INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos de Estudiante: Miguel Yupanqui Ancalla

PAE N:1
Hospital: Honorio Delgado Espinoza

Servicio: Pediatra

N de Historia: -

N de Cama: -

Fecha de aplicacin del PAE: 10/09/15

I.
VALORACIN
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
- Nombres y Apellidos
:Xiomara Ccallo Alcosihuincha
- Edad
: 14 aos
- Sexo
: femenino
- Lugar de origen
:- Lugar de residencia
: Arequipa
- Grado de instruccin
: Sexto de primaria
- Ocupacin
: estudiante
- Estado Civil
:- Fuente de Informacin
:- Fecha de ingreso al hospital
: 18/07/15
Motivo o causa de consulta (Enfermedad Actual) Hidatidosis
pulmonar
- Madre: Reyna Alcosihuincha Collaso
- Padre: Benigno Ccallo Valdivia
- Antecedentes familiares Patolgicos y no Patolgicos:
Madre, Padre sanos
- Antecedentes personales Patolgicos y no Patolgicos:
Aparentemente sana

2.-EXAMEN FSICO:

Piel:
-Color: triguea
-Temperatura: tibia
-Tejido celular Subcutneo: regular estado
-Signo de pliegue: negativo
-Color de cabello: oscuro
-Implantacin: adecuada en regular estado de conservacin e higiene
Cabeza:
-Cejas: pobladas
-Parpados: normales
-Pupilas: midriticas
Nariz:
-Forma: normal
-Conformacin: adecuada
-Fosas nasales: sin secreciones
-Aleteo nasal: no presenta
Odos:
-Pabellones auriculares: adecuados:
-Implantacin: adecuada
-Conducto auditivo externo: permeable
Boca:
-Labios: semiluna
-Color: rosado
-Mucosa oral: semihumeda
-Lengua: saburral

Abdomen:
-Palpacin: blando depresible
-Auscultacion: ruidos hidroaereos
3.-SOMATOMETRIA:
- Peso: 40
-Talla: 1.28
-F.C:9
-IMC:
4.-EXAMENES AUXILIARES:
resultados
Hb 17.3%

v.normales
13g%-18g%

Plaquetas 129.00mm3

150 000 a 350 000 /mm3

Grupo sanguneo

ORH+

5.- DIAGNOSTICO MEDICO

Hedatidosis Pulmonar
6.- VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS:
DOMINIOS

DATOS
PACIENTE(OBJETIVOS
SUBJETIVOS)

Dominio 2
NUTRICION

Desequilibrio nutricional por ingesta

alimentaria inferior a lo que llevara a
disminuir su peso 40kg.
Problema de temor a procedimiento
medico invasivo que la llevara a un
aumento de su angustia.
Riesgo de contaminacin de la fistula
por
conocimiento
deficiente
de
curaciones que la llevara a empeorar
su patologa.

Dominio 9
AFRONTAMIENTO7TOLER
ANCIA AL ESTRES
Dominio 11
PROTECCION/SEGURIDAD

Dominio 12
CONFORT

7.- PLAN DE CUIDADOS:

DEL
Y

Problema
de
dolor
agudo
a
procedimiento ERCP verbalizado a la
palpacin
que
dificultar
su
recuperacin.

DIAGNO
STICOS
DE
ENFERM
ERIA
Desequilib
rio
nutricional:
ingesta
inferior a
las
necesidad
es
R/C
malos
hbitos
nutricional
es.

OBJETIV
OS
El paciente
mejorar
sus hbitos
alimenticio
s
evidenciad
o con su
peso
actual.

ACCIONES
O
INTEGRANCIO
NES
DE
ENFERMERIA

Educacin
en
alimentaci
n saludable
a
su
patologa.
realizado por
enfermera.
Gestin de
dieta
a
seguir
por
disminucion.
Realizado
por
nutricionista.

PRINCIPIO
CIENTFICO
*La
accin
educativa influye
en la formacin
de
conductas
individuales
y
colectivas, en la
formacin de un
estado
de
opinin
favorable
al
cambio y en la
posibilidad
de
modificar ciertos
hbitos
alimentarios
negativos. Esto
se constituye en
acciones
fundamentales
para garantizar
la
seguridad
alimentaria.
*Una
dieta
balanceada
o
equilibrada
es
aquella que a
travs de los
alimentos
que
forman parte de
cada una de las
comidas aporta
nutrientes en las
proporciones
que
el
organismo sano
necesita para su
buen
funcionamiento.

Temor R/C
procedimie
nto medico
invasivo
E/V
angustia

El paciente
disminuir
su evidencia
de ausencia
de angustia
antes de su
intervencin.

Riesgo de
contamina
cin R/C
deficiencia
de
conocimie
ntos
en
curacin.

El paciente
colaborar
eficientem
ente
durante su
hospitaliza
cin

Informacin
*Reconocer es
del
examinar
a
procedimient
alguien
para
o
mdico averiguar
el
que
se estado
de
realizara.
su salud o
Realizado
para diagnostica
por mdico,
r una
enfermera.
presunta enferm
Dar
un edad
ambiente de
seguridad ,
realizado por *Prevenir,
identificar,
equipo
controlar
o
medico.
minimizar
los riesgos de
accidentes
que
puedan originar
daos
a
personas,
instalaciones, y al
medio ambiente
mediante
siguiendo
para
ello las normas
y procedimientos
de seguridad y la
normativa
nacional vigente,
Dar
un
ambiente de
seguridad ,
realizado por
equipo
enfermeria.

*Toda unidad del

paciente dispone
del
espacio
necesario para
que se pueda
atender
al
enfermo
convenientemen
te.
Los
elementos de los
que consta son:
una cama, una
silla, un silln
para
el
acompaante o
el paciente, una
mesita
de
noche,
una

Dolor
agudo R/C
intervenci
n
secundaria
E/V
con
verbalizaci
n
del
paciente

El paciente
disminuir
su
dolor
verbalizan
do
ausencia
del dolor

mesa
y
un
armario,
una
lmpara de luz
indirecta y la luz
de emergencia.
*La posicin se
refiere a la
postura que la
persona adopta
estando de pie o
acostada.
Habitualmente
cuando est
acostada se habla
de decbito.

Posicin
antialgias.re
alizado con
ayuda
de
enfermera y
tec.
Paramdico.
Administraci
n
medicament
o para el
dolor por eI
Medico.
Normalmente
Realizado
cuando la
por
persona est de
enfermera.
pie tiene una
postura erecta,
activa, que puede
cambiar a
voluntad. En
algunas
enfermedades la
posicin o postura
puede tener
caractersticas
especiales.

*Hay muchos
tipos de
medicamentos
para el dolor.
Segn la ciruga y
su salud en
general, usted
puede recibir un
solo medicamento
o una
combinacin de
medicamentos.
Los estudios

demuestran que
los pacientes que
utilizan
analgsicos
despus de la
ciruga para
controlar su dolor
a menudo los
usan menos que
aquellos que
tratan de evitar
este tipo de
medicacin.

II.

REGISTRO DE ENFERMERIA
Fecha: 10-09-15

S: Paciente de
O:

Hora: 09:00 am.

sexo femenino de 14 aos de edad

-Temperatura: tibia
-Tejido celular Subcutneo: regular estado
-Signo de pliegue: negativo
-Color de cabello: oscuro
-Implantacin: adecuada en regular estado de conservacin e higiene
-mucosas orales secas
-presencia de drenaje torcico pulmonar

A: Dolor agudo R/C intervencin secundaria

P: Se disminuir el dolor agudo presente

I: -Posicin antialgias.realizado con ayuda de enfermera

-Administracin medicamento para el dolor por I
Medica. Realizado por enfermera.
-Educacin tcnicas
Realizado por enfermera.

para

-Fomentar Levantada precoz.

tcnico paramdico , enfermera.

disminuir
Asistida.

dolor

Realizado

-Aplicacin escala EVA cada 20 min. Realizado por

enfermera.

E: La

paciente verbalizo ausencia de dolor en menos de 1 hrs.

Firma