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A Importância da Mobilização Precoce no Paciente Crítico (Revisão Bibliográfica)

Aparecida Hayanne de Matos Cantuario

2016

Resumo

Neste trabalho é apresentada uma revisão de literatura sobre “A importância da mobilização precoce no paciente critico” realizada com consultas a artigos em revistas, livros didáticos e navegações pela internet realizadas nas bases de dados SCIELO, NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLE ACACÊMICO, que abordam essa questão. Dissertações ou teses acadêmicas foram excluídos da pesquisa. Existem poucos estudos sobre a mobilização precoce, mas já se sabe que é um procedimento seguro e eficaz, diminuindo o tempo de desmame, da ventilação mecânica e age no aumento da força muscular. Porém, mais estudo se faz necessário para a identificação do tipo de exercício, duração, intensidade e apresentação de diferentes tipos de protocolos de mobilização.

Palavras-chave: fisioterapia, mobilização precoce, cinesioterapia, exercícios, UTI.

1 INTRODUÇÃO

A problemática abordada delimita-se a analisar a importância da mobilização

precoce em paciente crítico que pode desenvolver desarmonias motoras graves pelo imobi- lismo. O surgimento de redução global de força muscular é uma complicação importante e constante em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva - UTI. Existem vários fatores que podem contribuir para ocorrência desta fraqueza, incluindo:

inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloque- adores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada (SCHWEICKERT; HALL, 2007; TRUONG et al., 2009).

Na UTI é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, por estarem sedados ou pela própria condição clínica do paciente, acarretando imobilidade e disfunção severa dos músculos, tanto periféricos quanto respiratórios (SCHWEICKERT; HALL, 2007) ocorrendo um aumento no tempo de permanência da VM e no desmame ventilatório (TRUONG et al., 2009).

A fraqueza na musculatura respiratória pode ser mais evidente por haver uma

ajuda significativa do ventilador mecânico na respiração do paciente reduzindo o trabalho

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exercido pela ventilação espontânea. Esse comprometimento da função muscular respirató- ria contribui para intolerância aos exercícios, dispneia e hipercapnia podendo sua função ser melhorada com a manutenção de exercício físico adequado.

A fisioterapia por usa vez tem papel fundamental no tratamento de pacientes

nas unidades de terapia intensiva contribuindo para minimizar os efeitos da imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza muscular desses pacientes. Os exercícios passivos,

ativo-assistidos e resistidos são muito utilizados e visam manter a amplitude normal da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular, diminuindo também o risco de tromboembolismo (STILLER; PHILLIPS, 2003; GOSSELINK et al.,

2008).

A mobilização precoce e o correto posicionamento no leito podem proporcionar

uma interação do paciente com o meio em que se encontra sendo consideradas como fontes de estimulação sensório motora como também uma tentativa de melhora dos estado global

do paciente (GOSSELINK et al., 2008; MARAMATTOM; WIJDICKS, 2006) otimizando o transporte de oxigênio, reduzindo o trabalho respiratório, trabalhando o equilíbrio postural

e força muscular.

Apresenta também, importante atuação na prevenção de distúrbios psicológicos, como ansiedade e depressão, fatores estes que o paciente pode desenvolver durante sua

estadia no hospital, podendo acarretar em aumento do tempo de internação, aumento dos custos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diária (AVD’s), necessidade de apoio familiar ou cuidador e provocar uma recuperação mais lenta no período hospitalar

e pós hospitalar (GOSSELINK et al., 2008). Dificultando sua reintegração na sociedade.

As vantagens da mobilização incluem melhora da função respiratória, redução dos efeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além disso, acelera a recuperação do paciente, reduz o tempo de ventilação mecânica e o tempo de internamento (STILLER; PHILLIPS, 2003).

A reabilitação tem função de restaurar a perda funcional do paciente, sendo

necessário iniciar o quanto antes, infelizmente, esta é apenas iniciada após a alta da unidade de terapia intensiva, iniciando tardiamente a mobilização. A fisioterapia motora precoce em ambiente de terapia intensiva tem sido reconhecida como segura e viável, podendo ser feita de maneira passiva ou ativa de acordo com a condição do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento (MUNDY et al., 2003).

O objetivo principal deste trabalho é conhecer mais sobre os efeitos da mobilização

precoce no paciente crítico, internado em unidade de terapia intensiva, revisando as publicações sobre o assunto e analisando a metodologia usada nesses trabalhos.

2 MÉTODOS

Este é um estudo fundamentalmente bibliográfico, porque recorre principalmente a artigos retirados dos sites SCIELO, NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLE ACACÊMICO, obras literárias, e fontes adicionais que foram identificadas a partir de referências citadas em artigos pesquisados e considerados relevantes, cuja busca se deu pelas palavras Mobilização, fisioterapia, cinesioterapia, exercícios, UTI. A pesquisa foi limitada às línguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados em humanos adultos e

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que tinham sido publicados nos últimos 10 anos. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas, como também, referências que não tinham relevância com a área de estudo em questão.

3 DISCUSSÃO

A fisioterapia é uma ciência que previne, trata e de restabelece a função de sistemas do corpo humano por meio da mobilização antecipada. Através de exercícios que podem ser realizados de maneira ativa, ativo-assistido ou passivamente. Além destes, podemos citar as mudanças de decúbito dorsal para sedestação até a pedestação, progredindo para deambulação com auxílio e depois sem auxílio. Resultando em uma melhor qualidade de vida após alta hospitalar (CARVALHO et al., 2014).

Burtin et al. falam que o exercício passivo ou ativo pode aumentar a recuperação funcional do paciente e a força de grandes músculos, quando instituído precocemente em pacientes com permanência prolongada na UTI (BURTIN et al., 2009). Além disso, Kathy Stiller (STILLER, 2000) relata que para pacientes em estado crítico, a mobilização pode reduzir a incidência de complicações pulmonares, acelerar a recuperação, diminuir o tempo de ventilação mecânica e no geral, o tempo de internamento hospitalar. Ocasionando com isso, uma redução dos custos hospitalares.

Apesar de existirem poucos dados que comprovem a importância da utilização do exercício passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilação mecânica, esta ação é recomendada nos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Evitando assim, complicações, como úlceras de decúbito, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia (ALLEN; GLASZIOU; MAR, 1999). Os pacientes críticos, principalmente os idosos, têm maior risco de desenvolver essas complicações (NAVA et al., 2002).

Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes em desmame e que concluíram o desmame da ventilação mecânica. Uma abordagem que estimulou a mobi- lização precoce de pacientes em pós-operatório de cirurgias de aorta abdominal teve como resultado a diminuição da morbidade e do tempo de internação (NTOUMENOPOULOS et al., 2002).

Um estudo recente analisou os efeitos do exercício precoce em 66 pacientes desma- mados de VM entre 48 e 96 h. O protocolo era em treinamento de membros superiores

e fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluíram que o treino

de membros superiores era viável em pacientes com desmame recente podendo realçar os efeitos da fisioterapia global, sendo a função dos músculos inspiratórios relacionada com a melhora da mobilização (PORTA et al., 2005).

Alguns autores aconselham uma revisão sobre o histórico de disfunções cardiovascu- lar e respiratória do paciente, medicamentos que possam interferir na mobilização e o nível funcional em que os pacientes se encontravam antes da internação. A frequência cardíaca, variação na pressão arterial menor que 20%, eletrocardiograma sem alterações e ausência de outras doenças cardíacas também devem ser observadas segundo esses autores. Com relação

à reserva respiratória, o paciente deve apresentar uma relação PaO2/FiO2 maior que 300,

SpO2 maior que 90%, padrão respiratório confortável e a ventilação constante durante o exercício. Deve-se lembrar que o paciente não precisa ter todos esses índices dentro da

normalidade para a realização da mobilização precoce, mas sim, levar em consideração a

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avaliação global do paciente e os riscos e benefícios desta para o paciente. Além desses critérios acima, observar ainda ausência de contraindicações ortopédicas e neurológicas, sinais vitais e face de dor do paciente, fadiga ou dispneia (STILLER; PHILLIPS, 2003).

Imobilidade, baixa condição física e fraqueza muscular são problemas comuns em pacientes ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da hospitalização (MORRIS et al., 2008). Pacientes em VM prolongada constantemente apresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória que prejudicam seu estado funcional como todo e sua qualidade de vida (CHIANG et al., 2006). O objetivo da fisioterapia em pacientes na VM prolongada é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame (PERME et al., 2006).

Bailey et al. descreveram o primeiro estudo de mobilização precoce em paciente de UTI ventilados mecanicamente,para concretizar esse procedimento como seguro e viável. Esse estudo demonstrou detalhes na segurança e na viabilidade de se iniciar uma atividade precocemente. Segundo ele, o exercício precoce é viável e não apresentou a necessidade de aumentar a equipe da UTI para a sua realização, apenas de uma equipe multidisciplinar ativa. Além disso, comprovo-se ser segura por não apresentar nenhum evento agravante com o paciente, não resultando em extubações, complicações ou aumento de permanência no hospital (BAILEY et al., 2007).

O exercício precoce diminui os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo o

número de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo o tempo de VM. Benefícios psicológicos também, pois distúrbios emocionais como a ansiedade e depressão também contribuem para aumentar o tempo de internação afetando a qualidade de vida destes pacientes por muitos anos (GOSSELINK et al., 2008; LATRONICO; GUARNERI, 2008; PARTSCH, 2002).

Alguns dos efeitos negativos do imobilismo são osteopenia, osteoporose, atrofias e contraturas no sistema muscular e ósseo. O aparelho respiratório também é acometido, sendo necessário distinguir as disfunções desse sistema, que geralmente se inicia com movimento diminuído do tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático e posteriormente perda da competência muscular (ARAUJO; BORGES, 2010).

A imobilidade é uma causa comum pela permanência e as limitações em um leito

hospitalar, levando a predisposição a polineuromiopatias aumentado a dependência de VM retardando o processo de desmame. A mobilização prematura restabelece a funcionalidade

do indivíduo e minimiza o tempo de internação (FEITOZA et al., 2014).

Morris et al. concluiram o primeiro estudo comparando mobilização precoce na UTI com cuidados comuns (MORRIS et al., 2008). Com a aplicação de um protocolo de mobilização precoce, os pacientes receberam mais sessões de fisioterapia e tiveram um menor tempo de permanência no hospital. Este estudo mostrou que um protocolo de mobilidade, na UTI, aumentou a proporção de pacientes com insuficiência respiratória que receberam a fisioterapia sem complicações. Este estudo é similar a trabalhos prévios que mostram que a mobilidade na UTI é viável e segura e esses relatórios prévios se estendem relatando que a mobilidade precoce na UTI esta associada com uma diminuição significante de permanência na UTI e no hospital (MORRIS; HERRIDGE, 2007).

Chiang et al., verificaram o efeito de seis semanas de exercícios para treino de força respiratória e de membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes sob ventilação mecânica prolongada. O programa era realizado cinco vezes por semana e consistia em um treino de força muscular respiratória com uso de threshold e dos membros, que variava

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entre mobilizações ativas, resistidas com uso de pesos, treinos funcionais e deambulação. A força do grupo de tratamento melhorou significativamente quando comparado ao grupo controle, este demonstrou uma deterioração tanto da força quanto da funcionalidade, pois, nenhuma intervenção fora realizada. Houve também uma redução do tempo de ventilação mecânica no grupo de intervenção (CHIANG et al., 2006).

Mundy et al., em um estudo com 458 pacientes que adquiriram pneumonia, utili- zaram protocolo segundo o qual os pacientes foram transferidos da cama para a cadeira ou deambulavam por pelo menos 20 minutos durante as primeiras horas de internamento. Eles concluíram que a mobilização precoce reduzia o tempo na UTI sem complicações (MUNDY et al., 2003).

A disfunção muscular periférica, constantemente encontrada em pacientes sob VM prolongada, associada à imobilização no leito, proporciona o surgimento da fraqueza adquirida na UTI, sendo esse marcador funcional de prognóstico para o maior tempo de internamento hospitalar e risco mortalidade (JONGHE et al., 2007).

Alguns autores consideram a mobilização precoce um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, melhorando a função pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de VM e de permanência na UTI (CHIANG et al., 2006; JUNIOR et al., 2007; NEEDHAM, 2008).

4 CONCLUSÃO

Baseado na revisão de literatura realizada conclui-se que ainda existem poucas evidências e estudos sobre a mobilização precoce, mas já se sabe que estudos recentes têm confirmado que a mobilização em paciente crítico é um procedimento seguro e eficaz, diminuindo o tempo de desmame e internação na UTI e no hospital, como também diminuição do tempo de ventilação mecânica, aumento da força muscular física e respiratória e diminuição do índice de morbidade e mortalidade. Porém, há necessidade de mais estudos para a identificação do tipo de exercício, duração, intensidade e apresentação de diferentes tipos de protocolos de mobilização.

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