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A Importncia da Mobilizao Precoce no Paciente

Crtico (Reviso Bibliogrfica)


Aparecida Hayanne de Matos Cantuario
2016

Resumo
Neste trabalho apresentada uma reviso de literatura sobre A importncia da
mobilizao precoce no paciente critico realizada com consultas a artigos em revistas,
livros didticos e navegaes pela internet realizadas nas bases de dados SCIELO,
NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLE ACACMICO, que abordam
essa questo. Dissertaes ou teses acadmicas foram excludos da pesquisa. Existem
poucos estudos sobre a mobilizao precoce, mas j se sabe que um procedimento
seguro e eficaz, diminuindo o tempo de desmame, da ventilao mecnica e age no
aumento da fora muscular. Porm, mais estudo se faz necessrio para a identificao
do tipo de exerccio, durao, intensidade e apresentao de diferentes tipos de
protocolos de mobilizao.
Palavras-chave: fisioterapia, mobilizao precoce, cinesioterapia, exerccios, UTI.

1 INTRODUO
A problemtica abordada delimita-se a analisar a importncia da mobilizao
precoce em paciente crtico que pode desenvolver desarmonias motoras graves pelo imobilismo. O surgimento de reduo global de fora muscular uma complicao importante
e constante em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva - UTI.
Existem vrios fatores que podem contribuir para ocorrncia desta fraqueza, incluindo:
inflamaes sistmicas, uso de alguns medicamentos, como corticides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicmico, desnutrio, hiperosmolaridade, nutrio
parenteral, durao da ventilao mecnica e imobilidade prolongada (SCHWEICKERT;
HALL, 2007; TRUONG et al., 2009).
Na UTI comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, por estarem sedados
ou pela prpria condio clnica do paciente, acarretando imobilidade e disfuno severa
dos msculos, tanto perifricos quanto respiratrios (SCHWEICKERT; HALL, 2007)
ocorrendo um aumento no tempo de permanncia da VM e no desmame ventilatrio
(TRUONG et al., 2009).
A fraqueza na musculatura respiratria pode ser mais evidente por haver uma
ajuda significativa do ventilador mecnico na respirao do paciente reduzindo o trabalho
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exercido pela ventilao espontnea. Esse comprometimento da funo muscular respiratria contribui para intolerncia aos exerccios, dispneia e hipercapnia podendo sua funo
ser melhorada com a manuteno de exerccio fsico adequado.
A fisioterapia por usa vez tem papel fundamental no tratamento de pacientes
nas unidades de terapia intensiva contribuindo para minimizar os efeitos da imobilidade,
descondicionamento fsico e fraqueza muscular desses pacientes. Os exerccios passivos,
ativo-assistidos e resistidos so muito utilizados e visam manter a amplitude normal da
articulao, o comprimento do tecido muscular, da fora e da funo muscular, diminuindo
tambm o risco de tromboembolismo (STILLER; PHILLIPS, 2003; GOSSELINK et al.,
2008).
A mobilizao precoce e o correto posicionamento no leito podem proporcionar
uma interao do paciente com o meio em que se encontra sendo consideradas como fontes
de estimulao sensrio motora como tambm uma tentativa de melhora dos estado global
do paciente (GOSSELINK et al., 2008; MARAMATTOM; WIJDICKS, 2006) otimizando o
transporte de oxignio, reduzindo o trabalho respiratrio, trabalhando o equilbrio postural
e fora muscular.
Apresenta tambm, importante atuao na preveno de distrbios psicolgicos,
como ansiedade e depresso, fatores estes que o paciente pode desenvolver durante sua
estadia no hospital, podendo acarretar em aumento do tempo de internao, aumento dos
custos hospitalares, maior dependncia nas atividades de vida diria (AVDs), necessidade
de apoio familiar ou cuidador e provocar uma recuperao mais lenta no perodo hospitalar
e ps hospitalar (GOSSELINK et al., 2008). Dificultando sua reintegrao na sociedade.
As vantagens da mobilizao incluem melhora da funo respiratria, reduo dos
efeitos adversos da imobilidade, melhora do nvel de conscincia, aumento da independncia
funcional, melhora da aptido cardiovascular e aumento do bem-estar psicolgico. Alm
disso, acelera a recuperao do paciente, reduz o tempo de ventilao mecnica e o tempo
de internamento (STILLER; PHILLIPS, 2003).
A reabilitao tem funo de restaurar a perda funcional do paciente, sendo
necessrio iniciar o quanto antes, infelizmente, esta apenas iniciada aps a alta da
unidade de terapia intensiva, iniciando tardiamente a mobilizao. A fisioterapia motora
precoce em ambiente de terapia intensiva tem sido reconhecida como segura e vivel,
podendo ser feita de maneira passiva ou ativa de acordo com a condio do paciente,
estabilidade hemodinmica, nvel de suporte ventilatrio, frao inspirada de oxignio
(FiO2) e resposta do paciente ao tratamento (MUNDY et al., 2003).
O objetivo principal deste trabalho conhecer mais sobre os efeitos da mobilizao
precoce no paciente crtico, internado em unidade de terapia intensiva, revisando as
publicaes sobre o assunto e analisando a metodologia usada nesses trabalhos.

2 MTODOS
Este um estudo fundamentalmente bibliogrfico, porque recorre principalmente a
artigos retirados dos sites SCIELO, NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLE
ACACMICO, obras literrias, e fontes adicionais que foram identificadas a partir de
referncias citadas em artigos pesquisados e considerados relevantes, cuja busca se deu
pelas palavras Mobilizao, fisioterapia, cinesioterapia, exerccios, UTI. A pesquisa foi
limitada s lnguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados em humanos adultos e
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que tinham sido publicados nos ltimos 10 anos. No foram includos na pesquisa resumos
de dissertaes ou teses acadmicas, como tambm, referncias que no tinham relevncia
com a rea de estudo em questo.

3 DISCUSSO
A fisioterapia uma cincia que previne, trata e de restabelece a funo de sistemas
do corpo humano por meio da mobilizao antecipada. Atravs de exerccios que podem
ser realizados de maneira ativa, ativo-assistido ou passivamente. Alm destes, podemos
citar as mudanas de decbito dorsal para sedestao at a pedestao, progredindo para
deambulao com auxlio e depois sem auxlio. Resultando em uma melhor qualidade de
vida aps alta hospitalar (CARVALHO et al., 2014).
Burtin et al. falam que o exerccio passivo ou ativo pode aumentar a recuperao
funcional do paciente e a fora de grandes msculos, quando institudo precocemente em
pacientes com permanncia prolongada na UTI (BURTIN et al., 2009). Alm disso, Kathy
Stiller (STILLER, 2000) relata que para pacientes em estado crtico, a mobilizao pode
reduzir a incidncia de complicaes pulmonares, acelerar a recuperao, diminuir o tempo
de ventilao mecnica e no geral, o tempo de internamento hospitalar. Ocasionando com
isso, uma reduo dos custos hospitalares.
Apesar de existirem poucos dados que comprovem a importncia da utilizao
do exerccio passivo para evitar deformaes articulares e encurtamento muscular em
pacientes sob ventilao mecnica, esta ao recomendada nos pacientes em ventilao
mecnica invasiva. Evitando assim, complicaes, como lceras de decbito, perda de
fora muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia (ALLEN; GLASZIOU; MAR,
1999). Os pacientes crticos, principalmente os idosos, tm maior risco de desenvolver essas
complicaes (NAVA et al., 2002).
H benefcios do uso de exerccios ativos de membros em pacientes em desmame e
que concluram o desmame da ventilao mecnica. Uma abordagem que estimulou a mobilizao precoce de pacientes em ps-operatrio de cirurgias de aorta abdominal teve como
resultado a diminuio da morbidade e do tempo de internao (NTOUMENOPOULOS
et al., 2002).
Um estudo recente analisou os efeitos do exerccio precoce em 66 pacientes desmamados de VM entre 48 e 96 h. O protocolo era em treinamento de membros superiores
e fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluram que o treino
de membros superiores era vivel em pacientes com desmame recente podendo realar os
efeitos da fisioterapia global, sendo a funo dos msculos inspiratrios relacionada com a
melhora da mobilizao (PORTA et al., 2005).
Alguns autores aconselham uma reviso sobre o histrico de disfunes cardiovascular e respiratria do paciente, medicamentos que possam interferir na mobilizao e o nvel
funcional em que os pacientes se encontravam antes da internao. A frequncia cardaca,
variao na presso arterial menor que 20%, eletrocardiograma sem alteraes e ausncia de
outras doenas cardacas tambm devem ser observadas segundo esses autores. Com relao
reserva respiratria, o paciente deve apresentar uma relao PaO2/FiO2 maior que 300,
SpO2 maior que 90%, padro respiratrio confortvel e a ventilao constante durante o
exerccio. Deve-se lembrar que o paciente no precisa ter todos esses ndices dentro da
normalidade para a realizao da mobilizao precoce, mas sim, levar em considerao a

avaliao global do paciente e os riscos e benefcios desta para o paciente. Alm desses
critrios acima, observar ainda ausncia de contraindicaes ortopdicas e neurolgicas,
sinais vitais e face de dor do paciente, fadiga ou dispneia (STILLER; PHILLIPS, 2003).
Imobilidade, baixa condio fsica e fraqueza muscular so problemas comuns
em pacientes ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da
hospitalizao (MORRIS et al., 2008). Pacientes em VM prolongada constantemente
apresentam fraqueza da musculatura perifrica e respiratria que prejudicam seu estado
funcional como todo e sua qualidade de vida (CHIANG et al., 2006). O objetivo da
fisioterapia em pacientes na VM prolongada minimizar a perda de mobilidade, melhorar
a independncia funcional e facilitar o desmame (PERME et al., 2006).
Bailey et al. descreveram o primeiro estudo de mobilizao precoce em paciente de
UTI ventilados mecanicamente,para concretizar esse procedimento como seguro e vivel.
Esse estudo demonstrou detalhes na segurana e na viabilidade de se iniciar uma atividade
precocemente. Segundo ele, o exerccio precoce vivel e no apresentou a necessidade de
aumentar a equipe da UTI para a sua realizao, apenas de uma equipe multidisciplinar
ativa. Alm disso, comprovo-se ser segura por no apresentar nenhum evento agravante
com o paciente, no resultando em extubaes, complicaes ou aumento de permanncia
no hospital (BAILEY et al., 2007).
O exerccio precoce diminui os riscos da hospitalizao prolongada, reduzindo o
nmero de complicaes pulmonares, acelerando a recuperao e diminuindo o tempo
de VM. Benefcios psicolgicos tambm, pois distrbios emocionais como a ansiedade e
depresso tambm contribuem para aumentar o tempo de internao afetando a qualidade
de vida destes pacientes por muitos anos (GOSSELINK et al., 2008; LATRONICO;
GUARNERI, 2008; PARTSCH, 2002).
Alguns dos efeitos negativos do imobilismo so osteopenia, osteoporose, atrofias e
contraturas no sistema muscular e sseo. O aparelho respiratrio tambm acometido,
sendo necessrio distinguir as disfunes desse sistema, que geralmente se inicia com
movimento diminudo do trax em decbito dorsal e do movimento diafragmtico e
posteriormente perda da competncia muscular (ARAUJO; BORGES, 2010).
A imobilidade uma causa comum pela permanncia e as limitaes em um leito
hospitalar, levando a predisposio a polineuromiopatias aumentado a dependncia de VM
retardando o processo de desmame. A mobilizao prematura restabelece a funcionalidade
do indivduo e minimiza o tempo de internao (FEITOZA et al., 2014).
Morris et al. concluiram o primeiro estudo comparando mobilizao precoce na
UTI com cuidados comuns (MORRIS et al., 2008). Com a aplicao de um protocolo de
mobilizao precoce, os pacientes receberam mais sesses de fisioterapia e tiveram um
menor tempo de permanncia no hospital. Este estudo mostrou que um protocolo de
mobilidade, na UTI, aumentou a proporo de pacientes com insuficincia respiratria que
receberam a fisioterapia sem complicaes. Este estudo similar a trabalhos prvios que
mostram que a mobilidade na UTI vivel e segura e esses relatrios prvios se estendem
relatando que a mobilidade precoce na UTI esta associada com uma diminuio significante
de permanncia na UTI e no hospital (MORRIS; HERRIDGE, 2007).
Chiang et al., verificaram o efeito de seis semanas de exerccios para treino de fora
respiratria e de membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes sob ventilao
mecnica prolongada. O programa era realizado cinco vezes por semana e consistia em um
treino de fora muscular respiratria com uso de threshold e dos membros, que variava
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entre mobilizaes ativas, resistidas com uso de pesos, treinos funcionais e deambulao.
A fora do grupo de tratamento melhorou significativamente quando comparado ao grupo
controle, este demonstrou uma deteriorao tanto da fora quanto da funcionalidade, pois,
nenhuma interveno fora realizada. Houve tambm uma reduo do tempo de ventilao
mecnica no grupo de interveno (CHIANG et al., 2006).
Mundy et al., em um estudo com 458 pacientes que adquiriram pneumonia, utilizaram protocolo segundo o qual os pacientes foram transferidos da cama para a cadeira
ou deambulavam por pelo menos 20 minutos durante as primeiras horas de internamento.
Eles concluram que a mobilizao precoce reduzia o tempo na UTI sem complicaes
(MUNDY et al., 2003).
A disfuno muscular perifrica, constantemente encontrada em pacientes sob
VM prolongada, associada imobilizao no leito, proporciona o surgimento da fraqueza
adquirida na UTI, sendo esse marcador funcional de prognstico para o maior tempo de
internamento hospitalar e risco mortalidade (JONGHE et al., 2007).
Alguns autores consideram a mobilizao precoce um importante componente
no cuidado de pacientes crticos que requerem VM prolongada, melhorando a funo
pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperao, diminuindo o tempo de VM e
de permanncia na UTI (CHIANG et al., 2006; JUNIOR et al., 2007; NEEDHAM, 2008).

4 CONCLUSO
Baseado na reviso de literatura realizada conclui-se que ainda existem poucas
evidncias e estudos sobre a mobilizao precoce, mas j se sabe que estudos recentes
tm confirmado que a mobilizao em paciente crtico um procedimento seguro e
eficaz, diminuindo o tempo de desmame e internao na UTI e no hospital, como tambm
diminuio do tempo de ventilao mecnica, aumento da fora muscular fsica e respiratria
e diminuio do ndice de morbidade e mortalidade. Porm, h necessidade de mais estudos
para a identificao do tipo de exerccio, durao, intensidade e apresentao de diferentes
tipos de protocolos de mobilizao.

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