REVISO CARDIOLOGIA

1 Questo: Paciente tem Fibrilao Atrial, no exame fsico no vai

aparecer determinado sinal. Esse sinal pode ser um pulso ou uma
ausculta, determinada bulha, a FA tem uma determinada bulha que no
aparece (B4?).
No exame fsico de um paciente com FA NO APARECE B4! Para
aparecer esta bulha acessria, necessrio que os trios estejam em
boas condies de contrao, o que no acontece na FA! Lembrar que
esporadicamente pode ocorrer no paciente com FA a chamada
dissociao pulso-precrdio, que consiste no aumento da frequncia
cardaca do precordio em comparao com a pulsao da artria radial.
2a Questo: Um paciente ps-infarto fez angioplastia coronria com
sucesso e est tomando medicaes. Tem que estar atento para as
complicaes das medicaes ps insuficincia cardaca por conta do
infarto, ou ps infarto com o paciente no estando em ICC. Dentre elas
uma complicao do BETA-BLOQUEADOR. Se o paciente ficou
bradicrdico, dar uma checada nas medicaes primeiro, antes de ser
invasivo, olhar a questo se o paciente est estvel ou instvel
hemodinamicamente.
Os BB so indicados em todos os pcte com IC sistlica. Qdo o pcte
j est em uso e descompensa a IC, a princpio a medicao no deve ser
suspensa. A dose deve ser reduzida pela metade em baixo dbito
cardaco com necessidade de dobutamina EV, haja vista a retirada
abrupta do BB est relacionada com efeito rebote e possvel aumento da
mortalidade por morte sbita. A terapia com BB pode levar a bradicardia
ou agravar o bloqueio cardaco. Consequentemente a dose dever ser
reduzida se FC<50bpm e/ou ocorrer bloqueio cardaco de 2 ou 3 graus
ou ocorrer hipotenso sintomtica. Administrao dos BB deve ser
cautelosa em portadores de infartos extensos ou com disfuno
ventricular. Esses agentes foram relacionados ao desenvolvimento de
choque cardiognico (idade<70a, PAS<120, FC>110 e aumento no tempo
de incio dos sintomas). Assim a introduo de BB na IC deve ocorrer na
ausncia de descompensao clnica, em pctes normovolmicos, sem
necessidade de inotrpicos.
3a Questo: ICC Diastlico. Lembrar que ICC Diastlico no tem
nada que comprove (uma melhora na mortalidade - FALA DO MONIK?).
Sildenafil, Beta Bloqueador, IECA isso tudo tem melhora na mortalidade
em ICC com Frao de Ejeo Reduzida bem documentada.
No existe nada comprovado que melhore a ICC Diastlica.
Lembrar que os Diurticos e Digitlicos no aumentam a sobrevida na IC;
os BB/IECA/Sildenafil melhoram a mortalidade na IC Sistlica, Ic com FE
reduzida. Os IECA diminuem em 40% a mortalidade e aumentou a
sobrevida dos pacientes com classe funcional II e III da NYHA.
a

Diurticos (furosemida, tiazdicos) para o controle da volemia em

pctes com sndrome congestiva. Uso cauteloso pelo risco de reduo
demasiada da pr-carga e hipotenso arterial.
Diurticos, IECA, BRA, BB ou BCC para o controle da HAS e
regresso da hipertrofia ventricular esquerda, principalmente IECA. A PA

deve ser mantida abaixo de 130x80mmHg, j que a HAS a causa mais

comum de IC diastlica, quase sempre associada a HVE concntrica.
BB ou Amiodarona se FA;
CRM indicada em pctes refratrios a diurticos e ao controle
pressrico na presena de isquemia comprovada por testes provocativos.
4a Questo: Paciente pode se apresentar com uma Sndrome
Coronariana Aguda SEM SUPRA DE ST. Pode perguntar como seria a
caracterstica da dor do paciente; como seria o tratamento desse
paciente, se ele seria tratado com fibrinoltico ou no. Lembrar que SCA
sem supra no se utiliza fibrinoltico. A Angina Instvel pode associar-se
com que? O paciente com AI pode ter uma ICC e melhora dessa ICC?
Pode.
SCASSST
Dor torcica, retroesternal ou precordial opressiva com
irradiao para brao E, pescoo ou mandbula, podendo ser persistente
ou intermitente. Pode ser acompanhada de sudorese fria, nuseas,
dispnia, dor abdominal e sncope, desencadeada por esforo fsico ou
emoo, alvio com repouso ou nitrato.
TTO: Inicialmente deve-se realizar a dupla antiagregao
plaquetria com AAS e clopidogrel. Porm, pode ser acrescentado o
Inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com alto risco (marcadores altos, DM
ou com infra de ST). Drogas antisqumicas ou estabilizadoras de placa:
Nitrato, BB, Estatinas e IECA; Antitrombticos: HNF ou Enoxieparina ou
Fendoparinux.
Alta: AAS, Clopidogrel pelo menos 1 ano, BB, Estatina e
IECA.
Como um evento suboclusivo, contraindicado fazer
fibrinoltico.
5a Questo: Paciente com Insuficincia Mitral, quando a indicao
cirrgica? Qual paciente se opera com IM Grave ou aquele com IM
Moderada com repercusso hemodinmica grave? Paciente com trio
Esquerdo > 45, FA, Hipertenso Pulmonar, so critrios de repercusso
hemodinmica grave; ele pode estar em IM moderada, mas apresentando
FA, Hipertenso pulmonar ou aumento do trio esquerdo, so sinais de
repercusso sistmica grave. Se o paciente tem IC Grave e est
assintomtico, quando operar? Observar os dimetros diastlicos e
sistlicos finais do ventrculo esquerdo. O paciente indicado para
operao numa IM Grave estando assintomtico quando o dimetro
sistlico final do ventrculo esquerdo (DSFVE) for > 45 mm e quando o
dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo for > 55 mm. Da
insuficincia artica no vai pedir dos dimetros. Se o paciente tiver IM
Moderada voc tem que procurar sinais de repercusso hemodinmica
grave e dimetro sistlico e diastlico aumentado nesses valores tambm
so sinais de repercusso hemodinmica grave. Paciente valvular, o
tratamento clinico melhora a clnica, a repercusso hemodinmica, mas
no melhora a mortalidade e nem a sobrevida. Paciente valvular teve
sintomas, a indicao cirrgica, acabou. Paciente com Estenose Artica
Grave, tem angina/sncope/dispnia, a indicao cirrgica, no adianta
dar IECA, BETA-BLOQUEADOR no melhora a mortalidade, nem

sobrevida e nem diminui a probabilidade de ser problemas

cardiovasculares maiores; tem melhora apenas em paciente com ICC.
Paciente com Insuficincia Mitral Indicaes de cirurgia:
IM Leve no indica cirurgia
IM Moderada caso tenha repercusso hemodinmica grave:
AE>45mm, hipertenso pulmonar, FA
IM Grave sintomtico. Assintomtico quando apresentar
dimetro sistlico final ventricular esquerdo >45mm, e dimetro diastlico
final do ventrculo esquerdo >55mm (aumento dos dimetros significa
repercusso hemodinmica grave)
Tratamento clnico melhora apenas a clnica e as repercusses
hemodinmica, mas no tem impacto nenhum na sobrevida e nem na
mortalidade s a cirurgia.
Se o paciente tiver valvopatia e for sintomtico (angina, sncope,
dispnia) tto cirrgico
6a Questo: Pode cair uma prescrio mdica. Paciente com infarto,
com uma SCA, ai na prova tem uma prescrio. Ai ele pode perguntar
para que tipo de paciente ela se refere. Ento tem que analisar o que tem
na prescrio, se tem antiplaquetrio etc. A prescrio est certa e
corresponde a uma das alternativas. Tem pegadinha no sentido das
medicaes: se tem nitrato prescrito para infarto de VD errado;
disseco de aorta prescrever anti-plaquetrio, heparina errado.
Diferenciar SCA sem SUPRA da com SUPRA.
Prescrio: IAMSSST
1. Dieta zero at segunda ordem
2. Acesso venoso
3. AAS 100mg 3 comprimidos, VO, mastigar e engolir agora
4. Dinitrato de isossorbida 5mg, SL ACM (na entrada)
5. Clopidogrel 75mg 4 comprimidos (300mg) VO Agora
6. Metoprolol 5mg EV ACM
7. Atenolol 25 mg VO 12/12 horas
8. Nitroglicerina 50mg+AD 250ml EV, BIC, iniciar 5ml/hora
9. Morfina 10mg + AD 9ml fazer 2ml EV ACM (se persistir angina)
10. Enoxaparina 80mg, SC, 12/12horas
11. Tirofibana 50ml + SF 0,9% 200ml EV, depende do peso, ataque e
manuteno
12. Atorvastatina 80mg VO 1x dia (checar perfil lipdico)
13. Captopril 12,5 mg VO 8/8horas
14. Omeprazol 40 mg VO 1x dia
15. Cateter nasal O2, 3L/min
16. Monitorizao cardaca contnua + oximetria de pulso
17. Sinais vitais e cuidados gerais
Prescrio: IAMCSST
1. Dieta zero at segunda ordem
2. Cateter nasal O2, 3L/min
3. AAS 100mg 3 comprimidos, VO, mastigar e engolir agora
4. Dinitrato de isossorbida 5mg, SL ACM (na entrada)
5. Clopidogrel 75mg 8 comprimidos (600mg) VO Agora

6. Metoprolol 5mg EV ACM

7. Atenolol 25 mg VO 12/12 horas
8. Nitroglicerina 50mg+AD 250ml EV, BIC, iniciar 5ml/hora
9. Morfina 10mg + AD 9ml fazer 2ml EV ACM (se persistir angina)
10. Tenecteplase 45mg EV em bolus
11. Enoxaparina 30mg IV em bolus; Enoxaparina 80mg, SC, 12/12horas;
12. Atorvastatina 80mg VO 1x dia (checar perfil lipdico)
13. Captopril 12,5 mg VO 8/8horas
14. Oximetria de pulso
15. Monitorizao cardaca contnua
16. Sinais vitais e cuidados gerais
Se tiver sido possvel realizao de angioplastia primria, suprime-se o
tem 10 da prescrio e acrescenta:
17. Interveno coronria percutnea. Associar abciximabe 2mg/ml: 10 ml
em bolus (0,25mg/kg) e infuso continua
IAM de VD: confirmado pela anlise das derivaes direita do esterno
V3R e V4R. O infarto de VD faz cair o dbito cardaco, com hipotenso
arterial, leva a turgncia jugular, sinal de Kussmaul e congesto venosa
sistmica. No infarto de VD est formalmelte CONTRAINDICADO o uso de
qualquer droga que reduza a pr-carga, como os diurticos e os
venodilatadores: nitratos e morfina; pois essas drogas podem precipitar
ou piorar a hipotenso arterial ou choque.
Disseco de aorta: objetivo do tratamento conter a progresso da
disseco, assim o tto inicial deve vir logo na suspeita diagnstica. Se
houver estabilidade hemodinmica:
B-Bloq: propranolol 1 mg EV cada 5 min ataque; 2 a 6mgIV 6/6h ou 20 a
40mg VO 6/6hh. Ou ento usar o metoprolol 5mg IV a cada 5 min (repetir
no mximo 4x). At que a FC fique em torno de bpm
Vasodilatadores: nitroprussiato de sdio 25-50 micrograma/minuto em
50 a 100mg diludo em 250-500 ml de soluo
Todo paciente teve disseco da aorta deve ser tratado cronicamente
para manter FC em 60bpm e PA sistlica < 130mmHg. Logo, pode ser
associado bloqueador canal clcio, iECA, clonidina, Hidralazina.
DROGAS DA ICC:
B-Bloq: indicado em todas as classes de IC reduz mortalidade
IECA: indicado em qualquer estgio reduz mortalidade
BRA: indicado em intolerncia aos iECA; iECA + B-Bloq + BRA reduz
mortalidade e hospitalizaes
Espironolactona: Em pacientes classe III e IV de NYHA e FE < 35%
reduz mortalidade
Hidralazina + Dinidrato: IC sistlica avanada (classe II e III NYHA),
negros j em uso BB e IECA; intolerncia a estes; reduz mortalidade na
FMUSP, mas nas diretrizes no reduz
Diurtico Tiazdico e de Ala: pacientes sintomticos e com congesto
melhora sintomas, no melhora mortalidade

 Digitlicos: apenas para sintomticos no melhora mortalidade

Prescrio: IC Sistlica
1 Dieta Hipossdica com restrio hdrica
2 Caverdilol 3,125mg 2x dia, com dose-alvo 25mg 2x dia (dobrar a dose
a cada 2 semana, conforme tolerncia)
3 Enalapril 5mg 2x dia, com dose-alvo 20mg 2xdia
4 Espironolactona 25 mg 1x dia
5 Furosemida 40mg 1 a 2x dia (titulada conforme congesto e peso do
paciente)
Prescrio: IC Diastlica
1 Dieta Hipossdica (<2g/dia)
2 Enalapril 5mg 2x dia
3 Atenolol 50mg VO 1x dia
4 Furosemida 40mg VO 1x dia
5 Solicitar EcoTranstorcico para avaliao da funo ventricular
6 Solicitar avaliao de rotina para HAS: creatinina, EAS1, K, glicemia,
colesterol total e fraes, triglicerdeos, cido rico, exame fundo olho
(anual).
7a Questo: Paciente pode chegar na UPA com infarto COM SUPRA,
e o mdico de planto pode no ser um cardiologista e pode no saber
determinadas coisas. O que fazer em um IAM COM SUPRA? Se o paciente
estiver distante do hospital, em Bacabal, distante 4 horas, e estiver em
uma IAM COM SUPRA deve fazer fibrinoltico. Sempre que ele estivar mais
de 120 min (tempo de corte) de distncia de um hospital com Unidade
Coronariana, deve fazer tromboltico. IAM COM SUPRA CATETERISMO
NA HORA. O olhar as medicaes utilizadas no IAM COM SUPRA e no IAM
SEM SUPRA. (Resumo no Caderno)
IAM CSST -> evento trombocoronariano OCLUSIVO. Indica-se tromboltico
(ou angioplastia primria)
IAM SSST -> evento trombocoronariano SUBOCLUSIVO. Contra-indicado
tromboltico.
Beleza, ento faremos fibrinoltico em TODO paciente com IAM com Supra
de ST que est a mais ou menos 120 minutos do hospital.
A hora de ouro para o fibrinoltico: at 30 minutos do diagnstico
de IAM, porm at 12h pode-se usar o fibrinoltico com benefcio
diminudo gradativamente.
Se o indivduo for direto para o hospital onde tem angioplastia fazer
logo a ICP (interveno coronria percutnea) primria -> melhor
reperfuso miocrdica.
8a Questo: Uma questo de sopro. Sopro de Estenose Artica,
Sopro Funcional, Sopro de Insuficincia Artica, Sopro de Insuficincia
Mitral, Sopro de Estenose Mitral e Sopro de HAS. Pode cair uma desses
na prova, tem que saber a caracterstica.
Sopro Inocente: podem ocorrer na ausncia de anormalidades
estruturais cardacas. A maioria diminui com a posio sentada ou em p

e aumenta na posio supina. Possui bulhas normofonticas, ausncia de

sons acessrios.
Estenose Artica: Sopro Mesossistlico, mais intenso no meio da
sstole, um sopro ejetivo. Mais intenso em foco artico (BEDA). Pode
irradiar para cartidas, frcula esternal e foco mitral.
Insuficincia Artica: Sopro Protodiastlico aspirativo ou
holodiastlico. Mais intenso no foco artico acessrio. Aumenta com
handgrip e diminui com Valsalva.
Estenose Mitral: Ruflar Diastlico bem localizado no foco Mitral.
Pode irradiar-se para axila ou foco tricspide. Diminui com Valsalva e
aumenta com exerccio fsico.
Insuficincia Mitral: Sopro Holossistlico no foco Mitral. Pode haver
abafamento de bulhas. Aumenta com handgrip. Pode irradiar-se para axila
ou regio infraescapular esquerda.
HAS: ??
9a Questo: Pode cair uma questo de ICC perguntando das drogas
das medicaes IECA melhora a mortalidade, BRA melhora ou nao
melhora, HIDRALAZINA e NITRATO.
Diurticos e digitlicos: so sintomticos e no melhoram a
sobrevida do paciente.
Antagonistas dos receptores de aldosterona, BB, BRA, IECA: so
medicaes que aumentam a sobrevida do paciente, pois inibem o
remodelamento cardaco (melhorando a mortalidade).
Hidralazina em associao com Nitrato: utilizada no tratamento da
IC sistlica aumentando a sobrevida principalmente em negros. 2
indicaes clssicas: paciente com IC sintomtica que no podem fazer
uso de IECA ou BRA devido a hipercalemia ou insuficincia renal;
paciente com IC sistlica que ainda permanece sintomtico apesar de
diurticos + IECA/BRA + BB, especialmente negros.
10a Questo: Aneurisma de Aorta. Aneurisma de Aorta Abdominal
perguntando se so sintomticos ou assintomticos, qual a indicao
cirrgica e saber os exames de aneurisma (RM e TC), saber quanto a
aneurisma cresce por ano (0,3 a 0,5 cm por ano).
comumente assintomtico, sendo geralmente detectado nos
exames rotineiros como massa palpvel, pulstil, expansvel e no
dolorosa palpao, ou constitui um achado casual observado em uma
radiografia ou USG. Contudo, quando o aneurisma artico abdominal se
expande, pode tornar-se doloroso e o paciente referir dor no peito, regio
lombar ou bolsa escrotal e pulsaes abdominais fortes ( a dor no geral
precursora de ruptura).
Exames: RX de Abdome calcificaes em 25% dos aneurismas.
USG: Delinear dimenses, detectar trombos
TC e RNM: Localizao, tamanho e planejamento de tto
cirrgico.
Indicaes de Cirurgia:
Homem maior ou igual 5,5cm
Mulher maior ou igual a 4,5 5 cm
Taxa de crescimento por ECG >1cm em 12 meses

Presena de sintomas e complicaes

Trombose de Aneurisma, Compresso de rgos adjacentes
e Aneurisma inflamatrio (dor, febre, mal estar, adinamia, perda ponderal)
Fatores independentes do tamanho
Sind de Marfan com aneurisma maior que 4,5cm
11a Questo: Pericardite. Dar uma olhada em pericardite
tuberculosa, pois muito prevalente no Brasil. Tem que saber sobre a
adenosina deaminase (ADA), se bom ou no, se vale a pena dosar. Dificl
isolar o microorganismo? Derrame Pericrdico se desenvolve de maneira
lenta ou rpida. E o derrame pericrdico se dissemina de que forma do
stio primrio (TB PULMONAR PARA O PERICRDIO), forma contgua e
hematognica.
O Mycobacterium tuberculosis pode chegar ao pericrdio por duas
formas: contiguidade de um foco de infeco torcica ativa (linfonodo
mediastinal, pleura ou pulmo) ou por via linfo-hematognica durante a
primo-infeco, geralmente subclnica, manifestando com pericardite
anos depois pela reativao do foco pericrdico(tuberculose secundria).
O quadro clnico caracteriza-se em sua maioria pelo
desenvolvimento insidioso de sintomas no especficos como:
emagrecimento, hiporexia, astenia, febre, sudorese noturna. s vezes o
pct refere uma dor retroesternal ou precordial contnua, de leve
intensidade, opressiva. Outras vezes, o derrame pericrdico
assintomtico. SUSPEITA DIAGNSTICA: aumento da rea cardaca no Rx
+ derrame pleural unilateral. Obs: s vezes o quadro pode ser clssico de
pericardite aguda. Obs: a pericardiocentese diagnstica deve ser
realizada. Caractersticas do lquido : exsudativa, celularidade aumentada
e predomnio de linfcitos. Obs: bacterioscopia do liquido pelo mtodo de
ziehl Neelsen : positiva em 25% dos casos. DOSAGEM DA ENZIMA
ADENOSINA DEAMINASE NO LQUIDO: de extremo auxlio no
diagnstico, com sensibilidade de 93% e especificidade de 97%
(LEMBRAR que o aumento da atividade dessa enzima seja tambm
verificado em derrames de outras etiologias, como na AR, empiema e
algumas doenas linfoproliferativas). Outro marcador: Cultura! positivo
em menos de 50% dos casos e DEMORA! Quando o diagnstico no
confirmado pela bacterioscopia deve se fazer a biopsia pericrdica
guiada pela pericardioscopia ( bacterioscopia, histopatolgico-granuloma
caseoso, cultura). Pode-se ainda fazer prova teraputica.
12a Questo: DPOC. Indicao de oxignio. (Resumo no Caderno)
13a Questo: Pericardite em uma situao de IAM, por conta da
inflamao do pericrdio. A SCA todos o comemorativo que lhe
pertencem, uma delas o componente inflamatrio e pode atingir o
pericrdio. A pericardite do IAM, acontece quantos DIAS ou semanas
aps o IAM? A Sndrome de Dressler pode acontecer, mas aps
semanas.
As pericardites relacionadas ao IAM podem dever-se leso direta
do pericrdio, devido inflamao secundria a uma isquemia transmural
em rea contgua (pericardite episteoacardaca) ou por fenmeno
imunolgico (Snd. De Dressler).
A Pericardite Epistenocardaca pode ocorrer de 24h a 7 dias e s
envolve o pericrdio. a mior causa e manuteno de dor torcica ps-

IAM, muitas vezes assintomtica e identificada pelo aparecimento de

atrito pericrdico na ausculta por volta do 3 dia ps-IAM.
A Pericardite ps Sind. De Dressler ocorre na 2 ou 3 semana e
acontece tambm em outras serosas como a pleura. Ocorre tardiamente
aps o evento agudo. Modificaes dinmicas do segmento ST podero
ser identificadas, como elevao ou depresso inespecfica. Atrito
pericrdico tambm costuma estar presente, podendo ser detectado
tambm derrame pericrdico.

14a Questo: Embolia Pulmonar Macia.

TEP macio: Presso sistlica < 90, ou queda > ou igual a 40 na
presso sistlica basal por um perodo maior do que 15 min, a qual no
explicada por outras razes como hipovolemia, sepse ou arritmias...
existe obstruo em pelo menos metade do leito arerial pulmonar,
usualmente biliteral, e o paciente apresenta altssimo risco de morte
( bastaria s mais um embolozinho). O uso de trombolticos est
indicado, e podemos considerar as opes invasivas (ex embolectomia
por cateter ou cirurgia) em pacientes com contraindicaes ao
tromboltico ou naqueles em que houve falha teraputica
Heparinizacao com HNF + estreptoquinase ou alteplase. Se tiver
contradindicacao ou nao tem resultado faz embolectomia.
Devemos suspeitar de embolia macia quando o paciente
apresenta-se com insuficincia respiratria, choque, dissociao
eletromecnica ou assistolia. A conduta inclui administrao de salina,
aminas para suporte da presso (dopamina e noradrenalina) e
dobutamina para estimular o VD, uma vez que a maioria das mortes
advm da falncia desta cmara. A IOT e ventilao mecnica so
geralmente realizadas e o emprego de trombolticos recomendado. Para
os pacientes com contraindicaes heparinizao ou tromblise, a
embolectomia intervencionista a melhor conduta, e um filtro de veia
cava deve ser instalado, para evitar recorrncias.
15a Questo: Paciente tabagista de longa data, obeso, idoso, qual
sinal eletrocardiogrfico? Sobrecarga de alguma cmara por ser tabagista
e levar a um DPOC e causar alguma alterao eletrocardiogrfica? Sim!
Qual? Sobrecarga Ventricular Direita, pode ter um DPOC, levar a uma
hipertenso pulmonar e isso gera disfuno ventricular direita, tabagista
e nao tabagista, paciente com fibrose pulmonar (no tem cura) Pode
levar ao Cor Pulmonale, doena cardaca e pulmonar com stio
secundario no corao e primario no pulmo. VD no trabalha com
presso aumentada, so as camaras cardacas que trabalham.

DPOC uma sndrome caracterizada pela obstruo crnica e

difusa das vias areas inferiores. Tem carter irreversvel com obstruo
progressiva do parnquima pulmonar.
Cor pulmonale uma disfuno de VD consequente a um distrbio
pulmonar, sendo a DPOC a causa mais comum (sitio primrio PULMO,
sitio secundrio CORAO).
O mecanismo principal a hipxia pulmonar crnica, as pequenas
artrias pulmonares e arterolas respondem a essa hipxia com
vasoconstrico. Esta resposta fisiolgica, na medida em que desvia o
fluxo sanguneo pulmonar para os alvolos bem ventilados. Contudo, se a
hipxia alveolar for generalizada, a maior parte dos vasos sofrero
constrio, promovendo hipertenso arterial pulmonar (HAP).
Posteriormente o agravamento da HAP ocorre devido a hipertrofia
muscular e remodelamento da parede das pequenas artrias pulmonares.
Quando a presso arterial pulmonar sistlica atingir > 50mmHg (normal
at 20mmHg) o VD pode entrar em falncia sistlica devido o aumento
excessivo da ps carga.
As consequncias da insuficincia de VD so:
1. Elevao da presso venosa central
2. Congesto sistmica
3. Baixo debito cardaco, contribuindo para o cansao deste paciente.
Alteraes eletrocardiogrficas
Devemos procurar alteraes do cor pulmonale, que so na verdade, os
sinais de sobrecarga cardaca direita:
1. Onda P alta e pontiaguda, medindo > 2,5mm
2. Desvio do eixo QRS para a direita
3. Graus variados de bloqueio de ramo
4. Relao R/S maior que 1 em V1

Questes Themis Cardiopatias Congnitas.

Questes Discursivas
1a Questo: Presses Intracardacas. Presso do AD at 8 mmHg,
Presso Sistlica do VD at 25 mmHg, Presso Diastlica Final do VD
Mesma do AD, at 8 mmHg, pois o gradiente fisiolgico no da
diferena de presso entre o AD e Presso Diastlica Final do VD.
Presso do AE at 12 mmHg, Presso Diastlica Final do VE Mesma
do AE, mesmo motivo do AD e VD e Presso Sistlica do VE Mesma da
Artria Aorta, at 120 mmHg.
Cateter de Swan-Ganz: serve para medir a presso pulmonar, a
presso capilar pulmonar a mesma presso do trio esquerdo, que por
sua vez a mesma Presso Diastlica Final do VE que a PR-CARGA

VENTRICULAR ESQUERDA. Presso capilar pulmonar um pouco maior

que a do trio esquerdo, porque a onda gerada pelo AE mais rpida do
que quando chega a onda no capilar pulmonar, ento ela falsamente
elevada por uma diferena de onda, de amplitude, por um delay, atraso da
onda ao chegar no capilar pulmonar.
A presso da Aorta 120/80 mmHg. Um caso de ICC Sistlica ou
Diastlica para interpretar essas presses intra-cardacas. O paciente que
tenha PAM 110 mmHg (normal), Presso Diastlica Final do VE 24 mmHg
(alta), Presso Artria Pulmonar 48 mmHg (alta), Presso Diastlica da
Artria Pulmonar 20 mmHg (alta), Dbito Cardaco (normal: 4 8
litros/minuto) 2 litros/minuto (baixo). Se tem presses intracardiacas
aumentadas, DC baixo ele tem ICC Sistlica. Se tiver um DC de 6 litros por
minuto e Pressoes de Enchimento aumentada, o paciente tem uma ICC
Diastlica.
IC Sistlica: constitui 50-60% casos de IC. O problema central a
perda da capacidade contrtil do miocrdio. A disfuno sistlica provoca
dilatao ventricular com reduo da FE 45%. Existem 2 consequncias
fisiopatolgicas: (1) baixo DC e (2) aumento do volume de enchimento
(VDF) e, portanto, da presso de enchimento ventricular, transmitindo-se
aos trios e ao sistema venocapilar (congesto). Ex: IAM, fase dilatada da
cardiopatia hipertensiva, miocrdio dilatada idioptica.
IC Diastlica: constitui 40-50% casos de IC. A contrao miocrdica
est normal (com FE > 45%), mas existe uma restrio patolgica ao
enchimento diastlico, causando elevao das presses de enchimento e,
consequentemente, aumento da presso venocapilar (congesto). O
mecanismo pode ser um relaxamento do miocrdio ventricular
prejudicado e/ou uma complacncia ventricular reduzida. Na maioria das
vezes, existe hipertrofia concntrica do VE, com reduo da cavidade
ventricular. Ex: fase hipertrfica da cardiopatia hipertensiva,
cardiomiopatia hipertrfica.
IC Sistlica: FE baixa, DC baixo, presses altas. OBS: O DC pode
estar normal nas fases iniciais e no estado de repouso, mas nas fases
iniciais e no estado de esforo fsico o DC encontra-se baixo. J nas fases
avanadas, o DC encontra-se baixo tanto no esforo quanto no repouso.
IC Diastlica: FE normal, DC baixo. O DC est baixo principalmente
durante a atividade fsica, j no repouso, encontra-se normal.

LOCAL

PRESSO

AD= Presso Diastlica Final VD

At 8 mmHg
AE = Presso Diastlica Final de VE = Presso At 12 mmHg
Capilar Pulmonar = Pr-Carga VE
Presso Sistlica VD
At 25 mmHg
Presso Sistlica VE = Presso da Aorta
At 120 mmHg
Dbito Cardaco (DC)
4 a 8l/min
2a Questo: Paciente chega com uma FA no Socorro, o que fazer?
Diagnosticar o ECG; saber o que fazer, se precisa cardioverter ou no e
qual a medicao utilizada e qual medicao de alta.
Quadro clnico:palpitaes, dispneia, desconforto torcico,
tonteira, sudorese fria e urgncia urinria. Entretanto, uma parcela

assintomtica. FA suspeitada pelo exame fsico e diagnosticada pelo

ECG.
Piora hemodinmica devido: taquicardia que reduz o tempo de
enchimento ventricular e aumenta o consumo de O2 pelo miocrdio e
devido perda da contrao atrial que reduz o enchimento do ventrculo,
e, consequentemente, reduz o DC. O precrio esvaziamento do trio
provoca aumento da presso do trio esquerdo, determinando piora da
congesto pulmonar. Exame fsico: ritmo irregular, perda da onda A de
pulso venoso e pode haver dissociao pulso-precrdio (FC contada no
precrdio maior que a contada pelo pulso radial).
Conduta:
FA sem instabilidade hemodinmica: controle da FC por drogas
inibidoras do ndulo AV (digital, diltiazem, verapamil e BB). No so
capazes de reverter a arritmia, mas aumentam o filtro do ndulo AV aos
mltiplos estmulos atriais. Na maioria da FA siontomatica, os sintomas
melhoram apenas com a reduo da FC. Objetivo manter FC de repouso
de 60-80bpm e FC de 90-120bpm no exerccio.
Digitlicos: droga de escolha em ICC. Reduz resposta ventricular
por aumentar o tnus vagal sobre o ndulo AV. Deslanosideo
(Cedilanide): 0,4mg IV lento 1-2x/dia
Digoxina: ataque: IV 0,25mg 2/2h at 1,5mg; manuteno VO 0,1250,375mg 1x/dia
Antagonista do Clcio: diltiazem venoso droga de escolha em
pacientes com FA sem ICC. Diltiazem: ataque 20mg IV em 2minutos;
manuteno: IV em infuso contnua 10-15mg/h ou VO 120-360mg/d (4
tomadas 6/6h)
Verapamil: ataque 2,5-5mg IV em 2 min, pode repetir a dose aps 1530min; manuteno VO 240-480mg/d (3 tomadas 8/8h)
BB: contraindicado em histria de broncoespasmo, ICC
descompensada, hipotenso arterial ou bradiarritmias. Efetivos na
estenose mitral, hipertireoidismo e hiperatividade adrenrgica.
Propranolol ataque: 1mg IV lento pode repetir de 5-5min at mximo de
5g; manuteno: VO 80-240mg/d (3 tomadas -8/8h)
Metoprolol: ataque 2,5-5mg IV em 2min pode repetir aps 2min ate 3
vezes; manuteno VO 50-200mg/d (2 tomadas 12/12h)
Esmolol: ataque 0,5mg/Kg IV em 1 min; manuteno: IV infuso contnua
0,05-0,2mg/kg/min.
FA de incio recente, com alta resposta ventricular e com
instabilidade hemodinmica, geralmente com FC>150bpm: Cardioverso
eltrica emergencial sincronizada com o complexo QRS e realizada aps
sedao. Se FA<48h: 100J, 200J e 360J; Se FA>48h: 200J e 360J.
OBS.: Instabilidade hemodinmica: angina instvel, fase aguda do
IAM, hipotenso sintomtica ou congesto pulmonar no responsiva s
medidas convencionais.
Para TODOS os pacientes com FA, exceto FA isolada, deve ser
instituda terapia anticoagulante pelo risco aumentado de
tromboembolismo. Ento, em todo paciente com FA>48h ou quando no
se conhece o momento da instalao: anticoagulao 3-4semanas antes e
4 semanas aps a cardioverso. Heparina no fracionada venosa (dose
plena: PTTa entre 1,5 a 2 vezes o controle) seguida pelo cumarnico

warfarim mantendo-se INR entre 2 e 3. Em pacientes que esto no

ambulatrio, aceitvel iniciar warfarim sem heparinizao prvia.
FA<48h com alto risco para tromboembolismo (prtese valvar
mecnica, estenose mitral e tromboembolismo prvio) receber o mesmo
esquema acima: anticoagulao 3-4semanas antes e 4 semanas aps a
cardioverso.
Uma opo realizar o eco-transesofgico naqueles com FA>48h
ou com alto risco de tromboembolismo: se for negativo para trombos,
cardioverso pode ser procedida aps 12h de heparinizao plena, sem
necessidade de 3-4 semanas de cumarnicos. Entretanto, as 4 semanas de
warfarim aps a cardioverso continuam necessrias. Se positivo para
trombos, indicado 3-4semanas de anticoagulao prvia.
FA<48h sem fatores de alto risco: heparina plena 6-12h antes e 4
semanas de cumarnico aps cardioverso.
Cardioverso eletiva:
Farmacolgica: propafenona 450-600mg VO; dofetilida 500mcg VO
repetir em 12h; Amiodarona: ataque 300mg IV, impregnao 1mg/min(8h)
+ 0,5mg/min (16h).
Eltrica: mais eficaz que os antiarrtmicos; jejum por no mnimo 4h,
estabilizado quanto aos eletrlitos e oximetria e sedao.
Na FA persistente pode-se realizar: cardioverso e manter
antiarrtmico profiltico ou manter a FA, anticoagulao crnica e controle
da resposta ventricular com inibidores do ndulo AV.
O paciente que mais necessita da cardioverso eletiva aquele
sintomtico mesmo aps controle da resposta ventricular com inibidores
do ndulo AV ou quando no so capazes de manter FC<100bpm.
Aps cardioverso, necessrio o uso de antiarrtmicos
profilticos para prevenir a recidiva. Amiodarona: 100-400mg/d VO
3a Questo: Resistncia de Diurtico. Paciente com ICC pode
induzir uma resistncia ao diurtico e ele no fazer mais efeito. O que
fazer? Aumentar a quantidade de vezes da certo? (Nem sempre);
Podemos associar outros diurticos para agir em outra regio do nefro, ai
interna o paciente e faz via venosa na maioria das vezes faz efeito. E o
paciente que toma AINE leva a uma resistncia ao diurtico?
A sndrome cardiorrenal um estado avanado de perda da
regulao cardiorrenal que pode se manifestar por um de trs padres
que incluem: 1 - insuficincia cardaca e concomitante e significativa
insuficincia renal (falncia cardiorrenal); 2 - piora da funo renal
(durante o tratamento da insuficincia cardaca descompensada); 3 - e
resistncia aos diurticos.
Dois mecanismos contribuem para o fenmeno de resistncia aos
diurticos: aps uma dose nica de diurtico ocorre um efeito rebote de
aumento da absoro de sdio, que mediada por mecanismos no
totalmente esclarecidos; e as clulas do tbulo distal se hipertrofiam com
o uso crnico de diurticos e aumentam a recaptao de sdio, processo
que ocorre em resposta ao constante bombardeamento da carga de sdio
que alcana o tbulo distal em consequncia do bloqueio da bomba
Na+/K+.

Diversos fatores podem ser responsveis pela reteno hdrica

persistente, incluindo dose inadequada de diurtico, excesso de ingesto
de sal, absoro retardada da droga oral, excreo urinria reduzida do
diurtico, reabsoro aumentada de sdio em stios do nfron no
sensveis aos diurticos e uso de anti-inflamatrios no esteroides.
O tratamento da secreo ineficaz de diurtico aumentar o nvel
plasmtico e consequentemente a taxa de excreo urinria, aumentando
a dose do diurtico at a dose mxima efetiva. Doses mais elevadas
devem ser administradas lentamente em 30-60 minutos para reduzir o
risco de ototoxicidade. O risco de elevar as doses deve ser pesado contra
outras opes, tais como associar diurticos tiazdicos ou iniciar
procedimentos de hemofiltrao.
a) Uso de diurtico intravenoso (ideal)
b) Uso de diurtico de ala em infuso contnua (alternativa em
casos refratrios)
c) Associao de diurticos de diferentes classes: tiazdico em
baixas doses iniciais, antes do de ala, potencializa o efeito diurtico.
Uso de agentes que perturbem a hemodinmica renal, como
antiinflamatrios no-esteroidais ou contrastes, infeco ou obstruo
tambm devem ser considerados em pacientes que apresentam piora
aguda da funo renal.
Os AINES podem comprometer a funo renal e diminuir a ao dos
diurticos inibindo a produo de prostaglandinas vasodilatadoras.
Todos os AINES, incluindo o AAS tem esse efeito potencial, que pode
contribuir para resistncia a diurticos em indivduos com uma resposta
diurtica inicialmente favorvel.
4a Questo: Questo do ECG. Eletro no Tamponamento Cardaco,
muito interessante, pode cair!
Um achado caracterstico do ECG no tamponamento cardaco a
alternncia eltrica do QRS. O mecanismo o movimento pendular do
corao junto com os batimentos (modificando sua posio eltrica
ciclicamente). Os outros achados so os de derrame pericrdico(baixa
voltagem) e pode haver achados de pericardite (alteraes no ST-T). A
explicao da alternncia eltrica dos complexos QRS neste caso
reflexo do fenmeno do swimming heart que consiste na contrao
cardaca dentro do saco pericrdico cheio de lquido o que d a
impresso ecocardiogrfica que o corao estaria nadandono meio de
tanto lquido. A cada sstole cardaca (reproduo do QRS no ECG) h o
deslocamento do liquido pericardico podendo deixar o corao mais
prximo a superfcie torcica (complexos QRS de maior amplitude) ou
ento mais distante deste (complexos QRS de menor amplitude).
5a Questo: Sobrecarga de cmaras.
Quando o estmulo primrio a sobrecarga de presso (como na
estenose ou hipertenso), um aumento da tenso da parede durante a
sstole ventricular desencadeia a adio de novas miofibrilas em paralelo,
levando a espessamento da parede em detrimento do tamanho da
cmara, com um padro de hipertrofia concntrica.

Quando o estmulo a sobrecarga de volume (como na

insuficincia mitral crnica), o aumento da tenso na parede durante a
distole ventricular provoca replicao de sarcmeros em srie,
alongamento de milicos e dilatao da cavidade ventricular, com um
padro de hipertrofia excntrica.
6a Questo: Diferena entre pericardite e infarto.
Diferenas eletrocardiogrficas:
O principal diagnstico diferencial da pericardite o IAM. O que
sugere a pericardite : 1) concavidade mantida do ST quando
supradesnivelado; 2) o infradesnvel do PR; 3) o fato da inverso da onda
T s ocorrer quando o ST j voltou linha de base; 4) e a ausncia de
onda Q de negrose na evoluo do ECG. Obs: No IAM o supradesnivel do
seguimento ST respeita paredes, na pericardite no. caracterstico da
pericardite supradesnivel de ST difuso e esporadicamente infradesnvel
de PR.
Diferenas Clnicas:
- PERICARDITE-> Dor torcica de localizao precordial ou
retroesternal, tipo contnua, longa durao(horas-dias), irradiao para
regio cervical e para o trapzio, tipo pleurtica (piora ntida com
inspirao profunda, tosse e espirro), piora com decbito dorsal, aliviada
na posio sentada com o tronco inclinado pra frente. Obs pode haver
dispneia e quadro gripal. Ao exame fsico o paciente pode estar
taquipneico. Na ausculta pode-se encontrar atrito pleural
patognomnico de pericardite.
- IAM-> Dor torcica de localizao retroesternal, tipo contnua,
opressiva, de curta durao, irradiada para a mandbula, pescoo,
ombros, braos. No se altera com respirao ou posio. Melhora com o
uso de nitroglicerina. Pode haver sudorese excessiva, nusea, vmito. Ao
exame fsico: ausncia de atrito pericrdico. Pode haver B3.