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Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Sesin Clnica Comunidad Teraputica

Instituto Psiquitrico San Juan de Dios


Pabelln Farmacodependientes
Cochabamba, 22 de Abril de 2016
Datos Generales

Nombre: B.C.J.J
Sexo: Masculino
Edad: 42 aos
Estado Civil: Divorciado
Grado de instruccin: Auxiliar en contabilidad
Ocupacin: Desocupado
Procedencia: San Ignacio, Santa Cruz
Fuente de la Historia

Paciente y madre que merecen relativa confianza. Historia clnica.


Motivo de consulta
Recada en el consumo de alcohol y hoja de coca
Enfermedad actual
Paciente con cuadro clnico de muchos aos de evolucin de inicio insidioso
caracterizado por consumo de sustancias alcohlicas, cigarrillo y hoja de coca,
adems de sntomas afectivos y cambios conductuales.
El consumo de alcohol inici a la edad de 17 aos con patrn social en compaa de
amigos, tomaban cerveza y tequila una vez por semana en poca cantidad, que fue
aumentando progresivamente en cantidad especialmente luego de que su primo se
suicid, sumandos al cuadro sntomas depresivos, dificultad para conciliar el sueo
e hiporexia. A los 18 aos sufri un accidente de trnsito de consideracin por
conducir en estado ebriedad, pero a pesar de ello continu con el consumo social de
alcohol luego de su alta.
A la edad de 19 aos se fue a estudiar a una universidad de Brasil donde a causa de
las dificultades y exigencias acadmicas nuevamente empez a sentirse deprimido,
tener hipersomnia, anhedonia; comenz a incumplir con sus responsabilidades y
consumir cerveza con un patrn diario. Decidi abandonar los estudios
universitarios e indica que gracias a esto los sntomas cedieron y disminuy su
consumo Fue como mgico doctorita, volv a mi pueblo y me senta contento
nuevamente sic.

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Se mantuvo estable durante algunos aos pero al ingresar nuevamente a la


universidad a los 22 aos comenz con paranoias, se senta observado y tena
alucinaciones auditivas, escuchaba voces que comentaban sobre su pasado y lo
llamaban por su nombre. Inici terapia de regresin con un psiclogo sin respuesta
favorable. El cuadro se intensific con aislamiento y disminucin del cuidado
personal no sal de la casa por tres meses, deje de hablar con las personas y a
veces me quedaba escondido bajo la cama sic. Inici tratamiento psiquitrico con
carbamazepina y fluoxetina mostrando una rpida evolucin favorable, la madre
refiere que el diagnstico era depresin grave. Se mantuvo estable con la
medicacin por un par de aos, pero luego de sufrir la separacin de la madre de su
hijo fue internado por pocos das por riesgo de heteroagresin Me internaron
porque estaba planeando matar a la familia de mi ex mujer, esa gente me
humillaba sic. Inici tratamiento con carbonato de litio, clonazepam, risperidona y
fluoxetina.
Pudo mantenerse relativamente estable con la medicacin, pero a los 28 aos al
iniciar un trabajo como encargado de aduana en la frontera su consumo se
increment en frecuencia y cantidad, llegando a un patrn diario especialmente
cerveza en compaa de sus compaeros de trabajo; adems fumaba 40 cigarrillos
por da. Ese mismo ao fue diagnosticado de diabetes pero a pesar de ello continu
el consumo por aproximadamente dos aos y medio Me compraba la cerveza light
que pueden tomar los diabticos sic. Refiere que su padre al ver esta situacin lo
oblig a renunciar y retornar a su pueblo.
6 meses despus decidi independizarse y trabajar junto a un to, por un ao y
medio su patrn de consumo se redujo a fines de semana, pero con craving intenso
durante das de trabajo.
Su padre enferm y tuvo que hacerse cargo de los negocios familiares y la
administracin del dinero, situaciones que lo ponan muy ansioso y lo empujaban a
beber, por lo cual su mdico psiquiatra inicio clomipramina y continu con
clonazepam y risperidona. Fue necesario internarlo en un centro de rehabilitacin
cristiano donde estuvo dos meses pero le discontinuaron la medicacin, hecho que
gener muchas molestias en el paciente saliendo del centro en malos trminos.
A los dos das de su salida su padre falleci sumiendo al paciente nuevamente en el
consumo de alcohol por tres semanas continuas, razn por la cual fue internado en
un centro mdico de rehabilitacin 7 veces en un solo ao Me metan luego yo me
cansaba y me sala, recaa y me volvan a llevar, fue en la ltima internacin que
decid quedarme por un mes y medio y sal bien sic. Al salir fumaba hasta 60
cigarrillos y su consumo de alcohol era de patrn semanal, el cual nuevamente fue
incrementndose hasta llegar a un patrn diario.
A causa de la falta de control en su consumo hace un ao nuevamente decide
ingresar al centro de rehabilitacin cristiano donde nuevamente tuvo problemas con

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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el personal, entonces ingresa al centro de rehabilitacin mdico donde permanece


tres meses, saliendo fortalecido logrando permanecer en abstinencia por 6 meses.
Recae en el consumo de sustancias alcohlicas e inicia consumo de hoja de coca,
cinco meses antes de ingresar por primera a la institucin, 15 Bs por da en
ocasiones mezclado con bicarbonato o leja y estevia. Nuevamente presenta
sntomas ansiosos y depresivos, con ideacin suicida, alucinaciones auditivas por lo
cual ingresa a la institucin el 26 de febrero de 2016 con el diagnstico de trastorno
depresivo grave recurrente con sntomas psicticos y dependencia a mltiples
sustancias.
Durante su internacin en pabelln agudos evoluciona favorablemente y
manifestando su deseo de rehabilitacin es transferido al servicio de
farmacodependientes donde muestra graves dificultades para integrarse a la
comunidad por las mltiples quejas somticas como cefaleas, nauseas, mareos
procedindose al alta para que el paciente pueda ser compensado.
Reingresa nuevamente a la institucin el 5 de abril de 2016, trado por la madre
quien comenta que el paciente nuevamente recay en el consumo de sustancias
alcohlicas y hoja de coca.
Antecedentes Patolgicos Personales

A los 18 aos sufri un accidente de trnsito por conducir en estado de


ebriedad con daos fsicos de consideracin. TEC con prdida de conciencia
de tiempo desconocido, fractura de tobillo izquierdo que fue necesario
intervenir quirrgicamente, se qued internado por 2 semanas.
A los 19 aos fue evaluado a causa de los sntomas depresivos, fue llevado
donde un neurlogo que al realizar una TAC encontr calcificaciones y
sospech de cisticercosis, fue llevado a otros centros mdicos donde se
realizaron tomografas contrastadas descartando la parasitosis y concluyendo
que eran secuelas del accidente.
A partir de los 22 aos recibi atencin psiquitrica por consulta externa
debido a cuadros depresivos graves.
Aproximadamente a los 24 aos fue internado en centro psiquitrico por
riesgo de heteroagresin quera matar a toda la familia de la mam de mi
hijo luego de que nos separamos sic.
A la edad de 28 aos aproximadamente fue internado por 10 das por
descompensacin general en una clnica, donde diagnosticaron Diabetes,
desde entonces se encuentra en tratamiento.
A la edad de 36 aos fue internado en un centro de rehabilitacin cristiano
por dos meses, en el cual tuvo muchos conflictos con el personal me
suspendieron todos mis medicamentos, era una tortura, me humillaban, los
amenace con denunciarlos sic.

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Luego el mismo ao se intern en 7 oportunidades en un centro mdico de


rehabilitacin, donde permaneca mximo un mes por ocasin y exiga su
alta, recayendo en el consumo durante las salidas.
A la edad de 40 aos nuevamente ingres a los programas de rehabilitacin
antes mencionados. 3 meses en cada uno.
Hace aproximadamente 2 aos sufri TEC en un accidente de trnsito por lo
cual fue hospitalizado.
Hace 1 ao fue asaltado sufriendo fractura de antebrazo izquierdo que
requiri intervencin quirrgica.
Antecedentes Patolgicos Familiares

Padre falleci aproximadamente hace 6 aos a causa de insuficiencia renal


secundaria a su cuadro de diabetes.
Madre viva. Sufre de clculos renales e ITU a repeticin. Hernia de disco hace
30 aos.
Abuelo materno era consumidor de alcohol aparentemente con patrn
perjudicial.
To materno es consumidor de alcohol con patrn perjudicial.
Primo hermano materno se suicid Me afecto mucho, fue la primera vez que
me deprim sic.
Familiares maternos de segundo grado fallecidos por canceres.
Abuela materna vive con secuelas de meningitis.
Antecedentes Personales

Infancia
Producto del 1er embarazo. Naci por parto en ambiente hospitalario con
dificultades por ruptura prematura de membranas de ms de 8 horas y trabajo de
parto prolongado. Comenz a caminar y hablar a la edad de 1 ao y 2 meses. El
control de esfnteres fue a los 3 aos.
La madre relata que era un nio hiperactivo, nervioso muy inquieto sic, que no
permaneca quieto, tena mucha energa, por esta razn consulto con un mdico
para saber si era algo normal pero el mismo la trato mal indicando que la
inquietud era sinnimo de salud en los nios.
Adolescencia
Era una persona tmida refiere que le costaba iniciar nuevas amistades, sin
embargo tena varios amigos a quienes lideraba en distintas actividades. Niega
participacin en grupos delictivos. Inici consumo de alcohol con patrn social en
esta etapa.
Vida Escolar

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Inici sus estudios a los 4 aos de edad, en knder, con un excelente rendimiento
acadmico principalmente en el rea de las matemticas, a pesar de que el
paciente refiere que tena dificultades para prestar atencin era muy distrado, me
aburra y cualquier otra cosa llamaba mi atencin sic. La madre tambin indica que
era muy inquieto, terminaba rpidamente las tareas y empezaba a molestar a sus
compaeros, por lo cual la profesora le permita que ayude a sus compaeros con
su tareas para evitar que se aburra sic. Tena buena relacin con sus maestros y
pares.
A la edad de 15 aos decidi continuar sus estudios en la ciudad a pesar del
desacuerdo con los padres. La madre comenta que lejos de la tutela de ellos bajo su
rendimiento escolar pero no lleg a reprobar ningn ao.
A la edad de 18 aos ingres a la universidad pblica para estudiar auditoria
mostrando buen rendimiento en el primer semestre; durante el 2do semestre, su
primo se suicid, refiere que a causa de ello bajo su rendimiento considerablemente
reprobando varias materias mi padre como castigo me sac de la universidad sic.
Luego, ingres a la misma carrera en una universidad de Sao Paulo rindiendo
regularmente en el 1er semestre. En el 2do semestre no pudiendo tolerar las
exigencias de la universidad empez a faltar a clases me quedaba encerrado en mi
habitacin y me tomaba unas 6 cervezas cada da, me senta frustrado no poda ni
dormir sic. Retorn a Bolivia y contra la voluntad de su padre ingres a un instituto
donde estudi auxiliatura en contabilidad, que cubri con sus propios recursos.
A los 22 aos ingres nuevamente a la universidad pblica para estudiar auditoria
donde durante el 2do semestre comenz a escuchar voces, a tener la sensacin de
que era perseguido, por lo cual abandon la carrera e inici tx psiquitrico.
Vida Laboral
Colaboraba a su padre en ganadera y maderera en sus tiempos de ocio. A la edad
de 20 aos empez a trabajar luego de que su padre le quito el apoyo econmico,
segn refiere el paciente por abandonar la universidad, como distribuidor en una
empresa de quipos mdicos por unos 2 aos. Al iniciar su cuadro psiquitrico su
padre lo contrato como su asistente de ganadera y maderera, pero le quito esta
ayuda cuando el paciente decidi casarse. Comenz a trabajar como cajero y
encargado de ventas en una empresa privada.
A la edad de 28 aos empez a trabajar en la aduana en la frontera, donde su
consumo se increment considerablemente, estuvo por 2 aos y medio al final de
los cuales su padre lo oblig sic a renunciar para evitar el consumo. Nuevamente
trabajo con su padre por 6 meses, para luego independizarse e iniciar un trabajo en
seleccin de maderas donde trabaj por 1 ao y medio con buen desempeo. Al
enfermar su padre se tuvo que hacer cargo del negocio familiar, que tuvo que ir
vendindolo para cubrir los gastos mdicos. Posterior a ello empez a trabajar en
una compaa tabaquera donde era distribuidor por 1 ao y medio.
Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho
Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Retorn a su pueblo donde fue contratado en la alcalda por su familiar que era
autoridad, refiere que constantemente faltaba a causa del consumo incluso ms de
una semana pero no era despedido Me sal porque me daba ya vergenza, s que
no me despedan solo porque era familia, pero la gente ya hablaba. Desde
entonces se encuentra desocupado.
Sexualidad
Recibi las primeras informaciones sobre sexualidad en el colegio y de parte de su
padre. Inici vida sexual activa a la edad de 20 aos. Tuvo varias parejas sexuales.
Sueo y Apetito
Refiere dificultades para conciliar el sueo, en ocasiones no duerme toda la noche a
pesar de que toma benzodiacepinas.
El apetito conservado, no cumple la dieta para diabticos prescrita.
Personalidad Premrbida
Era una persona desconfiada, poco tolerante a la frustracin y a la crtica,
caprichoso, inestable emocionalmente.
Dinmica Familiar

A cargo de la Lic. Irma Lozano

Examen Mental
Paciente a su ingreso se muestra dcil con el entrevistador, minimiza su problema,
cuando ingresa su madre reacciona agresivamente, interfiere en la conversacin, no
manifiesta respeto por ella, la amenaza. Su discurso es coherente y relevante.

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Sesin Clnica Comunidad Teraputica

Niega alteraciones sensoperceptuales. Su afecto es disfrico. La conciencia clara,


globalmente orientado. Con juicio parcial de enfermedad.
Informes Psicolgicos
A cargo de la Lic. Elba Tamez
Impresin diagnstica

Eje I: Sndrome de dependencia a mltiples sustancias (alcohol,


hoja de coca, tabaco) (CIE 10 F19.2)
Eje 2: Trastorno de la personalidad lmite (CIE 10 F60.3)
Eje 3: Diabetes mellitus
Eje 4: Disfuncin familiar grave
Eje 5: 41 - 50%
Diagnstico diferencial

A cargo de la Dra. Carla Guzmn


Tratamiento
Ingreso
Clonazepam 0.5mg
1 -0- 1
Levomepromazina 25
mg
Glucovance 500/2.5
mg

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Actual
Clonazepam 2 mg
-- y
PRN
Levomepromazina
0-0-1
25 mg
Risperidona 1 mg
20-20-20 gts
Eszopiclona 3 mg
Glucovance 500/2.5
mg

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Evolucin
Paciente que ingresa primeramente al pabelln de agudo varones donde evoluciona
favorablemente, disminuyen los sntomas positivos, sin embargo culpabiliza
constantemente a otros por su problema, responsabilizndolos de su infelicidad.
Una vez estable es transferido a pabelln farmacodependientes donde luego de
iniciar las actividades se evidencia intensa ansiedad que se manifiesta en un cuadro
conversivo, el paciente tena contracturas musculares, los dedos de los pies
encogidos, el brazo y antebrazo derecho en flexin y abduccin, refera dolor en la
espalda, dificultad para caminar, con incoordinacin y movimientos deformados.
Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho
Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

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Fue necesario aumentar la medicacin ansioltica y deslindarlo de las actividades y


reuniones del pabelln.
Presenta adems dificultades para conciliar el sueo, por las noches se levanta y
hace despertar a sus compaeros, por ejemplo al encargado de lactobar para
comprar golosinas. Se lo vio mascando hoja de coca, que consigue aparentemente
de un paciente internado en el servicio de agudos. Siendo as una evolucin muy
trpida con claros sntomas de ansiedad que se incrementaron los ltimos das con
la presencia de la madre.

Psiquiatra: Dr. Ludvik Camacho


Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco