Metodo bobath.

Paralisis cerebral infantil

CLAVES: Parlisis cerebral, diplejia espstica, espasticidad, rehabilitacin,

Bobath.
OBJETIVOS: La eleccin de un mtodo fisioteraputico adecuado para el
tratamiento de una nia con Parlisis Cerebral a la que se le realiz una
tenotoma en gemelos, y su posterior evaluacin.
Con este trabajo se pretende describir la evolucin de un caso clnico de
Parlisis Cerebral, antes de haber sido sometida a una intervencin
quirrgica y despus, valorando principalmente los objetivos a conseguir
con el tratamiento fisioterpico, y los resultados obtenidos de acuerdo a
cada uno de estos objetivos.
La paciente es una nia con parlisis cerebral debido a que durante todo el
embarazo su madre sufri mltiples intoxicaciones etlicas.
INTRODUCCIN: A lo largo de la historia han existido muchos mtodos
para tratar a nios con parlisis cerebral. Esta variedad se extiende por la
gran diversidad de cuadros clnicos que nos podemos encontrar en un
mismo diagnstico. Algunos de los mtodos de tratamiento son los de:
Temple-Fay, Doman-Delacato, Bobath, Kabat, Rood, Pto, Le Mtayer, Votja,
etc.
La terapia fsica debe ser slo uno de los elementos de un programa de
desarrollo infantil en el que se tienen que incorporar autnticos esfuerzos
para conseguir un ambiente estimulante, variado y rico, ya que el nio con
parlisis cerebral, al igual que cualquier nio, necesita de nuevas
experiencias e interaccin con el mundo exterior para poder aprender.
Cuando el nio alcanza la edad escolar, la terapia se distancia del desarrollo
motor temprano y se concentra en preparar al nio para la asistencia a las
clases, ayudndole a dominar las actividades de la vida diaria y aumentar al
mximo su capacidad de comunicacin.
MATERIAL Y MTODO: El trabajo ha sido elaborado mediante una revisin
bibliogrfica y los propios resultados mediante el tratamiento fisioterpico.
Vase la bibliografa.
HISTORIA CLNICA

Nombre: V.H.M.

Fecha nacimiento: 17 de Julio de 2001.

Edad: 7 aos.

Esta nia presenta una parlisis cerebral secundaria a un Sndrome

Alcohlico Fetal (SAF). , debida a que durante todo el embarazo su madre
sufri mltiples intoxicaciones etlicas.
Sndrome Alcohlico Fetal:
El consumo materno de alcohol durante la gestacin, no solo da lugar al
sndrome alcohlico fetal, sino que, dependiendo de la dosis y el patrn de
consumo, puede inducir un espectro continuo de malformaciones fetales
que se extienden de forma continuada desde las mas leves, cuando el
consumo de alcohol durante la gestacin es espordico, hasta las mas
graves, debido al alcoholismos crnico de la madres dando lugar al
sndrome alcohlico fetal , vase el ejemplo, en el caso clnico que se
presenta en este trabajo.
Segn la bibliografa encontrada, las manifestaciones del sndrome
alcohlico fetal podemos agruparlas en cuatro categoras :

Disfuncin y malformaciones del SNC:

o

Retardo mental

Irritabilidad

Temblor

Convulsiones

Hipotona

Sntomas cerebelosos

Retardo pre y postnatal del crecimiento.

Anomalas crneo-faciales caractersticas:

Hipoplasia de la cara

Fisuras parpebrales cortas

Pliegues epicnticos

Puente nasal bajo con nariz corta

Labio superior hipoplsico

Malformaciones orgnicas y en las extremidades.

Diagnstico funcional:
El diagnostico funcional de esta nia es de diplejia espstica: La rigidez
muscular est predominantemente en los miembros inferiores, y afecta con
menor intensidad los brazos y el tronco. Los reflejos de los tendones estn

hiper-reactivos. La tirantez de ciertos msculos de las piernas hace que

stas se muevan como los brazos de una tijera. La inteligencia y la destreza
del lenguaje son prcticamente normales.
Adems de los sntomas propios del sndrome alcohlico fetal, antes
descritos, esta nia presenta otros signos y sntomas propios de la Parlisis
Cerebral , como son:

Tono muscular anormal.

Alteracin del control motor selectivo.

Reacciones asociadas.

Alteracin de la alineacin msculo-esqueltica.

Alteracin del control postural y del equilibrio.

Fuerza muscular inapropiada.

Retraso del crecimiento y desarrollo: Es comn un sndrome

llamado falla de crecimiento en los nios con parlisis cerebral de
moderada a grave. La falla de crecimiento es un trmino general que
se utiliza para describir a los nios que se retrasan en el crecimiento
y desarrollo. Regularmente la nia visita al endocrino(dos veces al
ao).

Visin deteriorada: Un gran nmero de nios con parlisis cerebral

tienen estrabismo, comnmente llamado "bizquera," en el cual los
ojos estn desalineados debido a diferencias entre los msculos
oculares derechos e izquierdos. En este caso se recurri a la ciruga
para realinear los msculos, por esta razn la nia sigue teniendo
revisiones con el oftalmlogo.

Babeo: Babea de manera leve, por el poco control de los msculos

del cuello, la boca y la lengua.

Sndrome nefrtico: Tratndose de un grupo de sntomas que

abarca protena en la orina, bajos niveles de protena en la sangre,
niveles altos de colesterol e hinchazn. La orina puede contener
tambin grasa.

A esta nia se le recetaron glucocorticoides (URBASON) para el control del

sndrome nefrtico, pudiendo los mismos en un futuro afectar a los huesos,
disminuyendo su densidad sea. De momento, la densitometra de esta nia
es normal. Visita al nefrlogo regularmente debido a este trastorno.
Antecedentes mdicos relevantes:

Antecedentes de prematuridad, patologa familiar, bradicardia fetal y

mltiple patologa neonatal. Crisis epilpticas en etapa neonatal que no han
vuelto a repetirse.
EVALUACIONES FISIOTERAPUTICAS ANTERIORES A LA
INTERVENCIN QUIRRGICA
CURSO 07/08: Noviembre del 2007

Movilidad pasiva y alteraciones ortopdicas: (deformidades y

retracciones articulares o musculares)

En valoraciones msculo-esquelticas anteriores de esta nia, se observaba

una musculatura muy dbil en grupos musculares como el Cuadriceps,
Tibiales, Glteos, Abductores, y un aumento de tono con acortamiento
muscular en los Aductores, Gemelos, Isquiotibiales, as como limitacin de
las articulaciones del tobillo y de la cadera.
En la evaluacin del ao 2007, esta situacin se agrav, la nia presentaba
alteraciones ortopdicas graves, se desplazaba con una marcha en tijera y
ya no llevaba la ortesis que le mantena las caderas separadas como en
cursos anteriores. Le dejaron de pinchar la toxina botulnica, y se esperaba
la revisin del traumatlogo por si era susceptible de una intervencin
quirrgica.

Movilidad activa / espontnea: (temblores, movimientos

distnicos).

Se desplazaba con un andador posterior, pero su marcha era a saltos y en

tijera, favoreciendo de este modo el entre cruzamiento de sus miembros
inferiores y el apoyo en punta.

Motricidad bsica: (ponemos los hitos motores que tiene

conseguidos del G.M.F.M ).

Noviembre del 2006, 5 aos y 3 meses: 54,38.

Noviembre del 2007, 6 aos y 3 meses: 49,62

Como se puede observar por la grfica, hay algunos hitos motores que la
nia no poda hacer, o los haca con mucha ms dificultad.
El tratamiento en este ao se centraba bsicamente en mantener los rangos
articulares que la nia presentaba en ese mismo momento.
CURSO 08/09
En Enero del 2008 se le vuelve a pasa el GMFM 66, ya que se observ que la
nia segua perdiendo funcin, y se pretenda que le adelantasen la
intervencin.

En Junio del 2008 se intervino a Victoria hacindole un alargamiento de los

aductores. Entonces llevaba un separador que utilizaba por las noches, y su
marcha segua siendo muy patolgica.
En Octubre del 08 an quedaba pendiente otra intervencin de
alargamiento del Aquiles, que se va a realizara prximamente. La macha de
la nia segua no siendo funcional, requiriendo mucho esfuerzo. La nia
volva a cruzar las piernas y avanzaba a saltos.
Se le pasa el GMFM en Octubre y con respecto a Enero del mismo ao, este
haba aumentado un poco:
GMFM 66 de 16 de Enero del 2008: 47,09
GMFM 66 del 31 Octubre del 2008: 50,33

EVALUACIN FISIOTERPICA POST-QUIRRGICA

Valorar los items de desarrollo y la calidad de la respuesta.

Observar la actitud y la actividad del nio (prono, supino,

sedestacin, bipedestacin)

Valoracin msculo esqueltica.

Valoracin de la motricidad gruesa.

Examen del tono muscular.

Examen de la fuerza muscular.

Alteraciones ortopdicas.

Equilibrio.

Anlisis de la marcha.

Pruebas utilizadas para la evaluacin fisioterpica:

- GMFM.
- Observacin clnica.
- Mediciones goniomtricas de valoracin msculo-esqueltica.

Valoracin de los Items de desarrollo y la calidad de la

respuesta:
o

Volteo de supino a prono: La nia realiza el volteo desde el

tronco y los miembros superiores, los inferiores giran
automticamente tras la pelvis. No disocia las cinturas.

Volteo de prono a supino: En primer lugar gira cintura

escapular, seguida del giro de la pelvis. nicamente participa
en el volteo una abduccin del miembro inferior de arriba, no
se produce la extensin de cadera. Apenas disocia las cinturas
escapular y plvica.

Reptacin: No disocia entre cinturas escapulares y plvicas, no

alterna los miembros inferiores a la hora de avanzar, tampoco
acompaa la cabeza con los movimientos de las extremidades.

Gateo: Lo realiza adelantando un brazo primero, luego el otro,

y despus dando como un pequeo salto o desplazando los dos
miembros inferiores a la vez. No es un gateo coordinado y no
disocia las cinturas.

Observacin de la actitud y la actividad del nio (prono,

supino, sedestacin, bipedestacin):

Supino: La nia permanece con caderas y rodillas en

semiflexin. Tronco y miembros superiores permanecen
pegados al suelo. Los miembros superiores tienden a ir hacia la
posicin de candelabro, adoptando una flexin de codos y
hombros.

Prono: Hay un flexo generalizado.

Sentada larga: Permanece en sedestacin solamente con

apoyo de miembros superiores, con retroversin plvica y
flexin de rodillas. Compensa el acortamiento de isquiotibiales
que le impide la anteversin plvica, cifosando la curva dorsal
y flexionando la cabeza.

Sentada en taburete: Libera las manos. La nia est bastante

mas alineada ya que aqu no necesita compensaciones al
acortamiento de isquiotibiales, porque estos no actan en esta
posicin.

Bipedestacin: No existe si no es con apoyo de miembros

superiores. Se observa una hiperextensin de rodillas, la planta
de los pies apoyan completamente en el suelo. La pelvis
permanece en ligera flexin.

Valoracin Msculo-Esqueltica:

Se hace una valoracin msculo esqueltica el primer da que la nia asiste

al centro despus de su intervencin quirrgica.

Recto anterior

Cuadriceps

Psoas

Aductores

Gemelos

Soleo

Isquiotibiales

...

Se le realizaron las siguientes pruebas:

Test de Thomas: Valoramos el posible acortamiento del psoas iliaco

y del recto anterior. La nia en supino, ella misma agarra uno de sus
miembros inferiores en flexin de rodilla y cadera, y nosotros
valoramos el ngulo que le falta a la otra pierna (en extensin sobre
el suelo) para llegar a la extensin completa. Valoramos el psoas

cuando la rodilla de la pierna que queda libre esta en extensin, y

valoramos el recto anterior, cuando la rodilla est flexionada.
Previo a ciruga

Post-quirrgico

Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

30

35

Abduccin de caderas: Mediante una abduccin pasiva por parte

del fisioterapeuta, observamos que grados alcanza de la misma, y si
hay algn posible acortamiento de la musculatura abductora.

Previo a ciruga

Post-quirrgico

Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

35

30

30

20

ngulo poplteo: Con la nia en supino, las piernas en extensin

sobre el suelo, observamos si el ngulo poplteo contacta con la
superficie, y de lo contrario, cuantos grados le faltan para contactar
con la misma.

Previo a ciruga

Post-quirrgico

Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

-50

-50

-44

-30

Prueba de Ober: Partimos de la posicin de prono, con una mxima

abduccin de cadera, una extensin de la misma, y una flexin de
rodilla. Llevamos la rodilla hacia extensin observando si durante este
movimiento, por la parte aductora nos empuja el brazo. En este caso
se dira que existe acortamiento de aductores.

Previo a ciruga

Izquierda

Post-quirrgico

Derecha

Izquierda

Derecha

Positiva

Positiva

Negativa

Negativa

Prueba de Silverskiold: Partimos de prono, con una flexin de

rodilla de 90 y una dorsiflexin pasiva mxima de tobillo. Vamos
llevando poco a poco la rodilla hacia extensin, manteniendo esa
dorsiflexin de tobillo, observando si se produce un empuje de la
planta del pie en nuestra mano, evidenciando pues un acortamiento
de gemelos.

Previo a ciruga

Post-quirrgico

Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

Positiva

Positiva

Positiva

Negativa

Test de Ely y Duncan: Con la nia en prono, flexionamos rodillas al

mximo viendo si es posible, y si la pelvis se despega de la superficie.
En este caso sera evidencia de un posible acortamiento de
cuadriceps y recto anterior.

Previo a ciruga

Post-quirrgico

Izquierda

Derecha

Izquierda

Derecha

Positivo

Positivo

Positivo

Negativo

Examen del tono muscular:

Tanto en reposo como a la movilizacin pasiva, de manera global muestra

una espasticidad mantenida. El tono en tronco es normal, los miembros
superiores mantienen un tono normal y los inferiores muy espsticos. Toda
la musculatura respiratoria tiene un tono elevado. En el movimiento
voluntario el tono se incrementa aun ms.
Examen de fuerza muscular:
En los miembros inferiores la valoracin demuestra la gran debilidad de casi
la totalidad de la musculatura y en los miembros superiores tiene mucha
fuerza.

Gross Motor Function Meassure 66:

Se elige el Gross Motor Function Meassure (GMFM) para valorar la

motricidad gruesa debido a que este test se ha convertido en el mtodo
internacional para medir cambios en las habilidades motrices gruesas en los
nios con parlisis cerebral.
El GMFM 66 se usa tanto para describir habilidades del nio que tenga en
ese momento como para cuantificar cambios en la funcin producidos a
travs del tiempo como resultado de desarrollo, terapia o entrenamiento ; a
travs de la observacin de la capacidad funcional del nio .
A esta nia, en concreto, se le pas el GMFM 66 en diferentes fechas, dando
como resultado los valores siguientes:
GMFM 66

GMFM 88

28 Octubre 2001

0%

0%

6 Septiembre 2007

4768 %

5512 %

12 Noviembre 2007

4873 %

5755 %

16 Enero 2008

4709 %

5510 %

31 Octubre 2008

5032 %

5829 %

4 Marzo 2009

4985 %

6208 %

Importante sealar la disminucin de los valores del Gross Motor desde el

12 Noviembre de 2007, al 16 de Enero de 2008, por un aumento de la
espasticidad durante esos meses.

Alteraciones ortopdicas:

Pie equino: La nia presentaba esta deformidad en un principio. El taln

estaba separado del suelo y la paciente andaba sobre sus dedos, con el
peso aplicado sobre las cabezas de los metatarsianos. Estaban afectados
ambos pies. La retraccin del trceps sural, forzaba los pies a esa posicin
de equino, asocindose tambin un valgo de calcneo.

A esta nia adems de las inyecciones de toxina botulnica, le fue realizado

un alargamiento del tendn de los aductores, y una tenotoma de gemelos.

Equilibrio:

En decbito prono no se producen reacciones de equilibrio en

miembros inferiores, en los superiores si.

En decbito supino ante un desequilibrio lento tiene respuesta con

miembros superiores, pero no con los inferiores. Si el desequilibrio es
rpido no obtenemos respuesta de ningn miembro.

En sedestacin obtenemos respuesta en miembros superiores y en

tronco, pero no en miembros inferiores.

Anlisis de la marcha:

No tiene marcha autnoma.

Marcha asistida con andador: Esta la realiza autopropulsndose con

miembros superiores, dando pequeos saltitos para avanzar. No hay
movimientos de rotacin opuestos entre cinturas escapular y plvica,
ni de inclinacin ni oscilacin. No se cumplen las fases de la marcha
consideradas como normales, ya que la nia adapta esta a sus
posibilidades.

La nia se queja mucho de dolor en las cicatrices a la hora de andar,

por ello esta marcha es muy lenta.

CONCLUSIONES DEL PROCESO DE VALORACIN

En general, observamos una clara afectacin de miembros inferiores, con
una pelvis muy limitada, buen control de tronco, unos miembros superiores
funcionales, pero con cierta falta de destreza manual.
Tras su intervencin (tenotoma de gemelos), la nia se queja de dolor, por
ello, no se le pudieron realizar con toda comodidad las pruebas de
valoracin msculo-esquelticas, no siendo los valores de estas totalmente
fiables.
Gracias esta intervencin, la nia es capaz de apoyar toda la superficie
plantar en bipedestacin. No se mantiene en la vertical sin sujecin por
parte de los miembros superiores, y es incapaz de andar sin ayuda del
andador.
TRATAMIENTO

En el manejo de los pacientes con parlisis cerebral hay que considerar que,
si bien el trastorno motor es lo que define el cuadro, lo habitual es que los
pacientes presenten otros problemas asociados, siendo lo ms frecuente el
dficit cognitivo, epilepsia y las alteraciones sensoriales, que tambin
requieren de un manejo especfico.
Esta nia en concreto no presenta dficit cognitivo, no significando un
obstculo a la hora de llevar a cabo el tratamiento. Presentaba crisis
epilpticas en etapa neonatal que nunca volvieron a repetirse, y no presenta
alteraciones sensoriales.

reas de intervencin: El Cerebral Palsy Center deSt. Louis, las

divide en:

1. Comunicacin y educacin
2. Movilidad
3. Entrenamiento fsico
4. Independencia
Hay que destacar el concepto de que un paciente con parlisis cerebral, no
es un paraltico cerebral, sino una persona con mltiples necesidades y
potencialidades, que deben ser consideradas en su conjunto.

Equipo multidisciplinar:

Existe consenso en cuanto a que el tratamiento de los pacientes con PC

debe ser multidisciplinario y cubrir las diferentes reas de necesidad .
Los miembros del equipo multidisciplinario para esta nia con parlisis
cerebral son en la actualidad:

Un mdico, como un pediatra, un neurlogo peditrico, o un fisiatra

peditrico, capacitado para ayudar a nios con incapacidades en el
desarrollo. Este mdico sigue la evolucin de la nia durante un
nmero de aos.

Un traumatlogo, un cirujano que se especializa en el tratamiento

de los huesos, msculos, tendones, y otras partes del sistema
esqueltico. A menudo el traumatlogo se presenta para que
diagnostique y trate los problemas musculares asociados con la
parlisis cerebral.

Un fisioterapeuta, quien disea y pone en prctica programas

especiales de ejercicios para mejorar la fuerza y la movilidad
funcional.

Con respecto al rol de la terapia fsica, sta est orientada a la prevencin

de contracturas y patrones motores anormales, manejo del tono muscular,

desarrollo de la fuerza muscular y la promocin de posturas y movimientos

fisiolgicos.

Un terapeuta ocupacional, quien ensea las habilidades necesarias

para la vida cotidiana, la escuela y el trabajo.

Un logopeda, quien se especializa en diagnosticar y tratar las

incapacidades relacionadas con las dificultades para tragar y
comunicarse.

Un trabajador social, quien ayuda a individuos y sus familias a

ubicar ayuda comunitaria y programas educativos.

Un psiclogo, quien ayuda a individuos y sus familias a enfrentar el

estrs y las demandas especiales de la parlisis cerebral.

Un educador, quien puede jugar un papel especialmente importante

cuando el retraso mental o las incapacidades del aprendizaje
presentan un desafo educativo.

Se trata pues, de un equipo multidisciplinar, que se encarga de realizar un

plan de trabajo conjunto para llevar a cabo la recuperacin de la paciente,
combinando cada una de las disciplinas a las que pertenece cada miembro
de este equipo.

Tratamiento quirrgico:

En el quirfano, los cirujanos pueden alongar msculos y tendones que

son proporcionalmente muy cortos, estos sern msculos especficos
responsables de las anormalidades de la marcha .

Estos alargamientos permiten el aumento de la

flexibilidad muscular, promoviendo el estiramiento de las hebras
musculares, haciendo que aumenten su longitud, dando lugar a una mayor
amplitud de movimiento posible de la articulacin comprometida .
Esto fue lo que se le realiz a nuestra paciente, a nivel de gemelos,
quedando como resultado cicatrices en ambas piernas, y dolor postquirrgico, que poco a poco va disminuyendo conforme avanzamos en el
tratamiento.
A da de hoy, la marcha de la nia sigue requiriendo mucho esfuerzo,
continua cruzando las piernas y, de vez en cuando, anda a saltos mediante
el andador posterior.

Por otra parte, la intervencin de los gemelos le ha

permitido una marcha algo ms funcional a nivel de los pies, con el apoyo
completo de la planta del pie, aunque todava presenta cierto acortamiento
de gemelos, que podemos evidenciarlo en la hiper-extensin de rodilla que
se observa en la imagen.
Esto es porque la nia todava conserva un pie equino, que intenta
compensar con esa hiper-extensin de rodilla, para as poder tener un
mayor contacto de la planta del pie y el suelo.

Tratamiento ortopdico:

Esta nia, necesita de aparatos ortopdicos como un andador para

desplazarse, daffos anti-equino, bipedestador, sillas adaptadas con asiento
de escayola...
La utilizacin de rtesis nos sirven como auxiliares de otras tcnicas en el
tratamiento, con el objetivo comn de mejorar las cualidades locomotoras
de la nia, y facilitar la movilidad funcional .

Tratamiento con Toxina Botulnica:

La toxina botulnica (BT-A) , inyectada localmente, se ha convertido en un

tratamiento estndar para los msculos hiperactivos en los nios con
trastornos de movimiento espstico como la parlisis cerebral. A esta
paciente le fueron indicadas inyecciones con toxina botulnica en un
principio, producindose la relajacin de los msculos contrados, en su
caso, aductores y gemelos.
Un nmero de estudios ha demostrado que reduce la espasticidad y
aumenta el rango de movimiento de los msculos objetivos . A esta nia le
inyectaron la toxina durante un tiempo, pero en muchas ocasiones sus
efectos apenas se notaban o eran muy poco duraderos, por lo que se
suspendi el tratamiento con esta tcnica.
ELECCIN DEL METODO DE TRATAMIENTO
El tratamiento fisioteraputico puede mejorar o evitar el deterioro de la
autonoma de un paciente con parlisis cerebral.
Atendiendo a la literatura, encontramos diferentes formas de abordar la
parlisis cerebral . Entre los mtodos utilizados encontramos:

Mtodo de Doman-Delacato

Mtodo Votja

Mtodo Pto

Mtodo Bobath

Sistema Rood

Mtodo LeMtayer

Programa de MOVE

El mtodo de trabajo que segu durante mi estancia en el Colegio Gloria

Fuertes, se basaba principalmente en el mtodo Bobath.
En primer lugar hice una valoracin inicial de la paciente, observando que
patrones tena adquiridos la nia en ese mismo momento, y cuales no,
acordes a su edad. A partir de aqu, se plantearon los objetivos que
queramos conseguir, y a travs de estos, surgi la planificacin del
tratamiento de esta nia.
Se escogi el mtodo Bobath como mtodo de tratamiento ya que a
travs de este inhibimos el tono y los patrones de movimiento anormales,
facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotona o
inactividad muscular. Las caractersticas de este mtodo segn la
bibliografa consultada son:

Ver al nio en su globalidad.

Tratamiento activo.

Modificar el tono muscular.

Inhibir, facilitar, estimular.

Organizar en la lnea media.

Dar posibilidad de experiencia sensorio-motora.

Repeticin de los patrones normales.

Inhibe los patrones patolgicos de lo proximal a lo distal.

Trabaja la simetra del cuerpo.

Estimular la sensibilidad superficial y profunda.

OBJETIVOS Y CRITERIOS FISIOTERAPUTICOS

Desarrollo de las reacciones de equilibrio.

Conseguir una sedestacin estable.

Conseguir una marcha estable.

Conseguir una bipedestacin estable.

Desbloquear la pelvis (facilitar su movimiento en todos los planos).

Elongaciones musculares de gemelos, psoas, aductores.

Potenciacin muscular de abductores, isquiotibiales.

Basndonos en el mtodo Bobath antes descrito, ahora paso a describir los

diferentes ejercicios que hacamos a la nia en sus horas de fisioterapia:

ACTIVIDAD 1: Bipedestacin en standing. Mantenamos todos los

das a la nia entre unos 5-15 minutos en el standing (a casi 40 de
abduccin), mientras jugaba con ella a lanzarnos una pelota, para as,
al mismo tiempo trabajar miembros superiores y el control de tronco.
A la vez, mejoramos su propiocepcin y el alineamiento de los
segmentos.

Criterio de evaluacin: El tiempo que la nia es capaz de aguantar en esa

posicin. Conforme avanzbamos en el tratamiento, aumentbamos ese
tiempo.

ACTIVIDAD 2: Reeducacin de la marcha en

paralelas. Guibamos a la nia en la marcha en paralelas. Le
hacamos apoyar ambos pies correctamente, colocndole una serie
de barreras para que el control de miembros inferiores fuese mayor.
En esta marcha, observbamos desde un plano lateral, la hiperextensin de rodilla que presenta la nia. Esta es debida al todava
presente, acortamiento de gemelos.

Gracias a la intervencin quirrgica que se le practic a la

paciente, se consigui reducir este acortamiento, pero no lleg a eliminarse.
An as, la evolucin de la nia tras este fue asombrosa. La nia,
anteriormente, era incapaz de apoyar ambos pies completamente en el
suelo. Ahora vemos que s lo hace, todava con cierto dolor por las
cicatrices, pero logra apoyar la planta del pie.
Criterio de evaluacin: La manera en que la nia realiza la marcha en las
paralelas. Nos fijamos tanto en miembro inferior, como en tronco, miembro
superior y cabeza, observando en todo momento las compensaciones que la
nia pudiese realizar a la hora de caminar.

ACTIVIDAD 3: Tratamiento de la cicatriz. A

travs del masaje cicatrizal, producimos un efecto vasodilatador, que
facilita la nutricin celular, a la vez que prevenimos la formacin de
fibrosis y adherencias. Actuamos tambin con un componente antiedematoso y antlgico.

Se usaron las tcnicas del pellizco, para romper las adherencias ms

superficiales; despegado, para romper adherencias
epidrmicas; amasamiento, para movilizar adherencias profundas en
cicatrices; martilleo, con el fin de evitar la fibrosis del tejido cicatrizal, crear
informaciones sensitivas, evitar la hiperestesia y mejorar la esttica de la
cicatriz; y el estiramiento, con el objetivo de estirar los bordes de la
cicatriz.
Criterio de evaluacin: Observamos la rigidez y el desplegado de la
misma.

ACTIVIDAD 4: Desarrollo de equilibrio en superficies inestables. Se

pretende desarrollar reacciones de equilibrio con piernas en
abduccin, y conseguir la extensin de rodilla.

Criterio de evaluacin: La extensin de rodilla y su abduccin para

equilibrarse y evitar la caida.

ACTIVIDAD 5: Desarrollo de equilibrio en pelota Bobath. Con este

ejercicio pretendemos desarrollar reacciones de equilibrio en la nia,
a travs de volteos de supino a prono, y viceversa, encima del baln
de Bobath ms grande, solamente dndole nuestro contacto en
miembros superiores, debiendo la nia de sincronizar su tronco y sus
miembros inferiores para realizar los volteos.

Criterio de evaluacin: La ejecucin correcta de un volteo a travs de

miembros inferiores, para evitar el desequilibrio.

ACTIVIDAD 6: Trabajo de tronco y pelvis en baln Bobath. Con la

nia en prono, encima del baln, sujetbamos su pelvis, intentando
desbloquearla, a la vez que la nia iba agarrndose con sus manos a
niveles ms altos de las espalderas. Con esto trabajbamos
principalmente, la extensin de tronco, junto con el desbloqueo de la
pelvis, que como ya dijimos, se encuentra muy limitada.

Criterio de evaluacin: La altura que la nia es capaz de conseguir con

sus manos en las espalderas. Esto significara una mayor extensin tanto de
miembros superiores como de tronco.

ACTIVIDAD 7: Trabajo de miembros inferiores en un rulo. Trabajamos

gemelos e isquiotibiales de manera concntrica y excntrica.

Los primeros das despus de su operacin, la nia era incapaz de

mantenerse en esta vertical, pero poco a poco, fue consiguindolo. Este
ejercicio consista en que la nia deba mantenerse de pie mediante una
extensin de rodillas, sin apoyo ninguno en miembros superiores.
nicamente sujetbamos a la nia por la pelvis durante unos segundos, y
despus la dejbamos completamente libre.

En este ejercicio tambin realizamos tapping, para provocar una cocontraccin de miembros inferiores.

Criterio de evaluacin: La extensin de miembros inferiores junto con una

verticalizacin de todo el cuerpo.

ACTIVIDAD 8: Trabajo en espalderas. Aqu se pretende reeducar la

marcha lateral, potenciando as los abductores de cadera, y estirando
los aductores de forma activa.

Criterio de evaluacin: Longitud del paso y alineacin del cuerpo.

ACTIVIDAD 9: Marcha con andador. Tras la operacin de gemelos, la

nia senta mucho dolor en las cicatrices, lo que le impeda poder
caminar con ayuda del andador. Por ello, los primeros das se
desplazaba con ayuda de una silla de ruedas.

Lleg un momento en que pudimos quitarle la silla de ruedas para sustituirla

por un andador, con el cual debamos entrenar de nuevo la marcha, ya que,
tras la intervencin quirrgica, la nia presentaba mucho dolor, y esta se
hacia menos funcional todava.

Criterio de evaluacin: La correcta ejecucin de la marcha, con una

correcta longitud del paso, velocidad, apoyo plantar... que hacen que sea
una marcha funcional.

ACTIVIDAD 10: Trabajo de la extensin de rodilla en colchoneta.

Trabajamos a la vez, extensin de rodilla, plantiflexin de tobillos y
glteos. Con este ejercicio, los primeros das conseguimos ganar algo
de fuerza. La nia era incapaz de mantenerse en la vertical en
bipedestacin por el dolor de las cicatrices, por ello debimos entrenar
primero a la nia con este tipo de ejercicios.

Podamos trabajar desde este ejercicio, tanto la extensin de cadera, como

la de rodilla. En el caso de la extensin de cadera, trabajamos glteos, con
una flexin de rodilla de 90, e intentamos que la nia empuje con sus pies
nuestra mano, sin que se produzcan casi movimientos en miembros
inferiores. Para el trabajo de extensin de rodilla, nos ayudamos de los
gemelos, partiendo de una semi-flexin de cadera, tratando de que la nia
nos empuje con los pies nuestras manos, llevndolas ms lejos.

Criterio de evaluacin: La presencia de fuerza.

ACTIVIDAD 11: Estiramiento de aductores en colchoneta. Con la

nia en supino, se le estiraban aductores, y al mismo tiempo se le
peda una extensin de cadera, as trabajamos a su vez glteos y
abdominales.

Criterio de evaluacin: La longitud de estiramiento y presencia de fuerza.

ACTIVIDAD 12: Trabajo de transferencias de peso. En primer lugar

evaluamos las reacciones de equilibrio. La nia deba alcanzar un
juguete que le ofrecamos, sin levantarse del asiento. Los primeros
das observamos que cuando perda el equilibrio, la nia levantaba los
pies del suelo. Tras esta observacin, comenzamos a trabajar estas
reacciones en diferentes ejercicios, como son los de baln y los de
rulo.

Criterio de evaluacin: La presencia de transferencias y no otro tipo de

compensaciones.
La nia necesita desarrollar reacciones de equilibrio tanto en pelvis como en
tronco, ya que tiene una pelvis muy limitada y no le permite ninguna
estabilidad en sedestacin.
En la primera semana de tratamiento post-quirrgico no pudimos ver una
evolucin en este aspecto, ya que el gran problema era el dolor de las
cicatrices de los gemelos que la nia tena tras la operacin, el cual le
impeda ciertos movimientos.
RESULTADOS
En la actual valoracin no se han modificado significativamente datos en
relacin a su:

Tono muscular.

Patrones posturales.

Equilibrio.

CONCLUSIONES
El modelo de tratamiento seguido hasta ahora est resultando muy
beneficioso para esta nia. Todava debemos eliminar por completo el dolor
que la nia presenta en los gemelos, pero confiamos plenamente en que
despus de esto la nia seguir con una evolucin favorable.
La participacin de la paciente en el tratamiento es muy satisfactoria,
colabora con todo lo que se le dice, siendo esto un punto a nuestro favor.
El tratamiento se centra principalmente hacia caderas y miembros
inferiores, por esas grandes limitaciones que presenta. An as nunca nos
olvidamos del tronco y miembros superiores, por ello, la nia continua
realizando ejercicios para el trabajo de estos.
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