GPC Asma Ped

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIOS
I. FINALIDAD
Deteccin temprana de los pacientes peditricos con asma as como de
estandarizar su manejo en nios segn corresponda.
II. OBJETIVO.
a) Definir los criterios diagnsticos de asma.
b) Disminuir la tasa de hospitalizacin y la estancia hospitalaria de nios
por asma.
c) Disminuir las complicaciones y/o mortalidad por dicha patologa.
(1)
III. MBITO DE APLICACIN.

Departamento de Pediatra, Hospital Regional de Pucallpa.
IV. PROCESO A ESTANDARIZAR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
4.1 NOMBRE Y CDIGO:
Asma
J45
Asma predominantemente alrgica
J45.0
Asma no alrgica
J45.1
Asma mixta
J45.8
Asma, no especificada
J45.9
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
ASMA BRONQUIAL
ASMA BRONQUIAL
El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos clnicos que comparten

manifestaciones
clnicas
similares,
pero
de
etiologas
probablemente
diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa, las
habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas

clnicas y fisiopatolgicas. Desde un punto de vista pragmtico, se la podra
definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en

cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores
de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa

con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstruccin variable del flujo areo,

total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o
espontneamente.
(2)
5.2 ETIOLOGA
El asma bronquial es multifactorial, puede ser desencadenada por varios
factores
que
incluyen:
exposicin
alrgenos,
infecciones
del
tracto
respiratorio superior e infecciones parasitarias, exposicin a agentes irritantes

como el aire frio humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire, ejercicios
fsicos, medicamentos y factores emocionales adems de una tendencia
familiar.
(3)
5.3 FISIOPATOLOGA
Aunque el espectro clnico del asma es muy variable, la presencia de
inflamacin de la va respiratoria es una caracterstica patolgica comn, que
est presente aun cuando los sntomas sean episdicos y afecta a toda la va
respiratoria, incluida la mucosa nasal. Sin embargo, la relacin entre la
gravedad del asma y la intensidad de la inflamacin no se ha establecido de
forma consistente. En la mayora de los pacientes asmticos, el patrn
inflamatorio caracterstico incluye un aumento del nmero de mastocitos,
ASMA BRONQUIAL
eosinfilos activados, clulas natural Killer y linfocitos T helper tipo 2, que

liberan mediadores que ocasionan los sntomas de la enfermedad. Las clulas
estructurales de la va respiratoria tambin producen mediadores inflamatorios
que facilitan la persistencia de la inflamacin por varios mecanismos. Las
interacciones celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan
a travs de mediadores celulares y molculas con funciones muy variadas.
Adems de la respuesta inflamatoria, los pacientes asmticos presentan con

frecuencia cambios estructurales caractersticos, conocidos como remodelacin
de las vas respiratorias que incluyen: engrosamiento de la capa reticular de la
membrana
basal,
fibrosis
subepitelial,
hipertrofia
hiperplasia
de
la
musculatura lisa bronquial, proliferacin y dilatacin de los vasos, hiperplasia
de las glndulas mucosas e hipersecrecin de moco, que se asocian con una

progresiva prdida de la funcin pulmonar.
(2)
Algunos de estos fenmenos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y

pueden conducir a una obstruccin bronquial en ocasiones irreversible. Estos
cambios pueden ser consecuencia de una respuesta reparadora a la
inflamacin crnica o pueden aparecer independientemente del proceso

inflamatorio.

La obstruccin bronquial es el final comn al que conducen los cambios
fisiopatolgicos en el asma y el origen de la mayora de los sntomas
asmticos. Sin embargo, la limitacin al flujo areo y los sntomas que
desencadena pueden resolverse de forma espontnea o en respuesta a la
medicacin e incluso permanecer ausentes durante algn tiempo en un
paciente determinado. Se han descrito diversos factores que contribuyen a la
aparicin de la obstruccin. Diversos agentes desencadenantes pueden
ocasionar, por diferentes mecanismos, estrechamiento intenso de la va
respiratoria, produciendo los sntomas caractersticos de la exacerbacin
asmtica. Los episodios ms graves ocurren generalmente en relacin con
infecciones vricas de la va respiratoria superior (fundamentalmente por
rinovirus y virus respiratorio sincitial) o por exposicin alergnica. Tambin
pueden producir exacerbaciones asmticas los frmacos antinflamatorios no
esteroideos (AINE), el ejercicio, aire fro o ciertos irritantes inespecficos. La
intensidad de la respuesta a estos estmulos se relaciona con la inflamacin
subyacente.
La hiperrespuesta bronquial (HRB) es otra caracterstica de la fisiopatologa del
asma, ocasiona un estrechamiento de las vas respiratorias en respuesta a
estmulos que son inocuos en personas sin asma. Conduce a una limitacin
ASMA BRONQUIAL
variable al flujo areo y a la aparicin de sntomas intermitentes. La HRB est
vinculada con la inflamacin y la reparacin de las vas respiratorias y es

reversible parcialmente con el tratamiento. Se han implicado diversos
mecanismos en su aparicin. El grado de HRB se correlaciona parcialmente con
la gravedad clnica del asma y con marcadores de la inflamacin. El
tratamiento antinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero

no la elimina totalmente.
La variabilidad es otra caracterstica del asma, definida por la variacin o
fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmonar en el tiempo, incluso en

un mismo da, ms all de los cambios fisiolgicos circadianos, y que puede
determinarse con la medida diaria del flujo espiratorio mximo.
Clulas
inflamato
rias
implicado
s en el
asma
(2)
Linfocitos T (LT): estn elevados en la va area, con un

desequilibrio en la relacin LTh1/Th2, con predominio de los Th2,
que liberan citoquinas especficas, incluidas IL 4, 5, 9, y 13, que
orquestan la inflamacin eosinoflica y la produccin de IgE por
los linfocitos B. Los LT reguladores estn disminuidos y los LT NK
elevados.
Mastocitos: estn aumentados en el epitelio bronquial e infiltran
Clulas y
elemento
s
estructur
ales de la
va area
implicada
s en el
asma
el msculo liso de la pared. Su activacin libera mediadores con

efecto broncoconstrictor y proinflamatorio, como histamina,
leucotrienos y prostaglandina D2. Se activan por alrgenos,
estmulos osmticos (como en la broncoconstriccin inducida por
ejercicio) y conexiones neuronales.
Eosinfilos: estn elevados en la va area y su nmero se
relaciona con la gravedad. Estn activados y su apoptosis
inhibida. Liberan enzimas inflamatorias que daan las clulas
epiteliales y generan mediadores que amplifican la respuesta
inflamatoria.
Neutrfilos: estn elevados en la va area en algunos pacientes
con asma grave, durante exacerbaciones y en asmticos
fumadores. Su papel fisiopatolgico no est bien establecido y su
aumento puede ser debido al tratamiento glucocorticoideo.
Clulas dendrticas: son presentadoras de antgeno que
interactan con clulas reguladoras de los ganglios linfticos y
estimulan la produccin de Linfocitos Th2.
Macrfagos: pueden ser activados por alrgenos a travs de
receptores de baja afinidad para la IgE y liberar mediadores que
amplifican la respuesta inflamatoria, especialmente en el asma
grave.
Epitelio bronquial: est daado, con prdida de clulas ciliadas
y secretoras. Las clulas epiteliales son sensibles a los cambios
de su microambiente, expresan mltiples protenas inflamatorias
y liberan citoquinas, quimiocinas y mediadores lipdicos en
respuesta a modificaciones fsicas. Tambin pueden estimular su
produccin agentes contaminantes e infecciones vricas. El
proceso de reparacin que sigue al dao epitelial puede ser
anormal, promoviendo la obstruccin bronquial que acompaa al
asma.
Musculatura lisa bronquial: sus clulas muestran un aumento
de proliferacin (hiperplasia) y crecimiento (hipertrofia)
expresando mediadores pro-inflamatorios, similares a los de las
clulas epiteliales.
Clulas endoteliales: participan en el reclutamiento de clulas
inflamatorias desde los vasos a la va area, mediante la
expresin de molculas de adhesin.
Fibroblastos y miofibroblastos: estimulados por mediadores
inflamatorios y de crecimiento, producen componentes del tejido
conectivo, como colgeno y proteoglicanos, que estn implicados
en la remodelacin de la va area.
Nervios colinrgicos de la va area: se pueden activar por
reflejos nerviosos y causar broncoconstriccin y secrecin de
moco. Los nervios sensoriales pueden provocar sntomas como la
tos y la opresin torcica, y pueden liberar neuropptidos
Mecanis
mos de
obstrucci
n de la
va area
en el
asma
(2)
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
ASMA BRONQUIAL
Molcula
s ms
relevante
s
implicada
s en el
proceso
inflamato
rio del
asma
inflamatorios.
Quimiocinas. Fundamentalmente expresadas por las clulas
epiteliales, son importantes en el reclutamiento de las clulas
inflamatorias en la va area.
Cisteinileucotrienos. Potentes broncoconstrictores liberados
por mastocitos y eosinfilos.
Citoquinas. Dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el
asma y determinan su gravedad. Las ms relevantes:
IL-1 y TNF: amplifican la respuesta inflamatoria.
GM-GSF: prolongan la supervivencia de los eosinfilos en la
va area.
Citoquinas derivadas de clulas Th2, que incluyen:
- IL-4: Importante para la diferenciacin de clulasTh2 y la
sntesis de IgE.
- IL-5: necesaria para la diferenciacin y supervivencia de los
eosinfilos.
- IL-13: importante para la sntesis de la IgE.
Histamina. Liberada por los mastocitos, contribuye a la
broncoconstriccin y la respuesta inflamatoria.
xido
Ntrico:
Potente
vasodilatador
producido
predominantemente en las clulas epiteliales por la enzima xido
ntrico sintetasa inducible.
Prostaglandina
D2:
Broncoconstrictor
derivado
fundamentalmente de los mastocitos, est implicada en el
reclutamiento de clulas Th2 en las vas respiratorias.
Contraccin del msculo liso bronquial: ocurre como
respuesta a mltiples mediadores y neurotransmisores con efecto
broncoconstrictor y es el mecanismo principal en el
estrechamiento de las vas respiratorias. Es en gran parte
reversible con medicamentos broncodilatadores.
Edema de la va area: debido al exudado microvascular en
respuesta a mediadores inflamatorios. Es particularmente
importante durante las exacerbaciones agudas.
Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las
clulas caliciformes en el epitelio y aumento en el tamao de las
glndulas submucosas. Puede producir oclusin de la luz de las
vas respiratorias.
Cambios estructurales de la va area: fibrosis subepitelial,
por depsito de fibras de colgeno y proteoglicanos bajo la
membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y
aumento de circulacin en los vasos sanguneos de la pared
bronquial, con aumento de la permeabilidad.

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria clnica el cual constituye
una causa frecuente de atencin tanto en la consulta externa como en las
emergencias. En el transcurso de los aos el asma bronquial ha aumentado a
nivel mundial y obviamente tambin en nuestro pas. En la dcada del 80 la
prevalencia era de 4% y en 1995 en la encuesta realizada a travs del estudio
internacional de Asma y Alergias en Nios (ISAAC, siglas en ingls) la
prevalencia en Lima fue de alrededor del 15%. El asma es una enfermedad de
la edad peditrica habiendo aumentado la prevalencia en los nios menores de
5 aos. Se conoce que el 50 al 80% de los asmticos presentan sintomatologa
antes de los 5 aos.
(4)
La prevalencia de asma es difcil de establecer. De hecho se han llevado a cabo

numerosos estudios al respecto, pero la falta de estandarizacin en la
definicin de lo que es asma y la metodologa utilizada hace difcil la
comparacin entre ellos. En Asturias diversos estudios la sitan en torno al
10% de la poblacin (9-11,5%), mientras que en Espaa esa prevalencia es
totalmente equiparable, de acuerdo a los resultados aportados por el estudio
(5)
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ASMA BRONQUIAL
ISAAC.
- Factores predisponentes endgenos que determinan la personalidad alrgica

o asmtica.
1. Edad: Comienza en la mayora de los casos (85%) entre el segundo y

cuarto ao, entre el primero y segundo ao los lactantes padecen crisis
de disnea o respiracin silbante que no corresponde a crisis de Asma.

2. Sexo: Predomina en el varn durante la niez, desaparece la diferencia
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
en la pubertad y se invierte en el adulto.

Herencia: El 70% de los pacientes, tiene APF de enfermedades alrgicas.
Atopia.
Broncolabilidad e inflamacin.
Psiquismo.
Sistema Endocrino.
Sistema Nervioso.
Caractersticas anatomo-funcionales del aparato respiratorio. (5)
- Factores desencadenantes exgenos que pueden ser:
Especficos o inmunolgicos (alrgenos): Para que tenga lugar una
sensibilizacin es necesario que haya un contacto frecuente con el

mismo alergeno, ya sean inhalables o ingeribles.

Alrgenos Inhalables.- Son sustancias pulverulentas que estn en
suspensin en el aire y penetran en el rbol respiratorio con los
movimientos de la inspiracin.
o caros Dermatophagoides: Parsito habitual de las viviendas que
abundan en dormitorios, colchones, ropa de cama, cortinas,
o
alfombras, muebles tapizados y libros.

Epitelios (pelo, plumas, lana, caspas y saliva) de animales
domsticos
gatos,
perros,
aves,
conejos,
ratas,
ratones y
cucarachas.
Polvo de casa compuesto por caros, hongos, residuos textiles,
plenes, restos de insectos y productos de animales.

o Hongos y Polen.
Alrgenos Ingeribles.- Incluye alimentos y medicamentos:
o Alimentos. Leche de vaca (las protenas de la leche de vaca son
las primeras en sensibilizar al lactante), cereales, jugo de ctricos,
o
mariscos, huevo, chocolate, tomate, etc.

Medicamentos: Rara vez causan Asma, es ms frecuente que el
nio asmtico se sensibilice secundariamente. ASA, Penicilina,
Sulfas, etc.
Inespecficos o no inmunolgicos (irritantes o ambientales).
o Infecciones sobre todo virales en nios menores de cinco aos.
o Clima y Estacin.
o Temperaturas extremas sobre todo el fro.
o Cambios meteorolgicos.
o Contaminacin ambiental por zonas industrializadas, viviendas en
ASMA BRONQUIAL
construccin o en mal estado, irritantes fsicos debido al

tabaquismo activo o pasivo y por emanaciones producidas por la
combustin de derivados de biomasa como el keroseno, petrleo

o
y gasolina.
Productos qumicos (detergentes, desinfectantes, aromatizantes,
pinturas y otros olores fuertes), fbricas caseras, talco, perfume,

o
o
o
etc.
Sobre esfuerzo fsico en el Asma inducida por ejercicios.
Emociones fuertes: ansiedad, miedo, depresin.
Nivel Socio econmico.
En resumen el Asma es un sndrome multifactorial en el que influyen por una
parte la predisposicin condicionada por diversos factores endgenos y por
otra los factores exgenos desencadenan la crisis, de ellos los inespecficos

actan sobre los receptores traqueo-bronquiales (colinrgicos) y los especficos
o alrgenos desencadenan la reaccin antgeno-anticuerpo en el rgano de
choque constituido por las partes inferiores del sistema bronquial, motivando
espasmos de la musculatura bronquial y bronquiolar, edema de la mucosa,

hipersecrecin
enfermedad.
de
moco
dems
alteraciones
que
caracterizan
la
(6)
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 CUADRO CLNICO
Fenotipos clsicos de nios con sibilancias
1. Sibilancias precoces transitorias
a. Comienzan antes del primer ao y ceden hacia los 3 aos.
b. IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes
atpicos.
c. Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los
16 aos.
d. Estudios de
hiperrespuesta
bronquial
variabilidad
del
flujo
espiratorio mximo (PEF) negativos a los 11 aos.

e. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn,
prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a
guardera.
f. Comprende entre el 40-60 % de todos los casos de sibilancias
recurrentes del lactante.
2. Sibilancias persistentes (no atpicas)
a. Comienzan antes de los 3 aos (generalmente antes del primero
ASMA BRONQUIAL
ao) y persisten a los 6 aos.

b. Afectan por igual a ambos sexos.
c. IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes
atpicos.
d. Funcin pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los
11 aos.
e. Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
f. Suelen desaparecer en la adolescencia.
g. Comprenden alrededor de un 20% de las sibilancias recurrentes del
lactante.
3. Sibilancias atpicas (de inicio tardo)
a. El primer episodio aparece despus del ao y predominan en
varones.
b. IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos y antecedentes
familiares atpicos.
c. Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos y
posterior estabilizacin por debajo de la normalidad.
d. Existe hiperrespuesta bronquial.
e. Suelen persistir en la adolescencia.
f. Constituyen alrededor del 20% de sibilancias recurrentes.
6.2 DIAGNSTICO
(7)

INDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA)
Condicin previa:
Lactantes con 3 o ms episodios de sibilancias al ao durante los
primeros 3 aos de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios
menores.
Criterios mayores:
Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres.
Diagnstico mdico de eccema atpico (a los 2-3 aos de edad)
Criterios menores:
Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos
de edad).
Sibilancias no asociadas a resfriados.
Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4 %
Valores predictivos para el diagnstico de asma en algn momento entre los 613 aos de edad:
Valor predictivo positivo del 77 %
Valor predictivo negativo del 68 %
(2)
6.2.1 Funcin pulmonar

La utilidad de las pruebas de funcin respiratoria en el nio para el diagnstico
del asma es menor que en el adulto, ya que la mayora de los nios con asma,
ASMA BRONQUIAL
incluso en las formas moderadas o graves, tienen un FEV1 dentro de los

valores de referencia. Pueden contribuir al diagnstico aunque su normalidad
no lo excluye. No discriminan suficientemente el nivel de gravedad.
Los nios son capaces de exhalar todo el aire en 2-3 segundos, por lo que
puede darse como vlida una espiracin de este tiempo siempre y cuando la
inspeccin visual de la calidad de la maniobra realizada por un experto

confirme
su
validez.
Tambin
son
aceptables
criterios
ms
laxos
de
reproducibilidad: 100 ml o el 10 % del FEV1. El valor del FEF25-75 %, no aporta
informacin adicional relevante y no contribuye por tanto, a la toma de

decisiones clnicas.
Recientemente se han publicado valores de referencia internacionales, All

ages equations que son adecuados para todas las edades. Cuando hay dudas
diagnsticas, las pruebas de provocacin con metacolina y ejercicio son de

especial inters en el nio, sta ltima por ser relativamente sencilla de
realizar, reproducible y con una especificidad alta para el diagnstico de asma,
aunque con una sensibilidad baja.
(2)
6.3 CLASIFICACIN DEL ASMA INFANTIL

TIPO DE
ASMA
CRITERIOS
Frecuencia de
sntomas
Actividad
fsica
Uso de B2
agonistas
Sntomas
nocturnos
FEV1
INTERMITEN
TE
PERSISTEN
TE LEVE
1 da por
semana
2-6 das por

semana
Puede estar
afectada
3-6 veces
por semana
3-4 noches
por mes
80%
No afectada
1-2 veces por
semana
1-2 noches
por mes
80%
PERSISTEN
TE
MODERADA
PERSISTENT
E SEVERA
Todos los
das
Continuos
afectada
Limitada
Todos los
das
5-11 noches
por mes
80% 60%
2 veces por
da
12 noches
por mes
60%
(8)
6.3.1 Evaluacin de la gravedad

Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son difciles de
aplicar en nios, sobre todo en los ms pequeos. El asma en el nio es
fundamentalmente episdica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos
sntomas entre las exacerbaciones.
El nivel de gravedad depende de los sntomas (nmero de crisis y situacin
las
nocturnos),
crisis:
fundamentalmente
tolerancia
al
ejercicio
sntomas
necesidad de broncodilatador de rescate y valores de la
ASMA BRONQUIAL
entre
exploracin funcional respiratoria. En nios pequeos, en los que no sea
posible realizar un estudio de la funcin pulmonar, se clasifica la gravedad de

acuerdo a la sintomatologa exclusivamente.
En el nio se definen dos patrones principales: asma episdica y asma
persistente. El asma episdica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo

del nmero de crisis que presente. El asma persistente en el nio no puede
considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave. (2)
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA EN NIOS
Episodios
Sntomas
intercrisis
Episdica
ocasional
De pocas horas o
das de duracin <
de uno cada 10-12/
semanas
Mximo 4-5
crisis/ao
Asintomtico, con
buena tolerancia al
Episdica
frecuente
< de uno
cada 5-6
semanas
Mximo
6-8
crisis/ao
Asintomtic
o
Persistente
moderada
> de uno
cada 4-5
semanas
Persisten
te grave
Frecuente
s
Leves
Frecuente
s
Sibilancias
ejercicio
-
Sntomas
nocturnos
Con
esfuerzos
intensos
-
Con
esfuerzos
moderados
2 noches
por semana
Medicacin
de alivio
(SABA)
Funcin
pulmonar
FEV1
Variabilidad
PEF
3 das por
semana
> 80 %
< 20 %
> 80 %
< 20 %
> 70 % - <
80 %
> 20 % - <
30 %
Con
esfuerzos
mnimos
>2
noches
por
semana
3 das por
semana
< 70 %
> 30 %
(2)
El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede

variar a lo largo del ao, lo que dificulta su clasificacin. La mayora de los
nios pequeos tienen asma exclusivamente durante las infecciones virales y,
por tanto, pueden tener un asma moderada o grave durante el invierno y estar
asintomticos durante la primavera y verano. Otros, como los nios alrgicos a
plenes, tendrn asma exclusivamente durante la primavera (esto ocurre con
ms
frecuencia
en
las
regiones con
clima
continental).
Para
tipificar
correctamente un asma es necesario especificar, adems de la gravedad, los

factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma.
La clasificacin se realiza cuando el paciente est sin tratamiento. Una vez que
se consiga el control del asma, la medicacin necesaria para mantener al nio
asintomtico indicar, mejor que los sntomas, el grado de gravedad. (2)
6.3.2 Control
Como en el adulto, el control del asma viene definido por el grado en que sus
manifestaciones se han reducido o eliminado, con o sin tratamiento. As mismo,
incluye los dos componentes: control actual de los sntomas y el riesgo futuro.
La evaluacin del control actual de los sntomas en el nio, sobre todo en los
ms pequeos, puede ser difcil ya que la informacin proviene de los padres
y/o cuidadores.
Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de sntomas tanto diurnos como
nocturnos, la necesidad de medicacin de rescate y la existencia de alguna
limitacin de la actividad fsica.

El riesgo futuro evala la presencia de factores de riesgo para padecer
exacerbaciones, para desarrollar una limitacin fija del flujo areo y para
orales, dosis elevadas de GCI).
CLASIFICACIN DEL CONTROL DEL ASMA EN NIOS

Nivel de control
Componente
Discapaci
dad
Riesgo
Sntomas diurnos.
Sntomas nocturnos.
Necesidad de
medicacin.
Limitacin de
actividades. Funcin
pulmonar: FEV1, PEF
(predicho o mejor
valor personal)
Reagudizaciones (por
ao)
Efectos secundarios
de la medicacin
(2)
6.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Comple
to
Ningu
no
Ningu
no
Ningu
no
Ningu
no
> 80
%
0
Ningu
no
ASMA BRONQUIAL
padecer los efectos secundarios de la medicacin (ciclos frecuentes de GC
Bueno
Parcial
Malo
2/seman
a
> 1/mes
2/seman
a
Ninguna
80 %
>
2/seman
a
> 1/mes
>
2/seman
a
Algunas
60-80 %
Continuos
Semanal
Uso diario
Important
es
< 60 %
1
Variable
2
Variable
>2
Variable
Siempre deben descartarse causas secundarias de obstruccin bronquial para
lo cual es fundamental una historia clnica detallada y un examen fsico

acucioso.
El diagnstico clnico debe complementarse con los siguientes exmenes de
laboratorio: radiografa de trax anteroposterior y lateral, hemograma y

cuantificacin de inmunoglobulinas. Otro tipo de exmenes depender de la
sospecha diagnstica.
(9)
Una vez descartadas las causas secundarias nos quedamos con dos opciones
en cuanto a etiologa. La primera es que el paciente tenga una va area ms
estrecha que lo predisponga anatmicamente a tener episodios de obstruccin
bronquial frente a infecciones respiratorias de origen viral, situacin que
mejorar en la medida que crezca. La segunda opcin es que sea realmente
asmtico, en cuyo caso se justificar instaurar un tratamiento de mantencin.
Hacer la diferenciacin entre estos dos grupos no es fcil. Uno de los
elementos clnicos de utilidad es indagar acerca de la presencia de tos

nocturna o gatillada por ejercicio, risa, aire frio o llanto, en ausencia de
infeccin respiratoria, lo que orienta al diagnstico de asma. Junto con lo
anterior es til preguntar acerca de la presencia de asma bronquial en
familiares de primer grado y demostrar la presencia de atopa a travs de un
test cutneo o de la determinacin de IgE especfica para distintos alrgenos.
Con respecto al uso de las pruebas de funcin pulmonar en el pre-escolar
debemos decir que no existe suficiente evidencia para utilizarla en forma
rutinaria.
Sin
embargo
en
laboratorios
especializados
podra
ser
una
herramienta til al demostrar una respuesta broncodilatadora positiva. Las

pruebas de hiperreactividad bronquial como el test de metacolina y el test de
ejercicio no estn estandarizadas en este grupo etario y la medicin de xido
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN

SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA
RECURRENTE
Enfermedades
Rinosinusitis
rinosinusales
Descarga posterior
Aspiraciones recurrentes
Enfermedades
Trastorno de deglucin
digestivas
Fistula traqueoesofgica
Cuerpo extrao
Malformacin de la via
Enfermedades
area
obstructivas del
Anillos traqueales
rbol traqueocompletos
bronquial
Traqueo-broncomalacia
Tumor endobronquial
Anillo vascular
Cardiopata congnita
Enfermedades
Insuficiencia cardiaca
cardiovasculares
Anillos vasculares
Displasia
broncopulmonar
Fibrosis qustica
Enfermedades broncoDisquinesia ciliar
pulmonares
primaria
Bronquiectasia
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades
Inmunodeficiencias
inmunolgicas
Aspergilosis
broncopulmonar
(9)
ASMA BRONQUIAL
ntrico exhalado (FeNO) por ahora solo se utiliza con fines de investigacin.

alrgica
Anafilaxia
(9)
6.5 EXMENES AUXILIARES
AGA: en pacientes con SatO2 92% respirando aire o con O2 u

otros hallazgos de asma que comprometan la vida y requieran
AGA.
Hemograma: que habitualmente es normal, o con eosinofilia
(400/mm3) que es un hallazgo sugerente de alergia, aunque
inespecfico.
Test del sudor: si existe clnica sugestiva de fibrosis qustica.
Prueba de tuberculina: en nios con patologa respiratoria crnica
Radiografa de trax: en el estudio inicial, para excluir otras
causas (infecciones, enfermedad cardaca, cuerpo extrao, etc).

Estudio digestivo: si historia sugerente de reflujo gastroesofgico.
Citologa de esputo inducido: si existe asma grave en el lactante.
Estudio de moco nasal: la presencia de eosinofilia 15%, nos
aproxima al diagnstico.
(10)
6.6.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Prevencin primaria:
ASMA BRONQUIAL
6.6 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Estimular la lactancia materna exclusiva, por lo menos durante los
primeros 3 meses.
Existe evidencia consistente de que la exposicin a humo de tabaco en
la infancia provoca sntomas respiratorios crnicos (tos, sibilancias) e
induce asma.
No se puede realizar ninguna recomendacin sobre la evitacin prenatal
o postnatal de alrgenos no sobre supresin de alrgenos alimentarios

en relacin con la prevencin primaria de asma.
(7)
Prevencin secundaria:
La exposicin a tabaco ambiental aumenta la gravedad (frecuencia e
intensidad de crisis de asma), nmero de visitas a urgencias, uso de

medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren
intubacin.
Evitar los alrgenos cuando hay sensibilizacin y una relacin evidente
entre la exposicin al alrgeno y los sntomas.

Son convenientes una dieta equilibrada y la evitacin de la obesidad.
(7)
6.6.2 TERAPUTICA
Frmacos
Glucocorticoides inhalados (GCI). En nios mayores de 3 aos la eficacia

de los GCI est suficientemente contrastada, con mejora en los
parmetros clnicos, funcionales y de inflamacin bronquial, con una
mejor calidad de vida, reduccin del riesgo de exacerbaciones y
hospitalizaciones, por lo que
constituye
la
primera
lnea
de
tratamiento.
Los lactantes y preescolares tratados con GCI presentan menos
episodios de asma/sibilancias frente a placebo, obteniendo una mejor
respuesta al tratamiento aquellos con factores de riesgo para desarrollar
un asma persistente (ndice Predictivo de Asma [IPA]), siendo limitada la
respuesta
en
las
sibilancias
episdicas
inducidas
por
virus.
El
tratamiento continuo o intermitente con GCI no modifica la historia

natural de la enfermedad.
El tratamiento intermitente con dosis altas de GCI utilizado de forma
ASMA BRONQUIAL
precoz al inicio de los sntomas en lactantes y preescolares con

sibilancias episdicas moderadas- graves y con factores de riesgo (IPA
+) ha demostrado eficacia al reducir la gravedad y duracin de las
exacerbaciones, pero se precisan ms estudios que evalen la seguridad

del frmaco.
Los GCI a las dosis habituales son frmacos seguros para el tratamiento
del asma en nios, si bien la talla final de los nios tratados con GCI
durante un periodo prolongado es menor, siendo este efecto dosisdependiente. El tratamiento durante 5 aos con 200 g de propionato de
fluticasona no tiene efectos negativos en la densidad mineral sea.
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT). Su eficacia
est demostrada en el control del asma infantil, y aunque su capacidad

antinflamatoria y eficacia en estudios clnicos es menor que la de los
GCI, la efectividad mejora en ensayos en la vida real debido a su buen
perfil de cumplimiento teraputico.

En nios atpicos menores de 3 aos con sibilancias recurrentes se ha
demostrado eficaz en reducir el nmero de episodios, mejorar la funcin
pulmonar y disminuir el xido ntrico exhalado. Su asociacin con los GCI

permite no incrementar la dosis de estos y mejorar el control de los

sntomas. Adems, los ARLT podran ser tiles para reducir el nmero de
exacerbaciones inducidas por virus en nios con asma intermitente.
Montelukast, en monoterapia o en combinacin con GCI, es ms eficaz

que la administracin del GCI solo o con agonistas 2-adrenrgicos de
accin larga (LABA), para prevenir la broncoconstriccin inducida por el
ejercicio en nios de 6 a 18 aos.
Asociacin de LABA y GCI. Su utilizacin est autorizada por encima de

los 4 aos de edad. Es seguro si se administra asociado a un GCI y nunca
en monoterapia.
Un estudio demostr una disminucin de las exacerbaciones y necesidad
de glucocorticoides sistmicos en nios con formoterol/budesnida
administrados en un solo inhalador, tanto como tratamiento de
mantenimiento, como de alivio.
En dos estudios en nios con asma persistente no controlada con dosis
bajas de CGI, aadir un LABA fue ms efectivo en el control clnico y en
la funcin pulmonar que doblar la dosis de CGI,
Teofilinas. Como tratamiento de mantenimiento en monoterapia son

menos efectivos que los GCI, si bien su funcin antiinflamatoria permite
que puedan utilizarse de forma asociada al GCI en casos de asma
(2)
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIN DEL NIVEL DE

CONTROL EN EL NIO MENOR DE 3 AOS
Tipo de
asma
Evaluacin
del
cumplimien
to y tcnica
inhalatoria.
Control
ambiental.
Intermiten
te
Persistent
e leve
Tratamie
nto
escalona
do
1
2
Persistent
e
moderada
Persistent
e severa
Medicacin de
control
Medicacin
de rescate
Sin medicacin de
control
GCI dosis baja o
ARLT
GCI dosis medias o
GCI dosis baja +
ARLT
GCI dosis medias +
ARLT
GCI dosis altas +
ARLT
Si no control
aadir: LABA*
Broncodilata
dor accin
rpida a
demanda
A BRONQUIAL
persistente grave.

6
GC oral
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista 2-adrenrgico

de accin larga; GC: glucocorticoide. *Fuera de indicacin. (2)
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIN DEL NIVEL DE

CONTROL EN EL NIO MENOR DE 3 AOS
Control
ambiental.
Intermite
nte
Persisten
te leve
Tratamie
nto
escalona
do
1
2
Persisten
te
moderad
a
Persisten
te
severa
Medicacin de
control
Medicacin
de rescate
Sin medicacin de
control
GCI dosis baja o
ARLT
GCI dosis medias
o GCI dosis baja +
LABA o GCI dosis
baja + ARLT
GCI dosis medias
+ LABA o GCI
dosis media + ARLT
GCI dosis altas +
LABA Si no control
aadir: ARLT,
teofilina
GC oral
omalizumab
Broncodilata
dor accin
rpida a
demanda
ASMA BRONQUIAL
Evaluacin
del
cumplimie
nto y
tcnica
inhalatoria.
Considerar Inmuoterapia
Tipo de
asma
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista 2-adrenrgico

de accin larga; GC: glucocorticoide. (2)
6.6.3 Signos de alarma:
Cianosis
Compromiso de conciencia
Disnea marcada. (4)

6.6.4 Criterios de Alta
El alta hospitalaria es con ninguna o pocas manifestaciones estetoacsticas (Score de Bearman y Pearson menor o igual a 3). Se enviar
resumen por escrito del diagnstico, evolucin y tratamiento utilizado.

El seguimiento por el mdico de familia se realizar hasta una semana
despus del alta hospitalaria.
6.6.5 Pronstico
El Pronstico de curacin es difcil. Siendo bueno en el que se manifiesta en
edad temprana y en los episodios intermitentes. Y malo en los episodios
persistentes
continuos,
estatus
asmtico,
complicaciones
cortico-
dependencia.
La mortalidad es baja y se debe a las complicaciones no tratadas.
(11)
6.7. COMPLICACIONES
Atelectasia pulmonar
Enfisema subcutneo
Neumona
Neumomediastino
Neumotrax
Insuficiencia respiratoria aguda
6.8. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ASMA BRONQUIAL
De referencia: a establecimiento de salud II-3, III-1, III-2 en casos de
asma severa, duda diagntica, respuesta inadecuada al tratamiento,

asma de riesgo fatal o comorbilidades del paciente que requieran
manejo de mayor complejidad, por ej: asma no bien controlado en
embarazo adolescente.
De contrarreferencia: con Informe Mdico que contenga: diagnstico,
tratamiento
plan
de
seguimiento,
luego
de
estabilizar
hemodinmicamente, confirmar el diagnstico, no requerir apoyo
ventilatorio y hayan remitido las complicaciones. Se contrarrefiere para

completar tratamiento en cuidados esenciales.
6.9. FLUXOGRAMA
Realizar anamnesis completa

Realizar examen clnico completo
Evaluar criterios de severidad de la exacerbacin
Clasificar el tipo de asma
Estableces presencia de comorbilidad: rinitis alrgica,
sinusitis, neumona.
Considerar exmenes auxiliares
Monitoreo de paciente
- Fluidos EV
- Oxigenoterapia
- B2 agonistas: Individualizar la dosis de acuerdo a la
severidad y ajustar segn la respuesta del paciente.
- Corticoides: Prednisona 1-2 mg/kg/da. Si no tolera VO:
Hidrocortisona 10 a 20 mg/kg/da EV o IM c/6h
dexametasona 0.6 mg/kg/da c/6h
- Iniciar corticoides inhalados, no suspenderlos si es que los
usa regularmente y regular la dosis.
- Aadir 0.25 mg de Bromuro de Ipatropio nebulizado si hay
pobre respuesta
Evaluar respuesta al tto: FR, FC, Sat cada 1-4h
ASMA BRONQUIAL
MANEJO DEL PACIENTE

CON ASMA
Buena
respuesta
- Continuar broncodilatador
cada 1-4 horas
- Continuar tto con corticoides
- Alta si SatO294%, criterios
de exacerbacin leve, buena
tolerancia de VO y garanta de
administracin adecuada de
medicacin
Pobre
respuesta
Considerar AGA
Criterios de
severidad para
ingreso a UCI
Plan de alta
B2 agonista cada 4 horas
Prednisona 1 mg/kg/da por 3 a 5 das
Revisar el tto regular (corticoides inhalados)
Revisar la tcnica de inhalacin
Establecer el plan de accin y seguimiento
Educacin (factores desencadenantes, agravantes, signos
de alarma)
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. Gua de prctica clnica. Asma severo en nios. Hospital de
emergencias peditricas. Per: Lima. 2013. [acceso 15 abril 2016].
Pg 16.
2. GEMA: Gua espaola para el manejo del asma. Espaa: Madrid.
2015. [acceso 15 abril 2016]. Pg 164. Disponible en:
http://www.ascarica.org/es/wpcontent/uploads/2015/05/Guia_GEMA40.pdf
3. Gua de prctica clnica. Asma bronquial en el nio y nia. Ministerio
de Salud. Per: Lima. 2006. [acceso 15 abril 2016]. Pg 98.
4. Gua de prctica clnica de asma. Hospital nacional docente de la
madre y el nio San Bartolom. Departamento de pediatra
unidad de neumologa. Per: Lima. 2012. [acceso 15 abril 2016].
5. ngeles de Miguel Malln. Gua de prctica clnica del asma infantil.
Servicio de salud del principado de Asturias. 2013. [acceso 15 abril
2016].
Pg
48.
Disponible
en:http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almac
en/documentos/clinica/pediatria/ASMAINFANTIL.pdf
6. Parra Cruz, Fags Ramrez, Gonzlez Oro, y colab. Hospital Peditrico
Universitario. Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2010, Vol 7, N 1. [acceso 15
abril
2016].
Disponible
en:
http://www.revistapediatria.cl/vol7num1/pdf/4_GUIA_ASMA.pdf

7. Guia clnica manejo asma infantil. Instituto Nacional de Salud del
ASMA BRONQUIAL
Nio. Ministerio de Salud. Per: Lima. 2011. [acceso 15 abril 2016].
Pg. 25.
8. Gua de prctica clnica del asma bronquial en nios. Hospital de
Emergencias peditricas. Ministerio de Salud. Per: Lima. 2013.
[acceso 20 abril 2016]. Pg. 111.

9. Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el preescolar. Sociedad Chilena de Neumologa peditrica Sociedad
Latinoamericana de Neumologa Peditrica. Chile. 2013. [acceso 20
abril 2016]. 9 (2): 43-50. Disponible en: http://www.neumologiapediatrica.cl/PDF/201492/201492.pdf
10.Gua de buena prctica clnica de asma infantil. Atencin de primera
calidad. Organizacin mdica colegial de Espaa. 2012. Espaa:
Madrid. [acceso 20 abril 2016]. Pg. 110. Disponible en:
https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Asma_infantil.pdf
11.Amparo Escribano Montaner, Marcel Ibero Iborra, Jess Garde Garde y
colab. Protocolos teraputicos en el asma infantil. Asociacin
espaola de pediatra. Espaa: Madrid. 2008. [acceso 20 abril 2016].
Pg. 110. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamientoasma-aep.pdf
VIII. Anexos
DOSIS PEDITRICAS DE LOS BRONCODILATADORES MAS USADOS
Frmac
o
Salbuta
mol
MDI/polvo
seco
100 mg/puff)
100-200
mg/dosis
a demanda
Terbutal
ina
250 mg/puff
500
mg/inhalacin
250-500
mg/dosis
Nebulizacin
5 mg/ml 0,03
ml/kg/dosis
(mximo 1 ml)
Completar
hasta 4 ml
SF
Flujo de 6-8
l/min
10 mg/ ml
0,03
ml/kg/dosis
(hasta 4 ml
SF)
Oral
Parenteral
2 mg/5 ml
< 6 aos:
1-2 mg/6-8 h
> 6 aos:
2 mg/6-8 h
0,5 mg/ml
5-15 mg/kg/dosis
en
10 min, i . v.
(0,2-4mg/kg/min)
8 mg/kg/dosis s.c.
(1,5 mg/5 mL)

0.075 mg/Kg
3 veces/da
0,5 mg/ml
0,012 mg/kg/ dosis
s.c.
(mx: 4 al da)
Salmete
rol
Formote
rol
Bromur
o de
ipatropi
o
Teofilina
Accin
rpida
Accin
retarda
da
(11)
(25 mg/puff//
50
mg/inhalacin)
25-50 mg/12 h
(12 mg/puff//
4,5 mg y 9
mg / inh)
Hasta 12
mg/12 h
(20 mg/puff//
42
mg/inhalacin)
80-160
mg/dosis
Flujo
l/min
de
6-8
250 mg/2 ml y
500 mg/2 ml
250 mg/dosis,
con o
sin b2 adrenrgicos
en
nios de peso
< 40 kg
500 mg/dosis
en nios
> 40 kg
80 mg/15 ml
Dosis ataque
=
5-6 mg/kg
Mantenimient
o=
13-21
mg/kg/da
100, 175,
200,
250, 300 y
600
mg/comprimi
do
13-24
mg/kg/da en
dos dosis
ASMA BRONQUIAL
a demanda

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO

III. MBITO DE APLICACIN.

Asma predominantemente alrgica

El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos clnicos que comparten

diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa, las

habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas

definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en

de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa

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respiratorio superior e infecciones parasitarias, exposicin a agentes irritantes

eosinfilos activados, clulas natural Killer y linfocitos T helper tipo 2, que

a travs de mediadores celulares y molculas con funciones muy variadas.

Adems de la respuesta inflamatoria, los pacientes asmticos presentan con

musculatura lisa bronquial, proliferacin y dilatacin de los vasos, hiperplasia

de las glndulas mucosas e hipersecrecin de moco, que se asocian con una

Algunos de estos fenmenos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y

inflamacin crnica o pueden aparecer independientemente del proceso

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variable al flujo areo y a la aparicin de sntomas intermitentes. La HRB est

vinculada con la inflamacin y la reparacin de las vas respiratorias y es

la gravedad clnica del asma y con marcadores de la inflamacin. El

tratamiento antinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero

La variabilidad es otra caracterstica del asma, definida por la variacin o

fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmonar en el tiempo, incluso en

Linfocitos T (LT): estn elevados en la va area, con un

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el msculo liso de la pared. Su activacin libera mediadores con

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5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

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La prevalencia de asma es difcil de establecer. De hecho se han llevado a cabo

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

- Factores predisponentes endgenos que determinan la personalidad alrgica

1. Edad: Comienza en la mayora de los casos (85%) entre el segundo y

de disnea o respiracin silbante que no corresponde a crisis de Asma.

en la pubertad y se invierte en el adulto.

- Factores desencadenantes exgenos que pueden ser:

Especficos o inmunolgicos (alrgenos): Para que tenga lugar una

sensibilizacin es necesario que haya un contacto frecuente con el

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alfombras, muebles tapizados y libros.

plenes, restos de insectos y productos de animales.

mariscos, huevo, chocolate, tomate, etc.

construccin o en mal estado, irritantes fsicos debido al

combustin de derivados de biomasa como el keroseno, petrleo

pinturas y otros olores fuertes), fbricas caseras, talco, perfume,

En resumen el Asma es un sndrome multifactorial en el que influyen por una

parte la predisposicin condicionada por diversos factores endgenos y por

otra los factores exgenos desencadenan la crisis, de ellos los inespecficos

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VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

espiratorio mximo (PEF) negativos a los 11 aos.

ao) y persisten a los 6 aos.

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6.2.1 Funcin pulmonar

incluso en las formas moderadas o graves, tienen un FEV1 dentro de los

inspeccin visual de la calidad de la maniobra realizada por un experto

reproducibilidad: 100 ml o el 10 % del FEV1. El valor del FEF25-75 %, no aporta

informacin adicional relevante y no contribuye por tanto, a la toma de

Recientemente se han publicado valores de referencia internacionales, All

diagnsticas, las pruebas de provocacin con metacolina y ejercicio son de

6.3 CLASIFICACIN DEL ASMA INFANTIL