EXAMEN GENERAL DE ORINA

Objetivo:
Que el alumno aprenda a realizar el examen general as como el examen
fsico, qumico y microscpico.
fundamento:
El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin,
diagnstico diferencial y valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y,
ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistmicas que
transcurren silentes o asintomticas. Su interpretacin data desde los albores
de la medicina, y gracias al desarrollo de tcnicas bioqumicas aplicadas a la
orina, la informacin que aporta, as como su exactitud, estn en continuo
crecimiento. Las caractersticas ms tiles del examen de orina son: lo fcil y
rpidamente disponible de la muestra a analizar, la posibilidad de obtener
informacin sobre muchas funciones metablicas importantes de nuestra
fisiologa, y a el ser un mtodo de laboratorio simple y rpido. Los elementos
que constituyen la orina son dinmicos y pueden variar con la dieta, actividad,
consumo de medicamentos y otras variables.
Tcnica de recoleccin de orina

La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente

con una muestra de segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos
ltimos especialmente en nios pequeos o que no colaboran. Una alcuota
debe ser depositada en un frasco limpio y seco, y analizada lo ms
rpidamente posible (dentro de una hora), a menos que se le agreguen
persevantes y sea mantenida en refrigerador. A excepcin de que lo que se
est investigando lo contraindique, es preferible la orina de la primera miccin
matinal.
Para el anlisis microscpico, se ha estandarizado la preparacin de la muestra
para poder hacer comparaciones vlidas entre dos o ms muestras: la muestra,
de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota
el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensin del sedimento.
Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se
cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el
mejor anlisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de
azul de toluidina como tincin del sedimento.

Anlisis Fsico

Sin lugar a dudas, la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el

inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos
del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo una de las

maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o patologa

renal oculta.

Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien

normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a
precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido
rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, clulas.
epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia
de espuma residual orienta hacia proteinuria importante.
Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro,
dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada
principalmente por el pigmento urocromo. En la se describen algunos colores
de la orina y sus diagnsticos diferenciales.
Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos
orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el
color, de alimentos o drogas consumidas. Este olor se transforma en amoniacal
cuando la orina permanece por tiempo prolongado expuesto al medio ambiente
Existen algunos olores de orina que sugieren patologas especficas
Gravedad especfica: se define como la densidad de una solucin (orina)
comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual
temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina
medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si
bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima
mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos
influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso
molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad
especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la
orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035,
la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025.
Anlisis Qumico

Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de

ser un procedimiento laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la prctica
rutinaria. Las cintas reactivas son tiras plsticas con cojinetes absorbentes
impregnados con diferentes productos qumicos que, al tomar contacto con
orina, producen reacciones qumicas que generan cambios de color del
cojinete. De esta manera, se obtienen resultados cualitativos y semicuantitativos dentro de segundos a minutos mediante simple pero cuidadosa

observacin. Esta tcnica puede presentar falsos positivos y negativos frente a

cada reactivo, lo que se esquematiza en la
pH

El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en

muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores
deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del
paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la
funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas
consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas
acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la alcalinizan. El
conocimiento de esta variable tiene gran importancia al momento de identificar
los cristales vistos en examen microscpico del sedimento de orina. La
determinacin de pH urinario por reaccin colorimtrica no es lo
suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico de acidosis tubular
renal, en que deben utilizarse pH-metros calibrados.
Nitritos

Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la reduccin

enzimtica de bacterias, especialmente Gram (-). Los nitritos, que normalmente
no se encuentran en la orina, son detectados por la cinta reactiva, sugiriendo
as una probable infeccin urinaria. La reaccin positiva a nitritos debe ser
siempre confirmada con urocultivo, pues tiene falsos (+) y (-).
Glucosa

Menos de 0.1% de la glucosa normalmente filtrada por el glomrulo aparece en

la orina. Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular de
glucosa, lo cual ocurre entre los 160 a 180 mg/dl, aparece en elevadas
cantidades en la orina, y es detectada en la cinta reactiva mediante la reaccin
de glucosa oxidasa. Esta reaccin es especfica para glucosa, no detectando la
presencia de otros azcares reductores, como galactosa y fructosa. Si bien es
utilizada especialmente para diagnosticar o controlar pacientes con diabetes
mellitus, la presencia de glucosuria importante puede no asociarse a cuadros
hiperglicmicos, como lo son: tubulopatas, alteraciones tiroideas y dao del
S.N.C.
Cetonas

Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono

como principal fuente energtica, requirindose para ello de la utilizacin de
grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros
con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas
(vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de

peso). La causa ms frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos

cetnicos en la orina, es el ayuno. De los tres compuestos cetnicos presentes
en la orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%), slo el
cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva.
Protenas

Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea

filtradas o secretadas por el nefrn, no excediendo los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr.
La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal,
aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a
fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a
hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la cinta es
altamente sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o
cadenas livianas; cuando se sospecha este tipo de proteinurias debe realizarse
el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las equivalencias segn color
estn expresadas en el envase comercial, y generalmente corresponden como
sigue: trazas, 5 a 20 mg/dl; 1+: 30 mg/dl; 2+: 100 mg/dl; 3+: 300 mg/dl; 4+: >2
g/dl.
Bilirrubina

La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer

indicador de una enfermedad heptica no detectada. La exposicin a la luz
puede degradar esta substancia y hacerla indetectable.
Urobilingeno

Es un pigmento biliar producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada en

el intestino, y le da la coloracin a las heces en forma de urobilina. Es normal
que se encuentre en bajas cantidades en la orina (< 1 mg/dl). Puede estar
aumentado en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia en orina
puede verse en cuadros colestsicos.
Leucocitos

Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina, ya sea

ntegros o lisados. Otras clulas presentes en la orina no contienen esterasas.
Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere. El
umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento
(CMA).
Sangre

Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no

distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que

antecedentes clnicos, anlisis microscpico de orina y test especficos ayudan

a clarificar el diagnstico.
Anlisis Microscpico

La ltima parte del anlisis rutinario de orina es el examen microscpico de

sta, segn tcnica descrita previamente. El propsito es identificar elementos
formados o insolubles en la orina, y que pueden provenir de la sangre, el rin,
las vas urinarias ms bajas y de la contaminacin externa. Debido a que
algunos de los componentes son de ninguna importancia clnica, en cambio
otros son considerados normales a menos que se encuentren en cantidades
aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la identificacin y la
cuantificacin de los elementos presentes.

Eritrocitos

Aparecen como discos bicncavos incoloros de alrededor de 7 micrones de

dimetro, y estn normalmente presentes en la orina en cantidades bajas
(aprox. 5 por CMA). El origen de los glbulos rojos puede estar en cualquier
lugar del rin o del rbol urinario, e incluso fuera de ste (pseudohematuria).
Su forma puede variar con cambios de pH y concentracin de la orina, si bien
la dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y
protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren
origen glomerular
Leucocitos

Son ms grandes que los eritrocitos (aprox. 12 micrones) y presentan ncleos

lobulados y grnulos citoplasmticos. La degeneracin propia de estas clulas
las transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema
genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se
encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en
nmero levemente ms alto en mujeres. Las principales causa de leucocituria
(o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis, nefritis
intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis,
etc.).

Clulas epiteliales

Usualmente presentes en bajas cantidades en orina, pueden clasificarse en

tres tipos de acuerdo al origen dentro del sistema genitourinario:
Clulas escamosas

Son clulas grandes, con citoplasma abundante e irregular y ncleo central y

pequeo. Pueden provenir del epitelio vaginal o de la porcin distal de la uretra.
Un nmero elevado de ellas puede sugerir contaminacin vaginal o uretritis.
Clulas transicionales

Son clulas ms pequeas que las escamosas, de contorno redondeado y con

ncleo central. Provienen del epitelio que cubre la pelvis renal, vejiga y uretra
proximal. Pueden verse en elevado nmero en pacientes con litiasis renal.

Clulas tubulares renales

Son redondas y algo ms grandes que los leucocitos, con un ncleo redondo
central. Su presencia en nmero aumentado se asocia a condiciones que
causan dao tubular, incluyendo necrosis tubular aguda, pielonefritis,
reacciones txicas, rechazo de injertos, y pielonefritis. En el sndrome nefrtico,
estas clulas pueden cargarse de lpidos, pasando a llamarse cuerpos ovales
grasos, siendo reconocidas con microscopio de luz polarizada al presentar las
caractersticas "cruces de Malta".

Bacterias, hongos

No estn normalmente presentes en la orina, siendo frecuente su presencia en

muestras contaminadas (especialmente s fueron tomadas con recolector), y en
infecciones urinarias. La presencia de bacterias en muestras de orina sin piuria
asociada puede sugerir bacteriuria asintomtica. De los hongos, el ms
frecuente es la Candida albicans, que puede ser confundida con eritrocitos.
Mucus

Es un material proteico producido por glndulas y clulas epiteliales del tracto

genitourinario. Su presencia no tendra importancia clnica, encontrndose en
algunas ocasiones de contaminacin vaginal
Otras clulas

Espermios, protozoos (Trichomonas), clulas tumorales, histiocitos. Algunas de

ellas pueden sugerir contaminacin de la muestra; en cambio otras revelan
patologa real del rbol urinario
Cilindros

Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y
son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente
del rin. Se forman primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado
distal y ducto colector a partir de una matriz de mucoprotena de TammHorsfall. Su ancho est determinado por el lugar de formacin, siendo ms
gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo urinario. La
apariencia de los cilindros est influenciada por los materiales presentes en el
filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha permanecido en
el tbulo. Los diferentes tipos de cilindros son: hialinos, hemticos,
eritrocitarios, leucocitarios, de clulas epiteliales, granulosos, creos, grasos,
anchos.
Cristales

Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios

de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Pueden adoptar
la forma de cristales verdaderos o presentarse como material amorfo. Su
presencia rara vez tiene significado clnico de importancia, pero su correcta
identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren per
se una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores congnitos
del metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o
sus metablicos. Los cristales son muy frecuentes en orina refrigerada. Para su
identificacin es til reconocer su forma, en muchos casos caracterstica, y el
pH urinario, ya que algunas sales precipitaran slo dentro de ciertos rangos de
pH. Interesantemente, los cristales patolgicos o anormales son encontrados
slo en orinas con pH neutro o cido.