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ADMINISTRACIN DE BTICAS Y FARMACIAS - III

PROGRAMA DE ALTA ESPECIALIZACIN:

ADMINISTRACIN DE
BTICAS Y
FARMACIAS

INTERCARMBIO TERAPUTICO
INTRODUCCIN
EQUIVALENTES TERAPUTICOS
PROGRAMAS DE INTERCAMBIO TERAPUTICO
INTERCAMBIO TERAPUTICO EN EL MEDIO
AMBULATORIO
MEDICAMENTOS HOMLOGOS Y ASPECTOS
ECONMICOS
ASPECTOS LEGALES
POSTURAS INSTITUCIONALES ANTE EL
INTERCAMBIO TERAPUTICO
CONSIDERACIONES FINALES
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA
REALIZACIN DE INTERCAMBIO TERAPUTICO EN
LOS HOSPITALES
mODULO: III
ACTUACIONES A CONTEPLAR EN UN PROGRAMA DE
INTERCAMBIO TERAPUTICO
INTERCAMBIO
TERAPUTICO
E INTERVENCIN FARMACUTICA
INTERVENCIN
FARMACUTICA
METODOLOGA DE REALIZACIN DE

Material
didctico con fines de
INTERVENCIONES
INDICADORES
capacitacin
DE ACTIVIDAD EN
INTERVENCIONES
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LAS
INTERVENCIONES FARMACUTICAS
EXAMEN

CONTENIDO

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ADMINISTRACIN DE BTICAS Y FARMACIAS - III

INTERCAMBIO TERAPUTICO

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INTRODUCCIN

La seleccin de medicamentos realizada en base a criterios de eficacia, seguridad,


calidad y coste, y la elaboracin de Formularios o Guas Farmacoteraputicas (GFT),
constituyen una herramienta bsica para lograr la prescripcin racional de
medicamentos en cualquier nivel asistencial, y estn ampliamente implantados en el
medio hospitalario.
La aplicacin de una GFT en los hospitales conlleva la necesidad de establecer
criterios de actuacin ante la prescripcin de tratamientos procedentes del medio
ambulatorio con medicamentos no incluidos en la GFT. Esto ha llevado a que se
desarrollen programas de Intercambio Teraputico, complementarios a la GFT, con el
fin de protocolizar la actuacin a seguir en estos casos, y proponer el uso de la mejor
alternativa teraputica entre los frmacos seleccionados en una institucin.
El Intercambio Teraputico de frmacos es un procedimiento mediante el cual un
medicamento es sustituido por otro de diferente composicin, pero del que se espera
el mismo o superior efecto teraputico. Para que se pueda llevar a cabo un
Intercambio Teraputico hay que tener en cuenta aspectos de equivalencia
farmacolgica, las caractersticas del paciente en el que se va a aplicar y aspectos
intrnsecos que permitan el cambio.

El Intercambio Teraputico considera la existencia de medicamentos clnicamente


equivalentes e intercambiables entre s, y definen cual es el ms adecuado para la
prescripcin segn el paciente y en base a la poltica de medicamentos del centro; Se
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pretende as favorecer el uso eficiente de los medicamentos, garantizar su


disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control y uso racional de los
mismos y asegurar la mejor alternativa teraputica.
A nivel hospitalario, una encuesta realizada en 1985, pona de manifiesto que un 50%
de los hospitales estadounidenses disponan de un procedimiento "automtico" para
dispensar alternativas teraputicas a los frmacos prescritos, y se estima que ms del
52% de los hospitales de agudos manejan programas para la sustitucin de frmacos,
as como el 30% de las Health Maintenance Organizations (HMOs).
Datos de los hospitales espaoles muestran que la sustitucin de medicamentos es la
intervencin que con ms frecuencia se hace a la prescripcin mdica, constituyendo
el 38-85% de las mismas. Por otra parte, los estudios realizados para evaluar la
concordancia en la propuesta de un Intercambio Teraputico muestran que existen
discrepancias de opinin en un 40% de los casos.
Estos datos ponen de manifiesto que el Intercambio Teraputico es un procedimiento
muy frecuente y no exento de variabilidad, por lo que requiere un anlisis detallado y
una exposicin de los criterios y los fines por los que se lleva a cabo.

EQUIVALENTES TERAPUTICOS
Se entiende por Equivalente Teraputico un frmaco de diferente estructura qumica
del original, pero del que se espera un efecto teraputico y un perfil de efectos
adversos similar cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes (Cuadro 1).
La consideracin de un medicamento como Equivalente Teraputico, requiere una
valoracin detallada y secuencial de distintos aspectos que vamos a considerar.

Figura 1. Portada de la 3era edicin de programa de Equivalentes Teraputicos del


Hospital Universitaria Son Dureta de Palma de Mallorca

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1)

Pertenecer
al mismo grupo o clase farmacolgica:

Los criterios para considerar un frmaco como miembro de una clase son variables,
ya que no se han establecido datos clnicos ni cientficos para objetivar este trmino.

La Food and Drug Administration (FDA) utiliza este concepto para los medicamentos
con estructura qumica, farmacologa, actividad teraputica y perfil de efectos adversos
similar, lo que en la prctica se traduce en la utilizacin de criterios muy amplios.

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As, en algunos casos el efecto de clase se establece en base a la existencia de una


estructura qumica similar (como el anillo dihidropiridnico de los bloqueantes del
calcio), otras veces en propiedades bioqumicas, como la capacidad para bloquear una
enzima (por ejemplo la inhibicin de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa),
en otros casos se basa en el efecto sobre un determinado rgano (como la actividad
estrognica) o en presentar un efecto farmacolgico similar, como los ntihipertensivos
(antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
betabloqueantes).
Vemos que el concepto de clase as definido puede ser muy til y pedaggico en
determinados casos, pero no es clnico, por lo que asumir que los frmacos de una
clase son equivalentes es muy arriesgado, y considerarlos intercambiables es,
sencillamente, errneo.

2) Indicaciones aprobadas y usos teraputicos


Siempre que se consideren dos frmacos como Equivalentes Teraputicos se entiende
que es para una indicacin concreta en la que ambos estn formalmente indicados.
Pero este criterio no es suficiente.
Por ejemplo las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) indicadas en angina
inestable e infarto de iocardio sin onda Q no se consideran equivalentes para esta
indicacin dado que slo enoxaparina ha mostrado ser superior a la heparina no
fraccionada para estos casos. Adems, las indicaciones varan de un pas a otro e,
incluso, de una especialidad a otra dentro del mismo principio activo.

Para establecer el criterio de equivalencia teraputica se deben respetar las


indicaciones aprobadas por- que, aunque exista evidencia de utilizacin clnica, no
parece sostenible fomentar una poltica de utilizacin de medicamentos en
indicaciones no aprobadas. En este momento, tenemos el caso lopidogrel como
antiagregantes plaquetario despus de la implantacin de un stent coronario en el que,
aunque hay evidencias de su eficacia y seguridad, no se propone como Equivalente
Teraputico de ticlopidina en estos pacientes por no estar formalmente aprobada la
indicacin.

3) Eficacia teraputica equivalente

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La fuente de informacin ptima para evaluar el efecto comparado de dos frmacos


son los ensayos clnicos directos de los frmacos entre s pero, desafortunadamente,
este tipo de estudios no son requeridos por la FDA ni por otras agencias reguladoras,
ni tampoco interesan a la industria farmacutica.
Para ser comercializado actualmente un medicamento no se requiere demostrar su
eficacia relativa frente a otras alternativas que sean competitivas. Las administraciones
sanitarias aprueban los medicamentos en base a estudios de eficacia y seguridad
basados, siempre que sea ticamente aceptable, en ensayos frente a placebo, y no
tienen entre sus responsabilidades la comparacin entre frmacos de una misma
clase para valorar si son equivalentes.
Es decir, se requiere demostrar cualitativamente la eficacia, pero no datos cuantitativos
que le comparen con frmacos similares. Estos aspectos se dejan para la puesta en el
mercado y, se ha postulado, que la falta de ensayos clnicos controlados conlleva a
una estrategia de marketing descontrolada. La comercializacin de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, antagonistas del calcio o
antiinflamatorios no esteroideos, ilustran esta estrategia en la que ha primado ms el
efecto de clase que los estudios de eficacia comparada de cada frmaco.
Este hecho ha ido, en ocasiones, en contra de la promocin de algn frmaco. Un
ejemplo lo constituy la comercializacin de la fluvastatina, en la que el fabricante
anunci que su frmaco tena una efectividad similar a otros estatinas, como
pravastatina, lovastatina y simvastatina, y que la nica diferencia era el precio. Esto
ocasion que la FDA enviara una carta de advertencia al laboratorio para que
corrigiera su estrategia, en la que se indicaba que estos datos no eran correctos: a
diferencia de lovastatina, pravastatina y simvastatina, es fluvastatina la que no ha
mostrado disminuir la mortalidad y morbilidad de causa cardiovascular.
Hay que aadir, adems, que los estudios comparados no interesan desde el punto de
vista econmico. El nmero de pacientes que se requiere para mostrar una eficacia
similar a otro frmaco es normalmente superior al que se necesita para mostrar
eficacia frente a placebo, y se corre el riesgo adicional de que el frmaco ensayado
resulte de inferior eficacia al de comparacin, por lo que la industria evita la promocin
de estudios de este tipo.

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Demostrar equivalencia requiere, por otra parte, especiales consideraciones


estadsticas. Establecer la equivalencia perfecta no es posible, as que en los estudios
de equivalencia se recurre a delimitar un margen de no-inferioridad, dentro del cual, el
efecto de los frmacos se considera clnicamente equivalente, teniendo en cuenta que
la ausencia de diferencia no se puede confundir con la evidencia de equivalencia.
Un ejemplo de ensayo clnico cuyo objetivo fue demostrar equivalencia es el ASSENTII en el que participaron 16.949 pacientes, y se comparaba alteplasa y te necteplasa
en el tratamiento tromboltico del infarto agudo de miocardio. En este caso el tamao
de la muestra y el diseo estadstico se plante en base a considerar como eficacia
equivalente una diferencia de mortalidad entre ambos frmacos inferior al 1%.
Otro problema aadido es la interpretacin clnica de los estudios basados en
variables vicariantes o intermedias de eficacia, es decir, aquellos parmetros que nos
orientan acerca de un efecto, pero que no valoran directamente la utilidad clnica,
como la disminucin del colesterol, de la presin arterial, de la hemoglobina glicosilada
o el nmero de ocitos disponibles para la fecundacin.
En estos estudios el beneficio clnico para el paciente debe ser extrapolado,
basndonos en un beneficio supuesto o en otros ensayos que hayan mostrado un
beneficio relativo traducido en variables finales de eficacia.
As, siempre que estn disponibles, se valorarn en primer lugar los estudios clnicos
directos entre los frmacos a considerar. Si no existen estudios comparativos directos
se pasan a considerar los ensayos disponibles de cada frmaco en los que se
consideren variables duras de eficacia (morbilidad, mortalidad o supervivencia) y, en
ltimo lugar, y si no se dispone de otros datos, se valorarn los ensayos con variables
vicariantes de eficacia.
Hay que tener en cuenta que si se comparan dos medicamentos en ensayos clnicos
diferentes, slo se deber evaluar el efecto relativo que presentan en cada caso, es
decir, la reduccin relativa del riesgo (RRR), y no el efecto absoluto que estar
influenciado por los datos basales o del grupo control de cada estudio.

4) Seguridad equivalente
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Plantea los mismos problemas que la eficacia. En algunos casos el desarrollo y


eleccin de un frmaco sebasa en criterios de seguridad y no de eficacia, como ha
sido el caso de ticlopidina o rofecoxib.
Adems, son numerosos los ejemplos de retirada de frmacos, no por su falta de
eficacia, sino por su seguridad. Entre los ltimos ejemplos vale la pena recordar el
caso de mibefradil, troglitazona o cisaprida.
El asumir una seguridad de clase conlleva a los mismos riesgos que asumir una
eficacia, y es evidente la necesidad de demostrar ambos datos en ensayos
controlados, aunque los efectos secundarios poco prevalentes slo se detectan en
ensayos pos comercializacin o en estudios a largo plazo.

5) Otros datos
Adems, para considerar un frmaco como Equivalente Teraputico hay que valorar
aspectos ms concretos que nos permitan valorar el intercambio en un paciente
concreto, para lo que debemos tener en cuenta datos de los frmacos en situaciones
clnicas especiales (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, interacciones con otros
frmacos), as como los datos farmacocinticas, frecuencia de administracin,
presentaciones farmacuticas y dosis equivalentes para realizar el intercambio.
Otros aspectos a considerar hacen referencia al propio intercambio, es decir, que sea
posible teniendo en cuenta especialmente las pautas de inicio de tratamiento y de
discontinuacin. Adems, hay que valorar la experiencia clnica con los frmacos que
se proponen como equivalentes.
Para reducir el riesgo de extrapolar datos falsos de un efecto de clase y maximizar la
seleccin ptima de un frmaco dentro de una clase, es til desarrollar y aplicar
mtodos precisos que faciliten de toma de decisiones.
En este sentido se han publicado algoritmos para la toma de decisiones en
Intercambio Teraputico, en el que se valoran de forma secuencial y segn su
importancia clnica los siguientes aspectos: indicaciones teraputicas, eficacia,
contraindicaciones, consideraciones especiales del paciente, efectos adversos, inter-

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acciones farmacolgicas, cumplimiento del paciente, duracin del tratamiento, dosis


teraputicas equivalentes y tiempo esperado para ejercer el efecto teraputico.
Tambin se han publicado niveles jerrquicos de evidencia de equivalencia en base a

los estudios que lo Sustentan, que pueden verse resumidos en el Cuadro 2 .

PROGRAMAS DE INTERCAMBIO TERAPUTICO


El Intercambio Teraputico se origina en el contexto de una institucin en la que se
dispone de una comisin interdisciplinar guiada por la necesidad de realizar una
terapia farmacolgica racional y poner a disposicin del paciente el medicamento ms
apropiado.
Los programas de Intercambio Teraputico son documentos consensuados para la
prescripcin y dispensacin de frmacos segn la informacin cientfica disponible y
en base a un procedimiento previamente establecido.
El tipo de actuaciones previstas en un programa de Intercambio Teraputico se puede
clasificar en:

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1) Sustitucin de frmacos por la alternativa teraputica incluida en la Gua


Farmacoteraputico, adaptando dosis y pauta de tratamiento.

2) Suspensin de frmacos que no han mostrado eficacia en ensayos clnicos o


que carecen de inters teraputico en pacientes ingresados.

3) Continuacin de tratamiento con frmacos que no es aconsejable modificar.


4) Aplicacin del concepto de frmacos homlogos, mediante el cual se utilizan
indistintamente los medicamentos considerados equivalentes teraputicos en
funcin del coste y la disponibilidad.
Ante el desafo de implantar polticas de Intercambio Teraputico con un mnimo de
calidad y seguridad, se considera que todo programa de Intercambio Teraputico debe
de cumplir con los siguientes puntos:

1) Estar consensuado por los equipos clnicos que lo van a aplicar. Cada grupo
teraputico debe ser revisado, discutido y aceptado por los clnicos
responsables de su implantacin. El equipo revisor debe constar por escrito,
as como la fecha de la realizacin.

2) Ser revisado y aprobado por la Comisin de Farmacia y Teraputica.


3) Se debe aplicar segn unos procedimientos previa-mente establecidos y
disponibles por escrito.

4) Se debe difundir de forma adecuada para su conocimiento y debe estar


disponible para los facultativos que los requieran.

5) El mdico prescriptor debe ser responsable de su aplicacin o, en cualquier


caso, debe ser informado de una sustitucin en un tiempo razonable que debe
constar en los procedimientos establecidos.

6) Se ha de poder tener acceso a la historia clnica y a la informacin analtica del


paciente

7) Se debe realizar un seguimiento y registro de las reacciones adversas que


puedan ser atribuidas a la aplicacin de un Intercambio Teraputico.

8) Se deben fomentar estudios clnicos de la aplicacin del Intercambio


Teraputico.
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9) Se debe actualizar peridicamente en funcin de los nuevos datos publicados.


10) Debe contemplar la posibilidad de realizar excepciones, de las que deber
quedar constancia para su estudio.

INTERCAMBIO TERAPUTICO EN EL MEDIO AMBULATORIO


En la aplicacin de programas de Intercambio Teraputico en el medio hospitalario hay
que tener en cuenta las circunstancias concretas del paciente ingresado: estancia
limitada, estricto control mdico, control de constantes vitales y monitorizacin
farmacocintica de los medicamentos con estrecho margen teraputico. Esta
supervisin del paciente permite garantizar el control clnico y la seguridad de los
pacientes a los que se aplica un intercambio teraputico.
La amplia aceptacin de los programas de Intercambio Teraputico en las instituciones
cerradas choca con las reticencias a implantar esta estrategia en el medio ambulatorio.
Entre los inconvenientes que se citan estn la dificultad de monitorizar y seguir
adecuadamente al paciente, la existencia de mltiples guas de referencia y la mayor
implicacin de la opinin del paciente y, a diferencia del medio hospitalario, cobran
gran importancia en la valoracin del frmaco la preferencia del paciente, una cmoda
posologa, y la adhesin y duracin del tratamiento farmacolgico.

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Algunas organizaciones han sugerido que el Intercambio Teraputico se realice slo


en centros hospitalarios, principalmente debido al seguimiento estricto del paciente,
que no se puede mantener en el medio ambulatorio. Pero, quizs sea ms importante
la naturaleza de programa de intercambio que el medio en el que se lleve a cabo,
requirindose una finalidad explcita, un diseo adecuado y una implantacin correcta.

MEDICAMENTOS HOMLOGOS Y ASPECTOS ECONMICOS


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Medicamentos homlogos son aquellos equivalentes teraputicos que no han


mostrado superioridad en trminos de eficacia y seguridad, y que se utilizan
indistintamente en funcin de su disponibilidad y/o costo.
Las consideraciones de costo deben ser tenidas en cuenta siempre como un aspecto
ms en la evaluacin tcnica de un medicamento. Cuando se considere un frmaco
para su utilizacin en teraputica, se debe realizar un anlisis econmico que incluya
estudios de coste-efectividad, coste-beneficio y coste-utilidad, especialmente para
poder llevar a cabo decisiones dirigidas a colectivos de pacientes, que permitan
conocer los frmacos o estrategias teraputicas ms eficientes. Pero, en la prctica, el
coste de adquisicin de los medicamentos no es un valor absoluto, sino que vara en
funcin de ofertas y estrategias de marketing de forma constante.
En estos casos, la consideracin de medicamentos homlogos tiene una implicacin
econmica funda- mental, establecindose este concepto como una estrategia de
competencia utilizada para la racionalizacin del gasto farmacutico, permitiendo
competir en el mercado principios activos diferentes para una misma indicacin
teraputica, con lo que se logra una oferta ms amplia y la posibilidad de mayor
competencia, evitando la dictadura econmica que supone en algunas ocasiones
disponer de un nico producto sin alternativas posibles.
Con este contexto se han tratado como medicamentos homlogos diferentes
entidades qumicas, como: heparinas bajo peso molecular, anti ulcerosos antagonistas
de los receptores H2 de la histamina, antiemticos antagonistas de la serotonina,
factores estimulantes del crecimiento de granulocitos, eritropoyetinas alfa y beta, etc.

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ASPECTOS LEGALES
En Estados Unidos, donde los programas de Intercambio Teraputico estn ms
implantados, la legislacin vara de estado a estado y, los que lo contemplan, lo hacen
en base a protocolos aprobados. Muchos seguros mdicos disponen de formularios
muy restrictivos e incluyen el intercambio teraputico.
Esta posibilidad se extiende generalmente a los farmacuticos de hospital, debiendo
existir acuerdos escritos especficos con los mdicos. Generalmente se hace mediante
una comunicacin previa al mdico requiriendo su autorizacin para el cambio y en los
medicamentos previamente autorizados para el intercambio.
En Espaa, la legislacin slo contempla el cambio de un frmaco de la misma
composicin y en determinados casos de urgencia. En el caso de los hospitales, la
poltica de intercambio se concibe como poltica del centro, y el mdico ratifica el
cambio normalmente con posterioridad a la sustitucin. En cualquier caso, se debe
basar en procedimientos previamente aceptados y publicados.
En los hospitales de la red INSALUD, el Contrato de Gestin con los hospitales para el
ao 2001 establece por primera vez que se debe disponer de Protocolos o Programas
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de Equivalentes Teraputicos. Con esta medida la administracin se hace eco de una


necesidad asistencial y evidencia una prctica habitual en nuestros hospitales.
La legalidad del proceso se consigue cuando el mdico del paciente firma el
intercambio realizado, si bien, el actuar en base a protocolos escritos y aprobados
previamente es una garanta de la calidad de las actuaciones y pone de manifiesto la
prctica asistencial consensuada en el centro.

POSTURAS

INSTITUCIONALES

ANTE

EL

INTERCAMBIO

TERAPUTICO
A pesar de la frecuencia de esta prctica, el intercambio teraputico ha sido objeto de
muchas crticas y controversias.
En julio de 1990, el American College of Physicians public
su posicin respecto a la sustitucin teraputica, poniendo de
manifiesto su escepticismo por considerar que se poda tratar
de

polticas

para el

empleo

de

frmacos

sin

ms

consideraciones que el coste.


En un documento en el que daba a conocer la complejidad
del proceso, sus posibles beneficios y riesgos, consider como inapropiado realizar
intercambio teraputico sin la aprobacin previa del mdico, y haca hincapi en la
importancia de la formacin mdica para una terapia racional. Calificaba como
adecuada la sustitucin de medicamentos siempre que se realizara en instituciones
con un sistema de Formulario y con una Comisin de Farmacia y Teraputica que
funcione correctamente, as como en el medio ambulatorio, si se daban estas
circunstancias.
La American Medical Association (AMA) se opuso a la sustitucin teraputica sin
autorizacin previa del mdico, pero consider el intercambio teraputico aceptable en
pacientes hospitalizados y en determinados pacientes externos en instituciones que
dispusieran de una Comisin de Farmacia y Teraputica organizada y siempre que se
cumplieran unos mnimos requisitos de calidad.
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La Academy of Manages Care Pharmacy (AMCP) contempla el Intercambio


Teraputico en el concepto de calidad y de proporcionar una asistencia costo-efectiva
a los pacientes, y el American College of Clinical Pharmacy (ACCP) justifica el
Intercambio Teraputico debido al gran nmero de medicamentos de una clase que
se comercializan y por la necesidad de contencin del gasto farmacutico sin
detrimento de la calidad de la prescripcin, apoyando la sustitucin de frmacos
siempre que el colectivo mdico y farmacutico trabajen juntos en el desarrollo de
polticas encaminadas a proporcionarla paciente la teraputica ms ptima.
En cuanto al registro de las reacciones adversas, la FDA puso en marcha en 1997 un
telfono a disposicin de los profesionales sanitarios y pacientes destinados
exclusivamente al registro de reacciones adversas debidas al Intercambio Teraputico
de frmacos (29).

CONSIDERACIONES FINALES
La sustitucin teraputica, como cualquier poltica de medicamentos, entraa
responsabilidades, riesgos y desafos. Los aspectos tcnicos a tener en cuenta se
pueden resumir en identificar y elegir la alternativa teraputica adecuada para cada
ocasin y monitorizar el curso clnico del paciente.
Pero, adems de los factores tcnicos, se requiere un trabajo adicional de habilidad y
confianza mutua. Laelaboracin de un programa de Intercambio Teraputico resultar
ineficaz sin una implantacin adecuada y esto implica, en primer lugar, que los
prescriptores se deben involucrar en la elaboracin del mismo y, despus, que debe
ser puesto en marcha conjuntamente con un programa educativo sobre el mismo
dirigido a los clnicos que lo van a aplicar. Los programas basados en fines
econmicos crean reticencias, pero cuando los criterios se establecen para mejorar el
tratamiento y cuidado del paciente, las posturas se acercan.
El llevar a cabo programas de Intercambio Teraputico requiere un esfuerzo
importante de persuasindel mdico para que modifique sus hbitos de prescripcin y
de informacin en todos los medios disponibles. La informacin al mdico prescriptor
se considera como uno de los aspectos ms sensibles del proceso, y al que se han

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dedicado ms comentarios, lo que incluso ha ocasionado que se hayan dado consejos


para una adecuada comunicacin de un Intercambio Teraputico.
El hecho de sustituir un medicamento ha estado, por razones operativas, en manos de
los farmacuticosde hospital, pero con la implantacin de la prescripcin electrnica la
decisin del intercambio pasa directa-mente al mdico, y los programas de intercambio
deben ser manejados por los clnicos. En este contexto, los programas de
equivalentes teraputicos se conciben como un documento de ayuda a la prescripcin,
que proporciona informacin al mdico para la seleccin del medicamento ms
adecuado de los disponibles.
En este contexto los programas de Intercambio Teraputico deben ser difundidos para
que estn disponibles en el momento en que el mdico realiza la prescripcin. Para
ello se pueden emplear ediciones impresas, mdulos integrados en programas
informticos de prescripcin, difusin del programa en la red intranet del centro,
empleo de programas adaptados a las agendas electrnicas tipo PDA, etc.
Si la iniciativa del farmacutico para elaborar programas de este tipo es el primer paso,
es igualmente esencial que vaya seguido de la colaboracin del equipo mdico. Hay
que valorar y aprovechar las oportunidades y, probablemente, sea ms fcil si existe
con una poltica de medicamentos establecida, de prestigio reconocido y con solidez
en sus decisiones. Los programas deben ser una gua de prescripcin y punto de
encuentro del cuerpo mdico y farmacutico, y no una herramienta de control
institucional.
El sistema de formulario no es una herramienta hospitalaria, sino que cada vez ms se
aplica por las compaas de seguros privados e instituciones, que cuentan con un
listado cerrado de medicamentos disponibles.
Si bien hemos comentado que las agencias reguladoras no tienen entre sus funciones
la implantacin de estos programas, quizs a las agencias financiadoras no les quede
ms remedio que definir entre sus prestaciones los medicamentos que van a ser
financiados, basados en informes de evaluacin tcnicos y econmicos, y con el
respaldo de las guas teraputicas y de prctica clnica.
El Intercambio Teraputico se debe enmarcar en una seleccin de frmacos adecuada
en una institucincon una Comisin de Farmacia y Teraputica activa, encargada de la
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seleccin de medicamentos, divulgacin de informacin para su correcto uso,


promocin de protocolos y guas de utilizacin de frmacos y seguimiento de sus
resultados. Y, as planteado, el Intercambio Teraputico se concibe, no como el cambio
a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el que ms evidencia existe de su
efectividad y seguridad.
El sistema de formularios y programas de Intercambio Teraputico constituyen, al igual
que las guas de tratamiento, los protocolos de prescripcin, la sustitucin de
genricos, los estudios de utilizacin de frmacos o los medicamentos controlados,
herramientas disponibles para mejorar la teraputica del paciente y, su uso inteligente
en los planes de salud, contribuirn a mejorar la gestin de los recursos farmacuticos,
y proporcionar a nuestros pacientes la terapia ms eficaz y costo efectiva.

Normas y Procedimientos para la realizacin de intercambio


teraputico en los hospitales

El Intercambio Teraputico de frmacos es un procedimiento mediante el cual un


medicamento es sustituido por otro de diferente composicin, pero del que se espera
el mismo o superior efecto teraputico.
En los hospitales se realiza una seleccin de los medicamentos en base al perfil de
eficacia/seguridad y de coste/efectividad; dicha seleccin se realiza a travs de la
Comisin de Farmacia y Teraputica y queda plasmada en los Formularios o Guas
Farmacoteraputico (GFT). Pero toda poltica positiva de medicamentos debe incluir,
adems, los criterios de actuacin ante la prescripcin de medicamentos no includos
en la GFT.
El Intercambio Teraputico considera la existencia de medicamentos clnicamente
equivalentes e intercambiables entre s, y define cual es el ms adecuado para la
prescripcin segn el paciente y en base a la poltica de medicamentos del hospital.
Mediante los Programas de Intercambio Teraputico se asegura tambin el uso de la
mejor alternativa teraputica dentro de los frmacos incluidos en la GFT de la
institucin.

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La finalidad de las polticas de medicamentos es favorecer el uso eficiente de los


mismos, garantizar su disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control
y uso racional de los mismos y asegurar la mejor alternativa teraputica.

TERMINOLOGA
Equivalente Teraputico: Frmaco diferente en su estructura qumica del original, pero
del que se espera un efecto teraputico y un perfil de efectos adversos similares
cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes.
Intercambio Teraputico: Sustitucin de un frmaco diferente qumicamente del
prescrito, pero considerado equivalente teraputico o mejor alternativa teraputica, en
base a un protocolo previamente establecido y aceptado.

Programa de Intercambio Teraputico:

Documento consensuado para la prescripcin y dispensacin de frmacos


susceptibles de intercambio teraputico segn la informacin cientfica disponible y en
base a un procedimiento previamente establecido.
Medicamento homlogo: Equivalente Teraputico que se utiliza indistintamente en
funcin del costo o la disponibilidad.
ACTUACIONES A CONTEMPLAR EN UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO
TERAPUTICO
Las actuaciones que debe contemplar un Programa de Intercambio Teraputico se
puede clasificar en:
1. Sustitucin de frmacos por la alternativa teraputica incluida en la Gua
Farmacoteraputico, adaptando dosis y pauta de tratamiento.
2. Suspensin de frmacos que no han mostrado eficacia en ensayos clnicos o que
carecen de inters teraputico en pacientes ingresados.

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3. Continuacin de tratamiento con frmacos que no es aconsejable modificar.


4. Aplicacin del concepto de frmacos homlogos, mediante el cual se utilizan
indistintamente los medicamentos considerados equivalentes teraputicos en funcin
del coste y la disponibilidad.
ASPECTOS

CONSIDERAR

PARA

ESTABLECER

LA

EQUIVALENCIA

TERAPUTICA:
Para que se pueda llevar a cabo un Intercambio Teraputico hay que tener en cuenta
aspectos de equivalencia farmacolgica, las caractersticas del paciente en el que se
va a aplicar y aspectos intrnsecos que permitan el cambio.
La consideracin de un medicamento como Equivalente Teraputico, requiere una
valoracin detallada y secuencial de los siguientes aspectos:

a. Los frmacos deben pertenecer al mismo grupo o clase farmacolgica


b. Estar aprobados formalmente para las mismas indicaciones y usos
teraputicos.

c. Haber demostrado eficacia clnica equivalente o una diferencia no


considerada clnicamente importante en el paciente atendido en el
hospital.

d. Seguridad equivalente para el paciente atendido en el hospital.


e. Valoracin de los datos farmacocinticos, dosis y pautas de
administracin, condiciones de inicio y finalizacin del tratamiento, y
otros aspectos que hagan posible establecer una posologa equivalente,
y un intercambio seguro entre los mismos.

CRITERIOS MINIMOS PARA REALIZAR INTERCAMBIO TERAPUTICO EN


EL HOSPITAL
Todo Programa de Intercambio Teraputico debe cumplir los siguientes criterios de
calidad:
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1) El Intercambio Teraputico se realizar en base a un documento consensuado


previamente con los equipos clnicos que lo van a aplicar: cada grupo
teraputico debe ser revisado, discutido y aceptado por los clnicos
especialistas en este tema.

2) El Documento debe estar supervisado y aprobado por la Comisin de Farmacia


y Teraputica del centro.

3)
4)

La aplicacin del Programa de Intercambio Teraputico se debe realizar en


base

unos

Procedimientos

Normalizados

de

Trabajo

previamente

establecidos y disponibles por escrito.

5) Se debe hacer una difusin adecuada del Programa de Intercambio


Teraputico para que sea conocido, y debe estar a disposicin de los
facultativos que lo requieran.

6) El mdico prescriptor debe ser responsable de su aplicacin y, en cualquier


caso, debe ser informado de una sustitucin en un tiempo razonable que debe
constar en los procedimientos establecidos.

7) El farmacutico ha de poder tener acceso a la historia clnica y la informacin


analtica del paciente en el caso de que se necesite para realizar un poltica de
intercambio teraputico.

8) Se debe realizar una evaluacin continuada del grado de implantacin, eficacia,


seguridad y aceptacin del Programa de Intercambio Teraputico.

9) Se debe realizar un seguimiento y registro de los pacientes a los que se aplica


10) Intercambio Teraputico, as como de las reacciones adversas que pudieran ser
atribuidas a su aplicacin.
El Programa de Intercambio Teraputico se debe actualizar de forma peridica en
base a nuevos datos publicados; en el documento se debe hacer constar la fecha y los
autores del mismo.

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Los Programas de Intercambio Teraputico deben contemplar la posibilidad de


realizar excepciones al mismo, que deben quedar registradas para su estudio.

CONSIDERACIN FINAL
El sistema de Formularios y Programas de Intercambio Teraputico constituyen
herramientas disponibles para mejorar la teraputica del paciente y, su uso contribuye
a mejorar la gestin de los recursos farmacuticos, y proporcionar a nuestros
pacientes la terapia ms eficaz y costo efectivo.
El Intercambio Teraputico se debe enmarcar en una seleccin de frmacos adecuada
en una institucin con una Comisin de Farmacia y Teraputica activa, encargada de
la seleccin de medicamentos, divulgacin de informacin para su correcto uso,
promocin de protocolos y guas de utilizacin de frmacos y seguimiento de sus
resultados. Y, as planteado, el Intercambio Teraputico se concibe, no como el cambio
a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el que ms evidencia existe de su
efectividad y seguridad.

INTERVENCIN FARMACUTICA

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INTRODUCCIN

El principal objetivo de la atencin farmacutica es mejorar la calidad de la atencin al


paciente, garantizando la teraputica ms idnea, incluyendo el concepto de
corresponsabilidad del farmacutico en los resultados del paciente.
El concepto de intervencin farmacutica se ha definido para denominar a todas estas
actuaciones en las que el farmacutico participa activamente en la toma de decisiones,
en la terapia de los pacientes y tambin en la evaluacin de los resultados. Esta
evaluacin es el punto novedoso y diferenciador de otras denominaciones dadas a las
actuaciones del farmacutico.
La farmacoterapia durante los ltimos aos ha ido incrementando su complejidad y sus
costes directos, no vindose, sin embargo, reflejado en una reduccin de la
morbimortalidad por medicamentos.
En un estudio ya clsico como el de Johnson y Bootman(2) se lleg a estimar que los
costes de morbi-mortalidad relacionada con medicamentos en medio ambulatorio
fueron de 76,6 billones de dlares al ao, excediendo este valor al gasto en
medicamentos que fue de 73 billones.

El componente ms importante fue la hospitalizacin por problemas relacionados con


medicamentos (PRM).

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Tambin en nuestro medio la morbimortalidad relacionada por medicamentos es


potencialmente importante.
En un estudio realizado en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en 1996 se observ
que un 19% de los ingresos en urgencias eran debidos a problemas relacionados por
medicamentos.
Estos estudios, al igual que otros publicados en los ltimos aos, dan una oportunidad
a la profesin farmacutica para implicarse an ms en la prevencin resolucin de los
problemas relacionados con medicamentos y los costes derivados. Sin embargo,
debemos demostrar que la actuacin del farmacutico consigue verdaderamente estos
objetivos.

METODOLOGA DE REALIZACIN DE INTERVENCIONES


La Atencin Farmacutica tal como la definen Hepler y Strand(1) consiste en la
provisin responsable de farmacoterapia con el propsito de obtener resultados
especficos que mejoren la calidad de vida de los pacientes.
Esta responsabilidad del farmacutico sobre la consecucin de resultados ptimos de
la farmaco- terapia, no debe llevarse a cabo aisladamente, sino que debe realizarse en
colaboracin con el resto de profesionales sanitarios, principalmente mdicos y
enfermeras y con el propio paciente.
Sin embargo, los conocimientos y el papel que ocupa el farmacutico en el proceso de
utilizacin de medicamentos le hacen el profesional idneo dentro del equipo sanitario
para ser el promotor de la mejora de dicho proceso.
La farmacoterapia no siempre consigue los objetivos planteados para cada paciente
individual pudindose deberse a diferentes causas:

Prescripcin inapropiada
Dispensacin inapropiada
Incumplimiento
Idiosincrasia del paciente
Monitorizacin inapropiada

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Las acciones que puede realizar el farmacutico para prevenir o resolver estos
problemas que conducen a ineficacia de la terapia y a prdida de calidad de vida del
paciente pueden tener lugar en diferentes niveles de dependiendo de los mtodos de
trabajo establecidos:

Antes de que se produzca la prescripcin mdica.

Mediante su incorporacin al equipo sanitario que atiende al paciente y/o mediante su


colaboracin en el establecimiento de normas de utilizacin de medicamentos, en el
diseo de protocolos y guas clnicas y en la valoracin de su cumplimiento mediante
estudios de utilizacin de medicamentos y auditoras teraputicas
A la vez que se realiza o una vez realizada la prescripcin
mdica.
A travs de la monitorizacin teraputica mediante la revisin de las prescripciones
mdicas y del perfil farmacoteraputico del paciente y/o con el pase de visita y la
actuacin activa del farmacutico en la sala. Esta actividad normalmente est ligada
con la actuacin del farmacutico a travs del sistema de distribucin de
medicamentos por dosis unitarias (SDMDU).
La monitorizacin farmacoteraputica es un proceso continuo, cuyo propsito es
identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Mediante dicho
proceso el farmacutico puede realizar intervenciones encaminadas a aumentar la
efectividad y disminuir los riesgos de la farmacoterapia.
La monitorizacin farmacoteraputico incluye la evaluacin de:

a.
b.
c.
d.
e.

La idoneidad del rgimen farmacoteraputico que recibe el paciente.


Duplicidades teraputicas.
La idoneidad de la va y mtodo de administracin del frmaco.
El grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito.
Interacciones frmaco-frmaco, frmaco alimento, frmaco-prueba

de

laboratorio y frmaco-patologa.

f. Datos clnicos y farmacocinticas tiles para evaluar la eficacia de la


farmacoterapia y anticipar efectos adversos y toxicidad.

g. Los signos fsicos y sntomas clnicos que sean relevantes para la


farmacoterapia que recibe el paciente.

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La utilizacin de una metodologa estandarizada es un requerimiento bsico en la


monitorizacin teraputica y en la realizacin de intervenciones. Los posibles pasos a
seguir definidos por diversos autores son los enumerados a continuacin y tambin se
revisa esta metodologa en el captulo de Historia Clnica:

Seleccin de pacientes candidatos a monitorizar.


Anlisis de la informacin.
Deteccin de problemas.
Establecimiento de resultados especficos deseados.
Plan teraputico: intervencin del farmacutico.
Comunicacin.
Documentacin.
Evaluacin de resultados.

Seleccin

de

pacientes

candidatos

monitorizacin

teraputica:
Sea cual sea el lugar en donde el farmacutico clnico lleve a cabo su tarea
profesional, normalmente no es posible monitorizar todos los pacientes.
Por ello es necesario priorizar y seleccionar aquellos pacientes con un mayor riesgo de
desarrollar problemas relacionados con medicamentos, ya que sern los que ms se
pueden beneficiar de la monitorizacin farmacoteraputico.
El proceso se inicia con el anlisis del perfil farmacoteraputico de los pacientes que
estn ingresados en el hospital.
Esta actividad se realiza habitualmente ligada a la actividad de SDMDU, tanto en el
momento de la transcripcin de la prescripcin mdica, como mediante la revisin de
listados de trabajo que incluyen caractersticas demogrficas, diagnstico e historial
farmacolgico del paciente.
La seleccin de pacientes debe realizarse atendiendo a criterios tales como:
Caractersticas del paciente

Edad (pacientes peditricos, pacientes geritricos con varias patologas


crnicas).
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Pacientes sometidos a transplante (mdula sea u rganos slidos).

Determinadas patologas como: neoplasias, enfermedades cardacas o


enfermedad pulmonar crnica.

Pacientes con rganos de eliminacin de frmacos alterados (rin o


hgado).

Pacientes con inmunosupresin

Caractersticas de los frmacos que recibe el paciente

Pacientes recibiendo un nmero elevado de frmacos.

Pacientes recibiendo frmacos con alto riesgo de toxicidad como


frmacos

de

estrecho

margen

teraputico

(aminoglucsidos,

anticonvulsivantes, teofilina, litio), antineoplsicos, antiarritmicos, etc.

Pacientes que reciben antibiticos de uso restringido.

Pacientes que reciben frmacos inmunosupresores.

En general podra decirse que debe monitorizarse a los pacientes ms gravemente


enfermos y aquellos recibiendo mayor nmero de medicamentos o de mayor toxicidad.
La frecuencia con la que llevar a cabo la monitorizacin tambin depender de la
situacin especfica de cada paciente. Algunos pacientes requerirn monitorizacin
semanal o mensual mientras que otros la requerirn varias veces al da.

Anlisis de la informacin
Este es uno de los pasos del proceso de monitorizacin farmacoteraputico de mayor
importancia ya que es fundamental para el xito del proceso. Debe recogerse aquella
informacin que es relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando
y para la toma de decisiones sobre su farmacoterapia y a la vez no excedernos en la
recogida de informacin ya que puede suponer una carga de trabajo con pocos
resultados. En lneas generales la informacin a recoger incluye:

Datos generales del paciente (edad, sexo, peso, altura, superficie corporal).
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Diagnstico y causa de ingreso.

Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta.

Cumplimiento de los tratamientos prescritos.

Pruebas de laboratorio.

Medicamentos que est recibiendo o ha recibido.

La informacin necesaria se obtiene a partir de la historia clnica del paciente,


hablando directamente con el paciente o sus familiares y con los otros profesionales
sanitarios responsables del paciente.
La forma en como se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales.
Lo ms idneo es la utilizacin de impresos diseados para este fin, en los que figuran
todos los apartados relevantes citados, lo cual facilita el proceso y unifica la
informacin a recoger, evitando posibles olvidos.
En nuestra experiencia, tras la implantacin de una hoja de recogida de datos con
sistemtica de seleccin de pacientes en el rea oncohematolgica, se produjo un
incremento del 118% en el nmero de intervenciones realizadas por el equipo de farMacuticos .
Actualmente la posibilidad de recoger informacin de forma informatizada supone un
gran avance. La integracin de los sistemas informticos de dosis unitaria y/o de
prescripcin informatizada con los de monitorizacin teraputica presenta interesantes
campos de trabajo.
La recogida de informacin para la realizacin de las actividades clnicas del
farmacutico debe contener en definitiva la informacin en la que el farmacutico basa
sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas por el farmacutico en lo
concerniente a la farmacoterapia de un paciente especfico y las acciones
emprendidas que afecten a dicha farmacoterapia.
Esta recogida y anlisis de la informacin no es fcil, ya que supone que una gran
parte de la actividad de los farmacuticos se lleve a cabo en sala junto a los pacientes
y el resto de profesionales sanitarios.
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Esto no siempre es posible debido a otras cargas de trabajo, algunas de las cuales
son tambin importantes. Sin embargo, debe realizarse un esfuerzo para que, tanto la
automatizacin de determinados procesos de los que se realizan, como la
colaboracin del personal tcnico, permitan al farmacutico dedicar la mayor parte de
su tiempo a monitorizar la farmacoterapia que reciben los pacientes.
Hay experiencias que demuestran que la presencia del farmacutico en sala supone
un mayor nmero de intervenciones, consiguindose unos mejores resultados
farmacoteraputico y un ahorro en los costes de medicacin. Estas experiencias
generalmente se han producido en servicios clnicos concretos.
En nuestro pas ya hay tambin experiencias. Es de esperar que en poco tiempo, la
presencia del farmacutico en sala durante una gran parte de su actividad laboral, sea
un hecho real por lo menos en una gran parte de nuestros hospitales.
Teniendo en cuenta sin embargo la dotacin de farmacuticos de los servicios de
farmacia de hospital de nuestro pas en lneas generales, es lgico que la metodologa
seguida hasta ahora por la mayora de grupos implicados en estos programas, sea a
partir de la revisin de las prescripciones mdicas mediante el SDMDU.
La mayora de experiencias publicadas en la literatura a nivel nacional as lo
demuestran. Tambin algunos servicios han llevado a cabo programas de intervencin
farmacutica sobre frmacos concretos.

Deteccin de problemas
A partir del anlisis de la informacin se genera una lista de problemas
farmacoteraputico del paciente.
Esta lista de problemas tiene como funciones el generar objetivos farmacoteraputico
especficos y el ayudar en el diseo de un rgimen farmacoteraputico que consiga
dichos objetivos.
Respecto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es
importante evaluar cada uno teniendo en cuenta una serie de cuestiones como:
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Correlacin entre frmaco e indicacin.

Seleccin apropiada del frmaco.

Posologa adecuada.

Duplicidades.

Alergias e intolerancia.

Reacciones adversas.

Interacciones frmaco-frmaco, frmaco patologa, frmaco-dieta, frmacoprueba de laboratorio.

Adicciones.

Incumplimiento de la terapia.
Relacin costes/beneficio de la terapia.

Comunicacin de la intervencin
La comunicacin de la intervencin a su interlocutor (paciente, mdico o enfermera)
puede ser verbal, telefnico o escrito o combinaciones de estas opciones.
La comunicacin escrita se suele realizar mediante una hoja que se enva a sala para
que tenga conocimiento el mdico prescriptor, pudiendo o no quedar archivada en la
historia clnica. Dependiendo del tipo de intervencin se contacta con el mdico ya sea
por telfono o personalmente.
Esta metodologa es la seguida por la mayora de servicios, compartiendo diferentes
mtodos de documentacin algunos de ellos. As por ejemplo utilizan impresos
especficos o lo hacen por telfono o personalmente.
Un avance en el sistema de comunicacin es la posibilidad de realizarlo a travs del
sistema informtico, como se hace en algunos servicios.

Documentacin de las intervenciones


La aceptacin de la responsabilidad por parte del farmacutico en su intervencin en
la farmacoterapia lleva ineludiblemente asociado la documentacin de las decisiones

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tomadas. Adems esta documentacin nos servir tambin para la realizacin de


indicadores de actividad y de calidad.
En cuanto a la documentacin de las intervenciones existe una variedad de sistemas.
Son muchos todava los servicios que continan utilizando un registro manual. Muchos
servicios sin embargo, ya han empezado a utilizar sistemas informticos para el
registro de las intervenciones, lo cual facilita el trabajo y produce una mayor
accesibilidad a los datos.
Es conveniente que estos sistemas permitan la recogida y anlisis de los datos
tambin por frmaco con el fin de poder identificar qu frmaco o reas de la
teraputica

requieren

principalmente

de

la

intervencin

farmacutica.

Las

intervenciones realizadas pueden quedar registradas en el sistema informtico del


hospital, asociadas al perfil farmacoteraputico de cada paciente. La utilizacin de
sistemas de cdigo de barras tambin puede suponer un avance en este campo.
En cuanto al sistema de documentacin de las intervenciones del farmacutico en la
historia clnica del paciente este es un tema que merece cierta reflexin. Este sistema
es sin lugar a dudas el sistema idneo, si verdaderamente el farmacutico est
implicado en el proceso de atencin al paciente como un miembro ms del equipo
sanitario y adquiere responsabilidad sobre la farmacoterapia que recibe el paciente.
Sin embargo, hasta la fecha este mtodo no puede considerarse una prctica habitual
para documentar intervenciones farmacuticas.
Uno de los colectivos farmacuticos ms avanzados en atencin farmacutica,como
son los de Estados Unidos, no tienen todava ampliamente adoptado este sistema de
documentacin, a pesar de que la American Society of Hospital Pharmacists estableci
en el ao 1989, que las actividades de los farmacuticos encaminadas a proporcionar
un uso seguro y efectivo de los medicamentos, con un efecto potencial sobre los
resultados en los pacientes, deban de documentarse en su historia clnica.
Bond y cols, en una encuesta a 921 hospitales encontraron, que del 58% que tenan
autorizacin para realizar anotaciones en las historias clnicas de los pacientes, slo el
26% de ellos lo hacan de forma rutinaria.
Este es un tema no carente de conflictos con el que hay experiencias positivas, pero
debe tenerse en cuenta que en ocasiones son los propios farmacuticos los que
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pueden mostrar cierta reticencia a usar este sistema. Sin embargo, a medida que el
farmacutico se implique en la atencin farmacutica,posiblemente sern los propios
mdicos los que pedirn a los farmacuticos que documenten en la historia clnica del
paciente sus recomendaciones respecto a la farmacoterapia.
Esto ya ha ocurrido en algn hospital como es el caso del hospital Cedars Sinai de Los
Angeles, en donde se solicit al Servicio de Farmacia esta forma de documentacin.
Hasta ese momento los farmacuticos slo tenan autorizacin para documentar en la
historia clnica notas sobre protocolos establecidos por farmacia y consultas solicitadas
por los mdicos.
Se cre un grupo de trabajo compuesto por mdicos y farmacuticos para establecer
una serie de normas y criterios con el fin de unificar como debera llevarse a cabo esta
forma de documentacin.
En Espaa ya empieza a haber alguna experiencia en este campo y algunos servicios
de

farmacia

utilizan

la

historia

clnica

para

documentar

sus

actuaciones,

conjuntamente con los otros sistemas, bien mediante anotaciones en el curso clnico o
mediante impresos ad hoc para archivar en la historia clnica.
Cada servicio debe escoger el /los sistemas de documentacin de intervenciones que
mejor se adapten a su forma de trabajo. El mejor sistema ser aquel que permita un
registro rpido para ser realizado durante el trabajo diario del farmacutico, pero que
sea completo y que permita una explotacin de datos que reflejen la actividad de los
profesionales, as como qu aspectos de la farmacoterapia o reas del hospital
requieren de forma prioritaria la intervencin farmacutica.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES


Existe unanimidad sobre la importancia de documentar las
intervenciones farmacuticas, sin embargo, analizando la
literatura, y despus de casi 20 aos hablando de
intervenciones, se puede observar una falta de uniformidad
en la metodologa tanto de su clasificacin como de su
evaluacin.

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Para el registro de las intervenciones se pueden utilizar distintos sistemas de


codificacin o clasificacin. Se deben considerar, en primer lugar, dos grandes bloques
o tipos de intervenciones, que son muy distintos, ya que requieren un nivel diferente de
conocimientos, de implicacin, de responsabilidad y de dedicacin: monitorizacin
teraputica y educacin sanitaria.
Son dos tipos de intervenciones farmacuticas que han sido recogidas y evaluadas en
diferentes artculos, habitualmente por separado. Pero en este captulo nos
centraremos en las intervenciones generadas a partir de la monitorizacin teraputica.
Las intervenciones generadas a partir de la monitorizacin teraputica, a su vez, se
pueden dividir en tres grandes tipos. De menor a mayor grado estos tres bloques de
tiempo de intervenciones son:
1. Clarificacin de Prescripciones Mdicas.
2. Medicamentos no incluidos en la gua farmacoteraputico (MNIG).
3. Teraputicas.
En la revisin sistemtica de la evidencia de los resultados de la atencin farmacutica
realizada a travs del proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farmacia
Clnica se observ que de los 163 artculos obtenidos,en la definicin de intervencin
se incluye en la mayora la teraputica (98%) y de manera menos global los conceptos
de MNIG (22,7%) y de clarificacin de la prescripcin mdica (14,7%).
Estos distintos conceptos de intervenciones se ven recogidos en los artculos segn
los diferentes autores. Por ejemplo, el grupo de Catania y el grupo de Wang Chin,
entre otros incluyen la clarificacin de la prescripcin mdica (PM) en la cuantificacin
de las intervenciones farmacuticas.
Dichos grupos no especifican en sus trabajos qu entienden por clarificacin de PM,
que tericamente puede ir desde la clarificacin de una dosis no especificada hasta el
descifrar una letra ilegible o una abreviatura confusa, tal como distingue el grupo de
Pardo y cols.

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Creemos que cuando se trata de clarificacin no debe ser contemplado como


intervencin, pero se podra valorar incluirlo como indicador de actividad del SDMDU
y/o como indicador de control de calidad de las prescripciones.
Un tem que nuestro grupo s ha diferenciado es la intervencin por prescripcin de
MNIG. En este punto tambin hay controversias entre los diferentes trabajos: mientras
hay autores que incluyen este concepto, hay otros que nicamente cuantifican las
intervenciones estrictamente teraputicas.

Se puede defender la inclusin de intervenciones originadas por prescripcin de MNIG


porque la resolucin del problema por parte del farmacutico mejora la asistencia al
paciente al agilizar el circuito prescripcin-dispensacin-administracin y por ser un
problema frecuente en la mayora de hospitales; si bien consideramos que debe
analizarse independientemente del resto de intervenciones.
Tambin es importante en este tipo de intervenciones la poltica aplicada en cada
hospital, si en la mayora de casos los MNIG se sustituyen por medicamentos incluidos
en la gua farmacoteraputico del hospital o si se mantiene el MNIG prescrito.
Las intervenciones sobre MNIG pueden considerarse tanto indicadores de actividad
como de calidad. Las causas ms importantes de prescripcin de MNIG vienen
determinadas por tratamientos de origen ambulatorio; ello da la oportunidad de incidir
en la educacin sobre conceptos de calidad en la prescripcin, y que el farmacutico
sea un punto de conexin entre la asistencia hospitalaria y la ambulatoria.
El porcentaje de intervenciones por MNIG en nuestro medio es muy variable,
encontramos descrito desde un 6% en el grupo de Soler, pasando por un 40% hasta
un 80%.
Las intervenciones propiamente teraputicas son aquellas relacionadas con un
frmaco, su indicacin, dosis, interacciones,... aquellas que todos los grupos
entendemos como intervenciones farmacuticas, pero su subclasificaciones tampoco
es unnime. G. Brown,

describe slo las intervenciones del farmacutico cuando

indica el inicio o fin de un tratamiento, la mayora de autores incluimos adems las


recomendaciones de cambios de dosis, vas de administracin, interacciones,
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prevencin o tratamiento de reacciones adversas, informacin sobre administracin,


duracin de tratamiento, monitorizacin teraputica y farmacocintica, etc. Algunos
grupos incluyen las intervenciones relacionadas con nutricin parenteral, aspecto que
la mayora consideramos independiente.
Los cdigos utilizados para la clasificacin del tipo de intervencin en nuestro hospital
constan actualmente de 7 tems (Tabla 1). Aunque en un principio utilizbamos un
mayor nmero, la experiencia nos ha demostrado que este menor nmero facilita la
prctica diaria y a la vez conduce posiblemente a una mayor unanimidad en la
clasificacin. Conjuntamente a una mayor definicin de los cdigos, se ha producido
una disminucin a lo largo de los aos en el porcentaje de las intervenciones
clasificadas como otros (del 17% de 1995 al 3,5% de 1998). En contrapartida hay
una prdida de informacin inmediata, aunque la descripcin de la intervencin queda
registrada en el sistema informtico.
Dentro de las intervenciones teraputicas, el grupo ms numeroso en la mayora de
los artculos es el clasificado como posologa, que en los datos de nuestro hospital es
un 31% respecto al total y 50,5% respecto a las teraputicas. Podra explicarse porque
dentro de los programas de seleccin de pacientes candidatos a ser monitorizados en
la mayora estn los pacientes con insuficiencia renal, pacientes mayores de 65 aos,
o pacientes con frmacos de estrecho margen teraputico.
Uno de los aspectos que podran ser considerados ms relevantes en la intervencin
farmacutica es la intervencin por indicacin. Los datos en los diferentes trabajos
publicados nacionales vara entre el 8 y el 11% y en los americanos 13% a 21%.
Las intervenciones teraputicas pueden clasificarse segn su origen, es decir si es
activa, que parte del farmacutico por detectar un problema o valorar un perfil
farmacoteraputico de un paciente, o si es pasiva, en base a una consulta de un
profesional o un paciente.
Tambin es importante conocer el interlocutor al que va dirigida la intervencin:
mdicos, personal de enfermera, pacientes u otros ya que los sistemas de
comunicacin a desarrollar y el tipo de formacin es distinta.

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INDICADORES DE ACTIVIDAD EN INTERVENCIONES

Una vez consensuado el trmino intervencin, sera til encontrar unos indicadores y
estndares de esta actividad relacionada con la monitorizacin teraputica. Revisando
la bibliografa, se puede observar que los datos se citan de diferente manera:
intervenciones/da,

intervenciones/cama,

intervenciones/100

camas,

intervenciones/prescripcin mdica, intervenciones/ingreso, intervenciones/estancia.


La actividad de monitorizacin teraputica est directamente relacionada con el
nmero de pacientes con SDMDU, tipo de paciente (agudo o crnico, quirrgico o
mdico, geritrico o peditrico), estancia media de los pacientes en el hospital,
complejidad del hospital, etc. Por ello, el indicador ideal sera aqul que reflejara la
actividad del farmacutico respecto al nmero de pacientes candidatos a monitorizar.
El denominador debe indicar el nmero de pacientes potenciales sobre los que el
farmacutico debe actuar. Puede hacerse teniendo en cuenta el nmero de ingresos
de los servicios donde el farmacutico est implicado, por ejemplo mediante el
SDMDU.
A continuacin se discuten los indicadores ms utilizados en los diferentes estudios:

Intervenciones/da
En la revisin sistemtica de la evidencia de los resultados de la atencin farmacutica
realizada a travs del proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farmacia
Clnica se observ que de los 163 artculos obtenidos en 100 (61%) se describe el
indicador de nmero de intervenciones/da con una media de 19.
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Pero este indicador tiene el grave inconveniente de que no refleja el nmero de


pacientes candidatos a ser monitorizados.

Intervenciones/ingreso
El indicador intervenciones/ingreso tiene en cuenta este denominador de nmero de
pacientes candidatos a monitorizacin teraputica. Los datos de diferentes grupos
espaoles que los han publicado se encuentra rondando el 0,2 intervenciones/ingreso
Este indicador tambin puede considerarse de calidad, por lo que sera deseable
establecer estndares.

Intervenciones/da/cama
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Otro posible indicador a utilizar, y que refleja ms la carga de trabajo por da, es
intervenciones /da x cama, vlido tambin para comparar centros. Este indicador en
la revisin sistemtica de la evidencia de los resultados de la atencin farmacutica
realizada a travs del proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farmacia
Clnica se observ que de los 163 artculos obtenidos se utilizaba en 35 (21%), con
una media de 0,0885 (DE 0,2107).
Los datos de este indicador publicado por diferentes grupos varan. En los grupos
nacionales se encuentra entre 0,007 y 0,032 y en los americanos entre 0,012 y 0,115.

EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES


FARMACUTICAS
La realizacin de intervenciones tiene que llevar asociado el concepto de aceptacin
de la responsabilidad de esta actuacin en la teraputica del paciente. Por esta razn
es indispensable que todo programa de realizacin de intervenciones evale los
resultados obtenidos.
Desde mediados de los aos 70 y principalmente desde principios de los 90 tras la
aparicin del artculo de Hepler y Strand, se han realizado importantes avances en
demostrar la efectividad de las actuaciones del farmacutico clnico y en obtener datos
con base cientfica para evaluar las intervenciones realizadas. Sin embargo, tras
revisar la bibliografa, se observa una metodologa poco uniforme, lo que dificulta su
anlisis posterior y comparacin entre centros.
Pero, cmo podemos medir el impacto de las intervenciones del farmacutico en la
prctica del da a da?, qu podemos hacer para que esta documentacin y
evaluacin sea un sistema prctico y no produzca un incremento en la carga de
trabajo? cmo podemos hacer que adems sea un sistema estandarizado,
homogneo y validado?
La metodologa ideal en la evaluacin de intervenciones es el ensayo clnico, pero a la
vez es difcilmente aplicable en el da a da. Por ello se necesitan tambin
metodologas aplicables en la sistemtica del trabajo diario.

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En un proyecto coordinado por la Sociedad Catalana de Farmacia Clnica, nuestro


grupo llev a cabo una revisin sistemtica de la evidencia del impacto de la atencin
farmacutica en resultados clnicos, econmicos y calidad de vida (incluyendo
satisfaccin del paciente). Para ello se realiz a travs de:

Bsqueda bibliogrfica en Medline.

Bsqueda manual de los artculos aparecidos durante los ltimos 10 aos en


las revistas nacionales Farmacia Hospitalaria y Atencin Farmacutica,
Pharmaceutical Care Espaa y de las comunicaciones presentadas en el
congreso de la FEFH;as como de la revista American Journal of HealthSystem Pharmacy y de los proceedings del congreso Documenting the Value
of Clinical Pharmacy Services,organizado en Orlando (EEUU) por el American
College ofClinical Pharmacy y la European Society of Clinical Pharmacy en
Abril de 1999.

Referencias bibliogrficas de revisiones:


-

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Se seleccionaron todos aquellos estudios que utilizasen metodologa de ensayo clnico


controlado y randomizado, estudios pseudo-experimentales y estudios descriptivos
con evaluacin de resultados. Se obtuvieron 163 referencias, 31 (19%) ensayos
clnicos controlados y randomizados, (19%) estudios pseudo-experimentales y 101
(62%) estudios descriptivos con evaluacin (Figura 1).
Otros datos relevantes obtenidos en este trabajo son:

El origen de los grupos de trabajo son mayoritariamente norteamericanos


(75,5% de los estudios), seguidos de los nacionales (16,6%) y el resto de
pases europeos (7,4%), con una presencia anecdtica de otros (0,5%, que es
un estudio australiano)

(Figura 2).

Las revistas en las que se han publicado mayor nmero de estudios de


evaluacin de impacto son las de origen norteamericano: American Journal of
Health-System Pharmacy (32%), seguido de Annals of Pharmacotherapy
(13,5%), Hospital Phar- macy (9%), Pharmacotherapy (8,6%), Journal of
American Pharmaceutical Association (5,5%).

A continuacin les siguen en nmero las espaolas y resto de pases europeos:


Atencin Farmacutica (5%), Pharmacy World and Science (3,7%), resmenes
de los Congresos de la FEFH (3,7%) y Pharmaceutical Care Espaa (3%).

El nmero de estudios multicntricos es minoritario (22%) respecto a los que se


realizan en un nico centro (78%) (Figura 2)

En el mbito de realizacin de los estudios destaca el nmero de los llevados a


cabo en el medio hospitalario (62,6%), seguidos por los realizados en el medio
ambulatorio (20,2%) y en farmacia comunitaria (13,5%) (Figura 3).

Los resultados de la Atencin Farmacutica se han estudiado principalmente en las


siguientes patologas: diabetes, asma, enfermedades cardiovasculares especialmente
hipertensin.

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Los grupos especiales de poblacin dnde ms se ha evaluado el impacto de la


atencin farmacutica son ancianos, pacientes con sida y pacientes onco
hematolgicos.

Estudios descriptivos con evaluacin


La utilizacin de estudios descriptivos en la evaluacin del impacto de la atencin
farmacutica tiene, al igual que en la evaluacin de cualquier otro recurso sanitario,
grandes dficits metodolgicos que no podemos obviar.
Pero muchas veces suponen o bien un primer paso previo a la realizacin de un
ensayo clnico o bien la nica opcin compatible con la carga de trabajo de la
asistencia diaria.

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Posiblemente podemos considerar que su realizacin de debe entender ms como


una evaluacin continuada de los resultados que debe ir paralela a la realizacin, de
forma ms puntual, de ensayos clnicos.

Estudios que evalan aceptacin:


La aceptacin es un parmetro utilizado en gran parte de los estudios de evaluacin
de resultados de la intervencin farmacutica, aunque es discutible que se pueda
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considerar por s mismo un parmetro de evaluacin. En los estudios evaluados con el


proyecto previamente descrito de la Sociedad Catalana de Farmacia Clnica se
observ que el 49% de los estudios incluyen la aceptacin en los resultados, pero
pocos como nico parmetro de evaluacin.
En un estudio publicado por Barber y cols, tras revisar la clasificacin de
intervenciones que utilizan un grupo de 27 hospitales de una regin al noroeste de
Londres, analizan si esta clasificacin es vlida utilizando como indicador final el
nmero de prescripciones que el mdico cambia tras la recomendacin de un
farmacutico y estudian un modelo para identificar los factores de este indicador.
Durante el periodo de estudio (5 das), 248 farmacuticos realizaron 3.501
intervenciones sobre un total de 10.478 camas. De estas intervenciones 3.371 fueron
aceptadas, 56 no aceptadas y 74 no analizadas. Los autores llegan a la conclusin
que los factores predictivos de la aceptacin por parte del mdico son el tipo de sala y
de paciente, el nivel del farmacutico y el tiempo que el farmacutico est en la sala.
Los autores concluyen que, aunque con limitaciones, el grado de aceptacin por el
mdico de las intervenciones realizadas por el farmacutico da una validez externa a
la medicin de resultados y genera una herramienta para gestin de la calidad del
servicio de farmacia y para la discusin con los gestores. Pero tambin anotan que no
pretenden evaluar el impacto de las intervenciones.
En un artculo de revisin sobre trabajos que miden el grado de aceptacin de las
sugerencias de farmacutico por parte del prescriptor, concluyen que es este
parmetro el que debe ser evaluado, debido a que slo se produce la mejora en la
atencin al paciente si es aceptada la recomendacin del farmacutico.
Tambin hay trabajos, como el de Zimmerman y cols que para evaluar el impacto de
las intervenciones slo utilizan aqullas que han sido implementadas, definiendo como
implementadas como aceptadas por el mdico.
Estudios que evalan el impacto

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La revisin de la literatura nos muestra que una gran proporcin (62%) de los estudios
publicados sobre evaluacin de intervenciones son descriptivos con evaluacin versus
los ensayos clnicos (38%) (Figura 1).
En la evaluacin de las intervenciones se pueden distinguir 2 tipos de cdigos, el
cdigo de impacto y el grado de significacin.
Cdigo de impacto
El impacto es un cdigo que pretende indicar el sentido de la intervencin y qu
beneficios genera en la atencin al paciente, incluyendo conceptos de eficacia en su
sentido estricto, en general no se contempla la mejora de la eficacia de los circuitos
asistenciales.
A modo de ejemplo se incluye la definicin utilizada por nuestro grupo (Tabla 2). El
impacto pretende medir de forma cualitativa si nuestra intervencin implica una mejora
en la eficacia, una disminucin de la toxicidad y/o una implicacin en los costes.
Leape, al valorar el impacto de las intervenciones versus un grupo control, encuentra
un 66% de disminucin o prevencin de errores como consecuencia de la intervencin
del farmacutico.
Constatamos una tendencia numrica hacia la intervencin que mejora la efectividad
aunque los cdigos de impacto no son exactamente los mismos.
Algunos grupos incluyen en la valoracin del impacto los costes evitados debido a las
intervenciones. La metodologa utilizada para la evaluacin de los costes es variable,
algunos grupos evalan la diferencia de costes en cuanto a valor de adquisicin
derivados del cambio de un medicamento por otro ms barato, de una va parenteral a
oral o a la suspensin de un tratamiento, otros aaden el valor econmico de la
monitorizacin (pruebas de laboratorio aadidas o evitadas) y de las complicaciones el
aumento o disminucin de los das de hospitalizacin.
Nuestro grupo no incluimos el cdigo de costes. Aunque ste es un parmetro
indudablemente importante y que precisa evaluacin, consideramos que al ser un

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parmetro secundario a los de efectividad y de toxicidad, su evaluacin ha de ser


independiente.
La forma ideal de valorar el impacto econmico de las intervenciones farmacuticas
sera a travs de un ensayo randomizado, y podemos extrapolar los resultados de los
realizados en USA por Bjornson y ms recientemente McMullin que demuestra una
disminucin del 41% de los costes cuando se realizan intervenciones farmacuticas.

Cdigo de Significacin
Con este cdigo se pretende cuantificar la atencin farmacoteraputico prestada al
paciente y la contribucin a la mejora de la calidad mediante una escala.
Con una asesora metodolgica, nuestro grupo definimos la escala de significacin con
tantos puntos positivos como negativos (Tabla 3)
En aquellos estudios que tienen escalas similares los grados de puntuacin son muy
variables, haciendo la comparacin muy difcil. Respecto a la graduacin de la escala,
mientras hay autores que incluyen el concepto de intervencin inapropiada, no hay
ningn estudio que adems diferencie los puntos negativos dentro de una escala.
No hemos encontrado ningn estudio que incluya en la significacin un cambio en el
proceso del medicamento (prescripcin-administracin) que conduzca a una mejora de
la calidad asistencial, aspecto que consideramos debe reflejarse en algn tem.
De los datos que se presentan en la literatura, debe resaltarse que prcticamente 9 de
cada 10 intervenciones que se realizan se consideran apropiadas y significativas o
muy significativas, lo que confirma que el farmacutico juega un papel directo en la
atencin al paciente.

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Estudios que evalan impacto y validan la metodologa


El proceso de documentacin y evaluacin ha de ser un proceso continuo, mediante
un instrumento prctico y aplicable en la prctica clnica diaria, que indiscutiblemente
deber estar ligado al desarrollo de programas especficos de evaluacin de
resultados.
Este instrumento debe ser adems vlido y fiable para tener la seguridad de que la
metodologa es correcta y por lo tanto cuando recojamos nuestros datos sean
realmente datos de actividad y no slo nmeros.
Si hay una metodologa de documentacin y evaluacin de intervenciones unificada y
validada, los datos sern comparables y extrapolables a otros mbitos y dispondremos
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de un instrumento de medicin de actividad, de calidad y un posible sistema de


acreditacin y de reembolso por la actuacin farmacutica.
Por ello creemos que es necesario disponer de una metodologa validada y
estandarizada de la evaluacin de las intervenciones.
Metodologa de validacin
Tras revisar la bibliografa de pueden observar dos grandes tendencias en la
sistemtica de validacin de la metodologa de documentacin y evaluacin de
intervenciones. Por un lado estn los artculos que consideran que el grado de
aceptacin por parte del receptor de la intervencin, mayoritariamente el mdico, se
puede considerar una validacin de la metodologa.
Pero este concepto, como ya se ha comentado anteriormente, es discutible ya que una
intervencin puede ser significativa para la atencin al paciente pero no aceptada por
el mdico o puede ser que no se necesite la aceptacin del mdico para ser
implementada (por ejemplo una
Intervencin de educacin e informacin al paciente en la que hay un contacto directo
entre el farmacutico y el paciente).
Por otro lado se encuentran los artculos que estudian la fiabilidad y validez del
instrumento de documentacin y evaluacin que utilizan.

Estudio de la fiabilidad y validez del instrumento de


evaluacin
La validacin es un proceso complejo que incluye los conceptos de fiabilidad y validez.
La fiabilidad mide la capacidad de un instrumento para dar medidas consistentes
cuando se aplica al mismo anlisis varias veces, es decir resultados similares cuando
es utilizado por varios investigadores o por el mismo investigador en los mismos casos
repetidamente. La validez estudia la capacidad del instrumento para medir aquello
para lo que ha sido construido.

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Tras revisar la bibliografa se han encontrado diferentes artculos que estudian estos
conceptos del instrumento que han desarrollado para documentar y evaluar las
intervenciones del farmacutico en la atencin al paciente.
El estudio realizado por Kaplan y cols publicado en 1996, plantea como objetivo
desarrollar y validar un instrumento de documentacin de la actividad del farmacutico.
Para ello analiza qu sucede cuando los 31 farmacuticos del servicio recodifican
unos ejemplos de intervenciones (3 casos de cada tipo de intervencin) y obtiene un
80% de coincidencia.
En un estudio de Cousins y cols realizado en el Reino Unido y publicado en 1997,
farmacuticos del propio hospital tambin recodifican las intervenciones, pero en este
caso seleccionan una muestra de intervenciones realizadas previamente. Utilizan 3
tipos de cdigos: cdigo o indicador relacionado con el proceso de utilizacin de
medicamentos sobre el que se interviene, cdigo de resultado de la intervencin y
cdigo de resultado econmico. Se utiliz como prueba estadstica la kappa, a la que
se aplica la interpretacin del valor segn las guas de Landis y Koch.
Obtiene grados de concordancia moderada para el cdigo del proceso sobre el que se
interviene (kappa =0,56) y ligera para el cdigo de resultados clnicos (kappa = 0,26) y
de resultados econmicos (kappa = 0,27).
Ante ello, los autores se cuestionan si los estudios publicados sobre intervenciones
farmacuticas, que afirman que stas influyen tanto en los resultados clnicos como
econmicos, son vlidos si no han evaluado los instrumentos que utilizan.
Un grupo de Indianpolis public a finales de 1999 la validacin de un instrumento de
clasificacin de errores de medicacin detectados por los farmacuticos de un
hospital. Tras revisar la bibliografa, definen por un lado una escala de gravedad del
error en la prescripcin mdica y por otro una escala del valor de la intervencin
realizada por el farmacutico.
A partir de aqu el farmacutico responsable del programa de garanta de calidad y un
grupo de expertos (2 farmacuticos y 2 internistas) reevalan las intervenciones
realizadas y codificadas por los farmacuticos. Los resultados muestran una
concordancia entre los miembros de grupo de expertos fuerte (kappa = 0,69).
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Estos tres estudios slo estudian la validez con farmacuticos del propio hospital. Pero
puede tambin ser de inters evaluar el instrumento de codificacin por farmacuticos
externos para que se pueda considerar estandarizado y homogneo y que permita
desarrollar indicadores y programas conjuntos.
Nuestro grupo realiz la validacin de la metodologa de codificacin utilizada
mediante la evaluacin del instrumento de codificacin con farmacuticos internos y
externos.
Para llevar a cabo esta validacin se seleccionaron aleatoriamente 15 intervenciones
de las realizadas y codificadas, para su posterior recodificacin por diferentes
farmacuticos de hospital y por farmacuticos externos utilizando las descripciones de
los cdigos previamente descritos. Como referencia se utiliz una codificacin
consensuada de estas 15 intervenciones entre los farmacuticos adjuntos con ms
experiencia en esta actividad.
La concordancia en la clasificacin de las intervenciones se evalu mediante la prueba
estadstica kappa en cuanto a la clasificacin del tipo de intervencin e impacto entre
los farmacuticos del propio servicio y entre farmacuticos externos respecto al
consenso.
La concordancia en la clasificacin de las intervenciones entre los farmacuticos del
propio servicio y entre farmacuticos externos en cuanto a la clasificacin del cdigo
de significacin se realiz mediante la prueba no paramtrica rho de Spearman para
categoras ordinales, donde valores prximos a 1 indican fuerte asociacin lineal
positiva, valores prximos a 1 indican fuerte asociacin lineal negativa y valores
prximos a 0 indican no asociacin lineal. El anlisis estadstico se realiz utilizando el
paquete SPSS para Windows versin 6.0.
Entre los farmacuticos del servicio, el porcentaje global de coincidencia fue 84,1%
para el cdigo tipo de intervencin, 91,4% para el cdigo de impacto y 71,3% para el
cdigo de significacin. Los valores de kappa para el cdigo de tipo de intervencin y
para el cdigo de impacto fueron 0,790 (CI 95% 0,690 a 0,891) y 0,826 (CI 95% 0,702
a 0,949) respectivamente, estando, segn la clasificacin de Landis y Koch, en un
grado de concordancia casi perfecta para el cdigo de impacto, y fuerte para el cdigo
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del tipo de intervencin. En el estudio del cdigo de significacin el valor del


coeficiente de Spearman fue 0,480 (p<0,01), que indica que la intensidad de la
asociacin es positiva.
Entre los farmacuticos externos el porcentaje glo-bal de coincidencia fue 76,5% para
el cdigo tipo de intervencin, 84,4% para el cdigo de impacto y 48,6 % para el
cdigo de significacin. Los valores de kappa para el cdigo de tipo de intervencin y
para el cdigo de impacto fueron 0,699 (CI 95% 0,628 a 0,771) y 0,691 (CI 95% 0,591
a 0,791) respectivamente, estando ambos en un grado de concordancia fuerte. En el
Estudio del cdigo de significacin el valor del coeficiente de Spearman fue 0,390
(p<0,01), lo cual indica tambin que la intensidad de la asociacin es positiva, aunque
no tanto como en el grupo de farmacuticos del propio servicio.
Los resultados encontrados en este trabajo muestran que el instrumento utilizado es
vlido. La validacin por farmacuticos del propio servicio dio muy buenos resultados,
con altas concordancias en todos los tipos de cdigos, lo que significa que existe el
mismo criterio a la hora de clasificar las intervenciones. De esta manera, el paso
previo de evaluacin de la intervencin por dos farmacuticos diferentes al que ha
realizado la intervencin es vlida, e incluso se podra realizar con un nico
farmacutico.

Los grados de concordancia encontrados para los cdigos tipo de intervencin e


impacto respecto a la validacin por farmacuticos externos tambin son altos, lo que
nos muestra que la metodologa empleada es extrapolable y comprensible por los
farmacuticos de hospital de nuestro mbito. Donde la concordancia encontrada ha
sido menos elevada, aunque significativa, es en el cdigo de significacin.

Ensayos clnicos
La metodologa ms robusta para la evaluacin de resultados en la atencin
farmacutica, ya sean parmetros clnicos, humansticos o econmicos, es el ensayo
clnico.
Diferentes artculos de revisin han recogido los ensayos clnicos controlados
randomizado y pseuo-experimetales que se han publicado evaluando la atencin
farmacutica. Como ya se ha comentado previamente en un proyecto coordinado por
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la Sociedad Catalana de Farmacia Clnica nuestro grupo llev a cabo en el 2001 una
revisin sistemtica de los estudios publicados, que a diferencia de otros, incluye
bibliografa en castellano(55).Los resultados ms destacados son los siguientes:

Se han encontrado 31 ensayos clnicos controlados experimentales (no


randomizados) y 31 ensayos clnicos controlados y randomizados. Dentro de
los ensayos clnicos no randomizados hay 4 nacionales, no habindose
encontrado ningn ensayo controlado y randomizado en nuestro pas, hasta el
momento.

En los ensayos clnicos analizados se solicita consentimiento informado en un


21% de ellos y se describen las prdidas durante el ensayo en el 40%.

Los resultados evaluados en los ensayos clnicos pseudoexperimentales son


clnicos (71%), econmicos (58%), adherencia (13%) y calidad de vida (16%)
(n =31), evalundose en algunos de ellos ms de 1 resultado por estudio: 3
ensayos analizan los 3 tipos de resultados, 15 analizan 2 tipos y 13 analizan 1
slo tipo de resultado.

Los resultados evaluados en los ensayos clnicos randomizados son clnicos


(61,3%), econmicos (35,5%), calidad de vida (41,9%) y adherencia (25,8%).
Un ensayo evala los 3 tipos de resultados, 14 analizan 2 tipos y 16, un solo
tipo de resultado.

Los resultados de la intervencin en los estudios pseudoexperimentales son


positivos en un 90,3%, positivos o negativos dependiendo de los parmetros medidos
en un 3,2% y no significativos en un 6,5%.
Los resultados de la intervencin en los estudios randomizado son positivos en un
77,4%, positivos o negativos dependiendo de los parmetros medidos en un 6,5% y no
Significativos en un 16,1%.
Los datos ms relevantes de estos estudios se ven reflejados en las Tablas 4 y 5.
En resumen, se puede decir que estos estudios aportan la evidencia del impacto de la
actuacin del farmacutico en diferentes mbitos. Pero la realizacin de estos ensayos
presenta campos que an se han de profundizar. Por ejemplo slo 1 de los ensayos
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randomizado evala resultados clnicos, econmicos y de calidad de vida


completamente (106).
La validez interna y externa de estos estudios se puede ver comprometida por
diversas razones:

La no randomizacin de los pacientes, hecho que se produce evidentemente


en los estudios experimentales pero tambin en algunos estudios que
randomizan por ejemplo grupos de mdicos.

La realidad de la actuacin farmacutica en un hospital muchas veces impide la


randomizacin de pacientes, ya que esta actuacin pasa por la interaccin con el
mdico y este mdico puede a partir de una intervencin farmacutica modificar sus
actuaciones posteriores.

La interaccin de la intervencin con otras medidas o intervenciones realizadas


en ese grupo de pacientes, por ejemplo una medicacin nueva introducida para
la patologa de los pacientes sobre los que realizamos la intervencin.

La interaccin de la intervencin con la evolucin temporal de la enfermedad


de los pacientes (por ejemplo una intervencin sobre pacientes diabticos
interaccionar con el agravamiento de su patologa a lo largo del tiempo de
estudio.

La interaccin de la intervencin con la utilizacin de un instrumento de


medicin.

Esto se produce cuando este instrumento tiene un efecto en el resultado. Por ejemplo
el entregar a los pacientes un aparato para monitorizar la glucosa.
La generalizacin de los estudios a la poblacin general se presenta difcil debido a
que las condiciones de sta son demasiado controladas y no realistas o porque la
seleccin de los pacientes no representa a la poblacin general (67).

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Un correcto diseo del ensayo clnico conduce a evitar o como mnimo disminuir estos
riesgos.
Como conclusin podemos decir que, aunque se requieren ms estudios, sobre todo
en nuestro medio, la evidencia aportada por los ensayos publicados hasta el momento
indica que las intervenciones realizadas por los farmacuticos tienen un impacto
favorable tanto en resultados clnicos como en econmicos y de calidad de vida y
satisfaccin del paciente.

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Qu es el intercambio teraputico?
Qu son los equivalentes teraputicos?
Qu son los programas de intercambio teraputico?
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Cmo se da el intercambio teraputico en el medio ambulatorio?


Cules son las posturas institucionales ante el intercambio
teraputico?
Cules son las normas y procedimientos para la realizacin de
intercambio teraputico en los hospitales?
Qu es la intervencin farmacutica?
Cul es la metodologa de realizacin de intervenciones?
Cul es la clasificacin de las intervenciones?
Cules son los indicadores de actividad en intervenciones?
Cmo se realiza la evaluacin de los resultados de las intervenciones
farmacuticas?
IMPORTANTE: El participante desarrollar la presente evaluacin y deber hacerla
llegar a nuestra Direccin Acadmica mediante nuestros coordinadores Educativos, email y/o personalmente para su respectiva evaluacin y calificacin, esto es
importante para hacerse acreedor a las Certificaciones correspondiente.

CORREOS AUTORIZADOS
untempresas@gmail.com

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