UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

EVENTO CEREBRO VASCULAR

HISTORIA CLINICA
FISIOPATOLOGA

NOMBRE DEL ENFERMO: Miguel ngel Cabrera Soto

EDAD:

74 aos

SEXO: MASCULINO

NM. EXPEDIENTE:
SERVICIO:

SALA:

CAMA: 21

CDULA: DACJ720104/6

URGENCIAS

Paciente Masculino de 74 aos de edad, con residencia actual en

Tihuatln , Veracruz. Escolaridad Preparatoria y de Religin Catlico.

MOTIVO DE CONSULTA

Deterioro del nivel de conciencia y alucinaciones

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

El paciente refiere padre fallecido debido a cirrosis Heptica, Madre

fallecida debido a Cncer Esofgico, Hermana con Sndrome de Ovario
Poliqustico, Hija mayor presenta artritis reumatoide.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

ZOONOSIS : Perros y aves (canarios y palomas)

PLAGAS : Ratones
VIVIENDA :Suburbano
MATERIAL DE CONSTRUCCION :
PISO : CEMENTO
PAREDES : PIEDRA
TECHO :VIGAS
SERVICIOS :
AGUA POTABLE : Si
DRENAJE : Si

 ELECTRICIDADc : Si
RECOLECCION DE BASURA : Camion de basura que pasa 2 veces a
la semana
HIGIENICO-DIETETICA

BAO : Diario
CAMBIO DE ROPA :Diario
CEPILLADO DE DIENTES : 2 veces
LAVADOS DE MANOS : 5 o 6 veces o las que sean necesarias

TOXICOMANIAS
ALCOHOL : si (destilado/fermentado) vodka, vino y cerveza solo lo
toma en ocasiones especiales y no es en gran cantidad.
TABACO: no fuma
DROGA : ninguna (antecedentes jams a ingerido ninguna o a
usado alguna)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

El paciente refiere haber presentado episodios frecuentes de Infecciones

de Vas areas superiores durante su infancia.
A los 48 aos le fue diagnosticado con Hipertensin Arterial, para lo cual
sigue en tratamiento.
A los 59 aos permaneci hospitalizado debido a que present un episodio
de Dengue.
Valvulopata hace 5 aos que no especifca, ACV isqumico hace
aproximadamente 5 aos, con secuelas.

ENFERMEDAD ACTUAL 19- 04-2016

Hija del paciente refiere que desde hace 2 semanas desconociendo

causa aparente, presenta deterioro del nivel de conciencia la cual le
provoc cada sobre superficie plana y dura, acompaado adems de

desviacin de la mirada y comisura labial hacia la izquierda, por lo que

acude a la consulta externa de su localidad, en esa estancia , el paciente
es valorado y prescribe medicacin que al momento la familiar no
especifca, no encontrando mejora para las manifestaciones clnicas
acude a este servicio.

EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIN GENERAL

Paciente vigil, despierto, que no responde a comando verbal, buena

higiene corporal, hidratado, facies ammica, actualmente afebril.
PIEL
Palidez generalizada
CABEZA
Normoceflica, no presencia de lesiones externas, cabello Grisceo
de buena implantacin, orejas simtricas.
OJOS
Pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y acomodacin,
conjuntivas plidas, escleras blancas, desviacin de la mirada
conjugada hacia el lado izquierdo.
CUELLO
Cilndrico, sin adenopatas, Tiroides OA.

 TRAX
Simtrico, campos pulmonares hipoventilados, sonoridad normal a la
percusin. Ruidos cardacos arrtmicos, hipofonticos, no presencia
de soplos.
ANDOMEN
Blando, depresible, peristalsis presente. Dolor a la palpacin en la
fosa Ilaca derecha.
EXTREMIDADES
Simtricas, fuerza
conservada.

muscular

disminuida,

atrficas,

sensibilidad

EXMEN NEUROLGICO
Paciente vigil, despierto, no obedece a comando verbal, facies
ammica. Glasgow: 11/15 Ocular 4, Verbal: 1, Motor: 6
Lenguaje: Afasia mixta
EXAMEN MOTOR
Marcha: No valorado, Tono: Hipotona generalizada en lado
derecho, Trofismo: Atrofia en lado derecho, Fuerza:Hemipleja fasio
braqueocrural, Babinsky +, Reflejos: conservados.
MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNSTICO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EMBO0LICO

EXMENES DE LABORATORIO
TOMOGRAFA

RESONANCIA MAGNTICA

Evolucin: 25-04-2016
El paciente permanece con Glasgow (GCS o Glasgow Coma Scale) de 5
puntos, sin reflejos de tronco, aunque impresiona que presenta algn
impulso respiratorio, se realiza TAC de Crneo y se constata infarto masivo
a nivel de hemisferio izquierdo, con edema e importante efecto de masa
con
herniacin
subfacial
(pendiente
de
informe
definitivo).
Se habla con la familia, se le explico la situacin de irreversibilidad del
cuadro y se pauta retirada del tratamiento, solicitando esperar hasta por la
tarde a la llegada de un hijo y traslado a planta para extubacin terminal.
Atiende llamado de enfermera. Se Encuentra al paciente sin signos vitales,
sin reflejo corneal, pupilas midriticas no reactivas, sin latido cardiaco y
livideces
en
zonas
distales.
Diagnstico:EXITUS.
Realizo Certificado de Defuncin.