UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DR MANUEL VELAZCO SUAREZ

ESCUELA DE MEDICINA TAPACHULA CAMPUS IV
TEMA: DIABETES GESTACIONAL
DOCENTE: DR. MARTN ESCOBAR DIONICIO
MATERIA: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
ALUMNO: LPEZ HERNNDEZ ENOCH FRANCISCO
NOMBRE DEL MODULO: REPRODUCCION HUMANA
GRADO Y GRUPO: 4to. A

TAPACHULA DE CORDOVA Y ORDOEZ, CHIAPAS. 13 DE MAYO DE 2016

INDICE DE CONTENIDO

Presentacin
ndice
Introduccin
Justificacin
Pregunta de Investigacin
Planteamiento del problema
Hiptesis
Diseo de la investigacin
Objetivos
Criterios de inclusin y exclusin
Marco terico
Material y mtodo
Anlisis de resultados
Recomendaciones
Conclusin
Bibliografa

INTRODUCCION

DIABETES MELLITUS es un grave padecimiento que en los ltimos aos ha incrementando en la poblacin
mundial, convirtindose en uno de los problemas de salud ms importantes del siglo XXI dada por la variedad
de factores de riesgo relacionados con ella, como lo son, mala nutricin, obesidad y sedentarismo, este ltimo
factor muy comn dentro de la sociedad. El control de la glucemia es importante para el paciente diabtico, ya
que est, en niveles elevados de glucosa srica da como resultado una gran serie de complicaciones
sistmicas graves, destacando, el dao micro y macrovascular, falla renal y otras complicaciones agudas
causando retinopatas, neuropatas y nefropatas.
Las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de diabetes no insulinodependiente y los productos
mayor riesgo de resultados perinatales adversos. Estos riesgos pueden reducirse mediante deteccin y control
de la diabetes mellitus gestacional. La identificacin de factores de riesgo para la diabetes gestacional puede
mejorar los programas de cribado. Estadsticas como la de la OMS y algunas proyecciones indican que los
niveles crecientes de obesidad a nivel mundial conducirn a un incremento desmesurado en la prevalencia de
la diabetes mellitus tipo II. Esta enfermedad se cuadriplica en pases en vas de desarrollo y la morbi-mortalidad
aumentaran seis veces. Todos estos datos se engloban en una problemtica de morbimortalidad de diabetes
tipo II en el embarazo, lo cual nos conduce a la preocupacin de la deteccin de dicha enfermedad en mujeres
gestantes, el manejo y la reduccin de las complicaciones que acompaaban a la diabetes gestacional.

JUSTIFICACION
Esta investigacin se lleva a cabo por el hecho de que diabetes mellitus representan una problemtica cada
vez mayor para el sistema de salud de Mxico y de otros pases sin importar el desarrollo de est, de su
variante, diabetes gestacional se investiga para encontrar la prevalencia y el resultado perinatal tanto en el
producto como en la madre a lo largo de la gestacin.
El propsito final de la investigacin es dar a conocer la proporcin de mujeres diagnosticadas con diabetes
gestacional que tienen un factor hereditario directo de sus padres, con el fin de identificar la herencia como
factor importante para desarrollar insulino-resistencia en el embarazo.
Con este reducido ensayo pretendemos conocer la incidencia de casos dados por diabetes gestacional en el
Hospital Regional de Tapachula en un periodo de tiempo especfico de seis meses, comprendiendo entre el 1
de julio de 2015 al 31 de diciembre de 2015. Del total de la muestra haremos una comparacin entre mujeres
con diabetes gestacional con antecedentes de DMII y aquellas que no tienen antecedentes heredo familiares
de DMII. Esta comparacin la basaremos en que la diabetes mellitus est ligada a factores no solo metablicos,
sino tambin hereditarios. Es un hecho que la problemtica de la diabetes gestacional nos compete a todos y el
fin de la investigacin es conocer la proporcin de paciente que puedan desarrollar diabetes gestacional
utilizando como herramienta de diagnstico oportuno los antecedentes heredo-familiares de diabetes mellitus
tipo II, edad materna avanzada, la obesidad y sobrepeso.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

Cul es la relacin de proporcin entre mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional que tienen al menos
un antecedente heredofamiliar de diabetes mellitus tipo I o II en comparacin con aquellas mujeres
diagnosticadas con diabetes gestacional que no tienen antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo
I o II en un perodo de seis meses, del 1 de julio de 2015 al 31 de diciembre de 2015 en el Hospital Regional
de Tapachula, Chiapas?
HIPTESIS
Las mujeres con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tienen mayor riesgo de padecer diabetes
gestacional, en comparacin con las que no tienen antecedentes de diabetes mellitus.
Con base en la bibliografa consultada, en la informacin obtenida de diversos medios tales como
investigaciones publicadas en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, y otro tanto en base a los
datos clnicos arrojados por la estadstica de diabetes en nuestro medio ambiente y socioeconmico, es posible
intuir que los resultados de la muestra de mujeres con diabetes gestacional, inclinarn un tanto la balanza hacia
las mujeres diagnosticadas con diabetes en el embarazo que tienen al menos un antecedente heredofamiliar de
diabetes mellitus tipo I o II, y de forma inversa, las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional que no
tienen antecedentes heredofamiliares de importancia representarn la minora dentro de la muestra
previamente establecida.

DISEO DE LA INVESTIGACION
El estudio de los casos clnicos de pacientes con diabetes gestacional en el Hospital Regional de Tapachula
Chiapas es, segn el propsito de los estudios, una investigacin del tipo observacional ya que el investigador
se limitara a observar los casos para el estudio, segn la cronologa de las observaciones es de tipo
retrospectivo, ya que solo se tomaran los datos de los casos con diabetes mellitus gestacional del 1 de julio de
2015 al 31 de diciembre de 2015. y segn el nmero de mediciones, de tipo transversal.

OBJETIVOS

Objetivo General:
Conocer la prevalencia de casos de esta patologa en pacientes con diabetes gestacional en el Hospital
Regional de Tapachula Chiapas, entre el 1 de julio de 2015 al 31 de diciembre de 2015..
Objetivos Especficos:
Es de importancia conocer cul es la proporcin de mujeres con diabetes gestacional que tienen antecedentes
hereditarios de diabetes mellitus tipo II.
Realizar una comparacin entre estas primeras y los casos de diabetes gestacional sin relacin con
antecedentes heredofamiliares.
Determinar si la herencia es un factor clave para el desarrollo de diabetes gestacional en el embarazo.
Graficar los resultados obtenidos en la investigacin.

CRITERIOS DE INCLUSION

Mujeres en gestacin o en puerperio.

Mujeres que hayan desarrollado diabetes durante la gestacin.
CRITERIOS DE EXCLUSION

Mujeres con diabetes pregestacional. Es decir, mujeres que hayan sido diagnosticadas previamente a
la gestacin con diabetes mellitus (I o II).
Pacientes diagnosticadas con sndrome de Cushing.
Sndrome de ovarios poliqustico.

MARCO TEORICO

HISTORIA
La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categora clnica en la clasificacin actual de la diabetes y
representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de la salud para el diagnstico. A pesar de las
limitaciones persistentes para detectarla, la DMG se identific hace muchos aos: la primera descripcin
reconocida de la DMG apareci en 1882, aunque el primer caso se haya descrito hasta 1924 y se define como
cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o se detecta por primera vez durante el
embarazo.
Se han realizado varios estudios en Mxico para investigar la prevalencia de DMG. En 1986 Forsbach y Cols.
Llevaron a cabo un estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, encontrando que 4.3% de
las mujeres embarazadas alcanzaron ciertos criterios de diagnsticos de DMG, despus de la administracin
de una carga de tolerancia a la glucosa (CTG). En otro estudio realizado tambin en Monterrey por Tamez y
Cols. En 1993 la prevalencia encontrada fue de 6.0%. En 1995 Meza y Cols. Realizaron un estudio en 519
mujeres en ciudad Jurez, encontrando que la prevalencia de DMG en esa regin del norte del pas era de
11%, adems de que 9% de las mujeres que no alcanzaron los criterios diagnsticos de DMG tuvieron cifras
anormales en la CTG (15). Finalmente en 1997, Lpez de la Pea y cols. Informaron que la prevalencia de
DMG en mujeres atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes fue de 6.9% (16). En
todos estos estudios se utilizaron los criterios diagnsticos propuestos por O Sullivan y Mahan para la
deteccin de DMG.

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de variada gravedad que comienza o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es
causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina
producida, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20
semanas de gestacin. La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina,
cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional.
Una explicacin alternativa es que la diabetes gestacional es diabetes tipo 2 desenmascarada o descubierta
durante el embarazo. Conforme la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 aumenta con la edad y es
desenmascarada por otros factores diabetognicos, esto es, obesidad, es posible que participen ambos, el
agravamiento del embarazo y la insulinopenia inminente.
La preocupacin perinatal ms importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede dar por resultado,
traumatismo en el momento del nacimiento. Ms de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional por
ultimo presenta diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 aos subsiguientes, y hay pruebas cada vez
mayores de complicaciones a largo plazo que incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.
La diabetes mellitus gestacional afecta entre el 2% al 5% de las mujeres embarazadas. Los datos demuestran
que niveles crecientes de glucosa en el plasma estn asociados con elevado peso al nacer arriba del percentil
90, niveles elevados de pptido-C en el suero sanguneo del cordn arriba del percentil 90, y, en menor medida,
partos por cesrea primaria e hipoglicemia. Los factores de riesgo para la GDM incluyen antecedentes de
macrosoma, un fuerte historial familiar de diabetes y obesidad. El protocolo de deteccin de GDM es
controversial; algunos recomiendan un enfoque universal, mientras que otros exceptan a los pacientes de bajo
riesgo. La piedra angular para el manejo es el control de la glicemia. Una dieta de calidad es esencial.
Pacientes con GDM que no pueden controlar sus niveles de glucosa nicamente con la dieta requieren insulina.
No hay consensos acerca de cundo iniciar una terapia con insulina, pero las pautas ms conservadoras se
crearon para ayudar a minimizar macrosomas y los riesgos asociados al infante. Generalmente se recomienda
que las gestas complicadas por GDM no lleguen a trmino.

ETIOLOGA

Aunque no existe causa alguna que ocasione diabetes mellitus gestacional, se han establecidos tres grupos
etiolgicos: el autoinmune, el monognico y el de resistencia a la insulina.
Los pacientes con diabetes mellitus gestacional y anticuerpos positivos requieren insulina ms frecuentemente,
son ms jvenes y desarrollan diabetes mellitus tipo I ms pronto despus del parto.
Aunque menos frecuentes, las causas monognicas como mutaciones en los genes de la glucocinasa
(MODY2), el factor nuclear 1 del hepatocito (MODY3) y el factor 1 promotor de insulina (MODY4) se
encuentran en la diabetes mellitus gestacional. La mayora de las pacientes con diabetes mellitus gestacional
presentan resistencia a la insulina, y aunque an no se conocen sus mecanismos precisos, es el resultado de
la resistencia fisiolgica del embarazo y la resistencia crnica, siendo sta ltima el componente central de la
fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional.
En la diabetes mellitus gestacional la adaptacin funcional de la clula beta durante la gestacin parece tener
lugar en una disfuncin subyacente y de tiempo atrs. La suma de los mecanismos de resistencia fisiolgica y
la resistencia crnica, ocasiona una resistencia a la insulina mayor que en las mujeres normales al final del
embarazo. El hecho de que la resistencia a la insulina disminuya drsticamente despus del parto parece
implicar a la placenta. La hiptesis ms probable es que el aumento del factor de necrosis tumoral, del
lactgeno placentario, la leptina y la resistina contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, tanto en
embarazos normales como en los que coexiste diabetes mellitus gestacional, junto con la disminucin
progresiva de adiponectina materna implicada en la sensibilidad a la insulina.

CLASIFICACIN DE DIABETES MELLITUS

La diabetes ahora se clasifica con base en los procesos patognicos. La deficiencia absoluta de insulina
caracteriza a la diabetes tipo I, en tanto que la secrecin anmala de insulina o la resistencia a la insulina
identifica a la diabetes tipo II.

CLASIFICACIN CASUAL DE LA DIABETES MELLITUS

TIPO I: destruccin de las clulas , casi siempre hay deficiencia absoluta de insulina.
Mediada por mecanismos inmunitarios.
Idioptica.

TIPO II: Varia desde la resistencia a la insulina de manera predominante hasta sobre todo una
alteracin en la secrecin de insulina con resistencia a esta ltima.

OTROS TIPOS:
Mutaciones gnicas de la funcin de las clulas
Anomalas gnicas de la accin a la insulina.
Sndromes gnicos: P. ej, Sndrome de Dow, Klinefelter y Turner.
Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, Fibrosis Qustica.
Endocrinopatas: Sndrome de Cushing y Feocromocitoma.
Inducidas por frmacos o sustancias qumicas: Glucocorticoides y Tiazidas.
Infecciones: Rubeola Congnita, Citomegalovirus y Virus Coxsackie.

DIABETES GESTACIONAL:
La que se desarrolla en el periodo gestante.

CLASIFICACIN DURANTE EL EMBARAZO

La diabetes es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo. Las mujeres pueden dividirse en las que
se saba que tenan diabetes antes del embarazo (diabetes pregestacional o manifiesta) y las que se
diagnostican durante el embarazo (diabetes Gestacional).

Tabla 1
Clasificacin de White durante el embarazo
A: Anormal prueba de tolerancia a la glucosa a cualquier edad o de cualquier duracin tratada slo por la
terapia de dieta.
B: El inicio a la edad de 20 aos o ms y la duracin de menos de 10 aos.
C: El inicio a la edad de 10 a 19 aos o la duracin de 10 a 19 aos.
D: El inicio antes de los 10 aos de edad, la duracin de ms de 20 aos, la retinopata benigna, o hipertensin
(no la preeclampsia).
- D1: El inicio antes de los 10 aos.
- D2: Duracin de 20 aos.
- D3: La calcificacin de los vasos de las piernas (enfermedad macrovascular).
- D4: retinopata benigna (enfermedad microvascular).
- D4: La hipertensin arterial (preeclampsia no).
R: La retinopata proliferativa o hemorragia vtrea
F: nefropata renal con ms de 500 mg /d proteinuria
RF: Criterios para ambas clases R y F
G: Muchos defectos de gestacin
H: Evidencia de la enfermedad cardiaca arteriosclertica
T: trasplante renal previa
La diabetes gestacional
- A1: Controlado por la dieta y el ejercicio
- A2: Se requiere la insulina

Tabla 2
Clasificacin Asociacin Americana de la Diabetes

3 Formas de Intolerancia a la glucosa

- La diabetes tipo I: destruccin inmunolgica del pncreas
- La diabetes de tipo II: Agotamiento o la resistencia de las clulas pancreticas
- Gestacional: La intolerancia a la glucosa que no haba estado presente previamente antes del embarazo.
Datos de la Asociacin Americana de la Diabetes

CUADRO CLNICO
Las mujeres que tienen concentraciones plasmticas altas de glucosa, glucosuria y cetoacidosis no presentan
problemas en el diagnstico. De modo similar, la American Diabetes Asociation considera que las mujeres con
una concentracin plasmtica de glucosa medida al azar >200 mg/dl, ms signos y sntomas clsicos como
polidipsia, poliuria y polifagia as como una reduccin inexplicable de peso o una glucosa en ayuno que excede
125 mg/dl, tienen diabetes manifiesta. El valor lmite diagnstico para esta ltima de 126 mg/dl o ms alta.
Generalmente, no hay sntomas o son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada. El
nivel de glucosa en la sangre por lo general retorna a la normalidad despus del parto.
Los sntomas pueden abarcar:
Visin borrosa.
Fatiga
Infecciones frecuentes, entre ellas las de la vejiga, vagina y piel.
Aumento de la sed.
Nuseas y Vmito.
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Muchos factores de riesgo estn relacionados con el desarrollo de diabetes mellitus gestacional. Los ms
comunes son antecedentes de macrosoma (peso al nacer >4000 g), pertenecer a un grupo tnico con un alto
ndice de DMII, sndrome de ovario poliqustico, hipertensin esencial o hipertensin gestacional.
Historial de abortos espontneos y muerte fetal inexplicable, un fuerte historial familiar de diabetes
(especialmente los consanguneos directos de primer grado) que aumenta el riesgo 33-50%, obesidad (peso de
la embarazada >110% del peso ideal o ndice de masa corporal >30), ms de 25 aos de edad, glucosuria
persistente y antecedente de GDM en embarazos previos. No se han detectado factores de riesgo en el 50%
de las pacientes con GDM.

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL EN POBLACIN

Los factores de riesgo (FR) ms reportados para DMG son: antecedentes personales de diabetes gestacional,
que aumenta el riesgo 33-50%, y an ms si hay un segundo factor de riesgo. Los Hispanos son considerados

como la poblacin de alto riesgo, pero no es claro si el riesgo corresponde a los hispanos que viven en los
Estados Unidos o en Europa. Otros factores descritos son:

La historia familiar en primer grado de diabetes mellitus (DM)

Edad materna >25 aos
Sobrepeso previo al embarazo (IMC >30)
Antecedente obsttrico adverso ( Mortinatos, peso fetal >4000 g)
Multiparidad (tres o ms hijos)

Existen reportes de que el riesgo aumenta a mayor ganancia de peso y edad de la paciente con cada nuevo
embarazo. Otros factores de riesgo que no son concluyentes en su asociacin con DMG:

Factores maternos
Raza y ganancia de peso en el embarazo
Estatura baja
Rasgo Thalasemia
Sndrome de ovario poliqustico
Glucosuria
Historia de pobre resultado obsttrico

Existe escasa informacin sobre los factores que incrementan el riesgo para DMG en nuestra poblacin,
algunos autores indican que los factores de riesgo deben ser definidos para cada poblacin, dada las
diferencias raciales, culturales y nutricionales.

DETECCIN
La finalidad de la deteccin es conocer ya no simplemente cul embarazada tiene riesgo elevado de desarrollar
diabetes mellitus, sino identificar quin tiene la glucemia suficientemente elevada cuyo tratamiento beneficie al
feto disminuyendo las complicaciones inmediatas y las tardas. La deteccin de la diabetes mellitus gestacional
comienza en la primera visita prenatal con la valoracin de los factores de riesgo de las embarazadas que no
se conocen con diabetes, estratificndolas en bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.

PRUEBAS DE DETECCIN

Estrategias de deteccin recomendada con base en la valoracin del riesgo de diabetes gestacional (GDM).
Valoracin de riesgo de GDM debe precisarse en la primera consulta prenatal

Bajo riesgo: No se requieren pruebas de glucemia de manera sistemtica si todo lo siguiente est
presente:
Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de GDM
Ausencia de diabetes en parientes de primer grado.
Edad <25 aos.
Peso normal al nacer.
Sin antecedente del metabolismo anormal de la glucosa.
Sin antecedente de un mal resultado obsttrico.
Riesgo promedio: Hacer una prueba de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas, con el uso de
cualquiera de los siguientes dos procesos.
Procedimiento de dos pasos: Prueba de tolerancia de glucosa oral de 50 g (GCT), seguida por una
prueba de tolerancia a la glucosa oral diagnostica de 100 g para quienes alcanzan el valor umbral en la
GCT.
Procedimiento de un paso: Prueba de tolerancia de glucosa oral diagnostica de 100 g a realizar en
todas las pacientes.
Alto riesgo: Efectuar pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible, con el uso de
procedimientos antes descritos si est presente uno o ms de los siguientes factores.
Obesidad importante.
Antecedente familiar slido de diabetes tipo 2.
Antecedente de GDM, alteracin del metabolismo de glucosa o glucosuria. Si no se diagnostica GDM,
las pruebas de glucosa en sangre deben repetirse de las 24 a 28 semanas, o en cualquier momento
que haya sntomas o signos que sugieran hiperglucemia.

TAMIZAJE
Tradicionalmente se ha recomendado el test de O Sullivan como prueba para el tamizaje de la diabetes
mellitus gestacional. Dicha prueba consiste en administrar una carga de 50 gramos de glucosa y determinar la
glucemia a la primera hora (independientemente de la hora del da y de la hora de la ltima comida), un valor
140 mg/dL es interpretado como positivo y sugestivo de diabetes mellitus gestacional.
Tambin se ha sugerido realizar la prueba con 100 gramos, 75 gramos y hasta con un desayuno normal. Una
cifra inferior a la sealada es negativa para DMG.
Para establecer el diagnstico en mujeres con test de O Sullivan anormal, se les debe realizar en un da
diferente una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con la administracin de 100 gramos. Esto es lo
que se conoce como el mtodo de dos pasos y es recomendado por el American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG).

OMS y Grupos en el Reino Unido no recomiendan realizar Tamizaje, sino directamente el diagnstico a travs
del mtodo de un paso, en el cual solo se realiza el TTGO con 100 gramos.
Existen dos tipos de tamizaje: Universal y Selectivo. Usualmente se ha recomendado realizar pruebas de
tamizaje de forma universal, o sea a todas las embarazadas entre las 24-28 semanas de gestacin.

CLASIFICACIN DEL RIESGO PARA REALIZAR EL TAMIZAJE SELECTIVO

SEGN IV INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCES (1997)
CLASIFICACION
FACTORES DE RIESGO
RECOMENDACIN
Bajo riesgo
ninguno
no es necesario realizar tamizaje
Edad >25 aos
Sobrepeso.
Pertenecer a grupos tnicos de
Realizar tamizaje a las 24-28 SDG
Riesgo medio
Alto riesgo.
Antecedentes obsttricos
Desfavorables.
Obesidad mrbida.
Realizar tamizaje tan pronto
Fuerte historia familiar de
como sea posible. Si no se ha
Diabetes Mellitus tipo II.
diagnosticado repetir el
Alto Riesgo
Historia previa de DMG.
procedimiento a las
Trastornos del metabolismo
SDG o en cualquier momento
de glucosa glucosuria.
Si aparecen signos o sntomas
Sugestivos.

FISIOPATOLOGA
La resistencia a la insulina en el embarazo proviene de una variedad de factores, incluyendo alteraciones en la
hormona del crecimiento y en la secrecin de cortisol (antagonistas insulnicos), alteraciones en la secrecin
del lactgeno placentario humano (que es producido en la placenta e interviene en el metabolismo de la
glucosa y de los cidos grasos, promueve la liplisis, y reduce el consumo de glucosa) y en la secrecin de
insulinasa (que es producida por la placenta y facilita el metabolismo de la insulina). Adems, los estrgenos y
la progesterona contribuyen al trastorno del balance entre la glucosa y la insulina. Depsitos de tejido graso
elevados en la madre, poco ejercicio y la elevada ingesta calrica contribuyen a este estado de relativa
intolerancia a la glucosa.
La disminucin de la sensibilidad a la insulina en la mujer durante el embarazo (resistencia a la insulina, y la
inadecuada respuesta a la secrecin de esta hormona son los mecanismos fisiopatolgicos que ocasionan la
diabetes gestacional.
El embarazo es un estado de resistencia a la insulina, con defectos en la cascada de sus seales, lo que
disminuye su sensibilidad. La homeostasia de la glucosa se mantiene por el aumento compensatorio en la
secrecin de insulina. La diabetes gestacional se distingue por anormalidades en el transporte de glucosa por
los tejidos sensibles a la insulina y en la sensibilidad afectada de las clulas del pncreas, que son las que
sintetizan la hormona.
El metabolismo de los carbohidratos, protenas y lpidos, regulado por la insulina, tambin se afecta.
La disminucin de la sensibilidad materna a la insulina aumenta la disponibilidad de nutrimentos al feto, lo que
acenta el riesgo de crecimiento excesivo y mayor adiposidad. Los reportes indican que las mujeres con
diabetes gestacional manifiestan, en la etapa tarda del embarazo, aumento de la concentracin de insulina en
ayuno y menor supresin de la produccin heptica de glucosa, lo cual disminuye la sensibilidad a esta
hormona. Adems de la glucosa, principal fuente de energa en los tejidos materno-fetales, la sntesis de
protenas es fundamental para el crecimiento fetal. Este estado anablico elimina la opcin de utilizar
aminocidos como fuente de energa.
En la diabetes gestacional, el perfil lipdico se parece al patrn de resistencia a la insulina existente en el
sndrome metablico. Las concentraciones de triacilglicridos aumentan y disminuye el colesterol de alta
densidad (HDL) comparado con los valores de las embarazadas con tolerancia normal a la glucosa. Debido a la
disminucin de la utilizacin de glucosa, por el aumento de la resistencia de la insulina al final de la gestacin,
se promueve la oxidacin de lpidos, lo que aumenta la concentracin de cidos grasos libres y cuerpos
cetnicos. Los cidos grasos libres se relacionan con crecimiento fetal acelerado, en particular con mayor
acumulacin de tejido adiposo.
En las mujeres con diabetes gestacional la capacidad de la insulina para disminuir la concentracin de cidos
grasos libres plasmticos es menor que en las mujeres con tolerancia normal a la glucosa. El aumento de
concentracin de cuerpos cetnicos durante el embarazo parece afectar el desarrollo intelectual de los recin
nacidos.
El resultado de la disminucin de la sensibilidad a la insulina es la mayor disponibilidad de nutrimentos y la
concentracin elevada de insulina en el microambiente materno-fetal, que puede provocar el crecimiento
acelerado y excesivo.

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
El embarazo normal se caracteriza de hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia postprandial e
hiperisulinemia. Este aumento en el nivel basal de insulina plasmtica en embarazadas normales se relaciona
con varias respuestas nicas al consumo de glucosa, por ejemplo, despus de la ingestin de glucosa, las
embarazadas presentan tanto hiperglucemia prolongada como hiperinsulinemia, as como una mayor supresin
del glucagn. Esto no puede explicarse por el descenso en el metabolismo de la insulina porque su semivida
durante el embarazo no cambia. Ms bien, esta respuesta indica un estado de resistencia perifrica a la
insulina inducido por el embarazo, cuya finalidad probable es asegurar un suministro postprandial de glucosa al
feto. De hecho, la sensibilidad a la insulina en el embarazo normal es de 45 a 70% que en las mujeres no
embarazadas.
No se conocen del todo los mecanismos causantes de la resistencia a la insulina. Es probable que la
progesterona y el estrgeno medien esta resistencia de forma directa o indirecta. Las concentraciones
plasmticas de lactgeno placentario aumenta con el embarazo y esta hormona protenica se caracteriza por
un efecto semejante a la hormona del crecimiento que podra incrementar la liplisis con liberacin de cidos
grasos libres circulantes, tambin podra ayudar a aumentar la resistencia a la insulina.
La embarazada cambia con rapidez de un estado postprandial caracterizado por incremento sostenido del nivel
de glucosa a un estado de ayunas caracterizado por descenso sanguneo de la glucosa y algunos aminocidos.
Al mismo tiempo, son ms altas las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres, triglicridos y
colesterol, Freinkel et al. (1985) denominaron inanicin acelerada a este cambio en los combustibles, de
glucosa a lpidos, inducidos por el embarazo. Adems, cuando el ayuno de la embarazada es prolongado, estas
alteraciones se exageran y pronto aparece cetocemia.
METABOLISMO PROTENICO
Los productos de la concepcin, el tero y la sangre materna son relativamente ricos en protena ms que en
carbohidratos y grasa. Al trmino del embarazo, el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4 kg y contiene
alrededor de 500 g de protena, o casi la mitad del aumento total del embarazo. Los 500 g restantes se agregan
al tero como protena contrctil, a las mamas, sobre todo en las glndulas, y a la sangre materna en forma de
hemoglobina y protenas plasmticas.
Las concentraciones de aminocidos son ms altas en el compartimiento fetal que en el materno. Este
incremento de la concentracin est regulado sobre todo por la placenta, que no slo concentra aminocidos
en la circulacin fetal, sino tambin participa en la sntesis de protenas, oxidacin y transaminacin de algunos
aminocidos no esenciales.
METABOLISMO DE LPIDOS
Las concentraciones plasmticas de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas aumentan en forma apreciable
durante el embarazo. El almacenamiento de grasa tiene lugar sobre todo durante la parte media del embarazo.
Esta grasa se deposita sobre todo en sitios centrales, ms que perifricos. Queda disponible para la
transferencia placentaria durante el ltimo trimestre, cuando el ritmo del crecimiento fetal es mximo, junto con
las necesidades de cidos grasos esenciales.
Es posible que la progesterona acte para reajustar el lipostato en el hipotlamo, al final del embarazo, el
lipostato regresa a su nivel previo no gestante y se pierde la grasa agregada. Al menos en teora, este

mecanismo de almacenamiento energtico podra proteger a la madre y al feto durante la inanicin prolongada
y el esfuerzo fsico intenso.
La hiperlipidemia materna es uno de los cambios ms consistentes y sorprendentes en el metabolismo de
lpidos durante las etapas finales del embarazo. Los niveles de triacilglicerol y colesterol en la lipoprotena de
muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL)
aumentan durante el tercer trimestre en comparacin con los niveles de las mujeres no gestantes. Los
mecanismos causantes de estos cambios incluyen aumento de la actividad lipoltica y descenso de la actividad
de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo. Los efectos hepticos del estradiol y la progesterona tambin tienen
una funcin importante.
Durante el tercer trimestre, los niveles promedio de colesterol srico total, LDL-C, HDL-C y triglicridos son 267
30 mg/dl, 136 33 mg/dl y 245 73 mg/dl, respectivamente. Despus del parto, disminuyen las
concentraciones de estos lpidos as como de las lipoprotenas y apolipoprotenas. La lactancia acelera el
cambio en los niveles de muchos de estos.
La hiperlipidemia causa cierta preocupacin porque se asocia a disfuncin endotelial. Sin embargo en sus
estudios, Saarelainen observ que las respuestas de vasodilatacin dependientes del endotelio en realidad
mejoraron en el transcurso del embarazo. Estos e debe en parte a la probabilidad de que el aumento de la
concentracin de colesterol de HDL inhiba la oxidacin de la lipoprotena de baja densidad y proteja, as, el
endotelio. Sus hallazgos sugieren que el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las multparas podra
relacionarse con factores distintos a la hipercolesterolemia materna.
COMPLICACIONES
Mujeres con GDM experimentan dos veces el nmero de infecciones de las vas urinarias que las mujeres que
no tienen diabetes gestacional. Este aumento de la incidencia de infeccin se piensa que es debido a la mayor
cantidad de glucosa en la orina ms all de la glucosuria normal que est presente en el embarazo. Tambin
hay un aumento del riesgo de pielonefritis, bacteriuria asintomtica, y la preclamsia. Existe un riesgo de 10% de
polihidramnios que pueden aumentar el riesgo de desprendimiento de la placenta y parto prematuro, as como
de la atona uterina despus del parto. Las anomalas congnitas no se producen a una tasa mayor en
pacientes con DMG. No se ha informado un aumento de la incidencia de muerte fetal cuando el control de la
glucosa es pobre.
Tambin hay un 10% anual de riesgo de desarrollar diabetes tipo II despus del embarazo en el que GDM se
produjo, con el mayor riesgo dentro de los primeros 5 aos posteriores al embarazo.
Un manejo adecuado favorece que las complicaciones maternas a corto plazo como hipertensin arterial
gestacional, preclamsia, eclampsia y nacimientos por cesrea disminuyan o se eviten, as como el riesgo de
macrosomia (>4000 g), que sigue siendo la principal complicacin en neonatos, la cual se asocia con sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda, distocia de hombros, parlisis de Erb, hipoglucemia, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia, y trombocitopenia. La mortalidad perinatal, aunque presente, se ha mantenido
baja y semejante a la de los controles. Adems la diabetes mellitus gestacional confiere riesgo elevado para
desarrollar diabetes mellitus tipo 2 a largo plazo, hipertensin y sndrome metablico en la madre y la
exposicin in tero confiere riesgos para obesidad, enfermedad cardiovascular y sndrome metablico a largo
plazo.

Son factores predictores para diabetes mellitus tipo 2, la glucemia plasmtica de ayuno, la glucemia en el
puerperio temprano, el sustrato tnico, la paridad, la edad, y el ndice de masa corporal en el embarazo, la
historia familiar, el diagnstico antes de las 20 semanas de gestacin y el bajo peso al nacimiento.

COSIDERACIONES PERINATALES
La hiperglucemia ocasionada por la DMG es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y el
feto. Las complicaciones maternas ms importantes incluyen hipertensin arterial durante el embarazo,
preeclampsia y eclampsia. Sin embargo, el riesgo de complicaciones perinatales es mucho mayor en el
producto, y se ha demostrado que la presencia de hiperglucemia (glucemia en ayunas >105 mg/dl o > 5.8
mmol/l) se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte fetal intrauterina en las ltimas 4 a 8 semanas de
gestacin. Las principales complicaciones fetales de la hiperglucemia no tratada durante el embarazo incluyen
macrosomia y sus consecuencias: traumatismos obsttricos, luxacin de hombro, fracturas de clavcula,
parlisis de los nervios del plexo braquial; anomalas congnitas, hipoglucemia, hipocalcemia e ictericia
neonatal, enfermedad de membrana hialina con insuficiencia respiratoria secundaria, taquipnea y policitemia.
El control estricto de la glucemia es indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones.
EFECTOS MATERNOS
La diabetes y el embarazo interactan de manera importante, de modo que el bienestar Materno puede quedar
en grave peligro. Sin embargo, con la posible excepcin de la retinopata diabtica, no afecta la evolucin a
largo plazo de la diabetes.
Aunque es rara la muerte materna, la tasa de mortalidad con diabetes son an 10 veces mayores. Las muertes
ocurren ms a menudo por cetoacidosis, hipertensin, preclamsia y pielonefritis. Es en especial cardiopata
isqumica.
INFECCIONES
Casi todos los tipos de infecciones se incrementan en diabticas embarazadas. Las infecciones frecuentes
incluyen vulvovaginitis por Cndida, as como infecciones urinarias, de las vas respiratorias y plvicas
puerperales.
Infecciones de vas urinarias
Son las infecciones bacterianas ms frecuentes durante el embarazo, si bien la bacteriuria asintomtica es la
ms habitual, las infecciones sintomticas incluyen la cistitis o pudiese involucrar los clices renales, las pelvis
y el parnquima, constituyendo una pielonefritis.
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son aquellos de la flora perineal normal. Casi 90% de
las cepas de Escherichia Coli que originan pielonefritis no obstructiva produce adhesinas como las P y S de las
fimbrias, que aumentan su virulencia.
Aunque el embarazo mismo no aumenta esos factores de virulencia, la estasis urinaria y el reflujo
vesicoureteral predisponen a las infecciones sintomticas de vas urinarias altas. Los pacientes con diabetes
son especialmente susceptibles a presentar pielonefritis.
Durante el puerperio hay varios factores de riesgo que predisponen a la mujer a las infecciones urinarias. La
sensibilidad de la vejiga a la distencin por el lquido en su interior a menudo disminuye como consecuencia del

traumatismo del trabajo de parto, as como la analgesia regional. La percepcin de la distensin vesical
tambin puede disminuir por las molestias causadas por una episiotoma, laceraciones periuretrales o por
hematomas de la pared vaginal. La diuresis posparto normal puede empeorar la sobre distensin vesical. El
sondeo para aliviar la retencin y la distensin con frecuencia causa infeccin urinaria, sin embargo no parece
haber secuelas a largo plazo.

Bacteriuria asintomtica
Este proceso se refiere a la multiplicacin activa persistente de bacterias en las vas urinarias de mujeres sin
sntomas. Su prevalencia en mujeres sin embarazo es de 5 a 6 % y depende del nmero de partos previos, la
raza y el estado socioeconmico. Debido a que la mayora de pacientes presenta bacteriuria recurrente o
persistente, sta a menudo se descubre durante los cuidados prenatales. La incidencia en el curso del
embarazo es similar a aquella fuera de la gestacin de 2 a 7%.
Por lo general, se presenta bacteriuria en el momento de la primera consulta prenatal y si se da tratamiento por
un urocultivo positivo inicial, menos del 1% de las mujeres sufre infeccin urinaria. Una muestra del chorro
medio con aseo previo del entroito uretral que contenga ms de 100 000 microorganismos por mililitro hace el
diagnostico. Puede ser prudente dar el tratamiento cuando se identifican concentraciones menores, porque la
pielonefritis se presenta en algunas mujeres con cifras de 20 000 a 50 000 colonias de microorganismos por
mililitro.
Agentes antimicrobianos orales para el tratamiento de embarazadas con bacteriuria asintomtica
Tratamiento de una sola dosis
Amoxicilina, 3 g.
Amoxicilina, 2 g
Cefalosporina, 2 g
Nitrofurantoina, 200 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol, 320/1 600 mg
Esquema de tres das:
Amoxicilina, 500 mg cada 8 h
Ampicilina, 250 mg cada 6 h
Cefalosporina, 250 mg cada 6 h
Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 h
Nitrofurantoina, 50 a 100 mg cada 6 h, 100 mg cada 12
Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 h.

Pielonefritis aguda
La infeccin renal es la complicacin mdica grave ms frecuente durante el embarazo. La infeccin renal
aparece con mayor frecuencia en el segundo trimestre y tanto la nuliparidad como la edad temprana son
factores de riesgos vinculados. Dicha infeccin es unilateral y derecha en ms de la mitad de los casos, y

bilateral en 25 %. Suele haber un inicio bastante sbito con fiebre, escalofros y dolor sordo en una o ambas
regiones lumbares. La presencia de anorexia, nuseas y vmito puede empeorar la deshidratacin. Por lo
general se despierta hipersensibilidad con la percusin en una o ambos ngulos costovertebrales. El sedimento
urinario contiene muchos leucocitos, muchas veces agrupados, as como numerosas bacterias. Se demuestra
bacteriemia en 15 a 20% de esas mujeres y se asla E. Coli de la orina o la sangre en 70 a 80% de las
infecciones, Klebsiella pneumoniae en 3 a 5%, enterobacter o proteus en 3 a 5% y microorganismos
grampositivos, que incluyen los estreptococos del grupo B, en hasta 10% de los casos.
El diagnstico diferencial incluye entre otros, trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento
prematuro de placenta o leiomiomas infartados. Son frecuentes los datos de sndrome septicmico.
Tratamiento de las embarazadas con pielonefritis aguda
La piedra angular de las medidas teraputicas es la hidratacin intravenosa para asegurar un gasto urinario
adecuado.
- Hospitalizar a la paciente.
- Obtener urocultivo y hemocultivo.
- Valorar biometra hemtica, creatinina srica y electrlitos.
- Vigilancia frecuente de los signos vitales, incluida el gasto urinario, considerar una sonda a
permanencia.
- Establecimiento de un gasto urinario 50 ml/h con soluciones cristaloides intravenosas.
- Administracin del tratamiento antimicrobiano por va intravenosa (combinacin de ampicilina ms
gentamicina; la cefazolina o la ceftriaxona
- Obtener una radiografa de trax si hay disnea o taquipnea.
- Repetir los estudios de hematologa y qumicos en 48 h.
- Cambio a antimicrobianos orales cuando no haya fiebre.
- Alta despus de un periodo afebril de 24 h, considerar la continuacin del tratamiento antimicrobiano
durante 7 a 10 das.
- Repetir el urocultivo en una o dos semanas despus de concluir el tratamiento antimicrobiano.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) es considerada para la OMS como un programa prioritario de
salud en el mundo.
Su incidencia est estimada en el rango de 10 a 20%, aunque se han reportados cifras inferiores (10%) y
superiores (38%). Estas diferencias estn dadas por las distintas regiones, razas y factores socio-econmicos y
culturales.
La HIE constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas, y el mayor nmero de muertes
maternas se producen en pacientes eclmpticas. Esta alta mortalidad se produce debido a que la HIE
predispone a complicaciones como desprendimiento normoplacentario, edema agudo de pulmn, insuficiencia
renal aguda, hemorragia cerebral, coagulopata intravascular diseminada y ruptura heptica. El riesgo perinatal
vara con la intensidad del cuadro. Se observa un incremento en la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo
del crecimiento. La mortalidad fetal esta alrededor de 30%, especialmente en los casos de eclampsia, en los
cuales el pronstico del recin nacido es malo, ya que est influido por el estado general de la madre.

Concepto de hipertensin arterial en el embarazo

Se entiende que existe la hipertensin en el embarazo, si se comprueba que: La tensin arterial es de
140/90 mm de Hg o ms, 2 veces consecutivas con 6 horas de diferencia.
Existe un aumento de la presin sistlica de 30 mm de hg o ms, y de 15 mm de Hg o ms de la
tensin diastlica sobre niveles previamente conocidos.
Tensin arterial media = 105 o ms.
TAM = TA sistlica + 2 TA diastlica.
Cuando la tensin arterial es 160/110 mm de Hg no es necesario repetir la toma.
PREECLAMPSIA
La hipertensin inducida o exacerbada por el embarazo es la complicacin mayor que fuerza ms a menudo el
parto prematuro en diabticas. La mortalidad perinatal est aumentada 20 veces en diabticas con
preeclampsia en comparacin con quienes permanecen normotensas. Los factores de riesgo especiales para
preeclampsia incluyen cualesquiera complicaciones vasculares y proteinuria preexistente, con hipertensin
crnica o sin ella.
Tratamiento de la preeclampsia
El embarazo complicado por hipertensin gestacional se trata segn la gravedad, la edad gestacional y
presencia de preeclampsia. Los principios del tratamiento tambin consideran la lesin celular endotelial y la
disfuncin orgnica mltiple causada por el sndrome de preeclampsia. La vigilancia ms intensiva permite la
identificacin pronta de cambios ominosos en la presin arterial, datos crticos de laboratorios y aparicin de
manifestaciones clnicas.
Los objetivos teraputicos bsicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:
Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto.
Nacimiento de un lactante que luego progrese bien.
Restauracin completa de la salud materna.
En muchas mujeres con preeclampsia, sobre todo aquellas con embarazo de trmino o casi de trmino, los tres
objetivos se cumplen por igual con la induccin del trabajo de parto. Una de las interrogantes clnicas ms
importantes para el tratamiento exitoso es el conocimiento preciso de la edad fetal.
Preeclampsia- Eclampsia
Es una afeccin propia del embarazo que se caracteriza por un aumento de la TA igual a 140/90 mm Hg o
mayor que sta, despus de las 20 semanas de gestacin, con proteinuria mayor que 300 mg/L en las 24 horas
y edemas en miembros inferiores y cara, que puede evolucionar hacia las formas severas donde la paciente
presenta convulsiones y coma.
La preeclampsia-eclampsia son estadios de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios estriba
en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, adems de otros signos y sntomas de la
preeclampsia.
La preeclampsia se clasifica en:
Leve

 Grave
La preeclampsia se considera leve cuando la TA no llega a los 160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos de
2 g en 24 horas. Es la forma temprana de afeccin, puede aparecer despus de las 20 semanas de la
gestacin, aunque habitualmente comienza al principio del primer trimestre.
Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros signos
como: oliguria con menos de 500 mL en 24 horas y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales,
dolor epigstrico, edema pulmonar, cianosis u otros.
En esta clasificacin se da menos importancia al edema que corresponde a la preeclampsia leve cuando se
produce nicamente en las extremidades. En el de la preeclampsia grave, los edemas son generalizados y el
aumento de peso es mayor. Se considera como lmite de la preeclampsia leve la ganancia de peso de 1 kg de
peso corporal en 1 semana
Hipertensin arterial crnica. Es la que se diagnstica antes del embarazo o antes de las 20 semanas de
gestacin o que persiste ms all de las 6 semanas despus del parto.
Puede ocurrir, adems una preeclampsia o eclampsia en mujeres con HTA crnica (preeclampsia
sobreaadida), por lo que es necesario que exista un incremento de la TAS de 30 mm de Hg y de 15 mm de Hg
en la TAD por encima de las cifras previas, ms proteinuria.
Hipertensin transitoria o gestacional. Es cuando se produce un aumento de la TA al final del embarazo, en el
parto o en el puerperio inmediato, y que desaparece a las 24 horas despus del parto sin ningn otro signo de
preeclampsia ni de HTA. El diagnstico se hace despus que se ha descartado la presencia de proteinuria en
orina, y no produce morbilidad materna ni fetal.
Se ha demostrado que la placenta desempea una funcin importante en la gnesis de la preeclampsiaeclampsia, ya que las manifestaciones clnicas desaparecen rpidamente despus del parto. La causa ms an
permanece desconocida, aunque se ha sugerido la isquemia uterina como un factor primario, ya que la
preeclampsia se desarrolla en mujeres cuyo denominador comn es una disminucin en la perfusin
placentaria.
ECLAMPSIA
Es el estadio ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo; puede desarrollarse durante la
gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio. Eclampsia significa relmpago. La presencia de
convulsiones pasadas las 48 horas del parto hace dudar el diagnstico de eclampsia, ya que pueden deberse a
otras causas, como son:
Epilepsia.
Traumatismo cerebral.
Hemorragias subaracnoideas.
Trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales.
Aneurisma cerebral roto.
Coma barbitrico o hipoglicmico
CUADRO CLNICO
Si se observa cuidadosamente, la mayora de las enfermas pueden presentar signos que permiten sospechar
la proximidad de las convulsiones. Entre los signos prodrmicos se observan los siguientes:
Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabilidad e hiperreflexia.
Trastornos sensoriales visuales: moscas volando, diplopa, amaurosis, alteraciones del odo, como
vrtigos y zumbidos.

Trastornos digestivos: lengua seca y spera, dolor epigstrico en barra y tambin en el cuadrante
superior derecho del abdomen.
Elevacin brusca de la tensin arterial.
Edemas generalizados.
Oliguria-anuria.

EFECTOS FETALES
La mejora de la vigilancia fetal, el cuidado intensivo neonatal y el control metablico materno han reducido de 2
a 4% las perdidas perinatales en presencia de diabetes gestacional.
MACROSOMIA
En el American College of Obstetricians and Gynecologist, define a los lactantes macrosmicos como aquellos
cuyo peso al nacer rebasa 4,500 g. Casi 33% de las mujeres que paren tales lactantes tienen otro en el
siguiente embarazo. El objetivo perinatal ms importante es la evitacin del parto difcil debido a macrosoma,
con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento, relacionado con distocia de hombro. Salvo por el
cerebro, la macrosoma, afecta casi todos los rganos fetales que suele caracterizar al feto de una diabtica.
La macrosoma puede estar asociada con muchos factores de riesgo recogidos en los antecedentes de la
paciente antes del embarazo y durante ste. Entre ellas tenemos la masa corporal previa al embarazo, la
diabetes, multiparidad, embarazo prolongado, antecedentes de macrosmicos anteriores, entre otros.
Los lactantes macrosmicos de madres diabticas se describen como diferentes desde el punto de vista
antropomtrico de otros nios grandes para la edad gestacional. De manera especfica, aquellos cuyas madres
son diabticas tienen depsito excesivo de grasa de los hombros y el tronco, lo cual predispone a distocia de
hombros o cesrea. Por fortuna la distocia de hombros es inusual, incluso en mujeres con diabetes gestacional.
La hiperglucemia materna origina hiperinsulinemia fetal, en particular durante la segunda mitad de la gestacin,
lo cual a su vez estimula el crecimiento somtico excesivo y da como resultado la macrosoma. De manera
similar, la hiperinsulinemia neonatal puede generar hipoglucemia minutos despus del nacimiento. La
incidencia vara mucho, segn sea el umbral que se utilice para definir hipoglucemia neonatal importante. En la
American Diabetes Asociation se definen los valores de glucemia <35 mg/dl como anormales en un lactante de
trmino y tambin las concentraciones menores en lactantes prematuros, porque las reservas de glucgeno
son muy bajas.
Hay amplias pruebas de que los factores de crecimiento parecidos a insulina I y II tambin participan en la
regulacin del crecimiento fetal. Estos factores del crecimiento, que desde el punto de vista estructural son
polipptidos parecidos a la proinsulina, se produce en casi todos los rganos del feto, y son potentes
estimulantes de la diferenciacin y la divisin celulares.
Otros factores incluidos en la macrosoma corresponden al factor de crecimiento epidrmico. Leptina y
adiponectina.
La obesidad materna es un factor de riesgo independiente y de mayor importancia que la tolerancia a la
glucosa para lactantes grandes en mujeres con diabetes gestacional.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

En general, la enseanza obsttrica ordinaria a finales del decenio de 1980 sostena que la maduracin de los
pulmones fetales estaba retrasada en los embarazos de diabticas. Por tanto, se considera que dichos
lactantes tenan riesgo aumentado de dificultad respiratoria. Observaciones subsiguientes han puesto en duda
este concepto y hoy se piensa que la edad gestacional, ms que la diabetes gestacional, probablemente sea el
factor de mayor importancia relacionado con la dificultad respiratoria.
HIPOGLUCEMIA
Un decremento rpido de la concentracin plasmtica de glucosa despus del parto es caracterstico del
lactante de una madre diabtica. Esto se atribuye a hiperplasia de las clulas de los islotes fetales inducida
por hiperglucemia materna crnica. La identificacin y el tratamiento expeditos del lactante hipoglucmico han
minimizado las secuelas.
HIPOCALCEMIA
Esto se define como una concentracin srica de calcio <8 mg/dl y es una de las principales alteraciones
metablicas en lactantes de madres diabticas. No se ha explicado su causa. Las teoras incluyen aberraciones
del equilibrio entre magnesio y calcio, as como asfixia y parto prematuro.
HIPERBILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIA
Hay dudas con respecto a la patogenia de la hiperbilirrubinemia en lactantes de madres diabticas. Los
factores incluidos han abarcado parto prematuro y policitemia con hemlisis. Se han observado hematocritos
venosos de 65 a 70 vol.% en hasta 40% de estos lactantes. La bilirrubina no conjugada o libre se transfiere con
facilidad a travs de la placenta desde la madre hasta el feto si su concentracin en el plasma materno es alta.
Aunque el glucornido de bilirrubina conjugada es hidrosoluble y lo normal es que se excrete hacia la bilis y la
orina cuando se incrementa la concentracin plasmtica, no se excreta la bilirrubina libre de esta manera
MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL
La intervencin debe basarse en educar con respecto a cambios en el estilo de vida, los cuales incluyen terapia
nutricional y actividad fsica regular. Los cambios en el estilo de vida pueden proveer de un control glucmico
adecuado en la mayora de los casos; sin embargo si las metas no son alcanzadas, debe iniciarse el
tratamiento farmacolgico.
La piedra angular del manejo es el control de la hiperglicemia. Los niveles de glucosa en sangre debern ser
monitorizados al menos cuatro veces al da: la primera al despertar (en ayuno), las otras tres debern tomarse
una hora despus de cada comida. El nivel de glucosa en ayunas aceptable est entre 70 y 90 mg/dL. Los
niveles aceptables de glucosa postprandiales estn por debajo de 120 mg/dL; el lmite ms alto aceptable est
entre 135 a 140 mg/dL. Estos valores son ms rigurosos para las mujeres embarazadas que para las mujeres
diabticas no embarazadas.

Manejo Nutricio
Una buena ingesta nutricional es esencial. Toda paciente debe recibir evaluacin y tratamiento nutricional
individualizado, de preferencia impartido por un profesional en el rea con el objetivo de alcanzar un control
glucmico adecuado, y proveer los nutrientes esenciales para el crecimiento normal del feto y la salud de la
madre. Adems, resulta imprescindible prevenir la ganancia excesiva de peso durante la gestacin (no ms de
1 kg de peso mensual, mximo de 10-12 kg en total) particularmente en mujeres obesas o con sobrepeso
Calculo calrico basado en el estado nutricional de la paciente
Estado nutricional
calculo calrico
Mujeres obesas (IMC 30)
20 kcal/kg de peso actual/da
Mujeres con sobrepeso (IMC entre 25-29,9)
25 kcal/kg de peso actual/da
Mujeres con peso normal (IMC entre 20-24,9) 30 kcal/kg de peso actual/da
Mujeres con bajo peso (IMC <20)
40 kcal/kg de peso actual/da
Las recomendaciones nutrimentales de la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2 para diabetes gestacional son las
siguientes:
28 a 32 cal/kg de peso por da en el primer trimestre.
36 a 38 cal/kg por da en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
El total de las caloras debe distribuirse de la siguiente manera:
50% carbohidratos (de preferencia de bajo ndice glucmico y con abundante fibra)
30% grasas (predominantemente no saturadas)
20% protenas.
Esta distribucin calrica ayudara al 75-80% de las mujeres a ser normoglicmicas.
Los objetivos del manejo nutricio son:

lograr que la ganancia de peso durante el embarazo sea la adecuada.

Promover hbitos de alimentacin que garanticen la satisfaccin de los requerimientos aumentados
durante el embarazo.
Mantener las concentraciones de glucosa en ayunas 95 mg/dL (capilar) y 105 mg/dL (plasmtica).
Lograr un valor de hemoglobina glucosilada (% de HbA1c) <6 %.
Evitar la cetonuria o los episodios de hipoglucemia.
Lograr el adecuado apego al plan de alimentacin y el consumo controlado de carbohidratos.
Promover el automonitoreo frecuente de glucosa capilar (ayuno, postprandial).

ACTIVIDAD FSICA
El ejercicio es de utilidad para prevenir el desarrollo de DG, y una vez establecida la misma, es una
herramienta valiosa ya que aumenta la sensibilidad insulnica y facilita la prdida de peso, lo cual contribuye a

mejorar el control glucmico en estas pacientes. Se ha observado que puede prevenir y limitar la morbilidad
materna y fetal como preeclampsia y macrosoma fetal, normalizar la glucemia de ayuno, disminuir los factores
de riesgo cardiovasculares, mejorar las condiciones metablicas y en consecuencia, el binomio materno-fetal.
Ms an, en pacientes que reciben insulinoterapia pueden ser de utilidad para disminuir los requerimientos
diarios de insulina en pacientes obesas.
Durante el embarazo se recomienda ejercicio aerbico moderado tipo caminata de 30 minutos, al menos 3 das
a la semana. La actividad fsica no debe causar estrs fetal ni contracciones uterinas, y de preferencia debe ser
supervisado por un profesional calificado.
TRATAMIENTO CON INSULINA
Pacientes con GDM que no pueden controlar sus niveles de glucosa nicamente con la dieta requerirn
insulina. No hay consensos acerca de cundo iniciar la terapia con insulina, pero las pautas ms conservadoras
se crearon para ayudar a minimizar macrosomas y sus riesgos asociados al infante. Dos enfoques indican que
es necesario: Iniciar el tratamiento con insulina cuando la concentracin sangunea de glucosa en ayuno sea
>90 mg/dL en dos o ms ocasiones en un perodo de dos semanas; o cuando la concentracin sangunea de
glucosa postprandial (1 hora despus de ingerir alimentos) sea >120 mg/dL.
Los tipos de insulina comnmente usados en GDM son la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) y la
insulina regular. La insulina NPH es de accin intermedia. sta se usa tpicamente cuando el nivel de glucosa
en ayuno es alto. Comienza a actuar a las 2-4 horas. El pico mximo llega a las 6-12 horas y la duracin de la
accin es de 10 a 16 horas. La insulina regular comienza su accin entre 30 a 60 minutos, con un pico mximo
a las 2-3 horas y con una duracin de 3 a 6 horas. 15% de las mujeres con GDM necesitarn insulina. La
insulina humana es la menos inmunognica.
INSULINAS
La de accin rpida ms utilizada es la regular. Inicia su accin en 30 a 60 minutos, por lo que se administra
aproximadamente 30 minutos antes de los alimentos. La Lispro inicia su accin entre 10 y 15 minutos, por lo
que se administra antes de los alimentos. Tiene su mxima accin entre una y dos horas despus, justo en la
hiperglucemia postprandial. La insulina asprtica se administra cinco minutos antes de los alimentos. Tanto la
Lispro como la asprtica parecen ser seguras y efectivas como la humana en pacientes con diabetes mellitus
gestacional y alcanzan mejor control de la glucosa postprandial con menos hipoglucemia tarda.
En el grupo de las insulinas basales, la insulina intermedia o NPH inicia su accin entre una y tres horas, con
accin mxima entre las cinco y las siete horas. Usualmente se administra antes del desayuno y antes de
acostarse. En el 2000 apareci comercialmente la insulina Glargina (que tiene una glicina en la posicin 21 de
la cadena a y dos molculas de arginina en la cadena b). Su farmacocintica es de liberacin constante, sin
elevaciones plasmticas agudas y con tiene una duracin de 24 horas, por lo que causa menos hipoglucemia
nocturna. Tiene seis veces la actividad de IGF1 de la insulina humana y a dosis teraputicas no parece
atravesar la placenta ni tener diferencia en los resultados teraputicos y perinatales que la NH.
ESQUEMAS
No se ha demostrado la superioridad de un rgimen en particular en diabetes mellitus gestacional. Debe ser
individualizado para alcanzar las metas glucmicas establecidas. Un esquema que ha sido utilizado es el que
inicia con una dosis total diaria de insulina de 0.7 UI/Kg distribuida 2/3 de la dosis total en ayunas como 2/3 de
insulina NPH y 1/3 de rpida, y el tercio restante del total, la mitad como rpida antes de la cena la mitad como
NPH antes de acostarse.
Otro esquema es calcular la insulina basal a 0.2 UI/Kg/da aplicada al acostarse e insulina rpida preprandial a
razn de 1 UI/10 g carbohidratos de cada alimento. Tambin se utiliza 0.7/Kg para la dosis total, 40% como

insulina basal antes de acostarse y el resto en tres dosis preprandiales como insulina rpida para administrarse
conforme un esquema de escala mvil. Es importante considerar que para la mayora de pacientes 1 UI de
insulina rpida disminuye 30 mg/dL de glucemia, 10 g de carbohidratos elevan la glucemia 30 mg/Dl y 1 UI de
insulina rpida metaboliza 10 g de carbohidratos.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Aunque la insulina sigue siendo el tratamiento de eleccin para la paciente con DMG, sta presenta las
desventajas que se administra como inyeccin, causa ganancia de peso y adems, no aborda el problema
bsico en estas pacientes que es la resistencia a la insulina.
Hasta la fecha, no est autorizado el uso de antidiabticos orales en el manejo de la diabetes gestacional,
aunque se han valorado en este campo desde hace muchos aos. Los principales argumentos que han
impedido su uso en este grupo de pacientes han sido la elevada morbilidad y mortalidad fetal en las mujeres
que los consuman antes del embarazo y los siguieron utilizando durante la gestacin, y el riesgo de efectos
fetales por el paso de estos frmacos a travs de la membrana placentaria. Sin embargo, estudios recientes
realizados por Langer y Cols demostraron que el uso de Glibenclamida puede ser una alternativa eficaz a la
aplicacin de insulina. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre el grupo tratado con
insulina y el grupo que recibi glibenclamida, llegando a la conclusin de que esta sulfonilurea representa una
alternativa, cmoda y eficaz para el control de la diabetes gestacional, y que el factor decisivo en el xito de
cualquier esquema es el grado de autocontrol de la glucemia. El uso de antidiabticos orales en el manejo de la
diabetes gestacional es un rea de intensa investigacin en la actualidad.
La glibenclamida tiene un paso trasplacentario prcticamente nulo, favorece la secrecin de insulina, su accin
inicia aproximadamente a las cuatro horas y su efecto dura aproximadamente 10 horas, cubre los
requerimientos basales y excursiones de glucosa postprandial. La dosis mxima es de 20 mg al da repartidos
cada 12 horas. Si no se logra el control glucmico se inicia insulina basal o se continua solo con insulina.
La metformina constituye una opcin teraputica valida en la DMG ya que mejora la sensibilidad a la insulina y
no se asocia con ganancia de peso o hipoglucemia, atraviesa la barrera placentaria, encontrndose en los
neonatos concentraciones hasta la mitad de las maternas. El tratamiento se inicia con 500 mg diariamente y
con aumento progresivo hasta mximo 2500 mg al da. Si no se alcanzan las metas se puede iniciar insulina sin
suspender la metformina, a menos que coexista preeclampsia, sepsis o colestasis materna o datos de
restriccin del crecimiento fetal.
En vista de lo antes expuesto se recomienda el uso de metformina como terapia adjunta o alternativa a la
insulina durante el embarazo, siendo de especial utilidad en aquellos casos en que exista inadecuada
disponibilidad de la insulina por su alto costo, en pacientes con bajo nivel socio-econmico y cultural donde la
insulinoterapia ambulatoria se dificulta y donde existe el rechazo al tratamiento con insulina. El resto de los
agentes hipoglucemiantes orales no se recomiendan durante el embarazo.
SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Una vez hecho el diagnstico de DG la paciente debe ser valorada semanalmente hasta lograr un adecuado
control metablico, posterior al cual y en ausencia de otros desrdenes o factores de riesgo asociados, no
existen argumentos que justifiquen un esquema de seguimiento clnico diferente al de otros embarazos. La
paciente debe ser valorada cada 3 a 4 semanas durante los primeros dos trimestres, con visitas ms frecuentes
a partir del tercer trimestre de la gestacin.

En aquellas pacientes que ameriten terapia farmacolgica, se realizara monitoreo por glucometra capilar al
menor 4 veces al da, una medicin basal y 3 postprandiales. Mujeres manejadas solo con dieta y ejercicio
pueden disminuir su frecuencia de monitoreo a 2 veces al da, una medicin en ayunas y una postprandial por
da, alternada entre las diferentes comidas.
En cuanto a la vigilancia por ultrasonido su frecuencia estar determinada por la severidad de la hiperglucemia
materna o la presencia de otros factores clnicos adversos. En aquellas pacientes con diabetes probablemente
controlada o que requiere tratamiento con insulina se debe realizar un ultrasonido mensual. Se destaca que en
pacientes con DG se deben realizar pruebas para valorar el bienestar fetal. En tal sentido, el perfil
hemodinmico puede valorarse a partir de la semana 26 de la gestacin y el test de reactividad fetal a partir de
la semana 33.
Cuando el cumplimiento de maduracin pulmonar est indicado, debe realizarse un estricto monitoreo de la
glucemia durante la administracin de los corticoesteroides, siendo generalmente necesario un incremento en
las dosis de insulina. No se debe interrumpir la gestacin a menos que exista una indicacin obsttrica para tal
fin.
SEGUIMIENTO POSTPARTO
Se alentara la lactancia con seno materno y se proporcionar un mtodo anticonceptivo que no aumente el
riesgo para intolerancia a la glucosa, preferentemente un mtodo no hormonal, evitando el uso de
anticonceptivos orales con solo progestgeno, que incrementa el riesgo de desarrollar diabetes mellitus durante
los primeros dos aos de uso. Para quienes han decidido no tener ms hijos, la mejor opcin es la quirrgica,
especialmente para quienes requieren cesrea. Tambin se vigilara la tolerancia a la glucosa, los lpidos, la
presin arterial, el peso y la dieta. La paciente debe procurar recuperar el peso previo al embarazo en 6 a 12
meses postparto y, en caso de no lograrlo, disminuir 5 a 7 % del peso paulatinamente y mantenerse. El ejercicio
debe iniciarse tan pronto como la paciente se sienta lista para realizarlo, habitualmente despus de dos
semanas del parto y de 4 a 6 despus de una cesrea.
Aunque la persistencia de hiperglucemia en el puerperio inmediato es rara, puede continuarse en los das
siguientes con glucometras o en glucemia venosa de ayuno >126 mg/dL. Para confirmar el diagnstico 6 a 12
semanas posparto debe realizarse curva de tolerancia a la glucosa oral. Si se confirma el diagnstico de
diabetes mellitus tipo 2, la dieta y el ejercicio deben continuarse, si se confirma diabetes mellitus tipo 1 se
reinstala la insulina. Ante diagnstico negativo, la diabetes mellitus tipo 2 puede ser prevenida o retrasada, as
como los factores de riesgo cardiovascular, continuando las modificaciones al estilo de vida o tratamiento
intermitente con frmacos. Debe educarse a la paciente subrayando la necesidad de planear el embarazo
subsecuente para reducir o evitar prdidas tempranas y malformaciones congnitas mayores.

MATERIAL Y METODOS
Para el desarrollo de la investigacin necesitamos:
Una solicitud formal firmado por el coordinador de la escuela de Medicina Humana Dr. Velasco Surez,
Campus IV de Tapachula, Chiapas, el Dr. Maximiliano Arahon Lpez Garca.
10 expedientes clnicos de diabetes gestacional del primero y segundo semestre del 2013.
El nmero total de partos en el primero y segundo semestre del 2013, proporcionados por el departamento de
Estadstica del Hospital Regional de Tapachula, Chiapas.
Fuentes de informacin:
Libros de texto de medicina humana.
Artculos publicados en el American Journal of Obstetrics and Gynecology con informacin sobre incidencia de
diabetes gestacional y del papel de la herencia sobre sta patologa.
-

Internet.
Papelera.
Computadora.
Microsoft Office.
Impresora.
Pasajes.
Copias.

ANALISIS DE RESULTADOS
Utilizando los criterios de inclusin y exclusin se utiliza de referencia el total de dos expedientes para
el anlisis de nuestra hiptesis antes redactada.
Uno de los casos es una paciente de edad materna avanzada con aos, siendo esta su dcima
gestacin y noveno parto, no se tiene datos de que haber tenido diabetes gestacional en alguno de sus
gestas anteriores pero se sabe de un aborto, este mismo dato es un criterio til en determinacin de un
diagnstico oportuno. En la gesta actual de esta paciente se tiene un embarazo de 35 semanas, del que
no se tiene datos de la terminacin de la gestacin. Pero en la historia cnica se encuentra movimientos
fetales disminuidos. Se le dio de alta y se cita a las 2 semanas con estudios de niveles de glucosa en
sangre.
Un segundo expediente refiere una paciente de 28 aos de edad, 37 semanas de gestacin, muy
descontrolada con una glucosa postprandial de 276mg/dL se le diagnostico hace seis meses diabetes
mellitus gestacional. Y un producto de 3550mg.
Ambos casos tienen antecedentes heredo familiares de diabetes mellitus y ambos no llevaron control
exacto de la diabetes gestacional con insulina.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda medir talla y peso a las pacientes, por que la obesidad es un factor que produce
resistencia a la insulina tanto perifrica, como muscular.

CONCLUSION:
Diabetes mellitus gestacional es una enfermedad que obliga al personal de salud a tener un perspicacia
optima que evite daos en el producto.
Mi conclusin es que entre ms temprana sea el diagnostico mejor le ira al producto, por que la madre
necesita llevar un tratamiento insulnico a partir de las 24 semanas que es cuando se puede hacer un
diagnstico.
Como prevencin se toma en cuenta el factor de riesgo que es el antecedente de la herencia familiar del
paciente para as mismo en las consultas prenatales estar listo para diagnosticar y hacer pruebas de
glucosa en sangre. Es correcto pensar dado nuestro resultado que es importante el factor de la
herencia para saber como actuar con un paciente aun no diagnosticado, sin embargo hay que tomar en
cuenta que a la paciente que tena una edad materna avanzada el feto tuvo complicaciones, nos
proporciona un dato clave esta paciente. Concluyendo que le ira peor al producto de esta paciente, que
al producto de la paciente joven. Asi mismo esta paciente de edad avanzada tuvo antecedentes de
aborto, otro motivo para identificar este tipo de paciente y aplicar pruebas de glucosa en sangre.
Lo importante de esta investigacin es que si una paciente tiene un antecedente heredo familiares de
diabetes mellitus, dado el resultado obtenido en la investigacin de 100%,en una consulta prenatal hay
que aplicarle pruebas de resistencia a la glucosa as como este dato, hay que tomar en cuenta si es
una paciente con obesidad, si ha tenido abortos en gestas anteriores y tambin si tiene edad materna
avanzada.
Estos datos servirn para dar un manejo ptimo a nuestras pacientes.

BIBLIOGRAFA
.
Fawcus S. Tratamientos farmacolgico para diabetes mellitus gestacional: Comentario
de la BSR; 8 de mayo de 2007. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS;
Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud ..
Ruiz Rosas, Roberto A., et.al.: MUERTE FETAL DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL; Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social; Volumen 50;
No. 6; p. 661; 2012

Santander M., Hernn, et. al.; Tratamiento Diabetes Mellitus Gestacional; Revista
Chilena de Obstetricia y Ginecologa; Volumen 76; No. 4; p. 265; 2011.
Segura Fernndez, Anadys, et.al.; Influencia del alumbramiento activo sobre la
morbilidad materna por Diabetes Mellitus Gestacional; Revista Cubana de Medicina
Militar; Volumen 42; No. 3; p. 259; 2013.
Lomel Andrade, Fabriccio Gala, et.al.: DIbetes Mellitus Gestacional prevencin y
diagnostico; Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social; Volumen 42; No.
6; p.228; 2011.
Lira, Santiago.: Diabetes Mellitus y sus complicaciones; Revista Peruana de
Obstetricia; Volumen 24; No. 1; p. 32; 2010
Hugo, Teran et.al.: Diagnstico y manejo de Diabetes Mellitus Gestacional; Revista
Peruana de Ginecologa y Obstetricia; Volumen 64; p. 235; 2015.
Valiente Lima, Doris y aranza, Bonnie.: DIABETES MELLITUS GESTACIONAL;
Revista Mdica de panam ; Volumen 609; p. 50; 2011.
Sisniega, M. y Mercado Sanz C.: Diabetes Mellitus Gestacional; Anales del Sistema
Sanitario de Navarra; Volumen 32; Suplemento 1; p. 160; 2009
Fonseca Chim, rika: Resolucion del evento obsttrico DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL; Revista Colombiana de Obstetricia y ginecologa; Volumen 61; No. 4;
p. 336; 2010.