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TRADUCCIN

Edicin Especial sobre medicamentos que inducen citopenias inmunes


Este nmero de Inmunohematology sobre citopenias inmunes inducidas por
frmacos (anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia) fue organizado y editado por
el invitado Dr. George Garratty. El Dr. Garratty comenz a escribir revisiones peridicas
para Inmunohematology sobre la anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
(DIIHA) y pruebas de antiglobulina directa positiva en 1985. Su primera revisin abarc
"algunas controversias, aspectos inusuales, o temas que no han sido discutidos a fondo
antes e incluy una tabla con 45 drogas. La segunda revisin, 4 aos ms tarde se
concentr en los mecanismos y termin con la afirmacin "me parece que en 1989
todava tenemos ms preguntas que respuestas". En su revisin de 1994, el Dr. Garratty
aporta informacin actualizada sobre las teoras actuales sobre DIIHA e incluye una tabla
con 76 frmacos.
En 2004, alrededor de 100 medicamentos han sido asociados con DIIHA, pero un gran
nmero de casos estuvieron asociados con cefalosporinas por lo que fueron el nfasis de
la revisin de ese ao. Con respecto a los mecanismos de DIIHA, el Dr. Garratty declar
que: "personalmente no creo que, en 2004, tenemos una mejor explicacin de lo que
hicimos en 1994!" La revisin ms reciente fue en 2007 por el Dr. Garratty y Pat Arndt e
incluy tres tablas: la primera tabla contiene informacin sobre 108 frmacos asociados
con anticuerpos dependientes de las drogas, la segunda tabla de la lista contiene 17
medicamentos posible o probablemente asociados con anticuerpos independiente de
frmacos (autoanticuerpos), y la tercera tabla mostr 9 frmacos que haban demostrado
causar la adsorcin de protenas no inmunolgica.
Este nmero contiene la ltima entrega de esta serie de comentarios por el Dr.
Garratty. La revisin por el Dr. Garratty y Pat Arndt actualiza los tres cuadros anteriores y
resume la nueva informacin sobre los medicamentos que actualmente est asociada con
DIIHA. Adems, en esta edicin, hay tres otros artculos sobre DIIHA. El artculo de Pat
Arndt, es una versin escrita de su Sally Frank Award Lecture, recibido el 2012, en la
conferencia realizada por la AABB; que cubre algunos de los cambios observados con
DIIHA durante los ltimos 30 aos. El artculo de Gina Leger, Pat Arndt, y el Dr. Garratty
describe en detalle cmo el laboratorio del Dr. Garratty investiga DIIHA; hay diferencias en
la forma en cmo los laboratorios realizan pruebas para DIIHA (por ejemplo, en gel v/s
tubo; glbulos rojos no tratados v/s a los glbulos rojos tratados con enzimas), que
podran afectar los resultados. El artculo del Dr. Abdulgabar Salama y el Dr. Beate Mayer
cubre algunas de las dificultades y errores que han observado, que se producen tanto
clnica como en el laboratorio, que pueden dar lugar a un diagnstico equivocado o la falta
de evaluacin serolgica para DIIHA.
Redondeando el tema de citopenias inducidas por frmacos, son dos revisiones
exhaustivas por el Dr. Brian Curtis sobre la trombocitopenia inmune inducida por frmacos
(DIIT) y neutropenia inmune inducida por frmacos (DIIN). Algunos de los medicamentos
que se encuentran en asociacin con DIIHA, DIIT y DIIN, pero por lo general no en los
mismos pacientes. Otras similitudes se pueden ver entre estos tres diferentes tipos de
citopenias inmunes inducidas por frmacos.
Por desgracia, el Dr. Garratty falleci durante la preparacin final de este tema.
Sus opiniones y otras publicaciones sobre DIIHA han sido una fuente valiosa de

informacin para los mdicos y cientficos de laboratorio durante casi 40 aos. Es por
esto, que este nmero de Inmunohematology se publica como un homenaje a l.
Sally Frank Memorial Award and Lectureship*
Anemia hemoltica inmune inducida por medicamentos: los ltimos 30 aos de
cambios
La anemia hemoltica inmune inducida por medicamentos (DIIHA), es una enfermedad
poco frecuente, que se presenta principalmente como resultado de la produccin de
anticuerpos inducidos por drogas, ya sea dependiente de la droga o independiente de la
droga. Los anticuerpos dependientes de drogas, pueden ser detectados mediante
pruebas con glbulos rojos tratados con el frmaco (GR) o glbulos rojos no tratados en
presencia de una solucin del frmaco. Los anticuerpos independientes de las drogas,
reaccionan con los glbulos rojos no tratados (sin ningn frmaco aadido) y no se
pueden distinguir de autoanticuerpos calientes. Muchos cambios se han producido
durante los ltimos 30 aos, como qu frmacos ms comnmente causan DIIHA, los
mtodos ptimos de prueba para la identificacin de ellos, y las teoras detrs de los
mecanismos por los que reaccionan. Este artculo revisa los principales cambios en DIIHA
desde principios de la dcada de 1980, que involucran el mecanismo de inmune
complejos, cefalosporinas, la adsorcin de protenas no inmunolgica, y penicilinas. Dado
que los resultados serolgicos asociados con DIIHA pueden imitar a los esperados con
anemia hemoltica autoinmune o reacciones transfusionales hemolticas, DIIHA puede
pasar desapercibida en algunos casos. Inmunohematology 2014; 30: 44-54
Fue un caso de estar en el lugar correcto en el momento adecuado. Poco despus de mi
graduacin en 1983, como especialista en Bancos de Sangre (SBB) en un programa de la
Cruz Roja Americana en Los ngeles, haba una vacante para un investigador asociado
en el laboratorio de investigacin del Dr. George Garratty, y fui contratado. El principal
foco de investigacin del Dr. Garratty eran las anemias hemolticas inmunitarias. Mis
compaeros de trabajo en el laboratorio de investigacin en la dcada de 1980 eran Nina
Postoway y Sandy Nance. Sandy me ense cmo llevar a cabo los anlisis de citometra
de flujo de glbulos rojos (eritrocitos) y el ensayo monocapa de monocitos (MMA). Nina
me ense a realizar la prueba de antiglobulina ligado a enzimas para la prueba de
antiglobulina directa (DAT) negativa, anemia hemoltica autoinmune (AIHA) y tambin
cmo hacer ensayos para anemia hemoltica inmune inducida por frmacos (DIIHA). Nina
no esperaba que la mayora, si no todos, los ensayos de DIIHA seran negativos. Ella
tena razn... al principio... y luego las cosas empezaron a cambiar. He trabajado en el
laboratorio de investigacin del Dr. Garratty en la Cruz Roja en el sur de California durante
poco ms de 30 aos y durante ese tiempo vi muchos cambios relacionados con DIIHA.
Esta presentacin revisar algunos de esos cambios.
Antecedentes
La incidencia de DIIHA es desconocida, pero el Dr. Garratty sugiri que puede ser de
aproximadamente 1 en un milln. Las causas de la DIIHA se pueden clasificar en dos
grandes categoras: los anticuerpos inducidos por las drogas y la adsorcin de protenas
no inmunolgica (NIPA). Los anticuerpos inducidos por frmacos se pueden subdividir en
anticuerpos dependientes de las drogas y anticuerpos independientes de drogas. El
primer anticuerpo drogodependiente reportado, fue de un anticuerpo para estibofeno
[stibophen] (un frmaco antihelmntico) en 1956, y el primer anticuerpo independiente del
frmaco descrito, fueron autoanticuerpos inducidos por metildopa (un frmaco

antihipertensivo) en 1966. El primer frmaco que se observ que causaba NIPA fue
cefalotina (un antibitico); DATs positivos fueron reportados por primera vez en 1967, y las
pruebas de antiglobulina indirecta positivos (IATs), en 1971.
Los siguientes prrafos resumen el conocimiento con respecto a DIIHA en la dcada de
1980, con el libro de texto de 1980 de Inmunodeficiencia Adquirida anemias hemolticas
por Petz y Garratty como referencia. En ese momento, se haba informado de 32
medicamentos que causaban anemia hemoltica inmune (IHA) o DATs positivos. El libro
Petz y Garraty describen cuatro mecanismos: (1) complejos inmunes, (2) adsorcin de
drogas, (3) NIPA, y (4) AIHA.
Inmunocomplejos
Este mecanismo se dice que se produce cuando los medicamentos y anticuerpos contra
drogas (IgG o IgM) se combinan para formar complejos inmunes, que luego son
adsorbidos inespecficamente sobre los glbulos rojos y activan el complemento. La
mayora de los medicamentos que causan DIIHA reaccionaron por este mecanismo:
nuevos frmacos eran quinidina (un frmaco antiarrtmico) y la fenacetina (un frmaco
antiinflamatorio no esteroidal [AINE]).
Las caractersticas tpicas de este mecanismo fueron: (1) se necesitaba un paciente
previamente sensibilizado para tomar slo una pequea cantidad de la droga; (2) como
resultado de la activacin del complemento, los pacientes tenan hemlisis intravascular
aguda (hemoglobinemia y hemoglobinuria) e insuficiencia renal a menudo; (3) la DAT fue
positiva, a menudo con solamente C3; y (4) reacciones in vitro (aglutinacin, hemlisis, y
de sensibilizacin), slo se pudo demostrar mediante la incubacin de una mezcla de
suero del paciente, el frmaco, y de prueba glbulos rojos (el mtodo "complejo inmune").
Adsorcin de drogas
Este mecanismo se utiliza para describir las pocas drogas que se unieron firmemente a
las membranas de los glbulos rojos; Se hacen reaccionar anticuerpos reactivos a estos
frmacos, con el frmaco unido al glbulo rojo. La penicilina (un antibitico) fue el frmaco
prototipo de este mecanismo. Las caractersticas tpicas de DIIHA inducida por penicilina
fueron que (1) los pacientes haban recibido grandes dosis de penicilina por va
intravenosa, por ejemplo, 10 millones de unidades al da, durante una o ms semanas; (2)
la hemlisis extravascular se desarroll en el transcurso de 7-10 das, y la hemlisis de
gravedad decreciente podra persistir durante varias semanas despus de que la
penicilina se detuvo; (3) la DAT era fuertemente positiva para IgG, y en ocasiones C3
tambin estaba presente; y (4) las pruebas in vitro de suero del paciente y la elucin con
eritrocitos tratados con el frmaco, fueron positivos (IgG en suero ttulo de anticuerpos por
lo general 1000).
La adsorcin de protenas no inmunolgica
Este mecanismo se produjo cuando los frmacos modificaron la membrana de los
glbulos rojos, de manera que las protenas del plasma se adsorbieron no
inmunolgicamente. Cefalotina (nombre comercial Keflin) fue el frmaco prototipo de este
mecanismo. Sus caractersticas de ingreso y de produccin incluyen lo siguiente: (1) los
pacientes que toman cefalotina tena un DAT positivo (utilizando antisueros dirigidos a la
albmina, complemento, fibringeno, inmunoglobulinas, etc.), pero sin anemia hemoltica,
y (2) los glbulos rojos in vitro, tratados con cefalotina incubados en plasma normal se
recubrieron con numerosas protenas (el IAT fue positiva utilizando diversos antisueros

como anteriormente), pero los mismos glbulos rojos incubados con un eluato, eran
tpicamente no reactivo, porque los niveles de protena en el eluato eran demasiado bajos.

La anemia hemoltica autoinmune


Este mecanismo se produjo cuando el frmaco induce un autoanticuerpo que se hace
reaccionar con los glbulos rojos normales (aadido sin frmaco), similar a la reactividad
observada con autoanticuerpos que se encuentran en la IgG idioptica AIHA caliente. El
frmaco prototipo de este mecanismo era metildopa (Aldomet nombre comercial). Las
caractersticas de autoanticuerpos metildopa inducida fueron (1) 10 a 36 por ciento de los
pacientes desarrollaron una DAT fuertemente positiva (IgG C3) despus de tomar
metildopa durante 3 a 6 meses (esto pareca ser dependiente de la dosis), y el DAT podra
tomar hasta 2 aos para convertirse en negativo despus de que el efecto del metildopa
se detuvo; (2) alrededor de un 0,8 por ciento de los pacientes desarroll gradualmente
anemia hemoltica extravascular, que se resolvi despus del cese de la metildopa; y (3)
tanto el suero del paciente y eluido contenan un autoanticuerpo serolgicamente
indistinguibles de otros autoanticuerpos calientes IgG. Un mecanismo propuesto era que
el metildopa caus una alteracin del sistema inmunolgico. La prueba de que la
metildopa caus AIHA se produjo slo a partir de observaciones clnicas.
Los cambios desde la dcada de 1980.
El Laboratorio de Investigacin
En 1990, Nina y Sandy dejaron el laboratorio de investigacin para dedicarse a otras
carreras de medicina de transfusin, y en 1993, Gina Leger se unieron a nuestro
laboratorio de referencia de inmunohematologa. Era mi turno para ensearle la mayor
parte de las pruebas estndar, y para entonces, la obtencin de informacin del DIIHA se
haba vuelto muy interesante. As que ella tambin estaba en el lugar correcto en el
momento adecuado.

El mecanismo complejo inmune


El complejo mecanismo inmunolgico se propuso en los aos 1950 a 1960 para explicar
la trombocitopenia inducida por frmacos (es decir, los anticuerpos se unen a las drogas y
luego el complejo anticuerpo-frmaco es adsorbido por las plaquetas de forma no
especfica) y fue luego que se ampli a los glbulos rojos. Las crticas a este mecanismo
comenzaron a aparecer en la dcada de 1970 a 1980. Algunas de las conclusiones que
no soportan el mecanismo complejo inmune, se incluyen en los siguientes: (1) los
complejos inmunes de drogas en anticuerpos (por ejemplo, RBC-Bound o en el plasma)
nunca se han demostrado experimentalmente; (2) algunos anticuerpos dependientes de
drogas se unen a sus clulas diana mediante su dominio Fab, por ejemplo, anticuerpos
quinidina con plaquetas y anticuerpos tolmetina con los glbulos rojos; Si existi unin no
especfica, sera de esperar que la unin sea a travs tanto de la Fab y los dominios
Fc; (3) anticuerpos dependientes de drogas parecen ser altamente especfico para ciertas
lneas celulares, por ejemplo, a cualquier plaquetas o glbulos rojos (esto no sera el caso
si los complejos inmunes fueron colocados de forma no especfica a las clulas); (4)

algunos anticuerpos dependientes de las drogas reaccionan con los antgenos especficos
en las clulas diana, por ejemplo, anti-quinidina con la glicoprotena Ib / IX o IIb / IIIa en
las plaquetas (ver Tabla 1 para especificidades reportadas de anticuerpos dependientes
de las drogas que reaccionan con los glbulos rojos); y (5) muchos pacientes se han
descrito con anticuerpos que reaccionan por ms de un mecanismo, por ejemplo,
autoanticuerpos independiente con las drogas ms anticuerpos dependientes de las
drogas que reaccionan por la adsorcin de drogas o el mtodo de complejo inmune
(revisado en Petz y Garratty y en Garratty).

Se han propuesto algunas hiptesis alternativas al mecanismo complejo inmunolgico


para explicar las observaciones con anticuerpos inducidos por las drogas. Ackroyd
propone que para un tipo de trombocitopenia inducida por el frmaco, el frmaco y las
clulas forman un complejo suelto, y el anticuerpo era especfico slo para el antgeno de
clulas combinado al frmaco. Este complejo de clulas de drogas ha sido referido como
un "neoantgeno". Otro tipo de neoantgeno podra ocurrir si un frmaco induce un cambio
qumico a una membrana para crear un nuevo antgeno (membrana cambiada
solamente). Para explicar por qu algunos pacientes con DIIHA tienen anticuerpos que
actna en ms de un mecanismo, por ejemplo, el mtodo del complejo inmune, adems
de autoanticuerpos, Habibi sugiri un nico mecanismo por el cual la formacin de un
conjugado de frmaco de clulas inicia la respuesta inmune. Mueller-Eckhardt y Salama
propusieron una hiptesis unificadora similares a las propuestas de Ackroyd y
Habibi. Propusieron que el frmaco (o metabolito del frmaco) primero interacta con la
membrana celular; esta estructura de membrana de drogas entonces provoca la
produccin de dos tipos de anticuerpos: anticuerpos frmaco-dependiente o
independiente con las drogas. La Figura 1 muestra cmo podra ser posible tener
anticuerpos frente a (1) frmaco solo, (2) frmaco ms membrana (anticuerpo reacciona
con ambos componentes), (3) frmacos ms membrana (anticuerpo reacciona
principalmente con la membrana), o (4) combinaciones de los tres primeros. Adems, se
ha propuesto que un frmaco asociado con citopenia inmune puede reaccionar con el
anticuerpo primero, la modificacin del anticuerpo para mejorar su ajuste con un eptopo
de membrana.

Conclusin
El mecanismo complejo inmune se utiliza como una hiptesis para explicar las reacciones
observadas con ciertos frmacos in vivo e in vitro. Esta teora sigue explica los hallazgos
serolgicos y clnicos (por ejemplo, complemento, hemlisis intravascular e insuficiencia
renal RBC-bound), pero no ha habido ninguna evidencia experimental para demostrar la
presencia de complejos inmunes y, como se indic anteriormente, existen pruebas a
disputar sobre este mecanismo. Al describir este mecanismo, esta incertidumbre puede
indicar mediante la adicin de comillas alrededor de las palabras "complejo inmune" o
mediante el uso de la frase "el llamado complejo mecanismo inmunolgico." Es ms
exacto para describir el mtodo utilizado para detectar estos anticuerpos como las
pruebas de la presencia de una solucin de medicamento en lugar del mtodo del
complejo inmune.

Fig. 1 Un dibujo para representar la hiptesis unificadora propuesta, sobre las


reacciones de anticuerpos inducidos por las drogas, 37 sobre la base de las
sugerencias de Habibi42 y Mueller - Eckhardt y Salama.39 el frmaco se une a una
membrana celular (libremente o con firmeza) , y los anticuerpos inducidos por las
drogas podra reaccionar con ( 1 ) medicamento slo , ( 2 ) frmaco + membrana , ( 3
) principalmente de la membrana, o ( 4 ) una combinacin de los tres primeros. Los
anticuerpos contra drogas slo son caractersticos del mecanismo de adsorcin de
drogas (por ejemplo, penicilina). Anticuerpos para producir la membrana de drogas
+ en las reacciones in vitro tpicas del mecanismo de complejo inmune (por
ejemplo, quinidina) . Los anticuerpos en su mayora de membrana han resultado en
un tipo de autoanticuerpo de reaccin que se encuentran tpicamente en conjuncin
con un anticuerpo dependiente de la droga.
cefalosporinas
Las cefalosporinas son una clase de antibiticos -lactmicos agrupados en
generaciones en base a sus propiedades antimicrobianas. En la dcada de 1970 a
principios de 1980, DIIHA fue descrito slo un puado de veces como asociadas con
cefalosporinas de primera y segunda (cefalotina, cefazolina, y cefamandol; revisado en
Garratty44). Estas cefalosporinas, como la penicilina (otro -lactmicos antibiticos), forma
enlaces covalentes con la membrana de los glbulos rojos; Por lo tanto, los glbulos rojos
tratados con frmaco se podran preparar en el laboratorio. Las caractersticas de estos
casos DIIHA originados de cefalosporina fueron (1) la DAT fue positiva para IgG, a veces
tambin C3; (2) el suero y elucin de glbulos rojos hacen reaccionar con los glbulos
rojos tratados con el frmaco; (3) la preincubacin de la cefalosporina con el anticuerpo
caus la inhibicin de la reactividad con los glbulos rojos tratados con el frmaco; y (4) la
hemlisis in vivo era extravascular. Por lo tanto, hasta mediados de la dcada de 1980
hubo una suposicin general de que los anticuerpos reaccionaban a las cefalosporinas
por el mecanismo de adsorcin de drogas, y la mejor manera de detectarlos fue con
eritrocitos tratados con el frmaco. Entonces las cosas empezaron a cambiar.

cefotaxima

En 1987, Salama et al. se describe un paciente con hemlisis intravascular mediada por
complejos inmunes, causada por un anticuerpo a la cefotaxima (una cefalosporina de
tercera generacin). El DAT fue positivo para C3 solamente, el suero era no reactivo con
los glbulos rojos tratados con el frmaco, pero reaccion por el mtodo de complejo
inmune (suero ms glbulos rojos en presencia de una solucin de frmaco), y la
preincubacin de droga con el anticuerpo no caus inhibicin de su reactividad.

La ceftriaxona
Un ao ms tarde, inform nuestro laboratorio, en un resumen en la reunin de 1988 de la
AABB, un caso fatal de DIIHA atribuibles a la ceftriaxona (otra cefalosporina de tercera
generacin). Las caractersticas clnicas y serolgicas fueron los asociados con el
complejo mecanismo inmunolgico. El DAT fue positiva slo para C3, y el suero reaccion
slo por el mtodo de complejo inmune (suero ms glbulos rojos en presencia de una
solucin de frmaco); Los glbulos rojos tratados con el frmaco fueron no reactivos.

cefotetan
En 1989, hubo un resumen de la AABB y, en 1990, haba cuatro resmenes de la AABB
que describen DIIHA (un muerto), atribuible a una cefalosporina de segunda generacin,
cefotetn (revisado por Garratty). Estos anticuerpos reaccionaron a ms de un mtodo:
los cinco hacen reaccionar con los glbulos rojos tratados con cefotetn, tres de cuatro
hacen reaccionar en presencia de una solucin de cefotetan, y dos de cuatro
reaccionaron con los glbulos rojos sin tratar (sin cefotetan aadido). Tabla 2 enumera las
razones de reactividad de suero en las pruebas cuando el medicamento no se aadi in
vitro. En los casos de DIIHA causadas por cefotetan, creemos que esta reactividad con
eritrocitos sin tratar es el resultado de autoanticuerpos independiente de frmacos que se
encuentran en combinacin con anticuerpos dependientes de las drogas (posiblemente
representado por el eptopo "principalmente de membrana" en la Fig. 1).

Tabla 2. Razones de que el suero haya dado positivo en las pruebas de anticuerpos
dependientes de las drogas, cuando las drogas no han sido aadidas in vitro (Por ejemplo,
controles)
Aloanticuerpos
Autoanticuerpos, dos tipos:

1. autoanticuerpos solos

a. Idioptica
b. Drogas independiente de anticuerpo (por ejemplo , metildopa o fludarabina )
2. autoanticuerpos que se encuentra en la presencia del anticuerpo dependiente de la droga
Circulacin de drogas ms anticuerpo complejos inmunes de drogas o presente en la
muestra de sangre
La presencia de drogas en el reactivo (por ejemplo, solucin salina de baja concentracin
inica [ LISS ] )
Por lo tanto, era evidente a finales de la dcada de 1980 que la mejor manera de detectar
anticuerpos cefalosporina no siempre era probando glbulos rojos tratados con el
frmaco. Desde entonces, ha habido numerosos informes de DIIHA causadas por
diferentes cefalosporinas. La Tabla 3 resume cmo se detectan estos anticuerpos
cefalosporina. Los anticuerpos a cefalosporinas de primera y segunda generacin se
detectaron principalmente utilizando eritrocitos tratados con el frmaco con la excepcin
de anticuerpos cefotetn dependiente, que se detectaron igualmente por dos mtodos: los
glbulos rojos tratados con el frmaco y en presencia de una solucin de frmaco. Los
anticuerpos frente a cefalosporinas de tercera generacin se detectaron principalmente
mediante el ensayo en presencia de una solucin de frmaco (anticuerpos ceftriaxona
solamente son detectados por este mtodo). Reactividad en ausencia del frmaco in vitro
se detect principalmente en pacientes con DIIHA causadas por cefotetan pero se
encontr con algunas otras cefalosporinas tambin. Nuestro enfoque actual para la
deteccin de anticuerpos dependientes de las drogas de cualquier tipo es el siguiente: (1)
si el anticuerpo de drogas se ha estudiado bien, utilizar el mtodo (s) descrito
anteriormente para la deteccin, o (2) si el medicamento no se ha descrito anteriormente
o bien estudiado, prueba por ambos mtodos: (a) suero y elucin de glbulos rojos con
los glbulos rojos tratados con el frmaco (y glbulos rojos no tratados) y (b) de suero con
eritrocitos no tratados o tratados con enzimas en presencia de frmaco soluble (o solucin
salina como un control de dilucin).

Tabla 3. La anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos causada por las
cefalosporinas: resumen de los mtodos utilizados y los resultados (nmero / nmero positivo
probado ) en referencias en las que se les dio datos sobre los mtodos

Caso en estudio:
En la dcada de 1970, los anticuerpos inducidos por las drogas ms comnmente vistos en el
laboratorio del Dr. Garratty fueron causadas por la metildopa y penicilina (Tabla 4). Este
escenario cambi en la dcada de 1980, y durante los ltimos decenios, las cefalosporinas, en
particular cefotetn y ceftriaxona, han sido las causas ms comunes de DIIHA. 48 Dos casos
ilustran las caractersticas comunes de DIIHA causadas por la ceftriaxona o cefotetn.
Tabla 4. Las causas de la anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos visto en
los laboratorios del Dr. Garratty durante dos perodos diferentes a 10 aos

El paciente 1 era un nio de 10 aos de edad con artritis idioptica juvenil que haban recibido
previamente la ceftriaxona. Fue admitido en la sala de urgencias con fiebre y vmitos. A las
1409 horas, su hemoglobina (Hb) fue 10.9 g / dL. se inici Ceftriaxona (nombre comercial
Rocephin) a las 1542 horas. A las 1615 horas, su presin arterial baj y se observ un cambio
en la conciencia; Por lo tanto, la ceftriaxona se detuvo, pero luego se reinici a las 1745
horas. En 1825 horas, la Hb haba cado a 0,5 g / dl; se intentaron las transfusiones, pero sin
xito, y fue declarado muerto a las 1834 horas. Las muestras post mortem fueron enviados a
nuestro laboratorio para determinar si el paciente tena un DIIHA mortal causada por la
ceftriaxona. RBC-Bound IgM y C3 se detectaron en los glbulos rojos del paciente (sin IgG o

IgA). RBCs ceftriaxona tratada no se pueden preparar in vitro (nosotros y otros han intentado
varios mtodos sin xito), por lo que la nica manera de encontrar anticuerpos ceftriaxona es
en presencia de una solucin de ceftriaxona. el suero del paciente, ms ceftriaxona causaron
la aglutinacin directa (2+) de los glbulos rojos no tratados; el control de dilucin de solucin
salina tamponada con fosfato (PBS) fue no reactivo. el suero del paciente, ms ceftriaxona
causaron la aglutinacin fuerte (4+) de los glbulos rojos ficina tratados; cuando se aadi
suero normal fresco como una fuente de complemento, tambin hubo hemolisis y la prueba de
antiglobulina fue positiva (3+), presumiblemente debido a la componente anti-C3 de los sueros
poliespecficos antiglobulina. el suero del paciente adems de PBS tambin caus la
aglutinacin (2 +) de los glbulos rojos tratados con ficina. Esta reactividad sin aadir el
frmaco in vitro era presumiblemente debido a la presencia de ceftriaxona en la circulacin del
paciente en el momento que se ha extrado la muestra de sangre, pero tambin podra haber
sido el resultado de autoanticuerpos. Dos formas de distinguir un autoanticuerpo (que debe
ser persistente) de frmaco circulante (que sera transitorio; el tiempo que toma para un
medicamento para desactivar la circulacin depende de la vida media de la droga y el estado
renal del paciente) son: ( 1) obtener una nueva muestra de sangre del paciente despus de la
eliminacin de la droga (por ejemplo, unos pocos das despus de suspender el
medicamento); un autoanticuerpo se esperara que todava reaccione, pero un anticuerpo de
drogas ya no debe reaccionar; y (2) dializar la muestra para eliminar el frmaco. Por lo tanto,
Paciente 1 tuvo DIIHA mortal causada por ceftriaxona. Aunque DIIHA causada por ceftriaxona
se presenta en adultos, generalmente es ms aguda y grave en nios. A menudo, en los
nios, el tiempo desde la recepcin de la droga a la reaccin es de 1 hora o menos y el nadir
de Hb es 5 g / dl o menos. Doce de las 18 reportados por muertes inducidas por ceftriaxona se
encontraban los nios. Tpicamente, los pacientes con DIIHA causadas por ceftriaxona tienen
una historia de la terapia anterior ceftriaxona y signos de hemlisis intravascular
(hemoglobinemia, hemoglobinuria, y la insuficiencia renal). Un estudio se realiz para
determinar la prevalencia de anticuerpos ceftriaxona en 64 pacientes peditricos con VIH o
anticuerpos de la enfermedad de clulas falciformes detectados en 8 pacientes (12,5%); 1
paciente tuvo fatales minutos producto del DIIHA despus de recibir ceftriaxona.
Los resultados serolgicos en DIIHA causadas por ceftriaxona incluyen los siguientes: (1)
positivo DAT (C3, a veces C3 adems de IgG) y (2) el anticuerpo dependiente de drogas
(principalmente IgM) que slo puede ser detectado en presencia de ceftriaxona (reacciones
incluyen aglutinacin , hemlisis, y prueba de antiglobulina positiva). Alrededor de dos tercios
de las muestras de los pacientes que hemos probado reaccionaron sin la adicin de
ceftriaxona in vitro; Esto era ms probable debido a la presencia de circulacin de frmaco en
las muestras de sangre. Ha habido tres informes de DIIHA causadas por ceftriaxona en el que
los anticuerpos fueron detectados slo por un mtodo de gel utilizando muestras ex vivo (por
ejemplo, la orina de las personas que recibieron ceftriaxona).
El paciente 2 tena IHA-cefotetn inducida; detalles de este caso se inform anteriormente en
Inmunohematologa. En resumen, una mujer recibi dos dosis de cefotetn (nombre comercial
cefotan) en el momento de un parto por cesrea. Cinco das ms tarde, ella tena signos de
IHA (Hb = 8,7 g / dl, reticulocitos = 10,5%, lactato deshidrogenasa [LDH] = 503 U / l,
haptoglobina <6 mg / dl) y un DAT positivo (IgG y C3). Su suero contena un anticuerpo
drogodependiente alto ttulo que reacciona con los glbulos rojos cefotetn tratados
(hemolisina ttulo = 128, ttulo de aglutinacin = 1024, y el ttulo de IAT = 128.000) y un
autoanticuerpo dbil que reacciona con los glbulos rojos no tratados (IAT ttulo = 1) . Un
eluato preparado a partir de sus RBCs hace reaccionar con RBCs cefotetn tratados (3+
IAT); el ltimo control de lavado era dbilmente reactiva (1+ IAT), que no es un hallazgo
inusual en IHA cefotetn inducida. El anticuerpo en suero tambin reaccion cuando se

realizaron pruebas en presencia de una solucin de cefotetan (1 mg / ml), pero a un ttulo


mucho ms bajo (IAT ttulo vs. RBCs no tratados = 512) que con RBCs cefotetn-tratado
(preparados usando cefotetan en una concentracin de 40 mg / ml). Es posible que los
anticuerpos cefotetn estn reaccionando con eritrocitos recubiertos dbilmente por el
cefotetan, y no por el mecanismo de complejo inmune cuando se prob en presencia de
cefotetan soluble. Esta mujer haba recibido cefotetn 3 aos antes en el momento de otra
cesrea y en ese momento tena signos de IHA despus de 13 das (Hb = 5 g / dl, reticulocitos
= 15%, haptoglobina <6 mg / dl). De suero tomada justo antes de la ciruga actual demostr
preexistente anti-cefotetn (IAT ttulo frente a los glbulos rojos tratados con cefotetn =
512). Por lo tanto, era probable que ella tena dos episodios de IHA cefotetn inducida por una
respuesta primaria: 3 aos antes (que no fue reconocido en el momento) y luego una
respuesta secundaria despus. Cefotetan es comnmente utilizado profilcticamente con la
ciruga, por ejemplo, cesreas. La anemia hemoltica se vuelve aparente 1-2 semanas
despus de la recepcin de la droga, y los pacientes vuelven a la sala de emergencia donde el
diagnstico diferencial incluye la sepsis y que a veces se dan ms cefotetn con resultados
desastrosos. Slo una dosis de cefotetan puede resultar en una hemlisis dramtica; esto
podra explicarse por la exposicin ambiental previa (por ejemplo, en alimentos o agua), que
ceba el sistema inmunolgico. La anemia hemoltica a veces dura ms tiempo de lo
esperado; esto podra ser debido a que se ha demostrado que la presencia del cefotetan con
RBC-Bound durante una media de 67,5 das. En IHA cefotetan inducida, la Hb se reduce a
una media de alrededor de 5 g / dl, los signos de hemlisis intravascular estn a menudo
presentes (hemoglobinemia, hemoglobinuria, y la insuficiencia renal), y se producen
muertes. Los pacientes con anti-cefotetn deben ser advertidos de no recibir cefotetn
nuevo. Pueden estos pacientes recibir otras cefalosporinas? Los estudios serolgicos de
anticuerpos anti-cefotetn con otras cefalosporinas mostraron poca reactividad cruzada in
vitro, pero no existen datos para determinar si estos datos in vitro relacionados con la
reactividad in vivo.
Los resultados serolgicos en IHA cefotetn inducida incluyen los siguientes: (1) la DAT es
positivo (por lo general tanto para IgG y C3 estn presentes); (2) El suero contiene un
anticuerpo dependiente de la droga que puede reaccionar a ttulos muy altos con, y
completamente hemlisis, glbulos rojos cefotetn tratados; (3) el suero de anticuerpos
dependiente de la droga tambin reacciona con los glbulos rojos sin tratar en presencia de
una solucin de cefotetan; (4) de suero puede contener tambin un autoanticuerpo
independiente-frmaco de baja titulacin (reforzada por mtodos sensibles, por ejemplo, ficina,
polietilenglicol [PEG]); y (5) un eluato reacciona fuertemente con los glbulos rojos cefotetn
tratados; el ltimo control de lavado es a menudo reactiva tambin. Algunos otros problemas
que surgen cuando se prueban los glbulos rojos cefotetn tratados son que (1) cefotetn
causa de ingreso y produccin, que puede conducir a las IAT positivos al probar el suero sin
diluir, y (2) alrededor del 80 por ciento de los sueros normales contienen bajo ttulo de IgM
aglutininas anti-cefotetn . Prueba de los pacientes y de los sueros de control a una dilucin
1/100 debe superar ambos problemas al probar RBCs cefotetn tratados; pacientes con DIIHA
causadas por cefotetan tienen anticuerpos de ttulo muy altos (mediana IAT de ttulo = 16.000)
que no se perderan por el suero de prueba a una dilucin 1/100.

Conclusin
A principios de la dcada de 1980, fue generalmente bien aceptado que los anticuerpos a
cefalosporinas, como anticuerpos de penicilina, causaran hemlisis extravascular in vivo y que

los anticuerpos de cefalosporina se detectaron utilizando eritrocitos tratados con el


frmaco. Hoy en da se sabe que los anticuerpos de cefalosporina se pueden asociar con
bastante gravedad (por ejemplo, fatal) hemlisis intravascular in vivo y que estos anticuerpos
pueden reaccionar con los glbulos rojos tratados con el frmaco, o en presencia de una
solucin de frmaco, o por ambos mtodos.
La adsorcin de protenas no inmunolgica
En los aos 1960 a 1980, el NIPA fue descrito con cefalosporinas, diglycoaldehyde ,
suramina , y cisplatino. No hubo casos reconocidos de anemia hemoltica; por lo tanto, la
suposicin era que el NIPA slo caus DAT positivo y IAT, y no disminucin de la
supervivencia de RBC. Entonces las cosas empezaron a cambiar.
Los inhibidores de -lactamasa
En 1985, se inform sobre el cido clavulnico como causante de DAT positivos (45% de 23
pacientes) como resultado de NIPA. En 1992, se inform de una alta incidencia de los DAT
positivos (39%) en 59 pacientes que toman Unasyn (una combinacin de ampicilina y
sulbactam). Ninguno de los pacientes en cualquiera de estos informes mostr signos de
anemia hemoltica. El cido clavulnico (cido clavulnico) y sulbactam son ambos inhibidores
de -lactamasa se utilizan en combinacin con los antibiticos beta-lactmicos (por ejemplo,
ampicilina y ticarcilina). En 1998, nuestro laboratorio inform que tanto sulbactam y
clavulanato causaban NIPA.66 En este mismo informe, tambin describimos 3 pacientes que
tenan relaciones temporales de la administracin del frmaco (despus de la recepcin de
cualquiera de Unasyn, que contiene sulbactam, o Timentin, que contiene cido clavulnico)
con DAT positivos y anemia hemoltica; no se detectaron anticuerpos dependientes de las
drogas. En 2000, se demostr que los RBC-clavulnico tratados con sulbactamand, despus
de la incubacin con el plasma normal, mostraron una mayor reactividad con los monocitos en
un MMA, un mtodo in vitro utilizados para predecir una menor supervivencia de glbulos
rojos in vivo. Un tercer antibitico, -lactama, tazobactam, tambin se ha asociado con NIPA,
MMAs positivos, y la anemia hemoltica, posiblemente como resultado de NIPA en un paciente
con el nivel de IgG de alta plasma.
Conclusin
A principios de la dcada de 1980, se pens que el NIPA era una causa de DAT positivo y IAT
pero no de anemia hemoltica. Hoy en da, hay pruebas in vitro y pruebas in vivo que
demuestran que el NIPA tambin puede ser la causa de la anemia hemoltica.
Penicilinas
Numerosos casos de DIIHA como resultado del antibitico penicilina -lactama se han
reportado desde la dcada de 1960. Sus caractersticas incluyen los siguientes: (1) la DAT fue
positiva para IgG con o sin C3, (2) el suero del paciente y un eluato contena un anti-penicilina
IgG que reaccionaban con eritrocitos de penicilina-tratado (ttulo del suero 1000), (3 )
incubacin de la anti-penicilina con penicilina soluble inhibi la reactividad con eritrocitos de
penicilina-revestido, y (4) la hemlisis era extravascular in vivo. Estas caractersticas tambin
se aplican a otros medicamentos en la familia de las penicilinas (por ejemplo, ampicilina,
amoxicilina, nafcilina, y ticarcilina). Por lo tanto, se asumi que la mejor manera para detectar
anticuerpos frente a las penicilinas fue probar los glbulos rojos tratados con el

frmaco. Debido a que algunas personas sin anemia hemoltica tenan anticuerpos penicilina
IgM de baja titulacin en su suero, que era importante en el diagnstico de DIIHA causada por
la penicilina para demostrar alto ttulo de anticuerpos IgG anti-penicilina en el suero del
paciente o anti-penicilina en un eluato de glbulos rojos del paciente. Pero entonces, en la
dcada de 1990 las cosas empezaron a cambiar.
Piperacilina
En 1994, Johnson et al. report el primer caso serolgicamente bien documentada de DIIHA
causada por piperacilina, una penicilina semisinttica. El DAT fue positiva (IgG y C3), el suero
reaccion con ambos RBCs piperacilina-tratadas y no tratadas con los glbulos rojos en
presencia de piperacilina soluble, y un eluato RBC era no reactivo con ambos
mtodos. Adems, el anticuerpo piperacilina tena relacin anti-e especificidad. En 2002,
nuestro laboratorio inform de dos pacientes con DIIHA causada por piperacilina; una de las
muestras de los pacientes (suero y de eluato) reaccionaron slo en la presencia de
piperacilina soluble (RBCs piperacilina-tratadas fueron no reactivos).
En 2008, nuestro laboratorio inform de que la mejor manera para detectar anticuerpos
piperacilina era por el mtodo del complejo inmune; Esto difiere de la mejor manera para
detectar anticuerpos frente a otras penicilinas, que era probando los glbulos rojos tratados
con el frmaco. El mtodo de complejos inmunes se recomienda debido a los sueros de 91
por ciento de los 100 donantes normales y el 49 por ciento de los 35 pacientes aleatorios
aglutin directamente a los RBC tratados con piperacilina; plasma de dos donantes reaccion
dbilmente por la prueba de antiglobulina solamente. Las muestras de los donantes eran no
reactivo cuando se prueba RBCs ficina tratados en presencia de piperacilina (el mtodo del
complejo inmune). Los anticuerpos frente a piperacilina que se encuentran en los donantes se
determin que eran IgM, y que sureactividad con eritrocitos piperacilina-tratada puede ser
inhibida por preincubacin con piperacilina o penicilina. En contraste, cuatro pacientes con
DIIHA causadas por piperacilina tenan anticuerpos piperacilina reactivos por el mtodo del
complejo inmunolgico que no fueron inhibidas por la preincubacin con soluciones de
piperacilina.
Adems de glbulos rojos piperacilina-tratada, hemos encontrado sueros de donantes y
pacientes al azar para aglutinar directamente algunos otros glbulos rojos tratados con el
frmaco; Tabla 5 muestra los datos de nuestro laboratorio. Es interesante reflexionar sobre por
qu ocurre esto. Sabemos que, en los Estados Unidos, nuestras fuentes de alimentos estn
expuestos a las drogas (por ejemplo, antibiticos aadidos a la alimentacin del
ganado). Pequeas cantidades de frmacos tambin pueden ser detectados en el agua del
grifo porque las drogas pueden ser descartados por el desage o alcantarillado, o excretados
en la orina de los pacientes y por desgracia el tratamiento del agua no elimina los residuos de
medicamentos. Tambin hay una presencia creciente del medio ambiente de algunas drogas
(por ejemplo, platino) en el aire, el suelo y el agua como un subproducto de convertidores
catalticos de automviles. Puede haber otras fuentes ambientales. Por lo tanto, todos
podemos estar expuestos a las drogas durante dcadas sin saberlo. La presencia de
anticuerpos de drogas en donantes sanos y pacientes al azar es una de las razones por que
es importante para poner a prueba los sueros normales como control al probar los glbulos
rojos tratados con el frmaco.
Tabla 5. Porcentaje de aglutininas que reaccionan con las clulas rojas de la sangre tratadas con

frmaco se encontr en nuestro laboratorio para el cribado de donantes de sangre y de azar


pacientes sueros *

Por lo tanto, debido a que muchos donantes sanos y pacientes aleatorios pueden reaccionar
con los RBC tratados con piperacilina, lo que puede confundir la interpretacin de una serie de
anlisis, las pruebas para DIIHA con eritrocitos tratados con piperacilina no es la mejor manera
de detectar anticuerpos piperacilina. Afortunadamente, los anticuerpos piperacilina que se
encuentran en pacientes con DIIHA tambin reaccionan por el mtodo de complejo inmune
(suero ms glbulos rojos en presencia de una solucin de frmaco), haciendo de este el
mtodo preferido de la prueba. La Tabla 6 enumera las distintas penicilinas asociadas con
DIIHA y cmo se detectaron los anticuerpos. Piperacilina fue el nico que tiene reactividad con
los tres mtodos; la reactividad visto cuando no se aadi frmaco in vitro era atribuible a la
presencia de la droga que circula en el momento se recogi la muestra del paciente.
Tabla 6 .La anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos causada por las
penicilinas : resumen de los mtodos utilizados y los resultados ( nmero / nmero positivo
probado ) en referencias contratadas en el que se les dio datos sobre los mtodos

Caso de estudio
En la dcada de 1990, cefotetn fue la droga ms comn vista por nuestro laboratorio como
causante de DIIHA. En la ltima dcada, esto ha cambiado, por lo que ahora piperacilina es la
droga ms comn causante de DIIHA visto en nuestro laboratorio (Tabla 4). El siguiente caso
ilustra algunas de las caractersticas de DIIHA causadas por piperacilina.
Paciente 3, tena fibrosis qustica y se haba sometido a trasplantes pulmonares
bilaterales. Los datos de laboratorio indican que estaba exhibiendo hemlisis la Hb se redujo
de 11.9 a la 6,4 g / dl, la LDH era 1014 U / L, y la bilirrubina total fue elevado. DAT del paciente
fue positiva (3+ IgG solamente);su suero fue reactivo con todas las clulas ensayadas por
solucin salina, de baja fuerza inica solucin salina (LISS), PEG, y los mtodos de gel de IAT
(1-3 +); y un eluato de sus RBCs reaccion 2-3 + por PEG-IAT con todos los glbulos rojos,
incluyendo los glbulos rojos tratados con cido de cido etilendiaminotetraactico (EDTA)
glicina del paciente. Adsorciones retir el anticuerpo en suero, y no se detectaron
aloanticuerpos subyacentes. Por lo tanto, serolgicamente pareca que el paciente tena un
autoanticuerpo caliente, pero el mdico del paciente no crea que tena clida AIHA (la anemia
hemoltica fue demasiado severo). El paciente haba sido iniciado en Zosyn (una combinacin
de piperacilina y tazobactam) 2 das antes del comienzo de la hemlisis y la serologa
positiva. Por lo tanto, la Zosyn fue detenido, el paciente fue transfundido con 4 unidades de
glbulos rojos, y las muestras fueron enviadas a nuestro laboratorio para un estudio
diagnstico DIIHA.
Los dos componentes de Zosyn son piperacilina, un antibitico de -lactama, y tazobactam,
un inhibidor de -lactamasa. Creemos que cuando un medicamento se compone de varios
componentes, cada componente debe ser probado por separado si es posible, para evitar
malas interpretaciones. La piperacilina y tazobactam pueden ambos ser obtenidos
comercialmente (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO). Se han reportado numerosos casos de
DIIHA causadas por anticuerpos piperacilina, pero no ha habido informes de anticuerpos para
tazobactam. Tazobactam causa NIPA, pero no hay pruebas serolgicas comnmente
disponibles para probar NIPA como causa de DIIHA. Por lo tanto, en el laboratorio, que por lo
general slo prueba de anticuerpos a la piperacilina.
Los glbulos rojos piperacilina tratados se pueden preparar usando un tampn de pH elevado,
pero no los utilizan cuando se prueba el suero de los pacientes para detectar la presencia de
anticuerpos piperacilina debido a que (1) el plasma de donantes y pacientes al azar y sin IHA

glbulos rojos piperacilina tratados aglutinar, ( 2) anticuerpos piperacilina en pacientes con


DIIHA no tienen ttulos altos de modo de prueba una dilucin (como se hace en la obtencin
de anticuerpos cefotetn) no ayudar (resultados no publicados), y (3) el suero de algunos
pacientes con DIIHA causadas por piperacilina son reactivos con Los glbulos rojos
piperacilina-tratada. Por lo tanto, nuestro mtodo preferido para los sueros de prueba para
anticuerpos piperacilina en pacientes con IHA es poner a prueba los glbulos rojos en
presencia de una solucin de piperacilina. El suero del paciente de 3 reaccion dbilmente (1+
IAT) con eritrocitos no tratados en la presencia de piperacilina; el control de PBS fue
negativo. el suero del paciente caus la aglutinacin fuerte (3+) con eritrocitos tratados con
ficina en presencia de piperacilina; el IAT tambin fue positiva (3+). El control de suero del
paciente (obtenida 1 da despus de la Zosyn se detuvo) ms PBS tambin reaccion
dbilmente (1+ IAT) con eritrocitos ficina tratados, presumiblemente debido a la presencia de
la droga de circulacin. No se observ hemlisis in vitro, incluso en las pruebas con suero
normal fresco aadido.
Por lo tanto, el paciente 3, con la fibrosis qustica, haba DIIHA causada por piperacilina. Hay
varios otros informes de IHA piperacilina-inducida en pacientes con fibrosis qustica que
reciben antibiticos para las infecciones pulmonares. serologa inicial de esta paciente fue
consistente con clida AIHA, pero el cuadro clnico no encajaba (la hemlisis era demasiado
severa). Algunos pacientes con DIIHA causadas por piperacilina se ha observado que tienen
hemlisis intravascular, y se ha informado de algunas muertes. La mayora de los pacientes
con DIIHA causadas por piperacilina han recibido la combinacin de piperacilina ms
tazobactam (nombre comercial Zosyn en los Estados Unidos). Los resultados serolgicos
tpicas esperadas en DIIHA son un DAT positivo con un eluato no reactivo, pero este paciente
tena un eluato fuertemente reactivos. Esto se ha observado en algunos otros casos de DIIHA
causadas por piperacilina y con otros frmacos (por ejemplo, cefotetn), generalmente cuando
est presente en la circulacin del paciente al frmaco. Varios das despus de suspender el
medicamento, el autoanticuerpo de manifiesto en el suero y en un eluato de RBC no debera
seguir siendo detectable.
Los resultados serolgicos en DIIHA causadas por piperacilina incluyen (1) un DAT positivo,
por lo general tanto con anti-IgG y anti-C3, y (2) la reactividad de suero ms glbulos rojos en
presencia de piperacilina soluble (aglutinacin y IAT positivo). El setenta por ciento de los
pacientes estudiados con DIIHA causada por piperacilina presentado con autoanticuerpos
calientes aparentes (algunos con especificidad autoanti-e); stas eran anticuerpos piperacilina
ms probables que reaccionan con el frmaco circulante presente en los sueros de los
pacientes. Este resultado se ha informado de otros.
Conclusin
A travs de la dcada de 1980, se asumi que los anticuerpos para las penicilinas se pudieron
detectar slo mediante pruebas de los glbulos rojos tratados con el frmaco y que estos
pacientes tenan hemlisis principalmente extravascular. Anticuerpos a penicilina en el suero
tenan ttulos altos (1000), y RBC eluidos reaccionaron con eritrocitos tratados con penicilina.
Ahora sabemos que los anticuerpos a al menos una penicilina semisinttica, piperacilina,
reaccionan con ambos glbulos rojos tratados con frmaco y en presencia de frmaco
soluble. En los pacientes que estudiamos con DIIHA causada por piperacilina, los anticuerpos
en suero tenan ttulos de baja a moderada (50% de los ttulos eran menores de 20; resultados
no publicados), y eluidos eran a menudo no reactivo cuando se prueba con eritrocitos
piperacilina-tratada. Anti-piperacilina en sueros de pacientes estudiados con DIIHA causada
por piperacilina tambin tena ttulos bajos cuando se ensaya en presencia de una solucin de

piperacilina (ttulos promedio fueron 4 con los glbulos rojos sin tratar y 32 con los glbulos
rojos tratados con ficina; resultados no publicados); 50 por ciento de los eluatos se hace
reaccionar en presencia de piperacilina.
Palabras de Cierre
Para terminar, es importante recordar que DIIHA es raro. Millones de dosis de estos
medicamentos se administran a los pacientes sin IHA para que se produzca. Anticuerpos de la
droga-dependiente, cuando estn presentes, pueden reaccionar por varios mtodos: (1) los
glbulos rojos tratados con frmaco, (2) los glbulos rojos no tratados o tratados con enzimas
en presencia de una solucin de frmaco, o (3) los glbulos rojos sin tratar (sin frmaco
aadido in vitro). NIPA puede ser una causa de DIIHA; la nica prueba es temporal (por
ejemplo, si un paciente vuelve a desarrollar anemia hemoltica despus de la reexposicin al
frmaco). Por ltimo, DIIHA puede confundirse con AIHA (por ejemplo, vase el caso 3) o
hemolticas reacciones transfusionales (por ejemplo, si un paciente recibe medicamentos y
transfusiones casi al mismo tiempo) y por lo tanto estamos ms probable es que faltan
algunos casos (por ejemplo, ver Paciente 2).
FIN PAGINA 16
Trombocitopenia inmune inducida por frmacos: incidencia, caractersticas clnicas, las
pruebas de laboratorio, y los mecanismos patognicos
La trombocitopenia inmune inducida por farmaco (DIIT) es una reaccin adversa relativamente
poco comn causada por anticuerpos dependientes de las drogas (dAb) que reaccionan con
las glicoprotenas de membrana de plaquetas slo cuando est presente el frmaco implicado.
Aunque ms de 100 medicamentos se han asociado con la causa de DIIT, revisiones recientes
de los datos disponibles indican que la carbamazepina, eptifibatida, ibuprofeno, quinidina,
quinina, oxaliplatino, rifampicina, sulfametoxazol, trimetoprim y vancomicina son
probablemente los ms frecuentemente implicados. Los pacientes con DIIT tpicamente
presentan petequias, equimosis, epistaxis y causadas por una cada aguda, grave en el
recuento de plaquetas (a menudo a <20.000 plaquetas / l). El diagnstico de DIIT es
complicado por su similitud con otras trombocitopenias inmunes inducida no
farmacolgicamente, incluyendo trombocitopenia autoinmune, prpura postransfusional, y
plaquetas refractariedad transfusin, y debe diferenciarse por la asociacin temporal de
exposicin a un frmaco candidato con una grave cada aguda, en recuento de plaquetas. El
tratamiento consiste en la retirada inmediata del frmaco implicado. Los criterios fuertes
evidencian de que DIIT incluyen (1) la exposicin a candidato trombocitopenia precedido por
frmacos; (2) sostenida de los niveles normales de plaquetas despus de discontinuar su
frmaco candidato; (3) frmaco candidato era el nico frmaco utilizado antes de la aparicin
de la trombocitopenia u otras drogas, se mantuvo o se reinici despus de la resolucin de la
trombocitopenia, y se excluyeron otras causas de trombocitopenia; y (4) la reexposicin al
frmaco candidato result en trombocitopenia recurrente. La citometra de flujo de con
pruebas para DDABS pueden ser tiles en la confirmacin de un diagnstico clnico, y el
anticuerpo monoclonal con pruebas de ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzima se puede
utilizar para determinar el objetivo (s) de glucoprotena plaquetaria, por lo general GPIIb / IIIa o
GPIb / IX / V, pero las pruebas no estn ampliamente disponibles. Se han propuesto varios
mecanismos patognicos para DIIT, incluyendo hapteno, autoanticuerpos, neoepitope,
especficos de drogas, y los mecanismos de drogas de tipo quinina. Una propuesta reciente
sugiere autoanticuerpos plaquetarios dbilmente reactivos que presenten un aumento en gran
medida, en la afinidad por los eptopos de la glucoprotena plaquetaria a travs de la reduccin

de las interacciones facilitadas por el frmaco el cual es un posible mecanismo para la


formacin y la reactividad de los anticuerpos de drogas de tipo quinina. Inmunohematologa
2014; 30: 55-65.
La trombocitopenia inmune inducida por farmaco (DIIT) es un trastorno poco comn que se
produce despus de la exposicin a los medicamentos de venta con receta, las hierbas
medicinales, alimentos y suplementos nutricionales, en la que los individuos afectados
producen anticuerpos dependientes de las drogas (DDABS) que se unen y provocan la
destruccin de sus plaquetas. La supresin de la mdula sea inducida por medicamentos
puede causar trombocitopenia travs de la disminucin de la produccin de plaquetas, y la
destruccin de las plaquetas por autoanticuerpos inducidos por las drogas es una forma de
DIIT. Sin embargo, en estas formas de trombocitopenia inducida por frmacos, los laboratorios
por lo general no estn involucrados. La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es otro
DIIT que se produce en 1 a 5 por ciento de los pacientes que recibieron heparina. Los
pacientes afectados por HIT desarrollan anticuerpos contra complejos de heparina y el factor
plaquetario 4 (PF4) que estimulan la activacin de las plaquetas a travs del compromiso de
plaquetas del receptor Fc, lo que resulta en trombosis clnicamente significativa. La
patognesis de la HIT es diferente de la de DIIT causada por medicamentos que no son de
heparina, y de la trombocitopenia en HIT generalmente no alcanza niveles que resultan en
sntomas de sangrado; en consecuencia, HIT no se tratar ms adelante, pero se recomienda
acudir a excelentes revisiones recientes, donde se revisan los exmenes a fondo sobre el
tema. El objetivo de esta revisin ser en DIIT, en el que los pacientes desarrollan anticuerpos
plaquetarios dependientes de drogas dirigidas a la membrana de las plaquetas glucoprotenas
(GP) que causan trombocitopenia clnicamente significativa principalmente por el aclaramiento
de las plaquetas recubiertas de anticuerpos en el sistema retculo-endotelial (RES).
Incidencia y frmacos implicados ms frecuentes
La frecuencia exacta de DIIT no se conoce, pero la incidencia global se estima en 10 casos
por milln de habitantes por ao. 6 La mayor incidencia se reporta en poblaciones especficas
de pacientes, incluyendo 25 por ciento de los pacientes crticamente enfermos, los ancianos y
los pacientes que toman medicamentos como quinina y trimetoprim-sulfametoxazol, quienes
informaron estar en mayor riesgo de desarrollar DIIT-38 y 26 casos por milln expuestos,
respectivamente. Trombocitopenia asociada con los inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa, el
abciximab, eptifibatida, tirofibn y ocurre en aproximadamente 1 a 2 por ciento de los
pacientes expuestos a estos frmacos y que hasta el 10 por ciento de los pacientes expuestos
a abciximab por segunda vez.
Los datos recientes muestran, varios grupos extrados de las fuentes disponibles para
determinar los frmacos ms frecuentemente asociados con DIIT. Reese et al. utilizando los
informes publicados de casos, las pruebas de laboratorio de referencia de los pacientes con
sueros de dAb a lo largo de un perodo de 13 aos, y la minera de datos de 41 aos de pena
de Eventos Adversos de la Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos
Reporting System (AERS) para identificar aquellos frmacos ms frecuentemente implicados
en la causa de DIIT. Identificaron 1468 medicamentos sospechosos de causar
trombocitopenia, y 102 de estos fueron evaluados por los tres mtodos. Slo 23 de los 102
frmacos han demostrado una asociacin causal con trombocitopenia por los tres mtodos
(Tabla 1). En un anlisis separado centrado en los nios (<18 aos) de los mismos informes
de casos publicados y datos de ensayos DDAB lo largo de un perodo de 5 aos (2008-2012),
34 frmacos mostraron una asociacin causal con trombocitopenia (Tabla 1). Garbe et al. La
vigilancia activa utilizada en pacientes de 50 hospitales alemanes (Berln de casos y controles
estudio de vigilancia) se realiz para identificar frmacos que puedan causar DIIT. Se
identificaron 90 casos de trombocitopenia inmune aguda, en la que un frmaco se asocia

posiblemente a esta. Un total de 85 frmacos diferentes estaban involucrados, y 31 frmacos


se determinaron que eran definitivamente (n = 7) o probablemente (n = 24) en relacin con
trombocitopenia de los pacientes. Tirofibn, abciximab, trimetoprim-sulfametoxazol, y la
vacuna contra la gripe fueron los frmacos ms frecuentemente implicados. Arnold et al.
analizaron los datos de la misma base de datos de informes de casos utilizado por Reese et
al., combinado con una bsqueda en MEDLINE y EMBASE, de ms de 72 aos de informes
de casos DIIT por slo aquellos que haban sido probados para DDAB por dos o ms
laboratorios. El uso de estos criterios y cuatro evaluadores independientes, slo 16 cumplieron
los criterios de medicamentos para una relacin concreta con DIIT (Tabla 1).
El anlisis de los datos ms recientes (2012) de nuestro laboratorio de referencia (plaquetas y
neutrfilos Inmunologa Laboratorio, BloodCenter de Wisconsin, Milwaukee, WI) de todas las
pruebas de suero para DDABS de pacientes con sospecha de DIIT mostraron que 101
medicamentos diferentes se probaron durante este perodo ( Tabla 2). La vancomicina (n =
127), piperacilina-tazobactam (n = 34), sulfametoxazol-trimetoprima (n = 43), cefepima (n =
24), y la ceftriaxona (n = 15) fueron los cinco frmacos probados con ms frecuencia, y haba
18 frmacos para los que se detectaron DDABS contra las plaquetas utilizando un ensayo de
citometra de flujo (Tabla 2). La carbamazepina, eptifibatida, ibuprofeno, quinidina, quinina,
oxaliplatino, rifampicina, sulfametoxazol, trimetoprim, vancomicina y estn todos
representados en los datos de ambos cuadros 1 y 2, lo que sugiere que estos 10 frmacos
son los ms frecuentemente asociados con DIIT causada por DDABS. A pesar de que los
medicamentos que aparecen en las tablas 1 y 2 son los ms frecuentemente reportados, es
preciso recordar que hay muchos otros frmacos, e incluso las hierbas medicinales, alimentos
y bebidas que han sido implicados en DIIT. uso de drogas ilcitas tambin se ha asociado con
DIIT. La cocana y herona a veces se cortan o se mezclan con medicamentos que se sabe
causan DIIT, como quinina o levamisol. Las pruebas para DDABS puede ser til para hacer un
diagnstico en este entorno y debe incluir pruebas con quinina para determinar si se ha
aadido como un adulterante.
Las tasas de trombocitopenia observadas con agentes quimioteraputicos son bastante altas,
entre el 21 y el 70 por ciento. La supresin de la mdula sea es la principal causa de la
trombocitopenia asociada con esta clase de frmacos. Sin embargo, DIIT se ha informado en
un nmero de casos de diversos compounds.29-32 quimioteraputico oxaliplatino, un
compuesto de platino ampliamente utilizado para el tratamiento del cncer colorrectal, se ha
implicado en un nmero creciente de casos DIIT.
Los datos de incidencia se acaban de describir son tiles para identificar frmacos que son los
mejores candidatos para ser considerados en un paciente con trombocitopenia, asociado a
una compatibilidad temporal y que podran ser tiles en la aceleracin del diagnstico y
tratamiento. Claramente, la buena prctica mdica requiere que los criterios clnicos
establecidos para DIIT, junto con la confirmacin de laboratorio, se aplicarn a todos los
pacientes con sospecha de DIIT, incluyendo la exclusin o inclusin de todos los
medicamentos que el paciente ha estado expuesto recientemente. Otro asunto digno de
mencin, es acerca de la identificacin de drogas que causan DIIT, y es que, para tener
buenos datos disponibles, los mdicos, los farmacuticos, los laboratorios de ensayo, y los
investigadores deben informar peridicamente de los casos identificados de DIIT. Por
desgracia, cuando se hace un diagnstico preciso, el caso a menudo no se informa a las
bases de datos nacionales (por ejemplo, AERS) o no se publican en la literatura mdica. Es mi
opinin que esto es en parte el resultado de la creciente dificultad de los clnicos y los
investigadores que se deben enfrentar al intento de publicar un informe nico de caso clnico
de un nuevo hallazgo como DIIT, para lo cual existe reticencia de los editores de revistas
cientficas a publicarlos. Como esta tendencia contina, existe el riesgo de que los
investigadores ya no se molesten en presentar este tipo de casos, y esta informacin
importante se pierda.

Caractersticas clnicas, Diagnstico y Tratamiento


Los pacientes con DIIT tpicamente presentan petequias, equimosis, epistaxis y causadas por
una cada aguda, a menudo graves recuento de plaquetas. Cuando la trombocitopenia es
severa (es decir, 20,000 plaquetas / l), existe sangrado de la mucosa que puede ocurrir en
los tractos gastrointestinal o genitourinario (llamada prpura hmeda). En casos extremos, se
ha informado de hemorragia intracraneal o pulmonar, con resultado de muerte. Los recuentos
de plaquetas por lo general caen rpidamente de los niveles normales o casi normales al nadir

de un solo dgito dentro de varias horas de una exposicin repetida de drogas. Para los
pacientes que recibieron un frmaco, por primera vez, de 5 a 7 das de exposicin se
requieren generalmente para la sensibilizacin. Los pacientes previamente sensibilizados
pueden experimentar gotas rpidas en los recuentos de plaquetas dentro de 1 a 2 horas de
exposicin repetida. DIIT es un diagnstico de exclusin, es decir, la exclusin de las muchas
otras causas de trombocitopenia. Por lo tanto, el diagnstico es complejo y es a menudo
confundido con otros trastornos plaquetarios inmunolgico, tales como trombocitopenia
inmune (PTI), purpura post transfusional (PTP), o refractariedad por transfusin de plaquetas
(PTR), especialmente para los pacientes que reciben mltiples medicaciones.
ITP generalmente se presenta como trombocitopenia aislada, ms comnmente se producen
en respuesta a un estmulo desconocido y es causada por autoanticuerpos no farmacolgicos
que se unen y destruyen las plaquetas autlogas. ITP tambin puede desarrollarse
secundariamente a otras enfermedades autoinmunes, infecciones virales y ciertos frmacos
(por ejemplo, procainamida y oro sales); Sin embargo, en esta forma de DIIT, se desarrollan
verdaderos autoanticuerpos, y tambin no requieren la presencia de drogas para su deteccin
en pruebas de laboratorio. Distinguir DIIT de ITP puede ser bastante difcil; Sin embargo, es
importante hacerlo para evitar que los pacientes con DIIT se sometan a tratamientos
innecesarios, invasivos.
PTP es un trastorno poco comn, produciendose aproximadamente de 5 a 10 das despus de
una transfusin de sangre, en el que hay una cada aguda, grave en el recuento de plaquetas
muy similar en el tiempo y la gravedad de la trombocitopenia que se produce en DIIT. PTP es
distinguible de DIIT por su asociacin con una transfusin de sangre en lugar de la
medicacin, pero esta distincin puede ser ms difcil cuando un paciente recibe ambos. Otra
diferencia es que los anticuerpos plaquetarios especficos, ms a menudo dirigidas a -1 bis
humano aloantgeno de plaquetas (HPA), a menudo se detectan en el suero de pacientes con
PTP, mientras que DDABS especficos para el frmaco sospechoso, y no anticuerpos de HPA,
se detectan en DIIT.
PTR desarrolla ms frecuentemente en pacientes oncolgicos, y se produce cuando los
incrementos de plaquetas postransfusionales no alcanzan los niveles esperados a pesar de
las mltiples transfusiones de plaquetas. Aunque la mayora de PTR es atribuible a causas no
inmunes (por ejemplo, supresin de la mdula sea, fiebre, sepsis, etc.), las formas
inmunolgicas provocadas por anticuerpos HLA de clase I y, en raras ocasiones, tambin se
producen anticuerpos especficos plaquetarios. Distinguir trombocitopenia causada por DIIT de
la causada por PTR puede ser particularmente difcil. Un factor de complicacin importante es
que muchos pacientes con riesgo de desarrollar PTR tambin reciben medicamentos que
podran haber estado causado DIIT, por lo que una revisin detallada de los recuentos de
plaquetas y tiempo de exposicin al frmaco es crtica en este entorno. Las pruebas de suero
de un paciente de HLA y los anticuerpos especficos plaquetarios puede ser til para identificar
posibles causas inmunolgicas de PTR. Sin embargo, la interrupcin de frmacos candidatos,
cuando sea posible, con una cuidadosa observacin de un aumento en el recuento de
plaquetas en el transcurso de 3 a 4 das, puede ser necesaria en casos excepcionalmente
difciles.
Los criterios clnicos que se han establecido para implicar a un frmaco sospechoso incluyen
los siguientes:
1. La exposicin al frmaco candidato precedida trombocitopenia.
2. La recuperacin de la trombocitopenia fue completa y sostenida despus de descontinuar el
frmaco candidato.
3. frmaco candidato era el nico medicamento que se usa antes de la aparicin de la
trombocitopenia, u otras drogas se mantuvo o se reinici despus de la interrupcin del
frmaco candidato con un recuento plaquetario normal sostenida.
4. Se excluyeron otras causas para la trombocitopenia.

5. reexposicin al frmaco candidato dio lugar a trombocitopenia recurrente.


La evidencia es considerada definitiva si los criterios 1, 2, 3, 4 y se cumplen; si se cumplen los
criterios probables 1, 2, y 3; Es posible si el criterio 1 solamente se cumple; y es poco probable
si no se cumple el criterio 1.
Para los pacientes que reciben quimioterapia que exhiben trombocitopenia, es comn atribuir
esta complicacin a la supresin de la megacariocitopoyesis, un efecto secundario reconocido
de estas clases de medicamentos. Sin embargo, como se mencion anteriormente, DIIT se ha
informado a desarrollarse a partir de la exposicin a estos frmacos. En consecuencia, es
importante tener en cuenta DIIT en pacientes sometidos a quimioterapia que tienen una cada
repentina, aislado en los niveles de plaquetas.
Una vez establecido el diagnstico clnico de DIIT, el tratamiento consiste en la retirada
inmediata del frmaco implicado, y el recuento de plaquetas se debe controlar, hasta que
alcanzan niveles sostenidos normales. Los pacientes con trombocitopenia grave o hemorragia
pueden requerir transfusiones de plaquetas. El tratamiento con corticosteroides no ha
demostrado ser un tratamiento eficaz en DIIT. los niveles de plaquetas suelen comenzar a
recuperarse en 3 a 4 das, ya que el frmaco se elimina de la circulacin, y alcanzan niveles
normales de 5 a 7 das despus de la detencin del frmaco responsable. Es posible para el
despacho y la resolucin de la trombocitopenia por droga puede ser prolongado en pacientes
con insuficiencia renal.
Pruebas de laboratorio para anticuerpos plaquetarios Dependientes de Drogas
La deteccin de anticuerpos en suero que reaccionan con plaquetas normales slo en la
presencia de la droga, se sospecha que, es til para confirmar un diagnstico clnico de DIIT.
Existen varios mtodos diferentes que han sido utilizados durante los aos para la deteccin
de dAb, pero el uso de la citometra de flujo con plaquetas intactas es uno de los ensayos ms
sensibles actualmente en uso. Un ensayo tpico implica la incubacin de suero con grupo O de
plaquetas y el tampn o frmaco en el pocillo de una placa de microtitulacin, seguido por
lavado de las plaquetas para eliminar inmunoglobulinas no unidas. El pocillo de ensayo se
incuba con el tampn, se lava el tampn, y el pocillo con la droga se lava con el tampn que
contiene el frmaco, por lo general a la concentracin teraputica. Las plaquetas se incubaron
con una combinacin de reactivos anti-inmunoglobulina marcados con fluorescencia:
isotiocianato de fluorescena marcado con anti-inmunoglobulina humana (Ig) G y ficoeritrina
marcado IgM anti-humano. Se lograron eventos fluorescentes en un citmetro de flujo con
simples puertas de dispersin y de lado de dispersin frontal, establecidos para identificar las
plaquetas. valores de intensidad de fluorescencia media ms fuertes obtenidos, con muestras
en presencia del frmaco, en comparacin con los que no tienen los pacientes administrados
anteriormente con drogas, han demostrado que los anticuerpos dependientes de las drogas
deben ser probados en cada ensayo como importantes controles negativo y positivo,
respectivamente. Aunque esta prueba est disponible en los Estados Unidos, por desgracia,
no es ms ampliamente disponible debido a que requiere un laboratorio experimentado con
acceso a suficientes muestras de control raras y un gran inventario de diversos productos
farmacuticos. Ha habido una llamada reciente para crear un mayor acceso a las pruebas de
laboratorio.
Varios problemas encontrados con citometra de flujo para las pruebas de DDABS incluyen
insolubilidad de algunos medicamentos, los no DDABS presentes en sueros de pacientes, y el
hecho de que algunos DDABS slo reconocen metabolitos de drogas. Debido a que la
mayora de los frmacos tienen afinidad por la albmina en la circulacin, los frmacos que
son poco solubles en tampn a menudo se pueden solubilizar adecuadamente en un tampn
que contiene 5 por ciento de albmina de suero bovino. Los no DDABS, por ejemplo,
autoanticuerpos y anticuerpos HLA de clase I, se identifican fcilmente porque se unen a las

plaquetas, tanto en presencia como en ausencia de drogas, y los que no son fuertes DDABS
puede enmascarar la presencia de un DDAB en las pruebas. La absorcin de los sueros con
plaquetas en ausencia de frmaco antes de la prueba va a expulsar a los no DDABS y revelar
DDABS presentes. DDABS se encontr que muestran reactividad solamente con los
metabolitos del frmaco nativo. En estos casos, los metabolitos a veces se pueden obtener de
compaas farmacuticas o de otras fuentes comerciales, y como ltimo recurso, la orina
recogida de alguien que haya tomado el medicamento durante varios das puede ser
considerado positivo para DDABS (Fig. 1). Los sueros de individuos normales, sanos
previamente probado y demostrado no tener DDABS y sueros de utilizar como una fuente de
metabolitos para las pruebas despus de ajustar la concentracin de pH y sal.
ensayos de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA), como la captura de antgeno ELISA
modificado (MACE) y los procedimientos de inmunotransferencia se utilizan fundamentalmente
para identificar plaquetas GPs que es objetivo de DDABS. En el MACE, la sensibilizacin de
las plaquetas con suero y medicamentos del paciente es la misma que se acaba de describir
para citometra de flujo. plaquetas sensibilizadas se lisan con detergente, los complejos de
GP-frmaco en anticuerpos de plaquetas son capturados en una placa de pocillo de
microtitulacin con anticuerpos monoclonales especficos, y DDABS se detectan con reactivos
anti-IgG humana marcados con enzimas. La mayora de DDABS se unen a GPIIb / IIIa, el
receptor de fibringeno mayor, o GPIb / IX / V, un receptor para el factor de von Willebrand en
las plaquetas. No ha habido un solo informe de un anticuerpo de plaquetas carbimazol
dependiente de la orientacin adhesin de clulas endoteliales de plaquetas molcula-1
(PECAM-1 / CD31). La citometra de flujo utilizando ensayos de plaquetas de pacientes con
trastornos de la funcin plaquetaria el trombastenia de Glanzmann (plaquetas carecen de
GPIIb / IIIa) y el sndrome de Bernard-Soulier (plaquetas carecen de GPIb / IXV) tambin se
han utilizado con xito para identificar los objetivos de plaquetas GP de DDABS.
Un modelo de ratn in vivo se ha desarrollado recientemente en el que las plaquetas humanas
normales y suero humano con anticuerpos plaquetarios quinina dependiente fuertes se
transfunden en inmunodeficientes diabticos no obesos / severa combinada (NOD / SCID) y
permite la circulacin. aclaramiento rpido de las plaquetas se produjo despus de la
inyeccin intraperitoneal de la quinina. Este modelo podra ser til en la deteccin de DDABS
de baja afinidad, que lavar las plaquetas y que no se detecten en ensayos de laboratorio
convencionales o los inducidos por metabolitos de drogas, que los autores mostraron podra
ser producido por los ratones despus de la inyeccin intraperitoneal del frmaco nativo.
La sensibilidad y la especificidad clnica de los diferentes ensayos se desconoce, ya que es
extremadamente difcil obtener el gran nmero de muestras que seran necesarias tanto de
pacientes con un diagnstico clnico de DIIT y de pacientes que toman los medicamentos que
no exhiben trombocitopenia. En un estudio de 59 pacientes expuestos a la vancomicina, 29 de
los 31 que cumplan los criterios para la trombocitopenia inducida por la vancomicina dieron
positivo para anticuerpos plaquetarios vancomicina-dependientes mediante citometra de flujo,
y los 25 que no desarrollaron trombocitopenia dieron resultados negativos. Adems, 10
muestras de pacientes no expuestos a la vancomicina pero con anticuerpos quinina
dependiente dieron negativo para DDABS vancomicina, y slo 1 de 451 sueros de sujetos
sanos normales no expuestos a vancomicina tenan reactividad IgM positiva dbil. En
conjunto, estos resultados indican que la citometra de flujo ensayo tuvo una alta sensibilidad
(93,5%) y especificidad (99,8%) para la deteccin de DDABS. Se ha sugerido que las pruebas
para DDABS no son prcticas para su uso en la toma de decisiones clnicas debido a que la
prueba est disponible en slo un puado de laboratorios del mundo, no siempre se detectan
DDABS, y hay demandas de los tiempos de respuesta de ensayo subptimas. Sin embargo, s
puede afirmarse que para los casos con un diagnstico difcil, que el conocimiento de los
resultados de las pruebas DDAB, incluso dentro de 2 a 3 das, es probablemente ms til

clnicamente que continuar la exposicin de un paciente con DIIT sin diagnosticar al frmaco
responsable.

Los mecanismos patognicos


DAb que son la causa de DIIT son exquisitamente nicos en su capacidad para unirse a los
mdicos de membrana de las plaquetas especficas, slo en la presencia de la droga que los
indujo. De hecho, el frmaco es tan importante para la reactividad de estos anticuerpos que,
durante la realizacin de ensayos de DDAB, se lavan con facilidad y rapidez de las plaquetas
si el medicamento no est presente durante toda la prueba. Se han propuesto varios
mecanismos para explicar la formacin de estos anticuerpos ms interesantes (Fig. 2).
Mecanismo hapteno
Los haptenos son de bajo peso molecular (por lo general <5000 daltons) molculas que no
son capaces de provocar una respuesta inmune a menos que se acoplan a una protena
vehculo grande. Medicamentos como la penicilina y cefalosporina algunos medicamentos
cuando unidos covalentemente a las protenas de la superficie celular puede provocar
anticuerpos especficos a los frmacos. Este mecanismo est bien descrito por dAb dirigidas a
los glbulos rojos que causan anemia hemoltica inmune. Aunque se trata de un mecanismo
potencial para explicar DIIT, intentos en nuestro laboratorio para detectar DDABS con
plaquetas recubiertos de frmacos no han tenido xito hasta la fecha, y no existen informes
conocidos en los que se han detectado anticuerpos hapteno-inducida en DIIT.
Mecanismo de autoanticuerpos
Hay informes de pacientes que exhibieron aguda trombocitopenia, grave despus de la
exposicin a frmacos especficos, pero no hay DDABS se pueden detectar en su suero. Sin
embargo, los autoanticuerpos que no son dependientes de las drogas pueden ser detectados
en el suero de estos pacientes, lo que sugiere que el frmaco induce un verdadero
autoanticuerpo, pero esto es muy difcil de demostrar.
Mecanismo neoepitope

El mecanismo ms popular para la formacin abrazado DDAB es el mecanismo neoepitope


(Fig. 2). Est bien establecido que la mayora de los frmacos en la circulacin que las
interacciones de baja afinidad con muchas protenas diferentes en el plasma, especialmente
de albmina, pero tambin, probablemente, los mdicos de plaquetas, por ejemplo, GPIIb /
IIIa. Estas interacciones se especula para inducir cambios conformacionales en las estructuras
de protenas que provocan DDABS en ciertos individuos. Sin embargo, cuando frmaco se
elimina de la circulacin y la conformacin de la protena de plaquetas vuelve a su estado
nativo, DDABS, aunque todava presente, ya no puede unirse y destruir las plaquetas (Fig. 2).
Se propone que el de plaquetas inhibidores de GPIIb / IIIa, tirofibn y eptifibatida, antagonistas
del receptor de fibringeno de molcula pequea (fibans), inducen DDABS por este
mecanismo. Fibans son una clase ampliamente utilizada de frmacos capaces de prevenir la
restenosis en pacientes sometidos a procedimientos de angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP). Curiosamente, un aspecto inusual de anticuerpos fiban dependiente es
que pueden ocurrir de forma natural en aproximadamente el 2 por ciento de la gente normal.

Mecanismo-droga especfico
Abciximab (Reopro) es un (ratn-humano) anticuerpo monoclonal fragmento Fab quimrico
especfico para GPIIIa utiliza principalmente en procedimientos de PTCA para prevenir la
formacin de trombos. Al igual que los fibans mencionados anteriormente, que bloquea la
interaccin de fibringeno con la glicoprotena IIb / IIIa para prevenir la agregacin plaquetaria.
Aproximadamente de 1 a 2 por ciento de los pacientes que recibieron abciximab exposicin
trombocitopenia aguda dentro de unas pocas horas de recibir el medicamento. Aunque
abciximab se une fuertemente a las plaquetas, que no causa trombocitopenia por el
aclaramiento de los macrfagos en las RES porque carece de la Fc de inmunoglobulina; ms
bien, los pacientes afectados hacen anticuerpos especficos de drogas que aparecen para
reconocer secuencias murinas en la regin determinante de cortesa 3 regin (CDR3) de
abciximab (Fig. 2). Al igual que DIIT inducida por fibans, algunos pacientes afectados con
trombocitopenia inmune inducida por abciximab tambin tienen anticuerpos preexistentes en
su suero. Muchas personas normales y sanas no expuestas a abciximab tambin tienen
anticuerpos IgG que reaccionan con las plaquetas revestidas con abciximab; sin embargo,
estos anticuerpos reconocen el extremo cortado del fragmento Fab que se crea cuando el
frmaco se trata con papana. Se desconoce si los anticuerpos Fab-reactivos observados en
las personas sanas pueden causar DIIT debe a estos individuos nunca ser expuesto a la
droga.
La quinina-Tipo de mecanismo de Drogas
Los DDABS clsicos inducidos por frmacos tales como quinina, quinidina, sulfametoxazol y
vancomicina se adhieren fuertemente a las plaquetas slo en presencia del frmaco
sensibilizante, y ms a menudo se dirigen a GPIIb / IIIa o GPIb / IX / V. Estos anticuerpos se
unen sus eptopos por sus dominios Fab, lo que indica que su reactividad con plaquetas no es
el resultado de anticuerpos de drogas complejos inmunes que participan los receptores
plaquetarios de Fc, como es el caso con anticuerpos heparina-PF4 que causan HIT. Los
primeros mecanismos propuestos para explicar la destruccin de plaquetas por DDABS de
tipo quinina fueron (1) el mecanismo de hapteno se ha descrito anteriormente; Sin embargo,
los anticuerpos de tipo quinina todava reaccionan con las plaquetas en la presencia de
grandes concentraciones de frmaco soluble que se debe bloquear su unin si fueran
producidos por este mecanismo; (2) cambios conformacionales inducidos por las drogas en
los mdicos que estn dirigidos por DDABS; y (3) los eptopos compuestos que consistan en
tanto en forma de protena de drogas y de plaquetas que son reconocidos por anticuerpos. Sin
embargo, ninguno de estos mecanismos propuestos se han demostrado.
Los mecanismos por los que la forma de tipo quinina DDABS y reaccionan con las plaquetas
han sido intensamente estudiada en el laboratorio del Dr. Richard Aster en el BloodCenter de
Wisconsin en Milwaukee. Usando quimrico humano / rata GPIIIa y mutantes especficos de la
GPIIIa humana, identificaron un (aa 50-66) tramo de 17 aminocidos que abarca los dominios
hbridos y plexin-semaforina-integrina (PSI) de la GPIIIa que fue reconocido por los tres
anticuerpos solamente en presencia de quinina. Cambio en GPIIIa humano de slo tres

aminocidos (Ala50, Arg62, o Asp66) aboli la reactividad DDAB, al igual que la reduccin de
la de tipo salvaje GPIIIa con 2-mercaptoetanol, lo que indica que los enlaces disulfuro tambin
son importantes en la formacin de este eptopo.
Burgess et al. previamente identificado una secuencia de pptido (aa 282-293) en GPIba que
tambin se requiere para la reactividad de un solo DDAB quinina, y los estudios por Asvadi et
al. demostraron que los residuos de aminocidos Arg110 y Gln115 en GPIX eran crticos para
la unin de seis DDABS de quinina.
Estudios posteriores de nuevo por el grupo Aster mostraron que 14 DDABS quinina,
incluyendo los tres estudiados inicialmente, todos reconocen una pequea de 29 kD fragmento
recombinante de la GPIIIa que incluye los tres aminocidos (Ala50, Arg62, o Asp66)
previamente demostrado ser crucial para la DDAB vinculante. Estudios adicionales con el
bloqueo de anticuerpos monoclonales y la superposicin de construcciones GPIIIa mutantes
mostraron que hasta ocho diferentes eptopos superpuestos fueron reconocidos por los 14
diferentes DDABS quinina, lo que lleva a este grupo a proponer que DDABS inducidos por la
quinina, y presumiblemente otros frmacos, no reconocen un solo eptopo distinto en un GP.
Este resultado indica adems que los mecanismos que proponen DDABS reconocen los
cambios conformacionales inducidos por las drogas en los mdicos de membrana de las
plaquetas en otros lugares no son explicaciones viables para la formacin DDAB.
En otros estudios, la lab59 Aster encuentra tanto los anticuerpos de plaquetas reactiva y
anticuerpos especficos de la droga en el plasma de 6 de 7 pacientes que exhiben DIIT
despus de la exposicin a la quinina drogodependiente clsico. DDABS hace reaccionar con
GPIIb / IIIa o GPIb / IX / V en las plaquetas slo en presencia de quinina. -Frmaco especfico
anticuerpos unidos directamente a la quinina que se une covalentemente a la albmina de
suero humano, y esta reactividad fue inhibida por la quinina soluble exceso. A pesar de
reconocer objetivos diferentes, ambos tipos de anticuerpos eran idnticos en su especificidad
de drogas, y esto sugiere que ambos se producen contra un antgeno similar a la parte de la
misma respuesta inmune de clulas B. Sobre la base de estos hallazgos, los autores
proponen un nuevo modelo en el que los pacientes tienen autoanticuerpos con solamente una
dbil reactividad de eptopos GP de plaquetas en ausencia de frmaco, pero que esta
reactividad se ha mejorado de manera significativa a travs de la reduccin de las
interacciones de unin entre la protena y el anticuerpo de drogas; el sndwich resultante
atrapa un medicamento en la interfaz de antgeno-anticuerpo y aumenta la energa de unin
del anticuerpo para el autoepitope GP (Fig. 2). Dos anticuerpos monoclonales de ratn quinina
dependiente recientemente desarrolladas por el grupo de Aster con especificidad para
eptopos en la glicoprotena IIb humana sern herramientas valiosas para ayudar a esclarecer
an ms los complejos mecanismos responsables de DIIT.
Resumen
DIIT es un trastorno relativamente poco comn, pero a menudo no diagnosticada-, que puede
ocurrir despus de la exposicin a numerosos frmacos. Varios grandes anlisis recientes de
datos de mltiples fuentes indican que la carbamazepina medicamentos, eptifibatida,
ibuprofeno, quinidina, quinina, oxaliplatino, rifampicina, sulfametoxazol, trimetoprim,
vancomicina y estn implicados con mayor frecuencia. El diagnstico es complejo e implica la
exclusin de otras causas de trombocitopenia y averiguacin de la historia de la medicacin
completa del paciente. Las pruebas de laboratorio del suero del paciente para DDABS puede
ser muy til para confirmar un diagnstico clnico y, con un acceso ms amplio, se utiliza ms
a menudo. El sello distintivo del tratamiento es la cesacin inmediata del frmaco responsable
(s) y transfusiones de plaquetas para los pacientes con sntomas severos en la sangre.
DDABS suelen dedicarse a la glicoprotena IIb / IIIa y GPIb / IX / V en la superficie de la
membrana de las plaquetas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el desarrollo

y la reactividad de DDABS, y una hiptesis reciente sugiere que muchos son dbilmente
autoanticuerpos reactivos de plaquetas que se desarrollan aumentado en gran medida la
afinidad para los eptopos de plaquetas GP a travs de la reduccin de las interacciones
facilitados por la droga. Los datos obtenidos de los estudios que utilizan anticuerpos
monoclonales dependientes de las drogas de nuevo desarrollo y modelos de ratn de DIIT
debera producir importantes nuevos conocimientos acerca de este trastorno fascinante.
FINAL PAGINA 27
Los frmacos que se han demostrado que causan anemia hemoltica inmunitaria
inducida por medicamentos o pruebas de antiglobulina directa positiva: algunos
resultados interesantes desde 2007
Esta revisin actualiza los conocimientos respecto a la anemia hemoltica inmune inducida por
frmacos (AIHA) desde la revisin de 2007 en Inmunohematologa por estos autores. Doce
frmacos adicionales se han aadido a las tres tablas que enumeran los frmacos asociados
con anticuerpos dependientes de las drogas, drogas asociadas con anticuerpos independiente
de frmacos y medicamentos asociados con la adsorcin de protenas no inmunolgica. Otros
hallazgos actualizados incluyen (1) La piperacilina es actualmente la causa ms comnmente
encontrada de DIIHA, (2) los nuevos datos sobre la especificidad del grupo sanguneo de los
anticuerpos dependientes de las drogas, (3) anticuerpos dependientes de las drogas
detectadas en donantes sanos, (4) DIIHA asociado con el trasplante, y (5) DIIHA asociados
con los frmacos quimioteraputicos. Inmunohematologa 2014; 30: 66-79.
El Dr. Garratty ha publicado cinco crticas anteriores, sobre la anemia hemoltica inmunitaria
inducida por medicamentos (DIIHA) en Inmunohematologa; el ltimo en 2007 fue co-autor de
Pat Arndt. Este nmero est dedicado a citopenias inmunes inducidas por frmacos (glbulos
rojos [glbulos rojos], plaquetas y glbulos blancos [WBC]). Si uno lee las opiniones sobre la
DIIHA, publicados previamente en Inmunohematologa, obtendr una visin de cmo se
encontraron muchos frmacos que eran responsables, durante cada perodo de 5 aos (19852007), cules eran las causas ms comunes de DIIHA, y qu conceptos se sugirieron ms
comnmente para explicar diversos tipos de DIIHA. Las opiniones de Arndt 6 y Leger et al. en
este nmero cubre muchas de estas reas con gran detalle y aade nuevos datos que no
fueron cubiertos totalmente en las crticas anteriores de Inmunohematologa. Algunas otras
crticas recientes por Garratty pueden modificar an ms. Para los lectores que no tienen
acceso a estas publicaciones, vamos a resumir la informacin ms importante que ha surgido
en los ltimos 10 aos, con nfasis en el perodo desde 2007.
Las drogas que causan DIIHA
En nuestra revisin de 2007, se incluyeron 125 tablas que contienen los medicamentos que se
cree tienen evidencia razonable de causar DIIHA. pruebas irrefutables requerira las siguientes
conclusiones:
1. Una anemia hemoltica bien definida (HA).
2. Una relacin temporal a la terapia de drogas y el inicio de la HA.
3. Una prueba positiva directa de antiglobulina (DAT) despus de la terapia con medicamentos
(preferiblemente con una terapia que d como resultado un PAT precedente negativo).
4. Resultados de las pruebas de anticuerpos de drogas (por ejemplo, usando glbulos rojos
tratados con frmaco o de prueba en suero en presencia de un frmaco soluble). Estos

resultados deben ir acompaadas de los controles pertinentes. Las pruebas de laboratorio no


pueden demostrar que los autoanticuerpos son inducidos por frmacos, pero es importante
para mostrar que los autoanticuerpos aparentes son verdaderamente autoanticuerpos y no a
los anticuerpos dependientes de las drogas que estn reaccionando sin la adicin in vitro de
drogas debido a la cantidad suficiente de medicamento presente en el plasma o suero del
paciente .
5. El paciente responde hematolgicamente despus de la interrupcin del frmaco. Por
desgracia, esto no es fcil de definir, ya que los pacientes son a menudo administrados
simultneamente con esteroides.
Desde 2007, se han aadido siete nuevos medicamentos a la Tabla 1 (anticuerpos
dependientes de las drogas): hidrocortisona (2008), pemetrexed (2008), cimetidina (2010),
etoricoxib (2013), iomeprol (2013), puerarina (2013), y vincristina (2013). De estos 115
medicamentos, cinco (carbromal, cefpiroma, furosemida, metadona y norfloxacina) puede
haber causado DAT positivos, pero no de HA. Veintisiete frmacos (23%) se asociaron con
anticuerpos a medicamentos que reaccionan con los glbulos rojos tratados con el frmaco;
44 frmacos (38%) estaban asociados con anticuerpos que reaccionan en presencia de
frmaco soluble; 41 frmacos (36%) se asociaron con anticuerpos detectados por ambos
mtodos. Cincuenta drogas (43%) se asociaron con reacciones in vitro contra las clulas no
tratadas y sin que se aada cualquier droga. Estos podran estar asociados con anticuerpos
independientes con las drogas, pero creemos que muchos pueden haber sido causados por
los complejos de frmacos o drogas que estn presentes en el plasma o suero del paciente
(ver nota al pie en la Tabla 1). Probablemente ser una sorpresa que no todos los
medicamentos que aparecen en la Tabla 1 satisface el 100% de nuestros criterios para la
perfeccin. Por lo tanto, slo podemos decir que no hay pruebas suficientes de que estas
drogas fueran la causa de DIIHA.
Hemos aadido cuatro nuevos frmacos para la Tabla 2 que parecan causar anemia
hemoltica autoinmune (anticuerpos independiente con las drogas): rituximab (2003), el
alemtuzumab (2007), weidean (2009), y bendamustina (2013). Todos menos uno de los
frmacos en la Tabla 2 (chaparral) puede haber causado un HA-DAT autoinmune positivo
(AIHA). Cabe sealar que 16 de 21 frmacos en este grupo se clasificaron como que
necesitan ms evidencia para ser incluidos a este grupo. Uno de los medicamentos
(cefaloridina) se aadi al grupo adsorcin de protenas no inmunolgica (Tabla 3); esto se
observ en 1967, pero por desgracia esta fuera de nosotros 2007 Tabla 3
Clasificacin de los anticuerpos a medicamentos
Hay dos tipos principales de anticuerpos a medicamentos: los anticuerpos dependientes de las
drogas y anticuerpos independiente de las drogas.
Los anticuerpos droga-dependientes necesitan la droga para estar presente en las reacciones
in vitro; el frmaco puede estar unido a globulos rojos o el frmaco soluble se puede aadir a
plasma o suero (fuente de anticuerpo) del paciente y para el grupo glbulos rojos alognicos
O; despus de incubacin a 37C, las pruebas son inspeccionados para la lisis, aglutinacin
directa, y por la prueba de antiglobulina indirecta (IAT). Los glbulos rojos tratados con
enzimas se deben utilizar , adems de los glbulos rojos no tratados.7 slo son vlidos
cuando se utilizan los controles adecuados (ver Leger et al., Para ms detalles). El grupo
Salama no aconseja el uso de glbulos rojos tratados con enzimas debido a los problemas
con las reacciones inespecficas, pero creemos que estos por lo general se pueden superar
con la experiencia y los controles pertinentes.

Los anticuerpos droga-independiente reaccionan sin ningn tipo de drogas que se aada in
vitro. Los resultados son indistinguibles de autoanticuerpos RBC. Se cree que estos frmacos
afectan el sistema inmune de manera que se producen verdaderos autoanticuerpos y a veces
AIHA. No son especiales las pruebas in vitro para definir que un medicamento en particular
caus la AIHA. El diagnstico se basa en que el mdico solicite dejar la droga y encontrar que
la anemia se resuelva, pero la serologa (por ejemplo, DAT) puede seguir siendo positivo
durante un tiempo ms largo.
DATs positivos y DIIHA causados por la adsorcin de protenas no inmune
Las pruebas de antiglobulina pueden ser positivas inducidos por frmacos (por ejemplo, DAT)
y, a veces HA pueden ocurrir sin anticuerpos de droga dentro, y sin embargo, los glbulos
rojos son destruidos por los macrfagos en el bazo y el hgado. Por lo tanto, la interaccin de
frmacos con el glbulo rojo no implica anticuerpos inducidos por las drogas, pero la vida ms
corta de la celula roja es por un mecanismo inmune celular. Los medicamentos que pueden
estar implicadas en este mecanismo, se enumeran en la Tabla 3. Estos medicamentos pueden
cambiar la membrana del glbulo rojo, de modo que las protenas (por ejemplo,
inmunoglobulinas, complemento, albmina, etc.) se adhieren a las clulas rojas, dando como
resultados en las pruebas de antiglobulina, positivas. Esto puede implicar los glbulos rojos
del paciente in vivo (DAT positivo), o se puede producir in vitro (IAT positivo) cuando se incuba
el suero o plasma del paciente con glbulos rojos recubiertos de frmacos (por ejemplo,
cuando se prueba para anticuerpos de drogas). Este fenmeno fue observado por primera vez
con la primera generacin de cefalosporina, cefalotina, y ms tarde se encontr que ocurra
con otras cefalosporinas (por ejemplo, cefotetn). Se denomin el "mecanismo de
modificacin de la membrana" o ". Adsorcin de protenas no inmunolgico (NIPA)" por lo cual
se pens durante muchos aos que este fenmeno interesante podra interferir con la
interpretacin de las pruebas de laboratorio, pero no tena importancia clnica; a continuacin,
los inhibidores de -lactamasa, que causan NIPA, se mostr que causan posiblemente DIIHA.
Otros frmacos (vase la Tabla 3) tambin pueden causar NIPA y DIIHA (por ejemplo,
cisplatino y oxaliplatino). La participacin de NIPA es a veces difcil de definir, ya que los
anticuerpos de drogas (por ejemplo, anti-oxaliplatino) tambin pueden estar implicados. La
inmunoglobulina no inmunolgicamente adsorbida (Ig) G (y, posiblemente, C3) pueden
reaccionar con los receptores en los macrfagos, a pesar de que no es un anticuerpo para el
frmaco o los hemates. La prueba ms til para indicar que se est produciendo NIPA es
mostrar que la albmina est presente en los glbulos rojos mediante el ensayo con antialbmina humana a travs de la prueba de antiglobulina.
Such antisera have to be standardized carefully in-house, as no U.S. Food and Drug
Administrationlicensed reagent is available.
Nuevos hallazgos desde la ltima revisin en Inmunohematologa (2007)
En el perodo cubierto por la revisin del 2007 (2005-2007), los medicamentos ms comunes
que causan DIIHA en las muestras de los pacientes sometidos a nuestro laboratorio eran
cefotetn, ceftriaxona y piperacilina, en ese orden. Para el perodo 2008-2013, piperacilina,
subi al nmero 1, seguido de cefotetn y ceftriaxona (Tabla 4). Estamos empezando a ver un
pequeo aumento en DIIHA causada por medicamentos de la familia del platino.

Los anticuerpos de drogas Mostrando Grupo Especificidad de Sangre


I (G.G.) he estado interesado en esta rea por ms de 30 aos. El primer informe (en 1977) se
refera a un anticuerpo que tiene la estreptomicina con especificidad Rh. En 1981, DuranSurez et al. describe anticuerpos para tres frmacos con I especificidad. En 1984, se
describe un clorpropamida inducida automaticamente anti-Jka. En 1983 y 1985, Habibi et al. y,
en 1986, Salama y Mueller-Eckhardt aaden ms frmacos que muestran este fenmeno. La
lista ha crecido bastante (vase la Tabla 1 de Arndt), pero esto todava no es un hallazgo
comn. Hay muchos anticuerpos piperacilina que muestran especificidad del antgeno del
grupo sanguneo que se han descrito desde 1984. La mayora de estos fueron Rh
(especialmente especificidades anti-E o "relativo" anti-correo especificidad). De 37 anticuerpos
piperacilina que fueron enviados a investigar, los laboratorios de referencia detectaron 8 antiE, el anticuerpo 1 anti-correo similar, y 1 posibilidad anti-f al probar el suero sin piperacilina
aaden in vitro (en circulacin in vivo piperacilina era ms probable que se manifiesten ).
Veintisiete de ellos fueron probados con R1R1 y r2r2 glbulos rojos en presencia de
piperacilina in vitro aadido; 16 de 27 (59%) eran no reactivo (7) o ms dbil (9) con r2r2
glbulos rojos (por ejemplo, E o relativa e especificidad), y 2 (8%) eran ms dbiles con R1R1
glbulos rojos (en relacin c especificidad).
En 2013, se inform de los resultados de las pruebas de nuestro propio laboratorio durante los
ltimos 30 aos en 53 anticuerpos para 13 frmacos diferentes. No encontramos ninguna
especificidad de grupo sanguneo en los ejemplos individuales de anticuerpos contra el
acetaminofeno, fenacetina, probenecid, quinidina, tenipsido, cefotaxima, cimetidina, o
diclofenaco, cuatro ejemplos de anti-ceftriaxona, o diez ejemplos de anti-cefotetn. Hemos
encontrado algunas caractersticas especficas de antgeno del grupo sanguneo asociadas
con sulfametoxazol (MNS y luterana) y piperacilina (Rh y luterana). Algunas especificidades
solamente se hizo evidente cuando se diluyeron los anticuerpos.
Los anticuerpos de drogas detectadas en donantes de Sangre sanos
Sabemos desde hace muchos aos que los seres humanos sanos pueden tener anticuerpos
de drogas en su plasma o suero. De bajo ttulo, a menudo IgM, se detectaron anticuerpos de
penicilina en donantes de sangre (5%) o pacientes con DIIHA (6%). Para este hallazgo es
necesario no confundir el diagnstico serolgico, porque los pacientes con DIIHA por penicilina
tenan un valor muy alto (> 1000), por lo general IgG, anticuerpos penicilina. Alrededor de un
30 a 40 por ciento de los donantes de sangre, se encontr que tenan anticuerpos frente a
cefalotina y ticarcilina. Se encontraron problemas cuando se observ que el 80 por ciento de
los donantes y los pacientes no tenan anticuerpos DIIHA cefotetn; Por suerte, los pacientes
con DIIHA tenan muy altos ttulos de anticuerpos cefotetn en comparacin con los pacientes
sin HA. Los resultados ms interesantes en esta rea participan piperacilina. En 2008, se
inform de que del 91 por ciento de los donantes de suero y 49 por ciento de los pacientes al
azar, sus 'sueros contenan anticuerpos reactivos contra piperacilina globulos rojos . 173
piperacilina-revestido Por suerte, se determin que los anticuerpos contra piperacilina (a
diferencia de los anticuerpos a otras penicilinas) reaccionan bien por la adicin de solucin de
frmaco soluble en sueros de los pacientes, y esta reactividad en correlacin con la DIIHA. Ya
no usamos los glbulos rojos piperacilina-revestido en las pruebas de deteccin. Algunos otros
anticuerpos de drogas se han detectado en individuos sanos y enfermos sin DIIHA
(oxaliplatino, cisplatino, y meropenem).
No se sabe por qu algunos de los anticuerpos de drogas precedentes se encuentran en
donantes sanos o por qu a veces aparecen con mayor frecuencia en donantes sanos que en
los pacientes aleatorios. Por ejemplo, el 91 por ciento de los donantes y slo el 49 por ciento

de los pacientes tienen anticuerpos al azar piperacilina; 16 por ciento de los donantes y slo el
4 por ciento de los pacientes tienen anticuerpos oxaliplatino.
Se ha sugerido que los factores ambientales pueden ser responsables de la produccin de
anticuerpos. Por ejemplo, los convertidores catalticos de automviles liberan platino a la
atmsfera y pueden explicar la produccin de anticuerpos a los frmacos que pertenecen a la
familia del platino (oxaliplatino, carboplatino y cisplatino). Otro concepto importante para
explicar la produccin de anticuerpos a los antibiticos en individuos sin DIIHA es que, en los
Estados Unidos, los antibiticos son parte del alimento para el ganado y los pollos, de modo
que estn continuamente expuestos a las drogas tales como las cefalosporinas y penicilinas.
Muchos pases de Europa han prohibido esta prctica principalmente para evitar problemas
con la resistencia al tratamiento de muchos organismos.
DIIHA asociados con el trasplante
Muchos de los medicamentos utilizados para el trasplante estn diseados para afectar el
sistema inmunolgico, por lo que no debera sorprenderse de ver la verdadera AIHA
desarrollarse a veces. Tratando de demostrar la causa de HA o la produccin de
autoanticuerpos RBC (por ejemplo, DAT positivo o IAT) es una tarea difcil, pero DIIHA tiene
que ser considerado. Ejemplos de frmacos que causan DIIHA despus del trasplante son
ciclosporina, tacrolimus, y la combinacin de alemtuzumab, micofenolato, y daclizumab. Es
casi imposible probar que la HA es causada por uno de estos frmacos, por lo que las
publicaciones (por ejemplo, Elimelakh et al.), A menudo son hiptesis de que la combinacin
de estos frmacos ha causado las aberraciones del sistema inmune. A menudo no existen
anticuerpos dependientes de las drogas demostrables, pero a menudo existe la presencia de
anticuerpos independiente de frmacos (autoanticuerpos). Algunos puntos interesantes son:
(1) algunos de los AIHAs no han sido AIHA caliente pero estn asociados con aglutininas fras,
(2) existen asociaciones interesantes con trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD), y
(3) la anemia hemoltica puede desarrollarse mucho despus del trasplante y mucho despus
de la terapia con el frmaco sospechoso (por ejemplo, hasta 2 aos).
DiGiuseppe et al. inform sobre un nio que tena un trasplante de hgado en 1 ao de edad;
que se mantuvo con xito en ciclosporina durante 4 aos y luego pas a tacrolimus, que se
increment de 2 mg a 8 mg dos veces al da. El paciente desarroll AIHA; la hemoglobina se
redujo a 3,5 g / dl despus de la transfusin de una unidad de glbulos rojos, y muri. El
examen post mortem revel un PTLD clnicamente insospechado. Elimelakh et al. inform
sobre casos de aplasia eritrocitaria (RCA) y AIHA despus de inmunosupresin con
alemtuzumab (anti-CD52), micofenolato mofetil (MMF), y daclizumab (anti-Tac / CD25) en
pacientes con trasplante de pncreas. Los datos de un perodo de 2 aos se reportaron para
357 trasplantes de pncreas. AIHA se detect en 16 pacientes (7 de ellos tambin tena RCA;
3 tenan RCA solamente). Todos eran DAT + (todos menos uno haban unido a IgG RBC +
C3). Cuando MMF se suspendi en el grupo de RCA / AIHA, siete pacientes recuperados de
RCA, pero slo tres tambin se recuperaron a partir de la HA. En el grupo de AIHA
independiente (nueve pacientes), MMF se suspendi en dos pacientes, sin efecto sobre la HA.
Otros pacientes de este grupo fueron tratados con esteroides, rituximab, IgG intravenosa,
esplenectoma, o intercambio de plasma, con remisin visto en slo dos de los nueve
pacientes. Los autores sugieren que una combinacin de los frmacos puede haber estado
involucrado en la AIHA. Es interesante que la RCA, que se cree que es causada por
autoanticuerpos a principios de los precursores de eritrocitos, pareca estar causada por MMF.
AIHA inducida por frmacos asociados con los frmacos quimioteraputicos

Aunque se han sugerido varios agentes quimioteraputicos causantes de DIIHA, problemas


similares a los asociados a trasplantes hacen difcil el diagnstico. Con frecuencia, varios
medicamentos estn involucrados y no hay anticuerpos dependientes de las drogas
detectables; los anticuerpos suelen ser independientes de drogas y el paciente parece haber
desarrollado un cierto AIHA. Los mejores ejemplos de este tipo de frmacos son los anlogos
de la purina (por ejemplo, fludarabina y la cladribina) usados para tratar pacientes con
leucemia linfoctica crnica (CLL). anemia hemoltica despus de la terapia de fludarabina se
produjo en 14 de 66 (22%), 9 de 52 (17%), 5 de 36 (14%), y 5 de 104 (5%) pacientes. Los
anlisis de los pacientes con LLC son ms complejos, con muchos factores de confusin ms
que los datos acumulados en los aos 1970 en la droga prototipo (metildopa), que incluye
autoanticuerpos RBC y AIHA en pacientes que toman el medicamento para la hipertensin.
Los pacientes con CLL son un grupo muy diferente de los pacientes, como CLL es conocido
por estar asociado con DAT positivos y AIHA sin ningn consumo de drogas. Sin embargo, hay
informes de exacerbacin de la AIHA que estaban presentes antes del tratamiento con
fludarabina. Hay menos informes de AIHA causadas por fludarabina en nuevos pacientes con
LL que recibieron fludarabina por primera vez en comparacin con los pacientes que han
tenido mltiples cursos de agentes alquilantes entre los cuales la prevalencia es de
aproximadamente 20 por ciento. Hay informes de hemlisis catastrfica (algunas muertes)
despus del tratamiento con fludarabina.
En 2008, un interesante estudio de 777 pacientes con LLC asignados aleatoriamente para
recibir clorambucil (C) o fludarabina (F) solo o con ciclofosfamida (FCY) fue publicado. 179 El
catorce por ciento de estos pacientes tena un DAT positivo pretratamiento. Slo el 28 por
ciento de los pacientes con DAT positivos tena un HA asociada. De 249 pacientes, los
pacientes tratados con F eran ms propensos a convertirse en DAT-positivo. Los pacientes
tratados con F o C eran dos veces ms propensos que los tratados con FCY tener AIHA. Los
autores concluyeron que un DAT positivo fue un buen indicador de pronstico y que la terapia
de combinacin Fcy puede proteger contra AIHA. Hay una excelente resea sobre AIHA en
pacientes con CLL por Hamblin.
En una publicacin, se siguieron 300 pacientes con LLC tomando fludarabina, ciclofosfamida y
rituximab. Diecinueve (6,5%) desarroll HA. Los autores consideran que estos son AIHA a
pesar de que el 82 por ciento de los DAT fueron negativos. Tales casos de DAT-negativas para
AIHA se han reportado en otras publicaciones sobre la fludarabina HA-inducida.
Recientemente, ha habido una asociacin interesante entre fludarabina y bendamustina, un
frmaco quimioteraputico que tambin se utiliza para la LLC y el linfoma. Se han descrito
varios casos de AIHA bendamustina-asociado (que implica autoanticuerpos independiente de
drogas). Goldschmidt et al. reported on five cases of AIHA in 31 CLL patients treated with
bendamustine; none of the non-CLL patients developed AIHA; y dos de los cinco casos eran
DAT-negativo. Todos los cinco casos haban recibido previamente fludarabina. Un solo caso de
AIHA asociada a bendamustina era DAT-negativa y no haba recibido fludarabina
anteriormente. Aunque fludarabina es un nuclesido de purina y bendamustina es un agente
de alquilacin, que contiene un anillo de bencimidazol similar a una purina. Esto podra
explicar por qu la bendamustina apareci para dar una respuesta ms severa "secundaria"
en pacientes que haban tenido una HA menos grave causada por fludarabina.
Cierre
A medida que aparecen nuevas drogas teraputicas, tendremos que ser conscientes de su
potencial para inducir anticuerpos dependientes de las drogas, anticuerpos independiente con
las drogas, o de NIPA. El diagnstico no siempre es fcil, y como se indica en los resmenes

anteriores, cuando se estudia DIIHA, por lo general termina con ms preguntas que
respuestas!
FINAL PAGINA 31
Cmo estudiamos la anemia hemoltica inmune inducida por frmacos?
Las drogas son una causa poco frecuente de anemia hemoltica inmune, pero una
investigacin de un anticuerpo de drogas puede estar justificada si un paciente tiene evidencia
definitiva de la hemlisis inmune, se han excluido otras causas ms comunes de la hemlisis,
y hay una buena relacin temporal entre la administracin de un frmaco y el evento
hemoltico. Los anticuerpos de drogas son ya sea dependiente de medicamento (la droga
requiere estar en el sistema de prueba) o (reactivo sin frmaco presente en la prueba)
independiente de drogas. Los anticuerpos de drogas dependientes son investigados por
pruebas de glbulos rojos tratados con el frmaco (GR) o glbulos rojos mediante ensayos en
presencia de una solucin de frmaco. Los anticuerpos con las drogas son independientes
serolgicamente indistinta de autoanticuerpos calientes idiopticos y no pueden ser definidos
o excluidos por pruebas serolgicas. la adsorcin de protenas no inmunolgica, causada por
algunos medicamentos, es independiente de la produccin de anticuerpos, pero tambin
puede causar anemia hemoltica inmune. Se presentan mtodos serolgicos para las pruebas
de anticuerpos de drogas, y se discuten las observaciones de ms de 30 aos de experiencia
de este laboratorio. Inmunohematologa 2014; 30: 85-94.