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Anatoma
Segmento artico proximal: Aorta ascendente y porcin transversa del cayado artico.
Ascendente: Comienza en la vlvula artica y termina en el origen de la arteria braquioceflica. En
su primera porcin incluye el anillo de la vlvula artica y los tres senos de Valsalva.
Cayado artico: En su porcin transversa se originan las ramas braquioceflicas.
Segmento artico distal: Aorta torcica descendente y aorta abdominal.
Segmento torcico descendente: Da origen a ramas bronquiales y esofgicas, as como a
las arterias intercostales segmentarias, que aportan circulacin a la mdula espinal.
Seudoaneurismas: Se deben a fugas crnica retenidas por los tejidos y la fibrosis circundantes. La pared se forma
a partir de un trombo fibrosado.
TC
-Es la ms til para la valoracin de aneurismas torcicos. Aporta informacin
sobre ubicacin, extensin, anomalas anatmicas y relacin del aneurisma con
ramas vasculares importantes. La CT con contraste proporciona informacin del
lumen artico y detecta trombos murales, diseccin artica, fibrosis inflamatoria
periartica, as como formacin de hematomas mediastnicos o
retroperitoneales originados por contencin a causa de rotura
Angiografa por resonancia magntica
Aortografa y cateterismo cardaco
-Reemplazada por la TC. Importancia limitada.
Tratamiento
En todos los sujetos est indicado el tratamiento
intensivo,
a
excepcin
de
aquellos
con
contraindicaciones para la intervencin.
o Asintomticos: Vigilancia y control de la
hipertensin, proporcionar tratamiento si
aparecen sntomas o s aparece crecimiento
progresivo.
Reparacin electiva con injerto
-Indicacin: Sujetos asintomticos con dimetro menor
del doble del normal en el segmento afectado
-Contraindicaciones: riesgo qx por neuropata o
cardiopata grave concomitante o esperanza de vida
limitada por otras patologas.
Intervencin de urgencia
-Ante sospecha de rotura de aneurisma
Aunque se prefieren los procedimientos abiertos hoy en
da cobra importancia el tratamiento intravascular.
Se recomienda la intervencin quirrgica electiva
cuando:
El dimetro del aneurisma artico proximal es
mayor de 5.5 cm
Cuando el dimetro de un aneurisma artico
distal es mayor de 6.5 cm
Si la velocidad de dilatacin es superior a 1 cm
por ao.
Patologa y clasificacin
Def: Separacin progresiva de la capas de la pared artica que casi siempre
sobreviene tras las formacin de un desgarro en las capas ntima y media interna.
Estructura:
Lumen verdadero
Membrana disecante
Lumen falso (entre las capas de la media): Su pared externa es frgil,
inflamada y sensible a rotura por tensin hemodinmica.
Sitios de reentrada
-Sndrome de perfusin anmala: Se da por compresin del lumen falso sobre el
verdadero
-Afectacin de vlvulas: Insuficiencia valvular aguda
Clasificacin
Localizacin:
Clasificacin de Bakey
I.
Aorta ascendente y descendente (60%)
II.
Se origina y limita a la aorta ascendente (10%)
III.
Descendente
A. No progresa ms all del diafragma
B. Sobrepasa diafragma, ms all de ilacas.
Clasificacin de Standford
A. Afecta a la aorta ascendente con independencia del lugar, del desgarro y
de la extensin distal.
B. Afectan al cayado y a la aorta descendente.
Cronicidad:
Aguda: 14 das desde la rotura inicial
Crnica: Despus de los 14 das.
Variantes
Sndrome artico agudo
1. Hematoma intramural: Se debe a la rotura de los vasa vasorum dentro
de la tnica media. Se clasifica si es distal o proximal.
2. lcera artica penetrante: Placa aterosclertica que se proyecta a la
pared artica y se acompaa de un hematoma circundante.
3. Diseccin artica
Diseccin artica
Etiologa y manifestaciones clnicas
Factores de riesgo cardiovascular
Tabaquismo
Hipertensin
Aterosclerosis
Hipercolesterolemia
Consumo de cocana o de anfetaminas
Manifestaciones clnicas
Dolor intenso en espalda o pecho Desgarrante
Emigra en direccin distal al tiempo que la diseccin avanza a lo
largo de la aorta
Trax anterior: Afeccin de aorta proximal
Espalda y abdomen: Aorta descendente y toraco-abdominal
Complicaciones
Isquemia o taponamiento cardaco
Apopleja
Parapleja o parapesia
Insuficiencia renal
Isquemia de extremidades o prdida de funcin motora
Insuficiencia cardaca aguda grave (Prolapso vlvula artica)->
Disnea progresiva
Derrame pericrdico serohemtico-> taponamiento
Diagnstico y tratamiento
Valoracin diagnstica
Clnica: Discrepancia del pulso o la presin arterial en las extremidades o ambas.
Dmero D
EKG: Cambios inespecficos, muy poca utilidad
Placa de trax
-Ensanchamiento del mediastino
-Cambios de la silueta artica
TC con contraste
Duplicacin del lumen de la aorta.
Ecografa transesofgica
Tratamiento
Antihipertensivos
Pruebas especficas para descartar isquemia de rganos ( Hepticas, renales, etc)
Objetivos hemodinmicos
Fc entre 60-80 lpm
PS 100-110 mmHg
PAM: 60-75 mmHg
Manejo del dolor
Antagonistas B
Contraindicaciones
-IC grave
-bradiarritmias
-Bloqueo de alto grado de conduccin AV
-Enfermedad broncoespstica
Indicaciones para intervencin quirrgica
Rotura artica
Incremento de lquido periartico o pleural
Aumento del dimetro artico
Hipertensin sin control
Dolor persistente a pesar del tratamiento
Diseccin aguda de aneurisma pre-existente
Fase crnica, cx electiva
Riesgo de rotura
Medida de 6 o 6,5 cm de longitud
Incremento de dimensiones de aneurisma >1cm ao
En la mayor parte de los casos, el dolor se manifiesta en un grupo muscular por debajo del nivel de la arteria afectada, ocurre slo con el
ejercicio y se alivia con el reposo para recurrir en la misma ubicacin, por lo que se conoce como enfermedad de los aparadores.
El dolor en reposo (manifestacin de enfermedad oclusiva grave) es constante y aparece en el pie (no en grupos musculares), por lo comn en
la unin metatarsofalngica y se alivia con la posicin en declive. A menudo el paciente duerme con los pies colgando a un lado de la cama para
incrementar la presin hidrosttica.
Exploracin fsica
Palpacin de la aorta abdominal
Tumoracin pulstil por arriba de la cicatriz umbilical (aneurisma)
La sospecha de aumento de tamao de la aorta debe conducir a la realizacin de ecografa para una definicin ms precisa del
dimetro de la aorta
Exploracin de las arterias cartidas
Exploracin del pulso en las extremidades inferiores (femoral, poplteo, tibial posterior y de la arteria dorsal del pie)
Sndrome de estrecho torcico superior: Puede ocasionar oclusin o formacin de aneurisma de la arteria subclavia. La embolizacin
distal es una manifestacin del sndrome de estrecho torcico superior; en consecuencia, debe realizarse exploracin de los dedos en
busca de datos de isquemia y ulceracin.
El pulso femoral por lo comn es palpable a la mitad de la distancia entre la cresta iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico.
La arteria popltea se palpa en la fosa popltea con la rodilla en flexin a 45 y con los pies apoyados en la mesa de exploracin para
relajar los msculos de la pantorrilla.
El pulso tibial posterior se detecta mediante la palpacin 2 cm por detrs del malolo interno
La arteria dorsal del pie se detecta 1 cm por fuera del tendn del extensor largo del pulgar, el cual causa dorsiflexin del primer dedo
del pie y es claramente visible en el dorso del pie.
Palidez con la elevacin y rubor con la posicin en declive -> isquemia crnica
Valoracin dx
ndice tobillo/brazo
Riesgo para eventos cardiovasculares.
< 0.9 se correlaciona con incremento en el riesgo de infarto miocrdico e indica enfermedad vascular perifrica significativa, aunque quiz
asintomtica
La cifra normal es de ms de 1.
Los pacientes con claudicacin por lo comn tienen un ABI de 0.5 a 0.7
Aquellos con dolor en reposo tienen cifras de 0.3 a 0.5. Los individuos con gangrena tienen ABI <0.3. Estos intervalos varan dependiendo del
grado de compresibilidad del vaso
En pacientes diabticos y renales es poco confiable por la presencia de calcificaciones lo que dificulta la compresin del vaso
Caractersticas generales
La ubicacin ms comn de los aneurismas articos es la aorta infra-renal y
de aspecto fusiforme.
La evolucin del AAA es de la expansin y rotura.
Patrn intermitente de crecimiento, el promedio de crecimiento agregado
es de casi 3 a 4 mm por ao.
La mayor parte de las causas de los aneurismas articos son de tipo
arterioesclertico
Caractersticas generales
Con frecuencia se afecta por ateroesclerosis
Las placas ateroesclerticas pueden causar sntomas clnicos al restringir el flujo
sanguneo por obstruccin nominal o por embolizacin de restos ateroesclerticos a la
circulacin de las extremidades inferiores.
Diagnstico y tratamiento
La colocacin de endoprtesis con injerto endovascular constituye un
tratamiento revolucionario y con mnima penetracin corporal
El dimetro transverso mximo contina como el mtodo estndar para
valoracin del riesgo de rotura de aneurisma.
un patrn de expansin rpida de ms de 0.5 cm en seis meses puede
considerarse como indicacin relativa para la reparacin programada.
Los aneurismas <5, pueden vigilarse con seguridad mediante TC o ecografa
con intervalos de 6 meses.
TC y ecografa
Las indicaciones para angiografa se limitan a enfermedad oclusiva iliaca
concomitante (que se presenta en menos de 10% de los pacientes con
AAA) y anatoma renovascular poco comn.
Diagnstico y tratamiento
La verificacin de la enfermedad oclusiva iliaca suele
establecerse con ecografa dplex a color
Los pacientes deben ser sometidos a angiografa
slo si sus sntomas son indicacin de
intervencin quirrgica
Indicaciones de tratamiento
Incapacidad, claudicacin, dolor isqumico en
reposo, retrasan la cicatrizacin de los tejidos de
las extremidades inferiores
Microembolizacin de las extremidades inferiores
que se origina en lesiones aortoiliacas.
Caractersticas generales
Clasificacin:
Isquemia aguda de las extremidades
Puede ser consecuencia de exacerbaciones agudas de
enfermedad ateroesclertica preexistente.
Isquemia crnica
-Casi 90% de las isquemias seguramente son de origen trombtico o emblico.
Las lceras venosas tambin son comunes y ocurren en la cara interna de la pierna al nivel del
malolo. Estas lceras por estasis venosa por lo comn estn rodeadas por reas de piel oscura que
se conoce como lipodermatoesclerosis.
Manifestaciones clnicas: 5P: Dolor, palidez, parestesias, parlisis y ausencia de pulsos + poiquilotermia.
La ubicacin ms comn para el alojamiento de un mbolo en la extremidad inferior es la
bifurcacin de la arteria femoral comn.
Por lo general el paciente refiere dolor en el pie y pantorrilla. Hay ausencia de pulsos con
disminucin de la sensibilidad. La incapacidad para mover el grupo muscular afectado es un signo
de isquemia grave que requiere revascularizacin urgente
La ausencia de ambos pulsos femorales en un paciente con isquemia bilateral de las extremidades
inferiores indica con alta probabilidad la presencia de un mbolo en silla de montar sobre la
bifurcacin de la aorta
Diagnstico y tratamiento
La ecografa dplex se utiliza para identificar el sitio
de la lesin al revelar cambios en la velocidad y
alteraciones en el flujo.
La angiografa con medio de contraste es el mtodo
ideal entre los estudios de imagen
Ante la falta de contraindicaciones de importancia,
el paciente con isquemia de la extremidad debe ser
anticoagulado de inmediato, lo que evita la
propagacin del cogulo hacia lechos vasculares no
afectados.
Debe iniciarse la administracin de lquidos
intravenosos y se coloca un catter de Foley para
vigilar la diuresis.
Se solicitan exmenes de laboratorio al inicio, lo
que incluye las concentraciones de creatinina.
Se realiza el estudio de la coagulacin antes de
iniciar la heparina si existe sospecha clnica
suficiente
Diagnstico y tratamiento
las indicaciones clnicas para intervencin endovascular en las enfermedades arteriales perifricas de las extremidades
inferiores incluyen claudicacin que limita el estilo de vida, dolor isqumico en reposo, prdida de tejido o gangrena.