CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA ESTUDIANTES

Informacin sobre procedimientos

1.

VALORACION NUTRICIONAL, se mide peso y talla para saber si su hija(o) tiene sobrepeso o est desnutrido.
Se requiere que se quite zapatos y medias; cabello sin trenzas o moos. Este procedimiento no tiene riesgo para
la salud del estudiante.
SI ( ) NO ( )
2. TAMIZAJE DE CALENDARIO DE INMUNIZACIONES (VACUNAS) Y REFUERZO, determina si su hija(o) ha sido
protegido(a) de infecciones con vacunas que se aplican entre los cero y cinco aos de edad, para ello es
necesario chequear el carnet de vacunas del estudiante. Se aplicar la vacuna que le falta segn el esquema
bsico de vacunacin:
Vacuna DPT, difteria y ttano (DT), hepatitis B (de acuerdo a su edad )
Vacuna contra Virus de Papiloma Humano-VPH ( a todas las nias de 5to grado de primaria)
Vacuna contra la influenza (a escolares que presenten comorbilidad: obesidad mrbida, diabetes,
enfermedades al corazn, sndrome de Down, enfermedades pulmonares crnicas, asma, enfermedades
renales, hepticas, neurolgicas, hematolgicas y aquellos inmunosuprimidos por medicamentos o VIH).
SI ( ) NO ( )
3. TAMIZAJE DE LA AGUDEZA VISUAL, se evala con una cartilla que tiene letras o figuras de distintos tamaos,
colocada a 6 metros de distancia de la nia (o) evaluado. Esto permite determinar la capacidad visual de su hija
(o) y si requiere realizar exmenes adicionales.
En caso se detecte una visin deficiente ser necesario dilatar la pupila aplicando gotas anestsicas y
ciclopljicas tres veces consecutivas, permitiendo examinar el reflejo rojo, fondo de ojo y realizar la medida de
vista de ser necesario. En algunas ocasiones la/el estudiante experimentar un leve ardor y hormigueo pasajeros
debido a la aplicacin de las gotas. Tambin se presentar visin borrosa con dificultad para ver objetos cercanos,
lo cual durar entre 6 a 8 horas, sin embargo esta molestia desaparecer definitivamente y la visin de su hija(o)
volver a la normalidad. Este procedimiento no causa ningn riesgo para la salud del estudiante.
SI ( ) NO ( )
4. DOSAJE DE HEMOGLOBINA, sirve para determinar si su hija(o) tiene o no tiene anemia. La muestra es una o
dos gotas de sangre de un dedo de la mano. Para ello se pincha el dedo con una lanceta pequea (uso de
laboratorio), ocasiona mnimo dolor y es pasajero. No causa ningn riesgo para la salud del estudiante.
SI ( ) NO ( )
Solo en IIEE focalizadas:
5.

6.

EVALUACIN ODONTOESTOMATOLGICA, se evala dientes y boca del nio (a), para determinar el estado de los dientes y si
tiene alguna enfermedad en la boca. Este procedimiento no causa ningn riesgo para la salud del estudiante. En caso hubiese
caries dentales, el tratamiento ser realizado en el establecimiento de salud, en una IPRESS privada o a travs de oferta mvil
pblica o privada en las instituciones educativas.
SI ( ) NO ( )
EVALUACIN DE SALUD MENTAL, el padre/madre o tutor responder el cuestionario de salud mental, para detectar problemas
sociales, emocionales y/o del comportamiento del escolar. En caso sea necesario se le deriva a un establecimiento de salud del
MINSA para recibir atencin mdica, psicolgica y/o terapia familiar, segn corresponda. No causa ningn riesgo para la salud del
estudiante.
SI ( ) NO ( )
Yo:..Identificado
N..
Padre (
) Madre (
)

apoderado

del

estudiante:

(a)

con

DNI

identificado con DNI N ., de la Institucin Educativa de inicial ( )

primaria ( ), secundaria ( ) grado/aula. Seccin, Turno Maana ( ) Tarde ( ) declaro haber recibido
y entendido la informacin brindada sobre los procedimientos de evaluacin integral de salud que se realizara a mi
menor hija(o).

Nombre y Firma padre/madre o Apoderado

Huella digital