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Amebiasis, giardiasis
y tricomoniasis
R. Cordero Bernab, E. Oliver Galera, M.A. Martnez Lpez-Tello y A. Alamillo Sanz
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Ameba
Las tres parasitosis de esta actualizacin (amebiasis, giardiasis y tricomoniasis) presentan una
elevada prevalencia, un ciclo biolgico sencillo y un mismo tratamiento de eleccin, los nitroimidazoles. Las tres entidades tienen una serie de peculiaridades biolgicas: a) tanto la amebiasis como
la giardiasis pueden presentarse de dos formas biolgicas (quistes y trofozoitos), mientras que la
tricomoniasis nicamente forma trofozoitos; b) la afectacin clnica principal de la amebiasis y
la giardiasis es a nivel del aparato digestivo, el colon en la amebiasis y el intestino delgado en la giardiasis, mientras que la tricomoniasis suele manifestarse a nivel del tracto genitourinario. El diagnstico se basa en la visualizacin directa del parsito y/o el cultivo de las muestras y aislamiento
del mismo, aunque cada vez ms tienen ms valor las tcnicas de deteccin antignica como la
protena C reactiva (PCR) o tcnicas del mtodo ELISA. El tratamiento suele ser farmacolgico,
siendo de eleccin los nitroimidazoles. Hasta el momento no hay vacunas eficaces para ninguna
de estas enfermedades.
- Giardia
- Tricomonas
Keywords:
Abstract
- Ameba
- Giardia
- Tricomonas
The three parasites of this update (amebiasis, giardiasis and trichomoniasis) have a high
prevalence, a simple life cycle and one treatment of choice, the nitroimidazoles. The three entities
have a number of biological characteristics: a) both amebiasis and giardiasis can occur of two
biological forms (cysts and trophozoites), while only trophozoites form trichomoniasis; b) the main
clinical involvement of amebiasis and giardiasis is in the digestive tract, the colon in amebiasis and
giardiasis in the small intestine, while trichomoniasis usually manifests at the level of the
genitourinary tract. The diagnosis is based on direct visualization of the parasite and/or cultivation
of samples and isolation of the same, but increasingly have more value antigen detection
techniques such as C-reactive protein (CRP) or ELISA techniques. Treatment is usually
pharmacological, being election nitroimidazoles. So far there is no effective vaccines for these
diseases.
Amebiasis
Se define la amebiasis como aquella enfermedad parasitaria
producida en los seres humanos por amebas de la especie
Entamoeba histolytica1,2. Hasta el momento solo se ha reconocido a E. histolytica como la nica ameba intestinal con poder
patgeno y causante de la amebiasis. Otras especies de Entamoeba que presentan una morfologa similar como es el caso
de E. dispar y E. moshkovskii, o aquellas que son morfolgicamente distintas como E. coli, E. chattoni, E. gingivalis, E. hartmanni y E. polecki y otras especies como Endolimax nana y
Iadamoeba butschii han sido consideradas organismos comenMedicine. 2014;11(54):3181-93
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Ciclo vital
El ciclo vital de E. histolytica no es un ciclo complejo. Los
quistes se eliminan en las heces, pudiendo llegar a sobrevivir
durante semanas en un ambiente desfavorable; sin embargo,
los trofozoitos se degeneran en cuestin de minutos una vez
que estn fuera del cuerpo. Los quistes van a contaminar tanto el agua como los alimentos. Una vez que se ingiere el
quiste, estos van a llegar al intestino delgado donde va a tener
lugar la exquistacin de los mismos y, por ello, el desarrollo
de los trofozoitos, los cuales sern potencialmente invasivos.
Los trofozoitos pueden volver a enquistarse en el intestino
grueso sin producir lesin a nivel de la mucosa, y as eliminarse por las heces en forma de quistes, resultando el proceso autolimitado y asintomtico. Sin embargo, los trofozoitos
tambin pueden adherirse a las clulas epiteliales del colon,
iniciando as su invasin, lo que conlleva una amebiasis intestinal. Tras la invasin, los parsitos se pueden diseminar al
hgado y desde all a otros tejidos como la pleura, el pericardio o el pulmn, produciendo la amebiasis extraintestinal5
(fig. 2).
Epidemiologa
Aproximadamente 500 millones de personas en todo el mundo estn infectadas por E. histolytica/E. dispar, pero nicamente entre 34 y 50 millones de los infectados presentan
sintomatologa cada ao. De ellos, se supone que anualmente mueren alrededor de 100.000 personas como consecuencia de la enfermedad3,6. Sin embargo, la mayora de los individuos infectados por E. histolytica permanecen asintomticos.
En la mayora de los pases industrializados E. dispar es 10
Trofozoito
a nivel:
- Heptico, pulmonar,
pericrdico o cerebral
(amebiasis extraintestinal)
- Intestinal (amebiasis
intestinal)
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Patogenia y fisiopatologa
Cuando el parsito invade el intestino grueso del ser humano
se puede comportar como un comensal o invadir la mucosa
intestinal y causar destruccin tisular. En la patogenia de la
amebiasis existen tres tipos de mecanismos relacionados:
la agresin del protozoo, la defensa del hospedador y la evasin del parsito.
Mecanismos de agresin
Inicialmente se produce una fase de invasin a nivel del colon
(principalmente en el ciego), donde los trofozoitos se van a
alimentar de las bacterias entricas por fagocitosis, y como
respuesta a los productos de secrecin del protozoo se origina
una hiperplasia glandular con edema de la mucosa y aumento
de la produccin de moco. Posteriormente se produce la desaparicin de la capa de moco que es necesaria para que los
trofozoitos se adhieran a la mucosa intestinal. Esta accin se
realiza mediante la liberacin de proteasas de cistena (CP)
que degradan el componente principal de barrera de moco
MUC2. La ulceracin superficial se inicia con la interaccin
de los trofozoitos con las clulas del epitelio intestinal mediante la unin de una adhesina principal (Gal-GalNAc), lo
que da inicio a la invasin del colon por parte de los trofozoitos9. Adems, los trofozoitos expresan lipofosfoglucano
(EhLPPG) en su membrana que tambin tiene un papel en la
Mecanismos de defensa
En muchos aspectos la respuesta inmune a la infeccin por E.
histolytica se asemeja a la que presentan Giardia y Cryptosporidium. Entre los mecanismos implicados se encuentra la liberacin de mucinas a la luz intestinal, lo que va a bloquear la
unin de las amebas; las inmunoglobulinas que se unen a protenas de superficie de las amebas pueden alterar las funciones
celulares del trofozoito. En cuanto a la inmunidad celular,
tanto los linfocitos T como los macrfagos activados participan en la destruccin de E. histolytica mediante la destruccin
directa de las amebas por los linfocitos CD8 o activando los
macrfagos por la produccin de interfern alfa (IFN-). Los
macrfagos pueden destruir al parsito mediante la produccin de radicales libres de oxgeno o de xido ntrico1.
Mecanismos de evasin
E. histolytica se enfrenta a la inmunidad adaptativa y evade la
respuesta inmune empleando diversas estrategias. El xido
ntrico y las especies reactivas de oxgeno (ROS) liberadas
por los neutrfilos, macrfagos, monocitos y clulas dendrticas son una importante amenaza para los trofozoitos que,
sin embargo, contrarrestan sus acciones mediante una serie
de molculas expresadas en sus superficies como son la peroxirredoxina, el factor inhibidor de la locomocin de monocitos (MLIF), la superxido dismutasa (SOD) y la flavina
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Manifestaciones clnicas
La mayora de las infecciones por Entamoeba son asintomticas, expulsndose los quistes en las heces, incluyendo todos
los tipos de E. dispar y E. moshkovskii y hasta el 80 % de las
infecciones por E. histolytica. Clnicamente hay dos formas de
presentacin que explicamos a continuacin.
Amebiasis intestinal
La amebiasis intestinal se puede manifestar de varias maneras. La primera de ellas es mediante la presencia de una diarrea invasiva (diarrea amebiana) que es la forma ms frecuente y se caracteriza porque no se visualiza moco ni sangre
microscpica en las heces. En un leve porcentaje de casos los
pacientes presentan fiebre (8-38 %), siendo ms frecuente la
prdida de peso (hasta el 50 %) y el tenesmo rectal. La duracin media de la diarrea amebiana es de 3 das.
La segunda entidad corresponde a la disentera amebiana,
tambin conocida como colitis amebiana, que consiste en
dolor abdominal intenso y diarrea con moco o sangre macroscpica en las heces en un paciente infectado por E. histolytica. Suele tener un desarrollo gradual de la sintomatologa
a lo largo de varias semanas despus de la infeccin. En un
pequeo porcentaje de casos se acompaa de fiebre.
Otras manifestaciones clnicas intestinales menos frecuentes son:
1. La colitis fulminante que se debe a la unin de lceras
y presenta un cuadro clnico de fiebre elevada y dilatacin
intestinal, principalmente a nivel de colon transverso. Ocurre en el 0,5 % de los casos y puede llegar a tener una mortalidad en torno al 40 %. Tiene una mayor incidencia en
nios, personas malnutridas, pacientes inmunodeprimidos
(corticoides, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
neoplasias) y en personas con ingestas elevadas de alcohol.
2. El ameboma que consiste en la formacin de un tejido
de granulacin a nivel de la luz del colon, teniendo una apariencia similar a un proceso neoplsico. Se suele localizar
principalmente a nivel del ciego (40 %) y en la unin rectosigmoidea (20 %). Puede llegar a producir signos de obstruccin intestinal y, en ocasiones, se llega a palpar una masa a
nivel abdominal.
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3. Tambin se han descrito casos de perforacin intestinal (principalmente en nios), hemorragia digestiva, apendicitis amebiana, megacolon txico (puede requerir tratamiento quirrgico) y fstulas recto-vaginales.
Amebiasis extraintestinal
El absceso heptico es la amebiasis extraintestinal ms frecuente. Se trata de una patologa que se da con ms frecuencia en hombres que en mujeres, principalmente entre los 20
y 40 aos. Otros factores predisponentes son el consumo de
alcohol, la procedencia de reas endmicas o haber realizado
viajes a regiones tropicales. Las manifestaciones clnicas se
pueden presentar varias semanas o incluso aos despus de
haber estado en contacto con el patgeno, por lo que ni la
ausencia de antecedentes de disentera ni la existencia de un
perodo largo de tiempo entre la estancia en un rea endmica y la aparicin de la clnica permiten descartar este diagnstico. La clnica se puede presentar de dos maneras: una
ms aguda (80 %) en la que los sntomas de fiebre elevada y
dolor en hipocondrio derecho y epigastrio (a veces incluso
asociado a dolor pleurtico o dolor referido en el hombro
ipsilateral) se desarrollan en un perodo de tiempo corto,
normalmente entre 2 y 4 semanas, y otra forma subaguda en
la que el sntoma predominante es la prdida de peso importante, y en menor medida la fiebre y el dolor abdominal. En
un pequeo porcentaje de los casos (10-35 %) puede haber
sntomas gastrointestinales asociados tales como diarrea,
nuseas, vmitos o distensin abdominal. El absceso amebiano suele ser nico y localizado predominantemente en el lbulo heptico derecho en el 80 % de los casos. Hasta el 50 %
de los pacientes presentar hepatomegalia dolorosa. La mortalidad por la presencia de un absceso amebiano heptico es
menor del 1 %, pero se ver incrementada si el paciente presenta niveles de bilirrubina mayores de 3,5 mg/dl, albmina
menor de 2 g/dl, si hay varios abscesos y si el paciente se
encuentra en encefalopata8.
El absceso heptico amebiano puede producir complicaciones principalmente por contigidad, siendo la ms frecuente la amebiasis pleuropulmonar que puede desarrollarse
hasta en una cuarta parte de los pacientes con absceso heptico. Se va a producir por el contacto y/o ruptura del absceso
heptico a la cavidad pleural, y su sintomatologa va a depender del tipo de afectacin. Lo ms frecuente es que produzca
una pleuritis inespecfica secundaria a la irritacin producida
por un absceso subfrnico que puede llevar asociada una parlisis diafragmtica. Si el absceso se abre a la cavidad pleural
se va a producir un empiema. Menos frecuente es el desarrollo de fstulas hepatobronquiales, las cuales van a dar un cuadro de tos productiva con expectoracin con material necrtico y amebas.
La amebiasis pericrdica es la segunda complicacin ms
frecuente del absceso heptico amebiano y la ms grave. Se
debe a la rotura de un absceso heptico, principalmente localizado en el lbulo heptico izquierdo, al pericardio. Menos frecuente es que sea debido a la extensin de una amebiasis pleural del lado derecho. La clnica que produce es la
de una pericarditis aguda con dolor torcico, clnica de insuficiencia cardaca e incluso puede producir un taponamiento
cardaco.
Diagnstico etiolgico
Para llegar al diagnstico etiolgico de las amebiasis podemos emplear distintos mtodos diagnsticos como son los
mecanismos directos (micro/macroscpico), la deteccin de
antgenos y los estudios serolgicos, as como otra serie de
pruebas complementarias que nos pueden ayudar a la hora
de realizar el diagnstico como son las pruebas endoscpicas
con toma de biopsias y las pruebas de imagen (tomografa
computadorizada [TC], ecografa)11.
Diagnstico microscpico
El diagnstico microbiolgico de las amebas intestinales se
puede realizar tanto a travs de las heces como del material
obtenido de abscesos viscerales. En lo referente a las heces,
el procedimiento consiste en realizar un estudio coproparasitario, para lo cual se recomienda recoger un mnimo de 3
muestras obtenidas preferentemente a das alternos debido a
la emisin intermitente de formas parasitarias. Las muestras
deben conservarse en frascos adecuados que contengan lquido fijador o conservador como el alcohol polivinlico (APV),
la variante introducida exenta de mercurio (Zn-APV), el acetato sdico-cido actico-formalina (SAF) o el mertiolatoyodo-formol (MIF). Debido a la fragilidad que presentan los
trofozoitos, no se recomienda la congelacin de las muestras.
La elaboracin de un frotis fecal para su posterior tincin es
el mtodo microscpico ms certero de diagnstico coproparasitario, puesto que permite apreciar estructuras que no
se identifican en preparaciones en fresco, as como detalles
nucleares, lo que conlleva un diagnstico ms preciso de las
formas parasitarias. Sin embargo, a pesar de todas estas consideraciones, la especificidad del estudio coproparasitario es
baja, puesto que puede dar falsos positivos al observar otras
amebas no patgenas o al confundir macrfagos con trofozoitos o neutrfilos con quistes. En los abscesos viscerales el
aspecto macroscpico es muy caracterstico, puesto que presenta un color rosado o marrn que se oscurece al contactar
con el aire, teniendo una textura en pasta de anchoas. La
rentabilidad del estudio microscpico en los abscesos amebianos es baja, puesto que las amebas no se localizan en el
interior del absceso sino que se hayan pegadas a la pared del
mismo1-3,6.
Diagnstico por cultivo y anlisis isoenzimtico
Los cultivos amebianos no estn recomendados porque son
tcnicas caras, laboriosas y que duran varias semanas. Los
anlisis isoenzimticos eran uno de los mtodos ms empleados para la caracterizacin de las especies del complejo Entamoeba puesto que sus patrones electroforticos enzimticos (zimodemas) se conocen con detalle. Sin embargo,
conlleva un laborioso proceso adems de presentar un alto
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Tratamiento
Farmacolgico
Todas las infecciones por E. histolytica deben de ser tratadas,
incluso ante la ausencia de sintomatologa, debido al riesgo
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de propagacin del parsito (fig. 3). Sin embargo, la colonizacin por E. dispar y E. moshkovskii no requiere tratamiento.
El objetivo es eliminar tanto los trofozoitos como las formas
qusticas. En el tratamiento farmacolgico se emplean dos
tipos de amebicidas: luminales (eficaces frente a las amebas
presentes en la luz intestinal) y tisulares (encargadas de erradicar las amebas que se encuentran en el interior de los tejidos)12-20.
Los amebicidas luminales se pueden dividir en aquellos
que actan de manera directa frente a las amebas (furoato de
diloxanida -Furamide- e iodoquinol -Flanoquin-) y los
que ejercen su efecto amebicida de forma indirecta (paramomicina -Humatin- y tetraciclinas). En cuanto a los amebicidas tisulares, encontramos los nitroimidazoles, familia en la
que destaca metronidazol (Flagyl), que ser la base del tratamiento, y otras alternativas con semivida ms larga y que
son mejor tolerados como tinidazol (Tindamax), secnidazol
(Nidaz) y ornidazol (Tiberal). Metronidazol presenta una
buena absorcin por va oral, por lo que se puede reservar la
va intravenosa para aquellos pacientes que no pueden tomar
la medicacin oral por cualquier motivo9-11,15,18-22.
Las formas de infeccin intestinal por E. histolytica asintomtica deben tratarse nicamente con un frmaco intraluminal. En las formas invasivas, incluido el absceso heptico,
se debe emplear un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol)
seguido de un amebicida luminal (paramomicina).
Quirrgico
Las tcnicas quirrgicas estn reservadas para aquellos pacientes que presentan un megacolon txico, una apendicitis
amebiana, una perforacin intestinal o alguna complicacin
secundaria a los abscesos hepticos. El drenaje de los abscesos hepticos est indicado en aquellos pacientes que no presentan una respuesta clnica adecuada con el tratamiento
farmacolgico o que tienen un alto riesgo de rotura del absceso, considerando situaciones de riesgo aquellas en las que
hay una cavidad mayor de 5 cm o los abscesos localizados en
el lbulo heptico izquierdo. Actualmente el drenaje percutneo guiado por una prueba de imagen (TC o ecografa) es
de eleccin frente a la opcin quirrgica.
Prevencin y control
Las personas que viajen a zonas endmicas deben evitar el
consumo de agua no tratada o la ingesta de alimentos no
cocinados, tales como frutas y verduras. Tambin se recomienda no realizar prcticas sexuales que puedan conllevar
un contacto oro-fecal.
A nivel general, habra que fomentar las medidas para
disminuir la posible contaminacin fecal del agua y los alimentos, as como impartir una buena educacin sanitaria.
A su vez, es importante extremar las medidas higinicas en
instituciones y servicios en los que haya manipulacin de alimentos. Sera importante reconocer correctamente la presencia de amebas intestinales no patgenas como adecuados
marcadores biolgicos del grado de saneamiento ambiental y
de las medidas higinico-sanitarias de la poblacin. En reas
no endmicas se recomienda el tratamiento en aquellas per-
AMEBIASIS ASINTOMTICA
ADULTOS
NIOS
Eleccin:
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das
Eleccin:
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das
Alternativas:
Furoato de diloxanida 500 mg/ 8 h durante 10 das
Alternativas:
Furoato de diloxanida 20 mg/kg/da oral dividido en
3 dosis durante 10 das
COLITIS AMEBIANA
ADULTOS
NIOS
Eleccin:
Metronidazol oral 750 mg/8 h durante 10 das*
seguido de
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das
Eleccin:
Metronidazol 30-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 10 das seguido de
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das
Alternativas:
Sustituir metronidazol por Tinidazol va oral
1 g/12 h durante 3-5 das.
Sustituir paramomicina por:
- Furoato de diloxanida 500 mg/8 h oral durante
10 das
- Iodoquinol 650 mg/8 h va oral durante 20 das
Alternativas:
Sustituir Metronidazol por Tinidazol 50 mg/kg/da
(mximo 2 gr) durante 3 das.
Sustituir paramomicina por:
- Furoato de diloxanida 500 mg/8 h oral durante
10 das
- Iodoquinol 650 mg/8 h va oral durante 20 das
ADULTOS
NIOS
Eleccin/Alternativas:
Metronidazol oral 750 mg/8 h durante 2 das y
valorar respuesta clnica:
- Si respuesta clnica: mantener 7-10 das
- Si no respuesta clnica: aadir fosfato de
cloroquina 1000 mg/24 h durante 2 das y 500
mg/da durante dos semanas seguido de
Paramomicina 25-30 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das o Furoato de diloxanida 500 mg/8 h
durante 10 das o Iodoquinol 650 mg/8 h va oral
durante 20 das
Eleccin/Alternativas:
Metronidazol 30-50 mg/8 h dividido en 3 dosis
durante 2 das y valorar respuesta clnica:
- Si respuesta clnica: mantener 7-10 das
- Si no respuesta clnica: aadir fosfato de
cloroquina 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis
durante 2-3 semanas seguido
Paramomicina 25-40 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 7 das o Furoato de diloxanida 20
mg/kg/da dividido en 3 dosis durante 10 das o
Iodoquinol 30-40 mg/kg/da dividido en 3 dosis
durante 10 das
*En situaciones en los que no pueda utilizarse la va oral, el metronidazol se puede administrar por va intravenosa a dosis de
500 mg/8 h.
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Cariosoma
Giardiasis
Se denomina giardiasis a la infeccin producida por protozoos flagelados intestinales del gnero Giardia28. Dentro de
este, el principal agente implicado es Giardia lamblia, tambin conocida como G. duodenalis o G. intestinalis, causa importante de diarrea espordica o epidmica a travs de la
transmisin por agua, alimentos, brotes en guarderas o viajeros internacionales23.
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Ncleo
Cuerpo
parabasal
Flagelo
Pared
del quiste
Axostilo
Trofozoito
Quiste
fibrosis qustica o dficits de inmunoglobulinas como la inmunodeficiencia comn variable y agammaglobulinemia ligada al X o enfermedad de Bruton, los cuadros clnicos suelen ser ms graves25.
Epidemiologa
Es una de las parasitosis ms frecuentes a nivel mundial, siendo especialmente comn en reas con malas condiciones sanitarias. En pases desarrollados se estima una prevalencia del
2-7 % y en pases en vas de desarrollo hasta del 20-30 %34.
Contaminacin de agua,
alimentos o manos por
quistes infecciosos
Trofozoitos no
sobreviven al medio
ambiente
Quiste
Quiste
Trofozoito
= Estado infeccioso
= Estado diagnstico
Los grupos de alto riesgo incluyen nios que acuden a guarderas, viajeros a zonas endmicas, inmunodeprimidos y pacientes con hipoclorhidria o fibrosis qustica.
Los seres humanos son el principal reservorio del parsito, siendo otros hospedadores posibles los animales domsticos, salvajes y de granja. A pesar de ello, los genotipos de
Giardia que se encuentran a menudo en perros y seres humanos son diferentes, por lo que la transmisin zoontica es
muy rara.
Hay siete genotipos de Giardia lamblia (A-G); los genotipos A y B se encuentran tanto en animales como en seres
humanos y los cinco restantes tienen hospedadores especficos. Esta variabilidad gentica puede explicar tambin el rango de manifestaciones clnicas de la giardiasis, de forma que
el genotipo B aparece con ms frecuencia en individuos con
infeccin crnica que el A23.
Existen tres formas fundamentales de transmisin: a travs del agua, la comida y la transmisin feco-oral entre individuos infectados. El agua es la principal fuente de transmisin, ya que los quistes de Giardia son resistentes al agua fra,
siendo una causa frecuente de diarrea entre excursionistas
que beben agua no tratada adecuadamente. La transmisin
por alimentos se da sobre todo en viajeros al consumir comida cruda o poco cocinada, y la transmisin interpersonal es
la responsable de la elevada prevalencia de esta parasitosis en
nios que acuden a guarderas, en residencias de ancianos,
por la incontinencia fecal, y en hombres homosexuales que
practican sexo anal.
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tcnicas de diagnstico morfolgico
El diagnstico de giardiasis se establece habitualmente por la
identificacin microscpica de los quistes y raramente de los
trofozotos en concentrados de muestras fecales. Dado que la
eliminacin de los quistes es intermitente, es recomendable
recoger al menos tres muestras de heces de das alternos para
aumentar el rendimiento diagnstico. La sensibilidad con
una sola muestra es del 50-70 % y se eleva hasta el 95 %
cuando se recogen tres23-26.
Tcnicas de deteccin antignica
Los mtodos inmunolgicos ms utilizados en el diagnstico
son el enzimoinmunoanlisis (EIA) que detecta antgenos
solubles, la inmunofluorescencia directa (IFD) que detecta
los quistes de Giardia y el inmunoensayo o ensayo rpido. La
sensibilidad del inmunoensayo vara entre el 94-97 % y su
especificidad entre el 99-100 %; adems se trata de una prueba rpida y con un coste razonable. Dados estos resultados,
estas tcnicas pueden usarse en casos en los que la evaluacin
microscpica de las heces no proporcione un diagnstico definitivo.
Otras tcnicas
La serologa no tiene valor en el diagnstico de la giardiasis
aguda, ya que los anticuerpos IgG e IgM persisten despus
de la infeccin y la PCR se utiliza, sobre todo, en estudios
epidemiolgicos.
Tratamiento
Est indicado en pacientes sintomticos, especialmente nios
pequeos, y debe aconsejarse evitar el consumo de alimentos
que contengan lactosa durante al menos un mes tras el tratamiento23. No se recomienda, por lo general, tratar a individuos asintomticos aunque, en casos seleccionados, puede
estar justificado para prevenir la diseminacin de la infeccin. Por ejemplo, los convivientes de una mujer embarazada, un paciente inmunodeprimido (especialmente en el contexto de una hipogammaglobulinemia) o un nio en una
guardera que podra transmitir la infeccin a otras personas28.
Los frmacos de eleccin son los nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol) en las dosis que se sealan en la tabla 1.
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TABLA 1
Dosis adulto
Dosis peditrica
Tinidazol (Tindamax)
Metronidazol (Flagyl)
Nitazoxanida (Colufase)
Frmacos alternativos
Albendazol (Escazole)
Mebendazol (Sufil )
Paromomicina*
10 mg/kg/8 h durante
5-10 das
Furazolidona**
Quinacrina
vo: va oral.
*Tratamiento de eleccin en embarazadas durante el primer trimestre de gestacin.
**Puede causar hemolisis en individuos con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
Fuente: Domnguez-Lpez ME, et al23 y 34.
Prevencin
Las estrategias preventivas incluyen medidas higinicas para
el control de la infeccin como aislamiento de contacto de
los pacientes, lavado estricto de las manos y tratamiento
de los nios sintomticos. Es necesario tambin investigar
los brotes con el objetivo de tratar a los portadores asintomticos que adems sean manipuladores de alimentos o trabajadores de guarderas. Igualmente se debe tratar el agua
mediante ebullicin, filtracin y empleo de halgenos -principalmente yodo- as como evitar alimentos crudos o poco
cocinados en reas endmicas.
Tricomoniasis
Es la infeccin producida por el protozoo flagelado Trichomonas vaginalis, germen microaeroflico que parasita la va
urogenital.
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Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado en el que solamente se han observado las formas de trofozoto, los cuales
presentan formas y tamaos muy variables. En las preparaciones en fresco suelen aparecer con aspecto piriforme, con
una dimensin promedio de 10 x 7 m. Poseen cuatro flagelos anteriores libres y un quinto que emerge de una membrana ondulante que les confiere su caracterstica movilidad. No
presenta forma qustica, aunque en condiciones desfavorables puede redondearse e internalizar sus flagelos.
El ciclo biolgico es simple, ya que solo parasita a la
especie humana, presentando un tropismo altamente especfico por el epitelio escamoso del aparato genitourinario. Infecta principalmente la vagina, la uretra y las glndulas parauretrales. Otros sitios menos comunes incluyen crvix,
vejiga, glndulas de Bartolino y prstata29.
Epidemiologa
La tricomoniasis es la infeccin de transmisin sexual (ITS)
no vrica y curable ms prevalente en todo el mundo. Aunque
Trichomonas puede sobrevivir en fmites, en la prctica solo
se transmite por contacto sexual, y se estima una prevalencia
del 2,3 % en adultos jvenes. Es igual de frecuente en ambos
sexos, aunque los casos sintomticos se producen generalmente en mujeres. Tiene mayor prevalencia en pases en vas
de desarrollo, mayores de 25 aos, personas de raza negra e
individuos con varias parejas sexuales27.
Patogenia y fisiopatologa
El primer evento patognico de la tricomoniasis es la adhesin del protozoo a la mucosa genital, tras lo cual ocasiona
lesiones por varios mecanismos: a) produccin de citoquinas
que lesionan el epitelio genital; b) alteracin de la flora natural de la vagina de tal forma que disminuye la concentracin
de Lactobacillus vaginalis y c) consumo de arginina que es utilizada por el protozoo para la obtencin de energa. En este
proceso se generan grandes cantidades de putrescina, responsable de la elevacin del pH y del olor ftido que presenta el flujo vaginal.
Los mecanismos inmunolgicos puestos en marcha frente a T. vaginalis son dbiles, principalmente locales y predominantemente innatos o no adaptativos, lo que explica la
importante tasa de reinfecciones durante el seguimiento y
la evolucin similar de la tricomoniasis en pacientes con y sin
infeccin por el VIH27,30. Los principales mecanismos protectores son el recambio epitelial que elimina los protozoos
adheridos, la actividad de los neutrfilos y del sistema del
complemento y la presencia de IgA secretora.
Los principales mecanismos de evasin de T. vaginalis son
las tcnicas de interferencia y de enmascaramiento. As, las
cisteinproteinasas degradan las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas inmediatamente por debajo de los puentes disulfuro, por lo que los anticuerpos no pueden activar al com-
Manifestaciones clnicas
El periodo de incubacin puede oscilar entre 4 y 28 das. En
mujeres, la tricomoniasis va desde un estado de portador
asintomtico, lo que ocurre en un 50 % de casos, a una enfermedad inflamatoria grave. La infeccin asintomtica puede persistir durante periodos de hasta tres meses.
La vulvovaginitis es la principal manifestacin, y se caracteriza por un aumento del flujo vaginal de aspecto amarillo-verdoso y maloliente junto con prurito y escozor vulvar.
Pueden aparecer tambin disuria, dispareunia, dolor hipogstrico y sangrado postcoital. Generalmente estos sntomas
se exacerban durante la menstruacin.
En la exploracin ginecolgica se aprecia un exudado
abundante, a veces espumoso y con un pH que suele ser superior a 5 y que se acumula en el frnix vaginal posterior. Las
paredes vaginales y el exocrvix aparecen inflamados y con
hemorragias puntiformes, lo que se denomina colpitis macularis o crvix en frambuesa que se observa en un 5 % de casos.
Aunque la vulvovaginitis es la manifestacin ms frecuente puede haber afectacin de las glndulas de Bartholino
o de la uretra y complicaciones que incluyen anexitis, piosalpingitis, endometritis, infertilidad y neoplasia cervical. En
mujeres embarazadas pueden presentarse complicaciones
obsttricas como rotura prematura de membranas, parto
prematuro, recin nacido de bajo peso y muerte neonatal. En
mujeres con infeccin por el VIH se asocia a enfermedad
inflamatoria plvica atpica y aumento del riesgo de transmisin del virus30,31.
En el varn es a menudo asintomtica, pero se ha asociado tambin a uretritis no gonoccica adems de prostatitis,
epididimitis, infertilidad y cncer de prstata a travs del desarrollo de prostatitis crnica29,31.
Cultivo
Hasta el desarrollo de las tcnicas moleculares, el cultivo ha
sido la prueba diagnstica de eleccin, con una especificidad
cercana al 100 %. Es til en casos en los que no est disponible la microscopa o da resultados poco fiables. El medio
clsico es el Diamond, pero tarda ms de 7 das en obtener
resultado. Actualmente el ms utilizado es el In-Pouch TV, un
medio preparado en el que se inocula directamente la muestra vaginal y cuyo resultado tarda menos de 3 das. En cualquier caso, el inculo debe realizarse lo antes posible para
preservar la viabilidad de los parsitos.
Tcnicas de deteccin antignica y de deteccin
de cidos nucleicos
Son los test ms sensibles disponibles para el diagnstico de
T. vaginalis. tiles en zonas de alta prevalencia donde no se
dispone de microscopa o de cultivo29.
OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics).
Es un test de deteccin rpida de antgenos que usa una tcnica inmunocromatogrfica sobre una muestra de exudado
vaginal. El resultado se obtiene en 10 minutos, y presenta
una sensibilidad y especificidad del 88,3 % y 98,8 % respectivamente.
Affirm VP III (Becton Dickison). Es una prueba de deteccin de cidos nucleicos para las tres principales causas
de vulvovaginitis en la mujer: T. vaginalis, Gardnerella vaginalis y Candida albicans, con resultados disponibles en 45
minutos.
Otras tcnicas basadas en la reaccin en cadena
de la polimerasa
Estn aceptadas como las pruebas diagnsticas de eleccin
para T. vaginalis por su alta sensibilidad y especificidad (sensibilidad mayor de 95 % y especificidad del 99-100 %), pero
presentan el inconveniente del alto coste y de no estar disponibles en muchos centros33. Pueden usarse con muestras de
orina, exudado vaginal y endocervical. Algunos de ellos son:
APTIMA Trichomonas vaginalis assay (Gen-Probe), Amplicor
o NuSwab VG29.
Diagnstico
Tratamiento
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Prevencin
Las medidas de prevencin de la tricomoniasis son similares
a las empleadas en otras ETS, siendo especialmente eficaz el
uso de mtodos de barrera, as como limitar el nmero de
parejas sexuales.
Medicine. 2014;11(54):3181-93
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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