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Fisiopatologa hipertensin pulmonar

La HAP tiene una patognesis multifactorial, en la que concurren factores
genticos (que explican la susceptibilidad individual) y factores exgenos
desencadenantes (factores de riesgo). A su vez, incluye varios procesos
bioqumicos y distintos tipos de clulas. El aumento de las Resistencia Vascular
Pulmonar est relacionado con distintos mecanismos, tales como la
vasoconstriccin, el remodelado obstructivo de la pared de los vasos
pulmonares, la inflamacin y la trombosis

Vasoconstriccin
Es uno de los primeros componentes del proceso de hipertensin pulmonar. Se
debe a la funcin o expresin anormal de los canales de potasio en las clulas
del msculo liso y a la disfuncin endotelial. La disfuncin endotelial se expresa
por un desequilibrio entre la produccin de sustancias vasodilatadoras como
prostaciclina y xido ntrico (NO) y sustancias vasoconstrictoras como
tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1 (ET-1). Existe una mayor expresin de ET1 en las clulas del endotelio vascular pulmonar, lo que sugiere que la
produccin local de ET-1 puede contribuir a la patogenia de la HAP.
Se han observado concentraciones plasmticas e inmunorreactividad reducidas
de pptido intestinal vasoactivo (VIP) en pacientes con HAP idioptica, as
como elevacin de sus receptores especficos en el msculo liso de los vasos
arteriales pulmonares, lo que sugiere una deficiencia de VIP, sustancia con
actividad vasodilatadora y antiproliferativa. Recientemente se ha demostrado

que el VIP inhalado produce vasodilatacin pulmonar en un reducido nmero

de pacientes con HAP. Muchos de estos procesos anormales elevan el tono
vascular y promueven el remodelado vascular.
Remodelado vascular
Este proceso que afecta a todas las capas del vaso consiste en cambios
proliferativos y obstructivos, implicando a varios tipos de clulas, con mayor
proliferacin de la matriz extracelular (colgeno, elastina, fibronectina y
tenascina). La angiopoyetina 1, un factor angiognico esencial para el
desarrollo vascular pulmonar, est hiperactivado en los casos de HAP y se
relaciona directamente con la severidad de la enfermedad.
Inflamacin
Las clulas inflamatorias estn presentes en todos los cambios patolgicos de
la HAP y las citocinas proinflamatorias estn elevadas en estos pacientes. Sin
embargo, todava se precisan nuevos estudios para determinar su relevancia.
Trombosis
En la HAP la actividad de las plaquetas est aumentada, con incremento en la
actividad de serotonina, inhibidor del plasmingeno, TxA2 y fibropptido A y
disminucin de los niveles de trombomodulina. Todo esto conduce a un estado
protrombtico, con formacin de trombos in situ tanto en la microcirculacin
como en las arterias pulmonares elsticas. Es difcil determinar si este estado
protrombtico es primario o secundario, pero de lo que no hay duda es que la
trombosis contribuye a la progresin de la enfermedad. En la HAP los niveles
de serotonina (5-HT) circulantes estn elevados, mientras que los niveles
intraplaquetarios estn bajos por liberacin de depsitos. La serotonina
contribuye al remodelado vascular pulmonar tanto en modelos clnicos como
experimentales de HAP. Actualmente se estn investigando las implicaciones
del incremento en la expresin de varios receptores de la serotonina, con
actividad vasoconstrictora, en la HAP
Desde el punto de vista gentico se han observado mutaciones del gen del
receptor 2 de la protena morfogentica sea (BMPR2) en la mayora de los
casos de HAP familiar, sin embargo slo el 20% de los portadores de la
mutacin gentica del BMPR2 manifiesta la enfermedad, por lo que se cree que
son precisos otros mecanismos adicionales para el desarrollo de la misma.
Los factores implicados en la patogenia deben considerarse en conjunto,
considerando el desequilibrio entre estos factores vasoconstrictores,
trombognicos y proinflamatorios, en contraposicin con los mecanismos
anticoagulantes, antimitticos y vasodilatadores, como causa de origen y
mantenimiento de los procesos patolgicos que condicionan la HAP.