HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

DEFINICIN:
Es la hemorragia o sangrado que se origina dentro del tracto gastrointestinal proximal al ngulo de
Treitz. En la prctica incluye al esfago, estmago y duodeno.
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia anual mundial va del 36 a 170 casos por 100,000 habitantes, con un promedio del 10%
de mortalidad.
La incidencia en hombres es aproximadamente el doble que entre las mujeres, la tasa aumenta
con edad.

ETIOLOGA

FRECUENCIA (%)

lcera pptica gastroduodenal

Varices esofagogstricas
Erosiones gstricas y
duodenales
Sndrome de Mallory-Weiss
Esofagitis
Tumores
Angiodisplasia
Enfermedad de Dieulafoy

40-50%
15- 25%
10-15%
5-15%
5-10%
3-4%
2-3%
1-2%

lcera pptica gastroduodenal: Es la causa ms frecuente, responsable de casi la mitad de

los casos, factor de riesgo es la infeccion por Helicobacter pylori, AINES y tabaco. (mayor riesgo
de recidiva)
Ruptura Varices esofagogstricas: es la segunda causa ms frecuente en pacientes con
hipertensin portal, ocasionada por hepatopata crnica,
cirrosis por alcohol en hombres y
cirrosis por hepatitis C en mujeres.
Erosiones de la mucosa gstrica: por el uso de frmacos como antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), acido acetil saliclico, intubacin por ms de 48 horas, (menor riesgo de
recidiva)
Sndrome de Mallory-Weiss: que consiste en una o varias laceraciones longitudinales en la
unin esofagogstrica. (menor riesgo de recidiva)
Enfermedad de Dieulafoy: se caracteriza por la presencia de una arteria anmala de calibre
grueso que atraviesa la submucosa del estomago y discurre en contacto con la mucosa,
pequeas roturas en esta capa, pueden provocar la erosin de la arteria y la consiguiente
hemorragia.
(suele localizarse: en el fundus o cuerpo gstrico) (hemorragia masiva
intermitente).
FACTORES DE RIESGO
La presencia de H. Pylori,
Uso de AINES, anticoagulantes orales
Intubacin por ms de 48 horas
Insuficiencia heptica grave
Quemaduras de ms de 25 -30% de la superficie corporal

CUADRO CLNICO
Caractersticas de la hemorragia, puede manifestarse con:
Hematemesis:.
Es el vomito de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa.
(urgencia: colapso circulatorio) (perdida de sangre aprox de 1000 a 1500ml)
Vmitos en pozos de caf, vomito de material negro, lo que indica que la hemorragia ha cesado
o ha sido poca.
MELENA (tacto rectal)
Evacuaciones de color negro, heces negras debido a la hemorragia gastrointestinal superior, se
debe a la transformacin de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal.
Hematoquecia:
Emisin de sangre fresca rutilante o sangre rojo vinoso oscuro por el ano, casi no se da.
EXPLORACIN FSICA
La valoracin inicial debe enfocarse en los signos vitales, para valorar el estado hemodinmico, si
hay presencia o ausencia de hipovolemia y /o shock.
El choque es a consecuencia de la hipovolemia (debido a un inadecuado volumen circulante por
perdida aguda de sangre.
Paciente chocado/hipovolmico exhibe uno o mas de los siguiente signos o sntomas:
Pulso rpido (taquicardia)
Confusin o ansiedad
Frecuencia respiratoria alta (taquipnea)
Piel fra
Gasto urinario bajo (oliguria)
Presin baja (hipotensin)
Otros signos de prdida sangunea aguda: palidez, diaforesis y anemia

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE:

La hemorragia es aguda o crnica?
El paciente esta hemodinamicamente estable o inestable? Hay que estabilizar al paciente
DIAGNOSTICO
La endoscopia: tiene valor diagnostico, pronostico y teraputico.
es el primer estudio de gabinete , que se debe practicar en pacientes con sagrado de tubo
digestivo alto.

Se sugiere la realizacin endoscopia una vez estabilizado el paciente, entre 12 y 24 horas de

inicio de la hemorragia.
En los casos de hemorragia masiva es indicacin de ciruga urgente, debe realizarse endoscopia
intraopertoria.
La sospecha de Hemorragia gastrointestinal se basa en el examen clnico y la aspiracin con
sonda nasogstrica.
Los estudios como TC, US y RMN, no tienen ninguna utilidad
La angiografa selectiva de tronco celaco y/o arteria mesentrica superior se puede utilizar en
caso de falla de la endoscopia o al ser negativas.
BH completa
QS
electrolitos
Pruebas de funcin heptica
Tiempos de coagulacin
Pruebas cruzadas.
Todo esto con el fin de determinar la gravedad del paciente.
PRONSTICO
Se utiliza el score (sistema de puntaje)de Rockall que fue diseado para predecir la muerte, basado
en una combinacin de datos clnicos y endoscpicos. (EDAD, ESTADO HEMODINAMICO, PRESENCIA
DE ENFERMEDADES GRAVES ASOCIADAS, TIPO DE LESION RESPONSABLE DE LA HEMORRAGIA Y
PRESENCIA DE SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE)
SCORE
VARIABLE
0
1
2
3
EDAD
<60 aos
60-79 aos
>80 aos
CRITERIO
S DE
CHOQUE
No choque
Taquicardia
Hipotensin
SCORE
TAS>100mm/ TAS>100mm/ TAS<100mm/
INICIAL
hg
hg
hg
<100 latidos
por min

<100 latidos
por min

COMORBILIDA
D

Sin comorbilidad
mayor

Insuficiencia
cardiaca
Cardiopata
isqumica.
Cualquier
otra
comorbilidad
mayor.

Insuficienc
ia renal.
Insuficienc
ia
heptica
Neoplasia
extendida

Desgarro de
MalloryWeiss,
Sin lesin
identificada
Sin EHR
EHR: estigmas de hemorragia reciente.
Puntuacin minima 0
Puntuacin mxima 11
Categora de riesgo alto: > 5
Intermedio: 3-4
Bajo: 0-2
DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
Paciente de recin ingreso: estabilizarlo con soluciones y oxigeno
Pacientes chocados: reponer volumen. Transfusin de concentrado globular, despus de una
perdida del volumen sanguneo de 30% o ms.
Paciente con ulcera pptica:
o Tratamiento endoscpico se considera el tratamiento de eleccin.
o Tcnicas hemostticas:
Coagulacin tisular mediante la aplicacin de calor:
Directa: electrocoagulacin monopolar o bipola, la multipolar es la
ms comun
Indirecta: No requieren contacto con la ulcera: laser Nd-YAG y
coagulacin con gas Argn (ms utilizados)
Inyeccin: en la base de la ulcera de adrenalina diluida u otras sustancias
como polidocanol
Mecnicas: aplicacin de clips hemostticos o bandas elsticas.
Tratamiento farmacolgico con antisecretores,
cuyo objetivo es aumentar y
mantener el Ph gstrico, usar dosis intravenosa de inhibidor de bomba de protones
(IBP) (omeprazol , pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol) , tras el
tratamiento endoscoico.
Tratamiento quirrgico: paciente con hemorragia masiva, se recomienda sutura
simple

Sndrome de mallory weiss:

o Tratamiento endoscpico
o Tratamiento farmacolgico con antisecretores (IBP) cada 12 horas
o angiografa teraputica, con goteo endoarterial de vasopresina o embolizacion
o
tratamiento quirrgico con sutura de desgarro.
Esofagitis:
o Tratamiento endoscpico
o Tratamiento farmacolgico con antisecretores (IBP) cada 12 horas
Lesiones de la mucosa gstrica

o
Lesin de
o
o

Tratamiento farmacolgico con antisecretores (IBP)

Dieulafoy:
Tratamiento endoscpico
tratamiento quirrgico si persiste: gastrectoma parcial o reseccin en cua

Varices esofgicas: ligadura endoscpica de varices esofgicas.

Evitar aspirana, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos.