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Organizadores

Carla Guanaes-Lorenzi
Cibele Cunha Lima da Motta
Lucienne Martins Borges
Magda do Canto Zurba
Marcelo Dalla Vecchia

Psicologia Social e Sade:


da dimenso cultural
polticoinstitucional

Coleo
Prticas sociais, Polticas Pblicas
e Direitos Humanos
Coordenao
Ana Ldia Campos Brizola
Andrea Vieira Zanella

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Sumrio

Sobre a Coleo

Ana Ldia Campos Brizola e Andrea Vieira Zanella


Apresentao
Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural policoinsitucional

Cibele Cunha Lima da Mota


Dimenses psicossociais da migrao no ciclo de vida familiar

10

Ana Paula Sesi Becker e Lucienne Marins Borges


Mulheres em situao de refgio: experincias de campo no
Brasil e na Frana

24

Ccile Diniz Zozzoli


Entre a integrao e a discriminao: o caso dos imigrantes
brasileiros na Frana

46

Gisele Maria Ribeiro de Almeida


Subjeividade e migrao: uma abordagem intercultural
profunda a parir das migraes brasileiras

72

Sylvia Dantas
A paricipao das associaes de pacientes na construo do
conhecimento sobre sade

92

Camila Claudiano Quina Pereira, Mary Jane Paris Spink e Thiago


Ribeiro de Freitas
Desaios do cuidado em sade mental na ateno bsica

113

Luciana Nogueira Fioroni e Fernanda Rebouas Maia Costa

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Paricipao de usurios na produo de cuidado em sade


mental

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

141

160

Pedro de Oliveira Filho, Thelma Maria Grisi Velso, Flavia


Palmeira de Oliveira, Glria Rodrigues do Nascimento e Iara
Crisine Rodrigues Leal Lima
Relexes sobre uma clnica estraiicada em sade mental: o
caso da ateno bsica

186

209
237

Filippe de Mello Lopes e Marcelo Dalla Vecchia


Enfrentamento ao Crack: contradies e implicaes sociais e
econmicas de um programa governamental

255

Osvaldo Gradella Jnior e Jssica Bispo Baista


Do hospital psiquitrico para a cidade: iinerrios e experincias
de sujeitos nos processos de desinsitucionalizao

272

362

Maria Stella Brando Goulart e Bruna Zani


385

Maria Stella Brando Goulart, quila Bruno Miranda, Bruna Zani,


Marina Passos Pereira Campos e Hernani Lus Chevreux Oliveira
Coelho Dias
O conceito de autonomia e seus usos possveis na sade mental

Elisa Zanerato Rosa


A vida por uma aliana ou uma aliana pela vida?

Reabilitao: anlise comparaiva Brasil/Itlia


O espao residencial e a construo da autonomia: os grupos
apartamentos de Bologna (Itlia)

Raquel Valiente Frosi e Charles Dalcanale Tesser


Ateno bsica e cuidado em sade mental no territrio: um
desaio para a Reforma Psiquitrica

343

Lorenna Pinheiro Rocha e Analice de Lima Palombini

Carolina Seibel Chassot e Rosane Azevedo Neves da Silva


Servios subsituivos e hospitais psiquitricos: discursos da
populao paraibana

O acompanhamento terapuico como disposiivo clnicopolico de ateno adolescncia na sade mental

398

Marciana Zambillo e Analice de Lima Palombini


Sade, trabalho e integralidade no mbito do SUS: cartograia
e apoio insitucional

424

Fabio Hebert da Silva, Roseni Pinheiro, Ruani de Oliveira


Machado, Patrcia Henrique de Souza Durans, Betnia Belan
da Silva, Renata Silva Alves, Jessyka Custdio da Silva Nobre,
Matheus Neto Peixoto, Aline Monteiro de Almeida e Tairine
Corra de Mendona
Sobre os autores, organizadores e coordenadoras

440

Ana Paula Mller de Andrade e Snia Weidner Maluf


Disposiivos de liberdade? Relaes entre medicalizao, sade
mental e ateno bsica no Brasil

295

Carlos Alberto Severo Garcia Junior, Felipe Augusto Tonial e


Magda do Canto Zurba
Reabilitao psicossocial: uma perspectiva clnica

317

Jlia Couinho Nunes Casilho e Maria Stella Brando Goulart

II

III

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A coleo

Pricas Sociais, Policas Pblicas e Direitos Humanos rene trabalhos oriundos do XVII Encontro Nacional da Associao Brasileira de
Psicologia Social - ABRAPSO, realizado na Universidade Federal de Santa
Catarina em outubro de 2013. Comemorando 30 anos, ao realizar esse
evento que aliou ensino, pesquisa e atuao proissional em Psicologia
Social implicada com o debate atual sobre problemas sociais e policos do
nosso pas e sobre o coidiano da nossa sociedade, a ABRAPSO reairmou
sua resistncia polica cristalizao das insituies humanas.
A ABRAPSO nasceu compromeida com processos de democraizao do pas, a parir de uma anlise crica sobre a produo de conhecimento e atuao proissional em Psicologia Social e reas ains. O horizonte de seus ailiados a construo de uma sociedade fundamentada
em princpios de jusia social e de solidariedade, compromeida com a
ampliao da democracia, a luta por direitos e o acolhimento diferena.
Nossas pesquisas e aes proissionais visam a crica produo e reproduo de desigualdades, sejam elas econmica, racial, tnica, de gnero,
por orientao sexual, por localizao geogrica ou qualquer outro aspecto que sirva para oprimir indivduos e grupos. Os princpios que orientam as pricas sociais dos ailiados ABRAPSO so, portanto, o respeito
vida e diversidade, o acolhimento liberdade de expresso democrica,
bem como o repdio a toda e qualquer forma de violncia e discriminao. A ABRAPSO, como parte da sociedade civil, tem buscado contribuir
para que possamos de fato avanar na explicitao e resoluo de violncias de diversas ordens que atentam contra a dignidade das pessoas.
Os Encontros Nacionais de Psicologia Social promovidos pela ABRAPSO consistem em uma das estratgias para esse im. Foi um dos primeiros
eventos nacionais realizados na rea de Psicologia (em 1980) e se caracteriza atualmente como o 3 maior encontro brasileiro de Psicologia, em numero de paricipantes: nos limos encontros congregou em mdia 3.000
paricipantes e viabilizou a apresentao de mais de 1.500 trabalhos.

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O XVII Encontro Nacional da Associao Brasileira de Psicologia


Social foi concebido a parir da compreenso de que convivemos com
violncias de diversas ordens, com o aviltamento de direitos humanos e
o recrudescimento de pricas de sujeio. Ao mesmo tempo, assisimos
presena cada vez maior de psiclogos(as) atuando junto a policas de
governo. Ter como foco do Encontro Nacional da ABRAPSO a temica
Pricas Sociais, Policas Pblicas e Direitos Humanos possibilitou
o debate desses acontecimentos e pricas, das lgicas privaistas e
individualizantes que geralmente os caracterizam e os processos de
subjeivao da decorrentes. Ao mesmo tempo, oportunizou dar
visibilidade s pricas de resistncia que insituem issuras nesse cenrio
e contribuem para a reinveno do polico.
Neste XVII Encontro, alm da conferncia de abertura, simpsios,
minicursos, oicinas e diversas aividades culturais, foram realizados 39
Grupos de Trabalho, todos coordenados por pesquisadores/doutores de
diferentes insituies e estados brasileiros. Estes coordenadores selecionaram at cinco trabalhos, entre os apresentados em seus GTs, para compor a presente coletnea e responsabilizaram-se pelo processo editorial
que envolveu desde o convite para apresentao dos trabalhos completos, avaliao por pares, decises editorias e documentao perinente.
Como resultado, chegou-se seleo dos textos inais. Organizados, ento, por ainidades temicas, passaram a compor os oito volumes desta
Coleo. Para introduzir as edies temicas, foram convidados pesquisadores que esiveram envolvidos na coordenao de GTs e organizao do
evento, com reconhecida produo acadmica nas temicas ains.
Agradecemos a todos os envolvidos neste projeto de divulgao
dos trabalhos completos dos paricipantes do XVII Encontro Nacional da
ABRAPSO: trata-se de um esforo conjunto no apenas para a divulgao
das experincias e do conhecimento que vem sendo produzido na Psicologia Social brasileira, em paricular no mbito da ABRAPSO, mas para a
ampliicao do debate e provocao de ideias e aes transformadoras
da realidade social em que vivemos e da qual aivamente paricipamos.

Ana Ldia Brizola


Andra Vieira Zanella

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Apresentao

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural


polico-insitucional
Cibele Cunha Lima da Mota

O dilogo entre a Psicologia Social e a Sade proposto nesta publicao evidencia a diversidade dessa relao, ao abordar temicas de ordem cultural, polico-insitucional e clnica, releindo a complexidade do
campo da Sade. Para Rey (2004), a sade um elemento central da sociedade e representa um aspecto consituivo do tecido social. Conforme
o autor, a expresso simblica da temica da sade se relaciona com os
discursos e com as pricas dominantes, consisindo um cenrio privilegiado para se construir a Psicologia Social.
Nesse panorama, o Sistema nico de Sade (SUS) simboliza uma das
principais expresses dessa interface, uma vez que, atualmente, a Rede
de Sade o maior empregador dos psiclogos (Almeida Filho, 2009).
medida que o SUS se amplia e avana rumo ao desenvolvimento de policas pblicas que buscam responder aos princpios de universalidade,
equidade e integralidade da ateno sade, que sustentam sua criao,
uma nova rea de atuao se descerrou para os psiclogos. Uma rea na
qual as pricas de interveno tradicionais, baseadas no atendimento clnico individual, no responderam s novas demandas criadas por modelos de interveno organizados em estratgias de trabalho que privilegiam
equipes interdisciplinares. Nessa perspeciva, o modelo de interveno
prope um olhar sobre a singularidade de forma contextualizada, considerando as demandas comunitrias nas diferentes esferas sociais.

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Historicamente, a paricipao no movimento da reforma psiquitrica e a colaborao para a construo dos disposiivos subsituivos ao
modelo asilar, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), consituram marco inicial da insero dos psiclogos no SUS. Posteriormente, a
incluso do atendimento sade mental na Ateno Bsica deine a
ampliao da paricipao dos psiclogos, por meio das equipes de matriciamento e das de Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). A parir
dessas circunstncias, considere-se ainda que a Polica Nacional de Humanizao (PNH), desenhada por meio dos conceitos de acolhimento e
clnica ampliada e comparilhada, contribuiu, conforme apontam Camargo-Borges e Cardoso (2005), para a reviso das pricas proissionais com
o intuito de responder s novas demandas geradas pelas propostas insitucionais de ateno sade.

culturalmente como diferente do eu (p. 134). Para Carmargo-Borges e


Cardoso (2005), as intervenes a parir dessa perspeciva consideram a
interface da cultura e a do social na construo da idenidade dos atores sociais. Essa percepo de construo da idenidade de forma disinta
em cada um possibilita reconhecer a alteridade e lidar com o diverso. Ao
considerar essa compreenso, Spink (2010b) convida o psiclogo a adotar
postura de alteridade frente aos demais proissionais de sade, para (re)
conhecer o saber do outro e as suas fronteiras, assim como o saber da
Psicologia no contexto de interveno. Para a autora, uma postura de alteridade no contexto insitucional, seja nos processos de interveno, seja
nas estratgias de trabalho, consistem em connuo jogo de construo e
desconstruo de representaes que se traduz em uma via para o trabalho nas insituies de sade.

Esse movimento de reviso das pricas colaborou para o processo


de avaliao da formao dos psiclogos, que ocasionou mudanas nos
currculos dos cursos de Psicologia em territrio nacional. Tal medida objeivou formar um proissional mais bem habilitado, apto a intervir em consonncia com policas de ateno sade do SUS (Almeida Filho, 2009).
Essa mudana curricular consolida a perspeciva social no campo da Sade na medida em que proporciona uma formao que promove o dilogo
com o campo social e polico no exerccio proissional (Spink, 2010a).

Tanto o aspecto contextual quanto o da alteridade se conjugam com


um expressivo legado da Psicologia Social para Sade que a atuao centrada no coleivo. Esse compromisso busca garanir os direitos sociais e de
cidadania de todos os atores envolvidos na insituio. A marca da coleividade, em conjunto com os aspectos contextuais e de alteridade, vai ao
encontro das estratgias de trabalho do SUS, compondo um campo em
que as pricas de interveno e a produo de conhecimento so coconstrudas a parir das experincias baseadas em estratgias de trabalho e vivncias sociais. Nesse senido, a Psicologia Social encontra na Sade espao de dilogo intenso e prolico, pois se conigura como rea de saber que
integra o desenvolvimento de policas pblicas, aes e pesquisa, possibilitando favorecer o desenvolvimento do SUS e o das insituies ains.

Em tal conjuntura, a contribuio da Psicologia Social para a Sade encontra, na matriz terica, os principais pontos de convergncia com
as policas pblicas que consituem essa rea. Para esclarecer essa relao, retomo Spink (2010b), que compreende a Psicologia Social da Sade
como rea ampliada de atuao do psiclogo, sustentada em dois aspectos fundamentais ainda atuais: a questo contextual e a alteridade. Para
Spink (2010b), o psiclogo deve se inserir na insituio a parir do que ela
denomina de expanso do referencial contextual. Essa premissa demanda
compreenso dos aspectos histricos e reconhecimento dos atores e das
foras sociais que interagem na insituio e afetam os processos de interveno em sade.
A questo da alteridade trazida por Spink (2010b) pode ser considerada coninuum do processo de contextualizao, uma vez que sugere a ampliao do referencial terico do psiclogo/proissional de sade,
a im de exercitar o reconhecimento da perspeciva do outro, deinido

Se o processo de insitucionalizao promovido pelo SUS foi decisivo


para a construo da rea da Psicologia Social e Sade, ele no esgota
sua amplitude terica e seus instrumentos ou modelos de interveno. A
pluralidade de temas na rea abrange outras discusses inseridas em insituies de interface, como o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS),
alm de debates tericos como a perspeciva clnica. A parir desse panorama, este livro apresenta um leque de temas que evidencia essa diversidade. Resultado do XVII Encontro Nacional da ABRAPSO, que apresentou
a temica da Sade como um dos eixos norteadores do evento, a obra
composta por trabalhos apresentados em cinco Grupos de Trabalho:
Migraes, Processos Psicolgicos e Sade Mental; Cuidado em Sade e

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Construo da Paricipao; Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno


Bsica; Sade Clnica e Sade Mental. Os artigos aqui publicados se caracterizam por relexes e relatos de pesquisa ou intervenes que abordam
temas em sade a parir de perspeciva social.
O GT Migraes1, Processos Psicolgicos e Sade Mental trata de
uma realidade crescente no pas e uma temica relevante no ambiente
acadmico. O intenso movimento migratrio, marcado pelo aumento de
66%2 de imigrantes estrangeiros no pas, de acordo com dados do IBGE,
evidencia que o Brasil se tornou desino procurado na rota da migrao
internacional. O quadro dos processos migratrios ainda mais complexo,
quando se consideram o retorno dos brasileiros ao pas e o recebimento anual de haiianos. O impacto do processo migratrio ainge as mais
variadas dimenses da pessoa migrante, que mergulha em um novo contexto cultural. As mudanas que ocorrem, de natureza psicolgica, social,
polica e cultural, costumam gerar estranhamento, podendo levar a um
estado de vulnerabilidade psquica3. Esse estado de vulnerabilidade e outros processos psquicos, que repercutem o estado de sade do migrante,
relacionam-se com a temica da Psicologia Social e Sade na medida em
que essa se ocupa do sofrimento psquico vivenciado pelo imigrante.
Nessa direo, a proposta do GT Migraes, Processos Psicolgicos
e Sade Mental foi
comparilhar pricas e saberes que contribuam para a garania dos direitos
de grupos de imigrantes e de refugiados, oriundos das mais diversas regies
do mundo, para que tenham acesso plena cidadania: sade, jusia,
moradia, enim, s condies dignas de existncia.4

O GT Migraes, Processos Psicolgicos e Sade Mental se props


discuir questes relacionadas com a adaptao, a integrao e a aculturao, assim como as modalidades de interveno psicolgica e psicossocial que melhor respondam s necessidades dessa populao. A parir
dessa premissa, os cinco trabalhos selecionados abordaram a temica da
1

3
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A proposta do GT foi elaborada por Lucienne Marins Borges (Universidade Federal de Santa
Catarina), Sylvia Duarte Dantas (Universidade Federal de So Paulo) e Jean-Bernard Pocreau
(Universit Laval, Facult des Sciences Sociales, cole de Psychologie. Qubec, Canada).
Dado apresentado na proposta do GT disponvel no sio do evento: htp://www.encontro2013.abrapso.org.br/conteudo/view?ID_CONTEUDO=726
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
Citao reirada da proposta do GT, disponvel no sio do evento.

experincia da migrao tanto da perspeciva dos brasileiros em pases


estrangeiros quanto da dos estrangeiros no Brasil.
O GT Cuidado em Sade e Construo da Paricipao5 almeja avanar na discusso sobre os cuidados em sade por uma via disinta da crica ao modelo biomdico, porque prope discusso que convida os atores
envolvidos nos processos de cuidado em sade a construir em conjunto
alternaivas de ao. Nesse senido, a proposta de cuidado em sade, conforme o apresentado no GT, pode ser entendida como
processo fundamentalmente relacional, marcado por diferentes formas de
interao consigo prprio e com o outro. Em uma perspeciva ica, ele
compreendido como uma postura e uma disposio de indivduos e coleivos, envolvendo desde a promoo de sade at a reabilitao, em uma
perspeciva abrangente e integral de sade.6

Ao apresentar como perspeciva terica o construcionismo social,


tanto para a produo de conhecimento como para a construo das pricas psicolgicas, a proposta desse GT pretendeu promover discusses
que analisem as pricas e saberes que contribuem para a consolidao
da sade como direito, releindo sobre as possibilidades de atuao da
Psicologia na construo de um Sistema nico de Sade universal, equitaivo, e de ateno integral7. A parir desse objeivo, os quatro trabalhos
selecionados evidenciam o potencial transformador da paricipao social
no cuidado em sade, especialmente na rea da sade mental, temica
de trs trabalhos apresentados, representantes de construo histrica
do cuidado em sade mental.
O GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica8 abordou
a relao entre as policas pblicas e a ariculao da rede de servios de
sade mental, com foco nas equipes de Estratgias da Sade da Famlia
(ESF) no contexto da Ateno Bsica, ponto de ateno em sade que se
conigura como a mais importante porta de entrada no atendimento de5

6
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8

A proposta desse GT foi elaborada por Emerson Fernando Rasera (Universidade Federal de
Uberlndia), Cinia Bragheto Ferreira (Universidade Federal de Gois) e Carla Guanaes Lorenzi (Universidade de So Paulo Ribeiro Preto).
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
A proposta desse GT foi elaborada por Osvaldo Gradella Jnior (Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita Filho), Nilson Berenchtein Neto (Universidade Federal dos Vales do
Jequiinhonha e Mucuri) e Marcelo Dalla Vecchia (Universidade Federal de So Joo DelRei).

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

manda em sade mental, em funo da proximidade com a comunidade e


as famlias, propiciando o atendimento da demanda.

insitucional como relevante ferramenta de interveno clnica na busca


da ateno integral ao usurio de sade.

O processo de desinsitucionalizao da sade mental e a sua insero na Ateno Bsica por meio das equipes de ESF demandaram o desenvolvimento de policas que possibilitassem a ariculao entre essas
duas instncias. O atendimento em rede, a intersetorialidade, as equipes
interdisciplinares, a promoo de cidadania dos usurios, a reabilitao
psicossocial, a construo da autonomia dos usurios e dos familiares so
os principais eixos a parir dos quais o atendimento baseado nessa ariculao se desenvolve.

Os vinte captulos que compem esta publicao representam o


crescimento e o movimento de mudana que a rea da Psicologia Social e
Sade vivenciou com o processo de insitucionalizao das pricas proissionais promovido pelo SUS e seus disposiivos insitucionais. O aspecto
contextual e a alteridade apresentados por Spink como pontos fundamentais para o desenvolvimento das pricas em insituies de sade
perpassam a produo do conhecimento apresentado nesta publicao,
evidenciando a marca da coleividade da perspeciva social para o campo
da sade. Em um movimento recursivo, o SUS e a Psicologia Social da Sade se coconstroem por meio de pricas proissionais que buscam avanar
no atendimento sade de forma integral.

Assim, a proposta desse GT foi reunir trabalhos que abordassem


pesquisas, pricas e relexes tericas que inham como temica as relaes das policas pblicas de sade e sade mental e sua ariculao
com a rede de servios de sade mental, a ateno bsica e a estratgia
de sade da famlia9. Dos cinco trabalhos selecionados sobre esse tema,
dois abordam o atendimento sade mental no contexto da Ateno Bsica. Os outros discutem a reforma psiquitrica e o atendimento ao usurio de lcool e drogas.
Criados posteriormente para acolher o grande nmero de inscries
no GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica, os GTs Sade
Mental e Sade Clnica avanam na discusso sobre a ateno sade
mental, tanto na perspeciva terica como na das pricas proissionais. O
GT Sade Mental pode ser compreendido como proposta de coninuidade do GT anterior, uma vez que os trabalhos selecionados evidenciam a
ampliao da temica proposta. Os cinco arigos selecionados focam os
disposiivos da residncia terapuica e o acompanhamento terapuico,
alm de releirem sobre os processos de reabilitao e medicalizao do
atendimento sade mental.
J o GT Sade Clnica acolheu trabalhos que buscaram discutir novas
perspectivas e prticas clnicas no mbito institucional, considerando
as estratgias de trabalho e os processos de educao permanente,
bem como os de interveno propriamente ditos. Essa proposta foi
representada por dois artigos. Um deles discute o conceito de autonomia,
para possibilitar a elaborao de novos modelos de ateno em sade
mental. O segundo apresenta um processo de pesquisa acerca do apoio
9

Citao reirada da proposta do GT, disponvel no sio do evento.

A diversidade das temicas apresentadas convida o leitor apreciao das diferentes dimenses que compem o espectro da Psicologia
Social da Sade: a cultural, retratada pela busca do melhor acolhimento
da diferena cultural representada na igura do e/imigrante; a polica e
insitucional, a im de discuir o avano de policas que visem melhor
ateno em sade; e a clnica, que pretende discuir os modelos de interveno que possibilitem melhor ateno sade mental.
Referncias
Almeida-Filho, N. (2011). Ensino superior e os servios de sade no Brasil.
Lancet, 377(9781), 1898-1900.
Camargo-Borges, C. & Cardoso, C. L. (2005). A psicologia e a estratgia sade
da famlia: compondo saberes e fazeres. Psicologia & Sociedade, 17(2), 2632.
Rey, F. G. (2004). Psicologia Social e Sade. In M. D. F. S. Silva & C. A. B. Aquino
(Orgs.), Psicologia social: desdobramento e aplicaes (pp. 115-135). So
Paulo: Escrituras.
Spink, M. J. P. (2010a). Psicologia Social e Sade: trabalhando com a complexidade. Quaderns de Psicologia - Internaional Journal of Psychology, 12(1),
41-56.
Spink, M. J. P. (2010b). Psicologia Social e Sade: pricas, saberes e senidos.
Petrpolis, RJ: Vozes.

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Dimenses psicossociais da migrao no ciclo de vida


familiar
Ana Paula Sesi Becker
Lucienne Marins Borges

Introduo
Com a crescente mobilidade social do cenrio contemporneo,
torna-se um desaio a integrao da realidade migratria baseada numa
perspeciva abrangente e mulifacetada do fenmeno, uma vez que se
discutem as dimenses no somente territoriais, mas existenciais implicadas no processo. Isto porque o fenmeno migratrio no acarreta somente um deslocamento geogrico, mas tambm a experincia de passar a conviver com diferentes culturas e formas de compreender o mundo
(Marins-Borges, 2013; Sarriera, Pizzinato, & Meneses, 2005; Marandola
& Dal Gallo, 2010). Em termos ontolgicos, pode haver um contraste no
modo de o migrante perceber e lidar com a realidade, desencadeando
um estado de vulnerabilidade psquica, tendo em vista o rompimento dos
laos afeivos e as referncias socioculturais de origem.
No tocante aos diferentes modos de migrao, eles podem se caracterizar por migraes voluntrias e involuntrias. A primeira denota-se como um fator planejado, uma vez que comporta um projeto de vida
em que pessoas, por diversas razes, deixam seu pas de origem e se
mudam para outra nao permeada por diferentes contextos sociopolicos e culturais. Por outro lado, as migraes involuntrias caracterizam-se pela migrao de indivduos que vivenciaram situaes traumicas,
tais como: guerra, genocdio, persecuo polica, catstrofes naturais,
entre outros, cujos familiares e eles mesmos encontraram-se em perigo.
Observa-se, ainda, que muitos migrantes partem sem seus documentos
e alguns, sem desino. Tais vivncias podem provocar impactos signiicaivos de ordem psicolgica (Marins-Borges, 2013; Prado, 2006).
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

As diversas formas de mobilidade humana engendram repercusses contundentes no panorama econmico e social e na experincia de
vida dos migrantes. Isto jusiica o que Rodrigues, Strey e Pereira (2007)
reletem ao mencionar que emigrar isicamente no signiica dizer que
tenha emigrado emocionalmente, pois ultrapassar as fronteiras geogricas no se consitui na tarefa primordial da migrao, mas sim em transpor as barreiras sociais, econmicas, culturais e lingusicas.
Considerando-se tais aspectos, a Psicologia Intercultural permite
estabelecer um olhar integraivo das dimenses psicossociais, compreendendo o desenvolvimento humano com base numa relao dialica
entre o sujeito e os contextos socioculturais estabelecidos (Berry, Pooringa, Segall, & Dasen, 1992; Dantas, 2012). Visa, portanto, contribuir
para a ampliao dos diversos olhares que permeiam os fenmenos migratrios por descrever e compreender a inluncia dos fatores culturais
no desenvolvimento, nos comportamentos e no sofrimento psquico dos
migrantes (Sarriera et al., 2005).
Com base nesse vislumbre, aponta-se como foco de intervenes e
estudos na rea a invesigao da adaptao psicolgica dos indivduos
e grupos quando mudam de pas (Muhlen, Dewes, & Leite, 2010; Sarriera et al., 2005). Tal demanda permite atentar para os processos de
aculturao que Berry (2004) designa como processo de mudana que
decorre do contato connuo com outra cultura. No obstante, fundamental destacar as relaes que se estabelecem quanto s construes
idenitrias de cunho nacional e tnica dos indivduos (Dantas, Ueno, Leifert, & Suguiura, 2010). Salienta-se, ainda, a veriicao quanto s redes
sociais que os migrantes dispem quando chegam a um novo contexto
sociocultural (Sluzki, 1997, 2003) e quanto s dimenses estabelecidas
da imigrao no ciclo de vida familiar destes (Queiroz, 2008; Veneziano
& Souza, 20131).
Torna-se oportuno destacar o conceito de famlia. Para tanto, embasando-se no pensamento Sistmico, entende-se a famlia como um
sistema social e dinmico em que cada membro tem funes e papis
especicos (Dessen & Braz, 2005). Por conseguinte, ela inluencia o contexto no qual est inserida, ao mesmo tempo em que por ele inluencia1

Veneziano, P. S. & Souza, R. M. (2013). Filhos da globalizao: A vivncia dos ilhos que acompanharam os pais em designaes internacionais [Trabalho Completo]. In Anais de Congresso
de Relacionamento Interpessoal, Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, ES.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

da, permeando o movimento histrico dos processos migratrios. Assim,


no somente no mbito singular dos sujeitos, mas na dimenso grupal
e, desse modo, no universo relacional da famlia, h diversos fenmenos
implicados no processo de adaptao a um novo contexto sociocultural
que pode ressoar impactos signiicaivos nas redes sociais e no ciclo vital
familiar.
Conforme Cerveny (2002), o desenvolvimento da famlia perpassa
o ciclo vital de seus membros, consitudo por um conjunto de estgios
sucessivos no processo de vida do ser humano. Desse modo, cada estgio
possui tarefas especicas a serem cumpridas tanto pelo indivduo quanto pelo seu respecivo sistema familiar, desencadeando um processo de
transio para uma etapa posterior do ciclo. Tais transies so consideradas normaivas quando so previsveis e no normaivas, quando
no esperadas; quanto ao limo aspecto, pode-se contemplar a migrao
(Carter & McGoldrick, 1995).
Diante do exposto, a construo que se faz a seguir tem como objeivo
analisar a produo cienica nacional e internacional que abarca a relao
entre o fenmeno migratrio e as relaes familiares. Cabe salientar que o
fenmeno migratrio pode ser dividido entre migraes internas e internacionais. Neste estudo foram revisadas pesquisas que contemplassem a
imigrao de famlias quando estas transpem os limites da federao.
Mtodo
O levantamento de dados baseou-se em buscas efetuadas em plataformas de pesquisa nacionais e internacionais. Os campos uilizados nacionalmente foram a Biblioteca Virtual em Sade Psicologia Brasil (BVS-PSI), Lilacs, Scielo Brasil e Coordenao de aperfeioamento de pessoal
de nvel superior (CAPES), de acesso livre. A base de dados internacional
consultada foi a interface EBSCO HOST, de acesso restrito, sendo selecionada a base de dados Academic Search Complete. A reviso de literatura
contemplou as seguintes fases: (a) Levantamento da produo cienica
em banco de dados; (b) Leitura dos resumos e seleo dos arigos referentes ao objeivo deste estudo; (c) Leitura do material obido; (d) Deinio
das categorias de anlise; e, por im, (e) Anlise e ariculao dos resultados obidos nos trabalhos avaliados.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Consultaram-se, na seo de terminologia em Psicologia da BVS-Psi,


possveis descritores para o estudo terico, de modo que as estratgias de
busca delineadas foram: (a) imigrao and famlia; (b) Imigraion and Family e (c) Inmigracin y Familia. Foram consideradas, portanto, as verses
entre os achados no idioma Portugus, Ingls e Espanhol.
O perodo de publicao dos documentos foi selecionado entre os
anos de 1980 e 2013. Os estudos adotados para a anlise contemplaram
arigos cienicos, teses e dissertaes em nvel nacional e internacional.
Como critrios exclusivos para as buscas, listaram-se: trabalhos duplicados (que emergiram em mais de um banco de dados, bem como os repeidos no mesmo banco) ou estudos que no abarcavam diretamente o tema
proposto, a saber: estudos de sade mental e aculturao que dimensionavam apenas a perspeciva do indivduo e no focavam o sistema familiar
ou, ainda, relatos empricos e histricos, que revelaram a descendncia de
famlias imigrantes, como nos idos da colonizao brasileira. Foram excludas, ainda, referncias que no constaram do resumo.
Posteriormente, deiniram-se categorias de anlise metodolgicas,
a im de analisar cada obra: enfoque do estudo, ipo do estudo (longitudinal/transversal); mtodo (experimentao, levantamento de dados e
combinao entre dois ou mais mtodos); tcnicas uilizadas (entrevistas,
observaes, quesionrios); anlise de dados (quanitaiva/qualitaiva/
mulimtodo); caractersicas sociodemogricas do estudo (paricipantes
e faixa etria dos mesmos); peridicos e ano de publicao dos arigos.
Por im, estabeleceram-se categorias semnicas baseadas nos resultados
que mais emergiram conforme as temicas encontradas.
Resultados e discusses
Dos 24 estudos selecionados, 21 foram publicados a parir do ano
2000, enquanto apenas um teve publicao no incio da dcada de 1980
e, posteriormente, dois no inal da dcada de 1990. Aponta-se que um dos
trabalhos pesquisados ideniica-se como obra de Dissertao, de modo
que no constou na anlise realizada acerca dos peridicos consultados.
Em relao aos peridicos, cujas obras foram publicadas, constatou-se que a revista Journal of Ethnic and Migraion Studies obteve maior
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

nmero de publicaes dentre as demais consultadas, obtendo cinco arigos entre os anos de 2007 e 2011. Em sequncia, apontam-se os peridicos Journal of Youth Adolescence, Family Process e Horizontes Antropolgicos, com duas publicaes entre os anos de 2000 e 2012. Os demais
estudos distriburam-se igualmente em outros 12 peridicos: Revista Lainoamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, Literacy, Migraciones
Internacionales, Cultura Del Cuidado Enfermera, Journal of Adolescence,
Pensando Famlias, Estudos de Psicologia, Columbia University School of
Social Work, Social & Cultural Geography, Revista Brasileira de Histria,
Sociologias: Problemas e pricas e Acta Med. Col., sendo uma publicao
por peridico. Observa-se, entre as revistas citadas, que somente duas
coadunam-se rea da Psicologia, enquanto que dez compreendem o
campo mulidisciplinar das cincias humanas e da sade. As demais compem diferentes reas do conhecimento, como: a Antropologia, Histria,
Literatura e Sociologia.
Ideniicou-se, quanto ao quesito sociodemogrico, que, na maior
parte dos estudos (12), os membros familiares pesquisados foram: a me,
o pai e os ilhos, ou seja, a famlia nuclear. Em seis pesquisas pariciparam
jovens imigrantes e/ou que iveram algum familiar emigrado. Apenas um
estudo coletou dados com paricipantes homens e trs estudos coletaram
dados com paricipantes mulheres, sendo estas imigrantes. Restaram apenas duas omisses sobre este quesito, uma vez que um estudo tratava-se
de um ensaio terico, enquanto o outro no detalhou os paricipantes no
resumo.
A faixa etria dos paricipantes dos estudos que privilegiaram a famlia variou entre 22 e 81 anos; todavia, em 11 estudos os autores no
constaram a idade dos membros familiares entrevistados. A faixa etria
dos jovens pesquisados variou entre 12 e 26 anos. Os estudos no mencionaram a idade dos homens pesquisados, j entre as mulheres pesquisadas, a idade variou entre 20 e 84 anos de idade. Esses resultados apresentam conformidade com os achados na reviso de literatura de Muhlen
et al. (2010) acerca dos processos de estresse e aculturao em pessoas
que mudam de pas, pois parecem demonstrar que no h uma aluso
precisa acerca dos sujeitos-alvos de pesquisa, desde que sejam pessoas
que vivenciaram o processo migratrio.
No que se refere aos aspectos metodolgicos dos estudos analisados, a prevalncia, quanto ao enfoque de estudo, icou delimitada como
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pesquisa-emprica, totalizando 14 pesquisas. Veriicaram-se, ainda, trs


estudos com enfoque etnogrico, bem como outros nas seguintes delimitaes: documental, ensaio terico, relato de experincia e estudo de
caso. Tal variedade parece explicar o foco mulidisciplinar e a diversidade
das reas que compreendem o fenmeno em questo. Por conseguinte,
constatou-se a inexistncia de revises bibliogricas acerca da relao entre o fenmeno migratrio e as relaes familiares. Frente a isto, pode-se
releir no que Echer (2001) prope acerca da importncia da elaborao
de revises de literatura. Segundo a autora, revisar o contedo existente
em base de dados cienicos possibilita o encontro de lacunas presentes
e, assim, possvel avanar o conhecimento, com vistas veriicao das
produes atuais e contribuies para intervenes propostas.
No que tange ao ipo de estudo, apontaram-se seis trabalhos com
vertente longitudinal e em 18 estudos omiiu-se o esclarecimento de tal
critrio. Os estudos caracterizados como longitudinais analisaram o processo de aculturao das famlias e imigrantes em um novo contexto de
vida. Conforme Garmezy (1983), os estudos longitudinais com curta durao possibilitam invesigar os padres posiivos ou negaivos de adaptao de acontecimentos de vida especicos.
A anlise de dados foi qualitaiva na maioria (14) dos trabalhos avaliados. A im de apreender o signiicado e a interpretao tecidos em consequncia dos fenmenos migratrios entre as famlias, especialmente
quanto aos afetos inerentes cultura de origem dos indivduos e ao processo de adaptao na sociedade majoritria, jusiica-se a maior ocorrncia pela anlise de dados qualitaivos na reviso realizada. Contudo,
tambm emergiram anlises quanitaivas, paricularmente na comparao entre os fenmenos culturais e a aplicao de escalas que avaliaram
o bem-estar subjeivo dos imigrantes.
Por conseguinte, veriica-se que a realizao de estudos mulimtodos para avaliar os fenmenos migratrios parecem adequados, dependendo do objeivo do estudo. De acordo com Sampieri, Collado e Lucio (2013), o mtodo misto de pesquisa ou mulimtodo possibilita uma
perspeciva mais ampla e profunda do fenmeno. Torna-o mais holsico,
integral e completo, apresentando como inalidade o enriquecimento e a
variabilidade dos dados, alm de dimensionar uma anlise integraiva e
sistemica entre os mtodos quanitaivos e qualitaivos.
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

No item mtodo, o levantamento de dados foi prevalente, seguido


da combinao entre levantamento de dados e observao. A entrevista seguida dos quesionrios, da observao e das combinaes entre
entrevista/grupo focal, da entrevista/mapa de redes, entrevista/escala,
do quesionrio/escala e da observao/entrevista foram as tcnicas
mais uilizadas. Enfaiza-se que dois estudos recorreram aos registros de
dados para compor sua anlise. Tais estudos apoiaram-se em registros
escolares, cerido de casamento, baizado e bito dos sujeitos-alvo da
pesquisa.
As escalas uilizadas na anlise dos estudos foram respecivamente: Adolescent Family Process Measure (AFP) (Vazsonyi et al., 2006);
Rosenbergs Self-Estee Scale (Rosenberg, 1965); The Saisfacion with Life
Scale (Diener, Emmons, Larsen, & Griin, 1985) e The Social Support Network Scale for Adolescents (adaptado por Antonucci & Israel, 1986). A
primeira foi uilizada no estudo de Vazsonyi, Casill e Huang (2006), que
tem por inalidade avaliar a proximidade parental, o suporte, o monitoramento, a comunicao e a aprovao dos colegas que os adolescentes
indicavam possuir. J as escalas subsequentes foram empregadas na pesquisa de Aksel, Giin, Irmak e Cengelci (2007) com o intuito de veriicar a
autossaisfao, o bem-estar subjeivo bem como a rede de apoio social
ao adolescente.
Com base na leitura e na anlise do contedo dos arigos, estes
foram agrupados em categorias semnicas delineadas pelas temicas
prevalentes, a saber: (a) Adaptao familiar ao novo contexto cultural;
(b) Ausncia de familiares; (c) Juventude e imigrao familiar; (d) Manuteno das tradies culturais e familiares de origem; e (e) Imigrao e
Projeto de vida familiar, conforme se pode melhor visualizar na tabela 1.
Em grande parte dos estudos conferidos na tabela 01, enfaizaram-se as diiculdades de adaptao das famlias migrantes e o processo de
aculturao, assim como o afastamento entre membros familiares quando apenas um dos cnjuges emigra, deixando os ilhos por diversos moivos, mas principalmente por melhores condies de vida e ascenso
proissional. Todavia, no foi amplamente discuida nos trabalhos encontrados a deinio dos papis familiares originrios do processo migratrio, especialmente quando os pais emigram deixando os ilhos sob os
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

cuidados de parentes ou pessoas prximas. Interessante constar que no


foi encontrado, entre os estudos vivenciais, relato quanto ao processo de
aculturao de retorno, bem como sobre a comum inverso dos papis
familiares entre pais e ilhos, quando estes se mantm na funo de apresentar uma nova cultura aos pais, uma vez que, repeidas vezes, detm
maior facilidade com o novo idioma.
Tabela 1. Categorias semnicas
Tema

Adaptao
familiar ao
novo
contexto
cultural

Ausncia
de
familiares

Autores
Sarriera, Pizzinato
e Meneses, 2005;
Machado, 1997 - Estudos
Nacionais
Hope, 2011; Waters,
2011; Ryan, Sales,
Tilki, e Siara, 2009;
Morrison e James,
2009; Engebrigtsen,
2007; Deepak, 2005
- Estudos internacionais
Soto (2012); Mercer (2012); Waters
(2002); Ximena
(2005).

Principais achados
Diiculdades encontradas pelas
famlias imigrantes:
* Diferentes papis que so
esperados pelos cnjuges e ilhos na
sociedade majoritria, em contraste
com o contexto de origem.
*Repercusses no relacionamento
conjugal e educao dos ilhos
baseada na migrao.
*Sade mental das famlias
pesquisadas.
*Redes de apoio das famlias.
*Desenvolvimento infanil frente
migrao.
*Conlitos comunicacionais no
subsistema parental fundamentados
no descontentamento dos ilhos
quanto ao processo decisrio da
emigrao dos pais.
*Luto, perda e senimento de
abandono como representao
simblica da ausncia de familiares.
*Falta de suporte emocional dos
adolescentes que no emigraram
bem como dos cnjuges que se
maniveram afastados.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Manuteno das
tradies
culturais e
familiares
de origem

Jardim, 2000; Lask,


2000; Freire, 1997.

*Aprendizagem da lngua materna.


*Visitas ptria.
*Preservao dos costumes culturais
e religiosos.
*Transmisses intergeracionais
mediante ritos e costumes familiares.

Juventude Vargas (2009); Quin


e imigrao (2008); Aksel et al.
familiar
(2007).

Imigrao
e projeto
de vida
familiar

Estratgias de se preservarem as
tradies culturais e familiares com o
contexto de origem dos emigrados:

Puerta e Masdu
(2010); Ryan (2008);
Estrada (1982).

Caractersicas peculiares dinmica


familiar de adolescentes imigrantes:
*Limitaes na rede de apoio social
dos jovens.
*Baixa autoesima e autossaisfao
dos jovens a parir da imigrao.
*Impacto no desempenho acadmico.
*Dependncia dos pais para aividades coidianas x anseio por liberdade.
Imigrao como projeto de vida
familiar alicerada na idealizao de
melhorias na qualidade de vida:
*Ascenso proissional.
*Aspiraes pessoais por parte dos
imigrantes (casamento e consituio
familiar).
*Associam-se a estes estudos
discusses em torno dos papis de
gnero nas migraes, bem como
do processo de aculturao entre as
famlias pesquisadas.

Pondera-se que apesar de muitos estudos terem abordado os processos de aculturao, paricularmente apontando os desaios inerentes
condio dos sujeitos e aos conlitos desencadeados, seria sugesivo que
18

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

os pesquisadores veriicassem as respostas de enfrentamento que as famlias ou sujeitos desenvolveram para lidar com as circunstncias adversas que presenciaram no processo migratrio. Outro apontamento pauta-se por considerar as redes de apoio, que os imigrantes mencionam ter,
e mapear tais redes signiicaivas que encontram em um novo contexto
sociocultural, com vistas a obter-se uma viso mais ampla e coerente do
processo.
Consideraes inais
Este trabalho teve como inalidade apresentar uma anlise da produo cienica sobre a relao entre o processo migratrio e o ciclo vital
familiar. Desse modo, foi realizada uma anlise sistemica quanto aos
aspectos metodolgicos encontrados nas obras consultadas, ideniicando as principais caractersicas e contribuies da literatura acerca da temica.
Ante a produo cienica relacionada temica deste estudo terico, veriicaram-se lacunas existentes, haja vista que os diversos resultados
encontrados nas bases de dados privilegiam dimenses mais singulares
do sujeito frente ao fenmeno migratrio, como os processos de aculturao e de sade mental dos mesmos. No entanto, cabe salientar que tal
reviso pautou-se somente pela busca em trs idiomas, o que no caracteriza de modo mais abrangente as demais publicaes, especialmente
em lngua francesa, cujas produes sobre o tema da migrao ocupam
espao relevante nos estudos internacionais. Por outro lado, possvel
constatar o recente interesse pelas associaes entre imigrao e relaes
familiares, haja vista as produes que iveram maiores publicaes nos
limos 13 anos.
Outra questo delimitada que se torna diicultoso visualizar o fenmeno migratrio sem considerar os processos familiares inerentes aos
sujeitos pesquisados e tambm sem atentar s redes signiicaivas e sociais em que esto inseridos. No que isso se refere, prope-se o incenivo
de pesquisas que considerem tais aspectos, especialmente no panorama
nacional e no campo psicolgico, cujas produes parecem ser principiantes. So tambm os mliplos cenrios vigentes dos processos migratrios
que aludem s pricas de interveno no senido de implementar aes
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

educaivas de sade e comunitrias desinadas s famlias estrangeiras no


transcorrer de seu ciclo vital.
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Mulheres em situao de refgio: experincias de


campo no Brasil e na Frana
Ccile Diniz Zozzoli

Este arigo tem como base uma pesquisa de doutorado em andamento. De maneira geral, o trabalho se prope a compreender como as
mulheres em situao de refgio vivem essa situao nos contextos de
So Paulo (Brasil) e de Paris (Frana). Planejou-se realizar essa pesquisa
com mulheres refugiadas que migraram para as duas cidades, levando em
conta que Paris, sendo, possivelmente, uma metrpole ainda mais cosmopolita que So Paulo e possuindo uma tradio histrica de migrao
mais aniga, pode oferecer, portanto, uma maior diversidade de situaes
de refgio (diferentes origens, culturas, moivos que impulsionaram a
migrao, relaes, senidos e afetos do migrante com o lugar de acolhida, com as pessoas e os servios e vice-versa). Desse modo, esse cenrio
possibilitaria um leque mais amplo de dados qualitaivos que poderiam
enriquecer a anlise, ao serem comparados realidade de So Paulo, evidenciando diferenas e semelhanas entre os dois contextos sociohistricos1. O presente texto est organizado em trs sees disintas. Primeiramente, ser feita uma caracterizao bem rpida do contexto temico
desse projeto, isto , do que o refgio e de como ele se apresenta em
cada um dos dois pases. Depois, ser situada a problemica do trabalho
em questo, seguida dos objeivos, dos conceitos tericos e da proposio
metodolgica. A terceira parte se concentrar nas experincias de campo
efetuadas at o presente momento, trazendo alguns exemplos de dados e
do exerccio de anlise.
1

24

A realizao de um estgio doutoral no exterior, oferecido por um programa de intercmbio


da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal em Nvel Superior (CAPES) permiiu concreizar a extenso do estudo situao de refgio de mulheres que imigraram para Paris. No
que se refere fase no Brasil, a pesquisadora conta com uma bolsa de estudos do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cienico e Tecnolgico (CNPQ).

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Contexto temico: os casos do Brasil (So Paulo) e da Frana (Paris)


Em se tratando do refgio nos dois contextos sociohistricos, a Frana possui uma tradio de migrao mais aniga que aquela do Brasil e
oferece uma enorme diversidade de situaes de refgio, como mencionado anteriormente. As estasicas podem demonstrar esse contraste.
No Brasil, conforme indicam os dados apresentados pelo Comit Nacional para os Refugiados (CONARE) e formalizados pelo ACNUR (2013),
existem, aproximadamente, 4689 refugiados reconhecidos, concentrados
nos grandes centros urbanos, como So Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande
do Sul, Santa Catarina, Distrito Federal, dentre outros, e originrios de 79
pases diferentes. Angola, Colmbia, Repblica Democrica do Congo e
Iraque so os mais representaivos, porm, esse peril sofrer uma mudana, uma vez que o pas adotou recentemente uma clusula de cessao aplicvel aos refugiados angolanos e liberianos. O nmero de refugiados reconhecidos passar a 2991 e, assim, os colombianos e congoleses
passaro a representar os dois principais grupos de refugiados no pas.
No que se refere s solicitaes, entre 2010 e 2012, o nmero de pedidos
aumentou. A diferena foi mais que o triplo, passando de 566 solicitaes
para 2008 (Abro & Ramirez, 2013).
J no caso da Frana, existem 217.865 refugiados que so provenientes de 109 pases disintos, dentre eles os mais representaivos so
Sri Lanka, Camboja, Repblica Democrica do Congo, Rssia e Turquia.
De acordo com os dados do Alto Comissariado das Naes Unidas para
Refugiados (ACNUR), a Frana ocupou, em 2012, o quarto lugar dentre os
pases que mais receberam solicitaes de refgio (com 55.100 novos pedidos), precedida pela frica do Sul, em primeiro lugar, pelos Estados Unidos da Amrica, em segundo, e pela Alemanha, em terceiro (HCR, 2013).
Possivelmente ligados realidade dessas estasicas, mas no somente por essa razo, Frana e Brasil apresentam tambm concepes
diferentes a respeito do que o refgio e dos direitos atribudos a uma
pessoa refugiada. Como descrevem os estudos da Amnesty Internaional
(2012), muitos Estados da frica, Amrica e Europa se engajaram em elaborar textos regionais, mais prximos de suas necessidades, em funo,
por exemplo, da natureza das causas da migrao, das caractersicas dos

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

indivduos em mobilidade e das possibilidades de acolhida de cada territrio.


Para a legislao internacional, mais especiicamente para a Conveno de Genebra de 1951, um refugiado deinido como toda pessoa
que, em virtude de temores bem fundados de perseguio por moivos
de raa, religio, nacionalidade, pertencimento a um determinado grupo
social, defesa de opinies policas, esteja fora do pas de sua nacionalidade e no possa, ou no queira, por causa desses temores, valer-se da
proteo de seu pas. Essa interpretao da Conveno foi ampliada por
pases dos coninentes africano e americano (dentre eles, o Brasil) e o
refgio passou a ser tambm considerado no caso de deslocamento causado por uma violao grave e generalizada dos direitos humanos, indo
alm da concepo de perseguio individualizada (Aydos, Baeninger, &
Dominguez, 2008) e permiindo que a proteo fosse estendida a conlito
coleivos, caractersicos dessas regies.
J na Comunidade Europeia, o simples risco de ser mandado de
volta a uma situao de guerra civil ou de violncia generalizada no
suiciente para demonstrar o risco real e personalizado das perseguies,
exceto se uma pessoa pertence a uma minoria sobre a qual h evidncias
que atestam que ela oprimida de maneira generalizada. Para os demais
casos, ento, concedida a proteo subsidiria, do qual decorrem, entretanto, garanias e direitos mais reduzidos (Amnesty Internaional, 2012).
Segundo os estudos da Amnesty Internaional (2012), essas concepes diferentes do direito ao refgio reletem tambm as diferentes
vises do Direito Humano. Enquanto o sistema europeu insiste consideravelmente nos direitos fundamentais e nas liberdades individuais das pessoas, o sistema da Amrica do Sul, depois de ter se aproximado do sistema
africano, aborda o refgio de maneira mais global e se prende a uma ideia
de solidariedade entre os povos. Essas duas limas concepes so mais
amplas, mas tm menos mecanismos de controle para garanir sua efeividade, quando comparadas ao caso europeu.
Em relao paricipao feminina nas situaes de refgio, pode-se falar que, globalmente, a realidade vem sendo alterada. A evoluo na
busca pela igualdade entre homens e mulheres e o fortalecimento das lutas travadas pelo movimento feminista contriburam para um processo de
feminizao do movimento migratrio (incluindo o refgio) que assim
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

caracterizado no somente pelo aumento numrico das mulheres migrantes, mas, principalmente, pela mudana dos critrios analicos, que passam a adotar o enfoque de gnero e a transformao do peril da mulher.
As causas que impulsionam a presena feminina no mbito das migraes
variam de acordo com o momento histrico (Milesi, 2008).
Dados da Organizao das Naes Unidas, referentes a 2012, informam que mulheres e meninas compreendem cerca de 48% da populao
total de refugiados. Na Frana, especiicamente desde 2001, o nmero de
mulheres solicitantes de refgio vem aumentando. Em 2012, ele correspondeu a aproximadamente 38% dos casos gerais (HCR, 2013). J o Brasil,
no acompanhou essa tendncia. Nos anos de 2010 e 2011, 20% dos solicitantes eram mulheres. Em 2012, houve um leve decrscimo, aingindo
os 18% (ACNUR, 2013).
Problemaizao da pesquisa
tendo em mente essa breve caracterizao do refgio no Brasil
e na Frana que ser efetuada a discusso do problema que foco do
presente estudo. Inicialmente, compreende-se que as pessoas em situao de refgio, de forma geral, esto inseridas em um contexto no qual a
migrao associada desigualdade social e pode representar o processo
de excluso/incluso social2. Ao mesmo tempo, elas se disinguem por
suas especiicidades, que demandam novos elementos de anlise e de
interpretao.
Assim como mostram algumas pesquisas brasileiras, as de Santana
e Lotufo Neto (2004), Milesi (2007) e Morez (2009), no que se refere s
repercusses sociais e subjeivas da condio das pessoas que pedem refgio, a situao j se anuncia complexa e diversiicada. Alm dos problemas comuns aos outros migrantes, elas podem se deparar com uma carga
de diiculdades adicional relacionada s circunstncias que foraram o seu
2

Entende-se a excluso como um processo complexo e mulifacetado, uma conigurao de


dimenses materiais, policas, relacionais e subjeivas. processo suil e dialico, pois s
existe em relao incluso, como parte consituiva dela. No uma coisa ou um estado,
processo que envolve o homem por inteiro e suas relaes com os outros. No tem uma nica forma e no uma falha do sistema, devendo ser combaida como algo que perturba a ordem social, ao contrrio, ela produto do funcionamento do sistema. (Sawaia, 1999/2006a,
p. 9).

27

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

deslocamento e s condies do local de acolhida. Alm disso, outras pesquisas, como as de Pereira e Bizerril (2008) e de Morez (2009), mostram
tambm que a categorizao oicial de refugiado, dependendo do contexto sociohistrico, pode contribuir para o processo de esigmaizao
desses sujeitos. Se os migrantes em situao de refgio j so um grupo
vulnervel nas sociedades contemporneas, quando a anlise se restringe
s mulheres, essa vulnerabilidade se ampliica, considerando a explorao
especica que faz parte da histria da mulher em algumas sociedades.
Algumas mulheres so obrigadas a sair de seu pas de origem, pois so
esigmaizadas e perseguidas. Segundo o estudo do Observatrio de Asilo
e dos Refugiados (2011), as violncias mais frequentemente relatadas nos
dossis de pedido de asilo, ligadas ao gnero, so: as muilaes genitais femininas; os casamentos forados; os crimes de honra; a violncia
conjugal; os abusos e as violncias sexuais; o trico de seres humanos; a
escravido e o trabalho forado; as esterilizaes e os abortos forados;
os atos de discriminao; as policas, legislaes e penas discriminatrias.
Especiicamente, para a migrante em situao de refgio, as mudanas na conigurao de famlia e de comunidade que podem caracterizar
o local de acolhida podem ainda provocar situaes disintas, a depender do grau de diferenciao entre os papis sociais atribudos s mulheres em seu lugar de origem e no pas onde se estabeleceu. Para Marin
(1992/2004), a migrante refugiada poder encontrar uma coninuidade
entre suas experincias como mulher em seu lugar de origem e aquelas
apresentadas pelas mulheres naivas da nova comunidade, como tambm
pode vir a quesionar a posio que ela mesma ocupa na sociedade, como
resultado do confronto com padres alternaivos. Por limo, pode acontecer tambm de a migrante refugiada vivenciar um senimento de perda,
em virtude das grandes diferenas com as quais ela ter que lidar.
Alm disso, a depender da trajetria da migrao, a mulher refugiada pode enfrentar alteraes em seus vnculos sociais. Os vnculos de iliao e de cidadania, por exemplo, podem ser enfraquecidos ou at mesmo
rompidos. Porm, como mostra Paugam (2008), as rupturas de vnculo
no so necessariamente cumulaivas. No caso do refgio, o indivduo
pode encontrar na migrao e na ruptura do vnculo de cidadania a maneira de reconsituir, no outro pas, novos vnculos sociais. Por outro lado,
situaes de preconceito, esigmaizao e discriminao, por exemplo,

28

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podem impedir que esses novos laos aconteam e favorecer o acmulo


de outras rupturas.
Desse modo, se, por um lado, o processo de refgio pode implicar
diiculdades e um grande sofrimento para a mulher refugiada, de outro,
pode tambm signiicar uma grande conquista por ela ter escapado de
uma situao que antes representava um risco potencial sua vida. A
compreenso da mulher refugiada reduzida viimizao e passividade
no est de acordo com uma concepo aiva de sujeito, com uma noo de sujeito como potencialidade, que, apoiada nas ideias de Vigotski
(1931/1998; 1934/2001) e Espinosa (1677/1983), est na base desta pesquisa.
Quadro terico
Tendo situado os autores que servem de base terica principal
pesquisa, passa-se apresentao de seu quadro terico mais amplo.
Baseando-se nas relexes de Debiaggi (2004) sobre o estudo da temica
migratria de forma geral, possvel compreender que o fenmeno do
refgio exige um estudo interdisciplinar para maior conhecimento e aprofundamento de seu processo. Por causa de sua complexidade, suas consequncias so variadas, sendo essas de ordem econmica, polica, jurdica,
lingusica, mas, fundamentalmente, subjeiva e social. A invesigao psicossocial desse fenmeno pode possibilitar uma compreenso da maneira como o processo de excluso/incluso social vivido pela refugiada na
forma de sofrimentos e de resistncia, entendendo esses elementos em
seu processo de consituio, sua historicidade e suas contradies, e no
como se fossem exclusivamente do mbito psquico.
nessa perspeciva que se pode jusiicar o interesse e a importncia do dilogo entre a Psicologia Social e os estudos sociolgicos, notadamente aqueles de Paugam (1994/2003, 2008) que analisam a dinmica
das desigualdades sociais, os vnculos sociais e suas coniguraes de enfraquecimento e ruptura, alm das conexes entre ruptura social e sofrimento psicolgico. So ainda fundamentais suas invesigaes a respeito
da base territorial que abriga os processos excludentes e as pesquisas sobre a deinio e negociao do status e da idenidade de indivduos que
vivem processos de esigmaizao.

29

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Ao teorizar sobre vnculo social, Paugam (2008) faz uso de dois


conceitos: a proteo e o reconhecimento. Para esse autor, portanto,
o vnculo social possui essas duas dimenses: a possibilidade de contar
com o outro e a importncia que se tem para o outro. Em sua obra, Paugam (2008) considera quatro grandes ipos de vnculos sociais: o vnculo
de iliao (entre pais e ilhos), o vnculo da paricipao eleiva (rede de
relaes escolhidas pelo indivduo por ainidade, como as relaes entre
amigos e as relaes amorosas, por exemplo), o vnculo de paricipao
orgnica (remete aividade proissional) e o vnculo de cidadania (referente nao qual o indivduo pertence), os quais podem sofrer processos de enfraquecimento e de ruptura. Em situaes especicas, aps
a ruptura de um vnculo, pode acontecer o acmulo de outras rupturas.
No que se refere aos estudos psicossociais propriamente ditos,
adota-se a abordagem sociohistrica, com destaque para as teorizaes
vigotskianas sobre afeividade e as contribuies de Sawaia (2000) para
a compreenso dessa categoria. A autora faz dialogar os escritos de Vigostski (2001) e a ilosoia de Espinosa, chamando ateno para sua dimenso ico-polica. Seguindo essa linha terica, a afeividade, aqui
trabalhada, no considerada como uma emocionalidade pura, associada ideia segundo a qual o indivduo deve desenvolver relaes afeivas posiivas, estar bem com ele mesmo, ser cordial e harmnico. Essa
compreenso il para a manuteno do status quo, j que ela exclui
a possibilidade de conlitos entre os sujeitos. Diferentemente, fala-se
de uma afeividade que ica e polica (Sawaia, 2000), inconcebvel
sem a presena do outro, concebida enquanto capacidade de afetar e
ser afetado.
Vigotski comparilha com Espinosa uma ontologia do sujeito como
grau de potncia, como fora para se conservar na existncia, o que
no se reduz ideia de se manter vivo, mas relaciona-se expanso
do corpo e da mente na busca pela felicidade, pela liberdade, que
so necessidades fundamentais da existncia humana. Desse modo, a
luta pela emancipao uma dimenso irreprimvel do sujeito em seu
processo de conservao, o que pressupe o processo de passagem
da heteronomia para a autonomia. nesse senido que se pode
falar de um sujeito como dimenso de resistncia, como potncia de
desenvolvimento e de aividades (Sawaia, 2009).
30

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A potncia de ao e de conservao na existncia no se refere,


entretanto, a uma tendncia natural que se realiza por si e como causa
de si. Isso quer dizer que apesar de ser irreprimvel, varia de intensidade,
a depender das intersubjeividades que consituem o sujeito, ou seja, das
afeces que seu corpo e pensamento sofrem nas relaes. Desse modo,
o sujeito um agente aivo em seu processo de desenvolvimento, mas
no age em terreno de sua prpria escolha. Consitui-se de acordo com
o contexto social, que deine as alternaivas referentes sua realizao.
Objeivos
Parindo dessa concepo de sujeito como agente aivo, como potencialidade de resistncia (a qual se atualiza de acordo com as condies
sociais), a referida pesquisa objeiva invesigar a processualidade dos senidos, afetos e relaes da vida no refgio de mulheres migrantes. Dito de
outro modo, busca compreender e explicar em que momentos a migrao,
e mais especiicamente o refgio, pode caminhar na direo do aumento
ou da diminuio da potncia de ao. Segundo essa oscilao, os projetos
de vida podero ser mais ou menos delineados e postos em prica.
Mais especiicamente, busca-se conhecer a histria do processo de
refgio (incluindo a deciso de parida do lugar de origem e a deinio
do lugar de acolhida); invesigar os senidos que as mulheres tm delas
mesmas e os senidos presentes nas relaes com o lugar de origem, com
o lugar de acolhida e seus servios pblicos, bem como com as outras pessoas em diversas situaes da vida coidiana; analisar como tal migrao
afeta as relaes familiares e qual o papel que a famlia ocupa nesse processo; compreender as coniguraes do preconceito e da discriminao
que, possivelmente, so direcionados s mulheres refugiadas; analisar as
perspecivas que essas mulheres tm de futuro e seus projetos de vida; e
estudar como as questes de gnero relacionam-se com os seus senidos
e afetos envolvidos no processo de refgio.
Metodologia: experincias de campo no Brasil e na Frana
Para alcanar esses objeivos, metodologicamente, uiliza-se a perspeciva de Vigotski (1931/1998), apoiada no materialismo histrico-dia31

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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lico, de acordo com a qual so deinidos e aplicados os procedimentos de coleta de dados. Coerente com sua concepo terica, Vigotski
(1931/1998) elaborou seu mtodo de pesquisa que se baseava em 3
princpios: a observao de processos e no de objetos ixos, a anlise
explicaiva e no uma mera descrio dos fenmenos e o abandono de
formas fossilizadas, para estudar historicamente, pesquisando o processo
de mudana e de desenvolvimento de determinado fenmeno.

As entrevistas tm o papel de invesigar como se do suas relaes


com o lugar de origem, com o lugar de acolhida, com os servios pblicos
e com os outros sujeitos, assim como o que elas pensam e sentem em
relao a elas mesmas. A parir desse instrumento, estuda-se, neste momento, como as mulheres se situam no processo de excluso/incluso,
invesigando seus projetos de vida e possveis situaes e coniguraes
de preconceito, e analisa-se como elas relacionam seus papis sociais
situao de refgio.

Procedimentos da coleta de dados

A quanidade e o peril de mulheres que pariciparam dessa fase


dependeram do que encontrado nas insituies e de seu acordo com
a pesquisa. Porm, o planejado foi reunir de 10 a 18 mulheres em cada
cidade. Neste grupo de sujeitos, pretendeu-se englobar mulheres que
inham migrado com sua famlia (ilho/s e/ou marido/companheiro, por
exemplo) e mulheres que inham migrado sozinhas, assim como, paralelamente, mulheres que estavam em diferentes momentos do processo
de solicitao de refgio (as que estavam em sua primeira solicitao de
documentao, as que estavam pedindo recurso e as que iveram o pedido aceito). Essa diversidade foi levada em conta, j que, como foi dito
anteriormente, o estudo interessa-se pelos diferentes momentos do processo de refgio e sua relao com o aumento ou diminuio da potncia
de ao das mulheres.

A coleta de dados foi realizada com mulheres em situao de refgio


que migraram para as cidades de So Paulo e de Paris. A seleo dessas
mulheres foi efetuada por meio de uma etapa inicial de levantamento em
insituies de atendimento a imigrantes. Em So Paulo, 4 foram as insituies que colaboraram com o estudo, das quais 2 prestam atendimento e
acolhida aos refugiados e 2 so tambm locais de moradia. No caso de Paris,
tambm 4 insituies aceitaram contribuir com a pesquisa e, de forma semelhante, 2 so centros de atendimento e acolhida aos refugiados e 2 so
tambm locais de moradia. O objeivo dessa etapa foi realizar entrevistas
com os coordenadores das insituies, visando uma primeira aproximao
com a realidade das mulheres em situao de refgio e uma coleta de informaes sobre elas (como faixa etria, origem, estado civil, dentre outras).
Aps o levantamento do peril das mulheres atendidas nas insituies, a deinio dos sujeitos da pesquisa ocorreu em funo de um movimento bilateral: o convite, por parte da pesquisadora, e a aceitao ou no
desse convite, por parte da pessoa contactada. Esse primeiro contato com
as mulheres selecionadas foi desinado, portanto, apresentao da pesquisa e solicitao do consenimento. Nesse momento, foram informadas
as garanias de anonimato e do sigilo de outras informaes que possam
ameaar sua proteo. As mulheres que aceitaram paricipar da pesquisa
icaram livres para decidir o local da entrevista, que poderia acontecer, por
exemplo, nos espaos das associaes, em suas residncias ou em outro
lugar de sua preferncia. Essas entrevistas foram semi-estruturadas e dependeram bastante da disponibilidade das mulheres. Em alguns casos, e
sempre de acordo com as mulheres em questo, considerou-se necessrio
mais de um encontro para atender os objeivos da pesquisa.

32

No caso de Paris, 17 mulheres foram entrevistadas: 8 que iveram o


refgio reconhecido oicialmente, 2 que estavam em sua primeira solicitao, 4 que inham depositado um recurso, 2 que abriram o reexame do
processo (aps a negaiva do recurso) e 1 que recebeu a proteo subsidiria. No Brasil, foram realizadas entrevistas com 10 paricipantes: 5 refugiadas e 5 que estavam em primeira solicitao. As Tabelas 1a e 1b expem o
cruzamento dessas informaes com a origem de cada uma das mulheres.
Alm do status da mulher no processo de solicitao de refgio, que
deine seus direitos e deveres legais, outras variveis sero levadas em
considerao na anlise: a durao de sua estadia no pas de acolhida (se a
mulher acabou de chegar ou j est l h mais tempo); o ipo de violncia
sofrido no pas de origem, moivo de seu pedido de refgio; a situao
familiar; a idade; a classe social; a religio; a escolaridade e o domnio da
lngua estrangeira. O quadro nacional geral dos dois pases pode igualmente intervir.

33

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Tabela 1a: Status das mulheres entrevistadas na Frana, conforme sua


nacionalidade
Primeira Recurso Reexame Outro Total
Refugiadas Solicitao

Azerbaijo

Bangladesh

FRANA

Colmbia

Gergia

Guin
Conakry

Mauritnia
Nigria

Azerbaijo

Bangladesh

1
1

BRASIL
34

Primeira
Refugiadas Solicitao Recurso Reexame
2

Angola
Colmbia

Repblica
Democrica
do Congo

17

Sudo

Total

Total
2
3

4
1

Colmbia

Tabela 1b: Status das mulheres entrevistadas no Brasil, conforme sua


nacionalidade
Origem

Origem

Repblica
Democrica
do Congo
Senegal
Total

Costa do
Marim

Tabela 2a. Moivos do refgio das entrevistadas na Frana, conforme sua


nacionalidade

10

FRANA

Origem

Com objeivo de ilustrao, apresentam-se as Tabelas 2a e 2b com


a frequncia dos moivos que ocasionaram a solicitao de refgio. Novamente, esses dados foram cruzados com as informaes sobre a nacionalidade das mulheres.

Conlito Moivo Casamento Violncia No


quis
polico, religioso
forado
sexual
revelar
guerra

Total

1
1

Costa do
Marim

Gergia

Guin
Conakry

Mauritnia

1
1
3
1

2
1

Nigria
Repblica
Democrica do
Congo

Senegal

17
Total

19

35

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Tabela 2b. Moivos do refgio das entrevistadas no Brasil, conforme sua


nacionalidade

BRASIL

Origem

Conlito polico,
guerra

Moivo religioso

Total

Angola

Colmbia

Repblica
Democrica
do Congo

Sudo
Total

10

Alm do instrumento da entrevista, a experincia de coleta de dados tambm contou com observaes de campo. Tanto em Paris quanto
em So Paulo, algumas insituies autorizaram a paricipao da pesquisadora enquanto observadora e/ou voluntria de algumas aividades, como: atendimentos, visitas, passeios organizados pela cidade e
festas. No caso dos atendimentos, as observaes permiiram conhecer
melhor as etapas, os ipos de procedimento de solicitao de refgio,
assim como os direitos das pessoas que recorrem aos servios das associaes. No caso dos passeios, visitas e festas, o objeivo foi o contato
com o coidiano de pessoas em situao de refgio e a observao de
suas relaes.
Todas as observaes e todos os encontros desinados s entrevistas foram relatados em dirios de campo. As conversas com as paricipantes da pesquisa foram gravadas, de acordo com o consenimento delas,
contribuindo com um material de udio que foi transcrito. Com o objeivo de preservao de suas idenidades, as mulheres so ideniicadas,
nos textos da coleta e da anlise da pesquisa, atravs de nomes iccios.
Inspirando-se em um relato de uma das entrevistadas, o qual ser citado
posteriormente, nomes de lores foram escolhidos como pseudnimos
para cada uma delas.
36

Procedimento de anlise dos dados


A anlise do conjunto de dados coletados parte inicialmente de uma
primeira varredura por todo o material, para buscar as ideias mais salientes
(ligadas ao tema da pesquisa), presentes nos dirios e nas transcries das
entrevistas individuais. Nessa triagem, os dados so organizados em ncleos
de senido que sero interpretados separadamente e de maneira cruzada.
No momento atual da pesquisa, o tratamento de dados est em curso. Alguns ncleos temicos foram ideniicados nesse material e fazem
parte de uma pr-anlise, de objeivo mais descriivo e de caracterizao
dos dados. As informaes foram organizadas, portanto, nos seguintes ncleos de ideniicao: Moivo e histria do refgio; Relaes familiares;
Relaes no e com o trabalho; Relaes eleivas (amigos, namorado/companheiro, religio, associaes, comunidade); Relaes com os pases de
origem e de acolhida (territrio e cidadania); Relaes de discriminao e
preconceito; Relaes que envolvem a questo de gnero; Sade sica e
emocional; Projetos de Futuro; Informaes sobre o processo de refgio.
Com o intuito de facilitar a visualizao dos temas no material coletado,
cada um deles foi representado por uma cor diferente. Assim, nos textos
das transcries de udio e dos dirios de campo, trechos foram destacados por meio de marcaes nas cores especicas.
A parir dessas categorias, possivelmente, sero deinidos novos ncleos de senido, mais profundamente relacionados s questes analicas
da pesquisa. De todo modo, as informaes levantadas j sugerem algumas pistas descriivas e interpretaivas, que podem ser adiantadas e que
esto relacionadas a caractersicas frequentes e comuns dentre os relatos.
Para o presente texto, sero apresentados alguns dos elementos recorrentes nas entrevistas, classiicados em dois ncleos de ideniicao: Relaes
Familiares e Relaes no e com o trabalho. Para essa discusso, sero uilizados trechos das entrevistas realizadas com duas paricipantes da pesquisa, sendo cada uma delas representante dos dois contextos invesigados.
Resultados parciais e discusso
As mulheres paricipantes da pesquisa, quanto faixa etria, situam-se entre 16 e 47 anos de idade. As mais velhas, assim como as que vieram

37

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

para o pas de acolhida acompanhadas de seu marido, mostraram-se, em


sua maioria, menos abertas para paricipar das entrevistas (algumas consultaram o companheiro antes de conirmar a presena nas entrevistas) e
apresentaram, no geral, mais diiculdade para falar a lngua estrangeira.

Tandis que cest pas a. Je parle toute seule. Des fois je parle toute seule. Jai
dit oui, mes enfants pensent que vraiment je les ai laiss, je les ai abandonn, je ne veux pas, ds je ne les aime pas. Je dis cest au contraire. Je les
aime. Beaucoup.

No que diz respeito s mulheres que vieram sozinhas, quase todas


revelaram como queixa principal o fato de terem deixado suas crianas.
Grande parte delas teve os vnculos com seus maridos ou companheiros
rompidos (ou porque se tratava de um casamento forado ou porque o
marido ou companheiro foi perseguido e morto). Os senimentos mais relatados, nesses casos, so a tristeza, a culpa e o medo de que seus ilhos
pensem que elas os abandonaram. O exemplo a seguir ilustra a fora dessa
preocupao, que aparece de forma recorrente na fala da entrevistada.
Trata-se de 4 extratos da primeira entrevista realizada com Jasmine, uma
solicitante em reexame, em Paris, congolesa, enfermeira, que migrou sozinha por causa de violncias conjugais e sexuais em um casamento forado:

Eu penso que eles, atualmente, eles pensam que eu os abandonei. Eu...


isso que eu penso. Sozinha, eu digo: meus ilhos, atualmente eles pensam
que eu os abandonei, que eu estou tendo uma vida boa, para deix-los.
Enquanto que no isso. Eu falo sozinha. s vezes, eu falo sozinha. Eu digo:
sim, meus ilhos pensam verdadeiramente que eu os deixei, que eu os
abandonei, que eu no os quero, ento, no os amo mais. Eu digo: o
contrrio. Eu os amo. Muito.

Voil. Sans pouvoir travailler, sans pouvoir trouver mes enfants. ... Au moins,
si mes enfants taient ct de moi, jallais soulage un tout peit peu.
isso. Sem poder trabalhar, sem poder encontrar meus ilhos. ... Ao menos,
se meus ilhos esivessem do meu lado, eu estaria aliviada um pouquinho.
Je suis l... Mais, en fait, jai eu une plaie dans mon coeur, la3 seul mdicament cest le jour o je vais retrouver mes enfants. Pour le moment, rien !
Rien ne peut me soulager si je ne retrouve pas mes enfants. Cest ce que
vous ai dit tout lheure : aujourdhui je vis grace mes enfants, que jai
laiss...
Eu estou aqui... Mas, na verdade, eu ive uma ferida no meu corao, o
nico medicamento o dia em que eu vou reencontrar meus ilhos. Por enquanto, nada! Nada pode me aliviar se eu no reencontrar meus ilhos. o
que eu disse a voc agora h pouco: hoje em dia, eu vivo graas aos meus
ilhos, que eu deixei.
Je pense que eux, actuellement, ils pensent que je les ai abandonn. Moi,
cest a que je pense. Toute seule, je dis mes enfants actuellement ils pensent
que je les ai abandonn, je suis en train de faire la belle vie, pour les laisser.
3

38

A transcrio das entrevistas correspondeu fala tal qual foi verbalizada, no sofrendo, portanto, correes.

Depois do sofrimento pelo rompimento ou enfraquecimento das


relaes familiares, a razo mais forte de insaisfao relatada nas entrevistas, tanto francesas quanto brasileiras, est vinculada ao trabalho. Em
ambos os contextos de pesquisa, a falta de um emprego e a inaividade
so queixas muito presentes nos relatos, apesar de serem relacionadas
a questes disintas de cada pas.
Na Frana, o visto temporrio dado mulher solicitante de refgio
no concede, a priori, a insero no mundo do trabalho. Elas recebem
uma ajuda de custo at obter a resposta ao seu pedido. No caso do Brasil, apesar de terem direito carteira de trabalho, desde que registram a
demanda de refgio, as mulheres tm diiculdades para encontrar vagas
de empregos. Nas duas realidades estudadas, a alternaiva (quando ela
aparece), realizar trabalhos braais, que no so bem remunerados e
que so considerados, por elas, como de status inferior. Fazer faxina, trabalhar como empregada domsica ou como camareira em hotis so
exemplos das aividades desempenhadas pelas entrevistadas, mesmo
que elas tenham cursado em seus pases o Ensino Superior. No caso da
Frana, esse ocio acordado de maneira irregular.
Durante os testemunhos, a problemica do trabalho frequentemente associada a consequncias para a sade sica e emocional das
mulheres. Sintomas como diiculdade para dormir, dores de cabea e ansiedade so descritos, bem como senimentos de indignao, tristeza e
sensao de morrer por dentro. Os trechos a seguir podem caracterizar
esse quadro de sofrimento:
39

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Ici, si tu nas pas ton itre de sjour... En fait, comme je disais tout lheure,
tu es un bon rien. Tu es nul, en fait, tu nes rien. Parce que tu ne peux pas
travailler, tu ne peux pas avoir un logement... En fait, tu ne peux rien faire.
Donc, cest trs diicil.
Aqui, se voc no iver seu itre de sjour ... Na realidade, como eu dizia
agora h pouco, voc um nada. Voc nulo, na realidade. Voc nada.
Porque voc no pode trabalhar, voc no pode ter uma moradia... Na realidade, voc no pode fazer nada. Ento, muito dicil.
4

Si je travaille un peu, a va. L je suis faigue. Quand je viens, jai pas le soir,
je dors. Mais quand je ne travaille pas, je ne dors pas. Jusqu 4 heures du
main, 5 heures du main. parir de 4 heures, de 5 heures, jai sommeil. L
je dors jusqu 8 heures, 9 heures. De 6 heures 8 heures, l je dors profondment. Je ne sais pas ce qui se passe. Moi, je narrive pas dormir.
Se eu trabalhar um pouco, tudo bem. A, eu ico cansada. Quando eu venho,
eu no tenho a noite, eu durmo. Mas, quando eu no trabalho, eu no durmo. At as 4 horas da manh, 5 horas da manh. A parir de 4 horas, de 5
horas, eu tenho sono. A, eu durmo at as 8 horas. De 6 horas s 8 horas,
a eu durmo profundamente. Eu no sei o que acontece. Eu, eu no consigo
dormir.
Hier, jai appele l o je travaille... Parce que actuellement je fais un chambre, hum, je suis, euh... femme des chambres dans les hotels. Je fais le mnage dans les htels. ... Mais l, depuis avant hier je nai pas travaill, je ne
sais pas pourquoi. Donc, voil. Elle ma dit datendre. ... Moi, je lui appele
pour demander si je travaille, elle ma dit : non.
Ontem, eu telefonei l onde eu trabalho... Porque, atualmente, eu fao um
quarto, hum... eu sou, ... a camareira dos hotis. Eu fao a arrumao nos
hotis. ... Mas a, desde antes de ontem, eu no trabalhei, eu no sei por
qu. Ento isso. Ela me disse para esperar. ... Eu, eu telefonei para ela para
perguntar se tem trabalho pra mim, ela me disse: no.

Para esse caso, os extratos da entrevista com Rosa (refugiada colombiana, no Brasil, formada em Administrao em Turismo e Hotelaria, que
migrou com a famlia por conta dos conlitos policos em seu pas) tam4

40

Documento que garante a permanncia no pas.

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bm ilustram as diiculdades na esfera do trabalho. Para ela, o trabalho


domsico no Brasil implica uma desvalorizao social em relao ao seu
status no pas de origem e traz muito sofrimento.
Ento, inha que venir, vir aqui, fazer a faxina de outro, limpar a urina de outros. Isso fazia... um dio! Um dio! Eu no falo pra ningum, mas vou falar
pra voc. Porque no sei, mas vou falar. Eu, cada vez que eu to fazendo essa
faxina, yo me morro. (Comea a chorar). Mas eu la fao bem. ... No deixo de
fazer, porque tem que ser, ... honesto e, ento, no deixo nada sem limpar.
E me foro, com, com muita tristeza, em meu corao, mas me foro, para
que tudo limpinho. Porque a moa me est pagando, para que eu faa. Mas
eu falo: tanto estudar, tanto ir a outra ciudad estudar para... para no ter o
que fazer isso, seno na minha casa, no a outra pessoa.

Consideraes inais
Como este trabalho se dedica busca dos senimentos expressos,
alguns elementos que chamaram a ateno nos discursos das mulheres
contatadas podem j ser levantados de maneira resumida: a vergonha pelas experincias vividas (que as fazem esconder das outras pessoas sua
condio), a tristeza em relao ao distanciamento da famlia e falta de
emprego, a indignao frente s experincias de humilhao e de discriminao, a lembrana da violncia que prova sempre a sensao de
medo, mesmo estando distante da situao ameaadora. Essas emoes
so exemplos de afetos tristes que paralisam o indivduo e que, assim,
reduzem sua potncia de ao, sua potncia de vida. O exemplo a seguir
traz alguns trechos da entrevista com Rosa, que ilustra bem esses momentos do processo de refgio em que as condies do refgio afetam a
mulher de forma negaiva. Nesse caso, pode-se falar de um sofrimento
ico polico (Sawaia, 1999/2006b), pois ele no limitado esfera do privado,
mas construdo no seio das relaes de desigualdade, de dominao, de
excluso.
ruim, ruim demais! Eu no quero nem lembrar! No quero me lembrar
de, disso! Quando eu lembro, me faz muitos danos, me para a boca, ...
eu sinto uma vontade de no exisir mais nesse mundo! Tem muita gente
ruim! E gente que se aproveita de dor ajeno, entendeu? S para humilhar!
Entendeu? E eu, eu, ... vivi muitas humillaciones Sabe? Vou, vou falar una

41

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

coisa pra voc... a falar um senido metafrico, um senido simblico...


Quando voc tem. Uma planta. E a planta j est em uma terra, loresce...
e la planta j loresce... E, e... ica... este... ela... ... est raiz, inca raiz...
est plantada j. A, ela ica linda, hermosa, nessa terra. Tem muito tempo
de estar a nessa terra. Porque sua terra, onde voc semeou la semilla, ...
onde voc semeou... as semillas. Ento ela... Nasceu, cresceu e reproduceu,
reproduziu. Ento, ela... ... tem muita lores... Ento, um momento, icou
um momento onde, que voc... tem que deixar essa casa onde tem esse
jardim. Ento, voc tem que ir pra outra ciudad. Ento, voc gosta muito
dessa planta. ... Ento voc... ... ira ela... dessa terra, e voc... Porque,
rapidinho... Ento voc ira, entonces, voc, s com su raiz, leva ela pra
outra terra. O que acontece? L voc: ai, chegou outra ciudad! Voc
buscou terra nova e sembr ela, quando sembra ela nessa nova terra, as
lores caem. La formosura dela ... empieza a irar, a..., a... a mudar. J, ica
assim... Na mata. As folhas delam icam cadas. Por qu? Por que uma
terra nova, os alimentos, que tem essa terra, so diferentes... Mas voc se
esfora e empieza a dar alimento pra ela, gua, e... adubo? Ento, assim...
Ento, ela, pouco a pouco, ela... vai assim. Essa soy eu. Sou una planta arrancada de meu pas. E pouco a pouco, estou... assim. Voc... Eu sou essa
planta! E ainda no, no..., no estou adaptada, ento... algumas coisas sim,
outras no. Ento, tem que esperar um tempo. Ento, ... estou, assim, com
mis folhas cadas. Ento, assim.

Ao mesmo tempo, as mulheres entrevistadas falam tambm de afetos alegres, como a paz e a coniana moivadas pelo fato de se encontrarem em um pas onde elas consideram que a jusia existe, possuem
coniana nelas mesmas, criaividade para imaginar alternaivas para o
futuro e esperana de que suas situaes de vida vo melhorar. Assim,
encerra-se este arigo com alguns trechos inais, extrados tambm da entrevista com Rosa, que exempliicam bem a processualidade dos afetos
das mulheres em situao de refgio.
Ah, desde que haja vida, h esperana. E ns estamos aqui para conservar
nossa vida, para que haja esperana. Ento, o triunfo mais, mais, maior...
mais grande, que ns inimos foi, que, que no permiimos ... no permiimos que essas pessoas iraram nossas vidas. Ento... Nem vo a irar.
essa a diferencia. Que no sinto medo! No sinto medo que... que eu voy a...
a vir aqui Praa da, Praa da S, que eu voy encontrar com essa pessoa:
Ah, aqui est! No sinto esse medo! Sinto que... que... aqui es outro pas.

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L... Aqui, aqui no es nada. Aqui, no a Colmbia. Aqui, eles no vo poder


vir, a fazer, ou a vir assim armados: Ah, vem ver! Ah E que ningum vai fazer nada. E que a polcia vai estar com eles. No! Porque, aqui, ellos no podem fazer isso. Entendeu? Aqui no es, no es Colmbia. Aqui no Colmbia.
... Yo... Eu penso que eu vou passar sarando... sarando... Assim, las he... as
feridas. Curando as feridas... e... com o tempo, o tempo e uma vida nova.
Quando as coisas vo mudando, ento se... v, v se... curando.
Hay vezes que essa planta d lores bem bonitas. Pero hay vezes que, quando se muda, e que assim, como le dijo, ressenida. Mas depois d lores
muito mais belas, que las que davam antes. Eu vou procurar pra dar lores
muito mais belas de las que dava antes.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Entre a integrao e a discriminao: o caso dos


imigrantes brasileiros na Frana
Gisele Maria Ribeiro de Almeida

Introduo
Em meados dos anos 1970, a populao imigrante na Frana representava 7,5% da populao francesa e, ao longo dos anos 1980 e 1990,
essa proporo icou estvel (Boldieu & Borrel, 2000). O dado mais recente divulgado pelo Insitut Naional de la Staisique et des tudes conomiques (INSEE), de 2008, indicava que a populao imigrante representava 8,4% da populao total do pas.
Apesar desse percentual no ser to expressivo quando se compara
proporo de imigrantes em outros pases, como Sua (22%), Austrlia
(21%) e Canad (20%)1, o tema da imigrao recebe grande ateno na
agenda pblica francesa. Esse um assunto obrigatrio nas campanhas
policas e constantemente contemplado pelos meios de comunicao
de massa2. E, nesses contextos, de forma geral o tema da imigrao tem
sido abordado como problema: ao longo dos limos anos, a relao da
Frana com seus imigrantes parece ter se tornado cada vez mais complicada, e a tendncia para considerar a imigrao como um problema de
segurana e o imigrante como uma ameaa integridade sica e cultural do pas parece ter se estabelecido como uma das caractersicas mais
marcantes da vida polica francesa na atualidade. (Reis, 2006, pp. 70-71)
E, alm disso, o tema da imigrao aparece com frequncia associado ao lxico integrao. Inclusive um Ministrio criado, em 2007, pelo
presidente na poca, Nicolas Sarkozy, foi initulado como Ministrio da
1
2

46

Esses percentuais esto disponveis em Pison (2010).


Diversos autores, como por exemplo, Blanc-Chalard (2001), Noiriel (2006) e Reis (2006)
abordam a nfase que o tema da imigrao recebe no debate pblico francs, paricularmente por causa do retorno da extrema direita francesa, atravs do parido polico chamado
Front Naional, a parir dos anos 1980, que toma a imigrao como um problema para a
nao francesa.

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Imigrao, da Integrao, da Idenidade Nacional e do Codesenvolvimento. De acordo com Stoicea-Deram (2009), a criao desse rgo e a reunio dos termos mencionados foram polmicas porque naquele cenrio
polico a expresso sugerira que a imigrao traz problemas integrao, ameaa idenidade nacional, para limit-la necessrio invesir em
codesenvolvimento3 (p. 31 traduo nossa). Em 2010, o tal Ministrio
foi suprimido e a gesto da imigrao icou a cargo do Ministrio do Interior sob a alada da Secretaria Geral de Imigrao e Integrao. Essa disposio foi manida at agosto de 2013, durante o governo do presidente
Hollande, eleito em maio de 2012, quando um decreto insituiu a Direo
Geral dos Estrangeiros na Frana.
Neste arigo, no se pretende trabalhar a questo da imigrao e
da integrao da populao estrangeira na Frana sob a ica da lingusica. Todavia, a combinao associaiva dos referidos termos sinaliza para
processos sociais relevantes quando se tem como objeivo releir sobre o
lugar que o estrangeiro4 em geral, e o brasileiro em paricular, ocupa
na sociedade francesa contempornea. necessrio reiterar, entretanto,
que no se considera, neste trabalho, que todos os franceses vejam a imigrao como uma ameaa. Apenas se argumenta que o entendimento
dessa associao de palavras revela algumas dimenses que precisam ser
consideradas numa discusso sobre as relaes que se trava entre os imigrantes e a sociedade que lhes recebe; inclusive porque tais perspecivas
orientam a gesto da polica migratria e desenham as possibilidades de
insero dos imigrantes na sociedade hospedeira. Alm do mais, este
o cenrio no qual a imigrao brasileira na Frana vem crescendo, da a
importncia de se referenciar e contextualizar esse chamado processo de
integrao, tendo em vista as possibilidades e os obstculos para a insero desses migrantes.
3

Traduo livre do original em francs: limmigraion pose de problmes lintgraion,


menace lidenit naionale, pour la limiter il faut invesir dans le codveloppement (Stoicea-Deram, 2009, p. 31).
O termo aparece entre aspas neste e em outros momentos do texto por uma questo de
impreciso conceitual. Isso porque, segundo a concepo jurdica francesa, o estrangeiro
algum nascido no exterior, que vive na Frana e que no possui a nacionalidade francesa.
Por outro lado, o imigrante um estrangeiro que deixou essa condio por obter a nacionalidade francesa atravs da naturalizao. No entanto, como aponta Sanchez-Mazas (2004),
nem sempre o reconhecimento jurdico acompanhado pelo reconhecimento social. Dessa
forma, um imigrante pode ser visto pela sociedade de acolhimento como um estrangeiro
no importando se adquiriu ou no a cidadania.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O nmero de brasileiros na Frana se mostra quanitaivamente


pouco representaivo. Porm, h evidncias de que esse coningente tem
crescido. De acordo com as esimaivas do Ministrio das Relaes Exteriores, havia 30 mil brasileiros vivendo na Frana em 2007, 60 mil em 2008
e 80 mil em 2010 (Ministrio das Relaes Exteriores, 2008, 2009, e 2011).
Do ponto de vista da sociedade de acolhimento, irrisria a paricipao
dos brasileiros no que se refere ao total de estrangeiros e imigrantes na
Frana (menos de 1% de acordo com os dados do INSEE).
Ainda que o volume de imigrantes brasileiros na Frana seja pouco
expressivo, uma pesquisa de campo5 realizada mostrou que existem alguns estereipos consolidados sobre o Brasil, o brasileiro e a brasileira.
Esse aspecto estaria na base de processos de esigmaizao, capazes de
causar experincias de discriminao e, dessa forma, afetar a integrao
do/da imigrante brasileiro/a na Frana.
Os resultados apresentados resultam de uma pesquisa de maior envergadura realizada no mbito de um doutoramento6, cujo objeivo geral foi analisar a imigrao brasileira na Frana, aps a dcada de 1980,
considerando a diversidade de modalidades migratrias que compem
esse luxo e as especiicidades dos processos e dos projetos migratrios
conjugados por tais migraes. Para esse estudo, foram realizadas 102
entrevistas semiestruturadas com imigrantes e ex-imigrantes brasileiros
na Frana (Almeida, 2013). Desse total, 86 foram com imigrantes brasileiros na Frana e 16 com ex-imigrantes, assim chamados porque viveram
na Frana e na ocasio em que me concederam a entrevista haviam retornado ao Brasil ou estavam em um terceiro pas. As entrevistas7 foram
realizadas no Brasil (nas cidades de Campinas, So Jos dos Campos, So
Paulo, So Vicente e Braslia) e na Frana (na cidade de Marselha e em
outras cidades prximas situadas no sul da Frana, em Paris e seu entorno,
em Lyon, Rennes e Estrasburgo). Apenas 4 entrevistas foram realizadas
distncia via Skype. As demais foram todas presenciais. O iltro uilizado
5

48

Em Almeida (2013) possvel encontrar informaes minuciosas sobre a pesquisa emprica


realizada no Brasil, entre 2010 e 2011, e na Frana, em 2012.
A pesquisa contou com inanciamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So
Paulo.
Todas as entrevistas foram semidirigidas e realizadas a parir do aceite dos entrevistados em
relao proposta. As possibilidades e os limites dessa tcnica de pesquisa para as Cincias
Sociais foram objeto de uma relexo atenta e tais consideraes podem ser encontradas em
Almeida (2013).

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para a composio do corpus da pesquisa foi estar na Frana h no mnimo um ano, ou ter morado l, sem ter sido bolsista-sanduche. Todos
os entrevistados foram informados sobre a pesquisa em curso e sabiam
que seus depoimentos seriam uilizados em um estudo. Mas assumiu-se o
compromisso de preservar suas idenidades, por isso quando houver referncia aos entrevistados, esses aparecero invariavelmente ideniicados
por nomes iccios.
Neste texto, que um recorte da referida tese (Almeida, 2013), so
discuidos aspectos relaivos ao processo de insero dos imigrantes brasileiros na Frana e para tanto ser usado o material obido a parir das
entrevistas efetuadas. Algumas das experincias migratrias foram selecionadas de forma a referenciar uma relexo sobre os obstculos para a
integrao dos brasileiros na Frana, que resultam em comportamentos
defensivos e, inclusive, orientam decises de retorno ao Brasil.
Idenidade e nacionalismo
Para pensar o lugar do estrangeiro na idenidade nacional francesa
ser feita uma discusso sobre o Estado-Nao francs. Esse exerccio se
colocou como necessrio na medida em que, do ponto de vista polico,
foras sociais francesas ariculam um discurso que abastece uma relao
conlituosa da Frana e do francs com aqueles que so estrangeiros e/ou
imigrantes, ao classiic-los como uma ameaa integridade da idenidade nacional francesa (Maillot, 2008; Reis, 2006). Esses conlitos assumem
maior relevncia no contexto da globalizao e do enfraquecimento do
Estado-Nao, devido aos processos inversos de reinveno do nacional
que tendem a ser produzidos (Reis, 1997).
A relexo sobre a ideia de nao e de sua idenidade demanda um
olhar para os processos que lhes deram origem. Hobsbawm (2005) discute o processo e os desaios inerentes confeco da nao. Essa construo envolve aspectos objeivos, como, por exemplo, a uniformidade
lingusica, mas tambm evoca dimenses subjeivas, como se nota nos
elos simblicos e ideolgicos que vinculam os indivduos nao.
A adeso idenidade nacional aricula-se, nessa perspeciva, ao
processo de construo da nao e ao reconhecimento daqueles que a
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

integram, sendo uma forma de idenidade comparilhada por um grupo. Como aponta Dubar (2009), as formas idenitrias tradicionais, no
senido de serem mais anigas e ancestrais, so comunitrias porque se
vinculam a uma convico de que existem agrupamentos deinidos
como comunidades que cumprem funes importantes e que so
relaivamente imutveis, tais como as naes: esses grupos de pertencimento so considerados ... como fontes essenciais da idenidade
(Dubar, 2009, p. 15).
A questo que interessa que o nacionalismo funciona como um
processo idenitrio, isto , serve categorizao de si mesmo e consequentemente dos outros (Dubar, 2009). A dinmica pode ser paricularmente conlituosa no contexto contemporneo, o que perturba as formas
de ideniicao pessoal e, segundo Dubar, engendra uma vivncia marcada pela crise das idenidades. Na medida em que a forma por meio
da qual os indivduos deinem a si mesmos abalada, compromete-se
tambm a sua autoimagem e a sua autoesima; e uma das alternaivas
que os indivduos encontram para dar conta desta crise , na perspeciva de Dubar, um retorno s origens, um processo que tende a revalorizar
nostalgicamente anigas formas de ideniicao como a nacional e
fomentar uma busca das causas do problema, fato que de modo geral
leva culpabilizao do outro. nesse cenrio que a relao que se tem
com o estrangeiro e por consequncia com a imigrao e com os imigrantes torna-se, em um quadro geral de crise, potencialmente crica,
fomentando esigmas sobre o outro.
A construo da nao um processo ariculado a uma homogeneizao: ter o mesmo passado, falar a mesma lngua, parilhar os mesmos
mitos. Aqueles que se reconhecem nesses elementos e so por eles reconhecidos sero includos na nao e tero o status de cidado. por isso
que segundo Blanc-Chalard (2001) a construo polica que engendrou
a nao no inal do sculo XVIII est inimamente associada transformao das pessoas em cidados, detentores de uma nacionalidade comparilhada. Essa ideniicao idenitria pertencer quela nao engendra
o nacionalismo que em contextos de crise e/ou de perigo toma a igura
do estrangeiro como sendo o potencial inimigo (Blanc-Chalard, 2001).
Em outras palavras, a formao nacional um processo de incluso pela
necessidade de agregar diferentes povos e culturas e dar-lhes um senso

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de totalidade e simultaneamente um processo de excluso, ao compor


os iltros que deinem aqueles que no sero integrados.
De acordo com Sanchez-Mazas (2004), a problemica da xenofobia (enquanto racismo em relao ao estrangeiro) situa-se exatamente no
contexto dos Estados-Nao, da exaltao de um senso nacional e da
inveno da ideia de nao. A modernidade tem, como aponta a autora,
processos sociais especicos de incluso e excluso, que dependem de
como a alteridade vivenciada. A noo de alteridade coloca-se na perspeciva de Sanchez-Mazas como parte da construo social do outro,
pensada sempre a parir de uma determinada viso de mundo e que refora os limites construdos para aquilo que se reconhece como sendo si
mesmo. Essa relexo tem implicaes importantes na medida em que o
entendimento desses processos sociais evidencia como sociedades que
receberam imigrantes transformaram o estrangeiro em outro e, enquanto tal, este se torna necessariamente um excludo. A autora deine
como paradoxo da alteridade a impossibilidade de que o outro seja
visto como ele isto , como outro e tambm que seja visto como
um de ns. Por consequncia, a apropriao do outro feita a parir
de sua excluso e no por sua assimilao (Sanchez-Mazas, 2004).
Muitas vezes o reconhecimento jurdico do estrangeiro quando
este naturalizado cidado nacional do pas de acolhimento ou mesmo
quando este possui documentao que regulariza sua permanncia e sua
aividade no pas no implica necessariamente em reconhecimento social. Isso ocorre porque h processos sociais que cristalizam o estrangeiro como sendo a expresso do outro e, assim, no possvel valoriz-lo
(Sanchez-Mazas, 2004).
A dimenso por vezes contraditria entre reconhecimento jurdico
e reconhecimento social apareceu em algumas das entrevistas realizadas
para esta pesquisa quando se perguntou aos imigrantes ou ex-imigrantes
brasileiros sobre como se seniam sendo estrangeiros vivendo na Frana. Sero exploradas algumas situaes sobre esse aspecto do reconhecimento social negado nos casos que foram expostos por dois entrevistados
(Margareth e Augusto) e que so ilustraivos da discusso terica apresentada acima.
No depoimento de Margareth, ela insisiu, em mais uma passagem,
no fato de que precisou reagir em diversas ocasies (no ambiente de tra-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

balho, na relao com vizinhos e na escola dos ilhos) frente s discriminaes senidas. De acordo com essa entrevistada, a reao atravs de respostas ou aitudes mais irmes era necessria, pois apenas dessa forma:
eles [os franceses] entendem que voc tem um valor tambm, porque
seno eles acham que eles podem tudo (Margareth em entrevista realizada em 23/06/2011). Durante a estada na Frana, Margareth (e toda sua
famlia) pediu e obteve nacionalidade francesa, no entanto, ela foi incisiva
na denncia de que o reconhecimento jurdico no se traduziu em reconhecimento social. Abaixo segue um trecho de sua entrevista, no qual ela
abordou o assunto:
uma vez numa festa escolar, que [eu] estava, eles iraram as carteiras do
meio da sala, ... estava tendo uma apresentao l ... A, precisava puxar
umas mesas e a Ana [brasileira naturalizada francesa, ilha da entrevistada]
estava perto da mesa que eles queriam puxar. ... A, eu escutei ele [um francs, professor da escola da Ana] falando, eu estava sentada assim, escutei
ele falando, chama aquela, ah, ah, a menina l, a brasileira. Eu olhei pra
ele assim iquei encarando ele. A brasileira! [tom de raiva] Porque pra eles
quando fala assim, a brasileira, no carinhoso, discriminatrio. Porque
eles no falam chama a francesa, entendeu? ... Ela tem nacionalidade
francesa, mas ela vai ser sempre a brasileira. (Margareth em entrevista
realizada em 23/06/2011)

Outro episdio crico foi relatado por Augusto, que vivenciou uma
situao de racismo que o levou inclusive a registrar queixa na polcia.
Augusto contou que estava dando aula de percusso em uma sala disponibilizada pela prefeitura de uma pequena cidade no sul da Frana. Segundo
sua narraiva, eram seis alunos e, como a sala era pequena, o pequeno
grupo saiu para o exterior, mantendo-se frente da mesma. Pouco tempo depois, teria chegado um vigia do local dizendo que era para o grupo
parar com aquele barulho e ameaou airar em Augusto, que respondeu
argumentando sobre a situao. Outro vigilante se reuniu a eles na sequncia e disse a Augusto que ele deveria rentrer chez toi. Alm da ameaa violenta do primeiro vigia, a fala do segundo funcionrio tambm foi
extremamente agressiva porque, alm de sugerir que Augusto, enquanto
estrangeiro, deveria voltar para casa, o uso da segunda pessoa do singular8, nesse caso, um indcio de recusa de esima para usar o lxico de
8

52

Na Frana costume e sinal de respeito que o tratamento entre desconhecidos ou em espaos pblicos seja feito com a segunda pessoa do plural vs e nunca tu.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Sanchez-Mazas (2004). A fala foi, ento, duplamente desrespeitosa, tanto


pelo contedo quanto pela forma. Segundo a narraiva de Augusto, ele
reagiu argumentando que era francs (ele tem a cidadania francesa por
meio de naturalizao) e acusou o vigia de ser racista. Para resumir esse
caso, a aula foi interrompida e Augusto foi polcia para registrar a ocorrncia. No atendimento policial, Augusto teria sido desesimulado a formalizar a queixa, mas ele o fez. Na ocasio em que concedeu a entrevista,
o conlito havia envolvido o diretor do gabinete municipal e Augusto estava decidido a levar o processo adiante apesar de ter sido desencorajado
pelos funcionrios da polcia e da prefeitura.
A Frana e seus estrangeiros/imigrantes
Ainda que a Frana seja indubitavelmente um pas de imigrao
(Noiriel, 2006; Rea & Tripier, 2008; Weil, 2004), tal aspecto no teria se
consolidado junto ao imaginrio social que concebeu a idenidade nacional do pas, como teria ocorrido, por exemplo, nos Estados Unidos (Noiriel, 2006). Inclusive esse o argumento de Noiriel para entender por que
a histria da imigrao na Frana seria um ponto cego da historiograia
francesa, um tema desconsiderado na construo da memria nacional.
Rea e Tripier (2008) mencionam esse mesmo aspecto, mas traduzem o
processo no que chamam de uma negao de memria, usando o mesmo argumento para jusiicar a pouca ateno que o assunto teria recebido pela sociologia francesa. Simon (2006) pondera que durante muito
tempo vigorou essa estranha amnsia expresso do autor sobre o
papel da migrao para a formao da sociedade francesa. No entanto,
este limo reconheceu uma mudana de perspeciva, que na sua viso
se d por causa do aumento das pesquisas histricas sobre o tema e do
projeto de criao de um museu nacional dedicado ao assunto9.
nesse senido que a questo da imigrao na Frana permeada
de conlitos e omisses que servem para fomentar ainda mais seu carter de problema. Em comparao a outras naes europeias, a Frana
9

O museu ao qual o autor refere-se o Cit Naionale de lHistoire de lImmigraion, aberto


em outubro de 2007, em Paris, no Palais de la Porte Dore. Maillot (2008) alega que o
custo de vinte milhes de euros mostra a importncia dada ao projeto, mas inicia seu livro
dizendo que o referido museu foi inaugurado na maior discrio, sem a presena do ento
presidente, nem do ministro encarregado do assunto.

53

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

apresenta uma singularidade por ser, segundo Blanc-Chalard (2001), um


pas de imigrao em um coninente de emigrantes. De acordo com Green
(2002), a demograia teve um papel importante para o entendimento da
imigrao no pas, em razo da demanda de trabalhadores dada baixa
taxa de natalidade. A autora faz referncia angsia demogrica dada
a diminuio do crescimento da taxa de fecundidade que comeou na segunda metade do sculo XIX. As perdas com a primeira guerra e os impactos do ps-segunda guerra izeram com que a demograia coninuasse a
ser um emblema da situao francesa.
Assim, o dicit demogrico que afetava a oferta de trabalhadores
desde o inal do sculo XIX impulsionou policas de atrao de trabalhadores estrangeiros que, como aponta Weil (2004), se centrou num luxo
de vizinhos, com a imigrao de trabalhadores belgas, suos, alemes,
entre outros. O fenmeno assumiu grandes propores nas primeiras
dcadas do sculo XX. Segundo Blanc-Chalard (2001), em 1931 foram
contabilizados 3 milhes de estrangeiros na Frana, ou 6,6% da populao
total, um crescimento signiicaivo em relao aos dados de 1911, quando
os estrangeiros representavam 3% da populao total da Frana.
A crise econmica dos anos 1930 reverberou em um protecionismo
da mo de obra nacional, inclusive sendo palco da manifestao da xenofobia por parte dos trabalhadores franceses; com registro de expulses
massivas no perodo 1932-1935 (Blanc-Chalard, 2001).
O perodo do governo Vichy, durante a ocupao nazista, registrou
tambm uma diminuio na porosidade das fronteiras francesas, mas o
freio foi reverido aps 1945, quando novamente a Frana insituiu uma
polica de imigrao aberta, para atrair a fora de trabalho essencial para
a reconstruo do pas (Green, 2002). O Oice Naional dImmigraion
(ONI)10 foi criado em 1946 exatamente para organizar o recrutamento de
trabalhadores estrangeiros e os processos de assimilao e de repatriamento relacionados (Weil, 2004).
A imigrao tornou-se uma prioridade durante o governo provisrio
do general Charles de Gaulle (1944-1946) e no esprito da libertao, segundo Blanc-Chalard (2001), foi recusada a seleo tnica na polica de
10

54

Em 1987 o anigo ONI transformou-se no Escritrio das Imigraes Internacionais, mudana


executada j num contexto de reverso da polica migratria.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

imigrao adotada pelo pas, que se visualiza no primeiro cdigo de imigrao atravs das ordenanas de 1945. Apesar do aparato jurdico (polica
migratria) e insitucional (criao do ONI), os luxos que entram sob tais
controles foram midos e, de acordo com Blanc-Chalard, foi a imigrao
argelina que mais aumentou, um luxo que no passava pelo ONI e que
dessa forma no foi controlado, inclusive porque um estatuto em 1947 liberou a circulao de argelinos em territrio francs metropolitano.
O perodo que vai de 1945 a 1975 conhecido como os trinta anos
gloriosos da imigrao na histria da Frana (Blanc-Chalard, 2001; Tapinos, 1992). O crescimento econmico expressivo dos anos 1960 generalizou a necessidade de trabalhadores para toda a Europa, apesar de se
manter a crena tambm parilhada de que a imigrao seria temporria,
pois como apontam Rea e Tripier (2008), a representao dominante na
Europa sobre o trabalhador migrante a do Gastabeiter, que as autoras
traduzem para o ingls como wanted, but not welcome (p. 90).
O ano de 1974 marcou uma ruptura da polica migratria aberta,
com a suspenso oicial da imigrao, devido mudana do cenrio econmico e previso de crise com o choque do petrleo em 1973 (Blanc-Chalard, 2001).
De acordo com Sayad (1998), a economia francesa mudou sua condio, a sociedade e a cultura francesa transformaram-se, assim como os
imigrantes. O resultado foi o im da iluso coleiva da imigrao provisria (Sayad, 1998). A parir da, a questo da imigrao na Frana assumiu
outro contorno.
O aumento dos nveis de desemprego dados os efeitos da reestruturao produiva e da recesso econmica internacional potencializou o
fortalecimento do racismo na Frana que, segundo Blanc-Chalard (2001),
j se manifestava desde meados dos anos 1960 de forma silenciosa.
Em 1981, Franois Miterrand assumiu a presidncia e, sob o governo socialista, a gesto da polica migratria foi menos ortodoxa. No obstante, o agravamento da crise econmica e social, que reverberou no aparecimento do desemprego de longa durao segundo Blanc-Chalard,
em 1982, a Frana registrou 2 milhes de desempregados , municiou a
violncia social e fez explodir o racismo. Um processo no qual a crise de
idenidade ressoa na relao de alteridade:
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

bem conhecida uma das formas que assumiu esse recurso ao bode expiatrio na Frana dos anos 1980: o racismo, a xenofobia, o dio ao rabe, aquele que vem pegar nosso po, que vive de alocaes sobre nossas
costas, que bombeia nosso ar e nos agride com seus rudos, seus odores,
seus costumes. (Dubar, 2009, p. 200)

exatamente nessa poca que o Front Naional parido francs


de extrema direita ganhou destaque na polica francesa, tendo como
pilar essencial um discurso polico sobre a imigrao que acabou por
obrigar todos os demais paridos a se posicionar sobre o assunto; como
resultado, o fechamento das fronteiras tornou-se um objeivo comum.
(Blanc-Chalard, 2001)
De 1995 a 2012 a presidncia da Frana icou a cargo de paridos de
direita. Tais governos deram sequncia ao fechamento das fronteiras e
invesiram paricularmente no combate imigrao irregular. De acordo
com as entrevistas realizadas, alguns brasileiros realmente encontraram
empecilhos para a obteno ou renovao de seus vistos. As reclamaes
sobre o atendimento recebido pelos funcionrios dos rgos pblicos foram recorrentes, inclusive nos casos de imigrantes que so, a princpio,
bem-vindos pela polica migratria como os casos de trabalhadores
qualiicados.
Integrao la franaise
No mbito dos estudos migratrios, as pesquisas clssicas
da chamada Escola de Chicago abordaram os processos culturais
engendrados pela imigrao, enfaizando os aspectos tnicos e os
conlitos da resultantes, fazendo uso de termos, como assimilao, fuso
de culturas, americanizao, a ideia do meling pot da nao que se
faz pela integrao da diversidade na unidade nacional (Park & Burgess,
2009). Posteriormente, o chamado modelo clssico de adaptao de
imigrante foi criicado pelo seu carter dominante, acusado de promover
etnocdio, na medida em que preconizava uma completa assimilao dos
imigrantes pela sociedade de desino, resultando em perda dos valores
e dos costumes de suas respecivas sociedades de origem (Schnapper,
2007).

56

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Os estudos sobre a adaptao dos imigrantes comearam muito


mais tarde na Frana, em comparao aos Estados Unidos. Segundo Schnapper (2007), foi porque o projeto de integrao republicana ao criar
a ico da igualdade entre os cidados fazia ilegimo o tema da integrao do imigrante. Nesse senido, revela-se a tradio assimilacionista do modelo francs, que foi colocado em cheque principalmente no
limo quartel do sculo XX, quando a suspenso oicial da polica de
imigrao alterou a composio do luxo, levando ao aumento expressivo da modalidade de reagrupamento familiar e evidncia de que os
imigrantes iriam icar para sempre.
Como uma sociedade de imigrao, a Frana precisou criar mecanismos para forjar a unidade polica nacional tendo em vista a diversidade de origem dos seus cidados. Para incorporar a populao
estrangeira junto sociedade francesa, foram adotadas policas de
integrao nas limas dcadas (Schnapper, 2007). Uma prova desse
esforo est na insituio do Alto Conselho para a Integrao (originalmente, Haut Conseil lintegraion HCI). O referido Conselho
foi criado por decreto em 1989 e tem por objeivo elaborar anlises e
sugerir encaminhamentos policos no que se refere ao conjunto das
questes relaivas integrao dos residentes estrangeiros ou de origem estrangeira. O Conselho composto por cerca de 20 membros,
que exercem funes variadas (policos, jornalistas, cienistas, entre
outros) e que elaboram relatrios anuais. O primeiro, lanado em 1991,
foi initulado Por um modelo francs de integrao11 e apresenta concepes que deveriam orientar os gestores pblicos na deinio de policas voltadas integrao. Um aspecto interessante do relatrio a
explicitao de uma deinio de integrao, que no signiica assimilar,
nem inserir:
O Alto Conselho considera que necessrio conceber a integrao no
como uma espcie de meio-termo entre assimilao e integrao, mas
sim como um processo especico: por esse processo busca-se incenivar
a paricipao aiva de indivduos variados e diferentes junto sociedade nacional e, ao mesmo tempo, aceitando a preservao de caractersicas culturais, sociais e morais especicas e tomando como verdade que o
conjunto enriquecido por esta diversidade e complexidade. Sem negar
as diferenas, sabendo tom-las em considerao sem as exaltar, sobre
11

Original em francs: Pour un modle franais dintgraion.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

as semelhanas e convergncias que uma polica de integrao chama a


ateno, ao im, para a igualdade dos direitos e das obrigaes, para tornar
solidrios os diferentes componentes tnicos e culturais de nossa sociedade e para dar a todos, independentemente de sua origem, a oportunidade
de viver nesta sociedade, da qual ele aceitou as regras e da qual ele se
torna um elemento consituinte. (Haut Conseil lIntegraion - HCI., 1991,
p. 18, traduo nossa)12

De acordo com o relatrio, a assimilao enfaiza a unidade da comunidade nacional, enquanto a insero refere-se s condies de acolhimento dos estrangeiros, mas com a manuteno dos laos com a origem.
Nesse senido, a integrao disingue-se das duas por ser um processo
que garante a escolha e a paricipao dos novos membros na comunidade nacional (Haut Conseil lIntegraion, 1991). A polica voltada para tal
im implica na possibilidade de adeso de todos a um mnimo de valores
comuns e a aceitao de um quadro de referncia comparilhado a despeito das diferenas que possam exisir.
Tanto o debate sobre a questo polica/midiica (Maillot, 2008;
Stoicea-Deram, 2009) como as relexes suscitadas por pesquisas (Blanc-Chalard, 2001; Schnapper, 2007) tm apontado para a construo de
uma representao generalizada da questo da integrao como um
problema, assim como a prpria imigrao foi e pensada nesses termos. A mesma dinmica de no reconhecimento do outro enquanto
estrangeiro coloca-se diante do outro como imigrante:
A insistncia sobre esse problema de integrao tambm tem seus
efeitos negativos. Veiculada por polticas onerosas, o dever de integrao tornou-se uma nova obrigao para os jovens frutos da imigrao
e uma fonte de estigmatizao suplementar para aqueles que so de12

58

No original: Le Haut Conseil esime quil faut concevoir lintgraion non comme une sorte
de voie moyenne entre lassimilaion et linserion, mais comme un processus spciique :
par ce processus il sagit de susciter la paricipaion acive la socit naionale dlments
varis et difrents, tout en acceptant la subsistance de spciicits culturelles, sociales et
morales et en tenant pour vrai que lensemble senrichit de cete varit et de cete complexit. Sans nier les difrences, en sachant les prendre en compte sans les exalter, cest
sur les ressemblances et les convergences quune poliique dintgraion met laccent, ain,
dans lgalit des droits et des obligaions, de rendre solidaires les difrentes composantes
ethniques et culturelles de notre socit et de donner chacun, quelle que soit son origine,
la possibilit de vivre dans cete socit dont il a accept les rgles et dont il devient un lment consituant. (Haut Conseil lIntegraion, 1991, p. 18).

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signados como mal integrados. (Blanc-Chalard, 2001, p. 93, traduo


nossa)13

Para Elias e Scotson (2000), a sociodinmica da esigmaizao um


processo que nasce de relaes sociais estabelecidas entre grupos com
poder diferenciado. Nesses casos, os grupos mais poderosos tendem a
construir uma autoimagem de superioridade frente aos outros e a engendrar esigmas sobre eles. Os autores reforam que no se trata de preconceito, porque no um processo relacionado ao indivduo. A esigmaizao advm de condicionantes estruturais: um grupo s pode esigmaizar
outro com eiccia quando est bem instalado em posies de poder das
quais o grupo esigmaizado excludo (Elias & Scotson, 2000, p. 23).
Quando se pensa a idenidade cultural e o senimento nacionalista,
a forma de ideniicao e pertencimento a um determinado grupo constri tambm as formas de ideniicao e de excluso dos outros (Dubar,
2009; Sanchez-Mazas, 2004). Ou seja, as fronteiras que limitam os nacionais tambm estabelecem os forasteiros. Se considerarmos a contribuio de Elias e Scotson, cidados nacionais e estrangeiros/imigrantes
so grupos sociais disintos, cujas relaes esto permeadas por relaes
desiguais de poder, paricularmente porque os estrangeiros/imigrantes
esto em um territrio que na concepo do cidado nacional pertence
a ele e no ao outro.
Essa desigualdade nos nveis de poder (que pode ser objeiva devido
condio jurdica do estrangeiro ou apenas simblica quando ele adquiriu a cidadania francesa) de dois grupos que se encontram semelhante
quela que Elias e Scotson entenderam ser condies capazes de insituir processos sociais de esigmaizao. No estudo de caso dos autores
os grupos diferenciavam-se pelo tempo de residncia num determinado
local, os mais anigos e os novos moradores. A nao e o senimento
nacionalista, por sua vez, criam as diferenas entre os cidados nacionais
e aqueles que lhes so estranhos.
Na prica, essa dinmica de produo de esigmas tende a fortalecer lgicas xenfobas. Isso pode ser percebido no contexto francs, quan13

No original: Linsistence sur ce problme de lintgraion a aussi ses efets pervers. Relay
par des poliiques coteses, le devoir dintgraion est devenu une nouvelle obligaion pour
les jeunes issus de limmigraion et la source dune sigmaizaion supplmentaire, pour ceux
quon designe comme mal intgrs. (Blanc-Chalard, 2001, p. 93).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

do o discurso ani-imigrao e ani-imigrante usado poliicamente para


abastecer a integrao da sociedade, passando pela excluso dos estrangeiros/imigrantes (Sanchez-Mazas, 2004).
Quando o estrangeiro tem a cidadania francesa porque foi naturalizado ou porque nasceu na Frana (ainal seus avs ou pais vieram de
fora, mas eles esto supostamente em casa), ele perde o estatuto de
estrangeiro, mas pode coninuar sendo visto como outro. A esima lhe
negada porque no soube ou no quis comparilhar essa idenidade, j
que o imigrante poderia ter se integrado, mas ele no o fez.
Diversos imigrantes brasileiros entrevistados, paricularmente
aqueles que vivem na Frana h alguns anos, mostraram ter cincia,
atravs de seus depoimentos, de como funciona o processo de integrao na Frana. A percepo de que se integrar uma condio importante para viver bem sendo um estrangeiro/imigrante na Frana
parece ter funcionado a favor destes brasileiros, que encontraram relaivo conforto na condio estrangeira/imigrante, tal como foi evocado
pelas narraivas:
Porque estrangeiro, pra eles, de estrangeiro, , assim, falando eles estranham um pouco. Mas quando fala que brasileiro a coisa j muda. E tem
uma outra histria do francs, que ele gosta que a gente adote o sistema
deles. Que a gente assimile a cultura deles. Ento, essa questo de integrao... A voc no tem problema nenhum. Eu nunca ive nenhum ipo
de problema, nem nada. Agora, eu sempre procurei... Porque o problema
o seguinte, eu conheo pessoas que chegaram aqui, tem ilegais, tem de
tudo, n? ... Mas nunca foi o meu caso. (Plnio, em entrevista realizada em
08/08/2012)
Ningum te olha porque voc morena, ou porque voc de outro pas, ou
voc... Aqui, eu acho, o preconceito maior cultural. Voc tem que ser inserido na cultura deles. Tem que ser culturalmente no mesmo nvel. Aqui voc
no tem, acho, o preconceito no pela religio, pelo pas de onde voc
veio, pela cor, por nada... Eles so preconceituosos em relao cultura ...
quando voc no aceita os costumes deles, quando voc culturalmente no
entende nada .... A maioria fala, ah, africano, o... Aquele pessoal que usa
vu... Eu acho que no ... Eles tm preconceito da onde [sic] eles vm, mas
eles no aceitarem a cultura, de no se inserirem na cultura francesa [sic].
E com o brasileiro no tem esse problema, porque o brasileiro se adapta a

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qualquer coisa. Eu acho que isso uma facilidade. A gente no tem uma
cultura arraigada que a gente procura preservar. A gente se adapta cultura de outro pas. E acho que por isso mais fcil pra gente... Ento, eu
nunca seni assim, falar de preconceito. (Tnia, em entrevista realizada em
27/09/2012)
Embora eu more h quatro anos na Frana, voc sente que tem uma certa
maneira de ser francs, de falar Francs, que dicil de a... Que dicil a
um estrangeiro [sic] de entrar nessa cultura, n? Que eles tm uma lgica
muito assimilacionista, n, os franceses. No so como os canadenses, que
so mais mulicultura, muliculturais; ou, ou os brasileiros, que so mais
integracionistas ... um pouco a lgica do caniba..., canibalismo cultural. Na
Frana voc tem que jogar com... voc tem que entrar na regra do jogo da
Frana. E pouco importa se voc estrangeiro ou no. Mas uma vez que
voc entra na regra do jogo voc aceito. (Gustavo, em entrevista realizada em 15/08/2012)

Formas e processos de integrao dos brasileiros na Frana


As representaes do Brasil e dos brasileiros na Frana, que vieram
tona nas entrevistas realizadas, do indcios que os brasileiros no so to
invisveis e, nesse senido, trazem elementos fruferos para embasar algumas relexes sobre processos de integrao e de discriminao que
se referem aos imigrantes brasileiros na Frana.
Existem relaes histricas e especicas entre o Brasil e a Frana
que parecem ter servido para alimentar representaes dos brasileiros
sobre a Frana e de franceses sobre o Brasil. Elas podem ser classiicadas
como amistosas e, a princpio, coniguram um encontro harmonioso entre
franceses e brasileiros (Carelli, 1994; Tavares, 1979). No entanto, em uma
anlise mais atenta possvel encontrar evidncias de que os percursos
de integrao dos imigrantes brasileiros sociedade francesa esto permeados por obstculos que, evidentemente, no so os mesmos para todos os ipos de imigrantes.
Segundo Gonzlez (2007), os laino-americanos so associados aos
chilenos para muitos franceses, dado que essa seria uma comunidade vi-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

svel e vista como bem integrada pela sociedade francesa14. No entanto,


o mesmo no se aplicaria aos imigrantes andinos na Frana, um luxo associado inclusive proximidade com a Espanha. Essa aparente invisibilidade dos andinos no signiica, de acordo com a autora, que eles esto
integrados sociedade francesa, ao contrrio, eles estariam se virando
como podem, ou em outras palavras, o reverso de integrao.
A autora no contempla o caso do Brasil em seu texto, mas ainda que
haja muito desconhecimento sobre o pas, existe um conjunto de representaes em torno do Brasil e dos brasileiros impregnado em muitos franceses e que tende a compor os elementos que so mais difundidos pela mdia
francesa. Se os contedos dessa imagem foram restritos aos estereipos
dos trpicos (calor, praias, caipirinha, samba e futebol), nos limos anos
vem sendo tambm associados polica e economia do pas15. Ainda que
alguns entrevistados tenham mencionado tal mudana no olhar da Frana
sobre o Brasil, existem estereipos sobre o Brasil, o brasileiro e a brasileira
que se mantm e que podem gerar senimentos de discriminao.
Le brsil nest pas un pays srieux16
Ao analisar os cruzamentos culturais entre o Brasil e a Frana,
Carelli registra que, ainda na introduo de seu livro, as representaes
14

15

16

62

A presena de chilenos na Frana comeou com um luxo de refugiados do regime ditatorial


naquele pas, sendo que uma parcela da populao teria permanecido na Frana aps a
restaurao democrica, e esta seria representada como a migrao tradicional originria
do Cone Sul, de acordo com Gonzlez (2007).
Em 2010, a revista de economia chamada LExpansion dedicou um nmero especial ao Brasil,
initulado Brasil, o novo eldorado francs, cuja foto de capa era a esttua do Cristo Redentor na cidade do Rio de Janeiro segurando uma bandeira da Frana, na qual se viam logoipos
de empresas francesas. Outra revista de polica e atualidade, a Les Inrockupibles, colocou
naquele mesmo ano o Lula, ex-presidente do Brasil, com a chamada Brasil, o pas em que a
esquerda venceu.
A frase O Brasil no um pas srio faz referncia a uma aniga querela no mbito das
relaes franco-brasileiras, pois teria sido veiculada como pronunciada pelo ento presidente francs De Gaulle, no incio dos anos 1960, quando havia conlitos diplomicos entre os
dois pases devido prica de pesca, por franceses, em territrio marinho brasileiro (Souza,
1979). possvel encontrar arigos de revistas no acadmicas francesas como a LExpress e
a Le Point - que fazem referncia a tal frase como sendo de autoria de De Gaulle. No entanto,
o embaixador do Brasil na Frana na poca, Carlos Alves de Souza, em seu livro de memrias,
esclarece que a frase foi dita por ele prprio e que o referido ex-presidente francs jamais
teria sido seu autor (Souza, 1979, p. 317). No entanto, independentemente dos fatos, o que
importa o uso de certa forma frequente da frase e a representao do Brasil que ela veicula.

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franco-brasileiras so assimtricas e marcadas por estereipos que alcanam eventualmente dimenses micas, dado que as imagens do
Brasil amalgamam-se na Frana em torno de clichs bastante grosseiros
(o Brasil como o pas do futebol, do carnaval ou da mulata...) nascidos
... da nostalgia do paraso perdido e de uma conscincia difusa da superioridade de um pas de civilizao mais sedimentada (Carelli, 1994,
p. 20).
Em grande medida, as imagens francesas sobre o Brasil esto ligadas com o contexto da descoberta do Novo Mundo e todo o leque de
representaes e ideais produzido naquele contexto de um imaginrio
exico pr-romnico e por isso, segundo Carelli, que o olhar francs
sobre o Brasil evoca a feliz viagem de iniciao ao encontro do todo-outro. Isso porque nesse imaginrio a igura do bom selvagem o
protagonista de um ilme cujo cenrio composto por praias, sombra
de coqueiros, mulatas, alegria de viver (Carelli, 1994).
Nesse arranjo foi se consolidando uma tradio francesa na qual o
Brasil visto de forma pitoresca como um jovem pas exico em vias de
modernizao, evocando um etnocentrismo que no reconhece o outro, porm lhe nega a xenofobia explcita (Carelli, 1994, pp. 183-184).
As palavras de alguns entrevistados para enfaizar como os brasileiros
so bem vistos de forma geral so elucidaivas da relao de alteridade
marcada por clichs:
Ns somos os exicos, n, e dentro deste contexto do exoismo, eles so
apaixonados pela msica, pela comida, pela bebida, pela alegria, pela forma de viver. Ento, eles so muito abertos. A melhor carta de visita pra
quem chega aqui, pro brasileiro que chega aqui, que todo mundo fala ah,
mas eu no falo a lngua. No precisa! Chega pra eles assim, tem aquela
frase, que , voc decora isso que voc vai se dar bem pardon, je ne parle
pas franais, je suis brsilienne [em portugus: perdo, eu no falo francs, eu sou brasileira] [risos] As portas se abrem! (Ivone, em entrevista
realizada em 29/05/2012)
Brasileiro exico, fala que brasileiro Ah, samba, carnaval, futebol,
Pel, Ronaldo, Ronaldinho..., sempre exico n?..., o europeu gosta da
cultura brasileira, o europeu adora o Brasil. (Rmulo, em entrevista realizada em 28/05/2012)

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

A imagem do brasileiro foi analisada por Rego e Chrisiano (2012) em


quatro esquetes humorsicas que inham o Brasil e/ou o brasileiro como
tema central. Duas delas foram realizaes portuguesas e duas francesas.
Apesar das diferenas, ideniicam trs estereipos explorados nos programas dos dois pases em questo. A primeira marca refere-se homossexualidade e transexualidade. Depois citam a questo da promiscuidade
ou de uma sexualidade naturalmente exacerbada17. Por limo, comentam a questo da lngua e dos clichs construdos em cima do sotaque
brasileiro, tanto na pronncia do portugus quanto do francs. Os autores
fazem referncia a dois aspectos presentes nos programas franceses sobre
os brasileiros, mas que esto ausentes no caso portugus. Primeiramente,
a imagem sica. Para os franceses, os brasileiros so sempre bronzeados e
possuem cabelos encaracolados. So fanicos por futebol, sendo este
o nico interesse do brasileiro. Tanto que um dos quadros analisados
uma emisso jornalsica brasileira cujo tema exclusivo o futebol, como
se nada mais importasse18. O jornal televisivo encerrado com a nocia
de um terremoto na capital brasileira que teria deixado mil mortos, mas o
apresentador logo tranquiliza o pblico dizendo que apesar disso, o jogo
de futebol previsto para o prximo domingo no seria compromeido.
A imagem desqualiicada do Brasil como um pas que no srio
apareceu, por exemplo, quando uma isioterapeuta brasileira fazia um estgio em um hospital francs no mbito da especializao que cursava na
Frana:
eu ive um momento ruim quando eu tava na especializao, eu fui fazer
estgio e que as isioterapeutas, eram bem mais velhas, assim, uns 45 anos,
trabalhavam no hospital, e eu fui fazer estgio com elas. ... eu mudei de
hospital, porque eu no conseguia icar l, que a isioterapeuta virou para
mim e perguntou: como a gente fazia a isioterapia aqui no Brasil, se a gente danava pros pacientes?!. [tom de indignao] (Daniela, em entrevista
realizada em 14/04/2011)
17

18

64

Esse aspecto, de que h uma predisposio natural ao sexo, afeta mais as mulheres brasileiras do que os homens. O imaginrio francs em torno da mulher brasileira foi discuido
por Amorim (2009). A denncia da existncia de estereipos repercuindo na vida das brasileiras foi narrada por vrias entrevistadas, que apontaram essa questo como uma fonte
frequente de mal-estar e problemas. Em Almeida (2013), encontra-se uma leitura um pouco
mais aprofundada sobre esse aspecto.
Essa esquete em paricular tem um pouco menos do que dois minutos e est disponvel no
seguinte sio eletrnico: htp://www.youtube.com/watch?v=hsRX7WwcpfA.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

No entanto, h casos em que os estereipos no incomodam, tal


como se percebe pela declarao de Bernardo:
Eu encontrei com muitos franceses. O primeiro encontro com francs foi a
tradutora, que me levou pra casa dela e me acolheu [refere-se a sua experincia de ter sido deido pela polcia francesa]. Ento, eu bem conheo tanto
deles aqui. So super genis. Quando... Ah, c brasileiro?! A, conversa...
E, pra eles, brasileiro, Brasil se resume em samba, carnaval, favela... [rindo]
a... E futebol. E mulher. [Pausa] Mas so super genil. Eu no tenho nada
a falar que os franceses so racistas... No. Nunca fui discriminado por ser
brasileiro. Nunca fui. ... Eles me recebem muito bem. (Bernardo, em entrevista realizada em 22/09/2012. Grifos nossos para indicar nfases da fala)

Em relao questo dos clichs, preciso mencionar tambm o


uso estratgico que os brasileiros e as brasileiras podem fazer acerca dos
estereipos estabelecidos. dessa forma que, para as mulheres transexuais que trabalham no mercado do sexo, ser brasileira um trunfo, porque elas se transformam na fantasia que pode virar realidade. De forma
totalmente diferente, esse ipo de discriminao de efeito posiivo aplica-se tambm situao de aristas brasileiros na Frana. Luiz, 44 anos,
vive na Frana desde 2004. Declarou que aprendeu a desencanar de ser
estrangeiro, disse que no se sente discriminado, mencionando o fato de
ser branquinho e de ser msico. Abaixo reproduzo trecho de um msico negro brasileiro, no qual ele tambm disse no senir discriminao:
O racismo est na cabea, como se diz. ... Eu no tenho problema com racismo, no! Depende tambm com quem voc anda, eu mesmo vou em lugares, assim, inal de semana agora estou tocando num castelo ... toco em
Mnaco, em vrios lugares assim, como a voc vai tocar, msico, ento s
vezes a relao diferente. (Csar, em entrevista realizada em 02/07/2012)

Dessa forma, msicos e professores de capoeira podem se beneiciar dos estereipos sobre o Brasil quando esto vivendo e trabalhando
na Frana. Show de msica brasileira, com msicos brasileiros e bailarinas brasileiras, um produto que agrada e bastante vendido e consumido enquanto tal, principalmente no sul da Frana durante o vero.
Assim como noites de forr ou de rodas de samba em bares parisienses.
O depoimento de Augusto, que negro e professor de capoeira, abordou
essa dimenso:
65

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Ento no meu caso sendo, vou falar s um exemplo em relao a minha


integrao na Frana, em relao, em relao ao fato de vir do Brasil e tudo
o mais. Na verdade, antes da pessoa saber que eu sou brasileiro, ele me v
como afrodescendente, como negro. ... Ah, brasileiro, futebol, carnaval!.
J olha, j diferente. Ah, capoeira! Que que capoeira?. Comea a olhar
diferente e tal. A j melhora. Mas o primeiro contato nem sempre interessante. (Augusto, em entrevista realizada em 24/05/2012)

Existe tambm uma parcela de brasileiros na Frana que se declarou


como sendo muito bem integrada, pois estes imigrantes alegam que falam bem o idioma francs e vivem dentro da cultura francesa.
Outro fator a destacar a recorrncia com que ouvi dos entrevistados que os franceses gostam do Brasil e do brasileiro e que, por isso, os
brasileiros que l vivem no encontram muitos problemas, ao contrrio,
so geralmente muito bem recebidos. Essa invisibilidade da discriminao pode ser uma faceta do que alguns autores tm discuido em termos
de negao da existncia de racismo (Simai & Baeninger, 2012). A negao est ausente quando o assunto so os rabes19, como sendo este o
grupo-alvo da xenofobia francesa. Vrios brasileiros argumentaram que
os franceses no discriminam os brasileiros porque eles se integraram
cultura francesa. Inclusive, alguns entrevistados disseram concordar que
a imigrao de rabes um problema para a Frana. Transcrevo abaixo
um desses depoimentos:
se eu fosse francesa, eu acho que eu tambm no ia querer os rabes ali
por perto. Eles so super assim, eles to morando l, mas eles querem manter a cultura deles, o jeito deles, o que eles acham que est certo. E vo pra
l e pra c com o vu, o homem na frente, a mulher atrs, e fazem o Ramad... E fazem aquela baguna. A nica vez que eu vi um cara roubar era
um rabe. Ele ps a gasolina e se mandou sem pagar. (Mara, em entrevista
realizada em 27/06/2011)

As percepes e opinies dos imigrantes frente a sua experincia


estrangeira so diversiicadas, assim como so diversos os seus peris, aspecto que evidencia o carter heterogneo da comunidade brasileira na
Frana e revela a existncia de disintas trajetrias que percorrem caminhos especicos rumo insero na sociedade de desino. Em diversos ca19

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Expresso uilizada pelos entrevistados.

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sos, os depoimentos dos entrevistados revelaram processos superpostos


de discriminao e de integrao.
Consideraes inais
As experincias registradas pelas entrevistas mostram que a estabilidade jurdica da condio migratria no gera necessariamente senimentos de acolhimento e pertencimento. As diferentes percepes e opinies
dos imigrantes frente a sua experincia estrangeira revelam a heterogeneidade dos imigrantes brasileiros na Frana e, nesse senido, deixam
entrever que existem diferentes formas de experimentar a integrao e
a discriminao.
Os estereipos construdos sobre os outros, ao servir para rotul-los, podem fomentar esigmas. De acordo com Gofman (1978), o indivduo que esigmaizado experimenta uma impossibilidade de ser plenamente aceito pelo meio social no qual o esigma foi engendrado, pois ele
marcado com um atributo depreciaivo. Nesse senido, h evidncias de
que a representao esigmaizada em torno do imigrante ou em torno
do/a brasileiro/a pode implicar em limites para sua socializao ou, para
usarmos os termos da polica francesa, para o sucesso de sua integrao junto sociedade francesa. Isso ocorre, paricularmente, quando o
imigrante no aceita voluntariamente a posio em que colocada pelo
esigma e tende a incomodar os franceses na medida em que ultrapassa os limites que estes consideram aceitveis. A aceitao voluntria do
esigmaizado em manter-se dentro dos limites que os normais estabeleceram para ele cria, segundo Gofman (1978), uma cooperao tcita
entre os dois grupos e que pode ser uma soluo que o esigmaizado
encontra para manter-se vinculado ao grupo.
Uma das entrevistadas, Marcela ocupava um posto importante na direo de uma empresa. Parece ser um exemplo dos limites ultrapassados,
pois segundo sua narraiva, ela experimentou muitos desaios e, na sua
avaliao, as diiculdades iveram relao com o fato de ser mulher e de ser
estrangeira. Apesar de ter suporte insitucional (e jurdico) para manter-se
na Frana, sua experincia como imigrante foi atravessada por uma srie
de constrangimentos. Seguem alguns trechos em que a entrevistada abordou o tema, inclusive para jusiicar sua deciso de retorno ao Brasil:
67

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Marcela: Porque eu acho que... muito pesado ser estrangeiro aqui. [Nesta
parte da entrevista a voz da entrevistada soa mais grave e sria] muito
dicil! Nesta regio muito dicil. N... ... Realmente, estrangeiro aqui
visto como... Al, al, al... Algum a combater; a excluir. ... Aqui dentro da minha fbrica imagina! Pra eles tolerarem um RH estrangeiro! Eles iveram
que engolir seco, n, tambm. No foi fcil pra eles. Mas pra mim tambm,
no. Ento, ah... Eu achei que foi muito esforo; deu certo. Mas o esforo
foi meio sobre-humano. Ento, assim: vale a pena? No! [Pausa breve.
Entrevistada pigarreia]
Pesquisadora: E o fato de voc ser mulher, , ser mulher, voc acha que
tambm...
Marcela: Eu acho que... ... Na percepo que eu tenho, mas a um senimento, n... meu marido concorda tambm com isso, e ele homem,
n. ... Ele... Eu acho que a Frana tem muito mais problema em relao
mulher do que o Brasil. Muito mais.
Pesquisadora: No, porque eu nem fao um estudo de gnero, mas eu ico
pensando, pensei porque da soma duas coisas, n?
Marcela: . Soma trs: soma gnero, soma a, o fato de voc ser estrangeiro... A origem, n. E, soma o fato da funo de origem. Por qu? Porque
uma empresa de engenheiros, n, uma empresa, uma indstria; e a funo nobre aqui, o engenheiro. Ento, desde que voc no engenheiro,
voc de segunda categoria. [Marcela, em 20/08/2012. Grifos nossos.]

A pesquisa realizada evidenciou que existem diferentes processos


sociais engendrando e sustentando o luxo migratrio Brasil-Frana. Esses
processos sociais esto atrelados a disintos peris de migrantes e de modalidades migratrias que repercutem em diversas formas de acesso ao
reconhecimento social e jurdico (Almeida, 2013). Essas dinmicas sociais
revelaram experincias antagnicas e s vezes paradoxais da chamada
integrao e da no integrao. Os casos de Marcela e de Bernardo
elucidam em grande medida este aspecto. Marcela, como dito acima,
uma execuiva que foi para a Frana em 2006 atravs de um vnculo empregacio junto a uma corporao privada francesa, o que a coloca no
rol dos imigrantes bem-vindos, segundo os critrios da polica migratria francesa. Seu estatuto proissional e sua condio jurdica (regularizada com um visto de trabalho) so evidncias objeivas deste aspecto.
68

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No entanto, sua experincia subjeiva, tal como narrada na entrevista,


anunciou um caminho tortuoso rumo ao reconhecimento social, gerando-lhe um incmodo que a fez, inclusive, construir um projeto de retorno ao
Brasil, efeivado em 2012.
Bernardo, por outro lado, chegou Frana em 2008, trabalhava
como pintor de paredes, no inha documentos e inha uma experincia
de passagem pela polcia francesa, mas ele no inha nenhuma reclamao sobre sua condio estrangeira/imigrante. Como ele narrou na entrevista concedida, os franceses adoram o Brasil e ele sempre foi muito
bem recebido. Bernardo considera voltar um dia ao Brasil, quando iver
uns 40 anos. Considerando a idade que inha quando concedeu a entrevista, isso signiica icar na Frana por mais 10 anos.
Ainda que no se pretenda, com esses exemplos, formular uma
comparao, esses dois casos ilustram o argumento de que o processo de
integrao do brasileiro e da brasileira na Frana remete complexidade das migraes internacionais contemporneas e das transformaes
sociais, realidade que engendra processos sociais mulifacetados.
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Subjeividade e migrao: Uma abordagem intercultural profunda a parir das migraes brasileiras
Sylvia Dantas

Atualmente, por volta de 232 milhes de pessoas residem em pas


diferente daquele onde nasceram, o equivalente a trs por cento da populao mundial, segundo a Organizao das Naes Unidas (ONU, 2013).
Isso signiica que uma a cada trinta e cinco pessoas no mundo um migrante. Em maior nmero so os ilhos de migrantes que nascem nos pases para onde seus pais se mudaram (Sam & Berry, 2006). A migrao
considerada atualmente um dos temas deinidores do mundo globalizado,
nunca em nenhum outro momento histrico as pessoas se deslocaram
tanto quanto no momento atual. Os modernos meios de transporte e
de comunicao possibilitam que cada vez mais povos das mais diversas
etnias e nacionalidades em diferentes localidades do mundo entrem em
contato com grande rapidez.
Buscaremos apresentar brevemente o desenvolvimento de uma
perspeciva terico-metodolgica para o trabalho psicossocial com imigrantes, ariculando imigrao e sade mental. Este trabalho est pautado em nossa experincia em pesquisa de campo em psicologia social
desde os anos noventa com famlias brasileiras imigrantes nos Estados
Unidos da Amrica (DeBiaggi, 1996, 2002), famlias brasileiras retornadas
dos EUA, famlias brasileiras retornadas do Japo, workshops de preparo
intercultural para emigrantes, alunos intercambistas, assessorias a enidades pblicas e privadas em processo de internacionalizao, docncia,
superviso clnica, atendimento psicoterapuico e orientao intercultural. Em 2003, criamos o Servio de Orientao Intercultural atravs de
uma pesquisa de interveno psicossocial na Universidade de So Paulo.
Aliada docncia na ps-graduao e orientao, a pesquisa envolvia atendimento psicolgico e orientao a imigrantes, descendentes de
imigrantes, migrantes retornados e emigrantes de diversos pases, como
Bolvia, Peru, Mxico, Espanha, Estados Unidos, Alemanha, Congo, An72

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gola, Guin-Bissau, retornados dos Estados Unidos, Japo - em grande


parte dekassguis - Alemanha, Israel, Portugal, Canad, brasileiros descendentes de imigrantes do Japo, Coreia, China, Bolvia e pessoas que
iriam emigrar para Austrlia, Canad, Alemanha, Cuba, Irlanda, Frana
(DeBiaggi, 2008; Dantas, 2012). Atualmente este trabalho desenvolvido
no Ncleo de Pesquisa e Orientao Intercultural na Universidade Federal de So Paulo (Paini, 2014).
A im de contextualizar o tema, apresentamos, inicialmente, algumas informaes acerca da e/imigrao no Brasil. Em seguida, abordamos as razes do migrar, as dimenses psicossociais envolvidas e uma
introduo da abordagem intercultural psicodinmica que desenvolvemos ao longo desse percurso e inalizamos o captulo com algumas consideraes.
E/Imigrao no Brasil
Lembro-me que quando retornei do exterior no inal dos anos noventa, ao falar de imigrao e interculturalidade, as pessoas me perguntavam o que isso inha a ver com a nossa realidade? No seria apenas
um fato histrico, algo de nosso passado. E, alm disso, por que falar
de imigrao na Psicologia? Se pararmos para pensar em nossa histria, tanto pessoal como nacional, vemos que todos tm alguma relao
com o fenmeno migratrio e o contato entre culturas decorrente do
mesmo est presente em nosso passado, presente e estar em nosso
futuro.
Em um rpido panorama da imigrao no Brasil, pode-se dizer que
a mesma comea com a colonizao portuguesa, uma vez que diversos
povos naivos aqui residiam. H esimaivas de que havia mais de 1000
povos indgenas na poca da chegada dos portugueses. Alm de catequizados, sofrem uma aculturao imposta e muitos so escravizados ou
mortos. Atualmente, contamos com 241 grupos indgenas no pas, segundo portal do Insituto Socioambiental (ISA), que resistem destruio de
suas terras e cultura. Alm disso, h a imigrao forada de populaes
escravizadas da frica. At 1850, por volta de quatro milhes de pessoas
do coninente africano foram trazidas para o Brasil. Ao trmino do perodo escravocrata, policas governamentais atraem mo de obra imigran-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

te. Sabe-se que entre 1872 e 1972 mais de cinco milhes de imigrantes
entraram no Brasil, a maioria de Portugal e da Itlia, mas tambm da
Espanha, Alemanha, Japo e de pases do oriente mdio, entre outros.
Apesar de apenas cerca de 240 mil japoneses terem imigrado para o Brasil, hoje os 1,5 milhes de nikkeis (na lngua japonesa deriva do termo
nikkeijin, que se refere aos japoneses que emigraram do Japo e seus
descendentes. Dependendo da situao, do local e do ambiente tem diferentes signiicados) compem a maior comunidade de japoneses e descendentes fora do prprio Japo (DeBiaggi, 2004, 2008). Consitumos,
portanto, uma sociedade plural e o aprofundamento sobre a temica
migratria possibilita entrar em contato com as implicaes psicolgicas
profundas do contato entre culturas.
Em meados dos anos, 80 ocorre pela primeira vez no pas um processo inverso ao da imigrao, um luxo de brasileiros emigra, ou seja,
sai do pas em busca de melhores condies de vida em terras alheias.
Em 2008, o Ministrio das Relaes Exteriores (MRE) esimou mais de 3
milhes de brasileiros vivendo em 117 pases nos quais h representao diplomica brasileira. Os Estados Unidos da Amrica, o Japo, o Paraguai e a Europa foram os maiores receptores desse luxo emigratrio.
Mas o Brasil entra na dinmica da migrao internacional no s como
pas de envio, mas tambm de recepo nesse perodo. A signiicaiva
imigrao coreana, chinesa e boliviana vem somar-se esimaiva de
um milho de estrangeiros morando no Brasil. Destes, esimaivas oiciais apontam que 20% se encontram em situao irregular, enquanto
enidades que trabalham com imigrantes indicam que este nmero
trs vezes maior e tende a aumentar no momento atual em que pases
ditos do primeiro mundo na Europa, como Portugal e Espanha, passaram a fechar suas portas aos laino-americanos. O pas tambm recebe
refugiados, havendo atualmente em torno de quase 4 mil e quinhentos
refugiados de 75 nacionalidades, segundo o Comit Nacional para os
Refugiados (CONARE), do Ministrio da Jusia.
Com a crise inanceira mundial de 2008, uma parcela signiicaiva
de brasileiros que havia emigrado para os Estados Unidos, Japo e pases
europeus retorna para o pas. Dados do censo de 2010 realizado pelo Insituto Brasileiro de Geograia e Estasica (IBGE) indicam que mais de 160
mil brasileiros voltaram para o pas.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Por que se migra?


A mudana de pas ocorre dentro de um contexto social, polico
e histrico que precisa ser compreendido. preciso entender como as
representaes coleivas dadas em determinada poca atravessam a vida
de cada indivduo e esto interconectadas com as moivaes subjeivas
daqueles que cruzam fronteiras culturais e se deparam com uma nova
realidade cultural, polica, social e psicolgica.
Todo processo migratrio, pode ser sociologicamente analisado atravs de duas abordagens principais. Numa perspeciva mais tradicional, o
modelo push-pull (repulso e atrao) caracteriza-se por entender que
um desequilbrio na oferta e demanda de trabalho determina o processo
de migrao internacional. Proponentes desse modelo enfaizam o lado
individual do movimento, ou seja, os indivduos so moivados a sair de
seu pas com pouca oferta de trabalho e/ou remunerao e migrar para
pases onde h empregos. J uma perspeciva histrico-estruturalista
abrange o cenrio global e h uma compreenso mais ampla. Os invesimentos, as trocas macroeconmicas entre os pases, a crescente inluncia econmica, polica e social que pases industrializados exercem em
suas periferias so os catalizadores da imigrao internacional. A migrao
transnacional traz benecios substanciais para o mundo industrializado. O
luxo de trabalhadores tem geralmente um bom nvel educacional quando
comparado mdia nacional de seus pases. Eles esto dispostos a preencher funes que esto vagas no pas hospedeiro por serem pouco procuradas pelos naivos e com baixo custo. importante lembrar que essa
populao, assim como outras minorias (minoria no senido de menor
representaividade e poder polico, pois em termos numricos grupos
denominados minoritrios so muitas vezes maioria, como o caso dos
afrodescendentes no Brasil), muitas vezes usada como bode expiatrio
no pas receptor, ou seja, como objeto de culpa do sistema social, sendo
a ela atribuda a causa do desemprego e de outros problemas sociais. Casos de xenofobia em relao a imigrantes tm sido frequentes na histria
mundial. Com a emigrao, alivia-se a presso econmica e polica dos
pases em desenvolvimento. Muitos deixam o pas e mandam remessas
de dinheiro que ajudam a subsidiar um nvel de vida de classe mdia aos
que icaram. Tais perspecivas, denominadas tradicionais e macroestru-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

turais, ocorrem a parir de uma viso abrangente, complementares e no


excludentes (DeBiaggi & Paiva, 2004).
Alm disso, a importncia das redes sociais como fator determinante da coninuidade do luxo migratrio consitui tambm uma importante explicao para esse fenmeno. As comunidades imigrantes tm seus
mercados, restaurantes, jornais locais, cabeleireiros, lojas de arigos de
roupa, igrejas, programas de televiso na rede a cabo, programas de rdio,
proissionais de educao e sade em servios voltados para essa populao, que fazem parte da importante rede social que sustenta e amplia a
migrao para os locais em que se encontram. O fenmeno da migrao
transnacional decorrente da globalizao capitalista industrial afetou e
afeta a vida de milhes de pessoas. A perspeciva transnacional vem atualizar a compreenso de processo dinmico do fenmeno migratrio que
estabelece vnculos connuos e concretos entre pessoas e redes sociais
de pases ditos de origem e desino (Portes, Guarnizo, & Landolt, 1999).
Os possveis desdobramentos dessas questes tm importantes implicaes sociais, policas, culturais assim como para o bem-estar psicolgico
dos indivduos que compem as respecivas naes envolvidas.
Migrao e as dimenses psicossociais envolvidas
No consigo me situar entre as duas culturas, tenho diiculdade
de relacionamento com outras pessoas (brasileiro descendente de
2 gerao de chineses).
No entendo o portugus, uma palavra que quer dizer uma coisa
em minha lngua aqui outra, no entendo essa cidade, de onde
venho tudo simtrico (imigrante colombiana).
Sinto-me ndia, pobre, achei que iria ser branca no Brasil no
meio de negros (imigrante peruana).
Estou perdido, no me ideniico com a malandragem, o levar
vantagem em tudo no Brasil (brasileiro retornado dos EUA).
Namoro uma pessoa brasileira e no sei como falar isso para
meus pais (brasileira, 2 gerao de coreanos).
No sou daqui e no sou de l (imigrante peruana).

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Sinto que no Japo as pessoas so mais coniveis, honestas e as


coisas funcionam. Nos EUA h diversidade e honesidade. No Brasil
no se pode coniar em ningum (brasileira retornada do Japo e
dos EUA).
Aqui eu sou japa e l sou estrangeiro (brasileiro retornado do
Japo).
eu sinto tontura, diiculdade de escutar e muito sono. Fiz vrios
exames mdicos e no h nada de errado (brasileira emigrante no
Japo).
Atravs dos depoimentos de pessoas que buscaram atendimento
em psicoterapia e orientao intercultural, vemos o impacto que a mudana de pas traz nas diversas esferas da vida. Cabe lembrar que a mudana para outra sociedade e cultura coloca em xeque o modo de ser, o
modo de ver o mundo, o modo de se ver e o modo de se relacionar, trazendo tona a questo de quem se . Esse desconcerto est relacionado
ao fato de que as pessoas so socializadas em uma determinada cultura e
isso signiica uma incorporao marcante de formas de senir, de pensar e
de agir que envolvem processos de ideniicao intensos. A socializao
um processo ontogenico que implica um certo grau de interiorizao
atravs do qual a pessoa se torna membro de uma sociedade, conforme
Berger e Luckman (2002). Ser socializado na mesma cultura signiica comparilhar de uma memria e de um quadro de referncia comum para a
projeo das aes individuais. Esse universo simblico estabelece uma
aliana entre as pessoas, seus predecessores e seus sucessores numa totalidade dotada de senido que transcende a initude da existncia individual, uma memria de passado e quadro de referncia do futuro. H um
senido que comparilhado, incluindo as contradies e idiossincrasias
de cada pessoa pertencente ao grupo em questo.
Portanto, mudar para um local de cultura disinta representa uma
ruptura expressiva desse quadro de referncia, de senido e pertencimento.
A mudana de pas impe ao migrante mliplas perdas, j que deixa para
trs familiares, amigos, trabalho, ambiente sico, lngua, normas sociais,
locais conhecidos e a memria social. Somado a isso, tem de ajustar-se a
um novo local, aprender novos cdigos sociais, pois sua forma de agir no
mais corresponde ao entorno. O que antes era parte da roina torna-se
um desaio dirio. O reaprender o que antes era parte da roina desaia

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

a memria hbito, isto , esquemas de comportamento registrados no


corpo e de que se vale geralmente automaicamente, fazendo parte de
todo nosso aprendizado cultural. H uma perda, portanto, relaiva a um
universo cultural por meio do qual nos conhecemos e reconhecemos. Estar
entre dois mundos culturais signiica adentrar diferentes jogos de espelho
realizados pelos outros. Esses relexos podem afetar tanto posiivamente
quanto negaivamente o senimento de competncia e valorizao do
self, que aliados ao processo de relexo e observao simultnea de si
mesmo so a base da formao idenitria.
A Psicologia Intercultural, abordagem com a qual entrei em contato
nos anos noventa, quesiona toda construo terica da psicologia e suas
formulaes etnocntricas construdas, em geral, a parir de amostras de
grupos norte-americanos e europeus e generalizados para toda a humanidade. Promove uma viso ampla, dinmica e lexvel dos fenmenos
psicossociais e entende o desenvolvimento humano e suas manifestaes
decorrentes da relao dialica entre o sujeito e os contextos culturais e
sociopolicos (Berry, Pooringa, Segall, & Dasen, 1992). Uiliza uma ampla
base de teorias, mas um conjunto nico de mtodos. A vertente mica
desenvolveu-se como psicologia cultural, e a vertente ica como psicologia intercultural que, a parir de um ico provisrio, aborda os micos
culturais e deles deriva um novo ico mais abrangente (Paiva, 2004).
Busca-se o universal a parir da compreenso do singular. A compreenso
psicolgica das relaes interculturais est ancorada em diversas disciplinas, como a antropologia, a demograia, a economia, as cincias policas,
a sociologia e a histria. Consitui-se, portanto, em um campo de estudo
e atuao interdisciplinar.
O contato connuo com outra cultura supe um conlito, uma crise
e uma posterior adaptao ao novo ambiente cultural, como apontado pela psicologia intercultural (Berry, 2004). Problemas interpessoais,
psicossomicos e somicos so consequncias naturais da mudana.
Interessante lembrar que a palavra crise em chins formada por dois
ideogramas, em que um signiica perigo e o outro signiica oportunidade.
H, assim, a possibilidade dessa crise ser insupervel, devido a uma srie
de fatores situacionais e internos, assim como a possibilidade da mudana
poder signiicar ampliao do self, transformao. Esta advm de um complexo processo de negociao relaivo prpria idenidade, idenidade

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

grupal, aos prprios valores, envolvendo questes tnico-raciais, vivncia


de preconceito, educao dos ilhos, relaes familiares, questes intergeracionais, de gnero, o que cada cultura considera ser um homem e
uma mulher e concepes de relacionamento entre homens e mulheres.
Esse desconcerto envolve a vivncia de crise psicolgica e sua posterior
elaborao, quando possvel. O processo de negociao, contudo, tambm realizado por ilhos e netos de imigrantes que vivem entre dois mundos de referncias culturais disintas em seu coidiano, sem terem sado
do pas onde cresceram, mas que cruzam fronteiras culturais a parir do
momento em que saem de suas casas. Desse modo, tm de lidar com um
duplo quadro de referncia, de senido e pertencimento coninuamente,
coidianamente. Esse processo tambm precisa ser reelaborado por quem
retorna para o pas de origem, pois se volta pensando ser o mesmo e pensando encontrar tudo como era antes, mas as referncias j so outras, a
pessoa descobre o quanto ela mesma mudou e o quanto quem icou tambm j no mais o mesmo. Conforme abordamos em outro trabalho, o
retorno implica em uma nova migrao e um processo de aculturao de
retorno (DeBiaggi, 2004).
Na sociedade que recebe o imigrante, mudanas culturais tambm
ocorrem, concepes idenitrias da prpria sociedade hospedeira mudam a parir do contato. Essas mudanas podem tomar uma direo posiiva, de ampliao e enriquecimento cultural da sociedade, ou negaiva,
de enrijecimento e acirramento de preconceitos, de fronteiras nacionais e
de policas pblicas que abarcam essa populao.
Estamos nos referindo a um conceito da psicologia intercultural, que
em dilogo com a antropologia, como lembra Paiva (2004), tem resumido
numa palavra o conjunto desses processos de negociao relaivos s referncias culturais de ambas as culturas: aculturao.
Abro um pequeno parntese a im de explicar que, se ainda alguns
cienistas sociais se mostram avessos ao termo aculturao, isto se d porque o veem como equivalente a assimilao, e no como um processo
mais amplo, como veremos adiante. O antroplogo Cusche (1999) lembra
que as pesquisas sobre o processo de aculturao renovaram profundamente a concepo que os pesquisadores inham de cultura, parindo-se
da aculturao para a compreenso da cultura. Como diz aquele autor,
toda cultura um processo permanente de construo, desconstruo e

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

reconstruo que, em tempos de rpidos deslocamentos e constante contato intercultural, torna-se extremamente dinmico. Assim, cultura no
um dado, uma herana que se transmite imutvel de gerao para gerao, e sim uma produo histrica, isto , uma construo que se inscreve
na histria e mais precisamente na histria das relaes dos grupos sociais
entre si. A anlise da situao sociohistrica em que a cultura produzida faz-se necessria, pois as culturas nascem de relaes sociais que so
sempre relaes desiguais.
O termo aculturao psicolgica, cunhado por T. D. Graves, refere-se
s mudanas que um indivduo experiencia. resultante do estar em contato com outras culturas e como resultado da paricipao no processo
de aculturao que seu grupo cultural est passando. H duas razes para
se disinguir nvel grupal e individual. A disino importante porque
nem todo indivduo que passa pela aculturao paricipa das mudanas
coleivas que esto ocorrendo da mesma forma e na mesma extenso.
A aculturao psicolgica consiste, portanto, em um processo que os indivduos passam, decorrente do contato connuo com outra cultura. A
aculturao consitui um processo de ressocializao. No nvel psicolgico, dois aspectos so fundamentais: at que ponto se deseja, que valorizado manter contato com o grupo majoritrio fora do prprio grupo
cultural e at que ponto se deseja, que valorizado manter a idenidade
cultural e as caractersicas culturais. Essas questes geram quatro variedades de aculturao, segundo o modelo cunhado por Berry. Chamamos
de assimilao a estratgia em que o indivduo abre mo de sua cultura de
origem e adota a cultura majoritria. Assimilao, portanto, no equivale
aculturao, como tradicionalmente se usava o termo, pois apenas um
ipo desta. comum vermos migrantes e famlias que resolvem adotar
os padres da cultura hospedeira. Por exemplo, conheci uma famlia que
se mudou para os EUA e resolveu que todos da casa, dali por diante, s
falariam ingls, fariam amizade com americanos e assim por diante. Em
contraste, uma estratgia de separao se d quando se evita o contato
com a sociedade majoritria e h um apego cultura original. No raro o
relato de brasileiros nikkeys sobre como seus avs no falavam portugus
apesar de a famlia estar na terceira gerao (nos estudos migratrios a
primeira gerao aquela que imigrou, a segunda seus ilhos e a terceira
seu netos). Relacionavam-se somente com conterrneos e a prpria comunicao com os netos era intermediada pelos ilhos. O mesmo ocorre
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

com alguns brasileiros nos EUA, que aprendem um ingls instrumental,


o suiciente para se virar no trabalho, mas mantm suas relaes entre a
comunidade, fazendo suas compras de vesturio e alimentao nas lojas
ditas tnicas e relacionando-se com os conterrneos. J a integrao representa uma estratgia em que um grau de manuteno da cultura de
origem ocorre simultaneamente interao com outros grupos. Vrios
nipo-brasileiros, assim como brasileiros judeus, mantm suas tradies,
frequentam associaes da comunidade e ao mesmo tempo paricipam
aivamente da vida da sociedade majoritria. Realizam, assim, uma negociao da idenidade hbrida, cada um equacionando a seu modo uma
nova forma que no nem uma nem outra, mas uma combinao nica.
A marginalizao, por sua vez, se d quando h pouco interesse ou possibilidade de manuteno da prpria cultura e pouco interesse em manter
contato com outros grupos. No caso de marginalizao, o indivduo ica
como que suspenso, geralmente num estado de conlito pessoal e social
entre as duas culturas. comum aps o retorno para o prprio pas a
pessoa que tanto ansiava pela volta no mais se ideniicar com a prpria
cultura e, ao mesmo tempo, no se senir parte da cultura que deixou. O
processo de aculturao, a negociao entre as duas referncias culturais
no necessariamente uniforme nas dimenses do comportamento e da
vida social. Por exemplo, um indivduo pode buscar assimilao econmica (no trabalho), integrao lingusica (bilinguismo) e separao no que
concerne parceria conjugal (endogamia). Alm disso, podem-se empregar diferentes estratgias ao longo do tempo. comum todos passarem
por essas fases em diferentes momentos do ciclo vital. Ao falarmos em
estratgias de aculturao, compreendemos o indivduo enquanto ator
social, em que no desprovido de certa margem de manobra, embora o
contexto seja crucial nessa elaborao.
Vemos, assim, que o contato entre culturas naturalmente gerador
de estresse, ou seja, a sade est atravessada pela cultura em todos os
senidos. O termo estresse de aculturao refere-se a um ipo de estresse
desencadeado pelo processo de aculturao, da realizao de que h formas disintas de ver e estar no mundo, que tm repercusses concretas
em todas as dimenses da vida. O estresse de aculturao reduz a sade
dos indivduos em seus vrios aspectos, sico, psicolgico e social. Em situaes de estresse somos afetados, nosso organismo responde alterando o equilbrio de substncias bioqumicas (como corisona, serotonina,
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

adrenalina) causando a doena, desde uma enxaqueca at doenas graves, como cncer. comum que ocorra aumento de ansiedade, depresso, senimentos de marginalizao e alienao, aumento de sintomas
psicossomicos e confuso idenitria. Portanto, vemos o afeto (ansiedade) afetando o bem estar. importante ressaltar, no entanto, que este
ser maior ou menor dependendo de uma srie de fatores pessoais e situacionais. Da a uilidade do modelo de estresse de aculturao em que
este varia em funo de um conjunto complexo de fatores contextuais e
pessoais de cuja interao decorre o grau de estresse vivenciado.
Vrios fatores medeiam a relao entre aculturao e estresse. Os
estudos mostram que problemas de sade mental geralmente emergem
durante aculturao, contudo, esses problemas no so inevitveis e parecem depender de uma srie de caractersicas do grupo, alm de fatores
contextuais e individuais envolvidos no processo de aculturao. Inicialmente, como apontado acima, o modo de aculturao, integrao, assimilao, separao e marginalizao est relacionado a um maior ou menor
nvel de estresse, assim como a fase de aculturao em que a pessoa se
encontra, se o contato, o conlito, a crise ou possvel adaptao. H evidncias de que o modo de aculturao um fator importante. Os que
se sentem marginalizados experienciam maior estresse, os que mantm
separao apresentam estresse, os que adotam a assimilao demonstram nveis intermedirios de estresse e os que buscam integrao apresentam menor grau de estresse. Contudo, no se trata de uma receita
simples, mas sim de um processo que depende de uma gama de fatores.
Crucial ser a natureza da sociedade majoritria, podendo ser desde uma
sociedade mulicultural, em que as diversidades so respeitadas e valorizadas, at uma sociedade assimilacionista, em que se impe a cultura
majoritria como nica forma possvel. Em uma sociedade preconceituosa e discriminatria, o preconceito pode girar em torno do fenipo, da
aparncia ou da cor de pele. Pode ser em relao ao gnero (por exemplo,
preconceito para com mulheres), ou gerao (preconceito com relao
ao idoso), ou a nacionalidades consideradas inferiores. A recepividade ou
no por parte da cultura majoritria inlui fortemente no grau de estresse
do indivduo em aculturao. Alguns grupos em aculturao podem ser
mais aceitos e colocados no patamar mais alto na hierarquia de presgio e
outros podem ocupar os nveis mais baixos no sistema de preconceitos da

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

sociedade, em que etnia e classe se interconectam. Laino-americanos de


pases vizinhos ao Brasil sofrem aqui discriminao por serem originrios
de pases considerados menos desenvolvidos no cone sul, da mesma forma que brasileiros so discriminados em pases ditos do norte, por serem
de um pas dito de terceiro mundo. Outro fator so as policas existentes
com relao aos grupos em aculturao da sociedade, no acesso sade,
moradia, educao, direitos policos e legais que podem exclu-los, colocando-os em um lugar marginalizado na sociedade. Muitos migrantes que
cruzam fronteiras nacionais em busca de melhores condies de vida para
si e para seus familiares encontram-se na condio de indocumentados
no pas para onde foram. A estes negado o acesso ao que de direito
de todo cidado no mundo, sendo a migrao tratada como algo ilegal. A
tendncia de criminalizao da imigrao por parte de policas conservadoras em algumas regies nos EUA e da Europa tem sido algo recorrente,
gerando alto grau de ansiedade para quem se encontra nessa condio.
As redes sociais esto vinculadas ao bem estar da pessoa em aculturao, sendo parte das caractersicas do grupo de aculturao e tambm
mediam a relao entre estresse e aculturao. As redes sociais funcionam como provedoras de companhia social, apoio emocional, fornecem
guia cogniivo e conselhos, favorecem a resoluo de conlitos, fornecem
ajuda material e de servios e acesso a novos contatos. Comumente, pessoas do pas hospedeiro reagem negaivamente tendncia de grupos
migrantes residirem em um mesmo bairro ou frequentarem os mesmos
lugares. Assim, preciso ter claro que esta uma forma importante de
lidar com um novo ambiente, com contrastes que so naturalmente desconcertantes. A gerao tambm componente que inlui no ajuste cultural do grupo. Estudos realizados levando-se em conta a idade do imigrante
concluram que a idade de doze anos um marco para determinar altos
nveis de estresse entre imigrantes, ou seja, pessoas que imigram antes
dos doze anos esto menos susceveis s tenses decorrentes dessa experincia (DeBiaggi, 2002). Nesse senido, imigrantes podem ser descritos
como imigrantes tardios quando a mudana ocorre depois dos doze anos
ou imigrantes precoces se imigraram antes dos doze. Da a gerao ser um
fator importante a ser considerado quando lidamos com grupos migrantes. Os imigrantes tardios, assim como indivduos da segunda gerao, parecem experienciar os mais altos graus de estresse quando comparados
aos imigrantes precoces e aos indivduos da terceira gerao. A segunda

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

gerao ica presa entre duas culturas, a de seus pais e a da nova sociedade. Em termos de classe social, a imigrao frequentemente signiica
uma mobilidade descendente, ou seja, h um rebaixamento em relao
ao status social anterior. Enquanto uma mobilidade socioeconmica pode
reassegurar e reforar senimentos sobre a nova situao estar sob controle, as diiculdades aumentam quando h um rebaixamento do status
social com subemprego ou desemprego, diicultando, assim, a insero na
nova sociedade. O que moivou a migrao tambm fator fundamental.
Como vimos acima, os deslocamentos podem se dar por diversos moivos. Fala-se em migrao voluntria e involuntria. No caso do refgio ou
exlio houve uma migrao involuntria, muda-se no por opo prpria,
no algo que foi desejado e muito menos planejado, mas porque muitas vezes a nica opo para sobreviver. Neste ponto est a diferena
entre as outras migraes: para o exilado a parida imposta e o retorno
impossvel. Atualmente, o exlio um dos problemas mais srios decorrentes de guerras civis e insurreies violentas no mundo inteiro, segregando populaes inteiras da vida nacional, forando-as a se ajustarem a
situaes indesejveis, dolorosas e frustrantes (DeBiaggi, 2005). Contudo,
comumente falamos nos estudos migratrios de refugiados econmicos,
ou seja, pessoas que em funo da falta de mobilidade social em seus
pases so obrigadas a cruzar fronteiras nacionais. Alm das condies
externas, moivaes de ordem subjeiva esto sempre presentes, como
veremos adiante. Interessante notar, no entanto, que o subjeivo no est
desatrelado do mundo circundante. Em nosso trabalho, vimos que para
muitas mulheres a migrao signiicou a possibilidade de ruptura com padres socioculturais e familiares que impediam o desenvolvimento pessoal (Dantas, 2009). A migrao, portanto, pode signiicar uma ampliao do
self, como mencionamos acima.
Mas quando as pessoas que migraram comeam a mostrar claros
sinais de estresse, em nveis psicossomicos ou interpessoais, essas manifestaes tendem a ser vistas fora de contexto, como reaes idiossincricas. Nos anos seguintes a uma mudana geogrica ocorre maior abuso
de lcool, violncia familiar, ocorrem mais separaes e tanto as crianas
como os adultos sofrem uma maior quanidade de acidentes e doenas.
Quando uma famlia muda de localizao geogrica, cada membro abandona numerosos segmentos de sua rede social pessoal. Em teoria, isso deveria corresponder a um perodo de luto pessoal. No entanto, na prica,

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esse processo de luto minimizado e evitado em funo da necessidade


prioritria de adaptao ao novo ambiente. Os esforos sero facilitados
ou diicultados pelas caractersicas do novo ambiente. Parte do longo
processo de ressocializao no novo ambiente corresponde complexa
tarefa de insero no mercado de trabalho, estabelecimento de moradia,
integrao no sistema educacional e de sade, organizao de uma nova
rede social. Paradoxalmente, sendo o momento de maior vulnerabilidade
e, portanto de necessidade de apoio social, quando este se encontra menos presente. Na famlia imigrante, com frequncia, as relaes de casal
se veem sobrecarregadas. Tende-se a esperar que o cnjuge preencha o
apoio antes ido por outras relaes signicaivas. No novo ambiente, a necessidade insaisfeita senida como incompetncia, traio ou abandono
pelo outro membro do casal. O resultado um ciclo vicioso de tenso dentro da relao: quando um dos membros do casal reage defensivamente
frente ao que ele/ela percebe como sobrecarga e recriminaes injustas
do outro, esse comportamento jusiica aos olhos do outro sua queixa prvia, o que fecha o ciclo da profecia que cumpre a si mesma. As crianas e
adolescentes, por sua vez, perdem uma fonte importante de segurana o
grupo de amigos e colegas de escola com quem comparilharam seus estgios de desenvolvimento. E isto acontece enquanto os pais, envolvidos em
seus prprios esforos adaptaivos e em suas desavenas crescentes, se
tornam menos acessveis como fonte de apoio. Essas so questes de toda
migrao e apontam para o fato de que aculturao transcende o processo
do migrante e consitui um processo dinmico transgeracional. O que foi
evitado na primeira gerao ser, de uma forma ou de outra, expresso pela
segunda e assim por diante. Cabe ao proissional de sade estar atento e
compreender esses entrelaamentos.
Com relao s caractersicas da pessoa em aculturao: sua avaliao e formas de enfrentamento, o senimento de controle cogniivo que
um indivduo tem sobre o processo de aculturao tambm tem papel
fundamental. Aqueles que percebem as mudanas como oportunidades
com as quais podem lidar podem ter um melhor grau de sade mental
do que aqueles que se sentem tomados, inundados pela experincia. Em
nosso trabalho, expandimos esse aspecto no senido de considerar a psicodinmica daquele que migra. Assim, consideram-se os aspectos latentes
do inconsciente daquele que nos procura: seu mundo interno de relaes
objetais, suas fantasias e seus mecanismos de defesa relaivos s ansieda85

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

des despertadas diante do novo e desconhecido, ansiedades diante das


perdas decorrentes do deslocamento e ansiedades confusionais diante a
inabilidade de disinguir entre o velho e o novo. So as moivaes manifestas e latentes do deslocamento (Grinberg & Grinberg, 1989). Dessa
forma, os recursos internos da pessoa abrangem tanto aspectos cogniivos, crenas, construes e aitudes como aspectos emocionais, afeivos
e consituem igualmente importante fator nesse conjunto de elementos
que inluem no processo de aculturao, da nossa proposta de uma abordagem intercultural psicodinmica.
Perspeciva Intercultural Psicodinmica. Migrao e preveno.
Conforme explanamos anteriormente (Dantas, 2011), o enfoque intercultural promove uma viso ampla, dinmica e lexvel dos fenmenos
psicossociais e entende o desenvolvimento humano e suas manifestaes
decorrentes da relao dialica entre o sujeito e os contextos culturais e
sociopolicos. Conforme Sarriera (2000), a rea de ao da interveno
psicossocial se conigura no complexo processo de interao sujeito-meio
social e objeiva o bem-estar humano. No trabalho psicolgico com migrantes, adotamos a tcnica de psicoterapia breve e orientao a parir de
uma perspeciva intercultural psicodinmica. O desaio para o terapeuta
que se lana para alm de seu milieu cultural o peso que dar ao universal e ao culturalmente especico e como mudar de uma referncia a outra
ou como combinar ambas. Passos no senido mico levantam a questo
da universalidade na psicoterapia no plano dos conceitos, tcnicas, objeivos e valores. Da a necessidade de voltarmo-nos para a direo ica, mas
com base slida e cientes de nossa inevitvel formao cultural. O outro
eixo do trabalho intercultural (alm do mico e ico) o autoplasic-alloplasic. Todos respondemos a situaes mudando a ns mesmos (autoplasic) ou o ambiente (alloplasic) ou combinando as duas operaes em
diferentes propores. At que ponto as psicoterapias ou aconselhamentos entre culturas no esto orientadas a mudar o indivduo em oposio
a t-lo mudando o ambiente? A possibilidade de estender o campo de
ao do indivduo no senido de mudar o ambiente foi em grande parte
negligenciada, favorecendo um objeivo implcito de um maior grau de
conformismo direcionado ao indivduo socialmente e culturalmente considerado desviante.
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Na perspeciva intercultural, necessitamos compreender etnograicamente as culturas em contato para entendermos o indivduo. Da uma
rea na psicologia ancorada em diversas disciplinas, como antropologia,
demograia, economia, cincias policas, sociologia e histria. O olhar antropolgico, como explica o etnlogo Laplanine (2004), permite um deslocamento em relao prpria cultura, pois,
Localizados, de fato, em uma s cultura, no apenas nos mantemos cegos
diante da cultura dos outros, mas mopes quando se trata da nossa. A experincia de alteridade (e a elaborao dessa experincia) obriga-nos a ver o
que nem sequer poderamos imaginar, a diiculdade em ixar nossa ateno
naquilo que nos habitual tanta que acabamos por considerar que isso
assim mesmo. Todos somos tributrios das convenes da nossa poca, de
nossa cultura e de nosso meio social . (p. 13)

Propomos, assim, um novo modelo em que se a psicologia intercultural pauta-se nos aspectos cogniivos em termos psicolgicos. |Ampliamos o mesmo no senido de aricul-lo aos aspectos psicodinmicos,
uma ampliao que entendemos ser parte da perspeciva intercultural
no trabalho psicossocial e que vem ao encontro de novos paradigmas no
trabalho psicoterpico (Osrio, 2006). Dessa forma, no trabalho com indivduos e grupos migrantes, no deixamos de observar e compreender
seu mundo interno, suas ideniicaes, suas fantasias e seus mecanismos
de defesa relaivos s ansiedades de carter persecutrio despertadas
diante do novo e desconhecido, ansiedades depressivas diante das perdas
decorrentes do deslocamento e ansiedades confusionais diante da inabilidade de disinguir entre o velho e o novo, assim como as moivaes
manifestas e latentes de uma mudana. Como nos lembra Ferreira (2005),
Freud mostrou o lugar e os efeitos do outro dentro de ns. Um outro que
estrangeiro e nimo ao mesmo tempo e que nos contata atravs dos
sonhos, sintomas e estados de descompensao. Esse estrangeiro, dentro
de ns, escapa nas situaes mais familiares e emerge quando est diante
de situaes geradoras de estresse, como no caso da migrao ou ao se
atravessar fronteiras culturais onde quer que se esteja.
Realiza-se, portanto, uma compreenso psicodinmica do caso e de
suas manifestaes. Uma compreenso que abarca os processos de aculturao e suas dinmicas transgeracionais. Realiza-se um trabalho relaivo s ideniicaes primrias, ideniicaes estas sempre permeadas

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

por representaes culturais e de diferentes processos de aculturao


daquele que nos procura e de suas iguras signiicaivas. Cabe ao proissional de sade estar atento e compreender esses entrelaamentos.
Como mencionado acima, envolvendo a migrao em um perodo de crise, adotamos a tcnica de psicoterapia breve e orientao intercultural
no trabalho psicolgico com migrantes. Nesse senido, a interveno tem
um carter prevenivo primrio e secundrio. Segundo Bleger (1986), na
preveno primria supomos a preveno da doena, uma psicoproilaxia que se deine com o emprego de recursos psicolgicos por parte
de psiclogos para prevenir doenas (no s doenas mentais), sendo
parte da sade pblica e instrumento de promoo da sade. J na preveno secundria temos, a parir do diagnsico precoce, a assistncia
voltada para a melhora. O termo breve d a ideia, muitas vezes, de algo
supericial, corriqueiro. No entanto, a psicoterapia breve se orienta fundamentalmente no senido da compreenso psicodinmica dos determinantes atuais da situao de enfermidade, crise ou descompensao e
no omite a considerao dos fatores disposicionais histricos, mas d
nfase estrutura da situao transversal e s condies de vida daquele
que busca auxlio. A terapia breve consitui um enfoque que considera
o paciente-pessoa como ser social, com uma ao recproca dialica do
interno e externo e vincula os problemas pessoais com os aspectos do
mundo circundante.
No trabalho em psicoterapia breve de base psicanalica, Fiorini
(1985) prope uma postura terapuica que vem ao encontro de caractersicas acerca de terapeutas culturalmente efeivos. Estes, conforme
apontado por Sue (Draguns, 1986), se caracterizam por: autoconhecimento, especialmente quanto ao que considera condutas adequadas e
inadequadas em sua cultura; conscincia das caractersicas gerais da
terapia e sua relao com a cultura e classe social; habilidade de comparilhar da viso de mundo do cliente e no estar culturalmente encapsulado. Lembrando, inclusive, que toda concepo de sade culturalmente engendrada. Assim, temos diferentes vises de mundo que retratam
formas disintas de compreenso do que sade. A parir destas, outro
aspecto apontado: cada cultura tem formas disintas de alcan-la, realizar sua promoo, assim como buscar a cura quando h adoecimento.
necessrio, tambm, compreenso das foras scio-policas que afetam

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os clientes, especialmente racismo e opresso; domnio eclico de tcnicas e teorias e capacidade de escolher qual a mais apropriada para o
cliente em paricular. Nesse senido, enfaizam-se as reaes contratransfernciais que em geral este hiato engendra. preciso estar em sintonia
com as emoes e os senimentos que o contato desperta. Portanto, o
proissional deve abordar a situao com o mximo de autopercepo,
no basta estar disposto a escutar e conhecer o outro, deve estar preparado para lidar com os desaios que estar entre culturas apresenta para o
quesionamento do prprio trabalho proissional. Ainal, estar entre culturas signiica a possibilidade de novas formas e ressigniicaes do que
antes se julgava certo.
Consideraes inais
O fenmeno da migrao na era de modernidade tardia cada vez
mais presente. Esta tem implicaes sociais, econmicas, policas, demogricas, culturais e psicolgicas. Um fenmeno que, para alm das
estasicas e dos estudos tericos, afeta concretamente a vida de muitos. Trata-se, assim, de um tema de sade pblica em reconhecimento
pluralidade de nossas sociedades atuais. Pluralidade esta extremamente
dinmica. Indicamos a necessidade de compreenso do fenmeno migratrio de forma ampla e profunda, consituiva dos direitos humanos
de todas as pessoas em seu direito de ir e vir. Na interseco entre histria pessoal e momento histrico atual, ocorre uma constante ressigniicao e busca de senido de quem se e do percurso de vida, quesionamentos estes carregados de representaes coleivas atribudas
aos grupos de e/imigrantes em um mundo globalizado e assimtrico.
Os possveis desdobramentos dessas questes tm importantes implicaes sociais, policas, culturais, assim como para o bem-estar psicolgico dos indivduos que compem as respecivas naes envolvidas.
Paradoxalmente, vivemos tempos de fechamento de fronteiras, evitamento e separao como as principais estratgias de sobrevivncia nas
megalpoles contemporneas, assim como entre pases em posies
desiguais na escala de relaes de foras internacionais. Sejamos cautelosos para no incorrermos nos mesmos erros no mundo das ideias e da
prica proissional.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

A paricipao das associaes de pacientes na


construo do conhecimento sobre sade
Camila Claudiano Quina Pereira
Mary Jane Paris Spink
Thiago Ribeiro de Freitas

Introduo
Segundo Callon (1999), as tecnocincias invadem diariamente a vida
das pessoas, promovendo debates sobre diversos temas, como biotecnologias, tecnologias reproduivas e qualidade de vida, dentre outros que
envolvem tambm pessoas no especialistas que, de alguma forma, so
impactadas por essas novas tecnologias. Para o autor, a incluso dos leigos
nesse debate corresponde a uma crise de coniana de que a cincia e a
tecnologia sejam capazes de lidar com os riscos associados a pricas que
podem colocar em perigo toda a sociedade.
Dessa forma, aps longo perodo de coniana cega, as cincias, na
modernidade tardia, foram colocadas sob suspeita. Isso porque, diante
da complexidade de seus empreendimentos, as insituies econmicas
e policas no tm como prevenir os riscos potenciais decorrentes das
aplicaes dessas novas tecnologias. Nesse cenrio, os no especialistas
possuem diversas formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgicos, sendo objeivo deste texto descrever diferentes maneiras pelas quais
pessoas leigas, organizadas em coleivos que passaremos a chamar de
associaes de pacientes adquirem conhecimento cienico e, com isso,
a possibilidade de paricipar da construo do conhecimento sobre sade
e doena.
Iniciamos o captulo1 com uma apresentao das associaes de
pacientes e de como elas contribuem para moldar as relaes entre lei1

92

Texto elaborado com base na pesquisa de doutorado de Camila Claudiano Quina Pereira, em
andamento no Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social da PUC-SP.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

gos, cienistas e insituies de sade. Em seguida, abordamos como os


pacientes e/ou seus familiares se tornam especialistas em determinada
doena, casos em que a informao considerada como instrumento de
contrapoder que permite romper com o monoplio de conhecimento dos
especialistas. Nesse contexto, apresentaremos duas modalidades de parceria entre pacientes/associaes e mdicos/servios de sade.
Prosseguimos apresentando modelos de paricipao dos leigos
na construo do conhecimento sobre sade. Seguindo as relexes de
Michael Callon, abordaremos trs modalidades de relao entre leigos e
cienistas que nos levam de uma ciso entre saberes leigos e cincia possibilidade real de colaborao na construo de conhecimentos na rea da
sade. Essa forma colaboraiva inclui a emergncia dos fruns hbridos,
espaos nos quais possvel apontar controvrsias e propor novas possibilidades para a construo do conhecimento sobre sade que podero
embasar no apenas diagnsicos e tratamentos, mas tambm estratgias
de cuidado e criao de policas pblicas.
Nesse mbito, conclumos este texto problemaizando a seguinte
questo: possvel a paricipao de leigos na construo do conhecimento sobre sade?
A temica discuida neste captulo foco de interesse do Ncleo
de Pricas Discursivas e Produo de Senidos da Ponicia Universidade
Catlica de So Paulo (NPDPS/PUC-SP) por abordar as policas da rea
da sade, assim como por se pautar pela perspeciva terica foucauliana
(Foucault, 2008) e pelos conceitos de biopoder, biomedicina, biossocialidades, direitos e cidadania. Ademais, promove uma interlocuo entre
a perspeciva terica da psicologia discursiva (Spink, 2013) e aportes da
teoria ator-rede (Mol & Law, 2002; Latour, 2005).
1. Sobre os coleivos que se organizam em torno de uma condio
biolgica: as associaes de pacientes e as possibilidades de parcerias
na deinio e conduo das terapuicas
As associaes de pacientes so espaos de paricipao polica e
de deliberao na rea da sade, emergindo, em alguns casos, como resposta violao de direitos e s desigualdades de acesso aos servios.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Consituem uma forma importante de airmao dos problemas de sade


como questo pblica, ao mesmo tempo em que aqueles que so afetados por doenas se airmam como atores coleivos no espao pblico.
Segundo Rose e Novas (2004), esses modos de organizao envolvem as
formas habituais de aivismo, como a campanha por um tratamento melhor, a luta contra o esigma, o acesso aos servios e a sua incorporao
em comunidades.
As associaes de pacientes medeiam as relaes entre atores heterogneos na rea da sade, como insituies, proissionais e governantes; envolvem-se em reas antes desinadas a especialistas, a exemplo das
insituies de pesquisa em biomedicina, em sade pblica e em indstrias farmacuicas; criam plataformas e alianas com o Estado e/ou com
a indstria farmacuica com o objeivo de aprovar medidas de defesa e
apoio aos pacientes ou lhes permiir o acesso medicao e facilitar a
distribuio dos materiais e insumos dos quais dependem.
Alm de ter um papel relevante na promoo da sade, as associaes de pacientes tambm podem inanciar pesquisas e, nos casos
de doenas raras,2 disponibilizar medicamentos para tais pacientes ou
orient-los sobre processos judiciais para ter acesso aos medicamentos de
alto custo, j que, em virtude da raridade, essas patologias so frequentemente ignoradas pelas indstrias farmacuicas ou rgos pblicos de
sade. Por exemplo, a Associao Paulista de Mucopolissacaridoses e Doenas Raras orienta pacientes e familiares sobre os processos necessrios
para ter acesso aos medicamentos de alto custo via judicializao, alm
de envolver-se em questes sobre atraso na entrega da medicao, luta
pelo acesso a exames e testes genicos, divulgao do teste do pezinho e
projetos de lei para incluso dos medicamentos para mucopolissacaridose
na lista dos essenciais do Ministrio da Sade.
Esses coleivos, agluinados em torno de uma condio biolgica, so
capazes de mobilizar recursos materiais e incenivar invesigaes cienicas, promovendo literatura, estasicas, montagem de bancos de dados
e invesigaes biomdicas, nas quais os prprios pacientes so, concomitantemente, o objeto de estudo e os produtores do conhecimento.
2

94

Doenas raras consituem um grupo de enfermidades que ocorrem com pouca frequncia ou
raramente, afetando um pequeno nmero de pessoas em comparao com a populao em
geral.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

interessante notar que a busca pelo conhecimento cienico uma


caractersica das pessoas que paricipam dessas associaes, pois, ao se
comprometer com tais questes, uilizam uma linguagem que demonstra
que compreendem sua doena e a descrevem empregando expresses
biolgicas e biomdicas. Aqueles que sofrem direta ou indiretamente de
doenas ou deicincias mergulham na literatura cienica da prpria enfermidade ou naquela de seus familiares. Esse conhecimento pode ser
usado para proporcionar o entendimento da doena, assim como para
negociar com o mdico uma gama de possibilidades terapuicas.
Essas novas formas de aivismo biolgico podem ser observadas nos
grupos criados em torno do HIV/aids, cuja funo era defender os direitos,
combater o esigma, dar apoio s pessoas afetadas pela doena, desenvolver tcnicas para a gesto coidiana da enfermidade e procurar formas
alternaivas de tratamento (Rose & Novas, 2004; Parker, 1997).
O caso do aivismo em torno do HIV/aids exemplar por ter iniciado
a formao de alianas entre portadores e cienistas, pois, ao ideniicarem-se como membros dessa comunidade, os primeiros foram recrutados
para atuar em instncias policas com a esperana de contribuir para acelerar o processo pelo qual a cura ou os tratamentos seriam desenvolvidos
(Rose & Novas, 2004; Parker, 1997).
Segundo Filipe (2009), a mobilizao das pessoas em torno do HIV/
aids foi decorrncia da necessidade de realizao de ensaios clnicos para
teste de novas terapias. Trata-se de um modelo que vem sendo revisitado
pelas associaes de pessoas com doenas raras e seus familiares, que
convivem com a expectaiva da descoberta de tratamentos para doenas
ainda sem perspeciva de cura.
Essa forma de aivismo representa o modelo dos peritos leigos,3 que,
organizados em coleivos em torno de doenas, promovem a ariculao
entre saberes e autoridades cienicas e o pblico leigo, incorporando experincias e moldando o conhecimento mdico e cienico (Filipe, 2009).
So exemplos desse modelo as associaes de pessoas com doenas raras, cujo ponto de parida da ao a necessidade de criar oportunidades
3

Uilizaremos o termo perito leigo para nos referir a pacientes e/ou familiares que adquirem
conhecimento acerca de uma doena, tornando-se especialista no assunto, ainda que sem
uma itulao acadmica ou cienica. Contudo, a experincia com a doena e a busca por
estudos cienicos lhes conferem sabedoria e habilidade com o tema.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

para invesigao dessas enfermidades, incenivando a comunidade mdica a iniciar ensaios clnicos e testes de terapias.
1.1. Sobre os pacientes que se tornam especialistas em suas doenas
Esses coleivos de pacientes tm o efeito de minar o modelo de representaes sobre a doena insituda pelo saber mdico, subsituindo-o
por outro no qual os prprios adoecidos formulam seus argumentos e reivindicaes. Quando o debate sobre determinada doena abandonado
pelas autoridades em sade, as associaes tm um papel fundamental a
desempenhar, que lutar pela legiimidade das questes que esto fora
do interesse mdico. Nesse contexto de paricipao, emerge a igura do
perito leigo, papel atribudo s pessoas que esto envolvidas em debates
cienicos sobre sade-doena e possuem um know how que lhes permite
dialogar com especialistas e propor temas de invesigao.
De acordo com Rabeharisoa (2008), a noo de perito leigo deriva
dos estudos de cincia e tecnologia que tratam do lugar dos usurios e
demais cidados nos debates cienicos. Segundo esses estudos, as tecnocincias no so mais restritas apenas aos especialistas, mas tambm
envolvem grupos de pessoas leigas que lutam pelo direito de paricipar da
sua implementao e ter acesso aos produtos delas derivados.
Para Filipe (2010), a parir do inal da dcada de 1980 e incio dos
anos de 1990, os aivistas comearam a ser vistos como peritos leigos pela
comunidade cienica, momento em que ocorreu uma inverso de papis:
os aivistas que apresentavam oposio aos proissionais e s autoridades
em sade passaram a ocupar um espao de paricipao em comisses de
sade, especialmente ligadas aids. Esse pioneirismo possibilitou que outros movimentos, sobretudo aqueles que constroem suas idenidades em
funo de uma doena, tambm formulassem reivindicaes cienicas e
policas, inspirando-se nas estratgias do aivismo terapuico relacionado ao HIV/aids.
Esse modelo rompe com a concepo de paciente ancorada na tradio clnica, na qual este se torna vulnervel pela sua doena e deve coniar
na autoridade moral e cogniiva do mdico para diagnosicar e resolver o
seu problema (Rabeharisoa, 2008). Ao contrrio, a noo de perito leigo
possibilita que o paciente saia da condio passiva e impotente e se posicione a parir de sua prpria experincia da doena. Assim, o envolvi96

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

mento do paciente com o seu mdico em funo dos cuidados de sade


corresponde igura do paciente aivo, sintonizado, com competncias
para a ao.
Contudo, controvrsias emergem no processo de deinio dos limites do conhecimento leigo, em razo da natureza da sua formao cienica e sua legiimidade no contexto do saber mdico, questes que voltaremos a discuir no inal deste captulo.
fato que houve uma mudana nos limites entre as habilidades do
paciente e o que de responsabilidade do mdico. Essa nova conigurao abriu espao para outra perspeciva, na qual se torna possvel maior
envolvimento do paciente na negociao sobre a terapia em decorrncia
de ter aprendido a gerir sua doena, interpretar os sintomas e prever crises (Barbot, 2006).
Trata-se de uma ampliao dos atores que paricipam da elaborao
e discusso de conhecimentos cienicos. Ao desenvolver essas competncias, o paciente poder ter acesso aos debates e s controvrsias entre
os especialistas. Com isso, poder sair do tradicional modelo passivo, no
qual o proissional o responsvel pelas decises de tratamento, exercendo a parir da um papel aivo na construo do conhecimento sobre sua
doena.
1.2. Modalidades de parcerias entre associaes de pacientes e sistema
terapuico: associao auxiliar e associao parceira
Rabeharisoa e Callon (2002) descrevem duas formas de parceria entre pacientes e mdicos: associao auxiliar e associao parceira.
No primeiro modelo compete ao mdico a responsabilidade de decidir qual o tratamento adequado para o paciente. O luxo de informao
visa que o adoecido entenda a prescrio mdica e a terapuica seja adequada s suas condies psicolgicas. Espera-se que o paciente se comporte de forma colaboraiva para que o tratamento ocorra em condies
tcnicas favorveis. Esse modelo adequado aos portadores de doenas
crnicas.
Em alguns casos os pacientes promovem aes coidianas que correspondem a uma extenso da aividade mdica, como aplicao de insulina pelos diabicos. Mas isso no cabe apenas ao portador de diabetes,

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

j que outros atores so chamados para atuar como auxiliares dos mdicos: familiares, cuidadores e associaes, que podero oferecer tambm
apoio emocional e social. Nesse modelo auxiliar, a associao de pacientes pode desempenhar o papel de delegao total de responsabilidades,
qual, acatando a ignorncia dos leigos, coniada a responsabilidade de
escolher as linhas de pesquisas e tratamentos que sero priorizados.
Nesse contexto, os coleivos podem nomear peritos assessores,
que comumente so proissionais com boa reputao na rea. Isso ocorre principalmente quando o conhecimento da associao sobre a doena
embrionrio e, por isso, necessrio buscar especialistas aliados que
possam desenvolver pesquisas ou, at mesmo, quando ela pretende deinir os sujeitos e ideniicar laboratrios que promovam a invesigao
(Rabeharisoa, 2003).
No modelo auxiliar de envolvimento das associaes a diiculdade
aparece quando a deciso sobre os projetos delegada aos mdicos e,
com isso, a enidade perde sua capacidade de iniciaiva, podendo at restringir seu acesso aos meios cienicos (Rabeharisoa & Callon, 2002) ou
icar impossibilitada de tomar decises sobre a pesquisa que inancia (Rabeharisoa, 2003). Esse modelo tem inspirao nos grupos de ajuda mtua,
quando os pacientes se renem para obter o reconhecimento mtuo e
apoio de pessoas que parilham a mesma doena. De acordo com Rabeharisoa (2003), na maioria das vezes, so grupos que desempenham papel
auxiliar junto aos proissionais.
O foco do segundo modelo, o da associao parceira, est em destacar a importncia de os pacientes descreverem a sua experincia com a
doena e decidirem sobre quais solues sero necessrias. Nesse caso,
imprescindvel reconhecer a experincia do adoecido, pois s ele sabe
descrever como conviver com a doena, quais suas necessidades e o
que o torna diferente, fatores que os mdicos no podem adivinhar. Nessa
perspeciva, o paciente o parceiro do mdico. Contudo, o desaio formalizar essa experincia para que os especialistas possam compreender e
discuir o assunto. Por isso, a associao tem um papel fundamental, uma
vez que ir reunir e comparar a experincia dos pacientes e, assim, criar
um banco de dados decorrente de uma experincia coleiva que ser to
autnica quanto dos especialistas, embora possam ser diferentes. Para
Rabeharisoa e Callon (2002), o conhecimento obido a parir da experin-

98

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

cia dos pacientes com a doena dever ser registrado e formalizado, de


modo a demonstrar o seu valor.
Rabeharisoa (2003) tambm nomeia esse modelo como emancipatrio, cuja inspirao so os grupos e movimentos de defesa de direitos
fundados nos anos de 1960 e 1970. Nesse caso, busca-se negociar com
as autoridades como suas doenas sero tratadas pelos proissionais e,
assim, legiimar um discurso coleivo com a airmao de suas patologias.
Em pesquisa realizada na Frana, na associao de distroia muscular, observou-se que os pacientes e familiares colaboravam com os especialistas
na produo de conhecimento para compreender a doena e, desse modo,
explorar novas possibilidades terapuicas e formas disintas de lidar com
ela. Nessa invesigao, os pesquisadores ideniicaram um modelo de colaborao entre pacientes e especialistas no qual a aprendizagem mtua
combinava a experincia do leigo com o conhecimento cienico do especialista. A principal diiculdade da insituio para se engajar na pesquisa
devia-se ao fato de haver, na dcada de 1960, pouca informao sobre a
distroia muscular e poucos pesquisadores na rea, alm da inexistncia
de grupos de especialistas sobre a patologia. Nesse contexto, os pacientes
e familiares no inham alternaiva a no ser formar grupos entre seus
pares para discuir a doena e sua experincia de convivncia com patologias neuromusculares e, com isso, iniciar um processo de pesquisa.
A inovao da associao, segundo Rabeharisoa (2003), foi a criao de procedimentos que podiam transformar o compromisso social dos
pacientes na produo de conhecimento, aitude provocada por circunstncias histricas e que permiiram enidade controlar a polica de pesquisa e transformar os seus membros em parceiros dos especialistas. Esse
modelo de interao entre experincia e conhecimento cienico concreizou um conhecimento sem divises, inluenciado pelos quadros clnicos
e pelas trajetrias de vida das pessoas que conviviam com a doena.
Cabe ressaltar que essa associao foi criada num contexto em que
vrios fatores contriburam para que se formasse um modelo de parceria.
As caractersicas da doena e o estado de conhecimento sobre a distroia
foram decisivos para o estabelecimento da parceria. A raridade e a gravidade da doena confrontaram os mdicos e os colocaram diante da sua
prpria impotncia. Isso gerou a falta de interesse na patologia que, consequentemente, no se transformou em objeto de estudos dos pesquisa-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

dores. Por isso, o foco das aes dos pacientes e familiares era no senido
de romper com esse crculo de indiferena, esimulando a criao de organizaes de pacientes com doenas raras que formariam uma aliana
com os especialistas, esimulando as pesquisas e o acesso aos medicamentos. O modelo de envolvimento dessa associao legiimou a ao de
organizaes semelhantes na mobilizao coleiva em torno de doenas
especicas, prioritariamente as negligenciadas pelos sistemas pblicos de
sade.
Por isso, pode-se airmar que alguns modelos de associaes de pacientes podem ser uma fora moivadora na produo de conhecimento
sobre certas doenas, com competncia, inclusive, para orientar invesigaes que anteriormente no eram possveis nos enquadres tradicionais
de produo cienica e de policas pblicas (Rabeharisoa, 2003).
2. Sobre a paricipao dos leigos, organizados em coleivos, na
construo do conhecimento sobre sade
Parindo da constatao da crise de coniana na tecnocincia, vrios autores (Callon, 1999; Filipe, 2006; Nunes, 2006) discutem as diferentes maneiras pelas quais a separao entre cincia e sociedade vem sendo reconigurada. Nesse novo cenrio, os peritos leigos possuem diversas
formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgicos e da produo
do conhecimento, variando de acordo com o grau de envolvimento dos
leigos na criao e aplicao do conhecimento, assim como a experincia
frente doena na qual as decises so baseadas.
Com base em relexes de Callon (1999) discuiremos trs modalidades de relacionamento entre os conhecimentos de leigos e cienistas:
o modelo unidirecional da educao do pblico; o de incluso do pblico
por meio de debates; as modalidades resultantes da paricipao de atores diversos, denominadas pelo autor de fruns hbridos.
2.1 A paricipao de leigos por meio da educao
A primeira forma de paricipao est ainda presa oposio entre o conhecimento cienico e o conhecimento popular. Nessa modalidade de relao, o conhecimento do leigo, que supostamente tem por
100

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

base crenas e supersies, oposto ao do especialista. Por isso, o


especialista quem ir ensinar ao leigo como agir, no tendo o primeiro,
consequentemente, nada a aprender com o segundo. A cincia encarada como independente e regida pelas suas prprias normas, sendo uma
delas no ser contaminada pelo conhecimento leigo e se posicionar para
alm do saber coidiano. Desse modo, a cincia autnoma, mas no independente, estando submeida s autoridades pblicas. Nesse modelo,
os leigos paricipam indiretamente da produo do conhecimento e apenas delegam a saisfao de suas necessidades, expectaivas e demandas
aos intermedirios que esto em contato direto com os cienistas.
Para isso, necessrio que haja coniana dos leigos nos cienistas. Contudo, atualmente, o equilbrio entre ambos est ameaado. Para
Callon (1999), o desconhecimento do pblico leigo sobre a cincia abre
espao para o surgimento de crenas e supersies. Logo, a melhor maneira de evitar esse ipo de ignorncia invesir na educao e em aes
informaivas, donde deriva o modelo chamado de educao pblica.
Nessa modalidade as decises policas so legiimadas por duas
fontes: as metas so previamente deinidas e apresentadas pelos que falam em nome dos cidados; os recursos so mobilizados para cumprir as
metas estabelecidas anteriormente, baseadas no conhecimento cienico. Para que a deciso seja legiimada, seus objeivos devem ser aprovados por todos os cidados. Dessa forma, a ao polica construda por
meio de consulta (o que queremos fazer) e de explicao (o que se pode
fazer), enquanto a prioridade educar o pblico considerado cieniicamente analfabeto e acabar com comportamentos relacionados sade
baseados em crenas populares.
2.2 A paricipao de leigos por meio de debates pblicos
A segunda modalidade de interlocuo entre leigos e cienistas na
produo de conhecimentos, segundo Callon (1999), corresponde ao
debate pblico, que prope o dilogo entre leigos e cienistas. Nesse
contexto, reconhece-se o direito discusso, j que os leigos possuem
conhecimento e competncia que podem complementar o saber dos especialistas. Paricipam do debate pessoas que se diferenciam por seu nvel
de conhecimento e representam diversos pblicos, de acordo com suas
condies de vida, aividades proissionais, idade e sexo. Nesse cenrio,
101

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

os leigos possuem conhecimento especico e competncias em relao


doena, frutos da sua experincia. Esse conhecimento contribui para que
os cienistas formulem suas indagaes baseados nos relatos das pessoas que convivem com uma doena especica. Contudo, o conhecimento
cienico tem maior legiimidade.
A validao do conhecimento, nesse contexto, depende de estratgias dispendiosas por meio das quais so produzidas condies experimentais, ou seja, o laboratrio. Para que esse conhecimento possa ser
aplicado e reproduzido em qualquer lugar e a qualquer momento a sociedade deveria ser transformada em um grande laboratrio. Como isso
no possvel, os especialistas precisam de estratgias para lidar com a
complexidade do mundo, considerando seu contexto ambiental, histrico
e cultural. Dito de outro modo, necessria uma complementao desse
conhecimento, incorporando, na rea da sade, a experincia de pacientes com sua doena.
No modelo do debate pblico considera-se que a cincia produzida
no laboratrio incompleta, incapaz de dar conta dos problemas especicos sobre os quais ela aplicada. Por isso, torna-se interessante criar
fruns de discusso e deliberao para criar condies para que essa cincia seja complementada; implica dizer, um espao para a exposio das
controvrsias de modo a enriquecer a percia oicial. Conforme sinalizado
por Wynne (citado por Callon, 1999, p. 86), quando os especialistas no
conseguem chegar a um consenso, frequentemente porque o laboratrio no o suiciente para fazer jusia diversidade de concepes e
hipteses e antecipar todos os possveis efeitos..4
No modelo acima citado, so realizadas consultas e audincias pblicas para obter opinies dos diferentes atores ou grupos de atores que
possuam competncia em relao doena. So criados, pelas autoridades pblicas ou acadmicas, grupos de discusso nos quais sero contrastados disintos pontos de vista e interesses. Dessa maneira, ao invs de
quesionar pessoas isoladas, so organizados grupos homogneos com a
inalidade de veicular suas reivindicaes. Na Frana, por exemplo, foram
criados comits de informao, que consituem miniparlamentos para a
tomada de decises. Em outros pases acontecem conferncias, por meio
das quais promovido o dilogo entre leigos e cienistas sobre um tema
4

Traduo dos autores.

102

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

comum. Para Callon (1999), o interessante nesse modelo a possibilidade


de os leigos avaliarem as implicaes policas, culturais e icas de uma
pesquisa ou procedimento, alm de limitar a liberdade dos pesquisadores
em determinado campo.
Nesse cenrio, a crise de coniana se estabelece quando h ausncia de estratgias para que o pblico leigo se expresse. preciso ter conhecimento das necessidades do grupo para que as decises sejam tomadas.
Segundo Callon (1999), ao criar um espao pblico para produo de
conhecimento sobre sade, o processo de tomada de decises transformado, permiindo-se que diferentes atores se expressem e executem seu
direito de acesso informao. Dessa forma, a legiimidade das decises
vai depender da disponibilidade de abrir o debate para consulta pblica.
Os limites desse modelo se referem representaividade: quem
deve ser includo no debate? Quem representa quem? Este modelo il
para evitar o monoplio dos cienistas sobre as decises, mas, uma vez
aberto, a questo da representaividade dicil de fechar (Callon, 1999,
p. 99).5
2.3. Sobre os espaos hbridos de paricipao entre especialistas e no
especialistas no debate sobre sade
Nas duas primeiras modalidades de paricipao destaca-se a demarcao. Na primeira, a demarcao explcita, sendo o conhecimento
produzido estritamente pelos especialistas, enquanto os leigos so excludos. J na segunda, a demarcao mais implcita, sendo negociada a
paricipao dos leigos.
A terceira modalidade proposta pelo autor pretende expandir esses
limites, promovendo uma cincia na qual os leigos possam paricipar aivamente da construo do conhecimento sobre suas condies e necessidades. Trata-se do modelo de coproduo do conhecimento.
Nele, o know how dos leigos considerado essencial para a construo do conhecimento, que fruto da tenso entre a produo de conhecimento padronizada e o decorrente da complexidade de situaes
singulares. Nesse caso, a noo de grupos diferenciados, uilizada nos modelos anteriores, subsituda pela de grupos preocupados, que podem
5

Traduo dos autores.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

ser representados pelas associaes de pacientes e seus familiares. Esses


grupos esto envolvidos em aes coleivas que representam os seus interesses e no apenas interesses individuais. Eles possuem uma idenidade
coleiva e comparilhada, j que so acomeidos (no caso das associaes
de pacientes) pela mesma doena. Os membros desses grupos, enriquecidos pelo know how que possuem, desempenham um papel aivo no debate polico e cienico.
Um exemplo de coproduo do conhecimento so os coleivos formados em torno das doenas raras, que podem ser ignoradas pela medicina e que se renem para provar sua existncia frente aos especialistas
e, at mesmo, lutar pelo seu direito de viver. Por isso, eles se engajam
em uma acumulao de conhecimento cienico, incluindo coleta de DNA,
registro de informaes clnicas, paricipao e avaliao dos resultados
de ensaios clnicos, inquritos de pacientes, experincias, patrocnio de
pesquisas e publicao de documentos acadmicos. Logo, o paciente se
torna aivo e a interao com os especialistas dinmica, incluindo desde
o comparilhamento de informaes gerais, como o genoma, at questes mais especicas por exemplo, conviver com determinada doena.
Resulta da a formao de um coleivo hbrido composto por especialistas
e pacientes, mas com demarcao das aividades correspondentes a cada
grupo. Os laboratrios coninuam presentes, porm no esto separados
dos pacientes, j que estes colaboram em um contexto de troca de informaes.
Barbot (2006), em seu estudo sobre organizaes de pacientes no
cenrio da aids, na Frana, relata que antes da epidemia a relao mdico-paciente ocorria na delegao de toda a responsabilidade pelas decises
do tratamento para os mdicos, decorrente da assimetria do acesso s
informaes cienicas. Com o tempo, em funo da mobilizao das associaes, esse modelo se transformou trazendo outra assimetria, desta
vez, em favor dos pacientes: os mdicos dependiam do ritmo lento das
conferncias e das publicaes para apresentar suas pesquisas e conhecer outros resultados, enquanto os pacientes, paricipando das reunies
das associaes ou lendo as nocias publicadas por leigos, informavam-se
mais rapidamente sobre as limas descobertas no tratamento da aids.
Dessa forma, o envolvimento e a troca de informaes entre as associaes garania o acesso privilegiado s novidades clnicas.
104

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

No Brasil, recentemente, representantes de associaes de pacientes com doenas raras pressionaram o governo para a criao de uma polica pblica para o atendimento dos portadores dessas patologias, j que
isso ainda no estava previsto no Sistema nico de Sade (SUS). Essa mobilizao resultou na insituio de um grupo de trabalho, integrado por
representantes do Ministrio da Sade, da sociedade civil e de especialistas, cujo objeivo era construir uma proposta que prev o atendimento
dessas pessoas. interessante notar que pariciparam desse GT representantes das associaes de pacientes com doenas raras para elaborar o
documento que, posteriormente, culminou na criao da Polica Nacional
de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras no Sistema nico de
Sade SUS, assinada em 30 de janeiro de 2014, pelo ento ministro da
Sade Alexandre Padilha (Ministrio da Sade, 2014).
Para concreizar esse espao de coconstruo de conhecimento, o
paciente ou o grupo que o representa deve ser organizado e ter reconhecida a sua existncia. Em certas situaes, esses coleivos podem at mesmo desempenhar a liderana na produo e avaliao do conhecimento:
podem patrocinar pesquisas sobre assuntos considerados estratgicos ou,
inclusive, tomar decises sobre ensaios terapuicos e posterior avaliao
dos resultados.
Nessa direo, Rabeharisoa e Callon (2002) citam o exemplo da Associaion Francaise contre les Myopathies (AFM), criada em 1958, que,
alm de elaborar uma idenidade coleiva e apoiar a integrao social dos
pacientes, tambm promovia reunies abertas entre leigos e especialistas
para, juntos, criarem estratgias de combate doena. Na AFM os pacientes se esforam para combater a enfermidade paricipando de grupos de
autoajuda, alm de empreenderem seus esforos para entender as causas
e os mecanismos da sua patologia.
Resumindo, segundo Callon (1999), a legiimidade dos conhecimentos se d medida que so construdos coleivamente. Isso depender da
conciliao de interesses de diversos atores, como grupos de pessoas com
doenas raras, cuja idenidade e existncia dependero do conhecimento
produzido, desde que esteja em foco o bem comum, no subsitudo por
interesses pariculares.
As organizaes de pacientes podem desempenhar papel aivo na
construo do conhecimento, mas isso vai depender das questes insitu105

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

cionais do pas em que a organizao sediada e tambm do ipo de doena e da forma como ela evolui por exemplo, doenas crnicas, como
diabetes e hemoilia, ou doenas progressivas, como a distroia muscular.
Para Rabeharisoa e Callon (2002), tambm depender de fatores como
as estratgias de alianas com as autoridades e indstrias farmacuicas,
alm de contato com outros grupos aivos no campo de invesigao.
As associaes tm um papel fundamental a desempenhar na luta
pela legiimidade das questes que esto fora do interesse mdico por
exemplo, quando o debate sobre determinadas doenas abandonado
pelas autoridades da rea da sade. J quando ocorre o contrrio, a abertura para aes coleivas acontecer se esta for capaz de fazer alguma
contribuio indita, o que comum acontecer quando j existe uma organizao envolvida na invesigao sobre a doena por exemplo, um estudo realizado na Europa veriicou que das 156 organizaes catalogadas,
34% inanciam pesquisas, sendo algumas criadas exclusivamente para inanciar tais trabalhos (Rabeharisoa & Callon, 2002).
Segundo Callon (2009), o desenvolvimento cienico e tecnolgico
trouxe incerteza e a sensao de que o que no sabemos mais importante do que aquilo que temos conhecimento. Nesse senido, as controvrsias decorrentes das instncias pblicas ressaltam a insegurana e, ao se
ter conscincia de que existem incertezas tcnicas e cienicas, possvel
lanar-se a reformulao do problema e, consequentemente, outras questes emergem suscitando a criao de novos cenrios.
Para o autor, as controvrsias no correspondem apenas contraposio de diferentes pontos de vista, j que nem sempre ocorrem de forma
amigvel ou em encontros que buscam chegar a um acordo. Ao contrrio,
elas criam um espao comum, com reconiguraes de problemas e idenidades. Esse espao no fechado em si mesmo, mas habitvel, aberto
para novas exploraes e desenvolvimento de aprendizagens.
O que importa para os atores que compem esses fruns a construo de novas conexes, e para que isso ocorra imprescindvel a paricipao de diferentes atores, com diferentes formas de relexo e invesigao, tornando possvel o estabelecimento de conexes diversas. Dessa
forma, para Callon (2009), as controvrsias vo possibilitar a invesigao
de outras opes, que vo alm das descritas pelos especialistas. Embora
apresentem mliplos desaios relacionados a um problema, as controvr106

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

sias sociotcnicas trazem tona uma rede de problemas que, ao ganhar


visibilidade, podem ser discuidos.
O autor denomina de fruns hbridos esses espaos pblicos onde
ocorrem as controvrsias. Correspondem a espaos abertos nos quais grupos se renem para debater as terapuicas que envolvem um coleivo,
da serem chamados de frum. So hbridos porque os representantes e
grupos envolvidos so heterogneos, consitudos por leigos, especialistas, proissionais e policos, dentre outros. Tambm so hbridos porque
as temicas em questo so tratadas em diferentes mbitos, por disintos
domnios de conhecimento. Os fruns hbridos so criados em resposta s
incertezas decorrentes das tecnocincias, e se baseiam na experimentao e na aprendizagem coleiva. Por isso, se instalam justamente no espao que emerge das incertezas.
Um exemplo de frum hbrido aconteceu durante o encontro promovido pelo Insituto Baresi, initulado Juntos para cuidar melhor,6 na
cidade de So Paulo, em fevereiro de 2014. Na ocasio, assisimos a uma
mesa com o tulo Problema da judicializao e pesquisa dos remdios
para as pessoas com doenas raras, composta por atores heterogneos
envolvidos no debate sobre o acesso dos portadores de doenas raras a
medicamentos de alto custo: representantes de associaes de pacientes,
do Ministrio da Sade, da indstria farmacuica, um mdico geneicista
e um advogado da prefeitura paulistana. Alm de discuirem o acesso, os
debatedores tambm problemaizaram as razes para o atraso na entrega
de medicamentos que j foram judicializados e autorizados pela jusia,
bem como a distribuio de medicao com prazo de validade vencido.
Para Callon (2009), os fruns hbridos encaram um desaio: como
lidar com as divises que separam os especialistas e os leigos e, tambm,
com o espao que separa os cidados de seus representantes oiciais? As
assimetrias decorrentes dessas divises so agitadas nos fruns hbridos,
quando os leigos se atrevem a quesionar aspectos tcnicos, os cidados
vo se agrupar para expressar suas idenidades e, consequentemente,
abandonar seus porta-vozes oiciais, conforme exposto no exemplo do
pargrafo anterior.
As controvrsias presentes nos fruns hbridos podem desencadear
um processo de negociao que culminar em um processo de aprendi6

Mais informaes sobre o evento esto disponveis no site: www.insitutobaresi.com.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

zagem. Isso ocorre devido aos mliplos pontos de vista, expectaivas e


necessidades, que no pretendem reformular as propostas dos especialistas, mas integrar tambm as proposies no tcnicas. Por exemplo,
no evento sobre doenas raras o objeivo era negociar possibilidades que
garanissem o acesso aos medicamentos de alto custo, com cada ator
apresentando sua verso sobre o tema, explorando diiculdades e dando
sugestes para o desdobramento do assunto, com o objeivo de esclarecer dvidas e criar propostas.
Segundo Callon (2009), no se trata apenas de mudar a linguagem,
tornando-a mais acessvel aos no especialistas, pois, nesse caso, o contedo a ser comunicado poderia coninuar a ser o mesmo. A proposta dos
fruns hbridos, ao promover as controvrsias, possibilitar a alterao
do contedo que se est construindo, neste caso, o conhecimento sobre
a sade.
Por isso possvel considerar que os leigos adentrem no cenrio
cienico e conheam os projetos tcnicos para que, dessa maneira, possam impulsionar os tcnicos a reformularem seus projetos, propondo novas linhas de invesigao e integrando demandas sugeridas pelos peritos
leigos, que at ento no foram consideradas. Nesse mbito, considera-se
que cada categoria de paricipantes possui solues. Sendo assim, entende-se que diferentes formas de conhecimento se enriquecem mutuamente, desde o diagnsico at a compreenso dos fatos e a forma que podem
propor policas pblicas, como exposto no exemplo sobre a criao da
Polica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras no
Sistema nico de Sade.
3. Consideraes inais: possvel dizer que pacientes e seus familiares,
organizados em coleivos, paricipam da construo do conhecimento
sobre sade?
De acordo com Nunes (2006), a paricipao dos cidados nas discusses sobre policas de sade tem sido tema de estudos. Contudo, a
gnese de tais iniciaivas no garania da forma como iro se desenvolver nos espaos de paricipao pblica. Um exemplo o risco de esses
coleivos apenas pariciparem de uma ao de informao e legiimao,
hiptese que pode ocorrer se os grupos no esiverem amparados no mo108

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

delo de mobilizao dos movimentos sociais ou outros coleivos que promovem uma interveno cidad.
possvel considerar que, ao se organizarem em coleivos, os pacientes ampliam seu escopo de paricipao no debate sobre a sade,
promovendo um espao de interlocuo entre especialistas e leigos, nos
quais os primeiros contribuiro com o conhecimento cienico e os segundos, com o relato da experincia com a doena. Ademais, ao se tornarem
especialista na sua doena, adquirindo conhecimento cienico, ao paricipar de congressos e buscar a literatura internacional, alm de quesionar
as possibilidades de tratamento, os pacientes podem, em muitos casos,
colaborar com os proissionais da sade fornecendo informaes sobre
uma doena especica. Quando esto agluinados em associaes, podem construir um banco de dados com relatos de experincia e literaturas
desejveis para qualquer centro de pesquisa.
necessrio, porm, problemaizar os limites dessa paricipao,
pois, embora hbridos, no signiica que os fruns sejam um espao igualitrio. Por exemplo, o primeiro critrio de paricipao adquirir conhecimento sobre a doena, ou seja, para que se torne possvel o dilogo
com especialistas necessrio que o leigo adquira repertrios cienicos
que o tornem um perito leigo. A informao torna-se um instrumento que
favorece o acesso ao debate e, tambm, um instrumento de contrapoder.
Prior (2003) argumenta que os pacientes podem ter amplo conhecimento sobre sua doena e suas condies de vida, mas tambm podem se
transformar em especialistas para desaiar a hegemonia mdica. Contudo,
na maioria dos casos, essas pessoas no so especialistas; raramente so
peritos na coleta dos fatos e da resoluo diagnsica, de modo que o
conhecimento leigo possui limitaes.
Outra limitao o fato de o leigo no poder relacionar os sintomas
de uma doena com outros diagnsicos. Pode-se airmar que so especialistas do seu prprio corpo e comportamento, mas a experincia limitada,
da o conhecimento ser parcial e restrito. Os leigos possuem experincia da
enfermidade, mas no tm habilidade para fazer o diagnsico e propor o
tratamento da doena; por isso, somente pelo fato de possuir experincia
que se pode falar neste sujeito como perito leigo. Possuem conhecimento
sobre seu prprio corpo, suas dores e como seu organismo reage medicao. Algumas vezes tambm detm conhecimento detalhado de outras
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

pessoas com o mesmo diagnsico. No entanto, a experincia no suiciente para entender a complexidade da doena (Prior, 2003).
Contrapondo a autora, outra concepo do conhecimento leigo destaca o valor atribudo experincia. A capacidade que as associaes possuem para mobilizar a experincia dos pacientes traz tona questes que
podem evocar informaes que ainda no foram registradas no conhecimento formal (Rabeharisoa, 2008). Por exemplo, no caso do diagnsico
de cncer de mama, nos movimentos posteriores dcada de 1990, os
aivistas uilizaram diferentes estratgias para retratar aos especialistas
a experincia com a doena: produo de literatura e ilmes sobre a experincia pessoal com o cncer de mama; grupos de apoio para troca de
histrias pessoais das mulheres afetadas e informaes sobre tratamentos, ensaios clnicos, indicao de mdicos e a criao de organizaes que
se apoiam na experincia coleiva dos seus membros para pressionar as
instncias municipais, estaduais e federais no que se refere aos direitos da
mulher com cncer de mama (Rabeharisoa, 2008).
De acordo com a autora, o gerador de conlito entre os peritos leigos
e os mdicos a natureza do conhecimento, que pode ser oposto ao conhecimento cienico, ser insuiciente e at irrelevante. A percia baseada
na experincia do paciente no possui a mesma legiimidade e autoridade do conhecimento cienico. Ainda que considerada a sua importncia
como expresso do real, no se trata de um conhecimento suiciente para
embasar as decises.
Porm, a experincia adquirida no convvio com uma doena atribui
aos pacientes e seus familiares um conhecimento nico, que os cienistas no seriam capazes de reproduzir em laboratrios. Atribumos a esse
conhecimento outras moivaes e inquietaes que iro mobilizar essas
pessoas, tais como a esperana da cura ou o acesso a algum tratamento
ainda no oferecido pelo sistema de sade, paricipar e movimentar o
debate sobre a sade.
Outra forma importante de paricipao nesse debate por meio da
construo das policas pblicas como a recente aprovao da Polica
Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras, resultado
dos debates de um grupo de trabalho composto por pacientes e seus familiares, representados em associaes, especialistas mdicos e integrantes do Ministrio da Sade.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Para Rabeharisoa (2003), esses coleivos de pacientes tm icado


cada vez mais visveis no cenrio mdico, inclusive com o seu envolvimento nas pesquisas clnicas que envolvem a prpria doena. Consituem uma
tendncia, com possibilidade de alterar a polica de sade com a presena dos novos atores coleivos no processo de criao e desenvolvimento
das policas de sade (Allsop, Jones, & Baggot, 2004).
Portanto, ressaltamos que alguns modelos de associaes de pacientes reletem a capacidade de produzir conhecimento acerca da sade
e de intervir poliicamente em defesa dos direitos e das necessidades dos
pacientes. So novos atores democricos que ocupam espaos legimos
de contestao e que vo compor o cenrio complexo no debate sobre
sade.
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Desaios do cuidado em sade mental na ateno bsica


Luciana Nogueira Fioroni
Fernanda Rebouas Maia Costa

Introduo
O presente texto um relato sistemaizado de uma invesigao paricipante que busca problemaizar a relao entre cuidado em sade mental e ateno bsica, a parir de marcos conceituais da Psicologia Social
Crica (PSC), Psicologia Social Comunitria e Sade Coleiva. Destacam-se os conceitos de Processo de Trabalho em Sade (Mendes-Gonalves,
1994; Merhy, 2002), Subjeividade (Rey, 2003, 2004), Cuidado em Sade
(Ayres, 2009, 2011) e Grupo Operaivo (Pichon-Rivire, 2005). A invesigao teve como objeivo releir e promover elementos de transformao
nos modos de conceber e ofecerer o cuidado em sade mental em uma
Unidade de Sade da Famlia (USF) no interior do estado de So Paulo.
A principal moivao para o desenho desta invesigao paricipante relaciona-se s diiculdades de as equipes de Sade da Famlia realizarem o cuidado em sade mental no contexto da Ateno Bsica (AB), que
requer, entre outras diretrizes, a aproximao e ao junto comunidade, demandando dos proissionais de sade uma nova forma de cuidado
que no seja exclusivamente individual, no modelo de consulta mdica
e reproduo da prescrio psiquitrica. Considerando tal contexto, defendemos a possibilidade de pensar e desenvolver um cuidado em sade
mental que implique, ao mesmo tempo, proissionais atuando em uma
nova lgica de ateno a sade - pautada em uma perspeciva democrica, social, crica e interdisciplinar -, e em sujeitos, aos quais esse cuidado
endereado. Isso para que se reconheam no processo de construo do
cuidado e sejam respeitados em seus modos de ser e em projetos de vida.
Esse desaio no campo da sade, para nosso interesse especico o campo
da sade mental, implica entre outras coisas, a necessidade de compreenso do processo de consituio dos saberes mentais e do domnio tcni-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

co da dimenso emocional pelos proissionais psi (psiclogos, psiquiatras,


psicanalistas, psicoterapeutas, psicopedagogos), bem como na questo
das pricas em sade como pricas sociais micropolicas que podem ser
libertadoras ou consituirem pricas de controle.
Nesse senido, retomaremos brevemente os processos histricos de
determinao do trabalho e de construo de saberes e pricas de tratamento em sade.
Breve precurso sobre a construo dos saberes e pricas em sade
Recorrer discusso que Foucault (2003) faz em O nascimento da
medicina social pode nos ajudar a pensar nas transformaes ocorridas
a parir do sculo XVIII, quando o surgimento dos Estados e do modo de
produo industrial produziu um novo objeto de interesse estratgico: a
relao entre sade e populao. Esse modelo de medicina como prica
social operou mudanas na forma de pensar o mundo e as relaes entre
as coisas, inaugurando uma racionalidade ancorada no desenvolvimento
do capitalismo. O corpo, por exemplo, passou a ter um novo signiicado
social como sede da fora de trabalho, abrindo terreno para a instaurao
de um novo ipo de relao entre Estado-saber-indivduo, chamado por
Foucault (2003) de biopoder. Nesse cenrio, as aes em sade passaram
a ter a importante funo de controlar as doenas em escala social e como
forma de ampliar efeivamente os direitos e o consumo das classes trabalhadoras. Nasceu assim uma concepo instrumental, individualizante e
biolgica da categoria doena.
Como efeito dessa nova racionalidade cienica e do desenvolvimento do capitalismo que operou transformaes drsicas no processo
de trabalho vivemos perdas na relao entre processo de trabalho em
sade e necessidades de sade. Elas passaram a corresponder ao consumo de servios de assistncia com foco na doena e sade, que foi reduzida a atos de consumo individual. Da o equvoco de pensar que os problemas do campo da sade se resolvero atravs do consumo individual
de atos de assistncia, e no a parir de problemaizaes que tratem dos
determinentes do processo sade e doena e do processo de trabalho em
sade. Aqui os objetos do trabalho em sade so transformados em ins
e alimenta-se a lgica quanitaiva e patolgica para pensar a organizao
dos servios de sade.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

O campo da sade ainda experimenta as repercusses negaivas da


fragmentao do trabalho e do saber, da hegemonia do saber especializado, organizando o trabalho de forma comparimentalizada e legando
dimenso cuidadora uma posio secundria (Merhy, 2002). Sendo o trabalho (em sade) uma prxis social, dentre outros tantos, um produto
do modo de organizao social e subjeivo caractersico do capitalismo,
que atualmente apresenta contornos prprios da chamada modernidade
tardia(Bauman, 1998). A diviso social do trabalho insituiu e naturalizou
dois territrios muito bem deinidos: o do saber-poder e o do no saber,
legiimando a diviso e desigualdade entre trabalho manual e intelectual.
O primeiro ideniicado como o lugar da verdade, da competncia e da
legiimidade, sendo o segundo desqualiicado, segregado, e at mesmo
visto como perigoso, necessitando ser tutelado (Coimbra, 1990; Coimbra
& Leito, 2003; Foucault, 2003).
Os trabalhadores da sade, em geral, atuam de modo a reforar o
seu ncleo proissional pelas mesmas determinaes histricas e sociolgicas, a parir da formao acadmica fragmentada, individualizante e
biologicista que recebem. As insituies de ensino superior, ainda hoje,
oferecem formaes no pautadas nas necessidades sociais de sade da
populao e centrada nos saberes uniproissionais, o que remete a um
projeto societrio no compromeido com um modelo de cuidado integral
em sade.
Entendemos que o cuidado integral ou a integralidade podem ser
considerados como respostas racionalidade biomdica ainda presente
nas pricas de sade, da forma como Matos (2005), Pinheiro (2008) e
Ayres et al. (2006) discutem. A formao em sade pautada hegemonicamente na vericalidade do conhecimento, na seguranas dos procedimentos padronizados e na eicincia das tecnologias duras, acaba gerando
marcas especicas nos modos de realizar o cuidado em sade. Tais marcas
como a linearidade, regularidade, neutralidade, fragmentao do processo sade e doena, bem como, medicalizao do corpo, do sofrimento
e da vida produzem discursos e pricas prescriivos, normaizadores,
disciplinadores e uniformizantes. Nessa lgica, h pouco espao para a
singularidade, a criaividade, a produo intersubjeiva de respostas mais
coerentes, signiicaivas e realmente eicientes na direo dos desejos e
necessidades tanto dos trabalhadores como dos usurios.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Matos (2005) explora trs senidos para a idia de Integralidade,


entre eles o senido referente construo de respostas ao sofrimento
dos pacientes e a um cuidado no reducionista ou patologizante, pois isso
criaria silenciamentos. A Integralidade estaria no encontro, na conversa,
na escuta clnica, na construo de uma relao dialgica onde o paciente
traz de forma aiva e legima suas queixas, demandas (implcitas e explcitas) e as respostas de enfrentamento j construdas, ou seja, traz sua
histria (Pinheiro, 2008).
Segundo Ayres (2011), a incorporao da Integralidade na construo de novos saberes e pricas aponta para a dimenso da prxis que
produziria mudanas efeivas na direo da poliizao dos sujeitos, proissionais e usurios do sistema de sade. Operar a Integralidade implicaria um saber-fazer complexo, que busca sintonizar a oferta de cuidado
em sade adequada necessidade e ao contexto especico apresentados.
O campo da sade mental e as pricas na ateno bsica
No caso dos psiclogos, a forma como pensam e organizam o seu
processo de trabalho, nas insituies de sade, origina-se e ainda fortemente inluenciada pelo processo histrico de consituio dos saberes
mentais e das pricas e proisses de radical psi.
Historicamente, a Psicologia como cincia colocou-se dentro do rol
dos detentores do saber sobre as questes emocionais do sujeito, e hoje,
o psiclogo como proissional, muitas vezes ainda atua desconsiderando,
nas suas pricas em equipe, o que outros proissionais j realizam nessa
rea, perpetuando uma atuao individual e pr-determinada que no
empodera os demais proissionais.

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dem insituda, produzindo estados disciplinados jusiicados com boas


intenes que so quesionveis. Entretanto, no se pode deixar de
considerar os avanos que a prpria Psicologia tem produzido por meio
de sua insero na Reforma Psiquitrica e Reforma Sanitria, na tentaiva de superar essa origem histrica e epistemolgica de normaizao,
com especial ateno para o invesimento na AB e o reconhecimento da
relevncia do cuidado s questes emocionais do sujeito nesse nvel de
ateno. Na dcada de 1990, com a implementao dos Centros de Apoio
Psicossociais (CAPS) e com a nova estruturao das unidades de sade na
AB, coniguradas a parir do modelo da Estratgia Sade da Famlia (ESF),
demandas por uma nova gesto da sade e da clnica passam a ganhar
corpo e desaiar o fazer em sade, ao mesmo tempo que trouxeram desaios para a prpria populao usuria do servio. O cuidado baseado na
territorializao, o modelo de gesto comparilhada, a necessidade de um
trabalho muliproissional integrado e a insero de novas especialidades
nesse nvel de ateno (mdicos de famlia, psiclogos, educadores sicos, nutricionistas, isioterapeutas, entre outros) representaram conquistas na direo de enfrentar as limitaes existentes da organizao do sistema de sade e tambm de responder de forma mais legima e integral
complexidade do Cuidado em Sade na Ateno Bsica, que valoriza,
especialmente, aes de promoo da sade e preveno de agravos.

Os proissionais psi trazem na consituio dos seus campos proissionais uma histrica fragmentao dos saberes e das pricas, que tm
ligao com os modos de funcionamento das policas da sociedade e de
consituio do conhecimento, bem como das micropolicas de controle, de produo de indivduos e de disciplinarizao dos corpos (Castel,
1987). Tal argumento explicita a relao entre a fragmentao do saber-fazer e o processo de objeiicao do outro.

A AB tem como diretriz oferecer ateno integral e humanizada,


considerando muliplas dimenses do sujeito, mas muitas vezes no consegue aingir esse pressuposto, deixando de lado tambm a subjeividade
e o sofrimento psquico. Para o melhor manejo da sade mental nesse
nvel de ateno, a proposta do Ministrio da Sade estabelecer um trabalho comparilhado entre equipes de sade da famlia e proissionais especializados, por meio do desenvolvimento do apoio matricial. Esse apoio
consiste em um arranjo organizacional, sendo, ao mesmo tempo, uma
metodologia de trabalho para oferecer retaguarda assistencial e suporte
tcnico-pedaggico s equipes de referncia (Campos & Domii, 2007;
Ministrio da Sade, 2009). Nesse arranjo, os proissionais, incluindo o
psiclogo, passam a ocupar uma funo de apoio tcnico e pedaggico,
buscando desenvolver pricas mais horizontais e descentralizadas.

No campo da sade mental, observa-se a permanncia de valores,


conceitos e modos de intervir que remetem conformidade com a or-

Ao aumentar a capacidade das equipes de sade da famlia para lidar com o sofrimento psquico e integr-las aos demais pontos da rede

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

assistencial, o apoio matricial possibilita que a preveno e o tratamento


dos sofrimentos psquicos, assim como a promoo da sade e a reabilitao psicossocial, aconteam tambm na AB.
A sade mental um tema recorrente, principalmente no que se
refere demanda espontnea, s necessidades de sade apresentada
pelos usurios e aos pedidos de capacitao que as equipes endeream.
Segundo Delini, Sato, Antoneli e Guimares (2009), o Apoio Matricial na
sade mental surgiu a parir da constatao de que preciso incorporar
a AB ao processo para a Reforma Psiquitrica avanar. Nesse senido, os
proissionais da sade mental, assim como os demais, deveriam ter como
tarefa, alm de atuar como apoiadores, desmisiicar a ideia de que s os
especialismos trazem resoluividade, esimular a perspeciva da integralidade como efeiva na promoo da sade. Evita-se, assim, que o saber
soberano da Medicina-Psiquiatria apenas mude de especialidade, e o psiclogo assuma-o, reduzindo no mais o sofrimento dimenso orgnica,
e sim ao vis psicodinmico (Pietroluongo & Resende, 2007). Com isso,
queremos destacar os riscos de que a prica do psiclogo reproduza o
mesmo reducionismo no campo das explicaes exclusivamente psicodinmicas, colaborando para a manuteno da perspeciva individualizante
e culpabilizadora direcionada aos sujeitos que experimentam e buscam
ajuda para seus sofrimentos psquicos.
Ao falarmos de sofrimento psquico, no nos limitamos idia de
transtorno mental,mas ao componente de sofrimento subjeivo associado
a toda e qualquer doena ou condio de vida, considerando que todo
problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade
mental tambm e sempre produo de sade (Ministrio da Sade,
2009, p. 38).
Na medida em que o trabalhador precisa cuidar do sofrimento psquico dos usurios, sofre uma srie de impactos. Empoder-los para tal
im inclui, principalmente, criar instrumentos de suporte para que eles
possam lidar com as prprias diiculdades e ideniicaes posiivas e negaivas com os diversos ipos de situao (Ministrio da Sade, 2009). A
dimenso subjeiva dos trabalhadores algo inseparvel das condies
materiais e objeivas da relao capital e trabalho, gerando medo, angsia, alienao e apontando para uma relao impessoal e/ou de domnio
sobre o outro. A importncia de considerar esse contexto entender os

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trabalhadores como sujeitos em situao, postos em contextos especicos e vivendo sob condies determinadas, que na maioria das vezes no
foram resultado de uma livre escolha, mas de diversas necessidades (Pereira, 2008).
Segundo Marazina (1989), as equipes, ao lidarem com a sade mental, ariculam dois discursos que se encontram em constante contraposio: um explcito, que se destaca como objeivo da reintegrao sociedade, diminuio do sofrimento, defesa da dignidade humana, entre
outros; e um oculto, que se refere s precrias condies de trabalho, aos
mecanismos de insitucionalizao/internao de sujeitos como soluo
de tratamento e falta de espaos de relexo que suportem suas pricas. O risco aqui reside nos trabalhadores se consituirem messias que
perseguem arduamente o discurso explcito, ou icarem frustrados por
no darem conta da demanda endereada em meio inluncia signiicaiva dos contedos do discurso implcito. Qualquer prica que leve a srio
os objeivos explcitos enunciados e provoque imploses que analisem os
objeivos ocultos das pricas assistenciais causar enormes incmodos e
resistncias aos trabalhadores, colocando em jogo fortes ansiedades persecutrias e jogos dissociaivos que impedem a relexo. Isso para que o
no saber de cada trabalhador no ique evidente. Confessar o no-saber faz com que se aproximem da falta, da confuso e da loucura daqueles
que temem cuidar (Marazina, 1989). Como resultado, as constantes queixas de falta de apoio remetem validao de um poder sempre externo e
salvador, que poderia propiciar a to esperada mudana, e muitas vezes o
psiclogo assume esse lugar.
Nesse senido, qual seria a dimenso tcnica e emocional necessria
para lidar com o sofrimento psquico? A primeira questo que dicuiremos
refere-se forma hegemnica de racionalidade vigente (Pelbrt, 1991). O
autor defende a necessidade de desmontar essa racionalidade e ser afetado pelo outro, portador de um sofrimento ou de uma lgica de construo
de senidos muito diverso da lgica tcnica, racionalizada e cienica. Essa
costuma ser a limitao mais basal que emperra o trabalho com a sade
mental.
A segunda questo diz respeito necessidade de que o proissional se reconhea em um processo de trabalho que seja um cuidado real
e legimo das necessidades do outro, e esse cuidado envolve contextos

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de intersubjeividade, em encontro, em troca, ou seja, os proissionais


de sade precisam ser afetados. Criar recursos para suportarmos o outro
como ele , de forma que, mediante uma presena relexiva e intencionada, no nos confundamos e nos ideniiquemos com o sujeito que sofre,
sempre nos percebendo nessa relao. Em suma, estar suicientemente
outro apesar de prximo.
As tecnologias relacionais baseadas nos manejos vinculares, que
pressupem uilizar o vnculo como recurso de manejo clnico, abertura
e disponibilidade para o contato, consituem uma potente ferramenta
de interveno. O ponto central dessa nova forma de atuao em sade
mental a presena clnica orientada, a intensiicao de invesimento humano. Isso no se relaciona com um fazer simples, mas com uma prica
extremamente complexa que requer relexividade tcnica durante todo o
tempo de execuo, e entende a soisicao na sade mental enquanto
relacionada ao pensar clnico e interao entre as pessoas, no momento
em que elas se encontram, produzindo escuta, interpretao, cumplicidade e coniabilidade. As noes de vnculo trazidas por Pichn-Rivire
(1998) e Isidoro Berenstein (2004) fundamentam o discurso sobre as tecnologias relacionais baseadas em manejos vinculares, visto que o vnculo
refere-se s formas pariculares de relaes que estabelecemos com o objeto, a converso do alheio em familiar.

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ressalta o carter de ao e mudana social, em que os principais atores


so as pessoas comuns, sejam elas trabalhores ou usurios, no enfrentamento coidiano da vida. O psiclogo seria um facilitador das mudanas
desejadas e necessrias, no devendo entretanto assumir isoladamente
o protagonismo desse processo. Assim, alm da competncia clnica,
necessrio o desenvolvimento de uma competncia polica e ariculao
de sujeitos e interesses. Tais saberes e competncias no so exclusivos
da atuao do psiclogo social, embora sejam sua marca. Inclusive, um
dos papis que deveria ser incorporado ao trabalho nos territrios exatamente a promoo de espaos e orpotunidades de desenvolvimento de
tais saberes e competncias junto equipe de sade.
Fortalecimento comunitrio (Montero, 2009) diz respeito ao processo mediante o qual membros de uma comunidade desenvolvem conjuntamente capacidades e recursos para controlar sua situao de vida,
atuando de maneira compromeida, consciente e crica, para propiciar a
transformao de seu entorno, segundo suas necessidades e aspiraes, e
transformando-se ao mesmo tempo. Esse processo traz cena os contextos de intersubjeividade componentes das relaes de Cuidado em Sade, que so complexas e buscam promover a transformao dos usurios
do servios de sade em atores reais e legimos do processo de gesto
da sade local.

Merhy (2002) traz o conceito de tecnologias leves, atravs do qual


apresenta o cuidado e a relao usurio-trabalhador como matria-prima da clnica, baseada e em busca de novas singularidades, de processos territorializantes e emancipadores, uma clnica que se faa em ato
e por meio da relao. Idealizar usurios de sade e trabalhadores em
relao reconhecer que ambos constroem seus papis intersubjeivamente, entre si e uns com os outros, nas esferas microssociais de que
fazem parte.

O conceito de fortalecimento comunitrio aponta um modelo de


desenvolvimento humano e social (destacando a dimenso polica, no
senido amplo, da paricipao aiva sobre o que pblico/comum) da
valorizao da aividade humana como responsvel pela vida e pelo lugar
que ocupa. Portanto, os sujeitos sociais - proissionais e comunidade - seriam aivos na construo de mudanas locais posiivas. Para nossos ins,
tomamos a idia de comunidade como os arranjos territoriais que fazem
parte da rea de abrangncia da ESF.

justamente o pensamento de uma construo conjunta que nos remete ideia de fortalecimento comunitrio trazida por Maritza Montero
(2003), que discute o poder como resultado da relexo, conscincia crica e ao coleivas da comunidade, a parir de uma viso de mundo e de
homem em sua condio histrica, que situa os acontecimentos em uma
perspeciva dialica, e concebe a realidade social comum e comparilhada como resultado das relaes interpessoais. A Psicologia Comunitria

Esse aspecto se aproxima bastante da discusso sobre territrio


como espao material, simblico e cultural, produto da relao de um
grupo em relao ao espao vivido, e a cosntruo de signiicados sociais
e individuais, como colocam Pereira e Barcellos (2006). Alm dessa concepo de territrio, parilhada no campo da Sade Coleiva, destacamos
os conceitos de integralidade (Ayres et al., 2006; Pinheiro, 2008) e clnica
ampliada (Campos, 2003; Cunha, 2005; Merhy et al., 2006).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

A parir das consideraes feitas at aqui, destaca-se o cuidado em


sade mental como uma ao polica fruto de uma construo conjunta,
legima e signiicaiva de saberes, para compreender e intervir sobre o
sofrimento psquico, bem como a compreenso de que esse sofrimento
no produzido individualmente, mas tem fortes relaes com o atual
modo de produo, produo material, produo de subjeividades, produo de senidos para o que sofrimento e em contraponto, para o que
seria bem viver.
Dessa forma, o presente arigo relata uma prica sistemaizada, desenvolvida em uma USF que buscou invesigar, releir e produzir elementos
de mudanas no modo de organizar e oferecer o cuidado em sade mental em uma Unidade de Sade da Famlia (USF), a im de proporcionar um
espao em que a equipe pudesse reconhecer e criar signiicados para os
seus processos como grupo, problemaizando as aes em Sade Mental
e manejando poderes, afetos e pensamentos que obstaculizam o cuidado.
Mtodo
A sistemaizao dessa experincia de invesigao e interveno
est apoiada na abordagem qualitaiva de pesquisa caracterizada como
pesquisa-ao (Thiollent, 1994) que produzida moivada e associada a
um problema coleivo, na qual pesquisadores e paricipantes esto envolvidos de modo cooperaivo em alguma ao. Tomando a natureza do
nosso objeto de invesigao, entendemos que a perspeciva da pesquisa
qualitaiva em sade, inluenciada por elementos da pesquisa em cincias
sociais, mostra-se adequada e sensvel ao carter processual e complexo
do fenmeno em questo. (Demo, 1995; Minayo & Deslandes, 2002)
Parimos da idia de que a existncia de um duplo sujeito invesigador supe o reconhecimento de que, ao lado do saber acadmico existem
outras formas de saber (saber leigo, saber da tradio, saber da experincia), que devem ser valorizadas, pois provocam transformao e enriquecimento desses saberes acadmicos/tcnicos. Trata-se de um encontro
dialgico que produz mudanas nos dois ipos de conhecimento.
O campo emprico da invesigao foi uma Unidade de Sade da Famlia (USF) de um municpio no Estado de So Paulo, que recebe alunos

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de graduao e ps graduao de uma insituio pblica de ensino superior, o que traz especiicidades tanto para a organizao do trabalho da
equipe proissional quanto para a forma de ofertar cuidados populao
sob sua responsabilidade. Junto a essa USF desenvolvido, entre outros,
um Programa de Residencia Muliproissional, que prev um grupo de residentes de diferentes formaes na rea da sade. Os residentes devem
desenvolver aes de cuidado e pesquisa em dois arranjos organizacionais: equipe de referncia (enfermagem, odontologia) e equipe matricial
(psicologia, nutrio, educao sica, isioterapia, servio social). Uma das
autoras foi residente psicloga do Programa mencionado (2010-2011) e
atuava como apoio matricial junto a duas equipes de sade da famlia. A
insero coidiana no servio e os espaos de relexo e problemaizao
da gesto do cuidado em sade foram estratgias importantes para que o
foco do trabalho fosse deinido, assim como o desenho metodolgico e a
anlise dos dados.
Visando atingir os objetivos propostos, optou-se por realizar um projeto de Grupo Operativo com os proissionais da USF, totalizando 13 pessoas. Os convites foram feitos, e as normas ticas respeitadas de acordo
com a resoluo n. 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional
de tica em Pesquisa (CONEP). Recebemos o aceite de 10 proissionais,
e os dados resultantes dos encontros do grupo operativo foram gravados
em udio e tambm registrados manualmente pela co-coordenadora, sendo
posteriormente transcritos literalmente e organizados em ncleos de sentido.
As paricipantes eram todas do sexo feminino, com idade entre 21 e
55 anos. O tempo de trabalho na USF variou entre 5 meses e 11 anos, e a
escolaridade foi correspondente funo que ocupam no trabalho.
Considerando o trabalho de Equipe em Sade como uma rede de relaes entre pessoas, rede de relaes de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde possvel ideniicar processos grupais (Fortuna et al.,
2005, p. 264), a tcnica escolhida para a pesquisa-interveno foi a do Grupo
Operaivo (Pichon-Rivire, 1998, 2005). Trata-se de uma forma de trabalho
em grupo, que se prope a intervir na realidade por meio da interao entre
as pessoas, com vistas aprendizagem, cuja linha de pensamento baseia-se
numa leitura coerente, avaliao e apropriao instrumental da realidade
em direo ao alcance de uma tarefa (Grando, 2007; Pichon-Rivire, 2005).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O trabalho grupal vem sendo estudado prioritariamente pelas Cincias


Sociais, em especial pela Psicologia Social e Psiquiatria, nos chamados
grupos terapuicos, tendo como apoio signiicaivo autores como PichonRivire. Em seu livro O processo grupal, o autor relata seus trabalhos com
grupos operaivos, produto de uma invesigao interdisciplinar realizada
com uma comunidade na cidade de Rosrio na dcada de 1950. Sua
proposio terica deine e explicita esquema conceitual referencial e
operaivo (ECRO) que permiiria a compreenso das leis estruturantes do
processo grupal. Uiliza uma ilustrao de cone inverido: na base esto os
contedos explcitos, no vrice esto as situaes universais ou implcitas,
e, entre esses dois polos, h um movimento dialico de quesionamento e
esclarecimento no senido do explcito para o implcito, com o objeivo
de explicit-lo. Essa dialica de quesionamento e explicitao seria a
tarefa central do grupo, que permite a produo do conhecimento. Esse
movimento grupal favoreceria a observao, a escuta, a troca de opinies, o
contato e a aceitao de pensamentos e ideologias diferentes das prprias,
compondo um trabalho em equipe a parir da execuo de uma dada tarefa.
Atravs do grupo, possvel aos integrantes abordarem diiculdades
da tarefa (no caso, o cuidado em Sade Mental), a im de mobilizarem
estruturas estereoipadas, que operam como obstculo para a comunicao e a aprendizagem, e que so geradas como tcnica de controle da
ansiedade diante da mudana (Pichon-Rivire, 2005, p. 245).
Foram realizados sete encontros, nos meses de janeiro e fevereiro
de 2011, com periodicidade semanal e durao de uma hora, na sala de
reunies da prpria USF. Os encontros contaram com a presena de uma
coordenadora e uma co-coordenadora, sendo a primeira responsvel por
este trabalho, e a segunda voluntria1. A seguir, apresentamos as temicas trabalhadas.
1 encontro: realizao dos acordos do incio do grupo e apresentao de cada paricipante nesse novo espao.
2 encontro: O que fazer um cuidado em sade mental
3 encontro: O cuidado em sade mental e a ferramenta escuta a
parir de tarjetas disparadoras (estratgias de parceria, julgamento moral,
cobrana/presso, ica, resoluividade).
1

A coordenadora tem formao em Psicologia e a co-coordenadora em Terapia Ocupacional.

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4 encontro: O que necessrio para estar preparado para fazer o


cuidado em Sade Mental.
5 encontro: Como vocs se sentem no papel que ocupam dentro da
equipe, no trabalho da USF.
6 encontro: Quem sou eu no meu trabalho.
7 encontro: Como essa equipe pode se organizar para oferecer um
cuidado em sade mental comunidade.
A deinio de perguntas geradoras e disparadores foi sempre pautada na produo do grupo a cada encontro, que era analisada logo aps
a aividade e permiia o planejamento dos encontros subsequentes. Para
anlise dos dados transcritos, uilizou-se a Tcnica de Anlise de Contedo
temica (Bardin, 2010), que permiiu produzir, a parir do material transcrito, ncleos de senido organizados em dois eixos: Equipe como foco de
cuidado e Equipe como grupo.
Vale destacar que a anlise dos dados produzidos com a aividade
grupal desta pesquisa tem como diretriz um certo modelo de Produo
da Sade, baseado em um Cuidado focado nas necessidades dos sujeitos
usurios dos servios, em uma perspeciva dialgica das relaes humanas, no fortalecimento do trabalho em sade mental na AB e no desenvolvimento da autonomia dos sujeitos, tanto trabalhadores quanto sujeitos/
grupos alvo do cuidado em sade.
Resultados e discusso
Os resultados apresentam-se a parir dos eixos temicos, e, para
cada eixo, organizamos a discusso ariculando os ncleos de senido.
1. Equipe como foco do cuidado
Esse eixo temico foi construdo a parir da anlise dos relatos da
equipe sobre sua necessidade de cuidado, entendendo cuidado de forma
ampliada e referente ao apoio terico, tcnico e emocional para os trabalhadores, bem como uma ferramenta de trabalho para o cuidado em
sade mental da comunidade. Foi composto por ncleos de senido que
representam fontes de sofrimento ou necessidades de cuidado para os
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

trabalhadores. Destacamos trs ncleos interrelacionados: Cuidado em


sade mental como apoio terico, tcnico e emocional; Necessidade de
autocuidado e cuidado com a sade do trabalhador; Fontes de sofrimento.
O ncleo Cuidado em sade mental como apoio terico, tcnico e
emocional, aponta para a importncia da sistemaizao do saber-fazer
em sade e para as fragilidades da formao do proissional de sade
tanto de nvel tcnico quanto de nvel superior. Tal Cuidado considera a
complexidade dos objetos de trabalho em sade, fazendo aqui o recorte
da sade mental, que demanda ao mesmo tempo um aprofundamento
do conhecimento especico (psi) e sua integrao com os outros saberes
especicos e leigos, alm de novas formas de organizar o trabalho incorporando novas tecnologias que provocam mudanas signiicaivas no processo de trabalho (Peduzzi, 2002; Peduzzi & Schraiber, 2009). Tais mudanas podem ser materializadas nas pricas interdisciplinares e nos fruns
democricos de gesto e controle socia que, para seu desenvolvimento
efeivo, requerem que os trabalhadores da sade(mental) assumam desaios, dos quais destacamos a necessidade de qualiicao permanente nas
dimenses tcnica, ica-polica e relacional.
Para apoiar nossa discusso recorreremos ao conceito de Cuidado
em Sade, tal como proposto por Ayres (2011), a parir da escola de Ceclia Donnangelo e Mendes Gonalves: ateno em sade como o Cuidado
de pessoas que tm projetos de vida, reconhecendo os contextos de intersubjeividade que permeiam esse fazer-ser. Nessa perspeciva, Ayres
(2011) recoloca dois elementos estruturantes da ateno em sade: o
xito tcnico e o sucesso prico, que devem estar em relao de complementaridade, preservando o encontro de sujeitos e saberes diferentes em
sua natureza e efeito, mas iguais em valor. Queremos com isso ressaltar
que o cuidado em sade mental na AB requer sujeitos trabalhadores de
sade empoderados de ferramentas cricas, tcnicas e relacionais, e que
as pessoas com sofrimento psquico possam paricipar da construo de
projetos de cuidado a parir do reconhecimento de suas necessidades e
desejos.
Essa perspeciva vai de encontro ao modelo de trabalho mecanicista, fragmentado e pautado na relao queixa-conduta. No contexto da
invesigao paricipante, veriicaram-se os dois modelos de trabalho em
sade como processos em tensionamento, em grande parte produzidos

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pelo elemento acadmico presente, que funciona como contraponto ao


modelo biomdico pautado basicamente na prescrio de medicao e/
ou exames. Tal conigurao provoca reaes posiivas e negaivas nos trabalhadores, que ora sentem-se apoiados pela presena dos proissionais
de sade (especialmente os de radical psi) e ora sentem-se pressionados a demonstrar produtos coerentes com as diretrizes do SUS e o discurso defendido na USF.
A aividade de grupo operaivo oportunizou espaos de expresso
e problemaizao de tais tensionamentos e efeitos da convivncia dos
diferentes modelos de trabalho e peris proissionais. A grande questo
sade mental ou no problema da USF, e o quanto e como deve ser
incorporada como tal esteve presente muitas vezes. Muitas falas demonstraram conformismo, desesperana, desnimo e frustrao por no
conseguirem realizar melhor sua funo no campo da sade mental. Entretanto, os proissionais entendem a resoluividade como processo, o
que posiivo. Apesar de avanos na compreenso dos membros da equipe sobre as necessidades de um cuidado integral ao sujeito com queixa de
sofrimento psquico e a possibilidade de diferentes proissionais desenvolverem competncia para tal, ica evidente que, na prica coidiana, o
encaminhamento ao mdico e o recurso da medicao psicotrpica ainda
so as alternaivas mais usadas. Principalmente nos primeiros grupos, o
psiquiatra apareceu como igura responsvel e capaz para o atendimento.
O valor da palavra do mdico tambm aparece como algo extremamente
forte para o usurio, na viso dos proissionais paricipantes do grupo.
Entendemos que isso se d muito mais por os proissionais no saberem
como agir em relao ao sofrimento do usurio do que por acreditarem
que a medicao a soluo ideal; inclusive, no grupo operaivo, os paricipantes demonstram incmodo por reproduzirem esse ipo de prica.
A equipe ainda apresenta diiculdade de entender a escuta como
uma ferramenta de cuidado e capaz de ser resoluiva em muitos aspectos
e quesiona-se sobre o que oferecer alm/aps a escuta, por achar que
o usurio deixa a USF sem uma resoluo. Observamos aqui a necessidade de serem desenvolvidas as competncias relacionais do Cuidado em
Sade, bem como a melhor sistemaizao das formas de se fortalecer a
escuta qualiicada e ampliada, buscando transformar constructos tericos
em realidades coidianas dos proissionais de sade. Os espaos legimos

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de Educao Permanente poderiam responder em grande parte a tais fragilidades, pois buscam parir das vivncias reais e signiicaivas do trabalho e ento sistemaizar saberes complexos e aplicados. Nessa direo, os
paricipantes destacavam a importncia da formao como possibilidade
de qualiicao para o trabalho e acreditavam que a preparao moiva o
trabalhador por trazer segurana.
As queixas de sofrimento psquico ou mal estar subjeivo nunca devem ser tomadas como pura expresso individual e emocional, como se
no esivessem absolutamente imbricadas nas condies materiais de
vida de uma comunidade. Considerando a perspeciva normaizadora e
individualizante de Sade e de Sujeito que parilhamos socialmente, e
a fragilidade da formao e capacitao dos proissionais no campo das
cincias humanas, comum entre os proissionais da equipe uma compreenso dessas queixas ou formas de expresso dos usurios a parir de
valores morais e julgamentos. A equipe reconhece que os rtulos criados
inluenciam suas condutas e que muitas vezes aparecem de forma suil.
Consideram, inclusive, que se inluenciam mutuamente dentro da equipe com os pr-conceitos que assumem, modulando a sua postura com o
usurios.
Se eu escuto falando da Maria Chatonilda e ela vem querendo marcar consulta comigo, eu vou marcar para amanh? Eu no, marco para dali trs
semanas, porque amanh eu no vou t a im de atender e conversar com
ela, acho que inluencia sim.

Essa fragilidade na forma de perceber e reagir ao sofrimento e a


queixa trazida provoca obstculos ao acesso aos servios, alimenta o modelo fragmentado de cuidado e mantm a dimenso subjeiva/afeiva/
emocional fora do campo de responsabilidade da equipe.
Esse recorte ainda operado pela predominncia do modelo biomdico, explicita a relao de hegemonia baseada no saber tcnico, que advm da ideia das reas psi serem detentoras do saber mental, o que
ampara a viso tradicional da populao e da prpria equipe. Percebeu-se
que os trabalhadores ainda depositam o saber em um outro e reconhecem que a populao tambm age assim.
Se eu t com uma angsia e t precisando de um psiclogo, um psiquiatra,
eu vou contar pra ele, no vou contar pra algum que fez o acolhimento,

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pra uma enfermeira. Tem muitas pessoas que so assim, que s vezes se fecham, quer contar, mas ah, eu queria contar pra um psiclogo, psiquiatra.

Esse ncleo Cuidado em sade mental como apoio terico, tcnico


e emocional, traz a necessidade de aes de formao, educao permanente e apoio para o trabalhador, que hoje no municpio ainda se encontram muito incipientes. O potencial da Educao Permanente em Sade
(EPS) est no fato de ser uma ferramenta porosa realidade mutvel e
mutante das aes e dos servios de sade, priorizando os problemas da
organizao do trabalho e as condies que impedem os trabalhadores
de serem sujeitos de conhecimento. A vivncia e/ou relexo sobre as
pricas vividas ao invs de aproximaes discursivas externas podem
proporcionar a deteco e contato com os desconfortos experimentados
no coidiano, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar
insuiciente ou insaisfatria para dar conta dos desaios do trabalho
(Ceccim, 2005; Ceccim & Feuerweker, 2004).
Alm da ferramenta EPS, a ao do Psiclogo no espao da USF
muito determinante na manuteno ou transformao dessas fragilidades que alimentam um modelo equivocado de Cuidado. Ao ocuparmos
esse territrio de trabalho, precisamos acolher o desaio de aliar a clnica Psicologia Social Crica e Psicologia Comunitria, que trazem uma
possibilidade de atuao, operando tanto a intersubjeividade quanto os
processos sociais, mesmo no nvel da micropolica das relaes. Tendo
como objeto de interveno os sujeitos em relao, a psicologia comunitria privilegia uma interveno processual, ariculada e que sempre
tenha em vista o conjunto de determinantes dos fenmenos humanos e
sociais. No nosso caso, a ideia de fortalecimento comunitrio potente, porque pode operar tanto com os sujeitos trabalhadores como com o
grupo social atendido na USF. Considerando como horizonte ico-polico
o desenvolvimento de sujeitos cricos e de mudana social (local), o psiclogo aqui teria um papel de facilitador, de apoiador de mobilizaes e
processos de compreenso crica da realidade que se deseja enfrentar.
H uma orientao privilegiada para o trabalho com grupos que permite a
construo de idenidades sociais. Gis (2003) aponta dois grandes eixos
da Psicologia Comunitria: o do desenvolvimento humano e o da mudana social, que abarcariam o reconhecimento da capacidade do indivduo e
da prpria comunidade como responsveis e competentes na construo
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de suas vidas. Muitas das queixas de sofrimento psquico que chegam s


USF so determinadas pelas questes psicossociais decorrentes da vida
comunitria, trazendo novos elementos para a clnica psi na ateno
bsica.
O ncleo Necessidade de autocuidado e cuidado com a sade do
trabalhador explicita a necessidade dos proissionais se cuidarem e serem
cuidados para cuidar do outro, evidenciando novamente o trabalho em
sade como dialico, relacional, onde o sujeito que cuida o prprio instrumento de trabalho. O relato a seguir traz essa dimenso:
A impresso que d quando o usurio ou a gesto vm falar com voc
que voc no tem ilho, no tem marido, no tem casa, voc no precisa
almoar, voc t saindo com a tua bolsinha pra almoar, chega algum que
quer conversar com voc, voc tem que parar pra conversar, porque se no
parar... Ento, assim, essa presso existe, e isso desgasta a gente como
proissional e no dia-a-dia tambm.

As principais fontes de sofrimento ideniicadas ao longo dos encontros foram: (a) Falta de referncia para o cuidado em sade mental; (b)
Falta de clareza sobre o papel e os limites da Ateno Bsica; (c) Demandas da comunidade; (d) Falta de aes da gesto municipal para cuidar e
apoiar o trabalhador; (e) Autocrica sobre o uso da medicao como principal terapuica e supervalorizao do saber mdico ou das proisses
psi; (f). Senimentos de desesperana, desnimo e frustrao.
A fragilidade na rede de sade mental do municpio traz consequncias diretas para a construo de respostas endereadas s necessidades
que chegam USF. Ela, muitas vezes se v isolada e sem receber apoio
de um sistema eiciente de regulao ou de protocolos adequados, que
contribuiriam para a resoluividade dos casos mais graves de sofrimento
psquico, alm da fragilidade da prpria USF contribuir para a construo da rede. A equipe paricipante relata no se senir apoiada tcnica
e assistencialmente por outros equipamentos da rede de sade mental,
fragilidade agravada pela sobrecarga de demandas para a Ateno Bsica. Vale ressaltar uma paricularidade da percepo da equipe a respeito
de sua resoluividade nas questes de sade mental: a permanncia do
sofrimento do outro, que constantemente recorre USF com seu sofrimento psquico por resolver. Diferentemente de queixas sicas localiza-

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

das, as queixas chamadas psicolgicas ou emocionais so percebidas


pela equipe como insolveis, pois estariam ligadas aos modos de viver,
s relaes familiares, s histrias de violncia e abandono, s relaes
amorosas e conjugais conlituosas e insaisfatrias, entre outros. Muitas
vezes a equipe compreende que tais arranjos produtores de sofrimento
esto alm do papel dos proissionais de sade e da AB, e outras vezes os
proissionais de sade se ideniicam com tais sofrimentos, senindo-se
impotentes para oferecer uma ajuda tcnica. A contratransferncia tambm foi apontada como fonte de desgaste, relacionado a contedos de
ideniicao ou de no aceitao na relao com o usurio de forma inconsciente. A equipe percebe que os atendimentos provocam senimentos e reaes disintas, mas no possui espao de relexo para aprender
a lidar com tais afetaes.
A falta de aes da gesto municipal para cuidar da sade do trabalhador e a falta de espaos de formao para o desenvolvimento da
competncia relacional no trabalho em sade so determinantes da diiculdade de produzir um cuidado em sade mental na AB que seja integral
e eicaz.
Porque o que eles querem s que a gente cuida, mas o cuidado em relao gente no tem nada, n? Eu acho que sade mental j falha a. Primeiro voc tem que cuidar de quem cuida, pra depois quem cuida ter o cuidado
com o prximo. ... A gente no tem essa mentalidade, essa ilosoia? Ento
eu acho que quem cuidador tem que ser cuidado em primeiro lugar, pra
depois cuidar dos outros.

A sobrecarga referida pelos trabalhadores pode ser analisada pelo


aspecto da estruturao da AB. O nvel primrio de ateno ainda muito desvalorizado e fonte de poucos invesimentos dos municpios no que
se refere, principalmente, formao proissional. Entretanto, comporta
grande complexidade na compreenso dos sujeitos, nos diversos processos de adoecimento e de produo de sade e cuidado, ao que se depreende que, embora generalista, consitui tambm uma especialidade.
Os trabalhadores que esto na Ateno Bsica, portanto, encontram-se
em servios praicamente sem iltro para entrada: so responsveis por
atender, cuidar e promover a sade de grupos populacionais dos mais disintos, com questes e problemicas diversas e especicas. Alm disso,

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

a maioria dos servios ainda funciona de modo ambulatorial, dentro de


uma lgica restrita e individualista, baseada na queixa-conduta, o que cria
montantes de listas de espera para atendimentos da sade mental, alm
de uma roina desgastante e tomada pela demanda, e diiculta a possibilidade de o trabalhador exercer, de fato, aes adequadas, ampliadas e
efeivas para o cuidado em sade mental.
A presso entre os colegas para resolverem a questo do usurio
algo presente nessa equipe. Muitas vezes, o proissional mdico o principal alvo, pela reproduo, por parte da equipe do modelo de cuidado
biomdico e pela falta de iniciaiva e sucesso na direo de outras pricas, para alm da medicao. Dentro da prpria equipe, os trabalhadores
no se sentem considerados como sujeitos, por serem vistos apenas como
trabalhadores que tm que dar conta de uma srie de procedimentos,
independentemente de como estejam se senindo.
Como j dito anteriormente, os proissionais reconhecem a importncia de estar bem para cuidar do outro, mas em suas falas trazem
tambm a denncia desse estar bem como uma exigncia de que sejam
modelo de uma boa sade, o que materializa a contradio de terem que
cuidar sem serem cuidados, apontando para a indissociabilidade entre o
proissional e o objeto de cuidado, visto que na sade todos so objetos
de cuidado.
2. Equipe como grupo
Esse eixo traz a dimenso da percepo da equipe sobre si como objeto de cuidado, como ferramenta de trabalho, explicitando a necessidade
de se consituir como grupo, construtora de sua realidade e das mudanas
que nela vierem a ocorrer. Ao analisarmos os dados referentes ao processo grupal, ao longo dos sete encontros, e que foram tomados como referncia para pensar o funcionamento coidiano daqueles trabalhadores,
observamos contradies e processos subjeivos que emergiram a parir
do carter vivencial da proposta (grupo operaivo) e da percepo do grupo como um campo de disputas, conlitos e poder. Neste senido, o trabalho em equipe surge como uma demanda e ao mesmo tempo um desaio.
Durantes os encontros do grupo operaivo, os trabalhadores destacaram a importncia do envolvimento de todos os membros na discusso
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

de como realizar o cuidado em sade mental, a necessidade de buscarem


apoio entre si para ampliar as percepo sobre os usurios, as trocas entre
proissionais sobre os atendimentos realizados, visando a coninuidade
do cuidado e uma maior resoluividade da demanda colocada. A comunicao e parceria frente a tarefas da USF surgiram como elementos estratgicos que permiiram minimizar ansiedades e problemas relaivos ao
cuidado.
como hoje com voc, voc se vira, resolva o problema. Por exemplo,
se chega um paciente da odonto, ningum tem nada a ver com isso, t
com dor, vai pra odonto, e esquecem que o paciente de todo mundo, da
equipe.

Uma das paricipantes aponta o problema de se formarem subequipes dentro da equipe, visto que poucas pessoas se dispem a colaborar.
O prprio grupo encontra como soluo que cada um assuma seu papel,
pois a equipe consituda de modo a precisar de todos, e sugerem essa
organizao a parir das paricularidades de cada um, mas garanindo a
corresponsabilizao. Assim, torna-se-ia possvel explorar o melhor de
cada membro da equipe, considerando suas potencialidades e desejos,
alm de evitar sobrecarga de alguns e ampliar o cuidado do usurio em
todos os espaos da USF.
A possibilidade de horizontalizar as relaes e saberes entre as pessoas da equipe abre caminhos para a ariculao com os saberes e vivncias dos prprios usurios com sofrimento psquico, que seria o prximo
grande passo da USF, na direo de um Cuidado efeivamente pautado
nas necessidades e potencialidades da comunidade ou dos grupos que
nela vivem.
Aparece como desaio superar a fragmentao do conhecimento e
do trabalho, para que seja possvel oferecer um cuidado integral e interdisciplinar, sendo o usurio o elemento necessariamente estruturante do
processo de produo da sade. A equipe aponta que suas intervenes
devem ser pautadas nas necessidades de sade de forma integrada, o que
possibilitaria reunir na cadeia produiva do cuidado um saber-fazer cada
vez mais mliplo.
Os paricipantes destacaram como essenciais para o trabalho em
equipe alguns atributos pessoais como envolvimento, disposio, esforo,
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

moivao e iniciaiva, de forma que cada sujeito teria responsabilidades


pela construo do trabalho do grupo.
Por isso que legal na equipe as pessoas comparilharem as coisas, voc
no muda o comportamento de ningum, voc muda o seu. A hora que
voc muda o seu, as pessoas mudam ao seu redor porque elas vo lidar
com voc de uma forma diferente. Ento assim, a hora que a pessoa muda,
a prpria equipe comea a ver e o prprio usurio muda.

A fala dessa paricipante ressalta a importncia de enfrentar a dicotomia acerca dos processos de mudana estarem localizados ora na equipe ora nos sujeitos/comunidade, e a importncia de singularizar o cuidado
em sade mental, no senido de operar mudanas na USF em favor daquela necessidade especica. Aqui recorremos a Montero (2004, 2009,)
que traz a transformao individual e social como meta, de forma integrada: a transformao produzida no ambiente, nos grupos e nas pessoas
que paricipam do processo. A autora destaca que o sucesso de qualquer
transformao social/grupal necessita de cooperao, de deinio de
normas claras pelos grupos envolvidos, de uma comunicao transparente e aberta, de uma gesto democrica do processo e das pessoas, e de
forma especial, precisa de metas comuns que possam ser comparilhadas
por todos.
Mereceu destaque a importncia dos paricipantes perceberem
seus prprios limites (emocionais e tcnicos) no cuidado em sade mental: o que consigo oferecer sendo o sujeito que sou e qual a minha funo sendo um proissional da Ateno Bsica. Trazem a importncia do
usurio tambm fazer parte desse processo, entendendo que o trabalho se d em equipe, e que todos esto acessveis para contato, o que
contribui para a diviso de tarefas e para o respeito condio de cada
proissional. De forma geral, esse aspecto visto como algo complexo,
pois a no percepo desses limites e excessiva responsabilizao podem
ser geradores de frustrao nos proissionais, comprometendo sua sade
emocional.
E nem isso de deixar o paciente l e vim pra dentro dar aquela respirada,
nem isso eu consigo, porque a pessoa t l num sofrimento, t de um jeito
que gente, essa pessoa t precisando, ah no... Ento eu acho que essa
questo do limite a gente precisa muito aprender a lidar com ela.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Especiicamente no 5 encontro, tratando-se de papis na equipe,


a maioria dos membros permaneceu calada, produzindo longos momentos de silncio que eram quebrados buscando diminuir o incmodo e a
angsia, e tambm explicitar o efeito da temica sobre as pessoas. O
reconhecimento e a valorizao proissional apareceram nas poucas falas
permeados por mecanismos de defesa e de forma homogeneizadora. A
equipe assume a realizao pessoal no trabalho como algo independente
do grupo e considera todos os papis dos proissionais igualmente importantes, o que vem contrapor aos contedos que apontam para relaes
de saber-poder vericalizadas, apoiadas na dimenso tcnica e na diviso
de dois grupos na equipe da USF: os proissionais com nvel superior e os
proissionais de nvel mdio. Essa diviso social do trabalho esteve muito presente ao longo dos encontros, e corroborada pela observao do
coidiano de trabalho. Alm da diviso social, icou evidente em alguns
momentos o lugar de destaque do saber mdico. Ilustrando tais aspectos
destacamos a situao da auxiliar de limpeza da USF que declarou no se
senir escutada e se recusou a se apresentar no grupo; e quando o proissional mdico, de forma autoritria, quesionou a equipe sobre qual a
funo daquele grupo. Provavelmente, outros contedos sobre como se
sentem no papel que ocupam dentro da equipe no vieram tona, e a
ausncia deles tambm moivo de relexo.
A situao proposta pela pesquisa proposiiva de relexo e mudanas foi percebida pela coordenadora como geradora de ansiedade, tendo
os paricipantes se apresentado muitas vezes resistentes fala, com comportamento introspecivo e aparentando desconforto.
Suas colocaes destacaram, principalmente, a demanda da equipe
por cuidado, sem se enxergarem como possveis atores de mudana da
prpria posio e do seu modelo de trabalho por vezes adoecedor. Percebe-se, nesse senido, projeo da resoluo das suas necessidades na
igura da gesto, visto que dizem no serem considerados por ela como
sujeitos, mas a forma como sentem e expressam isso no produtora de
empoderamento. Aqui temos uma situao crica, que pode afastar o grupo de uma posio mais compromeida com o cuidado integral em sade
(mental), pois h uma grande diiculdade em assumir a conduo das decises grupais, a deinio de prioridades e o desenvolvimento de iniciaivas.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

interessante perceber que, nos momentos em que o grupo estava


desconfortvel ou resistente, seu comportamento no-verbal aparecia de
forma signiicaiva. Provavelmente com relao ansiedade despertada
pela discusso, muitas vezes as pessoas permaneciam aparentemente dispersas, cabisbaixas, ou usavam do humor para dissipar a tenso, embora
durante o grupo mostrassem estar conectadas e atentas ao assunto pelas
pontuaes realizadas.
Notou-se que, nos primeiros grupos, as posturas e discursos seguiam um padro mais homogneo e similar ao senso comum, que, paulainamente, foi tornando-se mais elaborado e relexivo, em busca de solues conjuntas de forma criaiva para as questes levantadas a parir da
prpria realidade. Segundo Gayoto e Domingues (1998), quando o grupo
comea a produzir, comea tambm a comparilhar um outro aspecto da
tarefa, que lhe implcito e se evidencia pela maneira como as pessoas assumem papis decorrentes da dinmica grupal (p. 43), com manuteno
desses ao longo dos encontros.
Consideraes inais
Nessa experincia, vale destacar o disposiivo do Grupo Operaivo
como potente para relexo da prica, das relaes e concepes dos
membros da equipe de uma USF. Ao longo dos encontros, mudanas signiicaivas puderam ser percebidas nas paricipantes: a concepo de sade
mental como algo ampliado consolidou-se, alm da ideia de que todos na
equipe precisam contribuir e ser parte do cuidado oferecido, bem como
so capazes de realizar aes dentro dos seus limites.
Dentre muitas possibilidades de leitura dos dados produzidos, gostaramos de ressaltar quatro aspectos signiicaivos:
1. as limitaes para a qualidade do trabalho em sade ensejada
pelos modos de subjeivao e organizao da relao capital-trabalho
atualmente;
2. a importncia do papel da gesto em prover condies para que
os trabalhadores realizem o cuidado em sade mental na AB com qualidade;
136

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

3. a necessidade de promover relexes sobre o lugar do trabalhador


da sade junto comunidade na luta por direitos;
4. a atuao da Psicologia Social Crica, no fortalecimento da capacidade dos trabalhadores de sade analisarem criicamente sua condio
de trabalho, produzindo senidos e gerando mudanas. Aqui recorremos
a Montero (2009), que trata a conscienizao no senido de gerar compreenso das relaes entre causas e efeitos, revelando ocultamentos e
distores de situaes cricas que so naturalizadas no coidiano.
Em consonncia com tais apontamentos, a Educao Permanente,
por ser uma ferramenta relexiva, connua e ariculada com a prica,
pode ser capaz de dar voz aos trabalhadores, favorecer o seu acesso
subjeividade e a problemaizao de si mesmo no agir, aingindo a alma
do operar ico-polico do trabalhador e dos coleivos na construo do
cuidado, que o modo como estes dispem do seu trabalho vivo em ato,
enquanto fora produiva do agir em sade (Merhy, 2005, p. 173).
Conclumos que tratar dos pontos cricos que diicultam a assuno
de um Cuidado em sade mental na AB favoreceria propostas de interveno que fossem ao encontro de uma ao em sade pautada na ica,
no acolhimento e no vnculo entre proissionais e usurios, e que funcionassem como possibilidade de escuta e elaborao dos sofrimentos e
afetaes dos trabalhadores, que, como sujeitos, tambm necessitam de
cuidado.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Paricipao de usurios na produo de cuidado em


sade mental
Carolina Seibel Chassot
Rosane Azevedo Neves da Silva

Introduo
O processo de Reforma Psiquitrica no Brasil muitas vezes compreendido como sinnimo do processo de desospitalizao (fechamento
dos hospitais psiquitricos) e implantao de servios subsituivos. Na
realidade, a Reforma Psiquitrica tem origem em uma proposta de transformao mais profunda, que atravessaria o campo da ica, da cultura e
da cidadania, e seria desenvolvida por meio das pricas de vrios atores
(incluindo, mas no se restringindo ao Estado), com o objeivo de criar
novas relaes com a loucura (Amarante, 1994). Para isso, a mudana das
relaes insitucionais e a desmontagem dos disposiivos manicomiais so
essenciais, mas certamente no suicientes. Conforme Torre e Amarante
(2001), novas subjeividades e um novo lugar para o sujeito louco s so
produzidos em relao com o social (p. 83), de forma que a desconstruo do manicmio precisa necessariamente extravasar seu contexto insitucional especico para aingir os objeivos a que se prope.
Quais os meios para construir essa transformao das relaes
sociais com a loucura, de produzir novas subjeividades e um novo lugar
para o sujeito louco? No Brasil, conforme mencionamos, as mudanas
polico-insitucionais tm se concentrado na organizao de uma rede de
ateno psicossocial subsituiva ao hospital psiquitrico, que se prope a
superar o paradigma manicomial promovendo autonomia e cidadania de
seus usurios. O paradigma da reabilitao psicossocial um dos orientadores deste trabalho, tendo como objeivo facilitar a restaurao, no
melhor nvel possvel, de autonomia do exerccio de suas funes na comunidade (Pita, 1996). Kinoshita (1996) deine a autonomia como a capacidade de um indivduo gerar normas, ordens para sua vida, conforme as
141

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

diversas situaes por ele enfrentadas. O autor no ope autonomia dependncia, mas airma que somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois assim ampliamos nossas
possibilidades de estabelecer novos ordenamentos para a vida. A sade
coleiva tambm toma a autonomia como um dos objeivos centrais da
polica, gesto e do trabalho em sade (Campos, 2000). Campos e Campos (2012) argumentam que a obteno desse objeivo exige no apenas
uma reorganizao do trabalho em sade, mas passa tambm pela polica, ponto de criao e de regulao da autonomia (p. 674). Isso porque
a autonomia depende tanto do prprio sujeito, indivduo ou coleividade,
quando s condies externas ao sujeito como a existncia de leis mais
ou menos democricas, do funcionamento da economia, da existncia de
policas pblicas, de valores culturais.
Apesar dessas orientaes ico-tericas para a atuao dos proissionais nos campos da sade coleiva e ateno psicossocial, muitos pesquisadores tm observado que a prica de muitos servios da rede de
ateno psicossocial tem, na realidade, reproduzido relaes paternalistas e de tutela picas do modelo manicomial (ver, por exemplo, Arejano,
Padilha, & Albuquerque, 2003; Figueir & Dimenstein, 2010; Hirdes, 2009;
Tavares & Souza, 2009). Assim, temos a criao de uma rede que se prope a coproduzir autonomia, muliplicar dependncias, mas que muitas
vezes refora, na interao com seus usurios, relaes de dependncia
exclusivas. Mediante a autoridade do saber tcnico, mecanismos de carter correivo e de controle, so exercidose transigurados em aes terapuicas.
Para alm do campo da clnica, encontramos outras aes polico-insitucionais que atravessam o campo da sade coleiva e da ateno
psicossocial e podem ter os efeitos transformadores esperados, como a
paricipao polica. Trata-se de uma marca do SUS, sistema gerido de
forma paricipaiva atravs de conselhos e conferncias de sade, do nvel local at o nvel nacional. No coidiano dos servios de ateno psicossocial, no entanto, a heterogesto marca frequente, de forma que
apenas decises de importncia mnima so permiidas aos usurios
(Figueir & Dimenstein, 2010). Por vezes, cria-se uma fachada de gesto paricipaiva, em assembleias que pouco decidem, o que apenas alimenta a desiluso dos usurios com a paricipao social e enfraquece a
crena em sua prpria capacidade de deciso e atuao polica. Tavares
142

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

e Sousa (2009) apontam que tais fatos devem-se, principalmente, a uma


postura contraditria dos trabalhadores de sade mental, que acreditam
teoricamente na promoo da autonomia e paricipao dos usurios,
mas no apostam efeivamente na capacidade dos usurios fazerem suas
prprias escolhas, pois elas seriam perturbadas pelo processo de sofrimento psquico.
Ao observarem o envolvimento de usurios na IV Conferncia Nacional de Sade Mental em 2010, Figueir, Mello, Minchoni e Silva (2010)
concluram que os usurios brasileiros tm pouca instrumentalizao polica para uma efeiva paricipao. Havia um predomnio absoluto de
tcnicos no papel de lideranas, enquanto aos usurios cabia o papel de
espectadores. No movimento da luta animanicomial, embora o envolvimento de usurios tenha sido signiicaivo, diicilmente poderamos falar
em protagonismo polico de usurios, pois as lideranas tm sido exercidas basicamente por trabalhadores de sade mental (Vasconcelos, 2007).
De forma bastante semelhante ao que ocorre na Itlia, a existncia de
um movimento animanicomial, que prope a produo de autonomia,
cidadania e a transformao das relaes de poder, no necessariamente acompanhada por um movimento de usurios aivo e independente1
(Vasconcelos, 2003).
Esses achados, embora no possam ser generalizados como reflexo de todo um heterogneo e complexo campo de relaes, apontam para fatores que devem ser profundamente problematizados, se
quisermos continuar avanando no projeto de implementao de uma
verdadeira desinstitucionalizao. Como atingir os objetivos de transformao cultural e social das relaes com a loucura, se o cotidiano
dos servios substitutivos segue reproduzindo a lgica manicomial,
sem possibilidade de efetiva participao dos usurios na construo
de seu cuidado? E mais ainda, se mesmo os processos participativos
de construo de polticas, como conselhos e conferncias, ainda so
majoritariamente dominados por gestores e trabalhadores, com os
usurios tendo um papel perifrico?
1

Para Vasconcelos (2007), o fato pode ser atribudo a questes culturais, as quais a Itlia comparilha com o Brasil so pases lainos, com fortes vnculos familiares, sem tradio de
autonomia e independncia no senido individual, como caractersica dos pases anglo-saxes. o que Da Mata (1997) chama de uma lgica relacional, na qual relaes familiares,
nimas e de amizade se sobrepem culturalmente a noes de igualdade, independncia e
autonomia, produzindo uma cultura fortemente hierrquica.

143

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Na anlise de Vasconcelos (2007), o movimento da luta animanicomial tem se afastado de suas bases devido falta de um invesimento
sistemico nas organizaes de base, associaes de usurios e proissionais. Essa falta de invesimento na organizao e no empoderamento
dos grupos locais estaria na raiz da crise do movimento causou sua diviso. Ele sugere a criao de abordagens efeivas de empoderamento
coleivo que visem construir, a mdio e longo prazo, um deslocamento
do poder para os usurios, como forma de fortalecer o movimento da
luta animanicomial no Brasil.
No Brasil, so raras as associaes feitas exclusivamente de usurios. Na esmagadora maioria dos casos, temos associaes mistas, de
usurios, familiares e trabalhadores (Vasconcelos, 2009). Essa aliana
entre usurios, familiares e trabalhadores relete o histrico da luta animanicomial como luta conjunta das trs categorias, o que pode ser
visto como um aspecto posiivo do caso brasileiro, que apresenta menor
polarizao. Mas uma conigurao que tambm pode ser problemica, porque parte do pressuposto de que os interesses dessas categorias so idnicos, o que no costuma ser verdadeiro (Amarante, 1995).
Alm disso, importante ressaltar que os usurios so, nessa trade, a
categoria com menor poder contratual, e, portanto, mais frgil no jogo
de poder, especialmente em uma cultura fortemente hierrquica como
a nossa.
Vasconcelos (2007) ideniicou que a maioria das associaes brasileiras est vinculada a servios de sade mental, especialmente aos
CAPS. Elas so criadas usualmente a parir de iniciaivas de trabalhadores, que mantm o controle administraivo das organizaes; tanto pode
ser uma estratgia transitria de manuteno das associaes, enquanto os usurios se preparam para tambm assumir funes de gesto2,
como pode ser uma estratgia clientelista e assistencialista, possibilitando, inclusive, ganhos secundrios, manipulaes e corrupo (p.
198).
A parir desse contexto, apresentamos parte dos resultados de
uma pesquisa realizada junto ao Movimento Britnico de Usurios de
2

Embora existam casos de associaes de usurios que nascem em servios e que desenvolvem considervel independncia em relao a eles - Vasconcelos (2007) cita a APACOJUM
(Associao de Parentes e Amigos dos Pacientes do Complexo Juliano Moreira) e a Associao Franco Basaglia, que tm desenvolvido um considervel protagonismo em nvel nacional.

144

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Sade Mental e Sobreviventes, para discuir as potencialidades da paricipao de usurios de sade mental na construo de policas e pricas de cuidado em sade mental. Acreditamos que a experincia desse
movimento possa trazer algumas relexes interessantes para o movimento animanicomial no Brasil, embora o contexto sociocultural extremamente diverso do nosso no permita transposies diretas, conforme
discuiremos adiante. Primeiramente, exporemos o movimento em suas
caractersicas histricas e policas, para minimamente contextualizar o
estudo. Em seguida, ser apresentada a pesquisa em questo, sua metodologia e resultados, fazendo um recorte em torno dos efeitos micro e
macropolicos da paricipao de usurios na construo de policas e
pricas de cuidado em sade mental. Por im, discuiremos esses achados em relao ao contexto brasileiro, apontando algumas direes icas, policas e clnicas que podem servir para potencializar o processo
de desinsitucionalizao naquilo que se pretende.
O Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
Deinimos o Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
(MBUS) como um movimento social que rene numerosas organizaes
e grupos liderados por usurios de servios de sade mental, que militam
no campo da sade mental uilizando-se de estratgias disintas, para defender o direito dos usurios a falarem em seu prprio nome, sobre seus
prprios interesses e a parir da sua experincia.
O movimento tem seus antecedentes histricos nos anos 60, quando o campo da sade mental encontrava-se em plena transformao no
Reino Unido. O pas fazia suas primeiras experincias de desospitalizao, implantando, ainda de forma incipiente, o community care e procurando repensar o cuidado aos pacientes psiquitricos. Entre crculos
da esquerda e da contracultura britnica emerge a ani-psiquiatria, cujas
fortes cricas promovem uma crise de legiimidade do saber psiquitrico
(Crossley, 2006). A organizao dos grupos de usurios de servios de
sade mental3 no Reino Unido surge nesse contexto de transformao e
quesionamento das pricas psiquitricas manicomiais e hegemnicas,
um cenrio que possibilitou aos pacientes psiquitricos se organizarem
como atores policos.
3

Por brevidade, daqui em diante denominados apenas de usurios

145

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Os primeiros grupos surgem no inal dos anos 60 e incio dos anos


70. Alguns mais inluenciados pela ani-psiquiatria, outros pelo marxismo uilizando diferentes estratgias. A organizao People Not Psychiatry
(Pessoas, No Psiquiatria4) centrava-se na criao de uma rede de apoio
mtuo entre usurios como alternaiva aos servios psiquitricos. O
Mental Paients Union (Sindicato dos Pacientes Psiquitricos5) tambm
criou servios alternaivos geridos por usurios, mas atuava principalmente atravs da representao jurdica de usurios, quesionando em
processos legais casos de internao involuntria e os abusos dos hospitais (Crossley, 2006).
Ao longo dos anos 80, o movimento se fortalece. Surgem grupos nacionais importantes, como a Briish Network for Alternaives to Psychiatry
(Rede Britnica de Alternaivas Psiquiatria) e Survivors Speak Out (Sobreviventes Manifestam-se). Nesse perodo, o movimento britnico entra
em contato com movimentos de outros pases, internacionalizando-se e
se expandindo. O discurso dos grupos torna-se menos ideniicado com
movimentos policos de esquerda e passa a envolver uma gama mais
ampla de usurios. A denominao survivors (sobreviventes) comea a
ser uilizada pelo movimento, no lugar do termo paciente, pois os usurios se apresentam como sobreviventes de um sistema psiquitrico denunciado como opressor e violento. Trata-se de um discurso que rompe
com o lugar de paciente ofertado pela medicina e assume uma conotao
de orgulho e resistncia (Crossley, 2006).
Um fator comum entre todas essas iniciaivas a defesa da experincia do sofrimento psquico como uma forma de saber legima, considerada igualmente vlida em relao aos saberes cienicos, tcnicos
ou policos. Essa ideia, radicalmente nova nos anos 70 (Tomes, 2007),
sustenta a legiimidade do movimento de usurios. Em nome desse saber especico, os usurios se autorizam a falar em seu prprio nome e a
paricipar como atores do jogo de poder que disputa suas prprias mentes
4

Optamos por traduzir os nomes dos grupos de usurios, j que so expressivos das caractersicas e bandeiras do movimento.
A nomenclatura dos grupos remete a diferentes momentos histricos e policos da luta dos
usurios. Nesse perodo, o termo mental paient (paciente psiquitrico) ainda era usado
pelos usurios como sua autodenominao. Esse termo vai ser quesionado pelo movimento
de usurios, e nomes como usurios e sobreviventes surgem como novas denominaes
reivindicadas por pessoas com sofrimento psquico.

146

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

e corpos,ou seja, criando sua prpria rede de suporte6, atuando como defensores dos direitos de seus pares, protestando, criicando o saber psi e
os tratamentos coerciivos.
No inal dos anos 1980, e especialmente durante os anos 1990, o
Sistema Nacional de Sade britnico (NHS) passou por importantes transformaes. Policas neoliberais consumeristas7 transformaram-no em
um misto de pblico e privado. O sistema segue tendo inanciamento
pblico, mas prestadoras de servio privadas concorrem na prestao de
servios ao usurio, que passa a ter possibilidade de escolha. O usurio
reconigurado como consumidor ou cliente, e a parir de ento sua opinio sobre os servios passa a ser extremamente valorizada na avaliao
dos servios e na alocao de recursos (Clarke, 2007). O surgimento dessas policas transformou signiicaivamente o MBUS.
Por um lado, os usurios passaram a encontrar espao para inluenciar formalmente a produo de cuidados em sade mental, e assim seu poder de negociao aumentou signiicaivamente. Um sinal
desse fortalecimento que os grupos de usurios se muliplicaram de
forma exponencial ao longo dos anos 1990 e 2000. Enquanto em 1995
havia cerca de uma dzia de grupos de usurios, em 2005 contavam-se no mnimo 500 (Campbell, 2005). A demanda pela paricipao dos
usurios tambm gera uma crescente proissionalizao do movimento, medida que os usurios passam a ser remunerados pelo seu saber experiencial. Isso se reverte em ganhos pessoais importantes para
os usurios, dado que pessoas com sofrimento psquico usualmente
encontram muitas barreiras para entrar e se manter no mercado de
trabalho.
No entanto, essa incorporao do movimento no sistema de sade
diminui sua independncia em relao ao governo e aos servios de sa6

Entre os ipos de servios geridos por usurios esto como crisis centers (servios voltados
para o atendimento crise), helplines (linhas telefnicas que oferecem suporte emocional),
drop-in centers (centros de convivncia), resource centers (centros de recursos, que podem
oferecer educao proissional, orientao em sade mental, oicinas, etc.), entre outros
A expresso inglesa consumerism tende a ser traduzida para o portugus como consumismo. Embora possa signiicar um hbito ou desejo de consumir, o termo se refere tambm
a policas neoliberais que reconiguram o cidado enquanto consumidor, com a ideia de
organizar o sistema pblico de maneira semelhante ao mercado. Para diferenciar estes dois
signiicados, traduziremos a acepo polica como consumerismo.

147

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de. A agenda do movimento torna-se mais pautada pelas demandas do


sistema e menos pelas demandas de usurios. medida que lderes do
movimento passam a ser remunerados como consultores de servios de
sade e de gesto, eles tambm se afastam da militncia voluntria, enfraquecendo o movimento independente de usurios. (Barnes & Bowl,
2001; Crossley, 2006; Pilgrim, 2012).
Atualmente, o movimento procura superar a fragmentao resultante da muliplicao de pequenos grupos e da dissoluo de grupos
nacionais importantes, como Survivors Speak Out e outros. Em 2011 foi
feita a tentaiva de reorganizar uma representao nacional de usurios
atravs da criao da Naional Service User Network (Rede Nacional de
Usurios de Servios), que, no entanto, vem encontrando uma srie de
diiculdades para se estruturar e legiimar-se frente a aivistas mais experientes (Crepaz-Keay, 2008; Survivor History Group, s/d). Apesar disso,
preciso reconhecer que a atuao do MBUS teve efeitos importantes no
campo da sade mental no Reino Unido e segue sendo um ator coleivo
de peso nesse campo.

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secundrios (equipes de sade mental) e acompanhamento posterior


na Ateno Primria. O peril socioeconmico tambm heterogneo,
sendo os entrevistados de diversas classes sociais. Em relao ao envolvimento com o MBUS, tambm houve variabilidade: foram entrevistados desde lderes nacionais do movimento, que eram aivistas h dcadas, at novatos que paricipavam do movimento h poucos meses. As
carreiras de aivismo variavam de 1 a 30 anos (mdia de 15,5 anos), e
eram em muitos casos intermitentes. A heterogeneidade foi interpretada como um trao posiivo da amostra, pois ofereceu uma diversidade
de experincias para comparar e discuir, releindo a prpria heterogeneidade do movimento.

Os dados que apresentaremos a seguir foram produzidos no contexto de uma pesquisa de mestrado (Chassot, 2012; Chassot & Mendes,
2014), onde foram analisados os efeitos da paricipao no movimento
sobre a experincia do sofrimento psquico dos usurios. Foram realizadas 12 entrevistas com usurios paricipantes do MBUS durante o ms
de Agosto de 2011 em seis cidades do Reino Unido. Todos os entrevistados inham experincia (anterior ou presente) de sofrimento psquico e
uilizao de servios de sade mental, assim como envolvimento (anterior ou presente) com organizaes lideradas por usurios.

As entrevistas foram semiestruturadas e realizadas por uma das


autoras (Carolina S. Chassot), uilizando o seguinte roteiro de perguntas:
(a) perguntas a respeito da experincia pessoal do sofrimento psquico
(marcos iniciais do sofrimento, senimentos e interpretaes pessoais
sobre o fenmeno, reaes de familiares, amigos, experincias de tratamentos, situao atual); (b) envolvimento no movimento de usurios
(processo de adeso, razes para envolvimento, organizaes de que
fez parte, funes assumidas dentro do movimento, percepes sobre o
movimento); (c) efeitos da paricipao para experincia do sofrimento
psquico (se percebe mudana na experincia pessoal do sofrimento psquico aps o envolvimento, se acha que o movimento produz mudanas
na experincias de usurios envolvidos e no-envolvidos). As entrevistas iveram durao entre 47 a 120 minutos (mdia de 90,5 minutos)
e foram realizadas em lugares escolhidos pelos paricipantes. A anlise
das entrevistas transcritas foi feita a parir de uma abordagem mista,
uilizando elementos da teoria fundamentada em dados (grounded theory) (Charmaz, 1995, 2006; Glaser & Strauss, 1967) e da anlise temica
(Braun & Clarke, 2006).

A amostra foi composta por 8 mulheres e 4 homens, com idades


entre 35 e 73 anos (mdia de 52,75 anos). Trata-se de um grupo bastante heterogneo em diversos aspectos. Em relao experincia de
sofrimento psquico e uilizao de servios, a maioria dos entrevistados
(10) vivenciou sofrimento psquico grave e teve passagem por hospitais
psiquitricos ou comunidades terapuicas do modelo ingls; porm outros (2) iveram sofrimento moderado a leve, com ateno em servios

No presente arigo, apresentamos um recorte desse estudo. A parir das entrevistas com usurios paricipantes do MBUS e da produo
bibliogrica a respeito desse movimento (Armes, 1999; Barnes & Bowl,
1991; Crossley, 2006; Rogers & Pilgrim, 1991; Survivor History Group,
s/d; Wallcraf, Read, & Sweeney, 2003), propomo-nos a analisar com mais
detalhes os efeitos micro e macropolicos do protagonismo de usurios
de sade mental no campo da sade mental.

Metodologia de pesquisa

148

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Transformaes na experincia subjeiva do sofrimento psquico


O movimento britnico de usurios e sobreviventes tem como um
de seus elementos consituivos as iniciaivas de self-help8 ou apoio mtuo. Desde seu incio, o movimento se desenvolve tendo como base a criao de redes de apoio, servios de sade mental e grupos de ajuda mtua,
todos geridos por usurios (Crossley, 2006), semelhana de movimentos
de usurios em outros pases (Chamberlin, 1978). A proposta de criar uma
rede alternaiva rede psiquitrica apresenta-se como forma de resistncia ao sistema que usurios criicavam e buscavam superar. Ao longo dos
anos, o apoio mtuo segue sendo um dos ipos de aividades mais frequentemente realizados por grupos de usurios no Reino Unido (Wallcraf,
Read, & Sweeney, 2003).
Na pesquisa, veriicou-se que esse elemento de apoio mtuo no se
expressa apenas mediante espaos formais, como grupos de ajuda mtua, mas tambm por meio de relaes informais, de amizade, entre usurios que se conhecem atravs dos grupos e organizaes do movimento.
Esse encontro com outros usurios em um espao que acolhe a diferena
e o sofrimento oferece a possibilidade de romper um padro de isolamento social e esigmaizao, recorrente entre sujeitos com sofrimento
psquico. no comparilhamento do sofrimento e no apoio em momentos
de crise que o coleivo se fortalece e novos senidos para a doena mental so criados. O usurio emerge como ser de potncia, e no apenas
como ser de falta ou desvio.
Alm disso, essa rede de apoio funciona como a base de sustentao do movimento de usurios, em diversos senidos. A busca pelo
apoio mtuo aparece como uma porta de entrada para o aivismo,
pois a busca de alvio para o sofrimento moiva muitos usurios a ingressarem nos grupos. Essa entrada no coleivo desencadeia o desejo de
envolvimento com o movimento e de defesa dos direitos dos usurios.
8

Vasconcelos (2003) prope que a traduo desse termo deve ser feita desdobrando-o em
trs conceitos: cuidado de si, ajuda mtua e suporte mtuo. Essa tripla traduo indica a
amplitude daquilo que se praica no Reino Unido como self-help, envolvendo aes individuais e coleivas, de suporte afeivo e material. Neste texto, optamos por traduzir self-help
como apoio mtuo, para evitar a repeio do termo em ingls, mas remetendo o termo
complexidade ideniicada por Vasconcelos.

150

Foi quando eu encontrei essas pessoas e pensei: certo, eu tentei toda a minha vida, eu passei a vida inteira isolado, agora conheci um grupo de pessoas vulnerveis com quem posso me relacionar e esse o cunho principal:
se relacionar. Eu vou ajudar a fazer a diferena! ... Se h algum problema
com um servio de sade mental ... que vai afetar negaivamente os usurios, eu no vou icar alheio, vendo isso acontecer. Eles j tm problemas
suicientes. E eu sou um deles!9 (Roger10, 54 anos)

medida que os usurios se consituem militantes, essa rede de


suporte mantm-se relevante, pois tambm se conigura como espao de
apoio para superar as diiculdades inerentes ao enfrentamento polico.
Ali, usurios se apoiam em suas fragilidades, comparilhando experincias
e estratgias de resistncia.
[trabalhar como representante dos usurios] pode ser uma posio muito
isolada e dicil, voc sabe. Eu acho que o movimento de sobreviventes me
ajudou a manter isso, porque eu posso ir e falar com outras pessoas quando
eu tenho um momento especialmente dicil com a organizao, ou com o
grupo de pessoas que vem para o treinamento, ou coisas assim. (Harriet, 65
anos)

Atravs desses espaos de convivncia, comparilhamento de experincias e apoio mtuo, vai se produzindo um processo que chamamos de
poliizao da experincia do sofrimento psquico. Essa poliizao se
constri no movimento por meio de uma srie de processos e disposiivos, sendo importante a ocorrncia de uma reconigurao das formas de
compreender o sofrimento psquico.
No h, atualmente no MBUS, um modelo nico para explicar o sofrimento psquico. Enquanto os primeiros grupos eram abertamente contrrios aos modelos explicaivos das cincias psi, o movimento se ampliou
e diversiicou-se. Atualmente, diferentes formas de compreender o sofrimento so aceitas e divulgadas por subgrupos h aqueles que tomam
o modelo psiquitrico de doena mental, outros ressaltam os fatores ambientais e sociais na produo da doena, muitos negam completamente
o conceito de doena, h os que rejeitam e os que aceitam medicao psicotrpica e tratamentos convencionais. Mas existe, em qualquer um dos
casos, uma apropriao das diversas explicaes ofertadas socialmente, e
9
10

Extratos das entrevistas traduzidos livremente do ingls.


Nome iccio.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

uma reconigurao desses modelos explicaivos a parir daquilo que faz


senido para cada coleivo e indivduo, a parir de sua histria.
Uma das principais bandeiras do movimento o acesso informao. Ao ingressar em um dos grupos ou organizaes do movimento,
os usurios entram em contato com uma srie de informaes que lhes
so muitas vezes negadas por proissionais de sade, seja a respeito de
seu diagnsico, medicao e efeitos colaterais, psicoterapias ou terapias alternaivas. Nos grupos, os usurios tambm encontram espaos
para debater e construir sua prpria compreenso, ressigniicando sua
experincia.
O comparilhamento das experincias evidencia as semelhanas entre as experincias de sofrimento, apontando para algo na dimenso do
sofrimento psquico que extrapola o indivduo. Como os grupos diferem
em termos de posicionamento polico, tambm so diferentes aspectos
do social que podem ser destacados nesses processos de poliizao. Alguns grupos, por exemplo, ideniicam a falta de acesso a servios psiquitricos de qualidade como um fator agravante para o sofrimento; outros vo lutar contra a esigmaizao do usurio; outros, ainda, podem
compreender a doena mental como uma fbula criada com objeivo de
oprimi-los. De qualquer forma, componentes sociais do sofrimento so
ideniicados atravs de um processo coleivo relexivo, abrindo a possibilidade de poliizar o sofrimento, o qual deixa de ser uma caractersica
exclusivamente individual e passa a ser compreendido como algo que tem
um componente polico-social que moiva a ao coleiva do movimento.
Aqui apresentamos a citao de uma paricipante da pesquisa que ilustra
bem esse processo de mudana.
[No hospital psiquitrico] voc novamente traumaizado. Voc se sente
como se fosse ningum! Voc se sente diminudo ... inil, porque as pessoas
se assustam, elas te tratam como se ivessem medo, voc o bode expiatrio, qualquer coisa que d errado, o culpado voc ... Eu era empoderada
(empowered) antes, perdi isto no hospital, e depois me tornei empoderada
novamente ... Eu comecei a entender a polica, o contexto mais amplo. No
apenas que eu havia estado doente, que eu havia passado por experincias
traumicas, que minha vida havia desmoronado e eu ive que juntar seus
pedacinhos... Mas o fato que eu fazia parte de um contexto maior. Que as
pessoas negras eram discriminadas, e isso uma coisa de todo o pas, de

152

todo o mundo .... Porque somos chamados de usurios, voc louco, doente mental, voc no pode ter nenhuma emoo, deve ser dopado, sedado,
drogado, calmo, complacente, no fazer perguntas. ... Aguentar e calar,
isso que querem de ns. Mas no de mim. Eu nunca fui e nunca vou ser
assim. (Rose, 52 anos)

Outro aspecto marcante do ingresso no movimento que usurios


passam a conhecer outras pessoas com sofrimento psquico que se descolam do estereipo esigmaizante, que retrata o doente mental como
inil, incompetente ou perigoso. Encontram usurios que militam, que
ocupam cargos importantes de liderana, que tm boas carreiras proissionais, que falam em pblico sobre seu sofrimento psquico sem vergonha ou culpa. Tais pessoas aparecem nas falas dos entrevistados como
fontes de inspirao, possibilitando a construo de idenidades mais potentes para os usurios. Suas atuaes policas e proissionais atestam
que uma pessoa com sofrimento psquico protagonista na esfera pblica, reconhecendo-se como usurio. Nas passagens abaixo, o espanto de
Ralph, ao perceber que os diretores da companhia eram usurios como
ele, similar importncia que Valerie atribui ao seu contato com lderes
do movimento. Ambos falam de uma potncia de ser usurio que at ento era desconhecida.
Ver estas pessoas [lderes do movimento de usurios] e estar envolvida com
elas foi incrivelmente importante para mim, eu acho, para encontrar uma
idenidade proissional que incorpore o meu passado como usuria de sade mental. Porque eu pude ver que estas pessoas eram respeitadas, inham
carreiras acadmicas importantes, eram muito abertas sobre seu sofrimento, seu trabalho era bastante valorizado, baseado em suas experincias e
tambm em seu aivismo (Valerie11, 40 anos)
Eu percebi que todos os coordenadores so voluntrios, ningum pago.
Duas das pessoas que estavam no meu grupo [de ajuda mtua] so diretores da companhia! [uma organizao de usurios] ... elas tambm tm
doenas, elas tambm tm problemas de sade mental! (Ralph, 61 anos)

11

Valerie uma pesquisadora em sade mental que assume abertamente seu estatuto de
usuria. Essa uma forte tendncia dentro do MBUS, de usurios que se envolvem com
pesquisa acadmica, a parir de seu lugar de usurio, sustentando que seu saber experiencial
acrescenta algo s suas competncias cienicas.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Transformaes nas policas e pricas de cuidado

aes, junto ao poder pblico, que tm pouco ou nenhum impacto em


termos de demandas dos usurios.

A respeito dos efeitos do ingresso dos usurios no campo polico


da sade mental como protagonistas, podemos, igualmente, destacar
alguns elementos, sem pretender criar uma lista exausiva e deiniiva.
Em nossa anlise, um dos efeitos mais importantes desse movimento a
construo de um novo lugar social para o usurio de servios de sade
mental.

Para os usurios entrevistados em nossa pesquisa, no entanto,


so inegveis os efeitos micropolticos do MBUS, como a reconfigurao da compreenso do sofrimento psquico, a construo de identidades mais potentes, a insero em uma rede afetiva que acolhe sua
diferena, a valorizao de sua experincia como um saber vlido e
a desculpabilizao do indivduo pelo seu prprio sofrimento. Mas
uma anlise macropoltica indica que o movimento de usurios foi, em
certa medida, vtima do seu prprio sucesso. Suas aes ampliaram a
presena dos usurios nos espaos decisrios e tiveram um efeito sobre as polticas pblicas de sade, que foram modificadas para incorporar esse novo ator social. Embora os usurios tenham, atualmente,
sua presena assegurada na gesto do sistema de sade mental, no
evidente o quanto sua atuao tem se revertido em reais mudanas
para os usurios12. A incorporao do movimento pela gesto pblica
tornou-o menos capaz de sustentar-se como movimento independente. Essas so questes relevantes para se pensar a atuao poltica de
usurios no Brasil.

Atualmente, no Reino Unido, a presena dos usurios imprescindvel em qualquer debate do campo da sade mental, e sua inluncia
aumentou enormemente desde o incio do movimento. A perspeciva
dos usurios sobre suas experincias de sofrimento psquico e de tratamento j fazem parte do currculo acadmico de proissionais de sade mental, seja por meio do estudo de livros e arigos publicados por
usurios ou atravs de capacitaes organizadas pelos mesmos. Muitos
usurios trabalham como consultores, prestando assessoria tcnica para
servios pblicos e privados de sade mental, no senido de construir
servios mais humanizados e paricipaivos. Usurios so muitas vezes
eleitos como representantes do pblico para coordenar as organizaes
do governo que iscalizam e gerenciam a prestao de servios de sade
mental (Mental Health Trusts). Cresce tambm a atuao de usurios
como pesquisadores em sade mental, procurando contemplar nas pesquisas o ponto de vista dos usurios (Sweeney et al., 2009).
Esse foi um lugar conquistado, pois os primeiros grupos de usurios
no dispunham dessa permeabilidade social em relao sua experincia. Foi atravs da militncia e do protesto que se izeram ouvir, aumentando progressivamente a fora e a presena dos usurios nas discusses
de sade mental. As reformas neoliberais consumeristas reconheceram
essa fora e abriram canais insitucionais recepivos s reivindicaes
dos usurios, o que teve um efeito paradoxal para o movimento, como
j indicamos anteriormente. Na anlise de muitos, a uilizao desses
canais paricipaivos insitucionais no tem sido eiciente para produzir
reais mudanas sociais. Tanto a bibliograia consultada (Barnes & Bowl,
2001; Crossley, 2006) quanto os entrevistados da pesquisa apontaram
a excessiva burocraizao dos espaos e sua falta de resoluividade. A
energia do movimento acaba sendo dispersa em um grande nmero de
154

A paricipao de usurios de sade mental em policas e pricas de


cuidado
O movimento de usurios no Reino Unido nos ensina que existe um
grande potencial de atuao polico-social dos usurios de sade mental.
Com o suporte necessrio, usurios so capazes de se apoiarem mutuamente, criarem estratgias de cuidado, defenderem seus direitos e de
seus pares, comparilharem suas opinies e experincias em espaos pblicos, pariciparem de processos decisrios e se organizarem como atores coleivos policos. Os usurios de sade mental passaram a falar em
12

O movimento tem inclusive sofrido derrotas policas importantes, como a aprovao do


Mental Health Act de 2007, que prev maior controle e vigilncia sobre os usurios tratados
na comunidade. Atravs das Community Treatment Orders (Ordens de Tratamento Comunitrio), pacientes so forados a se submeterem ao tratamento comunitrio, aps alta da
internao psiquitrica. Na prica, os usurios podem ser obrigados a se medicarem, convocados a se apresentar em servios de sade mental e at a retornar ao hospital psiquitrico
compulsoriamente depois da alta (Mental Health Act, 2007; Mind, 2007).

155

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

seu prprio nome, rejeitando a indignidade de falar pelos outros, conforme a crica de Foucault (Deleuze, 1987).
Embora o MBUS possa servir como inspirao, evidenciando o potencial de mobilizao das pessoas com sofrimento psquico, no possvel
transpor essa experincia para o Brasil, como um exemplo a ser seguido.
Em primeiro lugar, porque o MBUS um movimento social com inmeras
diiculdades, das quais relatamos apenas algumas. Mas, principalmente,
porque um movimento social sempre um processo coningente que depende de suas condies de possibilidade. O Brasil tem peculiaridades em
relao ao seu processo histrico e a fatores socioculturais que devem ser
respeitados e considerados (ver, por exemplo, a discusso de Vasconcelos,
2013, a esse respeito). preciso releir que ipo de atuao polica est
sendo possvel para os usurios de sade mental no contexto brasileiro e
como seu protagonismo pode ser ou ampliado.
A exposio que izemos evidencia, em primeiro lugar, a indiscuvel
capacidade de organizao dos usurios como atores proposiivos, criaivos e protagonistas no cenrio das policas de sade mental. Nesse senido, o histrico do movimento britnico e internacional de usurios rompe com certos paradigmas que ainda persistem entre os proissionais de
sade mental no Brasil, que vem nos diagnsicos psiquitricos rtulos
de incapacidade que autorizam todo ipo de aitude paternalista e tutelar.
Percebemos, atravs da experincia britnica, como o protagonismo polico pode ser uma experincia transformadora para os usurios, alcanando
muitos dos objeivos aos quais se lana a proposta de desinsitucionalizao. O
movimento surge como um espao de troca de experincias, convivncia em
torno de uma rede de apoio mtuo que beneicia enormemente os sujeitos
coleivos e individuais. Tambm se apresenta como lugar de ressigniicao do
sofrimento psquico, que desindividualizado, interrogado e poliizado.
Trata-se de uma experincia polica que airma a possibilidade de
valorizar a experincia do sofrimento psquico como um saber a ser considerado, juntamente com o saber tcnico-cienico, no momento de tomar decises clnicas e policas em relao sade mental. Dessa forma,
coloca em evidncia a necessidade de uma ampla relexo ico-polica
sobre a gesto dos servios e a horizontalidade nos tratamentos, que deve
ser fomentada com urgncia no Brasil. Retomar os propsitos da Refor-

156

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

ma Psiquitrica brasileira, enriquecidos pela mais expressiva paricipao


de usurios de sade mental em sua construo e debate, apresenta-se
como necessidade, se quisermos sustentar a proposta de desinsitucionalizao promovida pela Reforma Psiquitrica brasileira.
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159

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Servios subsituivos e hospitais psiquitricos:


discursos da populao paraibana
Pedro de Oliveira Filho, Thelma Maria Grisi Velso,
Flavia Palmeira de Oliveira, Glria Rodrigues do Nascimento e
Iara Crisine Rodrigues Leal Lima

Introduo
O Sculo XIX representa um marco na histria da relao das sociedades ocidentais com a loucura que, nesse momento histrico, passou a
ser determinada como doena, e o hospital deinido como psiquitrico, um
meio de represso e excluso social, espao violento de moriicao das
subjeividades e de uma extrema vulnerabilidade social (Amarante, 1995).
Entendida como doena mental, a loucura concebida, em seus aspectos orgnicos, como distrbio da razo, e o louco como algum incapaz
de exercer a cidadania. O isolamento visto como um recurso necessrio
para reir-los de um estado confuso e desordenado. Como airma Amarante (2007, p. 1), o asilo, enquanto espao ordenado em bases cienicas, como propunham Pinel e Esquirol, seria, portanto, o lugar ideal para
o exerccio do tratamento moral, da reeducao pedaggica, da vigilncia
e da disciplina.
Aos poucos, no entanto, foram sendo feitas cricas Psiquiatria Asilar, que culminaram, por volta da segunda metade do Sculo XX, com o
surgimento de alguns movimentos sociais referenciados como anipsiquitricos. Como atesta Oliveira (2011), a Anipsiquiatria, um movimento polico de contestao, inha como caractersica principal negar a Psiquiatria
tradicional e promover alternaivas de tratamento do sofrimento psquico.
Esse movimento, surgido nos anos 50 do sculo passado, no se opunha
somente s pricas asilares, mas tambm, principalmente, aos princpios
que orientavam a medicina mental (Delacampagne, 2004). Nesse contexto, surgiram, em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Frana e Itlia,
160

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

algumas iniciaivas de transformao das pricas insitucionais psiquitricas, denominadas de Reforma Psiquitrica (Desviat, 2008).
No Brasil, as propostas de sade pblica, surgidas no bojo das discusses promovidas nos anos 70 pelo movimento de transformao da
sade pblica nacional, a chamada Reforma Sanitria, desencadearam um
processo que resultou na Reforma Psiquitrica brasileira. Esse movimento
surgiu a parir da indignao dos trabalhadores em sade mental, das denncias de maus-tratos e ms condies de trabalho que renasceram no
perodo de redemocraizao do pas (Amarante, 1995).
A insituio psiquitrica passou a ser pauta de discusso no apenas
da classe mdica e dos internos, mas tambm da sociedade como um todo,
o que solidiicou o movimento (Rosa, 2003). As cricas feitas Psiquiatria
Asilar resultaram no processo de criao de um conjunto de servios subsituivos e de disposiivos que se contrapem s pricas opressivas e segregadoras dos manicmios. A esse processo se deu o nome de desinsitucionalizao. Como airma Amarante (2007, p. 5), a desinsitucionalizao
no se restringe reestruturao tcnica, de servios, de novas e modernas
terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de
reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas relaes.
A nova maneira de cuidar das pessoas em sofrimento psquico, materializada na Lei de Reforma Psiquitrica no Brasil (Lei 10.216/2001), polica pblica efeivada atravs da Polica Nacional de Sade Mental, no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS), pretende, entre outros objeivos, resgatar a liberdade e ressaltar o direito cidadania dessas pessoas.
Assim, seguindo, sobretudo, a proposta da Psiquiatria Democrica Italiana, novos espaos foram criados o chamado modelo subsituivo, baseado na criao de centros de sade (Centro de Assistncia Psicossocial CAPS)1, localizados prximos comunidade e servem como referncia nos
1

CAPS I - Servio aberto para atendimento dirio de adultos com transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municpios com populao entre 20 e 70 mil habitantes; CAPS II - servio aberto para atendimento dirio de adultos com
transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municpios com populao com mais de 70 mil habitantes; CAPS III - servio aberto para atendimento dirio e noturno, durante sete dias da semana, de adultos com transtornos mentais
severos e persistentes: um equipamento importante em grandes cidades; CAPSi - voltado
para a infncia e a adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com
transtornos mentais; CAPS AD - voltado para usurios de lcool e outras drogas, para atendimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso de substncias. (htp://
dtr2004.saude.gov.br/susdeaz).

161

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

momentos de crise. Foram criadas tambm as Residncias Terapuicas


(RTs), entendidas como uma alternaiva para aqueles que, sem vnculos
familiares, precisam de condies para reconstruir os laos sociais aps
o fechamento de alguns manicmios. Essas residncias se localizam no
espao urbano e so habitadas por, no mximo, oito moradores, com o
objeivo de promover a reabilitao psicossocial e inseri-los na comunidade (Ministrio da Sade, 2004).
Embora a Reforma Psiquitrica brasileira tenha se organizado a parir
da crica e da reforma do modelo hospitalocntrico, buscando desconstruir os espaos asilares e criar modelos assistenciais alternaivos, isso no
implicou a exino dos hospitais psiquitricos nem sua total reinveno
(Goulart & Dures, 2010).
Nesse processo, muitos avanos foram obidos, mas novos desaios
se apresentam na atualidade. Dimenstein (2007, p. 26) alerta que a desmontagem do aparato manicomial tarefa rdua, pois no se trata apenas da subsituio dos hospitais psiquitricos; preciso desmontar disposiivos pricos e discursivos que, diferentemente daqueles presentes
nas formas asilares de tratamento, apresentam-se como novas clausuras
invisveis. A autora acrescenta que, por trs de um discurso aparentemente compromeido com uma mudana, h uma reproduo de pricas
de controle.
Como aponta Desviat (2008, p. 82), uma das explicaes para os
problemas associados desinsitucionalizao a falta de preparo da comunidade para receber os pacientes desinsitucionalizados. Segundo ele,
quase todos os esforos se voltam para a modiicao do comportamento
dos pacientes e, pouqussimos, para modiicao das crenas, dos preconceitos e dos comportamentos da sociedade a que eles so desinados.
Entendemos que a forma como a populao (um dos atores da rede
intersetorial em sade) deine e descreve a reforma psiquitrica e seus
disposiivos de fundamental importncia, porquanto seu apoio, sua paricipao e o seu compromeimento so fundamentais para o avano da
reforma.
Perguntamo-nos, ento: Quais os signiicados desse processo para a
populao? Que senidos constri sobre a Reforma, sobre os usurios e
sobre os tcnicos? Como descreve os servios subsituivos e os hospitais
162

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

psiquitricos? Em que medida as formas atuais de lidar com a loucura ganham visibilidade em seus discursos? Em que medida elas so diferenciadas, nesses discursos, das pricas vinculadas Psiquiatria Asilar?
Procurando respostas para tais perguntas, desenvolvemos uma pesquisa nos municpios do estado da Paraba, onde h CAPS e RTs, com o
objeivo principal de analisar o discurso que a populao paraibana residente perto desses servios constri sobre a Reforma Psiquitrica.
Neste texto, apresentamos um recorte dessa pesquisa mais ampla,
bem como ser analisado o modo como a populao de municpios do interior do estado da Paraba (Boqueiro, Pianc, Queimadas, Sap e Sousa)
descreve os hospitais psiquitricos, os novos servios subsituivos criados
com a reforma e as avaliaes presentes, implcita ou explicitamente, nessas descries.
Mtodo
Perspeciva terico-metodolgica
A perspeciva terico-metodolgica adotada nesta pesquisa a desenvolvida pelos tericos da Psicologia Social Discursiva (Antaki & Widdicombe, 2008; Billig, 2008; Edwards, 2008; Gill & Edwards, 1990; Poter,
1998; Poter & Wetherell, 1987; Wetherell & Poter, 1992).
Seguindo os tericos desse pensamento (Poter & Wetherell, 1987;
Poter et al., 1990), neste trabalho, o termo discurso refere-se a todos os
ipos de interao pela fala e aos mais diferentes ipos de textos escritos.
Segundo esses tericos, a anlise no se reduz ideniicao de discursos
(mdico, religioso, psiquitrico, etc.). Evidentemente, ideniicar discursos
um dos objeivos da anlise na Psicologia Social Discursiva; pois, quando
usamos a linguagem, mobilizamos frequentemente diferentes discursos.
Num mesmo trecho de entrevista, ou num arigo de jornal, por exemplo,
podemos ideniicar enunciados do discurso cristo e de determinada vertente polica. Mas, sob o ponto de vista da Psicologia Social Discursiva, a
anlise vai muito alm da ideniicao de tais discursos, e eles no so
reiicados nem vistos como enidades que existem independentemente
de sua manifestao em pricas discursivas, em atos discursivos. Nessa
163

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

perspeciva, a linguagem uma forma de ao no mundo, uma prica


que possibilita a construo da realidade; parte integrante do mundo e
das pessoas, em um processo de consituio mtua, uilizados por elas
para desempenhar diferentes aividades, ordenar, quesionar, solicitar,
acusar, defender-se, etc.
H quatro tpicos centrais para a Psicologia Social Discursiva, a saber: funo, construo, retrica e variabilidade. No que diz respeito
funo, os autores ressaltam que, quando construmos verses sobre o
mundo, quando argumentamos, descrevemos, narramos, explicamos,
etc., estamos realizando aes. Ao analisar descries, os tericos da Psicologia Social discursiva se interessaro mais pela natureza das aes realizadas (acusar, culpar, avaliar, etc.) do que por processos psicolgicos
subjacentes (Poter & Wetherell, 1987).
Na Psicologia Social Discursiva, o termo construo tem trs senidos. Em primeiro lugar, lembra que os discursos so construdos com uma
variedade de recursos lingusicos disponveis na cultura. Em segundo,
essa construo implica aividade seleiva: alguns recursos so escolhidos
ao invs de outros. Em terceiro lugar, refere-se ao fato de que o discurso
constri para ns o mundo social em que vivemos, de que temos acesso
ao mundo por meio de construes discursivas (Poter & Wheterell, 1987).
Ao acentuar a natureza retrica do discurso, esse pressuposto terico-metodolgico chama a ateno para a importncia do conlito na sociedade. De fato, o contexto da retrica no se resume s relaes entre
o orador e a audincia. Tal contexto inclui, geralmente, as verses que o
orador tenta tornar justas, legimas ou verdadeiras para seu pblico, mas
nele tambm se encontram as verses contrrias que esto sendo combaidas, de maneira implcita ou explcita (Billig, 2008). Em outras palavras,
o argumento a favor de uma verso da realidade sempre um argumento
contra outra verso (Billig, 1991).
A variabilidade, como o prprio nome sugere, diz respeito inconsistncia, contradio presente no discurso. Sua presena nos discursos
decorrente, em parte, das diversas funes uilizadas para a linguagem.
Os discursos construdos no se consituem como meros relexos da realidade, mas so verses que procuram aingir determinados objeivos
(Poter & Wetherell, 1987). Todavia, a variabilidade discursiva no decorre
apenas de consideraes estratgicas, mas tambm do prprio senso co164

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

mum e da existncia de valores e ideologias em conlito na sociedade, que


se atualizam na subjeividade individual (Billig, 1991).
A mobilizao de categorias no discurso um tema de grande interesse para os psiclogos discursivos. Esses tericos focalizam o modo
como o uso das categorias nas descries consitui grupos e idenidades,
realiza pricas discriminatrias, produz e reproduz assimetrias intergrupais. Mas a categorizao, aqui, no entendida simplesmente como o
processo de colocar pessoas em categorias. Os psiclogos discursivos,
principalmente aqueles mais inluenciados pela Etnometodologia e pela
Anlise de Conversao ( Antaki & Widdicombe, 2008; Edwards, 2008;
Poter, 1998), tendem a compreend-la de modo mais amplo, estudando-a como o processo de colocar, em categorias, pessoas, eventos, aes,
etc., observando, como airma Poter (1998), as propriedades inferenciais
e organizaivas das categorias em processos descriivos.
A noo de manipulao ontolgica (Poter, 1998), ou seja, de que
em toda descrio se consitui um conjunto de enidades, ao mesmo tempo em que se evita outro, nos alerta para as possibilidades construivas
dos processos descriivos e suas implicaes sociais e psicossociais.
Contexto e paricipantes
No Estado da Paraba, o processo de Reforma Psiquitrica materializa-se na existncia de uma rede de Servios Subsituivos implantada
em 51 (cinquenta e um) municpios do estado, totalizando 44 (quarenta e
quatro) CAPS I, nove CAPS II, quatro CAPS III, dez CAPSi, oito CAPSad, quatro CAPSad III e 20 (vinte) residncias terapuicas (informaes obidas
no Ncleo de Sade Mental, Secretaria de Sade do Estado da Paraba,
maio, 2013). Cumpre lembrar que, na Paraba, existem, atualmente, seis
hospitais psiquitricos, quatro localizados em Joo Pessoa, um em Campina Grande e um em Cajazeiras (Sousa, Oliveira, Sousa, Damasceno, &
Oliveira, 2013).
Os paricipantes desta pesquisa, como j referido, residem nas proximidades dos servios subsituivos das cidades de Boqueiro, Pianc,
Queimadas, Sap e Sousa. O municpio de Boqueiro dispe de um CAPS
I, uma residncia terapuica feminina e uma residncia masculina; em
Pianc, atualmente, h um CAPS I e um CAPS infanil (CAPSi). As duas residncias terapuicas (feminina e masculina) que haviam na cidade esta165

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

vam desaivadas quando realizamos a pesquisa (izemos entrevistas nas


proximidades do local onde estavam situadas). Em Queimadas, h uma
residncia terapuica e um CAPS I; em Sap, um CAPSi, um CAPS I e uma
residncia terapuica mista; em Sousa, um CAPS III, um CAPSi e duas residncias terapuicas - uma feminina e uma masculina.
Foram realizadas 101 (cento e uma) entrevistas - 24 na cidade de
Boqueiro. Dessas, oito foram realizadas na proximidade do CAPS I de Boqueiro, e 16, nas proximidades das residncias terapuicas. No municpio de Queimadas, foram feitas 15 entrevistas oito nas proximidades do
CAPS I, e sete perto da residncia terapuica. Em Pianc, obivemos 24
entrevistas oito nas proximidades do CAPSi, oito perto da aniga residncia terapuica masculina, e oito nas proximidades do CAPS I e aniga
residncia feminina. No municpio de Sap, realizamos 14 entrevistas
oito, nas proximidades do CAPS I, quatro nas proximidades do CAPSi, e
duas perto de residncia mista. Em Sousa, procedemos a 24 entrevistas
- oito nas proximidades da residncia terapuica feminina, quatro nas
proximidades de residncia masculina, quatro nas proximidades do CAPS
III, e oito nos arredores do CAPSi. Cabe assinalar que no entrevistamos
a populao residente nas proximidades dos CAPSad, uma vez que esse
centro s se ocupa de dependentes qumicos.
Dentre os entrevistados, 54 (cinquenta e quatro) so homens e
47 (quarenta e sete) mulheres com idades que variam de 21 a 88 anos.
Quanto ao grau de escolaridade dos entrevistados, quatro so analfabetos, onze cursaram o Fundamental incompleto, dezesseis o Fundamental
completo; doze o Ensino Mdio incompleto; 36 o Ensino Mdio completo;
seis o Superior incompleto e dezesseis o Superior completo.
Cabe assinalar que o projeto de pesquisa foi submeido apreciao do Comit de ica e Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba
(UEPB). Para preservar o anonimato dos paricipantes da pesquisa, adotamos, na apresentao dos resultados, nomes iccios.
Instrumentos e Procedimentos
Para realizar as entrevistas, recorremos metodologia da Histria
Oral, mediante o depoimento oral e buscando obter dados informaivos
e factuais, assim como o testemunho do entrevistado sobre sua vivncia
ou paricipao em determinadas situaes ou insituies [...] o depoi166

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

mento no tem o senido do estabelecimento da verdade, mas o conhecimento de uma verso (Lang, Campos, & Demarini, 2001, p. 12).
Foram abordados, atravs do critrio de acessibilidade, moradores
dos sexos feminino e masculino, que escolheram o local onde seria realizada a entrevista, gravada de acordo com a autorizao do entrevistado,
e em seguida transcrita literalmente e submeida a anlise. Inicivamos a
entrevista solicitando ao paricipante que deinisse o servio subsituivo
localizado prximo de sua residncia. No decorrer da entrevista, fazamos
perguntas que contribussem para os objeivos da pesquisa. Assim, foram
priorizados os seguintes tpicos: os servios subsituivos; os hospitais
psiquitricos; as formas de cuidar da loucura; os usurios e os tcnicos.
No decorrer do depoimento, quando esses tpicos no eram abordados
espontaneamente pelos entrevistados, eram colocados em pauta pelos
entrevistadores para atender aos objeivos da entrevista
O nmero de entrevistados foi delimitado pelo critrio do ponto de
saturao, o qual indica a gama de informaes suicientes sobre determinado aspecto, pois a anlise acompanha todo o processo de pesquisa e
permite constatar, nas entrevistas, uma repeio dos contedos, indicando que j podemos encerrar a coleta de dados aps a obteno de mais
algumas entrevistas (Lang et al., 2001).
Recorremos, ainda, durante a realizao das entrevistas, observao registrada num dirio de campo que, segundo Cruz Neto (1995), um
instrumento ao qual recorremos em diferentes momentos do trabalho de
pesquisa para registrar nossas percepes, quesionamentos, angsias e
informaes que no so obidas por meio de outras tcnicas e nos auxiliam na anlise das entrevistas.
Procedimentos de anlise
Aps a transcrio das 101 entrevistas, izemos leituras e releituras
atentas e cuidadosas do material transcrito, um passo necessrio para a
codiicao que, na anlise de discurso, apenas uma anlise preliminar e
cujo objeivo no encontrar resultados, mas organizar as categorias determinadas pelas questes de pesquisa para estudos mais aprofundados
(Poter & Wetherell, 1987; Gill, 2003). Nesse trabalho, interessava-nos,
especiicamente, analisar as descries dos hospitais psiquitricos e dos
servios subsituivos. Ento, selecionamos todas as passagens em que os
167

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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sujeitos respondiam ao quesionamento direto sobre as diferenas entre


essas insituies e todas as passagens em que falavam sobre as diferenas espontaneamente.

que se diz dele) como um fato. Esse ltimo tipo de ao seria de carter
epistemolgico, porquanto se volta para a validade do que se afirma
sobre o mundo.

No mtodo de Anlise de Discurso adotado neste trabalho, as categorias, diferentemente da tcnica de Anlise de Contedo, so to inclusivas quanto possvel. Nessa fase de codiicao, procura-se construir categorias sem muita preocupao com os seus limites (Poter & Wetherell,
1987). Assim, uma mesma passagem da transcrio pode aparecer em
diferentes categorias.

A ao presente nos relatos abaixo de natureza epistemolgica porque nos diz algo sobre o grau de veracidade daquilo que os relatos
airmam sobre o mundo -, mas no so organizados para parecer factuais.
Neles, diferentes recursos so usados para apresentar aquilo que airmam
como algo quesionvel, para apresentar o que airmam no como uma
menira ou falsidade, evidentemente, mas como uma airmao que pode
ser revista, hipotica. O tom dubitaivo adotado demonstra que, a depender do contexto, as pessoas avaliam ser desejvel apresentar o que airmam como uma descrio sobre o mundo sujeita reviso, e no como
um fato, uma descrio inquesionvel. No caso especico dos trechos
analisados a seguir, hipoteizamos que os paricipantes, talvez interpretando as questes dos entrevistadores como um teste de conhecimento,
podem ter adotado um tom dubitaivo, de quem no conhece bem o assunto, como uma estratgia para assegurar que seus supostos erros sejam
avaliados de maneira benevolente.

Na prica da Anlise de Discurso, necessrio mudar o modo como


pensamos sobre a linguagem. Ao invs de procurar algo que estaria alm
do discurso e a que teramos acesso por intermdio do discurso (um sintoma, uma aitude, uma representao, uma crena), focalizamos nossa
ateno no modo de construo e organizao do discurso em suas funes (Poter & Wetherell, 1987; Gill, 2003).
O processo de anlise consitudo por dois momentos inimamente associados. O primeiro aquele em que se procuram padres nos dados. Tais padres se apresentam em forma de variabilidade e consistncia,
ou seja, diferenas nos contedos e nas formas dos discursos e igualdade,
caractersicas comuns nos diferentes discursos. O segundo aquele em
que se procuram ideniicar a funo e as consequncias dos discursos.
Formulam-se hipteses sobre as funes dos discursos e procuram-se evidncias para tais hipteses no material que est sendo analisado (Poter
& Wetherell, 1987).
Resultados e discusso
Em todos os trechos de entrevista apresentados e analisados neste
trabalho, pode-se notar a presena de uma ao discursiva de natureza
epistemolgica. De que ipo de ao se trata? Especiicamente sobre os
relatos factuais, Poter (1998) airma que eles tm uma orientao dupla. De um lado, realizam a ao de construir um objeto de determinada
maneira (o Parido dos Trabalhadores uma enidade maligna que pretende implantar uma ditadura comunista no Brasil exemplo de uma
ao desse ipo). De outro lado, apresentam o objeto construdo (ou o
168

Uma disino destacada por Puchta e Poter (2004) d um pouco


mais de clareza a essa hiptese. Esses autores disinguem questes reais
de questes de exame. Nas primeiras, aquele que quesiona quer saber
a resposta porque no a conhece; na lima, ele conhece a resposta e
est checando se a pessoa interrogada tambm a conhece. Falando especiicamente sobre os grupos focais, os autores alertam que, quando os
paricipantes de tais grupos interpretam os quesionamentos do moderador como questes de exame (questes que testam seus conhecimentos
sobre o assunto em questo e para as quais h respostas certas e erradas), tendem a icar preocupados com a adequao de suas respostas e
a prefaci-las com expresses como eu no estou convicto, mas..., isso
me parece.
Em nossa pesquisa, evidenciou-se uma preocupao dos entrevistadores em assegurar que estavam interessados na opinio dos sujeitos, que
no havia respostas certas e erradas, mas os paricipantes, assim mesmo,
demonstraram uma excessiva preocupao com a adequao de suas respostas (preocupao notada nos detalhes das suas descries). Em alguns
casos, logo aps o quesionamento do entrevistador, o paricipante air-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

mava nada conhecer sobre o que lhe foi perguntado, numa clara tentaiva
de abortar o quesionamento, para, logo a seguir, depois de alguma insistncia do entrevistador, falar com alguma propriedade sobre o assunto.
Certamente, o tema e o fato de os entrevistadores serem universitrios e
parte dos entrevistados ser composta de pessoas com baixa escolaridade
podem ter contribudo para o fenmeno discursivo em questo. evidente que o fato de falarem com alguma propriedade sobre o assunto no
incompavel com a dvida, e a preocupao com a adequao de suas
respostas que notamos nos detalhes dessas mesmas respostas mostra
isso claramente. A dvida, nesse caso, pode ter alguma relao com uma
possvel opacidade desses servios para a populao. Autores como Goulart e Dures (2010) e Pita (2011) alertam que so inegveis o avano e a
concreizao da Reforma Psiquitrica no Pas. Esses autores, no entanto,
sinalizam tanto os avanos quanto os desaios que ainda se impem para
concreizar tal proposta. As dvidas da populao podem estar falando
desses desaios.
Dentre as categorias surgidas com a anlise das descries de hospitais psiquitricos e servios subsituivos, focalizaremos, neste texto, as
seguintes: a estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento;
a natureza do problema; a humanizao, a singularizao e a liberdade.
A estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento
Diversos relatos disinguem o hospital psiquitrico dos servios
subsituivos e ressaltam diferenas em termos de estrutura sica, quanidade de proissionais, seu horrio de trabalho, resultando em diferenas no prprio tratamento. Alguns desses relatos avaliam suilmente os
hospitais como insituies melhores para os usurios e suas famlias do
que os servios subsituivos; alguns, tambm suilmente, parecem dizer
o contrrio, e outros so ambguos, ou mesmo indeinidos no que diz respeito avaliao que fazem dessas insituies. Vejamos alguns desses
relatos.
Entrevistador: E, em sua opinio, h alguma diferena entre o hospital psiquitrico e a residncia... o CAPS?
Paricipante: Eu acho que tem, n?
Entrevistador: A senhora acha que tem, e qual seria essa diferena?

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Paricipante: Ah, porque assim no hospital mdico, enfermeiro, o tempo


todo, n? E aqui no, aqui s passa pelo mdico quando est precisando.
Entrevistador: Aqui s quando t precisando?
Paricipante: , precisando... s vai pra mdico quando...Se no tiver
precisando tambm.
Entrevistador: Hunrrum... e no hospital como seria?
Paricipante: No hospital no, porque no hospital o mdico num t de planto o tempo todo? Enfermeira de planto o tempo todo? (Poliana, 43 anos,
mora h cinco anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica
masculina de Boqueiro).
Entrevistador: Voc saberia dizer se existe alguma diferena entre o hospital
psiquitrico, a residncia e o CAPS?
Paricipante: Eu no sei, por que assim, eu nunca fui em um hospital psiquitrico e nunca fui ali no CAPS. Eu sei assim, por alto, como funciona, no
tenho uma assim... com... pra... assim... especiicar os dois eu no sei. Num
sei se as mesmas... acredito que no, porque um hospital.... um hospital
bem... tem bem mais assim, mdico, eu acho. Tudo... tudo... uma estrutura totalmente diferente. por que ali, assim... ali.... ... eu acho assim,
como se fosse uma casa de apoio por conta do tamanho da cidade, da
quanidade de pessoas precisando desses cuidados diferente de um hospital. Por que um hospital, acho... abrange uma coisa bem maior, cabem bem
muito... assim, mais vagas. Num sei ali quantas vagas ... se tem as vagas,
se tem a quanidade de pessoas pra t l. Acho que tem porque pequeno,
a estrutura no grande, eu acho que seja... mais um apoio por conta que
no inha de jeito nenhum. Mais.
Entrevistador: Um apoio.
Paricipante: porque um hospital... um hospital uma estrutura bem
maior, tem que ser, n? uma estrutura bem maior, tem que ter bem mais
outras coisas. E ai eu acho que seja assim, um apoio. Em relao como no
inha nada, foi uma grande vantagem.
Entrevistador: Uma grande vantagem.
Paricipante: . Antigamente muitas pessoas que... muitas pessoas que
tinha familiares com esse problemas ai tinha que levar pra o Joo Ribeiro
[hospital psiquitrico que foi desaivado no municpio de Campina Grande], n? Em Campina. E muitos icavam internados, era aquela coisa bem...

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Ficava distante a famlia visitar. E aqui no. Se bem que as pessoas que t
l eu no sei te dizer se tem famlia, se foi a famlia que procurou pra internar, se foi as pessoas de l que teve esse cuidado de pegar e levar pra l,
entendeu? E t tendo esse apoio, eu no sei. (Geane, 23 anos, mora h dois
anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica masculina de
Boqueiro)
Entrevistador: Existe alguma diferena entre a residncia e o hospital psiquitrico? Paricipante: Eu no conheo nenhum dos dois, mas eu imagino que sim. Porque o hospital j vai ser mais proissional na rea pra cuidado e numa residncia tem menos proissional.
Entrevistador: Menos proissional.
Paricipante: eu imagino que tenha. Eu num tenho conhecimento, mas eu
imagino que tenha, n?
Entrevistador: E assim, o senhor imagina que seja como o tratamento no
hospital?
Paricipante: No hospital? Vai ter mais proissional daquela rea, vai cuidar melhor do paciente, vai dar mais dedicao se a pessoa iver amor ao
trabalho vai dar mais um [ininteligvel] pessoa cuidar, medicar, porque l
uma dedicao maior.
Entrevistador: No hospital...
Paricipante: No hospital que em uma residncia.
Entrevistador: Na residncia o senhor acha que pouca...
Paricipante: Eu acho que tem menos proissional, ... aquilo ali um proissional pra cuidar de uns seis ou menos ou mais paciente, num cuida como
deveria ser.

necessidade realmente maior seja necessrio levar para um hospital para


assim descobrir o problema que ele tem, ou pra fazer uma cirurgia por ai.
Entrevistador: No hospital ou no CAPS?
Paricipante: No, no hospital.
Entrevistador: No hospital. E no CAPS?
Paricipante: No CAPS um tratamento de... mais... de talvez de um dilogo, de carinho com o paciente e tambm com certeza o paciente do CAPS
recebe tambm o tratamento mdico. Eu acho que eles no esto ali sendo
apenas vigiados pelos proissionais, eles esto tambm sendo cuidado, recebendo o medicamento que deve tomar todo dia. porque normalmente
tem um ipo de medicamento que eles tomam diariamente, n verdade?
Controlado. (Marco, 51 anos, mora h 20 anos no bairro, nas proximidades
do CAPSi de Sousa)
Entrevistador: Voc acha que existe alguma diferena entre a residncia terapuica e os hospitais psiquitricos?
Paricipante: Eu num, eu num tenho essa informao pra voc.
Entrevistador: Mas voc imagina se existe ou no diferena?
Paricipante: Provavelmente o hospital psiquitrico seja pra tratar com medicamento pesado e especial e a residncia terapuica seja pra... ... orientar as famlias...... sobre o problema que tem o paciente, eu acredito que
seja alguma coisa desse ipo.
Entrevistador: Os hospitais com o medicamento pesado.
Paricipante: Com o medicamento pesado, enquanto que a residncia terapuica nem tanto, mais pra dar uma orientao.

Entrevistador: Na residncia no cuida como deveria.

Entrevistador: Orientar... Como essa orientao?

Paricipante: , eu imagino que sim (Gerlcio, 41 anos, mora h 13 anos no


bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica masculina de Sousa).

Paricipante: Orientao? ... deixa eu pensar aqui... no, no poder dar...


gerencia medicao, o paciente no pode icar amarrado, coisas desse ipo.
Que... fere os princpios icos da sociedade. Pra orientar os familiares e os
doentes.

Entrevistador: Existe alguma diferena entre CAPS e hospital psiquitrico?


Paricipante: [Silncio] Eu acredito que sim. O hospital eu acho que uma
coisa mais assim pra um tratamento mais, j mais avanado, n? O hospital
assim praicamente o tratamento inal da situao talvez. O CAPS pra
um tratamento [ininteligvel] ipo primeiros socorros, depois haja assim uma

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Entrevistador: Hum.
Paricipante: Pra que nem o paciente a... agrida os familiares, e nem os
familiares prejudique a vida do paciente, alguma coisa desse jeito (Victor,

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

27 anos, mora h nove meses no bairro, nas proximidades da Residncia


Terapuica feminina de Sousa).

Para Poliana, a diferena entre o hospital psiquitrico e a residncia terapuica a ser destacada a presena connua dos mdicos e
dos enfermeiros no interior do hospital. Airma, em seguida, que, nas
residncias, o morador s passa pelo mdico quando precisa (o que
pode ser lido como uma crica, como uma airmao de que os mdicos,
nas residncias, s aparecem quando os pacientes esto surtados), mas
depois recua, airmando que os moradores tambm vo para o mdico quando no esto precisando. um relato que apresenta seu autor
como algum que no hierarquiza as duas insituies, que no diz se
a residncia prefervel ao hospital ou se ele prefervel residncia.
No h, a, qualquer afirmao de uma diferena essencial, substantiva.
No obstante as diferenas mencionadas, hospitais e residncias
emergem em seu relato como estruturas essencialmente iguais, como
se a Reforma Psiquitrica e seus servios no representassem nada de
novo.
Geane inicia sua descrio posicionando-se como algum cujo julgamento no conivel; ainal, ela nunca foi a um hospital psiquitrico e a
um CAPS. Tudo o que sabe sobre essas insituies por alto. Trata-se
de uma descrio em que se usa, recorrentemente, a primeira pessoa do
singular e verbos que remetem crena, a um sujeito que fala de determinada perspeciva (acredito que..., eu acho, acho). Esse modo de
organizar o discurso obviamente no o mais apropriado para construir
uma airmao como um fato. Diferentemente daquilo que Poter (1998)
denomina de discurso empirista, ele no apaga o sujeito que faz a airmao, nem apresenta aquilo que dito como se fosse dito pelo prprio
mundo. Resumindo, o relato de Geane avalia os dois servios, mas no
se empenha de maneira incisiva na airmao da veracidade daquilo que
diz. A prpria avaliao no muito clara, pois, em alguns momentos,
parece concluir que o hospital prefervel residncia (tem mais vagas,
mais mdicos, maior); em outros, parece dizer o contrrio, quando, por
exemplo, destaca que as residncias icam mais prximas das famlias, que
antes elas inham que se deslocar at o hospital psiquitrico de Campina
Grande, pois l as pessoas que precisavam desses cuidados icavam internadas longe da famlia. Como na descrio apresentada por Poliana,

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

aqui os hospitais psiquitricos e os servios subsituivos emergem como


enidades sem qualquer diferena essencial.
Gerlcio tambm usa vrios recursos para apresentar aquilo que chama de produto de uma perspeciva subjeiva e limitada sobre o mundo, e
no como um fato, uma airmao sobre o mundo caracterizada pela pura
objeividade (eu no conheo nenhum dos dois, mas eu imagino que sim;
eu num tenho conhecimento, mas eu imagino que tenha, n?). Em seu
relato, a diferena entre hospital psiquitrico e residncia estaria na quanidade de proissionais existentes. O hospital teria mais proissionais, e isso
resultaria em mais dedicao deles e em pacientes mais bem cuidados. Em
sua avaliao, diferentemente das duas anteriores, o hospital apresentado claramente como uma insituio que oferece um atendimento melhor
do que o oferecido pela residncia, embora, como j dissemos, essa descrio que hierarquiza as duas insituies (uma melhor do que a outra)
no seja organizada para parecer um fato. Como nas falas anteriores, os
hospitais psiquitricos e as residncias terapuicas no so apresentados
como insituies que se diferenciam substancialmente, porquanto as residncias so simplesmente pequenos hospitais menos eicazes em relao
ao cuidado com os usurios (na residncia no cuida como deveria), e os
valores, os princpios e os objeivos que, supostamente, norteariam essas
insituies no so mencionados em nenhum momento.
Amorim e Dimenstein (2009) sugerem que os servios subsituivos
esto reproduzindo a lgica manicomial fora dos muros do manicmio.
Santos-Filho e Barros (2007 citado por Severo & Dimenstein, 2011) airmam que inmeros problemas tm diicultado a implementao efeiva,
nos servios, dos princpios defendidos pelo SUS. Tais airmaes talvez
no possam ser generalizadas para todos os CAPS e residncias terapuicas existentes no Pas e, talvez, no faam jusia ao trabalho desenvolvido nos CAPS e nas residncias terapuicas prximos s residncias dos
paricipantes desse trabalho. Entretanto, nos trs relatos discuidos, os
servios (as residncias, mais especiicamente) so retratados como pequenos hospitais, o que pode ser um indcio de que essas insituies, na
melhor das hipteses, so opacas, ou mesmo invisveis, para os cidados
habitantes em suas proximidades.
As descries construdas por Marco e Victor apresentam uma pequena diferena em relao s anteriores. Como as anteriores, suas des-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

cries no so construdas como fatos, so descries que evitam obsessivamente o tom de certeza (eu acredito que sim; no CAPS um
tratamento de... mais... de talvez de um dilogo; provavelmente o
hospital psiquitrico seja pra tratar com medicamento pesado). Mas,
diferentemente das anteriores, destacam ainda que, de maneira muito
discreta, caractersicas que os militantes em prol da reforma psiquitrica
apontam como as que, pelo menos em tese, diferenciam os servios e os
hospitais psiquitricos. Ao airmar que, no CAPS, eles no esto sendo
apenas vigiados pelos proissionais, eles esto tambm sendo cuidados,
recebendo o medicamento que deve tomar todo dia, Marco deixa subtendido - j que compara as duas insituies - que o hospital s vigia, no
cuida. Assim, produz, sem citar diretamente o hospital, a imagem de um
lugar onde no h de fato tratamento, mas s vigilncia, controle e maus-tratos, uma imagem que nos acostumamos a ver associada aos hospitais
psiquitricos que foram fechados no processo de desinsitucionalizao.
No entanto, de maneira contraditria, em outros momentos de sua fala,
o hospital deixa de ser a insituio que s vigia e passa a ser o lugar que
oferece um tratamento mais avanado.
No mesmo senido, ao airmar que, na residncia, o paciente no
pode icar amarrado, deixando subtendido que isso seria permiido nos
hospitais, Victor faz aluso tcita a uma imagem do hospital psiquitrico
que nos acostumamos a ver em narraivas midiicas e acadmicas, isto ,
como um local de represso, violncia e tortura.
A natureza do problema
Em vrios outros relatos, o que diferencia o CAPS e as Residncias
Terapuicas do hospital psiquitrico a natureza do problema. Em geral, esses relatos deinem os hospitais como insituies que atendem a
pessoas com problemas mais graves, os loucos ou os doidos, nas
palavras de alguns, e deinem os servios subsituivos, os CAPS, especiicamente, como locais que atendem a pessoas com problemas menos graves. Analisaremos, a seguir, quatro relatos que exempliicam esse modo
de deinir. No entanto, h que se destacar a presena de dois relatos (que
no analisaremos aqui) que, diferentemente da maioria, deiniram os hospitais como locais que atendem a casos mais brandos, e os CAPS como
locais que atendem a casos mais graves.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Entrevistador: E assim... sabe a diferena do hospital psiquitrico para o


CAPS?
Paricipante: No. Porque diz que o CAPS no s pra quem tem problema
assim, n? Ajuda, voc quer conversar com o psiclogo tem l. A... eu no
sei a diferena, no.
Entrevistador: No sabe a diferena.
Paricipante: Eu acho que assim. Assim... um hospital, desse negcio ai que
eu no sei. [risos]
Entrevistador: Hospital psiquitrico.
Paricipante: ... Mais pra quem o problema j mais avanado, num
isso?
Entrevistador: O problema mais avanado.
Paricipante: E o CAPS no, o CAPS pra acompanhar qualquer um que teja
precisando.
Entrevistador: No necessariamente quem t.
Paricipante: ... Porque s vezes a gente t com problema de casa, vai
conversar com a psicloga, uma grande... assim... ajuda, porque voc vai
conversar com uma pessoa que... sabe que no vai contar aquele problema
pra outras pessoas, n?
Entrevistador: A vai pra o CAPS [pausa] E o que mais?
Paricipante: S. (Gabriela, 24 anos, mora h seis anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica mista de Queimadas).
Entrevistador: E a senhora sabe qual a diferena, se existe diferena entre o
CAPS e os hospitais psiquitricos?
Paricipante: Eu acho que existe, n? Porque uns passam o dia, mas uns
frequentam e vai embora, n?... E no hospital eles icam sempre l, n?
Internados. Eu acho que tem diferena, n?
Entrevistador: Hospitais... nos hospitais eles icam internados.
Paricipante: as pessoas que tem muita dificuldade, n? Que tem problemas, assim quase como loucura, n? loucura que o povo chama.
Entrevistador: Loucura.
Paricipante: Eu acho que assim, eles icam internados, mas eu acho que
a num ica ningum internado, no.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Entrevistador: A no

Entrevistador: Hunrum.

Paricipante: No. (Emlia, 63 anos, h 14 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPS I de Sap).

Paricipante: At porque eu j vi em reportagem de hospital psiquitrico


que num um hospital, um... eles esto ali guardados somente. Mas que
o atendimento que era pra ter num tem, isso eu j vi em reportagem de televiso mostrando. Mas eu no sei a realidade l dentro, eu creio que seja,
eu tenho pra mim que num seja uma coisa boa no.

Entrevistador: Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital psiquitrico?


Paricipante: Acho que tem, porque acho que o hospital j quando voc t
numa fase mais avanada, n? Voc vai pra l, acho que quando eles no
consegue aqui, ento manda pra o hospital, que o tratamento l vai ser
mais reforado, vai ser vigiado tambm, acho que um estgio realmente
mais avanado, precisa de remdio [ininteligvel] surto. (Flora, 21 anos, h
12 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPSi de Pianc)
Entrevistador: Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital psiquitrico, esses hospitais que o senhor falou?
Paricipante: Eu creio que existe.
Entrevistador: Como ?
Paricipante: Eu digo que existe sim, at porque os CAPS eles num so para
aqueles que tem um problema mental mais avanado, n? Os CAPS, eles
esto ali para aqueles que to passando por alguma diiculdade mental e
ali... o CAPS daria uma orientao, eles tem mais uma vigilncia assim, j
tem aqueles outros que eles j tem um problema mais srio, o hospital tem
uma assistncia maior.
Entrevistador: Ento no hospital tem uma assistncia maior.
Paricipante: Eu creio que sim, n?
Entrevistador: Como a assistncia maior?
Paricipante: Assim de mdico em caso de icar interno, n? Eu creio assim.
At porque eu nunca entrei num hospital psiquitrico, se disser que entrei
eu t menindo, eu j deixei na porta, j fui at a recepo, mas pra dentro
do hospital eu nunca. Eu num sei como que funciona um hospital psiquitrico.
Entrevistador: Mas assim voc imagina.
Paricipante: Rapaz, o que eu imagino assim que vareia, vareia voc
ver voc entra num hospital aqui voc ver um atendimento muito bom,
mas s vezes quando amanh, daqui um ms aquele atendimento num t
bom. Eu creio que os psiquitricos so, deve ser igual, alguns fazem a coisa
correta e outros num faz, n?

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Entrevistador: O hospital?
Paricipante: Alguns, n?... no t falando todos, eu creio que num... quem
os internos que vivem l dentro? At porque ningum ver, n? At a prpria famlia mesmo deixa l o interno l e ica l s, que num ica acompanhado, n? At voc encontrar [ininteligvel] voc num sabe o que ele t
passando, se t sendo bem atendido ou num t. Num s aqui no geral
que eu t falando, t entendendo?(Henrique, 45 anos, trabalha h 15 anos
prximo ao CAPSi de Sousa)

Gabriela, como a maior parte dos paricipantes analisados no tpico anterior, usa vrios recursos para construir sua descrio como uma
perspeciva limitada sobre aquilo que descreve. A primeira expresso que
emite depois da pergunta do entrevistador um no (que, no contexto,
equivale expresso no sei a diferena). Logo em seguida, disingue as
duas insituies, mas, no inal de um conjunto de frases em que realiza a
disino, volta a se apresentar como algum que no conia naquilo que
est airmando: A... eu no sei a diferena, no. Em sua descrio, o
CAPS e o hospital psiquitrico se diferenciam, porque o primeiro no s
pra quem tem problemas assim, mas pra acompanhar qualquer pessoa
que teja precisando. J o hospital usado exclusivamente por pessoas
com problema mais avanado. Desse modo, a sua descrio separa os
usurios em dois grupos: um de pessoas com um problema mais avanado, e outro de pessoas com um problema mais leve, banal, um problema de casa. Claramente, o termo problema mais avanado um
eufemismo para louco.
Emlia mais parcimoniosa do que Gabriela no uso de recursos que
diminuem o carter factual de sua descrio. Limita-se a usar a expresso
eu acho algumas vezes. Emlia tambm diferencia o hospital psiquitrico do CAPS, usando como critrio o problema das pessoas atendidas.
Mas ela nomeia o problema sem o eufemismo usado por Gabriela: o
problema primeiro aparece como diiculdade, depois, como loucura.
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Em sua fala, assim como na de Gabriela, o internamento e o problema


das pessoas atendidas o que diferencia os hospitais psiquitricos do
CAPS. Como em outras falas do item anterior, aqui no emerge nenhuma
diferena substancial entre as duas insituies nem se diferenciam em
termos de valores, princpios e ilosoia. A Reforma afetou os hospitais e
gerou novas modalidades assistenciais (ver Goulart & Dures, 2010), no
entanto, h ainda diferenas marcantes entre a proposta que rege essas
insituies e a que rege os servios subsituivos. Mas isso mesmo que
esses relatos omitem, como se tais diferenas no exisissem.

que criicam a psiquiatria asilar e a lgica disciplinar que sustenta o coninamento (ver Ghiradi & Lima, 2009 citados por Lima, 2012).

A descrio de Flora semelhante s duas anteriores, mas h uma


caractersica dos hospitais psiquitricos em sua descrio que no aparece nas duas anteriores: a vigilncia. A vigilncia, o controle e a represso so caractersicas prprias do modo de funcionamento dos hospitais psiquitricos no Ocidente (ver Amarante, 1995). Em sua descrio,
porm, no h a mnima avaliao negaiva dessa caractersica, apenas
uma constatao.

Entrevistador: E... ... existe alguma diferena entre o CAPS e um hospital


psiquitrico?

A descrio de Henrique reitera vrias caractersicas das duas insituies (hospitais psiquitricos e CAPS) presentes nas trs anteriores.
Nela, os hospitais psiquitricos so, ao contrrio do CAPS, para pessoas
que tm um problema mental mais avanado. Assim como as anteriores, tambm se apresenta como um relato subjeivo, contestvel, passvel de revises e, para isso, usa uma grande diversidade de recursos: eu
creio...; eu imagino... eu nunca entrei num hospital psiquitrico, se eu
disser que entrei, eu t menindo, dentre outros. Mas h duas diferenas
entre sua descrio e as trs anteriores que merecem ser destacadas. Ao
contrrio de Flora, airma que, no CAPS, h uma vigilncia maior do que
nos hospitais, mas, no contexto discursivo em que se apresenta (o CAPS
daria uma orientao, eles tem mais uma vigilncia assim), o termo vigilncia est muito mais prximo de cuidado, ao contrrio do termo assistncia usado para se referir ao internamento prprio dos hospitais. Alm
disso, menciona os hospitais psiquitricos (alguns deles, no todos, reitera isso vrias vezes para que no haja dvidas), em que os pacientes
esto ali guardados somente, sem atendimento, e esses casos ele j viu
em reportagem de televiso. E, apesar de coninuar usando um tom dubitaivo, airma que a realidade de alguns hospitais no deve ser boa,
aproximando o seu discurso, ainda que de maneira supericial, daqueles

Entrevistador: Hunrum.

180

Humanizao, singularizao e liberdade


Um pequeno grupo de paricipantes da pesquisa usou um repertrio para falar das diferenas entre o hospital psiquitrico e os servios
subsituivos que traduz, de maneira muito clara, o repertrio usado por
militantes do processo de desinsitucionalizao quando comparam os
manicmios com esses servios.

Paricipante: Olha, a proposta do CAPS que tenha... Eu no posso te dizer


se h porque eu no vivo l, mas assim... ... de certa forma, pelo menos
o que ele prope, eu acredito que mil, mil vezes melhor, porque a pessoa
num vai pra......no caso, preso [nfase] a um sistema, enfim ele vai ter
uma liberdade de ser reinserido na sociedade, com um trabalho que...
interdisciplinar que veja a pessoa em si [nfase].
Paricipante: N? Que leve eles a compreender que eles so portadores de
uma determinada doena, e que eles precisam da prpria ajuda deles pra
se recuperar, coisas que... na... nos hospitais num tem condies, que trata
feito bicho. (Sandra, 44 anos, h seis meses mora no bairro, nas proximidades do CAPSi de Sap).
Entrevistador: Hunrum. Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital
psiquitrico?
Paricipante: A muito grande, e eu acho no tratamento, na humanizao.
Por que o CAPS voc est ali, ai de repente tem a convivncia mais direta
com outras pessoas, com a famlia, vem ver qualquer hora. Voc pode ir
em casa. E... e... diferente de um tratamento que voc est dentro de um
hospital psiquitrico, por que ali voc s est convivendo com problema s
vezes piores do que o seu. s vezes voc tem um distrbio mental, um
problema rpido, de momento e voc vai ser tratado em um hospital psiquitrico e a? Sai pior, se um problema pequeno, voc sai pior de l. E o
CAPS diferente.
Entrevistador: No CAPS sai como?
Paricipante: Eu acho que sai diferente. Voc sai melhor. Por que voc tem
um tratamento, um ambiente diferente e faz com que a pessoa recupere

181

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

e eu acho que recupera por que tem uma humanizao, o tratamento


outro. No precisa estar preso. No tem um horrio rgido, tem um horrio
de cumprir, mas no to rgido como no hospital psiquitrico, eu acho.
(Nazareno, 42 anos, h 10 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPSi
de Sap)
Entrevistador: E... Qual a diferena entre o CAPS e o hospital psiquitrico?
Existe diferena entre?
Paricipante: Eu creio que o CAPS deve t mais perto da... da.... comunidade,
n? At porque o hospital psiquitrico uma coi... at porque o ambiente, o
ambiente estranho [nfase].
Entrevistador: O qu? O hospital?
Paricipante: O hospital. muito estranho, n? Num como aqui no, t
mais perto da comunidade, t mais perto da famlia. Eu creio que assim
o tratamento mais, mais, mais humanizado, enquanto que o hospital
aquela, aquele horror de gente, o tratamento no , no mais, no personalizado, n?
Entrevistador: Hunrum.
Paricipante: As pessoas so tratadas de maneira geral, e eu creio que cada
ser humano precisa ser tratado de maneira diferente, como diria [inteligvel] [risos].
Entrevistador: [risos] Voc j visitou algum hospital, j conheceu um?
Eu j fui, j fui. Fui uma vez assim, quando eu tava so e fui outra vez quando eu tava doente. E... e eu vi assim que o pessoal num... num trata como
ser humano, assim, de uma maneira muito adequada, no. (Ricardo, 43
anos, h trs anos mora no bairro, nas proximidades da residncia mista
de Sap)

Uma caractersica das trs descries acima contrasta marcadamente com as analisadas anteriormente neste trabalho. Aqui h uma
avaliao claramente favorvel aos servios subsituivos, uma avaliao
que airma, de maneira incontestvel, diferenas marcantes entre os dois
ipos de insituio: os hospitais psiquitricos e os servios subsituivos.
Mas nem por isso o tom dubitaivo est ausente (Eu no posso te dizer
se h porque eu no vivo; eu acho; eu creio). So recorrentes os
termos que fazem referncia humanizao, singularizao e liberdade presentes nos servios subsituivos e ausentes nos hospitais psiqui182

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

tricos. Nesses relatos, o hospital emerge, explcita ou implicitamente,


como a insituio que oferece um tratamento desumano, que trata as
pessoas feito bicho, que no trata o usurio como ser humano. No
CAPS, diferentemente, o tratamento v a pessoa em si, personalizado. Por im, o CAPS um espao de liberdade, onde o usurio no ica
preso, no tem que cumprir horrio rgido, pode ir em casa. Os termos usados nessas descries do CAPS indicam um contato inquesionvel desses paricipantes - ao contrrio das descries j analisadas - com
o repertrio da Reforma Psiquitrica. A noo de interdisciplinaridade,
na fala de Sandra, ecoa os documentos do SUS que insituram o CAPS e
as discusses tericas das equipes no interior desses servios (ver Silva &
Oliveira Filho, 2013).
Consideraes inais
Ao descrever os servios subsituivos e os hospitais psiquitricos e
diferenci-los, a populao paraibana, paricipante desta pesquisa, uiliza-se de recursos operados para minimizar o carter factual das airmaes
e apresent-las como contestveis ou apenas provveis. Alguns discursos
se caracterizaram pela nfase dada s diferenas na infraestrutura sica,
na quanidade e no horrio de trabalho dos proissionais e na natureza do
tratamento dessas insituies. Ao apontar tais diferenas, esses discursos
desqualiicam os servios subsituivos e qualiicam os hospitais psiquitricos.
Outros discursos ressaltam, para diferenciar essas insituies, a natureza do problema das pessoas atendidas por elas. Em geral, nesses
discursos, os hospitais atenderiam s pessoas com problemas mais srios,
e os CAPS, s pessoas com problemas mais brandos, banais.
Por im, outros discursos se aproximam do discurso difundido pela
Reforma, ressaltando a humanizao e a liberdade como caractersicas
dos servios. Apesar da existncia desses relatos que se aproximam do
discurso da proposta reformista, os discursos aqui analisados alertam para
os desaios no caminho da concreizao dessa proposta, uma vez que,
em geral, no diferenciam os servios subsituivos dos hospitais psiquitricos em termos de valores e princpios.

183

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Relexes sobre uma clnica estraiicada em sade


mental: o caso da ateno bsica
Raquel Valiente Frosi
Charles Dalcanale Tesser

Introduo
Este texto tem como objeivo discuir o escopo de atuao em sade mental na ateno bsica, situando-o na diviso de trabalho entre os
diversos ipos de servios envolvidos no cuidado, e mais especiicamente
entre os nveis assistenciais. Alm de apresentar algumas especiicidades
da ateno em sade mental na ateno bsica, o que aponta caminhos a
serem explorados, toma para anlise o fato de que h uma delimitao de
determinadas pricas assistenciais e grupos populacionais a alguns servios e as implicaes deste processo na ateno aos usurios.
O debate foi construdo associando a base emprica dada pelo estudo de mestrado da primeira autora, sob orientao do segundo autor,
initulado Pricas assistenciais em sade mental na ateno primria
sade: uma anlise das experincias desenvolvidas em Florianpolis a
uma anlise relexiva sobre o percurso histrico das reformas sanitria e
psiquitrica e tambm a consideraes quanto aos modos de estruturao das redes de ateno em sade.
Sobre as mliplas formas de compreender a composio entre servios
de sade
O modelo da pirmide tem inluenciado de forma direta as concepes sobre a organizao dos servios de sade no Brasil (Ceclio, 1997;
Mendes, 2011). Assim, tem-se idealizado estruturar um sistema de sade
com uma base larga de servios de Ateno Primria Sade - APS, uilizada como sinnimo de ateno bsica, que a porta de entrada prefe186

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

rencial do sistema de sade; uma linha intermediria de servios secundrios ambulatoriais e de apoio diagnsico; e um vrice composto por
servios de alta complexidade, como hospitais. Em tal forma de pensar, a
composio entre os servios, calcada tanto em pressupostos referentes
adequao das ofertas ao problema de sade apresentado, quanto na racionalizao de recursos, assume-se que h uma crescente complexidade
tecnolgica que deve ser acionada de forma hierarquizada.
Cabe observar que tal organizao nunca chegou a ser implantada
efeivamente no Brasil, sendo um dos fatores a destacar, sua incipiente e
frgil base de servios de ateno bsica. Apenas na dcada de 1990 um
primeiro esquema organizacional, o Programa Sade da Famlia, depois
denominado Estratgia de Sade da Famlia - ESF (Portaria n. 2488/2011),
foi iniciado e, embora tenha mais que triplicado a APS brasileira em cerca
de 20 anos, atende apenas a pouco mais da metade da populao brasileira. Inluenciam sua efeividade aspectos como a baixa tradio de
formao de proissionais generalistas e o volume de usurios adscritos
atendidos por equipe, bastante elevado em comparao aos pases que
estruturam sua ateno a parir da APS.
Mesmo assim, muito tem se discuido sobre esse modelo e diversas propostas e variaes conceituais tm sido construdas em torno dele.
Ceclio (1997), por exemplo, considerando a dinmica de acesso real dos
usurios ao SUS, que inluenciada pela baixa oferta de servios e pela valorizao da ateno hospitalar e especializada na cultura brasileira, prope que se passe de uma pirmide a um crculo. Sendo assim, sugere que
sempre se valorize o acesso do usurio, muitas vezes classiicado como
equivocado por uma ordem racionalista, e que cada nvel de ateno tenha a responsabilidade de reorient-lo de forma resoluiva.
Outros debates giram em torno da noo de complexidade tecnolgica dentro dos sistemas de sade. Merhy (2002) contribui com este
debate ao estruturar uma discusso conceitual que observa e compe o
trabalho em sade (a) tecnologias leves, referentes relao entre trabalhador e usurio, (b) tecnologias leve-duras, referentes a conhecimentos
estruturados e (c) tecnologias duras, referentes a equipamentos, destacando que as primeiras esto sempre presentes e que inluenciam de
forma direta todo o fazer em sade. O fortalecimento de servios descentralizados e regionalizados, e com isso a ampliao da noo de ter-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

ritrio, que passa a incorporar a dimenso das territorialidades (Gondim


& Monken, 2008), tambm tem contribudo para consolidar o entendimento de que existe uma diferena de complexidade entre os nveis de
ateno, que no pode ser compreendida apenas de forma quanitaiva,
e sim de maneira qualitaiva.
Discusses importantes tm sido feitas tambm quanto s trocas
entre os diversos nveis de ateno, que deixam ser feitas apenas por mecanismos de referncia e de contrarreferncia e incorporam estratgias
como o matriciamento, quando se assume o comparilhamento de casos
(Campos, 1999; Campos & Domii, 2007). Esse processo tem afetado,
em especial, a relao entre os servios de ateno primria e secundria, produzindo mudanas em seus processos de trabalho, no senido
de estreita aproximao da retaguarda especializada da ateno bsica,
embora ainda no tenha impactado na organizao do acesso maior
parte das especialidades mdicas focais, tais como cardiologia, neurologia, pneumologia. Cabe observar que alm do matriciamento h outras
formas de melhorar a coordenao entre os nveis assistenciais, como a
incorporao de tecnologias de informao, inclusive o pronturio eletrnico, a ampliao da ateno bsica e de seu papel de coordenao
do cuidado, alm da criao de sistemas de regulao e de sistemas de
informao (Almeida, Giovanella, Mendona, & Escorel, 2010).
Nesse senido, as discusses recentes apontam para um desenho
de Redes de Ateno Sade, no qual se mantm a diviso dos servios
por nveis assistenciais, diferenciando quanto sua densidade tecnolgica (termo que tem sido empregado para indicar crescente uso de tecnologia dura e que se coloca como alternaiva ao uso da denominao de
crescente complexidade), e buscando sua integrao por meio de linhas
de cuidado ariculadas. Embora no modelo os pontos de ateno possam
ser acessados de acordo com as necessidades dos usurios, a ateno
bsica mantm-se como entrada prioritria e tambm destacada como
organizadora da ateno (Mendes, 2011).
O eixo de debate que se quer enfaizar neste texto, e que se relaciona com todas as demais discusses citadas, refere-se necessidade de
aprofundar o entendimento sobre o escopo de ateno dos nveis assistenciais ou ipos de servios, em especial da ateno bsica, no que diz
respeito sade mental. Muito se tem discuido, por exemplo, sobre os

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

conceitos de clnica ampliada, em especial no que se refere valorizao da dimenso subjeiva e integrao das necessidades dos sujeitos,
e tambm sobre a necessidade de reposicionar especialistas e garanir
acesso a eles, o que tem sido fomentado atravs dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia. Porm, parece que ainda se toma de forma tangencial uma discusso sobre as tecnologias assistenciais, em especial sobre a
ampliao da oferta de tecnologias na ateno bsica.
Sobre a composio entre servios de sade mental e ateno bsica
Nos anos 1970 e 80, foi bastante inluente, no campo das policas
pblicas de sade mental do Brasil, o modelo da psiquiatria preveniva
estadunidense, que, relacionando atribuies especicas para os disintos nveis de ateno, previa aes de preveno primria nas comunidades, tais como a deteco precoce de casos de doena mental. Esse
processo de ideniicao inclua a orientao de lderes comunitrios
para que se chegasse queles casos que no procurassem os servios.
Naquele modelo, deixava-se a cargo de servios ambulatoriais o acompanhamento especializado dos casos, e desinava-se s insituies hospitalares a ao central para ateno s crises, a saber, a internao psiquitrica (Amarante, 1995; Lancei 1989).
Em que pese ter havido naquele perodo alguma ampliao das
ofertas extra-hospitalares, a estratgia adotada foi bastante criicada por sua capacidade de retroalimentar a demanda de internaes e
de no colaborar para a desconstruo dos hospitais psiquitricos. No
ensejo daquele debate, Lancei (1989), discuindo a inadequao de
transpor-se ao campo da sade mental um modelo estruturado a parir
da histria natural das doenas, pontua que justamente o que deveria
ser prevenido era o asilo enquanto insituio. Cabe observar que as
cricas ao modelo vigente naquele perodo tambm incluam referncia
ao fato de que estava manido um modelo psiquitrico, o que acabava
por favorecer o aumento da farmacodependncia e a psiquiatrizao
da vida, o que aingiu de forma muito direta tambm a desconstruo
das estruturas ambulatoriais clssicas de ateno secundria em sade
mental (Amarante, 1995; Devera & Costa-Rosa, 2007; Paulin & Turato,
2004).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Em meio a esse cenrio, e a parir da inluncia da reforma psiquitrica italiana, buscou-se enfocar, na reforma psiquitrica brasileira, uma
estratgia de ateno que pudesse superar a adoo das internaes psiquitricas e a croniicao produzida por elas. Com isso, os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) foram reforados como disposiivo fundamental de uma rede de servios em sade mental e receberam a incumbncia de produzir um modelo diferenciado para a ateno crise e de
trazer a ateno aos usurios graves de sade mental s aberturas do territrio e da comunidade. As portarias publicadas pelo Ministrio da Sade
no comeo dos anos 2000 apresentam a sntese do processo, deixando
em suspenso o que seria efeivamente a ateno bsica no novo contexto.
O debate acentuou-se nos anos que se seguiram, quando foram expandidas discusses sobre matriciamento e clnica ampliada.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

das unidades bsicas de sade, que por vezes usam estratgias bastante
ampliadas para a abordagem de outras situaes em acompanhamento,
observa-se um grau menor de especiicao e escopo das atribuies no
cuidado em sade mental, conforme consta no texto que estabelece a
rede de ateno psicossocial:
(A Unidade Bsica de Sade) tem responsabilidade de desenvolver aes
de promoo de sade mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais, aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, comparilhadas,
sempre que necessrio, com os demais pontos da rede. (Portaria n. 3088,
2011, p. 59)

Contribuies de um campo de pesquisa na ateno bsica para as relaes entre nveis assistenciais e suas pricas

Cabe destacar que a ateno bsica brasileira atual, estruturada na


Polica Nacional de Ateno Bsica, difere consideravelmente daquela
com que se dialogava at os anos 1990, o que certamente tem inluenciado a maior aproximao entre os campos da sade mental e ateno bsica. Alm de haver considervel ampliao de cobertura, tm-se no campo
das concepes e iderios da polica pblica, e tambm gradaivamente
nas pricas realizadas nos servios, avanos em relao s concepes
de ateno primria seleiva, na qual predominava a focalizao em populaes especicas e em problemas de sade pblica. Assim, ainda que
com diiculdades, busca-se superar a tradio de organizao assistencial
em programas de sade vericalizados e fragmentados para construir uma
ateno centrada em pessoas, que ocorra de forma connua, que seja
resoluiva e que envolva a coordenao da ateno (Andrade, Barreto, &
Bezerra, 2006).

Pariu-se, no estudo emprico qualitaivo uilizado como base (Frosi, 2013), de uma anlise sobre a aproximao entre sade mental e ateno primria sade, na qual se ideniicou que, apesar da compaibilidade epistemolgica entre as reformas sanitria e psiquitrica, h no
campo prico um conjunto de conlitos ou distanciamentos entre esses
modelos (Dimenstein et al., 2009; Nunes, Juc, & Valenim, 2007; Tesser
&Teixeira, 2011; Vecchia & Marins, 2009). Na referida invesigao assumiu-se as pricas assistenciais como eixo prioritrio de anlise e adotou-se a conceituao que Mendes-Gonalves (1992) faz delas como atos de
trabalho em que instrumentos e meios so uilizados sobre um objeto e
orientados a um im.

Tal processo histrico parece ter ido efeitos tambm na adoo


de estratgias assistenciais de sade mental em cada um dos servios,
conforme ser discuido a parir do material emprico. Antecipa-se que as
diferenas podem tambm ser elucidadas nos textos legais sobre o tema.
Na Portaria n. 336/2002, por exemplo, ica explcito que na ateno aos
casos severos e persistentes os CAPS devem realizar um conjunto ampliado de intervenes em sade mental, a saber: modalidades variadas de
atendimento individual e grupal, oicinas terapuicas, visitas domiciliares, atendimento famlia e aividades comunitrias. J para as equipes

Considerando-se a intensa ariculao entre as concepes em


sade e as intervenes apresentadas, o estudo teve como objeivo descrever e analisar as pricas assistenciais em sade mental uilizadas na
ateno primria sade na rede municipal de sade de Florianpolis.
Especiicamente, props-se a ideniicar pricas assistenciais em andamento, que foram caracterizadas quanto a proponentes, pblico-alvo e
funcionamento, a realizar uma anlise de suas ariculaes e tambm a
situ-las em um escopo terico-tcnico nos campos da ateno primria
sade e da sade mental.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Para qualiicar o entendimento dos campos paradigmicos em


questo, adotou-se a disino que Costa-Rosa (2000) faz entre o modo
asilar psiquitrico e o modo de ateno psicossocial, caracterizando tambm as aproximaes do primeiro com a biomedicina (Camargo, 2003).
Estes dois modelos diferenciam-se pela forma como se concebe a doena, a saber, respecivamente, como categoria orgnica invarivel ou como
processo inluenciado por fatores policos e biopsicossocioculturais; por
como se entende o tratamento, como supresso de sintomas ou como reposicionamento subjeivo; e pelas terapuicas, em que so privilegiadas
as farmacolgicas ou os disposiivos de reintegrao sociocultural.
Na invesigao adotou-se uma metodologia qualitaiva de triangulao das informaes, o que permiiu ampliar a qualidade da descrio, explicao e compreenso do foco em estudo (Trivios, 1987). Sendo assim,
para contextualizao sobre a rede de sade municipal, aps realizao
da leitura de documentos insitucionais realizou-se entrevistas com gestores. Posteriormente, foi realizado sorteio de 10 equipes de ESF, dentre
as 114 equipes do municpio, uilizando como critrio sua distribuio em
centros de sade disintos da cidade. Em nove dessas equipes foi realizada
entrevista com um proissional mdico ou enfermeiro para ideniicao e
caracterizao das pricas assistenciais oferecidas. Em seguida procederam-se novas entrevistas e a observao de algumas pricas assistenciais,
escolhidas de forma a abarcar a diversidade das pricas. No conjunto das
etapas, pariciparam de forma direta 21 proissionais. A parir das pricas
assistenciais, foi realizada, de forma aleatria ou por indicao da equipe,
a escolha de usurios. Por im, realizou-se entrevista com 20 usurios e
tambm a leitura e anlise de seus pronturios, o que foi sistemaizado
atravs de um luxograma de sntese, baseado na proposta de montagem
de um luxograma analisador por Merhy (2007). Cabe destacar que, embora se tenha uilizado como modelo a descrio de luxos proposta pelo
autor, a saber, o esquema entrada, recepo, deciso de ofertas, cardpio
(modalidades de ateno) e sada, nesta pesquisa no houve debates das
snteses em espaos coleivos junto s equipes, preferindo denomin-lo,
neste estudo, como luxograma de sntese.
Depois de repeidas leituras dos dados coletados, realizadas por
ipo de material coletado e pelas pricas assistenciais ideniicadas, foram estabelecidos eixos de anlise que permiiam sinteizar os dados e as
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referncias estabelecidas no campo conceitual, em especial luz dos modos de ateno em sade mental (asilar-psiquitrico e psicossocial) e dos
atributos da ateno primria sade, conforme Starield (2002). Foram
estabelecidos eixos de debate referentes a acesso e longitudinalidade, aos
modos de interveno oferecidos, s especiicidades de grupos populacionais, diviso do trabalho nas equipes e capacidade de singularizao e
de produo de autonomia.
Os resultados relevantes ao debate que se prope neste texto sero
apresentados adiante em trs eixos. O primeiro deles apresenta quem so
os usurios da ateno em sade mental nas equipes pesquisadas e prope considerar-se que os usurios com demandas de ateno em sade
mental muitas vezes sero atendidos somente nestes servios e com um
conjunto amplo de necessidades, o que jusiica uma maior ateno ao escopo assistencial dos mesmos. O segundo tpico aponta o que tem cabido
ateno bsica e problemaiza um dos resultados principais do estudo:
a ateno muito centrada no acesso e manuteno dos casos com intervenes farmacolgicas, com tendncia croniicao. O terceiro eixo evidencia o que se ideniicou como ampliao da clnica em sade mental
na ateno bsica e observa as lacunas que seguem em aberto, indicando
a necessidade de pensar-se na ampliao de algumas aes na ateno
bsica ou em servios complementares a ela.
Resultados e discusso
Antes da apresentao e do debate dos principais achados da pesquisa e sua anlise, elegem-se dois fragmentos que sinteizam a histria
de acompanhamento dos usurios Plcido e Virglio (nomes iccios), que
sero retomados ao longo deste texto. Suas trajetrias contribuem para a
compreenso das intervenes que tm sido realizadas pelas equipes de
ESF e tambm para a relexo sobre algumas das lacunas assistenciais que
foram ideniicadas no trabalho em rede.
Plcido tem 28 anos e seu nome consta em uma listagem de usurios
da equipe de ESF 6. Embora faa uso de anipsicico apico, que exige
monitoramento clnico, com a enfermagem como corresponsvel, estava
sem fazer acompanhamento e por isso com os exames estavam atrasados h cerca de quatro meses. O limo perodo de acompanhamento
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

sistemico que realizou foi no matriciamento de psiquiatria, quando foi


introduzido o novo medicamento, processo que ocupa centralidade no registro do perodo. Antes disso, havia passado por alguns atendimentos ao
ingressar na ESF, pois h registro da paricipao da Agente Comunitria
de Sade para obteno de informaes sobre seu caso. O jovem vive com
a me, que tambm recebe atendimento de suporte no centro de sade.
Manifesta diiculdade e desejo de estudar, trabalhar e ir academia. No
quer ir ao CAPS, onde j foi atendido anteriormente por um curto perodo
de tempo. Alm desses acompanhamentos, mantm uso de medicamentos anipsicicos desde a adolescncia.
Virglio tem 60 anos e h cerca de 15 vinha fazendo tratamentos medicamentosos para ansiedade. Devido a alteraes cardiovasculares que
culminaram em internao, lhe foi indicado, no hospital, que buscasse um
psiquiatra. Porm, no processo de coordenao do cuidado com proissional de medicina da famlia, foram propostos, de forma associada, acupuntura, atendimento psicolgico e isioterapia. Virglio respondeu bastante
bem aos tratamentos, mas manteve o uso dos benzodiazepnicos. Avalia
que suas dores no peito, que o faziam acreditar que ia morrer, reduziram.
Embora tenha chegado a passar pelo grupo de apoio para acessar atendimento de psicologia, foi indicado o acompanhamento individual. Refere
que a conversa com a psicloga, com quem fez quatro atendimentos, fez
com que perdesse os seus medos. Gostaria de seguir conversando com a
proissional, porm, dado no haver possibilidade de estender o acompanhamento, seu mdico de referncia cogitava encaminhar o paciente a
alguma enidade de psicoterapia aberta comunidade.
Quem so os usurios de sade mental na ateno bsica?
Dentre os casos analisados, foi preponderante a ateno a usurios
egressos de intervenes em outros servios. Para muitos dos usurios
paricipantes do estudo, a ateno bsica o nico ponto de referncia
nos atuais cuidados em sade mental, sendo esta, inclusive, a situao de
alguns dos usurios que inham quadros graves.
Embora a ateno bsica seja, muitas vezes, a porta de entrada para
demandas de sade mental, o que se observou nos casos analisados foi
um grande coningente de usurios advindos de outros atendimentos,
194

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muitas vezes privados, em geral com tratamentos farmacolgicos, que


passaram a ser coninuados nas equipes de ESF. Alm disso, tambm chamou ateno o fato de que, dentre as intervenes prvias, foram comuns
internaes psiquitricas.
Para a maioria dos casos atendidos, assim como para Virglio e Plcido, independente do servio no qual tenha feito os primeiros acolhimentos a prpria ateno bsica, por vezes atravs das equipes de apoio
matricial, sua referncia para a coninuidade dos acompanhamentos. A
situao indica que a ateno bsica tem um papel que vai alm do acesso
ao diagnsico e de cuidados iniciais dos casos de sade mental, gerando
relexes sobre a oferta de cuidados em sade mental e sobre seus efeitos. O caso de Virglio, por exemplo, indica o quanto a manuteno de um
cuidado croniicado na APS pode produzir pouco efeito sobre sua condio de sade e ainda, permite a compreenso dos efeitos de um trabalho
mais sistemico e ampliado sobre seu sofrimento.
Assim como Plcido, dentre os casos paricipantes do estudo, foram
ideniicados em acompanhamento na ateno bsica outros casos graves
que teriam indicao de acesso a servios especializados, como o CAPS.
Dentre os moivos para ali estarem, incluem-se situaes referentes ao
seu processo de adoecimento/isolamento, como baixa autonomia, pouca
capacidade de circular na cidade, e mesmo negaiva de acessar estes servios, como se pode observar no caso de Plcido. Esta situao tambm
ideniicada por representante da gesto, que expressa: Isso um relato unnime dos psiquiatras: os casos mais graves que eles atendem so
na ateno primria, pela diiculdade, s vezes, da famlia se organizar e
frequentar regularmente um servio. Tem que pegar nibus, tem que ir
todo o dia, tem que enim. Alm disso, este achado corrobora um apontamento feito pela Organizao Mundial da Sade - OMS (2001) de que de,
ainda que haja oferta de servios especializados, estes muitas vezes no
so acessados pelos casos mais graves, o que est relacionado tambm
aos esigmas envolvidos.
Se a realidade gera uma demanda bastante especial, cabe observar que mesmo que hipoteicamente fosse alcanada a condio ideal de
acesso de todos os casos graves aos servios especializados, seu atendimento no poderia ser suiciente no que se refere oferta de intervenes. Este justamente um dos moivos que indica a realizao de um
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

acompanhamento na ateno bsica, que em geral volta-se aos casos


mais estabilizados e tambm aos casos leves e moderados, que deveriam ser contemplados com um conjunto de abordagens psicossociais.
Sendo assim, indica-se a necessidade de tomar a realidade dos usurios
como prioridade e de favorecer em qualquer servio da rede de sade
mental a ateno a estes casos mais graves, remetendo-os, quando possvel e necessrio, aos servios especializados. Nesse senido, h que se
destacar que certamente h algumas experincias muito exitosas referentes atuao das equipes de ateno bsica, at mesmo na ateno aos
casos graves (Lancei, 2001), o que indica sua capacidade de efeivarem-se nestes casos.
O que tem cabido ateno bsica no campo das intervenes?
Os resultados do estudo indicam que a rede de ateno primria
sade local de Florianpolis tem incorporado a ateno sade mental,
realizando com maior xito aes voltadas ao acesso e monitoramento
dos casos. O acompanhamento, em geral realizado por meio de intervenes farmacolgicas, bastante centrado na ao dos mdicos.
Na anlise do trabalho realizado ideniica-se que existe uma importante preocupao das equipes de ESF com a garania ao acesso e com monitoramento dos casos de sade mental. Plcido, por exemplo, foi ideniicado em
uma listagem de casos de sade mental que, assim como em outras unidades,
foi criada com o objeivo de organizar a ateno e de monitorar especiicamente este grupo de usurios na populao atendida pela ESF. Cabe observar
que a referida listagem mostrou-se pouco efeiva, mesmo para garania de
uma proposio mais aiva da equipe na coninuidade de realizao de seus
exames clnicos laboratoriais de controle. Salienta-se que se considera perinente que as equipes de ESF conheam os casos com demandas de sade
mental de seu territrio e que tenham uma postura proposiiva na oferta de
ateno a eles, quando necessrio, porm, observa-se que, de acordo com as
concepes que embasam a ateno proposta, a forma de faz-lo mostra-se
diferente. Em algumas das equipes, por exemplo, havia um trabalho vincular,
em outras, parecia reproduzir uma viso tradicional da vigilncia em sade na
qual se contabilizam casos de doena, o que se mostrou incuo ou carregado
de senidos referentes ao controle dos casos para mant-los estveis.

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Observa-se que h uma diviso do trabalho nas equipes e que os


agentes comunitrios e a equipe de enfermagem so mais envolvidos no
processo de acesso e monitoramento dos casos, estruturado tanto a parir
do vnculo quanto em algumas aes de vigilncia local. Estes mesmos
proissionais, por sua vez, tm pouca paricipao em aes de acompanhamento, o que certamente deve ser revisado, uma vez que a incluso
desses agentes inluenciaria tambm seu funcionamento, ainda muito
centrado na interveno farmacolgica.
O destaque para a interveno medicamentosa chama ateno na
anlise dos casos, mesmo nos apresentados neste arigo, sendo que alm
da frequente uilizao de medicamentos, h uma tendncia manuteno extensiva destes tratamentos e adoo desta interveno descolada
de outras pricas assistenciais. Uma anlise do fenmeno, que corrobora tambm estudos anteriores sobre a atuao desse nvel assistencial
(Dimenstein et al., 2009; Onocko-Campos et al., 2012; Pinto et al., 2012),
indica que, alm de considerar-se todo um contexto de grande consumo
de medicamentos, preciso examinar os referenciais terico-pricos
para uilizao de outras intervenes. Observa-se que, em textos de referncia importantes para mdicos da ateno bsica (Duncan, Schmidt, &
Giugliani, 2006; Gusso & Lopes, 2012), h pouca nfase em uma abordagem psicossocial e na centralidade na dade tratamento farmacolgico e/
ou psicoterapuico. Cabe observar que Poli-Neto (2011), considerando a
diiculdade de implementao de intervenes psicoterapuicas no contexto da ESF, aponta que quando da apresentao desta dade h tendncia de adoo da interveno farmacolgica.
Pela histria clnica dos usurios paricipantes do estudo, observa-se
que o trabalho desenvolvido pelas equipes de ESF tem um efeito importante no histrico de internaes, embora ainda apresente grande distanciamento de alguns eixos fundamentais da ateno psicossocial, como
singularizao e aumento da autonomia, como se pode perceber observando a ateno recebida por Plcido. Como exceo, pontua-se que em
uma das equipes tm sido desenvolvidas abordagens mais sistemicas
de casos graves, oferecendo at mesmo uma oicina terapuica regionalizada.
Acredita-se que o processo de distanciamento que ocorreu do campo da ateno bsica durante a reforma psiquitrica, que acabou enfo-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

cando medidas para enfrentamento da estrutura manicomial (Amarante,


1995), diicultou a apropriao dos proissionais das equipes de ateno
bsica dos avanos terico-tcnicos no campo da sade mental. Sendo
assim, as aproximaes entre sade mental e ateno bsica muitas vezes
acabam por resgatar debates ainda muito similares aos do perodo da psiquiatria preveniva, no qual o enfoque das equipes de centros de sade
envolvia a ideniicao de casos e seu monitoramento com objeivo principal de evitar agravamentos.
O processo parece ser reforado tambm por um desenho organizacional e por uma concepo de ateno bsica que, na prica, muitas
vezes, ainda predomina um servio com oferta de aes mnimas e estruturadas por programas de sade, com maior enfoque em aes de promoo sade e preveno. Observa-se que tal simpliicao da atuao
desse nvel assistencial no estaria atendendo aos princpios da ateno
bsica, que se volta a um conjunto de aes de sade de mbito individual e coleivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnsico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de
danos e a manuteno da sade, ocupando-se tambm da coordenao
da ateno e do ordenamento das redes (Portaria n. 2488, 2011, p. 48).
Sendo assim, reairma-se a possibilidade de explorao, no nvel assistencial, de um escopo de aes que envolvam tambm o tratamento e a reabilitao no campo da sade mental.
Chama ateno o fato de que a falta de nfase a tais intervenes
na ateno bsica pode estar colaborando de forma direta para uma baixa
efeividade das intervenes de sade mental, acentuando o processo de
croniicao dos acompanhamentos e do quadro clnico dos usurios. O
que se destaca nos achados da pesquisa justamente uma naturalizao
da croniicao, que poderia ser discuida a parir da falha no acesso a
outros nveis de ateno, mas que tambm pode ser considerada como
um desaio para as equipes dos centros de sade, que tm manida alta a
prevalncia de prescrio de psicotrpicos.
Tendo em vista o percurso dos casos, cabe destacar que se observa tambm que os momentos de ingresso ou de agravamento tm sido
mais convidaivos s novas ofertas, muitas vezes derivando dali um novo
ipo de acompanhamento e percurso de tratamento, exatamente como
foi o caso de Virglio. Este processo parece estar relacionado ao fato de

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que h um estranhamento da situao, que se apresenta como novidade.


Retoma-se a constatao de Tesser e Teixeira (2011) quanto ao fato de
que na assistncia em sade mental na ateno bsica existe uma valorizao da formao do vnculo na lgica do acolhimento, demarcando
a cada crise, uma ambulatorizao bastante valorizada pelas equipes e
estendida e uma autonomia progressiva deixada de lado. Nesse senido,
argumenta-se pela necessidade de superar a croniicao e invesir no aumento da autonomia, resgatando-se a ideia de projeto terapuico, ainda
pouco explorada no campo pesquisado, desde o ingresso dos casos. Alm
disso, coloca-se como questo a necessidade de que as equipes de ateno bsica tenham disposiivos para produzir alguns quesionamentos e
rupturas nas croniicaes para alm das novas crises.
Sobre a ampliao da clnica na ateno bsica
Ideniicou-se, ao longo desta pesquisa, que as equipes de ESF tm
gradaivamente ampliado seu conjunto de intervenes, muitas vezes
em parceria com os integrantes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF). As aes, que tm trazido uma crescente qualiicao na ateno
aos usurios, foram divididas no estudo base em intervenes estruturadas pela palavra, abordagens sociocomunitrias e intervenes atravs
do corpo. Observa-se, porm, que algumas delas deixam de alcanar os
efeitos esperados pela falta de uma ancoragem psicossocial ou que so
limitadas por um desenho ainda inluenciado por modelos estraiicados,
deixando lacunas no acesso aos usurios.
Dada a experise da ateno bsica em lidar com os processos de
sade-doena de forma muito mediada pelo corpo, observou-se que havia maior desenvoltura das equipes de ESF nas pricas assistenciais em
sade mental que incluam a dimenso corporal. Havia propenso a receber e abordar casos de sade mental com demandas clnicas concomitantes ou acompanh-los quando se lanava mo de alguma interveno
pelo corpo, como as pricas integraivas e complementares ou as pricas
corporais.
As pricas integraivas e complementares (PIC) se destacaram por
incluir de forma ariculada as dimenses subjeiva e corporal e por colocarem em questo um protagonismo do usurio. Este achado pode ser
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

exempliicado na fala de Virglio, a quem foram oferecidos, de forma ariculada, acupuntura, isioterapia e acompanhamento psicolgico: Disse
(proissional de referncia) para eu no deixar de caminhar, fazer as coisas, pescar, porque tudo ajuda. Pior que ajuda mesmo!.
As intervenes por meio do corpo mostraram-se tambm capazes
de romper com a fragmentao do trabalho entre os proissionais das
equipes e de incluir casos de gravidades variadas, apontando que esta
uma especiicidade a ser explorada nos campos da sade mental e ateno bsica. Destaca-se que a dimenso corporal no cuidado em sade
mental na ateno bsica foi valorizada no recm-publicado Caderno de
Ateno Bsica (Ministrio da Sade, 2013), que apresenta um captulo
especiicamente sobre as pricas integraivas e complementares como
parte das estratgias de cuidado pessoa que sofre. Tal publicao tambm refora que o cuidado clnico aos casos graves um aspecto negligenciado e que este deve ser manido na ateno bsica mesmo quando h
acompanhamento em servios especializados, como o CAPS, o que vem
a ser fundamental na manuteno de um vnculo dos usurios com essas
equipes.
No que se refere s abordagens sociocomunitrias, ideniicou-se
centralmente encaminhamentos para paricipao em grupos na comunidade e esmulo a aividades prazerosas, cabendo destacar que muitas
vezes o que se focaliza o esmulo prica de aividade sica. No existe
maior intencionalidade na oferta de abordagens familiares, oicinas terapuicas ou mesmo de aes comunitrias voltadas aos usurios com
quadros mais graves de sade mental, o que seria fundamental para casos
como o de Plcido, que no quer paricipar de nenhuma oicina, mas que
tem demandas que poderiam ser abordadas em uma lgica de ateno
psicossocial, at ento no disponibilizada a ele na ateno bsica. Neste ponto, observa-se que h baixa intencionalidade, mesmo na ao das
equipes de NASF, o que provavelmente indica tambm nelas um distanciamento terico-tcnico deste conjunto de intervenes.
Uma anlise mais cuidadosa indica que grupos j oferecidos na prpria unidade de sade apresentam-se como potenciais espaos para abordagem dos casos de sade mental, o que poderia ser ampliado se fossem
tomados dentro de uma ica psicossocial, com a devida mediao das
equipes. Em uma das unidades, por exemplo, no decorrer da execuo
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

de um grupo de caminhada houve paricipao de casos graves de sade


mental mediada por proissional de referncia. A ao, porm, foi desconinuada, no pela falta de demanda dos usurios, mas pela fragilidade
na construo da intermediao da oferta pela equipe, o que dependeria
tambm de um maior suporte dos proissionais de NASF. Argumenta-se
que aes como essa poderiam ser aperfeioadas para abordagem de casos graves na ateno bsica, potencializando aquilo que apresentado
pelos usurios. Toma-se como direo construir avanos como os ideniicados por Figueiredo e Onocko-Campos (2009) na ampliao da clnica
por meio da implantao do matriciamento da cidade de Campinas, onde
uma modiicao do foco da orientao da assistncia, que se desloca
progressivamente dos servios e seus cardpios de programas e ofertas,
para se dar a parir das necessidades dos sujeitos, das famlias, do territrio e da rede de relaes que nele acontecem (p. 135).
Por im, ideniica-se que a principal interveno mediada pela palavra a realizao de grupos de apoio psicolgico, coordenados na maioria das vezes pelos psiclogos do NASF, sendo esta tambm uma de suas
principais aes. Nas equipes de ESF h alguns proissionais que mantm
processos de escuta mais sistemicos dos usurios acompanhados, o que
tambm favorece a adeso a outros espaos mediados pela palavra. Para
os proissionais de enfermagem, porm, as aes so sempre tomadas
como acolhimento, em uma concepo restrita ao acesso, o que limita seu
potencial. Refora-se a possibilidade de que esses proissionais tambm
incorporem, dentro de planos terapuicos, alguns acompanhamentos
mais sistemicos dos usurios.
Ainda quanto s intervenes mediadas pela palavra, cabe ressaltar
que, embora haja uma compreenso dos limites das psicoterapias individuais como principal elemento na ateno em sade mental, entende-se
ser um problema signiicaivo a grande diiculdade de ofertar espaos de
escuta mais sistemicos aos casos que efeivamente precisam deles. o
caso de Virglio, a quem, a parir da coordenao do cuidado, foi proposta,
como parte do plano terapuico singular, essa interveno. Assim, cabe
releir que, mesmo se considerada a maior nfase nas necessidades dos
sujeitos e no nos cardpios de ofertas assistenciais, a falta de acesso a algumas pricas estratgicas produz um gargalo no andamento da ateno
justamente por diicultar que se abarquem as necessidades dos sujeitos.
201

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Consideraes inais
No campo da sade mental a relao entre os nveis de ateno tem
suas peculiaridades, uma vez que h predomnio de tecnologias leves e
leve-duras e a maior densidade tecnolgica dada por um conjunto de
estratgias e saberes especializados. Diferentemente de outras reas, no
se tem equipamentos especicos que precisem ser uilizados apenas em
um servio, ainda que possa haver algum componente estrutural de maior
ou menor importncia, como a existncia de leitos ou de espaos sicos
para a realizao de grupos. possvel buscar-se a superao das crises
sem contar com o componente hospitalar e priorizar intervenes em
mbito territorial que, embora no tenham alta densidade tecnolgica,
atuam com um componente muito especico, de alta potncia, que a
complexidade do coidiano, que inclui as relaes vinculares e de apoio
entre usurios e proissionais da equipe, entre si e com suas redes autctones de apoio social.
Tendo em vista o desenho proposto dos sistemas de sade na forma de redes, coordenadas pela ateno bsica, algumas divises entre os
nveis assistenciais seguiro manifestando-se, cabendo-nos compreender
sobre quando so desejveis ou indesejveis diferenciaes. A adoo de
uma diviso entre os nveis de ateno que focaliza como papel da ateno
bsica a ideniicao e o monitoramento de casos, por exemplo, embora
possam ter efeitos sobre as internaes, no atendem aos pressupostos
gerais que temos na polica de sade mental, a saber, objeivos voltados a
uma produo de autonomia e valorizao do sujeito no cuidado. Ao invs
disso, parece contribuir para medicalizao e croniicao dos usurios,
em especial se considerado um contexto mais amplo de estruturao da
abordagem do sofrimento mental, calcado em modelos biolgicos, o que
colabora para que seja valorizada, em especial, a oferta terapuica farmacolgica voltada supresso ou controle de sintomas.
Observa-se que existe uma evidente fragilidade na incorporao do
campo conceitual da ateno psicossocial na ateno bsica, o que se
relaciona ao processo histrico de relao entre estes dois campos. Cabe
observar que uma importante matriz de referncia para o cuidado na
ateno bsica o saber biomdico, e por extenso naturalizada, a psiquiatria, o que torna muitas vezes paricularmente dicil, neste campo,
202

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

a compreenso e operacionalizao da ateno psicossocial. A falta de


referncias diiculta que haja ampliao do desenvolvimento no nvel de
ateno de abordagens que sejam efeivas para o enfrentamento do sofrimento apresentado pelos usurios, que na prica icam indisponveis
para o conjunto de usurios em outros nveis de ateno. Nesse senido,
preciso que se fomente, no nvel assistencial, a construo de referenciais para construir outras terapuicas que possam complementar, ou
mesmo em muitos casos subsituir, os tratamentos farmacolgicos ali
apresentados.
Considera-se necessria e estratgica maior explorao dos pontos de convergncia terico-tcnicos no interior da ateno psicossocial.
Aponta-se a potencialidade de valorizar e incrementar as caractersicas,
noes e pricas ampliadoras do cuidado na ateno bsica, ainda pouco
conhecidas, divulgadas e incorporadas no Brasil, como, por exemplo, as
pricas integraivas e complementares; a integrao de aspectos psicolgicos e corporais no cuidado e na terapuica; a ateno centrada na
pessoa; a explorao e o aprofundamento dos vnculos entre proissionais
e usurios, facilitados pela longitudinalidade; a atuao territorial das
equipes e, principalmente, dos ACS.
Cabe destacar que a discusso e operacionalizao da preveno
quaternria, foco agluinador das cricas medicalizao da vida e dos
fatores de risco dados pelo acesso aos servios de sade (Tesser, 2012)
o conceito amplo e autctone da ateno bsica que mais se aproxima
e se correlaciona com a desinsitucionalizao e a desmedicalizao do
sofrimento psquico, da ateno psicossocial. Sua adoo na ateno bsica pesquisada tem suscitado intervenes que possibilitam o aumento
da autonomia e singularidade, intervenes coleivas e comunitrias e o
uso de recursos terapuicos clnicos que integram as dimenses sica e
psquica, o que tem contribudo para a estruturao de ofertas de ateno
em sade mental na ateno bsica sobre sua prpria lgica. Tal conceito,
portanto, pode ajudar a situar, neste novo contexto, as relexes que izeram com que Lancei (1989) apontasse anteriormente que a preveno
que deveria ser feita era ao asilo enquanto insituio.
Observa-se que a ampliao do matriciamento tambm vem contribuindo para ampliao do escopo de aes na ateno bsica, pelo fortalecimento de aes das prprias equipes de ESF e tambm pela oferta
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de algumas aes especializadas como os grupos de apoio psicolgico ou


atendimentos descentralizados de psiquiatria. Porm, avalia-se que ainda
existe uma reteno do papel das equipes de NASF quanto a sua atribuio de retaguarda clnica, que tambm pode ser relacionada a uma interpretao que se faz acerca do papel da ateno bsica, o que tambm
tem efeitos sobre o direcionamento de proissionais a estes servios. Cabe
uma breve relexo quanto ao fato de que as equipes de NASF, embora muito prximas da ateno primria sade, possam ser entendidas
como uma ateno secundria deslocada para perto daquelas equipes,
o que pode garanir uma intensa comunicao e descentralizao de determinados fazeres. Cabe observar que Mendes (2012), em uma anlise
da organizao da APS no Brasil, prope que haja ampliao do escopo
de intervenes realizadas por equipes especializadas aos moldes do que
vem sendo desenvolvido pelas equipes de NASF, pontuando, porm, a necessidade de que as equipes fossem ampliadas, por exemplo, para chegar
proporo de 1:3; ao que se acrescenta que os componentes desses
NASF devem ser proporcionais ao volume de demanda da ateno bsica,
diretriz ainda muito mida no campo da organizao dos servios.
Entende-se que no iderio do atual desenho de rede, quando necessria alguma coninuidade do seguimento dos casos, esta ainda parece estar depositada em um nvel de ateno de mdia complexidade,
que na prica no est disponvel, com exceo dos casos mais graves,
que contam com os CAPS, embora muitas vezes no possam, queiram
ou consigam acess-los. Ainda que se acredite que h necessidade de
se debater a ampliao dos ambulatrios ou a descentralizao de servios, como os centros de convivncia, colocada nfase ao debate das
intervenes sem ter que discuir necessariamente a criao de servios.
Prope-se, portanto, pautar o incremento de um conjunto de pricas
assistenciais e ariculado a isso debater o melhor local para sua execuo. Se no formos to atrelados ao modelo de hierarquizao e ou especializao, algumas aes, como as oicinas terapuicas, podem ser
ofertadas em pontos diferentes de uma mesma rede quando o desenho
for capaz de lhes dar mais potncia, ainda que efeivamente venham a
apresentar densidades diferentes.
Ideniica-se que h um grande avano no debate sobre as redes de
sade mental quando se reconhece que usurios elegem servios de acor204

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do com as suas necessidades e que por isso fundamental que os casos


graves sejam atendidos em rede. Embora o CAPS tenha em seu modelo de
estruturao um forte elemento territorial, ele nunca ser to descentralizado como os servios da ateno bsica, especialmente a ESF, e a maior
ligao com o territrio segue sendo uma das potencialidades e demandas que os servios especializados tm a fazer a este ponto de ateno no
cuidado em sade mental. Entretanto, para qualiicar tal ao para os casos mais graves no territrio preciso, alm de manter uma relao mais
estreita entre estes dois servios, reconhecer que existe todo um escopo
conceitual e operacional da ateno psicossocial que est (ou deve estar)
presente nos servios especializados que precisa chegar ateno bsica.
Salienta-se que, em um primeiro momento, as aes governamentais previam que os CAPS funcionassem como primeira linha de matriciamento
em sade mental, e que posteriormente a estratgia de matriciamento
fosse estendida para diversas reas de sade, tomando uma caractersica
prpria. Sendo assim, muitas vezes, mesmo os proissionais especialistas
de NASF e de CAPS tm vivncias formaivas e de ateno diferentes e,
com isso, habilidades diferentes para operar a clnica que acabam por reforar estraiicaes. Acredita-se que a realizao de aes descentralizadas de CAPS nos territrios em conjunto com as equipes de NASF, por
exemplo, tende a ser uma forma de avanar neste senido, e que poderia
ter efeitos sobre o vnculo dos usurios que atualmente no conseguem
acessar os CAPS.
Referncias
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entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Sade
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208

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Ateno bsica e cuidado em sade mental no


territrio: um desaio para a Reforma Psiquitrica
Elisa Zanerato Rosa

Introduo
H alguns anos, a Ponicia Universidade Catlica de So (PUC-SP),
especiicamente por meio dos cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Servio Social, vem concentrando uma srie de aes, por meio de estgios e
projetos de extenso universitria, em parceria com servios da rede pblica de sade, nas regies da Freguesia do e Brasilndia, no municpio
de So Paulo. A parir de 2008, essa parceria se insitucionalizou por meio
de um convnio irmado com a Superviso Tcnica de Sade da F-Brasilndia para o desenvolvimento do Programa Nacional de Reorientao da
Formao Proissional em Sade (Pr-Sade).
O Pr-Sade um programa desenvolvido e inanciado pelo Governo Federal e tem como objeivo reorientar o processo de formao dos
proissionais da sade, tendo em vista sua qualiicao para atuao no
Sistema nico de Sade (SUS), de forma a responder s necessidades de
sade da populao. As transformaes na formao devem se estruturar
em trs eixos: orientao terica, cenrios de prica e orientao pedaggica. Ao mesmo tempo, esse Programa objeiva qualiicar e ampliar a
resoluividade da ateno prestada pela rede pblica de servios de sade, a parir de projetos construdos e desenvolvidos de forma cooperada
entre gestores da rede e insituies de ensino.
Em 2012, a parceria entre a universidade e a Secretaria de Sade foi
repactuada a parir do Pr-PET Sade, que aricula ao conjunto de aes
desenvolvidas pelo Pr-Sade um trabalho de pesquisa e extenso que
deve ser realizado por estudantes, professores (tutores) e trabalhadores dos servios (preceptores) por meio do Programa de Educao pelo
Trabalho para a Sade (PET Sade). Como desdobramento das aes do

209

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Pr-Sade, o eixo norteador do Pr-PET Sade, desenvolvido em parceria pela PUC-SP (cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Servio Social), e
pela Superviso Tcnica de Sade da F-Brasilndia, ainda em andamento, tomou como prioridade o cuidado em sade mental, considerando as
necessidades de ariculao das aes em rede a parir da ateno bsica
e de demandas e recursos do territrio. O projeto, a parir de ento desenvolvido pelo Pr-PET Sade com o tulo Aprimoramento do cuidado
em Sade Mental (transtornos mentais/lcool e outras drogas) no territrio da F-Brasilndia: a presena da Ateno Bsica, implica diretamente
servios da ateno bsica e da rede especializada de sade mental na
regio.
A nfase no cuidado em sade mental est relacionada s demandas e caractersicas do territrio e de sua rede de ateno. O territrio
da F-Brasilndia abriga uma populao em torno de 410 mil habitantes. A regio marcada pela desigualdade social, sendo que h reas que
concentram altos ndices de pobreza, vulnerabilidade e violncia. Reproduzindo a caracterizao da pobreza e da desigualdade no municpio de
So Paulo, as condies so mais graves quanto mais perifrica a regio.
Assim, a Brasilndia um dos bairros do municpio cujos ndices de morte de jovens por homicdio gritante. uma regio fortemente marcada
pela presena do trico, com reas crescentes de ocupaes irregulares.
Apresenta alto ndice de chefes de famlia sem rendimento e baixo ndice
relaivo ao acesso a gua e esgoto. Faz parte das regies com maior nmero de pessoas por quarto e menor nmero de quartos por casa, caracterizando-se como regio de moradias precrias. H na Brasilndia muitas
ruas que no so reconhecidas nos dados oiciais, pelo seu tamanho ou
por no serem asfaltadas, sendo um dos problemas decorrentes disso a
ausncia de coleta de lixo, com desdobramentos importantes do ponto
de vista da sade. As opes de lazer e espaos para convivncia so geralmente precrias, restringindo-se aos encontros pblicos nas ruas e em
quadras, alm dos bailes funk que crescem na regio.
Essas condies, contudo, tambm so muito desiguais na prpria
Brasilndia. Essa desigualdade se expressa na oferta de servios pblicos
e aes do Estado pela garania de direitos como nica oportunidade de
acesso para grande parte da populao da regio. Importante ressaltar,
nesse senido, que a regio da F-Brasilndia, principalmente a Brasi-

210

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

lndia, historicamente marcada pela luta da populao pela garania e


acesso a direitos, com forte organizao polica e muitas iniciaivas gestadas pela prpria comunidade. Dessa luta resulta um conjunto de servios da rede de educao, sade e assistncia que se consitui com forte
paricipao da populao e que, por sua histria e tradio, termina por
caracterizar, tambm por parte de gestores e trabalhadores da rede, uma
prica paricipaiva. Assim, h uma ininidade de fruns e coleivos de
trabalhadores da rede pblica, de sade e outras, na regio, que se renem para enfrentar desaios do territrio, a parir da ariculao do trabalho em rede.
Especiicamente do ponto de vista da rede especializada de sade
mental, toda a regio da F-Brasilndia coberta por um Centro de Ateno Psicossocial Adulto (CAPS II), um Centro de Ateno Psicossocial Infanil (CAPSi) e um Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas
que funciona 24 horas (CAPS AD III), alm de um Centro de Convivncia
e Cooperaiva (CECCO). Importante frisar que algumas Unidades Bsicas
de Sade (UBS), assim como aquela a parir da qual desenvolvemos o trabalho aqui apresentado, encontram-se em regies bastante perifricas da
Brasilndia, sendo que a populao coberta por seus servios reside em
uma rea relaivamente distante e com dicil acesso a essa rede de servios especializados. No caso da UBS em que atuamos, o nico servio de
sade no seu territrio de abrangncia a prpria Unidade. Alm desse,
existem alguns servios da assistncia - a maioria deles desinados a realizar aividades de cultura e lazer para os adolescentes e jovens da regio -,
o Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS), as escolas e iniciaivas
de gerao de trabalho e renda, bem como outros pontos de cultura e
lazer da prpria comunidade. Contudo, apesar das aes realizadas com
vistas aproximao e ariculao da rede pela prpria UBS, como ocorre
com a Feira de Sade Sustentvel, por exemplo, no decorrer do desenvolvimento do projeto notou-se que coidianamente as pricas de cuidado
so muito frgeis do ponto de vista da ariculao com outros servios e
aproveitamento de outros recursos do territrio, que em sua maioria aparecem como desconhecidos pelos trabalhadores da Unidade.
Esse cenrio aponta, de um lado, para um conjunto de condies do
territrio que terminam por gerar intensas demandas de cuidado em sade mental, dadas as inmeras e complexas situaes envolvendo sofrimen-

211

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

to psquico e uso nocivo de lcool e outras drogas nas famlias atendidas na


regio. Ao mesmo tempo, puderam-se observar diiculdades na gesto do
cuidado pela rede de servios e seu funcionamento, como especial desaio
para as equipes da ateno bsica no territrio, com uma preocupao em
relao elevada e, muitas vezes, restrita presena da medicalizao nas
respostas operadas em relao ao cuidado em sade mental.
Importante, nesse momento, pontuar o papel preconizado para a
Ateno Bsica no cuidado em sade mental diante das diretrizes do SUS e
da Polica Nacional de Sade Mental, conhecida como Reforma Psiquitrica Brasileira. Acerca desse debate, reconhecido pelo Ministrio da Sade
o papel estratgico da Ateno Bsica como porta de entrada do usurio
no sistema de sade. Ao mesmo tempo, seu papel fundamental na ariculao do cuidado e na possibilidade de garanir aes territorializadas
essenciais para a perspeciva da Reforma Psiquitrica, que preconiza a rede
subsituiva como capaz de acompanhar e cuidar dos casos graves de sade mental, priorizando a insero e paricipao na vida comunitria:
A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro
acesso das pessoas ao sistema de Sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade mental. Neste ponto de ateno, as aes so
desenvolvidas em um territrio geograicamente conhecido, possibilitando aos proissionais de Sade uma proximidade para conhecer a histria
de vida das pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde
moram, bem como com outros elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante
estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa.
Por estas caractersicas, comum que os proissionais de Sade se encontrem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico.
No entanto, apesar de sua importncia, a realizao de pricas em sade
mental na Ateno Bsica suscita muitas dvidas, curiosidades e receios
nos proissionais de Sade. (Ministrio da Sade, 2013)

No obstante o processo de airmao do papel estratgico dos CAPS


na rede subsituiva pela Reforma Psiquitrica, hoje h consenso sobre a
importncia da ateno bsica para a efeivao de estratgias comunitrias e a necessidade de invesir esforos para qualiicar o cuidado em sade mental nas aes desenvolvidas nesse nvel da assistncia. Os desaios
em relao ao cuidado em sade mental na ateno bsica tm, cada vez
212

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

mais, ocupado o centro dos debates em torno dos avanos necessrios


Reforma Psiquitrica brasileira. Assim, muitas das questes enfrentadas no territrio em que se concentra esse trabalho trazem, guardadas
as especiicidades resultantes de diferentes trajetrias, desaios comuns
aos que esto sendo debaidos de forma geral em torno desse tema. Colocar em anlise uma experincia construda em torno da qualiicao do
cuidado em sade mental na ateno bsica, a parir das aes de uma
UBS, parece oferecer elementos importantes para o debate tecido hoje
em torno da questo.
Nesse senido, tambm nos parece fundamental trazer para o campo acadmico, no seio de um projeto que pretende redirecionar a formao de proissionais da sade para avanar o SUS - como o Pr-Sade - a
experincia e o debate em torno desse desaio. Foi com essa perspeciva
que elegemos a qualiicao do cuidado em sade mental na ateno bsica como um dos eixos de interveno e anlise de um ncleo1 oferecido para alunos de 5 ano do curso de Psicologia da PUC SP, que trata do
campo das policas pblicas e sua relao com a Psicologia. A trajetria
desse trabalho se iniciou formalmente em 2012, mas foi precedida por
outras experincias de estgio e parceria com essa UBS, todas ariculadas
no conjunto de aes pactuadas pelo Pr-Sade no territrio da F-Brasilndia, ao longo das quais os desaios em relao a essa temica foram se
evidenciando como prioritrios.
Pretendemos discorrer acerca desse processo de interveno que
se realiza em uma UBS localizada no bairro da Brasilndia, em So Paulo,
em interface com os servios especializados em sade mental na regio.
A interveno realizada concentrou-se, at esse momento, na Estratgia
Sade da Famlia (ESF), apesar de a Unidade desenvolver tambm aes
programicas, e tem como inalidade a qualiicao do cuidado em sade
mental no territrio via aes da ESF, da rede de servios especializados
em sade mental e de demais servios da rede de sade e das outras policas pblicas na regio.
1

No 5 ano do curso de Psicologia da PUC SP oferecido um conjunto de ncleos para os estudantes, que devem cursar, ao longo do limo ano de formao, dois deles. Cada ncleo se
consitui por 3 (trs) programas tericos e um estgio supervisionado. Os ncleos se deinem
pelo campo ou pela problemica tratada e pela perspeciva terica desenvolvida, estando
referidos s nfases curriculares do curso. O ncleo citado responde nfase Psicologia e
Policas Pblicas e tem como referencial terico orientador a Psicologia Sociohistrica.

213

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Apresentaremos, inicialmente, os marcos tericos orientadores no


percurso das aes realizadas, para ento apresent-las e desenvolver as
relexes delas decorrentes.
Reforma Psiquitrica: para alm de um novo modelo de ateno em sade mental
A Reforma Psiquitrica um processo complexo, que envolve um
redirecionamento em relao s teorias e concepes relaivas s situaes compreendidas e vividas como limites de sofrimento mental, aquelas caracterizadas por quadros de transtornos mentais graves e persistentes e uso abusivo de lcool e/ou outras drogas. Parte da possibilidade
de uma leitura crica sobre a prpria definio de doena mental e seus
desdobramentos, colocando em anlise as estruturas a partir das quais
essa concepo acerca de um determinado modo da experincia humana
se consolidou.
Na segunda metade do sculo XX, localizamos a publicao de obras
fundamentais do ponto de vista da sistemaizao de uma leitura crica
acerca dos caminhos pelos quais, na Modernidade, foi possvel a fundao
de um referencial epistemolgico e cienico que permiiu experincia
da loucura, ou do desaino, ser capturada pela referncia da patologia.
Autores como Robert Castel (1978), David Cooper (1978) que em 1967
formula o conceito de Anipsiquiatria, apontando para a inveno da No-Psiquiatria e a clssica obra de Michel Foucault publicada em 1960 A
Histria da Loucura na Idade Clssica so alguns marcos fundamentais
na construo de uma leitura das condies a parir das quais se fundou o
discurso e as pricas mdico-sanitrias em relao loucura.
Ao tratar do surgimento do asilo, ou seja, o hospital psiquitrico
como insituio desinada ao cuidado dos alienados no sculo XIX, Foucault aponta para o modo como o saber psiquitrico, reconhecido por seu
carter neutro e cienico (e relaivo no exclusivamente psiquiatria,
mas a outras cincias psi emergentes), foi essencial para operar as snteses morais necessrias em relao parcela da populao que restaria
administrao das insituies psiquitricas aps o perodo da grande
internao. Segundo o autor, a operao praicada por Pinel relaivamente complexa:
214

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Trata-se de operar snteses morais, assegurar uma coninuidade ica entre


o mundo da loucura e o da razo, mas praicando uma segregao social
que garanta moral burguesa uma universalidade de fato e que lhe permita impor-se como um direito a todas as formas de alienao. (Foucault,
1960/1997, p. 489)

Castel (1978) auxilia na compreenso das razes pelas quais a loucura representou um desaio sociedade nascente a parir da queda do
Anigo Regime e da insitucionalizao dos princpios airmados pela Revoluo Francesa. O autor aponta para os mecanismos que explicam um
estatuto de doena para a loucura e a operao de pricas e marcos mdicos e cienicos para a sua administrao social: esse estatuto seria fundamental para a passagem da sociedade real para a sociedade contratual.
Das sequestraes arbitrrias operadas pelo poder real at o sculo XVIII,
restou resolver o problema dos aparatos jurdicos insitucionais necessrios para a administrao dos loucos: Sobre a questo da loucura, por
intermdio de sua medicalizao, inventou-se um novo estatuto de tutela essencial para o funcionamento de uma sociedade contratual (Castel,
1978, p. 34).
Um Estado que deve respeitar a liberdade dos cidados e os contratos sociais irmados para garanir a propriedade privada e a livre circulao do mercado realiza represso polica apenas na medida e orientao
necessrias para respeitar a estrutura contratual estabelecida, democraicamente, por essa mesma sociedade. Esses so os pilares para a sustentao da sociedade capitalista moderna: homem livre e proprietrio,
sujeitos iguais em direitos, estabelecimento de acordos e contratos sociais
entre os homens, cabendo ao Estado sua garania.
Cada cidado sujeito e soberano, ou seja, , ao mesmo tempo, assujeitado a cada um de seus deveres cuja no obedincia sancionada pelo
aparelho do Estado e, sujeito que paricipa das aividades regidas pela lei
e reira seus direitos dessas pricas, cuja realizao deine sua liberdade.
Assim, um perfeito cidado jamais encontrar a autoridade do Estado sob a
sua forma repressiva. Assumindo seus deveres, ele desenvolve sua prpria
soberania e refora a do Estado. (Castel, 1978, p. 35)

Essa seria a condio para o livre desenvolvimento de uma economia de mercado: intervindo no quadro dos contratos para garani-los, o
215

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Estado, de fato, garante a propriedade privada e a circulao das riquezas


e dos bens, fundamento de uma economia mercanil (Castel, 1978, p.
35). Contudo, nem todas as pessoas dessa nova sociedade respondem a
esse quadro contratual, representando problemas especiais para a nova
ordem. Assim, em relao a cada uma delas o criminoso, a criana, o
mendigo, o proletrio desenvolvem-se os mecanismos jurdico-insitucionais necessrios sustentao da condio de autonomia, responsabilidade e reciprocidade na vida social. H, contudo, uma categoria de
sujeitos que representa uma problemica especial. A sada para a administrao desses sujeitos, respeitados os pilares da sociedade burguesa,
o diagnsico mdico. No se trata de arbitrariedade nem de ao moral,
mas de garania de cuidados em sade para aqueles que irrompem a racionalidade e no podem operar a liberdade e o pacto social estabelecido:
A importncia crucial da questo da loucura no momento da instaurao da
sociedade burguesa se deve, inicialmente, ao fato dela ter concretamente
revelado uma lacuna da ordem contratual: o formalismo jurdico no pode
controlar tudo, existe, pelo menos, uma categoria de indivduos que deve
ser neutralizada por outras vias do que aquelas de que dispe o aparelho
jurdico-policial. Mas essa importncia se deve, tambm, ao fato de que o
novo disposiivo instaurado para suprir essas carncias vai desenvolver um
novo modelo de manipulao, de plasicidade quase ininita. A maior parte
dos novos modos de controle, das novas tcnicas de sujeio, das novas
relaes de tutelarizao vai ser afetada por um ndice mdico (e posteriormente mdico-psicolgico, mdico-psicanalico, etc.). (Castel, 1978,
pp. 51-52)

Cooper (1978/1983) retoma essa mesma discusso para airmar a


psiquiatria como um aricio repressivo fundamental ordem burguesa.
Para o autor, o controle operado pelo saber mdico em relao loucura
foi essencial ao novo Estado burgus e se intensiicou no sculo XX a parir
do chamado progresso liberal. Trata-se da invalidao de uma experincia
humana marcada por razes culturais e a parir da qual se levanta um conjunto de aparatos mdico-cienicos desinados ao controle dessa experincia. apenas na medida em que a experincia do sujeito aponta para
algum inconformismo em relao s convenes sociais que este passa a
ser considerado louco. E neste momento que, na sociedade burguesa,
temos a consituio do aparelho mdico como resposta possvel. O autor
aponta para a necessria no existncia da doena mental e, consequen216

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

temente, da psiquiatria, o que para ele impossvel nos contornos da sociedade capitalista. Contudo, a no existncia da doena no signiica a
no existncia da loucura. A loucura seria uma possibilidade latente em
todos os seres humanos. Apontaria uma desestruturao das estruturas
normais da existncia, com possibilidade de uma nova estruturao, menos alienada, o que seria absolutamente impossvel nessa sociedade:
quando o que-ser-doente comea a dizer no negao prvia que
representada pela estrutura de obedincia familiar (mera mediadora do
sistema de obedincia-conformismo alienante da sociedade burguesa em
geral) que ele entra no processo psiquitrico e recebe o rtulo de esquizofrnico. (Cooper, 1978/1983, p. 154 grifos no original)

Ao mesmo tempo, tambm na segunda metade do sculo XX que


vemos emergir e se consolidar grande parte dos chamados Movimentos
de Reforma Psiquitrica que, sobretudo em pases Europeus, como Frana, Inglaterra e Itlia, colocaram em questo as formas de tratamento
desinadas loucura: pricas mdicas, centradas no hospital psiquitrico
e desinadas cura de uma doena. Assim, podemos dizer que esses movimentos de reforma da assistncia em sade mental, fazendo coro com
discusses e formulaes tericas como essas apresentadas acima, mais
do que apontarem para uma transformao das pricas e das insituies
que desinavam cuidados aos chamados doentes mentais, colocaram em
questo seu fundamento, problemaizando o objeto doena ou o objeivo
da cura do sujeito. A parir disso, teceram caminhos de interveno que
puderam redesenhar os contornos dessa experincia humana para alm
do olhar da patologia, transformando radicalmente as insituies da psiquiatria, os hospitais psiquitricos, ou, at mesmo, decretando o seu im
como medida necessria.
Dessas experincias de Reforma e das concepes que as organizam, tomamos como referenciais tericos fundamentais aqueles oriundos da Reforma Psiquitrica Italiana e desenvolvidos por dois cones
dessa experincia: Franco Basaglia e Franco Rotelli. Da obra de Basaglia
destacamos algumas referncias fundamentais. Em primeiro lugar, sua
deinio acerca das insituies da violncia, aquelas que repousam
sobre uma nida diviso de funes, atravs da diviso do trabalho (Basaglia, 1968/1985, p. 101), diviso a parir da qual se subdividem funes
que jusiicam as relaes de poder, como relaes que reproduzem o
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

poder dos que tm sobre os que no tm. Sua crica s insituies psiquitricas e a leitura de que essas insituies, por suas concepes, pricas e modos de relao, estavam a servio da produo daquilo mesmo
que se designa a doena, levaram sustentao de que era necessrio
abrir mo do manicmio, do hospital, como condio para abrir mo da
loucura, ou da doena. A crica de Basaglia s diversas interpretaes
cienicas do problema da doena mental, o saber psiquitrico, as teorias psicodinmicas ou o pensamento fenomenolgico que todas elas
maniveram a condio do doente como objeto. Assim, para Basaglia,
aquilo que observamos na doena expressa os modos de relao que a
sociedade estabelece com o doente:
A situao (a possibilidade de uma abordagem terapuica do doente mental) se revela, assim, inimamente ligada e dependente do sistema, donde
toda a relao est rigidamente determinada por leis econmicas. Ou seja:
no a ideologia mdica que estabelece ou induz um ou outro ipo de abordagem, mas antes o sistema scio-econmico que determina as modalidades adotadas a nveis diversos.
Um exame atento revela que a doena, enquanto condio comum, assume
signiicados concretamente disintos segundo o nvel social do doente.
Isso no quer dizer que a doena no exista, mas sublinha um fato real
que deve ser levado em considerao quando se entra em contato com
o doente mental dos hospitais psiquitricos: as consequncias da doena
variam segundo o ipo de abordagem adotado em relao a ela. Tais consequncias (reiro-me aqui ao nvel de destruio e de insitucionalizao
do paciente internado nos manicmios provinciais) no podem ser consideradas como a evoluo direta da doena, mas sim do ipo de relao que o
psiquiatra, e atravs dele a sociedade, estabelece com o doente. (Basaglia,
1968/1985, pp. 105-106 grifos no original)

Por isso, para Basaglia, a nica possibilidade de uma relao terapuica aquela que se d com o sujeito livre, condio em que possvel
garanir reciprocidade na relao e seu poder contratual. O que deine o
paciente internado que ele um sujeito sem direitos e submeido ao
poder da insituio a parir de um mecanismo de excluso da sociedade,
que resulta antes da ausncia de seu poder contratual que da doena em
si. Nesse senido nossa ao atual s pode ser uma negao que, tendo
surgido de um distrbio insitucional e cienico, conduz ao rechao do

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ato terapuico que pretende resolver conlitos sociais adaptando a eles


suas vimas (Basaglia, 1978/1985, p. 110).
Reconhecendo a objeivao, o aniquilamento e a degradao presentes nos doentes como produes da prpria insituio e desse mecanismo de excluso, Basaglia nega essa insituio: a insituio hospitalar, a
insituio da loucura. Denuncia um sistema que buscou anular as prprias
contradies, afastando-as de si, e defende que s pode ser efeivamente
terapuico um processo que desconstrua a objeivao e a desresponsabilizao do sujeito, devolvendo para a sociedade suas contradies e
enfrentando o que parece ser essencial nesse processo: a reconstruo do
poder de contratualidade desses sujeitos. A insituio psiquitrica algo
que arbitrria e violentamente destri o sujeito, reduzindo-o a seu objeto. Assim, preciso resgatar a condio humana nesses sujeitos e isso se
reconstri por meio da efeiva paricipao do sujeito no processo social.
Por essa razo, Franco Rotelli, ao escrever acerca da insituio inventada a parir da insituio negada no processo da Reforma Italiana,
airma que ela se referia ao conjunto de aparatos cienicos, legislaivos,
administraivos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poder
estruturados em torno de um objeto preciso: a doena, qual se sobrepe no manicmio o objeto periculosidade (Rotelli, 1988). No lugar
dela, airma esse autor, o objeto da psiquiatria a existncia-sofrimento
dos pacientes e sua relao com o corpo social. Essa mudana de objeto
remete tambm a uma mudana do ponto de vista do problema a ser
enfrentado e do objeivo a ser alcanado: no mais a cura, mas a emancipao, a reproduo social das pessoas. Para isso, o trabalho terapuico,
defende Rotelli, esse processo complexo de desinsitucionalizao, que
busca reconstruir pessoas como atores sociais, transformar modos de viver e senir como forma de transformao da vida concreta coidiana.
preciso inventar um novo social para uma sociabilidade de outra forma
ausente:
Ento a insituio inventada sobre o objeto existncia que sofre do corpo
em relao com o corpo social feita de servios que, rompida a separao do modelo mdico e percebendo no modelo psicolgico os idnicos
vcios do biolgico, entram com toda fora no territrio das engenharias
sociais como motores da sociabilidade e produtores de senido e esto em
todas as dimenses interferindo com a vida coidiana, as coidianas opres-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

ses, momentos da reproduo social possvel, produtores de riqueza, de


trocas plurais e por isso terapuicos. Ento, terapeuicidade a intencionalidade dos servios que so intermedirios materiais, capazes de colocar
em movimento trocas sociais bloqueadas. (Rotelli, 1988)

Para ns, essas referncias, alm de fundamentais na medida em


que representam inluncia importante no processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, marcam um dilogo possvel com um referencial terico que reconhece a condio humana como historicamente consituda,
recusando leituras que naturalizam qualquer experincia ou consituio
subjeiva como patolgicas e comprometendo-se com intervenes que
se do a parir da transformao da aividade humana na realidade social.
Em relao ao processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, importante contextualiz-lo nas lutas pelo direito ateno integral e universal
sade, que se consolidou, a parir da Reforma Sanitria, com a insituio
de um Sistema nico de Sade (SUS), em 1988. As lutas pela transformao
da assistncia sade mental se confundem com o processo mais global da
Reforma Sanitria e, portanto, da construo da nova concepo de sade
que organiza o SUS. Confundem-se tambm com os inmeros movimentos
de redemocraizao da sociedade brasileira no enfrentamento da ditadura
instaurada pelo golpe militar de 1964. Desse modo, no possvel compreender a Reforma Psiquitrica brasileira sem reconhecer sua especiicidade:
ela no existe se no ariculada consituio de um movimento social, o
movimento da luta animanicomial, fundado em 1987 no Brasil.
A existncia de um movimento social, plural e democrico nas bases insitudas desde 1993 pelo Movimento Animanicomial, com seus espaos plenrios nacionais, com suas campanhas, com suas potencialidades enquanto
espaos de expresso pessoal, coloca-se, evidentemente, como uma importante referncia de desenvolvimento de aprendizagem para todos os
que nele se envolvem: usurios, tcnicos e familiares. Ainal de contas,
nesse microcosmo social que se exercita at as limas consequncias (ou
pelo menos deveria ser assim) o experimento que propomos a toda a sociedade e que consiste em admiir e garanir a convivncia plural de loucos e
de supostos normais. (Silva, 2003, p. 97)

Este movimento pautou a relao da sociedade brasileira com sua


diversidade e denunciou os anacrnicos disposiivos de cuidado relacio-

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nados s pricas, concepes e prpria existncia dos Hospitais Psiquitricos, insituio historicamente violadora de direitos em nosso pas. A
nossa Reforma caminha, assim, na direo da efeivao de uma polica
que atenda ao chamado maior dessa luta: Por uma sociedade sem manicmios. Objeiva a (total) subsituio dos hospitais psiquitricos por
uma rede comunitria de servios, que deve garanir o cuidado no territrio, preservando vnculos e resgatando cidadania e paricipao social
dos sujeitos.
O senido proposto , contudo, muito maior do que a reordenao
dos modelos de assistncia em sade: as mudanas operadas pelo processo de reforma orientam-se por uma direo ica, compromeida com
o respeito radical s diferenas e com a emancipao dos sujeitos historicamente objeivados pelo diagnsico da doena mental, ou por muitas
outros que patologizam a diferena.
Assim, podemos dizer que o Processo da Reforma Psiquitrica reivindica uma nova concepo terica sobre a prpria doena, redeinindo
o objeto com o qual trabalhamos, que se desloca da doena para o sujeito,
com o seu sofrimento e a sua existncia no corpo social. Prope, sustenta
e constri um novo modelo de ateno, pautando a transformao das
pricas em sade, dos servios que compem a rede de assistncia e,
portanto, da polica de sade mental implementada. Por im, exige uma
nova diretriz ica, que mantm a utopia de uma sociedade capaz de sustentar a diversidade, airmando a luta pela igualdade no respeito s diferenas.
As diretrizes do SUS e o papel da ateno bsica no cuidado em sade
mental
O SUS est balizado por um novo conceito de sade. Um conceito que reconhece na condio de sade dos cidados determinantes e
condicionantes relaivos ao meio sico, socioeconmico e cultural, a fatores biolgicos e tambm prpria possibilidade de acesso aos servios
desinados promoo, proteo e recuperao da sade (Ministrio da
Sade, 1990). Isso signiica tomar o processo de sade como mulideterminado e nos obriga a adotar modelos de ateno integral sade.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O conceito de integralidade , nesse senido, fundamental. Integralidade signiica reconhecer, para a construo das pricas de ateno e
cuidado, a condio singular de cada sujeito e, ao mesmo tempo, seu pertencimento a uma comunidade. Exige, para tanto, ariculao das aes
de promoo, preveno e proteo sade, e tambm ariculao da
rede de servios do territrio para responder de forma integral s necessidades do sujeito, consituivas de seu processo sade-doena (Ministrio
da Sade, 1990).
O trabalho a parir da territorializao , portanto, condio para a
garania da integralidade da assistncia. Conceito que tem conquistado
cada vez maior importncia para os avanos do SUS, a noo de territrio
hoje tomada para alm da referncia espacial, ou da deinio da regio
de abrangncia de um determinado servio ou uma determinada rede de
ateno sade. Pressupe que cada regio possui suas especiicidades
sociais, policas, naturais, absolutamente relacionadas s demandas de
sade nela coniguradas:
As novas abordagens do conceito de territrio que vm sendo trabalhadas
nas limas dcadas, em especial na obra de Milton Santos, tm como caractersica principal o rompimento com a tradicional viso polica dessa
categoria. At recentemente o territrio era deinido como a rea de atuao do Estado e, por isso, suas divises compreendiam apenas as instncias
do poder pblico federal, estadual e municipal.
Ao entender o territrio enquanto apropriao social (polica, econmica e
cultural) um salto qualitaivo foi dado, tanto no que se refere s escalas quanto s funes que cada recorte territorial admite. nessa perspeciva que
essa categoria ganha dinamicidade, alterando-se a parir do jogo conlituoso
(de poder) prprio das relaes sociais . (Faria & Bortolozzi, 2009, p. 37)

Contudo, avanamos na direo de considerar esse espao como


vivenciado, como ocupado por sujeitos. preciso pensar a relao do
sujeito com o qual trabalhamos com esse territrio, as trajetrias nele
percorridas, os vnculos travados, o modo como se apropria desse espao, de seus disposiivos. Nesse senido, territrio no mais apenas
espao, mas espao signiicado, vivido pelo sujeito e pela comunidade,
essencial para a deinio de seus projetos terapuicos e para a ordenao das aes de assistncia no campo das policas de sade e das
policas pblicas em geral:

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A gesto do territrio supe aes integradas que contemplem educao,


sade, moradia, saneamento bsico, transporte, etc. Por isso, a exigncia
de um trabalho interdisciplinar que no se limita viso dicotmica que
muitas vezes se tem produzido em sade no Brasil.
A busca por uma nova abordagem territorial em sade, que contemple
mliplos olhares, apresenta-se ainda mais necessria em escala urbana,
onde tudo se torna mais complexo. Obviamente as relaes sociais mais intensas, os conlitos, os luxos e os usos diferenciados produzem territrios e
territorialidades as mais variadas. Nesses territrios urbanos diferenciados,
o processo sade-doena pode ser invesigado como um evento diferenciado ou paricular. O fenmeno biolgico, como um fenmeno social, pode
ser entendido em sua dependncia territorial urbana.
A Epidemiologia Social fez progressos signiicaivos no que se refere interpretao coleiva da doena e acentuou a forte dependncia social do
fenmeno biolgico. A insero do pensamento geogrico, no senido de
contribuir para essa mesma invesigao, pode revelar o peril territorial do
processo sade-doena. (Faria & Bortolozzi, 2009, p. 38)

A ordenao das aes do cuidado a parir das condies territoriais


e da apropriao desse territrio pelas pessoas essencial na Ateno
Bsica em Sade. Como porta de entrada preferencial do SUS, as aes
da ateno bsica garantem descentralizao e capilaridade, por estarem
mais prximas da vida das pessoas. Abrangem a promoo e a proteo
da sade, a preveno de agravos, o diagnsico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade (Ministrio da Sade,
2013, p. 20) e objeivam a ateno integral, capaz de impactar a sade
das pessoas e seus determinantes e condicionantes sociais e territoriais. A
ateno bsica deve, portanto, ter papel essencial na vinculao do usurio com o sistema, na ordenao e na ariculao do cuidado:
Na construo da ateno integral, a Ateno Bsica deve cumprir algumas
funes para contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sade, so elas: ser base, atuando no mais elevado grau de descentralizao
e capilaridade, cuja paricipao no cuidado se faz sempre necessria; ser
resoluiva, ideniicando riscos, necessidades e demandas de Sade e produzindo intervenes clnicas e sanitariamente efeivas, na perspeciva de
ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos sociais; coordenar o cuidado, elaborando, acompanhando e criando projetos terapuicos

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

singulares, bem como acompanhando e organizando o luxo dos usurios


entre os pontos de ateno das RAS, assim como as outras estruturas das
redes de sade e intersetoriais, pblicas, comunitrias e sociais; ordenar as
redes, reconhecendo as necessidades de sade da populao sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta populao em relao
aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que a programao dos servios de Sade parta das necessidades de sade dos usurios.
(Ministrio da Sade, 2013, p. 20)

Por essas razes, o papel das aes em sade mental na ateno bsica essencial, estratgico, mas absolutamente complexo. Uma polica
de sade mental que preconiza o cuidado territorial e a ateno a casos
graves a parir da insero do sujeito na comunidade, convoca a ateno
bsica para um papel especial. No que pese os disposiivos de cuidado
oferecidos pelos CAPS em relao aos casos graves, no territrio que
as pessoas habitam que as questes e diiculdades se operam, na relao
com a famlia, com a comunidade, nas construes de possibilidades de
trabalho e convivncia, dentre outros. Isso exige ariculao da rede especializada com a ateno bsica em nveis complexos e do a esse campo
da assistncia uma funo estratgica. Lancei (2010, p. 1) se refere a esse
processo anunciando uma complexidade inverida:
Na Sade os procedimentos de maior complexidade, como transplantes ou
cirurgias extremamente complexas acontecem em centros cirrgicos especializados e os de menor complexidade como tratamento do diabetes,
hipertenso, aleitamento materno, vacinao etc. acontecem nas unidades
bsicas de sade.
Na Sade Mental a pirmide inversa: quando o paciente est internado
em hospital psiquitrico, quando est conido a situao se torna menos
complexa e quando mais se opera no territrio, no local onde as pessoas
moram e nas culturas em que as pessoas existem, quando h que conectar
recursos que a comunidade tem ou se deparar com a desconexo de diversas policas pblicas, quando se encontram pessoas em priso domiciliar
ou que no procuram ajuda e esto em risco de morte, quando mais se
transita pelo territrio a complexidade aumenta.
Decorrente dessa complexidade, as aes acontecidas no territrio so
ricas em possibilidades e, quando operadas em redes quentes mostram
maior potencialidade terapuica e de produo de direitos.

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Assim, consituem diretrizes essenciais do SUS e daquilo que este


Sistema preconiza para o cuidado em sade mental, do ponto de vista da
construo desse trabalho, o reconhecimento dos determinantes sociais
do processo sade-doena, a decorrente integralidade da ateno, a territorializao como exigncia para a construo do cuidado e a importncia
da ariculao das redes de ateno, com especial reconhecimento do papel estratgico da ateno bsica.
Contribuies da Psicologia Sociohistrica
Uilizar as referncias da Psicologia Sociohistrica como recurso
para analisar o territrio, a organizao comunitria, os vnculos e as coniguraes familiares, a situao de sofrimento psquico de cada caso e
os processos de trabalho operados pelo servio e pela rede de sade nas
intervenes realizadas signiica, em primeiro lugar, recusar leituras que
capturam as experincias como processos naturais, imutveis ou patolgicos. Buscamos compreend-los como processos vividos por sujeitos concretamente inseridos em seu territrio, marcado por condies sociais,
culturais e econmicas que devem ser reconhecidas em sua dimenso
histrica, tendo como inalidade criar possibilidades terapuicas nessa
comunidade e na prpria equipe, que representem outra forma de insero e de paricipao nos processos sociais que esto conigurados.
A leitura terica da Psicologia Sociohistrica foi construda sob referenciais que se opuseram s concepes mecanicistas, deterministas, reducionistas e elementaristas, prprias da racionalidade cienica moderna, que se
opuseram ainda normaizao e categorizao operadas por esta racionalidade, assim como se opuseram perspeciva conservadora do posiivismo
que naturalizou este processo. A produo de Vygotsky na Psicologia Soviica
do incio do sculo XX e seu desenvolvimento posterior expressam tal perspeciva. Vygotsky (1931/1995) aponta que a natureza psquica do homem
corresponde a um conjunto de relaes sociais que so interiorizadas e converidas em funes da personalidade e em formas de sua estrutura, ou seja,
no plano subjeivo do sujeito. Assim, a leitura desta abordagem em relao
questo da sade mental parir, ao mesmo tempo, da dimenso sociohistrica da loucura e da dimenso da subjeividade consituda, na relao com
essa histria, procurando resgatar o sofrimento como objeto de anlise.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

A consituio do psiquismo vista, na Psicologia Sociohistrica,


como processo de construo a parir da aividade humana na realidade,
aividade esta que se inscreve num espao intersubjeivo a parir do qual
apropriamo-nos da produo cultural acumulada historicamente. A noo
de historicidade , portanto, fundamental como recurso de combate naturalizao dos fenmenos humanos e sua consequente patologizao, na
direo de uma leitura crica.
Aguiar (2001, p. 98) airma que atravs da aividade externa, portanto, que se criam as possibilidades de construo da aividade interna.
Trata-se de um processo de consituio do plano psicolgico pela construo e elaborao, na relao com a aividade, de signiicados e senidos
que representam, em sua totalidade, as coniguraes subjeivas. No nosso entender, a leitura da Psicologia em relao aos processos psicolgicos
implicados na experincia da loucura deveria se dar sempre por esse vis:
uma leitura dos signiicados e senidos que se coniguram na experincia
desses sujeitos, consituindo sua subjeividade. Mais do que ideniicar
quadros patolgicos importante que possamos, com nossa leitura, recuperar esses signiicados e senidos, resgatando o prprio sujeito muitas
vezes perdido em torno da doena mental.
Devemos olhar para a sade, ou a doena, ou ainda a loucura, como
processos mulideterminados, que se produzem historicamente e que por
isso so expresses da totalidade de relaes vividas pelo indivduo, mas
que ao mesmo tempo no so idnicos a essa totalidade. Isso porque
concebemos o homem como um sujeito social e histrico, o que implica tambm consider-lo como aivo, individual, paricular, na medida em
que sua subjeividade no se consitui pela mera transposio do plano
social para o individual.
Na mesma direo, compreendemos a importncia da maneira
como Vygotsky (1931/1995) discute a gnese das funes psicolgicas superiores, enquanto contribuio da abordagem clnica da loucura. Para o
autor, as funes psicolgicas superiores consituem-se como complexiicao das funes psicolgicas inferiores, pela mediao dos signiicados,
processo no qual a dimenso sociohistrica mediao fundamental. As
funes psicolgicas superiores so, no seu conjunto, relaes de ordem
social interiorizadas, que contm as funes inferiores, transformadas:
todas las funciones superiores no son producto de la biologa, ni de la

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historia de la ilognesis pura, sino que el propio mecanismo que subyace


em las funciones psquicas superiores es una copia de lo social (Vygotsky,
1931/1995, p. 151).
Nessa medida, Vygotsky (1933/1991) ensina que devemos reconhecer a importncia das conexes, contribuio que pode ser importante
para que tendamos a no conceber os quadros ditos psicopatolgicos
como anomalias de um sistema ou de uma estrutura. possvel a consituio de outras coniguraes subjeivas, como expresso de outras
formas ou arranjos de conexes, a parir do que se pode produzir maior
mobilidade, vitalidade, felicidade.
Esse olhar contribui no apenas com nossa leitura em relao s situaes de sofrimento mental encontradas no territrio, do ponto de vista
do cuidado diretamente dirigido aos casos acompanhados, mas tambm
estabelece dilogo essencial com as diretrizes da Reforma Psiquitrica e
do SUS. Serve, assim, de instrumental para produzir um trabalho com as
equipes do ponto de vista da reorientao e reordenao necessrias nos
processos de cuidado. So leituras que auxiliam na possibilidade de desconstruir a naturalizao de processos familiares, de situaes de violncia, da relao de usurios de drogas com as substncias que consomem
e das prprias concepes que tm orientado as intervenes dos trabalhadores de sade nesse territrio. Sem dvida, esse um desaio fundamental: enfrentar a necessidade de transformao de leituras e perspecivas naturalizantes e patologizantes que operam na prpria equipe. Desse
ponto de vista, sustentar relexes cricas sobre os processos em relao
aos quais atuamos uma necessidade e, para isso, tais recursos tericos
tm se mostrado muito importantes.
Para qualiicar o cuidado em sade mental: algumas intervenes,
algumas relexes
A UBS a parir da qual desenvolvemos esse trabalho atende parte
de seu territrio pelo modelo da ESF, contando, para tanto, com cinco
equipes de ESF. Apoia essas equipes uma equipe do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF), que composto em grande parte por proissionais da rea da sade mental, especialmente fonoaudilogos e psiclogos. importante salientar que a equipe que atende o territrio coberto

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

pela ESF disinta da equipe que atende o territrio coberto apenas pelas
aes tradicionais da ateno bsica na mesma UBS, tendo inclusive cada
uma dessas equipes contratos de trabalho diferentes, j que a equipe da
ESF composta por trabalhadores de uma organizao social com a qual
a prefeitura mantm um contrato e a equipe que atua nas aes tradicionais da Unidade composta por servidores concursados. A gerncia da
Unidade, contudo, da organizao social, havendo contratos de trabalho
disintos dentro da prpria Unidade.
Embora seja um desaio avanar na discusso acerca da possibilidade da qualiicao do cuidado em sade mental para a populao atendida pelas aes programicas, iniciamos o trabalho pela ESF, considerando
que ela permite melhor condio de acompanhamento dos usurios e de
suas famlias no territrio, assim como ariculao em rede. importante
salientar que um dos desdobramentos atuais do trabalho desenvolvido
pelo Pr-PET Sade a realizao de reunies de matriciamento entre os
trabalhadores da Unidade que atuam no modelo tradicional e os CAPS da
regio, embora ainda bastante incipiente.
Alm das reunies gerais de equipe, que envolvem trabalhadores
que atuam em ambos os modelos, as equipes de PSF se renem diariamente e uma vez por semana trabalham em conjunto com o NASF nessas
reunies. As equipes de ambos os modelos da Unidade oferecem algumas
estratgias coleivas de cuidado no territrio, como grupos de hipertenso e diabetes, trabalho com crianas e adolescentes sobre meio ambiente, grupos de artesanato, idosos, caminhada, alm da terapia comunitria
coordenada pelo prprio NASF, dentre outros.
As estratgias para insero e para o desenvolvimento de aes de
cuidado em sade mental operadas pela Unidade sempre pariram da
recusa em criar novos espaos, novas aividades, ou novos disposiivos
para alm daqueles j consitudos como processo de trabalho na Unidade. Entendeu-se a importncia das aividades de estgio-interveno
caracterizarem-se pela insero no coidiano da Unidade, considerados
os modos implementados para a gesto do trabalho da equipe. A direo
foi adentrar no coidiano e reconhecer as questes e diiculdades operadas, para trabalhar a parir da. Assim, nossa estratgia tem se consitudo
pelo acompanhamento e trabalho conjunto com as equipes de ESF, tendo
como forma inicial de entrada a paricipao semanal sem suas reunies.

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Como parte dessa paricipao, tem sido essencial acompanhar e


paricipar tambm das reunies de equipe matriciadas pelo NASF, assim
como das reunies de matriciamento antes bimestrais e atualmente
mensais - que ocorrem entre equipes da UBS, NASF e CAPS da regio.
Temos paricipado tambm das reunies gerais de equipe. A parir dessa
insero, temos buscado atuar junto com as equipes no cuidado de alguns
casos, eleitos estrategicamente tendo-se em vista diiculdades evocadas
pela complexidade do caso e a possibilidade que ele representa de colocar
em funcionamento formas mais qualiicadas de operar o processo de trabalho no cuidado em sade mental. Essas situaes tm, algumas vezes,
propiciado a aproximao e o trabalho conjunto com a rede especializada, os CAPS ou CECCO da regio. Alm disso, temos buscado acompanhar
alguns grupos realizados pela Unidade, para entender o modo como as
equipes e os usurios uilizam essas estratgias na construo dos projetos terapuicos. Por im, temos construdo, a parir desses espaos, de
forma conjunta e pactuada com os trabalhadores, oicinas que tm reunido toda a equipe da ESF da Unidade, alm de oferecer outros servios,
com o intuito de repactuar a construo do trabalho em rede na regio.
Nesse processo temos ideniicado um conjunto de questes que
representam especial desaio do ponto de vista dos processos de trabalho
para o cuidado em sade mental e temos procurado atuar sobre elas, na
direo de garanir a integralidade e a territorializao do cuidado, construindo aes em rede capazes de produzir transformaes nas situaes
de vida consituivas das experincias de sofrimento mental. Podemos dizer que uma primeira grande questo que se anuncia como desaio nesse
processo so as concepes a parir das quais os trabalhadores das equipes operam. A trajetria dos trabalhadores no territrio e nas redes de
sade produzem marcas importantes do ponto de vista das concepes
que carregam acerca dos processos com os quais trabalham e da direo
almejada para suas aes. Deparamo-nos, ainda, com temores em relao periculosidade das pessoas com transtorno mental, como se fosse
algo inerente ao sujeito ou a uma patologia que ele carrega. Parece ainda
distante a possibilidade de compreender que o modo de funcionamento
das pessoas com transtornos mentais graves no precisa se reverter na
estrutura padro de normalidade presente em nossa sociedade para que
essas pessoas possam construir uma trajetria de paricipao, realizao
de projetos e circulao social.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

muito marcante tambm a ideia de que casos graves de sade


mental so de responsabilidade dos CAPS, sendo difcil identificar a ao
possvel de cuidado a esses casos a ser operada pelas equipes da ateno
bsica, no que pese os dispositivos grupais desenvolvidos pela prpria
Unidade, muitas vezes desconsiderados na construo de projetos
teraputicos. Nesse sentido, a corresponsabilizao substituda pelo
encaminhamento e instala-se um processo segundo o qual os servios e
profissionais especializados so rechaados por no resolverem os casos.
Evidentemente, nessa perspectiva existe tambm uma concepo acerca
do que se espera como resultado de um processo de interveno em
sade mental: a cura.
Outra questo muito importante a imensa diiculdade em desenvolver estratgias de cuidado com usurios de lcool e/ou outras drogas.
A concepo da reduo de danos como diretriz da ateno absolutamente desconhecida na ateno bsica. Os trabalhadores tendem a no
aceitar essa perspeciva e a no saberem como operar com ela. Em grande
parte, usurios de lcool e/ou outras drogas so vistos como casos sem
soluo, com uma viso muito marcada por uma perspeciva moral.
Outro desaio bastante perinente encontra-se na possibilidade de
disino entre situaes que requerem uma interveno do ponto de vista das aes de sade e situaes que representam modos de vida precrios, extremas situaes de vulnerabilidade ou violncia. Muitas vezes,
as equipes tm diiculdade de disinguir quais so as questes de sade
que se desdobram dessas situaes e merecem cuidado. Terminam por
patologizar modos de vida, aitudes, coniguraes familiares, com pouca
possibilidade de acionar redes de assistncia, educao e jusia para responder complexidade representada por algumas situaes familiares.
Evidentemente nenhum desses processos opera sem contradio.
H experincias muito exitosas em que redes so acionadas para construir projetos de interveno em relao a situaes familiares complexas.
Tambm em muitos momentos os trabalhadores demonstram absoluta
clareza da importncia do vnculo, da escuta, do acolhimento no acompanhamento de casos de sade mental, mesmo sem muita segurana em
relao aos desdobramentos de sua interveno. Tambm em muitas situaes a equipe traz a clareza da transformao necessria em relao
insero do sujeito no territrio e s aividades por ele desenvolvidas

230

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

em sua trajetria como direo do projeto terapuico. Nesse senido, h


movimentos de transformao.
Em relao a esses processos, algumas intervenes tm sido interessantes. Acompanhar casos em visita domiciliar sob a condio de
retomar sua discusso em equipe, visando construo de projetos terapuicos singulares como orientadores das aes, tem sido estratgia
para interromper a manuteno de uma lgica de acompanhamento dos
casos e problemaizar leituras. Alm disso, discuir concepes sobre sade, sade mental, loucura, uso de drogas, permiindo a emergncia dos
afetos, das dvidas e das questes evocadas nesse cuidado nas prprias
reunies de equipe representam um processo importante de transformao. Ou seja, parece essencial que a equipe permita que surjam as diferentes concepes e ideias presentes entre os trabalhadores que a consituem como ponto de parida. No temos dvida de que todos conhecem
a concepo que orienta a diretriz da gesto do cuidado. Conhecer no
signiica pactuar. Diante dessa situao, no h outro caminho que no a
possibilidade de expresso dos diferentes projetos que esto em embate
nessa trajetria.
Cecilio (2007) fala da importncia de assumirmos o espao de liberdade irreduvel dos trabalhadores de sade, presente em suas concepes e suas pricas e muitas vezes sufocado por normas, hierarquias, referncias insitudas. Para ele, o ponto de parida para organizar o cuidado
de sade interrogar o trabalho antes de propor conceitos e prescries
de gesto, interrogar para, com esses trabalhadores, criar conceitos que
faam senido para suas pricas. Essa uma das nossas maiores diiculdades: permiir que nosso projeto ou um determinado projeto de gesto
possa compor ou ser afetado por outras perspecivas. Reconhecer a qualidade do cuidado que est sendo exercido no encontro do trabalhador
com o usurio pode ser um desaio para ns nessa trajetria. Ou seja,
precisamos garanir a condio de protagonistas, dos usurios e dos trabalhadores:
Trabalhador de sade que v sua autonomia ameaada por mecanismos
suis (ou nem to suis) de captura, uniformizao e padronizao, no poder, de forma verdadeira, contribuir para o fortalecimento da autonomia
daquele de quem cuida. O trabalhador s poder entender e, o que mais
importante, praicar o conceito de que estar sadio manter, recuperar ou

231

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

ampliar a autonomia no modo de administrar a vida, na medida em que


vivenciar sua prpria autonomia, culivada e amadurecida, a cada dia, nas
relaes concretas que estabelece com os demais atores que constroem a
sempre precria realidade organizacional. Sua autonomia referenciada, da
forma mais plena possvel, autonomia do outro um encontro de autonomias. (Cecilio, 2007, p. 350)

Outro desaio essencial se concentra nas diiculdades de ariculao e trabalho em rede, mesmo que ainda referidos rede de sade e
sade mental. Os trabalhadores da ateno bsica, em geral, desconhecem o trabalho realizado pelos CAPS e a concepo que os orienta. Tambm os trabalhadores de CAPS encontram diiculdades na aproximao
com a ateno bsica, como expresso tambm de uma diiculdade em
construir projetos terapuicos mais ariculados ao territrio do usurio. Os espaos de matriciamento aparecem bastante desvalorizados,
seja com o NASF ou com os CAPS, dos quais muitas vezes se aproximam
para entregar responsabilidades ou interrogar por respostas, sendo
muito dicil construir responsabilizao conjunta. Assim, tem sido um
grande esforo produzir, a parir de nossa insero na equipe e acompanhamento dos casos, alguns momentos de aproximao entre trabalhadores dos diferentes servios da rede, bem como preparao de casos
para discusso em reunies de matriciamento, ou ao menos garania
de espaos para comparilhar elementos discuidos nesses encontros
de matriciamento.
Uma estratgia importante para o avano nessa direo foi a produo de oicinas de sade mental, que reuniram trabalhadores da Unidade
com trabalhadores de CAPS, CECCO e NASF para discuirem a produo do
cuidado em sade mental, a responsabilizao comparilhada, repactuando-se a possibilidade de trabalho conjunto. Um tema insistentemente tratado nessas oicinas foi a condio de que o usurio nunca deixe de ser da
ateno bsica, porque ele acima de tudo do territrio e essa deve ser
a insero que organiza seu cuidado. Sem dvida, essa discusso tambm
responsabiliza a rede CAPS e seus trabalhadores a atuarem de forma integrada com as equipes da ateno bsica, apoiando-as e sendo apoiados
por elas na construo do cuidado a casos graves.
Nesse senido, alguns pilares relaivos ao processo de trabalho nos
orientam. A funo da equipe e a potncia de seus encontros e reunies,
232

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

assim como o apoio matricial, so disposiivos fundamentais para a sustentao da gesto do cuidado parilhado pelas equipes:
O funcionamento dialgico e integrado da equipe de referncia pressupe
tom-la como um espao coleivo, que discute casos clnicos, sanitrios ou
de gesto, e paricipa da vida da organizao.
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um peril disinto daquele dos proissionais de referncia, mas que
pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que
aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e aivar
espao para comunicao aiva e para o comparilhamento de conhecimento entre proissionais de referncia e apoiadores. (Campos & Domii, 2007,
p. 401)

Para estes autores, o apoio matricial objeiva a construo de um


projeto terapuico integrado, possibilitado por atendimentos conjuntos,
troca de conhecimentos e orientaes, ou mesmo por aes comparilhadas pelas equipes de referncia e de apoio. Reconhecem um conjunto de
obstculos a esse processo: estruturais, excesso de demandas ou carncia
de recursos, ico, epistemolgico, dentre outros. Contudo, pela funo
estratgica dos disposiivos da equipe de referncia e apoio matricial, temos buscado interromper processos pelos quais se reproduzem o esvaziamento dos espaos de equipe e da funo apoio, no intenso desaio de
desenvolver, a parir dos senidos dos trabalhadores, e com eles buscar
repactuar essas estratgias.
Sem dvida, todas essas estratgias em relao qualiicao dos
processos de trabalho orientados para o cuidado em sade mental tm
como inalidade a possibilidade de construo e sustentao de projetos
terapuicos singulares, que representem um conjunto de aes pactuadas com os usurios de sade mental e orientadas para a produo de
transformaes na sua vida concreta:
O Projeto Terapuico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas terapuicas ariculadas, voltadas para um sujeito individual ou coleivo como resultado da discusso grupal de uma equipe interdisciplinar,
com apoio matricial caso seja necessrio. ... O PTS foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental, depois da reforma psiquitrica, como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe, valori-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

zando outros aspectos no tratamento dos usurios alm do diagnsico


psiquitrico e da medicao. Portanto, uma reunio de toda a equipe,
onde todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito
com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para
a deinio de propostas de aes nesse senido. No entanto, relaivo a
uma equipe que realmente tem uma responsabilidade e um vnculo pelo
resultado global inal.
O nome Projeto Terapuico Singular, em lugar de Projeto Terapuico Individual, como tambm conhecido, nos parece mais adequado, pois sugere
que o projeto pode ser realizado para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de acentuar o fato de o projeto buscar na singularidade (na
diferena) o elemento central de ariculao (lembrando que os diagnsicos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos,
diabicos, etc.). (Cunha & Campos, 2010, p. 43)

No temos dvida do papel essencial da ateno bsica na construo e sustentao de efeivos projetos terapuicos, no senido do respeito s singularidades, na possibilidade do reconhecimento do sujeito por
detrs da doena e da realizao de aes complexas para alm da medicao. Contudo, ainda muito dicil rede garanir a efeividade da realizao dessa sua potncia estratgica. Um bom PTS, pela sua deinio,
aquele que considera o iinerrio do sujeito em seu territrio e que atua a
parir dele. Isso representa a grande complexidade do cuidado em sade
mental, que requer muitos invesimentos na ateno bsica, mas requer
tambm uma transformao das formas de operar na rede especializada.
Em nosso trabalho na Unidade, avanamos das oicinas de sade mental
para as oicinas sobre rede e territrio, convocando atores de diferentes
servios e coleivos, num processo que buscamos construir sempre junto
com os trabalhadores, para a discusso sobre as diiculdades e as potncias desse territrio. Isso produziu encontros inditos entre a rede, aproximaes e desconianas, numa aposta pela possibilidade de ampliar as
leituras sobre o territrio, seus recursos e as trajetrias nele percorridas
pelos usurios. A direo: avanar para a construo de projetos terapuicos centrados menos nos recursos possveis para os servios e mais na
vida coidiana dos usurios e nos recursos de seu territrio, sobretudo
aqueles cujo senido possibilita a construo do vnculo e da produo de
sade. Como airmam Figueiredo e Campos (2009, p. 136):

234

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Descentralizar a Sade Mental para os territrios foi uma conquista cara


Reforma Psiquitrica e consideramos necessrio aprimorar esse modelo,
vinculando cada vez mais a assistncia com a anlise e uilizao do territrio e da rede social, a im de desenvolver uma clnica implicada com a
consituio de sujeitos mais saudveis em sua afeividade e em suas relaes sociais, e mais potentes para transformar a realidade. Ainda, consideramos essa tenso estabelecida entre os proissionais de Sade Mental e as
equipes de referncia como uma fora saudvel, capaz de desestabilizar o
insitudo e pr a prica em movimento em torno das relexes nascidas da
ferilidade desse encontro.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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236

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A vida por uma aliana ou uma aliana pela vida?


Filippe de Mello Lopes
Marcelo Dalla Vecchia

Introduo
Historicamente, as policas pblicas sobre lcool e outras drogas foram hegemonizadas, no contexto brasileiro, pelas iniciaivas de segurana
pblica: represso ao trico, por um lado, e criminalizao do usurio de
drogas tornadas ilcitas, por outro (Karam, 2014). Com efeito, consituiu-se um imaginrio social no qual o usurio de substncias psicoaivas, independentemente do padro de uso, ido como algum perigoso, e as
drogas ilegalizadas como algo que necessrio combater (Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio, 2011). Contudo, esima-se que os prejuzos sade, sociais e econmicos, decorrentes do uso de drogas legalizadas (lcool, tabaco, solventes e psicofrmacos, dentre outras) podem
ser considerados at dez vezes maiores do que os decorrentes das drogas
ilcitas (Ministrio da Sade, 2003).
Mais especiicamente, no que tange ateno sade das pessoas
com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas, dois
ipos bsicos de oferta assistencial foram historicamente predominantes. Por um lado, as chamadas clnicas de desintoxicao, direcionadas
para os que podem pagar por um tratamento intensivo sob regime de
internao. Por outro lado, as comunidades terapuicas ou casas de
recuperao, usualmente de carter ilantrpico e/ou com alguma vinculao religiosa, voltadas para as pessoas que no podem arcar com as
despesas de internao (Delgado et al., 2007). Insituiu-se, assim, acesso
diferenciado a servios cuja qualidade de oferta disinta conforme o
poder de compra, dependendo de fatores tais como o nmero de proissionais da equipe terapuica, os procedimentos oferecidos, a estrutura
sica, etc. Alm disso, a assistncia existente era centrada no atendimento s pessoas cujo padro de uso abusivo ou dependente, com as

237

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

metas terapuicas focadas na manuteno e no controle da absinncia, alm da preveno de recadas.


Apresentaremos um recorte da pesquisa de mestrado do primeiro
autor, que se encontra em desenvolvimento no Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de So Joo del-Rei (PPGPSI).
A invesigao consiste em um estudo de caso da ao governamental
Aliana pela Vida, do governo de Minas Gerais, como representaiva das
contradies presentes nas atuais policas de drogas em nosso pas, cujo
estudo tem demonstrado uma alarmante coninuidade com relao ao
quadro histrico acima indicado. Buscaremos compreender e analisar os
condicionantes que possibilitaram a criao da ao governamental e, ao
mesmo tempo, entender como as comunidades terapuicas (CT) assumiram papel principal na ateno ao usurio de lcool e outras drogas no
momento atual.
Nosso roteiro passa pelo contexto histrico entre a criao de duas
policas que so de fundamental importncia para a implantao da
Aliana pela Vida: trata-se do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas (PIEC) de 2010, e o Programa Crack: possvel vencer, de 2011. Esses dois programas de mbito federal foram os marcos
legais fundamentais para a elaborao e implementao da Aliana pela
Vida.
Faremos um breve resgate histrico a respeito das CT, tanto em sua
perspeciva inicial com as denominadas CT psiquitricas, quanto em sua
perspeciva atual, quando as CT so direcionadas para o tratamento de
pessoas dependentes de substncias psicoaivas. Pretendemos mostrar
que tal diferenciao permite veriicar uma distoro entre a ideia inicial
das CT e o formato da teoria, da prica e dos modelos atuais.
Tambm colocamos em discusso as contradies entre a ao governamental e as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro.
Discuiremos a existncia de contradies nos campos ico, prico e
ideolgico, j que o SUS aspira universalidade, enquanto a Aliana
pela Vida busca acolher to somente pessoas cujo padro de uso
abusivo ou dependente, negligenciando as demais necessidades daqueles que se relacionam com lcool e outras drogas a parir de outros padres de uso.

238

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Corroborando nossa linha argumentaiva, recorreremos aos dados


de uma entrevista realizada com um trabalhador da sade da regio administraiva de Minas Gerais, conhecida como Campo das Vertentes. O contato com o entrevistado foi feito com o intuito de recorrer ao seu depoimento enquanto entrevista-piloto para testar o roteiro que ser adotado
na pesquisa de mestrado acima mencionada. No entanto, as informaes
fornecidas pelo depoente, enquanto operador do Aliana pela Vida,
possibilitam discuir algumas das intuies iniciais que a invesigao vem
apresentando, encaminhando parte do debate terico-polico a ser destacado na pesquisa de mestrado.
Assim, o presente texto apresenta resultados parciais da pesquisa
de mestrado em desenvolvimento, buscando uma aproximao com a
ao governamental Aliana pela Vida, ilustrada, nesta oportunidade,
com a perspeciva de um operador desta polica. Uma caracterizao
mais abrangente dever ser apresentada na dissertao de mestrado do
primeiro autor. Resguardamo-nos, nesta oportunidade, em colaborar para
uma aproximao inicial compreenso dos caminhos das CT em Minas
Gerais e seus condicionantes macroestruturais.
Aliana pela vida: de onde vem essa histria?
O estado de Minas Gerais lanou, em outubro de 2011, a ao governamental Aliana pela Vida, atravs do Decreto n. 45.739, de 22 de
setembro de 2011, que regulamenta tal ao e estabelece os critrios
para concesso de benecios no mbito do Programa Social Rede Complementar de Suporte Social e Ateno ao Usurio de lcool e Outras Drogas
(www.lexml.gov.br).
A criao e implantao so subsidiadas pela outorga de uma srie
de outros instrumentos legais, como o Plano Integrado de Enfrentamento
ao Crack PIEC, de 2010, e o Programa Crack: possvel vencer, de 2011
(www.obid.senad.gov.br). Alm desses, no mesmo ano de 2011 lanado
o Relatrio Final da Comisso Especial de Combate s Drogas CEDROGA
(2011), da Cmara dos Deputados Federais, que tem como relator o deputado Givaldo Carimbo (Cmara dos Deputados). O deputado federal
Givaldo Carimbo foi o relator do texto e aliado do deputado Osmar Terra,
autor do Projeto de Lei n. 7663/2010. Esse Projeto de Lei prev o aumento

239

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

da penalizao do crime de trico de drogas e critrios mais lexveis do


que aqueles da Lei n.10.216/2001 (Lei Paulo Delgado, principal marco
legal das policas de sade mental no Brasil) para viabilizar a internao
compulsria dos usurios de lcool e outras drogas.
Essa contextualizao se faz necessria, uma vez que o momento
em que esses instrumentos foram criados muito importante para entendermos o(s) moivo(s) pelo(s) qual(is) PIEC e Crack, possvel vencer,
bem como a prpria ao governamental Aliana pela Vida puderam
ser insitudos. Outro dado importante de contexto que estvamos, naquele perodo, vivenciando uma disputa presidencial entre uma mulher,
ex-aivista de movimentos de resistncia ditadura civil-militar brasileira;
e um polico que j havia sido Ministro da Sade e implantado alguns programas importantes, como o de tratamento e distribuio de coquetis
para tratamento da Sndrome da Imunodeicincia Adquirida (SIDA/AIDS).
A Aliana pela Vida, ento, se estrutura em um momento polico
e social em nosso pas em que se impe a presso por uma resposta assistencial imediata, diante da denominada epidemia do crack, e mais ainda,
quando terminavam dois mandatos de um presidente populista, progressista e com uma expressiva aceitao popular, segundo as pesquisas de
opinio pblica da poca (www1.folha.uol.com.br/poder/747702-lula-e-o-poliico-ibero-americano-com-maior-aceitacao-popular-diz-pesquisa.
shtml). Ademais, mesmo com arranjos polico-paridrios cuja composio, em termos ideolgicos, foi inegavelmente abrangente, a cultura hegemonicamente machista de nosso pas antecipava a diiculdade da tarefa
de uma mulher candidatar-se para presidente. Sucintamente, essa era a
conjuntura que se apresentava em termos de governo federal nos anos de
implantao da ao governamental Aliana pela Vida.
Mais especiicamente no que tange ao estado de Minas Gerais, vigorava (e ainda permanece) um governo que se apresenta como de oposio
ao governo federal. Um dos carros-chefe das limas gestes do governo
mineiro o denominado Choque de Gesto. Ele consiste na implantao
de uma lgica gerencialista na gesto da polica pblica, sob o argumento da modernizao administraiva, incenivando-se as parcerias pblico-privadas e a avaliao por resultados (Dias, 2013). No entanto, essa implantao tem suscitado resistncia por parte dos segmentos organizados
dos operadores das policas pblicas, por exemplo, no setor da educao,
240

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

que vem delagrando greves ano aps ano. Em meio a essas tenses, a
Aliana pela Vida se insituiu atravs da Secretaria de Desenvolvimento
Social do Estado de Minas Gerais (SEDESE).
Temos, assim, um pequeno esboo dos condicionantes que permiiram a implantao da Aliana pela Vida. Com efeito, seu desenvolvimento permite observar que se trata de uma ao que est em consonncia
com certa ideologia e com uma perspeciva que airma que o tratamento
do usurio de lcool e outras drogas deve se pautar numa determinada
lgica e no modelo de ateno, que abordaremos a seguir.
A pesquisa de mestrado do primeiro autor aponta justamente para a
hiptese de uma contradio no inanciamento de policas sobre drogas
controversas no mbito federal. Isso tem possibilitado que aes como a
Aliana pela Vida possam se realizar nos estados e municpios brasileiros, como o caso do Estado de So Paulo, que tem um programa com
contornos semelhantes, chamado Recomeo (www.estadao.com.br/
noicias/cidades,bolsa-crack-de-r-1350-vai-pagar-internacao-de-viciados-do-estado-de-sp,1029486,0.htm).
Atualmente, a ao governamental se encontra sob a gesto da Subsecretaria de Policas sobre Drogas (SUPOD), vinculada Secretaria de
Defesa Social (SEDS) do Estado de Minas Gerais. Segundo informaes
da agncia oicial de informaes do governo do Estado de Minas Gerais,
32,8% dos municpios aderiram ao, o que corresponde, em nmeros
absolutos, a 280 municpios (www.canalminassaude.com.br/noicia/ses-mg-apresenta-balanco-das-acoes-na-area-da-saude-em-2013).
Atendendo a uma demanda da Secretaria Nacional de Policas sobre Drogas
(SENAD), o Laboratrio de Geoprocessamento do Centro de Ecologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul conduziu um levantamento
com a parceria de quatro federaes de comunidades terapuicas para
situar geograicamente as CT brasileiras uilizando recursos de geocodiicao. O Censo das Comunidades Terapuicas no Brasil localizou 1.798
CT no pas, sendo 543 delas instaladas no estado de Minas Gerais, conforme dados de maro/2013 (www.mapa-ct.ufrgs.br).
Dos municpios mineiros, 158 esto realizando internaes com
mais 35 comunidades terapuicas contratadas, contabilizando mais 570
vagas para internaes. Ainda conforme noicia o Canal Minas Sade, existem, atualmente, 166 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) implanta241

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

dos, 33 CAPS ad e mais 16 CAPS habilitados em todo o Estado. Os dados


parecem-nos bastante contundentes com relao constatao de uma
clara disparidade entre o fortalecimento dado s CT, no Estado de Minas
Gerais, em comparao com os CAPS ad, disposiivo fundamental da Rede
de Ateno Psicossocial.
Segundo o censo do Insituto Brasileiro de Geograia e Estasica
(IBGE), Minas Gerais conta com uma populao esimada, em 2013, de
20.593.356 de pessoas (www.ibge.gov.br/home). Esses dados apontam
para o seguinte fato: a que parcela da populao a ao governamental
oferta atendimento? Para quem vale a ao governamental: para as CT ou
para os usurios? Quem vem sendo beneiciado e quem vem sendo negligenciado quando o Aliana pela Vida transfere recursos pblicos para o
inanciamento de internaes nas CT?
Breve relato sobre as comunidades terapuicas atuais
Existe uma disino, que deve ser feita, entre o que se chama comunidade terapuica (CT) na atualidade e o que foram as CT desde sua
criao nos hospitais psiquitricos. Neste texto no aprofundaremos
essa diferenciao, estabelecendo apenas um quadro comparaivo entre
ambas, que chamaremos CT psiquitricas e CT para dependentes de
substncias. Tal nomenclatura, no obstante parecer-nos equivocada, a
uilizada por De Leon (2003), cuja obra desfruta de importante reconhecimento entre os estudiosos destas CT.
Quadro 1. Caractersicas da Comunidade Terapuica psiquitrica
Considera-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado
terapuico.
A organizao social il para criar um ambiente que maximize os efeitos
terapuicos, em vez de consituir mero apoio administraivo ao tratamento.
Um elemento nuclear a democraizao: o ambiente social proporciona
oportunidades para que os pacientes paricipem aivamente dos assuntos da
insituio.
Todos os relacionamentos so potencialmente terapuicos.
A atmosfera qualitaiva do ambiente social terapuica no senido de estar
fundada numa combinao equilibrada de aceitao, controle e tolerncia com
respeito a comportamentos disrupivos.

242

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Atribui-se um alto valor comunicao.


O grupo se orienta para o trabalho produivo e para o rpido retorno
sociedade.
Usam-se tcnicas educaivas e a presso do grupo para propsitos
construivos.
A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientes.

Fonte: De Leon, citado por Kennard (1983).

Quadro 2. Caractersicas da Comunidade Terapuica para dependentes


qumicos

Deinies
essenciais
da CT

A CT um grupo de pessoas que, seguindo certos princpios interpessoais salientes, venceu em larga medida o sofrimento, produzidos pelo isolamento; pessoas que tm grande capacidade e
desejo de ajudar outras pessoas antes alienadas a alcanar um
claro senido de fraternidade comunitria; trata-se de uma comunidade que inclui pessoas que se viram alijadas do comunitrio e sabem como ajudar outras pessoas a voltar a esse convvio.

Deinies
funcionais
ou metodolgicas

A CT proporciona limites e expectaivas morais e icas de desenvolvimento pessoal; emprega o banimento potencial, o reforo
posiivo, a vergonha, a punio, o senimento de culpa, o exemplo e o modelo de comportamento para fazer que ocorram a mudana e o desenvolvimento pessoais.

Deinies
em termos
de propsitos

A CT tem por meta desenvolver um novo eu social e uma nova


autodeinio; visa ao autoaperfeioamento e reinsero a parir de uma subcultura, na sociedade mais ampla; tem como alvo
a reconstruo de um esilo de vida.

Deinies
normaivas

Coniana, cuidado, responsabilidade, honesidade, autorrevelao ima, ateno amorosa

Deinies
histricas

As CT tm sido caracterizadas como advindas de anigas modalidades de movimentos apostlicos, do movimento de temperana moral e da AA.

Deinies
estruturais

Estrutura igualitria ou hierrquica, residencial ou no residencial, com ou sem diferenciao de status, tamanho, ipos de
membros, sistema aberto ou fechado, mobilidade verical.

Fonte: De Leon e Beschner, 1977 (2003).

243

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Os quadros 1 e 2 possibilitam evidenciar as diferenas entre ambos. Por exemplo, o modelo sinteizado na Figura 1 prev o tratamento
de forma integral, entendendo que no h uma prescrio de procedimentos a priori ao sujeito em sofrimento psquico. Privilegia-se uma
construo realizada de modo conjunto, valorizando-se o dilogo e a
comunicao.
Esse modo de tratamento preconizado na Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) atravs dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Casas de Acolhimento Transitrio (CAT), Consultrios de Rua (CR), Centros
de Convivncia (CC) e outros disposiivos de uma rede estruturada em
policas pblicas com vistas ao trabalho intersetorial, que produza sade
e cidadania, para pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Mesmo tendo sido criicado no campo da reforma psiquitrica animanicomial por no ter abandonado a noo medicalizante
de doena mental, trata-se de um modelo que inspirou importantes
alternaivas de ateno sade mental mundialmente (Amarante, 2003).
As informaes consolidadas na Figura 2 evidenciam as caractersicas das novas comunidades terapuicas. Nota-se que, nelas, h uma
inverso metodolgica, em que o tratamento pautado na observao
e correo de comportamentos inadaptados; o banimento potencial; a
vergonha; a punio; o senimento de culpa; o exemplo e modelo de
comportamento etc. (De Leon, 2003, p. 30).
Entendemos que esse ipo de proposta encontra-se na contramo
do que se preconiza no tratamento do usurio de lcool e outras drogas.
Quesionamos a eiccia e os princpios icos que baseiam um modelo
que prope humilhao pblica e procedimentos terapuicos que podem levar a uma dependncia insitucional iatrognica. Ao ser acolhido
nestas enidades, o sujeito se encontra, muitas vezes, fragilizado, vulnervel, com indisposies sicas e mentais em funo do desgaste pelo
uso abusivo ou dependente de substncias psicoaivas, alm de possivelmente acumular a essa situao a perda de laos afeivos, conlitos
com a lei e problemas no trabalho.
Alm das diferenas objeivas do mtodo de trabalho, a Figura 2
ilustra a questo da espiritualidade, que se torna algo delicado quando se trata de prestao de servios. Ao se ofertar um servio de atendimento a pessoas com problemas com lcool e drogas, parece-nos
244

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

controverso incluir no rol de procedimentos do usurio a demanda por


problemaizar sua relao com a espiritualidade como um pr-requisito
insitucional para o tratamento. O fato de que certa relao com a religio pode ser um fator de sofrimento para o interno precisaria ser considerada clinicamente.
No se pretende negar o importante papel historicamente desempenhado por enidades de cunho religioso na oferta assistencial aos usurios de drogas em situao de abuso ou dependncia de drogas no
Brasil, visto cumprirem, frequentemente, o lugar que deveria ser ocupado pelas policas pblicas. Bucher (1992) airma que elas so numerosas e representam a maioria das enidades que tratam de problemas
decorrentes do abuso de drogas. Organizados com f, convico e, no
raramente, uma abnegao que exige respeito, elas preenchem uma lacuna grave no atendimento aos dependentes de drogas e na propagao
de ideias prevenivas. Elas, sem dvida nenhuma, so indispensveis na
situao atual do consumo de drogas no Brasil. Entretanto, essa assistncia pode ter consequncias funestas, no que tange, de acordo com
Bucher (1992), a querer salvar, querer convencer e recuperar as ovelhas desgarradas, podendo aingir, no extremo, o fanaismo messinico
de tantas seitas religiosas (p. 323).
Nesse senido, um dos grandes deslizes das CT atuais , justamente, impor determinada orientao religiosa ao usurio de drogas ou
se pretender servir de modelo, conforme sumarizamos acima, tomando
por base a obra de um dos intelectuais orgnicos das CT para dependentes de substncias.
Essa uma questo ica que abre brechas para quesionamentos
sobre a atuao dos entes federados com relao a conveniar-se com as
CT atuais, uma vez que no se dispe de instrumentos consolidados
de controle social desses servios. Dessa forma, ao inanciar, com verba
pblica, um servio de atendimento (de cunho religioso) ao usurio de
lcool e outras drogas, se desrespeita o princpio da laicidade do Estado
(Ranquetat, 2008). Tal princpio aponta para a necessidade de respeitar
a orientao religiosa de todo e qualquer cidado que se encontrar em
atendimento, sem privilgio de qualquer seita ou credo, ou mesmo a
imposio da espiritualidade como dimenso sine qua non para o tratamento.
245

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Desse modo, o governo e a sociedade brasileira como um todo


tm uma tarefa importante neste momento histrico no que tange
defesa do que se encontra na ordem do pblico: no permiir, por um
lado, que a laicidade do Estado seja desrespeitada com relao proposta terapuica dos servios (aspecto macro) e, ao mesmo tempo,
por outro lado, que tambm seja respeitada a orientao religiosa daquele sujeito que acolhido em disposiivos de ateno psicossocial
(aspecto micro).
Nessa direo, o interesse do governo brasileiro em inanciar servios privados ao invs dos servios pblicos demonstra aquilo que Bucher (1992) salienta:
No conjunto, deve-se concluir que existe no pas uma sria falta de insituies adequadamente equipadas em recursos humanos, materiais e
inanceiros para atuar na preveno ao abuso de drogas o que relete
sem dvida o vcuo existente, a nvel governamental, quanto a uma polica nacional de drogas claramente deinida e coerente. (p. 323)

Note-se que a conjuntura expressa na citao anterior, datada de


1992, bastante atual, uma vez que no temos uma alterao substancial nas policas de drogas contemporneas que nos faa disingui-las
claramente daquelas vigentes na dcada de 1990.
Um dos servios pblicos fundamentais da RAPS para o atendimento aos usurios de drogas, os CAPS ad, esto sobrecarregados e
so poucos no Brasil. De acordo com o site do Ministrio da Sade
(MS) h apenas 268 CAPS ad no pas, e uma pequena parcela dentre
eles funcionam 24h (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/acoes-e-programas/conte-com-a-gente/leia-mais-conte-com-a-agente/284-mais-sobre-os-servicos-disponiveis-em-saude-mental). O
Censo das Comunidades Teraputicas no Brasil, acima mencionado,
nos mostra que o nmero de CT crescente e vertiginoso. Isso contribui para uma disputa entre os servios, j que a Parceria Pblico-Privada (PPP) acaba por promover no a complementaridade de servios,
mas a suplementaridade do privado sobre o pblico. Entendemos que
isso deslegitima a Reforma Sanitria Brasileira e, no caso dos usurios
de drogas, a intrnseca relao com a Reforma Psiquitrica e a Luta
Antimanicomial.
246

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Aliana pela vida ou a vida por alianas?


O Sistema nico de Sade (SUS) completa, neste ano de 2014, 26
anos de sua airmao como direito atravs dos arigos 196 a 200 da Consituio Federal de 1988, e 24 anos desde sua promulgao na Lei Orgnica da Sade (LOS) atravs da Lei n. 8.080, de 1990. Sua ideia fundamental
ica expressa de forma bastante direta no primeiro arigo, qual seja: O
SUS direito de todos e dever do Estado, o que corresponde ao princpio
da universalidade.
Tambm temos como princpios norteadores do SUS, alm da universalidade, a equidade e a integralidade. A universalidade mais direta
e trata da abrangncia plena do atendimento, isto , todas as pessoas,
brasileiros ou no, em todo o territrio nacional, tm direito a terem suas
necessidades de sade acolhidas em qualquer servio de sade.
O princpio da integralidade, por sua vez, trata da oferta de atendimentos, isto , o sujeito que procurar o servio de sade tem de ser
contemplado no conjunto de suas demandas de ateno sade. H o
pressuposto de que a pessoa no demandar apenas o que a leva imediatamente at o servio de sade, exigindo contemplarem-se, em uma
perspeciva ampliada do processo sade-doena, as mliplas dimenses
que compem o seu modo de vida: o ambiente em que habita e circula,
seu estado mental e sua afeividade, as formas com que se comunica, seu
contexto familiar, etc.
O princpio da equidade, por sua vez, diz, mais especiicamente, em
contraste com a ideia de igualdade, que todos tm o direito de serem
atendidos integralmente em suas necessidades, mas que, alm disso, os
esforos de ateno sade devem ser dirigidos prioritariamente queles
cujas necessidades so mais emergentes. Neste senido, por exemplo,
que se considera a reduo de danos e a preveno de riscos associados
ao uso de substncias psicoaivas como uma perspeciva de consolidao
desse princpio, ao passo que possibilita informar sobre meios de preveno de agravos potencialmente evitveis. Esbarramos na incongruncia
entre o SUS (pela vida) e a ao governamental mineira (por alianas).
Dentre as informaes oferecidas pelo depoente na entrevista que
realizamos - com um operador da ao governamental Aliana pela Vida
- nos chamou a ateno, de forma especial, a exigncia feita pelas co247

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

munidades terapuicas vinculadas ao governamental de que, para


ser acolhido, o cidado precisa encontrar-se absinente de lcool e/ou da
droga da qual faz uso abusivo ou dependente.
Entendemos que essa exigncia pelas alianas (com certo ipo de
disposiivo assistencial) e no pela vida (das pessoas com necessidades
decorrentes do uso de lcool e outras drogas). Parir do pressuposto da
exigncia de absinncia para o sujeito que procura auxlio para mudar
a sua relao com as drogas se torna um obstculo real para seu acolhimento na RAPS. No se pode negar que a substncia psicoaiva ocupa um
lugar fundamental naquele momento para aquele sujeito, impondo uma
exigncia que desconsidera a singularidade da situao.
A outra fragilidade da questo da absinncia como condio para
o acolhimento diz respeito prpria contradio legal: se a Lei Orgnica
da Sade diz que a sade direito de todos e dever do Estado, o acesso
aos servios de sade tambm tem esse carter, o que deve reproduzir-se na oferta de qualquer servio pblico de sade. A Aliana pela Vida
convenia comunidades terapuicas privadas ou ilantrpicas atravs de
inanciamento pblico. Torna-se contraditrio e, de certa forma, inconsitucional, a iniciaiva de esimular os convnios enquanto proposta de ao
do governo e no de realiz-los em carter complementar, como frisa o
disposiivo legal.
Nesse senido, a Aliana pela Vida restringe o modo de levar a vida
de seu pblico-alvo em nome das alianas que privilegia, visto que, para
a ao governamental, vale muito mais exigir que os usurios estejam em
absinncia, restringindo a capacidade de acolhimento de uma vasta populao que demanda cuidados neste campo. preciso assumir a postura
de que a questo das drogas no Brasil um problema para o qual todos
os setores precisam voltar a ateno, e no apenas focalizar naqueles que
conseguem manter-se absinentes face a um padro de abuso ou dependncia, que compe uma pequena parcela dos usurios de drogas brasileiros (Bastos & Bertoni, 2013).
Segundo o entrevistado, atualmente, em seu municpio, existem
oito pessoas internadas atravs da ao governamental. Alm da exigncia de absinncia, a outra regra colocada pelas comunidades terapuicas conveniadas a de que o usurio tenha como arcar com os custos da
viagem de retorno ao seu municpio, pois o Carto Aliana no prev
248

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

que o usurio ou sua famlia receba valores em espcie. O qu prev,


ento, o Carto?
O Carto Aliana pela Vida prev, efeivamente, o inanciamento
das comunidades terapuicas e dos familiares dos usurios de lcool e
outras drogas no intuito de garanir a permanncia do usurio em regime
de internao. Essa proposta contradiz uma construo histrica do setor
da sade mental, que entende que prender no tratar, ou, em outras
palavras, a liberdade terapuica, e isso desde pelo menos meados dos
anos 1970, quando foram delagrados processos de desinsitucionalizao
do dito louco atravs da Reforma Psiquitrica e da Luta Animanicomial.
Evidentemente, no se trata de unanimidade, mas foroso reconhecer que a pauta pelos direitos humanos das pessoas em sofrimento
mental vem apresentando grandes e crescentes conquistas nas limas
dcadas no campo ico, polico e ideolgico, com reconhecimento inclusive internacional (Almeida & Horvitz-Lennon, 2010). Vrios municpios do
estado de Minas Gerais tm experincias locais emblemicas na construo de alternaivas no campo da ateno sade mental, tais como Belo
Horizonte, Barbacena, Beim e Ipainga (Braga & Lancei, 2010; Nilo et al.,
2010). A organizao da Frente Mineira sobre Drogas e Direitos Humanos,
por exemplo, mostra a arregimentao de fora polica e discursiva na
resistncia entrada de propostas, como a Aliana pela Vida (frentemineirasobredrogasedh.wordpress.com).
Entretanto, em um estado com 853 municpios, h de se considerar
que, diante da grande presso local exercida pelas comunidades por uma
resposta imediata questo do uso abusivo e dependente, em uma parte
considervel dessas cidades o recurso praicamente exclusivo da internao em comunidades terapuicas ser esimulado por meio da Aliana
pela Vida. No se trata de culpabilizar as gestes municipais, mas de compreender as coningncias que contribuem para que vrios dos municpios
mineiros faam adeso essa ao governamental. Ocorre que a arregimentao da resistncia s policas higienistas tem de se enfrentar com a
capilaridade da presena do Estado na vida coidiana das populaes, em
uma correlao de foras francamente desigual, qual inclusive os gestores municipais acabam por se curvar.
Nessa direo, considerando-se as histricas conquistas da Reforma
Psiquitrica Brasileira e da Luta Animanicomial no estado de Minas Ge249

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

rais, preciso considerar o carter regressivo em termos das conquistas


no plano dos direitos sociais do Aliana pela Vida. Por exemplo, nessa ao governamental, atribui-se aos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) to somente a responsabilidade pela conirmao diagnsica da
dependncia qumica e pelo encaminhamento do dependente a uma das
enidades credenciadas, tornando-se intermedirios burocricos do processo de tratamento dos usurios. Pode-se aventar que um dos possveis
efeitos deste lugar o esvaziamento da funo central da ateno clnica
especializada realizada pelos CAPS enquanto componentes da RAPS.
De acordo com o Carto Aliana pela Vida, so atribuies do poder
municipal: a) receber as solicitaes de inscrio dos usurios interessados em tornarem-se beneicirios da ao e manter o cadastro dos paricipantes atualizado; b) indicar um proissional de Sade mental que ser
referncia no atendimento do beneicirio; c) garanir a referncia e contra referncia do usurio no tratamento; d) garanir o acompanhamento a
cada 45 dias aos residentes das comunidades terapuicas, beneicirios
do Carto Aliana pela Vida; e) viabilizar, quando necessrio, avaliao clnica que embase a necessidade de prorrogao do tratamento por prazo
superior a 90 dias; f) garanir a visita da famlia ao residente, garanindo
no mnimo uma visita mensal, respeitando o Projeto Terapuico; g) reportar Secretaria de Estado de Sade qualquer indcio de irregularidade;
e h) unir material e divulgar informaes sobre o programa.
Torna-se iminente, ento, o acompanhamento e a iscalizao da
implantao dessa ao governamental. notrio que a ao governamental Aliana pela Vida insitui facilidades para a criao de espaos
para tratamento de usurios de lcool e outras drogas por meio da subveno das famlias e dos prprios servios, abrindo brechas para que novas comunidades terapuicas sejam implantadas sem critrios tcnicos
mnimos. Visto que o processo necessrio para se implantar CAPS e para a
construo da RAPS permeado por um extenso aparato jurdico-polico,
a nfase a medidas imediaistas parece mais uma forma de apresentar
alguma resposta polico-insitucional questo ao invs da construo
de servios territoriais que visem um tratamento que garanta cidadania e
emancipao ao usurio.
Nesse senido, essa estratgia se mostra atraente aos municpios
mineiros, uma vez que mais da metade deles tem populao igual ou

250

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

menor que 20 mil habitantes, sendo necessrio, muitas vezes, o consrcio intermunicipal para que os usurios dos servios de sade mental,
por exemplo, possam ser atendidos em microrregies e cidades-plo.
Como no caso da Aliana pela Vida, a gesto de responsabilidade
municipal, os recursos disponibilizados pelo Carto Aliana pela Vida
tornam-se a panacia para o atendimento dessa populao, visto que
o municpio deixa de empenhar recursos com os consrcios intermunicipais e passa a receber verba pblica para a criao e manuteno de
pequenos asilos, no mais para os loucos, mas para usurios de lcool e
outras drogas.
Consideraes inais
O que se tem acompanhado em Minas Gerais e em todo o Brasil a
nfase na criao de espaos, e no servios, para tratamento ao usurio
de lcool e outras drogas, privilegiando a internao como recurso. Tais
espaos esto na contramo das conquistas dos movimentos de Reforma
Psiquitrica e Luta Animanicomial brasileiros, visto que descaracterizam
o norte que vinha sendo dado para as policas nacionais de ateno ao
sujeito em sofrimento mental, seja o sofrimento decorrente diretamente
do uso de drogas ou no.
Isso se torna mais evidente quando se observa o esvaziamento da
Polica de Reduo de Danos e dos Consultrios de Rua ao passo que as
comunidades terapuicas ocupam uma centralidade entre os disposiivos de ateno. As estratgias de ateno devem concentrar-se na construo de redes acolhedoras das pessoas com necessidades decorrentes
do uso de lcool e outras drogas, independentemente do padro de uso,
na direo da construo da equidade, visto as diversas relaes possveis
do sujeito com as substncias psicoaivas.
Dessa maneira, preciso denunciar os riscos de retrocesso das policas sobre drogas no pas em comparao com as conquistas alcanadas
pela Reforma Psiquitrica Brasileira, invertendo a direo que vem sendo
dada aos trabalhos com relao populao usuria de lcool e outras
drogas. Dentre os riscos encontra-se o de serem fortalecidas aes higienistas, tendo em vista a realizao da Copa do Mundo com sede no Brasil
em 2014.

251

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Resgatar a memria das conquistas da luta animanicomial em nosso pas implica em resisir s invesidas neoliberais e seguir em frente com
a luta pelo direito, pela jusia e pela cidadania daqueles que morreram
sofrendo com esses servios e daqueles que sofrem e sofrero pelos abusos de poder quando no h resistncia e luta coleiva em prol da vida
digna.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Enfrentamento ao crack: contradies e implicaes


sociais e econmicas de um programa governamental
Osvaldo Gradella Jnior
Jssica Bispo Baista

Apresentao
Este trabalho tem o objeivo de ideniicar as contradies existentes no Programa Recomeo, de enfrentamento ao crack, criado pelo
Governo do Estado de So Paulo (2013). Pretendemos demonstrar que
este programa de sade pblica no apresenta resoluividade e nem se aricula com a polica de sade mental, bem como no atende ao que preconizado pelo Sistema nico de Sade (SUS) como resoluividade, alm de
reforar os interesses das insituies privadas, legiimando a acumulao
do capital e reconsituindo a lgica excludente dos manicmios.
Este trabalho est inserido no eixo temico Sade e no GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica, pois aborda um programa de sade mental de enfrentamento s drogas, especialmente ao crack,
criado pelo Governo do Estado de So Paulo e que se tornou uma polica
pblica. Faremos uma breve introduo, historicizando e contextualizando a uilizao de substncias psicoaivas pelo homem, os elementos que
tornaram essa uilizao proibida e sua relao com as questes econmicas. Tambm observaremos como o discurso higienista e moralizante
uilizado como jusiicaiva para as policas pblicas dominantes, bem
como as que se opem a essa lgica.
As questes relaivas s aes sobre os usurios de drogas ilcitas,
especialmente o crack, passa a ter dimenso nacional com as campanhas
midiicas alarmantes1 e as campanhas governamentais como forma de
1

As imagens da denominada cracolndia divulgadas ad nauseum cumprem a funo de incuir


o medo na populao conservadora para jusiicar a ao de remoo e violncia, caractersica dos agentes do Estado.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

resposta a esses quesionamentos. Pressionados, os gestores pblicos


atendem aos apelos dos grupos conservadores (ex.: Ass. Bras. de Psiquiatria - ABP) e atrasados (grupos religiosos) para inanciamento de equipamentos de ateno j superados, pelo custo ou pela falta de resoluividade: as denominadas comunidades terapuicas, que nada mais so do
que arremedos dos hospitais psiquitricos (Gradella, 2002, 2008, 2012).
Retomam o discurso pineliano de ordem moral e o higienismo brasileiro
do sculo XIX e XX, que tem como objeivo uma ao constante de excluso e remoo da populao em situao de vulnerabilidade.
Introduo
Para entender a situao atual, faz-se necessrio compreend-la em
relao ao processo de produo tal como posto por Marx (1859/1983),
ou seja, produo, consumo, distribuio, troca. Signiica compreender
a existncia desses ipos de programas elaborados pelos gestores pblicos como expresso da lgica do modo de produo capitalista (Gradella,
2010). Mandel (1977) j apontava que o Estado liberal burgus reproduz a
hierarquia posta na sociedade capitalista e, assim, os interesses e a ideologia dos tcnicos de alto escalo so os mesmos da classe dominante expressando os interesses da burguesia e do modo de produo capitalista.
Mais ainda, para Marx (1983), a sociedade no pode parar de consumir e, portanto, tem que produzir. Nesse processo de renovao, todo
o processo social de produo tambm processo de reproduo, sendo
indiferente qual o produto a ser produzido. Esse produto a mercadoria, objeto de necessidades humanas, contendo valor de uso, que s
tem valor pelo uso no processo de consumo. Porm, a mercadoria se
apresenta com duplo aspecto de valor de uso e de valor de troca (p. 31).
Para Marx (1983) quando o valor de uso tomado como valor de uso,
no entra no domnio da economia polica. (p. 32), ou seja, so meios
de subsistncia. Somente quando ele prprio consitui uma determinao
formal que se manifesta uma relao econmica determinada, o valor
de troca: ao modo de produo capitalista s interessa o valor de troca.
nesse processo que buscamos compreender as relaes sociais e econmicas envolvendo a uilizao de substncias psicoaivas e as propostas
de enfrentamento por parte dos gestores pblicos, especiicamente em

256

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

um programa governamental para enfrentamento do crack. As drogas lcitas j se organizam na lgica econmica ditada pelo modo de produo
capitalista e o mesmo tende a ocorrer com o comrcio das drogas ilcitas,
o que nos remete para alm das questes relaivas ao consumo de substncias psicoaivas.
A uilizao de substncias psicoaivas na histria do homem remonta ao seu surgimento, tanto para uso em rituais religiosos ou pagos, como
para obter mais energia nas aividades e longas caminhadas, ou para o uso
recreaivo. No Brasil, desde a sua ocupao pelos portugueses em 1500,
j se tem nocias da uilizao desse ipo de substncia, principalmente
a maconha. A proibio do uso de substncias psicoaivas so medidas
recentes, a parir do sculo XIX no mundo e sculo XX no Brasil. Essas
decises de proibio no seguem nenhum critrio de ordem mdica, so
meramente moral, o fator determinante foi as disputas econmicas entre
as naes mais poderosas do perodo: EUA e Inglaterra. Remeiam-se ao
uso de pio pelos chineses como discurso moral e buscavam acabar com
o principal comrcio ingls com esse pas, bem como de seus aliados europeus (Queiroz, 2008). importante recordar que Sigmund Freud uilizou e
recomendou o uso da cocana para seus pacientes, bem como foi um dos
pioneiros a experimentar e fazer registros cienicos de psicoaivos. Esse
uso psicoterapuico foi abandonado gradaivamente por no conseguir
aingir os objeivos propostos pelo psicanalista, e tambm pelos excessos
e pela morte por overdose de uma paciente (Souza, 2012).
Foi na denominada Comisso de Xangai, em 1909, que se iniciou a
proibio ao comrcio e uso de pio. O argumento uilizado pelos EUA
era o de fazer um acordo na Conveno de Haia (1912) para salvar o povo
chins do vcio, englobando os derivados do pio, tal como a herona e a
cocana, comercializados pela emergente indstria farmacuica na Alemanha, Holanda e Frana (Queiroz, 2008). Os laboratrios Merck e Parke Davis comercializavam a cocana em p, extratos, luidos, inaladores,
sprays e tnicos (Souza, 2012).
No Brasil, a primeira proibio se d em 1921, relacionada ao pio e
no aos seus derivados. O uso por recomendao mdica no estava proibido. A proibio do uso de substncias icou nesse momento restrita s
condies de penalizao judicial, sem apresentar especiicamente uma
ao de interveno mdica. importante lembrar que seu uso se restrin-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

gia boemia e nesse perodo no havia um sistema pblico de sade para


a populao pobre, restava a internao em hospitais psiquitricos. No
havia uma ao policial que izesse especiicamente a represso ao uso
das substncias, nem havia uma estrutura organizada de trico dessas
substncias. Ainda foram manidas como uso medicamentoso at os anos
1950 (Queiroz, 2008).
A uilizao em larga escala das substncias psicoaivas tem incio
nos anos 1950/1960, com a revoluo dos costumes, dos quesionamentos dos valores morais, do movimento hippie, da guerra do Vietn, ainda
como forma de contestao nos movimentos underground, como forma
de autoconhecimento, e tambm como uma aura msica, enim, no estava mais restrita boemia, mas ligava-se contestao dos valores da
sociedade capitalista (Queiroz, 2008). Por outro lado, as aes do governo americano para combater os grupos de esquerda na Amrica Laina e
Amrica do Sul, uilizando-se dos grupos paramilitares de direita, treinados pela CIA, usava o trico de drogas como uma forma de fazer dinheiro
para sustentar essas aes sem passar pelo Congresso. Nesse processo,
esses grupos mudaram de lado e passaram a formar os cartis de droga,
to combaidos pelos EUA. O caso do General Noriega do Panam, publicado pela mdia, um exemplo dessa situao (Weiner, 1993 e Augusto,
2009).
No Brasil, em funo da ditadura militar, essa aura contestatria se
mantm at os anos 1970, mas a parir da a relao dos presos comuns
com os presos policos na Ilha Grande possibilita uma ariculao mais
elaborada do crime organizado: inicialmente assaltam bancos e posteriormente ingressam na organizao do trico, tornando-o um comrcio
altamente lucraivo, incorporando o modelo capitalista de produo. O
uso das substncias psicoaivas perde sua aura contestatria, torna-se
mercadoria e, assim, h que se conquistar e ampliar o mercado para esse
consumo (Lima, 2001). Fazendo uso da violncia direta e do medo para
manuteno, sua organizao hierrquica se remete ao mesmo modelo
empresarial capitalista que, por sua vez, uiliza-se tambm do medo e da
violncia simblica como um requisito das empresas legais, o que adoece
e mata o trabalhador assalariado (Dejours, 1988).
Essa breve contextualizao procura desmisiicar os conceitos relacionados ao uso de substncias psicoaivas, atribuindo-lhes uma natu258

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

reza que no real. No tratamos como um corpo estranho na sociedade,


mas procuramos apontar a sua construo nas relaes econmicas que
tm sua sustentao no discurso mdico com caractersicas higienistas e
na defesa da vida, tal como posto pelos EUA em 1912. Ao Estado liberal
burgus, por ser um estado de classe, cabe-lhe a funo de garanir a produo e reproduo dos meios de produo em geral (Mandel, 1977). No
Brasil, historicamente, a relao dos gestores pblicos com a sade da populao, seja por uso de substncias psicoaivas ou outras enfermidades,
tem se caracterizado predominantemente por uma preocupao: a garania da produo e reproduo dos meios de produo e o favorecimento
dos setores produivos da rea de equipamentos hospitalares e de produo de medicamentos. Desde a criao das Caixas de Aposentadoria e
Penses, em 1923, o modelo hospitalocntrico curaivo individual privaista tornou-se hegemnico na sade, bem como sustentou a construo de
vrios complexos hospitalares com dinheiro da Previdncia Social (Chioro
& Scaf, 2006; Cunha & Cunha, 2014). A experincia de Oswaldo Cruz no
Rio de Janeiro, em 1903, de carter excludente e violento, com o uso da
polcia e um descaso total com a populao vulnervel e em desvantagem
social, inha como argumento principal o desenvolvimento econmico e a
credibilidade dos portos brasileiros para o comrcio externo. Mesmo aps
a criao do Sistema nico de Sade (SUS), depois de muita luta dos movimentos sociais, inicia-se um movimento de contra reforma na sade durante os anos 1990, capitaneado pelo discurso neoliberal (Luz, 1994). At
hoje, h muita diiculdade para a implementao deiniiva do SUS.
As aes governamentais, desde a criao do Estado liberal burgus,
tm como funo principal assegurar o desenvolvimento do modo de produo capitalista, uilizando tambm o discurso mdico como sustentao
para as aes de excluso e segregao. Podemos dizer que a burguesia,
em seu processo de ascenso ao poder, j uilizava leis e regulamentaes contra as populaes subalternas: as diversas leis que puniam a vagabundagem desde o sculo XIV (Marx, 1859/1988), a ao do mdico
francs Phillipe Pinel em relao aos loucos no sculo XVIII (Gradella, 2008
e 2012), o j citado Oswaldo Cruz, no Brasil, no incio do sculo XIX (Resende, 1985) e, atualmente, os programas dos governos neoliberais de SP
e MG, procurando limpar o centro das cidades, espalhando a populao
usuria de crack e de moradores de rua em qualquer outro lugar. Aqueles
que so capturados, por sua vez, so encaminhados para as denominadas

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Comunidades Terapuicas, os novos manicmios com a mesma lgica


do hospital da era pineliana, a saber:
Pinel acreditava que o esprito perturbado podia ser reconduzido razo
com o auxlio da insituio de atendimento. Assim o ambiente do alienado
desempenhava um papel capital no tratamento. Era preciso isol-lo numa
insituio especial, primeiro para reir-lo de suas percepes habituais,
aquelas que haviam gerado a doena ou, pelo menos, acompanhado seu
despontar, e depois para poder controlar inteiramente suas condies de
vida. Ali ele era submeido a uma disciplina severa e paternal, num mundo
inteiramente regido pela lei mdica. Pela ao dosada de ameaas, recompensas e consolaes, e pela demonstrao simultnea de uma grande solicitude e de uma grande irmeza, o doente era progressivamente assujeitado tutela mdica e lei coleiva da insituio, ao trabalho mecnico e
ao policiamento interno que a regiam. O objeivo era subjugar e domar
o alienado, colocando-o na estreita dependncia de um homem que, por
suas qualidades sicas e morais, fosse adequado para exercer sobre ele
uma inluncia irresisvel e para modiicar a cadeia viciosa de suas ideias.
(Bercherie, citado por Queiroz, 2001)

As relaes jurdicas/mdicas datam do advento do capitalismo,


quando as necessidades de organizao da nova sociedade impuseram
a esses conhecimentos uma funo primordial nesse processo (Gradella,
2012). O instrumento de internao compulsria uiliza esses conhecimentos: a defesa da vida e a excluso obrigatria do sujeito. Nenhum desses argumentos apresenta evidncia cienica, mas somente moral, pois a
internao compulsria e a excluso do sujeito no garantem algum ipo
de resoluividade do problema, pois todas as insituies de excluso existentes at hoje no garaniram nada disso, tal como foram os argumentos
de Pinel para internar os alienados (Amarante, 2012).
O peril dos usurios de crack, realizado pela Fiocruz (2013) de 2011
2013, estabelecia que ocorre superposio do uso com drogas lcitas,
como lcool e tabaco. Talvez o mais adequado seja a superposio do lcool e tabaco com o crack e/ou similares, pois, ao serem consideradas
drogas lcitas, so vendidas e uilizadas abertamente em nossa sociedade
e tambm sustentam uma indstria que paga impostos e alimenta o vcio e a dependncia. Essa relao inusitada desvela o carter misiicador
dessa cruzada contra as drogas, pois dados de mais diversas fontes apon-

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

tam que o maior consumo e o maior nmero de mortes so relacionados


ao uso de lcool, como aponta estudo da Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) e da Organizao Mundial da Sade (OMS) (Gawryszewski
& Monteiro, 2014, Brasil, 2014). Novamente, as relaes econmicas se
superpem ao discurso do cuidado com a vida.
Por outro lado, a moivao que leva ao uso do crack tem predominncia na vontade e curiosidade, seguidas da presso dos amigos e depois
dos problemas familiares e perdas afeivas. Esses dados no invesigam o
signiicado dessas respostas, mas reproduzem as relaes estabelecidas
no coidiano, ou seja, so inerentes vida. No possvel, a princpio,
organizar aes que contribuam para a diminuio de ocorrncia do evento, pois a vontade, a curiosidade, os amigos, os problemas familiares e as
perdas afeivas so consituivos da existncia humana. As contradies
relaivas negaividade desses elementos devem ser remeidas s relaes sociais violentas, compeiivas e individualistas, postas pelo modo de
produo capitalista. Assim, as solues possveis para os setores dominantes e para a burguesia so a excluso e a internao compulsria, pois
os sujeitos, ao mesmo tempo em que integram os setores no produivos
da sociedade, so aqueles que integram os setores consumidores das drogas lcitas e, principalmente, ilcitas. Ou seja, produzem lucro, produzem
ideologia (hbitos saudveis e valores morais, mesmo que em forma de
negaividade) e sustentam a indstria de internao e da medicao (Fiocruz, 2013).
Os interesses econmicos sobrepujam os interesses da populao,
porm isso se torna mais pregnante no modo de produo capitalista,
pois no importa se a produo de alimentos ou de drogas, o que importa como obter lucro e acumular riqueza.
Procedimentos metodolgicos e discusso
A parir do referencial materialista histrico dialico (Mandel,
1977 e Marx, 1983, 1988), bem como da compreenso da doena mental enquanto produo social (Gradella, 2012), este estudo buscou analisar o programa governamental do Estado de So Paulo para tratamento
dos usurios de crack e outras drogas. Recorremos obra de Marx, aos

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

trabalhos que discutem a questo das drogas e tambm aos arigos de


jornais - so aqueles que apresentam informaes acerca das relaes
com o mercado, com as agncias governamentais, as policas de controle - bem como aos dados das insituies de pesquisa, tais como IBGE,
OMS.
Segundo o Decreto n. 59.164, de 9 de maio de 2013, o Carto Recomeo custeia o tratamento dos dependentes qumicos em insituies
credenciadas e o valor pago diretamente enidade, tal como explicitado no Arigo 3: Fica insitudo o Carto Recomeo com o objeivo de
inanciar o custeio das despesas individuais nos servios de acolhimento para reabilitao de pessoas usurias de substncias psicoaivas e a
promoo de sua reintegrao vida comunitria em unidades de acolhimento insitucional. e no 1 - O Carto Recomeo se classiica na
modalidade de transferncia de renda, sendo concedido a pessoa sica
beneiciria deste programa e para uso exclusivo nas insituies credenciadas para esse im.. Essa proposio remete a um processo de privaizao da ateno ao usurio de drogas, pois s necessrio inanciamento e
transferncia de renda quando se relaciona com o setor privado, tal como
os hospitais psiquitricos, anteriores e recentes, sustentando as denominadas comunidades terapuicas. Essa transferncia de renda no valor
de R$ 1.350,00 por usurio/ms.
importante atentarmos para essa denominao, pois ela pode remeter s comunidades terapuicas, que Maxwel Jones desenvolveu na
Inglaterra dos anos 1950/60, com o carter quesionador e libertador dos
internos em hospitais psiquitricos da poca. Tambm foi parte da experincia de Franco Basaglia, na Itlia, no Movimento da Psiquiatria Democrica (Amarante, 1995), que contribuiu para a Reforma Psiquitrica e para
o Movimento da Luta Animanicomial no Brasil. Salientamos ainda que,
em relao s pricas desenvolvidas elas so opostas, tal como denunciado no Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para usurios de
drogas (2011).
Cabe aos municpios a adeso ao Programa, a inscrio dos usurios e a iscalizao das enidades credenciadas. De acordo com o decreto,
o programa prev a reabilitao de pessoas usurias de substncias psicoaivas e a promoo de sua reintegrao vida comunitria em unidades de acolhimento insitucional.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Os recentes programas governamentais de combate ao crack e outras drogas, em especial o Programa Recomeo, jusiicam o tratamento
dos usurios por causa dos males sade que o uso dessas substncias
pode acarretar. Tambm relaciona o uso criminalidade e falta de critrios morais considerados como corretos pela classe dominante predominantemente conservadora. Discursos supostamente humanizadores so
adotados pelo Estado e sustentados pela grande mdia em defesa de tratamentos j superados pelas propostas das Reforma Psiquitrica, ou seja,
nas unidades do Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas
(CAPS ad), na Reduo de Danos, entre outras.
Estes discursos possuem uma origem ideolgica na medida em que
no se pautam na realidade objeiva, ou seja, nas determinaes concretas que consubstanciam o uso das substncias psicoaivas. Como evidenciado anteriormente, o repdio ao uso das substncias psicoaivas est
inimamente relacionado sua ascenso a mercadoria, pois se cria todo
um mercado para a comercializao do produto, ou seja, construdo um
complexo modelo de produo, transportao e distribuio baseado nas
caractersicas das relaes de produo capitalista. Porm, a relao que
a superestrutura polica e jurdica da sociedade capitalista passa a ter
com a produo referida ocorre por meio dos sujeitos consumidores. Historicamente, a sociedade, de alguma forma, sempre fez o uso de algumas
drogas, ento a questo posta no est centrada somente no uso, mas sim
nas consequncias do uso neste modo de produo, o que gera demandas
para os interesses do setor privado.
H, portanto, indicaivos de que tal programa uma possibilidade
de legiimar o encarceramento dos usurios, pois nas chamadas comunidades terapuicas o acolhimento se d pelo isolamento do sujeito
da sociedade. Essas comunidades apresentam um modelo ineicaz e
rejeitado pela 14 Conferncia Nacional de Sade, pois alm de ser
uma nova forma de privaizao da sade, tambm o retorno de um
modelo que adota a lgica da absinncia e violncia. O propositor do
programa no apresenta jusiicaiva, dados estasicos ou qualquer
anlise do fenmeno que sustente o Programa. Nem mesmo o decreto,
ou alguma avaliao das enidades privadas que tratam os usurios de
substncias psicoaivas apontam para uma resoluividade desse ipo de
ateno.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Porm, no Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para


usurios de drogas, realizado pela Comisso Nacional de Diretos Humanos
do Conselho Federal de Psicologia, h denncias de diversas insituies
no Brasil. Foram inspecionadas 68 insituies e nenhuma delas atendia aos princpios da Reforma Psiquitrica e do Sistema nico de Sade
(2011). No estado de So Paulo no diferente, pois o Relatrio demonstra que, por exemplo, a Clnica Graido, localizada em Bragana Paulista,
no adota a polica de reduo de danos, alm de os internos serem punidos diariamente com casigos sicos.
Alm de atentar para as violaes aos direitos humanos, constatadas
nessas insituies, necessrio que a anlise compreenda o problema na
dinmica da totalidade social, pois preciso pautar o carter das relaes
sociais no capitalismo para entender as contradies postas no Programa
Recomeo. Do ponto de vista do mtodo materialismo histrico dialico, o problema da marginalidade social, a falta de moradia, a precarizao da educao, da sade, do acesso cultura, entre muitos outros,
so (co)determinantes fundamentais para um entendimento crico das
condies objeivas da vida em uma sociedade dividida em classes sociais
e marcada pela contradio entre humanizao e alienao. Evidenciar a
relao entre a dependncia qumica e seu suposto tratamento em clnicas privadas, ou em comunidades terapuicas, s expande o mercado,
cujos interesses so, sobretudo, mercanis, e no de ateno e cuidado. A
histria demonstra que reirar o sujeito de seu lugar social e mant-lo isolado durante meses em comunidades manicomiais que uilizam violncias
sicas e morais, sem uso da reduo de danos, e tcnicas de tratamento
pautadas na religiosidade, ineicaz. Tal como denunciado por Basaglia
em relao aos hospitais psiquitricos (1985) e Gofman (2001) em relao s insituies totais, essas comunidades no apresentam qualquer
ipo de resoluividade. Concluses semelhantes foram apresentadas no
Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para usurios de drogas,
realizado pela Comisso Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia (2011):
A pergunta que nos orientou sobre a ocorrncia de violao de direitos
humanos infelizmente se conirmou como uma regra. H claros indcios
de violao de direitos humanos em todos os relatos. De forma acintosa ou
suil, esta prica social tem como pilar a banalizao dos direitos dos internos. Exempliicando a airmaiva, registramos: interceptao e violao de

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

correspondncias, violncia sica, casigos, torturas, exposio a situaes


de humilhao, imposio de credo, exigncia de exames clnicos, como
o ani-HIV exigncia esta inconsitucional , inimidaes, desrespeito
orientao sexual, revista vexatria de familiares, violao de privacidade,
entre outras, so ocorrncias registradas em todos os lugares. Percebe-se
que a adoo dessas estratgias, no conjunto ou em parte, compe o leque
das opes terapuicas adotadas por tais pricas sociais. O modo de tratar
ou a proposta de cuidado visa forjar como efeito ou cura da dependncia
a construo de uma idenidade culpada e inferior. Isto , subsitui-se a
dependncia qumica pela submisso a um ideal, mantendo submissos e
inferiorizados os sujeitos tratados. Esta a cura almejada (p. 190).

Um programa pblico de combate ao crack e outras drogas que


apenas objeive o tratamento e, principalmente, a reduo do uso dessas
substncias psicoaivas possui um olhar unilateral e fragmentado, diante
da totalidade do fenmeno.
Por fora de ciso entre indivduo e espcie, os indivduos tendem a ter deles mesmos uma viso muilada, uma vez que no se veem como indivduos
integrados normalmente numa espcie. Torna-se dicil compreender claramente a unidade do gnero humano, pois, pela diviso do trabalho e pela
propriedade privada,passam a faltar-lhes condies que propiciem uma clara percepo daquilo que eles possuem de comum uns com os outros; e as
diferenciaes individuais passam a ser observadas independentemente na
histria concreta e das condies materiais de vida dos homens. (Konder,
2009, p. 70)

Uma sociedade marcada pela desigualdade e marginalizao dos excludos produzir problemas de vrias ordens, como a falta de moradia,
de acesso cultura, de educao de qualidade, entre outas restries, privando os indivduos de seus diretos mais bsicos, e vistos independentes
da histria. Portanto, fundamental compreender essas questes para
alicerar um entendimento crico das condies objeivas da vida em
uma sociedade dividida em classes sociais e marcada pela explorao e
opresso.
Reirar o sujeito de seu lugar social e mant-lo isolado durante meses em comunidades terapuicas que uilizam violncias sicas e morais
e tcnicas de tratamento pautadas na religiosidade no se atentar
para a dinmica da totalidade social. O Programa Recomeo, ao objei265

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

var o suposto cuidado aos usurios de drogas, especialmente o crack, nas


comunidades terapuicas, contribui, portanto, para a reproduo de relaes sociais baseadas na violncia e restrio dos indivduos no mundo
do trabalho e das objeivaes humanas.
Como j apontado, no Brasil, a instaurao da Reforma Psiquitrica,
com a Lei n. 10.216, avanou com os modelos subsituivos ao tratamento
manicomial, como os Consultrios de Rua, os CAPSs ad, o programa de
Reduo de Danos, que garantem o princpio de responsabilidade para
com a autonomia dos usurios, desde que fortalecidos e adequadamente
implementados. O Programa Recomeo, na medida em que retoma o
modelo de isolamento, excluso e absinncia um retrocesso do processo de ateno sade mental, previsto na Reforma Psiquitrica. Sua diretriz polica raiica a lgica mercadolgica e as possibilidades concretas de
tratamento so secundarizadas. um retorno da insituio manicomial,
tal como exempliica Delgado (1987) ao discuir a comercializao da doena mental no Brasil e retratar como eram os leitos privados dos hospitais e clnicas psiquitricas: Embora aparentemente modernas em relao aos macro-hospitais pblicos lugares de violncia e abandono as
clnicas da rede privada, com o crescimento geomtrico das internaes,
validam-se de fato da mesma palavra de ordem: aos loucos o hospcio!
(1987, p.178).
Para as insituies manicomiais, o lugar de louco no hospcio,
para o Programa Recomeo, o lugar dos usurios de crack e outras drogas so nas clnicas privadas (em sua grande maioria, comunidades terapuicas). Ambas preveem o isolamento dos sujeitos e a mercanilizao
dos servios de sade mental, pois so as comunidades terapuicas que
ganham a verba pblica. Porm, o momento histrico atual consolidou
a Reforma Psiquitrica, que denunciou o modelo manicomial e garaniu outras possibilidades de tratamento com os modelos subsituivos.
Ento, o retorno da lgica insitucional est pautado nos interesses, sobretudo policos, econmicos e sociais, envolvidos no programa, o que
contraria sua suposta inalidade: o cuidado para com o usurio e sua reinsero social.
O site do Programa Recomeo, na seo de perguntas e respostas, desvela essa suposta inalidade, pois constantemente explica e jusiica a internao compulsria. Mais ainda, faz apologia de gesto como
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

os nicos preocupados com a vida desses sujeitos. Interessante perceber que esses sujeitos esto na rua h muito tempo, vivendo em condies de vulnerabilidade e no se fez nada para acolh-los. Remete-se ao
atendimento nos CAPSs, porm os mesmos so municipais e no h nenhuma fonte de inanciamento do Governo Estadual para os disposiivos
previstos na Lei n. 10.216, conhecida como lei da Reforma Psiquitrica,
texto originrio do projeto de lei do deputado Paulo Delgado n. 3657-B
de 1989.
Por outro lado, a ateno psicossocial que passa a ser adotada desde
os anos 1980 como uma forma de cuidado que possibilita a reinsero
do sujeito, no como o excludo necessrio lgica do capital, mas como
sujeito aivo e autnomo de sua prpria histria. As relaes apontadas
como as moivaes que levaram o sujeito a uilizar as drogas ilcitas so,
em uma perspeciva dialica, os lugares em que se retoma a vida, se
constri ou reconstri o projeto de vida, ou seja, a vontade, a curiosidade,
a relao com os amigos, o histrico de perdas e problemas familiares,
possibilitando o aprendizado da convivncia com essas relaes e questes, pois elas compem nossas vidas.
Como diz Amarante (2007), parte-se da compreenso de ateno
psicossocial como um processo social complexo, que implica compreender e se relacionar com as pessoas em sofrimento mental e no apenas
olhar para as suas doenas. Isso signiica efeivamente conviver com as
pessoas, ouvindo e conversando sobre suas angsias, suas opinies, conhecimentos e experincias de vida, por exemplo. Dessa forma, Ateno
Psicossocial est alm de um sistema fechado com insituies e servios
de atendimento.
O relatrio da Fiocruz (2013) contribui com a desmisiicao do
discurso pseudohumanitrio do Programa Recomeo, que diz que tem
obrigao de salvar a vida dessas pessoas. O discurso corroborado por
psiquiatras defensores das insituies de internaes, pois a pesquisa
apresenta que o tempo mdio de uso do crack e/ou similares foi de 91
meses (aproximadamente 8 anos), contradizendo o discurso oicial e veiculado pela mdia, que o da morte bastante rpida do usurio.
Faz-se necessrio recolocar a questo das drogas ilcitas naquilo que
as deine como mercadoria, pois a tendncia aumentar o uso na sociedade como um todo, pela precarizao das relaes sociais. H tambm
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

a questo do ganho alssimo obido com o trico de drogas, envolvendo


no somente o traicante, mas tambm a parcela dominante da sociedade, que dela se beneicia em todos os senidos apontados anteriormente,
tornando potencial tursico e ainda produzindo tecnologia (Jornal O Globo: Tour (2008, p. 296) e Bolvia (2011, p. 1073)).
Essa constatao recoloca a questo da ateno em regime aberto
e voluntrio, pois para alm do cuidado, possibilita que esse sujeito v
se reorganizando a parir de suas vivncias objeivas, pois cabe saber se
haver outro lugar de existncia que no seja a rua, se haver um trabalho
diferente do catar reciclvel ou limpar a rua, enim, algo que possibilite
sair concretamente do lugar de vulnerabilidade a que est submeido.

Consideraes inais
A parir das constataes deste trabalho possvel notar a falta de
resoluividade de um Programa de combate ao crack e outras drogas que
insiste em pricas de violncia e absinncia. Enquanto os interesses policos, sociais e econmicos pautarem a elaborao de policas pblicas
de sade no raro sero os retrocessos de conquistas sociais para oportunizar a humanizao da sociedade.
O enfrentamento do uso de drogas que produz a dependncia no
est restrito ao aspecto moral e nem individual, mas sim s relaes sociais no modo de produo capitalista que favorecem o individualismo,
excluindo grande parcela da sociedade que no sobrevive violncia da
explorao no trabalho e que integra a lgica da excluso que favorece a
manuteno dessas relaes sociais.
Diante disso, esse trabalho pretende contribuir para a construo
de um debate acerca das policas pblicas de sade mental e para a construo de um entendimento crico sobre as contradies postas no Programa de enfrentamento ao crack. notvel a falta de compromeimento
com os servios oferecidos classe trabalhadora e diante dela so necessrias policas pblicas voltadas para a promoo do desenvolvimento
humano em suas mximas possibilidades, sem excluso e mercanilizao
dos sujeitos.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Referncias
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Do hospital psiquitrico para a cidade: iinerrios e experincias de sujeitos nos processos de desinsitucionalizao
Ana Paula Mller de Andrade
Snia Weidner Maluf

As transformaes produzidas pela reforma psiquitrica brasileira e


os processos de desinsitucionalizao dela decorrentes tm provocado
mudanas na vida de inmeras pessoas que passaram a compor o cenrio da sade mental no pas. Outras coniguraes aparecem quanto
s relaes at ento estabelecidas em torno da assistncia psiquitrica
e suas terapuicas diante da doena mental. So transformaes de
diferentes ordens e nveis, do coleivo ao singular, do insitucional ao individual, que impactaram e/ ou afetaram muitas pessoas.
Os processos de desinsitucionalizao inaugurados a parir da Reforma Psiquitrica dizem respeito a dimenses diferentes, como o saber
psiquitrico, a doena mental enquanto produto deste saber, bem como
aos regimes de subjeivao produzidos nesse campo. Alm disso, se relacionam fortemente com a desospitalizao, uma vez que no espao
do hospital psiquitrico que as pricas manicomiais ganham fora e materialidade.
O processo de reforma psiquitrica no Brasil vem se desenvolvendo marcado por embates, avanos e retrocessos. Sob forte inluncia da
experincia italiana, prev a reformulao de saberes, fazeres e tambm
poderes, que compem o campo da assistncia psiquitrica. Este processo vem ocorrendo de forma heterognea, plural e at mesmo contraditria em todo o pas, como tm apontado alguns estudos, como os
de Wetzel (2005), Fonseca, Engelman, e Perrone (2007), Andrade (2012),
dentre outros.

272

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A pesquisa etnogrica1 que sustenta as discusses apresentadas


teve como objeivo fazer uma anlise crica da reforma psiquitrica brasileira do ponto de vista das pessoas que usam ou usaram os servios de
sade mental, levando em considerao as ariculaes entre a polica
pblica em torno da sade mental e as coniguraes de gnero e classe.
A pesquisa de campo foi realizada de abril a dezembro de 2010 na cidade
de Joinville/SC, escolhida como sendo o local a parir de onde seria possvel analisar o processo nacional da reforma psiquitrica brasileira. Ainda em 2010, realizamos uma pequena incurso etnogrica na cidade de
Barbacena/MG. Em 2011, foram realizadas visitas aos servios de sade
mental nas cidades de Torino, Trieste e Gorizia, na Itlia. No se trata de
um estudo comparaivo, tampouco uma crica local. Apenas buscamos,
na ariculao dos elementos destas diferentes realidades, ampliar nossa
capacidade de anlise.
Durante o trabalho de campo foram percorridos diferentes espaos e tempos que compem o contexto da reforma psiquitrica brasileira. Em um dos planos, que pode ser denominado como insitucional,
est includo o trabalho de campo realizado nas Conferncias de Sade
Mental que ocorreram no ano de 2010 em algumas cidades de Santa
Catarina e no Grupo de Desinsitucionalizao da Sade Mental do Colegiado de Policas Pblicas e Ateno Psicossocial da Secretaria de Sade
do estado de Santa Catarina. Tais espaos se consituram como espaos
insitucionais mais amplos. Tambm foi realizado trabalho de campo nos
servios pblicos de sade mental, em um grupo de autoajuda mtua e
em um ncleo da luta animanicomial na cidade de Joinville, que tambm podem ser considerados espaos insitucionais, porm num plano
diferente.
Outro plano est consitudo pelas experincias singulares dos sujeitos que foram acompanhados em suas roinas ordinrias e extraordinrias, em seus percursos pelas cidades, nos servios, grupos e ncleos
que frequentavam, em visitas feitas s suas casas, nas caminhadas que
izemos juntos, enim, nas diferentes aividades que comparilhamos ao
longo da pesquisa.
1

A pesquisa subsidiou a tese de doutorado de Ana Paula Mller de Andrade, realizada sob a
orientao de Snia Weidner Maluf. O trabalho de campo foi desenvolvido pela primeira, o
que jusiica o uso da primeira pessoa em alguns trechos do texto.

273

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O trabalho de campo no foi desenvolvido com um grupo e/ou locais especicos. Foi desenvolvido nas cidades, com pessoas que viviam
ali e paricipavam de aividades ligadas ao campo da sade mental. Ao
conversar com os primeiros interlocutores, e tambm com outras pessoas da cidade sobre a pesquisa, eles me indicavam pessoas que julgavam
que poderiam paricipar. Por sua vez, sabendo da pesquisa, me convidavam para paricipar de outras aividades e assim o trabalho foi sendo
desenvolvido.
O movimento foi uma peculiaridade do trabalho de campo. No incio, havia a expectaiva de realizar entrevistas gravadas mediante consenimento dos interlocutores, porm, depois de algumas entrevistas, que
ocorriam em paralelo com conversas estabelecidas durante as aividades,
percebemos que elas no eram to produivas quanto as conversas em
movimento e, por isso, decidimos abdicar do gravador e adotar outro
seing para as interlocues: a rua, as salas de aividades e outros lugares em que as conversas luam mais livremente. Tais movimentos eram
registrados em dirios de campo.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Do conjunto das relexes desenvolvidas destacamos aquelas que


dizem respeito complexidade dos desdobramentos dos processos de
desinsitucionalizao na vida dos sujeitos neles envolvidos. Conforme a
anlise realizada, tais desdobramentos se relacionam com os processos
de subjeivao/dessubjeivao por meio dos quais os sujeitos, em suas
relaes, engendram estratgias micropolicas de sujeio e resistncias
ao modelo biomdico. Ariculam-se tambm com o carter relacional,
coningencial e hierrquico das posies ocupadas por tais sujeitos nos
servios de sade mental, nas suas relaes sociais e familiares e nas cidades por onde circulam.
Desdobramentos da reforma psiquitrica: para alm da desospitalizao

Todos os aspectos discuidos neste trabalho foram considerados


a parir do ponto de vista dos usurios e usurias dos servios de
sade mental sobre os processos de desinsitucionalizao da psiquiatria
no Brasil. Tais sujeitos eram mulheres e homens adultos, a maioria pertencente s classes populares, e que estariam nos hospitais psiquitricos
caso a reforma psiquitrica no ivesse acontecido no Brasil. Boa parte
era egressa dos mesmos, outra parte, por razes diversas, era eventualmente internada nos hospitais psiquitricos ainda existentes. Alguns sujeitos nunca inham passado pela experincia de uma internao psiquitrica e frequentavam os servios de sade mental criados aps a reforma
psiquitrica.

No ano da realizao da pesquisa de campo as conferncias de sade mental estavam ocorrendo em todo o pas. Na Conferncia Estadual
de Santa Catarina, nas escadas do prdio em que ela acontecia, havia sido
colocada uma faixa com a seguinte inscrio: No ao capscmio. Tal inscrio fazia referncia expresso que circula entre alguns usurios e
trabalhadores e que alerta para o fato de que nos servios subsituivos
ao manicmio (hospital psiquitrico) podem se reproduzir pricas manicomiais.
So anigas pricas, com novas roupagens, expresso corrente
nas avaliaes sobre alguns servios subsituivos, bem como em encontros de militantes da luta animanicomial e congressos cienicos. Geralmente os estudiosos se baseiam no argumento de que o complexo processo de desinsitucionalizao, reduzido mera e simples desospitalizao,
teria contribudo para a construo de novos servios que reproduziriam
a lgica manicomial.

Uilizamos a expresso usurios/as entre aspas para relaivizar essa


categoria to presente no contexto da reforma psiquitrica brasileira, assim como as de familiar do usurio e de trabalhador na sade mental. Durante o processo da pesquisa percebemos que as categorias se diluem e/
ou se transpem nas experincias dos sujeitos. Aquele/a que usurio/a
pode ser familiar, aquele/a que familiar pode ser tambm usurio/a,
aquele que trabalhador/a pode ser familiar e tambm usurio/a e, tal
como percebemos, so vrias as coniguraes possveis.

Entendemos ser este um ponto importante para iniciarmos nossas


discusses, pois tal como na reforma italiana, no Brasil, a crica radical
foi posta sobre o local de tratamento, ou seja, sobre os manicmios e os
servios de sade mental de carter asilar, o que muitas vezes confundiu
o processo de desinsitucionalizao com o processo de desospitalizao,
icando o primeiro, na maioria das vezes, reduzido ao segundo. Parece
evidente que o quesionamento do lugar (o manicmio) implicou no quesionamento dos saberes (icos, esticos, policos, dentre outros) que

274

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

ele representa e conigura e, tal como entendido na perspeciva italiana,


seria a parir desse lugar que a desinsitucionalizao desmontaria todo o
seu aparato.

da por Franco Basaglia e desenvolvido em seu livro de mesmo nome,


no qual descreve e relete sobre a prica ani-insitucional realizada em
Gorizia.

Tal como possvel perceber, a reforma psiquitrica brasileira permeada por processos, modelos e lgicas que podem ser reconhecidos nos
processos de desinsitucionalizao por ela desencadeados. Entendida
como o projeto polico mais amplo da reforma psiquitrica, a desinsitucionalizao diz respeito a uma srie de acontecimentos colocados em
movimento ao longo dos limos trinta anos, no contexto brasileiro.

Os argumentos de Basaglia et al. (1994) quanto s pricas ani-insitucionais dizem respeito ideia de que o processo de desinsitucionalizao no deveria se transformar em uma nova proposta, um novo modelo,
como pode ser percebido em seu comentrio sobre a experincia no hospital psiquitrico de Gorizia. Para eles

O conceito de desinsitucionalizao que tem fundamentado o processo da reforma psiquitrica brasileira toma como objeto a insituio e
a loucura, em seus diferentes aspectos. Tal como apresentam Rotelli, De
Leonardis e Mauri (2001, p. 29), a desinsitucionalizao seria um trabalho prico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a
soluo insitucional existente para desmontar (e remontar) o problema.
Para estes autores, a insituio asilar se consituiu a parir da separao
ariicial que a psiquiatria insituiu entre a existncia complexa e concreta
das pessoas daquilo que seria seu objeto iccio: a doena que, por esse
moivo, se trata de desinsitucionalizar a doena como experincia que
no separvel da existncia. Argumentam:
Mas se o objeto ao invs de ser a doena torna-se a existncia - sofrimento dos pacientes e a sua relao com o corpo social, ento desinsitucionalizao ser o processo crico-prico para a reorientao de todos os
elementos consituivos da insituio para este objeto bastante diferente
do anterior. (Rotelli et al., 2001, p. 30)

Rotelli (2001) sugere operar, dentro dos processos de desinsitucionalizao, com dois conceitos: o de insituio negada, como sendo o
conjunto de aparatos cienicos, legislaivos, administraivos, de cdigos
de referncia e de relaes de poder que se estruturam em torno do
objeto doena (p. 90); e o conceito de insituio inventada, como
aquela que vai atender os objeivos de superao daquela negada, tendo por base a existncia sofrimento de um corpo em relao ao corpo
social (p. 91). importante destacar que o autor toma como objeivo
maior do processo a desinsitucionalizao da loucura, a parir da qual
ele deveria ser desencadeado. A expresso insituio negada foi cunha-

276

A subsituio de um modelo de referncia esquemico por algo que no


se limite a ser um no modelo, mas que queira ter em si a possibilidade de
pr-se como animodelo, capaz de desituir a possibilidade de acomodar-se
em novos esquemas de referncia, contrapostos aos tradicionais . (Basaglia
et al, 1994, p. 11)

A atualidade do argumento de Basaglia et al. (1994) emerge da inscrio na faixa da Conferncia e remete necessidade de relexo sobre
os desdobramentos dos processos de desinsitucionalizao desencadeados pela reforma psiquitrica brasileira. Quais modelos, lgicas e processos tm consitudo os (nem to) novos servios?
Os processos de desinsitucionalizao do sofrimento de pessoas
que, em algum momento, por razes diversas, foram capturadas pelo
saber/poder psiquitrico (Foucault, 2006) faz supor que para pensar a
desinsitucionalizao seria necessrio desinsitucionalizar a prpria psiquiatria, enquanto campo de conhecimento homogneo, ido como dominante e insituidor de pricas. A psiquiatria tradicional, como alguns
autores tm tratado, teria que ser subsituda por um saber mais relaivizante, instaurador de mais questes do que respostas, tal como sugeriram
Basaglia et al. (1994): a psiquiatria como uma anicincia (se por cincia
se entende uma ideologia que se encontra sempre a conirmar os valores
da classe dominante) (p. 12). Basaglia (1969/1985) colocou tal questo
nos seguintes termos:
A despsiquiatrizao , at certo ponto, o nosso leitmoiv. a tentaiva de
colocar entre parnteses todos os esquemas, para ter a possibilidade de
agir em um territrio ainda no codiicado ou deinido. Para comear necessrio negar tudo que est nossa volta: a doena, o nosso mandato
social, a nossa funo. (Basaglia, 1969/1985, p. 29)

277

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

A ideia de que possvel um movimento contrrio psiquiatria


tradicional herdeira da anipsiquiatria, liderada por Laing e Cooper, na
Inglaterra, durante a dcada de 60. Tais autores izeram a crica ao saber
mdico-psiquitrico enquanto saber tutelar e evidenciaram a ineiccia
deste saber para o tratamento, em especial, da esquizofrenia. A crica
feita pela anipsiquiatria posta, sobretudo, sobre a forma pela qual o
saber psiquitrico percebe a loucura e, assim, introduz neste campo a
ideia de que a loucura uma manifestao ante o mundo e, por isso, no
deve ser tratada quimicamente, mas sim em processos de transformao
social.
Esta uma questo importante no processo de desinsitucionalizao, visto que, no contexto da reforma psiquitrica brasileira, possvel
perceber que a nfase do movimento que deu origem ao processo se localizou mais na crica ao espao do hospital psiquitrico (cujas razes pragmicas a jusiicam), icando a crica aos poderes e saberes insitudos
colocada em segundo plano.
No livro Beyond the wall / Oltre i muri (Toresini & Mezzina, 2010), os
autores apresentam as experincias de desinsitucionalizao no contexto europeu, mostrando as possibilidades de criao de pricas voltadas
para a vida na sua totalidade e que mantenham os direitos das pessoas
com algum mal estar psquico, valorizando suas experincias para alm
da doena. As experincias apresentadas mostram como cada pas tem
enfrentado seus processos de desinsitucionalizao, bem como alguns
desaios a serem enfrentados, como: a manuteno da lgica manicomial
que perdura apesar da criao de novos servios, a reiicao do lugar do
doente mental e o pouco reconhecimento das contradies presentes
nas insituies.
Basaglia (1967/1997) j havia alertado sobre a necessidade de desinsitucionalizao, argumentando que:
O mau doente, cuja tutela deveria ser reservada a um sistema carcerrio,
corre o risco de tornar-se um bom doente que tenta se reintegrar por
meio de novas estruturas terapuicas sociedade, porm, conservando
intacto o sistema de privilgios, prevaricaes, medos e preconceitos que
a caracteriza. Isso, mediante um complexo de insituies que coninuam
a garani-la e preserv-la da diversidade que a doena mental ainda representa. (p. 22, traduo livre)

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A parir do alerta de Basaglia, a desinsitucionalizao se ampliaria


para os mais diferentes mbitos, para alm das insituies asilares e se
situaria no contexto mais amplo da reforma psiquitrica, que ao avanar
em seu processo, de alguma maneira insitui novos modos de subjeivar a
experincia do sofrimento mental, diluindo e disseminando outras maneiras de lidar com a loucura.
Do ponto de vista dos interlocutores da pesquisa pensamos que, ao
menos para alguns, diferentes dimenses da desinsitucionalizao so
visveis. Para alguns signiica mudanas objeivas, como poder cuidar-se
em casa. Para outros, o processo de reforma psiquitrica signiica a ampla
paricipao em espaos policos e pblicos onde podem fazer uso da
palavra e expressar suas opinies. No entanto, tais espaos nem sempre
garantem o protagonismo dos mesmos.
As prprias conferncias de sade mental, das quais paricipam representantes do Estado, proissionais e usurios, so espaos de disputa e
de relaes complexas de poder. So colocados em jogo vrios elementos
que mobilizam os paricipantes de diferentes maneiras. As possibilidades
de expresso, entendimento e paricipao no deixam de estar atravessadas pela condio historicamente construda dos sujeitos idos como
loucos e suas (im)possibilidades. Na Conferncia Estadual citada acima,
por exemplo, ao entender que a plenria no estava compreendendo o
que um usurio estava falando, outro usurio disse plenria: vocs
tm que entender, n? Isso aqui uma conferncia de sade mental!,
desituindo de senido a fala do outro.
No queremos dizer com isso que os usurios no protagonizam
suas vidas, mas que so permanentemente deslocados da condio de
sujeitos e, mesmo no contexto das transformaes da reforma psiquitrica, tal protagonismo e condio so conquistados arduamente por eles
nos processos de desinsitucionalizao, como veremos nas discusses a
seguir.
(Des)Subjeivaes, poderes e protagonismos em disputa
eu tenho surto, mas eu lembro de tudo. Tudo, tudo, desde que eu era criana. (Fabrcio, usurio)

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Quase um apelo, uma airmao de que apesar dos surtos, Fabrcio


se mantm na posio de sujeito. Como nessa airmao, tantas outras
conversas permiiram perceber que a sujeio aos diagnsicos psiquitricos, no inviabiliza o protagonismo destas pessoas, mas, como ensina Judith Butler (1997), a parir do assujeitamento, nunca de forma
exausiva, que se consituem as condies a parir das quais o sujeito
pode exisir e resisir. Se ele sujeitado pelo poder biomdico, no caso
dos sujeitos ditos sem razo, a que se colocam as possibilidades para
que haja resistncia e potncia. Isso percepvel em algumas experincias de desinsitucionalizao em que se visibilizam as possibilidades de
consituio de modos de subjeivao capazes de escapar dos saberes e
poderes consitudos.
Durante algumas conferncias, ouvi de alguns usurios alegaes
do ipo: o pessoal no vem cedo, todo mundo [os usurios] toma remdio e no consegue acordar, tem que entender que o cara da sade mental (expresso que jusiicava algum comportamento entendido
como em desacordo com um comportamento supostamente normal),
ou ainda, ele est querendo dizer que... (expresso em geral enunciada
por alguma outra pessoa que pretendia auxiliar aquele usurio percebido com pouca capacidade de se fazer entender) e ele sempre faz isso...
(expresso que parecia indicar, por exemplo, a tentaiva de paricipao
como um sintoma), que pareciam reiicar o lugar social dos usurios.
Outras vezes, pode-se perceber que h situaes em que o protagonismo no s no possibilitado pelas estratgias de poder que circulam
no processo da reforma psiquitrica brasileira, mas tambm eventualmente impedido, especialmente quando as disputas so mais intensas,
como nas conferncias de sade mental. Durante a pesquisa, alguns interlocutores falavam que o protagonismo dos usurios era um protagonismo de hora marcada e, em alguns momentos do trabalho de campo
foi possvel perceber isso. Por exemplo, em uma conferncia de sade, a
pergunta de uma paricipante, cujo discurso no correspondia lgica dos
presentes, foi desconsiderada, ainda que fosse, do nosso ponto de vista,
uma pergunta bastante perinente ao palestrante, quesionando sua iliao polica a pergunta no foi respondida.
Alm disso, os prprios usurios, conirmando os argumentos de
Erving Gofman (1975) de que as pessoas fazem uso dos papis que de280

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

sempenham para negociar com o mundo, airmavam algumas diferenas


na tentaiva de reivindicarem espaos ou ento serem reconhecidos como
sujeitos de direitos. Numa das conversas com Nilza, uma interlocutora,
ela relatou um episdio em que havia feito uma manifestao na frente
de um servio de sade mental e, quando perguntada se no temia que
os proissionais chamassem a polcia, considerando o carter vandalsico de seu comportamento, respondeu: eu estava ali manifestando, de
manifestao. E se eles chamassem a polcia eu ia l pro judicirio (se
referindo ao hospital psiquitrico judicirio), porque eu sou louca n? No
ia no presdio. Eu sei essas coisas a.
Tambm no foram poucas vezes que os sujeitos da pesquisa, ainda
que presentes, eram invisibilizados. Tais estratgias de invisibilidade, presentes nos espaos frequentados, estavam relacionadas com o modo de
considerar os usurios dos servios de sade mental como sujeitos ou
no. Em vrios momentos da pesquisa de campo se falava, especialmente
entre trabalhadores e familiares, sobre estas pessoas como se elas no
esivessem presentes.
Entendemos que esses acontecimentos esto relacionados a um regime psiquiatrizante, caracterizado por um modo de pensar, perceber e se
relacionar com a experincia da radicalidade da diferena a parir da racionalidade biomdica que, alm de classiicatria, tambm prescriiva.
Alm disso, tal regime, alicerado no pressuposto do sujeito da razo, faz
desaparecer qualquer possibilidade de consituio dos sujeitos que so
considerados desitudos dela.
Outro aspecto importante nesta discusso aquela apontada por
Gilles Deleuze, a parir da ideia de Foucault de que o sujeito uma varivel, ou melhor, um conjunto de variveis de enunciado. O sujeito um dos
lugares possveis no contexto da enunciao. Como diz Deleuze (1996, p.
63): Objetar que existem enunciados ocultos apenas constatar que h
locutores e desinatrios variveis segundo os regimes ou as condies..
Voltando s situaes em que se falava sobre eles, na terceira pessoa, com eles presentes sem que eles pudessem se manifestar, cabe destacar que isso no se deu apenas nas relaes entre os proissionais e os/
as usurios/as ou entre os familiares e os/as usurios/as, mas tambm
entre os/as prprios/as usurios/as, estando sempre estes/as na condi-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

o de eles. Os discursos na terceira pessoa, em geral, invisibilizavam os


sujeitos (primeira ou segunda pessoa).
Contudo, no decorrer da pesquisa, foi possvel compreender que a
ideniicao do sujeito com esse indivduo enunciado em diferentes pricas discursivas no ocorre sem que sobre tais enunciados se produzam
algumas resistncias. Foucault (1979/2009) havia argumentado que o
indivduo no o dado sobre o qual se exerce e se abate o poder. O indivduo, com suas caractersicas, sua idenidade, ixado a si mesmo, o
produto de uma relao de poder que se exerce sobre corpos, muliplicidades, movimentos, desejos, foras. (pp. 161-162).
O sujeito, tal como entendido nas sociedades complexas ocidentais
contemporneas, ainda que entendido como a construo de um sujeito
individualizado, no se trata de um sujeito acabado, uma vez que, mesmo
que sujeitado, como proposto por Foucault (1995), tal sujeio se d em
relaes complexas de poder que esto diretamente relacionadas com relaes estratgicas. Para Foucault, so tais relaes que permitem que se
vislumbrem as estratgias de poder como um conjunto de meios operados para fazer funcionar ou manter um disposiivo de poder. Nessas relaes de poder esto implicadas estratgias de luta e resistncia. Em certo
senido, Foucault sugere que para compreender as relaes de poder talvez devssemos analisar as formas de resistncia destas/nestas relaes
e nesse senido que parece necessrio pensar nos sujeitos em processo
de desinsitucionalizao.
Durante a pesquisa realizada fomos percebendo alguns deslocamentos e resistncias importantes para pensar os sujeitos e suas experincias no contexto da reforma psiquitrica brasileira e em seus processos
de desinsitucionalizao.

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a enfermeira e pegou ela assim, dos cabelos. Gritou com ela e levou ela
pro quarto. No so gente l. At eu, que sou louca, sei que qualquer um
pode se afogar..
Vilma, uma mulher, branca, pertencente s classes populares, casada e me de trs ilhos, inha aprendido, dentre outras coisas, a relaivizar
os lugares reservados aos loucos, j que at ela que era louca sabia
que qualquer um poderia se afogar. Alm disso, diante de suas experincias nos diferentes servios de sade mental, reconhecia que exisiam diferenas entre eles. Anunciava com sua fala a relevncia da experincia de
estar nesses lugares para entend-los, pois no seu entendimento agora
que elas [as estagirias] iam ver o que l.
Das relexes que foram possibilitadas pela interlocuo com os
sujeitos da pesquisa, bem como com a literatura escolhida, tambm pudemos fazer alguns deslocamentos desses lugares comuns no contexto
da reforma psiquitrica brasileira. Um desses deslocamentos fez com que
passssemos a denominar tais sujeitos como experientes ao invs de
usurios e usurias, como apresentado em Andrade (2012). A expresso experientes diz respeito ao fato de entendermos que as experincias que conduzem estes sujeitos aos servios, bem como os usos que
fazem dos mesmos, os consituem e consituem os servios. Relaciona-se
tambm com a insituio em um modo de relao capaz de considerar
com seriedade as experincias destas pessoas e seus pontos de vista e,
nesse senido, com a possibilidade de atribuir um estatuto epistemolgico
ao conhecimento produzido por elas.

Resistncias e as intensidades da experincia

Por ainidade terica e necessidade conceitual, o sujeito ido como


louco foi entendido neste trabalho como o personagem que tem o encargo simblico de corporiicar a loucura, tal como apresentado por Pelbart (1990). J para muitos dos interlocutores da pesquisa, ser louco
ter uma experincia crica, passageira, relacionada doena e da qual
geralmente acomeido o outro.

Durante uma oicina, algumas estudantes do curso de enfermagem que estagiavam no CAPS comentaram que o prximo local do estgio
seria a ala psiquitrica do hospital geral regional. Ento Vilma, uma interlocutora, se dirigindo a mim, disse: agora que elas vo ver o que l...
um dia l na ala, uma mulher se afogou [se engasgou] na canina. A veio

Durante as conversas desenvolvidas no trabalho de campo, alguns


relatos mostraram como tal experincia interpretada pelos usurios
e usurias. Um deles, do qual no soube o nome nem a histria, pois
o conheci numa conversa paralela numa das reunies em que paricipei,
disse, num misto de dvida e entendimento, que os remdios que tomava
poderiam prejudicar sua sade: eu nem sei se vou viver at os 75 anos,

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

a pessoa assim, n? Eu tomo seis comprimido de noite... no s do sico


assim... assim da cabea... esquecimento..
Alm desse comentrio, outros relatos mostravam como a loucura poderia ser reconhecida e, em geral, estava associada a experincias
mais cricas. Miguel, um interlocutor com histria de longas internaes
psiquitricas, se referindo s pessoas que deveriam ir para o hospital psiquitrico, disse: Quando o cara t assim bem ruim, mas bem ruim mesmo, a ele tem que ir l pro psiquitrico n? Mas a porque ele t louco
mesmo..
J Nilza, outra interlocutora, que havia sido diagnosicada como esquizofrnica, falando de uma amiga sua e de suas experincias nos servios de sade mental, disse: mas que a Luisa diferente, ela bem
esquizofrnica mesmo, ela ica bem ruinzinha, mas que ela bem...
bem esquizofrnica mesmo.. Essa intensidade de ser bem...bem, ser
mesmo era a diferena entre elas e, de certa forma, ia ao encontro das
valorosas discusses feitas por Canguilhem (1966/2006) a respeito do
coninuum entre o normal e o patolgico.
Evidenciava-se assim, do ponto de vista dos/as usurios/as, uma
diferena de intensidade das experincias com a loucura sendo ela, em
geral, situada na radicalidade da diferena. Introduz-se a outro ponto de
vista, em que os loucos so ideniicados pela intensidade de suas experincias, redeinindo, assim, as categorias nosogricas apresentadas
pelo modelo biomdico. Para ser louco no basta estar ruim, preciso
estar bem, bem ruim ou bem ruim mesmo. a adjeivao de grau
superlaivo absoluto que denota tal condio, preciso estar muito
ruim mesmo.
Para nossos interlocutores, suas experincias de maior ou menor intensidade os inham conduzido aos servios de sade mental (alguns aos
hospitais psiquitricos) e, ainda que no se reconhecessem como loucos, essa era uma condio de dicil resoluo. Fima Alves (2010) concluiu, a parir do ponto de vista dos sujeitos de sua pesquisa desenvolvida
no norte de Portugal, que tais pessoas so divididas em trs categorias:
os doentes, os fracos e os fortes (de personalidade). Os doentes tm uma
doena inscrita no corpo e no carter moral. Os fracos podem icar doentes. Os fortes sofrem (Alves, 2010, p. 62).

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Na etnograia desenvolvida no bairro Monte Cristo, em Florianpolis/SC, sobre a disseminao do diagnsico de depresso entre as classes
populares, pudemos perceber que a mesma era ida como uma experincia que podia acometer qualquer pessoa, sendo um estado comum
que qualquer pessoa pode atravessar em algum momento da vida, pois se
deve a situaes de dicil soluo, e para cuja miigao a conversa e o desabafo com uma vizinha ou amiga podem contribuir (Andrade, Monteiro,
& Tornquist, 2010, p. 119).
Alm disso, entre nossos interlocutores, a experincia com tais alies nem sempre foi interpretada a parir do modelo biomdico, estando
tais interpretaes muito mais prximas do modelo dos nervos proposto
por Duarte (1988). Tal autor argumenta que entre as classes trabalhadoras
urbanas brasileiras predomina outro modelo, diferente da racionalizao
biomdica e psicolgica, que ele denomina dos nervos ou nervoso, ou
sico-moral. representante de um conjunto de perturbaes que abrangem dimenses diferentes da vida dos sujeitos. Tal modelo est ordenado
por valores e princpios prprios da cultura destas classes e se desenha
pelas concepes de mundo, de perturbao e de subjeividade que esto
implicitamente presentes na compreenso do que tem sido denominado
como sade mental.
Contudo, tais interpretaes so ambivalentes, em especial quando
se trata da reivindicao e/ou negociao com o mundo, o que esteve
presente em vrios momentos da pesquisa. Em um momento do trabalho
de campo, paricipei de uma discusso que acontecia entre familiares e
usurios/as, em que tal ambivalncia transitava sobre a dvida de como
a pessoa com alguma experincia de alio deveria apresentar-se aos demais, se falando abertamente sobre tal experincia ou no. A discusso
comeou porque um dos integrantes (usurio) do grupo fazia naquele momento um trabalho de divulgao da sade mental nos nibus
interurbanos da cidade. O trabalho desenvolvido voluntariamente por
ele inha como objeivo divulgar os servios de sade mental da cidade
e consisia na informao verbal sobre os mesmos bem como sobre suas
experincias com eles. Alm disso, ele distribua folhetos com a listagem
dos servios de sade mental do municpio e seus respecivos endereos.
Alguns argumentavam que no expor suas experincias evitava o
risco da esigmaizao e de preconceitos por parte dos demais e, den-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

tre outras coisas, diziam pra que falar antes de tudo? Ningum se apresenta dizendo: oi, eu sou um diabico. Isso s aumenta o preconceito.
Outros argumentavam sobre a possibilidade de falar abertamente sobre
o assunto, pois entendiam que assim ajudariam a romper um tabu. O responsvel pelo trabalho, em determinado momento da discusso, disse:
eles veem eu, assim... bem, e a j veem que no tem nada de mais ser
esquizofrnico.
Tal ambivalncia tambm esteve presente de maneira menos explcita, mas no menos signiicaiva, em outras circunstncias, estando
relacionada, em muitas situaes, interpretao da condio de sujeito
protagonizada por cada um. Em outro momento da pesquisa uma das interlocutoras comentou: olha isso, se tu olhar assim pra mim nem diz que sou
louca... mas quando a pessoa tem problema, pode no parecer, mas tem..
No entendimento de Mateus, um interlocutor, essa ambivalncia
tambm se dava pelas caractersicas deste ipo de adoecimento. Segundo ele, um grande problema da sade mental esse, no tem como ver
se a pessoa t ou no t, ento tem muita gente que no faz o tratamento
pra melhorar, faz o tratamento pra se manter no beneicio..
No nosso entendimento, as jusiicaivas dos argumentos acima esto relacionadas ao modo como tais pessoas, idas como loucas, so vistas
e se veem no contexto em que circulam. Apesar das transformaes j
discuidas nas policas de sade mental, o sujeito louco, objeto dessas
transformaes, parece seguir ocupando o mesmo lugar no imaginrio social, que o da marginalidade, do desvio, ou como disseram Flix Guatari
e Suely Rolnik (2008), a carta fora do baralho. Para tais autores:
ao transformar a loucura em doena, classiicada no quadro de uma nosograia e coninada em espaos mdicos, o saber psiquitrico produz tanto
a idenidade de tais pessoas quanto o ponto de vista desde o qual a sociedade as v e com elas se relaciona. No jogo de cartas marcadas insitudo
pelo disposiivo da psiquiatria, o louco para sempre uma carta fora do
baralho. (Guatari & Rolnik, 2008, p. 416)

Alguns relatos revelaram o quanto a transformao cultural proposta no conjunto das mudanas na assistncia psiquitrica no pas ainda encontra diiculdades, em especial na considerao da igura do louco, no
apenas como a carta fora do baralho, mas tambm como a carta pe-

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

rigosa do baralho. Segundo alguns interlocutores, isso aparece de diferentes maneiras em suas experincias, como mostram os relatos a seguir.
Eles tm medo. No dezoito de maio [dia nacional da luta animanicomial
quando, em geral, se realizam aividades de rua] eu fui falar com o policial
assim... pra ele entender n?!? Eu disse pra ele que quando fosse transtorno
mental no precisava de polcia. A ele falou assim pra mim: ah e se o cara
t com uma faca. Eles tm medo. (relato de Daniel)
sabe, um dia eu tava chorando, inha me incomodado muito mesmo... assim, de icar assim. A eu cheguei l no [servio de sade mental] e o guarda
viu eu assim e icou tremendo. Imagina se eu chego l quebrando tudo que
que ele ia fazer. (relato de Nilza)
da outra vez eu fui l no [servio de sade], a eu fui assim, pedi um copo
de gua e a ele [o guarda] trouxe assim o copo e largou assim na mesa
[gesicula para mostrar como ele havia colocado o copo na mesa, mantendo
distncia dela]. Ele tava era com medo. Sabe, eu fui maltratada l. (relato
de Nilza)

Alm dos relatos, em que tais sujeitos conseguiram explicitar a evidncia da manuteno do lugar do louco no imaginrio social como personagem perigoso, acreditamos que situaes mais suis se fazem presentes
no contexto atual, como fez perceber Cila, enquanto contava sobre uma
experincia que teve num servio pblico onde lhe pareceu que as pessoas no queriam atend-la e faziam poucos esforos para tal. Ela disse:
eu t aqui conversando conigo n?! No t agressiva. Assim eu conversei
com elas l, tava assim, igualzinha. [sua expresso era de indignao, ao
reclamar do atendimento que recebeu].
Tambm Andr, um interlocutor, disse de maneira crica: As pessoas tm muito preconceito. Eu vou te contar, assim os vizinho de rua eles
tm eu como se fosse... eles no chegam a conversar comigo assim... se eu
t no ponto de nibus.
Estes relatos e outras situaes vividas enquanto acompanhava alguns interlocutores pelas ruas das cidades mostram como so grandes os
desaios para a superao de preconceitos prprios de uma racionalidade
manicomial. Entretanto, como pudemos perceber, tais acontecimentos,
apesar de excludentes e perversos, no despotencializam seus alvos.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Entre os interlocutores percebemos que no havia a negao da


experincia de sofrimento, mas sim uma resistncia incorporao desse encargo de ter que incorporar a loucura, como sugerido por Pelbart
(1990). Tal fato foi exempliicado na fala de Mariana, outra interlocutora,
que durante uma conferncia disse ao pblico: Eu no sou louca, eu tenho problemas como toda sociedade tem. Se botar eu no manicmio, tem
que botar toda sociedade junto..
Em uma das conversas com Andr, que havia criicado o preconceito
das pessoas, ele contou sobre sua experincia e sobre como e porque
acreditava ter comeado a ter problemas mentais, que denominava como
o momento que inha comeado a variar. Disse: quando entrava dentro
do nibus para ir embora, se eu olhava pra voc por exemplo...se tu icava
olhando pra mim eu j icava achando... sai daqui, eu pensava... Parecia
que voc tava olhando pra mim, me xingando, me chamando de louco. A
eu botava as mos no ouvido... mas eu no sou louco, eu pensava...a
olhava para outro, tava olhando pra mim. Eu icava assustado, vontade de
sair gritando dentro do nibus... Como? Eu no sou louco!... Aquela coisa
ruim (fragmento do Dirio de Campo).
Neste e em outros relatos foi possvel perceber que a igura do louco
se consitui somente nas relaes dos sujeitos com o mundo, pois segundo o relato de Andr, sua experincia de sofrimento era composta pelos
signiicados que socialmente so construdos sobre o louco e a loucura.
Em outras partes da conversa que ivemos isso tambm icou evidente,
em especial, quando ele contou sobre um dia em que estava em um grupo
do qual costumava paricipar e, conversando com um colega, ouviu um
conselho do mesmo, que lhe disse: se tu no izer as coisas assim, assim,
assado o pessoal vai achar que tu louco para o resto da vida.. Ele prossegue contando: a eu iquei assim pensando... ser que eles to achando
que eu sou louco?.. meu deus, ser que o pessoal t achando que eu sou
louco?... Fiquei com aquilo ali, guardado..
Para ele, assim como para a maioria das pessoas que compuseram a pesquisa, ser louco uma condio longnqua, ou ento momentnea, que vai alm da experincia singular de algum sofrimento,
mas constituda na relao com o coletivo, nunca fora dele. Para
algumas destas pessoas, o fato de ser percebido pelos demais como
louco pode tambm fazer parte do modo como os demais vo se rela288

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

cionar com elas e nos espaos-tempos das cidades que tais relaes
se acentuam.
A desinsitucionalizao na cidade
Um dos pressupostos da reforma psiquitrica brasileira e que guiou
a criao dos servios de sade mental era que, diferente dos hospitais
psiquitricos, estes fossem consitudos no territrio, ou seja, nos espaos
onde as pessoas vivem, circulam, realizam suas trocas materiais e simblicas. Tal pressuposto levou em considerao no apenas o carter aberto
dos servios, mas tambm o fato de que as pessoas que frequentam os
locais tendem a perder seus laos sociais em funo de suas experincias
e, estando tais servios mais prximos de sua moradia, ajudaria no acesso
destas pessoas aos mesmos e tambm possibilitaria a abertura populao das cidades.
Entendemos que os servios criados a parir do processo da reforma psiquitrica foram pensados dentro da organizao das cidades, mas
o xito de suas aes de maior ou menor insero e integrao com as
mesmas depende das possibilidades micropolicas que vo sendo consitudas na medida em que vo conseguindo abrir, mais ou menos, suas
portas, no apenas para que as pessoas tenham acesso mais facilitado
aos servios, mas, sobretudo, pela oportunidade que, de dentro deles, as
pessoas possam ocupar as cidades.
um movimento complexo esse de ampliar as portas de sada e
restringir as de entrada. Quase um impasse. A necessidade de garanir
o acesso das pessoas aos servios de sade abertos requer a criao dos
mesmos, por sua vez a ampliao cada vez maior destes servios pode
representar a consituio de espaos de excluso, caso eles tendam ao
fechamento em si mesmos.
Foi pelas cidades, estes espaos aos quais atribumos senido, que
fomos conhecendo no apenas as redes de nossos interlocutores, mas
tambm as pessoas com quem eles conviviam, a forma como ocupavam
os tempos e espaos, tal como discuido em Andrade (2012). Alm disso, a
possibilidade de todos esses movimentos permiiu contrastar as possibilidades de circulao desencadeadas pelo processo da reforma psiquitrica

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

com as impossibilidades do coninamento s quais so submeidos os sujeitos quando internados no hospital psiquitrico.
Assim, dizer que as cidades foram impactadas pelas transformaes
desencadeadas pela reforma psiquitrica brasileira signiica dizer que elas
no criaram apenas novos espaos insitucionais, mas, sobretudo, que
abriram possibilidades de circulao, de construo de iinerrios, terapuicos ou no, enim, espaos de construo e consolidao de cidadania.
A possibilidade de circulao pelas cidades uma das consequncias que o processo da reforma psiquitrica desencadeou, aivando movimentos diversos. Por meio destes movimentos que os sujeitos criam suas
estratgias micropolicas, aberturas, linhas de fuga (Deleuze & Guatari,
1995) e vo consituindo modos de subjeivao capazes de subverter os
saberes, poderes e fazeres insitudos hegemonicamente.
Se antes o desino dos usurios era o hospital psiquitrico, o que
garania a ordem na cidade, com as transformaes na assistncia psiquitrica essa garania de ordem foi ao menos ameaada. As pessoas, fora dos
hospitais psiquitricos, podem consituir suas redes sociais, estabelecer
vnculos, pois tm o trnsito garanido, no sem tenses.
O trnsito tenso, no possvel ter dvidas quanto a isso. Uma
tenso discreta, que nem sempre se percebe explicitamente, mas que
com um pouco de ateno ica evidente, nos olhares, nas expresses
faciais (que se mesclam entre o julgamento e o preconceito) e tambm
verbais alm, claro, do evitamento por parte das pessoas da cidade.
melhor no dizer nada, nem olhar... sussurraram entre si duas senhoras
que estavam aguardando o nibus no mesmo ponto em que eu e Estela,
uma usuria, conversvamos e tambm aguardvamos o nibus. O comentrio delas se referia ao fato de Estela ter se dirigido a elas fazendo
um comentrio sobre os carros que passavam, o que para elas foi inesperado e inusitado. Cabe dizer que Estela uma mulher, negra, gorda,
que no tem boa parte dos dentes e, alm de seu tom de voz ser alto, ela
movimenta suas pernas involuntariamente. Alm disso, como tem pouqussimas condies inanceiras suas roupas nem sempre esto em bom
estado. No quesionei as senhoras sobre o comentrio que elas haviam
feito, mas fcil deduzir que o estranhamento delas no era apenas com
relao ao que Estela havia dito, mas ao que ela anunciava com seu corpo,
sua cor, seu sexo, enim, sua loucura.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Em outra ocasio fui com alguns usurios conhecer a casa onde passaria a funcionar o servio de sade mental que frequentavam. Samos todos juntos do servio atual para pegarmos um nibus interurbano no ponto
de nibus mais prximo. No interior do nibus nada alm dos olhares, tambm comuns quando entram grupos conversando. Chegamos frente da
casa e os olhares que pareciam constranger alguns eram os da moradora da
casa do lado oposto da rua que, num misto de indignao e muito preconceito, nos olhava da janela de sua casa. Percebendo tal situao, um deles
disse rindo: ihh agora eles viram que aqui vai icar cheio de louco.
A trabalhadora que tambm acompanhava tal visita contou sobre as
diiculdades de alugar casas para os servios de sade mental em funo
da vizinhana, que na maior parte das vezes se ope instalao. Essa
situao no privilgio de uma cidade ou outra, mas parece ser uma
diiculdade comum, que revela o carter segregador da racionalidade herdeira do higienismo, tal como discuido por Foucault (1979/2009).
A dinmica das cidades relete tambm suas histrias, suas memrias e suas culturas. Alm disso, os movimentos das pessoas so marcados
por estes aspectos e vo consituindo outras cidades possveis; essas cidades que as pessoas vo ariculando atravs de suas estratgias de vivncia, convivncia e tambm sobrevivncia.
Entendemos que essas relaes estabelecidas na e com a rua, ou
melhor, na cidade, so possibilitadas por uma lgica capaz de escapar aos
saberes, poderes e fazeres, pois so consitudas pelas estratgias micropolicas dos sujeitos que as constroem, sempre de forma dialica com a
dimenso macro, como foi discuido neste trabalho.
Reforma, reformas e revolues da assistncia psiquitrica brasileira
Para inalizar nossas discusses gostaramos de salientar que, diante
do processo de mliplas reformas realizadas coidiana e incessantemente
pelos sujeitos que produziram e at hoje mantm um conjunto de transformaes no campo da assistncia psiquitrica no Brasil, talvez fosse
mais adequado denomin-lo reformas, tal como sugeriu Fonseca et al.
(2007), ou ento, revolues. Revolues das pessoas nas suas experincias de vida, em seus contatos com o campo da sade mental e seus ser291

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

vios, em seus trnsitos pelas cidades, nos processos de (des)subjeivao


e, sobretudo, de subverso dos mesmos.
Um aspecto importante nesse senido diz respeito ao fato de que
existem movimentos minoritrios capazes de subverter regimes hegemnicos de subjeivao por parte dos sujeitos que frequentam os servios
de sade mental insitudos pela atual polica de sade mental no Brasil
e que so esses movimentos que tensionam a rede de cuidados em sade
mental. Trata-se, ento, de quesionar como os diferentes saberes se inscrevem na vida de inmeras pessoas que, estando ou no em insituies
asilares, se insitucionalizam, nas pricas de sade, nas suas experincias
coidianas e em tantos outros processos que dominam os modos de subjeivar na contemporaneidade.
As relexes produzidas no dilogo com tais sujeitos nos mostraram a importncia de pensar em como os conceitos de sade, doena
mental, sofrimento e loucura so discuidos e ressigniicados pelos
sujeitos no contexto dos servios de sade mental criados a parir da reforma psiquitrica. Faz pensar tambm nas maneiras de deslocar (e quais
seriam os movimentos necessrios para isso) o foco da doena para o sujeito que sofre, deslocando inclusive os prprios sujeitos de seus lugares
comuns e, boa parte das vezes, naturalizados da reforma da assistncia
psiquitrica no pas.
Tambm foi possvel perceber que, no contexto pesquisado, os processos de (des)subjeivao esto marcados pela predominncia do modelo biomdico. Tais processos ora apreendem os sujeitos, revelando seu
potencial de dessubjeivao, ora so subveridos pelos mesmos, atravs
de rupturas, resistncias e subverses que insituem linhas de fuga de um
regime que tende a captur-los.
No conjunto das transformaes desencadeadas pelo processo da
reforma psiquitrica brasileira, encontram-se estratgias singulares que
no necessariamente atendem as normaivas e as demandas do modelo
biomdico. Elas coniguram experincias diversas, como foi possvel perceber ao longo do trabalho de pesquisa.
Por im, cabe dizer que, no contexto pesquisado, a realidade da reforma psiquitrica brasileira no deixa dvidas sobre a inverso do modelo assistencial da sade mental, bem como dos esforos para a superao
292

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

da lgica manicomial. So inmeras experincias, aividades, pricas e


discursos que coidianamente vm tentando romper e superar o manicmio, em suas diferentes feies.
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294

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Disposiivos de liberdade? Relaes entre


medicalizao, sade mental e ateno bsica no
Brasil
Carlos Alberto Severo Garcia Junior
Felipe Augusto Tonial
Magda do Canto Zurba

Introduo
O presente texto trata sobre um fenmeno contemporneo, que
vem sendo reconhecido como medicalizao da vida (Caponi, 2009). Para
alm da uilidade emprica j conhecida dos avanos de usos de medicamentos na vida coidiana, a medicalizao da vida - de modo amplo
- pode ser entendida como uma estratgia biopolica de controle da vida
social e da pessoa em sua singularidade.
Em nossa pesquisa, o objeivo geral analisar os possveis disposiivos, no exerccio de liberdade, existentes na relao entre medicalizao
da vida e Ateno Bsica, como polica pblica na ordenao das redes
de ateno sade. O objeivo especico compreender as aproximaes e os distanciamentos entre os agentes envolvidos nos tensionamentos entre a vida pblica e a vida privada - como resultado de cruzamentos
entre relaes de poder e saber.
Tem-se, neste estudo, a noo de disposiivo, que parte da seguinte concepo: o que caracteriza um disposiivo sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra bloqueado de criar, seu teor de liberdade em se
desfazer dos cdigos que procuram explicar, dando a tudo o mesmo senido. O disposiivo tensiona, movimenta, desloca para outro lugar, provoca
outros agenciamentos. Ele feito de conexes e, ao mesmo tempo, produz
outras. (Benevides, 1996, p.104)

295

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Tem-se como campo de insero e anlise a Polica Nacional de


Ateno Bsica (PNAB), uma polica pblica relacionada ao Sistema nico
de Sade (SUS), que se prope ao acesso universal e connuo a servios
de sade caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema,
com territrio adscrito de forma a permiir o planejamento e a atuao
descentralizada. formada por um conjunto de aes que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnsico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e manuteno da sade com
o objeivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao
de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes
da sade e das coleividades (Ministrio da sade, 2012).
De tal modo, propomos interrogar as pricas de liberdade possveis
no campo analisado, norteados pelos seguintes quesionamentos: Como
a liberdade pode ser exercida no contexto da sade pblica brasileira?
Podemos pensar liberdade quando h numerosas e diversiicadas tcnicas para obter a sujeio dos corpos e o controle da populao? Seria,
portanto, uma liberdade de controle de gesto da vida ou um controle de
liberdade pela gesto da vida?
Metodologia
Trata-se de um percurso permeado de inseres proissionais e acadmicas em tempos diferentes, frestas e pontos que foram subsidiados
pelo coidiano de servios de sade e questes disparadas por trabalhadores e usurios de sade. Nesse senido, uilizamos a abordagem cartogrica como aproximao metodolgica, trazendo a experincia e as
afeces dos proissionais envolvidos na anlise. Portanto, a experimentao, em tempo gerndio, caracteriza-se como um acmulo de registros,
dirios e inscries, circunscritos a parir de observaes, intervenes
individuais e coleivas, encontros extemporneos entre trabalhadores e
usurios em servios de sade pblica.
Desvendar um mtodo de invesigao capaz de exprimir um movimento inacabado, trabalhando com um objeto em movimento, dispara
um desaio. Uma cartograia, mtodo formulado por Gilles Deleuze e Flix
Guatari, entende que o mtodo no est pronto, mas capaz de revelar
pistas para se praicar um caminho de invesigao. Como airmam Kastrup
296

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

& Barros (2009): a cartograia um procedimento ad hoc, a ser construdo


caso a caso (p. 76). As mesmas autoras ponderam: Numa cartograia o
que se faz acompanhar as linhas que se traam, marcar os pontos de rupturas e de enrijecimento, analisar os cruzamentos dessas linhas diversas
que funcionam ao mesmo tempo (Kastrup & Barros, 2009, p. 91).
De tal modo, a cartograia permite problemaizar a posio do pesquisador e do ato de pesquisar, a pesquisa um campo de experimentao, atravessado pelo regime da sensibilidade. No existe um campo
consitudo a priori e um pesquisador neutro em relao a ele, operando
uma coleta de dados - como se os dados esivessem prontos, esperando
o momento certo para serem coletados (Zambenedei & Silva, 2011, p.
457). o encontro com as ferramentas conceituais e o campo que modiicam tanto o pesquisador quanto o campo de invesigao, por isso, se
consitui um ponto de entrada para o campo, permiindo um percurso
delineado pelos caminhos e pelas possibilidades das entradas/passagens/
sadas, isto , um campo mutante em que os dados e suas anlises so
construo do prprio ato de pesquisar. Assim, de acordo com Deleuze
escrever lutar, resisir; escrever vir-a-ser; escrever cartografar, eu
sou um cartgrafo - [grifo nosso], referente fala de Foucault em 1975
- (Deleuze, 2005, p. 53).
Alm das inluncias cartogricas, a concepes de Gaston Bachelard (1996) contribuem para a elaborao de sucessivas aproximaes
tericas, que nos permite a tarefa de colocar a cultura cienica em mobilizao, subsituindo o saber fechado e estico por indagaes dialicas sobre o conhecimento. Assim, vale a pena mencionar que a noo de
obstculo epistemolgico proposto por Bachelard (1996) contribui para
nossa tarefa cartogrica.
A medicalizao da vida: linhas e relaes entre governamentalidade e
biopoder
A medicalizao da vida pode ser entendida como eco do processo
de interveno do saber mdico e dos saberes psi como uma funo
polica sobre a vida da populao, isto , o domnio da interveno em
sade extrapola o uso de medicamento, no se limitando s enfermidades
e arte da cura, ocupando um lugar cada vez mais importante nos me297

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

canismos administraivos e de governo do Estado, voltando-se para vida


em geral (Castro, 2009).
Foucault (1979/2013, 1964/1999) foi um dos primeiros pesquisadores a discuir a questo da medicalizao da vida. Esta pode ser entendida,
resumidamente, como um controle - do saber mdico, especialmente sobre a vida da populao. Alicerados sobre o argumento da cieniicidade, os saberes que compem o rol de tcnicas e procedimentos culminam
por produzir movimentos de homegenizao das condutas na sociedade.
No obstante, precisamos considerar que existe tambm um forte lobby
das indstrias farmacuicas nessa conigurao. Uma recente pesquisa
no Brasil (Chief & Barata, 2010) ideniicou, por exemplo, como funcionam os esquemas de introduo de novos medicamentos no mercado
consumidor atravs de aes judiciais no SUS (Sistema nico de Sade),
sob a alegao de garania de direitos. Em suas concluses, as autoras
apontam que:
Esse comportamento parece corroborar a estratgia para a introduo de
uma inovao. Inicialmente o produto apresentado em eventos cienicos, de preferncia por meio de palestras ou conferncias de um proissional de presgio na especialidade. Em seguida, alguns mdicos passam
a prescrev-lo. Os pacientes orientados pelos prprios mdicos ou por
associaes de portadores da patologia, freqentemente subsidiadas pelas indstrias farmacuicas, procuram a via judicial para obter garania de
acesso. (Chief & Barata, 2010, p. 428)

Embora exista, de fato, no apenas uilidade e importncia destes


saberes ao trabalho em sade e os comportamentos ou ambientes de risco sejam uma realidade cada vez mais latente em pases em desenvolvimento, podemos ver que os movimentos que primam pela medicalizao
da vida, muitas vezes indiscriminada, tm gerado uma excessiva posio
de heteronomia dos proissionais de sade na sua relao com a populao. Infelizmente, as pricas e intervenes, por vezes, caem num intervencionismo verical e imposiivo. Os proissionais tendem a usar conhecimentos tcnico-cienicos que obliteram outros possveis movimentos
que, em determinados contextos, poderiam ser mais efeivos na prica
do trabalho em sade, seja individual ou coleiva.
A sade, neste escrito, entendida como um campo de saberes e
poderes, compreendida num conjunto de elementos de governamentali298

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

dade que encontram na Sade Coleiva - expresso empregada para denominar um conjunto de pricas e de saberes que entende a sade como
um fenmeno social - um terreno fril para pricas de liberdade.
A consituio da Sade Coleiva como campo do saber e espao de prica
social foi demarcada pela construo de uma problemica terica fundada
nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como
conceito ariculador entre teoria e prica social, a organizao social da
prica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a deinio das
estratgias setoriais de luta. (Fleury, 1997, p. 25)

Foucault cunha o termo governamentalidade para referir-se ao objeto de estudo das maneiras de governar (Castro, 2009, p.190), encontro
entre as tcnicas de dominao exercida sobre os outros e as tcnicas de
si. Governamentalidade um:
conjunto consitudo pelas insituies, os procedimentos, anlises e relexes, os clculos e as ticas que permitem exercer esta forma bem especica, embora muito complexa, de poder que tem por alvo principal a populao, por principal forma de saber a economia polica e por instrumento
tcnico essencial os disposiivos de segurana. Em segundo lugar, por governamentalidade entendo a tendncia, a linha de fora que, em todo o
Ocidente, no parou de conduzir, e desde h muito, para a preeminncia
desse ipo de poder que podemos chamar de governo sobre todos os outros soberania, disciplina e que trouxe, por um lado, o desenvolvimento
de toda uma srie de saberes. (Foucault, 2004/2008, pp. 143-144)

No Estado moderno, governamentalidade aricula os conceitos de


biopolica e biopoder que, juntos, tm como funo exercer poder sobre
a vida, de cada sujeito e da populao, visando normaliz-los e normaiz-los. neste encontro entre a governamentalidade, a biopolica e o
biopoder que inserimos a relexo proposta neste trabalho, tendo a medicalizao e os saberes que a compem como uma estratgia biopolica.
Quando Foucault explora o conceito de biopoder, deine este como
uma tomada de poder sobre o homem enquanto ser vivo, uma espcie
de estaizao do biolgico (Foucault, 1997/2005, p. 286). Para chegar a
essa concluso, o autor analisa o poder soberano, no qual a teoria clssica
da soberania pressupe que o rei deinha o direito sobre a vida e sobre a
morte de seus sditos, assim como de seus bens, podendo se apropriar
299

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

destes (Foucault, 1976/2011). Ter o direito da vida e da morte deinir


que ele pode causar a morte e deixar viver, como no caso das guerras,
nas quais o soberano poderia exigir que seus sditos dessem suas vidas
pela segurana do rei. , em outras palavras, um direito de expor a vida
morte e pressupe que o sdito, no fundo, no nem vivo e nem morto
(Foucault, 1997/2005). Estar vivo ou morto depende da vontade do soberano e o poder sobre a vida s exercido no momento em que o soberano
decide pela morte1.

A disciplina [poder disciplinar] tenta reger a muliplicidade dos homens, na


medida em que essa muliplicidade pode e deve redundar em corpos individuais que devem ser vigiados, trinados, uilizados, eventualmente punidos.
E, depois, a nova tecnologia [biopoder] que se instala se dirige muliplicidade dos homens, no na medida em que eles se resumem em corpos, mas
na medida em que ela forma, ao contrrio, uma massa global, afetada por
processos como o nascimento, a morte, a produo, a doena. (Foucault,
1997/2005, p. 289)

Foucault (1976/2011) argumenta que aps o poder soberano surge


no Ocidente um ipo especico de poder desinado a produzir foras, a
faz-las crescer e a orden-las mais do que a barr-las, dobr-las ou destru-las (p. 148). Tirar a vida passou a ser apenas uma parte deste poder e
este comea a se apoiar em especiicidades que gerem vida, ordenando-se
a parir de seus reclames, sendo necessrio preservar a vida e no ir-la.
Este ipo de poder se desenvolveu de duas formas: uma antomo-polica
do corpo humano, vinculada ao poder disciplinar, e uma biopolica da populao, vinculada ao biopoder. A primeira toma o corpo humano como
mquina, sendo necessrio adestr-lo, em suas apides e foras, tornando-o mais il e dcil. A segunda toma o ser humano como uma espcie,
um corpo-espcie, um corpo vivo com diferentes processos biolgicos: nascimento, proliferao, mortalidade e assim por diante. A biopolica pressupe uma massiicao dos corpos, portanto volta-se para as populaes.
J a antomo-polica do corpo pressupe uma individualizao, voltando-se para corpos individuais. Estes so os dois polos sobre os quais se voltou a organizao do poder sobre a vida. A velha potncia da morte em
que se simbolizava o poder soberano agora, cuidadosamente, recoberta
pela administrao dos corpos e pela gesto calculista da vida (Foucault,
1976/2011, p. 152). A funo deste poder no mais irar a vida, mas invesir nela. A vida, portanto, tomada pelo poder e surge o que ele considera
como uma soisicao do governo que no somente disciplina, mas regula
e no se dirige ao corpo do indivduo, mas s populaes (Castro, 2009).

O biopoder , ento, um poder que investe sobre a forma como a


vida deve ser vivida, construindo estratgias, tecnologias e tcnicas que
administrem a vida da populao. Neste escopo, surge a biopolica, que
entendida como uma maneira pela qual se busca racionalizar os problemas colocados para a prica governamental dos fenmenos prprios de
uma populao, tais como: sade, higiene, natalidade, longevidade, raa
(Castro, 2009, p. 60). Foucault deine que este movimento foi a entrada
da vida na histria (Foucault, 1976/2011, p. 155), quando os fenmenos
prprios da vida da espcie humana entraram na malha do saber e do
poder, conigurando diferentes tcnicas policas. No se trata de sustentar que a vida at esse momento no ivesse ido contato com a histria,
ao contrrio, podemos ver niidamente esse encontro nas epidemias, na
fome da populao em tempo diceis. No obstante, em tal momento
que se comea a desenvolver conhecimentos e tecnologias sobre a vida
em geral da populao que permitem certo domnio sobre a vida, organizando e ampliando seus processos para control-la e ampli-la.

Foucault (1976/2011) discute que o poder soberano deriva do patria potestas, uma forma de
poder que concedia ao pai da famlia romana o poder absoluto sobre a vida de seus ilhos,
argumentando que a diferena entre o poder soberano e o patria potestas reside justamente
na forma incondicional e absoluta de poder que era exercida neste. O poder soberano era
exercido quando, de alguma forma, a vida do soberano se encontrava exposta, ou quando
inimigos queriam derrub-lo ou contestar seus direitos. Assim, o poder soberano no absoluto, est condicionado sobrevivncia deste como tal e sua defesa.

300

Entretanto, o surgimento da biopolica s foi possvel por alguns


saberes e pricas que emergiam nesse contexto histrico. Com suas tcnicas, procedimentos e mtodos vemos surgir e serem incorporadas
discusso diferentes formas de conhecimento que tornaram a biopolica uma possibilidade. Estasica, demograia, medicina, os saberes psi
(psiquiatria, psicanlise e psicologia), dentre outros, foram e so pano de
fundo e frente de batalha para diferentes aes governamentais de controle e ampliao da vida das populaes.
A emergncia desses saberes, sendo usados como dados para a biopolica no campo da sade pblica, efeiva um movimento de captura na
esfera de governamentalidade. Com a estasica, por exemplo, temos a
capacidade de pressupor quais contornos so mais aceitveis quando dis301

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

cuimos a sade de uma populao. Quando programamos as policas de


sade do Estado, valemo-nos de diferentes dados que, a parir da incidncia, airmam ideniicar quais estados podem ser considerados normais
na sade dos indivduos e da populao.
Com a associao do conceito de normalidade ao de sade tendemos a no apenas buscar trazer o desvio frequncia, mas tambm acabamos valorando o normal como o desejado em determinada sociedade
e no indivduo. Essa valorao do normal nos conduz a trabalhar com a
constante do normal como algo que deve virar norma. A aproximao entre normal, norma e sade no apenas serve para o controle da populao
a parir da deinio do que deve ser buscado em termos de sade, mas
classiica tudo que escapa ou diverge como passvel de excluso, portanto
indesejado. Assim, os movimentos singulares de cada sujeito acabam por
ser obliterados. A variao que considerada patologia ou anomalia tem
uma valorao negaiva e, portanto, passvel de medicalizao e interveno (Caponi, 2009).
Ademais, alm de deinir a normalidade, a frequncia permite conjecturar e mapear os comportamentos que so considerados de risco,
pois divergem da norma. Como consequncia, conforme apresenta Castel (1986, citado por Caponi, 2009), temos visto uma mudana na ao a
parir de intervenes terapuicas a um gerenciamento das populaes
de risco. Isso acaba por trazer pricas que visam estratgias que impelem
os sujeitos em questo ao exerccio de um trabalho sobre si mesmos, ou
seja, baseando suas vidas em condutas que primem por determinados
comportamentos na produo de corpos que, vinculados norma e ao
normal, so considerados saudveis e eicientes. Preveno e promoo
de sade acabam caindo sob o julgo do mapeamento de risco.
Promover a sade, quando no se trata de controlar poliicamente as
condies sanitrias de trabalho e de vida da populao em geral, mas criar
hbitos saudveis, uma vigilncia que cada um de ns deve dirigir a si
prprio, tomando como ponto de parida esta mesma ideniicao entre
a probabilidade estasica e o real. Estas estratgias podem gerar tanto
aes incuas ou efeivamente benicas para nossa sade como modos de
controle e excluso. (Caponi, 2009, p. 78)

302

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Liberdade e poder
A biopolica est vinculada ao controle da populao e de seus corpos. Nesse senido, precisamos reservar um lugar especial liberdade,
assim como Foucault o faz. O conceito foucauliano de liberdade surge
com base na anlise das relaes entre os sujeitos e na relao do sujeito consigo mesmo, as quais se denominam, em termos gerais, poder
(Castro, 2009, p. 246). Lembramos que, para o autor, o poder no uma
substncia e nem uma abstrao, mas sim uma prica concreta entre os
sujeitos, ento a liberdade s pode surgir justamente nesse encontro entre sujeitos e no encontro do sujeito consigo mesmo, j que o poder, o
que controla e tolhe a liberdade, elemento dessa relao. O exerccio do
poder uma maneira de conduzir condutas e a liberdade, obviamente, s
pode surgir das relaes de poder.
Para Foucault (1995), no existe um sujeito que possa ser considerado livre das relaes de saber e de poder. O sujeito coningenciado pela
histria e produto desta e da relao que estabelece consigo mesmo. A
liberdade pode ser considerada uma brecha entre as relaes de saber e
poder e tal movimento cabe ao sujeito fazer. Ademais, a liberdade condio para que o poder e a ica possam exisir, j que o poder s pode
ser exercido sobre sujeitos livres, ou seja, considerando-se condies
em que o sujeito possa produzir resistncia ou movimentos contrrios ao
poder. Quanto ica, esta o movimento do sujeito de consituir-se a si
prprio, uma prica do sujeito sobre si mesmo.
Pricas de si e ica
Discuindo a questo da ica, Foucault formula a concepo de
pricas de si. Nesta concepo, o autor est reservando um lugar da
governamentalidade aos movimentos do sujeito, no delegando essa
questo apenas esfera do poder polico (Estado). Em suas anlises, no
apenas o Estado que tem o poder de governar a vida dos sujeitos, mas
estes tambm o fazem governo de si. Em suas limas obras, voltando-se para a relao do sujeito consigo mesmo, com os outros e com a verdade, Foucault investe na concepo da vida como uma obra de arte

303

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

a questo da estica da existncia passando a centrar suas anlises no


domnio do sujeito na consituio de si mesmo como experincia (Portocarrero, 2009). Discuindo as pricas de si no mundo helnico, romano e
no crisianismo, Foucault volta-se para a questo da estica de si como
resistncia ao poder polico.
O fenmeno prica de si, desde a era greco-romana, teve importncia para a construo de autonomia, um exerccio de si sobre si mesmo atravs do que se busca transformar, aingir e elaborar como modo
de ser. Foucault airma sua proposta centrada nas pricas de liberdade,
para alm de processos de libertao, e interessa-se na questo do problema ico da deinio das pricas de liberdade. Quando indagado se
o exerccio das pricas de liberdade exigiria certo grau de dominao,
assente. Sabe-se que Foucault dedica-se anlise sobre as relaes de poder entendendo sua extenso nas relaes humanas, isto , um conjunto
de relaes de poder que podem ser exercidas entre indivduos (famlia,
pedagogia, polica, etc.). O bloqueio de um campo de relaes de poder
(ixao e imobilidade) conigura um estado de dominao. A liberao
abre um campo para novas relaes de poder, que devem ser controladas
por pricas de liberdade. ...Sim, pois o que a ica seno a prica da
liberdade, a prica releida da liberdade? (Foucault,1994/2004, p. 267).
Liberdade e cuidado de si
No mundo grego-romano, o cuidado de si consitui-se como o modo
pelo qual a liberdade individual era pensada como ica. Durante o crisianismo, o indivduo passa a ocupar-se de si como uma forma de amor
a si mesmo. Embora Foucault ressalte que no seja fruto do crisianismo,
buscar a salvao uma maneira de cuidar de si, muito embora isso represente a realizao atravs da renncia a si mesmo. Para os gregos, assim
para os romanos, se cuida a vida em sua prpria vida, ou seja, o cuidado
est totalmente centrando em si e, desse modo, possvel uma aceitao
da morte, diferentemente do crisianismo, que ao introduzir a salvao
como salvao depois da morte (Foucault, 1994/2004, p. 273) refora a
salvao na renncia.
Em Foucault, airma Castro (2009), o termo ica faz referncia,
grosso modo, relao consigo mesmo, sendo prica, um modo de ser,
304

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

um thos. Para os gregos, o thos seria a forma de liberdade, ao mesmo


tempo uma maneira de cuidar dos outros, por isso, o cuidado de si ico
em si mesmo (Foucault, 1994/2004, p. 270). E, assim, um homem livre
conduz um saber governar (mulher, ilhos, casa, etc.), a arte de governar.
Conhecimento de si o cuidado de si, airma Foucault, pois impossvel
cuidar de si sem se conhecer, embora isso implique em conhecer regras de
conduta ou princpios que so verdades e prescries. De tal modo, mune-se de verdades e, nesse senido, a ica est ligada ao jogo da verdade.
Esclarece:
A palavra jogo pode induzir em erro: quando digo jogo, me reiro a um
conjunto de regras de produo da verdade. No um Jogo no senido de
imitar ou de representar... ; um conjunto de procedimentos que conduzem a um certo resultado, que pode ser considerado, em funo dos seus
princpios e das suas regras de procedimento, vlido ou no, ganho ou perda. (Foucault, 1994/2004, p. 282)

Existem, portanto, jogos de verdade. Desde a poca grega, no h


uma deinio imperaiva e deiniiva desses jogos, quem diz a verdade so indivduos livres, organizados em certo consenso e inseridos em
uma rede de pricas de poder e de insituies coerciivas. Se o poder se
apresenta por meio de jogos estratgicos, necessrio disinguir relaes
de poder como jogos estratgicos de liberdade (Foucault, 1994/2004, p.
285). Nesses jogos estratgicos, h indivduos tentando determinar a conduta de outros ao mesmo tempo em que h outros tentando responder
para no deixar sua conduta ser determinada em permuta da conduta
dos outros (estados de dominao). Assim, tem-se entre os jogos de poder e os estados de dominao as tecnologias governamentais. Foucault,
embora no esclarea, disingue os ipos de tcnicas em trs nveis: a)
relaes estratgicas; b) tcnicas de governo e c) estados de dominao.
Assim, so indivduos livres que tentam controlar, determinar, delimitar a
liberdade dos outros e, para faz-lo, dispem de certos instrumentos para
governar os outros (p. 286).
Nesse senido, a prica da liberdade se consitui como um trabalho
do sujeito sobre si mesmo, que pode responder norma e ao normal ou
produzir espaos e pricas de liberdade nessas determinaes do poder
polico. Trazemos, ento, esse conceito para a discusso do trabalho em
sade. O trabalho em sade tem tendido a produzir condutas, subjeivi305

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

dades e relaes que visam dirigir os sujeitos normalidade, impondo


senidos que modulam a forma como a populao igura sua sade.
Em outras palavras, quando, a parir da medicalizao da vida, o Estado burocraiza as subjeividades da populao e tolhe os movimentos
singulares que estes podem ter quando no cuidado com sua sade. O movimento de obliterao ou apagamento pende a uma homogeneizao da
vida, reforando as condutas previamente desejadas e tende a no considerar as aes individuais que fogem norma e que tambm poder promover sade e prevenir doenas2. Nesses contornos, a singularidade, ou o
desvio, tm um carter negaivo, quando poderia ser o contrrio.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

sica3, um conjunto de aes de sade de mbito individual e coleivo,


um espao de encontro entre o disposiivo de medicalizao com o corpo
da populao, j que se conigura como porta de entrada da polica de
sade do Estado, alm de ser coordenadora do cuidado, fornecendo ateno sobre a pessoa ao longo de sua vida.
A ateno primria aborda os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo servios de preveno, cura e reabilitao para maximizar a sade
e o bem-estar. Ela integra a ateno quando h mais de um problema de
sade e lida com o contexto no qual a doena existe e inluencia a resposta das pessoas a seus problemas de sade. a ateno que organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados,
direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade. (Starield,
2002, p. 28)

Linha relacional entre ateno bsica e seus agentes de sade


Quais so os objeivos de servios e trabalhadores de sade? Por
que se investe na sade da populao? Uma populao livre de enfermidades uma populao produiva capaz de produzir valores e acessar
possibilidades.
Todo sistema de servios de sade possui duas metas principais. A primeira oimizar a sade da populao por meio do emprego do estado mais
avanado do conhecimento sobre a causa das enfermidades, manejo das
doenas e maximizao da sade. A segunda meta, e igualmente importante, minimizar as disparidades entre subgrupos populacionais, de modo
que determinados grupos no estejam em desvantagem sistemica em relao ao seu acesso aos servios de sade e ao alcance de um imo nvel
de sade. (Starield, 2002, p. 19)

Um sistema de sade busca solues para os problemas relacionados aos seus indivduos, seus usurios, que frequentam e que habitam
espaos, aqueles que por direito de uso servem-se de algo ou desfrutam
de suas uilidades e produzem algo comum. Nesse senido, a Ateno B2

Obviamente, no estamos considerando que todos os movimentos singulares, ou todos


aqueles que desviam do padro, so passveis de serem considerados saudveis s pessoas. Menos ainda que a norma ou o normal no devem ser respeitados ou sugerindo que o
padro tem um carter negaivo quando pensamos o trabalho em sade. Apenas buscamos
discuir como a excluso, intrnseca noo de norma e de normal, pode ser prejudicial ao
trabalho em sade, especialmente quando no visibiliza movimentos que tambm podemos
considerar como saudveis.

306

Destarte, o Estado pode operar na sade de vrias maneiras, com


diferentes equipamentos e instncias. No Brasil, a parir da Consituio
Federal de 1988, tem-se um novo arranjo para a sade da populao,
consituda a parir da seguinte considerao: dever do estado e direito
de todos. Assim, com a Lei n. 8.080 de 1990, tem-se a materializao do
dever do Estado na garania sade, formulando e executando policas
econmicas e sociais que se proponham a reduo de riscos de doena e
outros agravos, assegurando o acesso universal e igualitrio aos servios
e aes para a promoo, proteo e recuperao (Ministrio da Sade,
1990).
Essa importante marca de transformao insitucional reconigura
a funo do Estado e permite a abertura para paricipao da comunidade, consituindo um sistema (nico de sade) que ideniica e divulga
fatores condicionantes e determinantes da sade, que d assistncia s
pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao
da sade. Nesse contexto, temos a medicalizao como um dos principais
planos de interveno sobre a vida, especialmente no que se refere ao tratamento e terapuica dos usurios. Esta , ento, entendida como a primeira forma de encontro do biopoder com o corpo, objeivando o sujeito.
A Ateno Bsica, por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
em Unidades Bsicas de Sade (UBS), com suas equipes de trabalho
3

A Polica Nacional de Ateno Bsica considera os termos Ateno Bsica e Ateno Primria em Sade como termos equivalentes (Ministrio da Sade, 2012).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

mdico, enfermeiro, auxiliar e tcnico de enfermagem, cirurgio-denista,


auxiliar e tcnico de higiene bucal e o agente comunitrio de sade estabelece um modelo de ateno e gesto sade para aumentar o grau de
descentralizao e capilaridade e estar prxima da vida das pessoas (Ministrio da Sade, 2012). Nesse senido, prope um modo de operar que
possibilita monitorar e avaliar a vida privada atravs da chamada aividade de vigilncia, entendendo esta como observao connua e coleta
sistemica de dados sobre doena, avaliando e consolidando informes
sobre morbidade e mortalidade.
O Ministrio da Sade, a parir de 2003, reorganizou a rea de epidemiologia e controle de doenas, criando a Secretria de Vigilncia em
Sade, integrando programas de tuberculose, hansenase, hepaites virais
e as doenas sexualmente transmissveis e AIDS. Em 2004, passa a uilizar
a denominao de vigilncia em sade, um conceito que simboliza uma
nova abordagem, mais ampla que a prica de vigilncia epidemiolgica,
incluindo vigilncia das doenas transmissveis, ambientais, das doenas e
agravos no transmissveis e seus fatores de risco e da situao de sade
(Ministrio da Sade, 2007).
Mas, quem so os agentes de sade que estabelecem uma linha relacional com a Ateno Bsica? Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e
os Agentes de Combate s Endemias (ACE) so proisses regulamentadas
que visam ao exerccio de aividades de preveno de doenas e promoo de sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias. So trs requisitos para o exerccio da aividade: I - residir na rea da comunidade em
que atuar; II - haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de
formao inicial e coninuada; e III - haver concludo o ensino fundamental (Ministrio da Sade, 2006).

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e idade, as condies da habitao, o desemprego, as doenas referidas etc.


(Ministrio da Sade, 2009, p. 39)

Ao ideniicar e aproximar-se de um espao/contexto, o ACS deve:


acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade. As visitas devero ser programadas em
conjunto com a equipe, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade de modo que famlias com maior necessidade sejam visitadas mais
vezes, mantendo como referncia a mdia de uma visita/famlia/ms.
(Ministrio da Sade, 2012, p. 49)
A atuao do ACS arranja-se a parir do trabalho com mapas como
forma de retratar e aumentar conhecimentos sobre a sua comunidade
(Ministrio da Sade, 2009), isto , amplia o saber sobre determinada realidade, possibilitando o domnio do territrio.
conhecer este territrio, isto , adentr-lo, percorr-lo, esquadrinh-lo, entend-lo na sua essncia, explicando-o como lugar de indivduos e grupos
portadores de determinadas necessidades, demandas e representaes,
singularizadas naquele lugar, o que permite transitar da paisagem para o
problema. (Mendes, Teixeira, Araujo, & Cardoso, 1999, p. 170)

De tal modo, a abertura do territrio-grupo-comunidade pode representar a fresta do territrio-problema-famlia, isto , o saber sobre
determinado territrio permite o poder sobre determinadas condues
e direcionamentos. Por isso, para movimentar essas funes necessita-se
de um corpo-sujeito capaz de movimentar as insituies e organizaes e
que opere, por sua vez, a presena dos agentes mobilizadores.

Assim, o ACS e o ACE operam um modo de fazer sade. O processo


de trabalho do agente em sua etapa inicial refere-se ao cadastramento
das famlias de sua microrea o seu territrio de atuao com, no mximo, 750 pessoas.

Os agentes so seres humanos, so os suportes e os protagonistas de


toda essa parafernlia. E os agentes protagonizam pricas. Pricas que
podem ser verbais, no-verbais, discursivas ou no, pricas tericas, pricas tcnicas, pricas coidianas ou inespecicas. Mas nas aes que toda
essa parafernlia acaba por operar transformaes na realidade. (Baremblit, 2002, p. 28)

O cadastro possibilita o conhecimento das reais condies de vida das famlias residentes na rea de atuao da equipe, tais como a composio
familiar, a existncia de populao indgena, quilombola ou assentada, a escolaridade, o acesso ao saneamento bsico, o nmero de pessoas por sexo

No caso evidenciado, os ACS transitam, escutam e analisam as pricas e produes de sade dos indivduos em seu habitat, consituindo
um novo modo de operar em sade. Assim, no so somente insituies

308

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

macroinsitucionais e policas, como o Insituto Brasileiro de Geograia e


Estasica (IBGE), que realizam Censo Demogrico e que iro realizar visitas a todos os domiclios do pas para aplicar um quesionrio. H outros
elementos de governamentalidade e de esquadrinhamento de territrio,
so microinsituies (servios de sade) que incorporaram uma lgica de
realizar o cuidado em sade de uma populao adscrita exposta aos ditos
riscos e vulnerabilidade.
Portanto, na Ateno Bsica tem-se um trabalho da vida pblica
esquadrinhado nos microterritrios, incorporando a vida privada vida
pblica. O Estado, atravs da fora de trabalho dos ACS, por exemplo,
pode entrar no territrio da vida privada dos sujeitos sob a prerrogaiva de
preservar a vida. Logo, devemos entender a medicalizao como parte
de uma biopolica de Estado que atravessa determinadas pricas de si
e, respecivamente, determinados modos de vida considerados normais.
O ACS a visita da funo regulatria do Estado. Portanto, o agente-visitante, um indivduo sujeito com capacidade organizaiva da gesto
pblica, esquadrinha a sade privada de famlias em um territrio determinado. De tal modo, capacitado para ideniicar/noiicar no contexto
da sade pblica e pode, a nosso ver, desempenhar uma dupla funo: (a)
no poder insitudo e (b) na produo de pricas de liberdade. E, alm
disso, h um duplo pacto de controle social: o Estado e a populao do
territrio.
Relacionando as contribuies foucaulianas anlise dessa dupla
funo em que o ACS se encontra, a liberdade simultaneamente o que
possibilita que o poder do Estado se exera e tambm o que possibilita
que o poder de sujeio s normalizaes/normaizaes enquanto interveno Estatal seja transgredido (caso contrrio apenas dominao). Em
sua atuao (efeito de atuar ator e tambm de atualizao do e para
o Estado) so consenidas intervenes e indicaivos do cuidado em
sade. Esse cuidado pode ser pensado, ento, tambm enquanto uma
dupla funo: vinculando-o ao ato da medicalizao e promovendo espaos de liberdade na vida desses sujeitos. Entendemos que o disposiivo
de cuidado deve ser o meio potente possvel, no senido de ser capaz de
acolher as demandas do sujeito e colocar-se enquanto mediador de sua
resoluo (Alves & Guljor, 2006, p. 223).

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A tradio do modelo taylorista na construo de padres e normas


que regulam o trabalho em um determinado processo especico tende a
esvaziar a capacidade de criao, imaginao e de deciso dos trabalhadores durante o trabalho. Esfora-se para condicionar a rede produiva
a protocolos, que deiniriam as condutas e comportamentos apropriados; essa a meta buscada pela racionalidade gerencial contempornea
(Campos, 2010, p. 2338). Campos (2010) airma que a construo de outra
racionalidade gerencial em sade depende da reconstruo crica em diferentes planos (da polica, da sociabilidade, da gesto e da epidemiologia). Seria a proposta de um novo paradigma capaz de reconhecer e conviver com a autonomia dos trabalhadores, porm que tambm consiga
desenvolver formas de controle sobre o trabalho, considerando a perspeciva dos usurios e os saberes estruturados sobre sade.
A funo do agente de sade extremamente soisicada, pois o
fato de residir no territrio, requisito para ocupar o lugar de agente, potencializa algumas de suas aes, pois o conhecimento sobre o contexto
contribui para considerar possveis intervenes, ao mesmo tempo, servindo de ouvidoria dos territrios e famlias, podendo dar visibilidade s
situaes e aos casos apagados e silenciosos com necessidade de cuidado e, ao mesmo tempo, deixando escapar outras situaes e histrias.
Nesse senido, a medicalizao pode ser compreendida como o trabalho
suil dos ACS, como micropolica de controle e estasica.
Consideraes inais
Tem-se plena conscincia do carter parcial deste debate. No se
trata de solucionar os problemas colocados, mas de tentar, simplesmente,
fornecer elementos para relexo. Trilhamos um caminho a parir de algumas pistas. Nossos indcios foram os vesgios e as indicaes relacionadas prica e teoria e, nessas circunstncias, convencionamos alguns
marcadores. Ao repararmos at onde eles nos levaram, percebemos
algumas lacunas ainda abertas em perguntas incessantes. Encerramos
abrindo pontos. Pode sugerir um paradoxo, porm, inegvel a sensao
de inacabamento com que chegamos at aqui. Talvez nosso interesse resida mais nos paradoxos que nos pleonasmos.

311

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Consideramos, portanto, necessrio retomar alguns pontos, especialmente, a questo do risco em sade. O trabalho em sade enquanto
uma estratgia de governamentalidade voltada para a biopolica promove pricas e sustentam saberes que visam no apenas controlar a vida
das populaes, mas tambm garanir a estas certas margens de segurana quando falamos em sade. Tendo como um dos eixos do cuidado em
sade a noo de risco, o trabalhador da sade tem voltado sua prica a
um controle das variantes que podem trazer para a vida da populao os
estados que, divergindo do que estaisicamente considerado normal,
so considerados indesejados, ou seja, as enfermidades. Em outras palavras, a parir da noo de risco, tem-se como uma das metas do cuidado
em sade levar a populao para estados que so estaisicamente epidemiologicamente considerados saudveis.
Neste trabalho, com todos os saberes e pricas que o sustentam,
vemos a sade ser pensada como uma ausncia de doenas e, respecivamente, a doena pensada como uma interferncia nas condies
normais de um organismo, grupo ou sociedade. Essa deinio de sade
tende a no deixar margem para uma concepo de sade que englobe
o desvio como pertencente sade. No entanto, a sade, fazendo parte
da vida, no pode ser pensada a parir da ordem dos clculos, das estasicas; a vida composta por diversos elementos que extrapolam a
ordem dos gricos e das medidas. A vida, individual ou coleiva, necessariamente composta por diferentes movimentos que vo do bem-estar
ao mal-estar e este movimento merece ser incorporado concepo de
sade. Privar a sade do risco priv-la da vida uma contradio e um
paradoxo. Mesmo no contexto da sade coleiva, que tem como princpio
discuir a sade como produzida na e pela sociedade, por vezes esta acaba
sendo reduzida a um aglomerado de nmeros.
Outro elemento que precisamos considerar na composio do clculo sobre a sade: a potncia de singularizao. Isto , a potncia de
agir com a variao incessante de movimento e repouso, o esforo de autoconservao no embate com as foras externas e internas, o indivduo
na tentaiva e no enfrentamento de sua destruio, regenerao e ampliao (Chau, 2011), esta potncia que justamente coloca a vida em movimento. A consituio de regras, pretendendo englobar a totalidade dos
indivduos, comprometendo-os com a obedincia, acaba inviabilizando e

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invisibilizando a existncia de contato com a diferena e com a criao de


novas possibilidades de exisir, novos arranjos tambm saudveis para o
trabalho e o cuidado em sade e na experincia da sade em cada vida.
a variao ininterrupta de movimentos e repousos que expe um sujeito num movimento transversal carregado pelas foras do contato entre
margens. uma experimentao igual ao quociente do resultante das foras perpendiculares supercie de aplicao e da rea de supercie. Os
agentes especulam o comportamento dos planos e corpos em um meio,
um meio de luidos, como lquidos na busca de um equilbrio estico e
inalcanvel.
Conforme Caponi (2009), pensar a sade como um conceito capaz
de integrar a capacidade de cada indivduo em administrar de forma autnoma a margem de risco da vida, a tenso e a inidelidade do meio em
que vive e, por que no dizer, de mal-estar, com que inevitavelmente devemos conviver (p. 62) poderia ser um devir no cuidado em sade. O cuidado em sade deve conseguir englobar o que no consta nas estasicas.
No entanto, devemos fazer uma ressalva: a concepo de sade voltada
ao calculo e estasica no inimiga desta outra, mas aliada.
Como sujeito aivo, a sociedade civil forja novas formas de cuidado integral
nos espaos pblicos por exemplo, a busca pela garania do direito do
usurio de escolher seu tratamento ou terapuica embora a expanso das
pricas terapuicas no interior das insituies de sade seja considerada
mida pelas anlises macropolicas, seus efeitos na vida das pessoas tem
sido cada vez mais referenciados por aqueles que demandam cuidado em
sade como uma resposta posiiva. (Pinheiro & Guizardi, 2006, p. 34)

Os possveis espaos de exerccio de liberdade a aposta da possibilidade na criao de linhas de fuga, de estratgias de resistncia ao poder. O Estado capaz de acomodar e disciplinar os sujeitos para instaurar
normalidade e normaividade especicas, teis ao Estado. A medicalizao instaura-se como um arranjo na governamentalidade, expressando-se, dentre outros lugares, em uma polica pblica de sade releida na
Ateno Bsica, tendo na sade da famlia a estratgia para expanso e
consolidao de um modelo de ateno.
Por im, destacamos os laos construdos pelos agentes comunitrios, sujeitos de saberes e pricas coidianas, detentores do desaio de estabelecer
territrios comuns, pontos de contatos, o luxo e o ixo de interaes entre

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

equipes de proissionais e comunidade. o entre do saber legimo, cienico e o saber popular, que como lao constri vnculos e amplia acesso,
rompendo os elos dos modelos editais de fazer policas. (Pinheiro & Guizardi, 2006, p. 34)

A clnica em sade possibilita um espao-tempo no qual se constri


estratgias mliplas para a existncia. Romper com a noo de neutralidade e de dicotomia da realidade, abrindo o prprio corpo-polico se
deixa invadir pelas sensibilidades e irrupes de variados luxos, transformando-se em um corpo (o proissional de sade) que permita a passagem
a outros mundos, singulares. Sua escuta e seu olhar no procuram mais
o que se repete, mas exatamente o que escapa. Assim, se pensa numa
ica diretamente ligada s virtualidades, as afeces, ao abrir o corpo
para afetar-se, buscando novas formas singulares de exisir em meio ao
que est dado, conseguir transitar entre possibilidades de existncias;
radicalizar a funcionalidade de um corpo que agencia as virtualidades que
o afetam, produzindo liberdade na vida do sujeito frente coningncia
posta pelo poder de normalizao do Estado.
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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Reabilitao psicossocial: uma perspeciva clnica


Jlia Couinho Nunes Casilho
Maria Stella Brando Goulart

Introduo
Com o incio do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, desencadeado no inal da dcada de 70, a viso sobre a loucura e o modelo
de ateno e assistncia comearam a ser reestruturados no Brasil. Esboaram-se, desde ento, propostas de abordagem, tratamento e acompanhamento, que tenderam a dar maior ateno cidadania, aos direitos
individuais e sociais, singularidade dos usurios dos servios de sade
mental em suas condies concretas de vida e em sua subjeividade. Tal
transformao gerou uma mudana total da polica de sade mental hospitalocntrica, quesionando os disposiivos de excluso social e colocando a questo da reabilitao psicossocial e da incluso social na pauta
dessa polica pblica (Goulart, 2007; Valenini & Vicente, 2001; Oliveira &
Alessi, 2005; Maciel, Barros, Silva, & Camino, 2009).
Ao surgirem novos servios de sade subsituivos aos hospitais psiquitricos, como os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs,
em Belo Horizonte), ou os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS na maior
parte do Brasil), a proposta passou a ser acompanhar os usurios em crise
em seus contextos vitais. Esses servios so os ariculadores estratgicos
da rede de ateno e da polica de sade mental. So eles os responsveis
por regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental
na sua rea de atuao e dar suporte rede bsica. Assim, evidencia-se a
relevncia do desenvolvimento de estudos que enfoquem essa nova realidade assistencial para a construo de parmetros de anlise do cenrio
nacional e que esimulem sua relexo sistemica.
O projeto do CAPS/CERSAMs apresenta como preocupao central o
sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida coidiana
(Ministrio da Sade, 2004a, p. 14).

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Este trabalho1 pretende contribuir com o tema da reabilitao psicossocial em sade mental, aliando relexes tericas prica emprica
em desenvolvimento, consolidando experincias e aproximando os conhecimentos acadmicos da prica clnica construda pelas equipes de
sade mental. Buscar-se- compreender especiicamente o processo de
reabilitao psicossocial em um CERSAM mineiro, apresentando e releindo sobre um caso clnico grave, considerado bem-sucedido do ponto
de vista da equipe que o acolheu. Trata-se de entender a complexidade do
processo, abrindo pauta sobre a reabilitao psicossocial. A aitude clnica
evocada, numa perspeciva ampla, remete ao domnio das humanidades
e cuidadosa aproximao do cenrio do sofrimento (Barbier, 1985, p.
45), de modo a capturar a compreenso do outro acerca de seu processo,
mal estar e possibilidades de superao.
O caminho escolhido: histria de vida
No contexto da metodologia qualitaiva em pesquisa social, emprega-se a concepo segundo a qual no se busca estudar o fenmeno em
si, mas entender seu signiicado individual ou coleivo para a vida das pessoas. O signiicado e a produo de senidos esto no centro das discusses qualitaivas (Minayo, 1994; Turato, 2005; Silva, Barros, Nogueira, &
Barros, 2007).
O mtodo de histria de vida foi o principal guia nesta invesigao
qualitaiva. Ele comea a parir do desejo do entrevistado de comparilhar
a sua histria. No caso em questo, este desejo ganhou a forma de sete
encontros entre a usuria e a entrevistadora, com durao variada - de 35
minutos a 1 hora. O desejo da usuria foi documentado atravs de Termo de Consenimento Livre e Esclarecido em sintonia com os parmetros
icos convencionados pelos Comits de ica e Pesquisa da Secretaria
de Sade de Belo Horizonte e da Universidade Federal de Minas Gerais,
UFMG.
1

Trabalho resultante de dissertao de mestrado com o mesmo tulo, apresentado Faculdade de Filosoia e Cincias Humanas na Universidade Federal de Minas Gerais, em agosto
de 2013. A dissertao faz parte de um conjunto de iniciaivas de pesquisas em desenvolvimento, includas em um grande projeto de cooperao internacional initulado Modelos de
Reabilitao Psicossocial: Brasil e Itlia, que teve incio em 2011, com apoio da Universidade
Federal de Minas Gerais e da Universit di Bologna.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Tal mtodo procura elaborar a ariculao entre o social e o psicolgico, a parir da trajetria social individual e a insero na trama familiar
e social, assim como permite que elementos do presente se fundam a
evocaes passadas. Silva, Barros, Nogueira e Barros (2007) reforam a
relevncia do mtodo, sua credibilidade, validade e fora. O mtodo funciona como uma possibilidade de acesso do indivduo ( realidade que lhe
transforma e por ele transformada) pelo interior, na busca da apreenso do vivido social, das pricas do sujeito, por sua prpria maneira de
negociar a realidade onde est inserido (Barros & Silva, 2002, p. 136).
Ao lembrar e rememorar, o usurio reconstri e elabora no momento
atual as experincias vividas, e quando se volta para o passado, pensa
a sua atualidade. a vida vai sendo revisitada pelo sujeito (Silva, Barros,
Nogueira, & Barros, 2007). Podemos, assim, dizer que a vida olhada de
forma retrospeciva faculta um efeito de viso totalizante e que o tempo presente que torna possvel uma compreenso mais aprofundada do
momento passado.
A entrevista oral de histria de vida permite pr em ordem, dar
senido e coerncia, compreender e ressigniicar as prprias experincias, muitas vezes fragmentadas ou mal elaboradas. Essa uma possvel
dimenso terapuica proporcionada pelo mtodo histria de vida. Marilena Chau (1973, p. 20) airma: lembrar no reviver, re-fazer. O
trabalho de campo combinou as entrevistas de narraiva de histria de
vida com os instrumentos de observao paricipante e levantamento de
dados documentais.
Trata-se de uma usuria que estava em acompanhamento no CERSAM/CAPS h cinco anos, aps internamento em um hospital psiquitrico
por oito anos ininterruptos. Assim que recebeu alta, foi encaminhada para
o servio aberto em questo, j sem suporte social e familiar, e ainda com
risco de desestabilizao do quadro. O pronturio documentava a gravidade e complexidade do quadro da usuria, com diagnsico de esquizofrenia, marcado por vrias tentaivas de suicdio e grande instabilidade. H
inmeras evolues da equipe da unidade e relatrios dos trs hospitais
em que esteve internada, dizendo sobre a fragilidade entre a linha de estabilizao/desestabilizao psicica e a gravidade das crises da usuria.
Quando a mesma estava com o quadro desestabilizado, passava a se colocar em risco e perdia a crica da realidade. Aps cada crise a usuria en-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

contrava mais diiculdade de se restabelecer e de retomar seu coidiano,


sendo mais lenta a sua melhora clnica.
Nesta reconstruo empreendida pelas pesquisadoras, interessava
paricularmente a compreenso do encontro entre a usuria, com grave
transtorno mental e intenso sofrimento, e a rede de ateno em sade
mental, procurando evidenciar, analiicamente, as evidncias e tenses
do processo psicossocial reabilitaivo que era ofertado em uma estrutura
de ateno que acolhia crises. Tratava-se de pensar o impacto do processo
reabilitaivo, no como uma etapa posterior ao acolhimento da crise, mas
como uma ferramenta ou um disposiivo ofertado ao longo do processo
de estabilizao do quadro psicico.
Reabilitao psicossocial
Existem diversas cricas relevantes ao termo reabilitao psicossocial. Citemos, a tulo de exemplo, Beneton (1993/1996), Mngia e Niccio (2001), Saraceno (1998) e Pita (2001), que se remetem ao preixo
re, que projeta uma ideia de normalizao, de retorno temporal a uma
situao anterior instalao da doena, de adequao dos usurios a
uma forma de funcionamento ditada por uma maioria, induzindo ideia
de algo a ser recuperado.
A palavra reabilitao traria o risco de recobrana de algo que se
perdeu e que deve ser recuperado, de retorno normalidade, imprimindo
um senso de mecanizao ao tratamento da pessoa em sofrimento psquico (Pita, 2001). Esse termo reducionista poderia denotar a premncia
de um conserto da psicose ou outros acomeimentos graves, como se
fossem uma fratura que aguarda a calciicao via aes tcnicas, ortopdicas, de reabilitao psicossocial.
Em outro polo, Venturini, Galassi, Roda e Sergio (2003) chegam a
propor, subsituivamente, o termo habilitao, enfaizando a abertura
para a vida e o envolvimento do sujeito num processo que se sintoniza
como o avesso da insidiosa polica de excluso da loucura na nossa
sociedade (Venturini et al., 2003). Alm disso, vale registrar a recusa
de uilizao do conceito de reabilitao por parte dos trabalhadores
de sade mental mineiros. A referncia reinsero mais recorrente,

320

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

mesmo que carregue os percalos j evidenciados em referncia ao uso


do suixo re. Ou seja, trata-se de um conceito que , em si, um campo
de tenses.
Considerando essas cricas, pode-se inquirir se possvel que um
usurio do CERSAM/CAPs, aps uma crise e um perodo de acompanhamento intensivo na unidade, possa ser exatamente a mesma pessoa, sem
qualquer mudana? Acredita-se que no, pois a experincia de se viver
um perodo dicil de crise gera profundas mudanas internas no sujeito:
posiivas, negaivas e imponderveis. Cada crise marca de maneira paricular o caminho de cada um dos usurios da rede de ateno psicossocial. A crise psiquitrica transforma a pessoa de alguma forma. A relexo
sobre a reabilitao psicossocial j deveria contemplar este pressuposto,
projetando-se para o necessrio ambiente de incertezas.
Apesar de todas essas questes, o conceito de reabilitao no
dispensvel. Ele ancora a legislao e tem uso amplo e internacional, favorecendo o dilogo com outros pesquisadores e proissionais da rea.
Podemos organizar, arbitrariamente, os diversos conceitos sobre reabilitao em duas perspecivas de entendimento: uma mais adaptacionista
ou normaiva e outra mais crica e poliizada. Na realidade da ateno
psicossocial, tais cortes conceituais perdem a niidez. Recuperamos o
processo reabilitaivo a parir de contradies e incompletudes que delineiam a labilidade, precariedade e artesania do fazer, ou do oimismo da
prica, como gostaria Franco Basaglia (1979). Procurando superar essa
complexidade, tendemos a perilar uma concepo da reabilitao como
uma postura ica, dando ressonncia ao reconhecimento, j consagrado
na literatura especializada, de que no se trata de um procedimento tcnico. Trata-se de uma trajetria, a ser delineada pelo sujeito, em direo a
um processo de vitalizao.
Na perspeciva adaptacionista ou normaiva, citamos a World Associaion for Psychossocial Rehabilitaion (WAPR) e o conceito de reabilitao por ela elaborado em 1985. Ele dava nfase ideia de autonomia
funcional e trazia como indicadores do processo de reabilitao psicossocial a insero em moradia, trabalho, lazer e educao, destacadamente:
Processo de facilitar ao indivduo com limitaes a restaurao, no melhor
nvel possvel de autonomia do exerccio de suas funes na comunidade... .
O processo enfaizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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sujeito, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional,


residencial, social, recreaivo. (Pita, 2001, p. 21)

das perspecivas futuras da reabilitao no ulimo congresso da WAPR,


em Milo, 2012.

Ao buscar o desenvolvimento das funes do sujeito e seu melhor


nvel de autonomia, delineia-se uma viso de adaptao, pois se revela
um aprisionamento na ideia de normalidade.

As tcnicas adaptacionistas de reabilitao, na viso de Saraceno


(2001), levam o sujeito a aceitar e a reproduzir uma realidade imposta
a ele como nica forma aceitvel de funcionamento da sociedade dominante. So intervenes que, apesar de se colocarem como terapuicas, entretm o usurio em produes que no geram senido, em um
processo alienante, levando a uma existncia e a um coidiano vazio e
desitudo de signiicado.

Outro conceito que se sintoniza a essa perspeciva adaptacionista


da WAPR, nos anos 80 do sculo XX, o trazido, em 2001, pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001). Uilizam-se, nessa deinio, termos
como mudanas ambientais e funcionamento independente. Deine reabilitao como sendo:
Processo que oferece aos sujeitos que esto debilitados, incapacitados ou
deicientes devido perturbao mental, a oportunidade de aingir o seu
nvel potencial de funcionamento independente na comunidade, o que envolve tanto o incremento das competncias individuais como a introduo
de mudanas ambientais. (OMS, 2001)

Essa deinio incluiria ofertar aos sujeitos em situao de desvantagem condies para xercer suas potencialidades e capacidades de forma
independente na sociedade e aingir o seu nvel potencial de adequao e
funcionamento. Os principais objeivos da reabilitao para a OMS seriam
a autonomia do usurio, a minimizao dos efeitos desabilitantes da croniicao da doena, a reduo da discriminao e do esigma, a melhoria
da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social
de longa durao (OMS, 2001). Ela amplia a perspeciva da reabilitao, ao
introduzir a importncia do ambiente e de possveis mudanas no mesmo.
Ou seja, o espao vital tambm se torna um objeto de interveno para
o processo reabilitaivo, apesar de o conceito enfocar principalmente a
adequao e o bom funcionamento dos sujeitos na mesma.
O que se destaca a tendncia tecnicizante que se expressa em formulaes que vo se amalgamando de modo a incorporar novas variveis
sem que isso signiique efeivo fortalecimento da perspeciva dos usurios. Certamente, h uma tendncia de adequao, mas esta se conigura
em torno do reconhecimento da experise dos psiquiatras e psiclogos
como protagonistas na conduo dos processos reabilitaivos e na ixao de variveis que operacionalizam o processo. Comunidade, famlia,
educao, treino so palavras de ordem que insisiram no delineamento
322

Numa viso que considera a reabilitao psicossocial em uma perspeciva crica e poliizada, Benedeto Saraceno (1999, 2001) apresenta um conceito que difere das concepes anteriores por romper com
aplicaes de tcnicas que buscam a adaptao do sujeito realidade e
s normas sociais produzidas pelos setores hegemnicos da sociedade
supostamente normal. A reabilitao seria entendida num processo no
linear de potencializao das possibilidades de trocas sociais, de afetos e
de recursos, e de tessitura de redes mliplas de negociao (Saraceno,
1999, p. 128). Trata-se de um processo para que se mudem as regras e
para que os fortes possam conviver e exisir no mesmo cenrio que os
fracos (Saraceno, 1999, p. 124). H uma estreita relao entre cidadania e sade mental, posto que um sujeito que no goze plenamente da
cidadania tem um risco para sua sade mental, assim como um sujeito
que no goze plenamente de sade mental poder estar impedido de
exercer sua plena cidadania social. Nesse senido, a questo central da
reabilitao psicossocial est relacionada transposio da passividade
do sujeito para a condio de cidado em busca de seus direitos (Saraceno, 2001). O conceito de cidadania deve, nessa direo, ir alm do
conhecimento dos direitos e deveres, deve ser entendido a parir de uma
perspeciva ica e polica. Assim, cidado deve ser aquele sujeito que
possui autonomia para decidir sobre ele mesmo e sobre sua comunidade, em busca de igualdade.
Ainda na perspeciva crica italiana, Rotelli (1993) airma que a importncia da ao habilitadora est no auxlio ao outro para que ele possa
exercer sua cidadania de forma plena, tendo acesso real aos direitos sociais, policos e jurdico, salientando o ambiente que evoca capacidade
de mudana e realizao de trocas. No pouco, considerando especii323

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

camente os limites da sociedade brasileira. Evoca-se uma abertura cvica


para a sociedade.O poder de contratualidade tem centralidade e grande
espao na literatura, assim como a cidadania ariculada com o tema da
emancipao. O compromisso reabilitacional passa a ser, de fato, com o
desenvolvimento da vida, no senido de ser no social, na trama da vida
(Castro, Lima, & Brunello, 2001, p. 45). Vrios autores faro referencia
construo de redes de negociao (Guerra, 2004; Mngia & Niccio,
2001; Beneton, 1993/1996).
Haveria, ainda, outras perspecivas a serem apontadas na polmica acerca do conceito de reabilitao psicossocial. Guerra (2004) destaca,
por exemplo, uma perspeciva de orientao clnica psicanalica lacaniana, que se aproxima do sociopolico ao valorizar as possibilidades de cada
sujeito para retomar seu coidiano. Delineia-se um aporte mais inimista,
afeito s tessituras fantasmicas e desejantes. Trabalha-se com a singularidade de cada sujeito e sua paricular forma de estar no mundo. Bem
estar? Possivelmente, mas no necessariamente. Os parmetros so tomados na perspeciva de quem objeto do processo reabilitaivo. Assim,
cada um responsabilizado por seu tratamento e pelas prprias sadas e
respostas criadas. Porm, a reconquista de direitos sociais e policos sai
de cena como horizonte normaivo.
Nesse mesmo eixo que reporta a uma perspeciva clnica, vale lembrar tambm a to relevante obra de Nise da Silveira, que nos projeta
para outras searas do pensamento psicanalico e amplia as possibilidades de prica e respostas tecidas a parir do sujeito e com os seus sintomas, que vo formatar modelos que do nfase dimenso expressiva
e estica do sofrimento mental.
No nossa inteno inventariar todas as perspecivas de reabilitao psicossocial em voga atualmente no Brasil, mas apenas sinalizar
a complexidade da discusso sobre o tema. Na realidade do CERSAM/
CAPS, a reabilitao no pode ser entendida separada da ateno em
sua integralidade. A clnica e a reabilitao esto lado a lado e, muitas
vezes, so inseparveis. Para que seja possvel trabalhar com a lgica da
reabilitao, no importa o conceito com o qual opere, preciso que
a equipe esteja atuando na rede de servios abertos, subsituivos ao
modelo hospitalocntrico tradicional e ainda imperioso. Mas, ao avaliar ou dimensionar o impacto dos resultados, temos que delinear os
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parmetros reabilitaivos. Um desaio, considerando a plasicidade do


conceito.
Na rede de ateno, baseada em servios territoriais, possvel
tratar os usurios em situao de crise sem reir-los de seu contexto
vital e ainda intervir, concomitantemente, em espaos reais de circulao
social, lazer, trabalho e moradia. A reabilitao psicossocial, como um
processo complexo que , exige das equipes dos CERSAMs/CAPS capacitao tcnica, preparo terico para atuar nessa lgica, mas, sobretudo,
invenividade e abertura em relao ao usurio. O dia a dia do trabalho com a sade mental repleto de invesimentos, energias e esforos
pessoais em funo de um projeto de trabalho e, praicamente, de uma
escolha de vida.
Concordamos que a reabilitao seja, ento, uma prica espera de uma teoria (Saraceno, 2001). dessa prica que gostaramos de
falar. Enim, tomaremos a reabilitao psicossocial como um processo
complexo de remoo de construo de incluso do sujeito na sociedade, de estabilizao subjeiva em um coidiano a ser reconsitudo e de
favorecimento do exerccio possvel de cidadania e contratualidade do
usurio em sofrimento. Ela, como conceito, pode ser compreendida entre as fronteiras das perspecivas sociopolica e clnica. Deixemos falar
Irene.
Breve histria de uma possvel reabilitao
Nas sete entrevistas realizadas, a usuria, 55 anos, ofereceu um relato sobre sua experincia que ser comparilhado, com sua anuncia. Um
encontro posterior aconteceu, na forma de contato devoluivo, quando
Irene2 pde avaliar o material escrito. Nas conversas realizadas, buscou-se
resgatar a sua histria, desde a infncia, seu sofrimento e seus tratamentos. Importam, neste trabalho, os senidos que ela atribuiu espontaneamente para isso.
Alguns encontros aconteceram em uma praa municipal, situada em
frente moradia da usuria; outros encontros aconteceram no refeitrio
da penso onde ela morava. Foi Irene que determinou o local dos encon2

Irene um nome iccio, por ns escolhido: signiica Deusa da paz.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

tros, assim como a durao e a quanidade deles. Os acertos foram feitos


em breve encontro no CERSAM/CAPs. O caso foi sugerido, lembremo-nos,
pela equipe do CERSAM/CAPs.
Os encontros com Irene
O primeiro encontro foi marcado na porta da penso onde ela morava. Ela icou surpresa com a presena e pontualidade da entrevistadora. Olha, achei que voc pudesse no vir. A usuria quis se assentar no
banco da praa, em frente sua penso. Teve um pouco de diiculdade
no princpio, sem saber por onde comear seu relato. Perguntou o que
ela teria que contar, por onde iniciar: Conte-me sua histria, comece da
parte que preferir, lhe foi dito. Assim, ela iniciou um relato de cerca de
45 minutos. Quis comear pelo princpio: sua infncia no interior de Minas Gerais. Contou que seu pai era um militar, alcolatra e, por isso, sua
me e ele brigavam muito. A me no concordava com o uso abusivo de
lcool que ele fazia e isso trazia muitos transtornos para a famlia. Quando o pai no voltava para casa at as 22h, a me trancava a porta e o
deixava de fora. Ao falar do av paterno, abriu um grande sorriso e seus
olhos brilharam. Eu gostava mais dele do que do restante da famlia. Ele
era, segundo narrou, uma pessoa muito boa, reconhecido na cidade por
ajudar as pessoas doentes. Mdico, ele atendia a populao em sua casa,
gratuitamente.
A famlia da me tambm era muito boa, mas segundo ela no inha
formao nem educao. Exceto uma ia, que inha em sua casa uma biblioteca. Irene costumava pegar livros emprestados l, quando inha oito
anos de idade. Gostava de ler livros de Dostoivski e outros autores que
escreviam para adultos, no para crianas. Gostava de frequentar essa
casa, porque l no havia brigas como em sua prpria casa. Quando meu
io e ela queriam conversar, iam para a biblioteca da casa, no faziam
na frente das crianas. No inha briga nem confuso na frente de todo
mundo..
Havia ainda outra ia, que montou na cidade a primeira bouique de
roupas. A usuria disse ter sido uma adolescente muito bonita e, por isso,
paricipou de desiles da buique da ia. Sua foto foi publicada em matria do jornal Estado de Minas, dizendo que era a mulher mais bonita da
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cidade. Suas primas e amigas icaram com cime e, segundo conta, comearam a maltrat-la. As relaes de amizade e proximidade se desizeram.
No interior de Minas Gerais, a nica opo para as mulheres na poca era estudar magistrio. Irene inha outros planos: fazer o curso cienico
e depois entrar em uma faculdade. Na adolescncia, veio para Belo Horizonte morar com o av paterno, logo depois que ele se mudou. O querido
av era um homem de posses, pde pagar uma boa escola para Irene e,
depois, pagou o melhor cursinho de pr-vesibular da capital. Aos 18 anos
de idade, passou no vesibular para psicologia, mas interrompeu os estudos no incio do curso. Como tudo meu: eu sempre comeo muito bem,
mas no termino. Vai passando o tempo e eu acabo interrompendo, disse.
Irene relatou com muitos detalhes uma crise que teve, j adulta, em
Belo Horizonte. Estava com um namorado e um casal de amigos em uma
casa de um condomnio de luxo, onde iriam passar o inal de semana.
Conversavam sobre pera e isso comeou a perturb-la. Quando ela foi
ao banheiro e se olhou no espelho, teve a viso de Krishna: A viso era s
naquele momento, e s pra mim. Riu ao relatar isso, hoje com certa crica de que isso era coisa da cabea dela. Relatou vivncias espirituais.
Eu aprendi muito mesmo, estou bem. Ainda bem que eu busquei isso,
indicando uma soluo construda por ela.
Em Belo Horizonte, tornou-se uma empresria ao abrir um restaurante vegetariano que era frequentado em sua maioria por pessoas que
inham o mesmo interesse que ela: espiritualidade e questes religiosas.
Isso foi uma boa forma de aprendizado para ela e uma ocasio para fazer
laos. Foi a poca em que eu mais cresci, eu inha contato com muita
gente, comentou.
A escrita era um hobby. Quando o restaurante no estava cheio, ela
pegava um caderno e escrevia. Anos depois, quando estava internada no
hospital onde permaneceu por 8 anos, foi reconhecida por um visitante
que lhe contou que esse caderno teria sido descoberto e transformado
em um livro, estudado em comunidades holsicas. Planejava procurar o
livro em livrarias, pois nunca mais ouviu falar disso e nem soube se era
mesmo verdade. O restaurante faliu e fechou, porque Irene no cobrava a
alimentao de todos que frequentavam. Seniu-se reconhecida; ser dona
de um restaurante bem frequentado trouxe para ela uma idenidade. Cozinhava muito bem no restaurante, mas contou que hoje em dia no co327

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

zinhava, mais por escolha prpria. Disse que j teria feito muita coisa na
vida. J passeara muito, mas atualmente que estava em paz. Eu quero
sossego, estou em outra fase, quero icar tranquila na penso..
Comentou que morou quinze anos em comunidades religiosas,
como os hare krishna. Trabalhava nas comunidades, seguia as regras. Irene enviava para a ilha, que j inha na ocasio, presentes da comunidade
relacionados com as suas crenas. Ela citou os incensos, as roupas picas
e os objetos relacionados energizao do ambiente.
Falou sobre a morte e que no inha medo de morrer. Acreditava
que o cigarro no a faria morrer mais cedo: fez uma escolha e a maninha.
Eu gosto de fumar, no tenho vontade de parar..
Comeou a falar espontaneamente sobre o CERSAM/CAPS, sobre
a importncia de sua referncia tcnica (proissional de sade mental) e
sobre uma amiga de l. Acreditava que essa amiga inha a energia carregada, apesar de ser tambm kardecista. Disse que quando estava no
CERSAM/CAPs tentava ajud-la, orient-la.
Nesse encontro, falou um pouco sobre os anos em que esteve internada no hospital. Com o passar dos anos, ela contou que foi icando conhecida pela equipe e conquistando os proissionais. Ganhava presentes,
era bem tratada, arrumou um namorado que estava internado em outra
enfermaria, fazia quadros e produtos nas aividades da terapia ocupacional que s vezes e dava de presente e s vezes vendia. Contou brevemente
sobre seus dois casamentos e sobre a ilha Maria. Referiu-se a ela com
muito carinho e ressaltou suas qualidades.
No inal, caminhando de volta para a penso, disse: Ser que eu
ainda vou ter mais histria pra te contar? Voc pode escrever um livro
sobre mim depois, um livro s meu. Eu gosto da minha histria..
Irene era uma cidad que, durante sua infncia e fase adulta, foi
jovem de classe mdia, do interior de Minas Gerais. Tinha apoio familiar,
apesar das tenses, acesso a cultura, uma rede de amigos, que se esgara
eventualmente, e suporte social e subjeivo, especialmente por parte do
av. Mostrou-se como estudante de psicologia, cozinheira, leitora e escritora, esposa, me e empresria. Tratou dos temas: famlia, educao, religio, morte, formao, sua crise psiquitrica e o tratamento no CERSAM/
CAPS e no hospital onde esteve internada.
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No segundo encontro, novamente Irene quis ser entrevistada nos


bancos da praa. Sua narraiva comeou com a seguinte frase: J que
estou contando a minha vida, no posso deixar de te falar um segredo,
uma verdade que poucas pessoas sabem.. Contou dois segredos: que ela
inha um irmo e uma segunda ilha. Falou do irmo e do abandono que
sofreu. Quando estava internada, ele a procurou pedindo que assinasse
uma documentao para regularizar os imveis dos pais falecidos. Irene
assinou, o irmo vendeu tudo e no dividiu o dinheiro da herana com
ela. Foi lesada.
A ilha mais nova inha um nome ioguim3. Irene relata uma diiculdade de relacionamento com essa ilha, pois o pai se casou de novo e quem a
criou foi a esposa do ex-marido. A mulher no deixava Irene se encontrar
com a ilha, alegando cimes e medo de a mesma se tornar amante do
ex-marido.
A ilha Maria, a mais velha, sua curadora. Essa ilha o nico familiar a lhe dar, atualmente, um mnimo suporte. quem a ajuda: leva mensalmente penso objetos de cuidado pessoal e lhe d um pouco de ateno.
Irene falou sobre alguns valores seus, como o desapego, que ela
aprendeu com os ioguins. Dizia querer sempre o bem das pessoas, tentar ajudar no que pudesse, orientar, acalmar, rezar. Tinha o costume de
sempre agradecer por tudo.
Ela comeou espontaneamente a relatar um fato que a marcou: a
primeira vez que entrou numa sala de ioga. Descreveu com detalhes o
ambiente, a igura do mestre, a posio dela. Comentou sobre a posio
de ltus, que ela nunca conseguiu fazer perfeitamente por no ter muita
lexibilidade. O mestre ensinava como conduzir o pensamento para ter
uma mente saudvel, com maturidade e paz. Ela se encantou pelo mestre,
o achou bonito, apesar de mais velho. Eu me casaria com ele. Esse mestre convidara todos os presentes para conhecer uma comunidade. Ela foi
conhecer essa comunidade, acompanhada de seu marido e da ilha Maria. Descreveu com detalhes o ambiente, o mestre meditando, as galinhas
pousando em sua cabea, a cozinha de comidas integrais e naturais, a pia
de gua corrente da cachoeira. Pediu para encerrar, pois se aproximava
da hora do jantar na penso. O prximo encontro icaria agendado para a
semana seguinte.
3

Refere-se a Ioga.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Nesse encontro, ela exps seus limites, seu segredo, a sua perda
de autonomia enquanto estava internada, o impedimento de ver uma de
suas ilha. Trouxe tambm temas como os casamentos, a vida rural e comunitria idealizada, a religio, as crenas, a parca presena da famlia.
Falou de direitos civis roubados, como quando o irmo no repassou a
ela o valor que deveria receber pela herana dos pais e quando suas duas
ilhas foram impedidas de morarem juntas. Aparece a mulher sofrida e
impedida. Delineiam-se algumas sadas subjeivas: a ioga, a aitude em
relao aos outros acalmar, agradecer, orientar, rezar.
No terceiro encontro, Irene comeou seu relato dizendo sobre a importncia do sorriso e da pacincia. Traz paz de esprito, bons ludos. Eu
sorrio por nada, feito boba.. Ela relatou sobre alguns usurios do CERSAM/CAPS que no cumprimentam as pessoas, no conversam, tm a
energia carregada..
Relembrou a poca em que andava muito a p, saia de casa sem
dinheiro e atravessava a cidade. Pegava carona quando era nova e chegava a trocar de cidade. Depois de adulta, ela diz que no conseguiria mais
carona. Velho excludo, igual ao doente mental, as pessoas tm muito
preconceito. No interessa ajudar o velho e nem o doido disse, narrando
a sua excluso.
Atualmente, ela contou, raramente saa de casa, a no ser quando ia
para o CERSAM/CAPs. S sabia andar perto da penso, no ia longe para
no icar perdida. Dizia no senir falta de passear. Eu j iz muito passeio,
j iz de tudo nessa vida, tenho uma grande experincia. Minha vida agora
se resume a tranquilidade e paz..
Airmava ter abandonado as coisas roineiras da vida. No inha
medo da morte, acredita em vida aps a morte. Falar de morte pra mim
a mesma coisa que falar de vida. Sei que no terei uma morte violenta,
porque me dou bem com todo mundo..

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bm. Disse acreditar que as coisas boas aconteciam paralelamente s coisas ruins.
Relembra uma situao em que mereceu um agrado da equipe do
hospital psiquitrico onde esivera internada. No acreditava em coincidncias, e sim em merecimento. Disse que Deus quem manda o sofrimento que as pessoas precisam e que esses sofrimentos no so por
acaso. H que se ter muita pacincia e f, acreditar nas coisas boas e ter
abertura para o amor.
Voltou, ento, a contar sobre suas experincias em vrias comunidades religiosas. Foi assim que aprendeu a agradecer por tudo, pelas coisas
boas e pelas ruins tambm, pois trouxeram evoluo para ela. Relembrou
suas internaes psiquitricas e disse que nos hospitais psiquitricos no
existe isso. Com a sada dela dos hospitais e com a paricipao nas comunidades religiosas, ela aprendeu a mudar seu comportamento. Isso s fez
bem a ela, porque hoje em dia inha a cabea boa, tranquila. Levo uma
vida tranquila..
No inal, terminou a entrevista com um abrao e agradeceu, como
de costume. Nesse encontro trouxe em seu relato temas como o CERSAM/
CAPS, os outros usurios, mais uma vez a religio, suas internaes, o territrio e a cidade, alm de seus direitos. Incluiu temas como o medo da
morte e a caridade da dona da penso. No entanto, podemos antever o
sujeito que deriva, em situao de risco e profundamente s. Sua circulao se limita. O servio de sade mental aparece associado ideia da
energia pesada e o misicismo a redime. Paz o que ela insiste em conquistar: pacincia, f, tranquilidade.

Irene aguardava, h meses, a penso de seu pai. O processo estava


tramitando na jusia. Ela planejava retribuir dona da penso todas as
caridades feitas para ela por lhe cobrar mais barato a mensalidade.

Irene iniciou seu relato, no quarto encontro, na semana seguinte,


pelo CERSAM/CAPs. Ah, o CERSAM tudo pra mim.. J ivera muitas diiculdades na vida devido sua doena, termo uilizado por ela mesma.
Quando chegou ao CERSAM/CAPs, j estava comeando a mudar seu pensamento, queria mudar as coisas que estavam erradas nela, em vez de
querer mudar os outros. Comeou a direcionar seu pensamento para as
coisas boas. Parou de implicar com as pessoas, parou de ter raiva.

Falou sobre o CERSAM/CAPS como sendo um lugar especial. Voltava


a falar da energia do ambiente, da energia pesada, de pessoas cheias de
problemas, que falavam palavres. Os problemas eram espirituais tam-

Os medicamentos ajudaram, mas no foi s isso. Teve o meu esforo tambm. Falou de sua referncia tcnica no servio um enfermeiro e da importncia dele. O CERSAM foi muito importante pra mim,

330

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

porque l eu comecei a ter contato com as pessoas e a exercitar a minha


nova pessoa.. Contou que comeou a pensar nas mudanas por quais
queria passar e como ela teria que mudar. Airmou que essa mudana dependeu muito dela, mas o CERSAM/CAPs lhe deu um espao para viver..
Senia-se ainda muito bem l. a minha forma de relacionar, eu
no tenho uma famlia.. Contou acerca dos demais moradores da penso
e das amizades que fez l. A dona da penso tradicional e no gosta que
Irene converse demais com os homens que moram l. O CERSAM a
minha famlia, a minha casa..
Sobre as aividades grupais, contou que paricipava das sadas terapuicas, do alongamento e das oicinas da terapia ocupacional. Desenho
e pintura eram as aividades que ela mais gostava. Mas no se senia na
obrigao de paricipar sempre que era convidada. Quando no senia
vontade, recusava o convite. Foi acolhida pelo CERSAM/CAPS em um momento delicado de sua vida: estava precisando mesmo de cuidados palavra uilizada por ela. Com o passar dos cinco anos, as pessoas que l
frequentam se tornaram importantes, porque foi com elas que Irene comeou a novamente conviver. Outra importncia citada do servio que
l ela inha almoo, o que diminua a despesa da dona da penso. Eu ico
pensando nela, nos gastos que eu gero para ela.. E reconheceu mais uma
vez a caridade da senhora. Disse fazer planos para o futuro: icar quieta,
conversando na penso, ter sossego.
Relembrou a poca de sua internao no hospital. Ela morava o interior de Minas Gerais, mas no estava feliz na casa dos pais, pois brigava
muito com eles. O pai a trancava do lado de fora de casa. Essa situao
tornou-se insuportvel para ela.
Pegou carona na estrada para vir pra Belo Horizonte. Perdeu-se no
caminho, no sabia de que lado da rodovia deveria pegar carona para coninuar a viagem. Ficou nervosa e teve uma crise no posto de gasolina
beira da estrada. Andava de um lado para o outro, querendo caf de graa,
subindo nos carros, gritando. A Polcia chegou e a levou para o hospital da
cidade mais prxima. Seu discurso, quando internada, se limitava a temas
espirituais, como o do autor e lder espiritual Osho. A famlia foi acionada
e foi busc-la no hospital. Ela no queria ir com os pais. O pai fez promessas que iria melhorar e ela aceitou retornar.

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Depois os pais izeram uma viagem. Vieram passar uns dias na casa
do irmo em Belo Horizonte e ela foi pra casa da ia em sua cidade natal.
Em poucos dias, recebeu a nocia que os pais inham sido atropelados em
BH, o que fez desencadear uma nova crise. Foi trazida para Belo Horizonte
em uma caminhonete da famlia, conida no bagageiro, e icou internada
por oito anos no hospital depois disso. Me largaram l. No hospital,
comeou a pintar e desenhar. Lembrou novamente que depois comeou a
namorar um paciente, de outra enfermaria.
Nesse relato, ica evidente a paricipao de Irene em seu processo
sade/doena, airmando que seu empenho na busca da estabilidade foi
importante, alm das medicaes e das intervenes de sua referncia
tcnica. Sua histria de fugas e crises se delineia, assim, como o abandono
no hospital que se contrasta com a metfora de famlia do CERSAM/CAPs
e com a proteo da proprietria da penso. Ela revela a importncia da
reconstruo de relaes, de sua nova pessoa e das aividades reabilitaivas: conviver com os amigos de energia pesada, os passeios, a comida, as
oicinas, a sensao de ser cuidada, a possibilidade de dizer no. A relao
de dependncia conigurada como caridade a incomoda e mobiliza. O futuro, no entanto, a quietude.
No quinto encontro, Irene contou de outro namorado, um msico
que conheceu em um restaurante macrobiico. Moraram juntos em um
quarto alugado. Quem pagava o aluguel para Irene era uma ia, que depois disso nunca mais teve contato com ela. Queixou-se do cime excessivo do namorado e das situaes constrangedoras em que se envolveu
por isso. Terminaram o relacionamento e ela acabou se envolvendo com
outro homem. Ela relembrou os relacionamentos em sua cidade natal, namorados que teve, amigos, relacionamento com primos e primas. Conta
com carinho sobre o primo que pagou a penso (moradia) para ela por um
tempo aps sua alta do IPSEMG. Todos sumiram..
Falou de seus anigos empregos, como secretria, auxiliar administraiva, dona de lavanderia, dona de restaurante. Trabalhava muito em
casa tambm, cozinhava e cuidava da limpeza. Agora eu no quero trabalhar com nada mais, nem trabalho de casa.. Relatou sobre a diiculdade de lavar sua prpria roupa, pois senia dores nas costas e nas pernas
devido ao atropelamento que sofreu. Quando pudesse pagar mais pelo
aluguel do quarto, teria sua roupa lavada pela dona da penso. Acreditava

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que era a sua reza e sua f que estavam colocando as boas coisas em seu
caminho. Estava coniante na possibilidade de conseguir o Benecio de
Prestao Coninuada da Assistncia Social (BPC-LOAS).
Sobre a longa internao no hospital, contou que a ilha e a ex-sogra
levavam esporadicamente objetos pessoais para ela, como cigarro, xampu, roupas, meias, etc. Ganhava tambm doao de roupas da equipe frequentemente.
Paricipava das aividades do setor de terapia ocupacional, dos grupos, das oicinas de pintura, de desenho, de artesanato e de bijuteria.
Vendia as bijuterias e outras peas, mas quando percebia que a pessoa
no inha dinheiro para comprar, preferia dar de presente. Fazia desenhos
com lpis de cera, lpis de cor e inta, que eram expostos pelas paredes
da insituio. Assim ela se senia valorizada e reconhecida, alm de personalizar a insituio.
No CERSAM/CAPS, seus trabalhos no eram expostos, porque ela
no os estava produzido com tanta frequncia. Queixava-se dos tremores
de membros superiores e de como isso atrapalhava sua produo. Dizia
no poder fazer com qualidade, e sendo assim, ela optava por no tentar.
O que fazia bem a ela no CERSAM? Aividade de relaxamento, meditao, desenho, pintura e, principalmente, conversar com as pessoas.
Isso me reabilita porque me faz ver o defeito do outro e me faz ver que eu
no tenho mais esse problema. Graas a Deus, eu no sou assim. Sou Irene
e no quero ser ningum mais. Eu gosto de seu eu, de ser respeitada com
todos os meus erros e defeitos. Gosto dos erros que eu comei, porque eles
me abriram os olhos e me izeram aprender..

Fez a escolha de no passear e de icar grande parte do tempo na


penso. Sou eu que quero..
Se initula como dona do autocontrole. No se importa mais com
a famlia que a abandonou. Voltou a falar que no tem medo da morte e
sobre a leitura da bblia. Acredita que Jesus est perto dela.
Relatou mais uma vez sobre como sua relao com seus pais era
dicil. Ela criicava o comportamento deles e isso gerava a diiculdade de
relacionamento. Ela cobrava que eles agissem dentro dos comportamentos que ela gostaria.

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Eu acho que causo tanto impacto, porque eu fao o que quero. Eu iz muita
coisa doida sem medo de fazer, ive coragem. Tem gente que leva uma vida
to cerinha, e a minha vida foi to tumultuada, cheia de aventuras. Voc
deve estar chocada com as minhas histrias, n?.

E encerrou os relatos do dia com um abrao e mais um agradecimento.


Ela abordou nesse encontro os temas: relacionamentos e amor,
abandono familiar, violncia, incapacitao para o trabalho, seus direitos,
sua autonomia, o CERSAM/CAPs e o hospital (certa nostalgia), drogas e a
tenso em famlia. A pessoa produiva cede a uma histria de sofrimento e o servio de sade mental soa como um lugar onde sua presena
possvel, sem presso ou atropelos: relaxamento, meditao, desenhos,
pintura e possibilidades de comunicao.
No sexto encontro ela se queixou da energia do CERSAM/CAPS e
como isso atrapalhava a sua noite de sono. Na noite anterior, ela meditou
e rezou, e s assim conseguiu dormir melhor. Durante a meditao, relatou uma experincia de ter parado de senir seu corpo, passou a senir
somente a sua respirao. Viu prdios iluminados, nuvens e Krishna com
uma mulher brincando nas nuvens. Airmou ter ido uma viso durante a
meditao.
Quando inha essas vises, disse que passa a semana toda bem,
tranquila. Fala de seus amigos espirituais e acredita que eles aparecem
porque ela est agradando a eles. Fala de boas energias e sobre as vises
que j teve. um trabalho que fao, no de um dia para o outro..
Lembra-se de uma viso que teve em sua cidade natal, que foi sua primeira viso. Era adolescente e airma ter visto uma senhora agachada ao p
de sua cama fazendo caretas. Passou a frequentar um travesi umbandista
para resolver esse problema. Por indicao dele, comeou a tomar banhos
de ervas e tomou passes para melhorar. Fez um ritual de colocar fogo no
cho em volta dela. A famlia no concordava com Irene ter contato com
esse travesi e isso causou alguns conlitos. Contou sobre uma amiga tambm usuria do CERSAM/CAPS que era umbandista.
Queixou-se de pagar menos na penso. No podia pagar o valor integral. Senia-se incomodada com isso. Estava ansiosa aguardando a penso do pai e o LOAS. Achava que, por tudo de bom que vinha acontecendo

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com ela, o dinheiro da penso sairia. Fazia planos para usar este recurso,
acreditando que teria mais autonomia.
Relembrou sua infncia e adolescncia em sua cidade natal no interior do estado. Por ter sido a sua famlia a fundadora da cidade, existe at
uma rua com o nome e sobrenome de Irene, que era o mesmo nome de
sua av. Sua me era orgulhosa e preconceituosa, no gostava de pessoas
negras, de mendigos ou pobres. Proibia Irene de conversar com essas pessoas. Discursou sobre homossexualidade e contou sobre um auxiliar de
enfermagem do CERSAM/CAPS e de um mdico que a assisiu em uma de
suas internaes, que eram homossexuais. Falou de forma delicada sobre
isso, dizendo respeitar a escolha das outras pessoas, assim como gostaria
que respeitassem as escolhas dela.
A morte no a assustava, mas o suicdio, sim. Falava de suicdio e
que as pessoas, quando acabam com sua vida, sofrem depois de mortos.
Falou muito sobre espiritualidade e jusiicava, dizendo que foi isso
que marcou sua vida. isso que me d assunto, eu no gosto de falar de
futebol ou de moda.. Se no fosse sua crena, hoje ela estaria desesperada com a falta de dinheiro. Sua crena a ajuda a manter a calma.
Terminamos o encontro nesse dia sem agendarmos um prximo. Os
assuntos abordados por ela foram: o CERSAM/CAPs e internaes em hospitais, delrios e alucinaes, religio e espiritualidade, famlia, excluso
social, homossexualidade, morte e suicdio.
Passaram-se duas semanas e houve um reencontro no CERSAM. Ela
estava em permanncia-dia. Irene, afeivamente, perguntou se precisaria
de outro relato dela e concluiu: Ah, acho que j est bom, j te contei
tudo.. Colocamo-nos disposio, caso ela quisesse retomar os encontros a qualquer momento.
Posteriormente, a narraiva transcrita e encadernada foi oferecida
a ela para ler e dar seu parecer. Nosso simo encontro foi na penso. A
entrevistadora chegou sem avis-la e a mesma estava dormindo depois
do almoo. Recebeu bem, fez elogios, foi afetuosa. Com os olhos cheios
dgua, ela agradeceu e exclamou No que a minha vida virou mesmo
um livro!. Irene disse que leria o seu livro rapidamente e que daria um
retorno dentro de uma semana.

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No limo encontro, de retorno, sem marcao anterior e no formato de uma visita, ela estava assentada no porto, segurando o material,
acompanhada de outro morador da penso. Apresentou a entrevistadora
como quem escreveu a minha histria nesse livro.. O morador amigo disse que ganhou de presente de Irene uma tela pintada, que estava pendurada na parede de seu quarto. Ela convidou a entrevistadora para entrar
em seu quarto, para conversar. Pediu poucas mudanas no texto, somente
em dois termos usados por ela sobre as questes religiosas, e explicou o
senido dos mesmos.
Contou que passou a receber o LOAS, alm do recurso do Programa
De Volta Para Casa, e que assim estava podendo pagar o valor integral da
penso. At se mudara para um quarto melhor, mais amplo. Apesar de ela
reconhecer esse quarto como sendo melhor e mais confortvel, ainda era
bem simples e pequeno. A parede estava sem pintura, o teto sem laje, sua
cmoda estava quebrada e sem portas, assim como a cadeira, a pequena
janela no inha corina e estava com um vidro quebrado. O banheiro era
comunitrio, fora de seu quarto. Mas ela se senia saisfeita, planejava
arrumar o mvel e esvaziar a nica prateleira do quarto, que ainda estava
com objetos do anigo morador.
Contou que, depois de 15 anos, iria ao salo de beleza fazer as unhas
dos ps e das mos. Essa ida ao salo s seria possvel porque ela estava
ganhando o segundo benecio. Ela passou a ter um recurso inanceiro
para cuidar de si. Reconhecia outros benecios que teve com a melhoria
de sua renda. Passou a pagar o valor integral dona da penso, assim,
tem includo no valor todas as refeies e a sua roupa lavada. Poderia ir
ao CERSAM/CAPs somente uma vez por semana e inha ido dinheiro para
comprar seus produtos de higiene pessoal, roupas, ir ao salo e farmcia. Estava muito saisfeita com isso, parecia ter recuperado seu conforto
e alguma tranquilidade inanceira.
Entre teorias e prica: uma vida possvel para Irene
O contato com a prica, narrada por uma usuria dos servios de
sade mental, considerada como um importante exemplo de processo reabilitaivo, provocador. Delineia-se uma histria de mliplas perdas que
nos desaiam: onde e qual reabilitao ocorreu? No pretenso deste

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arigo esgotar as questes, mas comparilhar a perspeciva do usurio,


deixando entrever a delicadeza do processo do seu ponto de vista.
O tempo e o sofrimento comprometeram profundamente a capacidade de circulao, trabalho e expresso de Irene. De suas mliplas
experincias de vida afeiva e produiva muito pouco restou. A famlia
se restringiu a uma ilha com a qual ainda mantm contato. Os afetos se
sustentam nas relaes com os demais moradores da penso e os usurios do CERSAM/CAPs, onde se destaca o vnculo com o enfermeiro que
a referncia tcnica do caso em questo. As relaes sociais degradadas
se organizaram no registro da generosidade e caridade encontrada na igura da proprietria da penso onde Irene habita, mesmo que circunscrita a um cenrio de extrema simplicidade e insuicincias. Essas relaes
se reconiguram com o apoio do LOAS e do Programa de Volta para Casa:
parcos, porm fundamentais. Irene prope a praa pblica como o espao de encontros, alm de oferecer a inimidade do refeitrio e do quarto.
Os passeios e a vida inquieta j no so convidaivos. Ela evoca a paz, a
quietude e a tranquilidade como metas de vida e sustenta tal desejo no
discurso religioso, compromeido com seus sintomas no sofrimento mental. A autonomia e a contratualidade esto distantes dos horizontes de
cidadania plena, mas se sinalizam em pequenas operaes que denotam
escolhas, recusas e, apesar de tudo, aitude crica e relexiva em relao
prpria histria. Irene est bem. Ela fuma, realiza suas pequenas aividades e conexes com delicadeza, sonha em pintar as unhas, presenteia
os amigos e agradece. O servio de sade mental um porto seguro,
mesmo que ali encontre tambm desconforto nas relaes com outros
usurios. Ali ela tambm dedica um pouco de si quando reza, quando
tambm acolhe e orienta as pessoas com energia pesada. As portas
dessa casa no podem se fechar para ela, como remeteu casa paterna.
Restam sonhos da jovem de classe mdia do interior de Minas, bela e arrojada? Ela no quer mais se perder: aceita o cuidado e constri a nova
pessoa, dona do autocontrole.
Ela disse tudo? Provavelmente no.
O projeto de reabilitao psicossocial de Irene foi sendo tecido em
parceria com a usuria que dele necessitou, de maneira paricularizada,
ao longo de cinco anos.

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Ao nos aproximarmos da prica, ica muito claro que no existe


uma receita nica de reabilitao ou algo que se enquadre para todas as
pessoas em sofrimento mental ou que possa ser reduzido a uma nica
perspeciva terica. Em sintonia, no entanto, com as tendncias clnicas e
cricas, destaca-se que preciso, alm de escutar, acompanhar o sujeito,
apoiar e propor pequenas decises que remetem ao coidiano, compreender seu histrico vital e ocupacional, seu sofrimento e possibilidades
de recuperao, respeitar seus valores e o territrio tecido por onde ele
circula. A parir dessa compreenso, seria possvel criar, junto com ele,
estratgias psicossociais para reabilit-lo, ou inseri-lo, ou pelo menos
conter seu processo de excluso social.
Irene ilustra a forma radical como uma sequncia de transtornos
pode comprometer a vida e o futuro. A jovem que fugia do desconforto da
insero, num contexto de uma tensa famlia interiorana de classe mdia,
acaba encontrando relaiva estabilidade em uma precria, mas acolhedora, penso, na condio de baixa renda, embebida no discurso religioso
que sustenta seu sonho mais ambicioso: paz. Estabilizao no sofrimento?
Ela no a mesma pessoa do perodo anterior crise. No h o que retomar, especiicamente. Seus talentos e possibilidades se converteram
no vivido e no alimentam o coidiano possvel de quem quer evitar o
sofrimento e as ms energias.
Um importante invesimento foi crer nas solues pariculares que
o sujeito psicico capaz de criar para se reabilitar, para se colocar no
mundo, mesmo que ainda permanea evidente a marca da excluso social. Irene uma senhora empobrecida e distante da famlia, dependente
da boa vontade das poucas pessoas com as quais convive. Desse modo,
preciso desconstruir o saber prvio, ter disponibilidade para aceitao
e acolhimento que permitam ao usurio sair da posio de objeto e consenir em seu prprio tratamento. As condies em que isso pode ocorrer
so, por vezes, desconcertantes e distantes do aparato que preconizado
pelas metforas da cidadania e capacidade de barganha (metfora do sujeito no mercado) que insiste nos textos tericos. Irene no quer trabalhar.
Ela no quer ser forada a lavar suas roupas na penso e fazer aividades
nos servios reabilitaivos. O relato aponta para expectaivas pequenas,
do ponto de vista da capacidade contratual e de conquista de direitos, nos
fazendo pensar em uma rede de proteo intersubjeiva e delicada.

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Irene criou estratgias de enfrentamento de problemas, mudou sua


forma de lidar com a vida, buscou alguns direitos e sua cidadania se exercita nos estreitos limites do territrio que integra seu quarto e o servio
de sade mental. Seria um processo de reinsero, pouco alvissareiro
primeira vista. Ela ambiciona fazer as unhas e romper com o vnculo caritaivo que a abrigou inicialmente. O coidiano empobrecido contrasta
com a complexa referncia religiosa e a capacidade de resistncia. Nem
lazer, nem trabalho, nem habitao digna. cio, pequenos fazeres, um
quarinho na penso. Mas isso nos afastaria da ideia de uma recuperao
de coidiano, de idenidade, de uma inveno de vias prprias para a usuria viver na cidade, como preconiza Mngia e Niccio (2001)? Haveria a
autonomia sinalizada por Kinoshita (1996) e Saraceno (1999)? Podemos
elencar as novas trocas sociais que se coniguram num cenrio de estabilizao psquica e que tm no proissional de referncia do CERSAM/
CAPS um ponto vital? Haveria nisso algum ipo de croniicao? Ou seria
a autonomia, em suas intas liberais, o grande mito a ser desconstrudo?
Irene, atualmente, tem alguma autonomia, pois consegue gerir sua prpria roina, fazer escolhas e criar regras e limites como os que a afastam
de outros disposiivos da rede.
O CERSAM/CAPs um servio de sade mental em que se faz clnica
capaz de resposta aos casos graves e onde se considera a paricipao dos
usurios como sendo fundamental para a busca de seus direitos e espao
vital, valorizando as sadas construdas por cada um dos sujeitos. A avaliao dos resultados depende profundamente disso.
Trata-se, portanto, de uma mulher, de 55 anos, que, aps passar pelas experincias relatadas, criou outra forma de viver, algo que ela prpria
escolheu e que trouxe a ela grandes mudanas pessoais e de trajetria
de vida. Essa uma Irene possvel. Irene revela uma histria pessoal de
sofrimento mental, abandono familiar e conisco de direitos, em que ela
prpria buscou suas sadas com o suporte da equipe de referncia. Ela revela, assim, algo que no s dela, mas que diz respeito a vrios usurios
do CERSAM. Pode-se entender esse relato como o relexo de inmeras outras experincias dos usurios dos servios de urgncia psiquitrica mineiros, em que h outros frequentadores tambm com histrias pequenas e
importantes para contar e escutar. Os relatos de Irene ajudaram a releir
sobre uma trajetria possvel de tratamento de um caso acompanhado no
CERSAM, considerado bem-sucedido.
340

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

A experincia narrada nos ajuda a entrever a onipotncia dos horizontes reabilitaivos marcados por formulaes prescriivas e revela o
desconfortante dilogo como o real e a grandeza possvel que se sustenta
na resistncia de Irene: sua revelada fora na permanente reconquista da
vida. Reabilitar proteger e promover a vida a ser vivida.
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342

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

O acompanhamento terapuico como disposiivo


clnico-polico de ateno adolescncia na sade
mental
Lorenna Pinheiro Rocha
Analice de Lima Palombini

Introduo
Quando a gente encontra algum, como dizem alguns pensadores, a gente encontra uma obra de arte, porque todos ns, na produo das nossas
existncias, produzimos obra de arte. A existncia uma obra de arte; e ela
to insigante quanto qualquer pintura genial. A obra de arte consegue
nos convocar sensivelmente, e, ento, deixamos o pensamento para depois,
porque quando chegamos com o corpo pensamento antes do corpo sensvel
para ver um quadro, no vemos o quadro e no deixamos o quadro nos ver.
Emerson Merhy1

Nos limos anos, os servios de psicologia tm recebido, em maior


nmero, adolescentes em sofrimento psquico agudo, que se encontram
com seus vnculos familiares e/ou escolares rompidos. Alm dos sintomas
que se manifestam como testemunhos de uma psicopatologia juvenil,
esses pacientes vm apresentando expresses de uma espcie de exlio
interior, impondo, assim, a necessidade de modalidades de trabalho capazes de viabilizar pontos de ancoragem que venham a romper com a
posio de fora do mundo na qual se encontram.
Nesse contexto, considerando as novas amarraes no campo social, a psicologia vem sendo interrogada e levada a se engajar em debates
que a transportam para alm do modelo da clnica tradicional, passando
a ser convocada a atuar frente aos grandes desaios impostos pelas mutaes do lao social contemporneo.
1

Trecho reirado de uma entrevista com Emerson Marhy no Encontro Regional da Rede Unida.
Disponvel em: htps://www.youtube.com/watch?v=_F_g5ihrJtA

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O Acompanhamento Terapuico (AT) parece construir modos de


fazer frente a essa problemica, medida que oferece uma circulao
pela cidade e, assim, um deslocamento sico e subjeivo, que poderia funcionar como uma metfora da prpria operao adolescente: deslocar-se
do lao familiar em direo ao social; deslocamento esse que pode vir a
funcionar como um meio pelo qual o adolescente consiga construir e se
apropriar de um lugar para si.
Nesse senido, o presente trabalho busca invesigar as contribuies
do AT, enquanto disposiivo2 clnico-polico, clnica da adolescncia no
campo da sade mental, no senido de pensar como se poderiam oferecer
novas perspecivas ao tratamento de jovens que apresentam queixas de
sofrimento psquico grave, mas se mostram resistentes ou pouco recepivos aos atendimentos clnicos tradicionais.
A ateno infncia e adolescncia no campo da sade mental: o que
se tem proposto?
Aps mais de vintes anos desde a implantao da reforma psiquitrica no Brasil, os avanos observados nas propostas assistenciais dos servios pblicos de sade mental, no que diz respeito s suas experincias
no atendimento a adultos, se mostram indiscuveis (Guerra, 2005). Em
relao ao pblico infanto-juvenil, no entanto, o que se presencia uma
dvida histrica, se assim pudermos chamar, referente a uma no responsabilizao estatal, durante um longo perodo, pelo cuidado e tratamento
de crianas e adolescentes em sofrimento psquico, sob o risco permanente de rompimento de seus laos sociais, tendo ido como consequncia
o tratamento ausente ou inadequado desse setor da populao (Couto,
2004; Ministrio da Sade, 2005).
Durante muito tempo, a representao de crianas e adolescentes
no cenrio das diretrizes de policas pblicas de sade mental apresentou-se vinculada aos comportamentos tomados como desviantes dos
ideais apontados pela sociedade, fossem eles mdicos, pedaggicos ou
sociais, e no havia uma preocupao em se propor um planejamento
2

Parindo de uma acepo foucauliana do termo, disposiivo refere-se a uma srie de pricas e de mecanismos (ao mesmo tempo lingusicos e no-lingusicos, jurdicos, tcnicos
e militares) com o objeivo de fazer frente a uma urgncia e de obter um efeito (Agamben,
2005, p. 11).

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

assistencial especico para esse pblico. Nesse contexto, a noo persistente, embora muitas vezes implcita, de deicincia seja mental, social
(pobreza) ou moral (delinquncia) acabou por determinar a montagem
de disposiivos mais pedaggicos que clnicos, marcados por um iderio
protecionista, e a consequente construo de um modelo de assistncia
com forte tendncia insitucionalizao (Couto, 2004). Segundo Guerra (2005), tal modelo pariu dos programas de aprendizagem e adaptao escolar, com a criao, por exemplo, de classes especiais, internatos
mdico-pedaggicos, mtodos de avaliao da inteligncia, dentre outras
aes, em geral, desconectadas da assistncia psiquitrica.
Nesse senido, o incio do sculo XX foi palco do engendramento de
medidas embasadas em uma lgica higienista e de inspirao normaivo-jurdica, que acabou por expandir a oferta de insituies fechadas voltadas ateno ao pblico infanto-juvenil. A demanda que se colocava era
de conserto desses sujeitos, por meio de um saber que se pretendesse
ortopdico (Ministrio da Sade, 2005).
Observava-se, assim, no sem inluncia da fora do Movimento da
Reforma Psiquitrica Brasileira, a urgncia de uma efeiva mudana no
curso dessa histria, o que impunha a consolidao de um novo modelo de assistncia de base comunitria e no mais insitucionalizante ,
dirigido a novos cidados: sujeitos de direitos e de responsabilidade, no
mais deicientes (Ministrio da Sade, 2005, p. 8), no seio do qual se pudessem criar estratgias para inclu-los, com suas diferenas, no coidiano
da vida em sociedade.
Signiicaivos so os esforos na implementao e consolidao de
redes de ateno infncia e adolescncia, principalmente aps a promulgao do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1992, embora ainda haja muito em que se precise avanar. Poderamos citar, em especial,
a Portaria MS 336/02, que destaca orientaes policas desinadas, especiicamente, assistncia em sade mental infanto-juvenil, deinindo,
dentre outros assuntos, as atribuies dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil CAPSi. As Conferncias Nacionais de Sade Mental, a
parir de sua segunda edio, convergem no senido de chamar a ateno
para essa parcela da populao que, por muito tempo, icou desassisida de equipamentos de sade mental especicos. Podemos acrescentar,
ainda, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que abriu um
345

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

importante espao de dilogo entre diferentes setores, governamentais


ou no, consolidando as redes de servios, de forma que possam fazer
frente aos diferentes problemas apresentados pelas crianas e pelos adolescentes portadores de transtornos mentais (Ministrio da Sade, 2005,
p. 9). A elaborao do documento Caminhos para uma Polica de Sade
Mental Infanto-Juvenil traa, alm das perspecivas histricas acerca do
atendimento a esse pblico, consideraes tcnicas fundamentais para a
discusso e implementao dessa polica no mbito do Sistema nico de
Sade SUS.
Parece ser consenso, portanto, que a implementao de redes de
ateno voltadas ao pblico infanto-juvenil exige uma srie de estratgias
que se diferenciam daquelas adotadas no cuidado ao adulto, o que decorre da necessidade de que se leve em considerao algumas especiicidades inerentes s operaes psquicas com as quais os sujeitos em questo
encontram-se envolvidos. Quais paricularidades, ento, entram em cena
quando se lida com crianas e adolescentes no campo da sade mental?
Em primeiro lugar, a presena da famlia se torna especialmente necessria, j que se trata de um pblico legal e psiquicamente dependente
dos pais ou representantes. Nesse senido, raiicando a importncia do
engajamento da famlia no processo terapuico de crianas e adolescentes, o documento Caminhos para uma Polica Pblica de Sade Mental
Infanto-Juvenil aponta, como uma das diretrizes operacionais norteadoras para os servios de sade que se proponham a atender esse pblico,
que os responsveis pela criana ou pelo adolescente a ser cuidado devem
ser envolvidos no processo de ateno, situando-os, tambm, como sujeitos da demanda, j que, na maioria dos casos, pelas mos dos pais ou
representantes que esses sujeitos chegam aos servios de sade mental.
Alm disso, imprescindvel que o trabalho seja construdo em parceria
com outros saberes, tais como a pediatria e a pedagogia, buscando criar
estratgias inclusivas, que no corroborem com o apelo social de ideniicar esse pblico ao lugar de impotncia, de incapacidade em se adaptar
vida em sociedade. preciso, tambm, que se estabelea uma parceria
com outras policas pblicas que faam parte do coidiano dessa populao, tais como as voltadas cultura, educao, ao esporte etc. Por im,
ainda citando o referido documento, importante conduzir a ao do
cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da crian346

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

a ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o


que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjeiva quanto social (p.
16). Nesse senido, crianas e adolescentes devem ser compreendidos
no apenas como cidados, com direitos e responsabilidades sociais, mas
tambm como sujeitos, responsveis por seu desejo e por seu sofrimento
psquico, e no meramente passivos diante do que lhes acomete.
Tendo sido contextualizado, primeiramente, o campo da sade mental, no que diz respeito s suas propostas assistenciais voltadas ao pblico
infanto-juvenil de um modo geral, passemos especiicidade do pblico
que ir nortear a discusso que se segue a saber, os adolescentes. Mas
o que h de especico na adolescncia que exija a construo de redes de
ateno com caractersicas prprias e diferenciadas daquelas oferecidas
infncia e vida adulta?
Parindo da psicanlise, teoria que subsidia esse trabalho, a adolescncia no se deine por meio de fases do desenvolvimento ou de etapas
cronolgicas, mas como uma operao psquica de passagem do lugar
que se ocupa na famlia em direo ao lao social, na qual entram em
cena processos consituivos do sujeito adolescente. Nesse senido, a teoria psicanalica rompe com uma concepo de adolescncia tomada enquanto um prolongamento da infncia.
Acompanhado de evidentes transformaes corpreas, o adolescer
marcado pelo encontro com o real do corpo pubertrio, o que implica
numa reconstruo da imagem corporal, j que aquela que fora construda na infncia encontra-se perturbada. Esse novo corpo do adolescente,
semelhante ao do adulto, no muda apenas de forma, mas tambm de
estatuto. Muda de estatuto em virtude de a genitalidade passar a ocupar uma posio dominante para o sujeito, tanto porque o ser humano
s conquista a sua idenidade quando pertencente a um dos dois sexos,
quanto porque nesse novo corpo que o outro vai reconhecer um corpo
desejvel e desejante. Esse outro, portador do olhar, no entanto, no
mais um dos pais, como na infncia, mas um semelhante (Rassial, 1999).
O jovem encontra-se, assim, impulsionado a empreender um trabalho
psquico de construo de novos referenciais simblicos que venham a
sustent-lo fora da famlia e na sua circulao pelo mundo (Rassial, 1997).
O fato de situarem-se nesse momento de passagem implica em que
suas operaes psquicas e o modo peculiar como consituem lao social

347

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

tornem-se questes imprescindveis para que se pense a montagem de


disposiivos de ateno voltados para esse pblico que, no raro, mostra-se inacessvel ou pouco recepivo s modalidades clnicas tradicionais.
A construo de disposiivos de ateno adolescncia no campo da
sade mental
Apesar dos esforos em se construir uma rede de ateno que leve
em considerao as necessidades especicas do sujeito adolescente, ainda se percebe certo distanciamento entre esse pblico e os servios de
sade mental que lhe so desinados, o que vem sendo, reiteradamente,
sinalizado por pesquisadores e trabalhadores desse campo. Essa distncia,
segundo Vicenin & Gramkow (s. d.), pode ser compreendida tanto enquanto uma diiculdade de adeso dos adolescentes quanto como uma
escassez de servios de sade mental voltados para esse pblico. Alm
disso, as autoras acrescentam que, em muitas situaes, essas insituies
so percebidas como pouco acolhedoras aos jovens, o que consideram
ser decorrente, dentre outros fatores, de um hiato cultural e, at mesmo,
etrio que se coloca entre os proissionais e os usurios. Observa-se, portanto, um conlito entre a lgica do adolescente e a do funcionamento dos
servios, o que acaba por diicultar o reconhecimento desses locais como
recurso possvel para se recorrer em caso de necessidade.
Outro ponto que merece considerao e, de certa forma, se relaciona com o anterior decorre do fato de que a adolescncia pode aparecer
como um momento de loucura, primeiramente porque comum que a
ecloso de uma psicose se d no registro de uma crise da adolescncia
da a diiculdade de se realizar um diagnsico diferencial entre um surto
delirante de um sujeito neurico e uma crise aguda decorrente de uma
psicose j consituda. Em segundo lugar, porque os adolescentes frequentemente surgem como aqueles que mais facilmente poderiam corresponder a um diagnsico de estado-limite. Por limo, porque as questes da
adolescncia, referidas ao corpo, idenidade, ao papel sexual, bem como
inscrio do sujeito na ordem social, ideniicam-se com aquelas levantadas pelas psicoses (Rassial, 1999). Nesse senido, importante que os
proissionais responsveis pelo atendimento desse pblico estejam alerta
para as implicaes que esse momento de passagem acarreta para a sub-

348

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

jeividade do sujeito adolescente, de modo a evitar o risco de inadequaes no tratamento proposto para cada caso, bem como diminuir o hiato
que se coloca entre usurios e equipe.
preciso, portanto, que se proponha a construo de modalidades
de interveno capazes de oferecer novas perspecivas ao tratamento
desses jovens, sustentadas por estratgias que levam em considerao as
paricularidades inerentes adolescncia, no que se refere s suas operaes psquicas e ao modo como consituem lao social. Para tanto, ainda
segundo Vicenin & Gramkow (s. d.),
So necessrias policas pblicas de sade voltadas para os jovens que
respeitem suas pariculares necessidades no somente na linguagem, mas
tambm no contedo e na forma da ateno. A proposio de policas
pblicas de sade para jovens deve avanar no desenvolvimento de ferramentas terico-conceituais que pensem a sade na dimenso do desejo,
da intensidade e da produo da vida dos sujeitos em seu contexto, e no
exclusivamente na dimenso do cuidado da doena e da preveno dos riscos. (p. 16)

Pensando nas reformulaes que vm sendo empreendidas no campo da assistncia voltada ao pblico adolescente, Guerra (2005) aponta
que o atravessamento da clnica uma marca que se faz presente, dando corpo a uma proposta que aricula, em sua organizao, subjeividade
e dimenso polica. Nesse contexto, diversos saberes entram em cena,
dentre eles, o psicanalico.
Ocupando outros espaos para alm do convencional o consultrio paricular o psicanalista que atua na sade mental se v convocado ao trabalho no campo das policas pblicas, o que o impulsiona a
construir possibilidades para, nesse mbito, realizar sua operao clnica.
Nesse senido, como podemos pensar a ariculao que se constri entre
as dimenses clnica e polica no campo da sade mental?
Pensar a clnica, que sustenta uma escuta de cada um, entrelaada
polica, que regulariza uma assistncia para todos, implica em construir propostas assistenciais que partam daquilo que cada sujeito exige na
direo do tratamento e em seu coidiano social e familiar. Nesse senido,
esse para todos no pressupe que se construa um plano universal ou
uma espcie de manual de orientao aplicvel a todo e qualquer caso,

349

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

mas intenciona-se parir do que exige cada indivduo em atendimento na


rede pblica, levando em considerao, portanto, o savoir-faire do prprio
sujeito, em direo a uma prica que toma o paricular como orientao
na construo de propostas pblicas no campo da sade mental (Guerra,
2005). Nesse senido, o cada um e o para todos estariam posicionados
de forma tal que correspondessem a cada uma das faces de uma mesma moeda, j que no h como pensar as dimenses clnica e polica de
modo desariculado. A ideia, portanto, tomar as estratgias desenvolvidas pelo prprio adolescente como base para uma polica de interveno
em sade mental, ou seja, conhecer o modo por meio do qual o sujeito
funciona, reconhecendo e sancionando o uso das ferramentas de que ele
dispe, para, desse modo, operar com, e no sobre ele.
Nesse contexto, portanto, demanda-se a construo de disposiivos
clnico-policos capazes de oferecer novas possibilidades ao tratamento
de adolescentes no campo da sade mental. Para tanto, exige-se uma
abertura a outros saberes, bem como uma modiicao do seing clssico, determinando no apenas a ampliao no campo das modalidades de
interveno de carter clnico, mas, e, principalmente, uma nova polica,
interditada aos saberes totalizantes (Marins et al., 2014).
O Acompanhamento Terapuico como alternaiva aos tratamentos clnicos tradicionais
Com a implementao da Reforma Psiquitrica Brasileira, o campo
da sade mental tornou-se mulidisciplinar e heterogneo, o que, segundo Rinaldi (2005), impulsionou um entrecruzamento entre diversos saberes e pricas como tentaiva de colocar em questo a dominncia do
saber mdico-psiquitrico no tratamento das ditas doenas mentais. A
autora aponta que a prpria escolha pelo signiicante sade mental para
nomear a nova conigurao desse campo representa uma tentaiva de
posiivar o que a cultura hospitalocntrica negaivizara; cultura essa que,
amparada no discurso mdico, objeiicou e excluiu o sujeito sob o rtulo
de doente mental.
Nesse contexto, vrias publicaes e relatos de experincias de
pesquisa em torno da temica da insero da psicanlise no campo das
insituies pblicas voltadas sade mental vm dando testemunho
da presena, cada vez maior, de proissionais que buscam construir um
350

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

espao possvel para a insero do discurso analico nesse campo. Esse


movimento, como salienta a autora, vem promovendo uma ampliao
do mbito da incidncia da prica psicanalica, seguindo as linhas de
progresso propostas por Freud para a psicanlise em 1919, mas tambm
o deslocamento do psicanalista de seu tradicional lcus de trabalho o
consultrio privado ... para um espao em que ele est entre vrios (p.
87). esse deslocamento que nos interessa neste trabalho.
As experincias no campo do AT tomado a parir da teoria psicanalica surgem como uma via possvel para a insero de um disposiivo
analico no campo da sade mental, funcionando como alternaiva aos
atendimentos clnicos tradicionais, medida que consiste numa modalidade clnica que, propondo uma ampliao ou extrapolao do seing
analico convencional, favorece a circulao social daquele que se faz
acompanhar, bem como a ampliao de seus laos, visando a incluir o sujeito na conduo de seu prprio tratamento e estando em consonncia,
portanto, com a nova concepo de ateno trazida pela reforma psiquitrica.
O contexto de surgimento do AT no Brasil
Os textos que se encarregam de apresentar, historicamente, o contexto de surgimento da prica do AT no Brasil costumam situ-la como
tendo ido incio em meados da dcada de 60, junto s comunidades terapuicas. A funo do acompanhante terapuico (at) na poca, sob a
nomenclatura de atendente psiquitrico ou, ainda, auxiliar psiquitrico resumia-se em acompanhar o paciente em crise dentro da clnica e,
eventualmente, em incurses pela rua. Mais tarde, essa circulao pelos
ambientes no insitucionais acabou por vincular tal prica a psiquiatras
e psicanalistas que exerciam sua clnica em consultrios privados. A tarefa
do at, no entanto, coninuava girando em torno de acompanhar os pacientes 24h por dia, com o intuito de evitar uma internao psiquitrica,
s que, posteriormente, na prpria residncia do paciente, inserido, portanto, em seu contexto familiar; as sadas rua permaneciam tendo seu
lugar no acompanhamento, mas com forma de garanir a presena dos pacientes nas sesses com o psiquiatra ou com o analista (Palombini, 2007).
Pouco a pouco, segundo Palombini (2007), os desdobramentos dessas experincias izeram com que o trabalho do at passasse a ser requi351

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

sitado tambm em situaes fora de crise, demonstrando, assim, uma


aposta, no apenas no que se poderia evitar no caso, a internao ,
mas tambm no que se poderia produzir a parir desse encontro. At
ento, quem exercia essa funo no eram proissionais ou acadmicos,
mas pessoas que dispunham de um ipo de saber leigo, adquirido pelas
experincias mesmas da vida. Valorizava-se a capacidade intuiiva para
contornar as situaes inusitadas que, porventura, surgissem durante o
acompanhamento, bem como a abertura ao encontro com pessoas que,
em geral, apresentavam-se avessas socializao. Acreditava-se no potencial terapuico do estabelecimento de alguma relao do indivduo
acompanhado com o meio social; a abordagem, portanto, era mais polica do que tcnica (Reis Neto, 1995). Gradaivamente, essa prica conquista o interesse de estudantes universitrios provenientes dos cursos de
medicina e de psicologia, que encontram, no AT, uma forma de remunerao e, tambm, de insero numa prica clnica. A perspeciva polica
do trabalho vai perdendo fora em detrimento da clnica e a psicanlise
surge como uma das ferramentas portanto, no a nica sobre as quais
os acompanhantes podem embasar e dar direcionamento a sua prica.

inserirem-se no contexto de uma polica de sade mental que colocou


em prica a construo de uma rede de servios subsituivos ao manicmio, em que a cidade, e no mais o asilo, o espao em que a experincia da loucura requer ser acompanhada (Palombini, 2007, p. 131),
dizendo respeito, portanto, ao prprio processo de implementao da
Reforma Psiquitrica no Brasil. Polica essa que se vem sustentando com
o esforo dos que por ela militam, sejam gestores, trabalhadores ou usurios dos servios de sade mental. So todos protagonistas de uma luta e
que, imbudos de uma vontade de mudana, veem como inaceitveis as
condies de isolamento em que foi concebida a terapuica da loucura
(Palombini, 2006). Fugindo de uma tendncia normaizao do louco em
parmetros considerados socialmente aceitveis, o AT desconstri uma
imagem de perfeio, de ideal do ser humano, pensando cada indivduo
em sua singularidade e parindo do savoir-faire do prprio sujeito para
elaborar suas estratgias de interveno. Nesse senido, o AT surge como
um disposiivo clnico que s pode ser colocado em prica no seio de
uma polica que a sustente e que, por ela, seja sustentada, num processo
cclico e connuo.

Quando o trabalho desloca-se da sua relao s comunidades terapuicas para a dos consultrios privados, a referncia psicanlise se reairma,
porm cresce a tenso entre aquilo que os psiquiatras [...] demandam dos
acompanhantes (com frequncia o pedido de conteno e normalizao)
e o que os acompanhantes propem-se a realizar (na direo de uma escuta singularizada, aberta aos ritmos e espaos prprios a cada sujeito acompanhado). (Palombini, 2007, p. 129)

Aps essa breve contextualizao do surgimento do AT em nosso


pas, somos levados a quesionar o porqu da escolha do AT como uma
alternaiva aos tratamentos clnicos tradicionais naqueles casos em que
o adolescente que chega ao servio de sade mental se mostra pouco
recepivo a tais propostas, ou naqueles em que, por um moivo ou outro, a ida at o servio esteja impossibilitada, ou, ainda, nos casos em
que se percebe uma diiculdade acentuada na insero do jovem num
meio social mais amplo. Ou seja, quesionamo-nos em que e como o AT,
em sua paricularidade, poderia, tambm, compor o tratamento desses
jovens.

nesse momento que o acompanhante recebe a denominao de


amigo qualiicado e, inalmente, de acompanhante terapuico. No
entanto, essa referncia sequncia das diferentes nomenclaturas dadas quele que exerce tal prica no se trata de uma correspondncia
cronolgica, j que essa diversidade de nomes apresentou-se, em alguns
momentos, sobreposta e em tenso. O importante o processo de construo dessa clnica, ou seja, o percurso empreendido marcado por essa
diversidade de nomes e funes at que se consolidasse o que, hoje,
nomeamos de Acompanhamento Terapuico.
Em se falando da rede pblica de sade, foco do nosso interesse
neste trabalho, as experincias clnicas do AT somente foram possveis por

352

AT e adolescncia
Na tentaiva de construir novos disposiivos clnico-policos de ateno adolescncia no campo da sade mental, a nossa aposta de que
o AT se conigure como uma proposta capaz de atender s necessidades
especicas desse pblico, tendo em vista que, segundo Palombini (2007),
trata-se de uma modalidade clnica que permite uma aproximao extremamente rica, junto queles usurios que se mostram inacessveis ou

353

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

pouco permeveis s formas tradicionais de tratamento, ou mesmo s


propostas de oicinas e outros disposiivos dos servios subsituivos (p.
132). Nesse senido, as experincias no campo do AT parecem oferecer
novas perspecivas ao tratamento dessa clientela, medida que possibilitam a construo de outros modos de encontro entre a insituio de
sade mental e os adolescentes que buscam seus servios. Com isso, no
entanto, no estamos nos propondo a tomar o AT como outra especialidade no campo da sade, mas como um disposiivo3, uma ferramenta
disponvel queles que desejam empreender um caminho nessa direo,
fazendo frente urgncia que se nos coloca o pblico adolescente e consisindo numa via possvel s vezes a nica de aproximao do sujeito
que se acompanha.
Um ponto que merece considerao diz respeito ao que poderamos chamar de incidncia insitucional do AT. A esse respeito, Palombini (2007) salienta que as incurses do par acompanhante/acompanhado
para fora da insituio, a cu aberto, possibilitam outra viso sobre os
adolescentes, bem como outra experincia de encontro com o acompanhado, diferente daquela vivenciada no espao do servio. Essa diferena
comparilhada com a equipe, de modo que o at passa a funcionar como
um mensageiro que leva, para dentro da insituio, aquilo se passa no
espao aberto da cidade. equipe, em contraparida, cabe um reposicionamento em relao ao caso, abandonando estratgias que se tornaram
roina, requisitando a interveno de outros proissionais, fazendo-se cargo de novas frentes de trabalho, inventando formas inusitadas de ao
(Palombini, 2007, p. 133).
Propondo uma circulao pela cidade, o AT parece viabilizar um deslocamento espacial e subjeivo, que poderia funcionar como uma metfora da prpria operao adolescente de deslocar-se do lao familiar em direo ao social; deslocamento esse que pode vir a operar como um meio
pelo qual o adolescente consiga construir e se apropriar de um lugar para
si, inserindo-se, assim, no mbito da cultura. Alm disso, o ato de acompanhar um adolescente em seu coidiano coloca em anlise o funcionamento mesmo da rede de ateno adolescncia, bem como o modo como
as comunidades respondem desinsitucionalizao da loucura, dizendo
respeito, portanto, a uma insero inegavelmente polica do AT.
3

354

Ver nota de rodap 1.

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

O AT trabalha, ento, numa perspeciva de criar circunstncias ou


situaes que aproximem o sujeito de uma oferta de lao social oriunda
da cidade (Hermann, 2012). No entanto,
Essa cidade que o at percorre no se concebe to somente como palco
da clnica, ou como seu elemento acessrio que vem dar concretude e permanncia a contedos psquicos de frgil consistncia. Na experincia do
AT, na medida em que se desbravam ruas, cantos, quartos, a cidade adquire
um outro vulto, revelando-se a potncia conida na incorporao, pela clnica, de cada um dos gestos e objetos que compem o coidiano urbano.
(Palombini, 2009, p. 300)

Trata-se, portanto, de um caminhar que faz referncia igura do


lneur, apresentada por Benjamin (1989 citado por Palombini, 2009),
medida que se sustenta num olhar sagaz que recolhe os detalhes do
caminho percorrido, numa dissoluo dos limites que separam a interioridade psquica da realidade objeiva, num passeio por tempos corrodos pela histria, mas retomados no presente para compor novos
futuros, abrindo novas possibilidades de vida para quem empreende
um trabalho nessa direo. Contudo, no AT, esse caminhar pela cidade se faz sempre acompanhado, numa relao marcada pela diferena.
Mas como possvel para um acompanhante e um acompanhado estarem, um diante do outro, fora de um seing terapuico tradicional?
Que espaos de comparilhamento de experincias no lao social so
possveis?
O acompanhar o adolescente em seus percursos dentro e fora dos
ambientes insitucionais entre a famlia e a rua, entre o quarto e a sala,
fora de lugar, a cu aberto , na experimentao de uma sociabilidade
que se exerce na cidade, pode acarretar efeitos subjeivos importantes
para aquele que se faz acompanhar, abrindo possibilidades para que o
adolescente construa uma ordem prpria de existncia, que diga de sua
dimenso subjeiva, e responsabilize-se como sujeito, implicando-se naquilo que lhe acontece e encontrando formas singulares e, portanto, legimas de lidar com a sua angsia. Essa experincia de o adolescente
estar imerso num espao aberto, atravessando situaes que advm do
contexto mesmo da vida citadina, parece-nos possibilitar-lhe a ocupao
de novas posies, de novos lugares no social, que no marcados pelo
esigma incapacitante da doena mental.
355

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Caso clnico Marcos


Apresentaremos um recorte do caso clnico de um adolescente que
acompanhamos nas condies de acompanhante e supervisora clnica
desde a perspeciva do AT, para narrar, a parir da experincia vivenciada
nesse encontro, o que buscamos propor acerca do AT como um disposiivo
de ateno adolescncia no campo da sade mental. Esse acompanhamento encontra-se inserido no Programa de Acompanhamento Terapuico na Rede Pblica, vinculado ao Insituto de Psicologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, que ser, resumidamente, apresentado a
seguir.
O Projeto ATnaRede, como se convencionou cham-lo, teve origem
em 1996, junto ao CAPS CAIS Mental Centro, da Secretaria Municipal da
Sade de Porto Alegre, consolidando-se como projeto coninuado de extenso universitria a parir de 1998. Atualmente, apresenta-se ariculado
experincia de estgio curricular e a aividades de ensino e pesquisa, em
parceria com servios das redes municipal e estadual de sade, visando,
por meio da ferramenta do acompanhamento terapuico entendido
como uma modalidade clnica que se prope a acompanhar um sujeito
em seu coidiano, favorecendo a sua circulao social e a ampliao de
seus laos construo de novos modos de encontro entre a insituio
de atendimento em sade mental e seus usurios.
A cada ano, o projeto, que se vale de uma perspeciva metodolgica
que engloba clnica, pesquisa e interveno, rene um grupo signiicaivo de estudantes no s do curso de psicologia, mas tambm de outras
reas do conhecimento, tais como arquitetura, artes plsicas e enfermagem, que, ao longo de, aproximadamente, um ano, realizam o acompanhamento terapuico de um usurio dos servios de sade mental da
rede pblica conveniados ao projeto, contando com um espao semanal
de superviso do trabalho na universidade, alm da paricipao nas reunies de equipe, bem como a possibilidade de inserirem-se nas aividades
coidianas do servio.
Tendo sido contextualizado o projeto, pariremos para a discusso
do caso. Optamos por iniciar pela reproduo de um texto ditado por
Marcos, escrito pela acompanhante e pensado pelos dois em um de seus
356

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

limos encontros antes das frias de vero, num momento em que j


vinham trabalhando juntos h cerca de seis meses. A ideia de iniciar por
essa escrita surgiu como forma de abrir espao para que ele mesmo falasse sobre si, ou seja, de dar-lhe voz, tomando a sua fala como ndice de
sua condio subjeiva, e no referida apenas ao registro da doena ou de
uma demanda de assistncia (Rinaldi & Alberi, 2009).
Meu nome Marcos. Eu estudei no (nome do colgio). Ia de nibus para
l, mas no gostava, era apertado e cheio, senia vergonha e as pessoas
icavam cuidando de mim. Minhas professoras eram Luciana e Deise. Era
uma escola especial, uma classe terapuica. Parei de estudar h cinco anos
atrs, quando inha 13 anos, porque mexiam comigo l. Eu gosto de comer
guisado, tomate, batata e sopa de carne com batatas. No gosto de galinha, s de peito de frango. Tambm gosto de Nescau com leite gelado. Eu
pegava os nibus Clemente e So Jorge para ir escola quando a minha
me me levava, naquela poca. Eu gosto de guaran, de Pepsi e de Fanta
laranja. Eu tomo banho todo dia; passo sabonete e shampoo e tambm escovo os dentes todo dia. Depois, troco a roupa bem limpinha. Eu sou alegre,
sorridente, adolescente, bem educado e bem simpico. Eu tomo banho de
piscina. O nome do meu pai Jos e o da minha me Rosane. Tenho dois
irmos e a nenm (irm mais nova). Minha av tambm. Minha psicloga
se chama Lorenna Pinheiro Rocha. Gosto de conversar e bater papo com
a minha psicloga. E de ver TV tambm. Gosto de jogar futebol e de ir no
super Carrefour. Gosto de pegar taxi e pagar o taxi. Gosto de futebol, o meu
pai gosta tambm. Minha me gosta de arrumar a casa. Eu arrumo o lenol
da minha cama e iro o lixo do meu quarto. Minha irm nenm gosta de
guaran e de frutas. Meu pai trabalha com o serrote. Eu no gosto de sair
porque tenho vergonha de pegar nibus lotado. Minha me gosta de fazer
bolos e carne de porco assada. Meu pai gosta de churrasco, e eu tambm
gosto. Eu gosto de desenhar corao, lua, estrela e ilha. Eu leio Zero Hora,
Jornal Sul e Dirio Gacho para saber das nocias. Eu gosto das novelas do
SBT.

Marcos um adolescente de 19 anos que h quatro no sai de casa.


Permanece boa parte do dia em seu quarto, ocupando o tempo com a
televiso. A equipe que o acompanha props o AT na tentaiva de estabelecer uma via possvel de contato com o rapaz, a quem diagnosicam
dentro do espectro do auismo, muito embora a relao que Marcos vem
desenvolvendo com a at durante o seu acompanhamento no parea corroborar o diagnsico.
357

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Entre o lugar de doente que ocupa na famlia e a infanilizao que


se percebe em seus desenhos, passando para o real do corpo por meio de
sua voz, foradamente aguda e dicil de ser diferenciada entre masculina
ou feminina, Marcos se percebe e se diz criana; e como se apresenta
no incio do AT.
A impossibilidade de sair de casa, principal moivo que levou ao
encaminhamento do caso para o AT, parece revelar uma impossibilidade
mesma de realizar a operao de passagem do espao privado da famlia
em direo ao pblico da plis. Essa passagem parece obstruda pelo que
Palombini (2002) nomeia de hipertroia do corpo materno4, o qual apenas foi capaz de suportar uma experimentao dos espaos sociais por
parte do ilho, enquanto tomados como extenso de si mesmo (extenso
do corpo materno) e no como expresso de uma diferena (p. 3). Tudo
o que ultrapassa esse campo tomado como amedrontador, j que a inscrio simblica da diferena entre me e ilho no pde efetuar-se. O
quarto apertado se apresenta como espao seguro e confortvel, do qual
ele no quer se desprender. Tomando o seu texto, podemos perceber que,
no momento em que fala sobre a poca em que frequentava a escola,
Marcos logo muda de assunto, demonstrando indcios de uma impossibilidade de sustentar essa separao. Desse modo, nesse acompanhamento,
seria preciso, primeiramente, ocupar o quarto e explorar possibilidades e
lugares psquicos, antes de aventurarem-se no espao geogrico da cidade (Palombini, 2002).
Contrariando o diagnsico estabelecido pela equipe de sade, Marcos no demonstra diiculdade em fazer lao com a acompanhante. Desde
o incio, mostrou-se bastante recepivo proposta do AT, mesmo sabendo
que, para isso, teria de conviver com a presena de outra pessoa no espao recluso do seu quarto. Com o decorrer do acompanhamento, indcios
de uma transferncia erica comeam a se estabelecer: ele diz senir a
falta da at, elogia a sua aparncia, o seu sorriso e o perfume do seu shampoo, beija a sua mo e a abraa.
Levando em considerao que a experincia do AT no conta com
as salvaguardas prprias ao seing analico que visam absteno do
4

Enquanto espao primevo em que um beb adquire existncia psquica e do qual, posteriormente ao processo de separao e alienao, o beb se diferencia, podendo, ento, explorar
o espao para alm do corpo que lhe deu origem (Palombini, 2002).

358

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

analista diante da demanda de amor que lhe dirigida, tomemos esse


amor transferencial como um dos motores que coloca em movimento a
experincia em questo. A presena de um acompanhante no coidiano
de seu acompanhado, a proximidade sica que acaba por se estabelecer
entre eles e os afetos que emergem das experincias comparilhadas ao
longo do trabalho exigem a inveno de formas prprias de sublimao
do carter sexual do eroismo, sem recusa ao prazer que da relao possa
advir, pois ele pode funcionar como a base que d sustentao transferncia (Palombini, 2009). Nesse senido, acompanhante e acompanhado
vo construindo uma relao pautada na amizade muito embora seja
ancorada na constatao da diferena, e no na ideniicao , de modo
que ela consiga sustentar uma posio em que nem aceita, nem recusa a
demanda de amor que lhe dirigida.
Nesse contexto, Marcos vai modiicando o contedo discursivo que
enderea at. As novelas mexicanas, que antes ocupavam um lugar central nos encontros, pouco a pouco, perdem a sua fora e a TV, sempre
ligada, ganha outra funo: diicultar que a me escute aquilo sobre o
que conversam. A acompanhante vai ocupando, assim, um lugar de terceiro termo entre Marcos e sua me, medida que entra nessa relao
como a pessoa a quem ele enderea e conidencia aquilo que a me no
pode saber e que, portanto, cumpre o papel de marcar alguma separao
com respeito ao Outro materno, apontada por Rassial (1999) como um
movimento importante para que se concreize a operao de passagem
adolescente.
Pouco a pouco, Marcos comea a apresentar um interesse maior
pelas coisas do fora; pergunta onde a at havia ido no inal de semana,
o que inha para fazer l, como eram as rvores, se havia animais, se o
nibus estava lotado. Em superviso, decidimos que seria hora de propor uma sada, j que a prpria acompanhante se encontrava sufocada
naquele ambiente quase asixiante do quarto do rapaz, sob olhos e ouvidos vigilantes de sua me. Num dia quente, ela prope a Marcos que
fossem tomar sorvete perto de casa; ele concordou e pareceu animado
com a ideia, mas pediu que deixassem para a prxima semana, pois precisaria pedir a permisso da me, que no estava presente no momento.
No encontro seguinte, a me veta o passeio, airmando que as roupas
de Marcos estavam curtas e que seria preciso comprar-lhe novas constatao que, talvez, pudesse fazer algum efeito de deslocamento nessa
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

me, confrontada com o crescimento do ilho. A cada semana havia uma


nova desculpa e assim seguiram por, aproximadamente, dois meses. Os
encontros comearam a ser desmarcados ou remarcados e acabaram por
inalizar o ano sem concreizar o passeio.
Nesse acompanhamento, vemos entrar em cena a funo do AT
como um disposiivo de passagem, medida que a presena da acompanhante possibilita a construo, a quatro mos, de um caminho por meio
do qual o sujeito acompanhado possa ensaiar uma operao de passagem
psquica inerente adolescncia. Dito de outro modo, o AT funciona como
um mediador, um catalisador desse processo. Posio nada fcil, mas que,
seguramente, traz efeitos subjeivos importantes para os envolvidos.
Apesar de coninuarem mantendo os encontros restritos ao ambiente domiciliar, no espao apertado de seu quarto, alguma porosidade se
mantm, por meio da qual se sustenta, mesmo que mnima, uma conexo com o mundo. nesse territrio, congregado pelo quarto, pela casa
e tambm pelo servio que acompanha Marcos, entre outros elementos
do seu entorno, que o AT se faz possvel como clnica na sade mental,
habitando o espao entre a famlia e o servio, ou entre a casa e a rua, o
quarto e a sala, e atuando na desconstruo de cronicidades e diagnsicos encerrados em si mesmos.
na constante (re)construo desse territrio nem dentro, nem
fora, mas dentro e fora dos servios que vemos abrir possibilidades para
uma clnica que aposta na desinsitucionalizao da loucura e na dimenso desejante do sujeito adolescente. O papel que se busca desempenhar
vai em direo de uma escuta, de um olhar. Talvez, isso que da ordem do
encontro que se produz, consiga lhe (e nos) abrir novas possibilidades de
vida. Essa a nossa aposta.
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361

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Reabilitao: anlise comparaiva Brasil/Itlia


Maria Stella Brando Goulart
Bruna Zani

Introduo
No usual a publicao de processos de pesquisa e de construo
de relaes de cooperao internacional. Convm, no sem slidas razes,
que se privilegiem os resultados inais, na forma de avanos conceituais e
informacionais. O arigo que apresentamos toma uma direo diferente.
Movidos pelo desejo de consituio de redes de pesquisa, apresentaremos um esforo invesigaivo que vem sendo tecido desde o ano 2011
e cujos frutos j se deixam entrever, antecipando a inalizao prevista
para o ano de 2015, contando, na fase inal, com o apoio da Fundao de
Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, atravs do Edital
14-2012: Programa de Pesquisa para o SUS PPSUS-Rede.
A pesquisa em andamento que ora comparilhamos pretende colocar
em evidncia e confrontar os recursos de reabilitao psicossocial desinados a usurios dos servios de sade mental em diferentes cenrios: Brasil
e Itlia. A perspeciva de desenvolver estudos que cotejem o processo de
reforma da polica de sade mental brasileiro e italiano. Este arigo ter,
portanto, a direo de um relato acerca de uma invesigao e seus primeiros impactos na qualidade de um processo de interveno. Com Kastrup
(2010) vale remeter concepo de que estamos nos referindo a um processo de produo de relaes, no qual os trabalhos de pesquisa so feitos
com o outro e no sobre o outro (Kastrup, 2010, p. 181). Paulainamente,
delineiam-se efeitos nas duas redes de pesquisadores trabalhadores da
sade mental e usurios dos servios - cotejadas no esforo que estamos
empreendendo, pois delineamos uma pesquisa qualitaiva e paricipaiva.
Trata-se de uma pesquisa de cooperao internacional estabelecida
entre o Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas
Gerais e a Escola de Psicologia e Cincia da Informao da Universit degli
362

Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Studi di Bolonha, que conta com colaborao, anuente, dos servios de


sade mental das cidades de Bolonha (Departamento de Sade Mental
e Dependncia Patolgica) e de Belo Horizonte (Coordenao de Sade
Mental do Municpio de Belo Horizonte). Esta construo resultado de
muitos anos de negociao e o tema da reabilitao foi colhido como um
primeiro passo na abordagem de policas que, alm de complexas, esto
em permanente situao de risco, por representarem esforos de incluso
social que colidem com paradigmas tradicionais da psiquiatria e desaiam
permanentemente a sociedade civil e as policas de sade e intersetoriais.
O objeivo principal da pesquisa explorar os atuais modelos, conceitos e caractersicas da reabilitao psicossocial, envolvendo usurios,
familiares, trabalhadores da sade mental e voluntrios (quando houver)
nos dois territrios indicados. Os objeivos especicos acordados entre
todas as partes so: (a) Colher depoimentos que deem visibilidade ao
processo psicossocial de estruturao da reorientao da ateno e assistncia em sade mental (em direo a uma perspeciva comunitria,
territorial e geradora de autonomia para os usurios); (b) Aprofundar os
aspectos tericos da reabilitao psicossocial; (c) Analisar as pricas de
reabilitao psicossocial realizadas nos Centros de Convivncia de Belo
Horizontes (Brasil) e as dos Centri Diurni (centros diurnos) e demais projetos de trabalho, residncia, arte e cultura realizados em Bolonha (Itlia);
(d) Descrever pricas e concepes de reabilitao psicossocial, de modo
a confrontar os cenrios italiano e brasileiro; (e) Sugerir indicadores para
a realizao de avaliaes qualitaivas das pricas reabilitaivas; (f) Ideniicar e descrever outros acervos documentais que permitam o acesso e
dilogo para o desenvolvimento de pautas de relexo e pesquisa sobre
reabilitao psicossocial; (g) Ampliar e consolidar pauta de pesquisa sobre
histria e atualidade da polica de sade mental no Brasil e na Itlia, enfocando suas diversas regies, singularidades e especiicidades.
Em Belo Horizonte, esto sendo estudados os 9 Centros de Convivncia que compem a rede de servios de sade mental, que se desdobram
no evento de celebrao do Dia de Luta Animanicomial e nas Mostras de
Arte Insensata, entre outras iniciaivas. Nestes locais, interessa explorar as
perspecivas de reabilitao atravs da arte, cultura e paricipao. J em
Bolonha, a pesquisa enfocou as frentes arte, cultura, trabalho e moradia
363

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

que compem a rede assistencial de sade mental. Estas informaes no


sero abordadas neste arigo, no qual privilegiaremos as informaes sobre os servios reabilitaivos de Bolonha.
A pesquisa na Itlia foi conduzida ao longo de 2012 e 2013, com
o apoio do Programa Cincia Sem fronteiras e da Diretoria de Relaes
Internacionais da Universidade Federal de Minas Gerais DRI/UFMG, que
viabilizaram o intercmbio de pesquisadores italianos e brasileiros.
A polica de sade mental mineira, alm de expressar paradigmaicamente a atual polica nacional de sade mental, tem se notabilizado,
no caso de Belo Horizonte, pela invenividade e pela capacidade de responder efeivamente ao desaio de construo de respostas assistenciais
capazes de prescindir de hospitais psiquitricos, em boa medida. Os desenhos dos servios subsituivos em sade mental se nutrem de uma cultura crica em relao aos modelos de assistncia centrados na internao
psiquitrica, o que se sustenta na militncia dos proissionais da rea de
sade e dos usurios dos servios. O processo de construo dessa polica, em BH, resulta de um esforo de ariculao entre os governos locais,
em sintonia com as diretrizes gerais do Sistema nico de Sade e da sociedade civil, que remetem aos formatos associaivos e comunidades que
acolhem os servios subsituivos aos hospitais psiquitricos, tais como:
Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs, inclusive as modalidades voltadas para crianas e jovens, e para lcool e outras drogas); Centros
de Convivncia; Servios de Urgncia Psiquitrica noturna (SUP); Equipes
de Sade Mental em Centros de Sade; consultrios de rua; Servios Residenciais Terapuicos (SRT); dentre outros. Destaca-se o processo de
construo de uma polica inclusiva e airmaiva de direitos dos usurios
com sofrimento mental grave.
O conhecimento acerca da reabilitao psicossocial produzido, no
calor da prica e sob a presso da superao dos desaios coidianos,
pelas equipes de sade mental, ainda no est sistemaizado saisfatoriamente. H apenas uma publicao insitucional que aborda o tema (Nilo
et al., 2008), alm dos manuais, que deinem os servios j normaizados
e orientam genericamente a prica (Lobosque & Souza, 2006).
Consideramos que os estudos sobre a prica brasileira, geralmente, nos projetam no eixo Rio/So Paulo, em interpretaes que no con-

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

templam a relevncia da dinmica e das especiicidades locais desse pas


to complexo que o Brasil. As publicaes de projeo nacional sobre
o assunto so marcadas, apesar de sua riqueza, por uma viso desterritorializada e universalista. Poderamos aimar, sem receio, que, no caso
brasileiro, fala-se do que se faz nas grandes metrpoles da regio sudeste
sem ao menos se reconhecer a diferena entre elas mesmas histria e
atualidade. O que dir do cenrio nacional, to diversiicado? fundamental apontar para a experincia mineira e suas conquistas, especiicidades, diiculdades e avanos.
A Itlia, por sua vez, se projeta para a atual polica de sade mental como espao/territrio de referncia em termos de qualidade polica,
tcnica, de colaborao e parceria, desde os anos 60, atravs dos primeiros contatos com a Psiquiatria Social e, nos anos 70, com a Psiquiatria
Democrica e seus defensores e divulgadores. Destaca-se o nome do
psiquiatra Franco Basaglia e de seus diversos colaboradores como protagonistas dessa construo permanente que apontamos (Goulart, 2004a;
2004b; 2007). O signiicado e a relevncia dos servios reabilitaivos so
ainda pouco explorados e divulgados. Trata-se de uma cidade com grande
tradio na construo de policas sociais sintonizadas com a perspeciva
da esquerda italiana (Putnam, 1996). No que concerne sade mental,
esta cidade, assim como a grande maioria das outras localidades italianas,
so desconhecidas no Brasil. Os estudos mais sistemicos nos projetam
para a prica realizada em Trieste. A princpio, especialmente no inal dos
anos 70 e ao longo dos anos 80/90, muitos brasileiros, hoje notrios intelectuais e aivistas do movimento animanicomial, aceitaram o convite
aberto por Basaglia para conhecer o trabalho ali desenvolvido. Destaca-se o nome de Amarante (1994, 1995, 1996, 2001, 2003), Barros (1994),
Kinoshita (1987) e muitos outros que se notabilizaram.
A conexo com Bolonha nos permite, no entanto, conhecer uma
prica j amadurecida e de relevncia no cenrio italiano, ampliando
as informaes sobre a reforma psiquitrica italiana, que geralmente se
reduz ao cenrio de Trieste. Assim como o Brasil, a Itlia comporta um
conjunto heterogneo de aes que expressam a polica de sade mental
(Fiorii, 2008).
Somos geralmente convidados estereoipizao miiicada da histria e atualidade italiana e brasileira, onde, de fato, h uma muliplicida-

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

de de experincias e processos de insitucionalizao. O olhar comparaivo, mais atento s diversas realidades, brasileira e italiana, viabiliza uma
maior compreenso relaiva ao nosso fazer e consolidao de parmetros avaliaivos e de memria coleiva e insitucional. A aproximao entre
equipes permite relexo e transformao efeivas.
Um dos objeivos mais acalentados neste percurso o delineamento de indicadores qualitaivos de avaliao, considerando a perspeciva
dos usurios dos servios e dos proissionais envolvidos. Essa viso de
grande interesse por parte dos gestores e pesquisadores, respondendo
lacuna sinalizada pelo 11th World Congress WAPR (Word Associaion for
Psychosocial Reabilitaion) ocorrido em Milo, de 10 a 13 de novembro
de 2012, cujo tema era: Transformar as ideias, as pricas, os servios.
As primeiras observaes paricipantes e leituras focalizaram o estudo dos projetos de: reinsero no trabalho, residncias, aividades
transversais (arte e cultura) e acompanhamento de aividades de
paricipao dos usurios e seus familiares.
Em Belo Horizonte, a pesquisa construiu uma efeiva paricipao da
Coordenao de Sade Mental tanto na concepo de estratgias metodolgicas quanto em sua aplicao. Isso se notabiliza pela realizao de uma
srie de seminrios que ocorreram em 2013 com a paricipao de todos
os gerentes dos centros de convivncia nosso principal foco em BH.
Em Bolonha, processo anlogo foi desencadeado, gerando a consituio de um grupo de trabalho especico, nos servios de sade mental,
que tem delineado a deinio do trabalho reabilitaivo realizado e, em
comiiva e misso especicas, conheceu, em maio de 2013, o trabalho
e os gestores de Belo Horizonte, ao longo de uma semana de trabalho
intensivo cujo desfecho foi marcado pela paricipao conjunta no desile
do Dia de Luta Animanicomial, ocorrido em 16 de maio de 2013.
A ampliao de horizontes de discusso pode gerar posicionamentos mais criteriosos e menos ideolgicos para a sustentao dos projetos
reformistas em desenvolvimento nos dois pases. A pesquisa tem alimentado tambm a possibilidade de relexo conjunta entre academia e servios reabilitaivos em BH e Bolonha, atravs do dilogo coidiano e dos
seminrios regulares locais e internacionais (mensais e semestrais) acordados para o Brasil e para a Itlia.

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

Paradigmas de reabilitao psicossocial


At a dcada de 70, a assistncia psiquitrica brasileira era baseada
em internaes hospitalares como principal forma de tratamento dos doentes mentais, seguindo uma lgica manicomial e estruturada atravs de
tratamentos medicamentosos e de internao em hospitais psiquitricos.
Inexisia, praicamente, a ateno ambulatorial e os impactos do modelo
assistencial eram desprovidos de eiccia e eicincia, alm de produzir
danos e violncia ao invs de efeitos efeivamente terapuicos. Isso
de amplo reconhecimento pela literatura que pauta a Reforma Psiquitrica brasileira. Havia, apenas, a oferta alternaiva de atendimento privado
psiquitrico e previdencirio, sendo que ambos se ariculavam a uma generalizada polica de excluso social, pela perspeciva de asilamento ou
pelo afastamento do trabalho. Eventualmente ocorria alguma iniciaiva
pontual que remeia aos modelos de Comunidades Terapuicas e ambulatoriais, mas com impacto muito limitado e circunscrito (Goulart, 2006,
2009).
O mesmo se pode dizer, com pequena defasagem, em relao ao cenrio italiano. Os anos 60 e 70 do sculo XX foram ocasio de denncia e
delineamento de experincias reformadoras pontuais e, certamente, mais
agudas e consequentes que as brasileiras.
Consideremos que os cenrios policos izeram toda a diferena no
desino das reformas psiquitricas desencadeadas nos dois pases. Enquanto o Brasil caminhou para o enrijecimento nas relaes que resultaram no golpe militar de 1964 e em duas dcadas de ditadura, a Itlia
viveu, at a morte do estadista Aldo Moro (assassinado pelas Brigadas
Vermelhas em 1978), um ambiente de democraizao das relaes e de
grande vitalidade sociocultural que conquistou insitucionalidade na forma de policas pblicas sociais de sade.
Em 1978, por meio de Franco Basaglia, foi que a sintonia entre as
iniciaivas italianas e brasileiras comearam a ser tecidas. Os aivistas brasileiros encontraram na reforma psiquitrica italiana uma guia mestra de
desenvolvimento que se fazia representar na recm aprovada Lei n. 180,
italiana, que limitava radicalmente o modelo tradicional, conservador
e violento de tratamento manicomial, pautado na excluso dos doentes

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

mentais (Goulart, 2007a). A luta brasileira pela consituio da ateno territorial em sade mental percorreria uma estrada plena de obstculos at a
conquista das primeiras legislaes estaduais (como a Lei n. 11802, de Minas Gerais) e federal (Lei n. 10216) que reorientariam a reforma brasileira.
Na Itlia, a caminhada tambm no foi tranquila, apesar de apoiada
em um consenso societrio mais slido e consequente. A regulamentao
da Lei n. 180 ocorreria de fato em 1994 e os disposiivos reabilitaivos seriam insitudos especialmente a parir desse momento.
Sabemos, no entanto, que o termo reabilitao psicossocial surgiu
na dcada de 1940, nos Estados Unidos, por meio de um movimento organizado de ex-pacientes de hospitais psiquitricos chamado WANA We
are not alone. Esse movimento, que nas dcadas seguintes desdobrou-se
em vrios outros, dedicou-se luta pela insero no mercado de trabalho
e condies de moradia para os ex-internos (Guerra, 2004).
A WAPR, Associao Mundial de Reabilitao Psicossocial, nasceria
em 1986, na Frana. Em 1996, a WARP e a OMS estabeleceriam, por uma
declarao de consenso, que a reabilitao psicossocial deveria ser entendida como uma estratgia que facilita oportunidades para que pessoas com diiculdades ou com incapacidades por transtorno mental possam
alcanar um nvel imo de funcionamento na comunidade, mediante a
melhoria de competncias do individuo e introduo de mudanas no seu
entorno (WAPR, 2012, p. 9).
No 11 Congresso da WAPR, Benedeto Saraceno, presidente do Comit Cienico, alertava para uma profunda crise cienica e prica da
psiquiatria, todos os dias confrontando desaios sempre mais complexos,
que vo bem alm dos conins de uma disciplina mdica e contemplam
temas de interesse polico, social, ico e cienico. (WAPR, 2012, p. 18).
No convnio de pesquisa estabelecido entre a UFMG e a UNIBO,
estabeleceu-se que a reabilitao psicossocial seria entendida como um
conjunto de estratgias que buscam aumentar a troca de recursos entre
os usurios e a comunidade, favorecendo a possibilidade de crescimento
de poder contratual nas relaes interpessoais e que produzem empoderamento ou empowerment (Zani, 2012). A reabilitao psicossocial objeiva que aquelas pessoas que se encontrem em situao de diiculdade
social ou que no consigam colocar em prica as suas habilidades possam

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Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos

modiicar sua situao e retomar o controle de sua prpria vida coidiana,


na sua comunidade de pertencimento. As intervenes de reabilitao visariam, portanto, oferecer as condies necessrias para afrontar os mecanismos de excluso por meio de oferta de oportunidade de trabalho, de
estrutura e de outros recursos. Nessa perspeciva, o empowerment envolveria: o controle sobre decises (dimenso intrapessoal); a conscincia
crica (dimenso interpessoal); a paricipao (dimenso comportamental). No nvel individual, evoca a capacidade de se colocar em cena como
pessoa - personalidade; cognio (senir-se capaz); moivao remetendo s possibilidades de protagonismo (posiivo), ampliao de horizontes
e coniana no outro (Zani, 2012).
A perspeciva do empoderamento dialoga com outras deinies relevantes para a prica brasileira como a proposta por Benedeto Saraceno,
que criica os modelos que operam com o senido de adaptao do usurio ao seu meio. A reabilitao psicossocial no compreendida como um
percurso individual da inabilidade habilidade, mas conigura-se como
um processo no linear de ampliao de trocas sociais, afetos e recursos,
em redes mliplas de negociao (Saraceno, 1999; 2001). Segundo o autor, a reabilitao psicossocial um conjunto de estratgias que buscam o
aumento do poder contratual que produz o efeito habilitador. Trata-se
de resituir a centralidade da perspeciva do usurio e a paricipao est
no centro desta questo. Essa direo bastante convergente na literatura (Kinoshita, 2001), mas no esgota as possibilidades que se coniguram
na prica dos servios reabilitaivos.
Guerra (2004) observa que no se trata de tornar o fraco suicientemente forte para poder compeir com os demais, mas modiicar as regras do jogo para que todos possam paricipar em trocas permanentes de
competncias e interesses. Por meio dessas trocas materiais e afeivas se
cria uma rede de negociao, que aumentam a paricipao e o poder
de contratualidade dos indivduos menos favorecidos em uma sociedade.
A autora dialoga com Saraceno, que diz que o aumento da capacidade
contratual dos portadores de transtorno mental se constri sobre os eixos habitat, relaes afeivas (famlia) e trabalho. Nesses cenrios todos
possuem, segundo o autor, maior ou menor grau de contratualidade. Podemos pensar como o tratamento oferecido nos servios subsituivos deveria ter impacto nesses trs eixos.

369

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Tal processo deve possibilitar ao sujeito em sofrimento psquico a


reconsituio de seu coidiano a parir da produo de senidos e da insero em seu contexto social.
Para Saraceno (1999) a reabilitao deveria visar o aumento das habilidades e diminuir a dependncia do paciente. Sendo assim, so intervenes de reabilitao todas aquelas que procuram colocar a pessoa em
condies de exercer suas aes com o mximo de autonomia possvel.
Priorizar o social em reabilitao psicossocial implica em sair de centros
de reabilitao e de oicinas abrigadas para criar espaos de interveno
na prpria comunidade, fora dos servios de sade.
Saraceno (1998) aponta para uma clnica de produo de senido,
da arte de gerar senido, que abra possibilidades para a vida real do
usurio e permita a vivncia do sofrimento, mas ao mesmo tempo produza intercmbios e possibilidade de valor social. O suporte terapuico
pode ganhar muitas dimenses, pois a incapacidade de gerao de senido pode estar associada a perdas nas esferas afeivas e sociais do usurio.
A reabilitao, ento, investe na recuperao ou criao de novas contratualidades interpessoais.
No entanto, diversos autores quesionam o re do termo reabilitao, proposto pela World Associaion of Psychossocial Rehabilitaion
(WAPR), quando a reabilitao psicossocial vista como um processo de
normalizao, de retorno a uma situao anterior instalao da doena,
quando entendida como adequao de pessoas a uma forma de funcionamento ditada por uma maioria. Isso induz ideia de um passado
que desqualiica o presente, de algo a ser recuperado. Quesiona-se como
poderamos aferir a incluso social do excludo: pelo novo ou pelo readquirido? Mngia e Niccio (2001) tambm argumentam nesse senido,
dizendo que no se trata de buscar a independncia e a reinsero como
equivalente de normalidade produiva, e sim de produzir autonomia e formas de enfrentamento excluso social.
Porm, no se pode negar que o termo reabilitao evoque o
problema da incluso social, mesmo que tomado em diversas perspecivas policas, por vezes contrastantes. Na rede de servios de sade
mental de Belo Horizonte, ele sistemaicamente subsitudo pelo termo reinsero social ou incluso e at reintegrao. A sinalizao
a de uma insaisfao em relao ao conceito e suas consequncias pr-

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icas. Efeivamente, a reabilitao psicossocial, como um processo complexo que , exige dos trabalhadores da rede uma enorme capacidade
inveniva e resoluiva, se considerarmos o escopo conceitual apresentado to sumariamente. To complexo quanto o dia a dia do trabalho com
a sade mental, repleto de invesimentos, energias e esforos pessoais
em funo de um projeto de trabalho e de uma escolha de vida. Se isso
se associa ainda a outras vulnerabilidades (pobreza, analfabeismo, fragilidades sicas e outras), a situao ganha propores considerveis.
Ao im, ainda se pode inquirir se existe o produto: o reabilitado, o reinserido, o includo.
Ao nos aproximarmos dos servios subsituivos de sade mental
italianos e brasileiros, o que se coloca o interesse em conhecer como o
desaio tem sido enfrentado coidianamente. Cotejando as experincias
acumuladas pelos servios bolonheses e belo-horizoninos, entende-se
uma oportunidade de abrir a relexo a parir da prica e do ponto de vista operacional, tomando circunstncias sociopolicas e culturais diferentes. Na aproximao com esses dois territrios, evidenciam-se signiicaivas diferenas que comeamos a delinear e sobre as quais falaremos, no
sem antes comentar brevemente sobre nossas referncias metodolgicas.
As informaes sobre a estrutura e dinmica insitucionais das duas cidades enfocadas sero comparilhadas neste arigo, com apoio em observaes, entrevistas e estudos j realizados ao longo do ano de 2013, com
nfase nos resultados do primeiro encontro internacional das equipes de
trabalho, ocorrido em maio de 2013, por ocasio das comemoraes do
Dia de Luta Animanicomial. Tais informaes ilustram diferentes formatos reabilitaivos que colocam em relevo os temas: formato da rede; a
aderncia do usurio a ela; a contratualidade desejvel contemplada nos
objeivos a serem alcanados pelos usurios.
Metodologia
Como perspeciva metodolgica, apoiamo-nos na interface da aitude invesigaiva da Psicologia Comunitria (Zani, 2012) e da Anlise
Insitucional francesa (Lourau, 1974) na perspeciva da pesquisa paricipante e da interveno psicossocial. Ou seja, contamos com a plena
paricipao dos proissionais e usurios envolvidos nas pricas reabilitaivas. Os gerentes dos servios reabilitaivos brasileiros foram e esto

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

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sendo ainda envolvidos no planejamento, na execuo e na anlise de


resultados. O trabalho de campo de natureza etnogrica (observacional) e paricipaiva. O principal esforo de documentao se organizar a
parir da construo de cadernos de campo comparilhados e da realizao de entrevistas semiestruturadas que pretendem delinear histrias de
vida de usurios (a serem indicadas pelos proissionais de sade mental
em entendimento com os pesquisadores).

A histria de vida considerada uma metodologia da pesquisa qualitaiva, numa abordagem biogrica, compromeida com o resgate da
histria do sujeito atravs de suas memrias e signiicaes produzidas
no processo narraivo. Sua principal caractersica a preocupao com
o vnculo estabelecido entre o pesquisador e o sujeito, fato que implica
uma dimenso ica de respeito ao que dito e signiicado por aquele que
conta sua histria.

No que concerne psicologia comunitria e anlise insitucional,


entendemos que ambas propiciam um reposicionamento ico e metodolgico entre sujeito-objeto. Interessa o envolvimento aivo de todos os
que estaro envolvidos na pesquisa tanto no que concerne recuperao
de informaes quanto na construo dos instrumentos e procedimentos
metodolgicos, permiindo uma relao dialgica e vitalizada de relexividade na produo da documentao que ser resultante deste projeto
de pesquisa. Isso se relete na composio da equipe de pesquisadores,
que, no caso do estudo dos servios reabilitaivos, implica em um efeivo
envolvimento dos trabalhadores de sade mental. Interessa invesigar e
documentar a realidade a parir do seu ponto de vista e em sintonia com
a ica animanicomial, que nos abre para a produo de conhecimento
transdisciplinar e interinsitucional.

A histria de vida possibilita, ainda, uma ponte entre o individual e o


coleivo. Quando o sujeito conta sua histria, fala de seu contexto. possvel, por meio da histria contada, pensar o meio no qual est inserido, os
valores, a ideologia presente e os senidos produzidos pelo sujeito nessa
relao (Silva et al., 2007). Trata-se de um mtodo que acertadamente
conjuga o aspecto psicolgico e o aspecto social. Trabalha com a memria
individual, na sua ariculao com a memria coleiva. Como mtodo de
pesquisa, a histria de vida tem se consolidado nos campos da Histria,
Sociologia e Psicologia Social, por conseguir de maneira bem sucedida
abordar o sujeito dentro de seu contexto social.

Os documentos e entrevistas tm sido analisados na perspeciva da


anlise de contedo e temica (Marin & Gaskell, 2002). As entrevistas
de histria de vida (com casos discuidos e indicados pelas equipes dos
espaos reabilitaivos) e depoimentos registrados focam as trajetrias de
trabalho, tratamento e os acontecimentos vivenciados.
Para a realizao da histria de vida, pretende-se, a parir de escuta, registro e anlise da histria narrada livremente, compreender quais
os senidos produzidos por esse sujeito, em sua vida, especialmente durante seu processo de reabilitao psicossocial no Centro de Convivncia,
ariculando esse equipamento aos demais espaos frequentados na rede
de ateno sade mental de Belo Horizonte. Trata-se de uma metodologia de pesquisa qualitaiva que tem como principal inalidade explorar
diferentes senidos e representaes construdas sobre uma determinada questo. Pressupe que o mundo social construdo aivamente por
pessoas, em seu coidiano, em sua vivncia (Gaskell, 2002).

372

A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma psiquitrica,


pode ser compreendida com maior riqueza ao se reportar histria de
quem a vive no coidiano, por quem de alguma forma foi inserido e se
colocou aivamente paricipaivo desse processo. Essas informaes interrogam a teoria e o contedo gerado pela observao paricipante, consolidada nos cadernos de campo.
A primeira fase da pesquisa ocorreu em Bolonha. Nesta cidade, ideniicamos as estruturas que seriam objeto de acompanhamento. Foi realizada por brasileiros em dilogo com os proissionais italianos, integrados
aos servios de sade mental. Foram eleitas, como dissemos anteriormente, 3 frentes de trabalho: as aividades transversais e os centros diurnos; as
estruturas residenciais e os projetos de insero pela via do trabalho.
A segunda fase da pesquisa, em Belo Horizonte, focou todos os Centros de Convivncia da cidade. Para tanto, contamos com a paricipao
de trs italianos, intercambistas da UNIBO, e um grupo de pesquisadores, graduandos e mestrandos. As residncias e a cooperaiva de trabalho
no puderam ser incorporadas pesquisa. Ambas foram entendidas pelos proissionais de sade como estruturas externas que no deveriam

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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

compor o escopo da pesquisa.


A anlise das informaes sobre a prica e as concepes de reabilitao psicossocial tem sido problemaizada atravs de seminrios e
reunies da equipe de pesquisadores brasileiros e italianos. Encontros internacionais e locais tm ocorrido tambm, sempre propiciando o dilogo
entre academia e servios. Foram realizados 5 encontros em 2012 (um em
Bolonha) e 8 em 2013 (um internacional em Belo Horizonte).
Neste arigo, comparilharemos a estrutura dos servios reabilitaivos de Bolonha, apoiados nas observaes paricipantes realizadas ao
longo de 2012 e 2013 pela equipe brasileira.
O espao reabilitaivo em Bolonha: resultados preliminares
Bolonha uma cidade com 850.000 habitantes, aproximadamente.
A provncia de Bolonha abrange 6 distritos, com cerca de 800 proissionais
pblicos e 1200 pblico/privados. O Departamento de Sade mental e Dependncia Patolgica (DSM-DP) divido em trs setores: Psiquiatria Adulta, Neuropsiquiatria Infanil e Servio de Toxicodependncia. O DSM-DP
opera tambm com uma consolidada rede de apoio e gerenciamento com
o terceiro setor atravs da igura das cooperaivas sociais. Dentro do Departamento de psiquiatra adulta existem trs ipos de organizaes: a organizao hospitalar, a territorializada e o voluntariado. A instncia hospitalar
composta por 3 SPDC (Servizio Psiquitrico di Diagnosi e Cura, servio
psiquitrico de diagnsico e atendimento) e por 3 hospitais dia atendendo
na rea de psiquiatria. Dentro da organizao territorializada existem 11
Centros de Sade Mental (CSM), 3 Centros Diurnos que atendem em psiquiatria, 1 conjunto de aividades em arte e cultura de carter transversal,
alm de diversas modalidades de projetos de insero no trabalho e de
acolhimento em residncias psiquitricas e grupos Apartamentos.
A atuao desses servios abrange aividades de promoo e preveno da sade e de diagnsico para cuidado e reabilitao dos sujeitos
em sofrimento mental.1
1

Dados reirados da conferncia realizada pelo Dr. Angelo Fiorii, diretor do DSM-DP de Bolonha, na Itlia, no dia 15/05/2013, por ocasio do evento Semana de Sade Mental e Incluso Social.

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Os Centros Diurnos (CD) italianos so estruturas hbridas, transversais e territoriais, que trabalham sobre a temica da reabilitao psicossocial com os usurios de sade mental de todo o territrio de Bolonha.
Ao todo, so trs Centros Diurnos e so caracterizados como servios
pblico-privados, que funcionam tanto com inanciamento da Azienda
Unit Sanitaria Locale di Bologna (AUSL) quanto das cooperaivas sociais.
O encaminhamento do usurio para este servio comea no Centro de
Sade Mental (CSM) de origem territorial. No CSM, os direcionamentos e
as intervenes coniguradas como projeto personalizado do usurio podem incluir: terapia farmacolgica, habitao, trabalho e ressocializao.
O Centro Diurno compe uma estratgia de ressocializao. Antes que o
usurio seja encaminhado para o CD, ele passa por um trabalho de reabilitao realizado diretamente com um proissional, o educador proissional,
que trabalha para a reaquisio de determinadas habilidades bsicas que
podem ter sido afetadas pela crise psiquitrica. Aps a interveno do
educador, o usurio encaminhado para o CD, que geralmente absorve
casos de maior gravidade, por indicao do CSM. As necessidades pessoais de cada usurio so trabalhadas conjuntamente por essas estruturas.
Os projetos transversais esto vinculados ao AUSL e ao Departamento de Sade Mental e seus vnculos com os CSM e CD so variveis e compreendem, basicamente:
Grupos de Auto-mutuo-ajuda auto mtua ajuda aividade civil, apoiada pela AUSL;
Inserimento heterofamiliar apoiado (suportado) para adultos
(IESA) insero heterofamiliar apoiada pelo Departamento de Sade Mental (DSM DP);
Teatro (um reabilitaivo, Teatro qui ci recita, e dois proissionais, Teatro Ragazzi e Teatro Prosa) e Rdio (Psicoradio). Os proissionais esto vinculados, em geral, a uma cooperaiva chamada
Arte e Salute. J o reabilitaivo est vinculado aos CD;
Poliesporiva iniciaivas territoriais mais independentes, mas
vinculadas aos projetos reabilitaivos, que envolvem diversas pricas desporivas;
Promoo e preveno da sade nas escolas onde os encontros
entre usurios e estudantes so viabilizados.
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Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

O processo de insero nessas aividades resultado de uma construo que tem incio quando o CSM prope um projeto personalizado de
percurso na rede. O educador proissional sempre convocado diante de
um projeto reabilitaivo. Ele um proissional de referncia que est associado a todos os casos conduzidos pelo CSM. Quando se conigura um
projeto reabilitaivo o CD um desino possvel, assim como as aividades
transversais podem ser sugeridas.
Quando o CSM prope a insero no CD, a disponibilidade de vagas
veriicada (total de 120). Caso haja vaga no CD da regio, o caso comparilhado entre as equipes, o que viabiliza a admisso e o primeiro contato
com o usurio. Ele ser, ento, observado pela equipe do CD por uma ou
duas semanas e, a parir dessa observao, sero consideradas as demais
informaes. Ser construdo um projeto individualizado de reabilitao
psicossocial, com previso de incio e inal, no qual constaro as aividades
que sero realizadas pelo paciente, com as devidas jusiicaivas. Esse projeto , ento, assinado pelo educador proissional e pelo paciente.
O CD oferece oicinas e aividades diferenciadas que variam de estrutura para estrutura. A tulo de exemplo podemos listar as aividades
do CD de Casalecchio di Renno. Podemos agrupar as iniciaivas, grupais e
individuais, em alguns segmentos, segundo nossa percepo: acolhimento, clnico, educaivo, de exerccio sico.
As de acolhimento seriam:
Acolhimento - acontecem todos os dias e uma ocasio de encontro mainal com os usurios;
Aividade de corredor - quando um educador ica acompanhando
um usurio que no est paricipando de nenhuma aividade nos
espaos de convivncia, para fazer companhia;
Almoo juntos - acontece todos os dias, exceto no dia da oicina
de cozinha;
Reunies de cada paciente e com a equipe de operadores.
As clnicas:
Arte Terapia individual e em grupo;
Dana Terapia;
Relaxamento.
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As educaivas:
Oicina de criaividade e tapearia;
Oicina de habilidades sociais que se prope a aividades que preconizam orientao e Oicina de controle do comportamento;
Biblioteca;
Coro;
Cuidado de si;
Grupo de ouvidores de vozes, que um encontro ampliado com
outros servios e convidados;
Laboratrio de Teatro;
Jornal, com a confeco de murais ou clipping;
Cozinha.
As de exerccio sico:
Aividade em Piscina como prica ou exerccio sico;
Basquete prica de esporte.
Ao inal desse percurso, ocorre uma avaliao por parte do CMS e a
concluso do projeto.
As aividades de insero pela via do trabalho compreendem uma
das facetas do projeto personalizado de reabilitao psicossocial do modelo de ateno bolonhs. Essa insero tem o intuito de promover a integrao social e facilitar a aquisio de capital social e econmico, afetando
a qualidade de vida dos usurios.
As reas de interveno se direcionam para determinado contexto
(mais ou menos protegido) e devem estar em consonncia com a necessidade ou especiicidade do usurio. Isso favorece um maior respeito ao
usurio e torna mais claros os objeivos a serem perseguidos por cada
projeto. A escolha pela qual o percurso se d consequncia de deciso
conjunta entre usurio e equipe. Frisa-se que a deciso no deve ser predeinida, preordenada ou imposta pela equipe. Nesse senido, reconhecido o que o usurio seja capaz e tenha o poder de fazer.
As formas de insero via trabalho so praicadas atravs de seis
modalidades:

377

Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional

Insero em contextos protegidos em empresas pblicas e privadas;


Uilizao de legislao especial de tutela de pessoa invlida, desabilitada e desaivada com reservas de vagas em empresas (mercado);
Insero em cooperaivas sociais;
Alocao em aividade de estgio e de formao no trabalho;
Acompanhamento pelo modelo do Individual Placement and Support (Suporte para colocao individual no mercado de trabalho
compeiivo);
Introduo experincia do microcrdito.
No contexto da cooperaiva social observa-se a reabilitao como
um processo em que o sujeito desenvolve, com ajuda da equipe especializada, a habilidade de usar seus prprios recursos e capacidades a im de
adquirir maior coniana em si mesmo e aumentar o seu nvel de autoesima. Assim, atravs da aquisio de um maior poder contratual e de possibilidades de troca de recursos e de afetos, ele pode, tambm, aumentar
sua autonomia e seu senso de responsabilidade consigo mesmo e para
com os outros. Na cooperaiva social, o trabalhador adquire uma viso
global das aividades executadas pela cooperaiva, no sendo alienado em
uma nica funo. Ademais, adquire conhecimento de tcnicas necessrias para a execuo de determinado trabalho e, consequentemente, um
maior senimento de pertencimento a um grupo.
J as aividades relacionadas ao percurso do trabalho oferecem,
de forma pragmica para aquele ali inserido, o que se v ou se espera
na comunidade social: senimento de pertencimento; produo coleiva;
aceitao social; receber pelo que produzem; senir-se como parte nececessria do mundo, etc (Trono, 2012).
As estruturas residenciais do DSM-DP, conforme o Plano Regional de
sade mental, compreendem trs ipos: Residncia de Tratamento Intensivo (RTI), Residncia de Tratamento de Longo Prazo (RTP) e Residncia de
Tratamento Scio Reabilitaivo (RSR). Elas so classiicadas de acordo com
a intensidade e durao do tratamento, que pode ser de curto, mdio e
longo prazo. Tais estruturas apresentam-se como: (a) alternaiva hospi-

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talizao em hospital geral - SPDC; (b) inalidade terapuico-reabilitaiva;


(c) suporte e alternaiva para a habilitao pessoal. As RTI so estruturas
voltadas ao tratamento de sujeitos com quadros agudos complexos, mas
que no necessitam de internao em estruturas hospitalares. Possuem
assistncia sanitria durante 24h e o perodo de permanncia de no
mximo 30 dias, podendo ser prorrogado por mais 30 dias. Tal servio
visa realizar diagnsico e intervenes terapuico-reabilitaivas durante
o momento de crise. As RTP so estruturas com assistncia sanitria por
12h e o tempo de permanncia de no mximo 6 meses, podendo ser
prorrogado por mais 6 meses. O tratamento busca reabilitar e socializar
usurios que possuem um quadro clnico complexo. Por im, as RSR acolhem pessoas com o quadro psicopatolgico grave, que possuem diiculdades para relacionar-se e realizar aividades coidianas. Neste servio,
o paciente tem acesso a assistncia especializada por seis horas por dia,
visando reabilitao, ressocializao e preveno de desabilidades. A
internao no pode ser superior a um ano, mas pode ser prorrogvel
por at trs anos tendo em vista o Projeto Personalizado Comparilhado
(AUSL, 2012; Santone et al., 2005).
Para complementar e assegurar a coninuidade dos projetos e programas reabilitaivos que se referem fase residencial, o DSM-DP oferece
tambm os Apartamentos de Tratamento Reabilitaivo (ATR), que podem
seguir dois diferentes padres. O primeiro denomina-se Apartamentos
dos Centros de Sade Mental, CSMs, e possuem suporte dos proissionais
dos CSM, que so responsveis por realizar visitas semanais ou quinzenais
com o objeivo de monitorar o desenvolvimento do projeto reabilitaivo
personalizado acordado com os usurios: educador proissional, assistente social e enfermeiros. J os Grupos Apartamento, foco de anlise do
trabalho que ora apresentamos, so compostos por uma equipe de proissionais que disponibiliza uma ateno connua.
Assim, conigura-se um servio reabilitaivo bastante diferenciado.
Os Centros Diurnos se revelam com estruturas bastante semelhantes aos Centros de Convivncia de Belo Horizonte quando contemplamos
a meta reabilitaiva, como as oicinas, as aividades transversais e a ideia
geral de acolhimento. No entanto, os procedimentos e caminhos so bastante diversos.

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O educador proissional o centro das aividades enfocadas: ele


acompanha o usurio em todos os momentos e constri, junto com este,
o percurso a ser seguido. Os Centros Diurnos preconizam uma perspeciva
de trabalho que, apesar de apontar claramente para o acesso a direitos
sociais apontados pela literatura moradia, emprego, acesso a redes de
relaes comunitrias e sociais com circulao social, a perspeciva de
conquista de autonomia - vincula-se a um registro que sugere ressocializao e integrao como metas. Os processos deinidos para o percurso
so basicamente educaivos. No entanto, esto tambm associados a intervenes clnicas, como a Arte terapia e a Dana terapia.
Trata-se de um compromisso que tem metas vinculadas reconquista de habilidades e diminuio das tenses que podem impactar as relaes entre os usurios e seus familiares e outras relaes.
As residncias so disposiivos para a abordagem de crises, tendo
carter clnico e tambm reabilitaivo, porm, com limitao de liberdade
de circulao na maior parte dos casos, ocasionando o afastamento em
relao ao convvio comunitrio.
As relaes de trabalho so diversiicadas e oferecem alternaivas
que se apoiam em disposiivos organizacionais e normaivos que, em escala considervel, geram oportunidades efeivas de gerao de renda.
O trnsito pela rede CSM, CD, residncias, projetos de trabalho
tem na igura do educador o proissional de referncia e gera um acompanhamento individual, mas com limites especicos de tempo e com lexibilidade apenas relaiva e calcada em processos avaliaivos conduzidos
pelas equipes de sade mental, nos quais a psiquiatria e a enfermagem
psiquitrica tm papel de destaque.
O empoderamento se mostra mais vigoroso, como proposta, nas aividades transversais e de trabalho, nas quais as