PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de un brote

grave de colitis ulcerosa
M. Chaparro* y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Esteroides
- Colitis ulcerosa
- Brote grave
- Infliximab
- Adalimumab
- Golimumab

Introduccin. En la actualidad se recomienda el ingreso hospitalario de los pacientes con brote de colitis
ulcerosa grave para realizar un abordaje multidisciplinar del tratamiento.
Diagnstico. En primer lugar, se debe confirmar el diagnstico y descartar otras causas que justifiquen
la sintomatologa, por ejemplo, la presencia de infecciones entricas. Debe solicitarse una radiografa
simple de abdomen para descartar megacolon txico y se recomienda la realizacin de una sigmoidoscopia.

- Vedolizumab

Tratamiento. El tratamiento de primera lnea son los esteroides por va intravenosa (60 mg de metilprednisolona o equivalente). No obstante, debe planificarse desde el inicio la estrategia teraputica para los
casos en los que se produzca el fracaso del abordaje inicial. Los frmacos biolgicos seran de eleccin
en los pacientes con brote grave que han fracasado en el tratamiento con inmunosupresores.

Keywords:

Abstract

- Steroids

Diagnostic and therapeutic protocol for a severe outbreak of ulcerative colitis

- Ulcerative colitis
- Severe outbreak
- Infliximab
- Adalimumab
- Golimumab
- Vedolizumab

Introduction. Currently hospitalization of patients with severe outbreak for a multidisciplinary approach
to treatment is recommended ulcerative colitis.
Diagnosis. First, confirm the diagnosis and rule out other causes to account for symptoms, for example,
the presence of enteric infections. It must be requested a simple abdominal radiograph to rule out toxic
megacolon and performing a sigmoidoscopy is recommended.
Treatment. The first line treatment is steroids intravenously (60 mg methylprednisolone or equivalent).
However, it should be planned from the beginning the therapeutic strategy for cases in which the failure
of the initial collision occurs. Biologic drugs would be of choice in patients with severe outbreak who have failed treatment with immunosuppressants.

Introduccin
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crnica que
afecta al colon y para la que no existe tratamiento curativo en
la actualidad. Existen dos aspectos fundamentales a la hora de

*Correspondencia
Correo electrnico: mariachs2005@gmail.com

256

Medicine. 2016;12(5):256-9

planificar el tratamiento en los pacientes con colitis ulcerosa:

la extensin de la enfermedad y la gravedad de la actividad.
Adems, es recomendable tener en cuenta otros factores,
como la evolucin de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos previos que haya recibido el paciente1. Con respecto
a la extensin de la afectacin, habitualmente se clasifica basndose en la clasificacin de Montreal, que establece tres categoras: E1 o proctitis ulcerosa (afectacin nicamente del
recto), E2 o colitis izquierda (afectacin desde el ano hasta el

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE UN BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSA

ngulo esplnico) y E3 o colitis extensa (afectacin ms all

del ngulo esplnico)2. No obstante, en el caso del brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento ser el mismo, con independencia de la extensin de la enfermedad.

Definicin de brote grave de colitis

ulcerosa
Establecer el diagnstico de brote grave en un paciente con
colitis ulcerosa es una de las primeras dificultades a las que
nos enfrentamos. Sin embargo, definir la gravedad es de
suma importancia, ya que de ello va a depender, en gran parte, la decisin teraputica. En la prctica clnica no suelen
emplearse ndices para clasificar la actividad de la colitis ulcerosa; ms bien, suele basarse en la informacin aportada
por el paciente y la impresin subjetiva del mdico que le
atiende. No obstante, sobre todo en el caso del brote grave,
es importante disponer de criterios que permitan establecer
el diagnstico y evaluar la respuesta de una manera ms objetiva.
En este sentido, se han propuesto diversos ndices de actividad, pero ninguno de ellos ha sido validado adecuadamente. La European Crohns and Colitis Organisation (ECCO)
propone el uso del ndice de Truelove-Witts modificado, por
ser fcilmente aplicable, y lo considera el patrn oro para la
identificacin de los pacientes graves que precisan ingreso
hospitalario (tabla 1)3. Otras sociedades cientficas, como el
American College of Gastroenteroloy o la Association of Coloproctology of Great Britain, tambin apoyan el empleo de este ndice4,5. Sin embargo, la ECCO tambin destaca la importancia del ndice de Mayo, por ser el ms empleado en los
ensayos clnicos (tabla 2)6. Finalmente, la ECCO recomienda
la valoracin conjunta de datos clnicos, de laboratorio y de
exploraciones endoscpicas para establecer la gravedad del
brote de colitis ulcerosa en la prctica clnica6,7.

Tratamiento general del brote

grave de colitis ulcerosa
En la actualidad, se recomienda el ingreso hospitalario de los
pacientes con brote de colitis ulcerosa grave para realizar un
abordaje multidisciplinar del tratamiento1. Estos pacientes
deben ser atendidos en un centro con equipo de gastroenterlogos y cirujanos especializados en enfermedad inflamatoria intestinal (fig. 1).
TABLA 1

ndice de Truelove-Witts modificado

Variable

Leve

Moderado

Grave

N de deposiciones

<4

Hemoglobina (g/dl)

> 11,5

10,5

< 10,5

Fiebre (C)

< 37,5

37,8

> 37,8

Taquicardia (latidos/
minuto)

< 90

90

> 90

VSG (mm/hora)

< 20

30

> 30

o PCR (mg/l)

Normal

30

> 30

PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

TABLA 2

ndice de la Cnica Mayo de la colitis ulcerosa

Puntuacin de la frecuencia de las deposiciones
Normal

1-2 ms de lo normal/da

3-4 ms de lo normal/da

> 4 ms de lo normal/da

Rectorragia (hemorragia ms intensa del da)

Ausente

Hilos de sangre

Sangre evidente

Sangre en su mayor parte

Aspecto de la mucosa (puntuacin endoscpica)

Normal o enfermedad inactiva

Afectacin leve (eritema, patrn vascular disminuido, friabilidad leve)

Afectacin moderada (eritema marcado, patrn vascular ausente, friabilidad,

erosiones)

Afectacin intensa (hemorragia espontnea, lceras)

Evaluacin global por parte del mdico

Ausencia de enfermedad activa

Enfermedad leve

Enfermedad moderada

Enfermedad intensa

En primer lugar, se debe confirmar el diagnstico y descartar otras causas que justifiquen la sintomatologa, por
ejemplo, la presencia de infecciones entricas. Para ello, deben realizarse coprocultivos y descartar la presencia de toxina de Clostridium difficile en las heces y administrar el tratamiento adecuado en caso de que fueran positivos. Adems,
debe realizarse una radiografa simple de abdomen para descartar la presencia de megacolon txico. Es recomendable la
realizacin de una sigmoidoscopia flexible que permita confirmar el diagnstico y descartar complicaciones que puedan
causar refractariedad al tratamiento, como la infeccin por
citomegalovirus1. La realizacin de una colonoscopia completa no aporta beneficio, en comparacin con la sigmoidoscopia, en el caso de colitis ulcerosa grave, y se asocia a un
mayor riesgo de complicaciones en estos pacientes. Finalmente, sera suficiente la administracin de enemas de fosfatos para la limpieza del colon previa a la sigmoidoscopia. No
obstante, en el caso de que exista dilatacin del colon, tambin estos deberan evitarse. Asimismo, se realizarn sistemticamente, dentro de los procedimientos diagnsticos, aquellos necesarios para poder administrar de forma segura el
tratamiento con frmacos biolgicos, ciclosporina o tiopurinas, para as evitar demoras si la administracin de estos frmacos fuera necesaria8.
Con respecto al tratamiento, se recomienda la administracin de esteroides por va intravenosa en dosis de 60 mg/
da de metilprednisolona o equivalentes, ya que dosis ms
altas no han demostrado ser ms eficaces y dosis ms bajas
consiguen menores tasas de remisin9,10. La administracin
debe realizarse en bolos, ya que es ms cmoda y tan eficaz
como la infusin continua11.
Adems del tratamiento con esteroides, se recomienda la
administracin de heparina de bajo peso molecular en dosis
profilctica para prevenir los accidentes tromboemblicos.
Por otro lado, debe valorarse la necesidad de soporte nutricioMedicine. 2016;12(5):256-9

257

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Brote grave de colitis ulcerosa

Ingreso hospitalario
Medidas de soporte
Metilprednisolona 60 mg/da i.v. o equivalente

Respuesta a los 3-5 das?

No

Mantenimiento

Brote grave corticorrefractario

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo del tratamiento general del brote grave de colitis ulcerosa.

i.v.: por va intravenosa.

nal, preferentemente por va oral, con dieta y suplementos

nutricionales, considerando el uso de sonda nasogstrica si el
paciente es incapaz de ingerir las protenas y caloras necesarias. El tratamiento con salicilatos orales y salicilatos o esteroides tpicos podra mantenerse, aunque no es imprescindible1.
La respuesta al tratamiento con esteroides debe evaluarse
precozmente. En el caso de que al tercer da el paciente haya
presentado respuesta, debe mantenerse la misma dosis unos
7-10 das y empezar posteriormente el descenso progresivo de
los esteroides hasta suspenderlos1. En el caso de que el paciente no haya presentado respuesta a los 3-5 das de tratamiento
con esteroides intravenosos, debe considerarse el brote corticorrefractario. En algunos casos, la decisin no resulta tan
clara, por ejemplo si el paciente hubiera presentado respuesta
parcial. En ese caso, si la situacin del paciente lo permite, la
decisin podra retrasarse, pero no ms de 7 das8.

Tratamiento de mantenimiento tras

un brote grave de colitis ulcerosa
Tras un brote grave, es necesaria la administracin de un tratamiento de mantenimiento en todos los casos. En los pacientes en los que la remisin fue inducida con esteroides se
recomienda el tratamiento con salicilatos o con tiopurinas
para el mantenimiento. Los criterios para la eleccin de uno
u otro tratamiento no estn actualmente bien establecidos8.

Otras opciones teraputicas en el

brote grave de colitis ulcerosa
Aunque el tratamiento clsico del brote grave de colitis ulcerosa se basa en la administracin de esteroides intravenosos,
tambin podra considerarse el tratamiento con frmacos
biolgicos para inducir la remisin. Los frmacos biolgicos
(infliximab12, adalimumab13,14 y golimumab15,16 con meca258

Medicine. 2016;12(5):256-9

nismo de accin anti-TNF [antifactor de necrosis tumoral

alfa] y vedolizumab17 con mecanismo de accin antiintegrina D4E7) han demostrado ser eficaces en la induccin de
la remisin en pacientes con colitis ulcerosa grave y podran
ser el tratamiento de eleccin, preferibles a los esteroides, en
los casos en los que el paciente ya ha sido refractario al tratamiento con inmunosupresores, ya que, en esas situaciones,
adems de como terapia de induccin se recomendaran
como tratamiento de mantenimiento.
En el caso de que la remisin hubiera sido inducida por
frmacos biolgicos, si el paciente no hubiera recibido tratamiento con tiopurinas previamente, podra valorarse, tras un
tiempo no establecido de terapia combinada (biolgicos y
tiopurinas), el mantenimiento de la remisin con tiopurinas
en monoterapia. En el caso de que ya hubiera estado en tratamiento con tiopurinas, se recomienda el tratamiento combinado (biolgicos y tiopurinas) durante un tiempo no establecido para despus mantener el frmaco biolgico en
monoterapia. En la actualidad no hay evidencias que permitan establecer recomendaciones definitivas en estas situaciones.
Si el paciente estuviera recibiendo anti-TNF y perdiera
respuesta a lo largo del tiempo, se podra optimizar el tratamiento incrementando la dosis o cambiando a otro frmaco
biolgico18-21. Recientemente se ha sugerido que la medicin
de niveles de frmaco anti-TNF y anticuerpos frente al frmaco podra guiar la toma de decisiones, sobre todo en los
casos de prdida de respuesta22. No obstante, el no disponer
de una tcnica de medicin estandarizada, la ausencia de
puntos de corte establecidos y la dificultad para la obtencin
de los resultados en un tiempo adecuado son limitaciones
que dificultan su empleo en la prctica clnica diaria.
El tratamiento con vedolizumab tambin ha demostrado
ser eficaz en la colitis ulcerosa de moderada a grave. En caso
de que el paciente presentara actividad a pesar de tener niveles valle altos de anti-TNF estara indicado el tratamiento
con vedolizumab, por dirigirse contra una diana teraputica

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE UN BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSA

distinta22. Sin embargo, no hay evidencia sobre la eficacia de

los anti-TNF en pacientes que han perdido respuesta a vedolizumab.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas

5. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP, Acpgbi. The

management of acute severe colitis: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10Suppl3:8-29.

6. rr Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes

K, et al. Second European evidence-based consensus on the diagno7.

8. rr

9.

10.

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

11.

12.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

13.

14.

15.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. rr Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel JF, Allez

M, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis. 2012;6:991-1030.
2. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR,
et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the
2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19SupplA:5A-36A.
3.
Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report
on a therapeutic trial. Br Med J. 1955;2:1041-8.
4.
Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of
the American College of G. Ulcerative colitis practice guidelines in
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Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2004;99:1371-85.

r
rr

sis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2012;6:965-90.
Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic
acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317:1625-9.
Gomollon F, Garca-Lpez S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J,
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16.

17.
18.

19.

20.

21.

r
r
r
r
r

r
r
r

22. rr

Medicine. 2016;12(5):256-9

259

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento de la

colitis ulcerosa grave corticorrefractaria
M. Chaparro* y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Colitis ulcerosa
- Citomegalovirus
- Infliximab
- Ciclosporina

Introduccin. Se define como brote grave de colitis ulcerosa corticorrefractario aquel en el que no se
observa respuesta tras 3-5 das de tratamiento con 60 mg/da de metilprednisolona por va intravenosa.
Manejo clnico. Ante esta situacin, deben descartarse causas reversibles de refractariedad a los esteroides y planificar el tratamiento mdico de rescate, teniendo siempre presente la opcin quirrgica.
Tratamiento mdico. Tanto ciclosporina como infliximab han demostrado ser eficaces en el tratamiento
de la colitis ulcerosa corticorrefractaria. La eleccin de uno u otro frmaco depender de las caractersticas particulares del paciente, del tratamiento de base que llevara antes del brote y de las circunstancias del centro hospitalario.
Tratamiento quirrgico. En general, en el caso de que fracase el primer tratamiento mdico de rescate
elegido, se recomienda la realizacin de colectoma. El tratamiento secuencial de ciclosporina e infliximab puede ser eficaz, evitando la colectoma en algunos casos. No obstante, esta estrategia se asocia
con un mayor riesgo de complicaciones, por lo que debe reservarse para pacientes seleccionados en
centros de referencia.

Keywords:
- Ulcerative colitis
- Cytomegalovirus

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for severe steroid-refractory ulcerative colitis

- Infliximab
- Cyclosporine

Introduction. It is defined as severe outbreak of ulcerative colitis refractory cortico one in which no response after 3-5 days of treatment with 60 mg / day of methylprednisolone intravenously observed.
Clinical management. In this situation, they exclude reversible causes of refractoriness to steroids and
plan the rescue medical treatment, bearing in mind the surgical option.
Medical treatment. Both cyclosporine and infliximab have proven effective in the treatment of steroid-refractory ulcerative colitis. The choice of either drug will depend on individual patient characteristics,
treatment base to take before the outbreak and the circumstances of the hospital.
Surgical treatment. In general, in the case of failure of the first medical rescue treatment chosen performing colectomy is recommended. Sequential treatment of cyclosporine and infliximab can be effective,
avoiding colectomy in some cases. However, this strategy is associated with an increased risk of complications, so it should be reserved for selected patients in referral centers.

*Correspondencia
Correo electrnico: mariachs2005@gmail.com

260

Medicine. 2016;12(5):260-2

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE CORTICORREFRACTARIA

Introduccin
Se define como brote de colitis ulcerosa grave corticorrefractario aquel en el que no se observa respuesta a los 3-5
das de tratamiento con esteroides por va intravenosa en
dosis adecuadas (60 mg/da de metilprednisolona), tras haber descartado causas reversibles de resistencia al tratamiento (por ejemplo infecciones entricas o infeccin por
citomegalovirus)1. Una vez establecido el diagnstico de
colitis ulcerosa grave corticorrefractaria, debe valorarse la
administracin de un tratamiento mdico de rescate, as
como tambin tener siempre presente la opcin de tratamiento quirrgico. Previamente, deberan haberse realizado los estudios necesarios para poder administrar de forma
segura el tratamiento con frmacos biolgicos y ciclosporina, con el objetivo de evitar demoras en la administracin
del tratamiento de rescate2. Dada la gravedad de esta situacin clnica, es de suma importancia que los pacientes sean
atendidos en un centro con equipo de gastroenterlogos y
cirujanos especializados en enfermedad inflamatoria intestinal que acten de manera coordinada en el tratamiento
del paciente.

tarse en presencia de niveles bajos de colesterol o de magnesio, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios neurolgicos2.
Infliximab ha demostrado ser tan eficaz como ciclosporina en los pacientes con colitis ulcerosa grave corticorrefractaria3. La dosis habitualmente empleada para la induccin de
la remisin es de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6. Se ha sugerido que dosis ms altas, en funcin de los niveles sricos
de infliximab, podran ser ms eficaces que la dosis estndar4,5. Sin embargo, esta estrategia no ha sido suficientemente evaluada.
En general, en el caso de que fracase el primer tratamiento mdico de rescate elegido, se recomienda la realizacin de
colectoma1,2. El tratamiento secuencial de ciclosporina e infliximab en pacientes refractarios a esteroides intravenosos
puede ser eficaz, evitando la colectoma hasta en un 50% de
los pacientes6,7. No obstante, esta estrategia se asocia con una
considerable morbimortalidad, por lo que debe reservarse
para pacientes seleccionados en centros de referencia, tras
evaluarlo cuidadosamente con el cirujano y con el propio paciente.

Tratamiento del brote grave de

colitis ulcerosa corticorrefractario

Tratamiento de mantenimiento
tras un brote grave de colitis
ulcerosa corticorrefractaria

En la actualidad, las dos opciones de tratamiento mdico que

han demostrado ser eficaces en la colitis ulcerosa grave corticorrefractaria son ciclosporina e infliximab3. Si el brote se
hubiera presentado estando el paciente en tratamiento con
tiopurinas, sera preferible infliximab, ya que este frmaco
podra emplearse tambin para el mantenimiento posterior1.
Si el paciente no hubiera recibido previamente tiopurinas,
ambas alternativas, ciclosporina e infliximab, seran igualmente vlidas y la eleccin debera basarse en otros factores
como la presencia de contraindicaciones (tales como hipomagnesemia, hipocolesterolemia, hipertensin o insuficiencia renal), la experiencia del equipo mdico o factores locales
(como la disponibilidad de medicin de los niveles del frmaco en el caso de ciclosporina o haber padecido una neoplasia recientemente o tener una prueba de Mantoux positiva
en el caso de infliximab1,2).
El tratamiento con ciclosporina debe iniciarse con dosis
de 2 mg/kg al da por va intravenosa, dosis que puede ajustarse de forma individual hasta 4 mg/kg al da, teniendo
como objetivo mantener los niveles de ciclosporina entre
150 y 250 ng/ml. Los niveles sricos de ciclosporina deben
medirse cada 48 horas, aumentando o reduciendo la dosis
hasta alcanzar y mantener la concentracin del frmaco dentro del rango teraputico. Ciclosporina debe administrarse
en envase de vidrio, en perfusin continua o repartida en dos
dosis diarias, diluida en 250 ml de suero salino, a pasar en
2 horas2.
La valoracin de la respuesta a ciclosporina no debe realizarse ms all de una semana de tratamiento. En caso de
que a los 7 das no haya habido respuesta, debe plantearse
otra opcin teraputica de rescate. Este frmaco debera evi-

En el caso de que la remisin hubiera sido inducida por ciclosporina, los frmacos de eleccin para el mantenimiento
son las tiopurinas (en el caso de que no las estuviera recibiendo previamente). En este escenario pueden adoptarse dos
estrategias diferentes: suspender la administracin de ciclosporina en el momento del alta, tras haber alcanzado la remisin, y entonces iniciar las tiopurinas junto con el descenso
progresivo de los esteroides; o iniciar el tratamiento con tiopurinas y el descenso progresivo de los esteroides y mantener la administracin de ciclosporina oral durante unos
3 meses (a la espera de que las tiopurinas ejerzan su efecto,
como terapia puente). No se ha demostrado una ventaja
clara en trminos de eficacia de esta ltima opcin sobre la
anterior y, por el contrario, aade riesgos asociados a la triple
inmunosupresin2.
En el caso de que la remisin hubiera sido inducida por
frmacos biolgicos, si el paciente no hubiera recibido tratamiento con tiopurinas previamente, podra valorarse, tras un
tiempo no bien establecido de terapia combinada (biolgicos
y tiopurinas), el mantenimiento de la remisin con tiopurinas en monoterapia. En el caso de que ya hubiera estado en
tratamiento con tiopurinas, se recomienda el tratamiento
combinado (biolgicos y tiopurinas) durante un tiempo no
bien establecido, para despus mantener el frmaco biolgico en monoterapia. En la actualidad no disponemos de evidencias que permitan establecer recomendaciones fuertes
en estas situaciones.
En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo el
tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa corticorrefractario.
Medicine. 2016;12(5):262-2

261

Brote grave de colitis ulcerosa

corticorrefractario

Descartar causas
de corticorrefractariedad
Valorar factores individuales

Infliximab

Ciclosporina

Respuesta a los 7 das?

Mantenimiento

Valorar factores individuales

Ciruga

Valorar administrar el otro frmaco

no empleado (ciclosporina o infliximab)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa corticorrefractario.

Conflicto de intereses

Bibliografa

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. rr Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel JF, Allez

M, et al. Second European evidence-based consensus on the diag-

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

2. rr

3.

4.

5.

6.

7.

262

Medicine. 2016;12(5):260-2

nosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis. 2012;6:991-1030.
Gomollon F, Garca-Lpez S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J,
Grupo Espaol de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis U.
Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a GRADE methodology
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rr
r
r
r

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento

de las complicaciones perianales de la enfermedad
de Crohn
J.M. Bentez Cantero* y V. Garca Snchez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa. Instituto Maimnides de Investigacin Biomdica de Crdoba (IMIBIC).
Crdoba. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad de Crohn
- Enfermedad perianal
- Fstula perianal

Introduccin. La enfermedad perianal (EPA) es una complicacin frecuente en la enfermedad de Crohn

(EC) que deteriora de forma importante la calidad de vida de estos pacientes, constituyendo una causa
importante de morbilidad. La valoracin conjunta de gastroenterlogo y cirujano es primordial en el manejo de estos pacientes.
Diagnstico. El abordaje diagnstico debe incluir una exploracin exhaustiva de la regin perianal, junto
con una evaluacin endoscpica, exploracin bajo anestesia, adems de tcnicas de imagen como resonancia plvica o ecografa endoanal.
Tratamiento. La estrategia teraputica, en la mayora de los casos, combina el tratamiento mdico con
procedimientos quirrgicos.

Keywords:
- Crohns disease
- Perianal disease

Abstract
Diagnostic and treatment protocol for perianal complications of Crohns
disease

- Perianal fistula
Introduction. Perianal disease (PD) is a common complication of Crohns disease (CD) that significantly
impairs the quality of life of these patients, being an important cause of morbidity. A combined assessment of gastroenterologist and surgeon is crucial in the management of this disease.
Diagnosis. The diagnostic approach should include a thorough examination of the perianal area, along
with an endoscopic evaluation, examination under anaesthetic and imaging techniques such as pelvic
magnetic resonance or anorrectal ultrasound.
Treatment. The therapeutic strategy, in most cases, required a combination of medical treatment and surgical procedures.

Introduccin
Las complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
(EC) hacen referencia a una serie de anomalas anorrectales
que incluyen erosiones superficiales, fisuras, fstulas, absce-

*Correspondencia
Correo electrnico: jmbeni83@hotmail.com

sos, repliegues cutneos, ulceracin perianal y estenosis. Estas manifestaciones pueden aparecer al mismo tiempo que la
enfermedad inflamatoria intestinal (hasta el 5-9% de pacientes con EC comienzan con patologa perianal) o preceder a
los sntomas intestinales. En estudios poblacionales, la frecuencia de la enfermedad perianal (EPA) en la EC oscila entre el 21-23% y vara en funcin de la localizacin de la enfermedad. As, las fstulas perianales se presentan en el 12% de
los pacientes con EC ileal aislada, en el 15% con enfermedad
Medicine. 2016;12(5):263-8

263

Esfnter anal externo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Clasificacin de Parks.

A: superficial; B: interesfinteriana; C: transesfinteriana; D: supraesfinteriana; E: extraesfinteriana.

Tomada de http://endoinflamatoria.com

ileoclica, en el 41% con enfermedad del colon sin afectacin del recto y en el 92% con EC del colon con afectacin
rectal.

Clasificacin de las fstulas

perianales
Aunque no existe un consenso en la clasificacin de las fstulas perianales en la EC, el sistema ms empleado por su precisin anatmica es la clasificacin de Parks (fig. 1). Este
sistema utiliza el esfnter anal interno y externo como referencia para la clasificacin de fstulas, y considera cinco tipos
diferentes: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana,
supraesfinteriana y extraesfinteriana. De una forma ms esquemtica y con importantes implicaciones para el abordaje
teraputico, este tipo de fstulas son englobadas en dos grandes grupos: fstulas simples y complejas (tabla 1).

definicin anatmica del trayecto fistuloso y la identificacin

de abscesos perianales asociados (fig. 2). Los mtodos disponibles para una correcta evaluacin de la EPA son los enumerados a continuacin.

Resonancia magntica plvica

Su carcter no invasivo la convierte en la exploracin inicial
de eleccin. Esta tcnica aporta informacin precisa de la
anatoma del trayecto fistuloso, con una precisin diagnstica del 76-100% en comparacin con la exploracin bajo
anestesia (EBA). Permite, adems, la valoracin de colecciones plvicas y la identificacin de fstulas ocultas.

TABLA 1

Diagnstico de las fstulas

perianales
Se debe iniciar con una exploracin exhaustiva de la regin
perianal, con el objetivo de identificar el tipo de lesiones y la
gravedad de las mismas. Idealmente, esta exploracin debera
ser conjunta con el cirujano. Como premisa general, se recomienda disponer de una evaluacin endoscpica del segmento rectal para valorar la inflamacin del mismo, as como una
264

Medicine. 2016;12(5):263-8

Clasificacin general de las fstulas perianales

Fstulas simples*

Fstulas complejas**

Bajas (superficial, interesfinteriana,

transesfinteriana baja)

Altas (inter o transesfinteriana

alta, supra o extraesfinteriana)

Un nico orificio externo

Con mltiples orificios externos

No dolor ni fluctuacin (absceso)

Dolor/fluctuacin (absceso)

No actividad rectal

Actividad rectal
Fstula rectovaginal
Estenosis anal

*Debe cumplir todos los requisitos para que se considere fstula simple.
**Se considera fstula compleja cuando cumple al menos una de las caractersticas.

Sospecha de enfermedad perianal

Fstula (supuracin, sin dolor o escaso)
Absceso (dolor, tumefaccin perianal)

Exploracin fsica perianal

(inspeccin/tacto rectal)
Identificar tipo de lesin, orificios fistulosos,
abscesos, estenosis...

Evaluacin de la actividad
inflamatoria rectal

Rectosigmoidosocopia

Evaluacin de fstulas
y abscesos

RM pelvis o ecografa endoanal

+
Exploracin bajo anestesia por
ciruga

Caracterizacin de lesiones

Tratamiento correspondiente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Aproximacin diagnstica en la enfermedad de Crohn perianal.

RM: resonancia magntica.

Ecografa anorrectal

Proctosigmoidoscopia

Tcnica til y accesible, pero operador dependiente, que

puede alcanzar una exactitud del 56-100%, con una precisin diagnstica superior en la evaluacin de los abscesos
respecto a las fstulas. Puede ser equivalente a la RM plvica
para completar la EBA. Este procedimiento permite identificar abscesos, trayectos fistulosos, integridad de esfnteres y
deteccin de carcinoma. En pacientes con estenosis del canal
anal se puede recurrir a tcnicas alternativas como la ultrasonografa endoscpica y la ecografa perineal para evaluar
complicaciones perianales y perirrectales.

Permite evaluar si existe inflamacin rectosigmoidea, y debe

realizarse de manera sistemtica en la evaluacin inicial, ya
que podra condicionar la estrategia teraputica.
La combinacin de dos procedimientos (habitualmente
EBA junto con RM o ecografa endoanal) permite una evaluacin correcta de las lesiones perianales en el 95-100% de
los casos.

Exploracin bajo anestesia

Es el patrn oro de referencia cuando es realizada por un cirujano experimentado, alcanzando una exactitud del 90%. Permite
determinar la extensin de la enfermedad, as como la necesidad
de realizar una intervencin quirrgica precoz. Actualmente, se
recomienda que los pacientes con EPA compleja sean sometidos
a una EBA adems de realizar una tcnica de imagen (resonancia
magntica RM plvica o ecografa endoanal).

Fistulografa
Aunque puede ser til en pacientes con fstulas rectovaginales, dada su baja sensibilidad diagnstica actualmente no se
recomienda de forma rutinaria en la EPA.

Tratamiento de la enfermedad
perianal
El tratamiento de la enfermedad fistulizante perianal debe
ser individualizado y, en la mayora de los casos, se recomienda combinar el tratamiento mdico y el quirrgico (fig. 3).
Inicialmente, la EC luminal activa debe ser tratada para mejorar los resultados posteriores del tratamiento de la EPA.
Asimismo, la presencia de abscesos perianales obliga a un
drenaje precoz, ya que constituye un foco de sepsis y dificulta la curacin de la fstula asociada. El tratamiento del absceso incluye el abordaje quirrgico con escisin local y drenaje,
pudiendo necesitar la colocacin de un sedal para facilitar
dicho drenaje. Adems, se precisa asociar antibiticos (metronidazol 500 mg/8 horas y ciprofloxacino 500 mg/12 horas) para controlar adecuadamente la infeccin de partes
blandas.
Medicine. 2016;12(5):263-8

265

Fstula(s) perianal(es)
Asociado a absceso

Drenaje + ATB

Asociado a estenosis anal

Dilatacin

Valoracin ciruga

Fstula simple

Fstula compleja

ATB
(metronidazol/
ciprofloxacino)

Con o sin proctitis

Biolgicos (IFX/ADA) +
AZA/MP +
ATB (ciprofloxacino +
metronidazol) +
Sedales
Sin proctitis: fistulotoma,
colgajo avance endorrectal

No remisin

Fistulotoma

Remisin

No remisin
Descartar absceso
asociado

Mantener
biolgico + AZA/MP + sedal

Intensificar/cambiar biolgico

No remisin
Recidiva
Otros inmunosupresores
(tacrolimus)

No remisin

Ileostoma frente a
proctectoma
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Abordaje teraputico de la enfermedad de Crohn perianal.

ADA: adalimumab; ATB: antibiticos; AZA: azatioprina; CyA: ciclosporina A; IFX: infliximab; MP: mercaptopurina.

Fstulas perianales simples

Fstulas perianales complejas

El tratamiento depender de si las fstulas son sintomticas o

no. Si son asintomticas, no se precisa tratamiento alguno. Si
son sintomticas, se recomienda iniciar tratamiento antibitico (metronidazol o ciprofloxacino). En caso de no respuesta se asociar tratamiento quirrgico con fistulotoma. La
mayora de las fstulas simples respondern a esta terapia, y
solo en caso de fracaso de la misma se plantearn otras opciones como inmunosupresores y biolgicos.

La identificacin de los abscesos o cavidades spticas es el

paso inicial para el tratamiento de la EPA compleja, siendo
el drenaje quirrgico precoz el primer paso a realizar en caso
de que exista, ya que la infeccin perianal no drenada tiene
efectos destructivos sobre estructuras perianales, incluidos
los esfnteres. En caso de que haya EC luminal activa debe
tratarse conjuntamente con el abordaje quirrgico de la enfermedad fistulizante. El tratamiento de eleccin en este tipo

266

Medicine. 2016;12(5):263-8

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PERIANALES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

de fstulas son los frmacos biolgicos (infliximab, adalimumab), a los que se le asociarn antibiticos y tiopurinas, adems de drenaje quirrgico si fuera necesario.
En cuanto al tipo de tratamiento quirrgico, se recomienda la colocacin de sedales en las fstulas complejas para
conservar permeable el conducto y evitar complicaciones
locales, mantenindolos en funcin de la respuesta y tratamiento posterior. La combinacin del tratamiento quirrgico y mdico ha demostrado mejores resultados que cualquiera de las opciones por separado, consiguiendo mayor
duracin del efecto y menores tasas de recurrencia.

Opciones de tratamiento de la enfermedad

perianal
Antibiticos
Metronidazol 10-20 mg/kg al da y/o ciprofloxacino 500 mg
cada 12 horas. La evidencia respecto al empleo de estos frmacos es limitada. Son eficaces para mejorar los sntomas de
la enfermedad, reduciendo el drenaje de las fstulas, pero rara
vez consiguen una resolucin completa, empeorando los sntomas tras su suspensin. La duracin del tratamiento antibitico es de 8-12 semanas. Otras alternativas para el tratamiento de la EPA pueden ser meropenem y rifaximina.
Inmunosupresores
Azatioprina 2,5 mg/kg al da y mercaptopurina 1,5 mg/kg al
da. Aunque no hay ensayos controlados especficamente diseados que lo avalen, parece que son frmacos eficaces en el
cierre de las fstulas perianales. Hoy en da, raramente se utilizan como monoterapia y su principal indicacin es en terapia combinada con los frmacos biolgicos.
Tacrlimus (0,2 mg/kg/da) puede constituir una opcin
eficaz en el cierre de fstulas en pacientes con fracaso a la
terapia biolgica, antes de plantear opciones quirrgicas
agresivas.
Frmacos antifactor de necrosis tumoral alfa
Constituyen la primera lnea de tratamiento en fstulas complejas, combinndose con frmacos inmunosupresores:
1. Infliximab ha demostrado su eficacia en inducir y mantener el cierre de fstulas perianales a largo plazo, con unas
tasas de respuesta inicial tras la induccin en torno al 55-60%,
un cierre completo al ao en un tercio de los pacientes y un
cierre parcial hasta en la mitad de los pacientes.
2. Adalimumab tambin ha demostrado su eficacia en
este escenario clnico, con remisin de las fstulas en un tercio de los pacientes al ao de tratamiento.
Tratamiento quirrgico
Es el pilar del tratamiento para la EPA compleja y, ocasionalmente, para las fstulas simples. Como norma general, dicho
tratamiento debe ser llevado a cabo para tratar los sntomas
y las complicaciones, preservar la funcin esfinteriana, evitar
la ciruga anal en presencia de proctitis y evitar grandes heridas quirrgicas. La ciruga en la EPA puede ser local para
el tratamiento especfico de las lesiones perianales o mayor
(o radical), reservada para casos graves y complejos. El dre-

naje de abscesos y la colocacin de sedales son las opciones

de tratamiento quirrgico ms realizadas. La combinacin de
colocacin de sedales junto con el empleo de frmacos biolgicos ha proporcionado mejores tasas de respuesta y menos
tasas de recurrencia. En casos seleccionados, puede llevarse a
cabo fistulectoma o fistulotoma, pero siempre valorando el
riesgo de incontinencia.
En otras ocasiones, es necesaria la realizacin de una ostoma de derivacin o una proctectoma para la enfermedad
grave refractaria a tratamiento mdico, as como en casos
con sepsis perianal grave o ulceraciones profundas recidivantes, con el objetivo de restaurar la calidad de vida del paciente. Dicho estoma derivativo permite mejorar el proceso inflamatorio perianal. Sin embargo, hasta el 70% de los
pacientes con ileostoma derivativa por esta indicacin requerirn una proctectoma con estoma definitivo, escenario
al que se recurrir ante lesiones con gran destruccin tisular
e incontinencia por destruccin esfinteriana.
Otros tratamientos
Existen otras alternativas teraputicas como los tapones o la
fibrina colgena, aunque la evidencia sobre sus resultados es
muy escasa. La administracin de clulas madre tambin ha
sido propuesta como opcin de tratamiento, consiguiendo en
algunos estudios el cierre de las fstulas hasta en el 70% de los
pacientes; sin embargo, es necesario validar estos resultados.

Tratamiento de mantenimiento
La terapia de mantenimiento es fundamental una vez conseguido el cese del drenaje de las fstulas. No hay un claro consenso sobre la duracin del tratamiento, aunque se recomienda mantener la terapia no menos de un ao.
Actualmente, en el caso de fstulas complejas no se puede
recomendar la suspensin sistemtica del tratamiento biolgico, ya que est asociado a altas tasas de recidiva y no disponemos de factores predictores de recidiva tras la suspensin
de dichos frmacos en este escenario clnico.

Evaluacin de la respuesta teraputica

La evaluacin de la respuesta al tratamiento se basa en la
combinacin de una valoracin clnica que demuestre la reduccin del drenaje de la fstula junto con la realizacin de
una tcnica de imagen, habitualmente una RM plvica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2016;12(5):263-8

267

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

SJ, Williams AB, Wiesel P, Wilkinson K, Cohen RC, Kamm MA.

Bell
The clinical course of fistulating Crohns disease. Aliment Pharmacol
Ther. 2003;17:1145-51.

JL, Vera MI, Domnech E, Barreiro-de Acosta M, Esteve M,

Cabriada
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rr

Bibliografa recomendada

rr

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Maroto N. Tratamiento de la enfermedad perianal; 99 114.

r AlsEn:R,Hinojosa
del val J, Nos Mateu P, editores. Conductas de
actuacin en la enfermedad inflamatoria intestinal. 6 ed. Madrid:
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268

Medicine. 2016;12(5):263-8

rr

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento

de la enfermedad de Crohn refractaria
a esteroides
J.M. Bentez Cantero*,a,b, V. Garca Sncheza,b y J.P. Gisbertc,d,e
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa. bInstituto Maimnides de Investigacin Biomdica de Crdoba (IMIBIC). Crdoba.
Espaa. cServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. dInstituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa.
e
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad de Crohn
- Corticoides
- Brotes de actividad
- Inmunosupresores
- Anti-TNF

Introduccin. Los corticoides se consideran el tratamiento de eleccin para inducir la remisin en pacientes con enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, un nmero significativo de pacientes presenta
una respuesta inadecuada o efectos adversos a estos frmacos.
Manejo teraputico. En esta situacin clnica, los inmunosupresores, tiopurinas y metotrexato, y los frmacos biolgicos, fundamentalmente anti-TNF, pueden mantener la remisin clnica libre de corticoides
a largo plazo.
Pronstico. Adems, el empleo precoz y combinado de estos frmacos se ha asociado a un mejor pronstico de la enfermedad, con menores tasas de recidivas, ingresos hospitalarios e intervenciones quirrgicas.

Keywords:

Abstract

- Crohns disease

Diagnostic and treatment protocol for steroid-refractory Crohns disease

- Steroids
- Flare-up
- Immunosuppressants
- Anti-TNF

Introduction. Corticosteroids have been considered the treatment of choice for induction of remission in
patients with active Crohns disease. However, a significant number of patients have an inadequate response or adverse events to these drugs.
Therapeutic management. In this setting, immunosuppressants, thiopurines and methotrexate, and biologic drugs, mainly anti-TNF, have achieved a long-term free steroid clinical remission.
Prognosis. In addition, the early and combined use of these drugs has been associated with a better
prognosis with lower rates of relapse, hospitalization and surgery.

Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) constituye una de las variantes de la enfermedad inflamatoria intestinal que presenta,
como caracterstica principal, un curso crnico y recidivante

*Correspondencia
Correo electrnico: jmbeni83@hotmail.com

en el que alternan periodos de actividad (recidiva o brotes)

con fases de inactividad (remisin). Actualmente, no se dispone de un tratamiento curativo y las terapias disponibles se
utilizan, fundamentalmente, para controlar dos situaciones
clnicas: la recidiva, mediante la induccin a la remisin (tratamiento del brote) y la prevencin de la recidiva, mediante
el mantenimiento de la remisin a largo plazo. El objetivo
del tratamiento que induce la remisin persigue reducir la
actividad inflamatoria a nivel intestinal, lo que conlleva una
Medicine. 2016;12(5):269-73

269

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

mejora rpida de los sntomas del paciente. El tratamiento

de mantenimiento pretende evitar la recidiva clnica y prevenir la aparicin de complicaciones. Aunque, tradicionalmente, el objetivo del tratamiento de la EC era resolver los sntomas derivados de la actividad inflamatoria, hoy en da los
objetivos estn cambiando y van dirigidos a conseguir no
solo la remisin clnica sino tambin la cicatrizacin de las
lesiones endoscpicas (remisin profunda). La curacin de
estas lesiones se ha asociado a un mejor pronstico del paciente a largo plazo, con menores tasas de recidiva, hospitalizacin y necesidad de cirugas. Cada vez se dispone de ms
evidencia que muestra cmo la terapia inmunomoduladora
puede modificar la historia natural de esta enfermedad.

Diagnstico de la enfermedad de
Crohn refractaria a esteroides
Se define la enfermedad como refractaria a corticoides o corticorresistente cuando persiste la actividad clnica a pesar del
empleo de dosis adecuadas de esteroides, habitualmente
prednisona en dosis de 0,75-1 mg/kg/da o equivalentes, a lo
largo de un perodo de cuatro semanas. Hay que tener en
cuenta que en aquellos pacientes con actividad grave, la evaluacin de la respuesta a estos frmacos debe ser ms precoz.
La corticorrefractariedad aparece en el 8-22% de los pacientes y suele asociarse a un curso ms desfavorable, con persistencia de los sntomas y desarrollo de complicaciones.
Dado que no existe una buena correlacin entre los sntomas que presenta el paciente y la existencia de inflamacin,
ante la sospecha de un brote de actividad en un paciente con
EC es necesario confirmar, mediante procedimientos complementarios (habitualmente endoscpicos o radiolgicos),
que los sntomas son debidos a la propia enfermedad, descartando complicaciones (abscesos, etc.) u otras posibles etiologas (fig. 1).
Una vez confirmada la enfermedad luminal activa, la valoracin de la gravedad se puede graduar mediante ndices
clnicos (tabla 1), endoscpicos o radiolgicos. La presencia
de lceras profundas en la mucosa, visualizadas mediante
ileocolonoscopia, o edema/lceras mediante resonancia, son
signos de gravedad de la enfermedad.

Con estas premisas, en pacientes con un brote moderado

de actividad, la respuesta a los esteroides orales no debe evaluarse ms all de las 4 semanas (y muy probablemente bastante antes). En caso de falta de respuesta, se recomienda
iniciar tratamiento con frmacos biolgicos asociados a tratamiento inmunosupresor. Podra considerarse el inicio de
inmunosupresores, asociados a los corticoides en aquellos
pacientes que no han recibido previamente inmunosupresores y no presentan factores de mal pronstico. En estos casos,
debera monitorizarse la actividad de la enfermedad mediante marcadores biolgicos, colonoscopia o resonancia al cabo
de un tiempo y, si persisten signos objetivos de inflamacin,
no demorar el inicio de frmacos biolgicos.
Los pacientes con brote grave de actividad van a requerir
hospitalizacin y una evaluacin ms precoz de la respuesta
a los corticoides intravenosos (metilprednisolona 1 mg/kg
al da), habitualmente tras los primeros 5-7 das del inicio del
tratamiento. Si tras este periodo no presentan mejora (corticorrefractariedad) estara indicado iniciar tratamiento con
frmacos biolgicos. Se recomienda administrar tratamiento
concomitante con inmunosupresores con el fin de mejorar su
eficacia y reducir la inmunogenicidad. Asimismo, son necesarias una serie de medidas adicionales que se exponen a continuacin.

Medidas de soporte complementarias

Soporte nutricional
Los pacientes con brotes graves con frecuencia presentan
una desnutricin calrico-proteica. Por ello, es fundamental
la valoracin del estado nutricional y adoptar las medidas
TABLA 1

ndice de actividad de Harvey-Bradshaw

Variables
Estado general

1 Regular
2 Malo
3 Muy malo
4 Malsimo
Dolor abdominal

Tratamiento de la enfermedad de
Crohn refractaria a esteroides
La estrategia teraputica a utilizar en cada paciente depender
de sus caractersticas individuales (edad, comorbilidad), las caractersticas propias de su enfermedad (localizacin, extensin,
patrn evolutivo), la gravedad del brote actual y la repuesta o
efectos secundarios a los tratamientos previos. Es importante,
adems, valorar la presencia de factores que conllevan un peor
pronstico o un curso ms agresivo o incapacitante de la enfermedad, tales como la edad joven al diagnstico, la enfermedad extensa, el patrn fistulizante y la presencia de una enfermedad perianal (tabla 2). La presencia de estos factores debe
hacernos considerar el inicio de un tratamiento ms intensivo
y precoz al comienzo de la enfermedad (fig. 2).
270

Medicine. 2016;12(5):269-73

Puntos
0 Muy bueno

0 No
1 Ligero
2 Moderado
3 Intenso

N de deposiciones lquidas diarias

(n puntos)

Masa abdominal

0 No
1 Dudosa
2 Definida
3 Definida y dolorosa

Complicaciones

1 Artralgia
1 Uvetis
1 Eritema nodoso
1 Aftas
1 Pioderma gangrenoso
1 Fstula anal
1 Otras fstulas
1 Abscesos

Puntuacin: brote leve < 6; brote moderado 6-12; brote grave > 12.

Enfermedad de Crohn

Sospecha de brote de actividad

Descartar otras causas que provoquen

los sntomas
Infecciones
Malabsorcin de sales biliares
Sndrome de intestino irritable

Confirmar actividad inflamatoria/ descartar complicaciones

Biomarcadores/colonoscopia/entero-RM

Clasificar por localizacin y gravedad del brote

EC ileocecal

EC clica

Brote leve/moderado/grave

Tratamiento correspondiente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo del brote de actividad de la enfermedad de Crohn.

EC: enfermedad de Crohn; entero-RM: enterorresonancia magntica.

necesarias para restaurarlo. La nutricin artificial enteral es

la opcin de eleccin, constituyendo, adems, una alternativa
de tratamiento en la EC peditrica o en la enfermedad intestinal extensa.
Calcio y vitamina D
Se recomienda la administracin de calcio y vitamina D de
forma concomitante a los esteroides con el objeto de prevenir la aparicin de osteopenia/osteoporosis. Las dosis habitualmente empleadas son de 1.000-1.200 mg/da de calcio y
400-800 mg/da de vitamina D.
TABLA 2

Factores predictores de progresin hacia un curso ms desfavorable

Antibiticos
Se aconseja su uso en pacientes con infecciones intestinales
sobreaadidas, sospecha de complicaciones spticas o enfermedad perianal. El antibitico ms empleado es metronidazol asociado a ciprofloxacino o a cefalosporinas de tercera
generacin. Estos frmacos no han demostrado ser eficaces
para controlar la actividad de la enfermedad, por lo que su
empleo no se recomienda de rutina.
Profilaxis antitrombtica
La frecuencia de fenmenos tromboemblicos es mayor en
pacientes con brote grave de enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que se recomienda emplear profilaxis con heparina de bajo peso molecular en este grupo de pacientes.

Factores de mal pronstico

Edad al diagnstico < 40 aos
Extensa afectacin anatmica

Tratamiento mdico de la enfermedad activa

Afectacin digestiva alta

Tabaquismo

Frmacos inmunosupresores

Enfermedad perianal
Patrn estenosante o fistulizante
lceras profundas y extensas
Reseccin quirrgica previa

Tiopurinas (azatioprina/mercaptopurina). El principal

factor limitante del uso de estos frmacos es su lento mecanismo de accin. Por este motivo, no deben emplearse en
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Enfermedad de Crohn activa

EC moderada

EC grave

Corticoides i.v.
Soporte nutricional

Ileocecal

Clica

Budesonida (9 mg/da)

Corticoides sistmicos
No respuesta

Respuesta

No respuesta

Respuesta

No respuesta

Corticorrefractariedad

No respuesta

Mantenimiento IS

Anti-TNF + IS
Nave a IS

No
tratamiento*

No nave a
IS/factores de
mal pronstico

Anti-TNF IS

Nave a IS

No
tratamiento
frente a IS *

No nave a
IS/factores de
mal pronstico

Anti-TNF IS

No respuesta

Respuesta

Cambiar
anti-TNF
Vedolizumab
Ciruga

Mantener
anti-TNF IS

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Abordaje teraputico del brote moderado-grave de la enfermedad de Crohn.

Anti-TNF: antifactor de necrosis tumoral; EC: enfermedad de Crohn; IS: inmunosupresores; i.v.: intravenosos.
*Valorar iniciar tratamiento precoz con inmunosupresores en pacientes con factores de mal pronstico.

monoterapia en pacientes con brotes agudos moderadosgraves. Azatioprina se emplea en dosis de 2,5 mg/kg/da y
mercaptopurina en dosis de 1,5 mg/kg/da. Hasta un 20% de
los pacientes que comienzan con estos frmacos tienen que
suspenderlos por la aparicin de efectos adversos. Los ms
importantes son: la intolerancia digestiva, la mielotoxicidad,
la hepatotoxicidad y las reacciones de hipersensibilidad.
Metotrexato. Este frmaco constituye una alternativa en
aquellos pacientes que no toleran o, incluso, fracasan las tiopurinas. Se recomienda su administracin por va parenteral
(intramuscular o subcutnea) en dosis de 25 mg/semana. Sus
principales efectos adversos son la intolerancia digestiva, la
hepatotoxicidad y la neumonitis, adems de la terotogenicidad, lo cual limita su empleo en pacientes con deseo de descendencia. Se recomienda la administracin concomitante de
cido flico para minimizar la aparicin de efectos secundarios.
Frmacos biolgicos
Antifactor de necrosis tumoral (infliximab/adalimumab).
Los antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), que son an272

Medicine. 2016;12(5):269-73

ticuerpos monoclonales, han demostrado su eficacia en inducir y mantener la remisin en pacientes con EC activa de
moderada a grave, que no han respondido al tratamiento con
corticoides e inmunosupresores, o bien presentan intolerancia a estos frmacos. Las dosis empleadas son: infliximab
5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 (induccin) y posteriormente
cada 8 semanas (mantenimiento), por va intravenosa; adalimumab 160-80 mg en las semanas 0 y 2 (induccin) y 40 mg
cada 2 semanas (mantenimiento), por va subcutnea.
Previo al inicio de estos frmacos, se recomienda descartar
la presencia de infecciones latentes que pudieran reactivarse
durante el tratamiento. Las ms importantes son la tuberculosis y la infeccin por el virus de la hepatitis B. En relacin con
la tuberculosis, es aconsejable interrogar al paciente sobre posibles contactos previos, realizar prueba de tuberculina o interfern TB y una radiografa de trax. Si existe una tuberculosis latente, debe iniciarse un tratamiento profilctico.
Las principales contraindicaciones para el empleo de frmacos anti-TNF son la insuficiencia cardiaca, la presencia de
enfermedades desmielinizantes y la existencia de una infeccin activa no controlada.
En general, se consideran frmacos con un buen perfil de
seguridad, siendo el principal efecto adverso las infecciones

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN REFRACTARIA A ESTEROIDES

oportunistas. Las reacciones de hipersensibilidad aparecen

fundamentalmente con infliximab y pueden prevenirse, al
menos parcialmente, con el empleo concomitante con frmacos inmunosupresores.
Vedolizumab. Se trata de un anticuerpo Ig G1 monoclonal
humanizado que se une a la integrina D4E7 e inhibe la adhesin de linfocitos T de forma selectiva a nivel intestinal, de
forma que impide la unin de los linfocitos al receptor
MadCAM-1 de las clulas endoteliales. Este frmaco ha sido
recientemente aprobado para el tratamiento de pacientes
con EC y colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en los
que hayan fracasado o hayan presentado intolerancia a otras
alternativas teraputicas. La selectividad de este frmaco a
nivel intestinal podra asociarse a un menor riesgo de infecciones sistmicas en comparacin con los frmacos antiTNF. Vedolizumab se administra por va intravenosa, en una
dosis de 300 mg, con una pauta de induccin de 0-2-6 semanas y mantenimiento cada 8 semanas.
Ciruga
El desarrollo de los frmacos biolgicos ha modificado la indicacin de la ciruga en la EC que, generalmente, debe considerarse en aquellos pacientes corticorrefractarios en los
que fracasa el tratamiento farmacolgico.
Una vez superado el brote de actividad de la EC corticorrefractaria, es importante instaurar un tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva y evitar la aparicin de
complicaciones. En esta situacin, la gran mayora de los pacientes van a requerir continuar el tratamiento biolgico si la
respuesta a la pauta de induccin ha sido satisfactoria. Se considera que la combinacin de frmacos biolgicos e inmunosupresores consigue mayores tasas de remisin a largo plazo y
minimiza los efectos derivados de la inmunogenicidad de dichos frmacos, aunque este aspecto es controvertido.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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rr

r
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r

tt

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

Medicine. 2016;12(5):269-73

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