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Caso clnico de Sistema
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Cardiovascular
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Practica Clinica III
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05/05/2016

DIANA AMALINALLI RAMIREZ ATILANO

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala Carrera de Mdico Cirujano
Mdulo de Prctica Clnica III
Resumen de caso clnico
Masculino de 60 aos, enviado por mdico familiar a la consulta externa de
cardiologa. Por presentar dolor torcico al caminar desde hace medio ao, es
empleado de banca, sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla en 24
horas de 40 maos de evolucin; antecedente de HAS mal controlada con
tratamiento farmacolgico. Tambin sufre de dislipidemia y diabetes mellitus para
la que toma hipoglucemiantes orales. No refiere otros antecedentes importantes y
niega antecedentes familiares de cardiopata. Tratamiento habitual con amlodipino
5mg, simvastatina 40mg, y metformina 850mg.
Durante la entrevista el paciente explico que desde hace 4/12 (12=meses) tena
dolor torcico de caractersticas opresivas, irradiado al cuello, con sensacin de
falta de aire, que se presentaba al realizar esfuerzos moderados como al subir por
escaleras dos pisos o en momentos de estrs laboral importante; cediendo la
molestia al descansar 5 minutos. No present sintomatologa que indicara
insuficiencia cardiaca y neg tener palpitaciones. Refiere que presento tambin
molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba ms de 4 0 5 cuadras, su
esposa mencion que desde hace aos ronca y se queda dormido leyendo el
peridico.
Exploracin fsica
Peso 100 kgs. Talla 1.67 mts. IMC 35.8. TA 115/95 Fc 89xmin.
Masculino de constitucin pcnica, con obesidad de predominio central. A la
auscultacin cardiaca se escuchan tonos apagado, rtmicos, con soplo suave en
pex, sin frmito asociado. Ambos hemitrax se expanden con normalidad sin
ruidos agregados a la auscultacin. Abdomen globoso blando, sin signos de
congestin venosa. Pulsos palpables y simtricos. Solo el pulso pedio de ambos
pies se percibe dbil.
Con base en este resumen clnico integre los siguientes diagnsticos.
Diagnostico

Sntomas/Signos

Sintomtico

dolortorcico
opresivo,molestia
ambas pantorrillas
caminar, disnea.

Datos faltantes en la
semiologa
en
al

Signolgico

T/A 115 95
Fc 89x min
SOPLO SUAVE EN EL
APEX

Sindromtico

sx.Metablico

Topogrfico

ambos hemitorax
pantorrillas
abdomen globoso
cuello

Anatmico

corazn

Presuncional

ANGINA DE TORAX

Fisiopatolgico

sndrome
clinico
producido por el aporte
insuficiente de oxigeno
con respecto a las
demandas del msculo
cardiaco debido al flujo
insuficiente de sangre .

Responda lo siguiente.
I.

Mencione los antecedentes que se mencionan y que son de importancia

para el diagnstico.
dislepidemia, diabetes,HAS.

II.

Mencione si requiere ms datos de la historia del paciente para la

integracin del diagnstico.

Interrogar si presenta nauseas, diaforesis, astenia, adinamia. Factores de

riesgo para ateroesclerosis coronaria
Interrogar a que otros lugares el dolor se irradia
Interrogar acerca de la ocupacin del paciente
Interrogar en que momento se presenta la disnea aparte de realizar
esfuerzos

III.

Mencione los datos de la exploracin fsica, que a su consideracin

hacen falta.
Debe buscarse signos de enfermedad ateroesclertica, en otros sitios,
como un aneurisma en la aorta abdominal, soplos en la arteria cartida y
disminucin de los pulsos arteriales en las extremidades plvicas.
Tambin deben buscarse signos de factores de riesgo de ateroesclerosis
como xantelasmas y xantomas. Deben buscarse signos de enfermedad
arterial perifrica al valorar las caractersticas del pulso en mltiples sitios y
comparar las cifras de T/A en ambos brazos y la pierna.
En fondo de ojo revela reflejos luminosos acentuados
Si a la palpacin se puede revelar agrandamiento cardiaco y contraccin
anormal del impulso cardiaco

IV.

Mencione, con base en su diagnstico presuncional, si solicitara

exmenes de laboratorio y/o imagen.
a. Cual?

ELECTROCARDIOGRAMA,RX DE TORAX, PRUEBA DE ESFUERZO,

ECOCARDIOGRAMA, ARTEROGRAFIA,BH Y QS .
b. Por qu?
c. Que esperara encontrar?
Electrocardiograma.
En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable el trazo es normal.
Durante el episodio doloroso se pueden observar, en forma aislada o
combinada, los siguientes cambios:
1 Alteraciones del segmento ST: infra o supradesnivel (lesin
subendocrdica o subepicrdica). Este cambio sugiere isquemia
transmural secundaria a vasoespasmo (angina de Prinzmetal).
2 Alteraciones de la onda T: negativa, simtrica y profunda de isquemia
subepicrdica; positiva, simtrica y acuminada de isquemia
subendocrdica; seudonormalizacin en donde se observa onta T
previamente negativa, que se hace positiva durante el evento isqumico.
De ser posible, siempre debe hacerse la comparacin con ECG, previos. La
regin cardaca comprometida se define segn la alteracin en las
derivaciones.

La radiografa de trax
casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede
demostrar causas posibles de dolor torcico (neumotrax, infiltrados). Es
probable que haya datos de calcificacin de las vlvulas artica o mitral.
Prueba de Esfuerzo
Cuando el corazn est esforzndose mucho y latiendo con rapidez necesita
ms sangre y oxgeno. Las arterias estrechadas por la placa no pueden
suministrar suficiente sangre rica en oxgeno para satisfacer las necesidades
del corazn.
La prueba de esfuerzo puede mostrar posibles signos y sntomas de la
enfermedad coronaria, como:
Alteraciones de la frecuencia cardaca o de la presin arterial
Sensacin de falta de aliento o dolor en el pecho
Alteraciones del ritmo cardaco o de la actividad elctrica del corazn
Pruebas de sangre
Se puede ordenar una prueba de sangre para determinar la concentracin de
una sustancia llamada protena C reactiva (PCR) en la sangre. Algunos
estudios indican que las concentraciones altas de la protena C reactiva en la
sangre pueden aumentar el riesgo de sufrir enfermedad coronaria o un ataque
cardaco.
El mdico puede ordenar tambin una prueba de sangre para ver si usted tiene
concentraciones bajas de hemoglobina. La hemoglobina es una protena rica
en hierro de los glbulos rojos. Ayuda a las clulas de la sangre a transportar
oxgeno de los pulmones a todas partes del cuerpo.
Angiografia coronaria
En esta prueba se usan un medio de contraste y rayos X especiales para
mostrar el interior de las arterias coronarias.
Mientras el medio de contraste fluye por las arterias coronarias se toman
radiografas especiales. El medio de contraste le permite al mdico analizar la
circulacin de la sangre a travs del corazn y de los vasos sanguneos.
Ecocardiograma

Puede ser necesario para evaluar la funcin cardaca, detectar enfermedad

valvular o cardiomiopata como causa de la angina.
V.

Qu es?,Epara qu es til?, Cul es la dosis?:

a. Amlodipino
b. Simvastatina
c. Metformina

Almilodipino
Se usa slo o en combinacin con otros medicamentos para tratar la hipertensin
y la
angina (dolor en el trax) y para el tratamiento de los ataques cardacos.
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada TABLETA contiene:
Besilato de amlodipino equivalente a................................. 5 mg de amlodipino.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral.
Tanto para la hipertensin como para la angina, la dosis inicial habitual es de 5mg
una vez al da, la cual puede incrementarse hasta una dosis mxima de 10 mg al
da, dependiendo de la respuesta individual.
Para pacientes con enfermedad arterial coronaria, el rango recomendado de
dosificacin es 5-10 mg al da.

Simvastatina
Est indicada en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria e
hipertrigliceridemia tipos I, II, III y IV. til como coadyuvante en la prevencin de
las cardiopatas isqumicas: angina de pecho, angina de pecho inestable e infarto
del miocardio.
DOSIS
Los pacientes con cardiopata coronaria deben iniciar el tratamiento con 20 mg
diarios de SIMVASTATINA en una sola dosis por la noche y, en caso necesario,
ajustar la dosis a intervalos de cuatro semanas hasta alcanzar el mximo de 80
mg, suministrados por la noche en una sola toma. Concentraciones de LDL
menores a 75 mg/dl (1.94 mmol/l) o de colesterol total inferiores a 140 mg/dl (3.6
mmol/l) recomiendan bajar la dosis de SIMVASTATINA.
En pacientes con hiperlipidemia, la dosis inicial recomendada es de 10 mg diarios
en una sola dosis por la noche.

En la hipercolesterolemia familiar homocigtica, la dosis recomendada es de 40

mg administrados por la noche; o bien, 80 mg diarios divididos en tres dosis de 20,
20 y 40 mg, debiendo utilizarse SIMVASTATINA en estos pacientes como complemento de otros tratamientos reductores de lpidos.
Metformina
Cada TABLETA contiene:
Metformina............................................................. 500 y 850 mg
DOSIS
Adultos: La dosis diaria y la forma de administracin las recomendar el mdico
tratante, dependiendo del estado metablico del paciente. Los esquemas de dosificacin usuales consideran como dosis inicial 500 mg dos veces al da u 850 mg
una vez al da, administrados con los alimentos. Cuando se utiliza la tableta de
500 mg, la dosis puede ser ajustada con intervalos de una semana, de acuerdo
con el efecto sobre la glucemia. En los casos en que se usa la tableta de 850 mg,
la dosis puede ser ajustada cada dos semanas.
La dosis mxima recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al da.
En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse bas ndose
en la funcin renal.