ARTIGO ARTICLE

Doenas crnicas no transmissveis:

desempenho no cuidado mdico em ateno
primria sade no sul do Brasil
Non-communicable chronic diseases:
performance of medical care in Primary Health
Care in southern Brazil

Marcelo Capilheira
In S. Santos 1

Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil.

Correspondncia
M. Capilheira
Universidade Federal de
Pelotas.
Rua Marechal Deodoro 1160,
3o andar, Pelotas, RS
96020-220, Brasil.
capilheira@brturbo.com.br

Abstract

Introduo

A cross-sectional study was performed to assess

knowledge and performance on the prevention of
risk factors for chronic non-communicable diseases (CNCD) in adults, among primary care physicians in the urban health system in Pelotas, Rio
Grande do Sul State, Brazil. The study included
observation of 422 consultations by 61 physicians.
58.8% of the patient consultations for CNCD and
25.3% of those for other reasons lacked any preventive recommendations and/or measurement
of weight, height, and blood pressure. For patients
with CNCD, the most frequent recommendations
were weight loss, more physical activity, and reduced fat and salt intake. Among patients without CNCD, only 39.1% received any recommendations related to primary prevention. Physician
performance for the prevention of CNCD was
poor, and focused mainly on tertiary prevention
(counseling patients who were already diagnosed
with CNCD) as compared to primary prevention
(preventing the incidence of CNCD).

Estratgias para mudana de estilos de vida na

populao em geral, visando reduo da prevalncia de fatores de risco para doenas crnicas
no transmissveis (DCNT), tm sido discutidas
e incentivadas em vrios pases 1,2,3,4,5. Diversas
intervenes para reduzir o tabagismo e promover atividade fsica e consumo de alimentos
saudveis foram realizadas, mas suas avaliaes
demonstraram resultados discretos 2,4,6. A extensa cadeia causal desde a implantao das intervenes at o impacto, o funcionamento do sistema de sade (acesso, disponibilidade de exames complementares e medicamentos), o meio
ambiente e as caractersticas sociodemogrficas,
culturais e epidemiolgicas da populao esto
entre as razes da baixa efetividade 7. Alguns autores apontam o envolvimento dos servios de
sade como uma estratgia importante para o
sucesso e sustentabilidade das intervenes preventivas em DCNT 1,2,3,4,5.
Em 2002, a Organizao Pan-Americana
da Sade (OPAS) sistematizou um conjunto de
recomendaes que objetivam prevenir e controlar as DCNT nas Amricas. Tal estratgia, conhecida como Iniciativa CARMEN (Conjunto de
Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles), intenta influenciar o processo sade-doena como um todo,
melhorando o estado de sade das populaes
e reduzindo fatores de risco associados ao de-

Chronic Disease; Primary Health Care; Health

Services

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senvolvimento de DCNT 3. A Iniciativa CARMEN

aponta o envolvimento dos servios e profissionais de sade como uma ferramenta efetiva e
sustentvel de interveno nas comunidades,
especialmente na preveno das DCNT pelo
combate aos seus fatores de risco 1,2,3,4,5. Nesse contexto, deve-se ressaltar que o sistema de
sade brasileiro (Sistema nico de Sade SUS)
oferece como porta de entrada uma rede de servios (Ateno Primria Sade) que se caracteriza pela abordagem preventiva como uma de
suas prioridades.
Assim, o envolvimento da Ateno Primria
Sade na estratgia proposta pela Iniciativa
CARMEN de grande importncia. Deve-se conhecer o perfil dos profissionais desse nvel de
ateno e sua atuao junto aos usurios, a fim
de que se planejem estratgias de combate s
DCNT adequadas realidade de cada local. Sendo os recursos humanos elementos centrais da
qualidade do cuidado sade oferecido populao, o atual estudo consistiu em uma avaliao
da estrutura (caractersticas dos recursos humanos) e processo de ateno nas unidades bsicas
de sade (UBS) de Pelotas, Rio Grande do Sul,
Brasil 8. Com essa avaliao, busca-se contribuir
para a elucidao do potencial papel dos servios de Ateno Primria Sade, na efetividade
de aes para preveno de DCNT.
O objetivo principal foi avaliar o conhecimento e o desempenho dos mdicos atuantes na
rede de Ateno Primria Sade da cidade de
Pelotas, quanto preveno e manejo de fatores
de risco para DCNT em adultos.

Metodologia
Conduziu-se um estudo transversal com todos
os mdicos atuantes nas UBS urbanas de Pelotas
que prestassem atendimento clnico a indivduos
de 20 anos de idade ou mais. Foram excludos os
que atendiam exclusivamente as reas da pediatria e ginecologia. Sete UBS urbanas foram excludas do estudo: cinco por serem unidades-escola
e duas porque o mdico j havia sido contatado
em outra UBS. O municpio est localizado no
extremo sul do Brasil, apresentando cerca de 340
mil habitantes, sendo 93% moradores da zona
urbana. A rede de Ateno Primria Sade da
cidade conta com 50 UBS, sendo 35 localizadas
na zona urbana, das quais nove contam com a
Estratgia Sade da Famlia (ESF).
A coleta de dados desenvolveu-se em duas
etapas. A primeira etapa consistiu na realizao
de observaes de todos os tipos de consultas de
pacientes adultos, em um turno de um dia tpico
de trabalho dos mdicos, que desconheciam os

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objetivos do estudo. Considerou-se dia tpico

aquele que no ocorreu s vsperas ou imediatamente aps os feriados nacionais, regionais
ou municipais, nem em dias com manifestaes
climticas mais extremas. As observaes foram
feitas por sete estudantes de medicina, devidamente treinadas, que permaneciam no consultrio e registravam em uma lista os itens sobre
preveno e/ou tratamento de doenas cardiovasculares. Como indicadores de processo, registrou-se qualquer investigao sobre fatores de
risco, seja pergunta ou comentrio do mdico
ou mencionado espontaneamente pelo prprio
paciente. Foram anotadas quaisquer orientaes
gerais ou especficas dadas pelo mdico quanto a
nove itens: reduo do consumo de sal, reduo
do consumo de gorduras, adequao do consumo de verduras e frutas, orientao para perder peso (inclua quaisquer orientaes, desde
reduo de alimentos especficos, como batata,
massa, refrigerantes, doces, entre outros, at encaminhamento para consulta com nutricionista
ou recomendao para manter uma dieta j prescrita), realizao de atividade fsica, cessao do
tabagismo e aferio do peso, altura e presso
arterial. Essas medidas de exame fsico podiam
ser obtidas pelo prprio mdico ou outro profissional da equipe. Os itens observados foram
baseados em recomendaes do Ministrio da
Sade do Brasil 9 e livro-texto especfico da Ateno Primria Sade 10.
A queixa principal da consulta foi registrada,
sendo posteriormente categorizada como DCNT
(hipertenso arterial, diabetes, tabagismo, sedentarismo, obesidade, dislipidemia, sequela de
acidente vascular cerebral) e no DCNT.
Aps as observaes, o pronturio de cada
paciente era revisado para identificar se, nos 12
meses anteriores consulta observada, havia
registro mdico de DCNT (hipertenso arterial
sistmica, diabetes mellitus, excesso de peso
obesidade/sobrepeso dislipidemia, cardiopatia
isqumica, insuficincia cardaca, tabagismo e
sedentarismo, alm de medidas de peso, altura e
presso arterial). Os dados foram extrados para
um formulrio especialmente elaborado para o
estudo. Os observadores eram orientados a no
mostrarem a planilha aos mdicos, tampouco
comentarem o contedo das observaes.
A segundo etapa iniciou imediatamente aps
o trmino da primeira e consistiu na caracterizao dos mdicos e na avaliao do conhecimento
sobre fatores de risco para DCNT e preveno
de doenas cardiovasculares (indicadores de estrutura). Para essa fase do estudo, foi usado um
questionrio estruturado autoaplicado pelos
mdicos. Duas entrevistadoras treinadas conduziram a segunda visita aos mdicos.

DESEMPENHO NO CUIDADO MDICO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

Para a caracterizao dos mdicos, foram

coletadas informaes demogrficas, sobre seu
estado de sade, formao profissional e caractersticas de trabalho, incluindo as dificuldades
percebidas para o trabalho na UBS. Foram investigadas tambm as barreiras para a recomendao de prticas preventivas em Ateno
Primria Sade. Todas as informaes foram
autorreferidas. O conhecimento dos mdicos foi
avaliado pela aplicao de sete perguntas do tipo
verdadeiro ou falso: (Q1 falsa) a possibilidade
de ocorrncia de hipertenso arterial sistmica e
diabete mellitus associadas, em um mesmo paciente, rara; (Q2 verdadeira) so atribuies
da equipe do Posto de Sade na preveno de
hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus realizar campanhas educativas e programar,
periodicamente, atividades de lazer individual e
comunitrio; (Q3 falsa) antes de recomendar a
prtica de exerccios fsicos, o mdico deve solicitar um eletrocardiograma; (Q4 verdadeira) o
tratamento inicial do indivduo obeso visa promover a perda de 5% a 10% do peso inicial em at
6 meses; (Q5 falsa) o consumo de frutas, verduras e legumes deve ser restringido a 5 pores/dia
(400-500g); (Q6 falsa) geralmente, o problema
do alcoolismo de instalao abrupta, em decorrncia de algum fato marcante (luto, desemprego
etc.); (Q7 verdadeira) o simples aconselhamento de parar de fumar possui benefcio comprovado para efetivo abandono do tabagismo 9,10.
O desempenho dos mdicos foi quantificado
mediante clculo de trs mdias: terica, prtica
e geral (mdia entre terica e prtica). A mdia
terica foi calculada dividindo-se o nmero de
acertos de cada mdico pelo total de questes
(sete), multiplicado por dez. Cada mdico recebeu uma nota que podia variar de zero a dez. Foram considerados com nvel de conhecimento
timo os mdicos que obtiveram mais de 70%
de acertos; bom, os que acertaram 50% a 70%
dos itens investigados; regular, de 40% a 49%; e
ruim, quando inferior a 40% de acertos.
O desempenho prtico foi avaliado dividindo-se por nove o nmero de condutas preventivas realizadas em cada consulta (investigao
ou recomendao sobre fatores de risco para
DCNT). O resultado foi multiplicado por dez. O
clculo foi ponderado pelo nmero de consultas
de cada mdico. A nota prtica poderia variar
de zero a dez. Para as anlises, a nota prtica
foi estratificada conforme a queixa principal da
consulta (DCNT e no DCNT). A mdia geral do
desempenho dos mdicos foi obtida pela soma
das mdias terica e prtica e dividindo-se por
dois. Os mdicos que obtiveram um desempenho com, no mnimo, nota cinco, tiveram um
desempenho considerado bom.

O controle de qualidade foi realizado por

contato telefnico com os mdicos, para confirmar a realizao das observaes das consultas
durante todo o turno de atendimento, bem como
para verificar a repetio de algumas respostas
nos questionrios autoaplicados. A digitao dos
dados foi feita no programa Epi Info 6.04 (Centers
for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e as anlises no programa Stata 9.0
(Stata Corp., College Station, Estados Unidos).
Foram realizadas anlises descritivas do
conhecimento e desempenho dos mdicos.
Utilizou-se teste qui-quadrado para as anlises
bivariadas, com nvel de significncia de 5%, bicaudal. Adicionalmente, comparou-se o desempenho conforme o tipo de UBS (ESF ou tradicionais). Para essa comparao foram calculadas as
frequncias das recomendaes e itens do exame fsico e seus respectivos intervalos de 95% de
confiana (IC95%). Como se esperava uma agregao natural dos dados (pacientes consultando
com o mesmo mdico receberiam recomendaes semelhantes e mdicos de uma mesma UBS
seriam mais parecidos entre si do que de outras
UBS), realizou-se anlise por multinveis. Para
ela, os dados foram organizados em trs nveis:
das UBS, dos mdicos e dos pacientes. 11
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas sob o registro n. 093/06.

Resultados
A primeira etapa do estudo ocorreu entre setembro e dezembro de 2006, quando foram visitadas
28 UBS onde atuavam 61 mdicos, sendo observadas 422 consultas. A segunda etapa ocorreu
nos meses de maio e junho de 2007, quando foram entrevistados 59 mdicos (duas perdas).
A maioria dos mdicos era mulher (n = 42),
com mdia etria de 47 anos. A Tabela 1 mostra
as condies de sade, formao acadmica, caractersticas de trabalho na UBS (carga horria,
tempo de atuao, satisfao e dificuldades). A
maioria graduou-se em Pelotas h mais de 17
anos. Menos de um tero dos mdicos (n = 16)
possua ps-graduao em sade coletiva, os
demais eram especialistas em outra rea ou no
haviam feito ps-graduao. A maioria trabalhava em UBS h mais de dez anos. Cerca da metade dos mdicos estava satisfeita com o trabalho,
embora a maioria estivesse insatisfeita com o salrio percebido. A principal dificuldade apontada
pelos mdicos para o trabalho na UBS foi a falta
de medicamentos para serem distribudos aos
usurios. O desconhecimento quanto prpria
sade foi baixo. Dois mdicos desconheciam seu

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Tabela 1
Perfil de sade e formao acadmica dos mdicos da Ateno Primria Sade, caractersticas de trabalho, satisfao e
dificuldades. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2006-2007 (n = 59).
n

Tabagismo

11,9

Excesso de peso *

26

44,1

Hipertenso

14

23,7

Dislipidemia

13,6

Condio de sade

Diabetes

3,4

Sedentarismo

13

22,0

Pelotas

50

84,7

Outro

15,3

Formao acadmica
Local de graduao

Tempo de formado (anos)

<8

10,2

8-17

18

30,5

18-28

22

37,3

> 28

13

22,0

No

17

28,8

Sade Coletiva

16

27,1

Outras

26

44,1

Ps-graduao

Caractersticas de trabalho
Carga horria semanal (horas)
< 20

6,8

20

21

35,6

20-30

15,3

40

24

40,7

> 40

1,7

Tempo em UBS (anos)

5

15

25,4

6-10

13

22,0

11-20

19

32,2

21

12

20,3

Satisfao
Com o trabalho
Insatisfeitos

3,4

Pouco satisfeitos

28

47,5

Satisfeitos

25

42,4

Muito satisfeitos

6,8

Insatisfeitos

34

57,6

Pouco satisfeitos

19

32,2

Satisfeitos

6,8

Muito satisfeitos

3,4

Com o salrio

(continua)

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DESEMPENHO NO CUIDADO MDICO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

Tabela 1 (continuao)
n

Falta medicamento

56

94,9

M estrutura fsica da UBS

21

35,6

Reclamaes da comunidade

19

32,2

Trabalho em equipe

13,6

Excesso de trabalho

11,9

Outras **

30

50,8

Dificuldades

UBS: unidade bsica de sade.

* IMC 25kg/m2. Seis desconheciam o peso e trs a altura (apenas um desconhecia o peso e a altura);
** Inclui: baixos salrios, falta de segurana e de material para procedimentos, dificuldades no acesso a exames
complementares e deficincia no sistema de referncia a servios especializados.

perfil lipdico e um deles tambm no sabia se

era hipertenso. O excesso de peso foi o fator mais
referido, seguido por hipertenso arterial e sedentarismo.
Conhecimento, desempenho e barreiras
para preveno de DCNT
A maioria respondeu corretamente s questes
Q2 (n = 53) e Q6 (n = 49). Apenas 23 mdicos
responderam corretamente a questo Q3 e 14,
Q7. A mdia de nmero de acertos foi quatro,
e apenas um mdico acertou todas as perguntas
e nenhum acertou menos que duas questes. O
desempenho terico dos mdicos correspondeu
mdia 6,0 (IC95%: 5,8-6,1), em uma escala de
zero a dez. A maioria dos mdicos relatou a utilizao de livros tcnicos, artigos cientficos, pginas da Internet e congressos para atualizarem
seus conhecimentos.
Entre as 422 consultas observadas, a maioria
dos pacientes era mulher (72,3%), com mdia de
52 anos de idade (DP = 17) e cor da pele branca
(70,6%). Cada mdico atendeu, em mdia, a sete
pacientes adultos no turno observado. Nos extremos, trs mdicos atenderam a apenas dois
pacientes e um, a 26 (este excludo para o clculo
da mdia de atendimentos). A durao das consultas foi, em mdia, de 11 minutos (DP = 7): 21%
das consultas duraram menos de cinco minutos e 11%, 21 minutos ou mais. As DCNT foram
motivo de 51 consultas (12,1%; IC95%: 9,0-15,2).
Entre as no DCNT (n = 371), 76,5% foram por
enfermidades agudas e 23,5% para solicitaes
de atestados, exames ou outros documentos.
O desempenho dos mdicos para preveno
de DCNT durante as consultas est apresentado na Tabela 2. Destaca-se o baixo nmero de
consultas em que foram abordados aspectos
preventivos para as DCNT. Em mais de um ter-

o das consultas por DCNT (37,3%) e em quase

dois teros (60,9%) das por no DCNT, os mdicos no fizeram nenhuma recomendao preventiva. Nenhum dos trs itens do exame fsico
foi aferido em 11,8% dos pacientes em consulta
por DCNT e em quase a metade (48,8%) dos que
consultaram por no DCNT. Ainda, em 7,8% das
consultas por DCNT e 35% das por no DCNT,
os mdicos no deram nenhuma recomendao
preventiva de DCNT nem aferiram peso, altura
ou presso arterial.
Entre todas as recomendaes, as mais frequentes foram para cessao do tabagismo,
promoo da atividade fsica e perda de peso. A
aferio de presso arterial foi a medida mais frequente. Quando a queixa principal da consulta
era uma DCNT, os mdicos fizeram mais recomendaes quanto perda de peso, promoo
da atividade fsica, diminuio do consumo de
frituras/gorduras e sal, alm de aferirem mais
frequentemente a presso arterial, comparativamente s motivadas por queixas de no DCNT.
A preveno primria, entre os sem DCNT, foi
feita apenas para pouco mais de um tero dos
pacientes (39,1%).
O desempenho dos mdicos foi ainda analisado conforme o diagnstico prvio de fatores de
risco ou DCNT registrados no pronturio, independente do motivo da consulta atual (Tabela 3).
Pacientes em primeira consulta ou com pronturio extraviado (19%) foram considerados como
no portadores dos fatores de risco ou DCNT. A
hipertenso arterial foi o diagnstico mais prevalente (30,3%). Nestes, a conduta mais frequente
foi a medida da presso arterial (75%) e a recomendao mais dada, com relao dieta para
perda de peso (24,2%). Destaca-se o pequeno
percentual de pacientes com diagnstico registrado de hipertenso que receberam orientaes
quanto ao consumo de sal (13,3%).

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Tabela 2
Recomendaes sobre fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e exame fsico em todas as consultas
e conforme o motivo. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2006-2007 (n = 422).
Variveis

Motivo da consulta (%)

DCNT

No DCNT

(n = 51)

(n = 371)

Valor de p

Recomendaes
Consumo de sal

9,0

21,6

7,3

0,002 *

Consumo de fritura/gordura

11,6

23,5

10,0

0,005

Consumo de frutas/verduras

7,6

9,8

7,3

0,7 *

Perda de peso

13,0

31,4

10,5

< 0,001 *

Atividade fsica

13,7

25,5

12,1

0,009

Tabagismo

15,6

19,6

15,1

0,4

Nenhuma

58,1

37,3

60,9

0,001

Aferio da presso arterial

55,5

88,2

50,9

< 0,001

Aferio do peso

8,3

15,7

7,3

0,08 *

Aferio da altura

1,9

0,0

2,2

Nenhum dos trs

44,3

11,8

48,8

< 0,001

Exame fsico

* Qui-quadrado com correo de Yates.

Tabela 3
Recomendaes sobre fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e exame fsico, conforme registro prvio de DCNT no pronturio no
ltimo ano. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2006-2007 (n = 422).
Diagnstico
registrado no

Prevalncia
(%)

Recomendaes e exame fsico (% de consultas)

Diminuir o

Consumo

Consumo

Perda de

pronturio no ano

consumo

de fritura/

de frutas/

peso

anterior consulta

de sal

gordura

verduras

Atividade Tabagismo
fsica

Aferio

Aferio

Aferio

da

do peso

da altura

14,1

3,1

presso
arterial

Hipertenso arterial

30,3

13,3

20,3

11,7

24,2

19,5

9,4

75,0

sistmica
Diabetes mellitus

8,8

5,4

10,8

18,9

40,5

13,5

8,1

67,6

16,2

2,7

Excesso de peso

2,8

8,3

0,0

8,3

41,7

41,7

0,0

41,7

16,7

0,0

Dislipidemia

9,5

5,0

22,5

17,5

35,0

32,5

7,5

57,5

7,5

0,0

Cardiopatia isqumica

3,1

15,4

7,7

7,7

0,0

15,4

15,4

92,3

15,4

0,0

Insuficincia cardaca

2,4

0,0

30,0

0,0

30,0

20,0

20,0

80,0

40,0

0,0

Tabagismo

3,8

18,8

12,5

6,3

6,3

18,8

75,0

68,8

12,5

6,3

Sedentarismo

1,0

25,0

0,0

25,0

50,0

100

25,0

50,0

0,0

0,0

No DCNT *

59,7

7,9

8,3

6,0

6,8

9,9

16,7

46,0

5,2

1,6

congestiva

* Pacientes em primeira consulta (n = 47) ou com pronturios extraviados (n = 34) foram includos nessa categoria.

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DESEMPENHO NO CUIDADO MDICO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

Verificou-se a frequncia de aferio de presso arterial, peso e altura, conforme a existncia

dessa informao nos registros do ltimo ano.
Somente 7,2% dos pacientes sem registro anterior, contra 31,6% daqueles com registro, tiveram
o peso aferido na consulta observada (p < 0,001).
Quanto medida presso arterial, os valores correspondentes foram 49,1% versus 77,7%, respectivamente, dos sem registro e com registro prvio
(p < 0,001). Apenas 1,2% de todos os pacientes
observados tinha registro de altura no pronturio. Entre os pacientes sem registro (98,8%), apenas oito foram medidos.
O principal obstculo ao aconselhamento
para preveno de DCNT apontado pelos mdicos foi a expectativa de no adeso dos pacientes
s recomendaes. Seguiram-se a falta de tempo
durante as consultas e falta de interesse dos pacientes. Tais motivos foram apontados por 47,5%,
27,1% e 17% dos mdicos, respectivamente.
Desempenho conforme o modelo de ateno
As nove unidades de sade includas na ESF
eram assistidas por 19 mdicos que atenderam
a 27% do total de consultas observadas. Os mdicos da ESF atenderam por turno, em mdia, a
6,5 pacientes (IC95%: 6,0-6,9), e a durao mdia
das consultas foi de 14,1 minutos (IC95%: 12,75,4). A mdia de atendimentos para os mdicos
de UBS tradicionais foi de 7,6 pacientes (IC95%:
7,4-7,8), e cada consulta com durao mdia de
10,9 minutos (IC95%: 10,2-11,7). Nesses clculos
foi excludo o mdico que atendeu 26 pacientes
(este de uma UBS tradicional). A anlise do desempenho dos mdicos conforme o tipo de UBS
apresentada na Tabela 4. Os pacientes atendidos na ESF receberam mais recomendaes
quanto ao consumo de frutas/verduras do que
aqueles atendidos em UBS tradicionais. As demais recomendaes e os itens do exame fsico
foram realizados de forma semelhante entre os
mdicos dos dois grupos, como evidenciado pela
sobreposio dos intervalos de confiana. A anlise por multinveis conforme o tipo de UBS (primeiro nvel) e o mdico (segundo nvel) mostrou
resultados semelhantes.
Avaliao global
A Tabela 5 apresenta as mdias obtidas com a
avaliao prtica e terica dos mdicos, conforme o modelo de assistncia. Os mdicos da
ESF obtiveram todas as mdias superiores s dos
do modelo tradicional. A mdia geral (terica +
prtica) dos mdicos dos dois modelos foi maior
naquelas consultas motivadas por uma DCNT.
Mdicos com ps-graduao em sade coletiva

obtiveram desempenho melhor nas consultas,

embora sem significncia estatstica, com nota
prtica de 2,3 (IC95%: 1,8-2,8), em comparao
queles com formao em outras reas ou sem
ps-graduao, que obtiveram nota 1,7 (IC95%:
1,4-2,0).

Discusso
A principal limitao deste estudo foi a utilizao
de um grupo de perguntas e itens de observao,
cuja validade na avaliao da qualidade do cuidado mdico no foi anteriormente testada. No
entanto, os quesitos investigados na avaliao terica foram baseados nas recomendaes do Ministrio da Sade e em livro-texto especfico de
Ateno Primria Sade, largamente utilizado
nas duas universidades onde a maioria dos mdicos em servio fez a sua graduao 9,10. Quanto
observao de consultas, o vis esperado de
os mdicos terem demonstrado um desempenho
superior prtica habitual. As observaes, contudo, fornecem informaes mais acuradas do
que as obtidas por entrevistas com mdicos, fora
do contexto das consultas.
Diversos fatores podem interferir no desempenho mdico no cenrio da consulta, entre
eles: o conhecimento tcnico, a satisfao com
o trabalho, a receptividade percebida s orientaes dadas 12,13,14,15, alm da prpria formao
acadmica. A formao dos recursos humanos
um fator determinante da qualidade do cuidado oferecido populao 8. A literatura aponta que os mdicos formados na rea de sade
coletiva adotavam mais atitudes preventivas nas
consultas e dispensavam mais tempo abordando mudana de estilo de vida, comparados aos
mdicos de outras especialidades 13,16,17. O atual
estudo verificou que pouco mais de 25% dos mdicos possua alguma formao em sade coletiva e eles obtiveram um desempenho melhor
nas consultas, indicando a necessidade de maior
investimento na formao dos profissionais para
atuarem nesse nvel de ateno.
Quando se avaliou o desempenho mdico
propriamente dito nas consultas, foi identificada uma alta frequncia de aferies de presso
arterial, especialmente naquelas motivadas por
doenas cardiovasculares ou seus fatores risco
(hipertenso arterial, diabetes e tabagismo). Entretanto, a abordagem de medidas comportamentais foi muito baixa. Entre os pacientes com
registro de diagnstico de hipertenso arterial
no ano anterior consulta, encontrou-se resultado semelhante. Embora a aferio da presso
arterial seja um componente importante do
acompanhamento dos pacientes hipertensos,

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Tabela 4
Recomendaes sobre fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e exame fsico, conforme o tipo de
unidade bsica de sade (UBS), independente do motivo da consulta atual. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2006-2007
(n = 422).
Tipo de UBS [% (IC95%)]
ESF

Tradicional

Consumo de sal

14,9 (7,6-20,5)

7,1 (4,3-10,0)

Consumo de fritura/gordura

18,4 (11,2-25,6)

9,1 (5,9-12,3)

Consumo de frutas/verduras

14,9 (8,3-21,6)

4,9 (2,5-7,3)

Perda de peso

14,9 (8,3-21,6)

12,3 (8,6-16,0)

Recomendao

Realizao de atividade fsica

19,3 (11,9-26,7)

11,7 (8,1-15,3)

Tabagismo

21,9 (14,2-29,6)

13,3 (9,5-17,1)

Exame fsico
Aferio da presso arterial

61,4 (52,3-70,1)

53,2 (47,6-58,9)

Aferio do peso

7,0 (2,3-11,8)

8,8 (5,6-11,9)

Aferio da altura

3,5 (0,1-6,9)

1,3 (0,0-2,6)

ESF: Estratgia Sade da Famlia.

Tabela 5
Mdias terica e prtica (ponderada por nmero de consultas observadas), conforme o modelo de assistncia. Pelotas, Rio
Grande do Sul, Brasil, 2006-2007 (n = 59).
Mdias

Geral

Tipo de UBS
ESF

Tradicional

Terica

6,0 (5,8-6,1)

6,9 (6,6-7,1)

5,6 (5,5-5,8)

Prtica

1,9 (1,8-2,0)

2,6 (2,5-2,8)

1,7 (1,6-1,8)

Geral

3,9 (3,8-4,0)

4,8 (4,6-4,9)

3,7 (3,5-3,8)

DCNT *

5,1 (4,9-5,2)

6,2 (5,9-6,5)

4,7 (4,5-4,9)

No DCNT *

3,8 (3,7-3,9)

4,6 (4,4-4,8)

3,5 (3,4-3,6)

DCNT: doena crnica no transmissvel; ESF: Estratgia Sade da Famlia; UBS: unidade bsica de sade.
* Mdia geral (terica + prtica) conforme a queixa principal da consulta.

ineficaz no controle pressrico. Orientaes

quanto a medidas no farmacolgicas deveriam
fazer parte da rotina do atendimento desses pacientes 18, porm as recomendaes comportamentais foram dadas em uma pequena proporo das consultas observadas.
Os motivos apontados pelos mdicos em Pelotas para tal constatao so consistentes com a
literatura: a falta de tempo durante as consultas
e o baixo interesse ou adeso dos pacientes s
recomendaes 12,13. Portanto, em 64% dos casos, a explicao deslocou a falta de orientao
para a esfera de responsabilidade do paciente.
Uma alternativa para transpor tais dificuldades

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seria o incentivo ao trabalho multidisciplinar, em

que diversos profissionais das UBS estivessem
capacitados a orientar os pacientes quanto aos
fatores de risco para DCNT, otimizando o tempo
da consulta mdica. Outra opo seria a realizao de intervenes comunitrias veiculadas
pelos prprios servios de sade ou outros canais
da comunidade, buscando estimular a adoo
de hbitos saudveis de vida. H ainda relatos
de que estratgias de intervenes populacionais
concebidas em parceria entre profissionais da
sade, gestores e a prpria populao-alvo tm
demonstrado resultados animadores 1,4,5,19 e so
recomendadas pela iniciativa CARMEN 3.

DESEMPENHO NO CUIDADO MDICO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

Quando se avalia o desempenho dos mdicos e se traduz em uma nota, verifica-se que o
desempenho terico (mdia 6,0) foi bom. J o
desempenho prtico, com mdia 1,9, ruim. A
baixa abordagem de modificao de hbitos de
vida nas consultas, refletida na avaliao prtica dos mdicos pode ser ainda atribuda falta
de motivao. Grande parte dos mdicos relatou
diversas causas de insatisfao, como baixos salrios, falta de medicamentos, demora na realizao de exames complementares e consultas com
especialistas, entre outras. A falta de tempo nas
consultas, apontada como uma das principais
barreiras para a prtica preventiva, pode estar relacionada com a insatisfao salarial, visto que os
profissionais trabalhariam em tempo reduzido
para conciliar outro emprego e, assim, complementar sua renda.
Outra possvel consequncia da falta de motivao pode estar refletida no baixo nmero
de consultas em que foi abordada a preveno
primria entre os pacientes no portadores de
DCNT ou seus fatores de risco, j que esse tipo
de conduta uma das prioridades da Ateno
Primria Sade. Os profissionais deveriam ser
mais proativos na abordagem dessa populao porque alta a prevalncia (32,2%) de pelo
menos um fator de risco (hipertenso arterial,
diabetes, excesso de peso, tabagismo ou sedentarismo) entre adultos da cidade de Pelotas 20
e baixa a prevalncia de consultas com DCNT
como queixa principal (12,1%). Tal conduta permitiria prevenir e/ou identificar fatores de risco
mais precocemente.
Em relao aos itens de exame fsico observados, os pacientes mais frequentemente examinados foram aqueles que j tinham algum
registro no ltimo ano. Ainda que a aferio da
presso arterial tenha sido o item do exame fsico mais prevalente entre os pacientes que no
tinham registro de hipertenso no pronturio,
independente da idade, cerca da metade saiu
da consulta sem essa medida. Tal achado indica
que a busca do diagnstico precoce das DCNT
em indivduos de maior risco tambm foi deficitria, o que est de acordo com outro estudo realizado em Pelotas para avaliar rastreamento de
hipercolesterolemia. Neste, 27% dos indivduos
com indicao de rastreio no foram submetidos ao exame 21.
Quando a avaliao de desempenho considerou o tipo de UBS (ESF e tradicional), verificou-se

que os mdicos da ESF apresentaram um ponto a

mais nas mdias terica e prtica do que os mdicos das UBS tradicionais. Tendo em conta que
a ESF prope um contato mais prximo das equipes de sade com a comunidade e uma postura
proativa frente aos problemas de sade-doena
da populao 22, seria esperado que nesses servios as aes preventivas fossem mais consistentes e sistemticas. Os mdicos vinculados
ESF atenderam, em mdia, a menos pacientes e
suas consultas foram mais longas, quando comparadas s dos mdicos das UBS tradicionais. Os
achados so consistentes com os de um estudo
realizado na Regio Sul do Brasil, que demonstrou mdia de pacientes atendidos por hora menor nas UBS com ESF 23. No mesmo estudo, os
mdicos da ESF recomendaram mais atividade
fsica para adultos e idosos do que os mdicos
das UBS tradicionais, o que tambm se verificou no atual estudo, apesar da insignificncia
estatstica.
Em vista do exposto, pode-se concluir que o
cuidado mdico na rede de Ateno Primria
Sade em Pelotas foi insatisfatrio quanto preveno primria das DCNT. Os mdicos, apesar
de demonstrarem um razovel conhecimento
tcnico, no os colocaram em prtica adequadamente, focando mais a preveno terciria do que
a primria. Percebe-se que os servios de sade
esto estruturados de forma a atender prioritariamente aos indivduos com a doena j instalada 10. Destacam-se como possveis explicaes a
formao mdica centrada nas especialidades e a
falta de formao em sade pblica dos mdicos
de Ateno Primria Sade. A sociedade que recebe esse tipo de atendimento passa a entender o
cuidado em sade como prioritariamente curativo. Tal pensamento reforado pela macia propaganda de medicamentos veiculada na mdia e
nos consultrios mdicos, tornando o cuidado
em sade cada vez mais medicalizado.
A medicina preventiva envolve uma prtica
consciente de educao para a sade e cabe ao
mdico, bem como aos demais profissionais da
sade, investigar os hbitos de vida e aspectos
sociais de cada paciente, alm de conhecer as
medidas preventivas especficas, o custo de suas
aplicaes e a reao dos pacientes. O mdico
deve dar ateno especial aos pacientes em aparente estado de sade e estender seus servios
preventivos, sempre que possvel, a toda famlia,
considerada como unidade social bsica 24.

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Resumo

Colaboradores

Realizou-se um estudo transversal para avaliar o conhecimento e desempenho quanto preveno de fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis
(DCNT) em adultos, dos mdicos de Ateno Primria
da rede urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Foram observadas 422 consultas realizadas por 61
mdicos. Em 58,8% das consultas por pacientes com
DCNT e 25,3% das por outros motivos, no foram feitas quaisquer recomendaes preventivas nem foram
aferidos peso, altura ou presso arterial. Para os portadores de DCNT, as recomendaes mais frequentes
foram para perda de peso, promoo da atividade
fsica e reduo do consumo de gorduras e sal. Entre
os no portadores de DCNT, somente 39,1% receberam
recomendaes de preveno primria. O desempenho
quanto preveno de DCNT foi ruim, contemplando
mais a preveno terciria (aconselhando os j portadores de DCNT) do que a primria (prevenindo a incidncia de DCNT).

M. Capilheira conduziu a pesquisa, analisou os dados

e redigiu a primeira verso do manuscrito. I. S. Santos
revisou o manuscrito e introduziu modificaes.

Doena Crnica; Ateno Primria Sade; Servios

de Sade

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Recebido em 22/Fev/2010
Verso final reapresentada em 15/Fev/2011
Aprovado em 26/Abr/2011

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