Ponencia 008 PDF

GESTIN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Practicas Seguras y Gestin del Riesgo

Dra. Isabel Cristina Chaw Ortega
Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
Setiembre de 2014.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Defensora del Asegurado
Enfoque de riesgos y
seguridad del paciente
EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIN DE

ACCIDENTES (Reason)
SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Reduccin
del
riesgo
de
dao
innecesario
asociado
a
la
atencin
sanitaria
hasta un mnimo
aceptable.
EVENTO ADVERSO
Dao o riesgo de dao causado por
la atencin de salud (y no por la
historia natural de la enfermedad
subyacente) y que ha prolongado la
hospitalizacin o producido una
discapacidad al momento del alta, o
ambos.
Conjunto de incidentes y eventos
adversos.
INCIDENTE
Suceso que no ha ocasionado dao
pero que es susceptible de provocarlo
en otras circunstancias.
EVENTO ADVERSO GRAVE

Ocasiona exitus, incapacidad residual al
alta o requiere intervencin quirrgica
COMPLICACIN
Dao
esperado
en la evolucin
de
la
historia
natural
de
la
enfermedad
no
asociado a error
humano o falla
del sistema
ERROR DE MEDICACIN
Evento
que
puede
evitarse y que es
causado
por
una
utilizacin inadecuada
de un medicamento
produciendo lesin a
un paciente mientras la
medicacin est bajo
control del personal
sanitario, paciente o
consumidor.
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
Alteracin y/o lesin
producida cuando los
medicamentos
se
utilizan
de
manera
apropiada.
Son
reacciones
idiosincrticas
a
los
medicamentos propias
de los pacientes. Son
difcilmente evitables
EVENTO CENTINELA
Evento
adverso
donde ocurre una
muerte, dao fsico o
psicolgico
severo
de
carcter
permanente,
que
requiere tratamiento
continuado
o
cambio de estilo de
vida
CULTURA DE SEGURIDAD
Patrn integrado de comportamiento individual
y de la organizacin, basado en creencias y
valores compartidos, que busca continuamente
reducir al mnimo el dao que podra sufrir el
paciente como consecuencia de los procesos
de prestacin de atencin.
AUSENCIA DE UNA CULTURA DE

...CULTURA PREDOMINANTE
SEGURIDAD
La seguridad es considerada una propiedad
accesoria y secundaria del sistema

Existe el silencio y ocultamiento de los fallos y
errores.
Prevalecen
las
actuaciones
reactivas,
sancionadoras.
Predomina el individualismo.
El ejercicio de una medicina defensiva
Hay confianza excesiva en dispositivos y
tecnologas mdicas.
Despersonalizacin de la asistencia.
CULTURA
DE SEGURIDAD
CULTURA NECESARIA
Existe un sistema de gestin del riesgo
asistencial.
Conducta proactiva.
Clima de lealtad, comunicacin abierta y
confianza entre gestores, profesionales de la
asistencia y pacientes.
Trabajo en equipo.
Estandarizacin.
Atencin centrada en el paciente:
Comunicacin transparente
Respeto
Participacin en la toma de decisiones
LA DESHUMANIZACIN DE LA
ATENCIN EN SALUD
La
humanizacin
de la atencin
esta
ntimamente
relacionada
con los valores
y
principios
humanos.
Humanizar
significa:
hacer
humano,
familiar y
afable a
alguien o algo
DESHUMANIZACIN
:
Pobreza
comunicativoafectiva
desplegada en las
relaciones
interpersonales.
DESPERSONALIZACION.
Exclusin
de
identidad
subjetividad de
protagonistas.
la
y
los
Fenmeno
motivado por la
superficialidad y
la fugacidad de
las relaciones.
Intervienen
un
elevado nmero
de actores.
tendencia a la
cosificacin del paciente
Perdida de sus
rasgos
personales
e
individuales.
Falta
de
consideracin
de
sus
sentimientos y
valores.
Identificacin
basada en sus
rasgos
externos,
vg.
la cama
nmero tal,
la
colecistitis.
Carencia de calor
en
la
relacin
humana.
Distanciamiento
afectivo
por
parte
del
personal.
Fra indiferencia
o indolencia.
Ausencia
de
involucramiento.
La atencin del
enfermo es
realizada de
forma casi
simultnea por
un numeroso
grupo de
personal de
salud.
Cada uno de
esos miembros
paralelamente
tiene a su
cargo un
enorme
volumen de
pacientes.
Permanente
de violacin
de
los
derechos del
enfermo
(privacidad,
confidenciali
dad,
autonoma...).
La reflexin
biotica esta
ms orientada
ms hacia lo
microscpico.
Prevalece
el
tener sobre el
ser, con una
visin utilitarista
del hombre.
Al
personal
sanitario se le
exige
una
cuota
de
sacrificio,
abnegacin,
entrega
y
desinters
Ms la sociedad
sociedad valora
los
resultados
tangibles como
el
poder
econmico,
el
costo beneficio,
la eficiencia.
El sistema de
salud dificulta
el seguimiento
al
paciente
por un mismo
profesional.
El
paciente
suma o resta
alguna meta,
que es lo que
evala
la
efectividad y
la calidad de
su trabajo.
Trabajadores
de
salud
perciben ser
un
mero
instrumento.
Profesionales
con
un
elevado
saber
cientfico
y
tcnico, con
pobre
formacin
humana.
Vulnerabilida
d del
personal
asistencial.
La
falta
de
valoracin
al
personal genera
desnimo,
desmotivacin,
frustracin, vaco
o la corrupcin
ms
deshumanizadora.
En ambientes
sanitarios
sobrecargados
dificulta
una
verdadera
relacin
humana.
La presencia
del Sndrome
de desgaste
profesional
que favorece
la
despersonaliz
acin en el
trato.
Institute of Medicine. To Err Is Human:

Building a Safer Health System. LT Kohn,
JM Corrigan, MS Donaldson, eds.
Washington, DC: National Academy
Press, 1999.
REPORTE ERRAR ES HUMANO

Los errores pueden
prevenirse
diseando sistemas
que hagan difcil
equivocarse
y
faciliten hacer las
cosas bien.
Los errores no se
mejoran castigando
a las personas.
REPORTE ERRAR ES HUMANO
Para reducir la frecuencia de los

problemas de seguridad
es
necesario entender sus causas y

disear mtodos para prevenirlos o
detectarlos
antes
de
que
produzcan dao a los pacientes.
Una forma de conseguirlo es tener

un
sistema
notificacin
seguridad
problemas)
de
de
(o
registro
problemas
de
potenciales
GESTIN DEL RIESGO

Actividad destinada a la disminucin de
las circunstancias que pueden ocasionar
dao al paciente en relacin con los
servicios prestados y desembocar en
reclamaciones y/o demandas contra el
profesional o la institucin sanitaria.
GESTIN DEL RIESGO

Implementacin,
Seguimiento
y revisin
Identificacin
de riesgos
Anlisis y
evaluacin
de riesgos
Despliegue
Planificar
respuestas
ASPECTOS CLAVE PARA LA REDUCCIN DE
LOS RIESGOS
Para reducir la frecuencia de los
problemas de seguridad es necesario

entender
mtodos
sus
causas
para
disear
prevenirlos
detectarlos antes de que produzcan

dao a los pacientes.
Aspectos clave para la reduccin de los

riesgos asistenciales
Sistemas de notificacin de eventos adversos, incidentes y
alertas
Estudios epidemiolgicos de eventos adversos.
Divulgacin de buenas prcticas
Programas de supervisin y mantenimiento
Entrenamiento
permanente(conocimiento,
actitudes
habilidades)
Prctica clnica fundamentada en la evidencia
Fomento del uso de las Guas clnicas y auditoria de su uso.
Cambio cultural orientado hacia la Calidad y seguridad
Comunicacin
Participacin de los pacientes en la toma de decisiones
RIESGO.
Probabilidad que ocurra un suceso
adverso
o
un
factor
que
incremente tal probabilidad.
RESULTADOS: DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE CALIDAD Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE A NIVEL NACIONAL 2011
PROMEDIO: GRADO DE AVANCE EN CALIDAD Y SEGURIDADREDES ASISTENCIALES A NIVEL NACIONAL
60%
48%
% AVANCE
50%
40%
32%
30%
Calidad
Seguridad
20%
10%
0%
1
TEMAS DE CALIDAD-SEGURIDAD
RANGO DE VALORACION
RANGO 1 :
00 35%
Incipiente
RANGO 2 :
36 55%
Regular
RANGO 3 :
56 80%
Bueno
RANGO 4 :
81 100%
Muy Bueno
GRADO DE AVANCE EN CALIDAD: REGULAR
GRADO DE AVANCE EN SEGURIDAD: INCIPIENTE
Estudio IBEAS 2007

( Hospitalizacin)
Mxico
Costa Rica
Colombia
Per
De cada 100 pacientes que sufrieron EV:

7 murieron
17 quedaron con incapacidad total
12 con una incapacidad severa
64 con incapacidad leves
60 % de los EA fueron evitables
Argentina
Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Consultor -Coach Gestin de la Calidad en Salud
Estudio IBEAS 2007

( Hospitalizacin)
PER
PER: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia,

Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martns

Estudio IBEAS 2007

( Hospitalizacin)
PER
Tipo de EA
Obstetricia
Cuidados intensivos y afines
Pediatra
Prevalencia
24,9%
21,4%
10,2%
Especialidades Quirrgicas*
Especialidades Mdicas
Total
9,6%
9,6
11,6%

Estudio IBEAS 2007

( Hospitalizacin)
PER
EVITABILIDAD DE EA
IBEAS PERU
Inevitable
(31,9%)
Evitable
(68,1%)
TOTAL
100%

Estudio AMBEAS 2013

( Consulta Externa)
Mxico
Colombia
Brasil
Per

Estudio AMBEAS 2013

( Consulta Externa)
%
EV Fallo Prescripcin: Presencia de un Error en la frmula de prescripcin de un medicamento al momento de la

consulta inicial.
EV Fallo Medicacin: Falla en el proceso de tratamiento. Incluyen los errores de comisin (consecuencias directas
de la terapia medicamentosa) ejemplo: toxicidad por un uso inapropiado o contraindicado, interacciones
medicamentosas o sobredosificaciones y Errores de omisin (consecuencias indirectas de la terapia) ejemplo: falla
teraputica causada por no haber indicado la medicacin correcta, ignorar resultados clnicos disponibles o falla
para proveer el monitoreo adecuado
EV Fallo Comunicacin: Surgido por problemas de comunicacin entre el paciente y el proveedor u otro trabajador
de la salud, se presenta durante las seis semanas de seguimiento.
Estudio AMBEAS 2013

( Consulta Externa)

Estudio AMBEAS 2013

( Consulta Externa)

Practicas Seguras y Gestin

del Riesgo
Recogiendo el saber previo
PLANIFICACIN
y
Informando y
Construyendo saberes
ORGANIZACIN
para la Calidad y Seguridad del Paciente
2014
2013
Redes / Instituto-Centro
Especializado que cuentan con
Plan de Gestin de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Redes Asistenciales / Institutos que

REPORTAN el Indicador
19%
(*) No se cont con Informacin
64 %
(*) 20 de 31 de Redes Asistenciales / InstitutosCentros Especializados
Fuente : Informes RAS

Semana de la Calidad en EsSalud- 2014
Lima- Per 04 al 08 de Agosto 2014
58
Sistemas de notificacin de
eventos adversos, incidentes y
alertas
Estudios epidemiolgicos de eventos

adversos en 8 establecimientos de salud
del nivel nacional.
15 de julio al 28 de octubre del 2014
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE EVENTOS

ADVERSOS EN REDES ASISTENCIALES 2014.
RED
ASISTENCIAL
CENTRO
ASISTENCIAL
N DE CAMAS
Arequipa
HN Carlos Alberto Seguin Escobedo
288
Cusco
HN Adolfo Guevara Velasco
233
Junin
HN Ramiro Prial Prial
237
La Libertad
H IV Vctor Lazarte Echegaray
238
Lambayeque
HN Almanzor Aguinaga Asenjo
381
Rebagliati
HN Edgardo Rebagliati Martins
1346
Almenara
HN Guillermo Almenara Irigoyen
808
Sabogal
HN Alberto Sabogal Sologuren
427
Divulgacin de buenas
prcticas
Indicadores Internacionales para la

Seguridad del Paciente de la OMS

BUENAS
Informando y
PRCTICAS
DE ATENCIN
Por la Seguridad del Paciente
2013
2014
90%
META
IDENTIFICACIN CORRECTA DEL

PACIENTE
% de PACIENTES
CORRECTAMENTE
IDENTIFICADOS
69%
79%

69

BUENAS
Informando y
PRCTICAS
DE ATENCIN
2013
2014
90%
META
PREVENCIN DE
CAIDA DE PACIENTES
% de PACIENTES CON RIESGO
DE CAIDAS CON MEDIDAS DE
PREVENCIN PARA CAIDAS
62%
79%

70

BUENAS
PRACTICAS
DE
Informando
y
ATENCIN
2014-I
2014-II
90%
META
SEGURIDAD EN LA
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS
% de Servicios y unidades
clnicas que cumplen con las
pautas de seguridad en la
administracin de
medicamentos
49%
87%

71

BUENAS
PRACTICAS
DE
Informando
y
ATENCIN
2014 - I TRIM
2014 - II TRIM
90%
META
PREVENCIN DE ULCERAS
POR PRESIN
% de Cumplimiento de Gua de
Prevencin de lceras por
Presin en pacientes
diagnosticados con riesgo
38%
54%

72

Informando y
GESTIN DEL RIESGO

2013
2014
80%
META
RONDAS DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
% de RONDAS DE SEGURIDAD
REALIZADAS EN EL CAS
33%
57%

73
EsSalud
Indicadores de Calidad de Atencin
100%
90%
80%
67%
70%
57%
60%
50%
41%
40%
30%
29%
30%
26%
26%
24%
20%
10%
6%
5%
7%
0%
2%
0%
0%
Implementacin de
Proyectos de Mejora
(*)
Cirugia Segura:
Identificacin Correcta
Aplicacin Check List
del Paciente
Higiene de Manos:
Adherencia por el
Personal de Salud
2012
EsSalud
Satisfaccion de Usuarios Externos 2013
100%
80%
60%
40%
56%
53%
Satisfaccion en Consulta Externa
Satisfaccion en Emergencia
20%
0%
2013
Entrenados en
Humanizacion
Prevencin de Caidas Rondas de Seguridad

de Pacientes
Realizadas
Hospitalizados
Incorporacin de metas de calidad de

atencin en Acuerdos de Gestin
Institucional. Dic 2013-2014
MEJORA
CONTINUA
Informando
y
saberes
Por la Construyendo
Calidad, Humanizacin
y
ACUERDOS DE GESTIN
2013
2014
93
META
PROYECTOS DE MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD
Nmero de Proyectos de Mejora

Continua
44

76
MEJORA
CONTINUA
Informando
y
saberes
Por la Construyendo
Calidad, Humanizacin
y
ACUERDOS DE GESTIN
2013
2014
93
META
PROYECTOS DE MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD
Nmero de Proyectos de Mejora

Continua
44

77
Entrenamiento
permanente(conocimiento, actitudes y
habilidades)
MEJORA DEL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS

PROCESOS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN DEL INSTITUTO
NACIONAL CARDIOVASCULAR MEDIANTE EL USO DEL TEST DE
BIOLUMINISCENCIA
Central de Esterilizacin
Servicio de Enfermera de Centro Quirrgico
Instituto Nacional Cardiovascular

Carlos Alberto Peschiera Carrillo
rgano desconcentrado de EsSalud, III Nivel de atencin.

Centro Asistencial Altamente Especializado
Brinda prestaciones de salud a los asegurados con patologa
cardiovascular de alta complejidad y alto riesgo que son
referidos de CAS de menor capacidad resolutiva a nivel
nacional.
81
PROYECTO DE MEJORA :
GESTIN DEL MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS HOSPITALARIOS
HOSPITAL NACIONAL CARLOS SEGUIN ESCOBEDO AREQUIPA
ESSALUD 2011-2014
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

SITUACIN INICIAL
Mala Segregacin
Acumulo de residuos Biocontaminados que sobrepasaba la capacidad del almacenamiento

y el Incinerador
XI Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento de la

Calidad en Salud
Deteccin y Manejo Oportuno de la Enfermedad Renal Crnica

en pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial de la
Red Asistencial Rebagliati
EQUIPO DE MEJORA DE LA CALIDAD

(Resolucin N836-GRAR-ESSALUD-2014)
Nefrologa
Laboratorio
Atencin Primaria
Soporte Informtico
Auditoria de la adherencia a las Guas de

Practica Clnica en el mbito de la
Emergencia Obsttrica y neonatal en 8
Hospitales del Nivel Nacional 2014.
Medicin de la cultura de Seguridad

2013 en 8 Hospitales del nivel nacional.
RPE N 385 del 08 de Agosto de 2014 que

aprueba:
LA CRUZADA POR LA HUMANIZACIN DE LA

ATENCIN EN SALUD EN ESSALUD.

Informando y
HUMANIZACIN
de la Atencin en Salud
ACUERDOS DE GESTIN
2014 II TRIM
98%
De pacientes
vulnerables, graves,
hospitalizados o en
observacin con
familiar acompaante
con ticket de visita
FAMILIAR ACOMPAANTE
Redes Asistenciales / Institutos
REPORTAN el Indicador
67%
21 de 31 de Redes Asistenciales /
Institutos- Centros Especializados

89
CAMPAA:
CERO DOLOR
EN EL PACIENTE
(D2-D12-D13-A1-A2-A3)
Objetivo: Brindar un manejo eficiente del dolor del paciente.
CAMPAA:
NECESITO TU SILENCIO
(D6-D7-D8-D10-D11-A2-)
Objetivo: Promocin de un ambiente idneo para garantizar una atencin
humanizada al paciente.
CAMPAA:
PONTE EN MI LUGAR:
(D2-D3-D6-D14-D15-D16-O3-O4-O6-07-O8)
Objetivo: Facilitar la comunicacin de los familiares de pacientes de reas
crticas.
CAMPAA:
ALOJAMIENTO CONJUNTO DEL PACIENTE

VULNERABLE/ GRAVEMENTE ENFERMO CON SU
FAMILIAR ACOMPAANTE
(D2-D6-D7-D8-D10-D11-D13-O2-O3-O4-O6)
Objetivo: Promover la participacin del entorno familiar en el cuidado del paciente en situacin de riesgo o durante el uso de
servicios de riesgo en su estancia en el CAS.
CAMPAA:
BAOS LIMPIOS Y
SEGUROS PARA TODOS
(D16-O2)
Objetivo: Garantizar que los servicios higinicos del CAS permanezcan
limpios, accesibles y seguros para el asegurado.
CAMPAA:
PROMOVIENDO LA TICA Y LOS DERECHOS

DE LOS USUARIOS
(F1-F3-F4-A1-A2-A4)
Objetivo: Promover la conducta tica en todos los trabajadores y el respeto a los derechos de los usuarios.
CAMPAA:
FORMNDONOS EN HUMANIZACIN DE LA
ATENCIN EN SALUD
(F1-F2-F3-F4-F5-F6-F7-O3-O4-O5)
Objetivo: Fortalecer las competencias del colaborador para el manejo de habilidades blandas requeridas para
la humanizacin de la atencin al interior de la organizacin y hacia el asegurado.
CAMPAA:
POR NUESTRA SALUD

LABORAL
(D1-D2-D4-D5-O1-03-O5)
Objetivo: Fortalecer la humanizacin al interior de la organizacin a
travs del fomento de la salud laboral.
CAMPAA:
CAMPAA COMUNICANDO LA HUMANIZACION EN

ESSALUD
Objetivo: Promover la humanizacin a travs de la comunicacin interna y
externa.
CAMPAA:
CAMPAA RETORNANDO A CASA

Objetivo: Fomentar el retorno a casa de los pacientes crticos crnicos III
que se encuentren estables.
Evaluacin de la Satisfaccin del

Usuario de los Servicios de salud
Encuesta nacional urbana realizada por Ipsos Apoyo

Muestra: 1,210 personas entrevistadas
Fecha de aplicacin: 11 13 julio 2012

SUPERINTENDENCIA NACIONAL
DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA)
Estudio de la percepcin de los usuarios de servicios de salud en el
contexto de aseguramiento en salud. Julio 2013
(*) Realizado en 7 Regiones , a EESS que cuentan con servicio de hospitalizacin de
MINSA, Gobiernos Regionales, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP y Clnicas Privadas.
67.6 % Usuario Satisfecho Consulta Externa

53.2 % Usuario Satisfecho Emergencia

CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA

Informe de Veedurias a 6 Hospitales de Lima y Callao.2012
62 % Pacientes satisfechos con la atencin recibida en

la emergencia
DEFENSORA DEL PUEBLO

Informes Defensoriales: Resultados de la Supervisin Nacional a
Hospitales .2012 ( 173 Hospitales en 25 Regiones del Per)
54.4% no contaba con un estudio de medicin de

satisfaccin del usuario.
3 de 62 hospitales no implementaron un libro de

reclamaciones de la atencin recibida en la emergencia

Puesto
Entidad
Trmite
1er
SOLICITUD DE CITA MDICA PARA EL CONTROL DEL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE MENORES DE UN AO
2do
PROCEDIMIENTO PARA OBTENER ATENCIN MDICA

EN EL HOSPITAL SANTA ROSA A TRAVS DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
3ro
SOLICITUD DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Fuente: Presidencia de Consejo de Ministros 2013

META 90%
Expresado en Porcentajes
Fuente: OCySP . Encuestas telefnicas realizadas

META 90%
Expresado en Porcentajes
Fuente: OCySP . Encuestas telefnicas realizadas

RESULTADOS
SATISFACCIN GLOBAL
RESULTADOS
SATISFACCIN segn MOMENTOS DE LA ATENCIN

Informando y
Evaluacin de la Satisfaccin del

Usuario de los Servicios de salud
OODD que Reportaron Indicador I SEM 2014

ACUERDOS DE GESTIN
SATISFACCIN DEL USUARIO
EXTERNO
(*) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). Estudio de la percepcin de los usuarios de
servicios de salud en el contexto de aseguramiento en salud. Julio 2013
(**) Reporte de Indicadores de Acuerdos de Gestin I SEM 2014
109
Promocin de la
estandarizacin basada en la
norma ISO 9001
ESFUERZOS POR LA ESTANDARIZACIN DE LOS

SERVICIOS
Auditoria diagnstica en base a la norma ISO 9001-2008 en 44

Laboratorios Clnicos de Lima y Callao en los tres niveles de
atencin. (Julio Setiembre 2014)
Implementacin de la NT ISO en forma progresiva en los
laboratorios clnicos seleccionados en base al diagnstico
realizado.
INSTITUTO PARA LA CALIDAD

Informe preliminar
CONTRATACIN DE SERVICIOS DE TERCEROS PARA
REALIZAR EL DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN LOS
SERVICIOS DE PATOLOGIA CLINICA Y ANATOMIA
PATOLOGICA DE LAS REDES ASISTENCIALES DE ESSALUD
DE LIMA Y CALLAO. PRIMERA FASE
Agosto 2014
MUCHAS GRACIAS

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GESTIN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Practicas Seguras y Gestin del Riesgo

EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIN DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

EVENTO ADVERSO GRAVE

AUSENCIA DE UNA CULTURA DE

accesoria y secundaria del sistema

Institute of Medicine. To Err Is Human:

REPORTE ERRAR ES HUMANO

REPORTE ERRAR ES HUMANO

Para reducir la frecuencia de los

necesario entender sus causas y

produzcan dao a los pacientes.

Una forma de conseguirlo es tener

GESTIN DEL RIESGO

GESTIN DEL RIESGO

ASPECTOS CLAVE PARA LA REDUCCIN DE

Para reducir la frecuencia de los

problemas de seguridad es necesario

detectarlos antes de que produzcan

Aspectos clave para la reduccin de los

RESULTADOS: DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE CALIDAD Y

GRADO DE AVANCE EN CALIDAD: REGULAR

GRADO DE AVANCE EN SEGURIDAD: INCIPIENTE

Estudio IBEAS 2007

De cada 100 pacientes que sufrieron EV:

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio IBEAS 2007

PER: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia,

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio IBEAS 2007

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio IBEAS 2007

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio AMBEAS 2013

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio AMBEAS 2013

EV Fallo Prescripcin: Presencia de un Error en la frmula de prescripcin de un medicamento al momento de la

Estudio AMBEAS 2013

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Estudio AMBEAS 2013

Lic. Luis Miguel ASMAT BOBADILLA

Practicas Seguras y Gestin

Recogiendo el saber previo

para la Calidad y Seguridad del Paciente

Redes Asistenciales / Institutos que

(*) No se cont con Informacin

(*) 20 de 31 de Redes Asistenciales / InstitutosCentros Especializados

Fuente : Informes RAS

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

Estudios epidemiolgicos de eventos

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE EVENTOS

HN Carlos Alberto Seguin Escobedo

HN Adolfo Guevara Velasco

HN Ramiro Prial Prial

H IV Vctor Lazarte Echegaray

HN Almanzor Aguinaga Asenjo

HN Edgardo Rebagliati Martins

HN Guillermo Almenara Irigoyen

HN Alberto Sabogal Sologuren

Indicadores Internacionales para la

Recogiendo el saber previo

Por la Seguridad del Paciente