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Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ABREVIATURAS
Enf. enfermeira
n. - nmero
p. pgina
Sec. Sculo

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

SIGLAS
AC Antes de Cristo
DNAR Do Not Attempt Resuscitation
DNI Do Not Intubate
DNR Do Not Resuscitate
FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
INE Instituto Nacional de Estatstica
NFR Not For Resuscitation
ONR Ordem de No Reanimar
OT Obstinao Teraputica
PCR Paragem Cardio-respiratria
RCP Reanimao Cardio-pulmonar
RCR Reanimao Cardio-respiratria
REPE Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
SAV Suporte Avanado de Vida
SIDA Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
SPP Se Parar Parou
SPSS Statistical Package for the Social Science

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AGRADECIMENTOS
Ao longo da execuo deste trabalho muitos obstculos foram surgindo e s com
a ajuda de algumas pessoas foi possvel que estes fossem ultrapassados, por isso
no posso deixar de lhes agradecer por tudo.

Antes de mais minha orientadora, Professora Doutora Guilhermina Rego, pela


orientao, apoio e disponibilidade demonstrada ao longo de toda esta etapa.

Ao meu co-orientador Professor Doutor Rui Nunes pelo modo como apoiou e
orientou o desenvolvimento deste trabalho, bem como a confiana evidenciada.

Enfermeira Lopes Duarte e ao Enfermeiro Fernando, por toda a disponibilidade,


apoio e ateno dadas na aplicao do instrumento de colheita de dados.

Dr. Dora pela disponibilidade e apoio que foram fundamentais no tratamento


dos dados.

A todos os meus colegas pela colaborao e ajuda que prestaram ao longo deste
tempo.

Aos meus pais e amigos (em especial ao Antnio Pojeira, Aurora Arajo e Marta
Barbosa), pela disponibilidade, dedicao e apoio que foram fundamentais e por
acreditarem que eu chegaria ao fim desta etapa mesmo quando eu prpria vacilei.

A todos o meu muito Obrigado


Por tudo o que me ofereceram

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RESUMO
Este estudo surgiu devido aos imensos dilemas ticos que a ordem de no
reanimar (ONR) levanta na prtica da Enfermagem, no havendo uniformizao
desta deciso em Portugal e teve como finalidade conhecer os dilemas ticos dos
enfermeiros perante a mesma. Abordando a tomada de deciso, quem tem
conhecimento da mesma, onde registada e a sua reavaliao. Finalmente,
tambm as atitudes dos enfermeiros perante o doente com ONR foram analisadas.

um estudo exploratrio-descritivo de nvel I e a amostra constituda por todos


os enfermeiros (231) de dois centros de Oncologia do Norte e Sul que exercessem
funes no internamento (medicina, cirurgia e cuidados continuados). Utilizamos
como instrumento de colheita de dados o questionrio. Aps obtidos os dados
recorremos ao seu tratamento atravs do Statistical Package for the Social Science
(SPSS).

Perante os resultados obtidos podemos verificar que estvamos perante uma


amostra predominantemente feminina e bastante jovem.

A ONR tomada frequentemente no doente em fase terminal e a maioria dos


enfermeiros (55,4%) considera que a idade do doente interfere na tomada de
deciso.

Os principais aspectos considerados na tomada de deciso so a confirmao


cientfica de um estado avanado e irreversvel da doena e a situao clnica do
doente naquele momento.

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A tomada de deciso efectuada quase sempre pelo mdico assistente do doente e


equipa mdica. No entanto com a participao e ajuda frequente da equipa de
enfermagem e em menor frequncia do doente (quando se encontra competente) e
sua famlia. Aps a tomada de deciso quem tem conhecimento da mesma
principalmente o mdico assistente do doente, a equipa mdica e a equipa de
enfermagem.

Quase a totalidade dos enfermeiros inquiridos (92,6%) considera que a sua


opinio deve ser levada em considerao na tomada de deciso de ONR. Esta ,
segundo a maioria dos enfermeiros, escrita no processo e no posteriormente
reavaliada.

Apesar de tomada a ONR a maioria dos enfermeiros (92,2%) considera que so


tomadas medidas teraputicas desproporcionadas para com esse doente.

A maioria dos enfermeiros refere nunca ter mentido/omitido ao doente acerca da


ONR, no entanto cerca de 52,4% dos enfermeiros falam com pouca frequncia
com o doente acerca de ONR.

Sugeramos que posteriormente fossem efectuados mais estudos nesta rea de


forma a explorar este tema que ainda levanta muitas controvrsias. O aumento dos
conhecimentos nesta rea permitir possivelmente uma padronizao na aplicao
da ONR contribuindo para maior qualidade de vida e respeito pela dignidade do
doente e do profissional de sade que dele cuida.

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ABSTRACT
This study appears because of the several ethical dilemmas concerning Do Not
Resuscitate (DNR) order in the nurses practise and there is no standardization
policy in Portugal. The purpose of the study was to know nurses ethical
dilemmas concerning the DNR order. Pretending to know the decision-making,
who has its knowledge afterwards, where is registered and its re-evaluation.
Finally, its our interest to know nurses attitudes towards a patient with a DNR
order.

Is a level I, exploratory descriptive study and the sample is established for all
nurses (231) of two Oncologycal Centers, working in in-patients facilities
(medicine, surgery and palliative care wards). we used the Statistical Package for
the Social Science (SPSS) to assess the collected data.

The data revealed that our sample was mostly young women.

The DNR decision is frequently taken towards terminally ill patients and most
nurses (55,4%) thinks that the patients age affects this decision-making.

The scientific confirmation of the advanced and irreversible state of the disease
and the patients clinical status at that moment are the principles aspects
considered in the decision-making.

The patients personal doctor and the medical team are the most common
decision-makers. Although the help and participation of the nursing team is
frequently present. Less frequent is the participation of the patient (when he/she is
competent) and his/her family. Once the decision of DNR is taken, the patients

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doctor, the medical team and the nursing team are the ones that usually have
knowledge of it.

Almost all our sample (92,6%) thinks that nurses opinion should be considered
for the DNR decision-making. According to the majority of the nurses questioned,
the DNR order is written in the patients chart and no longer re-evaluated.

Although a patient has the DNR order, most nurses (92,2%) think that
disproportionate therapeutic measures continue to be taken.

Most nurses say that lies/omissions were never present with a DNR patient, about
that subject, nevertheless in the opinion of 52,4% of the nurses DNR is only a few
times approached between nurse and patient, in the opinion of 52,4% of the
nurses.

As this remains to be a controversial issue, we suggest that further studies are


made in the area. The raise of knowledge within this subject would make possible
a standardization of DNR policies, contributing to an higher quality of life and
dignity of both patient and his/her health care professionals.

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SUMRIO
Pgina
INTRODUO...

16

CAPTULO I REVISO DA LITERATURA......

20

1.1 A MORTE...

22

1.2 DOENTES EM FASE TERMINAL E OS CUIDADOS


PALIATIVOS..

29

1.3 OBSTINAO TERAPUTICA.....

34

1.4 O USO DOS PRINCPIOS NA BIOTICA....

38

1.4.1 Respeito pela autonomia.....

41

1.4.2 Princpio da beneficncia...

47

1.4.3 Princpio da no-maleficncia...

48

1.4.4 Princpio da justia.....

50

CAPTULO II QUADRO DE REFERNCIA..

52

2.1 REANIMAO CARDIO-RESPIRATRIA (RCR)

54

2.2 ORDEM DE NO REANIMAR (ONR)..

57

2.3 TOMADA DE DECISO..

62

2.3.1 Quando se toma a deciso ONR

62

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2.3.2 A idade do doente....

63

2.3.3 Aspectos considerados na tomada de deciso...

65

2.3.4 Quem toma a deciso..

67

2.3.5 Quem deveria participar na tomada de deciso...

69

2.4 REGISTO DA ONR...

73

2.5 QUEM TEM CONHECIMENTO DA ONR...

75

2.6 REAVALIAO...

77

2.7 O PAPEL DA ENFERMAGEM PERANTE O DOENTE


COM ONR...

79

2.7.1 Objeco de conscincia.

83

2.7.2 Conspirao de silncio..

85

2.7.3 Atitudes do enfermeiro....

92

CAPTULO III METODOLOGIA....

97

3.1 QUESTES DE INVESTIGAO.

98

3.2 DESENHO DE INVESTIGAO...

99

3.2.1 O meio..

99

3.2.2 Populao e amostra .

100

3.2.2.1 Caracterizao da amostra....

102

3.2.3 Tipo de estudo....

103

3.2.4 Operacionalizao das variveis....

104

10

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3.2.5 Instrumento de colheita de dados..

104

3.3 ASPECTOS TICOS DA INVESTIGAO.

111

CAPTULO

IV

APRESENTAO

DISCUSSO

DOS

RESULTADOS...

112

4.1 APRESENTAO DOS RESULTADOS...

113

4.2 DISCUSSO DOS RESULTADOS.

138

4.2.1 Quando tomada a deciso ONR?........................................

138

4.2.2 Quais as condicionantes na tomada de deciso ONR?........

140

4.2.3

Quem

frequentemente

toma

deciso,

quem

participa/ajuda e quem tem conhecimento da ONR?..............................

144

4.2.4 Como registada e reavaliada a ONR?................................

151

4.2.5 Quais as atitudes dos enfermeiros quanto ONR?.............

153

CONCLUSES...

163

BIBLIOGRAFIA.

166

ANEXO I Hospital Fernando Fonseca...

177

ANEXO II Guidelines das ONR......

178

ANEXO III Pedidos de autorizao.......

179

ANEXO IV Pedido de autorizao no aceite.......

180

ANEXO V Dados do Instituto Nacional de Estatstica (INE)..........

181

ANEXO VI Pr-teste

182

ANEXO VII Questionrio...

183

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NDICE DE GRFICOS
Pgina
Grfico I Frequncias referentes questo gnero...

113

Grfico II Frequncias referentes questo alguma vez no


concordou com uma ONR por achar inapropriada para aquele
doente..

127

Grfico III Frequncias referentes questo alguma vez


considerou que um doente deveria ter indicao para ONR e no
tem...

129

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NDICE DE QUADROS
Pgina
Quadro I Contedo do questionrio que deu resposta s
questes de investigao...

105

Quadro II Mdia, Moda, Mnimo e Mximo referente questo


idade.

114

Quadro III Mdia, Moda, Mnimo e Mximo referente questo


h quanto tempo exerce a actividade profissional.......

114

Quadro IV Frequncias e percentagens referentes questo


regio onde exerce a sua actividade profissional..

114

Quadro V Frequncias e percentagens referentes questo


servio onde exerce a sua actividade profissional

115

Quadro VI Nmero de respostas referentes questo quando


que se verifica que tomada a ONR...

115

Quadro VII Frequncias e percentagens referentes questo


acha que a idade do doente interfere com a tomada de deciso de
ONR

116

Quadro VIII Nmero de respostas referentes questo porque


que o enfermeiro considera que a idade do doente interfere na
tomada de deciso.

117

Quadro IX Nmero de respostas referentes questo quais os


aspectos

considerados

na

tomada

de

deciso

da

ONR

118

Quadro X Frequncias e percentagens referentes questo


quem toma a deciso de ONR

120

Quadro XI Frequncias e percentagens referentes questo


quem participa na tomada de deciso ONR.

121

13

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Quadro XII Frequncias e percentagens referentes questo


aps a tomada de deciso ONR quem tem conhecimento da
mesma.............................................................................................

122

Quadro XIII Frequncias e percentagens referentes questo


como enfermeiro a sua opinio deve ser levada em conta na
tomada de deciso.....

123

Quadro XIV Nmero de respostas referentes questo porque


que o enfermeiro considera que a sua opinio deve ser levada em
conta na tomada de deciso ONR

124

Quadro XV Nmero de respostas referentes questo como


registada frequentemente a ONR

125

Quadro XVI Frequncias e percentagens referentes questo


quando reavaliada a ONR...

125

Quadro XVII Nmero de respostas e percentagens referentes


questo estando um doente em fase terminal caso ocorresse uma
paragem cardio-respiratria, apesar de no haver ONR, como
actuaria..

126

Quadro XVIII Nmero de respostas referentes questo


alguma vez no concordou com uma ONR por achar
inapropriada para aquele doente.

128

Quadro XIX Nmero de respostas referentes questo alguma


vez considerou que um doente deveria ter indicao para ONR e
no tem...

129

Quadro XX Frequncias e percentagens referentes questo na


sua opinio j aconteceu aps a tomada de deciso de ONR
surgirem medidas teraputicas desproporcionadas para esse
doente.

130

Quadro XXI Nmero de respostas referentes questo quais as


medidas desproporcionadas mais frequentes.

131

Quadro XXII Nmero de respostas referentes s opes


indicadas na questo qual a sua atitude como enfermeiro perante
um doente com ONR.

132

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Quadro XXIII Frequncias e percentagens referentes questo


como enfermeiro j mentiu/omitiu ao doente sobre ONR, quando
questionado por ele sobre essa situao..

133

Quadro XXIV Nmero de respostas referentes questo porque


mentiu/omitiu ao doente sobre ONR...

133

Quadro XXV Nmero de respostas e percentagens referentes s


opes indicadas na questo como actua quando o mdico no
conta a deciso ONR ao doente....

134

Quadro XXVI Frequncias e percentagens referentes questo


com que frequncia costuma falar com o doente sobre ONR.

134

Quadro XXVII Frequncias e percentagens referentes s


questes servio onde exerce a sua actividade profissional com a
reavaliao da ONR......

135

Quadro XXVIII Frequncias e percentagens referentes s


questes servio onde exerce a sua actividade profissional com na
sua opinio j aconteceu aps a tomada de deciso ONR, surgirem
medidas teraputicas desproporcionadas para esse doente..

136

Quadro XXIX Frequncias e percentagens referentes s questes


servio onde exerce a sua actividade profissional com como
enfermeiro j mentiu/omitiu ao doente sobre ONR, quando
questionado por ele sobre essa situao

137

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INTRODUO
Desde sempre o Homem investigou, fazendo-o de forma emprica. A sua funo
era resolver uma situao do quotidiano. No entanto com o passar do tempo e pela
curiosidade do Ser Humano este iniciou a investigao cientfica.

A investigao cientfica um processo que permite resolver problemas ligados


ao conhecimento dos fenmenos do mundo real no qual ns vivemos.1

Em todas as profisses se investe em investigao cientfica de forma a que se


possa obter mais conhecimento, a Enfermagem no excepo. Novos
conhecimentos emanam da investigao, que se torna um instrumento
indispensvel evoluo da profisso.2

Podemos, contudo, afirmar que vivemos actualmente num mundo da tecnocincia,


onde se atingiu progressos extraordinrios. Hoje em dia possvel a manuteno
artificial das funes vitais de um Ser Humano, adiando a sua morte. Em
consequncia surge um dilema tico, a distansia que afecta a prtica diria dos
profissionais de sade, entre eles os enfermeiros. Pois estes so profissionais de
sade que cuidam 24h por dia dos doentes, acabando muitas vezes por ser seus
confidentes, conhecendo as suas famlias, as suas dificuldades, as suas alegrias e
as suas angstias.

- FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo


Realizao. Loures: Lusocincia, 1999: 15
2
- Ibidem: 27

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Mediante este contexto surgiu o problema de investigao, que uma


situao considerada como problemtica [] e que, por consequncia, exige uma
explicao ou pelo menos uma melhor compreenso do fenmeno observado 3

Neste estudo o tema escolhido foi a ordem de no reanimar no doente terminal


(ONR). Este tema surgiu devido a uma inquietao nossa, pois em nosso parecer a
ONR suscita alguns dilemas ticos verificando-se que muitos enfermeiros cuidam
quase diariamente de doentes nesta situao. Quisemos explorar mais a fundo esta
problemtica e conhecer a sua perspectiva, bem como identificar os dilemas ticos
por eles vivenciados, visto que esta problemtica levanta muitas questes, como
sendo a forma como esta deciso tomada, por quem tomada, como registada,
qual o papel dos enfermeiros nestas situaes e tambm o papel do doente
terminal e da sua famlia quanto a esta questo.

Outro motivo da escolha deste tema foi data da sua realizao, a ausncia de
linhas orientadoras sobre ONR, o que pode motivar cada profissional a actuar da
forma que pense ser a mais correcta, no existindo por isso uniformidade.

Na sequncia da escolha do tema surge a escolha da questo de investigao que


um enunciado interrogativo claro e no equvoco que precisa os conceitoschave, especifica a populao alvo e sugere uma investigao emprica. 4

A questo de investigao escolhida foi: Quais os dilemas ticos dos enfermeiros


perante a ordem de no reanimar no doente terminal? uma questo de nvel I,
pois pretendeu-se conhecer os dilemas ticos vivenciados pelos enfermeiros que
lidam com esta problemtica. A sua classificao no nvel I deve-se falta de
informao existente na literatura referente a esta problemtica, principalmente
em Portugal e na rea de Enfermagem.

3
4

- Ibidem: 48
- Ibidem: 51

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Consideramos que uma questo bastante actual e pertinente. Pois, com a


evoluo tecnolgica, a reanimao cardio-respiratria (RCR) aplicada a
qualquer doente internado num hospital que sofra de paragem cardio-respiratria
(PCR). Foi ento necessrio implementar um travo nesta rea visto que a
reanimao quando aplicada a doentes que caminhem inexoravelmente para a
morte, devido a doena terminal, pode ser considerada como obstinao
teraputica e apenas prolongar o seu sofrimento sem trazer benefcios.5 O avano
tecnolgico conduziu igualmente a que mais doentes chegassem a uma fase de
doena terminal.

De acordo com o descrito anteriormente a ONR passou a fazer parte do


quotidiano de muitos enfermeiros que cuidam de doentes em fase terminal, sem
por isso existirem linhas orientadoras bem definidas. Estas medidas do indicao
ao profissional de sade de no efectuar algo, ao contrrio de todas as outras
prescries teraputicas. Em Portugal, como j referimos, estamos ainda a dar os
primeiros passos nesta rea, o que conduz falta de consenso existente na sua
implementao.6 As lacunas que da advm reflectem-se na prtica diria da
Enfermagem que se confronta com dilemas ticos reais que no surgem apenas
esporadicamente.

De forma a responder questo levantada foi aplicado um questionrio a


enfermeiros que trabalham em internamento (medicina, cirurgia e cuidados
continuados) e que, portanto frequentemente enfrentam esta realidade.

Apesar da evoluo ocorrida nestes ltimos anos em cuidados no fim de vida, a


ordem de no reanimar no , muitas das vezes, partilhada com o doente.
5

- No que se refere ao estabelecimento de um consenso sobre suspenso ou absteno de


tratamentos em doentes terminais ver STANLEY, John - The Appleton Consensus:
Suggested International Guidelines for Decisions to Forego Medical Treatment. Journal
of Medical Ethics, 15; 1989: 129-136
6
- A maioria dos hospitais portugueses s iniciou recentemente o debate em torno da
aplicao sistemtica e universal das Ordens de No-Reanimar. No Anexo I pode
observar-se a proposta de institucionalizar este prtica no Hospital Fernando da Fonseca
(efectuada em Outubro de 2008 por Teresa Brando et al.)

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Os benefcios da realizao desta investigao ser conhecer os dilemas


vivenciados pelos enfermeiros quanto questo de ONR no doente para se poder
apostar mais na formao de base, que muitas vezes no prepara o enfermeiro a
vivenciar esta realidade. Outro benefcio ser abrir portas para novos estudos
nesta rea que o fim de vida do doente e actuao da profisso de Enfermagem.

Este estudo de investigao enquadra-se na dissertao de mestrado de Biotica,


realizado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP).

Os objectivos deste estudo so:


Conhecer os dilemas ticos dos enfermeiros perante a ordem de no
reanimar;
Conhecer o envolvimento do doente terminal e sua famlia na ordem de
no reanimar;
Conhecer o papel da restante equipa multidisciplinar na deciso de no
reanimar;
Conhecer a actuao dos enfermeiros perante os dilemas ticos na ordem
de no reanimar.

Este documento encontra-se dividido em trs partes distintas, utilizando em cada


uma delas o mtodo descritivo e/ou crtico-reflexivo. Na primeira parte feita
uma integrao do trabalho a nvel temporal e espacial, sendo apresentado o tema
e os objectivos deste. Na segunda parte, que corresponde ao desenvolvimento do
trabalho, feito o enquadramento terico do tema, bem como apresentada a
metodologia, seguindo-se a apresentao dos resultados e a discusso dos
mesmos. Por fim, a ltima parte faz uma breve reviso do trabalho, referindo os
seus aspectos essenciais.

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CAPTULO I REVISO DA LITERATURA


A reviso da literatura tem vrios objectivos. Um deles delimitar um domnio de
investigao, outro distinguir o que conhecido sobre a temtica e o que falta
ainda conhecer. Tambm, atravs da reviso da literatura conhece-se os mtodos e
os desenhos utilizados por outros investigadores para estudar um fenmeno
idntico.

Rever a literatura equivale a fazer o balano do que foi escrito no domnio da


investigao em estudo7

Assim, a reviso da literatura um passo fundamental a ser dado pelo


investigador de forma a facilitar e mesmo clarificar toda a investigao em si. No
entanto esta tem certas limitaes, destacam-se os tipos de informaes
necessrias e as fontes bibliogrficas disponveis, a profundidade e extenso da
reviso, bem como o tempo disponvel para a concretizao do trabalho que j se
encontra previamente estabelecido. Estas limitaes, por vezes, condicionam a
elaborao da reviso bibliogrfica. Deste modo, pretende-se que o nosso trabalho
seja sucinto e organizado.

- FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo


Realizao. Loures: Lusocincia, 1999: 73

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Existem diferentes fontes bibliogrficas, sendo elas primrias, secundrias e


tercirias.8 No decorrer deste trabalho recorremos aos diferentes tipos.

Dentro deste captulo abordamos o tema da morte referindo as alteraes que este
conceito sofreu em simultneo com a alterao da cultura no mundo ocidental.
Apontamos tambm o seu impacto nos profissionais de sade e respectivo
hospital, pois neste local que em muitos casos passou a morrer o doente.
Seguindo esta dinmica actual da morte no hospital e pelo aumento constante das
doenas terminais abordamos tambm os cuidados paliativos, sendo estes
cuidados especializados prestados ao doente em fase terminal. Assim, o tema do
doente em fase terminal, como pessoa que se encontra activamente envolvida
neste processo, tambm foi abordado neste captulo.

Consideramos, desta forma, pertinente abordar ainda um tema que est em


crescimento, sendo ele a obstinao teraputica. O aumento da tecnocincia
conduziu em muitos casos ideia que possvel tudo fazer para salvar o doente,
sem pesar as imensas consequncias que pode trazer a esse mesmo doente perante
os pequenos benefcios que conduz.

Achamos de igual modo pertinente abordar os princpios da biotica neste


captulo, pois estes surgiram como um fio condutor que guia a actuao do
profissional de sade nas questes que envolvem o respeito pelo Ser Humano.

- As fontes bibliogrficas primrias correspondem a documentos cujo contedo


original, vm do autor sem estar este resumido ou interpretado. As fontes bibliogrficas
secundrias so documentos que interpretam temas j publicados de fonte primria. Por
fim as fontes bibliogrficas tercirias so obras que compilam, seleccionam e organizam
um vasto conjunto de conhecimentos referentes de fonte primria e secundria (in
FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo Realizao.
Loures: Lusocincia, 1999: 75).

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1.1 A MORTE
O tema da morte tem sido debatido ao longo dos tempos de forma intensiva, pois
ela prpria esconde o mistrio do desconhecido. Nunca vivemos a nossa morte,
mas sim a do outro, pelo que podemos afirmar que esta uma experincia nica e
irrepetvel na vida do indivduo.

J na poca de Hipcrates, apesar dos avanos da cincia ocorrerem lentamente, o


mdico conseguiu conquistar o seu papel afastado de alguns campos religiosos.
No entanto, quando um doente se encontrava perto da sua morte a medicina em
pouco ou nada o podia ajudar, pelo que este recorria f.

No sculo IV A.C., a medicina hipocrtica permitiu ao mdico


abandonar alguns campos religiosos. Entretanto, a certa altura, os
pacientes atingidos de uma dor incurvel confiam novamente em padres
cujas oraes so capazes de curar. Hipcrates aconselha os mdicos a
no esvaziarem a sua arte junto do agonizante e no tentarem vencer uma
dor incurvel.9

Posteriormente, na idade mdia o recurso ao mdico era um luxo que poucos


podiam usufruir, pelo que a fase antecedente morte era ainda posta de parte pela
medicina. As famlias so ajudadas por religiosas ou enfermeiras10, nesta
altura os conhecimentos mdicos no se preocupavam com a fase agnica e com a
morte. O Homem sabia que a morte estava prxima e preparava-se para este
acontecimento nico da sua vida. A Enfermagem surge j nesta poca associada

- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados


Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 10 (Coord: C. Neves, [et al])
10
- Ibidem: 10

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ao cuidar/acompanhar o doente no fim de vida. Era o apoio do doente e da sua


famlia at morte.

Em determinada altura chegou-se mesmo a considerar que morrer de forma


abrupta, sem ocorrer preparao e interiorizao da sua morte, era algo assustador.
A fase agnica era vista como uma oportunidade do moribundo se redimir dos
seus pecados e de atingir o paraso e a paz eterna.11 Nesta altura a morte repentina
era a menos desejada, porque privava o moribundo da preparao da morte e do
afastamento da vida terrena.

A fase agnica era ainda vista como um momento em famlia, com a presena de
crianas que conviviam igualmente com o moribundo. Os amigos tambm se
encontravam presentes.12 Todos se reuniam, num momento considerado naquela
altura como natural, para se despedirem do seu ente querido. O moribundo morria
frequentemente em casa, num ambiente caloroso e acompanhado, esperando o
momento derradeiro.

S a partir de meados do sc. XIX que a medicina passou a valorizar a fase


agnica do doente como forma de obter conhecimento til, assim os mdicos
passaram a visitar os doentes que se encontravam nesta situao.13

Nesta poca os habitantes da cidade do-se ao luxo de recorrer mais


frequentemente ao mdico e de pagar a presena de enfermeiras. [] O hospital
acolhe os pobres e aqueles cuja misria priva de habitao.14 Nesta altura a
morte s ocorria no hospital se o doente no tivesse meios econmicos para passar
esta ltima fase em casa com o apoio de mdicos e enfermeiros e claro junto da
sua famlia e amigos.

11

- Ibidem: 11
- ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente. (traduo de Pedro Jordo). 2ed.
Lisboa: editorial teorema, 1989: 24
13
- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados
Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 12 (Coord: C. Neves, [et al])
14
- Ibidem: 12
12

23

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FMUP

Com o passar do tempo e rumo nossa realidade mais actual esta viso da morte
foi-se alterando, porque a nossa prpria cultura tambm se alterou e os valores
considerados anteriormente como primordiais foram dando lugar a outros. Ou
seja, ns vivemos igualmente numa sociedade hedonista, onde os valores so a
beleza da moda, a juventude, o trabalho e a eficiente rentabilidade e onde o
individualismo se desenvolveu excessivamente.15 Nesta realidade no h lugar
para a morte.

A nossa sociedade rodeada por estes valores, actualmente primordiais, modificase a um ritmo avassalador. Valorizamos tudo o que ftil, porm quando surge
algo que impea esta maneira de viver, automaticamente banido da nossa vida.
A morte nesta sociedade passou a ser considerada um obstculo, ento o Ser
Humano passou a ignor-la. O prprio formalismo e cerimnias associados
morte so efectuados rapidamente e de forma discreta e os sentimentos de
sofrimento que a envolvem no so bem tolerados, pois nesta sociedade valorizase acima de tudo a felicidade. A nossa dor e o nosso sofrimento so escondidos do
prximo que nos rodeia.

A morte, to presente no passado, vai se apagar e desaparecer. Torna-se


vergonhosa e objecto de interdio. H um esforo enorme em neg-la. A atitude
cultural de nosso tempo tende a transformar a morte-mistrio em morteproblema.16

Mediante esta mudana de cultura e esta nova viso a morte que era temida
antigamente, actualmente a morte desejada, ou seja a morte repentina.17 O que
conduz a esta atitude o facto de querermos apagar a morte da nossa vida e tudo o
que nos lembre que ela existe. O sentido da preparao da chegada da morte j
no ocorre de forma serena e quando a fase agnica prolongada o moribundo
morre frequentemente sozinho.
15

- Ibidem: 13
- PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de
Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola,
Agosto 2002: 246
17
- Ibidem: 270
16

24

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No entanto, apesar de querermos esquecer a morte na nossa vida ela nos


bombardeada a cada momento atravs dos media, porm apresenta-se de forma
inconsistente, pois ocorre longe do nosso quotidiano. vista mas no vivida.18

Outra situao que se alterou na morte de hoje foi referente ao papel das crianas
na fase agnica, pois antigamente elas presenciavam a morte pela convivncia
com o moribundo, actualmente convivem com a morte de forma irreal e distante,
porque s a presenciam nos desenhos animados e filmes que assistem. A criana
actualmente afastada do familiar que esteja a morrer.

Com todas estas mudanas o impacto da morte nos hospitais tambm se alterou e
influenciou a actuao dos profissionais que l trabalham. Ou seja, os doentes
passaram a morrer quase exclusivamente nos hospitais, por vrias razes. Uma
delas o facto dos seus familiares serem vtimas da correria da sociedade e no
terem disponibilidade quer financeira quer temporal para cuidar dos doentes, outra
o facto de com o aumento da esperana mdia de vida existirem cada vez mais
doenas crnicas que criam mais dependncias e que arrastam a fase terminal por
mais tempo. Perante estas alteraes o profissional de sade passou a conviver
mais de perto com a morte sem por isso estar preparado para esta realidade, visto
que ele prprio encara a morte como problema.19

O Hospital da actualidade, mesmo na sua estrutura fsica, vocacionou-se


essencialmente para a evoluo tecnolgica com a inteno de tratar activamente a
doena. A cura da doena o principal objectivo dos servios de sade, no
entanto quando esta no possvel e o doente aproxima-se da morte este mesmo
hospital s muito raramente est preparado para cuidar do seu sofrimento no fim
de vida.20 A incurabilidade que conduz realidade inevitvel da morte
considerada como um fracasso da medicina.

18

- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados


Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 13 (Coord: C. Neves, [et al])
19
- DUBLER, N. Conflict and Consensus at the End Life. The Hastings Center
Report 35. n.6 (special report), 2005: 19-25
20
- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>

25

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Como evidenciamos as pessoas morrem, nos dias de hoje, maioritariamente no


hospital, (em Portugal cerca de 80,0% dos bitos ocorrem nos hospitais). Este
local envolve o doente num meio frio e altamente tecnicista, afastando-o do
contacto com os familiares e amigos.21 Como diz Philippe Aris J no se morre
em casa, no meio dos seus, morre-se no hospital, e s.22

Indo de encontro a tudo o que foi referido nos ltimos pargrafos a abordagem
efectuada nos servios de sade acerca dos cuidados a ter com o doente em fim de
vida tem sido encarado como algo perturbador.23 Isto , apesar da maioria dos
bitos ocorrem no hospital o profissional de sade preparado para aliviar o
sofrimento, evitar a morte, no para conviver com ela.24

Um processo que era encarado antigamente como algo natural e prprio da vida
com o tempo foi-se modificando e passou a ser encarado como algo perturbador,
que ningum quer falar e/ou pensar. Faz-se qualquer esforo pelo prolongamento
da vida e mesmo no hospital, lugar onde a morte ocorre frequentemente, este no
possuiu meios, quer tcnicos quer humanos para conviver com ela. Assiste-se
diariamente, recorrendo tecnologia, a uma negao da existncia da morte.

Foi devido ao aumento dos conhecimentos cientficos que se aumentou o


momento antes de morrer de 5 dias para 5 anos. Mais do que se falar em morte
fala-se actualmente no processo de morrer.25

Na constante e incessante busca da sade pela medicina, a morte encarada como


um erro, ou um acidente que ocorre quando a medicina falha. Por isso encontra-se
21

- Ver a este propsito [SERRO, Daniel tica das Atitudes Mdicas em Relao
com o Processo de Morrer, in tica em Cuidados de Sade. Porto: Porto Editora, 1998:
86 (Coord: D. Serro, R. Nunes) e Direco Geral da Sade disponvel em
<www.dgsaude.pt>]
22
- ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente. (traduo de Pedro Jordo). 2ed.
Lisboa: editorial teorema, 1989: 56
23
- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>
24
- MORENO, Armando tica em Medicina. Lisboa: Medilivro, 2004: 253
25
- PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de
Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola,
Agosto 2002: 243-244

26

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fora do objectivo cientfico.26 Isto acontece porque a nossa sociedade atribui


hoje medicina o poder de tudo curar, de rechaar ilimitadamente a morte,
tornando credvel o mito da imortalidade.27

Este mito da imortalidade surgiu devido aos avanos estrondosos da medicina que
permitem curar muitas doenas que antigamente eram fatais ou incurveis, o
aperfeioamento das tecnologias mdicas e o desenvolvimento da reanimao,
que permite manter algum em sobrevivncia prolongada, fazem recuar
incessantemente os limites da morte.28

No entanto apesar do aumento dos conhecimentos tcnicos este novo


conhecimento no permitiu tornar a morte um acontecimento mais digno, muito
pelo contrrio. Passou a ser um processo ainda mais doloroso, problemtico, cheio
de angstias e mais prolongado onde se assiste a doentes em agonia em camas de
reanimao, quer atravs de obstinao teraputica ou pelo contrrio em pleno
abandono porque se considera que nada mais h a fazer por ele.29 A hora no
mais de acompanhamento dos moribundos, mas de prolongamento da vida.30

Podemos concluir que a vida j no entendida como um dom, nem a morte


como um acontecimento natural da vida, pois o homem tem poderes para criar a
vida e para dispor da morte.31 Ou seja, o que antigamente era aceite como um
momento natural da vida em que o doente se preparava para ele e era
acompanhado pelos seus entes queridos deixou quase de existir. Actualmente a
26

- Ibidem: 261
- MERCADIER, Catherine O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em
Meio Hospitalar. (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 132
28
- CONSELHO EUROPEU Proteco dos Direitos Humanos e da Dignidade dos
Doentes Incurveis e Terminais. Recomendao N.1418, [S.I.], Junho de 1999
29
- Ver a este propsito [PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul
Problemas Actuais de Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo:
Edies Loyola, Agosto 2002: 260 e NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os
Cuidados Paliativos, in Cuidados Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 14
(Coord: C. Neves, [et al])]
30
- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados
Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 14 (Coord: C. Neves, [et al])
31
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 40
27

27

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morte ocorre quase em exclusivo no hospital, num processo arrastado. O doente


v-se envolto de um ambiente tecnicista, em que se aposta, atravs dos enormes
conhecimentos cientficos, na sua recuperao. No entanto este encontra-se s,
longe da famlia e amigos que o vo visitando num horrio restrito e acaba por
morrer muitas vezes sem saber e sem se ter preparado.

28

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1.2

DOENTE

EM

FASE

TERMINAL

FMUP

OS

CUIDADOS PALIATIVOS
Devido s alteraes ocorridas na viso da morte e do processo de morrer, e
considerando que esta ocorre frequentemente nos hospitais sem existir estrutura
fsica nem humana, muitas vezes adequada, para atender o doente nesta fase,
achamos importante abordar os conceitos de doente terminal e de cuidados
paliativos.

As alteraes ocorridas acerca do conceito da morte surgem de acordo tambm


com o aumento do nmero de doentes em fase terminal. Fase esta cada vez mais
prolongada.

Pois, com o avanar extraordinrio da tecno-cincia cada vez mais se consegue


adiar o momento da morte. Muitas doenas terminais conseguem ser controladas
por um grande perodo de tempo conduzindo existncia de um nmero cada vez
maior de doentes em fase terminal prolongada.

No entanto, no se pode esquecer que apesar de o doente se encontrar em fase


terminal ele no deixa de ser a pessoa que sempre foi, e tem direito a ser
tratado at ao fim, de manter o sentimento de esperana, de participar nos
tratamentos, de ser informado e de participar nas decises.32

Seguindo o referido no pargrafo anterior acerca dos direitos dos doentes, pode-se
afirmar que alguns tm ainda receios de no serem adequadamente tratados nesta
fase. O que conduz a este medo o aumento dos conhecimentos cientficos e em

32

- MORENO, Armando tica em Medicina. Lisboa: Medilivro, 2004: 255

29

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simultneo a sobrevalorizao dos meios tcnicos.33 Muitos doentes acabam por


ter medo da obstinao teraputica.

Apesar de sabermos que no doente que se encontra em fase terminal deve


prevalecer a medicina de acompanhamento com o objectivo de nesta fase
proporcionar o maior conforto e bem-estar ao doente.34 No entanto podemos neste
ponto referir que o papel dos profissionais de sade perante o doente em fase
terminal nem sempre tem sido o mais adequado, pois estes encontram-se mais
vocacionados para curar o doente em prol do cuidar, e quando se vm perante a
proximidade da morte eles reflectem sobre a sua prpria morte. Perante esta
realidade o profissional de sade afasta-se do doente, escondendo o medo da sua
prpria morte. Da compreendermos os receios referidos anteriormente como
sentidos por alguns doentes quanto ao seu cuidar nesta fase.

porm nesta fase que o doente mais precisa de apoio, de compreenso e de


proximidade dos profissionais de sade.35 No entanto, o que acontece na realidade
da maioria dos hospitais que o doente passa nesta fase por um grande perodo de
solido,

contrariando

as

suas

reais

necessidades

de

comunicao

acompanhamento.

Em consequncia da realidade apresentada anteriormente surgiram os Cuidados


Paliativos de forma emergente para que o doente em fase terminal tivesse um
lugar e pessoas especializadas para cuidarem dele, afastando definitivamente quer
a obstinao teraputica quer o abandono.36

33

- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e


Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
34
- Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Parecer Sobre Aspectos ticos
dos Cuidados de Sade Relacionados com o Final da Vida (11/CNECV/95) disponvel
em <www.cnecv.gov.pt>
35
- COSTA, Eduardo Bruno Atitudes Mdicas Perante o Fim da Vida, in tica da
Vida: Concepes e Debates. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 1996: 115
36
- FOLEY, Kathleen The Past and the Future of Palliative Care. The Hastings
Center Report 35, n.6 (special report), 2005: 42-46

30

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De facto, num ambiente onde predomina o carcter premente da cura ou


da

preveno

da

doena,

torna-se

difcil

tratamento

acompanhamento global dos doentes com sofrimento intenso na fase final


da vida e a ajuda que necessitam para continuarem a viver com dignidade
e qualidade.37

Assim, tambm no nosso entender, os cuidados paliativos constituem uma


resposta organizada necessidade de tratar, cuidar e apoiar activamente os
doentes na fase final da vida.38

Estes so o apoio indispensvel usando cuidados especializados para com o


doente especfico e sua famlia. So aplicados na fase final de uma doena que
envolve muitas vezes sofrimento fsico, mas tambm sofrimento psicolgico.

Estes cuidados so reconhecidos a nvel internacional. Aceitam acima de tudo a


finitude do Ser Humano tendo conscincia que quando no possvel curar o mais
importante no causar maior sofrimento.39

Seguindo os pontos abordados no pargrafo anterior podemos focar que eles


actuam mediante cada situao pontual e perante as necessidades que da advm.
Existem porm algumas doenas que pelas suas caractersticas necessitam com
mais frequncia de cuidados paliativos, sendo elas o cancro, o SIDA (sndrome de
imuno-deficincia adquirida) e algumas doenas neurolgicas. Neste trabalho
focamos as doenas oncolgicas pelo elevado nmero de doentes que se
encontram em fase terminal e pelos sintomas fsicos que esta patologia acarreta
necessitando de tratamento especializado, bem como o envolvimento psicolgico.

Pelo referido, consideramos que cada hospital oncolgico ou mesmo unidade


oncolgica devem ser uma prioridade na prestao de cuidados paliativos.40
37

- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>


- Ibidem
39
- Ver a este propsito (Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt> e
PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 106)
38

31

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Pensamos ser tambm importante referir que os cuidados paliativos so uma


forma de acompanhamento do doente que pode durar semanas ou at mesmo
meses e s raramente momentos antes da morte. No entanto muitos profissionais
de sade e mesmo a populao geral tm uma ideia distorcida destes ao pensarem
que devem ser usados somente em doentes em fase agnica.41 Pois a filosofia dos
cuidados paliativos abrange muito mais do que os cuidados usados nos ltimos
dias ou horas de vida do doente.

Na prtica diria o profissional de sade envolvido na tecnocincia encara, como


j referido, a morte como um erro da medicina e s quando ela se demonstra
extremamente prxima e inevitvel que este procura o apoio dos cuidados
paliativos. No entanto, esta fase terminal bastante avanada leva a que o doente
usufrua pouco dos imensos benefcios que os cuidados paliativos poderiam
oferecer e demonstra a dificuldade em encarar a evoluo da doena e aceitar a
morte no como um erro, mas como uma fase natural da vida.

Consideramos assim que um dos momentos mais difceis para a medicina


acontece aquando da transio de uma medicina curativa para uma medicina
paliativa. tanto difcil para o mdico que tem de transmitir esta informao ao
doente, como para este que tem de a assimilar e aceitar a incurabilidade da sua
doena.42 Esta transio ainda mais difcil quando o doente permanece internado
no mesmo servio onde diariamente lhe colhiam sangue, efectuava exames de
diagnstico, entre outros. Porm muitos destes meios apropriados ao doente
quando se encontrava em fase curativa deixam de fazer sentido quando o doente
se encontra em fase terminal. Muitos doentes acabam por questionar perante os
profissionais de sade o novo cuidar, demonstrando sentimentos de abandono e
de perda de ateno. Sem dvida que esta transio, mesmo para os profissionais
que lidam com o doente, a mais dolorosa.

40

- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>


- Ibidem
42
- SERRO, Daniel tica das Atitudes Mdicas em Relao com o Processo de
Morrer, in tica em Cuidados de Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 91 (Coord: D.
Serro, R. Nunes)
41

32

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Conclumos este ponto referindo que os cuidados paliativos surgiram para dar
resposta especializada ao grande nmero de doentes que se encontravam em fase
terminal de uma doena incurvel e que pela falta de preparao dos profissionais
de sade e do prprio hospital eram, ou por um lado abandonados por
considerarem que nada mais havia a fazer, ou por outro lado acometidos a
medidas teraputicas desproporcionados.

33

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1.3 OBSTINAO TERAPUTICA (OT)


De acordo com a alterao do paradigma da morte, do aumento dos doentes
terminais e da abordagem dos cuidados paliativos segue-se o tema da obstinao
teraputica. Surge como algo a evitar, mas mesmo assim ainda ocorre na realidade
actual e tem aumentado proporcionalmente com o aumento da tecnocincia. um
dilema tico com um nfase crescente na nossa actualidade, sendo importante
defini-la:

A obstinao teraputica (OT) considerada como o emprego ou a


manuteno de procedimentos diagnsticos ou teraputicos, sem que
exista eficcia comprovada para evoluo positiva e melhoramento das
condies dos pacientes, seja em termos de sobrevida ou de qualidade de
vida.43

Esta surgiu como consequncia da estrondosa evoluo da medicina


contempornea, que atravs dos sucessos frequentes, fez surgir a ideia que era
sempre possvel fazer mais alguma coisa pelo doente.44 Ela -nos apresentada
como recusa premente da morte prxima do doente em fase terminal, sendo
tambm designada por encarniamento teraputico ou distansia.45

43

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 524
44
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 66
45
- ABIZANDA, Campos Limitacin del Esfuerzo Teraputico (LET): No
Instauracin o Retirada de Medidas de Soporte, in Decisiones Teraputicas al Final de la
Vida, Coleccin Medicina Crtica Prctica. Barcelona: (Editor: Cabr Pericas) EdikaMed,
2003

34

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Ou seja, o que h alguns anos atrs era impossvel actualmente fcil,


nomeadamente em termos de reanimao, de vrios tipos de transplantes, de
sucessos inacreditveis que levam a que os profissionais de sade se sintam
capazes de tudo, no reconhecendo o limite. Passaram a ser cometidos abusos
sobre o Homem, principalmente com o objectivo de obter mais conhecimento.46
O homem , no entanto, o nico ser vivo que tem conscincia da sua finitude. E
deve ter conscincia dos limites das suas intervenes.47

Porm perante um caso especfico de um doente podemos dizer que a tomada de


conscincia acerca da obstinao teraputica no ocorre de um momento para o
outro, demora algum tempo passando por perodos de hesitao. No entanto,
sabemos que mais fcil optar por tudo fazer acabando por sobrevalorizar uma
pequena melhoria e desvalorizando o imenso sofrimento que se possa causar ao
doente.48

Ou seja, no existe um marco que separe detalhadamente a fase curativa da fase


terminal. preciso avaliar o doente e toda a situao envolvente, o que pode levar
dias a se tomar uma deciso. A mentalidade mdica dominante est orientada
quase exclusivamente para a doena em detrimento da pessoa do doente.49 O
que faz muitas vezes, como j referimos, que se valorize em demasia um pequeno
progresso em detrimento de tanto sofrimento causado, pois um procedimento

46

- Ver a este propsito (PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal:


Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: introduo e PESSINI, Leo;
BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de Biotica. 6ed. rev. e
ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola, Agosto 2002: 259)
47
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
48
- Ver a este propsito (FURTADO; A. J. Linhares Obstinao Teraputica , in
Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 167 e VIEIRA, Margarida, in
Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001:176)
49
- COSTA, Eduardo Bruno Atitudes Mdicas Perante o Fim da Vida, in tica da
Vida: Concepes e Debates. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 1996: 105

35

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premente num doente com possibilidade de cura pode no se justificar num doente
em fase terminal.50

Em suma destes dois ltimos pargrafos consideramos que no fcil estabelecer


limites e separar de forma definitiva os tratamentos proporcionados51 dos
tratamentos desproporcionados.52 Desde logo, porque cada ser nico e a
evoluo da sua patologia e situao clnica ocorre de forma diferente.
Consideramos premente a valorizao ponderada de cada factor desenvolvendo
uma actuao que v de encontro ao bem-estar do doente em cada situao
especfica da doena terminal.

Como forma de definio Susana Pacheco afirma que: So, pois, meios
proporcionados, todas as medidas de diagnstico e tratamento que, aps sujeitas
a ponderao, se conclui trazerem mais benefcios do que prejuzos pessoa
doente.53

A viso do doente muitas vezes tambm dificulta esta transio, pois ele prprio
questiona o profissional de sade da razo deste ter deixado de efectuar
determinadas tcnicas e/ou tratamentos. O doente mesmo sabendo que a sua
situao se modificou, tem medo que as suas queixas e sintomas sejam
desvalorizados e que os profissionais de sade negligenciem o seu cuidar e o seu
conforto.

Na prtica clnica o doente pede muitas vezes para serem efectuados determinados
tratamentos que so considerados pelos profissionais de sade como
50

- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.


Loures: Lusocincia, 2004: 65
51
- Um exemplo de uma interveno proporcionada a sedao, isto o uso de frmacos
para aliviar sintomas refractrios causadores de sofrimento intolervel que no foram
passveis de alvio por outros meios num perodo de tempo aceitvel. Ver CHIU, T [et al]
Sedation for Refractory Symptoms of Terminal Cancer Patients in Taiwan. Journal of
Pain Symptom Management 21, 2001: 467-472
52
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica Clnica.
Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 507
53
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 68

36

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desproporcionados naquele doente.54 Este tipo de situao coloca os profissionais


de sade perante certos dilemas ticos, pois estes tm a obrigao de fazer bem ao
doente sem lhe causar mal e m prtica quando este efectua um procedimento
que v contra os princpios das Leges artis. A autonomia do doente entra em
conflito com a autonomia do mdico, no entanto o doente no tem o direito de
exigir um tratamento no mdico ou inconsistente com a finalidade da
medicina.55

Abordando assim o tema da obstinao teraputica estamos em simultneo a


abordar o tema da distansia, que conduz ao prolongamento do processo de
morrer. Eticamente esta actuao condenvel por ser considerada m prtica
profissional. Vai contra o princpio da beneficncia e no-maleficncia na medida
em que causa maior malefcio ao doente do que benefcio, quando a actuao do
profissional de sade deve ser inversa ao descrito.

E ainda, no actua de acordo com o princpio da justia, porque ao prolongar o


processo de morrer e sofrimento do doente usa-se meios tcnicos e humanos que
poderiam ser usados noutro doente que deles necessitasse.

Deste modo os princpios de Beauchamp e Childress sero aprofundados no ponto


seguinte de forma detalhada.56

54

- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica Clnica.


Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 516
55
- ANTUNES, Alexandra Consentimento Informado, in tica em Cuidados de
Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 15 (Coord: D. Serro, R. Nunes)
56
- BEAUCHAMP, Tom; CHILDRESS, James Principles of Biomedical Ethics.
5ed. New York : Oxford University Press, 2001

37

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1.4 O USO DOS PRINCPIOS NA BIOTICA


Tendo presentes os temas abordados nos pontos anteriores, parece ser importante
abordar o uso dos princpios na biotica.

A experimentao humana ao longo dos sculos conduziu-se por diferentes


padres ticos, tendo sido mesmo cometidas atrocidades a seres humanos,
principalmente aos mais vulnerveis, que ainda hoje chocam o mundo.

De entre muitos casos ocorridos podemos referenciar o perodo de 1933-1945


(perodo nazista e da 2 Guerra Mundial), em que surgiu em 1933 uma lei acerca
da esterilizao que se aplicava sobretudo a populaes judias e ciganas e em
1935 foi acrescentada a interdio de casamento entre pessoas de raas
diferentes. Posteriormente em 1939 saiu uma circular sobre a eutansia para
doentes considerados incurveis, foram dessa forma criados seis institutos
controlados por mdicos, estes para praticar a eutansia nos centros usavam
injeces de morfina-escopolamina ou sufocamento em cmaras de gs por
monxido de carbono e o inseticida Zyklon B. A partir de 1941 foram criados,
pelos mesmos mdicos e juristas responsveis pelo programa da eutansia,
campos de extermnio. A partir de 1933 passou a provocar-se a doena em
indivduos internados em hospitais psiquitricos, asilos ou prises, para que se
pudesse estudar o rumo dessa mesma doena.57

Em 1963 nos Estados Unidos foram administradas clulas cancerosas vivas em


doentes idosos. Ainda entre 1950 e 1970 foram injectados vrus da hepatite em

57

- Datas de acontecimentos importantes


<http://www.ghente.org/bioetica/historico.htm>

na

biotica

disponvel

em

38

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crianas com deficincia mental. Estas investigaes foram aplicadas a pessoas


mais vulnerveis.58

Durante o perodo de 1932-1972 investigadores no aplicaram tratamento a cerca


de 400 homens portadores de sfilis latente, porque queriam descobrir a histria
natural desta doena. Apesar de em 1950 ter sido descoberta a penicilina, que
ainda hoje usada para esse tratamento, os indivduos no foram tratados, nem
informados que poderiam ser.59 O que ainda causou mais impacto nesta
investigao foi o facto de todos os participantes serem Afro-Americanos e
naquele perodo serem considerados um grupo em desvantagem nos Estados
Unidos, de acordo com o que aconteceu nas outras investigaes.

Tambm prisioneiros chineses, durante o perodo de 1930 e 1945 no Japo, foram


submetidos a testes com insectos e germes de todos os tipos de forma a provar a
resistncia humana a algumas doenas, tais como a brucelose, a difteria, a sfilis,
entre outras.60

Dentro deste contexto houve uma necessidade iminente de se colocar um travo a


estes abusos, pelo que 1974 foi nos Estados Unidos da Amrica criada a
Comisso Nacional para a Proteco de Sujeitos Humanos nas Pesquisas
Biomdicas e Comportamentais. Posteriormente em 1978 essa mesma comisso
criou o relatrio de Belmont61: onde constava os princpios ticos e directrizes
para proteger o Ser Humano nas investigaes. Adoptaram trs princpios ticos:
Respeito pelas pessoas;
58

- Ibidem
- CAPLAN AC. Twenty Years After: the Legacy of Tuskegee Syphilis Study. When
Evil Intrudes. Hasting Center Reports, 1992; 22:6
60
- REICH W. Research: History, in: Encyclopedia of Bioethics. New York: Wilkins.
1995, vol. 4
61
- O relatrio de Belmont foi um documento criado pelo Departamento de Sade,
Educao e Bem-estar dos Estados Unidos, com o objectivo de identificar os princpios
ticos bsicos que deveriam regular a experimentao humana. O seu ttulo era
Princpios ticos e Guidelines para a proteco dos Sujeitos Humanos nas
Investigaes. Este um documento histrico muito importante na tica mdica. Foi
criado a 18 de Abril de 1979 e recebeu o nome de Relatrio de Belmont pelo facto de ter
sido no centro de conferncias de Belmont que o documento foi primeiramente delineado.
(in http://en.wikipedia.org/wiki/Belmont_Report)
59

39

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Beneficncia;
Justia.62

Este relatrio foi um dos instrumentos fundamentais a nvel tico que enfatiza a
relevncia internacional do respeito pela autonomia do Ser Humano. Porm, j
anteriormente quer o cdigo de Nuremberga63 quer a Declarao de Helsnquia64
haviam postulado um conjunto nuclear de princpios ticos incluindo o direito
autodeterminao individual que devem ser respeitados na inter-relao entre mdicos e
doentes.

Posteriormente Beauchamp e Childress65 criaram uma estrutura dos princpios


mais abrangente e completa, passando a ser quatro:
O Respeito pela Autonomia;
Beneficncia;
No-maleficncia;
Justia.

Estes princpios pretendem ser um fio condutor na actuao tica dos cuidados de
sade. O uso destes no possui uma hierarquizao que se deva seguir, ou seja
cada um deve ser ponderado mediante uma situao especfica no se
considerando um prevalentemente em comparao com o outro.

O uso destes princpios no pretende ser impeditivo do avano cientfico, mas


pretende sim que esse avano seja efectuado de forma a no prejudicar o Ser
Humano, respeitando a sua vontade e no lhe causando nenhum malefcio.

62

Relatrio

de

Belmont

disponvel

em

<http://www.fhi.org/sp/RH/Training/trainmat/ethicscurr/RETCPo/ss/Contents/Section2/s2sl14.htm>
63

Para uma apreciao do Cdigo de Nuremberga ver SERRO, Daniel; NUNES, Rui
tica em Cuidados de Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 191 (Coord: D. Serro, R.
Nunes)
64
Sobre a Declarao de Helsnquia e posteriores actualizaes desta declarao ver
<www.wma.net>
65
- Princpios na Biotica disponvel em <http://www.ufrgs.br/bioetica/princip.htm>

40

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A aplicao destes princpios nem sempre efectuada de forma clara e imparcial,


pois, quando nos encontramos perante dilemas complexos, os princpios entram
em conflito, sendo a deciso difcil.

Porm a aplicao destes princpios tem gerado alguma controvrsia


dado que, quando em presena de dilemas ticos complexos, de difcil
resoluo, vrios princpios entram em conflito, prevalecendo aquele que
seja interiorizado pelo agente com capacidade de deciso. De facto, em
decises crticas, a maioria das pessoas tem uma tendncia natural para
no se orientar especificamente por nenhum destes princpios, como
reflexo de uma postura moral sujeita a alguma flutuao, por vezes
mesmo, a certo grau de inconsistncia.66

Seguidamente descrevemos cada princpio detalhadamente e associado ao tema


abordado neste trabalho.

1.4.1 Respeito pela autonomia


O primeiro princpio abordado foi o do respeito pela autonomia do Ser Humano,
autonomia esta relacionada com a sua auto-determinao em tomar uma deciso
acerca de si prprio e da actuao do outro em si.67

Na tradio hipocrtica no se considerava necessrio o mdico informar o doente


acerca da sua situao clnica e prognstica, bem como dos tratamentos
implementados. Nesta altura existia a prevalncia da beneficncia, em que o
mdico actuava com o objectivo de atingir o melhor para o doente. O
paternalismo tem aqui a sua base, o doente no questionava o mdico acerca do
esquema teraputico, apenas cumpria o que este lhe dizia.

66

- NUNES, Rui Biotica e Deontologia Profissional. 2ed. Coimbra: Grfica


Coimbra, 2002: 13
67
- RACHELS, James The Elements of Moral Philosophy. 3ed. New York:
McGraw-Hill College, 1999

41

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Este o princpio tico que enfatiza o respeito pela autodeterminao do Ser


Humano. No entanto nem todos possuem autonomia, muitos no a tm durante
momentos e outros definitivamente.

A autonomia pressupe assim a escolha livre do doente sobre a aceitao ou


recusa de uma interveno em si prprio, que assume em simultneo que este
possua informao suficiente para tomar a deciso. Actualmente o doente assume
um papel mais activo na participao dos cuidados de sade.

Na sociedade de bem-estar verifica-se um crescente interesse expresso pelos


doentes em participarem nas decises teraputicas que digam respeito sua
sade.68

Actualmente podemos considerar que o paternalismo est a perder a sua fora,


acentuando-se cada vez mais a valorizao da autodeterminao do doente, no
entanto este processo no ocorre de um dia para o outro, quer para os profissionais
de sade, quer para os doentes que ainda se encontram num processo de transio.
Por um lado os profissionais de sade ainda sentem a obrigao de proteger o
doente, de o poupar e de fazer o melhor possvel, como um pai para o filho e o
doente por outro lado ainda delega, muitas vezes, a deciso no mdico.

O princpio do respeito pela autonomia considera a pessoa como um


fim e no como um meio, o que significa que a pessoa doente deve ser
correctamente informada acerca da sua situao, tratamento e possveis
alternativas, de forma a poder tomar decises acerca de si prpria,
conscientemente e com base nos seus valores ticos e morais e ser
respeitada.69

68

- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo


de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 162
69
- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos
de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 92

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Ou seja, s o doente tendo conhecimento acerca do seu diagnstico, prognstico e


planeamento teraputico poder actuar e envolver-se activamente nos cuidados
prestados. Assim conseguir exercer a sua auto-determinao.

O direito dos doentes a participar nas decises no que se refere ao diagnstico e


ao tratamento da sua doena inquestionvel. Est explcito no elenco das regras
ticas e no prprio direito positivo.70

No entanto, apesar da valorizao do respeito pela autonomia do doente, no pode


esta ser ponderada isoladamente sem atendermos aos restantes princpios, caso
contrrio correramos o risco de ocorrer uma anarquia nos cuidados de sade em
que cada doente decidia o que queria que lhe fizessem. Ou seja, a autonomia do
doente s tem sentido quando efectuada de forma ponderada e no entrando em
conflito com a autonomia do profissional de sade e as leges artis.

Baseando-se no referido no pargrafo anterior Gavicagogeascoa afirma


que Todo o procedimento que no produz nenhum benefcio deve ser
recusado, apesar da insistncia do paciente. A instaurao de um
procedimento ftil, atendendo ao pedido do paciente, constitui uma aco
fraudulenta, pois contribui para a gerao no paciente de expectativas
inexistentes ou carentes do necessrio rigor cientfico.71

Seguindo este raciocnio o doente no pode assim exigir um tratamento no


mdico ou contrrio finalidade da medicina. Ou seja, o respeito pela autonomia
deve ser observado pelo lado do doente, mas em simultneo pelo lado do
profissional de sade, que pode expressar igualmente o seu direito
autodeterminao atravs da objeco de conscincia.72

70

- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e


Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
71
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica Clnica.
Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 518
72
- ANTUNES, Alexandra Consentimento Informado, in tica em Cuidados de
Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 15 (Coord: D. Serro, R. Nunes)

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No entanto existem situaes complicadas na prtica clnica em que os doentes


e/ou os seus familiares querem que se faa tudo, como por exemplo manter a vida
do doente em fase terminal recusando a ONR.73 Estes dilemas no so
indiferentes ao profissional de sade que se pode sentir dividido sobre a sua
actuao. Assim, o uso do dilogo aberto acerca da situao clnica do doente ir
ajud-lo e sua famlia a perceberem o que se passa na realidade demonstrando
que as vantagens do uso da RCR no podem ser sobrevalorizadas e que nos casos
de doenas oncolgicas em fase terminal a probabilidade de recuperao
mnima, arrastando consigo um imenso sofrimento para o doente.

Contudo muitas vezes consideramos que o doente recorre recusa de determinado


tratamento como forma de chamar a ateno do profissional de sade para que
possa partilhar os seus medos referentes proximidade da morte, a sua morte.74

No caso especfico da ONR a expresso da autonomia do doente nem sempre


claramente conhecida. Esta situao pode acontecer nomeadamente por duas
razes, uma primeira referente escassa informao transmitida ao doente e uma
segunda referente tomada de deciso ocorrer numa fase avanada do estado
terminal, fase esta em que o doente pode ter o seu estado de conscincia afectado
resultante do avano progressivo da doena.

Podemos dizer que a deciso de ONR adequada por ir de encontro aos princpios
quer da beneficncia quer da no-maleficncia, no entanto peca por ser tomada de
forma unilateral desrespeitando o princpio do respeito pela autonomia.75 Pois o
doente tem direito a ser informado acerca do seu diagnstico e prognstico e de
participar nesta tomada de deciso.

73

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 533
74
- HARRIS, John The Value of Life: An Introduction to Medical Ethics. London:
Routledge, 1991
75
- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>

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A mudana da abordagem mdica paternalista para a autonomia do paciente


gerou implicaes na deciso de reanimao,76 pois na abordagem paternalista,
j evidenciado anteriormente, quem tomava a deciso era o mdico sem necessitar
de informar o doente, no entanto com a acentuao crescente da autonomia deste a
tomada de deciso unilateral deixa de ter sentido por desrespeitar o direito do
doente.

Ou seja, apesar de considerarmos que a deciso de ONR no deve ser tomada


unilateralmente pelos profissionais de sade, o contrrio tambm no pode ser
aceite. Isto , o doente decidir no querer as ONR contra a posio dos
profissionais de sade. No existe porm contradio, pois uma ONR no algo
que se poder fazer ao doente, mas pelo contrrio algo que a equipa teraputica
decidiu deixar de fazer por considerar ser obstinao teraputica. A deciso do
doente baseada na sua autonomia no pode ir contra os princpios aceites pela
tica mdica,77 ou seja o doente e os que o rodeiam, ainda que livremente
devam exprimir os seus desejos e os seus interesses, no podem exigir uma
determinada abordagem diagnstica ou teraputica que no tenha o acordo
explcito da equipa de interveno.78

Em sntese, a suspenso ou absteno de meios desproporcionados de


tratamento incluindo a reanimao cardio-pulmonar e as Ordens de
No-Reanimar - so hoje prtica corrente em todo o mundo ocidental
[] Ao serem consideradas intervenes fteis ou desproporcionadas no
carecem em princpio de consentimento informado do doente, dado que
esto para alm dos limites da autonomia individual. Porm, tem-se
generalizado a noo de que mesmo nestes casos se deve envolver o

76

- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e Mdico


Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz Salvador de
Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88
77
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica Clnica.
Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 516-517
78
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004

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paciente no processo de deciso, de modo a esclarec-lo devidamente


sobre as circunstncias envolvidas nesta fase da sua vida.79

Actualmente o princpio do respeito pela autonomia consegue ser mais


abrangente, pois num determinado momento se o doente se encontrar em estado
de incapacidade mental para consentir ou no com determinado procedimento
existem duas formas de conhecer a sua opinio do passado, ou atravs de um
testamento vital ou atravs de um representante legal (este assunto ainda no se
encontra legalmente em vigor, no entanto o conhecer a vontade do doente destas
duas formas pode trazer grandes benefcios)80.

O testamento vital ou de vida um instrumento muito importante que contm a


vontade do doente sobre a forma como gostaria de ser tratado numa determinada
situao. Podem ter explicitamente disposies sobre a recusa da reanimao.
Assim, desta forma quando os profissionais de sade possuem a certeza do
diagnstico e do mau prognstico num curto espao de tempo devem respeitar a
vontade expressa pelo doente abstendo-se de alguns tratamentos e de medidas
agressivas.81

esta deciso eticamente sustentvel se for acompanhada de todas as


medidas necessrias a assegurar o conforto e bem-estar da pessoa em

79

- NUNES, Rui Guidelines Sobre Suspenso e Absteno de Tratamento em Doentes


Terminais (Proposta N.P/11/APB/08). Servio de Biotica e tica Mdica da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto: Associao Portuguesa de Biotica, Porto, Maio
2008: 1-2
80
- Ver a propsito da legalizao do Testamento Vital em Portugal o Parecer N.
P/05/APB/06 sobre Directivas Antecipadas de Vontade, Associao Portuguesa de
Biotica, Porto, 2006, <www.apbioetica.org> e o Projecto de Diploma N. P/06/APB/06
Que Regula o Exerccio do Direito a Formular Directivas Antecipadas de Vontade no
mbito da Prestao de Cuidados de Sade e Cria o Correspondente Registo Nacional,
Associao Portuguesa de Biotica, 2006, Porto, 2006 <www.apbioetica.org>.
81
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004

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processo de morte e mesmo que estas medidas possam, presumivelmente, e


no havendo alternativa, reduzir a durao do processo de morte.82

Conclumos este ponto considerando que a autonomia do doente deve ser


respeitada de forma a no ir contra a autonomia do profissional de sade e que a
deciso de ONR deve ser tomada em conjunto (profissional de sade/doente e/ou
famlia), pesando-se os benefcios e malefcios da sua adopo, no esquecendo
que mesmo que o doente no seja capaz de expressar a sua opinio, o profissional
de sade deve tentar conhecer as suas vontades expressas anteriormente e dentro
dos conhecimentos cientficos e da tica respeit-los.

1.4.2 Princpio da beneficncia


O princpio da beneficncia impe fazer o bem ao outro, indica ao profissional de
sade que este deve actuar da melhor forma para obter o bem do doente. Desde a
altura de Hipcrates que este princpio esteve associado ao paternalismo.

O princpio da beneficncia est intimamente relacionado com o imperativo de


fazer o bem, de ajudar o outro a encontrar o que para o seu benefcio.83

Este princpio fulcral para que se cuide do doente como pessoa e no como
portador de uma doena. Assim, quando a cura j no possvel e luz deste
princpio o mdico e os outros profissionais de sade tm o dever tico de
proporcionar o alvio dos sintomas do doente.

Na tomada de deciso de ONR, especificamente este princpio levado em


considerao, como forma de obter o bem do doente que se encontra em fase
terminal. usado como uma recusa da obstinao teraputica.
82

- Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Parecer Sobre Aspectos ticos
dos Cuidados de Sade Relacionados com o Final da Vida (11/CNECV/95) disponvel
em <www.cnecv.gov.pt>
83
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 232 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)

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Este princpio em conjunto com o princpio da no-maleficncia guiam a actuao


dos enfermeiros no que toca ao cuidar da pessoa humana.84

O princpio da beneficncia encontra-se em estreita ligao com todos os outros


princpios de Beauchamp e Childress,85 pelo que perante uma situao especfica
este deve ser avaliado em conjunto com os outros e no isoladamente.

No se pode, porm, usar este princpio desvalorizando o anterior nem se


sobrevalorizando, mas como referimos no pargrafo anterior em conjuno mtua
e em relao com os dois seguintes.

1.4.3 Princpio da no-maleficncia


O princpio da no-maleficncia surge na medida que complementa o anterior,
pois no suficiente fazer s o bem, preciso que ao faz-lo se evite causar mal.
Este princpio -nos apresentado na forma negativa, pois ele nos impele para a
importncia de que nem sempre conseguimos fazer o mximo bem, no entanto
importante no fazer o mal.

O princpio da no-maleficncia tem razes muito antigas na medicina.


Hipcrates

props:

auxilie

ou

no

prejudique

doente,

que

posteriormente vem a ser fixado na famosa frase primum non nocere primeiro no causar dano o que coloca este princpio com alguma
primazia, embora entrosado com o da beneficncia.86

baseado neste princpio que os profissionais de sade tm o dever de ao


cuidarem do doente no lhe causarem mal. Ou seja, o bem mximo em questes

84

- Ibidem: 233
- FIGUEIREDO, Amorim Rosa Consentimento para o Acto Mdico. Coimbra:
Grfica Coimbra, Outubro, 2006: 90
86
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 231 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)
85

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de sade pode no ser suficiente para o bem-estar do doente, sendo importante


que ao faz-lo no se provoque mal.

Assim os profissionais de sade tm por isso a responsabilidade de no


submeterem os doentes a sofrimento desproporcionado que conduz a poucos ou
nenhuns benefcios.87

Em acordo ao referido nos pargrafos anteriores e baseando-se sempre na essncia


deste princpio existem limites prpria autonomia do doente. Pois tanto este
como a sua famlia no podem impor a realizao de uma estratgia teraputica
que seja prejudicial ao doente, ou seja que viole as leges artis que regem a
medicina. o princpio da no-maleficncia prope a obrigao de no infligir
qualquer dano de forma intencional.88

Seguindo a ideia base deste princpio podemos afirmar que a ONR surge como
forma de o respeitar, pois o que se pretende com a sua implementao no
causar malefcios ao doente, ou pelo menos o menor possvel. Desta forma ela
surge para impedir a distansia, em que o processo de morte arrastado e
doloroso.

A ONR impe-se como forma de negao, ou seja, como recusa de causar um


maior malefcio ao doente em prol do benefcio que poderia causar.

Conclumos a abordagem deste princpio referindo que um ponto fundamental


na implementao da ONR, sem o qual esta deciso teria pouco fundamento. Ou
seja, se este no existisse o manter a vida a qualquer custo prevaleceria.

87

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 530
88
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 231 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)

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1.4.4 Princpio da justia


Os princpios anteriores precisam de ser complementados com o princpio da
justia, pois como sabemos os recursos em sade na actualidade so escassos para
cobrir todas as necessidades existentes.89 Consideramos assim importante a
abordagem deste princpio na ONR.

Esta justia distributiva, ao relacionar-se com a afectao de recursos para a


prestao de cuidados de sade, tornou-se num dos principais problemas de tica
biomdica da actualidade.90

Esta situao faz-nos ponderar acerca do acesso equitativo do Ser Humano aos
cuidados de sade que so escassos, pelo que o uso ponderado de todos os
princpios desencadeia em simultneo o bom uso deste princpio, visto estarem
interligados na actuao para a populao em geral, beneficiando a pessoa em
particular.91

Assim o uso de obstinao teraputica aumenta o sofrimento do doente em


comparao com os pequenos benefcios por vezes obtidos e aumenta
consideravelmente os custos num sistema de sade onde os recursos so
limitados. Porm estes gastos usados no beneficiam o doente, pelo contrrio
aumenta o seu sofrimento e diminui os recursos disponveis para os prximos
doentes a precisarem.92

89

- Sobre os princpios da justia ver (NUNES, Rui; REGO, Guilhermina Prioridades


na Sade. Lisboa: McGraw-Hill, 2002 e REGO, Guilhermina [et al] Distributive
Justice and the Introduction of Generic Medicines. Health Care Analysis 10; 2002: 221229)
90
- ANTUNES, Alexandra Consentimento Informado, in tica em Cuidados de
Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 15 (Coord: D. Serro, R. Nunes)
91
- NUNES, Rui Regulao da Sade. Porto: Vida Econmica, 2005
92
- Ver a este propsito (URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel;
SILVA, Ivanilda Maura Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de
Janeiro: Revinter, 2003: 527 e FURTADO; A. J. Linhares Obstinao Teraputica, in
Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 171 e 173)

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Quando o profissional de sade pretende aplicar um tratamento a um doente deve


ponderar inicialmente os custos e benefcios da sua aplicao e tomar a deciso de
forma ponderada. Caso contrrio um prximo doente pode no usufruir de um
tratamento porque os custos dele foram aplicados erradamente a um outro doente
sem trazer benefcios.

Verificamos que na deciso final acerca de ONR deveremos considerar o


princpio da justia, no entanto este no deve prevalecer sobre todos os outros
descritos anteriormente (princpio do respeito pela autonomia, da beneficncia e
da no-maleficncia),93 mas deve ser claramente enquadrado numa prtica
profissional adequada.94

Em suma e como j referimos todos os princpios so importantes, no entanto


quando avaliada uma situao especfica na perspectiva de um s princpio, e no
de todos, a deciso tomada incompleta.

93

- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
94
- REGO, Guilhermina Gesto Empresarial dos Servios Pblicos: Uma Aplicao ao
Sector da Sade. Porto: Vida Econmica, 2008

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CAPTULO II QUADRO DE REFERNCIA


No que se refere ao quadro de referncia este a generalizao abstracta que
permite situar o estudo dentro de um contexto dando-lhe uma significao
particular, conhecendo assim o fenmeno em estudo.

O quadro de referncia representa as bases tericas ou conceptuais da


investigao, as quais permitem ordenar os conceitos entre si, de maneira a
descrever, explicar ou predizer relaes entre eles 95

O quadro de referncia pode ser conceptual ou terico, neste estudo ser utilizado
um quadro conceptual, pois de nvel I.

O quadro conceptual a explicao que dada, apoiada pela publicao e pela


investigao, no que concerne aos conceitos em estudo.96 Pretendemos analisar e
explicitar os diferentes conceitos abordados na investigao recorrendo a
definies efectuadas anteriormente.

Neste captulo abordamos inicialmente a reanimao cardio-respiratria (RCR)


como forma de contextualizar esta tcnica, referindo o que ela trouxe de novo
para a sociedade. Quer os aspectos positivos, quer os dilemas ticos e mesmo os
aspectos negativos se for usada indiscriminadamente.

Seguiu-se a abordagem da ONR como travo da tcnica referida anteriormente,


visto que existem situaes em que a sua aplicao causaria maior sofrimento do

95

- FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo


Realizao. Loures: Lusocincia, 1999: 89
96
- Ibidem: 94

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que benefcio. A ONR surge como o foco central de todo este estudo de
investigao.

Descrevemos tambm a tomada de deciso de ONR, abordando detalhadamente


quando se toma a deciso, a idade do doente, os aspectos considerados na tomada
de deciso, quem a toma e quem deveria participar.

Os prximos pontos abordados foram, o registo da ONR, quem tem conhecimento


da ONR e a sua reavaliao, pois consideramos serem pontos to importantes
como a prpria tomada de deciso. Sem estes a tomada de deciso no tinha
efeito, no era concretizada. A informao de toda a equipa efectuada de forma
clara e aberta que permite concluir o sentido da tomada de deciso. Em
concluso a complementao da tomada de deciso e que permite que a ONR
seja concretizvel.

Por fim abordamos o papel da Enfermagem perante o doente com ONR,


focalizando as alteraes na profisso e o seu papel perante os dilemas ticos da
ONR. Assim aprofundamos ainda neste item as temticas da objeco de
conscincia, conspirao de silncio e as atitudes dos enfermeiros.

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2.1 REANIMAO CARDIO-RESPIRATRIA (RCR)


Abordamos a reanimao cardio-respiratria reflectindo sobre os benefcios que
ela trouxe Humanidade. No entanto, tambm abrangemos os limites da sua
aplicao, visto que o seu uso indiscriminado a todos os doentes em paragem
cardio-respiratria pode causar, em algumas situaes especficas, mais malefcio
do que vantagens.

Antes dos anos 60 uma paragem cardio-respiratria (PCR) significava a morte,


depois desta altura foi possvel, atravs da evoluo cientfica e do
desenvolvimento de tcnicas apropriadas, manter artificialmente a funo cardiorespiratria.97

Assim, a reanimao comeou a ser usada a partir desta altura nas vtimas de
paragem cardaca para restabelecer a circulao. Hoje em dia usa-se a reanimao
em todos os indivduos com cessao da funo respiratria e/ou cardaca.98

Muitas

instituies

de

sade

possuem

profissionais

especializados

na

administrao de RCR. Esta um protocolo de emergncia mdica que usado na


tentativa de restabelecer a circulao e a respirao num doente que sofreu uma
paragem cardio-respiratria.99

97

- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica Clnica.


Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 506
98
- Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association - Guidelines
for the Appropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders. JAMA, April 10, 1991, Vol 265,
no. 14: 1868
99
- CANTOR, Michael D.; [et al] - Do-Not-Resuscitate Orders and Medical Futility.
Arch Intern Med. 2003, 163: 2690

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No entanto, o uso indiscriminado da RCR em todos os doentes que sofressem uma


paragem respiratria e/ou cardaca conduziu a um novo dilema tico, sendo ele a
distansia.

A distansia (do grego dis, mal, algo mal feito, e thnatos, morte)
[] consiste em atrasar o mais possvel o momento da morte usando
todos os meios [], ainda que no haja esperana alguma de cura, e
ainda que isso signifique inflingir ao moribundo sofrimentos adicionais e
que, obviamente, no conseguiro afastar a inevitvel morte, mas apenas
atras-la umas horas ou uns dias em condies deplorveis para o
enfermo.100

Ou seja, a reanimao aplicada a alguns doentes que se encontrassem em fase


terminal no trazia benefcios, mas sim um arrastar do processo de morrer com
maior sofrimento. Esta situao contraria a ortotansia,101 que o respeito pelo
tempo certo de morrer, no adiantando nem atrasando esse momento.

A ortotansia ento o termo utilizado pelos profissionais de sade para definir a


morte digna, sem uma utilizao abusiva de tecnologia biomdica.102

Devido a este dilema tico (distansia) associado com o aumento extraordinrio


nos hospitais de tratamentos de sustentao da vida, houve necessidade de se
colocar um travo, distinguindo os doentes que beneficiariam ou no da RCR.
Como forma de obter essa distino na prtica foram criadas as ONR.103 Presumese que estas tenham aumentando em paralelo com o aumento da tecno-cincia,
100

- Definio da distansia disponvel em <http://eutanasia.aaldeia.net/distanasia.htm>


- Sobre a prtica da ortotansia o Conselho Federal de Medicina (Brasil) determinou
atravs da Resoluo do CFM n. 1.805/2006 que Na fase terminal de enfermidades
graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios
para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia
integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal
102
Definio
da
distansia

disponvel
em
<http://pt.wikipedia.org/wiki/Distan%C3%A1sia>
103
- ZIGMOND, David S. [et al] Regional and Institutional Variation in the Initiation
of Early Do-Not-Resuscitate Orders. Arch Intern Med, 2005, 165: 1705
101

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evitando assim a aplicao de tratamentos desproporcionados a doentes que no


beneficiariam deles.

Podemos, porm concluir que a reanimao cardio-respiratria muitas vezes


sobrevalorizada no se considerando que alguns doentes no recuperam do
estado de coma, porque durante o perodo de paragem cardiocirculatria se
instalaram leses cerebrais, por isquemia ou hipoxia, de importncia varivel,
mas so estas leses que vo ditar, o futuro do doente,104 assim se justifica que
quando aplicadas a um doente em fase terminal sejam consideradas um meio
desproporcionado, pois os benefcios que trazem no compensam os imensos
malefcios que podem causar.

Deve desde logo salientar-se, porm, que existe uma distino conceptual
importante entre a suspenso e absteno de meios desproporcionados de
tratamento e morte medicamente assistida. Esta, na forma de assistncia ao
suicdio105 ou de eutansia voluntria106 merece uma abordagem conceptual
diferente devido s profundas implicaes sociais da sua implementao107

104

- FARIA, Rui Estado Vegetativo Persistente e Reanimao, in Biotica. Lisboa:


Verbo, 1996: 369 (Coord: L. Archer, J. Biscaia, W. Osswald)
105
A propsito da assistncia mdica ao suicdio consultar QUILL, Timothy Physician
Assisted Death in Vulnerable Populations. British Medical Journal 335, 2007: 625-626.
106
Sobre a prtica da eutansia ver [BATTIN, Margaret Euthanasia and Physician
Assisted Suicide, in The Oxford Handbook of Practical Ethics. Oxford: (Editor: Hugh
LaFollette) Oxford University Press, 2003 e STOFFELL, Brian Voluntary Euthanasia,
Suicide and Physician-Assisted Suicide, in A Companion to Bioethics. Oxford: (Editors:
Helga Kuhse, Peter Singer) Blackwell Publishers, Ltd, 1998.]
107
Sobre a implementao de uma poltica de assistncia mdica ao suicdio e eutansia
ver VAN DER HEIDE, Agnes [et al] End-of-life Practices in The Netherlands under
the Euthanasia Act. The New England Journal of Medicine, 356; 2007: 1957-1965

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2.2 ORDEM DE NO REANIMAR (ONR)


Como j foi referido no ponto anterior as ONR foram implementadas perante a
avaliao do doente em fase terminal. Pois nesta situao a reanimao traria mais
malefcios do que benefcios para este doente.

Abordamos inicialmente diferentes nomes alternativos que so usados para


identificar esta ordem. Nos Estados Unidos da Amrica e em Inglaterra usa-se
frequentemente a DNR (Do Not Resuscitate), no entanto em algumas regies
usam o Do Not Intubate (DNI), ainda noutras reas acrescentam o A ficando
Do Not Attempt Resuscitation (DNAR). Na Nova Zelndia e na Austrlia usam
Not For Resuscitation (NFR).108
Em alguns hospitais do Brasil usam Se Parar Parou (SPP)109. Neste trabalho
usamos sempre ONR, por ser esta nomenclatura usada frequentemente em
Portugal, apesar de em alguns hospitais tambm usarem Sem indicao para
Suporte Avanado de Vida (Sem SAV).

As ONR so ento ordens escritas pelo mdico indicando que no se deve


efectuar reanimao a um doente que sofra uma paragem cardaca ou respiratria.
So usadas quando a reanimao no pode mudar o rumo de uma doena terminal,
prevenindo assim sofrimento desnecessrio.110

108

Definio
de
ONR
e
diferentes
siglas

disponvel
em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Do_Not_Resuscitate>
109
- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos
nos Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
110
Definio
de
ONR
e
diferentes
siglas

disponvel
em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Do_Not_Resuscitate>

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Estas so efectuadas atravs de suporte cientfico, usando principalmente uma


estrutura tica. Cada situao avaliada particularmente com vista o prognstico.
A escolha de no reanimar amplamente aceite em todos os centros que se
apoiam nos princpios da medicina paliativa.111

Porm, a nica ordem de tratamento que diz equipa de profissionais de sade


para se abster de fazer algo ao doente, o que contraria todas as outras ordens
teraputicas. Devido a esta particularidade existem situaes que so abordadas de
forma diferente. Como sendo uma delas a autonomia do doente e a autonomia do
profissional de sade que especificamos no ponto referente ao princpio do
respeito pela autonomia.

As ONR surgiram para evitar a OT na RCP e respeitar a autonomia dos


pacientes e familiares112, ou seja elas so determinadas, pois a reanimao
aplicada a um doente em fase terminal causaria maior sofrimento em comparao
com os pequenos benefcios que poderia trazer.

Em certas situaes a RCR pode ser considerada intil, isto : - existe j


experincia acumulada que permite prever que a aplicao do mtodo em
doentes portadores de determinadas patologias, no resulta e no conduz
restituio da sade. Pelo contrrio, pode agravar a situao anterior,
conduzindo falncia de rgos ou sistemas.113

Assim, consideramos que as ONR so o ponto de partida perante a tomada de


deciso quanto aos tratamentos desproporcionados. Ou seja, com esta deciso
pretendemos reconhecer que o doente se encontra em fase terminal.
111

- Ver a este propsito [Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Parecer
Sobre Aspectos ticos dos Cuidados de Sade Relacionados com o Final da Vida
(11/CNECV/95) disponvel em <www.cnecv.gov.pt> e NICOLA, Caterina Biotica
em Cuidados Paliativos, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 498]
112
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 534
113
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 156

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No caso dos doentes com cancro avanado a reanimao cardio-respiratria


raramente prolonga a vida por mais de um curto espao de tempo e sem qualidade
de vida.114

Como afirma Rui Nunes no quadro de uma doena irreversvel e


terminal, as Ordens de No-Reanimar so eticamente legtimas se as
manobras de reanimao propostas forem interpretadas como uma
interveno desproporcionada.115

Podemos referir que a ONR muito especfica no que concerne a no se reanimar


o doente, no entanto no clara quanto implementao de outros tratamentos,
como sendo, a entubao aquando da depresso respiratria entre outras. Tambm
se sabe que o doente com ONR encontra-se numa fase terminal onde necessita de
alvio de sintomas e cuidados espirituais acima de qualquer coisa.116

Existem, porm, outros tratamentos frequentemente usados em doentes em fase


curativa e que nos levantam dvidas quando aplicados a um doente em fase
terminal com ONR. No por terem ONR, mas por todo o contexto que estas
ordens envolvem. Ou seja, um doente s possui ONR quando claramente se
identifica o estado irreversvel da sua doena. Temos de encarar a ONR no como
uma situao isolada, mas enquadrada no contexto que a envolve e que faz com
que esta tenha sentido.

Alguns desses tratamentos que nos estamos a referir so tcnicas invasivas que
causam maior sofrimento ao doente, sendo elas:
Sondas nasogstricas;
114

- REID, C.; JEFFREY, D. Do Not Attempt Resuscitation Decisions in a Cancer


Centre: Addressing Difficult Ethical and Communication Issues. British Journal of
Cancer, April 8, 2002 vol 86, no.7: 1058
115
- NUNES, Rui Guidelines Sobre Suspenso e Absteno de Tratamento em Doentes
Terminais (Proposta N.P/11/APB/08). Servio de Biotica e tica Mdica da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto: Associao Portuguesa de Biotica, Porto, Janeiro
2008:3
116
- SULMAZY, Daniel P. [et al] The Quality of Care Plans for Patients With Do-NotResustitate Orders. Arch Intern Med, 2004; 164:1573

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Perfuses intravenosas;
Reanimao cardio-respiratria117;
Transfuses118.

Para alm do sofrimento imposto ao doente com estes tratamentos no podemos


esquecer o aumento dos custos que eles acarretam e que conduziro limitao do
seu uso a doentes que realmente precisaro deles. No ponto referente ao princpio
da justia abordamos esta temtica detalhadamente.

Porm, existem presses externas que so colocadas aos profissionais de sade


que tm aqui um papel difcil, optar pelo bem do doente e em simultneo respeitar
a sua autonomia e a opinio da famlia quando este se encontra incompetente.

Sabemos que no podemos generalizar os tratamentos que devem ou no ser


aplicados aos doentes com ONR, mas o que se torna emergente que se avalie
cada situao detalhadamente e que no se opte pelo exagero. Como j referimos
anteriormente preciso avaliar os meios teraputicos proporcionais para cada
doente especfico.

Em concluso podemos dizer que a ONR no pode limitar todos os tratamentos de


conforto e que esta compatvel com a aplicao de medidas teraputicas para as
patologias em causa.119 A sua funcionalidade o alvio dos sintomas sentidos pelo
doente e o tratamento de situaes especficas que possam surgir tendo como
objectivo primordial o bem-estar deste acima de tudo.

117

- TWYCROSS, Robert Cuidados Paliativos. (traduo de Jos Nunes de Almeida)


2ed. rev e ampliada. Lisboa: Climepsi, Novembro de 2003: 26
118
- NICOLA, Caterina Biotica em Cuidados Paliativos, in Biotica Clnica. Rio de
Janeiro: Revinter, 2003: 498
119
- Ver a este propsito (ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No
Ressuscitar, in Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as
Cincias da Vida. Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 161 e URBAN,
Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura Ordens de
No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 531)

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Em anexo II colocamos as Guidelines apropriadas para o uso das ONR. O Servio


de Biotica e tica Mdica da Faculdade de Medicina do Porto apresentou em 15
de Janeiro de 2008 as Guidelines Sobre Suspenso e Absteno de Tratamentos
em Doentes Terminais, que foram colocadas igualmente no mesmo anexo. O
referido documento aborda as decises de doentes competentes, incompetentes e
decises de doentes competentes e incompetentes em simultneo acerca de
decises a serem tomadas na fase final de vida de uma pessoa.

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2.3 TOMADA DE DECISO


Neste ponto abordamos a tomada de deciso no geral referente ONR
especificando vrios pontos, sendo eles: quando se toma a deciso, a idade do
paciente, os aspectos a serem considerados na tomada de deciso, quem toma a
deciso, quem deveria participar e quem tem conhecimento da mesma.

2.3.1 Quando se toma a deciso ONR


Uma das grandes questes referentes ONR debate-se primeiramente com o
momento em que se deve tomar a deciso. Quais os motivos que devem existir
que justifique a ONR

De acordo com Palm et al a ONR deve ser tomada quando o doente se encontra
em fase terminal, fase esta determinada por conhecimentos cientficos e exames
complementares que demonstrem que a morte prxima previsvel e inevitvel
devido presena de uma doena incurvel.120

As instrues de no reanimar numa situao de paragem cardaca ou


respiratria so justificadas nas seguintes circunstncias:
1.

Quando manifestamente previsvel que a reanimao no


possvel ou quando o doente imediatamente a seguir repetir o
processo que conduziu paragem cardaca;

2. Quando a paragem for o termo de uma doena de evoluo


necessariamente fatal bem documentada;

120

- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>

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3. Quando a qualidade de vida previsvel aps a reanimao for tal


que no seguramente aceite pelo doente.121

Na prtica diria por vezes acontece que a deciso tomada quando o doente j se
encontra em fase agnica, muitas vezes j nem pode participar na sua discusso.
Considerarmos que por vezes usada como ltimo recurso e momentos antes da
morte.

A deciso tomada nesta fase refora a dificuldade encontrada pelos profissionais


de sade em considerar a morte do doente e s quando os sinais realmente
evidenciam a sua proximidade que a deciso tomada.

Concluindo este ponto consideramos que a tomada de deciso baseada em dados


cientficos que demonstrem o estado irreversvel de uma doena, porm
consideramos que geralmente o momento da tomada de deciso numa fase tardia
da evoluo da doena.

2.3.2 A idade do doente


Consideramos que a idade do doente um factor que influencia a tomada de
deciso, visto que nos doentes mais jovens geralmente, a morte no aceite com
tanta naturalidade comparando com um doente mais velho.

Ou seja, a morte pode ocorrer em qualquer fase do ciclo vital, no entanto


inesperada nos jovens e previsvel e natural nas pessoas idosas.122

121

- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e


Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
122
- Ver a este propsito (BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for
Critically Ill Patients in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?.
JAMA, July 11, 1986 vol 256, no. 2: 233 e PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em
Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 4)

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Saraiva afirma que, diminuir a morte em idades jovens e no prolongar a vida


dos velhos, mas sim aliviar o sofrimento, so conceitos que atendem ao bem
comum, tendo em ateno o bem individual.123

Tal como j se referiu, os profissionais de sade encaram a morte dos jovens com
maior dificuldade. Os enfermeiros questionam o investimento na morte da pessoa
considerando no geral que se for mais velha no vale tanto a pena investir naquela
vida e evitam-se as tcnicas invasivas porque aumenta o seu sofrimento. No
entanto, se for jovem existe uma vigilncia mais apertada.124 Isto reflecte os
valores importantes na nossa sociedade actual em que se valoriza a beleza, a
juventude, a fora, naturalmente presente nos jovens em prol do que acontece nas
pessoas idosas.

Porm, o facto de num doente mais jovem se aceitar a morte com mais dificuldade
faz-nos pensar at que ponto tico esse doente ter de sofrer mais e ser sujeito a
obstinao teraputica?

Num estudo realizado, Zigmond et al verificaram que era incomum as ONR nos
doentes mais jovens, menos de 1% nos doentes com menos de 50 anos de
idade.125

Sabemos contudo que quanto mais velho o doente, maior o nmero de doenas
que podem conduzir a uma fase terminal, compreendendo-se assim o elevado
nmero de ONR depois dos 50 anos de idade. No entanto, consideramos que
menos de 1% nos doentes com menos de 50 anos um nmero bastante reduzido
e que deve marcar uma reflexo aprofundada.

123

- SARAIVA, Ana Maria Pinto A Suspenso de Tratamentos em Cuidados


Intensivos e Seus Fundamentos ticos, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica
Coimbra, Janeiro de 2007: 161 (Coord: R. Nunes, C. Brando)
124
- FRIAS, Cidlia de Ftima Cabral - A Aprendizagem do Cuidar e a Morte: Um
Desgnio do Enfermeiro em Formao. Loures: Lusocincia, 2003: 197
125
- ZIGMOND, David S. [et al] Regional and Institutional Variation in the Initiation
of Early Do-Not-Resuscitate Orders. Arch Intern Med, 2005, 165: 1706

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A morte presente em idades mais jovens desencadeia nos profissionais de sade


sentimentos de injustia, fracasso e tristeza que por vezes do lugar clera.126
Uma justificao encontrada foi que o enfermeiro jovem identifica-se com o
doente jovem e esta proximidade torna a morte num tema mais assustador. O
enfermeiro nesta situao encara no s a morte do outro mas refora fortemente a
sua prpria morte, que ele pretendia esquecer.

A idade do doente encontra eco na enfermeira quando semelhante


dela, ou de algum a quem ela esteja afectivamente muito ligada. A
doena e a dor que afectam pessoas jovens, ou crianas, por maioria de
razo, so muito difceis de suportar por qualquer prestador de
cuidados.127

Neste ponto conclumos que as decises acerca da ONR podem ser influenciadas
pela idade do doente. Quanto mais jovem maior parece ser a dificuldade em tomar
a deciso acerca de ONR.

2.3.3 Aspectos considerados na tomada de deciso


Muitos so os aspectos a serem considerados na tomada de deciso ONR, tais
como a vontade do doente e sua famlia, a sua situao clnica, bem como o
prognstico de doena terminal, mas tambm a escassez de recursos como j foi
abordado no princpio da justia.

Souza e Lemonica afirmam que quando existem indicaes claras de que o


indivduo no beneficiaria com a RCP, no h requerimentos legais ou ticos
para adopt-la como opo teraputica,128 ou seja quando mediante dados

126

- MERCADIER, Catherine - O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em


Meio Hospitalar. (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 135 e 140
127
- Ibidem: 139-140
128
- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e
Mdico Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz
Salvador de Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88

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cientficos que comprovem que o uso da reanimao desencadeia um acto ftil


deve-se assumir a ONR.

Este um dos pontos fundamentais em todo o processo de ONR, porque


demonstra que esta ordem baseada em dados cientficos comprovados em
associao com outros factores, pois possvel que um dos maiores riscos que se
corre ao instituir as ONR seja o de aplic-las em casos onde existam dvidas
quanto ao seu benefcio, ou mesmo de sua generalizao e, consequentemente,
torn-las instrumentos em nome da liberdade e da autonomia sem limites.129
Dito de outra forma, as ONR s tm valor quando baseadas em dados cientficos
concretos acompanhados da avaliao tica de cada situao especfica, pois caso
contrrio

correramos

risco

destas

serem

aplicadas

anarquicamente,

desrespeitando a dignidade do doente e em simultneo dos profissionais de sade


que dele cuidam.

No entanto, para alm dos dados cientficos comprovados no podemos dispensar


a opinio do doente (quando competente) ou sua famlia, pois por vezes as
opinies no so unnimes e estas devem ser conhecidas e levadas em
considerao. O ideal seria que houvesse acordo entre todas as partes.

No que concerne ao tema acerca da vontade, do doente (quer actual ou j expressa


por ele anteriormente) e da sua famlia este encontra-se descrito mais
detalhadamente no ponto do princpio do respeito pela autonomia. o doente
quem vai usufruir directamente desta ONR, pelo que a sua opinio deve ser
conhecida e respeitada, desde que no v contra a autonomia do profissional de
sade. O doente o cerne da ONR e no a consequncia, pelo que os seus
interesses devem ser sempre ponderados e a deciso tomada perante a avaliao
destes.

129

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

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Porm, no conseguimos analisar cada ponto separadamente sem encarar a ONR


no global. Assim, o profissional de sade depois de considerar que o doente se
encontra em fase terminal, estando esse identificado cientificamente que pode
considerar a opo de ONR. Aps a chegada a este ponto que ele comunicar ao
doente e/ou sua famlia. Este processo no pode ocorrer na forma inversa, ou seja
nunca se pode iniciar um dilogo com o doente e/ou famlia ponderando a tomada
de deciso de ONR sem se ter confirmado a fase terminal do doente.

Esta deciso deve ento ser tomada mediante a situao clnica do doente, mas
tambm perante o prognstico da sua doena.130

2.3.4 Quem toma a deciso


Quem toma a deciso outro ponto fulcral abordado neste trabalho que reflecte
quem deve tomar definitivamente a deciso de ONR, depois de ponderados os
pontos descritos na alnea anterior.

Assim, levanta-se um problema relacionado com a ONR que : quem possui


autoridade para prescrev-la e se o mdico possui autoridade tica para prescrevla sem o conhecimento e mesmo a aprovao do doente.131

Urban et al consideram que o mdico, o paciente e os familiares so os


protagonistas dessas decises132

Por outro lado Arajo e Arajo defendem que a deciso de no reanimar caber
sempre a um Mdico qualificado pela Carreira Mdica e pelos seus

130

- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e


Mdico Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz
Salvador de Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88
131
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica
Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 507
132
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

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conhecimentos sobre o doente crtico aps anlise e discusso com outros


membros da equipa.133

As opinies apresentam-se por vezes divididas, no entanto o mdico assistente do


doente encontra-se na literatura destacado como o mais indicado para tomar esta
deciso, visto ser ele que determina o diagnstico e o prognstico. Ele detentor
do conhecimento acerca da fase terminal em que o doente se encontra.

Porm a vontade expressa pelo doente deve ser considerada como fundamental
para o seguimento das medidas teraputicas. O mdico e a equipa tm o papel
decisivo na obteno do diagnstico, prognstico e medidas de interveno. O
mdico tem tambm a funo de manter um bom relacionamento entre o doente, a
famlia e a equipa permitindo a transmisso correcta de informao. Os mdicos
nem sempre aceitam a ideia de fazer menos do que mais para o doente mesmo
sendo isso o melhor para ele. Assim sendo, as decises de deixar de fazer algo so
por norma mais difceis que a utilizao da complexa tecnologia mdica.134

Contudo, temos naturalmente conscincia das dificuldades sentidas pelos mdicos


na tomada de deciso, principalmente perante um doente em fase terminal
competente. Muitas vezes estamos perante uma relao especial mdico/doente
com empenho profissional que pode alterar a viso clnica do estado terminal pelo
envolvimento tambm afectivo desenvolvido ao longo do tempo.135

Apesar de alguns autores apontarem para o envolvimento dos enfermeiros, da


restante equipa, do doente e dos seus familiares na ajuda da tomada de deciso

133

- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo


de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 161
134
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
135
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 160

68

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

acerca de ONR, ela por vezes decidida unilateralmente pelo mdico como j
referimos anteriormente.

2.3.5 Quem deveria participar na tomada de deciso


Este ponto diferencia-se do anterior porque revela uma posio no de quem
decide, mas de quem ajuda com os seus contributos a decidir. Considerarmos que
a participao de vrios elementos, como sendo o doente e/ou sua famlia, o
director de servio, a equipa mdica, a equipa de enfermagem e os restantes
elementos da equipa multidisciplinar permitem que a tomada de deciso de ONR
seja mais ponderada, no podemos dizer fcil porque isso nunca ser.

Podemos referir ento que a deciso tomada pelo mdico assistente do doente,
estando os outros elementos da equipa (director de servio, equipa de
enfermagem, entre outros) de acordo com esta deciso.136

Consideramos que as pessoas que devem participar na tomada de deciso so


primeiramente e sempre que possvel o doente, por ser um dos objectivos
primordiais da ONR o respeito pela sua autonomia e por envolver a sua pessoa.137
Como j referimos o doente sem dvida o cerne desta problemtica, pelo que a
sua opinio deve ser conhecida e valorizada sempre que possvel.

A famlia do doente tem tambm um papel primordial, pois tem a possibilidade de


conhec-lo melhor, assim a deciso deve ser previamente discutida com os
familiares do doente e se apropriado, com o doente. Na discusso sobre a deciso
com os familiares, os representantes da equipa de enfermagem devem estar

136

- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.


Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
137
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

69

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

presentes.138. A famlia pode ser um ponto de referncia acerca dos desejos e


vontades do doente, caso este no momento da deciso se encontre incompetente,
porque ela mais do que qualquer profissional de sade estabelece um convvio
dirio com o doente, salvo algumas excepes.

Um estudo de Bedell et al, aborda que 85% dos familiares esto envolvidos na
tomada de deciso, mas apenas 22% dos doentes.139

Apesar de se considerar a opinio dos doentes fundamentais a realidade apresentase diferente, pois poucos so os doentes envolvidos na tomada de deciso, em
comparao com a famlia em que o seu envolvimento mais requerido.

Bedell et al ainda mostram que existe apenas 10% de casos em que ocorre o
envolvimento de enfermeiros na tomada de deciso sobre ONR. No entanto,
perante a observao de investigadores em que 27 enfermeiros foram
entrevistados estes expressaram opinies slidas referentes ao caso da
ressuscitao de um doente especfico. Eles tm acesso s reaces doena e ao
tratamento, quer dos doentes, quer dos familiares. Alm disso eles encorajam o
dilogo aberto entre o doente e o mdico acerca de ressuscitao,140 pelo que
consideramos que a sua opinio deveria ser levada em considerao.

Apesar dos resultados apresentados sobre a participao dos enfermeiros na


tomada de deciso de ONR o seu envolvimento considerado importante, no s
por serem elementos da equipa, mas por serem eles que passam mais tempo com
os doentes e suas famlias estabelecendo relaes de proximidade com estes.

138

- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.


Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
139
- BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for Critically Ill Patients
in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?. JAMA, July 11, 1986
vol 256, no. 2: 233
140
- Ibidem: 235

70

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Saraiva afirma que provavelmente eles consideram que mais do que


poder, devem participar nessa tomada de deciso, porque durante as 24
horas de um dia, enfermeiro e doente relacionam-se de uma forma ntima
e prxima, o que os pode levar a sentir que embora legalmente no
possam prescrever, devem eticamente serem ouvidos141

Pires ainda afirma que os enfermeiros tm o privilgio de partilhar os


momentos mais ntimos do utente. A sua presena fsica de carcter
permanente, estando naturalmente mais prximos do que o padre ou o
mdico, por exemplo. Os enfermeiros so o socorro mais mo (como
dizem

muitos

utentes),

principalmente

nos

momentos

mais

angustiantes.142

por esta proximidade que os enfermeiros argumentam que devem participar na


tomada de deciso ONR. So os profissionais que possuem mais oportunidades
para conhecerem as vontades e desejos dos doentes.143Ou seja, regra geral ele
conhece melhor o doente como pessoa que e o seu contexto scio-familiar com
capacidade de identificar as suas necessidades especficas.144

Este tem uma posio que permite apoiar o doente, a famlia e os seus amigos
apoiando as suas relaes e ajudando-os a criar formas de comunicar com o
doente.145

Principalmente no fim de vida, que uma fase to difcil, quer para os


profissionais de sade, quer para o doente e sua famlia, como j dissemos o

141

- SARAIVA, Ana Maria Pinto A Suspenso de Tratamentos em Cuidados


Intensivos e Seus Fundamentos ticos, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica
Coimbra, Janeiro de 2007: 165 (Coord: R. Nunes, C. Brando)
142
- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos
de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 87
143
- VIEIRA, Margarida, in Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de
tica para as Cincias da Vida. Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001:177
144
- PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 121-122
145
- Ibidem: 139

71

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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enfermeiro o profissional de sade que est mais prximo do doente.146 ele


que o informa, ajuda-o a tomar decises e vela para que lhe sejam assegurados
todos os cuidados apropriados, acompanhando-o.147

O enfermeiro assim considerado o advogado de defesa do doente, pois possui


com ele uma estreita relao que permite esclarec-lo e gui-lo para que ele
prprio encontre as opes mais apropriadas. Ele avalia a qualidade dos cuidados
prestados e assegura a sua continuidade, bem como a informao transmitida entre
os membros da equipa, mesmo entre o doente e a equipa e entre a famlia com a
equipa. E ainda na transmisso ao mdico de informaes preciosas acerca do
doente.148

Walter Osswald afirma que a verdade que o dilogo enfermeiro-doente


por vezes mais prolongado, repetido e significativo do que travado
entre mdico e doente, sem que esta assero comporte qualquer
menorizao do papel importantssimo do dilogo mdico-doente. Mas o
enfermeiro que passa mais tempo junto do doente (pelo menos no
hospital), quem estabelece com ele maior intimidade, no tendo a aura
intimidatria que o paciente tantas vezes atribui ao mdico (o que sabe, o
que tem poder, aquele a quem melhor no contrariar); nestas condies,
o doente sente-se mais vontade com o enfermeiro, confia mais facilmente
nele, conta e questiona com maior abertura.149

Podemos ao concluir este ponto referir que quer o doente, sua famlia e equipa de
Enfermagem, bem como os outros elementos da equipa multidisciplinar devem ter
lugar na tomada de deciso de ONR. As suas opinies devem ser conhecidas e
posteriormente ponderadas.

146

- Ibidem: 128
- Ibidem: 127
148
- Ibidem: 121 e 126
149
- OSSWALD, Walter Entre o Curar e o Cuidar: A Humanizao dos Servios
de Sade, in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra,
2004: 371 (Coord: M.. Neves, S. Pacheco)
147

72

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2.4. REGISTO DA ONR


Podemos considerar que o registo da ONR to importante como a sua tomada de
deciso, pois estes dois passos complementam-se e permitem que todos os
profissionais trabalhem com unanimidade.150

A ONR deve estar indicada claramente na rubrica dos ALERTA da contra


capa e nas ordens teraputicas151 Claro que este um modelo usado num
hospital e que no se pode generalizar. No entanto importa frisar que a informao
sobre ONR deve constar no processo do doente152 e aquando do registo da ONR
deve-se especificar as razes e a informao acerca da discusso desta com os
familiares e/ou os doentes.153

O que nos reporta importncia do registo da deciso o facto de muitas vezes o


doente ser atendido, em caso de emergncia/urgncia, por outro mdico. Estes
casos podem levantar dvidas e estas podem conduzir a que se pratique
obstinao teraputica atravs da reanimao cardio-respiratria. Nestas situaes
a presena da informao de ONR servia como uma orientao.154

150

- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e


Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
151
- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
152
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
153
- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
154
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 530

73

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No entanto, no podemos usar o facto de estar escrito ONR como igual a no


observar atentamente o doente, pois a responsabilidade de no efectuar
reanimao sempre do profissional que atende o doente no momento da paragem
cardio-respiratria. A ONR serve como uma orientao e no como uma deciso
final.155

Quando surgem dvidas acerca da ONR, o profissional de sade deve efectuar


todos os procedimentos para manter a vida do doente.

It is generally belived that if the communication regarding the DNR order is


unclear, resuscitation should occur and the nurse should be held liable.156 Esta
afirmao demonstra a importncia do registo da informao, pois no caso desta
no ser registada pode levantar dvidas. Por exemplo, no caso de um doente
terminal que sofre uma paragem cardio-respiratria, o enfermeiro encontra-se
perante um dilema tico: reanimar ou no.157 Porm j referimos no pargrafo
anterior que em caso de dvida deve-se reanimar o doente, fazendo todos os
esforos pela manuteno da sua vida.

Em jeito de concluso sobre este ponto podemos afirmar que a ONR deve estar
registada no processo do doente para que seja usada como forma de orientao
para todos os profissionais que cuidem directamente do doente.

155

- Ibidem: 534
- EVELYN ECKBERG, RN The Continuing Ethical Dilemma of the Do-NotResuscitate Order. AORN Journal, April, 1998 Vol 67, no. 4: 789
157
- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e
Mdico Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz
Salvador de Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88
156

74

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2.5 - QUEM TEM CONHECIMENTO DA ONR


O conhecimento de que o doente tem ONR deve ser generalizado por toda a
equipa que cuida directamente deste clarificando dvidas que possam surgir
referente reanimao cardio-respiratria. importante o conhecimento geral
acerca da ONR porque existem actualmente bastantes instituies de sade em
que todos os funcionrios frequentam cursos obrigatrios de reanimao cardiorespiratria.

Laureano Santos afirma que no termo das doenas irreversveis no deve


haver lugar para a reanimao cardaca e respiratria [] Quando
possvel conhecer as situaes com antecipao h vantagem em que toda
a equipa conhea a existncia de instrues de no reanimao as quais
sero decididas em conjunto, por consenso, anotando as decises de no
reanimar no processo clnico.158

Para alm da equipa que cuida do doente consideramos que ele e a sua famlia
devem tambm ter conhecimento da ONR159, visto que constitui direito do doente
conhecer o seu diagnstico e prognstico sempre que o desejar e que segundo a
avaliao mdica tenha condies para o receber.

158

- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e


Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
159
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 157

75

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Conclumos este ponto referindo que quem deve tomar conhecimento da ONR o
mdico, o enfermeiro e a restante equipa que cuida do doente, este e a sua famlia
se o doente autorizar ou em caso de estar incapacitado de receber essa informao.

76

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2.6 REAVALIAO
Este , tambm, um ponto de maior relevncia, uma vez que aps a tomada de
deciso esta pode sofrer alteraes.

A deciso de ONR tomada, como j foi referenciado, baseando-se em dados


cientficos que comprovem a irreversibilidade de um estado terminal, pelo que a
reavaliao desta ordem um pouco controversa, dado que a medicina no
100% exacta. Assim, sempre que os motivos que levaram a esta deciso deixem
de se verificar, esta deixa de fazer sentido e deve ser retirada.

A deciso de ONR dever ser comunicada a todos os mdicos e enfermeiros


envolvidos, registada no processo clnico e revista a deciso periodicamente,
considerando sempre a sua eventual alterao.160 Ou seja, esta deciso no
definitiva, tanto o doente como a sua famlia podem recus-la e querer mud-la
como o mdico pode mudar a sua deciso se considerar que ocorreu alterao na
situao clnica do doente. por isso imperioso que diariamente sejam renovadas,
documentadas e justificadas as ONR.161

A reavaliao deve ser ento efectuada de forma ponderada e no caso de se


considerar que a ONR j no deve ser mantida naquele doente esta deciso deve
ser devidamente justificada por escrito no processo clnico.162

160

- Ibidem: 161
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 534
162
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 157
161

77

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Conclumos este ponto referindo que a responsabilidade da no execuo da


reanimao de um doente sempre do mdico quando o doente tem a paragem
cardio-respiratria, pois a ONR serve apenas como uma orientao. Contudo,
quando um doente vai realizar um procedimento que pelos riscos possam causar
uma PCR, sendo esta uma causa exterior e no decorrente da evoluo natural da
doena, o doente deve ser reanimado como outro qualquer se apresentar PCR163.
Apesar de o doente se encontrar em estado terminal, se no fosse reanimado nesta
situao era considerado falta de tratamento.

163

- MAIA, Paulo, in CONFERNCIA DE CONSENSO SOBRE SUSPENSO DE


TRATAMENTO EM DOENTES TERMINAIS Servio de Biotica e tica Mdica da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto: Associao Portuguesa de Biotica,
Porto, Janeiro 2008

78

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2.7 O PAPEL DA ENFERMAGEM PERANTE O


DOENTE COM ONR
Queiroz afirma que a maioria dos historiadores concorda que a
Enfermagem ou os cuidados de Enfermagem proporcionados a pessoas
doentes ou feridas foi praticada desde as origens da vida humana e que
este era um papel geralmente atribudo mulher.164

Competia s mulheres todos os cuidados que conduzissem manuteno da vida,


desde o nascimento at morte. Consideramos desta forma que a Enfermagem era
uma profisso principalmente vocacionada para o cuidar.

Referente ao descrito no pargrafo anterior acerca da profisso de


Enfermagem Luclia Nunes afirma que houve tempos em que o
exerccio da Enfermagem no estava regulado e regulamentado como
hoje. Ser enfermeiro e exercer Enfermagem era realizado de acordo com o
que se aprendia na escola [] hoje, com a publicao dos dois decretos
de lei, do REPE e do Estatuto da Ordem, no apenas a Enfermagem
deixou de estar colocada ao sabor do que as organizaes ou as entidades
entendiam que ela devia ser, como passou a estabelecer-se, claramente,
para todos os cidados, o lugar da Enfermagem na comunidade cientfica
e enquanto profisso de sade.165

164

- QUEIROZ, Ana Albuquerque Perspectiva Histrica da Constituio da


Profisso, in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra,
2004: 19 (Coord: M. Neves, S. Pacheco)
165
- NUNES, Luclia Palavras de Apresentao: dos smbolos e Contextos do VIII
Seminrio. Ordem dos Enfermeiros, Maio, 2008 no.29: 6

79

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Porm, apesar da evoluo cientfica ter trazido inmeros benefcios, quer para a
Humanidade no geral quer para a profisso de Enfermagem em especfico trouxe
tambm dilemas ticos constantes que preciso compreender e aprofundar para se
obter uma atitude coerente entre todos os enfermeiros, em concluso necessrio
existir um fio condutor.

Independentemente da rea em que trabalhem, cada vez mais os


enfermeiros se confrontam com problemas ticos e com a consequente
necessidade de tomar decises complexas que exigem adequao aos
princpios e valores ticos, em geral, e da profisso, em particular.166

Como jeito de concluso ao que vimos a descrever nos pargrafos anteriores


podemos afirmar que na prtica clnica de Enfermagem os dilemas ticos
aumentam a cada dia em concordncia com o aumento dos avanos tecnolgicos,
ou seja, os enfermeiros so confrontados no seu dia-a-dia com novas
abordagens teraputicas, novos procedimentos, enfim, com o desenvolvimento do
saber e da tcnica e com a necessidade de uma actualizao permanente de
forma a manterem-se capazes de prestar cuidados de excelncia.167

Ou seja, com o passar do tempo e o aumento dos conhecimentos cientficos a


Enfermagem foi evoluindo. Esta estava habituada a cumprir prescries sem
questionar se eram os cuidados mais adaptados para aquele doente especfico.
Actualmente, e perante os conhecimentos adquiridos, os enfermeiros tm a
possibilidade de agir mediante a sua prpria avaliao, tornando-se mais
autnomos.168

Actualmente, e embora prevalea uma estreita ligao entre a prtica da


Enfermagem e o exerccio da medicina o que alis fundamental para
166

Dilemas
ticos
e
a
Enfermagem

disponvel
em
<http://nunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/configurandorelacao.pdf>
167
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 229 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)
168
- Ibidem: 234

80

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uma boa prtica de cuidados de sade verifica-se um aumento da


autonomia dos enfermeiros, que tm vindo lentamente a afirmar a
importncia do seu papel na equipa de sade. Este crescimento da
enfermagem como profisso com uma identidade prpria deve-se
essencialmente a dois factores:
O aumento dos conhecimentos tericos dos enfermeiros e,
consequentemente, do seu esprito crtico e de observao;
A maior consciencializao de que o enfermeiro tem funes muito
especficas junto do doente e relacionadas com a grande
proximidade

existente

normalmente

nas

relaes

doente-

enfermeiro.169

S mais recentemente, e como j referimos com a evoluo da profisso e


aumento dos conhecimentos cientficos, um enfermeiro mais corajoso questiona
um mdico sobre os cuidados a determinado doente. Situao que num passado
recente no aconteceria.170 Muitas vezes este questionamento surge porque o
enfermeiro um profissional de sade que lida directamente com a obstinao
teraputica, visto passar 24h com o doente, e como consequncia com o seu
sofrimento quando lhe presta os cuidados.

Margarida Vieira afirma que normalmente ao enfermeiro, que executa


a maior parte das teraputicas prescritas, que o doente pede que no
pique mais uma vez, que suplica que no o faa sofrer mais que o
deixe morrer em paz. Junto dos doentes percebemos realmente que alguns
procedimentos, mais que uma ajuda, so uma tortura E quando se
acompanha permanentemente um doente, face sua angstia e sua dor,
face dor da famlia, surge muitas vezes o sentimento de estar a impor
permanentemente sofrimento e dor, a ultrajar a dignidade da pessoa que
deveramos cuidar, e vamos sucessiva e alternadamente perguntando se
169

- PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.


Loures: Lusocincia, 2004: 122
170
- QUEIROZ, Ana Albuquerque Perspectiva Histrica da Constituio da
Profisso, in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra,
2004: 20 (Coord: M. Neves, S. Pacheco)

81

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estamos a fazer tudo o que possvel ou se j estamos a fazer


demais171

Podemos ento concluir que na prtica da Enfermagem a ONR vista como o


trmino da aplicao da obstinao teraputica perante aquele doente, no entanto
nem sempre esta situao encarada linearmente, visto que apesar de doentes
terem ONR so implementadas medidas teraputicas desproporcionadas sendo
estas um contra senso. Apesar de acontecerem estas situaes consideramos que a
ONR pode ser encarada como a passagem da fase curativa para a fase terminal.

Tambm nesta fase existem muitos dilemas ticos que so levantados na prtica
da Enfermagem, porque nenhum enfermeiro consegue cuidar da Pessoa mas
de UMA pessoa em particular, alis, AQUELA pessoa. 172 Ou seja o enfermeiro
tem um compromisso com aquele doente especfico do qual cuida segundo o
respeito pela pessoa que proporcionando o bem, evitando o mal e respeitando a
sua opinio.

Torna-se assim iminente que a Enfermagem ao estabelecer os cuidados ao doente


o faam de forma adaptada com os novos dilemas ticas que vo surgindo, nem
sempre fcil, mas importante que a actualizao surja tambm neste mbito
para benefcio do doente e do profissional.

Existem porm, no caso de o doente com ONR, dilemas ticos especficos, como
sendo por exemplo a objeco de conscincia. O enfermeiro pode questionar-se se
o facto de um doente ter ONR, no deve ser reanimado caso ocorresse uma
paragem cardio-respiratria, mesmo quando o enfermeiro no concorde pelo caso
de lhe levantar dvidas acerca do diagnstico e prognstico. E como deve actuar
no caso inverso. Ou seja um doente em fase terminal e/ou agnica com paragem
cardio-respiratria e sem ONR. Dever reanim-lo? Estas so questes que se
171

- VIEIRA, Margarida, in Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de


tica para as cincias da Vida. Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001:177
172
Dilemas
ticos
e
a
Enfermagem

disponvel
em
<http://nunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/configurandorelacao.pdf>

82

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levantam muitas vezes diariamente para quem trabalha com doentes em fase
terminal.

Outros dilemas no menos importantes so a Conspirao de silncio a que


muitas vezes os enfermeiros esto sujeitos. Qual dever ser a sua actuao nestas
situaes e qual a forma de comunicar com o doente e seus familiares?

Achamos tambm conveniente neste ponto reflectir acerca das atitudes dos
enfermeiros que cuidam destes doentes, abordando a realidade.

2.7.1 Objeco de conscincia


O direito objeco de conscincia contemplado pelo estatuto da Ordem dos
Enfermeiros como sendo um direito de todos os membros da ordem. No exerccio
do seu direito os membros tm de reconhecer o dever de actuar de forma que o
seu comportamento no prejudique outros.173

Considera-se objector de conscincia o enfermeiro que, por motivos de


ordem filosfica, tica, moral ou religiosa, esteja convicto de que lhe no
legtimo obedecer a uma ordem particular, por considerar que atenta
contra a vida, contra a dignidade da pessoa humana ou contra o cdigo
deontolgico174

Desta forma o enfermeiro pode recusar a prtica de determinado acto decorrente


da sua profisso que entre em conflito com a sua conscincia. Esta deciso deve
ser tomada depois do profissional conhecer a situao e sem coao fsica,
psicolgica ou social. A deciso no deve acarretar para o enfermeiro nenhum
prejuzo pessoal ou profissional.175

173

- Regulamento do Exerccio do Direito Objeco de Conscincia Previsto no art.


92, n. 1, al. a) do Estatuto Aprovado em Assembleia Geral de 18 de Maro de 2000
disponvel em <www.ordemdosenfermeiros.pt>
174
- Ibidem
175
- Ibidem

83

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Depois de tomada a deciso o enfermeiro deve oficializ-la anunciando por escrito


ao seu superior hierrquico descrevendo a recusa da prtica de determinado acto
especfico da sua profisso e explicitando as suas razes porque tal prtica entra
em conflito com a sua conscincia moral, religiosa ou humanitria ou contradiga o
cdigo deontolgico.176

ilegtima a objeco de conscincia quando se comprove o exerccio


anterior ou contemporneo pelo enfermeiro de aco idntica ou
semelhante quela que pretende recusar, quando no se tenham alterado
os motivos que a fundamentam, previstos no artigo 2. deste
regulamento.177

O aumento dos conhecimentos tericos que fundamentam a prtica de


Enfermagem conduziu ao aumento da autonomia dos enfermeiros na equipa
multidisciplinar. Assim os enfermeiros deixaram de ser meros servidores e
ajudantes dos mdicos, contribuindo com os seus conhecimentos de forma a se
obter o melhor bem-estar do doente. Desta forma o seu direito a ser objector de
conscincia baseia-se no s nas razes de conscincia, mas tambm em
conhecimentos slidos, profundos e actualizados.178

Foi realmente o avanar dos conhecimentos tericos que permitiu ao enfermeiro


refutar alguns tratamentos e actuaes perante o doente, bem como reflectir acerca
da ONR e consequentemente da reanimao no doente em fase terminal.
realmente atravs de argumentos cientficos que o enfermeiro tem possibilidade
de recorrer objeco de conscincia e justificar essa mesma actuao.

Desta forma se entende que a deciso de ONR quando tomada unicamente pelo
mdico sem a participao do enfermeiro pode coloc-lo num dilema tico entre

176

- Ibidem
- Ibidem
178
- PACHECO, Susana Objeco de Conscincia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 178 e 183 (Coord: M..
Neves, S. Pacheco)
177

84

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cumprir a prescrio mdica ou agir segundo o que considera ser o melhor para o
doente.179

Nestes casos concretos de doentes com ONR o enfermeiro em caso de dvida


acerca da clareza e justificao da ONR deve reanimar o doente e justificar por
escrito o motivo das dvidas.180

Nos ltimos pargrafos mostramos os dois caminhos especficos na ONR que


mais rodeiam os enfermeiros. Estes s atravs dos seus conhecimentos tericos e
percebendo a situao actual do doente podero tomar uma deciso. No entanto,
estas situaes limites que conduzem objeco de conscincia s devero ser
usadas a ttulo excepcional, sendo prefervel a tomada de deciso em conjunto
partilhando-se os conhecimentos na equipa. Como referimos, se esta for tomada
unilateralmente pode conduzir a dilemas ticos aos enfermeiros que se viram
impossibilitados de contribuir com a sua opinio e no conheceram muitas vezes
os motivos que levaram o mdico a decidir que o doente tinha ONR.

Conclui-se, portanto, que a comunicao entre a equipa fundamental nos casos


em que se abordam estas questes, pois a partilha de conhecimentos pode ajudar
ambas as partes, resultando em bem-estar para o doente.

2.7.2 Conspirao de silncio


A referncia a este ponto demonstra-se muito importante, pois em Portugal ainda
se recorre frequentemente conspirao de silncio principalmente quando a
informao a transmitir no favorvel. Como forma de defesa o profissional de
sade opta por uma mentira piedosa, ou por omisso de informao, para com o
doente. Muitas vezes a informao transmitida aos familiares que se vm
179

- VIEIRA, Margarida Aspectos tico-legais dos Cuidados Paliativos: Qual o Papel


do Enfermeiro, in Cuidados Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 37-38
(Coord: C. Neves, [et al])
180
- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006

85

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obrigados a manter essa mesma mentira ou a ocultar a verdade. Tudo se finge para
no fazer sofrer o doente que sofre porque tem de fingir que no sabe e no sente
o medo e as angstias do futuro prximo.

As atitudes quanto transmisso de informao no so unnimes em todo o


mundo, variando mediante o local que se habita. Em traos gerais podemos dizer
que as atitudes so diferentes nos Estados Unidos e na Europa, por exemplo.

Nos Estados Unidos defende-se a transmisso de toda a verdade valorizando a


autonomia do doente em detrimento do princpio da beneficncia. Por outro lado,
na Europa a atitude baseia-se mais no paternalismo, preconizando que no se
fornea toda a informao, nomeadamente quando se esteja perante um mau
prognstico. Aqui a beneficncia tem mais fora em relao autonomia do
doente.181

De acordo com o referido no pargrafo anterior os profissionais de sade em


Portugal tm optado maioritariamente pelo recurso omisso de informao ao
doente no que concerne ao seu estado de sade e no seu prognstico reservado,
informando preferencialmente os seus familiares prximos.

Muitos consideram que o melhor a fazer-se iludir o doente grave ocultando a


verdade quanto proximidade da sua morte.182 No entanto, o doente acaba sempre
por conhecer a verdade de outro modo, normalmente de forma mais agressiva e
parcial.183

181

- Ver a este propsito [OSSWALD, Walter Um Fio de tica. 2ed rev. Coimbra:
Grfica Coimbra, Novembro de 2004: 138 e FILIPE, Firmino Autonomia e Respeito,
in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 244
(Coord: M.. Neves, S. Pacheco)]
182
- Ver a este propsito [SANTOS; A. Laureano Acompanhamento dos Doentes
Terminais: Cuidados Paliativos, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 357 (Coord: L.
Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase
Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 93]
183
- Ver a este propsito [SANTOS; A. Laureano A Verdade Comunicada ao Doente,
in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 361-362 (Coord: L. Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e
PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 92]

86

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Na presena de uma cultura que valoriza sobretudo o bem-estar e a felicidade


surgiu a necessidade de ocultar as situaes que lembrassem o sofrimento e a
presena firme da morte prxima. Assim, o que primeiramente motivou a mentira
benigna foi o desejo de proteger o doente. No entanto, depressa se levantou outro
desejo caracterstico da modernidade que foi evitar sociedade e ao crculo de
relaes a agonia da presena da morte em plena vida feliz.184

A prpria famlia quando toma conhecimento da fase terminal do seu familiar, faz
de tudo para o poupar.185 Por seu lado o doente acaba por consentir,186 pois ele
nem tem oportunidade de falar na proximidade da morte, nem to pouco de tratar
de assuntos para o futuro dos seus familiares.187

Perante esta realidade, os prprios profissionais de sade, que lidam quase


diariamente com a morte do outro, no esto preparados para o acolher e
comunicar acerca da sua situao terminal.

A prpria estrutura hospitalar no est preparada para receber o doente em fase


terminal e permitir o seu acompanhamento. No proporcionam privacidade. A
relao com os familiares quebrada, a relao com os profissionais escassa.188
Muitas vezes administra-se uma dose brutal de calmantes de forma a que o doente
faa de morto. envolvido em silncio de forma a proteger os vivos.189
184

- ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente (traduo de Pedro Jordo).


2ed. Lisboa: editorial teorema, 1989: 55-56
185
- Ibidem: 149-150
186
- Ver a este propsito (ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente (traduo
de Pedro Jordo). 2ed. Lisboa: editorial teorema, 1989:149-150 e STAGNO, Susan J.;
ZHUKOVSKY, Donna S.; WALSH, Declan Bioethics: Communication and DecisionMaking in Advanced Disease, in SEMINARS IN ONCOLOGY. [SI], February 2000
Vol 27, no.1: 95)
187
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 7
188
- VIEIRA, I. F. Lopes; RODRIGUES, R. I. Gonalves Morrer Neste Mundo Os
Princpios ticos e o Processo de Morte, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica de
Coimbra, Janeiro de 2007: 241 (Coord: R. Nunes; C. Brando)
189
- Ver a este propsito (HENNEZEL, Marie Dilogo com a Morte. 3ed. Lisboa:
Editorial Notcias, Maio 1999: 141 e FRIAS, Cidlia de Ftima Cabral A
Aprendizagem do Cuidar e a Morte: Um Desgnio do Enfermeiro em Formao. Loures:
Lusocincia, 2003: 19)

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O que conduz a estes comportamentos dos profissionais de sade o medo de


encarar a morte do outro, pois a sua presena mostra a sua prpria morte. Porm
estes como membros da sociedade actual querem escond-la, fingir que ela no
existe, porque no quotidiano no h tempo nem espao para ela.

A falta de formao nesta rea um dos principais motivos que conduzem a tantas
dificuldades na transmisso da situao clnica ao doente. Apontam-se tambm
outras dificuldades sendo uma delas a falta de tempo disponvel do mdico para o
doente. Outro que por vezes o mdico no compreende a importncia de
transmitir essa informao.190

Outra dificuldade que tambm surge o uso de termos excessivamente tcnicos


pelos profissionais de sade como forma de proteco, ou seja, a linguagem
utilizada , muitas vezes, pouco valorizada pelos tcnicos de sade, que,
frequentemente, fornecem informao, de forma rotineira, que s compreendida
por pessoas com o mesmo nvel de inteligncia e de educao.191

Os

profissionais de sade tendem a informar os doentes baseando-se numa linguagem


tcnica, sendo os termos mal compreendidos ou mal interpretados. Ocorre assim
uma desadequao na linguagem dos profissionais de sade mediante o nvel de
compreenso dos doentes.192

Porm, esta situao conduz a um ciclo vicioso, pois os profissionais de sade


comunicam atravs de linguagem pouco compreensvel para o doente. Este por
seu lado raramente d feedback, no permitindo que os profissionais de sade
tomem conscincia dos seus dfices na comunicao.193

O enfermeiro enquadra-se neste cenrio com poucas armas para mudar o rumo da
transmisso de informao ficando muitas vezes limitado nesta comunicao para
com o doente. No entanto, no se pode esquecer que o cerne dos cuidados de
190

- MELO, Maria da Luz A Comunicao com o Doente. Loures: Lusocincia,


2005: 57
191
- Ibidem: 62
192
- Ibidem: 62 e 65
193
- Ibidem: 71

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enfermagem parece-me ser, efectivamente, a PESSOA humana, pressupondo uma


relao com base na verdade, em que se desenvolve e promove tambm o autodesenvolvimento e a auto-realizao de todos os envolvidos, inclusive do
enfermeiro interveniente.194 Apesar de tudo nem sempre a profisso consegue
transparecer a verdade absoluta.

Esta situao coloca o enfermeiro numa posio desconfortvel, pois este


estabelece uma relao com o doente que se quer transparente e baseada na
verdade de ambas as partes. Se o enfermeiro quebra esta transparncia toda esta
relao colocada em causa.

Existem alguns relatos que demonstram o desconforto causado pela falta de


informao transmitida ao doente que indirectamente afecta o enfermeiro,
comparando a situao dos enfermeiros que trabalham nos cuidados continuados.

Mesmo quando os enfermeiros so conhecedores da verdade existem certas


situaes que a transmisso desta no pode ser efectuada, muitas vezes por
imposio de outros elementos da equipa e/ou pela famlia do doente que acaba
por saber da sua situao mesmo antes dele. So porm situaes complicadas que
levantam dilemas ticos aos enfermeiros.

Assim consideramos que o enfermeiro nem sempre tem autoridade suficiente para
agir como advogado do doente, pois no so raras as vezes que o enfermeiro se
v impedido da falar com o doente por imposio do mdico que acha que a
verdade deve ser ocultada.195

Susana Pacheco afirma que consequentemente, e mais do que em


qualquer outra situao, a ajuda do enfermeiro ao doente em fase
terminal deve basear-se numa verdadeira escuta e no num simples
194

- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos


de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 86
195
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004:124-125

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ouvir -, na empatia e no apenas na simpatia -, na congruncia e


nunca na falta de autenticidade.196

O enfermeiro deve tambm aconselhar a famlia a permitir que o doente expresse


os seus sentimentos estabelecendo a comunicao e uma relao aberta de forma a
partilharem o seu sofrimento.197 Esta uma atitude que permite estreitar os laos
de relao entre doente-famlia e entre enfermeiro-doente/famlia.

no fim dos anos sessenta assistimos a uma maior consciencializao


dos direitos que assistem aos cidados bem como ao acentuar das
preocupaes ticas por parte dos profissionais de sade. Surgiu, ento,
um amplo movimento de defesa dos direitos dos doentes, entre os quais se
privilegiava o direito verdade.198

O que demonstra que o paternalismo est a dar lugar ao princpio do respeito pela
autonomia do doente e do seu direito a saber a verdade acerca da sua doena. No
entanto esta mudana no ocorre rapidamente, mas algo que vai ganhando
terreno e paulatinamente assume o seu papel.

Outro aspecto importante que contribui para reforar esta mudana o


envolvimento e responsabilidade das pessoas no geral pela sua sade, tendo
conhecimento dos seus direitos e das suas patologias. Mesmo das tcnicas e
tratamentos o que contribui para um aumento da necessidade em informar o
doente e pedir o seu consentimento.199

Perante esta evoluo o que se espera do profissional de sade (do mdico, mas
tambm do enfermeiro) que respeite as decises da pessoa evitando a mentira

196

- Ibidem: 130
- Ibidem: 140
198
- Ibidem: 93
199
- Ibidem: 98
197

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piedosa.200 Este deve dizer toda a verdade que o doente deseje conhecer e toda
aquela que ele conseguir suportar.201

Actualmente tende-se, de uma forma geral, para encontrar um ponto de


equilbrio entre o dever dizer a verdade e a necessidade de no provocar
qualquer mal ao doente. Mais difcil ser em situaes de doena
terminal, em que o dizer a verdade se reveste de uma maior
complexidade.

Deste

modo,

no

surpreender

que

as

atitudes

preconizadas pelos profissionais de sade divirjam bastante no que se


refere ao contar ou no a verdade ao doente.202

O doente como pessoa competente deve ser conhecedor, sempre que possvel, do
seu diagnstico e prognstico. Respeitando esta viso da actualidade s em caso
de inconscincia ou de doena psquica impeditiva de comunicao se justificaria
que o diagnstico e prognstico pudesse ser comunicado a terceiros, omitindo ao
doente.203

No caso da ONR e perante a realidade descrita anteriormente no fcil conciliar


a transmisso da informao, porque esta aborda a referncia ao fim de vida do
doente evidenciando a proximidade da morte, tema este considerado tabu na
nossa sociedade.

Existem estudos que evidenciam uma elevada percentagem de mdicos que no


falam com o doente e seus familiares acerca da deciso de ONR.204

200

- NICOLA, Caterina Biotica em Cuidados Paliativos, in Biotica Clnica. Rio de


Janeiro: Revinter, 2003: 499
201
- Ver a este propsito (OSSWALD, Walter Um Fio de tica. 2ed rev. Coimbra:
Grfica Coimbra, Novembro de 2004: 139 e PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em
Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 95)
202
- Ibidem: 93
203
- OSSWALD, Walter Um Fio de tica. 2ed rev. Coimbra: Grfica Coimbra,
Novembro de 2004: 138
204
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

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Conclui-se que o dilogo acerca da morte no fcil e a deciso de ONR


baseada nesse dilogo que deveria ser aberto e a informao transmitida ser clara
e adequada205 de forma a que o doente e a sua famlia compreendessem o porqu
da tomada de deciso de ONR, bem como a futilidade da reanimao, caso fosse
implementada num doente em fase terminal.

2.7.3 Atitudes do enfermeiro


Perante este turbilho de dilemas ticos que o fim de vida do doente suscita, o
enfermeiro sente-se muitas vezes encurralado sem saber como actuar.

Para colmatar estas situaes difceis, este adopta geralmente duas posies
distintas. Ou centra-se exclusivamente na parte tcnica ou aborda tambm a parte
relacional perante o doente em fase terminal.

Mas, mesmo estando presente em permanncia, o enfermeiro pouco


sensibilizado

para

os

aspectos

relacionais,

ou

at

demasiado

centrado/refugiado na parte tcnica da sua profisso, pode simplesmente


ser excludo de uma relao que se desejava de ajuda e que se vai assumir
como uma relao essencialmente tcnica, algo estereotipada.206

O enfermeiro pelos conhecimentos obtidos na faculdade vocaciona-se


essencialmente para a parte da cura do doente e no tanto para o cuidar deste
quando a recuperao quase nula. Muitos consideram que perante um doente em
fase terminal as suas funes cessaram no sabendo como actuar.207

Muitas vezes estas atitudes surgem pela grande angstia que a morte provoca nos
seres humanos que os leva a fugir de quem est a morrer como se este estivesse

205

- Ibidem: 531
- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos
de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 87
207
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 128
206

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condenado antecipadamente,208 esta atitude conduz que muitos doentes acabem


por morrer isolados.209

Perante isto, Susana Pacheco afirma que porm, mesmo compreendendo


que os cuidados devem ser mantidos at terminar a vida do doente, muitos
enfermeiros sentem dificuldade em lidar to de perto com o morrer e,
sobretudo, em comunicar quer com o doente, quer com a famlia. A atitude
mais comum do enfermeiro , ento, muitas vezes desligar-se do doente e
da prpria morte, desenvolvendo mecanismos de defesa e os mais
variados comportamentos de fuga. Limita-se, por exemplo, a prestar
cuidados apressados, o que o pode ajudar a ser capaz de controlar os seus
sentimentos, ou a ter atitudes ritualizadas e bloqueadoras da relao
interpessoal, o que conduz despersonalizao dos cuidados de
Enfermagem.210

Esta procura incessante da negao da morte prxima conduz ao isolamento e


silncio no cuidar do doente. A necessidade de ouvir o doente, sem lhe faltar
verdade leva ao afastamento adiando o dilogo para mais tarde devido
incapacidade dos profissionais de sade em enfrentar o insucesso que a morte
representa para eles.211

Esta situao porm conduz marginalizao das pessoas na ltima fase da sua
vida, sendo estas muitas vezes colocadas em salas isoladas, com menos
instrumentos de vigilncia ou ento quando no possvel o nico gesto humano

208

- MERCADIER, Catherine O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em


Meio Hospitalar (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 137-138
209
- FRIAS, Cidlia de Ftima Cabral A Aprendizagem do Cuidar e a Morte: Um
Desgnio do Enfermeiro em Formao. Loures: Lusocincia, 2003: 27
210
- PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 128-129
211
- BISCAIA, Jorge Qualidade de Vida em Situaes Limite do Corpo, in Cadernos
de Biotica. Ano XII, n. 30, Dezembro 2002: 107

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que assistimos o de correr a cortina.212 E ainda so muitas vezes administrados


tranquilizantes ao doente para que no se aperceba que a morte est prxima.213

Descrevemos de seguida um relato de um enfermeiro sobre um episdio ocorrido


num hospital onde exercia a sua actividade profissional. Porm, na prtica diria
de muitos profissionais de sade acontecem situaes semelhantes:
Era terrvel, o senhor [] morreu numa asfixia atroz. Ns amos l
prestar os cuidados; os mdicos tinham j deixado de entrar no quarto. S
sei que no prprio dia em que ele piorou eu tinha evitado ir v-lo; e
disseram-me que estava s portas da morte. Acabou por morrer
sozinho.214

A morte do doente que surge actualmente em plena solido pretendeu-se


diferente, pois os cuidados de Enfermagem devem ir muito mais alm da parte
fsica do doente, devem passar em simultneo pelo acompanhamento do doente
nesta fase to difcil.

Com a implementao dos cuidados paliativos o cuidar comeou a ganhar um


maior relevo, mesmo a formao em Enfermagem tem abordado com mais
frequncia os cuidados ao doente em fim de vida, permitindo uma melhor
preparao destes profissionais de sade para cuidarem do doente em fim de vida.

Mas o que ento o cuidar? Este no o prmio de consolao pela cura no


obtida, mas parte integral do estilo e projecto de tratamento da pessoa a partir de

212

- Ver a este propsito [SANTOS; A. Laureano Acompanhamento dos Doentes


Terminais: Cuidados Paliativos, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 357 (Coord: L.
Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e BORGES, Anselmo Morrer Dignamente: A
Obstinao Teraputica, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 366 (Coord: L. Archer, J.
Biscaia, W. Osswald)]
213
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 7, 41 e 60
214
- MERCADIER, Catherine O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em
Meio Hospitalar. (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 138

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uma viso integral,215 ou seja o cuidar nesta perspectiva permite respeitar a


integridade da pessoa em todas as suas vertentes com uma viso holstica das suas
necessidades. No tem como objectivo a doena, mas antes o doente.

O verdadeiro cuidar prestar ateno global pessoa abordando os cuidados


fsicos, psicolgicos ou espirituais para alm dos cuidados de sade. Este cuidado
no desvaloriza a cincia e a tcnica usando-as para prestar cuidados globais ao
doente.216

Susana Pacheco afirma que ao tratar nunca se deveria esquecer o cuidar e


quando j no possvel tratar devemos cuidar sempre at ao fim.217

Assim, perante a proximidade da morte os tratamentos efectuados devero ser


mais simples, como sendo a administrao de teraputica para alvio dos sintomas
e os cuidados mnimos que so os cuidados de higiene, conforto, alimentao,
hidratao, entre outros.218

O que importante que o profissional tenha tambm uma presena humana,


capaz de escutar, compreender e ajudar. Cuidar estabelecer uma relao de
proximidade e de ajuda com o outro.219

Conclumos este ponto reflectindo que a cincia devido ao seu constante aumento
de conhecimentos conduziu a um prolongamento das doenas, no entanto apesar
da pessoa viver mais anos este mesmo aumento dos conhecimentos no contribui
para que se vivesse melhor o processo de morrer. A Enfermagem tem tambm
evoludo em comparao com o aumento da tecno-cincia, porm os dilemas

215

- PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de


Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola,
Agosto 2002: 263
216
- PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 28 e 34
217
- Ibidem: 35
218
- Ibidem: 77
219
- Ibidem: 33

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ticos tambm tm aumentado, sendo s vezes difcil criar uma linha orientadora
uniforme para a prtica diria.

No caso da ONR existem dilemas ticos especficos em que se torna emergente a


actuao da Enfermagem em concordncia com todos os envolvidos (equipa de
profissionais de sade, doente e sua famlia) para que a deciso seja tomada
adequadamente permitindo a humanizao do cuidar do doente no fim de vida.

96

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CAPTULO III METODOLOGIA


Depois de enquadrado teoricamente o tema, segue-se a parte metodolgica deste
trabalho.

Esta fase de extrema importncia, pois aqui que o investigador escolhe os


mtodos mais apropriados para dar resposta s questes de investigao
levantadas, obtendo-se com esta escolha a fiabilidade e qualidade dos
resultados.220

220

- FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo


Realizao. Loures: Lusocincia, 1999: 40

97

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3.1 QUESTES DE INVESTIGAO


Neste estudo foram utilizadas as questes de investigao por ser de nvel I, pois
pretendeu-se descobrir os dilemas ticos vivenciados pelos enfermeiros que
cuidam de doentes em fase terminal com indicao de ONR.

A questo de investigao um enunciado interrogativo, escrito no presente que


inclui habitualmente uma ou duas variveis e a populao a estudar.221

As questes de investigao deste estudo foram as seguintes:

1. Quando tomada a deciso ONR?

2. Quais as condicionantes na tomada de deciso ONR?

3. Quem frequentemente toma a deciso, quem participa/ajuda e quem tem


conhecimento da ONR?

4. Como registada e reavaliada a ONR?

5. Quais as atitudes dos enfermeiros quanto ONR?

221

- Ibidem: 101

98

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3.2 DESENHO DE INVESTIGAO


O desenho de investigao permite responder s questes de investigao
previamente definidas como tambm reduzir, seno mesmo eliminar as fontes de
enviesamento que possam surgir. Ele permite tambm planear todos os passos que
se seguem. Ou seja, define o meio em que o estudo decorre, identifica a forma de
colheita dos dados e o seu tratamento.

De seguida apresenta-se, detalhadamente, as partes constituintes do desenho de


investigao.

3.2.1 Meio
O meio escolhido para a realizao deste estudo foi o prprio local de trabalho dos
enfermeiros inquiridos (dois hospitais com especialidade oncolgica no Norte e
Sul de Portugal), podendo-se dizer que foi no meio natural, interferindo o menos
possvel com a concretizao do mesmo.

Para que fosse possvel a concretizao do estudo nos hospitais mencionados foi
necessrio pedir autorizao s referentes autoridades, pedidos estes que se
encontram em anexo (anexo III).

No foi possvel aplicar os questionrios no Centro do pas, porque o hospital com


especialidade em Oncologia no autorizou a aplicao do mesmo devido ao
elevado nmero de estudos a decorrer no mesmo hospital, envolvendo os
enfermeiros (anexo IV).

99

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3.2.2 Populao e amostra


Para a concretizao de qualquer estudo de investigao preciso definir quem se
pretende estudar, a este conjunto de pessoas chamamos populao.

Uma populao uma coleco de elementos ou de sujeitos que partilham


caractersticas comuns, definidas por um conjunto de critrios.222

A populao alvo aquela que escolhida para ser submetida a um estudo. Neste
trabalho foram seleccionados os enfermeiros.

Aps a escolha da populao alvo foi necessrio escolher uma amostra especfica
onde se aplicou este estudo.

A amostra um conjunto de sujeitos que pertencem ao grupo da populao alvo e


que se aplica concretamente o estudo.223

Nesta investigao a amostra seleccionada foram todos os enfermeiros que


trabalhassem numa unidade de internamento de oncologia que cuidassem de
doentes em fase terminal com ONR.

de salientar que se optou por hospitais de especialidade em Oncologia por


algumas razes. Por um lado, considerou-se que seria uma amostra muito rica na
realizao desta investigao, visto o cancro ser a segunda causa de morte em
Portugal224 (anexo V). E, por outro, o aumento de doentes em fase terminal, que
ocorrem nestas unidades em consequncia do avano tecnolgico.

222

- Ibidem: 202
- Ibidem: 202
224
Instituto
Nacional
de
Estatstica
<www.ine.pt/bddXplorerp/htdocs/bddXplorer04.js>
223

Disponvel

em

100

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A aplicao dos questionrios decorreu no perodo compreendido entre 15 de


Maro e 25 de Maio de 2007. Este intervalo de tempo foi muito alargado de forma
a obter o maior nmero possvel de respostas aos questionrios.

O processo de amostragem utilizado para seleccionar a amostra foi intencional. Os


critrios de incluso foram todos os enfermeiros que trabalhassem em
internamento (medicina, cirurgia, cuidados continuados) com doentes terminais e
num hospital de especialidade oncolgica.

Foram excludos os enfermeiros que no exercessem funes em internamento,


dado que a sua experincia poderia no ser significativa para o desenrolar deste
estudo, veja-se que existem servios que nem cuidam de doentes com ONR.

Os enfermeiros que trabalham nas unidades de cuidados intensivos, pediatria e


unidades de transplantes de medula ssea foram excludos deste estudo pelas
especificidades vivenciadas neste tipo de internamentos, uma vez que poderia
envolver situaes que enviesassem os objectivos do nosso estudo.

Algumas dificuldades foram levantadas no que se refere amostra, sendo uma


delas a limitao de tempo a que nos encontramos sujeitos.

Outra dificuldade foi que alguns enfermeiros mostraram resistncia no


preenchimento do questionrio e outros recusaram a sua colaborao no estudo.
Os enfermeiros referiram sentirem-se bombardeados por questionrios sem que
estes lhe conduzam a benefcios directos, pelo menos a curto prazo. Esta situao
conduz a uma desmotivao sentida pelos enfermeiros em participarem em
estudos de investigao. Outra dificuldade, no menos importante, o excesso de
trabalho que muitos enfermeiros evidenciam o que conduz falta de
disponibilidade para participar no estudo.

101

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3.2.2.1 Caracterizao da amostra


Foram elaboradas cinco questes com a funcionalidade de caracterizar a amostra
estudada de forma a nos situarmos na realidade encontrada neste estudo. Estas
questes abordaram o gnero, a idade, o tempo de exerccio profissional, a regio
e o servio onde o inquirido exercia a sua actividade profissional.

A amostra foi constituda por 231 enfermeiros, dos quais 81,8% (189) eram do
gnero feminino e 17,7% (41) do gnero masculino. Estes nmeros reflectem o
descrito na literatura, que aborda que a profisso de Enfermagem
maioritariamente constituda por mulheres.

A maioria dos historiadores concorda que a Enfermagem ou os


cuidados de Enfermagem proporcionados a pessoas doentes ou feridas
foi praticada desde as origens da vida humana e que este era um papel
geralmente atribudo mulher.225

A questo seguinte abordou a idade do inquirido sendo o mnimo de idades de 22


anos e o mximo de 57 anos. A mdia de idades de 29,93 anos. Constatamos
que a amostra era constituda por enfermeiros muito jovens.

Posteriormente colocamos a questo referente ao tempo de actividade


profissional. O mnimo de tempo foi de 2 meses e o mximo de 35 anos. A mdia
foi de 7,1 anos. Esta questo reforou a anterior, que estvamos perante uma
amostra de enfermeiros jovens profissionalmente.

Referente ao local onde exercia a actividade profissional o resultado foi muito


semelhante com 53,7% (124) no Sul e 46,3% (107) no Norte.

225

- QUEIROZ, Ana Albuquerque Perspectiva Histrica da Constituio da


Profisso, in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra,
2004: 19 (Coord: M. Neves, S. Pacheco)

102

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A ltima questo colocada referente caracterizao da amostra focou o servio


onde o enfermeiro exercia a sua actividade profissional. Assim, observou-se que
55,8% (129) trabalhavam na cirurgia, 39,8% (92) na medicina e apenas 4,3% (10)
nos cuidados continuados. O reduzido nmero de inquiridos que responderam ao
questionrio (a trabalhar em cuidados continuados) teve duas razes especficas.
A primeira razo foi que s um hospital foi inquirido neste servio, pois o outro s
prestava cuidados continuados no domiclio. O que no preenchia os requisitos
para fazer parte da amostra. A outra razo foi apresentada pela enfermeira chefe
dos cuidados continuados que identificou saturao por parte dos enfermeiros
em participarem em projectos de investigao pelos mesmos motivos
evidenciados anteriormente.

3.2.3 Tipo de estudo


O tipo de estudo permite descrever a estrutura utilizada de acordo com aquilo que
a questo de investigao pretende descobrir. Ou seja se descrever, explorar ou
examinar relaes entre variveis.

Assim este estudo foi do tipo exploratrio-descritivo, pois este permite ...
denominar, classificar, descrever uma populao ou conceptualizar uma
situao.226. A questo de investigao foi de nvel I.

O principal objectivo deste estudo foi conhecer os dilemas ticos vivenciados


pelos enfermeiros que cuidavam de doentes em fase terminal com ONR.

226

- FORTIN, Marie-Fabienne O Processo de Investigao: da Concepo


Realizao. Loures: Lusocincia, 1999: 137

103

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3.2.4 Operacionalizao das variveis


As variveis so qualidades, propriedades ou caractersticas de objectos, de
pessoas ou de situaes que so estudadas numa investigao.227 Estas podem
assumir valores diferentes de acordo com circunstncias diferentes.

Existem diferentes variveis. Neste estudo foram utilizadas as variveis atributos


que so as caractersticas dos sujeitos num estudo.228 Estas variveis
corresponderam parte A do questionrio, que engloba a pergunta 1, 2, 3, 4 e 5.
As questes referem-se ao gnero, idade, aos anos de actividade profissional,
regio e local onde exerce a actividade profissional. Com estas questes
pretendeu-se efectuar a caracterizao da amostra.

3.2.5 Instrumento de colheita de dados


Atravs do instrumento de colheita de dados foi possvel efectuar a recolha da
informao a utilizar.

O instrumento de colheita de dados utilizado foi o questionrio, por ser


considerado o mais apropriado para recolher uma grande quantidade de dados.

Este mtodo tem como principais vantagens o anonimato e a possibilidade de ser


aplicado a um grande nmero de inquiridos num curto espao de tempo, podendose assim gerar muita informao. O problema da representatividade com este
mtodo encontra-se satisfeito.

Existe tambm como vantagem da aplicao de um questionrio, este apresentar


uniformidade entre os inquiridos, pois as questes so iguais para todos o que
facilita a comparao posterior dos dados entre eles.

227
228

- Ibidem: 36
- Ibidem: 37

104

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O questionrio aplicado est dividido em duas partes distintas, a parte A


corresponde caracterizao da amostra e composta por 5 questes. A parte B
corresponde s questes de investigao colocadas e constituda por 17 questes
fechadas. No quadro I so apresentadas as questes de investigao e respectiva
correspondncia no questionrio.

Quadro I - Contedo do questionrio que deu resposta s questes de


investigao
Questes de investigao
Quando tomada a deciso
ONR?
Quais as condicionantes na
tomada de deciso ONR?
Quem frequentemente toma a
deciso, quem participa/ajuda
e quem tem conhecimento da
ONR?
Como registada e reavaliada
a ONR?
Quais as atitudes dos
enfermeiros quanto ONR?

Questionrio
Nmero

Pergunta/estrutura

Fechada (escolha mltipla)

7, 8

9, 10, 11

12

Fechadas (escolha mltipla) e


7 - questo filtro
Fechadas (escala de likert)
Fechada (escolha mltipla) e
questo filtro

13, 14

Fechadas (escolha mltipla)

15, 16, 17,

Fechadas (escolha mltipla) e

18, 19,

16, 17, 18 e 20 - questes filtro.

20,21, 22

22 escala de likert.

Antes da aplicao do questionrio final, foi realizado um pr-teste. Segundo


Fortin, este um ensaio de um instrumento de medida ou de equipamento
antes da sua utilizao em maior escala229. Esta foi uma etapa fundamental na
realizao deste estudo, pois permitiu corrigir e mesmo aperfeioar o questionrio
final que foi aplicado.

229

- Ibidem: 363

105

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O objectivo deste pr-teste foi verificar se as questes eram bem compreendidas


tendo em considerao a clareza, grau de dificuldade, interpretao e
compreenso.

O pr-teste deste estudo (anexo VI) foi aplicado a treze enfermeiros que
trabalhavam em internamento, dos quais dois do gnero masculino e onze do
gnero feminino. A mdia de idades foi de 26 anos
O tempo de actividade profissional variou entre os 2 e os 11 anos. Foram onze
enfermeiros do Norte e dois enfermeiros do Centro. A maioria dos enfermeiros
trabalhavam em medicina (12) e apenas um enfermeiro trabalhava em cirurgia.

Na pergunta referente verificao da deciso ordem de no reanimar, nove


inquiridos responderam que era no doente terminal e quatro responderam que era
no doente em fase agnica.

Dos enfermeiros questionados, onze consideraram que a idade do doente


influenciava a tomada de deciso, dois consideraram que no influenciava. Destes
onze, oito considerou que no doente mais jovem tenta-se prolongar ao mximo a
vida, seis consideraram que no doente mais jovem toma-se a deciso mais tarde, e
que no doente mais velho encara-se a morte como um processo natural, nove
consideraram que no doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade. Cinco consideraram que no doente mais velho valoriza-se mais a
qualidade de vida.

Na questo colocada sobre os aspectos considerados na tomada de deciso de


ONR, doze respostas referiram a situao clnica do doente naquele momento,
duas realam a vontade expressa anteriormente pelo doente, para a vontade do
doente e para a vontade da famlia e uma resposta para cada uma das outras
opes (escassez de recursos e outro).

Na questo referente a quem toma a deciso ONR, observaram-se dez respostas


que referiram a equipa mdica e sete o mdico assistente do doente. Tambm uma

106

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resposta referiu a equipa de enfermagem, uma o doente quando este se encontra


competente e uma a famlia do doente. Quando se pergunta a opinio dos
enfermeiros sobre quem deveria participar na tomada de deciso, onze respostas
que a equipa de enfermagem e dez que o doente quando competente. E, igual
nmero para a famlia do doente e tambm para a equipa mdica. Foram obtidas
quatro respostas para o mdico assistente do doente, trs para outros elementos da
equipa multidisciplinar, uma para o director do servio e outra para a alnea outro
especificando o psiclogo.

No conhecimento da deciso ONR, doze respostas foram para a equipa de


enfermagem, nove para a equipa mdica, seis para a famlia do doente, cinco para
o mdico assistente do doente, quatro para os outros elementos da equipa e trs
para o director do servio e para o doente.

Todos os enfermeiros acham que a sua opinio deve ser levada em conta na
tomada de deciso e as justificaes que so dadas so:
Porque o enfermeiro(a) o elemento de profissionais de sade que presta
cuidados mais directos ao doente 11 respostas;
Porque com o enfermeiro(a) que o doente partilha mais os seus
sentimentos e vontades 10 respostas
Porque o enfermeiro(a) o elemento da equipa multidisciplinar que
melhor conhece o doente e o seu contexto familiar e social 9 respostas

Quanto pergunta como registada a ONR, dez enfermeiros responderam que era
no processo do doente, trs que apenas comunicada oralmente e dois que
escrita nas prescries teraputicas.

Quanto reavaliao da ONR as opinies ficaram divididas, seis responderam que


no era reavaliada e cinco responderam que era reavaliada diariamente. Contudo,
dois responderam que era reavaliada mediante o estado do doente.

107

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Na pergunta sobre a actuao do enfermeiro caso ocorresse uma paragem cardiorespiratria no doente terminal e no houvesse ONR, dez das respostas referem
que contactavam o mdico de urgncia, cinco accionavam a emergncia interna,
dois indicaram outra situao (iniciavam o suporte bsico de vida).

Na pergunta sobre se alguma vez no tinha concordado com uma ONR por achar
inapropriada para o doente, sete enfermeiros responderam que sim e seis
responderam que no. Dos sete que responderam que sim, sete respostas
indicaram que estes comunicaram com a equipa multidisciplinar para descobrir a
sua opinio geral. Duas respostas indicaram que o enfermeiro comunicava com a
equipa de enfermagem e com o seu superior hierrquico. Uma resposta indicou
que o enfermeiro no fez nada.

Apesar da tomada de deciso ONR, doze enfermeiros indicaram que surgem


medidas teraputicas desproporcionadas para esse doente, sendo elas:
Antibioterapia 6
Meios de diagnstico 8
Tcnicas invasivas 10
Colheita de hemoculturas 5
Outro 2, sendo o suporte transfusional e desfribilhao

Na pergunta qual a atitude como enfermeiro(a) perante um doente com ONR,


onze responderam que actuariam de igual forma, seis indicaram que se envolviam
mais com o doente, comunicando com ele sempre que possvel. Trs indicaram
que prestavam os mesmos cuidados vrias vezes, trs isolavam o doente atravs
de meios fsicos e um indicou que apenas ia de encontro ao doente prestar
cuidados mnimos. Nenhum enfermeiro indicou que evitava conversar com o
doente.

Apenas trs enfermeiros afirmam j ter mentido/omitido ao doente sobre ONR.


Duas respostas foram por consideravam ser o melhor para o doente e uma por
considerar que o doente no deve ser informado, outra resposta porque o

108

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enfermeiro no se sentia vontade para falar sobre ONR com o doente e outra
resposta por imposio do mdico assistente do doente em no se falar com ele
sobre a ONR.

Na questo que indica o caso do mdico no contar a deciso de ONR ao doente,


dez enfermeiros indicaram que nesta situao falavam com o mdico assistente do
doente quando se verificasse insistncia deste em saber a verdade, trs
enfermeiros no falavam com o doente sobre isso e trs diziam a verdade
mediante as perguntas do doente. Dois enfermeiros indicaram que sofriam com a
situao de viver em silncio e outro mentia/omitia ao doente quando este
perguntasse sobre o assunto. Outro enfermeiro ainda referiu que nunca tinha
acontecido essa situao. Um inquirido no respondeu a nenhuma das alneas,
escrevendo que o mdico nunca conta a deciso ONR, no indicando a sua
actuao.

Aps a apresentao dos dados do pr-teste vamos apresentar as sugestes dadas


pelos enfermeiros acerca do questionrio, sendo elas:
Trs inquiridos indicaram algumas dificuldades na compreenso das
perguntas, pois no sabiam se haveriam de responder mediante a realidade
do seu servio, da instituio ou como deveria ser.
o Para solucionar esta dificuldade no incio do questionrio foi
colocada uma explicao especfica ao que se queria saber na
realidade.
Na pergunta 9 um inquirido apresentou alguma dificuldade em responder
pois indicou que o que acontece nem sempre igual de situao para
situao e que se deveria acrescentar a frequncia com que a situao
acontece.
Um inquirido deu a sugesto de criar uma questo sobre a opinio do
enfermeiro(a) acerca de um doente no ter ONR e que deveria ter.
Foi colocada na questo 12, sobre a reavaliao da ONR uma alnea outro,
pois dois inquiridos acrescentaram nos pr-testes que a reavaliao era
efectuada mediante a alterao do estado clnico do doente.

109

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Aps estas sugestes o questionrio foi reajustado mediante algumas alteraes e


foi aplicado em dois hospitais, um no Norte e outro no Sul. O questionrio final
encontra-se em anexo (anexo VII).

110

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3.3 ASPECTOS TICOS DA INVESTIGAO


Em qualquer tipo de investigao o fundamental zelar pelo bem do Ser Humano
e em especial nesta investigao pelo bem dos inquiridos de forma a no os
prejudicar pelo facto de colaborarem nela.

Apesar da importncia da investigao para o avano cientfico, existem


princpios a serem cumpridos. Um princpio fundamental o respeito pela
autodeterminao do enfermeiro em querer participar ou no no preenchimento do
questionrio sem que com a sua recusa acarrete nenhum tipo de malefcio. A
participao neste estudo foi voluntria e os enfermeiros foram tambm
informados do seu direito de poder desistir do estudo a qualquer momento.

Outro princpio fundamental que foi respeitado no desenvolvimento deste estudo


foi o anonimato do inquirido, de forma a que nem o investigador, nem o leitor do
relatrio de investigao, nem qualquer outra pessoa o pudesse identificar. Os
participantes foram todos informados por escrito sobre este seu direito e a garantia
de que seria respeitado. Este foi sempre um cuidado presente no desenvolvimento
deste trabalho, pois sabemos que a informao privada e confidencial.

Tivemos ainda a ateno na realizao do questionrio, assim e para evitar que


fosse muito extenso, colocou-se apenas as questes que consideramos essenciais
realizao do mesmo. Pretendemos assim evitar desconforto e prejuzo para os
inquiridos.

111

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CAPTULO IV APRESENTAO E DISCUSSO


DOS RESULTADOS
Este captulo corresponde apresentao e discusso dos resultados. Como j
referimos os dados foram obtidos atravs da aplicao de um questionrio e
posteriormente foram tratados atravs de um programa para o Windows, o SPSS
13,0.

Atravs do tratamento dos dados foram obtidas as frequncias e percentagens


relativamente a cada questo.

Optamos por fazer a apresentao dos resultados usando quadros e grficos.


Pensamos desta forma que a apresentao destes foi efectuada de maneira clara e
objectiva. Na parte da apresentao dos dados no foi dada a nossa opinio, sendo
usado o mtodo expositivo. Foi ainda efectuado o cruzamento de alguns dados.

Ainda neste captulo realizamos a discusso dos resultados obtidos descrevendo as


possveis interaces da teoria com a prtica, tendo como base toda a reviso
bibliogrfica apresentada anteriormente acerca do tema estudado.

112

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4.1 APRESENTAO DOS RESULTADOS


A primeira questo pertencente parte A do questionrio corresponde ao gnero
dos enfermeiros. Como podemos verificar no grfico I, os inquiridos do gnero
feminino foram 81,8% (189) e 17,7% (41) do gnero masculino.

200

Count

150

100

50

0
Feminino

Masculino

Gnero

GrficoI Frequncias referentes questo gnero

A seguinte questo colocada correspondeu idade dos inquiridos. No quadro II


apresenta-se os resultados obtidos, sendo de salientar que o inquirido mais novo
tinha 22 anos e o mais velho tinha 57 anos.

113

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Quadro II Mdia, moda, mnimo e mximo referente questo idade


N

231

Mdia

29,93

Moda

24

Mnimo

22

Mximo

57

Posteriormente colocamos uma questo referente ao tempo de exerccio da


actividade profissional dos enfermeiros. O mnimo correspondeu a 2 meses e o
mximo a 35 anos. Os resultados encontram-se descritos no quadro III.

Quadro III - Mdia, moda, mnimo e mximo referente questo h quanto


tempo exerce a actividade profissional
N

231

Mdia

7,1294

Moda

2,00

Mnimo

0,20

Mximo

35,00

No que se refere regio onde o enfermeiro exerce a sua actividade profissional,


verificou-se que 46,3% (107) exerce no Norte e 53,7% (124) no Sul. No quadro
IV esto descritos os resultados.

Quadro IV - Frequncias e percentagens referentes questo regio onde


exerce a sua actividade profissional
Regio

Norte

107

46,3

Sul

124

53,7

Total

231

100,0

Tambm, e porque o servio onde o profissional de sade exerce a sua actividade


pode influenciar os resultados, abordamos esta questo. Assim, os resultados

114

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evidenciam que a maioria 55,8% (129) trabalham em cirurgia, seguindo-se 39,8%


(92) trabalham em medicina e 4,3% (10) trabalham em cuidados continuados. O
quadro V apresenta os resultados obtidos perante esta questo.

Quadro V - Frequncias e percentagens referentes questo servio onde


exerce a sua actividade profissional
Servio

Medicina

92

39,8

Cirurgia

129

55,8

Cuidados continuados

10

4,3

Total

231

100,0

A primeira questo colocada na parte B do questionrio foi acerca de quando, na


prtica diria, se verificava a tomada de deciso de ONR. Nesta questo os
inquiridos puderam seleccionar todas as opes que consideravam. Das respostas
obtidas 184 inquiridos referiram que esta prtica observvel no doente em fase
terminal, 95 responderam no doente em fase agnica e 2 no doente idoso. No
quadro VI encontram-se os resultados detalhadamente.

Quadro VI - Nmero de respostas referentes questo quando que se


verifica que tomada a ONR

Quando que se verifica que tomada a ONR

Nmero de respostas

Doente em fase terminal

184

Doente em fase agnica

95

Idoso

Doente em fase curativa

115

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Numa outra questo solicitava-se aos enfermeiros que dessem a sua opinio
acerca da idade do doente. Ou seja, se esta interferia na tomada de deciso ONR.
Dos 128 que responderam que sim as suas opinies diversificaram-se:
92 referem que no doente mais jovem toma-se a deciso numa fase mais
avanada;
76 referem que no doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade.
3 referem a alnea outro, sendo elas:
o Sofrimento do doente
o Prognstico da doena
o A idade e a progresso da doena entram em considerao para
se decidir se se investe em tratamento curativo ou se o doente fica
com ONR.

Os resultados so apresentados detalhadamente nos quadros VII e VIII.

Quadro VII - Frequncias e percentagens referentes questo acha que a


idade do doente interfere com a tomada de deciso de ONR
Acha que a idade do doente interfere com a tomada de deciso

Sim

128

55,4

No

103

44,6

Total

231 100,0

de ONR

116

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Quadro VIII - Nmero de respostas referentes questo porque que o


enfermeiro considera que a idade do doente interfere na tomada de deciso
Porque que o enfermeiro considera que a idade do doente

Nmero de

interfere na tomada de deciso

respostas

No doente mais jovem toma-se a deciso numa fase mais


avanada da doena
No doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade
No doente mais velho encaramos a morte como um
processo natural

92

76

63

No doente mais novo tenta-se prolongar ao mximo a vida

62

No doente mais velho valoriza-se mais a qualidade de vida

41

Outro

Tambm se pretendeu conhecer quais os factores considerados na tomada de


deciso ONR. Os resultados obtidos foram os seguintes:
95,2% (220) para a confirmao cientfica de um estado avanado e
irreversvel da doena;
62,8% (145) para a situao clnica do doente naquele momento;
0,9% (2) para a alnea outro, sendo eles especificamente:
o Expresso do doente no momento (fcis, olhar, );
o Presso dos enfermeiros.

Os resultados encontram-se expressos mais detalhadamente no quadro IX.

117

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Quadro IX - Nmero de respostas referentes questo quais os aspectos


considerados na tomada de deciso da ONR

Quais os aspectos que so considerados na tomada de

Nmero de

deciso da ONR

respostas

Confirmao cientfica de um estado avanado e

220

95,2

145

62,8

41

17,7

Vontade do doente

30

13,0

Vontade da famlia

13

5,6

Escassez de recursos

1,7

Outro

0,9

irreversvel da doena
Situao clnica do doente naquele momento
Vontade expressa anteriormente pelo doente (quando
no momento se encontra incompetente)

A propsito de quem toma a deciso de ONR, verificou-se que 39,0% (90) refere
o director de servio, ainda que com pouca frequncia e 38,1% (88) que nunca
toma a deciso. Ainda nesta questo 43,3% (100) referiram que o mdico
assistente do doente tomava sempre a deciso e 32,0% (74) referiram que a equipa
mdica tomava a deciso com muita frequncia. No caso da equipa de
enfermagem as opinies j foram diferentes, pelo que 83,5% (193) consideraram
que esta nunca tomava a deciso, bem como os outros elementos da equipa
multidisciplinar com 87,4% (202). No caso do doente quando competente e sua
famlia os resultados indicaram respectivamente com 60,6% (140) e 68,0% (157)
que nunca tomavam a deciso de ONR. Trs inquiridos optaram pela alnea
outro, referindo:
critrio do servio;
mdico de urgncia.

No quadro X apresentamos detalhadamente os resultados referentes a esta


questo.

118

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No decorrer desta questo surgiu uma outra questo referente a quem


participa/ajuda na tomada de deciso ONR, pelo que 37,7% (87) referiram que o
director de servio nunca participava. Pelo contrrio, 64,1% (143) referiram que o
mdico assistente participa sempre, bem como a equipa mdica com 54,5% (126).
Segundo a opinio dos inquiridos quanto equipa de enfermagem 40,3% (93)
consideram que participa sempre. Porm 39,4% (91) referem que a equipa
multidisciplinar nunca participa. Quando o doente se encontra competente 49,4%
(114) dos inquiridos consideram que este participa sempre, bem como a famlia
com 31,6% (73). Quanto alnea outro obteve-se duas respostas, sendo elas:
equipa

multidisciplinar

(mdico,

enfermeiro,

assistente

social,

psiclogo);
assistente social.

No quadro XI apresentamos detalhadamente estes resultados.

Foi tambm nosso objectivo saber quem tinha conhecimento da tomada de


deciso de ONR, assim verificou-se que 26% (60) dos inquiridos consideram que
o director de servio nunca tem conhecimento. Porm 73,6% (170) referem que o
mdico assistente do doente tem sempre conhecimento, bem como a equipa
mdica em 55,0% (127) e a equipa de enfermagem em 70,6% (163). No entanto
30,3% (70) referem os outros elementos da equipa multidisciplinar ainda que com
pouca frequncia. Quanto ao doente, estando este competente, 44,6% (103) dos
inquiridos consideraram que nunca tomam conhecimento. Acerca da famlia
28,1% (65) consideraram que tem conhecimento embora com pouca frequncia.
No quadro XII apresentamos todos os resultados obtidos nesta questo.

119

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Quadro X - Frequncias e percentagens referentes questo quem toma a


deciso de ONR
Com
Quem toma a

Nunca

frequncia

deciso de ONR

Director de
servio

pouca

Com
frequncia

Com
muita

Sempre

frequncia

88

38,1

90

39,0

30

13,0

17

7,4

2,6

3,0

1,7

28

12,1

92

39,8 100 43,3

19

8,2

24

10,4

52

22,5

74

32

62

26,8

193 83,5

31

13,4

0,9

0,9

1,3

202 87,4

21

9,1

1,3

1,7

0,4

140 60,6

77

33,3

3,9

0,9

1,3

157 68,0

68

29,4

1,7

0,0

0,9

228 98,7

0,0

0,4

0,4

0,4

Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro

120

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XI - Frequncias e percentagens referentes questo quem


participa na tomada de deciso ONR
Com
Quem participa

Nunca

na tomada de
deciso ONR
Director de
servio

pouca
frequncia

Com
frequncia

Com
muita

Sempre

frequncia

87

37,7

35

15,2

50

21,6

23

10,0

36

15,6

19

8,2

0,9

14

6,1

48

20,8

148

64,1

28

12,1

1,7

15

6,5

58

25,1

126

54,5

45

19,5

13

5,6

34

14,7

46

19,9

93

40,3

91

39,4

44

19,0

45

19,5

21

9,1

30

13,0

41

17,7

14

6,1

32

13,9

30

13,0

114

49,4

58

25,1

28

12,1

45

19,5

27

11,7

73

31,6

229

99,1

0,0

0,0

0,0

0,9

Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro

121

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XII - Frequncias e percentagens referentes questo aps a


tomada de deciso ONR quem tem conhecimento da mesma.
Aps a tomada
de deciso ONR

Com
Nunca

quem tem
conhecimento
da mesma?
Director de
servio

pouca
frequncia

Com
frequncia

Com
muita

Sempre

frequncia

60

26,0

47

20,3

40

17,3

35

15,2

49

21,2

22

9,5

0,0

2,6

33

14,3 170 73,6

18

7,8

0,4

31

13,4

54

23,4 127 55,0

3,0

1,7

24

10,4

33

14,3 163 70,6

52

22,5

70

30,3

37

16

35

15,2

37

16,0

103 44,6

93

40,3

18

7,8

2,2

12

5,2

46

19,9

65

28,1

56

24,2

27

11,7

37

16

231

100

0,0

0,0

0,0

0,0

Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro

Com a pergunta 12 pretendeu-se saber se o enfermeiro considerava que a sua


opinio devia ser levada em considerao na tomada de deciso. Dos resultados
obtidos 92,6% (214) consideram que sim e 7,4% (17) que no. No quadro XIII
esto apresentados os resultados obtidos.

122

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XIII - Frequncias e percentagens referentes questo como


enfermeiro a sua opinio deve ser levada em conta na tomada de deciso.
Como enfermeiro a sua opinio deve ser levada em conta na

Sim

214

92,6

No

17

7,4

Total

231 100,0

tomada de deciso.

Nesta questo os inquiridos optaram por todas as alneas que consideravam. Dos
214 que consideraram que a opinio dos enfermeiros deve ser levada em conta na
tomada de deciso de ONR as suas justificaes foram as seguintes:
186 para o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar que
poder conhecer melhor o doente e o seu contexto familiar e social;
166 para o enfermeiro um elemento de profissionais de sade que presta
cuidados directos ao doente (proporcionando proximidade entre eles);
145 para o enfermeiro tem condies para que o doente partilhe os
sentimentos e vontades mais significativos;
7 para a alnea outro, destacando-se as principais respostas:
o

Porque o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar

Porque o enfermeiro deve ser parte integrante nas decises


teraputicas que dizem respeito ao doente

o Tem formao para participar na deciso

No quadro XIV esto apresentados todos os resultados obtidos nesta questo.

123

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XIV Nmero de respostas referentes questo porque que o


enfermeiro considera que a sua opinio deve ser levada em conta na tomada
de deciso ONR
Porque que o enfermeiro considera que a sua opinio deve

Nmero de

ser levada em conta na tomada de deciso ONR

respostas

Porque o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar


que poder conhecer melhor o doente e o seu contexto familiar e

186

social
Porque o enfermeiro um elemento de profissionais de sade
que presta muitos cuidados directos ao doente
Porque o enfermeiro tem condies para que o doente partilhe os
sentimentos e vontades mais significativos
Outro

166

145
7

Seguiu-se outra questo, em que os inquiridos optaram por todas as alneas que
consideravam, referente ao registo da ONR. Os resultados foram os seguintes:
85,3% (197) demonstraram que a deciso registada no processo clnico;
34,6% (80) demonstraram que escrita nas prescries teraputicas;
14,3% (33) que apenas comunicada oralmente;
1,3% (3) das respostas foram para a alnea outro, descrevendo que:
o Comunicado ao doente e familiares;
o Oralmente por vezes;
o Muitas vezes um mdico refere que tem ONR e depois vem outro
que faz prescries, procedimentos que contradizem uma ONR.
Por exemplo a colocao de um catter venoso central num doente
em cuidados paliativos.

No quadro XV foram apresentados os resultados descritos no pargrafo anterior.

124

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XV - Nmero de respostas e percentagem referentes questo


como registada frequentemente a ONR

Como registada frequentemente a ONR Nmero de respostas

Escrita no processo do doente

197

85,3

Escrita nas prescries teraputicas

80

34,6

Apenas comunicada oralmente

33

14,3

Outro

1,3

Uma outra das questes colocadas reflecte a reavaliao da ONR. Os resultados


obtidos foram os seguintes:
65,4% (151) consideraram que a ONR no reavaliada;
16,0% (37) consideraram que reavaliada diariamente.
Trs inquiridos no responderam;
9,5% (22) optaram pela alnea outro, indicando como principais motivos:
Mediante alterao do estado do doente;
Raramente reavaliada;
No sei.

No quadro XVI esto descritos os resultados obtidos quanto questo da


reavaliao da ONR

Quadro XVI - Frequncias e percentagens referentes questo quando


reavaliada a ONR
Quando reavaliada a ONR
No reavaliada

151 65,4

Diariamente

37

16,0

Outro

22

9,5

Semanalmente

14

6,1

Mensalmente

1,7

Total

230 98,7

125

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

A pergunta 15 solicitava ao enfermeiro que imaginasse uma situao que podia ou


no ter acontecido e questionava-o quanto sua possvel actuao perante essa
situao. Trata-se de saber qual o seu posicionamento face a um doente em fase
terminal que tivesse uma paragem cardio-respiratria e no tivesse indicao para
ONR. Muitos responderam mais do que uma alnea. Em 173 respostas obtidas, os
enfermeiros referiram que contactavam o mdico de urgncia/permanncia.
Tambm 71 inquiridos referiram que accionavam a emergncia interna e 3
respondentes optaram pela alnea o outro, especificando:
At chegada do mdico e sem deciso expressa e prvia de ONR,
iniciava manobras de reanimao;
Iniciava manobras de suporte bsico de vida;
Prestava-lhe cuidados de conforto, que minimizassem o seu sofrimento
naquele momento.

No quadro XVII apresentamos os dados obtidos com esta questo.

Quadro XVII Nmero de respostas e percentagens referentes questo


estando um doente em fase terminal, caso ocorresse uma paragem cardiorespiratria, apesar de no haver ONR, como actuaria
Estando um doente em fase terminal, caso ocorresse
uma paragem cardio-respiratria, apesar de no haver
ONR, como actuaria

Nmero de
respostas

Contactava com o mdico de urgncia/permanncia

173

74,9

Accionava a emergncia interna

71

30,7

No reanimaria o doente

36

15,6

Outro

1,3

Tambm se inquiriu os enfermeiros, se alguma vez no concordaram com a ONR


por considerar inapropriada para aquele doente. Neste contexto 20,8% (43)
reponderam que sim e, 78,4% (181) responderam que no.

126

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Dos 43 que responderam positivamente, justificaram da seguinte forma:


31 comunicavam com a equipa de enfermagem de forma a descobrir a sua
opinio;
17 comunicavam com a equipa multidisciplinar para descobrir a opinio
geral.

Os resultados desta questo esto expressos no grfico II e no quadro XVIII de


forma detalhada.

200

Count

150

100

50

0
Sim

No

Alguma vez no concordou com uma


ONR por achar inapropriada para aquele
doente

Grfico II Frequncias referentes questo alguma vez no concordou


com uma ONR por achar inapropriada para aquele doente

127

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XVIII Nmero de respostas referentes questo alguma vez no


concordou com uma ONR por achar inapropriada para aquele doente
Alguma vez no concordou com uma ONR por achar

Nmero de

inapropriada para aquele doente

respostas

Comunicou com a equipa de enfermagem de forma a


descobrir qual a opinio
Comunicou com a equipa multidisciplinar para descobrir
qual a opinio geral
Comunicou com o seu superior hierrquico apresentando
os seus argumentos
Foi objector de conscincia
No fez nada, porque no se sente responsvel pela tomada
de deciso

31

17

12
6
4

Numa das questes colocadas pretendamos saber se o enfermeiro considerou que


um doente devia ter indicao de ONR e no a tinha. Neste sentido 84,8% (196)
responderam que sim e 15,2% (35) responderam que no. Dos que responderam
que sim, 132 respostas referem que o enfermeiro comunicou com a equipa de
enfermagem de forma a descobrir qual a sua opinio e 117 respostas evidenciam
que os enfermeiros comunicaram com a equipa multidisciplinar para descobrir
qual a opinio geral. Destes, 6 optaram pela alnea outro indicando as atitudes
mais significativas:
Reanimar
Comunicava ao mdico assistente
Comunicava com a equipa mdica do doente

No grfico III e no quadro XIX apresentamos os resultados de forma detalhada


relativamente a esta questo.

128

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

200

FMUP

196

Count

150

100

50
35

0
Sim

No

Alguma vez considerou que um doente deveria ter


indicao para ONR e no tem

Grfico III - Frequncias referentes questo alguma vez considerou que


um doente deveria ter indicao para ONR e no tem

Quadro XIX - Nmero de respostas referentes questo alguma vez


considerou que um doente deveria ter indicao para ONR e no tem
Alguma vez considerou que um doente deveria ter

Nmero de

indicao para ONR e no tem

respostas

Comunicou com a equipa de enfermagem de forma a


descobrir qual a opinio
Comunicou com a equipa multidisciplinar para descobrir
qual a opinio geral
Comunicou com o seu superior hierrquico apresentando
os seus argumentos
No fez nada, porque no se sente responsvel pela
tomada de deciso

132

117

51

13

Foi objector de conscincia

Outro

129

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Tambm se pretendeu conhecer a opinio dos enfermeiros no que se refere ao uso


de medidas teraputicas desproporcionadas. Assim, verificou-se que 92,2% (213)
consideraram que j aconteceu aps a tomada de deciso de ONR surgirem
medidas desproporcionadas para aquele doente especfico e, 7,8% (18)
consideraram que no. Os resultados encontram-se descritos no quadro XX.

Quadro XX - Frequncias e percentagens referentes questo na sua


opinio j aconteceu, aps a tomada de deciso de ONR, surgirem medidas
teraputicas desproporcionadas para esse doente
Na sua opinio j aconteceu, aps a tomada de deciso de ONR,
surgirem medidas teraputicas desproporcionadas para esse

Sim

213

92,2

No

18

7,8

Total

231 100,0

doente

Dos 213 que consideraram que sim, 187 referiram a antibioterapia como medida
desproporcionada; 185 apontaram para as tcnicas invasivas como as entubaes,
as punes venosas, entre outras; 164 apontaram para os meios de diagnstico
(TACs, RMN, EDA, ) e, igual nmero para o suporte transfusional e; 163 para
a colheita de espcimens. O item outro obteve 15 respostas, sendo as mais
referidas:
Dopamina,

dobutamina,

amiodarona,

alimentao

parentrica,

albuminas;
Quimioterapia;
Avaliao de Sat O2 uma vez turno.
No quadro XXI apresentamos os resultados obtidos mediante as opes
escolhidas.

130

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXI Nmero de respostas referentes questo quais as medidas


desproporcionadas mais frequentes
Quais as medidas desproporcionadas mais frequentes Nmero de respostas
Antibioterapia

187

Tcnicas invasivas

185

Meios de diagnstico

164

Suporte transfusional

164

Colheita de espcimens

163

Outro

15

Na questo 19 pretendemos abordar a atitude do enfermeiro perante um doente


com ONR. Neste contexto, 58,9% (136) referiram que prestavam os cuidados de
conforto vrias vezes, 57,6% (133) indicaram que actuavam de igual forma como
quando o doente no tinha ONR. Onze respostas foram para a alnea o outro. E
nesta opo os argumentos mais referidos foram:
Os cuidados de conforto so prestados de acordo com a vontade e
situao do doente, sejam eles mnimos ou gerais;
Prestar cuidados de conforto ao doente, dar apoio aos familiares;
Presto os cuidados que ele pretende, respeitando principalmente a sua
vontade e dando conforto.

No quadro XXII apresentamos os resultados obtidos mediante cada alnea


especificamente.

131

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXII - Nmero de respostas e percentagens referentes s opes


indicadas na questo qual a sua atitude como enfermeiro(a) perante um
doente com ONR
Qual a sua atitude como enfermeiro(a) perante um

Nmero de

doente com ONR?

respostas

Presta os cuidados de conforto vrias vezes

136

58,9

133

57,6

100

43,3

95

41,1

30

13,0

11

4,8

0,4

Actua de igual forma como quando ele no tinha


indicao para ONR
Envolve-se mais com o doente, comunicando com ele
sempre que possvel
Tenta dar privacidade ao doente atravs de meios
fsicos (cortinas, biombos, quarto isolado)
Vai de encontro ao doente prestar os cuidados
mnimos
Outro
Evita conversar com o doente, no lhe dando espao
para ele expor as suas dvidas

Outra questo colocada refere-se possibilidade do enfermeiro mentir/omitir ao


doente acerca de ONR quando questionado por ele acerca desta situao. Dos
inquiridos, 33,8% (78) responderam que sim.

Dos que responderam que sim, as suas justificaes foram:


45 porque consideraram ser o melhor para o doente;
41 por vontade da famlia para que doente no tivesse conhecimento da
ONR.

No quadro XXIII e no quadro XXIV apresentamos os resultados detalhadamente.

132

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXIII - Frequncias e percentagens referentes questo como


enfermeiro j mentiu/omitiu ao doente sobre ONR, quando questionado por
ele sobre essa situao
Como enfermeiro j mentiu/omitiu ao doente sobre ONR,

Sim

78

33,8

No

150 64,9

Total

228 98,7

quando questionado por ele sobre essa situao

Quadro XXIV Nmero de respostas referentes questo porque


mentiu/omitiu ao doente sobre ONR
Porque mentiu/omitiu ao doente sobre ONR
Porque considerou ser o melhor para o doente
Por vontade da famlia em que o doente no tenha
conhecimento sobre ONR
Porque no se sentia vontade para falar sobre ONR
com o doente
Por imposio do mdico do doente em no se falar com
ele sobre ONR
Porque achou que o doente no devia ser informado
sobre ONR
Outro

Nmero de
respostas
45
41

26

11

11
7

Outra abordagem foi tambm efectuada. Assim, questionou-se o enfermeiro sobre


a forma como ele actuava quando o mdico no contava a deciso de ONR ao
doente. Neste contexto, observa-se que 167 falavam com o mdico assistente do
doente, quando verificava a insistncia do doente em saber a verdade, 56 diziam a
verdade, mediante as perguntas do doente e, 41 indicavam que esta situao nunca
tinha acontecido.

O quadro XXV apresenta os resultados obtidos com esta questo.

133

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXV - Nmero de respostas e percentagens referentes s opes


indicadas na questo como actua quando o mdico no conta a deciso ONR
ao doente
Como actua quando o mdico no conta a deciso

Nmero de

ONR ao doente

respostas

Fala com o mdico assistente do doente quando

167

72,3

Diz a verdade mediante as perguntas do doente

56

24,2

Nunca aconteceu

41

17,7

Sofre com a situao de viver em silncio

39

16,9

No fala como o doente sobre isso

36

15,6

27

11,7

2,6

verifica a insistncia do doente em saber a verdade

Mente/omite ao doente quando pergunta sobre o


assunto
Fala abertamente com o doente

A ltima questo pretende conhecer qual a frequncia com que o enfermeiro fala
com o doente sobre ONR. Os resultados obtidos indicam que 52,4% (121)
comunicavam com pouca frequncia, 35, 1% (81) nunca comunicavam com o
doente acerca de ONR. S 0,4% (1) respondeu que comunicava sempre.
Apresentamos os resultados de todas as alneas no quadro XXVI.

Quadro XXVI - Frequncias e percentagens referentes questo com que


frequncia costuma falar com o doente sobre ONR
Com que frequncia costuma falar com o doente sobre ONR

Nunca

81

35,1

Com pouca frequncia

121 52,4

Com frequncia

22

9,5

Com muita frequncia

2,2

Sempre

0,4

Total

230 99,6

134

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Porque nos pareceu ser relevante observar, cruzamos o servio onde o enfermeiro
exerce a sua actividade profissional com a reavaliao da ONR. Deste modo
verificou-se que na medicina, 26,8% (62) dos enfermeiros consideram que a ONR
no reavaliada, na cirurgia, 35,1% (81) tambm consideram que no reavaliada
e, 10,8% (25) que reavaliada diariamente. Nos cuidados continuados, 3,5% (8)
consideram que tambm no reavaliada.

No quadro XXVII apresentamos detalhadamente os resultados obtidos.


Quadro XXVII - Frequncias e percentagens referentes s questes servio
onde exerce a sua actividade profissional com a reavaliao da ONR
Servio onde exerce a sua

Reavaliao da ONR

actividade profissional

Total

com a reavaliao da
Semanalmente

Mensalmente

11

62

12

91

4,8%

1,7%

0,9%

26,8%

5,2%

39,4%

25

10

81

10

128

10,8%

4,3%

0,9%

35,1%

4,3%

55,4%

Cuidados

continuados

0,4%

0%

0%

3,5%

0%

3,9%

37

14

151

22

228

16,0%

6,1%

1,7%

65,4%

9,5%

98,7%

Medicina

Servio
onde

Cirurgia

exerce a
actividade
profissional

No

Diariamente

ONR

Total

reavaliada

Tambm cruzamos o servio onde os enfermeiros exercem a actividade


profissional com a sua opinio sobre o facto de aps a tomada de deciso ONR,
surgirem medidas teraputicas desproporcionadas para esse doente. Os resultados
obtidos demonstraram que na medicina, 38,5% (89) consideraram que eram
tomadas medidas teraputicas desproporcionadas e, na cirurgia 51,5% (119)
tambm consideraram que sim, bem como nos cuidados continuados 2,2% (5). Os
resultados encontram-se descritos no quadro XXVIII.

135

Outro

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXVIII - Frequncias e percentagens referentes s questes servio


onde exerce a sua actividade profissional com a sua opinio sobre se j
aconteceu aps a tomada de deciso ONR, surgirem medidas teraputicas
desproporcionadas para esse doente
Servio onde exerce a sua

Na sua opinio j aconteceu

actividade profissional

aps a tomada de deciso ONR,

com na sua opinio j

surgirem medidas teraputicas

aconteceu aps a tomada

desproporcionadas para esse

de deciso ONR,

doente

Total

surgirem medidas
teraputicas
desproporcionadas para

Sim

No

89

92

38,5%

1,3%

39,8%

119

10

129

51,5%

4,3%

55,8%

10

2,2%

2,2%

4,4%

213

18

231

92,2%

7,8

100,0%

esse doente
Servio

Medicina

onde
exerce a

Cirurgia

sua
actividade

Cuidados

profissional continuados
Total

Mais ainda, cruzamos o local em que os enfermeiros exercem a sua actividade


profissional com a pergunta acerca da possibilidade destes j terem
mentido/omitido ao doente sobre ONR, quando questionados por ele sobre essa
situao. Na medicina 24,6% (56) refere nunca ter mentido e/ou omitido, na
cirurgia 36,4% (84) tambm nunca mentiu/omitiu bem como nos cuidados
continuados com 4,3% (10) dos enfermeiros. No quadro XXIX apresentamos
detalhadamente os resultados referentes ao cruzamento destas variveis.

136

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

Quadro XXIX - Frequncias e percentagens referentes s questes servio


onde exerce a sua actividade profissional com como enfermeiro j
mentiu/omitiu ao doente sobre ONR, quando questionado por ele sobre essa
situao
Servio onde exerce a sua

Como enfermeiro j

actividade profissional

mentiu/omitiu ao doente sobre

com como enfermeiro j

ONR, quando questionado por

mentiu/omitiu ao doente

ele sobre essa situao

Total

sobre ONR, quando


questionado por ele sobre

Sim

No

35

56

91

15,2%

24,2%

39,4%

43

84

127

18,6%

36,4%

55,0%

10

10

0%

4,3%

4,3%

78

150

228

33,8%

64,9%

98,7%

essa situao
Servio

Medicina

onde
exerce a

Cirurgia

sua
actividade

Cuidados

profissional continuados
Total

137

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

4.2 DISCUSSO DOS RESULTADOS


De forma a obtermos uma sequncia lgica optamos por responder separadamente
a cada questo orientadora colocada, usando como ponto de partida os resultados
obtidos e fundamentando estes com a reviso da literatura.

4.2.1 - Quando tomada a deciso ONR?


Ao longo deste trabalho este foi um ponto muito focado, visto ser um dos
alicerces fundamentais para a compreenso de toda a problemtica seguinte.

A ONR no pode ser tomada sem ser baseada em alguns critrios, existem
padres mnimos a serem respeitados apesar de tomarmos conscincia de que no
existe uniformidade nesta etapa.

Nos resultados obtidos 184 respostas indicaram que se tomava a ONR quando o
doente se encontrava em fase terminal, de acordo com o que encontramos na
literatura analisada.

A tomada de deciso deve ser efectuada mediante conhecimentos cientficos e


exames complementares que demonstrem a irreversibilidade de uma doena
terminal.230

Existe tambm ainda um elevado nmero de respostas que apontam que a deciso
tomada quando doente se encontra j numa fase agnica, porm nesta fase
raramente o doente pode participar, pois o seu estado de conscincia pode estar
230

PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>

138

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

comprometido, ou seja est incapaz para decidir autonomamente. No


consideramos ser a melhor soluo que a tomada de deciso seja efectuada nesta
fase porque implica que seja tomada na sua maioria unilateralmente pelos
profissionais de sade ou com o conhecimento exclusivo da famlia.

Although most patients who are designated DNR in the hospital are
considered competent on admission, DNR orders are written at a time
when the majority of patients have an abnormal mental status and are
incapable of participating in the decision.231

Estes resultados so preocupantes, pois apesar de ser em pequeno nmero duas


respostas indicaram que o facto do doente ser idoso era uma situao para
estabelecer uma ONR, quando a generalidade dos autores e das guidelines no
consideram este facto um motivo para essa situao, falam sim no doente em fase
terminal. Eticamente esta situao inaceitvel, pois no se pode julgar os anos
de vida de um Ser Humano. A ONR surgiu para combater a obstinao teraputica
perante uma situao de doena terminal em que a reanimao s conduziria a
sofrimento perante os escassos benefcios que poderia trazer.

A orientao para no se iniciarem as manobras de resuscitao baseia-se no facto


de que estas aplicadas a um doente em fase terminal passam a ser considerados
um tratamento ftil.232

Alguns enfermeiros nesta questo optaram por mais do que uma alnea em
simultneo reflectindo que esta deciso pode no ser tomada de igual forma por
todos os profissionais de sade, como j tnhamos apontado no segundo pargrafo
deste ponto.

231

- BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for Critically Ill Patients
in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?. JAMA, July 11, 1986
vol 256, no. 2: 236
232
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica
Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 507

139

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

4.2.2 - Quais as condicionantes na tomada de deciso ONR?


Um aspecto a ser considerado para responder a esta questo orientadora
referente idade do doente interferir na tomada de deciso. Os resultados obtidos
foram que 55,4% (128) dos enfermeiros consideravam que interferiu e 44,6 %
(103) que no. Na literatura os dados apontam mais no sentido de que a idade do
doente interfere na tomada de deciso apesar de neste trabalho o resultado no
demonstrar uma grande diferenciao na resposta afirmativa.

Bedell et al afirmam patients who were designated DNR were significantly more
likely to be older.233

Posteriormente e de forma a justificarem o facto de considerarem que a idade


interferia com a tomada de deciso de ONR, os enfermeiros tinham que
seleccionar as alneas que os motivaram a dar uma resposta inicial afirmativa.

Dos resultados obtidos 92 respostas foram que no doente mais jovem toma-se a
deciso numa fase mais avanada. Isto , os enfermeiros consideraram que
possivelmente exista uma maior dificuldade em tomar a deciso de ONR quando
o doente mais jovem. De acordo com o descrito na literatura existe um dever de
promover a vida aos jovens diminuindo o nmero de mortes nesta faixa etria e
apostar em aliviar o sofrimento dos mais velhos no lhe prolongando a vida.234

Outras 76 respostas para no doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade e 62 respostas para no doente mais jovem tenta-se prolongar ao
mximo a vida. Ou seja, os enfermeiros optaram por estas alneas porque como
confirma a literatura consultada a morte prematura no to bem aceite, porque

233

- BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for Critically Ill Patients
in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?. JAMA, July 11, 1986
vol 256, no. 2: 233
234
- SARAIVA, Ana Maria Pinto A Suspenso de Tratamentos em Cuidados
Intensivos e Seus Fundamentos ticos, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica
Coimbra, Janeiro de 2007: 161 (Coord: R. Nunes, C. Brando)

140

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

vai contra o ciclo natural em que o Ser Humano nasce, cresce, reproduz-se e
morre depois de concluda a sua misso.

A morte ento mais previsvel nas pessoas idosas e menos esperada nas mais
jovens apesar dela poder surgir em qualquer altura.235

Seguiram-se 63 respostas no doente mais velho encara-se a morte como um


processo natural, e 41 repostas no doente mais velho valoriza-se mais a
qualidade de vida. O que conduz a podermos dizer que, possivelmente os
enfermeiros consideraram que a tomada de deciso de ONR no doente idoso em
fase terminal poder ser efectuada com menos dificuldade que no doente mais
jovem, porque nesta fase valorizam mais a qualidade de vida do doente e encaram
a chegada da morte como algo natural. A literatura descreve esta mesma ideia, j
apresentada para as duas afirmaes supracitadas.

Na alnea outro obteve-se 3 respostas, sendo elas:


Sofrimento do doente
Prognstico da doena
A idade e a progresso da doena entram em considerao para se decidir
se se investe em tratamento curativo ou se o doente fica com ONR.

Consideramos, como j exemplificamos no ponto anterior, a ONR s tomada


perante um doente em fase terminal, demonstrada atravs de dados cientficos
irreversveis. No conseguimos desta forma encaixar estas alneas na parte da
interferncia da idade com a tomada de deciso de ONR, sendo elas o sofrimento
do doente e o prognstico da doena.

A outra alnea, no nosso ponto de vista s enfatiza que o enfermeiro considerava


que a idade interfere na tomada de deciso de ONR.
235

- Ver a este propsito [BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for
Critically Ill Patients in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?.
JAMA, July 11, 1986 vol 256, no. 2: 233 e PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em
Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 4]

141

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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Outra questo colocada para dar resposta a este ponto foi acerca dos aspectos que
eram considerados na tomada de deciso de ONR.

Das respostas obtidas 220 foram para a confirmao cientfica de um estado


avanado e irreversvel da doena, o que vai de encontro aos dados encontrados
na literatura consultada que se encontra justificada na resposta primeira pergunta
orientadora, sendo este realmente considerado o ponto de partida da tomada de
deciso de ONR.

Foram obtidas 145 respostas que referem que mediante a situao clnica do
doente naquele momento. No entanto, consideramos que esta alnea muito
redutora e, se tomada isoladamente, no permite uma tomada de deciso ONR.
Porm, foi colocada por se verificar que na prtica diria, atravs de conversas
informais com alguns profissionais era um ponto importante e, mediante as
respostas obtidas, verificamos que de considerar o peso desta alnea. Na
literatura consultada no encontramos justificao especfica para esta alnea
isoladamente. Este ponto pode demonstrar que a tomada de deciso de ONR
muitas vezes efectuada na fase agnica em que a morte se apresenta iminente e
esta situao clnica impulsiona a aceitao da realidade que muitas vezes se
pretende negar.

Souza refere que a deciso deve basear-se em consideraes clnicas e


prognsticas.236

Foram obtidos resultados que merecem cuidadosa ponderao. Cerca de 41


respostas referem a vontade expressa anteriormente pelo doente e 30 respostas a
vontade do doente. O facto de ser considerada mais frequentemente a vontade
expressa anteriormente pelo doente, em vez da vontade do doente, pode ser
justificado pelo fenmeno j referido anteriormente, em que o profissional de

236

- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e


Mdico Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz
Salvador de Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88

142

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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sade por vezes toma a deciso numa fase de doena muito avanada. Isto ,
quando o doente j no tem capacidades mentais para consentir.

Das outras respostas, 13 foram para a vontade da famlia. No entanto, a literatura


aponta que tanto a sua opinio (caso o doente esteja incapaz) como a do doente
so fundamentais na tomada de deciso de ONR. Pelas respostas dos enfermeiros
obtidas podemos verificar que na realidade estes aspectos so considerados
poucas vezes.

Urban et al referem que para alm dos dados cientficos comprovados preciso
verificar a posio do doente e sua famlia.237

Foram obtidas 4 respostas para a escassez de recursos na tomada de deciso de


ONR. Esta alnea escolhida isoladamente no conduziria a uma tomada de deciso
ponderada. Porm, o facto de ser excluda maioritariamente tambm conduz no
nosso ponto de vista a uma tomada de deciso no ponderada, visto que a escassez
de recursos um problema da actualidade e numa sociedade em que ele to
evidenciado poderia no ser usado adequadamente se os outros critrios tambm
no fossem usados. A literatura refere que o princpio da justia deve ser
ponderado neste caso, tal como todos os outros princpios da tica biomdica.238

Duas respostas foram para alnea o outro, sendo elas:


Expresso do doente no momento (fcies, olhar, )
Presso dos enfermeiros

237

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 533
238
- Ibidem

143

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Quanto alnea referente presso efectuada pelos enfermeiros, existe um estudo


de Reid e Jeffrey que indica que a opinio dos enfermeiros deve ser levada em
considerao na tomada de deciso. Ou seja:

The decision must be shared between the medical and nursing teams. [] It is
helpful if both medical and nursing staff can be present when discussing these
issues with the patient.239

4.2.3 - Quem frequentemente toma a deciso, quem participa/ajuda


e quem tem conhecimento da ONR?
Para responder a esta questo orientadora foram colocadas vrias questes
subsidirias. A primeira foi especificamente quem tomava a deciso e por no
ocorrer de forma padronizada foi avaliada mediante as frequncias. Esta oscilou
entre o nunca e o sempre para cada pessoa ou equipa especificamente considerada.

Perante os resultados obtidos, 39% (90) refere que o director de servio toma a
deciso com pouca frequncia e 38,1% (88) nunca toma a deciso. As
percentagens foram diminuindo progressivamente at chegar ao sempre com
apenas 2,6% (6) de enfermeiros a considerar que o director de servio toma a
deciso de ONR.

Perante as respostas obtidas para o mdico assistente elas evoluram ao contrrio


do director de servio, visto que 43,3% (100) dos enfermeiros considerava que o
mdico tomava sempre a deciso e 39,8% (92) que tomava com muita frequncia,
diminuindo progressivamente at atingir a opo nunca. Estes resultados vo de
encontro literatura existente que considera o mdico assistente do doente como o
elemento indicado para tomar esta deciso.

239

- REID, C.; JEFFREY, D. Do Not Attempt Resuscitation Decisions in a Cancer


Centre: Addressing Difficult Ethical and Communication Issues. British Journal of
Cancer, April 8, 2002 vol 86, no.7: 1059

144

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

No que se refere equipa mdica as opinies j se dividem mais. Os resultados


mais significativos apontam para a opo com muita frequncia com 32,0% (74),
sempre com 26,8% (62) e 22,5% (52) para com frequncia. A literatura tambm
relata a importncia da equipa mdica na tomada de deciso.
Na equipa de enfermagem 83,5% (193) referem que nunca tomam a deciso de
ONR, nos outros elementos da equipa multidisciplinar os resultados so
semelhantes com 87,4% (202) para a opo nunca.

A literatura refere que a deciso da ONR deve ser tomada pelo mdico assistente
do doente, enfatizando contudo que os restantes elementos da equipa de sade
devem estar em concordncia com a deciso.

A deciso de no ressuscitar deve fazer parte do plano de cuidados


gerais do doente e tomada pelo mdico assistente em concordncia com
o Director de Servio, equipa de enfermagem e os outros membros da
equipa envolvida no tratamento do doente.240

No caso do doente (quando competente) e sua famlia, os resultados so


semelhantes, 60,6% (140) afirmam que o doente nunca toma a deciso e 68%
(157) para a famlia. No item que aborda com pouca frequncia foi para 33,3%
(77) para o doente e 29,4% (68) para a famlia.

A literatura aponta para o envolvimento do doente e famlia durante este processo,


mas como j referimos anteriormente o mdico assistente quem toma a deciso.

Urban et al consideram mesmo que O mdico, o paciente e os familiares so os


protagonistas dessas decises.241

240

- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.


Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
241
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

145

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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Uma outra questo foi colocada a propsito de quem participa ou ajuda na tomada
de deciso. Esta questo pode at se confundir com a anterior, mas diferente,
porque exprime o apoio na tomada de deciso, a expresso de opinies, como
ajuda dada para que a tomada de deciso seja mais ponderada.

Para o director de servio os resultados obtidos foram 37,7% (87) nunca, 21,6%
(50) com frequncia, 15,6% (36) sempre, 15,2% (35) com pouca frequncia e
10,0% (23) com muita frequncia. Demonstrando que no existia muito consenso
acerca da frequncia com que o director de servio devia participar, evidenciado o
nunca com maior nmero de respostas. No entanto na literatura, evidencia-se a
importncia da concordncia do director de servio na tomada de deciso.

Segue-se o mdico assistente do doente que obteve 64,1% (148) para o item
sempre e 20,8% (48) para a alnea com muita frequncia. A literatura afirma que
deve ser o mdico assistente a tomar a deciso ONR, pelo que a sua alnea nesta
questo vai de encontro questo anterior em que evidencia maioritariamente a
sua actuao e participao na tomada de deciso.

Na alnea referente participao da equipa mdica, os resultados foram similares


alnea do mdico assistente do doente. Obtiveram-se de 54,5% (126) respostas
para a alnea sempre e 25,1% (58) para a alnea com muita frequncia. Pelo que
est em conformidade com o descrito na literatura, j referenciada a sua
justificao na questo anterior, no ponto especfico do mdico assistente e
restante equipa.

Para a equipa de enfermagem as respostas esto um pouco divididas evidenciando


que no existe muita concordncia acerca da sua participao na tomada de
deciso. Porm, a maior percentagem evidencia com 40,3% (93) que participa
sempre, seguido de 19,9% (46) para a alnea com muita frequncia.
Demonstrando o que se encontra na literatura e que descreve a importncia da
equipa de enfermagem na participao da tomada de deciso, pois so os
profissionais de sade que cuidam do doente 24 horas por dia, acabando por se

146

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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relacionar de forma prxima com estes. Assim os enfermeiros consideram que


devem participar na tomada de deciso.242

Para os outros elementos da equipa multidisciplinar as respostas foram 39,4% (91)


nunca participam, seguindo-se 19,5% (45) participam com frequncia e 19,0%
(44) com pouca frequncia. Defende-se progressivamente que todos os membros
da equipa multidisciplinar devem estar em concordncia com a ONR, no entanto
esta alnea muito vasta, porque abrange todos os outros elementos que
participam nos cuidados para com o doente e no fcil definir o ponto de
envolvimento de todos na tomada de deciso. Porm, os enfermeiros
consideraram que o seu envolvimento no efectuado com muita frequncia.

Quer para a alnea do doente quando competente quer para a sua famlia, os
resultados obtidos so similares. Para o doente obteve-se 49,4% (114) para a
alnea sempre e 17,7% (41) para a alnea nunca e para a famlia foi de 31,6% (73)
para a alnea sempre e 25,1% (58) para a alnea nunca. Estes resultados
demonstram que existe uma grande ambivalncia perante a participao do doente
e da sua famlia na tomada de deciso de ONR, sendo diferente o que
consideramos do que ocorre na realidade. A anlise desta situao levanta
renitncias acerca das respostas fornecidas nesta questo.

Os resultados na literatura indicam a importncia do envolvimento do doente e


quando no for possvel da sua famlia na tomada de deciso.

Como afirma Gavicagogeascoa, o paciente o sujeito activo de qualquer


interveno mdica e por isso deve estar bem informado da sua enfermidade e
participar na tomada de deciso 243

242

- SARAIVA, Ana Maria Pinto A Suspenso de Tratamentos em Cuidados


Intensivos e Seus Fundamentos ticos, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica
Coimbra, Janeiro de 2007: 165 (Coord: R. Nunes, C. Brando)
243
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica
Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 518

147

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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No entanto, tambm refere que apesar do conhecimento geral sobre esta situao a
realidade diferente, porque a deciso tomada muitas vezes sem o
conhecimento de ambas as partes.

Um estudo levado a cabo pelo Council on Ethical and Judicial Affairs mostra que
93% de 151 mdicos acreditam que os doentes devem ser envolvidos na tomada
de deciso. Porm, a realidade concreta diferente, pois apenas 10% desses
mdicos discutem no momento da deciso a preferncia dos doentes acerca deste
assunto.244 No entanto, sempre que possvel o doente deveria ter participao
activa na tomada de deciso. 245

Seguiu-se a questo acerca de quem tem conhecimento da ONR aps a sua


tomada de deciso. As respostas obtidas foram no director de servio de 26,0%
(60) para o nunca e 21,2% (49) para o sempre, parecendo um contra censo.

No mdico assistente do doente e na equipa mdica responderam que


maioritariamente tm conhecimento da ONR. Para a equipa de enfermagem os
resultados so idnticos. Estes resultados obtidos vo de encontro ao descrito na
literatura.

Para outros elementos da equipa multidisciplinar as opinies reflectem que estes


tm conhecimento com pouca frequncia ou nunca tm conhecimento. Estes
resultados no vo de encontro ao que a literatura descreve acerca da necessidade
de todos os elementos da equipa multidisciplinar terem conhecimento da ONR.
Pois, nas instituies inquiridas todos os funcionrios realizam formaes
obrigatrias acerca do suporte bsico de vida, o que conduz a que, perante uma
falha de informao, possa ocorrer obstinao teraputica. A implementao das
ONR pretende precisamente o contrrio. Consideramos desta forma que toda a

244

- Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association


Guidelines for the Appropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders. JAMA, April 10,
1991, Vol 265, no. 14: 1869
245
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 532

148

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equipa multidisciplinar que cuide do doente deva ter conhecimento da tomada de


deciso de ONR.

Pois, como j se referiu, perante um doente em fase terminal a aplicao da


reanimao frequentemente considerado como um tratamento ftil246, da a
vantagem de se identificar esta situao atempadamente e de toda a equipa ter
conhecimento da ONR.247

Quanto ao doente e sua famlia os resultados descreveram que estes nunca tm


conhecimento ou tm com pouca frequncia. Os resultados obtidos no vo de
encontro ao descrito na literatura que aponta para a necessidade do doente e sua
famlia terem conhecimento da deciso de ONR.

Manuel Arajo e Rui Arajo defendem que a deciso de no ressuscitar ou


de suspender as manobras de RCR um julgamento mdico que, no nosso
entender, no pode dispensar a informao famlia e se possvel ao doente.248

Contudo, o que pode conduzir a esta falta de informao fornecida ao doente e sua
famlia a dificuldade na transmisso de informao acerca de uma m notcia
que conduz ocultao da verdade ou por vezes mentira.

a maioria da nossa populao regra geral menos informada e


tambm mais emotiva em relao populao dos Estados Unidos [].
Estas caractersticas populacionais favorecem por sua vez a atitude
paternalista dominante nos cuidados de sade em Portugal e que se

246

- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica


Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 507
247
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004
248
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 157

149

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manifesta por uma grande relutncia em dar a conhecer a verdade ao


doente.249

Outra questo colocada para tentar responder a esta questo orientadora foi se o
enfermeiro considerava que a sua opinio deveria ser levada em conta na tomada
de deciso, 92,6% (214) afirmam que sim. Estes resultados vo de encontro ao
que refere a literatura, j justificado no ponto referente participao da equipa de
enfermagem na tomada de deciso.

Depois pediu-se aos enfermeiros que justificassem o motivo pelo qual consideram
que a sua deciso deve ser levada em conta na tomada de deciso. Das respostas
obtidas 186 foram para a alnea que refere que o enfermeiro o elemento da
equipa multidisciplinar que poder conhecer melhor o doente e o seu contexto
familiar e social. Estes resultados vo ao encontro do descrito por Susana
Pacheco:

ainda o enfermeiro a pessoa da equipa de sade que mais se preocupa


em atender ao doente como pessoa e mais aprende com a famlia que,
mais do que ningum, conhece geralmente bem o doente e sabe quais as
suas convices, ideologias e preferncias.250

Quanto alnea que indica que o enfermeiro um elemento de profissionais de


sade que presta muitos cuidados directos ao doente foram obtidas 166 respostas,
pelo que tambm vai de encontro com o descrito na literatura consultada.

Para alm de permanecerem mais tempo na companhia dos doentes eles so os


elementos da equipa que prestam mais cuidados directos adoptando uma posio
privilegiada na equipa.251

249

- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.


Loures: Lusocincia, 2004: 58
250
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 139
251
- Ibidem: 121-122

150

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Foram obtidas 145 respostas para a alnea que indica que o enfermeiro tem
condies para que o doente partilhe sentimentos e vontades mais significativos,
estando estes resultados tambm em acordo com o detectado na literatura
consultada.

Assim, os enfermeiros, dada a sua proximidade com o doente, tm mais


oportunidades de conhecer quais os seus desejos e vontades, sendo assim
facilitada esta partilha.252

A alnea outro teve sete respostas j descritas na apresentao dos dados. Estas
enfatizam, no geral, que o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar
que tem maior facilidade de avaliar a qualidade de vida do doente e que esta
deciso deve ser pluridisciplinar, devendo o enfermeiro fazer parte deste processo.

4.2.4 - Como registada e reavaliada a ONR?


Para responder a esta questo orientadora foram colocadas duas perguntas aos
inquiridos. A primeira foi como era registada a ONR. Os resultados obtidos foram
de 197 respostas afirmando que era no processo do doente, 80 respostas indicaram
que era nas prescries teraputicas, indo estes resultados de encontro ao descrito
na literatura consultada. Como j foi referido na parte terica deste trabalho a
informao sobre ONR deve constar no processo do doente.253

Porm 33 respostas foram para a opo apenas comunicada oralmente, o que,


como referimos anteriormente, no est conforme aos padres de actuao aceites
internacionalmente. Esta actuao abre uma lacuna na abordagem do doente por
outros profissionais de sade, quer numa urgncia, quer na presena de algum
que desconhea essa deciso. No consideramos esta atitude adequada, pois

252

- VIEIRA, Margarida, in Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de


tica para as Cincias da Vida. Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001:177
253
- SANTOS, Alexandre Laureano O Doente Terminal Pessoa com Direitos e
Deveres: a Defesa e a Promoo da Vida, in XI Jornadas Diocesanas da Pastoral da
Sade. Lisboa, 23/24 de Outubro de 2004

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levanta muitas dvidas e pode conduzir prtica de obstinao teraputica pela


falha na transmisso de informao e por esta no se encontrar registada.

Ou seja, a importncia do registo apropriado da informao da ONR permite que


esta seja usada como orientao perante a abordagem do doente em PCR por
qualquer profissional, principalmente em caso de urgncia em que o profissional
pode no conhecer o doente, levantando-lhe nesta situao dvidas acerca da sua
actuao.254

A prxima questo aborda a reavaliao da ONR, tratando-se de um passo to


importante como a qualidade e o mtodo de registo da mesma.

De acordo com Urban et al:


"o mdico, quando julgar que as condies clnicas do paciente se
modificaram, pode solicitar que essa ONR seja revertida e contactar
novamente com a famlia. Por isso, essas ordens devem ser renovadas
diariamente e ser bem documentadas e justificadas no pronturio do
paciente.255

No entanto, perante os resultados obtidos, 65,4% (151) apontaram que a ONR no


reavaliada. Assim verificamos que o que acontece na realidade no o mais
aconselhvel porque esta tomada sem posteriormente haver avaliao da mesma.

No estudo encontrou-se um elevado nmero de respostas para a alnea outro,


referindo-se que a reavaliao era efectuada mediante a alterao clnica do
doente, o que tambm est em consonncia com o pensamento predominante
nesta matria.

Ocorreu tambm na alnea outro trs respostas referindo que o enfermeiro no


tinha conhecimento da reavaliao da ONR, o que no nosso parecer s refora o
254

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 530
255
- Ibidem: 534

152

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sentimento de excluso do enfermeiro neste processo. Este deveria ser um dos


elementos fundamentais no decorrer da ONR, pois ele o profissional de sade
que est em contacto com o doente 24 horas por dia e a sua opinio deveria ser
levada em considerao, bem como o conhecimento das alteraes decorridas no
processo de ONR.

4.2.5 - Quais as atitudes dos enfermeiros quanto ONR?


No muito raramente os enfermeiros cuidam de doentes em fase terminal sem
terem indicao de ONR. Porm, quando o seu estado agrava, os dilemas destes
profissionais de sade aumentam. Pois tm para com o doente o dever de no lhe
causar mal, segundo o princpio da no-maleficncia, e em simultneo fazer o
bem, segundo o princpio da beneficncia. No caso de ocorrer uma paragem
cardio-respiratria como podem actuar pesando estes dois princpios.

Technologic advance is challenging the way health care is delivered and, more
than ever, the nursing profession constantly is being confronted with ethical
dilemmas.256

Dos enfermeiros que responderam questo referente sua actuao no caso de


um doente em fase terminal ter uma paragem cardio-respiratria e no ter ONR,
173 contactavam o mdico de urgncia/permanncia. Dos inquiridos 36
responderam que no reanimariam o doente.

A maioria dos autores referem que dever ser o mdico a decidir sobre ONR.
Contudo, estas situaes extremas deveriam ser mitigadas, visto que a deciso
atempada da ONR poderia evitar a angstia da deciso no momento da PCR.

No reanimar o doente em fase terminal possivelmente a actuao mais directa


que evitaria a obstinao teraputica, no entanto os enfermeiros maioritariamente
256

- EVELYN ECKBERG, RN The Continuing Ethical Dilemma of the Do-NotResuscitate Order. AORN Journal, April, 1998 Vol 67, no. 4: 783

153

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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optam por outras atitudes, muito provavelmente por considerarem que no devem
ser eles a tomar a deciso. sem dvida um dos maiores dilemas ticos ligados
problemtica da no-reanimao.

De acordo com Susana Pacheco situaes em que o enfermeiro se v


perante um doente em fase terminal, que j foi submetido a todos os
procedimentos possveis no sentido da sua cura, e que entra em paragem
cardio-respiratria. Reanimar o doente poder representar para aquele
enfermeiro um autntico acto de obstinao teraputica, apesar de ser
uma atitude corrente nos dias de hoje. tecnicamente possvel, mas
eticamente inaceitvel segundo algumas opinies, na medida em que
poder conduzir muitas vezes apenas a um mero prolongar do
sofrimento.257

Posteriormente questionamos o enfermeiro se em alguma situao este teria


considerado que a ONR era inapropriada para um doente especfico, apenas
20,8% (48) considerou que sim. Daqueles que afirmaram que sim, 31 comunicou
com a equipa de enfermagem de forma a descobrir a sua opinio e 17 comunicou
com a equipa multidisciplinar.

Porm, quando invertemos a questo e perguntamos aos enfermeiros se eles


consideravam que um doente deveria ter ONR e no tinha. De facto, o quadro
inverteu-se e 84,8% (196) responderam que sim, sendo as justificaes as mesmas
da anterior.

Ou seja, os enfermeiros consideram que existem muitos doentes que se encontram


em fase terminal, no se tendo tomado a deciso de ONR, provavelmente por esta
deciso ser difcil de tomar e ser arrastada at, muitas vezes, fase agnica.

257

- PACHECO, Susana Objeco de Conscincia, in Para uma tica da


Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 178-179 (Coord: M..
Neves, S. Pacheco)

154

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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Margarida Vieira refere que se compreender que a deciso de no


reanimar, se tomada unilateralmente pelo mdico que a prescreve, pode
colocar o enfermeiro perante o dilema de ter que optar entre o dever de
cumprir a prescrio mdica e o dever de agir salvaguardando o que em
conscincia, entende ser o melhor interesse do doente ao seu cuidado.258

A deciso de ONR deve ento ser discutida em equipa para que seja mais
ponderada e se conheam todos os pontos de vista.

No entanto, se existirem dvidas perante a ONR aplicada a um doente especfico


o enfermeiro tem de zelar pelo bem do doente e se considerar deve reanim-lo,
justificando posteriormente por escrito o motivo das suas dvidas.259

Quanto s atitudes tomadas pelos enfermeiros consideramos serem globalmente


correctas, pois atravs da comunicao com a equipa conseguimos esclarecer
dvidas e conhecer factos que podem influenciar estas decises, quer referente ao
prognstico do doente, quer acerca das suas vontades e decises.

Outra situao que ocorre frequentemente o caso da obstinao teraputica.


Como j referimos anteriormente no se consegue estabelecer um limite de forma
fcil e definitiva entre os tratamentos proporcionados e os desproporcionados260.
A tomada de deciso de ONR no fcil, mas o primeiro passo para reconhecer
o prognstico irreversvel de uma doena incurvel. No podemos contudo limitar
as actuaes ao doente em termos de cuidados. Ou seja, pelo facto do doente ter
ONR no se deve por em causa a sua qualidade de vida. Quando o doente
apresenta um quadro de infeco temos de oferecer o tratamento adequado.

258

- VIEIRA, Margarida Aspectos tico-legais dos Cuidados Paliativos: Qual o Papel


do Enfermeiro, in Cuidados Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 37-38
(Coord: C. Neves, [et al])
259
- BOLETIM NORMATIVO Normalizao da Ordem para No Ressuscitar.
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia do
Porto, Entidade Pblica Empresarial, 2006
260
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica
Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 506

155

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

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Na opinio dos enfermeiros perante um doente especfico com ONR cerca de


92,2% (213) consideram que j aconteceu surgirem medidas teraputicas
desproporcionadas. De seguida apresentam-se as referidas da mais escolhida para
a menos escolhida: antibioterapia, tcnicas invasivas, meios de diagnstico,
suporte transfusional e colheita de espcimens.

Na perspectiva de Linhares Furtado estas atitudes no devem ser tomadas e no


podemos deixar de referenciar o nmero esmagador de enfermeiros que referem o
uso destas medidas teraputicas desproporcionadas aps a tomada de deciso de
ONR. Este problema refora a dificuldade que na prtica se sente em definir as
medidas desproporcionais para um doente e a maior facilidade em tudo fazer pela
manuteno da vida do doente do que deixar de fazer alguma coisa.261

Existem outros tratamentos frequentemente usados em doentes em fase de cura e


que nos levantam dvidas quando aplicados a um doente em fase terminal com
ONR. Alguns deles so tcnicas invasivas que causam maior sofrimento e
conduzem a um maior risco sendo elas:

as sondas nasogstricas, as perfuses intravenosas, os antibiticos, a


ressuscitao cardaca e a respirao artificial so outras tantas medidas
de manuteno geral usadas em situaes de doena aguda ou crnica,
desde a crise inicial at recuperao da sade. A utilizao destas
medidas em doentes que esto irreversivelmente prximos da morte em
regra inadequada (e constitui, por isso, m prtica), porque a penosidade
de tais tratamentos excede os seus potenciais benefcios.262

261

- Ver a este propsito: FURTADO; A. J. Linhares Obstinao Teraputica , in


Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 167 e VIEIRA, Margarida, in
Tempo de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida.
Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 2001:176
262
- TWYCROSS, Robert - Cuidados Paliativos. (traduo de Jos Nunes de Almeida)
2ed. ver e ampliada. Lisboa: Climepsi, Novembro de 2003: 26

156

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Outro problema ainda encontrado referente obstinao teraputica aplicada a


doentes em fase terminal das transfuses de sangue.

O problema das transfuses reveste-se tambm de importncia tica,


levando-se em conta a relao custo/benefcio que implica execuo de
uma transfuso em paciente profundamente anmico () evidente a
futilidade dessa escolha teraputica, motivada da parte dos mdicos por
uma no aceitao da incurabilidade da patologia bsica, mas tambm
por parte dos familiares, do desejo de realizar qualquer tratamento
necessrio, o que no sinnimo de til, para o bem-estar do doente.263

Ainda referente a esta questo quisemos cruz-la com o servio onde o enfermeiro
exerce a sua actividade profissional. Encontramos porm resultados diferentes
daqueles demonstrados pela literatura. Dos enfermeiros que exercem a sua
actividade nos cuidados continuados, 2,2% (5) consideram que ocorrem medidas
teraputicas desproporcionadas aplicadas a doentes com ONR, enquanto que igual
nmero consideram que no. Ou seja, 50% dos inquiridos que exercem funes
nos cuidados continuados consideram que ocorrem medidas teraputicas
desproporcionadas. No entanto, a literatura descreve que os cuidados paliativos
foram criados para combater a distansia a que os doentes em fase terminal
estavam muitas vezes sujeitos.264 Estes cuidados, reconhecidos a nvel
internacional, tm como filosofia que quando no possvel curar o doente o mais
importante no lhe causar mais sofrimento265 providenciando os cuidados
necessrios para uma qualidade de vida adequada.

Quisemos tambm conhecer a atitude dos enfermeiros perante o doente com


ONR. As respostas mais seleccionadas foram, de forma decrescente, que prestava
os cuidados de conforto vrias vezes, que actuava de igual forma como quando ele
263

- NICOLA, Caterina Biotica em Cuidados Paliativos, in Biotica Clnica. Rio de


Janeiro: Revinter, 2003: 498
264
- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>
265
- Ver a este propsito: [Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt> e
PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 106]

157

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no tinha indicao para ONR, que se envolvia mais com o doente, comunicando
com ele sempre que possvel e que tentava garantir a privacidade ao doente
atravs de meios fsicos (cortinas, biombos, quarto isolado).

Como refere Susana Pacheco perante a proximidade da morte poderse- passar a utilizar apenas tratamentos mais simples e menos cansativos
para o doente, tais como administrar teraputica no sentido de aliviar
toda a sintomatologia que cause desconforto ao doente, e prestar o que se
chama cuidados mnimos - cuidados de higiene e conforto, alimentao,
hidratao, posicionamentos e massagens.266

Pelo que a prestao de cuidados de conforto vrias vezes tambm pode ser uma
forma de proteco, porque gera considervel angstia nos enfermeiros no ser
possvel curar aquele doente.

O isolamento do doente tambm referido na literatura como sendo um


comportamento adoptado muitas vezes nos hospitais, ou colocando o doente em
salas isoladas ou quando isso no possvel correndo-se a cortina, conduzindo a
que o doente morra muitas vezes sozinho267 e abandonado.

Outra questo abordada a transmisso da verdade ao doente. Quando esta no


ocorre muitas vezes o enfermeiro encontra-se numa situao desconfortvel em
que pressionado pelo doente que quer saber mais sobre si e sobre a sua
situao.268

266

- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.


Loures: Lusocincia, 2004: 77
267
- Ver a este Propsito: SANTOS; A. Laureano Acompanhamento dos Doentes
Terminais: Cuidados Paliativos, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 357 (Coord: L.
Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e BORGES, Anselmo Morrer Dignamente: A
Obstinao Teraputica, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 366 (Coord: L. Archer, J.
Biscaia, W. Osswald)
268
- NUNES, Rui Obrigaes Profissionais e Regras de Conduta: Olhar o Presente,
Projectar o Futuro. Direitos do Homem e Biomedicina. Lisboa: Universidade Catlica
Editora, 2003

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Deste modo colocamos uma questo ao enfermeiro, sobre a possibilidade deste j


ter mentido/omitido ao doente sobre ONR quando questionado por ele sobre esta
questo. Observou-se que 33,8% (78) responderam que sim. As suas justificaes
associam-se ao facto de considerarem ser o melhor para o doente e por ser
vontade da famlia em que o doente no tivesse conhecimento da ONR.

Como refere Beauchamp e Childress existe uma obrigao bsica de no mentir


nunca ao doente269 e quanto famlia refere que o compromisso do enfermeiro
para com o doente e no para com a sua famlia.

De facto, como refere Lanita Pires o cerne dos cuidados de enfermagem pareceme ser, efectivamente, a PESSOA humana, pressupondo uma relao com base na
verdade,270 em que se pretende que seja sempre estabelecida esta relao para
com o doente que se cuida.

Depois dos familiares tomarem conhecimento da situao do seu familiar em fase


terminal, esta faz com que o doente se torne incompetente como que de uma
criana se tratasse. Tudo fazem para que este seja poupado.271 No podemos
contudo esquecer que o enfermeiro tem uma relao de cuidados para com o
doente ao qual deve fidelidade e no necessariamente famlia.272

Cruzamos ainda esta varivel com o local onde o enfermeiro exerce a sua
actividade profissional. Todos os enfermeiros que exercem a sua actividade nos
cuidados continuados referem nunca ter mentindo/omitido ao doente quando
questionado por ele sobre isso. Como descrito na literatura o facto de existir uma
maior transparncia de informao neste servio facilita tambm a comunicao
aberta e verdadeira por parte dos enfermeiros.
269

- BEAUCHAMP, Tom; CHILDRESS, James Principles of Biomedical Ethics.


5ed. New York : Oxford University Press, 2001
270
- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos
de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 86
271
- ARIS, Philippe - Histria da Morte no Ocidente. (traduo de Pedro Jordo).
2ed. Lisboa: editorial teorema, 1989: 149-150
272
- PARENTE, Paulo Veracidade e Fidelidade, in Para uma tica da Enfermagem:
Desafios. Coimbra: Grfica Coimbra, 2004: 275 (Coord: M.. Neves, S. Pacheco)

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Relatamos um episdio que surgiu num servio de cuidados continuados em


Frana:
Outros elementos da equipa vieram ter connosco ao caf e pedem-nos
para contarmos a cena. Entre eles est uma estagiria, que vem de um
hospital de provncia. No servio de cancerologia onde trabalha como
enfermeira sente-se um constante mal-estar volta dos pacientes em
relao aos quais as terapias curativas no resultaram. Os mdicos no
so partidrios da verdade. Limitam-se a informar as famlias, que se
vem, por essa mesma razo, condenados ao segredo. As enfermeiras
sofrem a mesma condenao. Que inconfortvel ter de tratar doentes que
nos lanam olhares ansiosos e interrogativos e nos perguntam por que
razo no tm melhoras! Entaladas entre a angstia dos pacientes e a
cobardia dos mdicos, as enfermeiras no tm meios para assistir aos
doentes e regressam muitas vezes a casa com o sentimento de no terem
estado humanamente altura da situao.

-Aqui, pelo menos, vocs no tm esse tipo de problemas, visto que a


equipa inteira actua no sentido da transparncia.

Sinto a perturbao desta enfermeira, a sua solido. Ela descobre, ao


entrar no nosso servio, que a resposta para esse problema de
comunicao com o doente em fase terminal uma resposta colectiva.273

Quisemos conhecer a actuao do enfermeiro quando o mdico no comunica a


ONR ao doente, visto que de acordo com Marie Hennezel os mdicos no so
partidrios da verdade. Limitam-se a informar as famlias, que se vem, por
essa mesma razo, condenados ao segredo. As enfermeiras sofrem a mesma
condenao274

273

- HENNEZEL, Marie Dilogo com a Morte. 3ed. Lisboa: Editorial Notcias, Maio
1999: 34-35
274
- Ibidem 34

160

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A maior parte das respostas foram que o enfermeiro falava com o mdico
assistente quando verificava a insistncia do doente em saber a verdade
reforando esta atitude que a comunicao em equipa a melhor forma de
actuao para que o doente tome conhecimento da forma mais correcta sobre a sua
situao e no que a descubra por outros meios. Seguindo-se a opo que o
enfermeiro dizia a verdade quando questionado pelo doente. Porm, o enfermeiro
por vezes no consegue agir em favor do doente e que o dizer a verdade em
funo das questes do doente pode levantar-lhe problemas com outras classes
profissionais.

Com efeito, de conhecimento comum que na prtica do quotidiano no


permitido muitas vezes ao enfermeiro falar ou agir em defesa do doente,
uma vez que a sua atitude contrarie determinados procedimentos de
outros profissionais de sade.275

Colocou-se tambm a questo acerca da frequncia com que o enfermeiro


costumava falar com o doente acerca de ONR, tendo 52,4% (121) respondido que
com pouca frequncia e 35,1% (81) que nunca.

Como refere Catherine Mercadier Falar da morte, mesmo tratando-se da


morte alheia, como olh-la nos olhos, assustador; e muitas vezes o
ltimo recurso a mentira, a mentira-fuga, que logo se trata de esquecer
como se nada tivesse sido dito. A grande angstia que a morte provoca
naquele que continua vivo explica a incapacidade de encar-la que muitos
prestadores de cuidados revelam, chegando a fugir de quem est a
morrer, como que o condenando antecipadamente.276

O enfermeiro sente-se pouco vontade com o tema a abordar, existindo pouco


feed-back do doente acerca da sua situao clnica, muitas vezes por medo da
275

- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.


Loures: Lusocincia, 2004: 124
276
- MERCADIER, Catherine O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em
Meio Hospitalar. (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 139

161

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resposta. Estas duas situaes juntamente com o uso de termos tcnicos pelos
profissionais de sade so entraves ao dilogo que se pretendia aberto e claro para
com o doente.

Contudo, o dilogo acerca da morte no fcil e a deciso de ONR baseada


nesse dilogo que deveria ser aberto e a informao transmitida ser clara e
adequada.277

277

- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura


Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 531

162

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CONCLUSO
A morte sem dvida um dos temas que mais controvrsias levantam nas
sociedades modernas e ocidentais. Os prprios profissionais de sade que lidam
com ela de perto ao verem a morte do outro encaram a sua prpria morte.

Esta viso perturbadora de ter de encarar a morte no dia a dia conduz muitas vezes
ao afastamento do doente em fase terminal pelo profissional de sade. Este
afastamento associado falta de dilogo acaba por se transformar num ciclo
vicioso. Quando necessrio tomar uma deciso de ONR esta, em seguimento do
descrito anteriormente, quase maioritariamente tomada de forma unilateral sem
conhecimento da vontade do doente e sem que este tome conhecimento da
mesma.

Estamos porm cientes que as decises tomadas acerca do fim de vida de um


doente no so certamente fceis e a absteno de tratamentos desproporcionados
como o caso da ONR, pode colocar dilemas ticos aos profissionais de sade.

Sabemos que apesar de todo a envolvente emocional que a morte acarreta, os


profissionais de sade tm o dever de permitir que o doente tenha uma morte
digna, com o maior conforto possvel e no seu tempo certo, sem pretender adiar
e/ou atras-la, respeitando sempre que possvel a vontade do doente.

Pensamos que este trabalho deu algum contributo a esta temtica permitindo
identificar alguns dilemas ticos dos enfermeiros que cuidam de doentes terminais
com ONR, enfatizando a necessidade de serem criadas linhas orientadoras neste
domnio. Para alm de sugerir futuros melhoramentos nesta rea, serve como um
estmulo para que mais esforos se faam para aclarar a importncia das ONR.

163

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Neste estudo os resultados obtidos foram normalmente de acordo com os


consultados na literatura. No entanto, encontraram-se algumas discordncias, por
diversas razes j referidas anteriormente.

Verificamos que a ONR tomada essencialmente no doente em fase terminal. A


maioria (55,4%) dos enfermeiros considera que a idade do doente interfere na
tomada de deciso.

A deciso em 95,2% dos casos tomada mediante a confirmao cientfica de um


estado irreversvel da doena e em menor nmero (62,8%) devido situao
clnica do doente. Esta deciso tomada frequentemente pelo mdico assistente
do doente e pela equipa mdica, com uma participao progressivamente maior da
equipa de enfermagem e, menos frequentemente, do doente quando competente
e/ou da sua famlia. Aps a tomada de deciso a equipa de enfermagem tem
sempre conhecimento da mesma em 70,6% dos casos.

Quase todos os enfermeiros inquiridos (92,6%) consideram que a sua opinio


deve ser levada em considerao, pois so os elementos da equipa que prestam
mais cuidados directos, tendo assim a oportunidade de conhecer as vontades e
desejos do doente.

O registo da ONR efectuado maioritariamente (85,3%) no processo clnico e


posteriormente no reavaliada (65,4%). Verificamos tambm que aps tomada a
ONR so aplicadas medidas desproporcionais ao doente em 92,2% dos casos,
especificando-se especialmente a antibioterapia e as tcnicas invasivas.

Consideramos igualmente de extrema importncia evitar medidas teraputicas


desproporcionadas num doente em fase terminal que ainda acontece em elevado
nmero. Pois, para alm de conduzir a um maior sofrimento do doente perante os
pequenos benefcios que trs, conduz tambm a um uso inadequado dos recursos
materiais colocando em causa a aplicao do princpio tico da justia.

164

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As atitudes mais descritas pelos enfermeiros que cuidam do doente com ONR so
que prestam os cuidados de conforto vrias vezes e que actuam de igual forma
como quando antes da determinao do status ONR.

A maioria dos enfermeiros (64,9%) afirma nunca ter mentido/omitido ao doente


sobre ONR. No entanto, 52,4% s fala com o doente acerca disso com pouca
frequncia.

Esperemos que com a concretizao deste trabalho possamos contribuir para a


motivao do desenvolvimento de novos estudos sobre esta temtica, que de certa
forma ainda pouco privilegiada na nossa sociedade. Porm, neste e noutros
temas fracturantes da nossa sociedade est em causa, como sugere alis Rui
Nunes, a implementao de uma verdadeira plataforma tica na sade278 na qual
determinados princpios ticos elementares devem contribuir para uma maior
humanizao na prestao de cuidados. Ou seja, a evoluo recente da nossa
sociedade tem vindo progressivamente a afirmar os direitos bsicos dos
cidados279 e a discusso em torno das Ordens de No-Reanimar mas no do que
uma expresso desta nova atitude perante a sociedade pluralista.

278

- NUNES, Rui A Plataforma tica da Sade. Revista Portuguesa de Filosofia 62


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279
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176

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO I

177

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO II

178

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO III

179

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO IV

180

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO V

181

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO VI

182

Ordem de No Reanimar no Doente Terminal Dilemas ticos dos Enfermeiros

FMUP

ANEXO VII

183