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Historia Clnica

Como parte del curso de psicopatologa II, presentan los siguientes


alumnos:

Asto Vargas, Cristian Andres


2013136005
Barbagelata Zuiga, Solange Leyla
2009127260
Castro Sosa, Mara Fernanda
2012113026
Del guila Flix, Yaritza Nathaly

2013104199

Ojeda Robles Giannina Genesis

2012205623

Pantoja Barbaran, Eimy


2013118750
Zavaleta Berr, Kevin Jahir

Aula: 405
Seccin: 63N

2013139105

23 de marzo de 2016
HISTORIA CLNICA
I.

DATOS DE FILIACIN

II.

Nombres y apellidos
: Briana
Edad
: 6 aos
Lugar y fecha de nacimiento
: no refiri
Estado civil
: Soltero
Nivel de instruccin
: 1er grado regular
N de hermanos y lugar que ocupa
: 1 - menor
N de hijos
: no refiri
Religin
: no refiri
Residencia
: no refiri
Referente
: Madre
Fecha de evaluacin
: 19/03/16
Evaluadores
: Asto Vargas, Cristian Andres Barbagelata
Zuiga, Solange Leyla - Castro Sosa,
Mara Fernanda Del guila Flix, Yaritza
Nathaly
Ojeda Robles Giannina - Gnesis,
Pantoja
Barbaran, Eimy Zavaleta Berr, Kevin
Jahir

MOTIVO DE CONSULTA

La madre asiste a consulta y refiere: Mi hija se golpea la cabeza, no fija la


mirada cuando le hablo adems est muy irritable, se tira al piso y no
pronuncia casi ninguna palabra.
Desde hace dos o tres meses que empez a presentar estas alteraciones.

III.

HISTORIA PERSONAL

En cuanto al desarrollo prenatal, Briana fue deseada por ambos padres. Por
otro lado la madre tuvo amenaza de aborto a los 3 meses de embarazo, mas
no se dio; ocurriendo un parto prematuro a los 6 meses.
En la etapa perinatal la madre refiri que su hija obtuvo un Apgar de 5- 8, lo
que significa que tuvo deficiencias respiratorias.

En el desarrollo posnatal la madre refiri que Briana estuvo un mes en la


incubadora, present sndrome hipertnico al nacer, mas no dio mayor
informacin.

Desarrollo psicomotriz:
La madre refiere que Briana tuvo un retraso psicomotor.

Desarrollo de lenguaje:
La madre refiere que desde un inicio Briana present un retraso de
lenguaje.

Alimentacin:
La madre no refiri.

Escolaridad:
Briana asiste a un colegio particular como nia de inclusin.

Desarrollo psicosexual:
La madre no refiri.

Vida marital:
No refiri.

Vida laboral:
No refiri.

Rasgos de personalidad:
Briana suele ser irritable, ansiosa y muy inquieta.

Accidentes y Enfermedades:
No refiri.

IV.

HISTORIA FAMILIAR

Nombres y
apellidos

Parentesco

Madre

Edad

No refiri

Accidentes y
enfermedad
es

Rasgos de
personalida
d

Amenaza de
aborto a los
3 meses

Preocupada

Relacin
con
paciente
Es la
persona
con
convive, la
cuida desde
que naci,
lleva a
terapias.

V.

EXMEN MENTAL

Porte:
Briana es una nia que s aparenta la edad de 6 aos, de tez triguea, sus
ojos eran de color marrones oscuros, cabello negro,(no es relevante para el
informe) su contextura es gruesa y talla de acuerdo a su edad, vesta un
polo blanco, un short rosado, y zapatillas blancas, estando su vestimenta de
acuerdo a la estacin, a su edad, a la situacin y a su nivel socioeconmico,
asimismo su aseo y alio personal era el adecuado.
Comportamiento:
Su marcha y postura eran oscilantes y torpes, Entro saludando a todos,
estaba inquieta y distrada por estmulos internos, se mova de un lado a
otro no poda permanecer tranquila en su asiento, a la vez no mantena la
mirada cuando se le hablaba
presentando asimismo movimientos
estereotipados
Actitud:
Briana (yo creo que s fue colaboradora, mas tuvo algunos caprichos)no fue
colaboradora ya estuvo distrada todo el tiempo de la entrevista cada vez
que se le preguntaba, tardaba en responder asimismo su postura era
encorvada (esto va en comportamiento)
Funciones Psquicas:

Conciencia:
. La paciente se observa en estado vigil, sin alteracin de la consciencia.

Atencin:
La paciente presenta un dficit de la atencin (distraibilidad) debido a que
no responda a los estmulos fcilmente, as mismo cuando armaba los
cubos no poda estar concentrada.

Orientacin:
La paciente reconoce dnde (creo que no dijo dnde viva ) vive su
orientacin es adecuada. Est adecuadamente orientada en las tres esferas.

Lenguaje:
La paciente no elabora conceptos tiene problemas con la abstraccin de
elaboracin del lenguaje. A su vez, presenta espasmofenia, debido a que
hay una descoordinacin de los movimientos fono-articuladores.

Pensamiento:
La paciente presenta un pensamiento concreto, por otro lado puede que est
afectada la capacidad de anlisis y razonamiento.

Percepcin:
Su percepcin suele ser lentificada (me parece que no existe percepcin
lentificada, en todo caso sera pensamiento lentificado: bradipsiquia. Cuando
habla de percepcin se refiere a alucinaciones, ilusiones, etc.)

Memoria:
La paciente cuenta con niveles cognoscitivos que estn equivalentes al de
los nios normales pero puede que ms adelante tenga complicaciones en el
momento de procesar material nuevo.-- (esto se muy general:
cognoscitivos)
Briana no presenta alteracin en la memoria, incluso muestra tener gran
capacidad al recordar los hechos. (lo digo porque record el pasto que iba
como base en los cubitos, y parece que hace tiempo que no regresaba,
adems que en el hospital dan citas no tan seguidas. Otra cosa es que los
nios con retardo mental pueden tener una muy buena memoria)

Inteligencia:
Posee retraso mental ya que se considera de un cociente intelectual (C.I)
de 50 a 69 (esto no est acorde con el diagnstico! Tenemos que ponernos
de acuerdo) por debajo del promedio adecuado; presentando as un dficit
cognoscitivo global.

Afectividad:
Briana no tiene un buen control de impulsos ya que cuando tena 2aos se
golpeaba la cabeza, (hay que ponerlo en presente porque no se refiere a la
historia, sino a lo actual) ya que presenta conductas violentas contra s
misma y con objetos. Hace rabieta tirando las cosas, juguetes; asimismo,
llora cuando no le dan algo que ella quiere.

VI.

SIGNOS SINTOMAS SINDROMES

Signos
Sntomas
- Tono de voz normal
- La madre refiere que antes se
- Movimiento
estereotipados
tiraba al piso, se golpeaba la
(piernas)
cabeza contra el piso, no
- Postura encorvada
obedeca
rdenes,
se
irrita
- Mirada evitativa
cuando le llamas la atencin o le
- Estatura acorde a su edad y
gritas pero esas conductas han
genero
ido bajando de intensidad con el
- Vestimenta acorde a la estacin
tiempo. Presenta un CI deficiente.
- Estatura acorde a su peso

(biotipo normosomico)
- Alio personal adecuado
- Movimiento estereotipado
- Hace sonidos con su boca
- Distraibilidad
- Impulsividad
- Intranquilidad
- Dificultad en la pronunciacin
- Espasmofenia
- Baja tolerancia a la frustracin
- Deficiencia en el aprendizaje
audio-verbal
- Pensamientos
variablesno
lgicos
- Apata
- Dificultad en resolucin de
problemas

VII.

DIAGNOSTICO

Se concluye que el paciente presenta Retraso mental moderado (F71).


Segn Gmez-Ferrer, Ruiz y Fernndez una persona con retraso mental
moderado se caracteriza sobre todo por tener un coeficiente intelectual entre
35 -39. Se puede evidenciar ya en los primeros aos de vida. Los dficits que
se presentan son somticos y neurolgicos, ya que la etiologa suele ser
orgnica. Por otro lado, los autores aseguran que el lenguaje est siempre
afectado, aunque pueden llegar a comunicarse con otros verbalmente, mas no
por escrito. El tipo de dificultad que se presenta en el lenguaje es de deficiente
pronunciacin, asintctico, con pobre vocabulario, as como se puede
manifestar dislalias y disfemias.
Es caracterstico adems que presenten una atencin inestable con fatiga
rpida ante una tarea, por ello necesitan ser estimulados constantemente para
mantener su inters. Con respecto a la memoria, esta puede estar desarrollada
para datos concretos. Con todo esto, se sabe, no obstante, que son
parcialmente educables
con programas educativos especiales, mas su
aprendizaje siempre ser lento y limitado.
En relacin al carcter y la afectividad, los nios
caprichosos, tercos, con frecuentes rabietas, as como
reiterativos, reclaman la atencin de los adultos;
emocionalmente, presentan distimias, manifestaciones

suelen ser inquietos,


alegres y habladores,
tambin son lbiles
pueriles y exageradas

de sus sentimientos. Y con respecto al control de impulsos, tienen un pobre


control, siendo agresivos con ellos mismos o con los dems.

Referencias:
Gmez-Ferrer, C., Ruiz M. & Fernndez A. (2000). Retraso mental. En
D. Garca. (Ed.), Tratado de psiquiatra. (pp. 613-634). Madrid, Espaa:
S.A ARAN Ediciones