Sndrome Asctico

Es la acumulacin de lquido en el espacio que existe entre el revestimiento del

abdomen y los rganos abdominales. Ascitis es la acumulacin de lquido en la
cavidad peritoneal.
Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms
frecuente es la cirrosis, independientemente de la etiologa.
Etiologa
Suele ser una consecuencia de una enfermedad heptica, sobre todo la cirrosis
heptica. El mecanismo de formacin de ascitis ms frecuente es la hipertensin
portal consecuencia de cirrosis heptica alcohlica, cirrosis por hepatitis crnicas
vricas de larga evolucin como las causadas por el virus de la hepatitis B y por el
virus de la hepatitis C o esquistosomiasis y se diagnostica clnicamente con el
signo de la matidez cambiante, si bien la tcnica ms til y reproducible es la
ecografa abdominal.
La ascitis tambin puede presentarse en enfermedades no relacionadas con el
hgado tales como hipoalbuminemia, el cncer, la pancreatitis, la insuficiencia
cardaca, la insuficiencia renal, sndrome nefrtico y la tuberculosis. Otras causas
menos frecuentes son las infecciones por clamidia/gonococo (Sndrome de FitzHugh-Curtis), lupus eritematoso y el sndrome de Meigs (tumor del ovario). En los
pacientes con enfermedades hepticas, el lquido sale de la superficie del hgado y
del intestino.
Cuadro Clnico
Este vara de acuerdo a la severidad de la ascitis. Generalmente es la primera
descompensacin del paciente cirrtico. Uno de los hallazgos inciales, es la matidez en
flancos, la cual debe ser desplazable con la rotacin del paciente a la derecha o a la
izquierda. Cuando la ascitis es mayor, podemos encontrar el signo de la oleada positiva,
y cuando sta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido a una ascitis a
tensin, acompaada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevacin de los
hemidiafragmas. Despus del examen del abdomen, el examen fsico general puede
ayudar a definir la causa de ascitis La presencia de eritema palmar, telangiectasias en los
brazos o trax, hipertrofia parotidea, ginecomastia, circulacin colateral abdominal,
sugieren que la ascitis es debida a enfermedad heptica.

Diagnostico pasivo y diferencial

El diagnstico se sustenta en una adecuada historia clnica, seguida de una
precisa exploracin fsica encaminada a detectar, primero la presencia de ascitis y
en segundo lugar cul o cules son los procesos etiolgicos. En un estudio ulterior

se buscar la posible causa desencadenante y si esta ascitis presenta alguna otra

complicacin asociada (infeccin, hidrotrax, hernias). Su evaluacin debe permitir
alcanzar dos conclusiones bsicas para el mdico; primero, el tratamiento ms
apropiado para este sndrome y segundo calcular el pronstico a corto y medio
plazo para prever un posible trasplante.
La ascitis puede presentarse en el contexto del seguimiento clnico de un paciente
con hepatopata conocida, o por el contrario aparecer "de novo" sin factor causal
conocido. Tanto en uno como en otro caso, los motivos de consulta pueden ser
molestias postprandiales, sensacin de hinchazn y pesadez, aumento del
permetro abdominal, ganancia de peso, incapacidad para vestirse con las mismas
tallas de ropa que previamente usaba y, en ocasiones, edemas perifricos.
En la exploracin fsica se deben buscar los signos tpicos de esta entidad, como
son la matidez en los flancos, matidez cambiante con el paso alternativo de la
posicin supina a la de decbito lateral, oleada asctica y el aspecto clsico del
abdomen en batracio. No obstante, para la apreciacin de ascitis durante la
exploracin fsica se requiere aproximadamente un volumen de 1.500 cc para que
la matidez sea perceptible.
Por ello, y entrando en el campo de las exploraciones complementarias, la prueba
que nos permitir descubrir menores cantidades de lquido es la ecografa, que
detecta hasta 100 cc de fluido asctico; esta valiosa exploracin nos aportar
adems datos sobre la morfologa heptica y su vascularizacin (calibre y
permeabilidad), la presencia de adenopatas, de lesiones ocupantes de espacio
(hepatocarcinoma), de trombosis portal y del resto de los rganos
intraabdominales; la conjuncin de todos estos datos, inducir un diagnstico, en
muchas ocasiones.
Cuadros que presentan diagnstico diferencial con la presencia de ascitis, y en los
que la ecografa se muestra bsica para su diagnstico.

En la exploracin general se prestar atencin a la presencia de los estigmas

cutneos de la hepatopata crnica como son: el eritema palmar, las araas
vasculares, las colaterales venosas prominentes en la pared abdominal y el fetor
heptico. Para completar la exploracin se descartarn otras posibles
descompensaciones de la cirrosis, como la encefalopata (asterixis), la infeccin
del lquido asctico (dolor abdominal) y la hemorragia digestiva (melenas y
hematemesis).
Una vez en este punto, ya nos debemos encontrar en condiciones de decidir las
exploraciones complementarias a realizar. Es bsica la evaluacin del estado
circulatorio general (tensin arterial, frecuencia cardaca), as como de la funcin
renal (ionograma, creatinina, urea plasmtica, natriuresis y potasio urinario en 24
horas, junto con un sedimento urinario y diuresis diaria), sin olvidar una analtica
general con hematometra, perfiles hepticos y estudio de coagulacin.
La confirmacin final est basada en la realizacin de una ecografa y
paracentesis diagnstica para la obtencin de una muestra de lquido asctico y su
anlisis; ste, junto con los datos clnicos y fsicos permiten dilucidar la causa de la
ascitis. Si se confirma el origen heptico, la evaluacin del estadio mediante la
clasificacin de Child-Pugh (ya comentada) nos dar informacin pronstica.
Complicaciones
Las complicaciones pueden incluir:
Peritonitis bacteriana espontnea (una infeccin del lquido asctico
potencialmente mortal)

Sndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)

Prdida de peso y desnutricin en cuanto a protenas
Confusin mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma
(encefalopata heptica)
Otras complicaciones de cirrosis heptica
Exmenes Complementarios
Examen radiolgico simple de abdomen.
Borramiento de la silueta de los rganos intraperitoneales.
Borramiento de la lnea de psoas y de la banda de grasa preperitoneal.
Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
Separacin del luminograma intestinal.
Fundamento
Principales signos y sntomas: posible distensin abdominal con flancos
prominentes, miembros delgados, lquido libre en la cavidad abdominal (se puede
detectar desde 30 mL con la ecografa); sensacin de distensin y plenitud,
posible disnea y taquicardia.
Tcnica
Se comprueba la matidez abdominal por percusin con el paciente en ligero
decbito lateral izdo. y se desinfecta la zona de puncin con povidona (aplicarla en
espiral, desde el punto de puncin hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices
abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) circulacin
superficial. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared
abdominal y realizando a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a
cavidad peritoneal. Una vez all se extraen 60 ml de lquido y se reparten en:
2 frascos de hemocultivos
2 frascos (de fondo liso) para citologa
2 frascos (de fondo cnico) para laboratorio
Una vez terminada la extraccin, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y
se coloca un apsito estril.
En pacientes con ascitis escasa trabeculada a veces es necesario realizar la P.
dirigida por ecografa (solicitarla al ecografista).

Complicaciones de la puncin abdominal

Las complicaciones del procedimiento son poco comunes, pero pueden incluir

Filtraciones persistentes del lquido asctico

Problemas circulatorios, como hipotensin arterial
Infeccin localizada en el lugar de la puncin
Cogulos de sangre o hematomas en la pared abdominal
Sangrado
Lesin de rganos del abdomen

Interpretacin del resultado del estudio del lquido obtenido

El anlisis del lquido asctico incluir en un primer momento determinaciones para
recuento celular (total y diferencial), glucosa y protenas totales. Posteriormente se
precisarn los resultados de albmina, cultivos y otros, dependiendo de la
sospecha etiolgica (LDH, triglicridos, amilasa, bilirrubina, ADA, Ziehl y
Lowenstein, citologa).
1. Aspecto macroscpico: nos puede dirigir en una primera orientacin diagnstica.
Transparente: normal.
Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicridos (si > 200 mg/dl es lechoso,
ascitis quilosa).
Lquido color rosa o hemtico: cirrosis, puncin de vaso colateral (paracentesis
previa) o patologa tumoral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es

por una paracentesis traumtica, a menudo la sangre coagula tiendo el LA de forma

heterognea, mientras que en sangrados no traumticos o por paracentesis traumticas
antiguas el lquido se tie de modo homogneo y no coagula. En los lquidos hemticos
hay que corregir el nmero de leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar 1
polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates o 1 leucocito por cada 750 hemates. Si
el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resultado sea negativo.

2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las ms tiles son el recuento de hemates,

de leucocitos y la frmula leucocitaria y la determinacin de albmina y protenas totales. En la
tabla 2 se muestran las caractersticas del lquido en las patologas ms habituales.

Estudio en caso de sospecha de infeccin: recuento leucocitario precoz en la

primera hora. Existen tiras diagnsticas que detectan los leucocitos en menos de 2
minutos. Valorar tratamiento antibitico en LA con 250 PMN/mm 3(sospecha de
peritonitis bacteriana espontnea). Si la poblacin dominante es mononuclear,
sospechar otras causas, como carcinomatosis o tuberculosis.
En un paciente cirrtico, solo se puede justificar la presencia de > 500
leucocitos/mm3 por incremento de la diuresis si se cumple que:

 Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio.

Predominan linfocitos normales.
Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontnea y perforacin gastrointestinal cuando
el recuento de PMN en lquido asctico es 250 clulas/mm 3, tras valoracin clnica y
radiolgica urgente, y cumplir dos o ms criterios de los siguientes:
Protenas totales > 1 g/dl.
Glucosa < 50 mg/dl.
LDH mayor del lmite superior en suero.
Estudio en caso de sospecha de hipertensin portal (HTP): se realiza mediante el
gradiente albmina srica-asctica (GASA). Si es > 1,1, tiene gran precisin (hasta del
97%) para decir que el paciente tiene HTP, incluso en el contexto de infeccin, diuresis
intensa, tratamiento con albmina intravenosa, etc. La toma de muestra de albminas
srica y asctica debera realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que
proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales que modifican el
GASA:
GASA falsamente disminuido:
o Insuficiencia cardaca bajo tratamiento con diurticos (a diferencia de la cirrosis).
o Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (,1%de casos).
o Situaciones de hipotensin arterial por disminucin de la presin portal.
o Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina srica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo
que debe corregirse: GASA no corregido 0,16 (globulina srica [g/dl] + 2,5).
GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.

Tratamiento
El tratamiento de la ascitis a menudo incluye un enfoque multifactico e
individualizado que consiste en tratar directamente el exceso de lquido, as como
el tratamiento de la enfermedad subyacente que caus la ascitis, tales como la
cirrosis heptica, cardiopata congnita, o insuficiencia renal.
El tratamiento de la ascitis puede incluir:

Antibiticos para tratar una infeccin llamada peritonitis bacteriana

(infeccin de la membrana que rodea los rganos abdominales)

Disminucin del consumo de alimentos altos en sodio y bebidas para

reducir la retencin de lquidos

Diurticos (como el triamtereno) para reducir la retencin de lquidos

Paracentesis para eliminar lquido asctico con la insercin de un tubo

Colocacin

de

un

TIPS

(derivacin

portosistmica

intraheptica

transyugular) para tratar la ascitis causada por la hipertensin portal. La derivacin

permite que la sangre pase de un hgado daado. La colocacin de TIPS es un
procedimiento mnimamente invasivo que se realiza a travs de la vena yugular en
el cuello.

Evolucin
La aparicin de ascitis en la evolucin de la cirrosis es por si sola un signo
pronostico desfavorable. Esto rige, en parte, porque la ascitis es un marcador de
las etapas ms tardas de la cirrosis. LA ascitis tambin se puede asociar con mal
pronstico a causa de los efectos deletreos de la propia ascitis. El lquido asctico
puede infectarse, como en la peritonitis bacteriana espontanea; producir necrosis
por presin y escape (con consiguiente deplecin de volumen e infeccin), como
en la ruptura espontanea del ombligo (sndrome de Flood), y la ascitis puede
abrirse paso hacia el torax, interfiriendo en la oxigenacin, como ocurre en el
hidrotorax hepatico.

Pronostico del Sndrome asctico

El desarrollo de ascitis puede complicarse con insuficiencia renal (sndrome

hepatorenal) o con infeccin del lquido asctico (peritonitis bacteriana
espontnea). La presencia de ascitis en una persona enferma del hgado se
considera una indicacin de trasplante heptico.
El pronstico de los pacientes con afecciones hepticas que presentan ascitis es
malo; se estima una supervivencia media de 2 aos cercana al 40%. Este
pronstico depende, en forma especial, del estado funcional del hgado.
La respuesta satisfactoria a los diurticos, que determina el control de la ascitis
pero no en forma necesaria su eliminacin, se observa en el 75 % de los
pacientes.

Indicaciones de tratamiento quirrgico

Cerca del 5% de los pacientes no muestran ninguna mejora con el tratamiento
mdico y otro 20% slo presentan una respuesta parcial. Para este grupo de
pacientes se han ideado diversos tratamientos quirrgicos. Ninguno de ellos tiene
en la actualidad aplicacin alguna en el tratamiento de la ascitis.
La nica operacin que en la actualidad se utiliza para el tratamiento de la ascitis
refractaria al tratamiento, es la derivacin peritoneo-venosa. Las derivaciones
porto-sistmicas, no indicadas slo para el tratamiento de la ascitis, han
determinado consecuencias sobre la ascitis que merecen especial consideracin.
La ascitis es muchas veces un signo de enfermedad heptica avanzada y en
algunos casos el trasplante heptico est indicado para revertir la insuficiencia
heptica y aliviar la ascitis.

Criterios de alta hospitalaria