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FISIOPATOLOGA DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS

Desde el punto de vista anatmico y fisiolgico el hipotlamo se relaciona con la hipfisis no slo gracias al
sistema endocrino (estmulos o inhibiciones de las hormonas sobre la hipfisis) sino que tambin existe una
estructura anatmica que permite esta comunicacin EL TALLO HIPOTALAMO HIPOFISIARIO a travs del cual circula
el Sistema Porta Hipotlamo Hipfisis que es donde son vertidas las hormonas sintetizadas a nivel del hipotlamo a
hacer su efecto a nivel de la hipfisis. Tambin existen una serie de axones que establecen comunicacin entre estas
estructuras, sobre todo a nivel de la porcin neurohipofisiaria de la hipfisis.
La hipfisis se divide en dos partes: La ADENOHIPFISIS que representa el 70% de la glndula y la
NEUROHIPFISIS en donde no hay sntesis de ninguna hormona sino que ms bien cumple un rol de almacn donde
se encuentra la Oxitocina y la Vasopresina que son sintetizadas a nivel del hipotlamo. A nivel de la adenohipfisis se
encuentran 5 grupos hormonales que son los responsables de la sntesis de las 6 hormonas.
EL HIPOTALAMO CASI QUE EN EL 99% DE LOS CASOS EJERCE UN EFECTO ESTIMULADOR SOBRE LA HIPOFISIS,
ESPECIFICAMENE SOBRE LA ADENOHIPOFISIS.
Desde el hipotlamo se sintetiza la hormona liberadora d la hormona de crecimiento que estimula la sntesis de la
hormona de crecimiento a nivel de la adenohipfisis y utiliza como intermediario al hgado porque en el hepatocito
es donde se sintetiza la somatomedina o el factor de crecimiento semejante a la insulina que es el que va a cumplir
su funcin o va a ser intermediario de la hormona de crecimiento a nivel de huesos cartlagos y ms.
As mismo desde el hipotlamo se sintetiza la hormona liberadora de tirotropina que va a estimular a la TSH y sta a
la glndula tiroides, tambin la hormona liberadora de corticotropina de all a la adenohipfisis a estimular la ACTH y
sta a su vez a la corteza suprarrenal a estimular cortisol y la sntesis de andrgenos. Esta tambin la hormona
liberadora de gonadotrofina que tiene como funcin estimular a la ACTH y a la LH y de all va a las gnadas a
estimular testosterona y estrgenos. Por ltimo esta la dopamina que inhibe la sntesis de prolactina.
HORMONAS HIPOTALAMICAS
FUNCION DE LA ADENOHIPOFISIS
TRH
+ TSH y PRL
GnRH
+ LH y FSH
GHRH
+ GH
Somatostatina
- GH
CRH
+ ACTH
Dopamina
- PRL y TSH
DE ALLI QUE EN LOS TIROIDISMOS PRIMARIOS LA PRL SE ELEVE POR LA TRH!!!
Principios que rigen el funcionamiento del eje:
1. Que la hormona sea una sustancia proteica que se vierta a distancia y se acerque a cumplir una funcin a un
rgano efector y que circule a travs de un cambio perifrico.
2. Las hormonas secretadas circulan en sangre y tienen receptores perifricos en rganos blancos.
3. La secrecin est regulada por el hipotlamo y por retroalimentacin desde las glndulas efectoras.
4. Muchas hormonas muestran ritmo pulstil o ritmo circadiano.
5. Los trastornos funcionales pueden ser por hiposecrecin o hipersecrecin.
Alteraciones de la Funcin Endocrina:
-

Primaria: Afectacin de la glndula efectora.


Secundaria: Afectacin de la hipfisis.
Terciaria: Afectacin del hipotlamo.

SOLO SE APLICA A LAS HORMONAS REGULADAS POR ESTOS MECANISMOS!!!

Tu Hipofisiarios:
- De acuerdo a las clulas que lo originan: Primarios: Si las clulas que lo originan pertenecen al parnquima de la
hipfisis; Secundarios: Si las clulas que lo originan son ajenas a la glndula (por Mt).
*El tumor ms frecuente es el de las clulas lactotrfas que son las que sintetizan la prolactina
*El segundo ms frecuente es el de las clulas somatotrpas
- Si producen o no hormonas: Si: Funcionales o secretores; No: No funcionales o no secretores.
- De acuerdo al tamao: Microadenomas: Si miden menos de 10mm; Macroadenomas: Si miden = o + de 10mm.

Teoras de Aparicin:
1. Activacin de oncogenes que ocasionaran la multiplicacin acelerada y descontrolada de las clulas hipofisarias.
2. Prdida de la retroalimentacin negativa, lo que no combatira el exceso de sntesis o sntesis acelerada de una
hormona.
3. Activacin de factores de crecimiento de tipo fibroblstico que puede ocasionar una multiplicacin
descontrolada.
Crecimiento Caudal de un tumor hipofisario: Epistaxis o sinusitis por compresin del hueso esfenoides y seno nasal.
Crecimiento Lateral: Por compromiso del Seno Cavernoso => Oftalmoplejas por III, IV o VI PC, manifestaciones de
ACV por compromiso de la Cartida interna o de neuralgia o anestesia por afeccin del trigmino.
Crecimiento Craneal: Afeccin del quiasma ptico, dando origen a hemianopsias. Si sigue creciendo puede afectar
tambin los ncleos que controlan el hambre, la sed, la saciedad e incluso puede haber consecuencias dentro de la

hipfisis porque ese tumor puede comprimir las clulas adyacentes por ejemplo si se habla de un tumor de
prolactina que es el ms frecuente y tiende a ser un macroadenoma puede afectar las clulas de las tirotrofas,
monotrofas, de las somatotrofas y tambin comprometer la sntesis hormonal de esas clulas.
TRASTORNOS EN LA SNTESIS DE PRL:
Inicialmente se mencion que la dopamina tiene un efecto inhibitorio sobre la prolactina pero no es la nica relacin
que guarda la prolactina con otras hormonas. La sntesis de prolactina se puede ver favorecida o estimulada por la
presencia de estrgenos, por la elevacin de la TSH y tambin por la 5HT. Esto es importante porque hay ciertos
procesos fisiopatolgicos en donde los estrgenos, la 5HT o la TSH se pueden encontrar incrementados y por ende
ocasionar de forma indirecta o directa el aumento de la prolactina conllevando a la hiperprolactinemia y a las
manifestaciones clnicas de esta. Desde el punto de vista fisiopatolgico el tumor y el adenoma de prolactina son la
causa ms frecuente de hiperprolactinemia, pero tambin aquellas patologas que pueden seccionar o afectar el
tallo hipotlamo hipofisario tambin van a generar aumento de la prolactina porque si hay alguna enfermedad que
seccione el tallo si hay un tu que lo comprima la dopamina no va a poder pasar hacia la adenohipfisis y por ende no
va a poder ejercer el efecto inhibitorio y la prolactina se mantiene liberada.
Existen tambin otras patologas, como el hipotiroidismo primario donde la glndula tiroides no se encuentra en
capacidad de sintetizar T3 y T4 por ende se va a encontrar disminuida y esto va a ocasionar que ocurra
retroalimentacin positiva en el eje y los niveles de TSH lo que va a ocasionar el aumento de la PRL. La enfermedad
renal crnica porque debido a que hay una disminucin de la tasa de filtracin glomerular evidentemente la accin
inhibida de la PRL y la sntesis se va a ver incrementada porque no se favorece su expresin. Y a nivel de la cirrosis
heptica ya que los estrgenos se encuentran incrementados y este estimula la sntesis de PRL, por tanto estos
pacientes no solo tienen ginecomastia por aumento se estrgenos sino tambin por aumento de la PRL.
Tambin existen ciertos frmacos capaces de generar hiperprolactinemia, aquellos a base de 5HT (antidepresivos).
HIPERPROLACTINEMIA: PRL> 15 g/L (Hombres) y PRL> 20 g/L (Mujeres)
PROLACTINOMAS: PRL> 200 g/L
CLINICA:
Hombres: hipogonadismo, disminucin de la libido, disfuncin erctil, infertilidad, galactorrea.
Mujeres: galactorrea, oligo/amenorrea, infertilidad.
Dx: Niveles sricos de PRL (8am) y RMN Cerebral (para descartar adenoma).
TTO:
Mdico: Agonistas de la Dopamina: Bromocriptina, Cabergolina, Pergolida.
Quirrgico: Ciruga Transesfenoidal.

TRASTORNOS DE LA SNTESIS DE GH:


La sntesis de esta hormona se puede ver incrementada por aumento de la GHRH pero tambin por otra hormona
como la Ghrelina (fundus gstrico) o por la presencia de estrgenos, y puede verse inhibida por la Somatostatina,
por el factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1) y por el uso ? de Glucocorticoides (por eso los que
consumen esa cosa en los gimnasios se quedan chaparros). Normalmente tiene un ritmo circadiano, que consiste en
que la mayor sntesis hormonal ocurre en horas nocturnas (por eso sino duermes no creces).

En lneas generales se considera una hormona antagnica a la insulina (la cual es una hormona anablica lo que
significa que almacena energa) salvo una excepcin que tiene que ver con la sntesis de protenas o tejido muscular,
en este caso la GH si tiene un efecto positivo y anablico porque recordemos que esta hormona a travs del IGF-1 va
al cartlago, al hueso y al musculo a estimular su crecimiento, efecto contrario si es sobre el tejido adiposo y sobre
los hidratos de carbono donde tiene un efecto cataltico.
Hay diferentes causas por las que se puede ver trastornado el crecimiento de una persona, algunas de estas causas
pueden ser atribuibles a la GH y otras no. Entre las causas atribuibles estn aquellos casos donde existe dficit en la
sntesis de esta lo que podra deberse a una ausencia de desarrollo de las clulas somatotropas a nivel de la
hipfisis, o aquellas patologas donde no hay crecimiento de las clulas somatotropas sino que tambin hubo una
agenesia hipofisaria pero en este caso la nica hormona que se va a ver afectada no va a ser la GH, sino que habr
una alteracin global (Panhipopituitarismo), puede ocurrir tambin que a pesar que se form la hipfisis y existen
clulas somatotrofas y se sintetiza la GH esta hormona sea biolgicamente inactiva y por eso no va al hgado y bla
bla bla. Otro trastorno que puede afectar a la GH es que el IGF-1 (somatomedina) no se sintetice (enanismo Laron).
Manifestaciones:
-Dficit de GH en nios:
1. Estatura corta (tres desviaciones estndar por debajo de la media para la edad).
2. Micropene.
3. Aumento de la grasa corporal (xq la GH es lipolitica)
4. Voz de timbre alto (xq no hay desarrollo de la ms larngea)
5. Tendencia a la hipoglicemia (xq la neo glucognesis y la glucogenlisis se encuentran inhibidas)

-Dficit en Adultos: GH < 3 g/L


Debido a: Lesin hipotalmica. Lesin de las clulas somatotropas de la hipfisis.
1. Aumento de la masa grasa-visceral.
2. Disfuncin ventricular izquierda (porque la obesidad del paciente con dficit de la GH ocasiona resistencia a la
insulina y sta condiciona la aparicin de enfermedades CV)
3. HTA.
4. Disminucin del contenido mineral sea.
5. Tendencia a la hipoglicemia.
En el caso contrario, es decir, aumento de la GH, es distinto si se presenta en la infancia o en la adultez. En el nio se
llama Gigantismo porque va a afectar el desarrollo de los huesos lineales como el fmur o el hmero, mientras que
en el adulto va a incidir sobre los huesos acrales como los de la cara, los huesos del carpo, el tarso, vrtebras y se
conoce como Acromegalia. En el nio la principal causa es el Adenoma de las Clulas Somatotrofas al igual que en el
adulto.
Otras manifestaciones clnicas:
1. Voz grave (por exceso del desarrollo de ms larngea)
2. Diaforesis excesiva (porque aumenta el metabolismo basal = termognesis)
3. Hipersomnolencia (etapa de sueo en estado de narcolepsia con atrapamiento de CO2 xq el crecimiento de la ms
larngea ocasiona dificultad de un proceso respiratorio adecuado)
4. Visceromegalias

5. Osteoartrosis/ Artralgias/ Sx del tnel carpiano (porque el aumento de tamao de las estructuras seas genera
atrapamiento de las estructuras vasculares y nerviosas que transcurren por all)
6. Cardiopata Isqumica(x exceso de lipolisis = exceso de cidos grasos en sangre que se dirigen al hgado para
convertirse en VLDL, LDL, TGC pues lo que contribuye a la formacin de ateromas; x aumento de tamao del
corazn)
7. HVI
7. Hiperglicemia/ Hipercalciuria/ Hiperfosfatemia
Dx: IGF-1 Srico. Prueba de tolerancia a la glucosa con obtencin de las concentraciones de GH a los 0, 30, 60
minutos.
TTO: Mdico, anlogos de la Somatostatina, agonistas de la Dopamina, antagonistas de GH. Quirrgico.
HIPOPITUITARISMO:
Sx multicausal caracterizado por el dficit de una o ms hormonas adenohipofisarias.
Existe tambin el Panhipopituitarismo que es cuando no hay sntesis hormonal de las clulas que estn a nivel de la
adenohipfisis.
Causas: Neoplsicas, infecciosas, vasculares, entre otras que entorpezcan la sntesis hormonal.
Entre las causas vasculares destaca el Sx de Sheehan, esta patologa slo afecta a las mujeres porque aparece
durante el puerperio inmediato a mediato, donde ocurre necrosis de los vasos que irrigan a la hipfisis. Durante el
puerperio se incrementa el flujo plasmtico sanguneo de forma brusca lo que sobre pasa la capacitancia de los
vasos hipofisarios, ruptura de stos e interrupcin del flujo sanguneo hacia la hipfisis originando el
Panhipopituitarismo.
Dependiendo de la causa que de origen al Hipopituitarismo la funcin de estas hormonas puede enlentecerse o
acelerarse, si estamos hablando del Sx de Sheehan evidentemente la prdida hormonal ser brusca (de minutos a
horas) y en este caso la prdida hormonal ser de modo global; en los casos que la causa del hipopituitarismo es de
curso crnico o lento (neoplasias o enfermedades autoinmunes) las hormonas se pierden siguiendo un orden. En
primer lugar se pierde la sntesis de la GH, posteriormente se pierde la sntesis de las hormonas sexuales (FSH y LH)
luego la sntesis de TSH y por ltimo la de ACTH. El restablecimiento hormonal en estos casos se hace de manera
contraria a como se perdieron, primero debe restablecerse la sntesis de ACTH y TSH y despus todo lo dems
porque bsicamente las hormonas que preservan el ciclo vital son las ACTH y TSH (una controla el metabolismo
basal y otra las situaciones de estrs) mientras que las otras no son indispensables.
Otra patologa es el Sx de la Silla Vaca, se llama as porque aparentemente no hay existencia de la glndula hipfisis
sobre la silla turca, desde el punto de vista fisiopatolgico el diafragma donde descansa la silla turca de forma
congnita se encuentra debilitado y esto colabora con un incremento de LCR (que circula por all) lo que ocasiona
que la glndula hipfisis sea desplazada hacia un lado de la silla turca, normalmente esto no ocasiona mayor
trastorno endocrino por eso el diagnostico se realiza de forma casual. Por lo general este Sx aparece ms en mujeres
obesas relativamente jvenes y tiende a haber una funcin hipofisaria normal.
Todo lo que acabamos de ver tiene que ver con los trastornos de la adenohipfisis, ahora veremos los trastornos de
la neurohipfisis.
Desordenes de la ADH
Esta hormona se sintetiza a nivel del hipotlamo, se almacena a nivel de la hipfisis de all es vertida al torrente
sanguneo para cumplir su funcin en el tbulo colector, donde se encuentra con un receptor (R-B2) los cuales

tienen como funcin abrir unos canales que se llaman Aquaporinas, por donde se reabsorbe agua y se va al EEC (esp
extra cel), por lo que bsicamente la funcin de la ADH es reabsorber agua.
Cuando esta hormona no puede sintetizarse o sta no cumple su funcin se presenta una enfermedad llamada
DIABETES INSIPIDA!! Y por el contrario, cuando se encuentra incrementada la sntesis de ADH, se presenta el SX DE
SECRECION INAPROPIADA DE ADH!!!!
En el caso de la Diabetes Inspida, se puede clasificar de cuatro maneras dependiendo del origen del trastorno.
1. Si a nivel del hipotlamo no se sintetiza la ADH => Diabetes Inspida Central, Hipotalamica o Neurogenica.
2. Si la ADH se sintetiza pero no pudo unirse al R-B2 a nivel del tbulo colector => D. I. Necrognica.
3. En caso de embarazo la ADH placentaria lisa a la ADH materna => D. I. Gestacional.

4. Pacientes psiquitricos con trastorno de toma compulsiva de agua => D.I. Psicgena.
Independientemente de la causa, la consecuencia ser POLIURIA, porque al no reabsorber toda el agua se filtra.
Esta poliuria va a generar que disminuya considerablemente el agua corporal (deshidratacin) y habr consecuencia
a nivel urinario y a nivel plasmtico. A nivel plasmtico el paciente se va a encontrar con un volumen extracelular
disminuido, va a haber mucho soluto para poca agua, por eso la osmolaridad plasmtica va a estar muy
concentrada. Todo lo contrario ocurre en cuanto a la osmolaridad urinaria, se filtra mucha agua y la orina va a estar
muy diluida. Finalmente ese dficit de agua a nivel corporal va a ocasionar que el electrolito ms importante a nivel
extracelular (Na) se encuentre incrementado y la persona tiene HIPERNATREMIA, entre la hipernatremia y el dficit
de agua corporal se genera un mecanismo compensatorio: SED, gracias a la que se compensa el dficit de
Vasopresina, lo que podra enmascarar la enfermedad a menos que la persona por alguna razn no supla la cantidad
de agua que necesita que es cuando ocurriran las manifestaciones.
Manifestaciones Clnicas: Poliuria (>50ml/Kg/24h), Enuresis, Nicturia, Sed, Polidipsia, Deshidratacin.
Con respecto al Sx de Secrecin Inapropiada de ADH, por lo general las causas de este exceso la mayora de las veces
algunas son congnitas pero en mayor proporcin tienden a ser causas adquirida dentro de las que lo ms comn
(dentro de lo raro xD) es que sean consecuencia de Sx Paraneoplasicos, es decir, tumores que pueden simular la

sntesis de hormonas fisiolgicas, en este caso tiene que ser un tumor maligno que sintetice un pptido muy
parecido o igual a la vasopresina, haciendo que se liguen a los receptores que usa la ADH (R-B2).
Fisiopatolgicamente, continuamente va a haber una unin ADH-B2 ocasionando la apertura de las Aquaporinas y
reabsorbiendo mucha agua, entonces ocurre todo lo contrario a la D. I., va a haber una expansin del volumen
extracelular por ese incremento en la reabsorcin de agua y eso va a generar que el Na se encuentre diluido, es
decir una disminucin de la osmolaridad plasmtica y un aumento de la osmolaridad urinaria. A nivel corporal, este
aumento del volumen plasmtico va a ocasionar no solo HIPONATREMIA sino tambin AUMENTO DE LA PRECARGA
lo que distiende la aurcula derecha estimulando la sntesis de PNA el cual tiene como funcin ocasionar salida de Na
a travs del rin, y ese Na de forma directa ocasiona el arrastre de agua entonces esta acta como mecanismo
compensatorio para evitar que el volumen extracelular se siga expandiendo. No slo ocurre el estmulo del PNA sino
que tambin se inhibe la funcin del SRA-A, ya que la Aldosterona reabsorbe NA y H2O, en consiguiente todos estos
mecanismos conllevan a la HIPONATREMIA porque el suero esta diluido, porque se incrementa la excrecin del PNA
y a travs de la inhibicin del SRA-A, y es la causante de las manifestaciones clnicas del paciente porque ese Na bajo
en el EEC los compartimientos van a buscar igualar las concentraciones y en consecuencia va a pasar agua hacia el
EIC para tratar de diluir el medio y equilibrar el con el EEC y eso es lo que va a causar que la neurona se edematice y
aparezca el EDEMA CEREBRAL y este trastorno a nivel del SNC es lo que va a ocasionar la prdida del sensorio
(somnolencia, obnubilacin, coma).

FISIOPATOLOGA DE LA PARATIROIDES
Con respecto a la paratiroides desde el punto de vista anatmico hay un dato que es sper importante, y es que las
glndulas se encuentran adheridas a la cpsula de la glndula tiroides, eso quiere decir que cualquier manipulacin
de la glndula tiroidea puede ocasionar repercusiones y traer consecuencias sobre la funcin de las paratiroides. A
nivel histolgico existen tres tipos celulares a nivel de las paratiroides, y de esos tres tipos la ms importante son las
clulas principales porque es all donde se sintetiza la paratohormona.
Normalmente el 99% del Ca de nuestro cuerpo se encuentra o en el hueso o en los dientes y solo un 1% se
encuentra en el EEC y ese 1% tiene funciones importantsimas (transmisin del impulso nervioso, intervencin en la
cascada de la coagulacin, se une a ciertos complejo como protenas o HCO3). Es muy importante el Ca que se
encuentra unido a la albumina porque esto tiene una traduccin qumica, que aquellas personas que tengan
hipoalbuminemia pudiesen tener una falsa hipocalcemia. Normalmente cuando una persona tiene 1gr de albumina
por debajo de lo que se considera normal se le debe sumar 0.8 a los niveles de Ca. Normalmente los valores de
albumina oscilan entre 3.5gr/dL a 5.5gr/dL.
La paratiroides se regula por el Eje H-H sino por las concentraciones de Ca en sangre, el principal estmulo de la
paratohormona es que los niveles de Ca disminuyan, esto va a ocasionar que los sensores presentes en la glndula
paratiroides que pueden ser estimulados o inhibidos de acuerdo a los niveles de Ca. Si se encuentran disminuidas
esto sensores se disparan ocasionando que la glndula paratiroides sintetice paratohormona y esta se dirige a sus
receptores. Hay dos tipos de receptores, el receptor principal o R-1 que se encuentra en los rganos blanco por
excelencia (el rin, intestino y hueso) y el R-2 que est en los rganos blancos secundarios (SNC, pulmn).
Una vez que la paratohormona se liga a sus receptores se activa la Adenilato Ciclasa y su segundo mensajero para
ocasionar movilizacin del Ca en EIC. Si hablamos del hueso, eso se traduce en resorcin sea esta pone en marcha
la actividad de los osteoclastos para generar desmineralizacin y provocar la salida del Ca al EEC. En el caso del rin,
esto se traduce en que se va a inhibir la excrecin de Ca, es decir se va a producir ms bien reabsorcin de C y en el
caso del intestino se va a ocasionar mayor reabsorcin de Ca proveniente de la dieta, y esto se logra con la
interaccin de la paratohormona con la vitamina D.

La vitamina D es la mano derecha de la paratohormona, es decir que si una se incrementa la otra tambin y
viceversa. Esto se debe a que la ayuda a cumplir funciones a nivel del intestino como a nivel del hueso, a nivel del
intestino favoreciendo la absorcin del Ca de la dieta, y a nivel del hueso favoreciendo la reabsorcin sea.
Por el contrario la Calcitonina es una hormona que tiene funciones contrarias a la paratohormona, porque la
calcitonina estimula su sntesis cuando los niveles de Ca se encuentran incrementados. Una vez que se sintetiza la
calcitonina, todo ese Ca vuelve a la organizacin del hueso, se almacena all para el momento en que se necesite
utilizar.
HIPERPARATIROIDISMO:
Hiperparatiroidismo Primario: trastorno dentro de la glndula paratiroides.
Es un trastorno generalizado del metabolismo de calcio, fosfato por aumento en la secrecin de PTH a cargo de la
paratiroides
Causas del Hiperparatiroidismo Primario
Adenomas Solitarios
Hiperplasias (NEM)
Adenomas Mltiples
Carcinoma

Frecuencia
80-85%
10%
=2%
2-5%

Una vez que se incrementa la sntesis de paratohormona por cualquiera de estas causas, se exacerban las funciones
de la PTH, a nivel del rin se reabsorbe ms CA, a nivel del intestino se absorbe ms Ca y a nivel del hueso mayor
resorcin sea. Esto ocasiona HIPERCALCEMIA, que va a ser las responsable de las manifestaciones clnicas y de los
mecanismos compensatorios:
1.Se recurre a los depsitos de cristales de Ca en las estructuras y tejidos generando manifestaciones clnicas, p.e. si
se recurre a los depsitos de Ca a nivel de los tendones ste se pondr ptreo y aparece la tendinitis calcificada, si
ocurre a nivel de las articulaciones ocurre condrocalcinoma, a nivel de la piel se manifiesta como prurito.
2. Inhibir la sntesis de Vitamina D
3. Incrementar la degradacin de la paratohormona.
4. La continua resorcin sea trae como consecuencia la ostetis fibrosa qustica, debido a que el hueso se estimula
continuamente por los osteoclastos se vuelve osteopnico y el sitio ocupado por el ca se ocupa por fibrosis, adems
se generan fracturas patolgicas.
Manifestaciones en SNC: somnolencia, obnubilacin, coma, convulsiones.
Manifestaciones Articulares: Condrocalcinoma, tendinitis calcificada, ostetis fibrosis qustica, osteopenia,
osteoporosis.
Manifestaciones en Piel: Prurito.
Manifestaciones Renales: Depsitos de cristales de Ca a nivel de al pelvis, ocasionando litiasis renal y nefrocalcinosis
cuando el problema es muy severo (prcticamente el rin y al pelvis se convierten en una piedra) y si no se corrige
a tiempo conlleva a la falla renal y perdida del rgano.
Manifestaciones Digestivas: Gastritis, pancreatitis, estreimiento.
Dx: Hipercalcemia, Hipofosfatemia (porque el metabolismo del P es inversamente proporcional al Ca) y PTH
aumentada.

Hiperparatiroidismo Secundario: trastorno fuera de la glndula.


Hiperplasia glandular difusa debido a un defecto exterior a la paratiroides; que ocasiona aumento de la PTH.
Factores Etiolgicos: Hipocalcemia (ERC, Dficit de vitamina D, pseudohipoparatiroidismo por incapacidad de unirse
a sus receptores, frmacos como algunos diurticos, anticidos)
Manifestaciones Clinicas: en lo nico que se parece con el H.P. es en las manifestaciones clnicas seas.
Osteopenia, osteoporosis, ostetis fibrosis qustica.
HIPOPARATIROIDISMO:
Etiologa:
1. Hereditario.
2. Adquirido:
Quirrgico.
Iodo radioactivo.
Hipomagnesemia
Fisiopatolgicamente, una vez que la PTH se encuentra inhibida evidente mete no va a ocurrir resorcin sea ni
reabsorcin renal de Ca y la absorcin del Ca de la dieta se va a ver disminuida, por ende no va a haber manera de
aumentar los niveles de Ca y l paciente se va a encontrar con HIPOCALCEMIA. Como la PTH va a estar disminuida la
vitamina D tambin se encuentran disminuidos, mientras que le P se encuentra incrementado.
Las manifestaciones clnicas tienen que ver con las concentraciones de Ca, bsicamente en hipocalcemia la primera
manifestacin ser neuromuscular, ya que el Ca es el responsable de la contraccin del ms estriado, entonces al
haber hipocalcemia va a haber parestesia inicialmente si la hipocalcemia es leve pero si no se corrige aparece la
tetania. Aparte de las manifestaciones neuromusculares, aparecen sntomas adrenrgicos como el paciente en la
mayora de los casos est consciente se torna diafortico, taquicrdico. A nivel del ECG la hipocalcemia se refleja
como prolongacin de segmento QT.

FISIOPATOLOGA DE LA TIROIDES
La materia prima de la glndula tiroides es la molcula de Yodo, sta es captada por el tirocito o por el coloide
tiroideo y una vez dentro del coloide va a sufrir una serie de procesos como oxidacin, organizacin, acoplamiento
para dar origen a las hormonas tiroideas (T3 y T4). En el primer caso de oxidacin, el yodo es oxidado y en ese
estado se incorpora a la tiroglobulina, posteriormente se realiza el proceso de organizacin, lo que consiste en que
dependiendo a que enlaces se uni el yodo: si se enlaza a las 2-3 resultar una monoyodotironina, si se enlaza a la 5yodo resultara una molcula de diyodotironina, luego se ejecuta el acoplamiento, aqu surgen las T3 y T4
dependiendo de las uniones de mono y di, y de all pasan a la circulacin perifrica para cumplir sus funciones, en
lneas generales controlan el metabolismo basal, puesto que en cada tejido ellas cumplen funciones especficas.
Desde el hipotlamo se sintetiza la TRH, sta tiene su receptor a nivel de la adenohipfisis, all estimula la sntesis de
TSH. La TSH va a la tiroides para estimular todo el proceso de captacin de yodo y lo sucesivo, hasta la produccin de
la T3 y T4.
Funciones: Control del metabolismo basal, a nivel de los CH estimula todas las vas del metabolismo de la glucosa
(glucogenlisis y neoglucognesis), a nivel del tejido graso va a estimular la lipolisis y en condiciones fisiolgicas es
capaz de estimular la sntesis de protenas mientras que en exceso tiene la capacidad de producir lisis de los ms y
provocar protelisis, a nivel CV tienen un efecto inotrpico y cromotrpico + es decir que va a estimular la
contraccin del ms cardiaco y tambin la frecuencia cardaca, a nivel respiratorio favorece el consumo de O2, a nivel

digestivo favorece la peristalsis del ms liso, a nivel del SNC interviene en la rapidez de ideacin (a cualquier estmulo
es posible una respuesta inmediata) y favorece la maduracin del SNC.
Los problemas de la hormona tiroidea se dividen en Tirotoxicosis e Hipotiroidismo.
TIROTOXICOSIS
La Tirotoxicosis consiste en la exposicin de los tejidos a un exceso en la cantidad de T3 y T4, que puede deberse a
un incremento en la sntesis de stas, un incremento en la excrecin o un incremento en la funcin. Puede ser
clasificada en Hipertiroidea y No Hipertiroidea, la diferencia entre ellas es que en la T. Hipertiroidea los tres procesos
por los cuales se produce la sntesis de T3 y T4 estn incrementados, es decir, hay un aumento en la produccin,
secrecin y accin tisular, mientras que en la T. No Hipertiroidea lo que est alterado es la accin hormonal, es decir,
no necesariamente la produccin esta alterada.
Tirotoxicosis Hipertiroidea: Enfermedad de Graves, enfermedad autoinmune, donde est alterada la sntesis, la
secrecin y la accin hormonal pero en la tiroiditis agudas no necesariamente existe aumento en la produccin
hormonal lo que existe es un incremento en la accin hormonal, de all que se le llame T. No Hipertiroidea.
Dependiendo del Origen:
*Tirotoxicosis primarias: Alteracin a nivel de la glndula tiroides.
Enfermedad de Graves, Bocio multinodular o por ndulo solitario, tiroiditis agudas y subagudas (TNH)
*Tirotoxicosis Secundaria: Alteracin a nivel de la Hipfisis.
Neoplasias Benignas/Malignas Funcionales.
*Tirotoxicosis Terciarias: Alteracin a nivel del hipotlamo.

ENFERMEDAD DE GRAVES:
Enfermedad Autoinmune, que afecta > a las mujeres en edad frtil (20-50). Aparece porque el SI pierde la capacidad
de diferenciar lo propio de lo extrao, en este caso dentro de la glndula tiroidea se reconocen ciertos Ag como
extraos siendo propios y eso produce una reaccin tanto humoral como celular que termina ocasionando dao a la
glndula tiroidea. El proceso en que no se reconoce lo propio o lo propio se ve como algo extrao se llama
Mimetismo Molecular. Para que este proceso se lleve a cabo debe existir una predisposicin gentica.
Desde el punto de vista HUMORAL: El R-TSH es visto como un Ag extrao y se producen Ac contra l, esos Ac son
R-AntiTSI. Este Ac se va a unir a ese R va a estar continuamente estimulndolo y al ocasionar esto, todo el proceso de
captacin del Yodo para que finalmente resulten T3 y T4 se encuentra exponenciado eso va a determinar que se
produzcan muchas T3 y T4 generando la Tirotoxicosis, por otra parte el continuo estimulo del R-TSH va a hacer
tambin que no slo se incremente la produccin de hormonas tiroideas sino que tambin las clulas del estroma de
la glndula tambin crezcan y proliferen ocasionando hiperplasia e hipertrofia de sta y por consiguiente la aparicin
del Bocio.
Desde el punto de vista CELULAR: Determinada por el LTCD4 y por otras clulas monocticas como Macrfagos. Esta
respuesta de tipo celular va a crear u nicho inflamatorio determinando una infiltracin linfocitaria que tambin va a
contribuir a que la glndula tiroidea incremente su tamao y tambin contribuye a la aparicin del Bocio, es decir
que tanto la respuesta humoral como la celular van a dar origen a la hiperplasia e hipertrofia de la glndula tiroidea.
La enfermedad de Graves no slo afecta la funcin de la glndula tiroidea, sino que se reconoce por 3 entidades
clnicas:

1. Tiromegalia
2. Ofltamopata, en este caso lo que se reconoce como Ag ya no es el R-TSH, sino el fibroblasto que est presente
en la ms extrnseca del ojo. Una vez que ocurre la respuesta humoral ocular a nivel de los fibroblastos, esos Ac
que se dirigen contra los fibroblastos van a ocasionar que se produzcan GLUCOSAMINOGLUCANOS o
GLUCOPOLISACARIDOS, ellos son hidrfilos lo que ocasiona que el ms extrnseco del ojo se edematice. En el caso
de la respuesta celular, est dada por la infiltracin de linfocitos y clulas monocticas en la ms extrnseca del ojo
ocasionando tambin un infiltrado linfocitario de tipo inflamatorio. Estos dos mecanismos son los responsables
de que la ms extrnseca se encuentra edematizada generando la protrusin del globo ocular.
3. Dermopata, en este caso los AC, la respuesta humoral va dirigida a los fibroblastos de la dermis, activando
igualmente los glucosaminoglucanos, atrayendo agua y edematizando. La respuesta celular, de tipo inflamatorio
ocasionando que determinadas zonas de la dermis se encuentren edematizadas, enrojecida. Aparece > en el
dorso de los miembros superiores sobre todo en manos y a nivel del dorso de las piernas, placas eritematosas
bien circunscritas que tienden a ser hiperpigmentadas.
Manifestaciones Clnicas de la Tirotoxicosis:
1. Intolerancia al calor, diaforesis, porque el metabolismo basal se encuentra incrementado.
2. Palpitaciones, que pueden traducirse como taquicardia o arritmias tipo fibrilaciones, por el efecto inotrpico y
cromotrpico + de las hormonas tiroideas.
3. Fatiga y debilidad, por protelisis.
4. Prdida de peso con aumento del apetito, por prdida de la masa ms.
5. Diarrea, por aumento de al peristalsis
6. Poliuria, por aumento de la TFG.
7. Oligomenorrea.
Dependiendo de la causa puede o no haber Bocio, que est presente en el caso de la enfermedad de Graves, en el
caso de la enfermedad multinodular. Aparte de esto tambin se presentan manifestaciones a nivel del SNC como
taquilalia y taquipsiquis.
En lneas generales, los pacientes jvenes tienden a tener ms manifestaciones clnicas de la esfera del SNC mientras
que los adultos mayores, tienden a tener ms manifestaciones a nivel CV.
El bocio de la enfermedad de Graves tiende a ser un bocio difuso, quiere decir que en la palpacin se siente la
superficie de la glndula homognea en toda la extensin, distinto a cundo se palpa un bocio por enfermedad
multinodular, la consistencia se encuentra un poquito aumentada pero no llega a ser fibrtica como en el bocio
multinodular.
Puede auscultarse soplos debido a que la glndula esta aumentada de tamao tambin aumenta la irrigacin y la
vascularidad de la misma. A nivel de la ofltamopata en vista de que el globo ocular protruye el proceso de pestaeo
no se lleva a cabo con toda la eficacia, en consecuencia son proclives a la entrada de cuerpos extraos pudiendo
ocasionar enfermedades benignas como conjuntivitis pero la repeticin de estas puede llevar a ulceras corneales,
atrofia del nervio ptico e incluso a la amaurosis; y a nivel de la hemopata no solo se describen las placas
eritematosas, sino que tambin pueden aparecer otras manifestaciones como acropaquia .
Desde el punto de vista bioqumico, la enfermedad de Graves se caracteriza por, la T3 y T4 van a estar
incrementadas y como retroalimentacin la TSH se encuentra disminuida.

Cuando existe la presencia de T3 y T4 elevadas y TSH disminuidas, slo se puede decir es que existe un problema
dentro de la glndula tiroides, no podemos decir que es una enfermedad de Graves, tiroiditis o enfermedad
multinodular porque la caracterstica de la enfermedad inmunolgica lo va a determinar la presencia de los Ac, es
decir que si no se determina la presencia del os Ac no se puede afirmar que la enfermedad sea de caractersticas
autoinmunes. En el caso de la enfermedad de Graves se va a presentar el Ac AntiTSI y tambin en un grado menor
pudieran encontrarse los Ac Anti peroxidasa (AntiTPO) estos tambin se pueden diferenciar en la enfermedad de
Hashimoto.
Una complicacin de la Tirotoxicosis es la TORMENTA TIROIDEA, es un Dx clnico, desde el punto de vista bioqumico
las hormonas tiroideas no van a estar ms incrementadas de lo que habitualmente esa persona tena debido a su
patologa de base. Uno de los factores causales es que la persona haya dejado su medicacin, otra causa frecuente
es la manipulacin de la glndula tiroidea ya sea de ndole quirrgica (>) o no. Desde el punto de vista clnico lo que
ocurre es una exacerbacin de las manifestaciones clnicas que la patologa posea.
HIPOTIROIDISMO
Es el estado clnico y bioqumico resultante de mltiples anormalidades estructurales y funcionales que conducen a
una deficiente produccin de hormonas tiroideas y por consiguiente a una concentracin srica y tisular suba normal
de ellas.
Se puede clasificar de diversas maneras:
El Hipotiroidismo Congnito, por disgenesia de la glndula tiroidea, o porque se forma la glndula pero al T3 y T4 son
biolgicamente inactivas, mam hipotiroidea sin tto. Independientemente de la causa, el RN tendr problemas de
hipotonia, de macroglosia, problemas a nivel del desarrollo del SNC y de la maduracin de ste y por tanto puede
tener retardo psicomotor, retardo en la maduracin sea e ictericia prolongada.
El Hipotiroidismo Adquirido, puede deberse a dficit de yodo, causas autoinmunes como la enfermedad de
Hashimoto, por exceresis de la glndula tiroidea.
Tambin puede ser de origen primario, secundario o terciario, y tambin puede ser clnico o subclnico. El
hipotiroidismo clnico es donde los niveles de T3 y T4 se encuentran disminuidos con TSH aumentada y
manifestaciones evidentes de hipotiroidismo; mientras que el hipotiroidismo subclnico es aquel donde los niveles
de T3 y T4 se mantienen normales pero la TSH se incrementa y desde el punto de vista clnico no hay mayor
manifestaciones clnicas, incluso sin un buen interrogatorio pudiese pasar como que la persona no manifiesta
alteracin alguna.
Las causas ms frecuentes de hipotiroidismo primario son el ocio por dficit de yodo, el hipotiroidismo tipo
iatrognico dentro del cual estn aquellos donde se produce la tiroidectoma, las personas sometidas a tto con yodo
radioactivo que por lo general tienen neoplasia o tuvieron una tirotoxicosis que fue refractaria a otros tto; y las
causas de origen autoinmune.
El hipotiroidismo primario se caracteriza porque el paciente tiene T3 y T4 disminuidas con TSH elevada, y bocio (en la
tiroiditis de Hashimoto, tto con yodo radioactivo, tiroidectoma total o parcial, irradiacin por tto de neoplasia,
porque la TSH va a estar continuamente estimulando al receptor y esto ocasiona hiperplasia e hipertrofia).
Hipotiroidismo Primario: Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad autoinmune que ocasiona mayor afectacin en el
gnero femenino pero a diferencia se evidencia ms en las mujeres mayores de 50 o 60 aos. Pudiesen describirse
dos etapas de la enfermedad, una en la cual el paciente cursa con bocio (Tiroiditis de Hashimoto) y otra donde el
bocio desaparece (Tiroiditis Atrfica). Por lo general, la etapa en la que el paciente cursa con bocio ocurre muchos
aos despus que la enfermedad ha aparecido y lo que se plantea es un agotamiento de la glndula tiroidea
ocasionando una fibrosis y atrofia de sta.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, se plantea la hiptesis del mimetismo molecular, donde lo que el SI reconoce
como Ag va a ser la molcula de tiroglobulina que est dentro del coloide tiroideo y tambin a los peroxisomas del
folculo tiroideo, entonces se va a generar una respuesta de ndole humoral por la produccin de Ac pero en este
caso los Ac van a estar dirigidos contra la molcula de tiroglobulina y contra los peroxisomas, ocurre que estos Ac se
van a unir no slo a la TPO y a la Tiroglobulina sino tambin al R-TSH pero en este caso la unin al R_TSH no va a
producir u efecto estimulador sino un efecto bloqueante e inhibidor en el cual la TSH fisiolgica no va a poder unirse
a su receptor, ni tampoco esa unin Ag-Ac va a crear un efecto estimulador por lo tanto no hay quien estimule a la
glndula tiroidea y se va a reducir y se va a anular la sntesis de T3 y T4, de all que la enfermedad de Hashimoto sea
una causa de hipotiroidismo primario. As mismo se va a producir una respuesta celular en la cual se va a crear un
infiltrado inflamatorio sobre todo de origen linfocitario, monoctico y a travs de los macrfagos que va a originar
inflamacin de la glndula tiroidea conllevando a que el bocio aparezca.
La persona que tiene hipotiroidismo, independientemente de la causa, tambin cursa con un espectro de
manifestaciones clnicas que van a ser contrarias a las dela tirotoxicosis.
Manifestaciones Clnicas del Hipotiroidismo:
1. Intolerancia al fro, metabolismo basal disminuido o sea no hay termognesis.
2. Bradilalia y bradipsiquis.
3. Estreimiento.
4. Aumento de peso a pesar de ingesta escasa.
Disnea, porque en la fisiopatologa del hipotiroidismo los glucopolisacridos tambin juegan un rol importante, ellos
se encuentran en las reas con ms, va a haber atraccin de agua y esto es lo que determina muchas de las
manifestaciones clnicas en la cavidad pleural va a producirse derrame pleural, a nivel del pericardio derrame
pericrdico, macroglosia por edema de la lengua mediante la atraccin de agua de los fibroblastos.
En una primera instancia, el principal trastorno de la menstruacin va a ser la menorragia pero con el pasar de los
aos pueden presentar Oligomenorrea.
Parestesias, porque se producen atrapamientos de los plexos nerviosos por compresin debido al edema que ocurre
en distintos niveles.
En el caso de la tiroiditis de Hashimoto, el Dx de la enfermedad no slo se hace al determinar la alteracin de T3, T4
y TSH, sino que deben estar presentes los Ac, en este caso van a presentarse las Anti-Tiroglobulinas, AntiPeroxisomas/Microsomales. Sin ellos, puede ser un hipertiroidismo por dficit de yodo, por disgenesia tiroidea,
entre otras.
Cuando estamos ante la presencia de un HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO, las manifestaciones bioqumicas van a
cambiar porque el problema radica a nivel de la hipfisis, es decir, no va a haber sntesis de TSH y por consiguiente
no va a haber estimulacin de la glndula tiroidea ocasionando dficit de T3 y T4, por ende tanto TSH como T3 y T4
se van a encontrar inhibidas o disminuidas. Una causa de esto es el hipopituitarismo, y esto va a significar la
presencia de otras manifestaciones endocrinas.
Una complicacin del Hipotiroidismo es el Coma Mixedematoso, este es menos frecuente que la tormenta tiroidea,
tiende a aparecer en ancianos y sobre todo en el gnero femenino, y cuando aparece quiere decir que hay un dficit
severo de T3 y T4. Aparece porque en primer lugar al haber una abolicin de la sntesis de T3 y T4 cae el
metabolismo basal, afectando la generacin de calor y el paciente cae en una hipotermia que no slo se debe a la
disminucin del metabolismo basal, sino que tambin para conservar funciones vitales del cerebro, corazn y rin
se produce vasoconstriccin perifrica, lo cual agrava la hipotermia ya generada; a su vez se produce inhibicin de la
grasa parda (encargada de generar calor) lo que contribuye an ms a la hipotermia, tambin existe la hipoglicemia

porque hay dficit severo de T3 y T4, puesto que estas hormonas cumples funciones que regulan los CH, lo que
agrava an ms la hipotermia. Por otro lado tambin hay una narcosis por CO2, si no hay T3 y T4 no hay impulso
ventilatorio y el paciente no puede expulsar el CO2. Hay hiponatremia por la atraccin de agua, y ese edema
ocasiona que el Na se encuentre diluido. Hay hipotensin porque el volumen plasmtico se encuentra en el
intersticio producto del edema. Todo esto ocasiona que el SNC no tenga glucosa, se encuentra hiponatrmico
edematizando la neurona, se encuentra atrapando CO2 y por lo tanto el paciente posee un franco deterioro del
estado de conciencia hasta que finalmente aparece el coma que lo puede llevar a la muerte.
NODULOS:
Cobran importancia cuando son funcionales. Pueden ser nicos o mltiples. Cuando son funcionales, bien sean
nicos o mltiples ocasionan tirotoxicosis. A medida que el ndulo sea ms grande o sean mltiples, se va a generar
un aumento en el tamao de la glndula conllevando a la aparicin del bocio.
TIROIDITIS:
Las tiroiditis agudas son un ejemplo de tirotoxicosis no hipertiroidea debido a que cumplen 3 pasos. En la fase inicial
este proceso inflamatorio ocasiona inhibicin en la sntesis hormonal, por eso durante esta fase no existe captacin
de yodo y no hay sntesis de T3 y T4. Por un lado no hay produccin hormonal pero a su vez ese proceso inflamatorio
tambin hace que el coloide (bodega) libere todo lo que tiene almacenado y por ende se produce u aumento de la
accin hormonal de la T3 y T4 apareciendo tirotoxicosis en esta fase inicial, esto explica por qu las tiroiditis son un
ejemplo de tirotoxicosis no hipertiroidea, porque la produccin hormonal se encuentra inhibida pero la accin
hormonal se encuentra incrementada. Posterior a esta etapa se genera la fase tarda, donde el proceso inflamatorio
todava tiene inhibida la sntesis de T3 y T4 pero ya no hay almacn de estas hormonas en el folculo tiroideo, por lo
tanto el paciente presenta tirotoxicosis pero pasa a una fase de hipotiroidismo, y finalmente la fase final en la cual el
paciente recobra la funcin de la glndula tiroidea y se vuelve esteroidea.
Por lo general las causas de tiroiditis agudas tienden a ser de origen viral (Citomegalovirus, rubola). Existen
tiroiditis crnicas como la tiroiditis de Hashimoto, en donde el paciente no alcanza la fase final sino que se mantiene
en la de hipotiroidismo.
BOCIO:
No es caracterstico del Hipo o Hipertiroidismo. Es un aumento de la glndula tiroidea que puede deberse a: defecto
en la biosntesis, dficit de yodo, enfermedad autoinmunitaria o enfermedad nodular.
Bocio por Dficit de Yodo: Al no haber yodo no se puede sintetizar T3 y T4, y por retroalimentacin positiva aumenta
la TSH que estimula continuamente el receptor de la glndula tiroidea generando el incremento de la glndula. Po
otra parte, la glndula se hipertrofia e hiperplasia para aumentar la superficie de captacin de yodo.
Bocio en la Enfermedad Nodular: estos ndulos se comportan como una lesin que ocupa espacio y hace que la
glndula incremente su tamao.

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS


El pncreas se divide fisiolgica y anatmicamente en dos partes: el pncreas endocrino y el pncreas exocrino. En
los islotes de Langerhans es donde se encuentran las principales clulas que van a dar origen a distintos tipos de
hormonas ( (25%): Glucagon; (60%): Insulina Pptido C; (10%): Somatostatina; F (5%): Polipptido
Pancretico ms exocrino que endocrino). As mismo lo ms importante es que una vez que la persona ingiere los
alimentos ellos se desdoblan en pequeas cadenas de oligosacridos, en Aas o cidos grasos y el producto final es el
aumento de la glucosa en sangre. A nivel de las clulas del pncreas existen unos sensores que son susceptibles a
los cambios de glucosa y son los llamados Receptores GLUT 2, ellos al determinar los altos de glucosa se abren y

permiten el paso de la glucosa al interior de la clula del pncreas. Una vez dentro la glucosa, por accin de la
Glucocinasa, se convierte en G-6-P, evidentemente este es un proceso dependiente de ATP, y la energa derivada de
este proceso va a conllevar una serie de consecuencias dentro de la clula , una d esas consecuencias es que se va a
provocar el bloqueo de los canales de K por lo que la clula debe compensar esas cargas positivas con la apertura de
los canales de Ca. Una vez que se abren los canales Ca va a traer como consecuencia que se exciten los grnulos que
contienen la insulina, y al excitarse ocurre la lisis de los mismos y la insulina es vertida al torrente sanguneo y de all
va a ligarse a su receptor que est en los diferentes rganos blanco de la insulina (hgado, ms, tejido adiposo >). El
receptor de insulina se compone de 2 cadenas y 2 cadenas , y est en estrecha comunicacin con las membranas
plasmticas de los tejidos donde la insulina debe cumplir funciones. Una vez que la insulina se enlaza a su receptor
se estimula Tirocincinasa, que se autofosforila ocasionando una serie de mecanismos intracelulares que culminan
con la translocacin del GLUT 4 a la membrana celular, ese GLUT 4 permite que la insulina pueda llevar a cabo sus
funciones, es decir, si estamos hablando de que esto ocurre a nivel del hepatocito el GLUT 4 se encarga de que el
hepatocito almacene glucgeno, si nos referimos al ms estriado tambin existe almacenamiento de glucgeno y
favorecer en la sntesis de protena y si hablamos del tejido adiposo permite que el adipocito sea capaz de almacenar
TGC.
DIABETES MELLITUS:
Es un desorden metablico con etiologa multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crnica debida a la
disfuncin secretora de esta hormona, resistencia perifrica a la insulina, o ambas, lo cual produce alteraciones en el
metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares,
especialmente en ojos, rin, nervios, corazn y vasos sanguneos.
La DM puede clasificarse en 4 grupos:
1. DM Tipo I, Autoinmune o Idioptica, es dependiente de insulina, > en nios o adolescentes.
2. DM Tipo II, > que la Tipo I, y se caracteriza por resistencia la insulina, > en poblacin obesa.
3. Otros Tipos de DM: Consecuente a frmacos, consecuencia de otros problemas endocrinos (hipotiroidismo,
Aumento de la GH, Sx de Cushing), consecuencia de infecciones, consecuencia de patologas pancreticas, inducidas
por drogas (esteroides).
4. Diabetes Gestacional, slo aparece durante el embarazo y desaparece a ms tardar en el puerperio tardo.
Criterios Dx de DM: Basta uno solo! Excepto en embarazadas!
Sntomas de diabetes + glicemia al azar 200 mg/dl.
Glicemia en ayunas 126 mg/dl.
Glicemia a las 2 h 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosada.
HbA1C 6.5%.
Manifestaciones Clnicas:
-Agudas:
1. Cetoacidosis.
2. Estado Hiperglicemico Hiperosmolar.
3. Hipoglicemia.
-Crnicas:

1.-Microvasculares: > en la DMI.


Retinopata.
Neuropata.
Nefropata
2.- Macrovasculares: > en la DMII.
Enfermedad coronaria.
Enfermedad Cerebrovascular.
Enfermedad Vascular Perifrica.
Pueden existir otras manifestaciones, que van a ser consecuencia de las microvascular y/o macrovasculares, como
las lceras en los pies o pie diabtico, infecciones consecuencia de neuropatas, vejiga neurognica, infecciones
gastrointestinales
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM Tipo I ocurre porque se produce una respuesta inmunolgica tanto de
tipo celular como humoral, pero la celular es la que desencadena el dao, a consecuencia de la respuesta celular se
destruyen las clulas del pncreas y llega un momento en que ya no hay sntesis de insulina, esto se debe a una
predisposicin gentica que viene dada: por una mutacin del complejo mayor de histocompatibilidad de clase dos
que se encuentra en las CPA determinando que el reconocimiento de los Ag no sea eficiente, por lo que el islote de
las clulas del pncreas se considera un Ag y se desencadena una respuesta de tipo celular; o porque hay una
mutacin del gen que codifica para la insulina y la insulina resultante sea anmala; y por ltimo que tenga un
familiar en primer grado de consanguinidad con DM Tipo I (5-10%) donde se necesita que esta predisposicin se
combine con un factor ambiental desencadenante de la respuesta autoinmune (se han estudiado diferentes Ag que
pudieran parecerse a la clula del pncreas pudiendo ocasionar el mimetismo molecular: virus de la rubola y otro
virus ah y tambin se ha hecho mencin a una exposicin temprana a la protena de la leche de la vaca que es leche
completa), una vez que se han combinado ambos factores se desencadena la respuesta autoinmune y la CPA
reconoce en la clula del pncreas un Ag, se dirige al LTCD4 y ste desencadena una respuesta celular muy
enrgica ocasionando el llamado de los LTCD8 lo que genera lisis, apoptosis y necrosis de la clula del pncreas.
Esto se presenta de modo lento pero continuo, es decir que puede tardar muchos aos en generar manifestaciones
clnicas y generalmente stas se presentan cuando ya el 80% de las clulas ha desaparecido. Tambin se
desencadena una respuesta de tipo humoral, pero desde el punto de vista fisiopatolgico esto no tiene mayor
trascendencia porque no ocasiona grandes alteraciones sobre la clula , pero actualmente se est utilizando este
mecanismo para realizar un diagnstico precoz delas personas que padecern este tipo de DM, porque al
determinarse que existe esta respuesta de tipo humoral ya se sabe que est ocurriendo dao de la clula del
pncreas por parte de la respuesta celular, y esta respuesta celular antecede aos antes a las manifestaciones
clnicas y lo que se busca es realizar las intervenciones teraputicas de manera precoz. Por lo general el paciente
diabtico tipo I a la hora de hacer el diagnostico presenta Cetoacidosis diabtica (nio o adolescente que acude
porque luce muy deshidratado, taquipneico, taquicardico, no necesariamente presenta diarrea, pudiera presentar
vmito, y la bioqumica demuestra valores muy altos de glicemia, cuerpos cetnicos).
En la DM Tipo II, lo que ocurre (>) es una resistencia a la insulina que se da porque no existe comunicacin o la
comunicacin es muy limitada entre la insulina con su receptor debido a que no se transloca el GLUT 4 a la
membrana celular. Luego que ocurre esta resistencia a la insulina el cuerpo humano pone en marcha una serie de
mecanismos como para tratar de compensar esa resistencia porque si ocurre resistencia a la insulina sus funciones
estn abolidas, es decir, no se est almacenando energa y las clulas se encuentran en un estado de ayuno. Para
poder dar respuesta a lo que est sucediendo el pncreas comienza a secretar ms insulina para ver si as logra
vencer esta resistencia, y alcanza la fase de hiperinsulinismo, luego llega a una fase en la que ni aun aumentando los

niveles de insulina logra vencer la resistencia, por lo que el hepatocito comienza a activar la va de la glucogenlisis y
de la neoglucognesis para aumentar la glucosa a ver si as la insulina logra introducir la glucosa dentro de la clula,
esta accin del hepatocito se conoce como GLUCOTOXICIDAD. Los factores genticos que intervienen para que
aparezca la DM Tipo II bsicamente son los antecedentes familiares (40%) y los otros factores son las mutaciones a
nivel del receptor de la insulina u otras enzimas que intervienen en el metabolismo de la glucosa, y el factor
ambiental ms importante es el de la obesidad, pero existen otros como el sedentarismo, la mala alimentacin, el
tabaquismo entre otros. En la fase de la enfermedad en que el paciente presenta hiperinsulinismo la glicemia en
ayunas se encuentra normal, sin embargo en la prueba de tolerancia glucosada se puede hallar la alteracin,
mientras que en la fase de glucotoxicidad ya se ve alterado el nivel de glicemia en ayunas.
La Diabetes Tipo MODY aparece porque el gen que codifica la Glucocinasa est mutado, por lo tanto o no trabaja o
lo hace de modo incorrecto. Esto ocasiona problemas para eyectar la insulina hacia la circulacin perifrica, se
necesitan niveles de glucosa mucho ms elevados para que se produzca ese estmulo. Como es un problema
congnito, las manifestaciones clnicas se presentan desde muy temprana edad por eso se le llama la diabetes del
adulto que comienza en la juventud.
La Diabetes Gestacional se diagnostica luego de la semana 20-21 del embarazo (2 trimestre) porque antes de esa
etapa la mujer es una diabtica tipo II que se diagnostica durante el embarazo lo mismo sucede si esa diabetes no
desaparece despus del puerperio tardo. Los criterios de diabetes gestacional son distintos a los que se
mencionaron anteriormente:
Criterios Diagnsticos:
1. En la primera visita: Pruebas para descartar DMII. Si existen factores de riesgo (obesidad, antecedente de DG en
embarazo anterior, antecedentes familiares de DMII, >25aos con esos factores de riesgo) se solicita prueba de
tolerancia glucosada.
2. Semana 24-28 semanas, con o sin factores de riesgo: Carga Oral de Glucosa (Prueba de tolerancia glucosada) 75gr:
Ayunas: 92 mg/dl.

1h: 180 mg/dl.

2h: 153 mg/dl.

Complicaciones Agudas: Cetoacidosis Diabtica (>DMI), Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (>DMII), Hipoglicemia.
Para que aparezca cualquiera de estas complicaciones deben existir factores desencadenantes: Infecciones,
Omisin del tto, Ingesta de alcohol, Traumatismo, IM, Tromboembolismo Pulmonar, Frmacos: Glucocorticoides
Diurticos. Todos ellos tienen en comn una mayor demanda de glucosa porque son circunstancias de estrs,
donde hay secrecin de adrenalina, noradrenalina, cortisol, catecolaminas, glucagon, GH que son antagnicas de
la insulina (En el caso de los TGC no los almacena sino que los lisa y los enva a la circulacin, con el glucgeno
ocurre glucogenlisis y glucognesis determinando hiperglicemia, en el caso del ms hay protelisis.)
En el caso de la Cetoacidosis Diabtica es muy importante lo que ocurre con los TGC, porque esos cidos grasos que
estn siendo liberados van a ir al hgado y por un proceso de oxidacin se convierten en cuerpos cetnicos, ellos
son los que van a bajar el pH ocasionando la aparicin de la acidosis, que en este caso se denomina Cetoacidosis por
la presencia de esos cuerpos cetnicos y por ende la aparicin de esa complicacin. Para que se diagnostique
Cetoacidosis diabtica deben estar presente 3 factores: hiperglicemia, cetonemia, acidemia.
Manifestaciones Clnicas de la Cetoacidosis:
Nuseas, vmitos (por el desequilibrio acido-base), dolor abdominal, disnea (mecanismo compensatorio de la
acidosis), taquicardia (por deshidratacin consecuencia de la poliuria debida a la hiperglicemia porque el rin
comienza a filtrar glucosa a partir de 180mg/dl, esto lo hace arrastrando agua), sed, prdida de peso (porque hay
protelisis y la glicemia no ingresa a los tejidos), respiracin de Kussmaul, aliento cetnico.

En el Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (Coma Diabtico), bsicamente tienen que estar presentes los mismos
factores desencadenantes de la Cetoacidosis Diabtica, sin embargo la hiperglicemia es mayor en este caso y
produce mayor osmosis y el paciente va a estar mucho ms deshidratado, puede estar tan deshidratado que
conlleve a deterioro del estado de conciencia. Una caracterstica de este estado es que no aparecen los cuerpos
cetnicos y tampoco se presenta acidosis, porque el factor de insulina, es decir que como en la DMI hay dficit de
insulina la liplisis es mucho ms acentuada por lo que hay ms cidos grasos para que el hgado los convierta en
cuerpos cetnicos, mientras que en la DMII hay insulina y lo que existe es una resistencia parcial de sta a unirse con
el receptor por ende aunque haya liplisis no es de tal magnitud como para que se desencadene la sntesis de
cuerpos cetnicos, por eso es que la cetoacidos es ms frecuente en la DMI y por eso tambin es que no hay
formacin de cuerpos cetnicos y el pH est dentro de los lmites normales.
Manifestaciones Clnicas del Estado Hiperglicmico Hiperosmolar:
Polidipsia, polifagia, poliuria, prdida de peso, confusin mental, letargo, coma, deshidratacin profunda,
hipotensin, taquicardia, trastornos del estado de conciencia.
Parmetros Bioqumicos:
Parmetro
Glicemia
pH arterial
Bicarbonato (mEq/L)
Cetonuria
Cetonemia
Osmolaridad
K
Creatinina

Cetoacidosis
250-600mg/dl
6.8-7.35
<18
++++
++++
30-320
NoA
Ligeramente A

EHH
600-1200mg/dl
>7.35
N o Ligeramente B
--330-380
N
Ligeramente A

La Hipoglicemia, por una dosis incorrecta del tto contra la diabetes/iatrognica o por complicacin de base
(insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica). No es lo mismo una hipoglicemia por hipoglicemiantes que una
hipoglicemia por insulina, la primera es ms severa, puesto que stos tardan mucho tiempo en depurarse (24, 48 o
hasta 72 horas) de all la hospitalizacin y el suministro de dextrosa. Mientras que la hipoglicemia por insulina no
requiere tal comportamiento.
Manifestaciones Clnicas de la Hipoglicemia:
1. Adrenrgicos: Taquicardia, temblor, diaforesis, palidez, ansiedad.
2. Neuroglucopnicos: Trastornos de la memoria, conducta inapropiada, somnolencia, cefalea, coma.
La hipoglicemia es la complicacin ms grave, ya que su prolongacin (ms 5min) puede causar dao cerebral,
encefalopatas por hipoglicemia, estado vegetal.
Complicaciones Crnicas:
Microvasculares: Nefropata Diabtica, Neuropata Diabtica, Retinopata Diabtica.
Casi todas estn dadas por el mal metabolismo de la persona como consecuencia de la hiperglicemia crnica, es
decir que la glucosa no se metaboliza al 100% por las rutas normales y debe acudir a otras rutas para completar su
metabolismo, estas son: va de los alcoholes (del cortisol), va del diacilglicerol , va del estrs oxidativo y de las
Hexosaminas.
Si la glucosa se va hacia la va de los alcoholes, es el caso de la Nefropata Diabtica, en el ovillo renal y en el
endotelio existen unas clulas llamadas pericitos (clulas de sostn del endotelio). Una vez que estos se daan por

cmulo del cortisol (por tanta glucosa que tiene que metabolizar), lo que origina perdida de la indemnidad del
endotelio y comienzan a aparecer una especie de poros en ste, lo que permite que por all transiten protenas que
normalmente seran impermeables. Esto desencadena una fase en el diabtico conocida como Microalbuminuria,
posteriormente a la Macroalbuminuria e incluso puede alcanzar criterios de Sx Nefrtico. Clnicamente, reconocer el
periodo de microalbuminuria es muy difcil a menos que se realice la depuracin de creatinina y la determinacin de
proteinuria; el periodo de macroalbuminuria, se reconoce al preguntarle al paciente cmo esta orinando, por lo
general puede referirse una orina espumosa lo que se traduce como la precipitacin de las protenas en el agua.
Si la glucosa se metaboliza por cualquiera de las cuatro vas alternas que posee ocurre un evento distinto, se activa la
subunidad B de los factores de crecimiento fibroblsticos ocasionando proliferacin y multiplicacin celular en la
membrana basal y en el estroma del glomrulo renal provocando Fibrosis Intersticial y Glomeruloesclerosis. Al final
lo que ocurre es que disminuye la TFG y el paciente cae en Insuficiencia Renal (pasa por 5 estadios) pudiendo estar
en cualquiera de los estadios de sta. Una vez que se hace el diagnostico debe solicitarse depuracin de creatinina
para identificar el estadio.
ESTADIO
I
II
III
IV

ALTERACIONES
Hiperfiltracin Glomerular. Asintomtico.
Expanin mesangial, engrosamiento de la
membrana basal, aumento de la FG.
Aumento de la FG, microalbuminuria,
aumento incipiente de la PA.
Glomeruloesclerosis difusa y nodular,
disminuicin progresiva de la funcin renal,
proteinuria, HTA. Sintomtico.
Uremia, oliguria, proteinuria, PA.

En el caso de la Neuropata Diabtica, en el caso de la ruta del sorbitol no se daan los pericitios porque no se habla
de un vaso sanguneo sino de un nervio, y en este caso lo que va a ocurrir es que la unin de la placa neuromotora va
a ocasionar que disminuyan los niveles de mioinositol y que se desacople la bomba Na/K ATPasa esto trae como
consecuencia edema dentro del nervio lo que origina isquemia. Si la glucosa se metaboliza por cualquiera de las
otras rutas va ocasionar dao de la Vasa Vasorum a travs de la sntesis de prostaglandinas pro inflamatorias, al
daar o lesionar la Vasa Vasorum el nervio no se irriga y finalmente muere. Clnicamente esto se traduce (si hay
desmielinizacin de un nervio), el impulso ya no se produce de forma saltatoria sino continua y eso anestesia la
velocidad de impulso nervioso, inicialmente el paciente va a percibir un incremento de la sensibilidad (hormigueo,
cosquilleo), progresivamente se alcanza la fase de Hipoestesia y Anestesia.
Las Neuropatas pueden clasificarse de tres maneras: Dependiendo de la fibra que este afectada
1. ND Motoras: La ms frecuente es la Amiotrofia Diabtica, consiste en una disfuncin motora de tipo proximal y
sobre todo afecta el ms cudriceps femoral. El diabtico no puede flexionar el cudriceps para sentarse y tiende a
lanzarse sobre la silla.
2. ND Sensitivas: La Simtrica Distal, el paciente siente ardor o parestesias a nivel de los miembros inferiores y tiende
a ser bilateral, se le llama neuropata en forma de calcetn porque se afecta desde el nervio distal de la tibia hacia
abajo, tambin se le puede llamar en guante en caso de que se localice a nivel del miembro superior.
Tanto la motora y la sensitiva pueden ser focales, esto viene dado por la afectacin de un nervio en particular.
3. ND Autonmicas: las fibras afectadas corresponden al simptico o al parasimptico.

ALTERACIONES AUTONOMICAS
CV
Respiratorio
Pupilas
Gastrointestinal
Genitourinario
Termorregulacin

CARACTERISTICAS
Taquicardia en reposo, hipotensin ortosttica, arritmias
muerte sbita.
Reduccin del impulso ventilatorio.
Disfuncin de los reflejos pupilares, reduccin de la
adaptabilidad a la oscuridad.
Disfuncin motriz esofgica, gastroparesia diabtica,
enteropata diabtica, disfuncin ano rectal.
Vejiga neurognica, disfuncin erctil, eyaculacin
retrgrada, lubricacin vaginal deficiente.
Alteraciones en el patrn de sudoracin.

En cuanto a la Retinopata Diabtica, desde el punto de vista fisiopatolgico vuelven a aparecer las mismas rutas
metablicas, la va de los polioles (del sorbitol) como nos referimos a un tejido endotelial vascularizado se daa por
la va de los polioles, hay dao de los pericitos lo que aumenta la permeabilidad vascular. Y si se va hacia la va de las
glucosamidas y de los acilgliceroles se ponen en marcha los factores de crecimiento fibroblsticos, ocsionando
esclerosis y dao de la retina.
La retinopata Diabtica se puede dividir en dos grupos:
1. No Proliferativa: > en DMII. Comprende los exudados (duros, blandos), microaneurismas, hemorragias
puntiformes, edema macular.
2. Proliferativa: >DMI. Lo ms frecuente es el desprendimiento de la retina.
Macrovasculares: Macroangiopata: Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular
perifrica.
Todas ellas tienen en comn la ateroesclerosis, todos los mecanismos que hacen posible la formacin de la placa de
ateroma estn presentes en el diabtico, porque la hiperglicemia genera cidos grasos libres en sangre y esos cidos
grasos originan cuerpos cetnicos y TCG en forma de VLDL, LDL. Y la agregacin plaquetaria se debe a que la
hiperglicemia hace que aumente el tamao de la plaqueta, que sea ms adheribe y que los factores que intervienen
provocando fibrlisis se encuentren disminuidos lo que condiciona que ese trozo no se ligue sino que permanezca
all desembocando en la placa de ateroma.

FISIOPATOLOGA DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES


La corteza suprarrenal se divide en tres capas una capa glomerular que es donde se sintetizan los mineral
glucocorticoides (Aldosterona), una capa fasciculada que da origen a los glucocorticoides (Corticosterona y Cortisol)
y en la capa reticulada lo que tiene que ver con la sntesis de andrgenos. Bsicamente, los glucocorticoides son el
ejemplo clsico del ritmo circadiano, durante la madrugada se secreta de forma exponencial y a eso de las 3 o 4 de la
tarde comienza a disminuir para finalmente en la noche alcanzar su concentracin ms baja. Los glucocorticoides
pertenecen al grupo de los antagonistas de la insulina y eso va a generar una serie de repercusiones que ocasionaran
que el ritmo cardiovascular se incremente, pero no slo eso explica la manifestacin de estos eventos en horas de la
madrugada sino tambin que de all se origina que el ejercicio se realice en horas vespertinas, ya que las hormonas
se encuentran en su mnima expresin. El cortisol es una hormona que por s sola retiene Na y agua, lo que
predispone a la HTA, produce lipolisis, protelisis, es hiperglicemica, todo eso aumenta el ritmo cardiovascular, esto
en el contexto de la actividad deportiva donde aumenta la frecuencia cardiaca, el metabolismo basal.
A nivel del hipotlamo se libera la CRH que tiene su receptor a nivel de la adenohipfisis, aqu estimula la sntesis de
la ACTH y esta a su vez va a la corteza a estimular bsicamente el cortisol, sin embargo, tambin puede estimular la

sntesis de mineralocorticoides y de andrgenos, slo que no es su principal objetivo porque estos tienen otras rutas
de control. Los mineralocorticoides se regulan ms a nivel del SRAA y la sntesis de andrgenos esta ms regulada
por la va de las gonadotrofinas. A su vez, la ACTH tambin juega otro rol importante a nivel del complejo de las
pond, que est estrechamente vinculada a la hormona liberadora de melanocortina, la cual estimula a la melanina,
responsable de la coloracin de la piel.
El uso de esteroides exgenos trae repercusiones en el eje hipotlamo hipfisis porque usurpan el lugar que
biolgicamente ocuparan los esteroides endgenos, por lo tanto las personas que consumen esteroides por largo
tiempo tienen inhibido el eje hipotlamo hipfisis corteza, lo que trae una repercusin desde el punto de vista clnico
porque posterior a un consumo prolongado de esteroides el descenso debe hacerse de forma progresiva (esquema
piramidal para omitir los esteroides) para que el eje vuelva a recuperarse, para evitar caer en una Insuficiencia
Suprarrenal.
Las funcin normal de los glucocorticoides, en lneas generales, es controlar el metabolismo de CH, lpidos y
protenas, y posee una actuacin antagnica a la insulina, por lo tanto su accin es de ndole catablica, por eso a
nivel de los msculos causa protelisis, a nivel de los cidos grasos produce lipolisis, y a nivel de los CH favorece las
vas de metabolismo de la glucosa (glucogenlisis y neoglucognesis). Pero all no terminan sus funciones, el cortisol
en si tiene un efecto mineralocorticoide, de por s, el favorece la acumulacin de lquido y Na y de all que en valores
patolgicos se pueda desarrollar HTA, por eso el consumo a largo plazo produce edema. Y desde el punto de vista
inmunitario, los esteroides se pueden considerar inmunodepresores porque bsicamente disminuyen la cascada del
complemento, la opsonizacin, la fagocitosis, la sntesis de Ig, linfopenia, y desde el punto de vista de los neutrfilos
tienen un efecto discretamente +, en el sentido de que pueden estimular la migracin de los neutrfilos fuera de la
MO, por eso en la Hematologa de un paciente que consume esteroides, los glbulos blancos se encuentran
incrementados a predominio de los neutrfilos.
Desde el punto de vista cardiovascular, por este mismo efecto mineralocorticoide, pueden predisponer a la aparicin
de la HTA y entre otros efectos debido a su accin catablica puede predisponer a la resistencia a la insulina y a la
hiperglicemia.
Los mineralocorticoides no solo se regulan por la va del eje hipotlamo hipfisis corteza sino que hay otros
mecanismos, como el SRRA y los cambios en las concentraciones sobre todo de Na y de K. A nivel del rin, las
clulas yuxtaglomerulares que tiene como funcin producir la sntesis de Renina, como hipertensin e hiponatremia
y en lneas generales cualquier causa que ocasione disminucin del flujo plasmtico renal; la Renina pasa por el
hgado y al contactar con el Angiotensionogeno se convierte en Angiotensiona I, de all a su paso por el pulmn a
travs de la enzima convertidora se trasforma en Angiotensina II que es la que va a ligarse al R a nivel de la corteza
suprarrenal para producir el estmulo de la Aldosterona y de all esta va al tbulo distal del rin a retener Na y H2O.
Sndrome de Cushing:
Es un estado crnico de hipersecrecin de glucocorticoides (cortisol) debido a diferentes causas (consumo de
esteroides exgenos, Tu que estimule la hipersecrecin de cortisol, Tu que estimule la sntesis de ACTH).
Puede haber causas de origen primario, secundario e incluso terciario. Primarias cuando el problema tiene que ver
con el funcionamiento de la corteza suprarrenal sobre todo a este nivel est muy relacionado con los Tu secretores
de cortisol o con las hiperplasias suprarrenales que por lo general son congnita. Las causas de origen secundario
como el adenoma productor de ACTH. E incluso pueden haber causas que no tienen origen en el hipotlamo,
hipfisis o corteza pero que igual pueden originar el Sx de Cushing como sndromes paraneoplsicos (tu que
sintetizan hormonal muy similares a las biolgicas), en este caso, sobre todo los Tu de pulmn pueden secretar
molculas muy parecidas a la ACTH o a la CRH, ligarse a los receptores de las hormonas endgenas y provocar un Sx
de Cushing ya que estarn estimulando continuamente la secrecin de cortisol.

Este Sx de puede dividir causas que son dependientes de ACTH e independientes de ACTH. Aquellas causas
dependientes de ACTH, quieren decir que esa hormona va a estar incrementada lo que se relaciona con trastornos
que tienen origen en el hipotlamo, en la hipfisis o aquellos tumores que tienden a producir un Sx paraneoplsico.
A nivel de la hipfisis, puede ocurrir un ADENOMA SECRETOR de ACTH que se llama ENFERMEDAD DE CUSHING.
Como consecuencia del aumento de la ACTH el cortisol siempre va a estar incrementado.
Dentro de las causas independientes de ACTH estn aquellas en donde la ACTH mas bien se encuentra inhibida,
porque todas las patologas que se encuentran dentro de este conjunto estn dentro de la corteza suprarrenal como
son lo Tu secretores de cortisol, las hiperplasias suprarrenales en la cual la corteza va a tener la propiedad de forma
difusa de producir ms y ms cortisol y por ende se dar por retroalimentacin la inhibicin de la sntesis de ACTH.
Cuando se toman esteroides en horas de la noche, este se consume causando la inhibicin del eje para horas de la
maana, cuando una persona tiene Sx de Cushing el eje no se inhibe. La estimulacin con esteroides exgenos solo
logra disminuir parcialmente la secrecin de ACTH y no es lo que debera suceder. Por otra parte el exceso de
cortisol no puede inhibir la secrecin por retroalimentacin ya que estamos bajo la presencia de un Tu que tiene
regulamiento anrquico.
Sndrome de ACTH y CRH ectpica
Consisten en los Tu de pulmn, de ovarios, pncreas que pueden sintetizar estas hormonas. En el S de ACTH ectpica
hay intensa hipersecrecin de esteroides. No hay supresin de ACTH con esteroides exgenos. Y en el Sx de CRH
ectpica hay aumento de CRH (no suprimidas). ACTH (estimulada por CRH) se suprime con grandes dosis de
esteroides exgenos.
Los Tu suprarrenales y las Neoplasia Suprarrenales, entran dentro de las patologas que van a ocasionar Sx de
Cushing independiente de ACTH.
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SX DE CUSHING:
Facie de luna llena, giva, obesidad de tipo centrpeta. La obesidad se produce por la resistencia a la insulina, hay
aumento de la lipognesis, ya que los esteroides a nivel de los CH estimulan las vas de la glucosa, es decir,
glucogenlisis y neoglucognesis, lo que va a provocar hiperglicemia que ocasiona secrecin de insulina. La insulina
tiene efectos glicemiantes que en este caso no tiene efecto, y es lipognica. Esta lipognesis ocurre sobre todo a
nivel abdominal porque es a nivel visceral donde se encuentra mayor nmero de receptores de insulina. Adems hay
protelisis, por tanto las extremidades son delgadas en comparacin con el abdomen.
El paciente tiene aumento del peso corporal, en parte por la obesidad de tipo centrpeta, pero una causa ms
importante es la acumulacin de lquido y Na, es decir edema que podra llegar anasarca y por otra parte hay HTA.
Hay fatiga porque hay protelisis. Hirsutismo porque hay aumento de los andrgenos, porque en la corteza se
sintetiza andrgenos. Amenorrea por el aumento de la testosterona y de los andrgenos. Pueden aparecer estras
violceas, como el esteroide produce protelisis y que la elasticidad de la piel est dada por la elastina y el colgeno,
al no haber elastina ni colgeno, la elasticidad de la piel se pierde , aadindole el aumento de peso, la piel no logra
tener la capacidad de cubrir el estiramiento a nivel abdominal y aparecen las estras, que tienden a ser violceas por
extravasacin de glbulos rojos, ya que la elastina y el colgeno tambin se encuentran en los vasos sanguneos.
Cambio de personalidad, sobre todo violencia o euforia, que est asociada al aumento en la sntesis de testosterona.
Y poliuria y polidipsia por la hiperglicemia.
Insuficiencia Suprarrenal:
Debida a un dficit de cortisol. La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria o secundaria.

Cuando es de origen primaria se le conoce como ENFERMEDAD DE ADDISON. Y la insuficiencia suprarrenal


secundaria viene dada porque la hipfisis no est produciendo ACTH y por consiguiente no va a haber sntesis de
cortisol.
Entre las causas de la Enfermedad de Addison, existen trastornos que pueden afectar el funcionamiento de la
corteza. Estos trastornos pueden ser de origen autoinmune, infeccioso, traumtico, actualmente las ms
importantes son las dos primeras. Cuando aparece una insuficiencia suprarrenal primaria de origen autoinmune es
ms o menos frecuente que se asocie a otras enfermedades autoinmunes, por ejemplo DM I o Vitiligo. Entre las de
origen infeccioso, porque muchas de las infecciones oportunistas que aparecen en la fase sida de la enfermedad
tienen tropismo por la glndula suprarrenal (Citomegalovirus), otra enfermedad de la fase sida es la TBC que es una
manifestacin extrapulmonar de sta. Tambin existen hongos (que tienen un nombre raro) que tienen tropismo
por la glandula suprarrenal. Por otra parte, un impacto de bala que afecte las glndulas, evidentemente puede caer
en una insuficiencia suprarrenal.
Entre las causas de origen secundario, la ms frecuente es inhibir el consumo de esteroides bruscamente.
Si se compara la enfermedad de Addison con otras enfermedades endocrinas, sta es de menor frecuencia. Tiene la
caracterstica que puede afectar a ambos gneros por igual. Las manifestaciones clnicas de insuficiencia suprarrenal
tienden a aparecer cuando ms del 80% de la glndula se ha deteriorado o est ya destruida. La insuficiencia
suprarrenal dependiendo de la causa que le de origen, puede instalarse de forma rpida o de forma progresiva, esta
ltima permite que el cuerpo humano adquiera ciertos mecanismos compensadores que permiten que las
manifestaciones clnicas se presenten de mediano a largo.
Cuando la enfermedad se instala de forma progresiva la secrecin de glucocorticoides se puede mantener normal a
nivel basal, es decir, que mientras que las personas no presentes situacin de estrs (asepsia, sida, cncer, tx
severo), pero si la persona lleva a experimentar alguna de estas circunstancias, en ese momento se van a presentar
las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.
Independientemente de si se instal rpido o lento, los niveles de cortisol van a estar elevados con una ACTH
incrementada por retroalimentacin +. Cuando la ISR es de origen secundario, que no se produce ACTH, los niveles
de cortisol van a estar elevados pero no necesariamente los niveles de aldosterona porque esta tiene un mecanismo
de regulacin ms importante que la ACTH que es el SRAA.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ISR:
Debilidad, que se debe a una caracterstica por la que se conoce a la Enfermedad de Addison (Enfermedad de las
3H): Hipotensin, Hipoglicemia, Hiponatremia. Dependiendo de la causa que de origen a la enfermedad puede tener
hiperpigmentacin cutnea, a causa del complejo de las pond que se encuentra estimulada porque la ACTH est
incrementada (slo as se estimula). Prdida de peso, por excrecin de Na y de agua, y la hipoglicemia determina que
la insulina no se sintetiza por tanto no hay anabolismo de cidos grasos. Puede presentar anorexia, nuseas y
vmitos y sobre todo esto viene dado por las alteraciones hidroelectrolticas, sobre todo las que tienen que ver con
el Na. Hipotensin, se pierde Na, agua y disminuye el tono vascular. Pigmentacin de las mucosas directamente
relacionado con lo que ya se explic. Dolor abdominal y estreimiento, en relacin con las alteraciones
hidroelectrolticas. Apetencia por la sal, porque se est hipotenso.

Entre otros trastornos de la corteza estn aquellos que son sectorizados que solo afectan la sntesis de
mineralocorticoIdes: HIPERALDOSTERONISMO y el HIPOALDOSTERONISMO.

HIPERALDOSTERONISMO:
Se puede clasificar en primario o secundario, y no tiene nada que ver con el eje hipotlamo hipfisis porque el
hipotlamo y la hipfisis no incide directamente sobre la sntesis de mineralocorticoides, la ACTH es la que incide
indirectamente sobre.
El hiperaldosteronismo primario tiene que ver sobre todo a nivel de la corteza a algn adenoma que este secretando
aldosterona, mientras que en el aldosteronismo secundario es la renina la que esta incrementada.
Primaria: Secrecin excesiva y sin regulacin de la Aldosterona por la corteza suprarrenal. Enfermedad de Con?
Secundaria: Estimulacin de la Aldosterona por secrecin excesiva de la renina.
Y aquellas causas de hiperaldosteronismo secundario tienen en comn que todas que aumentan la renina:
Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia o cirrosis heptica, porque todas conllevan a la formacin de
terceros espacios y eso va a condicionar una disminucin del flujo plasmtico, del flujo sanguneo renal, estimulando
las yuxtaglomerulares para que produzcan renina.
FISIOPATOLOGICAMENTE, a nivel del hiperaldosteronismo primario el Tu productor de aldosterona va a ocasionar
retencin de Na y excrecin de K, el aumento en la retecnion de Na va a ocasionar arrastre de agua y por tanto
aumento del todo vascular y que se produzca HTA. Como hay un aumento del tono vascular se inhibe la sntesis de
renina. Entonces en el hiperaldosteronismo primario la renina se encuentra disminuida.
Entre las MANIFESTACIONES CLINICAS estn la HTA, calambres e leo paralitico por hipocalcemia, poliuria y
polidipsia por resistencia a la ADH (porque se retiene Na y H2O, el volumen extravascular aumenta e inhibe la ADH).
Producto de la HTA se produce la HVI, pueden haber arritmias y extrasstoles por la hipocalcemia, y puede haber
dao renal por la continua HTA. La ausencia de edema en el aldosteronismo primario consiste en el fenmeno de
escape, la retencin de Na y H2O ocasiona aumento de la precarga lo cual estimula la aurcula derecha donde se
sintetiza el PNA lo que genera natriuresis, diuresis y eso evita que se producto el edema.
En el hiperaldosteronismo secundario, FISIOPATOLOGICAMENTE, estamos ante la presencia de alguna patologa
que ocasiona la disminucin del volumen plasmtico, en consiguiente se estimula la renina viene toda la cascada de
eventos que termina en el aumento de aldosterona, volvemos a la retencin de Na y excrecin de K, lo que conlleva
a HTA y edema porque la ausencia de fenmeno de escape se estimula por aumento de la precarga, y las
enfermedades que llevan al hiperaldosteronismo secundario presentan terceros espacios y como el lquido se
encuentra acumulado en el intersticio no se puede estimular la aurcula derecha.
HIPOALDOSTERONISMO
Una de las principales causas tiende a ser algunas fases de la nefropata diabtica, en aquellas con insuficiencia renal
de cualquier otra ndole fuera de la diabetes, o aquellas que tienen de forma congnita un dficit en la produccin
de renian, puede ser que hubo agenesia de las clulas bla bla bla. El hipoaldosteronismo determina mucha excrecin
de Na, mucha retencin de K y ms que todo las manifestaciones clnicas van a venir dada por ese trastorno
hidroelectroltico. En consiguiente la Hipercalcemia va a condicionar la aparicin de taquiarritmias: taquicardia
ventricular, fibrilacin auricular y ventricular, y la hiponatremia sobre todo va a condicionar eventos como
hipovolemia, hipotensin.

FISIOPATOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR


Normalmente, la GnRH sintetiza a nivel del hipotlamo y tiene su receptor a nivel de la hipfisis, donde estimula la
sntesis de la FSH y de LH, y en la mujer va al ovario a estimular la sntesis de estrgeno y progesterona. Esa GnRH
puede inhibirse por diferentes situaciones o grupos hormonales, por ejemplo la PRL y la CRH tiene la propiedad de

inhibir a la GnRH, de all que una de las manifestaciones de la Hiperprolactinemia era la disminucin de la libido y la
infertilidad. Otras situaciones que pueden inhibir a la GnRH son el ejercicio de alta competencia y el estrs.
El ciclo menstrual que comienza en el da 1 de la menstruacin se caracteriza porque hay un incremento paulatino
de estrgenos, cuando se llega a la mitad del ciclo llega a su mxima expresin, haciendo que aumente la LH,
condicionando el pico de la LH de forma brusca haciendo que ocurra la ovulacin. El descenso de la LH estimula la
sntesis de progesterona, se supone que si ocurre la fecundacin ese aumento de la progesterona se mantiene y es
uno de los cambios corporales que permiten que el embarazo se mantenga viable los tres primeros meses hasta que
finalmente se forma la placenta que es lo que permite la continuidad el embarazo. Si no ocurre la fecundacin
evidentemente caen los niveles de progesterona y se produce la descamacin del endometrio.
A nivel de la teca, la molcula de colesterol (por accin de la LH sobre ese grupo enzimtico) se convierte es
testosterona, que pasa a las clulas de la granulosa y por accin de otra enzima ah se convierte en estrgeno. Estos
es importante por varias razones: 1 tiene que ver con el SOP y 2 tambin es una de las razones que ocasiona
problemas de hipogonadismo.
AMENORREA: Ausencia de la menstruacin.
Primaria: Ausencia de menarqua a los 15 aos de edad.
Secundaria: Ausencia de menstruaciones por un perodo mayor o igual a 6 meses en mujeres que ya han menstruado
con anterioridad.
Causas Fisiopatolgicas: inherentes a la configuracin de los genitales externos o internos, e incluso pueden tener
origen gentico (alteraciones cromosmicas).
Una de las causas de origen congnito es el himen imperforado, tambin existen causas adquiridas que trastornan la
anatoma del aparato reproductor femenino como el Sx de Asherman que consiste en que aquellas mujeres que
fueron por algn motivo a legrado uterino que se hace de forma muy enrgica, lo que lesiona al endometrio uterino
vuelva a proliferar inhibiendo la descamacin. Tambin hay trastornos de ndole cromosmico como el Sx de Turner
y hay trastornos a nivel del ovario, estos ltimos son muy importantes, porque pueden condicionar a la anovulacin
crnica. Estos trastornos se pueden clasificar de dos maneras aquellos que tiene presencia de estrgeno y aquellos
con ausencia de estrgeno (HIpogonadismo Hipogonadotropico).
La anovulacin crnica con presencia de estrgeno se basa en el SOP, por lo general es una enfermedad que
aparece en la mujer obesa porque est muy relacionado con la resistencia a la insulina. Para que se diagnostique
esta enfermedad se debe cumplir con criterios de hiperandrogenismo clnico o bioqumico (fijo). El
hiperandrogenismo clnico es tener trastornos de la menstruacin tipo amenorrea u oligomenorrea, y desde el punto
de vista bioqumico los niveles de testosterona libre y total se encuentran aumentados.
Otro parmetro es la presencia de hirsutismo y del acn que no mejora. La morfologa del ovario es importante,
debe cumplirse cierta cantidad de quistes en cada ovario y los quistes deben cumplir ciertas caractersticas para que
se considere SOP.
FISIOPATOLOGICAMENTE, la raz del problema radica en que existe un hiperandrogenismo, por lo general ste tiene
su origen en los andrgenos que se sintetizan a nivel de la corteza suprarrenal. Estos van a dar origen a la
aromatizacin extraglandular, es decir que fuera del ovario va a haber conversin de progesterona en estrgeno,
llamado estrgeno acclico. Ese aumento de estrgenos conlleva a un aumento de la LH y a inhibir a la FSH, y la LH va
a determinar ms formacin de andrgeno porque ella incide sobre las clulas de la teca convirtiendo el colesterol
en testosterona que pasa a la granulosa para seguir su ciclo, eso agrava el hiperandrogenismo que es el causante de
las manifestaciones clnicas ya mencionadas.

En ausencia de estrgenos se presenta el HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO y es por ausencia de estrgenos


porque el problema reside en el hipotlamo y en la hipfisis, no hay sntesis de la GnRH, FSH o LH y por ende no se
estimula la sntesis de estrgenos y de progesterona a nivel del ovario.
Uno de los problemas que puede determinarlo es el Sx de Turner, pueden haber causas de origen infeccioso
(meningoencefalitis que afecte el hipotlamo), tu, panhipopituitarismo.
Hay otras causas de amenorrea que estn vinculadas a los factores que pueden inhibir a la GnRH, como las
situaciones de estrs, y el ejercicio de alta competencia, lo que condiciona su escaso desarrollo de caracteres
sexuales secundarios.
OLIGOMENORREA: Comprende la aparicin de tres a seis ciclos por ao a intervalos mayores de 35 das.
Las causas de Oligomenorrea tienden a ser las mismas que condicionan la amenorrea.
HIPERMENORREA: Expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual superior al normal. Puede
relacionarse o no con la polimenorrea, que es cuando se encuentran acortados los ciclos menstruales.
Ella puede deberse a lesiones vulvo-vaginales, cuerpos extraos dentro de la vagina, lesiones malignas a nivel de
tero, vagina u ovario, hemorragias uterinas disfuncionales.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO: Trastorno a nivel de la gnada, incapacidad de producir y sintetizar


estrgenos, por ende por retroalimentacin + se va a producir el aumento de la GnRH, LH y FSH.
Causas: Quimioterapias (LLA), cocana, marihuana, ooforitis (virus de la partida).
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HIPOGONADISMO: si se manifiesta en la infancia no hay desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, infertilidad. Si se manifiesta luego del desarrollo, se produce una regresin,
disminucin de la libido e infertilidad.
MENOPAUSIA
Es el cese permanente de la menstruacin ocasionado por prdida de la funcin folicular de los ovarios. Dx por 12
meses de amenorrea.
Antes de que aparezca la menopausia existe un periodo de tiempo llamado climaterio, puede durar aos, que
consiste en una irregularidad del ciclo menstrual. La menopausia se debe a la perdida de la funcin folicular de los
ovarios y los niveles de estrgeno y progesterona disminuidos, la FSH y la LH aumentadas, porque es el ovario quien
pierde la capacidad funcional, por retroalimentacin + se produce el incremento de las otras hormonas.
Manifestaciones clnicas: Sofocos, falta de lubricacin vaginal, depresin, hemorragias irregulares.
Tambin podra aparecer la osteoporosis, es decir reduccin de la masa sea que se encuentre a 2.5 desviaciones
estndar.
sta ocurre fisiopatolgicamente porque, la disminucin de estrgenos ocasiona la disminucin de la vida media de
los osteoblastos, se inhiben algunas IL, se incrementa la vida media del osteoclasto ocasionando resorcin sea,
perdida de la masa sea y por ende el hueso inicialmente se vuelve osteopnico, osteoportico y se produzca la
fractura patolgica.
En el hombre tambin ocurre el hipogonadismo hipogonadotropico y las causas son las mismas que las de la mujer,
slo que en lugar de afectarse el ovario la consecuencia la sufre es el testculo, por lo que no puede producir
testosterona aunque se encuentre con todo en orden para producir la misma solo que no tiene el estmulo para

producirla. Y en cuanto a al hipogonadismo hipergonadotropico la falla si se encuentra a nivel testicular, algunas


causar pueden ser parecidas a la mujer, otras no. Por ejemplo, el virus de la partida. Tambin se aaden trastornos
del desarrollo de los testculos sobre todo en la etapa embrionaria (anorquia, criptorquidea).
Las manifestaciones clnicas y la importancia radica en que etapa de la vida aparece, si aparece en el nio siempre va
a tener caracteres infantiles, no va a aparecer la distribucin del vello corporal propia del varn, no va a haber
crecimiento del pene. Mientras que si sucede en el adulto, los trastornos ms frecuentes son disfuncin erctil y no
s qu.
FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD
Es un estado de exceso de masa de tejido adiposo. Las causas son multifactoriales, dentro de ellas existen causas
endgenas y causas exgenas. Entre las primeras figura el factor gentico, patologas endocrinas u otras. Dentro de
las causas exgenas estn los hbitos culturales y/o familiares, el sedentarismo y frmacos como los esteroides.
Dentro de los factores genticos que condicionan la aparicin de la obesidad, como mutaciones de genes muy
especficos. Uno de los ms estudiados es el gen ob, el cual tiene como funcin sintetizar una hormona llamada
Leptina. La leptina se sintetiza principalmente en el tejido adiposo y cuando se sintetiza tiene el efecto final de
disminuir el apetito. Por lo cual, la mutacin de este gen determina que esta hormona no se sintetice o lo haga de
forma anmala y por tanto no cumple sus funcin principal.
La leptina se liga a su R y eso va a estimular al complejo de las pond, el cual va a estimular a la hormona estimulante
de la melanocortina a su fraccin (responsable de la hiperpigmentacin cutnea en la Enfermedad de Addison), en
este caso cumple un rol distinto. Al estimular a la hormona estimulante de melanocortina va al hipotlamo al centro
de la saciedad y all se produce la disminucin del apetito.
Para que la obesidad aparezca, se necesita un aumento en la ingesta calrica o una disminucin del gasto
energtico, o una combinacin de ambos. Todas las causas que se mencionaron anteriormente se pueden agrupar o
en el aumento de la ingesta calrica o en una disminucin del gasto de stas.
Normalmente cuando ingerimos alimentos, en la fase de la digestin cuando el bolo de alimento llega al sistema
digestivo estimula ciertos mecano receptores, aquellos que cuando la cmara gstrica se distiende, cuando el
duodeno se distiende, emiten seales a travs de fibras vagales hacia el hipotlamo donde existen una serie de
neurotransmisores, ya sean inhibidores o estimuladores, tanto del centro de la saciedad como del centro del apetito.
Uno de esos neuro estimuladores es el NPY, el cual estimula el apetito. Una vez que fibras vagales llevan la
informacin de que la cmara gstrica se ha distendido, esas aferencias vagales van a tener como funcin inhibir al
neuropptido Y, y la respuesta va a ser ir disminuyendo el apetito hasta que cuando esa persona acaba de comer se
siente satisfecho. Existen tambin estmulos de ndole qumico, que son las hormonas que se sintetizan durante el
proceso digestivo, por ejemplo la Colecistocinina, que tiene como funcin inhibir al pptido Y. Por otro lado est la
Ghrelina que estimula a la GH; la GH estimula al NPY causando ms apetito. Esta tambin la hormona de la insulina
que tiene un efecto inhibidor sobre el NPY, recordando que cuando comemos aumenta la glicemia, se estimula la
sntesis de insulina y sta provoca saciedad, adems de que genera energa y eso tambin genera la inhibicin del
NPY. El cortisol (antagnico a la insulina) va a provocar estimulacin del NPY aumentando mucho ms la ingesta
calrica.
El tejido adiposo es una glndula endocrina muy activa, all tambin se sintetizan un sinfn de hormonas, entre las
que estn el TNF- (relacionado con proceso inmunolgicos) en este caso tiene una connotacin de tipo
inflamatorio, porque ste una vez que se sintetiza en el tejido adiposo del obeso que es muy amplio, va a ocasionar
resistencia a la insulina y esa resistencia a la insulina va a conllevar a mucha ms ingesta de alimento, aun cuando
produce saciedad porque en este caso se genera a causa de resistencia. La leptina junto con la adiponentina, son
sensibilizadores de la insulina y ayudan a la funcin de sta, por lo tanto estn favoreciendo la saciedad en el

paciente; y la Resistina es antagnica a la insulina, ocasionando resistencia y por tanto favoreciendo la aparicin de
la obesidad.
En las clulas del ovario, la aromatasa (enzima que convierte la testosterona en estrgeno), tiene importancia en la
infertilidad y trastornos de relaciones sexuales en el obeso, porque es la responsable de las manifestaciones clnicas.
En el caso del hombre porque hay una gran conversin de testosterona a estrgeno, de all que el hombre obeso
pueda tener trastornos de disfuncin erctil, infertilidad, incluso puede haber crecimiento de las glndulas
mamarias, y en la mujer tambin existe, a pesar de que puede haber conversin de testosterona a estrgeno por
accin de la aromatasa, se equilibran la proporcin de testosterona que pasa a estrgeno y por ende aparece en la
mujer obesa el hirsutismo, el acn asociado a SOP, y tambin trastornos de la esfera sexual.
La obesidad se puede clasificar de diversas maneras: de acuerdo a las caractersticas histolgicas del tejido adiposo,
morfologa fenotpica del paciente obeso, IMC.
Desde el punto de vista histolgico la obesidad puede ser Hiperplsica o Hipertrfica. La Obesidad tipo Hiperplsica
es aquella donde lo que distingue a ese tejido adiposo es la gran cantidad de adipocitos, aumenta el nmero de
adipocitos. Mientras que en la Obesidad de tipo Hipertrfica lo que se incrementa es el tamao del adipocito. La
obesidad hiperplsica, por lo general est asociada a un peor pronstico, en el sentido de que es mucho ms difcil
de tratar, es mucho ms difcil que la persona baje de peso y porque por lo general aparece en las primeras etapas
de la vida. Mientras que la obesidad hipertrfica tiende a ser ms reversible con medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas, y tiende a aparecer ms en la etapa adulta.
De acuerdo a la morfologa del paciente obeso, la obesidad puede ser de tipo Androide (Manzana) o Ginecoide
(Pera). En la Obesidad de Tipo Androide, por lo general la grasa se asienta en la regin abdominal, de all que este
mas asociada a resistencia a la insulina y trastornos como Sx Metablico, diabetes; tiene a ser reversible con
cambios en el estilo de vida y tambin con terapia farmacolgica. Mientras que la Obesidad de Tipo Ginecoide, viene
dada por un aumento de grasa ms que todo en las caderas, glteos, por lo cual no esta tan relacionada con
problemas metablicos sino ms que todo a problemas circulatorios (insuficiencia venosa profunda, trastornos tipo
artrosis, artritis, gota), tiende a ser menos reversible con cambios en el estilo de vida. Esta clasificacin no es
determinante, es decir, no significa que tener un tipo u otro va a sentenciar el no padecer enfermedades que estn
relacionadas con la obesidad (diabetes, problemas cardiovasculares).
De acuerdo al IMC, se puede dividir en Grado 1, Grado 2 y Grado 3. El IMC es una frmula que relaciona el peso con
la talla2. Lo normal es que el IMC se ubique entre 18.5 y 24.9, por debajo de esto se habla de Bajo peso, luego de
29.9 a 29.9 se habla de sobre peso y por encima de esto obesidad.
OBESIDAD

IMC

GRADO I
GRADO II
GRADO III
OBESIDAD MORBIDA

30-34.9 Kg/ m2
35-39.9 Kg/ m2
>40 Kg/ m2

RIESGO DE
COMORBILIDADES
Moderado
Severo
Muy Severo
(Aqu se establece el uso del
Bypass Gstrico)

El IMC tiene limitaciones que vienen dadas por cierto grupo de personas a las que no se les debe hacer IMC porque
crearan sesgo.
1. Embarazadas
2. Adultos mayores sedentarios, sobre todo si tiene asociadas alteraciones de la columna vertebral.
3. Nios en etapa de crecimiento.

Otra herramienta para saber quin puede ser obeso es el ndice cintura cadera, no es ms que medir la
circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera y dividirlo.
Indice Cintura Cadera (IMC: 25 34.5 Kg/m2): Mujer: > 0.9

Hombre: > 1

Otro parmetro es solo tomar en cuenta la circunferencia de la cintura. Circunferencia Cintura o Abdominal:
Mujer >80 cms

Hombre > 90 cms.

Otro es medir el pliegue cutneo, medir el bceps y el trceps, y hay mtodos como la RMN y la TAC que lo que bucan
es los depsitos de grasa, sobre todo los que se acumulan en hgado y pncreas.
La obesidad es una enfermedad multisistemica, lo que quiere decir que afecta a casi todos los rganos de la
economa. A nivel gastrointestinal puede favorecer la aparicin de clculos biliares sobre todo precedentes del
metabolismo del colesterol, hgado graso (esteatosis heptica) y es seguro que esa persona tiene resistencia a la
insulina pudiendo desarrollar diabetes a mediano o largo plazo si no cambia el estilo de vida, las pancreatitis tambin
pueden aparecer en los obesos sobre todo si tambin se cursa con hipertrigliceridemia. Dentro de las alteraciones
respiratorias, la ms comn, es la apnea del sueo (migraa de origen vespertino), aumento del trabajo respiratorio,
reduccin de la distensibilidad de la pared torcica, disminucin de la CPT y CFR. Dentro de los trastornos
psiquitricos la obesidad puede llevar a depresin y tambin puede causar mucha ansiedad. Desde el punto de vista
cardiovascular, avorece la formacin de la placa de ateroma, y de all que aparezca la HTA, las enfermedades
isqumicas coronarias, anginas, infartos, ACV. Desde el punto de vista osteoarticular, sobre todo la obesidad de tipo
ginecoide, predispone a la artrosis. Las neoplasias en hombres, Ca de colon, de recto, prstata; en la mujer de vas
biliares, mamas, endometrio. Y desde el punto de vista metabolico, como esa obesidad por su fisiopatologa,
favorece a la resistencia a la insulina favorece a la aparicin de la DMII, y antes de esto pudiese aparecer el Sx
Metablico, y trastornos de reproduccin (SOP).
El Sx Metablico es lo que comnmente llaman prediabetes o Sx X. Consta de 5 criterios, y para diagnosticarlo basta
con que aparezcan 3 de ellos.
1.- Obesidad Central (circunferencia de la cintura segn cada grupo tnico)
2.- Triglicridos 150 mg/dl.

Latinoamrica:
Hombres: 90 cms
Mujeres: 80 cms

3.- HDL: 40 mg/dl en hombres; 50mg/dl en mujeres.


4.- Presin arterial: 130 mmHg sistlica; 85 mmHg diastlica.
5.- Glicemia en ayunas 100 mg/dl.
Fisiopatolgicamente, el Sx metablico aparece inicialmente combinando factores genticos con factores
ambientales. Entre los factores genticos el ms importante es tener obesidad, y dentro de los ambientales el
sedentarismo, la alta ingesta de grasa, entre otros. Todo eso va a acondicionar a que aparezca la obesidad y el
TFN- , resistencia a la insulina, que va a generar lipolisis, aparecen cidos grasos en sangre que van al hgado a
transformarse en VLDL. La resistencia a la insulina, determinante de la mayor formacin de VLDL, favorece la placa
de ateroma que va a condicionar la HTA y la enfermedad isqumica.
FISIOPATOLOGA DE LAS DISLIPIDEMIAS
Son complejos de lpidos y protenas esenciales para el transporte de colesterol, triglicridos.
1.- Quilomicrones: Tg/ Colesterol.
2.- Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL): Tg/ Colesterol.

3.- Lipoprotenas de baja densidad (LDL): Colesterol.


4.- Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL): Colesterol /Tg.
5.- Lipoprotenas de alta densidad (HDL): Colesterol.
Para saber cundo estamos en presencia de una dislipidemia, debemos conocer los valores normales.
Lipoprot
VLDL
LDL
HDL
TGC
CT Total

Valor Normal
<35 mg/dl
<150 mg/dl
>50mg/dl (mujer)
>40 mg/dl (hombre)
<150mg/dl

Las dislipidemias pueden clasificarse en aquellas que son de origen primario y de origen secundario. Las dislipidemias
de origen primario son aquellas que aparecen como consecuencia de trastornos genticos y tienden a aparecer en
las primeras etapas de la vida, consisten en mutaciones que por lo general aparecen en la conformacin de las
partculas proteicas (ApoB100, ApoB48) o en las enzimas que intervienen en el metabolismo de las lipoprotenas, por
tanto, en su presencia los valores de lpidos van a ser excesivamente altos. Las dislipidemias de origen secundario
aparecen por trastornos de bases subyacentes, como diabetes, hipotiroidismo, consumo de esteroides, trastornos
hepticos. Ambas pueden generar la alteracin de una forma de los lpidos o a varias, por ejemplo pueden
condicionar el aumento de colesterol o slo de TGC y puede haber aquellas donde se combinen ambos.
CLASIFICACIN DE FREDRIC: De las Dislipidemias primarias.
Existen cinco tipos de fenotipo de acuerdo a la molcula que se encuentra alterada, y esos fenotipos no solo se
agrupan por las mutaciones sino tambin por las manifestaciones clnicas que pueden estar presentes en esos
pacientes.
Fenotipo I: la mutacin ocurre en la molcula de quilomicrn que transporta los TCG, en un perfil lipdico se van a
ver aumentado los TCG. Las manifestaciones clnicas van a ser: pancreatitis, sx metablico, diabetes.
Fenotipo II-A: mutacin en LDL, condiciona al Colesterol elevado, las manifestaciones clnicas sern: enfermedades
cardiovasculares.
Fenotipo II-B: mutacin de LDL y VLDL, estarn aumentados colesterol y TGC, manifestaciones clnicas: xantomas, es
decir, ppulas que contiene grasa y se pueden disponer en forma de racimos, sobre todo en zonas de pliegues
cutneos.
Metabolismo de las Grasas:
Las grasas se convierten en cidos grasos de cadenas cortas que se organizan en forma de quilomicrn, este pasa a
los conductos linfticos, viaja por el conducto torcico y luego pasa a la circulacin sistmica. Una vez all, el
quilomicrn est compuesto por la ApoB100, la ApoC y la ApoE; gracias a la ApoC el quilomicrn interacta con la
lipoprotein lipasa (ms estriado y tejido adiposo), entregndole TCG, stos se cortan se ingresan al tejido adiposo se
vuelven a ensamblar y se almacenan all. Llega un momento en que el QM ha entregado tantas molculas de TGC
que se convierte en el remanente de QM y este va a tener igual cantidad de TGC que de CT. El remanente de QM
gracias a la ApoE interacta con la VLDL a nivel heptico y de alguna manera u otra es reciclada para ser convertido
en otras molculas, VLDL y LDL. Sale del hepatocito la molcula de VLDL que tambin transporta TGC pero
endgenos y se repite el ciclo que hacia el QM gracias a la lipoprotein lipasa al interactuar con la ApoC tambin llega
a los RGC y finalmente se convierte en IDL; la LDL sale del hgado con CT para todas las clulas nucleadas y posterior

a eso es que aparece el transporte reverso del CT que viene dado por la molcula de HDL, va recogiendo todo ese CT
que dej la LDL que ya no es necesitado por las clulas nucleadas, llevado al hepatocito para que se excrete por esta
va.
El hipotiroidismo condiciona a LDL elevada porque enlentece el metabolismo basal y por ende el receptor de LDL no
trabaja correctamente y se acumula las molculas condicionando hipercolesterolemia a expensas de la LDL, y as
ocurre con muchas patologas. El diagnostico de una dislipidemia primaria es un tanto difcil, en el sentido de llegar
saber con certeza que se est frente a ese caso, pero se puede sospechar, es el paciente que no tiene factores de
riesgo para dislipidemias, generalmente es joven, realiza actividades deportivas y siempre va con CT y TGC elevados,
algunos de forma discreta otros de forma exagerada.

FISIOPATOLOGA DE LA DESNUTRICIN PROTEICO-CALRICA


La desnutricin proteico- calrica (DPE) es una enfermedad multisistmica, que afecta todos los rganos y sistemas
del ser humano, producida por una disminucin drstica, aguda o crnica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya
sea por ingestin insuficiente, inadecuada absorcin, exceso de prdidas o la conjuncin de dos o ms de estos
factores.
Puede aparaecer y clasificarse de diversas maneras. Esta la desnutricin que puede aparecer por inanicin
(hipometabolismo con utilizacin de depsitos de grasa), por estrs (hipermetabolismo), y la combinacin de ambas.
Entre las causas de desnutricin por inanicin estn: pobreza, el alcoholismo crnico, la anorexia, las iatrogenias
(paciente con pancreatitis se pone en ayunas y se le suministra nutricin parenteral, mal clculo). Dentro de ls
causas de disminucin por asimilacin de la ingesta estn sobre todo aquellas que cursan con vmitos y diarreas, VIH
en fase SIDA que tiene el Sx del diarreico crnico, el Ca de esfago que condiciona con emesis constante, Ca gstrico,
intolerancia al gluten.
Entre las causas del hipermetabolismo, est el paciente quemado (uno por tratar de reponer tejido lo que implica
mayor consumo de protena, hacen sepsis y esto quema caloras) los linfomas o neoplasias, consumen muchas
caloras; los pacientes con VIH-SIDA.
CLASIFICACIN:
Segn la intensidad:
La clasificacin de Gomez tiende a ser un poco limitada porque utiliza slo el peso y para emplear las formulas se
necesita saber cul es el peso ideal para este grupo etario, de all que cuando una persona se sale de ese peso ideal
se clasifica en Grado 1, Grado 2 y Grado 3 a medida que el dficit es mayor.

La clasificacin de Waterloo relaciona la talla, la edad y el peso. Dependiendo a la distorsin entre estas variables se
puede clasificar como normal, levemente desnutrido, moderadamente desnutrido y severamente desnutrido, la
particularidad es la importancia de la aparicin del edema. El paciente que este desnutrido independientemente del
porcentaje es un paciente severamente desnutrido porque el desnutrido edematizado va a generar sesgo en el peso,
y la desnutricin con edema est dada por una hipoalbuminemia severa.

Segn el tiempo, aguda o crnica:


En nios es un poco ms fcil, porque cuando slo se ve afectado el peso, por lo general es aguda, pero cuando se ve
afectada la talla, el dficit de nutrientes lleva tiempo y eso se puede clasificar como una desnutricin crnica.

Segn la Clnica:
Cuando el desnutrido esta globalmente delgado, esto se llama desnutricin tipo marasmo. Mientras que est el
desnutrido que esta edematizado y se conoce como desnutricin de Kwashiorkor.
Fisiopatolgicamente, en la desnutricin marasmo hay un dficit de todos los nutrientes, y al no tener una fuente de
caloras inicialmente se acude a las reservan energticas en tejido adiposo y musculo, por lo que hay lipolisis y
protelisis.
En la desnutricin de tipo Kwashiorkor, en este caso si hay ingesta de CH puede que no de protenas, es mucho ms
comn en nuestro medio, es alimentado a base de harina, es decir, hay un aporte de CH por lo menos lo que hace
que se pueda mantener el tejido adiposo, pero el dficit de protenas determina protelisis y aparte de esto no se
puede sintetizar el resto de las protenas incluyendo la albumina, y al no haber albumina disminuye la presin
onctica y hay extravasacin de lquido desde el espacio intravascular hacia el intersticial apareciendo el edema.
COMPLICACIONES DE LA DESNUTRICIN:
A nivel cardiovascular, disminuye el tamao cardiaco, disminuye el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca,
hipotensin y como por lo general estas alteraciones tambin van acompaadas de dficit de oligoelementos
(hierro, cido flico, vit B12) tambin van a aparecer la anemia y se pueden auscultar soplos.
A nivel renal, disminucin del tamao de los riones, y si no se corrige la causa que gener la desnutricin,
finalmente eso conlleva a una disminucin de la TFG y a la insuficiencia renal.
A nivel endocrino, si no se come lo suficiente, disminucin de los niveles de insulina, catabolismo de los depsitos de
energa. En cuanto a la GH, los glucocorticoides pudiesen estar incrementados porque son antagnicos a la insulina,
y producen lipolisis y protelisis. En el caso de la desnutricin tipo Kwashiorkor, hay una especie de
hiperaldosteronismo secundario, porque esta edematizado, disminuye el FPR, la estimulacin de las clulas yuxta
aumenta la renina y la aldosterona, todo eso va a empeorar el proceso de edema convirtindose en un crculo
vicioso. Las hormonas tiroideas van a estar disminuidas porque como no hay aporte de energa se necesita consumir
la menor cantidad de caloras para mantener las funciones vitales, de all que se disminuya el metabolismo basal
para tratar de tener un consumo energtico mnimo. Y como las gonadotrofinas provienen del CT y no hay porque el
paciente esta desnutrido y hay hipogonadismo.
Otras alteraciones son la anemia que puede ser ferropnica pero tambin por dficit de cido flico. Tambin
existen consecuencias a nivel del SI, se alteran las primeras barreras de defensa (piel y mucosa), por eso existen
hongos, escabiosis, imptigo, diarreas e infecciones respiratorias porque a nivel del tejido mucoso es muy
pronunciada la disminucin de la IgA; hay linfopenia, disminucin de la quimiotaxis y la cascada de complemento,
por eso el desnutrido se puede considerar inmunosuprimido.
Tambin, como no hay sntesis de protenas se atrofia la mucosa gstrica, aumenta el pH y eso hace que aparezcan
infecciones que comnmente no aparecen, el paciente pudiese tener candidiasis esofgica e incluso gstrica, pero
no slo se debe sospechar desnutricin como otros problemas de inmunosupresin.
Cuando la desnutricin es muy severa y adems es crnica el desarrollo del SNC puede verse afectado, en el
alcohlico ellos pueden llegar a tener desmielinizacin y aparece la ataxia cerebelosa, pero en el nio se puede
observar retardo psicomotor, dficit en rendimiento escolar.
Adems del peso y la talla hay otros signos que pueden evidenciar la desnutricin, como el signo de la bandera
(cabello de colores distintos), uas quebradizas, palidez en conjuntivas, glositis.