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30 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 9

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La documentacin
adecuada permite

evitar las demandas

legales*
Sally Austin, JD, ADN, BGS

Objetivo general. Proporcionar

al profesional de enfermera una
gua para evitar problemas legales,
documentando los cuidados del
paciente de forma completa y
precisa.
Objetivos de aprendizaje. Tras la
lectura de este artculo, usted ser
capaz de:
1. Definir los trminos legales y
los conceptos relacionados con
las demandas por negligencia
profesional.
2. Analizar los elementos de la
prctica enfermera que previenen
los problemas legales.
3. Identificar errores en la
documentacin que puedan
suponer problemas legales para
los profesionales de enfermera.

Tras una larga y difcil jornada laboral, usted intenta recordar si ha documentado
todo lo que ocurri con sus pacientes a lo largo de la misma. No puede recordar si
document el medicamento urgente que haba sido prescrito al seor S. o bien todos los
intentos de establecer contacto con el mdico de la seora B. en el momento en el que su
situacin clnica empez a deteriorarse. Despus de una noche inquieta, decide revisar la
documentacin del da anterior con la esperanza desesperada de no haber dejado nada sin
documentar.
Con independencia de la experiencia que usted posea, la documentacin de enfermera
imprecisa o incompleta puede ser causa de problemas importantes para sus pacientes
y tambin para usted mismo si se ve envuelto en una demanda judicial por negligencia
profesional. En este artculo se ofrecen una serie de directrices de carcter prctico
para ayudarle a documentar de manera completa, precisa y concisa sus valoraciones e
intervenciones. Si lo hace de esta manera no solamente va a mejorar los cuidados que
reciben sus pacientes, sino que tambin se va a proteger frente a los problemas legales en el
caso de que algo no vaya bien.
La historia clnica es un documento legal que desempea numerosas funciones (vase el
cuadro anexo Definicin de la historia clnica.) Dado que este artculo se centra en el papel
de la historia clnica en las demandas judiciales en las que se alega negligencia profesional,
revisaremos a continuacin parte de la terminologa legal correspondiente.
Trminos y conceptos
La negligencia profesional es la falta de provisin del estndar de cuidados a un paciente,
con el resultado de lesiones o perjuicios de tipo clnico en el paciente. La persona que
plantea una demanda por negligencia profesional (el demandante) debe demostrar los
cuatro elementos siguientes, con objeto de ganar la demanda.

Exista una obligacin respecto al paciente. La obligacin se establece cuando usted

como profesional de enfermera acepta cuidar de un paciente bajo su mbito de prctica
de cuidados, su nivel de titulacin y su contrato laboral. La obligacin exige que usted
aplique el estndar (norma de calidad) de cuidados que aplicara un profesional de

*Aunque el entorno de este artculo es Estados Unidos, hemos considerado de inters su publicacin.
(N. de la R.)

Nursing. 2011, Noviembre 31

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enfermera razonablemente prudente en

un paciente con caractersticas similares
y en circunstancias tambin similares.
Los factores que definen el estndar de
cuidados son el mbito de la prctica
de enfermera bajo el que el profesional
de enfermera lleva a cabo el acto de
cuidar, los rganos de acreditacin de
enfermera, las normas y procedimientos
aplicables en el centro en el que ejerce el
profesional de enfermera, la titulacin y
certificacin del profesional de enfermera
y los estndares teraputicos aceptables
segn se contemplan en las revistas y
libros de texto de enfermera actuales.
Se produjo un incumplimiento de
la obligacin. Esto quiere decir que los
cuidados prestados por el profesional de
enfermera no fueron congruentes con
los que habra prestado un profesional de
enfermera prudente en una circunstancia
similar. En un caso de demanda por
negligencia profesional el demandante
debe demostrar que los cuidados
proporcionados por un profesional de
enfermera fueron inferiores al estndar,
y para ello solicita la participacin en el
proceso de un testigo experto, es decir,
un profesional de enfermera (o bien, en
algunos pases, un mdico experto) que
determina cul es el nivel de cuidados
apropiado. El testigo experto puede
fundamentar su testimonio en algunas o
todas las fuentes sealadas previamente.
El paciente sufri lesiones o
perjuicios clnicos. Hay ocasiones en
que un profesional de enfermera puede
realizar maniobras sobre un paciente con
un nivel inferior al estndar de cuidados
necesario pero, incluso a pesar de que
se haya producido un incidente real, el
paciente no sufre lesiones ni perjuicios.
Un ejemplo sera el del paciente que
recibe un medicamento 1 h ms tarde de
lo prescrito, pero que no sufre ningn
perjuicio a pesar de que el medicamento
se administr ms tarde de lo debido.

La lesin o el perjuicio estuvieron

causados directamente por el
incumplimiento de un estndar de
cuidados. En ocasiones se considera
la previsibilidad de la lesin o el
perjuicio al determinar la posible
negligencia profesional. Si el profesional
de enfermera no ha ofrecido unos
cuidados que estn dentro del estndar
de cuidados reconocido (p. ej., dej de
administrar una dosis de un antibitico)
pero el paciente sufre una lesin o un
perjuicio no relacionados con el fallo del
profesional de enfermera (el paciente
intenta levantarse de la cama a pesar
de las instrucciones recibidas para
permanecer acostado y, a consecuencia
de ello, se cae y sufre una fractura de la
cadera), este elemento no tiene que ser
probado. El demandante debe demostrar
la existencia de una relacin directa
entre la lesin o el perjuicio por un lado
y el fallo del profesional de enfermera
para ofrecer el estndar de cuidados
reconocido por otro (as, en el ejemplo
sealado debera demostrar que el
hecho de pasar por alto una dosis de un
antibitico retrasa la recuperacin de un
paciente que sufre una infeccin).
En una demanda por negligencia
profesional el demandante est obligado
a demostrar la existencia de estos
cuatro elementos a travs de un testigo
experto, a menos que haya un estndar
de cuidados por escrito que lo recoja de
manera expresa. Caractersticamente, el
experto es otro profesional de enfermera
que tiene una experiencia similar a la del
profesional de enfermera demandado
respecto al estndar de cuidados juzgado.
El experto estudia la documentacin
de enfermera para conseguir datos que
demuestren que los cuidados prestados
no fueron congruentes con el estndar
de cuidados enfermeros, con objeto de
ofrecer su opinin experta.

Definicin de la historia clnica

La historia clnica del paciente tiene varios objetivos:

Es un documento legal exigido por la ley y por otros cuerpos normativos.

Es un vehculo de comunicacin para los profesionales asistenciales en el que se
recoge la historia del paciente mientras es atendido en el centro.

Se utiliza a menudo para la implementacin de iniciativas de mejora de la calidad.

Se utiliza en las revisiones del nivel asistencial adecuado tanto en lo que se
refiere a la hospitalizacin como a la solicitud de reembolsos econmicos.

Se utiliza por motivos de investigacin y docencia.

Es la evidencia de mayor credibilidad en los procedimientos legales relativos a la

demostracin de que los cuidados prestados al paciente se ajustaron al estndar

de cuidados legal.

32 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 9

Si el demandante demuestra la
existencia de los cuatro elementos
posiblemente recibir una indemnizacin
que le compense de sus prdidas
econmicas (costes mdicos, jornadas
laborales perdidas) y no econmicas
(dolor y sufrimiento).
Evitar los errores en
la documentacin
Al revisar la historia clnica, el abogado
del demandante intenta descubrir los
hechos que demuestran la existencia
de los cuatro elementos citados.
Vase el cuadro anexo Banderas rojas
ondeando respecto a los errores en la
documentacin que seguramente van
a llamar la atencin del abogado del
demandante.
Muchos de los errores que
anteriormente eran frecuentes en la
documentacin, tal como la escritura
manual ilegible, han sido eliminados
o minimizados por la historia clnica
electrnica (HCE). Sin embargo, no todos
los centros asistenciales poseen sistemas
de HCE plenamente funcionantes, de
manera que la documentacin puede
incluir entradas electrnicas y entradas
con escritura manual.
Sin embargo, incluso un sistema de
HCE plenamente integrado no elimina
las posibilidades de errores en la
documentacin. A pesar de que estos
sistemas tienen utilidad para definir
prcticas de documentacin congruentes,
todava depende plenamente del
profesional de enfermera todo lo
relativo a la documentacin adecuada
de sus valoraciones de enfermera y de
los cuidados que presta a los pacientes.
Es importante seguir con detalle las
directrices para evitar que el abogado del
demandante plantee dudas acerca de la
calidad de los cuidados prestada por el
profesional de enfermera a su paciente.
Sea objetivo. Las valoraciones se
deben llevar a cabo con el uso de los
sentidos del tacto, la vista, el odo y el
olfato, y es necesario documentar los
hechos, no las opiniones subjetivas. Para
evitar los sesgos en la documentacin
de las declaraciones de un paciente,
el profesional de enfermera tiene
que dejar constancia de las palabras
exactas utilizadas por el propio paciente
colocndolas entre comillas.
Nunca utilice adjetivos denigratorios
para describir un paciente o el
comportamiento de un paciente.
Las palabras como detestable,
beligerante o grosero pueden llevar a
una acusacin seria de difamacin o
pueden permitir que el abogado de la

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parte demandante argumente que el

profesional de enfermera realmente
no estaba atendiendo adecuadamente
a su paciente, lo que dio lugar a unos
cuidados de enfermera por debajo del
nivel estndar. Ms que utilizar adjetivos,
se debe describir de manera sencilla el
comportamiento del paciente utilizando
citas directas siempre que sea apropiado.
Un ejemplo de documentacin del
comportamiento grosero de un paciente
podra ser el siguiente: Tras entrar en
la habitacin del paciente, ste me mira
fijamente y con una expresin que parece
ser de enfado. Cuando le pregunto cmo
se siente esta maana, me responde a
voces: Sal de mi habitacin y no vuelvas.
Siempre ests interfiriendo con mi tiempo
de visitas.
Si el paciente rechaza el tratamiento
prescrito, tiene que documentar dicho
rechazo incluyendo, en su caso, la razn
alegada por el paciente, y tambin tiene
que dejar constancia de las acciones que
ha efectuado, tal como la enseanza
ofrecida al paciente; finalmente, tiene que
avisar al mdico. Un paciente que rechaza
aceptar las recomendaciones teraputicas
puede ser parcialmente responsable de
una lesin o un perjuicio subsiguientes
(negligencia contributiva). La negligencia
contributiva del paciente puede mitigar
las responsabilidades del profesional de
enfermera y reducir la indemnizacin
a la que debe enfrentarse; en algunos
casos, el acusado puede ser exonerado
en funcin del grado de la negligencia
contributiva del paciente.
Realice la documentacin en el
mismo momento en el que tienen lugar
la valoracin, el tratamiento o ambos.
Introduzca y autentifique en cada
entrada la fecha y la hora, junto con su
firma y sus credenciales profesionales,
y todo ello lo antes posible tras haber
realizado una valoracin o intervencin
profesionales. Cualquier retraso en la
documentacin socava la seguridad
del paciente. Veamos un ejemplo.
Supongamos que usted acaba de dar al
paciente su dosis de analgsico y que
inmediatamente despus un compaero
le pide que le acompae a almorzar.
Usted le pide a otro compaero que
vigile al paciente mientras toma el
almuerzo. Le indica que el paciente
est en una situacin estable pero se
va sin documentar la administracin
del medicamento. Mientras toma
el almuerzo, el paciente le pide al
compaero que le cuida ahora algo
para el dolor. Tras comprobar la HCE,
este compaero no ve documentada
la administracin del analgsico que
administr usted inmediatamente

Banderas rojas ondeando

El abogado que acta por la parte demandante en un caso de negligencia
profesional estudia la historia clnica para encontrar datos que le permitan
demostrar sus argumentos, tal como los siguientes:

Notas descuidadas, incompletas, incongruentes, ilegibles o con lagunas. Estas

notas dan una imagen pobre del profesional de enfermera y socavan su
credibilidad frente a un jurado.

Entradas que carecen de los datos de la hora y la fecha, o que pueden parecer
fuera de lugar.

Entradas que indican retrasos o fallos en la aplicacin de las rdenes de

tratamiento.

Entradas que demuestran que los cuidados prestados fueron inadecuados o

inferiores al estndar de cuidados.

Entradas que demuestran que los cuidados prestados no estaban

fundamentados en la prescripcin efectuada por un mdico.

Entradas tardas no explicadas.

Entradas borradas o eliminadas.
Falta de documentacin de la enseanza proporcionada al paciente y de las
instrucciones relativas al alta.

Entradas efectuadas con una tinta o un bolgrafo distintos (en los casos en que
se realizan de forma manuscrita).

La frase Realizado un parte de incidente, que puede ser una especie de

bandera roja que indique que algo fue mal en el proceso asistencial del paciente.

antes de irse a almorzar y, por tanto,

administra una dosis adicional de
un analgsico opiceo. Este error se
podra haber evitado si usted hubiera
documentado la administracin del
medicamento y hubiera informado de
ello a su compaero.
Evite las lagunas en la historia
clnica. La adopcin de una HCE
debe tener utilidad para eliminar las
lagunas en la historia clnica debido a
que a usted se le pide que documente
lo que se considera el estndar de
cuidados en cada centro. Sin embargo,
cuando no hay acceso al sistema HCE
(o en las situaciones en las que no se
ha implementado un sistema HCE) es
necesario volver a la documentacin
manuscrita. Las lagunas en la historia
clnica de un paciente hacen que
cualquier persona que la lea rellene
dicha lagunas con la informacin que
quiera.
Un error frecuente en la
documentacin es el de dejar un espacio
para incluir el registro ms tarde. Si
este espacio es demasiado pequeo y la
documentacin subsiguiente queda muy
apretada en el mismo, un abogado que
revise la historia clnica puede alegar
que la documentacin constreida fue
aadida para intentar encubrir algo. Sin
embargo, si el espacio que se deja para
introducir ms tarde la documentacin
es demasiado grande, queda una zona

en blanco no ocupada por informacin.

Toda la documentacin debe seguir la
normativa del centro, y si el centro ofrece
la posibilidad de realizar entradas ms
tarde, hay que seguir dicha normativa.
Cumpla la normativa de
documentacin de la institucin
sanitaria. La desviacin respecto
a los estndares de la institucin
sanitaria puede dar lugar a una serie de
interrogantes en la historia clnica, lo
que genera una exposicin a la demanda
por responsabilidad profesional en
situaciones en las que no ha lugar para
ello. Adems del estilo de documentacin
(tal como la documentacin por
excepcin, la metodologa ProblemaIntervencin-Evaluacin, etc.), los
distintos centros tambin establecen
normas relativas a la documentacin
de las entradas tardas y relativas a las
entradas de correccin. Cuando se realiza
una entrada tarda varios das despus
de la fecha en la que se debera haber
efectuado, hay que dejar constancia de
las razones del retraso. Cualquier entrada
tarda debe seguir el protocolo de la
institucin sanitaria. Una institucin
sanitaria puede limitar el perodo de
tiempo en el que se puede llevar a cabo
la entrada tarda. Si una entrada se realiza
tarde, debe ser etiquetada como entrada
tarda. Podra ser difcil documentar
las entradas tardas en el sistema HCE,
dependiendo del momento en el que
Nursing. 2011, Noviembre 33

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la institucin sanitaria determina el

cierre de la historia clnica respecto a la
realizacin de entradas adicionales. Una
prctica adecuada es la de estar al da
respecto a toda la normativa relativa a
la documentacin de los cuidados, con
objeto de que dicha documentacin
refleje los cuidados prestados.
Documente adecuadamente los
efectos adversos. El objetivo de
todo profesional es el de ofrecer una
asistencia segura y sin incidentes,
pero aun as todava pueden aparecer
efectos adversos. Si uno de nuestros
pacientes experimenta un efecto
adverso, es necesario seguir la normativa
o los procedimientos de la institucin
sanitaria para documentarlo. Es
importante documentar en la historia
clnica los hechos clnicos relevantes
relacionados con el efecto adverso; por
ejemplo, la valoracin del problema del
paciente, el tratamiento prescrito, las
intervenciones de enfermera y mdicas,
y la respuesta del paciente. Nunca deje
constancia en la historia clnica de
que se rellen un parte de incidente y
tampoco tiene que documentar nunca
la supuesta causa de dicho incidente.
Es mejor documentar el incidente en el
parte de incidentes.
Una institucin sanitaria puede
requerir al profesional de enfermera
una investigacin y una documentacin
ms detalladas, para lo cual debera
haber un protocolo especfico respecto
al momento en el que hay que rellenar
un parte de incidente y a la informacin
a incluir en el mismo. En general,
en el parte de incidente se solicita
informacin respecto a lo que ocurri
al paciente o a su visitante y que dio
lugar al efecto adverso. Es un formulario
en el que se documentan los hallazgos
de la investigacin: qu ocurri, por
qu ocurri, qu perjuicios hubo,
qu respuestas tuvieron lugar y qu
modificaciones son necesarias para
evitar un incidente similar en el futuro.
Los partes de incidente son enviados
generalmente al departamento de
gestin de riesgos para su uso a la hora
de determinar las modificaciones de la
normativa necesarias para eliminar los
riesgos futuros; tambin son remitidos al
departamento de formacin para evitar
errores similares.
Casos prcticos: evitar estos
errores
Los casos que se presentan a
continuacin ilustran la forma en que
los errores en la documentacin pueden
dar lugar a acusaciones de falta de
cumplimiento del estndar de cuidados.
34 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 9

El profesional de enfermera
debe introducir y autentificar
en cada entrada la fecha y la
hora, junto con su firma y sus
credenciales profesionales,
y todo ello lo antes posible
tras haber realizado una
valoracin o intervencin
profesionales. Cualquier
retraso en la documentacin
socava la seguridad del
paciente
Escenario 1: Falta de
comunicacin y de monitorizacin
El seor S. falleci mientras estaba
hospitalizado1. Su muerte fue atribuida a
la obstruccin de su tubo endotraqueal
(ET) debido a un tapn de moco. Tras
su muerte, la familia del seor S. inici
una demanda por negligencia profesional
contra el hospital y contra algunos
de sus profesionales de enfermera
y fisioterapeutas respiratorios. Las
acusaciones respecto a los profesionales
de enfermera fueron la falta de aspiracin
del tubo ET y la falta de comunicacin de
las dificultades respiratorias del paciente
a su mdico.
Antes de su fallecimiento, el seor
S. comenz a presentar dificultades
respiratorias al menos desde las 20.00 h.
Haba escrito una nota a los familiares
que le visitaban en el sentido de que

tena dificultades para respirar, y uno

de estos familiares pas la nota a un
profesional de enfermera. Se realiz la
aspiracin del tubo ET en una ocasin a
las 22.00 h. Las dificultades respiratorias
del paciente persistieron y hacia las
02.00 h mostraba una disnea de gran
intensidad. Un mdico que acudi a su
habitacin a las 02.30 h fue incapaz de
realizar la ventilacin mecnica en el
seor S. debido a que se haba formado
un tapn de moco en el extremo del tubo
ET. El seor S. falleci debido a un paro
cardaco secundario a obstruccin de la
va respiratoria.
El experto de la acusacin, un mdico,
declar que el profesional de enfermera
haba incumplido el estndar de cuidados
al no realizar la aspiracin adecuada del
tubo ET y al no comunicar a su mdico
las dificultades respiratorias del paciente.
El jurado fall a favor del demandante.
Lecciones a aprender: El profesional
de enfermera es responsable del
conocimiento y la aplicacin del estndar
de cuidados reconocido. En este caso,
el estndar de cuidados consista en la
aspiracin del tubo ET para evitar el
tapn de moco o para eliminarlo. El
profesional de enfermera tambin tena
la obligacin de controlar al paciente
y de alertar inmediatamente al mdico
respecto a sus dificultades respiratorias,
as como acerca de la nota que el
paciente haba redactado comunicando
sus dificultades respiratorias. Dado que
en la historia clnica no haba nada que
indicara que el profesional de enfermera
hubiera adoptado estas medidas, no tena
ninguna defensa frente a las acusaciones.
Escenario 2: Errores de
medicacin
En este caso, los padres de un paciente
plantearon una demanda por negligencia
mdica contra un hospital debido al
fallecimiento de su hijo de poco tiempo
de vida2. En este caso, el problema
fue que el profesional de enfermera
administr un medicamento de riesgo
alto.
El nio D. naci con una cardiopata
congnita y fue intervenido
quirrgicamente para su correccin.
Despus de la intervencin present
arritmias cardacas. Tras el fracaso
de otras medidas para eliminar las
arritmias, un mdico prescribi
la administracin de digoxina, un
medicamento que tiene una ventana
teraputica estrecha y que puede
incrementar las concentraciones sricas
de potasio. Dado que la digoxina
es un medicamento de riesgo alto,
el hospital controlaba su acceso al

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mismo, permitiendo su adquisicin

nicamente a travs de un dispositivo
de dispensacin especial que obligaba a
introducir el nombre y la palabra clave
del usuario.
El nio D. tena que recibir 450 g de
digoxina. La dosis inicial fue de 225 g y
despus se administraron otras dos dosis
de 112,5 g cada una a lo largo de 2 das.
Un profesional de enfermera consigui una
ampolla de digoxina y administr la dosis
inicial, pero en la historia clnica seal de
manera incorrecta que haba administrado
225 mg (no 225 g). No hubo ninguna
duda de que ste fue simplemente un
error en la documentacin; la ampolla
solamente contena 500 g. Sin
embargo, no fue posible calcular la dosis
administrada a partir de la cantidad que
haba quedado en la ampolla porque
el medicamento no utilizado haba
sido destruido, tal como indicaba la
normativa. La digoxina no exige un
registro de destruccin, de manera
que no haba ninguna evidencia que
demostrara los hechos.
La concentracin srica de potasio del
nio D., que ya estaba elevada desde el
principio, se increment todava ms y
finalmente present un paro cardaco
que dio lugar a su muerte poco tiempo
despus de recibir la dosis inicial
de digoxina. Las pruebas analticas
sanguneas efectuadas sobre muestras
obtenidas en la autopsia indicaron la
presencia de concentraciones sricas
de potasio congruentes con una
sobredosis de digoxina. Los padres
del nio D. plantearon una demanda
por negligencia mdica debido a
que consideraron que no se haba
controlado adecuadamente el problema
de su hijo y que se haba administrado
una sobredosis de digoxina.
En la fase testifical ante el tribunal,
el profesional de enfermera seal
que haba calculado la dosis. Tambin
dijo que la normativa de su institucin
exiga un control doble de la dosis de
ciertos medicamentos, incluyendo la
digoxina, antes de su administracin.
Tambin indic que su prctica
habitual era la de que otro profesional
de enfermera comprobara la dosis
antes de administrar este tipo de
medicamentos de riesgo alto. El tribunal
emiti un veredicto favorable a la parte
demandante, con una indemnizacin
de 2 millones de dlares. El hospital
recurri la sentencia y el tribunal de
apelacin consider que el primer
tribunal haba cometido un error
reversible al no permitir testificar en
persona ante un jurado al profesional
de enfermera. As, se repiti el juicio.

Lecciones a aprender: Las acusaciones

relativas a los errores de medicacin
constituyen una de las causas ms
frecuentes de las demandas por
negligencia profesional relacionadas con
los profesionales de enfermera. Son
imprescindibles el conocimiento y el
cumplimiento detallado de la normativa y
los procedimientos hospitalarios relativos
a la administracin de los medicamentos,
especialmente en lo que se refiere a
los medicamentos de riesgo alto. Si el
error en la documentacin se hubiera
detectado antes de que fuera planteada
la demanda, el profesional de enfermera
que cometi dicho error podra haber
efectuado una entrada de correccin y
el profesional de enfermera que llevaba
a cabo el control doble de las dosis
tambin podra haber documentado sus
hallazgos, siempre siguiendo la normativa
y el procedimiento del centro respecto a
las entradas tardas. Si la normativa del
centro exige la realizacin de un parte de
incidente para introducir la entrada de
correccin, hay que seguir dicha norma.
Esto podra haber sido til para proteger
al profesional de enfermera y al hospital
respecto a una demanda por negligencia
profesional.
Escenario 3: Error en el alta
La seora R. plante una demanda
contra su mdico por negligencia en
la realizacin de un bloqueo nervioso
y tambin contra el hospital y los
profesionales de enfermera por no
controlar adecuadamente su problema
y por darle negligentemente el alta
hospitalaria3. La paciente sealaba que
estos errores fueron la causa de que
sufriera un accidente cerebrovascular.
La seora R. fue sometida a un
bloqueo nervioso en la raz medular
C2 como tratamiento de un cuadro
de migraa. Tras el procedimiento fue
trasladada a la unidad de reanimacin
posquirrgica y monitorizada por el
profesional de enfermera responsable
en ese momento. Al cabo de 1,5 h
la seora R. recibi el alta hacia su
domicilio, en un momento en el que ella
deca presentar cefalea. Aproximadamente
3 h despus del alta llam al hospital y
habl con un profesional de enfermera
distinto al que le dijo que su cefalea no
haba mejorado y que, adems, era muy
intensa. El profesional de enfermera
indic a la seora R. que dejara pasar
un tiempo para que el procedimiento
al que haba sido sometida pudiera
actuar, y que intentara dormir en una
habitacin oscura, adems de que tomara
los antiinflamatorios que se le haban
prescrito y que volviera a llamar si segua

presentando problemas. A ltima hora

de la tarde la seora R. experiment un
cuadro de dificultades para respirar y
caminar. Tras perder el conocimiento, fue
trasladada al servicio de urgencias (SU)
de otro hospital, en donde se estableci el
diagnstico de accidente cerebrovascular.
Fue sometida a una craneotoma.
La cuestin planteada en este caso fue
la de si el profesional de enfermera con
el que habl la seora R. por telfono
comunic o no al mdico de la seora R.
que la paciente haba llamado indicando
los sntomas ya sealados. No haba
ningn tipo de documentacin que
demostrara que ello haba ocurrido.
Segn el testimonio de un experto
mdico, el profesional de enfermera
debera haber aconsejado a la paciente
que acudiera a un SU cuando ella llam
por telfono comunicando sus problemas.
Lecciones a aprender: Este caso
destaca la importancia de documentar
las conversaciones con un paciente que
llama por telfono debido a que presenta
problemas poco tiempo despus de
recibir el alta. La documentacin de
que el profesional de enfermera haba
hablado con el mdico de la paciente
podra haber anulado las acusaciones de
negligencia contra el hospital y contra el
profesional de enfermera.
Ponernos en el lugar de un jurado
Tal como demuestran los casos
presentados, la documentacin adecuada
de los cuidados prestados a un paciente
y el cumplimiento de los protocolos y
procedimientos institucionales pueden
tener una gran utilidad para la defensa
en el caso de que un profesional de
enfermera se vea envuelto en una
demanda por negligencia profesional,
y tambin para evitar todo tipo de
problemas legales. La documentacin de
los cuidados prestados por el profesional
de enfermera y tambin de las
valoraciones e intervenciones efectuadas
puede demostrar que el profesional
de enfermera cumpli los estndares
de cuidados y, por tanto, puede tener
credibilidad ante un jurado. N
BIBLIOGRAFA
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6581344 (pa.Com.Pl.) 8 PA. D. & C. 5th 61.
2. Dunn v. Shands Teaching Hospital and Clinics,
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3. Renz v. Northside Hospital, Inc. 285 Ga.App.
822,648 S.E.2d 186.
Sally Austin es miembro del Consejo General de
Asistencia en el Childrens Healthcare of Atlanta, en
Atlanta (Georgia).
La autora declara que no existen conflictos de inters
econmicos relacionados con este artculo.

Nursing. 2011, Noviembre 35