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Protocolo Assistencial Hospital Universitrio de Santa Maria

PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE LESO RENAL AGUDA

Cdigo: PCSIRA 01
Data: 17/11/2011

1. INTRODUO
A Leso Renal Aguda (LRA) ou Injria Renal Aguda (IRA) tradicionalmente
definida como a perda abrupta de funo renal que resulta na reteno de uria e outras
escrias nitrogenadas, no desequilbrio do volume extra-celular e da taxa de filtrao
glomerular. Estima-se que ocorra como complicao em cerca de 5% das hospitalizaes
e at 30% das internaes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar do substancial
avano no entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos da LRA, bem como no
tratamento desta patologia, os ndices de mortalidade ainda continuam excessivamente
elevados, em torno de 50%.
Usar a creatinina somente como forma de estimar a funo renal incorre em
alguns problemas: a creatinina no reflete com preciso a taxa de filtrao glomerular em
um paciente que no est em estado compensado. Nas fases iniciais da insuficincia
renal aguda a creatinina pode estar baixa e ainda assim termos uma taxa de filtrao
glomerular reduzida;

Vrios estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos randomizados usaram


diferentes pontos de corte para quantitativamente definir Injria renal aguda (1).
A falta de consenso na definio quantitativa da insuficincia renal aguda tem
dificultado a pesquisa sobre o tema uma vez que no h padronizao entre os estudos.

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Algumas definies empregadas em estudos se mostraram extremamente complexas na


gradao da perda de funo renal (1,2).
A Acute Dialysis Qualitiy Initiative (ADQI) foi criada por um grupo de
especialistas em terapia intensiva e nefrologistas para desenvolver um consenso e
rotinas baseadas em evidncia para o tratamento e preveno da Insuficincia renal
aguda (3). Ao reconhecer a necessidade de uma definio uniforme injria renal aguda, o
grupo ADQI props um consenso de definio graduada, chamado critrios RIFLE
(Critical Care, 2004)(4). Uma modificao nos critrios RIFLE foi posteriormente proposta
pelo Acute Kidney Injury Network, que inclua o grupo ADQI bem como representantes de
outras sociedades de nefrologia e terapia intensiva (5-7);
Por causa dessas iniciativas, o termo Injuria Renal Aguda foi proposto para
representar o espectro amplo da insuficincia renal aguda.
1.1.

Os Critrios RIFLE
Os critrios RIFLE consistem em trs nveis (Risco, Injria e insuficincia)

baseados na magnitude da elevao da creatinina sria e duas medidas de desfecho (


Loss/Perda e doena renal Terminal). Os critrios RIFLE so os seguintes :

Risco: aumento de 1,5x na creatinina srica ou diminuio de 25% da taxa

de filtrao glomerular ou dbito urinrio <0,5mL/Kg por hora por seis horas;

Injria: aumento em 2x na creatinina srica ou diminuio de 50% da taxa

de filtrao glomerular ou dbito urinrio <0,5mL/Kg por hora por 12 horas;

Insuficincia: aumento de 3x na creatinina srica ou reduo de 75% da

taxa de filtrao glomerular ou reduo do dbito urinrio de <0,5ml/Kg por hora por 24
horas, ou anria por 12 horas;

Perda: Perda total da funo renal (por exemplo, necessidade de dilise)

por mais de 4 semanas;

Doena renal em estgio terminal: Perda total da funo renal (por

exemplo, necessidade de dilise) por mais de trs meses;


Os critrios RIFLE tiveram correlao com prognstico em vrios estudos (814). Por exemplo, em uma reviso sistemtica de 13 estudos demonstrou um aumento no
risco relativo de morte em pacientes que se enquadravam vrios estgios de leso renal
aguda (14). Quando comparados com pacientes que no apresentavam leso renal
aguda, pacientes estratificados pelo RIFLE nos estgios de Risco, Injria e insuficincia
tinham um risco relativo aumentado de mortalidade de 2,4 (IC 1,94-2,97%), 4,15 (IC 3,145,48), e 6,37 (IC 5,14-7,9). Apesar da significativa heterogeneidade entre os estudos, os
resultados na maioria deles eram similares.

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1.2.1 Limitaes:
Existem vrias limitaes importantes ao uso dos critrios RIFLE :

O Risco, Injria e insuficincia so estgios definidos por ou

mudanas na creatinina srica ou dbito urinrio. Quando se tentou verificar a


correspondncia entre mudanas nos nveis de creatinina e mudanas no dbito urinrio
para desfechos desfavorveis em um mesmo paciente, os nveis de creatinina
aumentados eram fortes preditores de mortalidade em pacientes em ambiente de CTI,
enquanto o dbito urinrio no conseguia predizer mortalidade de forma independente
(12). Dessa forma, se se optar pela estratificao de leso renal aguda dos critrios
RIFLE, importante que o critrio mais grave seja usado para definio do estgio (4).

Como mencionado anteriormente, a mudana na creatinina srica no se

correlaciona diretamente com mudanas de fato na taxa de filtrao glomerular, que


altera a designao do paciente a um estgio do RIFLE. Por exemplo, um paciente com
uma perda sbita na funo renal, em um cenrio de injria renal aguda severa, a
creatinina srica pode subir de 1 para 1,5mg/dL no dia um, de 1,5 para 2,5 no dia dois, e
de 2,5 para 3,5 no dia trs. De acordo com o RIFLE, esse paciente passaria de Risco
para Injria no dia 2 e para insuficincia no dia 3, apesar da taxa de filtrao glomerular
ter se mantido sempre abaixo de 10mL/min no perodo todo.

impossvel se calcular a mudana na creatinina em pacientes que se

apresentam com injria renal aguda sem uma medida de base anterior. Os autores dos

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critrios RIFLE sugerem um clculo retrospectivo da creatinina de base estimada usandose a equao do grupo MDRD, assumindo como taxa de filtrao glomerular de base
75ml/min por 1,73m2 de superfcie corporal. No entanto, esta abordagem no foi
plenamente validada (4).
1.2. Os Critrios AKIN:
Devido a essas limitaes, uma modificao do RIFLE foi proposta pela Acute
Kidney Injury Network. O grupo AKIN prope critrios diagnsticos para injria renal
aguda e um sistema de estadiamento baseado nos critrios RIFLE (5-7). Somado a isso,
o termo leso renal aguda foi proposto para representar o espectro inteiro da insuficincia
renal aguda;
1.2.1 Critrios diagnsticos
Os critrios propostos para leso renal aguda so um aumento abrupto
(dentro de 48 horas) no valor da creatinina srica > 0,3mg/dL da creatinina de base, um
aumento percentual da creatinina srica de >50% da de base, ou oligura (<0,5ml/Kg por
hora por mais de seis horas);
Os outros dois estgios deste escore so idnticos ao estgio Risco do grupo
RIFLE. O aumento na creatinina sria de 0,3mg/dL baseado no dado epidemiolgico
que demonstrou um aumento de 80% no risco de mortalidade associado a aumentos na
concentrao de creatinina srica to baixos quanto 0,3 a 0,5mg/dL (15). Da mesma
forma tambm se observa desfechos piores em pacientes que tm aumento na creatinina
srica em intervalos curtos de tempo, entre 24 e 48 horas (16,17);
Duas ressalvas foram propostas pelo grupo AKIN:

Os critrios diagnsticos s devem ser aplicados aps restaurao/otimizao


do estado volmico;

necessrio excluir obstruo do trato urinrio se oliguria foi usada como


critrio isolado;
Uma falha neste ltimo item que, de acordo com a definio atual, leso

renal aguda ainda seria usada para descrever pacientes com obstruo aguda do trato
urinrio e conseqentemente um aumento agudo na creatinina srica. No est claro se
as modificaes do grupo AKIN dos critrios RIFLE mudaram substancialmente a
classificao dos pacientes com leso renal aguda ou melhoraram sua habilidade de
predizer mortalidade hospitalar (18).

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1.2.2 Estadiamento
O estadiamento pelo grupo AKIN compreende trs nveis com aumento da
severidade, que correspondem ao risco (estgio 1), injria (estgio 2) e insuficincia
(estgio 3) dos critrios RIFLE. Perda e doena renal terminal foram removidos do
sistema de estadiamento e foram definidos como desfechos. A aplicabilidade clnica
desses escores ainda incerta, mas seguramente ajuda na rotinizao de pontos de
corte para critrios de incluso e desfechos em ensaios clnicos randomizados.

1.3 Causas de Injria Renal Aguda


As causas de injria renal aguda so tradicionalmente classificados em Extra
Renal (pr renal e ps renal) e Renal. Esta ltima pode ser causada por qualquer
processo que interfira com as estruturas/compartimentos do rim (tubular, glomerular,
vasos). Identificar causas pr-renais (perfuso renal prejudicada) e ps-renais
(obstrutivas) particularmente importante pois so causas rapidamente reversveis.
1.3.1 Causa Extra Renal:
Injria Renal Aguda Pr-Renal
As duas principais causas de perfuso renal diminuda so depleo de
volume e/ou hipotenso relativa. Isso pode resultar de hipotenso verdadeira ou
sangramento, perdas cutneas, gastrointestinais ou urinrias, ou por perda de volume
efetivo na insuficincia cardaca, choque, ou cirrose.
A insuficincia renal aguda pr-renal est associada com tempo de doena
geralmente breve. A no interveno rpida poder levar a dano isqumico tubular e
evoluo para Necrose Tubular Aguda. O tratamento feito com reposio de volume e
outras medidas que possam melhorar o dbito cardaco e perfuso perifrica quando
necessrios.
Entre as causa de reduo da perfuso renal est tambm a sndrome
compartimental abdominal, conceituada como dano orgnico isqumico associado a
hipertenso intra abdominal (frequentemente com PIA >25mmHg, mas podendo ocorrer
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tambm com PIA 15 a 25). Ocorre em pacientes crticos, com antecedente de vigorosa
reposio volmica, ascite volumosa, severa distenso de alas intestinais como na
pancreatite aguda, insuficincia heptica, ps operatrios de cirurgia abdominal,
politraumas, dentre outras. A injria renal ocorre por aumento da resistncia venosa
causada pela compresso externa e vasoconstrio arterial secundria a estimulo
simptico e ativao do sistema renino-angiotensina. O Tratamento reduzir PIA com
paracentese, laparotomias e colocao de telas na parede, por exemplo.
Outra situao que pode desencadear m perfuso renal so doenas que
comprometem o fluxo artria renal como disseco artica com comprometimento dos
stios da artria renal.
Injria Renal Aguda Ps Renal
Obstruo ao fluxo urinrio pode ocorrer em qualquer parte da pelve renal
uretra. O desenvolvimento de insuficincia renal em pacientes sem doena renal
intrnseca requer obstruo bi-lateral (ou unilateral com um rim nico funcionante) e
ocorre mais comumente por doena prosttica (hiperplasia ou adenocarcinoma) e
carcinoma de colo uterino..
1.3.2 Causa Renal:
Doena Glomerular
Vrias Glomerulopatias (idiopticas ou secundrias) podem manifestar-se com
injria Renal Aguda, associado a quadro nefrtico e/ou nefrtico. Os marcadores de
doena glomerular geralmente esto presentes: Hipertenso, reteno de volume,
proteinria importante, presena de hemcias dismrficas. Deve-se sempre investigar
causas infecciosas, colagenoses e associao com outros comprometimentos sistmicos
(serosites, manifestaes cutneas, pulmonares, sopros cardacos).
O tratamento o da doena bsica quando houver, ou imunossupresso nos
casos idiopticos.
Doena Tbular
A desordem tubular mais a necrose tubular aguda que pode ser de causa
isqumica

(choque),

drogas

(aminoglicosdeos,

anfotericina,

contraste

iodado),

precipitao na luz tubular de protenas (radomilise, hemoglobinria, mieloma mltiplo),


toxinas exgenas. Outra patologia a doena tbulo intersticial aguda causada por uma
srie

de

drogas

desencadeando

um

processo

inflamatrio

tubulointersticial

frequentemente acompanhado de manifestao cutanea tipo farmacodermia, eosinofilia e


febre.

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O principal tratamento manter otimizada a volemia e afastar os fatores


causais.
1.4. Fatores de Risco para Injria Renal Aguda:


Perdas de volume

Infeces sistmicas

Idosos

Insuficincia cardaca

Nvel de conscincia rebaixado

Ictercia

Diabete mellitus

Doena renal crnica

Uso de drogas nefrotxicas

Exames radiolgicos contrastados

Ps operatrio

Neoplasias

Leses vasculares perifricas

politrauma

1.5. Freqncia Relativa:


Existem dados limitados na literatura sobre a freqncia relativa dos diferentes
tipos de leso renal aguda (Lameire et al, Lancet 2005). Dessa forma, a sua distribuio
deve variar conforme o tipo de hospital (comunidade VS referncia) e populao.
Um estudo epidemiolgico de Madrid, por exemplo, avaliou todos os 748
casos de insuficincia renal aguda de 13 hospitais tercirios. As causas mais freqentes
foram:

Necrose Tubular Aguda 45%

Pr-renal 21%

Doena renal crnica agudizada 13%

Obstruo de trato urinrio (homens com prostatismo) 10%

Glomerulonefrites ou vasculites 4%

Nefrite intersticial aguda 2%

Ateroembolia 1%

Dados do Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD)


examinaram a etiologia da insuficincia renal aguda em 618 pacientes tratados em

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unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos (Kidney International, 2004). Mais de
70% dos casos foram relacionados com necrose tubular aguda (incluindo sepse e
hipotenso),

insuficincia

renal

aguda

pr-renal

(hipovolemia,

hemorragia),

nefrotoxicidade (nefropatia por contraste, rabdomilise), insuficincia renal aguda com


insuficincia cardaca (insuficincia cardaca descompensada, choque cardiognico),
doena renal aguda com doena heptica (sndrome hepato-renal, cirrose) e outros.
A incidncia tambm varia consideravelmente pela falta de rotinizao na
definio ode doena renal aguda.
2.

CLASSIFICAO CID 10

N 17.9
3. DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
3.1 Injria Renal Aguda Pr-Renal
Aproximadamente 70 a 75%dos casos de leso renal aguda no hospital so
devidos a doena pr-renal (no qual a perfuso renal diminuda responsvel pela
disfuno renal) e necrose tubular aguda ( Nolan et al, Journal of the American Society of
Nephrology, 1998).
Uma anamnese detalhada e um exame fsico cuidadoso conseguem na
maioria das vezes identificar eventos e/ou processos subjacentes a doena renal prrenal, sugerindo o diagnstico:

Histria de vmito, diarria, hemorragia, sepse e/ou diminuio da ingesta


via oral resultando em hipovolemia, associada com diminuio do dbito
urinrio, sugerem leso renal aguda por mecanismo pr-renal ou necrose
tubular aguda isqumica;

Achados de exame fsico que incluem taquicardia, mucosas secas, olhos


profundos, hipotenso postural e turgor de pele diminudo tambm
sugerem hipovolemia, resultando de leso renal aguda por mecanismo
pr-renal.

Investigao laboratorial demonstra uma urina concentrada, proteinria ausente ou


discretamente alterada, sedimento urinrio normal e Frao de excreo de sdio (FeNA)
tipicamente menor que 1% (FENa= [(UNa X PCr) / PNa X UCr)] x 100).
Se no houver contra-indicao, o paciente com histria clnica sugestiva de
perda volmica, como vmitos e diarria, e um exame fsico compatvel com hipovolemia
(hipotenso e taquicardia) e/ou oligria deve ser otimizada a hidratao com soluo
fisiolgica. Este desafio hdrico est contra-indicado em pacientes com sobrecarga

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volmica evidente ou insuficincia cardaca descompensada. O padro ouro para se


distinguir doena pr-renal por depleo de volume da necrose tubular aguda a
resposta a reposio volmica: melhoria da funo renal aos nveis de base dentro de 2472 horas fala a favor de doena renal pr-renal, enquanto perda de funo renal
persistente, afastado outras causas de injria renal, sugere necrose tubular aguda.
3.2 Injria Renal Aguda Ps-Renal
A suspeita diagnstica feita em pacientes masculinos acima de 65 anos,
com sintomas urinrios baixos (disuria, reduo do jato urinrio, polacria) e mulheres
sem acoompnhamento ginecolgico com sangramento ginecolgico continuado.
Ao exame fsico devemos avaliar o abdomem para pesquisa de massas,
bexiga palpvel, toque vaginal nas mulheres com sintomas ginecolgicos baixos.
O diagnstico confirmado por exama de imagem (USom ou CT sem
contraste) que evidencia obstruo do trato urinrio.
O tratamento desobstruo do trato urinrio o mais breve possvel
3.3 Injria Renal Aguda
A investigao sempre deve iniciar afastando causas pr e ps renal.
Na anamnese deve ser cuidadosa na investigao de sintomas prvios ou
concomitantes extra-renais, cronologia dos mesmos, uso de medicamentos, exposio a
agentes txicos, acidentes com animais peonhentos, antecedentes familiares. O exame
fsico deve ser completo,
A investigao laboratorial deve compreender a pesquisa de marcadores de
doena glomerular ou microangiopatias (proteinria importante, hematria com
dismorfismo eritrocitrio), doenas auto imunes (FAN, Complemento C3 e C4, ANCA,
Anticorpo anti GBM), pesquisa de substncias txicas ara o tbulo renal (CK,
hemoglobinria, Acido rico, ltio, aminoglicosdeo), e pesquisa de vasculopatia
trombtica (hemograma completo, provas de coagulao)
4. PREVENO:
Identificar grupos de risco
Manter otimizada a hidratao
Evitar ao mximo uso de drogas nefrotxicas
Monitorizar creatinina srica e volume urinrio visando diagnstico e manejo
precoce

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5. TRATAMENTO DE SUPORTE:
Vlido para qualquer etiologia da Injria Renal Aguda e deve ser mantido at
resoluo total do quadro.

Manter otimizada a hidratao

Diurticos: somente em situaes de hipervolemia inequvoca; furosemide IV


em dose alta (intermitente ou contnuo);

Melhorar perfuso perifrica e ou dbito cardaco: sepses, insuficincia


cardaca grave;

Bicarbonato de sdio IV ou VO para correo da acidose metablica, afastada


acidose ltica. Manter bicarbonato em torno de 20. Cuidar nos estados de
hipervolemia.

Controle da hiperpotassemia (K>6.0 mEq/L): restrio K, Glico- Insulina, Beta


2 adrenrgicos, resinas de trocas inicas (Sorcal);

6. TERAPIA DE SUBSTITUIO DE FUNO RENAL:


Indicaes:


Hipervolemia no controlada

Acidose metablica no controlada

Hiperpotassemia no controlada, com manifestaes ECG

Manifestaes neurolgicas sem outra causa determinada.

Atrito pericrdico

Intoxicaes exgenas por substncias dialisveis

Hiponatremia sintomtica

Nveis de uria/creatinina > 150/2,5 (critrio relativo)

7. CRITRIO DE ALTA
Aps resoluo do fator causal, recuperao do controle hidroeletroltico e cido
bsico, recuperao do clearance de creatinina a nveis estveis e tolerados sem
suporte dialtico.
7.1 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatrio
Encaminhar ao ambulatrio de Nefrologia ou Medicina Interna conforme
aplicabilidade.
Referncia a Unidade Bsica de Sade mais prxima de seu domiclio.

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