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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO-INFANTIL

MARIA DO CARMO PINTO LIMA

CRESCIMENTO CRANIANO E DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR


DE CRIANAS NASCIDAS A TERMO E PREMATURAS
NO TERCEIRO E NO SEXTO MS DE VIDA.

RECIFE
2009

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO-INFANTIL
(MESTRADO)

CRESCIMENTO CRANIANO E DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR


DE CRIANAS NASCIDAS A TERMO E PREMATURAS
NO TERCEIRO E NO SEXTO MS DE VIDA.

Dissertao

apresentada

Ps-graduao

do

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando


Figueira - IMIP como parte dos requisitos para
obteno do grau de Mestre em Sade MaternoInfantil.

Linha de pesquisa: Crescimento alomtrico: relaes com o estado de nutrio e de sade


Mestranda: MARIA DO CARMO PINTO LIMA
Especialista em Neonatologia e Pediatria, faculdade Integrada do Recife (FIR).
Orientador: JOS EULLIO CABRAL FILHO
Doutor em Neurofarmacologia, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Co-orientadora: CINTHIA RODRIGUES DE VASCONCELOS CMARA
Mestre em Sade Materno Infantil pelo Instituto de Medicina Integral professor Fernando Figueira
(IMIP).

DEDICATRIA

A meu esposo, Wellington Marques Lima Filho, a minha me, Maria do Cu Pinto Sarmento
Vieira, e a minha amiga querida, Mikaelle Moreira Pedroza. Pessoas sem as quais esta conquista
no teria sido possvel!

AGRADECIMENTOS

Ao meu esposo e principal responsvel pela realizao deste sonho, Wellington Marques
Lima Filho, pela pacincia, pelo apoio e pela compreenso. Suportar minhas ausncias, entender
meus motivos e assumir minha meta como sua foi uma forma especial de dizer do amor que sente.
Obrigada por tudo! Amo muito voc!
A minha me, Maria do Cu Pinto Sarmento Vieira, a maior incentivadora de todas as
minhas conquistas. Obrigada por acreditar tanto assim em mim! Amo voc!
A minha amiga, Mikaelle Moreira Pedrosa, pela ajuda e pela amizade que tornaram esta
jornada bem mais agradvel. Obrigada pelo abrigo, pelas conversas, pela pacincia! Amo voc!
Ao meu orientador, Professor Jos Eullio de Cabral Filho, pela pacincia, pela ajuda e pela
disponibilidade. Obrigada por entender meus anseios e por ter contribudo na minha formao
profissional. Sua participao foi, sem dvida, muito especial!
A minha co-orientadora, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Cmara, pela oportunidade e
pela contribuio. Obrigada por acreditar em mim e por ter me dado esta chance de participar com
voc deste estudo.
Aos amigos Rodrigo Pinto, Elanne Melo, Roberta Passavante e Renata Passavante pela
ajuda na coleta de dados, pelas conversas, pela amizade. Obrigada por terem participado desta
conquista!
As amigas, Maria Helena e Joana Amlia, pela amizade, pelo apoio. Obrigada pelo carinho e
por terem me presenteado com a amizade de vocs!
A minha eterna professora, Maria de Lourdes Fernandes Oliveira, pela ajuda desinteressada,
pelo apoio e pela amizade, sei que concluir esta dissertao sem sua colaborao seria muito mais
difcil. Obrigada!
A minha sogra, Mrcia de Ftima Arajo Gonalves Lima, pela preocupao com o meu
bem estar e com o trmino desta fase rdua. Obrigada pela ateno e pelos cuidados, representaram
muito para mim!

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

DM Desenvolvimento Motor
DNPM Desenvolvimento Neuropsicomotor
IG Idade Gestacional
SNC Sistema Nervoso Central
AIMS Alberta Infant Motor Scale
TIMP Test of Infant Motor Performance
GMFM Gross Motor Function Measurement
BSID-II Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil 2 verso
MDI Mental Development Index
PDI Psicomotor Development Index
IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
WHO World health Organization
SUS Sistema nico de Sade
FIR Faculdade Integrada do Recife
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

SUMRIO

1.

INTRODUO .................................................................................................................... 08
1.1. Desenvolvimento Psicomotor de crianas nascidas a termo e prematuras .....................08
1.2. Medidas Antropomtricas ............................................................................................. 10
1.3. Mtodos de avaliao do desenvolvimento ....................................................................10

2.

OBJETIVOS ......................................................................................................................... 15

3.

MTODOS ........................................................................................................................... 16
3.1. Desenho do estudo ......................................................................................................... 16
3.2. Local do estudo .............................................................................................................. 16
3.3. Perodo do estudo .......................................................................................................... 16
3.4. Populao do estudo ..................................................................................................... 16
3.5. Amostragem .................................................................................................................. 17
3.6. Critrios e elegibilidade ................................................................................................. 17
3.7. Definio e operacionalizao de termos e variveis .................................................... 18
3.8. Procedimentos, testes, tcnicas e exames ...................................................................... 19
3.9. Procedimentos para coleta de dados .............................................................................. 20
3.10. Processamento e anlise dos dados .............................................................................. 21
3.11. Aspectos ticos ............................................................................................................ 22
3.12. Apoio financeiro para a pesquisa ................................................................................. 22

4. RESULTADOS ........................................................................................................................... 23
5. REFERNCIAS ........................................................................................................................... 24
6. ARTIGO ....................................................................................................................................... 31
7. CONSIDERAES FINAIS ....................................................................................................... 41
APNDICES .....................................................................................................................................42
ANEXOS ...........................................................................................................................................45

1. INTRODUO

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral


sade da criana, propiciando o desenvolvimento de aes de promoo da sade, de hbitos de
vida saudveis, preveno de problemas e agravos sade e cuidados em tempo oportuno1.
A prematuridade representa um dos grandes problemas de sade pblica da atualidade,
contribuindo para a incidncia de problemas do crescimento e seqelas psicomotoras, alm de ser
responsvel por elevados nmeros de morbimortalidade infantil2. No Brasil, a proporo de
nascidos vivos prematuros em 2004 foi de 6,6% e em Pernambuco, neste mesmo ano, de 5,3%3.
Vrios estudos acerca da prematuridade e suas conseqncias para o crescimento e
desenvolvimento da criana, como parmetros antropomtricos reduzidos, alteraes motoras
globais e atraso no desenvolvimento da linguagem, tm sido desenvolvidos atualmente4--6
Todos estes fatos tornam, portanto, o estudo do crescimento e do desenvolvimento
psicomotor de crianas prematuras relevante.

1.1. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DE CRIANAS NASCIDAS A TERMO E


PREMATURAS

O desenvolvimento do ser humano como indivduo caracterizado por uma seqncia de


mudanas nas atividades sensorial e motora, na resposta afetiva, na inteligncia, na linguagem e no
aprendizado7,8. O desenvolvimento psicomotor (DPM), por sua vez, um processo dinmico,
contnuo (da concepo maturidade) e integral, que ocorre atravs de uma sucesso de etapas cada
vez mais complexas e tem correlao com o crescimento do indivduo7-10.
As mudanas no comportamento psicomotor dos bebs ocorrem ao longo do tempo e so
baseadas no princpio da restrio11, 12. Este princpio afirma que o comportamento psicomotor
limitado pela interao do organismo com o ambiente e a tarefa a ser realizada13. Todos os sistemas

de um organismo, como o sensorial, o perceptual, as integraes de comportamentos neurais, o


suporte vegetativo respirao, digesto e funo cardiovascular - e os elementos anatmicos
atuam conjuntamente para assegurar uma atividade funcional adequada14.
A infncia caracterizada pela aquisio de amplo espectro de habilidades motoras, pois em
cada idade o movimento toma caractersticas significativas e repercute no seu desenvolvimento15, 16.
Numa criana nascida a termo e sem intercorrncias neurolgicas o comportamento motor se
aperfeioa a medida que ela se locomove e entra em contato com seu ambiente17.
Com o aumento da idade as propores corporais mudam, requerendo, do ponto de vista do
desenvolvimento fsico, a reorganizao de todos os sistemas, influenciando assim o
desenvolvimento das habilidades motoras e do comportamento psicomotor18, 19. Tais habilidades
podem ser divididas em trs categorias de movimentos: estabilizadoras (equilbrio e sustentao),
locomotoras (mudanas de localizao) e manipulativas (apreenso e recepo de objetos). Estas
categorias, de acordo com cada faixa etria, se apresentaro em fases distintas20, 21.
No decorrer da vida necessrio ajustar, compensar ou mudar uma determinada habilidade,
ou as formas para atingi-la, adaptando-a a estrutura fsica de cada indivduo ou a tarefa a ser
realizada, a fim de se obter, melhorar ou manter esta habilidade, todas essas mudanas ocorrendo
numa escala temporal de meses, anos ou dcadas19, 22.
Os riscos para o atraso no desenvolvimento de uma criana esto concentrados em trs
grupos principais: grupo com diagnstico estabelecido como, por exemplo, os erros inatos do
metabolismo; grupo com risco biolgico, geralmente relacionado s condies de gestao e
nascimento; e grupo com risco ambiental, no qual esto concentradas as dificuldades relacionadas
com estrutura familiar deficiente, caractersticas scio-econmicas desfavorveis e cuidados de
sade inadequados23.
A prematuridade a principal causa de morbidade (distrbios respiratrios, complicaes
infecciosas e neurolgicas) e mortalidade (75% das mortes neonatais), sendo responsvel por um
risco aumentado de problemas no crescimento e atraso no desenvolvimento psicomotor quando
comparados ao nascimento a termo6,

24-26

. Pesquisas atuais tm revelado que as diferenas no

desenvolvimento psicomotor de crianas pr-termo e a termo so observadas no s no que se


refere aos componentes neuropsicomotores estruturais, mas tambm na qualidade da funo
motora27.

10

Estudos sobre o desenvolvimento neurocognitivo28, 29 e neuropsicomotor30, 31 de crianas a


termo e pr-termo indicam que falhas na coordenao motora fina de crianas prematuras,
comprometem tanto a escrita e o desempenho escolar, quanto execuo de atividades da vida
diria. Crianas nascidas abaixo de 32 semanas, pequenas para idade gestacional e de menor peso,
apresentam risco aumentado para problemas no desenvolvimento psicomotor e cognitivo,
principalmente nas reas de coordenao motora, controle motor fino das mos, percepo visoespacial e sensao ttil/cinestsica32- 35.
Alm dos riscos no desenvolvimento rpido e ntegro do seu sistema nervoso central, partos
prematuros so eventos patolgicos e geram riscos no crescimento fsico, que se manifesta por
alteraes nas medidas antropomtricas: peso, comprimento, permetro ceflico e permetro
braquial36, 37.
Prematuros de muito baixo peso e pequenos para a idade gestacional (IG) evoluem com
reduzido crescimento em peso, comprimento e permetro ceflico, nos primeiros cinco anos de
vida36. A expectativa quanto ao crescimento de recm-nascidos prematuros que a maioria
apresente catch-up - velocidade acelerada de crescimento aps um perodo de crescimento lento ou
ausente entre 36 e 40 semanas, permitindo recuperar a deficincia prvia at os dois ou trs anos
de idade. Geralmente, o catch-up ocorre primeiro no permetro ceflico, seguido pelo comprimento
e depois pelo peso37.

a.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Em termos populacionais, a avaliao do crescimento fsico, atravs do mtodo


antropomtrico, tem sido um excelente indicador das condies de vida e, principalmente, do estado
de sade38.
Em termos individuais, as relaes entre as medidas antropomtricas traduzem a
proporcionalidade do crescimento, especialmente a relao peso/comprimento nos primeiros dois
anos de vida e o ndice de massa corporal (peso/estatura) a partir de dois anos, sendo, portanto,
estes dois indicadores singularmente teis para monitorar a adequao do crescimento36.

11

Variveis que medem as dimenses do corpo como um todo ou de rgos especficos


(alometria) tambm podem ser empregadas para o estudo do crescimento fsico. Em particular, as
medidas da altura e do crnio tm sido empregadas nestas avaliaes. Outros segmentos, no
entanto, s indiretamente tm sido avaliados (altura do indivduo sentado, por exemplo)7.
A medida craniana est altamente correlacionada com o tamanho cerebral, cujo crescimento
ocorre predominantemente nos primeiros trs anos de vida e representa basicamente o crescimento
do sistema nervoso central (SNC)39, 40,41. O crnio aumenta de forma rpida durante o primeiro ano
de vida, quando chega a atingir cerca de 83,6% do tamanho do adulto, e aps o primeiro ano de vida
aumenta suavemente at os dezoito anos41, 42, 43.
H um acentuado contraste entre a suscetibilidade e vulnerabilidade de um crebro em
crescimento e um crebro adulto43. Em certos estgios do desenvolvimento, agravos moderados so
suficientes para produzir dficit permanente nas estruturas que esto em fase de crescimento
acelerado43. Como muitas etapas do desenvolvimento cerebral tm somente uma oportunidade para
acontecer, caso as condies no sejam favorveis para que este evento ocorra, a oportunidade ser
perdida para sempre43.
Ciente de que as crianas prematuras apresentam um perodo de crescimento acelerado
(catch up), podemos considerar que elas estaro bastante suscetveis a agravos que podem
comprometer o desenvolvimento cerebral e o neurodesenvolvimento, determinando crescimento
craniano inferior ao esperado para a idade e levando a alteraes psicomotoras37, 43.
Babson (1970)44, a partir de um estudo longitudinal de crianas prematuras, desde o
nascimento at o primeiro ano de vida, e de baixo peso ao nascer observou que em relao ao
permetro ceflico eles apresentam um atraso inicial e em seguida aumentam a velocidade de
crescimento, aproximando-se temporariamente ou ultrapassando o esperado para o crescimento
fetal.
Sann et al. (1986)45, comparando grupos de prematuros com peso adequado e desnutridos
intra-tero, encontrou um percentual significativamente alto de crianas com microcefalia, aos
cinco anos de idade, entre os que sofreram desnutrio intra-uterina, principalmente nas crianas a
termo, com peso inadequado, sugerindo que o insulto nutricional intra-tero leva a um menor
permetro ceflico.

12

Os estudos supracitados confirmam que o permetro ceflico um parmetro bastante


sensvel aos agravos que ocorrem nos primeiros anos de vida e que, portanto, pode representar um
indicador muito til no planejamento de aes que visem minimizar ou prevenir os seus efeitos no
crescimento e desenvolvimento44- 46.
Considerando a relao entre crescimento craniano e desenvolvimento do SNC, a
prematuridade e o processo de catch up apresentado por estas crianas torna-se relevante a
utilizao de instrumentos adequados para avaliao, na tentativa de se diagnosticar precocemente
alteraes no crescimento e no desenvolvimento e, conseqentemente, recomendar tratamento
adequado na tentativa de se evitar a instalao de dficits permanentes.
No caso do crescimento existem as tcnicas antropomtricas, como o permetro ceflico, e
quanto ao desenvolvimento foram construdos testes psicomotores de acordo com a idade da
criana, como o caso das escalas neuroevolutivas6, 37, 39, 40.

b.

MTODOS DE AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO

O desenvolvimento infantil acontece de forma dinmica e influenciado por uma cadeia de


fatores biolgicos, dentre eles a prematuridade e o baixo peso ao nascer 46. Por outro lado, pesquisas
recentes salientam a influncia do meio ambiente sobre o desenvolvimento infantil, aumentando sua
importncia com o progredir da idade48, 49. Fatores como renda familiar, nvel educacional dos pais
e outros aspectos sociais, destacando-se a estimulao provida pelo ambiente, parecem diminuir ou
exacerbar os efeitos adversos dos riscos biolgicos50-52.
Para identificar possveis atrasos no desenvolvimento psicomotor e visando compreenso
do seu processo de adaptao e interao com o ambiente houve a elaborao de vrias escalas de
avaliao do neurodesenvolvimento infantil50, 51, 53. A escolha de uma destas escalas deve levar em
considerao a sensibilidade e a especificidade da escala escolhida, a faixa etria das crianas que
vo ser avaliadas e os aspectos do desenvolvimento que se deseja avaliar53.

13

Dentre as escalas utilizadas para a avaliao do desenvolvimento psicomotor esto o teste


Denver51, a Alberta Infant Motor Scale (AIMS)52, 53, o Test of Infant Motor Performance (TIMP)50,
54, 55

, a Gross Motor Function Measurement (GMFM)56, 57 e a Escala Bayley de Desenvolvimento

Infantil, esta atualmente na sua segunda verso - BSID-II58 -, dentre outras.


Apesar da vasta gama de testes, ainda persiste uma grande dificuldade para a interpretao
das informaes relacionadas s avaliaes do desenvolvimento psicomotor, visto que os resultados
dos testes dependem de uma multiplicidade de fatores inter-relacionados, como aspectos culturais e
ambientais, processos de crescimento, desenvolvimento e maturao59. Outros fatores ainda podem
interferir nos resultados, tais como a familiarizao das crianas avaliadas com as tarefas motoras
exigidas nos testes e a interao dos fatores genticos do indivduo com o ambiente, bem como
caractersticas tnicas61.
No presente estudo optou-se pelo uso da Escala Bayley de desenvolvimento infantil (BSIDII) por ser um instrumento de avaliao do desenvolvimento motor validado internacionalmente e
amplamente utilizado em estudos atuais, tendo demonstrado resultados fidedignos36, 37, 61.
A BSID-II um exame individual, produzido atravs de testes padronizados que permitem
concluir a respeito do desenvolvimento funcional de latentes e crianas, at 30 meses, e consiste de
trs escalas. A Escala Mental fornece o ndice de Desenvolvimento Mental (MDI) que avalia
funes cognitivas, tais como linguagem e aquisio do pensamento abstrato. A Escala Psicomotora
fornece o ndice de Desenvolvimento Psicomotor (PDI), que avalia atividades motoras grossas tais
como a coordenao, o equilbrio e o andar. A Escala Comportamental avalia a interao com as
pessoas, objetos, atitudes e interesses8, 36.
Utilizando esta escala com o objetivo de comparar o desenvolvimento mental e motor aos 24
meses de crianas nascidas a termo com baixo peso e peso adequado, Eickmann (2002)62 verificou
que o desenvolvimento mental e psicomotor das crianas de baixo peso ao nascer apresentou um
ndice significativamente mais baixo que os das crianas do grupo de peso normal ao nascer.
Outro estudo61 mostra, de acordo com a avaliao da BSID-II, que os latentes nascidos
pequenos para a idade gestacional, embora estejam no intervalo de normalidade do
desenvolvimento, podem estar em maior risco de resultados adversos, podendo ser detectados j no
segundo ms de vida.

14

O desenvolvimento, alvo do interesse desses estudos, ocorre de maneira ordenada e se


baseia no desenvolvimento estrutural63. O crebro cresce e o comportamento desdobrado como
uma conseqncia deste crescimento, definindo desenvolvimento como um desdobramento de
padres comportamentais que envolvem a liberao de processos de crescimento, tendo como fora
geradora central a maturao do crebro 63.
Connolly (2000)63, por sua vez, considera o desenvolvimento como um processo
morfolgico, ligando o comportamento ao crescimento fsico. Comenta sobre a forma do
comportamento e as mudanas seqenciais pelas quais ele passa.
O que esses estudos indicam que, com a idade, toda criana normal vai conseguindo fazer
cada vez mais atividades, com mais rapidez e mais preciso61. O desenvolvimento psicomotor
caracterizado por duas mudanas fundamentais: aumento de diversificao e aumento de
complexidade61.
As conexes nervosas alcanam a mais alta intensidade por volta dos dois anos. Nesta idade,
o crebro de uma criana tem tantas sinapses quanto o de um adulto64. Esta profuso de conexes d
ao crebro crescimento, elasticidade e flexibilidade excepcionais64. Explica-se, assim, o porqu do
desenvolvimento de estudos em crianas nesta faixa etria, pois neste momento que os
mecanismos bsicos de reorganizao tm mais eficincia64.
Vrios estudos65-69 tm mostrado que o crescimento craniano est altamente correlacionado
com o desenvolvimento psicomotor quando afirmam que determinados agravos, como a desnutrio
e a prematuridade, acontecendo em estgios de desenvolvimento cerebral acelerado, so capazes de
reduzir o crescimento do crebro levando a uma microcefalia e, portanto, a dficits permanentes.
Tendo em vista que o crescimento craniano e o desenvolvimento psicomotor so processos
interligados, suas avaliaes atravs do permetro ceflico e de testes como a BSID-II,
respectivamente - so importantes por permitir uma probabilidade de maior preciso quanto ao
prognstico fsico e psicomotor das crianas.
Diante do exposto, faz-se necessrio considerar uma possvel associao entre o crescimento
craniano e o desenvolvimento psicomotor de crianas nascidas a termo e prematuras no perodo de
crescimento acelerado, primeiros dois anos de vida, e, portanto, de maior risco para alteraes no
crescimento e, conseqentemente, desenvolvimento destes indivduos.

15

2. OBJETIVOS

Objetivo geral:
Avaliar, em crianas nascidas a termo e prematuras, a relao entre o crescimento do crnio
e o desenvolvimento psicomotor no terceiro e no sexto ms de vida.

Objetivos especficos:
Em crianas nascidas a termo e pr-termo no terceiro e no sexto ms de vida:
1. Determinar a adequao do crescimento craniano.
2. Comparar o crescimento craniano entre os dois grupos.
3. Determinar a adequao do desenvolvimento psicomotor de acordo com a escala Bayley de
desenvolvimento infantil.
4. Comparar o desenvolvimento psicomotor entre os dois grupos.

16

3. MTODOS

3.1.

Desenho do Estudo

O estudo foi descritivo tipo srie de casos, constitudo por dois grupos, um de crianas nascidas
pr-termo e outro de crianas nascidas a termo. Os grupos foram comparados no terceiro e no sexto
ms quanto ao crescimento craniano e quanto ao desenvolvimento psicomotor.

3.2.

Local do Estudo

O estudo foi desenvolvido no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira


(IMIP), Recife/PE, centro de referncia nacional e estadual para assistncia materno infantil,
segundo o Ministrio da Sade e para o Sistema nico de Sade (SUS PE).

3.3.

Perodo do Estudo

O estudo foi desenvolvido entre Maio/2007 e Dezembro/2008.

3.4.

Populao do Estudo

A populao do estudo foi composta por 10 crianas nascidas prematuras e 24 nascidas a termo
no IMIP.

17

3.5.

Amostragem

3.5.1. Procedimento de amostragem

A amostra foi no probabilstica; os dados para a presente pesquisa foram obtidos no banco
de dados da tese de doutorado intitulada: Amamentao e Desenvolvimento Neuropsicomotor
(DNPM): um estudo de coorte, cuja coleta iniciou-se em Fevereiro/2007 e foi concluda em
Novembro deste mesmo ano.

Tamanho da amostra

Foram selecionadas todas as crianas nascidas a termo e prematuras que tiveram suas medidas
de permetro ceflico e desenvolvimento psicomotor avaliados pelas pesquisadoras e sua equipe no
terceiro ms e cujas medidas foram repetidas no sexto ms.

3.6.

Critrios e elegibilidade

3.6.1. Critrios de incluso:

Escore de Apgar ao nascer igual ou superior a sete no dcimo minuto de vida.

Para o grupo pr-termo ao nascimento: ter idade gestacional maior que 30 semanas e menor
que 37 semanas e peso ao nascer maior que 1000 g e menor que 2500 g.

18

Para o grupo a termo ao nascimento: ter idade gestacional a partir de 37 semanas e peso ao
nascimento superior a 2500 g.

3.6.2. Critrios de excluso

Complicaes neonatais e ps-natais, tais como: parada cardiorrespiratria, hemorragia


intracranianas, encefalopatias, crises convulsivas, doenas genticas, endcrinas e
neurolgicas.

Mal-formaes congnitas, que possam comprometer o desenvolvimento psicomotor da


criana.

Problemas psiquitricos da me, quando no exista outro responsvel pela criana.

3.7.

Definio e operacionalizao de termos e variveis

3.7.1. Varivel independente

O crescimento craniano: circunferncia frontoccipital ou circunferncia Frankfurt Plane,

correspondendo ao permetro ceflico mximo70. uma varivel numrica expressa em


centmetros.


IG: varivel numrica contnua expressa em semanas.

Peso: varivel numrica contnua expressa em gramas.

19

3.7.2. Varivel dependente

Atividade psicomotora: escore alcanado na escala psicomotora do teste Bayley de


desenvolvimento infantil58. uma varivel numrica contnua expressa em nmeros absolutos
(escore bruto) ou grau de adequao: acelerada (115 ou mais), dentro dos limites da normalidade (85 a
114), levemente atrasada (70 a 84) e muito atrasada (69 ou menos).

3.8.

Procedimentos, testes, tcnicas e exames

As medidas antropomtricas de altura, peso e permetro ceflico foram obtidas pela equipe
responsvel pelo projeto: Amamentao e desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM): um estudo
de coorte, segundo as tcnicas do World Health Organization (WHO)69 para avaliao
antropomtrica do estado nutricional de crianas at cinco anos de idade. As medidas eram aferidas
no dia correspondente ao nascimento da criana, dez dias antes ou depois desta data.
Para as medidas de comprimento foi utilizada uma rgua antropomtrica de madeira (com
preciso de 1 mm). As crianas ficavam deitadas sobre a superfcie plana de uma maca, com a
cabea ajustada contra a cabeceira fixa, joelhos mantidos em extenso, ps dobrados formando um
ngulo reto com as pernas.
Os pesos foram tomados em balana Filizola, calibrada previamente, tipo pesa-beb, com
preciso de dez gramas para crianas com menos de um ano. A pesagem foi realizada com a criana
sem roupas.

20

Para circunferncia craniana, foi utilizada fita mtrica inextensvel (com preciso de 1 mm).
A fita mtrica era passada sobre a glabela, a protuberncia occipital externa e a implantao
superior das orelhas, contornando a cabea no mesmo nvel direita e esquerda, e ento puxada
suficientemente at pressionar o cabelo.
As curvas de crescimento utilizadas como referncia para as medidas de permetro ceflico
foi a da WHO (2006)71 para crianas do nascimento at 18 anos de idade (Anexo 1 A e 1 B).
Para desenvolvimento psicomotor, utilizado o Teste Bayley de desenvolvimento infantil,
segundo sua escala psicomotora, utilizando-se material padronizado, conforme indicaes do
manual de instrues do referido teste58 (Anexo 2). Este teste foi validado internacionalmente para
avaliao do DNPM58.

3.9.

Procedimentos para a coleta de dados

3.9.1. Instrumento da coleta

Foi adotado o mesmo formulrio utilizado na pesquisa: Amamentao e Desenvolvimento


Neuropsicomotor (DNPM): um estudo de coorte (Apndice 1).

3.9.2. Procedimentos para a coleta de dados

Foram selecionadas crianas de ambos os sexos no terceiro e no sexto ms de vida.

21

As aferies das medidas foram feitas trs vezes, em cada criana, por pesquisadores e
colaboradores previamente treinados (apoio tcnico), tomando como valor representativo da medida
a mdia dos dois valores mais prximos.

3.10.

Processamento e anlise dos dados

A digitao no banco de dados especfico foi feita por pesquisadores e colaboradores


previamente treinados, separadamente, sem haver o cruzamento das informaes contidas na
avaliao prtica com as do formulrio. Ao trmino da coleta de dados de cada sujeito, as crianas
foram enquadradas no grupo especfico segundo suas idades gestacionais.
A anlise estatstica de cada grupo, bem como a comparao entre os grupos, foi feita por
pesquisadores e colaboradores previamente treinados utilizando-se os softwares estatsticos Minitab
verso 14.0 e o SPSS verso 10.0.
Foi realizado tambm o teste de McNemar para verificar a associao entre as medidas cranianas e
os escores motores na escala Bayley. Os testes exato de Fisher e t de Student foram usados para a
comparao dos escores da escala Bayley entre os grupos a termo e pr-termo. O teste t de
Student tambm foi usado para comparar os valores de permetro ceflico no terceiro e no sexto
ms de crianas nascidas a termo e pr-termo.

22

3.11.

Aspectos ticos

3.11.1. Riscos e benefcios


1. Riscos:


Quando a avaliao do desenvolvimento psicomotor e as medies antropomtricas


causaram desconforto e irritabilidade nas crianas, elas foram remarcadas para, no
mximo, 48 horas depois.

2. Benefcios:


As crianas que participaram da pesquisa tiveram seu desenvolvimento psicomotor


avaliado e acompanhado at o sexto ms de vida. Neste momento, foram encaminhadas
para tratamento especfico quando identificados atrasos.

3.11.2. Comit de tica


O estudo original: Amamentao e Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM): um
estudo de coorte foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do IMIP, por este motivo o presente
estudo encaminhou um pedido de liberao para sua realizao, que foi aceito, ao referido comit
(Anexo 3).
3.12.

Apoio financeiro para a pesquisa

A pesquisa, Amamentao e Desenvolvimento Neuropsicomotor: um estudo de coorte foi


financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ), desde
janeiro de 2005, segundo o edital 036/2004, processo n 403439/2004-3.

23

4. Resultados

Os resultados e suas respectivas discusses esto apresentados na forma de um artigo que foi
submetido Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal of Physical Therapy e que ser
apresentado a seguir.

24

5. REFERNCIAS
1. Ministerio da Sade. Sade Integral da Criana. 2004. portal.saude.gov.br
2. Victora, CG. Intervenes para reduzir a mortalidade infantil pr-escolar e materna no Brasil.
Rev. Bras. Epidemiol. 2001; 4(1): 3-69.
3. Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade. Uma anlise dos nascimentos no Brasil
e Regies. 2004.
4. Krelling KCA, Brito ASJ, Matsuo T. Fatores perinatais associados ao desenvolvimento
neuropsicomotor de recm nascidos de muito baixo peso. Pediatr. 2006; 28 (2): 98-108.
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31

6.ARTIGO
CRESCIMENTO CRANIANO E DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DE CRIANAS
NASCIDAS A TERMO E PREMATURAS NO TERCEIRO E NO SEXTO MS DE VIDA.
Pinto MCL1, Cmara CRV2, Pinto RMF3, Melo ED4, Lima GMS5, Cabral Filho JE6.
1

Mestranda do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP)/ Recife-PE/

Brasil.
2

Doutoranda da Universidade Federal de Pernambuco/Recife- PE/ Brasil.

3,4

Graduandos de Fisioterapia da Faculdade Integral do Recife/Recife-PE/ Brasil.

Mdica do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

Vice-coordenador da Ps graduao do IMIP/ Recife-PE/ Brasil.

Maria do Carmo Pinto Lima. Rua Estelita Cruz, n: 537, Edf. Santa Ceclia, Apt: Sub-solo, Alto
Branco, Campina Grande-PB. Cep: 58.401-470. E-mail: carminha fisio@hotmail.com. Telefones:
(83) 8813-8482/ (83) 3341-4908.

32

Ttulo: Relao entre Crescimento craniano e desenvolvimento psicomotor. (Relation between the
cranial growth and the psychomotor development).

Palavras-chaves: permetro ceflico, desenvolvimento motor, prematuridade. (cephalic perimeter,


motor development, prematurity).

Resumo: OBJETIVO: avaliar a relao entre o crescimento craniano e o desenvolvimento


psicomotor, de crianas nascidas a termo ou prematuras, no terceiro e no sexto ms de vida.
MTODOS: o estudo foi descritivo, tipo srie de casos, constitudo por 34 crianas, 10 nascidas
prematuras e 24 a termo. As medidas de peso, permetro ceflico e altura foram realizadas segundo
as tcnicas recomendadas pelo World Health Organization (WHO). O desenvolvimento psicomotor
foi quantificado pela Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil e relacionado ao crescimento do
crnio no terceiro e no sexto ms. Para a associao entre as medidas cranianas e os escores motores
em cada uma das idades estudadas foi utilizado o teste de McNemar. Para comparar o
desenvolvimento motor entre os dois grupos foi empregado o teste de Fisher e t de Student.
RESULTADOS: o crescimento craniano mostrou-se significativamente relacionado com o
desenvolvimento psicomotor no terceiro ms (x2= 9, p 0,045; x2= 22) e no sexto (x2= 5,44, p 0,001;
x2= 23) para o grupo de crianas prematuras e a termo, respectivamente. CONCLUSO: este fato
poderia significar que o PC prognstico do desenvolvimento psicomotor e que seu monitoramento
durante os primeiros meses de vida podem justificar o encaminhamento de uma criana para
tratamento neuromotor precoce.

33

Abstract: OBJECTIVE: evaluate the relation between the cranial growth and the psychomotor
development of at term and premature infants in the third and sixth month of life. METHODS: it
was a descriptive study, of the clinical cases kind, consisting of 34 children, 10 premature infants
and t 24 children born at term. The weight measures, the cephalic perimeter and height were
evaluated according to the techniques by the World health Organization - WHO. The psychomotor
development was quantified by the Bayley Scales of Infant Development, and related to the cranial
growth in the third and sixth month. To associate the cranial measures and motor scores in each of
the studied ages the McNemar test was used. To compare the motor development between the
groups at term and preterm the Fisher test and Student t was used. RESULTS: the cranial growth
has proved to be significantly related to the psychomotor development in the third month (x2= 9, p
0,045; x2= 22) as well as in the sixth one (x2= 5,44, p 0,001; x2= 23) for the group of at term and
preterm kids, respectively. CONCLUSION: this fact could mean that the cephalic perimeter is a
prognosis for the psychomotor development and that its follow-up throughout the first months of
life may justify the indication for the early neuromotor treatment.
Key-words: cephalic perimeter, motor development, prematurity.

34

INTRODUO: Com o crescimento, as propores corporais da criana mudam, requerendo, do


ponto de vista do desenvolvimento fsico, a reorganizao de todos os sistemas, influenciando assim
o desenvolvimento das habilidades motoras e do comportamento psicomotor1. Prematuros de muito
baixo peso tambm evoluem com reduzido crescimento em peso, comprimento e permetro ceflico,
nos primeiros cinco anos de vida2. A expectativa quanto ao crescimento de recm-nascidos
prematuros que a maioria apresente catch-up - velocidade acelerada de crescimento aps um
perodo de crescimento lento ou ausente3. Em termos populacionais, a avaliao do crescimento
fsico, atravs do mtodo antropomtrico, tem sido um dos instrumentos de maior preciso para a
avaliao das condies de vida e do estado de sade, alm de representarem, em termos
individuais, indicadores singularmente teis para monitorar a adequao do crescimento2, 4. A
medida craniana est altamente correlacionada com o tamanho cerebral, cujo crescimento ocorre
predominantemente nos primeiros trs anos de vida e representa basicamente o crescimento do
sistema nervoso central5. Em certos estgios do desenvolvimento, agravos moderados so
suficientes para produzir dficits permanentes nas estruturas que esto em fase de crescimento
acelerado5. Como as crianas prematuras apresentam um perodo de crescimento acelerado depois
de um perodo de crescimento lento ou ausente, podemos considerar que elas estaro bastante
suscetveis

agravos

que

podem

comprometer

desenvolvimento

cerebral

neurodesenvolvimento, determinando crescimento craniano inferior ao esperado para a idade e


levando a importantes alteraes psicomotoras3, 5. Diante do exposto, relevante considerar uma
possvel associao entre o crescimento craniano e o DPM de crianas nascidas a termo e
prematuras no perodo de crescimento acelerado, primeiros dois anos de vida, e, portanto, de maior
risco para alteraes no crescimento e desenvolvimento destes indivduos.

35

MTODOS: O estudo foi do tipo srie de casos, constitudo por dois grupos de crianas, sendo um
de 10 nascidas pr-termo (37s > Idade gestacional > 30s e 1000g < Peso < 2500g) e outro de 24
nascidas a termo (Idade gestacional 37s e Peso 2500g). Foram excludas crianas com
complicaes neonatais e ps-natais, doenas genticas, endcrinas e neurolgicas ou
malformaes congnitas. O estudo foi desenvolvido no perodo de Maio/2007 Dezembro/2008
em um hospital de referncia em sade Materno Infantil. Para a avaliao antropomtrica, foram
realizadas medidas de peso, permetro ceflico (PC) e comprimento, conforme as tcnicas
recomendadas pelo World Health Oganization - WHO (2006)6 para crianas at cinco anos de
idade. A curva de crescimento utilizada como referncia para as medidas de PC foi a do WHO
(2006)7 para crianas do nascimento at os cinco anos de idade. Na avaliao do PC considerou-se
como adequada a criana situada no percentil maior que cinco (P5). Para a avaliao do DPM, todas
as crianas tiveram seu desempenho quantificado pelo teste Bayley de desenvolvimento infantil
(BSID-II)8 segundo sua escala psicomotora. A soma das pontuaes desta escala representava o
escore atingido pela criana no teste. Conforme este escore o DPM normativo era classificado como
performances: acelerada (115 ou mais), dentro dos limites da normalidade (85 a 114), levemente
atrasada (70 a 84) e muito atrasada (69 ou menos)8. A anlise estatstica de cada grupo, bem como
a comparao entre os grupos, foi feita utilizando-se os softwares estatsticos Minitab verso 14.0 e
o SPSS verso 10.0. Para verificar a relao entre as medidas cranianas e os escores motores em
cada uma das idades estudadas foi utilizado o teste de McNemar. Para comparar o DPM entre os
grupos a termo e pr-termo foram empregados os testes de Fisher e o t de Student. O presente
estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa estando de acordo coma resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade do Brasil.

36

RESULTADOS: Foram avaliadas 34 crianas, sendo 10 nascidas prematuras e 24 a termo. No


terceiro ms, duas crianas prematuras apresentaram PC abaixo do valor esperado no P5 (PC de
38,6 cm para meninos e 37,5 cm para meninas) e no sexto ms, apenas uma destas crianas
continuou com valor de PC abaixo da referncia (PC de 41,3 cm para meninos e 40,1 cm para
meninas) (Tabela 1). Para as crianas nascidas a termo, uma apresentou PC abaixo do valor de
referncia no P5 no terceiro e no sexto ms (tabela 2). O crescimento craniano nos dois grupos
mostrou-se significativamente relacionado com o DPM no terceiro ms, p= 0,045 (pr-termo) e p=
0,001 (Termo) (tabela 1 e 2). Quanto ao DPM, no terceiro ms, nove das dez crianas prematuras e
23 das 24 crianas nascidas a termo tiveram valores classificados como normal (escore bruto 85).
No sexto ms o resultado foi que todas as crianas nascidas a termo e todas as prematuras
apresentaram valores de DPM classificados como normal (tabela 1 e 2). Quando comparamos a
adequao do DPM de crianas nascidas a termo e prematuras no existiu diferena significante
entre elas quer no terceiro ou no sexto ms (Tabela 3). Porm comparando-se os seus escores brutos
da BSID-II verificou-se mais baixo valor nos prematuros tanto aos trs meses, com mdia de 90,7
pontos (DP= 7,7) no grupo prematuro e 97,3 pontos (DP= 7,4) no grupo a termo (p= 0,035), como
aos seis meses, sendo 94,8 (DP= 10,4) no grupo pr-termo e 108,3 (DP= 11,2) no grupo a termo (p=
0,003) (Tabela 4). A comparao dos valores mdios do terceiro ms com os valores do sexto ms
dentro de cada grupo mostra que entre os pr-termos no houve diferena significante (p= 0,331),
mas entre os a termo encontrou-se diferena importante 108,3 x 97,3 (p < 0,001).

DISCUSSO: A associao entre os valores de escores motores avaliados pelo mtodo Bayley e as
medidas da circunferncia craniana tanto em crianas a termo como em prematuras encontrada
neste estudo um resultado a ser ressaltado, pois indica que a prematuridade no implica numa
discrepncia entre o crescimento da cabea e o desenvolvimento de funes psicomotoras. Embora

37

no possamos afirmar que o mesmo ocorre em crianas abaixo dos trs meses o fato persiste aos
seis meses, uma vez que os valores encontrados destes parmetros neste ms tambm sugerem uma
associao. Entretanto, se por um lado esta compatibilidade do crescimento do crnio com o DPM
indica uma harmonia psico-fsica do organismo, mesmo em crianas nascidas pr-termo, por outro
lado sugere que o desenvolvimento psicolgico de prematuros pode estar prejudicado quando
comparado ao de crianas nascidas a termo como verificado por outros9. Igualmente foi encontrado,
por Bonvicine2, reduo do crescimento do crnio em prematuros quando comparados com crianas
a termo. interessante notar que no presente trabalho o DPM per se, avaliado segundo a
adequao dos valores normatizados na BSID-II, no difere entre pr-termos e a termo; no entanto,
quando a avaliao feita pelos escores brutos deste teste os prematuros so deficientes,
mostrando-se cerca de sete pontos abaixo, daqueles a termo. O que pode ser ainda mais relevante
que a evoluo entre os trs e os seis meses muito discreta nos prematuros no alcanando
significncia estatstica, mas no grupo a termo ela acentuada (11 pontos, o que equivale a 12% na
escala de pontuao do teste Bayley), sendo altamente significante. Isto pode significar que embora
a prematuridade no tenha se mostrado determinante no atraso do DPM, quando este considerado
como adequao geral, ela pode levar a um retardo na aquisio de habilidades motoras especficas
(BSID-II) que so muito importantes para o desempenho funcional futuro da criana. Outro fato que
merece destaque a associao de PC com o DPM, resultado tambm encontrado por Hack et al10,
pois sugere que o crescimento ceflico poderia ser fator prognstico para o DPM e a inadequao,
confirmada por seu monitoramento nos primeiros meses de vida, poderia justificar o
encaminhamento de uma criana para um tratamento psicomotor precoce e prevenir a instalao de
dficits futuros. Nosso estudo preliminar de modo que a relao entre esses dois fatores precisa
ser mais bem esclarecida e, portanto, os resultados devem ser considerados com cautela,
necessitando estudos mais aprofundados. Estudamos crianas no perodo de crescimento rpido do

38

encfalo e, da porque, no podemos excluir a possibilidade de diferentes resultados em outras


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39

Tabela 1: Permetro Ceflico (P5) e Desenvolvimento Psicomotor nas crianas nascidas prematuras no
3 e no 6 ms de vida.
Desenvolvimento Psicomotor

3 ms

Normal

Atrasado

Adequado

No adequado

Adequado

No adequado

p*
0,045

Permetro
Ceflico
6 ms

**

*Teste de McNemar; ** No possvel aplicar o teste.


Tabela 2: Permetro Ceflico (P5) e Desenvolvimento Psicomotor nas crianas nascidas a termo no 3 e
no 6 ms de vida.
Desenvolvimento Psicomotor

3 ms

Adequado

Normal

Atrasado

22

p*
0,001

No adequado

Adequado

23

No adequado

Permetro
Ceflico
6 ms

*Teste de McNemar; ** No possvel aplicar o teste.

**

40

Tabela 3: Distribuio de crianas a termo e prematuras aos 3 e 6 meses conforme adequao motora
do teste Bayley.

Termo
Adequao

Pr-termo
No adequao

Adequao

No adequao

p*

3 meses

23

(96,0)

(4,0)

(90,0)

(10,0)

0,434

6 meses

24

(100,0)

(0,0)

10

(100,0)

(0,0)

**

*Teste exato de Fisher; ** No possvel aplicar o teste.


Tabela 4: Valores mdios de escores brutos no teste Bayley de crianas a termo e pr-termo
aos 3 e 6 meses.
A termo

Pr-termo

x dp

x dp

3 meses

97,3 7,4

90,7 7,7

6 meses

108,3 11,2

94,8 10,4

Comparaes teste t de Student: a termo versus pr-termo aos 3 meses, p= 0,035; a termo
versus pr-termo aos 6 meses, p= 0,003; pr-termos entre 3 e 6 meses, p= 0,331; a termos entre
3 e 6 meses, p < 0,001.

41

5. CONSIDERAES FINAIS
Os dados obtidos induzem a idia de que existe relao entre crescimento craniano e
desenvolvimento psicomotor, uma vez que houve relao significativa e predominante nos meses
estudados. No entanto, se faz necessrio o desenvolvimento de outros estudos com amostra maior e
que considerem fatores como os estmulos oferecidos pelo ambiente, nvel de socializao e grau de
escolaridade materna, que interferem diretamente no processo de aquisio de habilidades motoras
mais complexas e que, portanto, definem um melhor ou pior desenvolvimento psicomotor. A partir
de estudos que corroborem os resultados da nossa pesquisa, poderemos afirmar, de forma mais
segura, que o crescimento craniano inadequado pode prever um atraso no desenvolvimento
psicomotor, podendo, portanto, evit-lo ou minimiz-lo a partir de uma estimulao psicomotora
apropriada e precoce. Tambm vale ressaltar que formas de quantificar adequadamente o
desenvolvimento psicomotor, como a escala Bayley de Desenvolvimento Infantil, devem ser usadas
rotineiramente para avaliar os dficits, delimitar as metas primordiais e a eficcia do tratamento
proposto.

42

APNDICES

43

APNDICE 1 - FORMULRIO - PESQUISA: "AMAMENTAO E DESENVOLVIMENTO


NEUROPSICOMOTOR LACTENTES PR-TERMO E BAIXO PESO: UM ESTUDO DE
COORTE"
FORMULRIO N

Data da 1 avaliao:____/____/____

IDENTIFICAO
Nome do paciente:__________________________________________________________________
Registro
Data de nasc.: ____/____/___
Sexo: M
F
Pronturio da Me:
Endereo: ________________________________________________________________________
_____________________________ Fone para contato (descrever): ______ - ___________________
Ponto de referncia:_________________________________________________________________
Responsvel (grau de parentesco):_____________________________________________________
Pai:___________________________________________________________
Idade:
Profisso:________________________________________ Carga horria semanal:
horas
anos
Me:_______________________________________________________
Idade:
Profisso:________________________________________ Carga horria semanal:
horas
Escolaridade: Pai:
Me:
1 - 1 a 2 anos / 2 - 3 a 4 anos / 3 - 5 a 6 anos / 4 - 7 a 8 anos / 5 - mais de 8 anos
Quantidade de irmos:
Idade do irmo mais prximo:
anos
Renda familiar:
Total de dependentes para esta renda:
1- menos que 1 SM / 2- 1 SM / 3- 2 a 3 SM / 4- 4 a 5 SM / 5- 6 a 7 SM / 6- mais de 7 SM

anos

HISTRIA DA GRAVIDEZ E DO PARTO


N consultas no pr-natal:
Local: ____________________________________________ Intercorrncias
durante a gravidez: sim
no
Quais: hipertenso
diabetes
placenta prvia
descolam. prematuro da placenta
sangramento
repos. de hormnios
Tipo de parto: Normal
Cesrea
Frceps
Como o beb nasceu: Plvica
Ceflica
Gasimetria Arterial e Venosa Umbilical:

PO2

PCO2

pH

BE

Ca++

K+

Na+

Arterial
Venoso

Idade gestacional:
semanas Peso ao nascer:
gramas Comprimento:
Apgar 1'
Apgar 5'
Intercorrncias aps nascimento: sim
no
Quais: Complicao cardaca
Ictercia Neonatal
Hiperglicemia
Complicao respiratria
Crises convulsivas
Aspirao de Mecnio
Tempo aps o nascimento para contato com a me:
minutos
Tempo para a 1 mamada:
minutos
Tempo de permanncia no hospital:
dias

cm

44

ALIMENTAO
Orientao sobre amamentao: Pr-natal
Ps-natal
Quem forneceu:____________________
Primeiras Mamadas: Entubada
Mamadeira
Amamentada
Posio da criana durante a mamada ou enquanto amamentava (pedir para demonstrar): _________
_________________________________________________________________________________
Bem posicionada
Mal posicionada.
Postura Adequada: Proximidade da me
sim
no - Alinh. da cabea e corpo
sim
no
Posio do queixo
sim
no - Apoio das ndegas
sim
no
Pega Adequada: Abertura da boca
Posio da lngua
Velocidade das sugadas
Tipo de alimentao atual:
Data da
Leite
Meses
avaliao
Materno

sim
sim
sim
Ch

no - Posio do lbio inferior


no - Aspecto da bochecha
no Rudos na deglutio
gua

Leite
Artificial

Suco

sim
sim
sim

no
no
no

Papinha

1
2
3
4
5
6
Motivos do desmame do leite materno:
Trabalho materno
Leite fraco
Orientao mdica
pessoal
Outros. Quais?__________________________________________________
Idade do desmame:
meses
Recebeu incentivo continuidade da amamentao?
sim
no Por parte de quem:__________
_________________________________________________________________________________
Recebeu
alguma
orientao
para
estimulao
da
criana:
sim
no.
forneceu:_________________________________________________________________________
Quais foram (pedir para demonstrar)?: __________________________________________________
_______________________________________________________
Segurana
Insegurana
Realiza quantas vezes por dia?
Percebeu resultado?
sim
no
Brinquedos que utiliza 1 ms: ________________________________________________________
2 ms:___________________________________________________________________________
3 ms:___________________________________________________________________________
4 ms: ___________________________________________________________________________
5 ms: ___________________________________________________________________________
6 ms:___________________________________________________________________________
1 ms:
2 ms:
3 ms:
4 ms:
5 ms:
6 ms:
7 ms:

Peso
Peso
Peso
Peso
Peso
Peso
Peso

g
g
g
g
g
g
g

Comprimento
Comprimento
Comprimento
Comprimento
Comprimento
Comprimento
Comprimento

cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm

PC
PC
PC
PC
PC
PC
PC

cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm

CT
CT
CT
CT
CT
CT
CT

cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm

Opo

Quem

45

ANEXOS

46

ANEXO 1 A: Crescimento Craniano segundo a World Health Organization (WHO, 2007).

Circunferncia craniana para meninos no P5: terceiro e sexto ms


Ms

Circunferncia craniana

38,6 cm

41,3 cm

47

ANEXO 1 B: Crescimento Craniano segundo a World Health Organization (WHO, 2007).

Circunferncia craniana para meninas no P5: terceiro e sexto ms


Ms

Circunferncia craniana

37,5 cm

40,1 cm

48

Anexo 2: Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil no terceiro e sexto ms BSID II.

49

50

Anexo 3: Aprovao do protocolo no CEP Comit de tica.