DOCUMENTO DE APOYO

PROTOCOLO DE CAIDAS DEL PACIENTE

CODIGO

SH-S2D3

VERSION

VIGENCIA

21-03-2014

PGINA

PROCEDIMIENTO TRANSVERSAL A LOS SUBPROCESOS

SERVICIOS URGENCIAS - OBSERVACION HOSPITALIZACION GINECOOBSTERICIA
BAJA COMPLEJIDAD
JUSTIFICACION
Las cadas de pacientes en instituciones de salud se han constituido en un problema de salud por su
repercusin tanto a nivel personal como en costes institucionales. Las cadas son responsables en
general del 70% de todas las muertes por accidentes en mayores de 75 aos. Un tercio de todas las
personas mayores de 65 aos y la mitad de los mayores de 80 sufren una cada al ao. Al menos el 84%
de todos los eventos adversos que suceden teniendo como protagonista al paciente en una institucin
hacen referencia a una cada. El 5% de las cadas producen lesiones graves:
1. Discapacidad temporal o permanente.
2. Aumento de estancias hospitalarias.
3. Complicacin del pronstico, acciones diagnsticas y tratamientos adecuados.
La mayora de las cadas de los enfermos son debidas a la convergencia de diversos factores que las
favorecen:
Estado de salud
Conducta
Actividad del Paciente
La valoracin del riesgo de cadas nos permite actuar sobre su incidencia y disminuir de forma eficaz la
prevalencia. Hace posible que podamos identificar a la poblacin de mayor riesgo y poner en prctica de
forma ms eficaz y eficiente las medidas encaminadas a la prevencin de estos eventos adversos.
Permite establecer un criterio unificado de informacin accesible por medios electrnicos a cualquier
profesional que lo necesite, en cualquier momento y circunstancia.

OBJETIVO GENERAL
-

Identificar oportunamente el Riesgo de cadas, de tal forma que se prevenga su ocurrencia y se

minimicen los eventos adversos por esta causa.

Identificar a los enfermos con mayor riesgo de cadas, mediante la aplicacin de la escala de
morse por parte del personal de salud en la valoracin inicial al paciente en su ingreso al servicio de
salud de urgencias, observacin, hospitalizacin u obstetricia.
Reducir el nmero de cadas mediante la aplicacin de medidas de prevencin e identificar las
causas.
Identificar la incidencia de este tipo de accidentes en la institucin y analizar sus causas.
Estandarizar el empleo de las barreras de seguridad para la prevencin de prevencin de cadas, en
todos los servicios de la ESE.
Brindar educacin y orientacin al paciente, su familia y/o acompaante.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

DEFINICION DE CAIDA

REALIZ
Magally Polanco T.
Profesional rea TC

REVISO
Cesar Alberto Polana Silva
Asesor Tcnico - Cientfico

APROB
Gladys Duran Borrero
Gerente

Guillermo Bonilla E.
Coordinador de Calidad

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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la cada como:

La consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo hacia el suelo contra su
voluntad
Se tienen otras definiciones como: la prdida de soporte o equilibrio que sufre una persona. No todas
las cadas en la misma persona obedecen siempre a la misma causa, al ser multicausal, la accin
preventiva debe ser amplia, influyendo tanto en las causas intrnsecas como las extrnsecas.
TIPOS:
Accidental (factor extrnseco)
No accidental (factor intrnseco), perdida sbita de conciencia, alteracin de la conciencia, dificultad
para la de ambulacin, entre otros.

POBLACION
Este protocolo debe ser aplicado a todo usuario que solicite nuestros servicios de salud y que presente
alguno o los siguientes factores de riesgo:
-

Poblacin mayor de 60 aos.

La poblacin de riesgo que podemos incluir segn su patologa y que suele asociarse con los
antecedentes siguientes:
Desorientacin
Trastornos mentales
Levantarse solo necesitando ayuda
Restriccin de movimientos en la cama.
Todo paciente con factores de riesgo, como uso de medicamentos que alteren la lucidez mental.

FACTORES DE RIESGO
Todos aquellos incluidos en los diagnsticos de enfermera: lesin, alto riesgo de traumatismo, alto
riesgo de Proteccin, alteracin de la percepcin, consciencia.
Para su mejor comprensin se han dividido en factores del entorno y factores del paciente.
FACTORES DEL ENTORNO
o
o
o
o
o
o
o
o

Barandilla de la cama inadecuada.

Freno de la cama inadecuado o defectuoso.
Iluminacin no adecuada.
Timbre de llamada muy retirado o inaccesible.
Mobiliario no adecuado
Servicio inaccesible y sin asideros.
Suelo mojado deslizante.
Desorden.
Ropa y calzado inadecuado.

FACTORES DEL PACIENTE

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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Movilizacin y deambulacin sin solicitar ayuda en pacientes con dficit de movilidad.

Edad superior a 60 aos o inferior a 5 aos.
Estado de confusin, desorientacin y/o alucinacin
Impotencia funcional (amputacin de miembro, paresia, parlisis, Parkinson, artrosis...) o
inestabilidad motora y debilidad muscular por inmovilizacin prolongada.
Alteraciones oculares o sensitivas.
Postoperatorio inmediato.
Sedacin o ingestin de frmacos que produzcan depresin del nivel de conciencia o mareos.
Alcoholismo y/o drogadiccin.
Actitud resistente, agresiva o temerosa.
Hipotensin.
Hipoglucemia.
Ansiedad relacionada con el patrn de eliminacin en enfermos que deben permanecer en
reposo absoluto.
Enfermedades neurolgicas (epilepsia, convulsiones...)
Enfermedades cardiacas (arritmias, portadores de marcapasos...)
Enfermedades del aparato respiratorio (disnea, hipercapnia...)
Portadores de dispositivos externos que puedan interferir en la movilidad y deambulacin
(sondas vesicales, drenajes, pies de gotero, bastones, andadores...)

VALORACIN DEL RIESGO DE PADECER CADAS

Se considera oportuno realizar una valoracin de todos los pacientes, al ingreso, en la ESE. Los datos
para la valoracin del riesgo se extraen de la Hoja de Valoracin al Ingreso.
Con la intencin de reducir aquellos factores presentes en las cadas, valorarlas adecuadamente y poder
determinar sus causas, para corregirlas, se ha adoptado para documentarlas pertinentemente la Escala
de Riesgo de Cadas de MORSE.

EVALUACION DEL RIESGO DE CAIDAS (ESCALA DE MORSE)

CRITERIO
ESCALA
PUNTAJE
CAIDAS PREVIAS (Antecedentes de cadas recientes
(en los ltimos 3 meses)

NO

SI

25

NO

SI

15

Reposo en cama /
asistencia
de
enfermera
Bastn / muletas /
andador
Se apoya en los
muebles
NO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO

AYUDA PARA DEAMBULAR

REALIZ
Magally Polanco T.
Profesional rea TC

REVISO
Cesar Alberto Polana Silva
Asesor Tcnico - Cientfico

30
0

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Gerente

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Coordinador de Calidad

15

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VIA VENOSA

SI

20
0

MARCHA

Normal
/
inmovilizado / en
reposo en cama
Dbil
Alterada
asistencia

CONCIENCIA ESTADO MENTAL

10
requiere

Conciente de sus
capacidades
y
limitaciones
No consciente de
sus limitaciones

20
0

15

PROCESO DE CALIFICACION
Los puntajes se asignan de acuerdo a las siguientes definiciones:
1) ANTECEDENTES DE CADAS RECIENTES:
Se asignan 25 puntos si el paciente se ha cado durante la estancia en la ESE o si tiene antecedentes
dentro de los ltimos tres meses de cadas fisiolgicas a consecuencia de situaciones tales como
convulsiones o trastornos de la marcha.
. Si el paciente no se ha cado, se asigna 0 punto. Nota: si un paciente se cae por primera vez, entonces
su puntaje automticamente sube a 25. Si el paciente slo puede caminar apoyndose en los muebles
se asignan 30 puntos.
2) DIAGNSTICO SECUNDARIO: Se asignan 15 puntos si hay ms de un diagnstico en la historia
clnica. Si no, se califica 0.
3) AYUDA PARA DEAMBULAR: Se califica con 0 si el paciente camina sin ningn dispositivo de ayuda
(aun siendo ayudado por una enfermera/o), se encuentra en
Silla de ruedas o est en reposo y no se levanta de la cama para nada. Si el paciente utiliza muletas
bastn o andador se asignan 15 puntos. Si el paciente slo camina apoyndose en los muebles se
asignan 30 puntos.
4) VA ENDOVENOSA:
Se asignan 20 puntos si el paciente tiene una va IV. En caso contrario, el puntaje es 0.
5) MARCHA: Se define como marcha normal cuando el paciente camina con la cabeza erecta, los
brazos balancendose libremente a los costados y con pasos seguros. A esta marcha no se le asignan
puntos: 0.
Con una marcha dbil (puntaje 10) el paciente camina encorvado pero es capaz de levantar la cabeza
mientras camina sin perder equilibrio. Los pasos son cortos y puede arrastrar los pies. Con una marcha
alterada (puntaje 20) el paciente puede tener dificultades para levantarse de la silla, pudiendo realizar
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varios intentos apoyando sus brazos en los brazos de la silla o "tomando envin" (ej: realizando varios
intentos por incorporarse.). La cabeza del paciente est baja, mirando al piso. Como tiene muy poco
equilibrio, el paciente se agarra de los muebles, de una
Persona de apoyo o de bastones/andadores y no puede caminar sin esta asistencia.
6) CONCIENCIA - ESTADO MENTAL:
Cuando se utiliza esta escala, el estado mental del paciente es valorado chequeando la propia
evaluacin que hace el paciente acerca de su capacidad para caminar. Se le pregunta al paciente
"Puede ir al bao slo o necesita ayuda?" Si la respuesta del paciente es consistente con sus reales
posibilidades se le asigna 0 punto. Si la respuesta del paciente no es realista, se considera que el mismo
sobreestima sus propias capacidades y no es consciente de sus limitaciones, asignndose entonces 15
puntos.

PUNTUACIN FINAL Y NIVEL DE RIESGO: Se suman los puntajes de los 6 tems y se documenta en
la historia clnica. Se identifica as el nivel de riesgo de cadas y las
Acciones recomendadas.

CALIFICACION
SIN RIESGO

0-24

Cuidados
enfermera

bsicos

de

RIESGO BAJO

25-50

Implementar
prevencin
estndar

plan
de
de
cadas

RIESGO ALTO

>51

Implementar
especiales

medidas

REEVALUACION DE RIESGOS DE CAIDAS

La reevaluacin de los pacientes con riesgo de padecer cadas se realizar cuando se produzca un
cambio de situacin del paciente y se agrupan bajo los siguientes epgrafes:
Cadas previas.
Administracin de medicamentos.
Dficit sensorial.
Estado mental.
Deambulacin.

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MEDIDAS PARA LA PREVENCION DE CAIDAS

o

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Todas las camas y camillas del rea de observacin del servicio de urgencias, obstetricia (preparto y post-parto) y hospitalizacin deben contar con barandas, de tal forma que se garantice la
seguridad del paciente mantenindose las barandas elevadas.
Los baos (sanitarios) y los baos (duchas) de los usuarios de los servicios de urgencias (rea
de observacin), obstetricia y hospitalizacin contaran con barras de sujecin frontales y/o
laterales que permitan que el paciente pueda asirse a las mismas en caso de requerirlo.
Comprobar que la barandilla de la cama est elevada.
Verificar que el freno de la cama y /o de la camilla est puesto.
Mantener una adecuada iluminacin diurna y nocturna
Asegurar que el timbre de llamada est a su alcance, as como los dispositivos de ayuda
bastones, caminador (si el usuario los tiene) y silla de ruedas.
Retirar todo el material que pueda producir cadas mobiliario, cables, lquidos,que estn
presenten en los pasillos y /o reas por donde se movilice el paciente.
Facilitar que el servicio de bao est accesible y que tenga barras de sujecin laterales y
frontales.
Promover el uso de ropa y calzado adecuado.
Mantener al enfermo sentado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, por si tiene
algn mareo.
Sentar al enfermo en un silln apropiado.
Aplicar medidas de sujecin, si precisa.

DEAMBULACION

Evitar los suelos hmedos y encerados.

Acompaar al enfermo, ayudndole a caminar.
Si precisa dispositivos de ayuda andador, muletas,-, ser acompaado por personal sanitario
durante el aprendizaje.
Acompaar al paciente, que lo necesite, en su aseo.

MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES PEDIATRICOS

Todo el tiempo que el nio deba permanecer en el servicio de observacin u hospitalizacin

permanecer en su cama o cuna con las barandas arriba o elevadas. Se brindara educacin a
los familiares para que no abandonen la habitacin sin comprobar previamente que las barandas
estn arriba.
Cuando sea necesario realizar un procedimiento que requiera que el menor sea sacado de la
cuna, permanecer en compaa del personal asistencial, acompaante o un familiar.
Siempre que requiera ir al bao deber hacerlo acompaado de una persona mayor,
preferiblemente.

MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA

Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el rea DE OBSTETRICIA (SALA DE

PARTOS, PREPARTO, POSTPARTO) , las barandas de la cama estarn en posicin elevada.

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Cuando la usuaria no est protegida de cadas por las barandas de la cama, permanecer
vigilado por personal del rea.
Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar ningn cambio de cama a camilla
o viceversa.
Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar ningn movimiento de cambio de
posicin del paciente.

PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE
ENFERMERA

QUE SE HACE

DOCUMENTO

Identifique los factores intrnsecos y extrnsecos

asociados con cadas potenciales y lesiones y
clasifique.
Evale el riesgo de cadas de acuerdo a la
ESCALA DE MORSE
Advierta al paciente y/o a su familia si tiene un alto
riesgo de sufrir una cada durante la internacin.
Explqueles cules son sus factores de riesgo y
oriente acerca de la forma de prevenirlas.
Coloque el brazalete o manilla de acuerdo al color
correspondiente segn clasificacin del riesgo.
Informe al personal de enfermera acerca de los
riesgos de cadas identificados al paciente, e
indique las precauciones y medidas de prevencin
a tomar de acuerdo al riesgo identificado en el
paciente.
Entregue al paciente la hoja informativa para l y
su familia.
Registre en la historia clnica.

HOJA DE
CALIFICACION

HOJA
INFORMATIVA
HISTORIA CLINICA

DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA CAIDA

PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE
ENFERMERA
AUXILIARES DE
ENFERMERIA

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QUE SE HACE

DOCUMENTO

Cuando se presente un evento adverso de una cada en

el paciente se proceder de la siguiente forma:
1. Valorar las consecuencias de la cada y avisar al
mdico de turno.
2. Registrar en la hoja de enfermera la: fecha, hora,
lugar, causa, estado general del paciente -antes y
despus de la cada-, mdico que lo atendi -si fue
preciso- y consecuencias inmediatas.
3. Realizar el reporte del evento ocurrido en el formato
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correspondiente y lo entregara a Calidad y al rea

Tcnico- Cientfica.
4. Controlar el estado del paciente en horas sucesivas.
5. Todos los pacientes de riesgo, tendrn en su historia el
registro de la calificacin obtenida en la evaluacin segn
la escala de morse.
6. En el registro de valoracin inicial del paciente, se
registrarn los siguientes datos del paciente:
o Alteraciones de la movilidad/ precisin de ayuda.
o Edad
o Estado sensorial, conciencia
o Tratamiento farmacolgico: sedantes
o Diagnstico mdico
o Estado emocional del paciente
o Si es portador de dispositivos externos
o Si ha tenido cadas previas

AUDITOR
CALIDAD

DE

Comprobar que estaba evaluado el riesgo de cadas y si

se haban establecido las medidas preventivas.
2. Entregar el REPORTE RESPECTIVO a la Unidad de
Calidad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Segn las acciones inseguras y factores contributivos ms frecuentes identificado se tendrn en cuenta
los siguientes aspectos:

A Todo paciente que ingrese al servicio de urgencias, observacin, hospitalizacin y obstetricia

se le aplicara la escala de morse con el fin de evaluar su riesgo de cada.
Todo el personal asistencial debe tener la capacitacin y entrenamiento respectivo en la
aplicacin del instrumento de valoracin de riesgo de cadas.
Debe garantizarse la supervisin de la adherencia a la valoracin del riesgo de cadas; esto es
fundamental, no basta con tener un instrumento para valorar el riesgo de los pacientes si no se
asegura su implementacin.
Identificar los pacientes de alto riesgo de cadas manillas o brazaletes de acuerdo al riesgo
identificado.
Siempre que el paciente se encuentre en la cama, hay que levantar las barandas.
Traslado de pacientes con alto riesgo de cadas a habitaciones cerca al puesto de enfermera.
Asegurar el timbre cerca de la cabecera del paciente.
Disponer de barras de sujecin frontales y laterales en los baos de los pacientes.
Disponer una iluminacin adecuada.

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BIBLIOGRAFIA
. Protocolo general de cadas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Direccin de enfermera. 2005.
. Prevencin de cadas en establecimientos sanitarios. Dr. Fabin Vitolo. Gerente Relaciones
Institucionales.
. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas. Ministerio de la Proteccin Social.
2009

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