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QUEMADURAS

DEFINICON
Una quemadura es una lesin en los tejidos del cuerpo causada por el calor,
sustancias qumicas, electricidad, rayos solares o radiaciones. Las escaldaduras
por lquidos calientes y vapor, los incendios en edificios y los lquidos y gases
inflamables son las causas ms comunes de las quemaduras. Otro tipo de
quemadura es la causada por inhalacin de humo o partculas txicas.
Sntomas:
Ampollas (ya sea intactas o perforadas con fugas de lquido) Dolor (el grado de
ste no est relacionado con la gravedad de la quemadura. Las quemaduras
ms graves pueden ser indoloras Peladuras en la piel Shock o choque (se debe
observar si hay palidez y piel fra y hmeda, debilidad, labios y uas azulados y
disminucin de la lucidez mental) Inflamacin Piel blanca, roja o carbonizada
DIAGNSTICO
De acuerdo a su profundidad
Epidrmica: Afectan la epidermis respetando la capa basal o germinativa. Se
caracterizan por presentar eritema e hiperestesia. Cicatrizan
espontneamente.
Drmicas A: Afectan hasta la capa papilar de la dermis. Presentan ampollas
finas de lquido claro, de base rosada, muy dolorosas. Cicatrizan de 7 a 14 das.
Drmicas AB: Lesionan la dermis hasta la capa reticular. Presentan ampollas
gruesas de lquido turbio, de base rojo cereza, dolorosas. Cicatrizan entre 15 y
21 das.
Hipodrmicas: Destruccin total de la piel, pueden lesionar otros tejidos
incluyendo el seo. Son secas, indoloras, de color blanco nacarado, dorado
hasta negruzcas en la carbonizacin. Requieren auto injerto de piel.
TRATAMIENTO
En el hospital, los mdicos seguirn brindando medidas de primeros auxilios y
protegern la piel daada con vendajes La piel sana evita la prdida de lquido
de los tejidos subyacentes y tambin representa un obstculo muy eficaz para
evitar infeccin. Cuando la piel se quema, estas funciones se pierden. Despus
de sufrir quemaduras de gravedad, la vctima puede perder abundante
cantidad de lquido a travs de la piel. Esto puede afectar considerablemente el
corazn y la circulacin. Por ello, las personas con quemaduras de gravedad
requieren deben permanecer bajo estricta observacin y, con frecuencia,
necesitan lquidos intravenosos para ayudar con la circulacin.

Diagnostico nanda 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11
r/c:
1= Ninguno
Seguridad/proteccin
factores externos
2= Escaso
Clase 2 Lesin fsica
m/p:
3= Moderado
alteracin de la
4= Sustancial
superficie
5= Extenso
NOC
0602 Hidratacin
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas

NIC (intervenciones)

060201 Hidratacin
110113 Piel intacta

4120 Manejo de lquidos


3520 Cuidados de las lceras por
presin
3540 Prevencin de lceras por
presin
3584 Cuidados de la piel: tratamiento
tpico
3590 Vigilancia de la piel
4120 Manejo de los lquidos

Diagnostico nanda 00132 Dolor agudo


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 12 Confort
r/c:
Clase 1: Confort fsico
muestra de dolor
torcico y sibilancias
m/p:
Expresin de dolor
informe verbal

escala
1= Nunca demostrado
2= Raramente
demostrado
3= En ocasiones
demostrado
4= Frecuentemente
demostrado
5= Constantemente
demostrado

Noc 00132 Dolor agudo

NIC (intervenciones)

1605 Control del dolor


160501 Reconoce factores
causales
160502 Reconoce el comienzo del
dolor
160503 Utiliza medidas preventivas
160508 Utiliza los recursos
disponibles
160509 Reconoce los sntomas del
dolor
160511 Refiere dolor controlado

880 tcnicas de relajacin


Sentarse y hablar con el paciente
Favorecer una respiracin lenta,
profunda intencionadamente
Facilitar la expresin de ira por parte
del paciente de una manera
constructiva
Reducir o eliminar los estmulos que
crean miedo o ansiedad
Administrar medicamentos
ansiolticos, si fuera necesario
Reafirmar al paciente en su
seguridad persona
2300 Administracin de la
medicacin
Administrar medicamentos de alivio
del dolor, si pautados

Diagnostico nanda 00035 riesgo de lesin


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 11 Seguridad /
r/c:
reduccin de sensibilidad
proteccin
Clase 2 Lesin fsica

escala
1= Nunca demostrado
2= Raramente
demostrado
3= En ocasiones
demostrado
4= Frecuentemente
demostrado
5= Constantemente
demostrado

Noc 1902 control de riesgo

NIC (intervenciones)
6654 vigilancia: seguridad

190209 evita exponer amenazas para


la salud

665401 colocar al paciente en un


ambiente menos restrictivo
665406 proporcionar un nivel
adecuado de supervisin
665407 vigilar el ambiente si hay
peligro

LINFOMA DE NO HOCKING
DEFINICION:
Es un cncer del tejido linftico. Este tejido se encuentra en los ganglios
linfticos, el bazo y otros rganos del sistema inmunitario. Los glbulos blancos
llamados linfocitos se encuentran en el tejido linftico. Ayudan a prevenir las
infecciones. La mayora de los linfomas comienza en un tipo de glbulo blanco
llamado linfocito B o clula B.
SINTOMAS:
Sudores fros (empapar los tendidos de cama y el pijama aunque la
temperatura ambiente no est demasiado alta) Fiebre y escalofros
intermitentes Picazn Inflamacin de los ganglios linfticos en el cuello, las
axilas, la ingle u otras reas Prdida de peso Tos o dificultad para respirar si el
cncer afecta el timo o los ganglios linfticos en el pecho, lo cual puede ejercer
presin sobre la trquea u otras vas respiratorias. Hinchazn o dolor
abdominal, lo que puede llevar a inapetencia, estreimiento, nuseas y
vmitos. Dolor de cabeza, problemas de concentracin, cambios de
personalidad o crisis epilpticas si el cncer afecta el cerebro
DIAGNOSTICO:
La mayora de las personas con linfoma no Hodgkin buscan atencin mdica
porque palparon una masa que no ha desaparecido, presentan algunos de los
otros sntomas de linfomas no Hodgkin (lea la seccin anterior), o simplemente
no se sienten bien y van al mdico para una revisin. Si los signos o sntomas
indican que una persona pudiera tener linfoma no Hodgkin, se realizarn
exmenes y pruebas para confirmar si tiene la enfermedad y, de ser as, para
determinar exactamente cul es el tipo de linfoma que tiene.
TRATAMIENTO
Una vez que el linfoma no Hodgkin se diagnostica y se clasifica por etapas, el
equipo de profesionales de la salud que atiende su cncer discutir con usted
sus opciones de tratamiento. Varios tipos diferentes de tratamiento pueden ser
usados contra el linfoma no Hodgkin. Las opciones de tratamiento dependen
del tipo de linfoma y de su etapa (extensin), as como de otros factores de
pronstico. Por supuesto, cada paciente es nico y las opciones de tratamiento
convencional muchas veces se acomodan a la situacin de cada paciente
Los tipos principales de tratamiento para el linfoma no Hodgkin son:
Quimioterapia Inmunoterapia Terapia dirigida Radiacin Trasplante de clulas
madre En pocos casos, tambin se emplea la ciruga.

Diagnostico nanda 00004 Riesgo de infeccin


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11
R/C:(causas):
1= Nunca demostrado
Seguridad/proteccin.
Defensas primarias
2= Raramente
Clase 1: Infeccin
inadecuadas (lesiones en demostrado
la piel, tejido
3= En ocasiones
traumatizado,
demostrado
disminucin de la accin 4= Frecuentemente
ciliar, xtasis de lquidos demostrado
corporales).
5= Constantemente
Defensas secundarias
demostrado
inadecuadas
(disminucin del nivel de
hemoglobina,
leucopenia,
inmunosupresin).
Enfermedad crnica.
INTERVENCIONES (NIC): 2300 Noc 070205 - Integridad cutnea
Administracin de medicacin
070204 - Temperatura corporal
INTERVENCIONES (NIC): 6550 Proteccin contra las infecciones

1mantener el cuidado de la zona de la


piel daada
*evitar que la integridad del usuario no
vaya empeorando
2mantener estable la temperatura
corporal

1:
230001 - Observar los efectos
teraputicos de la medicacin en el
paciente.
230002 - Administrar la medicacin
con la tcnica y va adecuadas.
230005 - Desarrollar la poltica y los
procedimientos del centro para una
administracin precisa y segura de
medicamentos.
230012 - Observar si se producen
efectos adversos,
Toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos
administrados
2:
655001 - Administrar un agente de
inmunizacin, si resulta oportuno.
655002 - Analizar todas las visitas por
si padecen de enfermedades
transmisibles.
655006 - Facilitar el descanso.
655014 - Inspeccionar el estado de
cualquier incisin / herida quirrgica.

Diagnostico nanda 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11
r/c:
1= Ninguno
Seguridad/proteccin
factores externos
2= Escaso
Clase 2 Lesin fsica
m/p:
3= Moderado
alteracin de la
4= Sustancial
superficie
5= Extenso
NOC
110102 Sensibilidad
110111 - Perfusin tisular
1observar la sensibilidad del usuario
en la zona afectada por los linfomas
2Controlar los factores determinantes
de aporte de oxigeno tisular

NIC (intervenciones)
3500 - Manejo de presiones
3590 - Vigilancia de la piel
359005 - Observar si hay
enrojecimiento y prdida de integridad
de la piel.
359008 - Observar si hay fuentes de
presin y friccin.
359010 - Observar si hay zonas de
decoloracin y magulladuras en la piel
y las membranas mucosas.
359012 - Observar su color, calor,
pulsos, textura y si hay inflamacin,
edema y ulceraciones en las
extremidades.

TRAUMATISMO DE TORAX
DEFINICION
Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torcico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de
muerte despus de un trauma fsico a la cabeza y lesiones de la mdula
espinal.
SINTOMAS
Dolor en el trax anterior, hemoptisis, tos, estridos, enfisema subcutneo en el
cuello y parte superior del trax, cianosis, deterioro de la relacin ventilacinperfusin a expensas de disminucin de la ventilacin, y choque. Con
frecuencia se asocia a un gran neumotrax a extensin, que se produce as la
lesin bronquial este ubicada por fuera de la cavidad pleural; el colapso del
pulmn se debe a la presencia de fistula de alto dbito, cuyo flujo no alcanza a
ser evacuado, aun ni con tubo de toracotoma. El neumotrax colapsa el

pulmn hacia abajo y no hacia el centro, pues con la rotura del bronquio se
pierde el apoyo y fijacin del pulmn.
DIAGNOSTICO
La Radiografa de Trax es la piedra angular en el anlisis del paciente con
traumatismo torcico y no debe faltar en su estudio. Aunque los Rayos X de
trax continan siendo el primer examen diagnstico en el paciente con
Trauma Torcico, el TAC, especialmente el helicoidal que permite hacer rpidos
estudios en pacientes politraumatizados y hace reconstrucciones en 3
dimensiones, pudiendo entonces reemplazar otros medios que consumen ms
tiempo e n gran cantidad de patologas torcicas la Toracoscopia tiene cada
vez un mayor papel teraputico, mientras conserva su capacidad diagnostica;
lo mismo sucede con el trauma, que se ha convertido en uno de sus
principales campos de aplicacin, causando una clara disminucin de las
Toracotomias Exploradoras.
Tratamiento:
El tratamiento de las fracturas costales no puede estandarizase en un
protocolo fijo, sino que depende de circunstancias como la edad del paciente,
nmero de arcos fracturados y las posibles lesiones asociadas. El paciente
anciano con una fractura costal simple tiene una enfermedad grave susceptible
de causarle la muerte por sus complicaciones, por lo tanto es aconsejable en
muchos casos manejarlo en forma hospitalaria.

Diagnostico nanda
(132) DOLOR AGUDO
Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 12: CONFORT
R/C AGENTES LESIVOS
CLASE 1: CONFORT
FISICOS M/P
FISICO
OBSERVACION DE
EVIDENCIAS DE DOLOR

escala
Grave 1

Sustancial 2

Moderada 3

Leve 4

NOC
1605 - Control del dolor
160501 - Reconoce factores causales,
Valor Escala: 2 - Raramente
demostrado 160502 - Reconoce el
comienzo del dolor, Valor Escala: 2 Raramente demostrado 160503 Utiliza medidas preventivas, Valor
Escala: 1 - Nunca demostrado
160507 - Refiere sntomas al
profesional sanitaria, Valor Escala: 4
Frecuentemente demostrado 160509
- Reconoce los sntomas del dolor,
Valor Escala: 2 - Raramente
demostrado

Ninguno 5
NIC (intervenciones)
1400 manejo del dolor
140001 - Alentar al paciente a que
discuta la experiencia dolorosa, si es
el
caso. 140002 - Animar al paciente a
vigilar su propio dolor y a intervenir
en consecuencia. 140004 Asegurarse de que el paciente reciba
los cuidados analgsicos
correspondientes. 140005 - Ayudar al
paciente y a la familia a obtener
apoyo. 140006 - Colaborar con el
paciente, seres queridos y dems
cuidadores para seleccionar y
desarrollar las medidas no
farmacolgicas del alivio del dolor, si
procede. 140007 - Considerar el tipo
y la fuente del dolor al seleccionar
una estrategia de alivio del mismo.
140009 - Considerar la posibilidad de
remitir al paciente, familia y seres
queridos a grupos de apoyo y otros
recursos existentes. 140015 Ensear el uso de tcnicas no
farmacolgicas (retroalimentacin,
estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea, hipnosis, relajacin,
capacidad de imaginacin guiada,
terapia musical, distraccin, terapia
de juegos, terapia de actividad,
acupresin 140016 - Evaluar la
eficacia de las medidas de alivio del
dolor a travs de una valoracin
continua de la experiencia dolorosa.

Diagnostico nanda 00029 - Disminucin del gasto cardiaco


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala

Dominio 4: ACTIVIDAD
REPOSO
CLASE 4:
RESPUESTA
CARDIOVASCULAR/PULM
ONAR

R/C ALTERACION DE LA
PRECARGA M/P EDEMA

Desviacin grave del


rango normal 1

Desviacin sustancial
del rango normal 2

Desviacin moderada
del rango normal 3

Desviacion leve del


rango normal 4

NOC
Efectividad de la bomba cardaca
040001 - Presin sangunea sistlica,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido 040002 - Frecuencia
cardaca, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
040003 - ndice cardaco, Valor
Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido 040008 - Coloracin de
la piel, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
040019 - Presin sangunea diastlica,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido 040021 - Estado
cognitivo, Valor Escala: 3 Moderadamente comprometido
040023 - Disnea, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido

Sin deteccin del rango


normal 5
NIC (intervenciones)
3320 - Oxigenoterapia
4062 - Cuidados circulatorios:
insuficiencia arterial
4254 - Manejo del shock: cardaco

Diagnostico nanda (00085) Deterioro de la movilidad fsica


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 4-.actividad de r/c fatiga de los
1= Ninguno
reposo
msculos
m/p
2= Escaso
clase 1:reposo
bradipnea
3= Moderado
Sueo, descanso,
4= Sustancial
tranquilidad o
5= Extenso
inactividad

NOC
0200 - Ambular
020003 - Camina a paso lento, Valor
Escala: 1 - Gravemente
comprometido 020004 - Camina a
paso moderado, Valor Escala: 1 Gravemente comprometido 020010 Camina distancias cortas (< 1
manzana), Valor Escala: 1
Gravemente comprometido 020014 Anda por la habitacin, Valor Escala:
1 - Gravemente comprometido

NIC (intervenciones)
0221 - Terapia de ejercicios:
ambulacin
022101 - Aconsejar al paciente que
use un calzado que facilite la
deambulacin y evite lesiones.
022102 - Animar al paciente a que
est levantado por su propia
voluntad, si procede. 022103 Animar al paciente a sentarse en la
cama, en un lado de la cama o en
una silla, segn tolerancia. 022104 Aplicar / proporcionar un dispositivo
de ayuda (bastn, muletas o silla de
ruedas, etc.) par la deambulacin si
el paciente no camina bien. 022105 Ayudar al paciente a ponerse de pie y
a deambular distancias determinadas
y con un nmero concreto de
personal. 022108 - Ayudar al
paciente en la deambulacin iniciar,
si es necesario. 022115 - Fomentar
una deambulacin independiente
dentro de los lmites de la seguridad.
022120 - Vigilar la utilizacin por
parte del paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar.

TCE TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO


DEFINICION:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin
neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza
traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.
SINTOMAS:
Los sntomas del TCE son Hematoma epidural agudo hematoma subdural
agudo y crnico. Tardas: Sndrome post conmocional Meningitis Aumento de la
PIC. Hidrocefalia Hipopituitarismo Arritmias cardiacas y Cefalea Alteraciones
del estado de nimo Letargo.

DIAGNODSTICO
Interrogatorio inicial: Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes.
Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el
momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como prdida de
conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos,
dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros, alteracin de la marcha,
etc.
Exploracin inicial: Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata
y se toman las constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia
respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Adems de las lesiones
obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales
pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de complicaciones
importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el
odo), etc. Examen de la columna vertebral Aproximadamente un 20% de los
TCE severos asocian lesiones de la mdula espinal. Exploracin neurolgica
bsica, Escala de Glasgow.
TRATAMIENTO
El paciente con dao cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan
en los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general,
rehabilitacin y finalmente conseguir la reinsercin social, familiar y profesional
La nueva generacin de frmacos basados en agonistas dopaminrginos,
inhibidores de la colinesterasa o de recaptacin de serotonina, est
contribuyendo de forma notable al restablecimiento del control emocional en
los pacientes afectados, as como a la recuperacin de la memoria o la
correccin de los movimientos lentos del sistema motor. Para los dficit
neurolgicos resultantes del dao cerebral se plantean programas de
rehabilitacin neuropsicolgica.

Diagnostico nanda 00132


Etiqueta diagnostica
Dominio 12: confort
Clase 1 Confort fsico

NOC
1605 - Control del dolor

- Dolor agudo
R/C y M/P
escala
relacionado con agentes 1= Ninguno
lesivos, manifestado por 2= Escaso
gestos de proteccin,
3= Moderado
informe verbal de dolor, 4= Sustancial
observacin de
5= Extenso
evidencias de dolor y
posicin para evitar el
dolor
NIC (intervenciones)
1400 - Manejo del dolor

160501 - Reconoce factores causales,


Valor Escala: 5 - Siempre demostrado
160502 - Reconoce el comienzo del
dolor, Valor Escala: 5 - Siempre
demostrado
160504 - Utiliza
medidas de alivio no analgsicas,
Valor Escala: 3 - A veces demostrado
160505 - Utiliza analgsicos de forma
apropiada, Valor Escala: 5 - Siempre
demostrado
160507 - Refiere sntomas al
profesional sanitaria, Valor Escala: 5
- Siempre demostrado
160508 - Utiliza los recursos
disponibles, Valor Escala: 5 Siempre demostrado
160509 - Reconoce los sntomas del
dolor, Valor Escala: 5 - Siempre
demostrado
160513 - Refiere
cambios en los sntomas o
localizacin del dolor al personal
sanitario, Valor Escala: 5 - Siempre
demostrado

Diagnostico nanda 00134


Etiqueta diagnostica
Dominio 12: confort
Clase 1 Confort fsico

6650 - Vigilancia
140004 - Asegurarse de que el
paciente reciba los cuidados
analgsicos correspondientes.
140007 - Considerar el tipo y la
fuente del dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del mismo.
140011 - Controlar los factores
ambientales que puedan influir en la
respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la
habitacin, iluminacin y ruidos).
140012 - Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueo, apetito, actividad,
funcin cognoscitiva, humor,
relaciones, trabajo y responsabilidad
de roles). 140014 - Disminuir o
eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotona y falta de
conocimientos). 140016 - Evaluar la
eficacia de las medidas de alivio del
dolor a travs de una valoracin
continua de la experiencia dolorosa.

nauseas
R/C y M/P
relacionado con agentes
lesivos

NOC
1618 Control de las nuseas y
vmitos
161801 - Reconoce el inicio de
nuseas, Valor Escala: 2 - Raramente
demostrado
161806 Evita factores causales cuando es

escala
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso
NIC (intervenciones)
1450 - Manejo de las nuseas
145001 - Administrar alimentos fros,
lquidos transparentes, sin olor y sin
color, segn sea conveniente.
145002 - Animar a no tolerar las

posible, Valor Escala: 3 - A veces


demostrado 161807 - Evita olores
desagradables, Valor Escala: 3 - A
veces demostrado
161808 - Utiliza adecuadamente
medicaciones antiemticas, Valor
Escala: 3 - A veces demostrado
161809 - Informa de insuficiencia del
rgimen antiemtico, Valor Escala: 3
A veces demostrado
161812 - Informa de nuseas,
esfuerzos para vomitar y vmitos
controlados, Valor Escala: 2 Raramente demostrado

Diagnostico nanda 00085


Etiqueta diagnostica
Dominio 4:
actividad/reposo
Clase 2:
actividad/ejercicio

NOC
0200 Ambular

nuseas pero a ser asertivo con los


profesionales sanitarios para obtener
un alivio farmacolgico y no
farmacolgico.
145005 - Asegurarse que se han
administrado antiemticos eficaces
para evitar las nuseas siempre que
haya sido posible.
145006 - Ayudar a solicitar y
proporcionar apoyo emocional.
145008 - Conseguir un historial
diettico donde consten los alimentos
que ms agradan a la persona, los
que no le gustan y las preferencias
culturales.
145009 - Controlar el contenido
nutricional y las caloras en el
registro de ingestas.
145010 Controlar los factores ambientales
que pueden evocar nuseas (p.ej.
malos olores, ruido y estimulacin
visual desagradable).
145011 - Demostrar la aceptacin de
las nuseas y colaborar con el
paciente a la hora de elegir la
estrategia de control de las nuseas.
145013 - Ensear el uso de tcnicas
no farmacolgicas para controlar las
nuseas. 145015 - Evaluar
experiencias pasadas con nuseaS

deterioro de movilidad fsica


R/C y M/P
escala
relacionado con
1= Ninguno
deterioro cognitivo y
2= Escaso
deterioro
3= Moderado
sensoperceptivo,
4= Sustancial
manifestado por
5= Extenso
enlentecimiento del
movimiento, limitacin
de la amplitud de
movimientos y
movimiento
descoordinados
NIC (intervenciones)
6490 - Prevencin de cadas

6654 - Vigilancia: seguridad


0208 - MovilidaD
020801 - Mantenimiento del
equilibrio, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
020802 - Mantenimiento de la
posicin corporal, Valor Escala: 2
Sustancialmente comprometido
020806 - Ambulacin, Valor Escala: 2
- Sustancialmente comprometido
020809 - Coordinacin, Valor Escala:
2 - Sustancialmente comprometido
020810 - Marcha, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
020814 - Se mueve con facilidad,
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido

665401 - Colocar al paciente en un


ambiente menos restrictivo que
permita el necesario nivel de
observacin. 665404 - Observar si
hay alteraciones de la funcin fsica o
cognoscitiva del paciente que puedan
conducir a una conducta insegura.
665405 - Poner en marcha y
mantener el estado de precaucin
para el paciente con alto riesgo de
exposicin a los peligros especficos
del ambiente de cuidados. 665406 Proporcionar el nivel adecuado de
supervisin vigilancia para vigilar al
paciente y permitir las acciones
teraputicas, si es necesario.

PIE DIABTICO
Se define el PIE DIABTICO, como una alteracin clnica de base etiopatognica
neuroptica e inducida por la hiperglucema mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce
lesin y/o ulceracin del pie.
SINTOMAS
Calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones
es muy intenso y se acompaa de hiperestesias, hasta el punto de que el
paciente no tolera el roce de las sbanas.
La prdida de la sensibilidad
vibratoria es uno de los sntomas ms precoces. Hay una disminucin o
abolicin de la sensibilidad propioceptiva. La hipostesia (disminucin de la
sensibilidad) permite que se produzcan lesiones que son advertidas
tardamente por los pacientes.

DIAGNOSTICO
Diagnstico cuantitativo: Medicin del ndice tensional (IT) tobillo/brazo: Existe
una relacin inversa entre el valor de estos ndices y la probabilidad de
presentar encontrar una lesin tisular de causa vascular; en pacientes
diabticos presentan tienen poco valor cuando se encuentran toman valores
por encima de la unidad, como consecuencia de la calcinosis de la tnica
media: calcificacin de Monckeberg. Se valoran mediante doppler bidireccional
Diagnstico topogrfico: Presiones sistlicas segmentara e Interpretacin. La
presencia de los siguientes elementos indica una obliteracin arterial en las
extremidades inferiores:(con manguito estrecho, 12,5 cm de ancho)
Diagnstico hemodinmico no invasivo de la lesin micro vascular, Dermopata
(sequedad, hiperqueratosis en zonas de apoyo, atrofia del tejido celular
subcutneo y alteraciones ungueales)
TRATAMIENTO
Terapia causal
ptima regulacin del nivel de glucemia
Terapia ulcerosa local
Lucha contra la infeccin (terapia sistmica con antibiticos)
Absoluta eliminacin de presiones en la lcera hasta alcanzar su curacin
(apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama)
Desbridamiento quirrgico adecuado.
Tratamiento hmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridaje
autoltico, favorecer la aparicin de tejido de granulacin y la reepitelizacin.

Diagnostico nanda 00046 - Deterioro de la integridad cutnea


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 2: Nutricin
relacionado con
1= Ninguno
Clase 4: Metabolismo
alteracin de la
2= Escaso
circulacin, alteracin
3= Moderado
de la sensibilidad y
4= Sustancial
alteracin del estado
5= Extenso
metablico,
manifestado por
destruccin de las
capas de la piel
NOC
NIC (intervenciones)
1102 - Curacin de la herida: por
0910 Inmovilizacin

primera intencin
110213 - Aproximacin de los bordes
de la herida, Valor Escala: 4
Sustancial
110214 - Formacin de cicatriz, Valor
Escala: 4 - Sustancial

3584 - Cuidados de la piel:


tratamiento tpico
3590 - Vigilancia de la piel
359001 - Comprobar la temperatura
de la piel.
359002 - Inspeccionar el estado del
sitio de incisin, si procede.
359003 - Instaurar medidas para
evitar mayor deterioro, si es
necesario.

Diagnostico NANDA 00179Riesgo de nivel de glucemia inestable


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 2: Nutricin
r/c conocimientos
1= Ninguno
Clase 4: Metabolismo
deficientes sobre el
2= Escaso
manejo de la diabetes
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso
NOC
NIC (intervenciones)
1820 - Conocimiento: control de la
2130 - Manejo de la hipoglucemia
diabetes
2120 - Manejo de la hiperglucemia
182002 - Papel de la nutricin en el
Administrar insulina, segn
control de laglucemia
prescripcin
182009 - Hipoglucemia y sntomas
relacionados
182006 - Hiperglucemia y sntomas
relacionados
Diagnostico NANDA 00086 - Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11 Seguridad /
relacionado con
1= Ninguno
proteccin
traumatismos,
2= Escaso
Clase 2 Lesin fsica
inmovilizacin y
3= Moderado
fracturas ortopdicas
4= Sustancial
5= Extenso
NOC
NIC (intervenciones)
0212 - Movimiento coordinado
0840 - Cambio de posicin
Perfusin tisular: perifrica
2660 - Manejo de la sensibilidad
perifrica alterada
3590 - Vigilancia de la piel
021202 - Tono muscular, Valor
084001 - Animar al paciente a
Escala: 4 - Levemente comprometido participar en los cambios de posicin,
021208 - Tensin muscular, Valor
si procede.
Escala: 4 - Levemente comprometido 084002 - Colocar el interruptor de
021212 - Movimiento con la precisin posicin de la cama al alcance de la
deseada, Valor Escala: 4 mano.
Levemente comprometido
084004 - Colocar en posicin de
040708 - Funcin muscular, Valor
alineacin corporal correcta.

Escala: 4 - Levemente comprometido


040713 - Dolor localizado en
extremidades, Valor Escala: 3 Moderadamente comprometido

084010 - Colocar los objetos de uso


frecuente al alcance.
084017 - Elevar la parte afectada, si
est indicado.
084018 - Ensear al paciente a
adoptar una buena postura y a
utilizar una buena mecnica corporal
mientras realiza cualquier actividad.
266008 - Comentar o identificar las
causas de sensaciones anormales o
cambios de sensibilidad
266013 - Ensear al paciente o a la
familia a examinar la piel a diario
para determinar si hay alteraciones
en su integridad.
266018 - Evitar o vigilar atentamente
el uso del calor o del fro, como
compresas y botellas de agua
caliente y paquetes de hielo.
266021 - Observar si hay parestesia:
entumecimiento, hormigueo,
hiperestesia e hipoestesia.
359004 - Instruir al miembro de la
familia / cuidador acerca de los
signos de prdida de integridad de la
piel, si procede.
359008 - Observar si hay fuentes de
presin y friccin.
359012 - Observar su color, calor,
pulsos, textura y si hay inflamacin,
edema y ulceraciones en las
extremidades.

FRACTURA DE CADERA
DEFINICIN
Una fractura de cadera es una ruptura en el fmur (hueso del muslo) de la
articulacin de la cadera. Las articulaciones son reas en las que se juntan dos
o ms huesos. La articulacin de la cadera es una "enartrosis" (cabeza y

cavidad), en la que el fmur se junta con el hueso de la pelvis. La bola de la


articulacin de la cadera es la cabeza del fmur, y la cavidad es un hueso de la
pelvis con forma de taza que se denomina acetbulo. La fractura de cadera es
una lesin muy seria y requiere de atencin mdica inmediata.
SNTOMAS
dolor en la cadera y/o dolor que puede sentirse en la rodilla
dolor en la parte baja de la espalda
imposibilidad de ponerse de pie o caminar
hematomas o hinchazn
pie torcido en ngulo inusual, que hace que la pierna parezca ms corta
DIAGNOSTICO
Adems del examen fsico y la historia mdica completos, los procedimientos
de diagnstico para esta lesin pueden incluir lo siguiente:
radiografa - estudio de diagnstico que utiliza rayos de energa
electromagntica invisible, para obtener imgenes de los tejidos, los huesos y
los rganos internos en una placa radiogrfica.
imgenes por resonancia magntica (IRM) - un procedimiento de diagnstico
que utiliza una combinacin de grandes imanes, radiofrecuencias y una
computadora, para reproducir imgenes detalladas de rganos y estructuras
internas del cuerpo.
tomografa computarizada (tambin llamada TC o TAC) - procedimiento de
diagnstico por imagen, que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa
computarizada para producir imgenes transversales (a menudo llamadas
"rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografa
computarizada (TC) muestra imgenes detalladas de cualquier parte del
cuerpo, incluidos los huesos, los msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las
tomografas computarizadas muestran ms detalles que las radiografas
estndar
TRATAMIENTO
En general, una fractura de cadera se trata con ciruga. El mdico puede
utilizar dispositivos metlicos para fortalecer y estabilizar la articulacin. En
algunos casos, se reemplaza la cadera en su totalidad. El tipo de ciruga
reparadora depender del tipo de fractura. El mdico decidir cul es el mejor
procedimiento para cada persona, basndose en cada caso en particular.
El objetivo del tratamiento es proporcionar alivio al dolor y que pueda reanudar
su nivel normal de actividad. La ciruga de cadera a menudo requiere la
internacin en el hospital. Mientras se encuentra hospitalizado, el paciente
generalmente comienza los ejercicios de fisioterapia para recuperar el arco de
movilidad y la fortaleza de la cadera. La fisioterapia contina en casa o en el
centro de rehabilitacin donde despus deba ser internado.

Diagnostico nanda 00085-DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

Etiqueta diagnostica
Dominio 4 Actividad /
reposo
Clase 2 Actividad
/
ejercicio

R/C y M/P
escala
relacionado
con 1= Ninguno
malestar o dolor
2= Escaso
manifestado
por 3= Moderado
dificultad para realizar 4= Sustancial
las actividades de
5= Extenso
autocuidado
NOC
NIC (intervenciones)
Nivel de movilidad 0208
0226 Terapia de ejercicios: control
Conocimiento: actividad prescrita muscular:
1811
1400 Manejo del dolor:
20802 Mantenimiento de la posicin
0226,24 Ayudar al paciente a
corporal.
desarrollar el protocolo de ejercicios
020803 Movimiento muscular.
para conseguir resistencia, fortaleza
020804 Movimiento articular.
y flexibilidad.
020808 Come
226,28 Animar al paciente a practicar
020809 Se viste.
ejercicios de forma
020811 Higiene
independiente, si est indicado.
81101 Descripcin de la actividad 400,01 Realizar una valoracin
prescrita.
exhaustiva del dolor que
181103 Descripcin de los efectos incluya
la
localizacin,
esperados de la
caractersticas, aparicin / duracin,
actividad.
frecuencia, calidad, intensidad o
181114 Descripcin de cmo severidad.
funciona el dispositivo
400,12
Proporcionar
informacin
acerca del dolor, tales como
causas del dolor, tiempo que durar y
las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
400,20 Colaborar con el paciente,
seres queridos y dems
cuidadores
para
seleccionar
y
desarrollar las medidas no
farmacolgicas de alivio del dolor.
Diagnostico nanda 00046 - Deterioro de la integridad cutnea
Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 2: Nutricin
relacionado
con 1= Ninguno
Clase 4: Metabolismo
alteracin
de
la 2= Escaso
circulacin,
alteracin 3= Moderado
de la sensibilidad y 4= Sustancial
alteracin del estado 5= Extenso
metablico,
manifestado
por
destruccin
de
las
capas de la piel
NOC
NIC (intervenciones)
1102 - Curacin de la herida: por 0910 Inmovilizacin
primera intencin
3584 - Cuidados de la
tratamiento tpico

piel:

110213 - Aproximacin de los bordes


de la herida,
Valor Escala: 4
Sustancial
110214 - Formacin de cicatriz, Valor
Escala: 4 - Sustancial

3590 - Vigilancia de la piel


359001 - Comprobar la temperatura
de la piel.
359002 - Inspeccionar el estado del
sitio de incisin, si procede.
359003 - Instaurar medidas para
evitar
mayor
deterioro,
si
es
necesario.

Diagnostico nanda 00155 riesgo de cadas


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 11
R/C:
Seguridad/proteccin
dificultad en la marcha
Clase 2: Lesin fsica
Disminucin de la
Lesin o dao corporal
fuerza fsica en las
extremidades
Edad > 65 aos
Prtesis en las
extremidades inferior

escala
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso

NOC
Conducta de seguridad: prevencin
de cadas 1909

NIC (intervenciones)
6490 Prevencin de cadas

190901Uso correcto de dispositivos


de ayuda
190910 Uso de zapatos con
cordones bien
ajustados
190921 Reconoce el riesgo
190922 Supervisa los factores de
riesgo
medioambientales

69043 Educar al paciente y a los


miembros de la familia sobre
los factores de riesgo que
contribuyen a las cadas y como
disminuir dichos riesgos
69009 Instruir al paciente para que
pida ayuda al moverse.
649023 Proporcionar al paciente
dependiente medios de
solicitud de ayuda (timbre o luz de
llamada) cuando el cuidador
est ausente

FRACTURA DE BRAZO
DEFINICION
Una fractura de brazo es una grieta o rotura en uno o ms huesos de su brazo
y pude ser de manera
Trauma: Un golpe directo a su brazo puede causar una fractura. Cada: La
presin ejercida cuando una persona cae sobre su propia mano podra causar
la quebradura del hueso del brazo. O Fractura por estrs: Esta es una fractura
diminuta que sucede cuando los msculos del brazo se cansan por demasiado
uso.
SINTOMAS
Dolor en el brazo y hombro
Brazo inflamado
Posicin anormal del brazo
Dolor fuerte cuando usted mueve el brazo
Debilidad o adormecimiento en el brazo
DIAGNOSTICO
Rayos X: Los rayos X mostrarn el tipo de fractura que usted sufri.
Tomografa computarizada: Esta prueba tambin se conoce como TC. Se usa
una computadora y rayos X para tomar imgenes de su brazo. Es probable que
le administren un tinte, tambin conocido como contraste, antes de realizarle
la prueba. Infrmele a su mdico si usted es alrgico al yodo o a los mariscos,
ya que es probable que tambin sea alrgico al tinte.
Resonancia magntica: Esta prueba utiliza imanes muy poderosos y una
computadora para tomar imgenes de su brazo. Es probable que le administren
un tinte, tambin conocido como contraste, antes de realizarle la prueba.
Infrmele a su mdico si es alrgico al yodo o a los mariscos, ya que es
probable que tambin sea alrgico al tinte. Qutese toda la joyera que lleve
puesta, e infrmele a los mdicos si tiene algn metal puesto o cubrindole el
cuerpo. Los metales pueden causar lesiones serias. Adems infrmeles si no
puede acostarse quieto o si est ansioso o tiene miedo a lugares cerrados.
Escner de huesos: Esta prueba se realiza para observar los huesos del brazo.
A usted le administrarn una pequea cantidad de tinte por va intravenosa. Se
toman imgenes de su brazo lesionado. Las imgenes le ayudarn a los
mdicos a apreciar mejor la fractura de su brazo.
TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender del tipo de fractura que usted tenga, y su
severidad. Usted podra necesitar cualquiera de lo siguiente:
Abrazadera, yeso, o frula: Una abrazadera, yeso, o frula en su brazo reducir
el movimiento de su brazo y sujetar los huesos fracturados en su lugar. As
ayudando a reducir el dolor y prevenir dao adicional a sus huesos fracturados.

Medicamentos: Medicamento para el dolor: Usted podra recibir medicamento


para suspender o reducir su dolor. No espere hasta que su dolor este muy
severo para tomar su medicamento.
Antibiticos: Este medicamento va a ayudar a combatir o prevenir una
infeccin. Tome sus antibiticos hasta que se hayan terminado, an si se esta
sintiendo mejor.
Fisioterapia: Un fisioterapeuta puede mostrarle ejercicios para ayudar a
mejorar el movimiento de su brazo y disminuir el dolor. La terapia fsica
tambin puede ayudar a mejorar la fuerza y disminuir su riesgo de perder la
movilidad y funcin en el brazo.
Diagnostico nanda 00044 - Deterioro de la integridad tisular
Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11
relacionado con
1= Ninguno
Seguridad/proteccin
deterioro de la
2= Escaso
Clase 2: Lesin fsica
movilidad fsica y
3= Moderado
Lesin o dao corporal
factores nutricionales,
4= Sustancial
manifestado por
5= Extenso
destruccin tisular y
lesin tisular
NOC
NIC (intervenciones)
1101 - Integridad tisular: piel y
3590 - Vigilancia de la piel
membranas mucosas
3660 - Cuidados de las heridas
110113 - Piel intacta, Valor Escala: 2
- Sustancialmente comprometido
110115 - Lesiones cutneas, Valor
Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido
110116 - Lesiones de la membrana
mucosa, Valor Escala: 3
Moderadamente comprometido
110121 - Eritema, Valor Escala: 4 Levemente comprometido

359001 - Comprobar la temperatura


de la piel. 359014 - Vigilar el color de
la piel
366007 - Anotar las caractersticas
de la herida

Diagnostico nanda 00155 riesgo de cadas


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 11
R/C:
Seguridad/proteccin
dificultad en la marcha
Clase 2: Lesin fsica
Disminucin de la
Lesin o dao corporal
fuerza fsica en las
extremidades
Edad > 65 aos
Prtesis en las
extremidades inferior
NOC

escala
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso

NIC (intervenciones)

Conducta de seguridad: prevencin


de cadas 1909
190901Uso correcto de dispositivos
de ayuda
190910 Uso de zapatos con
cordones bien
ajustados
190921 Reconoce el riesgo
190922 Supervisa los factores de
riesgo
medioambientales

Diagnostico nanda 00132


Etiqueta diagnostica
Dominio 12: confort
Clase 1 Confort fsico

6490 Prevencin de cadas


69043 Educar al paciente y a los
miembros de la familia sobre
los factores de riesgo que
contribuyen a las cadas y como
disminuir dichos riesgos
69009 Instruir al paciente para que
pida ayuda al moverse.
649023 Proporcionar al paciente
dependiente medios de
solicitud de ayuda (timbre o luz de
llamada) cuando el cuidador
est ausente

- Dolor agudo
R/C y M/P
escala
relacionado con agentes 1= Ninguno
lesivos, manifestado por 2= Escaso
gestos de proteccin,
3= Moderado
informe verbal de dolor, 4= Sustancial
observacin de
5= Extenso
evidencias de dolor y
posicin para evitar el
dolor
NOC
NIC (intervenciones)
1605 - Control del dolor
1400 - Manejo del dolor
6650 - Vigilancia
160501 - Reconoce factores causales, 140004 - Asegurarse de que el
Valor Escala: 5 - Siempre demostrado paciente reciba los cuidados
160502 - Reconoce el comienzo del
analgsicos correspondientes.
dolor, Valor Escala: 5 - Siempre
140007 - Considerar el tipo y la
demostrado
160504 - Utiliza
fuente del dolor al seleccionar una
medidas de alivio no analgsicas,
estrategia de alivio del mismo.
Valor Escala: 3 - A veces demostrado
140011 - Controlar los factores
160505 - Utiliza analgsicos de forma ambientales que puedan influir en la
apropiada, Valor Escala: 5 - Siempre
respuesta del paciente a las
demostrado
molestias (temperatura de la
160507 - Refiere sntomas al
habitacin, iluminacin y ruidos).
profesional sanitaria, Valor Escala: 5
140012 - Determinar el impacto de la
- Siempre demostrado
experiencia del dolor sobre la calidad
160508 - Utiliza los recursos
de vida (sueo, apetito, actividad,
disponibles, Valor Escala: 5 funcin cognoscitiva, humor,
Siempre demostrado
relaciones, trabajo y responsabilidad
160509 - Reconoce los sntomas del
de roles). 140014 - Disminuir o
dolor, Valor Escala: 5 - Siempre
eliminar los factores que precipiten o
demostrado
160513 - Refiere
aumenten la experiencia del dolor
cambios en los sntomas o
(miedo, fatiga, monotona y falta de
localizacin del dolor al personal
conocimientos). 140016 - Evaluar la

sanitario, Valor Escala: 5 - Siempre


demostrado

eficacia de las medidas de alivio del


dolor a travs de una valoracin
continua de la experiencia dolorosa.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICION
Es una infeccin de los pulmones que se presenta durante una hospitalizacin.
Este tipo de neumona puede ser muy grave y, algunas veces, puede ser
mortal.
SINTOMAS
Los sntomas pueden abarcar:
En una persona de edad avanzada, el primer signo de neumona
intrahospitalaria pueden ser cambios mentales o confusin.
Tos con flema (esputo) verdosa o purulenta
Fiebre y escalofros
Molestia general, inquietud o indisposicin (malestar general)
Inapetencia
Nuseas y vmitos
Dolor de pecho agudo o punzante que empeora con la respiracin profunda o
la tos
Dificultad para respirar
Disminucin de la presin arterial y frecuencia cardaca alta
DIAGNOSTICO
Los exmenes para evaluar la neumona intrahospitalaria pueden ser:
Gasometra arterial para medir los niveles de oxgeno en la sangre.
Hemocultivos para ver si la infeccin se ha propagado a la sangre.
Radiografa o tomografa computarizada del trax para revisar los pulmones.
Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC).
Oximetra de pulso para medir los niveles de oxgeno en la sangre.
Cultivo de esputo o tincin de Gram en esputo para buscar los microbios que
estn causando la neumona.
TRATAMIENTO
antibiticos a travs de las venas (IV) para tratar la infeccin pulmonar. El
antibitico que se le administre combatir los microbios que se encuentran en
el cultivo de esputo.

Tambin puede recibir oxgeno para ayudarle a respirar mejor y tratamientos


pulmonares para aflojar y eliminar el moco espeso de los pulmones.
Usted puede necesitar un ventilador (respirador) para ayudar con la respiracin

Diagnostico nanda 00004 RIESGO DE INFECCIN


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 11 Seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin
r/c:
Procesos invasivos (catter
venoso perifrico
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso
NOC 0703 Estado infeccioso
NIC (intervenciones) 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
070308 Dolor/hipersensibilidad.
070328 Flebitis por catter venoso perifrico.
070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter perifrico.
Cambiar los sistemas y tapones de acuerdo con el protocolo del centro
Mantener vendaje oclusivo
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
-Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito, cuidados y
mantenimiento del DAV
Instruir al paciente y/o la familia del mantenimiento del dispositivo

Diagnostico nanda 00092 INTOLERANCIA A LA


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
Dominio 4
r/c:
Actividad/reposo
Desequilibrio entre

ACTIVIDAD
escala
1= Ninguna
2= Escasa

Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/respirato
rias

aporte y
3= normal
demanda de 0 2
4= Sustancial
Debilidad
5= excesiva
generalizada
m/p:
Malestar, disnea de
esfuerzo
Frecuencia cardiaca o
presin
arterial anormales en
respuesta
a la actividad
NIC (intervenciones)

NOC 0005 Tolerancia a la


actividad
000502 Frecuencia cardiaca ERE en
respuesta a la actividad
000503 Frecuencia respiratoria ERE
en respuesta a la actividad
000508 Esfuerzo respiratorio en
respuesta a la actividad
000513 Realizacin de las
actividades de la vida diaria referidas
000515 Presin arterial ERE en
respuesta a la actividad

0180 Manejo
de la energa

3390 Ayuda a la
ventilacin

-Observar al
paciente por si
aparecen
indicios de
exceso de fatiga
fsica y
emocional
Vigilar la
respuesta
cardiorrespirator
ia a la actividad
(taquicardia,
otras disrritmias,
disneas,
diaforesis,
palidez,
presiones
hemodinmicas
y frecuencia
respiratoria)
Favorecer la
alternancia de
reposo y
actividad
Ayudar en las
actividades
fsicas normales
(deambulacin,
traslado, giros y
cuidados
Personales)

-Colocar al
paciente de
forma tal que se
alivie la
dificultad
respiratoria
-Monitorizar los
efectos del
cambio de
posicin en la
oxigenacin:
niveles de gases
de la sangre
arterial o capilar,
SaO2, SvO2,
CO2 corriente
final, Qsp/Qt, AaDO2
-Fomentar una
respiracin lenta
y profunda, giros
y tos
-Observar si hay
fatiga muscular
respiratoria
-Iniciar y
mantener
suplemento de
oxgeno, segn
prescripcin
-Administrar
medicacin
adecuada contra

el dolor para
evitar la
hipoventilacin
-Administrar
medicamentos
(por ejemplo,
broncodilatadore
s e inhaladores)
que favorezcan
la permeabilidad
de vas areas y
el intercambio
de gases

Diagnostico nanda
Etiqueta diagnostica
Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort fsico

00132 Dolor agudo


R/C y M/P
r/c:
muestra de dolor
torcico y sibilancias
m/p:
Expresin de dolor
informe verbal

Noc 00132 Dolor agudo torcico


1605 Control del dolor
160501 Reconoce factores
causales
160502 Reconoce el comienzo del
dolor
160503 Utiliza medidas
preventivas
160508 Utiliza los recursos
disponibles
160509 Reconoce los sntomas del
dolor
160511 Refiere dolor controlado

escala
1= Nunca demostrado
2= Raramente
demostrado
3= En ocasiones
demostrado
4= Frecuentemente
demostrado
5= Constantemente
demostrado
NIC (intervenciones)
880 tcnicas de relajacin
Sentarse y hablar con el paciente
Favorecer una respiracin lenta,
profunda intencionadamente
Facilitar la expresin de ira por
parte del paciente de una manera
constructiva
Reducir o eliminar los estmulos que
crean miedo o ansiedad
Administrar medicamentos
ansiolticos, si fuera necesario
Reafirmar al paciente en su
seguridad persona
3320 - Oxigenoterapia
Administracin del oxgeno
prescrito
2300 Administracin de la
medicacin
Administrar medicamentos de alivio
del dolor, si pautados

CARDIOPATIA ISQUEMICA
DEFINICION:
La cardiopata isqumica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis
de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al
msculo cardiaco (miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento
de formacin de colgeno y acumulacin de lpidos (grasas) y clulas
inflamatorias (linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento
(estenosis) de las arterias coronarias
SINTOMAS
Dolor recurrente en el trax debido a isquemia miocrdica. Quienes la han
sufrido la definen con trminos como opresin, tirantez, quemazn o
hinchazn. Se localiza en la zona del esternn, aunque puede irradiarse a la
mandbula, la garganta, el hombro, la espalda y el brazo o la mueca
izquierdos. Suele durar entre 1 y 15 minutos. El dolor de la angina se
desencadena tras el ejercicio fsico o las emociones y se alivia en pocos
minutos con reposo o nitroglicerina sublinlingual. Suele empeorar en
circunstancias como anemia, hipertensin no controlada y fiebre. Adems, el
tiempo fro, el tabaquismo, la humedad o una comida copiosa pueden
incrementar la intensidad y la frecuencia de los episodios anginosos.
DIAGNOSTICO
Se realiza fundamentalmente por la sospecha clnica de dolor torcico, aunque
no se descartan pruebas complementarias si se presentan otros sntomas
atpicos. A los pacientes con sospecha de angina de pecho estable, adems, se
les suele hacer un electrocardiograma.
La prueba de esfuerzo o ergometra es el examen ms utilizado cuando hay
dudas en el diagnstico de isquemia miocrdica y tambin sirve para obtener
informacin pronstica de los pacientes con angina. El paciente realiza ejercicio
continuo en cinta rodante o bicicleta ergomtrica para valorar su respuesta
clnica (si hay dolor durante el ejercicio) y su respuesta elctrica (si existen
cambios en el electrocardiograma durante el esfuerzo que sugieran isquemia
miocrdica). Esta prueba no es valorable si hay alteraciones basales del
electrocardiograma o si el paciente est tomando determinados frmacos (por
ejemplo, digoxina). Evidentemente, tampoco se puede realizar una ergometra
si el paciente presenta algn problema locomotor que le impida caminar
correctamente. En estos casos, se hacen pruebas de estrs con frmacos
(dobutamina) o de radioistopos.
La arteriografa coronaria (coronariografa o cateterismo) es el mtodo de
referencia para el diagnstico de las estrecheces coronarias y adems es til
en el caso de que sea necesario para el tratamiento de las mismas (dilatacin e
implantacin de stent). Dado que se trata de una prueba invasiva y
moderadamente costosa, queda reservada a si los resultados de las anteriores
pruebas son concluyentes de enfermedad coronaria importante y con datos de
mal pronstico. Tambin se utiliza en pacientes con sntomas atpicos cuando
las pruebas no invasivas no resultan concluyentes.

TRATAMIENTO
Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de
riesgo cardiovascular y seguir controles peridicos para prevenir la aparicin
de nuevos y, si existen, hay que corregirlos: Dejar el tabaco, Vigilar la
hipertensin y la diabetes y su tratamiento (peso, dieta, frmacos), Seguir una
dieta baja en colesterol y grasas, Alcanzar un peso corporal ideal, Reducir el
colesterol hasta obtener un LDL menor de 70 mg/dl
En cuanto al tratamiento farmacolgico, salvo en casos de contraindicaciones,
todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar Acido acetil
saliclico (existen muchos preparados comerciales, pero el ms conocido es la
Aspirina) de forma crnica, diariamente y a dosis bajas (100150 mg) por su
efecto antiagregante plaquetario.
Tambin los pacientes son tratados con betabloqueantes como tratamiento
principal y para mejorar los sntomas se recomiendan nitratos (va oral,
sublingual o en parches transdrmicos), antagonistas del calcio, ivabradina y
ranolazina. Los pacientes con crisis frecuentes de angina se someten a
tratamiento de varios frmacos combinados.

Diagnostico nanda 00029 - Disminucin del gasto cardiaco


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio 4: ACTIVIDAD
R/C ALTERACION DE LA
Desviacin grave del
REPOSO
CLASE 4:
PRECARGA M/P EDEMA
rango normal 1
RESPUESTA
Desviacin sustancial
CARDIOVASCULAR/PULM
del rango normal 2
ONAR
Desviacin moderada
del rango normal 3
Desviacion leve del
rango normal 4
Sin deteccin del rango
normal 5
NOC
NIC (intervenciones)
Efectividad de la bomba cardaca
3320 - Oxigenoterapia
4062 - Cuidados circulatorios:
040001 - Presin sangunea sistlica,
insuficiencia arterial
Valor Escala: 1 - Gravemente
4254 - Manejo del shock: cardaco
comprometido 040002 - Frecuencia
cardaca, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
040003 - ndice cardaco, Valor
Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido 040008 - Coloracin de
la piel, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
040019 - Presin sangunea diastlica,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido 040021 - Estado

cognitivo, Valor Escala: 3 Moderadamente comprometido


040023 - Disnea, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
Diagnostico nanda
Etiqueta diagnostica
Dominio 4:
actividad/reposo
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmo
nares

00032 - Patrn respiratorio ineficaz


R/C y M/P
escala
relacionado con
1= Ninguno
deformidad de la pared
2= Escaso
torcica, deterioro
3= Moderado
musculoesqueltico,
4= Sustancial
disminucin de energa
5= Extenso
o fatiga y dolor,
manifestado por
disminucin de la
capacidad vital,
disminucin de la
presin espiratoria,
disminucin de la
presin inspiratoria,
disnea, taquipnea y
tiempo inspiratorio
NOC
NIC (intervenciones) Monitorizacin
ventilacin(0403)
respiratoria(3350)
Disnea de esfuerzo(040314)
Instaurar tratamiento de terapia
respiratoria(nebulizador) cuando sea
Dificultad respiratoria. (040316)
necesario(335014)
Observar si aumenta la
intranquilidad, ansiedad o falta de
aire(335015)
Observar si ay disnea y sucesos que
la mejoran o empeoran(335016)
Diagnostico nanda
Etiqueta diagnostica
Dominio 4:
actividad/reposo
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmo
nares

Perfusin tisular inefectiva cardiaca(0024)


R/C y M/P
escala
relacionado con
1= Ninguno
desequilibrio
2= Escaso
ventilacin/perfusin,
3= Moderado
deterioro del transporte 4= Sustancial
de oxgeno, interrupcin 5= Extenso
del flujo arterial y
reduccin mecnica del
flujo venoso o arterial,
manifestado por
alteracin del estado
mental y cambios en las
reacciones pupilares
NOC
NIC (intervenciones)
0406 - Perfusin tisular: cerebral
3320 Oxigenoterapia

0912 - Estado neurolgico:


conciencia
040601 - Funcin neurolgica, Valor
Escala: 1 - Gravemente
comprometido 040611 - Sncope,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido
091201 - Abre los ojos con estmulos
externos, Valor Escala: 1 Gravemente comprometido 091202 Orientacin cognitiva, Valor Escala: 1
- Gravemente comprometido 091204
- Obedece rdenes, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
091205 - Respuestas motoras a
estmulos nocivos, Valor Escala: 1
Gravemente comprometido 091206 Atiende a los estmulos ambientales,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido

4250 - Manejo del shock


Anotar tendencia y fluctuaciones de
la presin sangunea.(668001)
Controlar peridicamente el ritmo y
la frecuencia cardiacos.(668006)
Controlar peridicamente la
oximetra del pulso. (668008)
Observar y registrar si hay signos y
sntomas de hipotermia e
hipertermia. (668022

CIRROSIS HEPATICA
DEFINICION:
La cirrosis es la consecuencia de un dao acumulado en el hgado,
habitualmente durante varios aos, que se caracteriza por la acumulacin de
fibrosis (cicatrices) en el tejido heptico y disminucin del tejido heptico
funcionante. Estos cambios del hgado interfieren con la estructura y
funcionamiento normal del hgado, ocasionando serias complicaciones en la
circulacin de la sangre a travs de dicho rgano y en sus funciones.
SINTOMAS
Prdida de apetito.
Malestar general.
Nusea y vmitos.
Prdida de peso.
Aumento del tamao del hgado.
Ictericia o coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos, debido a
la acumulacin de la sangre cuando el hgado no es capaz de eliminar bien la
bilis.
Prurito o picazn.
Ascitis o acumulacin de lquido en el abdomen.
Vmitos con sangre, por ruptura de venas (vrices) en la parte baja del
esfago.
Encefalopata o cambios del estado de conciencia, los que pueden ser sutiles
(confusin) o profundo (coma).

DIAGNOSTICO
Anlisis de laboratorio. Se revisa en la sangre la presencia de ciertas enzimas y
exceso de bilirrubina, sustancia que podra indicar la existencia de daos
hepticos. Elastografa por resonancia magntica (ERM). Este avanzado
examen por imgenes desarrollado detecta de manera no invasiva el
endurecimiento del hgado. Un estudio de ERM era ms exacta que la biopsia
del hgado para diagnosticar cirrosis.
Tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (IRM) y ecografa.
Biopsia. Se podra obtener una muestra de tejido (biopsia) para identificar la
gravedad y extensin del dao heptico.
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida. Perder peso y recibir tratamiento para el
alcoholismo puede evitar ms daos en el hgado.
Medicamentos. Se podran recetar frmacos para hacer ms lento el avance de
ciertos tipos de cirrosis heptica. Otros medicamentos alivian los sntomas de
comezn, cansancio y dolor. Adems, se podran recetar vitaminas para
contrarrestar deficiencias nutricionales y prevenir la osteoporosis
(debilitamiento de los huesos)

Diagnostico nanda
Etiqueta diagnostica
Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort fsico

00132 Dolor agudo


R/C y M/P
r/c:
muestra de dolor
torcico y sibilancias
m/p:
Expresin de dolor
informe verbal

Noc
1605 Control del dolor
160501 Reconoce factores
causales
160502 Reconoce el comienzo del
dolor
160503 Utiliza medidas
preventivas
160508 Utiliza los recursos
disponibles
160509 Reconoce los sntomas del
dolor
160511 Refiere dolor controlado

escala
1= Nunca demostrado
2= Raramente
demostrado
3= En ocasiones
demostrado
4= Frecuentemente
demostrado
5= Constantemente
demostrado
NIC (intervenciones)
880 tcnicas de relajacin
Sentarse y hablar con el paciente
Favorecer una respiracin lenta,
profunda intencionadamente
Facilitar la expresin de ira por
parte del paciente de una manera
constructiva
Reducir o eliminar los estmulos que
crean miedo o ansiedad
Administrar medicamentos
ansiolticos, si fuera necesario
Reafirmar al paciente en su
seguridad persona
3320 - Oxigenoterapia
Administracin del oxgeno
prescrito
2300 Administracin de la
medicacin
Administrar medicamentos de alivio
del dolor, si pautados

Diagnostico nanda
Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio2: nutricin
relacionado con exceso
1= Ninguno
Clase5:hidratacion
de aporte de lquidos,
2= Escaso
manifestado por
3= Moderado
oliguria, edema,
4= Sustancial
cambios de la presin
5= Extenso
arterial, aumento de la
presin venosa central y
aportes superiores a las
prdidas
Noc
NIC (intervenciones)
0600 - Equilibrio electroltico y acido- 0590 - Manejo de la eliminacin
base
urinaria
0601 - Equilibrio hdrico
2080 - Manejo de lquidos /
electrlitos
060003 - Frecuencia respiratoria,
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido 060004 - Ritmo
respiratorio, Valor Escala: 2 Sustancialmente comprometido
060101 - Presin arterial, Valor
Escala: 1 - Gravemente
comprometido 060102 - Presin
arterial media, Valor Escala: 1 Gravemente comprometido 060103 Presin venosa central, Valor Escala:
1 - Gravemente comprometido

059001 - Anotar hora de la ltima


eliminacin, si procede. 059011 Observar si hay signos y sntomas de
retencin urinaria. 059015 Restringir los lquidos, si procede.
208003 - Administrar glucosa de
accin rpida con carbohidratos de
accin prolongada y protenas para el
control de la hipoglucemia aguda, si
es el caso. 208006 - Ajustar un nivel
de flujo de perfusin intravenosa (o
transfusin de sangre) adecuado.
208007 - Consultar con el mdico si
los signos y sntomas del
desequilibrio de lquidos y/o
electrolitos persisten o empeoran.
208017 - Mantener la solucin
intravenosa que contenga los
electrolitos a un nivel de flujo
constante, cuando sea preciso.
208019 - Monitorizar el estado
hemodinmica, incluyendo niveles de
PVC, PAM, PAP y PCPE, segn
disponibilidad. 208022 - Observar si
hay signos y sntomas de retencin
de lquidos. 208035 - Vigilar los
signos vitales, si procede.

Diagnostico nanda 00130 - Trastorno de los procesos de pensamiento


Etiqueta diagnostica
R/C y M/P
escala
Dominio5:percepcin/cog manifestado por
nicin
interpretacin inexacta 1= Ninguno
Clase:4cognicion
del entorno, dficit o
2= Escaso
problemas de memoria 3= Moderado
y pensamiento
4= Sustancial
inadecuado no basado
5= Extenso
en la realidad
Noc
NIC (intervenciones)
0900 - Cognicin
090001 - Se comunica de forma clara
2550 - Mejora de la perfusin
y adecuada para su edad y capacidad, cerebral
Valor Escala: 1 - Gravemente
2620 - Monitorizacin neurolgica
comprometido 090003 - Atiende,
4720 - Estimulacin cognoscitiva
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
5820 - Disminucin de la ansiedad
comprometido 090004 - Se concentra, 6460 - Manejo de la demencia
Valor Escala: 1 - Gravemente
6510 - Manejo de las alucinaciones
comprometido 090005 - Est
orientado, Valor Escala: 1 Gravemente comprometido 090006 Manifiesta memoria inmediata, Valor
Escala: 1 - Gravemente comprometido
090007 - Manifiesta memoria reciente,
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido 090008 - Manifiesta
memoria remota, Valor Escala: 3 Moderadamente comprometido
090009 - Procesa la informacin,
Valor Escala: 1 - Gravemente
comprometido 090010 - Compara las
alternativas al tomar decisiones, Valor
Escala: 1 Gravemente comprometido
090011 - Toma decisiones apropiadas,
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido 090013 - Comprende el
significado de eventos y situaciones,
Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido

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