TRABAJO FIN DE GRADO

UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
GRADO EN ODONTOLOGA

DIFERENTES ESQUEMAS DE OCLUSIN EN PRTESIS FIJA:

VENTAJAS, DESVENTAJAS Y EVIDENCIA CIENTFICA.

Facultad de Medicina
Departamento de Dermatologa, Estomatologa, Radiologa y Medicina Fsica

ndice
.....................................................................................................................................................1
1. Abstract...................................................................................................................................2
2. Palabras clave..........................................................................................................................4
3. Introduccin............................................................................................................................4
3.1. Escuelas de oclusin. Recorrido histrico.......................................................................4
3.1.1. Escuela gnatolgica.................................................................................................6
3.1.2. Libertad en cntrica, cntricas amplias..................................................................10
3.1.3. Escuela escandinava..............................................................................................11
3.1.4. Otras escuelas........................................................................................................11
3.2. Conceptos PRINCIPALES Y actuales en oclusin relacionados con la prtesis fija....12
3.2.1. Relacin cntrica y oclusin cntrica....................................................................12
3.2.2. Gua anterior..........................................................................................................12
3.2.3. Gua canina............................................................................................................12
3.2.4. Dimensin vertical.................................................................................................13
3.2.5. Funcin de grupo...................................................................................................13
3.2.6. Oclusin mutuamente protegida............................................................................13
3.3. Esquemas de oclusin en prtesis fija...........................................................................13
3.3.1. Payne.....................................................................................................................13
3.3.2. Thomas..................................................................................................................13
3.3.3. Ramfjord y Ash......................................................................................................14
3.3.4. Lckerath et al.......................................................................................................14
3.3.5. Otros esquemas......................................................................................................14
4. Bsqueda de estudios............................................................................................................14
5. Diseo y fabricacin de las prtesis fijas. TEORA.............................................................14
5.1. Elementos A considerar.................................................................................................15
5.1.1. Material a utilizar...................................................................................................15
5.1.2. Estado de los dientes pilares..................................................................................16
5.1.3. Biomecnica. Dientes antagonistas.......................................................................18
5.2. Eleccin de un esquema de oclusin. Ventajas e inconvenientes..................................18
5.2.1. Oclusin ms comn en los pacientes...................................................................18
5.2.2. Eleccin del esquema de oclusin.........................................................................20
5.2.3. Cmo elegir el modelo adecuado?.......................................................................21
5.2.4. En conclusin.........................................................................................................22
6. Diseo de la PRTESIS.......................................................................................................22
6.1. Segn el material utilizado............................................................................................22
6.2. Segn la distribucin de los pilares y los pnticos........................................................26
6.3. Segn la distribucin de los contactos oclusales...........................................................28
6.4. Segn la eficiencia de la masticacin............................................................................29
6.5. Segn los determinantes de la morfologa oclusal........................................................29
6.6. Segn la percepcin y gustos del paciente....................................................................31
7. Importancia de la oclusin en el resultado final: evidencia cientfica..................................31
7.1. Conceptos sin evidencia cientfica................................................................................32
7.1.1. Patrones de oclusin..............................................................................................32
7.1.2. Otros conceptos.....................................................................................................33
2

8. Conclusiones.........................................................................................................................33
9. bibliografa............................................................................................................................34

1. ABSTRACT
Una de las variables a considerar en el diseo de prtesis fija es el esquema de oclusin con el
que se van a fabricar dichas prtesis. Las ventajas de unos diseos sobre otros devienen de las
caractersticas que las distintas teoras de oclusin propugnan desde principios del siglo XX.
Es tal la variabilidad y el dinamismo de los distintos conceptos que se manejan para describir
la oclusin en s que, incluso los glosarios ms usados, presentan actualizaciones
relativamente frecuentes.
Los distintos diseos utilizados para la fabricacin de prtesis fija consideran mltiples
factores, no slo de esquemas tericos, por la extraordinaria variabilidad de condiciones que
hacen que cada prtesis sea algo individual sin que se pueda aplicar el mismo diseo a otros
pacientes elegidos al azar. Materiales a utilizar, soportes, necesidades del paciente,
experiencia del clnico, dificultad de fabricacin por el laboratorio, etc. son aspectos que se
valoran en cada prtesis aunque, en muchas ocasiones, sin conocer que ventajas o
inconvenientes presentan unos diseos sobre otros.
En este trabajo se hace un recorrido por las distintas escuelas de oclusin y los conceptos
derivados de ellas y por las guas ms utilizadas para el diseo de la prtesis fija. Tambin se
busca sobre que grado de evidencia cientfica asientan estos mtodos de trabajo y que
diferencias de xito hay entre aplicar unos u otros conceptos.
Occlusion schema is one of some variables to consider when designing fixed prostheses. The
advantages of these designs come from the characteristics that different occlusion theories
proposed since XX century.
As there are a lot of concepts used to describe occlusion are very dynamics, even most known
glossaries presents updates frequently
Various schemes used to build fixed prosthesis consider multiple factors, not only based on
theoretical schemes, because of the extraordinary variability of conditions that make each
prosthesis rather individual if that applies the same design to other patient randomly selected.
Materials, abutments, patient's expectations , clinic's experience, difficulty of manufacture for
the laboratory, etc. are aspects that are consider for each prosthesis although, in most of cases,
the clinics don't know advantages or inconveniences of each design.
This work makes a tour of the various schools of occlusions, concepts derived from them and
4

by the most used guidelines for fixed prostheses design. Also looks for the level of scientific
evidence that support these working method and the differences in success among apply ones
or other concepts

2. PALABRAS CLAVE
Fixed partial prostheses, occlusion schemes, centric relation, occlusion schools, scientific
evidence, prostheses fabrication.

3. INTRODUCCIN
La oclusin y su relacin con la prtesis fija es una cuestin que parece obvia sin incluso
entrar en su estudio. Formalmente hay mltiples autores que han descrito la influencia de los
tipos de oclusin que presentan los pacientes y las rehabilitaciones protsicas en cuanto al
confort, viabilidad, duracin y funcionalidad de la prtesis.
El odontlogo en su formacin de grado debe alcanzar, entre otras, la competencia
denominada: habilidades clnicas: diagnstico, pronstico y planificacin del tratamiento
odontolgico El conocimiento correcto de la influencia de la oclusin en la duracin de la
prtesis y en la posibilidad de que sea un tratamiento disponible y predecible es un factor que
justifica su estudio y desarrollo en este trabajo.
La discusin sobre
cual es la oclusin correcta
o biolgica viene de muchos
aos atrs sin que haya un
consenso en la actualidad
sobre, no ya qu oclusin es
la deseada, si no si esta
oclusin existe como tal o
no.
El siguiente trabajo
trata de describir las bases Ilustracin 1: Tripodismo. Korean Academy of Occlusion
5

de las escuelas de oclusin, cuales son los procesos de fabricacin para plasmar sus ideas en
la prtesis fija y encontrar las evidencias cientficas que avalen la importancia de un
determinado esquema de oclusin en la fabricacin y diseo de la prtesis fija.
3.1. ESCUELAS DE OCLUSIN. RECORRIDO HISTRICO
Las relaciones oclusales como tal fueron descritas por primera vez por Angle en
1899(1), inicindose desde entonces un debate que ha llegado hasta nuestros das.
Se crearon conceptos como oclusin equilibrada (2) en el que todos los contactos dentarios
eran bilaterales y equilibrados en todos los movimientos de protrusin y lateralidad. Se
desarroll para estabilizar las prtesis completas con los movimientos mandibulares. Tal fue
su aceptacin que posteriormente se traslad a la prtesis fija. Sin embargo surgieron voces
que reclamaban que esta oclusin no era natural y que haca falta una descripcin para la
denticin natural. Stuart comprob como estos contactos interferan y no permitan un cierre
en posicin cntrica junto con una queja de los pacientes al morderse lengua y mejillas.
Surgi entonces el concepto contacto excntrico unilateral para la denticin natural descrito
por Schuyler en 1947(3). Esta teora postulaba que los contactos en el lado de trabajo se
deberan producir slo en los dientes anteriores, al igual que en la protrusin.
Las definiciones de oclusin van evolucionando y necesitan actualizaciones(4)
Desde el punto de vista puramente semntico el trmino se relaciona con definiciones como
la manera en la que los dientes maxilares y mandibulares contactan, cualquier contacto
entre las caras incisales u oclusales de los dientes maxilares y sus anlogos(5)
Autores posteriores han llevado ms all la definicin, aadiendo la funcionalidad y
dinamismo en las relaciones interarcadas, lo que implica a todo el aparato estomatogntico.(6)
Davies y Gray(7) la han definido como el contacto existente entre los dientes sin entrar a
calificar como debe ser este contacto ni su variabilidad, dejando este punto para otro apartado.
Existen dos grandes corrientes segn estos autores enfrentadas entre s. Una que obvia la
importancia en la oclusin en su trabajo a pesar de que pocos tratamientos dentales no tienen
contactos con los antagonistas y otra, mayoritaria, que considera la oclusin como un pilar
central en el trabajo diario, incluso creyendo que est muy relacionada con otros factores de
salud, aunque sin evidencias cientficas.

Formalmente son dos las primeras escuelas que fueron exponentes de las diferencias
de criterios respecto a la definicin de oclusin desde que se comenz a tener inters
cientfico sobre sta, la gnatolgica y la escandinava.
3.1.1. Escuela gnatolgica
La gnatologa comenz por Stallard en 1924. Se defini como la ciencia que relaciona
la anatoma, histologa, fisiologa y patologa del aparato estomatogntico y que incluye el
tratamiento en base al examen, diagnstico y plan de tratamiento. McCollum cre la sociedad
de gnatologa con Harlan en 1926, publicando el clsico research report(8) (9)en el que
recoge 14 aos de estudios sobre movimientos mandibulares.
La gnatologa se basa en 5 conceptos que fueron recogidos posteriormente por algunos
autores que, si se cumplen todos ellos, se consigue la oclusin orgnica. Una oclusin libre de
contactos, reproducible y que mantiene a los complejos articulares temporo-mandibulares
estables en esa posicin.
Estos conceptos son:

relacin cntrica: junto con la oclusin cspide a fosa.

Gua anterior: para oclusin mutuamente protegida.

Dimensin vertical.

Diseo intercuspdeo: contactos uniformes y simtricos cspide a fosa en tripodismo

entre otras caractersticas.

Relacin de los determinantes de los movimientos mandibulares.

3.1.1.1. Relacin cntrica y oclusin cntrica

Ha habido varias definiciones. La academia de prtesis (The academy of
prosthodontics) ha publicado hasta 8 glosarios de trminos odontolgicos, conocidos como
los gpt (glossary of prosthodontics terms)(5) que recoge las definiciones de gran nmero de
trminos dentales. A lo largo del tiempo han descrito hasta 7 definiciones de relacin cntrica,
7

siendo la ms aceptada por los diferentes autores la que se public en el gpt 5 que dice la
relacin mxilomandibular en la que los cndilos se articulan con la porcin avascular ms
delgada de sus respectivos discos con el complejo en la posicin ntero-superior contra las
pendientes de las eminencias articulares. Esta posicin es independiente del contacto dental y
es clnicamente perceptible cuando la mandbula est dirigida superior y anteriormente, y
limitada a un movimiento puramente rotatorio en torno a un eje trasversal horizontal(10)

Esta definicin Ilustracin 2: Detalle del cndilo en

deja un poco de lado el relacin cntrica
tema de oclusin. S, la mandbula est en el lugar que fisiolgicamente parece ms estable.
Pero, y los dientes? Se habla entonces de oclusin cntrica. Su descripcin ha variado
muchsimo a lo largo de la corta historia de la gnatologa, dando lugar a confusiones.
La primera definicin de oclusin cntrica data de 1956 en el ya mencionado GTO (glosario
de trminos prostodncicos) (11) que la consideraba simplemente como una posicin
interdentaria. Ms adelante, en 1987 revis esta definicin y se public como contacto entre
dientes oponentes cuando la mandbula est en relacin cntrica, pudiendo o no coincidir con
mxima intercuspidacin
La controversia sigue an en la actualidad. Okeson introdujo la posicin msculoesqueletal como aadido a la relacin cntrica. En su obra la describe como la posicin
articular en que los cndilos se encuentran en su posicin supero-anterior mxima en las
fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias
articulares, con los discos interpuestos adecuadamente y con una contraccin intensa de los
8

msculos elevadores(12)
3.1.1.2. Gua anterior
Es el concepto de de articulacin mutuamente protegida. Los dientes anteriores protegen a los
posteriores durante los movimientos excntricos mientras que los dientes posteriores protegen
a los anteriores en mxima intercuspidacin(13). Este concepto deriva de la descripcin que
hizo Christensen(14) a principios del siglo XX (1905).

Ilustracin 3: Imagen del artculo original de Christensen

3.1.1.3. dimensin vertical
El glosario de trminos protsicos define la dimensin vertical como la distancia entre
dos puntos anatmicos seleccionados cuando los dientes maxilares estn en mxima
intercuspidacin con los mandibulares.. Esta definicin, per se, est limitada al paciente
dentado. Por ello algunos autores hablan de la dimensin vertical en mxima intercuspidacin
y de la dimensin vertical en reposo.
No existe una dimensin vertical exacta, estando sta determinada por la longitud de los
msculos de la masticacin y la longitud de los dientes. Es decir, la dimensin vertical de
cada individuo es dinmica y se ajusta a los determinantes descritos en cada momento de la
vida(15). Ha habido muchos intentos por, no ya definir lo que es una dimensin vertical
correcta, si no por hallar una manera de medirla individualmente(16) (17) (18) (19) (20) (21)
(22)
Los estudios realizados para obtener una medida de manera cientfica tambin son
9

contradictorios. Thompson y Brodie midieron esta dimensin vertical en nios hasta que
finalizaron su crecimiento e incluso se convirtieron en edntulos, concluyendo que sta era
una constante, no una variable que se adapta a las necesidades. (23) (24)
Por otra parte, como se ha mencionado antes, hay autores que describen un dinamismo en
relacin con variables como las relaciones mandibulares, prdida de contactos naturales
dentales, la posicin del cuerpo, etc.(25) (15)
En 1982, Desjardins buscaba la forma de hallar la mejor manera de ajustar una prtesis
completa en los pacientes. (26) En su estudio ya adelant lo que parece que se va imponiendo
actualmente, el dinamismo de las dimensiones y de todo el aparato estomatogntico, descrito
tanto por prostodoncistas como por ortodoncistas en virtud de sus respectivas especialidades.
3.1.1.4. posicin intercuspdea
Es el siguiente eslabn de la oclusin segn la teora gnatolgica. Esta escuela se basa
en la oclusin orgnica. Segn esta filosofa, las cspides deben contactar en la fosa
antagonista en tres puntos.
Adems, para que la masticacin sea eficiente las cspides deben ser lo mas altas posible en
relacin con la profundidad de la fosa antagonista. (27) (28)
3.1.1.5. relacin de los determinantes de los movimientos entre ambas arcadas.
Pokorni(29) desarroll las teoras de Stuart sobre los determinantes, extendindose en sus
explicaciones y relacin con la fisiologa. Para la escuela gnatolgica los movimientos
mandibulares estaban determinados por los cndilos, dientes en contacto y por el resto del
sistema neuromuscular. De esto se observ que haba, obviamente, determinantes invariables
(gua condilar y distancia intercondilar) y determinantes variables (dientes anteriores, plano
oclusal, curva de Spee, curva de Wilson y altura cuspdea)
El objetivo de todos estos conceptos es describir la oclusin orgnica. Es una oclusin
en la que no hay interferencias y coincide relacin cntrica con oclusin cntrica. Es muy
extrao encontrarla en los individuos por lo que se defini la oclusin habitual.
Las caractersticas de la oclusin orgnica son:

oclusin mutuamente protegida. Gua anterior.

Oclusin cntrica: contactos cspide a fosa uniformes, simultneos y simtricos (twin

centric contact).
10

Fuerzas axiales durante la masticacin conseguido con el tripoidismo.

Mxima altura posible de cspides para que la masticacin sea ms eficiente.

Los dientes no guan el cierre mandibular hasta relacin cntrica.

Desarroll el concepto THIOP: oclusin cntrica o situacin en la que coinciden la posicin

dentaria de mxima intercuspidacin con la posicin condlea en eje de bisagra terminal.
3.1.2. Libertad en cntrica, cntricas amplias
Surgi en los aos 70 sobre todo tras la publicacin por Ash Y Ramfjord de la obra
Occlusion.(30) Tiene mucho que ver con la confeccin de prtesis.
Se basa en la oclusin funcional, siendo la libertad en cntrica el concepto de oclusin que
permite alcanzar los principios de una oclusin ideal.
Su filosofa es:

Se adaptar a todos los patrones de relacin maxilomandibular.

Satisfar los requisitos de las relaciones fisiolgicas tales como una gua mandibular,
estabilidad oclusal, masticacin y deglucin.

Para esta escuela, la oclusin cntrica es considerada como una posicin funcional, no la toma
por un determinante como una posicin funcional ni importante de la oclusin.
Sus cinco normas bsicas son:
1. Ni TH ni IOP son patolgicas, siendo IOP ms fisiolgica al no ser
constreida.
2. Para conseguir axialidad es preferible aplanar cspides y tallar rieleras que
buscar tripodismo.
3. Deslizamiento desde IOP a TH debe ser sin interferencias o que no creen
patologa. Si la crean se deben tallar rieleras o eliminar las interferencias.
4. En movimientos de lateralidad, la disclusin se debe producir no slo a
expensas de los caninos. Adems, los contactos en LNT no son patolgicos
per-se. Se habla de funcin de grupo, no de gua canina.
5. En la protrusin es preferible la proteccin de grupo a la oclusin balanceada
bilateral.

11

Ilustracin 4: a, Puntos de contacto gnatolgicos; b, Puntos de

contacto cntricas amplias(41)

3.1.3. Escuela escandinava

Con una filosofa distinta, apareci en los pases nrdicos de la mano sobre todo de Beyron,
Arstad, Krogh-Poulsen y Posselt sobre todo(27) (31).
Se basa en anlisis fisiolgico de la oclusin sin buscar intervencin en ella.
Esta escuela cambiaba la relacin cntrica punto a punto por un rea en cntrica, lo que
denominaban deslizamiento en cntrica. A esta conclusin llegaron tras estudios que
concluan que el 90% de los sujetos estudiados (jvenes sanos) presentaban la posibilidad de
retruir la mandbula 1mm tras ocluir. Incluso se observ como discrepancias mayores (2-3
mm) eran bien toleradas si, para realizarlas, no haba interferencias oclusales.
Para ellos, las caractersticas principales que deba tener una oclusin eran:

altura facial en reposo y en mxima intercuspidacin aceptable.

Las fuerzas deben ser axiales a todos los dientes.

Los contactos interdentales deben distribuirse uniformemente tanto en oclusin

cntrica como en posicin retrusiva.

Los movimientos de lateralidad y cierre no deben presentar interferencias.

Permite deslizamiento en cntrica sagital menor a 1 mm sin interferencias.

No debe haber interferencias del tejido blando durante el contacto dentario.

12

Evitar la existencia de palancas que puedan mover los dientes.

Contactos de funcin de grupo en el lado de trabajo.

3.1.4. Otras escuelas

Ha habido otros autores que han ido modificando las teoras de unas y otras escuelas
como Pankey-Mann(32) de libertad en cntrica, Dawson(33), Gerber y la teora del
desplazamiento condleo. Algunas perduran hoy en da aunque todas tienen la misma
evidencia cientfica, la escuela gnatolgica es la que ms se ha seguido y la que ms clnicos
ponen en prctica a la hora de planificar sus tratamientos.
3.2. CONCEPTOS PRINCIPALES Y ACTUALES EN OCLUSIN RELACIONADOS
CON LA PRTESIS FIJA
3.2.1. Relacin cntrica y oclusin cntrica
Ha habido ms de 26 definiciones de relacin cntrica(34) a lo largo de los aos y
an hoy no hay un consenso claro. Incluso el glosario de trminos protsicos (GPT) presenta
7 definiciones distintas.(5) Para que sea una definicin til, Jayant(34) ha propuesto la
siguiente: relacin cntrica es la posicin ms retruida de la mandbula respecto al maxilar
en una dimensin vertical determinada y que es repetible y grabable.
Respecto a la oclusin cntrica, para conseguir una definicin actual, fuera del GPT,
hay que remontarse al ao 1995 para tener la ltima vez que se public(35). De todas formas,
al ser una posicin esttica y en referencia a la relacin cntrica, no presenta tantas
complicaciones su definicin. Segn el GPT8, es la oclusin de los dientes antagonistas
cuando la mandbula est en relacin cntrica. Puede coincidir o no con mxima
intercuspidacin.
3.2.2. Gua anterior
Existe la definicin del GPT8 y de otros autores que incluso postulan, sobre todo para
ortodoncia, el diseo de guas anteriores personalizadas para cada paciente como Slow(36).
En trminos generales, esta revisin usar la ms extendida: la influencia de las superficies
de los dientes anteriores que limitan los movimientos mandibulares. Tambin est descrita
para el diseo de las prtesis: la fabricacin de una relacin de los dientes anteriores para
evitar el contacto de los dientes posteriores en los movimientos excntricos mandibulares.
13

3.2.3. Gua canina

No ha habido una modificacin de este tipo de oclusin a lo largo del tiempo. Incluso
los artculos ms modernos(37) que precisan de esta definicin utilizan las del GPT8 o hacen
referencia a artculos de bastante antigedad(38). Se dice gua canina o proteccin canina de
la articulacin (traduccin literal del GPT8) la forma de proteccin articular mutua en la
cual la superposicin vertical u horizontal de los caninos desencajan los dientes posteriores
en los movimientos excursivos mandibulares
3.2.4. Dimensin vertical
En el apartado 1.1.3 del presente trabajo est desarrollada la evolucin del trmino
hasta la actualidad.
3.2.5. Funcin de grupo
Tipo de oclusin en la que se busca contacto, durante las lateralidades, de todas las
cspides vestibulares en los dientes posteriores y, al menos, de los caninos en el grupo
anterior.
3.2.6. Oclusin mutuamente protegida
Hay quien la denomina oclusin orgnica. Es la unin de la gua canina y de la gua
anterior. Est desarrollado en el punto 1.1.2
3.3. ESQUEMAS DE OCLUSIN EN PRTESIS FIJA
Los esquemas oclusales ms usados para la reconstruccin son:
3.3.1. Payne
Propuso el concepto de diente a dos dientes con el que se generan 29 contactos entre
las piezas dentales(39).

Ilustracin 5: contactos oclusales segn Payne

14

3.3.2. Thomas
Modific el concepto de
Payne y present el de oclusin
diente a diente en el que se
presentaban 42 contactos entre
antagonistas. Es lo que se empez a
conocer como oclusin orgnica.(40)

Ilustracin 6: contactos oclusales segn Thomas

3.3.3. Ramfjord y Ash
Son los autores de la teora de libertad en cntrica. El nmero de puntos de contactos no es
irrelevante, pero s secundario. Postulan que con quince contactos es suficiente. Adems, es
necesario que haya pocos puntos de contacto para que su esquema de oclusin sea viable.(30)

Ilustracin 7: esquema de Ramfjord & Ash

3.3.4. Lckerath et al
Desarrollaron el concepto de proteccin oclusal. Tres puntos de contacto en el margen
bucal para los premolares y cinco para los molares.

Ilustracin 8: puntos de contacto descritos por Lckerath

3.3.5. Otros esquemas
Wiskott H

4. BSQUEDA DE ESTUDIOS
15

Se realiz una bsqueda de estudios en medline, pubmed, cochrane y google scholar.

En principio se buscaron revisiones con el mximo nivel de evidencia cientfica (revisiones de
ensayos clnicos aleatorios) y similares. Dada la escasez de recursos de este tipo se fue
bajando el nivel de evidencia cientfica utilizado hasta usar artculos en revistas del mayor
impacto posible, sin desechar, por otra parte, artculos que aportaran cuestiones necesarias al
trabajo aunque su publicacin no estuviera avalada por el comit cientfico de revistas de
amplio impacto.
Se utillizaron las siguientes bsquedas:
Palabras de bsqueda en pubmed:
Fixed partial denture occlusion, dental occlusion, centric relation, incisal guidance, maximal
intercuspation, occlusal vertical dimension, and occlusion, in various combinations

5. DISEO Y FABRICACIN DE LAS PRTESIS FIJAS. TEORA

Existen guas sobre qu tener en cuenta sobre la oclusin al disear una prtesis fija.
Buscando en la bibliografa existente la evidencia cientfica sobre la que asientan estas guas
parece que hay cierta carencia de base cientfica y que se est realizando un trabajo en torno a
un saber hacer que se ha ido traspasando entre generaciones.
En 1995, Wiskott et al publicaron un artculo en el que profundiza en los pasos que,
segn la bibliografa existente en la fecha, se deben tener en consideracin para disear esta
prtesis(41).
5.1. ELEMENTOS A CONSIDERAR
5.1.1. Material a utilizar
A la hora de elegir un material, hay que conocer tanto cuales estn disponibles como
cuales son sus caractersticas. La industria va aumentando la oferta rpidamente con lo que el
abanico de posibilidades es muy grande. Dada la gran demanda esttica que los pacientes
actualmente solicitan, se van a reducir las posibilidades a aquellos materiales con propiedades
estticas adecuadas, las cermicas, metal-cermica y el zirconio.
Adems, habra que estudiar el grado de destruccin del diente, la higiene del paciente, el
coste econmico y la retencin que presentan los pilares.
5.1.1.1. Zirconio
Se introdujo como material odontolgico en los aos 60 por Helmer y Driskell(42). Es
un metal muy resistente que, tras sucesivas transformaciones, permite obtener cermicas de
16

zirconio. Tiene una resistencia a la flexura (1600 Mpa)(43) y a la fractura (9 Mpa mm2),
mucho mayor que cualquier cermica. Sin embargo, se degrada espontneamente.
Este material slo se debera usar para pacientes sin parafunciones, con buena higiene, alergia
o en pilares de menos de 4mm de altura. El rea mnima para los conectores debe ser de 6mm2
para anteriores y de 9mm2 para posteriores.(44) (45) As, segn Studart, el tamao de los
conectores debe ser de 5.7 mm2, 12.6 mm2 y 18.8 mm2 para puentes de 3, 4 y 5 piezas
respectivamente.(46)
No hay estudios ms all de 6 aos vista de la supervivencia de estas prtesis
parciales, tanto en coronas individuales como para puentes, siendo la tasa de xito mayor del
88%.(47) Comparado con las prtesis de metal cermica la resistencia parece ser menor segn
apuntan artculos recientes.(48) Sin embargo, una revisin sistemtica del ao 2015 con ms
de 14000 piezas en seguimiento concluye que la mayora de las cermicas actuales tienen la
misma tasa de supervivencia que las de metal cermica excepto en posteriores, donde las
feldespticas y de zirconio no presentan las mejores propiedades de resistencia in vivo.(49)
5.1.1.2. Metal-cermica
Esta tecnologa fue descrita por primera vez en 1956(50) y patentada en 1962(51) por
Winstein.
A pesar de la irrupcin de nuevos materiales, contina siendo el material ms utilizado por su
longevidad y biocompatibilidad. (52)
Al ser utilizados durante ms tiempo, hay estudios a mucho ms largo plazo, incluso 50
aos(53), que respaldan su tasa de xito.
Johanson, et al.(54) concluyeron que, respecto al rea de los conectores, que la realidad
distaba de lo que la teora recomendaba. Encontraron que en la regin anterior tenan una
media de 4.4 mm y en la posterior 3,6 mm.
Aunque la resistencia a la flexura y y fractura son iguales en muchas condiciones(55), in vivo,
para sectores posteriores, el tiempo de xito es mayor en la cermica con metal.(49)
5.1.1.3. All ceramic. Cermica sin metal
Este concepto es una amalgama de materiales que est en continuo desarrollo. Incluso
el zirconio, desarrollado en el epgrafe 2.1.1.1, a pesar de ser un metal, est incluido en el all
ceramic a la hora de clasificar a los materiales.
17

Laylon, en 2011, realiz una revisin sistemtica comparando el xito de prtesis de metal
porcelana con prtesis All ceramic. No existan estudios aleatorios con la mxima
evidencia, pero s algunos metaanlisis con ciertas limitaciones por la increble
heterogeneidad de las variables que hay que estimar. En su estudio encontr que hay
diferencias estadsticamente significativas a favor de la supervivencia de las prtesis de metalporcelana que las de cermica.(56)
Estudios posteriores como el de Esquivel-Upshaw en 2013 es ya un estudio aleatorio
controlado que compara tanto metal-cermica como cermica sola. Aunque es slo con dos
aos de seguimiento, encuentra que no hay diferencias entre ambos sistemas. De todas
formas, adelanta que del segundo al tercer ao de seguimiento ya empieza a haber abrasin de
los materiales que debern ser seguidos durante ms tiempo.(57)
Las prtesis de cermica son mucho ms delicadas debido a la distribucin del estrs tras la
carga oclusal, por lo que necesitan unas caractersticas mecnicas superiores a las que son
necesarias para el resto de materiales, aunque esta afirmacin precisa de actualizacin al estar
en continua renovacin las caractersticas de las cermicas.
5.1.2. Estado de los dientes pilares
En relacin con la oclusin que se va a disear, no tanto respecto al esquema si no a
puntos individuales, hay que considerar aspectos radiculares y periodontales.
5.1.2.1. Relacin corona-raz y estado periodontal
Algunos autores han descrito como unos contactos oclusales correctos son necesarios para un
estado y desarrollo radicular
y periodontal correcto.(58)
(59) Estos estudios casi
siempre vienen de la mano
de ortodoncistas, no de
prostodoncistas, aunque se
pueden extrapolar. En un
principio se podra pensar
que, en dientes con una

Ilustracin 9:
congruentes

Ilustracin 10:
Tripodismo

relacin escasa, dejar en

18

Ilustracin 11:
cspide a fosa

anoclusin o con una oclusin leve podra ser suficiente para evitar sobrecargar el pilar.
Sakuda, en 1964, demostr que una hipofuncin oclusal causa una deficiencia en el desarrollo
radicular y, sobre todo, un estrechamiento del espacio periodontal con una constriccin
vascular y deformacin de los mecanorreceptores.(60) Parece que per-s no es la relacin
corona-raz un factor determinante en el pronstico de una prtesis, si no que hay que
introducirlo en un conjunto de factores como estado periodontal, movilidad, hueso alveolar,
configuracin de la raz, parafunciones, etc...(61)
S que parece claro que, ms que esta ratio, lo verdaderamente perjudicial son las fuerzas
laterales,(62) de ah la importancia de que el diseo oclusal no permita estas parafunciones.
Se estima que la relacin ptima para ser pilar de una prtesis fija es 2:1(63) aunque no se
encuentra normalmente en la denticin habitual. El mismo autor sugiri una relacin de 1:1,5
como aceptable en casos de estado periodontal aceptable.
Lo que algunos estudios han demostrado es como, reestableciendo una oclusin donde las
fuerzas que pasen por el diente tengan un componente axial primario, an presentando un
estado dudoso, contemplan mejora e incluso pilares con movilidad recuperan el tejido
periodontal y su estabilidad en la arcada.(64)
5.1.2.2. Inclinacin de los dientes pilares
Un diente demasiado inclinado no permite su
utilizacin como pilar sin una preparacin
adecuada. De hecho, demasiada inclinacin puede
dar lugar a preparaciones que pongan en riesgo la
viabilidad del diente.
Respecto a la configuracin oclusal, la posibilidad
de conseguir una fuerza axial al diente es
imposible con materiales rgidos.
5.1.2.3. Configuracin de la raz y Ley de Ante
Ambos aspectos, aunque son importantes a la hora
de disear una prtesis, no hay en la literatura
consideraciones acerca de la relacin entre el tipo
Ilustracin 12: Preparacin necesaria
para un diente inclinado
que se nombran en caso de estado periodontal afectado e inclinacin de los pilares.
de oclusin y estas caractersticas ms all de las

19

5.1.3. Biomecnica. Dientes antagonistas

A la hora de disear un puente, hay que conocer como va a ser la oclusin sobre el aparato y
cual es el comportamiento de ste a las fuerzas a las que se le somete. En el apartado diseo
de la oclusin segn el material utilizado se hace una descripcin del estrs sufrido segn
estas premisas. Este estrs est determinado tanto por el tipo de oclusin como por el material
del que est fabricada la prtesis.
En cuanto a los dientes antagonistas, no transmite la misma fuerza un diente natural que una
prtesis sobre implante o una prtesis fija.
Se estima que, sin parafunciones, un diente sufre un desgaste del esmalte de unos 29 m al
ao.(65) Los materiales usados en restauracin tambin sufren desgaste, siendo las cermicas
y los metales los ms resistentes a este deterioro.(66) Heintze et al. hizo una revisin
sistemtica y unas pruebas en el laboratorio para comprobar el desgaste de los materiales. En
ambos estudios concluy que, ms all de que los antagonistas naturales sufren un mayor
desgaste, no se puede afirmar que la prtesis tenga mayor o menor influencia por el material
del antagonista.(66)
Sin embargo, otros estudios como el de Etman(67) concluyen que son las prtesis de metal
cermica las que menos alteraciones presentan por la oclusin del antagonista. En cuanto a las
zonas con ms perdidas cuantificadas en las prtesis, este mismo autor publica que, como
parece lgico, son las zonas de contacto oclusal.
5.2. ELECCIN DE UN ESQUEMA DE OCLUSIN. VENTAJAS E
INCONVENIENTES.
5.2.1. Oclusin ms comn en los pacientes
Esta parte es ya inconsistente desde las mismas definiciones de las partes que forman la
oclusin por la dificultad en que sean reproducibles. Desde un punto de vista tcnico, el
esquema de proteccin canina permite mayor reproducibilidad de los contactos en
lateralidades que la funcin de grupo cuando se usan articuladores, llegando a no ser posible
reproducir contactos laterales en casos de funcin de grupo.(68)
Ogawa et al. (69)registraron el esquema oclusal de 86 adultos obteniendo lo siguiente:

proteccin canina: 9.3%

funcin de grupo: 45.3%

20

oclusin balanceada: 41.9%

Lo que no coincida con otros estudios anteriores que daban mayor prevalencia a la proteccin
canina.
Cul es mejor? No hay evidencia cientfica de la superioridad de unos sobre otros en
trminos de xito protsico.(70)
Lo mismo ocurre respecto a los patrones de contactos oclusales. Payne, Thomas, Ash?
Algunos autores han publicado que, en relacin con evitar la impactacin de la comida y
prevenir la aparicin de fuerzas laterales en posteriores es mejor una relacin cspide a fosa
que diente a dos dientes (Payne)(71) (72) (73) Sin embargo, no hay estudios que evidencien
los beneficios de uno u otro patrn. Tampoco hay evidencias de que la tripodizacin mejore la
funcin o los xitos clnicos en la rehabilitacin protsica u oclusal. Se ha propuesto que esta
oclusin hace que no se desgaste la punta de la cspide y reduce las fuerzas laterales.(73) (72)
(71)
La cuestin est en que esquema usar y porqu. Anne End, en su tesis presentada en 2010 en
la universidad de Munich(74), estudi los contactos de 274 individuos totalmente dentados.
Los puntos de contacto obtenidos son los siguientes:

21

De esto se deduce que, en la mandbula superior, los contactos se concentran sobre todo en las
cspides de trabajo de los molares y en las crestas marginales de los premolares. Por contra,
en la mandbula predominan los contactos dispersos en toda la cara oclusal de los posteriores.
Watanabe-Kanno, en 2012, realiz un estudio sobre el nmero y localizacin de los contactos
oclusales en pacientes con maloclusiones antes de ser tratados ortodncicamente.(75)
En sus conclusiones, los contactos ms habituales fueron los congruentes (21.52%), cspide a
fosa con un 20.68% y tripodismo con 2.53%.
Comparados con los contactos de pacientes sin ningn tipo de maloclusin(76) y con tcnicas
modernas (2015), la conclusin es que no hay una estandarizacin de los tipos de contactos
oclusales, mostrando en todos los tipos de pacientes las mismas variabilidades, recomendando
seleccionar el tipo de oclusin para cada diente de manera individual segn las necesidades de
cada caso.
5.2.2. Eleccin del esquema de oclusin.
Parece que de los esquemas de oclusin el que ms refleja la realidad es el propugnado por
Payne respecto al nmero de contactos aunque, atendiendo a la localizacin de los puntos de
contacto, el esquema de Peter K. Thomas se acerca ms a la oclusin normal.
La gran cuestin es qu esquema usar? Los estudios, incluso los ms recientes, hablan de
tasas de xitos elevadsimas sin tener en cuenta tipo de oclusin, ni siquiera si ha habido algn
estudio o se han dejado las prtesis como caigan, evitando contactos muy fuertes e
interferencias.
Jacobs et al. participaron en las guas publicadas por el British Dental Journal en 2002 sobre
la prtesis fija. Una de las cuestiones que dicen que se tiene que plantear el clnico a la hora
de planificar una prtesis es cmo ser la denticin de paciente a 10 aos vista.
Hay multitud de revisiones y estudios sobre la longevidad de las prtesis con unos resultados
bastante homogneos. Quitando fracasos protsicos ajenos a posibles problemas de oclusin
como caries o traumatismos, hay revisiones que concluyen xitos del 97.5% a los 5 aos para
zirconio,(77) 94,4% para metal cermica y 88.6% para puentes de cermica.(78).
Estos valores son respecto a que las prtesis continen en boca de manera funcional.(74) Si
22

como criterio de fallo se aade la presencia de chippinng o pequeas fracturas de la

cermica sin perjuicio de su funcionalidad, los fracasos aumentan. Por ejemplo, Sailler(79)
encontr que, a los 3 aos, un 19,4% de las prtesis de metal cermica y un 25% de las
realizadas con base de zirconio presentaban fracturas. Sin embargo, en su estudio no se
aprecian diferencias en las tasas de xito entre el metal-cermica y el zirconio en posteriores.
Desafortunadamente no hay estudios de ningn tipo acerca de la influencia de la oclusin en
los fracasos de las prtesis fija ms all de las afirmaciones que, las fuerzas laterales, son muy
perjudiciales para los dientes pilares.
5.2.3. Cmo elegir el modelo adecuado?
Hay poco consenso y mucho dogma en la odontologa. Algunos autores han intentado usar las
frmulas que ofrece la ingeniera aplicndola a la oclusin para establecer bases sobre las que
construir unas guas.
Thomas R. Katona, en 2009, desarroll un modelo analtico sobre los contactos interdentales
y la distribucin de fuerzas en los dientes. Las complejsimas relaciones que hay entre estos
conceptos hacen virtualmente imposible controlar la carga de fuerzas en los dientes mediante
un ajuste oclusal.(80) Los ajustes se hacen a ojo mediante papel de articular rebajando
aquellos que ocluyen demasiado

Ilustracin 13: Fuerzas, momentos y tripodismo descompuestos.

Tras el estudio de las variables que se observan en la ilustracin 10, concluy que est
actualmente fuera del alcance la tcnica conseguir una oclusin que satisfaga las necesidades
23

tericas que las ecuaciones matemticas proponen que deben ser. Faltan otras muchas
variables (periodonto, lengua, mejillas, etc) que no se han medido y an no pueden ser
evaluadas in vivo.
Lo que s que puede concluir es que, con estos modelos, si se disea la oclusin para
determinar las fuerzas oclusales que queremos que acten sobre un diente, se crearan unas
fuerzas de reaccin totalmente contraproducentes en el diente antagonista,
independientemente de que se use tripodismo u oclusin fosa-cspide.(80)
Por lo tanto, la prtesis sigue sin una base cientfica sobre la que decidir que esquema aplicar,
tanto en cuanto a diseos que demuestren fracasos fehacientemente como a diseos que
tengan una tasa de xito superior a otras, quedando prcticamente todo supeditado al tipo de
material, su diseo estructural y a la ausencia de parafunciones.
5.2.4. En conclusin
Visto los antecedentes bibliogrficos, queda una ltima cuestin por responder. En base a
qu se debe elegir si no hay evidencia de que ningn esquema sea mejor que otro?
Se entra entonces en otros parmetros como la percepcin psicolgica del paciente, la mayor
eficiencia de la masticacin, facilidad de fabricacin y el coste econmico.

6. DISEO DE LA PRTESIS
6.1. SEGN EL MATERIAL UTILIZADO
La importancia de la oclusin segn el material del que est construida la prtesis
deviene de la distribucin de las fuerzas que ste soporta.
Hay dos tipos principales de puentes , los que van soportados sobre dos pilares extremos y los
que tienen un pilar intermedio. En menor medida se fabrican puentes en extremo libre o
cantilevel pues soportan mucho estrs.(81) Kamposiora, en 1996 hizo un estudio con
distintos materiales (oro, Dicor y cermica) en puentes de 3 piezas. Las mayores fuerzas
actuaban sobre los conectores. Si aumentaba la superficie del conector de 3 a 4 mm el estrs
soportado disminua del orden del 40-50%. En cuanto al material, los puentes fabricados con
cermica sufran menos estrs que el resto, concluyendo este autor que lo recomendado para
posteriores era la cermica sin metal.(82)

24

Barreira(83)a, en 2007 hizo un estudio 2d sobre puentes de tres piezas y su distribucin de

estrs. La figura A es de metal porcelana, la B es slo cermica y totalmente recubierta de

Ilustracin 14: Distintos apoyos oclusales

porcelana y la C es slo cermica con recubrimiento de porcelana en la cara oclusal del
pntico.
Aplic fuerzas en los pilares, en los pnticos y con oclusin fisiolgica. Como se observa en
los grficos, ante una oclusin normal

25

En este caso se ve como, en todos los casos, las fuerzas se distribuyen sobre todo bajo del
pntico y en los conectores. No hay estudios que contemplen la supervivencia a largo plazo de
las prtesis segn el tipo de oclusin que plantea este autor, por lo que no se pueden extraer
conclusiones sobre cual es el mejor diseo. De hecho, en muchos estudios se revelan tasas de
xito mayores en las prtesis de metal-porcelana que en las que no tienen base metlica. Se
puede interpretar, segn los grficos expuestos, que an sufriendo mayores tensiones los
conectores de metal, este material est preparado para soportar estas cargas de mejor manera
que cargas menores los otros tipos de prtesis.(57) (56) (55)
Si se trata de dejar los pnticos en anoclusin, las imgenes obtenidas muestran que la
prtesis sufre menos tensiones. El periodonto absorbe de manera simtrica las fuerzas con lo
que se reparte es estrs.

26

Aqu se observa como los picos de estrs se producen slo en la parte mas oclusal de la
prtesis. Hacen falta estudios sobre como reaccionan los distintos materiales a esas cargas a lo
largo del tiempo.
La ingeniera de materiales permite prever el comportamiento de los materiales a las cargas
que van a sufrir siempre que se controlen las variables. Por ejemplo, para el caso de puentes
sobre dientes se pueden calcular las tensiones que sufrir el material y dnde se concentran
esas fuerzas. Para ello habra que dejar una oclusin invariable a lo largo del tiempo y que no
hubiera lateralidades ni excentricidades. Es esto posible? Tras las definiciones y las
incongruencias de los mltiples artculos y publicaciones que se han dado a lo largo de la
historia no sera atrevido aseverar que es incontrolable.
Se puede calcular con unas simples ecuaciones diferenciales las flexiones que sufrirn segn
las fuerzas oclusales, bien sean flexiones puras o compuestas, e incluso disear la mxima
fuerza oclusal que puede tener una prtesis para que rompa antes de causar daos a los pilares
sobre los que va sujeta. Esto es de sumo inters para la prtesis sobre implantes al ser
sistemas rgidos susceptibles de rotura y ms fciles de calcular.

Ilustracin 15: Comportamiento ideal de un puente y su ecuacin diferencial

En la ilustracin 15 se puede observar como, al
dejar de ser continua la funcin que se obtiene de
integrar dos veces la diferencial de la viga, se ha
Ilustracin 16: Punto de fractura del
material

llegado al lmite de la resistencia del material.

27

6.2.

SEGN LA DISTRIBUCIN DE LOS PILARES Y LOS PNTICOS

El diseo de prtesis con dos pilares en los extremos es el ms comn y el que se ha descrito
en el punto anterior.
Un caso a considerar es la prtesis sobre dientes pero con un diente intermedio a modo de
fulcro.

La disposicin de un dispositivo de este tipo hace

pensar que los dientes pilares extremos sufriran

28

Ilustracin 17: Estrs en oclusin

fisiolgica

otros vectores de fuerzas modificando los momentos y alterando el estrs transmitido. Debido
a que, con esta configuracin, las fuerzas se concentran en los conectores tal y como se
observa en esta imagen del estudio de Selcuk (2008)(84), l mismo otros autores recomiendan
el uso de conectores no rgidos para romper las fuerzas y distribuirlas de manera ms
eficiente.(85) (86)

Respecto a la disposicin de pnticos en extensin o cantilever, el tema del anlisis se

complica an ms al entrar ms vectores de fuerzas en juego.
Diversos artculos concluyen que la tasa de xito es menor en este tipo de prtesis que en
comparacin con los diseos habituales. Hmmerle en 2000(87) y Anderson en 2005(88)
refieren que sufren los mismos problemas biolgicos que el resto de diseos protsicos y una
mayor frecuencia de fracasos con un 81.8% de xito a 10 aos.
Actualmente se est realizando un estudio aleatorio controlado multicntrico (la mayor tasa de
evidencia cientfica) que ya est ofreciendo algunos datos interesantes. Martin Sasse ha
publicado sus resultados a 5 aos sin encontrar diferencias estadsticamente significativas en
prtesis en extensin de premolares o caninos.(89) Es slo parte del estudio y an falta por
publicar datos de otras observaciones con otras piezas que sufren mayores cargas como los
molares.

Ilustracin 18: Tasas de xito segn Martin Sasse(89)

Otros estudios, como el de Ohlman et al. hicieron pruebas con distintas cargas oclusales en
puentes all ceram para molares, comprobando que a partir de unos 400N haba un aumento
significativo de fracturas del pntico. (90) Valores similares se encuentran al comparar metalporcelana frente a zirconio.(91)
Hay mltiples artculos para medir la fuerza ejercida en los sectores posteriores para
29

individuos sanos en oclusin dinmica.(92) (93) (94)

Ilustracin 19: Mxima fuerza en newtons por

grupos de edad(94)
Se observa como, en principio, estos valores no superan los mximos soportados por las
estructuras ms dbiles en cantilever, las que no son de metal-cermica. Sin embargo, estos
estudios se han realizado sobre pacientes sin ningn tipo de maloclusin. En cuanto se sale lo
ms mnimo de la norma, se dan valores mucho ms elevados como los obtenidos por Parle
(93) en los que se obtienen mordidas de ms de 550 N en posteriores o medias de 630N por
otros.(95)
Est descrito que, al aumentar el nmero y/o el tamao de contactos oclusales hace que
aumente la fuerza de la mordida(96)
6.3. SEGN LA DISTRIBUCIN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES
Dittmer et al. realizaron un estudio del estrs que soportaban distintas prtesis cermicas
segn varias distribuciones de contactos oclusales.(97)
En esta imagen se observan las zonas de
estrs en la estructura (zirconio) segn
las distintas oclusiones.
Se observa como las tensiones en los
conectores son menores en la oclusin
de Peter K. Thomas que en el resto sin
perjuicio de que haya una mayor
tensin en el centro de puente. De todas
formas, estas tensiones son de muy bajo
30

Ilustracin 20: CITAR IGUAL QUE ILUSTRACIN

7

grado en comparacin con las resistencias de los materiales utilizados.

Es esto influyente a la hora de disear las prtesis? Aunque hay diferencias estadsticamente
significativas entre los distintos conceptos de oclusin, los autores concluyen con que hay
muchas ms variables y que hacen falta ms estudios para poder confirmar los resultados.
6.4. SEGN LA EFICIENCIA DE LA MASTICACIN
La eficiencia masticatoria se define como la habilidad de un individuo para reducir la comida
en partculas pequeas para ser tragadas(98) y est relacionada con el estado de la denticin y
el nmero de superficies oclusales. Lepley concluy en su estudio que la oclusin es un factor
muy a tener en cuenta en la eficiencia de la masticacin. En su publicacin observ como
mayores reas de contactos oclusales mejoran la eficiencia,(99) lo que coincide con otros
autores.(100) (101)
De nuevo hay variables no controladas. Estos estudios no han baremado los distintos patrones
de oclusin, determinando nicamente la oclusin como superficie de contacto entre dientes
antagonistas.
6.5. SEGN LOS DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL
Existen, sin embargo, unos condicionantes que no se pueden obviar a la hora de construir la
prtesis por simple incompatibilidad fsica.
El texto fundamentals of fixed prosthodontics(102) explica unas ideas simples sobre como
influyen ciertos determinantes en el diseo de las prtesis
1. Resalte elevado de los anteriores: cspides bajas y viceversa

2. Sobremordida: poca sobremordida cspides planas

31

3. ngulo de la eminencia articular: Cuanto ms acusado es el ngulo ms altas pueden

ser las cspides.

4. 4.

Movimiento lateral inmediato: si es muy grande las cspides deberan ser mas

cortas.

Si en esta situacin la gua anterior es muy

pronunciada se podran dejar las cspides ms
largas.

5. Curva de Spee y de Wilson: cuanto mayor sea la curva de spee ms bajas sern las
32

cspides de los molares y viceversa.

Cuanto ms
pronunciada sea la
curva de Wilson
menos altas deben ser
Ilustracin 22: curva de spee

Ilustracin 21: Curva de

Wilson

las cspides molares

Realmente, todas estas caractersticas se pueden deducir al montar los dientes en su

articulador pues enseguida se veran las prematuridades e interferencias en los movimientos
mandibulares.
6.6. SEGN LA PERCEPCIN Y GUSTOS DEL PACIENTE
Un apartado de suma importancia es lo que pide el paciente. Se han realizado mltiples
estudios sobre tipos de oclusin, pero cada paciente tiene una oclusin habitual a la que est
acostumbrado. En un artculo de Gutierrez Hernndez et al.(103) la autora cita una conclusin
de un autor japons a cuya publicacin no es posible acceder, que dice que cambiar el
esquema oclusal en pacientes que tienen una oclusin natural del tipo funcin de grupo o
funcin canina, est condenado al fracaso.
Algunos autores han dado mayor importancia a una oclusin que sea confortable para el
paciente que perfectamente ajustada a criterios oclusales de distintas escuelas.(104) (105)
Dado que ni siquiera la bibliografa disponible desde ms de 100 aos no se pone de acuerdo
en definir los conceptos de la oclusin misma, an es ms difcil que haya un consenso sobre
cual es el patrn ms adecuado para los pacientes dada la extrema adaptabilidad del aparato
estomatogntico.

7. IMPORTANCIA DE LA OCLUSIN EN EL RESULTADO FINAL:

EVIDENCIA CIENTFICA.
Qu es lo que se quiere conseguir al rehabilitar a un paciente? Sigue un modelo cientfico?
Hay evidencia suficiente?
Hay varias razones por las que los odontlogos rehabilitan las arcadas dentarias. Problemas de
33

dimensin vertical, dolor de ATM, alteraciones de la diccin, esttica, etc. En principio, el

principal motivo que debe mover a una actividad odontolgica en este aspecto debe ser a la de
recuperar y/o mejorar la funcin del aparato estomatogntico.
Existen unas guas bsicas aceptadas por la comunidad odontolgica que son las que se
ensean en las facultades de odontologa de manera ms o menos similar en todo el mundo tal
y como las descritas al inicio del artculo. Sin embargo, ya han surgido algunas escuelas que
se apartan de los conocimientos establecidos y reniegan de algunos de estos dogmas. Por
ejemplo, desde hace aos que el uso de arcos faciales se ha relegado a un segundo plano en la
enseanza y uso en los pases nrdicos sin que se hayan reportado tasas menores de xito.
(106)
Buscando artculos con la mayor evidencia cientfica posible se observa una escasez de stos,
probablemente debido a la ingente cantidad de variables que influyen en la masticacin, que
hacen virtualmente imposible poder controlarlas y medirlas todas.
Tal y como titula Koyano en su artculo Rehabilitation of occlusion- science or art(70),
habra que saber a que atenerse a la hora de planificar una rehabilitacin. Si se opta ms por la
parte artstica del tratamiento o, por el contrario, es la ciencia y la evidencia la que debe guiar
estos actos.
La bsqueda bibliogrfica realizada para la confeccin de este trabajo no ha encontrado
ninguna fuerte evidencia cientfica para apoyar las distintas actividades que propugnan,
siguiendo ms dogmas que evidencia.
7.1. CONCEPTOS SIN EVIDENCIA CIENTFICA
Algunos de los conceptos usados que merecen una discusin posterior seran:
7.1.1. Patrones de oclusin
Desde el mismo momento en el que los conceptos sobre los que se basa la oclusin son
conceptos dinmicos con muchsimos cambios a lo largo de la historia, la posibilidad de crear
guas o relacin causa-efecto no es posible.
Por ejemplo, Utz et al. concluyeron que la oclusin balanceada con la que se fabricaban las
prtesis completas se vea modificada desde apenas 3 semanas en algunos casos a mximo un
ao en otros.(107) En este estudio encontraron que haba cambios en los rebordes alveolares.
Es decir, s hay cambios, pero no se sabe exactamente qu los causa, slo unos criterios
generales.
34

No hay estudios a largo plazo que comparen la los beneficios de un tipo de patrn a otro en
trminos de xito.(108)
Tampoco se han encontrado estudios comparativos sobre la diferencia entre una oclusin
cspide a fosa respecto a cspide a cresta marginal en trminos de xito clnico.(70)
7.1.2. Otros conceptos
Sin ser el propsito el de desarrollar cada uno de los conceptos relacionados con la oclusin y
su evidencia cientfica, se pueden nombrar aquellos que carecen de sta.
1. Uso del arco facial y articulador: los estudios refieren que no hay ventajas
significativas entre el uso del arco facial o montar los modelos con valores estndar.
(109) De hecho, mltiples publicaciones existen sobre la cantidad de errores que hay
desde que se toman los modelos hasta que se coloca la prtesis en la boca. (110) (111)
(112) (106)
2. Arco dental reducido: desde siempre se viene comentando que la prdida de dientes
Sin embargo, otros estudios referentes a la prdida de otros dientes en pacientes con
arco reducido si que hablan de un mayor riesgo, aunque no de sufrir otro tipo de
patologa dental. (113) De nuevo hacen falta ms estudios.
en la arcada provoca cambios funcionales en el resto de dientes y la funcin
estomatogntica. Una bsqueda somera en internet con las palabras clave prdida de
un diente revela como las clnicas dentales publicitan que todo son problemas, con
vdeos, folletos y animaciones de las consecuencias desastrosas que tiene esta prdida.
Sin embargo, si se hace uso de las bases de datos mdicas se puede encontrar un
estudio RCT (ensayo controlado y aleatorio con el mximo nivel de evidencia
cientfica) que muestra, tras cinco aos de estudio, que la articulacin
temporomandibular no sufre cambios ni hay mayor dolor articular en los pacientes
tratados que no tratados. (114)

8. CONCLUSIONES
A la vista de los resultados, hay una gran falta de estudios para demostrar que los tratamientos
dentales se basan en la ciencia y no en una mera transmisin de conocimientos a lo largo de la
historia.
No hay en modo alguna evidencia de que exista una manera de disear y fabricar prtesis que
acabe con mejores resultados para el paciente. De ah que el uso de sistemas modernos que
35

permitan transmitir la anatoma a la prtesis no estn justificados tanto en coste-beneficio

como en dificultad de uso en la clnica diaria.
Esto no implica que la falta de evidencia cientfica sea igual a que lo que se est realizando
sea perjudicial. Como refiere Koyano et al.(70) hay que distinguir entre falta de evidencia
de causalidad y evidencia de no causalidad.
Hacen falta muchos estudios de alto nivel de evidencia para responder a todas las preguntas
que la odontologa y la prtesis en particular tiene sin contestar. No slo eso, si no que, an
cuando se encuentren estas respuestas, el paso a la prctica diaria entre los profesionales de un
nuevo mtodo que presente ventajas respecto a los mtodos antiguos demora sobre los 17
aos.(115)
Tal y como dice Carlsson(116), muchas de los mtodos que hoy se toman como verdades
seguras sern cuestionadas en un futuro y es posible que muchos de estos dogmas que carecen
de soporte cientfico, sern abandonados en el futuro.

9. BIBLIOGRAFA
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