LUXACIN MANDIBULAR

Es la dislocacin del cndilo mandibular, en la que ste sale de la cavidad

glenoidea, colocndose por delante de la eminencia articular, sin poder
retornar a su posicin anatmica normal. Constituye un 2% de la patologa
articular de la ATM (Boering). Suele ser luxacin anterior. En la combinacin
fractura-luxacin es posible encontrarlo en cualquier posicin.
-Etiologa:
-alts seas articulares: escaso desarrollo del cndilo o de la eminencia
articular; alts de la fosa con poca profundidad; otras alts q faciliten luxacin
-traumatismos articulares: aperturas forzadas de la boca en intubaciones
anestsicas o ttos bucodentales
-factores oclusales: prdida de dientes asociada a prdida de dimensin
vertical; progresiva laxitud articular
-enfermedades neurolgicas: sd de laxitud ligamentosa: sd de Ehlers
Danlos: luxacin espontnea y se reduce con facilidad; enfs con alt
neuromuscular: enf de Parkinson, epilepsia, distrofia miotnica.
-problemas psiquitricos.
-Clnica:unilateral o bilateral; en forma brusca se asocia a apertura amplia
de la boca: boca abierta con imposibilidad para cerrarla; mvto muy limitado;
dolor local; aspecto de pseudoprognatismo en bilaterales; pueden
cronificarse con episodios agudos
-Diagnstico:
-datos clnicos evidentes
-exploracin radiolgica:
. Ortopantomografa. Vemos el cndilo por delante de la eminencia.
.RMN, en estudio dinmico, con hipermovilidad y dislocacin del
cndilo y posicin por delante del disco.
-Tto de la luxacin aguda:
- Maniobra de Nelaton / Hipcrates: se introducen los pulgares de ambas
manos sobre los ltimos molares inferiores de cada lado, ejerciendo un mvto
sobre la mandbula, primero hacia abajo y despus hacia atrs, con lo que
se salva el obstculo de la eminencia y se lleva el cndilo hasta su posicin.
-Miorrelajantes (masetero y temporal)
-infiltracin anestsica intraarticular
-reduccin bajo anestesia gral.

-Tto de la luxacin crnica:

-Quirrgico:
.1) aumento de barreras mecnicas para impedir la luxacin
-tcnica Leclerc y Girard (1943), modificada por Gosserez y
Dautrey
-tcnica de Norman (1984): osteotoma glenotemporal de la
eminencia. Se realiza osteotoma oblcua de la eminencia y se interpone un
injerto de cresta ilaca en forma de sndwich que se fija con osteosntesis
almbrica. Abordaje endaural.
.2) eliminar las barreras mecnicas q mantienen la luxacin.
-tcnica d Myrhaug (1951): se realiza osteotoma de la
eminencia articular y se procede a su extirpacin, eliminando el obstculo
que impide el retorno del cndilo tras producirse la luxacin.
*Indicaciones:
-en pacientes jvenes, con huesos elsticos, es preferible la tcnica de
Norman
-en pctes mayores con rigidez sea y peligro de fractura con tcnica de
Norman y en aquellos con problemas neurolgicos como la epilepsia, se
recomienda la Eminectoma.

-toxina botulnica: en contraindicaciones a la ciruga (mal estado gral,

rechazo a la ciruga). Infiltracin con 20U en cada msculo masetero y 10U
en cada msculo pterigoideo lateral.

FRACTURAS DE MANDIBULA
Son un reto para el cirujano maxilofacial: relevancia funcional, reqs
eststicos, preservacin de estructs neuromusculares, controversia con el
tipo de tto(abordaje, estabilizacin), necesidad de incorporacin del pcte a
su vida cotidiana + rapidamnte, papel de parachoques inferior facial por su
resistencia y situacin anatmica.
-Embriologa: el esqueleto mandibular se encuentra dentro del
viscerocrneo y se origina de la regin ventral del 1er arco branquial
(cartlago de Meckel). El tj mesenquimal q rodea al cartlago sufre un
proceso de osificacin membranosa para originar el maxilar inf y el
ligamento esfenomax. Desde su unin con la base del crneo, la mandbula
crece en sentido anteroinf, siendo sus ppales centros de cmto la regin
condlea, la rama y la apfisis coronoides. En este proceso de traslacin y

remodelacin se dan mecanismos de reabsorcin sea en los frentes de

cmto ants y deposito en las regiones post a nivel de la rama y el cuerpo
mandib. Mientras q a nivel condileo el cmt se basa en mecanismos d
osificacin endocondral.

-Biomecnica: hueso mvil. Tiene forma de U, con un segmento horizontal

(snfisis central y 2 cuerpos lats) y un segmento vertical (2 ramas y 2
cndilos). Est interrelacionada con el crneo mediante las articulaciones
temporomaxilares, con el maxilar sup mediante las arcadas dentarias, y
con las estructuras cervicofaciales, mediante el ap. Musculo-ligamentoso.
- los componentes minerales del hueso mandib le confieren su resitencia
frente a las fuerzas de compresin; mientras q los elementos organicos
resisten las fuerzas de tensin.
-Zonas de mayor debilidad: zonas con
-ausencia de hueso esponjoso y presencia de hueso cortical (cuellos
condileos y angulos mandibulares)
-presencia de orificios de salida de paquetes vasculonerviosos (agujero
mentoniano)
-presencia de 3s molares incluidos en los angulos mandibulares
-zonas mandib desdentadas.
-Epidemiologa: accidentes de trfico (50-60%), agresiones(20%),
traumatismos accidentales y deportivos(15%). Edad: pico de > incidencia:
20-35 aos), fracts alveolodentarias + frec en edad peditrica. Sexo: varn.
-Traumatismos asociados: lesiones de partes blandas en un 75% (heridas
labiomentonianas), fracturas faciales (lefort y orbitomalares), TCE y
traumatismos ortopdicos hasta un 20%
-Clnica: dolor (mvtos de apertura mandibular a nivel de la fractura),
sangrado y heridas intraorales, hipoestesia del nervio mentoniano, alt de la
oclusion dental previa, movilidad anormal, crepitacin y/o decalaje de los
fragmentos, laterodesviacion hacia el lado afectado, silencio condilar,
edema, deformacin, salivacin excesiva y hematoma en suelo de boca.
-Exploracion: Bimanual y simtrica. Ponemos una mano en horizontal en la
parte sup de la cabeza y otra en la parte inf, hacemos presin. Si abre la
boca, no hay fractura, si no se puede abrir, esta fracturada.
-Pruebas de imagen: ortopantomografia (eleccin), proyeccin antpost de
crneo (Towne) y Tac mandib ( con ventana sea preferentemnte, y en pctes
politraumatizados con sospecha de lesin medular en la q no es posible
realizar una opg)

-CLASIFICACION:
.SEGUN LOCALIZACION ANATOMICA: alveolodentarias (3%),
sinfisarias(14%), mentonianas-caninas, del cuerpo mandib (11,3%), del
angulo mand (27,5%), de la rama mandib(3%), de la apfisis coronoides
(2%) y la + frec, la de la regin condilea (37,5%).
.SEGUN HERIDAS ASOCIADAS: fracts abiertas o fracts cerradas
.SEGUN PRESENCIA/ AUSENCIA DIENTES FIRMES EN FRAGMENTOS: I:
dientes en ambos fragmentos,II: dientes en uno de los fragmentos, III:
desdentado.

.SEGUN ENERGIA DEL TRAUMATISMO Y DSPZTO DE FRAGMENTOS:

-baja energa: en tallo verde (lnea de fractura como fisura y hueso se
mantiene firme) y no desplazadas ( hay discontinuidad osea completa).
-alta energa: desplazadas; conminutas; con prdida de hueso.
.SEGN CAUSA O MECANISMO RESPONSABLE: traumtica, patolgica
(x una enf:tumor,etc) o iatrognica (x extraccin cordal, ancianos..)
Tto= abordaje, reduccin, fijacion
-TTO: Hipcrates uso alambrado monomaxilar, salicetti en 1275, fijacin
intermaxilar. La AO/ASIFescuela germano suiza, abordajes abiertos con
placas mas grandes.consiste en reduccin abierta anatmica para recolocar
los fragmentos, hacen fijacin rigida con placas voluminosas, mecanismos
de compresin y sistema unilock. Desventajas: posible paralisis rama
marginal n facial.Ventajas: se fija mas rapidam y permite abrir la boca.
CHAMPLY Y COLS francs, en la dcada de los 80 esperaban 3 semanas para
q se formase hueso y ponan placas +peq. Consiste en una fijacin
semirigida, placas no compresivas, fcilmente moldeables y en fracts de
localizaciones mandib favorables. Post FIJACION INTERMAXILAR:
antibioterapia q minimiza los riesgos de infeccin postoperatoria y
abordajes qx y de materiales de osteosntesis. Mediante frulas, tornillos. No
se requieren incisiones cutneas ni mucosas. Periodo de tiempo con boca
cerrada: 4 a 6 semanas, y menos en fractura d cndilo.
-VENTAJAS REDUCCION CERRADA: econmica, fcil, no reqiere gran
experiencia, biolgicamente conservador, sin dao tisular, se evita la
implantacin de materiales aloplasticos, intervenciones qx cortas,
estabilidad aceptable,+ flexible, oclusion autoajustable. Hay cicatrizacin
osea secundaria.
-DESVENTAJAS DE REDUCCION CERRADA: fijacin no rigida,peor
consolidacin o infecciones, nutricin dificultada y perdida de peso, higiene

oral difcil,traumatismos periodontales, subluxaciones dentales, lesiones

gingivales. Secuelas neuromusculares: atrofia y debilidad muscular, menor
apertura oral. Riesgo de puncion con la manipulacin de alambres. Retraso
de incorporacin del pcte a su vida cotidiana.
-VENTAJAS REDUCCION ABIERTA Y FIJACION RIGIDA: rpida incorporacin a
funcin masticatoria normal, evita problemas de control de via area,
cicatrizacin osea primaria, nutricin normal, permite reduccin anatomica
de los fragmentos, evita secuelas de musculos masticatorios.
-EVITAR FIJACION MAXILOMANDIB EN: pctes psiquitricos, profesionales q
requieran rpida incorporacin laboral, pctes con problemas respiratorios,
pctes con especiales requerimientos dietticos, ingresados en uci, menor
miatrofia =menor disconfort del pcte.
-DEVENTAJAS ABORDAJE ABIERTO: mayor tiempo qx, procedimiento
+costoso(anestesia, placas), riesgo de lesin de estructuras, requiere >
experiencia del cirujano, posibilidad de tener q retirar los sistemas de
osteosntesis, la rigidez d las placas imposibilita la correccin con elsticos
de posibles errores en la reduccin, mayor frecuencia de maloclusion,
cicatrices cutneas, el cirujano debe tener conocim preciso del sist de
osteosntesis.
-COBERTURA ANTIBIOTICA Y PROFILAXIS PERIOPERATORIA: fracts abiertas y
contaminadas, fracts conminutas, mala higiene oral del pcte, lesiones
graves de partes blandas asociadas, tcnica qx prevista prolongada, pctes
con condicin gral comprometida, retraso en el tto >24h.
-INDICS DE OSTEOSINTESIS: fracts abiertas y/o conminutas y /o infectadas,
desplazadas, asociadas con fracts condileas-subcondileas, en pctes
edentulos, fracts panfaciales, en pctes comprometidos o no colaboradores,
en los q no se puede realizar fijacin intermax, complicaciones
(osteomielitis, pseudoartrosis, fracts patolgicas), peticin razonada del
pcte.
-FACTS Q COMPROMETEN LA VIDA DEL PCTE: ostruccion grave de via area,
inestabilidad hemodinmica, politraumatismos graves asociados
(abdominal, ortopdico, torcico), TCE moderado o severo asociado.
-FACTS DEPENDIENTES DE LA PROPIA FRACTURA: localizac
anatomica,energa-complejidad de la misma, lesiones de partes blandas
asociadas, estado de la denticin, infeccin asociada, mecanismo de
produccin.
-ABORDAJES. CONSIDERACIONES GRALES: la exposicin de los focos ha de
ser lo suficientment extensa para facilitar la reduccin y post fijacin. Los
abordajes intraorales han de ser mas extensos q los extraorales (evitar
incisiones intraorales econmicas y desgarros). Evitar dao de estructs
vasculonerviosas. Incisiones paralelas a las lneas de tensin siguiendo
pliegues naturales. Abordaje lo mas estticos posibles.

-TIPOS DE ABORDAJES: intraorales (subgingivales, labioovestibulares), o

extraorales (submandib, preauricular, retromandib, tipo lifting, submental, a
travs de las heridas).
-FRACTS DE CUERPO MANDIB. FIJACION: la mejor opcin es una miniplaca
subapical y otra de 2 o 2,4 mm en la basal por debao del mentoniano.
Indicacin del Lag Screw+ limitada por riesgo de lesin del nervio dentario.
Dispositivos transyugales pueden ser necesarios para insercin de tornillos
distales.
-FRACTS DE ANGULO: ABIERTO: recomendable casi siempre.intraoral.
intraoral combinado con dispositivo transyugal (colocacin de una placa
cerca de basal).submandibular (Risdon)
-INTRAORAL:semejante a la realizada en osteotomas sagitales de
ciruga ortognatica. nica miniplaca en lnea oblicua ext en fracts no
desplazadas. Placas preformadas(modelado/ torsin)
-SUBMANDIB: pliegue cutaneocervical, incisin protectora del n favial
(2cm x debajo d borde mandib). Colgajo de platisma y lamina externa de
fascia profunda cervical. Identific de angulo y cuerpo. Incisin de masetero y
periostio en borde inf mandib.
CERRADO: bloqueo intermaxilar. No asegura reduccin anatomica de los
focos de fract al situarse distal a los malares y al estar en la rama mandib
sometida a tracciones musculares.
FIJACION: placa de 2,4 mm de alto perfil en basal mandib asociada a
miniplaca en lnea oblicua ext (banda de tensin) bloqueo con 1 o 2
miniplacas.
-fract de angulo en cordal incluido: actitud en ppio conservadora, ya q la
exodoncia puede afectar la reduccin aatomica y la estabilidad de las
fracturas sin necesidad de extraerla, tras fijacin o meses despus
(intolerancia de miniplacas)

-FRACTURAS DE CONDILO
-INDICACIONES ABSOLUTAS DE REDUCCION ABIERTA(ZIDE): impactacin del
cndilo en la fosa craneal media o en la fosa temporal. Cuerpos extraos
intracapsulares. Dspzto lateral extracapsular del cndilo. Incapacidad para
la apertura oral o maloclusion tras una semana, con evidencia radiolgica
de fragmento oseo q limite la movilidad condilar. Fracturas abiertas con
heridas complejas (arma de fuego) en las q la fibrosis y la inmovilizacin
prolongada pueden provocar una anquilosis fibrosa. Ausencia de cto oseo
por interposicin de partes blandas. Impactacion del cndilo con el CAE.
Paresia del nervio facial tras el traumatismo. Fracturas abiertas. Es la
fractura mandib + frecuente.

-TTO CONSERVADOR DE LAS FRACTURAS CONDILEAS: fract condilea alta

intracapsular-<14 dias. Materiales de bloqueo de + a frec: alambres (asa
de Ivy), frulas de Erich: anestesia local mal tolerada al ponerla(limitada
apertura oral antialgica) y al retirarla, alts periodontales, subluxaciones
dentales, alts gingivales. tornillos de bloqueo intermaxilar: pueden ser
fcilmente colocados bajo anestesia local en consulta, procedim+ rpido q
la ferulizacion,>coste, posible inmersin bajo la mucosa vestib, lesin de
apices dentarios. Miniplacas
-PERIODO DE BLOQUEO: 12-21 dias, movilizacin precoz, fisioterapia
intensiva(3 meses), uso de elsticos si es necesario.
-ABORDAJE INTRAORAL: elimina riesgo del n facial, exposicin pobre, fijacin
y reduccin pobre e imprecisa, similar a la ciruga de rama (cirgia
ortognatica), coroidectomia puede ser necesaria, osteotoma sagital en L de
choung y naum.
-CASOS ESPECIALES: fracts de mandibs atrficas, fracts conminutas y
defectos oseos, fracts mandib peditricas(fracts dentales y dentoalveolares,
de la regin sinfisaria, cuerpos, angulos y ramas mandibs, fracts d la regin
condilea).
-COMPLICS BLOQUEO ELASTICO INTERMAX: pseudoartrosis, infeccin,
maloclusion, deformidad, extrusin dental, empeoramiento de patologa
periodontal, mioatrofia.TTO: pseudoatrosis-infeccion.maloclusion: reduccin
abierta de las fracts, legrado de tj de granulacin o infectado, injerto de
hueso autologo, osteosntesis de alto perfil 2-2,4 mm de reconstruccin
mandib
-COMPLICS MATERIALES OSTEOSINTESIS: la reduccin abierta y osteosinteis
ha mejorado el resultado del tto de las fracturas + complejas. Han
disminuido el n de complics pero han incrementado la severidad de las
mismas. Pueden ser por: mala eleccin de los perfiles de placas y tornillos
(rotura del material d osteosntesis), mala adaptacin y disposicin
(maloclusion, exposic intraoral,tornillos en foco d fract, dao de estructs
nerviosas, dao de germenes dentarios, alts de una buena reduccin,
aumento de distancia intercondilar), sobreinfeccin postoperatoria
(presencia de dientes en focos de fracutura, mala higiene oral, cuerpos
extraos). TTO: drenaje de abscesos, antibioterapia parenteral, retirada de
material de osteosntesis.

PSEUDOATROSIS:ausencia de estabilidad y consolidacin adecuados tras 6

meses de evolucin postoperatoria q produce una unin fibro-osea de los
fragmentos. Distinto de retardo de consolidacin: lenta pero sin superar los
6 meses de evolucin. CAUSAS: ausencia de tto, presencia de infecc crnica,
material de osteosinteis mal seccionado o con mala disposicin. TTO:
reapertura del foco de fractura, legrado y refrescamiento de los extremos,

injertos corticoesponjosos autologos,placa de reconstruccin mandib (al

menos 3 tornillos a cada lado de la fractura).
OSTEOMIELITIS: CAUSAS: inestabilidad en el foco de fractura, sobreinfeccin
del mat de osteosntesis o de los injertos oseos. TTO: antibioterapia,
legrado, eliminacin de los tjs alterados, estabilizac con placa de
reconstrucc mandib, evitar tornillos en zonas infectadas.
COMPLICS PARTES BLANDAS:cicatrices inesteticas, queloides,
paresias/parestesias, fistulas salivares, trismus, miositis, linfedema de larga
evolucin, etc.