INTRODUO

Segundo Garcia (1998), a alimentao a expresso mxima da vida

cotidiana e isto confere nutrio caractersticas muito particulares com a
responsabilidade

de

influenciar

hbitos.

papel

do

nutricionista

extremamente importante na vida de um ser humano e na sociedade, no

sentido de reeducar as pessoas a assumirem hbitos alimentares baseados no
bom senso e no equilbrio nutricional. Hoje, convivemos com problemas de
sade pblica tpicas de pases desenvolvidos, como a obesidade infantil,
advindas da longevidade da populao mundial, e ainda no resolvemos
problemas bsicos de naes subdesenvolvidas, ou emergentes, como a fome,
desnutrio e as carncias nutricionais (GOULART, 2010. p.11).
O Estgio clnico oferece ao aluno uma vivncia real da atuao do
profissional de nutrio contribuindo para seu desenvolvimento profissional,
pois a todo tempo necessrio tomada de decises e a busca da melhoria
do quadro clnico de cada paciente. Com base nas necessidades do estgio, o
Hospital Geral de Guarus recebe alunos da Faculdade Redentor para a
realizao deste estgio. O HGG, hospital pblico localizado na cidade de
Campos dos Goytacazes conveniado ao Sistema nico de Sade, atende a
pacientes de baixa, mdia e alta complexidade com sua estrutura dividida em
clnica mdica, emergncia, pediatria e unidade de Terapia intensiva (UTI).
O HGG uma unidade sem nenhuma especialidade afim, mas oferece
atendimento a pacientes em cardiologia, dermatologia, pediatria, nefrologia,
endocrinologia, fonoaudiologia, psicologia, e nutrio com 96 leitos fixos e rea
de leitos extras no sendo possvel quantificar, pois passam por internao
rpida, sendo esse quantitativo flutuante.
Azuaya (2003) afirma que para recuperao do estado de sade do
indivduo a alimentao imprescindvel, pois seja pela insuficincia alimentar
em quantidade e/ou qualidade, com a m alimentao o sistema imunolgico
pode ser prejudicado, levando a uma menor resistncia e o aumento da
durao, da intensidade e da frequncia das infeces prejudica a distribuio
de alimentos ou o tratamento isolado das patologias associadas no so
efetivos para a recuperao do estado nutricional e a manuteno da sade.

Segundo Garcia (1998) a alimentao ideal deve ser adequada ao

estado em que o indivduo se encontra, quer esteja ele sadio ou doente, de
forma a ofertar ao organismo todos os nutrientes necessrios para manter ou
recuperar seu estado nutricional. Utilizando tambm como medida teraputica,
nica ou auxiliar, no tratamento de doenas. L. Kateleen (2010) explica
sucintamente o segmento de nutrio clnica, o nutricionista uma pea
fundamental para o tratamento dos pacientes. Seu objetivo garantir a
alimentao equilibrada e o aporte de macro e micro nutrientes necessrios ao
bom estado nutricional, o que ser determinante para a evoluo clnica e a
recuperao, visto que o paciente desnutrido apresenta fraqueza, alterao na
cicatrizao de feridas, diminuio das funes dos rgos, maior risco de
infeco e pode at chegar morte.
Segundo Modesto (1980), se h o desconhecimento de todas as
possibilidades de atuao do nutricionista, h tambm o desejo da integrao
deste equipe de trabalho em sade. Cabe prpria classe de nutricionistas
exigir sua presena onde j se oficializado o cargo e divulgar o seu papel
para toda a sociedade.
De acordo com Boog (1996), lidar com a nutrio lidar com as vidas
alheias, e o nutricionista o profissional legalmente habilitado para
implementar a educao nutricional, infelizmente o que no ocorre na vivncia
hospitalar.
No HGG a atuao do Nutricionista limitada pelos protocolos do
hospital, onde a prescrio da dieta feita pelo mdico e o paciente no tem
contato direto com o paciente. Por determinao do hospital o nutricionista no
pode (manipular) paciente, ficando limitado somente a fazer a evoluo do
paciente e o acompanhamento da dieta conforme dados dos exames
realizados.

CASO CLINICO:

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: F.L.M Sexo: M
Idade: 63 anos
Cor: Negro Estado Civil: Casado
Nacionalidade:
Naturalidade: No
Profisso: Auxiliar de servios
Brasileiro
informada
Gerais
Endereo: Parque Guarus - Campos dos Goytacazes - RJ
Data de Entrada na Unidade de Terapia Intensiva: 13 de maro de 2016
QUEIXA PRINCIPAL:
Dor precordial de forte intensidade. A dor precordial irradiava para o membro
superior esquerdo que vinha recorrente por aproximadamente 15 dias.
DIAGNSTICO:
Infarto Agudo do Miocrdio
MANIFESTAES CLNICAS:
Presso Arterial: 180 X 100
Hiperglicmico (sem valor informado)
Paciente desorientado, com alteraes no nvel de conscincia e perda parcial
da viso
(perda de 70% da viso)
ANTECEDENTES CLNICOS:
Hipertenso
Insuficincia renal crnica no dialtica
Insuficincia respiratria
Broncoespasmos

FISIOPATOLOGIA DA DOENA BASE E SUA INTER-RELAO COM

OUTRAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS.

As doenas cardiovasculares tem um papel preponderante nos

indicadores de morbimortalidade no Brasil, sendo a primeira causa de
mortalidade proporcional no pas desde a dcada de 60 do sculo XX. Em
1998, 25% dos bitos masculinos e 31,3% dos femininos foram por doenas
cardiovasculares (DATASUS, 1995).
De acordo com as projees para 2020, a doena cardiovascular
permanecer como a principal causa de mortalidade e incapacitao e, como
resultado, um custo associado absolutamente alarmante (SOCESP, 2006).
O infarto agudo do miocrdio um evento agudo que sempre requer
internao hospitalar, tendo um diagnstico clnico relativamente simples e bem
estabelecido,

geralmente

baseado

no

trip

histria

clnica,

evoluo

eletrocardiogrfica e curva enzimtica (LOBIO, 1995).

De acordo com dados do DATASUS, no Brasil, no perodo de 1995 a
2005, ocorreram 362.998 internaes em hospitais do SUS por infarto agudo
do miocrdio e um total de bitos de 532.923 entre 1996-2003, e aumento de
61% do nmero de internaes de 35.069 para 56.345. (DATASUS, 1995)
Atualmente, encontra-se em fase de incluso de dados o Registro
Brasileiro de Sndromes Coronrias Agudas. Em resultados preliminares
divulgados durante o Congresso Brasileiro de Cardiologia, em 2005, foram
includos at ento 1.491 pacientes, dos quais 998 (67%) do sexo masculino,
com mdia de idade de 62 anos at o momento, sendo observados 493 com
infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST, 295 com infarto
agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST e 703 com angina instvel.
A mortalidade foi de 10%, 8% e 4%, respectivamente, sendo a mortalidade
global de 7% (PIEGAS, 2005).
O estudo INTERHEART demonstraram nove fatores de risco
cardiovascular associados independentemente com infarto agudo do miocrdio:
tabagismo e relao apo B/apo A1 (quintil superior vs. quintil inferior) foram os
dois fatores de risco mais fortemente associados com infarto agudo do

miocrdio; alcoolismo, sedentarismo, diminuio do consumo de legumes,

frutas e verduras, histria de diabetes, hipertenso arterial e fatores
psicossociais associaram-se independentemente com infarto agudo do
miocrdio; ndice de massa corporal demonstrou associao com infarto agudo
do miocrdio (SOCESP et al, 2006).
O termo infarto do miocrdio significa basicamente a morte de
cardiomicitos causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia
causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclertica. O
processo migra do subendocrdio para o subepicrdio. A maior parte dos
eventos causada por rotura sbita e formao de trombo sobre placas
vulnerveis, inflamadas, ricas em lipdios e com capa fibrosa delgada. Uma
poro menor est associada eroso da placa aterosclertica (DAVIS, 2000).
Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de
evoluo, o miocrdio sofre progressiva agresso representada pelas reas de
isquemia, leso e necrose sucessivamente. Na primeira, predominam
distrbios eletrolticos, na segunda, alteraes morfolgicas reversveis e na
ltima, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com
a diversidade de apresentaes clnicas que variam da angina instvel e infarto
sem supra at o infarto com supradesnvel do segmento ST (BRAUNWAL,
ZIPES, LIBBY, 2001). por isso que o manejo do infarto baseado no rpido
diagnstico, na desobstruo imediata da coronria culpada, manuteno do
fluxo obtido, profilaxia da embolizao distal e reverso de suas complicaes
potencialmente fatais (arritmias, falncia cardaca e distrbios mecnicos).
O quadro clnico apresenta como principais sintomas a apresentao
tpica caracterizada por dor precordial em aperto esquerda, irradiada para o
membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que
20 minutos), que no melhora ou apenas tem alvio parcial com repouso ou
nitratos sublinguais. A irradiao para mandbula, membro superior direito,
dorso, ombros e epigstrio tambm possvel. Em pacientes diabticos, idosos
ou no perodo ps-operatrio, o infarto pode ocorrer na ausncia de dor, mas
com nuseas, mal-estar, dispneia, taquicardia ou at confuso menta (ISIS-4,
1995).

O paciente apresenta-se ansioso e com agitao psicomotora em

funo do desconforto precordial. A ausculta cardaca pode revelar taquicardia
(fator de pior prognstico), sopros valvares (em virtude de disfuno valvar
isqumica) e terceira bulha (associada com insuficincia ventricular aguda). Ela
tambm serve como base para comparao com possveis alteraes
posteriores geradas por complicaes mecnicas (rotura de septo, insuficincia
mitral, etc). Hipotenso pode ser um sintoma de choque cardiognico inicial.
Ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispneicos um sinal de
falncia ventricular em pacientes de alto risco (ISIS-4, 1995)
Levantamentos epidemiolgicos, obtidos atravs do seguimento
longitudinal de grandes populaes ao longo de vrias dcadas, foram
claramente conclusivos a respeito da participao da Hipertenso Arterial
Sistmica (HAS) na determinao de morbi-mortalidade cardiovascular; Alm
disso, chamam ateno para o fato de que a incidncia de infarto agudo do
Miocrdio Assintomtico significativamente maior em hipertensos. (NICOLAU,
JC e cols, 1999).
Finalmente como j referido a prevalncia de Hipertenso arterial
aumenta a probabilidade de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM).
A nutrio adequada pode alterar a incidncia e a gravidade das
coronariopatias, j que populaes com diferentes dietas apresentavam
variaes na mortalidade cardiovascular (RIQUE, MEIRELES E SOARES,
2002).

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

F.L.M. 63 anos, paciente em coma; Por normas proibitivas do HGG de

no ter contato fsico com o paciente inviabiliza adquirir dados completos tais
como: altura, peso atual, perda de peso, altura do joelho, peso atual e outros
valores antropomtricos, de semiologia nutricional e de exames clnicos
nutricional.
Paciente apresenta escara de cccix ocasionada pelo longo perodo deitado
em leito ocasionado presso do corpo na rea sacral e pela humidade que a
rea acaba adquirindo. Em paciente em internao prolongada em UTI esse
tipo de escara ou ulcera de presso como tambm conhecido ocorrncia
comum entre os pacientes.

EXAMES COMPLEMETARES

O Paciente passa por monitoramento constante na Unidade de

Terapia Intensiva (UTI) para acompanhamento de sua evoluo neste estudo
de caso, foram escolhidos dados de exames de bioqumicos de 3 datas
distintas dando um espaamento de em mdia 1 ms entre os exames. Sendo
o primeiro exame na data da internao na UTI, o segundo um ms aps
estdia em UTI e o terceiro prximo de data em que completaria 60 dias de
UTI.

HEMOGRAMA
14.49
10.24
12.6
3.16

257

2.92

318

145

203
Soma de 13/03/2016

92.4
93
95.5

Soma de 11/04/2016
Soma de 02/05/2016

32.2
31.8
33.3
29.7
29.6
31.8
9.4
7.6
9.3
29.2
23.9
27.9
0

50

100

150

200

250

300

350

Conforme grfico podemos constatar que a Contagem de Clulas Brancas

(WBC) tambm chamados de leuccitos, so parte da defesa do organismo
contra substncias estranhas e infeces. O paciente durante perodo
investigado apresentou sua contagem de (WBC) com poucas mudanas em
seus valores, o que indica ao corpo mdico tcnico que no existem infeces
nem substancias estranhas no organismo, em sua entrada na unidade de
terapia intensiva o paciente apresentou um leve quadro de leucocitose, nos
valores de (WBC) no dia 11/04, dia o paciente j apresentava um valor de
(WBC) de 10,23U/L, valor ideal dentro dos valores de referncia que de entre
4.500 a 10.000, e por fim no ltimo exame verificado foi constado que o paciente
apresentava leucocitose menor do que a de entrada na UTI, mas nem por isso
deve deixar de ser investigada.

Na Contagem de Clulas Vermelhas (RBC) ou eritrcitos, um teste de sangue

que informa a concentrao de das hemcias por unidade de volume. Nos
homens, o nmero de clulas em um litro de eritrcitos de ligeiramente mais
elevada (4,5 a 5,5 x 1012)
O paciente nos anlises realizadas no dia 13/03 e no dia 02/05 apresentava um
valor diminudo para (RBC) e o exame no realizado no dia 11/04 os valores de
(RBC) muito elevado. Essa mudana foi questionada ao corpo mdico e a
resposta obtida fora que em casos de estresse metablico essa grande
alterao comum, Principalmente em pacientes de UTI
Contagem de Plaquetas (PLT): determina a contagem de plaquetas; As
plaquetas, ou trombcitos, so um dos elementos que fazem parte do sangue e
tm

um

papel

muito

importante

no

processo

de coagulao.

Os nveis normais de plaquetas no sangue de um adulto oscilam entre 150.000

e 450.000 por milmetro cbico. Um nvel reduzido de plaquetas pode levar a
uma hemorragia interna, pois o processo de coagulao afetado. Se estes
valores forem demasiado elevados, pode acontecer o contrrio: formao de
cogulos, que podem desencadear uma trombose, um enfarte ou um AVC.
(ROBBINS,2000).
Volume Corpuscular mdio (VCM), o ndice que ajuda na observao do
tamanho das hemcias e no diagnstico da anemia. O Paciente ao dar entrada
na UTI apresentava o quadro de clulas macrocticas e permaneceu nas 3
amostras dentro de um quadro de macrocitose.
A macrocitose o um aumento do tamanho dos eritrcitos (macrocticos),
mesmo havendo alteraes nos valores encontrados nos exames o paciente
permaneceu dentro de um quadro de macrocitose, que quando os heritcitos
encontram em tamanho >90.
(MCHC) Concentrao de hemoglobina corpuscular principal: a concentrao
da hemoglobina dentro de uma hemcia. O intervalo normal de 32 -36g/dl.
Nos trs momentos analisados o paciente apresentou valores de normalidade
para (MCHC).

Hemoglobina corpuscular Mdia (HCM) o peso da hemoglobina na hemcia.

Seu resultado dado em picogramas. O intervalo normal 26-34pg. No
paciente em questo os valores de (HCM) esto dentro dos valores de
referncia apresentando-se normocrmicas.
Contagem de hemoglobina (HGB) a protena encontrada nos glbulos
vermelhos que transporta o oxignio. O oxignio que respiramos transportado
para o resto do corpo pelo sangue. Para realizar este trabalho, a hemoglobina
vincula-se as molculas de oxignio e transporta-los para os rgos e tecidos
que precisam dele.
No paciente em questo pode-se contatar que os valores de hemoglobina
esto diminudos quando observamos os valores de referncia que so de 12,4
Para 14,9 g / DL. A deficincia de (HGB) no paciente pode estar relacionada a
IRA ou a deficincia de B12. Para afirmar a causa da diminuio de (HGB) com
propriedade seria necessrio exames anteriores ao IAM e ps IAM.
Os valores de Hematcrito (HCT) encontrados tambm encontram-se abaixo
dos valores de referncia que so de 40,7- 50,3% para homens. Esses valores
diminudos confirmam o quadro de anemia para o paciente em questo.

GLICOSE
300
254
230

Soma de 13/03/2016
Soma de 11/04/2016

74

106

Soma de 02/05/2016

F.L.M nas 3 amostras de sangue apresentou alta de glicemia conforme

demostra o quadro para glicemia. O paciente no diabtico mas durante todo
perodo de internao apresentou valores elevados para glicose.

UREIA
168

114
103
17

43

Soma de 13/03/2016
Soma de 11/04/2016
Soma de 02/05/2016

Ureia e creatinina so duas substncias presentes na corrente

sangunea, que podem ser dosadas atravs de exames de sangue quando
se pretende fazer uma avaliao da funo dos rins.
Quando os rins do paciente comeam a funcionar de forma
inadequada e a sua capacidade de filtrar o sangue fica afetada, as
concentraes de ureia e creatinina no sangue tendem a ser elevar.
Quanto mais alta for a creatinina sangunea, mais grave a insuficincia
renal.

CREATININA
4.5
4
3.5
3
2.5

Soma de 13/03/2016
Soma de 11/04/2016
Soma de 02/05/2016

2
1.5
1
0.5
0

A creatina quinase exame realizado na entrada na Unidade de Terapia

Intensiva que ocorreu no dia 13 de maro.
A creatina quinase (CK) uma enzima que se encontra em pequenas
quantidades em todos os tecidos musculares e que intervm no processo
de produo de energia a nvel muscular. O diagnstico de primeira escolha
por ser mais especfico ao infarto agudo do miocrdio. A CK uma enzima que
se encontra altamente concentrada no crebro, no miocrdio e no msculo
esqueltico A isoenzima CK-MM oriunda predominantemente do msculo
esqueltico e do corao; a CK-BB deriva do crebro, dos pulmes e de muitos
outros tecidos; e a CK-MB origina-se principalmente do miocrdio, embora
formas variadas da isoforma MB tambm sejam encontradas no msculo
esqueltico (ROBBINS, 2000).
O CK um marcador muito utilizado para diagnostica se ocorreu um
infarto do miocrdio no paciente por ser uma enzina que consegue identificar
se ocorreu dano muscular.
O paciente apresentou em seu exames laboratoriais para CK o valor
encontrado de 1.332 ajudando a confirmar o quadro de dano muscular quando
os valores de referncia para homens de <200U/L, esse aumento
significativo, ajuda no somatrio de dados para o diagnstico do Infarto Agudo
do Miocrdio.

Atravs dos exames para avaliar o clcio pode ser observado que no dia
11/4/16 o paciente apresentava uma hipocalcemia; no primeiro exame para
clcio o paciente apresentava um valor de 6,8 e no segundo exame realizado
no dia o paciente conseguiu aumentar esse valor para 8,2 um considervel
aumento nos nveis sricos de clcio; mas ainda no conseguindo atingir os
valores de referncia para clcio que se encontra entre 8,8 e 10,6.

MAGNSIO
2.5

Soma de 11/04/2016
Soma de 02/05/2016
2.3

O valor de magnsio no foi solicitado na relao de exames realizados

na entrada do paciente na UTI sendo solicitado no dia 11/04/16 com resultado
de 2,3U/L e no dia 02/05/16 com valor de 2,5U/L; pelo grfico possvel

perceber um elevao dos nveis sricos de magnsio; Tendo em vista que os

valores de referncia para magnsio de 1,8U/L 2,6U/L podemos concluir
que o paciente no possui valores diminudos de magnsio neste dois
momentos da anlise.

FSFORO
5.9

3.8

Soma de 11/04/2016
Soma de 02/05/2016

Os valores de fsforo encontrados foram de 5,9U/L e 3,8U/L

respectivamente o que est dentro das referncias para fsforo que vo de
2,5U/L 4,5U/L.

PRESCRIO MDICA

O paciente logo que deu entrada na UTI foi entubado com tubo oro
traquial (TOTI) e ventilao mecnica, sob sedao por ramsary 6, fentamil 115
ml e dormonid 20mlH,
O paciente aps 2 crises convulsivas fez uso de tazosim por 10 dias e
meropenem, vancomicina por 8 dias e fluconazol e amicacina e insulina em
perodos quem alteraes de glicose.
F. L.M passou por 10 dias sem ventilao mecnica e no dcimo
primeiro dia voltou para o tubo orotraquial onde aguardou por 2 dias a
traqueostomia.

No dia 10 de abril o paciente apresentou-se febril por todo dia e

apresentava-se hemodinamicamente estvel.

TRATAMENTO DIETOTERAPICO JUSTIFICADO

Paciente em dieta enteral prescrita pelo nutrologo e utilizando XXXX com Vet

EVOLUO CLNICA E DIETOTEPICA

A evoluo do paciente no ocorreu como esperado e o paciente dia

aps dia foi se debilitando, no dia 23 de maio o paciente comeou apresentar
uma elevada quantidade de resduos e tal quadro foi aumentando nos dias
subsequentes e a equipe mdica decidiu por manter o paciente em dieta zero.
A conduta mdica no teve alterao no quadro clnico e nutricional do
paciente e no evolui levendo o pacinete a bito no dia 26 de maio de 2016.

CONCLUSO:
Despois de conhecer a rotina do hospital e um pouco dos pacientes
optei por escolher um paciente da UTI, meu critrio de escolha foi por achar
que aprenderia mais e entenderia melhor sobre as patologias e a evoluo da
doena, pois se trata de local onde o paciente apresenta-se com maior
gravidade em suas patologias e onde a ateno e as condutas devem ser
efetivas e o monitoramento deve ser diferenciado de cada paciente.
A escolha do paciente F.L.M ocorreu depois de visita aos leitos e
conhecer a patologia de todos que ali estavam.
Aps definido o paciente passei ao processo de catalogao de dados
do paciente. A estrutura e organizao da UTI muito eficiente, porm no
existe comunicao entre a equipe o que leva o estagirio a mero observador.
No existe nenhum contato com o paciente nem to pouco com os mdicos
para tirar qualquer dvida, tendo em vista que muitas dvidas ocorrem
simplesmente pelo fato da UTI ser um ambiente novo como estagiria de
nutrio.
Realizar o caso clnico foi muito difcil e desmotivar para mim, pois em
nenhum momento tive meus questionamentos respondidos.
Algumas vezes as nutricionistas quando indagamos sobre algo elas
tentavam nos responder, porem em alguns momentos por falta de tempo e
outras por tambm no terem acesso a informaes precisas ficvamos com
nossas dvidas e questionamentos.
Em nenhum momento ocorreu motivao no estgio, e tudo ocorreu de
forma mecnica e sem nenhum conhecimento embutido nas atividades. Pois o
somente anotamos dados do paciente e trouxemos para o caso clinico.
No existiu em nenhum momento a possibilidade de discutir sobre o
paciente e entender suas patologias e a interpelaes que existiam sobre elas.

Acompanhamos o paciente somente na catalogao de dados e no

existiram outros momentos para ver sua evoluo.
No dia 25 de maio aps o bito do paciente escolhido por mim, tentei ter
informaes sobre a causa morte ou ter informaes que pudessem enriquecer
meu caso clinico, caso que fora negado pela preceptora por no saber como
obter mais informaes.
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