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AVITAMINOSES E

DERMATOSES NUTRICIONAIS

KWASHIORKOR

M AN 1FE S TAES CL NI C A S

quadro grave, eventualmente observado em nosso meio, produzido por deficincia de protena associada a ingesto calrica adequada ou at excessiva de
acares e farinceos. Quando a ingesto de hidratos
de carbono est aumentada, provoca hiperinsulinemia, que agrava ainda mais o aproveitamento protico
pelo organismo.
O nome Kwashiorkor originrio da .frica e significa "menino vermelho".

O quadro clnico surge, geralmente, entre os 6


meses e 5 anos e varia de acordo com a intensidade da deficincia nutricional. comum surgir por
ocasio do desmame, pois a criana perde sua nica
fonte protica - o leite materno - e so introduzidos farinceos na sua alimentao. Formas mnimas
caracterizam-se por sequido e descamao fina da
pele, especialmente dos membros inferiores e dorso.
Nas formas graves, o aspecto pelagride, associando
eritema, prpura, pigmentao, localizados especialmente nas reas de fraldas e salincias sseas, regies
trocantricas, tornozelos, joelhos e cotovelos. Quando
se desprendem, estas leses pelagrides deixam reas
de colorao rsea. Por vezes, nas regies das dobras,
surgem grandes reas erodidas e, nos lbios, sequido
e fissurao. O s doentes podem apresentar face em lua
cheia por edema e o edema de extremidades tambm
freqente pela hipoalbuminemia. Os cabelos mostram-se esparsos, descorados, castanho claro ou louros e, por vezes, apresentando faixas claras e escuras,
configurando o "sinal da bandeira'', por alternarem-se
reas mais claras correspondentes aos perodos de desnutrio com reas mais escuras relativas aos perodos de nutrio mais adequada (Figura 55.1). Em

P ATOGEN IA

Alm do desbalano protenas-hidraros de carbono, parecem atuar na gnese das manifestaes:


deficincia de zinco, deficincia de cidos graxos essenciais e aRaroxinas produzidas por aspergilus, que
comumente contaminam os farinceos ingeridos por
estas crianas. A causa mais comum do Kwashiorkor
a ingesto insuficiente de protena, mas o processo
pode ser secundrio a doenas que comprometam a
absoro protica, como a fibrose cstica. Tambm
observado em doentes por HIV, outros doentes
graves e doentes submetidos a resseces intestinais
extensas.

D ERMATOLOGIA

associao com o quadro cutneo, h apatia, anorexia,


irritabilidade, retardo do crescimento, hipoalbuminemia, edema generalizado, diarria e hepatomegalia por
infiltrao gordurosa do fgado, que contribui para o
aspecto protuso do abdome. Alm disso, existem alteraes psicomotoras e infeces so freqentes pelo
comprometimento geral dos doentes.
H IST OPATO LOGIA

H hiperqueratose, paraquerarose, e observam-se


queratinciros pouco corados, claros, que se dispem
em faixa na epiderme superior. Na derme, h infiltrado linfocitrio perivascular superficial.
DI AGNOSE

clnica, sendo importante a diagnose diferencial


com a pelagra, mais comum em adultos e na qual
leses ocorrem apenas em reas fotoexposras. Cabem

ainda, na diagnose diferencial, outras deficincias nutricionais, imunodeficincias, acrodermatite enteroptica e histiocitoses de clulas de Langerhans.
T RATAM E N TO

O tratamento consiste em dieta adequada e correo de condies patolgicas condicionantes da desnutrio, quando existirem.
MARASMUS

uma condio de grande desnutrio em que a


dieta balanceada mas as quantidades de alimento so
extrem amente insuficientes, ocorrendo especialmente
em crianas abaixo de 1 ano de idade. Pode ocorrer
secundariamente a outras condies: alteraes metablicas, sndromes de m absoro, diarrias crnicas,
insuficincia heptica e renal, rumores malignos, anorexia nervosa e bulimia, infeco pelo HIV e dietas
inadequadas.
MAN I F EST AES CLN I CAS

A criana apresenta-se extremamente emagrecida,


com grande perda de gordura e m assa muscular, fcies simiesca, mas no co aptica como os doentes de Kwashiorkor. A pele apresenta-se fina, plida,
com rugas. H descamao, hiperpigmentao e hiperqueratose folicular. Os cabelos so finos, crescem
pouco e caem facilmente. As unhas so frgeis, crescem po uco e apresentam fissuras. Pode haver excesso de lanugo. Infeces pulmonares e gastrimescinais
so freqentes.
HI STOPATOLOG I A

Histologicamente, a pele apresenta atrofia de epiderme, hiperqueratose e acantose.


TRATAMENTO

O tratamento compreende dieta adequada, suplementao de zinco, cujos nveis apresemam~se diminudos nestes doentes, e correo, quando possvel,
das condies causais.

F 1G. 55. 1 . Kwashiorkor. Cabelos descorados e outros sinais


de desnutrio, lngua depapilada e estomatite angular.

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AVITAMINOSES E D ERMATOSES NUTR ICI ONAIS

DEFICINCIA DE CIDOS
GRAXOS ESSENCIAIS

Rara, pode acompanhar outras deficincias nutricionais como as deficincias proticas, sndromes de
m-absoro, dietas extremamente pobres em gordura
e nutrio parenteral prolongada.
MANIFESTAES CLNICAS

H crescimento deficiente, alteraes neurolgicas,


hepticas, renais, dificuldades na cicatrizao de feridas, fragilidade capilar e aumento da susceptibilidade
a infeces. Do ponto de vista dermatolgico, observa-se pele seca, eritema e descamao. Pode ainda haver alopecia e incertrigos com eroses.
HISTOPATOLOGIA

Revela hiperqueratose, hipergranulose e acantose


com atrofia das glndulas sebceas. Na derme papilar,
h vasodilatao e infiltrado linfohistiocitrio.
DIAGNOSE

Clnica e corroborada por achados laboratoriais e


histopatologia compatvel. D etectam-se baixos nveis
sricos de cido linolico e araquidnico, nveis elevados de cido olico e palmitolico, presena de cido
5,8,1 1 icosatrien6ico. Pode haver anemia e plaquetopenia. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras condies de desnutrio.
TRATAMENTO

Consiste na reposio de cidos graxos essenciais.


PELAGRA

A pelagra doena metablica que se desenvolve


em pacientes desnutridos e cujas manifestaes clnicas principais so dermatite, diarria e demncia (os
3 D), ao lado de outros sinais de carn cia vitamnica.
A luz solar fator desencadeador e localizador das
leses da pelagra. A presso, atrito e calor podem,
tambm, desencadear o aparecimento de leses dermatolgicas de pelagra, em partes no expostas luz.
Pode-se considerar que a pele do pelagroso apresenta, aos estmulos fsicos, resposta tipo "fenm eno de
Koebner".

No se admite mais a carncia nica de macma


(vitamina B3) na pelagra. Existe carncia de outros
elementos do complexo B, triptfano, aminocido
essencial, que convertido a niacina, elementos proticos, lipdicos e minerais.
Em nosso meio, o aparecimento da pelagra est
quase sempre ligado ao alcoolismo crnico. Observamse, s vezes, casos de pelagra em pacientes abastados
e, portanto, supostamente bem alimentados. Nestes, a
pelagra aparece em conseqncia de regimes de emagrecimento mal orientados, associados ao alcoolismo.
Manifestaes cutneas pelagr6ides podem ocorrer em
circunstncias patolgicas diferentes da desnutrio,
no curso d e carcinides funcionantes, por desvio dos
precursores do cido nicotnico do padro metablico
normal, carncia de triprofano, conseqente a seu consumo excessivo para sntese de serotonina, na doena
de H armup, por erro no metabolismo do triprofano e
no curso de teraputicas com a hidrazida, por competio metablica desta com o cido nicotnico. Outras
drogas podem causar pelagra: 6-mercaptopurina por
interferir com a nicotinamida-adenina-dinudeotdeo
fosforilase e o 5-fluorouracil que inibe a converso do
triptfano a niacina.
A pelagra atinge todas as raas e rara em suas manifestaes tpicas, na infncia. Em nosso pas, ocorre
durante todo o ano, porm, nos pases de clima temperado, a maior incidncia na primavera e vero,
estaes em que mais intensa a radiao solar.
MANIFESTAES CLN I CAS

As manifestaes iniciais e caractersticas da pelagra so as leses dermatolgicas, pois as alteraes


digestivas e nervosas so, na maioria das vezes, posteriores e pouco elucidativas.
Precedendo o aparecimento das leses cutneas,
encontra-se, geralmente, histria vaga de mal-estar,
desnimo e tristeza.
A leso cutnea inicial representada por eritema
vivo nas p artes expostas radiao solar. Este erirema
torna-se mais escuro, violceo, surgindo, depois, as
demais leses, representadas por edema, bolhas, sufuses hemorrgicas, seguidas de hiperpigmentao e
atrofia da pele. As leses distribuem-se, bvio, nas
zonas expostas. Na face, formam mscaras at prximo ao couro cabeludo; no pescoo, tomam aspecto de
colar - colar de Casal - que se estende para a nuca
e dispe-se em V na face anterior do trax (Figuras
55.2 a 55.5).

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DERMATOLOGIA

Pelagra. Leses descamativas no pescoo e


regio esternal (colar de Casal).

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Pelagra. Leses descamativas,


hiperpigmentadas nos braos e dorso das mos.

F 1G. 55.2.

F1G. 55.3.

F1G. 55.4. Pelagra. Leses descamativas hiperpigmentadas


acastanhadas na regio esternal.

As leses mucosas so representadas, principalmente, por estomatite angular, edema doloroso da mucosa
bucal e alteraes linguais - lngua lisa, com papilas
atrficas, vermelha e brilhante, ou lngua pigmentada,
nos negros e mestios. H, tambm, alteraes atrficas
das mucosas gstrica e intestinal, o que justifica o aparecimento de diarria.
As alteraes anatmicas do encfalo so mal conhecidas. O quadro clnico pode ser neurolgico ou
psiquitrico. Neurites, tipo beribri, so freqentes,
podendo existir mal perfurante plantar.
As manifestaes clnicas so muito variveis em
intensidade. Observam-se desde casos frustos - eritema pelagroso - at formas graves, com intenso comprometimento do sistema nervoso, que evoluem para
coma e morte.

AVI T AM I NOSES E D ERMATOS E S NUT R ICIONAI S

evoluo favorvel, mesmo sem suplemen tao vitam nica e, nos graves, a administrao de vitaminas,
por si s, no cura os pacientes.
OUTRAS DEF I CINC I AS DE
VITA M INAS

Do COMPLE XO 8
DEFICINCIA DE T I AMINA
(VITAMINA

B 1)

Ocorre por ingesto insuficiente, em dietas inadequadas, alcoolismo, doen as gastrintestinais, diabetes
mellitus, gravidez e lactao.
M ANI F ESTAES CLN I CAS

A deficincia de tiamina causa o beribri, afeco


que se caracteriza por apatia, astenia, anorexia, sintomas neurolgicos (neuropatia perifrica, polineurite,
confuso mental) e insuficincia cardaca. O s sinais
dermatolgicos compreendem edema, glossite, glossodinia e estomatite angular.
DI AGNOSE
F1G. 5 5 .5. Pelagra. Eritema, bolhas, hiperpigmentao e
crostas no dorso dos ps.

clnica, podendo ser confirmado laboratorialmente pela baixa atividade da transcetolase eritrocitria.
T RAT A M E N T O

DIAGNOSE

O diagnstico da pelagra clnico, p01s no h


provas conclusivas de laboratrio.
N a diagnose diferen cial devem ser consideradas as
porfirias, reaes de fotossensibilidade (inclusive por
drogas), sndrome de Hartnup e Kwashiorkor.
A prognose boa, nos casos leves e moderados, e m,
nos casos com perturbaes digestivas e nervosas graves.
T R ATA M E NTO

Repouso no leito, com alimentao adequada. A


exposio luz solar deve ser evitada e a absteno do
lcool fundamental. A dieta deve ser hiperprotica e
suplementada pela administrao de cido nicotnico
ou niacinamida (100 a 300 mg/dia) e outras vitaminas do complexo B. Nos casos leves e moderados, a

Correo da dieta, pois freqentemente h outras


deficin cias nutricionais associadas, e administrao
de tiamina 2 a 3 mg 3 vezes ao dia por via oral e,
nos casos graves, 20 mg 2 vezes ao dia por via endovenosa.
DEFICINCIA DE RlBOFLAVINA
(VITAMINA

82)

Em geral, ocorre simultaneamente a outras deficincias n utricionais e apenas raramente de modo


isolado. Pode resultar de dietas inadeq uadas, pobres
em cereais ou associadamente a doenas gastrintestinais, cirrose alcolica, hipotireoidismo, fototerapia
neonatal, sndrome de Plummer-Vinson, clorpromazina, intoxicaes por baratos e em outras deficincias
n utricionais.

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DERMATOLOGIA

MANIFEST A ES CLNICAS

Produz a sndrome oro-oculo-genital. Na boca h


glossite, despapilao da lngua e estomatite angular,
que, em geral, se contamina secundariamente por
cndida. Nos lbios, surgem fissuras verticais (queilose); na face, surgem leses semelhantes a dermatite
seborrica com d escamao fina nas asas nasais, sulcos
nasolabiais e nasogenianos, regies malares e memo
(dissebacea). Na regio ocular, ocorre edema conjuntival, lacrimejamento, queratite superficial, fotofobia
e alteraes da viso. Na regio genital, ocorrem leses eritmato-descamativas ou liquenificadas. Podem
ocorrer alteraes eletroencefalogrficas e retardo
mental.

ses e alteraes hemarolgicas, anemia, linfopenia e


eosino filia.
DI AGNOSE

Clnica e pela demonstrao de nveis sricos baixos de fosfato de piridoxal. A diagnose diferen cial
deve considerar outras condies de desnutrio e os
estados de dependncia da piridoxina que resultam de
comprometimento congnito da ligao da piridoxina
sua apoenzima e que so: epilepsia dependente de
piridoxina, homocistinria responsiva piridoxina e
acidria xantinrica, condies que respondem a doses grandes de piridoxina.
D EFICI NCIA DE CIANOCOBALAMINA
(VITAMINA

B 1 2)

DI AGNOSE

Clnica, que pode ser corroborada pela deteco


de nveis de excreo urinria de riboflavina abaixo
de 30 mg nas 24 horas ou ainda pelo teste de atividade da glurationa redutase eritrocitria.
TRATAMENTO

Introduo de dietas adequadas e administrao de


riboflavina, 1 a 3 mg/dia em crianas e 10 a 20 mg/dia
em adultos por via oral.
EFICl~NCIA DE PIRIDOXINA
(VITAMINA

86)

Em geral, ocorre simultan eam ente a outras deficincias nutricionais podendo surgir quando de dietas
inadequadas ou condies patolgicas favo recedoras
como alcoolismo, doenas intestinais que comprometam a absoro de alimentos, podendo, ainda, ser
induzida por drogas que aumentem a excreo ou diminuam a atividade da piridoxina: isonazida, hidralazina, antcon cepcionais orais e penicilamina.
MANJ FESTAES CLNICAS

Na face, especialmente em torno da boca, surgem


alteraes descamativas semelhantes a dermatite seborrica que tambm podem acometer couro cabeludo, pescoo, ombros, ndegas e p erneo. Na mucosa
oral, h glossite, estomatite angular e queilose. Pode
haver, anorexia, nuseas, vmitos, alteraes n eurolgicas com n europatia perifrica, tonturas e convul-

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A deficincia de vitamina Bl2 ocorre, em geral,


por alteraes da absoro e, apenas excepcionalmente, por dietas vegetarianas muito rigorosas ou em
alcoolistas. So causa de diminuio de absoro: a
anemia perniciosa por deficincia do fator intrnseco,
doenas como enteropatia glten sensvel e doena de
Crohn, resseces do leo terminal e infestaes pelo
Diphilobothrium latum.
MAN 1FESTAES CLNI CAS

Como as reservas orgnicas da vitamina B 12 so


altas, somente deficincias prolongadas - de 3 a 6
anos - provocam sintomas.
Na pele, surgem manchas e placas hiperpigmentadas sobre as articulaes das mos e ps, regies palmo-plantares e mucosa oral. Podem ocorrer estriaes
hiperpigmentadas longitudinais nas unhas. Os cabelos
assumem cor acinzentada
A lngua apresenta-se lisa, muito avermelhada e
dolorosa. Quando a deficincia de cianocobalamina
est associada a anemia perniciosa, podem ocorrer vitiligo e alopecia areata.
Podem ainda ocorrer anormalidades sistmicas,
anemia, problemas neurolgicos por alteraes na sntese de mielina, parestesias, reflexos anormais, ataxia e
perturbaes mentais.
HI STO PATOLOG IA

H aumento de melancitos na camada basal e incontinncia pigmentar com numerosos melanfagos


na derme papilar.

AVI T AMINOSES E DE RMATOSE S NUTRICIONAIS

D I AGNOSE

Clnica e laboratorial atravs da presena de anemia megaloblstica demonstrada em esfregaos do


sangue perifrico e nveis sricos diminudos de vitamina Bl2. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras condies de desnutrio e as alteraes pigmentares devem ser diferenciadas da doena
de Addison.
T RATAMENTO

Reposio da vitamina B 12, 1 mg por semana, por


1 ms, depois, 1 mg por ms, por via intramuscular.
F1G. 55.6.

DEFICI NC IA DE VITAMINA

Frinoderma. Ppulas queratsicas foliculares.

(FRINODERMA)

O corre por dietas inadequadas, anorexia nervosa,


doenas que interferem com a absoro intestinal,
doena celaca, doenas pancreticas e doenas hepticas.
MAN I FESTAES CLN I CAS

So principalmente cutneas e oculares e tm


repercusso sistmica. A pele apresenta-se seca, enrugada e descamativa e desenvolve-se intensa hiperqueratase folicular (frinoderma) que se expressa
por ppulas filiformes, pequenas ppulas cnicas at
ppulas maiores com centros queratsicos. Podem
ter a cor da pele no rmal ou podem ser hiperpigmentadas. Estas ppulas localizam-se predominantemente em torno aos cotovelos e joelhos e tambm nas
faces antero-laterais das coxas, faces de extenso dos
braos e pernas, ombros, abdome, dorso e ndegas
(Figura 55.6). Em adolescentes, pode haver erupes acneiformes no dorso e braos e, nas mucosas,
podem aparecer placas esbranquiadas decorrentes
de queratinizao anormal.
As alteraes oculares so precoces e podem ser
bastante graves levando cegueira. Pode haver cegueira noturna, sequido da crnea e conjun tiva por metaplasia com queratinizao, queratomalcia, manchas
de Bitot (placas acinzentadas na conjuntiva bulhar) e
fotofobia.
Sistemicamente, pode ocorrer retardo no crescimento, retardo mental, apatia e diminuio das respostas imunolgicas resultando em evoluo mais grave de infeces como o sarampo.

H !STOPATOLOGIA

H hiperqueratose em torno aos folculos pilosos


com rolhas crneas foliculares e atrofia das glndulas
sebceas e pode ocorrer metaplasia com queratinizao das mltiplas superfcies epiteliais corpreas.
DIAGNOSE

clnica e confirmada por exame oftalmolgico e


pela deteco de nveis sricos baixos de retinol. Na
diagnose diferencial, cabem outras deficincias nutricionais, acne e erupes acneiformes, doena de Darier e queratose pilar.
T RATAMENTO

Reposio de vitamina A em doses variveis - de


5000 a 25000 UI de vitamina A por via oral ou intram.uscular - de acordo com a gravidade do quadro.
A cura se processa lentamente.
EXCESSO DE VITAMINA A

Pode causar toxicidade aguda e crnica. Na forma aguda, que ocorre em adultos aps a ingesto de
500.000 UI ou mais, h xerose e descamao da pele,
dores abdominais, nuseas, vmitos e fraqueza muscular. A forma crnica habitualmente ocorre aps a
ingesto de 50.000 U I, diariamente por meses. Em
crianas, doses de 18.000 a 20.000 UI dirias podem provocar hipervitaminose A. Na forma crnica,

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DERMATOLOGIA

as manifestaes cutneas so idnticas aos efeitos


colaterais da isotretinona: xerose, aspereza, prurido,
descamao, queda de cabelos e queilite esfoliativa,
com grande sequido dos lbios. Podem haver dores
sseas, cefalia, sndrome de pseudo tumor cerebral,
letargia e sinais de hepatotoxicidade. O tratamento
a suspenso da vitamina A.

Clnica e laboratorial pela demonstrao de baixos


nveis sricos de cido ascrbico. A prova do lao
posmva.

DEFI C ! NCJA DE CIDO ASCRBICO

Reposio da vitamina C 100 mg 3 vezes ao dia


por via oral e orientao diettica.

(VITAMINA C) (ESCORBUTO)

Quadro hoje raro, encontrado em crianas entre


os 6 e 24 meses e em adultos por dietas carentes de
frutas frescas e vegetais ou por falta de ingesto por
distrbios mentais ou alcoolismo. Os sintomas surgem tardiamente 1 a 3 meses aps a iniciar-se a carncia da vitamina C. O cido ascrbico um cofator
para a prolino-hidroxilase que catalisa a hidroxilao
da prolina e lisina a procolgeno. O colgeno no
hidrolisado no adquire sua configurao helicoidal
trplice e torna-se frgil e menos estvel e atravs desse mecanismo vo ser afetadas mltiplas estruturas: o
tegumento, os ossos, os dentes e o tecido conjuntivo
perivascular de suporte.
MANIFESTAES CLNICAS

Nas membranas mucosas, as leses ocorrem quando existem dentes. Crianas abaixo dos 6 meses e os
indivduos adultos que perderam os dentes no tm
manifestaes na mucosa oral. Estas so caracterizadas por eritema, edem a e pontos hemorrgicos mais
visveis no topo das papilas interdentais. O edema e
hipertrofia da mucosa gengival podem ser to intensos
a ponto de ocultar os dentes. Evolutivamente, haver
perda dos dentes pelas alteraes sseas periodontais.
Na pele, h hiperqueratose folicular com plos
em sacarrolha, fragmentados, com eritema que atinge
especialmente os antebraos, abdome e extremidades
inferiores onde se observa, alm do eritema, prpura
perifolicular por fragilidade do conjuntivo perivascular. Podem ocorrer equimoses disseminadas.
O acometimento de ossos e cartilagens leva a dor e
deformidades, sendo mais atingidos a tbia e fmur.
Podem haver manifestaes sistmicas com febre,
letargia, anemia e dificuldade na cicatrizao de feridas. Formas graves resultam em degenerao dos
msculos esquelticos, hipertrofia cardaca e depresso funcional da medula ssea com as conseqentes
repercusses sanguneas.

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DIAGNOSE

TRATAMENTO

DEFICINCIA DE VITAM ! NA K

A vitamina K participa na fosforilao oxidativa e


sntese de vrios fatores da coagulao, fator V, VII, IX
e X. Sua deficincia leva a fenmenos hemorrgicos. A
vitamina K, necessria para suprir as necessidades do
organismo deriva da ingesto de vegetais (50%), e da
sntese por bactrias intestinais (50%); portanto, alteraes da flora intestinal por antibioticoterapia prolongada
e doenas do tubo digestivo, doena de Crohn, fibrose
cstica, obstruo biliar podem resultar em deficincia
da vitamina K. Alm disso, anormalidades alimentares,
como, por exemplo, anorexia nervosa, podem levar
carncia de vitamina K. Outras causas de deficincia
desta vitamina so as drogas que interferem com as
aes fisiolgicas da vitamina K, anticoagulantes cumarnicos, salicilatos, cefalosporinas e hidantonas.
MANIFESTAES CLNICAS

Decorrem de fenmenos hemorrgicos que, na


pele, traduzem-se por prpura. No recm-nascido, a
deficincia de vitamina K produz a doena hemorrgica do recm-nascido niais freqente em prematuros, que se caracteriza por leses hemorrgicas na
pele, umbigo, nariz, boca, tubo digestivo e hemorragia intracraniana. No recm-nascido, a deficincia de
vitamina K decorre de baixa transferncia pela placenta, deficincia de ingesto pela me e ausncia de
bactrias no tubo digestivo ainda n o colonizado.
DIAGNOSE

Clnica e por deteco de aumento do tempo de


protrombina.
TRATAMENTO

Administrao de vitamina K e correo de condies predisponentes. As doses recomendadas so

AVITAMINOSES E DERMATOSES NUTR I CIONA I S

5 a 10 mg IM dia em adultos; e 2 mg IM dia em


crianas. Como a sntese dos fatores de coagulao
pode demorar dias nas formas hemorrgicas graves,
necessria a administrao de plasma fresco.
DEFICINCIA DE 8JOTI NA
(VITAMINA H)

A biatina um cofator essencial para vrias carboxilases e sua deficincia determina mltiplas deficincias em carboxilase. A deficincia em biatina foi
observada em indivduos com ingesto excessiva de
ovos crus porque a avidina presente nos ovos liga-se
biotina tornando-a biologicamente inativa. Outra
forma adquirida de deficincia de biatina observada
em pacientes em nutrio parenteral prolongada. Mais
recentemente, vrios defeitos inatos do metabolismo
- as chamadas deficincias mltiplas de carboxilase foram reconhecidas e determinam manifestaes neurolgicas e cutneas relacionadas biatina. H duas
sndromes bem definidas, ambas hereditrias autossmicas recessivas: deficincia mltipla de carboxilases
neon atal, decorrente de deficincia da holocarboxilase
sintetase, e uma forma infantil tardia, que se inicia aos
2 ou 3 meses de vida por deficincia de biotinidase.
MAN 1FESTAES CLNICAS

Na forma neonatal, observam-se, nas pnme1ras


semanas de vida, leses tipo dermatite seborrica no
couro cabeludo, superclios, plpebras e em torno da
boca. Atinge tambm as faces flexurais e a regio perianal, onde o aspecto pode lembrar a acrodermatite
enteroptica. Infeco secundria por Cndida freqente. Na evoluo, pode ocorrer alopecia total ou
universal, conjuntivite e blefarite. A forma neonatal
grave e se no tratada a tempo leva ao bito.
Na forma infantil tardia, as alteraes so idnticas porm surgem mais tardiamente, no segundo ou
terceiro ms de vida.
Nas formas adquiridas, as leses observadas tambm so idnticas.
Alm das manifestaes cutneas, podem ocorrer sintomas neurolgicos, convulses, ataxia, hipotonia, perda
de audio e retardo no desenvolvimento psicomotor.
DIAGNOSE

clnica e laboratorial. Em ambas as formas ocorre


aumento da excreo urinria de cido 3-hidroxival-

rico. Na diagnose diferencial, cabem as deficincias de


cidos graxos essenciais, que podem ser clinicamente indistinguveis, e as deficincias de zinco, alm da
diagnose diferencial com as candidoses.
TRATAMENTO

Reposio de biatina nas doses de 5 a 40 mg/ dia.


OUTRAS ALTERAES
NUTR I CIONA I S
OBESIDADE

Problema hoje de sade pblica, no somente nos


pases desenvolvidos, mas tambm nos pases em desenvolvimento, predispe a numerosas condies patolgicas graves que, inclusive, encurtam a sobrevida. Como
em ourros sistemas orgnicos, a obesidade tambm favorece e predispe a alteraes dermatolgicas vrias:
ALTERAE S INFLA MATR IAS E I NFE CCIOSAS

Em funo das grandes pregas de pele resultantes da obesidade, nas reas de dobras as superfcies
de pele em contaco so maiores. Este fato p redispe a maior sudorese e macerao dos tecidos em
contato favorecendo o aparecimento de intertrigos,
particularmente nas dobras inframamrias, nas regies inguinocrurais e em pregas que se formam
pela redundncia abdominal, cuja expresso maior
o abdome em avental. Estes intertrigos favorecem
infeces, especialmente por Candida, mas tambm
dermatofitoses e infeces bacterianas. Pela maior
freqncia de diabetes nos obesos esta condio
tambm favorece as infeces cutneas em geral
(ver Captulo 43).
O peso excessivo destes doentes dificulta a locomoo e os torna mais sedentrios favorecendo o aparecimento de varzes com conseqente favorecimento
de dermatite de estase, ersipelas de repetio, linfedema crnico, lipodermatoesclerose e lceras de estase
(ver Captulo 26).
ALT ERAES

H IP ERQUERATSICAS

Pseudoacantose nigricans. Pode se acompanhar de


leses tipo acrocordone, talvez, pelo menos em alguns
casos, se relacione resistncia perifrica insulina
(ver Captulo 28).

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DERMATOLOGIA

Outra alterao queratsica a hiperqueratose


plantar resultante de maior presso sobre a regio
plantar decorrente do peso maior do indivduo. Esta
hiperqueratose costuma ocorrer predominantemente
nas pores externas da regio plantar pela compresso contra o material do calado, especialmente dos
calado abertos como sandlias e chinelos que permitem o deslocamento lateral do p contra as bordas do calado. Freqentemente, a hiperqueratose
se acompanha de fissurao, que pode ser dolorosa.
Estes pacientes, alm do uso de queratolticos e da
recomendao de perda de peso, devem ser orientados para o uso de calados fechados com contraforte
para que no ocorram os deslocamentos laterais dos
ps contra os calados.

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ALTERAES HIPERPIGMENTARES

Pelo maior volume dos segmentos corpreos, o


atrito mais intenso nos obesos, particularmente nas
dobras e na face interna das coxas surgindo, nestas
reas, hiperpigmentao.
ALTERAES ATRFICAS

So extremamente comuns as estrias decorrentes


da distenso da derme com ruptura das fibras elsticas
pelo aumento de volume do tecido adiposo subcutneo (ver Captulo 25). Tambm so mais freqentes
nos obesos as ppulas podais piezognicas que so
herniaes da gordura subcutnea que fazem salincia
na superfcie da pele das faces laterais das regies calcneas e nas faces mdias dos ps (ver Captulo 50).

AMILOIDOSES

As amiloidoses so depsitos, na pele ou em outros


rgos, de uma protena anormal, resultante da unio
de polissacardeo com globulina.
A substncia amilide predominantemente protica, contendo, tambm, hidratos de carbono, principalmente glicose, galactose e glucosamina. A microscopia eletrnica revela que a substncia amilide
composta de fibrilas longas, no-ramificadas, que se
dispem isoladamente ou em feixes. So reconhecidas
18 protenas fibrilares de amilide e suas protenas
precursoras. As protenas precursoras so protenas
solveis que sofrem modificaes que produzem sua
agregao e polimerizao, transformando-se em fibrilas que se depositam extracelularmente como amilide. Provavelmente, inmeros fatores atuam neste
processo de fibrilizao das protenas precursoras inclusive mutaes genticas.
A deposio de substncia amilide nos tecidos
pode produzir compresses e disfunes tissulares.
As principais amilides so:
AL: encontrada na amiloidose sistmica primria e
no mieloma mltiplo e suas protenas precursoras
so imunoglobulinas de cadeias leves.
AA: encontrada na amiloidose sistmica reativa,
na febre do Mediterrneo familiar e na sndrome de Muckle-Wells. A protena precursora a
protena srica amilide A, uma apolipoprotena

de alta densidade que atua nas reaes da fase


aguda do soro.
A~: encontrada nas leses cerebrais da doena de
Alzheimer e deriva da protena precursora A~.
ATTR: encontrada em algumas formas de amiloidose hereditria e a protena associada a transtiretina.
AH: Ocorre no mieloma mltiplo e as protenas precursoras so imunoglobulinas de cadeias pesadas.
Agel: Ocorre em amiloidoses familiares e a protena
precursora a gelsoHna, que atua na polimerizao da actina.
AapoAI: Ocorre na polineuropatia amiloidtica familiar
e a protena precursora a apolipoprotena AI.
A~2M: Ocorre nos hemodialisados crnicos e a proteha precursora a ~2-microglobulina.
AIAPP: Ocorre nos insulinomas e no diabetes tipo
II - a protena precursora um polipeptdio das
ilhotas de Langherans.
Acal: Ocorre no carcinoma medular da tireide e a
molcula precursora a calcitonina.
Ainda que a patogenia das amiloidoses no seja
conhecida, sabe-se que no se trata de mera deposio, nos tecidos, de precursores originrios do sangue
circulante. Admite-se que o depsito da substncia
amilide resulte de processo~ celulares ativos, que
culminam com depsitos ami~ides.

D ERMATOLOGIA

As amiloidoses podem ser sistmicas quando o


depsito de substncia amilide ocorre em vrios sistemas orgnicos ou localizadas quando os depsitos
ocorrem em rgos isolados.

AMILOIDOSE LOCALIZADA

AMILOIDOSES LOCALIZADAS

Apresenta-se sob trs formas: maculosa, mdculo-papulosa e papulosa (lquen amiloidtico).

As formas localizadas de interesse dermatolgico


so as amiloidoses localizadas cutneas primrias que
compreendem a amiloidose maculosa, o lquen amiloidtico, as amiloidoses nodulares e as amiloidoses
localizadas cutneas secundrias que se constituem
em depsitos de amilides, secundrios a vrias leses
dermatolgicas.
Estudos imunolgicos demonstram a presena de
IgG e fraes do complemento C' 1, C'3' C'4 na substncia amilide, porm a anlise da fibrila isolada no
demonstra qualquer desses elementos.

CUTNEA PRIMRIA
MANI FES T AES CLNICAS

J.

2.

Forma maculosa: as leses so mculas hiperpigmentadas, de cor pardo-acastanhada ou enegrecidas, de vrias formas, arredondadas ou ovais, geralmente compostas por elementos puntiformes.
Pode ocorrer em qualquer rea corprea, mas h
ntida predileo para a regio inrerescapular. O
prurido, geralmente presente na amiloidose, pode
faltar nessa forma clnica (Figura 56.1).
Forma mdculo-papulosa: nesta forma, sobre as leses maculosas, surgem elementos papulosos (Figura 56.2).

P ATOGENIA DAS AMILOIDOSES


CUTNEAS LOCALIZADAS

A patogenia das amiloidoses mal conhecida. Especula-se, em relao s causas das amiloidoses cutneas localizadas, a participao de mltiplos fatores:
atrito, predisposio genrica e, at mesmo, vrus,
como o de Epstein-Barr.
Admite-se que os depsitos de substncia amilide
na pele decorram de leses epidrmicas focais com degenerao dos tonofilamentos, seguindo-se de apoptose dos queratincitos com transformao das massas
filamen tosas dos queratincitos em material amilide
que se deposita na derme papilar.

F1G. 56. 1 . Amiloidose cutnea primria. Forma maculosa.


Extensa mcula hiperpigmentada dorsal.

896

Amiloidose cutnea primria. Forma mculo-papulosa.


Ppulas sobre mancha hiperpigmentada.
F1G. 56.2.

AMILOIDOSES

3.

Lquen amiloidtico: as leses so ppulas da cor


da pele ou hiperpigmentares, que se localizam,
de preferncia, nas pernas ou nos braos. So
geralmente numerosas, formando-se placas mais
ou menos extensas. Em regra, h prurido intenso
(Figuras 56.3 e 56.4).

4.

5.

Amiloidose nodular: uma forma rara de amiloidose cutnea, caracterizada por ndulos ou placas
infiltradas eritmato-acastanhadas. As leses so
nicas ou mltiplas e localizam-se preferencialmente na face, genitais ou membros. A presena
de cadeias de imunoglobulinas nas leses sugere que, nestes casos, a substncia amilide se
origine de plasmcitos observados nas proximidades dos depsitos amilides. O processo pode
ser absolutamente benigno, mas, em cerca de 7%
dos casos, evolui com paraproteinemias ou amiloidose sistmica (Figura 56.5).
Amiloidose bolhosa: muito raramente observada como variante do lquen amilide. mais
freqentemente observada em associao com
amiloidose sistmica cursando com mieloma e,
s leses de amiloidose, associam-se bolhas hemorrgicas induzidas por traumas.

F1G. 56.3. Lquen amiloidtico. Ppulas hiperpigmentadas em


ambos os membros inferiores.

F1G. 56.4. Lquen amiloidtico. Placa constituda por ppulas


hiperpigmentadas.

F1G. 56.5. Amiloidose nodular. Ndulos eritmato-acastanhados


confluentes em plac.

897

DE RMATOLOGIA

H ISTOPATOLOGlA

A caracterstica patognomnica das amiloidoses


curneas o encontro de depsitos amilides na pele.
Na amiloidose maculosa e mculo-papulosa, os depsitos encontram-se no topo das papilas drmicas,
logo abaixo dos cones epiteliais. No lquen amilide,
os depsitos ocorrem tambm na derme papilar, so,
porm, mais intensos e se acompanham de acantose e
hiperqueratose. Na amiloidose nodular, ainda que os
depsitos possam poupar a derme papilar, podem ser
encontrados em toda a espessura da pele at a hipoderme. Alm disso, envolvem a membrana basal das
glndulas sudorparas e as paredes dos vasos cutneos
e freqentemente se acompanham de infiltrado inflamatrio constitudo principalmente de plasmcitos.
Ainda que a substncia amilide possa ser visualizada colorao HE, existem coloraes especficas que
facilitam de muito a observao do material amilide,
como vermelho Congo, vermelho sirius e violeta de
genciana.
Tambm possvel a deteco da substncia amilide nas amiloidoses cutneas primrias atravs de
anticorpos antiqueratina.
DIAGNOSE

O diagnstico diferencial da forma maculosa compreende melanodermias txicas, o prurido melancico,


as erupes fixas por drogas e a notalgia parestsica;
das formas mculo-papulosas, compreende o lquen
simples crnico; do lquen amilide, compreende o
lquen simples crnico, o lquen plano hipertrfico e
a mucinose papulosa, e; das formas nodulares, envolve
os linfomas cutneos, formas nodulares de mucinose e
doenas granulomatosas, sarcoidose e lpus vulgar.
T RATAMENTO

O tratamento d resultado pouco satisfatrio. Em


leses localizadas, pode-se tentar o emprego de pomadas de corticide em apsito oclusivo com plstico ou
infiltraes intralesionais de corticides. H relato do
uso de fototerapia UVB e PUVA, bem como melhoras com acirretin 5 mg/kg/dia. Nas formas nodulares
localizadas, pode ser feita a exrese cirrgica.
AMILOIDOSE LOCALIZADA
CUTNEA SECUNDRIA

No parece configurar uma real variante de amiloidose, pois refere-se ao encontro de depsitos de
898

substncia amilide no estroma conjuntivo de vrios


processos dermatolgicos, queratose seborrica, carcinoma basocelular, doena de Bowen, cilindromas, micose fungide, nevos intradrmicos, pilomarrixomas,
dermatofibromas, elastose solar, queratose actnica e
poroqueratose de Mibelli, entre outros.
AMILOIDOSES SISTMICAS

Reconhecem-se as seguintes formas:

Amloidose sistmica primria hereditria: vanas


formas de amiloidose sistmica primria de carter familiar tm sido descritas. Existem fo rmas
associadas a febre mediterrnea familiar, doena
autossmica recessiva, que evolui para snclrome
nefrtica progressiva. Outra forma, a sndrome
de Muckle-Wells, associa-se nefropatia, surdez e se acompanha de urticria e angioedema.
Existem, ainda, formas caracterizadas por neuropatias perifricas associadas a afeco cardaca
e alteraes digestivas. Das formas hereditrias,
a de maior importncia a amiloidose primria
familiar de Andrade. Caracteriza-se por leses de
nervos perifricos e leses de gnglios simpticos. Resultam alteraes gastrintestinais, distrbios esfincterianos, ausncia de sudorese, hipo~ural e graves leses lcero-trficas de
extremidades inferiores. Existem ainda formas
hereditrias associadas a carcinomas mltiplos,
carcinoma medular da tireide, feocromocitomas
e hiperparatireoidismo, que podem cursar com
leses de amiloidose maculosa no dorso (sndrome de Sipple).
2. Amiloidose sistmica primria no-hereditria
(amiloidose AL): est, em geral, associada com
doena proliferativa plasmocitria ou mesm9
mieloma mltiplo plenamente definido. A amilide que se deposita do tipo AL, composta de
imunoglobulinas de cadeias leves.

J.

MAN I FEST AES CLNICAS

Existem sintomas gerais, perda de peso, asrema,


dispnia, parestesias.
Esta forma tem, como elemento clnico cutneo
fundamental, a hemorragia decorrente do depsito de
substncia amilide nas paredes vasculares. Surgem
petquias, equimoses, hematomas e, at mesmo, bolhas hemorrgicas em qualquer parte do tegumenro,
especialmente plpebras, face e pescoo. As equimo-

D E R M A T O LOGIA

Lipido-proteinose. Placas hiperqueratsicas nos dedos e


ppulas amareladas no dorso da mo.

F 1G. 5 7 .2.

F 1G. 57.3. Lipido-proteinose. Cicatrizes varioliformes e cor amarelada


difusa na face.

DI AG N OSE

H IST OPATOLO GIA

Histologicamente, h na derme extensos depsitos de material PAS positivo. Estes depsitos, porm, localizam-se no s em rorno a vasos como na
protoporfiria eritropoitica, mas tambm em torno a
glnd ulas sudorparas e nervos. Alm disso, estas alteraes histoparolgicas na protoporfiria eritropoirica
ocorrem somente nas reas expostas, o que evidentem ente no ocorre na lipido-proteinose.

902

clnica e histopatolgica. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a protoporfiria eritropoirica, a mucinose papulosa, o mlium colide e as
histiocitoses no X.
T RAT AMENTO

N o existe tratamento. Existem relatos de cirurgia.


plstica, dermoabraso e laser de C0 2 como tentativas
de m elhorar o aspecto dos doentes.

AFECES POR ALTERAES


NO METABOLISMO DOS
,
AMINOACIDOS E PURINAS

TIROSINEMIA TIPO

li

(SNDROME DE RICHNER-HANHART)

Doena rara, de carter hereditrio, autossmico


recessivo, decorre de mutaes do gene que codifica a
tirosina aminotransferase heptica localizado no brao
longo do cromossomo 16. J foram descritas 12 diferentes mutaes deste gene. Estas mutaes resultam
em deficincia da tirosinoaminotransferase heptica,
que realiza a transaminao d tirosina a parahidroxifenilpiruvato. Desta deficincia resulta aumento
da tirosina e seus metablitos. A tirosina em excesso
cristaliza-se no interior das clulas, interferindo nas
membranas das organelas, inclusive lisossomos que,
rompendo-se, liberam enzimas proteolticas, iniciando fenmenos inflamatrios.

As leses papulosas exibem depresso da epiderme


circundada por hiperquerarose. O citoplasma dos queratincitos e das clulas de Merckel apresenta-se vacuolizado pela presena de cristais de tirosina. Os cornecitos apresentam gotculas lipdicas no citoplasma.

MANIFESTAE S CLNICAS

TRATAMENTO

Clinicamente, a doena se expressa por fenmenos


neurolgicos, retardo mental de grau varivel, alteraes oculares, lacrimejamento, fotofobia, dor, ulceraes e vascularizao da crnea, e fenmenos cutneos,

Dietas com baixos teores de tirosina e fenilalanina


do excelente resultado com regresso das leses oculares e cutneas rapidamente. Tambm so descritos
bons resultados com acitretina e ecretinaco.

hiperqueratose palmo-plantar pontuada, na eminncia


hipotenar e extremidades dos dedos. Nas reas hiperqueratsicas podem surgir bolhas, ulceraes e sangramento e as leses so dolorosas. As demais tirosinemias
no se acompanham de manifestaes cutneas.
H ISTOPATOLOG IA

DERMATOLOGIA

FENILCETONRIA
Esta afeco, tambm chamada oligofrenia fenilpirvica, doena rara, de herana aurossmica recessiva,
em que, por deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase, h aumento da fenilalanina no sangue e excreo
urinria dos cidos fenilpirvico e fenilactico.
Os nveis elevados de fenilalanina so txicos para
o sistema nervoso central. J existem mais de 100 mutaes descritas para o gene que codifica a fenilalanina
hidroxilase que est localizado no cromossomo 12 no
lcus q24. l. A afeco ocorre em cerca de 1 para cada
10.000 nascimentos.
MANIFESTAES CLNICAS

Os doentes, em decorrncia de inibio competitiva da tirosina pelo excesso de fenilalanina tem


deficincia relativa de tirosinase resultando alteraes
pigmentares, por diminuio da produo de melanina e, por essa razo, a pele e os cabelos so claros e
os olhos so azuis.
H retardo mental e anormalidades vrias neurolgicas, que se iniciam entre os 4 e 24 meses de idade: atetose, tremores, hiperreflexia e convulses, com
anormalidades eletroencefalogrficas.
Freqentemente, desenvolvem-se erupes eczematosas, muitas vezes de tipo atpico, e, ocasionalmente, alteraes esclerodermiformes, mais freqentes
nas pores centrais do corpo, sendo menos atingidas
as pores acrais. O mecanismo das erupes eczematosas desconhecido e as manifestaes esclerodermiformes relacionam-se a alteraes do metabolismo do
triprofano, decorrentes de diminuio de sua absoro
em presena de nveis elevados de fenilalanina.

de fenilalanina no sangue de difcil execuo, no


sendo utilizada para pesquisa sistemtica, mas apenas
em famlias com fenilcetonria ou na tentativa de
diagnstico etiolgico de deficientes mentais. A diagnose pr-natal pode ser feita atravs da amniocentese
ou da retirada de material dos vilos corinicos para
identificao do gene alterado.
TRATAMENTO

O tratamento feito pela administrao de dieta


pobre em fenilalanina. A recuperao mental depende
da precocidade do incio da teraputica e o tratamento, atravs da dieta adequada tambm produz normalizao da pigmentao cutnea.

ACIDRIA ARGINOSSUCCNICA
doena rara, autossmica recessiva, causada por
deficincia de arginossuccinase, resultando aumento
de arginossuccinato no sangue e lquor e excreo aumentada na urina, alm de citrulinemia e aumento
da amnia no sangue. O aumento de amnia pode
in ibir as ligaes das molculas de lisina que so importantes para a estabilizao da membrana interna
e medula do plo. O gene codificador da enzima situa-se no cromossomo 7 existindo, no mnimo, 12
diferentes alelos.
MAN 1FESTAES C L NICAS

Clinicamente, h alteraes neurolgicas, hepticas e dos cabelos. H retardo mental, convulses,


ataxia, hepatomegalia e os cabelos so quebradios,
podendo apresentar-se com defeitos, entre os quais,
tricorrexe nodosa.

H ISTO PATOLOG IA

OCRONOSE (ALCAPTONRIA)
Os melancitos apresentam-se em nmero normal mas h diminuio do nmero de melanossomas maduros.
DI AGNOSE

A diagnose feita pela pesquisa de fenilalanina na


urina ou pela sua dosagem no sangue, que, na doena,
superior a 20 mg/dl. A presena do cido fenilpirvico na urina demonstrada pela colorao intensamente esverdeada que esta adquire pela adio de
algumas gotas de cloreto frrico a 10%. A dosagem
904

Afeco metablica congnita, de herana autossmica recessiva, devida ausncia da oxidase do cido
homogentsico, que deriva dos aminocidos tirosina e
fenilalanina, decorrente de alteraes nos genes codificadores desta enzima que situam-se no cromossomo 3
nas regies q2 1 a q23.60, dos quais j se descreveram
mais de 50 mutaes causais da doena. afeco
rara ocorrendo na populao geral na proporo de 1
para cada 250.000 indivduos mas, em certos grupos
populacionais mais freqente, como ocorre na Repblica Dominicana e na Eslovquia, onde atinge 1

AFECES POR ALTERAES NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS E

a cada 19.000 indivduos. H acmulo do cido homogentsico no tecido conjuntivo inclusive na derme
e nas cartilagens.
MANIFESTAES CLNICAS

Na pele, surge entre os 8 a 10 anos de idade pigmentao azul-acinzentada, azul amarelada ou azul
acastanhada nas axilas. Surge ainda, especialmente
na face, nas regies auriculares, na extremidade nasal, nas articulaes condro-cosrais e dorso das mos
hiperpigmentao azul acinzentada ou azul acastanhada, sempre em decorrncia do acmulo da cido homogentsico nas cartilagens. O pigmento ocronrico
resultado da oxidao .do cido homogentsico em
excesso pela enzima polifenol oxidase. A presena do
pigmento ocrontico nas cartilagens relaciona-se
deposio de pirofosfato de clcio que pode, nas articulaes, iniciar o processo artrtico. Essas alteraes
pigmentares dificilmente so observadas antes dos 20
anos. Alm da pele, alteraes pigmentares podem
acometer o aparelho ocular atingindo a conjuntiva,
esclertica, crnea e mesmo a pele periorbitria.
Outra caracterstica clnica fundamental da ocronose a artropatia ocrontica que acomete tipicamente a coluna espinhal e as grandes articulaes, quadril,
joelhos e ombros. Pode haver calculose renal e, no homem, calcinose prosttica, especialmente aps os 50
anos de idade. O comprometimento das cartilagens
atinge o nariz, orelhas e trato respiratrio superior podendo provocar zumbido, diminuio da acuidade auditiva, rouquido e disfagia. Podem ocorrer alteraes
cardacas com calcificaes e estenoses valvulares.
H ISTOPATOLOG !A

A histopatologia demonstra a presena de pigmento


amarelado ou amarelo-acastanhado na derme, entre as
fibras colgenas ou no interior de macrfagos, nas clulas
endoteliais e nas clulas secretoras das glndulas crinas.
DIAGNOSE

A diagnose clnica, reforada por histria familiar


quando positiva, pela presena de urina escura e cido
homogentsico na urina e confirmada pela histopatologia. A colorao escura da urina est presente desde
os primeiros dias de vida entretanto se a urina for
cida pode no ocorrer. Geralmente, o que se observa
a presena de colorao escura nas fraldas e roupas
ntimas.

PURINAS

Na diagnose diferencial devem ser consideradas


todas as afeces que causam urina escura, porfirias,
doenas hepatobiliares, hemoglobinria, mioglobinria, hematria e melanria. Outra causa de pigmentao semelhante da urina a teraputica por quinacrina.
A pigmentao por outros antimalricos , habitualmente, mais intensa nas mucosas e fluorescente
lmpada de Wood, o que no ocorre na ocronose.
Finalmente, preciso diferenciar a ocronose geneticamente determinada da ocronose exgena observada especialmente como decorrncia da utilizao
de hidroquinona em concentraes superiores a 2%,
particularmente em indivduos de pele escura. Neste
caso, geralmente se observa pigmentao finamente
reticulada, mas o diagnstico s pode ser confirmado
histopatologicamente, a urina no escura e no h
cido homogentsico na urina.
TRATAMENTO

O curso da afeco lento mas progressivo e irreversvel. No existem tratamentos comprovados embora existam relatos de benefcios do cido ascrbico
na dose de lg /dia. Dietas pobres em tirosina e fenilalanina podem ser teis mas no podem ser mantidas
indefinidamente. Para os problemas articulares, utiliza-se fisioterapia, analgsicos e antiinflamatrios no
hormonais e quando as leses atingem propores
suficientes podem ser utilizadas prteses ortopdicas.
Para a ocronose exgena existem relatos de tratamentos bem-sucedidos com laser de C02.
HOMOCISTINRIA

doena metablica hereditria autossmica recessiva devida deficincia da cistationa beta sintetase, decorrente de mutaes no gene que codifica
esta enzima, localizado no brao longo do cromossomo 2 1, 21q22-3. A cistationa beta sintetase
condensa a homocistena e serina para formao da
cistationa. Como resultado desta deficincia, a homocisteina convertida a homocistina que eliminada na urina e tambm ocorre aumento srico e
urinrio de metionina.
MAN 1FESTAES CLNICAS

As manifestaes clnicas mais importantes so


cardiovasculares, oculares e esquelticas podendo, porm, ocorrer outras alteraes inclusive neurolgicas
e cutneas.
905

DERMATOLOGIA

As alteraes cardiovasculares so as mais graves e


se caracterizam por tromboses arteriais e venosas com
suas conseqncias de acordo com os vasos acometidos, infarto do miocrdio, hipertenso, acidentes
vasculares cerebrais e cegueira. As tromboses venosas
podem causar ocluso das veias renal e porta e embolismo pulmonar. Estes fenmenos so a principal
causa de morte nestes doentes.
As alteraes esquelticas so escoliose, assimetria
torcica e "pectus escavatum" alm de osteopenia que
favorece fraturas. Estas alteraes conferem ao doente
aspecto postural semelhante doena de Marfan porm no h hiperextensibilidade das articulaes.
As alteraes oculares compreendem descolamento
do cristalino, miopia e ruptura da esclera. Das alteraes neurolgicas so comuns retardo mental e convulses alm de distrbios psquicos.
Na pele, pode haver eritema malar incenso, livedo reticular e os cabelos podem apresentar-se finos e
quebradios.

resultando alteraes pelagrides que so a caracterstica fundamental da sndrome.


MAN I FESTAES CLN I CAS

A principal caracterstica clnica da doena erupo pelagra smile que atinge, portanto, as reas fotoexpostas e que geralmente surge aps a puberdade e
de incio pode simular queimaduras solares inclusive podendo haver formao de bolhas. Aps a fase
eritematosa, surge descamao e sequido podendo
simular aspecto eczematoso. Alm das manifestaes
cutneas pode haver alteraes neurolgicas, ataxia intermitente, nistagmo e tremores (Figura 58.1).
DIAGNOS E

clinico e confirmado laboratorialmente pela deteco da aminoacidria. Pode ser necessrio o diagnstico
diferencial no somente com a pelagra mas tambm
com a hidroa vaciniforme e LE agudo ou subagudo.

DIAGNOSE

clnica, orientada por histria familiar e comprovada pela deteco de nveis elevados de homocistena
na urina e de metionina na urina e no soro. Na diagnose diferencial deve-se excluir a sndrome de Marfan.
TRATAMENTO

Cerca de metade dos doentes responde a doses altas de piridoxina, 250 a 500 mg/dia e os resultados na
preveno das complicaes cardiovasculares e as demais sero tanto melhores quanto mais precocemente
for iniciada a teraputica.

MOLSTIA DE HARTNUP
afeco de herana autossmica recessiva caracterizada por defeitos no transporte de aminocidos
n eutros nos rins e intestino delgado que diminui
sua absoro nestes rgos. Resulta hiperaminoacidria principalmente s custas de treonina, prolina,
histidina, taurina, tirosina e lisina. a alterao de
aminocidos mais comum ocorrendo em 1 a cada
30.000 indivduos da populao geral e decorre de
mutaes em gene localizado no cromossomo 5,
5p l 5. A deficincia destes aminocidos, em p articular do triprofano, por deficincia da sua absoro
intestinal, leva deficincia celular de nicotinamida

906

F1G. sa. 1 . Molstia de Hartnup. Manifestaes de fotossensibilidade de


tipo pelagride.

AFECES POR ALTERAES NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS E PURINAS

TRATAMENTO

HISTOPATOLOGIA

feito com nicotinamida 200 a 600 mg/dia e fotoproteo, com remisso do quadro clnico, porm a
aminoacidria no se modifica.

O tofo gotoso caracteriza-se histoparologicamente pela presena de depsitos de material amorfo na


derme e subcutneo que contm lacunas sob a forma de agulhas conseqentes dissoluo dos cristais
de urato pelo preparo histolgico do material. Estes
depsitos so circundados por clulas gigantes mutinucleadas e linfcitos. Pode haver calcificao e at
mesmo ossificao secundrias.

GOTA
um distrbio do metabolismo das purinas, de
ocorrncia familiar freqente, que ocorre predominantemente em homens (9: 1), caracterizado pela hiperuricemia e por surtos recorrentes de artrite.
MANIFESTAES CLNICAS

O ataque agudo se caracteriza por dor importante


em uma nica articulao, geralmente metatarsiana.
A pele da rea acometida apresenta-se repentinamente
eritemarosa, edematosa, quente e dolorosa, sugerindo
a diagnose de celulite. Geralmente a crise aguda atinge uma nica articulao que em 75% dos doentes
a primeira articulao metatarsofalangeana. Em 40%
dos surtos iniciais, h acometimento poliarticular, joelhos, tornozelos, outras articulaes dos ps, punhos
e cotovelos. Pode haver, concomitantemente, febre
e mal-estar geral. Habitualmente os ataques agudos
ocorrem com periodicidade varivel, de 6 meses a 2
anos, mas, nos pacientes no tratados, a periodicidade diminui. Cronicamente, ocorrem ndulos - tofos
gotosos - na pele, na regio da hlix, cotovelos, dedos das mos e ps e no subcutneo. Clinicamente,
so ndulos recobertos de pele fina, amarelados, que
se ulceram, eliminando material com aspecto de giz
branco composto de cristais de urato. Os tofos gotosos em geral surgem aps cerca de 1 O anos do incio
do processo (Figura 58.2).

DIAGNOSE

Clnica, confirmada pela hiperuricemia e eventualmente exame histopatolgico no caso dos rofos
gotosos. Na diagnose diferencial, devem ser considerados calcificaes, condrodermatite nodular da hlix,
granuloma anular, xantoma e ndulos reumticos e a
pseudo gota, que uma forma de artrite decorrente
de depsitos de cristais de pirofosfato de clcio no interior das articulaes, particularmente joelhos e grandes articulaes de pessoas idosas com osteoartrite.
TRATAMENTO

Na fase aguda utilizam-se antiinflamatrios no


hormonais, particularmeme ibuprofeno e indometacina pela ao rpida. Podem ser empregados cursos
curtos de corticosterides. A longo prazo, para se evitarem os surtos agudos, utilizam-se dietas eliminandose especialmente vsceras, fgado, corao, rins, sardinhas, anchovas, ovas de peixe e bebidas alcolicas
fermentadas particularmente cerveja. Empregam-se
ainda drogas uricosricas, como o probenecid e benzofuranos; drogas que bloqueiam a sntese de cido
rico, como o alopurinol e drogas que diminuem a
deposio de uratos nos tecidos, como a colchicina.

F1G. ss.2. Tofo gotoso. Ndulos amarelados


sobre as articulaes. Caso de longa evoluo.

907

59
DISLIPIDOSES

LIPOIDOSES -

XANTOMAS

Os xantomas so leses cutneas decorrentes de


depsito de lpides na pele. Estes depsitos processam-se no interior de histicitos que adquirem aspecto
espumoso. So a exteriorizao, na ctis, de doenas
por distrbio local ou geral do metabolismo lipdico.
Os xantomas, portanto, podem estar presentes mesmo com lpides circulantes normais, por alteraes
puramente locais. Os xantomas que acompanham alteraes lipdicas tm predileo por reas sujeitas a
traumatismos. Tm aspecto varivel, manchas, ppulas, ndulos, nodosidades, placas infiltradas. Tm cor
amarelada ou amarelo-avermelhadas. So classificados
nos seguintes tipos:
1. Xantomas planos: so placas amareladas planas
ou ligeiramente elevadas.
Na regio palpebral, denominam-se xante/,asmas
(Figura 59.1). Os xantelasmas so os mais comuns
dos xantomas, podendo ocorrer sem que existam
anormalidades nas lipoprotenas sricas, porm, em
cerca de metade dos casos, relacionam-se com alguma
elevao nas lipoprotenas de baixa densidade.
Outro tipo de xantoma plano o xantoma esn'atIJ
palmar, caracterizado por leses planas de cor amarela
ou alaranjada com disposio linear ao longo dos sulcos das regies palmares e dos dedos (Figura 59.2).

F1G. 59. t . Xantelasmas.

Placas amareladas nas regies palpebrais.

Em geral, relacionam-se com as hiperlipoproteinemias


associadas a doena obstrutiva heptica, dsglobulinemias ou presena de lipoprotenas de densidade muito
baixa e de densidade intermediria e so quase diagnsticos de disbetalipoprotenema especialmente se
acompanhados de xantomas ruberosos. Os xantomas
planos podem localizar-se nas dobras antecubitais, outras dobras (xantomas ntertrignosos) e nos espaos
interdigitais quando so praticamente patognomnicos de hpercolesterolemia familiar homozgtca.
Outra forma de xantoma plano caracteriza-se por
leses infi.ltrativas amarelo-alaranjadas extensas, que

DER MATO L OGIA

F1G. 59.3. Xantomas tuberosos. Nodosidades de cor


amarelo-acastanhada nos ps.

F1G. 59.2.

Xantoma estriado palmar.

F1G. 59.4. Xantomas tuberosos.


Ndulos e nodosidades nos
joelhos e ppulas amareladas na
face palmar dos dedos da mo.

se localizam em face, pescoo e, eventualmente, na


poro superior do tronco e braos. Esta forma rara
e observad a em associao com paraproteinemias,
que ocorrem no mieloma mltiplo, linfomas, doena de Castleman, leucemia mielomonoctica crnica,
crioglobulinemias e macroglobulinemia. Nesta forma,
os lpides sricos podem estar normais ou pode haver
aumento de colesterol ou de rriglicrides.
2. Xantomas tuberosos: so ndulos ou nodosidades, isolados ou agrupados, de tamanhos variveis,
localizados nas superfcies de extenso, cotovelos,
articulaes falangeanas, ndegas, joelhos e tornozelos. Tm cor amarelo-alaranjada e nunca se ulceram
(Figuras 59.3 e 59.4). Quando as leses so grandes, de dimetro maior que 3 cm so os verdadeiros

910

xantomas tuberosos. Leses menores so designadas


xantomas tbero-eruptivos.
Estes xantomas podem ser observados em condies de hipercolesterolemia como as disbetalipoproteinemias (tipo III) e na hipercolesterolemia familiar
(tipo IV).
Os xantomas tuberosos raramente se associam a
elevao das lipoprotenas de densidade imermedinas.
3. Xantomas tendinosos: so ndulos que se
formam ao longo de tendes, fscias e peristeo, especialmente no dorso das mos, cotovelos, joelhos e
tornozelos. Os xantomas tendinosos esto geralmente
relacionados a hipercolesterolemia e nveis plasmticos elevados de lipoprotenas de baixa densidade ou

D I SLIPIDOSES

presena de lipoprotena X, uma lipoprotena peculiar


que transporta grande quantidade de colesterol e que
se relaciona colestase intra e extra-heptica e que tem
a mobilidade eletrofortica das betalipoprotenas. So,
portanto, observados na hipercolesterolemia familiar,
na disberalipoproteinemia e na colestase heptica.
Raramente podem ocorrer xantomas tendinosos
na ausncia de alteraes nas lipoprotenas, na xantomatose cerebrotendinosa e na betasitosterolemia.
Na xantomatose cerebrotendinosa, existe defeito
enzimtico na via de sntese dos cidos biliares, que
leva a acmulo anormal de um metablico intermedirio - o colestanol - que se deposita no crebro e
tambm produz xantomas tendinosos.
Na betasitosterolemi<1;, ocorrem depsitos de esterides de origem vegetal levando formao de xantomas tendinosos.
4. Xantomas intertriginosos: ocorrem nos espaos interdigitais dos dedos e no sulco interglteo.
5. Xantomas eruptivos: consiste de leses papulosas amareladas, envoltas por halo eritematoso
que surgem eruptivamente, em surtos, atingindo de
preferncia as superfcies de extenso das extremidades, joelhos, cotovelos, ndegas, tronco e abdome (Figuras 59.S e 59.6). Os xantomas eruptivos
habitualmente se relacionam a hipertrigliceridemia e
nveis elevados de quilomcrons ou lipoprotenas de
densidade muito baixa. Freqentemente, os nveis de
triglicrides nos doentes com xantoma eruptivo so
de 3000 a 4000 mg/dl. Estas hipertrigliceridemias
podem ocorrer nas lipidemias tipo I (aumento dos
quilomicrons), tipo IV (aumento de VLDL) e tipo
V (aumento dos quilomicrons e VLDL).

6. Xantomas verruciformes: so leses assintomticas caracterizadas por placas verrucosas solitrias


localizadas, principalmente, na boca e, s vezes, nos
genitais, inclusive regio escrotal e, raramente, em
outras reas. Geralmente, no se acompanham de hiperlipemias. Histopatologicamente, as poucas clulas
espumosas presentes abaixo do epitlio podem no
ser percebidas e o processo pode ser confundido com
verrugas ou outros papilomas, pois h acantose, hiperqueratose e papilomatose. A causa desconhecida
e a exerese cirrgica curativa. O tipo morfolgico do
xantoma no basta para a caracterizao do distrbio
lipdico, embora, em determinadas alteraes metablicas, ocorra predomnio de certos tipos de xantomas
sobre outros. Para diagnstico preciso da lipoidose,
torna-se necessrio o estudo dos lpides plasmticos e
das lipoprotenas, atravs da ultracentrifugao e eletroforese.

>

<\NJ

l'f'

'&>~'&
41

F1G. 59.5. Xantoma

na regio gltea.

eruptivo. Leses papulosas amareladas

F1G. 59.6. Xantoma eruptivo..Mltiplas ppulas amareladas


no antebrao.

911

DERMATOLOGIA

Todos os lpides circulantes no plasma esto ligados a protenas, denominadas apolipoprotenas, compondo lipoprocenas de cinco grandes grupos:

1.

2.

3.

4.

5.

Alfalipoprotefnas ou lpoprotenas de alta densidade (HDL): compem-se de uma alfaglobulina,


colesterol. (30%), fosfolpides (60%) e pequena
quantidade de triglicrides (10%).
Betalpoprotenas ou lpoprotenas de baixa densidade (LDL): compem-se de uma betaglobulina
e quantidades relacivamente maiores de colesterol
(57%) e fosfolpides (30%), em relao aos triglicrides (13%).
Pr-betalpoprotenas ou lpoprotefnas de densidade
muito baixa (VLDL): so compostas por alfa e
betaglobulinas, triglicrides (50 a 80%) e menores quantidades de colesterol (9 a 24%) e fosfolpides (10 a 25%).
Lpoprotefnas de densidade intermedidra (IDL):
tm tamanho e densidade semelhantes s pr-betalpoprotenas. Compem-se de colesterol (50%)
e triglicrides (50%) em quantidades iguais. O
teor em protenas maior do que o dos quilomicrons e menor do que o das betalipoprotenas.
Qui/,omicrons: so grandes partculas formadas na
mucosa intesnal a partir dos glicrides ingeridos.
Compem-se, principalmente, de triglicrides (80
a 95%), com pequenas quantidades de fosfolpides
(3 a 15%), colesterol (2 a 12%) e protena.

Foram identificadas treze apolipoprotenas: A1, ~!'


cll' CJ[[, D , E], E2, E3, E4, alm
de uma lpoprotena peculiar - a lipoprotena X. As
apolipoprotenas ~ e ~ 1 so o principal constituinte das alfalipoprotenas (HDL). A apoprotena B o
componente protico principal das betalipoprotenas
(LDL) e as apoprocenas C e E so encontradas nas
pr-betalipoprotenas (VLDL), nas lipoprotenas de
densidade intermedirias (IDL) e nos quilomicrons.
Existe um padro lipoprotico normal que sofre
modificaes com a idade. Ao nascimento, somente
alfa e betalipoprotenas esto presentes. Em poucos
dias, h grande aumento de sua concentrao para, a
seguir, aumentarem de modo gradual at a 3 dcada.
As pr-betalipoprotenas aparecem aps o nascimento,
permanecendo em concentraes muito baixas durante
a juventude. Na 3 e 4a dcadas, novamente comeam
a aumentar progressivamente at a 5 e 6 dcadas.
Um determinado padro lipoprotico raramente
especfico para uma nica afeco. O diagnstico final
depender do conjunto dos elementos, manifestaes

~V' B48' B JOO' C I,

912

xantomatosas, manifestaes pacolgicas em outros


rgos alm da pele, histria familiar, padro lipoprotico e nveis plasmticos dos lpides.
As hiperlipemias determinam uma srie de fenmenos antomo-clnicos em comum, independentemente do tipo particular a que pertenam: xancomas
eruptivos surgem com freqncia quando os criglicrides atingem nveis em corno de 2.000 mg/ 100 ml.
Estes nveis determinam, ainda, a chamada lipernia
retinals, isto , aspecto opalescente dos vasos retinianos ao exame de fundo de olho. Podem ainda su rgir clulas espumosas na medula ssea, bao, fgad o,
ocorrendo hepatoesplenomegalia. So ainda freqentes, dores abdominais intensas, acompanhadas ou no
de pancreatite.
A dor abdominal decorreria ou de aumento da viscosidade sangunea, com alterao do fluxo sanguneo
e conseqente isquemia do intestino, ou por distenso
da cpsula do figado e bao, aumentados por ma.ior
fagocitose de gordura pelos macrfagos destes rgos.
Oucro aspecto auxiliar no diagnstico das lipoidoses a aparncia do soro refrigerado. O sangue deve
ser colhido pela manh, em jejum. De acordo com o
tipo de hiperlipoproteinemia, o soro poder apresentar-se lmpido, curvo, com sobrenadante de aparncia
cremosa, ou no.
As lipoprotenas compostas por partculas grandes,
quilomicrons, pr-betalipo-prorenas e as lipoprotenas
de densidade intermediria, quando em nveis aumentados, determinam aspecto curvo do plasma, pois, pelo
grande tamanho de suas partculas, produziro disperso da luz. Por uansportarem quantidades significativas
de triglicrides, h hipercrigliceridemia. O aumento das
pr-betalipoprotenas e das lipoprotenas de densidade
intermediria se acompanha, ainda, de h.ipercolesterolemia, alm de hipemigliceridemia, pois so partculas
com elevado teor de colesterol. O aumento dos nveis
de lipoprotenas de pequeno tamanho, como as betalipoprotenas, no produz turvao do plasma, porm,
como transportam quantidades elevadas de colesterol,
acompanha-se de hipercolesterolemia.
As elevaes de lipoprotenas no plasma decorrem
de excesso de produo endgena, defeitos no catabolismo destas molculas ou da associao dos dois mecanismos. Quando so decorrentes de um defeito primrio
no metabolismo dessas substncias, gentico ou espordico, constituem as hiperlipoproteinemias primdrias.
As hiperlipoproteinemias secunddrias so conseqncia de alteraes metablicas determinadas por
doenas subjacentes, diabetes mellicus, nefrose, hipotireoidismo, cirrose biliar e pancrearires.

DISLIPIDOSES

Para adequada compreenso das alteraes observadas nas hiperlipoproteinemias, essencial a anlise
do metabolismo lipoprotico normal.
METABOLISMO NORMAL
DAS LIPOPROTENAS

O metabolismo normal das lipoprotenas compreende vias complexas, envolvendo um componente


metablico exgeno, resultante da ingesto de gorduras, e um componente metablico endgeno, determinado pela sntese heptica de lpides e apoprotenas
(Figura 59.7).
Ao colesterol e triglicrides ingeridos, acrescentase, aps absoro no tubo digestivo, a apoprotena
B48 sintetizada no intestino. No sangue e na linfa,
os quilomicrons adquirem novas apoprotenas - E
e C - oriundas das alfalipoprotenas (HDL). Estes
quilomicrons so ativados, a nvel capilar, por uma
enzima - a lipase lipoprotica - que hidrolisa os
triglicrides a cidos livres. Esta enzima ativada
por um componente peptdico da apoprotena C 11
e insulino-dependente. Aps essa hidrlise, os triglicrides so convertidos a cidos graxos livres que
circulam no plasma e sero armazenados, aps reesterificao a criglicrides, no tecido adiposo. Sero
ainda captados pelo fgado e utilizados na sntese de
pr-betalipoprotenas (VLDL). Aps hidrlise dos
quilomicrons, as apoprotenas C e A so reincorporadas s alfalipoprotenas (HDL) e os quilomicrons
remanescentes, contendo apoprotenas E, sero captados por receptores hepticos e catabolizados no
fgado.
No metabolismo endgeno, a sntese heptica de
pr-betalipoprotenas contnua a partir dos cidos
graxos livres derivados do plasma e atravs do glicerol
formado a partir da ingesto de lcool e hidratos de
carbono. Na sntese das pr-betalipoprotenas (VLDL),
incorpora-se uma apoprotena especial - B100 - alm das
apoprotenas C e E. .fu pr-betalipoprotenas (VLDL)
so hidrolizadas, a nvel do endotlio dos capilares pela
lipase lipoprotica, a lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) que, graas a receptores hepticos para
a apoprotena E, so retiradas do plasma e catabolizadas
no fgado. A frao de lipoprotenas de densidade intermediria circulante, no captada pelo figado, metabolizada a betalipop rotenas (LDL).
Finalmente, as betalipoprotenas so catabolizadas
no fgado e, tambm, fibroblastos e clulas musculares lisas, graas a receptores para a apoprotena B 100,

presentes, no somente nos hepatcitos, mas tambm


nestas outras clulas.
Aps degradao heptica das betalipoprotenas,
libera-se o colesterol que ir inibir a snrese endgena do prprio colesterol heptico, pela supresso da
HMG-CoA redutase. Esta enzima catalisa a converso da 3-hidroxi-3-metil-glutamil coenzima A a cido
mevalnico, etapa fundamental na colesterognese
heptica (Figura 59.7).
Durante muito tempo adotou-se, no estudo das lipoidoses, a classificao de Fredrickson que, apesar de
ainda muito utilizada, vem sendo substituda, luz de
novos conhecimentos de gentica e da fisiopatologia
das alteraes metablicas lipdicas.
CLASSIFICAO DAS
LIPOIDOSES

A classificao de Fredrickson reconhece cinco


variedades de hiperlipoproteinemias e, ainda que tenham surgido novas classificaes, os padres de alteraes das vrias lipoprotenas que estabelece so
ainda muito empregados nas classificaes modernas.
Os padres de hiperlipoproteinemias da classificao
de Fredrickson so os seguintes:
1.

2.

3.

4.

5.

Hiperlipoproteinemia tipo 1
H aumento de quilomicrons e triglicrides. O
soro refrigerado apresenta-se claro com sobrenadante cremoso.
Hiperlipoproteinemia tipo II
Existem duas variantes: A e B. No subtipo IIA,
h aumento exclusivo de betalipoprotenas (LDL).
H hipercolesterolemia, criglicrides normais e o
soro claro. No subtipo IIB, h aumento de betalipoprotenas (LDL) e de pr-betalipoprotenas
(VLDL). H aumento do colesterol e dos triglicrides e o soro turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo Ili
H aumento das lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) com aumento de triglicrides
e colesterol. O soro refrigerado turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo IV
H aumento de pr-betalipoprotenas e criglicrides e o soro turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo V
H aumento de quilomicrons e pr-betalipoprotenas. H aumento dos triglicrides e o colesterol pode estar normal ou aumentado. O soro
turvo, com fase sobrenadante cremosa.

913

<.O

fTl

Hiperinsulinemia

Gorduras Ingeridas
@

lcool

Colesterol (Co)

Hidratos de
Carbono 1

__]-+
1

Obesidade

Glicerol

------- VLDL
Q) (T, Co, BlOO, C,
E)

Alfalipoprotenas

LDL

(Pr-beta Lipoprotenas)

Colesterol

Colesterol

Tubo Digestivo
,___ Bile
Quilomicrons (T, Co, B48, A)

.
(T. CD, B4B, A,
Qu;lom"'' '

HDL (Co, T, A, C, E)

Quilomicrons
Remanescentes

cidos Graxos
Livres

IDL (Co, T, 8100, E) -

(Alfalipoprotefna)

Capilares
Q)

Insulina~

Insulina "

Lipase Lipoprotica
t
CD
Quilomicrons ----------------~
1

Cl l

Cll

Lipase Lipoprotica
t CD
Pr-beta Lipoprotenas -

Tecido Adiposo
Reesterificao

Triglicrides
<D Deficincia de Lipase Lipoprotica, Estrgenos, Insuficincia Renal Crnica, Hipotireoidismo
<?l Deficincia Familiar de Apolipoprotena Cll
@ Hipertrigliceridemia Endgena Familiar
Disbetalipoprotenemia Familiar

Metabolismo Normal das Lipoprotenas. Defeitos Metablicos Produtores de Lipoidoses.


F1G. 59.7 . Grfico

3:

do metabolismo normal nas lipoproteinemias.

Hipercolesterolemia Familiar
Obesidade
Pancreatite, Diabete, Corticosteride
Insuficincia Renal Crnica

-1

o
oG)

Fosfolpides '

Sangue

::u
)>

/~
Triglicrides (T)

Fgado

LDL (Co, T, 8100)


8etalipoprotenas

)>

DISLIPIDOSES

A classificao de Fredrickson ainda muito citada na literatura mdica, mas atualmente, procurou-se
incorporar na classificao das dislipidoses avanos na
patognese especificando-se, sempre que possvel, o
defeito molecular:

Atualmente, as lipoidoses so classificadas, em bases fisiopatolgicas e genticas, em hiperlipoproteinemias primrias e secundrias.

HIPER LIPOPROTEINEMIA TIPO

Podem decorrer de defeito de remoo ou produo excessiva de triglicrides e por defeitos de remoo
das lipoprotenas.

(HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR)

Ocorre por deficincia ou produo anormal da


lpase lipoprotica ou por deficincia da apolipoprotena C II. H aumento dos quilomicrons por reduo de sua depurao, reduo de LDL e HDL e
no h aumento de risco de doena coronria.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO

li

HIPERLI POPROTElNEMIAS PRIMRIAS

ALTERA ES MONOGN ICAS DAS


LI POPROTENAS
EFEITOS DE REMOO DOS TRIGLICRIDES

1.

(HIPERCOLESTEROLEMIA FAM ILIAR E DEFEITO


FAMILIAR DA APOLIPOPROTENA 8 - 100)

Ocorre por defeito no receptor de LDL ou reduo da afinidade da LDL por seu receptor. A reduo
da depurao da LDL leva hipercolesterolemia, resultando aterosclerose e doena coronariana.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO

Ili

(DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR)

Ocorre por reduo da depurao dos remanescentes dos quilomicrons por anormalidade da apolipoprotena E. Os doentes expressam exclusivamente a
isoforma apolipoprotena E2 que interage fracamente
com o receptor da apolipoprotena E. Por aumento
dos remanescentes dos quilomicrons e aumento das
ID L, h aterosclerose com doena arterial perifrica
e coronanana.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO IV
(HIPERTRIGLICERIDEMIA ENDGENA
FAMILIAR)

Ocorre produo elevada de VLDL associada intolerncia a glicose e hiperinsulinemia. O aumento de


VLDL resulta em aumento do colesterol. A associao
com diabetes tipo II, no-insulino-dependente, obesidade, alcoolismo, administrao de progestgenos e
retinides freqente.
HIPERLIPOPROTENEMIA TIPO

Ocorre, por razes desconhecidas, aumenro de quilomicrons e VLDL. Resulta hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia com diminuio de LDL e HDL.

2.

Deficincia da lipase lipoprotica


A lipase lipoprotica uma enzima ligada superfcie endotelial dos capilares. insulina-dependente e ativada por um componente peptdeo da
apoprotena cfl' que hidrolisa os triglicrides no
ncleo dos quilomicrons, liberando cidos graxos
livres. Alm disso, a lipase lipoprotica converte
as pr-betalipoprotenas endgenas, de origem heptica, em betalipoprotenas. A deficincia desta
enzima permitir, portanto, acmulo de quilomicrons e pr-betalipoprotenas. Esta deficincia
herdada de modo autossmico recessivo e a
hiperquilomicremia (hiperlipemia tipo I) aparece
precocemente na vida. Mais tardiamente, hiperquilomicremia, associa-se o aumento de prbetalipoprotenas (hiperlipemia tipo V).
Deficincia familiar da apoprotena C 11
Nesta forma, h falta do ativador da lipase lipoprotica atravs de substrato gentico com
herana autossmica recessiva. As manifestaes
surgem aps a adolescncia e tambm compreendem o quadro bioqumico das hiperlipoproteinemias I e V.

EXCESSO DE P RODUO DE TRIGLICRIDE5 :


HIPERTR.IGLICERIDEMIA ENDGENA FAMILIAR

Nesra forma, a produo heptica das pr-betalipoprotenas est aumentada tanto a nvel basal como aps
a ingesto de lcool ou carboidratos. Mesmo em indivduos normais, a ingesto de lcool ou carboidratos
produz aumento da sntese heptica de pr-betalipoprotenas, porque estas substncias so metabolizadas
a glicerol, que promove a sntese heptica de triglicrides. Nos portadores de hipertrigliceridemia familiar
endgena, este estmulo promove produo muito
915

DERMATOLOGIA

maior d e pr-betalipoprotenas. A expresso dessas


alteraes ser varivel de acordo com a intensidade
do defeito metablico e a presena de fatores agravantes omros, como obesidade (que aumenta a sntese
de pr-betalipoprotenas, mesmo em indivduos sem
outra anormalidade), hiperinsulinemia e diminuio
da atividade da lipase protica, que determinam, respectivamente, maior sntese de pr-betalipoprotenas
e menor catabolizao a betalipoprotenas.
Nas formas mais discretas, o padro das lipoprotenas do tipo IV, isto , aumento apenas das pr-betalipoprotenas. Nas formas mais incensas, do tipo V,
associando-se, ao aumenro de pr-betalipoprotenas, o
aumento de quilomicrons.
Clinicamente, a enfermidade raramente comea
na infncia. Xantomas eruptivos so comuns e xantomas estriados palmares podem ocorrer. So freqentes
e agravantes a obesidade, a intolerncia glicose e a
hiperinsulinemia, a ingesto excessiva de lcool, administrao de progestgenos e teraputica por retinides. A doena cardiovascular freqente.
DEFEITOS NO CATABOLISMO DAS UPOPROTENAS

1.

916

Disbetalipoproteinemia familiar
hereditria, autossmica dominante e decorre
de defeito nas apoprotenas E contidas nas prbetalipoprotenas e nas lipoprotenas de densidade intermediria. Nos indivduos normais,
existem vrias apoprotenas E, enquan to, nestes
doentes, predomina a apoprotena E2 e a apoprotena E3 est ausente. Este defeito resulta em
grande quantidade de apoprotena E2 nas pr-betalipoprotenas sintetizadas, provocando transporte aumentado de colesterol e diminuindo o
transporte de triglicrides por estas lipoprotenas.
Alm disso, a falta da apoprotena E3 impede a
adequada remoo das lipoprotenas d e densidade intermediria do plasma pelo fgado, pois
esta funo heptica dependente de receptores
hepticos especficos para apoprotenas.
Do defeito metablico, resultaro altos nveis de
colesterol e triglicrides, aumento dos nveis de
lipoprotenas de densidade intermediria e diminuio dos nveis de betalipoprotenas e alfalipoprotenas. O padro de hiperlipoproteinemia do
tipo III e, clinicamente, ocorrem xantomas tendinosos (25%), tuberosos, tbero-eruptivos e/ou
eruptivos (80%) e xantomas estriados palmares
(64%). Os xantelasmas so raros. So alteraes
freqentemente associadas a doena coronariana

2.

(30%), intolerncia glicose (50%), obesidade


(70%) e hiperuricemia (40%).
Hipercolesterolemia familiar
doena aurossmica dominante, existindo, pelo
menos, oito genes alelos envolvidos na sua produo, havendo, portanto, vrias expresses fenotpicas da doena. O defeiro bsico a quantidade diminuda de receptores para a apoprotena B100 nas
membranas celulares. As apoprotenas B constituem
as protenas das betalipoprotenas e, no havendo
receptores celulares para a protena B100, haver aumento exclusivo de betalipoprotenas plasmticas
(lipoproteinemia tipo IIA), com hipercolescerolemia e triglicrides normais, ou haver, associadamente, ligeiro aumento das pr-betalipoprotenas
com elevao dos nveis plasmticos de colesterol e
criglicrides (lipoproteinemia tipo IIB).
Os indivduos heterozigotos para este defeito gentico tero metade dos receptores para a apoprotena B 100 em relao aos indivduos normais,
do que resulta remoo de cerca de dois teros
das lipoprotenas de baixa densidade do plasma. Alm do acmulo de lipoprotenas de baixa
densidade por deficiente remoo, haver maior
produo endgena porque, embora normalmente altos nveis de colesterol bloqueiem a 3-hidroxi-3-metil-glutamil coenzima-A-reducase, nestes
indivduos o bloqueio no ocorre e, portanto,
apesar dos altos nveis de colesterol, a sntese endgena de lipoprotenas de baixa densidade continua a ocorrer. Nos heterozigotos, a intensidade
do defeito metablico far com que os sintomas
surjam entre a 3 e a 6 dcadas. Nos indivduos
homozigotos, o defeito metablico ser quantitativamente maior e, alm da remoo plasmtica
das lipoprotenas de baixa densidade ser menor,
sua produo endgena ainda maior que no heterozigoto. Resultam alteraes precoces, doena
coronariana antes dos 20 anos, nveis de colesterol muito elevados e aparecimento de xantomas
tendinosos, tuberosos, tbero-eruptivos e xantelasma na infncia.

Doena muito relacionada o chamado defeito familiar da apolipoprotena B-100, gentica, de herana
dominante, na qual, apesar dos receptores da LDL
serem normais, h baixa afinidade da LDL pelos seus
receptores, em decorrn cia de mutaes nos ligantes
da apolipoprotena B-100. Os achados clnicos so
idnticos aos da hipercolesterolernia familiar porm,
menos graves.

DI SLI PIDOSES

DEFINIDAS (POSS IVELMENTE MONOGN ICAS)

Nos doentes com pancreatite, os xantomas presentes so, em geral, do tipo eruptivo.

H1PERLIPIDEMIA CO MBINADA FAM ILIAR

D I A BETES

ALTERAES LIPOP R OT ICAS NO

( H 1PERLIPOPROTEI N EMlA

FAMILIAR MLTIPLA)

a mais comum das lipoidoses familiares, no


sendo conhecidos seus m ecanismos fisiopatolgicos.
Caracterizam-se por alteraes metablicas q ue determinam produo de lipoprotenas tipo IIB (com
aumento das lipoprotenas de densidade baixa e de
densidade muito baixa), tipo IIA (com aum ento exclusivo de lipoprotenas de baixa densidade) e tipo V
(com aumento dos quilomicrons e das lipoprotenas
de densidade muito baixa).
H freqente associao com doena coronariana,
intolerncia glicose e baixa incidncia de xantomas.

H !PERU POPROTEINEM IAS

Sendo a lipase lipoprotica uma enzima insulinodependente, no diabetes, as deficincias insulnicas


produzem diminuio da atividade desta enzima, alterando a metabolizao dos quilomicrons e pr-betalipo-protenas, originando-se hiperlipoproteinemias
do tipo I, IV e V, que se expressam, do ponto de vista
dermatolgico, por xantomas eruptivos. Em diabticos moderados, com deficincia insulnica discreta, o
comprometimento da atividade da lipase lipoprotica
ser discreto, com repercusses menores sobre quilomicrons e pr-betalipoprotenas, resultando hiperlipoproteinemias tipo IV e V
Alguns diabticos controlados apresentam hiperlipoproteinemia tipo IIA, com hipercolesterolemia e
aumento de betalipoprotenas.

SECUNDRIAS
D ROGAS

Vrias condies patolgicas produzem alteraes


das lipoprotenas que podem determinar a formao
de xantomas.

Vrias drogas podem interferir no metabolismo


das lipoprotenas.

OBESIDADE

1.

Obesos com hiperinsulinemia e intolerncia glicose podem apresentar aumento das pr-betalipoprotenas (VLDL) com aumento de triglicrides, pois a
insulina promove a sntese heptica de pr-betaliprotenas, ainda que estimule a lipoproteinolipase na converso de pr-betalipoprotenas a betalipoprotenas.

2.

P ANCREAT ITES

Doentes com hiperlipoproteinemias tipo I e V desenvolvem, com freqncia, pancreatites agudas. Admite-se que as lipases pancreticas hidrolisam, ao nvel
dos capilares pancreticos, os triglicrides dos quilomicrons e pr-betalipoprotenas que esto elevados
no plasma, produzindo liberao excessiva de cidos
graxos livres. Este fato provoca, a nvel do pncreas,
microtrom bos, isquemia e inflamao, produzindo-se
pancreatite.
A pancreatite, em geral decorrente de alcoolismo,
pode ser fenmeno inicial, ocorrendo deficincia insulnica e hiperglicemia, com diminuio da atividade
de lipoproteinolipase, resultando aumento de quilomicrons, pr-betalipoprotenas, triglicrides e colesterol.

3.

Corticosterides
Podem agravar o diabetes, induzindo deficincia
de insulina, que produz diminuio da atividade da lipase lipoprotica, com conseqente aum ento de quilomicrons e pr-betalipoprotenas
(Hiperlipoproteinemia tipo IV e V).
Estrgenos
Diminuem a atividade da lipase lipoprotica, elevando-se os q uilomicrons e pr-betalipoprotenas
plasmticas, produzindo-se hiperlipoproteinemias
de tipo I e V, que podem acompanhar-se de xantomas eruptivos.
Retinides
Produzem, por mecanismos desconhecidos, aumento das pr-betalipoprotenas em 25% dos
doentes sob essa teraputica.

DOENAS RENAIS

1.

Sndrome nefrtica
Aparentemente como resposta compensatria s
perdas proticas urinrias de albumina e lipoprotenas, h aumento na sntese heptica de lipoprotenas, surgindo hiperlipoproteinemias dos tipos IIA, IIB e V e, mais raramente, dos tipos III
917

DERMATOLOGIA

2.

e IV Resultam xantelasmas, xantomas eruptivos


e xantomas tendinosos.
Insuficincia renal crnica
Na uremia, h aumento da insulinemia, com
conseqente aumento na sntese heptica de prbetalipoprotenas. H, tambm, deficincia da
lipase lipoprotica com decorrente aumento das
pr-betalipoprotenas e dos quilomicros, surgmdo hiperliproteinemias tipo II e III.

COLESTASE HEPTICA

Situaes de colestase heptica por malformaes


congnitas ou, em adultos, por cirrose biliar, primria
ou induzida por drogas, levam produo heptica
de uma lipoprotena - a lipoprotena X- que contm
apoprotena e (60%), albumina (40%) e transporta
colesterol livre (26%) e fosfolpides (60%). Nestes
doentes, os nveis de colesterol e fosfolpides so muito elevados. Na pele, observam-se xantelasmas, xantomas tuberosos, xantoma estriado palmar e xantomas
planos difusos.
H

IPOTl REOIDISMO

A reduo dos hormnios tireoideanos produz


diminuio da atividade da lipoproteinolipase, resultando hiperlipoproteinemias tipo IV ou V Por outro
lado, a diminuio do hormnio tireoideano leva
diminuio da oxidao do colesterol e sais biliares,
resultando hipercolesterolemia, com aumento das
lipoprotenas de densidade intermediria, configurando-se hiperlipoproteinemias dos tipos IIA e IIB.
Podem ocorrer aumentos plasmticos de lipoprotenas
de densidade intermediria, simulando hiperlipoproteinemias do tipo III. Na pele, ocorrem xantelasmas,
xantomas tuberosos e xantomas tendinosos.
ISGAMAGLOBULI NEM IA

A ligao de paraprotenas circulantes com as lipoprotenas plasmticas diminui a eliminao destas lipoprotenas. Por essa razo, em doenas como
mieloma mltiplo, crioglobulinemia, macroglobulinemia de Waldstrom e linfomas observam-se, eventualmente, hiperlipoproteinemias tipo I, V e IIA,
que se expressam, dermatologicamente, por xantomas planos extensos, envolvendo o segmento ceflico, pescoo e tronco.

918

TRATAMENTO DAS

Ht PERLIPOPROTEINEMIAS
Em funo do tipo de alterao metablica, utilizam-se dietas, isoladamente ou associadas a teraputica medicamentosa, para reduo dos nveis de
lipoprotenas circulantes ou para correo da doena
subjacente causal.
Os doentes obesos devem ser submetidos a dietas hipocalricas para perda de peso. Nos indivduos
com aumento dos triglicrides, a dieta hipocalrica
fundamental, sendo particularmente restringidos os
hidratos de carbono e lcool. Nos indivduos com hipercolesterolemia, a dieta deve satisfazer as seguintes
exigncias: as gorduras devem constituir, no mximo,
35% da ingesto calrica total, a quantidade mxima
total de colesterol ingerido deve ser de 200 g/dia e a
proporo de cidos graxos polinsaturados em relao
aos cidos graxos saturados deve ser maior que 1,5.
As drogas somente devem ser empregadas se os resultados teraputicos com dietas no forem satisfatrios.
Emprega-se o clofibrate; a colestiramina; o cido nicotnico, a genfibrozila e as estatinas, que so atualmente
as medicaes mais utilizadas na teraputica das hiperlipemias.
O clofibrato utilizado na dose de 1,5 a 2 g por
dia por via oral fracionada em 2 a 4 vezes. Inibe a
sntese de colesterol, aumenta a secreo e excreo
de esterides neutros e aumenta o metabolismo das
lipoprotenas de baixa densidade.
A colestiramina empreg.ida na dose de 4 g, por
via oral, 1 a 6 vezes por dia, antes das refeies e ao
deitar. Liga-se aos cidos biliares no intestino, impedindo sua absoro, por formar complexos insolveis
que so excretados pelas fezes. Como antilipmico,
atua ligando-se aos cidos biliares intestinais causando aumento compensatrio da sntese heptica dos
cidos biliares a partir do colesterol. A depleo do
colesterol heptico utilizado para sntese dos cidos
bilares aumenta a atividade receptora heptica das lipoprotenas de baixa densidade removendo colesterol
do plasma.
A genfibrozila utilizada por via oral na dose de 1
a 2 g/dia fracionada em 2 vezes, 30 minutos antes das
refeies matinal e noturna. Inibe a sntese de VLDL
por mecanismo no conhecido.
O cido nicotnico ou niacina e a nicotinamida
so empregados por via oral na dose de 1 g, 3 vezes
ao dia.

OISLI P I DOSES

Finalmente, as estatinas, as drogas mais empregadas atualmente, atuam por inibio compericiva
da 3-hidroxi-3-meril-glmaril coenzima-A redutase
(HMG-CoA redutase), que leva depleo dos depsitos hepticos de colesterol. Os receptores hepticos
das LDL, que se ligam s apolipoprotenas B-100 e
E, so acivados reduzindo-se os nveis circulantes de
LDL (25 a 45%). H tambm reduo da snrese das
VLDL (25%), com aumento das HDL (10%). Os
efeitos adversos so hepatotoxicidade e miopatia. A
sinvasratina utilizada na dose de 5 a 10 mg/dia e a
posologia ajustada de acordo com as respostas e os
efeitos colaterais, a intervalos de 4 semanas, sendo a
dose mxima 40 mg/ dia. A lovastatina empregada
na dose inicial de 20 a 40 mg/dia durante as refeies
e noite e ajustada at a dose m xima de 80 mg/dia,
de acordo com as respostas e efeitos adversos. A atorvastatina clcica utilizada por via oral, em dose nica diria, varivel de 1O a 80 mg/dia. A pravastatina
empregada nas doses de 10 a 20 mg/dia, ao deitar,
at a dose mxima de 430 mg/dia. Diminui os nveis
plasmticos das LDL, mas no afeta os nveis de triglicrides, e pode reduzir as HLDL, o que limita sua
utilizao. , no entanto, a nica droga que diminui
os nveis de colesterol nos doentes com hipercolesterolemia familiar homozigtica, podendo ter efeito
incenso sobre xantomas tendinosos e planos.
Considerando-se os vrios padres de hiperlipoproteinemias, as seguintes condutas esto indicadas:
H IPER LI PO P ROTE IN EMIA S TIPO

Dieta pobre em gorduras, com um mximo de 20


a 25 g/dia de lpides. Habitualmente, obtm-se regresso rpida dos xantomas, apenas com dieta.
HI PERLI POPR O T EIN EM I A T I PO li

O tratamento consta de dietas contendo, no mximo, 100 a 200 mg/dia de colesterol com utilizao de
gorduras polinsaturadas. Drogas podem ser usadas para
ampliar os efeitos da dieta. Empregam-se a D-tiroxina
(4 a 8 mg/dia), indicada em pacientes jovens sem evidncia de doena cardaca; cido nicotnico (3 g/dia),
especialmente no subtipo IIB, onde produz diminuio
dos nveis de colesterol e triglicrides. A droga de escolha, no encanto, a colestiramina, usada nas doses de
16 a 24 g/dia. uma resina que aumenta o catabolismo dos sais biliares e, secundariamente, do colesterol.

H IPE RLIPOPRO TEINEM IA TIPO Ili

O elemento teraputico fundamental a dieta


com baixo teor em colesterol, 100 a 200 g dirias,
no mximo, e contendo 40 a 50% das calorias sob
forma de gorduras polinsaturadas. Deve, ainda, conter
baixo teor em carboidratos. So drogas teis, como
adjuvantes teraputicos, o cido nicotnico (3 a 4,5
g/dia), o clofibrate (2 g/dia) e as estatinas, nas doses
j referidas.
A regresso das leses ocorre em tempo varivel,
de 1 ms a 1 ano, aps o que apenas se utilizam as
medidas dietticas.
HIPERLIPOPROTEINEMIA T I PO IV

A base teraputica, alm do tratamento da doena


associada, a reduo de peso atravs de dietas pobres
em gordura e hidratos de carbono, ricas em protena,
e o uso de drogas como o clofibrate. T m sido utilizadas, ainda, preparaes estrognicas para mulheres,
como o acetato de noretindrona, e anabolizantes para
homens, como a oxandrolona. No entanto, na maioria dos casos, apenas medidas dietticas erradicam os
xantomas rapidamente.
H I PERLIPOPROTEINEMIA TIPO V

Alm do tratamento da doena associad a, fundamental a manuteno do peso em nveis adequados atravs de dietas com baixo teor em h idratos
de carbono. So drogas adjuvantes na teraputica, o
cido n icotnico, o clofibrate, a lovastatina e hipoglicemiantes orais. Da m esma forma que na hiperlipemia tipo III, obtm-se a regresso dos xancomas
em 1 ms ou at 1 ano, aps o que o tratamento se
restringe dieta.
Quanto ao tratamento dos xantomas em si, alm
das medidas dietticas e medicamentosas j citadas,
pode ser feita eletrocoagulao ou mesmo exrese cirrgica em leses isoladas e pequenas. N os xantelasmas em particular, o tratamento de eleio consiste
na aplicao de soluo de cido tricloroactico a
50%. Surge, imediatamente, cor esbranquiada, por
coagulao, e, posteriormente, crosta escura que ser
eliminada em duas a trs semanas. A aplicao pode
ser repetida aps 30 dias. Exrese das leses poder ser
feita, porm , somente se o resultado com o custico
no for satisfatrio. Recidivas so freqentes.

919

PORFIRIAS

As porfirias so doenas metablicas raras, devidas a alteraes hereditrias ou adquiridas de enzimas


que intervm no metabolismo das porfirinas. Estas so
pigmentos rseos, fluorescentes luz ultravioleta, que
participam da constituio de enzimas respiratrias,
da hemoglobina e da mioglobina. So metabolizadas
principalmente no fgado e, em condies normais,
excretadas na bile. H dois tipos bsicos de porfiria:
eritropoitica, na qual ocorre excesso de produo de
porfirinas na medula ssea, e heptica, na qual se verifica alterao no metabolismo das porfirinas n o fgado. A principal manifestao cutnea da porfiria
a fotossensibilidade, que, possivelmente, ocorre atravs de vrios mecanismos fisiopatolgicos que tm
sido estudados in vitro atravs da ao da luz sobre
fibroblastos humanos tratados com porfirinas. Vrios
m ecanismos de leso tissular tm sido propostos. As
porfirinas livres de metal, uro, copro e protoporfirinas
presentes na pele absorvem luz principalmente entre
400-410 llm e exibem ainda faixas maiores de absoro entre 580 e 650 m . As molculas de porfirina,
aps absorverem a radiao UV, sofrem alteraes na
sua estrutura eletrnica e, ao retornarem a seu estado
normal, liberam a energia anteriormente absorvida,
sob forma de fluorescncia, fosforescncia e calor, ou
transferem essa en ergia a outros compostos, particularmente oxignio, formando-se superxidos, perxido

de hidrognio e radicais hidroxila. O oxignio ativado


atuar tambm sobre lpides, formando-se perxidos
lipdicos, que lesaro membranas celulares ricas em
lipdeos, produzindo morte celular e leses tissulares.
Outra possibilidade nas porfirias ao lesiva sobre
membranas lisossmicas, resultando liberao de enzimas, com conseqentes danos tissulares. Admite-se,
tambm, a ocorrncia, nas porfirias, de leses mitocondriais, alteraes de DNA, com conseqente sntese protica anormal, e, ainda, participao do complemento na gnese das leses.
As vrias porfirinas exibem peculiaridades fotodinmicas que explicam alguns achados clnicos
prprios de algumas das porfirias. Assim, a protaporfirina mais lesiva s membranas lipdicas comparativamente s uro e copro p orfirin as, produzindo
mais intensamente leso de hemcias, polimorfonucleares e degranula mastcitos, explicando, assim,
a presen a de eritema, edema prurido e dor, nos
doentes com protoporfiria eritropoitica. Por outro
lado, a incubao de fibroblastos com uroporfirina
promove aumento da sntese de colgeno, fato que
poderia explicar a presena de leses esclerodermides em alguns doentes com porfiria cutnea tardia.
A irradiao do soro de doentes com protoporfiria
eritropoitica e porfiria cutn ea tardia resulta em ativao do complemento.

DERMATOLOGIA

A biossntese das porfirinas compreende longa


e complexa cadeia de reaes bioqumicas que tem
como catalisadores grande nmero de enzimas e cujo
produto final o complexo heme, que o ncleo
molecular da h emoglobina e da mioglobina. Alteraes nas vrias enzimas componentes desta complexa
cadeia bioqumica parecem constituir a gnese dos
vrios tipos de porfi.ria (Figura 60.1).
Alm das vrias enzimas envolvidas n a sntese tetrapirrlica, a prpria molcula heme parece exercer
ao reguladora nesta cadeia de reaes. Altas concentraes de heme podem inibir in vitro a atividade da
ALA sincetase. A molcula heme se combinaria com
uma apoprotena, resultando um composto dotado de
ao inibitria sobre a ALA sintetase. Segundo esta
hiptese, algumas drogas poderiam competir com a

GLICINA

ALA smtetase

Succinil CoEnzima A

molcula heme pelos pontos de ligao com a apoprotena. Deste modo, no se formaria o composto
inibidor da ALA simetase e haveria aumento da produo de todas as m olculas da cadeia da sntese tetrapirrlica. Seria atravs deste mecanismo que sulfas
e estrgenos exacerbariam porfirias hepticas agudas.
Outro mecanismo regulador da sntese tetrapirrlica seria a concentrao intracelular de heme livre, que
seria outra molcula capaz de inibir a ALA sintetase.
Admite-se que determinadas drogas, que inibem etapas
da cadeia de sntese tetrapirrlica por diminuio da
sntese de heme livre, poderiam liberar a atividade da
ALA sintetase e, desta forma, agravar quadros de porfiria. Este mecanismo explicaria o agravamento, pela
griseofulvina, que inibidora da ferroquelatase, dos
sintomas neurolgicos da porfiria aguda intermitente.

/
Acido Delta Amino Levullnico
(ALA)

ALA de hidratase

Porfobilinognio

Uroporfirinognio 1sintetase

HEME

/ e

/ E

Ferroquelatase

Uroporfirinognio Decarboxilase U
r1
Coproporfirinognio 1- - - - - - - - -- rapo innog rno 1 ___. Uroporfirina 1

Protoporfirina IX

Coproporfirina 1

Uroporfirinognio Ili cosintetase


Protoporfirinognio oxidase

/ G

/F

Protoporfirinognio IX _
co_p_ro_p_
or_
fir_in_og~_
ni_
o_
ox_id_as_e Coproporfirinognio Ili _ur_o_po_rf_iri_no_g_n_io_D
_eca
_ rb_o_xi_las_e Uroporfirinognio Ili -

De A
Eef
A
G
E

F1G.

922

------+-

Partiria eritropoitica congnita


Protoporfiria eritropoitica
Porfiria aguda intermitente
Porfiria cutnea tardia
Porfiria variegata
Coproporfiria hereditria
Partiria hepato-eritrocitria

eo. 1 Grfico. Metabolismo das porfirias.

Coproporfirina 111

Uroporfirina Ili

PORFIRIAS

De acordo com o tecido de origem (medula ssea


ou fgado) as por.firias podem ser de vrios tipos:
I.

Porfirias eritropoiticas
1. Porfiria eritropoitica congnita
2. Protoporfiria eritropoitica
3. Coproporfiria eritropoitica

II. Por.firias hepticas


1. Porfiria aguda intermitente
2. Porfiria cutnea tardia
3. Porfiria variegata ou mista
4. Coproporfiria hereditria
5. Porfiria por deficincia da ALA dehidratase
III. Porfiria hepato-eritroctica
De acordo com o ~oda de herana, as porfirias
podem ser classificadas em:

I. Autossmicas dominantes
1. Porfiria cutnea tardia
2. Coproporfiria hereditria
3. Protoporfiria eritropoitica
4. Porfiria variegata
5. Porfiria aguda intermitente
6. Porfiria hepato-eritroctica
II.

O defeito enzimtico fundamental a diminuio


da uroporfirinognio-III-cossintetase. Resultar aumento da uroporfirina 1 e coproporfirina I urinrias, e
excreo maior de coproporfirina I nas fezes. O defeito bioqumico mais importante a excreo urinria
aumentada de uroporfirina 1 e, em menor grau, de
coproporfirina I. Nos glbulos vermelhos e plasma, h
aumento de uroporfirina 1 e protoporfirina.
MANIFE STAES CLN I CAS

As manifestaes cutneas so fotossensibilidade,


com bolhas, ulceraes e cicatrizes nas reas expostas,
que resultaro, s vezes, em deformidades mutilantes
das mos, face, particularmente orelhas e nariz e, tambm, extensas reas de alopecias cicatriciais. Pode haver oniclise, coiloniquia e melanonquia.
H, freqentemente, hiperpigmentao e hipertricose facial. Podem ocorrer alteraes oculares, fotofobia, queratoconjuntivite, ectrpio e simblfaro
(Figura 60.2) e catarata.
Como manifestaes sistmicas ocorrem esplenomegalia, anemia hemoltica e trombocitopenia.
Os dentes e a urina mostram cor vermelha, .fluoresceme a luz ultravioleta (lmpada de Wood) .

Autossmicas recessivas
1. Porfiria por deficincia de ALA dehidratase
2. Porfiria eritropoitica congnita

PORFIRIA ERITROPOITICA
CONGNITA
(DOENA DE GNTHER)
afeco rara, familiar, que a forma mais freqente de porfiria em crianas. Pode, inclusive, ser
detectada j em recm-nascidos pela observao de
manchas nas fraldas determinadas pela colorao escura da urina. Raramente o incio dos sintomas ocorre
mais tardiamente na infncia ou em adultos.
PATOGENIA

A afeco determinada por mutaes no gene


que codifica a uroporfinognio-III-cossintetase localizado no cromossomo 10, 10q25.2-26.3. J foram
descritas, pelo menos, 22 mutaes deste gene, explicando a diversidade dos fentipos observados.

F1G. so.2. Porfiria eritropoitica. Leses resultantes de


fotossensibilidade, ectrpio discreto e hipertricose.

923

DERMATOLOGIA

HISTOPATOLOGIA

O exame histopatolgico revela clivagem subepidrm ica com infiltrado inflamatrio discreto e pode
haver espessamento dos feixes colgenos n as reas
cicatriciais.
DIAGNOSE

Alm dos achados clnicos, confirma a diagnose


o aumento de uro e coproporfirinas I na urina e
coproporfirinas I nas fezes. H, ainda, aumento de
uroporfirina I e protoporfirinas nas hemcias e no
plasma. A diagnose diferencial deve compreender as
demais formas de porfiria, xerod erma pigmentoso,
epidermlise bolhosa, a hidroa vaciniforme e o penfigide bolhoso.
A diagnose pr-natal possvel pela deteco de nveis
aumentados de uroporfirina I no lquido amn itico ou
pela deteco da mutao gnica nas clulas amniticas.
TRATAMENTO

As nicas medidas efetivas so profilticas, fotoproteo, cuidados com a anemia e tratamento das
infeces cutneas repetidas a q ue esto sujeitos estes doentes. A fotoproteo para os comprimentos de
onda de 400 llm exige fotoprotetores opacos, como o
dixido de titnio, de aceitao cosmtica m ais difcil.
Pode ser utilizado o ~-caroteno (120 a 18 O mg/dia)
e a esplenectomia, s vezes indicada para anemias hemolticas mais intensas, somente em alguns casos produz melhora nos sintomas de fotossensibilidade.
Alguns doentes foram submetidos a transplante
de medula ssea com bons resultados. Tambm j se
descreveram casos de sucesso com transplante de clulas-tronco umbilicais e no futuro ser afeco passvel
de terapia gnica.
A prognose grave. A maioria dos doentes evolui
a bito na terceira ou quarta dcada da vida.
PROTOPORFIRIA
ERITROPOI TICA
PATOGENIA

Afeco rara, familiar, de carter autossmico dominante e penetrncia varivel a forma de porfiria mais freqente em crianas. determinada por

924

deficincia (1 O a 30% do normal) da enzim a ferroq uetalase nos eritrcitos e fibroblastos da pele. Esta
deficincia determinada por mutaes no gene que
codifica a ferroquetalase localizado no cromossomo
18 (18q21.3), tendo j sido descritas mais de 60 mutaes. Quando h um alelo nulo, a probabilidade de
leso heptica aparentem ente maior. A deficincia
da ferroquetalase resulta em aumento das protoporfirinas nos eritrcitos, fezes e plasma, sem alterao da
excreo urinria das porfirinas pois a protoporfirinas
so insolveis em gua. A protoporfirina ativada
pela luz ocorrendo os fenmenos fotodinmicos que
geram dano tissular.
MANIFESTAES CLNICAS

As leses cutneas de fotossensibilidade esto


presentes em graus extremamente variveis, desde
simples sensaes de queimao at leses eritmatoedematosas urticariformes e, s vezes, purpricas, das
reas expostas, particularmente nariz, face e dorso das
m.os. As bolhas so raras e, cronican1enLe, podem
surgir leses cicatriciais importantes, atrofias e espessamentos creos da face e dorso das mos, particularm ente n as regies metacarpofalangeanas e interfalangeanas, lembrando, do ponto de vista morfolgico, a
lipoidoproteinose.
Rugas em torno aos lbios so comuns m esmo em
doentes jovens. Pode ocorrer fotooniclise.
Anemia, clculos renais, colelitiase, alteraes hepticas at cirrose podem ocoiTer sendo que em cerca
de 5% dos doentes pode haver insuficincia heptica
de gravidade a exigir transplante.
H lSTOPATOLOG f A

Revela vesculas subepidrmicas e acmulos de


material homogneo eosinfilo amorfo, PAS positivo,
em torno aos vasos da derme papilar. A histoqumica
revela a presena nestes depsitos de glicoprotenas,
mucopolissacarides cidos e lpides e a imunofluorescncia revela depsitos de lgG. O aspecto muito semelhante ao encontrado n a lipoidoproteinose,
dela diferindo por en contrar-se exclusivamente nas
reas expostas, alm do que, na lipoidoproteinose,
o material referido deposita-se, no s em torno a
vasos, como tambm em torno a glndulas sudorparas e nervos. Nos doentes com alteraes hepticas,
h grande quantidade de protoporfirina na bile e no
tecido heptico.

PORFIRIAS

DI AGNOSE

PATOGENIA

A suspeita clnica confirmada pelo aumento de


protoporfirina nas fezes, nas h emcias e no plasma,
com excreo normal das porfirinas pela urina. Teste
elementar para diagnose a fluorescncia de suspenso salina de eritrcitos. Na diagnose diferencial,
alm da lipoidoproteinose, devem ser lembradas a
hidroa vaciniforme, a erupo polimorfa lu'.l, o
LE, a urticria solar e outras porfirias, particularm ente a coproporfiria eritropoitica e a protoporfiria eritropoitica.

Os defeitos enzimticos so deficincia de uroporfobilinognio-I-sintetase no fgado, h emcias e fibroblastos e aumento da ALA sintetase heptica por
alteraes nos genes codificadores destas enzimas.
Resulta aumento do porfobilinognio que excretado pela urina em grandes quantidades nos perodos
de crise.
Aparentemente, apenas o defeito gentico no
suficiente para o desenvolvimento da doena sendo
necessrios outros fatores, particularmente drogas que
induzem o citocromo p-450 heptico para que a
doena se manifeste. Dos portadores do defeito gnico apenas 10% desenvolvem a enfermidade, corroborando a necessidade de fatores coadjuvantes associados
para a ecloso da doena. Alm do lcool, as seguintes
drogas so as mais importantes no desencad eamento
da porfiria aguda intermitente: anfetaminas, antipirina, barbitricos, carbamazepina, clorpropamida, cloroquina, danazol, diaminodifenilsulfona, diclofenaco,
hidantona, dramamina, ergocam ina, eritromicina,
furosemida, griseofulvina, metais pesados, hidralazina, meprobamato, metildopa, cido nalidxico, nitrazepan, nortriptilina, pentazocina, fenilbucazona,
pirazinamida, rifampicina, sulfas sulfoniluria, estrgenos e progestagenos, teofina, tolbutamida e cido
valprico.

TRATAMENTO

Como tratamento, alm das medidas de fotoproteo, tem sido utilizado o betacaroteno por via
oral. Os nveis mnimos de caroteno srico devem ser
m antidos em corno de 600 g/100 ml, o que conseguido pela administrao de 90 a 180 mg/ dia de
betacaroteno (em crianas 30 a 90 mg/dia). Os efeitos
teraputicos mximos somente ocorrem 1 a 3 meses
aps o incio da teraputica. O mecanismo de ao do
caroteno desconhecido, porm, sabe-se que sua ao
no devida funo de filtro solar, admitindo-se que
absorva radicais livres ativos liberados pela interao
radiao solar/porfirinas.
COPROPORFIRIA

MAN 1FESTAES CLNICAS

ERITROPOI TICA

M uito rara, somente foi descrita em poucos doentes. Caracteriza-se por leses semelh antes s da protoporfiria eritropoitica com prurido, queimao e
edema em reas expostas. Bioqumicamente, caracteriza-se por aumento da coproporfirina III nas hemcias,
com excreo urinria e fecal de porfirinas normal. O
defeito enzimtico que a produz no foi ainda determinado.
PORFIR I A HEPTICA AGUDA
OU PORFIRIA AGUDA
INTERM l TENTE

Ocorre em adultos, fami liar, autossmica dom inante, com discreto p redomnio em mulheres e
caracteriza-se por leses no sistema nervoso central,
perifrico e autonmico no ocorrendo leses na
pele.

Os ataques agudos, freqentemente desencadeados


pelas drogas referidas, caracterizam-se por crises abdominais com dores difusas ou localizadas em clicas intermitentes acompanhadas, por vezes, de febre baixa e
podem ocorrer sintomas neurolgicos e psiquitricos.
A diagnose pode ser extremam ente difcil e, no raram ente, os sintomas abdominais levam a laparotomias
exploradoras. Nas cirurgias, necessrio cuidado com
a exposio lumnica das vsceras pois so descritas
leses forotxicas viscerais que podem levar a deiscncias de suturas.
As anormalidades neurolgicas decorrem da competio entre o cido gama - aminobutrico importante neurotransmissor do SNC e o cido delta-amino-levulnico que estruturalmente semelhante. As
manifestaes neurolgicas caracterizam-se por alteraes do SNC como convulses ou alteraes do
sistema nervoso perifrico, neuropatias sensitivas e
motoras com dor, fraqueza e at paralisias, podendo
haver inclusive insuficincia respiratria.
925

DERMATOLOGIA

DIAGNOSE

Alm dos dados clnicos, permite a diagnose o aumento de ALA e porfobilinognio na urina. A diagnose diferencial difcil pois a enfermidade simula
doenas gastrintestinais e neurolgicas. Deve ainda ser
diferenciada da intoxicao por chumbo, que provoca
neuropatia perifrica e dores abdominais.
TRATAMENTO

No h tratamento especfico mas o doente deve


ser hospitalizado e til a administrao de glicose
endovenosa, 2 litros/dia de glicose a 20% em doses
divididas de 500 ml a cada 6 horas para inibir a deltaaminolevulinossintetase.
Tambm til a infuso de hematina (250-400 g/
dia) e devem ser retiradas e evitadas drogas agravantes
como barbitricos, cstrgcnos e todas as outras drogas
j referidas.

PORFIRIA HEPTICA CRNICA


OU PORFIRIA CUTNEA TARDIA
a forma mais comum de porfiria. Predomina em
homens, particularmente usurios de lcool. Reconhecem-se duas formas principais de porfiria cutnea
tardia, uma forma hereditria, autossmica dominante, que ocorre em jovens e uma forma adquirida, mais
comum, que ocorre em adultos, em geral acima dos
40 anos, na qual tambm admite-se haver influncia
gentica, mas que desencadeada por lcool e drogas
corno barbitricos, fenil hidrazina, hormnios esterides, hexaclorobenzeno e derivados fenlicos. Tambm
podem desencadear o processo, infeces virais como
a hepatite C e a infeco pelo HIV, sendo comum
ocorrer co-infeco por estes dois vrus.
PATOGENIA

Nas formas hereditrias da porfiria cutnea tardia,


tambm chamada tipo II h deficincia da uroporfobilinognio decarboxilase (diminuio de cerca de 50%)
em cedos os tecidos inclusive hemcias e fibroblasros,
por mutaes no gene codificador da enzima, localizado no cromossomo 1p34. A penetrao do gene
baixa, cerca de 20%. Assim, a maioria dos indivduos
com a alterao gnica no manifesta a doena, sendo
talvez necessria a participao de outros fatores no
desencadear da afeco.
926

Alm das formas hereditrias, existe uma forma


adquirida de porfiria cutnea tardia, tambm designada
tipo I, em que a deficincia da uroporfobilinognio decarboxilase ocorre apenas no fgado, o que se explicaria
por defeito gentico restrito ao fgado ou pela exposio
a substncias qumicas capazes de inibir a enzima no fgado e no nas hemcias. Algumas destas substncias,
como o lcool, produzem a doena apenas em alguns
indivduos sugerindo certa predisposio gentica, mas
outras substncias como o hexaclorofeno produzem a
doena em todos indivduos expostos, no exigindo
portanto especial predisposio gentica.
Existem ainda doentes que tm histria familiar de
porfiria cutnea rardia tipo I e que, no entanto, tm
concentraes normais de uroporfobilinognio decarboxilase nas hemcias. Nestes doentes, ou haveria produo de uroporfobilinognio decarboxilase imunoquimicamente indistinguvel da enzima normal, mas
com especial susceptibilidade a inibio no fgado ou
haveria um segundo defeito gnico, no relacionado a
uroporfobilinognio decarboxilase. Estes doentes so,
por vezes, classificados como portadores de porfiria
cutnea tardia tipo III.
Tambm existe associao entre porfiria cutnea
tardia e hemocromatose, admitindo-se que o gene da
hemocromacose tambm atue na gnese da porfiria
cutnea tardia. Realmente extremamente importante em todas as formas de porfiria cutnea tardia, o
papel dos excessos de ferro depositados na patognese,
encontrando-se sempre aumento das concentraes
sricas de ferro e ferritina.
Nas formas hereditrias, a deficincia de uroporfobilinognio decarboxilase determina excreo aumentada de uroporfirinas I e III e coproporfirinas na urina
e aumento de isocoproporfirinas nas fezes.
Nas formas adquiridas, as drogas desencadeantes
atuam de vrios modos. O lcool inibe algumas enzimas como a uroporfobilinognio decarboxilase, a
ferroquetalase e a ALA dehidratase. Os estrgenos interferem na ALA sintetase heptica, o hexaclorobenzeno inibe a uroporfobilinognio decarboxilase e o ferro
inibe a uroporfobilinognio decarboxilase.
MAN 1FESTA ES CLNICAS

As leses cutneas na face, pescoo e dorso das


mos consistem em eritema, vsico-bolhas e eroses
aps exposio ao sol e, com o decurso da doena,
h aumento da fragilidade cutnea, cicatrizes atrficas, formao de mlia e hiperpigmentao que
pode se acompanhar de hipopigmentao moteada

PORF IRIAS

(Figura 60.3). H hiperrricose facial especialmente


nas tmporas e regies zigomticas (Figura 60.4).
Alguns doentes desenvolvem leses cutneas esclerodermiformes, especialmente em reas expostas pescoo, pores superiores do tronco e dorso, mas que,
eventualmente, atingem regies no expostas. Essas
leses assemelham-se esclerodermia tanto clnica
como histopatologicamente (Figura 60.5).

A urina . vermelha pelo aumento de excreo de


uro e copra porfirinas. So doenas que podem estar
associadas ao alcoolismo, hemocromatose, infeces
virais, hepatites principalmente tipo C e B, infeco
pelo HIV, citomegalovirose, talassemia beta, insuficincia renal, carcinoma hepatocelular, diabetes
mellitus, lpus eritematoso e doenas hematolgicas malignas.

Partiria cutnea tardia.


Leses cicatriciais e mlia no dorso
das mos.
FJG. 60.3.

F1G. 60.4. Porfiria cutnea tardia. Hipertricose e hiperpigmentao


intensas da face.

F1G. 60.s. Porfiria cutnea tardia. Hiperpigmentao e leses


esclerodermiformes na face e dorso das mos.

927

DERMATOLOGIA

HJSTOPATOLOGIA

P A T OGENIA

Caracteriza-se pela presena de bolhas subepidrmicas em cuja base avultam as papilas drmicas com suas
formas preservadas. Praticamente, no existe infiltrado
inflamatrio e a colorao PAS pode revelar discreto
espessamento dos vasos das papilas drmicas. imunofluorescncia observam-se depsitos de IgG e C3 de
padro granular na ZMB e nas paredes vasculares.

O defeito gentico bsico decorre de mutaes


no gene que codifica a protoporfirinognio oxidase
localizado no cromossomo lq22 e que determinam
deficincia (50% dos nveis normais) desta enzima,
comprometendo-se assim a ao catalisadora da enzima na oxidao do coproporfirinognio I e III e
do uroporfirinognio I para a produo do protoporfinognio IX.
Em alguns doen tes com formas graves de porfiria
variegata, associam-se mutaes no gene da hemocromatose localizado no cromossomo 6p2 l .3
Tambm ocorre, mas no especfico da doena,
ocorrendo, tambm, na porfiria aguda intermitente,
aumento da ALA sintecase no fgado destes doentes.

DIAGNOSE

Alm dos dados clnicos, a diagnose confirmada pelo exame histopatolgico, imunofluorescncia
direta e aumento das uroporfirinas I e III e coproporfirinas urinrias, alm do aumento das isocoproporfirinas nas fezes. O exame da urina com lmpada
de Wood l.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a
porfiria variegata, a pseudoporfiria, a esclerodermia e
a epidermlise bolhosa adquirida.
TRA T AMENTO

O tratamento consiste na proibio da ingesto


de lcool e substncias hepat0txicas. Proteo contra
a luz imprescindvel. Sangrias peridicas so teis,
geralmente removendo-se 500 ml (em crianas 150 a
200 ml) de sangue semanal ou bissemanalmente at
diminuio da taxa de hemoglobina a 1O g/ 100 ml.
A sangria o tratamento de escolha quando h hemocromat0se associada. Apesar de relatos atribuindo
desencadeamento de porfiria pelos antimalricos, estas
drogas so bastante utilizadas com bons resultados,
cloroquina 125 mg d uas vezes por semana (crianas
3 mg/kg) ou hidroxidoroquina 200 mg duas vezes
por semana. Estas drogas podem ser empregadas isoladamente ou associadamente as sangrias e admite-se
que formem complexos com as porfirinas aumentando sua excreo biliar. Quanto ao interferon utilizado
principalmente quando h associao com hepatite
existem relatos de melhora bem como relatas de piora
das leses de porfiria.

MANI FESTA ES CLNICAS

Caractel'izam-se por leses semelhantes s de porfiria cutnea tardia e manifestaes de porfiria aguda
intermitente, que podem ocorrer isolada ou simultaneamente em um mesmo doente.
As leses cutneas, semelhantes s leses de porfiria cutnea tardia, so mais freqentes nos homens
e as manifestaes de porfiria aguda intermitente so
mais comuns nas mulheres.
Como diferenas com a porfiria cutnea tardia, verifica-se que, na porfiria variegata, as leses cutneas
ocorrem mais precocemente, na segunda e terceira dcadas, enquanto na porfiria cutnea tardia, habitualmente, as leses surgem na terceira e quarta dcadas e,
alm disso, estas leses acompanham-se de sintomatologia abdominal e neurolgica idnticas porfiria
aguda intermitente. Outro fato observado na porfiria
variegata a associao das leses de focossensibilidade com trauma mecnico e a presena ocasional de
manifestaes tipo focossensibilidade mais aguda, eritema, edema e sensao de queimao.
HISTOPATOLOG I A

O quadro histopatolgico cutneo representado


por vesculas subepidrmicas indistinguvel do quadro
histopatolgico observado na porfiria cutnea tardia.

PORFIRIA VARIEGATA OU

928

PORFIRIA HEPTICA MISTA

DIAGNOSE

uma variedade de porfiria rara, hereditria, autossmica dominante, que mais prevalente na frica
do Sul embora ocorra em todas as regies do mundo.

Alm do quadro clnico, a diagnose confirmada pelos achados histopatolgicos e laboratoriais. Nas
crises agudas, a excreo urinria de ALA e porfobi-

PO RF IR IAS

linognio est aumentada, normalizando-se entre as


crises o que no ocorre na porfiria aguda intermitente, na qual, mesmo entre as crises, os nveis destas
substncias apresentam-se elevados. O mesmo ocorre
em relao aos nveis fecais de proto e coproporfi.rinas. Alm disso, na porfiria variegata, os nveis de
uroporfirina na urina so moderadamente elevados e
os nveis de coproporfirinas so maiores, enquanto na
porfiria cutn ea tardia, observa-se o contrrio, nveis
de uroporfirina na urina muito mais elevados em relao s coproporfirinas. Por outro lado, a excreo
fecal de porfirinas habitualmente muito maior,
acima de 500 g por grama de peso seco na porfiria
variegata em relao porfiria cutnea tardia. Alm
disso a relao protoporfirina-coproporfirina nas fezes
geralmente maior que 1,5-1 na porfiria variegaca,
enquanto esta relao menor que 1 na porfiria cutnea tardia pelo caracterstico aumento de isocoproporfirina que ocorre nesta ltima forma de porfiria.
Na diagnose diferencial, obviamente, devem ser
consideradas a porfiria aguda intermitente e seus diferenciais e a porfiria cutnea tardia e outras dermatoses
com fotossensibilidade e doenas bolhosas.

As manifestaes sistmicas se aproximam das manifestaes da porfiria intermitente aguda caracterizadas por crises abdominais com dor, vmitos, obstipao e n europatias alm de sintomas psiquitricos.
Apenas 20 a 30% dos doentes apresenta manifestaes de focossensibilidade semelhantes s da porfiria
curnea tardia e porfiria variegata. Em crianas, tm
sido descritos quadros idnticos a hidroa vaciniforme com vesculas, bolhas, cicatrizes e queimao aps
exposio solar. Hipenricose e hiperpigmentao so
mais freqentes nos adultos.
Foram descritas formas graves em recm-nascidos
com ictercia, hepatoesplenomegalia, anemia hemoltica e forossensibilizao, que correspondem variante
homozigtica na qual os nveis da coproporfirinognio-oxidase so inferiores a 10% dos nveis normais.
Esta forma denominada Harderoporfiria.

T R ATAMEN TO

DIAGNOSE

Para as manifestaes agudas, devem ser tomadas


as mesmas medidas enumeradas para a porfiria aguda
intermitente especialmente evitar-se o uso de drogas
desencadeantes. Os resultados da administrao de
glicose e hemacina no esto estabelecidos. A proteo
solar deve ser rigorosa e ao antimalricos e sangrias
no so efetivos.

COPROPORFIRIA H ERE DITRIA


uma forma rara de porfiria de carter familiar
e herana autossmica dominante que provoca crises
abdominais semelhantes a porfiria aguda intermitente
e manifestaes de fotossensibilidade cutnea.
PATOGENIA

Decorre de mutaes no gene que codifica a coproporfi.rinognio-oxidase localizado no cromossomo


3q 12 . Estas alteraes gnicas determinam deficincia
na produo da coproporfirinognio-oxidase, que
uma enzima mitocondrial que catalisa a converso do
coproporfirinognio a protoporfirinognio III. Como
conseqncia da deficincia da enzima, grandes quantidades de coproporfirina III so excretadas na urina e

predominantemente nas fezes. Metade dos indivduos


que apresentam estas alteraes gnicas no expressam
o fentipo, sendo assintomticos.
M AN I FESTAES CLNICAS

Clnica e laboratorial atravs da demonstrao de


nveis elevados de coproporfirina III na urina e principalmente nas fezes.
TRATAMENTO

Evitarem-se drogas indutoras. H relatos de benefcios d a glicose e hematina, como j mencionado


para a porfiria aguda intermitente.

PORFIRIA
H E PATO-E RITROC ITR IA
Corresponde a defeito homozigtico do gene que
codifica a uroporfobilinognio-decarboxilase que
produzida em baixas quantidades, cerca de 7 a 8% de
seu nvel normal. Portanto, uma forma homozigtica da pediria cutnea tardia, mas no existe evidncia
da ao desencadeante de drogas.
MANIFESTAES CLNICAS

As manifestaes so precoces, geralmente iniciando-se no primeiro ano de vida, e simulam as mani929

DERMATOLOG I A

festaes da porfiria eritropoitica congnita. A urina


escura, h manifestaes intensas de fotossensibilidade, vsico-bolhas e prurido e, ao longo do tempo,
estabelecem-se hiperrricose, hiperpigmentao, leses
esclerodermides e diminuem os fenmenos de fotossensibilidade. Podem haver manifestaes oculares,
ectrpio e comprometimento da esdera. Esplenomegalia rara e pode ocorrer anemia hemoltica.

DIAGNO SE

Clnica e laboratorial observando-se nos poucos


doentes descritos aumento de ALA, coproporfirinas e
em menor intensidade de uroporfirinas n a urina e em
alguns doentes aumento da copro e protoporfirina fecal. Todos os pacientes exibem aumento de protoporfirina nos eritrcitos e tambm se registrou aumento
de ALA copra e protoporfirinas no plasma.

H I STOPATOLOG IA

PSEUDOPOR FIRIA

D emonstra bolhas subepidrmicas semelhantes s


observadas na porfiria cutnea tardia e h depsitos de
material PAS positivo em torno aos capilares da derme.
DI AG NOSE

Clnica e confirmada laboratorialmente pelo aumento das uroporfirinas I e III na urina, aumento da
copro e isocoproporfirinas nas fezes e aumento de protoporfirinas nas hemcias, o que sugere sntese anormal
das porfirinas tanto no fgado como na medula ssea.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas as
demais porfirias especialmen te as que ocorrem na infncia, porfiria eritropoitica congnita, porfiria cutnea tardia, protoporfiria eritropoitica.
TR A T AMENTO

No existe tratamen to especfico a no ser fotoproteo rigorosa.


PORFIRIA POR DEFICINCIA

DE

ALA SINTETASE

forma extremamente rara de porfiria na qual ocorrem manifestaes semelhantes porfiria aguda intermitente, no existindo manifestaes cutneas na doena.
A patogenia ainda desconhecida e admite-se que estresse e lcool podem precipitar as crises da doena.
PATOGENIA

uma alterao fototxica cujo quadro clnico


simula mais comumente a porfiria cutnea tardia e
menos freqentemente a p rotoporfiria eritropoitica,
mas, em ambas as situaes, no h alteraes das
porfirinas.
Estes quadros podem se desenvolver em duas condies: exposio a determinadas drogas ou em doentes com insuficincia renal crnica em hemodilise.
P ATOGEN IA

A compleio clara com pele e olhos claros representa significativo fator de risco para esta manifestao. As drogas mais comumente envolvidas nesta
especial fototoxicidade so os antiinBamatrios no
hormonais, particularmente o naproxeno, oxaprosin e
cetotifeno e tambm outras drogas como furosemida,
tetracidinas, isotretinona e eritropoietina. Na infncia, o quadro ocorre mais freqentemente em crianas
com artrite reumatide juvenil sob tratamento com
antiinBamatrios. O mecanismo pelos quais as drogas
produzem a erup o desconhecido, admitindo-se
que ocorra reao fototxica no imunolgica e que,
pela interao da droga com a radiao UV, liberemse molculas quimicamente reativas que levariam a
leso da membrana celular.
Com relao aos quadros de pseudoporfiria observados em doentes com insuficincia renal em hemodilise (8 a 18%), sabe-se que apresentam nveis
plasmticos de porfirinas 2 a 4 vezes maior.
mecanismo do processo no perfeitamente
conhecido, admitindo-se que possa haver depurao
insuficiente de precursores das porfirinas pela insuficincia renal nos pacientes no dialisados, ou mesmo
insuficiente depurao pela hemodilise permitindo
acmulo de porfirinas na pele. Alm disso, os doentes
em hemodilise poderiam estar expostos ou produzir
compostos capazes d_e alterar a sntese da heme.

-o

H deficincia (menos de 5% do nvel normal) da


ALA sintetase n as hemcias.
MANIFESTAES CLNICAS

Os sintomas so superponveis aos observados na


porfiria aguda intermitente.
930

PORFIRIAS

M AN 1FESTAES CLNICAS

HISTOPATOLOGIA

Os doentes podem apresemar quadros idmicos


porfiria cutnea tardia com fragilidade cutnea, vesculas, bolhas e eroses nas reas fotoexposras mas
nunca ocorrem hiperrricose, hiperpigmemao, mlia
e alteraes esclerodermides (Figura 60.6).
Menos freqentemente, os doentes apresentam
quadro semelhante protoporfiria eritropoitica com
eritema, ardor, vesculas, cicatrizes varioliformes e espessamento creo da pele da face.

Revela bolha subepidrmica com processo inflamatrio drmico mnimo ou ausente. A colorao
PAS revela depsito mnimo ou ausente nos vasos
drmicos superficiais. imunofluorescncia direta,
h depsitos granulosos de IgG e C3 na ZMB e a
imunofluorescncia indireta negativa. Portanto, o
quadro histopatolgico praticamente indistinguvel
da porfiria cutnea tardia.
D I AGNOSE

clnica, considerando-se a histria de exposio a


drogas ou insuficincia renal crnica com hemodilise
e confirma-se pelo quadro hiscopatolgico e ausncia
de porfirinas na urina e fezes.
TRATAM EN TO

F1G. so.s . Pseudoporfiria. Leses indistinguveis da partiria cutnea


tardia em doente renal.

essencial a suspenso das drogas desencadeantes.


Deve-se lembrar que, mesmo aps a retirada da droga
causal, o processo pode continuar ativo por semanas
e a fragilidade cutnea pode persistir por meses. Se
o paciente necessita de antiinflamatrios os menos
sensibilizantes em relao ao naproxeno so o didofenaco, a indometacina e o Sulindac. Obviamente,
fundamental evitar exposio solar, utilizar foroprotetores e vestir roupas adequadas.

931

MUCINOSES E

M UCOPOLISSACARI DOSES

MUCINOSES

As mucinoses compreendem um grupo heterogneo de afeces que apresentam depsito anormal de


mucina disposto difusa ou localizadamente na pele.
A mucina constituda por um complexo hialurnico-protico que um componente normal do
tecido conectivo, sendo produzido pelos fibroblastos. uma mistura de glicosaminoglicanos cidos
que podem estar fixados a um ncleo protico como
o dermatansulfato ou podem dispor-se livremente
como o cido hialurnico, que o principal componente da mucina drmica. Pela enorme capacidade de
absoro de gua, a mucina tem importante funo
na manuteno das condies h idra-eletrolticas da
derme. A demonstrao da mucina nos tecidos exige coloraes especiais, alcian blue, ferro coloidal ou
azul de toluidina.
Imunoglobulinas e citoquinas, IL-1, TNF, TGF~l
podem favorecer a sntese de glicosaminoglicanos
como ocorre no lquen mixedematoso, na doena de
Graves e no LE.
Existem mucinoses nas quais o depsito predominantemente composto por condroitinsulfato, so as
chamadas mucopolissacaridoses e em outras mucinoses o depsito e essencialmente de cido hialurnico,
compondo outro grupo de mucinoses.
As mucinoses so classificadas em primrias, quando a caracterstica fundamental do processo o depsito de mucina, e secu ndrias, quando o depsito de
m ucina associa-se a outras alteraes histopatolgicas.

As mucinoses primanas podem ser inflamatriodegenerativas ou neoplsico-hamartomatosas.


As mucinoses inflamatrio-degenerativas podem ter
localizao drmica ou folicular.
As mucinoses inflamatrio-degenerativas de localizao drmica compreendem as seguintes afeces:
mucinoses de origem tireoideana, mucinose reticular
eritematosa, lquen mixedematoso, mucinose cutnea
lpica, mucinose cutnea focal, escleredema e cisto
mucoso digital.
As mucinoses inflamatrio-degenerativas de localizao folicular compreendem a mucinose folicular e a
mucinose folicular urticariforme.
As mucinoses neoplsico-hamartomatosas compreendem o nevo mucinoso e os mixomas.
MUCINOSES PRIMRIAS
MUCIN OS ES IN FLA MATRIO-DEG ENERATIVAS
MUCINOSES INFLAMATRIO-DEGENERATIVAS
DE LOCALIZAO DRMICA
MUC/NOSES DE ORIGEM TIREOIDEANA

MIXEDEMA GE N ERALI ZADO (MUCINOSE CUTNEA DI FUSA)

uma manifestao de hipotireoidismo grave na


qual ocorre deposio difusa de m ucina na pele. a
principal manifestao cutnea d e hipotireoidismo.

DERMATOLOG I A

PATOGENI A

A forma mais comum de hipotireoidismo o chamado hipotireoidismo primrio que causado por
insuficiente produo do hormnio cireoideano como
conseqncia de destruio do tecido glandular por
fenmenos auto-imunes, por tratamento com iodo radioativo, por drogas antitireideas e por doena infiltrativa que invade a tireide. O hipotireoidismo pode
ser secundrio e, neste caso, h defeito na produo
de T SH por doenas hipofisrias, tumores, necrose,
traumas, radiao ou cirurgia. Finalmente, pode haver hipotireoidismo tercirio, que pode ser causado
pelas mesmas etiologias, mas envolvendo o hipotlamo, e existe, ainda, uma forma de hipotireoidismo
hipotalmico idioptico, provavelmente secundrio
deficincia do hormnio liberador de tireotropina a
nvel hipotalmico.
M AN 1FESTAES CLNICAS

O hipotireoidismo pode ser congnito, juvenil ou


adulto.
No hipotireoidismo congnito, pode haver nanismo, retardo mental, manifestaes cutneas e sistmicas. Sistemicamente, ocorre sonolncia, obstipao
intestinal, dificuldades alimentares, diminuio do tnus muscular, persistncia da ictercia neonatal e dificuldades respiratrias. Na pele, observa-se entumescimento das regies periorbitrias, mos, lngua, lbios
e genitais. As unhas e os cabelos so quebradios e
pode haver alopecia em reas. A presena de coxim
supraclavicular muito sugestiva da diagnose.
No hipotireoidismo juvenil, que surge em crianas
previamente normais, ocorre baixa estatura, desenvolvimento fsico e mental deficiente, retardo da puberdade e pode ocorrer hipertricose nos ombros e poro
superior do dorso.
O hiporireoidismo do adulto ocorre mais freqentemente em mulheres entre os 40 e 60 anos. H lentido fsica e mental, aumento de peso, constipao intestinal, cibras nos membros inferiores, e intolerncia
ao frio. Pode haver cardiomegalia, megaclon, obstruo intestinal e alteraes psiquitricas, simulando
a doena de Alzheimer. A pele apresenta-se seca, plida, fria e com aspecto creo amarelado. A sequido
da pele decorre de diminuio da sntese dos esteris
epidrmicos, de diminuio da secreo sebcea, e de
hipohidrose por alteraes das glndulas sudorparas.
A palidez cutnea determinada por vasoconstrio e
pelo aumento da gua e mucopolissacrides drmicos.
934

O aspecto creo provocado pela presena dos mucopolissacrides na derme, os quais tambm provocam
entumescimento das plpebras, lbios e macroglossia.
A deposio de mucina n as cordas vocais provoca rouquido, outro elemento do quadro clnico.
A xerose pode ser acentuada provocando aspecto
de ictiose adquirida ou eczema asteatsico. As regies
palmo-plantares e o sulco naso-labial podem apresentar colorao amarelada em decorrncia de carotenemia, que ocorre por disfuno heptica, no h avendo
plena converso do caroteno a vitamina A. Os cabelos
e unhas so quebradios, podendo haver alopecia no
cicatricial. Tambm pode ser observada a presena de
leses purpricas e xantomas, estes decorrentes da hipercolesterolemia.
HtSTOPATOLOGIA

Observam-se depsitos de mucina principalmente


em torno aos vasos e folculos pilosos e en tre as fibras
colgenas. As fibras elsticas mostram-se diminudas.
DIAGNOSE

clnica, corroborada pela histopatologia e pelos


baixos nveis de T4 e, no caso do hipotireoidismo primrio altos nveis de TSH.
Na diagnose diferencial devem -se considerar os
edem as de etiologia mltipla que so facilmente
diferenciados por serem depressveis palpao, o
que no ocorre com o mixedema. Alm disso, na
diagnose diferencial, devem ser lembradas a lipoidoproteinose, a protoporfiria eritropoitica e as rnucopolissacaridoses.
TRATAMENTO

O tratamento precoce do mixedema congemto


crucial para evitar-se retardo m ental e realizado,
corno nas demais formas de mixedema, pela administrao de tireoxina, ajustando-se as doses de acordo
com os exames laboratoriais.
M IXEDEMA CIRCUNSCRITO

Em alguns casos de hipotireoidismo, ao invs de


deposio difusa de mucina na pele, ocorrem depsitos localizados sob a forma de infiltraes circunscritas com alteraes do tipo elefantase, nas extrem idad es ou genitais. O tratamento a correo do
hipotireoidismo.

MUCINOSES E

MIXEDEMA PR-TIBIAL

O mixedema pr-tibial ou localizado caracterizase por depsitos de mucina nas regies pr-tibiais.
habitualmente associado a hipertireoidismo, mais
comumente conseqente doena de Graves e surge
durante a evoluo da enfermidade ou aps seu tratamento.
PATOGEN I A

A patogenia desconhecida. Verifica-se que o soro


de doentes estimula a sntese de mucopolissacrides
ao nvel dos fibroblastos drmicos. Admite-se que estes fatores sricos podem ser os anticorpos antitireoideanos que se ligam derme, estimulando a produo
de carboidratos e a proliferao de fibroblascos. Os
fibroblascos da regio tibial seriam especialmente sensveis a este estmulo.
Admite-se, ainda, possvel participao de fatores
de crescimento tissular e possvel participao de obstruo linftica pela mucina na gnese do mixedema
pr-tibial.

MUCOPOLI SSACAR I DOSES

radiao) ou em doentes com tireoidite de H ashimoto sem tireocoxicose e at mesmo em doentes eutirodeos. A coexistncia de exoftalmo, osteoartropatia
hipertrfica e mixedema pr-tibial denominada de
sndrome de Diamond.
H I STOPATOLOGIA

Demonstra grandes quantidades de mucina separando os feixes colgenos e depositada, principalmente, na derme reticular. H proliferao fibroblstica
intensa e infiltrado linfocitrio e mastcitos dispostos
perivascular e perianexialmente. Nas formas verrucosas,
h hiperqueratose, acantose e papilomatose.
DIAGNOSE

clnica, baseada n a histria de doena tireoideana e histopacolgica. Na diagnose diferencial, devem ser considerados a elefantase nostra, o linfedema
crnico, o lquen plano hipertrfico e o lquen simples
hipertrfico.

MAN I FESTAES CLN I CAS

Ocorre em 1a5% dos doentes com enfermidade de


Graves que se caracteriza fundamentalmente por bcio,
exofcalmo, acropacia tireidea (dedos em clava, edema
dos tecidos moles das mos e ps e neoformao ssea
periostal) e altos nveis sricos do hormnio estimulador tireoideano de ao tardia. A freqncia do mixedema pr-tibial nos doentes com exofcalmo maior,
ocorrendo em 25% dos doentes com esta alterao.
As leses localizam-se preferentemente na face
anterior das pernas e, apenas excepcionalmente, podem localizar-se na face, ombros, extremidades superiores, abdome inferior ou em cicatrizes. So placas
firmes, circunscritas, de cor amarelada. Os folculos
pilosos so muito evidentes, conferindo o aspecto em
"peau d' orange". Raramente pode haver hipertricose
e hiper-hidrose das reas acometidas. (Figura 61.1) .
O casionalmente, existem formas tipo elefantase com
grande espessamento da pele, formao de dobras e
leses verrucosas, levando a acentuado aumento do
volume do membro acometido (Figura 61.2). Como
j referido, freqentemente ocorre no curso de hipertireoidismo determinado pela doena de Graves mas
tambm pode ocorrer no curso de h ipotireoidismo
provocado pelo tratamento da doena de Graves (tireoidectomia ou supresso da tireide por drogas ou

F 1G. s 1. 1. Mixedema pr-tibial. Placas circunscritas, de limites ntidos e


coloraao acastanhada, bilateralmente, nas pernas.

935

DERMATO LOG I A

reticulado persistente, localizado na face anterior do


tronco e do dorso.
PATOGEN I A

desconhecida. Compartilha com o lpus eritematoso o agravamento p ela luz e a presena de incluses tbulo-reticulares nas clulas endoteliais que
so observadas em viroses mas que tambm surgem
quando h produo de altos nveis de interferon.
Os fibroblastos dos doentes respondem anormalmen te IL- 1~.
MAN I FESTAES CLNICAS

F1G. s 1 .2. Mixedema pr-tibial. Grande espessamento da pele com


formao de dobras e leses verrucosas.

Caracteriza-se por ppulas eritematosas que coalescem configurando padro reticular, localizadas na
face anterior do tronco e dorso podendo atingir pescoo e abdome. A exposio solar pode exacerbar as
leses e o fototeste pode reproduzir a enfermidade.
Normalmente, a mucinose eritematosa reticulada no
se associa a doenas sistmicas m as existem relatos de
casos associados a inmeras doenas, infeco pelo
HIV, gamopatias monoclonais, trombocitopenia, lpus eritematoso, hipotireoidismo, tireoidite de Hashimoto, mixedema, diabete e carcinomas de mama e
de clon.
H I STOPATOLOG IA

TRATAMENTO

No h tratamento satisfatrio. Podem ser tentadas


injees intralesionais de hialuronidase, bem como de
triamcinolona 5 mg/ ml.
So ainda empregados corticides potentes sob
ocluso.
Recentemente, foram descritos resultados favorveis com octreotida, anlogo da somatostatina, que
inibe atividade do fator de crescimento insulina-smile. Tambm existem relatos de resposta imunoglobulina endovenosa (que diminuiria a produo de
auto-anticorpos), de benefcios da compresso mecnica e tambm da plasmaferese. O mixedema pr-tibial tambm pode involuir espontaneamente no curso
de alguns anos.

Demonstra epiderme normal, pequenos depsitos


de mucina na derme superior e infiltrado linfocitrio
perivascular e eventualmente tambm perifolicular. A
imunofluorescncia habitualmente negativa mas raramente ocorrem depsitos granulosos de IgM, IgG
e C3 na ZMB.
DIAGNOSE

Clnica e com compatibilidade da histopatologia. Na diagnose diferencial, essencial a excluso


de lpus eritematoso, infiltrao linfocitria de
Jessner, dermatite seborrica mdio-torcica e pitirase versicolor.
TRATAMENTO

MUC/NOSE RETICU LAR


ERITEMATOSA (REM)

uma forma de mucinose que atinge predominantemente mulheres e se caracteriza por eritema
936

Pode haver involuo espontnea mas o tratamento com antimalricos e fotoproteo efetivo.
Os resultados de corticides tpicos e sistmicos so
variveis.

MUCJNOSES E

LQUEN MIXEDEMATOSO
(MUCINOSE PAPULOSA)

Nesta afeco, na qual a funo tireoideana normal, existem duas formas clnico-patolgicas distintas:
uma forma papulosa e esclerodermiforme generalizada, denominada esderomixedema, que se acompanha
de gamopatia monoclonal com manifestaes sistmicas, e uma forma papulosa localizada sem qualquer
repercusso sistmica. Existem ainda formas atpicas
intermedirias.
PATOGEN IA

Freqentemente, se associa paraproteinemia de


tipo IgG com predomnio das cadeias /..., e, mais raramente, cadeia K ou IgM e IgA. Demonstra-se que
o soro de doentes pode estimular a sntese de DNA
e a proliferao de fibroblastos humanos em cultura,
capacidade que persiste mesmo aps a remoo da paraprotena do soro, indicando a participao de outros
fatores sricos, indutores da proliferao de fibro blastos, na gnese do processo.
Remisses clnicas das formas generalizadas aps
transplante auclogo de clulas tronco indica participao da medula ssea como fonte destes possveis
fatores circulantes estimuladores da proliferao de
fibroblastos.
MANIFESTAES C L NICAS

No lquen mixedematoso, as leses so representadas por ppulas, ndulos ou placas de aspecto creo. Existem formas localizadas e formas generalizadas. Nas formas localizadas, as reas preferentemente
atingidas so os membros superiores e inferiores e o

MU COPOLJSSACAR I DOSES

tronco e no h envolvimento sistmico, paraproteinemia ou doena tireoideana associada, embora


existam descries de casos associados infeco
pelo HIV, hepatite C e intoxicaes por leos e por
triptfano. Na forma generalizada, ocorrem leses
esclerodermiformes com envolvimento sistmico e
paraprotemem1a.
LQUEN MIXEDEMATOSO LOCALIZADO

Compreende algumas variantes morfolgicas: mucinose papulosa, mucinose papulosa acral, mucinose
cutnea autocurvel, mucinose papulosa da infncia e
formas nodulares puras.

Mucinose papulosa: Caracteriza-se por erupo de

ppulas em nmero varivel, desde m uito poucas


a centenas, geralmente da cor da pele, translcidas, que acometem preferentemente o tronco
e os membros poupando a face, no ocorrendo
leses esclerodermiformes (Figura 61.3).
Mucinose papulosa acral: mais freqente em
mulheres e manifesta-se por mltiplas ppulas
da cor da pele ou cor marfim localizadas no dorso das mos e na superfcie extensora da poro
distal dos antebraos.
Mucinose cutnea autocurdvel: Ocorre em crianas
dos 5 aos 14 anos e em adultos. Na forma juvenil, ocorre erupo aguda de leses papulosas,
s vezes com disposio linear acompanhadas de
placas infiltradas que se localizam preferentemente na face, pescoo, couro cabeludo, abdome e
coxas q ue podem ser acompanhadas por febre,
fraqueza e dores articulares. Tanto nas formas juvenis como adultas, h resoluo espontnea das
leses em semanas ou meses.

F 1G. 61 .3. Mucinose papulosa


(lquen mixedematoso localizado).
Ppulas translcidas confluentes em
placas e em arranjos lineares.

937

DERMATOLOGIA

Mucinose papulosa da infncia: Caracteriza-se por


ppulas da cor da pele, translcidas, que atingem
o tronco e os membros superiores, especialmente
os cotovelos e que no mostram tendncia involuo espontnea.
Mucinose nodular: Caracteriza-se por ndulos
mltiplos e placas que se localizam predominantemente no tronco e membros.

Existem descries de lquen mixedematoso localizado em doentes infectados pelo HIV Kos casos
descritos, houve predomnio de homossexuais e, das
formas descritas, predominou a mucinose papulosa
e alguns poucos casos desenvolveram mucinose papulosa acral. Apenas poucos doentes apresentaram
paraproteinemia mas no se registrou acometimento
sistmico. Nos casos de lquen mixedematoso localizado associado incoxicao por triptfano e leos,
as leses cutneas so de mucinose papulosa. Nas intoxicaes por leo, o processo se inicia por febre,
exantema pruriginoso, pneumonite e eosinofilia e as
lese~ de ~ucinose surgem nos membros meses aps.
Nas intoxicaes por triptfano, h febre, mal-estar
geral, eosinofilia, mialgias e, meses aps, surgem as
leses de mucinose principalmente nos membros e,
menos freqentemente, no couro cabeludo, ombros
e abdome.

LfQUEN MIXEDEMATOSO
GENERALIZADO
(ESCLEROMIXEDEMA)

a forma generalizada e esclerodermiforme do


lquen mixedematoso. Atinge adultos de ambos os
sexos e se acompanha de manifestaes sistmicas e
gamopatias monoclonais.
MANI FESTAES CLNI CAS

H erupo disseminada de leses papulosas creas


atingindo principalmente as mos, antebraos, face e
pescoo. Freqentemente as leses papulosas dispemse linearmente e sua coalescncia leva a espessamento
da pele, conferindo aspecto esclerodermiforme difuso,
porm, ao contrrio do que ocorre na esclerodermia,
o espessamento cutneo observado mostra-se mvel
em relao aos planos profundos. Na fronte, a infiltrao da _pele leva ao aparecimento de grandes rugas
transversais e de sulcos longitudinais na glabela. Nd'.11~s e infiltrao difusa das orelhas e regies anogemtais podem ocorrer (Figura 61.4) . Evolutivamente
o espessamento da pele leva a endurecimento, escle-

HI STOPATOLOG IA

Na mucinose papulosa revela depsitos de m ucina


na derme superior e na derme reticular entre os feixes
de colgeno. A proliferao fibroblstica varivel e a
fibrose no acentuada, podendo inclusive no estar
presente.
Na mucinose papulosa acral, os depsitos de mucina dispe-se focalmente na derme reticular no
ocupando a derme superficial e no h aumento do
nmero de fibroblastos.
Na mucinose da infncia, a localizao da mucina
superficial.
DI AGN OSE

feita pela clnica e confirmada pela histopatologia atravs da demonstrao dos depsitos de mucina
pelas coloraes especficas.
A diagnose diferencial deve ser feita com o lquen
plano, erupes liquenides, granuloma anular papuloso, lquen amiloidtico e colagenoma eruptivo.
938

F1G. G t .4. Escl~romixedema (lquen mixedematoso generalizado).


Espessamento difuso da face. Infiltrao acentuada na fronte.

MU C INOSES E MUCOPOLI SSACA RIDOSES

rodactilia, dificuldade de mobilizao das articulaes


e do movimento da boca. A maioria dos doentes de
escleromixedema apresenta gamopatias monoclonais,
mais comumente por IgG das cadeias leves , mas
tambm ocorrem gamopatias monoclonais por IgM e
IgA, mas, em menos de 10% dos doentes, h evoluo a mieloma mltiplo.
Outras manifestaes siscmicas so miosites levando a fraqueza muscular e disfagia; alteraes neurolgicas, desde n europatias perifricas at coma; manifestaes reumatolgicas, artropatias, sndrome do
tnel do carpo; manifestaes pulmonares, doena
obstrutiva pulmonar crnica e alteraes renais.
H I STOPATOLOGIA

Demonstra depsitos de mucina difusos ao longo


da derme superior e derme reticular mdia, proliferao
de fibroblastos irregularmente dispostos e aumento do
colgeno. As fibras elsticas mostram-se fragmentadas
e h discreto infiltrado inflamatrio linfoplasmocitrio perivascular. Os depsitos de mucina tambm so
encontrados nos rgos internos acometidos.

MUC/NOSE CUTNEA L PJCA

Ocorre em 1,5% dos doentes de LE p odendo preceder ou ocorrer simultan eamente ao quadro lpico.
MANIFESTAES CLNICAS

Caracterizam-se por ppulas e ndulos e mais raramente placas da cor da pele ou eritematosas, assintomticas localizadas no dorso, V do decote e membros
superiores. Em geral, os doentes com mucinose lpica
apresentam lpus sistmico e em apenas 20% dos doentes o lpus discide.
H I S T OPATO L OG IA

H grande quantidade de mucina na derme superior e mdia com infiltrado inflamatrio linfocitrio perivascular. A epiderme no exibe as alteraes
prprias do LE. A imunofluorescncia direta revela a
presena d e banda lpica.
DIAGNOS E

DIAGNOSE

Clnica, histopatolgica e laboratorial atravs do encontro de gamopatia monoclonal ou atravs das alteraes laboratoriais conseqentes ao acometimento dos
rgo internos. Na diagnose diferencial, devem ser considerados a esclerodermia e o escleredema e linfomas.

Clnica, histopatolgica e laboratorial atravs da confirmao diagnstica de LE atravs de sorologia e por


imunofluorescncia.
Na diagnose diferencial, devem ser afastadas outras
formas de mucinose papulosa, amiloidose, lquen plano e erupes liquenides e o colagenoma eruptivo.

T RATA MENTO

TRATAMENTO

Nas formas de lquen mixedematoso localizado, o


tratamento no , em geral, necessrio. O s corricosterides tpicos podem ser teis.
Para o escleromixedema tambm no existem tratamentos satisfatrios mas, pela gravidade, inmeras
teraputicas foram tentadas com resultados variveis.
O tratamento de eleio o melfalan ( 1 a 1O mg/dia)
que apresenta, porm, alto ndice de complicaes
graves, inclusive letais. Outros quimioterpicos tambm empregados so a ciclofosfamida, clorambucil e
m etotrexato. Os corticides sistmicos oferecem resultados discretos e temporrios. Existem relatos espordicos de vrias teraputicas sobre as quais no existem
concluses cientificamente definidas: PUVA, plasmaferese, fotoquimioterapia extracorprea, retinides,
GM-CSF, ciclosporina, imunoglobulinas endovenosas
em altas doses e, mais recentemente, relatos de bons
resultados com talidomida.

o tratamento do lpus mas, em geral, no h


resposta a antimalricos, sendo necessrios corticosterides sistmicos ou por infiltrao intralesional nas
leses maiores.
M UC /NOSE CUTNEA FOC AL

uma resposta do tecido conectivo a estmulos


no especficos, que resulta na produo localizada de
mucma.
M ANIFESTAES CLNI CAS

Caracteriza-se por ppula ou ndulo nico que


pode estar localizado em qualquer rea corprea (
exceo das reas justarciculares das mos e ps), da
cor da pele assintomtico. Raramente associa-se a disfunes tireoideanas ou a mucinose reticular eritematosa ou ao escleromixedema.
939

DERMATOLOGIA

H ISTOP,l\TOLOGIA

H depsitos de mucina na derme superior e mdia formando-se por vezes lacunas. Observam-se fibroblastos estrelados e clulas dendrticas Fator XIIIa
e CD34 positivas.
DIAGNOSE

histopatolgica e, na diagnose diferencial, deve ser


considerado o angiomixoma.

3.

a infecciosa anterior, que persiste por anos e


que pode ser acompanhada de gamopatia monoclonal.
H uma forma mais comum em homens obesos
de meia-idade com diabete insulino-dependente
de incio insidioso, que se acompanha de indurao e eritema do pescoo e dorso, de evoluo
crnica persistente.

Em todas as formas podem ocorrer manifestaes


sistmicas, alteraes oculares, parotidite, disfagia,
miosite, alteraes cardacas e serosites.

E SC:I FRF.'"JFMA

HISTOPATOLOG I A

A afeco, tambm denominada escleredema de


Buschke, rara, mais freqente em mulheres, exceo das formas associadas a diabete que so mais
freqentes em homens.
PATOGENIA

desconhecida. Pela freqncia com que ocorre aps infeces bacterianas ou virais, aventam-se
as hipteses de hipersensibilidade, particularmente a
estreptococos ou leses de linfticos. Como existem
casos associados a diabete, admite-se a possibilidade
de excesso de estimulao pela insulina, alteraes
m icrovasculares e hipxia participarem na gnese do
processo atravs de estmulo aos fibroblastos. Outra hiptese de haver acmulo do colgeno por glicosilao
ou resistncia a degradao pela colagenase.
MAN 1FESTAES

C LN JCAS

Consideram-se trs formas clnicas:


1.

2.

940

Forma que acomete predominantemente mulheres de meia-idade e crianas, que precedida por at seis semanas de infeco respiratria
habitualmente estreptoccica. Caracteriza-se por
aparecimento sbito de edema no depressvel e
endurecimento difuso da pele, inicialmente da
face atingindo depois pescoo, tronco e pores
proximais dos membros superiores. A movimentao da boca e o ato de engolir podem estar dificultados pelo acometimento da lngua e faringe.
Esta forma evolui para resoluo espontnea aps
alguns meses.
Existe uma forma semelhante anterior porm
de incio no agudo mas insidioso, sem doen-

H aumento de espessura da derme reticular com


separao dos feixes colgenos por espaos claros onde
se demonstra mucina pelas coloraes especficas. No
h aumento do nmero de fibroblastos e as fibras elsticas esto diminudas.
DIAGNOSE

C lnica, corroborada pela histopatologia. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a esclerodermia, a fascite eosinoflica, escleromixedema, mixedema e outros edemas.
TRATAMENTO

No h tratamento efetivo embora existam relatos


de benefcios com PUVA, ciclofosfamida em pulsos,
ciclosporina, corticosterides sistmicos e banho de
eltrons. As formas associadas a mieloma se beneficiam cfa q11imioterapia para a neoplasia.
CJSTO MIXIDE

o cisto sinovial que est exposto no Captulo 72.


Muc1NOSE S JN F U\M .A.TR 10DEGEN E RAT JVAS FOLICULARES

Nestes processos, ocorre deposio da mucina no


folculo pilossebceo. Compreendem apenas duas entidades clnicas: a mucinose folicular e a mucinose
folicular urticria-smile, embora o depsito folicular
de mucina ocorra histopatologicamente como epifenmeno em vrias afeces cutneas, constituindo as
Mucinoses Secundrias.

MUCJNOSES E

MUCOPOLISSACARIDOSES

MUC/NOSE F'OL/CULAR
(ALOPEC/A fv1UCINOSA)

uma afeco benigna, no relacionada a linfomas mais comum em crianas e adultos entre a
terceira e quarta dcadas de vida, de etiologia desconhecida.
MANIFESTAES CLNICAS

Ppulas foliculares, ndulos eritematosos ou da


cor da pele, s vezes hiperqueratsicos, agrupam-se
formando placas localizadas, preferencialmente na
face, pescoo e couro cabeludo, onde provocam alopecia. Essas leses, s vezes, lembram queratose pilar,
lquen espinuloso e derinatofitoses (Figuras 61.5 e
61.6). Esta a forma mais comum em crianas. Nos
adultos, as leses costumam ser maiores e mais numerosas atingindo predominantemente a face e o tronco
(Figura 61.7). A alopecia mucinosa idioptica, no
relacionada a linfomas habitualmente involui em perodo varivel de 2 meses a 2 anos.

cabeludo.

F 1G. 6 t .s. Mucinose folicular. Forma primria. Ppulas foliculares


hiperqueratsicas em regio nasal de criana.

inferiores.

F1G. 61 .6.

F1G. 61.7.

Mucinose folicular. Placas papulosas alopcicas no couro

Mucinose folicular. Placas papulosas alopcicas nos membros

941

DERMATOLOGIA

H ISTOPATOLOG IA

DIAGNOSE

A mucina se deposita nas clulas do epitlio folicular e das glndulas sebceas dissociando os queratincitos e progressivamente transformando os folculos
em reas csticas com mucina e infiltrado inflamatrio
de linfcitos, histicicos e eosinfilos.
Na alopecia mucinosa idioptica diferentemente
da mucinose folicular dos linfomas os depsitos de
mucina so mais intensos, o infiltrado inflamatrio
perifolicular e no difuso como nos linfomas, a quantidade de eosinfilos maior, os plasmcitos, o epidermotropismo e a presena de linfcitos atpicos so
muito menos evidentes.

Clnica e histopatolgica devendo ser diferenciada


das urticrias e de outros tipos de mucinose.

DIAGNOSE

O depsito de mucina no estroma de neoplasias como epifenmeno freqente ocorrendo, por


exemplo, nos carcinomas basocelulares, mas existem
condies clnicas em que o fenmeno de deposio
da mucina essencial caracterizando estas mucinoses
que compreendem fundamentalmente dois processos,
.
.
o nevo mucmoso e o mixoma.

Clnica e histopatolgica e na diagnose diferencial


devem ser cogitados, a mucinose dos linfomas, o lquen espinuloso, a queratose pilar, o lquen ntido e
at mesmo dermatofitoses.

T RATAMENTO

doena rara que no tem tratamento padronizado existindo relatos de efeitos benficos dos antimalricos.
MUCINOSES NEOPLSICOH AMARTOMAT OSAS
PRIMRIAS

TRATAMENTO
NEVO MUC IN OSO

No h tratamento especfico devendo-se lembrar


a involuo espontnea provvel. Vrias teraputicas
mostram resultados, corticides sistmicos, intralesionais e tpicos, DDS, antimalricos, minociclina, isotretinoina oral, PUVA, incerferon-a, indometacina e
at mesmo radioterapia.

um hamartoma benigno congnito ou adquirido.


MANIFESTAES CLNICAS

uma placa papulosa em geral unilateral com disposio nevide.

MUCINOSE FOLICULAR
URTICRIA-SMILE

doena rara de homens de meia-idade e de causa


desconhecida.
MANIFESTAES CLNICAS

Surgem ppulas e placas urticariformes atingindo a


cabea e o pescoo. Aps a regresso das leses urticariformes persistem mculas erirematosas por semanas.
A doena evolui por surtos de durao varivel, de
meses a dezenas de anos.

H ISTOPAT OLOGIA

A epiderme pode apresentar alteraes idnticas


s dos nevos epiteliais, hiperqueratose, acantose com
alongamento dos cones epiteliais e, na derme superior, h depsitos difusos de mucina no interior dos
quais as fibras colgenas e elsticas esto ausentes.
DI AGNOSE

Clnica e histopatolgica. Na diagnose diferencial,


devem ser consideradas outras leses nvicas, particularmente os nevos epiteliais e conjuntivos.

HISTOPAT O L OGIA
MIXOMA (ANGIOM IXO MA)

Revela depsitos de mucina formando espaos


csticos nos folculos pilosos e infiltrado inflamatrio
composto por linfcitos e eosinfilos.

942

neoplasia benigna que pode ocorrer como ndulo


nico ou como mltiplos ndulos neste caso podendo

MUCINOSES E

constituir parte de sndrome, o complexo de Carney. O


complexo de Carney e constitudo por mixomas cutneos, mixoma cardaco, lentigenes mltiplas, mltiplos nevos azuis e hiperatividade endcrina.
HISTOPATOLOGIA

uma leso lobulada composta por matriz mucinosa na derme e subcutneo com fibroblasros de
formas variadas, masrcitos e poucas fibras colgenas e reticulnicas. Clulas multinucleadas bizarras
e mitoses tpicas podem ser observadas. Os capilares
mostram-se dilatados. Na epiderme pode haver cistos
queratinosos.
DIAGNOSE

fundamentalmente histopatolgico, devendo


ser considerados no diagnstico diferencial os tumores cutneos benignos e as mucinoses, especialmente
a mucinose cutnea focal. Comparativamente a esta,
os mixomas so maiores, muito mais definidos estruturalmente, ocupam no somente a derme como
tambm a hipoderme, tm vascularizao aumentada,
componente epitelial constantemente presente e as clulas do estroma so positivas para actina e fator XIII
enquanto na mucinose cutnea focal o fator XIII
positivo, mas a actina negativa.

MUCOPOLISSACARIDOSES

Podem ocorrer, tambm, depsitos secundrios de


mucina nos folculos em vrias afeces - LE, picadas
de insetos, lquen plano hipertrfico, lquen estriado,
sarcoidose, fotodermatoses, hiperplasia angiolinfide
com eosinofilia, linfomas, pseudolinfomas e infiltraes cutneas de leucemias.
MUCOPOLISSACARIDOSES

Compreendem um conjunto de doenas hereditrias causadas por deficincia em enzimas lisosomiais,


havendo, como conseqncia, ausncia de degradao
ou apenas degradao parcial de glicosaminoglicanos.
O depsito de glicosaminoglicanos causa importantes
alteraes em vrios tecidos, com importantes distrbios somticos e retardo mental.
So reconhecidas vrias formas de mucopolissacaridoses, que se manifestam, na maioria das vezes, nos
primeiros anos de vida, ocorrendo espessamento da
pele, anormalidades craniofaciais com nariz espessado,
macroglossia, encurtamento do pescoo, macrocefalia,
hipertricose, anormalidades esquelticas, hepatoesplenomegalia e opacidades corneanas.
A diagnose feita atravs da deteco de glisosarn i nogl icanos na urina.
As mucopolissacaridoses mais importantes so as
segumtes:
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I

TRATAMENTO

Os mixomas cutneos podem ser excisados cirurgicamente.


M UCJNOSES SECUN DRIAS

Existem inmeras condies cutneas nas quais


ocorrem depsitos histolgicos de mucina.
Estes depsitos ocorrem em nvel epidrmico na
micose fungide, em carcinomas espino e basocelulares, em queratoacantomas e em verrugas vulgares.
Pode haver depsito secundrio de mucina na
derme em vrias doenas inflamatrias como LE,
dermatomiosite, esclerodermia, granuloma anular,
doena enxerto-versus-hospedeiro, doena de Oegos,
paquidermoperiostose, cicatrizes hipertrficas, elastose solar e em doenas tumorais como o carcinoma
basocelular, tumores crinos, fibromas, histiocitomas
malignos, lipomas, mixossarcomas, neurilemomas,
neurofibromas.

(SNDROME DE HURLER)

de herana autossmica recessiva e resulta de


defeito de gene situado no cromossomo 4p16.3, que
determina deficincia da a-L-iduronidase.
MANIFESTAES CLNICAS

Clinicamente, observa-se baixa estatura, lbios espessados, macroglossia, hepatoesplenomegalia, hrnias


umbilical e inguinal, retardo mental, hidrocefalia, alteraes cardacas e diminuio da audio.
A pele apresenta-se espessada, inelstica e hiperpigmentada nas reas expostas.
Podem ocorrer hipertrofia gengival e anomalias
dentrias. Tambm podem ocorrer manchas monglicas particularmente extensas.
A diagnose clnica e corroborada pela presena
de dermatan e heparan sulfato na urina.
Existe uma variante - a mucopolissacaridose tipo I sndrome de Sheie, tambm causada por deficincia de
a-L-iduronidase, por defeito menos intenso do gene
943

DERMATOLOGIA

localizado no mesmo cromossomo 4p16.3, caracterizada por retardo mental menos grave, opacidades
corneanas, rigidez articular, diminuio da audio e
.
.
m1crognat1smo.

tosamina-6-sulfaro-sulfatase (tipo A) ou de betagalactosinase (tipo B). As alteraes so exclusivamente


sseas e a in teligncia normal. H nanismo, encurtamento do tronco, cifose e escoliose, alm de opacidades corneanas.

MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO li
( S ND ROME DE HUNTER)

MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO VI
( S NDROME D E MAROTE AUX-LAMY)

Existem formas graves (II-A) a leves (II-B). de


herana recessiva ligada ao X e o defeito gnico localiza-se no cromossomo Xq27.3-q28.
Caracterizado por ppulas da cor da pele ou marfnicas agrupadas, localizadas predominantemente no
dorso, especialmente na escpula, que se acompanham
de baixa esramra, retardo mental, hidrocefulia, dim.i-

nuio da audio, hepatoesplenomegalia, degenerao da retina, mas no h opacidade da crnea.


A diagnose clnica corroborada por presena de
iduronatosulfatan e heparan sulfato na urina.
Nas formas menos graves, h a presena das
ppulas caractersticas, rigidez articular, perda de
audio, discreta opacificao da crnea e no h
retardo mental.
MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO

li/

( SNDROME SAN FILIPPO )

Existem trs variantes - A, B e C - de herana


autossmica recessiva, causadas por alteraes em genes localizados nos cromossomos l 7q25 .3 (A), l 7q21
(B), que causam, respectivamente, deficincia nas enzimas heparan-N-sulfatase, N-acetil-alfa-D -gl ucosarn inidase, alfa-glucosaminidase, N -acetil-transferase e
N-acetil-a-D-glucosaminidase-6-sulfatase.
Clinicamente, h retardo mental, por vezes acompanhado de comportamento agressivo, alteraes dos
cabelos, hepatoesplenornegalia e disosroses sseas e
sinofridia (juno dos superclios) .
MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO IV
(SN DROME DE MORQUIO)

Decorre de alterao no gene localizado no cromossomo 16q24.3, que provoca deficincia da galac-

944

Ocorre por alterao no gene localizado no cromossomo Sq 11-q 13, da qual resulta deficincia de
arilsulfatase-B e eliminao urinria de dermatan-sulfato. H acentuada opacificao da crnea, alteraes
cardacas, susceptibilidade a infeces respiratrias,
hepatoesplenom egalia, hrnias e anormalid ades sseas, mas a condio mental normal.
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO VII

(SNDROME DE SLY)

autossmica recessiva por alterao em gene


localizado no cromossomo 7 q2 l . l l , que determina
deficincia da f}-glicuronidase com eliminao de dermatan e heparan sulfato na urina. Caracteriza-se por
hidrocefalia, retardo mental, baixa estatura, anormalidades sseas, hrnias, hepatoesplenomegalia, perda de
audio, doenas cardacas e opacidade corneana.
Todas essas afeces se caracterizam histologicamente na pele pela presena de mucopolissacrides
extracelularmente na poro inferior da derme reticular. As coloraes Alcian blue, Ferro coloidal e Giemsa
revelam grnulos metacromticos nos fibro blastos.
Com relao ao prognstico, so doenas progressivas e de evoluo fatal, havendo expectativa normal
de vida apenas na mucopolissacaridose tipo VII (sndrome de Sly).
O tratamento pode envolver cirurgias ortopdicas,
cardacas e oftalmolgicas.
Existem melhoras com tratamentos realizados com
a-1-iduronidase humana. H resultados variveis com.
transplante de medula, na rentativa de repararem-se as
deficincias enzimticas na m ucopolissacridose tipo VI,
que usualmente precocemente fatal. J existem em curso tentativas de terapia gnica para essas enfermidades.

ALTERAES DO METABOLISMO
,

DO CALCIO, FERRO, COBRE,


ZINCO E SELNIO

C LC I O

M ANIFESTAES CLN I CAS

O clcio tem funes importantes na fisiologia


normal da pele regulando a proliferao e diferenciao das clulas da epiderme e atuando na adeso
intercelular sendo as caderinas, que so essenciais s
ligaes intercelulares, dependentes do clcio.
Anormalidades do clcio na pele, por condies
locais ou sistmicas, resultam em calcificao ou ossificao. As calcificaes caracterizadas por depsitos
amorfos de sais de clcio dividem-se, de acordo com
os mecanismos envolvidos, em quatro tipos: distrficas, metastticas, idiopticas e iatrognicas.

Na forma CREST (Calcificaes, fenmeno de


Raynaud, disfuno Esofgica, eSclerodactilia e Telangiectasias) ocorrem ndulos e placas constitudas
por depsitos de clcio na pele, tendes e msculos,
que tendem a ulcerar-se eliminando clcio. Estas leses so mais comuns nos membros, especialmente
dedos e punhos, e surgem anos aps o incio desta
forma de esclerodermia (Figura 62.1).

CALCIFICAES DISTRFI CAS

Ocorrem em reas de tecidos previamente lesados


sem qualquer alterao sistmica nos mecanismos
metablicos de regulao do clcio. Reconhecem-se
alguns tipos de calcificao distrfica:
CALCIFICAES DISTRFJCAS DAS
DOENAS DO TECIDO CONECTIVO

Em qualquer das doenas do tecido conectivo


pode ocorrer calcificao, mas o processo muito
mais freqente na forma CREST da escleroderrnia e
na dermatomiosite infantil.

F1G. 62. 1 . Calcinose distrfica. Ndulo com sada de material


esbranquiado na coxa. Doente com dermatomiosite.

DERM ATOLOGIA

Na dermatomiosite, as calcificaes apresentam-se


como ndulos localizados predominantemente nos
cotovelos, ombros, joelhos e ndegas e tambm tendem a ulcerar-se eliminando o clcio para o exterior.
So dolorosos e freqentemente, ao ulcerarem, infectam-se secundariamente (Figura 62.2). O correm em
cerca de 20% dos adultos e em 40 a 70% das crianas
afetadas pela doen a.
Existem formas de calcificao difusa estendendo-se ao longo das fscias musculares constituindo a
chamada "calcinosis universalis" que leva a alteraes
funcionais significativas.
Alm da esclerodermia e da dermaromiosite, a
calcificao distrfica pode ocorrer, menos freqentemente, em outras conectivopatias como o LES agudo,
LE subagudo, LEDC e LE profundo.
TR ATAMENTO

O tratamento das calcificaes das doenas do tecido conectivo bastante difcil. Existem evidncias
de que o tratamento intenso da dermatomiosite com
d rogas imunossupressoras ou gamaglobulina intravenosa evitaria esta complicao. Existem relatos de possvel ao de inmeras drogas, mas os resultados so
variveis e no existem estudos controlados: diltiazen
(bloqueador de canais de clcio), etidronato (anti-hipc:rcalcmico) e colchicina. Quando possvel, a remoo cirrgica dos depsitos de clcio til.

F 1G. 62.2. Calcinose distrfica. Sada do material calcificado por


diversos orifcios. Doente com dermatomiosite.

CALCIFICAES DISTRFICAS
CALCIFICAES DISTRFICAS

QUE PODEM OCORRER EM

DAS PANICULITES

DOENAS GENT I CAS

O correm nas paniculites pancreticas por pancreatites ou neoplasias, na necrose gordurosa do recm-nascido e nas paniculites do LE e da dermatomiosite.

Em vrias doenas hereditrias, pseudoxantoma


elstico, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de
Werner e sndrome de Rothmund-Thomson, podem
ocorrer calcificaes distrfi.cas nas leses cutneas.
No pseudoxantoma elstico, podem ocorrer calcificaes na pele, retina e sistema cardiovascular. N a
sndrom e de Ehlers-Danlos, podem ocorrer os ch amados esferides, que correspondem a calcificaes
no subcutneo decorrentes de deposio de clcio
em reas isqumicas dos lbulos adiposos e tambm
pode haver calcificaes em cicatrizes cirrgicas. Na
sndrome de Werner, que se caracteriza por envelhecimento precoce, podem ocorrer calcificaes na
derm e e subcutneo em reas esclerodermides que
ocorrem nestes enfermos. Na sndrome de Rothm und-Thomson, podem surgir mltiplas ppulas
amareladas nas extremidades dos dedos, resultantes
de calcificaes.

MANIFESTAES CLNICAS

Na paniculite das pancreatites, ocorrem surtos de


ndulos na rea pretibial e, menos freqentem ente,
no tronco, que podem ulcerar e eliminar clcio para
o exterior. A calcificao decorre da ao das enzimas
pancreticas sobre o tecido adiposo, liberando cidos
graxos que, reagindo com o clcio, formam sabes
clcicas.
Na necrose gordurosa do recm -nascido, que se
caracteriza por n dulos e placas subcutneos localizados nas regies malares, dorso, ndegas e extremidades, pode, eventualmente, ocorrer calcificao desces
ndulos e, s vezes, hipercalcemia.
946

A L TERAES DO METABOLISMO DO C LCIO , FE R RO, COBRE, Z IN CO E SELNI O

CALCIFICAES DISTRF!CAS

CALCIFICAO METASTTICA

EM lNFECES

NA I NSUFICINCIA RENAL

Ocorrem principalmente em parasitoses sob a forma de cistos calcificados em torno das estruturas parasitrias com larva e ovos de Oncocerca volvulus e de
Taenia solium. Tambm so descritas placas anulares
calcificadas em recm-nascidos conseqentes a leses
de herpes simples intra-uterino.

A diminuio da depurao de fsforo, que ocorre


na insuficincia renal, leva saturao srica de fsforo que causa queda compensatrid do clcio srico.
Tambm contribui para a reduo do clcio srico a
diminuio da sntese de 1,25 dihidroxivitamina D
desde que sua hidroxilao ocorre no rim. A produo
diminuda deste derivado da vitamina D3 leva diminuio da absoro do clcio no intestino. A hipocalcemia resultante destes dois mecanismos estimula a
prod uo de hormnio paratireodeano ocorrendo um
hiperparatireoidismo secundrio que promove m obilizao de clcio e fsforo dos ossos resultando normalizao dos ndices de clcio e hiperfosfatemia. N estas
condies, se a solubilidade do produto clcio-fsforo
excedida, ocorre depsito metasttico de clcio nos
tecidos.
A calcificao metasttica pode ocorrer sob forma
de calcificao nodular benigna ou sob forma de calcifilaxia, processo bastante grave (ver Captulo 34).
Na calcificao nodular benigna, ocorrem depsitos de clcio na pele e subcutneo localizados em
regies peri-articulares cuja intensidade funo dos
nveis de hiperfosfatem ia (Figura 62.3). A normalizao dos nveis de clcio e fsforo leva regresso
do quadro.

CALCl FICAES D!STRFICAS


NA PORFIRIA CUTNEA TARDA

Ocorrem nas formas esderodermides sob forma


de placas calcificadas, localizadas principalmente no
couro cabeludo, regies. pr-auriculares, pescoo e
dorso das mos.
CALCI FlCAES D!STRF ! CAS
NOS TUMORES CUTNEOS

Em muitos tumores cutneos, tanto benignos


quanto malignos, pode haver calcificao distrfica e
at mesmo ossificao. O tumor que mais freqentemente apresenta calcificaes distrficas (75% dos
casos) e ossificaes (20% dos casos) o pilomatrixoma que, eventualmente, pode perfurar, eliminando
clcio na superfcie cutnea. Outros tumores que podem apresentar calcificaes so os carcinomas basocelulares (20%), os cistos pilares (25%) e o siringoma
condride. Ossificao pode ser encontrada em alguns
tumores, siringoma condride, raramente em nevos
melanocticos que sediaram foliculites, granuloma
piognico, queratoses seborricas, tricoepiteliomas,
hemangiomas e neurilemomas.
CALCIFICAES DISTRF!CAS
PS-TRAUMTICAS

Podem ser observadas em cicatrizes cirrgicas, cicatrizes de queimaduras e em quelides.

CALCIFICAES METASTTICAS
Nesta forma de calcificao, os depsitos de clcio
ocorrem em tecidos normais, como conseqncia de
alteraes nos mecanismos metablicos de regulao
do clcio e fsforo, que ocorrem em doentes com insuficincia renal, intoxicao por vitamina D, sndrome leite-lcali, sarcoidose, neoplasias de paratireide
e destruies sseas.

FIG. 62.3. Calcificao metasttica. Placa inflamatria com eliminao


de material t>ranco-amarelado.

947

DERMATOLOGIA

SNDROME LEITE - LCALI

CALCINOSE TUMORAL

Decorre da ingesto excessiva de leite ou outros


alimentos ricos em clcio ou de anticidos que provocam hipercalcemia. Alm das calcificaes subcutneas
nos tecidos peri-articulares pode haver nefrocalcinose
e insuficincia renal.

Caracteriza-se por massas calcificadas subcutneas


e intramusculares que podem ou no ulcerar-se, localizadas em torno das grandes articulaes da bacia,
ombros, cotovelos e joelhos. Podem causar distrbios
funcionais conforme localizao e dimenses. Existem
formas espordicas e formas familiares autossmicas
dominantes. Estas ltimas podem tratar-se de forma
metasttica de calcificao uma vez que alguns
doentes apresentam aumentos sricos de fosfato ou
de 1,25 dihidroxivatamina D. O melhor tratamento
a remoo cirrgica, mas dietas com baixo teor em
fosfato e a administrao de hidrxido de alumnio
podem produzir melhoras.

HIPERVITAMINOSE

O excesso de ingesto de vitamina D pode provocar hipercalcemia e hipercalciuria. Podem ocorrer


calcificaes na pele, nefrolitase e nefrocalcinose.
Outras condies patolgicas que podem provocar
calcificaes metastticas so tumores produtores de
destruio ssea como mieloma mltiplo, leucemias e
linfomas e metstases de carcinomas viscerais.

Neste caso, o depsito de clcio nos tecidos ocorre


por razes desconhecidas e existem algumas formas
clnicas:

Esta forma de calcificao idioptica ocorre de


modo quase exclusivo em pacientes com sndrome
de Down e caracteriza-se por pequenas calcificaes
com aspecto de mlia na superfcie dorsal das mos e
face. Algumas vezes parecem decorrer da calcificao
de siringomas, mas, em geral, no se evidenciam leses prvias.

NDULOS CALCIFICADOS

CALCIFICAES

IDIOPT ICOS DO ESCROTO

IATROGNICAS

CALCIFICAES
IDIOPTICAS

So ndulos duros esbranquiados que podem


eliminar material clcico, que se localizam na regio
escrotal. H controvrsia quanto a representarem
verdadeira calcificao metasttica ou decorrerem da
calcificao de cistos epidermides rotos. Leses equivalentes em pnis, vulva e mama foram registradas. O
tratamento cirrgico.
NDULOS CALCIFICADOS
SUBEPI DRMICOS

Apresentam-se como ndulo nico que pode ulcerar eliminando clcio. Localiza-se geralmente n a
cabea, particularmente no pavilho auricular e faces laterais dos dedos. So comuns em crianas, mas
podem ocorrer tardiamente. Admite-se que resultem
da calcificao de milium ou hamartomas crinos ou
mesmo nevus. O tratamento, quando necessrio,
cirrgico.

948

CALCINOSE TIPO MLIA

So calcificaes decorrentes de medicamentos ou


substncias utilizadas em testes diagnsticos. Ocorrem quando de extravasamento de solues de clcio, cloreto ou gluconato de clcio ou solues com
fostato. Surgem ndulos decorrentes do elevado teor
de clcio depositado no tecido e da leso tissular
traumtica. Aparentemente, a infiltrao imediata de
acetonido de triamcinolona diminui a intensidade do
processo. Tambm existem calcificaes iatrognicas
decorrentes do contato prolongado da pele com pastas ricas em cloreto de clcio utilizadas em eletrodos
para exames eletroencefalogrficos, eletromiogrficos
e exames de potencial evocado. Mais recentemente,
tm sido descritas calcificaes em reas de retirada
de enxertos tratadas com curativos de alginato de clcio. Em transplantados de fgado, tm sido descritas
calcificaes transitrias na pele, pulmes, no prprio
fgado transplantado, nos rins, vasos e clon que se
atribuem ao clcio e citratos dos derivados sanguneos

A LTERAES DO METAB OLIS MO DO C LCIO, F ERRO, COBRE, Z I NCO E SE LNIO

transfundidos em grande quantidade nestes doentes.


Contribuiriam tambm na gnese destas calcificaes
as alteraes metablicas pr-cirrgicas apFesentadas
por estes doentes.

hipopara-tireoidismo (hipocalcemia, hiperfosfatemia e


nveis elevados de parato-hormnio) ou pseudo-hipo*
paratireoidismo (clcio e fsforo normais e aum ento
do parara-hormnio).

OSSIFICAES PRIMRIAS DA PELE

O STEOMA CUTIS EM PLACA

Ossificao da pele ocorre, em geral, somente


quando j existe previamen te calcificao ou outras
anormalidades tissulares. O corre em condies genticas e adquiridas:

Surge ao nascimento ou nos primeiros meses de


vida sem histria prvia de trauma ou infeco local,
sem alterJes no metabolismo do clcio e do fsforo
e caracteriza-se por placa ssea na derme da face lateral da coxa e joelho.
Alm destas condies genticas raras, existe uma
forma menos rara de ossificao cutnea - o osteoma
cutis miliar da face - que se apresenta como mltiplos
ndulos pequenos, duros, da cor da pele ou esbranquiados, disseminados na face, ocorrendo mais freqentemente em mulheres com histria pregressa de
acne (Figura 62.4). Segundo alguns autores, ocorreria
predominantemente em doentes tratados de acne com

F I BRODISPLASIA OSS I FICANTE


PROGRESSIVA

doena autossmica progressiva grave, na qual


h calcificao da derme e subcutneo, a partir dos
tecidos profundos. O e!lvolvim ento cutneo limitado e tardio, sendo o acometimento sistmico muito
mais importante, podendo inclusive levar ao bito
por restrio dos movimentos respiratrios. O s doentes apresentam anomalia caracterstica dos polegares,
surdez, alopecia e retardo mental.
HETE ROPLAS IA SSEA P ROGRESS I VA

Ocorre predominantemente no sexo feminino iniciando-se na infncia. O processo ossificante inicia-se


na derme propagando-se para a superfcie e para os
tecidos profundos. Clinicamente, observa-se erupo
papulosa comparada a gros de arroz. Pode haver alteraes ortopdicas, decorrentes da intensidade da
ossificao.
O S TEODISTROFIA HEREDITRIA DE
ALBRIGHT

autossmica dominante ou ligada ao cromossomo X, na qual h ossificao da pele e subcutneo que


se inicia na infncia. A localizao varivel e o curso
benigno, no havendo comprometimento funcional
importante. Alm da ossificao, os doentes ap resentam face em lua cheia, obesidade, braquidactilia e o
sinal de Albright, caracterizado por ondulaes sobre
as articulaes metacarpofalngeas alm de pseudo-

F 1G. 62.4. Osteoma

miliar da face.
949

DERMATOLOGIA

tetraciclina ou minociclina, pela capacidade destes antibiticos de formarem complexos com ortofosfatos
de c.leio, como ocorre nos denres. A colorao azulescura do material sseo depositado na pele se deveria
a estes complexos. Em alguns doentes, no entanto,
no existem antecedentes de acne. O tratamento,
quando exeqvel, cirrgico com inciso e curetagem do material sseo, ainda que existam relatos de
benefcios com a isotretinona tpica.

F ERRO
As d eficincias de ferro podem ter mltiplas causas, ingesto insuficiente, doen as com distrbios da
absoro intestinal, parasitoses intestinais p articularmente ancilostomase, e perdas sanguneas crnicas
pelo trato digestivo e, nas mulheres, perdas pelo trato
genital. So ainda causas de perdas de ferro a hemoglobinria paroxstica noturna, a doena de RenduO sler, a hemossiderose pulmonar idioptica e doaes
sanguneas repetidas.
M AN I FESTAES CLNICAS

A deficin cia de ferro causa anemia e produz, como


alteraes dermatolgicas, palidez das mucosas, glossite com atrofia p apilar, queilose, coilonquia e queda
de cabelos - tipo eflvio telgeno. Nas formas graves,
h mal-escar, fraqueza, cefalia, dispnia aos esforos,
taquicardia, e at insuficincia cardaca.
D IAGNOSE

Clnica, corroborada por exames laboratoriais, hemograma com anemia hipocrmica e microctica, diminuio do ferro e ferritina no soro com aumento de
transferrina. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras condies de carncia nutricional.
T RATA MENTO

. fundamental a busca da causa da deficincia de


ferro, sua correo e a reposio atravs de sulfato ferroso por via oral 300 mg 2 vezes ao dia.
Excepcionalmente, h necessidade de reposio
intrafnuscular de ferro quando de intolerncia ao
ferro pela via oral, em perdas sanguneas maiores ou
por problemas de absoro em doenas do aparelho
digestivo como a emerite regional ou retocolite ulcerativa.

950

H EMOCROMATOSE
Doena de carter familiar, provavelmente hereditria, autossmica recessiva, com penetrao incompleta, determinada por alterao da regulao da
absoro de ferro no tubo digestivo com hipersideremia, siderose e, eventualmente, alteraes fibrticas
em vrios rgos, resultando hiperpigmentao cutnea, cirrose heptica, diabetes e insuficincia cardaca.
A pigmentao, que difusa e acinzentada, se deve
no somente ao depsito de ferro como tambm
melanina e mais imensa na face, dobras corpreas
e genitais. H, com freqncia, atrofia testicular levando impotncia, ginecomascia e perda de plos
corp reos, diabetes, arrropatias e alteraes cardacas.
Laboratorialmente, o elemento fundamental o aumenro da sideremia. O cratamento feito por flebotomia, 500 ml uma a duas vezes por semana, ou uso
de quelances do ferro, como a desferrioxamina, que
empregada em doses crescentes at 20-30 mg/kg,
procurando-se mancer a ferritina abaixo de 300 mg/
litro. Pode ser empregada por via subcutnea e intramuscular associada vitamina C na dose de 200 mg
VO/dia, o que aumenta a excreo ren al de ferro.

COBRE
A deficincia de cobre pode ocorrer por insuficiente ingesto em dietas inadequadas como, por exemplo,
dietas com ingesto praticamente exclusiva de leite.
Pode ainda ocorrer por deficincia de absoro como
ocorre na sndrome de Menkes (ver Captulo 31).
Por outro lado o excesso de cobre ocorre na doena
de Wilson ou degenerao h epatolenticular. Esta enfermidade hereditria, de transmisso autossmica
recessiva, e caracteriza-se por acmulo de cobre em
vrios sistemas orgnicos, fgado, sistem a nervoso,
rins e aparelho ocular. Uma das causa consideradas
a deficincia de ceruloplasmina, a2 globulina, responsvel pelo transporte srico do cobre.
MAN 1FESTA E S C LNICAS

Decorrem dos vrios sistemas lesados. As alteraes neurolgicas se expressam por distrbios motores, disart~ia e acometimento das funes intelectuais.
No fgado, pode haver manifestaes desde hepatite
crnica at cirrose. Pode haver depsitos na crnea e
pode haver, nas unhas, colorao azulada da lnula.

ALTERAES DO METABOLI S M O DO C LCI O , F ERRO, COBRE , ZINCO E SE L NIO

ZINCO

M AN 1FESTAES CL N ICAS

A deficincia de zinco pode ser resultado.de defeito


genrico na sua absoro constituindo a acrodermatite
enteroptica, doena de herana autossmica recessiva. Pode ser adquirida por deficincia de ingesto de
zinco decorrenre de dietas inadequadas como, por
exemplo, dietas ricas em fibras contendo fitatos que
interferem na absoro do zinco. Pode ainda ocorrer
por deficiente absoro do zinco em condies como
sndromes de m-absoro, fibrose cstica, ou estar
associada a estados vrios, alcoolismo, infeco pelo
HN e gravidez. Pode ainda ocorrer na n utrio parenteral prolongada, fato hoje raro, pois as infuses
atualmente utilizadas tm zinco em quantidades adequadas. Existe ainda uma forma rara de deficincia
nutricional, que leva carncia de zinco, encontrada
endemicam ente em adolescenres no Oriente Mdio.
O s quadros clnicos so idnticos em todas as formas
de deficincia de zinco.

Nas crianas que recebem amamentao materna, o


quadro se inicia quando cessa a amamentao e o leite
materno substitudo por leite de vaca. Em crianas
alimentadas desde o incio com leite de vaca, o processo se inicia imediatamente aps o nascimento.
Embora o contedo de zinco no leite humano no
seja significativamente maior que o do leite de vaca,
o leite humano contm maiores quantidades de cido picolnico que aumenta a absoro de zinco no
tubo digestivo. O cido picolnico um metablico do triptfano e como tambm se encontram nos
doentes altos nveis de quinurenina, outro metablico
do triptfano, admite-se que talvez a alterao gentica resida no metabolismo deste aminocido.
As leses cutneas iniciam-se com placas eritematosas,
escamosas, erosivas e crostosas na face, em torno a boca,
couro cabeludo e regies anogenitais, mos e ps, joelhos
e cotovelos, lembrando dermatite seborrica e psorase.
Evolucivameme, as leses podem apresemar vesculas
e bolhas, podendo surgir eroses e pstulas. Infeces
secundrias bacterianas e por Candida so freqentes.
Tambm podem ocorrer queilite, estomatite, onicodistrofia, paronquia e alopecia progressiva (Figuras 62.5
e 62.6). Diarria com fezes espumosas e volumosas
sintoma importante, podendo tambm serem observadas
blefarite, conjuntivice, fotofobia e depresso mental.
Do ponto de vista geral, essas crianas apresentam
desenvolvimento deficiente, so apticas, irritadias,
apresentam anormalidades da imunidade, dificuldades
na cicatrizao de feridas e, nos adolescentes, verificase baixa estatura e retardo na puberdade.

ACRODERMATITE ENTEROPTJCA

Afeco de herana autossmica recessiva, doena


provocada por deficincia de zinco e caracteriza-se por
dermatite de localizao acral, alopecia e diarria.
Os doentes apresentam baixos nveis sricos de
zinco e os resultados teraputicos com a administrao do metal so espetaculares. No se conhece perfeitamente a causa da deficincia, admitindo-se que os
doentes tenham anormalidades na absoro do zinco
no tubo digestivo, calvez anomalias nas molculas ligantes de zinco.

F tG. 62.s. Acrodermatite enteroptica.


Eritema, pigmentao, predominando
nas regies perioral e acral.

951

DERMATOLOGIA

T RATAMENTO

Sulfato de zinco ou gluconato de zinco por via


oral, dose mdia de 3 mg/kg/ dia mantidos por toda
a vida, com monitoraes peridicas dos nveis sricos de zinco para, se necessrio, reajuste das doses
ministradas.
Alm da acrodermatite enteroptica, outros estados
em que h deficincia de zinco tm sido ultimamente
reconhecidos, rendo vrias causas determinantes: alcoolismo, alteraes gastrintestinais (gastrectomia, in-

suficincia pancretica, cirrose, sndromes de m-absoro), queimaduras, neoplasias, infeces, doenas


renais e nutrio parenteral. As leses tm distribuio
acral e compreendem leses eczematosas, bolhosas e
pustulosas. Estomatite angular, paronquia, alopecia e
infeces cmneas por bactrias e leveduras so freqentes. Anorexia, diarria e alteraes emocionais
so comuns.
A deficincia de zinco determina, ainda, hipoplasia
tmica, com repercusso na maturao das clulas T,
resultando deficincias imunolgicas, que facilitam as
infeces associadas.
SELNIO
Acrodermatite enteroptica. Leses eritmato-erosivas na
face com predileo pelas reas periorbitrias, periorais e perinasais.
Alopecia difusa.
F1G. 62.6.

componente essencial da enzima glutationa peroxidase que atua como antioxidante. A deficincia
de selnio relatada em doentes recebendo nutrio
parenteral e em regies onde o solo pobre neste mineral.
MANIFESTAES CLNICAS

H ISTOPATOLOGIA

O quadro de dermatite subaguda com espongiose, vesculas intra-epidrmicas, hiperqueratose ou paraqueratose com edema da derme papilar e infiltrao
linfo-histioctica perivascular.

As manifestaes principais so miocardiopatia,


dores musculares e fraqueza com aumentos da creatinofosfoquinase e das transaminases. Do ponto de vista dermatolgico, podem ocorrer alteraes ungueais,
unhas brancas e hipopigmentao da pele e cabelos.
DIAGNOSE

DIAGNOSE

Na diagnose, importante a dosagem de zinco,


que se mostra sempre baixa nestes doentes. Baixos
nveis de fosfatase alcalina tambm auxiliam na diagaose, pois, uma metalo enzima dependente de zinco. No diagnstico diferencial, devem ser lembradas
a epidermlise bolhosa e candidose.

952

Clnica e laboratorial atravs da demonstrao de


nveis sricos reduzidos de selnio e glurationa peroxidase.
TRATA MENTO

Reposio de selnio, 2 mg/kg/dia.

~
AL TERAOES CUTANEAS

NO DIABETES

Diabetes mellirus uma sndrome em que ocorrem alteraes do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e protenas em decorrncia de deficincia
absoluta ou relativa de insulina.
Hoje, considera-se doena heterognea existindo
diferentes tipos de diabetes de acordo com os diversos
mecanismos patognicos:

Diabetes tipo I: Diabetes insulino-dependence.


Nesca forma, o incio dos sinto mas abrupto, h
dependncia de insulina, susceptibilidade cetoacidose e a dependncia de insulina para toda
a vida. Esta forma de diabetes ocorre em jovens e
no passado foi designada como diabetes juvenil.
Diabetes tipo II: Diabetes no insulino-dependente. caracterizado por pobreza de sintomas,
no h dependn cia de insulina e no h susceptibilidade cetoacidose. Os nveis de insulina
podem ser altos, baixos ou normais e o que ocorre na realidade resistncia perifrica insulina, seguida de progressivo declnio da produo
pan cretica de insulina com a idade. Ocorre, em
geral, em torno aos 40 anos embora, evidentemente, possa desenvolver-se em indivduos mais
JOVens.

Existem outros tipos de diabetes que resultam de


mltiplas etiologias conhecidas: doenas pancreticas (pancreatites, hemocromatose, pancreatectomia) ;

doenas hormonais - excesso de corcisol (doena


de Cushging) e excesso de hormnio de crescimento (acromegalia); medicamentos e outras substncias
qumicas (clorotiazida, hidantonas, corricosterides);
anormalidades dos receptores de insulina (acancose
nigricans e lipodistrofia congnita); sndromes genticas (ataxia - telangiectasia) e diabetes associado
desnutrio. Nas vrias formas de diabetes, as alteraes relacionadas insulina e hiperglicemia levam a
alteraes metablicas, neuropticas, vasculares e imun olgicas que atingem todos os sistem as orgnicos,
particularmente o sistema cardiovascular, o aparelho
renal, o sistema nervoso e a pele.
A m aioria dos diabticos tem alteraes cutneas
das quais algum as tm seus m ecanismos patognicos
conhecidos, enquanto, em outras condies, a patogenia desconhecida.

ALTERAES CUTNEAS
ASSOCIADAS AO DIABETES
DE PATOGENIA DESCONHECIDA
NECROBIOSE LIPOD ICA

Esta dermatopatia consiste em reas de degenerao do colgeno com eventual depsito secundrio de
lpides. Em dois teros dos casos h diabetes, embora
seja uma complicao rara desta doena, pois apenas

DERMATOLOGIA

3 em cada 1.000 diabticos tm necrobiose lipodica.


referida no Captulo 54. O tratamento do diabetes,
quando presente, no altera a evoluo da necrobiose
lipodica. A granulomatose disciforme de Miescher
uma variante na qual predomina, no quadro histopatolgico, o aspecto granulomatoso.
DERMOPATJA DIABTICA
PATOGEN IA

desconhecida admitindo-se que se relacione


microangiopatia diabtica.
provvel que traumas atuem no desencadeamento das leses, existindo inclusive experimentos produzindo leses por frio e calor.
MAN IFESTA E S CLNICAS

A afeco mais comum em homens e em diabetes de longa durao. Caracteriza-se por pequenas
reas de 1 a 2 cm, atrficas, irregulares, deprimidas,
de colorao acastanhada, assintomticas, que atingem os membros inferiores, especialmente as regies
prcibiais (Figura 63.1). As leses individualmente
clareiam em 1 a 2 anos mas novas leses continuam
a surgir em surtos. A freqncia desta alterao nos
diabticos tem sido registrada variavelmente de 20
a 40%. Admite-se que a presena de dermopatia se
associe a complicaes maiores do diabetes como nefropatia, neuropatia e retinopatia.

PATOGEN IA

Admite-se a possibilidade de depsito de substncias acumuladas em conseqncia da insuficincia renal, como cido rico e hidroxiapatita despertarem na
derme reaes de tipo corpo estranho, que resultam
em eliminao transepidrmica de elementos drmicos. Devem contribuir na patognese traumas particularmente provocados pelo prurido freqente nestes
doentes. Tambm admite-se participao de distrbios
metablicos das vitaminas A e D e da microangiopatia diabtica.
MAN 1FESTAES CLNICAS

Ppulas pruriginosas hiperqueratsicas com disposio folicular e extrafolicular, encimadas por tampo
querattico, isoladas e confluentes, formando placas
verrucosas se dispe predominantemente no tronco e
face (Figura 63.2).

HI STOPATOLOGlA

semelhante das prpuras pigmentosas crnicas com extravasamento de hemcias, presena de hemossiderina e infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio perivascular discreto. Observam-se espessamentos
PAS positivos de arterolas e capilares drmicos.
DERMATOSE PERFURANTE
ADQUIRIDA

Este grupo compreende dermatoses inflamatrias


adquiridas em que h extruso d e material drmico
atravs da epiderme. Ocorrem em adultos e aparentemente em relao ao diabetes mellitus associado a
"'insuficincia renal crnica com ou sem tratamento
hemodialcico. Este grupo de afeces compreende a
doena de Kyrle, colagenose perfurante reativa, foliculite perfurante e elastose perfurante serpiginosa.

954

F1G. sa. 1. Dermatopatia diabtica. Pequenas placas deprimidas de


colorao acastanhada nos membros inferiores.

A L TERAES CUTNEAS NO DIABETES

HISTOPATOLOGIA

Inicialmente, ocorre reao inflamatria supurativa


que substituda por reao granulomatosa de tipo
corpo estranho com eliminao de fibras colgenas e/
ou elsticas atravs de tneis epidrmicos. Podem ser
observados depsitos de cido rico e hidroxiapatita.
Nas leses antigas, pode haver hiperplasia da epiderme com hiperqueratose.

sistmica, capsaicina tpica. Por vezes, a interrupo


da hemodilise aps transplante renal leva a regress0
das leses.
BULLOS!S D IABETJCORUM

processo caracterizado por bolhas que surgem


em doentes diabticos.
PATOGENIA

DIAGNOSE

Clnica e histopatolgica fazendo-se diagnose diferencial com outras dermatoses perfurantes como a doena
de Kyrle de origem familiar, com o prurigo nodular e
com o lquen plano e lq~en simples hipertrfico.
TRATAMENTO

No existem tratamentos especficos. Existem relatos de melhoras com UVB, PUVA, corticosterides
tpicos e imralesionais, tretinoina tpica, isotretinona

F1G. 63.2.

Dermatose perfurante em insuficincia renal.

desconhecida no havendo histria de trauma


ou infeco previa.
MAN 1FESTAES CLNICAS

Abruptamente, surgem bolhas no dolorosas e no


pruriginosas nas extremidades, principalmente, nos ps
e tero inferior das pernas e eventualmente nas extremidades superiores (Figura 63.3). As bolhas ocorrem em
surtos que se curam em 2 a 5 semanas sem deixar cicatrizes, mas, que se mantm, s vezes, por anos.

Bullosis diabeticorum. Grande bolha sem sinais de inflamao


na perna. Nas proximidades, leses atrficas de dermatopatia diabtica.

F1G . 63.3.

955

DERMATOLOGIA

H l STOPATOLOG JA

H clivagem subepidrmica ou intra-epidrmica.


A imunofluorescncia direta e indireta negativa.
DIAGNOSE

Clnica, reforada pela presena de diabetes pela


histopatologia e pela negatividade da imunofluorescncia. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas as doenas bolhosas, penfigide bolhoso, pnfigo
vulgar, epidermlise bolhosa adquirida, porfiria cutnea tarda, eritema polimorfo bolhoso, reaes bolhosas a picadas de insetos e impetigo bolhoso.
TRATAMENTO

Puramente sintomtico, devendo-se evitar infeco


secundria atravs do uso de antibiticos tpicos.
ALTERAES CUTNEAS NO
DIABETES DECORRENTES DAS
ALTERAES VASCULARES,
METABLICAS, NEUROLGICAS
E IMUNOLGICAS PRPRIAS DA
DOENA
ACANTOSE NIGRICANTE

Pode ocorrer quando o diabetes tipo II associase com obesidade, resistncia perifrica insulina e
hiperinsulinemia.
Na patogenia da acantose nigricante associada ao
diabetes admite-se que, em estados de hiperinsulinemia, poderia haver excesso de ligao da insulina a receptores de crescimento tissular (receptores
IGF - fator de crescimento insulina-smile), porque,
experimentalmente, demonstra-se que altas concentraes de insulina aumentam a sntese de DNA e
proliferao dos fibroblastos via receptores IGF (ver
Captulo 28).
SNDROME DA REDUO DA
MOBILIDADE ARTICULAR E SNDROME
ESCLE RODER M lA-S M 1LE

Estas sndromes tm, como trao patognico comum, alteraes bioqumicas do colgeno e dos mucopolissacrides da derme por aumento do depsito
956

ou insuficiente lise destas substncias. Aparentemente


h relao com doena microvascular.
A reduo da mobilidade articular que atinge
30% dos diabticos tipo I nas duas primeiras dcadas de doena decorre de espessamento e endurecimento da pele e tecido conjuntivo periarricular
resultando dificuldade no dolorosa da mobilidade
articular. O processo acomete inicialmente a articulao interfalngea distal do quinto quirodctilo e
progressivamente acomete todos os dedos da mo. As
articulaes dos ps e mesmo as grandes articulaes
podem ser atingidas pelo processo. Semiologicamente, o quadro caracterizado pela mo do rezador,
isto , a aproximao de ambas as palmas das mos
revela incapacidade da plena extenso dos dedos e
no h plena aproximao das superfcies palmares
pela impossibilidade de aproximao das articulaes
interfalangeanas distais e proximais mesmo com as
palmas das mos pressionadas uma contra a outra
(sinal da prece).
Este quadro pode se acompanhar de espessamento creo da pele, especialmente do dorso das mos,
que pode acometer tambm o dorso dos ps. Estes
espessamentos podem tambm ocorrer isoladamente,
no associados reduo da mobilidade articular ainda que, quando presentes, tambm contribuam para
esta disfuno.
Tambm pode ocorrer, especialmente nos diabticos insulino-resistentes, aspecto micropapuloso do
dorso dos dedos conferindo pele desta regio aspecto granuloso fino (ppulas de Huntley).
HISTOPATOLOGIA

A pele espessada de aspecto creo revela aumento


do colgeno.
TRATAMENTO

do diabetes. Existem evidncias de que o controle rigoroso da glicemia retarda o surgimento do


processo e minimiza sua intensidade.
ESCLEREDEMA

A associao com diabetes relatada em nmeros


variveis. Existem relatos da ocorrncia de escleredema
em 2 ar 14% dos doentes com diabetes. A relao
maior com diabetes tipo II de adultos obesos, mas
no h correlao com as vasculopatias mais graves da
doena (ver Captulo 61).

ALT ER AES CUTNEAS NO DIABETES

LCERAS DIABTICAS

Ocorrem predominancemence nos membros inferiores e tm grande importncia estimando-se que


ocorram em 15% dos diabticos dos quais 10 a 20%
podem chegar a amputaes.
Incluem-se nesse grupo as ulceraes que caracterizam o mal perfurante plantar, leses necrticas rodeadas por bordas hiperqueratsicas que decorrem da
neuropatia diabtica.
Muitos fatores provocados pelo diabetes atuam na
gnese das lceras diabticas: os espessamentos cutneos e a diminuio da mobilidade articular resultam
em menor flexibilidade do p com distribuio inadequada das presses sobre a pele, particularmente da
regio plantar; a neuropatia altera o tnus vascular e
a perda funcional da inervao sensorial diminui as
sinalizaes neuroinflamatrias via neuropeptdeos
para queratincitos, fibroblastos e clulas endoteliais
e a anestesia da rea favorece a continuidade da ao
de fatores traumticos sem que o paciente os evite por
no haver dor. Alm disso, a vasculopatia per si dificulta o suprimento sanguneo favorecendo a necrose
e dificultando a cicatrizao. Acrescente-se a possibilidade de infeces secundrias ser maior nos diabticos
agravando o processo lcero-necrtico estabelecido.
Portanto, pela multiplicidade de fatores favorecedores de ulceraes, que podem ser graves, muito
importante a adoo de cuidados especiais com os
ps, para os diabticos. Recomenda-se que os calados
sejam adequados, no apertados e de material flexvel,
devendo-se evitar condies que permitam o aparecimento de calosidades. Devem ser evitadas situaes
favorecedoras de traumas. Portanto, os diabticos devem estar sempre calados e no devem caminhar descalos nunca. Os pacientes devem ser instrudos para
inspecionar os ps sempre para, diante de qualquer
alterao (eczemas, micoses, bolhas, alteraes ungueais) procurarem orientao mdica para tratamento
o mais precocemente possvel (ver no Captulo 26).
XANTOMAS ERUPTIVOS

Surgem geralmente em diabticos no tratados ou


inadequadamente tratados com hipertrigliceridemia
elevada. O diabetes a causa mais comum de hipertrigliceridemia em indivduos gen eticamente predispostos. No diabetes no controlado, a atividade da
lipase lipoprotica diminui em proporo direta da
deficincia de insulina. Reduz-se a capacidade de m etabolizao e depurao dos quilomicrons (ricos em

triglicrides) e lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL) o que pode aumentar muito os nveis de
triglicrides plasmticos. Estes lipdeos permeiam os
vasos cutneos e acumulam-se na derme, sendo fagocitados por macrfagos formando-se os xam omas (ver
Captulo 59).
INFECES CUTNEAS NO DIABETES

Existe ainda controvrsia quanto a maior prevalncia de infeces por bactrias e fungos nos diabticos
ou se apenas estas infeces so mais graves nestes
doentes. Algumas infeces porm parecer relacionarse ao diabetes descontrolado, estreptococcias, candidoses, fascite necrotizante e m ucormicose.
Esta possvel maior susceptibilidade a infeces
decorreria de alteraes imunolgicas ou de alteraes de ourros mecanismos de defesa nos diabticos,
diminuio da quimioraxia, fagocitose e atividade
bactericida secundrias hiperosmolaridade do soro
hiperglicmico; diminuio da infuso de nutrientes e
da migrao leucocitria atravs das paredes vasculares
espessadas.
Das infeces bacterianas so mais freqentes as
estafiloccicas, foliculites e furunculoses, as estreptococcias, a otite externa produzida por Pseudomonas
aerugnosa e a fascite necrotizante. Em relao as estreptococcias, existem estudos mostrando maior risco
destas infeces nos diabticos, tanto para estreptococos do grupo A como do grupo B. Quanto s estafilococcias, apesar do clssico conceito da pesquisa de
diabetes nas forunculoses de repetio, no existem
ainda dados cientficos que permitam concluir por
maior risco de diabetes nestes doentes. Com relao
otite externa maligna, uma infeco grave do duto
auditivo externo com potencial de progresso intracraniana. Ocorre em doentes diabticos idosos e traduz-se por secreo purulenta que se acompanha de
edema unilateral, e perda da audio. A mortalidade
elevada: 20 a 40% e cerca de 70 a 90% dos doentes
so diabticos.
D as infeces fngicas so clssicas a baianice por
leveduras no homem e a candidose vulvo-vaginal na
m ulher, alm de outras formas de candidose como
a paronquia. Existem con trovrsias quanto maior
prevalncia de dermatofitose nos diabticos ainda que
existam escudos de incidn cia maior de onicomicoses
nos ps em diabticos. Infeco fngica importante a
considerar so as mucormicoses das quais 70 a 80%
ocorrem em diabticos em cetoacidose (ver Captulos
39 e 44) .
957

D ER M ATOLOG I A

Consideram-se ainda como tendo incidncia maior


em diabticos algumas afeces cutneas como o esderedema adultorum, o granuloma anular, o vitifigo e
a sndrome do gfucagonoma, que ocorre em portadores de tumores das ilhotas pancreticas secretores de
gl ucagon. Estes doentes podem apresentar, do pon to
de vista cutneo, erupes eczematosas ou eritmato-bolhosas localizadas no abdome inferior, n degas,
perneo e membros inferiores. s vezes, necessrio
diferenciar tais q uadros do pnfigo familiar benigno,
do pnfigo foliceo, da psorase vulgar e p ustulosa e
da acrodermatite enteroptica (ver Captulo 83).
Omras complicaes cutneas do diabetes so conseqncia da teraputica. Alm das erupes alrgicas
aos hipoglicemiantes orais e insulina, existem as alteraes do tecido adiposo, induzidas pela insulina.
Os hipoglicemiames orais podem causar erupes que
vo desde a urticria at o erirema polimorfo. A insulina pode produzir urticria localizada ou generalizada, geralmente devido a impurezas dos preparados
comerciais. A utilizao de produtos mais purificados
costuma eliminar as manifestaes. Alm disso, a insulina pode produzir alteraes localizadas no tecido
adiposo, lipoatrofias, mais comuns, e lipohipertrofias,

958

mais raras. Nas lipoatrofias, no local das injees, h


depresses da superfcie cutnea que se mostra hiperestsica, porm, sem fenmenos inflamatrios. O exame
histolgico revela ausncia de tecido ad iposo, sem inflamao. Seria causada pela presena de substncias
lipolricas como impurezas dos preparados insulnicos.
Nas lipohipertrofias, surgem reas edem atosas no flegmsicas nos pontos de injeo. O exame histolgico
mostra hipertrofia do tecido adiposo, sem inflamao.
Adm ite-se que resultem de efeito anabolizante da insulina sobre o tecido adiposo local.
Atualmente, considera-se que a sndrome dos
Ovrios Policsticos (sndrome de Stein-Leventhal),
na verdade, constitui-se de hiperandrogenismo secundrio resistncia perifrica insulina. Cerca de 40%
das mulheres p ortadoras dessa sndrome, se no adequadamente tratadas, vo desenvolver diabetes mellitus e sndrome metablica (sndrome X: hipertenso
arterial sistmica, obesidade central, dislipidemia).
So sinais do hiperandrogenismo perifrico: a acne
da mulher adulta, o hirsutismo, alopecia de padro
androgenrico e a acamose nigricante (sndrome ANHAIR: Acantose n igricante, h irsutismo, acne e resistncia insulina).

AM ILOIDOSES

ses periorbitrias so bastante freqentes e caractersticas constituindo o chamado raccoon sigri (racoon
um animal americano semelhante ao guaxinim que
apresenta pelagem negra nas reas periorbitrias, da
o nome do sinal). So precipitadas por tosse ou por
qualquer atrito. A simples passagem de instrumento
rombo sobre a pele determina aparecimento de hemorragia linear, sinal diagnstico da doena. Ppulas,
ndulos e placas amareladas e translcidas ocorrem
especialmente no couro cabeludo, pescoo e face. Estas leses, com freqncia, sofrem hemorragia, surgindo colorao avermelhada (Figura 56.6). Nas regies
palmares e nas extremidades dos dedos, pode haver
eritema acompanhado de infiltrao crea. Pode haver
infiltrao difusa da pele conferindo ao doente aspecto
esclerodermide. No couro cabeludo, acompanhando a alopecia pode haver aspecto cuts vrtice girata
smile. A presena de macroglossia ocorre em cerca
de 40% dos casos e o acometimento da laringe produz rouquido e disfagia. As manifestaes sistmicas
dependero dos rgos acometidos. As leses renais
determinam proteinria com conseqentes hipoalbuminemia e edema. O envolvimento cardaco levar
insuficincia cardaca e o acometimento do sistema
nervoso produzir alteraes do sistema autonmico
com hipotenso postural, impotncia, alteraes da
motilidade do aparelho digestivo, e podem ocorrer
neuropanas sensona.1s.

3.

4.

Amiloidose sistmica reativa secundria: ocorre em


associao com processos inflamatrios de longa
evoluo, tais como, tuberculose, hansenase, osteomielite, enterite regional, retocolite ulcerativa,
colagenoses, espondilite anquilosante, doena de
Hodgkin, leucemias e outras doenas malignas.
Raramente produz leses cutneas especficas envolvendo comumente o rim, bao, trato digestivo
e adrenais. A amiloidose renal, produzindo sndrome nefrtica, freqentemente encontrada em pacientes com hansenase virchowiana. O diagnstico, tal como nas outras formas, estabelecido pela
histopatologia, atravs de biopsia renal ou retal.
Amiloidose associada hemodidlise-. ocorre em
doentes com insuficincia renal, em hemodilise
por longo tempo, por acmulo de ~2-microglo
bulina, que no filtrada pelas membranas dialticas. O depsito amilide tende a ocorrer nas
membranas sinoviais, havendo, como manifestaes clnicas, sndrome do tnel do carpo, ciscos
sseos e artropacia. s vezes, o processo observado em doentes renais crnicos no dialisados.

HISTOPATOLOGIA

Os depsitos de amilide so detectados na adventcia de pequenos vasos e no colgeno perivascular,


particularmente ao nvel da derme papilar e, tambm,
em torno s glndulas sudorparas.
DIAGNOSE

O diagnstico estabelecido pela histopatologia.


No havendo leses cutneas, a biopsia deve ser feita
na gengiva ou mucosa retal ou gordura abdominal.
Na diagnose diferencial devem ser consideradas a
lipoidoproteinose, o lquen mixedematoso e o esderomixedema.
TRATAM E NTO

No h tratamento curativo para esta afeco e a


doena habitualmente fatal em 2 anos. Existem estudos mostrando efeitos benficos da associao melfalan e prednisona.

F1G. 56.6. Amlodose sstmca. Leses purpricas e leses


hemorrgicas lineares em doente com mieioma mltiplo.

899

HIALINOSES

LIPIDO-PROTEINOS E
(HIALINOSE CUTNEOMUCOSA)
O quadro familiar de herana autossmica recessiva, cujo defeito gnico foi localizado no cromossomo 1q2 l. Consiste no depsito de subscncia protdica e, secundariamente, de lipdios nas mucosas, vias
respiratrias e pele.

so caractersticas, dispondo-se de modo linear ao


longo da borda livre (Figura 57.1). Placas hiperqueratticas ocorrem nos dedos, cotovelos, joelhos, face,
couro cabeludo (Figura 57.2). Existem, ainda, cicatrizes atrficas, varioliformes (Figura 57.3). A pele da
superfcie de extenso dos antebraos pode ter aspecto
esclerodenniforme. Tardiamente, podem surgir alopecia de barba, sobrancelhas e couro cabeludo. Alteraes neurolgicas podem coexistir, alm de calcificaes intracranianas, retardo mental e epilepsia.

PATOGENIA

Admite-se que a lipido-proteinose seja enfermidade de depsico lisossomal, pois, em culturas de .fibroblastos de doentes, encontram-se incluses e vacolos
cicoplasmcicos. Estudos de famlias com a doena
mostraram mutaes n o gene ECM 1 (gene da matrix
protica extracelular).
MANIFESTAES CLN I CAS

Ocorrem leses cutneas e mucosas.


As leses mucosas, na boca e faringe, tm aspecto
de infiltraes branco-amareladas, ocasionando rigidez da lngua, disfagia, rouquido e, eventualmente,
dispnia. H ppulas amareladas que, nas plpebras,

Lipido-proteinose. Ppulas amareladas na regio orbitria


inclusive em tpica localizao na borda livre das plpebras.

F 1G. 57. t.

D E R M A T O LOGIA

Lipido-proteinose. Placas hiperqueratsicas nos dedos e


ppulas amareladas no dorso da mo.

F 1G. 5 7 .2.

F 1G. 57.3. Lipido-proteinose. Cicatrizes varioliformes e cor amarelada


difusa na face.

DI AG N OSE

H IST OPATOLO GIA

Histologicamente, h na derme extensos depsitos de material PAS positivo. Estes depsitos, porm, localizam-se no s em rorno a vasos como na
protoporfiria eritropoitica, mas tambm em torno a
glnd ulas sudorparas e nervos. Alm disso, estas alteraes histoparolgicas na protoporfiria eritropoirica
ocorrem somente nas reas expostas, o que evidentem ente no ocorre na lipido-proteinose.

902

clnica e histopatolgica. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a protoporfiria eritropoirica, a mucinose papulosa, o mlium colide e as
histiocitoses no X.
T RAT AMENTO

N o existe tratamento. Existem relatos de cirurgia.


plstica, dermoabraso e laser de C0 2 como tentativas
de m elhorar o aspecto dos doentes.

AFECES POR ALTERAES


NO METABOLISMO DOS
,
AMINOACIDOS E PURINAS

TIROSINEMIA TIPO

li

(SNDROME DE RICHNER-HANHART)

Doena rara, de carter hereditrio, autossmico


recessivo, decorre de mutaes do gene que codifica a
tirosina aminotransferase heptica localizado no brao
longo do cromossomo 16. J foram descritas 12 diferentes mutaes deste gene. Estas mutaes resultam
em deficincia da tirosinoaminotransferase heptica,
que realiza a transaminao d tirosina a parahidroxifenilpiruvato. Desta deficincia resulta aumento
da tirosina e seus metablitos. A tirosina em excesso
cristaliza-se no interior das clulas, interferindo nas
membranas das organelas, inclusive lisossomos que,
rompendo-se, liberam enzimas proteolticas, iniciando fenmenos inflamatrios.

As leses papulosas exibem depresso da epiderme


circundada por hiperquerarose. O citoplasma dos queratincitos e das clulas de Merckel apresenta-se vacuolizado pela presena de cristais de tirosina. Os cornecitos apresentam gotculas lipdicas no citoplasma.

MANIFESTAE S CLNICAS

TRATAMENTO

Clinicamente, a doena se expressa por fenmenos


neurolgicos, retardo mental de grau varivel, alteraes oculares, lacrimejamento, fotofobia, dor, ulceraes e vascularizao da crnea, e fenmenos cutneos,

Dietas com baixos teores de tirosina e fenilalanina


do excelente resultado com regresso das leses oculares e cutneas rapidamente. Tambm so descritos
bons resultados com acitretina e ecretinaco.

hiperqueratose palmo-plantar pontuada, na eminncia


hipotenar e extremidades dos dedos. Nas reas hiperqueratsicas podem surgir bolhas, ulceraes e sangramento e as leses so dolorosas. As demais tirosinemias
no se acompanham de manifestaes cutneas.
H ISTOPATOLOG IA

DERMATOLOGIA

FENILCETONRIA
Esta afeco, tambm chamada oligofrenia fenilpirvica, doena rara, de herana aurossmica recessiva,
em que, por deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase, h aumento da fenilalanina no sangue e excreo
urinria dos cidos fenilpirvico e fenilactico.
Os nveis elevados de fenilalanina so txicos para
o sistema nervoso central. J existem mais de 100 mutaes descritas para o gene que codifica a fenilalanina
hidroxilase que est localizado no cromossomo 12 no
lcus q24. l. A afeco ocorre em cerca de 1 para cada
10.000 nascimentos.
MANIFESTAES CLNICAS

Os doentes, em decorrncia de inibio competitiva da tirosina pelo excesso de fenilalanina tem


deficincia relativa de tirosinase resultando alteraes
pigmentares, por diminuio da produo de melanina e, por essa razo, a pele e os cabelos so claros e
os olhos so azuis.
H retardo mental e anormalidades vrias neurolgicas, que se iniciam entre os 4 e 24 meses de idade: atetose, tremores, hiperreflexia e convulses, com
anormalidades eletroencefalogrficas.
Freqentemente, desenvolvem-se erupes eczematosas, muitas vezes de tipo atpico, e, ocasionalmente, alteraes esclerodermiformes, mais freqentes
nas pores centrais do corpo, sendo menos atingidas
as pores acrais. O mecanismo das erupes eczematosas desconhecido e as manifestaes esclerodermiformes relacionam-se a alteraes do metabolismo do
triprofano, decorrentes de diminuio de sua absoro
em presena de nveis elevados de fenilalanina.

de fenilalanina no sangue de difcil execuo, no


sendo utilizada para pesquisa sistemtica, mas apenas
em famlias com fenilcetonria ou na tentativa de
diagnstico etiolgico de deficientes mentais. A diagnose pr-natal pode ser feita atravs da amniocentese
ou da retirada de material dos vilos corinicos para
identificao do gene alterado.
TRATAMENTO

O tratamento feito pela administrao de dieta


pobre em fenilalanina. A recuperao mental depende
da precocidade do incio da teraputica e o tratamento, atravs da dieta adequada tambm produz normalizao da pigmentao cutnea.

ACIDRIA ARGINOSSUCCNICA
doena rara, autossmica recessiva, causada por
deficincia de arginossuccinase, resultando aumento
de arginossuccinato no sangue e lquor e excreo aumentada na urina, alm de citrulinemia e aumento
da amnia no sangue. O aumento de amnia pode
in ibir as ligaes das molculas de lisina que so importantes para a estabilizao da membrana interna
e medula do plo. O gene codificador da enzima situa-se no cromossomo 7 existindo, no mnimo, 12
diferentes alelos.
MAN 1FESTAES C L NICAS

Clinicamente, h alteraes neurolgicas, hepticas e dos cabelos. H retardo mental, convulses,


ataxia, hepatomegalia e os cabelos so quebradios,
podendo apresentar-se com defeitos, entre os quais,
tricorrexe nodosa.

H ISTO PATOLOG IA

OCRONOSE (ALCAPTONRIA)
Os melancitos apresentam-se em nmero normal mas h diminuio do nmero de melanossomas maduros.
DI AGNOSE

A diagnose feita pela pesquisa de fenilalanina na


urina ou pela sua dosagem no sangue, que, na doena,
superior a 20 mg/dl. A presena do cido fenilpirvico na urina demonstrada pela colorao intensamente esverdeada que esta adquire pela adio de
algumas gotas de cloreto frrico a 10%. A dosagem
904

Afeco metablica congnita, de herana autossmica recessiva, devida ausncia da oxidase do cido
homogentsico, que deriva dos aminocidos tirosina e
fenilalanina, decorrente de alteraes nos genes codificadores desta enzima que situam-se no cromossomo 3
nas regies q2 1 a q23.60, dos quais j se descreveram
mais de 50 mutaes causais da doena. afeco
rara ocorrendo na populao geral na proporo de 1
para cada 250.000 indivduos mas, em certos grupos
populacionais mais freqente, como ocorre na Repblica Dominicana e na Eslovquia, onde atinge 1

AFECES POR ALTERAES NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS E

a cada 19.000 indivduos. H acmulo do cido homogentsico no tecido conjuntivo inclusive na derme
e nas cartilagens.
MANIFESTAES CLNICAS

Na pele, surge entre os 8 a 10 anos de idade pigmentao azul-acinzentada, azul amarelada ou azul
acastanhada nas axilas. Surge ainda, especialmente
na face, nas regies auriculares, na extremidade nasal, nas articulaes condro-cosrais e dorso das mos
hiperpigmentao azul acinzentada ou azul acastanhada, sempre em decorrncia do acmulo da cido homogentsico nas cartilagens. O pigmento ocronrico
resultado da oxidao .do cido homogentsico em
excesso pela enzima polifenol oxidase. A presena do
pigmento ocrontico nas cartilagens relaciona-se
deposio de pirofosfato de clcio que pode, nas articulaes, iniciar o processo artrtico. Essas alteraes
pigmentares dificilmente so observadas antes dos 20
anos. Alm da pele, alteraes pigmentares podem
acometer o aparelho ocular atingindo a conjuntiva,
esclertica, crnea e mesmo a pele periorbitria.
Outra caracterstica clnica fundamental da ocronose a artropatia ocrontica que acomete tipicamente a coluna espinhal e as grandes articulaes, quadril,
joelhos e ombros. Pode haver calculose renal e, no homem, calcinose prosttica, especialmente aps os 50
anos de idade. O comprometimento das cartilagens
atinge o nariz, orelhas e trato respiratrio superior podendo provocar zumbido, diminuio da acuidade auditiva, rouquido e disfagia. Podem ocorrer alteraes
cardacas com calcificaes e estenoses valvulares.
H ISTOPATOLOG !A

A histopatologia demonstra a presena de pigmento


amarelado ou amarelo-acastanhado na derme, entre as
fibras colgenas ou no interior de macrfagos, nas clulas
endoteliais e nas clulas secretoras das glndulas crinas.
DIAGNOSE

A diagnose clnica, reforada por histria familiar


quando positiva, pela presena de urina escura e cido
homogentsico na urina e confirmada pela histopatologia. A colorao escura da urina est presente desde
os primeiros dias de vida entretanto se a urina for
cida pode no ocorrer. Geralmente, o que se observa
a presena de colorao escura nas fraldas e roupas
ntimas.

PURINAS

Na diagnose diferencial devem ser consideradas


todas as afeces que causam urina escura, porfirias,
doenas hepatobiliares, hemoglobinria, mioglobinria, hematria e melanria. Outra causa de pigmentao semelhante da urina a teraputica por quinacrina.
A pigmentao por outros antimalricos , habitualmente, mais intensa nas mucosas e fluorescente
lmpada de Wood, o que no ocorre na ocronose.
Finalmente, preciso diferenciar a ocronose geneticamente determinada da ocronose exgena observada especialmente como decorrncia da utilizao
de hidroquinona em concentraes superiores a 2%,
particularmente em indivduos de pele escura. Neste
caso, geralmente se observa pigmentao finamente
reticulada, mas o diagnstico s pode ser confirmado
histopatologicamente, a urina no escura e no h
cido homogentsico na urina.
TRATAMENTO

O curso da afeco lento mas progressivo e irreversvel. No existem tratamentos comprovados embora existam relatos de benefcios do cido ascrbico
na dose de lg /dia. Dietas pobres em tirosina e fenilalanina podem ser teis mas no podem ser mantidas
indefinidamente. Para os problemas articulares, utiliza-se fisioterapia, analgsicos e antiinflamatrios no
hormonais e quando as leses atingem propores
suficientes podem ser utilizadas prteses ortopdicas.
Para a ocronose exgena existem relatos de tratamentos bem-sucedidos com laser de C02.
HOMOCISTINRIA

doena metablica hereditria autossmica recessiva devida deficincia da cistationa beta sintetase, decorrente de mutaes no gene que codifica
esta enzima, localizado no brao longo do cromossomo 2 1, 21q22-3. A cistationa beta sintetase
condensa a homocistena e serina para formao da
cistationa. Como resultado desta deficincia, a homocisteina convertida a homocistina que eliminada na urina e tambm ocorre aumento srico e
urinrio de metionina.
MAN 1FESTAES CLNICAS

As manifestaes clnicas mais importantes so


cardiovasculares, oculares e esquelticas podendo, porm, ocorrer outras alteraes inclusive neurolgicas
e cutneas.
905

DERMATOLOGIA

As alteraes cardiovasculares so as mais graves e


se caracterizam por tromboses arteriais e venosas com
suas conseqncias de acordo com os vasos acometidos, infarto do miocrdio, hipertenso, acidentes
vasculares cerebrais e cegueira. As tromboses venosas
podem causar ocluso das veias renal e porta e embolismo pulmonar. Estes fenmenos so a principal
causa de morte nestes doentes.
As alteraes esquelticas so escoliose, assimetria
torcica e "pectus escavatum" alm de osteopenia que
favorece fraturas. Estas alteraes conferem ao doente
aspecto postural semelhante doena de Marfan porm no h hiperextensibilidade das articulaes.
As alteraes oculares compreendem descolamento
do cristalino, miopia e ruptura da esclera. Das alteraes neurolgicas so comuns retardo mental e convulses alm de distrbios psquicos.
Na pele, pode haver eritema malar incenso, livedo reticular e os cabelos podem apresentar-se finos e
quebradios.

resultando alteraes pelagrides que so a caracterstica fundamental da sndrome.


MAN I FESTAES CLN I CAS

A principal caracterstica clnica da doena erupo pelagra smile que atinge, portanto, as reas fotoexpostas e que geralmente surge aps a puberdade e
de incio pode simular queimaduras solares inclusive podendo haver formao de bolhas. Aps a fase
eritematosa, surge descamao e sequido podendo
simular aspecto eczematoso. Alm das manifestaes
cutneas pode haver alteraes neurolgicas, ataxia intermitente, nistagmo e tremores (Figura 58.1).
DIAGNOS E

clinico e confirmado laboratorialmente pela deteco da aminoacidria. Pode ser necessrio o diagnstico
diferencial no somente com a pelagra mas tambm
com a hidroa vaciniforme e LE agudo ou subagudo.

DIAGNOSE

clnica, orientada por histria familiar e comprovada pela deteco de nveis elevados de homocistena
na urina e de metionina na urina e no soro. Na diagnose diferencial deve-se excluir a sndrome de Marfan.
TRATAMENTO

Cerca de metade dos doentes responde a doses altas de piridoxina, 250 a 500 mg/dia e os resultados na
preveno das complicaes cardiovasculares e as demais sero tanto melhores quanto mais precocemente
for iniciada a teraputica.

MOLSTIA DE HARTNUP
afeco de herana autossmica recessiva caracterizada por defeitos no transporte de aminocidos
n eutros nos rins e intestino delgado que diminui
sua absoro nestes rgos. Resulta hiperaminoacidria principalmente s custas de treonina, prolina,
histidina, taurina, tirosina e lisina. a alterao de
aminocidos mais comum ocorrendo em 1 a cada
30.000 indivduos da populao geral e decorre de
mutaes em gene localizado no cromossomo 5,
5p l 5. A deficincia destes aminocidos, em p articular do triprofano, por deficincia da sua absoro
intestinal, leva deficincia celular de nicotinamida

906

F1G. sa. 1 . Molstia de Hartnup. Manifestaes de fotossensibilidade de


tipo pelagride.

AFECES POR ALTERAES NO METABOLISMO DOS AMINOCIDOS E PURINAS

TRATAMENTO

HISTOPATOLOGIA

feito com nicotinamida 200 a 600 mg/dia e fotoproteo, com remisso do quadro clnico, porm a
aminoacidria no se modifica.

O tofo gotoso caracteriza-se histoparologicamente pela presena de depsitos de material amorfo na


derme e subcutneo que contm lacunas sob a forma de agulhas conseqentes dissoluo dos cristais
de urato pelo preparo histolgico do material. Estes
depsitos so circundados por clulas gigantes mutinucleadas e linfcitos. Pode haver calcificao e at
mesmo ossificao secundrias.

GOTA
um distrbio do metabolismo das purinas, de
ocorrncia familiar freqente, que ocorre predominantemente em homens (9: 1), caracterizado pela hiperuricemia e por surtos recorrentes de artrite.
MANIFESTAES CLNICAS

O ataque agudo se caracteriza por dor importante


em uma nica articulao, geralmente metatarsiana.
A pele da rea acometida apresenta-se repentinamente
eritemarosa, edematosa, quente e dolorosa, sugerindo
a diagnose de celulite. Geralmente a crise aguda atinge uma nica articulao que em 75% dos doentes
a primeira articulao metatarsofalangeana. Em 40%
dos surtos iniciais, h acometimento poliarticular, joelhos, tornozelos, outras articulaes dos ps, punhos
e cotovelos. Pode haver, concomitantemente, febre
e mal-estar geral. Habitualmente os ataques agudos
ocorrem com periodicidade varivel, de 6 meses a 2
anos, mas, nos pacientes no tratados, a periodicidade diminui. Cronicamente, ocorrem ndulos - tofos
gotosos - na pele, na regio da hlix, cotovelos, dedos das mos e ps e no subcutneo. Clinicamente,
so ndulos recobertos de pele fina, amarelados, que
se ulceram, eliminando material com aspecto de giz
branco composto de cristais de urato. Os tofos gotosos em geral surgem aps cerca de 1 O anos do incio
do processo (Figura 58.2).

DIAGNOSE

Clnica, confirmada pela hiperuricemia e eventualmente exame histopatolgico no caso dos rofos
gotosos. Na diagnose diferencial, devem ser considerados calcificaes, condrodermatite nodular da hlix,
granuloma anular, xantoma e ndulos reumticos e a
pseudo gota, que uma forma de artrite decorrente
de depsitos de cristais de pirofosfato de clcio no interior das articulaes, particularmente joelhos e grandes articulaes de pessoas idosas com osteoartrite.
TRATAMENTO

Na fase aguda utilizam-se antiinflamatrios no


hormonais, particularmeme ibuprofeno e indometacina pela ao rpida. Podem ser empregados cursos
curtos de corticosterides. A longo prazo, para se evitarem os surtos agudos, utilizam-se dietas eliminandose especialmente vsceras, fgado, corao, rins, sardinhas, anchovas, ovas de peixe e bebidas alcolicas
fermentadas particularmente cerveja. Empregam-se
ainda drogas uricosricas, como o probenecid e benzofuranos; drogas que bloqueiam a sntese de cido
rico, como o alopurinol e drogas que diminuem a
deposio de uratos nos tecidos, como a colchicina.

F1G. ss.2. Tofo gotoso. Ndulos amarelados


sobre as articulaes. Caso de longa evoluo.

907

59
DISLIPIDOSES

LIPOIDOSES -

XANTOMAS

Os xantomas so leses cutneas decorrentes de


depsito de lpides na pele. Estes depsitos processam-se no interior de histicitos que adquirem aspecto
espumoso. So a exteriorizao, na ctis, de doenas
por distrbio local ou geral do metabolismo lipdico.
Os xantomas, portanto, podem estar presentes mesmo com lpides circulantes normais, por alteraes
puramente locais. Os xantomas que acompanham alteraes lipdicas tm predileo por reas sujeitas a
traumatismos. Tm aspecto varivel, manchas, ppulas, ndulos, nodosidades, placas infiltradas. Tm cor
amarelada ou amarelo-avermelhadas. So classificados
nos seguintes tipos:
1. Xantomas planos: so placas amareladas planas
ou ligeiramente elevadas.
Na regio palpebral, denominam-se xante/,asmas
(Figura 59.1). Os xantelasmas so os mais comuns
dos xantomas, podendo ocorrer sem que existam
anormalidades nas lipoprotenas sricas, porm, em
cerca de metade dos casos, relacionam-se com alguma
elevao nas lipoprotenas de baixa densidade.
Outro tipo de xantoma plano o xantoma esn'atIJ
palmar, caracterizado por leses planas de cor amarela
ou alaranjada com disposio linear ao longo dos sulcos das regies palmares e dos dedos (Figura 59.2).

F1G. 59. t . Xantelasmas.

Placas amareladas nas regies palpebrais.

Em geral, relacionam-se com as hiperlipoproteinemias


associadas a doena obstrutiva heptica, dsglobulinemias ou presena de lipoprotenas de densidade muito
baixa e de densidade intermediria e so quase diagnsticos de disbetalipoprotenema especialmente se
acompanhados de xantomas ruberosos. Os xantomas
planos podem localizar-se nas dobras antecubitais, outras dobras (xantomas ntertrignosos) e nos espaos
interdigitais quando so praticamente patognomnicos de hpercolesterolemia familiar homozgtca.
Outra forma de xantoma plano caracteriza-se por
leses infi.ltrativas amarelo-alaranjadas extensas, que

DER MATO L OGIA

F1G. 59.3. Xantomas tuberosos. Nodosidades de cor


amarelo-acastanhada nos ps.

F1G. 59.2.

Xantoma estriado palmar.

F1G. 59.4. Xantomas tuberosos.


Ndulos e nodosidades nos
joelhos e ppulas amareladas na
face palmar dos dedos da mo.

se localizam em face, pescoo e, eventualmente, na


poro superior do tronco e braos. Esta forma rara
e observad a em associao com paraproteinemias,
que ocorrem no mieloma mltiplo, linfomas, doena de Castleman, leucemia mielomonoctica crnica,
crioglobulinemias e macroglobulinemia. Nesta forma,
os lpides sricos podem estar normais ou pode haver
aumento de colesterol ou de rriglicrides.
2. Xantomas tuberosos: so ndulos ou nodosidades, isolados ou agrupados, de tamanhos variveis,
localizados nas superfcies de extenso, cotovelos,
articulaes falangeanas, ndegas, joelhos e tornozelos. Tm cor amarelo-alaranjada e nunca se ulceram
(Figuras 59.3 e 59.4). Quando as leses so grandes, de dimetro maior que 3 cm so os verdadeiros

910

xantomas tuberosos. Leses menores so designadas


xantomas tbero-eruptivos.
Estes xantomas podem ser observados em condies de hipercolesterolemia como as disbetalipoproteinemias (tipo III) e na hipercolesterolemia familiar
(tipo IV).
Os xantomas tuberosos raramente se associam a
elevao das lipoprotenas de densidade imermedinas.
3. Xantomas tendinosos: so ndulos que se
formam ao longo de tendes, fscias e peristeo, especialmente no dorso das mos, cotovelos, joelhos e
tornozelos. Os xantomas tendinosos esto geralmente
relacionados a hipercolesterolemia e nveis plasmticos elevados de lipoprotenas de baixa densidade ou

D I SLIPIDOSES

presena de lipoprotena X, uma lipoprotena peculiar


que transporta grande quantidade de colesterol e que
se relaciona colestase intra e extra-heptica e que tem
a mobilidade eletrofortica das betalipoprotenas. So,
portanto, observados na hipercolesterolemia familiar,
na disberalipoproteinemia e na colestase heptica.
Raramente podem ocorrer xantomas tendinosos
na ausncia de alteraes nas lipoprotenas, na xantomatose cerebrotendinosa e na betasitosterolemia.
Na xantomatose cerebrotendinosa, existe defeito
enzimtico na via de sntese dos cidos biliares, que
leva a acmulo anormal de um metablico intermedirio - o colestanol - que se deposita no crebro e
tambm produz xantomas tendinosos.
Na betasitosterolemi<1;, ocorrem depsitos de esterides de origem vegetal levando formao de xantomas tendinosos.
4. Xantomas intertriginosos: ocorrem nos espaos interdigitais dos dedos e no sulco interglteo.
5. Xantomas eruptivos: consiste de leses papulosas amareladas, envoltas por halo eritematoso
que surgem eruptivamente, em surtos, atingindo de
preferncia as superfcies de extenso das extremidades, joelhos, cotovelos, ndegas, tronco e abdome (Figuras 59.S e 59.6). Os xantomas eruptivos
habitualmente se relacionam a hipertrigliceridemia e
nveis elevados de quilomcrons ou lipoprotenas de
densidade muito baixa. Freqentemente, os nveis de
triglicrides nos doentes com xantoma eruptivo so
de 3000 a 4000 mg/dl. Estas hipertrigliceridemias
podem ocorrer nas lipidemias tipo I (aumento dos
quilomicrons), tipo IV (aumento de VLDL) e tipo
V (aumento dos quilomicrons e VLDL).

6. Xantomas verruciformes: so leses assintomticas caracterizadas por placas verrucosas solitrias


localizadas, principalmente, na boca e, s vezes, nos
genitais, inclusive regio escrotal e, raramente, em
outras reas. Geralmente, no se acompanham de hiperlipemias. Histopatologicamente, as poucas clulas
espumosas presentes abaixo do epitlio podem no
ser percebidas e o processo pode ser confundido com
verrugas ou outros papilomas, pois h acantose, hiperqueratose e papilomatose. A causa desconhecida
e a exerese cirrgica curativa. O tipo morfolgico do
xantoma no basta para a caracterizao do distrbio
lipdico, embora, em determinadas alteraes metablicas, ocorra predomnio de certos tipos de xantomas
sobre outros. Para diagnstico preciso da lipoidose,
torna-se necessrio o estudo dos lpides plasmticos e
das lipoprotenas, atravs da ultracentrifugao e eletroforese.

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41

F1G. 59.5. Xantoma

na regio gltea.

eruptivo. Leses papulosas amareladas

F1G. 59.6. Xantoma eruptivo..Mltiplas ppulas amareladas


no antebrao.

911

DERMATOLOGIA

Todos os lpides circulantes no plasma esto ligados a protenas, denominadas apolipoprotenas, compondo lipoprocenas de cinco grandes grupos:

1.

2.

3.

4.

5.

Alfalipoprotefnas ou lpoprotenas de alta densidade (HDL): compem-se de uma alfaglobulina,


colesterol. (30%), fosfolpides (60%) e pequena
quantidade de triglicrides (10%).
Betalpoprotenas ou lpoprotenas de baixa densidade (LDL): compem-se de uma betaglobulina
e quantidades relacivamente maiores de colesterol
(57%) e fosfolpides (30%), em relao aos triglicrides (13%).
Pr-betalpoprotenas ou lpoprotefnas de densidade
muito baixa (VLDL): so compostas por alfa e
betaglobulinas, triglicrides (50 a 80%) e menores quantidades de colesterol (9 a 24%) e fosfolpides (10 a 25%).
Lpoprotefnas de densidade intermedidra (IDL):
tm tamanho e densidade semelhantes s pr-betalpoprotenas. Compem-se de colesterol (50%)
e triglicrides (50%) em quantidades iguais. O
teor em protenas maior do que o dos quilomicrons e menor do que o das betalipoprotenas.
Qui/,omicrons: so grandes partculas formadas na
mucosa intesnal a partir dos glicrides ingeridos.
Compem-se, principalmente, de triglicrides (80
a 95%), com pequenas quantidades de fosfolpides
(3 a 15%), colesterol (2 a 12%) e protena.

Foram identificadas treze apolipoprotenas: A1, ~!'


cll' CJ[[, D , E], E2, E3, E4, alm
de uma lpoprotena peculiar - a lipoprotena X. As
apolipoprotenas ~ e ~ 1 so o principal constituinte das alfalipoprotenas (HDL). A apoprotena B o
componente protico principal das betalipoprotenas
(LDL) e as apoprocenas C e E so encontradas nas
pr-betalipoprotenas (VLDL), nas lipoprotenas de
densidade intermedirias (IDL) e nos quilomicrons.
Existe um padro lipoprotico normal que sofre
modificaes com a idade. Ao nascimento, somente
alfa e betalipoprotenas esto presentes. Em poucos
dias, h grande aumento de sua concentrao para, a
seguir, aumentarem de modo gradual at a 3 dcada.
As pr-betalipoprotenas aparecem aps o nascimento,
permanecendo em concentraes muito baixas durante
a juventude. Na 3 e 4a dcadas, novamente comeam
a aumentar progressivamente at a 5 e 6 dcadas.
Um determinado padro lipoprotico raramente
especfico para uma nica afeco. O diagnstico final
depender do conjunto dos elementos, manifestaes

~V' B48' B JOO' C I,

912

xantomatosas, manifestaes pacolgicas em outros


rgos alm da pele, histria familiar, padro lipoprotico e nveis plasmticos dos lpides.
As hiperlipemias determinam uma srie de fenmenos antomo-clnicos em comum, independentemente do tipo particular a que pertenam: xancomas
eruptivos surgem com freqncia quando os criglicrides atingem nveis em corno de 2.000 mg/ 100 ml.
Estes nveis determinam, ainda, a chamada lipernia
retinals, isto , aspecto opalescente dos vasos retinianos ao exame de fundo de olho. Podem ainda su rgir clulas espumosas na medula ssea, bao, fgad o,
ocorrendo hepatoesplenomegalia. So ainda freqentes, dores abdominais intensas, acompanhadas ou no
de pancreatite.
A dor abdominal decorreria ou de aumento da viscosidade sangunea, com alterao do fluxo sanguneo
e conseqente isquemia do intestino, ou por distenso
da cpsula do figado e bao, aumentados por ma.ior
fagocitose de gordura pelos macrfagos destes rgos.
Oucro aspecto auxiliar no diagnstico das lipoidoses a aparncia do soro refrigerado. O sangue deve
ser colhido pela manh, em jejum. De acordo com o
tipo de hiperlipoproteinemia, o soro poder apresentar-se lmpido, curvo, com sobrenadante de aparncia
cremosa, ou no.
As lipoprotenas compostas por partculas grandes,
quilomicrons, pr-betalipo-prorenas e as lipoprotenas
de densidade intermediria, quando em nveis aumentados, determinam aspecto curvo do plasma, pois, pelo
grande tamanho de suas partculas, produziro disperso da luz. Por uansportarem quantidades significativas
de triglicrides, h hipercrigliceridemia. O aumento das
pr-betalipoprotenas e das lipoprotenas de densidade
intermediria se acompanha, ainda, de h.ipercolesterolemia, alm de hipemigliceridemia, pois so partculas
com elevado teor de colesterol. O aumento dos nveis
de lipoprotenas de pequeno tamanho, como as betalipoprotenas, no produz turvao do plasma, porm,
como transportam quantidades elevadas de colesterol,
acompanha-se de hipercolesterolemia.
As elevaes de lipoprotenas no plasma decorrem
de excesso de produo endgena, defeitos no catabolismo destas molculas ou da associao dos dois mecanismos. Quando so decorrentes de um defeito primrio
no metabolismo dessas substncias, gentico ou espordico, constituem as hiperlipoproteinemias primdrias.
As hiperlipoproteinemias secunddrias so conseqncia de alteraes metablicas determinadas por
doenas subjacentes, diabetes mellicus, nefrose, hipotireoidismo, cirrose biliar e pancrearires.

DISLIPIDOSES

Para adequada compreenso das alteraes observadas nas hiperlipoproteinemias, essencial a anlise
do metabolismo lipoprotico normal.
METABOLISMO NORMAL
DAS LIPOPROTENAS

O metabolismo normal das lipoprotenas compreende vias complexas, envolvendo um componente


metablico exgeno, resultante da ingesto de gorduras, e um componente metablico endgeno, determinado pela sntese heptica de lpides e apoprotenas
(Figura 59.7).
Ao colesterol e triglicrides ingeridos, acrescentase, aps absoro no tubo digestivo, a apoprotena
B48 sintetizada no intestino. No sangue e na linfa,
os quilomicrons adquirem novas apoprotenas - E
e C - oriundas das alfalipoprotenas (HDL). Estes
quilomicrons so ativados, a nvel capilar, por uma
enzima - a lipase lipoprotica - que hidrolisa os
triglicrides a cidos livres. Esta enzima ativada
por um componente peptdico da apoprotena C 11
e insulino-dependente. Aps essa hidrlise, os triglicrides so convertidos a cidos graxos livres que
circulam no plasma e sero armazenados, aps reesterificao a criglicrides, no tecido adiposo. Sero
ainda captados pelo fgado e utilizados na sntese de
pr-betalipoprotenas (VLDL). Aps hidrlise dos
quilomicrons, as apoprotenas C e A so reincorporadas s alfalipoprotenas (HDL) e os quilomicrons
remanescentes, contendo apoprotenas E, sero captados por receptores hepticos e catabolizados no
fgado.
No metabolismo endgeno, a sntese heptica de
pr-betalipoprotenas contnua a partir dos cidos
graxos livres derivados do plasma e atravs do glicerol
formado a partir da ingesto de lcool e hidratos de
carbono. Na sntese das pr-betalipoprotenas (VLDL),
incorpora-se uma apoprotena especial - B100 - alm das
apoprotenas C e E. .fu pr-betalipoprotenas (VLDL)
so hidrolizadas, a nvel do endotlio dos capilares pela
lipase lipoprotica, a lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) que, graas a receptores hepticos para
a apoprotena E, so retiradas do plasma e catabolizadas
no fgado. A frao de lipoprotenas de densidade intermediria circulante, no captada pelo figado, metabolizada a betalipop rotenas (LDL).
Finalmente, as betalipoprotenas so catabolizadas
no fgado e, tambm, fibroblastos e clulas musculares lisas, graas a receptores para a apoprotena B 100,

presentes, no somente nos hepatcitos, mas tambm


nestas outras clulas.
Aps degradao heptica das betalipoprotenas,
libera-se o colesterol que ir inibir a snrese endgena do prprio colesterol heptico, pela supresso da
HMG-CoA redutase. Esta enzima catalisa a converso da 3-hidroxi-3-metil-glutamil coenzima A a cido
mevalnico, etapa fundamental na colesterognese
heptica (Figura 59.7).
Durante muito tempo adotou-se, no estudo das lipoidoses, a classificao de Fredrickson que, apesar de
ainda muito utilizada, vem sendo substituda, luz de
novos conhecimentos de gentica e da fisiopatologia
das alteraes metablicas lipdicas.
CLASSIFICAO DAS
LIPOIDOSES

A classificao de Fredrickson reconhece cinco


variedades de hiperlipoproteinemias e, ainda que tenham surgido novas classificaes, os padres de alteraes das vrias lipoprotenas que estabelece so
ainda muito empregados nas classificaes modernas.
Os padres de hiperlipoproteinemias da classificao
de Fredrickson so os seguintes:
1.

2.

3.

4.

5.

Hiperlipoproteinemia tipo 1
H aumento de quilomicrons e triglicrides. O
soro refrigerado apresenta-se claro com sobrenadante cremoso.
Hiperlipoproteinemia tipo II
Existem duas variantes: A e B. No subtipo IIA,
h aumento exclusivo de betalipoprotenas (LDL).
H hipercolesterolemia, criglicrides normais e o
soro claro. No subtipo IIB, h aumento de betalipoprotenas (LDL) e de pr-betalipoprotenas
(VLDL). H aumento do colesterol e dos triglicrides e o soro turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo Ili
H aumento das lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) com aumento de triglicrides
e colesterol. O soro refrigerado turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo IV
H aumento de pr-betalipoprotenas e criglicrides e o soro turvo.
Hiperlipoproteinemia tipo V
H aumento de quilomicrons e pr-betalipoprotenas. H aumento dos triglicrides e o colesterol pode estar normal ou aumentado. O soro
turvo, com fase sobrenadante cremosa.

913

<.O

fTl

Hiperinsulinemia

Gorduras Ingeridas
@

lcool

Colesterol (Co)

Hidratos de
Carbono 1

__]-+
1

Obesidade

Glicerol

------- VLDL
Q) (T, Co, BlOO, C,
E)

Alfalipoprotenas

LDL

(Pr-beta Lipoprotenas)

Colesterol

Colesterol

Tubo Digestivo
,___ Bile
Quilomicrons (T, Co, B48, A)

.
(T. CD, B4B, A,
Qu;lom"'' '

HDL (Co, T, A, C, E)

Quilomicrons
Remanescentes

cidos Graxos
Livres

IDL (Co, T, 8100, E) -

(Alfalipoprotefna)

Capilares
Q)

Insulina~

Insulina "

Lipase Lipoprotica
t
CD
Quilomicrons ----------------~
1

Cl l

Cll

Lipase Lipoprotica
t CD
Pr-beta Lipoprotenas -

Tecido Adiposo
Reesterificao

Triglicrides
<D Deficincia de Lipase Lipoprotica, Estrgenos, Insuficincia Renal Crnica, Hipotireoidismo
<?l Deficincia Familiar de Apolipoprotena Cll
@ Hipertrigliceridemia Endgena Familiar
Disbetalipoprotenemia Familiar

Metabolismo Normal das Lipoprotenas. Defeitos Metablicos Produtores de Lipoidoses.


F1G. 59.7 . Grfico

3:

do metabolismo normal nas lipoproteinemias.

Hipercolesterolemia Familiar
Obesidade
Pancreatite, Diabete, Corticosteride
Insuficincia Renal Crnica

-1

o
oG)

Fosfolpides '

Sangue

::u
)>

/~
Triglicrides (T)

Fgado

LDL (Co, T, 8100)


8etalipoprotenas

)>

DISLIPIDOSES

A classificao de Fredrickson ainda muito citada na literatura mdica, mas atualmente, procurou-se
incorporar na classificao das dislipidoses avanos na
patognese especificando-se, sempre que possvel, o
defeito molecular:

Atualmente, as lipoidoses so classificadas, em bases fisiopatolgicas e genticas, em hiperlipoproteinemias primrias e secundrias.

HIPER LIPOPROTEINEMIA TIPO

Podem decorrer de defeito de remoo ou produo excessiva de triglicrides e por defeitos de remoo
das lipoprotenas.

(HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR)

Ocorre por deficincia ou produo anormal da


lpase lipoprotica ou por deficincia da apolipoprotena C II. H aumento dos quilomicrons por reduo de sua depurao, reduo de LDL e HDL e
no h aumento de risco de doena coronria.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO

li

HIPERLI POPROTElNEMIAS PRIMRIAS

ALTERA ES MONOGN ICAS DAS


LI POPROTENAS
EFEITOS DE REMOO DOS TRIGLICRIDES

1.

(HIPERCOLESTEROLEMIA FAM ILIAR E DEFEITO


FAMILIAR DA APOLIPOPROTENA 8 - 100)

Ocorre por defeito no receptor de LDL ou reduo da afinidade da LDL por seu receptor. A reduo
da depurao da LDL leva hipercolesterolemia, resultando aterosclerose e doena coronariana.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO

Ili

(DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR)

Ocorre por reduo da depurao dos remanescentes dos quilomicrons por anormalidade da apolipoprotena E. Os doentes expressam exclusivamente a
isoforma apolipoprotena E2 que interage fracamente
com o receptor da apolipoprotena E. Por aumento
dos remanescentes dos quilomicrons e aumento das
ID L, h aterosclerose com doena arterial perifrica
e coronanana.
HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO IV
(HIPERTRIGLICERIDEMIA ENDGENA
FAMILIAR)

Ocorre produo elevada de VLDL associada intolerncia a glicose e hiperinsulinemia. O aumento de


VLDL resulta em aumento do colesterol. A associao
com diabetes tipo II, no-insulino-dependente, obesidade, alcoolismo, administrao de progestgenos e
retinides freqente.
HIPERLIPOPROTENEMIA TIPO

Ocorre, por razes desconhecidas, aumenro de quilomicrons e VLDL. Resulta hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia com diminuio de LDL e HDL.

2.

Deficincia da lipase lipoprotica


A lipase lipoprotica uma enzima ligada superfcie endotelial dos capilares. insulina-dependente e ativada por um componente peptdeo da
apoprotena cfl' que hidrolisa os triglicrides no
ncleo dos quilomicrons, liberando cidos graxos
livres. Alm disso, a lipase lipoprotica converte
as pr-betalipoprotenas endgenas, de origem heptica, em betalipoprotenas. A deficincia desta
enzima permitir, portanto, acmulo de quilomicrons e pr-betalipoprotenas. Esta deficincia
herdada de modo autossmico recessivo e a
hiperquilomicremia (hiperlipemia tipo I) aparece
precocemente na vida. Mais tardiamente, hiperquilomicremia, associa-se o aumento de prbetalipoprotenas (hiperlipemia tipo V).
Deficincia familiar da apoprotena C 11
Nesta forma, h falta do ativador da lipase lipoprotica atravs de substrato gentico com
herana autossmica recessiva. As manifestaes
surgem aps a adolescncia e tambm compreendem o quadro bioqumico das hiperlipoproteinemias I e V.

EXCESSO DE P RODUO DE TRIGLICRIDE5 :


HIPERTR.IGLICERIDEMIA ENDGENA FAMILIAR

Nesra forma, a produo heptica das pr-betalipoprotenas est aumentada tanto a nvel basal como aps
a ingesto de lcool ou carboidratos. Mesmo em indivduos normais, a ingesto de lcool ou carboidratos
produz aumento da sntese heptica de pr-betalipoprotenas, porque estas substncias so metabolizadas
a glicerol, que promove a sntese heptica de triglicrides. Nos portadores de hipertrigliceridemia familiar
endgena, este estmulo promove produo muito
915

DERMATOLOGIA

maior d e pr-betalipoprotenas. A expresso dessas


alteraes ser varivel de acordo com a intensidade
do defeito metablico e a presena de fatores agravantes omros, como obesidade (que aumenta a sntese
de pr-betalipoprotenas, mesmo em indivduos sem
outra anormalidade), hiperinsulinemia e diminuio
da atividade da lipase protica, que determinam, respectivamente, maior sntese de pr-betalipoprotenas
e menor catabolizao a betalipoprotenas.
Nas formas mais discretas, o padro das lipoprotenas do tipo IV, isto , aumento apenas das pr-betalipoprotenas. Nas formas mais incensas, do tipo V,
associando-se, ao aumenro de pr-betalipoprotenas, o
aumento de quilomicrons.
Clinicamente, a enfermidade raramente comea
na infncia. Xantomas eruptivos so comuns e xantomas estriados palmares podem ocorrer. So freqentes
e agravantes a obesidade, a intolerncia glicose e a
hiperinsulinemia, a ingesto excessiva de lcool, administrao de progestgenos e teraputica por retinides. A doena cardiovascular freqente.
DEFEITOS NO CATABOLISMO DAS UPOPROTENAS

1.

916

Disbetalipoproteinemia familiar
hereditria, autossmica dominante e decorre
de defeito nas apoprotenas E contidas nas prbetalipoprotenas e nas lipoprotenas de densidade intermediria. Nos indivduos normais,
existem vrias apoprotenas E, enquan to, nestes
doentes, predomina a apoprotena E2 e a apoprotena E3 est ausente. Este defeito resulta em
grande quantidade de apoprotena E2 nas pr-betalipoprotenas sintetizadas, provocando transporte aumentado de colesterol e diminuindo o
transporte de triglicrides por estas lipoprotenas.
Alm disso, a falta da apoprotena E3 impede a
adequada remoo das lipoprotenas d e densidade intermediria do plasma pelo fgado, pois
esta funo heptica dependente de receptores
hepticos especficos para apoprotenas.
Do defeito metablico, resultaro altos nveis de
colesterol e triglicrides, aumento dos nveis de
lipoprotenas de densidade intermediria e diminuio dos nveis de betalipoprotenas e alfalipoprotenas. O padro de hiperlipoproteinemia do
tipo III e, clinicamente, ocorrem xantomas tendinosos (25%), tuberosos, tbero-eruptivos e/ou
eruptivos (80%) e xantomas estriados palmares
(64%). Os xantelasmas so raros. So alteraes
freqentemente associadas a doena coronariana

2.

(30%), intolerncia glicose (50%), obesidade


(70%) e hiperuricemia (40%).
Hipercolesterolemia familiar
doena aurossmica dominante, existindo, pelo
menos, oito genes alelos envolvidos na sua produo, havendo, portanto, vrias expresses fenotpicas da doena. O defeiro bsico a quantidade diminuda de receptores para a apoprotena B100 nas
membranas celulares. As apoprotenas B constituem
as protenas das betalipoprotenas e, no havendo
receptores celulares para a protena B100, haver aumento exclusivo de betalipoprotenas plasmticas
(lipoproteinemia tipo IIA), com hipercolescerolemia e triglicrides normais, ou haver, associadamente, ligeiro aumento das pr-betalipoprotenas
com elevao dos nveis plasmticos de colesterol e
criglicrides (lipoproteinemia tipo IIB).
Os indivduos heterozigotos para este defeito gentico tero metade dos receptores para a apoprotena B 100 em relao aos indivduos normais,
do que resulta remoo de cerca de dois teros
das lipoprotenas de baixa densidade do plasma. Alm do acmulo de lipoprotenas de baixa
densidade por deficiente remoo, haver maior
produo endgena porque, embora normalmente altos nveis de colesterol bloqueiem a 3-hidroxi-3-metil-glutamil coenzima-A-reducase, nestes
indivduos o bloqueio no ocorre e, portanto,
apesar dos altos nveis de colesterol, a sntese endgena de lipoprotenas de baixa densidade continua a ocorrer. Nos heterozigotos, a intensidade
do defeito metablico far com que os sintomas
surjam entre a 3 e a 6 dcadas. Nos indivduos
homozigotos, o defeito metablico ser quantitativamente maior e, alm da remoo plasmtica
das lipoprotenas de baixa densidade ser menor,
sua produo endgena ainda maior que no heterozigoto. Resultam alteraes precoces, doena
coronariana antes dos 20 anos, nveis de colesterol muito elevados e aparecimento de xantomas
tendinosos, tuberosos, tbero-eruptivos e xantelasma na infncia.

Doena muito relacionada o chamado defeito familiar da apolipoprotena B-100, gentica, de herana
dominante, na qual, apesar dos receptores da LDL
serem normais, h baixa afinidade da LDL pelos seus
receptores, em decorrn cia de mutaes nos ligantes
da apolipoprotena B-100. Os achados clnicos so
idnticos aos da hipercolesterolernia familiar porm,
menos graves.

DI SLI PIDOSES

DEFINIDAS (POSS IVELMENTE MONOGN ICAS)

Nos doentes com pancreatite, os xantomas presentes so, em geral, do tipo eruptivo.

H1PERLIPIDEMIA CO MBINADA FAM ILIAR

D I A BETES

ALTERAES LIPOP R OT ICAS NO

( H 1PERLIPOPROTEI N EMlA

FAMILIAR MLTIPLA)

a mais comum das lipoidoses familiares, no


sendo conhecidos seus m ecanismos fisiopatolgicos.
Caracterizam-se por alteraes metablicas q ue determinam produo de lipoprotenas tipo IIB (com
aumento das lipoprotenas de densidade baixa e de
densidade muito baixa), tipo IIA (com aum ento exclusivo de lipoprotenas de baixa densidade) e tipo V
(com aumento dos quilomicrons e das lipoprotenas
de densidade muito baixa).
H freqente associao com doena coronariana,
intolerncia glicose e baixa incidncia de xantomas.

H !PERU POPROTEINEM IAS

Sendo a lipase lipoprotica uma enzima insulinodependente, no diabetes, as deficincias insulnicas


produzem diminuio da atividade desta enzima, alterando a metabolizao dos quilomicrons e pr-betalipo-protenas, originando-se hiperlipoproteinemias
do tipo I, IV e V, que se expressam, do ponto de vista
dermatolgico, por xantomas eruptivos. Em diabticos moderados, com deficincia insulnica discreta, o
comprometimento da atividade da lipase lipoprotica
ser discreto, com repercusses menores sobre quilomicrons e pr-betalipoprotenas, resultando hiperlipoproteinemias tipo IV e V
Alguns diabticos controlados apresentam hiperlipoproteinemia tipo IIA, com hipercolesterolemia e
aumento de betalipoprotenas.

SECUNDRIAS
D ROGAS

Vrias condies patolgicas produzem alteraes


das lipoprotenas que podem determinar a formao
de xantomas.

Vrias drogas podem interferir no metabolismo


das lipoprotenas.

OBESIDADE

1.

Obesos com hiperinsulinemia e intolerncia glicose podem apresentar aumento das pr-betalipoprotenas (VLDL) com aumento de triglicrides, pois a
insulina promove a sntese heptica de pr-betaliprotenas, ainda que estimule a lipoproteinolipase na converso de pr-betalipoprotenas a betalipoprotenas.

2.

P ANCREAT ITES

Doentes com hiperlipoproteinemias tipo I e V desenvolvem, com freqncia, pancreatites agudas. Admite-se que as lipases pancreticas hidrolisam, ao nvel
dos capilares pancreticos, os triglicrides dos quilomicrons e pr-betalipoprotenas que esto elevados
no plasma, produzindo liberao excessiva de cidos
graxos livres. Este fato provoca, a nvel do pncreas,
microtrom bos, isquemia e inflamao, produzindo-se
pancreatite.
A pancreatite, em geral decorrente de alcoolismo,
pode ser fenmeno inicial, ocorrendo deficincia insulnica e hiperglicemia, com diminuio da atividade
de lipoproteinolipase, resultando aumento de quilomicrons, pr-betalipoprotenas, triglicrides e colesterol.

3.

Corticosterides
Podem agravar o diabetes, induzindo deficincia
de insulina, que produz diminuio da atividade da lipase lipoprotica, com conseqente aum ento de quilomicrons e pr-betalipoprotenas
(Hiperlipoproteinemia tipo IV e V).
Estrgenos
Diminuem a atividade da lipase lipoprotica, elevando-se os q uilomicrons e pr-betalipoprotenas
plasmticas, produzindo-se hiperlipoproteinemias
de tipo I e V, que podem acompanhar-se de xantomas eruptivos.
Retinides
Produzem, por mecanismos desconhecidos, aumento das pr-betalipoprotenas em 25% dos
doentes sob essa teraputica.

DOENAS RENAIS

1.

Sndrome nefrtica
Aparentemente como resposta compensatria s
perdas proticas urinrias de albumina e lipoprotenas, h aumento na sntese heptica de lipoprotenas, surgindo hiperlipoproteinemias dos tipos IIA, IIB e V e, mais raramente, dos tipos III
917

DERMATOLOGIA

2.

e IV Resultam xantelasmas, xantomas eruptivos


e xantomas tendinosos.
Insuficincia renal crnica
Na uremia, h aumento da insulinemia, com
conseqente aumento na sntese heptica de prbetalipoprotenas. H, tambm, deficincia da
lipase lipoprotica com decorrente aumento das
pr-betalipoprotenas e dos quilomicros, surgmdo hiperliproteinemias tipo II e III.

COLESTASE HEPTICA

Situaes de colestase heptica por malformaes


congnitas ou, em adultos, por cirrose biliar, primria
ou induzida por drogas, levam produo heptica
de uma lipoprotena - a lipoprotena X- que contm
apoprotena e (60%), albumina (40%) e transporta
colesterol livre (26%) e fosfolpides (60%). Nestes
doentes, os nveis de colesterol e fosfolpides so muito elevados. Na pele, observam-se xantelasmas, xantomas tuberosos, xantoma estriado palmar e xantomas
planos difusos.
H

IPOTl REOIDISMO

A reduo dos hormnios tireoideanos produz


diminuio da atividade da lipoproteinolipase, resultando hiperlipoproteinemias tipo IV ou V Por outro
lado, a diminuio do hormnio tireoideano leva
diminuio da oxidao do colesterol e sais biliares,
resultando hipercolesterolemia, com aumento das
lipoprotenas de densidade intermediria, configurando-se hiperlipoproteinemias dos tipos IIA e IIB.
Podem ocorrer aumentos plasmticos de lipoprotenas
de densidade intermediria, simulando hiperlipoproteinemias do tipo III. Na pele, ocorrem xantelasmas,
xantomas tuberosos e xantomas tendinosos.
ISGAMAGLOBULI NEM IA

A ligao de paraprotenas circulantes com as lipoprotenas plasmticas diminui a eliminao destas lipoprotenas. Por essa razo, em doenas como
mieloma mltiplo, crioglobulinemia, macroglobulinemia de Waldstrom e linfomas observam-se, eventualmente, hiperlipoproteinemias tipo I, V e IIA,
que se expressam, dermatologicamente, por xantomas planos extensos, envolvendo o segmento ceflico, pescoo e tronco.

918

TRATAMENTO DAS

Ht PERLIPOPROTEINEMIAS
Em funo do tipo de alterao metablica, utilizam-se dietas, isoladamente ou associadas a teraputica medicamentosa, para reduo dos nveis de
lipoprotenas circulantes ou para correo da doena
subjacente causal.
Os doentes obesos devem ser submetidos a dietas hipocalricas para perda de peso. Nos indivduos
com aumento dos triglicrides, a dieta hipocalrica
fundamental, sendo particularmente restringidos os
hidratos de carbono e lcool. Nos indivduos com hipercolesterolemia, a dieta deve satisfazer as seguintes
exigncias: as gorduras devem constituir, no mximo,
35% da ingesto calrica total, a quantidade mxima
total de colesterol ingerido deve ser de 200 g/dia e a
proporo de cidos graxos polinsaturados em relao
aos cidos graxos saturados deve ser maior que 1,5.
As drogas somente devem ser empregadas se os resultados teraputicos com dietas no forem satisfatrios.
Emprega-se o clofibrate; a colestiramina; o cido nicotnico, a genfibrozila e as estatinas, que so atualmente
as medicaes mais utilizadas na teraputica das hiperlipemias.
O clofibrato utilizado na dose de 1,5 a 2 g por
dia por via oral fracionada em 2 a 4 vezes. Inibe a
sntese de colesterol, aumenta a secreo e excreo
de esterides neutros e aumenta o metabolismo das
lipoprotenas de baixa densidade.
A colestiramina empreg.ida na dose de 4 g, por
via oral, 1 a 6 vezes por dia, antes das refeies e ao
deitar. Liga-se aos cidos biliares no intestino, impedindo sua absoro, por formar complexos insolveis
que so excretados pelas fezes. Como antilipmico,
atua ligando-se aos cidos biliares intestinais causando aumento compensatrio da sntese heptica dos
cidos biliares a partir do colesterol. A depleo do
colesterol heptico utilizado para sntese dos cidos
bilares aumenta a atividade receptora heptica das lipoprotenas de baixa densidade removendo colesterol
do plasma.
A genfibrozila utilizada por via oral na dose de 1
a 2 g/dia fracionada em 2 vezes, 30 minutos antes das
refeies matinal e noturna. Inibe a sntese de VLDL
por mecanismo no conhecido.
O cido nicotnico ou niacina e a nicotinamida
so empregados por via oral na dose de 1 g, 3 vezes
ao dia.

OISLI P I DOSES

Finalmente, as estatinas, as drogas mais empregadas atualmente, atuam por inibio compericiva
da 3-hidroxi-3-meril-glmaril coenzima-A redutase
(HMG-CoA redutase), que leva depleo dos depsitos hepticos de colesterol. Os receptores hepticos
das LDL, que se ligam s apolipoprotenas B-100 e
E, so acivados reduzindo-se os nveis circulantes de
LDL (25 a 45%). H tambm reduo da snrese das
VLDL (25%), com aumento das HDL (10%). Os
efeitos adversos so hepatotoxicidade e miopatia. A
sinvasratina utilizada na dose de 5 a 10 mg/dia e a
posologia ajustada de acordo com as respostas e os
efeitos colaterais, a intervalos de 4 semanas, sendo a
dose mxima 40 mg/ dia. A lovastatina empregada
na dose inicial de 20 a 40 mg/dia durante as refeies
e noite e ajustada at a dose m xima de 80 mg/dia,
de acordo com as respostas e efeitos adversos. A atorvastatina clcica utilizada por via oral, em dose nica diria, varivel de 1O a 80 mg/dia. A pravastatina
empregada nas doses de 10 a 20 mg/dia, ao deitar,
at a dose mxima de 430 mg/dia. Diminui os nveis
plasmticos das LDL, mas no afeta os nveis de triglicrides, e pode reduzir as HLDL, o que limita sua
utilizao. , no entanto, a nica droga que diminui
os nveis de colesterol nos doentes com hipercolesterolemia familiar homozigtica, podendo ter efeito
incenso sobre xantomas tendinosos e planos.
Considerando-se os vrios padres de hiperlipoproteinemias, as seguintes condutas esto indicadas:
H IPER LI PO P ROTE IN EMIA S TIPO

Dieta pobre em gorduras, com um mximo de 20


a 25 g/dia de lpides. Habitualmente, obtm-se regresso rpida dos xantomas, apenas com dieta.
HI PERLI POPR O T EIN EM I A T I PO li

O tratamento consta de dietas contendo, no mximo, 100 a 200 mg/dia de colesterol com utilizao de
gorduras polinsaturadas. Drogas podem ser usadas para
ampliar os efeitos da dieta. Empregam-se a D-tiroxina
(4 a 8 mg/dia), indicada em pacientes jovens sem evidncia de doena cardaca; cido nicotnico (3 g/dia),
especialmente no subtipo IIB, onde produz diminuio
dos nveis de colesterol e triglicrides. A droga de escolha, no encanto, a colestiramina, usada nas doses de
16 a 24 g/dia. uma resina que aumenta o catabolismo dos sais biliares e, secundariamente, do colesterol.

H IPE RLIPOPRO TEINEM IA TIPO Ili

O elemento teraputico fundamental a dieta


com baixo teor em colesterol, 100 a 200 g dirias,
no mximo, e contendo 40 a 50% das calorias sob
forma de gorduras polinsaturadas. Deve, ainda, conter
baixo teor em carboidratos. So drogas teis, como
adjuvantes teraputicos, o cido nicotnico (3 a 4,5
g/dia), o clofibrate (2 g/dia) e as estatinas, nas doses
j referidas.
A regresso das leses ocorre em tempo varivel,
de 1 ms a 1 ano, aps o que apenas se utilizam as
medidas dietticas.
HIPERLIPOPROTEINEMIA T I PO IV

A base teraputica, alm do tratamento da doena


associada, a reduo de peso atravs de dietas pobres
em gordura e hidratos de carbono, ricas em protena,
e o uso de drogas como o clofibrate. T m sido utilizadas, ainda, preparaes estrognicas para mulheres,
como o acetato de noretindrona, e anabolizantes para
homens, como a oxandrolona. No entanto, na maioria dos casos, apenas medidas dietticas erradicam os
xantomas rapidamente.
H I PERLIPOPROTEINEMIA TIPO V

Alm do tratamento da doena associad a, fundamental a manuteno do peso em nveis adequados atravs de dietas com baixo teor em h idratos
de carbono. So drogas adjuvantes na teraputica, o
cido n icotnico, o clofibrate, a lovastatina e hipoglicemiantes orais. Da m esma forma que na hiperlipemia tipo III, obtm-se a regresso dos xancomas
em 1 ms ou at 1 ano, aps o que o tratamento se
restringe dieta.
Quanto ao tratamento dos xantomas em si, alm
das medidas dietticas e medicamentosas j citadas,
pode ser feita eletrocoagulao ou mesmo exrese cirrgica em leses isoladas e pequenas. N os xantelasmas em particular, o tratamento de eleio consiste
na aplicao de soluo de cido tricloroactico a
50%. Surge, imediatamente, cor esbranquiada, por
coagulao, e, posteriormente, crosta escura que ser
eliminada em duas a trs semanas. A aplicao pode
ser repetida aps 30 dias. Exrese das leses poder ser
feita, porm , somente se o resultado com o custico
no for satisfatrio. Recidivas so freqentes.

919

PORFIRIAS

As porfirias so doenas metablicas raras, devidas a alteraes hereditrias ou adquiridas de enzimas


que intervm no metabolismo das porfirinas. Estas so
pigmentos rseos, fluorescentes luz ultravioleta, que
participam da constituio de enzimas respiratrias,
da hemoglobina e da mioglobina. So metabolizadas
principalmente no fgado e, em condies normais,
excretadas na bile. H dois tipos bsicos de porfiria:
eritropoitica, na qual ocorre excesso de produo de
porfirinas na medula ssea, e heptica, na qual se verifica alterao no metabolismo das porfirinas n o fgado. A principal manifestao cutnea da porfiria
a fotossensibilidade, que, possivelmente, ocorre atravs de vrios mecanismos fisiopatolgicos que tm
sido estudados in vitro atravs da ao da luz sobre
fibroblastos humanos tratados com porfirinas. Vrios
m ecanismos de leso tissular tm sido propostos. As
porfirinas livres de metal, uro, copro e protoporfirinas
presentes na pele absorvem luz principalmente entre
400-410 llm e exibem ainda faixas maiores de absoro entre 580 e 650 m . As molculas de porfirina,
aps absorverem a radiao UV, sofrem alteraes na
sua estrutura eletrnica e, ao retornarem a seu estado
normal, liberam a energia anteriormente absorvida,
sob forma de fluorescncia, fosforescncia e calor, ou
transferem essa en ergia a outros compostos, particularmente oxignio, formando-se superxidos, perxido

de hidrognio e radicais hidroxila. O oxignio ativado


atuar tambm sobre lpides, formando-se perxidos
lipdicos, que lesaro membranas celulares ricas em
lipdeos, produzindo morte celular e leses tissulares.
Outra possibilidade nas porfirias ao lesiva sobre
membranas lisossmicas, resultando liberao de enzimas, com conseqentes danos tissulares. Admite-se,
tambm, a ocorrncia, nas porfirias, de leses mitocondriais, alteraes de DNA, com conseqente sntese protica anormal, e, ainda, participao do complemento na gnese das leses.
As vrias porfirinas exibem peculiaridades fotodinmicas que explicam alguns achados clnicos
prprios de algumas das porfirias. Assim, a protaporfirina mais lesiva s membranas lipdicas comparativamente s uro e copro p orfirin as, produzindo
mais intensamente leso de hemcias, polimorfonucleares e degranula mastcitos, explicando, assim,
a presen a de eritema, edema prurido e dor, nos
doentes com protoporfiria eritropoitica. Por outro
lado, a incubao de fibroblastos com uroporfirina
promove aumento da sntese de colgeno, fato que
poderia explicar a presena de leses esclerodermides em alguns doentes com porfiria cutnea tardia.
A irradiao do soro de doentes com protoporfiria
eritropoitica e porfiria cutn ea tardia resulta em ativao do complemento.

DERMATOLOGIA

A biossntese das porfirinas compreende longa


e complexa cadeia de reaes bioqumicas que tem
como catalisadores grande nmero de enzimas e cujo
produto final o complexo heme, que o ncleo
molecular da h emoglobina e da mioglobina. Alteraes nas vrias enzimas componentes desta complexa
cadeia bioqumica parecem constituir a gnese dos
vrios tipos de porfi.ria (Figura 60.1).
Alm das vrias enzimas envolvidas n a sntese tetrapirrlica, a prpria molcula heme parece exercer
ao reguladora nesta cadeia de reaes. Altas concentraes de heme podem inibir in vitro a atividade da
ALA sincetase. A molcula heme se combinaria com
uma apoprotena, resultando um composto dotado de
ao inibitria sobre a ALA sintetase. Segundo esta
hiptese, algumas drogas poderiam competir com a

GLICINA

ALA smtetase

Succinil CoEnzima A

molcula heme pelos pontos de ligao com a apoprotena. Deste modo, no se formaria o composto
inibidor da ALA simetase e haveria aumento da produo de todas as m olculas da cadeia da sntese tetrapirrlica. Seria atravs deste mecanismo que sulfas
e estrgenos exacerbariam porfirias hepticas agudas.
Outro mecanismo regulador da sntese tetrapirrlica seria a concentrao intracelular de heme livre, que
seria outra molcula capaz de inibir a ALA sintetase.
Admite-se que determinadas drogas, que inibem etapas
da cadeia de sntese tetrapirrlica por diminuio da
sntese de heme livre, poderiam liberar a atividade da
ALA sintetase e, desta forma, agravar quadros de porfiria. Este mecanismo explicaria o agravamento, pela
griseofulvina, que inibidora da ferroquelatase, dos
sintomas neurolgicos da porfiria aguda intermitente.

/
Acido Delta Amino Levullnico
(ALA)

ALA de hidratase

Porfobilinognio

Uroporfirinognio 1sintetase

HEME

/ e

/ E

Ferroquelatase

Uroporfirinognio Decarboxilase U
r1
Coproporfirinognio 1- - - - - - - - -- rapo innog rno 1 ___. Uroporfirina 1

Protoporfirina IX

Coproporfirina 1

Uroporfirinognio Ili cosintetase


Protoporfirinognio oxidase

/ G

/F

Protoporfirinognio IX _
co_p_ro_p_
or_
fir_in_og~_
ni_
o_
ox_id_as_e Coproporfirinognio Ili _ur_o_po_rf_iri_no_g_n_io_D
_eca
_ rb_o_xi_las_e Uroporfirinognio Ili -

De A
Eef
A
G
E

F1G.

922

------+-

Partiria eritropoitica congnita


Protoporfiria eritropoitica
Porfiria aguda intermitente
Porfiria cutnea tardia
Porfiria variegata
Coproporfiria hereditria
Partiria hepato-eritrocitria

eo. 1 Grfico. Metabolismo das porfirias.

Coproporfirina 111

Uroporfirina Ili

PORFIRIAS

De acordo com o tecido de origem (medula ssea


ou fgado) as por.firias podem ser de vrios tipos:
I.

Porfirias eritropoiticas
1. Porfiria eritropoitica congnita
2. Protoporfiria eritropoitica
3. Coproporfiria eritropoitica

II. Por.firias hepticas


1. Porfiria aguda intermitente
2. Porfiria cutnea tardia
3. Porfiria variegata ou mista
4. Coproporfiria hereditria
5. Porfiria por deficincia da ALA dehidratase
III. Porfiria hepato-eritroctica
De acordo com o ~oda de herana, as porfirias
podem ser classificadas em:

I. Autossmicas dominantes
1. Porfiria cutnea tardia
2. Coproporfiria hereditria
3. Protoporfiria eritropoitica
4. Porfiria variegata
5. Porfiria aguda intermitente
6. Porfiria hepato-eritroctica
II.

O defeito enzimtico fundamental a diminuio


da uroporfirinognio-III-cossintetase. Resultar aumento da uroporfirina 1 e coproporfirina I urinrias, e
excreo maior de coproporfirina I nas fezes. O defeito bioqumico mais importante a excreo urinria
aumentada de uroporfirina 1 e, em menor grau, de
coproporfirina I. Nos glbulos vermelhos e plasma, h
aumento de uroporfirina 1 e protoporfirina.
MANIFE STAES CLN I CAS

As manifestaes cutneas so fotossensibilidade,


com bolhas, ulceraes e cicatrizes nas reas expostas,
que resultaro, s vezes, em deformidades mutilantes
das mos, face, particularmente orelhas e nariz e, tambm, extensas reas de alopecias cicatriciais. Pode haver oniclise, coiloniquia e melanonquia.
H, freqentemente, hiperpigmentao e hipertricose facial. Podem ocorrer alteraes oculares, fotofobia, queratoconjuntivite, ectrpio e simblfaro
(Figura 60.2) e catarata.
Como manifestaes sistmicas ocorrem esplenomegalia, anemia hemoltica e trombocitopenia.
Os dentes e a urina mostram cor vermelha, .fluoresceme a luz ultravioleta (lmpada de Wood) .

Autossmicas recessivas
1. Porfiria por deficincia de ALA dehidratase
2. Porfiria eritropoitica congnita

PORFIRIA ERITROPOITICA
CONGNITA
(DOENA DE GNTHER)
afeco rara, familiar, que a forma mais freqente de porfiria em crianas. Pode, inclusive, ser
detectada j em recm-nascidos pela observao de
manchas nas fraldas determinadas pela colorao escura da urina. Raramente o incio dos sintomas ocorre
mais tardiamente na infncia ou em adultos.
PATOGENIA

A afeco determinada por mutaes no gene


que codifica a uroporfinognio-III-cossintetase localizado no cromossomo 10, 10q25.2-26.3. J foram
descritas, pelo menos, 22 mutaes deste gene, explicando a diversidade dos fentipos observados.

F1G. so.2. Porfiria eritropoitica. Leses resultantes de


fotossensibilidade, ectrpio discreto e hipertricose.

923

DERMATOLOGIA

HISTOPATOLOGIA

O exame histopatolgico revela clivagem subepidrm ica com infiltrado inflamatrio discreto e pode
haver espessamento dos feixes colgenos n as reas
cicatriciais.
DIAGNOSE

Alm dos achados clnicos, confirma a diagnose


o aumento de uro e coproporfirinas I na urina e
coproporfirinas I nas fezes. H, ainda, aumento de
uroporfirina I e protoporfirinas nas hemcias e no
plasma. A diagnose diferencial deve compreender as
demais formas de porfiria, xerod erma pigmentoso,
epidermlise bolhosa, a hidroa vaciniforme e o penfigide bolhoso.
A diagnose pr-natal possvel pela deteco de nveis
aumentados de uroporfirina I no lquido amn itico ou
pela deteco da mutao gnica nas clulas amniticas.
TRATAMENTO

As nicas medidas efetivas so profilticas, fotoproteo, cuidados com a anemia e tratamento das
infeces cutneas repetidas a q ue esto sujeitos estes doentes. A fotoproteo para os comprimentos de
onda de 400 llm exige fotoprotetores opacos, como o
dixido de titnio, de aceitao cosmtica m ais difcil.
Pode ser utilizado o ~-caroteno (120 a 18 O mg/dia)
e a esplenectomia, s vezes indicada para anemias hemolticas mais intensas, somente em alguns casos produz melhora nos sintomas de fotossensibilidade.
Alguns doentes foram submetidos a transplante
de medula ssea com bons resultados. Tambm j se
descreveram casos de sucesso com transplante de clulas-tronco umbilicais e no futuro ser afeco passvel
de terapia gnica.
A prognose grave. A maioria dos doentes evolui
a bito na terceira ou quarta dcada da vida.
PROTOPORFIRIA
ERITROPOI TICA
PATOGENIA

Afeco rara, familiar, de carter autossmico dominante e penetrncia varivel a forma de porfiria mais freqente em crianas. determinada por

924

deficincia (1 O a 30% do normal) da enzim a ferroq uetalase nos eritrcitos e fibroblastos da pele. Esta
deficincia determinada por mutaes no gene que
codifica a ferroquetalase localizado no cromossomo
18 (18q21.3), tendo j sido descritas mais de 60 mutaes. Quando h um alelo nulo, a probabilidade de
leso heptica aparentem ente maior. A deficincia
da ferroquetalase resulta em aumento das protoporfirinas nos eritrcitos, fezes e plasma, sem alterao da
excreo urinria das porfirinas pois a protoporfirinas
so insolveis em gua. A protoporfirina ativada
pela luz ocorrendo os fenmenos fotodinmicos que
geram dano tissular.
MANIFESTAES CLNICAS

As leses cutneas de fotossensibilidade esto


presentes em graus extremamente variveis, desde
simples sensaes de queimao at leses eritmatoedematosas urticariformes e, s vezes, purpricas, das
reas expostas, particularmente nariz, face e dorso das
m.os. As bolhas so raras e, cronican1enLe, podem
surgir leses cicatriciais importantes, atrofias e espessamentos creos da face e dorso das mos, particularm ente n as regies metacarpofalangeanas e interfalangeanas, lembrando, do ponto de vista morfolgico, a
lipoidoproteinose.
Rugas em torno aos lbios so comuns m esmo em
doentes jovens. Pode ocorrer fotooniclise.
Anemia, clculos renais, colelitiase, alteraes hepticas at cirrose podem ocoiTer sendo que em cerca
de 5% dos doentes pode haver insuficincia heptica
de gravidade a exigir transplante.
H lSTOPATOLOG f A

Revela vesculas subepidrmicas e acmulos de


material homogneo eosinfilo amorfo, PAS positivo,
em torno aos vasos da derme papilar. A histoqumica
revela a presena nestes depsitos de glicoprotenas,
mucopolissacarides cidos e lpides e a imunofluorescncia revela depsitos de lgG. O aspecto muito semelhante ao encontrado n a lipoidoproteinose,
dela diferindo por en contrar-se exclusivamente nas
reas expostas, alm do que, na lipoidoproteinose,
o material referido deposita-se, no s em torno a
vasos, como tambm em torno a glndulas sudorparas e nervos. Nos doentes com alteraes hepticas,
h grande quantidade de protoporfirina na bile e no
tecido heptico.

PORFIRIAS

DI AGNOSE

PATOGENIA

A suspeita clnica confirmada pelo aumento de


protoporfirina nas fezes, nas h emcias e no plasma,
com excreo normal das porfirinas pela urina. Teste
elementar para diagnose a fluorescncia de suspenso salina de eritrcitos. Na diagnose diferencial,
alm da lipoidoproteinose, devem ser lembradas a
hidroa vaciniforme, a erupo polimorfa lu'.l, o
LE, a urticria solar e outras porfirias, particularm ente a coproporfiria eritropoitica e a protoporfiria eritropoitica.

Os defeitos enzimticos so deficincia de uroporfobilinognio-I-sintetase no fgado, h emcias e fibroblastos e aumento da ALA sintetase heptica por
alteraes nos genes codificadores destas enzimas.
Resulta aumento do porfobilinognio que excretado pela urina em grandes quantidades nos perodos
de crise.
Aparentemente, apenas o defeito gentico no
suficiente para o desenvolvimento da doena sendo
necessrios outros fatores, particularmente drogas que
induzem o citocromo p-450 heptico para que a
doena se manifeste. Dos portadores do defeito gnico apenas 10% desenvolvem a enfermidade, corroborando a necessidade de fatores coadjuvantes associados
para a ecloso da doena. Alm do lcool, as seguintes
drogas so as mais importantes no desencad eamento
da porfiria aguda intermitente: anfetaminas, antipirina, barbitricos, carbamazepina, clorpropamida, cloroquina, danazol, diaminodifenilsulfona, diclofenaco,
hidantona, dramamina, ergocam ina, eritromicina,
furosemida, griseofulvina, metais pesados, hidralazina, meprobamato, metildopa, cido nalidxico, nitrazepan, nortriptilina, pentazocina, fenilbucazona,
pirazinamida, rifampicina, sulfas sulfoniluria, estrgenos e progestagenos, teofina, tolbutamida e cido
valprico.

TRATAMENTO

Como tratamento, alm das medidas de fotoproteo, tem sido utilizado o betacaroteno por via
oral. Os nveis mnimos de caroteno srico devem ser
m antidos em corno de 600 g/100 ml, o que conseguido pela administrao de 90 a 180 mg/ dia de
betacaroteno (em crianas 30 a 90 mg/dia). Os efeitos
teraputicos mximos somente ocorrem 1 a 3 meses
aps o incio da teraputica. O mecanismo de ao do
caroteno desconhecido, porm, sabe-se que sua ao
no devida funo de filtro solar, admitindo-se que
absorva radicais livres ativos liberados pela interao
radiao solar/porfirinas.
COPROPORFIRIA

MAN 1FESTAES CLNICAS

ERITROPOI TICA

M uito rara, somente foi descrita em poucos doentes. Caracteriza-se por leses semelh antes s da protoporfiria eritropoitica com prurido, queimao e
edema em reas expostas. Bioqumicamente, caracteriza-se por aumento da coproporfirina III nas hemcias,
com excreo urinria e fecal de porfirinas normal. O
defeito enzimtico que a produz no foi ainda determinado.
PORFIR I A HEPTICA AGUDA
OU PORFIRIA AGUDA
INTERM l TENTE

Ocorre em adultos, fami liar, autossmica dom inante, com discreto p redomnio em mulheres e
caracteriza-se por leses no sistema nervoso central,
perifrico e autonmico no ocorrendo leses na
pele.

Os ataques agudos, freqentemente desencadeados


pelas drogas referidas, caracterizam-se por crises abdominais com dores difusas ou localizadas em clicas intermitentes acompanhadas, por vezes, de febre baixa e
podem ocorrer sintomas neurolgicos e psiquitricos.
A diagnose pode ser extremam ente difcil e, no raram ente, os sintomas abdominais levam a laparotomias
exploradoras. Nas cirurgias, necessrio cuidado com
a exposio lumnica das vsceras pois so descritas
leses forotxicas viscerais que podem levar a deiscncias de suturas.
As anormalidades neurolgicas decorrem da competio entre o cido gama - aminobutrico importante neurotransmissor do SNC e o cido delta-amino-levulnico que estruturalmente semelhante. As
manifestaes neurolgicas caracterizam-se por alteraes do SNC como convulses ou alteraes do
sistema nervoso perifrico, neuropatias sensitivas e
motoras com dor, fraqueza e at paralisias, podendo
haver inclusive insuficincia respiratria.
925

DERMATOLOGIA

DIAGNOSE

Alm dos dados clnicos, permite a diagnose o aumento de ALA e porfobilinognio na urina. A diagnose diferencial difcil pois a enfermidade simula
doenas gastrintestinais e neurolgicas. Deve ainda ser
diferenciada da intoxicao por chumbo, que provoca
neuropatia perifrica e dores abdominais.
TRATAMENTO

No h tratamento especfico mas o doente deve


ser hospitalizado e til a administrao de glicose
endovenosa, 2 litros/dia de glicose a 20% em doses
divididas de 500 ml a cada 6 horas para inibir a deltaaminolevulinossintetase.
Tambm til a infuso de hematina (250-400 g/
dia) e devem ser retiradas e evitadas drogas agravantes
como barbitricos, cstrgcnos e todas as outras drogas
j referidas.

PORFIRIA HEPTICA CRNICA


OU PORFIRIA CUTNEA TARDIA
a forma mais comum de porfiria. Predomina em
homens, particularmente usurios de lcool. Reconhecem-se duas formas principais de porfiria cutnea
tardia, uma forma hereditria, autossmica dominante, que ocorre em jovens e uma forma adquirida, mais
comum, que ocorre em adultos, em geral acima dos
40 anos, na qual tambm admite-se haver influncia
gentica, mas que desencadeada por lcool e drogas
corno barbitricos, fenil hidrazina, hormnios esterides, hexaclorobenzeno e derivados fenlicos. Tambm
podem desencadear o processo, infeces virais como
a hepatite C e a infeco pelo HIV, sendo comum
ocorrer co-infeco por estes dois vrus.
PATOGENIA

Nas formas hereditrias da porfiria cutnea tardia,


tambm chamada tipo II h deficincia da uroporfobilinognio decarboxilase (diminuio de cerca de 50%)
em cedos os tecidos inclusive hemcias e fibroblasros,
por mutaes no gene codificador da enzima, localizado no cromossomo 1p34. A penetrao do gene
baixa, cerca de 20%. Assim, a maioria dos indivduos
com a alterao gnica no manifesta a doena, sendo
talvez necessria a participao de outros fatores no
desencadear da afeco.
926

Alm das formas hereditrias, existe uma forma


adquirida de porfiria cutnea tardia, tambm designada
tipo I, em que a deficincia da uroporfobilinognio decarboxilase ocorre apenas no fgado, o que se explicaria
por defeito gentico restrito ao fgado ou pela exposio
a substncias qumicas capazes de inibir a enzima no fgado e no nas hemcias. Algumas destas substncias,
como o lcool, produzem a doena apenas em alguns
indivduos sugerindo certa predisposio gentica, mas
outras substncias como o hexaclorofeno produzem a
doena em todos indivduos expostos, no exigindo
portanto especial predisposio gentica.
Existem ainda doentes que tm histria familiar de
porfiria cutnea rardia tipo I e que, no entanto, tm
concentraes normais de uroporfobilinognio decarboxilase nas hemcias. Nestes doentes, ou haveria produo de uroporfobilinognio decarboxilase imunoquimicamente indistinguvel da enzima normal, mas
com especial susceptibilidade a inibio no fgado ou
haveria um segundo defeito gnico, no relacionado a
uroporfobilinognio decarboxilase. Estes doentes so,
por vezes, classificados como portadores de porfiria
cutnea tardia tipo III.
Tambm existe associao entre porfiria cutnea
tardia e hemocromatose, admitindo-se que o gene da
hemocromacose tambm atue na gnese da porfiria
cutnea tardia. Realmente extremamente importante em todas as formas de porfiria cutnea tardia, o
papel dos excessos de ferro depositados na patognese,
encontrando-se sempre aumento das concentraes
sricas de ferro e ferritina.
Nas formas hereditrias, a deficincia de uroporfobilinognio decarboxilase determina excreo aumentada de uroporfirinas I e III e coproporfirinas na urina
e aumento de isocoproporfirinas nas fezes.
Nas formas adquiridas, as drogas desencadeantes
atuam de vrios modos. O lcool inibe algumas enzimas como a uroporfobilinognio decarboxilase, a
ferroquetalase e a ALA dehidratase. Os estrgenos interferem na ALA sintetase heptica, o hexaclorobenzeno inibe a uroporfobilinognio decarboxilase e o ferro
inibe a uroporfobilinognio decarboxilase.
MAN 1FESTA ES CLNICAS

As leses cutneas na face, pescoo e dorso das


mos consistem em eritema, vsico-bolhas e eroses
aps exposio ao sol e, com o decurso da doena,
h aumento da fragilidade cutnea, cicatrizes atrficas, formao de mlia e hiperpigmentao que
pode se acompanhar de hipopigmentao moteada

PORF IRIAS

(Figura 60.3). H hiperrricose facial especialmente


nas tmporas e regies zigomticas (Figura 60.4).
Alguns doentes desenvolvem leses cutneas esclerodermiformes, especialmente em reas expostas pescoo, pores superiores do tronco e dorso, mas que,
eventualmente, atingem regies no expostas. Essas
leses assemelham-se esclerodermia tanto clnica
como histopatologicamente (Figura 60.5).

A urina . vermelha pelo aumento de excreo de


uro e copra porfirinas. So doenas que podem estar
associadas ao alcoolismo, hemocromatose, infeces
virais, hepatites principalmente tipo C e B, infeco
pelo HIV, citomegalovirose, talassemia beta, insuficincia renal, carcinoma hepatocelular, diabetes
mellitus, lpus eritematoso e doenas hematolgicas malignas.

Partiria cutnea tardia.


Leses cicatriciais e mlia no dorso
das mos.
FJG. 60.3.

F1G. 60.4. Porfiria cutnea tardia. Hipertricose e hiperpigmentao


intensas da face.

F1G. 60.s. Porfiria cutnea tardia. Hiperpigmentao e leses


esclerodermiformes na face e dorso das mos.

927

DERMATOLOGIA

HJSTOPATOLOGIA

P A T OGENIA

Caracteriza-se pela presena de bolhas subepidrmicas em cuja base avultam as papilas drmicas com suas
formas preservadas. Praticamente, no existe infiltrado
inflamatrio e a colorao PAS pode revelar discreto
espessamento dos vasos das papilas drmicas. imunofluorescncia observam-se depsitos de IgG e C3 de
padro granular na ZMB e nas paredes vasculares.

O defeito gentico bsico decorre de mutaes


no gene que codifica a protoporfirinognio oxidase
localizado no cromossomo lq22 e que determinam
deficincia (50% dos nveis normais) desta enzima,
comprometendo-se assim a ao catalisadora da enzima na oxidao do coproporfirinognio I e III e
do uroporfirinognio I para a produo do protoporfinognio IX.
Em alguns doen tes com formas graves de porfiria
variegata, associam-se mutaes no gene da hemocromatose localizado no cromossomo 6p2 l .3
Tambm ocorre, mas no especfico da doena,
ocorrendo, tambm, na porfiria aguda intermitente,
aumento da ALA sintecase no fgado destes doentes.

DIAGNOSE

Alm dos dados clnicos, a diagnose confirmada pelo exame histopatolgico, imunofluorescncia
direta e aumento das uroporfirinas I e III e coproporfirinas urinrias, alm do aumento das isocoproporfirinas nas fezes. O exame da urina com lmpada
de Wood l.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a
porfiria variegata, a pseudoporfiria, a esclerodermia e
a epidermlise bolhosa adquirida.
TRA T AMENTO

O tratamento consiste na proibio da ingesto


de lcool e substncias hepat0txicas. Proteo contra
a luz imprescindvel. Sangrias peridicas so teis,
geralmente removendo-se 500 ml (em crianas 150 a
200 ml) de sangue semanal ou bissemanalmente at
diminuio da taxa de hemoglobina a 1O g/ 100 ml.
A sangria o tratamento de escolha quando h hemocromat0se associada. Apesar de relatos atribuindo
desencadeamento de porfiria pelos antimalricos, estas
drogas so bastante utilizadas com bons resultados,
cloroquina 125 mg d uas vezes por semana (crianas
3 mg/kg) ou hidroxidoroquina 200 mg duas vezes
por semana. Estas drogas podem ser empregadas isoladamente ou associadamente as sangrias e admite-se
que formem complexos com as porfirinas aumentando sua excreo biliar. Quanto ao interferon utilizado
principalmente quando h associao com hepatite
existem relatos de melhora bem como relatas de piora
das leses de porfiria.

MANI FESTA ES CLNICAS

Caractel'izam-se por leses semelhantes s de porfiria cutnea tardia e manifestaes de porfiria aguda
intermitente, que podem ocorrer isolada ou simultaneamente em um mesmo doente.
As leses cutneas, semelhantes s leses de porfiria cutnea tardia, so mais freqentes nos homens
e as manifestaes de porfiria aguda intermitente so
mais comuns nas mulheres.
Como diferenas com a porfiria cutnea tardia, verifica-se que, na porfiria variegata, as leses cutneas
ocorrem mais precocemente, na segunda e terceira dcadas, enquanto na porfiria cutnea tardia, habitualmente, as leses surgem na terceira e quarta dcadas e,
alm disso, estas leses acompanham-se de sintomatologia abdominal e neurolgica idnticas porfiria
aguda intermitente. Outro fato observado na porfiria
variegata a associao das leses de focossensibilidade com trauma mecnico e a presena ocasional de
manifestaes tipo focossensibilidade mais aguda, eritema, edema e sensao de queimao.
HISTOPATOLOG I A

O quadro histopatolgico cutneo representado


por vesculas subepidrmicas indistinguvel do quadro
histopatolgico observado na porfiria cutnea tardia.

PORFIRIA VARIEGATA OU

928

PORFIRIA HEPTICA MISTA

DIAGNOSE

uma variedade de porfiria rara, hereditria, autossmica dominante, que mais prevalente na frica
do Sul embora ocorra em todas as regies do mundo.

Alm do quadro clnico, a diagnose confirmada pelos achados histopatolgicos e laboratoriais. Nas
crises agudas, a excreo urinria de ALA e porfobi-

PO RF IR IAS

linognio est aumentada, normalizando-se entre as


crises o que no ocorre na porfiria aguda intermitente, na qual, mesmo entre as crises, os nveis destas
substncias apresentam-se elevados. O mesmo ocorre
em relao aos nveis fecais de proto e coproporfi.rinas. Alm disso, na porfiria variegata, os nveis de
uroporfirina na urina so moderadamente elevados e
os nveis de coproporfirinas so maiores, enquanto na
porfiria cutn ea tardia, observa-se o contrrio, nveis
de uroporfirina na urina muito mais elevados em relao s coproporfirinas. Por outro lado, a excreo
fecal de porfirinas habitualmente muito maior,
acima de 500 g por grama de peso seco na porfiria
variegata em relao porfiria cutnea tardia. Alm
disso a relao protoporfirina-coproporfirina nas fezes
geralmente maior que 1,5-1 na porfiria variegaca,
enquanto esta relao menor que 1 na porfiria cutnea tardia pelo caracterstico aumento de isocoproporfirina que ocorre nesta ltima forma de porfiria.
Na diagnose diferencial, obviamente, devem ser
consideradas a porfiria aguda intermitente e seus diferenciais e a porfiria cutnea tardia e outras dermatoses
com fotossensibilidade e doenas bolhosas.

As manifestaes sistmicas se aproximam das manifestaes da porfiria intermitente aguda caracterizadas por crises abdominais com dor, vmitos, obstipao e n europatias alm de sintomas psiquitricos.
Apenas 20 a 30% dos doentes apresenta manifestaes de focossensibilidade semelhantes s da porfiria
curnea tardia e porfiria variegata. Em crianas, tm
sido descritos quadros idnticos a hidroa vaciniforme com vesculas, bolhas, cicatrizes e queimao aps
exposio solar. Hipenricose e hiperpigmentao so
mais freqentes nos adultos.
Foram descritas formas graves em recm-nascidos
com ictercia, hepatoesplenomegalia, anemia hemoltica e forossensibilizao, que correspondem variante
homozigtica na qual os nveis da coproporfirinognio-oxidase so inferiores a 10% dos nveis normais.
Esta forma denominada Harderoporfiria.

T R ATAMEN TO

DIAGNOSE

Para as manifestaes agudas, devem ser tomadas


as mesmas medidas enumeradas para a porfiria aguda
intermitente especialmente evitar-se o uso de drogas
desencadeantes. Os resultados da administrao de
glicose e hemacina no esto estabelecidos. A proteo
solar deve ser rigorosa e ao antimalricos e sangrias
no so efetivos.

COPROPORFIRIA H ERE DITRIA


uma forma rara de porfiria de carter familiar
e herana autossmica dominante que provoca crises
abdominais semelhantes a porfiria aguda intermitente
e manifestaes de fotossensibilidade cutnea.
PATOGENIA

Decorre de mutaes no gene que codifica a coproporfi.rinognio-oxidase localizado no cromossomo


3q 12 . Estas alteraes gnicas determinam deficincia
na produo da coproporfirinognio-oxidase, que
uma enzima mitocondrial que catalisa a converso do
coproporfirinognio a protoporfirinognio III. Como
conseqncia da deficincia da enzima, grandes quantidades de coproporfirina III so excretadas na urina e

predominantemente nas fezes. Metade dos indivduos


que apresentam estas alteraes gnicas no expressam
o fentipo, sendo assintomticos.
M AN I FESTAES CLNICAS

Clnica e laboratorial atravs da demonstrao de


nveis elevados de coproporfirina III na urina e principalmente nas fezes.
TRATAMENTO

Evitarem-se drogas indutoras. H relatos de benefcios d a glicose e hematina, como j mencionado


para a porfiria aguda intermitente.

PORFIRIA
H E PATO-E RITROC ITR IA
Corresponde a defeito homozigtico do gene que
codifica a uroporfobilinognio-decarboxilase que
produzida em baixas quantidades, cerca de 7 a 8% de
seu nvel normal. Portanto, uma forma homozigtica da pediria cutnea tardia, mas no existe evidncia
da ao desencadeante de drogas.
MANIFESTAES CLNICAS

As manifestaes so precoces, geralmente iniciando-se no primeiro ano de vida, e simulam as mani929

DERMATOLOG I A

festaes da porfiria eritropoitica congnita. A urina


escura, h manifestaes intensas de fotossensibilidade, vsico-bolhas e prurido e, ao longo do tempo,
estabelecem-se hiperrricose, hiperpigmentao, leses
esclerodermides e diminuem os fenmenos de fotossensibilidade. Podem haver manifestaes oculares,
ectrpio e comprometimento da esdera. Esplenomegalia rara e pode ocorrer anemia hemoltica.

DIAGNO SE

Clnica e laboratorial observando-se nos poucos


doentes descritos aumento de ALA, coproporfirinas e
em menor intensidade de uroporfirinas n a urina e em
alguns doentes aumento da copro e protoporfirina fecal. Todos os pacientes exibem aumento de protoporfirina nos eritrcitos e tambm se registrou aumento
de ALA copra e protoporfirinas no plasma.

H I STOPATOLOG IA

PSEUDOPOR FIRIA

D emonstra bolhas subepidrmicas semelhantes s


observadas na porfiria cutnea tardia e h depsitos de
material PAS positivo em torno aos capilares da derme.
DI AG NOSE

Clnica e confirmada laboratorialmente pelo aumento das uroporfirinas I e III na urina, aumento da
copro e isocoproporfirinas nas fezes e aumento de protoporfirinas nas hemcias, o que sugere sntese anormal
das porfirinas tanto no fgado como na medula ssea.
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas as
demais porfirias especialmen te as que ocorrem na infncia, porfiria eritropoitica congnita, porfiria cutnea tardia, protoporfiria eritropoitica.
TR A T AMENTO

No existe tratamen to especfico a no ser fotoproteo rigorosa.


PORFIRIA POR DEFICINCIA

DE

ALA SINTETASE

forma extremamente rara de porfiria na qual ocorrem manifestaes semelhantes porfiria aguda intermitente, no existindo manifestaes cutneas na doena.
A patogenia ainda desconhecida e admite-se que estresse e lcool podem precipitar as crises da doena.
PATOGENIA

uma alterao fototxica cujo quadro clnico


simula mais comumente a porfiria cutnea tardia e
menos freqentemente a p rotoporfiria eritropoitica,
mas, em ambas as situaes, no h alteraes das
porfirinas.
Estes quadros podem se desenvolver em duas condies: exposio a determinadas drogas ou em doentes com insuficincia renal crnica em hemodilise.
P ATOGEN IA

A compleio clara com pele e olhos claros representa significativo fator de risco para esta manifestao. As drogas mais comumente envolvidas nesta
especial fototoxicidade so os antiinBamatrios no
hormonais, particularmente o naproxeno, oxaprosin e
cetotifeno e tambm outras drogas como furosemida,
tetracidinas, isotretinona e eritropoietina. Na infncia, o quadro ocorre mais freqentemente em crianas
com artrite reumatide juvenil sob tratamento com
antiinBamatrios. O mecanismo pelos quais as drogas
produzem a erup o desconhecido, admitindo-se
que ocorra reao fototxica no imunolgica e que,
pela interao da droga com a radiao UV, liberemse molculas quimicamente reativas que levariam a
leso da membrana celular.
Com relao aos quadros de pseudoporfiria observados em doentes com insuficincia renal em hemodilise (8 a 18%), sabe-se que apresentam nveis
plasmticos de porfirinas 2 a 4 vezes maior.
mecanismo do processo no perfeitamente
conhecido, admitindo-se que possa haver depurao
insuficiente de precursores das porfirinas pela insuficincia renal nos pacientes no dialisados, ou mesmo
insuficiente depurao pela hemodilise permitindo
acmulo de porfirinas na pele. Alm disso, os doentes
em hemodilise poderiam estar expostos ou produzir
compostos capazes d_e alterar a sntese da heme.

-o

H deficincia (menos de 5% do nvel normal) da


ALA sintetase n as hemcias.
MANIFESTAES CLNICAS

Os sintomas so superponveis aos observados na


porfiria aguda intermitente.
930

PORFIRIAS

M AN 1FESTAES CLNICAS

HISTOPATOLOGIA

Os doentes podem apresemar quadros idmicos


porfiria cutnea tardia com fragilidade cutnea, vesculas, bolhas e eroses nas reas fotoexposras mas
nunca ocorrem hiperrricose, hiperpigmemao, mlia
e alteraes esclerodermides (Figura 60.6).
Menos freqentemente, os doentes apresentam
quadro semelhante protoporfiria eritropoitica com
eritema, ardor, vesculas, cicatrizes varioliformes e espessamento creo da pele da face.

Revela bolha subepidrmica com processo inflamatrio drmico mnimo ou ausente. A colorao
PAS revela depsito mnimo ou ausente nos vasos
drmicos superficiais. imunofluorescncia direta,
h depsitos granulosos de IgG e C3 na ZMB e a
imunofluorescncia indireta negativa. Portanto, o
quadro histopatolgico praticamente indistinguvel
da porfiria cutnea tardia.
D I AGNOSE

clnica, considerando-se a histria de exposio a


drogas ou insuficincia renal crnica com hemodilise
e confirma-se pelo quadro hiscopatolgico e ausncia
de porfirinas na urina e fezes.
TRATAM EN TO

F1G. so.s . Pseudoporfiria. Leses indistinguveis da partiria cutnea


tardia em doente renal.

essencial a suspenso das drogas desencadeantes.


Deve-se lembrar que, mesmo aps a retirada da droga
causal, o processo pode continuar ativo por semanas
e a fragilidade cutnea pode persistir por meses. Se
o paciente necessita de antiinflamatrios os menos
sensibilizantes em relao ao naproxeno so o didofenaco, a indometacina e o Sulindac. Obviamente,
fundamental evitar exposio solar, utilizar foroprotetores e vestir roupas adequadas.

931

MUCINOSES E

M UCOPOLISSACARI DOSES

MUCINOSES

As mucinoses compreendem um grupo heterogneo de afeces que apresentam depsito anormal de


mucina disposto difusa ou localizadamente na pele.
A mucina constituda por um complexo hialurnico-protico que um componente normal do
tecido conectivo, sendo produzido pelos fibroblastos. uma mistura de glicosaminoglicanos cidos
que podem estar fixados a um ncleo protico como
o dermatansulfato ou podem dispor-se livremente
como o cido hialurnico, que o principal componente da mucina drmica. Pela enorme capacidade de
absoro de gua, a mucina tem importante funo
na manuteno das condies h idra-eletrolticas da
derme. A demonstrao da mucina nos tecidos exige coloraes especiais, alcian blue, ferro coloidal ou
azul de toluidina.
Imunoglobulinas e citoquinas, IL-1, TNF, TGF~l
podem favorecer a sntese de glicosaminoglicanos
como ocorre no lquen mixedematoso, na doena de
Graves e no LE.
Existem mucinoses nas quais o depsito predominantemente composto por condroitinsulfato, so as
chamadas mucopolissacaridoses e em outras mucinoses o depsito e essencialmente de cido hialurnico,
compondo outro grupo de mucinoses.
As mucinoses so classificadas em primrias, quando a caracterstica fundamental do processo o depsito de mucina, e secu ndrias, quando o depsito de
m ucina associa-se a outras alteraes histopatolgicas.

As mucinoses primanas podem ser inflamatriodegenerativas ou neoplsico-hamartomatosas.


As mucinoses inflamatrio-degenerativas podem ter
localizao drmica ou folicular.
As mucinoses inflamatrio-degenerativas de localizao drmica compreendem as seguintes afeces:
mucinoses de origem tireoideana, mucinose reticular
eritematosa, lquen mixedematoso, mucinose cutnea
lpica, mucinose cutnea focal, escleredema e cisto
mucoso digital.
As mucinoses inflamatrio-degenerativas de localizao folicular compreendem a mucinose folicular e a
mucinose folicular urticariforme.
As mucinoses neoplsico-hamartomatosas compreendem o nevo mucinoso e os mixomas.
MUCINOSES PRIMRIAS
MUCIN OS ES IN FLA MATRIO-DEG ENERATIVAS
MUCINOSES INFLAMATRIO-DEGENERATIVAS
DE LOCALIZAO DRMICA
MUC/NOSES DE ORIGEM TIREOIDEANA

MIXEDEMA GE N ERALI ZADO (MUCINOSE CUTNEA DI FUSA)

uma manifestao de hipotireoidismo grave na


qual ocorre deposio difusa de m ucina na pele. a
principal manifestao cutnea d e hipotireoidismo.

DERMATOLOG I A

PATOGENI A

A forma mais comum de hipotireoidismo o chamado hipotireoidismo primrio que causado por
insuficiente produo do hormnio cireoideano como
conseqncia de destruio do tecido glandular por
fenmenos auto-imunes, por tratamento com iodo radioativo, por drogas antitireideas e por doena infiltrativa que invade a tireide. O hipotireoidismo pode
ser secundrio e, neste caso, h defeito na produo
de T SH por doenas hipofisrias, tumores, necrose,
traumas, radiao ou cirurgia. Finalmente, pode haver hipotireoidismo tercirio, que pode ser causado
pelas mesmas etiologias, mas envolvendo o hipotlamo, e existe, ainda, uma forma de hipotireoidismo
hipotalmico idioptico, provavelmente secundrio
deficincia do hormnio liberador de tireotropina a
nvel hipotalmico.
M AN 1FESTAES CLNICAS

O hipotireoidismo pode ser congnito, juvenil ou


adulto.
No hipotireoidismo congnito, pode haver nanismo, retardo mental, manifestaes cutneas e sistmicas. Sistemicamente, ocorre sonolncia, obstipao
intestinal, dificuldades alimentares, diminuio do tnus muscular, persistncia da ictercia neonatal e dificuldades respiratrias. Na pele, observa-se entumescimento das regies periorbitrias, mos, lngua, lbios
e genitais. As unhas e os cabelos so quebradios e
pode haver alopecia em reas. A presena de coxim
supraclavicular muito sugestiva da diagnose.
No hipotireoidismo juvenil, que surge em crianas
previamente normais, ocorre baixa estatura, desenvolvimento fsico e mental deficiente, retardo da puberdade e pode ocorrer hipertricose nos ombros e poro
superior do dorso.
O hiporireoidismo do adulto ocorre mais freqentemente em mulheres entre os 40 e 60 anos. H lentido fsica e mental, aumento de peso, constipao intestinal, cibras nos membros inferiores, e intolerncia
ao frio. Pode haver cardiomegalia, megaclon, obstruo intestinal e alteraes psiquitricas, simulando
a doena de Alzheimer. A pele apresenta-se seca, plida, fria e com aspecto creo amarelado. A sequido
da pele decorre de diminuio da sntese dos esteris
epidrmicos, de diminuio da secreo sebcea, e de
hipohidrose por alteraes das glndulas sudorparas.
A palidez cutnea determinada por vasoconstrio e
pelo aumento da gua e mucopolissacrides drmicos.
934

O aspecto creo provocado pela presena dos mucopolissacrides na derme, os quais tambm provocam
entumescimento das plpebras, lbios e macroglossia.
A deposio de mucina n as cordas vocais provoca rouquido, outro elemento do quadro clnico.
A xerose pode ser acentuada provocando aspecto
de ictiose adquirida ou eczema asteatsico. As regies
palmo-plantares e o sulco naso-labial podem apresentar colorao amarelada em decorrncia de carotenemia, que ocorre por disfuno heptica, no h avendo
plena converso do caroteno a vitamina A. Os cabelos
e unhas so quebradios, podendo haver alopecia no
cicatricial. Tambm pode ser observada a presena de
leses purpricas e xantomas, estes decorrentes da hipercolesterolemia.
HtSTOPATOLOGIA

Observam-se depsitos de mucina principalmente


em torno aos vasos e folculos pilosos e en tre as fibras
colgenas. As fibras elsticas mostram-se diminudas.
DIAGNOSE

clnica, corroborada pela histopatologia e pelos


baixos nveis de T4 e, no caso do hipotireoidismo primrio altos nveis de TSH.
Na diagnose diferencial devem -se considerar os
edem as de etiologia mltipla que so facilmente
diferenciados por serem depressveis palpao, o
que no ocorre com o mixedema. Alm disso, na
diagnose diferencial, devem ser lembradas a lipoidoproteinose, a protoporfiria eritropoitica e as rnucopolissacaridoses.
TRATAMENTO

O tratamento precoce do mixedema congemto


crucial para evitar-se retardo m ental e realizado,
corno nas demais formas de mixedema, pela administrao de tireoxina, ajustando-se as doses de acordo
com os exames laboratoriais.
M IXEDEMA CIRCUNSCRITO

Em alguns casos de hipotireoidismo, ao invs de


deposio difusa de mucina na pele, ocorrem depsitos localizados sob a forma de infiltraes circunscritas com alteraes do tipo elefantase, nas extrem idad es ou genitais. O tratamento a correo do
hipotireoidismo.

MUCINOSES E

MIXEDEMA PR-TIBIAL

O mixedema pr-tibial ou localizado caracterizase por depsitos de mucina nas regies pr-tibiais.
habitualmente associado a hipertireoidismo, mais
comumente conseqente doena de Graves e surge
durante a evoluo da enfermidade ou aps seu tratamento.
PATOGEN I A

A patogenia desconhecida. Verifica-se que o soro


de doentes estimula a sntese de mucopolissacrides
ao nvel dos fibroblastos drmicos. Admite-se que estes fatores sricos podem ser os anticorpos antitireoideanos que se ligam derme, estimulando a produo
de carboidratos e a proliferao de fibroblascos. Os
fibroblascos da regio tibial seriam especialmente sensveis a este estmulo.
Admite-se, ainda, possvel participao de fatores
de crescimento tissular e possvel participao de obstruo linftica pela mucina na gnese do mixedema
pr-tibial.

MUCOPOLI SSACAR I DOSES

radiao) ou em doentes com tireoidite de H ashimoto sem tireocoxicose e at mesmo em doentes eutirodeos. A coexistncia de exoftalmo, osteoartropatia
hipertrfica e mixedema pr-tibial denominada de
sndrome de Diamond.
H I STOPATOLOGIA

Demonstra grandes quantidades de mucina separando os feixes colgenos e depositada, principalmente, na derme reticular. H proliferao fibroblstica
intensa e infiltrado linfocitrio e mastcitos dispostos
perivascular e perianexialmente. Nas formas verrucosas,
h hiperqueratose, acantose e papilomatose.
DIAGNOSE

clnica, baseada n a histria de doena tireoideana e histopacolgica. Na diagnose diferencial, devem ser considerados a elefantase nostra, o linfedema
crnico, o lquen plano hipertrfico e o lquen simples
hipertrfico.

MAN I FESTAES CLN I CAS

Ocorre em 1a5% dos doentes com enfermidade de


Graves que se caracteriza fundamentalmente por bcio,
exofcalmo, acropacia tireidea (dedos em clava, edema
dos tecidos moles das mos e ps e neoformao ssea
periostal) e altos nveis sricos do hormnio estimulador tireoideano de ao tardia. A freqncia do mixedema pr-tibial nos doentes com exofcalmo maior,
ocorrendo em 25% dos doentes com esta alterao.
As leses localizam-se preferentemente na face
anterior das pernas e, apenas excepcionalmente, podem localizar-se na face, ombros, extremidades superiores, abdome inferior ou em cicatrizes. So placas
firmes, circunscritas, de cor amarelada. Os folculos
pilosos so muito evidentes, conferindo o aspecto em
"peau d' orange". Raramente pode haver hipertricose
e hiper-hidrose das reas acometidas. (Figura 61.1) .
O casionalmente, existem formas tipo elefantase com
grande espessamento da pele, formao de dobras e
leses verrucosas, levando a acentuado aumento do
volume do membro acometido (Figura 61.2). Como
j referido, freqentemente ocorre no curso de hipertireoidismo determinado pela doena de Graves mas
tambm pode ocorrer no curso de h ipotireoidismo
provocado pelo tratamento da doena de Graves (tireoidectomia ou supresso da tireide por drogas ou

F 1G. s 1. 1. Mixedema pr-tibial. Placas circunscritas, de limites ntidos e


coloraao acastanhada, bilateralmente, nas pernas.

935

DERMATO LOG I A

reticulado persistente, localizado na face anterior do


tronco e do dorso.
PATOGEN I A

desconhecida. Compartilha com o lpus eritematoso o agravamento p ela luz e a presena de incluses tbulo-reticulares nas clulas endoteliais que
so observadas em viroses mas que tambm surgem
quando h produo de altos nveis de interferon.
Os fibroblastos dos doentes respondem anormalmen te IL- 1~.
MAN I FESTAES CLNICAS

F1G. s 1 .2. Mixedema pr-tibial. Grande espessamento da pele com


formao de dobras e leses verrucosas.

Caracteriza-se por ppulas eritematosas que coalescem configurando padro reticular, localizadas na
face anterior do tronco e dorso podendo atingir pescoo e abdome. A exposio solar pode exacerbar as
leses e o fototeste pode reproduzir a enfermidade.
Normalmente, a mucinose eritematosa reticulada no
se associa a doenas sistmicas m as existem relatos de
casos associados a inmeras doenas, infeco pelo
HIV, gamopatias monoclonais, trombocitopenia, lpus eritematoso, hipotireoidismo, tireoidite de Hashimoto, mixedema, diabete e carcinomas de mama e
de clon.
H I STOPATOLOG IA

TRATAMENTO

No h tratamento satisfatrio. Podem ser tentadas


injees intralesionais de hialuronidase, bem como de
triamcinolona 5 mg/ ml.
So ainda empregados corticides potentes sob
ocluso.
Recentemente, foram descritos resultados favorveis com octreotida, anlogo da somatostatina, que
inibe atividade do fator de crescimento insulina-smile. Tambm existem relatos de resposta imunoglobulina endovenosa (que diminuiria a produo de
auto-anticorpos), de benefcios da compresso mecnica e tambm da plasmaferese. O mixedema pr-tibial tambm pode involuir espontaneamente no curso
de alguns anos.

Demonstra epiderme normal, pequenos depsitos


de mucina na derme superior e infiltrado linfocitrio
perivascular e eventualmente tambm perifolicular. A
imunofluorescncia habitualmente negativa mas raramente ocorrem depsitos granulosos de IgM, IgG
e C3 na ZMB.
DIAGNOSE

Clnica e com compatibilidade da histopatologia. Na diagnose diferencial, essencial a excluso


de lpus eritematoso, infiltrao linfocitria de
Jessner, dermatite seborrica mdio-torcica e pitirase versicolor.
TRATAMENTO

MUC/NOSE RETICU LAR


ERITEMATOSA (REM)

uma forma de mucinose que atinge predominantemente mulheres e se caracteriza por eritema
936

Pode haver involuo espontnea mas o tratamento com antimalricos e fotoproteo efetivo.
Os resultados de corticides tpicos e sistmicos so
variveis.

MUCJNOSES E

LQUEN MIXEDEMATOSO
(MUCINOSE PAPULOSA)

Nesta afeco, na qual a funo tireoideana normal, existem duas formas clnico-patolgicas distintas:
uma forma papulosa e esclerodermiforme generalizada, denominada esderomixedema, que se acompanha
de gamopatia monoclonal com manifestaes sistmicas, e uma forma papulosa localizada sem qualquer
repercusso sistmica. Existem ainda formas atpicas
intermedirias.
PATOGEN IA

Freqentemente, se associa paraproteinemia de


tipo IgG com predomnio das cadeias /..., e, mais raramente, cadeia K ou IgM e IgA. Demonstra-se que
o soro de doentes pode estimular a sntese de DNA
e a proliferao de fibroblastos humanos em cultura,
capacidade que persiste mesmo aps a remoo da paraprotena do soro, indicando a participao de outros
fatores sricos, indutores da proliferao de fibro blastos, na gnese do processo.
Remisses clnicas das formas generalizadas aps
transplante auclogo de clulas tronco indica participao da medula ssea como fonte destes possveis
fatores circulantes estimuladores da proliferao de
fibroblastos.
MANIFESTAES C L NICAS

No lquen mixedematoso, as leses so representadas por ppulas, ndulos ou placas de aspecto creo. Existem formas localizadas e formas generalizadas. Nas formas localizadas, as reas preferentemente
atingidas so os membros superiores e inferiores e o

MU COPOLJSSACAR I DOSES

tronco e no h envolvimento sistmico, paraproteinemia ou doena tireoideana associada, embora


existam descries de casos associados infeco
pelo HIV, hepatite C e intoxicaes por leos e por
triptfano. Na forma generalizada, ocorrem leses
esclerodermiformes com envolvimento sistmico e
paraprotemem1a.
LQUEN MIXEDEMATOSO LOCALIZADO

Compreende algumas variantes morfolgicas: mucinose papulosa, mucinose papulosa acral, mucinose
cutnea autocurvel, mucinose papulosa da infncia e
formas nodulares puras.

Mucinose papulosa: Caracteriza-se por erupo de

ppulas em nmero varivel, desde m uito poucas


a centenas, geralmente da cor da pele, translcidas, que acometem preferentemente o tronco
e os membros poupando a face, no ocorrendo
leses esclerodermiformes (Figura 61.3).
Mucinose papulosa acral: mais freqente em
mulheres e manifesta-se por mltiplas ppulas
da cor da pele ou cor marfim localizadas no dorso das mos e na superfcie extensora da poro
distal dos antebraos.
Mucinose cutnea autocurdvel: Ocorre em crianas
dos 5 aos 14 anos e em adultos. Na forma juvenil, ocorre erupo aguda de leses papulosas,
s vezes com disposio linear acompanhadas de
placas infiltradas que se localizam preferentemente na face, pescoo, couro cabeludo, abdome e
coxas q ue podem ser acompanhadas por febre,
fraqueza e dores articulares. Tanto nas formas juvenis como adultas, h resoluo espontnea das
leses em semanas ou meses.

F 1G. 61 .3. Mucinose papulosa


(lquen mixedematoso localizado).
Ppulas translcidas confluentes em
placas e em arranjos lineares.

937

DERMATOLOGIA

Mucinose papulosa da infncia: Caracteriza-se por


ppulas da cor da pele, translcidas, que atingem
o tronco e os membros superiores, especialmente
os cotovelos e que no mostram tendncia involuo espontnea.
Mucinose nodular: Caracteriza-se por ndulos
mltiplos e placas que se localizam predominantemente no tronco e membros.

Existem descries de lquen mixedematoso localizado em doentes infectados pelo HIV Kos casos
descritos, houve predomnio de homossexuais e, das
formas descritas, predominou a mucinose papulosa
e alguns poucos casos desenvolveram mucinose papulosa acral. Apenas poucos doentes apresentaram
paraproteinemia mas no se registrou acometimento
sistmico. Nos casos de lquen mixedematoso localizado associado incoxicao por triptfano e leos,
as leses cutneas so de mucinose papulosa. Nas intoxicaes por leo, o processo se inicia por febre,
exantema pruriginoso, pneumonite e eosinofilia e as
lese~ de ~ucinose surgem nos membros meses aps.
Nas intoxicaes por triptfano, h febre, mal-estar
geral, eosinofilia, mialgias e, meses aps, surgem as
leses de mucinose principalmente nos membros e,
menos freqentemente, no couro cabeludo, ombros
e abdome.

LfQUEN MIXEDEMATOSO
GENERALIZADO
(ESCLEROMIXEDEMA)

a forma generalizada e esclerodermiforme do


lquen mixedematoso. Atinge adultos de ambos os
sexos e se acompanha de manifestaes sistmicas e
gamopatias monoclonais.
MANI FESTAES CLNI CAS

H erupo disseminada de leses papulosas creas


atingindo principalmente as mos, antebraos, face e
pescoo. Freqentemente as leses papulosas dispemse linearmente e sua coalescncia leva a espessamento
da pele, conferindo aspecto esclerodermiforme difuso,
porm, ao contrrio do que ocorre na esclerodermia,
o espessamento cutneo observado mostra-se mvel
em relao aos planos profundos. Na fronte, a infiltrao da _pele leva ao aparecimento de grandes rugas
transversais e de sulcos longitudinais na glabela. Nd'.11~s e infiltrao difusa das orelhas e regies anogemtais podem ocorrer (Figura 61.4) . Evolutivamente
o espessamento da pele leva a endurecimento, escle-

HI STOPATOLOG IA

Na mucinose papulosa revela depsitos de m ucina


na derme superior e na derme reticular entre os feixes
de colgeno. A proliferao fibroblstica varivel e a
fibrose no acentuada, podendo inclusive no estar
presente.
Na mucinose papulosa acral, os depsitos de mucina dispe-se focalmente na derme reticular no
ocupando a derme superficial e no h aumento do
nmero de fibroblastos.
Na mucinose da infncia, a localizao da mucina
superficial.
DI AGN OSE

feita pela clnica e confirmada pela histopatologia atravs da demonstrao dos depsitos de mucina
pelas coloraes especficas.
A diagnose diferencial deve ser feita com o lquen
plano, erupes liquenides, granuloma anular papuloso, lquen amiloidtico e colagenoma eruptivo.
938

F1G. G t .4. Escl~romixedema (lquen mixedematoso generalizado).


Espessamento difuso da face. Infiltrao acentuada na fronte.

MU C INOSES E MUCOPOLI SSACA RIDOSES

rodactilia, dificuldade de mobilizao das articulaes


e do movimento da boca. A maioria dos doentes de
escleromixedema apresenta gamopatias monoclonais,
mais comumente por IgG das cadeias leves , mas
tambm ocorrem gamopatias monoclonais por IgM e
IgA, mas, em menos de 10% dos doentes, h evoluo a mieloma mltiplo.
Outras manifestaes siscmicas so miosites levando a fraqueza muscular e disfagia; alteraes neurolgicas, desde n europatias perifricas at coma; manifestaes reumatolgicas, artropatias, sndrome do
tnel do carpo; manifestaes pulmonares, doena
obstrutiva pulmonar crnica e alteraes renais.
H I STOPATOLOGIA

Demonstra depsitos de mucina difusos ao longo


da derme superior e derme reticular mdia, proliferao
de fibroblastos irregularmente dispostos e aumento do
colgeno. As fibras elsticas mostram-se fragmentadas
e h discreto infiltrado inflamatrio linfoplasmocitrio perivascular. Os depsitos de mucina tambm so
encontrados nos rgos internos acometidos.

MUC/NOSE CUTNEA L PJCA

Ocorre em 1,5% dos doentes de LE p odendo preceder ou ocorrer simultan eamente ao quadro lpico.
MANIFESTAES CLNICAS

Caracterizam-se por ppulas e ndulos e mais raramente placas da cor da pele ou eritematosas, assintomticas localizadas no dorso, V do decote e membros
superiores. Em geral, os doentes com mucinose lpica
apresentam lpus sistmico e em apenas 20% dos doentes o lpus discide.
H I S T OPATO L OG IA

H grande quantidade de mucina na derme superior e mdia com infiltrado inflamatrio linfocitrio perivascular. A epiderme no exibe as alteraes
prprias do LE. A imunofluorescncia direta revela a
presena d e banda lpica.
DIAGNOS E

DIAGNOSE

Clnica, histopatolgica e laboratorial atravs do encontro de gamopatia monoclonal ou atravs das alteraes laboratoriais conseqentes ao acometimento dos
rgo internos. Na diagnose diferencial, devem ser considerados a esclerodermia e o escleredema e linfomas.

Clnica, histopatolgica e laboratorial atravs da confirmao diagnstica de LE atravs de sorologia e por


imunofluorescncia.
Na diagnose diferencial, devem ser afastadas outras
formas de mucinose papulosa, amiloidose, lquen plano e erupes liquenides e o colagenoma eruptivo.

T RATA MENTO

TRATAMENTO

Nas formas de lquen mixedematoso localizado, o


tratamento no , em geral, necessrio. O s corricosterides tpicos podem ser teis.
Para o escleromixedema tambm no existem tratamentos satisfatrios mas, pela gravidade, inmeras
teraputicas foram tentadas com resultados variveis.
O tratamento de eleio o melfalan ( 1 a 1O mg/dia)
que apresenta, porm, alto ndice de complicaes
graves, inclusive letais. Outros quimioterpicos tambm empregados so a ciclofosfamida, clorambucil e
m etotrexato. Os corticides sistmicos oferecem resultados discretos e temporrios. Existem relatos espordicos de vrias teraputicas sobre as quais no existem
concluses cientificamente definidas: PUVA, plasmaferese, fotoquimioterapia extracorprea, retinides,
GM-CSF, ciclosporina, imunoglobulinas endovenosas
em altas doses e, mais recentemente, relatos de bons
resultados com talidomida.

o tratamento do lpus mas, em geral, no h


resposta a antimalricos, sendo necessrios corticosterides sistmicos ou por infiltrao intralesional nas
leses maiores.
M UC /NOSE CUTNEA FOC AL

uma resposta do tecido conectivo a estmulos


no especficos, que resulta na produo localizada de
mucma.
M ANIFESTAES CLNI CAS

Caracteriza-se por ppula ou ndulo nico que


pode estar localizado em qualquer rea corprea (
exceo das reas justarciculares das mos e ps), da
cor da pele assintomtico. Raramente associa-se a disfunes tireoideanas ou a mucinose reticular eritematosa ou ao escleromixedema.
939

DERMATOLOGIA

H ISTOP,l\TOLOGIA

H depsitos de mucina na derme superior e mdia formando-se por vezes lacunas. Observam-se fibroblastos estrelados e clulas dendrticas Fator XIIIa
e CD34 positivas.
DIAGNOSE

histopatolgica e, na diagnose diferencial, deve ser


considerado o angiomixoma.

3.

a infecciosa anterior, que persiste por anos e


que pode ser acompanhada de gamopatia monoclonal.
H uma forma mais comum em homens obesos
de meia-idade com diabete insulino-dependente
de incio insidioso, que se acompanha de indurao e eritema do pescoo e dorso, de evoluo
crnica persistente.

Em todas as formas podem ocorrer manifestaes


sistmicas, alteraes oculares, parotidite, disfagia,
miosite, alteraes cardacas e serosites.

E SC:I FRF.'"JFMA

HISTOPATOLOG I A

A afeco, tambm denominada escleredema de


Buschke, rara, mais freqente em mulheres, exceo das formas associadas a diabete que so mais
freqentes em homens.
PATOGENIA

desconhecida. Pela freqncia com que ocorre aps infeces bacterianas ou virais, aventam-se
as hipteses de hipersensibilidade, particularmente a
estreptococos ou leses de linfticos. Como existem
casos associados a diabete, admite-se a possibilidade
de excesso de estimulao pela insulina, alteraes
m icrovasculares e hipxia participarem na gnese do
processo atravs de estmulo aos fibroblastos. Outra hiptese de haver acmulo do colgeno por glicosilao
ou resistncia a degradao pela colagenase.
MAN 1FESTAES

C LN JCAS

Consideram-se trs formas clnicas:


1.

2.

940

Forma que acomete predominantemente mulheres de meia-idade e crianas, que precedida por at seis semanas de infeco respiratria
habitualmente estreptoccica. Caracteriza-se por
aparecimento sbito de edema no depressvel e
endurecimento difuso da pele, inicialmente da
face atingindo depois pescoo, tronco e pores
proximais dos membros superiores. A movimentao da boca e o ato de engolir podem estar dificultados pelo acometimento da lngua e faringe.
Esta forma evolui para resoluo espontnea aps
alguns meses.
Existe uma forma semelhante anterior porm
de incio no agudo mas insidioso, sem doen-

H aumento de espessura da derme reticular com


separao dos feixes colgenos por espaos claros onde
se demonstra mucina pelas coloraes especficas. No
h aumento do nmero de fibroblastos e as fibras elsticas esto diminudas.
DIAGNOSE

C lnica, corroborada pela histopatologia. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas a esclerodermia, a fascite eosinoflica, escleromixedema, mixedema e outros edemas.
TRATAMENTO

No h tratamento efetivo embora existam relatos


de benefcios com PUVA, ciclofosfamida em pulsos,
ciclosporina, corticosterides sistmicos e banho de
eltrons. As formas associadas a mieloma se beneficiam cfa q11imioterapia para a neoplasia.
CJSTO MIXIDE

o cisto sinovial que est exposto no Captulo 72.


Muc1NOSE S JN F U\M .A.TR 10DEGEN E RAT JVAS FOLICULARES

Nestes processos, ocorre deposio da mucina no


folculo pilossebceo. Compreendem apenas duas entidades clnicas: a mucinose folicular e a mucinose
folicular urticria-smile, embora o depsito folicular
de mucina ocorra histopatologicamente como epifenmeno em vrias afeces cutneas, constituindo as
Mucinoses Secundrias.

MUCJNOSES E

MUCOPOLISSACARIDOSES

MUC/NOSE F'OL/CULAR
(ALOPEC/A fv1UCINOSA)

uma afeco benigna, no relacionada a linfomas mais comum em crianas e adultos entre a
terceira e quarta dcadas de vida, de etiologia desconhecida.
MANIFESTAES CLNICAS

Ppulas foliculares, ndulos eritematosos ou da


cor da pele, s vezes hiperqueratsicos, agrupam-se
formando placas localizadas, preferencialmente na
face, pescoo e couro cabeludo, onde provocam alopecia. Essas leses, s vezes, lembram queratose pilar,
lquen espinuloso e derinatofitoses (Figuras 61.5 e
61.6). Esta a forma mais comum em crianas. Nos
adultos, as leses costumam ser maiores e mais numerosas atingindo predominantemente a face e o tronco
(Figura 61.7). A alopecia mucinosa idioptica, no
relacionada a linfomas habitualmente involui em perodo varivel de 2 meses a 2 anos.

cabeludo.

F 1G. 6 t .s. Mucinose folicular. Forma primria. Ppulas foliculares


hiperqueratsicas em regio nasal de criana.

inferiores.

F1G. 61 .6.

F1G. 61.7.

Mucinose folicular. Placas papulosas alopcicas no couro

Mucinose folicular. Placas papulosas alopcicas nos membros

941

DERMATOLOGIA

H ISTOPATOLOG IA

DIAGNOSE

A mucina se deposita nas clulas do epitlio folicular e das glndulas sebceas dissociando os queratincitos e progressivamente transformando os folculos
em reas csticas com mucina e infiltrado inflamatrio
de linfcitos, histicicos e eosinfilos.
Na alopecia mucinosa idioptica diferentemente
da mucinose folicular dos linfomas os depsitos de
mucina so mais intensos, o infiltrado inflamatrio
perifolicular e no difuso como nos linfomas, a quantidade de eosinfilos maior, os plasmcitos, o epidermotropismo e a presena de linfcitos atpicos so
muito menos evidentes.

Clnica e histopatolgica devendo ser diferenciada


das urticrias e de outros tipos de mucinose.

DIAGNOSE

O depsito de mucina no estroma de neoplasias como epifenmeno freqente ocorrendo, por


exemplo, nos carcinomas basocelulares, mas existem
condies clnicas em que o fenmeno de deposio
da mucina essencial caracterizando estas mucinoses
que compreendem fundamentalmente dois processos,
.
.
o nevo mucmoso e o mixoma.

Clnica e histopatolgica e na diagnose diferencial


devem ser cogitados, a mucinose dos linfomas, o lquen espinuloso, a queratose pilar, o lquen ntido e
at mesmo dermatofitoses.

T RATAMENTO

doena rara que no tem tratamento padronizado existindo relatos de efeitos benficos dos antimalricos.
MUCINOSES NEOPLSICOH AMARTOMAT OSAS
PRIMRIAS

TRATAMENTO
NEVO MUC IN OSO

No h tratamento especfico devendo-se lembrar


a involuo espontnea provvel. Vrias teraputicas
mostram resultados, corticides sistmicos, intralesionais e tpicos, DDS, antimalricos, minociclina, isotretinoina oral, PUVA, incerferon-a, indometacina e
at mesmo radioterapia.

um hamartoma benigno congnito ou adquirido.


MANIFESTAES CLNICAS

uma placa papulosa em geral unilateral com disposio nevide.

MUCINOSE FOLICULAR
URTICRIA-SMILE

doena rara de homens de meia-idade e de causa


desconhecida.
MANIFESTAES CLNICAS

Surgem ppulas e placas urticariformes atingindo a


cabea e o pescoo. Aps a regresso das leses urticariformes persistem mculas erirematosas por semanas.
A doena evolui por surtos de durao varivel, de
meses a dezenas de anos.

H ISTOPAT OLOGIA

A epiderme pode apresentar alteraes idnticas


s dos nevos epiteliais, hiperqueratose, acantose com
alongamento dos cones epiteliais e, na derme superior, h depsitos difusos de mucina no interior dos
quais as fibras colgenas e elsticas esto ausentes.
DI AGNOSE

Clnica e histopatolgica. Na diagnose diferencial,


devem ser consideradas outras leses nvicas, particularmente os nevos epiteliais e conjuntivos.

HISTOPAT O L OGIA
MIXOMA (ANGIOM IXO MA)

Revela depsitos de mucina formando espaos


csticos nos folculos pilosos e infiltrado inflamatrio
composto por linfcitos e eosinfilos.

942

neoplasia benigna que pode ocorrer como ndulo


nico ou como mltiplos ndulos neste caso podendo

MUCINOSES E

constituir parte de sndrome, o complexo de Carney. O


complexo de Carney e constitudo por mixomas cutneos, mixoma cardaco, lentigenes mltiplas, mltiplos nevos azuis e hiperatividade endcrina.
HISTOPATOLOGIA

uma leso lobulada composta por matriz mucinosa na derme e subcutneo com fibroblasros de
formas variadas, masrcitos e poucas fibras colgenas e reticulnicas. Clulas multinucleadas bizarras
e mitoses tpicas podem ser observadas. Os capilares
mostram-se dilatados. Na epiderme pode haver cistos
queratinosos.
DIAGNOSE

fundamentalmente histopatolgico, devendo


ser considerados no diagnstico diferencial os tumores cutneos benignos e as mucinoses, especialmente
a mucinose cutnea focal. Comparativamente a esta,
os mixomas so maiores, muito mais definidos estruturalmente, ocupam no somente a derme como
tambm a hipoderme, tm vascularizao aumentada,
componente epitelial constantemente presente e as clulas do estroma so positivas para actina e fator XIII
enquanto na mucinose cutnea focal o fator XIII
positivo, mas a actina negativa.

MUCOPOLISSACARIDOSES

Podem ocorrer, tambm, depsitos secundrios de


mucina nos folculos em vrias afeces - LE, picadas
de insetos, lquen plano hipertrfico, lquen estriado,
sarcoidose, fotodermatoses, hiperplasia angiolinfide
com eosinofilia, linfomas, pseudolinfomas e infiltraes cutneas de leucemias.
MUCOPOLISSACARIDOSES

Compreendem um conjunto de doenas hereditrias causadas por deficincia em enzimas lisosomiais,


havendo, como conseqncia, ausncia de degradao
ou apenas degradao parcial de glicosaminoglicanos.
O depsito de glicosaminoglicanos causa importantes
alteraes em vrios tecidos, com importantes distrbios somticos e retardo mental.
So reconhecidas vrias formas de mucopolissacaridoses, que se manifestam, na maioria das vezes, nos
primeiros anos de vida, ocorrendo espessamento da
pele, anormalidades craniofaciais com nariz espessado,
macroglossia, encurtamento do pescoo, macrocefalia,
hipertricose, anormalidades esquelticas, hepatoesplenomegalia e opacidades corneanas.
A diagnose feita atravs da deteco de glisosarn i nogl icanos na urina.
As mucopolissacaridoses mais importantes so as
segumtes:
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I

TRATAMENTO

Os mixomas cutneos podem ser excisados cirurgicamente.


M UCJNOSES SECUN DRIAS

Existem inmeras condies cutneas nas quais


ocorrem depsitos histolgicos de mucina.
Estes depsitos ocorrem em nvel epidrmico na
micose fungide, em carcinomas espino e basocelulares, em queratoacantomas e em verrugas vulgares.
Pode haver depsito secundrio de mucina na
derme em vrias doenas inflamatrias como LE,
dermatomiosite, esclerodermia, granuloma anular,
doena enxerto-versus-hospedeiro, doena de Oegos,
paquidermoperiostose, cicatrizes hipertrficas, elastose solar e em doenas tumorais como o carcinoma
basocelular, tumores crinos, fibromas, histiocitomas
malignos, lipomas, mixossarcomas, neurilemomas,
neurofibromas.

(SNDROME DE HURLER)

de herana autossmica recessiva e resulta de


defeito de gene situado no cromossomo 4p16.3, que
determina deficincia da a-L-iduronidase.
MANIFESTAES CLNICAS

Clinicamente, observa-se baixa estatura, lbios espessados, macroglossia, hepatoesplenomegalia, hrnias


umbilical e inguinal, retardo mental, hidrocefalia, alteraes cardacas e diminuio da audio.
A pele apresenta-se espessada, inelstica e hiperpigmentada nas reas expostas.
Podem ocorrer hipertrofia gengival e anomalias
dentrias. Tambm podem ocorrer manchas monglicas particularmente extensas.
A diagnose clnica e corroborada pela presena
de dermatan e heparan sulfato na urina.
Existe uma variante - a mucopolissacaridose tipo I sndrome de Sheie, tambm causada por deficincia de
a-L-iduronidase, por defeito menos intenso do gene
943

DERMATOLOGIA

localizado no mesmo cromossomo 4p16.3, caracterizada por retardo mental menos grave, opacidades
corneanas, rigidez articular, diminuio da audio e
.
.
m1crognat1smo.

tosamina-6-sulfaro-sulfatase (tipo A) ou de betagalactosinase (tipo B). As alteraes so exclusivamente


sseas e a in teligncia normal. H nanismo, encurtamento do tronco, cifose e escoliose, alm de opacidades corneanas.

MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO li
( S ND ROME DE HUNTER)

MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO VI
( S NDROME D E MAROTE AUX-LAMY)

Existem formas graves (II-A) a leves (II-B). de


herana recessiva ligada ao X e o defeito gnico localiza-se no cromossomo Xq27.3-q28.
Caracterizado por ppulas da cor da pele ou marfnicas agrupadas, localizadas predominantemente no
dorso, especialmente na escpula, que se acompanham
de baixa esramra, retardo mental, hidrocefulia, dim.i-

nuio da audio, hepatoesplenomegalia, degenerao da retina, mas no h opacidade da crnea.


A diagnose clnica corroborada por presena de
iduronatosulfatan e heparan sulfato na urina.
Nas formas menos graves, h a presena das
ppulas caractersticas, rigidez articular, perda de
audio, discreta opacificao da crnea e no h
retardo mental.
MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO

li/

( SNDROME SAN FILIPPO )

Existem trs variantes - A, B e C - de herana


autossmica recessiva, causadas por alteraes em genes localizados nos cromossomos l 7q25 .3 (A), l 7q21
(B), que causam, respectivamente, deficincia nas enzimas heparan-N-sulfatase, N-acetil-alfa-D -gl ucosarn inidase, alfa-glucosaminidase, N -acetil-transferase e
N-acetil-a-D-glucosaminidase-6-sulfatase.
Clinicamente, h retardo mental, por vezes acompanhado de comportamento agressivo, alteraes dos
cabelos, hepatoesplenornegalia e disosroses sseas e
sinofridia (juno dos superclios) .
MUCOPOL/SSACARIDOSE TIPO IV
(SN DROME DE MORQUIO)

Decorre de alterao no gene localizado no cromossomo 16q24.3, que provoca deficincia da galac-

944

Ocorre por alterao no gene localizado no cromossomo Sq 11-q 13, da qual resulta deficincia de
arilsulfatase-B e eliminao urinria de dermatan-sulfato. H acentuada opacificao da crnea, alteraes
cardacas, susceptibilidade a infeces respiratrias,
hepatoesplenom egalia, hrnias e anormalid ades sseas, mas a condio mental normal.
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO VII

(SNDROME DE SLY)

autossmica recessiva por alterao em gene


localizado no cromossomo 7 q2 l . l l , que determina
deficincia da f}-glicuronidase com eliminao de dermatan e heparan sulfato na urina. Caracteriza-se por
hidrocefalia, retardo mental, baixa estatura, anormalidades sseas, hrnias, hepatoesplenomegalia, perda de
audio, doenas cardacas e opacidade corneana.
Todas essas afeces se caracterizam histologicamente na pele pela presena de mucopolissacrides
extracelularmente na poro inferior da derme reticular. As coloraes Alcian blue, Ferro coloidal e Giemsa
revelam grnulos metacromticos nos fibro blastos.
Com relao ao prognstico, so doenas progressivas e de evoluo fatal, havendo expectativa normal
de vida apenas na mucopolissacaridose tipo VII (sndrome de Sly).
O tratamento pode envolver cirurgias ortopdicas,
cardacas e oftalmolgicas.
Existem melhoras com tratamentos realizados com
a-1-iduronidase humana. H resultados variveis com.
transplante de medula, na rentativa de repararem-se as
deficincias enzimticas na m ucopolissacridose tipo VI,
que usualmente precocemente fatal. J existem em curso tentativas de terapia gnica para essas enfermidades.

ALTERAES DO METABOLISMO
,

DO CALCIO, FERRO, COBRE,


ZINCO E SELNIO

C LC I O

M ANIFESTAES CLN I CAS

O clcio tem funes importantes na fisiologia


normal da pele regulando a proliferao e diferenciao das clulas da epiderme e atuando na adeso
intercelular sendo as caderinas, que so essenciais s
ligaes intercelulares, dependentes do clcio.
Anormalidades do clcio na pele, por condies
locais ou sistmicas, resultam em calcificao ou ossificao. As calcificaes caracterizadas por depsitos
amorfos de sais de clcio dividem-se, de acordo com
os mecanismos envolvidos, em quatro tipos: distrficas, metastticas, idiopticas e iatrognicas.

Na forma CREST (Calcificaes, fenmeno de


Raynaud, disfuno Esofgica, eSclerodactilia e Telangiectasias) ocorrem ndulos e placas constitudas
por depsitos de clcio na pele, tendes e msculos,
que tendem a ulcerar-se eliminando clcio. Estas leses so mais comuns nos membros, especialmente
dedos e punhos, e surgem anos aps o incio desta
forma de esclerodermia (Figura 62.1).

CALCIFICAES DISTRFI CAS

Ocorrem em reas de tecidos previamente lesados


sem qualquer alterao sistmica nos mecanismos
metablicos de regulao do clcio. Reconhecem-se
alguns tipos de calcificao distrfica:
CALCIFICAES DISTRFJCAS DAS
DOENAS DO TECIDO CONECTIVO

Em qualquer das doenas do tecido conectivo


pode ocorrer calcificao, mas o processo muito
mais freqente na forma CREST da escleroderrnia e
na dermatomiosite infantil.

F1G. 62. 1 . Calcinose distrfica. Ndulo com sada de material


esbranquiado na coxa. Doente com dermatomiosite.

DERM ATOLOGIA

Na dermatomiosite, as calcificaes apresentam-se


como ndulos localizados predominantemente nos
cotovelos, ombros, joelhos e ndegas e tambm tendem a ulcerar-se eliminando o clcio para o exterior.
So dolorosos e freqentemente, ao ulcerarem, infectam-se secundariamente (Figura 62.2). O correm em
cerca de 20% dos adultos e em 40 a 70% das crianas
afetadas pela doen a.
Existem formas de calcificao difusa estendendo-se ao longo das fscias musculares constituindo a
chamada "calcinosis universalis" que leva a alteraes
funcionais significativas.
Alm da esclerodermia e da dermaromiosite, a
calcificao distrfica pode ocorrer, menos freqentemente, em outras conectivopatias como o LES agudo,
LE subagudo, LEDC e LE profundo.
TR ATAMENTO

O tratamento das calcificaes das doenas do tecido conectivo bastante difcil. Existem evidncias
de que o tratamento intenso da dermatomiosite com
d rogas imunossupressoras ou gamaglobulina intravenosa evitaria esta complicao. Existem relatos de possvel ao de inmeras drogas, mas os resultados so
variveis e no existem estudos controlados: diltiazen
(bloqueador de canais de clcio), etidronato (anti-hipc:rcalcmico) e colchicina. Quando possvel, a remoo cirrgica dos depsitos de clcio til.

F 1G. 62.2. Calcinose distrfica. Sada do material calcificado por


diversos orifcios. Doente com dermatomiosite.

CALCIFICAES DISTRFICAS
CALCIFICAES DISTRFICAS

QUE PODEM OCORRER EM

DAS PANICULITES

DOENAS GENT I CAS

O correm nas paniculites pancreticas por pancreatites ou neoplasias, na necrose gordurosa do recm-nascido e nas paniculites do LE e da dermatomiosite.

Em vrias doenas hereditrias, pseudoxantoma


elstico, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de
Werner e sndrome de Rothmund-Thomson, podem
ocorrer calcificaes distrfi.cas nas leses cutneas.
No pseudoxantoma elstico, podem ocorrer calcificaes na pele, retina e sistema cardiovascular. N a
sndrom e de Ehlers-Danlos, podem ocorrer os ch amados esferides, que correspondem a calcificaes
no subcutneo decorrentes de deposio de clcio
em reas isqumicas dos lbulos adiposos e tambm
pode haver calcificaes em cicatrizes cirrgicas. Na
sndrome de Werner, que se caracteriza por envelhecimento precoce, podem ocorrer calcificaes na
derm e e subcutneo em reas esclerodermides que
ocorrem nestes enfermos. Na sndrome de Rothm und-Thomson, podem surgir mltiplas ppulas
amareladas nas extremidades dos dedos, resultantes
de calcificaes.

MANIFESTAES CLNICAS

Na paniculite das pancreatites, ocorrem surtos de


ndulos na rea pretibial e, menos freqentem ente,
no tronco, que podem ulcerar e eliminar clcio para
o exterior. A calcificao decorre da ao das enzimas
pancreticas sobre o tecido adiposo, liberando cidos
graxos que, reagindo com o clcio, formam sabes
clcicas.
Na necrose gordurosa do recm -nascido, que se
caracteriza por n dulos e placas subcutneos localizados nas regies malares, dorso, ndegas e extremidades, pode, eventualmente, ocorrer calcificao desces
ndulos e, s vezes, hipercalcemia.
946

A L TERAES DO METABOLISMO DO C LCIO , FE R RO, COBRE, Z IN CO E SELNI O

CALCIFICAES DISTRF!CAS

CALCIFICAO METASTTICA

EM lNFECES

NA I NSUFICINCIA RENAL

Ocorrem principalmente em parasitoses sob a forma de cistos calcificados em torno das estruturas parasitrias com larva e ovos de Oncocerca volvulus e de
Taenia solium. Tambm so descritas placas anulares
calcificadas em recm-nascidos conseqentes a leses
de herpes simples intra-uterino.

A diminuio da depurao de fsforo, que ocorre


na insuficincia renal, leva saturao srica de fsforo que causa queda compensatrid do clcio srico.
Tambm contribui para a reduo do clcio srico a
diminuio da sntese de 1,25 dihidroxivitamina D
desde que sua hidroxilao ocorre no rim. A produo
diminuda deste derivado da vitamina D3 leva diminuio da absoro do clcio no intestino. A hipocalcemia resultante destes dois mecanismos estimula a
prod uo de hormnio paratireodeano ocorrendo um
hiperparatireoidismo secundrio que promove m obilizao de clcio e fsforo dos ossos resultando normalizao dos ndices de clcio e hiperfosfatemia. N estas
condies, se a solubilidade do produto clcio-fsforo
excedida, ocorre depsito metasttico de clcio nos
tecidos.
A calcificao metasttica pode ocorrer sob forma
de calcificao nodular benigna ou sob forma de calcifilaxia, processo bastante grave (ver Captulo 34).
Na calcificao nodular benigna, ocorrem depsitos de clcio na pele e subcutneo localizados em
regies peri-articulares cuja intensidade funo dos
nveis de hiperfosfatem ia (Figura 62.3). A normalizao dos nveis de clcio e fsforo leva regresso
do quadro.

CALCl FICAES D!STRFICAS


NA PORFIRIA CUTNEA TARDA

Ocorrem nas formas esderodermides sob forma


de placas calcificadas, localizadas principalmente no
couro cabeludo, regies. pr-auriculares, pescoo e
dorso das mos.
CALCI FlCAES D!STRF ! CAS
NOS TUMORES CUTNEOS

Em muitos tumores cutneos, tanto benignos


quanto malignos, pode haver calcificao distrfica e
at mesmo ossificao. O tumor que mais freqentemente apresenta calcificaes distrficas (75% dos
casos) e ossificaes (20% dos casos) o pilomatrixoma que, eventualmente, pode perfurar, eliminando
clcio na superfcie cutnea. Outros tumores que podem apresentar calcificaes so os carcinomas basocelulares (20%), os cistos pilares (25%) e o siringoma
condride. Ossificao pode ser encontrada em alguns
tumores, siringoma condride, raramente em nevos
melanocticos que sediaram foliculites, granuloma
piognico, queratoses seborricas, tricoepiteliomas,
hemangiomas e neurilemomas.
CALCIFICAES DISTRF!CAS
PS-TRAUMTICAS

Podem ser observadas em cicatrizes cirrgicas, cicatrizes de queimaduras e em quelides.

CALCIFICAES METASTTICAS
Nesta forma de calcificao, os depsitos de clcio
ocorrem em tecidos normais, como conseqncia de
alteraes nos mecanismos metablicos de regulao
do clcio e fsforo, que ocorrem em doentes com insuficincia renal, intoxicao por vitamina D, sndrome leite-lcali, sarcoidose, neoplasias de paratireide
e destruies sseas.

FIG. 62.3. Calcificao metasttica. Placa inflamatria com eliminao


de material t>ranco-amarelado.

947

DERMATOLOGIA

SNDROME LEITE - LCALI

CALCINOSE TUMORAL

Decorre da ingesto excessiva de leite ou outros


alimentos ricos em clcio ou de anticidos que provocam hipercalcemia. Alm das calcificaes subcutneas
nos tecidos peri-articulares pode haver nefrocalcinose
e insuficincia renal.

Caracteriza-se por massas calcificadas subcutneas


e intramusculares que podem ou no ulcerar-se, localizadas em torno das grandes articulaes da bacia,
ombros, cotovelos e joelhos. Podem causar distrbios
funcionais conforme localizao e dimenses. Existem
formas espordicas e formas familiares autossmicas
dominantes. Estas ltimas podem tratar-se de forma
metasttica de calcificao uma vez que alguns
doentes apresentam aumentos sricos de fosfato ou
de 1,25 dihidroxivatamina D. O melhor tratamento
a remoo cirrgica, mas dietas com baixo teor em
fosfato e a administrao de hidrxido de alumnio
podem produzir melhoras.

HIPERVITAMINOSE

O excesso de ingesto de vitamina D pode provocar hipercalcemia e hipercalciuria. Podem ocorrer


calcificaes na pele, nefrolitase e nefrocalcinose.
Outras condies patolgicas que podem provocar
calcificaes metastticas so tumores produtores de
destruio ssea como mieloma mltiplo, leucemias e
linfomas e metstases de carcinomas viscerais.

Neste caso, o depsito de clcio nos tecidos ocorre


por razes desconhecidas e existem algumas formas
clnicas:

Esta forma de calcificao idioptica ocorre de


modo quase exclusivo em pacientes com sndrome
de Down e caracteriza-se por pequenas calcificaes
com aspecto de mlia na superfcie dorsal das mos e
face. Algumas vezes parecem decorrer da calcificao
de siringomas, mas, em geral, no se evidenciam leses prvias.

NDULOS CALCIFICADOS

CALCIFICAES

IDIOPT ICOS DO ESCROTO

IATROGNICAS

CALCIFICAES
IDIOPTICAS

So ndulos duros esbranquiados que podem


eliminar material clcico, que se localizam na regio
escrotal. H controvrsia quanto a representarem
verdadeira calcificao metasttica ou decorrerem da
calcificao de cistos epidermides rotos. Leses equivalentes em pnis, vulva e mama foram registradas. O
tratamento cirrgico.
NDULOS CALCIFICADOS
SUBEPI DRMICOS

Apresentam-se como ndulo nico que pode ulcerar eliminando clcio. Localiza-se geralmente n a
cabea, particularmente no pavilho auricular e faces laterais dos dedos. So comuns em crianas, mas
podem ocorrer tardiamente. Admite-se que resultem
da calcificao de milium ou hamartomas crinos ou
mesmo nevus. O tratamento, quando necessrio,
cirrgico.

948

CALCINOSE TIPO MLIA

So calcificaes decorrentes de medicamentos ou


substncias utilizadas em testes diagnsticos. Ocorrem quando de extravasamento de solues de clcio, cloreto ou gluconato de clcio ou solues com
fostato. Surgem ndulos decorrentes do elevado teor
de clcio depositado no tecido e da leso tissular
traumtica. Aparentemente, a infiltrao imediata de
acetonido de triamcinolona diminui a intensidade do
processo. Tambm existem calcificaes iatrognicas
decorrentes do contato prolongado da pele com pastas ricas em cloreto de clcio utilizadas em eletrodos
para exames eletroencefalogrficos, eletromiogrficos
e exames de potencial evocado. Mais recentemente,
tm sido descritas calcificaes em reas de retirada
de enxertos tratadas com curativos de alginato de clcio. Em transplantados de fgado, tm sido descritas
calcificaes transitrias na pele, pulmes, no prprio
fgado transplantado, nos rins, vasos e clon que se
atribuem ao clcio e citratos dos derivados sanguneos

A LTERAES DO METAB OLIS MO DO C LCIO, F ERRO, COBRE, Z I NCO E SE LNIO

transfundidos em grande quantidade nestes doentes.


Contribuiriam tambm na gnese destas calcificaes
as alteraes metablicas pr-cirrgicas apFesentadas
por estes doentes.

hipopara-tireoidismo (hipocalcemia, hiperfosfatemia e


nveis elevados de parato-hormnio) ou pseudo-hipo*
paratireoidismo (clcio e fsforo normais e aum ento
do parara-hormnio).

OSSIFICAES PRIMRIAS DA PELE

O STEOMA CUTIS EM PLACA

Ossificao da pele ocorre, em geral, somente


quando j existe previamen te calcificao ou outras
anormalidades tissulares. O corre em condies genticas e adquiridas:

Surge ao nascimento ou nos primeiros meses de


vida sem histria prvia de trauma ou infeco local,
sem alterJes no metabolismo do clcio e do fsforo
e caracteriza-se por placa ssea na derme da face lateral da coxa e joelho.
Alm destas condies genticas raras, existe uma
forma menos rara de ossificao cutnea - o osteoma
cutis miliar da face - que se apresenta como mltiplos
ndulos pequenos, duros, da cor da pele ou esbranquiados, disseminados na face, ocorrendo mais freqentemente em mulheres com histria pregressa de
acne (Figura 62.4). Segundo alguns autores, ocorreria
predominantemente em doentes tratados de acne com

F I BRODISPLASIA OSS I FICANTE


PROGRESSIVA

doena autossmica progressiva grave, na qual


h calcificao da derme e subcutneo, a partir dos
tecidos profundos. O e!lvolvim ento cutneo limitado e tardio, sendo o acometimento sistmico muito
mais importante, podendo inclusive levar ao bito
por restrio dos movimentos respiratrios. O s doentes apresentam anomalia caracterstica dos polegares,
surdez, alopecia e retardo mental.
HETE ROPLAS IA SSEA P ROGRESS I VA

Ocorre predominantemente no sexo feminino iniciando-se na infncia. O processo ossificante inicia-se


na derme propagando-se para a superfcie e para os
tecidos profundos. Clinicamente, observa-se erupo
papulosa comparada a gros de arroz. Pode haver alteraes ortopdicas, decorrentes da intensidade da
ossificao.
O S TEODISTROFIA HEREDITRIA DE
ALBRIGHT

autossmica dominante ou ligada ao cromossomo X, na qual h ossificao da pele e subcutneo que


se inicia na infncia. A localizao varivel e o curso
benigno, no havendo comprometimento funcional
importante. Alm da ossificao, os doentes ap resentam face em lua cheia, obesidade, braquidactilia e o
sinal de Albright, caracterizado por ondulaes sobre
as articulaes metacarpofalngeas alm de pseudo-

F 1G. 62.4. Osteoma

miliar da face.
949

DERMATOLOGIA

tetraciclina ou minociclina, pela capacidade destes antibiticos de formarem complexos com ortofosfatos
de c.leio, como ocorre nos denres. A colorao azulescura do material sseo depositado na pele se deveria
a estes complexos. Em alguns doentes, no entanto,
no existem antecedentes de acne. O tratamento,
quando exeqvel, cirrgico com inciso e curetagem do material sseo, ainda que existam relatos de
benefcios com a isotretinona tpica.

F ERRO
As d eficincias de ferro podem ter mltiplas causas, ingesto insuficiente, doen as com distrbios da
absoro intestinal, parasitoses intestinais p articularmente ancilostomase, e perdas sanguneas crnicas
pelo trato digestivo e, nas mulheres, perdas pelo trato
genital. So ainda causas de perdas de ferro a hemoglobinria paroxstica noturna, a doena de RenduO sler, a hemossiderose pulmonar idioptica e doaes
sanguneas repetidas.
M AN I FESTAES CLNICAS

A deficin cia de ferro causa anemia e produz, como


alteraes dermatolgicas, palidez das mucosas, glossite com atrofia p apilar, queilose, coilonquia e queda
de cabelos - tipo eflvio telgeno. Nas formas graves,
h mal-escar, fraqueza, cefalia, dispnia aos esforos,
taquicardia, e at insuficincia cardaca.
D IAGNOSE

Clnica, corroborada por exames laboratoriais, hemograma com anemia hipocrmica e microctica, diminuio do ferro e ferritina no soro com aumento de
transferrina. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas outras condies de carncia nutricional.
T RATA MENTO

. fundamental a busca da causa da deficincia de


ferro, sua correo e a reposio atravs de sulfato ferroso por via oral 300 mg 2 vezes ao dia.
Excepcionalmente, h necessidade de reposio
intrafnuscular de ferro quando de intolerncia ao
ferro pela via oral, em perdas sanguneas maiores ou
por problemas de absoro em doenas do aparelho
digestivo como a emerite regional ou retocolite ulcerativa.

950

H EMOCROMATOSE
Doena de carter familiar, provavelmente hereditria, autossmica recessiva, com penetrao incompleta, determinada por alterao da regulao da
absoro de ferro no tubo digestivo com hipersideremia, siderose e, eventualmente, alteraes fibrticas
em vrios rgos, resultando hiperpigmentao cutnea, cirrose heptica, diabetes e insuficincia cardaca.
A pigmentao, que difusa e acinzentada, se deve
no somente ao depsito de ferro como tambm
melanina e mais imensa na face, dobras corpreas
e genitais. H, com freqncia, atrofia testicular levando impotncia, ginecomascia e perda de plos
corp reos, diabetes, arrropatias e alteraes cardacas.
Laboratorialmente, o elemento fundamental o aumenro da sideremia. O cratamento feito por flebotomia, 500 ml uma a duas vezes por semana, ou uso
de quelances do ferro, como a desferrioxamina, que
empregada em doses crescentes at 20-30 mg/kg,
procurando-se mancer a ferritina abaixo de 300 mg/
litro. Pode ser empregada por via subcutnea e intramuscular associada vitamina C na dose de 200 mg
VO/dia, o que aumenta a excreo ren al de ferro.

COBRE
A deficincia de cobre pode ocorrer por insuficiente ingesto em dietas inadequadas como, por exemplo,
dietas com ingesto praticamente exclusiva de leite.
Pode ainda ocorrer por deficincia de absoro como
ocorre na sndrome de Menkes (ver Captulo 31).
Por outro lado o excesso de cobre ocorre na doena
de Wilson ou degenerao h epatolenticular. Esta enfermidade hereditria, de transmisso autossmica
recessiva, e caracteriza-se por acmulo de cobre em
vrios sistemas orgnicos, fgado, sistem a nervoso,
rins e aparelho ocular. Uma das causa consideradas
a deficincia de ceruloplasmina, a2 globulina, responsvel pelo transporte srico do cobre.
MAN 1FESTA E S C LNICAS

Decorrem dos vrios sistemas lesados. As alteraes neurolgicas se expressam por distrbios motores, disart~ia e acometimento das funes intelectuais.
No fgado, pode haver manifestaes desde hepatite
crnica at cirrose. Pode haver depsitos na crnea e
pode haver, nas unhas, colorao azulada da lnula.

ALTERAES DO METABOLI S M O DO C LCI O , F ERRO, COBRE , ZINCO E SE L NIO

ZINCO

M AN 1FESTAES CL N ICAS

A deficincia de zinco pode ser resultado.de defeito


genrico na sua absoro constituindo a acrodermatite
enteroptica, doena de herana autossmica recessiva. Pode ser adquirida por deficincia de ingesto de
zinco decorrenre de dietas inadequadas como, por
exemplo, dietas ricas em fibras contendo fitatos que
interferem na absoro do zinco. Pode ainda ocorrer
por deficiente absoro do zinco em condies como
sndromes de m-absoro, fibrose cstica, ou estar
associada a estados vrios, alcoolismo, infeco pelo
HN e gravidez. Pode ainda ocorrer na n utrio parenteral prolongada, fato hoje raro, pois as infuses
atualmente utilizadas tm zinco em quantidades adequadas. Existe ainda uma forma rara de deficincia
nutricional, que leva carncia de zinco, encontrada
endemicam ente em adolescenres no Oriente Mdio.
O s quadros clnicos so idnticos em todas as formas
de deficincia de zinco.

Nas crianas que recebem amamentao materna, o


quadro se inicia quando cessa a amamentao e o leite
materno substitudo por leite de vaca. Em crianas
alimentadas desde o incio com leite de vaca, o processo se inicia imediatamente aps o nascimento.
Embora o contedo de zinco no leite humano no
seja significativamente maior que o do leite de vaca,
o leite humano contm maiores quantidades de cido picolnico que aumenta a absoro de zinco no
tubo digestivo. O cido picolnico um metablico do triptfano e como tambm se encontram nos
doentes altos nveis de quinurenina, outro metablico
do triptfano, admite-se que talvez a alterao gentica resida no metabolismo deste aminocido.
As leses cutneas iniciam-se com placas eritematosas,
escamosas, erosivas e crostosas na face, em torno a boca,
couro cabeludo e regies anogenitais, mos e ps, joelhos
e cotovelos, lembrando dermatite seborrica e psorase.
Evolucivameme, as leses podem apresemar vesculas
e bolhas, podendo surgir eroses e pstulas. Infeces
secundrias bacterianas e por Candida so freqentes.
Tambm podem ocorrer queilite, estomatite, onicodistrofia, paronquia e alopecia progressiva (Figuras 62.5
e 62.6). Diarria com fezes espumosas e volumosas
sintoma importante, podendo tambm serem observadas
blefarite, conjuntivice, fotofobia e depresso mental.
Do ponto de vista geral, essas crianas apresentam
desenvolvimento deficiente, so apticas, irritadias,
apresentam anormalidades da imunidade, dificuldades
na cicatrizao de feridas e, nos adolescentes, verificase baixa estatura e retardo na puberdade.

ACRODERMATITE ENTEROPTJCA

Afeco de herana autossmica recessiva, doena


provocada por deficincia de zinco e caracteriza-se por
dermatite de localizao acral, alopecia e diarria.
Os doentes apresentam baixos nveis sricos de
zinco e os resultados teraputicos com a administrao do metal so espetaculares. No se conhece perfeitamente a causa da deficincia, admitindo-se que os
doentes tenham anormalidades na absoro do zinco
no tubo digestivo, calvez anomalias nas molculas ligantes de zinco.

F tG. 62.s. Acrodermatite enteroptica.


Eritema, pigmentao, predominando
nas regies perioral e acral.

951

DERMATOLOGIA

T RATAMENTO

Sulfato de zinco ou gluconato de zinco por via


oral, dose mdia de 3 mg/kg/ dia mantidos por toda
a vida, com monitoraes peridicas dos nveis sricos de zinco para, se necessrio, reajuste das doses
ministradas.
Alm da acrodermatite enteroptica, outros estados
em que h deficincia de zinco tm sido ultimamente
reconhecidos, rendo vrias causas determinantes: alcoolismo, alteraes gastrintestinais (gastrectomia, in-

suficincia pancretica, cirrose, sndromes de m-absoro), queimaduras, neoplasias, infeces, doenas


renais e nutrio parenteral. As leses tm distribuio
acral e compreendem leses eczematosas, bolhosas e
pustulosas. Estomatite angular, paronquia, alopecia e
infeces cmneas por bactrias e leveduras so freqentes. Anorexia, diarria e alteraes emocionais
so comuns.
A deficincia de zinco determina, ainda, hipoplasia
tmica, com repercusso na maturao das clulas T,
resultando deficincias imunolgicas, que facilitam as
infeces associadas.
SELNIO
Acrodermatite enteroptica. Leses eritmato-erosivas na
face com predileo pelas reas periorbitrias, periorais e perinasais.
Alopecia difusa.
F1G. 62.6.

componente essencial da enzima glutationa peroxidase que atua como antioxidante. A deficincia
de selnio relatada em doentes recebendo nutrio
parenteral e em regies onde o solo pobre neste mineral.
MANIFESTAES CLNICAS

H ISTOPATOLOGIA

O quadro de dermatite subaguda com espongiose, vesculas intra-epidrmicas, hiperqueratose ou paraqueratose com edema da derme papilar e infiltrao
linfo-histioctica perivascular.

As manifestaes principais so miocardiopatia,


dores musculares e fraqueza com aumentos da creatinofosfoquinase e das transaminases. Do ponto de vista dermatolgico, podem ocorrer alteraes ungueais,
unhas brancas e hipopigmentao da pele e cabelos.
DIAGNOSE

DIAGNOSE

Na diagnose, importante a dosagem de zinco,


que se mostra sempre baixa nestes doentes. Baixos
nveis de fosfatase alcalina tambm auxiliam na diagaose, pois, uma metalo enzima dependente de zinco. No diagnstico diferencial, devem ser lembradas
a epidermlise bolhosa e candidose.

952

Clnica e laboratorial atravs da demonstrao de


nveis sricos reduzidos de selnio e glurationa peroxidase.
TRATA MENTO

Reposio de selnio, 2 mg/kg/dia.

~
AL TERAOES CUTANEAS

NO DIABETES

Diabetes mellirus uma sndrome em que ocorrem alteraes do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e protenas em decorrncia de deficincia
absoluta ou relativa de insulina.
Hoje, considera-se doena heterognea existindo
diferentes tipos de diabetes de acordo com os diversos
mecanismos patognicos:

Diabetes tipo I: Diabetes insulino-dependence.


Nesca forma, o incio dos sinto mas abrupto, h
dependncia de insulina, susceptibilidade cetoacidose e a dependncia de insulina para toda
a vida. Esta forma de diabetes ocorre em jovens e
no passado foi designada como diabetes juvenil.
Diabetes tipo II: Diabetes no insulino-dependente. caracterizado por pobreza de sintomas,
no h dependn cia de insulina e no h susceptibilidade cetoacidose. Os nveis de insulina
podem ser altos, baixos ou normais e o que ocorre na realidade resistncia perifrica insulina, seguida de progressivo declnio da produo
pan cretica de insulina com a idade. Ocorre, em
geral, em torno aos 40 anos embora, evidentemente, possa desenvolver-se em indivduos mais
JOVens.

Existem outros tipos de diabetes que resultam de


mltiplas etiologias conhecidas: doenas pancreticas (pancreatites, hemocromatose, pancreatectomia) ;

doenas hormonais - excesso de corcisol (doena


de Cushging) e excesso de hormnio de crescimento (acromegalia); medicamentos e outras substncias
qumicas (clorotiazida, hidantonas, corricosterides);
anormalidades dos receptores de insulina (acancose
nigricans e lipodistrofia congnita); sndromes genticas (ataxia - telangiectasia) e diabetes associado
desnutrio. Nas vrias formas de diabetes, as alteraes relacionadas insulina e hiperglicemia levam a
alteraes metablicas, neuropticas, vasculares e imun olgicas que atingem todos os sistem as orgnicos,
particularmente o sistema cardiovascular, o aparelho
renal, o sistema nervoso e a pele.
A m aioria dos diabticos tem alteraes cutneas
das quais algum as tm seus m ecanismos patognicos
conhecidos, enquanto, em outras condies, a patogenia desconhecida.

ALTERAES CUTNEAS
ASSOCIADAS AO DIABETES
DE PATOGENIA DESCONHECIDA
NECROBIOSE LIPOD ICA

Esta dermatopatia consiste em reas de degenerao do colgeno com eventual depsito secundrio de
lpides. Em dois teros dos casos h diabetes, embora
seja uma complicao rara desta doena, pois apenas

DERMATOLOGIA

3 em cada 1.000 diabticos tm necrobiose lipodica.


referida no Captulo 54. O tratamento do diabetes,
quando presente, no altera a evoluo da necrobiose
lipodica. A granulomatose disciforme de Miescher
uma variante na qual predomina, no quadro histopatolgico, o aspecto granulomatoso.
DERMOPATJA DIABTICA
PATOGEN IA

desconhecida admitindo-se que se relacione


microangiopatia diabtica.
provvel que traumas atuem no desencadeamento das leses, existindo inclusive experimentos produzindo leses por frio e calor.
MAN IFESTA E S CLNICAS

A afeco mais comum em homens e em diabetes de longa durao. Caracteriza-se por pequenas
reas de 1 a 2 cm, atrficas, irregulares, deprimidas,
de colorao acastanhada, assintomticas, que atingem os membros inferiores, especialmente as regies
prcibiais (Figura 63.1). As leses individualmente
clareiam em 1 a 2 anos mas novas leses continuam
a surgir em surtos. A freqncia desta alterao nos
diabticos tem sido registrada variavelmente de 20
a 40%. Admite-se que a presena de dermopatia se
associe a complicaes maiores do diabetes como nefropatia, neuropatia e retinopatia.

PATOGEN IA

Admite-se a possibilidade de depsito de substncias acumuladas em conseqncia da insuficincia renal, como cido rico e hidroxiapatita despertarem na
derme reaes de tipo corpo estranho, que resultam
em eliminao transepidrmica de elementos drmicos. Devem contribuir na patognese traumas particularmente provocados pelo prurido freqente nestes
doentes. Tambm admite-se participao de distrbios
metablicos das vitaminas A e D e da microangiopatia diabtica.
MAN 1FESTAES CLNICAS

Ppulas pruriginosas hiperqueratsicas com disposio folicular e extrafolicular, encimadas por tampo
querattico, isoladas e confluentes, formando placas
verrucosas se dispe predominantemente no tronco e
face (Figura 63.2).

HI STOPATOLOGlA

semelhante das prpuras pigmentosas crnicas com extravasamento de hemcias, presena de hemossiderina e infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio perivascular discreto. Observam-se espessamentos
PAS positivos de arterolas e capilares drmicos.
DERMATOSE PERFURANTE
ADQUIRIDA

Este grupo compreende dermatoses inflamatrias


adquiridas em que h extruso d e material drmico
atravs da epiderme. Ocorrem em adultos e aparentemente em relao ao diabetes mellitus associado a
"'insuficincia renal crnica com ou sem tratamento
hemodialcico. Este grupo de afeces compreende a
doena de Kyrle, colagenose perfurante reativa, foliculite perfurante e elastose perfurante serpiginosa.

954

F1G. sa. 1. Dermatopatia diabtica. Pequenas placas deprimidas de


colorao acastanhada nos membros inferiores.

A L TERAES CUTNEAS NO DIABETES

HISTOPATOLOGIA

Inicialmente, ocorre reao inflamatria supurativa


que substituda por reao granulomatosa de tipo
corpo estranho com eliminao de fibras colgenas e/
ou elsticas atravs de tneis epidrmicos. Podem ser
observados depsitos de cido rico e hidroxiapatita.
Nas leses antigas, pode haver hiperplasia da epiderme com hiperqueratose.

sistmica, capsaicina tpica. Por vezes, a interrupo


da hemodilise aps transplante renal leva a regress0
das leses.
BULLOS!S D IABETJCORUM

processo caracterizado por bolhas que surgem


em doentes diabticos.
PATOGENIA

DIAGNOSE

Clnica e histopatolgica fazendo-se diagnose diferencial com outras dermatoses perfurantes como a doena
de Kyrle de origem familiar, com o prurigo nodular e
com o lquen plano e lq~en simples hipertrfico.
TRATAMENTO

No existem tratamentos especficos. Existem relatos de melhoras com UVB, PUVA, corticosterides
tpicos e imralesionais, tretinoina tpica, isotretinona

F1G. 63.2.

Dermatose perfurante em insuficincia renal.

desconhecida no havendo histria de trauma


ou infeco previa.
MAN 1FESTAES CLNICAS

Abruptamente, surgem bolhas no dolorosas e no


pruriginosas nas extremidades, principalmente, nos ps
e tero inferior das pernas e eventualmente nas extremidades superiores (Figura 63.3). As bolhas ocorrem em
surtos que se curam em 2 a 5 semanas sem deixar cicatrizes, mas, que se mantm, s vezes, por anos.

Bullosis diabeticorum. Grande bolha sem sinais de inflamao


na perna. Nas proximidades, leses atrficas de dermatopatia diabtica.

F1G . 63.3.

955

DERMATOLOGIA

H l STOPATOLOG JA

H clivagem subepidrmica ou intra-epidrmica.


A imunofluorescncia direta e indireta negativa.
DIAGNOSE

Clnica, reforada pela presena de diabetes pela


histopatologia e pela negatividade da imunofluorescncia. Na diagnose diferencial, devem ser consideradas as doenas bolhosas, penfigide bolhoso, pnfigo
vulgar, epidermlise bolhosa adquirida, porfiria cutnea tarda, eritema polimorfo bolhoso, reaes bolhosas a picadas de insetos e impetigo bolhoso.
TRATAMENTO

Puramente sintomtico, devendo-se evitar infeco


secundria atravs do uso de antibiticos tpicos.
ALTERAES CUTNEAS NO
DIABETES DECORRENTES DAS
ALTERAES VASCULARES,
METABLICAS, NEUROLGICAS
E IMUNOLGICAS PRPRIAS DA
DOENA
ACANTOSE NIGRICANTE

Pode ocorrer quando o diabetes tipo II associase com obesidade, resistncia perifrica insulina e
hiperinsulinemia.
Na patogenia da acantose nigricante associada ao
diabetes admite-se que, em estados de hiperinsulinemia, poderia haver excesso de ligao da insulina a receptores de crescimento tissular (receptores
IGF - fator de crescimento insulina-smile), porque,
experimentalmente, demonstra-se que altas concentraes de insulina aumentam a sntese de DNA e
proliferao dos fibroblastos via receptores IGF (ver
Captulo 28).
SNDROME DA REDUO DA
MOBILIDADE ARTICULAR E SNDROME
ESCLE RODER M lA-S M 1LE

Estas sndromes tm, como trao patognico comum, alteraes bioqumicas do colgeno e dos mucopolissacrides da derme por aumento do depsito
956

ou insuficiente lise destas substncias. Aparentemente


h relao com doena microvascular.
A reduo da mobilidade articular que atinge
30% dos diabticos tipo I nas duas primeiras dcadas de doena decorre de espessamento e endurecimento da pele e tecido conjuntivo periarricular
resultando dificuldade no dolorosa da mobilidade
articular. O processo acomete inicialmente a articulao interfalngea distal do quinto quirodctilo e
progressivamente acomete todos os dedos da mo. As
articulaes dos ps e mesmo as grandes articulaes
podem ser atingidas pelo processo. Semiologicamente, o quadro caracterizado pela mo do rezador,
isto , a aproximao de ambas as palmas das mos
revela incapacidade da plena extenso dos dedos e
no h plena aproximao das superfcies palmares
pela impossibilidade de aproximao das articulaes
interfalangeanas distais e proximais mesmo com as
palmas das mos pressionadas uma contra a outra
(sinal da prece).
Este quadro pode se acompanhar de espessamento creo da pele, especialmente do dorso das mos,
que pode acometer tambm o dorso dos ps. Estes
espessamentos podem tambm ocorrer isoladamente,
no associados reduo da mobilidade articular ainda que, quando presentes, tambm contribuam para
esta disfuno.
Tambm pode ocorrer, especialmente nos diabticos insulino-resistentes, aspecto micropapuloso do
dorso dos dedos conferindo pele desta regio aspecto granuloso fino (ppulas de Huntley).
HISTOPATOLOGIA

A pele espessada de aspecto creo revela aumento


do colgeno.
TRATAMENTO

do diabetes. Existem evidncias de que o controle rigoroso da glicemia retarda o surgimento do


processo e minimiza sua intensidade.
ESCLEREDEMA

A associao com diabetes relatada em nmeros


variveis. Existem relatos da ocorrncia de escleredema
em 2 ar 14% dos doentes com diabetes. A relao
maior com diabetes tipo II de adultos obesos, mas
no h correlao com as vasculopatias mais graves da
doena (ver Captulo 61).

ALT ER AES CUTNEAS NO DIABETES

LCERAS DIABTICAS

Ocorrem predominancemence nos membros inferiores e tm grande importncia estimando-se que


ocorram em 15% dos diabticos dos quais 10 a 20%
podem chegar a amputaes.
Incluem-se nesse grupo as ulceraes que caracterizam o mal perfurante plantar, leses necrticas rodeadas por bordas hiperqueratsicas que decorrem da
neuropatia diabtica.
Muitos fatores provocados pelo diabetes atuam na
gnese das lceras diabticas: os espessamentos cutneos e a diminuio da mobilidade articular resultam
em menor flexibilidade do p com distribuio inadequada das presses sobre a pele, particularmente da
regio plantar; a neuropatia altera o tnus vascular e
a perda funcional da inervao sensorial diminui as
sinalizaes neuroinflamatrias via neuropeptdeos
para queratincitos, fibroblastos e clulas endoteliais
e a anestesia da rea favorece a continuidade da ao
de fatores traumticos sem que o paciente os evite por
no haver dor. Alm disso, a vasculopatia per si dificulta o suprimento sanguneo favorecendo a necrose
e dificultando a cicatrizao. Acrescente-se a possibilidade de infeces secundrias ser maior nos diabticos
agravando o processo lcero-necrtico estabelecido.
Portanto, pela multiplicidade de fatores favorecedores de ulceraes, que podem ser graves, muito
importante a adoo de cuidados especiais com os
ps, para os diabticos. Recomenda-se que os calados
sejam adequados, no apertados e de material flexvel,
devendo-se evitar condies que permitam o aparecimento de calosidades. Devem ser evitadas situaes
favorecedoras de traumas. Portanto, os diabticos devem estar sempre calados e no devem caminhar descalos nunca. Os pacientes devem ser instrudos para
inspecionar os ps sempre para, diante de qualquer
alterao (eczemas, micoses, bolhas, alteraes ungueais) procurarem orientao mdica para tratamento
o mais precocemente possvel (ver no Captulo 26).
XANTOMAS ERUPTIVOS

Surgem geralmente em diabticos no tratados ou


inadequadamente tratados com hipertrigliceridemia
elevada. O diabetes a causa mais comum de hipertrigliceridemia em indivduos gen eticamente predispostos. No diabetes no controlado, a atividade da
lipase lipoprotica diminui em proporo direta da
deficincia de insulina. Reduz-se a capacidade de m etabolizao e depurao dos quilomicrons (ricos em

triglicrides) e lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL) o que pode aumentar muito os nveis de
triglicrides plasmticos. Estes lipdeos permeiam os
vasos cutneos e acumulam-se na derme, sendo fagocitados por macrfagos formando-se os xam omas (ver
Captulo 59).
INFECES CUTNEAS NO DIABETES

Existe ainda controvrsia quanto a maior prevalncia de infeces por bactrias e fungos nos diabticos
ou se apenas estas infeces so mais graves nestes
doentes. Algumas infeces porm parecer relacionarse ao diabetes descontrolado, estreptococcias, candidoses, fascite necrotizante e m ucormicose.
Esta possvel maior susceptibilidade a infeces
decorreria de alteraes imunolgicas ou de alteraes de ourros mecanismos de defesa nos diabticos,
diminuio da quimioraxia, fagocitose e atividade
bactericida secundrias hiperosmolaridade do soro
hiperglicmico; diminuio da infuso de nutrientes e
da migrao leucocitria atravs das paredes vasculares
espessadas.
Das infeces bacterianas so mais freqentes as
estafiloccicas, foliculites e furunculoses, as estreptococcias, a otite externa produzida por Pseudomonas
aerugnosa e a fascite necrotizante. Em relao as estreptococcias, existem estudos mostrando maior risco
destas infeces nos diabticos, tanto para estreptococos do grupo A como do grupo B. Quanto s estafilococcias, apesar do clssico conceito da pesquisa de
diabetes nas forunculoses de repetio, no existem
ainda dados cientficos que permitam concluir por
maior risco de diabetes nestes doentes. Com relao
otite externa maligna, uma infeco grave do duto
auditivo externo com potencial de progresso intracraniana. Ocorre em doentes diabticos idosos e traduz-se por secreo purulenta que se acompanha de
edema unilateral, e perda da audio. A mortalidade
elevada: 20 a 40% e cerca de 70 a 90% dos doentes
so diabticos.
D as infeces fngicas so clssicas a baianice por
leveduras no homem e a candidose vulvo-vaginal na
m ulher, alm de outras formas de candidose como
a paronquia. Existem con trovrsias quanto maior
prevalncia de dermatofitose nos diabticos ainda que
existam escudos de incidn cia maior de onicomicoses
nos ps em diabticos. Infeco fngica importante a
considerar so as mucormicoses das quais 70 a 80%
ocorrem em diabticos em cetoacidose (ver Captulos
39 e 44) .
957

D ER M ATOLOG I A

Consideram-se ainda como tendo incidncia maior


em diabticos algumas afeces cutneas como o esderedema adultorum, o granuloma anular, o vitifigo e
a sndrome do gfucagonoma, que ocorre em portadores de tumores das ilhotas pancreticas secretores de
gl ucagon. Estes doentes podem apresentar, do pon to
de vista cutneo, erupes eczematosas ou eritmato-bolhosas localizadas no abdome inferior, n degas,
perneo e membros inferiores. s vezes, necessrio
diferenciar tais q uadros do pnfigo familiar benigno,
do pnfigo foliceo, da psorase vulgar e p ustulosa e
da acrodermatite enteroptica (ver Captulo 83).
Omras complicaes cutneas do diabetes so conseqncia da teraputica. Alm das erupes alrgicas
aos hipoglicemiantes orais e insulina, existem as alteraes do tecido adiposo, induzidas pela insulina.
Os hipoglicemiames orais podem causar erupes que
vo desde a urticria at o erirema polimorfo. A insulina pode produzir urticria localizada ou generalizada, geralmente devido a impurezas dos preparados
comerciais. A utilizao de produtos mais purificados
costuma eliminar as manifestaes. Alm disso, a insulina pode produzir alteraes localizadas no tecido
adiposo, lipoatrofias, mais comuns, e lipohipertrofias,

958

mais raras. Nas lipoatrofias, no local das injees, h


depresses da superfcie cutnea que se mostra hiperestsica, porm, sem fenmenos inflamatrios. O exame
histolgico revela ausncia de tecido ad iposo, sem inflamao. Seria causada pela presena de substncias
lipolricas como impurezas dos preparados insulnicos.
Nas lipohipertrofias, surgem reas edem atosas no flegmsicas nos pontos de injeo. O exame histolgico
mostra hipertrofia do tecido adiposo, sem inflamao.
Adm ite-se que resultem de efeito anabolizante da insulina sobre o tecido adiposo local.
Atualmente, considera-se que a sndrome dos
Ovrios Policsticos (sndrome de Stein-Leventhal),
na verdade, constitui-se de hiperandrogenismo secundrio resistncia perifrica insulina. Cerca de 40%
das mulheres p ortadoras dessa sndrome, se no adequadamente tratadas, vo desenvolver diabetes mellitus e sndrome metablica (sndrome X: hipertenso
arterial sistmica, obesidade central, dislipidemia).
So sinais do hiperandrogenismo perifrico: a acne
da mulher adulta, o hirsutismo, alopecia de padro
androgenrico e a acamose nigricante (sndrome ANHAIR: Acantose n igricante, h irsutismo, acne e resistncia insulina).