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Manuel Machuca
Mara Isabel Baena
Mara Jos Faus
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INDICACIN FARMACUTICA . . . . . . . . . . . . . .
CONSULTA FARMACUTICA . . . . . . . . . . . . . . .
PROBLEMA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SNTOMA MENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDICAMENTO DE INDICACIN FARMACUTICA
INTERVENCIN FARMACUTICA . . . . . . . . . . . .
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3. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4. DESCRIPCIN DEL PROCESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.1. INICIO: RAZN DE CONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2. DURACIN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.3. BANALIDAD DEL SNTOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.4. OTROS PROBLEMAS DE SALUD Y MEDICAMENTOS
DEL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5. EVALUACIN E INTERVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
INTERVENCIN FARMACUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
EVALUACIN DEL SERVICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6. EVALUACIN GLOBAL DEL PROCESO: REGISTROS
Y DOCUMENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1. INFORME DE INTERCONSULTA . . . . . . . . . .
6.2. INDICACIN FARMACUTICA . . . . . . . . . . . .
6.3. ENCUESTA DE SATISFACCIN . . . . . . . . . . .
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AGRADECIMIENTOS
Los autores de esta gua quieren agradecer a todos aquellos farmacuticos que de
alguna u otra forma, han colaborado con sus sugerencias y su trabajo, en la puesta en
prctica de la misma y hacerla realidad:
Pedro Amariles Muoz (Medelln, Colombia).
Ingrid Ferrer Lpez (Sevilla).
Amalia Garca - Delgado Morente (Sevilla).
Miguel ngel Gastelurrutia Garralda (San Sebastin).
Paloma Gastelurrutia Soto (San Sebastin).
Lourdes Gutirrez Aranda (Sevilla).
Marina Machuca Gonzlez (Sevilla).
Martha Bibiana Oate Igua (Bogot, Colombia).
Jaime Romn Alvarado (Sevilla).
Lucila Romero Barba (Sevilla).
M del Carmen Ropin Paus (Huelva).
Teresa Ropin Paus (Huelva).
Laura Tuneu i Valls (Barcelona).
1. INTRODUCCIN
El Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica (2001),
auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y cuyo objetivo fue promover un
modelo de implantacin de la atencin farmacutica y estructurar las distintas actuaciones profesionales del farmacutico asistencial, estableci que la farmacia debe incluir en
su cartera de servicios, entre otros, el de Consulta o Indicacin farmacutica.
Se entiende por consulta o indicacin farmacutica, el servicio que es prestado ante la
demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qu medicamento
debe adquirir, y solicita al farmacutico el remedio ms adecuado para un problema de
salud concreto. Esta intervencin es de gran importancia, ya que, en la mayora de los
casos, el farmacutico es el primer o nico contacto del usuario con el sistema de salud.
Se simboliza con la frase Qu me da para.... ?. Este proceso debe enmarcarse dentro
de las actividades clnicas de la atencin farmacutica, ya que debe abordarse con el compromiso de cubrir las necesidades del paciente evitando la aparicin de fallos en la farmacoterapia, siempre en un contexto de uso racional de los tratamientos farmacolgicos y
mediante la aplicacin de criterios cientficos y tcnicos.
El Documento de Consenso hace referencia a este servicio para lo que se ha venido a
denominar Indicacin farmacutica, ya que hay otras actividades de consulta, en las que
el farmacutico y paciente interactan, pero no existe transaccin de medicamentos o
productos sanitarios, sino que se enmarcan ms acertadamente en actividades de educacin para la salud y uso racional del medicamento, que son muy frecuentes en la farmacia comunitaria, pero a las que esta gua no va a hacer referencia. Por lo tanto, este texto
tratar de abordar la actuacin del farmacutico cuando un paciente le consulta sobre un
problema de salud
El trmino de Indicacin farmacutica se introduce por primera vez en el XI Congreso
Nacional Farmacutico (Mlaga, 1997), por el Grupo Farmacutico Torcal, que en una
comunicacin oral propone la asuncin de dicha denominacin, para definir la actuacin
del farmacutico ante la demanda de solucin por parte del paciente para un problema de
salud.
La Ley 25/ 1990 del Medicamento ya contemplaba en su artculo 87 la dispensacin de
medicamentos a los pacientes por un farmacutico o bajo su supervisin, con plena responsabilidad profesional y de acuerdo con la prescripcin, o segn las orientaciones de la
ciencia y el arte farmacuticos en el caso de los autorizados sin receta, informndoles,
aconsejndoles e instruyndoles sobre su correcta utilizacin.
As pues, la Indicacin farmacutica lleva implcita la peticin por el paciente de la indicacin de un medicamento sin concretar cul, como sera el caso de la automedicacin o el
caso en el que el paciente presenta una prescripcin mdica, pero no siempre implica
que el farmacutico necesariamente vaya a dispensarlo. Por lo tanto, una caracterstica
diferencial de este servicio es que es el paciente, quien ha decidido que el farmacutico
ponga remedio a su problema de salud.
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Esta gua pretende establecer pautas de actuacin para la prestacin del servicio de
Indicacin farmacutica. Su objetivo no es la seleccin de un determinado medicamento
para tratar un sntoma menor, sino la de ayudar a los farmacuticos a diferenciar sntomas menores de los que no lo son. Por tanto, la resolucin del problema mediante la indicacin de un medicamento mostrar que el farmacutico ha identificado que verdaderamente el motivo de consulta era un sntoma menor; al igual que cuando derive al mdico
a un paciente por un problema que necesite su diagnstico, tambin habr hecho bien su
trabajo.
Por el contrario, no habr intervenido de forma correcta si al indicar un medicamento no
se resuelve el problema por el que se consult, o cuando se deriv al mdico a un paciente que luego ste trata con medicamentos de composicin incluida en alguna Especialidad
Farmacutica Publicitaria (EFP).
Por tanto, al igual que su hermano mayor, el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico, el IND- DDER es un mtodo abierto a cualquier motivo de consulta, y no termina el proceso hasta que no verifica el resultado de las intervenciones.
No obstante, conviene aclarar con unos ejemplos situaciones que se dan en la farmacia
con frecuencia, pero que no son objeto de esta gua de actuacin:
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2. DEFINICIONES
INDICACIN FARMACUTICA
Es el acto profesional por el que el farmacutico se responsabiliza de la seleccin de un
medicamento que no necesita receta mdica, con el objetivo de aliviar o resolver un
problema de salud a instancias del paciente, o su derivacin al mdico cuando dicho
problema necesite de su actuacin.
CONSULTA FARMACUTICA
Es el acto profesional por el que el farmacutico es requerido por el paciente u otro
agente de salud, para resolver cualquier cuestin relacionada con sus conocimientos
sanitarios.
PROBLEMA DE SALUD (PS)
Cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una
desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad
funcional del paciente (WONCA, 1995).
La actuacin del farmacutico en el proceso de Indicacin farmacutica debe
desarrollarse para los denominados sntomas menores, que son aqullos que su
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3. OBJETIVOS
Desarrollar el concepto de Indicacin farmacutica, adaptado al Consenso sobre
Atencin Farmacutica auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Profundizar en el papel del farmacutico en el control y tratamiento de los denominados
sntomas menores.
Establecer mecanismos giles de decisin adaptados a la dinmica habitual de trabajo
en la farmacia.
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INICIO
MS DE 7 DAS
NO
S
EL SNTOMA
NO ES BANAL
NO
S
INTERFIEREN
OTROS PS Y/O
MEDICAMENTOS
OTROS
SERVICIOS
NO
NO
FARMACOVIGILANCIA
SFT
SELECCION
DE
TERAPIA
DERIVACIN
AL MDICO
EVALUACIN
DEL
SERVICIO
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INTERFERENCIA
DE OTROS
PROBLEMAS DE
SALUD Y/O
MEDICAMENTOS
DURACIN
SUPERIOR
A 7 DAS
IDENTIFICACIN
DE LA RAZN
DE CONSULTA
dura un sntoma menor. Por ello, los medicamentos catalogados como Especialidades
Farmacuticas Publicitarias (EFP), que sirven para tratar estos sntomas menores, no
contienen ms unidades de tratamiento de las necesarias. De esta forma, el paciente
podr identificar que si el problema de salud dura ms que el envase de medicamento
utilizado, debe acudir al mdico.
Haber usado otros medicamentos con anterioridad para el mismo problema de
salud por el que el paciente consulta, bien por automedicacin, bien por prescripcin
mdica, es otro indicador clave para sospechar que es necesaria la derivacin del
paciente al mdico.
Tanto una evolucin del problema de salud motivo de consulta demasiado larga, como
el hecho de haber tomado medicacin previa, son motivos suficientes para derivar al
paciente a la consulta mdica. En este caso daremos por terminado el proceso de
Indicacin farmacutica.
4.3. BANALIDAD DEL SNTOMA
ste es un aspecto crucial a investigar. El farmacutico debe estar seguro de que el problema descrito por el paciente lo puede tratar o no.
Antes de indicar un medicamento, debe preguntar cualquier aspecto que pueda aclarar si
verdaderamente es un sntoma aislado o, por el contrario, puede necesitar la valoracin
del mdico. Para ello, y dependiendo del problema referido, recabar informacin del
paciente para poder identificar de forma fehaciente el origen del problema.
Si se sigue creyendo que se trata de un sntoma menor, se proceder a continuar con el
siguiente paso del proceso.
Si, por el contrario, se tratase de un problema de salud que se considere deba ser
conocido y tratado por un mdico, se proceder a derivar al paciente a este servicio
sanitario y habr finalizado el proceso de Indicacin farmacutica.
En algunas ocasiones, el paciente puede consultar por un problema de salud
que requiera diagnstico mdico, pero que adems curse con alguna sintomatologa que
acompae el problema y para la que exista algn medicamento EFP. Slo si es absolutamente imprescindible por alguna circunstancia particular, el farmacutico podra tratar
dicho sntoma asociado, pero haciendo especial hincapi en que este hecho no trata el
problema de fondo y no excusa la visita al mdico, ya que una aparente mejora sintomtica podra ocultar un problema ms grave. Este caso ser excepcional. En cualquier caso
se derivar al mdico, y en el informe de derivacin se resear la decisin tomada en
ese momento y el medicamento indicado.
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5. EVALUACIN E INTERVENCIN
Una vez obtenida toda la informacin, el farmacutico la evaluar y tomar la decisin en
funcin de los datos recogidos.
INTERVENCIN FARMACUTICA
La decisin del farmacutico no necesariamente ha de ser la de seleccionar un
medicamento EFP para tratar el problema, ya que debe disponer de otras herramientas
no farmacolgicas para escoger de entre todas las posibilidades.
La decisin del farmacutico es nica y es la de un profesional que, de forma
responsable y de acuerdo al proceso descrito, decide la mejor solucin que sus
conocimientos le permiten realizar.
Entre las posibles decisiones que el farmacutico puede tomar para dar respuesta al
paciente, se encuentran:
Educacin sanitaria de forma general.
Informar/ educar para la modificacin de hbitos higinico- dietticos del
paciente.
Proceder a la notificacin al Sistema Nacional de Farmacovigilancia de la sospecha de una reaccin adversa a medicamentos, la cual puede hacerse independientemente de que se decida realizar alguna de las otras acciones.
Ofrecer el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico,
Derivar al paciente al mdico para su diagnstico y tratamiento.
Indicar un medicamento.
Caso de que el farmacutico decida indicar un medicamento, esta indicacin debe ir acompaada necesariamente de una dispensacin de forma activa de dicho frmaco, que
asegure que el paciente sepa para qu es el medicamento, cmo y durante cunto tiempo debe tomarlo, as como qu hacer en caso de no conseguir los objetivos esperados.
EVALUACIN DEL SERVICIO
El proceso slo se dar por finalizado una vez se haya comprobado el resultado de la
Indicacin farmacutica.
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En la semana siguiente a la visita a la farmacia del paciente, el farmacutico proceder a contactar con el mismo para proceder a valorar
mediante entrevista con el paciente, la desaparicin o no del problema
de salud que fue la razn de la consulta.
A travs de la entrevista con el paciente se valorar la resolucin del problema de salud
que motiv la indicacin.
Para conocer la resolucin del problema de salud del paciente, se valorar la propia percepcin de ste sobre si desapareci o no el problema de salud que fue la razn de la consulta. Caso de no ser as, se profundizar sobre el procedimiento que el paciente sigui
para su resolucin, incluida la visita al mdico o a otro farmacutico.
El propio proceso de evaluacin genera que el farmacutico someta su actividad a una
mejora continua.
Por una parte, en los casos en los que no se obtenga el resultado apetecido, puede haber
derivaciones que luego se comprueben innecesarias al mdico, en las que se podrn identificar situaciones que el farmacutico puede tratar y no hizo por prudencia, al igual que
se encuentren indicaciones farmacuticas que no alcancen los objetivos, bien porque no
se haya identificado bien que el sntoma no era menor, o porque el medicamento seleccionado no era el ms adecuado.
Por otra parte, comprobar que la intervencin escogida era la ms adecuada, tambin
ofrece el aprendizaje positivo de que bien la indicacin, bien la derivacin, se hizo de forma
adecuada.
Por tanto, la evaluacin deber tener en cuenta:
La necesidad de visitar al mdico tras una Indicacin farmacutica, o la derivacin innecesaria a este profesional.
La efectividad de los distintos medicamentos EFP dispensados para tratar los
diversos problemas.
El proceso en s mismo y su validez, para su mejora y as poder atender as
todas las situaciones posibles que se puedan dar en la farmacia.
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La pregunta 4 tiene que ver con la calidad percibida en la informacin sobre los
medicamentos dispensados.
6.4. HOJA DE INTERVENCIN FARMACUTICA
La hoja de intervencin farmacutica (figura 6) se cumplimenta de la siguiente forma:
Datos del paciente: consta de tres partes: cdigo de la provincia, cdigo de
farmacia y asignacin de un nmero correlativo correspondiente a la indicacin
realizada. Se aaden tambin, edad, gnero y fecha de la indicacin.
Razn de consulta: problema de salud que motiv la indicacin.
Indicacin farmacutica:
- Derivacin al mdico: en este caso, se seala S y se seala cul o
cules de las causas han motivado la derivacin en el apartado
Causas.
- Medicamento indicado: en el caso de que se haya indicado un
medicamento por el farmacutico, se anotar No en derivacin al
mdico y se anotar en este apartado la marca comercial del
medicamento indicado por el farmacutico.
- Intervencin: puede ser verbal, o escrita, tanto con el mdico con el
paciente, para lo que pueden utilizarse los modelos sugeridos de
informe de interconsulta (Figura 3) o el de indicacin (Figura 4).
Los apartados referidos al resultado de la intervencin, slo se rellenarn si ha habido una
indicacin de medicamentos por parte del farmacutico.
Resultado de la intervencin: informacin sobre si la percepcin del paciente
sobre cmo se resolvi el problema de salud con el medicamento indicado por
el farmacutico.
- Mejora de los sntomas: se clasifica en nada, algo o bastante.
- Tuvo de acudir al mdico: si el paciente, tras la indicacin de un
medicamento por el farmacutico, debe ir al mdico para resolver el
problema.
- Qu ocurri?: breve descripcin en palabras del farmacutico de los
datos ms relevantes del caso.
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9. RESUMEN
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CORRESPONDE A CONSULTA N
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Gua de
Seguimiento
Farmacoteraputico
sobre
ASMA BRONQUIAL
Con la colaboracin de
Martha Milena Silva Castro
Laura Tuneu i Valls
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
Universidad de Granada
Autores:
Martha Milena Silva Castro
Qumica Farmacutica.
Master en Atencin Farmacutica.
Universidad de Granada
Miembro del Grupo de Investigacin en
Atencin Farmacutica Universidad de Granada
Laura Tuneu i Valls
Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Farmacutica Comunitaria. Barcelona
Miembro del Grupo de Investigacin en
Atencin Farmacutica Universidad de Granada
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia.
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular Universidad de Granada
Responsable del Grupo de Investigacin
en Atencin Farmacutica Universidad de Granada
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE ASMA BRONQUIAL
Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio del procedimiento de seguimiento farmacoteraputico de un paciente.
1.- FISIOPATOLOGA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.- QU ES EL ASMA BRONQUIAL? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.- PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.- A QUIN AFECTA EL ASMA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4.- CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5.- SIGNOS Y SNTOMAS CARACTERSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.1.- Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.2.- Sibilancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.3.- Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5.4.- Opresin Torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.6.- PRUEBAS DIAGNSTICAS A CONSIDERAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.6.1.- Espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.6.2.- Flujo espiratorio mximo (PEF o PEAK-FLOW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.6.2.1.- Cmo se utiliza el medidor de PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.6.2.2.- Medidas para evaluar si el asma est controlado
con el PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS . . . . . 12
1.7.1.- Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.7.2.- Fibrosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.7.3.- Factores precipitantes del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.- TERAPIA:
..........................................
2.1 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.- TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.- Medidas higinico-dietticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.1.- Control ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.2.- Hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.3.- Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos . .
2.3.1.3.2.- Otros medicamentos que pueden
causar asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2.- Otros tratamientos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1.- Bases del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.- Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos
2.4.2.1.- Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.1.1.- Broncodilatadores de accin corta:
2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.1.2.- Broncodilatadores de larga duracin:
2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.1.3.- Anticolinrgicos . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.1.4.- Teofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENIDO
2.4.2.2.- Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2.2.1.- Corticoides . . . . . . . . . . . .
2.4.2.2.2.- Cromosomas . . . . . . . . . .
2.4.2.2.3.- Antileucotrienos . . . . . . . .
2.4.3.- Pautas de tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.4.- Estrategia teraputica recomendada . . . . . . . . .
2.4.5.- Estrategia teraputica en poblaciones especiales
2.4.5.1.- Nios ms pequeos de 5 aos . . . . .
2.4.5.2.- Mujeres embarazadas . . . . . . . . . . . .
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37
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39
1.- Fisiopatologa
1.1.- Qu es el asma bronquial?
1.2.- Prevalencia?
La prevalencia de esta enfermedad vara considerablemente entre los distintos pases y
entre distintas zonas, sin embargo en las ltimas dcadas, se ha observado un aumento
de la prevalencia y de su gravedad. Se ha estimado que existen 150 millones de asmticos en todo el mundo. La prevalencia va en aumento en la mayora de los pases (2025% cada 10 aos) y afecta entre el 3 al 7% de la poblacin adulta. En los pases desarrollados el asma genera entre el 1% y el 2% del gasto sanitario, y una tercera parte de
los costes directos est ocasionada por las exacerbaciones; el asma es una causa importante de absentismo escolar y laboral, tiene un coste sanitario elevado y se producen 1
milln de muertes innecesarias cada dcada.
En Espaa, los ltimos estudios de prevalencia sitan al asma alrededor del 5% y con una
tendencia marcadamente tendente, adems la agudizacin asmtica representa el 0,3 al
0,7% de las urgencias mdicas y es responsable del 1,3 al 1,6 de los ingresos hospitalarios. Entre el 60-80% de las crisis podra haberse evitado con un tratamiento adecuado
y precoz. Alrededor de un 70% de los costes sanitarios generados por el asma est causado por un mal control de la enfermedad (escasa prescripcin de los frmacos preventivos y mal cumplimiento por parte de los pacientes).
El ASMA es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que evoluciona en
forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalado con perodos
asintomticos ms o menos prolongados.
1.5.2.- Sibilancias
Se trata de un ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Las sibilancias polifnicas son frecuentes en la obstruccin generalizada de la va area y son las
tpicas que se oyen en los paciente asmticos. Aunque la mayora de los asmticos presenta este sntoma su presencia es un pobre indicador de la gravedad de la enfermedad.
1.5.3.- Tos
En el paciente asmtico es de carcter seco e irritante, tpica al inicio de la crisis y puede
llegar a ser el nico sntoma.
La tos es un reflejo de defensa complejo, mediado centralmente, que surge de una estimulacin mecnica o qumica de la laringe y de la porcin proximal del rbol traqueobranquial. Suele producirse despus del ejercicio, por resfriado, al respirar aire fro, por
acumulacin de moco y por broncoespasmo los cuales hacen que el paciente durante
una crisis asmtica tosa.
1.5.4.- Opresin torcica
Es la sensacin que el paciente percibe como presin en el trax cuando respira.
Los sntomas caractersticos del asma suelen estar acompaados de rinitis (estornudos
muy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecrecin) y a veces conjuntivitis (enrojecimiento, picor ocular y lagrimeo).
Los sntomas clsicos y los percibidos por algunos pacientes en particular se resumen a
continuacin:
Sntomas clsicos
Episodios recurrentes de tos seca
e irritativa
Difcil expectoracin de mucosa
Sibilancias (pitos)
Opresin torcica y disnea (ahogo)
a veces de predominio nocturno.
Sntomas prodrmicos
Picor politpico
Sensaciones gustativas atpicas
Sensacin de cuerpo extrao en la
garganta
Ansiedad
Incomodidad respiratoria.
1.5.1.- Disnea
Es la dificultad o alteracin subjetiva de la respiracin. Los pacientes la describen como
fatiga, sofoco, sensacin de ahogo, o falta de aire, entre otros.
1.6.1.- Espirometra
La prueba ms til es la espirometra que registra el mximo volumen de aire (FEV) que puede mover un individuo desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa. El dato clave es demostrar una obstruccin del flujo areo que revierte tras la administracin de broncodilatadores, ya que el asma tiene como caractersticas
adems de la obstruccin area, la reversibilidad y la variabilidad.
Los parmetros espiromtricos ms afectados en el paciente asmtico son:
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
Es el volumen total de aire expulsado en el primer segundo de espiracin. En el paciente asmtico es menor del 80%.
La Capacidad Vital Forzada (FVC)
Es el volumen total de aire expulsado en una espiracin forzada.
El cociente FEV1 / FVC es igual o superior a 0,75 en individuos sanos, que significa que
son capaces de expulsar al menos el 75% de su capacidad total, en el primer segundo
de espiracin. Valores inferiores indican que existe patologa pulmonar obstructiva.
Prueba de la reversibilidad
Consiste en repetir la espirometra 15 a 20 minutos despus de la administracin de dos
inhalaciones de un 2 - agonista de accin corta.
La respuesta a la prueba es positiva cuando aparece un FEV1 superior al 12%. Si el paciente toma broncodilatadores es recomendable suspender los de accin corta 6 horas antes
y los de accin larga y/o teofilinas retardadas 12 horas antes.
Dado que el asma es una enfermedad reversible, la espirometra puede ser normal si se
realiza en la fase asintomtica, en este caso est indicada una prueba de provocacin con
metacolina inhalada y realizar posteriormente una espirometra forzada.
Es la velocidad mxima con que se expulsa el aire despus de realizar una inspiracin
completa.
Es una prueba muy til en el control domiciliario del paciente asmtico, y permite evaluar la respuesta al tratamiento e identificar con prontitud las reagudizaciones clnicas.
Cada vez que se toma el FEM debe realizarse tres medidas y queda como definitiva el
valor ms alto. Existen valores tericos del FEM en funcin de la talla y la edad, frente a
los cuales se pueden comparar los valores obtenidos y calcular la gravedad de la obstruccin. El medidor del FEM es barato, sencillo, porttil y sirve para la monitorizacin y
seguimiento de los pacientes asmticos a nivel ambulatorio.
1.6.2.1.- Cmo se utiliza el medidor de FEM
1. Siempre debe utilizarse la misma medida de Peak-Flow (FEM), para poder comparar
los resultados.
2. Debe asegurarse que el indicador del flujo espiratorio mximo est en la escala,
donde pone punto 0.
3. El paciente debe respirar y aguantar la respiracin durante breves segundos.
4. Coger el FEM siempre en posicin horizontal, comprobando que los dedos no bloqueen la apertura o la escala, donde se
mide el flujo espiratorio mximo
5. Con el FEM en la boca, empezar a inhalar lentamente y apretar los labios fuertemente alrededor de la apertura para
evitar que salga aire por los laterales
cuando se haga la espiracin.
6. Soplar o espirar tan fuerte y tan rpido
como se sienta capaz.
7. Anotar la lectura que mide la escala
despus de hacer la espiracin.
8. Esta maniobra ha de hacerse tres veces
y persiste el valor mximo que se haya obtenido al desplazar el mbolo por la espiracin.
9. El FEM debe lavarse con una toallita o pauelo de celulosa y nunca ha de meterse en
agua. No debe guardarse en una bolsa de plstico, sino que ha de estar al aire libre.
10
Debido a que los valores de referencia varan en funcin de diferentes aparatos, una
medida realmente eficaz es el porcentaje de variacin de un valor determinado con respecto a su mejor valor con el mismo aparato.
Para determinar el mejor valor de uno mismo, el paciente debe registrar el valor del FEM
medido 3 o 4 veces al da durante dos o tres semanas, en las que el paciente debe estar
en remisin. Vale la pena, considerar que es posible que aparezcan unos valores muy
superiores a los normales, pero estos valores outliers no deben formar parte del mejor
resultado personal. En un paciente estabilizado el FEM mximo suele aparecer a primera hora de la tarde. En el caso de los nios, especialmente los lactantes, el mejor FEM
individual es algo dinmico, puesto que el nio crece con rapidez y cuanto ms talla, los
valores del flujo espiratorio mximo aumentan.
Una vez se conoce cual es el mejor FEM individual, el paciente debe proceder a evaluar
su funcin pulmonar con la realizacin del FEM matutino (siempre tres medidas y se
queda con el mejor resultado), antes de los inhaladores y si:
FEM mayor de 80%
de su mejor resultado
X 100
b. Comparar los valores del FEM con valores tericos en funcin de la talla o la edad
del individuo
11
La idea es la misma que en el apartado anterior pero en vez de comparar con el mejor
resultado personal, se comparan con valores poblacionales de individuos sanos. Mejor
no utilizar este mtodo en pacientes con asma crnica porque los valores del FEM son
siempre inferiores a los valores poblacionales.
IL =
FEMmax - FEMmin
FEMmedio
X 100
ESPIROMETRO
ESPIROMETRO
ESPIROMETRO
ESPIROMETRO
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13
Alergenos
Sensibilizantes
ocupacionales
Infecciones
virales
Factores
atmosfricos
caros del
polvo
domstico
Harina
Pelos
animales
Granos
Humos de
soldadura.
Barnices de
poliuretanos
(isocianatos).
Recubrimientos
industriales
(cidos).
Para-influenza. Consumo de
Virus sincitial
tabaco.
respiratorio.
Ozono
Rinovirus
Dixido de
azufre.
Frmacos
Otros
Factores
2.- TERAPIA
Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar
tomando con antelacin un medicamento (2-agonista).
La farmacoterapia permite que la mayora de los asmticos lleve una vida relativamente
normal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento sostenido o de mantenimiento para prevenir los ataques.
2.1 Objetivos
Los objetivos de la terapia son:
Conseguir la desaparicin de los sntomas crnicos (incluidos los nocturnos),
Reducir al mnimo las exacerbaciones,
Valores de FEM prcticamente normales,
Variaciones circadianas del mismo inferiores al 20%,
No limitacin en las actividades diarias ni en el ejercicio fsico y efectos adversos de
la medicacin mnimos o ausentes.
2.2.- Tratamiento
El NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute ) y, la OMS publicaron en enero de
1995 un Consenso Internacional sobre Diagnstico y Tratamiento de Asma, fruto de las
14
15
2.3.1.2.- Hbitos
Dieta
Ha de ser equilibrada, evitando el sobrepeso. No se recomiendan bebidas demasiado
fras y se aconseja una cena ligera, un par de horas antes de acostarse.
2.3.1.3.- Medicamentos
Los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el cido acetilsaliclico y otros AINEs. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los -bloqueantes, incluidos los cardioselectivos, incluso los que se utilizan en forma de colirios
para el tratamiento del glaucoma, pueden precipitar un broncoespasmo.
Deben evitarse aquellos medicamentos cuyo excipiente contengan sulfitos (excipiente de declaracin obligatoria).
2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos
-bloqueantes
Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con asma, ya que tambin bloquean
los receptores de las vas areas, precipitando la broncoconstriccin.
cido acetil saliclico
Puede inducir asma, ya sea por disminucin de la produccin de prostaglandinas o por
aumento de los leucotrienos. La recuperacin es habitual al suspender el frmaco.
Frmacos con reaccin cruzada a AAS
Diclofenaco
Diflunisal
Fenoprofeno
Acido Flufenmico
Flurbiprofen
Hidrocortisona
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Acido mefenmico
Naproxeno
Fenilbutazona
Piroxicam
Sulindac
Sulfinpirazona
Tartracina
Tolmetina
Ejercicio fsico
El ejercicio brusco, intenso o prolongado pueden causar broncoespasmo, pero slo en
situaciones de asma no controlada, est contraindicada la prctica deportiva. La prctica moderada del ejercicio ayuda en el control de peso y en el mantenimiento de la funcin respiratoria. Se aconsejan ejercicios y actividades al aire libre, especialmente en los
das soleados, secos y con poco viento. Como ejercicio se recomienda la natacin pero
slo en piscinas bien controladas sanitariamente.
16
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Acetilcistena
Amiodarona
Benazeprilo
Captoprilo
Clorhexidina
Clonidina
Dimetilsulfoxido
Donezepilo
Doxorrubicina
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Esparfloxacino
Fentanilo
Hidralazina
Isoproterenol
Latanoprost
Metotrexato
Metoclopramida
Mirtazapina
Molsidomina
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Penicilamina
Pentostatina
Quinina
Risperidona
Ritonavir
Tacrolimo
Tamoxifeno
Tretinoina
Verapamilo
17
8.-Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases ms precoces de la enfermedad; este tratamiento ha de ser escalonado segn la gravedad y ha
de revisarse cada 3-6 meses.
2.4.2.- Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos
Broncodilatadores
2 agonistas de accin corta
2 agonistas de accin larga
Anticolinrgicos
Teofilina
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados y sistmicos
Cromonas
Antileucotrienos
2.4.2.1.- Broncodilatadores
2.4.2.1.1.- Broncodilatadores de accin corta: 2 agonistas de accin corta
Su administracin provoca la relajacin de la musculatura lisa de las vas areas, mejorando la aclaracin mucocicliar, disminuyendo la permeabilidad vascular y modulando la
liberacin de mediadores de mastocitos y de basfilos. Cuando se introdujeron hace 30
aos, revolucionaron el tratamiento del asma. Sin embargo la utilizacin continuada y
crnica de los mismos no ha estado exenta de controversia, ya que aparecieron unos
estudios que relacionaban la utilizacin de fenoterol con un aumento de la mortalidad.
Actualmente, lo que s conocemos es que el incremento de las necesidades de 2-agonistas, nos marca un empeoramiento de la enfermedad, de modo que es posible que
necesitemos iniciar o aumentar la dosis de antiinflamatorio. El uso regular de 2-agonistas no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Los 2-agonistas deben utilizarse por va inhalada, ya que si se administran por va oral son menos eficaces, ms txicos y tienen un inicio de accin ms lento.
Los 2-agonistas de accin corta y que tienen un inicio rpido son la terbutalina y el salbutamol, los cuales son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las exacerbaciones
o en la prevencin del asma inducido por el ejercicio. Los efectos adversos ms frecuentes son la taquicardia, la hipopotasemia y contracturas musculares.
Los grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son los
antiinflamatorios y los broncodilatadores.
18
adulto
adulto
adulto
adulto
11 mg/Kg/da
de ms de 65 aos: 9 mg/Kg/da
con ICC : 7mg/Kg/da
con IH: 5 mg/Kg/da
pueda interaccionar, o sino de manera rutinaria cada 6- 12 meses. Los efectos secundarios ms frecuentes, en caso de exceso de dosis, son gastrointestinales (nuseas y vmitos) y del sistema nervioso como temblores, nerviosismo y convulsiones.
19
2.4.2.2.- Antiinflamatorios.
Son los frmacos ms efectivos en el tratamiento del asma, no slo por interferir en la
sntesis de leucotrienos y prostaglandinas, sino tambin por disminuir el stasi microvascular, inhibir la produccin de citoquinas, reducir la migracin y la activacin de las clulas inflamatorias y aumentar la sensibilidad de los receptores en el msculo liso de las
vas areas. La va inhalada es lgicamente, la va recomendada, y slo se utiliza la va sistmica (oral o parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones. Los corticoides inhalados a dosis bajas durante un perodo de tiempo largo, o dosis altas durante un perodo de tiempo corto, es un tratamiento seguro y efectivo. Aunque existe cierto grado de
absorcin sistmica de los corticoides inhalados, lo cierto es que la utilizacin crnica
reduce la necesidad del uso crnico de corticoides sistmicos.
Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados son candidiasis oro farngea, y
afona y tos, por irritacin de las vas areas superiores en el momento de su administracin. Estos efectos se pueden prevenir, en parte con el uso de cmaras espaciadoras, y
limpieza bucal despus de cada inhalacin. Los corticoides inhalados ms utilizados son
los de semivida larga como la fluticasona y la budesonida. En nuestro pas aun no se ha
comercializado la mometasona.
Si es necesario utilizar corticoides sistmicos, es mejor administrar prednisona y metilprednisolona, en un toma nica por la maana. Los efectos adversos de los corticoides
son la osteoporosis, la hipertensin arterial, la diabetes, la supresin del eje hipotalmico hipofisario - suprarrenal, las cataratas, la obesidad, y la atrofia cutnea y muscular.
Se han de utilizar con precaucin en pacientes con tuberculosis, infecciones parasitarias,
osteoporosis, glaucoma, depresiones graves y lcera pptica.
En la utilizacin de corticoides inhalados, hay estudios que demuestran que en algunos
nios y adolescentes se ha producido una disminucin del crecimiento lineal en un plazo
de 6 a 12 semanas, dosis dependiente, aunque no est claro el efecto que tendr sobre
la altura en la edad adulta.
Potencia relativa de corticoides inhalados
en el tratamiento del asma
Corticoides
Potencia tpica
Semivida de unin al
receptor de corticoides
Beclometasona
600
7.5
Budesonida
980
5.1
Fluticasona
1200
18.0
2.4.2.2.1.- Corticoides
20
2.4.2.2.2.- Cromonas
2.4.2.2.3.- Antileucotrienos
Los antileucotrienos son un grupo de frmacos que inhiben la accin proinflamatoria de
los leucotrienos, por diferentes mecanismos; el zileuton (inhibe la 5-lipoxigenasa), y el
montelukast y zafirlukast (antagonizan los receptores cisteinil-leucotrienos).
El montelukast se administra a dosis de 10 mg/24horas en adultos y 4 5 mg/24horas,
en funcin de la edad, en nios menores 12 aos y el zafirlukast 20 mg/12 horas a partir de los 12 aos, por va oral. El montelukast debe tomarse una vez al da, al acostarse,
con o sin comida y el zafirlukast es muy importante tomarlo fuera de las comidas, porque su biodisponibilidad se ve muy alterada. Numerosos estudios demuestran que
ambos frmacos son eficaces, en el asma leve, a nivel de la disminucin de los sntomas,
en reducir el nmero de las exacerbaciones, y en reducir la dosis de corticoides. En
pacientes asmticos, con intolerancia al cido acetilsaliclico y a otros AINEs , responden
especialmente bien a estos frmacos.
En la ltima revisin del consenso internacional para el diagnstico y tratamiento del
asma, se ha aceptado el uso de los antileucotrienos, en las siguientes situaciones: en el
asma leve persistente como alternativa a los corticoides inhalados, y en el asma persistente moderado asociado a corticoides, en pacientes con asma de esfuerzo o en asma
inducida por AAS/AINEs. El zafirlukast inhibe el metabolismo de la teofilina y de los anticoagulantes orales
21
Frmaco
Beclometasona
Bromuro de
Ipratropio
Va
INH
NEB
INH
NEB
Budesonida
INH
NEB
Cromoglicato
disdico
Fenoterol
INH
INH
NEB
Fluticasona
INH
Montelukast
ORAL
Nedocromilo
INH
Formoterol
Salmeterol
Salbutamol
INH
INH
INH
NEB
Terbutalina
Edad
Adultos
Nios
Nios
Adultos
Nios
Adultos
3 - 14 aos
Adultos
Nios
Adultos
3 - 12 aos
Adultos y
nios
Adultos y
nios
Adultos
Nios
Adultos
Nios
Adultos
Nios
Adultos
Nios
Adultos
Adultos
Adultos
Adultos
Nios
IV directa
IV infus.
SC o IM
OR
Adultos
=< 2 aos
2 6 aos
6 12 aos
INH
NEB
Adultos
=< 3 aos
3 6 aos
6 8 aos
ms de 8 aos
IV directa Adultos
SC, IM Nios
IV infus
Adultos
Dosis Diaria
Estndar: 400-800 mcg
Dosis altas: 1000-2000 mcg
100 400 mcg
100 400 mcg
60 320 mcg
20 120 mcg
100 2000mcg
100 1500mcg
Estndar: 400-800 mcg
Dosis altas: 800-1600 mcg
100 800 mcg
1 4 mg
0,5 2 mg
20 120 mg
Frecuencia
6-12 h
6-12 h
6-12 h
6-12 h
6-8 h
6-8 h
6-8 h
8-12 h
6-12 h
6-12 h
6-12 h
12 h
8h
6h
6-8 h
= < 5 mg
6-8 h
= < 3 mg
6-8 h
250 ms de 1000 mg
12 h
50 ms de 500 mcg
12 h
10 mg
24 h
5 mg
8 16 mg
6-12 h
2 4 mg
6-12 h
12-24 mcg
12h
100 200 mg
12 24 h
100 800 MCG
6-8 h
Dosis nica: 2,5 10 mg
6-8 h
Dosis mxima: 40 mg
Dosis nica 2,5 5 mg
250 mcg (repetir si es necesario)
3 20mcg/min
500 mcg / 4h (si es necesario)
6 16 mg
6-8 h
400 mcg / Kg
6h
3 8 mg
6-8 h
6 - 8 mg
6-8 h
250 4000 mcg
6h
10 40 mg
6-12 h
4 8 mg
6-12 h
6 12 mg
6-12 h
8 16 mg
6-12 h
10 20 mg
6-12 h
250 2000 mcg
6-8h
10 mcg/kg (mximo 300 mcg)
1,5 5 mcg / min
(mximo 8 10 h)
INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.
22
Gravedad
del asma
Asma
Intermitente
Asma
Persistente
leve
Clnica previa al
tratamiento
Sntomas intermitentes:
Menos de 2 veces/semana
Asma nocturna:
Menos 2 veces/mes
Asintomtico entre
exacerbaciones:
FEM: mayor 80% valor de
referencia
Sntomas intermitentes:
Ms de 1 vez/semana pero
menos de 1 vez al da.
Asma nocturna:
Ms de 2 veces/mes
FEM: Mayor de 80% valor
referencia
Medicacin
recomendada
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Tratamiento de mantenimiento:
Corticosteroide inhalado (dosis 200500 mcg*)
Cromona
Antileucotrieno
Teofilina
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Asma
Persistente
moderado
Sntomas diarios
Asma nocturna:
Ms de 1 vez/semana
Uso diario de 2-agonistas
FEM: 60-80% valor referencia
Tratamiento de mantenimiento:
Corticosteroide inhalado (dosis ms
de 500mcg*) +
2 agonista de accin larga
Teofilina de liberacin sostenida
Considerar aadir un antileucotrieno
(especialmente si asma de esfuerzo o
intoleranca a AAS/AINE)
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Asma
Persistente
grave
Sntomas continuados
Tratamiento de mantenimiento:
Asma nocturna frecuente
Corticosteroide inhalado (dosis 800 Exacerbaciones frecuentes
2000*) +
Actividad fsica limitada
2 agonista de accin larga
por el asma
Teofilina de liberacin sostenida
FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+
Corticosteroide por va oral
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
23
GRAVEDAD
DEL ASMA*
Asma
intermitente
Asma
persistente
leve
TRATAMIENTO
2 agonistas si ahogo
Si infeccin viral:
2 agonistas cada 4-6 horas durante ms de
24 horas. No ms de 1 vez cada 6 semanas.
Tratamiento mantenimiento:
Cromona Corticoides inhalados bajas dosis
Tratamiento de rescate:
2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da)
ANOTACIONES
Siempre en cmara
infantil
No ms de 2 veces /
semana.
Infeccin viral:
Si persisten sntomas
corticoides inhalados
Siempre en cmara
infantil
Asma
persistente
moderado
Tratamiento mantenimiento:
Siempre en cmara
Corticoides inhalados dosis medias teofilina
infantil
2 agonistas de accin larga antileucotrieno.
Cuando el paciente se controla pasar a
cromonas dosis medias
Tratamiento de rescate:
2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da)
Asma
persistente
grave
Tratamiento mantenimiento:
Siempre en cmara
Corticoides inhalados dosis altas + 2 agonistas infantil
de accin larga teofilina antileucotrieno si
es necesario corticoides sistmicos 2mg/Kg/da
Tratamiento de rescate:
2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da)
* La gravedad del asma en nios menores de 5 aos se mide por los mismos parmetros clnicos
que los de los adultos. Ver tabla 2.4.4
24
PRM 1
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud
medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud
no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud
cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud
no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud
cuantitativa de un medicamento
Entendindose que:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados.
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud.
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
25
26
CONTROL DE LOS
FACTORES DESENCADENANTES
1.- Alergenos:
a.- Tiene el paciente animales domsticos en casa?
b.- Control del polvo, tiene moquetas, cortinas, peluches?
c.- Empeora el paciente en pocas de polinizacin?
2.- Ambientales:
a.- Empeora con el fro?
b.- Empeora con la humedad?
c.- Empeora con el humo del tabaco?
d.- Empeora con el olor de pinturas?
e.- Empeora con la polucin?
f.- Empeora con los olores fuertes?
3.4.5.6.-
Ejercicio?
Infecciones?
Estrs emocional?
Alimentos, aditivos, medicamentos?
Asma
Persistente
moderado
Diarios
Sntomas
nocturnos
Frecuentes
Ms de 1 vez /
semana
Actividad fsica
Exacerbaciones
Limitada
Frecuentes
FEM
Variabilidad
Menos del
60%
No siempre
Ms de 2
exacerbaciones /
semana
60-80%
Ms del 80%
Sntomas
Asma
Persistente
leve
Ms de 2 veces /
semana y menos
de 1 vez/ da
Ms de 2 veces/
mes y menos de
1 vez/semana
No
-
Asma
Intermitente
27
Dos veces
/semana
2 veces/mes
No
-
Ms del 80%
3.3.3.- Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesidad de tratamiento
Los criterios para remitir al mdico para que evale la necesidad de tratamiento son los
siguientes:
Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones teraputicas establecidas (Ver apartado 2.4.4)
Paciente que refiera tos persistente seca e irritativa, sibilancias, ahogo (disnea), principalmente nocturnos. (Ver cuadro de sntomas clsicos y prodrmicos.- apartado 1.5).
Paciente asmtico estable que presente alguna infeccin; la infeccin tiene un efecto
desestabilizador de la enfermedad.
Paciente que presente crisis asmtica; paciente con ahogo andando , hablando o en
reposo, dolor en el pecho, sibilancias (pitos), con frecuencia respiratoria aumentada
(grave si es ms de 30 respiraciones por minuto), taquicardia (grave si es ms de 120
latidos / min.) y FEM<70%. La presencia de confusin, hipotensin o cianosis indica
cuadro muy grave. Ver apartado 1.7.1. En cualquier caso avisar a la ambulancia e iniciar tratamiento con salbutamol inhalado con cmara a razn de 4 inhalaciones.
Repetir a los 10 minutos, tres veces.
Asma
Persistente
grave
Continuos
28
Disnea
Disnea nocturna
Exacerbaciones
Actividad fsica (limitada: Si / No)
2.- Control y uso del tratamiento de rescate: 2-agonistas de accin corta (salbutamol o
terbutalina). Si se utilizan ms de seis veces al da o ms de un cartucho presurizado
cada 2 meses, indica mal control del tratamiento.
3.- Monitorizacin del FEM.
3.4.4.- Ficha sobre la efectividad del tratamiento en los pacientes
Una vez establecido si el paciente realiza la tcnica inhalatoria correctamente, cumple
adecuadamente, y tiene controlados los factores precipitantes del asma, para verificar los
niveles de efectividad del tratamiento en los pacientes, se clasifica su estado en los 3 niveles de efectividad, y encamina su intervencin, tal y como se indica en la siguiente tabla:
PACIENTE
En tratamiento con
Tcnica inhalatoria
Cumplimiento
Factores precipitantes
Fecha:
:
: Correcta
: Adecuado
: Controlados
Utilizacin 2
agonistas / da
FEM
VALORACIN
POR CADA NIVEL
Nivel 2
Aparicin de
alguno de estos
sntomas
ilimitada
Limitada en
algunas
circunstancias
Menos de 6 inh Ms de 6 inh/da
/da Menos 1
Ms de 1 catx/
catx/2 meses
2 meses
FEM:Ms de 80% FEM: (50-80)%
IL:<20%
IL= (20-30)%
Tratamiento
efectivo
Carta al mdico
sobre
inefectividad
Nivel 3
Aparicin de alguno de estos
sntomas y son persistentes
ms de 24 horas
Muy limitada
29
Eficacia
5-15 min. en la respuesta
Cmax: 30-120 min.
10-50 min
Cmax: 3h
30 min.
Cmax:90-180 min.
ms de 24horas
12 horas
Cmax; 2 semanas
Inmediato- 2 horas
4-6 semanas
3-4 horas
Cmax: 24 horas
Ahogo
Ahogo nocturno
Exacerbaciones
Actividad diaria
Nivel 1
No
30
Corticoides
sistmicos
Precauciones
Crisis asmtica
Cataratas, Infeccin por
candida, trauma nasal,
Vasculitis
No suspender repentinamente.
Nios, Infecciones
Osteoporosis, HTA
Diabetes, Cataratas
Ulcera pptica
Diverticulitis, Psicosis
2- agonistas
Hipertensin,
Cardiopatas,
Hipertiroidismo,
Arritmias y Glaucoma.
Teofilina
Convulsiones
Ulcera pptica
Arritmias
Migraa
Hipoproteinemia
Antileucotrienos
Enfermedad heptica
Crisis asmtica
Fenilcetonuria
Crisis asmtica
Infiltrados pulmonares
Glaucoma ngulo cerrado
Hipertrofia prosttica
Obstruccin vejiga
Cromonas
Anticolinrgicos
Hipertensin, hiperglicemia,
cataratas, engrosamiento dermis,
supresin del eje adrenal,
Sndrome Cushing, retraso
crecimiento, inmunosupresin,
osteoporosis.
Taquicardia, temblores,
hipopotasemia, prolongacin
intervalo QT, . Ojo taquifilaxia
con 2-agonistas accin corta
Taquicardia, taquiarritmias,
naseas, estimulacin del SNC,
cefalea, convulsin, insomnio,
dolor epigstrico, hiperactividad
(nios) y retencin urinaria
(ancianos)
Hepatitis, hiperbilirubinemia,
infecciones respiratorias, cefaleas
Tos, mal sabor, somnolencia,
nuseas, e irritacin faringea
Xerostoma, irritacin de laringe,
retencin urinaria e hiperpresin
intraocular.
"Crnico" significa que la enfermedad siempre est presente, aunque se sienta bien. Si
algo irrita sus vas respiratorias, pueden producirse sntomas de sibilancias (pitos), tos,
dificultad respiratoria y sensacin de presin en el pecho que le impiden respirar normalmente.
31
Si alguien padece asma, lo sufrir todo el tiempo, aunque se sienta bien. Es posible
que no sufra sntomas de asma todos los das, pero es una enfermedad que no puede
ignorarse. El asma necesita un tratamiento diario.
Preventivos o antiinflamatorios
Controlan su asma, evitando que aparezcan los sntomas.
Evitan los sntomas al reducir la inflamacin (hinchazn) de las vas areas.
Disminuyen el efecto de los desencadenantes del asma.
Son eficaces solamente si los toma todos los das.
Notar la mejora al cabo de dos o ms semanas, pero su efecto es persistente.
Sus efectos secundarios son raros y de escasa importancia, pues la dosis usadas son
pequeas.
32
33
Qu debe hacer si se le olvida una dosis o toma una dosis extra por error.
34
PREPARACIN: Coja con la mano la carcasa, desenrosque y saque el capuchn. Mantenga el dispositivo en posicin vertical y haga media vuelta al
dispositivo hasta que oiga un click. Saque todo
el aire de los pulmones.
COLOCACIN: Coloque los labios en la boquilla y
cirrelos.
INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente,
tanto como pueda. Aguante la respiracin durante
10 segundos.
Saque el aire
Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos.
Cierre el dispositivo.
35
36
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37
38
Si su hijo, un familiar joven o un amigo de la familia padece asma, puede hacer muchas
cosas para ayudarle a sentirse mejor y a permanecer activo aprendiendo un poco sobre
la enfermedad y respetando esta lista de cosas que deben hacerse y evitarse:
Si cuida a un nio con asma
Permita que el nio participe lo ms posible en el trabajo escolar habitual, los deportes y otras actividades de ocio, y anmele a explorar nuevas reas de inters.
Informe al nio sobre su trastorno, como controlarlo con medicamentos y qu factores pueden desencadenar una crisis.
Permita que el nio tenga ms responsabilidad en sus actividades diarias al crecer,
incluido el tratamiento del asma.
No lo trate de forma diferente porque sufra asma.
No le consienta conductas inaceptables.
No se preocupe si se presentan problemas respiratorios mientras el asma del nio est
controlado y l sepa lo que debe hacer.
No sienta pnico
No sienta pnico si el nio sufre una crisis. Su reaccin puede ponerle an ms nervioso y empeorar la crisis.
No dude en ponerse en contacto con el mdico en caso de urgencia.
39
Esto significa que es igual de importante controlar el asma si est lejos de casa. Es muy
importante que los familiares de los nios que tienen asma planifiquen el viaje de forma
cuidadosa, antes de salir de vacaciones o pasar un tiempo fuera de casa. El objetivo debe
ser disminuir la posibilidad de que el nio sufra una crisis asmtica, lo que les permitir
disfrutar de un viaje sin problemas.
Los nios que viajan sin sus padres, deben conocer su enfermedad y los medicamentos
que deben utilizar de forma regular, y cules deben emplear en caso de urgencia. El nio
debe saber que no debe emplear de forma excesiva el inhalador de 2 agonista cuando
sufra sibilancias y que, si despus de este tratamiento todava tiene dificultad para respirar, deber acudir inmediatamente a una persona adulta en busca de ayuda. Tambin es
aconsejable que el nio lleve informacin sobre su proceso asmtico y las alergias que
sufre.
Antes de salir de viaje sin los padres, se recomienda que stos
se aseguren de que el nio:
Conoce los desencadenantes del asma.
Puede reconocer y responder a los signos de aviso de una crisis.
Tiene una lista de sus alergias que puede entregar al supervisor del viaje.
Lleva una carta en la que se indican la historia clnica y la gravedad del asma, incluidas
las visitas recientes al hospital.
Lleva instrucciones estrictas sobre el tipo y la cantidad de medicamentos que debe
tomar y en qu momentos.
Lleva recetas para reponer los medicamentos.
Lleva medicamentos extra si va a ir a otra ciudad o pas.
Sntomas prodrmicos
Picor politpico
Sensaciones gustativas atpicas
Sensacin de cuerpo extrao en la
garganta
Ansiedad
Incomodidad respiratoria.
40
Gravedad
del asma
Asma
Intermitente
Asma
Persistente
leve
Clnica previa al
tratamiento
Sntomas intermitentes:
Menos de 2 veces/semana
Asma nocturna:
Menos 2 veces/mes
Asintomtico entre
exacerbaciones:
FEM: mayor 80% valor de
referencia
Sntomas intermitentes:
Ms de 1 vez/semana pero
menos de 1 vez al da.
Asma nocturna:
Ms de 2 veces/mes
FEM: Mayor de 80% valor
referencia
Medicacin
recomendada
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Tratamiento de mantenimiento:
Corticosteroide inhalado (dosis 200500 mcg*)
Cromona
Antileucotrieno
Teofilina
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Asma
Persistente
moderado
Sntomas diarios
Asma nocturna:
Ms de 1 vez/semana
Uso diario de 2-agonistas
FEM: 60-80% valor referencia
Tratamiento de mantenimiento:
Corticosteroide inhalado (dosis ms
de 500mcg*) +
2 agonista de accin larga
Teofilina de liberacin sostenida
Considerar aadir un antileucotrieno
(especialmente si asma de esfuerzo o
intoleranca a AAS/AINE)
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
Asma
Persistente
grave
Sntomas continuados
Tratamiento de mantenimiento:
Asma nocturna frecuente
Corticosteroide inhalado (dosis 800 Exacerbaciones frecuentes
2000*) +
Actividad fsica limitada
2 agonista de accin larga
por el asma
Teofilina de liberacin sostenida
FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+
Corticosteroide por va oral
Tratamiento de Rescate:
2 agonista de accin corta
41
Seguimiento Farmacoteraputico
El objetivo del Seguimiento Farmacoteraputico es asegurar que los medicamentos sean
necesarios, efectivos y seguros.
Necesidad
La verificacin de la necesidad de tratamiento farmacolgico se hace en funcin de la
gravedad del asma, y se debe reevaluar cada 3 meses.
Asma
Persistente
moderado
Diarios
Sntomas
nocturnos
Frecuentes
Ms de 1 vez /
semana
Actividad fsica
Exacerbaciones
Limitada
Frecuentes
FEM
Variabilidad
Menos del
60%
No siempre
Ms de 2
exacerbaciones /
semana
60-80%
Ms del 80%
Sntomas
Asma
Persistente
leve
Ms de 2 veces /
semana y menos
de 1 vez/ da
Ms de 2 veces/
mes y menos de
1 vez/semana
No
-
Asma
Intermitente
Dos veces
/semana
2 veces/mes
No
-
Ms del 80%
Asma
Persistente
grave
Continuos
42
En funcin de la aparicin de los mismos, se establece la gravedad del asma y en consecuencia puede observarse si el tratamiento es el que corresponde, tal como se indica en
la tabla anterior.
Ahogo
Ahogo nocturno
Exacerbaciones
Actividad diaria
Utilizacin 2
agonistas / da
FEM
VALORACIN
POR CADA NIVEL
Nivel 1
No
Nivel 2
Aparicin de
alguno de estos
sntomas
ilimitada
Limitada en
algunas
circunstancias
Menos de 6 inh Ms de 6 inh/da
/da Menos 1
Ms de 1 catx/
catx/2 meses
2 meses
FEM:Ms de 80% FEM: (50-80)%
IL:<20%
IL= (20-30)%
Tratamiento
efectivo
Carta al mdico
sobre
inefectividad
Nivel 3
Aparicin de alguno de estos
sntomas y son persistentes
ms de 24 horas
Muy limitada
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Seguridad
Corticoides
sistmicos
Precauciones
Crisis asmtica
Cataratas, Infeccin por
candida, trauma nasal,
Vasculitis
No suspender repentinamente.
Nios, Infecciones
Osteoporosis, HTA
Diabetes, Cataratas
Ulcera pptica
Diverticulitis, Psicosis
2- agonistas
Hipertensin,
Cardiopatas,
Hipertiroidismo,
Arritmias y Glaucoma.
Teofilina
Convulsiones
Ulcera pptica
Arritmias
Migraa
Hipoproteinemia
Antileucotrienos
Enfermedad heptica
Crisis asmtica
Fenilcetonuria
Crisis asmtica
Infiltrados pulmonares
Glaucoma ngulo cerrado
Hipertrofia prosttica
Obstruccin vejiga
Cromonas
Anticolinrgicos
Hipertensin, hiperglicemia,
cataratas, engrosamiento dermis,
supresin del eje adrenal,
Sndrome Cushing, retraso
crecimiento, inmunosupresin,
osteoporosis.
Taquicardia, temblores,
hipopotasemia, prolongacin
intervalo QT, . Ojo taquifilaxia en
2-agonistas accin corta
Taquicardia, taquiarritmias,
naseas, estimulacin del SNC,
cefalea, convulsin, insomnio,
dolor epigstrico, hiperactividad
(nios) y retencin urinaria
(ancianos)
Hepatitis, hiperbilirubinemia,
infecciones respiratorias, cefaleas
Tos, mal sabor, somnolencia,
nuseas, e irritacin faringea
Xerostoma, irritacin de laringe,
retencin urinaria e hiperpresin
intraocular.
Medicamentos
Corticoides
inhalados
Gua de
Seguimiento
Farmacoteraputico
sobre
DEPRESIN
Con la colaboracin de
Amalia Garca-Delgado
Miguel ngel Gastelurrutia Garralda
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
Universidad de Granada
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DEPRESIN
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. EPIDEMIOLOGA DE LA DEPRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. BASES BIOLGICAS DE LA DEPRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1. FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.2. HIPTESIS DE LOS DOS IMPACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.3. HIPTESIS FISIOPATOLGICAS DE LA DEPRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.3.1. Componente gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.3.2. Alteraciones de la neurotransmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.3.3. Alteraciones endocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.3.4. Estrs social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5. TIPOS DE DEPRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6. MEDICACIN ANTIDEPRESIVA Y OTROS TRATAMIENTOS
6.1. FASES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DEPRESIN .
6.3. PSICOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC). . . . . . . . . . . . .
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7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1. NECESIDAD DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO EN
PACIENTES DEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. MEDICIN DE LA NECESIDAD DE MEDICACIN . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.1. Indicaciones y utilidades de los principios activos antidepresivos
7.2.2. Duracin de los tratamientos. Supresin de la medicacin . . . .
7.2.3. Adhesin al tratamiento. Cmo ayudar al paciente . . . . . . . . . .
7.2.4. Estn diagnosticados los pacientes depresivos existentes? . . . .
7.3. MEDICIN DE LA EFECTIVIDAD DE LA MEDICACIN . . . . . . . . . . . . .
7.3.1. Mecanismo de accin de los frmacos antidepresivos . . . . . . . .
7.3.2. Posologa, ventana teraputica y variabilidad interindividual . . .
7.3.3. Interacciones que disminuyen la accin del antidepresivo . . . . .
7.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad . . . . . . . .
7.3.6. Estrategias ms habituales para el tratamiento de la depresin .
7.3.7. Principios activos potenciadores de la efectividad antidepresiva .
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. 38
. 38
. 39
. 42
1. INTRODUCCIN
El farmacutico comunitario, mediante el Seguimiento Farmacoteraputico de estos pacientes, puede ayudar en gran medida al cumplimiento del tratamiento y a garantizar la efectividad y seguridad de la medicacin.
A pesar de que las sustancias psicotrpicas se vienen utilizando desde la antigedad, no haban sido estudiadas con detalle, por lo que no resultaban suficientemente efectivas a la vez que
producan problemas de seguridad en cuanto a conductas desadaptativas o alteraciones
orgnicas. Sin embargo en los ltimos cincuenta aos esta situacin ha cambiado y se han
desarrollado frmacos realmente tiles, siendo actualmente cuando la neurociencia est avanzando realmente en el conocimiento del sistema nervioso en general, y de la psicofarmacologa ms concretamente.
En estos pacientes, el problema del seguimiento de la enfermedad por parte del mdico y de
la farmacoterapia por parte del farmacutico, radica en que no se disponen de pruebas de
laboratorio ni de marcadores biolgicos capaces de medir en qu punto se encuentra la enfermedad, sospechar una crisis o saber si la medicacin est ayudando definitivamente al paciente. As, los trastornos psiquitricos, tanto en su inicio como en sus recadas, dependen de factores genticos, situaciones de estrs, personalidad, apoyo social, influencias ambientales, etc.
El tratamiento de la depresin deber permitir una remisin parcial o total de los sntomas
ligados a la depresin, una mejora del estado mental y de las relaciones sociales, y una reduccin del riesgo de recurrencia y de recada.
La depresin dispone de tratamientos tanto farmacolgicos como psicoteraputicos, que
pueden utilizarse independientemente o combinados y que consiguen ser efectivos, a pesar
de que es conocida la tendencia a la cronicidad de este problema de salud. Raramente, en
aquellas ocasiones en que no se pueden utilizar los medicamentos antidepresivos o stos no
son suficientemente efectivos, se debe recurrir a la terapia electroconvulsiva (TEC).
La depresin es un estado emocional que casi todas las personas sufren en algn momento
de su vida. El problema radica en distinguir cuando esa emocin se debe considerar enfermedad y requiere tratamiento mdico. Sin tratamiento los sntomas pueden durar semanas,
meses o aos, mientras que un tratamiento adecuado puede ayudar al 80% de las personas
afectadas. Se trata de un problema de salud que afecta al paciente y a su entorno social, y
que requiere de la atencin de todo el equipo de salud.
2. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESIN.
Los criterios diagnsticos de la depresin se comenzaron a desarrollar en la dcada de
los ochenta, y continan en constante evolucin tratando de diferenciar una depresin
normal, causada por un mal da, de un verdadero trastorno del estado de nimo,
considerado ya como una autntica psicopata.
al descenso de la productividad; adems, origina un alto coste sanitario debido a la duracin del tratamiento farmacolgico.
En resumen, estos estudios concluyen que una parte importante de la poblacin europea en edad laboral, sufre un trastorno depresivo y podra beneficiarse de una ayuda clnica a corto plazo. Por esa razn los esfuerzos sanitarios se encaminan actualmente a
identificar casos de depresin no tratada, a conseguir tratamientos farmacolgicos efectivos y a lograr el cumplimiento de la medicacin por parte del enfermo. En todos estos
puntos, puede el farmacutico comunitario participar en el equipo de salud, contribuyendo a mejorar los resultados clnicos de los pacientes.
La psicofarmacologa actual se basa en la neurotransmisin qumica. Para entender los trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC) y la accin de los frmacos que tratan de mejorar esos trastornos, es necesario hacer un repaso de la fisiologa del SNC y los principios de
la neurotransmision.
El cerebro tiene mas de 1011 neuronas, aunque lo que determina su tamao no es el nmero de neuronas, sino el crecimiento de stas. Gracias al aumento del numero de axones y
dendritas, el cerebro llega a ser hasta cuatro veces mayor en el adulto que en el recin nacido. El cerebro culmina su capacidad de desarrollo cuando establece asociaciones entre distintas reas cerebrales, segn lo requiera el entorno, esto es, segn la necesidad de adaptacin.
El SNC se representa como una serie de neuronas, que se conectan por sus axones. Los
impulsos nerviosos que se envan y reciben no saltan directamente de unas neuronas a
otras, sino que lo hacen a travs de un neurotransmisor que lanza la neurona presinptica
y que se une al receptor de la neurona postsinptica. Por tanto el impulso elctrico se convierte en seal qumica en la sinapsis, y vuelve a convertirse en impulso elctrico que desencadena respuestas bioqumicas en la segunda neurona.
Tanto las enzimas como los receptores, son molculas de protena que se sintetizan en el
ncleo de la neurona y son transportadas hasta el terminal del axn. Las enzimas tienen
distintas funciones como la fabricacin y destruccin de neurotransmisores. A su vez, los
receptores se encargan de capturar y reaccionar con los neurotransmisores de la sinapsis.
Por tanto, la neurotransmisin consiste en el siguiente proceso: el neurotransmisor es almacenado en vesculas en la neurona presinptica. Al llegar un impulso elctrico el neurotransmisor se dispara, atravesando la sinapsis, buscando y unindose en el lugar diana del
receptor selectivo que se sita en la neurona postsinptica. Esto inicia el proceso que desemboca en un nuevo impulso elctrico y en sus correspondientes respuestas bioqumicas.
8
Esquema de la neurotransmisin y de los mecanismos de
recaptacin y destruccin de neurotransmisores.
Stahl, S. En Psicofarmacologa esencial.
As es como el cerebro hace sus trabajos (pensar, recordar, controlar movimientos...), por
medio de las descargas elctricas de las neuronas cerebrales y la sntesis de distintas sustancias gracias al proceso de neurotransmisin.
Las enfermedades mentales afectan a las distintas fases de la neurotransmisin, y los frmacos que actan sobre el SNC, incluidos la cafena, alcohol, drogas de abuso y nicotina, lo hacen sobre los distintos componentes de este proceso.
Por tanto, tres de los elementos ms importantes de la neurotransmisin son los neurotransmisores, los receptores y las enzimas:
1. La misin de los neurotransmisores es salir disparado desde el axon de la neurona
presinaptica, buscar e impactar en el lugar diana del receptor especfico. Acta como una
llave que encaja en la cerradura receptora, para conseguir transmitir el impulso elctrico.
Una vez liberados los neurotransmisores en la sinapsis, pueden seguir distintos caminos:
Unirse al sitio especfico del receptor de la neurona postsinptica.
Sufrir una recaptacin hacia la neurona presinptica por medio de un transportador
o bomba recaptadora, despus de haberse unido a su receptor y haber participado
en la neurotransmisin. Este es un sistema de reutilizacin de los neurotransmisores.
Reincorporarse a la neurona presinptica al ser degradado, convertido en metabolito
inactivo, por una enzima como la monoaminooxidasa (MAO).
Ser metabolizado, y por tanto destruido, por una enzima como la catecol-O-metiltransferasa (COMT) en la sinapsis.
2. Actualmente se da mucha importancia a la interaccin selectiva entre el nico sitio de
unin del neurotransmisor y los receptores, ya que sta es la forma en que la informacin es codificada y descodificada. De la misma manera que se ha dicho que es posible
que varen las cantidades de produccin de neurotransmisor tambin puede ocurrir que
se modifiquen las tasas de sntesis de receptores, con lo que se consigue modificar la sensibilidad de la sinapsis. Cuando una sinapsis se usa demasiado, es decir cuando hay una
hiperactividad por exceso de neurotransmisor, se disminuye la produccin de receptor,
de manera que al haber menos receptores en los terminales se produce una menor tasa
de neurotransmisin. Este efecto se denomina regulacin a la baja (down regulation).
Por el contrario cuando la actividad es insuficiente, por falta de neurotransmisor, se
aumenta la sensibilidad de la sinapsis aumentando la sntesis de receptor, de forma que
se incrementa la neurotransmisin. Este efecto se denomina regulacin al alza (up
regulation). Estos mecanismos de regulacin de la sensibilidad sinptica permiten que
cada circuito neuronal cerebral funcione correctamente. Si la sensibilidad de algn cir-
cuito fuera anormalmente alta apareceran continuamente calambres, convulsiones, trastornos psicticos y mentales. Esta alteracin es la que se sospecha en algunos trastornos
mentales como veremos a continuacin.
Acetilcolina (Ach)
Es secretada por neuronas en muchas reas del cerebro. En general tiene un efecto excitador. Se trata de un neurotransmisor inductor del sueo REM, facilitador de la memoria y que tiene el control neuromuscular del movimiento. Los receptores de Ach disminuyen en la vejez, en la enfermedad de Alzheimer y en pacientes esquizofrnicos, encontrndose aumentados en la depresin y el alcoholismo.
Dopamina
Los receptores del sistema dopaminrgico estn en regiones cerebrales que hacen posible el pensamiento, la toma de decisiones, el movimiento corporal, la exaltacin del
nimo y la agresividad. Su efecto suele ser inhibidor. La dopamina disminuye en la vejez,
en la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y en la esquizofrenia.
Noradrenalina
La noradrenalina se sintetiza a partir de la dopamina por medio de la dopamina--hidroxilasa en las vesculas presinpticas. Participa en el control sueo-vigilia, en la disminucin de la agresividad, la buena memoria y aprendizaje, adems regula el humor y la
conciencia, aumentando el estado de alerta. Se dan niveles alterados de noradrenalina
en la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, mana y depresin.
Serotonina
Participa en el control del sueo y vigilia, en la exaltacin del nimo, contribuye a la disminucin de la sensibilidad al dolor, a la regulacin del apetito y del estado afectivo. Los
cambios en los niveles de este neurotransmisor influyen en las patologas relacionadas
con el nimo, la sensibilidad al dolor y el apetito.
Los receptores y los enzimas son el blanco de las acciones de los frmacos que actan
sobre el SNC. En ocasiones se intenta, modificar la accin del neurotransmisor sobre su
receptor, mientras que en otras, se ocupa el receptor directamente para bloquearlo.
Sobre los enzimas, se acta inhibindolas de forma reversible o irreversible.
Hay muchos neurotransmisores que se liberan a las distintas sinapsis, y hoy ya se conocen varias decenas. Comentamos a continuacin los ms implicados en los trastornos
depresivos:
10
Probablemente ante un genoma muy vulnerable, un pequeo detonante ambiental provocar un trastorno grave, como la esquizofrenia. Sin embargo, en un genoma fuerte, la
depresin o la ansiedad pueden permanecer latentes hasta que un elemento externo
estresante provoque su manifestacin. Esta capacidad de permanecer latente, puede
deberse a que la persona haya desarrollado una personalidad con capacidad para la
adaptacin y para afrontar dificultades, y tenga un buen apoyo social.
Segn esta hiptesis la depresin y la ansiedad son difciles de prevenir, diagnosticar y tratar, porque aunque haya un componente gentico que predisponga al individuo, el filtro
que supone una personalidad fuerte y la capacidad para afrontar distintas situaciones,
junto con el hecho de que estos parmetros puedan ser modificados por la persona, hacen
que no se pueda prever a priori si el trastorno se va a manifestar. As mismo tampoco se
dispone de un parmetro que permita medir objetivamente una recada o la efectividad
del tratamiento, porque depende de situaciones diarias e individuales del enfermo.
11
Esta hiptesis, adems, no da respuesta, ni explica, la actividad de todos los frmacos que
actan sobre los neurotransmisores monoaminrgicos, por lo que posteriormente se ha
desarrollado la hiptesis de los receptores de neurotransmisores (o hiptesis de desregulacin). Considera que el agotamiento de los neurotransmisores monoaminrgicos,
produce una regulacin anmala al alza de los receptores postsinpticos como compensacin a la falta de neurotransmisores, y es esta situacin la que se relaciona con la depresin. Esta teora, por tanto, entiende que efectivamente hay falta de DA, NA y 5-HT, pero
tambin hay un exceso de receptores, que provoca un mal funcionamiento del sistema
12
serotoninrgico y catecolinrgico. Segn predomine la falta de neurotransmisor presinptico o la sensibilidad de los receptores, se podra hablar de varios subtipos de depresin.
3.3.3. Alteraciones endocrinas
En los pacientes depresivos se dan, generalmente, problemas en el sistema inmune.
Estos, no est demostrado que se deba especficamente al trastorno en s mismo o a otras
caractersticas de los pacientes, variables segn su estado de salud. Adems se suele producir una situacin de hipercortisolemia que los frmacos antidepresivos revierten a la
normalidad. Tambin es habitual una respuesta disminuida o exagerada de la hormona
tiroestimulante (TSH) a la hormona tiroidea exgena (TRH), que se correlaciona con la
severidad de la depresin.
Todas estas alteraciones tratan de correlacionarse con el trastorno depresivo, para llegar
a usarlos como marcadores biolgicos del estado del enfermo, pero el desarrollo de estas
tcnicas an es incipiente.
3.3.4. Estrs social
Se ha nombrado ya la importancia de los factores estresantes como desencadenantes de
los episodios depresivos. El 75% de los pacientes con depresin mayor han sufrido algn
suceso estresante importante, como la prdida de un ser querido, en los meses previos
al inicio de la enfermedad. Estos aspectos psicolgicos afectan al balance de neurotransmisores; por eso es importante, junto con el tratamiento farmacolgico, un tratamiento
psicosocial que prevenga recadas y ayude a la aceptacin de la medicacin por parte del
paciente. (ver Bases biolgicas de la depresin. Hiptesis de los dos impactos).
13
El mdico de atencin primaria o el especialista se basan en estos sntomas para diagnosticar la enfermedad. Aunque pueden ayudar los sistemas de clasificacin que establecen distintos criterios diagnsticos, siempre se requiere de experiencia y capacidad
para detectar los signos propios del trastorno.
Existen hoy da distintas pruebas de laboratorio, que se utilizan en investigacin que, en
caso de que lleguen a desarrollarse de forma fiable, sern de gran ayuda para el diagnstico por parte del mdico y el seguimiento posterior de la efectividad de la medicacin por parte del farmacutico. Se trata de ensayos como el estudio de alteraciones del
sueo, la prueba de supresin con dexametasona, la disminucin del 5-HIAA (cido 5hidroxi-indol-actico, metabolito de la Serotonina) en liquido cefalorraqudeo, prueba de
estimulacin con TRH, etc.
5. TIPOS DE DEPRESIN.
Durante los aos setenta y ochenta se estableci una clasificacin de tipos de depresin
segn algunas caractersticas clnicas, pero ha dejado de utilizarse por no tener utilidad
diagnstica. Esta clasificacin inclua la depresin familiar y no familiar, la aguda y la crnica, la endgena y la reactiva, etc. Actualmente se utiliza otra clasificacin sin relacin
con las caractersticas biolgicas del trastorno. Destacamos a continuacin los trastornos
ms habituales:
Trastorno depresivo mayor con caractersticas melanclicas. La clasificacin
del DSM-IV la define como una depresin mayor unida a caractersticas que la convierten en severa y endgena, con marcada agitacin, retardo y anorexia. Responde
bien a los antidepresivos y no solo a la psicoterapia.
Trastorno depresivo mayor estacional. Los episodios se dan en otoo o invierno
y remiten en primavera. Se debe a la falta de exposicin solar, no requiriendo de estrs
social. Tratamiento: terapia lumnica (luz solar) durante 20 minutos diarios.
Depresin geritrica. Este tipo va en aumento en los ltimos aos y es de prevalencia superior que la de la poblacin general. Es de difcil diagnstico porque el declive general se considera como algo propio de la edad. Se debe a la idea de edad avanzada, junto al hecho de ser una etapa de decepcin y prdidas. Presenta sntomas inespecficos (el paciente se encuentra mal) y no refiere problemas anmicos frecuente-
14
Sndrome Premenstrual
Prevalencia: 3-5%
Prevalencia: 20-80%
15
El tratamiento de la depresin pretende disminuir la morbi-mortalidad debida a este trastorno: suicidio o intento de suicidio, accidentes debido a la prdida de atencin, fracasos en los estudios, prdidas de trabajo y los costes derivados como problemas familiares, absentismo laboral o disminucin en la productividad, costes sanitarios, etc.
El tratamiento de la depresin puede realizarse con tratamiento farmacolgico, psicoterapia, una combinacin de medicacin y psicoterapia y con terapia electro convulsiva.
16
17
Tipo
Principio activo
IMAO
No selectivo
Selectivo MAO A
Tranilcipromina
Moclobemida
ADT
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
ISRS
IRND
IRSN
ASIR
Accin dual
NASSA
ISRN
Bupropion
Venlafaxina
Nefazodona
Trazodona
Mianserina
Mirtazapina
Reboxetina
* Frmacos autorizados en Espaa nicamente para la deshabituacin tabquica. Datos correspondientes a los
frmacos autorizados en Espaa obtenidos del Catalogo de Especialidades Farmacuticas de 2002 del Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa.
El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos los enfermos con depresin moderada y grave, pero actualmente se prescribe tambin en los casos leves, debido al aumento de prevalencia y cronicidad de la enfermedad.
Todos los antidepresivos tienen aproximadamente la misma efectividad, pero en casos
leves se tiende a prescribir frmacos de pocos efectos secundarios como los ISRS, que
son, por tanto, de primera eleccin.
Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes que utilizan antidepresivos responden al tratamiento. Los primeros signos de mejora aparecen despus de una semana de tratamiento, pero la recuperacin significativa no se inicia hasta 3 o 6 semanas despus del inicio del tratamiento, y la recuperacin completa despus de 6 a 8 semanas.
La duracin mnima de tratamiento debe ser de 6 meses, alcanzando la estabilizacin del
paciente, ya que el mayor riesgo de recada se da entre 4 y 6 meses despus del inicio
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Dosulepina
Doxepina
Imipramina
Lofepramina
Maprotilina
Nortiptilina
Trimipramina
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6.3. PSICOTERAPIA.
Hasta hace algn tiempo slo se consideraba la posibilidad de utilizar las tcnicas de terapia psicolgica, en los trastornos depresivos leves y en pacientes muy motivados.
Actualmente la asociacin de tratamiento farmacolgico y psicoterapia est demostrando que previene las recadas y alarga el tiempo entre episodios, mantenindose el
paciente sin medicacin.
7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO.
El Seguimiento Farmacoteraputico (SFT), como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia, que permitan una evaluacin del proceso, y sobre todo, de los resultados.
Un mtodo para hacer SFT es el mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de
Granada en al ao 1999, el cual est siendo utilizado en distintos pases por cientos de
farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
El mtodo Dder se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del paciente, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A partir de estos datos se obtiene el Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. Este Estado de Situacin es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar
padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas necesarias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.
El Documento de Consenso en Atencin Farmacutica, auspiciado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoteraputico personalizado como la
19
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de
PRM en 3 supracategorias y 6 categoras (tabla 2), que supone una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del
Seguimiento Farmacoteraputico.
Tabla 2. Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada (2002)
PRM 1
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
una medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad cuantitativa de un medicamento
de no recibir
de recibir un
de una
de una
de una
de una
Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA,11 cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.
Adems:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
20
Esta gua pretende, en los prximos apartados, profundizar en cada uno de los tipos de PRM
que se pueden encontrar al estudiar la medicacin antidepresiva del paciente, en cuanto a
necesidad, efectividad y seguridad, para facilitar y apoyar esta labor farmacutica.
Hace ya algn tiempo que se viene investigando, en la posibilidad de que el farmacutico colabore en la mejora de resultados clnicos en este tipo de pacientes. Sin embargo, hay estudios
cuyas conclusiones indican que, en general, los farmacuticos no se sienten seguros a la hora
de dar respuesta a las necesidades de los pacientes con depresin, a pesar de que stos acuden frecuentemente a requerir informacin sobre su medicacin antidepresiva, y que los farmacuticos se consideran capacitados en los aspectos farmacolgicos para responder. Para
ayudar a estos pacientes consideran que es necesario mejorar la colaboracin con los mdicos
de atencin primaria.
Muchos estudios apoyan la idea de que el paciente depresivo acude al farmacutico en busca
de ayuda relacionada con su medicacin y su salud. En Espaa los problemas relacionados con
el sistema nervioso son uno de los ocho tipos de consultas ms frecuentes en la farmacia
comunitaria. En Estados Unidos los aspectos relacionados con la depresin son de las cinco
consultas ms frecuentes al farmacutico, incluyendo efectividad y efectos adversos de la
medicacin antidepresiva. Por otra parte, una vez implementado un servicio de Seguimiento
Farmacoteraputico del paciente antidepresivo, el 32% de stos consideran que el farmacutico es una buena ayuda para resolver problemas relacionados con la medicacin antidepresiva, ya que el 83% reconoce que olvida o aade dosis del tratamiento o incluso lo abandona,
y que el farmacutico le ayuda a cumplir mejor y a sentirse ms satisfecho con la medicacin.
Actualmente se estn llevando a cabo proyectos de colaboracin del farmacutico comunitario con el resto del equipo de salud de pacientes depresivos, con el objetivo de mejorar la informacin, manejo y adhesin al tratamiento para mejorar los resultados de efectividad.
Por todo ello, el farmacutico puede jugar un papel importante en el seguimiento de la
medicacin antidepresiva desde el principio del tratamiento ayudando en la solucin de
PRM, aumentando la satisfaccin del paciente con su medicacin y colaborando en el
cumplimiento teraputico.
Fase de estudio
3
Estado de Situacin
Problemas de Salud
Entrevista Inicial
FASE DE ESTUDIO
EN EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DE PACIENTES DEPRESIVOS
21
22
Para medir la necesidad de medicacin antidepresiva en nuestro paciente, ser necesario conocer una serie de factores, siempre respetando la prescripcin por parte del mdico de cabecera o especialista del paciente:
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
23
Completa
Completa
Reduccin 25%
de la dosis semanalmente
Episodio 2
4-5 aos
Completa
Episodio 3
Indefinido
Completa
Episodio 1
Duracin y dosis del tratamiento farmacolgico. Datos obtenidos del Boletn Teraputico Andaluz.
24
Los efectos secundarios reales que se presentan y que pueden ser molestos, incluso
intolerables.
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Diversos estudios indican que a pesar de que la depresin es una enfermedad con una
alta prevalencia, y que se da en todas las edades, no es diagnosticada en un gran nmero de casos. Hay estudios que hablan incluso del 50% de infradiagnstico en atencin
primaria en la primera consulta, o en consultas espordicas. Quizs esto es debido a que
los pacientes van al mdico a consultar una serie de sntomas fsicos ms que mentales
(somatizacin), como dolor de cabeza, prdida de peso o alteraciones del sueo, o los
sntomas propios de alguna enfermedad concomitante. Para evitar estos problemas los
consensos de expertos desarrollan criterios diagnsticos, que estn en constante evolucin para mantenerse actualizados. Hoy da los criterios que se siguen son el DSM-IV en
Estados Unidos e ICD-10 en Europa.
En atencin primaria parece que estos bajos niveles de diagnosis son ciertos, pero si se
realiza un cierto seguimiento de los pacientes, se comprueba como a lo largo del tiempo y en consultas posteriores, la mayora de los pacientes reciben un diagnstico y un
tratamiento adecuados, de forma que slo un 18% mantienen el problema de salud sin
el diagnstico correcto de depresin.
Hasta hace algunas dcadas no se consideraba realmente necesario el tratamiento del
trastorno depresivo, sin embargo actualmente se sabe que un episodio no tratado dura
de 6 a 24 meses, y solo en el 5-10% de los casos duran ms de 2 aos sin haber sido tratados. Sin embargo esos trastornos se vuelven crnicos y de alta recurrencia, y este problema es especialmente importante en adultos jovenes. Por tanto el tratamiento antidepresivo rpido y eficaz se considera hoy da totalmente necesario, y sin embargo, actualmente tan solo 1/3 de las personas que sufren depresin estn en tratamiento.
El estudio LIDO, llevado a cabo en seis pases entre ellos Espaa, trataba de conocer las
repercusiones econmicas en el sistema sanitario, la calidad de vida y percepcin de
salud de los pacientes depresivos atendidos en atencin primaria. Este estudio lleg a la
26
27
Por lo general los antidepresivos se absorben en el intestino delgado, tienen metabolismo heptico de primer paso, unin a protenas plasmticas alta y sufren metabolismo
por la va del citocromo P-450.
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).
Impiden la accin de la enzima monoamino oxidasa (MAO) evitando as la degradacin de los neurotransmisores noradrenalina, serotonina, dopamina por parte de la
neurona presinptica, consiguiendo que haya mayor concentracin de neurotransmisor disponible en la sinapsis, que puede unirse a los receptores postsinpticos.
Este mecanismo de accin supone que el frmaco provoca la regulacin a la baja de los
receptores y as restablece la sensibilidad. Esto explicara porque la accin del frmaco
tarda entre 2 y 4 semanas en aparecer, despus del inicio del tratamiento, debido a que
al tomar el paciente el frmaco, el aumento de neurotransmisor en la sinapsis se produce rpidamente, ya que la respuesta al bloqueo de la recaptacin o a la inhibicin de una
enzima es inmediata, pero la respuesta de los receptores para regularse a la baja es lenta.
28
Todos los IMAO tienen una absorcin rpida y una T- mxima de 1-3 horas. Su vida
biolgica es solo de 2-4 horas, pero si es del tipo IMAO irreversible, se administra solo
una vez al da por su largo tiempo de accin.
En general los IMAO tienen poca utilidad hoy da y han quedado relegados a los casos
en que los antidepresivos tricclicos y los ISRS no son tiles, principalmente debido a
sus mltiples interacciones y efectos secundarios (ver medidas de la seguridad de la
medicacin).
Antidepresivos tricclicos. (ADT)
Bloquean la bomba recaptadora de serotonina y noradrenalina y en menor medida de
dopamina, de forma que los neurotransmisores no pueden ser enviados de vuelta a la
neurona presinptica para ser reutilizados, consiguindose as una mayor concentracin sinptica de neurotransmisor. Este bloqueo es el responsable de la accin teraputica del medicamento, pero adems tienen otras acciones: bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos, bloqueo de los receptores de histamina H1 y bloqueo
de los receptores adrenrgicos alfa 1. Estos otros tres bloqueos son los responsables de
los efectos secundarios de los ADT (ver medidas de la seguridad de la medicacin).
Los ADT tienen una buena absorcin oral y su T-mxima es de 2 a 6 horas. La vida
media es de 16 a 72 horas.
Actualmente en el mercado hay un buen nmero de frmacos ADT: amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina, y son de primera eleccin para el tratamiento de la depresin. Se consideran muy efectivos. Consiguen mejorar las alteraciones del sueo propias de la depresin.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Debido a los efectos secundarios que presentan los ADT, se impuls la bsqueda de frmacos cuyo bloqueo de la bomba recaptadora no provocara esos problemas. La manera lgica de suprimir los efectos secundarios era evitar el bloqueo sobre los tres receptores responsables: colinrgico muscarnico, histaminrgico H1 y adrenrgico alfa1. Al
desarrollar estos frmacos se comprob que tambin perdan las propiedades bloqueadoras de la recaptacin de noradrenalina, pero sto no disminuy el efecto teraputico.
Los ISRS, por tanto, bloquean selectivamente la bomba de recaptacin de la serotonina, impidiendo que sta vuelva a la neurona presinptica para su reutilizacin, y as
aumenta la concentracin de serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor.
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Los ISRS no slo son igual de efectivos sino tambin ms tiles que los ADT porque tienen otras indicaciones adicionales. Son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la depresin a largo plazo, tanto en la fase aguda como en el mantenimiento, y
para prevenir la recada y la recurrencia. Tambin mejoran las alteraciones del sueo
propias de la depresin. En cualquier caso provocan efectos secundarios que no tenan los antidepresivos anteriores. (ver medidas de la seguridad de la medicacin).
En el mercado actualmente hay varios frmacos ISRS: fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.
Frmacos de accin dual.
Despus del descubrimiento de los ISRS, el desarrollo de nuevas molculas antidepresivas se ha dirigido a la bsqueda de mecanismos de accin cada vez ms especficos
y con menos efectos secundarios.
o Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de dopamina y noradrenalina
(IRND): El representante de este grupo es el Bupropin, se trata de un profrmaco,
y su metabolito es el que tiene la accin antidepresiva. Es muy eficaz; es activador
incluso estimulante. No tiene actividad anticolinrgica ni sedativa, y no produce hipotensin ortosttica. Su vida media es de 8 a 24 horas. Es muy utilizado en Estados
Unidos, pero en Espaa su nica indicacin es para la deshabituacin tabquica.
Aunque el mecanismo de accin que le proporciona esta capacidad es desconocido,
se supone que intervienen mecanismos noradrenrgicos y dopaminrgicos.
o Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
(IRSN): el representante de este grupo es la venlafaxina, que comparte con los antidepresivos tricclicos la capacidad de inhibir la recaptacin de noradrenalina y serotonina, y en menor medida de dopamina (slo significativo a dosis altas), sin bloquear
los receptores alfa1, los receptores histaminrgicos H1 y los colinrgicos muscarnicos, que como ya se indic en el mecanismo de accin de los tricclicos, son los responsables de los efectos secundarios de los ATC. No se conoce realmente si es ms
efectivo o tiene menos efectos secundarios que los ISRS, aunque tericamente el bloqueo de la recaptacin de noradrenalina (y dopamina), unido al de serotonina debe-
Tienen una buena absorcin oral, aunque lenta, con una T-mxima de 4 a 8 horas. Su
vida media es superior a la de otros antidepresivos, entre 12 y 24 horas, siendo an
mayor en fluoxetina (24-72 horas) y paroxetina (20 horas). Esto puede ser bueno para
evitar recurrencias en incumplidores y disminuye el efecto del sndrome de retirada, ya
que el frmaco va metabolizndose poco a poco, sin que haya cambios bruscos a nivel
fisiolgico. Sin embargo puede ser perjudicial cuando el mdico cambia de tratamiento, porque el efecto del frmaco anterior se mantiene durante un tiempo.
30
31
Medicamento
Dosis
(mg/da)
Medicamento
Dosis
(mg/da)
Tranilcipromina
Moclobemida
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Dosulepina
Doxepina
Imipramina
Lofepramina
Maprotilina
Nortriptilina
Trimipramina
20-60
300-600
100-300
100-600
100-300
75-150
100-300
100-300
140-210
100-225
50-200
100-300
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Bupropin
Venlafaxina
Nefazodona
Trazodona
Mianserina
Mirtazapina
Reboxetina
20-60
20-40
50-300
20-50
50-150
150-300
75-375
200-600
150-600
30-90
15-45
8-12
La dosis en el periodo de continuacin y mantenimiento es discutible, ya que hay mdicos que mantienen la misma que en la fase aguda y otros que la reducen. Hace aos se
iniciaba el tratamiento en la fase aguda con una dosis y se reduca a la mitad para el tratamiento de continuacin, pero actualmente esa prctica ha quedado desfasada mantenindose en general la misma dosis para ambas fases, ya que as se consigue mantener
la remisin.
El conocimiento de la posologa utilizada en el tratamiento farmacolgico del paciente,
le permite comprender al farmacutico a qu nivel de la ventana teraputica terica del
medicamento se encuentra el paciente que est en Seguimiento Farmacoteraputico. Es
decir, le ayuda a determinar si una inefectividad o una inseguridad del tratamiento en el
paciente se puede tratar de corregir, o bien subiendo la dosis en caso de inefectividad,
manteniendo la seguridad, o bien en el caso de una inseguridad, si es posible disminuirla, manteniendo la efectividad.
El problema que se plantea en el caso de pacientes psiquitricos, es que la dosis del
medicamento no se relaciona claramente con una respuesta clnica o un efecto adverso.
El xito o fracaso del tratamiento depender de un buen diagnstico y eleccin de frmaco, de la dosificacin, duracin del tratamiento y de la variabilidad interindividual.
As aumentar y disminuir las dosis de principio de activo, buscando aumentar el efecto
teraputico o disminuir los efectos secundarios, puede no ser efectivo.
En los pacientes psiquitricos, los niveles plasmticos que se consiguen con los medicamentos varan segn las caractersticas propias de cada persona. No solo van a depen-
32
der los niveles plasmticos del metabolismo propio del paciente, de la raza, la edad, el
efecto de enfermedades concomitantes, el sexo, el incumplimiento y las interacciones
medicamentosas, si no que tambin influirn en gran medida factores genticos y
medioambientales.
Aunque estos ltimos factores no pueden aun ser controlados, s se pueden tener en
cuenta los anteriores: los nios y jvenes metabolizan y eliminan mucho ms los frmacos antidepresivos que los ancianos, aunque stos, como suelen tener disminuido el
metabolismo heptico tienen aumentado el nivel plasmtico.
Las mujeres responden mejor al tratamiento, quizs porque lo absorben ms o por el
efecto antidopaminrgico de los estrgenos.
En el caso de los frmacos ISRS se inhibe la accin antidepresiva en la combinacin fluoxetina-ciproheptadina, paroxetina-ciproheptadina, ambos por induccin del metabolismo heptico y paroxetina-antiepilpticos por antagonismo de accin sobre la serotonina.
33
Los frmacos tipo IMAO no tienen descritas este tipo de interacciones, pero s ocurre con
los de efecto dual, como la combinacin mianserina-antiepilepticos, mirtazapina-antiepilpticos, trazodona-antiepilpticos por induccin del metabolismo heptico.
7.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad del tratamiento.
34
El uso de la escala de Hamilton ya ha sido probado con xito en el seguimiento farmacoteraputico de pacientes depresivos.
En el anexo 1 se incluyen las escalas de Hamilton de 21 items, de 1960 y la de Beck de
21 items de 1979, junto con sus claves de correccin para facilitar la medicin de la efectividad del tratamiento farmacolgico, en el proceso de Seguimiento Farmacoteraputico.
7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad.
35
Datos obtenidos de Stahl, S., En Psicofarmacologa esencial. Tratamiento de la depresin mayor en atencin
primaria. Boletn teraputico Andaluz.
A pesar de que hay estudios que analizando los frmacos antidepresivos ms prescritos
en la actualidad aceptan que su accin es similar a la del placebo, la mayora de los estudios que se realizan sobre este tema concluyen que este tipo de medicacin es efectiva
para el tratamiento de la depresin.
36
Distintos estudios sugieren que si un enfermo tiene una recuperacin parcial, tiene ms
riesgo de recada y su futura recuperacin tambin ser parcial. As mismo se sugiere que
el tratamiento es ms efectivo si se trata al principio del episodio, antes de que llegue a
ser crnico.
Ya se ha tratado ampliamente en esta gua el tema de la duracin del tratamiento y de
su suspensin, en cuanto a riesgo de recadas y sndrome de retirada. (Medicin de la
necesidad de medicacin: Duracin y suspensin del tratamiento).
37
Respuesta
parcial
Remisin
total
Aumentar dosis
No
Responde?
Tratamiento de
continuacin: 4-6 meses
Primer
episodio?
No
Recurrente:
tratamiento de
mantenimiento
Cambio a otro
frmaco ADT o
ISRS
38
39
As como la eficacia de los distintos antidepresivos es similar, el perfil de efectos secundarios es muy variado, siendo ste el principal criterio de seleccin de tratamiento, debido a que con un tratamiento seguro se evitan molestias a los pacientes y esto influye en
el cumplimiento teraputico.
Los efectos adversos suelen aparecer principalmente al iniciar un tratamiento o al aumentar la dosificacin, porque con el tiempo a menudo se produce la tolerancia a esos efectos secundarios.
Los frmacos IMAO irreversibles (tranilcipromina) son los ms clsicos de este grupo,
pero tambin los que provocan ms problemas de seguridad. Tiene un alto riesgo de
producir crisis hipertensivas y una accin estimulante que puede llevar al abuso.
Las crisis hipertensivas se producen debido a que al inhibir la MAO aumenta la concentracin de noradrenalina en la sinapsis, neurotransmisor que est asociado al control de
la presin sangunea, con el aumento de concentracin se pierde dicho control. De la
misma manera se favorece la acumulacin de otras sustancias provenientes de frmacos
o de alimentos, que pueden favorecer las crisis hipertensivas (ver interacciones de los
antidepresivos).
Tambin provocan otros efectos adversos como mareos, cefalea, sequedad de boca,
hipotensin ortosttica. Se considera que deben utilizarse siempre bajo supervisin de
un especialista.
Los frmacos reversibles IMAO-A (Moclobemida) tienen mucha menor incidencias de
efectos secundarios: insomnio, nauseas y discinesia. No presentan cardiotoxicidad.
Antidepresivos tricclicos. (ADT).
Los antidepresivos tricclicos, en general, pueden originar los siguientes efectos
secundarios:
1. Cardiacos: hipotensin ortosttica, mareo y con menor frecuencia hipertensin,
taquicardia, bloqueo cardiaco.
2. Anticolinergicos: sequedad de boca, retencin urinaria, visin borrosa, estreimiento, confusin, alteracin de memoria, taquicardia.
3. Neuroconductuales: alteracin de memoria, empeoramiento de manas, estimulacin motora, temblores, sedacin.
El mecanismo de accin por el que se producen estos efectos adversos es conocido. Unos
van unidos al mecanismo de la accin antidepresiva:
40
Todos estos efectos secundarios no son, en general muy importantes y pueden tolerarse.
La sedacin puede ser beneficiosa en aquellos casos en que la depresin se acompaa de
ansiedad. Los efectos anticolinrgicos suelen disminuir conforme avanza el tratamiento.
Amitriptilina, doxepina, trimipramina e imipramina son los frmacos tricclicos que
ms incidencia de efectos secundarios suelen presentar. Nortriptilina y lofepramina se
consideran los ms seguros.
Doxepina suele ser el ms sedante de todos los antidepresivos.
Amoxapina puede provocar efectos adversos extrapiramidales: distona, acatsia, pseudo parkinsonismo.
Maprotilina se relaciona con crisis convulsivas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Debido a su mecanismo de accin, en el que se ha logrado eliminar el bloqueo de los
tres receptores: colinrgico, histaminrgico y alfa-adrenrgico, los ISRS tienen menos
probabilidad de provocar efectos cardiacos y anticolinrgicos que los ADT. Tampoco se
asocian a este grupo efectos adversos de tipo cardiaco porque no tienen accin sobre la
noradrenalina.
Presentan, en cualquier caso, otro tipo de problemas, aunque siempre con una incidencia muy baja, como son: nauseas, diarrea, cefalea, disfuncin sexual, insomnio, generalmente dependientes de dosis. La capacidad de producir sedacin e hipotensin ortosttica es variable de unos a otros. Suelen ser, junto con la trazodona, los que provocan
menos ganancia de peso. Aunque suelen mejorar los sntomas de ansiedad asociados a
la depresin, a veces pueden provocar manifestaciones de nerviosismo al principio del
tratamiento.
Recientemente se ha constatado la capacidad de los ISRS de aumentar el riesgo de
hemorragia gastrointestinal, debido a su accin sobre las plaquetas. Se trata de un problema poco frecuente pero importante que debe ser vigilado.
Debido a esta baja incidencia de efectos secundarios, tienen actualmente mucha aceptacin, sobre todo en ancianos y cuando se pretende aumentar el cumplimiento teraputico.
Fluoxetina suele presentar el mayor ndice de nerviosismo y dolor de cabeza, sin embargo es el que menos afecta al sueo.
Sertralina es la que ms afecta al sueo (insomnio), produce diarrea y origina algunos
problemas de sequedad de boca.
Paroxetina es la que produce ms problemas de somnolencia y fatiga.
Fluvoxamina provoca prcticamente la misma somnolencia que paroxetina y es la que
produce ms nauseas.
41
Estas diferencias en los efectos secundarios de los distintos ISRS dependen en gran medida del estudio consultado, ya que algunos autores consideran que todos los frmacos del
grupo son similares y nicamente presentan nerviosismo, disfuncin sexual y nauseas, no
refiriendo somnolencia, efectos anticolinrgicos o ganancia de peso en ninguno de ellos.
Se encuentran en la misma situacin que los ISRS. No presentan los efectos adversos
propios del bloqueo colinrgico, histamnico (sedacin) o adrenrgico (hipotensin
ortosttica). S producen los efectos secundarios propios de la accin sobre la serotonina o la noradrenalina, dependiendo del grupo y su mecanismo de accin.
Bupropin (IRND) parece que no presenta los problemas de disfuncin sexual propio
de los ISRS, porque tiene muy poca accin sobre la serotonina.
Venlafaxina (IRSN) presenta efectos secundarios, generalmente dependientes de dosis,
propios de los dos grupos anteriores, debido a que tiene accin sobre la serotonina y la
noradrenalina, por tanto puede tener efectos secundarios cardiacos (mareos, taquicardia,
hipertensin, temblor) y los propios de los ISRS (nauseas, disfuncin sexual, cefalea),
pero no tiene los efectos anticolinrgicos, histaminrgicos o alfa-adrenrgicos. Se han
descrito casos de aumento de presin diastlica, por lo que se recomienda vigilancia.
En los frmacos tipo ASIR el bloqueo de los receptores 5-HT2, permite que tenga menos efectos secundarios an que los ISRS y no provocando disfuncin sexual, ansiedad, ni agitacin.
La trazodona (ASIR) bloquea los receptores alfa 1 y los de histamina, por lo que sedante. No acta sobre la noradrenalina ni sobre los receptores colinrgicos. Produce priapismo (ereccin prolongada y dolorosa) aunque de forma muy poco frecuente (1 de 6000).
La nefazodona (ASIR) es bastante menos sedante que la trazodona, porque bloquea
menos los receptores de histamina. S tiene una ligera accin sobre la noradrenalina
siendo este el motivo de que no produzca priapismo ni hipotensin ortosttica.
7.4.2. Tratamiento de los efectos adversos de los antidepresivos:
Hay situaciones en las que el beneficio del tratamiento antidepresivo justifica el riesgo o
molestia que para el paciente suponen los efectos secundarios, por lo que el mdico
prescriptor puede optar por mantener el tratamiento. En ese caso el farmacutico que
realiza el Seguimiento Farmacoteraputico puede colaborar con el paciente y el mdico
para tratar ese efecto adverso, en vez de sustituir el antidepresivo. Planteamos a continuacin las posibles soluciones a esas reacciones adversas:
42
El principal mecanismo por el que se producen las interacciones con otros frmacos es
la inhibicin por el antidepresivo del citocromo P450, sistema enzimtico heptico que
interviene en el metabolismo de numerosos medicamentos.
43
IMAO
ADT
ISRS
Venlafaxina
Nefazodona
Trazodona
Mianserina,
Mirtazapina
Reboxetina
FRMACO AADIDO
RESULTADO DE LA INTERACCIN
Sndrome serotoninrgico
Aumento toxicidad ambos
medicamentos
Aumento toxicidad sumatriptan
Crisis hipertensivas
Aumento hipoglucemia
Sndrome serotoninrgico
Riesgo de crisis hipertensiva
Aumento toxicidad ADT
Sndrome serotoninrgico
Aumento toxicidad carbamazepina
Aumento toxicidad frmaco aadido
Aumento efecto del anticoagulante
IMAO, selegilina
Cimetidina
Sndrome serotoninrgico
Aumento toxicidad venlafaxina
Crisis hipertensivas
Hipokalemia
ANTIDEPRESIVO
44
La inhibicin del citocromo P450 es variable para los distintos antidepresivos. Dentro del
grupo de los ISRS, fluoxetina y paroxetina inhiben de forma importante el sistema enzimtico. Sertralina tiene menor efecto inhibitorio. Por tanto con fluoxetina y paroxetina
hay que tener especial cuidado en la combinacin con frmacos como: antihistamnicos,
carbamazepina, antagonistas del calcio, etc porque podran darse reacciones de toxicidad.
Recientemente se ha relacionado la combinacin ISRS-AINE con un aumento significativo del riesgo de hemorragia gstrica.
Las crisis hipertensivas que pueden producirse al combinar un frmaco IMAO irreversible con algunos frmacos (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, L-dopa, ADT,
anfetaminas) o con alimentos que contienen tiramina es muy importante. Es necesario
advertir y educar al enfermo sobre esta asociacin, ya que pueden ser mortales. Se
deben a que la MAO metaboliza normalmente la tiramina, antes de que puedan causar
aumentos en la presin sangunea, pero ante la inhibicin de la MAO, la presin puede
subir repentinamente. Esta reaccin no ocurre con los frmacos reversibles IMAO-A ni
IMAO-B. Algunos de estos alimentos son: queso, embutidos, chocolate, vino tinto y aromtico, cerveza, caf o t en grandes cantidades, habas, pasas, higos secos.
El sndrome serotoninrgico se produce cuando se combinan dos frmacos que actan
sobre la serotonina, producindose una accin aditiva que potencia el efecto de la serotonina. Se caracteriza por elevacin de la temperatura, rigidez, taquicardia, confusin,
agitacin, diarrea y temblor. En caso de sospecha de sndrome serotoninrgico se debe
recomendar inmediatamente dejar de tomar la asociacin de frmacos que lo produce.
Para evitar interacciones entre frmacos antidepresivos, se recomienda dejar de tomar
cualquier antidepresivo antes de iniciar una nueva estrategia.
45
46
3. Cncer: muy alta incidencia de depresin (hasta el 68%). Este trastorno produce
dficit inmunitario y favorece la progresin del cncer. Se pueden utilizar ADT, que
producen aumento de peso, pero debido a los efectos secundarios se prefieren los
ISRS.
4. Diabetes: la prevalencia llega a ser del 27%. Se utilizan medicamentos con poca
accin sobre la glucemia, como Venlafaxina, o con efectos hipoglucmicos, como
ISRS. Los IMAO producen hipoglucemias severas, los ADT complican el control glucmico debido al aumento de apetito, problemas con la concentracin e hiperglucemias.
5. Obesidad: todos los antidepresivos producen aumento de peso, los que tienen
menor incidencia son los ISRS y trazodona.
6. Enfermedad ulcerosa pptica: se deben evitar los ISRS, por aumento del riesgo de
hemorragia. Se utilizan ADT porque el bloqueo de los receptores de la histamina
reduce el cido gstrico.
7. Glaucoma de ngulo cerrado: se deben evitar los ADT, por los efectos anticolinrgicos. Se utilizan ISRS y nefazodona.
47
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ANEXO 1
ESCALA DE HAMILTON PARA LA EVALUACIN DE LA DEPRESIN (HRSD)
49
INSTRUCCIONES
Los tems son valorados con una puntuacin de 0 a 2 en unos casos y de 0 a 4 en otros.
La tarea del terapeuta consistir en elegir, para cada tem, la puntuacin que mejor define las caractersticas del paciente.
LISTA DE TEMS
50
6. Insomnio tardo
0. No hay dificultad
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades
0. No hay dificultad
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con la
actividad, trabajo o aficiones
2. Prdida de inters de la actividad, aficiones o trabajo, manifestada directamente por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin, y vacilacin (siente que debe de esforzarse en su trabajo o actividades).
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad. En el hospital, clasificar en 3 si el paciente no dedica por lo menos 3 horas
al da a actividades relacionadas exclusivamente con las pequeas tareas del
hospital o aficiones
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad. En el hospital, clasificar en 4 si el
paciente no se compromete en otras actividades ms que a las pequeas tareas, o si no puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibicin (lentitud del pensamiento y de la palabra, facultad de concentracin
empeorada; actividad motora disminuida).
0. Palabra y pensamiento normales
1. Ligero retraso en el dialogo
2. Evidente retraso en el dialogo
3. Dialogo difcil
4. Torpeza absoluta
9. Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde
los labios, etc.
10. Ansiedad psquica
0. No hay dificultad
1. Tensin subjetiva e irritabilidad
2. Preocupacin por las pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o el habla
4. Temores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somtica. Signos fisiolgicos concomitantes de la ansiedad, tales como:
gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestin, diarrea, retortijones, eructos), cardiovasculares (palpitaciones, cefalgias), respiratorios (hiperventilacin,
suspiros), frecuencia urinaria, sudoracin.
0.
1.
2.
3.
4.
Ausente
Ligera
Moderada
Severa
Incapacitante
51
52
18. Variacin diurna (Indicar s los sntomas son ms severos por la maana o por la
tarde, rodeando M o T)
0. Ausente
1. Ligera M T
2. Grave M T
19. Despersonalizacin y falta de realidad
0. Ausente
1. Ligera. Como sensacin de irrealidad
2. Moderada. Ideas nihilistas
3. Grave
4. Incapacitante
20. Sntomas paranoides
0. Ninguno
1. Sospechosos
2. Leves
3. Ideas de referencia
4. Delirios de referencia y de persecucin
21. Sntomas obsesivos y compulsivos
0. Ausentes
1. Ligeros
2. Graves
CLAVE DE CORRECCIN
La puntuacin total de la escala es la suma de las puntuaciones asignadas a cada uno de
los tems.
DATOS PSICOMTRICOS
Los estudios normativos realizados con una muestra de sujetos depresivos arrojaron una
puntuacin media de 21,2 y una desviacin tpica de 6,2. Se admite como punto de
corte entre poblacin normal y depresiva la puntuacin de 18.
ANEXO 2
INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK
53
INSTRUCCIONES
Se le pide al sujeto que en cada uno de los 21 apartados marque con una cruz a la
izquierda la frase que mejor refleje su situacin durante la ltima semana, incluyendo el
da de hoy.
LISTA DE TEMS
1. 0. No me siento triste
1. Me siento triste
2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo
3. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo
54
55
CLAVE DE CORRECCION
La clave de correccin aparece a la izquierda de cada una de las frases, (esta correccin
no aparece en el formato de lectura para el sujeto). La puntuacin directa total se obtiene sumando los valores correspondientes a cada una de las frases marcadas por el sujeto, en los 21 apartados.
El rango de la puntuacin obtenida es de 0 a 63. Los puntos de corte que se proponen
para graduar el sndrome depresivo son los siguientes :
normales: 0 a 9
depresin leve: 10 a 18
depresin moderada: 19 a 29
depresin grave: 30 a 63
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DIABETES
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la
salud.
CONTENIDO
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6
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2. FISIOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1 MANIFESTACIONES BSICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2 COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.1. Cetoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.2. Coma hiperosmolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.3. Hipoglucemias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3.1. Riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3.2. Retinopata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.3. Nefropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.4. Neuropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. DIANSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 OBJETIVOS GLOBALES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 NUTRICIN DEL PACIENTE DIABTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.1. Alimentacin en el paciente diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2. Nutrientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.3. Recomendaciones a los pacientes diabticos. . . . . . . . . . . . . . .
4.3 EJERCICIO FSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 FRMACOS ANTIDIABTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.1. Accin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.2. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.3. Tipos de insulina. Caractersticas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.4. Pautas de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.5. Estrategias para la insulinizacin y ajuste del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.6. Puntos de inyeccin de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.7. Mecanismos de administracin de la insulina . . . . . . . . .
4.4.1.8. Factores que afectan al inicio y a la duracin de la
insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1.9. Efectos adversos de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2. Antidiabticos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2.1. Sulfonilureas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2.2. Metiglinidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . .
1.1 CLASIFICACIN . . . . . . . . . . . .
1.1.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . .
1.1.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . .
1.1.3. Diabetes gestacional . . .
1.1.4. Intolerancia a la glucosa
1.1.5. Otros tipos de diabetes .
1.2 PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . .
4.5
4.4.2.3. Biguanidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.2.5. Inhibidores de la -glucosidasa . . . . . . . . . . . . . . .
FARMACOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.1. Diabetes tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.2. Diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.2.1. Variables que definen el tratamiento farmacolgico
4.5.2.2. Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes
tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3. Tratamientos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.4. Profilaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6. PLAN DE ACTUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7. PLAN DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1. INTRODUCCIN
Esta patologa es segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), una de las causas
de muerte menos reconocida. A largo plazo, las complicaciones derivadas de la diabetes
pueden llevar implcitas enfermedades del corazn (preferentemente en paises industrializados), insuficiencia renal, ceguera, y particularmente en las zonas en vas de desarrollo, infecciones alimentarias, gangrena y amputacin de miembros.
El farmacutico asistencial puede desempear un importante papel en el seguimiento del
tratamiento farmacolgico de los pacientes diabticos y hay que destacar que cuando
est controlada esta enfermedad, se minimizan las anormalidades metablicas y sus
complicaciones.
Cuando un paciente es diagnosticado, en casi todos los casos recibe una educacin bsica y un programa de entrenamiento suministrado por su mdico, enfermera y dietista.
Su educacin posterior le permite tener un conocimiento ms amplio de su enfermedad
y de su tratamiento. Sin embargo, existen estudios que indican que muchos pacientes
tienen dificultades para comprender y retener esta informacin. Por ello los farmacuticos adems de dispensar insulina, jeringas, hipoglucemiantes orales, tiras reactivas y proporcionar consejos sobre su utilizacin, pueden reforzar la educacin del diabtico en
todos aquellos aspectos relacionados con su enfermedad, y dada la gran accesibilidad
que el farmacutico asistencial puede tener con sus pacientes diabticos, es posible
desarrollar con los mismos programas de Seguimiento Farmacoteraputico
1.1. CLASIFICACIN
En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) constituido por un grupo de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes clasific la enfermedad en dos grandes grupos Diabetes tipo 1 o insulino dependiente y Diabetes tipo 2 no insulino dependiente.
Esta clasificacin fue aceptada por el Comit de Expertos en Diabetes de la OMS. Pero
-Autoinmune: era la conocida como diabetes insulino-dependiente o juvenil. Es ms frecuente en nios y adolescentes pero tambin puede aparecer en los adultos, y aunque
suelen ser individuos delgados, la obesidad no debe ser excluyente para el diagnstico.
La causa de la destruccin de las clulas del pncreas son mecanismos autoinmunes de
origen desconocido, pero parecen depender de dos factores: una predisposicin gentica y un mecanismo desencadenante que podra ser producido por infecciones virales o
estrs. La reaccin autoinmune produce una inflamacin en los islotes caracterizada por
presencia de clulas T activas, que van produciendo la destruccin de las clulas .
La velocidad de destruccin de las clulas es variable segn cada individuo, siendo bastante rpida en nios y adolescentes y ms lenta en adultos. Esto puede ser una de las
razones de que la cetoacidosis se manifieste en individuos ms jovenes, mientras que en
los adultos la actividad de las clulas no afectadas puede protegerles durante aos.
El diagnstico se realiza cuando se detecta la presencia de anticuerpos de las clulas de
los islotes (ICAs), de insulina (IAAs), anticuerpos antiGAD (cido glutamatico descarboxilasa) y antitirosina-fosfatasa (IA2).
-Idioptica: es muy rara, afectando a individuos de origen africano y asitico. Tiene un
importante componente hereditario no asocindose al sistema HLA.
1.1.2. Diabetes tipo 2
Era la conocida como diabetes no insulino-dependiente o del adulto. La etiologa de este
tipo de diabetes es desconocida y aunque no parecen existir mecanismos de destruccin
autoinmune, s existe una predisposicin gentica. Los pacientes presentan resistencia a
la insulina y generalmente una relativa deficiencia de esta hormona.
Es la ms frecuente, constituyendo aproximadamente el 90% de los pacientes diabticos, de los cuales slo un 10 % tienen normopeso y el resto son obesos. El riesgo de
padecer diabetes en el individuo adulto con un ndice de masa corporal superior a 30 es
cinco veces superior a cuando este ndice es inferior a 25, ya que la obesidad es per se
una causa de resistencia a la insulina. La distribucin andrgnica de la grasa corporal
parece ser tambin un factor de riesgo en pacientes no obesos.
La enfermedad puede estar sin diagnosticar durante aos ya que el paciente no tiene
ningn sntoma, sin embargo va aumentando los riesgos de padecer los problemas
micro y macro-vasculares y neurolgicos. El diagnstico precoz de la enfermedad es
beneficioso para el paciente, ya que suele responder bastante bien con un cambio de
hbitos higinico-dietticos que evitan, en algunos casos, la necesidad de tratamiento
farmacolgico y la rpida evolucin de la enfermedad.
1.1.3. Diabetes gestacional
Como ocurra en la diabetes tipo 2, este tipo de diabetes se produce al disminuir la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Esto se debe a que las hormonas ovricas y placentarias disminuyen la sensibilidad a la insulina, por lo que la madre debe segregar ms
insulina para mantener los niveles de glucosa adecuados.
Glucemia basal alterada (GBA): pacientes con glucemia basal entre 110-125 mg/dL
Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes cuyos niveles de glucosa a las 2h del test de
tolerancia oral a la glucosa (TTOG) tiene unos valores de glucemia 140-190 mg/dL.
1.1.5. Otros tipos de diabetes
Defectos genticos de las clulas : se conoce como diabetes del tipo maduro de inicio en el joven (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young). Son formas de diabetes
que afectan a genes diferentes (en el cromosoma 20 en el 12 o en el 7p) y se caracterizan porque se produce una disminucin de la secrecin de insulina, sin que esto tenga
mucha repercusin el su efecto fisiolgico.
Defectos genticos en la accin de la insulina: producida por mutaciones en el gen
receptor de la insulina o alteraciones post-receptor.
Enfermedades del pncreas exocrino: cualquier proceso que afecte al pncreas (pancreatitis, trauma, infeccin..) puede causar diabetes.
Endocrinopatas: cualquier exceso de las hormonas que tienen efectos antagonistas de
la insulina (hormona del crecimiento, cortisol, glucagn..) pueden causar diabetes.
Por frmacos o sustancias qumicas: existen medicamentos como los corticoides, diurticos, etc que aunque no causen diabetes, si pueden precipitar la enfermedad en
pacientes que presenten resistencia a la insulina.
Infecciones: algunos virus (rubola, citomegalovirus, adenovirus..) pueden producir la
destruccin de las clulas .
Otros sndromes genticos que se pueden asociar a la diabetes: algunos sndromes
estn relacionados con el aumento de incidencia de diabetes como el Sndrome de
Down, Kline-felter, y de Turner.
1.2. PREVALENCIA
La diabetes es una enfermedad que se conoce desde hace miles de aos, siendo en la
actualidad una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo occidental.
En Espaa se estima una prevalencia aproximada de un 5% y considerando que un 3,5%
de diabetes tipo 2 es ignorada, la proporcin de diabticos alcanza el 8,5% (ms de 2,5
millones de diabticos), el 90 % englobados en la diabetes tipo 2 y el 10% restante diabetes tipo 1. Estos ndices se elevan en mayores de 65 aos (10%) y a partir de los 80
aos afecta al menos a un 20%.
La OMS seala en el Informe de la Salud en el mundo de 1997 que el nmero de personas afectadas por la diabetes, estimadas actualmente en unos 135 millones, se habr
duplicado para el ao 2025. Si se cumplen las previsiones, este aumento ser del 40%
en los paises desarrollados y de casi el 170% en los que estn en vas de desarrollo. Entre
las causas que originan este aumento, la OMS apunta como principales el envejecimiento paulatino de la poblacin, las malas costumbres en los hbitos alimenticios y la
vida sedentaria por la falta del ejercicio fsico adecuado.
2. FISIOPATOLOGA
2.1. MANIFESTACIONES BSICAS
Todas las clulas de nuestro organismo utilizan a la glucosa como combustible metablico, pero algunas de ellas la requieren de forma indispensable, como es el caso de los
eritrocitos y las clulas de la corteza renal, mientras que las neuronas son muy dependientes de esta glucosa. Esto significa que mantener la concentracin de glucosa en sangre (glucemia) en unos niveles ptimos, es importantsimo para el funcionamiento del
cuerpo humano.
10
En el hgado se sintetiza menos glucgeno por falta de insulina y aumento de glucagn. Esta hormona tambin produce aumento de la gluconeognesis a partir de los
aminocidos liberados del msculo ya que disminuye la concentracin de fructosa 26 bifosfato, activador de la gluclisis y de la gluconeognesis.
Todos estos fenmenos metablicos producen una prdida de los depsitos, tanto de
carbohidratos como de protenas y grasas, que inducen a una prdida de peso muy
caracterstica en la diabetes y semejante a la del ayuno.
La poliuria se produce cuando los niveles de glucosa son tan altos que comienzan a eliminarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmtica que provoca el
aumento de la prdida de agua y electrolitos ( sodio, potasio, cloro magnesio y calcio),
que a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestin de lquido lo que da
lugar a la polidipsia.
Otro de los sntomas fundamentales de la diabetes es el aumento de apetito, polifagia,
que probablemente se deba en parte a una disminucin de la liberacin de la leptina
como consecuencia de la reduccin de la masa de tejido adiposo, as como a la disminucin de la liberacin de pptido Y producida por la falta de insulina. Tambin puede
aparecer anorexia, sobre todo en pacientes peditricos por la elevacin de los cuerpos
cetnicos que tienen ese efecto.
La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel srico de triglicridos de 2000mg/dL, lo que puede ocasionar sntomas neurolgicos, lesiones cutneas o
sntomas abdominales por pancreatitis. Pero en general el perfil lipdico del diabtico
est bastante alterado presentando unos niveles elevados de colesterol LDL y disminuidos de colesterol HDL, lo que habr que controlar debido al elevado riesgo cardiovascular del paciente diabtico.
11
La hiperglucemia extrema se genera como consecuencia del aumento mximo de la gluconeognesis heptica producida por el glucagn, as como por la disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa. La hiperglucemia provoca una diuresis osmtica que
produce la prdida de lquidos, dando lugar a la deshidratacin del paciente.
12
Los problemas cardiovasculares son las complicaciones que con mayor prevalencia padecen los pacientes diabticos. Se estima que el 77% de las hospitalizaciones en Estados
Unidos, por complicaciones de pacientes diabticos son debidas a problemas cardiovasculares. La incidencia de muerte por estos problemas en pacientes diabticos, sin antecedentes previos, es muy superior a la incidencia de pacientes no diabticos incluso aunque estos hayan sufrido infartos previos. De hecho la supervivencia tras un infarto de
miocardio es dos veces superior en pacientes no diabticos.
Las causas no estn muy claras, pero quizs sea importante el hecho de que existe un
gran porcentaje de personas con riesgo de padecer problemas cardiovasculares que
estn sin diagnosticar, y adems es muy elevado el nmero de pacientes diabticos que
no son conscientes del riesgo que tienen de padecer problemas cardiovasculares e infartos de miocardio. En los ltimos aos se ha producido una disminucin muy significativa de muerte por infarto tanto en hombres (36,4%) como en mujeres (27%) no diabticos, sin embargo esta disminucin ha sido menos importante en hombres diabticos
(13,1%) aumentando en un 23% en mujeres.
Son varios los factores de riesgo relacionados con los problemas cardiovasculares que sin
duda hay que tratar de forma ms exhaustiva en los pacientes diabticos: hiperglucemia,
dislipemias, sobrepeso y obesidad, hipertensin arterial, estrs oxidativo y problemas de
coagulacin.
Hiperglucemia. En la actualidad no hay dudas de la relacin existente entre un buen
control glucmico y la prevencin de padecer problemas microvasculares. Sin embargo
an no existen suficientes evidencias clnicas sobre si esta disminucin de la glucemia
previene del dao macrovascular. Las sociedades de consenso si parecen de acuerdo en
plantear como objetivo una disminucin de los valores de hemoglobina glicosilada como
el principal objetivo para el paciente diabtico, ya que se ha relacionado una disminucin de la Hb A1c del 7,9% al 7% con una disminucin de padecer infarto de miocardio del 16%. El mismo estudio se observ que en aquellos pacientes que haban sido tratados con metformina habian disminuido el riesgo de infarto de miocardio en un 39%,
en un 42% las muertes relacionadas con la diabetes y en un 36% la mortalidad en general por cualquier otra causa
13
Tanto los cambios de hbitos nutricionales como el ejercicio y un mejor control de la glucemia, suelen disminuir los niveles lipdicos con lo que se logra una disminucin del riesgo aterognico. Si estas medidas no fueran suficientes sera necesaria la instauracin de
un tratamiento farmacolgico, siendo las estatinas el grupo teraputico de eleccin. (ver
teraputica).
Bajo riesgo
Riesgo
Alto riesgo
Colesterol total
mg/dL
mmol/L
< 185
< 4.8
185-230
4.8-6.0
> 230
> 6.0
Colesterol LDL
mg/dL
mmol/L
< 115
< 3.0
115-155
3.0-4.0
> 155
>4
Colesterol HDL
mg/dL
mmol/L
> 46
> 1.2
39-46
1.0-1.2
< 39
< 1.0
Triglicridos
mg/dL
mmol/L
< 150
< 1.7
150-200
1.7-2.2
> 200
> 2.2
Datos tomados de Guidelines for Diabetes Care. European Diabetes Policy Group. 1999.
14
En los pacientes diabticos tipo 2 la situacin es diferente, ya que la hipertensin precede a la diabetes. Hay estudios en los el 33 % de los hombres y el 46 % de las mujeres
diagnosticados como diabticos eran hipertensos (presin arterial 160/90 mm Hg) y
adems eran personas con mayor ndice de masa corporal, hipertrigliceridemia y mayor
nivel de insulinemia.
Los valores elevados tanto de presin sistlica como diastlica aceleran el desarrollo de
nefropata diabtica, y un tratamiento antihipertensivo efectivo puede aumentar significativamente las expectativas de vida de los pacientes diabticos tipo 1 as como reducir
las necesidades de dilisis y de trasplantes entre un 73% y un 31%, 16 aos despus de
desarrollar la nefropata diabtica.
Los objetivos en los valores de presin arterial deben estar en 130/80 mmHg, segn las
recomendaciones de la OMS.
Estrs oxidativo. El xido ntrico (NO) es el principal factor comprometido con las propiedades antiaterosclerticas del endotelio. En presencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes, la hipertensin o las dislipemias, aumenta la produccin de
anin superxido que inactiva al NO.
Problemas de coagulacin. La agregacin plaquetaria est aumentada y la capacidad
fibrinoltica disminuida en los pacientes diabticos, por ello se recomienda el uso de
cido acetil saliclico en estos pacientes, y aunque la dosis es controvertida, deben de
administrarse entre 75 y 325 mg/da. Lo habitual es una nica dosis de 100 mg/da en
todos aquellos pacientes con enfermedad macrovascular y en aquellos pacientes de ms
de 40 aos con diabetes y algn otro factor de riesgo cardiovascular.
2.3.2. Renitopata diabtica
La retinopata diabtica es la complicacin vascular ms frecuente en los pacientes diabticos, tanto en los tipo 1 como en los tipo 2. La prevalencia de esta enfermedad est
directamente relacionada con los aos de evolucin de la diabetes. As tras 20 aos de
enfermedad, casi todos los diabticos tipo 1 y aproximadamente el 60% de los tipo 2
tienen algn grado de retinopata.
Se cacteriza principalmente por visin borrosa (catarata o edema macular), cuerpos flotantes o luces brillantes en el campo visual (hemorragia en el vtreo o desprendimiento
de retina), dolor ocular (glaucoma) o visin doble (mononeuropata).
2.3.3. Nefropata diabtica
La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal tanto en
Estados Unidos como en Europa. Algunas de la causas podran ser el aumento de la prevalencia de pacientes diabticos as como las mayores expectativas de vida.
15
El hecho de que muchos de los pacientes diabticos tipo 2 sean diagnosticados despus
de muchos aos del desarrollo de la diabetes, podra explicar porque la prevalencia es
mayor en este grupo de pacientes que suelen desarrollar la nefropata en un 20-40% de
los casos, de los cuales aproximadamente el 20% necesitar ser dializado. Un intensivo
control de la glucemia reduce significativamente la aparicin de microalbuminuria y por
tanto el desarrollo de nefropata en los pacientes diabticos.
Se produce por un deterioro del sistema neurolgico a conscuencia de la exposicin prolongada a valores altos de glucemia. Se manifiesta por sntomas tales como dolor, quemazn, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al
ponerse de pie o con la deambulacin).
Otros sntomas de enfermedad vascular perifrica como son la claudicacin intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevacin del pie, el
calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies.
Cuando afecta a la zona de los pies se manifiesta como el denominado pie del diabtico caracterizado por hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas
y, muy especialmente, lceras.
3. DIAGNSTICO
Existen en la actualidad varios criterios para el diagnstico de la diabetes establecidos por
diferentes sociedades de consenso. Hasta hace poco, los criterios del National Diabetes
Data Group eran, junto con los de OMS, los ms aceptados. En el ao 2003, la Sociedad
Americana de Diabetes estableci tres criterios, considerando criterio diagnstico la presencia de cualquiera de ellos.
Sntomas de diabetes asociados a una medicin de glucemia superior a 200mg/dL
(11,1mmol/L) en cualquier momento del da, y sin importancia del tiempo que la separa de una comida. Los sntomas de diabetes son: poliuria, polidipsia y prdida inesperada de peso.
Glucemia basal (en ayuno) superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se entiende por ayuno
la ausencia de ingesta calrica en al menos 8 horas.
Glucemia post-prandial de 2 horas superior a 200mg/dL (11,1 mmol/L), tras la administracin de 75 gramos de glucosa anhidra en disolucin (este tercer criterio no se
aconseja para su uso clnico habitual).
16
Esta sociedad, proporciona tambin unos criterios en los que debera realizarse una prueba de glucemia en individuos asintomticos:
Debera considerarse realizar pruebas de diabetes en individuos de 45 o ms aos,
especialmente en los que tengan un ndice de masa corporal (IMC) superior a 25. Estas
pruebas deberan repetirse cada 3 aos.
Deberan considerarse pruebas de diabetes en individuos menores de 45 aos, si tienen IMC de 25 ms, y presentan algn factor de riesgo:
o Pariente en primer grado con diabetes.
o Fsicamente inactivos.
o Miembros de una raza de riesgo (negros, asiticos, indios, polinesios).
o Haber tenido un peso al nacer superior a 4,5 kg o haber padecido diabetes gestacional.
o Hipertensos
o HDL menor de 35 mg/dL, o triglicridos mayores de 250 mg/dL.
o Haber tenido una glucemia en ayuno elevada, o una prueba positiva de intolerancia a la insulina
o Historial de enfermedad vascular.
Asimismo, esta sociedad desaconseja el uso de la hemoglobina glicosilada HbA1c, como
criterio diagnstico de diabetes. Consideran esta medida ms como indicador del dao
vascular.
4. TRATAMIENTO
Los elementos principales del tratamiento de un paciente diabtico son la dieta, el ejercicio fsico y los medicamentos. La absoluta interaccin entre estos tres tipos de medidas
hace que no pueda considerarse uno sin los otros. La evaluacin del paciente diabtico,
y su respuesta ante alguna modificacin en uno de estos elementos, debe realizarse
teniendo en cuenta la evolucin de las otras dos.
Y sobre todo, integrar al paciente en el equipo de salud, mediante programas de educacin especficos.
Prevenir o minimizar el riesgo de complicaciones.
17
Bueno
Aceptable
Deficiente
Glucemia basal
mg/dL
mmol/L
80-110
4,4-6,1
<140
<7,8
>140
>7,8
Glucemia postpandrial
mg/dL
mmol/L
80-144
4,4-8
<180
<10
>180
>10
Hb A1 total (%)
<8
<9,5
>9,5
Hb A1c (%)
<6,5
<7,5
>7,5
Fructosamina (Umol/l)
<300
300-330
>300
Colesterol total
mg/dL
mmol/L
<200
<5,2
<250
<6,5
>250
>6,5
Colesterol HDL
mg/dL
mmol/L
>40
>1,1
>35
>0,9
<35
<0,9
Trigliceridos
mg/dL
mmol/L
<150
<1,7
<200
<2,2
>200
>2,2
IMC (Kg/m2)
Hombres
Mujeres
20-25
19-24
<27
<26
>27
>26
Tensin arterial
(mmHg)
<130/80
<135/85
>140/90
Supresin tabaco
Si
Si
Si
18
Ser realista: a la hora de proponer una dieta al paciente diabtico como parte del
seguimiento farmacoteraputico que les vamos a hacer, es importante conocer los hbitos nutricionales que tiene. Cambiar de hbitos es de por s complicado, pero hacerlo con
personas que tienen una enfermedad crnica supone quizs un sacrificio ms grande, ya
que tendrn que seguir nuestras recomendaciones de por vida.
Puede ser til, sobre todo al principio, que el paciente escriba en un papel todo lo que
come durante la semana, esto le sirve para ver donde va cometiendo fallos y al farmacutico para saber donde tiene en enfatizar para apoyar los xitos y buscar nuevos
objetivos para evitar los fallos. Deben plantearse objetivos a corto plazo, ya que son
ms fciles de lograr e irn entusiasmando al paciente y poco a poco se irn logrando
los objetivos que el diabtico deber mantener a largo plazo.
Diario semanal de comidas
LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
DOMINGO
8 a 10
10 a 12
12 a 2
2a5
5a7
7a9
9 a 11
11 a
Peso adecuado. La mayor parte de los diabticos tipo 2 tienen un IMC mayor de 25
(IMC: Peso (kg)/Talla2(m)) y este sobrepeso va ligado a un aumento de la resistencia a la
insulina, por tanto es fundamental que estos pacientes logren disminuir de peso. En
muchos casos esta prdida de peso es suficiente, sobre todo al principio de la enferme-
dad, para controlar los niveles glucmicos sin necesidad de tomar ningn tratamiento
farmacolgico o retardar la instauracin del mismo, adems disminuyen tambin los niveles de triglicridos y colesterol que por lo general estn aumentados en estos pacientes.
19
4.2.2. Nutrientes
Como decamos la dieta del diabtico no difiere en mucho de la dieta que debe seguir
una persona sana. Los requerimientos energticos oscilan alrededor de 35 Kcal/Kg/ da
para los adultos, es decir igual al de un adulto sano de igual edad, talla y actividad fsica.
Tabla comparativa de los requerimientos de nutrientes en algunas patologas
metablicas comparados con los de una dieta equilibrada de una persona sana.
HIPERCOLESTEROLEMIA
EQUILIBRADA OBESIDAD*
HIPERURICEMIA
DIABETES
Preventiva
Severa
55-60
45-50
55-60
55-60%
60-65
Simples
<10
<10
<10
<10
<10
Complejos
>50
>35
>50
>50
>50
Proteinas
10-13
20-25
10-15
10-13
10-15
Grasa
30-35
30
30
30-35*
20-25
25-30
15-19
15-19
15
15-20
12-15
15-18
7-9
7-9
7-8
7-8
5-8
Hidratos de Carbono
Monoinsaturada
Polinsaturada
Saturada
Fibra (g/da)
Colesterol (mg/da)
Sal (g/da)
Alcohol
60-65
7-9
7-9
7-8
7-8
3-5
7-8
25-35
25-35
30
25
30
30
300
300
200-300
menos 100mg/1000cal
75
25
3-6
3-4
La prdida de peso debe ser gradual, poco a poco, el peso que se pierde de esta forma
es ms difcil de recuperar, adems as se logra un reajuste metablico puesto que los
sucesos catablicos que acompaan a una dieta hipocalrica agravan los que suceden
en la patologa diabtica (movilizacin de lpidos, proteolisis muscular, gluconeognesis...). Es importante recordarle al paciente que el objetivo que buscamos es mantener el
peso perdido a largo plazo. No es necesario intentar llegar al peso ideal, que no es ms
que un peso establecido por las aseguradoras americanas y que en muchos casos no es
un peso saludable. Se sabe que una reduccin de un 5-10 % del peso inicial es suficiente para controlar las patologas relacionadas con la obesidad, y el tiempo razonable
para hacerlo est entorno a los 6 meses. Lo razonable es perder aproximadamente 0,5
Kg por semana, lo que equivaldra a reducir en 500 Kcal al da lo que comemos habitualmente. Ir lento pero seguro puede que no sea algo espectacular, pero de lo que se
trata es de que sea eficaz y duradero.
20
Protenas. La carne, el pescado, los huevos y los lcteos proporcionan proteinas de alta
calidad que aportan los aminocidos esenciales que el organismo no es capaz de sintetizar; la protena de menor calidad que aportan los cereales y las leguminosas, tambin
es recomendable, sobre todo porque no va acompaada de grasas saturadas que nos
proporcionan los alimentos de origen animal.
El porcentaje de protenas est entre un 10-15% del total de la ingesta. El aumento de
las recomendaciones nutricionales de protenas en la dietas de personas con sobrepeso
u obesidad de hasta un 20-25%, en detrimento de los hidratos de carbono se debe a
que aunque ambos nutrientes aportan la misma cantidad de caloras (4Kcal/g) , en la termognesis de la protena el 20% de la energa se pierde en forma de calor despus de
la digestin de los aminocidos que las componen, mientras que la termognesis de los
hidratos de carbono es de un 9% y la de las grasas es slo del 2-3%, por tanto consumiendo igual cantidad de caloras gastamos ms energa con las protenas que con los
hidratos de carbono y las grasas.
En pacientes con microalbuminuria o lesin renal las recomendaciones de protenas disminuyen al 7-8%.
Grasas. Se debe evitar un elevado nivel de grasa en la dieta ya que disminuye el nmero de receptores de insulina en diversos tejidos y aumenta el nivel de acidos grasos libres
en sangre. Esto lleva a una disminucin de la actividad de algunas enzimas de la via glucoltica (fosfofructoquinasa, piruvato quinasa y piruvato deshidrogenasa)y al aumento de
la actividad de las enzimas gluconeognicas.
Debemos tener en cuenta, que el componente graso de la dieta es lo que la hace apetecible, por lo que aunque las recomendaciones deberan estar por debajo de 25-35% esta
alimentacin sera difcil de sobrellevar y llevara al paciente al fracaso, por tanto lo que
se recomienda es la utilizacin de aceite de oliva y la disminucin de las grasas saturadas.
Los lcteos enteros, los productos de bollera industrial, las carnes y embutidos grasos as
como los aceites de palma y coco (que se usan frecuentemente en los alimentos enlatados con aceite vegetal) aportan grasas saturadas que tienen un mayor ndice arterioesclertico, por lo que su consumo es el que ms se debe cuidar y no se recomiendan
dietas con ms de un 7-8% de este tipo de grasas.
El cido oleico, presente en el aceite de oliva, es un cido graso monoinsaturado que
tiene un carcter beneficioso en el perfil lipdico por lo que su ingesta est recomendada en un 15-20% del total de grasa de la dieta.
La ingesta de cidos grasos poliinsaturados debe ser de un 7-8% siendo especialmente recomendables los cidos grasos -3 presente sobre todo en los pescados, ya que
tienen un carcter hipotrigliceridmico y de sntesis de adecuados eicosanoides con efecto antitrombtico.
Con respecto al colesterol no se deben ingerir mas de 100 mg/ 1000 Kcal, no sobrepasando los 300 mg /da. En pacientes con riesgo cardiovascular, la ingesta recomendada es inferior a 200 mg /da. El colesterol alimentario aumenta el colesterol sanguineo y
el colesterol LDL. Se estima que por cada 100 mg de colesterol alimentario, aumenta el
sanguineo en 2,2 mg /dL.
21
Carbohidratos. Los hidratos de carbono han sido durante mucho tiempo los grandes
perseguidos en la alimentacin de los diabticos. En la actualidad hay suficientes evidencias clnicas para recomendar una ingesta de hidratos de carbono que este entorno
al 55-60% del total.
Sobre los hidratos de carbono complejos procedentes de las leguminosas, patatas, arroz,
pastas y en menor proporcin los simples (monosacridos y disacridos) que se ingieren
con alimentos como los lcteos (lactosa) y las frutas y verduras (sacarosa y fructosa), se ha
hablado mucho sobre todo si estos ultimos alimentos citados deben o no de ser consumidos por los diabticos, debido a que su absorcin es ms rpida y por tanto aumentara los niveles postpandriales de glucemia. Los trabajos que metodolgicamente permiten
ser concluyentes no apoyan este hecho, por lo que no parece aconsejable dejar de tomar
este tipo de alimentos ya que en algunos casos supondra un cambio de hbitos para el
paciente y como deciamos esto es algo que debemos evitar en la medida de lo posible,
sobre todo si no hay evidencias, adems de que se dejaran de tomar algunas vitaminas,
sobre todo antioxidantes as como la fibra tan importante en la dieta. Por tanto, como en
todo, las recomendaciones se deben encaminar a tomarlos con moderacin.
ndice glucmico de los alimentos (IG): es una clasificacin de los alimentos basada en
la respuesta postpandrial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento de referencia, que generalmente es la glucosa (IG=100). Por tanto lo que se mide es el incremento de la glucosa en sangre tras la ingestin de un alimento. Puede ser orientativo
para el paciente con el objetivo de saber que alimentos son ms adecuados para su dieta.
ndice glucmico de algunos alimentos
Azcares
Glucosa
Maltosa
Miel
Sacarosa
Lactosa
Fructosa
IG
100
110
73
65
46
23
Frutas
Sanda
Pia
Pasas
Mango
Pltanos
Kiwi
Naranja
Manzana
Pera
Ciruela
Cereza
IG
72
66
64
55
53
52
43
36
33
24
22
Cereales
Com Flex
Arroz blanco
Maz dulce
All Bran
Trigo
Centeno
Cebada
IG
84
56
55
42
41
34
25
Pan y Pastas
Baguette
Pan trigo (Sin gluten)
Pan de centeno
Macarrones
Spaghettis
Fetuccini
IG
95
90
65
45
37
32
Hortalizas y legumbres
Papa al horno
Calabaza
Zanahoria
Batata
Garbanzos
Lentejas
IG
85
75
71
54
33
29
Una dieta rica en hidratos de carbono, adems de disminuir el consumo de grasas tiene
otra serie de ventajas: aumenta la sensibilidad tisular a la insulina ya que aumenta el
nmero de receptores hormonales, mejora el metabolismo intracelular de la glucosa, disminuye la gluconeognesis y mejora los niveles postpandriales e interdigestivos de lpidos.
22
Fibra. La ingesta de fibra alimentaria del paciente diabtico debe ser de unos 35 g/da,
algo superior a lo recomendado para la poblacin general de 25 g/da, ya que la fibra
entre otras ventajas tiene un importante papel en la motilidad intestinal as como un
efecto saciante que es fundamental en el paciente obeso, y una regulacin de los niveles de colesterol y triglicridos sricos tanto postpandriales como entre perodos interdigestivos. Adems la dieta tendr una mayor proporcin de alimentos de origen vegetal,
disminuyendo los alimentos de origen animal.
Aceites y grasas
PERMITIDOS
Productos desnatados, requesn,
queso fresco
Carnes magras: ternera, buey, pollo,
pavo (sin piel), conejo
Blanco (fresco o congelado). Limitar el Azul
Clara
Pan blanco e integral, cereales,
pasta italiana, legumbres secas
Todas
Todas excepto
Las de evitar
Aceite de oliva
Bebidas
Condimentos
Varios
Lcteos
Carnes
Pescados
Huevos
Cereales y fcula
Verduras y hortalizas
Frutas
EVITAR
Lcteos enteros, queso seco, quesos cremosos
y fundidos
Carnes grasa: cerdo, pato, cordero, ganso,
charcutera, callos, hamburguesas
Gambas, cigalas, langosta, langostinos
Yema
Pastelera y bollera
23
1- No piense que la diabetes le va a cambiar la vida, hay que OCUPARSE y no PREOCUPARSE. Como norma: Vivir con diabetes, no para la diabetes
2- No se trata de comer menos, se trata de comer mejor.
3- Debe hacer 5 comidas al da: Desayuno, Media Maana, Comida, Media tarde, Cena,
(si se administra insulina debe tomar algo antes de acostarse)
4- Puede comer lo mismo que coman en casa, pero hay comidas que debe tomar en
menor cantidad (pasta, arroz, patatas, legumbres). Para no quedarse con hambre
tome una ensalada como primer plato esos das.
5- Debe hacer algn ejercicio fsico todos los das, por ejemplo andar todos los das 1 h.
Si no puede porque se cansa o le duelen las piernas.... hgalo poco a poco, cada da
un poquito ms aunque tenga que descansar o sentarse un ratito.
6- Trate de planificar ms o menos la comida de la semana, para que no se aburra siempre con lo mismo o coma cualquier cosa por falta de tiempo para prepararlo.
7- Si un da se excede en alguna comida no pasa nada, intente hacer ms ejercicio (para
quemar el exceso). lo importante es el da a da.
24
En los diabticos tipo 2 que no estn a tratamiento con insulina, no es de esperar que el
ejercicio fsico produzca disminuciones no deseadas de la glucemia, mostrando un efecto muy beneficioso en la reduccin del riesgo cardiovascular total. Por el contrario, en
pacientes con diabetes tipo 1, o en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina, debe tenerse la precaucin de vigilar los esfuerzos fsicos, ya que al incrementarse
el consumo de glucosa por el msculo, pueden producirse hipoglucemias no deseadas.
Esto puede ser de especial importancia en nios diabticos tipo 1, cuyas variaciones en
el gasto energtico pueden producir preocupantes alteraciones a la baja de los niveles
de glucemia. Probablemente la mejor solucin para estos pacientes, es que realicen un
ejercicio fsico moderado en intensidad, pero habitual en cuanto a la frecuencia. En general se recomienda la realizacin de 30 minutos de ejercicio fsico al da.
Figura 2. Insulina.
25
Msculo. Acelera el transporte de glucosa al interior de la clula por activacin del sistema transportador, induce la glucgeno-sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo tiempo, estimula el transporte de algunos aminocidos al interior de la clula y promueve la
actividad ribosmica para sintetizar protenas.
Tejido adiposo. Favorece el depsito de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce la
liplisis intracelular mediante la inhibicin de la lipasa intracelular; favorece el transporte de glucosa a las clulas para generar glicerofosfato, necesario para la esterificacin de
cidos grasos y formacin de triglicridos, y activa la lipoproten-lipasa del plasma que,
al hidrolizar los triglicridos de las lipoprotenas plasmticas, proporciona cidos grasos
para su ulterior esterificacin dentro de las clulas. La disponibilidad de cidos grasos est
aumentada, adems, por la estimulacin de la conversin del piruvato en acetil-CoA.
Cerebro. En el cerebro existen receptores insulnicos de caractersticas similares a las de
los situados en rganos perifricos; se encuentran distribuidos de manera heterognea
y con predominio en el prosencfalo y en el sistema lmbico-hipotlamo. No participan
en funciones de transporte de glucosa, pero es posible que acten, por una parte, modulando ciertas funciones neuronales de crecimiento, diferenciacin y actividad neuronal y,
por la otra, regulando funciones relacionadas con la homeostasia nutricional y metablica del individuo.
Adems la insulina, favorece el transporte de K+ en las clulas; en el rin favorece la
reabsorcin de Na+ y en las gnadas favorece la esteroidognesis (p. ej., la sntesis de
testosterona en el ovario).
4.4.1.2. Indicaciones
Hgado. Favorece la actividad de la glucgeno-sintetasa, estimulando la sntesis de glucgeno a partir de la glucosa. Inhibe la conversin de cidos grasos y aminocidos en
cetocidos y la de aminocidos en glucosa (gluconeognesis). A la larga, provoca la actividad de las enzimas glucolticas, mientras que inhibe las enzimas gluconeognicas. Su
accin en el hgado fundamentalmente es opuesta a la que produce el AMPc; pero la
insulina no modifica los niveles basales de AMPc, sino que suprime el aumento de AMPc
producido por otras hormonas (glucagn y adrenalina).
26
betes de tipo 2, la lactacidosis diabtica y la diabetes gestacional. Se ha de emplear tambin la insulina en situaciones especiales de enfermos con diabetes de tipo 2, como episodios quirrgicos, infecciones, pancreatitis y otras descompensaciones agudas. Tambin
se aplicar en pacientes con diabetes tipo 2 sin obesidad, cuando la dieta y los hipoglucemiantes orales adecuadamente administrados no basten para obtener un control
metablico correcto. Se ha apreciado que muchos de los pacientes con fallo "secundario" a las sulfonilureas son, en realidad, pacientes con diabetes de tipo 1 de lento desarrollo (diabetes autoinmune latente en el adulto, LADA).
4.4.1.3. Tipos de insulina. Caractersticas
Insulina
Lispro
Aspart
Normal
Isofnica (NPH)
Lenta
Ultralenta
Glargina
Inicio
15 min
5 a 10 min
30 a 60 min
1a2h
1a3h
6h
Accin
Pico
30 a 90 min
1a3h
2a4h
6 a 14 h
6 a 14 h
18 a 24 h
Duracin
4a5h
3a5h
5a7h
>24 h
>24 h
>36 h
24 h
Los esquemas de administracin de insulina son variables y deben de adaptarse a las condiciones de cada paciente, tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad, como
en frecuencia. Aunque no existe una pauta patrn, si existen esquemas ms frecuentemente utilizados., como se muestran a continuacin:
A. Pauta convencional
a. Una dosis
- Dosis nica de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. Es una pauta
indicada para cuando slo se pretende mantener al paciente asintomtico, evitando las
descompensaciones extremas. Tambin puede ser util en personas mayores (>65
aos) que mantengan una glucemia basal aceptable (140 mg/dL), pero que no tengan buen control a lo largo del da.El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en
las horas previas a la comida, por lo que debe insistirse en el suplemento de media
maana. No suele controlar bien la hiperglucemia basal.
27
B. Pauta intensiva
a. Mltiples inyecciones de insulina
Se administran 3-4 dosis de insulina rpida antes de las comidas, y adems, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de accin intermedia antes de desayuno y/o
cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse . Es la ms indicada en
diabticas embarazadas y en pacientes jovenes con diabetes tipo1 en los que el objetivo
sea conseguir el ms estricto control metablico.
b. Bombas de infusin continua de insulina
Se administran con indicaciones similares al regimen de mltiples inyecciones.
Nota: Si bien lo ideal es la mezcla realizada por el propio paciente de acuerdo a sus necesidades, en muchas ocasiones, por la complejidad que puede suponer (por edad, problemas
visuales, circunstancias sociales ...) y por la comodidad de uso de los Pen y Jeringas precargadas, es preferible acudir a las mezclas standard, que ya vienen preparadas comercialmente.
4.4.1.5. Estrategias para la insulizacin y ajuste del tratamiento
28
diabetes tipo1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/da, se repartirn en 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. Por trmino medio, para un individuo sobre unos
70 Kg de peso, comenzaremos con 30 UI/da (20 antes del desayuno y 10 antes
de la cena).
diabetes tipo2: 0.2-0.3 UI/kg. Repartir 60 % antes del desayuno y 40% antes de
la cena.
2. El nmero de inyecciones se indicar basndose en el grado de control que deseemos obtener:
Si es bueno se usarn 2 inyecciones mezcla o multidosis.
Si es aceptable habr que utilizar 2 inyecciones intermedia o mezcla
En caso de que se a regular / malo pero sin sntomas se utilizar una 1 inyeccin
intermedia, prolongada o mezcla
3. Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, sin prisas, comenzando primero con las insulinas intermedias , para ms adelante aadir las insulina rpidas o pasar a las mezclas.
4. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar las glucemias preprandiales, pero se observan picos hiperglucmicos tras desayuno y cena,
se aade insulina rpida, a la dosis de antes del desayuno o cena. Las proporciones recomendadas oscilan en 20-30 % rpida y 70-80 % de intermedia, pero evidentemente esto
va a depender de la composicin de la dieta del paciente y su distribucin a lo largo del
da. A ttulo orientativo es util la siguiente pauta, basada en las glucemias postprandiales:
180-220 mg/dL
220-260 mg/dL
> 260
Si se estima oportuno, utilizar mezclas preparadas por el mismo paciente. Una pauta
orientativa es aadir 1 UI por cada 30 mg/dL que se supere la cifra de glucemia postprandial que pretendemos conseguir (aproximadamente 140-180 mg/dL)
5. Planificar el tratamiento insulnico en relacin al horario de comida. Hay que establecer dos constantes que interaccionan: el horario de comidas y el de insulina.
Recomendaremos las inyecciones de insulina 20-30' antes de la comida (desayuno,
almuerzo o cena), por lo que es fundamental que los horarios de comidas sean estables
y que se hagan tomas intermedias entre las comidas principales. En caso de glucemias
preprandiales elevadas (> 180 mg/dL) conviene recomendar que la ingesta se realice 4560 minutos despus de la inyeccin. Un posible horario de comidas recomendable:
Desayuno :
09.00-09.30 H
Media maana:
11.00-11.30 H
Almuerzo:
14.00-14.30 H
Merienda:
18.00-18.30 H
Cena:
21.30-22.00 H
29
6. Los ajustes en el tratamiento se harn en base a los perfiles glucmicos. Por termino general se realizar un perfil glucmico de 4-6 puntos (1-3 puntos preprandiales y
3 postprandiales, a las 2 horas, en el mismo da), al menos una vez en semana (aunque
adaptndose a los objetivos individuales que nos propongamos con cada paciente). La
accin de la insulina intermedia de antes del desayuno se reflejar despues del almuerzo
y antes de la cena fundamentalmente, y la de la insulina intermedia de antes de la cena
se reflejar en la madrugada y en el control de antes del desayuno del da siguiente.
Valores de
glucema
Medicacin
Hora
Descripcin
de la comida
Hora
7. Las modificaciones en el tratamiento insulnico, tanto para subir como para bajar
dosis, se recomienda realizarlo suave y lentamente: 1-2 UI cada vez, y esperando a
ver la accin en 2-3 controles al menos. Se procurar no realizar ajustes basados en un
slo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (23 das en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustes
rutinarios del tratamiento).
8. Se cambiar la dosis de una inyeccin al da cada vez. Iniciar el ajuste tratando de
controlar en primer lugar la glucemia basal, cuando sta est controlada la de las 2 horas
despus del desayuno, y as lenta y progresivamente, hasta la ltima glucemia del da.
Se puede aconsejar una 6 toma a las 24.00 h a las personas que tardan en acostarse.
Considerar actividad profesional y actividad fsica.
30
31
32
Las jeringas precargadas: son sistemas similares a las plumas, con la caracterstica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga de
insulina. Constituyen algo as como una mezcla de vial y jeringa en una pieza.
Vienen preparadas con insulina humana a concentracin de 100 UI/ml.
Inyectores (tipo Jet): administran la insulina forzando su entrada a travs de la
piel mediante aire a gran presin. La accin de la insulina administrada de esta
forma es ms precoz y de menor duracin que la administrada por inyeccin.
Son de peso y tamao an considerables, de elevado costo, y la administracin
no es totalmente indolora, pudindose producir hematomas. No existe evidencia a favor en cuanto a precisin y ausencia de problemas.
Bombas de infusin continua de insulina subcutnea: administran insulina
rpida mediante un ritmo basal continuo, pudiendo programarse bolos de inyeccin preprandiales. Requiere alta motivacin por parte del paciente y un perfecto entrenamiento en tcnicas de autocontrol.
33
Los sntomas de esta hipoglucemia son: visin borrosa, manos sudorosas, sudores fros
generalizados, confusin, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas, pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar.
Mezclas
Turbio
Turbio
Turbio
Turbio
Turbio
Mixtard 20 Novolet
Humulina 30 : 70
Mixtard 30 Novolet
Humulina 40 : 60
Mixtard 40 Novolet
Mixtard 50 Novolet
Turbio
Humulina 20 : 80
Turbio
Turbio
18 - 24 h
Turbio
Claro
Claro
Aspecto
Mixtard 10 Novolet
4-8h
18 - 24 h
5-6h
5-6h
Duracin
Turbio
1-2h
Humulina NPH
4-8h
2-4h
2-4h
Accin
Pico mximo
Humulina 10 : 90
1-2h
Insulatard NPH
15 - 30 min.
Humulina regular
Intermedias
15 - 30 min.
Actrapid
Rpidas
Comienzo
Nombre comercial
Tipo
BD-Pen
BD-Pen
BD-Pen
BD-Pen
BD-Pen
Penfill Novopen
BD-Pen
Penfill Novopen
Cartuchos pluma
Novolet
Humaplus
Novolet
Humaplus 30:70
Novolet
Humaplus 20:80
Novolet
Humaplus 10:90
Humaplus NPH
Novolet
Humaplus regular
Novolet
Jeringa precargada
Tomada de guias del Grupo de diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). diabetes en Medicina de Familia:
Gua clnica. Granada, 1997. Actualizada online 2001: http://www.cica.es/aliens/samfyc
34
LisProy NPL)
4-8h
30-60 min
Accin
Pico mximo
18 - 24 h
5h
Duracin
Mezclas
(mezcla de
insulina
1-2h
Intermedias
(suspension de
insulina lispro
protamina)
NPL
Comienzo
15 min
Nombre comercial
Ultrarpidas
(anlogo LisPro) Humalog
Tipo
Turbio
Turbio
Turbio
Claro
Aspecto
BD-pen
Cartuchos pluma
Jeringa precargada
35
36
El efecto fundamental es la reduccin de los niveles plasmticos de glucosa. Este descenso en los niveles de glucemia disminuye la glucotoxicidad a la que son tan sensibles
las clulas del pncreas. El descenso de la glucemia se traduce en la consiguiente mejora de los sntomas agudos propios de la diabetes. El descenso de la glucemia es proporcional a la potencia, variable de un frmaco a otro, y a la concentracin plasmtica
del producto, pudiendo ocasionar hipoglucemia.
4.4.2.1.3. Farmacocintica
37
Se absorben bien va oral, donde se ha observado que la absorcin es inversamente proporcional a la glucemia: a ms glucemia, menos absorcin y menos efecto teraputico.
Se unen a una gran proporcin a protenas plasmticas (98%). Presentan metabolismo
heptico ( algunos metabolitos son activos) y se excretan por el rion. Las sulfonilureas
no deben utilizarse en pacientes con creatininas sricas > 1.5 mg/dL, en este caso es
mejor utilizar la gliquidona puesto que es una sulfonilurea de eliminacin biliar.
4.4.2.1.4. Efectividad
Iniciar con dosis bajas (1/6 de la dosis mxima).Estas deben ir aumentandose cada 1 2
semanas hasta conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis
mxima permitida.
4.4.2.1.6. Efectos adversos
La ms frecuente es la hipoglucemia, que puede ser muy intensa e incluso mortal, y mantenida aunque se la trate con soluciones de glucosa. Por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepticos y renales, y deben
tenerse en cuenta las interacciones que incrementen la actividad de estos frmacos.
Pueden provocar molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de hipersensibilidad de
diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) y en mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia,
trombocitopenia y agranulocitosis). En ocasiones se ha descrito ictericia colestsica por
clorpropamida.
38
39
Se utiliza a dosis de 2,5-40 mg/da. Mejor administrarla en dos tomas. Est contraindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Las interacciones en las que se aumenta el efecto hipoglucemiante sucede con IECAs, cimetidina.
En cambio se disminuye efecto hipoglucemiante con: b-bloqueantes, fenitona, corticoides y tiazidas
Glimepirida
Parece ms segura en cuanto a la hipoglucemia. Slo puede utilizarse con metformina e insulina. Dosis recomendada:: 1-8 mg/da: La duracin de accin es de 24
horas. Contraindicada en: hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Se aumenta el
efecto hipoglucemiante con: AINEs, sulfamidas, cloramfenicol, probenecid,warfarina,
IMAOs, b-bloqueantes, y miconazol. Se disminuye su efecto hipoglucemiante: hidantoinas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, acido nicotnico,
calcio antagonistas. Aumenta los efectos de la warfarina
4.4.2.2. Metiglinidas
4.4.2.2.1. Replaglinida
Glipizida
40
Efectividad: debe tomarse 15 minutos antes de las comidas , se administra sla o asociada a la metformina
Posologa: 0.5-4 mg/ da, como mnimo en dos tomas
Efectos adversos: hipoglucemia, transtornos digestivos como nuseas, estreimiento, vmitos, diarreas y dispepsia.
Contraindicaciones: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Tiene
efecto cruzado disulfiram-like o antabs. Teratogenia: Categoria C de la FDA
Interacciones:
Se aumenta su efecto farmacolgico; los inhibidores del CYP3A4 como claritromicina, ketoconazol, miconazol, eritromicina...
Se aumenta el efecto hipoglicmico por otros mecanismos; AINEs, sulfonamidas, cloramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOS y -bloqueantes.
Se disminuyen los efectos hipoglucemiantes: tiazidas, hidantonas, estrogenos, corticoides, cido nicotnico, calcioantagonistas, simpaticomimticos e isoniazida.
Afecta los niveles de warfarina.
4.4.2.2.2. Nateglinida
No provoca liberacin de insulina. Entre las acciones que producen destacan las siguientes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la gluclisis
anaerobia, reduccin de la gluconeognesis heptica e inhibicin de la absorcin de glucosa, aminocidos y otros compuestos a nivel intestinal.
Medicamento normoglucemiante cuya principal accin consiste en la reduccin de la
sntesis heptica de glucosa. Tambin mejora la utilizacin de la insulina en los tejidos
perifricos, favoreciendo el consumo de glucosa por parte de las clulas. Es decir, potencia la accin de la insulina, pero no estimula su produccin. Aumenta la glucolisis anaerbica, lo que produce un aumento del cido lctico.Tiene un efecto adelgazante por
aumento de la lipolisis y porque tiene cierta accin anorexigena, por lo que es el tratamiento de eleccin en pacientes obesos. Disminuye el LDL- colesterol y los trigliceridos.
41
Posologa: las dosis deben iniciarse progresivamente para favorecer la tolerancia oral.
Como dosis inicial se propone 500 mg/12h y aumentar cada semana iniciar a dosis 850
mg/ da y aumentar cada 15 das hasta conseguir una dosis mxima de: 2500-3000
mg/d
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez,
naseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis dependiente. Se reducen estos efectos
adversos si el medicamento se administra de forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas. Reducen la absorcin de cido flico y vitamina B12. La acidosis
lctica puede aparecer en pacientes de riesgo (IR, IH, ancianos, alcohlicos...): 1/25.000
pacientes/tratamiento/ ao
Contraindicaciones: edad avanzada o en pacientes con insuficiencia renal ( evitar en
hombres cuya creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL, o en mujeres cuya creatinina
srica sea superior a 1,4 mg/dL). Pacientes con enfermedades que favorecen la hipoxia
cerebral (ICC, IR, EPOC...). No administrar en alcoholicos ni en pacientes con insuficiencia renal grave. Evitar su utilizacin en pacientes psiquiatricos. Embarazo, lactancia
4.4.2.4. Glitazonas o tiazolidindionas
Son un grupo de frmacos que dismiuyen los niveles de insulina en sangre. Son medicamentos que actan aumentando la sensibilidad a la insulina, estimulando la captacin
de glucosa, especialmente en el msculo esqueltico y en el tejido adiposo. No son
secretagogos y por tanto no causan hipoglucemia. Se utilizan en la diabetes tipo 2 en
pacientes con resistencia a la insulina. Puede utilizarse en biterapia junto con sulfonilureas, metformina e insulina.
Efectividad: disminuye la Hb A1C entre un 1-1,5%. Necesita de 2-3 meses para valorar
su efecto teraputico.
42
Disminuyen la accin de las -glucosidasas intestinales, lo que aumenta el trnsito intestinal. Disminuye la accin de la amilasa pancretica retardando y disminuyendo la absorcin de carbohidratos. Como ventajas, mejoran el perfil postpandrial. Pueden combinarse con cualquier hipoglucemiante y consiguen una ligera reduccin del peso.
Acarbosa
Farmacocintica: no se absorbe, slo un 5% pasa a la orina.
Efectividad: reducen los valores de Hb A1c entre un 05- 1%
Posologa: iniciar a dosis muy bajas (25 mg) y aumentar de manera paulatina. Dosis
mxima 100 mg tres veces al da. Deben administrarse antes de las comidas
Efectos adversos: flatulencia, dolor abdominal, diarrea (30-40%). Si se inician a dosis
bajas, se establece el efecto de tolerancia . Se han descrito alteraciones de las pruebas hepticas ( es necesario un control de la funcin heptica a los tres meses de tratamiento y posteriormente anualmente).
Contraindicaciones: IR severa (creatinina srica >2 mg/dL), alteraciones heptica y
enfermedad inflamatoria intestinal.
Interacciones: disminuye el efecto hipoglicmico: tiazidas, corticoides, fenotiazinas,
estrgenos, contraceptivos orales, fenitona, cido nicotnico, simpaticomimticos,
calcio antagonistas, isoniazida, adsorbentes intestinales, y enzimas digestivos.
Miglitol
Farmacocintica: se absorbe en un 50-70%, y se elimina inalterada por rin. No
presenta anormalidades en las pruebas de funcin heptica.
43
Presentacin (comp)
Vida media
2,5-15
10 h
Glibenclamida
Daonil
Euglucon
Glucolon
Norglicem
Gliclazida
Diamicron
40-240
10-12 h
Glisentida
Staticum
2,5-15
4h
Glipizida
Glibenese
Minodiab
2,5-15
2-4 h
Gliquidona
Glurenor
15-90
1-2 h
Glimepirida
Amaryl
Roname
1-6
8h
Novonorm
Prandin
1.5-6
1h
Starlix
60 mg (84)
120 mg (84)
180 mg (84)
180-540
1,5 h
Dianben
Metformina gminis EFG
850-2550
7h
Meglitinidas
Repaglinida
Nateglinida
Biguanidas
Metformina
Glitazonas o Tiazolidindionas
Rosiglitazona
Avandia
4-8
3-4 h
Pioglitazona
Actos
15-30
5-6 h
Glucobay
Glumida
75-300
3h
Miglitol
Diastabol
Plumarol
75-300
3h
Adaptado de: Guas sobre diabetes de fisterra. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Mdicina Familiar y
Comunitaria.(SAMyC). http/:www.fisterra.com/medicamentos.
44
4.5. FARMACOTERAPIA
El ensayo clnico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirm que la hiperglucemia es responsable de la mayora de las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo. Demostr una proporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1c (v.
ms adelante) y la frecuencia con que se desarrollan las complicaciones. Otros estudios
han sugerido que una HbA1c <8% es el umbral por debajo del cual pueden evitarse la
mayor parte de las complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la diabetes tipo 1 debe
tender a intensificar el control metablico para reducir la HbA1c y a evitar al mismo tiempo los episodios hipoglucmicos. Por lo dems, el tratamiento tiene que ser individualizado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan inaceptable cualquier riesgo de
hipoglucemia (p. ej., en pacientes con una esperanza de vida corta y en los que padecen una enfermedad cerebrovascular o cardaca) o cuando el paciente presenta un
mayor riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los pacientes indisciplinados o que padecen una
neuropata del sistema nervioso autnomo).
El esquema del tratamiento farmacolgico, paralelo a la dieta y el ejercicio necesarios en
todos los diabticos, se basa en la administracin de insulina para los diabticos tipo 1,
mientras que en los de tipo 2 se tratan de controlar los sntomas con antidiabticos orales, y se reserva la insulina para pacientes con fracaso a estos o en periodos de estrs o
interecurrentes. Es imprescindible que todos los pacientes realicen dieta y ejercicio fsico, puesto que el cambio de estilo de vida es bsico en los pacientes con diabetes tipo
1 y es superior a cualquiera de los tratamientos en la diabetes tipo 2.
4.5.1. Diabetes tipo 1
En el tratamiento con insulina se ha de considerar sin discusin y lo ms pronto posible
en la diabetes tipo 1 y en cambio, slo se administra en la diabetes tipo 2, despus de
una meticulosa evaluacin. En el primer caso, representa la sustitucin de un hormona
que es deficitaria en el organismo mientras que en el segundo caso, la insulina exgena
complementar la accin de la endgena y podr en ocasiones, disminuir la resistencia
a la insulina.
Pocos aos despus del diagnstico las necesidades de insulina suelen mantenerse relativamente estables, aunque a largo trmino tienden a disminuir. Las necesidades suelen
ser de 0,7-0,9 U/kg alrededor de 10-15 aos despus del diagnstico y algo ms bajas,
de 0,6-0,8 U/kg, a los 20 aos o ms de evolucin. Estas cifras deben tomarse con cautela porque son muy variables, aunque raras veces se supera la dosis de 1,0 U/kg/da en
estos pacientes. En cambio, no es excepcional que algunos enfermos tengan una sensibilidad extrema y se controlen con menos de 0,4 U/kg y da aun teniendo una funcin
renal estrictamente normal.
En los pacientes con diabetes tipo 1 de ms de 5 aos de evolucin no suele existir secrecin residual alguna, de modo que toda la responsabilidad recae sobre el tratamiento de
sustitucin con insulina exgena y su ajuste mediante el autocontrol domiciliario de la
glucosa. Las pautas que suelen obtener mejores resultados son siempre las de inyeccin
mltiple, a razn de tres inyecciones diarias como mnimo, aunque tambin es cierto que
algunos pacientes consiguen excelentes cifras de HbA1c con dos dosis de insulina retardada. La eleccin de la pauta de insulina, las dosis y su ajuste deben ser consecuencia de
un consenso entre el equipo terapeuta y el paciente y se requiere tiempo, orden y disciplina para mejorar los resultados.
45
Almuerzo
Cena
Piscolabis
Rpida
Rpida
Rpida
NPH
Rpida
Rpida
Rpida+ NPH
Lys-Pro+ NPH
Lys-Pro
Lys- Pro
NPH
Lys-Pro+ NPH
Lys-Pro
Rpida+NPH
Rpida
Rpida+ NPH
NPH
Rpida
NPH
Existen una serie de variables que definen cual es el tratamiento farmacolgico ms adecuado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y que obviamente deben considerarse.
La edad del paciente: con la edad, la eliminacin de frmacos est disminuida y
existe una mayor probabilidad de que los efectos adversos de los frmacos estn
aumentados. Por una parte la funcin renal decrece, con lo que la metformina
debe utilizarse con precaucin en este tipo de pacientes. En los pacientes ancianos, adems la funcin ventricular tambin est disminuida y por tanto son mas
susceptibles de padecer los efectos del edema que pueden causar las tiazolidindionas. El riesgo de hipoglucemia es tambin superior en los pacientes por lo
que se recomienda la utilizacin de una sulfonilurea de semivida corta (glipizida
o repaglinida/nateglinida antes de las comidas).
El peso del paciente: la diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia a un aumento
de peso el cual es la clave de la resistencia a la insulina y del sndrome metablico. En pacientes obesos el tratamiento de eleccin es la metformina, ya que
tiene un efecto sobre la prdida de peso debido a su efecto anorexgeno y no
produce hiperinsulinismo.
Insuficiencia renal: la presencia de insuficiencia renal promueve el riesgo de
hipoglucemia en particular cuando se utilizan frmacos hipoglucemiantes. En
caso de insuficiencia renal estn contraindicados la utilizacin de metformina y
de inhibidores de la -glucosidasa. Las tiazolidindionas pueden considerarse,
aunque existe el riesgo potencial de retencin de lquidos. Las sulfonilureas de
semivida corta como la glipizida o la glimepirida, o la repaglinida o nateglinida
pueden utilizarse. En pacientes cuya creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL o
en aclaramientos de creatinina inferiores a 60 ml/min, la insulina es el tratamiento de eleccin.
46
Evitar
Considerar
Insuficiencia renal
Acarbosa*
Acetohexamida
Clorpropamida
Gliburida
Metformina
Glipizida
Glimepirida
Insulina
Repaglinida
Glitazonas
Tolazolamida
Insuficiencia heptica
Acarbosa*
Acetohexamida
Metformina
Troglitazona
Gliburida
Insulina
Repaglinida**
Miglitol
Insulina***
Sulfonilureas
Repaglinida
Glitazonas****
Acarbosa
Miglitol
Metformina
Sulfonilureas de
semivida larga
Insulina
Acarbosa
Metformina
Repaglinida
Rosiglitazona
*Control de la funcin heptica. ** Ajuste de dosis para los pacientes con IH***Slo utilizar si es imprescindible. ****Se han descrito un aumento de peso considerable con pioglitazona y rosiglitazona.
47
Glitazonas. Mejora el control glucmico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinacin se asocia adems a una reduccin de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sera
una combinacin de segunda lnea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que est contraindicada la metformina.
Tratamientos basados en la metformina adicionando:
Gitazonas. Aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la insulina, la metrformina acta preferentemente en el hgado y las glitazonas en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin no produce aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes obesos.
Tratamientos basados en insulina adicionando:
Sulfonilurea. Una combinacin til puede ser administrar insulina de accin intermedia al acostarse (o bien a la cena) junto con sulfonilurea de vida media corta
antes de las 3 comidas; tambin puede asociarse a glimepirida la cual puede
darse en dosis nica diaria. Con esta pauta se consigue un control metablico
similar al de dos o tres inyecciones de insulina pero induciendo un menor
aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta es aquel sin sobrepeso, que
no se controla con sulfonilurea en monoterapia o asociada a metformina
Metformina. Esta asociacin es de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad que no se controlan con insulina aislada, metforminaen monoterapia o asociada a sulfonilurea. Esta combinacin se acompaa de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre con el tratamiento con insulina sola.
Inhibidor de la -glucosidasa. Se puede utilizar esta combinacin en pacientes en
tratamiento con insulina con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas.
48
Causa principal
Tratamiento*
Dficit de secrecin
Dieta y ejercicio
Sulfonilureas**
Repaglinida
Insulina***
Resistencia Insulina
Dieta y ejercicio
Metformina**
Glitazonas
Tratamiento a aadir
Sino se consigue objetivos
teraputicos****
Inhibidores -glucosidasa
Glitazona
*Iniciar tratamiento farmacolgico si despus de 3-4 meses de dieta persiste HbA1c>8%. ** considerar repaglinida,inh alfaglucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia. *** En pacientes obesos nunca se
inicia con insulina a menos que sea la nica eleccin porque las dosis suelen ser muy altas y por su efecto lipognico. **** Si el control es inadecuado con monoterapia, es conveniente aadir un segundo medicamento.
No sustituir. Aadir un segundo medicamento de accin sinrgica
49
- Frmacos orales:
si glucemia basal
repetidamente
>300 mg/dL
- Insulina:
si criterios mayores
de insulinizacin
Sobrepeso
Sulfonilureas o
secretagogos rpidos o
inhib -glucosidasas
Dieta +
Ejercicio
No
Si
Metformina
Mal control (*)
Aadir sulfonilureas o
secretagogos rpidos o
inhibidores -glucosidasas
Criterios mayores de
insulinizacin:
- Cetonurias intensas
- Embarazo
Metformina +
Insulina nocturna
Insulina en
monoterapia
Mal
control
Metformina +
mltiples dosis
de insulina
50
4.5.4. Profilaxis
Dado que la manifestacin de la diabetes es la culminacin de un largo proceso, se estn
investigando mtodos para retrasar o prevenir su desarrollo modificando los factores de
riesgo de grupos de poblacin y actuando sobre individuos con un posible alto riesgo.
51
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de
PRM en 3 supracategorias y 6 categoras, que supone una herramienta de trabajo til
para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del Seguimiento
Farmacoteraputico.
Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
una medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad cuantitativa de un medicamento
de no recibir
de recibir un
de una
de una
de una
de una
Entendindose que:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados.
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud.
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
El Seguimiento Farmacoteraputico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita
para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso y sobre todo de los resultados.
Un mtodo para hacer Seguimiento Farmacoteraputico es el Mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de Granada en el ao 2000, y utilizando desde entonces en distintos pases, por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
PRM 1
52
Este mtodo se basa en la obtencin de la Ficha Farmacoteraputica del paciente (problemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoracin del Estado de
Situacin obtenido a una fecha determinada, identificacin de posibles PRM,
Intervencin Farmacutica para prevenir o resolver PRM y evaluacin de los resultados
obtenidos.
Por lo tanto en el Seguimiento Farmacoteraputico es esencial, tal y como recoge el
Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y
Consumo del ao 2001, identificar, prevenir y resolver PRM. Y estos PRM pueden ser de
tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, problemas relacionados con la efectividad de un medicamento en el paciente y problemas
relacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente.
5.1. NECESIDAD
La evaluacin final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla el
mdico. El objetivo de este epigrafe es que el farmacutico pueda verificar la ausencia de
errores en cuanto a la indicacin del tratamiento.
5.1.1. Evaluacin de las indicaciones
La indicacin de medicamentos hipoglucemiantes ser necesaria siempre y cuando tengamos
un paciente con diabetes diagnosticada o ben en aquellos donde exista una prescripcin
mdica previa a la remisin al especialista.Las diabetes debern tratarse segn la etiologa
que la produzca:
Diabetes tipo 1.- Debe tratarse rpidamente con insulina
Diabetes tipo 2.- No retrasar el inicio del tratamiento farmacolgico si HbA1c>8%despus de 3-4 meses de dieta. El tratamiento de eleccin es:
En pacientes con sobrepeso: metformina**
En pacientes con normopeso: sulfonilurea**
** considerar repaglinida, inhibidores de la -glucosidasa o glitazonas si contraindicaciones o intolerancia.
Insulina 2-4/ da
Insulina nocturna agentes orales
Terapia oral combinada
Monoterapia agentes orales
Terapia no farmacolgica: Dieta y ejercicio
53
En caso de encontrarnos pacientes con niveles elevados de glucema segn los criterios
diagnosticos comentados anteriormente o/y con sntomas propios clsicos como la polidipsia, polifagia o la poliura deberamos derivarlo al mdico y nos encontraramos frente a un PRM 1 en el que existe un problema de salud no tratado y que no guarda relaccin con ninguno de los medicamentos que utiliza el paciente.
Paciente con signos y sntomas clnicos de hiperglucemia (sequedad de boca, sed, poliria, prdida de peso, visin borrosa, infecciones fngicas frecuentes, debilidad o hipoglucemia (sudoracin, mareos,....)
Paciente con factores de riesgo cardiovasculares no controlados (ver apartado objetivos clnicos).
Paciente con glucemia en ayunas >126 mg/dL y a cualquier hora del da>200 mg/dL.
Paciente diabtico con infecciones, lceras y signos de alteraciones neurolgicas (pie
diabtico).
Paciente con criterios de diabetes no diagnosticada (edad>40 aos, HTA, dislipemia,
obesidad, diabetes gestacional, historia familiar de diabetes, historia de cardiopata
isqumica....).
5.1.3. Verificacin de que el problema de salud es la inseguridad de otro
tratamiento
La verificacin de que el problema de salud es la inseguridad de otro tratatamiento que fuese
mejor cambiar, pues existen frmacos que pueden hacer aumentar los parmetros fisiolgicos sin que esto signifique estar padeciendo una diabetes no diagnosticada, nos llevara a una
falta de necesidad o PRM 2.
5.1.2. Criterios que recomiendan remitir al mdico para evaluacin diagnstica previa
54
Fenotiazidas
Furosemida
Glucagon
Glucocorticoides
Heparina
Indometacina
Morfina
Nitrofurantoina
Reserpina
-agonistas
5.2. EFECTIVIDAD
Para valorar si un tratamiento para la diabetes est siendo efectivo, debemos profundizar en la medida de los parmetros cuantificables y en la reversin de los sntomas de sus
complicaciones.En los casos donde no se posean medios para hacer anlisis, debemos de
desarrollar una destreza en nuestros paciente para detectar ciertas sintomatologas que
nos lleven a sospechar cuando es necesaria su remisin al mdico.
El control de la efectividad de los tratamientos hipoglucemiantes se mide a travs de los
siguientes parmetros cuantificables:
La glucemia, en sangre capilar o plasma, tal y como se muestra en la siguiente tabla:
Medidas de glucemia en sangre
Tratamiento
4 ms veces al da
Las glucemias postpandriales pueden ser
tiles
El control de la glucemia en sangre capilar, tienen unos valores entre un 10-15% superiores a los determinados en sangre total.
55
A travs de la HbA1c se miden los niveles de glucemia de los tres meses anteriores. La
Hb A1c no es un buen criterio diagnstico puesto que no est estandarizado y adems
es insensible a formas leves de hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La determinacin de la Hb A1c ha de realizarse a los 3 meses del inicio de un tratamiento y cada seis
meses posteriormente.
Se han de intensificar las intervenciones con HbA1c> 8%.
En los pacientes con diabetes tipo 1 se determinan los niveles de insulina, niveles de
pptido C tras ingesta, la presencia de anticuerpos antinsulina,y la actividad del acdo
glutamato descarboxilasa.
Es necesario tener en cuenta otros factores de riesgo cardiovasculares:
Presin arterial <130/85 mmHg; especialmente de la presin arterial sistlica.
El LDL-c ha de ser< 100mg/dL. El tratamiento de eleccin sn los fibratos y las estatinas.
Suprimir el consumo de tabaco
Control de la glucemia. Se recomienda que la Hb A1c <7%.
Hipertrofia ventricular izquierda. HVI
Control de la microalbmina (>30-300mg/dL 20-200 mcg/min) en orina: se recomienda anualmente determinar la presencia de microalbumina en orina En la diabetes
tipo 1 la presencia de microalbuminuria es un buen indicador de lesin renal precoz, sin
embargo en la diabetes tipo 2 la microalbuminuria es un hallazgo frecuente, especialmente en los pacientes con factores de riesgo macrovasculares (cardiopata isqumica).
En la diabetes tipo 2, la microalbuminuria es un pobre predictor de lesin renal.
56
Aceptable
Deficiente
Glucemia basal
mg/dL
mmol/L
Glucemia postpandrial
mg/dL
mmol/L
80-110
4,4-6,1
<140
<7,8
>140
>7,8
80-144
4,4-8
<180
<10
>180
>10
Hb A1 total (%)
<8
<9,5
>9,5
Hb A1c (%)
<6,5
<7,5
>7,5
Fructosamina (Umol/l)
<300
300-330
>300
Colesterol total
mg/dL
mmol/L
<200
<5,2
<250
<6,5
>250
>6,5
Colesterol HDL
mg/dL
mmol/L
>40
>1,1
>35
>0,9
<35
<0,9
Trigliceridos
mg/dL
mmol/L
<150
<1,7
<200
<2,2
>200
>2,2
IMC (Kg/m2)
Hombres
Mujeres
20-25
19-24
<27
<26
>27
>26
Tensin arterial
(mmHg)
<130/80
<135/85
>140/90
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Hiperglucemia
Acidosis lctica
57
Retinopata
Neuropata
Pie diabtico
Nefropata diabtica
58
Gastroparesia
Enfermedad concomitante
Hepatopata crnica
Insuficiencia renal crnica
Hipertiroidismo, Cushing, acromegalia
Trastornos psquicos y problemtica socio-familiar
Alteracin de la farmacocintica de la insulina
No seguimiento dieta equilibrada:
Transgresin diettica habitual
Irregularidad de horarios
Falta de actividad fsica
No cumplimiento terapeurico
59
5.3. SEGURIDAD
Los efectos adversos ms comunes de los medicamentos utilizados en los pacientes diabticos se recogen en la siguiente tabla. Existen frmacos que pueden agravar una diabetes controlada produciendo o enmascarando una hipoglucemia.
AAS
Guanetidina
Anfetaminas
Haloperidol
Clofibrato
IMAO
Ciproheptadina
Marihuana
Etanol
Oxitetraciclina
Fenfluramina
Propranolol
Frmaco
Contraindicaciones y /o
precauciones
Efectos adversos
Insulina
Obesidad
Hipoglucemia
Lipohipertrofia
Lipoatrofia
Edema insulnico
Reacciones de hipersensibilidad
Sulfonilureas
Diabetes tipo 1
Hipersensibilidad
Embarazo y lactancia
Cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia
Aumento de peso
Alteraciones gastrointestinales
Rash/ hipersensibilizacin
Leucopenia
Alteracin pruebas hepticas
Reacciones alrgicas
Efecto antabs
Hiponatremia
Precaucin:
IH e IR
ancianos
Metformina
Insuficiencia renal
Alcoholicos
ICC
IH
Edad avanzada
EPOC
Embarazo y lactancia
Glitazonas
Diabetes tipo 1
Hipersensibilidad
IH
Cetoacidosis diabtica
ICC
Embarazo
Lactancia
Hipoglucemia
Hepatotoxicidad
Retencion de lquidos
Edema
Anemia
Aumento de peso
Repaglinida
Diabetes tipo 1
Hipersensibilidad
Cetoacidosis diabtica
No tomar si ese da se ayuna
IR severa
IH
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Hipoglucemia
Transtornos digestivos; naseas,
estreimiento, vmitos, dispepsia
Aumento de peso
Flatulencia, dolor abdominal,
diarrea
Inhibidores de la
-glucosidasa
Acarbosa
Hepatotoxicidad
60
5.3.2. Hipoglucemia
61
GLUCEMIA (mg/dL)
SIGNOS Y SINTOMAS
TRATAMIENTO
< 70
Pieza de fruta +
reposo
50 - 70
30 - 50
Acaloramiento, hiperventilacin,
taquicardia
< 30
Inconsciente, convulsiones
NOTAS:
Una primera norma: ante la sospecha de hipoglucemia debe tratarse como tal an sin certeza absoluta. Cualquier episodio con las caractersticas clnicas tpicas de la hipoglucemia que
revierte rpidamente despus del tratamiento encaminado a elevar el nivel de glucemia puede
atribuirse a hipoglucemia. aunque realmente esta situacin no debe darse con frecuencia en
la actualidad, pues todo mdico, enfermero y paciente debe tener y manejar tiras reactivas
para determinacin de glucemia.
Los pacientes con Neuropata diabtica pueden tener alterada la respuesta simptica-parasimptica
La hipoglucemia secundaria a Sulfonilureas precisa una observacin de 24-72 horas e infusin
de glucosa al menos 24 horas.
Tras la crisis hipoglucmica aconsejar reposo+hidratos de carbono de absorcin lenta
Si tratamos con Glucagn, es fundamental tomar hidratos de carbono en cuanto est consciente, para reponer la reserva heptica y evitar reaparicin de la hipoglucemia. El glucagn
puede ser menos eficaz en hipoglucemias por sulfonilureas o insulina si el paciente est tratado tambin con metformina, que inhibe la liberacin heptica de glucosa.
Si el paciente est en tratamineto combinado con acarbosa, el azcar de mesa no es eficaz
para el tratamiento de hipoglucemias por sulfonilureas o insulina: hay que dar glucosa
(Bibern Glucosado Farmaiberia(R), Glucosport(R))
62
6. Plan de Actuacin
Criterios de mal Control Clnico
Si HbA1C > 7%
Si en 3 perfiles de glucemia los valores estn fuera de lo aceptable
Si sntomas clnicos de hiperglucemia
Si sntomas clnicos de complicaciones
Si factores de riesgo no controlados
Si sntomas de hipoglicemia
Derivacin
Criterios de Derivacin
Endocrinlogo
Urgente si hay complicaciones metablicas agudas
Diabetes gestacional
Descompensaciones crnicas no controladas
Nefrlogo
Creatinina > 2 mg/dL
Microalbuminuria positiva
Hipertensin de difcil control
Oftalmlogo
Control anual de agudeza visual, tonometra u fondo de ojo.
al Mdico
63
7. Plan de Seguimiento
64
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- Jean Gray. Therapeutic choices. 4th Edition. Canadian Pharmacists Association. 2003.
Gua de
Seguimiento
Farmacoteraputico
sobre
DISLIPEMIAS
Con la colaboracin de
Laura Tuneu i Valls
Fernando Fernndez-Llims Somoza
Miguel ngel Gastelurrutia Garralda
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
Universidad de Granada
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DISLIPEMIAS
Laura Tuneu
Licenciada en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Farmacutica Comunitaria. Barcelona
Miembro del Grupo de Investigacin Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Miguel ngel Gastelurrutia
Licenciado en Farmacia
Farmacutico Comunitario. Guipzcoa
Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria
Fernando Fernndez-Llims
Licenciado en Farmacia
Farmacutico Comunitario. Pontevedra
Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Director de Pharmaceutical Care Espaa
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del estado de situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho estado de situacin se obtendrn
las sospechas de problemas relacionados con medicamentos (PRM) que el paciente
puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
CONTENIDO
2.- TERAPIA:
...............................................
2.1 EVIDENCIAS CLNICAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS . . .
2.2.- OBJETIVO TERAPUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1.- Medidas higinico-dietticas a considerar . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1.- Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos . . . . .
2.4.1.2.- Posologa recomendada. Gua de administracin . . . .
2.4.1.3.- Efectos adversos potenciales de los frmacos de eleccin
2.4.1.4.- Interacciones clnicamente significativas y/o relevantes
2.4.1.5.- Precauciones y contraindicaciones establecidas . . . . . .
2.4.2.- Estrategia teraputica recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3.- Estrategia teraputica en poblaciones especiales
( nios, ancianos, embarazadas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3.1.- Nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3.2.- Mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3.3.- Vejez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.3.4.- Diabetes Mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . .
3.1.- EVALUACIN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1.- Evaluacin de las indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.2.-Verificacin de que el PS no es la inseguridad de otro
tratamiento que fuese mejor cambiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.3.- Criterios que recomienden remitir al mdico para
evaluacin diagnstica previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.- EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1.- Cuando se debe medir la efectividad? (tiempo) . . . . . . .
3.2.2.- Cmo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3.- Cada cuanto se ha de evaluar la efectividad? . . . . . . . . .
3.2.4.- Cuando se considera que un tratamiento no es efectivo?
3.3.- EVALUACIN DE LA SEGURIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.- Antes de iniciar el tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2.- Durante el tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1.- FISIOPATOLOGA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.- QU SON LAS DISLIPEMIAS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.- A QUIEN AFECTA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3.- SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.4.- PRUEBAS DIAGNSTICAS A CONSIDERAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS . . . . . 11
1.6.- OTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.- Fisiopatologa
1.1.- Qu son las dislipemias?
El trmino dislipemia indica una elevada concentracin de lpidos en sangre. Hay varias
categoras de este trastorno segn los lpidos que estn alterados. Las dos formas ms
importantes son la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, aunque hay otras alteraciones que pueden ser frecuentes como la hiperquilomicronemia o la disminucin del
colesterol HDL (c-HDL).
La dislipemia est considerada como uno de los factores de riesgo principales de la cardiopata coronaria, junto a la hipertensin y el hbito tabquico. Sin embargo, hay otros
factores de riesgo, que deben tenerse en cuenta.
La arteriosclerosis es la causa subyacente a las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares perifricas, por lo que adquiere gran importancia tanto el control
de lpidos plasmticos como el diagnstico global del riesgo. En este sentido, las evidencias epidemiolgicas confirman completamente la teora lipdica de la arteriosclerosis, cuya principal complicacin clnica, la cardiopata isqumica (CI), es una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. Junto al colesterol total, tanto los triglicridos (TG) como los niveles de c-HDL son factores independientes, de riesgo en el
primer caso y de proteccin en el caso del c-HDL.
Hiperquilomicronemia
Hipertrigliceridemia
Tipo II b
Tipo I
Tipo III
Caractersticas
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Tipo IV
Fenotipo
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
LDL y VLDL
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
IDL
VLDL
Tipo V
LDL
Tipo II a
Quilomicrones y VLDL
Hipertrigliceridemia
LDL
Xantomas tendinosos;
Arco corneal; CI prematura;
H familiar de arteriosclerosis
Defecto de apo B familiar
(tipo IIa)
LDL
(Igual que la anterior)
Hiperlipemia familiar combinada:1/3 (IIa)
LDL
> 30 aos
1/3 (IV)
VLDL sobrepeso frecuente
1/3 (IIb)
LDL y Sin xantomas
VLDL CI prematura
Comn sobreproduccin de apo B
Hipercolesterolemia polignica (tipo IIa)
LDL
Sin xantomas
CI prematura
Sin H de hipercolesterolemia
(tipo IIa)
Hipercolesterolemia familiar
Clnica
Dislipemias primarias
En ocasiones se aprecia un arco corneal que, si aparece antes de los 40 aos, puede
hacer pensar en una hipercolesterolemia familiar.
Los xantelasmas son una forma especial de xantomas planos localizados alrededor de
los ojos, aunque slo un 50% de las personas con xantelasma tiene una alteracin
lipdica.
Los xantomas tendinosos, en tendn de Aquiles, son tambin caractersticos de la
hipercolesterolemia familiar, as como los xantomas planos que se presentan en los
pliegues interdigitales y glteos. En cambio, los xantomas planos localizados en los
pliegues palmares son ms tpicos de la disbetalipoproteinemia familiar.
Los xantomas eruptivos se localizan sobre todo en la piel de los glteos y en el tercio
superior de las extremidades y son caractersticos de las hipertrigliceridemias importantes (TG>2.000 mg/dl) con hiperquilomicronemia, desapareciendo rpidamente
al normalizarse el trastorno lipdico.
Dislipemias primarias
(tipo IV)
VLDL
Sobrepeso frecuente
> 30 aos
Diabetes asociada a menudo
Hiperuricemia
CI puede o no haberse
presentado prematuramente
Se determina por H familiar y
cHDL
Hipertrigliceridemia severa
(tipo V)
Generalmente edad media
(TG > 1.000 mg/dl)
A menudo obeso
A menudo hiperuricmico
A menudo diabtico
Riesgo de pancreatitis
recurrente
Hipoalfalipoproteinemia
HDL (< 30 mg/dl en varones y < 35 mg/dl
en mujeres)
Disminucin de la produccin de apo A-1
CI prematura
Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III)
IDL y Quilomicrones remnant
(Colesterol total: 250 500 mg/dl)
debido a un defecto en la apo E2/2
(TG: 250 600 mg/dl)
Xantomas palmares,
Xantomas tuberoeruptivos
CI prematura
Hipertrigliceridemia familiar
(TG 200 1.000 mg/dl)
Clnica
Puede resultar interesante citar los aspectos relacionados con el diagnstico diferencial
de las hiperlipemias primarias ms importantes:
Prevalencia
Tipo de herencia
Patogenia
Edad de comienzo
Colesterolemia
(mg/dl)
Lipoprotena
Xantomas
CI
Hipercolesterolemia
familiar
0,2%
Dominante monognica
Defecto del receptor LDL
Nacimiento
Heterocigoto 300-500
Homocigoto > 600
Aumento LDL
Frecuentes
30-55 aos
Homocigotos < 20 aos
Prevalencia en
familiares 1er grado 50%
Asociacin con HTA,
obesidad y/o diabetes No
Hiperlipemia familiar
combinada
1-2%
Dominante
Desconocida
Generalmente > 20 aos
Tambin en la niez
Hipercolesterolemia
combinada
3-4%
Polignica
Desconocida
Generalmente > 20
aos
260 - 350
Aumento LDL y/o VLDL
Poco frecuentes
280 - 320
Aumento LDL
Ausentes
45 55 aos
60 aos
50%
10-20%
Dislipemias secundarias.
Hipotiroidismo
Nefrosis
Disgammaglobulinemia (LES, mieloma mltiple)
Tratamiento con progestgenos o esteroides
Enfermedad heptica obstructiva debido a lipoprotenas
anormales, como por ejemplo, en la cirrosis biliar primaria.
Insuficiencia renal crnica
Diabetes mellitus tipo 2
Medicacin antihipertensiva (diurticos tiazdicos y
beta-bloqueantes)
Obesidad
Ingesta excesiva de alcohol
Tratamientos con corticoides (o estrs intenso que produce
aumento endgeno de corticoides)
Estrgenos orales (los transdrmicos no estn asociados a
aumento de TG)
Hipotiroidismo.
TG y c-VLDL
Causas ms frecuentes:
Lpidos afectados:
10
En algunos pacientes, es necesario que se les realice una electroforesis de las lipoprotenas.
La determinacin de c-HDL es importante que se efectue si los valores de colesterol se
muestran altos, ya que el c-HDL es un factor independiente, en este caso, de proteccin
frente a la enfermedad cardiovascular. Se eleva en pacientes que consumen alcohol (ms
de dos bebidas alcohlicas al da), practican ejercicio fsico, al dejar de fumar, en la prdida de peso, si toman contraceptivos orales, fenitona y terbutalina. La obesidad, fumar,
vida sedentaria y frmacos como los b-bloqueantes disminuyen el c-HDL. La nica estrategia recomendada para aumentar el c-HDL es el ejercicio fsico y el dejar de fumar.
Los TG, que ltimamente han sido confirmados como factor independiente de riesgo
cardiovascular, se suelen utilizar para la realizacin del clculo de c-LDL.
Los niveles de colesterol y de TG aumentan a lo largo de la vida, hasta la dcada de los
setenta. A esta edad, en los hombres, suele mantenerse o disminuir ligeramente, mientras que en las mujeres sigue aumentando. El c-HDL disminuye en las mujeres cuando
llegan a la menopausia.
Condiciones para realizar la extraccin para estudio de las dislipemias
1. El paciente ha de mantener su estilo de vida habitual (dieta, ejercicio, peso) en las ltimas tres semanas
2. Se recomienda un ayuno de 12-24 horas, imprescindible para la valoracin de los TG
y del c-HDL
3. Debe evitarse el ejercicio tres horas antes de la extraccin de sangre.
4. En el proceso de extraccin el paciente ha de estar sentado y debe evitarse el estasis
venoso
5. Debe retardarse la extraccin hasta tres semanas despus de una enfermedad leve o
cambio diettico reciente (navidades, vacaciones, dietas...) y hasta 3 meses despus
de una enfermedad grave (ciruga mayor). En cambio, despus de un infarto, las concentraciones de lipoprotenas durante las primeras 24 horas de la aparicin de la
enfermedad son representativas de las cifras habituales.
11
Queda claro por tanto, que las determinaciones de colesterol total que se realizan cuando un paciente est ingresado en un hospital, por otro problema diferente a una patologa cardiovascular, suelen carecer de inters para evaluar el riesgo.
12
El riesgo coronario (RC), es la probabilidad que tiene una persona para desarrollar
manifestaciones clnicas de enfermedad cardaca isqumica o cardiopata isqumica
(CI). Tabla de Framingham (Anexo.-1)
El riesgo coronario es una herramienta adecuada para la prediccin del riesgo slo en la
prevencin primaria. La ecuacin de Framingham, infravalora el riesgo en pacientes con
antecedentes familiares de cardiopata isqumica, en diabticos tipo I y en diabticos con
nefropata y en personas con CT igual o superior a 300 mg/dl o dislipemias genticas
El riesgo cardiovascular (RCV), es la probabilidad de presentar adems de una enfermedad coronaria (CI), una enfermedad cerebrovascular o una arteriopata perifrica, en
un determinado perodo, generalmente 5 10 aos.
El RCV y el RC estn fuertemente correlacionados. De hecho, aunque los mtodos de
prediccin del riesgo calculan fundamentalmente el riesgo coronario, ste puede ser una
aproximacin razonable del riesgo cardiovascular.
RCV= RC x 1,33
Factores de riesgo
Edad:
Hombres >45 aos
Mujeres >55 aos o con menopausia prematura sin THS
Historia familiar de cardiopata isqumica prematura (IAM antes de los 55 aos en el
padre o en otro familiar varn de primer grado, o IAM antes de los 65 aos en la
madre o en otro familiar de primer grado mujer)
Tabaco
Hipertensin ( >140/90 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos)
c-HDL <35 mg/dl
Diabetes mellitus
2.- TERAPIA
13
2.- Los estudios observacionales tambin han encontrado que un consumo de frutas y
verduras se asocia con una reduccin de la patologa vascular isqumica. Los ensayos clnicos controlados (ECC) no han encontrado ninguna evidencia que los suplementos de
beta-carotenos sean efectivos, incluso podran ser perjudiciales.
3.- No se ha encontrado suficiente evidencia para apoyar el uso de suplementos antioxidantes en personas sanas.
4.- Las revisiones sistemticas han encontrado que la reduccin de la concentracin del
colesterol sanguneo en personas asintomticas reduce la tasa de eventos cardiovasculares, pero no se encontr ninguna evidencia de que la reduccin del colesterol, mediante cualquier mtodo, redujera la tasa de mortalidad global en personas de bajo riesgo de
presentar eventos cardiovasculares. Es decir , en la prevencin primaria de la cardiopata isqumica, el tratamiento de la hipercolesterolemia es efectivo en trminos absolutos,
pero el beneficio poblacional es modesto. Es muy importante la asociacin con otros factores que pueden aumentar el riesgo asociado al colesterol entre un 50 y un 100% o
ms, por cada factor de riesgo que presente un individuo determinado.
5.- Las revisiones sistemticas y los ensayos clnicos han encontrado que la combinacin
de una dieta para reducir el colesterol y frmacos para la reduccin de lpidos, disminuye la concentracin de colesterol en mayor medida que slo las intervenciones sobre los
hbitos de vida.
6.- Las revisiones sistemticas y mltiples y amplios estudios con ECC han encontrado que
la reduccin de colesterol en personas con alto riesgo de eventos coronarios isqumicos
reduce sustancialmente el riesgo de mortalidad total, de mortalidad cardiovascular y de
eventos cardiovasculares no fatales. Una revisin sistemtica de ensayos de prevencin primaria y secundaria ha encontrado que las estatinas son el tratamiento aislado ms efectivo
en la reduccin de colesterol y del riesgo cardiovascular. De manera que los beneficios
absolutos aumentan en la medida que aumenta el riesgo basal. No se encontr ninguna evidencia directa sobre los efectos en personas mayores de 75 aos o sobre los efectos de un
tratamiento combinado para reducir el colesterol y otros factores de riesgo cardiovascular.
1.- Los estudios observacionales han demostrado que la actividad fsica moderada o
intensa, reduce la incidencia de cardiopata isqumica y de accidente cerebrovascular
(prevencin primaria). La muerte sbita despus del ejercicio intenso es rara.
14
Prevencin
primaria
Riesgo elevado
Prevencin
secundaria
Objetivo c-LDL
Buen control
Aceptable
<130 mg/dl
(<3,4 mmoles/l)
<100 mg/dl
(<2,6 mmoles/l)
<130 mg/dl
(<3,4 mmoles/l)
<100 mg/dl
100-129 mg/dl
(<2,6 mmoles/l) (2,6-3,3)
Mal Control
>130 mg/d
(>3,4 mmoles/l)
>130 mg/dl
(>3,4 mmoles/l)
Algunos pacientes responden mejor que otros a las dietas. La respuesta a la dieta se
observa rpidamente en el caso de los triglicridos, pero en el caso del colesterol se
observan tras 4-6 semanas despus de haber seguido una dieta, aunque la mxima respuesta se obtiene a los 3- 6 meses. En general, el tratamiento farmacolgico no puede
iniciarse hasta probar durante 6 meses los efectos de la dieta (excepto pacientes con
hiperlipidemia grave, los que tengan dos o ms factores de riesgo o los pacientes con
CI previa).
15
Es importante, tener en cuenta, que los alimentos etiquetados como sin colesterol, a
veces contienen otras grasas saturadas o hidrogenadas tambin perjudiciales para la elevacin del c-LDL. Otro aspecto importante es la forma isomrica de los cidos grasos
insaturados, la forma cis, reduce la produccin de c-LDL mientras que el ismero trans,
no tiene efecto sobre el c-LDL.
Recomendaciones dietticas
La dieta ha de ser equilibrada en caloras, evitando el exceso de lpidos, especialmente
los de origen animal (excepto pescados), y limitar el consumo de sal y de alimentos ricos
en carbohidratos simples. Antes de pautar una dieta, se recomienda la realizacin de una
encuesta alimentaria, para observar las transgresiones dietticas que realiza el paciente.
A continuacin se detallan unos puntos bsicos para el tratamiento diettico. En el anexo
2 se describe un listado de alimentos recomendados y prohibidos.
Nutriente
Grasa total
cidos grasos saturados
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos monoinsaturados
Carbohidratos
Colesterol
Caloras totales
Ingestas recomendadas
< 30 % caloras totales
8-10% caloras totales
>10% caloras totales
>15% caloras totales
>55% caloras totales
<300 mg/dl
Peso ideal
Recomendaciones:
a.- Utilizar aceite de oliva para cocinar. En las ensaladas, o para tomar crudo, se puede
utilizar cualquier otro aceite (oliva, girasol, soja, maz...). No es aconsejable cocinar
con grasas de animales como mantequilla o manteca.
b.- Evitar productos de pastelera y comidas preparadas o precocinadas.
c.- Carnes rojas, dos das a la semana. El pollo, el conejo o el pavo, dos o tres das a la
semana. Todas las carnes han de consumirse quitndole la grasa visible antes de cocinarlas, una vez al da, y no ms de 150 g.
La ingesta de fibra (20-30 g/da), especialmente la soluble, puede ayudar en la reduccin de los niveles de colesterol y de c-LDL entre un 5-20%.
16
Recomendacin
Nivel de riesgo
17
Estatinas
Simvastatina , Pravastatina, Lovastatina, Fluvastatina y Atorvastatina.
Los autores concluyen que la relacin coste efectividad del tratamiento con estatinas
difiere entre los diferentes grupos de riesgo.
Fibratos
Gemfibrozilo , Bezafibrato, Fenofibrato y Binifibrato.
Aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa circulante, disminuyendo los niveles de triglicridos y de VLDL, al aumentar su eliminacin.
Resinas de intercambio inico
Colestiramina y Colestipol.
Las resinas capturan el colesterol que est en la luz intestinal, cortando la circulacin
entero-heptica. No reducen la absorcin de los triglicridos, e incluso pueden aumentarla, sobre todo en pacientes con hipertrigliceridemia. Las resinas reducen el cLDL de
forma dosis-dependiente
Los distintos mecanismos hacen que cada uno de los grupos sea frmaco de eleccin en
situaciones diferentes:
Dislipemia
Frmacos de eleccin
Hipercolesterolemia polignica
Estatinas y resinas
Hipercolesterolemia familiar
Estatinas y resinas
Estatinas
Hiperlipidemia mixta
Estatinas y fibratos
18
Dosis diaria
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
10 mg
20 mg
40 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Pravastatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Reduccin c-LDL
26%
30%
38%
41%
47%
22%
32%
34%
39%
43%
50%
22%
24%
34%
Normal
20-40 mg
Mxima
80 mg
Pravastatina
10 mg
10-20 mg
40 mg
Lovastatina
20 mg en
la cena
20-40 mg
20-40 mg
en la cena
20-40 mg
10 mg
600 mg dos
veces al da
160 mg
al da
4 g antes de
la comida
principal
10-20 mg
600 mg dos
veces al da
100 mg dos
veces al da
4 g dos veces
al da (antes
de las comidas
fuertes)
5 g dos veces
al da (antes
de las comidas
fuertes)
40 mg dos
veces al da
40 mg dos
veces al da
80 mg
600 mg dos
veces al da
300 mg/da
Fluvastatina
Atorvastatina
Gemfibrozilo
Fenofibrato
Colestiramina
Colestipol
5 g antes de
la comida
principal
8 g dos veces
(antes de las
comidas
fuertes)
10 g dos veces
al da (antes
de las comidas
fuertes)
Comentario
La administracin con
alimentos reduce la dispepsia
La administracin con
alimentos reduce la dispepsia
La administracin con comidas
aumenta la biodisponibilidad
19
Las estatinas son bastante bien toleradas. Los efectos mas frecuentes son los gastrointestinales, que incluyen dispepsia, estreimiento y flatulencia, pero rara vez obligan a abandonar el tratamiento. Pueden aparecer dos efectos adversos mucho ms raros, pero de
mayor importancia clnica: la hepatotoxicidad y las miopatas.
Las estatinas pueden elevar las transaminasas a tres veces su valor normal en menos del
1,5% de los pacientes. Se ha comprobado que es un efecto dosis-dependiente que
puede desaparecer espontneamente al continuar el tratamiento. En caso de que no desaparezca y sea aconsejable suspenderlas, las transaminasas retornan a los valores normales. Es factible un re-intento con estatinas tras la normalizacin, y slo debern volver
a abandonarse en caso de una nueva elevacin de las enzimas hepticas.
20
Los fibratos pueden desplazar de su unin a protenas a otros medicamentos, entre los
que destacan los antidiabticos orales. Adems producen la interaccin farmacodinmica
con las estatinas, que incrementa el riesgo de aparicin de efectos miotxicos. Al inicio
del tratamiento es aconsejable realizar una formula y recuentos hematolgicos, aunque
slo se aconseja el abandono del tratamiento en caso de una leucopenia importante.
Las resinas secuestran todos los medicamentos de carcter aninico. Los ms importantes son los que tienen mrgenes teraputicos ms estrechos: warfarina, betabloqueantes, digoxina, tiroxina, y otros de mrgenes ms amplios como los diurticos tiazdicos.
Esta interaccin puede evitarse separando la administracin de estos medicamentos una hora antes de la resina o cuatro horas despus. Aunque se ha visto reduccin
de absorcin de vitaminas liposolubles y de cido flico, parece que sta no tiene relevancia clnica.
2.4.1.5.- Precauciones y contraindicaciones establecidas.
Las estatinas estn contraindicadas en mujeres embarazadas. Aunque con la simvastatina no se han encontrado malformaciones, otras estatinas han producido alteraciones en
esqueleto de ratas, lo que las ha llevado a la calificacin de X en la FDA. Asimismo estn
contraindicadas en pacientes con alteraciones musculares o valores de CK elevados.
Deben usarse con precaucin en pacientes con funcin heptica comprometida, y suspenderse ante una elevacin de las transaminasas.
Los fibratos estn contraindicados en pacientes con funcin heptica comprometida, y
en pacientes con antecedentes de problemas musculares, o con CK elevadas, y en
pacientes con trastornos hematolgicos de serie blanca. Aunque slo presentan categora B y C como teratgenos, se han encontrado tumores en ratas, lo que lleva a aconsejar la eleccin de una alternativa ms segura en el caso de embarazo.
Las resinas estn contraindicadas en pacientes con hipertrigliceridemia, pues adems de
no reducir los TG, pueden llegar a aumentarlos ligeramente.
Los fibratos estn contraindicados en pacientes con problemas de litiasis biliar, ya que
aumentan la capacidad de formar clculos biliares.
21
CT<200 mg/dl
CT:200-249 mg/dl
CT:>250 mg/dl
Determinacin
Cada 5 aos
Utilizar valores
tericos c-HDL*
Clculo RCV
Perfil lipdico
Calculo RCV
RCV<30%
RCV>30%
Medidas NF
Determinacin
(1-5 aos)
Diabticos anual
Perfil lipdico
RCV<30%
RCV>30%
Medidas NF
3-6 meses
Objetivo teraputico:
c-LDL:<130 mg/dl
CT< 200 mg/dl
Si
No
TTO farmacolgico
RCV<20%
RCV>20%
Medidas NF
Perfil lipdico anual
Clculo RCV
Determinacin CT
22
c-LDL
<100 mg/dl
Determinacin
anual
Medidas NF
3 meses
c-LDL<100 mg
c-LDL;120-129 mg/dl
>160 mg/dl
c-LDL>130 mg/dl
Medidas NF
Frmacos ( CC*)
Medidas NF
Frmacos
Colesterol total
(mg/dl)
c-LDL
(mg/dl)
Intervencin diettica
Aceptable
<170
<110
Ninguna
Borderline
170-199
110-129
Alta
>200
>130
2.4.3.2.-Mujeres
23
2.4.3.3.- Vejez
24
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin
de PRM en 3 supracategorias y 6 categoras (tabla 2), que supone una herramienta
de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario
del Seguimiento Farmacoteraputico.
25
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA, cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.
Adems:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados.
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud.
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
PRM 1
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud
medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud
no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud
cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud
no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud
cuantitativa de un medicamento
26
Borderline
Altos
Valores (mg/dl)
CT:< 200
LDL:<130
TG:< 200
CT: 200-239
LDL: 130-159
TG; 200-400
CT>240
LDL>160
HDL>60
TG 400-1000
CT<200
HDL<35
Renales
Hepticas
Inmunolgicas
Estrs
Diabetes Mellitus
E. Von Gierke
Lipodistrofias
Sndrome de Cushing
Acromegalia
Hipotiroidismo
Anorexia nerviosa
Sndrome de Werner
Porfiria aguda intermitente
Uremia
Sndrome nefrtico
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis aguda
Hepatoma
Lupus eritematoso sistmico
Gammapatas monoclonales
Medicamentos
Progestgenos
Ciclosporina
Tacrolimo
Diurticos tiazdicos
b-bloqueantes
Glucocorticoides
Isotretinona
Inhibidores de la proteasa
27
Alcohol
Prevencin primaria:
Evaluacin de la necesidad :
b.- Si el valor del CT (200-249 mg/dl). Se recomienda, utilizar los valores tericos de cHDL ( Hombres;49mg/dl, mujeres:58 mg/dl) y calcular el RCV ( Anexo1). Si el RCV <30%
, realizar medidas higinico dietticas y determinar el CT cada ao. Si, en cambio, el
RCV>30%, es importante determinar un perfil lipdico y si el RCV sigue siendo el mismo,
deben reiniciarse medidas higinico-dietticas y evaluar a los 3-6 meses si se consiguen
los objetivos teraputicos (apartado 2.1.objetivos teraputicos). Si no se consiguen los
objetivos teraputicos derivar al mdico, para que determine la necesidad del tratamiento farmacolgico.
c.- Si el CT> o igual a 250 mg/dl. debe determinarse un perfil lipdico y calcular el RCV.
Si ste es inferior al 20%, se recomiendan medidas higinico dietticas o no farmacolgicas, y realizar una determinacin anual del perfil lpido y el consiguiente RCV. Si en
cambio el RCV > 20% se recomiendan medidas no farmacolgicas y a los 6 meses determinar si se han conseguido los objetivos teraputicos (apartado 2.1). Si no se consiguen
los objetivos teraputicos derivar al mdico, para que determine la necesidad del tratamiento farmacolgico.
Prevencin secundaria
a.- Si los valores de c-LDL son < 100 mg/dl, se recomienda un perfil lipdico anual
b.- Si los valores c-LDL estn entre ( 100-159 mg/dl), se recomiendan medidas higinico dietticas durante tres meses. Si pasado estos tres meses los valores de c-LDL no son
inferiores a 100 mg/dl, necesidad de derivar al mdico para que valore necesidad de
accin farmacolgica.
c.- Si los valores de c-LDL> 160 mg/dl, es necesario iniciar medidas higinico dietticas
y derivar al mdico para que valore la necesidad de tratamiento farmacolgico.
a.- Un CT en todos los pacientes adultos ( hombres a partir de los 35 y mujeres a partir
de los 45 aos). Si el valor de CT<200mg/dl, realizar otro control 5 aos despus.
28
Progestgenos
Ciclosporina
Tacrolimo
Diurticos tiazdicos
b-bloqueantes
Glucocorticoides
Isotretinona
Inhibidores de la proteasa
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Estatinas
4-6 semanas
Reevaluar a los 6- 12 meses
Fibratos
4- 6 semanas
Reevaluar a los 3 meses
29
Buen control
Aceptable
<130 mg/dl
(<3,4 mmoles/l)
<100 mg/dl
100-129 mg/dl
(<2,6 mmoles/l) (2,6-3,3)
Mal Control
>130 mg/dl
(>3,4 mmoles/l)
>130 mg/dl
(>3,4 mmoles/l)
Cada 5 aos
Control anual
Control a los 6- 12 meses
Perfil lipdico anual
Perfil lipdico a los 6 meses
Control anual
Control 3-6 meses
Contraindicaciones Precauciones
Insuficiencia heptica
Alcoholismo
Embarazo
Lactancia
Nios
Interacciones
Riesgo de rabdomiolisis: fibratos,
ciclosporina, tacrolimo, macrlidos,
antifngicos imidazlicos, diltiazem
y verapamilo
Aumento de las concentraciones
sricas: warfarina y digoxina
Reduccin efectividad estatina: Resinas
Prevencin primaria
CT>200 mg/dl
CT: 200-249 mg/dl
RC<30%
RC>30%
CT>250 mg/dl
RC<20%
RC>20%
Prevencin secundaria
c-LDL< 100 mg/dl
c-LDL>100 mg/dl
30
Interacciones
Riesgo de rabdomiolisis: estatinas,
ciclosporina,
Aumento de las concentraciones
sricas: hipoglicemiantes orales,
warfarina
Inhibe la absorcin de muchos
frmacos entre los que destacan:
Digoxina
Anticoagulantes orales
Vitaminas liposolubles
b-bloqueantes
Tiazidas
Tetraciclinas
AINEs
Hierro
Flico
Tiroxina
Los medicamentos deben tomarse
1hora antes de la resina a 4 horas
despus
Efectos adversos
Rampas, mialgias, aumento de las CK*, aumento las
de transaminasas (3 veces v.n), vrtigo, cefalea
(8%), exantema (<1%), visin borrosa, disgeusia,
alopecia, dolor abdominal (ms frecuentes), insomnio
Hepatotoxicidad (1%)
Fibratos
Nauseas, dolor abdominal, diarrea , erupcin
cutnea, miopata, alteraciones hepticas,
litiasis biliar, miopata.
Resinas de intercambio inico Estreimiento, nuseas, vmitos, dolor abdominal
y esteatorrea
En los tratamientos con resinas y estatinas se recomienda monitorizar la funcin heptica y de CK dentro de los primeros 3 meses y anualmente, coincidiendo con la determinacin de lpidos
31
Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es
en esa hora cuando la sntesis de colesterol por el hgado es superior.
La nica estatina que debe tomarse con alimentos es la lovastatina, porque se absorbe
mejor. En el resto de las estatinas su absorcin no se ve alterada con la dieta.
El nico fibrato que debe tomarse 30 minutos antes de la cena o el desayuno (si son dos
dosis al da) es el gemfibrocilo.
Las resinas deben tomarse 15 minutos antes de las comidas. Cada toma debe acompaarse de, al menos, 150 ml (1 vaso) de agua, zumo o leche.
Precauciones a considerar
Algunos medicamentos que toma causan dolor abdominal; por ello es mejor tomarlos con las comidas (excepto resinas y gemfibrocilo).
Las resinas producen con frecuencia estreimiento, beba agua, haga ejercicio y coma
frutas y verduras. Si este es muy importante acuda a su medico. No beba bebidas con
gas, ya que con las resinas es frecuente la flatulencia
Si tiene rampas, dolores musculares, entumecimiento, cansancio o fiebre acuda a su
mdico.
Hgase los controles de laboratorio, tal y como le ha indicado su mdico
Mantenga una dieta sana, haga ejercicio y deje de fumar
32
HDL-c
COL
+
PAS
+
Tabaco
+
Diabetes
Edad
Puntos
4
3
6
9
TOTAL
Otros
Tabaco
Diabetes (varn)
Diabetes (mujer)
HVI (ECG)
HVI
Mujeres Varones
Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos HDL-col Puntos Col.Total Puntos PAS
Puntos
30
-12
47-48
5
30
-2
57-59
13
25-26
7
139-151
-3
98-104
-2
31
-11
49-50
6
31
-1
60-61
14
27-29
6
152-166
-2
105-112
-1
32
-9
51-52
7
32-33
0
62-64
15
30-32
5
167-182
-1
113-120
0
33
-8
53-55
8
34
1
65-67
16
33-35
4
183-199
0
121-129
1
34
-6
56-60
9
35-36
2
68-70
17
36-38
3
200-219
1
130-139
2
35
-5
61-67
10
37-38
3
71-73
18
39-42
2
220-239
2
140-149
3
36
-4
68-74
11
39
4
74
19
43-46
1
240-262
3
150-160
4
37
-3
40-41
5
47-50
0
263-288
4
161-172
5
38
-2
42-43
6
51-55
-1
289-315
5
173-185
6
39
-1
44-45
7
56-60
-2
316-330
6
40
0
46-47
8
61-66
-3
41
1
48-49
9
67-73
-4
42-43
2
50-51
10
74-80
-5
44
3
52-54
11
81-87
-6
45-46
4
55-56
12
88-96
-7
33
34
5 a.
<1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
2%
10 a. Puntos
<2%
9
2%
10
2%
11
2%
12
3%
13
3%
14
4%
15
4%
16
5 a.
2%
2%
3%
3%
3%
4%
5%
5%
10 a. Puntos
5%
17
6%
18
6%
19
7%
20
8%
21
9%
22
10%
23
12%
24
5 a.
6%
7%
8%
8%
9%
11%
12%
13%
10 a. Puntos 5 a.
13%
25
14%
14%
26
16%
16%
27
17%
18%
28
19%
19%
29
20%
21%
30
22%
23%
31
24%
25%
32
25%
10 a.
27%
29%
31%
33%
36%
38%
40%
42%
Lcteos
Leche y yogures
descremados. Queso
fresco descremado
Sopas
Sopas de verduras y
consomes, preparados
en casa
Pescado blanco y azul
(sin piel)
Pescados
Marisco
Ostras, almejas
Carnes
Huevos
Clara y sucedaneos
(huevos sin colesterol)
Alimentos prohibidos
(excepcionalmente)
Cusanes, ensaimadas y
productos de pasteleria
en general
Leche entera, condensada,
crema, nata, yogurt, y
quesos muy grasos.
Flam de huevo
Sopas con nata liquida y
sopas comerciales
Alimentos grasos
Frutas, verduras y
legumbres
Postres
Dulces
Frutos secos
Bebidas
Especias y salsas
para condimentar
Hierbas aromticas,
mostaza, vinagre y all-i-oli
Horchata de chufla,
bebidas y refrescos
azucarados
Beixamel, mayonesa
Chocolate, caramelos de
caf con leche, dulces de
coco
Pipas de girasol,coco
c-HDL: Colesterol-HDL
CI: Cardiopata isqumica
CK: Creatinin kinasa
c-LDL: Colesterol-LDL
CT: Colesterol total
ECC: Ensayos clnicos controlados
FDA: Food & Drug Administration
HCG-CoA: Hidroximetil glutaril
Coenzima A
HDL: High density lipoproteins
(Lipoprotenas de alta densidad)
HTA: Hipertensin arterial
LDL: Low density lipoproteins
(lipoprotenas de baja densidad)
35
Mantequilla, manteca,
aceite de palma,
margarinas duras
Patatas fritas, aguacates, Patatas de xurreria,
aceitunas
verduras y patatas fritas en
aceites desconocidos
Flan sin huevo, frutas
Helados , pudings y
en almivar
postres con leche entera,
huevo o nata. Pasteleria
comercial en general
Sorbetes y pudings en
leche descremada,
gelatinas, merenges,
mermelada*, miel*,
azucar*, helados de agua
Edulcorantes, azcar*
Mazapan* , caramelos*
Alimentos prohibidos
(excepcionalmente)
Alimentos
recomendados
(todos los das)
Gua de
Seguimiento
Farmacoteraputico
sobre
DOLOR
Con la colaboracin de
Miguel ngel Calleja Hernndez
Ignacio Fernndez Gmez
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
Universidad de Granada
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DOLOR
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
3
CONTENIDO
1 - INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 VALORACIN LGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor
1.2.2 Valoracin adecuada del dolor . . . . . . . . . . . . . .
1.2.3 Evidencia cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos . . . . . . . . .
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5
5
7
7
8
8
8
3 - DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.1 NEURALGIA POSTHERPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2 NEURALGIA DEL TRIGMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4 - DOLORES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.1 MONOARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.2 POLIARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5 - ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6 - DOLOR ABDOMINAL . . . .
6.1 LCERA PPTICA . . . .
6.2 CLICO BILIAR . . . . . .
6.3 PANCREATITIS AGUDA
6.4 CLICO NEFRTICO . .
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21
21
22
22
23
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23
25
25
26
27
27
27
27
2 - CEFALEAS
.................................................9
2.1 CEFALEAS PRIMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.1 Migraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.2 Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1.3 Cefalea por abuso de analgsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
.
.
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33
1- INTRODUCCIN
Hoy en da, los enfermos y familiares reclaman cada vez con ms insistencia, que le alivien el dolor para mantener la calidad de vida lo ms digna posible. El hecho de que el
dolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente de
una forma nica. En cualquier caso, y especialmente cuando es crnico, afecta de manera muy negativa en la calidad de vida del paciente, influyendo en sus relaciones personales y hbitos cotidianos. Todo ello hace que el dolor sea uno de los principales motivos de consulta, siendo la Farmacia, por su proximidad al paciente, uno de los primeros
lugares donde sta se realiza.
El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses. La causa no es habitualmente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relacin entre el estmulo y la
intensidad lgica. No se trata de un sntoma sino de una enfermedad en s misma, el
estado anmico del paciente suele ser depresivo, y el tratamiento es a menudo slo sintomtico y muy complicado.
DOLOR AGUDO
DOLOR CRNICO
Estmulo nociceptivo
Lesin tisular
Multifactorial
Temporal
Limitado
Persistente
Mal localizado
Adrenrgica:
Frec cardiaca
Frec respiratoria
Ansiedad
Vegetativa:
Anorexia
Insomnio
Estreimiento
Depresin
Curacin
Alivio y adaptacin
Va tratamiento
Parenteral, oral
Dosis analgsicos
Estndar
Responde bien
al tratamiento
Individualizada
Responde mal
al tratamiento habitual
Causa
Caractersticas
Respuesta orgnica
Objetivo teraputico
Se puede decir que la prevalencia del dolor en general es superior al 50% de la poblacin, y que un 55% de los adultos y un 61% de los nios espaoles con enfermedad
aguda, presentan dolor. Las localizaciones preferentes son: espalda, cabeza, extremidades y abdomen.
Dolor somtico
Dolor visceral
Lesin de rganos
densos (hueso, piel)
Sistema Nervioso
Perifrico
Sistema Nervioso
Autnomo
Estmulos generadores
del dolor
Trmicos, qumicos,
baromtricos, mecnicos
Isquemia e hipoxia,
inflamacin, distensin
Superficial
Localizado
Dolor lancinante
Profundo
Mal localizado
Dolor referido
Escasa
Intensa
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPTICO
Caractersticas
Dolor agudo
Etiopatologa
Tratamiento
AINE
Opioides
Opiceos
Antiepilpticos,
Antidepresivos
Causa
Reaccin vegetativa
DOLOR NOCICEPTIVO
2- CEFALEAS
Se define como una sensacin dolorosa referida a la cabeza, parte alta del cuello o
nuca y mitad superior de la cara.
Se diferencian de las algias faciales, en que estas ltimas se refieren a la mitad inferior
de la cara.
Las cefaleas se clasifican en:
Cefaleas Primarias:
No se acompaan de lesiones de ningn rgano ni de enfermedades. De todas las cefaleas el 95% son de este tipo. Un 16% son migraas y un 69% cefaleas de tensin.
Cefaleas Secundarias:
Los factores desencadenantes de las cefaleas son muy importantes, ya que tras su identificacin se puede hacer un tratamiento profilctico muy til. Entre otros se identifican:
-
10
2. AURA: alteraciones que preceden inmediatamente a la crisis. Los sntomas ms frecuentes son: visin de fantasmas, centelleo, alucinaciones visuales, alucinaciones auditivas, alucinaciones olfativas, debilidad.
3. CRISIS DOLOROSA
Tratamiento Farmacolgico
En la crisis aguda de migraa se deben administrar los analgsicos de forma precoz, a
dosis adecuadas y preferiblemente acompaados de un antiemtico, excepto con los
triptanes en los que no son necesarios.
Va oral (vo).
Subcutnea (sc).
Nasal.
Va intravenosa (iv).
Va intramuscular (im).
11
900-1000 mg/da
500-1000 mg/da
600-1200 mg/da
METOCLOPRAMIDA vo
DOMPERIDONA vo
10 mg/da
10-20 mg/da
Antiemticos
RIZATRIPTAN vo
ALMOTRIPTAN vo
ZOLMITRIPTAN vo
NARATRIPTAN vo
10 mg/da
12.5 mg/da
2.5 mg/da
2.5 mg/da
ERGOTAMINA
SUMATRIPTAN
RIZATRIPTAN vo
ALMOTRIPTAN vo
ZOLMITRIPTAN vo
75 mg/da
30-60 mg/da
iv
im
10 mg/da
12
DEXAMETASONA 4 mg/6h
o
METILPREDNISOLONA 40 mg/8h
Tratamiento Preventivo
40-240 mg/24h
5-10 mg/cena
80-120 mg/8h
2.1.2
13
CEFALEA TENSIONAL
Tensin emocional
Sobrecarga postural
Estrs fsico y psquico
Disgusto laboral o familiar
Con frecuencia es posible prevenir y controlar las cefaleas tensionales, evitando o entendiendo el estrs que las ocasiona y poniendo remedio a ste. Una vez que se inicia la
cefalea, pueden producir alivio los masajes en los msculos del cuello, hombros y cabeza, acostarse y relajarse durante unos minutos.
Se puede lograr un alivio rpido y temporal con cualquiera de los analgsicos de indicacin farmacutica, como el AAS, el paracetamol o el ibuprofeno. Algunas personas
encuentran que la cafena (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra el
dolor de cabeza), mejora el efecto de los analgsicos. Sin embargo, la cefalea tambin
puede estar inducida por un exceso de cafena.
Si la cefalea es producida por estrs o depresin, no servirn los analgsicos solos para
curarlas, porque no tratan los problemas psicolgicos subyacentes.
A. CRISIS
AINE
PARACETAMOL vo
AAS vo
IBUPROFENO vo
NAPROXENO vo
500-1000
900-1000
1200-1800
500-1000
MIORRELAJANTES
DIAZEPAM vo
5 mg/da
mg/da
mg/da
mg/da
mg/da
Tratamiento Farmacolgico
14
B. PROFILAXIS
ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
AMITRIPTILINA vo
25-75 mg/da
OTROS
ANTIDEPRESIVOS
FLUOXETINA vo
PAROXETINA vo
Tratamiento no Farmacolgico
2.1.3
Tcnicas de relajacin
Psicoterapia
Terapias conductivas
Fisioterapia
Grupo homogneo de cefaleas, que tienen en comn la presencia de un dolor de cabeza prcticamente a diario durante meses.
La gran mayora de pacientes previamente han tenido una migraa o una cefalea tensional episdica, que progresivamente evoluciona a una cefalea diaria, de caractersticas
intermedias entre cefalea vascular y tensional.
El tratamiento es complicado. La deteccin y correccin de factores desencadenantes
son los pasos a seguir. Ej: disminuir o eliminar dosis de analgsicos y psicoterapia.
Las dosis mnimas de analgsicos que pueden dar lugar a estas cefaleas son:
Uso de al menos uno de los analgsicos siguientes un mes como mnimo.
ANALGSICOS
SIMPLES
ANALGSICOS
COMBINADOS
NARCTICOS
ERGOTAMINA
3- DOLOR NEUROPTICO
15
El dolor neuroptico o dolor patolgico, es iniciado o causado por una lesin o disfuncin primaria del sistema nervioso perifrico o central.
El diagnstico precoz es de enorme relevancia, dando el mejor pronstico cuando se instaura tratamiento en las etapas ms tempranas.
Sin embargo la duracin es impredecible, con amplias variaciones, que pueden oscilar
desde uno o dos aos, hasta toda una vida.
Los factores que predisponen a la neuralgia son: edad avanzada, sexo femenino, inmunosupresin y diabetes mellitus.
16
2.- Farmacologa analgsica. Este dolor no responde a los AINE y lo hace mal a los
opioides por s solos, aunque asociados a los antidepresivos y antiepilpticos, resultan ser
muy efectivos.
AMITRIPTILINA vo
25-75 mg/da
IMIPRAMINA vo
25-75 mg/da
ANTIEPILPTICOS
(Efecto reductor de la
hiperalgesia o alodinia)
CLONAZEPAM vo
GABAPENTINA vo
TOPIRAMATO vo
1-5 gotas/8h
600-1800 mg/da
50- 400 mg/da
OPIOIDES
TRAMADOL vo
FENTANILO
TRANSDRMICO
25-400 mg/da
25-50 g/h
En la cena
B. CRISIS LANCINANTES
ANTIEPILPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS
ANESTSICOS LOCALES v iv
BACLOFENO vo 20-75 mg/da
Menos
efectos
adversos
S fracasa
tramadol
17
C. HIPERALGESIA LOCAL
ANTIDEPRESIVOS vo
CREMA EMLA
GEL DE CAPSAICINA
Tratamiento Farmacolgico
Los analgsicos clsicos no suelen ser tiles ya que los episodios de dolor son breves y
recidivantes, pero otros frmacos suelen aliviarlo, especialmente los anticonvulsivantes
(por estabilizar la membranas de los nervios). De primera eleccin es la carbamazepina,
aunque puede utilizarse Fenitoina si aquella no da resultados o produce reacciones
adversas graves.
CARBAMAZEPINA vo
600-160 mg/da
FENITOINA vo
BACLOFENO vo
GABAPENTINA vo
300 mg/da
10-25 mg/da
400-800 mg/da
Inicialmente
100 mg/8h
Posteriormente subir
100 mg/48-72h (hasta alivio)
Solos o combinados
con
CARBAMAZEPINA vo
Controlado el dolor 3-4 semanas, hay que bajar las dosis lentamente hasta reaparicin o
suspensin total del tratamiento.
Esta neuralgia se caracteriza por tener una zona gatillo en la cual incluso un suave estmulo desencadena el dolor. En algunas ocasiones, ejercer presin firmemente en el rea
que rodea a la zona gatillo ayuda a disminuir el dolor.
18
4- DOLORES ARTICULARES
Los dolores articulares se suelen clasificar en monoarticulares y poliarticulares para facilitar su estudio y comprensin del tratamiento.
4.1 MONOARTICULAR
Dolor activo y pasivo con signos inflamatorios y derrame.
El diagnstico se hace con hemograma, bioqumica y artrocentesis.
En la tabla 1 veremos el origen de cada tipo de dolor monoarticular, algunos de los signos y su tratamiento posible.
SIGNOS
TRATAMIENTO
Sptica
Fiebre
Herida Leucocitosis izda.
Glucosa en lquido
< 40% respecto a plasma
Ketoprofeno/8 h
diclofenaco/8 h.
Codena 30 mg/6 h.
Antibioterapia
Gota
Tofos
Indometacina 50mg/8 h.
Colchicina 1 mg/6 h.
Condrocalcinosis
Rx rodillas
Ibuprofeno/8 h
Naproxeno/12 h
Piroxicam/24 h.
Artritis inflamatoria*
Rodillas y tobillos
Entesitis
Indometacina 50 mg/8 h.
Artritis reactiva
monoarticular (rara)
Uretritis
Cervicitis
Uveitis
Lumbalgias
Entesitis
Indometacina 50 mg/8 h.
Reumatismo
palindrmico
Impotencia
Eritema
Ndulos subcutneos
Ketoprofeno/8 h
diclofenaco/8 h
Piroxicam/24 h.
Hemartros
Evacuacin de todo el
lquido posible.
19
4.2 POLIARTICULAR
La poliartritis sptica o microcristalina debe tratarse en urgencias hospitalarias.
En la tabla 2 vemos los tipos de dolor poliarticular y su tratamiento recomendado:
ORIGEN
SIGNOS
TRATAMIENTO
Artrosis
Radiolgicos
EII
Rodillas y tobillos
Entesitis
Indometacina 25 mg/8 h.
Piroxicam/24 h.
Artritis psorisica
Espondilitis, sacroileitis,
muecas, IF, tobillos,
rodillas
Indometacina 25 mg/8 h
50 mg/12 h.
Piroxicam/24 h.
Artritis reumatoide
Afectacin simtrica
Deformidad
Rigidez
Indometacina 50 mg/8 h.
Piroxicam/24 h.
Artritis crnica
juvenil
Fiebre
Exantema
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Serositis
Espondilitis
anquilosante
Entesitis
Uveitis
Indometacina 50 mg/8 h
Piroxicam/24 h.
Artritis reactiva
poliarticular
Uretritis
Cervicitis
Uveitis
Lumbalgias
Entesitis
Indometacina 50 mg/8 h.
Piroxicam/24 h.
LES
Fiebre
Lesiones cutneas
Poliserositis
Amiloidosis,
Sarcoidosis
Enf. del Suero
Propios de cada
enfermedad
Sptica
Fiebre
Herida Leucocitosis izda.
Glucosa en lquido < 40%
respecto a plasma
Piroxicam/24 h.
Antibioterapia
Microcristalina
Piroxicam/24 h.
20
Clnica
- La clnica siempre lleva al diagnstico.
- Presentacin: mujer joven aquejada de dolor clico asociado a la menstruacin
- Intensidad: creciente y duracin entre 24-48 horas
- Localizacin del dolor: fosas ilacas, hipogastrio y regin plvica.... Irradiado a nivel lumbosacra y muslos
- Sintomatologa acompaante: nuseas, vmitos, despeos diarreicos, sudoracin...
Estrategia antilgica
El cuadro lgico debe tratarse ante la primera manifestacin de la menstruacin. A pesar
de haberse ensayado mltiples analgsicos, el enfoque basado en diferentes meta-anlisis coincide en sealar a los frmacos inhibidores de las prostaglandinas (AINE), como los
analgsicos de referencia. Su esquema se plasma en la Tabla 4.
21
* 1 LINEA: AINE
- Ibuprofeno-Arginina
400-600 mg vo/ 6-8 h
- Dexketoprofeno:
12.5-25 mg vo/ 6-8 h
- Naproxeno:
500 mg vo/ 12 h
- Piroxicam:
20 mg vo/ 24 h
* Alternativa: Ketorolaco, Metamizol
* Tratamiento pautado (vo/ parenteral) durante 24-48 horas
* Puede complementarse con espasmolticos
- N-butilbromuro de hioscina:
20 mg vo/im
*2 LINEA (si Escala Visual Analgica > 5 a las 6-8 horas):
- Paracetamol-Codeina:
1 Comprimido vo/ 6-8 h
- Tramadol:
1 Cps 50-100 mg vo/sc 6-8 h
6- DOLOR ABDOMINAL
El tratamiento del dolor abdominal, en los cuadros quirrgicos, es controvertido, aunque
no hay suficientes estudios que demuestren realmente lo correcto o lo incorrecto en el
tratamiento analgsico de stos. Siendo as, se debe ser juiciosos y prudentes con la analgesia y hacer caso de la experiencia en ste sentido. Se tratan aqu los cuadros en que el
tratamiento analgsico est plenamente reconocido.
22
- En cuadros de dolor muy severo, que pueden llegar a producir bradicardia o hipotensin. Se administrar un analgsico va iv como tramadol aunque lentamente.
23
- En algn caso con dolor muy intenso y que no responde a las medidas anteriores, se
puede administrar meperidina, subcutnea o iv lenta.
- Hay que tener en cuenta con los AINE, que la va de administracin parenteral debe ser
intramuscular, diclofenaco a 75 mg/dosis o aceclofenaco a 150 mg/dosis, no pudiendo
administrarse ms de dos dosis al da y no ms de 2-3 das.
- Adems se puede contar, con los nuevos AINE, tipo dexketoprofeno (25 mg / 6-8 h.),
piroxican-b-ciclodextrina (20 mg/24 h.), de absorcin ms rpida o administracin ms
cmoda respectivamente.
24
PRM 1
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
una medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad cuantitativa de un medicamento
de no recibir
de recibir un
de una
de una
de una
de una
Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA, cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.
Adems:
25
El dolor es una sensacin que puede ser interpretada de distinta forma, ya que est influido por diversos factores de tipo psicolgico que lo modulan, como la ansiedad, la fatiga, la angustia o el temor a un aumento de la sensacin desagradable. Esta comprobado que una misma experiencia dolorosa se percibe de distinta forma segn el carcter
del sujeto afectado, debido al componente afectivo-emocional, de forma que existe la
posibilidad de regular el dolor con la modificacin del estado emocional.
En el dilogo con el paciente, frecuentemente los conceptos de dolor y sufrimiento se
mezclan y en ocasiones se confunden, no obstante son fenmenos diferentes. El sufrimiento es un estado que abarca ms dimensiones que el dolor y tiene muchas causas
potenciales, de las cuales el dolor es slo una.
7.1.1 Verificacin del problema de salud.
Es importante identificar que el problema de salud no es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento. Para ello hay que:
Comprobar que los picos de dolor no sean a causa de la exposicin a los factores desencadenantes (ingesta de alcohol, estrs, cambios en el ritmo del sueo, cambios en la
dieta, entre otros).
Verificar que el dolor no se debe a la inseguridad de otro tratamiento:
Dolor Abdominal: AINE, digoxina, acarbosa, estatinas, ARA II, azitromicina.
Dolor Epigstrico: derivados de hierro, glibenclamida y alprazolam.
Cefaleas: diazepam, cisaprida, ciprofloxacino, enalapril y ARA II.
Dolor Muscular: estatinas y clorazepato.
26
Sustentar la etiologa del cuadro lgico y su posible tratamiento. Esta pregunta se completa con la ficha farmacoteraputica del paciente y si hubiera terapia etiologica previa
(intervencin quirrgica, quimioterapia, medidas ortopdicas, otra medicacin).
b) CMO LE DUELE?
Con esta pregunta el farmacutico obtiene informacin sobre las situaciones en las que se
presenta el dolor (ante movimientos, presin, cambios de temperatura y otros estmulos).
c) CANTO LE DUELE?
Ver escalas lgicas ms adelante, punto 7.2.3.
7.1.3 Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesidad del tratamiento
Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones teraputicas establecidas.
Paciente que refiera descontrol de la tensin arterial, relacionado con el inicio del tratamiento analgsico.
Paciente en el que el dolor pueda ser valor diagnstico para el mdico (ejemplo: dolor
persistente, entre otros)
Paciente en el que el dolor pueda estar siendo utilizado como parmetro de monitorizacin y progresin de su enfermedad de base.
27
28
PARACETAMOL
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en insuficiencia renal e insuficiencia heptica.
Debido a la posible aparicin de alteraciones sanguneas se recomienda precaucin en
pacientes con anemia, evitar tratamientos prolongados.
Interacciones:
Posible potenciacin del efecto de anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina).
Las resinas de intercambio inico disminuyen la absorcin de paracetamol.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, erupciones exantemticas y alteraciones sanguneas (leucopenia,
trombocitopenia, anemia hemoltica, entre otros).
Educacin para la Salud:
No tomar ms de 4 gramos al da.
No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa.
Teratogenicidad: Categora B de la FDA.
Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (aumenta la incidencia de problemas hepticos y gastrointestinales).
Se considera intoxicacin por paracetamol si se ha tomado una dosis superior a 6 gramos o 100 mg/kg en nios. Los sntomas que se pueden manifestar son: nauseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal. Se recomienda aspiracin ms lavado gstrico en
las primeras 4 horas. Como antdoto se utilizar N-acetilcistena va iv.
7.3.2
IBUPROFENO
29
Contraindicaciones:
No debe administrarse en pacientes que hayan padecido o padezcan: asma, rinitis,
urticarias o ulcera pptica activa.
En algunos casos se ha desarrollado retencin salina, por lo que debe ser utilizado con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA.
Interacciones:
Debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas que produce el ibuprofeno,
podra originar un efecto vasoconstrictor dando lugar a un proceso hipertensivo.
Adems la accin de algunos frmacos antihipertensivos est mediada de alguna forma
por las prostaglandinas, por lo que si inhibimos su sntesis se reducira el efecto antihipertensivo.
7.3.3
NAPROXENO
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA
o asma.
30
Interacciones:
Los anticidos (bicarbonato y derivados del magnesio) disminuyen la absorcin y por
tanto el efecto del naproxeno.
b-bloqueantes (atenolol, propanolol): son inhibidos por naproxeno.
Diurticos (furosemida): son inhibidos por naproxeno.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, alteraciones digestivas, cefalea o alteraciones hepatobiliares. De
aparicin ms frecuente con dosis superiores a 1500 mg/da.
Educacin para la Salud:
No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa.
7.3.4
KETOROLACO
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA
o asma.
Interacciones:
Al igual que ibuprofeno disminuye la efectividad de los frmacos antihipertensivos por
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Disminuye el efecto de la furosemida por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, sudoracin, somnolencia. Debe suspenderse el tratamiento inmediatamente si el paciente experimenta un episodio de broncoespasmo, hemorragia
digestiva o aumento anormal de los valores de transaminasas.
31
7.3.5
METAMIZOL
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA
o asma (debido a la posible aparicin de reacciones de broncoespasmo).
Historial de alergias mltiples a medicamentos (especialmente a salicilatos): puede provocar depresin respiratoria por alergia cruzada a los salicilatos.
Interacciones:
Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros frmacos con
estructura pirazolnica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posible
potenciacin del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamiento de su unin a protenas plasmticas.
Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del rea bajo curva
(57%) de metotrexato, con posible potenciacin de su toxicidad, por posible disminucin de su aclaramiento renal.
Efectos Adversos:
Ocasionalmente (1-9%): reacciones alrgicas (erupciones exantemticas).
Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia, trombocitopenia; reaccin anafilctica y disnea (ms frecuentes por va parenteral); por va i.v.
muy rpida: sofocos, palpitaciones o nuseas.
Educacin para la Salud:
No se recomienda el uso en el primer trimestre de embarazo (por falta de estudios
sobre teratogenia), y durante las ltimas seis semanas (por inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas).
No utilizar en caso de historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsica: aumenta el riesgo de agranulocitosis, por alteracin de la produccin celular.
32
7.3.6
TRAMADOL
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con:
- Adenoma de prstata o estenosis uretral (los opiceos pueden producir retencin urinaria).
- Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica: los analgsicos opiceos pueden
deprimir la funcin respiratoria y aumentar la resistencia de las vas respiratorias en
estos pacientes.
- Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresin respiratoria y de depresin prolongada del sistema nervioso central.
- Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolon
txico, especialmente con dosis repetidas.
33
7.3.7
CODENA
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: deterioro de la funcin cardiaca, renal o heptica, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, colitis ulcerosa crnica, afecciones de la vescula biliar, insuficiencia respiratoria.
Interacciones:
34
arthritis. Part I: Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 38: 1535-40, 1995.
- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II: Osteoarthritis of the knee. Atrhritis Reum 38: 1541-46, 1995.
- Lewis KS, Han NH: Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 34: 64352, 1997.
- Moya Mir MS: El mdico ante el dolor. Gua de actuacin urgente. Edicomplet, Madrid 1998.
- Soyka D: Tablas del dolor. Edika Med, 1994.
- Grupo de Consenso. Consenso sobre Atencin Farmacutica. Madrid: MSC;2001.
- Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002;43(3-4):175-184.
- WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family practice. Fam
Pract 1995;12(3):341-369.
Gua de
Seguimiento
Farmacoteraputico
sobre
HIPERTENSIN
Con la colaboracin de
Manuel Machuca Gonzlez
Marta Parras Martn
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
Universidad de Granada
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE HIPERTENSIN
Manuel Machuca
Doctor en Farmacia
Farmacutico Comunitario. Sevilla
Miembro del Grupo de Investigacin en Farmacologa experimental y Farmacoterapia
(CTS- 259). Universidad de Sevilla
Consultor Internacional del Proyecto de Atencin Farmacutica en Hipertensin de la
Organizacin Panamericana de Salud (OPS-OMS)
Marta Parras
Licenciada en Farmacia
Master en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada
Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Coordinadora Tcnica del Programa Dder
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
Esta Gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar
Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente.
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
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1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
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7. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1. DIURTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.1.Tiazidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.2. Diurticos del asa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.3. Ahorradores de potasio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.4. Otros: Torasemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. BETABLOQUEANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA . . . . . . . .
7.3. ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA . . . . . .
7.3.1. Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) . . . . . . . . .
7.3.2. Antagonistas de los receptores especficos de la
angiotensina II (ARA-II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA .
7.4.1. Dihidropiridinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.2. Benzotiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.3. Fenilalquilaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5. OTROS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.1. Alfa-1-bloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.2. Agonistas centrales adrenrgicos: Metildopa. Clonidina .
7.5.3. Antagonistas adrenrgicos perifricos . . . . . . . . . . . . . .
7.5.4. Agonistas de los canales de potasio . . . . . . . . . . . . . . . .
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8. EPLOGO
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1. INTRODUCCIN
La presin arterial (PA) es la fuerza o tensin que ejerce la sangre contra las paredes de
sus vasos. Esta fuerza es generada por el corazn en su funcin de bombeo y puede ser
modificada por diversos factores, produciendo una subida de la tensin.
La hipertensin arterial (HTA), clnicamente se define como la elevacin persistente de la presin arterial por encima de unos lmites considerados como normales1.
Es la manifestacin de un proceso multifactorial, en cuya fisiopatologa estn implicados
numerosos factores genticos y ambientales que determinan cambios estructurales del
sistema cardiovascular, produciendo el estmulo hipertensivo e iniciando el dao cardiovascular2.
PRESIN ARTERIAL
Categora
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
ptimaa
< 120
<80
Normal
<130
<85
130-139
85-89
Estado 1
140- 159
90-99
Estado 2
160-179
100-109
Estado 3
180
110
Normal- alta
Hipertensinb
La presin arterial sistlica (PAS) revela el esfuerzo que hace el corazn para bombear la
sangre a travs del sistema vascular, mientras que la presin arterial diastlica (PAD) indica la tensin de las paredes de los vasos en los momentos de descanso del corazn6. La
presin de pulso (PP) es la diferencia entre la PAS y la PAD y es un ndice de la distensibilidad arterial7.
PP = PAS - PAD
La patologa cardiovascular es la principal causa de muerte de todos los pases industrializados9. El tratamiento de los pacientes con manifestaciones clnicas es un importante
elemento del planteamiento global, pero constituye una respuesta insuficiente e incompleta. Con frecuencia la muerte sbita es la primera manifestacin de las enfermedades
cardiovasculares, de forma que incluso cuando el tratamiento de la enfermedad es aplicable y efectivo, resulta generalmente paliativo en vez de curativo. Por consiguiente, el
tratamiento y la prevencin dirigidos a los factores de riesgo subyacentes, incluyendo la
hipertensin, constituyen un planteamiento complementario y ms fundamental al tratar de reducir la carga de la enfermedad10.
En Espaa, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, representando el 34,9% del total de defunciones correspondientes al ao 2000. Entre las ms frecuentes estn las enfermedades isqumicas del corazn y las cerebro vasculares, as
como la insuficiencia cardiaca11. Asimismo, las enfermedades que dan lugar a ms ingresos hospitalarios son las relacionadas con el aparato circulatorio, con 1382 ingresos por
cada 100.000 habitantes (12,29% de los ingresos)12.
En Espaa se puede estimar que padece HTA el 5-10% de la poblacin en la infancia, el
25% en la edad media de la vida y el 50% ms en la ancianidad13.
La PAD tambin tiende a aumentar con la edad, si bien la rapidez del incremento es
menos abrupta que de la PAS, y su nivel medio tiende a mantenerse estable o disminuir
tras la quinta dcada. Por consiguiente, la PP, que es la diferencia entre la PAS y la PAD,
se ensancha y al aumentar con la edad, son cada vez ms frecuentes que se den slo
incrementos aislados de la PAS10.
Sin embargo, en poblaciones aisladas existe escasa evidencia de que existan modificaciones de la PA en relacin con la edad.
Otra observacin anlogamente importante es la evidencia de que las sociedades no culturizadas slo adquieren predisposicin a aumentos de la presin arterial en relacin con
la edad tras adoptar estilos de vida occidentales. As pues, la explicacin debe basarse
ms en alteraciones ambientales que en influencias genticas10.
2.1.2. SEXO
En la infancia no existe evidencia de diferencias en los niveles de presin arterial entre
ambos sexos, pero al comenzar la adolescencia los varones tienden a presentar mayores
niveles medios. Posteriormente, las diferencias se reducen y el patrn frecuentemente se
invierte10.
No obstante, los efectos cardioprotectores de los estrgenos han sido bien demostrados,
y la prdida de estrgenos endgenos con la edad contribuye al rpido aumento en la
incidencia de la enfermedad de la arteria coronaria despus de la menopausia14. No obstante, estudios como el HERS II15,16 sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no reducen el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con riesgo definido y se incrementan las tasas de tromboembolismo venoso.
En el estudio Framingham, que efecta un seguimiento a largo plazo de los factores de
riesgo cardiovascular, se observa una mayor prevalencia de hipertensin en mujeres que
en hombres a edades superiores a los 65 aos. La PA es muy inferior en el sexo femenino en edades tempranas, si bien su elevacin con la edad es mucho ms brusca que en
el caso del sexo masculino17.
2.1.3. RAZA
En los Estados Unidos las revisiones nacionales han demostrado que la tendencia progresiva a aumentar la presin arterial en relacin con la edad es mayor entre los afro americanos que en los blancos10. Esta diferencia se pone de manifiesto en la segunda dcada
de vida, es en torno a 5 mmHg, y se eleva hasta casi 20 mmHg durante la sexta dcada.
2.1.4. NIVEL SOCIO- ECONMICO
El nivel socio- econmico ha quedado ntimamente asociado con los niveles medios de
presin arterial en ciertos trabajos. Por ejemplo, en el Whitehall Study realizado en funcionarios britnicos, el nivel medio de presin arterial fue de 133,7 mmHg en los funcionarios de mayor graduacin, y de 139,9 mmHg en los de menor18. No es que un buen
salario baje la PA, pero s que estudios epidemiolgicos sealan que sta es ms prevalente en escalones sociales ms bajos.
IMC
Hombres
< 30
> 0,95
Mujeres
< 27
> 0,8
Por otro lado, una reduccin en el peso se acompaa generalmente, de una disminucin
de la presin arterial, incluso en personas con peso y presin normales y en hipertensos.
Por cada 5 Kg. de peso perdido se ha observado una disminucin de 10 mmHg en la
PAS y de 5 mmHg en la PAD21.
Sin embargo, revisiones sistemticas y ensayos clnicos han encontrado que una prdida
modesta del 3-9% del peso corporal es posible en personas de mediana edad y mayores
que estn motivadas, lo que podra producir una reduccin modesta en la presin arterial en personas obesas con hipertensin en torno a 3 mmHg, si bien muchos adultos
encuentran dificultades para mantener la prdida de peso22.
No obstante, se ha encontrado que la combinacin de una dieta baja en grasa y rica en
fruta y verdura disminuye aproximadamente 5,5 mmHg en la PAS y 3 mmHg en la PAD
en personas con la PA inferior a 160/80-95 mmHg.
2.1.6. INGESTA DE SAL
La evidencia epidemiolgica y experimental ha puesto de manifiesto la existencia de una
relacin positiva entre ingesta de sodio y PA. Sin embargo, y puesto que el efecto de la
sal no se observa en todos los individuos, se piensa que la PA est fuertemente influenciada por factores genticos y que slo una minora (9- 20%) es genticamente susceptible a una HTA inducida por sodio. Por ello, cualquier relacin entre ingesta de sodio y
PA en la poblacin susceptible, queda diluida por una mayora en la que tal susceptibilidad no existe. Hay que aadir la dificultad de identificar los individuos genticamente
susceptibles21.
Una excesiva ingesta de caloras y su consecuencia directa, la obesidad(ndice de masa corporal-IMC- igual o superior a 27 en mujeres y a 30 en hombres), puede ser el factor nutricional ms importante en la patognesis de la HTA. La prevalencia de la hipertensin en
individuos obesos es el doble en relacin a la encontrada en los individuos normopesos19.
Datos de diferentes estudios transversales indican una relacin directa y lineal entre el IMC
y la presin arterial, siendo ms importante para la grasa de localizacin central o abdominal que para la obesidad perifrica. En hombres y mujeres, la grasa predominantemente distribuida en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) est asociada de
forma ms estrecha con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (cadera y piernas)19,20. Por ello,
se usa tambin el ndice cintura/ cadera que debe ser mayor o igual a 0,95 en hombres
y a 0,8 en la mujer:
10
Sobrepeso.
Sedentarismo.
Consumo excesivo de alcohol.
Consumo en exceso de sal en individuos sensibles.
11
12
3.1. VASOS
La HTA esencial se va a caracterizar hemodinmicamente por una elevacin de la resistencia vascular perifrica (RVP), con gasto cardaco (GC) normalizado o, incluso por debajo de lo normal. Una vez establecida la HTA, los cambios estructurales cardacos y vasculares parecen contribuir en mayor medida al mantenimiento de la HTA que la causa etiolgica primaria o secundaria, as como a la aparicin de complicaciones cardiovasculares
y a la progresin a formas ms o menos severas de HTA.
La HTA afecta predominantemente al territorio vascular arterial, siendo irrelevantes los
cambios a nivel venoso. Una vez expulsada la sangre por el ventrculo izquierdo, el sistema arterial se encarga de amortiguar la corriente sangunea, disminuyendo la PA por una
serie de mecanismos autorreguladores que permiten un flujo tisular adecuado. Esta accin
amortiguadora se lleva a cabo en un 30% por las grandes arterias, otro tanto por la microcirculacin, y el 40% restante a nivel de las arterias de mediano y pequeo calibre.
3.1.1. GRANDES VASOS ARTERIALES
La HTA origina una disminucin de la distensibilidad o compliance de la pared arterial,
cuyas consecuencias fisiopatolgicas conducen al aumento del trabajo cardaco por
incremento del estrs final sistlico, al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
(aumento de la PAS), y compromiso de la circulacin coronaria (aumento de la PAD y
posiblemente de la resistencia al flujo), y son consecuencia del dao endotelial y de la
desregulacin del equilibrio de factores relajantes y vasoconstrictores, a lo que se aade
la alteracin de la capa media a expensas predominantemente de hipertrofia muscular
lisa junto con las lesiones arteriosclerticas asociadas.
3.1.2. ARTERIAS DE PEQUEO Y MEDIANO CALIBRE
Es en el territorio arterial donde ms cambios se producen en el hipertenso. Se les denomina tambin vasos de resistencia.
Como consecuencia del predominio de estmulos vasoconstrictores, se produce una
reduccin del dimetro externo del vaso por prdida del material elstico de la pared
vascular, con disminucin (encroachement) de la luz del vaso por el remodelado vascular, lo que amplifica la respuesta vasoconstrictora y disminuye la vasodilatadora (figura1).
Es posible que estos cambios arteriales no sean solamente efecto de la HTA, sino tambin
causa de la misma.
NORMOTENSO
13
HIPERTENSO
TRATADO
HIPERTENSO
Hipertrofia
2
Regresin
4
Remodelamiento
3
3.1.3. MICROCIRCULACIN
La microcirculacin se afecta con frecuencia en la HTA y es responsable en gran medida
del dao orgnico visceral, debido a que la funcin de las arteriolas precapilares es facilitar el flujo al territorio capilar y la perfusin tisular.
Las anomalas del lecho arteriolar precapilar son fundamentalmente funcionales, aunque
hay tambin cambios estructurales.
Estructuralmente no se observa el fenmeno hiperplasia/ hipertrofia de los vasos de
mediano calibre, pero hay un irregular engrosamiento de la pared, debido a depsitos
de colgeno secundarios a cambios isqumicos.
Los cambios funcionales se deben a la disfuncin endotelial y a modificaciones en la respuesta arteriolar a estmulos vasoconstrictores, como son el estrs parietal, la angiotensina II, la vasopresina y el calcio intracelular.
Existe otro proceso denominado rarefaccin arteriolar, secundario al cierre temporal de
un determinado nmero de arteriolas terminales, hasta el grado de no permitir el paso
de un hemate, y que parece estar mediado por la noradrenalina y la angiotensina II.
El engrosamiento vascular depende de varios factores:
a) Engrosamiento intimal endotelial.
b) Aumento de la capa media y espacio subintimal, a expensas de hiperplasia
e hipertrofia de los miocitos vasculares y su migracin intimal.
c) Aumento de la matriz extracelular a expensas de depsitos de colgeno,
elastina y glucosaminoglicanos.
14
Los factores responsables del crecimiento de los miocitos son neurohumorales, y parece
ser que actuaran con independencia de los factores hemodinmicos, incluso antes de
que la HTA se manifestara clnicamente. Este proceso sera consecuencia de un desequilibrio entre agentes promotores del crecimiento y sustancias vasodilatadoras, con propiedades inhibidoras del crecimiento de las clulas del msculo liso vascular. Entre los
factores que activaran el crecimiento destacan la angiotensina II, vasopresina, el factor
de crecimiento insuline like-1, el tromboxano, los leucotrienos, el calcio intracelular va
activacin de los fosfoinositoles, y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas
La disfuncin endotelial puede considerarse como una consecuencia de la HTA, si bien
parecen existir datos que sugieren su importancia en la patogenia de la HTA esencial en
individuos normotensos con antecedentes familiares. En el endotelio se producen sustancias vasodilatadoras (leucotrienos, tromboxano A2, endotelina y enzima conversora
de la angiotensina II), cuya inhibicin de la sntesis condiciona la elevacin de la PA.
Las complicaciones arteriosclerticas son las principales determinantes de la morbimortalidad cardiovascular en la HTA. En la cascada de eventos que facilitan el desarrollo de
la placa arteriosclertica intervienen factores fisipatolgicos comunes a la HTA y la arteriosclerosis. La contribucin ms significativa de esta ltima es el papel acelerador de la
formacin de la placa de ateroma que tiene el colesterol ligado a protenas de baja densidad (LDL) tras su oxidacin.
Conclusiones:
Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento antihipertensivo ser conseguir una
regresin de las alteraciones vasculares que se observan en la HTA, as como tambin la
inversin, o al menos enlentecimiento de la progresin de las lesiones arteriosclerticas
del hipertenso.
De este modo, para impedir su progreso no basta con el control de la presin arterial,
sino que tambin se debe intervenir sobre los factores que participan en el desarrollo de
la placa ateromatosa.
3.2. CORAZN
El corazn es uno de los principales rganos diana de la hipertensin arterial. Desde el
punto de vista fisiopatolgico y clnico, las entidades resultantes de esa repercusin son la
cardiopata isqumica, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la disfuncin ventricular.
3.2.1. CARDIOPATA ISQUMICA
La HTA es junto a la hipercolesterolemia y el tabaquismo, uno de los principales factores
de riesgo, debido a que facilita y acelera la arteriosclerosis coronaria.
3.2.2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
La HVI constituye un factor de riesgo cardaco independiente de la hipertensin, ya que
facilita el compromiso de la perfusin miocrdica, la aparicin de arritmias ventriculares,
15
3.3. CEREBRO
El cerebro est irrigado por dos sistemas bien diferenciados, el carotdeo y el vertebrobasilar, que se anastomosan creando una red que garantiza el correcto riego enceflico.
El flujo cerebral debe mantenerse constante ya que, al estar el cerebro contenido en una
estructura rgida, un excesivo incremento de flujo conducira a una situacin de hipertensin intracraneal.
Para mantener el flujo constante, el cerebro dispone de un mecanismo de autorregulacin, que es capaz de minimizar las variaciones de flujo a medida que cambia la presin
de perfusin, que est bsicamente modulada por la presin arterial media.
Esto permite el mantenimiento de un flujo constante cuando la PA media flucta entre
150 y 170 mmHg. Si sta disminuye, aumenta el calibre de la luz de los vasos hasta un
punto crtico, lmite inferior de la meseta de autorregulacin, sobrepasado el cual cae el
flujo cerebral. Por el contrario, al elevarse la PA media por encima del lmite superior, se
producen zonas de vasodilatacin irregular del tejido cerebral, con fenmenos de necrosis fibrinoide de las paredes arteriolares, trasudacin y edema cerebral.
16
17
3.4. RIN
El rin participa de forma activa en la etiopatogenia de la hipertensin arterial y por otra
parte, sufre las consecuencias del proceso hipertensivo. Se sabe que un 42% de los hipertensos arteriales no tratados desarrollan proteinuria, que llega a ser terminal en el 12% de
los casos.
La insuficiencia renal se relacion en un principio a un descubrimiento tardo, un tratamiento incorrecto o una mala adherencia del paciente a un tratamiento antihipertensivo.
No obstante, parecen existir hipertensos que, a pesar de un diagnstico precoz y un
correcto tratamiento, desarrollan insuficiencia renal.
En el dao renal se han implicado el efecto del sistema renina- angiotensina tisular renal,
la hiperlipidemia (asociada a enfermedades renales y a la propia hipertensin), los factores
de coagulacin, el balance calcio- fsforo y la susceptibilidad del glomrulo para la lesin.
En general, la lesin renal es asintomtica hasta estados muy avanzados. Sin embargo,
existen indicadores precoces de la lesin renal.
3.4.1. INDICADORES PRECOCES DE LESIN RENAL
3.4.1.1. HIPERURICEMIA
Est presente en alrededor del 25% de los hipertensos ligeros sin tratamiento. Los niveles de cido rico srico se acompaan de valores ms reducidos de flujo plasmtico
renal, aumento de las resistencias vasculares renales y perifricas y mayores niveles de
presin arterial. La hiperuricemia adems, ha demostrado ser un predictor de la aparicin de proteinuria de novo en hipertensos esenciales aparentemente bien controlados.
3.4.1.2. N- ACETIL- BETA- GLUCOSAMINIDASA (NAG)
En hipertensos esenciales no tratados se ha descrito un incremento en la excrecin urinaria de esta enzima tubular, en ausencia de otras evidencias de dao renal. Los niveles
18
de NAG se correlacionan con la PAS, pero no con la PAD, y se ha observado un descenso significativo en los niveles de excrecin de la enzima despus de un ao de tratamiento antihipertensivo.
3.4.1.3. MICROALBUMINURIA
Se ha observado un aumento de la microalbuminuria en pacientes con HTA esencial insuficientemente tratados, existiendo relacin entre la tasa de excrecin y los niveles de presin arterial. Es un factor predictor del desarrollo de proteinuria clnica, insuficiencia renal
crnica y mortalidad cardiovascular.
En hipertensos esenciales, la excrecin urinaria de albmina se correlaciona con el ndice de masa ventricular y con factores relacionados con la resistencia a la insulina, pero
no est aclarado si los niveles elevados de excrecin urinaria de albmina en hipertensos
predice el declive de la funcin renal.
3.4.1.4. BETA-2-MICROGLOBULINA
Hay excrecin elevada por orina, especialmente en las formas severas de la enfermedad.
3.4.1.5. CREATININA EN PLASMA
Existe una relacin entre el nivel de creatinina plasmtica y las cifras de presin arterial
en la poblacin en general. Este hallazgo es consistente con la hiptesis de que modestas elevaciones de la presin arterial, incluso por debajo del rango hipertensivo, pueden
inducir dao renal precoz. Esto llevara a la conclusin de que la presin arterial, incluso
dentro del rango convencionalmente normal, puede ser un importante factor de riesgo
para la aparicin de insuficiencia renal incipiente y, por lo tanto, un objetivo potencial
para la prevencin primaria8.
3.5. OJOS
Los ojos tambin pueden perjudicarse por el incremento de la presin arterial, pudindose producir retinopatas. En la fase aguda, puede provocar edema de papila y hemorragias, mientras que en la fase crnica tambin pueden producirse hemorragias, as
como exudado y acodamiento arterial27.
19
La hipertensin es un factor de riesgo que hay que controlar en diferentes enfermedades. En esto casos, la no consecucin de objetivos teraputicos podr desembocar en la
aparicin o agravamiento de otros problemas de salud.
SAL
HIPERLIPEMIA
HTA
OBESIDAD
SEDENTARISMO
DIABETES
EXCESO DE
ALCOHOL
CARDIOPATA
ISQUMICA
TABACO
FACTORES QUE
ELEVAN LA
PRESIN ARTERIAL
La angina de pecho se describe de forma caracterstica como un dolor, molestia, pesadez u opresin retrosternal que se irradia al cuello, mandbula, hombros o brazos, y dura
menos de 10 minutos. Por regla general, el ejercicio precipita el dolor y el reposo lo alivia. Los sntomas asociados son disea, sudacin, nuseas, vmitos y a veces, palpitaciones o aturdimiento27.
Como se ha mencionado anteriormente, la hipertensin incrementa el riesgo de cardiopata isqumica e ictus27. La enfermedad coronaria no siempre causa sntomas clnicos,
pero a menudo se asocia con infarto de miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardiaca. Otros factores de riesgo asociados que aumentan la probabilidad de cardiopata
isqumica son: hiperlipemia (colesterol total y LDL- colesterol), diabetes mellitus, tabaco, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol27.
20
ENFERMEDADES
TIROIDEAS
ENFERMEDAD
CORONARIA
INSUFICIENCIA
CARDACA
HTA
ARRITMIAS
MEDICAMENTOS*
ANEMIAS
21
4.3.1. BRADIARRITMIAS
Una bradiarritmia es un ritmo que se asocia a una frecuencia ventricular menor de 60 latidos por minuto. En este caso, la HTA no es causa directa de este tipo de arritmias pero s
lo puede ser de modo indirecto, ya que entre las posibles determinantes estn la isquemia, que puede estar provocada etiolgicamente por la HTA, y el propio tratamiento de
la HTA, debido a que determinados medicamentos antihipertensivos, como beta- bloqueantes y algunos calcio- antagonistas, pueden producir enlentecimiento en la frecuencia de latidos. Otros medicamentos que provocan este fenmeno son los antiarrtmicos.
Las extrasstoles en general no indican cardiopata orgnica, por lo que no requieren tratamiento alguno, si bien pueden aparecer secundariamente a otros cuadros, como la
isquemia, y pueden desencadenarse como consecuencia, entre otros aspectos, por consumo excesivo de tabaco, alcohol o cafena, considerados en algn caso como factores
a controlar en la HTA y en la prevencin del riesgo cardiovascular.
4.3.3. TAQUICARDIAS
Se definen como una frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto. En determinados tipos como la fibrilacin auricular, la HTA se considera como causa pasajera o
reversible de la aparicin de esta arritmia. Otras causas, en las que la HTA tambin es factor de riesgo, son la isquemia o la insuficiencia cardiaca grave. Tambin la hipotensin,
como consecuencia en esta caso de un tratamiento antihipertensivo excesivo, puede ser
causante de taquicardia, denominada taquicardia refleja.
En resumen, la frecuencia cardiaca debe ser regular en ritmo, y estar entre 60 y 100 pulsaciones por minuto en reposo.
4.4. DIABETES
La HTA en el paciente diabtico puede conducir al agravamiento de las nefropatas y lesiones renales que provocan. Diabetes y HTA conjugan la mayora de los pacientes con fallo
renal. El JNC5 sugiere valores de presin arterial inferiores a 130/85 mmHg en el diabtico, o incluso menores si se demuestran valores superiores a 1 g/ da de proteinuria.
4.3.2. EXTRASISTOLES
22
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
una medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad cuantitativa de un medicamento
de no recibir
de recibir un
de una
de una
de una
de una
PRM 1
23
24
Para realizar adecuadamente el control y el Seguimiento Farmacoteraputico del paciente con HTA, es muy importante en primer lugar entender qu relevancia e importancia
relativa tiene esta enfermedad en el paciente concreto, al cual se le realiza el Seguimiento
Farmacoteraputico. Es decir, no es lo mismo un paciente no diagnosticado, sometido a
tratamiento no farmacolgico, con tratamiento farmacolgico pero sin factores de riesgos asociados, o incluso pacientes que, an no teniendo valores elevados de presin
arterial, padezcan una patologa para la que determinadas cifras puedan ser consideradas como un factor de riesgo adicional.
La HTA tiene una importancia distinta y una valoracin diferente segn el paciente al que
le afecta, por lo que no se podrn extrapolar decisiones sin tener en cuenta las caractersticas individuales.
De esta forma, el tratamiento de la HTA sin otros factores de riesgo asociados, farmacolgico o no, debe perseguir como objetivo mantener los valores de presin arterial por
debajo de unas cifras concretas, para as prevenir el dao orgnico al que conduce su
elevacin. As, se debe conseguir, mediante la estrategia de abordaje considerada, la
regresin en el dao que hubiera podido causarse a nivel vascular, y que no aparezcan
problemas en los rganos diana tpicos de la HTA: corazn, cerebro, riones y ojos. Esta
situacin sera la que se describe en la figura 4 en la zona izquierda de la misma.
Sin embargo, existen otras situaciones, que se describen en la figura 4 en su parte derecha, en la que la HTA es un factor de riesgo ms, aunque muchas veces el ms importante para la aparicin de otros problemas. En estos casos, la HTA es un factor de prevencin, y su tratamiento farmacolgico va ms all de la consecucin de unas determinadas cifras de presin arterial, ya que ste buscar adems que se mantenga baja para
que no aparezcan las consecuencias. Es importante verlo as, ya que, tomando como
ejemplo el abordaje de la cardiopata isqumica, la prevencin de este problema, y por
lo tanto, su tratamiento profilctico, ser mediante el control de los valores de presin
arterial, junto al de los lpidos, colesterol total y LDL colesterol fundamentalmente, y
abandono del consumo de tabaco. Por ello, estos factores son interesantes de controlar
y necesarios de abordar, no para controlar la HTA, sino como prevencin del riesgo cardiovascular. O sea, no se va a controlar la presin arterial disminuyendo el consumo de
tabaco o bajando los lpidos, sino que con todos ellos, lo que se conseguir es minimizar el dao cardiovascular, an ms importante que lo anterior.
25
CARDIOPATA
ISQUMICA
Hiperlipemias
Diabetes
Tabaco
OBESIDAD
HIPERTENSIN
ARTERIAL
SEDENTARISMO
Diabetes
Hiperlipidemias
EXCESO
DE ALCOHOL
INSUFICIENCIA
CARDIACA
ARRITMIAS
ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
LESIONES
RENALES
EXCESO
DE SAL
26
27
El brazo del paciente debe colocarse a la altura del corazn en posicin descansada. Se cierra la vlvula de inflado, y rpida y progresivamente se efecta el llenado del brazalete hasta
llegar al mximo nivel de inflado, en todo caso algo por encima de la presin arterial habitual del paciente.
Seguidamente, se procede al desinflado, abriendo la vlvula de forma muy lenta, a razn de
unos 2 mmHg por segundo. Se anotar la PAS cuando aparezca el primer sonido, asegurndose de ste escuchando al menos dos sonidos consecutivos regulares. La PAD se registrar
siguiendo con el desinflado a la misma velocidad que antes, y ser la presin que indique el
ltimo sonido escuchado. Luego, se sigue desinflando igual de lentamente unos 20 mmHg
ms abajo, para luego abrir completamente la pera de desinflado. Despus, se desconecta el
brazalete y se deja desinflar hasta el final1.
El pulso se mide con el codo y el antebrazo descansando cmodamente en una mesa y la
palma de la mano hacia arriba. Se toma el pulso radial y se cuentan los latidos que se producen durante 30 segundos. Se anotan la frecuencia por minuto y su regularidad.
Las limitaciones ms importantes de esta medida radican especialmente en su dificultad tcnica, que en parte se han solucionado con la aparicin de aparatos electrnicos validados,
que unen sencillez en el manejo y fiabilidad en los datos. Tambin la agudeza auditiva del
observador limita el resultado objetivo. El tamao del manguito es tambin muy importante, ya que debe ser el adecuado al radio del brazo del paciente, y no siempre se dispone del
que se necesita.
La aparicin de automedidores de la presin arterial (AMPA) ha introducido una serie de
mejoras en este sentido, ya que el paciente dispone de un mtodo sencillo y fiable para conocer su presin, evitando aspectos tan importantes como el efecto bata blanca, que tiene
mucha incidencia en el diagnstico y seguimiento adecuado de la hipertensin34.
Los automedidores se deben adems ver desde la perspectiva de la necesaria de la implicacin del paciente en el control de la enfermedad, efectuando l mismo las medidas necesarias a las horas que se acuerden como importantes en el marco de un plan de actuacin de
Seguimiento Farmacoteraputico.
28
Valores de presin arterial, PAS y PAD, tomados a diferentes horas del da.
Presin de pulso(PP), o diferencia entre PAS y PAD.
Frecuencia cardiaca.
ndice de Masa Corporal.
Hbitos higinico- dietticos.
Indicadores de riesgo cardiovascular: tabaco, colesterol, diabetes e hipertrofia
ventricular izquierda, as como el cido rico.
Asimismo, debe tener en cuenta los medicamentos que pueden aumentar la presin
arterial, entre los que se encuentran los AINE, corticoides, simpaticomimticos, estrgenos, ergotamina, exceso de tiroxina, itraconazol, ketoconazol, etc38.
La situacin en la que se encuentra el paciente debe considerarse a ttulo individual. No
se pueden extrapolar decisiones, ya que hay que intentar en todo momento satisfacer las
necesidades de cada paciente, que pueden ser diferentes de un paciente a otro.
En general, deben estar siempre presentes las medidas no farmacolgicas en el abordaje de un paciente hipertenso, pero stas tendrn una relevancia distinta en cada uno. As,
un paciente con valores muy elevados de presin arterial necesitar de manera ms
inmediata la revisin de su tratamiento farmacolgico, y poco a poco ir contribuyendo
en la disminucin de los factores de riesgo, tanto para la presin arterial como para sus
consecuencias.
Por lo tanto, siempre que se pretenda utilizar una herramienta, debe sopesarse previamente lo que se puede conseguir con ella, cuntos mmHg de presin arterial
descendern y con qu esfuerzo se conseguirn.
Ante un paciente nuevo cuyo tratamiento farmacolgico no sea el ms efectivo, deben
conocerse los siguientes aspectos:
Una vez establecidos los puntos de partida, se plantean los objetivos, que irn en dos
sentidos:
1. Reduccin de la presin arterial.
2. Minimizacin del riesgo cardiovascular.
29
30
Otra estrategia es implicar a los pacientes de la farmacia con caractersticas y problemtica similar y que sumen esfuerzos solidariamente.
En todo caso, un objetivo deseable en el tiempo ser realizar ejercicio aerbico, de unos
50 minutos al menos tres veces por semana.
31
C) Tabaco:
Grupo A
Grupo B
Grupo C
130-139 /85-89
140-159/90-99
>/160/ >/100
Estilos de vida
Estilos de vida (12 meses)
Farmacoterapia
Estilos de vida
Estilos de vida (6 meses)
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Farmacoterapia
El hbito de fumar no tiene por qu elevar la PA, pero incrementa el riesgo cardiovascular del paciente, por lo que debe sopesarse junto al paciente un programa de deshabituacin tabquica. Caso de pensar en un tratamiento farmacolgico para ello, antes de
remitir al mdico para su valoracin pueden estimarse las diversas alternativas dentro del
estado de situacin individual del paciente.
Domingo
Sbado
Viernes
Jueves
Mircoles
Martes
Lunes
Desayuno
Media maana
Almuerzo
Media tarde
Cena
Tabla 4. Diario para conocimiento de los hbitos higinico-dietticos de los pacientes hipertensos
Ejercicio
32
Puntos
5
6
7
8
9
10
11
HDL-c
COL
+
PAS
+
Diabetes
Edad
Tabaco
Puntos
4
3
6
9
TOTAL
Otros
Tabaco
Diabetes (varn)
Diabetes (mujer)
HVI (ECG)
HVI
Varones
Edad Puntos Edad Puntos HDL-col Puntos Col.Total Puntos PAS
Puntos
30
-2
57-59
13
25-26
7
139-151
-3
98-104
-2
31
-1
60-61
14
27-29
6
152-166
-2
105-112
-1
32-33
0
62-64
15
30-32
5
167-182
-1
113-120
0
34
1
65-67
16
33-35
4
183-199
0
121-129
1
35-36
2
68-70
17
36-38
3
200-219
1
130-139
2
37-38
3
71-73
18
39-42
2
220-239
2
140-149
3
39
4
74
19
43-46
1
240-262
3
150-160
4
40-41
5
47-50
0
263-288
4
161-172
5
42-43
6
51-55
-1
289-315
5
173-185
6
44-45
7
56-60
-2
316-330
6
46-47
8
61-66
-3
48-49
9
67-73
-4
50-51
10
74-80
-5
52-54
11
81-87
-6
55-56
12
88-96
-7
Mujeres
Edad Puntos Edad
30
-12
47-48
31
-11
49-50
32
-9
51-52
33
-8
53-55
34
-6
56-60
35
-5
61-67
36
-4
68-74
37
-3
38
-2
39
-1
40
0
41
1
42-43
2
44
3
45-46
4
Extrado de: Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile: a statement for health professionals. Circulation 1991;83:356-36239.
33
34
5 a.
<1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
2%
10 a. Puntos
<2%
9
2%
10
2%
11
2%
12
3%
13
3%
14
4%
15
4%
16
5 a.
2%
2%
3%
3%
3%
4%
5%
5%
10 a. Puntos
5%
17
6%
18
6%
19
7%
20
8%
21
9%
22
10%
23
12%
24
5 a.
6%
7%
8%
8%
9%
11%
12%
13%
10 a. Puntos 5 a.
13%
25
14%
14%
26
16%
16%
27
17%
18%
28
19%
19%
29
20%
21%
30
22%
23%
31
24%
25%
32
25%
10 a.
27%
29%
31%
33%
36%
38%
40%
42%
La afectacin del tratamiento farmacolgico sobre la frecuencia cardiaca hay que tenerla en cuenta siempre y puede ayudar en la toma de decisiones. Aunque hay medicamentos con mayor o menor influencia sobre la frecuencia cardiaca, los mismos valores
de la presin arterial conducen a que el corazn la regule.
La presin de pulso (PP) se considera como un factor de riesgo cardiovascular independiente en la poblacin anciana40. Los pacientes con PP superior a 65 mmHg presentan
de forma ms habitual hipertrofia ventricular izquierda en la exploracin ecocardiogrfica. Tambin la poblacin hipertensa de alto riesgo tiene una PP ms alta que el resto de
hipertensos7.
Parece ser que la PAD es el predictor de riesgo cardiovascular ms importante en individuos menores de 50 aos, y a partir de los 60 aos, sobre todo la PAS, y tambin la PP
la superan en valor predictivo41.
Ya que uno de los aspectos que ms afecta al dao cardiovascular provocado por la presin arterial es la variabilidad de la misma8, los objetivos sern que la presin arterial est
por debajo de los valores considerados como normales y que estos sean lo ms estables
posibles, o sea, que la curva de presin arterial sea lo ms plana posible. Para ello, el
cumplimiento teraputico de un tratamiento farmacolgico efectivo es esencial.
Los valores de presin arterial de mayor utilidad para evaluar un tratamiento farmacolgico antihipertensivo de monoterapia pueden ser los siguientes:
En el caso de politerapia, deben buscarse los mismos valores de presin arterial, para que
con varios medicamentos pueda conseguirse el mismo resultado. Pero sern tiles adicionalmente los valores a Tmax de cada uno de los medicamentos.
La elaboracin de una curva de presin arterial a lo largo del da indicar su comportamiento respecto del tratamiento farmacolgico, y sealar su variabilidad.
El pico mximo de bajada de PAD respecto de la PAD inicial (pico mximo) no debe
sobrepasar el doble de la diferencia entre la PAD inicial y la final (duracin), ndice
through-to-peak, como indicativo de la variabilidad8.
La curva de presin arterial permite establecer una buena prediccin, en el caso de
inefectividad de tratamientos antihipertensivos susceptibles tericamente de ser elevados
cuantitativamente, si ello es aconsejable o no, evitando picos hipotensores que no controlen la PA no deseables. Ello slo ser posible cuando las curvas sean muy planas, y se
descartar cuando ofrezcan picos de variabilidad, independientemente de lo que diga la
bibliografa.
Figura 6. Inefectividad no cuantitativa segn los valores de la curva diaria de
presin arterial, independientemente de que exista posibilidad terica de
aumentar cantidad de antihipertensivo.
Horas
35
- Presin arterial a tiempo cero: Es la que tiene el paciente en el momento inmediatamente anterior a la toma de la toma del medicamento. Es el momento de
mayor desproteccin del paciente, y por lo tanto, el pico mximo de los valores
de presin arterial.
- Presin arterial a Tmax: es la que debe aparecer en el momento en el que debe
darse la mxima accin del efecto antihipertensivo del medicamento, segn
bibliografa. En principio, hay que buscar la medida en el tiempo descrito, pero
cada paciente responde de forma individual al tratamiento, por lo que este pico
debe ser determinado en la prctica.
- Otros valores segn tiempo de accin del medicamento: a lo largo del da, pueden buscarse otros valores para determinar si la duracin del tratamiento es la que
necesita el paciente, y determinar qu porcentaje de las 24 horas del da tiene el
paciente sus valores de presin arterial correctos.
36
En este caso, la elevacin de la dosis podra provocar un pico hipotensor en las primeras
horas (efecto de inseguridad cuantitativa), y la adicin de otra dosis del mismo medicamento a las 12 horas, provocara picos y variabilidad, sin un control real de la HTA.
Figura 7.Medicacin antihipertensiva cuya inefectividad es ms probable de
ser cuantitativa, caso de que la bibliografa indique que puede aumentarse.
Horas
En este caso la variabilidad es escasa, y podra ser una posibilidad aumentar la cantidad
del medicamento, y esperar que la curva se mantenga plana, pero por debajo de los
valores lmites.
En el caso de politerapias, la curva permitir establecer la pauta ptima de administracin de medicamentos que introduzca la menor variabilidad posible, si bien ello habr
que conjugarlo con la mejor adherencia del paciente al tratamiento.
En la tabla 5 se propone un esquema a seguir para realizar una curva de presin arterial
del paciente. El primer dato ser el de antes de tomar el primer medicamento en la
maana. Las dems medidas se efectuarn en los momentos acordados por farmacutico y paciente, y tendrn relacin con los tiempos mximos de respuesta y duracin de
cada uno de los antihipertensivos que toma el paciente, para que la medicacin sea la
necesaria y lo ms efectiva y segura posible, y facilite que la presin arterial tenga valores apropiados y sea lo ms constante a lo largo del da que se pueda.
De esta forma, el cumplimiento teraputico, como causa posible de PRM42 pero no como
PRM en s mismo43, debe ser visto como factor importante de causa de variabilidad y
dao orgnico provocado por la hipertensin. Valores en una curva de presin no explicables por el comportamiento de los medicamentos puede introducir la sospecha de
incumplimiento por parte del paciente.
HORA:
HORA:
HORA:
PULSO
Mnima
(PAD)
Mxima
(PAS)
Fecha:
HORA:
HORA:
37
38
PAD
PP
Tabaco
IMC
Ejercicio
Tratamiento no
Farmacolgico
HVI
Control peridico
PA<180/110
Determinacin de
Riesgo Cardiovascular
Oferta Seguimiento
Farmacoteraputico
No
Uso de
medicamentos
de urgencia
cido
rico
Control rutinario a
distintas horas del da
Control peridico
Seguimiento Farmacoteraputico
Signos y sntomas
relacionados
Otros indicadores
analticos
PA<180/110
Con tratamiento
farmacolgico
Sin tratamiento
farmacolgico
PAS
FC
Curva de
Presin arterial
PA>180/110 sntomas
cardiovasculares
Servicios de
Urgencias
PA>/140/90
39
40
7. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los medicamentos antihipertensivos constituyen un grupo amplio, que permite una buena
seleccin de la farmacoterapia de un paciente, de acuerdo a las caractersticas de este.
Diurticos
Tiazidas
Diurticos del asa
Ahorradores de potasio
Otros
Betabloqueantes en el tratamiento de la HTA
Antagonistas del sitema renina-angiotensina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Antagonistas del calcio en el tratamiento de la HTA (AC)
Dihidropiridinas
Benzodiazepinas
Fenilalquilaminas
Otros frmacos antihipertensivos
Alfa-1-bloqueantes
Agonistas centrales adrenrgicos
Antagonistas adrenrgicos perifricos
Agonistas de los canales de potasio
7.1. DIURTICOS
Los diurticos han resultado ser una familia de medicamentos clave para el tratamiento
de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos teraputicos de primera
eleccin, como queda reflejado en el JNC-VI5 y en el informe de la OMS4, y de forma ms
reciente Estudio ALLHAT44, que trata de establecer una comparacin entre IECA, antagonistas del calcio y diurticos en la prevencin de la enfermedad cardiovascular.
La utilidad de los diurticos puede resumirse en los siguientes conceptos45:
Hasta el momento actual, son, junto con los betabloqueantes, los nicos grupos
farmacolgicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo,
reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular
y sobre todo cerebrovascular).
Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA est ligado fundamentalmente a la reduccin de las cifras tensionales.
La reduccin de la morbimortalidad es ms significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopata isqumica.
El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopata isqumica puede estar
mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, las cuales facilitaban a
41
CLASIFICACIN
Existen bsicamente tres familias de diurticos que difieren por sus mecanismos de
accin:
Dosis
(mg/da)
Tmx
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
TIAZIDAS
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Metolazona
Bendroflumetiazida
Xipamida
125-500
12,5-50
12,5-50
1,25-5
0,5-10
2,5-5
20-80
4
1-2
2-6
2
2,6
5-13
35-60
14-18
DIURTICOS DE ASA
Furosemida
cido etacrnico
Bumetanida
Piretanida
Torasemida
20-480
25-100
0,5-5
3-6
2,5-10
1-2
0,5-1,5
0,5-2
1,5
1
3-3,5
1-1,7
3-3,5
1-2
6-8
4
2
1,5-2,5
AHORRADORES DE POTASIO
Espironolactona
25-100
Triamtereno
50-150
Amilorida
5-10
Duracinde
la accin (h)
6-12
12-24
24-48
24
24
24
12
8-12
12
8-12
6-8
24
8-24
12-24
12-24
Fuente: Catlogo de Especialidades Farmacuticas del Consejo General de Colegios Farmacuticos (CGCOF)38
Tiazidas.
Diurticos del asa.
Diurticos ahorradores de potasio.
42
HTA volumen-dependiente.
HTA del anciano.
HTA sal sensible.
Asociados a otros antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas).
Se ha demostrado como algunos diurticos (cloralidona y espironolactona) reducen la HVI.
6. HTA asociada a obesidad.
7. HTA asociada a insuficiencia cardiaca.
43
44
Mecanismo de accin. La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldosterona en el tbulo contorneado distal. El triamtereno y la amilorida inhiben la .secrecin
tubular de K.
Efectos secundarios. La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y
ginecomastia en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno y la amilorida rara vez
inducen hiperpotasemia.
45
NO SELECTIVOS
1. Sin ASI
Nadolol, propranolol, timolol, sotalol, tertalol
2. Con ASI
Pindolol, carteolol, penbutolol, oxprenolol, alprenolol
SELECTIVOS
1. Sin ASI
Atenolol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol
2. Con ASI
Acebutolol, celiprolol
MECANISMO DE ACCIN
Los estudios realizados con estos agentes, han demostrado su capacidad para rebajar de
forma sustancial las tasas de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular en
pacientes hipertensos.
En la tabla 8 se resumen las acciones ms sobresalientes de este grupo farmacolgico en
las que radicara su influencia sobre la HTA, que por otro lado es bastante heterognea.
Tabla 8. Mecanismos de accin de los betabloqueantes en la hipertensin arterial
Reducen el gasto cardiaco
Reducen el volumen sistlico
Reducen la frecuencia cardiaca
Inhiben la secrecin de renina
Poseen efecto simpaticomimtico central
Estimulan la produccin de kininas
Estimulan la liberacin del pptido natriurtico atrial
EFECTOS SECUNDARIOS
1. A nivel cardiaco
46
2. A nivel pulmonar
Broncospasmo, ms notorio en los no selectivos, como consecuencia de su mecanismo de accin.
3. A nivel metablico
Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente en
agentes con elevada ASI.
Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina.
Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabticos, en particular los insulinodependientes.
4. A nivel renal
Reduccin del flujo renal y filtracin glomerular.
5. Otros
Nuseas.
Fatiga.
Agravan la enfermedad de Raynaud.
Pesadillas y alucinaciones.
Impotencia.
Hipotensin ortosttica.
En el caso del labetalol y similares, a los efectos secundarios dependientes del bloqueo
beta, pueden aadirse los dependientes del bloqueo alfa:
Mareo postural e hipotensin ortosttica.
Congestin nasal.
Sensacin de hormigueo.
INDICACIONES
Como norma general, .se deben utilizar los betabloqueantes cardioselectivos y con
mayor ASI, con lo que se minimizan los efectos secundarios sin perder potencia antihipertensiva.
Las dosis y la duracin media de la accin pueden verse la tabla 9.
Tipo
Dosis
(mg/da)
Tmax
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
Duracin de
la accin (h)
Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Carteolol
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nebivolol
Oxprenolol
Propranolol
200-800
25-100
5-20
2,5-0
12,5-50
200-1200
50-200
20-240
2,5-5
30-240
40-240
2-3
1-2
11
6-7
9-12
3-7
12-24
24
24
24
12-24
8-12
12-24
24
24
8-12
8-12
1
1-2
2,5-3
3-4
2,4-3,1
1,5
1-1,5
3-8
3-5
14-22
1,5-2
2,5-6
En cuanto al uso de estos frmacos en la HTA estarn indicados en los siguientes casos:
1. HTA con estado hipercintico asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia.
2. HTA en el contexto de cardiopata isqumica.
3. HTA asociada a migraa.
4. HTA asociada a glaucoma.
5. Puede asociarse a otros antihipertensivos (diurticos, IECA, antagonistas de la angiotensina II (ARA-II), cuando la respuesta a monoterapia no sea suficiente. No deben
asociarse a calcioantagonistas no dihidropiridnicos (diltiazem y/o verapamilo).
6. Revierten la HVI.
7. HTA en pacientes de edad <40 aos.
47
48
MECANISMO DE ACCIN
Desde un punto de vista conceptual, los IECA actan en la HTA del modo fisopatolgicamente ms razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso ms crtico,
esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de los
vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos ms activos en el
desarrollo y mantenimiento de la HTA.
Adems, los IECA actan inhibiendo el sistema de degradacin de las bradiquininas,
estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor relajante derivado del endotelio (xido ntrico), lo que adems les confiere propiedades
vasodilatadoras perifricas de ,gran inters.
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Estn mediados por la inhibicin del paso de angiotensina I a angiotensina II a dos niveles distintos:
1. SRAA sistmico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.
2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la accin antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.
Como consecuencia de ello, producen relajacin de las resistencias perifricas sin afectar
el gasto cardiaco
El efecto antihipertensivo es dosis dependiente, con un aplanamiento de la curva a partir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el efecto antihipertensivo.
Simultneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado ventricular
al inhibir el efecto proliferativo de la angiotensina II, agente reconocido como un potente factor trfico del miocardio.
Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la funcin renal,
actuando localmente sobre la angiotensina II. Por ello, reducen las tasas de excrecin de
albmina (microalbuminuria) que es un til predictor del deterioro renal precoz.
Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isqumico como miocrdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todas
las causas. Por su accin proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisqumicos
y antiarrtmicos, aunque este extremo no est suficientemente contrastado.
49
CLASIFICACIN
Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de accin y slo se van a diferenciar por la
estructura molecular. sta, as como la dosis y la duracin del efecto quedan reflejados
en la tabla 10.
EFECTOS SECUNDARIOS
En general estos frmacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al mnimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.
Tipo
Dosis
(mg/da)
Tmx
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
Duracin de
la accin (h)
12,5-150
1,2
9-12
6-12
6
Grupo carboxilo
Enalapril
Benazepril
Cilazapril
Espirapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
5-40
10-20
2,5-5
3-6
5-40
2-16
5-80
2,5-5
2,5-5
3-4
1,5
2
0,75-1,5
6
1
2
2-3
10-12
10-11
10
4
16-24
12-24
10-20
12-24
24
12-24
10-24
12-24
12-24
12-24
Grupo fosfonilo
Fosinopril
5-40
11,5
12-24
Grupo sulhidrido
Captopril
Zofenopril
3-5
Los efectos secundarios ms importantes, comunes en la mayora de los casos a todos, son:
1. Tos. Es el efecto secundario ms comn y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y a
la inhibicin de la degradacin de las kininas.
2. Hipotensin, sobre todo en la primera dosis.
3. Cefalea.
4. Edema angioneurtico. Es una contraindicacin absoluta.
5. Erupcin cutnea.
6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaucin.
50
INDICACIONES CLNICAS
Las principales indicaciones clnicas en la HTA se deducen fcilmente de sus acciones
farmacolgicas:
Dosis
(mg/da)
Tmx
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
Duracin de
la accin (h)
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Telmisartn
Valsartn
4-16
600-800
75-300
25-100
20-80
80-160
2
1-2
1-2
1-3
3
2
9
5-9
15
2-5
20
9
24
24
24
24
24
24
51
La caracterstica comn a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca en los
canales que atraviesan la membrana celular voltaje-dependientes del tipo L, mostrndose inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan el
flujo de Ca desde el retculo citoplsmico al citosol;
52
MECANISMO DE ACCIN
Mecanismo comn
Reducen la entrada de calcio al interior de la clula muscular lisa vascular a travs de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocrdica y el tono de la clula muscular lisa, induciendo vasodilatacin y un cierto efecto depresor de la accin cardiaca.
Otros mecanismos
Aumento del flujo plasmtico renal con incremento de la diuresis y natriuresis.
Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a travs de la inhibicin del Ca como
segundo mensajero.
El diltiazem y sobre todo el verapamilo actan tambin sobre el seno y el nodo auriculoventricular enlenteciendo la conduccin y produciendo bradicardia. Igualmente
estos agentes tienen efecto antiarrtmico y antiproliferativo. El diltiazem se ha mostrado el agente ms eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.
Tabla 12. Clasificacin45, dosis y farmacocintica de los calcinoantagonistas38
Tipo
DIHIDROPIRIDINAS
de primera generacin
Nifedipino
retard
de segunda generacin
Amlodipino
Barnidipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Nicardipino
Nisoldipino
Nitrendipino
BENZOTIAZEPINAS
Diltiazem
retard
FENILALQUILAMINAS
Verapamilo
retard
Dosis
(mg/ da)
Tmax
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
Duracin de
accin (h)
30-120
0,5-2
6
2-5
8
24
2,5-10
10-20
5-40
25
4
10-20
20-40
10-20
10-40
6-12
5-6
35-50
20
12
8,4
1,5-3
1-2
1-1,5
2-5
6
12
8-12
24
24
24
12-16
24
24
12-16
12-24
24
90-360
8-11
1-2
3,5-4,5
5-7
8
24
80-480
1-2
6
6-12
8
24
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
53
Reducen la presin arterial por relajacin de la musculatura lisa vascular a nivel coronario, perifrico y pulmonar. No tienen accin sobre el lecho venoso.
Como consecuencia de la vasodilatacin, las dihidropiridinas producen un aumento del
gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este efecto es
menos importante con las frmulas de liberacin lenta y con las dihidropiridinas de
accin prolongada.
Se sabe que los calcioantagonistas son ms eficaces en pacientes de edad avanzada que
en jvenes. Asimismo por su efecto natriurtico, tienen mayor eficacia en las dietas con
alto contenido en Na a diferencia de otros antihipertensivos que actan mejor con dietas hiposdicas.
Su efecto sobre la reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque manifiesto en
mltiples estudios, parece ser menor que el de otros antihipertensivos como los IECA.
Ningn CAA modifica el perfil lipdico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de la
sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una accin deletrea sobre la funcin renal.
EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayora de los casos suelen revertir con
el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
1. Dihidropiridinas
Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Ms frecuentes con CAA de
accin corta (nifedipino 10-20%). Son menos importantes con las formulaciones de
liberacin lenta y las de accin prolongada. No responden a diurticos y s a la
supresin del frmaco.
Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca accin vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los preparados de
segunda generacin es menos frecuente que con los de accin corta.
Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros das de tratamiento.
Hipotensin ortosttica (rara)
Nusea (rara)
Hipertrofia e hiperplasia gingival (rara)
Diltiazem y verapamilo al actuar sobre el nodo A-V no inducen taquicardia refleja y por
tanto no aumentan el gasto cardaco.
54
2. Fenilalquilaminas (verapamilo)
Tienen muy pocos efectos secundarios.
Estreimiento. Es el ms frecuente por disminucin de la motilidad intestinal.
Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la conduccin
A-V y alteraciones del nodo sinusal.
Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes.
En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular, puede potenciar el
efecto inotrpico negativo.
3. Benzotiazepinas (diltiazem)
55
Dosis
(mg/da)
Tmx
(h)
Semivida
de eliminacin (h)
Duracin de
la accin (h)
Doxazosina
retard
Prazosina
Terazosina
Urapidilo
1-4
4-8
1-20
1-20
120-360
2
8-9
1-2
18-22
24
24
6-12
>18
12
4-6
2-4
12
4,7
Reducen la presin arterial en magnitud similar a los restantes grupos de primera lnea.
56
INDICACIONES CLNICAS
1. Estn especialmente indicados en pacientes jvenes que desean mantener una vida
fsica y sexualmente activa. En estos casos, los betabloqueantes al disminuir el gasto
cardiaco reducen la capacidad de ejercicio y la actividad sexual.
2. Hipertrofia benigna de prstata asociada a HTA. Son de primera eleccin en estos
pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular prosttico.
3. Mejoran la resistencia insulnica y reducen la hiperinsulinemia.
4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.
7.5.2. AGONISTAS CENTRALES ADRENRGICOS
Metildopa.
Clonidina.
Guanabenzo.
Guanfacina.
MECANISMO DE ACCIN
Es comn a todos ellos por medio de un efecto agonista alfa- 2- receptor en los centros
vasomotores cerebrales disminuyendo el flujo .simptico e induciendo vasodilatacin.
METILDOPA
Su principal indicacin actual es la HTA del embarazo por no tener efecto adverso alguno sobre el feto.
Produce dos tipos de efectos secundarios:
1. Mediados por el SNC: sedacin boca seca disminucin de la agilidad mental.
2. Autoinmunes: Coombs + (25%) alteracin de la funcin heptica (8%) necrosis
heptica grave.
Para minimizar el impacto de los efectos secundarios se debe empezar con dosis bajas
no superando los 250 mg/12 horas.
CLONIDINA
La clonidina es similar a la metildopa no posee los efectos secundarios autoinmunes de sta.
Entre sus efectos colaterales cuando se utiliza a dosis altas puede inducir hipertensin de
rebote al suspender la medicacin. Produce tambin cierta somnolencia.
Es disponible en parches cutneos que permiten una terapia de 7 das.
57
Son frmacos muy utilizados en el pasado y que en la actualidad tienen poca aplicacin
clnica. Cabe incluir en este grupo a la reserpina guanatedina y guanadrel.
Actan inhibiendo el sistema nervioso simptico tanto a nivel central como perifrico.
Entre sus efectos secundarios figuran sedacin congestin nasal, depresin diarrea e
hipotensin ortosttica.
7.5.4. AGONISTAS DE LOS CANALES DE POTASIO
Estos agentes cuyo representante genuino es el nicorandil activan los canales transmembrana de K hiperpolarizando la clula al tiempo que determinan la salida del Ca,
induciendo vasodilatacin. Las experiencias comunicadas por el momento los avalan
como eficaces agentes antihipertensivos.
El minoxidil un excelente antihipertensivo, muy poco utilizado por la hipertricosis secundaria que produca abri un interesante camino a la investigacin de los frmacos agonistas de los canales de potasio.
58
8. EPLOGO
Desde el punto de vista del Seguimiento Farmacoteraputico, el objetivo es que el paciente tome la medicacin que necesita, y que sta sea lo ms efectiva y segura posible.
Respecto de la farmacoterapia antihipertensiva, se debe sospechar la necesidad de medicacin cuando los valores de presin arterial superen en sucesivas medidas 140/ 90
mmHg, o inferiores si la situacin es especial, y el paciente carezca de medicacin para
tratar dicho problema. En la tabla 14 aparecen los criterios del JNC- VI5 de recomendaciones para el seguimiento de la presin arterial y en la tabla 3 los de estratificacin del
riesgo y tratamiento. La decisin de instaurar un tratamiento farmacolgico antihipertensivo corresponde exclusivamente al mdico.
Los criterios de efectividad se basarn en estas mismas cifras, en pacientes que tomen
medicacin para tratar el problema. Si el PRM es cuantitativo o no cuantitativo, se establecer en funcin de la relacin entre la curva de presin arterial a lo largo del da y la
posibilidad de que sea escasa la cantidad de medicamento para el paciente.
Para verificar la efectividad de un tratamiento farmacolgico se buscar que los niveles de
PAS y PAD estn por debajo del valor deseado para el paciente, que la PP est por debajo de 65 mmHg y que sea lo ms estable posible a lo largo del da. El cumplimiento teraputico ser esencial para evitar la variabilidad.
La falta de seguridad de los medicamentos antihipertensivos se podr dar, cuando se
establezca relacin entre el uso de algn medicamento y la aparicin de un efecto no
deseado. Para describirlo como cuantitativo o no, habr que tener en cuenta si la cantidad de medicamento ha sido suficiente para ser efectivo, y si tiene relacin el problema
con el mecanismo de accin de dicho medicamento.
El mecanismo de accin de los medicamentos antihipertensivos es un aspecto esencial
para sospechar que un efecto no deseado se est produciendo en un paciente.
En todo caso, cualquier evaluacin de sospechas de PRM deber realizarse en el marco
global del Estado de Situacin del paciente.
Tabla 14. Recomendaciones de seguimiento del control la presin arterial en adultos
Presin arterial inicial (mmHg)
Sistlica
Diastlica
Seguimiento recomendado
< 130
130-139
140- 159
160- 179
>/ 180
< 85
85-89
90- 99
100- 109
>/ 100
Bianual
Anual
Confirmar en los dos meses siguientes
Evaluar o remitir al mdico en un mes
Remisin inmediata o en una semana*
59
Monogr;1994.
3
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2002;288:2981-2997.
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE LCERA PPTICA
Editora:
Maria Jos Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Autores:
Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar
Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente.
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la
salud.
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13
13
14
14
15
15
16
. 17
. 18
. 18
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19
19
19
22
24
25
27
27
32
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34
36
36
36
36
37
CONTENIDO
51
51
51
51
51
51
52
52
52
53
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37
37
38
41
41
42
43
43
44
44
46
47
47
48
48
1.1. INTRODUCCIN
El trmino de lcera se refiere a la prdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del cuerpo humano. As la lcera pptica sera aquella prdida de sustancia que ocurre en las zonas del aparato digestivo que estn expuestas al cido y pepsina que se
secreta en el estmago.
Estas zonas son el tercio inferior del esfago, la totalidad del estmago y el duodeno.
Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gstrica ectpica, como en
los divertculos de Meckel. La localizacin ms frecuente de las lceras pptica es el duodeno, seguido del estmago. Esta prdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa
muscular de la mucosa y no sobrepasar la serosa (figura 1).
La lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea atribuible a una serie de factores, que de forma aislada o en combinacin, actan produciendo un desequilibrio
entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva
a la aparicin de lesiones en el estmago y/o en el duodeno.
la lcera duodenal se produce entre los 55 y los 65 aos, mientras que en la caso de la
gstrica esta incidencia alcanza una meseta a los 25 aos en el varn y a los 45 en la
mujer.
Se calcula que aproximadamente que el 50% de la poblacin adulta ,el 20% de nios
menores de diez aos y el 80% de las personas mayores de 70 aos, estn infectados por
el Helicobacter pylori.
El 25% de usuarios de AINE pueden llegar a presentar alguna alteracin.
Entre un 50% y el 80% de las hemorragias digestivas atendidas hospitalariamente presentan antecedentes de haber utilizado AINE de manera reciente.
Algunos autores han descrito un tipo de personalidad en el que las personas diagnosticadas de lcera, poseen una mayor dificultad para superar las situaciones adversas pero
no est del todo confirmado.
Van a sufrir complicaciones alrededor del 35 % de los pacientes ulcerosos. Estas complicaciones son, por orden de frecuencia: penetracin, hemorragia, perforacin y estenosis del ploro. En general estas complicaciones van a ser ms frecuentes en las lceras gstricas, a excepcin de la penetracin que va a ser ms frecuente en la lcera duodenal.
Por otra parte estas complicaciones van a ser ms frecuente tanto en los pacientes fumadores como en aquellos consumidores de AINE.
Las complicaciones comprenden:
1.4.1. Penetracin
Se estima que un 15 % de las lceras gstricas y hasta un 25-50 % de las lceras duondenales penetran en rganos vecinos, como pncreas, va biliar, hgado, epplon gastroheptico y mesocolon. Esta complicacin, debido a que se relaciona con la evolucin de
la enfermedad, ha disminuido con la introduccin de las nuevas estrategias teraputicas.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la prdida del carcter circunscrito del dolor y permanece, de manera constante llegando a irradiarse hasta espalda u
otras zonas, segn el rgano al que penetre. Por otra parte, ante esta complicacin el
dolor pierde su ritmo diario y estacional, persiste durante temporadas ms prolongadas
y se alivia menos con los alimentos y los anticidos.
1.4.2. Hemorragia digestiva
Van a sufrir esta complicacin el 25 % de los pacientes ulcerosos en algn momento de
su evolucin, siendo a veces su primera manifestacin clnica. Por otra parte la enfermedad ulcerosa es la causa de 50 % de las hemorragias. Esta complicacin va a ser ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal, cirrosis heptica y sobre todo en aquellos
que consumen AINE.
Entre el 50-80% de los pacientes que ingresan en el hospital con hemorragia digestiva
han tomado recientemente AINE, adems el riesgo de perforacin se multiplica de 4-6
veces.
De hecho, algunos estudios encuentran que hasta un 80 % de los pacientes ulcerosos
que presentan hemorragia han consumido previamente AINE o cido acetilsaliclico. El
cuadro clnico vara, desde casos hemorragia oculta que se manifiestan como una anemia hasta casos de hemorragias masivas con vmitos (que se manifiesta en forma de
posos de caf o deposiciones negras como el alquitrn, aunque a veces no se obser-
La lcera pptica presenta una tendencia espontnea a la cicatrizacin, hecho importante a la hora de evaluar la eficacia de las medidas teraputicas aplicadas.
10
van de un modo directo) y deposiciones hemticas, que ponen en peligro la vida del
paciente. Ante hemorragia o sospecha de ella es imprescindible la realizacin de una
endoscopia.
1.4.3. Perforacin
Posiblemente sea la complicacin ms grave de todas, ocurriendo en el 5 - 10% de los
pacientes con lcera, siendo en el 33 % de los casos la primera manifestacin de la
enfermedad. Se produce cuando una lcera en la pared anterior de estmago o duodeno penetra y accede dentro de la cavidad abdominal. Esta complicacin va a ser ms
frecuente en varones y aparece con ms frecuencia en las lceras de la pared anterior del
duodeno. Se relaciona con el consumo de tabaco, alcohol y sobre todo con el consumo
de AINE. Clnicamente se manifiesta por un intenso dolor epigstrico o en el cuadrante
derecho del abdomen, que se extiende de forma transfixiva (como una pualada)
hasta espalda o hasta el resto de la cavidad abdominal. Tambin puede extenderse hasta
el hombro derecho.
La exploracin del abdomen se caracteriza por la presencia de una contractura limitada
o generalizada de la musculatura de la pared abdominal (abdomen en tabla).
La tcnica diagnstica ms especfica es la radiografa simple de abdomen, que refleja la
presencia de gas libre en la cavidad peritoneal. La perforacin, es una urgencia, que
requiere tratamiento quirrgico precoz.
1.4.4. Obstruccin pilrica
Las lceras ppticas causan ms del 80 % de las disminuciones del calibre de la vlvula
que permite el paso del estmago al duodeno (estenosis pilricas). Esto se puede producir por la presencia de una lcera dentro del canal pilrico o bien en la zona de estmago o duodeno prximo a l. Se produce por la disminucin del calibre de la luz intestinal, en la zona donde est o estaba la ulcera, debido a la intensa reaccin inflamatoria
producida, o bien por la cicatrizacin originada una vez curada.
Esta complicacin afectaba clsicamente al 5 % de los pacientes ulcerosos, aunque
actualmente, la presencia de eficaces tratamientos mdicos ha hecho disminuir notablemente esta complicacin. Suele afectar con ms frecuencia a varones, en general con
una duracin prolongada de la enfermedad. Clnicamente se inicia con la presencia de
sensacin de plenitud gstrica posprandial, nuseas y anorexia. Al avanzar el cuadro aparece el sntoma fundamental de la enfermedad, que es el vmito retencionista, es decir,
vmitos de alimentos ingeridos al menos 6-8 horas antes.
11
12
2. INDICADORES DE EFECTIVIDAD
2.1. SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS
Clsicamente se ha considerado un patrn clnico tpico de la enfermedad ulcerosa, que
consista en la presencia de ardor, hambre dolorosa o molestia epigstrica que apareca de una a tres horas tras las comidas, perodo en el que los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no tamponan la acidez gstrica. Tambin se consideraba tpicamente que la sintomatologa aliviaba con la nueva ingestin o con la toma de alcalinos.
Los sntomas tpicos son ardor y dolor localizado en el epigastrio, que despierta por la
noche y evoluciona por temporadas. El paciente ulceroso puede tener adems nuseas,
vmitos, diarrea, estreimiento, hinchazn abdominal, alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gstrica, sensacin de gases, anorexia,
perdida de peso y anemia.
Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clnicamente la lcera gstrica
(UG) de la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la
ingestin pero en la mayora de los casos resulta difcil distinguirla en base a su sintomatologa.
Clsicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro horario. Durante el da los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor
insoportable soliendo coincidir con los periodos de hambre.
El brote ulceroso es ms frecuente en el otoo y algo menos en la primavera, tendiendo
espontneamente a la remisin en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomtico el
13
Factores psquicos:
El papel de estos factores en la gnesis de la lcera es controvertido. Tambin se hablaba clsicamente de una personalidad ulcerosa caracterizada por una conducta ambiciosa y agresiva. Sin embargo esta personalidad no se constata en la mayora de los ulcerosos. Tambin se ha considerado clsicamente que las personas sometidas a estrs, o
que no toleraban las situaciones estresantes, tenan mayor riesgo de padecer lcera.
Tampoco ningn estudio cientfico ha demostrado esta hiptesis, ni tampoco se ha comprobado que los ulcerosos tengan mayor grado de estrs que la poblacin control.
14
resto del ao. Sin embargo se comprueba que este patrn tpico, clsico de la enfermedad ulcerosa se va a presentar slo en el 50-75 % de los casos de lcera duodenal, y en
menos del 50 % de los casos de lcera gstrica.
Los sntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter
pylori, ni indican necesariamente la presencia de dao en la mucosa. Se asocia tambin
a algunas enfermedades crnicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la insuficiencia renal crnica, la cirrosis heptica y la artritis reumatoide.
Por otra parte es importante considerar que esta sintomatologa clsica tambin se
puede presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsia
funcional. Al explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran datos de inters, salvo que el paciente presente dolor a la palpacin profunda de la
regin epigstrica.
Por tanto podemos decir que en muchos casos los sntomas con los que se presenta la
enfermedad ulcerosa son inespecficos, por lo que es necesario establecer un diagnstico diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico y la enfermedad por reflujo.
Pruebas serolgicas.
Prueba del aliento de urea marcada con carbono C13.
Endoscpia.
Test rpido de la ureasa.
Radiologa baritada.
AINE
Ante la sospecha de la presencia de una lcera gastroduodenal se debe iniciar un proceso diagnstico dirigido por un lado a confirmar la presencia de la lesin, pero por otro
lado a descartar la presencia de un tumor como causa de la lcera. Es importante saber
si el paciente est infectado por el Helicobacter pylori, si ha consumido AINE y si ese consumo se ha realizado por una indicacin correcta. Todo ayuda extraordinariamente a la
hora de planificar el tratamiento.
15
El diagnstico de Helicobacter pylori (segn el Instituto Nacional de la Salud NorteAmericano) es aconsejado sistemticamente antes de iniciar un tratamiento erradicador
Test ureasa
Histologa
Cultivo
Serologa
Test aliento con urea
Sensibilidad (%)
88-95
95-98
70-95
85-95
90-95
Especificidad (%)
95-100
98-100
100
90-95
90-98
16
17
18
19
Son los antisecretores ms potentes. Actan en el polo apical de las clulas parietales gstricas (clulas que se encargan de la produccin del cido gstrico) donde existen unas
enzimas, llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el cido clorhdrico. La
inhibicin de esta enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la
basal como aquella desencadenada por los diferentes estmulos. As los inhibidores de la
bomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la
prctica clnica, surgiendo posteriormente los otros: lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y ltimamente el s-enantimero o ismero ptico del omeprazol, el esomeprazol.
Los IBP son lbiles en presencia de pH cido, por ello se administra con recubrimiento
entrico para evitar que sean neutralizados en el estmago. Se absorben en intestino del-
20
gado aproximadamente 3 horas despus de su administracin, siendo su biodisponibilidad del 35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en
plasma es de corta duracin (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste
durante 24 horas. Se metaboliza en el hgado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminndose por orina y heces. En pacientes con funcin renal disminuida no
se modifican los niveles plasmticos, aunque s pueden tener tendencia a acumularse en
pacientes con insuficiencia heptica. Estos frmacos, a excepcin del esomeprazol estn
provistos de una cubierta entrica para evitar su inactivacin por parte del cido gstrico. El esomeprazol se comercializa en presentacin mups, no requiriendo cubierta entrica, por lo que puede administrarse a los pacientes a travs de una sonda nasogstrica.
Podemos decir que los IBP van a ser ms rpidos y eficaces que los antagonistaS de los
H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomtico y cicatrizacin de la lcera. A las
4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 % de las lceras duodenales
y el 80-85 % de las lceras gstricas. Cuando se ampla el tratamiento hasta las 8 semanas se consigue la cicatrizacin de ms del 95 % de las lesiones ulcerosas, independientemente de la localizacin. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en la
cicatrizacin no va a suponer una modificacin de la historia natural de la enfermedad,
por lo que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de recidivas al suspender la medicacin va a ser similar al de los antiH2. La administracin de estos frmacos no se relaciona con la aparicin de efectos secundarios relevantes, si bien en los tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad,
no se dispone de la experiencia tan grande como con los antiH2 para poder afirmarla.
Por otro lado, en pacientes que han presentando lcera asociada al consumo de AINE y
que precisan continuar su consumo, los IBP van a ser ms eficaces que los antiH2 para
conseguir la cicatrizacin. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12
semanas. A la hora de prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos frmacos, a la mitad
de dosis que en la fase aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.
Finalmente, es importante considerar que estos frmacos, per se, son capaces de inhibir
el crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son slo
capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 % de los casos. Como se ver ms tarde
estos frmacos forman parte de las pautas habituales de erradicacin de esta bacteria.
La dosis de administracin vara dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20
mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg / da, esomeprazol 20 mg/da.
Efectos colaterales.
Son poco frecuentes. Los ms comunes son nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y cefaleas.
Interacciones farmacolgicas.
Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros
frmacos que se eliminan por oxidacin heptica (como por ejemplo diazepn, fenitona, warfarina.), por lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta tericamente un menor nmero de interacciones.
Indicacin
Posologa oral
Efectos secundarios
Interacciones
Tratamiento de la
U. duodenal activa
20mg/d
Mantenimiento de
U. duodenal
20mg/d
Tratamiento de la
U. gstrica activa
40mg/d
Mantenimiento de
U. gstrica
20-40mg/d
Gastralgias
Cefaleas
Nauseas
Diarreas
Flatulencia
Dispepsia
Dolor abdominal
Mareos
Vmitos
Astenia
Elevacin de transaminasas
Tratamiento de la
U. duodenal activa
15mg/d
Mantenimiento de
U. duodenal
15mg/d
Tratamiento de la
U. gstrica activa
30mg/d
Mantenimiento de
U. gstrica
15-30mg/d
Tratamiento de la
U. duodenal activa
20mg/d
Mantenimiento de
U. duodenal
20mg/d
Tratamiento de la
U. gstrica activa
20-40mg/d
Mantenimiento de
U. gstrica
20-40mg/d
Tratamiento de la
U. duodenal activa
40mg/d
Mantenimiento de
U. duodenal
20mg/d
Tratamiento de la
U. gstrica activa
40mg/d
Mantenimiento de
U. gstrica
40mg/d
Tratamiento de la
U. duodenal activa
20mg/12h
Mantenimiento de
U. duodenal
20mg/12h
Tratamiento de la
U. gstrica activa
20mg/12h
Mantenimiento de
U. gstrica
20mg/12h
Omeprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Diarrea
Estreimiento
Cefalea
Erupciones exantemticas
Cefalea
Diarrea
Nauseas
Rinitis
Dolor abdominal
Astenia
Flatulencia
Digestivas:
Dermatolgicas:
Nauseas
Erupciones cutneas
Diarrea
Prurito
Dolor abdominal
Fiebre
Flatulencia
Metablicas:
Edemas
Neurolgicas:
Cefalea
Oculares:
Vrtigo
Visin borrosa
Depresin
Cefaleas
Diarrea
Nauseas
Flatulencias
Dolor abdominal
Estreimiento
Xerostoma
21
Frmaco
22
Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actan bloqueando los receptores H2 de las clulas parietales, provocando una
inhibicin de la secrecin cida, con lo cual se reduce el volumen total de secrecin y
las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrizacin de las lceras. A largo
plazo, reducen tambin la incidencia de recadas y las molestias en caso de reflujo gastroesofgico y disminuyendo la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se
deben de administrar de noche cuando la secrecin de histamina es ms elevada.
Frmaco
Indicacin
Posologa
oral
Eliminacin:
Absorcin:
Vida media
Ajuste de dosis
Biodisponibilidad
(h)
en insuficiencia renal
(%)
Aclaramiento
Tmax (h)
renal (%) ClCr
Vd (L/kg)
Oral
mL/min
Dosis
23
Efectos
secundarios
Interacciones
Ulcera
400mg/12 h
duodenal o 800mg/noche
gstrica activa
Sndrome de
ZollingerEllison
30-80
1-2
0.8-1.2
1.5-2.3
40
<15
15-30
30-50
2g/da
Ulcera
150mg/12h
duodenal o 300mg/noche
gstrica activa
Ranitidina
lcera
150mg/noche
duodenal o
gstrica de
mantenimiento
Sndrome de
ZollingerEllison
30-88
1-3
1.2-1.9
1.6-2.4
<50
27
150mg/8h
mx6 g/d
200mg/12h Gastrointestinales:
200mg/8h
Diarrea
200mg/6h
Constipacin
Nauseas
Sequedad de
boca
Anorexia
Sobre todo
para la
cimetidina
porque es el
v.o 150 mg/d
S.nervioso
que ms se
central:
une al Cit
Confusin
P450
Dolor de cabeza aumentando
Mareo
los niveles
Somnolencia
plasmticos
Cansancio
de:
Ulcera
20mg/12h
duodenal o 40mg/noche
gstrica activa
lcera
20mg/noche
duodenal o
Famotidina gstrica de
mantenimiento
Sndrome de
ZollingerEllison
37-45
1-3.5
1.1-1.4
2.5-4
50% dosis
50-80
20mg/6h
(mx
800mg/d)
Ulcera
150mg/12h
duodenal o 300mg/noche
gstrica activa
Nizatidina
<30
lcera
150mg/noche
duodenal o
gstrica de
mantenimiento
Ulcera
75mg/12h
duodenal o 150mg/noche
gstrica activa
Roxatidina
lcera
75mg/noche
duodenal o
gstrica de
mantenimiento
75-100
1-3
1.2-1.6
1.1-1.6
80-90
3
1.7-3.2
22
95
Fenitoina
Nifedipino
Teofilina
Warfarina
Benzodiazepinas
Dermatolgicas: Carbamazepina
Rash
Propanolol
Quinidina
Antidepresivos
tricclicos
Verapamilo
lcera activa:
Raramente:
150mg/48h
Ginecomastia
Mantenimiento: Impotencia
<20
150mg/72h
20-50 lcera activa:
150mg/24h
Mantenimiento:
150mg/48h
>75
75mg/12h
30-75 75-100mg/24h
15-30 75mg/24h
5-15
40mg/24h
lcera
400mg/noche
duodenal o
Cimetidina gstrica de
mantenimiento
24
3.2.1.3. Anticidos
Los anticidos neutralizan el cido clorhdrico del estmago, a pesar de no ser gastroprotectores, sus beneficios para el tratamiento de las ulceras ppticas (UP) radican en la
disminucin de la acidez, la inactivacin de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de
los primeros frmacos utilizados en el tratamiento de la lcera pptica.
Es una sal bsica de aluminio, que prcticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal siendo uno de los frmacos ms utilizados dentro de este grupo. Acta formando un gel sobre la base de la lcera impidiendo as la difusin de cido y pepsina,
creando una barrera de defensa. Adems posee otros efectos antiulcerognicos ya que
inactiva la pepsina y estimula la sntesis de prostaglandinas. La dosificacin es incmoda a diferencia de los IBP de hay su mal cumplimiento. Se administran en ayunas para
evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a dosis de 4 g/da repartidos en cuatro
tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin de enfermos que toman
AINE.. Alcanza un 80 % de curacin en las lceras tras 8 semanas de tratamiento.
Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropata por AINE, no ha demostrado su
eficacia en estudios amplios de seguimiento prolongado.
Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento, es por ello quizs, el frmaco de
eleccin en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.
25
26
El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que
el sucralfato. Adems presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque
por s solo no es capaz de inducir la erradicacin de este microorganismo. Se utiliza en
la cudruple terapia para el tratamiento erradicador, administradose a una dosis de 120
mg cuatro veces al da. El efecto indeseable ms frecuente es la tincin de las heces de
color oscuro, y con menor frecuencia, las molestias abdominales.
El acexamato de zinc se dise exclusivamente para esta patologa, porque acta a nivel
del tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminucin de la secrecin de cido al inhibir la liberacin de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa gstrica y al inhibir la secrecin de pepsingeno y por otra parte tiene
un efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal al estimular la sntesis endgena de
prostaglandinas, mejorando el flujo sanguneo en la mucosa y aumentando la produccin y la calidad del moco gstrico.
Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto son la prevencin de la gastropata por AINE (a dosis de 300 mg al da) y en el
tratamiento de la lcera pptica (dosis de 300 mg tres veces al da), siendo sus efectos
indeseables poco frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nuseas y molestias gstricas.
3.2.1.4.4 Prostaglandinas
Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actan por un mecanismo de citoproteccin al aumentar el flujo sanguneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la produccin de moco y bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrizacin de la lcera,
pero dado que a estas dosis aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales
como la diarrea, su indicacin actual se limita a la profilaxis farmacolgica de la gastropata por AINE.
Este frmaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa gstrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas, inducindose a la aparicin de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea,
que puede aparecer hasta en el 13 % de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicacin de este frmaco va a ser la prevencin de las lceras gstricas y duodenales asociadas a AINE, as como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en
cuenta su accin sobre la contractibilidad uterina, por lo que est contraindicado en las
mujeres gestantes o que desean quedarse embarazadas.
27
Asociada a HP
Asociada a AINE
erradicacin
lcera
gstrica
Tratamiento
antisecretor
2 meses
lcera
duodenal
No
No necesario
tratamiento
antisecretor
No asociada a HP ni AINE
IBP
12
sem
Gstrica:
tratamiento
antisecretor
6-8 semanas
Duodenal:
tratamiento
antisecretor
4-6 semanas
Siempre que se considere necesario, cuando exista una patologa digestiva asociada, se
proceder a la cicatrizacin de las lceras. Esta consistir en una combinacin de dos
antibiticos en ocasiones tres- con un inhibidor de la bomba de protones durante una
o dos semanas.
Las tasas de erradicacin que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibitico se
aproxima e incluso supera el 90% de los casos.
Una vez erradicada la infeccin debe de hacerse una comprobacin rutinaria un mes despus de concluir el tratamiento. Las tasas de reinfecin en adultos son bajas , menos del
1% al ao, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el xito del
mismo.
28
La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisiones
sistemticas encontraron que los regmenes duales de erradicacin comparados con los
regmenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor nmero de pacientes.
Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayora de
frmacos antimicrobianos existentes en el mercado. Entre ellos la claritromicina y el
metronidazol van a ser los frmacos que muestran una mxima eficacia in vitro frente a
la bacteria . Sin embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir
importantes discrepancias entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efecto real in vivo, medido ste por las tasas de erradicacin que consigue. El omeprazol
(usado en la mayora de pautas de erradicacin) aumenta hasta 20 veces la concentracin de claritromicina a nivel del moco que cubre la mucosa gstrica (lugar donde vamos
a encontrar al Helicobacter pylori). Es importante tener en cuenta que la concentracin
que es capaz de alcanzar el agente antimicrobiano a nivel de este capa de moco va a ser
muy variable, dependiendo del tipo de frmaco utilizado, presentacin galnica, va y
momento de administracin en relacin a las ingestiones. Los agentes ms utilizados en
la erradicacin del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina, nitroimidazoles,
tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.
La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrlidos. Su
metabolito activo es ms estable en medio cido que el resto de los frmacos de este
grupo. La tasa de resistencias vara segn el lugar geogrfico considerado, siendo en
Espaa prxima al 12 %
La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobina aumenta al
aumentar el pH del medio gstrico (por ejemplo durante el tratamiento con anticidos).
Es importante recordar que no debe administrarse en pacientes alrgicos a la penicilina.
Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobiana
moderada en relacin a otros frmacos, sin embargo, esta actividad va a ser independiente del pH. Por otro lado son frmacos que se van secretar en el jugo gstrico, aumentando as su biodisponibilidad. Quiz su principal problema va a ser la alta tasa de resistencias, que en Espaa llega hasta el 40-50 %.
La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantiene
incluso en medio muy cido. Adems no presenta resistencias primarias.
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana,
en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, as como su adhesin a las
clulas epiteliales de la mucosa gstrica.
Entre todos estos frmacos descritos es importante sealar que amoxicilina, IBPs, bismuto coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata-
miento erradicador en el que se utilicen estos frmacos. Por otro lado, claritromicina,
metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencia progresivas y cruzadas cuando fracasa el tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.
29
Terapia
cuadruple:
Inhibidor de la
bomba de protones/ranitidina citrato
bismuto + amoxicilina + claritromicina
Tratamiento de
Tratamiento de
primera lnea
segunda lnea
Terapia triple:
ranitidina citrato
bismuto + amoxicilina + claritromicina
Inhibidor de
la bomba de
protones +
bismuto +
tetraciclina +
metronizadol
30
Pautas erradicadoras de la infeccin por H.pylori que han demostrado ser eficaces:
DURACIN
FRMACOS
Tratamientos basados en claritromicina
14 das
Inhibidor de la bomba
de protones c/ 12 h
Amoxicilina 1 g /12 h
Claritromicina
500mg/12 h
Amoxicilina
1 g /12 h
Compuesto de bismuto /6 h
Tetraciclina
500mg/6 h
Metronidazol
400mg-500mg/6-8 h
7-10 das
Inhibidor de la bomba
de protones c/ 12 h
Amoxicilina
500mg/8-12 h
Metronidazol
400mg-500mg/6-8 h
4-7 das
Inhibidor de la bomba
de protones c/ 12 h
Subcitrato de bismuto
coloidal/6 h
Metronidazol
400mg-500mg/6-8 h
7 das
Claritromicina
500mg/12 h
Metronidazol
400mg-500mg/12 h
7 das
Inhibidor de la bomba
de protones c/ 12 h
Claritromicina
500mg/12 h
Metronidazol
400mg-500mg/12 h
Tetraciclina
500mg/6 h
Existen otras circunstancias que aconsejan un tratamiento antisecretor de mantenimiento tras realizar la erradicacin de Helicobacter Pylori.
31
se logra en la mayora de los pacientes la desaparicin de la sintomatologa, la cicatrizacin ulcerosa, una prctica desaparicin de las recidivas ulcerosas y una drstica reduccin de las complicaciones ulcerosas. Por tanto el tratamiento de una lcera gstrica o
duodenal, asociada a esta infeccin debe ser siempre la erradicacin de la bacteria con
las pautas recomendadas anteriormente. En una lcera duodenal no complicada no es
necesario extender el tratamiento antisecretor ms all de los 7 das que suelen durar
estas pautas. En el caso de una lcera gstrica, aunque no existe evidencia cientfica al
respecto, parece recomendable prolongar el tratamiento antisecretor durante 2 meses y
comprobar la cicatrizacin mediante endoscopia para descartar la existencia de un cncer gstrico. En el caso de una lcera que haya sufrido complicaciones, se debe mantener el tratamiento erradicador desde el perodo que finaliza la pauta erradicadora, hasta
el momento en el que se realiza la comprobacin de la erradicacin (habitualmente tras
6-8 semanas de la finalizacin). Esta comprobacin de la efectividad del tratamiento se
puede hacer mediante un test de aliento.
32
La primera medida debe ser la supresin del AINE. Si es posible recomendar suprimir el
AINE, dado que la eficacia del tratamiento antiulceroso clsico se sita en torno al 100
%. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener
el AINE, el tratamiento ms adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un
perodo de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la lcera para cicatrizar en
esas circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presentado una lcera o complicacin de ella tras la administracin de un AINE tienen mayor
riesgo de volver a padecerla cuando consumen de nuevo AINE, por lo que es importante que se valore en estos pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.
3.2.2.2.1 Prevencin de lceras asociadas a AINE
Hoy en da existe un acuerdo generalizado en que esta profilaxis se debe indicar slo a
los pacientes de riesgo, ya que slo en esta poblacin la prevencin es coste-efectiva.
Es importante sealar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo
aumenta el riesgo de padecer una complicacin).
Misoprostol y ms recientemente omeprazol han demostrado que son eficaces en la prevencin de complicaciones en estudios de hasta 6 meses de duracin. Ambos frmacos
parecen ser igual de efectivos en la prevencin de las lceras gastroduodenales. Las dosis
eficaces son de 200 g/6-8 horas para misoprostol y de 20 mg/da en una sola toma para
el omeprazol. El resto de IBP son iguales de eficaces, usados a la mitad de dosis del tratamiento en fase aguda. La famotidina, a dosis doble (40 mg/12horas), tambin se ha
mostrado eficaz en la prevencin de las lesiones inducidas por AINE. Parece que la opcin
ms lgica y recomendable sera utilizar un IBP por ser una tratamiento ms sencillo y
33
Es importante, a la hora de prescribir un AINE seguir unas normas generales que van a
ayudar a reducir los problemas asociados a su utilizacin. El uso de los nuevos antiinflamatorios que inhiben de manera especfica la COX-2 podra ser una alternativa en algunos pacientes.
Tambin parece prudente realizar gastroproteccin en pacientes con factores de riesgo
y que toman AINE convencionales o COX-2 asociados a AAS a dosis bajas como antiagregante.
3.2.2.2.2 Se debe erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?
Estudios epidemiolgicos sealan que AINE y Helicobacter pylori funcionan como factores de riesgo independientes para el riesgo de hemorragia, con muy poco, nulo o incluso efecto inverso del uno sobre el otro. En general si el paciente va a recibir AINE convencionales y est infectado por Helicobacter, no debe recibir tratamiento erradicador,
porque los sujetos erradicados presentan ms lesiones y complicaciones respecto a los
nos erradicados. Si el paciente infectado por el germen precisa de AAS, la erradicacin
parece eficaz como tratamiento preventivo. Si el paciente recibe COX-2 la erradicacin
es eficaz en la prevencin de complicaciones, precisando, como ya se ha comentado un
tratamiento farmacolgico preventivo en los pacientes de riesgo.
3.2.2.2.3 Tratamiento de AINE en pacientes con lcera pptica y antecedentes
En el caso de que el paciente tome un inhibidor selectivo de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib) no est indicada realizar esta gastroproteccin, aunque el paciente tenga factores
de riesgo. Una excepcin sera el paciente que ha presentado previamente una lcera.
En este caso habra que valorar el estatus frente a Helicobacter pylori. Si el paciente es HP
(+) y no ha realizado tratamiento erradicador, habra que realizar un tratamiento erradicador y en este caso s estara indicada esta gastroproteccin. Si el helicobacter ya ha sido
erradicado no es necesario realizar una gastroproteccin. Tambin estara indicada la gastroproteccin si el paciente present una ulcera no asociada a Helicobacter pylori.
34
2. En caso contrario de tener que usar uno con alto riesgo se debiera de procurar
que fuese a la dosis efectiva ms reducida, administrada conjuntamente con protectores de la mucosa gastroduodenal si existieran factores de riesgo.
Antisecretores: Omeprazol 20mg/da
Famotidina 40mg/ da
Ranitidina 300mg/da
Defensa de la barrera mucosa:
Misoprostol 0.2mg/ 6h
Acexamato de cinc 300mg/ da
3. Inhibidores de la COX-2, pues al no modificar a la COX-1 esta mantendra la
homeostasis en la mucosa gastroduodenal.
Las medidas iniciales para eliminar el dolor incluiran si es posible la reduccin en la
dosis de AINE o bien la modificacin a uno menos gastrolesivo como el ibuprofeno.
Uso continuado
de AINE o AAS
incluso a bajas
dosis?
SI
NO
Antecedente
de lcera?
Si
No
Gastoproteccin
Si
Vigilar
Antecedente
de lcera?
Si
No
No
Si
Si
No
Vigilar
No
No
Gastoproteccin
Los frmacos a usar son los antagonistas-H2 o los IBP. El tratamiento con estos frmacos
no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la
fase aguda un tratamiento de mantenimiento.
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Las dosis recomendadas son las estndar para cada frmaco, es decir:
- Cimetidina: 800-1200 mg/24h
- Ranitidina: 300 mg/24 h
- Famotidina: 40 mg/24 h
- Nizatidina: 300 mg/24 h
- Omeprazol: 20 mg/24 h
- Lansoprazol: 30 mg/24 h
- Pantoprazol: 40 mgr/24 h
- Rabeprazol: 20 mg/24 h
- Esomeprazol: 40 mg/24 h
Tratamiento de mantenimiento
Se administrar solo:
Si existen los siguientes factores de riesgo, hasta confirmar la erradicacin
de Helicobacter pylori1. Cuando existan recidivas ulcerosas o sus complicaciones puedan ser
importantes.
2. En pacientes que presenten factores que dificulten la cicatrizacin,
como son la edad avanzada o el tabaquismo severo.
3. En pacientes con lceras refractarias o recidivas frecuentes ( ms de
dos al ao).
4. En pacientes con consumo concomitante de AINE o con historia
previa de complicaciones ulcerosas
5. Necesidad de tratamiento con anticoagulantes.
6. Ancianos y enfermos de alto riesgo quirrgico.
Si existen los factores anteriores y no se consiguen erradicar el
Helicobacter pylori.
Si existen los anteriores factores y Helicobacter pylori es negativo.
La duracin del tratamiento ser de 4-6 semanas en el caso de las lceras duodenales y
de 6-8 semanas en el caso de las lceras gstricas.
36
Hace ms de 30 aos la ciruga desempeaba un papel muy importante en el tratamiento de la lcera pptica, puesto que en aquel momento era el nico tratamiento que
poda modificar la historia natural de la enfermedad e incluso curarla. Hoy en da, con la
mejora espectacular de los tratamiento antisecretores y el descubrimiento y posibilidad
de erradicacin de Helicobacter pylori, la ciruga ha quedado relegada slo al tratamiento de las complicaciones.
3.2.2.4. Dolor asociado con lceras ppticas
Cuadro doloroso dbil: puede ser suficiente con anticidos va oral, mezcla de hidrxido de aluminio y magnesio como el almagato en suspensin 1,5- 3 g, magaldrato 0,42g en comprimidos o suspensin despus de las comidas y una hora antes de acostarse.
Dolor ms intenso: se aadir un antiH2 tipo ranitidina, famotidina, o un inhibidor de
la bomba de protones tipo omeprazol o lansoprazol.
Con dolor intenso se podr administrar un analgsico generalmente como el metamizol magnsico, slo o con un espasmoltico tipo N-butilbromuro de hioscina.
Tambin se podr asociar un ansioltico, que si se est evitando la va oral, se puede
dar sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg
En las personas mayores, las lceras suelen provocar menos sntomas que en los jvenes,
sin embargo el riesgo de complicaciones aumenta con la edad y con el uso de los antiinflamatorios.
Las lceras suelen responder ms lentamente al tratamiento, que suele ser similar al que
se recomienda en personas jvenes.
Pueden recibir tratamiento antiulceroso emprico durante 4-6 semanas los pacientes
menores de 50 aos que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensacin
de plenitud precoz ni adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fracasara tras 2 semanas o si se repitieran los sntomas habra que sugerir un estudio complementario.
La secrecin cida parece ser menor durante los dos primeros trimestres, pudiendo ser
responsable de la disminucin de los sntomas de la lcera pptica aunque est an por
confirmar.
El papel que puede desempear la infeccin por Helicobacter pylori no se conoce con certeza. No parece que el embarazo pueda provocar alguna alteracin sobre el microorganismo y la actividad de la lcera pptica. En cuanto a la posible transmisin de la madre
al hijo, segn de los datos de los que se dispone, parece que esto no ocurre.
Los sntomas suelen ser parecidos a los que se dan en la poblacin en general.
Estn contraindicados los procedimientos de diagnstico invasivo como la endoscopia y
se suele instaurar un tratamiento con una observacin cuidadosa de la paciente. La
endoscopia solo se reserva para casos donde no responde al tratamiento y se sospecha
de una lcera de estmago o de hemorragia digestiva.
Para el tratamiento farmacolgico se utilizan en primer lugar los anticidos y el sucralfato, y luego, si los sntomas persisten, el mdico podra recomendar la cimetidina o la
ranitidina. Convendra esperar hasta despus del parto para la erradicacin de
Helicobacter pylori.
37
3.2.3.2. Embarazadas
38
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de
PRM en 3 supracategorias y 6 categoras, que supone una herramienta de trabajo til
para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del Seguimiento
Farmacoteraputico.
Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada
PRM 1
PRM 2
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
una medicacin que necesita
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
El paciente sufre un problema de salud consecuencia
inseguridad cuantitativa de un medicamento
de no recibir
de recibir un
de una
de una
de una
de una
Entendindose que:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados.
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud.
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
Este mtodo se basa en la obtencin de la Ficha Farmacoteraputica del paciente (problemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoracin del Estado de
Situacin obtenido a una fecha determinada, identificacin de posibles PRM,
Intervencin Farmacutica para prevenir o resolver PRM y evaluacin de los resultados
obtenidos.
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Fase de estudio
Problemas de salud y medicamentos
3
Criterios de causalidad.
Mecanismos de accin y posologa de los frmacos
antiulcerosos para entender porque se producen
los efectos no deseados.
Interacciones que pueden provocar inseguridad del
tratamiento.
Efectos no deseados.
Comprobacin que no se han aadido ningn
medicamento nuevo que pueda agravar una ulcera
o inducir a su aparicin.
Estado de Situacin
Problemas de Salud
Entrevista Inicial
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
DE PACIENTES CON LCERA PPTICA
40
41
42
Pueden recibir tratamiento antiulceroso emprico durante 4-6 semanas los pacientes
menores de 50 aos que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensacin
de plenitud precoz ni adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fracasara tras 2 semanas o si se repitieran los sntomas habra que sugerir un estudio complementario.
Objetivos:
Aliviar el dolor
Cicatrizar la lcera
Disminuir la acidez gstrica
Evitar las recidivas
Prevenir las complicaciones
Erradicar H.Pylori.
Si la respuesta es SI frente a la necesidad pues existe un diagnstico mdico con un problema de salud justificante del uso de medicamentos pasaramos a evaluar si su uso est
siendo efectivo y seguro.
43
44
45
Es fundamental conocerlo tanto en el aspecto higinico-diettico, como en el farmacolgico para poder evaluar as la efectividad del tratamiento; estos factores sern de gran
importancia para el farmacutico y/o mdico a la hora de discernir, en caso de fracaso
teraputico, si la lcera es resistente al tratamiento convencional.
Saber el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacolgico por parte del enfermo, es
importante, ya que si hay un incumplimiento parcial nos encontramos ante un PRM de
efectividad, en el que la actuacin correcta sera tratar de convencer al paciente de la
efectividad del tratamiento si cumple las instrucciones de su mdico, y no tendra sentido proponer al mdico un cambio de dosis, pauta o medicacin, debido a que esta falta
de efectividad no es debida a que el paciente no responde a la medicacin, sino a que
no cumple el tratamiento. Si la razn del incumplimiento es un efecto secundario o
interaccin que provoca un problema de seguridad, s sera til comunicar al mdico.
46
La interaccin entre un antiulceroso y otro frmaco o alimento, a lo largo del tiempo que
dura el tratamiento de un paciente, puede que produzca una disminucin o aumento de
la accin del antiulceroso.
Si hiciera disminuir las concentraciones plasmticas y por tanto su accin haciendo que
no se consigan los objetivos teraputicos, nos encontraramos ante un PRM de efectividad cuantitativo.
Si se da un aumento de la accin, sin llegar a niveles txicos, no estamos ante un PRM,
ya que esa interaccin que pudiera darse en el paciente, podra favorecer su recuperacin.
Para medir la seguridad de estos tratamientos ser necesario estudiar los siguientes puntos:
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Criterios de causalidad.
Mecanismos de accin y posologa de los frmacos antiulcerosos para entender
porque se producen los efectos no deseados.
Interacciones que pueden provocar inseguridad del tratamiento.
Efectos no deseados.
Comprobacin que no se han aadido ningn medicamento nuevo que pueda
agravar una ulcera o inducir a su aparicin.
48
Los principales mecanismos por los cuales se producen las interacciones con otros frmacos son:
1. Por la inhibicin del medicamento del citocromo P-450, sistema enzimtico heptico que interviene en el metabolismo de numerosos medicamentos.
2. Por el simple cambio de pH gstrico pudindose afectar a la biodisponibilidad de
muchos de ellos.
Estos tratamientos pueden dejar de ser seguros en el momento en que aparezcan reacciones adversas relacionadas con el uso de medicamentos para la lcera o su profilaxis.
Hay frmacos muy ulcerognicos que deberan evitarse o de ser necesarios , habra que
vigilar muy estrechamente la evolucin del tratamiento.
Esta falta de seguridad es ms frecuente en ancianos, bien porque estos sean ms susceptibles, o bien por su menor funcionamiento heptico y/o renal.
A continuacin se describen brevemente aquellas caractersticas de los medicamentos
ms usuales utilizados para el tratamiento de las lceras, que nos pueden ser de ayuda
para valorar los problemas de seguridad de estos medicamentos. y aquellos ms relevantes para su educacin en salud.
Omeprazol
Inhibidores
de la bomba
de protones
Lansoprazol
Efectos adversos
Gastralgias
Cefaleas
Nauseas
Diarreas
Flatulencia
Interacciones
Dispepsia
Aumentando los niveles plasmticos de:
Dolor abdominal Diazepam
Carbamazepina
Mareos
Digoxina
Ciclosporina
Vmitos
Macrlidos
Anticoagulantes
Astenia
Fenitoina
Elevacin de
transaminasas
Disminuye los niveles plasmticos
de: Cianocobalina y Ketoconazol
Diarrea
Estreimiento
Cefalea
Erupciones exantemticas
Aumenta el
efecto de:
Diazepam
Teofilina
Fenitoina
Estrgenos
Los anticidos
hacen disminuir
el efecto del
Lansoprazol
Rabeprazol
Inhibidores
de la bomba
de protones
Anticidos:
Protectores
de la mucosa
Cefalea
Diarrea
Nauseas
Rinitis
Digestivas:
Nauseas
Diarrea
Dolor abdominal
Pantoprazol
Flatulencia
Dermatolgicas:
Erupciones
cutneas
Prurito
Fiebre
Esomeprazol
Antagonistas
de los
receptores
H2
Efectos adversos
Cefaleas
Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Astenia
Flatulencia
Neurolgicas:
Cefalea
Vrtigo
Depresin
Metablicas:
Edemas
Oculares:
Visin borrosa
Flatulencias
Dolor abdominal
Estreimiento
Xerostoma
Gastrointestinales: Alteraciones
Diarrea
dermatolgicas:
Constipacin
Rash
Nauseas
Sequedad de boca Cardiovasculares:
Cimetidina
Anorexia
Bradicardia
Ranitidina
S. nervioso
Hipotensin
Famotidina
central:
Nizatidina
Confusin
Raramente con
Roxatidina Dolor de cabeza
la cimetidina:
Mareo
Ginecomastia
Somnolencia
Impotencia
Cansancio
Inquietud
Bicarbonato
Sales de
magnesio
Sales de
aluminio
Sales de
calcio
Sabor metlico
Diarrea
retortijones
Puede producir
abortos
Sucralfato
Misoprostol
Acexamato
de Cinc
Interacciones
Aumenta el
efecto de:
Warfarina
Fenitoina
49
Teofilina
Ciclosporina
Diazepam
Disminuye los
niveles
plasmticos de:
Ketoconazol
Itraconazol
Aumenta el
efecto de:
Diazepam
Citalopram
Clomipramina
Fenitoina
Tetraciclinas
Digoxina
Hierro
AAS
Quinidina
Isoniazida
Fenitona Digoxina
que hay que administrarlos
separados al menos de 1-2 horas.
Frmaco
50
Frmaco
Inhibidores de la
bomba de protones
Contraindicaciones y precauciones
Omeprazol
Hipersensibilidad conocida.
Lansoprazol
Insuficiencia heptica.
Rabeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
somero s del
omeprazol
Antagonistas de los
receptores H2
Anticidos:
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
Porfiria.
Embarazo, categora B de la FDA
Madres lactantes
Precaucin:
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Ancianos.
Bicarbonato
Sales de magnesio
Sales de aluminio
Sales de calcio
Porfirina
Insuficiencia renal.
Embarazo, categora B de la FDA
Precaucin:
Ancianos.
Nios
Lactantes
Sucralfato
Insuficiencia renal.
Embarazo, categora B de la FDA.
Precaucin durante la lactancia.
Misoprostol
Protectores de la
mucosa
Acexamato de Cinc
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Se incluiran medicamentos que puedan disminuir la efectividad de tratamientos antiulcerosos as como los frmacos con alto poder gastrolesivo (AINE, corticoides....)
Los sntomas de la lcera a menudo son muy tpicos. Si el dolor de estmago le calma
al comer y le vuelve al cabo de un par o tres de horas, si se despierta de madrugada con
dolor y tiene que comer o beber algo es probable que padezca una lcera. Hay algunos
sntomas que adems, sugieren que puede tratarse de una enfermedad seria y que hacen
que deba consultar con su mdico. Si adems de dolor de estmago, ltimamente se
encuentra muy cansado, ha perdido peso y no tiene apetito o si ha presentado heces
negras y pegajosas "como alquitrn" es recomendable consultar con el mdico.
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actualmente no se recomienda buscar la infeccin y mucho menos realizar tratamiento en individuos que no presentan molestias digestivas.
53
54
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