Suzana Maria Bianchini

CEPPE
Centro de Ps-Graduao
Pesquisa e Extenso
MESTRADO EM ENFERMAGEM
SUZANA MARIA BIANCHINI
CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO: REVISO
INTEGRATIVA
Guarulhos
2009
SUZANA MARIA BIANCHINI
CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO: REVISO
INTEGRATIVA
Dissertao apresentada Universidade Guarulhos para obteno

do ttulo de Mestre em Enfermagem.
rea de concentrao: Risco Cardiovascular
Orientadora: Prof. Dr. Edna Apparecida Moura Arcuri
Guarulhos
2009
B577c
Bianchini, Suzana Maria

Cuidado de Enfermagem ao paciente com acidente vascular
enceflico: reviso integrativa / Suzana Maria Bianchini. Guarulhos,
2009.
115 f.; 31 cm
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de PsGraduao, Pesquisa e Extenso, Universidade Guarulhos, 2009.
Orientadora: Prof. Dr. Edna Apparecida Moura Arcuri.
1. Acidente Vascular Enceflico 2. Cuidados de Enfermagem 3.

Prtica baseada em evidncias I. Ttulo. II. Universidade Guarulhos.
st
CDD 22 616.106
Ficha catalogrfica elaborada pela Coordenao da
Biblioteca Fernando Gay da Fonseca
CEPPE
Centro de Ps-Graduao e Pesquisa
Universidade Guarulhos - UnG
A Comisso Julgadora dos trabalhos de Defesa de Dissertao de

MESTRADO, intitulada CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACOIENTE COM
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO: REVISO INTEGRATIVA, em sesso
pblica realizada em 30 de junho de 2009, considerou a candidata SUZANA MARIA
BIANCHINI, aprovada com louvor.
1. Profa. Dra. Edna Apparecida Moura Arcuri ____________________________
2. Profa. Dra. Cristina Maria Galvo ___________________________________
3. Profa, Dra. Maria Sumie Koizumi ___________________________________
expressamente proibida a comercializao deste documento tanto na sua forma impressa como
eletrnica. Sua produo total ou parcial permitida exclusivamente para fins acadmicos e
cientficos, desde que citada a fonte.
Dedico este trabalho aos meus pais Joo e Cleuza,

s minhas irms Sandra, Silvana e Mary Ana,
Aos meus queridos e amados sobrinhos Guilherme, Rafael, Gabriela e
Em especial dedico esta jornada ao meu muito querido e amado
sobrinho Joo Pedro, luz da minha vida, por ser to corajoso e
vitorioso, por me fazer repensar nos valores da vida e ter coragem
para no desistir diante dos desafios e dificuldades.
AGRADECIMENTOS
Professora Dr. Edna Apparecida Moura Arcuri, pela amizade, por ter confiado e
acreditado em mim e principalmente por ser um exemplo que quero seguir.
Professora Dr. Cristina Maria Galvo da EEUSP de Ribeiro Preto pelo apoio e
direcionamento.
s professoras do programa de Mestrado da Universidade Guarulhos, pela grata
convivncia, que me proporcionaram crescimento e amadurecimento antes
inimaginveis.
Aos meus pais Joo e Cleuza, minhas irms Sandra, Silvana e Mary Ana, meus
cunhados Adilson e Joo, meus sobrinhos Guilherme, Rafael, Gabriela e Joo
Pedro, por entenderem minha ausncia e me apoiarem em todos os momentos.
Querida tia Neyde, por sempre se preocupar comigo.
s amigas e companheiras de mestrado Andria, Juliana, Lierge, Patrcia, Neisa,
Argelda, Esmeraldina e Susane, exemplos de dedicao e determinao.
Graziela Ramos, que me fez dar mais uma chance ao sonho do mestrado.
Stefania, Myrcea, Simone, Luciana, Accia e Miriam pelo companheirismo nas
trocas de planto.
Rosana Pellcia Pires, enfermeira chefe do Servio de Educao Continuada do
Hospital Alemo Oswaldo Cruz, pelo apoio e por ter acreditado em mim, e Melissa,
Rosana, Elton, Luisa, Leila e Fbio pelo incentivo e pacincia.
Joana Lech, superintendente assistencial do Hospital Alemo Oswaldo Cruz pelo
apoio.
A todas as enfermeiras da UTI e demais colaboradores do Hospital Alemo Oswaldo
Cruz que participaram direta e indiretamente deste processo.
Jane, secretria do programa de mestrado da UnG pelo acolhimento e auxlio em
todos os momentos.
A enfermagem uma arte; e para ser obra de arte necessita de

dedicao to exclusiva e preparao to rdua, como a de qualquer
pintor ou escultor, ao realizar o seu trabalho.
Pois o que a lida com a tela morta e o mrmore frio, quando
comparada ao trabalho com o corpo vivo o templo do esprito de
Deus?
uma das mais belas artes.
Eu diria, a mais bela de todas as belas artes.
Florence Nightingale
A formatao grfica desta dissertao segue as recomendaes do Manual

de Normalizao: diretrizes de normalizao tcnica na elaborao de trabalhos
acadmicos, dissertaes e teses, utilizando os padres ABNT e Vancouver da
Universidade Guarulhos, de 2007, com exceo da identificao de quadros, que
segue a norma descrita pelo Guia de Apresentao de Teses de 2006, da
Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica.
Esta dissertao no acompanha as novas normas ortogrficas da lngua
portuguesa, vigentes partir de 2009.
RESUMO
O acidente vascular enceflico (AVE) uma doena devastadora, sendo
no Brasil o responsvel pela maior causa de bitos h anos. Existem dois tipos de
AVE, o isqumico (AVEI), que atinge at 87% dos pacientes e o hemorrgico
(AVEH), com menor prevalncia e maior mortalidade. O tratamento do AVE
necessita ser gil, a janela teraputica para a tromblise no tipo isqumico de trs
horas do incio dos sintomas, com chance de mnimas ou nenhuma seqela. O
grande impacto do AVE consiste no fato de ser mais incapacitante do que fatal,
tendo a enfermagem papel fundamental para garantir que o diagnstico e incio do
tratamento ocorra no menor tempo possvel. Com o objetivo de buscar e analisar na
literatura as evidncias disponveis sobre o cuidado de enfermagem na fase aguda
do AVE, que compreende as primeiras 48 horas com manuteno de dficit
neurolgico, foi realizada esta reviso integrativa. As bases de dados investigadas
foram LILACS, MEDLINE e CINAHL, com cruzamento de descritores e palavraschave especficos para cada base. Aps o uso de critrios de incluso e adequao
ao objetivo da reviso integrativa, dez estudos foram analisados, divididos em quatro
grupos: o cuidado com parmetros fisiolgicos e posicionamento; o cuidado com
trombolticos; o conhecimento como cuidado; a avaliao neurolgica e melhores
prticas no cuidado de enfermagem. Os resultados mostraram vrios focos de
preocupao no cuidado da fase aguda, como valores anormais de presso arterial,
saturao de oxignio, glicose sangunea, posicionamento da cabeceira para
melhorar fluxo sanguneo no AVEI, uso de trombolticos, cuidados envolvendo
situaes raras e aspectos gerais do AVE, escalas de avaliao neurolgica e
indicadores de resultados do cuidado de enfermagem. Estes resultados suscitam
pontos de reflexo, como preocupao com a criao de unidades de AVE com
profissionais treinados e capacitados no atendimento e investimento em educao
continuada para enfermeiros, abrangendo todas as fases da assistncia ao paciente
acometido por AVE. A falta de estudos com nvel de evidncia demonstra
necessidade de pesquisas com rigor metodolgico, que possibilitem metanlise dos
resultados, e de pesquisas clnicas.
Palavras-chave: Acidente vascular enceflico. Cuidados de enfermagem. Prtica
baseada em evidncias.
10
ABSTRACT
Stroke is a devastating disease. It has been the most frequent cause of death
in Brazil for years. There are two kinds of stroke: ischemic stroke and hemorrhagic
stroke. The former occurs in about 87% of patients and the latter is less frequent and
more lethal. Treatment of stroke must be quick as the therapeutic window for
ischemic thrombolysis is within three hours of the start of symptoms, with chances of
minimal or no sequelae. As stroke is more impairing than lethal, nursing plays a key
role in ensuring that both diagnosis and start of treatment occur as rapidly as
possible. This integrative review aims at searching and analyzing the literature for
available evidence about nursing care in the acute phase of stroke, encompassing
the first 48 hours with neurologic deficit maintenance. The LILACS, MEDLINE and
CINAHL databases were investigated with cross-examination of specific descriptors
and key words for each base. After inclusion and appropriateness criteria were used
according to the objectives of the integrative review, ten studies were divided into
four groups and analyzed: care within physiologic parameters and positioning; care
with thrombolytics; knowledge as care; neurologic evaluation and best practices in
nursing care. Results show various causes of concern in the acute phase, such as
abnormal blood pressure values, oxygen saturation, blood glucose, position of head
section for better flow of blood in stroke use of thrombolytics and care in rare
situations as well as general aspects of stroke, neurological evaluation scales and
result indicators in nursing care. These results raise issues for reflection, such as the
concern with the creation of stroke units with skilled, trained professionals and
investment in continuing education for nurses, including all phases of care to stroke
patients. The lack of evidence-based studies points to the need of methodologically
sound research, which allow of metanalysis of results and clinical research.
Key words: Stroke. Nursing care. Evidence-based practice.
11
LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1
Classificao dos nveis de evidncias segundo Melnyk BM,

Fienout-Overholt E..........................................................................
Quadro 2
25
Nmero de artigos obtidos na base de dados LILACS de acordo

com o cruzamento entre os descritores controlados e palavrachave do texto e aps a utilizao dos critrios de incluso...........
Quadro 3
31
Nmero de artigos obtidos na base de dados MEDLINE de

acordo com o cruzamento entre os descritores controlados e
palavras-chaves e aps a utilizao dos critrios de incluso.....
Quadro 4
32
Nmero de artigos obtidos na base de dados CINAHL de acordo

com o cruzamento entre os descritores controlados e palavra
do texto e aps a utilizao dos critrios de incluso....................
Quadro 5
Cruzamento dos artigos selecionados nas bases de dados

LILACS, MEDLINE e CINAHL........................................................
Quadro 6
33
34
Relao dos 10 artigos que compem a amostra da reviso

integrativa, em funo da base de dados, peridico de
publicao, pas de origem e idioma de publicao.......................
Quadro 7
39
Relao dos 10 artigos que compem a amostra da reviso

integrativa, segundo delineamento da pesquisa, nvel de
evidncia e instituio sede do estudo............................................ 40
Quadro 8
Apresentao da sntese do estudo 01..........................................
42
Quadro 9
43
Quadro 10
59
Quadro 11
60
Quadro 12
61
Quadro 13
71
Quadro 14
72
Quadro 15
78
Quadro 16
79
Quadro 17
80
12
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
AVE
Acidente Vascular Enceflico
DCV
Doenas Cerebrovasculares
AVC
Acidente Vascular Cerebral
AIT
Ataque Isqumico Transitrio
AVEI
Acidente Vascular Enceflico Isqumico
AVEH
Acidente Vascular Enceflico Hemorrgico
HIP
Hemorragia Intraparenquimatosa
HSA
Hemorragia Subaracnide
IAM
Infarto Agudo do Miocrdio
HAS
Hipertenso Arterial Sistmica
NIHSS
National Institute of Health Stroke Scale
NIH
National Institute of Health
ASA
American Stroke Association
FAST
Face Arm Speech Test
JCI
Joint Comission International
rt-PA
Ativador do Plasminognio Tissular recombinante
NINDS
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
PIC
Presso Intracraniana
LLILACS
Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade
13
BVS
Biblioteca Virtual de Sade
MEDLINE
Medical Literature Analyses and Retrevial Sistem on line
CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
Pubmed
US National Library of Medicine in the National Institute of

Health
DeCS
Descritores em Cincias da Sade
MESH
Medical Subject Headings
PA
presso arterial
BASC
Blood pressure in Acute Stroke Colaboration
COSSACS
Continue
Or
Stop
postStroke
Antihypertensive
Collaborative Study
CHHIPS
Controling Hypertension and Hypotension Imediately

Poststroke
O2
oxignio
FSC
fluxo sanguneo cerebral
PPC
presso de perfuso cerebral
RVC
resistncia vascular cerebral
PaO2
presso arterial de oxignio
PaCO2
presso arterial de dixido de carbono
ACM
artria cerebral mdia
IST-3
Third International Stroke Trial
TEP
tromboembolismo pulmonar
HIC
hipertenso intracraniana
14
SUMRIO
Pgina
1. INTRODUO........................................................................................... 13
1.1 Reviso de literatura.............................................................................. 14
1.2 Atuao do enfermeiro no atendimento ao paciente acometido
por AVE......................................................................................................... 22
1.3 A prtica baseada em evidncias......................................................... 23
2. OBJETIVO.................................................................................................
27
3. MTODO...................................................................................................
28
3.1 Reviso integrativa................................................................................
28
3.2 Procedimento para seleo dos artigos.............................................. 29

3.3 Anlise dos artigos selecionados para a reviso integrativa............ 34
3.4 Apresentao da reviso integrativa...................................................
35
4. RESULTADOS E DISCUSSO................................................................
37
4.1 Dados de identificao e classificao dos estudos selecionados.
37
4.2 Avaliao dos estudos selecionados..................................................
41
4.2.1 O cuidado com parmetros fisiolgicos e posicionamento...................
41
4.2.2 O cuidado com o uso de trombolticos.................................................. 58

4.2.3 O conhecimento como cuidado............................................................
69
4.2.4 A avaliao neurolgica e as melhores prticas no cuidado de

enfermagem................................................................................................
77
5. CONCLUSO............................................................................................ 89
REFERNCIAS.............................................................................................
91
APNDICES..................................................................................................
97
ANEXOS........................................................................................................ 101
15
1 INTRODUO
Durante a trajetria profissional, minha maior vivncia foi como enfermeira
de unidade de terapia intensiva (UTI), a princpio de pacientes cardacos. A atuao
neste setor especfico despertou meu interesse em aprofundar o conhecimento
sobre doenas cardiovasculares, facilitado pelo nmero expressivo de cursos de
extenso e especializao (lato sensu) disponveis nas reas de cardiologia e de
terapia intensiva. Alm das habilidades tcnicas normalmente exigidas para a
atuao em UTI, a complexidade do cuidado aos pacientes internados em unidades
dessa rea impulsiona a busca de maior fundamentao cientfica para o exerccio
profissional. O foco de minha ateno vem sendo voltado cada vez mais busca de
conhecimentos necessrios para colocar em prtica o cuidado de enfermagem.
A aquisio de conhecimentos na rea de cardiologia, propiciada por
cursos de especializao na rea cardiovascular, resultou em maior segurana e
competncia para cuidar de pacientes que estavam sob minha responsabilidade.
Entretanto, a necessidade de atuar em UTI geral imps um grande desafio, pois a
complexidade inerente a diferentes patologias exigia buscar novos conhecimentos.
O desafio maior estava relacionado ao expressivo nmero de pacientes neurolgicos
que demandavam ateno constante por parte da equipe de enfermagem. A
situao que mais chamou ateno foi referente ao paciente acometido por acidente
vascular enceflico (AVE).
A complexidade e gravidade dos pacientes acometidos por AVE exigem
atuao indubitavelmente eficiente da equipe de enfermagem, cujo foco das aes
deve estar direcionado para a preveno ou diminuio das seqelas neurolgicas.
Contudo, ao se tentar identificar o conhecimento de enfermagem referente s
necessidades destes pacientes, observa-se que muitas das aes que so
realizadas fundamentam-se na literatura mdica, particularmente nos compndios
de neurologia. A busca inicial do conhecimento de enfermagem na rea evidenciou
dois aspectos: o foco de ateno direcionado ao cuidador (pessoa da famlia que
assume a responsabilidade de cuidar) e ao processo de reabilitao do paciente. Em
contraposio, pouco foi identificado com respeito ao cuidado de enfermagem ao
paciente na fase aguda, comumente internado em pronto-atendimento, prontosocorro e unidades de cuidados intensivos.
16
Os fatos descritos motivaram a realizao deste estudo, que tem por

finalidade caracterizar o conhecimento disponvel na literatura sobre os cuidados de
enfermagem ao paciente na fase aguda do AVE.
1.1 Reviso de literatura
As
doenas
cerebrovasculares
(DCV),
caracterizadas
por
processos
patolgicos nos vasos sanguneos do sistema nervoso central , constituem o

distrbio neurolgico mais freqente entre os adultos1,2. A maioria das DCV
causada por trombose, embolia ou hemorragia e apesar de terem etiologias
diferentes, tm o mesmo resultado final, a hipxia ou isquemia, que pode levar
necrose de uma rea do crebro1. Como conseqncia das DCV pode ocorrer o
acidente vascular enceflico (AVE), tambm conhecido como acidente vascular
cerebral (AVC), quadro patolgico denominado no idioma ingls como stroke. O
termo mais apropriado para se referir ao evento AVE, visto que todas as estruturas
do encfalo (hemisfrios cerebrais, diencfalo, cerebelo e tronco cerebral, que
composto pelo mesencfalo, ponte e bulbo) podem ser acometidas. No
desenvolvimento desta pesquisa foi adotado o termo Acidente Vascular Enceflico
(AVE).
O AVE definido como sintomas neurolgicos focais ou globais, com incio
abrupto ou em forma de crise, devido interrupo do suprimento sanguneo por
obstruo ou ruptura de vaso no encfalo, sem outra causa aparente que no em
conseqncia de DCV, que duram mais que 24 horas 2-6. Quando o dfict
neurolgico tem uma durao menor que 24 horas, denominado ataque isqumico
transitrio (AIT) e dficit neurolgico isqumico reversvel quando os sintomas no
esto presentes aps trs semanas. Estes dois ltimos conceitos no constituem um
consenso entre os especialistas e so alvos de crticas.
Existem dois tipos de AVE, isqumico ou anxico-isqumico (AVEI) e
hemorrgico (AVEH)2,5-7. A classificao do acidente vascular enceflico isqumico
feita conforme sua etiologia e pode se apresentar como aterotrombtico, emblico,
lacunar e criptognico5. Os acidentes isqumicos representam cerca de 70 a 87% de
todos os casos de AVE2,8,9. O AVEH tambm classificado conforme sua etiologia
em: intracerebral2,5 (ou hemorragia intraparenquimatosa - HIP) e subaracnide2,5 (ou
17
hemorragia subaracnide HSA). O AVEH tem uma incidncia de 10 a 20% e tende

a ocorrer mais cedo que o AVEI e de forma mais agressiva, com mortalidade 30 a
50%, sendo que metade delas pode ocorrer nos dois primeiros dias10.
Estima-se que em 2001 ocorreram 20,5 milhes de AVEs no mundo,
sendo cinco milhes e meio fatais. Dois teros ocorreram em pases menos
desenvolvidos, apresentando uma tendncia ao acometimento mais precoce da
populao3,11. Globalmente o AVE considerado a terceira causa de bito 2,3,12-15,
precedido pelas doenas coronarianas e cncer, mas esta referncia muda
conforme a regio de desenvolvimento analisada. O AVE no Brasil ocupa h muitos
anos a primeira colocao entre as causas de bitos 16-18, seguido do Infarto Agudo
do Miocrdio (IAM) em segunda posio. Ainda no Brasil em 2004, as doenas
cerebrovasculares responderam por 90.930 mortes, com uma taxa de mortalidade
de 50,0811, sendo a maior taxa entre todos os pases americanos19.
O grande fator de impacto do AVE consiste em que ele mais
incapacitante do que fatal, j que 90% dos sobreviventes apresentam seqelas que
podem ser leves ou at altamente incapacitantes. A decorrente inabilidade para o
trabalho e perda de produtividade, alm do alto custo gerado pela necessidade de
atendimento, resulta em srios problemas econmicos para o paciente e sua
famlia5,11,20,21. Comparado a outras doenas cardiovasculares, o AVE tem
prognstico mais desfavorvel, tanto pela complexidade do tratamento como pela
gravidade das leses que podem afetar o sistema nervoso central22.
Mesmo tendo apresentado uma reduo no perodo de 1970 a 1980 15, a
mortalidade para o primeiro AVE pode atingir 12% nos sete primeiros dias, 20% at
30 dias, 30% em um ano, 60% em at cinco anos e 80% em dez anos 13. Em relao
ao tipo apresentado e sexo, o AVEH tem mortalidade de 31,6% em homens e 20,7%
em mulheres, ao passo que o AVEI mata 18,5% dos homens acometidos e 11,5%
das mulheres23.
A identificao e controle dos fatores de risco visam preveno primria;
a caracterizao dos determinantes de recorrncia e mortalidade constituem a
preveno secundria6,18, permitindo reduo significativa na incidncia e recidiva do
AVE. Existe ainda a preveno terciria, que visa reabilitao, tratamento de
infeco e manejo de comorbidades24. Cerca de 300 fatores de risco j foram
associados s doenas coronarianas e ao AVE12. Os fatores de risco para o AVE
18
podem ser classificados como modificveis e no modificveis. Entre os fatores de

risco modificveis relacionados ao AVE, a hipertenso arterial sistmica (HAS) o
fator mais intimamente associado, o controle dos nveis da presso arterial (PA)
reduz o risco de AVE18 e tambm em at 37% a chance de recidiva23.
Apesar de a HAS ser o maior fator de risco modificvel para o AVE, ao
seu correto diagnstico ainda incide um importante fator de erro, o tamanho do
manguito, j demonstrado em vrios estudos realizados no Brasil25,26. Em um deles,
coorte de 22 anos, foi constatado que o erro de medida da presso em mulheres
magras, nas quais o manguito de largura padro hipoestimava a presso arterial,
impedindo o diagnstico precoce e tratamento adequado da hipertenso 27, resultou
em desfecho para AVEH fatal, na participante mais magra do estudo, cuja cefalia
intensa era tratada com sedativos, entre outros casos fatais ou no 28-29. Por ser
assintomtica na maior parte do seu curso, a HAS tem seu diagnstico e tratamento
muitas vezes negligenciado, somado baixa adeso, por parte do paciente, ao
tratamento prescrito30.
Outros fatores de risco modificveis para o AVE so: nveis elevados de
colesterol, fibrilao atrial, doena cardaca valvar3, miocardiopatia chagsica e
alcolica, forame oval patente3, fumo, sedentarismo, sobrepeso e obesidade,
diabetes mellitus, uso de lcool, uso de anticoncepcionais de altas doses (reposio
hormonal),
processo
inflamatrio,
coagulao
anormal,
infeco,
anticorpo
antifosfolipdeo7,12, baixas condies scio-econmicas e stress psicossocial12.

A idade o fator de risco no modificvel determinante para indivduos
entre a stima e oitava dcada de vida31, mas prematuros e crianas tambm so
vtimas de AVE. O aumento da expectativa de vida tende a aumentar a freqncia
de AVE18. Outros fatores de risco no modificveis so sexo (maior entre os homens
e afro-americanos, mas em algumas faixas etrias sua incidncia maior entre as
mulheres com mais de 35 anos7); raa/etnia (raa negra, mas h aumento entre
hispnicos e alta prevalncia entre orientais que vivem no Japo e China) e a
hereditariedade.
Alm desses fatores, a histria pessoal de migrnea clssica (com
urea) associada ao maior risco para AVEI, agindo tambm como precipitante7. H
morbidade associada tambm de aneurisma de ventrculo esquerdo, disfuno
ventricular esquerda, aterosclerose carotdea ou vertebral, hiperhomocistenemia,
19
AVE e AIT prvios. As modificaes nos fatores de risco mostram diminuio de

71% de mortalidade no AVE para homens e 54% nas mulheres 6, este dado indica
que a atuao das equipes de sade na preveno do AVE pode trazer uma
reduo extremamente significativa na incidncia da doena no Brasil e no mundo.
Os sintomas neurolgicos do AVE podem refletir sua localizao pela relao
com a artria afetada6,13, mas nem sempre podem diferenciar qual o tipo de
acidente5, apesar de alguns sintomas se apresentarem com mais intensidade em
determinados tipos. No AVEI alm do rebaixamento do nvel de conscincia,
havendo comprometimento da circulao anterior (carotdea) pode ocorrer dficit
motor e sensitivo, dificuldade na articulao de palavras, dficit de linguagem e
alterao visual; o comprometimento da circulao posterior (vertebral) pode se
apresentar com dficit motor e sensitivo, disartria e disfagia, alterao visual e de
coordenao, diplopia, ptose, anisocoria, paralisia facial, nistagmo, vertigem 6. As
leses localizadas geram sintomas focais, ao passo que sintomas globais so
causados
por
leses
decorrentes
de
hipoperfuso
cerebral,
parada
cardiorrespiratria e fibrilao ventricular.

J no AVEH, havendo hemorragia intraparenquimatosa esta pode
apresentar dficit neurolgico focal, cefalia, nuseas, vmitos, rebaixamento do
nvel de conscincia6,13, dficit motor e sensitivo, distrbio de linguagem e crises
convulsivas6. Na hemorragia subaracnide a cefalia sbita e intensa e holocraniana
o sintoma mais freqente, alm de nuseas e vmitos, tonturas, irritao
menngea, dficit motor e sensitivo, distrbio de linguagem e convulses.
A busca de sinais e sintomas de um acidente vascular enceflico deve ser
realizada quando o indivduo apresenta qualquer alterao do nvel de conscincia,
alterao motora e de fala ou queixa de cefalia intensa. Para a identificao mais
rpida e melhor direcionamento, algumas escalas especficas de avaliao
neurolgica so utilizadas, como a escala de Cincinnati13,32 (ANEXO A), que tem
como similar a Face Arm Speech Test ou FAST (ANEXO B) e a Los Angeles
Prehospital Stroke Scale (ANEXO C) entre outras13 . A escala de Cincinnati muito
utilizada no atendimento pr-hospitalar e tambm em triagens de prontoatendimento ou pronto-socorro. Trs itens so avaliados: queda facial (pede-se para
o paciente sorrir e observa-se o movimento da face), fraqueza dos braos (de olhos
fechados o paciente mantm os braos estendidos por dez segundos) e o discurso
20
(observa-se o uso correto de palavras e sua pronuncia). Na presena de alterao

de um destes trs sinais, a probabilidade de que o paciente esteja apresentando um
AVE de 72%, o que no exclui a possibilidade de outras patologias.
Outra escala de avaliao neurolgica muito utilizada a escala de coma
de Glasgow33,34 (ANEXO D), desenvolvida originalmente para classificar a gravidade
e conseqncia de leso enceflica por trauma 33,35. Esta escala avalia o nvel de
conscincia de forma global34, analisando a excitabilidade e percepo pela melhor
resposta do paciente em trs aspectos: resposta verbal, resposta motora e abertura
ocular33-35. A nota dada ao paciente oscila de trs a 15, sendo trs arreatividade e 15
indica que est alerta e totalmente responsivo34. Notas inferiores a oito indicam
coma33 ou alterao grave34, 12 ou menos alterao moderada34 e indicam
preocupao, 13 a 14 alterao leve34. A importncia da escala est em categorizar
as notas de cada item de avaliao e no apenas a somatria total. A escala de
coma de Glasgow tem algumas limitaes, no indicada para uso em crianas
menores de cinco anos e pacientes sedados ou curarizados. A avaliao feita em
situao de hipxia ou hipotenso aguda no reflete a gravidade da leso
enceflica34.
A avaliao prejudicada em pacientes afsicos, entubados,
hemiplgicos e com edema palpebral intenso35.

Outra escala utilizada a do National Institute of Health Stroke Scale
NIHSS, tambm conhecida como NIH35,36 (ANEXO E). Esta escala
tem grande
especificidade para o tipo isqumico, embora possa ser utilizada para o tipo
hemorrgico, o seu resultado oferece um prognstico sobre a gravidade do AVE
pela analise do(s) dficit(s) apresentado(s). So avaliados 11 itens, como nvel de
conscincia, respostas e linguagem, obedincia a comandos e movimentao de
membros. Quanto menores os valores dos resultados, melhor o prognstico do
paciente, mas os resultados podem oscilar com a piora ou melhora neurolgica.
Pontuao menor que quatro no indica a administrao de tromboltico, enquanto
que pontuao maior que 20 sugere risco de transformao hemorrgica aps a
tromblise35. Para o uso da escala NIH, recomendado que profissionais realizem
uma certificao, oferecida pelo NIHSS, que esta disponvel on line em http://nihssportuguese.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx. Para avaliao de
pacientes com HSA sugerida a escala de Hunt-Hess35 (ANEXO F) onde quanto
maior a pontuao, maiores o risco cirrgico e chances de morte. Para o AVEH,
21
existem escalas utilizadas para classificar o sangramento presente na tomografia 35.

As escalas de avaliao neurolgica devem ser de conhecimento do enfermeiro,
pois complementam as informaes coletadas e auxiliam o acompanhamento da
evoluo do paciente.
Algumas sociedades fazem ainda um alerta ao pblico em geral,
ressaltando os principais sinais e sintomas que um indivduo pode apresentar para
que se suspeite de AVE. Destaca-se o papel da American Stroke Association
(ASA)36, entidade americana que atua em programas de preveno e atualizao
profissional, entre outros. Para o pblico leigo a ASA divulga em sua pgina na
internet, os cinco principais sinais que podem estar presentes no incio de um AVE
(tontura, distrbio na marcha, equilbrio, coordenao e viso), orientando que as
pessoas chamem o servio de emergncia na constatao destes sinais. A Joint
Comission International (JCI)37, organizao no governamental americana de
acreditao de padres assistenciais da qualidade de servios de sade, em
associao com a American Stroke Association, salientam a necessidade de atingir
padres internacionais de qualidade no atendimento ao paciente. As duas entidades
salientam que a criao de unidades de atendimento de AVE, alm da capacitao
dos profissionais que iro atender os pacientes so fatores necessrios para atingir
os padres.
A identificao do tipo de AVE feita com base na histria clnica, fatores
de risco apresentados e incio dos sinais e sintomas, sendo esta ltima informao
fundamental para definio da teraputica a ser instituda. Os exames de imagem
que confirmaro ou no a suspeita so a tomografia computadorizada de crnio6,13,18
(para excluir AVEH, pois a leso isqumica dificilmente visvel nas primeiras
horas), ressonncia magntica de crnio6,13,18 (menos sensvel para hemorragias
iniciais) e a angiografia de vasos enceflicos18. A coleta de lqor cefalorraquidiano
realizada quando a tomografia de crnio no mostra anormalidades e h suspeita de
AVEH6.
O tratamento do AVE necessita ser gil. A persistncia de isquemia cerebral
por quatro a seis horas produz leso neurolgica permante 14. de vital importncia
para o tratamento o reconhecimento dos sinais e sintomas e a identificao do tipo
de AVE, atravs de tomografia de crnio, para direcionar o melhor tratamento
possvel e evitar comprometimento funcional. O AVEI e AVEH tm tratamentos
22
diferenciados,
mas
incluem
suporte
clnico,
tratamento
preveno
de
complicaes, profilaxia secundria e reabilitao . Para o AVEI existe a

necessidade de iniciar o tratamento de proteo neurolgica e o uso do ativador do
plasminognio
tissular
recombinante
(rt-PA)
para
tratamento
de
casos
selecionados, constituindo-se dessa forma em uma emergncia mdica8. A rapidez

no atendimento determinada pela existncia da janela teraputica de trs horas
entre o inicio dos sintomas e a infuso do rt-PA8. A Sociedade Brasileira de Doenas
Cerebrovasculares8 prope para os centros de referncia em AVE, metas de tempo
para o atendimento de AVEI (baseado nas recomendaes do National Institute of
Neurological Disorders and Stroke-NINDS):
a) da admisso avaliao mdica - 10 minutos
b) da admisso tomografia computadorizada de crnio - 25 minutos
c) da admisso leitura do exame - 45 minutos
d) da admisso infuso do rt-PA - 60 minutos.
Em estudo realizado em um grande hospital de So Paulo 14
demonstrou que o tempo de espera de pacientes com AVEI para realizar tomografia
computadorizada reduziu de 5h20min para 1h36min, para pacientes com at trs
horas de incio dos sintomas, depois da implementao de estratgias para o
atendimento do AVE. O mesmo estudo encontrou que a media de intervalo de tempo
do incio dos sintomas chegada ao hospital foi de 10h7min 14. Um estudo sobre o
conhecimento da populao em relao ao AVE,
realizado em quatro grandes
cidades do Brasil mostrou que 51% dos indivduos entrevistados chamariam o

servio de emergncia se observassem em um indivduo algum sintoma relativo ao
AVE, mas somente 34,6% sabiam o nmero desse servio (192 ou 193), sendo que
os respondentes com maior escolaridade tiveram mais respostas corretas 16. O
mesmo estudo encontrou ainda 28 nomes diferentes relatados pela populao para
o AVE. Estas pesquisas evidenciam que para agilizar o tempo de atendimento e
minimizar seqelas neurolgicas, h necessidade de instituir programas de
educao para a comunidade, como tambm programas voltados s equipes de
sade.
A fase hiperaguda do cuidado do AVE pode ser definida como o
perodo compreendido entre as primeiras trs e 24 horas aps incio do AVE,
normalmente abrangendo a fase pr-hospitalar13. A fase aguda compem o perodo
23
de 24 a 72 horas do incio do AVE e seu foco deve ser a procura da causa, incio da
preveno secundria e preparo do paciente e famlia para a alta 13. Outra definio
de fase aguda refere-se ao perodo de 48 horas de presena de dficit neurolgico38.
Nesta pesquisa iremos nos referir fase aguda como sendo o perodo de 48 horas
do inicio dos sintomas com manuteno do dficit neurolgico.
O tratamento do acidente vascular enceflico isqumico em sua fase
aguda inclui suporte clnico, controle da presso arterial (geralmente elevada como
resposta fisiolgica), terapia com tromboltico intravenoso ou intra-arterial,
antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes e tratamento das complicaes
neurolgicas como convulses, edema cerebral e transformao hemorrgica
resultante do uso de tromboltico6.
O tratamento da fase aguda da hemorragia intraparenquimatosa
basicamente de suporte, alguns casos podem ter indicao cirrgica para
drenagem de hematoma, mas no geral inclui ainda o controle da PA e controle da
presso intracraniana (PIC). A hipertenso intracraniana um grande fator de
mortalidade exigindo tambm da enfermagem um controle rigoroso deste parmetro
e o reconhecimento dos seus sinais clssicos, que so: hipertenso, bradicardia,
alterao pupilar e PIC acima de 20 mmHg6.
A hemorragia subaracnide tem indicao cirrgica, alm do tratamento
de suporte clnico. A principal complicao, alm da possibilidade de resangramento, convulses e hidrocefalia, a presena de vasoespasmo, que causa
importantes seqelas neurolgicas. caracterizado por cefalia, rebaixamento do
nvel de conscincia alm de sinais localizatrios. Novamente se faz vital o cuidado
de enfermagem na observao do surgimento destes sinais. O vasoespasmo pode
ser tratado com drogas vasopressoras, hipervolemia e hemodiluio 6.
Embora os dados mostrem o grande impacto causado pelo acidente
vascular enceflico, isso no repercute em termos de nmero de publicaes
cientficas e investimentos em pesquisas. Em 2004 o nmero de publicaes de
estudos clnicos com seres humanos envolvendo o AVE ocupou a stima posio,
precedido por estudos sobre doenas coronarianas, cncer, doenas infecciosas,
doenas mentais, doenas pulmonares e diabetes. Em termos de gastos com
pesquisas, nos Estados Unidos da Amrica em 2003, o investimento em AVE
ocupou o 14 lugar (330 milhes de dlares), precedido por estudos sobre cncer
24
(5,432 bilhes de dlares), neurocincias, sade da mulher, doenas peditricas,

HIV/AIDS, doenas cardiovasculares (2,286 bilhes de dlares, sem o AVE),
envelhecimento, doenas mentais, biodefesa (biodefense), doenas infecciosas
emergentes, abuso de drogas, nutrio e diabetes (910 milhes de dlares) 12.
O Ministrio da Sade em seu Caderno de Ateno Bsica39 de nmero
14 destaca em conjunto a preveno clnica de doena cardiovascular,
cerebrovascular e renal crnica, com grande enfoque nos fatores de risco
modificveis, mas direcionado ao Programa de Sade da Famlia. O investimento
em campanhas de orientao sobre fatores de risco, sinais e sintomas de AVE,
poderia alm de diminuir a incidncia da doena, direcionar mais rapidamente os
indivduos com suspeita de AVE a centros especializados, disponibilizando
rapidamente o tratamento e diminuindo possveis dficits neurolgicos.
A existncia de unidades de AVE conhecidas e disponveis, o
atendimento realizado por equipe multiprofissional especializada poderia reduzir no
apenas a mortalidade como tambm as seqelas neurolgicas. No Brasil, poucos
so os centros de atendimento de AVE com neurologistas 24 horas e servios
diagnsticos indispensveis para a identificao do subtipo e conseqentemente do
tratamento que deve ser direcionado.
1.2 Atuao do enfermeiro no atendimento ao paciente acometido por AVE
O enfermeiro atua dentro de modelos de preveno primria, secundria e

terciria. No ambiente hospitalar o maior enfoque est na preveno secundria, ou
seja, no diagnstico, tratamento e nas limitaes das seqelas neurolgicas
provocadas pela doena. Assim o enfermeiro participa de diversas fases do
atendimento ao paciente acometido por AVE no ambiente hospitalar, desde sua
admisso na unidade de pronto-atendimento ou pronto-socorro, na realizao de
exames de imagem para a confirmao do diagnstico e no transcorrer de seu
tratamento, quer seja na unidade de terapia intensiva ou unidade de internao.
Especificamente em uma UTI, o enfermeiro precisa aperfeioar-se constantemente
para acompanhar o desenvolvimento tecnolgico, valorizando sua competncia
tcnica necessria no s tentativa de preservar a vida, como tambm garantir o
bem-estar e o conforto do paciente40.
25
Legalmente o enfermeiro responsvel pela sistematizao da

assistncia de enfermagem e pelo cuidado de maior complexidade ao paciente em
risco de vida, o que exige uma slida base de conhecimentos. O cuidado de
enfermagem no pode ser executado de forma emprica, devendo ser elaborado a
partir de dados cientficos que o caracterizem e que resultem em aes corretas e
seguras, ajudando o paciente a atingir o melhor resultado possvel. necessrio
lembrar que cuidar em enfermagem envolve comportamentos e atitudes de
respeito, demonstradas nas aes que lhe so pertinentes, assegurados por lei e
desenvolvidos com competncia41. O cuidado, visualizado como um modo de ser,
a nica ao verdadeiramente independente da enfermagem, compondo sua
linguagem41.
A especializao do enfermeiro em determinada rea de conhecimento
como a de neurocincias, que engloba situaes neurolgicas tanto clnicas como
cirrgicas, envolve uma gama de conhecimentos especficos, alm de habilidades,
treinamentos e certificaes42. Nesta rea o enfermeiro deve ser altamente
especialista, pois o conhecimento o habilita no reconhecimento e nas intervenes
das disfunes do sistema nervoso. Deve ser tambm generalista, j que as
disfunes do sistema nervoso afetam globalmente o paciente 42.
A oportunidade de atuar continuamente a beira-leito propicia ao
enfermeiro a possibilidade de detectar os primeiros sinais e/ou sintomas indicativos
de complicaes do acidente vascular enceflico, que requer no apenas
conhecimento, mas profundo envolvimento durante o cuidado oferecido.
1.3 A prtica baseada em evidncias
Somado a prtica do cuidado, o enfermeiro tambm o profissional que

coordena e gerencia todo o processo de assistncia a ser desenvolvido em relao
ao paciente e tudo o que o envolve no contexto da instituio hospitalar 43, portanto o
conhecimento que fundamenta suas aes deve ser extenso e constantemente
atualizado. O acompanhamento de pesquisas nas profisses da rea de sade pede
que o profissional priorize uma especialidade, diminuindo o distanciamento entre os
avanos cientficos e a prtica assistencial44, esta priorizao aprimorara seus
conhecimentos, alm de familiariz-lo com os especialistas da rea escolhida.
26
O processo de descoberta, avaliao e aplicao de evidncias cientficas

para o tratamento e gerenciamento da sade, possibilitando a melhoria da qualidade
da assistncia sade, constitui a prtica baseada em evidncias (PBE) 45. Os
elementos bsicos da PBE consistem no exerccio da avaliao clnica e no
processo de integrao e aplicao das evidncias externas quela realidade
observada44.
A PBE teve seu incio na medicina, originando o mesmo movimento na
enfermagem, definido como o uso consciencioso, explcito e criterioso de
informaes derivadas de teorias e pesquisas, para a tomada de decises sobre o
cuidado prestado a indivduos ou grupo de pacientes, levando em considerao as
necessidades individuais e preferncias45. Buscar a constante atualizao para
aplic-la ao cuidado eleva a qualidade da assistncia de enfermagem prestada,
assegurando sua autonomia. Uma profisso caracterizada por um corpo de
conhecimento especfico e instrumentos de trabalho que lhe permitam desempenhar
suas atribuies com independncia, competncia e responsabilidade 41, isto pode
ser assegurado pela PBE.
A formulao de questes, a investigao de informaes, a avaliao
das evidncias, o uso da melhor evidncia e a avaliao do enfermeiro sobre a sua
prtica constituem as fases da enfermagem baseada em evidncias46.
Para avaliar o nvel de uma evidncia so utilizadas classificaes que
consideram o delineamento do estudo47. Uma classificao americana mais antiga
baseada na categorizao da Agency for Healthcare Research and Quality48,49 foi
muito utilizada em diversos estudos, classificando as evidncias em seis nveis.
Uma segunda classificao48,50 que mais recente, categoriza as evidncias
em sete nveis e est detalhada no quadro 1, sendo esta a classificao utilizada no
presente estudo.
27
Quadro 1. Classificao dos nveis de evidncia segundo Melnyk BM, FienoutOverholt E.

Nvel
evidncia
de
Tipos de estudo
Reviso sistemtica ou metanlise, diretrizes clnicas baseadas
Nvel I
em revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados

controlados
Nvel II
Pelo menos um ensaio clnico randomizado controlado bem

delineado
Nvel III
Ensaios clnicos bem delineados sem randomizao
Nvel IV
Estudos de coorte e de caso controle bem delineados
Nvel V
Reviso sistemtica de estudos descritivos e qualitativos
Nvel VI
nico estudo descritivo ou qualitativo
Nvel VII
Opinio
de
autoridades
e/ou
relatrio
de
comits
de
especialistas
O conhecimento sobre o sistema de classificao direciona o enfermeiro

para a escolha das melhores evidncias levando-as para a prtica profissional47.
Todas estas informaes
colocadas trazem
tona
seguinte
questionamento: estariam os enfermeiros buscando conhecimentos necessrios, ou

seja as melhores evidncias para o aperfeioamento das aes necessrias ao
atendimento do paciente com AVE?
A rapidez para o incio da teraputica do AVE s conseguida atravs da
identificao precoce dos sinais e sintomas, encaminhamento a um centro
capacitado, mas acima de tudo se faz necessrio que a equipe multiprofissional
envolvida no primeiro atendimento seja capaz de identificar o quadro de AVE e
direcionar o tratamento adequado. Cabe ao enfermeiro planejar cuidados
especficos na fase aguda do AVE, que ajudem a minimizar as seqelas e contribua
para reduzir as taxas de morbi-mortalidade.
28
Participando diretamente do cuidado de enfermagem ao paciente na

fase aguda do AVE, durante vrios anos como Enfermeira de Unidade de Terapia
Intensiva, percebi a necessidade de ter um conhecimento aprimorado sobre o que
fundamenta esse cuidado. Atuando no momento no Servio de Educao
Continuada de um hospital geral e participando da implantao de um Protocolo de
Atendimento de AVE nesta instituio, venho refletindo sobre a necessidade de
oferecer aos enfermeiros, programas educativos voltados ao desenvolvimento de
sua competncia profissional no atendimento pessoa acometida por AVE, cujos
tpicos focalizem os aspectos tericos e os cuidados de enfermagem. Considero
importante como fase inicial identificar nos peridicos de enfermagem, quais as
evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado de enfermagem ao paciente na
fase aguda do AVE. Acredita-se que essa busca seja importante para subsidiar
futuros programas de educao para enfermeiros.
29
2 OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo:
- buscar e analisar as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado de
enfermagem prestado ao paciente na fase aguda do AVE.
30
3 MTODO
3.1 Reviso integrativa
Para alcanar o objetivo proposto foi escolhida a reviso integrativa de

literatura, a qual permite reunir e sintetizar o conhecimento existente sobre a
temtica em apreo. Alm de possibilitar a combinao de estudos de diferentes
abordagens metodolgicas, esse mtodo permite analis-los de forma sistemtica e
ampla. Assim sendo, espera-se que a reviso integrativa propicie caracterizar o
conhecimento sobre o cuidado de enfermagem ao paciente na fase aguda do AVE.
A reviso integrativa da literatura um valioso mtodo de pesquisa na
enfermagem utilizado pela prtica baseada em evidncias 48 e de maneira
sistemtica e organizada, analisa pesquisas j publicadas sobre um tema especfico,
sintetizando os resultados obtidos51. Permite ao pesquisador conhecer os
profissionais que mais investigam um assunto de interesse, estabelece um
panorama do conhecimento atual e as implicaes do conhecimento cientfico na
prtica profissional, promovendo o impacto da pesquisa sobre a prtica
profissional51. Permite tambm uma ampla anlise de literatura, contribuindo para a
discusso sobre mtodos e resultados de pesquisas e estimulando a reflexo sobre
a necessidade de realizao de novas pesquisas, seguindo padres de rigor e
clareza.
A reviso integrativa segue etapas
distintas que devem ser
identificadas de forma clara. Embora diversas revises sejam elaboradas em cinco

etapas, este estudo seguir os estudiosos deste mtodo na estrutura clssica da
reviso integrativa51-54 que ocorre em seis etapas, descritas a seguir:
a) primeira etapa: formulao da hiptese ou questionamento da reviso integrativa:
o assunto a ser pesquisado definido de maneira clara e precisa, delimitando e
facilitando a busca e a escolha das palavras-chave, alm de influenciar a deciso de
quais estudos sero escolhidos e que informaes sero extradas dos artigos. A
questo para a reviso integrativa pode ser restrita, quando o enfoque alguma
interveno especfica ou uma alternativa a ela;
b) segunda etapa: estabelecimento de critrios para a incluso dos estudos na
reviso, ou critrios para a seleo de amostra: esta seleo deve ser criteriosa e
31
feita de forma transparente, pois caso contrrio pode influenciar a validade da

pesquisa;
c) terceira etapa: categorizao dos estudos com a definio das informaes que
sero extradas dos trabalhos revisados; essa etapa anloga a coleta de dados de
pesquisas primrias. As informaes devem abranger os objetivos, mtodo e
concluses dos estudos analisados;
d) quarta etapa: avaliao dos estudos includos na reviso integrativa (equivalente
a anlise de dados de uma pesquisa primria). Aps a categorizao dos estudos,
cada um deles analisado (podendo ser includas anlises estatsticas), o que
permite a deciso final de manter o artigo na amostra ou exclu-lo;
e) quinta etapa: discusso e interpretao dos resultados, comparando-os com os
achados descritos na literatura, identificao das concluses e implicaes
resultantes da reviso integrativa;
f) sexta etapa: sntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou
apresentao da reviso integrativa. As informaes de cada artigo devem permitir a
avaliao da pertinncia dos procedimentos empregados na reviso e dos aspectos
relativos ao tpico abordado.
3.2 Procedimento para a seleo dos artigos
Para a realizao da reviso integrativa foi estabelecida a questo

norteadora: Quais so as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado
de enfermagem ao paciente na fase aguda do AVE?
As buscas para as respostas ao questionamento incluram as mais
importantes bases de dados da rea de sade, possveis de serem acessadas pela
internet: LILACS (Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade) por meio da
Biblioteca Virtual de Sade (BVS); MEDLINE (Medical Literature Analyses and
Retrieval Sistem on line) por meio da U.S. National Library of Medicine and The
National Institutes of Health (Pubmed) e a base de dados CINAHL (Cumulative Index
to Nursing and Allied Health Literature).
A definio dos descritores controlados a serem usados nas buscas
teve como referncia os Descritores em Cincias da Sade (DeCS), termos MESH
(Medical Subject Headings) e CINAHL headings. Para a base LILACS foram
32
utilizados os seguintes descritores controlados: acidente cerebral vascular,

acidente cerebral vascular/enfermagem, cuidados de enfermagem. Ainda para a
base LILACS foi utilizada a palavra-chave agudo. Para a base de dados MEDLINE
acessada pela Pubmed, os descritores controlados MESH foram: stroke,
stroke/nursing, nursing care, nursing assessment, nursing, specialties nursing e,
emergency nursing. A palavra-chave acute adicionada aos descritores auxiliou a
busca de artigos em cinco ocasies. Para a base CINAHL, os descritores
controlados foram: stroke, stroke/nursing, stroke patients, stroke units, nursing care,
nursing practice, nursing assessment. Como palavra-chave acute care foi utilizada
uma vez. Como boleano foi utilizado apenas e para literatura em portugus e and
para ingls. Ressalta-se que em algumas ocasies o descritor controlado era
acompanhado por uma palavra que o qualificava, da qual era sempre separado por
uma barra (/). Exemplo: stroke/nursing.
Foram estabelecidos os seguintes critrios de incluso para a seleo dos
artigos:
a) artigos publicados de janeiro de 1998 a outubro de 2008;
b) artigos publicados em ingls, portugus ou espanhol;
c) artigos publicados em revistas de enfermagem;
d) resumo/abstract disponvel para anlise;
e) artigos com abordagem para o cuidado de enfermagem ao paciente com AVE na
fase aguda, sendo a nica patologia estudada.
Os artigos levantados que atenderam aos quatro primeiros critrios de
incluso passaram por leitura exaustiva do ttulo e do resumo para avaliar o
atendimento ao ltimo critrio de incluso, identificando-se a adequao pergunta
norteadora da reviso integrativa.
As buscas nas bases de dados anteriormente citadas aconteceram entre
setembro e outubro de 2008. Os resultados do levantamento dos artigos conforme
as bases de dados pesquisadas so apresentados nos quadros 2, 3 e 4.
33
Quadro 2. Nmero de artigos obtidos na base de dados LILACS de acordo com o cruzamento entre os descritores controlados e
palavra-chave do texto e aps a utilizao dos critrios de incluso.
Cruzamento de
descritores
controlados e palavrachave
1 Excluso
2 Excluso
Nmero de
referncias
obtidas
Ano de
publicao
Idioma
Artigos sem
Artigos
publicao em revista
sem
de enfermagem
resumo
Artigos
Artigos sem abordagem
restantes
do assunto pesquisado
Acidente cerebral
vascular e Cuidados
49
47
55
49
de enfermagem
Acidente cerebral
vascular e
Enfermagem
Acidente cerebral
vascular/enfermagem
Acidente cerebral
vascular e Agudo
Total
34
Quadro 3. Nmero de artigos obtidos na base de dados MEDLINE de acordo com o cruzamento entre os descritores controlados
e palavra-chave e aps a utilizao dos critrios de incluso.
Cruzamento de
descritores
controlados e
palavra-chave
Stroke/nursing and
Acute
1 Excluso
2 Excluso
Nmero de
referncias
obtidas
Artigos
Ano de
publicao
Idioma
Artigos sem publicao
Artigos
Artigos sem
em revistas de
sem
abordagem do
enfermagem
resumo
assunto pesquisado
restantes
64
21
24
35
19
32
14
23
48
26
24
11
226
12
56
35
91
24
Stroke and Nursing

assessment and
Acute
Stroke and Nursing
care and Acute
Specialties, nursing
and Stroke and Acute
Stroke and Nursing
and Acute
Emergency nursing
and Stroke
Total
35
Quadro 4. Nmero de artigos obtidos na base de dados CINAHL de acordo com o cruzamento entre os descritores controlados
e palavra-chave do texto e aps a utilizao dos critrios de incluso.
Cruzamento de
descritores
controlados e palavrachave
Stroke patients and
nursing care
Stroke and nursing
care
Stroke and nursing
practice
1 Excluso
2 Excluso
Nmero de
referncias
obtidas
Ano de
publicao
Artigos publicao
Idioma
em revistas de
enfermagem
Artigos sem
resumo
Artigos sem
abordagem do
Artigos
restantes
assunto pesquisado
23
21
10
28
10
83
17
21
24
11
Stroke and nursing

assessment and acute
care
Stroke and nursing
Stroke/nursing and
acute care
Stroke units and
nursing care
Total
36
Com os resultados de cada base de dados realizou-se o cruzamento dos

dados, para excluir as repeties de artigos como indicado no quadro 5.
Quadro 5. Cruzamentos dos artigos selecionados nas bases de dados LILACS,

MEDLINE e CINAHL.
Base de dados
Nmero de artigos
Artigos repetidos entre as bases
Total
LILACS
MEDLINE
24
15
20
15
21
CINAHL
11
TOTAL
36
3.3 Anlise dos artigos selecionados para a reviso integrativa
Para proceder anlise de cada um dos artigos, foi utilizado o instrumento

criado por Ursi55 (Anexo G), aps autorizao da autora. Este instrumento foi
utilizado inicialmente para a realizao de uma reviso integrativa sobre prevenes
de leses de pele no perodo perioperatrio. Antes de sua primeira utilizao foi
realizado processo de validao por trs juzes docentes de uma universidade
pblica.
O instrumento utilizado contempla os seguintes aspectos de cada artigo:
a) identificao do artigo;
b) caractersticas metodolgicas;
c) avaliao do rigor metodolgico;
d) avaliao das intervenes mensuradas e
e) avaliao dos resultados encontrados
Dos 21 artigos, um no foi obtido, os 20 artigos restantes foram adquiridos
atravs de meios eletrnicos e pelo acervo da biblioteca Wanda de Aguiar Horta da
Universidade de So Paulo. Aps a leitura na ntegra dos 20 artigos, dez foram
selecionados para anlise (APNDICE A) e 10 foram excludos (APNDICE B), pois
no tinham como foco o cuidado de enfermagem prestado ao paciente na fase
aguda do AVE. Os temas dos artigos excludos abordavam: reviso dos aspectos
fisiopatolgicos do AVE (trs), abordagem holstica multiprofissional, medida de
37
presso arterial aps sete dias, regulamentao da funo da enfermeira prtica,

melhores prticas multiprofissionais, programa de educao para enfermeiros para
reabilitao de pacientes em fase tardia do AVE, implantao de cdigo de AVE,
incontinncia urinria ps AVE. O artigo que no foi obtido abordava a preveno e
tratamento do AVE em idosos e est listado no Apndice B .
3.4 Apresentao da reviso integrativa
A anlise dos artigos que atenderam aos critrios da reviso integrativa foi
realizada de maneira descritiva. Para facilitar a leitura e compreenso foram
utilizados dois modelos de quadro, um para a sinopse dos artigos com delineamento
identificado como reviso integrativa, pesquisa quase-experimental, estudo de caso,
survey e relato de experincia (APNDICE C) e outro (APNDICE D) para a
apresentao dos artigos identificados como reviso de literatura.
Para determinar o nvel de evidncias dos estudos, foram seguidos os
conceitos de delineamento de pesquisas em enfermagem 56, os quais dividem as
pesquisas em abordagem metodolgica quantitativa ou qualitativa. Na abordagem
metodolgica quantitativa pode-se ter os seguintes delineamentos:
- experimental - o pesquisador agente ativo. Possui trs propriedades: a
manipulao (pesquisador realiza algum tipo de interveno nos participantes);
controle (pesquisador introduz grupo controle sobre a situao experimental para
comparao) e randomizao (designao aleatria dos participantes para o grupo
controle e experimental, trazendo homogeneidade aos sujeitos). Pode ser ainda
fatorial (manipulao de uma ou mais variveis simultaneamente, permitindo
avaliao do efeito principal e da interao), de medidas repetidas (exposio dos
mesmos participantes a mais de uma ou mais teraputicas, respeitadas a
obrigatoriedade das caractersticas de manipulao, randomizao e controle, sendo
os sujeitos o seu prprio grupo controle). Pode ainda ser de ensaios clnicos que
avaliam o teste de um tratamento clnico com coleta de dados apenas- posterior ou
anterior posterior;
- quase-experimental envolve a manipulao de uma varivel independente, mas
no possui as propriedades de randomizao ou de grupo controle. Pode ter grupo
controle no equivalente (dois ou mais grupos de sujeitos observados antes e depois
38
de uma interveno, no considerando a randomizao), ou pode ter delineamento

tempo-srie (a coleta de dados feita durante um longo perodo de tempo e a
introduo do tratamento feita durante este perodo, no considerando grupo
controle e randomizao);
- no experimental estudos cuja finalidade a descrio, envolvem situaes nas
quais a varivel independente inerentemente no manipulvel, ou quando no
seria tico manipul-la. Pode ser ex-posto facto (ou correlacional) retrospectiva ou
prospectiva; pode ser ainda descritiva, quando tem a finalidade de observar,
descrever e documentar os aspectos de uma situao.
Em relao dimenso temporal, os estudos quantitativos podem ter
delineamento transversal ou longitudinal.
Existem ainda as pesquisas de levantamento (examinam caractersticas,
atitudes, comportamentos e intenes de um grupo de pessoas), de avaliao
(envolvem a coleta e anlise de informaes relacionadas aos efeitos e ao
funcionamento de um programa ou procedimento) e de resultado (documenta
eficcia e qualidade dos servios de atendimento a sade e resultado final do
atendimento ao paciente).
As pesquisas com abordagem metodolgica qualitativa so flexveis,
permitem vrias estratgias de coleta de dados. Buscam a compreenso do todo,
exigem maior envolvimento do pesquisador, anlise contnua dos dados, formulao
de estratgias e determinam quando o trabalho de campo ser terminado.
Os artigos analisados foram denominados estudos e numerados de 01 a
10, foram ainda agrupados em quatro categorias temticas conforme similaridade,
assim denominadas:
- o cuidado com parmetros fisiolgicos e posicionamento;
- o cuidado com o uso de trombolticos;
- o conhecimento como cuidado e
- a avaliao neurolgica e as melhores prticas no cuidado de enfermagem.
39
4 RESULTADOS E DISCUSSO
4.1 Dados de identificao e classificao dos estudos selecionados.
Dos 10 artigos includos na reviso integrativa, dois (20%) foram

encontrados na base de dados MEDLINE, seis (60%) na base de dados CINAHL e
dois (20%) se repetiam nessas duas bases. Na base CINAHL foram ento
identificados oito artigos (80%), percentual elevado por se tratar de base de dados
especfica para a rea de enfermagem. Diversos peridicos com publicaes que
visam caracterizar ou divulgar conhecimentos adquiridos por pesquisadores da rea,
encontram-se anexados na base CINAHL. No foi encontrado nenhum artigo
enfocando o perodo agudo do AVE na base de dados LILACS, porm nela
detectaram-se publicaes voltadas para a fase de reabilitao do paciente em
perodo tardio. Chamou tambm ateno nessa base o foco no aspecto emocional
de cuidadores e familiares envolvidos com o paciente acometido por AVE.
Em relao aos peridicos que publicaram os artigos selecionados
encontrou-se: um (10%) no Nursing Standart, um (10%) no Journal of Advanced
Nursing, dois (20%) no Critical Care Nursing Quaterly, dois (20%) no British Journal
of Nursing, um (10%) no Journal of Neuroscience Nursing, dois (20%)
no
Axone/LAxone e um (10%) no Canadian Journal of Neuroscience Nursing. O

Canadian Journal of Neuroscience Nursing desde 2008 o nome adotado pela
revista Axone/LAxone, podendo ento considerar que os trs artigos esto no
mesmo peridico, o que revela tendncia de peridicos especializados na rea de
neurocincia abordar com maior freqncia a patologia em apreo.
Quanto ao ano de publicao, um (10%) de 2002, dois (20%) de 2003,
um (10%) de 2004, dois (20%) de 2005, trs (30%) de 2007 e um (10%) de 2008. A
distribuio mostra que a preocupao com o assunto foi maior nos ltimos trs
anos, mas sem associao com eventos significativos identificados, mesmo porque
a amostra no consegue refletir esta tendncia.
Dos 10 artigos includos na reviso integrativa, quatro (40%) so da
Inglaterra, trs (30%) dos Estados Unidos da Amrica e trs (30%) do Canad,
todos publicados no idioma ingls, no havendo artigos em portugus ou espanhol.
Estes resultados sugerem que os enfermeiros desses pases tenham maior
40
preocupao com o cuidado do paciente com AVE, provavelmente por influncia da

poltica de sade pblica destes trs pases, que tm foco na preveno e
tratamento do AVE, alm das organizaes no governamentais atuantes neste
tema especfico.
O quadro 6 apresenta os dez artigos selecionados, em funo da base de
dados em que foram encontrados, peridicos, ano de publicao, pas de origem e
idioma em que foi publicado.
Quanto ao delineamento da pesquisa, quatro (40%) artigos foram
classificados como reviso de literatura, um (10%) reviso integrativa, um (10%)
survey, alm de um (10%) estudo de caso, um (10%) estudo piloto quaseexperimental e dois (20%) como relato de experincia.
Quanto ao nvel de evidncia, quatro (40%) revises de literatura foram
classificadas como sem nvel de evidncia, um (10%) estudo foi classificado como
nvel V por se tratar de reviso integrativa, trs (30%) estudos foram classificados
como nvel VI e dois (20%) como nvel VII. Estes resultados mostram tendncia da
enfermagem em realizar revises de literatura e seguir outros delinementos de
pesquisas que produzem estudos sem fora de evidncia ou evidncias fracas, no
conseguindo levar para a prtica profissional aes fundamentadas em evidncias
fortes.
Quatro artigos (40%) foram publicados em peridicos especficos da rea
de enfermagem em neurocincia, quatro (40%) em peridicos de enfermagem geral
e dois (20%) em peridicos de enfermagem em cuidados crticos. Com respeito
origem acadmica ou assistencial dos autores, trs (30%) artigos haviam resultado
de pesquisas desenvolvidas em universidades, trs (30%) em hospitais, dois (20%)
em instituies governamentais, um (10%) em uma instituio de sade e em um
(10%) os autores eram de vrias organizaes de sade. Estes resultados mostram
que enfermeiros que esto na prtica assistencial tm se preocupado em descrever
aspectos do cuidado ao paciente com AVE.
O quadro 7 exibe a classificao dos artigos quanto ao delineamento,
nvel de evidncia e instituio sede do estudo.
41
Quadro 6. Distribuio dos 10 artigos que compem a amostra da reviso integrativa, em funo da base de dados, peridico, ano,
pas de origem e idioma de publicao.
Ttulo
Physiological monitoring in acute stroke: a literature review

Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in
acute ischemic stroke: a pilot study
Trombolysis for acute ischaemic stroke: core nursing
requirements
Base de
dados
MEDLINE
CINAHL
CINAHL
Pharmacological treatment of acute ischemic stroke
CINAHL
Trombolysis for acute ischaemic stroke and the role of the nurse
CINAHL
Postpartum cerebral angiopathy: a case study
MEDLINE
Stroke care: a nursing perspective
CINAHL
Ontario regional stroke centre: survey of neurological nursing
MEDLINE/
assessment practices with acute stroke patients
CINAHL
10
Neurological assessment by nurses using the National Institute of

Health Stroke Scale: implementation of best practice guidelines
CIINAHL
Research to practice: nursing stroke assessment guidelines link
MEDLINE/
to clinical performance indicators
CINAHL
Peridico
Ano
Pas
Idioma
2007
Inglaterra
Ingls
2002
EUA
Ingls
2003
Inglaterra
Ingls
2003
EUA
Ingls
2004
Inglaterra
Ingls
2007
EUA
Ingls
Nursing Standard
2007
Inglaterra
Ingls
Axone/LAxone
2005
Canad
Ingls
2008
Canad
Ingls
2005
Canad
Ingls
Journal of Advanced
Nursing
Critical Care Nursing
Quaterly
British Journal of Nursing
Critical Care Nursing
Quaterly
British Journal of Nursing
Journal of Neuroscience
Nursing
Canadian Journal of
Neuroscience nursing
Axone/ LAxone
42
Quadro 7. Distribuio dos 10 artigos que compem a amostra da reviso integrativa, segundo o delineamento da pesquisa, nvel
de evidncia e instituio sede do estudo.
N
Ttulo
Delineamento
Tipo de revista de
enfermagem
Nvel de
evidncia
Instituio
sede do estudo
Physiological monitoring in acute stroke: a literature review
Reviso integrativa
Enfermagem geral
Nvel V
Universidade
Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in

acute ischemic stroke: a pilot study
Estudo piloto quase

experimental
Enfermagem em
cuidados crticos
Nvel VI
Universidade
Trombolysis for acute ischaemic stroke: core nursing requirements
Reviso de literatura
Enfermagem geral
Sem nvel
Universidade e
grupo de estudo
Pharmacological treatment of acute ischemic stroke
Enfermagem em
cuidados crticos
Sem nvel
Hospital
Trombolysis for acute ischaemic stroke and the role of the nurse
Enfermagem geral
Sem nvel
Hospital
Postpartum cerebral angiopathy: a case study
Estudo de caso
Enfermagem em
neurocincias
Nvel VI
Hospital
Stroke care: a nursing perspective
Enfermagem geral
Sem nvel
Instituio de
sade
Ontario regional stroke centre: survey of neurological nursing

assessment practices with acute stroke patients
Survey
Enfermagem em
neurocincias
Nvel VI
Instituio
governamental
Neurological assessment by nurses using the National Institute of

Health Stroke Scale: implementation of best practice guidelines
Relato de experincia
Enfermagem em
neurocincias
Nvel VII
Instituio
governamental
10
Research to practice: nursing stroke assessment guidelines link to

clinical performance indicators
Relato de experincia
Enfermagem em
neurocincias
Nvel VII
Vrias
organizaes
43
4.2 Avaliao dos estudos selecionados
A avaliao dos estudos selecionados ser apresentada de acordo com

as categorias temticas: o cuidado com parmetros fisiolgicos e posicionamento, o
cuidado com o uso de trombolticos, o conhecimento como cuidado e a avaliao
neurolgica e as melhores prticas no cuidado de enfermagem.
4.2.1 O cuidado com parmetros fisiolgicos e posicionamento
Referente ao cuidado com a monitorizao de parmetros fisiolgicos e

posicionamento do paciente com AVE agudo, foram selecionados dois artigos
identificados como estudo 01 e estudo 02. As snteses dos estudos 01 e 02 so
apresentadas nos quadros 8 e 9, respectivamente.
44
Quadro 8. Apresentao da sntese do estudo 01.

Estudo 01: Jones SP, Learthley MJ, McAdam JJ, Watkins C. Physiological monitoring in acute stroke: a literature review. Journal of
Advanced Nursing. 2007; 60(6), 577-94.
Instituio: University of Central Lancashire, UK.
Nvel de Evidncia: V
Objetivo/ Interveno: sintetizar as evidncias de relatos da literatura cientfica sobre a monitorizao fisiolgica da presso arterial,
saturao de oxignio, glicose sangunea e temperatura corporal em pacientes com infarto isqumico ou hemorragia intracerebral primria.
Mtodo: reviso integrativa, com busca realizada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, Cochrane e ZETOC.
Resultado: 61 artigos foram includos no estudo, 15 sobre a presso arterial (PA), sete saturao de oxignio e posicionamento, 29 glicose
sangunea e 10 sobre temperatura corporal. Os artigos analisados sobre PA foram controversos quanto questo da interveno neste
parmetro, tanto nos registros altos quanto nos baixos. Resultados divergentes foram obtidos no uso de drogas vasoativas, pois pacientes
com PA mais elevada apresentaram melhores resultados em curto prazo, porm houve aumento da mortalidade e de seqelas neurolgicas
a longo prazo. Os artigos analisados sobre saturao de oxignio e posicionamento mostraram que no h relao entre aumento da oferta
de oxignio e melhores resultados; evidncias apontaram que quando a equipe de enfermagem bem treinada em tcnicas de
posicionamento, h melhora dos nveis de saturao de oxignio. Os artigos sobre glicose sangunea mostraram que nveis elevados
aumentam a severidade do AVE, o tamanho da rea do infarto, a mortalidade e morbidade, portanto contribuem para o agravamento do
quadro. A anlise dos artigos sobre temperatura corporal mostrou que sua elevao est relacionada piores resultados, aumentando o
tempo de internao hospitalar e o nvel de incapacidade dos indivduos.
Concluso: a monitorizao dos parmetros fisiolgicos est relacionada com o estgio inicial do AVE e suas conseqncias, deve estar
disponvel para todos os pacientes e tem papel fundamental no cuidado de enfermagem para detectar e corrigir complicaes, melhorando
os resultados de pacientes.
45

Estudo 02: Wojner AW, El-Mitwalli, Alexandrov AV. Effect of head positioning on intracranial blood flow velocities in a acute ischemic stroke:
a pilot study. Crit Care Nurs Q. 2002; 24(4):57-66.
Instituio: University of Texas-Houstoun Medical School, Houstoun, Texas.
Nvel de evidncia: VI
Objetivo/ Interveno: determinar o efeito da altura da cabea em relao velocidade de fluxo sanguneo da artria cerebral mdia.
Mtodo: estudo piloto, quase experimental. A mensurao da velocidade de fluxo da artria cerebral mdia foi verificada no foco
transtemporal, com a cabeceira da cama elevada 30, 15 e a 0. Aps dois minutos em cada posio eram mensurados os valores de
PA, freqncia e ritmo cardaco e a velocidade de fluxo da artria cerebral mdia por Doppler transcraniano.
Resultado: foram estudados 11 pacientes com diagnstico confirmado de AVE isqumico da circulao anterior, envolvendo territrio da
artria cerebral mdia, com mdia de idade de 65 anos, includos por apresentarem NIHSS com pontuao mdia de 10. A velocidade de
fluxo sanguneo da artria cerebral mdia aumentou em ambos os hemisfrios cerebrais, afetado e no afetado, quando a cabeceira da
cama foi reposicionada de 30 para 15, com significncia estatstica, e de 15 para 0. No houve diferena estatstica significativa nos
valores mensurados de PA, presso de pulso e batimentos cardacos nas diferentes posies da cabeceira da cama.
Concluso: a importncia do posicionamento do paciente com AVE isqumico no havia sido previamente bem relatada na literatura
analisada. Os autores consideram que outros estudos precisam confirmar estes achados e avaliar o padro de cuidado de enfermagem
sobre o posicionamento da cabea para pacientes com AVE isqumico agudo.
46
Estudo 01: os autores justificam a escolha do tema relatando que a

monitorizao fisiolgica pode assegurar ao crebro receber quantidade e qualidade
de sangue adequado. Entretanto, apenas a conexo do paciente ao monitor ou
equipamento no o suficiente, sendo necessrio que enfermeiras estejam atentas
e atuem nas variaes destes parmetros, j que um tero dos pacientes com AVE
tem deteriorao neurolgica nas primeiras 24 horas e 25% deles apresentam
progresso do AVE aps a admisso hospitalar. Os parmetros foram escolhidos
por fazerem parte das diretrizes para os cuidados com AVE agudo nos Estados
Unidos da Amrica do Norte e do Reino Unido. Os autores encontraram 61 artigos
com estudos de diversas metodologias (randomizados, controlados/ensaios clnicos
randomizados controlados, quase-experimentais e observacionais) nas bases de
dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, ZETOC e Cochrane, no perodo de
1966 a 2007.
Com respeito presso arterial (PA), o estudo 01 traz a recomendao
do Intercollegiate Working for Stroke, de que a PA apenas deve ser diminuda na
fase aguda do AVE para evitar complicaes da hipertenso, encefalopatia
hipertensiva e aneurisma de aorta com envolvimento renal. Cita que a melhor
evidncia encontrada a reviso Cochrane do grupo BASC (Blood pressure in Acute
Stroke Colaboration) que concluiu no haver evidncias suficientes para decidir se
drogas que interferem deliberadamente na PA so benficas ou prejudiciais aps o
AVE. Entre a ltima reviso do grupo BASC e o estudo 01, em um perodo de seis
anos, 15 estudos foram publicados sobre PA, sendo estes os artigos includos na
reviso integrativa. Os 15 estudos analisados foram divididos em dois grupos, um
composto por 11 estudos observacionais e outro com quatro estudos randomizados
controlados.
Os resultados dos 11 estudos observacionais no apresentaram um
consenso. Foram encontrados resultados onde a PA inicialmente elevada resultava
em melhores resultados neurolgicos sete dias aps o AVE, porm ocorria tambm
aumento significativo de morte ou dependncia em pacientes com PA normal ou
elevada at 21 dias aps o AVE. Outros resultados associaram a PA mdia elevada
ao aumento da mortalidade de um a trs meses subseqentes ao AVE. A PA nem
alta e nem baixa tambm foi associada a melhores resultados. Redues excessivas
na PA foram relacionadas a prejuzo neurolgico entre cinco a sete dias aps o
47
acidente vascular enceflico. Foi encontrada tambm sugesto de no haver relao

entre a PA e resultados apresentados pelos pacientes. Os estudos observacionais
includos na reviso integrativa do estudo 01 sugerem que estudos controlados
randomizados devem ser realizados para testar as hipteses geradas, j que foram
encontrados resultados controversos nos estudos que associaram AVE e PA.
Entre os resultados dos quatro estudos controlados randomizados
includos no estudo 01, foram encontradas sugestes de que drogas que induzem a
hipertenso podem melhorar o fluxo sanguneo cerebral e diminuir leses
neurolgicas, mas estes efeitos precisam ser avaliados em um novo estudo. O uso
da nimodipina foi pesquisado em dois estudos, um foi interrompido por erro nos
clculos e a amostra do outro era pequena. Nesse foi sugerido no haver efeitos
significativos nos resultados funcionais ou neurolgicos e que os resultados
deveriam ser analisados com cautela. A medicao candesartin cilexetil mostrou
diminuir a PA de pacientes com hipertenso na fase aguda do AVE, com significante
reduo da mortalidade e eventos vasculares13.
O estudo 01 cita na discusso os trials COSSACS (Continue or Stop
Poststroke
Antihypertensive
Collaborative
Study)
CHHIPS
(Controlling
Hypertension and Hypotension Immediately Poststroke), cujos resultados podero

elucidar qual a melhor conduta em relao a PA dos pacientes com AVE 13.
Enquanto no houver evidncias fortes sobre a conduta a ser tomada com a maioria
dos pacientes, a presso arterial diastlica maior que 120 mmHg deve ser tratada
pelo perigo de complicaes, assim como no caso de tromblise. A PA deve ser
cuidadosamente monitorizada em todos os pacientes na fase aguda do AVE,
observando-se a acurcia na obteno de seus valores, e as aes relativas aos
valores alterados devem ser imediatas, quando necessrio.
A populao dos 15 artigos analisados pelo estudo 01 referentes
presso arterial, incluram pacientes com acidente vascular enceflico isqumico,
hemorrgico, ambos, e alguns no citaram qual o tipo de AVE pesquisado. A
literatura no mostra um consenso sobre o tratamento da PA aps o AVE, por isso
as recomendaes para o seu tratamento so baseadas no tipo apresentado pelo
paciente4. A hipertenso arterial ocorre em torno de 50 a 80% dos pacientes com
AVE,
sobretudo
no
tipo
isqumico17, mesmo
em
pacientes
previamente
normotensos57, mas tambm nveis elevados podem ser decorrentes de vrios
48
fatores como estresse, dor, nuseas e vmitos, reteno vesical, hipertenso arterial
prvia ou mesmo como uma resposta fisiolgica hipxia cerebral ou hipertenso
intracraniana17, para permitir um perfuso cerebral adequada 57,58. Outros fatores que
podem contribuir para o aumento da PA so ativao do sistema neuroendcrino,
HAS preexistente, estresse da hospitalizao, reteno urinria, entre outros 57. H
descrio de deteriorao neurolgica em pacientes que usaram medicaes antihipertensivas, havendo recomendao para nenhum ou mnimo tratamento inicial da
hipertenso leve a moderada na fase aguda do AVEI, mas nos casos de hipertenso
grave, com PA sistlica maior que 220 mmHg ou PA diastlica maior que 120
mmHg57,59 ou PA mdia maior que 130 mmHg, h risco de piora neurolgica, sendo
o tratamento de eleio o uso de beta-bloqueadores e nitroprussiato de sdio
endovenosos 59.
Nos pacientes com AVEI h ainda outro fator importante a ser
considerado, a possibilidade do uso de terapia tromboltica com rt-PA. Para ser
vivel a administrao, a PA deve ser igual ou menor a 185/110 mmHg 4,17,57,59 ou
180/105 mmHg6 para evitar a possibilidade de sangramento intracerebral. Aps o
incio da infuso, o controle da presso arterial deve ser rigoroso, em intervalo de 15
minutos4,17,59 nas duas primeiras horas, 30 minutos nas seis horas seguintes e a
cada hora por 16 horas 4,8,17,58.
J nos pacientes que apresentam AVEH, a PA mdia deve ser mantida
abaixo de 130 mmHg6,58, a PA sistlica no deve ultrapassar 180 mmHg e a PA
diastlica no deve ser superior a 105 mmHg59, pois h risco de ressangramento e
aumento da rea hemorrgica. Outra situao a ser observada que os pacientes
que apresentaram AVE do tipo hemorragia subaracnidea, podem evoluir com
vasoespasmo em torno de sete a dez dias aps o evento, sendo necessrio o
tratamento com vasoconstritores endovenosos6.
A hipotenso arterial considerada incomum59 e traz o risco de aumentar
a rea de isquemia ou de infarto cerebral58. A preocupao com a monitorizao
rigorosa da PA nos pacientes acometidos por AVE deve ser constante para a
enfermeira, pois tanto a hipertenso grave quanto a hipotenso podem trazer
prejuzos presso de perfuso cerebral.
A grande preocupao em decidir interferir ou no nos valores de PA
elevada no AVE est relacionada preveno secundria, principalmente em
49
pacientes que apresentam o tipo hemorrgico. O controle prvio, ou seja a

preveno primria, pode reduzir em at 37% a possibilidade do primeiro evento23,
especialmente nos idosos.
O conhecimento, por parte da enfermeira, do tipo de AVE que acomete o
paciente e o seu tratamento, far com que o cuidado direcionado especificamente a
monitorizao da PA seja rigoroso, minimizando as possveis complicaes
neurolgicas e aumentando a chance do paciente recuperar-se com o mnimo ou
nenhuma seqela neurolgica. A adoo de protocolos especficos sobre os
cuidados de enfermagem referentes ao controle da presso arterial no acidente
vascular enceflica sustentaria a assistncia de enfermagem.
Referente oxigenao e posicionamento, o estudo 01 traz a
recomendao do Intercollegiate Working Party for Stroke, em que a concentrao
de oxignio arterial deve ser mantida dentro dos limites normais e que o
posicionamento correto do paciente com AVE pode prevenir o desenvolvimento de
complicaes respiratrias. O estudo 01 analisou sete artigos sobre a monitorizao
da saturao de oxignio (O2) e posicionamento do paciente no leito, sendo trs
estudos controlados randomizados e quatro observacionais. Houve evidncias de
no haver diferenas nos resultados funcionais aps trs meses, entre os pacientes
com e sem hipoxemia, mesmo naqueles com doenas respiratrias prvias. A
saturao de O2 pode ser menor quando o paciente esta em posio baixa e lateral
esquerda em relao a outras posies, mas quando sentado em cadeira os valores
foram mais altos que em qualquer outra posio.
Hipxia foi identificada em pacientes em posio elevada, porm mal
posicionados (quando escorregam no leito e ficam com o trax baixo). Apesar disto,
no foram encontradas diferenas nos valores da saturao em pacientes sentados
na cadeira, em decbito lateral direito ou esquerdo a 45 ou no leito at 70. Um dos
estudos evidenciou que quando a equipe de equipe de enfermagem bem treinada
em tcnicas de posicionamento, os pacientes tm melhores nveis de saturao,
mas aps seis meses de evoluo no havia diferena nos resultados funcionais
entre os pacientes. Pacientes que recebem oxignio suplementar tiveram nota na
escala NIHSS mais baixa que aqueles em ar ambiente e a sobrevida em um ano foi
menor que no grupo controle. importante evitar posicionar o paciente sobre o lado
esquerdo, principalmente se houver hemiplegia direita. Houve melhora na gravidade
50
do AVE com oxigenoterapia, mas estudos prvios demonstraram que no

benfico, principalmente para os pacientes que no tem hipxia com AVE de leve a
moderado. O estudo 01 conclui que pacientes com AVE grave, hemiplegia direita
e doenas respiratrias podem ter um risco significativo para queda da saturao.
Apesar desses dados, para a administrao de oxigenioterapia no foram
encontradas evidncias de benefcios para os pacientes.
Os estudos analisados sobre posicionamento sugeriram que posies
elevadas aumentavam a saturao de oxignio. O posicionamento dos pacientes
pode ser melhorado quando a equipe de enfermagem treinada em tcnicas
especficas, visando o posicionamento adequado. O estudo 01 conclui que a
monitorizao de saturao de O2 indica que o posicionamento correto minimiza o
risco de queda da saturao de O2. Conclui ainda que a monitorizao da saturao
de oxignio deva ser rotineira para todos os pacientes com AVE, pela possibilidade
de hipoxemia, em especial nos pacientes com AVE grave, hemiplegia direita e
doenas respiratrias. A suplementao de oxignio no recomendada, devendo
ser analisada a relao entre hipoxemia e resultados em longo prazo.
O crebro no armazena oxignio ou glicose, tendo assim uma
dependncia vital do fluxo sangneo cerebral (FSC), que tem um valor mdio de
60ml/100g de tecido cerebral por minuto e se mantm constante com presso
arterial mdia entre 50 e 150 mmHg2. Os determinantes do FSC so a presso de
perfuso cerebral (PPC) e a resistncia vascular cerebral (RVC)35,57, sendo o ltimo,
em condies normais, o seu maior determinante. A PPC deve ser maior ou igual 60
mmHg, abaixo desse valor pode ocorrer hipxia neuronal e morte celular 1. As
artrias cerebrais respondem s mudanas fisiolgicas de presso para manter o
FSC adequado, da mesma forma que as arterolas tambm respondem s
alteraes de presso arterial de oxignio (PaO2) e de dixido de carbono (PaCO2)5.
A regio do crebro que ser responsvel por um determinado movimento, receber
momentaneamente um FSC maior5. Este mecanismo fica comprometido na vigncia
de doena cerebrovascular, pois com 30 segundos de interrupo do FSC ocorre
alterao do metabolismo cerebral, com um minuto a funo neural pode cessar e
com cinco minutos disparada uma cadeia de eventos que pode levar ao infarto
cerebral5.
51
Os artigos sobre saturao de oxignio e posicionamento analisados no

estudo 01 incluram pacientes com AVE do tipo apenas isqumico, isqumico e
hemorrgico e alguns artigos identificaram o tipo. Este fato pode ser importante ao
se analisar que uma das principais complicaes apresentadas pelos pacientes com
AVE o edema cerebral e conseqentemente a hipertenso intracraniana. Quando
a quantidade de oxignio para os tecidos diminui, aumenta o fluxo sanguneo
atravs dos tecidos60, o que causa aumento da presso intracraniana. O aumento na
concentrao de dixido de carbono no sangue arterial que perfunde o crebro,
aumenta o fluxo sangneo60, portanto concludo que a hipxia pode levar ao
edema cerebral. A hiperventilao induz a queda dos nveis de dixido de carbono,
diminuindo o fluxo cerebral, reduzindo o volume sanguneo e conseqentemente
diminuindo a presso intracraniana61. A hipertenso intracraniana pode ento ser
tratada com a hiperventilao pulmonar6,17,59,62 do paciente, reduzindo a presso
arterial de dixido de carbono (PaCO2) para 30 a 35 mmHg, o que acarreta
vasoconstrio cerebral imediata e queda de 25 a 30 mmHg na presso
intracraniana em menos de 30 minutos6, evitando assim a herniao cerebral com
conseqente leso neurolgica grave ou mesmo a morte enceflica.
Como parte do tratamento ou suporte clnico para o AVE, preconiza-se
administrao de oxignio suplementar quando a saturao de O2 verificada pela
oximetria de pulso estiver abaixo de 92%6 ou 95% 4,58, na presena de respirao de
Cheyne-Stokes4, alm de entubao orotraqueal nos casos de rebaixamento do
nvel de conscincia58 e edema cerebral importante4, garantindo a permeabilidade
das vias areas6.
Chama a ateno um dos achados sobre posicionamento que mostraram
que os pacientes com dficit parte, posicionados em decbito lateral esquerdo,
apresentam queda da saturao. Portanto quando o hemicorpo direito com dficit
fica livre, ocorre piora na saturao de oxignio.
O enfoque dado pelo estudo 01 ao cuidado com o posicionamento do
paciente acometido por AVE foi relacionado interferncia na saturao de
oxignio. Entretanto, o posicionamento pode ser tambm compreendido como tendo
finalidade de evitar broncoaspirao e pneumonia, melhorar o padro respiratrio,
evitar leses de pele e leses decorrentes da imobilidade. H de se considerar
tambm, quanto ao posicionamento do paciente na fase aguda do AVE, que o
52
alinhamento do tronco com a cabea e a manuteno do decbito elevado

facilitariam a perfuso arterial e o retorno venoso cerebral.
No que concerne s associaes entre AVE agudo e glicose sangunea,
os autores da reviso encontraram 29 artigos, sendo cinco estudos controlados
randomizados e os restantes observacionais. O estudo 01 cita a recomendao do
Intercollegiate Working Party for Stroke, de que os nveis de glicose sangunea
devem ser mantidos dentro de limites de normalidade. Os resultados encontrados
mostraram que nveis elevados de glicose so prejudiciais aos pacientes com AVE
agudo, esto relacionados com a sua progresso e severidade, com o aumento do
tamanho do infarto, aumento na mortalidade de morbidade e com piores resultados.
A hiperglicemia e diabetes mostraram-se preditores de hemorragia cerebral em
pacientes que receberam tromblise para o AVEI e a hiperglicemia tambm foi
associada a piores resultados aps trs meses de AVE lacunar. Em contraste,
quatro estudos no encontraram associao entre hiperglicemia e aumento da rea
de infarto ou piores resultados. Foram encontrados indcios de que concentraes
plasmticas de glicose acima de 8.0 mmol/L (144mg/dL) aps AVE agudo se
relacionam com piores resultados. Valores moderadamente elevados, entre 6,1 e 7,0
mmol/L (110 e 126 mg/dL) na admisso esto relacionados com aumento do risco
de mortalidade e resultados funcionais pobres em at 30 dias de AVE em pacientes
com diabetes. Concentraes de glicose acima de 10,3 e 6,3 mmol/dL (185 e 113,39
mg/dL) tambm se mostraram preditores de mortalidade em diabticos e no
diabticos, respectivamente.
Pacientes com hiperglicemia transitria apresentaram resultados mais
baixos na escala de avaliao neurolgica do que os diabticos ou normoglicmicos
na admisso. A mortalidade no perodo de um ano foi similar nos pacientes
diabticos
ou
apresentando
hiperglicemia
transitria
na
admisso,
mas
significativamente mais alta que nos pacientes com normoglicemia. Resultados

mostraram que a hiperglicemia esteve presente em 40% das admisses,
acarretando longo tempo de hospitalizao e grande risco de morte em 30 dias, e
ainda em um ano aps o AVE. A administrao de soluo de glicose-potssioinsulina indicou ser segura para pacientes com AVE, com leve a moderada
hiperglicemia, e efetiva para corrigir a hiperglicemia ps AVE. A mesma infuso no
mostrou reduzir mortalidade ou graves leses na avaliao aos 90 dias. Para o
53
estudo 01, os nveis de glicose sangunea devem ser atentamente monitorizados na

fase aguda do AVE, sendo as mudanas identificadas e tratadas.
Os artigos sobre glicose sangunea foram os mais numerosos. A
populao estudada incluiu pacientes com os dois tipos de AVE, sendo que alguns
estudos abordaram s um tipo e outros os dois. Como nos parmetros anteriores,
alguns artigos no especificaram o tipo apresentado pelos pacientes includos nos
estudos. A hiperglicemia, associada com diminuio dos nveis de oxignio, cessa o
metabolismo anaerbico e aumenta a acidose da rea isqumica e de penumbra.
Esta hiperglicemia pode estar associada s catecolaminas e ao cortisol produzido
pelo processo patolgico do AVE.
Pacientes que apresentam AVE agudo podem desenvolver um aumento
dos nveis sricos de glicemia, ocasionado provavelmente pelo estresse agudo,
ansiedade, uso de medicamentos e aumento da resistncia vascular insulina. H
estudos que mostram alterao da sensibilidade insulina por at 90 dias aps o
evento, principalmente em pacientes jovens com obesidade central, jovens com
AVEI lacunar e aqueles com maiores seqelas63. Os nveis elevados de glicemia
pioram as leses cerebrais, pois h aumento do edema dos neurnios e das clulas
gliais que esto em anxia, havendo maior morte celular na regio de penumbra63,
pelo aumento da acidose da rea isqumica.
O controle dos nveis de glicemia preconizado para o tratamento dos
pacientes com AVE2,6,13,17,18,58,59,64 evidenciado pelo aumento da rea de leso que a
hiperglicemia pode gerar, independente do tipo de AVE64. A presena de diabetes
pode ainda piorar o prognstico, j que favorece o desenvolvimento de outras
complicaes64, alm da hiperglicemia estar associada ao aumento da possibilidade
de sangramento cerebral aps infuso de rt-PA13. O procedimento a beira leito para
controle dos valores de glicemia capilar relativamente fcil e rpido, exigindo
apenas uma gota de sangue, com resultado disponvel em segundos. A verificao
da glicemia capilar como rotina para os pacientes com AVE e a atuao eficiente
diante de valores alterados pode melhorar os resultados na recuperao do
paciente. No h evidncias que o uso de insulina auxilie o controle da glicemia,
mas a infuso de solues salinas para reposio volmica pode auxiliar64.
Relativo temperatura corporal na fase aguda do AVE, o estudo 01
encontrou dez artigos, sendo sete observacionais, dois randomizados e uma meta-
54
anlise. Os autores trazem a recomendao do Intercollegiate Working Party for

Stroke, de que a temperatura corporal deve ser mantida dentro de limites normais.
Como nos parmetros anteriores, tambm para a temperatura a populao dos
artigos includos era composta por pacientes com AVEI, ambos ou no especificado.
Nenhum dos artigos avaliou isoladamente pacientes com AVEH. Os resultados dos
dez artigos mostraram que aumentos na temperatura corporal na fase aguda do
AVE so preditores de piores resultados, de aumento no tempo de internao e dos
nveis de incapacidade. Um aumento na temperatura corporal 10 a 12 horas aps a
admisso est relacionado piores resultados. A hipertermia nas primeiras 24
horas, mas no posteriormente, est associada a dficits neurolgicos e aumento na
dependncia no decorrer de trs meses. A relao entre prejuzo cerebral e aumento
de temperatura corporal grande quando esta ocorre em dez ou mais horas ps
AVE. Presena de febre nos primeiros sete dias do incio dos sintomas do AVE,
relaciona-se com pobres resultados no primeiro ms. Enquanto a taxa de
mortalidade observada no perodo de 3 meses de AVE foi de 1% entre pacientes
normotrmicos, nos hipertrmicos atingiu 15,8%
nas primeiras 72 horas de
admisso hospitalar, mortalidade em 60 meses e foi maior nos pacientes com

hipertermia na admisso. O aumento de 1 na temperatura corporal na admisso
significa aumento relativo de 30% no risco de mortalidade em 60 meses. Pacientes
apresentando hipotermia leve na admisso hospitalar, seis horas aps AVE,
mostraram melhores resultados e menor mortalidade. Alm disso, para cada grau de
aumento na temperatura corporal, o risco de piores duplicado. Em pacientes com
AVEI a mortalidade intra-hospitalar menor nos que apresentam hipotermia, quando
comparada queles normotrmicos. A mortalidade em um ano foi trs vezes mais
alta nos pacientes inicialmente hipertrmicos, comparada aos normotrmicos.
O estudo 01 analisou tambm as intervenes para a reduo na
temperatura, em dois dos dez artigos. Quando foi usado paracetamol para induzir
hipotermia durante 24 horas, em comparao ao placebo, no foi observada
diferena na nota do NIHSS em 48 horas. O uso de paracetamol, ibuprofeno e
placebo no gerou diferenas na temperatura corporal e nos resultados funcionais.
Apesar de algumas evidncias sugerirem que h uma tendncia para pacientes
ficarem hipotrmicos com acetaminofeno, o tratamento da hipertermia permanece
inconclusivo.
55
conhecido que a hipertermia deletria ao tecido cerebral 13,58. Na fase

aguda do AVE a hipertermia aumenta o consumo de oxignio das clulas e suas
necessidades metablicas, favorecendo a liberao de radicais livres e outros
mediadores de leso neuronal, o que induz a morte das clulas envolvidas na rea
de
penumbra65.
correo
da
hipertermia
se
faz
presente
em
vrias
recomendaes para o tratamento do AVE2,4,6,18,58,59. Encontra-se ainda a

recomendao de que temperaturas axilares acima de 36,7C devem ser tratadas
com antitrmicos e resfriamento4, outros com 37,5C59. A hipotermia moderada, de
33 a 34C, sugerida para proteo neurolgica em casos de edema cerebral e
efeito de massa17, 63.
O controle da temperatura axilar um procedimento no invasivo,
simples, e de fcil realizao. O uso de termmetros de mercrio ou digitais pelas
instituies de sade devem estar de acordo com as normas reguladoras vigentes.
Por ser um procedimento no complexo e fcil acesso, o monitoramento da
temperatura pode trazer dados importantes para embasar a teraputica do paciente
acometido por AVE. A temperatura corporal um parmetro controlado pela
enfermagem, a sua periodicidade de verificao deve ser estabelecida para orientar
o estabelecimento de condutas farmacolgicas, quando indicadas. A administrao
de antipirticos necessita manter intervalos entre as doses, mas a enfermagem pode
adotar medidas no farmacolgicas para manter a temperatura corporal dentro dos
parmetros estipulados pelos protocolos e diretrizes. Medidas como banhos,
reduo de roupas e resfriamento podem ser adotadas, seguindo protocolos de
cuidados de enfermagem, a fim de evitar leses de pele 66. Entretanto, a literatura de
enfermagem indica o aquecimento do paciente com AVE que apresenta
hipotermia66, o que contradiz as evidncias encontradas pelo estudo 01.
O estudo 01 conclui que para os parmetros fisiolgicos pesquisados a
importncia consiste em agir na presena de anormalidades detectadas pela
monitorizao, e que quer sejam os aparelhos automatizados ou no, os
enfermeiros encontram-se em melhor situao para tomar as medidas necessrias,
pela presena constante ao lado do paciente. Fortes evidncias de estudos so
necessrias para informar e apoiar a introduo de sistemas adequados e de
servios nas unidades de tratamento de AVE. A vigilncia deve desempenhar um
papel fundamental no cuidado de enfermagem, proporcionando maior oportunidade
56
para detectar e corrigir as complicaes e melhorar os resultados para os pacientes

admitidos no hospital aps um AVE.
A monitorizao dos parmetros fisiolgicos de pacientes graves, seja em
um pronto-socorro/pronto-atendimento ou em uma unidade de terapia intensiva,
pode trazer dados significativos sobre a evoluo e resposta ao tratamento oferecido
pela equipe de sade. A monitorizao no invasiva pode ser disponibilizada para
todos os pacientes, j que no exige procedimentos complexos para sua instalao.
Parmetros que podem ser monitorizados de maneira no invasiva fazem parte da
rotina da maioria dos servios consistem na presso arterial, freqncia cardaca,
freqncia respiratria, saturao de oxignio e temperatura. Para obteno da
glicemia capilar exigida uma amostra sangunea. Dependendo da patologia
apresentada e do quadro clnico, a avaliao de alguns parmetros torna-se
prioritria em determinadas situaes. Alteraes nos dados no invasivos podem
sugerir a piora do estado do paciente e a rpida interveno nestes valores pode
significar a diferena entre resultados favorveis e seqelas graves ou at mesmo a
morte do paciente. Este importante significado dado monitorizao tem valor
quando o profissional mantm-se atento aos dados por ela fornecidos e tem
conhecimento da patologia apresentada, aspectos essenciais para intervir
precocemente, evitando seqelas ou mesmo a morte do paciente.
Estudo 02: trata-se de um estudo piloto sobre a relao do

posicionamento da cabea e a velocidade do fluxo sanguneo arterial cerebral em
pacientes com AVEI. Os autores citam que h novos mtodos invasivos para medir
o consumo tissular cerebral de oxignio, mas alm de no invasivo o Doppler
transcraniano oferece a identificao de estenoses, ocluses, fluxos colaterais e
padres significativos de morte cerebral. Os autores citam tambm estudos, sendo
um de autoria de enfermeiro, sobre a relao da posio da cabea e presso
intracraniana, nos quais foi demonstrado que durante perodos de realizao de
cuidados de enfermagem houve aumento da PIC e da drenagem de liquor. Contudo,
a amostra estudada continha vrios diagnsticos neurolgicos, na maioria leses
traumticas cerebrais.
A prtica atual de enfermagem para o atendimento a pacientes com
acidente vascular cerebral isqumico defende uma rotina de elevao da cabeceira
57
da cama a 30, segundo dados do estudo 02. Apesar das descobertas cientficas
relatadas, o posicionamento do paciente, em particular da elevao da cabea de
15 para 30, comumente citada como uma interveno de enfermagem na
literatura, associada aos cuidados para pacientes neurolgicos, independentemente
da especificidade do diagnstico. O mesmo estudo cita que a maioria dos livros de
destaque da rea da Enfermagem indica, no cuidado ao paciente com AVE, que a
elevao da cabeceira da cama melhora a perfuso cerebral e a drenagem venosa.
Entretanto pouca ou nenhuma justificativa apresentada para esta conduta, no
havendo evidncias que sustentem esta prtica. Os autores consideram que tais
condutas sejam oriundas de estudos realizados em pacientes com diversos
diagnsticos, como o traumatismo crnio-enceflico.
No estudo 02 foram realizadas medidas repetidas da velocidade mdia
de fluxo da artria cerebral mdia (ACM) por Doppler transcraniano, em pacientes
com AVCI anterior, com ocluso parcial da ACM, em trs diferentes posies da
cabeceira da cama. Onze pacientes foram includos no estudo, com mdia de idade
de 60 anos, pontuao mdia no NIHSS de 8,7. Em mdia, um aumento de 9,2% na
velocidade de fluxo da ACM foi registrado quando a cabeceira da cama foi baixada
de 30 para 15. A velocidade de fluxo da ACM aumentou em mdia 3,9% quando a
cabeceira da cama foi baixada novamente da posio de 15 para 0 (posio
plana). Foi detectado aumento da velocidade de fluxo tanto do lado afetado como do
no afetado. A presso arterial media, freqncia cardaca e presso de pulso
mantiveram-se estveis. O estudo 02 detectou um aumento global da velocidade de
fluxo da ACM de 13,1% (p=.054), a partir da reduo da posio da cabeceira da
cama de 30 para
0. Foi sugerindo que os
pacientes com AVEI podem se
beneficiar da reduo das posies da cabeceira da cama, principalmente o

posicionamento plano, promovendo um aumento no fluxo do tecido cerebral
isqumico, o que poderia reduzir o volume do infarto cerebral.
No acidente vascular cerebral isqumico, o aumento da PIC com reduo
da PPC resultado da isquemia cerebral a partir da reduo do fluxo sanguneo
arterial. Quando o fluxo arterial melhorado, a isquemia cerebral reduzida,
diminuindo o risco de aumento da PIC. Os resultados do estudo 02 indicam que o
posicionamento mais baixo da cabea pode gerar melhor fluxo sangneo cerebral
em pacientes com AVEI secundrio ocluso parcial da ACM. Apesar da elevao
58
da cabeceira a 30 ser preconizada para pacientes com uma variedade de distrbios

neurolgicos, esta posio talvez seja mais vantajosa para aqueles que apresentam
aumento da PIC. Quando a perfuso cerebral comprometida pela presena de
uma obstruo hemodinamicamente significativa, a posio plana da cabea pode
ser vantajosa, j que a fora gravitacional pode promover fluxo residual atravs da
obstruo e ajudar a preencher os vasos distais leso.
O estudo 02 conclui que os enfermeiros que assistem pacientes na fase
aguda do AVCI devem estar cientes dos resultados de seus cuidados. Como a
importncia do posicionamento do paciente em relao ao aumento do fluxo
sangneo arterial agudo no foi anteriormente relatado, novas pesquisas so
necessrios para confirmar estes resultados e subsidiar o plano de cuidados de
enfermagem.
A auto-regulao cerebral mantm o equilbrio entre a presso de
perfuso cerebral (PPC) e a resistncia cerebrovascular, mantendo o fluxo
sanguneo cerebral (FSC) adequado57, que pode ser aumentado quando diminui a
oferta de oxignio aos tecidos e quando h aumento do metabolismo local 66. A PPC
determinada pela diferena entre a presso arterial mdia e a presso
intracraniana. O FSC determinado pela presso de perfuso cerebral e pela
resistncia cerebrovascular. Um ponto importante em relao ao fluxo sangneo
cerebral relaciona-se com a rea de penumbra isqumica cerebral, que o tecido
potencialmente reversvel57 ao redor da rea do infarto, que irreversvel. A
manuteno do FSC vital para reduzir a rea de infarto cerebral, mas h
dependncia da localizao da ocluso arterial e da formao de circulao colateral
para manter esta rea de penumbra.
O estudo 2 utilizou o Doppler transcraniano para medir a velocidade do
fluxo sangneo no territrio da artria cerebral mdia em pacientes com AVEI
anterior, com esta artria comprometida. Este procedimento no invasivo na
realidade brasileira realizado por mdicos neurologistas e no por enfermeiros,
mas traz tona a reflexo sobre um cuidado bsico de enfermagem, que o
posicionamento do paciente no leito. A literatura de enfermagem traz pouca
fundamentao sobre o cuidado com o posicionamento da cabeceira da cama no
caso especfico do paciente com AVE, porm sugere que a cabeceira seja mantida
elevada em at 30 em caso de hipertenso intracraniana67, preveno de novas
59
leses isqumicas ou hemorrgicas68, melhora do retorno venoso1. Tradicionalmente

o posicionamento adequado foi sempre direcionado para a preveno de
broncoaspirao1,67,
leses
de
pele
deformidades
advindas
de
dficits
neurolgicos causados pelo AVE69. H ainda a descrio de que a cabea deve ficar
ligeiramente elevada em posio neutra para promover drenagem venosa, reduzindo
a presso arterial e melhorando a circulao/perfuso70.
Especificamente para o paciente com AVE do tipo isqumico, o estudo
02 sugere que altura elevada da cabeceira pode reduzir o fluxo sangneo cerebral,
j reduzido ou comprometido por uma obstruo. Esta constatao demonstra que o
conhecimento sobre a fisiopatologia do tipo de AVE apresentado pelo paciente
imprescindvel para que o enfermeiro posicione o paciente corretamente, isto
corroborado por publicao recente direcionada ao cuidado de enfermagem no
AVEI13. Em contrapartida, o decbito baixo pode facilitar a broncoaspirao e
pneumonia, principalmente naqueles pacientes em que a deglutio esta
prejudicada pelo AVE, ou mesmo onde a administrao de dieta pede que o
paciente fique em decbito elevado recebendo nutrio.
O estudo 01 e 02 tem em comum a preocupao com o posicionamento
do paciente com AVE, mas com sob ticas diferentes. Enquanto o estudo 01
analisou o posicionamento do paciente com AVE, relacionado saturao de
oxignio, encontrando tambm dados sobre preveno de leses, o estudo 02
procurou analisar o efeito do posicionamento da cabeceira da cama com alterao
no fluxo sanguneo cerebral de pacientes com AVEI anterior.
O posicionamento do paciente um cuidado de enfermagem, prescrito
muitas vezes com o objetivo de evitar leses de pele e prevenir broncoaspirao. Os
resultados dos estudos 01 e 02 mostram que o objetivo muito maior. A influncia
do posicionamento na saturao de oxignio e na velocidade do fluxo sanguneo
cerebral pode ser determinante para os resultados do paciente. O enfermeiro deve
ter cincia do impacto do posicionamento ao elaborar seu plano de cuidados,
objetivando melhorar a perfuso sangunea, facilitar a drenagem venosa e prevenir
riscos.
60
4.2.2 O cuidado com o uso de trombolticos
Os quadros 10, 11 e 12 que se seguem apresentam a sntese dos trs

estudos referentes participao da enfermagem na tromblise, numerados na
seqncia estudos 03, 04 e 05.
61

Estudo 03: Innes K. IST-3 Stroke Nurse Collaborative Group. Trombolysis for acute ischaemic stroke: core (care?)nursing requirements. British
Journal of Nursing. 2003;12(7):416-24.
Instituio: University of Edinburgh (UK) e IST-3 Stroke Nurse Collaborative Group
Nvel de evidncia:
Objetivo: Sintetizar as razes que fazem com que a terapia tromboltica seja um tratamento promissor para o AVEI e descrever o desenvolvimento
das principais implicaes de enfermagem para introduzir a terapia tromboltica em hospitais selecionados do Reino Unido.
Principais recomendaes: A autora descreve os aspectos epidemiolgicos do AVE no Reino Unido e a trajetria da introduo da terapia
tromboltica com os resultados de 18 estudos controlados randomizados, metade abordando o uso do rt-PA. Como resultado do uso, houve
diminuio do nmero de vtimas de AVE, mortes ou dependncia. O maior risco da terapia est na hemorragia intracraniana. A autora cita o Third
International Stroke Trial (IST-3) que testou o uso do rt-PA no Reino Unido . O programa de treinamento da equipe de enfermagem que participou
da pesquisa valorizou aspectos do conhecimento terico do AVE, tratamento e prticas baseadas nas experincias do grupo. Foram definidos
padres de condutas de enfermagem especficos para a tromblise no Reino Unido, que foram discutidos e aceitos pelos grupos colaborativos. As
barreiras percebidas em relao enfermagem foram a falta de conhecimento sobre a tromblise no AVE e o receio de hemorragia intracraniana.
A autora cita ainda dez requisitos centrais de enfermagem: triagem de enfermagem nas salas de emergncia; avaliao mdica especializada
urgente (prioridade da enfermagem deve ser monitorizao da saturao de oxignio, documentao da PA, pulso e temperatura); comunicao
verbal e escrita e suporte, diminuio da ansiedade do paciente; encaminhamento para tomografia de crnio; monitorizao e cuidado de
enfermagem antes do tratamento (reavaliao dos sinais vitais); tratamento com tromblise (dose, preparo e administrao); monitorizao e
cuidado de enfermagem durante e aps o tratamento; avaliao abrangente na unidade de AVE; preveno e tratamento de complicaes e alta
hospitalar ou transferncia para reabilitao.
Consideraes finais: O desenvolvimento de protocolos e servios de tromblise solicita a discusso de questes de enfermagem. A educao
um tema importante e unidades de AVE devem assegurar que recursos sejam alocados para o desenvolvimento profissional das enfermeiras
destas unidades.
62

Estudo 04: Murphy J. Pharmacological treatment of acute ischemic stroke. Crit Care Nurs Q. 2003; 26(4): 276-82.
Instituio: Scripps Mercy Hospital, San Diego (USA)
Nvel de evidncia:
Objetivo: No est claro

Principais recomendaes: A autora coloca a enfermagem como advogada dos pacientes, tendo papel chave no tratamento dos mesmos.
Descreve o diagnstico do AVEI e a histria dos trombolticos com foco na alteplase (rt-PA) para o AVEI, seus critrios de incluso e excluso,
utilizao endovenosa e intra-arterial. A dose de alteplase 0,9mg/kg (mximo de 90mg), sendo 10% em um minuto e o restante em uma hora.
Durante a administrao de tromboltico a assistncia de enfermagem deve envolver observao em unidade de cuidado intensivo por 24 horas,
monitorizao dos sinais vitais a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos nas prximas sete horas e a cada hora por oito horas. O
controle da presso arterial imperativo, a presso sistlica deve ficar abaixo de 180mmHg e a diastlica abaixo de 105mmHg. Hipertenso sem
bradicardia pode ser tratada com labetol e nitroprussiato. Controle neurolgico deve ser feito a cada 30 minutos durante a infuso e a cada hora at
oito horas aps. Durante a infuso o paciente permanece no leito e devem ser observadas mudanas no nvel de conscincia, cefalia intensa,
nusea, vmito ou elevao sbita da PA, que devem ser reportados imediatamente e a terapia descontinuada; TP, TPA, plaquetas, fibrinognio e
tipagem sangunea devem ser obtidos e realizada a CT de crnio para determinar se houve sangramento. Confirmado o sangramento, seis a oito
unidades de crioprecipitado so administradas para prevenir outros sangramentos e leses. O autor descreve a continuidade da terapia
medicamentosa do AVEI, a evoluo dos exames de imagem e o uso de neuroprotetores.
Consideraes finais: Houve mudana de paradigma do tratamento do AVEI desde a aprovao da terapia com tPA e exames de imagem. A
maior interveno de enfermagem na terapia farmacolgica do AVEI a educao. O tratamento deve comear na identificao dos sintomas. O
estado da arte da terapia no AVEI otimizar o resultado, diminuindo significativamente dficits e o risco de hemorragia nas primeiras horas dos
sintomas. A populao leiga deve entender o AVE como um ataque cardaco, uma emergncia mdica, pois o tratamento precoce salvar tecido
cerebral. O papel da enfermagem como provedores de cuidado de sade ajudar na mudana de paradigmas sobre educao pblica e
desenvolvimento das pessoas.
63

Estudo 05: Fitzpatrick M, Birns J. Trombololysis for acute ischaemic stroke and the role of the nurse. British Journal of Nursing. 2004; 13(20): 11704.
Instituio: Kings College Hospital (UK)
Nvel de evidncia:
Objetivo: No est claro

Principais recomendaes: As autores descrevem os aspectos epidemiolgicos do AVE e seu diagnstico. Como barreira para a implementao
precoce do cuidado de enfermagem na fase aguda, os autores consideram que os pacientes no se apresentam em tempo hbil nos servios de
sade porque h falha no reconhecimento dos sinais. Referem que a habilidade da enfermagem no reconhecimento e avaliao de pacientes com
AVE pode apresentar uma oportunidade para implementar a tromblise. A existncia de um sistema de resposta rpida de enfermagem nos
setores de emergncia pode identificar apropriadamente os pacientes com AVE O uso do teste face-brao-fala como ferramenta de avaliao por
enfermeiras treinadas, pode identificar suspeitas de AVE e agilizar a admisso, iniciando a investigao especfica que importante para pacientes
que dependem da janela teraputica. A avaliao e gerenciamento de enfermagem incluem controle de deglutio, nutrio, glicose e temperatura,
oxigenao, posicionamento e preveno de complicaes da imobilidade. Pacientes que receberem trombolticos tm ainda monitorizao e
controle da PA, observao neurolgica e identificao de sinais de sintomas de sangramento. A PA deve ser monitorizada a cada 15 minutos nas
duas primeiras horas, a cada 30 minutos por seis horas e a cada hora por 18 horas. O mdico deve ser chamado se a PA sistlica for > 180mmHg
e diastlica >90mmHg. Devem ainda fazer CT de crnio 24 horas aps a terapia e os resultados devem ser medidos utilizando a escala modificada
de Rankin, ao primeiro e stimo dias e aos em trs meses. Enfermeiras especialistas tm papel (constituem fator) de impacto nos resultados dos
pacientes, especialmente na educao e reduo do tempo de internao, mas principalmente no desenvolvimento de servio de resposta rpida e
a educao da equipe. Programas de educao continuada e avaliao de competncias devem ser oferecidos para todo o grupo envolvido.
Consideraes finais: A tromblise o tratamento mais efetivo para o AVEI, mas os pacientes precisam ser identificados precocemente e
selecionados com cuidado. Vrios profissionais esto envolvidos trabalhando com controle de tempo. A organizao e coordenao de vrios
processos so cruciais para a proviso deste tratamento e enfermeiras treinadas em AVE tm papel central para assegurar que os tempos sejam
cumpridos e os servios assegurados.
64
A terapia tromboltica em humanos teve incio na dcada de 50 do sculo

passado, quando a estreptoquinase, substncia obtida a partir de cepas de
estreptococos beta-hemolticos, foi testada em pacientes com hemotrax e abscesso
pulmonar71, com a finalidade de dissolver/causar a lise de um trombo 72. Nesse
perodo chegou a ser utilizada em pacientes com AVE, mas a falta de tomografia
computadorizada prejudicou a escolha dos pacientes corretos 72. A estreptoquinase
teve projeo na dcada de 80 com o uso no infarto agudo do miocrdio 71. Existem
vrios tipos de agentes trombolticos, cuja denominao correta seria agentes
fibrinolticos, entre eles a estreptoquinase e uroquinase de primeira gerao, a
alteplase e prouroquinase de segunda gerao e seletivos fibrina, ancrod,
estafiloquinase, tenecteplase, desmoteplase, reteplase e abciximab72. Aps a
divulgao do estudo NINDS t-PA Stroke Study em 1995, o ativador tissular de
plasminognio recombinante (rt-PA) ou alteplase, foi aprovado pela Food em Drug
Administration para tentar promover a recanalizao de artrias no AVEI na janela
teraputica de trs horas72.
A terapia tromboltica oferece como benefcio para o tratamento do AVEI
a possibilidade de nenhuma ou de mnimas seqelas neurolgicas. Se administrada
dentro da janela teraputica de trs horas pode restabelecer o fluxo sanguneo
arterial, mas envolve riscos principalmente a possibilidade de sangramento 71,72, o
que leva ao respeito aos critrios de seleo dos pacientes que podem receber o
medicamento.
Estudo 03: descreve como foi a construo de um protocolo de
enfermagem para pacientes com AVE isqumico, desenvolvido durante o Third
International Stroke Trial (IST-3), grupo que pesquisou o efeito do rt-PA para esta
patologia no Reino Unido, onde a terapia tromboltica era pouco utilizada pelo receio
dos mdicos em relao aos seus benefcios. Trs encontros anuais com os
enfermeiros que participaram do estudo foram realizados para atualizao e
educao em tromblise no tratamento do AVEI, alm de treinamento em
procedimentos e discusso sobre as boas prticas para o atendimento dos
pacientes.
O IST-3 um estudo internacional, multicntrico, prospectivo, controlado
e randomizado, iniciado em 2000 e que planeja atingir o nmero de 6000 pacientes.
At o momento o maior estudo sobre tromblise endovenosa para o AVE em
65
curso, tendo alcanado 1600 pacientes at maio de 2009, em 12 pases da Europa,

America do Norte e sia. A tromblise administrada com tempo de incio dos
sintomas de trs a seis horas, sendo atendidos os critrios de incluso e excluso
pr-definidos. O estudo busca como resultado primrio a independncia, medida
com escala modificada de Rankin (ANEXO H) em seis meses aps o AVE e a
reduo no nmero de bitos74. A escala modificada de Rankin faz uma avaliao
funcional global de seqelas, utilizada em pacientes neurolgicos, com notas de
zero a seis, sendo zero ausncia de dficits e seis significando morte. Necessita que
o paciente caminhe para que se realize a avaliao.
O estudo 03 apresenta dados estatsticos sobre a patologia no Reino
Unido, que afeta 150 mil pessoas por ano, 85% desta populao com o tipo
isqumico, o que sugere que o tratamento pela tromblise tenha grande impacto. Os
autores referem que 30% dos pacientes morrem em seis meses e outros 30% tem
graves seqelas. A patologia consome 5% dos recursos em sade do Reino Unido e
acarreta sobrecarga para familiares e cuidadores, sendo vista como o maior
problema de sade da Europa, afetando um milho de pessoas por ano, alm de
deteriorar a qualidade de vida do paciente. Estudos controlados randomizados sobre
o uso de trombolticos demonstraram uma reduo significativa no nmero de
mortes ou incapacidade, mas em contrapartida, houve aumento no risco de
hemorragia intracraniana fatal e no fatal. Mesmo com esses dados os benefcios do
uso da alteplase so maiores que os riscos apresentados, havendo evidncias de
que aumenta a independncia nos sobreviventes. Como resultado do uso, houve
diminuio do nmero de mortes e de pessoas que se tornaram dependentes devido
o AVE. O maior risco da terapia est na hemorragia intracraniana.
Os autores do estudo 03 descrevem que no IST-3 a equipe de
enfermagem que participou da pesquisa foi preparada em termos de conhecimento,
disseminao de boas prticas e trabalho em grupo para compartilhar experincias
auxiliando o aprendizado. Padres centrais de cuidados de enfermagem prprios
para a tromblise no Reino Unido foram discutidos e aceitos pelos grupos
colaborativos participantes. O grupo de enfermeiros do IST-3 levantou as barreiras
para a introduo da terapia com trombolticos para o AVEI, que incluram:
- falta de conhecimento sobre tromblise para o AVE;
66
- necessidade de combinar experincias na unidade de AVE: mdicos deveriam

envolver outros mdicos ou neurologistas;
- falta de organizao de resposta-rpida para admisso de pacientes com AVE por
padres de cuidados necessrios por membros multidisciplinares: sua existncia
seria a chave para o sucesso na assistncia.
- medo de efeitos colaterais e proteo mdico legal para a equipe de enfermagem e
- obteno de consentimento informado.
As barreiras citadas pelo estudo 03 demonstram que a enfermagem
necessita que sua segurana e a do paciente sejam garantidas em vrios aspectos.
O conhecimento sobre a terapia, o que deve incluir finalidade, indicaes, contraindicaes e efeitos adversos, direcionam a assistncia de enfermagem. A
concordncia de outros mdicos especialistas em relao deciso de administrar o
medicamento aumenta a assertividade da escolha e oferece maiores garantias a
toda equipe e direcionamento rpido a esta deciso. A organizao de equipes
treinadas no reconhecimento e direcionamento dos pacientes com AVE aumenta as
possibilidades de que o paciente receba o tratamento adequado dentro da janela
teraputica, se houver indicao, alcanando a finalidade principal do tratamento,
que reduzir o nmero de dependentes e mortos. A organizao destas equipes em
um pronto socorro parece ser fundamental. O receio de enfrentar implicaes legais
decorrentes do tratamento administrado um risco vivenciado diariamente. O
esclarecimento do paciente e seus familiares, sobre os riscos e benefcios da
tromblise, dando-lhes a chance de refletir em tempo hbil sobre a melhor opo e a
assinatura de termos de consentimento/autorizao, pode dar respaldo legal
equipe mdica e instituio de sade. Dentro dos padres de segurana e
qualidade para o paciente, estipulados pela Joint Comission International43,
encontra-se a necessidade de obteno de termos de consentimento e registro de
orientao dada, bem como dos riscos e outras opes possveis para o
quadro/tratamento do paciente. A existncia de unidades especficas de tratamento
ou de leitos destinados aos pacientes com AVE em UTIs aumenta a segurana, j
que as equipes que atuam neste setor devem ser especializadas no atendimento
urgente da patologia em apreo.
O estudo 03 descreve ainda os dez requisitos centrais para a atuao de
enfermagem, resultantes do IST-3:
67
- triagem de enfermagem nas salas de emergncia;

- urgente avaliao mdica especializada para o paciente com suspeita de acidente
vascular enceflico, enquanto a equipe de enfermagem executa a monitorizao da
saturao de oxignio, registro da PA, pulso e temperatura;
- comunicao com o paciente e demais membros da equipe e setores necessrios
ao atendimento;
- encaminhamento do paciente para tomografia de crnio em cama ou maca,
acompanhado por uma enfermeira que realiza a monitorizao neurolgica;
- monitorizao e cuidado de enfermagem antes do tratamento (rechecagem dos
sinais vitais) com a ateno para a PA, cujo valor maior que 185/110 mmHg contraindica a infuso do tromboltico;
- tratamento com tromblise (dose, preparo e administrao);
- monitorizao e cuidado de enfermagem durante e aps o tratamento, como
medida da PA e pulso (mais apropriado o uso de esfigmomanmetro manual para
evitar petquias), avaliao neurolgica com a escala de Glasgow, observao de
sangramentos ;
- avaliao abrangente na unidade de AVE e
- preveno e tratamento de complicaes e
- alta hospitalar ou transferncia para reabilitao.
O estudo 03 conclui que o desenvolvimento de protocolos e servios de
tromblise pede a discusso de questes de enfermagem. A educao um tema
importante e deve ser assegurado que recursos sejam alocados para o
desenvolvimento profissional das enfermeiras das unidades de AVE.
Estudo 04: uma reviso de literatura que aborda o tratamento

farmacolgico do AVE isqumico, destacando o importante papel da enfermagem,
que para defender os pacientes e melhorar os resultados precisa conhecer a terapia
medicamentosa. O autor cita dados epidemiolgicos do AVE nos EUA, seu
diagnstico e relata uma breve histria do uso dos trombolticos, com foco na
alteplase (rt-PA).
Os critrios de incluso destacados pelo estudo 04 foram idade maior
que 18 anos, AVEI diagnosticado clinicamente, presena de dficit neurolgico,
68
tempo de incio dos sintomas menor que 180 minutos. Os critrios de excluso
destacados foram:
- hemorragia intracraniana documentada em tomografia;
- sintomas mnimos ou passageiros;
- suspeita de hemorragia subaracnidea com tomografia normal;
- sangramento nos ltimos 21 dias;
- ditese hemorrgica, plaquetas abaixo de 100.000/mm3 recebendo heparina nas
ltimas 48 horas com aumento do TPA, uso recente de Coumadin com elevao do
TP maior que 15 segundos;
- cirurgia intracraniana, trauma craniano ou AVE nos ltimos trs meses;
- puno arterial que no possa ser comprimida;
- puno lombar h menos de 7 dias;
- infarto do miocrdio de parede anterior;
- presso arterial sistlica >185mmHg e diastlica >100mmHg, mesmo com
tratamento agressivo.
O estudo 04 refere que a dose de alteplase a ser administrada para o
tratamento do AVEI 0,9mg/kg (mximo de 90mg), sendo 10% em um minuto e
restante em uma hora. Os principais efeitos colaterais da administrao endovenosa
so: sangramento gastrointestinal, genitourinrio, retroperitonial e intracerebral, este
ltimo considerado o mais grave. Equimoses, epistaxe e sangramento superficial
so considerados complicaes menores. Ainda pode ocorrer bradicardia,
hipotenso, choque cardiognico, arritimias, falncia cardaca, tamponamento
cardaco, ruptura miocrdica, entre outras citadas.
A administrao de trombolticos pode ocorrer via endovenosa e intraarterial, porm alertado que para essa ltima nem todos os centros esto
preparados e a dose do tromboltico cerca de um tero da endovenosa. A
tromblise intra-arterial pode ser administrada com at seis horas do incio dos
sintomas13.
Como cuidados de enfermagem durante a administrao de trombolticos,
o estudo 04 refere que o paciente deve ficar em observao em uma unidade de
terapia intensiva por 24 horas, seus sinais vitais devem ser monitorados a cada 15
minutos na primeira hora, 30 minutos nas sete horas seguintes e depois a cada
hora, durante um perodo de oito horas. O controle da presso arterial imperativo,
69
a presso sistlica deve ficar abaixo de 180mmHg e a diastlica abaixo de

105mmHg; hipertenso sem bradicardia pode ser tratada com labetol e
nitroprussiato. Controle neurolgico deve ser realizado a cada 30 minutos durante a
infuso e a cada hora nas oito horas seguintes. Durante a infuso o paciente
permanece no leito, devendo ser observado mudanas no nvel de conscincia,
cefalia intensa, nusea, vmito ou elevao sbita da PA. A ocorrncia desses
sintomas deve ser reportada imediatamente e a terapia descontinuada; TP, TPA,
plaquetas, fibrinognio e tipagem sangunea devem ser obtidas e CT de crnio
realizada para determinar se houve sangramento. Confirmado o sangramento, seis a
oito
unidades
de
crioprecipitado
so
administradas
para
prevenir
outros
sangramentos e leses. O autor descreve a continuidade da terapia medicamentosa

do AVEI, a evoluo dos exames de imagem e uso de neuroprotetores.
O estudo 04 conclui que houve mudana de paradigma do tratamento do
AVEI desde a aprovao da terapia com t-PA e exames de imagem. A maior
interveno de enfermagem na terapia farmacolgica do AVEI a educao. O
tratamento deve comear na identificao dos sintomas. A anlise do estado da arte
da terapia no AVEI revela a importncia na busca de melhores resultados,
diminuindo significativamente dficits e o risco de hemorragia nas primeiras horas
dos sintomas. A populao leiga deve entender o AVE como um ataque cardaco,
uma emergncia mdica, pois o tratamento precoce salvar tecido cerebral. O papel
da enfermagem como provedores de cuidado de sade ajudar na mudana de
paradigmas sobre educao pblica e desenvolvimento das pessoas.
Estudo 05: como observado este estudo tambm uma reviso de
literatura, que discute o papel da enfermagem na tromblise para o acidente
vascular enceflico isqumico. As autoras descrevem os aspectos epidemiolgicos
do AVE no Reino Unido e seu diagnstico, destacando a importncia de faz-lo
precocemente para iniciar a terapia tromboltica, o que reduziria o nmero de mortes
ou dependncia.
O estudo coloca como barreiras para a implantao do cuidado na fase
aguda do AVE, o reconhecimento do sinais e demora na avaliao dos pacientes.
Ressalta que apesar de aumentar o reconhecimento da importncia do tempo para o
tratamento do AVE, a maioria dos pacientes no chega em tempo adequado nos
servios de AVE, por no reconhecer os sintomas ou no entend-los como uma
70
urgncia. Faz referncia a um estudo prospectivo em que 50% dos pacientes

acompanhados chegaram unidade de emergncia com 6 horas de incio dos
sintomas e apenas 37% com trs horas. Em 38% destes pacientes a avaliao
mdica foi realizada em 30 minutos da chegada ao servio de sade, mas 60%
foram avaliados no perodo de trs horas de apresentao. Em contrapartida, 93%
dos pacientes foram avaliados pela enfermagem com 30 minutos de chegada. Estes
dados indicam que a equipe de enfermagem preparada para realizar triagem
adequada dos pacientes em salas de emergncia, pode agilizar o atendimento e
direcionamento destes pacientes que dependem de uma janela teraputica.
Para o estudo 05 a criao de times ou equipes de resposta rpida
ajudaria na avaliao mais rpida dos pacientes com suspeita de AVE. Uma equipe
de enfermagem de resposta rpida no setor de emergncia treinada no
reconhecimento do AVE, agilizaria a rpida transferncia do paciente para um leito
ou unidade de AVE, iniciando uma investigao adequada. A atuao de
enfermagem envolveria puno venosa, canulaes, realizao e encaminhamento
para eletrocardiograma, tomografia de crnio e solicitao de avaliao mdica
especializada.
Protocolos
de
enfermagem
desenvolvidos
para
avaliao
gerenciamento de paciente com AVE agudo tm mostrado impacto positivo nos

resultados. Estes protocolos incluem controle de deglutio, nutrio, glicose e
temperatura, oxigenao, posicionamento e preveno de complicaes da
imobilidade. Pacientes que receberem trombolticos tem ainda monitorizao e
controle da PA, observao neurolgica e identificao de sinais de sintomas de
sangramento. A PA deve ser monitorizada a cada 15 minutos nas duas primeiras
horas, a cada 30 minutos por seis horas e a cada hora por 18 horas, sendo o mdico
chamado se a PA sistlica for >180mmHg e a diastlica > 105mmHg. Deve ainda
ser feito CT de crnio 24 horas aps a terapia e os resultados devem ser medidos
utilizando a escala modificada de Rankin, em um e sete dias e ainda em trs meses.
O estudo 05 enfatiza que enfermeiras especialistas tm impacto positivo
nos resultados dos pacientes, especialmente na educao e reduo do tempo de
internao, mas principalmente no desenvolvimento de servio de resposta rpida e
educao da equipe. Programas de educao continuada e avaliao de
competncias devem ser aplicadas para todo o grupo envolvido.
71
O estudo 05 conclui que a tromblise o tratamento mais efetivo para o

AVEI, contudo os pacientes precisam ser identificados precocemente e selecionados
com cuidado. Vrios profissionais esto envolvidos trabalhando com controle de
tempo. A organizao e coordenao de vrios processos so cruciais para a
proviso deste tratamento e as enfermeiras treinadas em AVE tm papel central
para assegurar que os tempos sejam cumpridos e os servios assegurados.
Os estudos 03, 04 e 05 tm em comum a preocupao com o
conhecimento da enfermagem na terapia tromboltica, que envolve treinamento e
capacitao desde a rapidez na triagem do paciente com suspeita de AVE at a alta
hospitalar ou transferncia do paciente. O estudo 03, com a experincia da
participao em um grande estudo clnico, abordou a construo de um protocolo de
enfermagem para a tromblise no AVEI, com enfoque nos padres centrais da
assistncia de enfermagem e organizao do servio de atendimento. O estudo 04
por sua vez enfocou questes do cuidado de enfermagem, direcionados a infuso do
tromboltico, mas com nfase na educao. O estudo 05 tambm enfoca aspectos
prticos do cuidado de enfermagem na tromblise, com ateno identificao dos
sinais e sintomas do AVE e cuidados durante a infuso com ateno aos valores de
PA, ressaltando que a organizao e coordenao por parte da enfermagem so
cruciais.
Nos trs estudos o foco de ateno foi o acidente vascular enceflico do
tipo isqumico, que atinge em torno de 85% dos casos de AVE. A terapia
tromboltica depende de uma janela teraputica para seu sucesso. A rpida
identificao destes pacientes com suspeita do quadro nas salas de emergncia, por
uma equipe de enfermagem capacitada, comprovadamente eficaz para priorizar
seu atendimento. A sugesto para a criao de equipes de resposta rpida deve ser
considerada, o que envolve treinamento e educao, aspectos fundamentais citados
pelos trs estudos para o sucesso no atendimento com o objetivo de evitar e
minimizar seqelas e tambm diminuir o nmero de mortes pelo AVEI.
4.2.3 O conhecimento como cuidado
A constante busca por atualizaes aumenta o conhecimento dos

enfermeiros especialistas em uma determinada rea, tornando-os referncia para
72
colegas e outros profissionais, sobre o cuidado ao paciente em um quadro ou

situao especfica, agregando tambm segurana ao paciente.
O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem 75 coloca como direito
dos profissionais o aprimoramento de seus conhecimentos tcnicos, cientficos e
culturais, para a sustentao da prtica profissional. Considera este aprimoramento
fundamental para o benefcio da pessoa, famlia, coletividade e para o
desenvolvimento da profisso.
Os estudos 06 e 07 tratam da importncia do conhecimento para o cuidado
de enfermagem ao paciente com AVE, a sntese de cada artigo apresentada nos
quadros 12 e 13 respectivamente.
73

Estudo 06: Amos P. Postpartum cerebral angiopaty: a case study. J Neurosci Nursing. 2007; 39 (1): 9-12.
Instituio: Virginia Comonwealth Health System
Nvel de evidncia:
Objetivo/ interveno: Mostrar a importncia do reconhecimento precoce pela enfermeira dos sinais e sintomas do AVE em mulheres no
ps-parto.
Mtodo: Estudo de caso
Resultado: Purpera de 41 anos, no 5 ps-parto foi atendida com quadro de cefalia, dor abdominal e no trax inferior; exames de
imagem no mostraram alterao, recebendo analgsicos. No 9 ps-parto retornou com cefalia sbita, nusea, vmito, entorpecimento e
formigamento de extremidades, agitada e confusa. Transferida para outro servio onde foi diagnosticado HSA e intraventricular, aneurisma
em artria vertebral direita e TEP. Evoluiu com hidrocefalia e HIC, deteriorao do quadro neurolgico, vasoespasmo, infarto cerebral D e
E. Para o quadro de TEP, a tromblise no era indicada devido a HSA, sendo colocado filtro de veia cava. Permaneceu internada por 67
dias, foi transferida para instituio de longa permanncia com traqueostomia, gastrostomia e DVP, abertura ocular espontnea,
movimentando lado D, no tendendo a comandos. A angiopatia um quadro raro que pode ocorrer na primeira semana aps o parto, pode
ser causada por mudanas hormonais, medicamentos derivados da ergotamina, como o isometheptene, receitado para a paciente do
estudo de caso para quadro de enxaqueca ps-parto. O sinal clssico da angiopatia cerebral ps-parto a cefalia e os achados de
aneurismas so freqentes, o tratamento inclui corticide, bloqueador de canal de clcio e caso no haja resposta, a ciclofosfamida pode
ser utilizada. A rpida identificao dos sinais e sintomas pode prevenir seqelas neurolgicas.
Concluso: importante para a enfermeira de neurocincia ter conhecimento sobre desordens raras como a angiopatia cerebral ps-parto
e reconhecer precocemente os sintomas e o tratamento para minimizar danos neurolgicos permanentes.
74

Estudo 07: Cross S. Stroke care: a nursing perspective. Nursing Standard. 2008; 22 (23): 47-56.
Instituio: Tameside and Glossop Primary Care Trust.
Nvel de evidncia: -
Objetivo: Destacar o envolvimento de enfermeiras no gerenciamento de pacientes com AVE, desde o evento inicial at todo o perodo de
internao, mesmo prolongado.
Principais Recomendaes: O AVE, uma emergncia mdica e campanhas educativas para o reconhecimento dos sinais podem
aumentar a rapidez na admisso dos pacientes nos servios de sade. O papel da enfermagem est na avaliao precoce e incio do
cuidado. O autor cita como exemplo um servio hospitalar onde a enfermeira snior solicita CT de crnio e administra a primeira dose de
aspirina, realiza avaliao de deglutio, definindo a via de administrao da medicao. O cuidado agudo do paciente depende do
reconhecimento rpido dos sinais e sintomas e realizao de tomografia. Pacientes com AVEI identificado com trs horas podem ser
beneficiados com alteplase, o qual melhora consideravelmente melhora os resultados em termos de reduo de seqelas. O bom cuidado
dos pacientes com AVE inclui monitorizao cuidadosa, observao neurolgica e evitando complicaes como a TVP e infeces. Todos
os pacientes com AVEI devem receber aspirina 300mg, por via oral ou retal. Avaliao da deglutio deve ser realizada nas 24 horas da
admisso, pois 45% dos pacientes tm dificuldade. A monitorizao pode ajudar em intervenes apropriadas. A PA deve ser controlada,
mas no h evidncias para guiar o controle nas primeiras horas aps o AVE.
Consideraes finais: O AVE deve ser tratado como emergncia mdica. Quanto mais cedo o paciente for admitido maiores suas chances
de recuperao e reduo de deficincias. Todas as enfermeiras deveriam estar informadas sobre o teste FAST e como us-lo. A
enfermagem pode influir no resultado, grau de dependncia e nvel de mortalidade do AVE.
75
Estudo 06: trata-se de um relato de caso sobre o atendimento a uma

purpera que apresentou AVE, decorrente de angiopatia cerebral ps-parto, que no
foi rapidamente identificada, gerando seqelas graves como resultado. No primeiro
atendimento a queixa de cefalia no chamou a ateno da equipe mdica que
receitou analgsicos e liberou a paciente. No segundo atendimento a paciente
apresentou sintomas neurolgicos e com a transferncia para outro servio foi
diagnosticado hemorragia subaracnidea (HSA) e intraventricular, aneurisma em
artria vertebral direita e tromboembolismo pulmonar (TEP). O quadro neurolgico
piorou drasticamente com ocorrncia de hidrocefalia e hipertenso intracraniana
(HIC), vasoespasmo e infarto cerebral D e E. O tratamento tromboltico do TEP foi
prejudicado pela HSA, sendo colocado filtro de veia cava. O perodo de internao
foi prolongado e houve a transferncia para uma instituio de longa permanncia
com traqueostomia, gastrostomia e derivao ventriculoperitonial. As seqelas
neurolgicas
resultantes foram
graves,
havia
abertura
ocular
espontnea,
movimentao no lado direito, porm no atendendo a comandos.

Entre as causas de morte materna no relacionada ao parto, as doenas
do aparelho circulatrio, como as cardiomiopatias e o acidente vascular enceflico
se destacam, sendo a ltima de ocorrncia precoce, chegando a ter uma incidncia
de dez por cento em mulheres com idade inferior a 55 anos, at quatro por cento
idade inferior a 45 anos76. O AVE foi relacionado como complicao do perodo
puerperal, tendo como causas possveis o vasoespasmo, alterao da coagulao
ou embolismo31.
A hemorragia intracraniana ou subaracnidea durante a gravidez ou
puerprio, apesar de ser considerada rara, resulta em mortalidade materna de 35 a
80%, com alta mortalidade fetal77.
A angiopatia cerebral ps-parto um quadro raro, que pode levar ao
AVEI, AVEH ou ambos, ocorre comumente na primeira semana aps o parto e sua
fisiopatologia no clara. Poucas referncias existem na literatura, sendo a maioria
apresentadas como estudos de caso. Sua origem pode estar em um processo
inflamatrio, vasculite e vasoespasmo transitrio, mas alguns autores sugerem que
mudanas hormonais prprias da gravidez e ps parto, alterariam a camada ntima
dos vasos, que com uma hipertenso aguda contribuiria para o vasoespasmo.
Alguns medicamentos como os derivados da ergotamina, bromocriptina e
76
isometheptene, utilizados para o tratamento da migrania, esto relacionados aos

quadros de acidente vascular enceflico isqumico e hemorrgico. O isometheptene
foi receitado para a paciente do estudo de caso para o quadro de enxaqueca psparto.
O sinal clssico da angiopatia cerebral ps-parto a cefalia e os
achados de aneurismas so freqentes, o tratamento inclui corticide, bloqueador de
canal de clcio e caso no haja resposta, a ciclofosfamida pode ser utilizada. A
rpida identificao dos sinais e sintomas pode prevenir seqelas neurolgicas.
Como implicaes para a enfermagem, o estudo 06 cita que pelo quadro
devastador causado pela patologia importante que a enfermeira reconhea seus
sintomas e o tratamento necessrio para prevenir dficits neurolgicos. A obteno
da histria pregressa, sobretudo a queixa de cefalia associada ao uso de
medicamentos, como os vasoconstritores, pode contribuir para o agravamento do
quadro. O conjunto de dados obtidos ajuda a direcionar o diagnstico mdico, bem
como a base para a construo dos diagnsticos de enfermagem.
Como cuidados de enfermagem o estudo 06 cita a proteo das vias
areas, administrao de antiepilpticos; monitorizao de sinais vitais, presso
intracraniana e oximetria de pulso; para o caso de aumento da PIC a cabeceira da
cama deve ficar a 30, diminuio de estmulos e a administrao de diurticos
osmticos; a avaliao neurolgica realizada pela enfermeira deve procurar
rebaixamento do nvel de conscincia, confuso, coma e hemiparesia. A
enfermagem deve ainda monitorar a hidratao e balano hdrico, pois a
desidratao no AVEI aumenta o risco de vasoespasmo; monitorar eletrlitos com
ateno especial ao sdio, pois a hiponatremia causa danos neurolgicos e aumenta
o risco de vasoespasmo; nvel de glicose sangunea para prevenir sangramento e
aumento de edema cerebral. Cuidados com a preveno de infeco so
necessrios. Os processos de reabilitao e preveno secundria devem ser
iniciados, bem como medidas de mobilizao e uso de compressores seqenciais e
apoio psicolgico ao paciente e sua famlia, como orientao e educao.
O cuidado de enfermagem para um grave caso de AVE isqumico e
hemorrgico deve objetivar a manuteno ou melhora do nvel de conscincia,
estabilizao dos sinais vitais e evitar dficits69. Alguns cuidados de enfermagem
esto ligados a determinao do tipo de AVE e seu tratamento, como na
77
administrao de trombolticos para o tipo isquemico67. A paciente do estudo de

caso apresentava os dois tipos de AVE, o que dificultou mais ainda seu tratamento.
O relato deste caso raro e grave de angiopatia cerebral ps-parto
demonstra que em muitas situaes, os profissionais de sade podem no estar
preparados para assistir a uma determinao situao ou quadro de alterao de
sade. A falta de conhecimento relacionada raridade do quadro discutido no
estudo pode ter influenciado a demora do diagnstico, acarretando seqelas
provavelmente irreversveis paciente. O diagnstico de competncia mdica,
mas as informaes coletadas pela enfermeira so fundamentais para agilizar o
processo de diagnstico e tratamento.
Estudo 07 uma reviso de literatura que resume os sinais e sintomas
do AVE, seus fatores de risco e descreve o papel da enfermagem para fornecer o
melhor cuidado para pacientes, familiares e cuidadores. Faz parte de uma srie de
artigos para desenvolvimento profissional da enfermagem.
Um ponto defendido pelo estudo 07 que a enfermagem tem um papel
importante na avaliao precoce e incio do cuidado no AVE. Relata a experincia
em um hospital universitrio do Reino Unido, onde o servio de atendimento ao AVE
foi reorganizado, dando nfase na avaliao precoce de enfermagem. A enfermeira
snior desta instituio pode encaminhar o paciente para tomografia de crnio e na
excluso de hemorragia, pode administrar a primeira dose de aspirina, mas antes
avalia a deglutio e decide a via de administrao, oral ou retal, se houver dficit.
Na realidade brasileira esta prtica no acontece sem o direcionamento de um
mdico presente, a solicitao de tomografia pela enfermeira necessitaria de
respaldo de protocolos muito bem fundamentados e de autorizao da diretoria do
hospital, bem como estaria vinculada a liberao dos convnios mdicos. H de se
considerar tambm o relevante conhecimento da fisiopatologia e farmacologia
necessrio ao profissional envolvido em aes to complexas. O certificado de
especialista no garante competncia, dado o preocupante nmero de cursos que
esto sendo oferecidos sem qualidade, pois interesses financeiros esto ligados
imensa proliferao desses cursos no pas. Alm disso, pouca ateno dada
formao de especialistas na rea do AVC no Brasil.
O autor cita a importncia do reconhecimento precoce para iniciar o
tratamento na janela teraputica de trs horas, no caso do AVE do tipo isqumico.
78
Considera que para todos os pacientes admitidos na unidade de AVE agudo, o bom
cuidado consiste em executar de forma bem feita os cuidados para um paciente de
AVE, como monitorizao cuidadosa que inclui observao de deteriorao
neurolgica e preveno de complicaes, como trombose venosa profunda. A
monitorizao contnua pode evitar agravamento neurolgico. Nesse sentido, no
estudo 07 informado que os resultados do estudo 01 revelam que dados
semelhantes so importantes e deveriam constar de protocolos de enfermagem.
Com respeito presso arterial refere que no h evidncias para guiar seu manejo,
mas tanto a hipertenso pode ser deletria pela chance de encefalopatia
hipertensiva como a hipotenso, pela reduo do fluxo sanguneo cerebral.
Com relao a temperatura h referncia de que pirexia nas primeiras 24
e 72 horas est associada com maiores dficits e morte, respectivamente. Quando
presente na primeira semana tambm h piores resultados em consonncia com os
achados do estudo 01. Enfermeiros podem ajudar a manter a temperatura normal
com banhos mornos, uso de roupas leves, resfriando e administrando antipirticos.
A monitorizao da saturao de oxignio pode ajudar a detectar hipoxemia, mas
no h evidncia de que a administrao de oxignio ajude 13. Quanto a glicose
sangunea, o nvel elevado na fase aguda do AVE tambm mostrou associao com
piores resultados e ser deletrio para a funo neuronal. A enfermagem deve
monitorar seus valores e report-los a equipe mdica.
O estudo 07 faz ainda outras consideraes sobre as avaliaes de risco
a serem feitas pelo enfermeiro, que devem incluir aspectos relacionados
imobilizao, nutrio, lceras por presso, queda, TVP e a ateno aos aspectos
nutricionais, pois alta a perda de peso de pacientes com alteraes neurolgicas.
Outros cuidados incluem a higiene oral, que pode evitar pneumonia, a avaliao de
incontinncia urinria e fecal e da reteno urinria.
Nesta abordagem geral do cuidado de enfermagem no AVE pelo estudo
07, fica evidente a importncia do conhecimento pela enfermagem dos aspectos
fisiopatolgicos que ajudaro a direcionar a atuao dos profissionais da rea. Um
ponto importante abordado foi a identificao precoce com base nos sinais e
sintomas apresentados e na agilidade deste processo, quando se d autonomia para
enfermeiros capacitados, repercutindo no tempo de atendimento e inicio de
teraputica adequada.
79
A relevncia da obteno dos parmetros fisiolgicos bem como o

conhecimento da repercusso que seus valores alterados podem ter na evoluo e
resultados finais do paciente, daro base para as intervenes de enfermagem. A
preocupao com o incio precoce de medidas que evitem complicaes relativas a
imobilidade e estado nutricional, entre outros, tambm contribui para a recuperao
precoce do paciente.
Em comum os estudos 06 e 07 demonstraram a preocupao com o
conhecimento que o enfermeiro deve possuir e que contribui para a realizao de
todas as fases de sua assistncia, garantindo maior autonomia profissional e
segurana para o paciente.
4.2.4 A avaliao neurolgica e as melhores prticas no cuidado de enfermagem.
A avaliao neurolgica do paciente acometido por acidente vascular

enceflico est inserida no exame fsico, atividade privativa do enfermeiro. Por estar
24 horas ao lado do paciente, o enfermeiro torna-se o profissional que poderia
identificar, atravs da aplicao de uma escala de avaliao neurolgica confivel,
alteraes passveis de interveno. Alm disso, os dados comparativos ajudariam a
traar o plano de cuidados e evoluir o paciente. Para que a avaliao reflita o real
estado do paciente e direcione o planejamento de sua assistncia, esta precisa ser
validada e confivel. A avaliao neurolgica de enfermagem um dos aspectos
que compem as melhores prticas de atendimento ao paciente com AVE.
Em relao avaliao neurolgica e cuidado de enfermagem na fase
aguda do AVE, visando o melhor desempenho na prtica profissional, a reviso
identificou publicaes na literatura que contm diretrizes especficas para
enfermeiros, resultantes de esforos de sociedades norte-americana e canadense.
Embora os estudos 08, 09 e 10 no tenham sido classificados com nvel de
evidncia, eles oferecem uma valiosa contribuio para o desenvolvimento da
profisso no tema. A sntese dos estudos 08, 09 e 10 apresentada nos quadros
14, 15 e 16 respectivamente.
80

Estudo 08: Gocan S, Fisher A. Ontario regional stroke centres: Survey of neurological nursing assessment practices with acute stroke
patients. Axon. 2005; 26 (4): 8-13.
Instituio: The Otawa Hospital
Nvel de evidncia:
Objetivo/ Interveno: Investigar quais escalas de avaliao neurolgica so utilizadas pelas enfermeiras de Ontario e entender quais
estratgias facilitariam o sucesso da implantao de uma nova escala de avaliao na prtica clnica da enfermagem.
Mtodo: Entrevista telefnica realizada por enfermeiro clnico do Hospital de Otawa com uma enfermeira de cada um dos nove centros de
atendimento de AVE da cidade de Ontario. As perguntas abordaram a prtica atual da avaliao neurolgica de enfermagem, tipo de escala,
freqncia de uso e estratgias utilizadas na implementao de nova escala, experincias pessoais e desafios associados a sua utilizao.
Resultado: UTI, unidade de emergncia de AVE, de neurologia e clnica mdica, foram as reas de admisso dos pacientes e de utilizao
das escalas; nelas os pacientes eram divididos nos que receberam ou no t-PA, ou ambos. A condio neurolgica dos pacientes ps-tPA
foi mais monitorizada nas primeiras 24 horas. As escala de coma de Glasgow, a neurolgica canadense (CNS) e a do NIHSS foram as mais
utilizadas. Seis centros haviam implementado uma nova escala para facilitar a avaliao neurolgica de enfermagem durante os ltimos
cinco anos, em programas educativos especficos. Os principais desafios vivenciados foram a falta de coerncia entre os enfermeiros quanto
avaliao e a competio com outras iniciativas do hospital. O plano de sustentabilidade desenvolvido incluiu revises, auditorias,
educao das equipes de outras reas, enfermeiros e educadores para monitorar e identificar necessidades de orientao.
Concluso: A escala de coma de Glasgow est sendo utilizado com menos freqncia, a NIHSS e CNS esto se tornando mais populares
na avaliao neurolgica de enfermagem e implementadas nos servios de emergncia, unidades de AVE, UTI e unidades de neurologia ou
clinica mdica. Concorrer com outras iniciativas do hospital e alcanar coerncia na avaliao de uma enfermeira para outra so alguns dos
desafios que existem na aplicao da escalas na prtica clnica de enfermagem. Os participantes deste estudo forneceram informaes
valiosas relativas bem sucedida implementao de estratgias bom desenvolvimento de planos de sustentabilidade. Escalas padronizadas
de avaliao neurolgica emparelhadas com conhecimentos avanados do paciente neurolgico e uma dedicao excelncia da
continuidade nos servios de atendimento de AVE podem contribuir para a melhoria dos resultados do cuidado.
81

Estudo 09: Gocan S, Fisher A. Neurological assessment by nurses using the National Institute oh Health Stroke Scale: implementation of
best practice guidelines. Canadian Journal of Neuroscience Nursing. 2008; 30 (3): 31-42.
Instituio: The Otawa Hospital
Nvel de evidncia:
Objetivo/Interveno: Ilustrar o papel integral da avaliao de enfermagem no AVE agudo , revendo a experincia das enfermeiras de
neurocincia do Hospital de Otawa na implementao do NIHSS.
Mtodo: Trata-se de um relato de experincia sobre a implantao do NIHSS para avaliao neurolgica de enfermagem de pacientes com
AVE. Primeiramente uma reviso de literatura identificou trs diretrizes de melhores prticas de avaliao neurolgica no AVE agudo. Um
grupo de peritos avaliou as diretrizes e escolheu trs escalas: CNS, NIHSS e NIHSS modificada. A NIHSS foi escolhida como a melhor.
Enfermeiros de duas unidades foram treinados e a escala implementada. Um ano depois foi realizado um survey para que os enfermeiros se
auto-avaliassem na aplicao da escala.
Resultado: Programas educativos para a implementao da NHISS foram realizados, com suporte de peritos. Um ano aps a
implementao da nova escala, um survey identificou os pontos mais fortes e os mais fracos da avaliao neurolgica, identificados pelos
enfermeiros. A equipe mdica mostrou-se entusiasmada com a coerncia na avaliao pelos enfermeiros.
Conclusao: A assistncia ao AVE exige uma rpida avaliao, triagem, tratamento e avaliao. As evidncias indicam que a avaliao
neurolgica de enfermagem no AVE essencial para a sobrevivncia e melhores resultados. Escalas padronizadas e validadas de avaliao
so instrumentos que ajudam objetivamente os enfermeiros e levam a uma linguagem comum. O uso do NIHSS pelas enfermeiras tem
resultado em alto nvel de competncia na execuo dos principais componentes do exame neurolgico, alm de proficincia em lidar com o
pensamento crtico, avaliao de riscos, resoluo de problemas e na prpria prtica. O NIHSS acrescentou coerncia entre a avaliao da
continuidade dos cuidados da avaliao inicial na sala de emergncia e ao planejamento da reabilitao e retorno comunidade. A
liderana de enfermagem desempenhou um papel significativo no estreitamento das lacunas da implementao de melhores prticas na
avaliao neurolgica.
82

Estudo 10: Lindsay P, Kelloway L, McConnell H. Research to practice: nursing stroke assessment guidelines link to clinical performance
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Instituio: Canadian Stroke Network, Regional Stroke Education Toronto Area Stroke Network e
Nvel de evidncia:
Registered Nurses Association of Ontario

Objetivo: Fornecer um resumo e discutir as relaes que existem entre o desempenho de medidas especficas de desempenho
identificadas no Canadian Stroke Quality of Care Study (CSQCS) e a diretrizes das Melhores Prticas para Avaliao do AVE desenvolvido
pelo The Heart and Stroke Foundation of Ontario e o Registered Nurses Association of Ontario.
Mtodo: Um grupo de peritos relacionou 23 indicadores de desempenho com as recomendaes da diretriz sobre o cuidado ao paciente
com AVE, identificando impacto direto ou indireto.
Resultado: Trs importantes observaes foram descritas. A primeira foi a importncia da documentao clnica. A necessidade de clara,
precisa e completa documentao foi levantada com freqncia pois vrios indicadores considerados importantes para a gesto do AVE
foram omitidos na seleo final, como resultado de documentao insuficiente que no permitia que o indicador fosse mensurado. A
segunda observao sugere que os cuidados aos pacientes com AVE agudo devem ser geridos em uma unidade dedicada ao AVE, por uma
equipe multidisciplinar que inclui mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade e afins, com formao especfica em gesto de AVE,
para obter o mximo benefcio para os pacientes. A limitao de recursos pode impedir um modelo especfico de atendimento que visa
ajudar os enfermeiros, mas as diretrizes fornecem ferramentas de avaliao e triagem que padronizam o atendimento. A terceira observao
a de que pacientes com AVC agudo exigem cuidados complexos que envolvem muitos profissionais de sade.
Concluso: Diretrizes podem ajudar as equipes de hospitais e outras instituies que no possuem unidades de AVE, a atuar da mesma
forma, na falta de unidades especficas. O impacto direto que a enfermagem pode ter no desempenho global de paciente com AVE em
alguns casos claro, mas quando decises mdicas so envolvidas o impacto da enfermagem indireto. O uso de indicadores de
desempenho pode ajudar na gesto do cuidado de enfermagem ao paciente com AVE.
83
Estudo 08: trata-se de um survey ou levantamento realizado com

enfermeiros de 9 unidades de um centro de tratamento de AVE da cidade de Ontario no
Canad, sobre as escalas de avaliao neurolgica utilizadas e a compreenso das
estratgias que facilitariam o sucesso na implementao de uma nova escala na prtica
clnica da enfermagem. Os autores justificam a escolha do tema afirmando que a
avaliao do paciente com AVE realizada pelos enfermeiros importante fator de
impacto na preveno de complicaes e na rpida identificao dos fatores que
promovem a reabilitao precoce. As informaes do levantamento seriam utilizadas
para guiar a tomada de decises no Hospital Ottawa onde enfermeiros estavam
interessados em utilizar uma nova escala para facilitar a avaliao neurolgica dos
pacientes com AVE.
O survey demonstrou que os enfermeiros destas unidades dividiam os
pacientes com AVE conforme o uso ou no de tromboltico, separando-os na maioria
das vezes. As reas clnicas includas no estudo foram unidade de AVE, UTI,
neurologia e clnica mdica. Os pacientes com AVE que receberam t-PA eram
analisados separadamente por suas necessidades clnicas e tiveram a monitorizao
neurolgica mais intensa nas primeiras 24 horas. Aps este perodo, ambos eram
avaliados em semelhantes intervalos de tempo. Pacientes tratados com tromboltico
para o AVEI necessitam que a monitorizao neurolgica e dos parmetros vitais seja
realizada com intenso cuidado, sobretudo vigilncia para detectar efeito adverso da
terapia, que pode transformar o AVEI em AVEH.
As escalas utilizadas para facilitar a avaliao neurolgica de enfermagem
de pacientes com AVE agudo que receberam ou no t-PA foram a escala de coma de
Glasgow, a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), e a Canadian
Neurological Scale ou CNS (ANEXO I) e adaptaes modificando o NIHSS. Seis
centros haviam implementado uma nova escala nos ltimos cinco anos, para facilitar a
avaliao neurolgica de enfermagem em todos os setores em que os pacientes de
AVE eram atendidos. Os participantes indicaram que programas educativos que
visaram a implementao de uma nova escala de avaliao neurolgica de
enfermagem foram entregues para a maioria das equipes de enfermagem envolvidas. A
Canadian Neurological Scale foi a escala mais amplamente implementada, seguida
84
pela NIHSS ou uma adaptao modificada do NIHSS. Isto pode ser explicado pelo
reconhecimento das limitaes da escala de coma de Glasgow
na avaliao de
pacientes agudos com AVE, que esto alertas ou sonolentos. Ao contrrio das escalas
padronizadas sobre gravidade do AVE, a escala de Glasgow no fornece informaes
substanciais sobre a extenso e a evoluo do AVC agudo.
A CNS uma escala de severidade de AVE, que avalia funes mentais e
motoras e demonstra ter maior sensibilidade que a escala de coma de Glasgow78. Por
ser de fcil aplicao, h sugestes de que seu uso seja mais apropriado,
principalmente quando se considera que em grande parte dos servios de sade, o
primeiro atendimento mdico do paciente com suspeita de AVE no feito por um
neurologista, para quem a NIHSS seria mais confivel79. A NIHSS a mais
recomendada por organizaes e mdicos especialistas8,13,58 para pacientes com AVEI,
para isso os profissionais (mdicos e enfermeiros) devem realizar uma certificao junto
ao National Institute of Health (NIH-NINDS), garantindo que todos os profissionais
tenham a mesma interpretao e resultados homogneos.
Os resultados obtidos pelo estudo 08 demonstram a preocupao de
enfermeiros que atuam diretamente com pacientes vtimas de AVE, em adotar uma
escala de avaliao neurolgica apoiada por diretrizes de melhores prticas. As
diretrizes tambm recomendam a padronizao dos resultados da avaliao para
determinar o nvel adequado de cuidados de sade e desenvolver intervenes.
O uso de escalas padronizadas de avaliao neurolgica importante
componente da prtica clnica do enfermeiro, para coletar informaes, fornecer base
para avaliaes comparativas, documentao de alteraes clnicas relevantes e
determinar desvios da normalidade em um determinado paciente. Estas informaes
fundamentam o desenvolvimento de um plano de cuidados especficos para o paciente,
bem como a abertura de novas investigaes ou intervenes.
Como plano pedaggico para implementao de uma nova escala, os
participantes do estudo 08 citam o ensino beira do leito, cursos, orientao para
novos funcionrios, oficinas, demonstraes, prtica em cenrios, cartazes e cartes
educacionais, apresentao de casos e discusso sobre cuidados de enfermagem. As
estratgias citadas que contriburam para o sucesso na implementao da nova
85
ferramenta de avaliao neurolgica na enfermagem incluram o envolvimento da

equipe de enfermagem na tomada de deciso, melhor raciocnio e comunicao em
torno da mudana, discusso dos resultados e do planejamento dos cuidados, entre
outros. Os dois maiores desafios identificados pelos participantes foram a obteno de
uma avaliao coerente dos resultados entre as enfermeiras e a competio com outras
novas iniciativas do hospital. importante que todos os itens das escalas de avaliao
devem ter a mesma interpretao pelos profissionais que a utilizam, sendo esta uma
dificuldade encontrada pelas enfermeiras para a implantao de uma nova escala.
Os dados do estudo 08 revelam que a enfermagem procura mudar a sua
pratica atual e redesenhar a forma como as avaliaes neurolgicas so realizadas e
documentadas. Para que as mudanas que causam impacto nos resultados da
assistncia de enfermagem sejam implementadas e aceitas, necessrio que as
pessoas envolvidas nos processos de educao consigam sensibilizar os profissionais
na conscientizao da importncia desse impacto na melhora de seus pacientes.
Estudo 09: dos mesmos autores e uma continuao do estudo 08. Foi
classificado como relato de experincia, pois no h definio do tipo de estudo. As
autoras relatam o processo de implementao da National Institute of Health Stroke
Scale, a NIHSS avaliao neurolgica para pacientes acometidos por AVE.
Uma equipe multidisciplinar perita foi convocada para analisar criticamente a
avaliao neurolgica de enfermagem em sobreviventes de AVE agudo, sendo 14
enfermeiros, um neurologista, um fisioterapeuta e um terapeuta ocupacional. Os
participantes revisaram a literatura sobre avaliao neurolgica de enfermagem e
identificaram trs diretrizes sobre melhores prticas no AVE. Debates abertos
examinaram o curso da avaliao prtica de enfermagem, lacunas na prtica, e as
melhores estratgias para levar os conhecimentos das diretrizes para a prtica clnica.
Uma vez identificadas as principais caractersticas de avaliao neurolgica que a
equipe gostaria de ver no instrumento escolhido, foram realizadas mesas redondas
para analisar as vantagens e desvantagens de trs escalas que surgiram da reviso de
literatura (CNS, NIHSS modificado e NIHSS). Os pontos importantes encontrados na
escala foram: a utilidade do NIHSS para a comunicao intra e multidisciplinar em toda
a continuidade dos cuidados de sade, o potencial para monitorar a melhoria ou
86
deteriorao do estado neurolgico, a coleta de relevantes informaes sobre a

extenso e a evoluo do AVE e do potencial impacto de uma interveno precoce nos
resultados dos pacientes.
O NIHSS mede nvel de conscincia, orientao, resposta a comando, olhar
conjugado, campo visual, paralisia facial, avaliao motora de membros superiores e
inferiores, ataxia dos membros, sensibilidade, linguagem, disartria e negligncia. As
figuras e frases que acompanham os NIHSS so usadas para avaliar componentes da
linguagem e disartria. A aplicao do NIHSS exige formao para a sua utilizao. Sua
pontuao correlaciona-se com o resultado de escalas funcionais, de gravidade, de
atividade de vida diria e tem sido utilizada para prever custos hospitalares e tempo de
permanncia.
No relato do estudo 09, a implementao do NIHSS envolveu 90
enfermeiros da unidade de neurologia e de observao neurolgica. Todos participaram
de programa de educao para o NIHSS, que consistiu de uma oficina de trs horas. A
equipe de peritos reuniu-se em um segundo momento para desenvolver aes de apoio
a implementao e plano de avaliao. Tcnicas avanadas de avaliao neurolgica
foram fornecidas em combinao com ensino do NIHSS, como materiais tericos do
NINDS-NIHSS, vdeo de demonstrao do uso do NIHSS, apresentao de PowerPoint
e cenrios desenvolvidos por uma enfermeira. O desempenho da enfermagem na
aplicao do NIHSS foi avaliado na clnica a beira leito por enfermeiros que
participaram do workshop e complementada com a certificao padronizada "on-line do
NIHSS. Os enfermeiros receberam um certificado de competncia quando a avaliao
do NIHSS foi concluda com xito.
O projeto foi avaliado atravs de sesses de grupo focal, indicadores de
melhoria contnua da qualidade e pesquisa de competncia. Em um ano, uma pequena
amostra de 10 auditorias demonstrou resultados coerentes com 100% de indicadores
cumpridos. Tambm aps um ano da implementao do NIHSS, 68 enfermeiros
participaram de um survey destinado a auto-avaliar sua competncia nas tcnicas de
avaliao neurolgica. As seis habilidades clnicas em que a maioria dos enfermeiros se
classificou como perito ou proficiente foram: nvel de conscincia, estado mental, fora
motora, paralisia facial, sensibilidade e linguagem. As habilidades em que os
87
enfermeiros se auto-avaliaram como pouco peritos ou proficientes foram: disartria,

coma, ataxia fsica, negligncia, olhar e movimentos-extra e campos visuais.
Educao, aplicao clnica e manuteno permanente de habilidades so
necessrias para o sucesso da aprendizagem e desenvolvimento da avaliao de
conhecimentos. O tempo gasto com avaliao de habilidades por especialistas um
componente crtico para solidificar a confiana da enfermagem, o que implica em
investimento de tempo e recursos. Suporte a beira leito um instrumento para reforar
a proficincia nas habilidades de avaliao neurolgica. A liderana de enfermagem
desempenha um papel significativo para o estreitamento de lacunas relacionadas a
implementao de melhores prticas.
Estudo 10: foi classificado como um relato de experincia da anlise de uma
diretriz sobre recomendaes de atendimento para o AVE, com alguns indicadores de
desempenho que medem a qualidade assistncia prestada ao paciente na fase aguda,
no Canad. A inteno era que os indicadores fossem utilizados por mdicos e
enfermeiros, entre outros, para garantir as melhores prticas. Um exame do conjunto de
indicadores de desempenho e as diretrizes sobre as melhores prticas, demonstraram o
potencial papel da enfermagem para influenciar os nveis de desempenho do cuidados
na fase aguda do AVE.
Os 23 indicadores de desempenho que foram identificados abordavam
questes diretamente relacionadas com a fase aguda do AVE
no contnuo de
atendimento de pacientes que vivenciam um AVEI. O foco dos indicadores foram a

administrao de ativador tissular do plasminognio (tPA), os aspectos especficos de
cuidados prestados aos pacientes com AVE, o objetivo do cuidar de doentes na
organizao das unidades de AVE e o incio de terapias de preveno secundria no
hospital. O estudo 10 define diretriz de prticas clnicas como declaraes
sistematicamente desenvolvidas, com base nas melhores provas que do informaes
ao cliente e praticante da tomada de deciso em circunstncias clnicas especficas, tais
como a avaliao, diagnstico e tratamento de uma determinada condio clnica (ou
seja, AVE). A diretriz Stroke Assessment Across the Continuum centra-se em adultos
(acima de 18 anos) que sofreram um AVE e em seus familiares cuidadores.
88
Da anlise comparativa das duas diretrizes resultaram trs importantes

observaes. A primeira foi o foco na documentao clnica, que necessita ser clara,
precisa e completa. Vrios indicadores que foram considerados importantes para a
gesto do AVE foram omitidos na seleo final dos indicadores, como um resultado
negativo devido sua documentao no permitir sua mensurao. A segunda
observao importante foi a de que os cuidados nos doentes de AVE agudo, devem ser
geridos em uma unidade dedicada ao AVE agudo, por uma equipe multidisciplinar que
inclui mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade e afins, com formao
especfica em gesto do AVE, para obter o mximo de benefcio aos pacientes. A
limitao de recursos pode impedir um modelo especfico de atendimento. Diretrizes
orientando como deve ser a assistncia ao AVE em qualquer unidade auxilia
enfermeiros, independentemente do modelo de ateno operacionalizado, facilitando
uma avaliao abrangente do AVE. A utilizao de ferramentas de avaliao e triagem
baseada em evidncias fornece uma linguagem padronizada para a comunicao entre
clnicos, e uma oportunidade para a avaliao dos resultados do paciente. A terceira
observao a de que pacientes com AVE agudo exigem cuidados complexos que
envolvem muitos profissionais de sade. As diretrizes de recomendaes e de medidas
de desempenho nestes exemplos refletem o alcance da prtica da enfermagem na
coordenao de prestao de cuidados a doentes complexos, facilitando as atividades
de outros membros da equipe multidisciplinar.
O estudo 10 salienta que o impacto direto que a enfermagem pode ter no
desempenho global de paciente com AVE em alguns casos claro, como na
identificao de fatores de risco, mobilizao de pacientes, triagem de disfagia,
necessidade de cateterismo e educao do paciente/cuidador. Estes fatores esto
claramente relacionados com a prtica de enfermagem. Por outro lado, vrias medidas
de desempenho no AVE resultam de uma perspectiva mdica, como a tomada de
deciso e de tratamento relacionados com a tromblise, tratamento de glicose elevada
e febre, incio da farmacoterapia da preveno secundria. Nestes exemplos, o papel
da enfermagem seria considerado indireto, baseado no prprio teor das medidas de
desempenho. Portanto os enfermeiros facilitariam a rpida avaliao de pacientes na
triagem de emergncia, assim como a comunicao com os mdicos e outros membros
89
da equipe durante o processo de tomada de deciso. Como parte das decises

teraputicas os enfermeiros desempenham um papel fundamental na avaliao e
triagem do AVE e na aplicao das estratgias de intervenes escolhidas.
Para o estudo 10, o grande o desafio continua a ser a capacidade de
demonstrar o impacto do papel da enfermagem devido falta de disponibilidade de
informaes sobre cuidados de enfermagem registrados em bases de dados
administrativos. Quando os resultados da anlise de desempenho esto disponveis
atravs da medio dos indicadores, importante ser conhecido se o papel do
enfermeiro foi direto ou indireto. Dentro de um modelo de melhoria da qualidade,
resultados de desempenho tm potencial para estabelecer um clima de reflexo. Os
enfermeiros devem ser capazes de expressar claramente a identificao de seu papel
no processo, em iniciativas para compreender as causas dos nveis desejveis e
indesejveis de desempenho, tanto no aspecto organizacional como prtico, assim que
lhes seja permitido agir como lderes no ciclo de melhoria.
Nos ltimos anos as instituies de sade envolveram-se em programas de
qualidade e de acreditao hospitalar, comeando a trabalhar com medidas diretas e
indiretas de avaliao de desempenho atravs de indicadores80. Estes indicadores
devem permitir avano nas prticas em sade, no servindo apenas para julgamento,
mas como um resultado do dimensionamento da produo e de seus processos. Estes
resultados devem buscar as aes estratgicas, identificando
oportunidades,
estabelecendo planos de assistncia no gerenciamento, pesquisa e ensino, com o

direcionamento da tomada de decises80.
Um indicador de desempenho do atendimento ao AVE muito trabalhado, o
tempo de infuso do rt-PA. Hospitais brasileiros de Porto Alegre que trabalharam com
este indicador conseguiram atingir tempos at menores que os encontrados em centro
de referncia mundial como Canad e Sucia81.
Os resultados dos indicadores de desempenho devem ficar claros para os
enfermeiros que gerenciam o cuidado de enfermagem, pois podem orientar as
mudanas necessrias, alm de mostrar a toda equipe o impacto de suas aes no
resultado final da assistncia.
90
Os estudos 08 e 09 tm em comum a preocupao com a escolha da

melhor escala de avaliao neurolgica utilizada por enfermeiros, bem como a
capacitao dos mesmos na sua utilizao. Inmeros esforos foram realizados para
que a implantao da nova escala fosse aceita e incorporada na prtica assistencial de
enfermagem. Vrios desafios foram enumerados e estratgias para a resoluo dos
mesmos foram colocadas em prtica, com bons resultados, mostrando que o
investimento em educao e capacitao pode trazer bons resultados para a equipe de
enfermagem e conseqentemente para o paciente.
O estudo 10 traz a questo do uso das melhores prticas em enfermagem
para o paciente com AVE, associadas aos indicadores de desempenho. Guiar a gesto
do cuidado de enfermagem pelos resultados de indicadores especficos pode tornar os
resultados mais eficientes, alm de deixar claro onde as falhas ou problemas podem ser
encontrados, direcionando solues.
Em comum os trs estudos tm a preocupao em estabelecer as melhores
prticas para o cuidado de enfermagem, orientadas por diretrizes com evidncias
consistentes.
91
6 CONCLUSO
Dos dez artigos que compuseram esta reviso integrativa, apenas um teve
classificao de nvel de evidncia. Este dado mostra que a enfermagem ainda tem
dificuldade para realizar estudos como revises sistemticas ou metanlise, ensaios
clnicos ou mesmo pesquisas clnicas. A provvel dificuldade de encontrar recursos
financeiros que apiem estes estudos pode ser uma das justificativas para esta
questo, como tambm o embasamento cientfico para realiz-las.
Foi apresentado nos resultados dos dez estudos um ponto em comum: a
enfermagem precisa investir na aquisio de conhecimentos especficos, seja para a
avaliao inicial e identificao de sinais e sintomas apresentados pelo paciente com
AVE, como para o tratamento e continuidade do cuidado. O conhecimento oferece base
para o raciocnio clnico da enfermeira, alm de suporte para as decises sobre o
cuidado e sua gesto.
A realizao desta reviso integrativa proporcionou a viso de vrios
aspectos relacionados ao cuidado de enfermagem na fase aguda do AVE, relatados
como de vital importncia no cuidado de enfermagem para a obteno dos melhores
resultados possveis para o paciente:
a monitorizao de parmetros vitais e a interferncia em seus valores;
o correto posicionamento do paciente e a altura da cabeceira da cama;
o reconhecimento de sinais e sintomas, com a rpida identificao do tipo de AVE, e

principalmente para o tipo isqumico a possibilidade de iniciar a infuso de rt-PA
dentro dos limites da janela teraputica;
a organizao do servio de atendimento de enfermagem;
a criao de unidades especializadas para o atendimento de pacientes com AVE,

com capacitao da equipe multiprofissional;
o uso de escalas de avaliao neurolgicas padronizadas e o treinamento e

capacitao para a sua utilizao por enfermeiras;
o desenvolvimento e o uso de indicadores de desempenho na prtica do cuidado de

enfermagem ao paciente com AVE.
92
a organizao e qualidade dos registros de enfermagem e
o investimento em programas de educao continuada para enfermeiros na rea de

neurocincias, como no caso especfico do atendimento ao paciente com AVE.
A experincia com este trabalho leva tambm concluso de que a

enfermagem precisa investir em estudos que contribuam com fortes evidncias, para
melhor caracterizar e avanar o conhecimento na rea do cuidado. Entretanto, apesar
de os artigos que no atingiram classificao do nvel de evidncia com base no
mtodo adotado nesta reviso integrativa, a riqueza do contedo desses estudos,
cientificamente conduzido pelos seus autores, resulta nas recomendaes de
atendimento aos aspectos destacados nesta concluso.
93
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2006.
99
APNDICE A - Relao dos dez artigos que compuseram a amostra da reviso

integrativa.
Estudo 01: Jones SP, Learthley MJ, McAdam JJ, Watkins C. Physiological monitoring in
acute stroke: a literature review. Journal of Advanced Nursing. 2007; 60(6), 577-94.
Estudo 02: Wojner AW, El-Mitwalli, Alexandrov AV. Effect of head positioning on
intracranial blood flow velocities in a acute ischemic stroke: a pilot study. Crit Care Nurs
Q. 2002; 24(4):57-66.
Estudo 03: Innes K. IST-3 Stroke Nurse Collaborative Group. Trombolysis for acute
ischaemic stroke: core nursing requirements. British Journal of Nursing. 2003;12(7):41624.
Estudo 04: Murphy J. Pharmacological treatment of acute ischemic stroke. Crit Care
Nurs Q. 2003; 26(4): 276-82.
Estudo 05: Fitzpatrick M, Birns J. Trombololysis for acute ischaemic stroke and the role
of the nurse. British Journal of Nursing. 2004; 13(20): 1170-4.
Estudo 06: Amos P. Postpartum cerebral angiopaty: a case study. J Neurosci Nursing.
2007; 39 (1): 9-12.
Estudo 07: Cross S. Stroke care: a nursing perspective. Nursing Standart. 2008; 22
(23): 47-56.
Estudo 08: Gocan S, Fisher A. Ontario regional stroke centres: Survey of neurological
nursing assessment practices with acute stroke patients. Axon. 2005; 26 (4): 8-13.
Estudo 09: Gocan S, Fisher A. neurological assessment by nurses using the National
Institute oh Health Stroke Scale: implementation of best practice guidelines. Canadian
Journal of Neuroscience Nursing. 2008; 30 (3): 31-42.
Estudo 10: Lindsay P, Kelloway L, McConnell H. Research to practice: nursing stroke
assessment guidelines link to clinical performance indicator. Axon. 2005; 26 (4): 22-7.
100
APNDICE B Relao dos 11 artigos que no foram includos na amostra da reviso

integrativa.
Michael KM, Shaughnessy M. Stroke prevention and management in older adults. J

Cardiovascular Nurs. 2006; 21 (supl 5): 21-6. (artigo no encontrado).
Hinkle JL, Guanci MK. Acute ischemic stroke review. Journal Of Neuroscience Nursing.
2007; 39 (5): 285-93, 310.
Minchin A, Wensley M. The medical nurse practitioners role in early stroke recognition.
Nurs Times. 2003; 99 (7):33-5.
Bisaillon S, Kelloway L, LeBlanc K, Pageau N, Woloshyn N. Best practice in stroke
care. Canadian Nurse. 2005; 104 (8): 25-30.
Booth J, Hillier VF, Waters KR, Davidson I. Effects of a stroke rehabilitation education
programme for nurses. J Adv Nurs. 2005;49 (5): 465-73.
Miller J, Elmore S. Call a stroke code! Nursing. 2005; 35 (3): 58-64.
Mitchell E, Moore K. Stroke: holistic care and management. Nursing Standart. 2003; 33
(18): 43-52.
Hickey JV, Salmeron ET, Lai JM. Twenty-four-hour blood pressure variability after acute
ischemic stroke. Crit Care Nurs Q. 2002; 25 (2): 1-12.
Gordon C, Weller C. A continence pathway for acute stroke care. Nurs Times. 2006; 102
(19): 58-81.
Frizzell JP. Acute stroke: pathophysiology, diagnoses and treatment. AACN Clinical
Issues. 2005; 16 (4):421-40.
Mora Lozano MC. Accidente cerebrovscular: Que hace la diferencia? Actual Enferm.
2002; 5 (4): 15-21.
101
APNDICE C - Quadro utilizado para apresentar a sntese dos artigos includos na

reviso integrativa.
Nmero do artigo e identificao:

Instituio:
Objetivo/ Interveno:
Delineamento metodolgico:
Resultado:
Concluso:
102
APNDICE D - Quadro utilizado para apresentar a sntese dos artigos classificados

como reviso de literatura, includos na reviso integrativa.
Nmero do artigo e identificao:

Instituio:
Objetivo:
Principais recomendaes:
Consideraes finais:
103
ANEXO A - Escala de Cincinnati de avaliao pr-hospitalar para AVE. Fonte:

Protocolos Mdico-Assistenciais do Hospital Alemo Oswaldo Cruz.
Escala de Cincinnati
Queda facial (pea para o paciente mostrar os
dentes ou sorrir)
Normal:
ambos
os
lados
da
face
movem-se igualmente.
Anormal: um lado da face no se move
to bem quanto o outro.

Fraqueza dos braos (o paciente fecha os olhos e
mantm os braos estendidos por 10 segundos)
Normal: ambos os braos movem-se
igualmente ou no se movem.
Anormal: um brao no se move ou cai
baixo, quando comparado com o outro. Queda

da Mao em pronao pode ser um dado
relevante.
Discurso (fala)
Normal: paciente usa as palavras corretamente, com pronncia
clara.
Anormal: paciente pronuncia palavras ininteligveis, usa palavras
incorretas ou incapaz de falar.
Interpretao: se qualquer 1 destes 3 sinais estiver alterado, a
probabilidade de AVE de 72%.
104
ANEXO B - Face Arm Speech Test. Fonte: Chose to reperfuse with Activase Alteplase.
Disponvel em http://www.activase.com/protocol/protocol_stroke.jsp
105
ANEXO C Los Angeles Prehospital Stroke Scale. Fonte: The Internet Stroke
Center.Neurology. Atualizada em 29 de maio de 2009; acesso em 29 de maio de 2009.
Disponvel em http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
Screening Criteria
Yes
No
1. Age over 45 years
___
___
2. No prior history of seizure disorder
___
___
3. New onset of neurologic symptoms in last 24 hours
___
___
4. Patient was ambulatory at baseline (prior to event)
___
___
5. Blood glucose between 60 and 400
___
___
Exam: look for obvious asymmetry

Normal
Right
Left
Facial smile / grimace:
__
__ Droop
__ Droop
Grip:
__
__ Weak Grip __ Weak Grip

__ No Grip
__ No Grip
Arm weakness:
__
__ Drifts Down __ Drifts Down

__
Falls __
Falls
Rapidly
Rapidly
6. Based on exam, patient has only unilateral weakness:
Yes
No
___
___
If Yes (or unknown) to all items above LAPSS screening criteria met:
If LAPSS criteria for stroke met, call receiving hospital with code stroke, if not then
return to the appropriate treatment protocol. (Note: the patient may still be experiencing
a stroke if even if LAPSS criteria are not met.)
106
ANEXO D - Escala de coma de Glasgow35.
Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular
Resposta verbal
Resposta motora
Espontnea
Ao estmulo verbal
Ao estmulo doloroso
Ausente
Orientado e conversando
Desorientado e conversando
Palavras inapropriadas
Sons incompreensveis
Ausente
Obedece a comandos
Localizao dor
Flexo inespecfica (retirada)
Flexo hipertnica (decorticao)
Extenso hipertnica
(descerebrao)
Ausente
Total
1
3 a 15
107
ANEXO E - Escala NIH. Fonte: Protocolos Mdico-Assistenciais do Hospital Alemo

Oswaldo Cruz.
ESCALA DE AVC DO NIH (NIHSS)
ITENS PARA AVALIAO
1a. Nvel de Conscincia
Alerta; reage imediatamente
Sonolento; responde mediante mnimo estmulo
Torporoso ou em estupor; responde com estmulos vigorosos
Coma; no responde ou tem apenas movimentos reflexos
1b. Resposta a perguntas (ms, idade)
Duas respostas corretas
Uma resposta correta
Duas respostas incorretas
1c. Obedincia a comandos
Executa ambas as tarefas corretamente
Executa apenas uma tarefa
No executa nenhuma das duas tarefas
2. Olhar Conjugado
Normal
Dficit parcial: h movimento com o reflexo oculoceflico (ROC)
Dficit completo: no h movimento com o ROC
3. Campo Visual
Normal
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Cegueira cortical
4. Nervo Facial
Normal
Acometimento discreto (dficit supranuclear discreto)
Acometimento parcial (dficit supranuclear)
Acometimento total (dficit perifrico)
5a. Fora muscular MSE
Normal (sem quedas durante 10 segundos completos)
Assume postura com queda (no chega a cair completamente)
Vence parcialmente a gravidade (cai completamente)
No vence a gravidade (apenas movimentao sobre a superfcie)
Sem qualquer movimento
5b. Fora muscular MSD
Escore
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
108
6a. Fora muscular MIE

6b. Fora muscular MID
7. Ataxia dos membros
Ausente
Presente em um membro
Presente em dois membros
8. Sensibilidade
Normal
Hipoestesia
Anestesia
9. Linguagem
Normal
Afasia leve a moderada
Afasia grave
Afasia global ou mutismo
10. Disartria
Fala normal
Disartria leve a moderada
Disartria grave
11. Negligncia
Nenhuma anormalidade
Negligncia visual, ttil ou auditiva
Negligncia para mais de uma modalidade
TOTAL DE PONTOS
Frases para avaliao dos itens 9 e 10 da Escala NIHSS
Voc sabe como fazer

De volta para casa
Eu cheguei em casa do trabalho
Prximo da mesa, na sala de jantar
Eles o ouviram o Pel falar no rdio
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
109
Palavras para avaliao dos itens 9 e 10 da Escala NIHSS

Mame
Tip top
Cinqenta-cinqenta
Obrigado
Framboesa
Jogador de futebol
Figuras para avaliao do item 9 da escala NIHSS.
110
ANEXO F Escala de Hunt-Hess para avaliao neurolgica de pacientes com

HSA35
Escala de Hunt-Hess
I.
Assintomtico ou cefalia leve
II.
Cefalia moderada a grave e/ou rigidez de nuca com ou sem

comprometimento de nervos cranianos
III.
Confuso, letargia e/ou sinais focais leves
IV.
Estupor e/ou hemiparesia
V.
Coma e/ou postura de descerebrao
111
ANEXO G Instrumento para coleta de dados59.
1. Identificao
Ttulo do artigo
Ttulo do peridico
Autores
Nome:_________________________________________
______________________________________________
Local de trabalho:________________________________
______________________________________________
Graduao:_____________________________________
______________________________________________
Pas
Idioma
Ano de publicao
2. Instituio sede do estudo:
Hospital
Universidade
Centro de pesquisa
Instituio nica
Pesquisa multicntrica
Outras instituies
No identifica o local
3. Tipo de revista cientfica
Publicao de enfermagem
geral
perioperatria
de outra especialidade
Publicao mdica
Publicao de outras reas
da sade
112
4. Caractersticas metodolgicas do estudo

1 Tipo de
1.1
Pesquisa
publicao
( ) abordagem quantitativa
( ) delineamento experimental
( ) delineamento quase-experimental
( ) delineamento no experimental
( ) abordagem qualitativa
1.2
No pesquisa
( ) Reviso de literatura
( ) Relato de experincia
( ) outras qual? ________________________
2 Objeto ou
questo de
investigao
3 Amostra
3.1 Seleo: ( ) randmica ( ) convenincia

( ) outra ________________________
3.2 Tamanho (n): inicial________final____________
3.3 Caractersticas: idade_________________;
Sexo: m ( ) f ( )
Raa:______________________
Diagnstico:________________________________
Tipo de
Cirurgia___________________________________
_________________________________________
4.1 Critrios de incluso/excluso dos sujeitos___________
_________________________________________________
_________________________________________________
4 Tratamento dos
dados
5 Intervenes
5.1 Varivel independente (interveno):__________________
113
realizadas
__________________________________________________
5.2 Varivel dependente______________________________
_________________________________________________
5.3 Grupo controle: sim ( ) no ( )
5.4 Instrumento de medida: sim ( ) no ( )
5.5 Durao do estudo
5.6 Mtodos empregados para mensurao da interveno:
__________________________________________________
6 Resultados
7 Anlise
7.1 Tratamento estatstico:_____________________________

__________________________________________________
7.2 Nvel de significncia:_____________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
8 Implicaes
8.1 As concluses so justificadas com base nos resultados:_

__________________________________________________
8.2 Quais so as recomendaes dos autores:_____________
__________________________________________________
__________________________________________________
9Nvel de evidncia
5. Avaliao do rigor metodolgico
Clareza na identificao da trajetria
metodolgica no texto (mtodo
empregado, sujeitos participantes,
critrios de incluso/excluso,
interveno, resultados)
Identificao de limitaes ou vieses
114
ANEXO H Escala de Rankin modificada. Fonte: The Internet Stroke Center.

[homepage na Internet]. St. Louis: Washington University School of Medicine
Department of Neurology. Atualizada em 29 de maio de 2009; acesso em 29 de
maio de 2009. Disponvel em http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html
MODIFIED RANKIN SCALE
SCORE
DESCRIPTION
No symptoms at all
No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual

duties and activities
Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to
look after own affairs without assistance
Moderate disability; requiring some help, but able to walk without

assistance
Moderately severe disability; unable to walk without assistance and

unable to attend to own bodily needs without assistance
Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant

nursing care and attention
Dead
TOTAL (06): ____
115
ANEXO I - Canadian Neurological Scale. Fonte: The Internet Stroke Center

[homepage na Internet]. St. Louis: Washington University School of Medicine
Department of Neurology. Atualizada em 29 de maio de 2009; acesso em 29 de
maio de 2009. Disponvel em http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html
Canadian Neurological Scale
Score
Mentation
Level
Consciousness
Orientation
Speech
Alert
3.0
Drowsy
1.0
Oriented
1.5
Disoriented/NA
0.0
Normal
1.0
Expressive Deficit
0.5
Receptive Deficit
0.0
SECTION A1- NO COMPREHENSION DEFECIT

Score
Motor Functions
Weakness
Face
None
0.5
Present
0.0
None
1.5
Mild
1.0
Significant
0.5
Arm: Proximal
Arm: Distal
Leg: Proximal
Total
None
1.5
Mild
1.0
Significant
0.5
Total
None
1.5
Mild
1.0
Total
116
Leg: Distal
Significant
0.5
None
1.5
Mild
1.0
Significant
0.5
Total
SECTION A2- COMPREHENSION DEFECIT

Score
Motor Functions
Weakness
Face
Symmetrical
0.5
Asymmetrical
0.0
Equal
1.5
Unequal
0.0
Equal
1.5
Unequal
0.0
Arms
Legs

Suzana Maria Bianchini

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SUZANA MARIA BIANCHINI

CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM

SUZANA MARIA BIANCHINI

CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM

Dissertao apresentada Universidade Guarulhos para obteno

Bianchini, Suzana Maria

1. Acidente Vascular Enceflico 2. Cuidados de Enfermagem 3.

Universidade Guarulhos - UnG

A Comisso Julgadora dos trabalhos de Defesa de Dissertao de

1. Profa. Dra. Edna Apparecida Moura Arcuri ____________________________

2. Profa. Dra. Cristina Maria Galvo ___________________________________

3. Profa, Dra. Maria Sumie Koizumi ___________________________________

Dedico este trabalho aos meus pais Joo e Cleuza,

A enfermagem uma arte; e para ser obra de arte necessita de

A formatao grfica desta dissertao segue as recomendaes do Manual

Key words: Stroke. Nursing care. Evidence-based practice.

Classificao dos nveis de evidncias segundo Melnyk BM,

Nmero de artigos obtidos na base de dados LILACS de acordo

Nmero de artigos obtidos na base de dados MEDLINE de

Nmero de artigos obtidos na base de dados CINAHL de acordo

Cruzamento dos artigos selecionados nas bases de dados

Relao dos 10 artigos que compem a amostra da reviso

Relao dos 10 artigos que compem a amostra da reviso

Apresentao da sntese do estudo 01..........................................

Apresentao da sntese do estudo 02..........................................

Apresentao da sntese do estudo 03..........................................

Apresentao da sntese do estudo 04..........................................

Apresentao da sntese do estudo 05..........................................

Apresentao da sntese do estudo 06..........................................

Apresentao da sntese do estudo 07..........................................

Apresentao da sntese do estudo 08..........................................

Apresentao da sntese do estudo 09..........................................

Apresentao da sntese do estudo 10..........................................

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Unidade de Terapia Intensiva

Acidente Vascular Enceflico

Acidente Vascular Cerebral

Ataque Isqumico Transitrio

Acidente Vascular Enceflico Isqumico

Acidente Vascular Enceflico Hemorrgico

Infarto Agudo do Miocrdio

Hipertenso Arterial Sistmica

National Institute of Health Stroke Scale

National Institute of Health

American Stroke Association

Face Arm Speech Test

Joint Comission International

Ativador do Plasminognio Tissular recombinante

National Institute of Neurological Disorders and Stroke

Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade

Biblioteca Virtual de Sade

Medical Literature Analyses and Retrevial Sistem on line

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

US National Library of Medicine in the National Institute of

Descritores em Cincias da Sade

Medical Subject Headings

Blood pressure in Acute Stroke Colaboration

Controling Hypertension and Hypotension Imediately

fluxo sanguneo cerebral

presso de perfuso cerebral

resistncia vascular cerebral

presso arterial de oxignio