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ROBERTO HOLLAND

VALDIR DE SOUZA
MAURO JUVENAL NERY
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB
JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR
JOO EDUARDO GOMES FILHO
LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
GUSTAVO SIVIERI DE ARAJO

FOA - DISCIPLINA DE ENDODONTIA


ARAATUBA

2015

APOSTILA DE ENDODONTIA - UNESP ARAATUBA


Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Sivieri-Araujo G

SUMRIO
I

BIOLOGIA PULPAR

03

II

BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

31

III

ABERTURA CORONRIA

46

IV

PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

75

IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

122

VI

CURATIVO DE DEMORA

144

VII

OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

155

VIII

DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

196

IX

TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA

224

PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO

238

XI

ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO

257

XII

RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

269

XIII

TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA

296

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I - BIOLOGIA PULPAR

1 - INTRODUO
A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo,
apresenta

caractersticas

bastante

peculiares:

est

contida

entre

paredes

inextensveis representadas pela dentina; e possui em sua periferia, em contato


direto com a dentina, clulas especializadas representadas pelos odontoblastos. A
ntima relao entre dentina e polpa seja pelo contato ou pela origem embriolgica
procede denominao de complexo dentino-pulpar.

2 - ORIGEM EMBRIOLGICA
A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros
tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em
situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido
pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical
e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente
quando acometida por um processo inflamatrio.
A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A
partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar
originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela
interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa
natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d
por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as
integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de
crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e
diferenciao celular.

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De

uma

forma

geral

os

processos

biolgicos

envolvidos

com

desenvolvimento fisiolgico e patolgico so contnuos e cadenciados por diversos


fenmenos, os quais, mesmo no pice do desenvolvimento cientfico, estaro longe
de serem explicados em sua essncia. O processo de formao dental no
contnuo, mas por motivo didtico, pode-se dividi-lo em trs estgios: boto, capuz e
campnula. A fase do boto o primrdio do rgo do esmalte, derivado do epitlio
oral. Apresenta clulas perifricas pequenas, colunares e justapostas, enquanto as
clulas centrais so poligonais. A extremidade do rgo do esmalte envolvida por
clulas mesenquimais que se condensam para dar origem papila dentria e ao
saco dentrio.
O estgio do capuz se identifica quando as clulas da lmina dentria se
proliferam dando origem a uma concavidade. Neste estgio j possvel observar
as clulas do epitlio interno e externo do esmalte separadas por clulas poligonais,
as quais iro constituir o retculo estrelado medida que os espaos intercelulares
sejam preenchidos por substncia intercelular. No centro do rgo do esmalte
possvel notar a papila dentria.
O estgio de sino ou campnula se d pelo crescimento do capuz dentrio e
invaginao da margem cervical do rgo do esmalte, dando origem a uma estrutura
em forma de sino. Nesta fase as clulas do retculo estrelado se tornam bem
afastadas entre si pelo acmulo de substncia intercelular com grande quantidade
de glicosaminoglicanas. O retculo estrelado se separa do epitlio interno do esmalte
por uma camada de clulas denominadas estrato intermdio, que parece ser
essencial para formao do esmalte, pois est relacionada ameloblastos
secretores.
O ectomesnquima, que j se apresenta condensado e envolvendo o rgo
do esmalte e a papila dental, forma o folculo dentrio e posteriormente dar origem
ao ligamento periodontal.
2.1 - Diferenciao Odontoblstica
Os eventos moleculares que esto sendo mais bem elucidados atravs de
estudos recentes com base nos conceitos da biologia molecular nos do
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informaes mais detalhadas sobre a diferenciao celular relacionada


dentinognese. A diferenciao de odontoblastos ocorre durante a fase de sino do
desenvolvimento dental e requer uma cascata de eventos moleculares entre
ameloblastos e componentes do ectomesnquima da papila dental.
Uma complexa interao clula-clula e clula-matriz extracelular gera a
expresso na mudana gentica das clulas alvo. A diferenciao ocorre mais
intensamente no pice da estrutura em forma de sino relacionada ponta de
cspide. Desde o incio da formao dental, uma membrana basal se interpe entre
o epitlio interno do esmalte e o mesnquima dental e somente as clulas em
contato com esta membrana basal iro se diferenciar em odontoblastos, sendo que
o fenmeno de diferenciao catalisado pela interao de fatores de crescimento e
molculas de transcrio gentica. A membrana basal dental expressa diferentes
molculas, como colgeno, fibronectina, laminina, e proteoglicanas. Alm disso, as
clulas do epitlio interno do esmalte geram sinais para fatores de crescimento
como a famlia do TGF- atravs de protenas morfogenticas, tais como BMP-2 e
BMP-4.
Para a diferenciao dos odontoblastos necessria inicialmente uma
interrupo na diviso das clulas ectomesenquimais, formando uma monocamada
celular para que se inicie a sntese e secreo de matriz extracelular. Neste
momento, as clulas apresentam-se colunares altas com ncleo direcionando-se
para a base da clula e prxima papila dental. As clulas tornam-se polarizadas e
exibem caractersticas de sntese proteica com um sistema desenvolvido de retculo
endoplasmtico rugoso, complexo de Golgi e mitocndrias.
Antes da formao de dentina, os odontoblastos distanciam-se da camada
basal

criando

uma

zona

acelular

que

contem

apenas

prolongamentos

citoplasmticos e fibrilas. O primeiro sinal de dentinognese d-se pela


condensao de substncia fundamental amorfa em torno das fibrilas da camada
acelular. Aps a formao dessa camada de pr-dentina, a membrana basal
desaparece junto ao inicio do processo de mineralizao. Ocorre uma interao
entre os prolongamentos dos odontoblastos e as clulas do epitlio interno para que
se diferenciem em ameloblastos para sintetizarem matriz de esmalte.
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2.2 - Formao Radicular


O desenvolvimento radicular inicia-se um pouco aps a formao coronria.
Os epitlios, interno e externo, do rgo do esmalte formam a bainha epitelial de
Hertwig na ala cervical, a qual se prolifera continuamente crescendo em direo
apical para formao da raiz.
A bainha epitelial de Hertwig determina a forma e o tamanho dental final e ao
contrrio da formao coronria, no h estrato intermedirio e retculo estrelado
entre o epitlio interno e externo do rgo do esmalte. As clulas no se
desenvolvem em ameloblastos e odontoblastos, mas so capazes de diferenciar
clulas mesenquimais da papila em pr-odontoblastos e odontoblastos para
produzirem dentina. Aps a mineralizao da primeira camada de dentina ocorre a
induo da diferenciao de clulas do folculo em cementoblastos para sintetizarem
cemento sobre a dentina radicular. Nos dentes multirradiculados desenvolvem-se
dobras no epitlio radicular e quando da fuso desses brotamentos, formam-se as
bainhas de cada raiz.
Eventualmente, ocorre uma interrupo do desenvolvimento normal da
formao radicular e produz-se uma descontinuidade do cemento e dentina, dando
origem ao canal acessrio. O canal acessrio representa uma continuidade entre o
folculo dentrio e a papila dentria e posteriormente entre o ligamento periodontal e
a polpa dental. Um dos motivos da interrupo a presena de um vaso sanguneo
cruzando a direo de crescimento da bainha epitelial de Hertwig. Alguns autores
acreditam que principalmente em dentes multirradiculados, a presena de canais
acessrios no pequena e pode ser uma fonte de suprimento sanguneo mais
importante que o prprio forame apical e representa uma importante dificuldade para
o tratamento endodntico.
importante salientar que existe uma poro radicular a qual denominada
de limite CDC, ou seja, limite entre o canal dentinrio e o cementrio. Idealmente
nesse limite que se deve localizar o trmino do preparo biomecnico durante o
tratamento endodntico, pois representa uma constrio e serve como um anteparo
natural ao cone de guta-percha que utilizado rotineiramente para obturao do
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sistema de canais radiculares pelas diferentes tcnicas obturadoras, excetuando-se


algumas tcnicas de termoplastificao. Alm disso, acredita-se que este limite
oferea as melhores taxas de sucesso do ponto de vista da reparao biolgica
completa.

3 - DENTINA
A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico,
20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em
virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade
e condio bucal.
A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de
hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades
possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda
principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas
existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V.
3.1 - Poro Orgnica da Dentina
A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no
colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica dentinria
e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar
hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e
sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I
DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas
com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais
e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto
provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP
expressa inicialmente por odontoblastos jovens enquanto a pr-dentina
sintetizada.
A DPP est presente na dentina mineralizada e no na pr-dentina e em
clulas da polpa, pode tambm estar presente em junes tipo gap, no colgeno, e
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iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua
vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas
no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora.
A osteopontina (OPN) e a osteonectina (ONN) tambm so sintetizadas pelos
odontoblastos. A Osteopontina tem alta afinidade por colgeno e hidroxiapatita e a
maior quantidade parece estar associada com os locais primordiais de calcificao
que ocorrem dentro da dentina do manto.
Os fatores de crescimento (fator de crescimento epidermal - EGF, fator de
crescimento de fibroblasto - FGF, protena morfogentica ssea - BMP, fator de
crescimento tumoral beta I - TGF-1) so produzidos por diferentes tipos celulares e
possuem vrias funes como: estimulao ou inibio de proliferao celular,
direo da migrao celular, promoo da diferenciao celular, estimulao da
sntese proteica.
A biologia molecular oferece a oportunidade de novas estratgias e agentes
para o tratamento das diferentes doenas, bem como o conhecimento a respeito da
secreo de molculas especficas, sendo possvel entender a sua relao com a
determinao do fentipo dos odontoblastos. A disponibilidade de protenas
purificadas por tcnicas de DNA recombinantes um dos exemplos. Recentemente,
protenas pertencentes ao grupo das protenas morfogenticas (BMP) esto sendo
associadas

induo

de

formao

de

dentina

reparadora

em

modelos

experimentais de polpas humanas expostas. A ao dessas substncias peculiar,


pois, aps a aplicao, observa-se a formao de nova dentina imediatamente em
contato com o material aplicado e no s expensas do tecido pulpar vital, sugerindo
a formao de tecido de forma mais controlada.
3.2 - Caractersticas da Dentina
A dentina formada durante o desenvolvimento dental denominada de
dentina primria, enquanto a dentina que se forma fisiologicamente durante o
desenvolvimento completo do dente chamada de dentina secundria. A dentina
secundria relaciona-se diretamente com a dentina primria que altamente
mineralizada, mas h alguns sinais de diferenciao entre elas.
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A formao da dentina secundria lenta e contnua e reduz o volume da


cmara pulpar. O nmero e o trajeto dos tbulos dentinrios so mais irregulares
devido ao agrupamento progressivo dos odontoblastos medida que caminham em
direo polpa. Quando de restauraes ou crie, ocorre a formao de dentina
subjacente rea de contato com a rea exposta. Essa dentina mais irregular e
pode ser denominada de dentina reacional. A sua estrutura irregular, podendo
inclusive conter incluses de clulas e em algumas reas pode-se no observar
tbulos dentinrios (dentina atubular). Quando da aplicao de materiais indutores
de mineralizao, diretamente sobre o tecido pulpar, ocorre a estimulao de clulas
a se diferenciarem em odontoblastos e produzirem uma nova dentina com
semelhanas dentina fisiolgica, essa dentina chamada de dentina reparadora.
3.3 - Anatomia da Dentina
A dentina apresenta estruturalmente, cinco entidades: o odontoblasto e seu
respectivo prolongamento; o tbulo dentinrio; o espao periodontoblstico; a
dentina peritubular; e a dentina intertubular. Consideraremos o odontoblasto e seu
prolongamento como uma clula da polpa, por convenincia didtica e, portanto,
ser descrito posteriormente.
Tbulos Dentinrios
Os tbulos dentinrios alojam os prolongamentos dos odontoblastos e
formam-se, durante a dentinognese, ao redor dos processos odontoblsticos. Eles
permanecem como canais de comunicao que se estendem por toda a dentina
completamente madura, desde a juno amelo-dentinria juno cementodentinria. Os tbulos dentinrios ocupam de 20 a 30% do volume da dentina
ntegra, sendo que o volume do lmen varia de 1 a 3m dependendo da idade e da
localizao dentro da dentina, pois so cnicos com o dimetro maior situado
prximo polpa. Devido a essa conicidade, cerca de 80% do volume total da dentina
prxima polpa representada pelos lmens dos tbulos, ao contrrio da dentina
perifrica onde representam apenas 4% (Quadro 1).
Quadro 1. Nmero e dimetro mdios por milmetro quadrado dos tbulos
dentinrios em relao profundidade em direo polpa.
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Distncia da

Nmero de tbulos (1000/mm2)

Dimetro do Tbulo

polpa (mm)

Mdia

Variao

Mdia

Variao

Parede pulpar

45

30-52

2,5

2,0-3,2

0,1-0,5

43

22-59

1,9

1,0-2,3

0,6-1,0

38

16-47

1,6

1,0-1,6

1,1-1,5

35

21-47

1,2

0,9-1,5

1,6-2,0

30

12-47

1,1

0,8-1,6

2,1-2,5

23

11-36

0,9

0,6-1,3

2,6-3,0

20

7-40

0,8

0,5-1,4

3,1-3,5

19

10-25

0,8

0,5-1,2

Espao Periodontoblstico
Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico.
Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como
fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido
dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos
dentinrios representam o tecido mole da dentina.
O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22%
do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo.
Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim,
deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.
Na medida em que temos uma exposio dentinria, ocorre na superfcie o
aparecimento de gotculas de fludo que aumentam em quantidade medida que a
dentina desidratada com ar comprimido, calor ou pontas de papel absorvente. A
movimentao de fluido no interior dos tbulos dentinrios um fator que pode estar
ligado sensibilidade dentinria segundo a teoria hidrodinmica. Nagaoka et al., em
1995, observaram que a invaso bacteriana aconteceu mais rapidamente em dentes
no vitais que em dentes vitais, quando a superfcie dentinria foi exposta ao meio
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bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo
intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma
resistncia invaso bacteriana.
Dentina Peritubular
Parte da dentina mineralizada que desenha os tbulos dentinrios
denominada de dentina peritubular. caracterizada pelo alto contedo mineral, pois
uma quantidade escassa de matriz orgnica remanesce aps a desmineralizao da
dentina peritubular, consistindo praticamente de algumas fibras colgenas. A
remoo dessa poro da dentina pelos agentes condicionadores cidos, durante os
procedimentos restauradores aumenta o dimetro dos tbulos dentinrios e
consequentemente a permeabilidade dentinria.
Devido ao alto grau de mineralizao, a dentina peritubular serve de reforo
estrutural para toda a dentina intertubular dando mais resistncia mecnica ao
dente.
Dentina Intertubular
A dentina intertubular encontrada entre os aros de dentina peritubular que
forma o arcabouo dos tbulos dentinrios e constitui o corpo da dentina
circumpulpar. Sua matriz orgnica contm uma quantidade abundante de fibras
colgenas orientadas em ngulo reto em relao aos tbulos dentinrios.
3.4 - Permeabilidade Dentinria
Os tbulos dentinrios representam a via de difuso de fluido atravs da
dentina. medida que se tem um aumento no dimetro e no nmero de tbulos
dentinrios, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria. A concentrao de
tbulos dentinrios no corpo da dentina aumenta em direo ao tecido pulpar, sendo
que prximo juno amelo-dentinria representa somente 1% da rea total da
superfcie dentinria, enquanto prximo polpa chega a 45%. Assim, deve-se
considerar que num preparo cavitrio profundo a dentina da parede pulpar muito
mais permevel que aquela dentina encontrada num preparo mais raso.
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Quando do preparo cavitrio uma camada de dentina amorfa se forma a partir


do acmulo de debris dentinrios formados em funo do desgaste da dentina, essa
camada denominada Smear Layer, sendo capaz de diminuir a permeabilidade
dentinria pela obliterao da luz dos tbulos dentinrios. Se, durante o processo
restaurador, o condicionamento cido utilizado, tem-se um aumento da
permeabilidade dentinria pela remoo da Smear Layer e pela desmineralizao da
dentina peritubular, com consequente ampliao da embocadura do tbulo
dentinrio.
A permeabilidade dentinria apresenta diferenas quando se compara a
dentina coronria e a radicular. Fogel et al., em 1988, constataram que a dentina
radicular muito menos permevel que a coronria devido diminuio da
densidade dos tbulos dentinrios, de 42.000/mm2 na dentina cervical para
8.000/mm2 na dentina radicular, dessa forma, o deslocamento de lquido cai
drasticamente para apenas 2% daquele observado na coroa.
Quando de uma leso cariosa, possvel observar histologicamente uma
alterao pulpar mesmo sem constatao de infeco. O que denuncia que produtos
txicos do metabolismo bacteriano atingem o tecido pulpar antes que os corpos
bacterianos o faam.

4 - TECIDO PULPAR
A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, especializado e de origem
mesodrmica. O tecido pulpar desenvolve vrias funes como: induo da
diferenciao de clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos para que
seja produzido esmalte; formao contnua de dentina pelos odontoblastos; nutrio
da dentina atravs do fludo intratubular; defesa do tecido atravs da formao da
dentina reacional e reparadora; transmisso de sinais a partir de estmulos na
dentina atravs da inervao. De uma forma geral, o tecido pulpar possui uma
estrutura semelhante de outros tecidos conjuntivos.

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4.1 - Estrutura do Tecido Pulpar


Os elementos estruturais que compem o tecido pulpar so semelhantes
queles encontrados em um tecido conjuntivo de outras partes do corpo humano.
Esses elementos so representados por clulas, fibras e substncia fundamental. A
diferena bsica se d pelo fato do tecido pulpar estar localizado no interior de um
tecido duro, representado pela dentina, resultando em um comportamento
fisiopatolgico ligeiramente diferente.
Histologicamente, ao se examinar o tecido pulpar da regio mais prxima
dentina para o centro, observam-se camadas distintas denominadas: camada
odontoblstica; camada pobre em clulas; camada rica em clulas; e polpa
propriamente dita.
A camada mais externa (camada odontoblstica) est completamente
presente somente em polpas que no esto sofrendo nenhum tipo de injria. Os
corpos dos odontoblastos localizam-se em contato ntimo com a pr-dentina e
podem no estar integramente presentes quando o dente est sofrendo alguma
injria como a crie dental ou trauma pelo preparo cavitrio, por exemplo. Nessa
camada podem ser encontrados capilares sanguneos, fibras nervosas e clulas
dendrticas. Os odontoblastos possuem variao de tamanho e posio de ncleo,
assim d a impresso de irregularidade dessa camada, sugerindo a presena de
uma camada com mais de 3 clulas de espessura. Os odontoblastos so unidos por
junes tipo gap, desmossomos, e junes estreitas.
A camada pobre em clulas localiza-se logo abaixo da camada de
odontoblastos, assumindo uma espessura de aproximadamente 40m, onde
praticamente no se pode observar clulas. possvel notar que vasos sanguneos,
fibras amielnicas e processos citoplasmticos de fibroblastos a atravessam. Parece
haver uma relao entre a presena dessa camada e o estado funcional do tecido
pulpar, pois em polpas jovens ou polpas envelhecidas no possvel observ-la.
A camada rica em clulas est em contato com a camada pobre em clulas,
onde possvel observar uma quantidade significante de fibroblastos, macrfagos e
linfcitos. A polpa propriamente dita o corao do tecido, pois contm a maioria
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dos vasos sanguneos e fibras nervosas. Contm normalmente, clulas como os


fibroblastos, macrfagos, linfcitos, e clulas mesenquimais.
4.2 - Clulas do Tecido Pulpar
Odontoblastos
Os odontoblastos so clulas mesenquimais altamente diferenciadas, cuja
funo principal est relacionada produo de dentina, por isso serem
caracterizados como clulas do complexo dentino-pulpar.
O processo de formao da dentina, do cemento e do osso semelhante, por
isso h semelhanas entre as clulas relacionadas com a formao desses tecidos.
Essas clulas produzem a matriz orgnica que posteriormente sofre maturao e
mineralizao. Possuem organelas relacionadas produo de protenas, como o
complexo de Golgi e retculo endoplasmtico rugoso, grnulos de secreo e
mitocndrias. O odontoblasto em repouso ou inativo apresenta um nmero reduzido
de organelas.
Os odontoblastos so clulas sintetizadoras e secretoras, produzem
basicamente glicoprotenas, colgeno e substncia fundamental. As protenas so
transportadas pelos processos odontoblsticos, responsveis pela secreo. A
matriz secretada forma a pr-dentina que se matura e mineraliza. Parece que o
odontoblasto sintetiza principalmente colgeno tipo I e pouco colgeno tipo V.
sabido que os processos odontoblsticos estendem-se para o interior da
dentina, mas a profundidade de extenso tem sido motivo de discusso. Acreditavase que os processos odontoblsticos atingiam apenas 1/3 da dentina. Contudo, Kelly
et al., em 1981 descreveram a presena de tbulos dentinrios at a juno amelodentinria com auxlio da microscopia eletrnica. Esses conhecimentos sero
importantes no momento em que se as teorias da sensibilidade dentinria forem
abordadas.

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Fibroblastos
Os fibroblastos so clulas tipo constitutivo e se encontram em abundncia no
tecido pulpar. Esto envolvidos na produo de colgeno e substncia fundamental,
bem como na eliminao do excesso de colgeno pulpar.
Embora estejam presentes em todo o tecido pulpar, so mais abundantes na
zona rica em clula. Os fibroblastos estabelecem contatos entre si a partir de seus
processos citoplasmticos. Alguns contatos formam junes tipo Gap. Quando as
clulas so imaturas, apresentam um complexo de organelas muito rudimentar, mas
quando da maturao, as clulas adquirem um formato estrelado. O Complexo de
Golgi, bem como o Retculo Endoplasmtico Rugoso proliferam-se e aparecem as
vesculas secretoras e, portanto, apresentam-se como clulas sintetizadoras de
protena.
Parece que os fibroblastos tm relao com o processo de reparo pulpar, pois
a atividade mittica precedente diferenciao para substituio dos odontoblastos
parece ocorrer entre os fibroblastos.
Clulas de Defesa
Macrfagos e linfcitos so encontrados no tecido pulpar. Outras clulas
inflamatrias como os neutrfilos, plasmcitos e mastcitos podem ser encontrados
em situaes de inflamao pulpar. O macrfago uma clula residente nos tecidos,
que se origina dos moncitos sanguneos. So geralmente encontrados prximos
aos vasos sanguneos e relacionam-se com a atividade imunolgica. Os macrfagos
participam do sistema de vigilncia imunolgico por ser uma clula apresentadora de
antgeno. So clulas responsveis pela liberao de inmeras citocinas e
quimiocinas importantes para o desenvolvimento e manuteno do processo
inflamatrio.
A presena de mastcitos no tecido pulpar motivo de discusso. Eda e
Langeland, em 1970, observaram que os agentes desmineralizadores alteravam a
fluorescncia de mastcitos. E por outro lado, os procedimentos de remoo do
tecido pulpar, podiam danific-lo, pela ao de frceps, cinzis, brocas, ou discos.
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Miller et al., em 1978, utilizaram polpas extirpadas de dentes com aberturas


coronrias

realizadas

com

alta

rotao.

Observaram

que

os

mtodos

metacromticos falharam na demonstrao de mastcitos em polpas no


inflamadas, enquanto que duas das polpas inflamadas apresentaram um grande
nmero de mastcitos sem evidncia de degranulao. A importncia da presena
dos mastcitos em polpas dentais deve-se a sua relao com o desencadeamento
do processo inflamatrio. Sabe-se que os mastcitos so clulas residentes no
tecido conjuntivo e responsveis pela liberao de mediadores qumicos,
principalmente a histamina, que degranulada quando da interao com antgenos
diversos. Essa uma resposta inespecfica, embora determinados antgenos
possam desenvolver uma resposta especfica, em processos alrgicos. A partir da
se desencadeiam os eventos vasculares e nervosos do processo inflamatrio.
Entretanto, no parecem ter sido observadas tais clulas em um tecido pulpar
normal, o que difere de outras regies do organismo.
Clulas Mesenquimais Indiferenciadas
As clulas que repem os odontoblastos que so danificados durante os
processos patolgicos ou durante o tratamento odontolgico de uma forma geral tm
sido motivo de estudo e parece que se originam de fibroblastos e de clulas
indiferenciadas.
4.3 - Componentes Extracelulares
Os componentes extracelulares so representados basicamente pelas fibras e
substncia fundamental amorfa. As fibras encontradas no tecido pulpar incluem
fibras reticulares, que se coram em preto quando se utiliza nitrato de prata; colgeno
tipo I e III, que representam a maioria das fibras encontradas na polpa; e fibras de
elastina que se encontram somente na parede dos vasos sanguneos.
A substncia fundamental amorfa do tecido pulpar possui caractersticas
semelhantes a de outros tecidos conjuntivos do corpo. A substncia fundamental
representada pela matriz extracelular amorfa que contm principalmente, protenas,
polissacardeos, ons e gua. sintetizada pelas mesmas clulas envolvidas na
produo de fibras, apresentando-se em forma de gel, portanto diferente dos fluidos
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tissulares. Ocupa a maior parte do tecido conjuntivo e responsvel pela reserva


hdrica do tecido. Quase todas as protenas so glicoprotenas e tm a finalidade de
sustentar as clulas e mediar muitas das interaes celulares.
A finalidade bsica das glicoprotenas agir como molculas de adeso. A
fibronectina a principal glicoprotena, que juntamente com o colgeno influencia na
adeso, mobilidade, crescimento e diferenciao celular. Inclusive a resposta
reparadora do tecido pulpar a estmulos, como o hidrxido de clcio, parece estar
relacionada ao aumento na produo da fibronectina pelas clulas pulpares.
A substncia fundamental age tambm como um meio para excreo celular,
onde os produtos do metabolismo celular, bem como nutrientes podem trafegar
entre as clulas, as fibras e os vasos sanguneos. Durante um processo inflamatrio,
ocorre a degradao da matriz extracelular pelas enzimas lisossomais como:
enzimas proteolticas, hialuronidase, condroitina sulfatase e enzimas bacterianas.
Dessa forma, a regulao osmtica e a nutrio celular se vm comprometidas.
4.4 - Inervao Pulpar
Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram
atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular.
Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa
estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito
planejamento e tratamento do caso clnico.
Os sinais recebidos pelo dente so captados por fibras nervosas mielinizadas
e amielinizadas presentes no tecido pulpar, as quais transmitem os estmulos ao
crebro para que sejam decodificados. A inervao pulpar vem da diviso
mandibular e maxilar do nervo trigeminal.
Independente do estmulo (alterao trmica ou injria fsica), as fibras
nervosas aferentes transmitem o sinal ao crebro e este decodifica como sensao
de dor. Diferente da pele, por exemplo, que consegue distinguir entre o quente, o
frio, a agulhada e o belisco.

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No tecido pulpar, alm das fibras aferentes, que conduzem os estmulos


sensoriais ao crebro, esto presentes as fibras autnomas, responsveis pelo
controle neurognico da microcirculao e fibras simpticas que controlam a
vasoconstrio arteriolar.
Existem dois diferentes tipos de fibras nervosas no tecido pulpar, cada uma
com funo, dimetro e velocidade de conduo do impulso nervoso distintos. A
fibra tipo A (mielinizada) e a fibra tipo C (amielinizada). A fibra tipo A apresenta-se
na forma de A-beta (A) e A-delta (A). A maior quantidade de fibras sensoriais
encontradas no tecido pulpar so as fibras A-delta e C. As fibras A delta esto
relacionadas dor, temperatura e toque, possuem um dimetro de 1 a 5 m e
velocidade de conduo do estmulo de 6-30 m/s. Enquanto as fibras tipo C so
relacionadas dor, possuem um dimetro de 0,4-1,0 m e velocidade de conduo
menor de 0,5-2,0 m/s.
interessante lembrar que as fibras nervosas pulpares so relativamente
persistentes necrose, devido resistncia autlise. Mesmo quando da
degenerao pulpar, as fibras tipo C podem ainda responder aos testes de
sensibilidade pulpar. de se esperar que as fibras tipo C mantenham-se excitveis
mesmo em situaes de hipxia. Como se sabe, os testes que avaliam a resposta
pulpar aos estmulos trmicos e eltricos analisam na verdade a resposta sensorial e
indiretamente vitalidade pulpar. A segurana na utilizao dos testes de
aproximadamente 80% com o teste trmico e de 64% com o teste eltrico. O laser
Doppler, por sua vez, um mtodo em que se avalia o fluxo sanguneo e, portanto,
a vitalidade do tecido. Assim, pode-se aferir a vitalidade pulpar de uma forma direta,
garantindo maior segurana para o diagnstico das alteraes pulpares.
Os feixes nervosos adentram a polpa radicular juntamente com os vasos
sanguneos at distenderem-se na zona rica em clulas onde se ramificam dando
origem a um plexo de axnios denominado plexo de Raschkov. A extenso em que
os filetes nervosos penetram na dentina ainda motivo de discusso. Acredita-se
que a maior parte dos axnios penetre somente alguns micrometros na dentina,
enquanto outros poucos podem penetrar at 100m.

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Testes Pulpares
O teste eltrico visa estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre
a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes
eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se
possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a
borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas.
J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste
eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de vitalidade,
e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam alguma injria
ao tecido pulpar.
A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de
desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que
aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de
vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente
irrompidos.
Sensibilidade Dentinria
A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues
hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no
desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da
dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das
referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes
nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma
profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrada a presena de nervos na
periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se
esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam
envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina.
Embora seja possvel observar a presena de fibras nervosas nos tbulos
dentinrios em ntimo contato com os odontoblastos, estes no apresentam
estruturas especiais de membrana que permitam a interao com as terminaes
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nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est
agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do
odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal
estimulao eltrica.
Acredita-se que a movimentao do fluido no interior dos tbulos dentinrios
seja o mecanismo de conduo do estmulo s terminaes nervosas sensoriais
localizadas na rea limtrofe entre a dentina e a polpa. A teoria hidrodinmica foi
proposta por Brannstrm, em 1963, e prope que o rpido movimento do fluido no
interior dos tbulos dentinrios de dentro para fora da polpa causa deslocamento do
contedo dos tbulos dentinrios e distoro mecnica dos receptores nervosos, e
assim, origina a sensibilidade dolorosa.
Trwobridge et al., em 1980, mostraram que a aplicao de calor ou frio sobre
a superfcie externa de pr-molares humanos provocou uma resposta dolorosa antes
de qualquer dano ao tecido pulpar. A estimulao com frio causa deslocamento do
fludo no interior dos tbulos dentinrios, pela contrao do mesmo, com ativao
dos receptores nervosos na polpa circunjacente. J quando da aplicao de calor,
ocorre a expanso do lquido e uma fora no sentido contrrio, ou seja, em direo
polpa. A movimentao rpida do lquido causa uma deformao da membrana do
receptor nervoso levando a um aumento no fluxo de ons pela membrana. A
ionizao da membrana gera um potencial eltrico, que pela capacidade de
comunicao sinptica entre uma clula nervosa e outra, seria conduzido at o
crebro para ser decodificado.
Quando da aplicao de jato de ar com a inteno de secagem do preparo
cavitrio previamente aplicao do sistema restaurador, ocorre movimentao de
fluido de tal magnitude que os corpos dos odontoblastos chegam a ser aspirados
para o interior dos tbulos dentinrios. Portanto, durante o procedimento restaurador,
deve-se ter conscincia dos princpios biolgicos que devem ser considerados
durante todo o tratamento.
A hipersensibilidade dentinria parece ser o resultado de uma ativao das
fibras de dor A delta, principalmente. Os estmulos que ativam estes nervos so
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principalmente os que promovem a movimentao do fluido dos tbulos dentinrios


e mobilizam foras capilares, ao mesmo tempo em que causam um fluxo rpido para
no sentido contrrio polpa. A aplicao de um estmulo frio promove contrao do
fluido, resultando em um fluxo externo rpido. A hipersensibilidade ao frio tambm
evidente quando os tbulos contm bactrias. Experincias mostraram que uma
dentina recm exposta que se apresenta com tbulos abertos mais sensvel que
uma superfcie contaminada por uma camada de smear layer. O desenvolvimento de
hipersensibilidade cervical e superfcies oclusais devem-se a efeitos mecnicos e
cidos do ambiente oral, abraso pela escovao, componentes erosivos na dieta,
placa e invaso bacteriana. s vezes, a dentina est exposta por terapia
restauradora e cargas oclusais ocasionalmente excntricas podem contribuir para a
hipersensibilidade. A sensibilidade pode persistir a menos que as aberturas
tubulares sejam seladas.
Contudo, nem todos os efeitos aos estmulos podem ser explicados por essa
teoria, pois quando se faz uma sondagem com explorador, desencadeia-se uma
sensibilidade que deve estar pouco relacionada movimentao de lquido no
interior dos tbulos dentinrios. Assim, preciso entender a hipersensibilidade como
uma manifestao clnica potencialmente multifatorial e que no est totalmente
compreendida.
4.5 - Vascularizao Pulpar
A polpa dental ricamente vascularizada como j foi comprovada por vrios
estudos e por tcnicas experimentais diferentes, como perfuso com corantes e
microscopia eletrnica. Contudo, os vasos sanguneos podem ser verificados em
exames histolgicos de rotina. Os vasos sanguneos entram e saem da polpa pelo(s)
forame(s) apical(is) ou por canais acessrios ao longo da raiz.
Na poro arterial, parte dos vasos dirige-se diretamente poro coronria
sem se ramificar, enquanto outros se ramificam em arterolas em direo parede
do canal radicular, concentrando-se na camada subodontoblstica da polpa
coronria. As arterolas atravessam a poro central da polpa radicular e emitem
ramificaes que se espalham lateralmente formando um plexo capilar. medida
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que se ramificam, as arterolas diminuem de dimetro e formam a rede capilar


subodontoblstica, sendo responsvel pela nutrio dos odontoblastos e estruturas
circundantes. Os capilares subodontoblsticos possuem uma membrana basal e
podem apresentar fenestraes nas paredes sendo capazes de transportar
nutrientes para os odontoblastos adjacentes.
As vnulas seguem o trajeto das arterolas e localizam-se em maior
quantidade na poro central da polpa. Muitas vezes so encontradas trades
formadas por arterola, vnula e fibras nervosas. As vnulas constituem a via de
sada (eferente) do sangue ao contrrio da rede de arterolas (aferente). O sangue
passa pelo plexo capilar e em seguida para as vnulas e aps sair da raiz, as
vnulas se unem e drenam para a veia maxilar e da para a veia facial. A parede das
vnulas fina e exibe uma delgada camada muscular, o que facilita a movimentao
do fluido em seu interior.
O fluxo sanguneo pulpar bastante intenso, sendo que o fluxo coronrio
quase duas vezes o radicular. O controle do fluxo sanguneo pulpar realizado por
vrios sistemas. Um deles representado pela presena de msculos lisos nas
paredes das arterolas e vnulas, os quais so inervados por fibras simpticas
amielinizadas que quando estimuladas produzem contrao das fibras musculares e
diminuio do dimetro do vaso, fenmeno denominado de vasconstrio. A
diminuio do fluxo sanguneo pode tambm ser observada pela estimulao
eltrica das fibras simpticas, bem como pela administrao de substncias
anestsicas que contenham vasoconstritor.
O fato de que a polpa insere-se entre paredes inextensveis gerou a ideia de
que ela no resistiria aos processos inflamatrios pela incapacidade de acomodar o
exsudato de forma a preservar as estruturas do tecido. Van Hassel, em 1971, deu
suporte a teoria da necrose pulpar por estrangulao dos vasos sanguneos.
Segundo essa teoria, durante um processo inflamatrio agudo, a vasodilatao
aumentaria o fluxo sanguneo, e assim o volume de sangue e o aumento da presso
intersticial. O aumento da presso levaria compresso das vnulas que possuem
presso intravascular menor que as arterolas e capilares. A compresso das
vnulas ocasionaria isquemia e necrose localizadas. Contudo, esta teoria foi
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recentemente questionada, pois a polpa rica em proteoglicanas, molculas que


tem uma afinidade pela gua tornando a polpa um tecido resiliente. Dessa forma, as
vnulas pulpares estariam localizadas em um meio capaz de proteg-las de uma
alterao abrupta de presso. Alm disso, segundo a lei de Starling, quando a
presso intersticial excede a presso intravascular, o fluido forado para dentro
das vnulas, e no o contrrio. Paralelamente, os vasos linfticos auxiliam na
remoo do excesso de fluido. A remoo do fluido pulpar parece ser eficiente, pois
a presso pode comear a diminuir mesmo com aumento do fluxo sanguneo.
A presso tissular na verdade a presso hidrosttica no fluido intersticial
que cerca as clulas pulpares. Esta presso fora dos vasos normalmente
considerada mais baixa que a presso sangunea dentro dos vasos. A polpa dental
tem uma baixa resistncia intersticial devido estar enclausurada entre paredes de
dentina rgidas. Assim, at mesmo um aumento modesto no volume de fluido pulpar
eleva a presso de tecido, o que pode comprimir vasos sanguneos e conduzir a
isquemia e necrose.
A inflamao pode conduzir tanto a um aumento no volume do fluido
intersticial quanto no volume de sangue na polpa e assim, pode aumentar a presso
do tecido. Porm, a presso aumentada do tecido pode, em troca, iniciar o aumento
de fluxo de linfa e absoro de fluido em vasos capilares na poro de tecido vizinho
no inflamado. Ambos os fatores so capazes de transportar o fluido para fora da
rea afetada e abaixar a presso do tecido.
O aumento na presso do tecido, se causada pelo aumento no volume de
sangue ou aumento da filtrao capilar, capaz de promover um fluxo externo de
fluido pelos tbulos dentinrios expostos e assim ajudaria a proteger a polpa contra
a entrada de substncias prejudiciais. Ento, parece fisiologicamente benfico para
a polpa ter uma presso de tecido alta que prontamente aumenta quando o fluxo de
sangue aumenta.
Outro fator importante durante os eventos inflamatrios a presena de
mediadores qumicos. Dentre os mediadores qumicos mais importantes, esto as
aminas vasoativas (histamina e serotonina), proteases plasmticas (sistema
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complemento, sistema de cininas e sistema de coagulao), metablitos do cido


araquidnico

(prostaglandinas,

leucotrienos

lipoxinas)

fatores

ativadores

plaquetrios, citocinas, quimiocinas, xido ntrico e neuropeptdeos. Talvez a


influncia desses mediadores qumicos durante o processo inflamatrio possa ajudar
a explicar os mecanismos de estagnao pulpar durante o processo inflamatrio.
Kim et al., em 1992, usando tcnicas de macrocirculao, radioistopo , laser
Doppler e mtodos de microcirculao, de fluorescncia intravital, examinaram os
efeitos de mediadores qumicos como 5-hidroxitryptamina (5-HT), prostaglandina E2
(PG-E2), bradicicina (BK), substncia P (SP), gene de calcitonina relacionada a
peptdeo (CGRP) e histamina no fluxo sanguneo e permeabilidade vascular na
polpa de animais experimentais. Surpreendentemente, SP e CGRP causaram
pequeno extravasamento de albumina na polpa, enquanto o oposto ocorre em
outros tecidos como o msculo, sugerindo que os vasos em um ambiente de baixa
capacidade de se dilatar, como a polpa, podem no ser to permeveis em resposta
aos mediadores qumicos selecionados. Injeo intra-arterial de 5-HT causou uma
vasoconstrio forte mediado pelo subtipo 5-HT1p do receptor. A microscopia de
fluorescncia intravital mostrou que histamina, BK e PGE2 aumentaram a
permeabilidade, considerando que isoproteranol causaram inibio parcial do
aumento BK-induzido. Em um modelo de inflamao de polpa induzido por placa
bacteriana, o fluxo de sangue aumentou mais de 40% na polpa moderadamente
inflamada, demonstrando vasodilatao severa e acmulo de leuccitos polimorfos
nucleares. Na polpa parcialmente necrtica, o fluxo de sangue diminuiu quase 35%.
Os resultados do estudo mostram que h uma correlao estrutural e funcional na
microcirculao de polpas inflamadas e que os efeitos dos mediadores qumicos na
hemodinmica so complexos.
Outro componente importante na inflamao pulpar a atividade sensorial
nervosa que no pode ser separado das alteraes vasculares. A excitao de fibras
tipo A-delta parece ter um efeito insignificante no fluxo de sangue de pulpar (PBF), e
a ativao das fibras tipo C causa um aumento em PBF. Esta induo no aumento
do PBF pelas fibras tipo C causado atravs de neurocinas, especialmente a
substncia P que liberada das terminaes nervosas das fibras tipo C. A
Manipulao de PBF tem efeitos variados na atividade sensorial nervosa. Um
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aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um
aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo tem
um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em fibras
tipo C.
Como se pode notar, alguns estudos ainda so necessrios para que se
consiga atingir o completo entendimento desses fenmenos, principalmente no
papel da presso pulpar e dos mediadores qumicos na manuteno da vitalidade
pulpar durante o processo inflamatrio.
4.6 - Vasos Linfticos
O sistema linftico apresenta vasos semelhantes s vnulas e devido a esta
semelhana, a identificao diferencial do ponto de vista histolgico dificultada. Os
vasos linfticos podem ser caracterizados por um endotlio fino com poros
intercelulares ocasionais, ausncia ou estado incompleto de membrana basal,
ausncia de hemcias, e presena de um material filamentoso entre o endotlio e
fibrilas de colgeno.
Bernick, em 1977, utilizando dentes sem crie obtidos de indivduos de 15 a
50 anos de idade, estudou a drenagem linftica da polpa humana. Seces de 50 a
150 m foram coradas com hematoxilina frrica para a demonstrao de linfa e
vasos sanguneos. Os vasos capilares linfticos puderam ser identificados pelas
suas paredes finas e extenso reduzida, bem como pelo grande calibre dos vasos e
pela presena de vlvulas, uma estrutura que no pode ser verificada em veias do
mesmo tamanho. Concluiu que os vasos linfticos da polpa humana devem ser
considerados como um caminho para a remoo do excesso de fluido tissular em
polpas normais e doentes. No mesmo ano, o mesmo autor apresentou resultados
mostrando o aumento de volume dos vasos linfticos na regio prxima rea
inflamada de polpas humanas acometidas de processo carioso, fato no observado
em dentes sem crie.
Foi possvel evidenciar vasos linfticos na polpa de animais e de humanos
atravs da dupla colorao com 5'-nucleotidase-fosfatase alcalina e observao em
microscopia ptica e eletrnica. Com esta colorao, os vasos linfticos puderam ser
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diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia. Dessa
forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do tecido
pulpar.
Bishop & Malhotra, em 1990, realizaram um estudo em gatos para evidenciar
a presena de vasos linfticos na polpa e observaram com a utilizao de
microscpio eletrnico de varredura a sua existncia. Contudo, a distribuio no foi
muito bem estabelecida, pois no foi possvel identific-los no tero coronrio e
mdio de alguns espcimes. Resultados semelhantes foram encontrados, atravs de
exame histolgico em microscopia de luz e eletrnica de dentes humanos recm
extrados, evidenciando a presena de estruturas semelhantes aos vasos linfticos
somente na poro apical. Assim, possivelmente a linfa da regio coronria seja
coletada pelo tecido intersticial e escoada para a regio apical, de onde
transportada por vasos capilares linfticos.
4.7 - Calcificaes Pulpares
As calcificaes pulpares significam clinicamente uma dificuldade para o
tratamento endodntico na medida em que bloqueiam o acesso ao sistema de
canais radiculares. Podem estar presentes tanto na polpa coronria quanto na
radicular, bem como estarem aderidas parede dentinria, includas nela ou livres
no tecido conjuntivo. As calcificaes pulpares apresentam duas formas histolgicas
distintas, ou seja, existem aquelas de forma ovide com superfcie regular e
formao lamelar e outras de formas inespecficas e superfcies irregulares.
No se conhecem as causas que levam calcificao pulpar, podendo
ocorrer ao redor de clulas em degenerao, trombos sanguneos, raspas de
dentina ou fibras colgenas em funo de trauma, crie, ou doena periodontal.
Contudo, tambm ocorre em locais sem degenerao celular, o que dificulta a
explicao.
Arys et al., em 1993, observaram em 95% dos primeiros molares examinados,
a presena de calcificaes que variavam em quatro tipos: pedras pulpares,
calcificao difusa, tecido em forma de marfim, e calcificaes em forma de esferas.
Al-Hadi et al., em 1999 examinaram radiografias inter-proximais de 4573 pacientes e
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identificaram calcificaes em 22% dos dentes examinados e relataram que a


incidncia no diferiu em funo da idade. A observao de calcificaes em
gmeos univitelinos leva a ideia da correlao com a hereditariedade. Assim, essas
recentes evidncias sugerem que as calcificaes no esto estritamente
relacionadas com a idade ou a processos patolgicos.
O componente de matriz orgnica de pedras clcicas de polpas humanas foi
investigado atravs de imuno-histoqumica, usando anticorpos especficos para
colgeno tipo I e protenas no colgenas (osteopontina, osteonectina, e
osteocalcina), relacionadas formao do componente orgnico das pedras
clcicas. Colgeno tipo I estava localizado uniformemente nas pedras, indicando que
o componente principal da matriz. Colorao forte de osteopontina foi observada
na rea perifrica das pedras, mas no se apresentaram da mesma forma para
osteonectina e osteocalcina. A Osteopontina j foi encontrada em outras
calcificaes patolgicas, como pedras urinrias, placas aterosclerticas, e clculo
dental. Os resultados sugerem que osteopontina produzida pelas clulas da polpa
dental est possivelmente associada com calcificao da matriz das pedras clcicas
na polpa. J o componente orgnico consiste de di-hidrato de fosfato de clcio.

5 - ALTERAES PROVOCADAS PELA IDADE


Vrios estudos sobre as mudanas na polpa dental com o envelhecimento
tm sido realizados. As alteraes observadas com o avano da idade so de difcil
correlao exclusiva com o processo de envelhecimento, pois as alteraes
fisiolgicas, defensivas e patolgicas se superpem.
De qualquer forma, uma das principais modificaes refere-se ao tamanho da
cmara pulpar e consequentemente o volume do tecido pulpar com a contnua
formao de dentina secundria, em funo do envelhecimento. Oi et al., em 2004,
observaram, in vitro, as alteraes morfolgicas ocorridas na cavidade pulpar de
primeiros molares superiores de pacientes na faixa dos 20, 40 e 60 anos, com a
utilizao de tomografia computadorizada e concluram que a cavidade pulpar
diminui em tamanho e altera sua forma com o avanar da idade. Lovschall et al., em
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2002, observaram, em molares de ratos, as alteraes com o avano da idade. Os


Animais foram sacrificados nos perodos de 19 dias, 1, 3, 6, 8, 12, e 24 meses. A
avaliao histolgica mostrou, dentre outros achados, formao de dentina
secundria de forma mais pronunciada na parede mesial da cmara pulpar, alm
disso, dentina terciria foi encontrada correspondendo s reas de atrio oclusal e
rea cervical.
Morse et al., em 1993, realizaram um estudo radiogrfico retrospectivo para
examinar as alteraes no dimetro e comprimento dos canais radiculares em
funo da idade. Concluram que os achados podem prover dados para utilizao
antropolgica, forense e como um biomarcador do envelhecimento. Embora a
dentina secundria seja formada durante toda a vida, parece haver uma reduo na
velocidade de formao em pacientes idosos.
Como consequncia do estreitamento da cmara pulpar e do forame apical,
h um comprometimento do suprimento vascular, linftico e nervoso. Essas
alteraes na circulao e na inervao, embora no tenham sido completamente
determinadas, podem ser o primeiro passo para o processo de envelhecimento
pulpar. Alguns pesquisadores revelaram, com a utilizao de microscopia eletrnica
de varredura, a existncia de trs camadas na composio da rede vascular
superficial de polpas jovens: uma rede capilar na camada odontoblstica, uma rede
capilar formada por pr e ps-capilares e uma rede venosa. Com o avano da idade,
esta caracterstica de trs camadas substituda por uma simples camada que se
converge para um sistema venoso principal. Alm disso, alteraes na prpria
estrutura endotelial podem ser observadas com a idade.
Estudos morfolgicos e histolgicos tm evidenciado que o volume pulpar
reduz com a idade, e esse processo acompanhado por fibrose, calcificao,
atrofia, perda da celularidade, e degenerao de odontoblastos. Murray et al., em
2002, propuseram-se a quantificar a alterao da densidade de clulas pulpares de
ratos relacionando com a idade do animal (entre 1 e 18 meses). Observaram que
independente da idade, a densidade de odontoblastos e sub-odontoblastos foi
menor em regies imaturas. Entretanto, a densidade da camada odontoblstica e
subodontoblstica decresceu com a idade aps a maturao dental. Com os
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resultados, ventilaram a hiptese de que a reduo da densidade de odontoblastos e


subodontoblastos com a idade pode explicar parcialmente a baixa taxa de secreo
de dentina secundria e diminuio da atividade reparadora.
As alteraes bioqumicas durante o envelhecimento da polpa humana
tambm tm sido estudadas em relao aos nveis de colgeno e osteocalcina.
Hillmann & Geurtsen, em 1997, estudaram a distribuio dos diferentes tipos de
colgeno na matriz extracelular do tecido conjuntivo de polpas dentais humanas em
vrias idades, com a utilizao de microscopia de luz polarizada e de
imunofluorescncia indireta. Observaram que as fibras colgenas tipo I representam
o principal componente da matriz extracelular de polpas dentais humanas, mas os
demais tipos de colgeno tambm foram encontrados. Com o avano da idade, a
matriz extracelular apresentou-se condensada, e pequenas agregaes foram
observadas. Alm disso, a participao de fibras colgenas na composio de
clculos pulpares foi notada, e em maior frequncia com o avano na idade. Vrios
estudos tm sido realizados para se verificar a ao do envelhecimento sobre
diversos tipos celulares, mostrando diminuio na capacidade proliferativa e
sintetizadora.
Os estudos sobre o envelhecimento do tecido pulpar so importantes devido a
sua ntima relao com o processo de reparo, o qual se torna deficiente medida
que a proliferao celular no tem o mesmo ritmo. Shiba et al., em 2003,
observaram que a fosfatase alcalina, que est presente tanto no tecido sseo quanto
no pulpar, e que essencial ao processo de mineralizao, foi produzida em menor
quantidade por clulas pulpares de doadores de idade avanada quando comparado
produo por clulas pulpares de doadores jovens e sugerem que a dificuldade de
reparo da polpa e dentina em pacientes idosos se deva, pelo menos em parte, pela
reduo da capacidade proliferativa e pela atividade da Fosfatase Alcalina
diminuda.
Por outro lado, Ranly et al., em 1997, observaram, com a utilizao do
mtodo RT-PCR, que a expresso de osteocalcina por clulas da polpa,
presumivelmente odontoblastos, no diminui relativamente com a reduo celular.
Sugerindo que a despeito da reduo no volume e no nmero de clulas, a polpa de
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dentes envelhecidos mantm a capacidade de deposio de dentina e o potencial de


resistncia a traumas e crie.
Okiji et al., em 1996, avaliaram o potencial de defesa da polpa dental
desenvolvido por uma variedade de clulas imunocompetentes, principalmente
clulas com expresso do complexo de histocompatibilidade maior da classe II e
macrfagos. Observaram que a densidade e composio das clulas variaram com
o envelhecimento, o que pode provavelmente conferir mudanas no potencial de
defesa imunolgica da polpa contra infeces.
obvio que o completo entendimento das alteraes pulpares decorrentes do
envelhecimento est longe de ser atingido. Ser necessrio o esforo multidisciplinar
para que projetos de pesquisa sejam desenvolvidos no intuito de acrescentar
paulatinamente os conhecimentos necessrios para esta abordagem.

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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

1 - INTRODUO
O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao
redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das
agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa, provenientes
do sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da
complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao
endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de
sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao
pice dental.

2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO
O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na
essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e
do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por
finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o
entendimento.
2.1 - Cementognese
Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se
fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas
epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular.
Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o
saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas
epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no
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ligamento periodontal por toda a vida. As clulas epiteliais so unidas por


desmossomos e exibem pouca substncia intercelular. Aquelas clulas que no
migraram e permaneceram junto dentina, podem ser incorporadas ao cemento. Os
cementoblastos, nesse momento, exibem-se de forma contnua ao longo da
superfcie radicular para produzir matriz orgnica de cemento, que se deposita em
ntimo contato com a dentina. A mineralizao ocorre aps a formao de uma
camada de matriz orgnica, pela deposio de finos cristais minerais dentro e entre
as fibrilas colgenas. Sendo que o longo eixo dos cristais paralelo ao longo eixo
das fibrilas.
2.2 - Desenvolvimento Do Ligamento Periodontal
As estruturas dentrias se desenvolvem no interior de uma cripta ssea
rodeada por uma camada de tecido conjuntivo denominado folculo dentrio que se
mantm em contato, mas no aderido ao osso. Possui duas camadas, sendo que
uma delas encapsula o dente e se constitui de um tecido densamente fibroso.
Enquanto a camada mais externa tem uma estrutura frouxa.
Durante

erupo

dentria,

as

estruturas

de

suporte

tornam-se

paulatinamente mais orientadas e o folculo pode se dividir em trs camadas, de


forma que a camada mdia apresenta fibras orientadas paralelas superfcie
radicular. Enquanto que prximo ao osso, de um lado, e ao cemento de outro, as
fibras aparecem numa orientao oblqua podendo-se observar fibras inseridas
nesses tecidos que so denominadas Fibras de Sharpey.
medida que o dente alcana contato oclusal, as fibras do ligamento
assumem o arranjo estrutural e funcional normal, de forma que a camada
intermediria de fibras longitudinais no pode ser identificada.
2.3 - Desenvolvimento do Osso Alveolar
O osso alveolar formado concomitantemente com a erupo dentria e
alcana o pico de formao ao final da dentio. No incio da erupo dentria, as
clulas osteognicas do saco dentrio se diferenciam em osteoblastos, os quais

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comeam a produzir a matriz orgnica do osso alveolar. A osteognese continua por


toda a vida fazendo parte da remodelao ssea.
A mineralizao do osso alveolar se d pela deposio de cristais de
hidroxiapatita no interior e entre as fibrilas de tecido conjuntivo. O grau de
mineralizao varivel em funo do processo fisiolgico. O tecido jovem menos
mineralizado, enquanto o mais antigo pode ter suas lacunas completamente
obstrudas.

3 - LIGAMENTO PERIODONTAL
O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz
(cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs
do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal,
como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos,
nervos e substncia fundamental.
3.1 - Fibras Periodontais
As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem em
feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces
longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no
cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so
denominados fibras de Sharpey.
O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos
como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de
colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se
une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e
da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande
resistncia trao e alta flexibilidade.
As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar,
oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais
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envolvidas com as patologias de origem endodntica, em funo da evoluo dos


processos patolgicos se darem nessa regio na maioria dos casos. Contudo, os
demais grupos no devem ser esquecidos em funo da anatomia dos canais, como
j foi mencionado. Existem feixes de fibras que no so regulares e se encontram
distribudas entre os grupos de fibras principais e atuam como coadjuvante no
processo fisiolgico de sustentao do elemento dental. As fibras principais so
remodeladas pelas clulas do ligamento periodontal para se adaptarem s
necessidades fisiolgicas em resposta a diferentes estmulos.
A espessura do ligamento periodontal, em condies normais, varia de 0,10,4mm, com variao individual, interdental e em cortes diferentes no mesmo dente.
O ligamento periodontal mais delgado prximo ao fulcro dos movimentos
fisiolgicos dentrios, que est localizado mais ou menos na regio mdia da raiz. O
ligamento periodontal mais extenso em dentes decduos que nos permanentes.
3.2 - Clulas do Ligamento Periodontal
As clulas do tecido conjuntivo incluem: fibroblastos, cementoblastos,
osteoblastos e osteoclastos. Alm de clulas relacionadas com o processo
inflamatrio como macrfagos e mastcitos, as quais tambm atuam como
produtoras de mediadores qumicos importantes durante o metabolismo normal.
As clulas mais abundantes so os fibroblastos, apresentando forma ovide,
orientada ao longo das fibras colgenas principais e apresentando pseudpodes.
Possuem a capacidade de sintetizar colgeno bem como degradar fibras atravs da
hidrlise enzimtica, promovendo a remodelao do colgeno.6 J foi demonstrado
que existem diferenas fenotpicas e funcionais entre colnias de fibroblastos
humanos provenientes de uma mesma fonte doadora, embora essas diferenas no
sejam percebidas com a utilizao de microscpio ptico ou eletrnico. Essas
diferenas podem dar suporte s funes distintas dos fibroblastos dentro do
ligamento periodontal.
Svoboda et al., em 1979, observaram em um estudo in vitro, atravs da
microscopia eletrnica que os fibroblastos podem fagocitar colgeno; que o
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colgeno intracelular no resultado da agregao de colgeno sintetizado de


forma endgena.
Osteoblastos,

osteoclastos,

cementoblastos

cementoclastos

so

encontrados na superfcie do cemento e osso alveolar e sero abordados quando se


descrever o cemento e osso alveolar.
Restos epiteliais de Malassez representam outro tipo de clula encontrada no
ligamento periodontal. So considerados os restos epiteliais da bainha epitelial de
Hertwig que se desintegra durante a formao radicular. Formam uma rede no
ligamento periodontal e se distribuem prximo ao cemento, em toda a extenso do
ligamento periodontal da maioria dos dentes, com maior concentrao na regio
apical e cervical. Os restos epiteliais proliferam-se quando estimulados, e participam
da formao de cistos periapicais e laterais.
Birek et al., em 1980, cultivaram in vitro clulas dos restos epiteliais de
Malassez, e observaram atravs da microscopia eletrnica que as clulas foram
capazes de fagocitar colgeno. Alm disso, atravs da microscopia ptica,
observou-se que o colgeno estava contido no interior das clulas. Sugeriram, a
partir dos resultados, que o processo de digesto da substncia extracelular do
tecido conjuntivo possa contribuir para a formao de cistos in vivo. Salonen et al.,
em 1991, tambm observaram em um estudo in vitro que clulas epiteliais tm
capacidade de fagocitar colgeno.
3.3 - Substncia Fundamental
A substncia fundamental do ligamento periodontal semelhante quela
encontrada no tecido conjuntivo gengival e composto por glicosaminoglicanas
(cido hialurnico e proteoglicanas) e glicoprotenas (fibronectina e laminina),
apresentando um alto contedo de gua ao redor de 70%.
3.4 - Funes do Ligamento Periodontal
O ligamento periodontal tem relao com as seguintes funes:
Funo Fsica
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Funo Formadora
Funo Remodeladora
Funo Nutricional
Funo Sensorial
Funo Defensora
Funo Fsica
As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente,
manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso,
alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo
primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo
alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de
forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando
origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado
por

fibras

colgenas

que

seguem

diversas

direes,

por

isso

recebem

denominaes diferentes: grupo da crista, grupo horizontal, grupo oblquo, grupo


apical, grupo transeptal, grupo dentogengival e grupo dentoperiostal como j
descritas. O grupo apical de grande interesse para endodontia, pois o primeiro
grupamento a ser desorganizado durante o processo de leso periapical. Assim,
quando da avaliao histolgica do processo de reparo, pode-se observar nos casos
de sucesso do tratamento endodntico, a reinsero das fibras periodontais apicais
tanto no osso alveolar quanto no cemento neoformado. Considera-se que a direo,
posicionamento e resistncia das fibras periodontais depende da ao de foras
oclusais e relaciona-se com a direo, frequncia e magnitude, bem como do estado
fisiolgico local e sistmico do indivduo. Howard et al., em 1998, observaram num
estudo in vitro que as clulas do ligamento periodontal submetidas deformao
biaxial numa frequncia de 30 vezes/min por 24 horas produziram mais colgeno e
fibronectina. Concluram que os achados indicam que o aumento na produo de
substncia fundamental em resposta a uma tenso de magnitude especfica pode
explicar a interferncia das clulas do ligamento periodontal na remodelao dos
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tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de matriz extracelular
ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas tenso em um modelo in
vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a sensibilidade das clulas do
ligamento periodontal tenso mecnica pode ser essencial para remodelao dos
tecidos periapicais e sua adaptao s foras fisiolgicas e ortodnticas. Dessa
forma, o ligamento periodontal como um todo assimila as foras a que submetido
para que se adapte e mantenha o dente em condies de normalidade no alvolo.
Manuteno dos Tecidos Gengivais em Posio: Devido s caractersticas de
justaposio entre as estruturas do tecido conjuntivo gengival e periodontal, pode-se
dizer que parte das fibras do ligamento periodontal dirige-se gengiva mantendo-a
em posio durante a mastigao. Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar:
Quando da aplicao de foras oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o
desenvolvimento de uma energia potencial de deslocamento do dente para dentro
do alvolo. A energia potencial no se torna cintica em sua totalidade, pois parte da
fora intrusiva recebe a oposio da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as
fibras oblquas se estiram de forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma
tenso na insero das fibras. Dessa maneira, importante o conhecimento da
anatomia do ligamento periodontal para que se entenda a necessidade dos
diferentes grupamentos de fibras periodontais para se opor s diferentes direes de
incidncia de fora. Como as fibras oblquas representam a maior parcela das fibras
do ligamento periodontal, de se considerar que as foras mais bem aceitas, do
ponto de vista fisiolgico, so aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as
foras com componente horizontal geram resultante que exige um maior esforo
horizontal para anular o movimento e o dente no possui fibras suficientes para tanto
e gera uma situao passvel de dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal
aplicada, o dente gira ao redor de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se
movimenta em direo oposta coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras
ficam esticados e em reas de presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro
ssea em direo ao movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das
foras pode ser explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento
periodontal, como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento
periodontal. A teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental
controlado pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de
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foras, os lquidos extravasam para os espaos medulares atravs de foraminas na


cortical, absorvendo a fora exercida. Enquanto a teoria tixotrpica atribui ao
ligamento periodontal a capacidade de tornar-se fluido quando, sob fora e em
seguida ao estado semi-slido (gel), de forma a dissipar a fora aplicada. Embora,
as vrias teorias possam coexistir, a absoro de foras mais bem compreendida
e pode ser melhor atribuda presena das fibras do ligamento periodontal.
Alojamento do Suprimento Vascular e Nervoso: O ligamento periodontal envolve
o sistema circulatrio e nervoso do espao periodontal, protegendo-os da injria
mecnica. Os feixes vsculo-nervosos so envolvidos por feixes de fibras
periodontais que os comprime levemente quando se esticam durante a aplicao de
foras. Dessa forma, possvel que a aplicao de foras desencadeie a sensao
de contato pela estimulao mecnica das terminaes nervosas.
Funo Formadora e Remodeladora
As clulas do ligamento periodontal atuam na formao e reabsoro de
cemento, osso, e de matriz extracelular, quando da movimentao fisiolgica do
dente, na acomodao do periodonto s foras oclusais e na reparao de injrias,
sejam elas de origem mecnica, qumica ou microbiana.
O ligamento periodontal est constantemente sendo remodelado, pois clulas
e fibras velhas so substitudas por novas e a atividade mittica pode ser observada
nos fibroblastos e clulas endoteliais. As clulas do ligamento periodontal so
responsveis pela formao de osso, cemento e ligamento periodontal, uma vez que
podem se diferenciar em osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos. Amar e
Chung, em 1994 observaram que as clulas indiferenciadas presentes no ligamento
periodontal so responsveis pela manuteno da homeostasia do ligamento
periodontal, pois, tendo origem no mesnquima da papila dental, podem se
diferenciarem em cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos, e tem grande
potencial para serem utilizadas no processo de regenerao periodontal.
Funo Nutricional e Sensorial
O ligamento periodontal possui elementos que proporcionam a nutrio para o
cemento, o osso alveolar e a gengiva atravs do sistema vascular sanguneo. O
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suprimento sanguneo originado das artrias alveolares superiores e inferiores


alcanando o ligamento periodontal de trs formas: vasos apicais, vasos que
penetram pelo osso alveolar, e vasos que se anastomosam da gengiva. Os vasos
apicais se ramificam e suprem a regio apical do ligamento periodontal antes de
adentrarem polpa.
A inervao sensitiva do ligamento periodontal deriva do nervo trigmeo
capaz de transmitir sensao tctil, de presso e dolorosa. Os nervos tm
terminaes nervosas, tambm chamadas de receptores nervosos, que transformam
os estmulos em impulsos nervosos para transmiti-los ao sistema nervoso central.
Um tipo de receptor aquele encontrado no ligamento periodontal e denominado de
proprioceptor, que se relaciona com sensaes de posio e presso. Os
proprioceptores do informao sensorial relacionada a cada dente. A inervao ttil
acusa todo estmulo mecnico que a coroa do dente recebe e pode indicar durao,
direo e potncia, evitando luxaes que poderiam ocorrer com a aplicao de uma
fora excessiva. A trajetria dos filetes nervosos no ligamento segue a dos vasos
sanguneos.
Funo Defensora
O ligamento periodontal tambm est relacionado a uma importante funo
que relacionada proteo do organismo contra agresses, no s de origem
mecnica, como j discutida, mas tambm microbiana e qumica. Quando da difuso
da agresso pelo sistema de canais radiculares, bem como pela bolsa periodontal,
ocorre o desencadeamento de um processo inflamatrio de intensidade compatvel
com a natureza e magnitude do agente agressor aliado capacidade de resposta do
hospedeiro. Para que este processo possa ocorrer necessria uma interao entre
clulas, mediadores qumicos, vasos sanguneos, sistema nervoso e outras
entidades presentes ou produzidas no ligamento periodontal. O intuito deste
processo muito mais barrar a evoluo do agente agressor que causar desconforto
doloroso, embora a sensibilidade exagerada seja motivo de muitos atendimentos
odontolgicos de urgncia. Assim, ao ligamento periodontal, pode tambm ser
creditada a funo de defesa.

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4 - CEMENTO
O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente
a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e
celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui
muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de
vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso
que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente
somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas.
4.1 - Composio do Cemento
O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios
mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz
orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral
constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos
tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas
concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia
fundamental.
4.2 - Entidades Estruturais do Cemento
O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do
cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm
caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos,
pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do
grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e
substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida.
Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram
que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do
ligamento periodontal. Alm disso, a presena de vacolos contendo colgeno no
interior dos cementoblastos com atividade da fosfatase cida indica a ocorrncia da
degradao de colgeno. Os resultados sugeriram que os cementoblastos assumem
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um papel importante na remodelao fisiolgica do colgeno no ligamento


periodontal.
O cemento acelular o primeiro a ser formado e recobre o tero cervical e
mdio da raiz numa espessura de 30 a 230 m. Ancora a maior parte das fibras de
Sharpey, que esto inseridas perpendicularmente superfcie radicular e respondem
pela sustentao do dente no alvolo. As fibras de Sharpey se apresentam
calcificadas e com intensidades de mineralizao diferentes em funo da atividade
de mineralizao de cemento. Alm das fibras de Sharpey, o cemento tambm
possui outros tipos de fibras colgenas que se apresentam distribudas pela matriz
mineralizada do cemento.
O cemento celular formado aps o irrompimento e ocluso dental,
mostrando-se mais irregular e com incluso de cementcitos em lacunas que se
comunicam por um sistema de canalculos. As fibras de Sharpey ocupam uma
menor parte da matriz cementria e podem se apresentar mineralizadas completa ou
parcialmente.
O cemento possui dois tipos de fibras colgenas: fibras de Sharpey e fibras
da matriz do cemento. As fibras de Sharpey so extrnsecas matriz e so
produzidas pelos fibroblastos presentes no ligamento periodontal. J as fibras da
matriz de cemento so produzidas pelos cementoblastos.
A substncia fundamental considerada similar quela encontrada em outros
tecidos periodontais e contm proteoglicanas e glicoprotenas. O pr-cemento
representa a camada de cemento ainda no mineralizado, o qual recobre o cemento
mineralizado, numa espessura de 3 a 5 m de espessura.
Outra caracterstica observada no cemento a presena de linhas
incrementais, que de uma forma geral, do um aspecto laminado em funo da
deposio constante. As linhas incrementais representam o perodo de repouso de
deposio e apresentam-se com alto contedo de substncia fundamental e mineral
e poucas fibras colgenas quando comparada a outras regies do cemento.

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O cemento na juno cemento-esmalte pode se apresentar de trs formas:


cemento sobreposto ao esmalte; cemento une-se ao esmalte topo-a-topo; e o
cemento no se une ao esmalte. Neuvald e Consolaro, em 2000, observaram que
alm das trs situaes descritas, pode ser encontrada uma quarta onde o esmalte
sobrepunha o cemento. O tipo de juno entre o cemento e o esmalte deve ser
considerado, principalmente durante o clareamento dental, pela capacidade de
penetrao do agente clareador e estimulao de reabsoro dental.
4.3 - Espessura do Cemento
A espessura de cemento varia de 16 a 60m e 150 a 200m, dependendo da
regio radicular observada, se tero mdio ou apical, respectivamente. A Espessura
de cemento aumenta uniformemente com idade, e de forma questionvel com
excitao funcional devido a foras de tenso. Dastmalchi et al., em 1990, avaliaram
se havia qualquer efeito discernvel entre as densidades de cemento relacionadas
ao movimento de mesializao em humanos. As comparaes estatsticas
mostraram que a espessura de cemento na superfcie distal era significativamente
maior para dentes pr-molares (mesial, 135 mcron, distal, 216 mcron), molares
(mesial, 154 mcron, distal, 284 mcron), e todos os dentes combinados (mesial, 154
mcron, distal, 284 mcron). A magnitude desta diferena ficou maior com o aumento
da idade. Concluiu-se que a espessura de cemento foi notadamente maior nas
superfcies distais de dentes de humanos de adulto, e que isto pode ser devido
excitao funcional de mesializao com o passar do tempo.
Solheim, em 1990, investigou os vrios modos de medir densidades de
cemento, relacionando-as com a idade. A quantia de justaposio de cemento dental
foi estudada em 1000 dentes, excluindo-se os molares, de uma populao
caucasiana. A soma das densidades de cemento em superfcies vestibulares e
linguais, medido a um tero do comprimento total da raiz a partir do pice, mostrou a
maior correlao com idade. Uma taxa reduzida de aposio de cemento foi
observada no ancio. Alm disso, dentes maxilares apresentaram mais cemento nas
superfcies linguais que nas vestibulares. Observou-se tambm, menos cemento em
mulheres que em homens e em dentes removidos de pessoas falecidas ou extrados
por razes patolgicas. Coeficientes de correlao indicaram que, para pelo menos
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alguns tipos de dentes, as densidades de cemento poderiam dar uma contribuio


significante a mtodos estatsticos de avaliao de idade. Stein e Corcoran, em
1994, a partir da avaliao de aposio de cemento perirradicular, tambm
concluram que a quantificao dessa aposio um critrio moderadamente
confivel para estimativa de idade em humanos. Embora, outros autores no sejam
to otimistas com esta relao direta entre a idade e a deposio de cemento.

5 - OSSO ALVEOLAR
A regio da mandbula e da maxila onde se localizam os dentes
denominada de processo alveolar. O processo alveolar responsvel pela formao
e suporte dos alvolos dentrios, que representa a poro interna dos processos
alveolares cujo revestimento denominado osso alveolar. Radiograficamente, o
osso alveolar apresenta-se como uma linha radiopaca denominada de lmina dura.
O osso alveolar perfurado por vrios canais denominados canais de
Volkmann, os quais alojam os vasos sanguneos que nutrem o periodonto. A
superfcie externa do processo alveolar revestida por osso cortical e entre a
cortical e o osso alveolar existe o osso esponjoso. Geralmente a cortical ssea
vestibular fina na regio dos dentes anteriores superiores e inferiores, podendo
inexistir osso esponjoso entre a cortical e o osso alveolar. Na regio da maxila a
lmina vestibular mais fina que a palatina para todos os dentes. J na regio
mandibular, essa relao existe somente para os incisivos, caninos e pr-molares,
enquanto para os molares inferiores a cortical vestibular se mostra mais espessa. A
unio entre a lmina cortical dos processos alveolares e o osso alveolar designada
crista alveolar. Na regio de pr-molares e molares a crista apresenta-se de forma
aplainada como um plat, enquanto entre os dentes anteriores e estes e os caninos
se apresentam mais pontiagudas.
As superfcies sseas so recobertas por uma camada de tecido conjuntivo, o
recobrimento da superfcie externa denominado de peristeo, enquanto o
recobrimento das camadas internas chamado de endsteo. O peristeo consiste
de clulas com potencial para diferenciao em osteoblastos e rico em vasos
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sanguneos e terminaes nervosas, enquanto o endsteo possui uma pequena


quantidade de tecido conjuntivo e uma camada de clulas osteoprogenitoras.
5.1 - Composio do Osso Alveolar
O osso tambm um tecido conjuntivo mineralizado, cuja composio varia
muito devido remodelao constante. O osso alveolar possui quantidades
diferentes de medula ssea dependendo do local examinado. Assim, a sua
composio no to bem definida como os demais tecidos mineralizados. O osso
cortical semelhante ao cemento, cujos componentes minerais representam de 55 a
60% do peso e o contedo orgnico cerca de 25% e gua de 15 a 20%. A
hidroxiapatita representa o maior componente mineral, mas outros sais amorfos
tambm esto presentes, principalmente no osso recm-formado. Tambm podem
ser encontrados carbonatos de clcio e elementos como o flor em pequena
quantidade. O colgeno o principal componente orgnico representando mais de
90% de toda a composio orgnica, sendo o restante constitudo por substncia
fundamental.
5.2 - Entidades Estruturais do Osso Alveolar
O osso alveolar semelhante estrutura de outro tecido sseo do corpo
humano, constitudo de clulas, fibras e substncia fundamental, sendo que essas
duas ltimas apresentam-se mineralizadas.
Clulas do Osso Alveolar
As clulas do osso alveolar so representadas por osteoblastos, osteoclastos
e ostecitos. O osso alveolar formado durante o crescimento do feto atravs de
ossificao intramembranosa de tal forma que uma matriz formada e calcificada
com a presena de incluses de osteoblastos que ento passam a ser denominados
ostecitos. Os espaos onde se encontram os ostecitos so denominados de
lacunas

que

se

comunicam

atravs

de

canalculos

onde

percorrem

os

prolongamentos dos ostecitos. Os canalculos so responsveis pela nutrio e


drenagem de catablitos celulares dos prprios ostecitos.

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Os osteoblastos so importantes para aposio de matriz orgnica na


superfcie do tecido sseo para que haja o crescimento sseo. Portanto, os
osteoblastos localizam-se na superfcie d tecido sseo enquanto os ostecitos
aparecem aprisionados em seu interior. Os osteoblastos apresentam caractersticas
de clula produtora de matriz, ou seja, possui mitocndrias, complexo de Golgi e
retculo endoplasmtico desenvolvidos. Por outro lado, os ostecitos apresentam
menor quantidade de organelas quando comparados aos osteoblastos.
Os osteoclastos, por sua vez, esto envolvidos na reabsoro ssea,
processo complexo importante para a remodelao do tecido sseo. De uma forma
geral, os osteoclastos so clulas de origem no tecido hematopoitico, que se
formam a partir da fuso de clulas mononucleares.
Fibras e Substncia Fundamental do Osso Alveolar
As fibras da matriz ssea so formadas pelos osteoblastos e formam uma
rede paralela superfcie do tecido sseo, enquanto as fibras de Sharpey
representam a continuidade periodontal em direo ao osso e se integram matriz
ssea. A regio central das fibras de Sharpey geralmente no so mineralizadas, ao
contrrio da poro mais externa.
A substncia fundamental inclui os componentes colgenos da matriz
orgnica e representada por glicosaminoglicanas, glicoprotenas, fosfoprotenas e
carboxiglutamatos.
Osteide e Linhas Incrementais
A matriz ssea que depositada sobre os odontoblastos ainda no
mineralizada denominada osteide. Com a deposio de mais matriz, a camada
interna se mineraliza e assim sucessivamente. O osteide equivalente ao prcemento e pr-dentina, para o cemento e a dentina respectivamente. Com a
produo sucessiva de matriz e mineralizao da camada mais interna formam-se
as linhas incrementais.

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III - ABERTURA CORONRIA


1 - INTRODUO
O campo de trabalho do endodontista a cavidade pulpar. Durante um
tratamento de canal radicular, este campo visualizado apenas parcialmente. Para
compensar esta falta de viso direta do campo onde vai atuar, o endodontista conta
com um excelente meio auxiliar que a radiografia. Aliado radiografia, requisito
indispensvel ao operador o perfeito conhecimento da anatomia interna dos dentes,
tanto dos aspectos normais como das variaes mais frequentes. Antes de
descrevermos a tcnica da abertura coronria, vejamos de uma maneira muito
sucinta alguns aspectos e conceitos da cavidade pulpar.

2 - FORMA DA CAVIDADE PULPAR


A cavidade pulpar a cavidade existente no interior dos dentes. Em um dente
ntegro, o formato por ela apresentado lembra a forma exterior do mesmo.
Didaticamente, divide-se a cavidade pulpar em cmara pulpar e canal radicular
(Fig.1).

Figura 1- Diviso da Cavidade Pulpar

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III - ABERTURA CORONRIA

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1 - Cmara pulpar: est situada no interior da coroa dentria, nica e se


comunica com o exterior do dente atravs dos canais radiculares. Ela limitada por
seis paredes: vestibular, lingual, medial, distal, oclusal e cervical. A parede oclusal
denominada de teto da cmara pulpar e a parede cervical de assoalho.
Num dente anterior, devido convergncia das paredes vestibular e lingual, o
teto se reduz a uma simples aresta; contudo, os dentes posteriores exibem um ntido
teto pulpar, contendo reentrncias em correspondncia s cspides (cornos
pulpares).
Os dentes monorradiculados no apresentam assoalho pulpar ntido, porque
a cmara pulpar continua-se com o canal radicular; por este motivo, convencionouse situ-lo ao nvel do colo anatmico do dente. Por outro lado, nos dentes bi e
multirradiculados possvel evidenciar um assoalho bem caracterizado. Nos prmolares com dois canais, o assoalho normalmente representado por uma fenda
que se estende de um canal ao outro.
2 - Canal radicular: o canal radicular comea no assoalho da cmara pulpar e
se prolonga por toda a raiz do dente, abrindo-se na regio apical por um orifcio
denominado forame apical. s vezes, as ramificaes que podem ocorrer na poro
terminal do canal implicam na substituio do forame nico por vrios forames,
determinando o aparecimento do chamado delta apical ou foramina apical.
Seccionando-se um dente longitudinalmente, podemos observar que as
paredes do canal radicular so constitudas, em sua quase totalidade, de dentina,
exceo feita poro mais apical, onde a dentina substituda pelo cemento.
Normalmente, o limite canal-dentina-cemento est situado de 0.5 mm a 3/4 de mm
aqum do pice radicular.
Quanto ao nmero de canais, normalmente encontramos um nico canal para
cada raiz. Nos molares inferiores, contudo, a raiz medial comumente apresenta dois
canais em toda a extenso do segmento radicular. De maneira semelhante, a raiz
msio-vestibular do primeiro molar superior tambm apresenta dois canais, numa
frequncia superior a 50% dos casos.
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No que se refere luz do canal da raiz, sabe-se que em um dente adulto, o


seu dimetro diminui medida que se aproxima do limite CDC. A partir deste ponto,
o dimetro pode permanecer uniforme, chegando s vezes, aumentar medida que
se aproxima do pice radicular. Em dentes jovens, onde a rizognese no se
completou, as paredes do canal podem se apresentar paralelas ou mesmo
divergentes em direo apical.

3 - VOLUME DA CAVIDADE PULPAR


Nos dentes jovens, a cavidade pulpar apresenta-se, com cornos pulpares
bastante pronunciados e canais radiculares amplos, permitindo fcil acesso aos
instrumentos endodnticos (Fig.2). Conclui-se, portanto, que o tratamento de canais
em dentes jovens mais simples, devido facilidade de acesso e localizao da
cmara e canais radiculares.
Por outro lado, com o avanar da idade, devido deposio contnua de
dentina em todas as paredes da cavidade pulpar, ocorre uma diminuio do seu
volume sem, contudo, alterar a sua forma (Fig.3). Portanto, quanto mais idoso for o
paciente, maiores dificuldades encontraremos no acesso e localizao da cmara
pulpar e canais radiculares. Outros fatores importantes que devem ser levados em
considerao, quando vamos realizar um tratamento endodntico, so as alteraes
morfolgicas produzidas pela crie, abraso, etc... (Fig.4). Quando um dente
atacado por uma leso cariosa, verifica-se a deposio de dentina secundria ou
reacional, para compensar a perda de tecido duro. Esta deposio feita no interior
da cmara pulpar, na poro correspondente abertura dos canalculos dentinrios
comprometidos pela leso cariosa. Consequentemente, ocorrer uma diminuio do
volume da cmara pulpar, acompanhada de alterao na forma da mesma. Portanto,
quando vamos intervir endodonticamente, em um dente que apresenta leso
cariosa, ou mesmo j restaurado, deveremos redobrar os cuidados, para que a
abordagem cmara pulpar possa ser conseguida de modo adequado.

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III - ABERTURA CORONRIA

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Figura 2. Dente jovem

Figura 3. Dente idoso

Figura 4. Dente Cariado

4- SISTEMA DE CANAIS RADICULARES


O canal principal no o nico a ocupar o espao interno da raiz de um
dente. Sabe-se que vrias ramificaes do canal principal podem estar presentes
dentre eles:
a) Canal Principal
b) Canal Bifurcado/Colateral
c) Canal Adventcio/Lateral (10,4%)

d) Canal Secundrio (16,4%)


e) Canal Acessrio (0,6%)
f) Intercanal/Interconduto (2,2%)

g) Canal Recorrente (2,8%)


h) Canais Reticulares

i) Deltas Apicais (37,2%)


j) Canal Cavo-Inter-radicular

d
i

III - ABERTURA CORONRIA

h
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5- DEFORMAES QUE ALTERAM A CAVIDADE PULPAR

Originria de depsitos mineralizados

1 - dentina secundria
2 - dentina terciria
3 - ndulos (cmara pulpar)
4 - agulhas clcicas (canal radicular)
5 - hipercementose

Originria de formao reabsorvvel

1 - reabsoro interna
2 - reabsoro externa

Caractersticas anatmicas

1 - dens in dente
2 - fuso
3 - geminao
4 - taurodontismo
5 - nmero de razes
6 - nmero de condutos
7 - curvatura

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III - ABERTURA CORONRIA

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6- CARACTERSTICAS ANATMICAS

6.1 - INCISIVO CENTRAL SUPERIOR


a) Comprimento mdio: 21,8 mm
b) Inclinaes: MD =3 VL=15
c) Raiz: nica, reta, cnico-piramidal.
d) Canal radicular: nico, amplo e reto (75%).
e) Consideraes clnicas:
Presena do ombro palatino (salincia dentinria interna na rea cervical)
Presena de cornos pulpares.

6.2 - INCISIVO LATERAL SUPERIOR


a) Comprimento mdio: 23,1 mm
b) Inclinaes: MD=5 VL=20
c) Raiz: nica, curva para distal, achatada MD.
d) Canal radicular: nico, curvatura para distal (80%).
e) Consideraes clnicas:
Curvatura apical para distal ou disto-lingual
Alta prevalncia de Dens in dente

6.3 - CANINO SUPERIOR


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a) Comprimento mdio: 26,4 mm


b) Inclinaes: MD=6 VL=17
c) Raiz: nica, longa, cnico-piramidal, reta ou curva para distal.
d) Canal radicular: nico, amplo e de seo oval.
e) Consideraes clnicas:
O canal no 1/3 apical bem delgado e tem terminao apical para D ou DV;
Presena de ombro palatino

6.4 - 1 PR-MOLAR SUPERIOR


a) Comprimento mdio: 21,5 mm
b) Inclinaes: MD=7 VL=11
c) Razes: N de razes: 2 (> 50%); Delgadas e de pices afilados
Vestibular maior que a lingual
d) Canais radiculares: tendo ou no 2 razes, apresenta quase sempre
2 canais (vestibular e lingual)
e) Consideraes clnicas:
Cmara pulpar achatada msio-distal, com presena de teto e assoalho;
Raiz vestibular com pice afilado, podendo ser curvo para lingual;
Raiz lingual com pice afilado, podendo ser curvo para vestibular.

6.5 - 2 PR-MOLAR SUPERIOR


a) Comprimento mdio: 21,6 mm
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III - ABERTURA CORONRIA

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b) Inclinaes: MD=7 VL=7


c) Razes: predominantemente 1 raiz; achatamento MD; Reta ou curva
para Distal
d) Canais radiculares: mesmo apresentando 1 raiz, h uma grande
probabilidade da presena de 2 canais.
e) Consideraes clnicas:
Pesquisar a presena do 2 canal

6.6 - 1 MOLAR SUPERIOR


a) Comprimento mdio: 21,3 mm
b) Inclinaes: MD=0

VL=15

c) Razes: 3 razes diferenciadas; Raiz MV: achatamento MD e


curvatura para distal; Raiz DV: fortemente inclinada para distal; Raiz
P: curvatura apical para vestibular
d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
ii.

Achatamento MD

iii.

Paredes laterais convexas

iv.

Teto com presena de quatro divertculos

v.

Pode apresentar um 5o divertculo quando o tubrculo de


Carabelli bem desenvolvido

vi.

Assoalho triangular ou trapezoidal

e) Canais Radiculares:
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III - ABERTURA CORONRIA

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i. N de canais (De Deus): 4 (70%); 3 (30%)


ii. Canal MV:
1. Embocadura abaixo da cspide MV
2. Curvatura apical para distal
3. Canal ML: (4 canal)
4. Embocadura lingualmente ao CMV
5. Atrsico
6. Geralmente fusionado ao CMV no 1/3 apical
iii. Canal DV:
1. Embocadura mesialmente cspide DV
2. nico, curto, circular.
iv. Canal P:
1. nico, amplo, curvatura apical para vestibular.
f) Consideraes Clnicas:
Presena do 4o canal
Canal MV com curvatura acentuada para distal
Canal P com curvatura para vestibular
6.7 - 2 MOLAR SUPERIOR
a) Comprimento mdio: 21,7 mm
b) Inclinaes: MD=5 VL=11

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III - ABERTURA CORONRIA

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c) Razes: Geralmente apresenta 3 razes; mais prximas uma das


outras; fusionamento frequente das razes
d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
ii.

> achatamento no sentido MD

iii.

Orifcio de entrada do canal DV prximo ao do canal MV

e) Canais radiculares:
i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais
(canal MP), 2 canais (V e P) ou at 1 canal.
f) Consideraes clnicas:
Achatamento da cmara pulpar no sentido MD, fazendo com que o canal DV
fique prximo ao MV.
Variaes no nmero de canais
Sobreposio do arco zigomtico sobre as razes dificultando a visualizao
radiogrfica dos canais.

6.8 - INCISIVO CENTRAL INFERIOR


a) Comprimento mdio: 20,8 mm
b) Inclinaes: MD=0 VL=15
c) Raiz: nica; reta; achatada no sentido MD.
d) Canal radicular: geralmente nico, podendo apresentar bifurcao
na parte mais larga da raiz.
e) Consideraes clnicas:
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Presena do 2o canal
Necessidade da remoo do ombro lingual

6.9 - INCISIVO LATERAL INFERIOR


a) Comprimento mdio: 22,6 mm
b) Inclinaes: MD=0 VL=10
c) Raiz: maior e mais volumosa em relao ao central
d) Canal radicular: geralmente nico, podendo apresentar bifurcao.

6.10 - CANINO INFERIOR


a) Comprimento mdio: 25,0 mm
b) Inclinaes: MD =3

VL=2

c) Raiz: nica, podendo ocorrer raiz bfida, reta ou curva para distal ou
vestibular, achatada no sentido MD.
d) Canais

radiculares:

geralmente

nico,

podendo

apresentar

bifurcao.

6.11 - 1 PR-MOLAR INFERIOR


a) Comprimento mdio: 21,9 mm
b) Inclinaes: MD=5 VL= 3

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III - ABERTURA CORONRIA

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c) Razes: nica (82%), podendo apresentar bifurcao; achatamento


MD; reta ou curva para distal.
d) Canais

radiculares:

Geralmente

nico,

podendo

apresentar

bifurcao.

6.12 - 2 PR-MOLAR INFERIOR


a) Comprimento mdio: 22,3 mm
b) Inclinaes: MD=5

VL=9

c) Razes: nica 92% (De Deus); cnica com leve achatamento MD.
d) Canais radiculares: geralmente nico, com menor incidncia de
bifurcao.

6.13 - 1 MOLAR INFERIOR


a) Comprimento mdio: 21,9 mm
b) Inclinaes: MD=10

VL=13

c) Razes: 2 razes diferenciadas


i. Raiz Mesial:
1. Achatamento MD
2. Seco de haltere
3. Curvatura para distal
ii. Raiz Distal:
1. Achatamento MD
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III - ABERTURA CORONRIA

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2. Seco ovalada ou em forma de rim


3. Reta
d) Cmara Pulpar:
i. Cbica
ii.

5 divertculos

iii.

Paredes laterais convexas

iv.

Assoalho triangular ou trapezoidal

e) Canais Radiculares: N de canais (De Deus, 1975).


i. 3 (56%) 4 (36%)
ii. Canais mesiais: (2)
1. Canais MV e ML independentes 60%
2. Canais MV e ML forame nico 40%
3. Curvatura para D
iii.

Canal distal: (1/2)


1. Quando nico apresenta forte achatamento no
sentido MD
2. Pode apresentar um 2o. Canal
3. Reto ou curvo para distal

f) Consideraes clnicas:
Pode apresentar canal cavo-inter-radicular
Presena de istmos
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III - ABERTURA CORONRIA

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Remoo da convexidade da parede mesial


Curvatura para distal da raiz mesial

6.14 - 2 MOLAR INFERIOR


a) Comprimento mdio: 22,4 mm
b) Inclinaes: MD=15

VL=12

c) Razes: menores; menos achatadas; tendncia ao fusionamento.


d) Cmara Pulpar:
i. 4 divertculos
e) Canais Radiculares:
i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais
(canal DL), 2 canais (M e D) ou at um canal em forma de
C.

7- ABERTURAS CORONRIAS
O tratamento endodntico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente
apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria,
pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na
dependncia da execuo correta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra
em uma delas poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso
admitirmos que o xito no tratamento inicia-se com uma abertura coronria correta,
pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente.
Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame
clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames nos orientaro sobre
o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes,
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III - ABERTURA CORONRIA

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trajetria e nmero de canais. Uma boa radiografia, acompanhada de um bom


exame clnico, podero contraindicar um tratamento de canal, desde que eles
tornem evidente a impossibilidade de se conseguir acesso em toda a extenso do
canal radicular de um dente que no permita a complementao cirrgica do
tratamento.
A radiografia auxilia, ainda, a constatar a direo do longo eixo do dente. Este
detalhe importante principalmente nos casos em que ocorre mesializao ou
distalizao da coroa do dente, onde a possibilidade de trepanao coronria
maior (Fig. 5).

Figura 5. Inclinao do pr-molar em relao ao eixo vertical


Constatada a viabilidade da realizao do tratamento endodntico, antes de
iniciarmos a abertura coronria de suma importncia que se realize o preparo
inicial do dente. Este preparo consiste na remoo de todo tecido cariado, sem se
preocupar com a forma da cavidade, e selamento com um material adequado que
pode ser o xido de zinco e eugenol de presa rpida, amlgama de prata, resina
composta ou ionmero de vidro. A interveno endodntica em um dente que
apresenta tecido cariado inadmissvel, pois, fatalmente levaremos microrganismos
da leso cariosa para o interior da cavidade pulpar.

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Somente aps um minucioso exame clnico-radiogrfico e realizao do


preparo inicial do dente que iniciaremos a abertura coronria. Define-se abertura
coronria como sendo o procedimento atravs do qual expomos a cmara pulpar e
removemos todo o seu teto.
Num tratamento de canal, o instrumento deve ter livre acesso ao mesmo.
Contudo, s vezes, ao se introduzir um instrumento, nota-se que o mesmo penetra
com muita dificuldade, encontrando obstculos junto aos orifcios de entrada dos
canais radiculares. Quando isto acontecer, dificilmente conseguiremos limar todas
as paredes do canal, impedindo, assim, uma limpeza adequada. Frente a este
inconveniente deveremos lanar mo de um desgaste auxiliar, denominado
desgaste compensatrio. Define-se desgaste compensatrio, como sendo o
procedimento que tem por finalidade proporcionar melhor acesso aos canais
radiculares, facilitando a instrumentao e tornando-a mais eficaz.
7.1 - EXPOSIO DA CMARA PULPAR
Este passo tambm denominado de trepanao ou abordagem da cmara
pulpar. Preferimos no empregar o termo trepanao, porque ele tambm utilizado
para identificar as perfuraes acidentais da coroa ou raiz dentria, que podem
ocorrer durante o tratamento endodntico. A exposio da cmara pulpar se d por
dois procedimentos consecutivos denominados de ponto de eleio e direo de
acesso.
Ponto de Eleio
o local onde se iniciam as aberturas coronrias. um local mais ou menos
fixo para cada grupo de dentes e se d na face lingual para os incisivos e caninos e
na face oclusal para pr-molares e molares.
Direo de Acesso
A partir do ponto de eleio, a broca tomar a direo para a parte mais
volumosa da cmara pulpar sendo denominada de direo de acesso. A penetrao
da broca atravs da dentina deve ser realizada com movimentos circulares
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pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura,
dificultando o trabalho do operador.
A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando
acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo ttil denomina-se
de "sensao de cada", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se
obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua.
Tratando-se de um dente jovem, devido cmara pulpar ser ampla, ela ser atingida
com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando trabalhamos em
pacientes de idade avanada.
A abordagem coronria realizada com alta rotao e a indicao da broca
neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as
pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. O dimetro destas brocas varia de
acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar
ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos
volumosa. O dimetro das brocas tambm varia em funo das dimenses da coroa
dental, assim, por exemplo, nos incisivos inferiores devemos utilizar brocas de
dimetro menor que nos incisivos superiores.
7.2 - REMOO DO TETO DA CMARA PULPAR
Uma vez atingida cmara pulpar passaremos remoo de todo o seu teto.
Para tanto, devero ser utilizadas apenas brocas de ponta intativa como as brocas
diamantadas tronco cnicas n. 3080 e 3082 ou ento utilizar a broca Carbide de
ponta inativa ENDO Z no 152.
Nos dentes anteriores e pr-molares, damos preferncia para as pontas
diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3080 ou 3082. O emprego destas
brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes
acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. J nos molares, ou at prmolares de maior porte, devemos empregar para a remoo do teto da cmara
pulpar a broca Carbide de ponta inativa ENDO Z no 152.
7.3 - DESGASTE COMPENSATRIO
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o procedimento que remove projees dentinrias que impedem a entrada


do instrumental endodntico no longo eixo do canal radicular. Nesta fase tambm
devero ser utilizadas as brocas 3082 ou ento as brocas ENDO-Z-152.

8 - TCNICA DA ABERTURA CORONRIA


Devido s variaes morfolgicas apresentadas pelas coroas e cmaras
pulpares dos diversos dentes, suas aberturas coronrias tambm apresentaro
aspectos diferentes.
8.1 - ABERTURA CORONRIA EM INCISIVOS
Nos incisivos superiores e inferiores, o ponto de eleio situa-se
imediatamente acima do cngulo. A partir deste local, com ponta diamantada
tomando uma direo aproximada de 25 graus com o longo eixo do dente,
aprofundaremos at sentirmos a "sensao de cada". Segue-se a remoo do teto
da cmara pulpar com brocas tronco-cnicas de ponta lisa n. 3082. Para se
remover o teto da cmara pulpar, o desgaste das estruturas dentais realizado na
face lingual, partindo-se do ponto de eleio em direo ao bordo incisal,
movimentando-se a broca sempre no sentido msio-distal.
Depois de concluda a abertura coronria, a forma que ela assume lembra um
tringulo de base voltada para incisal. Em dentes jovens esta figura geomtrica
bem ampla e bem caracterizada. Contudo, nos dentes bastante idosos, devido
grande retrao dos cornos pulpares, a figura triangular praticamente desfeita,
sendo substituda por uma formao mais ou menos ovalada.
A remoo de todo o teto da cmara pulpar de grande importncia,
principalmente nos dentes anteriores, porque, se houver persistncia de pontos
retentivos, eles impediro a remoo total da polpa que, posteriormente, se necrosa
e produz a alterao da cor da coroa dentria. A verificao da existncia ou no de
remanescente do teto feita com o auxlio de um explorador, pois, caso eles
existam, o instrumental se prender aos mesmos.
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Uma vez realizada a abertura coronria, o passo seguinte ser a localizao


da entrada do canal radicular utilizando-se de uma sonda exploradora reta. Nos
dentes unirradiculados esta localizao bastante fcil porque, no existindo
assoalho, a cmara pulpar se continua com o canal radicular.
Nos incisivos, aps a abertura coronria, normalmente deve-se realizar o
desgaste compensatrio na poro cervical da abertura coronria, diminuindo a
espessura da parede lingual do canal na regio cervical da abertura coronria,
denominada de ombro palatino ou ombro lingual. Esta projeo impede a entrada
livre do instrumento no canal dificultando a instrumentao principalmente da parede
lingual ou palatina do canal radicular.
A abertura coronria para os incisivos centrais e laterais superiores se d
seguindo-se os mesmos passos. A diferena mais evidente se relaciona com o
tamanho da abertura que menor nos incisivos laterais que os centrais de um
mesmo indivduo.
A abertura coronria para os incisivos, tanto superiores como inferiores,
obedece mesma sequncia. Para os incisivos superiores, o acesso ao canal
bastante fcil, porque os canais radiculares so amplos. Isto se deve ao fato de que
as razes so tambm volumosas e conides.
Os incisivos inferiores, contudo, apresentam, s vezes, alguma dificuldade na
penetrao do instrumento no canal. Isto acontece porque, geralmente, suas razes
apresentam-se fortemente achatadas no sentido msio-distal. Muitas vezes o
achatamento to grande que a parede mesial se une com a parede distal,
provocando a bifurcao do canal. Na maioria dos casos, contudo, eles voltam a se
unir na poro apical, terminando em forame nico. Quando esta bifurcao ocorre
at a poro mdia da raiz, normalmente no h problemas ao acesso; porm, se
ela ocorrer muito prximo ao pice dentria, o acesso aos canais torna-se mais
difcil. Segundo HESS, a bifurcao de canal em incisivos inferiores ocorre em
aproximadamente 30% dos casos. Quando da presena de bifurcao, um desgaste
compensatrio mais intenso deve ser realizado na poro cervical junto ao ombro
lingual para que se consiga um melhor acesso ao canal lingual.
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8.2 - ABERTURA CORONRIA EM CANINOS


A abertura coronria e desgaste compensatrio nos caninos superiores e
inferiores so realizados de modo idntico ao descrito para os incisivos. Convm
salientar, contudo, que o bordo incisal dos caninos no se apresenta como nos
incisivos, isto , formando um nico plano, mas sim, delineando dois planos,
lembrando o formato de um V. Assim sendo, o teto da cmara pulpar apresenta uma
projeo, acompanhando o formato do bordo incisal.
Por este motivo, a forma final da abertura coronria em caninos, no ser
mais triangular, tomando as caractersticas aproximadas de um losango regular. Os
caninos apresentam uma projeo palatina bastante evidente similar aos incisivos
centrais e necessitam de cuidado especial durante o desgaste compensatrio para
que se consiga o acesso livre e retilneo ao canal radicular.
8.3 - ABERTURA CORONRIA EM PR-MOLARES
O ponto de eleio da abertura coronria dos pr-molares situa-se na face
oclusal, na interseco do sulco principal com a linha imaginria que une as duas
cspides. Normalmente, ela se encontra situada ligeiramente para a mesial, devido
face distal da coroa dos pr-molares se apresentarem mais bojuda. A partir desse
ponto, a ponta diamantada dever ser aprofundada sempre paralela ao longo eixo
do dente. Contudo, somente para o primeiro pr-molar superior (onde normalmente
existem dois canais) com cmaras pulpares reduzidas, a broca dever ser dirigida
ligeiramente para palatino, para que a "sensao de cada" seja mais facilmente
sentida, pois a cmara pulpar tem sua poro mais volumosa nas imediaes do
canal palatino.
Uma vez eliminado todo o teto da cmara pulpar, a forma final da abertura
ser elptica, com o maior dimetro vestbulo-lingual (para os pr-molares
superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores). Pelo fato do
primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do
que no segundo pr-molar superior.

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A localizao da entrada dos canais nos pr-molares que apresentam um


nico canal bastante fcil, pois, ele se continua com a cmara pulpar. Para
localizarmos os dois canais do primeiro pr-molar superior, basta deslizarmos dois
instrumentos, sendo primeiramente um de encontro parede vestibular da abertura
coronria e em seguida outro junto palatina. Quando os instrumentos so
colocados no interior dos canais, normalmente se os cabos dos instrumentos ficarem
paralelos, provavelmente existir um nico canal, que normalmente se apresenta
achatado no sentido msio distal e alongado no sentido vestbulo-lingual. Contudo
se ficarem de forma cruzada, ou seja, o cabo do instrumento palatino estiver para
vestibular e o cabo do instrumento vestibular para palatino sinal de dois canais.
O desgaste compensatrio aps a abertura coronria, geralmente
dispensado, tanto nos pr-molares superiores como nos inferiores porque, com a
simples abertura, sempre se consegue um acesso direto aos canais radiculares.
8.4 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES SUPERIORES
O ponto de eleio para o incio da abertura coronria nos molares superiores
est situado na fosseta principal. A partir deste ponto, nos dentes jovens, a broca
deve penetrar perpendicularmente face oclusal at atingir a cmara pulpar. Nos
dentes com cmara pulpar reduzida, a broca deve ser dirigida ligeiramente para
palatino, porque prximo entrada do canal palatino que ela se apresenta mais
volumosa. Assim procedendo, a sensao de cada ser mais facilmente sentida.
Uma vez atingida cmara pulpar, remove-se todo o seu teto, com auxlio de
broca ENDO Z 152 procurando sempre respeitar o assoalho pulpar. A remoo do
teto deve ser orientada pela sondagem constante do remanescente do teto. Inicia-se
o desgaste de forma triangular, mas imediatamente aps ter conseguido espao
para que a sonda seja introduzida, esta deve dizer onde h remanescente de teto a
ser removido. Para tanto deve-se introduzir a sonda na cmara pulpar e pression-la
contra uma parede e verificar se ela se prende em algum ponto. Este ponto deve ser
desgastado e nova sondagem procedida da mesma maneira no mesmo ponto. Se
este j no mais oferecer resistncia passa-se para outro ponto e assim em torno de

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toda a cavidade. Aps a remoo de todo o teto, a abertura apresenta o formato


aproximado de um tringulo, de base voltada para vestibular.
Para os molares superiores, a abertura estar normalmente situada para
mesial, raramente sendo necessria a destruio da ponte de esmalte encontrada
na face oclusal. Por outro lado, o desgaste compensatrio dever ser realizado na
parede mesial, principalmente para o canal msio-vestibular de forma remover a
projeo dentinria junto embocadura deste canal. Este desgaste deve ser
realizado com a broca Endo-Z ou a ponta diamantada 3082.
Os molares superiores apresentam, na maioria das vezes, trs canais:
palatino, msio-vestibular e disto-vestibular. O canal palatino mais amplo e por
isso, o mais fcil de localizar. Contudo, os canais vestibulares so mais atresiados e
s vezes oferecem maiores dificuldades nas suas localizaes. A entrada do canal
msio-vestibular situa-se normalmente sob o vrtice da cspide msio-vestibular.
Entretanto, o orifcio de entrada do canal disto-vestibular tem localizao mais
variada; algumas vezes ele se afasta da linha que une o canal palatino ao msiovestibular e outras vezes aproxima-se da mesma, podendo, inclusive, estar situado
sobre ela. Na maioria das vezes, contudo, a entrada do canal disto-vestibular
localiza-se no limite das cspides vestibulares mesial e distal. importante salientar
que a localizao dos canais nunca deve ser realizada utilizando-se de brocas.
Quando se finaliza a remoo do teto da cmara pulpar e dos desgastes
compensatrios os canais j podem ser localizados seja com sonda exploradora ou
com limas. comum para o iniciante a dificuldade de localizao dos canais em
molares e na inteno de facilitar a localizao desgasta aleatoriamente as paredes
da cmara o que torna a localizao dos canais muito mais dificultada. Normalmente
os canais se encontram nos ngulos formados pelas paredes da cmara facilitando
a localizao quando o desgaste foi feito com base na anatomia. Por outro lado
quando se desgasta aleatoriamente perde-se esta referncia e a localizao dos
canais se torna dificultosa.
O primeiro molar superior apresenta, em elevada porcentagem, quatro canais,
pois, comum a raiz msio-vestibular conter dois canais. Embora alguns trabalhos
apontem a presena desses dois canais em aproximadamente 50% dos casos,
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outros demonstraram uma cifra ao redor de 70%. Esta alta incidncia torna evidente
a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que
denominada por HOYLE de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar sua
localizao WEINE e HOYLE recomendam que se faa um sulco a partir do canal
msio-vestibular em direo ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa
profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este
sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodntico em seu
interior. Embora se saiba da existncia de dois canais na raiz msio-vestibular dos
primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP
no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to
elevada. O principal motivo desta ocorrncia se deve ao fato de que, com maior
frequncia, os dois canais acabam se unindo na poro apical da raiz, terminando
em forame nico.
O terceiro molar superior apresenta muita variao anatmica da cavidade
pulpar, principalmente quanto ao nmero de canais. No raro, encontramos, em tais
dentes, a fuso de dois, ou mesmo dos trs canais, originando um canal nico,
muito volumoso.
Geralmente, os canais dos molares superiores apresentam-se encurvados.
Quando a curvatura inicia-se junto ao orifcio de entrada dos mesmos, com o
objetivo de facilitar a introduo dos instrumentos endodnticos, deve-se realizar um
desgaste compensatrio junto entrada do canal. Este desgaste pode ser realizado
com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso
ou com brocas de Gates.
8.5 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES
A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face
oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser
aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar
reduzida, ela ser dirigida ligeiramente para distal, porque nas proximidades da
entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa.

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Aps a eliminao de todo o teto da cmara pulpar, realizado de modo


idntico aos molares superiores, a forma da abertura coronria varia entre trapzio,
retngulo ou tringulo, dependendo do dimetro vestbulo-lingual do canal distal. Ela
situa-se sempre mais para mesial da face oclusal e ligeiramente mais para
vestibular.
Os molares inferiores apresentam, normalmente, trs canais: distal, msiolingual e msio-vestibular. O canal distal bastante amplo no sentido vestbulolingual, dando s vezes, a impresso de existncia de dois canais. Quando isto
acontecer, deve-se examinar cuidadosamente se realmente existem dois canais ou
se ele nico e amplo. O canal msio-lingual situa-se, geralmente, prximo ao limite
das cspides mesiais vestibular e lingual, enquanto que o canal msio-vestibular
situa-se sob o vrtice da cspide msio-vestibular.
Sempre que possvel, devemos realizar um desgaste compensatrio na face
mesial da abertura coronria, de modo a deix-la expulsiva. Com isto facilitaremos a
introduo dos instrumentos endodnticos e melhoraremos a viso do campo
operatrio. Quando, junto entrada, os canais apresentarem grandes curvaturas,
deveremos proceder, tambm, desgaste compensatrio, realizado de maneira
idntica ao descrito para os molares superiores.

9 - ACESSO ENTRADA DOS CANAIS


No caso de dentes monorradiculados, facilmente conseguimos localizar a
entrada do canal, porque, no existindo limites precisos entre as polpas coronrias e
radicular, a cmara pulpar se continua com o canal. Entretanto, o mesmo no
acontece nos dentes multirradiculados. Nestes existe um assoalho pulpar, onde se
localizam as entradas dos canais. Para que estas sejam encontradas, o assoalho
deve apresentar-se ntegro, nunca devendo ser deformado pelas brocas. Assim
procedendo, a convexidade central do assoalho torna-se eficiente auxiliar, pois,
basta deslizarmos um espaador de canal ou um explorador clnico atravs da
mesma que ela nos conduzir entrada do canal.
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10 - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA


Numa abertura coronria, trs princpios devem ser sempre obedecidos.
1 - A abertura coronria deve fornecer um acesso direto aos canais radiculares.
A obedincia desse princpio resulta numa correta manipulao dos canais. Se, por
exemplo, quisermos aproveitar uma leso cariosa que d acesso ao canal, somente
uma parede do mesmo sofrer limpeza correta, ocorrendo, ainda, possibilidade de
acidentes, como: trepanaes, formao de degraus, etc.
2 - A abordagem coronria dever incluir todos os cornos pulpares. A obedincia
a esse princpio bastante importante, principalmente para casos de dentes
anteriores. Se no removermos todo o teto da cmara pulpar, ocorrer reteno nos
locais correspondentes aos cornos pulpares. Em consequncia, a permanecero
restos da polpa dentria que, posteriormente, vo se necrosar, originando pigmentos
corantes que provocam o escurecimento do dente.
3 - O assoalho da cmara pulpar nunca dever ser tocado com brocas. A
importncia deste princpio est relacionada com a maior facilidade na localizao
da entrada dos canais radiculares.

11- ERROS E ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE AS ABERTURAS


CORONRIAS
A possibilidade da ocorrncia de alguns erros durante uma abertura
coronria, que muitas vezes podem conduzir a um acidente de prognstico mais
sombrio, geralmente est relacionada ao posicionamento do dente na arcada
dentria, ao volume da cmara pulpar, direo dada broca, durante a abertura e
a desgastes acentuados nas paredes dentais. Contudo, esses erros e acidentes
podem ser evitados, na grande maioria dos casos se, antes de se iniciar a abertura,
o operador realizar um cuidadoso exame clnico radiogrfico do dente onde ir
intervir. Assim, de fundamental importncia examinar se o dente apresenta ou no
um posicionamento correto na arcada dentria. Dentes com giroverso ou inclinados
requerem um cuidado especial na direo que ser dada abertura. Esta dever
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sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas
observaes clnica e radiogrfica. A radiografia nos informar, ainda, o volume da
cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que
dever ser tomado na busca desta cavidade.
Os erros e acidentes mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de
dentes poderiam ser assim enumerados:
11.1 - DENTES ANTERIORES:
1 - Permanncia de teto da cmara pulpar, que produzir como consequncia
o escurecimento da coroa dentria.
2 - Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas
consequncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo fato do desgaste das
estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se
atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume
reduzido.
3 - Desgaste acentuado na parede vestibular. Este erro geralmente ocorre
quando o operador encontra dificuldade na localizao da cmara pulpar. Esta
dificuldade pode ser consequncia de uma acentuada reduo do seu volume, ou de
uma direo errnea dada ponta diamantada durante a abertura, fazendo-a
penetrar de modo a formar um ngulo bem superior a 25 graus com a face lingual do
dente em tratamento. Este erro poder, inclusive, levar a uma perfurao acidental
na face vestibular da coroa dentria.
4 - Abertura por uma das faces proximais do dente, cujos inconvenientes j
foram anteriormente abordados.
5 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Esta abertura deve sempre estar
relacionada ao volume da cmara pulpar. Algumas vezes, contudo, o operador
realiza desgastes desnecessrios, ampliando acentuadamente o tamanho da
abertura, o que produz considervel enfraquecimento da coroa dentria. Outras
vezes a abertura pode ter um tamanho reduzido e no englobar todos os cornos
pulpares. Alm do inconveniente de um futuro escurecimento da cor do dente, este
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erro, quando ocorrer em incisivos inferiores, dificulta localizao do canal lingual,


nos casos em que ocorrer a presena de dois canais, que segundo HESS4 pode
acontecer em aproximadamente 30% dos casos.
11.2 - PR-MOLARES:
1 - Nos pr-molares superiores que apresentam dois canais, muitas vezes o
teto da cmara pulpar pode ser confundido com o seu assoalho. Esta confuso
gerada quando os cornos pulpares vestibular e lingual so acentuados. Nestes
casos, quando, durante a abertura, estes cornos pulpares so atingidos, o operador
poder pensar que est diante das entradas dos canais vestibulares e lingual. Este
pensamento acaba sendo reforado quando ao introduzir os instrumentos
endodnticos atravs dos cornos pulpares, os instrumentos deslizam para o interior
dos canais radiculares, porque as entradas destes esto exatamente sob os
respectivos cornos pulpares. Este erro pode ser evitado quando se faz um anlise
do fundo da cavidade preparada. Quando apenas os cornos pulpares forem
atingidos, observa-se uma parede cervical ntida ao passo que o assoalho da
cmara pulpar no apresenta uma parede ntida, mas sim um sulco unindo os canais
vestibular e palatino.
2 - Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente. Este erro
geralmente ocorre em dentes que se apresentam inclinados, o que muito comum
principalmente em pr-molares inferiores, devido extraes precoces dos primeiros
molares. Existe certa tendncia do operador direcionar a ponta diamantada
perpendicularmente ao plano oclusal dos dentes. Se o dente estiver inclinado, a
abertura ser conduzida para uma das proximais, produzindo desgastes
desnecessrios e podendo, inclusive, ocasionar trepanao prxima ao colo dental.
Para se evitar este acidente, importante que se realize uma perfeita anlise clnicoradiogrfico da posio do dente na arcada. boa norma, tambm, que nos dentes
com inclinaes para um dos lados proximais, a abertura coronria seja realizada
sem o selamento absoluto, para que se tenha um perfeito controle da direo da
abertura.

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11.3 - MOLARES:
1 - Localizao errnea da abertura coronria. Tanto nos molares superiores
quanto nos inferiores, existe uma tendncia em se realizar a abertura coronria no
centro da face oclusal, quando na realidade ela deve estar situada mais para a
mesial, exatamente no local em que se situa a cmara pulpar.
2 - Desgaste no assoalho da cmara pulpar. Este erro alm de dificultar a
localizao da entrada dos canais pode conduzir trepanao acidental do assoalho
da cmara pulpar, cujo tratamento tem um prognstico mais sombrio.
3 - Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente,
provocando os inconvenientes j descritos para os pr-molares.
4 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Aberturas amplas produzem
enfraquecimento acentuado da coroa dentria, ao passo que aberturas diminutas
dificultam a instrumentao e a obturao dos canais radiculares. Por isso, o
operador dever saber dosar a amplitude de abertura para conciliar a preservao
das estruturas dentais com a maior facilidade na interveno no interior dos canais
radiculares.
5 - Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo
de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os
instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos
vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos
s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas,
sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser
encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento
tocando vrios pontos do assoalho da cavidade.
6 - Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro
sempre deve ser evitado para os casos de dentes cujo tratamento dos canais
radiculares requer a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo
geralmente implica na colocao de um peno de algodo no interior da cmara
pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem
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III - ABERTURA CORONRIA

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convergentes para oclusal, durante a mastigao o cimento poder ser deslocado


com maior facilidade em direo ao interior da cavidade, comprometendo o
selamento marginal. Para se evitar este inconveniente, necessrio que pelo menos
duas das paredes laterais da abertura coronria apresentem-se divergentes para
oclusal.

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III - ABERTURA CORONRIA

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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS


RADICULARES

O preparo biomecnico dos canais radiculares constitui uma importante fase


do tratamento endodntico e que tem como objetivo preparar a cavidade pulpar,
eliminando o tecido pulpar remanescente, regularizando as paredes do canal
radicular, ampliando e dando forma ideal ao canal radicular e auxiliando na
desinfeco do canal para que possa receber o material obturador. Contudo, antes
de dar incio a esta fase, algumas manobras preliminares devem ser realizadas, tais
como: remoo da polpa dentria coronria, explorao do canal radicular,
pulpectomia, odontometria e estabelecimento do limite de instrumentao.

1 - OBJETIVOS DA INSTRUMENTAO DOS CANAIS RADICULARES


Para se conseguir uma perfeita obturao dos canais radiculares, algumas
metas devem ser atingidas durante o seu preparo. Assim, possvel considerar
cinco objetivos fundamentais da instrumentao: 1. Eliminar o tecido pulpar residual;
2. Regularizar as paredes do canal; 3. Ampliar e dar forma ideal ao canal; 4.
Confeccionar o degrau ou batente apical; 5. Auxiliar a desinfeco nos casos de
necropulpectomias.
1. Eliminar o tecido pulpar residual: aps a pulpectomia, permanece
aderido s paredes do canal radicular considervel quantidade de fragmentos
pulpares. Com o transcorrer da instrumentao, grande parte destes fragmentos so
eliminados pela ao dilatadora das limas endodnticas. A utilizao de solues
irrigadoras com capacidade solvente de matria orgnica, durante o preparo do
canal, tambm contribui para a reduo daqueles resduos. Porm, a complexidade
anatmica do sistema de canais radiculares torna difcil, seno impossvel, a
eliminao total dos remanescentes pulpares, razo pela qual a sua limpeza
completa mais um objetivo do que uma realidade.
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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papel

desempenhado

pelo

tecido

pulpar

que

permanece

nas

irregularidades do canal principal e no interior de suas ramificaes depende


principalmente das condies em que o mesmo se encontra. Aps a obturao, no
havendo comunicao dos resduos pulpares com o ligamento periodontal, os
produtos liberados na decomposio do tecido remanescente, no encontram uma
via para atuar nocivamente junto aos tecidos que circundam a raiz. graas a essa
situao que as cifras de insucesso aps tratamento endodntico so baixas. Por
outro lado, quando o tecido pulpar remanescente estiver contido no interior de
canais laterais ou ramificaes do delta apical, a resposta dos tecidos periodontais
estar condicionada a uma srie de fatores que sero amplamente abordados no
captulo referente ao processo de reparo aps tratamento endodntico.
Pelo exposto, conclui-se que, na realidade, o objetivo de se conseguir a
eliminao dos remanescentes pulpares atravs da instrumentao deve ser
encarado em relao ao canal principal, pois, esse o campo de ao acessvel ao
endodontista.
2. Regularizar as paredes do canal: uma das finalidades da instrumentao
dos canais radiculares a de eliminar as irregularidades de suas paredes, deixandoas planas e lisas. Este objetivo deve ser atingido para facilitar o acesso dos cones
de guta-percha e permitir um contato uniforme do cimento obturador s paredes
dentinrias em toda a extenso do canal radicular.
Nos canais de seco transversal que se aproxima forma circular, a
regularizao das paredes facilmente pode ser atingida, inclusive com remoo total
da pr-dentina. Contudo, medida que a forma vai se tornando mais irregular, com
reentrncias acentuadas, mais difcil vai se tornando esta tarefa.
Ao nvel do tero apical, a instrumentao normalmente atinge ao objetivo
acima proposto e isso se deve ao fato do canal ser atresiado neste trajeto. Assim, a
utilizao

de

poucos

instrumentos

acaba

proporcionando

uma

adequada

regularizao das paredes do canal, deixando-o com uma seco transversal mais
ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais
normalmente se mostram mais amplos e mais alongados no sentido vestbulo76
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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lingual, projees estas que muitas vezes no so atingidas pela ao dilatadora


dos instrumentos. Contudo, a utilizao de tcnicas mais modernas de preparo de
canal minimizou esta dificuldade porque a regularizao dos dois teros mais
coronrios conseguida mais facilmente com a instrumentao mecnica promovida
por brocas especiais como a Gates-Glidden.
3. Ampliar e dar forma ideal ao canal: alm da regularizao das paredes
dentinrias, todo canal deve ser ampliado para facilitar a sua obturao. Essa
ampliao deve ser cuidadosa, mantendo-se sempre a trajetria inicial do canal de
modo que o canal morfolgico original fique contido nos limites do canal cirrgico
preparado. De uma maneira geral, o desgaste no realizado uniformemente em
todas as paredes do canal, mas pode ser intencionalmente dirigido para as paredes
mais espessas da raiz evitando-se, assim, debilitar ou at perfurar as paredes mais
delgadas. sabido que em canais curvos o movimento de limagem tende a
promover maior remoo de dentina em duas reas: parede interna da curvatura e
parede externa da poro apical do canal.
O maior desgaste que pode ocorrer nestes dois locais se deve a uma maior
incidncia de foras: na parede interna da curvatura por atuar como fulcro e na
parede externa da poro apical por receber o efeito de alavanca exercido pela lima.
Uma questo frequentemente levantada est relacionada ampliao que
deve ser dada ao canal. Embora exista certo consenso de que em casos de polpas
vitais a dilatao possa ser menor do que nos casos de polpas necrosadas, difcil se
torna estabelecer at que lima a instrumentao deva ser levada. As sugestes de
que nas biopulpectomias ela deva ser realizada com trs e nas necropulpectomias
com quatro limas sequentes ao primeiro instrumento que penetrou justo at o
comprimento de trabalho, no devem ser tomadas como regra geral. Assim, para
ns, a ampliao do canal sempre dever ser condicionada a dois fatores principais:
volume da raiz e intensidade da curvatura. Evidentemente razes mais volumosas
suportam preparos mais amplos. Em casos de canais contaminados importante
que a dilatao seja maior para que o sistema de canais possa ser melhor saneado.
Contudo, razes mais delgadas ou que apresentam a poro apical afilada, devem
receber uma menor dilatao para no debilitar suas paredes, nem provocar fraturas
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apicais. No que se refere intensidade da curvatura do canal, embora na sua


trajetria retilnea ele possa ser mais ampliado, na sua poro mais apical a
dilatao ser tanto menor quanto mais acentuada for a curvatura.
A ampliao do canal radicular deve tambm ser conduzida de modo a
proporcionar uma forma que facilite o entulhamento e a condensao do material
obturador. Essa forma ideal a cnica, com base voltada para a poro coronria e
o vrtice situado junto ao limite CDC. Nos canais retos essa figura geomtrica fica
bem caracterizada e nos canais curvos ela deve ser construda em cima de sua
trajetria anatmica inicial. Uma srie de trabalhos tem demonstrado que as tcnicas
escalonadas so as que proporcionam uma forma cnica melhor definida.
4. Confeccionar o degrau apical: a obteno de um anteparo para servir de
apoio ao cone de guta-percha principal a ser utilizado na obturao do canal
radicular de grande importncia para que a condensao do material obturador
possa ser executada de modo enrgico sem riscos de uma sobreobturao. Este
anteparo que recebe diversas denominaes como: degrau apical, batente apical,
ombro apical, matriz dentinria apical ou "stop" apical, obtido naturalmente quando
a

instrumentao

for

mantida

no

interior

do

canal.

Contudo,

uma

sobreinstrumentao impede a obteno do degrau apical e contribui para a


ocorrncia de sobreobturao.
5. Auxiliar a desinfeco: nos casos de canais com polpas necrosadas e
contaminadas a instrumentao desempenha importante papel na desinfeco, quer
atravs da remoo mecnica do contedo sptico, quer atravs da criao de
condies mais favorveis atuao das solues irrigadoras e dos medicamentos
indicados como curativo de demora. Portanto, a desinfeco dos canais radiculares
depende da ao conjunta da instrumentao, da irrigao e da medicao
intracanal. Enquanto a instrumentao participa desta tarefa apenas no canal
principal, a soluo irrigadora e o curativo de demora podem atingir as ramificaes
que constituem o sistema de canais radiculares.

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2- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS
Para a correta seleo e manuseio do grande e variado nmero de
instrumentos utilizados em endodontia importante o conhecimento aprofundado de
sua estrutura tridimensional e funes especficas, bem como a escolha do melhor
exemplar entre as vrias marcar existentes no mercado. Deve-se tambm para
melhor entendimento conhecer como foi a evoluo dos instrumentos ao longo dos
tempos at os instrumentos empregados atualmente.
2.1 - HISTRICO
Maynard, em 1938 apresentou o primeiro instrumento endodntico fabricado a
partir de uma mola de relgio, com o intuito de alargar e dar forma cnica ao canal
radicular. Os princpios bsicos que nortearam a fabricao dos primeiros
instrumentos se mostraram de tal maneira efetivos que at hoje so considerados
fundamentais na fabricao dos instrumentos endodnticos.
A verdadeira fabricao dos instrumentos em escala industrial se deu em
1875,

com

instrumentos

produzidos

empiricamente,

sem

nenhuma

regra

preestabelecida. Apresentavam tamanhos e formas diferentes, com aumentos de


calibre que no seguiam um padro de uniformidade. Entre fabricantes, no havia
coincidncia entre instrumentos de mesmas caractersticas, dificultando muito a
racionalizao do tratamento.
Em 1958, Ingle e Levine publicaram as primeiras propostas para a
estandardizao dos instrumentos, em que algumas regras deveriam ser seguidas
quando da fabricao dos mesmos. Em 1976, as diretrizes propostas, foram
acatadas e transformadas em especificao tcnica pela ADA (American Dental
Association), tornando-se oficial as normas para fabricao de instrumentos, ficando
mundialmente conhecidas como especificaes N28 E N58 DA ANSI/ADA.
2.2 - FABRICAO E ESTANDARDIZAO DOS INSTRUMENTOS
ENDODONTICOS MANUAIS
Os instrumentos endodnticos so feitos a partir de um fio de ao inoxidvel,
desgastado de modo a obter um formato piramidal de 3 ou 4 lados. Uma vez dado a
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forma piramidal, este fio torcido, resultando em espiras, as quais sero


responsveis pela capacidade de corte do instrumento. Dependendo do nmero de
voltas que se imprime ao fio e do formato de sua seo transversal, obtm-se
instrumentos com caractersticas diferentes.
As partes constituintes dos instrumentos endodnticos so: cabo, haste ou
intermedirio e lmina ou ponta ativa. O cabo confeccionado com plstico colorido,
segundo a correlao com a numerao estandardizada, e possui formatos distintos,
segundo cada tipo diferente de instrumento. O intermedirio a poro que fica
entre o cabo e a lmina do instrumento, variando de tamanho, segundo o
comprimento do instrumento (21 mm, 25 mm e 31 mm). Recentemente, alguns
fabricantes introduziram demarcaes nos intermedirios para facilitar a delimitao
do comprimento de trabalho durante a instrumentao. A lmina ou parte ativa do
instrumento possui desenho prprio e responsvel pelo corte e/ou desgaste das
paredes dentinrias internas do canal radicular. O desenho da lmina dado a partir
de sua confeco, por toro ou usinagem do fio de ao com seo quadrangular,
triangular ou losangular. A extremidade da lmina possui um acabamento
especialmente desenhado, chamado guia de penetrao. Este guia poder ser ativo,
no caso de apresentar ponta e arestas cortantes, ou passivo, sem extremidade
cortante, com bordas arredondadas. O dimetro da base do guia de penetrao
indica a numerao do instrumento.
Alguns tipos de instrumentos so confeccionados pela usinagem do fio de
ao, determinando uma configurao tridimensional diferente dos por toro. Outros,
ainda, so confeccionados por cortes no fio com diferentes profundidades,
produzindo instrumentos farpados. Para cada procedimento de fabricao,
corresponde o incremento de uma configurao tridimensional, determinando a
caracterstica do instrumento endodntico.
Desde a estandardizao, os instrumentos com caractersticas e fabricantes
diferentes vm sendo construdos a partir de normas comuns. As dimenses da
parte ativa dos instrumentos devem ser respeitadas, ainda que os mesmos sejam de
tipo e caractersticas distintas. Dessa maneira, o profissional poder optar por
instrumentos diferentes em uma mesma operatria, mesclando o uso de vrios tipos
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de instrumentos, de acordo com a necessidade momentnea de cada passo durante


a instrumentao.
Aps os trabalhos de Ingle e Levine (1958), todos os instrumentos
endodnticos passaram a seguir as normas institudas pela especificao 28 da
ADA (American Dental Association), regidas pela ISO (International Standard
Organization) e pela FDI (Federation Dentaire Internacionaile). Assim sendo, seja
qual for sua origem, sero sempre construdos dentro de medidas padronizadas que
incluem numerao, cor do cabo, dimetro, comprimento da parte ativa, forma e
ngulo do guia de penetrao, aumento de conicidade e comprimentos prdeterminados.
Em relao numerao, os instrumentos vo do 06 ao 140, expressos em
centsimos de milmetros e medidos ao nvel, da base do guia de penetrao, na
extremidade ativa dos instrumentos. Assim sendo, o instrumento de nmero 15
dever ter 15 centsimos de milmetros (0,15 mm) de dimetro na base de seu guia
de penetrao, tambm chamado de dimetro inicial do instrumento (D1).
Os trs primeiros instrumentos 06, 08 e 10 (chamada srie especial) possuem
aumentos de 0,02 mm (2 centsimos de milmetro). A partir do instrumento 10 at o
60 o aumento de 0,05 mm (5 centsimos de milmetro) para cada instrumento
maior. Do nmero 60 at o 140, o aumento de 0,10 mm (1 dcimo de milmetro).
Assim teremos a sequncia 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 aumentando de 5
em 5 e em seguinda 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130 e 140 aumentando de 10 em
10.
Com esta padronizao surgiu nomenclatura srie, assim definida:
Srie especial 06, 08 e 10 (aumentos de 2 em 2);
Primeira srie 15, 20, 25, 30, 35 e 40 (aumentos de 5 em 5);
Segunda srie 45, 50, 55, 60, 70, 80 (aumentos mistos, de 5 e de 10);
Terceira srie 90, 100, 110, 120, 130 e 140 (aumentos de 10 em 10).

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Em relao extenso da parte ativa do instrumento ela inicia-se no guia de


penetrao, cujo dimetro de sua base denomina-se D1 e se estende em direo ao
cabo at o intermedirio, exatamente 16 mm, terminando no ponto denominado D2.
Todos os instrumentos devero possuir lmina de 16mm independentemente do seu
comprimento final. A variao de tamanho ocorre a expensas do intermedirio.
Em relao conicidade do instrumento estabelecida pela ISO ela de 2
centsimos de milmetro (0,02 mm). Assim, para cada milmetro de comprimento a
partir do guia de penetrao do instrumento o dimetro aumenta em 0,02 mm
conferindo a conicidade. Por exemplo, o instrumento nmero 15 possui D1 igual a
0,15 mm; no seu primeiro milmetro ele ter 0,17 mm de dimetro; no segundo
milmetro ter 0,19 mm; no terceiro milmetro ter 0,21 mm e a ssim sucessivamente
at os 16 mm da parte ativa de cada instrumento.
O dimetro final do instrumento determinado nos 16 mm a apartir do guia de
penetrao chamado de D2. Este dimetro pode ser obtido multiplicando os 16
mm de comprimento pelo aumento de 0,02 mm (conicidade) chegando ao valor total
de 0,32 mm. Assim, todo instrumento ter o D2 igual ao D1 mais 32 mm. Por
exemplo, a lima n 30, que tem o dimetro 0,30 mm no D1; somando 0,32mm do
aumento de dimetro (conicidade) teremos 0,62mm que o valor de D2 deste
isntrumento. Este aumento de conicidade de especial importncia, pois a
conformao anatmica do canal radicular cnica e, desta maneira dever ser
mantida aps a instrumentao: Se esta for obtida por meio do uso de instrumentos
endodnticos, nada mais lgico que estes instrumentos tambm apresentem uma
conicidade tal que possa elaborar um canal radicular igualmente cnico.
Os instrumentos estandardizados encontram-se disponveis em diferentes
comprimentos sendo que, de acordo com as recomendaes internacionais,
apresentam-se em 21, 25, 28 e 31 mm. Por uma questo usual, no Brasil comum
encontrar os nmeros 21, 25 e 30 ou 31 mm.
Os cabos plsticos coloridos alm de serem anatmicos facilitam identificar os
tipos de instrumentos nas caixas endodnticas. O princpio da aplicao da cor nos

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cabos foi baseado na escolha de cores mais claras (nmeros menores) para as mais
escuras (mais calibrosos). As cores se repetem nas trs sries de instrumentos.
Essa estandardizao se aplica a todos os instrumentos endodnticos
manuais (alargador, lima tipo K, Hedstren, Flexofile, etc), como tambm, aos
mecnicos (compactadores McSpadden, espirais Lentulo, limas acopladas ao
contra-ngulo e limas ultrassnicas).
Outra modificao foi na liga dos instrumentos. De acordo com o metal que o
constitui, os instrumentos endodnticos podem ser de ao carbono, ao inoxidvel
ou liga nquel-titnio. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de
fratura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos
de ao inoxidvel so de boa qualidade e atualmente constituem a grande maioria
dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga
nquel-titnio, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova
gerao de instrumentos endodnticos, cuja caracterstica principal a sua grande
flexibilidade, graas a sua superelasticidade. Essa propriedade faz com que os
instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao,
durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de
nquel-titnio tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi
teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajetria de
canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de
NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais
radiculares.
2.3 TIPOS DE INSTRUMENTOS ENDODONTICOS
Segundo esse critrio, os instrumentos endodnticos podem ser divididos em
manuais ou mecnicos.
INSTRUMENTOS MANUAIS: correspondem aos instrumentos acionados
manualmente. Dentre eles se encontram os ampliadores de orifcio, os alargadores e
as limas.

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Ampliadores de orifcio: so encontrados no comrcio com a poro ativa


metlica ou diamantada. Os metlicos tm a parte ativa com forma de pirmide de 5
faces e os diamantados so cnicos. Ambos no tm ponta ativa e so indicados
para dilatar os orifcios de entrada dos canais radiculares, podendo atingir, no
mximo, os limites do tero coronrio do canal. O conjunto constitudo por 3
instrumentos e identificados pelos nmeros 1, 2 e 3.
Extirpa-nervos: so pequenas hastes metlicas, cilndricas, providas de um
cabo plstico, ou metlico apresentando ou no uma faixa colorida. So
caracterizados por apresentar sua parte ativa com farpas, levantadas na prpria
haste e dispostas circularmente formando um ngulo agudo com o longo eixo do
instrumento. Estes instrumentos apresentam fragilidade e propenso fratura nos
pontos onde as farpas so levantadas, entretanto a partir do instrumento n20
parece ser mais seguro na remoo do tecido pulpar hgido em canais amplos e
retos. Tambm podem ser empregados na remoo de curativos de demora, cones
de papel, bolinha de algodo, dentre outros detritos soltos no interior dos canais.
Devido s suas caractersticas de fabricao, os instrumentos farpados caram no
desuso pela maioria dos profissionais.
Alargadores: so instrumentos confeccionados a partir de uma haste
metlica de forma piramidal, cuja seco transversal pode ser triangular ou
quadrangular. Esta pirmide torcida em torno do seu eixo, de modo a conferir-lhe a
forma de uma espiral. Com a toro, as arestas da pirmide original formam as
lminas cortantes do instrumento. Essas lminas se dispem de maneira a formar
um ngulo agudo (ao redor de 20 graus) com o longo eixo do instrumento. Sua parte
ativa de 16mm apresentando normalmente 14 a 18 espiras. Possui ngulo
helicoidal de 25 com o longo eixo e indicado em canais retos e amplos e tambm,
na poro reta dos canais curvos, pois so pouco flexveis e apresentam poucas
espiras de passo longo. So encontrados em tamanhos de 21, 25, 28 e 31mm,
geralmente da primeira srie (15-40), segunda srie (45-80) e terceira srie (90-140)
e separadamente em caixas contendo os instrumentos n 08 e 10.
Limas: existe hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem
denominaes

diversas,

devido

alguma

variao

na

sua

fabricao.
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Fundamentalmente a grande maioria delas so derivadas de dois tipos de limas


mais antigas: as limas tipo Kerr e as tipo Hedstren. Por isso, didaticamente
podemos enquadrar as limas endodnticas em duas classes: as tradicionais e as
modificadas.
As limas tradicionais so representadas pelos primeiros tipos de limas que
surgiram na endodontia e que dominaram o mercado, com exclusividade, at os
anos 70, e identificadas pelas limas tipo Kerr, tipo Hedstren e tipo rabo de rato.
Essas ltimas apresentam morfologia semelhante ao extirpa-nervos, porm, com
farpas mais volumosas e dispondo em ngulo reto com o longo eixo do instrumento.
Por apresentarem pouca flexibilidade e perda rpida do corte, elas acabaram caindo
no desuso.
As limas modificadas podem ser consideradas como derivadas das limas tipo
Kerr ou tipo Hedstren, graas a algumas alteraes introduzidas nessas limas
tradicionais. Essas alteraes fundamentalmente foram efetuadas nos seguintes
aspectos: morfologia da seco transversal, na ponta, no comprimento da parte
ativa, na conicidade e no dimetro inicial (D1) dos instrumentos.
Os quadros seguintes sintetizam as vrias modificaes introduzidas nas
limas tipo Kerr e tipo Hedstren tradicionais.

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Quadro I Principais modificaes efetuadas na lima tipo Kerr


Caractersticas
Morfolgicas

SECO
TRANSVERSAL

INSTRUMENTOS
Tradicional
Modificados
Triangular
Quadricular
Losangular

Algumas marcas
comerciais
Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex.
K Flex

Diversos

Profile, Quantec

16 mm

1a4m

Canal Master

Ativa

Inativa

CONICIDADE

0,02 mm

0,01 mm
0,04 0,06 mm
0,03; 0,04; 0,05; 0,06 mm
0,06; 0,08; 0,10; 0,12 mm

Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex.
Pathfinder
Profile
Quantec
Great Taper (GT)

DIMETRO D1

15; 20; 25; 30;


35; 40

12; 17; 22; 27; 32; 37

Golden Mediuns

PARTE ATIVA
PONTA

Quadro II Principais modificaes efetuadas na lima tipo Hedstren.


Caractersticas
Morfolgicas

SEO
TRANSVERSAL

PONTA

INSTRUMENTOS
Tradicional

1 lmina/seco
transversal

Ativa

Algumas
marcas
comerciais

Modificados
2 lminas/seco
transversal
3 lminas/seco
transversal

Inativa

Unifile, S-File
Triocut, Heliofile
Safety
Hedstren
Unifile, S-File
Heliofile, Triocut

Na sequncia descreveremos alguns aspectos morfolgicos apenas das limas


mais encontradas no mercado nacional e, por isso, as mais utilizadas.
a) Limas tipo Kerr: so instrumentos com morfologia semelhante aos
alargadores. Sua confeco tambm realizada de maneira similar, porm, a
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toro da haste piramidal triangular ou quadrangular maior, o que d origem


a um maior nmero de lminas (18 a 20 espiras) quando comparadas ao
alargador. Por este motivo, dependendo do nmero do instrumento e do local
onde feita a mensurao, o ngulo formado pela lmina com o longo eixo do
instrumento pode variar de aproximadamente 23 at 45 graus. As limas de
seco transversal quadrangular so denominadas simplesmente por limas
Kerr ou apenas limas K. As de seco triangular so identificadas pela
palavra Flex (ex: Flexofile, Flex-R, Mor-Flex, Triple-Flex). O ngulo de corte
das limas triangulares de 60o e das quadrangulares de 90o, razo pela qual
as primeiras apresentam maior eficcia de corte. Alm disso, so mais
flexveis e, portanto, mais indicadas no preparo de canais curvos.
Apresentam-se comercialmente nas numeraes 06, 08 e 10 (srie especial);
de 15 a 40 (primeira srie); de 45 a 80 (segunda srie) e de 90 a 140 (terceira
srie), nos comprimentos so de 21 mm, 25 mm e 31 mm. Algumas
caractersticas morfolgicas das limas Kerr tradicional e as suas principais
modificaes esto contidas no Quadro I;
b) Limas tipo Hedstren: so fabricados por usinagem a partir de uma haste
metlica de ao inox de seco transversal circular em forma de vrgula. Sua
morfologia assemelha-se a vrios cones de dimetros crescentes e
superpostos. As lminas cortantes esto situadas na base desses cones que
se acham ligeiramente inclinadas, formando um ngulo que pode variar
aproximadamente entre os limites de 55 at 70 graus com o longo eixo do
instrumento. Possuem uma excelente capacidade de corte e so muito teis
para o alisamento das paredes do canal e remoo de resduos. Apresentam
pouca flexibilidade e por isso podem se fraturar com maior facilidade do que
as limas tipo Kerr. Devem ser usadas com cautela apenas para
instrumentao de canais retos e remoo de obturaes antigas na poro
reta dos canais. Apresentam-se comercialmente nos comprimentos de 21, 25
e 31 mm, nos nmeros 08 e 10 (srie especial); de 15 a 40 (primeira srie);
de 45 a 80 (segunda srie) e de 90 a 140 (terceira srie). O Quadro II
apresenta algumas caractersticas da lima Hedstren tradicional e suas
principais modificaes.
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c) Limas Flexofile: So limas de ao inoxidvel com seco triangular ou


quadrangular, semelhantes s limas tipo K, porm com maior nmero de
espiras por unidade de comprimento, conferindo ao instrumento um poder de
corte acentuado. So indicadas para a instrumentao de canais curvos, aps
explorao e cateterismo inicial com uma lima tipo K. O cabo do instrumento
possui um desenho diferente das outras limas, servindo como parmetro de
diferenciao na escolha dos instrumentos durante a biomecnica. A grande
vantagem do uso das limas Flexofile a sua maior flexibilidade, favorecendo
sua passagem nas pores curvas do canal, diminuindo a possibilidade de
retificao, transposio do forame, formao de zip ou mesmo perfurao do
canal. A cinemtica no uso a mesma da lima tipo K, podendo ser utilizados
os movimentos de alargamento, limagem, alargamento e limagem e fora
balanceada. Apresentam-se comercialmente nos comprimentos 21, 25 mm,
nos nmeros 06, 08 e 10 (srie especial) e de 15 a 40 (primeira srie);
d) Limas tipo C:
e) Limas K-Flex: tambm so instrumentos com morfologia semelhante aos
alargadores e limas Kerr, porm sua seco transversal tem a forma
losangular. Exatamente por esta configurao, quando o instrumento torcido
durante sua fabricao, as arestas da pirmide original formam lminas altas,
correspondentes ao maior dimetro do trapzio, intercaladas por lminas
baixas, correspondentes ao menor dimetro do mesmo. Esse formato permite
grande eficcia de corte nos ngulos agudos, enquanto os detritos do canal
radicular, provenientes do trabalho, so eliminados na poro obtusa. Possui
excelente flexibilidade e cinemtica igual a das limas tipo Hedstren;
f) Limas GT (Great Taper): constituem um conjunto de quatro instrumentos no
1, 2, 3 e 4 com diferentes conicidades de 0.06, 0.08, 0.10 e 0.12
respectivamente. Uma de suas caractersticas que o dimetro D1 das
quatro limas de 0.20 mm, equivalente, portanto, lima no 20 tradicional. O
preparo do canal realizado no sentido coroa-pice, iniciando-se com a no 4
para o tero coronrio, as no 3 e 2 para o tero mdio e a no 1 para o tero
apical. As limas so fabricadas com a liga de nquel e titnio e acionadas com
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movimento de rotao, inicialmente no sentido horrio seguido de rotao no


sentido anti-horrio. Suas espirais apresentam sentido inverso s limas tipo
Kerr, razo pela qual cortam no sentido anti-horrio;
g) Limas Golden Mdium: Durante a instrumentao dos canais radiculares
atrsicos e curvos, existe a dificuldade em se atingir o comprimento de
trabalho quando mudamos de uma lima para a subsequente, como, por
exemplo, de 0,15 para 0,20, de 0,20 para 0,25, etc. Para solucionar esse
problema, foram projetados instrumentos intermedirios, com dimetros 0,12;
0,17; 0,22; 0,27; 0,32 e 0,37, com design e cinemtica iguais Flexofile,
denominadas Golden Medium;
h) Limas NiTi: So instrumentos com desenho semelhante ao das limas tipo K,
diferenciando-se fundamentalmente no material com o qual produzido. A
liga nquel-titnio foi desenvolvida originalmente pela NASA, na construo
dos nibus espaciais, em que o retorno atmosfera era uma das situaes
crticas. As ligas NiTi forneciam condies de expanso e retrao ideais para
o confronto trmico na volta da espaonave. O estudo desta liga forneceu
parmetros para o seu uso em outras reas, dentre elas, a Odontologia, mais
especificamente a Implantodontia e a Endodontia. Apresentam caractersticas
especiais, como maior poder de corte, constncia deste corte durante a sua
utilizao, maior flexibilidade e menor poder de retificao do canal radicular.
Muitos autores estudam as ligas NiTi, pesquisando sob todos os ngulos suas
peculiaridades. Alguns instrumentos originalmente fabricados em ao
inoxidvel aparecem em sua verso NiTi. o caso de alguns fabricantes de
limas K, limas SET file manuais e para o Sistema Canal Finder,
compactadores McSpadden, limas NT Sensor File para contra-ngulo com
reduo e outros. No Brasil, a Maillefer saiu na frente lanando a lima Nitiflex,
no comprimento de 21mm, numerao de 15 a 40. Estes instrumentos
devero ser precedidos do cateterismo inicial com a lima K, obtendo a
patncia do canal e abrindo espao com um instrumento mais "firme", para
ento passar os instrumentos NiTi na tcnica desejada. A lima Nitiflex possui
um guia de penetrao sem corte, o que impede a formao de degrau,
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mantendo o instrumento sempre na conformao anatmica original do canal


radicular.

INSTRUMENTOS MECNICOS: correspondem aos instrumentos e brocas


acionados por motores de baixa rotao ou por aparelhos ou sistemas especiais.
Dentre eles pode-se destacar:
Ampliadores de orifcio (Orifice Shapers): existem no mercado ampliadores
de orifcio acionados por motores eltricos em velocidade de 250 rotaes por
minuto (rpm). Esses motores apresentam grande torque e so os mesmos que so
utilizados na instrumentao mecnica dos canais radiculares. Os ampliadores de
orifcio mecnicos mais difundidos so os da Profile, em nmero de seis que
apresentam conicidades (Taper) variveis de 0.05 a 0.08 e o da Quantec,
representado por um nico instrumento de conicidade 0.06. Mais recentemente os
da K3 com conicidade 0.12, 0.10 e 0.08.
Brocas especiais: as brocas mais utilizadas no preparo do canal radicular
so de ao e atuam ao nvel do tero coronrio ou, no mximo, at o tero mdio do
canal radicular. Quatro so os tipos de brocas utilizadas em endodontia; Batt, Peeso,
Largo e Gates-Glidden. Destas, a nica que tem ponta ativa e cortante a broca de
Peeso, razo pela qual seu uso requer cuidado especial para se evitar acidentes no
preparo do canal como formao de degraus ou mesmo trepanao radicular
(perfurao lateral da raiz). Por este motivo, as brocas de Peeso praticamente foram
eliminadas do material endodntico.
As brocas Batt tm sido utilizadas para se realizar desgaste compensatrio
junto entrada dos canais radiculares. Por apresentar ponta romba, no produzem
irregularidades ou degraus nas paredes do canal. Em profundidade atingem, no
mximo, toda a extenso do tero coronrio do canal. Para se evitar possveis
fraturas, essas brocas s devem ser utilizadas aps a atuao dos ampliadores de
orifcio.

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As brocas Largo e Gates-Glidden tm sido as mais utilizadas em endodontia.


So encontradas com numerao de 1 a 6 e nos comprimentos de 28 e 32 mm.
Alm de apresentarem ponta romba, elas tm um ponto de menor resistncia
prximo sua poro de maior volume, que se encaixa no contra ngulo. Por este
motivo, quando elas se fraturarem durante sua utilizao no canal, sempre ser
possvel sua remoo sem dificuldades, pois, parte do fragmento estar fora do
canal. As brocas Largo tm a parte ativa cilndrica e maior e as Gates tm forma de
pera. Entre os dois tipos de brocas, a preferncia da maioria tem recado sobre a
Gates-Glidden.
Nas tcnicas modernas de preparo de canal as brocas Gates tm sido
sempre indicadas. Todavia a sua utilizao tem que ser feita de maneira cuidadosa
para se evitar ou sua fratura, ou um aquecimento significativo da estrutura dentria.
Para se analisar possveis efeitos que o aquecimentos advindo do uso
inadequado desta broca poderia provocar no tecido periodontal lateral, realizamos
um trabalho experimental em dentes de ces, onde as brocas atuaram por um
tempo maior nas paredes dentinrias. Analisamos os resultados 6 meses aps o
tratamento e constatamos que em vrios casos devido ao aquecimento produzido, o
ligamento periodontal apresentava-se inflamado, com presena de reas de
reabsoro radicular e anquilose alvolo-dental. Por outro lado, nos casos onde a
broca foi utilizada de maneira correta nenhuma alterao foi constatada no
ligamento periodontal.
Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns
cuidados para se evitar a sua fratura ou o aquecimento excessivo das estruturas
dentais. Estes cuidados so os seguintes:
a) Utilizar as brocas somente aps o emprego dos ampliadores de orifcio.
Dilatando o orifcio de entrada dos canais antes do seu uso evitaremos a fratura do
instrumento e criaremos condies para que a broca penetre mais profundamente
no canal.

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b) Utilizar as brocas sempre com o canal inundado com a soluo irrigadora.


Este cuidado evita uma maior condensao de raspas de dentina na poro apical
do canal, proporciona maior eficcia da broca e atenua o aquecimento.
c) Utilizar rotao mxima durante toda a manobra de introduo e retirada do
instrumento do canal. Uma parada do motor no meio da manobra poder oferecer
dificuldades na sua remoo.
d) Empunhar o micromotor de maneira no rgida para permitir que a prpria
broca oriente a sua direo de penetrao. O emprego de uma presso exagerada
poder determinar a fratura do instrumento.
e) Nunca imprimir movimentos de lateralidade ao instrumento. Se tais
movimentos forem impressos, podero determinar a sua fratura.
f) Realizar apenas uma, ou no mximo duas manobras de introduo e
remoo do instrumento no interior do canal. Com esse cuidado evitaremos o
aquecimento das estruturas dentais.
Peas Especiais: so peas similares ao contra ngulo, acionadas em baixa
rotao e s quais so adaptadas limas endodnticas. A caracterstica destas peas
a de imprimirem movimentos de 1/4 de volta no sentido horrio, seguido de 1/4 de
volta no sentido anti-horrio, de modo que esta alternncia propicie ao de corte
dos instrumentos. Dentre elas esto situadas o Gyromatic, o W.R. Racer, o Endolifte
e o Sistema Canal Finder.
Aparelhos Especiais: so representados pelos aparelhos snicos e
ultrassnicos, capazes de transmitir ao instrumento endodntico ondas vibratrias
na frequncia de 3.000 (snicos) at 25.000 (ultrassnicos) vibraes por segundo.
A propagao dessas ondas pelo instrumento promove o desgaste da dentina,
quando ele entra em contato com a parede do canal.
Sistemas Especiais: com o surgimento dos instrumentos de nquel-titnio,
novas opes de instrumentao surgem em endodontia e que passaram a constituir
a nova gerao de sistemas para preparo do canal radicular. Nesses sistemas, os
instrumentos de nquel-titnio so acionados com motores eltricos ou pneumticos
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que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao
baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam-se entre 150 e 350 rpm. Os
sistemas mais difundidos foram o Profile (Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), o Quantec
(Sybron Endo, USA), o RBS (Union Broach, USA), o K3 (SybronEndo, USA), o
Protaper (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA), o Hero 642 (Micro Mega, Genebra) e o
RaCe (FKG Dentaire, Sua). Recentemente surgiram os sistemas com movimentos
recprocos (Reciproc, VDW, Germany) e Wave One (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA),
que utilizam instrumentos fabricados em nquel-titnio M-Wire e apresentam
conicidades variadas. Abaixo as carctersticas dos instrumentos que sero utilizados
na Disciplina de Endodontia da FOA-UNESP.
a) Sistema Protaper: Este instrumento apresenta conicidades variveis no
mesmo instrumento, uma seco transversal com ausncia de superfcie
radial e ponta inativa. A sequncia de instrumentos inclui a lima S1, Sx, S2,
F1, F2, e F3 basicamente. A primeira se destina ao desgaste compensatrio
anti-curvatura, as limas S1, SX e S2 (Shaper) se destinam a instrumentao
propriamente dita enquanto que as F1, F2 e F3 (Finishing) ao acabamento.
As limas so identificadas com um anel sendo que as cores so roxa, branca,
amarela, vermelha, azul para as limas S1, S2, F1, F2 e F3 respectivamente. A
lima Sx no possui anel colorido, sendo facilmente identifificada por possuir
tamanho da parte ativa menor do que as demais. Este sistema possui como
facilitadores os cones de papel e guta-percha com conicidades bastante
similares ao resultado final do preparo, facilitando o procedimento de
obturao.
b) Sistema Reciproc: Os sistemas com movimento reciprocante (Reciproc ou
Wave One) foram recentemente introduzidos para somente empregar uma
lima e apresentam uma nova perspectiva em relao s limas de Ni-Ti. O
movimento reciprocante teria maiores vantagens sobre os movimentos
rotatrios principalmente em canais curvos, porque diminui o stress da lima
pelo movimento especial counter-clockwise (ao de corte no sentido antihorrio) e clockwise (liberao do instrumento no sentido horrio). A lima
Reciproc apresenta seco transversal em forma de S, com duas lminas de
corte. Vantagens: Reduo no nmero de instrumentos, simplificao da
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tcnica de preparo biomecnico, reduz do tempo de trabalho, preparo do


canal radicular mais centralizado, diminuio de transporte do canal
principalmente no tero apical. As limas so identificadas com um anel sendo
que as cores so vermelha (R25), preta (R40), amarela (R50). Lima R25
(25.08): indicada para canais atrsicos ou no visveis em radiografia. Lima
R40 (40.06): indicada para canais amplos e mdios: completamente visveis
nem radiografias, quando a lima manual #20 chega passivamente no C.R.T.
Lima R50 (50.05): indicada para canais amplos e mdios: completamente
visveis em radiografias, quando a lima manual #30 chega passivamente no
C.R.T.
3 - CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODNTICOS
A ampliao dos canais radiculares poder ser obtida com dois tipos
fundamentais de movimentos imprimidos aos instrumentos endodnticos: o de
alargamento e o de limagem.
1. Movimento de alargamento: consiste na introduo do instrumento no
canal radicular at que o mesmo se apresente justo em seu interior. Este ajuste
deve ocorrer ligeiramente aqum do limite de instrumentao. A seguir, executa-se
uma manobra dupla constituda simultaneamente por uma presso no instrumento
em direo ao pice do dente e uma rotao de meia volta no sentido horrio.
Segue-se uma ligeira trao (de 2 a 3 milmetros) em direo coroa dentria para
que o instrumento se solte das paredes dentinrias.
Estas manobras so repetidas vrias vezes, de maneira contnua e
harmoniosa at que o cursor adaptado ao instrumento e que controla o comprimento
de trabalho, toque no ponto de referncia da coroa dentria. Utilizando-se
instrumentos de ao inoxidvel, esse tipo de movimento s poder ser empregado
no preparo de canais retos.
2. Movimento de limagem: o movimento utilizado no preparo de canais
curvos. Ele composto das seguintes manobras: introduo do instrumento at o
limite de instrumentao, presso da lima de encontro s paredes do canal e trao.
Assim como no movimento de alargamento, durante a trao o instrumento dever
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ser recuado de sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e
2 milmetros.
As manobras deste movimento devero tambm ser executadas de maneira
contnua, em todas as paredes do canal, observando-se sempre o posicionamento
do cursor, at que a lima fique folgada no interior do canal.
3. Movimento de explorao: o movimento que se aplica ao instrumento
somente com a finalidade de explorao e no de instrumentao. Assim introduz-se
o instrumento no canal com movimentos de de volta no sentido horrio e no
sentido anti-horrio com mnima presso apical. Normalmente, a explorao se
limita ao tero mdio do canal definido com base na radiografia de diagnstico.
importante salientar que para qualquer movimento, o canal deve estar inundado de
soluo irrigadora.

4 - REMOO DA POLPA CORONRIA


Antes de se iniciar a interveno no interior do canal radicular, deve-se
proceder a remoo da polpa coronria. Esta manobra que tem como finalidade
proporcionar melhor visibilidade das entradas dos canais, poder ser realizada com
um escavador de tamanho adequado ao volume da cmara pulpar, procurando
seccionar o tecido ao nvel da entrada do canal.
Nos casos de polpas vitais, aps este procedimento ocorre abundante
hemorragia que poder ser logo coibida por irrigaes constantes, impedindo, assim,
a penetrao de sangue nos tbulos dentinrios. Este cuidado deve ser mais
rigoroso em dentes anteriores para se evitar um posterior escurecimento da coroa
dentria.
Nos dentes com polpas necrosadas a limpeza da cmara pulpar tambm
dever ser realizada com o auxlio de escavadores e frequentes irrigaes com
solues de hipoclorito de sdio, porque elas so excelentes solventes de matria
orgnica.
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importante salientar que em algumas situaes clnicas no se tem clareza


do estado pulpar, principalmente da polpa coronria, que pode j estar bastante
contaminada embora exiba algum sangramento, nesta situao prefervel utilizar
soluo de hipoclorito de sdio para que esta auxilie na descontaminao coronria
evitando a contaminao do canal radicular, uma vez que os instrumentos
endodnticos podero carrear os microrganismos da poro coronria para a
radicular.
A limpeza da cmara pulpar s estar completada quando suas paredes
estiverem claras e as entradas dos canais radiculares bem visveis.
5 - EXPLORAO DO CANAL RADICULAR
Uma vez localizadas as entradas dos canais radiculares com auxlio de
explorador endodntico, passa-se manobra seguinte que a sua explorao. Os
objetivos desta manobra so os de se analisar o acesso ao interior do canal e o seu
volume. A explorao dever ser realizada com instrumentos de boa flexibilidade,
como por exemplo, limas do tipo Kerr no. 10 ou 15. Antes de se introduzir a lima
endodntica, deve-se irrigar bastante o canal radicular para remover todo o tecido
solto na luz do canal e lubrific-lo.
O movimento de explorao imprimido lima realizado com a penetrao
do instrumento no interior do canal, com pouca presso e acompanhada de
movimentos horrios e anti-horrios de de volta.
Esta explorao inicial dever ficar restrita no mximo ao tero mdio do
canal definido com base na radiografia de diagnstico. O controle desta penetrao
mxima deve ser rigoroso nos casos de necrose pulpar para no se correr o risco de
forar material sptico para a regio periapical, evitando-se, assim, agudecimento de
leses crnicas previamente instaladas. Nos casos de necrose pulpar a irrigao
ajuda na descontaminao inicial do canal, uma vez que a soluo utilizada tem
poder bactericida neutraliza os microrganismos e ao mecnica que remove o
tecido solto da luz do canal, dentre outras propriedades.

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6 - PULPECTOMIA
Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de
canal que visa remoo de toda a polpa dentria. Didaticamente tem-se dividido a
pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia.
A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a
segunda, queles onde o tecido pulpar j se necrosou. Dois aspectos devem ser
abordados a respeito da remoo da polpa dentria: momento da pulpectomia e
tcnica de remoo da polpa dentria.
1. Momento da pulpectomia: A pulpectomia pode ser realizada antes ou
aps a odontometria, dependendo das condies do tecido pulpar e da anatomia do
canal. Nos casos de biopulpectomia temos duas situaes: uma onde o canal se
encontra amplo e outra onde se encontra atrsico, ou seja, de calibre bem reduzido.
Nos casos em que o canal se encontra amplo, a polpa se encontra volumosa e
dificulta a instrumentao progressiva do canal, devendo ser removida antes de se
iniciar a instrumentao. Assim, procede-se inicialmente a odontometria e ento a
remoo pulpar. J para os casos de biopulpectomia de canais atrsicos, bem como
nos casos de necropulpectomia o tecido pulpar ser removido progressivamente at
que se atinja o comprimento previamente estabelecido para se realizar a manobra
de odontometria. Assim, a polpa removida antes da odontometria. Nos casos de
necropulpectomia

remoo

pulpar

progressiva

visa

eliminao

dos

microrganismos presentes nos teros coronrio e mdio do canal radicular ao


mesmo tempo em que se consegue a ampliao destes teros. Esta manobra visa o
melhor acesso ao tero apical, bem como a preveno de contaminao da regio
periapical durante o ato operatrio e eventualmente o desenvolvimento de afeces
agudas no periodonto apical como pericementite e abscesso. J para os casos de
biopulpectomia em canais atrsicos a manobra visa somente ampliao dos teros
coronrio e mdio favorecendo o acesso ao tero apical, principalmente em
situaes em que o canal alm de estar atrsico apresenta-se com curvatura
acentuada.

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2. Tcnicas de remoo da polpa dentria: a remoo da polpa dentria


pode ser realizada de diversas maneiras, mas depende fundamentalmente da
condio do tecido pulpar e do volume do canal radicular. Assim, possvel
considerar-se trs situaes principais: canais amplos com polpas vitais, canais
atresiados com polpas vitais e canais contendo polpas necrosadas.
a) Canais amplos com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial se
constatar que o caso se enquadra dentro desta categoria, pode-se proceder
remoo de toda polpa dentria praticamente em uma nica manobra operatria. O
instrumento indicado para este procedimento varia de acordo com a preferncia do
operador. O mais especfico para este fim o extirpa-nervos. Quanto sua
morfologia, os extirpa-nervos apresentam-se como instrumentos farpados, com
dimetros variados. Suas farpas localizam-se em pequena poro de sua
extremidade e formam ngulo agudo com o longo eixo do instrumento.
IWABUCHI (1959) admite que a polpa extirpada proporcionaria uma
superfcie irregular no tecido subjacente, o que perturbaria o processo de reparo
aps o tratamento. Por outro lado, quando a polpa dentria seccionada, o reparo
desencadear-se-ia mais rapidamente.
Com o objetivo de se obter uma superfcie mais regular do coto pulpar aps a
pulpectomia, alguns autores tm recomendado a substituio dos extirpa-nervos por
alargadores (BAUME et al., 1971; KETTERL, 1963; MAYER e KETTERL, 1963), por
limas Hedstren (NYBORG e HALNG, 1964; OTSBY, 1971) ou limas Kerr com ponta
encurvada (BERBERT et al., 1980).
Alguns trabalhos foram realizados para se avaliar os resultados apresentados
por algumas tcnicas de remoo da polpa dentria. NYBORG e HALNG (1964)
obtiveram resultados semelhantes aps remoo de polpas dentais tanto com
alargadores quanto com limas Hedstren. Admitiram, porm, que nenhum deles se
presta adequadamente ao fim proposto, porque produzem tores no local do corte
tecidual e acmulo de detritos na superfcie do tecido remanescente. A esta mesma
concluso chegou MEJARE et al. (1970) ao estudar o comportamento tecidual aps
pulpectomia com limas Hedstren de ponta romba. SINAI et al. (1967) e SELTZER
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(1971), no encontraram diferenas histolgicas nos tecidos periapicais aps


remoo da polpa dentria com limas Hedstren ou extirpa-nervos.
Os dados acima apontados, antes de sugerir que no exista diferena entre
extirpar ou seccionar a polpa dentria, servem para demonstrar que as tores e
dilaceraes do tecido periapical remanescente so praticamente inevitveis durante
a sequncia do tratamento endodntico. Por este motivo, somos de opinio que a
remoo da polpa radicular possa ser realizada indistintamente com qualquer dos
instrumentos anteriormente apontados, ficando a escolha a critrio do prprio
operador.
O movimento utilizado para a pulpectomia em canais amplos contendo polpas
vitais o movimento de remoo. Este movimento composto de 3 fases:
introduo do instrumento selecionado no interior do canal radicular at o tero
apical, rotao de 1 a 2 voltas e trao em direo coroa dentria. Com este
movimento, dependendo do instrumento utilizado, o corte do tecido pulpar ser
obtido por seccionamento ou por extirpao. Limas e alargadores com pontas
rombas geralmente provocam seccionamento durante a rotao e os extirpa-nervos
realizam a extirpao durante a trao.
Para casos de canais muito amplos, a remoo da polpa dentria s vezes s
conseguida com o auxlio de dois extirpa-nervos. Para tanto, inicialmente introduzse o primeiro instrumento e realiza-se a rotao de 1 volta. Em seguida, introduz-se
o outro instrumento, imprimindo-se o mesmo movimento. Finalmente, procede-se
nova rotao de mais uma volta com os dois extirpa-nervos simultaneamente,
tracionando-os em seguida.
b) Canais atresiados com polpas vitais: quando, atravs da explorao
inicial, constatar-se que os canais so atresiados, os extirpa-nervos e as limas
Hedstren no podero ser utilizados porque correm risco de fratura. Por este
motivo, a remoo do tecido pulpar dever ser feita por fragmentao, durante as
manobras de alargamento e limagem dos canais radiculares.
c) Canais contendo polpas necrosadas: quando a polpa do dente em
tratamento j se encontrar necrosada, porm, ainda se apresentar consistente,
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possvel conseguir a sua remoo em bloco, de modo similar ao descrito


anteriormente (item a). Contudo, quando j ocorreu a decomposio tecidual, os
restos pulpares devero ser removidos com muito cuidado, simultaneamente com a
explorao do canal, para se evitar a extruso de material sptico para a regio
periapical. Esta extruso, que pode acontecer no s nesta fase de esvaziamento do
canal, como tambm durante a sua instrumentao, constitui uma das causas mais
comuns que provocam dor ps-operatria. Alm disso, este inconveniente pode se
tornar mais grave em pacientes especiais, principalmente portadores de problemas
cardacos, pois a presena de bactrias transitrias podem perdurar alguns minutos,
horas ou mesmo dias, na corrente sangunea em pacientes submetidos sobreinstrumentao de canais contaminados.
Portanto, em casos de necropulpectomias prefere-se realizar uma cuidadosa
e progressiva limpeza do canal, como recomendado por LEONARDO et al. (1998).
Assim, inicialmente inunda-se a cmara pulpar com soluo de hipoclorito de sdio
2,5% (soluo de Labarraque) que apresenta bom poder solvente. A seguir com
uma lima Kerr agita-se a soluo no interior do tero coronrio do canal e irriga-se
com a mesma soluo. Passa-se, ento, a repetir as manobras anteriores no tero
mdio do canal. Finalmente, passa-se limpeza do tero apical, redobrando-se os
cuidados e utilizando-se de um instrumento fino que atue solto no canal.
Convm salientar, que as tcnicas de preparo do canal radicular realizadas no
sentido coroa-pice (Crown-down) atendem a esse cuidado que exigido no
esvaziamento de canais com polpas necrosadas, razo pela qual atualmente
constituem as tcnicas preferidas.
7 - LIMITE DE INSTRUMENTAO
Limite de instrumentao corresponde ao local onde termina o preparo apical
do canal radicular. A determinao precisa deste limite de grande importncia
porque ele definir o limite da obturao do canal. Vrios autores tm verificado que
o limite de obturao que proporciona melhores resultados situa-se ligeiramente
aqum do pice radicular, ou seja, nas proximidades do limite CDC (canal-dentina-

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cemento). Portanto, tanto a instrumentao quanto a obturao devero ficar


restringidas apenas ao canal dentinrio.
Sabe-se que o limite CDC localiza-se, em mdia, de 0,5 a 3/4 de milmetro
aqum do forame apical. Contudo, na grande maioria dos dentes, esse forame no
se abre no pice radicular, mas sim, ligeiramente aqum do mesmo. Embora sua
localizao no seja fixa, verifica-se que, na maioria dos dentes, ela se encontra, em
mdia, 0,5 milmetro aqum do pice dentrio.
Considerando-se as mdias acima apontadas, possvel admitir-se que,
estabelecendo-se o limite de instrumentao a 1 milmetro aqum do pice radicular,
na maioria das vezes estaremos trabalhando nas proximidades do limite CDC e,
portanto, no limite considerado ideal.
Nas biopulpectomias quando a polpa dentria removida, geralmente resta
no interior do canal cementrio (cerca de 1 mm aqum do pice), uma pequena
poro de tecido conjuntivo denominado coto pulpar. Segundo alguns autores, a
preservao da vitalidade do coto pulpar fator de grande importncia para a
ocorrncia da chamada obturao biolgica, que nada mais do que o selamento
do forame apical por cemento depositado pelo prprio organismo. Por este motivo,
nas biopulpectomias a instrumentao deve respeitar o coto pulpar e, por isso, ficar
do incio ao fim a 1 mm aqum do pice radicular, para no traumatizar o coto
pulpar.
Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo
processo de necrose e infeco. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem
sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno
fragmento de tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal
cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento
poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de
necropulpectomias o coto pulpar necrosado dever ser removido. Para tanto, aps o
esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros
instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal
cementrio. Contudo, na sequncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1
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mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a
obturao, seja confeccionado neste nvel.

8 - ODONTOMETRIA
Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do
comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque
baseado nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de
manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho) que, por sua vez, definir o limite
da obturao do canal.
A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser
enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico.
8.1 - Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que
utilizam a radiografia para se determinar o comprimento do dente. Dentre eles, o
mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE
(1957), embora existam outros mtodos radiogrficos como o de Bregman, Sunada
e Best.
O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o
comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde a borda incisal
(dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente
com auxlio de uma rgua transparente este comprimento ser didaticamente
definido como comprimento aparente do dente (CAD). Em seguida, diminui-se 2 a 3
milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio
periapical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal
este

comprimento

ser

definido

como

comprimento

de

penetrao

para

odontometria (CPO). Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros na
angulagem, durante a tomada da radiografia de diagnstico.
Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio
de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos
dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro,
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que a maioria dos dentes apresenta um comprimento que fica entre 21 e 23


milmetros, exceo feita aos caninos (25 a 26 mm) e ao incisivo central inferior (20
a 21 mm). Quando as duas medidas (comprimento na radiografia e comprimento
mdio) no estiverem prximas ou coincidentes, importante que se tome como
medida inicial de referncia a menor delas, da qual subtrairemos apenas 1 milmetro.
Quadro I Mdia dos comprimentos dos dentes segundo PUCCI & REIG (1945)
DENTES SUPERIORES

DENTES INFERIORES

incisivo central

21,8 mm

incisivo central

20,8 mm

incisivo lateral

23,1 mm

incisivo lateral

22,6 mm

canino

26,4 mm

canino

25,0 mm

1o. pr-molar

21,5 mm

1o. pr-molar

21,9 mm

2o. pr-molar

21,6 mm

2o. pr-molar

22,3 mm

1o. molar

21,3 mm

1o. molar

21,9 mm

2o. molar

21,7 mm

2o. molar

22,4 mm

A seguir, posiciona-se o limitador de penetrao (ou cursor, ou tope) em uma


lima tipo Kerr que se ajuste exatamente na medida previamente estipulada (CPO).
Para tanto, uma rgua endodntica utilizada para medir a distncia entre ponta da
lima e o cursor. A lima utilizada deve ser fina, mas que tenha uma ligeira reteno no
canal para no se deslocar durante os procedimentos. Em seguida leva-se a lima ao
interior do canal, at que o cursor encoste na borda incisal ou ponta de cspide do
dente que est sendo submetido ao tratamento e realiza-se a tomada radiogrfica,
procurando obter-se o mnimo de distoro possvel. De posse da radiografia
verificamos o nvel que o instrumento atingiu. Se a ponta da lima coincide com o
pice do dente ou da raiz, a distncia entre o cursor de borracha e a ponta da lima
representa o comprimento real do dente, assim, retira-se o instrumento do canal e
confirma-se o comprimento utilizando-se uma rgua endodntica. Esta medida
feita sempre no instrumento e nunca na radiografia. Este comprimento dever ser
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anotado para que se determine o comprimento real do dente (CRD), que ser
determinado somando-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice
radiogrfico (quando o instrumento estiver aqum do pice radiogrfico) ou
subtraindo-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radiogrfico
(quando o instrumento estiver alm do pice radiogrfico).
O comprimento real de trabalho (CRT) ser determinado sempre 1mm aqum
do pice radiogrfico para casos de biopulpectomia ou necropulpectomia. Abaixo
citamos exemplos de situaes cnicas possveis:
a-

Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico

(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursor e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 0mm (coincidindo)
Comprimento Real do Dente (CRD)

20mm

Comprimento de Trabalho (CT) 20-1 = 19mm


b-

Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico

(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm aqum
Comprimento Real do Dente (CRD)

20 + 1 = 21mm

Comprimento de Trabalho (CT) 21-1=20m


c-

Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico

(CAD) = 22mm
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Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm


Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm alm
Comprimento Real do Dente (CRD)-

20 - 1 = 19mm

Comprimento de Trabalho (CT) 19-1=18m


Se a diferena for at 3mm, no haver necessidade de se tirar nova
radiografia, pois embora haja pequenas distores radiogrficas elas no
comprometem a Odontometria quando se consideram pequenas distncias.
Contudo, se a diferena for superior a 3 mm, deveremos, aps as correes,
introduzir novamente o instrumento no canal, at o cursor tocar a borda incisal ou
face oclusal do dente, e tirar nova radiografia para a comprovao do tamanho do
dente. Se necessrio, novas correes e novas radiografias podero ser realizadas,
at que se consiga uma determinao confivel do comprimento do dente.
8.2 - Mtodo Eletrnico:
Atualmente, o localizador apical eletrnico considerado uma ferramenta
precisa para determinar o comprimento de trabalho. Contudo, esse mtodo no deve
ser considerado perfeito, pois muitas variveis podem interferir na sua eficcia. Por
exemplo, dentes com rizognese incompleta podem alterar a percepo do aparelho
e aferir um comprimento errneo. Casos de retratamento tambm podem impor uma
aplicao limitada dos localizadores apicais.
As duas primeiras geraes de localizadores apicais eletrnicos eram
sensveis ao contedo do canal e s solues irrigadoras. Contudo, a terceira
gerao de aparelhos apresenta um mtodo desenvolvido a partir de um algoritmo
que superou tal limitao. Para se chegar a este mtodo, utilizou-se o princpio da
impedncia utilizando-se de duas fontes de correntes de frequncias diferentes, e
um quociente era determinado utilizando-se os potenciais eltricos proporcionais a
cada impedncia e assim os eletrlitos no tiveram mais efeito significativo na
eficcia da medio. Para o melhor entendimento necessria definio de
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impedncia do canal, que nada mais que a resistncia, ou dificuldade, de


passagem de corrente eltrica do periodonto (conhecido) para o eletrodo localizado
no interior do canal radicular. Dentre estes aparelhos se destacam o Endex Plus ou
Apit (Osada, Los Angeles, USA), o Root ZXII (J. Morita, Kioto, Japo), o ProPex
(Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), Justy II (Yoshida, Japo), Neosono Ultima EZ
(Amadent, USA), Bingo 1020 (Frum, Israel), Novapex (Frum, Israel) entre outros.
Um localizador apical composto basicamente por quatro partes:
1. Ala labial
2. Clip para lima
3. Aparelho propriamente dito
4. Fio que conecta as trs partes

Fig. 1- Localizador apical Root ZX (J. Morita). Observar as quatro partes


constituintes: ala labial, clip para lima, aparelho e fio conector.
Esses instrumentos eltricos so bastante seguros. Contudo, os fabricantes
estabelecem em seus manuais que eles no devem ser utilizados em pacientes com
marca-passo sem uma consulta mdica prvia. Embora possam ocorrer falhas na
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determinao do comprimento de trabalho, os aparelhos chamados de ltima


gerao so bastante confiveis e podem ser de grande utilidade em algumas
situaes clnicas tais como:
a) quando houver dificuldades na visualizao radiogrfica dos pices
radiculares, devido interferncias de algumas estruturas anatmicas;
b) quando houver necessidade de se reduzir a exposio do paciente
radiao, como por exemplo, em casos de senhoras grvidas;
c) para casos de pacientes com nuseas;
d) para perfeita localizao do local de trepanaes radiculares acidentais.
e) para a certificao do comprimento de trabalho
Algumas normas devem ser seguidas para o correto funcionamento e
entendimento do equipamento:
1. Treinamento constante
2. Em dentes com mais de uma raiz, a cmara pulpar no deve estar
inundada com soluo irrigadora. A soluo irrigadora deve estar restrita aos canais
radiculares
3. O dente deve receber isolamento absoluto para evitar a comunicao da
cmara pulpar com a cavidade bucal para que no haja interferncia na corrente
eltrica
4. A lima presa ao clip no deve entrar em contato com metais de
restauraes ou prteses, pois so condutores de eletricidade e confundem a
resposta do aparelho. Restauraes metlicas devem ser removidas antes do incio
da medio.
5. Para uma perfeita medio, a lima conectada ao clip deve ser levada at a
constrio apical. Em casos de retratamento, os restos de guta-percha e materiais
obturadores devem ser removidos previamente utilizao do aparelho.
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6. A medio eletrnica do canal no exclui a tomada radiogrfica para


confirmao do resultado obtido.
Tcnica de utilizao bsica:
1. Irrigar o(s) canal(is), aspirar o excesso de soluo irrigadora da cmara
pulpar
2. Acomodar a ala labial na comissura labial do paciente
3. Conectar a lima com top de borracha no clip para lima do aparelho.
4. Introduzir a lima conectada no canal radicular com movimentos de de
volta no sentido horrio e anti-horrio
5. observar a indicao do aparelho pelo som ou visualmente
6. Quando a lima atinge o ponto determinado pelo aparelho, abaixa-se o top
de borracha at o ponto de referncia e remove-se a lima para medio com rgua
endodntica
7. O valor medido na rgua define o comprimento de trabalho.

9 - TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR


A partir do sculo XVIII, quando BERDMORE chamou a ateno para a
necessidade de se ampliar o canal, iniciam-se as buscas com o objetivo de se
conseguir um preparo adequado, que pudesse facilitar a obturao dos canais
radiculares. E a partir do primeiro instrumento proposto para tal fim, idealizado por
MAYNARD e confeccionado a partir de uma mola de relgio, o progresso da
tecnologia foi possibilitando o aperfeioamento no preparo do canal, surgindo, em
consequncia, diferentes tcnicas de instrumentao.
Os objetivos comuns a serem atingidos pelo preparo dos canais radiculares
residem na limpeza e regularizao das paredes do canal e na obteno de uma
forma cnica bem definida, que permita uma adequada condensao lateral e
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vertical do material obturador. Alguns trabalhos demonstraram que as tcnicas


seriadas convencionais ou clssicas, onde todos os instrumentos utilizados
atuavam em todo o comprimento de trabalho, no atingiam totalmente os objetivos
almejados, principalmente ao nvel dos teros coronrio e mdio do canal radicular.
O preparo insatisfatrio dos teros coronrio e mdio acarretava em dificuldade de
se instrumentar o tero apical, pois a curvatura e o atresiamento no eram
compensados com o preparo inicial, assim o instrumento era submetido a testes de
resistncia fsica muitas vezes alm de seu limite, causando fratura do instrumento,
bem como degraus e perfuraes na parede do canal radicular. Para atenuar esses
inconvenientes e buscar a forma cnica desejada, novas tcnicas de preparo
surgiram e, dentre elas, destacam-se as chamadas tcnicas escalonadas. O
princpio fundamental dessas tcnicas consiste em se instrumentar o canal at o
comprimento de trabalho somente com as limas mais finas, ficando as mais
calibrosas atuando aqum daquele limite. A primeira tcnica escalonada
apresentada foi denominada "step-back", ou telescpica, que a enquadramos dentro
das tcnicas escalonadas com recuos progressivos programados, coadjuvadas
ou no pelas brocas Gates-Glidden. A sequncia do preparo dessa tcnica constitui
em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com as limas mais finas
(por exemplo at a no 25) e a partir dessa, passa-se a recuar 1 mm para cada lima
sequente. Importante, contudo, sempre voltar a recapitular o comprimento de
trabalho com a ltima lima que atingiu esse limite (por exemplo a no 25) denominada
instrumento memria, antes da passagem para cada instrumento mais calibroso.
Com esta tcnica consegue-se um preparo final mais cnico, contudo, no se
resolve a dificuldade de se instrumentar canais atrsicos e/ou curvos, nem o controle
de extruso do contedo dos canais alm do forame.
Um dos inconvenientes apontados durante a instrumentao a extruso do
contedo dos canais radiculares para o espao periodontal apical. Segundo alguns
autores, esta ocorrncia acontece com todas as tcnicas de preparo. Com a
finalidade de minimizar esse problema, foi preconizada, na Universidade de Oregon,
uma tcnica denominada "step-down" ou "crown-down". Trata-se de uma tcnica
escalonada que tem como princpio desenvolver-se o preparo no sentido coroapice e, portanto, enquadrada dentro das chamadas tcnicas com avanos
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progressivos programados. O princpio fundamental dessas tcnicas baseia-se


em se iniciar a instrumentao pela poro coronria do canal, com instrumentos
mais calibrosos e medida que se passa sequencialmente aos instrumentos mais
finos, o preparo do canal vai se aprofundando, at atingir o comprimento de trabalho.
Alguns trabalhos tm demonstrado que a quantidade de material extrudo quando se
utilizam essas tcnicas de preparo menor do que com outras tcnicas. Esse fato
facilmente compreensvel uma vez que quando a lima comea a trabalhar na poro
apical do canal ele j se encontra esvaziado e preparado em quase toda sua
extenso. Por isso, essas tcnicas cujo preparo feito no sentido coroa-pice
assumem importncia fundamental, principalmente no tratamento de dentes com
polpas necrosadas. Alm disso, a tcnica crown-down alarga progressivamente o
canal da coroa ao pice atenuando a curvatura e o atresiamento do canal, o que
favorece no s a limpeza, mas tambm a instrumentao da regio apical em
virtude de facilitar o acesso dos instrumentos.
Na dcada de 90, surgiram os instrumentos de NiTi manuais e rotatrios. Os
NiTi rotatrios, permitiram empregar limas em movimento de 3600, acopladas em
contra-ngulo redutor ou em motor eltrico especfico para a instrumentao dos
canais radiculares. Estes sistemas foram se aperfeioando permitindo realizar
preparos biomecnicos cada vez mais rpidos, reduzindo o tempo e estresse de
trabalho. Atualmente uma nova gerao destes sistemas surgiram, com movimentos
reciprocantes que empregam uma nica lima para preparo do canal racicular.
Dentes os sistemas destacamos o Sistema Protaper - Dentsply-Maillefer (rotatrio) e
Reciproc - VDW (reciprocante).

9.1 - TCNICA COM O SISTEMA PROTAPER


Fundamentalmente, essa tcnica consiste em se desenvolver, de incio, o
preparo do canal em sua maior extenso no sentido coroa-pice, podendo, assim,
serem identificadas duas etapas distintas na sua sequncia: A primeira se destina ao
desgaste compensatrio anti-curvatura, com as limas S1, SX e S2 (Shaper) para
realizar a instrumentao propriamente dita. A segunda etapa se refere a fase de
acabamento com as limas F1, F2 e F3 (Finishing).

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TCNICA DE PREPARO SISTEMA PROTAPER


Preparo 1/3 cervical e mdio
9.1.1 - Determinar o comprimento provisrio de trabalho (CPT)
Primeiramente devemos medir, em uma radiografia periapical, do ponto mais
alto da coroa at o vrtice apical com a rgua plstica transparente. Esta medida
chamada de comprimento aparente do dente ou CAD. O comprimento obtido
chama-se aparente porque pode ter sofrido distoro radiogrfica alterando a
medida real do dente. A partir do CAD obtm-se o comprimento provisrio de
trabalho ou CPT. Para se determinar o comprimento provisrio de trabalho (CPT)
devemos subtrair 4mm da medida inicial do CAD, que equivale a aproximadamente
2/3 do comprimento da raz, chegando-se seguinte frmula: CAD 4 mm = CPT
Esta medida serve para definir o limite de trabalho durante toda a primeira
fase do tratamento endodntico, ou seja, antes de se realizar a Odontometria.
9.1.2 - Explorar o canal com lima tipo K # 10 ou 15 (movimento de cateterismo
at no mximo o CPT)
A explorao deve ser realizada para reconhecimento anatmico do canal,
radicular objetivando avaliar as possveis dificuldades no preparo biomecnico.
Primeiramente deve-se irrigar a cmara pulpar e deix-la inundada de soluo
irrigadora apropriadada para cada caso: Hipoclorito de Sdio 1% para os casos de
Biopulpectomia e Hipoclorito de Sdio 2,5% para os casos de Necropulpectomia.
A seguir, deve-se calibrar uma lima manual tipo K # 10 ou 15 no CPT e
introduz-la com movimento de cateterismo ( de volta para cada lado medida que
se adentra ao canal radicular), explorando o canal radicular. Se a lima #15 no
chegar no comprimento desejado, optar por limas de menor calibre (#10, # 08).
Importante... Reconhecer as Variaes:
Lembra-se do Estudo da Anatomia Dentria Interna, para que possa ser feito
o reconhecimento das variaes anatmicas existentes, pertinentes a cada grupo
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dental, como por exemplo: nmero de canais; direo dos canais; direo relativa
dos canais; calibre dos canais; seco dos canais; acessibilidade do canal; aspecto
do contedo pulpar; presena de obliteraes; presena de desvios; presena de
corpo estranho. A partir desta etapa, o canal dever estar sempre preenchido por
soluo qumica toda vez que receber uma lima endodntica.
9.1.3 - Empregar a Lima Protaper S1 (mximo 2/3 - movimento de bicada at
no mximo o CPT)
Irrigar abundamente o canal radicular, deixando-o repleto com a soluo
irrigadora compatvel com o caso.
Ajustar o contra-ngulo redutor no sentido horrio de rotao ou o motor
eltrico para que se possa empregar as limas Protaper de acordo com o quadro
abaixo.
Instrumento

Torque

Velocidade

Contra-ngulo

S1 e Sx

3,0 a 4,0N

250 R.P.M.

Anthogyr escala 3 (2,3N)

S2

1,5N

250 R.P.M.

Anthogyr escala 2 (1,4N)

F1

1,5 a 2,0N

250 R.P.M

Anthogyr escala 2 (1,4N)

F2, F3, F4 e F5

2,0 a 3,0N

250 R.P.M

Anthogyr escala 3 (2,3N)

Empregar os instrumentos ou limas Protaper S1 (anel cor roxa) devem ser


calibrados no comprimento mximo de 2/3 do canal radicular com auxlio da rgua
calibradora milimetrada. Este instrumento possui a ponta com Dimetro #17.
Introduzir o instrumento no mximo 2/3 (medida j determinada pelo CPT) do
canal radicular com movimento de bicada at no mximo o CPT, no mximo 3
segundos, sem fazer presso apical, para no forar e correr o risco de fraturar o
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instrumento dentro do canal radicular. Retirar o instrumento, realizar abundante


irrigao dos canais radiculares para remover os detritos e dar sequncia ao uso do
prximo instrumento.
9.1.4 - Empregar a Lima Protaper SX (mximo 2/3) - Pincelamento sentido
pice-coroa
Irrigar abundamente o canal radicular, deixando-o repleto com a soluo
irrigadora compatvel com o caso.
As limas SX (sem anel colorido e com parte ativa menor) sero calibradas
tambm com comprimento mximo de 2/3 do canal radicular. Para utilizao de
instrumentos rotatrios deve-se utilizar os contra-ngulos redutores no sentido
horrio de rotao com os mesmos ajustes j pr-determinados. Introduzi-los
sequencialmente com movimentos de bicada exercendo leve presso apical,
seguido de movimento de trao. Retirar o instrumento, realizar abundante irrigao
dos canais radiculares para remover os detritos e dar sequncia a prxima etapa.
Lembrar que...
A penetrao de cada instrumento deve respeitar o limite permitido anatomicamente

RELIZAR A ODONTOMETRIA E DETERMINAR O CRT


A odontometria tem como finalidade determinao o comprimento do dente e
o posteriormente o comprimento real de trabalho (CRT). Dever ser empregado o
mtodo radiogrfico de Ingle, em seguida, o aluno poder confirmar a mensurao
pelo mtodo eletrnico.
Mtodo radiogrfico (mtodo radiogrfico de Ingle) (4 passos):
1. Introduzir uma lima no canal no CAD menos 2 mm
Medir o comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico (CAD).
Diminui-se 2 milmetros dessa medida para segurana. Posicionar o limitador de
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penetrao em uma lima tipo K #15 ou #20 ou maior (escolher a maior lima que se
adapte ao interior do canal na medida desejada). Introduzir a lima at encostar o
cursor na borda incisal ou ponta de cspide (ponto de referncia).
2. Radiografar e avaliar: O comprimento calibrado no instrumento no dever
ultrapassar o comprimento mdio do dente em questo.
Ex: A partir de um comprimento aparente do dente (CAD) de 21 mm, subtrai-se 2
mm. O valor encontrado (19 mm) calibrado em um instrumento nmero #15, ou
#20 ou maior e se realiza uma radiografia. A partir da imagem obtida realiza-se os
clculos para determinar o comprimeto real do dente (CRD).
3. Medir a distncia da ponta do instrumento at o pice
Podem ocorrer 3 situaes:
a) Instrumento aqum do vrtice apical (O instrumento ficou 2mm aqum do vrtice)
b) Instrumento no vrtice apical (O intrumento ficou no vrtice apical)
c) Instrumento alm do vrtice apical (O instrumento ultrapassou 1mm o vrtice
apical)
Obs: Se a distncia da ponta do instrumento at o pice for maior que 3 mm, ajustar
o instrumento em mais 2mm e repetir a radiografia.
4. Somar medida do instrumento inserido
De acordo com o exemplo foi inserido um instrumento de 19mm no canal antes da
radiografia. Desta forma chegaremos aos seguintes resultados para cada situao
acima:
a) 19mm + 2mm = 21mm
b) 19mm + 0mm = 19mm
c) 19mm 1mm = 18mm
O valor encontrado chamado de Comprimento Real do Dente (CRD).
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O comprimento real de trabalho ou CRT o comprimento em que devemos


instrumentar o canal e determinado subtraindo-se 1mm do CRD chegando-se a
seguinte frmula: CRD 1 mm = CRT.

TCNICA DE PREPARO SISTEMA PROTAPER


Preparo 1/3 mdio e apical

9.1.5 - Mapeamento do canal 1/3 mdio e apical manual (Instrumentao


manual Lima #10 e 15 no CRT)
Emprego da lima manual tipo K #10 e 15 na medida estabelecida na
Odontometria, ou seja, no CRT, com o objetivo de definir o trajeto do canal e
possibilitar o uso dos instrumentos rotatrios com maior segurana.
OBS: Entre um instrumento e outro realizamos abundante irrigao dos canais
radiculares pra remover os detritos.
Em canais atrsicos, se necessrio, utilizar as limas #08 e #10 para atingir o CRT, e,
em seguida utilizar as limas #15. Os instrumentos munuais tipo K devero ser
pr-curvados de acordo com o grau de curvatura radicular.
Nota:

Em Biopulpectomia (tratamento em polpa viva) o CRT de 1mm aqum do


pice.

Em Necropulpectomia (tratamento em polpa necrosada) o CRT tambm de


1mm aqum do pice, entretanto, como o forame est contaminado, devemos
limp-lo com um instrumento que se ajuste ao mesmo (menor que a LIMA
INICIAL - LAI). Para isto, introduzimos um instrumento que se ajuste em
dimetro no CRD (CRT + 1mm) e realizamos movimento de de volta,
seguido da retirada do instrumento e limpeza de sua extremidade com gaze
estril.
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9.1.6 - Empregar sequncia de limas Protaper S1, S2, F1 at o CRT


Irrigar abundamente o canal radicular, deixando-o repleto com a soluo irrigadora
compatvel com o caso.

Empregar sequencialmente as limas Protaper na sequncia S1, S2, F1, com


movimentos de bicada seguido de pincelamento nas paredes do canal.

Entre cada troca de instrumento (S1 => S2, S2 => F1) realizamos abundante
irrigao dos canais radiculares

Os instrumentos rotatrios nunca devem ser levados diretamente ao CRT em


um nico movimento, sempre movimento de bicada e por no mximo 3
segundos cada lima.

As limas Protaper F1 levar com APENAS UMA INTRODUO.

Aps o emprego do instrumento Protaper F1, realizamos abundante irrigao


dos canais radiculares para remover os detritos.

Nota:
Em Necropulpectomia o CRT de 1mm aqum do pice, entretanto, devemos
limpar e manter o forame desobstrudo. Para isto, introduzimos um
instrumento manual, lima tipo K, que se ajuste em dimetro no CRD (CRT +
1mm) e realizamos movimento de de volta, seguido da retirada do instrumento
e limpeza de sua extremidade com gaze estril.
Este passo deve ser realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do
mesmo.
9.1.7 - Limas Protaper F2 e F3
Dependendo do dimetro apical original e do grau de curvatura do 1/3
apical podemos empregar as limas Protaper F2 e F3
As Limas Protaper F2 e F3 so usadas no CRT com movimentos de bicada
seguido de pincelamento nas paredes do canal.
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Lembrar que... Entre um instrumento e outro realizamos abundante irrigao dos


canais radiculares. Esta manobra tambm realizada ao final da emprego do
ltimo instrumento, para remover os detritos do interior dos canais radiculares.
Nas Necropulpectomias, devemos limpar o forame apical. Este passo deve ser
realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do mesmo.
Em canais radiculares muito amplos ou em que o instrumento Protaper
F3, estiver muito solto, devemos complementar a Tcnica do Sistema
Protaper com instrumentos manuais (Lima Tipo K #40, 45, 50). Lembrar que
sempre a cada troca de instrumento irrigar abundantemente o canal
radicular.
9.2 - TCNICA COM O SISTEMA RECIPROC
Este sistema Reciproc da empresa VDW utiliza o movimento reciprocante.
Prepara os canais radiculares utilizando um nico instrumento. O Poder de corte
deste instrumento no sentido anti-horrio, diferente dos sistemas rotatrios. Assim,
o movimento do motor tambm precisa ser nesse sentido antihorrio. O sistema
composto por trs instrumentos, escolhidos de acordo com a anatomia de cada
canal radicular: instrumentos, escolhidos de acordo com a anatomia de cada canal
radicular:
R25 vermelho, prepara o batente apical com dimetro 0,25mm e conicidade 8%.
R40 preto, prepara o batente apical com dimetro 0,40mm e conicidade 6%.
R50 amarelo, prepara o batente apical com dimetro 0,50mm e conicidade 5%.
Abaixo, a tcnica do Reciproc a ser descrita:
9.2.1 - Determinar o comprimento aparente do dente (CAD) e o comprimento
provisrio de trabalho (CPT);
9.2.2 - Irrigar os canais radiculares;
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9.2.3 - Explorar o canal radicular com lima manual tipo K # 10 ou 15;


9.2.4 - Selecionar o instrumento Reciproc* baseado no dimetro do canal;
9.2.5 - Ajustar o motor eltrico VDW em RECIPROC ALL;
9.2.6 - Preparo do tero cervical: realizar um ciclo de movimento**;
9.2.7 - Irrigar os canais radiculares;
9.2.8 - Preparo tero mdio: com mais um ciclo de movimento o tero mdio.
No ultrapassar o CPT;
9.2.9 - Realizar a Odontometria (CRT= CRD 1mm);
9.2.10 - Irrigar os canais radiculares;
9.2.11 - Preparo do batente apical (tero apical) Introduzir o instrumento
RECIPROC at alcanar o CRT, realizar quantos ciclos forem necessrios para
atingir o CRT;
9.2.12 - Irrigar os canais radiculares aspirar e secar com pontas de papel.

Quando o dimetro apical do canal for #15 R25


Quando o dimetro apical do canal for #20 R40
Quando o dimetro apical do canal for #25 R50
** Um ciclo = 3 penetraes: introduzir e retirar o instrumento do
canal com movimento de bicada, com uma presso muito leve.
A amplitude do movimento de entrada e sada no deve ser
superior a 3mm.
Retire o instrumento do canal aps 3 bicadas mesmo se no atingir
o objetivo repetir se necessrio.

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- Em Biopulpectomia (tratamento em polpa viva) e Necropulpectomia, o CRT de


1mm aqum do pice.
- Nas Necropulpectomias, devemos limpar o forame apical. Este passo deve ser
realizado no incio do preparo apical e aps a concluso do mesmo.
- Realizar abundante irrigao dos canais radiculares. Esta manobra tambm
realizada ao final da emprego do ltimo instrumento, para remover os detritos do
interior dos canais radiculares.
10 - PRINCPIOS DE INSTRUMENTAO MANUAL EM CANAIS CURVOS
Embora o preparo de canais retos constitua uma tarefa de execuo
relativamente fcil, o mesmo no se pode afirmar quando o trabalho desenvolvido
em canais curvos, onde os erros mais comuns so: formao de degraus nas
paredes do canal, trepanaes radiculares e formao de "zip" apical com ou sem
transportao do forame apical. Embora a tcnica que descrevemos aplique-se tanto
a canais retos quanto a canais curvos, principalmente nos casos destes ltimos
deveremos levar em conta alguns princpios bsicos que julgamos ser de
fundamental

importncia

para

se

evitar

ocorrncia

dos

inconvenientes

anteriormente mencionados. So eles:


1 - Encurvar a ponta do instrumento. O guia de penetrao do instrumento
a sua ponta. Por isso, este o local de se realizar a curvatura, independente do
tero onde o canal apresenta a curvatura. Alis, a manuteno do restante da lima
sem curvatura, acaba favorecendo a obedincia a um dos princpios que abaixo ser
mencionado e que a retificao do tero coronrio e, se possvel, tambm do tero
mdio do canal radicular. Quanto intensidade da curvatura dada ao instrumento
ela dever ser igual ou superior curvatura do canal. Se ela for superior a este,
como a tendncia do instrumento pr-curvado voltar sua forma inicial, ele logo se
amolda anatomia do canal radicular. Provavelmente esse constitua o princpio
mais importante para se evitar os erros comumente cometidos no preparo de canais
curvos.

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2 - Acionar as limas apenas com movimentos de limagem curtos. Este


tipo de movimento se caracteriza pela introduo e trao do instrumento de
encontro s paredes do canal radicular, podendo ser eventualmente acompanhado
de discretos movimentos de lateralidade. A extenso que a lima dever deslizar
sobre as paredes dentinrias dever ser pequena porque, em trajetrias maiores, a
curvatura dada ponta do instrumento acaba se desfazendo e produzindo
deformaes indesejveis nas paredes do canal. Para canais com curvaturas no
acentuadas, a lima dever ser acionada numa distncia de 1 a 2 mm no mximo.
Porm, ela dever ser diminuda progressivamente medida que a curvatura do
canal for se acentuando, podendo, inclusive, ficar bastante reduzida em casos de
grandes curvaturas. Os movimentos rotatrios nunca devero ser utilizados em
canais curvos, porque podem provocar degraus nas paredes dos canais,
culminando, s vezes, com perfuraes radiculares.
3 - Realizar limagem antifurca ou anticurvatura. O termo anticurvatura foi
proposto por ABOU-RASS e colaboradores para caracterizar um preparo
direcionado no sentido contrrio curvatura. Porm, preferimos cham-la, para os
casos de dentes multirradiculados, de limagem antifurca, porque nestes dentes as
paredes menos espessas so usualmente as paredes voltadas para regio da furca,
que nem sempre correspondem s situadas opostamente curvatura da raiz. Esse
princpio deve ser obedecido para evitar-se debilitar, ou at perfurar, a parede mais
delgada do canal. O atendimento a este postulado facilitado quando, na
determinao do comprimento de trabalho de cada canal, se toma como referncia
sua cspide correspondente.
4 - Retificar o mximo possvel o tero coronrio do canal. Quando se
realiza a limagem antifurca, normalmente j estaremos retificando o canal na sua
poro coronria. Nos preparos onde se empregam as brocas Gates-Glidden essa
retificao fica bem caracterizada. Porm, importante estar atento utilizao
dessas brocas para que a parede do canal voltada furca no seja muito debilitada.
A obedincia a este princpio visa, fundamentalmente, facilitar a atuao das limas
junto ao tero apical do canal radicular.
5 - Instrumentar o tero apical somente com limas mais flexveis.
medida que o calibre das limas vai aumentando, a sua flexibilidade vai diminuindo,
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correndo-se o risco de provocar desvios na trajetria original do canal radicular. Na


maioria dos casos, os canais curvos so instrumentados no limite de manipulao
at a lima no. 25 ou, no. mximo, at a no. 30. Eventualmente essa numerao
poder ser ultrapassada quando o canal for amplo. Por outro lado, em canais com
curvaturas acentuadas, o ltimo instrumento de trabalho dever ser de calibre
inferior lima no 25. ELDEEB & BORAAS, trabalhando em canais artificiais contidos
em blocos de resina, constataram que os desvios das trajetrias naturais dos canais,
com consequente formao de "zip" apical, aumentavam significativamente a partir
da lima no 35. Embora aqui estejamos falando em nmeros de instrumentos, na
realidade, em canais curvos ou muito curvos, a dimenso do preparo, principalmente
do tero apical do canal, pode ser obtido mais pelo tempo de utilizao de uma lima
do que pelo seu dimetro. Assim, apenas com o emprego da lima no 15, pode-se
alcanar a dimenso correspondente lima 30, desde que o instrumento seja
acionado por um tempo mais longo.
6 - Utilizar uma tcnica de preparo escalonado. Tanto para canais curvos
quanto retos, as tcnicas escalonadas devem ser utilizadas para que um dos
principais objetivos da instrumentao do canal seja atingido, que a obteno de
uma forma cnica bem definida.

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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

Durante a instrumentao do canal radicular, uma grande quantidade de


detritos dentinrios e provenientes dos restos pulpares vo se acumulando no
interior dos canais radiculares, tornando imperiosa a sua remoo. Parte destes
detritos acaba sendo removidos pelas prprias lminas dos instrumentos
endodnticos, contudo, a maioria deles s poder ser deslocado para fora da
cavidade pulpar, atravs da irrigao dos canais radiculares.
A irrigao pode ser definida como sendo o procedimento endodntico que
visa a remoo dos detritos existentes no interior da cavidade pulpar, por meio do
refluxo de uma corrente lquida. Em conjunto com a instrumentao, ela compe
uma importante fase do tratamento endodntico radical, denominada preparo
biomecnico dos canais radiculares. Trs so os principais objetivos da irrigao
dos canais radiculares:
A Reduzir o nmero de bactrias existentes no interior dos canais
radiculares. Essa reduo conseguida no s s espessas da corrente lquida
que, no refluxo, arrasta grande quantidade de microrganismos para fora do canal,
como tambm pela ao bactericida de algumas substncias irrigadoras.
B Auxiliar a remoo de detritos existentes no interior dos canais
radiculares. Estes detritos, provenientes das paredes dentinrias ou dos restos
pulpares, se no forem removidos, podero desempenhar dois papis importantes:
abrigar os microrganismos, dificultando a ao do medicamento utilizado no
curativo de demora e atuar como agentes floggenos, quando forados para os
tecidos periapicais.
C Facilitar a ao dilatadora dos instrumentos endodnticos. Sabemos que
os instrumentos agindo em paredes dentinrias limpas e hidratadas, proporcionam
maior rendimento.

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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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1 - PRINCIPAIS SOLUES IRRIGADORAS


Vrias drogas tm sido propostas para irrigar os canais radiculares. De uma
maneira geral podemos enquadr-las em quatro classes:
A HEMOSTTICOS: o uso desta substncia tem sido recomendado para
casos de biopulpectomia, devido presena de hemorragia. Os hemostticos mais
empregados so: adrenalina, epinefrina, nordefrin e gua de hidrxido de clcio ou
gua de cal. Contra indicamos o emprego das trs primeiras por inibirem a
hemorragia atravs de vaso constrio. Esta poder provocar, algum tempo depois
a chamada vaso dilatao compensadora, ocorrendo, portanto, uma hemorragia
tardia, normalmente aps o selamento do canal, por este motivo preferimos utilizar,
em casos de hemorragia, apenas a gua de hidrxido de clcio, que tambm
hemosttica e no atua por vaso constrio.
A gua de cal uma soluo saturada de hidrxido de clcio. Para preparla, basta colocarmos uma pequena quantidade de hidrxido de clcio puro (p.a.) em
um recipiente e adicionarmos gua destilada ao mesmo. A seguir agita-se o
recipiente e espera-se a sedimentao das partculas de hidrxido de clcio que
no se dissolvem na gua. A solubilidade do hidrxido de clcio muito baixa, por
isso, a quantidade de p necessria ao preparo de uma soluo saturada
pequena. A soluo assim preparada conserva o pH alcalino do hidrxido de clcio,
estando situado prximo ao pH = 12,5.
Aps o seu preparo, a gua de cal deve ser acondicionada em frascos de cor
mbar, para evitar alteraes pela ao da claridade.
B SOLVENTES DE MATRIA ORGNICA: a constatao de que , aps a
pulpectomia, restos teciduais permanecem aderidos s paredes dentinrias e a
presena de microrganismos nos tbulos dentinrios em casos de canais
contaminados levou alguns autores a indicarem substncias irrigadoras capazes de
dissolver os restos pulpares e que fossem eficazes no combate infeco. Dentre
estas substncias, foram sugeridos o hidrxido de sdio, o perxido de sdio e
outras. Contudo, as solues de hipoclorito de sdio, introduzidas no inicio deste
sculo no campo da medicina por DAKIN e amplamente difundidas em endodontia
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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por GROSSMAN, constituem, sem dvida alguma, as substncias mais largamente


empregadas na atualidade.
No comrcio, as solues de hipoclorito de sdio so preparadas em vrias
concentraes. As mais conhecidas so: liquido de DAKIN (0,5%), soluo de
MILTON (1,0%), soluo de LABARRAQUE (2,5%) e a soda clorada (4 a 6%).
Todas estas solues apresentam como propriedades principais, a capacidade
solvente de tecidos e o poder germicida. Quanto maior a concentrao de
hipoclorito de sdio na soluo, mais acentuada sero estas propriedades.
GROSSMAN e MEIMAN demonstraram que a soda clorada capaz de
dissolver uma polpa dental em um perodo mximo de 2 horas. TREPAGNIER et al.
Demonstraram a semelhana no poder solvente de solues de hipoclorito de sdio
a 5% e 2%. Contudo, a eficaz ao solvente do lquido de Dakin frente a tecido
necrosado e pus, tambm j foi relatada por DAKIN e por TAYLOR e AUSTIN. Por
outro lado SENIA et al. E ROSENFELD et al. Estudaram a ao solvente da soda
clorada no interior dos canais radiculares. Constataram que ela s se mostrou
efetiva nos locais mais amplos do canal, ou seja, ao nvel dos teros mdios e
coronrios, na poro apical no houve diferenas significativas entre soda clorada
e soluo salina. GOLDBERG e PRECIADO tambm colocam em dvida a atuao
da soluo irrigadora no tero apical, principalmente em canais atresiados.
O poder bactericida dos hipocloritos, para alguns se deve ao cloro liberado
enquanto que para outros, ao oxignio nascente. SOLER e SHOCRON admitem
que o hipoclorito de sdio, em presena de matria orgnica, se transforma em
anidrido hipocloroso, que sendo instvel, se decompe, libertando cloro. Para
comparar o poder bactericida das solues de hipoclorito de sdio, SHIN et al.
fizeram irrigaes de canais radiculares previamente preparados e inoculados com
Enterococus faecalis Estafilococos aureus, empregando como solues irrigadoras
a soda clorada e o lquido de Dakin. Aps uma irrigao final com gua destilada,
foram realizados testes bacteriolgicos em trs diferentes perodos experimentais:
imediatamente aps, 2 e 7 dias aps a irrigao dos canais radiculares. A anlise
dos resultados obtidos demonstrou que o efeito esterilizante da soda clorada foi
superior apenas nos perodos iniciais. Aos 7 dias, contudo, cerca de 80% dos casos
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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apresentaram

culturas

positivas

com

qualquer

das

duas

concentraes

empregadas.
Considerando que as solues de hipoclorito de sdio menos concentradas
atendem s funes que delas se espera (solvente e germicida) e considerando
que as solues de menor concentrao irritam menos os tecidos vivos, muitos as
tm

indicado

para

irrigao

dos

canais

radiculares

para

casos

de

necropulpectomia. Segundo AUSTIN e TAYLOR o liquido de Dakin atua sobre o


tecido, provocando a separao das partculas de tecido necrosado e de pus e
consequente digesto destas substncias.
C DETERGENTES: So substncias utilizadas na limpeza de superfcies e
que possuem a grande vantagem de dissolver substncias gordurosas. Esta
propriedade decorre da estrutura qumica apresentada por estes compostos.
Segundo KUSHNER e HOFFMAN, a molcula de um detergente
constituda de duas partes: uma longa cadeia formada de tomos de carbono, que
constitui a cauda da molcula e um tomo ou um grupo de tomos que formam a
cabea da molcula. A cauda tem estrutura semelhante dos hidrocarbonetos
de petrleo e, portanto, no se dissolve em gua, ou seja, hidrfoba (inimiga da
gua). Os elementos que compem a cabea so bastante solveis na gua, isto
, so hidrfilos (amigos da gua).
Quando se dissolve um detergente em gua, a parte hidrfoba procura fugir
da mesma, enquanto que a parte hidrfila procura permanecer na massa lquida.
Consequentemente, as molculas dos detergentes procuram a superfcie do liquido
ou as paredes do recipiente que as contm, para que ocorra uma situao de
acomodao para as partes.
No canal radicular existem substncias gordurosas, que permanecem
aderidas s suas paredes. Quando o mesmo irrigado com detergente, a poro
hidrfoba de suas molculas penetra nas partculas gordurosas, deslocando-as das
paredes dentinrias. Estas partculas emulsionadas so, ento, facilmente
eliminadas, quer pelos prprios instrumentos endodnticos, quer por uma nova
irrigao.
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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Devido

excelentes

qualidades

apresentadas

pelos

detergentes

relacionados limpeza que produzem, eles passaram a ser utilizados como


substncias irrigadoras, principalmente por endodontistas brasileiros.
Os detergentes so divididos em trs grupos:
Detergentes aninicos: so aqueles cuja cabea constituda por um
nion. Os mais empregados em endodontia so os derivados do lauril sulfato de
sdio. Dentre eles, os produtos comerciais utilizados como soluo irrigadora so
representados pelo Tergentol (Searle Sinttico Ltda.) e pelo Dupanol a 2% (E.I. Du
Oont de Nemours & Co. Inc.). A obteno de altas porcentagens de testes
bacteriolgicos negativos aps instrumentao e irrigao de canais radiculares
com estes detergentes foi observada por alguns autores. Provavelmente isto
acontea devido facilidade que estas substncias apresentam na remoo de
restos pulpares, tornando a instrumentao mais fcil e efetiva.
Detergentes catinicos: so aqueles cuja cabea constituda por um
ction. Os mais empregados so os derivados de amnia, que por serem
poderosos desinfetantes, tm sido empregados nas esterilizaes a frio de
instrumentos cirrgicos e endodnticos. Os produtos comerciais que foram mais
difundidos em Odontologia so o Zefirol (Bayer) e o Cetavlon (procedncia
europeia).
Detergentes moleculares ou no inicos: so os que no se dissociam
em ons. Apresentam a desvantagem de serem lquidos viscosos, razo pala qual
no tem sido utilizados na irrigao dos canais radiculares.
D SUBSTNCIAS DIVERSAS: este grupo representado por substncias
que no so enquadradas em nenhuma outra propriedade, como: gua destilada,
soro fisiolgico gua oxigenada, solues de antibiticos, etc.

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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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2 - PROPRIEDADES DAS SOLUES IRRIGADORAS


Trs so as principais propriedades que devem ser analisadas quando se
estuda

as

solues

irrigadoras:

tenso

superficial,

poder

bactericida

compatibilidade biolgica.
A TENSO SUPERFICIAL: entende-se por tenso superficial, a resistncia
que a superfcie de um lquido oferece sua ruptura. Assim, por exemplo, quando
se coloca cuidadosamente uma lmina de barbear sobre a superfcie da gua
contida em um recipiente, ela flutua. Existe, portanto, uma resistncia na superfcie
liquida, que impede o afundamento da lmina. esta resistncia que denominamos
de tenso superficial.
A tenso superficial decorre da atrao mutua exercida pelas molculas que
compe o lquido. Se considerarmos as molculas no interior da massa liquida,
observa-se que a resultante das foras de atrao que nelas atua nula, porque,
cada molcula est cercada de todos os lados por outras molculas. O mesmo,
porm, no acontece com as molculas superficiais, que ficam sujeitas a uma fora
de atrao para baixo, porque no existem molculas sobre as mesmas. esta
fora de atrao que atua sobre as molculas superficiais, atraindo-as para o interior
da massa lquida, que determina a tenso superficial. Assim quanto maior for a fora
de atrao entre as molculas de um lquido, mais elevada ser sua tenso
superficial.
Quanto menor for a tenso superficial de um lquido, melhor ser a limpeza
por ele realizada, porque, maior ser a sua difuso pela superfcie a ser lavada. A
gua pura apresenta alta tenso superficial. Por outro lado, as solues de
hipoclorito de sdio e os detergentes possuem baixa tenso superficial, o que facilita
a sua penetrao em todas as reentrncias e ranhuras, devendo promover boa
limpeza. Denominam-se substncias tensoativas aquelas que tm a capacidade de
alterar a tenso superficial dos lquidos. Portanto, o hipoclorito de sdio e os
detergentes so enquadrados dentro das substncias tensoativas.
Embora a baixa tenso superficial seja considerada como uma propriedade
essencial das solues irrigadoras, alguns trabalhos tm demonstrado que
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substncias que atendem esta propriedade no promovem a limpeza esperada,


principalmente ao nvel do tero apical. Estes resultados, com tudo, no foram
comprovados por SVEC e HARRINSON, que constataram que embora a limpeza no
tero apical de canais radiculares irrigados com soda clorada e gua oxigenada no
fosse total, ela foi superior aos casos onde o soro fisiolgico foi utilizado. Estas
observaes sugerem que na seleo das solues irrigadoras, mais importante
levarmos em considerao as suas propriedades biolgicas do que fsicas.
B PODER BACTERICIDA: a completa limpeza e a consequente
desinfeco dos canais radiculares desempenham importante papel no tratamento
endodntico. A maior parte deste objetivo pode ser atingida com uma eficaz
instrumentao, coadjuvada pela irrigao dos canais radiculares.
INGLE e ZELDOW verificaram que apenas 4,6% de canais infectados
apresentavam cultura negativa, 48 horas aps a instrumentao e irrigao com
guia destilada. Contudo, com a substituio da gua destilada por uma substncia
com poder bactericida, como a soda clorada ou antibiticos, observa-se que a
porcentagem de culturas negativas ultrapassa a cifra de 75%. Estes dados tornaram
evidente a necessidade de se empregar solues irrigadoras dotadas de atividade
antimicrobiana no preparo biomecnico de canais contaminados.
As solues de hipoclorito de sdio constituem as substncias irrigadoras
mais comumente utilizadas devido apresentarem alto poder germicida, atingindo
todas as formas vegetativas de bactrias, contudo, admite-se que a soda clorada
promove apenas uma desinfeco artificial do canal radicular, pois 7 dias aps o
preparo biomecnico, o canal volta a se tornar contaminado praticamente em todos
os casos.
Sabe-se que os detergentes aninicos utilizados em endodontia so
desprovidos de poder bactericida. Contudo, devido serem substncias tensoativas,
quando adicionados a alguma substncia anti-sptica, aumentam o poder germicida
desta, porque favorecem a sua difuso para o interior da clula bacteriana.
C COMPATIBILIDADE BIOLGICA: de uma maneira geral, existe uma
relao direta entre o poder bactericida e o poder de irritao das substncias. Isto
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ocorre porque estas no apresentam seletividade celular. Assim, uma substncia


cpaz de destruir clulas bacterianas, tambm destruir clulas dos tecidos
periapicais.
O reparo da regio periapical s alcanado quando o tratamento
conduzido sob condies biolgicas favorveis, sem interferncia de qualquer
obstculo mecnico ou agente citotxico. Durante o tratamento endodntico, o coto
pulpar e os tecidos periapicais, em geral, ficam sujeitos ao de substncias
qumicas em trs fases: preparo biomecnico (substncias irrigadoras e auxiliares
da biomecnica), curativo de demora e obturao. Embora a irritao produzida
pelas substncias utilizadas como o curativo de demora e pelas pastas obturadoras
de canal tenha sido estudada por diversos autores, poucos so os trabalhos que tm
analisado a resposta tecidual s drogas empregadas durante a fase de alargamento
e limagem dos canais radiculares.
Devido carncia de trabalhos neste campo de estudo, desenvolvemos um
trabalho em dentes de ces, onde testamos as seguintes substncias: soro
fisiolgico, gua destilada, gua de cal, gua oxigenada a 10 volumes, tergentol,
E.D.T.A. lquido, Endo-prep + soda clorada, lquido de Dakin e soda clorada. Aps a
pulpectomia segue-se a instrumentao dos canais radiculares intercalada por
irrigaes padronizadas em nmero de vezes e volume de liquido empregado. A
analise histolgica dos resultados realizada 48 horas aps a interveno,
demonstrou a presena de processo inflamatrio nos tecidos periapicais, cuja
intensidade e extenso variaram conforme a substncia irrigadora utilizada. As
substncias menos irritantes foram: o soro fisiolgico, a gua destilada e a gua de
cal. As solues de hipoclorito de sdio, a gua oxigenada e o tergentol
desencadearam reao inflamatria acentuada.
Neste mesmo trabalho, realizamos duas outras variveis: a) em um grupo de
dentes, aps o emprego das diversas substncias em estudo, durante o preparo
biomecnico, procedeu-se uma irrigao final dos canais radiculares com soro
fisiolgico e secagem com cones de papel absorvente; 48 horas aps a interveno
pudemos constatar que este procedimento produziu uma reduo na resposta
inflamatria dos tecidos periapicais para todas as substncias, exceo feita ao
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tergentol, onde a resposta permaneceu inaltervel; b) em outro grupo de dentes,


aps o emprego de diversas substncias irrigadoras, durante o preparo
biomecnico, os canais foram secados e preenchidos com curativo de demora
constitudo pela associao de corticosteride (deltacortril) e antibitico (acromicina);
48 horas aps a interveno pudemos constatar em todos os casos e para todas as
substncias irrigadoras, preservao da vitalidade do coto pulpar e integridade dos
tecidos periapicais, com exceo feita quando se empregou o Endo-prep + soda
clorada.
O bom comportamento tecidual frente ao soro fisiolgico e gua destilada j
foram relatados por outros autores. Por outro lado, reao inflamatria intensa nos
tecido periapicais produzida pelo soro fisiolgico e gua de cal tambm tm sido
descrita por alguns pesquisadores. Contudo, estas divergncias de resultados
provavelmente estejam relacionadas aos prolongados perodos de aplicao das
solues, conforme foi sugerido por COOLIDGE.
O poder de irritao apresentado pela gua oxigenada e pelas solues de
hipoclorito de sdio, notadamente pela soda clorada, tambm j foi comprovado em
experimentaes anteriores.
Resultados surpreendentes foram obtidos com o tergentol, pois, tem-se
admitido que os detergentes aninicos so incuos aos tecidos do coto pulpar e
peripice. Atribumos a irritabilidade provocada por esta substncia, sua baixa
tenso superficial e, consequentemente, ao seu alto poder de penetrao. Esta
hiptese apoiada por COOLIDGE, segundo o qual o fato de algumas drogas
causarem mais irritao do que outras so grandemente atribudos s suas
propriedades de penetrao.

3 - SELEO DAS SOLUES IRRIGADORAS


A TRATAMENTO CONSERVADOR: para casos de capeamento,
curetagem pulpar ou pulpotomia, a irrigao poder ser utilizada com gua de
hidrxido de clcio ou soro fisiolgico, esta seleo baseia-se no fato dessas
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substncias apresentarem um bom comportamento biolgico, no promovendo


irritao no tecido pulpar. No caso especifico na tcnica da pulpotomia, o fato da
gua de cal apresentar um pH elevado (prximo a 12,5) poderia acarretar duvidas a
uma possvel influncia do resduo da soluo irrigadora que penetra ou que
permanece na superfcie do tecido pulpar, sobre o curativo de demora utilizado na
primeira sesso. Dessa maneira, a ao antiflogstica do corticosteride poderia ficar
comprometida, por uma possvel ao antagnica. Contudo, atravs de trabalho
experimental em ratos recm-nascidos, pudemos demonstrar que a ao do
corticosteride no inativada pela gua de cal. Da a possibilidade de se empregar
essa soluo tambm na tcnica da pulpotomia.
B TRATAMENTO RADICAL: a seleo da soluo irrigadora para canais
radiculares dever ser realizada baseada nas condies que o mesmo se apresenta.
Assim, para casos de biopulpectomia, no h necessidade da substncia apresentar
propriedades bactericidas, porque o canal esta isento de bactrias. Deveremos
selecionar, ento, as substncias que menores alteraes produzem no coto pulpar
e tecidos periapicais. Como vimos anteriormente, das substncias testadas, as que
melhor comportamento biolgico apresentaram foram: o soro fisiolgico, a gua
destilada e a gua de cal. Contudo, em virtude de muitas situaes clnicas
apresentarem a cmara pulpar ou o tero coronrio do canal radicular
contaminados, preferimos utilizar uma soluo de hipoclorito de sdio de baixa
concentrao como o lquido de Milton (hipoclorito de sdio a 1%) e assim evitar
uma possvel contaminao trans-operatria do sistema de canais radiculares.
Entretanto, se o elemento dentrio a ser tratado tiver a cmara pulpar sem
contaminao, ou se tratar de um dente indicado ao tratamento endodntico por
razes protticas a soluo irrigadora pode ser a gua de cal e soro fisiolgico,
desde que a cadeia assptica seja rigorosamente observada a fim de no se
contaminar o sistema de canais radiculares. A gua de cal pode ser utilizada devido
a sua eficincia anti-sptica j ter sido demonstrada por SANTOS e colaboradores.
Alm disso, estes autores obtiveram testes bacteriolgicos negativos em todos os
casos de biopulpectomia, aps instrumentao e irrigao dos canais radiculares
com gua de cal.

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Frente a uma situao de necropulpectomia, devemos empregar substncias


que atuem sobre os principais fatores txicos existentes no canal radicular,
representados pelas bactrias e seus produtos e restos pulpares necrticos. Por
este motivo preferimos indicar as solues de hipoclorito de sdio que alm de
serem bactericidas, tm a capacidade de dissolver o tecido necrosado. A soluo de
escolha tem sido o hipoclorito de sdio a 2,5%. Trabalho realizado por Nery et al,
mostraram no haver diferenas na reparao entre a utilizao do hipoclorito a 1%
e a 2,5%. Seria mais biologicamente racional utilizarmos uma soluo menos
concentrada para que houvesse menos agresso aos tecidos periapicais. Contudo,
as solues so fabricadas e armazenadas na fbrica, depois no estabelecimento
comercial e no final no consultrio do clnico e em funo da instabilidade do
hipoclorito de sdio, as solues vo gradativamente perdendo o teor de cloro
inicialmente titulado. Assim, concentraes mais baixas podem apresentar baixo
teor de cloro no momento da utilizao. Desta forma, preferimos uma concentrao
maior, pois no momento da utilizao teremos uma concentrao ao redor de 1%.
possvel comprar o produto manipulado em pequenas quantidades para ser
rapidamente utilizado, o que nem sempre vivel.
Aconselhamos, realizar, depois de concludo o preparo biomecnico, uma irrigao
final com soro fisiolgico para que todo o hipoclorito de sdio seja removido,
reduzindo a ao irritante dessa soluo.

4 - TIPOS DE IRRIGAO
De acordo com o modo atravs do qual os detritos so removidos do interior
do canal radicular, as irrigaes podem ser enquadradas em trs tipos:
A IRRIGAO SIMPLES: neste tipo de irrigao, a limpeza realizada
atravs do refluxo do lquido introduzido, no interior do canal radicular. A soluo
irrigadora depositada sob ligeira presso dentro do canal radicular a partir de uma
agulha irrigadora acoplada a uma seringa plstica descartvel. Em caso de canais
amplos poderemos utilizar agulhas hipodrmicas mais calibrosas (25x5), contudo
para canais atresiados a agulha dever ter menor calibre (25x3).
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B IRRIGAES GASOGENAS: as irrigaes gasgenas se baseiam em


reaes qumicas que produzem formao de gases, cuja efervescncia, fora os
detritos existentes no interior do canal radicular para a cmara pulpar. Os mtodos
de irrigao mais conhecidos so os de: GROSSMAN e o de STEWART e
colaboradores.
Tcnica de GROSSMAN: esta tcnica consiste em se provocar uma reao
qumica no interior do canal radicular entre hipoclorito de sdio e gua oxigenada a
10 ou 20 volumes. O hipoclorito empregado a soda clorada. Quando estas duas
substncias entram em contato, ocorre uma reao instantnea, que termina em
poucos segundos. Como resultado da reao, forma-se oxignio que, sendo um
gs, desloca-se para fora do canal em forma de bolhas gasosas.
NaOCl + H2O2 NaCl + H2O + O2
Para execuo do mtodo GROSSMAN, deveremos Ter em mos duas
seringas com as respectivas agulhas acopladas. Uma das seringas ser preenchida
com soda clorada e a outra com gua oxigenada. A tcnica da irrigao idntica
das irrigaes simples, somente que neste tipo, fazem-se irrigaes alternadas com
0,5 ml de soda clorada e 0,5 ml de gua oxigenada. Contudo, o autor recomenda
que a primeira e a ltima irrigao sempre devem ser feitas com soda clorada.
Utilizando-se este mtodo, o volume do gs formado, somando ao volume de
lquido que resta, de 5,5 a 9 vezes maior do que o volume lquido inicialmente
utilizado. Assim sendo, a potncia do refluxo aumentada de 5,5 a 9 vezes e,
portanto, a limpeza poder ser eficiente.
Contudo, preferimos no utilizar o mtodo de Grossman por dois motivos:
a) A soda clorada e a gua oxigenada so irritantes aos tecidos
periapicais.
b) A efervescncia produzida aumenta consideravelmente a presso
interna na canal radicular, podendo forar detritos, substncias liquidas e
gases no s para a cmara pulpar, como tambm regio periapical. A
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este respeito, BHAT relata um caso de enfisema tissular provocado pelo


gs liberado pela gua oxigenada.
Tcnica de STERWART: nesta tcnica, as substncias que vo reagir no
interior do canal so: o perxido de uria utilizado associado a um descalcificante
(EDTA - dissdico) e ambos so veiculados em carbowax, que confere a esta uma
associao pastosa encontrada no comercio com o nome de RC-Prep (Premier). O
autor recomenda que se eleve esta pasta ao interior do canal e que se proceda a
sua instrumentao, intercalando-se com soda clorada. O contato do hipoclorito de
sdio com o perxido de uria determina a reao que libera o oxignio. Porm,
esta reao ocorre de maneira bem mais lenta do que a observada na tcnica de
Grossman.
C IRRIGAO COM ASPIRAO: este mtodo consiste na realizao de
uma irrigao simples, somente que acompanhada da aspirao de seu contedo
com aparelhos de suco. Nesta tcnica utilizam-se duas agulhas: a irrigadora que
montada na seringa de irrigao e a aspiradora acoplada ao dispositivo de suco.
Para a execuo da tcnica, a agulha irrigadora, que deve ser fina, introduzida no
interior do canal radicular e a agulha aspiradora, cujo dimetro deve ser maior do
que agulha irrigadora dever ser colocada ao nvel da entrada do canal radicular. A
irrigao realizada sempre em conjunto com a aspirao, isto , ao mesmo tempo
em que se inicia a irrigao, o aparelho de suco dever estar ligado e a agulha
aspiradora em posio. Atravs deste procedimento, a velocidade do refluxo da
corrente lquida aumentada, proporcionando uma limpeza mais adequada do canal
radicular.

5 - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA IRRIGAO


Para obtermos uma limpeza mais adequada nos canais radiculares, algumas
condies devem ser obedecidas. Dentre elas podem se citar as seguintes:

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1 - Agulha irrigadora deve ter ponta romba. Uma agulha que preencha esta
condio favorece o escoamento da soluo irrigadora em todas as direes.
Quando a agulha biselada, ela dirige o jato mais para o lado do bisel.
2 - Durante a irrigao, a agulha no dever obliterar toda a luz do canal, para
que haja espao para o refluxo da soluo lquida. Se a agulha estiver muito justa no
canal, o liquido poder ser forado para a regio periapical, constituindo-se em mais
um agente agressor, principalmente se a soluo irrigadora for irritante. Este
princpio deve ser rigorosamente obedecido nas irrigaes gasgenas, notadamente
para a tcnica de Grossman, para que o gs formado no encontrando sada para a
poro coronria, se difunda nos tecidos periapicais, podendo inclusive produzir
enfisema tissular.
3 - A agulha irrigadora dever atingir o tero apical do canal radicular. Quando
a agulha se aprofundar apenas nas imediaes do canal, o ar contido no seu interior
no ser eliminado, constituindo uma bolha de ar que impedir a penetrao da
soluo irrigadora por toda extenso do canal. Isto ocorrer mesmo que se
empregue solues com baixa tenso superficial. O ideal seria a agulha irrigadora
ficar, no mximo a 3 mm aqum do pice radicular. Nos casos de canais atresiados,
no inicio da instrumentao este limite no atingido, contudo, para compensar esta
deficincia, o nmero de irrigaes dever ser aumentado, trabalhando-se sempre
com toda cavidade pulpar inundada com a soluo irrigadora. Desta maneira, os
prprios instrumentos endodnticos acabam levando o liquido para as regies mais
profundas do canal, permitindo que as partculas que se desgarram de suas paredes
fiquem dispersas no liquido. Assim procedendo, os detritos no ficaro aderidos s
paredes dentinrias, e uma vez soltos na massa liquida podero ser removidos para
a cmara pulpar, atravs dos instrumentos endodnticos.
4 - A irrigao dever ser realizada sempre que a cmara pulpar no se
apresentar inundada com a soluo irrigadora e sempre que se observar acumulo
de detritos na cmara pulpar. No existe um nmero padro de irrigaes a serem
executadas durante o tratamento endodntico, porque ele depende do tempo gasto
no preparo do canal. Contudo, quanto mais irrigaes forem realizadas mais eficaz

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ser sua limpeza. Por outro lado, a constante hidratao das paredes destinaria
torna mais efetiva a ao dilatadora das limas e alargadores.

6 - O EMPREGO DE QUELANTES EM ENDODONTIA


Uma das fases mais importantes e rduas do tratamento endodntico radical
o preparo biomecnico dos canais radiculares. E esta tarefa torna-se mais difcil,
ainda, quando nos deparamos com canais muito atresiados ou calcificados. Para
estes casos, durante muito tempo recorreu-se ao uso de cidos inorgnicos,
principalmente o cido sulfrico, que so altamente eficazes na descalcificao do
osso ou mesmo dentina. Porm, estas substncias tm um poder lesivo muito
grande sobre os tecidos vivos em particular sobre os tecidos periapicais.
Em 1951, NIKIFORUK e SREEBNY propuseram a utilizao de um cido
orgnico para descalcificar peas calcificadas para fins histolgicos. O cido por
eles proposto foi o cido etilenodiaminotetractico que passou a ser conhecido sob a
sigla comercial EDTA. Segundo os autores, embora a ao descalcificadora de uma
soluo de EDTA seja inferior s solues de cidos inorgnicos, elas tm como
vantagem a no destruio da frao proteica, normalmente produzida pelos cidos
inorgnicos.
NIKIFORUK e SREEBNY explicam a ao descalcificadora do EDTA atravs
da solubilidade das substncias. Assim sabe-se que o tecido sseo ou mesmo a
dentina tem como principal componente mineral o fosfato de clcio. Quando a
dentina colocada em gua, uma quantidade muito pequena de molculas de
fosfato de clcio se dissolve, porque a solubilidade da dentina em gua muito
pequena. Esta dissoluo ocorre at que seja estabelecido um equilbrio.
Osso ou dentina = Ca3 (PO4)2 3 Ca ++ + 2PO4--Porm quando se acrescenta EDTA gua, a solubilidade da dentina
aumentada, porque muitos ons Ca

++

so absorvidos pelo EDTA formando-se um

sal de clcio de EDTA.


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Ca ++ + EDTA CaEDTA
Com a finalidade de continuar estabelecendo o equilbrio da reao, novas
molculas de fosfato vo se dissolvendo, at que a soluo de EDTA se torne
saturada cessando a descalcificao.
O EDTA uma substncia classificada dentro do grupo dos quelantes. O
termo quelante deriva-se da palavra quelpode. Quelpode o termo empregado
para enquadrar uma srie de animais, como o caranguejo, cuja caracterstica o de
apresentar um par de garras como se fossem pinas, que servem para aprisionar
seus alimentos. Os quelantes atuam de modo semelhante aos quelpodes, pois
apresenta nas extremidades de suas molculas, um par de radicais livres que se
unem a ons metlicos. Especificamente para o caso da dentina esse on metlico
representado pelo on clcio. A este tipo de reao onde um on metlico fica ligado
a dois radicais d o nome de quelao.
Contudo o EDTA na sua forma de cido apresenta um pequeno poder de
descalcificao porque sua solubilidade em gua pequena. SAND demonstrou que
a solubilidade pode ser aumentada quando se utiliza um sal sdico de EDTA. Como
este produto apresenta quatro radicais derivados do cido actico podem-se obter
quatro sais a partir do EDTA: os sais mono, bi, tri e tetrassdico. SAND demonstrou
tambm que a solubilidade desses produtos est diretamente relacionada com o
nmero de tomos de sdio presente. Assim, o sal tetrassdico o que apresenta
maior solubilidade. Era de se esperar, portanto, que este sal de EDTA fosse o que
maior capacidade descalcificadora deveria apresentar. Contudo, NIKIFORUK e
SREEBNY demonstraram que o pH ideal para descalcificao com solues de
EDTA o pH prximo ao neutro, ou seja, pH = 7,5 e 10,5 o poder de descalcificao
alcana o seu mximo; abaixo de 7,5 e acima de 10,5 o poder de descalcificao
reduzido. Dos quatro sais derivados de EDTA o que apresenta pH = 7,7 o sal
trissdico. Por esse motivo, ele dever ser utilizado quando se pretende um efeito
descalcificador mais acentuado.
Uma vez conhecida a propriedade descalcificadora dos sais sdicos do
EDTA, NYGAARD-OSTBY em 1957, o introduz em endodontia, para substituir os
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cidos inorgnicos at ento indicados como auxiliares na biomecnica dos canais


radiculares.
De uma maneira geral, os produtos comerciais a base de EDTA so
preparados a partir do sal trissdico, pois no encontrado o sal dissdico. Ao se
elevar o pH do produto para aproximadamente 7,0, com o auxilio de hidrxido de
sdio, obtm-se uma soluo rica em EDTA trissdico.
NYGAARD-OSTBY quando lanou seu produto no comrcio, o fez
obedecendo a seguinte frmula:
EDTA dissdico ..............................

170 g

NaOH ..............................................

20 g

H2O ................................................. 1000 ml


Posteriormente acrescento um detergente catinico derivado da amnia,
conhecido como Cetavlon, sua frmula, para aumentar o poder bactericida da
soluo. Esta soluo encontrada no comrcio com o nome de EDTAC.
Empregando-se

formula

de

NYGAARD-OSTBY

obtm-se

uma

soluo

concentrada de EDTA trissdico, muito eficiente no preparo biomecnico dos


canais radiculares. Porm, embora concentrada, esta soluo no saturada de
EDTA trissdico. Levando-se em considerao que a solubilidade do EDTA
trissdico , segundo SAND, de 0,6 mol/litro, para se obter uma soluo saturada
deste sal, necessitamos de 214,8 g de EDTA trissdico dissolvidas em 1 litro de
gua. Para se obter os 214,8 g de EDTA trissdico, deveremos fazer reagir 202,81
g de EDTA trissdico com 21,78 g de NaOH, chegando, desta maneira, formula
que temos empregado:
EDTA dissdico ..................... 202,81 g
NaOH ...................................... 21,78 g
H2O destilada .......................... 1000 ml

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Em 1961, contudo STEWART et al. Lanaram um produto pastoso base de


EDTA dissdico e perxido de uria, cujo veculo era glicerina anidra. Este produto
recebeu o nome comercial de Endo-prep (premier). Posteriormente, a glicerina
anidra foi substituda pelo carbowax e o produto passou a ser chamado de RC-prep
(Premier). Uma das grandes vantagens, apontadas pelo fabricante, a de que a
forma pastosa como lubrificante, facilitando ainda a biomecnica dos canais
radiculares.
Algumas experimentaes tm sido realizadas no sentido de se avaliar as
propriedades dos compostos base de EDTA. Dentre elas, tem-se estudado a ao
descalcificadora, a influncia na permeabilidade dentinria, a influncia no
selamento marginal e suas propriedades biolgicas.
A AO DESCALCIFICADORA: poucas so as experimentaes que
demonstram a ao desmineralizadora dos produtos base de EDTA. Isto se deve
principalmente dificuldade de se realizar cortes histolgicos em dentina no
descalcificadas. Normalmente os cortes obtidos por desgaste perde sua validade,
desde que, pelo menos parte da dentina que foi descalcificada pelo EDTA
removida durante o desgaste. Por este motivo, tem-se analisado a capacidade
descalcificadora realizando-se investigaes sobre a dureza da dentina ou com o
auxlio da luz polarizada.
Com o intuito de podermos avaliar melhor a ao desmineralizadora de
alguns produtos base de EDTA, empregamos uma tcnica especial para obteno
de cortes de peas sem descalcificao utilizando-se de um micrtomo para tecido
duro. Os resultados por ns obtidos permitiram que chegssemos s seguintes
concluses:
1. existem diferenas na velocidade de quelao entre os produtos
estudados.
2. a renovao constante do EDTA no interior dos canais permite
aumentar o poder de descalcificao dos produtos.

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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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Nesta experimentao, o Endo-prep mostrou-se com poder de descalcificao


ineficaz, provavelmente devido ter um veculo pastoso, que impede uma maior
difuso atravs dos canalculos dentrios e/ou devido ser fabricado com EDTA
dissdico, que apresenta poder desmineralizador menor e cujo pH igual a 5,0. O
EDTA ultra, por sua vez, apresentou efeito desmineralizador pequeno,
provavelmente porque era acondicionado em frascos de vidro e admite-se que ele
reaja com o clcio do silicato de clcio, um dos componentes do vidro, perdendo sua
capacidade quelante. Por outro lado, o EDTA e o EDTA trissdico, preparado de
acordo com a frmula anteriormente mencionada, foram as solues que maior
efeito desmineralizador apresentaram.
Os resultados desta experimentao esto de acordo com FRASER que
testou a ao descalcificadora de 3 substncias base de EDTA. Verificou que o
RC-prep, que um produto pastoso, apresentou efeito desmineralizador inferior aos
outros dois produtos que eram lquidos.
B INFLUNCIA NA PERMEABILIDADE DENTINRIA:
Muitos autores tm admitido que os produtos base de EDTA interferem na
permeabilidade dentinria. Ao nvel de microscopia eletrnica, tem-se demonstrado
que a limpeza das paredes dos canais radiculares muito eficiente quando a
irrigao realizada com substncias lquidas base de EDTA. Porm as
divergncias aparecem, quando se emprega substncias pastosas como o caso
do RC-prep. Alguns admitem que o RC-prep produz aumento da permeabilidade
dentria; outros acham que ele diminui a permeabilidade. Porm, os que admitem o
aumento da permeabilidade, produzido pelo RC-prep normalmente utilizam a soda
clorada como soluo irrigadora. MRSHALL et al., constataram que o aumento da
permeabilidade atribudo ao RC-prep, se deve, soda clorada, pois quando se
utiliza apenas a gua destilada aps o seu emprego, a permeabilidade diminuda.
ZURBRIGGEN et al., verificaram que cerca de 4% de EDTA fica retido na
dentina aps o preparo da irrigao dos canais radiculares. FRASER e LAWS
admitem que, com o emprego do RC-prep, ocorre uma obliterao, pelo menos
parcial, dos canalculos dentinrios e que a dentina superficial desmineralizada
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

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causa distoro na estrutura orgnica da dentina, resultando o decrscimo na


permeabilidade dentinria.
Estes dados nos levam a admitir que, provavelmente substncias pastosas
base de EDTA reduzem a permeabilidade dentinria, reduo esta que poder ser
anulada quando se utiliza hipoclorito de sdio como soluo irrigadora.
C INFLUNCIA DO SELAMENTO MARGINAL: COOKE et al., obturaram
20 dentes aps a utilizao de RC-prep e 20 dentes sem utilizar este produto. A
seguir foram mergulhados em soluo de I (iodo radioativo). Verificaram que a
penetrao do radioistopo foi significantemente maior nos casos onde se empregou
o RC-prep. Admitiram que alguns componentes de RC-prep deve ter sido retido no
canal e afetado adversamente o selamento da obturao. A presena desses
resduos foi demonstrado por GUTIRREZ e GARCIA e ZURBRIGGEN et al.
Por este motivo COOKE et al. admitem que, se o clnico quiser obter o melhor
selamento possvel, o uso rotineiro do RC-prep estar contra-indicado.
D PROPRIEDADES BIOLGICAS: a preservao da vitalidade do coto
pulpar e tecidos periapicais tem sido admitida como necessria obteno do
reparo aps a obturao do canal. Durante o preparo biomecnico, estes tecidos
ficam sujeitos a traumas mecnicos qumicos. O trauma qumico pode ser provocado
pela substncia irrigadora, curativo de demora, pasta obturadora e tambm pelas
substncias auxiliares da biomecnica. Alguns trabalhos tem analisado o potencial
de irritao de substncias base de EDTA, principalmente o EDTAC. Assim, a boa
tolerncia tecidual a esse produto foi verificada por NYGAARD OSTBY em tecido
pulpar e periapical, por TORNECK em tecido subcutneo e por ATTALLA e
CALVERT em olho de co. Por outro lado, PATTERSON, ATTALLA e CALVERT
observaram reao severa quando o produto foi testado em tecido subcutneo.
Devido estas divergncias encontradas na literatura, desenvolvemos um
trabalho com o intuito de analisar o comportamento do coto pulpar e tecidos
periapicais frente a algumas substncias base de EDTA. Aps a abertura
coronria e pulpectomia em dentes de ces, realizamos o preparo biomecnico dos
canais radiculares empregando os seguintes produtos nesta fase: EDTAC (Proco141
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sol), EDTA-ultra (Odonto), Endo-prep (Premier) e soluo saturada de EDTA


trissdico. Como controle, utilizamos o soro fisiolgico. Metade dos dentes assim
preparados receberam, aps o preparo biomecnico, um curativo de demora base
de corticosterides e antibitico. A anlise dos resultados, realizada 48 horas aps o
preparo do canal, demonstraram respostas semelhantes para o EDTAC, EDTA
ultra, EDTA trissdico e soro fisiolgico, traduzidos pela presena de moderado
infiltrado inflamatrio periapical, nos dentes que no receberam o curativo de
demora e preservao da vitalidade do coto pulpar e ausncia de inflamao nos
tecidos periapicais, nos dentes que receberam o curativo de corticosterides e
antibitico. Contudo, nos casos onde se empregou o Endo-prep, a inflamao
periapical sempre foi intensa, mesmo nos espcimes que receberam curativo de
demora. Dois fatores podem ter contribudo para a obteno de piores resultados
com a utilizao de Endo-prep: o pH sendo cido (pH = 5,0) no compatvel com
os tecidos vivos e o veculo sendo pastoso, favorece a permanncia de resduos nas
paredes do canal radicular, que impediriam a atuao eficaz do curativo de demora.
A permanncia desses resduos j foi demonstrada por ZURBRIGGEN et al. e
FRASER e LAWS.

7 - EMPREGO CLNICO DE QUELANTES


No resta dvidas que o EDTA se constitui num auxiliar eficaz da
biomecnica dos canais radiculares. Tanto as substncias lquidas como as
pastosas atingem o objetivo a que se destinam. O maior rendimento obtido no
desgaste da dentina, com os diferentes tipos de limas endodnticas, quando se
emprega o sal trissdico de EDTA, j foi anteriormente abordado. Este dado, aliado
maior facilidade que se observa em clnica no preparo biomecnico dos canais
radiculares atresiados e calcificados, justificam o emprego de EDTA em Endodontia.
Contudo, devido possibilidade da permanncia de depsitos residuais,
quando se utilizam produtos pastosos, com possibilidades de piorar o selamento
marginal aps a obturao do canal e de produzir dos tecidos periapicais mais

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acentuada, impedindo, inclusive, a atuao do curativo de demora, damos


preferncia aos produtos base de EDTA na forma lquida.
Acrescenta-se, ainda, os dados relatados por HESION, que observou o
deslocamento de detritos provenientes da instrumentao do canal para a regio
apical, principalmente quando o RC-prep foi empregado.
Convm ressaltar, contudo, que preferimos utilizar estas substncias apenas
como auxiliares na biomecnica e no como soluo irrigadora. Assim, quando nos
defrontamos com canais atresiados ou calcificados, antes de introduzirmos o
primeiro instrumento no interior do canal, colocamos algumas gotas de EDTA na
cmara pulpar e com o auxlio dos instrumentos endodnticos o levamos para o
interior do canal radicular. Concluda a instrumentao com o primeiro instrumento,
normalmente o n 15, renovamos o EDTA da cmara pulpar e passamos ao
instrumento seguinte. Este procedimento repetido at o terceiro instrumento
quando, ento, substitumos o EDTA por outra soluo irrigadora, desde que o
acesso ao forame apical j pode ser conseguido com maior facilidade. Esta
renovao de EDTA na passagem de um instrumento para outro importante para a
obteno de um efeito desmineralizador maior, desde que a soluo de EDTA logo
se satura de ons de clcio, perdendo sua eficcia.

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VI CURATIVO DE DEMORA
EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS
CANAIS RADICULARES
Quando o tratamento endodntico no concludo em sesso nica,
recomenda-se a aplicao de um medicamento no interior do canal. O frmaco ali
empregado ter objetivos diferentes conforme se esteja diante de um caso de
biopulpectomia ou necropulpectomia. Assim, nas biopulpectomias os objetivos
primordiais do curativo de demora sero de impedir a contaminao do canal
radicular e preservar a vitalidade do chamado "coto pulpar", que nada mais do que
o tecido conjuntivo periodontal contido no interior do canal cementrio. Nas
necropulpectomias geralmente o coto pulpar est necrosado, ou severamente
comprometido, constituindo nossa principal preocupao a eliminao das bactrias
contidas nos tbulos dentinrios e canal radicular e suas ramificaes. Desta forma
o principal local de ao dos medicamentos ser junto ao coto pulpar e tecidos
periapicais, nas biopulpectomias, e interior do sistema de canal radicular e tbulos
dentinrios, nas necropulpectomias.

1 - EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE BIOPULPECTOMIA


Consultando a literatura, observamos que h autores que empregam
medicamentos diferentes em casos de biopulpectomia ou necropulpectomia
(KUTTLER, 1961; INGLE, 1974; LEONARDO et al., 1974), enquanto que outros
utilizam o mesmo medicamento nessas duas situaes clnicas (SOMMER, 1956;
DE DEUS, 1973; GROSSMAN, 1974; LUKS, 1974; MAISTO, 1975).
Considerando esse fato, julgamos oportuno averiguar se em casos de
biopulpectomia no haveria inconvenientes quando diferentes medicamentos
entrassem em contato com o coto pulpar. Assim, aps a realizao da pulpectomia
em dentes de ces, colocamos em ntimo contato com o coto pulpar as seguintes
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drogas: a) paramonoclorofenol canforado b) paramonoclorofenol (10 gramas)


associado ao Furacin (28 ml) c) eugenol d) corticosteride associado a antibitico ou
Furacin (HOLLAND et al., 1969). Observamos, histologicamente, que as drogas a, b
e c eram lesivas ao coto pulpar e tecidos periapicais, sendo o paramonoclorofenol
associado ao Furacin menos irritante que o paramonoclorofenol canforado. Por outro
lado, ambas as associaes do corticosteride preservaram a integridade do coto
pulpar e tecidos periapicais, caracterizando um comportamento bem diferente entre
as drogas estudadas. Em outra oportunidade comparamos a reao tecidual diante
do Cresalil, do paramonoclorofenol canforado e da associao corticosterideantibitico (MORAES et al., 1977). Novamente a ltima associao foi a que
preservou a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais. At ento havamos
testado esses medicamentos em ntimo contato com o coto pulpar. Diante disso, o
paramonoclorofenol associado cnfora ou ao furacin foi aplicado no interior do
canal com o auxlio de um cone de papel absorvente, sem tocar o coto pulpar.
Comparamos esses medicamentos com a associao corticosteride-antibitico
(dados no publicados obtidos em dentes de macacos). Notamos cotos pulpares
parcialmente destrudos e ausncia de leso dos tecidos periapicais. A associao
corticosteride-antibitico exibiu os mesmos resultados j relatados. Esse ltimo
experimento demonstrou que as duas associaes do paramonoclorofenol no
lesam os tecidos periapicais, quando empregadas de modo conveniente no interior
dos canais radiculares.
Considerando

que

at

ento

havamos

testado

uma

associao

corticosteride-antibitico por ns preparada, resolvemos analisar 3 associaes


encontradas no comrcio: a) Otosporin, b) Otosynalar, c) Panotil. Alguns
experimentos desenvolvidos em animais mostraram que o Otosporin no s
preserva melhor a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais (HOLLAND et al.,
1980) bem como permite a neoformao do coto pulpar, quando este foi destrudo
atravs de uma sobreinstrumentao (HOLLAND et al., 1981; SOUZA et al., 1981).
O diferente comportamento do Otosporin em relao aos dois outros produtos
estudados parece guardar ntima relao com seu veculo. O Otosporin possui um
poder de penetrao muito maior, o que permitiria sua mais eficiente atuao e mais
rpida

eliminao

(HOLLAND

et

al.,

1991).

Assim,

nas

biopulpectomias,

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empregamos como curativo de demora o Otosporin (Wellcome), que constitui uma


associao da hidrocortisona com os antibiticos sulfato de polimixina B e sulfato de
neomicina. Os antibiticos impediriam uma eventual proliferao bacteriana,
enquanto que o corticosteride atenuaria a intensidade do processo inflamatrio
decorrente do ato agressivo que a pulpectomia.
O Otosporin pode ser colocado no interior de tubetes de anestsico vazios, o
que facilita sua aplicao no interior dos canais radiculares. Assim, em dentes
inferiores apenas preenchemos os canais com o medicamento. Nos dentes
superiores o mesmo realizado, com o auxlio de uma seringa carpule e agulha
G.30, procurando manter o medicamento em ntimo contato com o coto pulpar,
atravs da introduo de um cone de papel absorvente.

2 - EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA


Nas necropulpectomias, mesmo aps criterioso preparo biomecnico, podem
restar microorganismos no interior dos canais radiculares e notadamente em suas
ramificaes e tbulos dentinrios (MOODINIK et al., 1976). Nessa condio clnica
impe-se o emprego de drogas que eliminem essas bactrias, que em determinadas
condies podem comprometer o xito do tratamento realizado.
Um

dos

medicamentos

mais

corriqueiramente

empregado

nas

necropulpectomias a associao do paramonoclorofenol com a cnfora.


ZERLOTTI (1959) demonstrou que a associao do paramonoclorofenol ao Furacin
determinava a obteno de uma droga menos irritante e com maior poder
bactericida. Apesar de menos irritante do que a associao com a cnfora, tratavase ainda de medicamento tambm irritante. Diante disso, procuramos reduzir a
quantidade do elemento irritante (paramonoclorofenol) sem comprometer sua
atividade bactericida. Assim, a proporo de 28 ml de Furacin para 10 gramas de
paramonoclorofenol, proposta por ZERLOTTI (1959), foi reduzida para 5 ou 2,5
gramas. Notamos que a proporo 28ml/5 gramas exibia, diante de diferentes tipos
de bactrias, halo de inibio de crescimento semelhante ou apenas pouco menor
que o obtido com a proporo 28ml/10 gramas (HOLLAND e SOUZA, 1977),
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portanto ainda superior ao observado com o paramonoclorofenol canforado.


Constatamos ainda, em conjuntiva de olho de coelho, que essa nova proporo era
menos irritante que a original, Cresalil e a associao com cnfora (SOUZA et al.,
1978).
Tambm atravs de experimentao, notamos que o paramonoclorofenol
associado ao Furacin exibia um maior poder de penetrao na dentina do que
quando associado cnfora. O mesmo foi observado por BIRAL (1978), quando
selou esses dois medicamentos em dentes, onde o cemento foi removido. Esses
espcimes foram colocados em meio de cultura onde foi semeado Estafilococos
Aureus. Notou que houve inibio parcial ou total do crescimento bacteriano junto
aos espcimes que continham a associao com o Furacin, fato no observado
quando do emprego da associao com a cnfora. Isso decorre muito
provavelmente porque a associao com o Furacin hidrossolvel, enquanto que a
outra no o . Assim, nossa preferncia recai sobre a associao do
paramonoclorofenol com o Furacin porque ela, em relao associao com a
cnfora: a) hidrossolvel, b) menos irritante, c) possui maior poder bactericida, d)
possui maior poder de penetrao. Essas vantagens assinaladas determinaram
reflexo em um trabalho experimental (HOLLAND et al., 1993). Seis meses aps a
realizao do tratamento endodntico de dentes de ces com leso periapical,
observamos

melhores

resultados

quando

do

emprego

da

associao

do

paramonoclorofenol com o Furacin, comparativamente associao com cnfora.


Consultando a literatura, observamos que a tcnica de emprego de
medicamentos no interior dos canais radiculares varia de autor para autor. Assim,
INGLE (1974) coloca o medicamento apenas na cmara pulpar; DE DEUS (1973)
pincela o medicamento nas paredes do canal; LUKS (1974) emprega um cone de
papel curto, enquanto que KUTTLER (1961) aplica um cone de papel absorvente em
toda a extenso preparada do canal. Se ns empregarmos o medicamento apenas
na cmara pulpar, e ele no tiver ao distncia, as bactrias contidas em reas
distantes dali no sero eliminadas. Por outro lado, se a droga for colocada no
interior do canal, e tiver ao distncia, poder irritar os tecidos periapicais.
Portanto, interessante que se saiba quais as drogas que tem ou no ao
distncia. A literatura exibe dados conflitantes sobre o tema. VANTULOK e BROWN
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(1972) afirmam que o paramonoclorofenol canforado no possui ao distncia,


enquanto que VANDER VALL et al. (1972) relatam o contrrio. Com o objetivo de,
pelo menos para ns, esclarecer o problema, realizamos um trabalho experimental
"in vitro" onde constatamos que, dentre outras drogas, o paramonoclorofenol
associado ao Furacin no possui ao distncia (SOUZA et al., 1978).
Assim, nas necropulpectomias procedemos do seguinte modo, quando da
aplicao do curativo de demora. Concludo o preparo biomecnico, secamos o
canal e o preenchemos com EDTA por 3 minutos. A finalidade do emprego do EDTA
desobstruir o acesso s ramificaes do canal principal e tbulos dentinrios, e
com isso facilitar a atuao do medicamento, bem como eventual penetrao futura
do cimento obturador (HOLLAND et al., 1988).
Removido o EDTA, atravs de irrigao, seca-se o canal e seleciona-se um
cone de papel que fique justo em toda sua extenso. O cone deixado seco dentro
do canal e, em sua poro mais coronria, depositada uma generosa gota do
paramonoclorofenol associado ao Furacin. Dessa forma o medicamento se difundir
uniformemente por todo o canal. A seguir, coloca-se na cmara pulpar uma bolinha
de algodo seca e procede-se um selamento duplo com guta percha e um material
selador temporrio (OZE, Lumicon, Cimpat, Cavitec, etc.).

3 - IMPORTNCIA DO EMPREGO DO CURATIVO DE DEMORA NAS


NECROPULPECTOMIAS
Durante muito tempo exigiu-se a obteno de uma cultura negativa antes de
permitir-se a obturao dos canais radiculares. Posteriormente foi abandonada essa
exigncia, porm o curativo de demora prosseguiu sendo empregado. No entanto,
passou-se a dar bastante nfase ao conceito de que "O importante o que se tira do
interior de um canal e no o que nele se pe". Particularmente julgamos que muito
importante o que se tira do interior de um canal radicular, mas cremos que tambm
muito importante o que nele se pe e como se pe.

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WALTON e TORABINEJAD (1989), referindo-se ao tema curativo de demora,


afirmam que "O uso de tradicionais medicamentos, por causa da ausncia de
evidncia de utilidade, e por causa da toxidade demonstrada, est em declnio". Por
sua vez, MORSE (1981) acredita que "nenhum medicamento superior a outro
qualquer, ou mesmo a um penso de algodo seco". Colocaes como essas
contriburam para a proliferao numrica daqueles que realizam tratamento
endodntico de casos de necropulpectomias em sesso nica (SOLTANOFF &
MONTCLAIR, 1978; CALHOUN & LANDERS, 1982; ROANE et al., 1983;
ASHKENAZ, 1984; PEKRUHN, 1986). Argumenta-se que as bactrias que restarem,
no interior dos tbulos dentinrios, ficaro enclausuradas entre o material obturador
e o cemento que reveste o exterior da raiz do dente. Esse raciocnio seria vlido, at
certo ponto, se a obturao do canal for bem executada. Contudo, seria aceitvel
esse pensamento no caso do canal principal no possuir ramificaes. Ocorre, no
entanto, que HESS e KELLER (1988) nos demonstraram que os dentes
permanentes humanos exibem presena de ramificaes do canal principal em 42%
dos casos, acrescentando-se isso a presena de 12% de canais laterais. Nesses
casos, as bactrias, contidas nessas ramificaes, continuariam a ter acesso aos
tecidos periapicais.
Com o objetivo de observar se essas ponderaes eram vlidas, realizamos
um trabalho experimental em dentes de ces, uma vez que os dentes desses
animais constituem excelente modelo experimental, pois seus canais sempre exibem
delta apical (HOLLAND et al., 1992). Assim, aps a obteno experimental de leses
periapicais, os canais radiculares foram tratados em sesso nica ou em 3 sesses.
Quando tratados em sesso nica, realizamos irrigaes com soro fisiolgico ou
lquido de Dakin. Aos 6 meses do tratamento, em sesso nica, no observamos
reparao. Quando os canais foram tratados em 3 sesses, tendo empregado 2
curativos de paramonoclorofenol canforado, observamos 60% de casos com
reparao, e 40% de espcimes com pequena reduo da dimenso da leso. O
tratamento realizado em 3 sesses, porm empregando apenas uma bolinha de
algodo seco na cmara pulpar, no evidenciou nenhum caso de reparao. Esse
fato demonstra a importncia do emprego do curativo de demora nos casos em que
esto presentes ramificaes do canal principal. Considerando que clinicamente,
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pelo menos com os mtodos de diagnstico de rotina que possumos, no possvel


sabermos se o canal que estamos tratando possuidor ou no de ramificaes,
julgamos oportuno partir da premissa que elas esto sempre presentes. Por esse
motivo, nas necropulpectomias sempre empregamos um curativo de demora.

4 - EMPREGO DO HIDRXIDO DE CLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA


J em 1975, HEITHERSAY apregoava a utilizao do hidrxido de clcio
como curativo de demora. No entanto, essa substncia teve seu emprego
incrementado aps a realizao de alguns trabalhos, salientando-se o de BYSTROM
et al. (1985). Esses ltimos autores demonstraram que o hidrxido de clcio
evidenciava

resultados

clnicos

superiores

aos

observados

com

paramonoclorofenol canforado. Tambm demonstraram "in vitro" eficiente ao


antibacteriana de parte dessa droga. Cumpre salientar que, em relao ao trabalho
clnico, os autores deixaram o hidrxido de clcio permanecer no interior do canal
por 30 dias.
A euforia inicial, quanto s propriedades bactericidas do hidrxido de clcio,
passou a ser um pouco arrefecida, em funo de algumas publicaes que
demonstraram que determinadas drogas, principalmente o paramonoclorofenol
canforado, eliminavam algumas bactrias mais rapidamente que o hidrxido de
clcio (SAFAVI et al., 1990; ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; HELING et al., 1992).
Inclusive foi demonstrado que aplicaes do hidrxido de clcio por 7 ou 10 dias no
eliminavam o Estreptococos Faecalis (ORSTAVIK et al., 1990; HELING et al., 1992).
Contudo, existem fortes evidncias que o hidrxido de clcio penetra atravs
dos tbulos dentinrios, inclusive limitando a atuao de clulas clsticas
(HAMMARSTROM, 1986; HOLLAND et al., 1993). TRONSTAD et al. (1981) e
KEHOE (1987) demonstram que a dentina torna-se com pH alcalino elevado aps a
aplicao do hidrxido de clcio no canal radicular. Essa alcalinizao, no entanto,
lenta, podendo demorar de 2 a 3 semanas para o pH atingir o ponto mximo
(NERWICH et al., 1993). Esse fato explicaria a morosidade da ao bactericida do
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hidrxido de clcio, bem como salienta a necessidade do seu emprego no interior


dos canais a mdio ou longo e no em curto prazo.
A ao bactericida do hidrxido de clcio decorre fundamentalmente de seu
elevado pH alcalino, determinado por seus ons hidroxila. Poderamos resumir sua
atividade antibacteriana, a 4 tpicos: a) impede a penetrao do exsudato para
dentro do canal (substncia nutriente para os microorganismos); b) eleva o pH
ambiente a nvel incompatvel com a sobrevivncia bacteriana; c) reage com o CO2
necessrio sobrevivncia das bactrias anaerbias restritas; d) mantm seu poder
bactericida por longo tempo (ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; PANAPOULOS e
KONTAKIOTIS, 1990; SJOGREN et al., 1991).
No podemos, por outro lado, pensar em empregar o hidrxido de clcio com
tal finalidade, sem lembrar que temos no comrcio vrias formulaes de produtos
base de hidrxido de clcio. Sem dvida muito importante o poder de dissociao
dos ons clcio e hidroxila no meio em que esse frmaco for utilizado. Se nossa
inteno empregar o hidrxido de clcio no interior do canal com o propsito de
eliminar bactrias, contidas nos tbulos dentinrios e ramificaes do canal principal,
importante que o produto utilizado tenha alto poder de penetrao e que o veculo
utilizado permita rpida dissociao dos ons referidos. STAEHLE et al., (1989), por
exemplo, observaram que uma suspenso aquosa de hidrxido de clcio liberava,
de imediato, uma grande quantidade de ons clcio, enquanto que uma pasta oleosa
liberava discreta quantidade, mesmo quando decorridos 15 dias. Os mesmos
autores observaram que esse dado determinava grande reflexo na propriedade
bactericida da pasta de hidrxido de clcio em considerao. Assim, a suspenso
aquosa exibiu halo de inibio de crescimento bacteriano muitas vezes maior que a
pasta oleosa. Esse fato poderia exercer alguma implicao clnica.
Com o objetivo de analisar a questo, tratamos dentes de ces com leso
periapical utilizando como curativo de demora hidrxido de clcio com soro
fisiolgico ou associado ao paramonoclorofenol canforado (este ltimo conhecido
como pasta de Frank). Seis meses aps a obturao de canal, notamos maior ndice
de reparao quando do emprego de um curativo de demora com a pasta aquosa
(HOLLAND et al., 1993).
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES

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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Sivieri-Araujo G

Portanto, seria interessante que se classificasse as pastas base de


hidrxido de clcio, passveis de serem empregadas como curativo de demora e
conforme o veculo utilizado, em pastas hidrossolveis e no hidrossolveis
(quadros I e II).
Quadro I - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo hidrossolveis.
A
1) Ca(OH)2 em gua ou soro fisiolgico.
2) Ca(OH)2 em anestsico.
3) Ca(OH)2 em Otosporin.
4) Ca(OH)2 em suspenso aquosa ou metil celulose (Pulpdent, Calasept)
5) Ca(OH)2 em propileno glicol.
B
6) Ca(OH)2 em polietileno glicol 400.
7) Ca(OH)2 + propileno glicol + iodofrmio

Quadro II - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo no hidrossolvel.


1) Ca(OH)2 em paramonoclorofenol canforado (pasta de Frank).
2) Ca(OH)2 em Lipiodol (leo de dormideira).
3) Ca(OH)2 em leo de Oliva (pasta L & C).
4) Ca(OH)2 em leo de silicone + iodofrmio (Vitapex).

As pastas contidas no quadro I foram divididas em A e B porque os veculos


citados em B so mais viscosos que os citados em A. Contudo, so tambm
hidrossolveis e, em 24 horas, determinam pH semelhante ao observado com o
emprego

da

pasta

aquosa

de

hidrxido

de

clcio

(LEONARDO

et

al.,

1992).Considerando o tempo que se pretende que essas pastas permaneam no


interior dos canais radiculares (no menos que 2 semanas), entendemos que os
veculos contidos no quadro I, item B, possam ser perfeitamente utilizados.
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Ultimamente temos aconselhado o emprego da pasta no. 7, por ser hidrossolvel e


por ser radiopaca. Notamos que muitos estudantes ou profissionais com pouca
experincia julgam que preencheram o canal com a pasta, quando na realidade no
o fizeram. Assim, orientamos o emprego da espiral de Lentulo aliada uma pasta
radiopaca, seguido de confirmao radiogrfica do procedimento executado.
As pastas contidas no quadro II seriam utilizadas nos casos em que o poder
de penetrao no fundamental e se quer empregar um produto mais estvel e
que permanea no interior do canal por longo tempo. o caso de um dente com
rizognese incompleta onde j se nota, radiograficamente, que o pice est se
complementando.

5 - SELEO DOS MEDICAMENTOS A SEREM EMPREGADOS


Feitas essas consideraes, seria interessante definir nossa posio atual em
relao aos curativos de demora a serem empregados.
Nas biopulpectomias, em condies normais, empregamos de modo
indiferente o hidrxido de clcio ou o Otosporin. Todavia, quando ocorrer uma
sobreinstrumentao, ou o dente em tratamento exibir pericementite, damos
preferncia ao emprego do Otosporin.
Nas necropulpectomias, quando o curativo for permanecer por tempo curto (3
a 7 dias) o curativo de eleio o paramonoclorofenol com Furacin, precedido da
aplicao de EDTA por 3 minutos. Se o curativo for permanecer a prazo mdio ou
longo (2 semanas ou mais) o curativo de escolha o hidrxido de clcio, tambm
precedido da aplicao de EDTA.
Sabe-se que os resduos do uso transitrio de pastas ou cremes no interior
dos canais podem trazer inconvenientes do ponto de vista biolgico (NERY et al.,
1974) ou mesmo do selamento marginal (COOKE et al., 1976). Como o hidrxido de
clcio utilizado na forma de pasta, e seu emprego cresceu bastante nos ltimos
tempos, preocupa a consequncia da permanncia de seus resduos no interior do
canal. Do ponto de vista biolgico no nos preocupamos, mas sim quanto a
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eficincia do selamento marginal da obturao definitiva. Assim, preenchemos


dentes humanos extrados com 3 diferentes tipos de pasta base de hidrxido de
clcio, que ali permaneceram por 7 dias. Decorrido esse tempo, o hidrxido de clcio
foi removido com o auxlio de instrumentos endodnticos e irrigaes. Aps a
obturao dos canais com cimentos base de xido de zinco e eugenol ou no,
constatou-se que o selamento marginal melhorava de modo expressivo, aps o
emprego do hidrxido de clcio (HOLLAND et al., 1993 A e C). Portanto, no h
porque se preocupar com a possvel permanncia de resduos desse material.

6 - CLOREXIDINA COMO CURATIVO DE DEMORA


A soluo de gluconato de clorexidina tem sido proposta como curativo de
demora em necropulpectomias particularmente devido sua capacidade de ser
liberada por um perodo alm do momento de aplicao, denominado de
substantividade. Mostrando em alguns estudos ser superior ao hidrxido de clcio
na eliminao de microrganismos como Enterococos faecalis e Cndida albicans
(Alnyroud et al, 2002; Sirn et al, 2004; Waltimo et al, 1999). Tem sido utilizada por
apresentar ao antimicrobiana imediata, amplo espectro de ao sobre bactrias
Gram positivas, Gram negativas, anaerbias facultativas e aerbias, leveduras e
fungos, relativa ausncia de toxicidade, capacidade de adsoro pela dentina, e
lenta liberao de substncia ativa, prolongando a sua atividade antimicrobiana
residual. Contudo, poucos estudos esto disponveis para se indicar a sua utilizao
clnica, pois ainda no preenche todos as propriedades esperadas, como por
exemplo a inativao de LPS bacteriano e toxicidade.

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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

A obturao dos canais radiculares compreende o preenchimento completo


do espao criado com a remoo da polpa e preparo biomecnico, com materiais de
propriedades fsicas e biolgicas apropriados.

1 - OBJETIVOS DA OBTURAO:
1- Impedir que bactrias lesem os tecidos periapicais.
2- Anular o espao vazio.
3- Proporcionar condies para que ocorra o processo de reparo.
4- Estimular a ocorrncia da obturao biolgica.
As bactrias que resistiram ao preparo biomecnico, ou que tenham sido
levadas ao interior do canal durante essa fase do tratamento, podem proliferar e
lesar os tecidos periapicais. Mesmo que no haja bactrias no interior do canal aps
o preparo biomecnico, elas podem acabar por ali se instalar por via anacortica,
durante uma bacteremia transitria.
Durante muito tempo acreditou-se, na chamada "teoria do espao vazio". Por
esta teoria, o espao vazio constitudo pelo canal manipulado poderia ser invadido
por fluidos do organismo que ali se estagnariam e acabariam por se decompor,
formando produtos txicos ao organismo, os quais lesariam os tecidos periapicais,
mesmo na ausncia de bactrias. Contudo, experimentaes que realizamos com
tubos de polietileno, selados em uma de suas extremidades, e implantados em
tecido subcutneo de ratos, no comprovaram tal teoria. Alm disso, realizamos um
trabalho em dentes de ces e de macacos, os quais tiveram seus canais
instrumentados e no obturados, mas tendo apenas selamento coronrio, no sendo
comprovada tambm a referida teoria. Na ausncia de bactrias notamos reparo e
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inclusive ocorrncia de selamento biolgico, pela deposio de cemento neoformado


nas aberturas foraminais. A despeito de poder ocorrer o reparo com o canal vazio
no devemos assim deix-lo porque impossvel conseguir a esterilizao do canal
radicular aps o preparo biomecnico em necropulpectomias, alm disso, pode
haver comprometimento do selamento coronrio ou mesmo bactrias acabarem se
alojando no canal por via anacortica.
Outro objetivo da obturao dos canais de proporcionar condies para que
ocorra a reparao. Se obturarmos os canais com um material muito irritante,
apenas substituiremos o efeito das toxinas bacterianas pelo efeito txico dos
componentes qumicos do referido material. Assim, o material obturador empregado
deve no s anular o espao vazio como tambm possuir propriedades biolgicas
que no comprometam a reparao.
Finalmente, o quarto objetivo, o de estimular a ocorrncia da obturao
biolgica. Hoje em dia procura-se empregar no apenas um material obturador
passivo, mas sim um material ativo que participe da reparao estimulando-a. o
caso dos materiais obturadores base de hidrxido de clcio ou MTA (Agregado de
Trixido Mineral). Esses produtos no s estimulam a reparao, como tambm
participa dessa reparao atravs de seus ons clcio, que acabam por integrar
parte da ponte de tecido duro que ir produzir o selamento biolgico.

2 - MOMENTO DA OBTURAO:
Momento

da

obturao

em

casos

de

biopulpectomia

necropulpectomia: Nos casos de biopulpectomia o momento da obturao pode


ser alcanado na mesma sesso em que se fez a pulpectomia, ou seja, o tratamento
pode ser realizado em sesso nica, desde que se conclua o preparo biomecnico.
J nas necropulpectomias as condies so diferentes e o assunto at certo ponto
polmico. A filosofia da disciplina, discutida no captulo de aplicao tpica de
medicamentos no interior dos canais radiculares, de que no se faa tratamento
em casos de necropulpectomia em sesso nica. Portanto, nas necropulpectomias o
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momento da obturao seria alcanado em mais de uma sesso, aps o emprego


de um curativo de demora.
O canal radicular deve estar seco: No se deve obturar um canal radicular
sem antes sec-lo de modo conveniente com cones de papel absorvente. Se a
umidade presente tem origem da soluo irrigadora, esse objetivo facilmente
alcanado. No entanto, se ela procede de uma exsudao dos tecidos periapicais, e
excessiva, deve-se primeiro controlar esse problema antes de se pensar em
obturar o canal. Usualmente com 2 ou 3 cones de papel consegue-se secar o canal.
Se isso no ocorrer, deve-se supor que esteja ocorrendo a penetrao de exsudato
no canal. Algumas vezes o fluido que est penetrando o canal oriundo de uma
leso cstica. Nesses casos, com o auxlio de uma seringa do tipo Luer e uma
agulha de dimenso apropriada pode-se aspirar o fluido via canal. Se o exsudato
no for mnimo e "controlvel" por poucos cones de papel, deve-se adiar o momento
da obturao.
O canal portanto dever estar bem seco, isento de exsudato ou soluo
irrigadora, porque caso contrrio o material obturador no ir se aderir s paredes
do canal e no proporcionar um selamento adequado.
O canal dever estar biomecanizado: No devemos pretender obturar um
canal sem que ele esteja convenientemente biomecanizado, ou seja, limpo e amplo.
Durante o preparo biomecnico no s temos que remover todos os detritos como
ampliar o canal de modo a facilitar a obturao. A tcnica de obturao empregada
pela Disciplina de Endodontia a da "Condensao lateral" e nessa tcnica
importante que se amplie bem, principalmente os teros coronrio e mdio do canal,
para permitir que o espaador, instrumento que procede a condensao do material
obturador penetre em profundidade. Foi demonstrado, atravs de trabalho
experimental, que uma boa condensao lateral s alcanada quando o espaador
aproxima-se da poro mais apical do canal.
O dente deve estar assintomtico: No devemos realizar a obturao do
canal de um dente sintomtico. Por exemplo, se colocamos curativo de demora em

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um dente e o paciente retorna com pericementite, deveremos primeiro solucionar o


problema da pericementite para depois procedermos a obturao.
Teste bacteriolgico com cultura negativa: Tempos atrs se exigia a
obteno de uma cultura negativa para se poder obturar o canal. Dessa forma, em
alguns

casos

demorava-se

vrias

sesses

para

alcanar

esse

objetivo.

Posteriormente a necessidade do teste bacteriolgico passou a ser questionada pela


falta de credibilidade do resultado da cultura, fato que contribuiu para que esse
procedimento fosse colocado de lado por muitos profissionais, ou ento ficasse
restrito a casos especiais. Alguns acreditam que se as tcnicas de cultivo das
bactrias anaerbias forem simplificadas e tornadas mais baratas, e se for
estabelecido uma relao entre as leses periapicais e determinados tipos de
bactrias, possvel que o teste bacteriolgico volte a ser empregado na rotina.

3 - MATERIAIS OBTURADORES
Os materiais obturadores de canal recebem diferentes classificaes de parte
dos autores. Com a finalidade de simplificar, iremos classific-los em materiais
obturadores slidos e pastosos. Os slidos so compostos pelos cones de prata e
de guta percha, enquanto que os pastosos constituem as pastas e cimentos
obturadores.
3.1 - PROPRIEDADES DO MATERIAL OBTURADOR IDEAL
Propriedades Biolgicas
Tolerncia tecidual
Ser reabsorvido no peripice em casos de extravasamento
Estimular ou permitir a deposio de tecido de reparao (fibroso ou
mineralizado)
Ter ao antimicrobiana
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No desencadear resposta imune nos tecidos periapicais


No ser mutagnico ou carcinognico
Propriedades Fsico-Qumicas
Facilidade de insero
Ser plstico no momento da insero, tornando-se slido aps a
obturao
Ter bom tempo de trabalho
Permitir selamento adequado
No contrair aps a presa
Ser impermevel
Possuir bom escoamento
Possuir viscosidade e aderncia adequada
No ser solubilizado no interior do canal
Ser radiopaco
No manchar as estruturas dentais
Ser de fcil remoo
3.2 - MATERIAIS OBTURADORES SLIDOS
Embora outros materiais slidos pudessem ser citados, vamos nos ater aos
cones de prata e de guta percha. Recentemente lanou-se um sistema de obturao
base de resina denominado Epiphany e o Real Seal como uma alternativa gutapercha, para tanto se utiliza de um cone de resina denominado de Resilon, que um
poliuretano industrial de alto desempenho adaptado para o uso odontolgico, mas
ainda est sob investigao cientfica.
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Os cones de prata foram muito utilizados no passado. Contudo, foi publicado


um trabalho onde se demonstrou que os cones de prata se oxidavam liberando
produtos txicos para o organismo. Alm disso, alguns argumentavam que, por no
ser suficientemente maleveis, como a guta percha, no permitiam a realizao de
boas obturaes. A partir dai muitos passaram a considerar as obturaes com
cones de prata como obturaes de "segunda categoria" fato que contribuiu
sobremaneira para o abandono gradativo de seu emprego. O uso rotineiro foi
substitudo por sua utilizao apenas naqueles casos onde os cones de guta percha
no logravam adentrar o interior dos canais. Hoje, com tcnicas de preparo
biomecnico que alargam bastante a poro reta dos canais, como o caso das
tcnicas mistas, o emprego do cone de prata foi eliminado em nossa disciplina.
De nossa parte, houve um perodo em que realizamos experimentaes com
esses cones. Assim, obturamos dentes humanos com cones de prata e seguimos
alguns casos por at 10 anos. No constatamos resultados clnicos onde o fracasso
do tratamento tivesse no cone de prata e elemento responsvel. Por outro lado,
implantamos cones de prata em tecido conjuntivo subcutneo de ratos e
examinando seu comportamento 1 ano aps. No foi observado reao tecidual
adversa, ao contrrio, o comportamento biolgico foi adequado. Sabe-se, no
entanto, que se antes de implantar o cone de prata no tecido subcutneo de rato
esse material entrar em contato com o hipoclorito de sdio o resultado ser adverso
(Soares et al., 1994). Assim, no caso de eventual uso do cone de prata bom
atentar para esse fato, efetuando, antes da obturao, irrigaes com soro
fisiolgico para remoo dos resduos do hipoclorito.
CONES DE GUTA PERCHA
A guta percha uma substncia vegetal extrada sob forma de ltex de
rvores da famlia das sapotceas (Mimusops balata e Mimusops hiberi), existentes
principalmente na Sumatra e nas Filipinas, sendo tambm encontradas em outra
partes do mundo como por exemplo a Floresta Amaznica.
Os cones de guta percha apresentam-se no comrcio sob a forma de cones
principais e cones acessrios ou secundrios. Numa obturao de canal, feita pela
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tcnica da condensao lateral, emprega-se um cone principal e tantos acessrios


quantos se fizerem necessrios.
Os cones principais so confeccionados de modo a procurar obter cones com
as mesmas dimenses dos instrumentos endodnticos. Contudo, apresentam
variaes nessas dimenses uma vez que os cones de guta percha so
confeccionados mo, um a um. Os cones secundrios, por ns empregados,
possuem a numerao 7 ou 8, sendo o no. 8 o mais calibroso. Conforme tenham
colorao branca ou rosa recebem as letras correspondentes. Portanto temos cones
B7 e B8 ou R7 e R8.
De um modo geral, observa-se na literatura frases que costumam retratar os
cones de guta percha como bem aceitos pelo organismo. Considerando que a
formulao desses cones varia um pouco de fabricante para fabricante, testamos
algumas marcas diferentes em tecido subcutneo de ratos. Observamos uma
intensa reao de corpo estranho de parte dos cones da marca Caulk.
Posteriormente, testamos individualmente seus diferentes componentes para
detectar o elemento responsvel pela reao observada.
POSSVEIS COMPONENTES DE UM CONE DE GUTA PERCHA
Aps a purificao da matria prima, so acrescentados vrias substncias
com o objetivo de melhorar as suas propriedades fsico-qumicas, principalmente a
dureza,

radiopacidade,

maleabilidade

estabilidade.

Dentre

os

possveis

componentes de um cone de guta percha pode-se salientar: pigmento, cido


esterico, hidroxitolueno butilado, xido de zinco, talco, sulfato de brio e a prpria
guta percha.
O pigmento empregado para dar cor aos cones; assim por exemplo, o
pigmento rosa empregado para fazer o cone de cor rosa. Hoje, alguns empregam
pigmentos da cor do cabo dos instrumentos com o objetivo de identificar a dimenso
do cone de guta percha em questo.
O cido esterico empregado com o objetivo de abaixar o ponto de fuso da
guta percha. Por sua vez o hidroxitolueno butilado um antioxidante. Sabemos que
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com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os leva a
ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou
retardaria essa ocorrncia.
O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse
produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem
rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada
pelo sulfato de brio.
O talco no empregado objetivando que ele faa parte do corpo do cone de
guta percha, mas to somente para facilitar sua fabricao. Como a guta percha at
certo ponto aderente, durante a fabricao dos cones coloca-se talco sobre a
superfcie aquecida para que no haja aderncia e a guta deslize suavemente.
Contudo, sem que haja inteno, os cristais do talco se incorporam massa do
cone, passando a fazer parte de sua estrutura.
Finalmente chegamos guta percha que o veculo dos cones e portanto o
elemento aglutinador dos demais componentes j referidos.
Implantamos em tecido subcutneo de ratos todos esses elementos referidos,
para observar qual deles seria o responsvel pela reao adversa observada
anteriormente. Detectamos o talco como sendo o produto que despertava a intensa
reao de corpo estranho. Aps a eliminao do talco anteriormente empregado, a
guta-percha mostrou-se muito bem aceita pelo tecido subcutneo de ratos.
Durante a 2a. guerra mundial os alemes produziram o cis-poliisopreno, que
a borracha sinttica. Da mesma forma eles produziram agora o trans-poliisopreno,
que a guta percha sinttica utilizada nos cones da atualidade. Em tecido
subcutneo de rato pudemos constatar que os cones de guta percha sintticos
foram mais bem tolerados que os cones de guta percha natural.
evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar
esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito
de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 1 segundo.

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Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser
mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia
diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas do
cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns
fabricantes de cones de guta percha, fornecem seus produtos para diferentes
revendedores,

fazendo

com

que

cones

da

mesma

procedncia

sejam

comercializados com nomes e marcas diferentes, sem que o consumidor o saiba.


Paralelamente a isso, essas marcas referidas podem mudar de fornecedor, o que
tambm contribuiria para a ocorrncia de mudanas para melhor ou pior no que
refere qualidade do cone de guta percha comercializado.
3.3 - MATERIAIS OBTURADORES PASTOSOS
Aqueles que fazem endodontia, tm disposio no comrcio uma grande
quantidade de cimentos obturadores de canal, bem como tambm algumas pastas
obturadoras. Estas ltimas, evidentemente no tomam presa, como exemplo tpico
a pasta de Maisto.
A escolha ou seleo do cimento a ser empregado tem sido feita atravs de
vrios critrios, conforme o profissional considerado. Assim alguns empregam
determinado cimento porque seu pai, tambm profissional, o empregou com
pretenso xito clnico durante toda uma vida de trabalho. Outros preferem empregar
o cimento utilizado durante o curso de graduao. H quem selecione um cimento
porque bastante radiopaco, ou porque adere bem ao cone de guta percha, ou
ainda porque um lanamento recente.
Evidentemente o melhor critrio de seleo seria aquele que levasse em
conta suas propriedades fsicas e biolgicas. Os desencontros, principalmente de
dados biolgicos, motivados por problemas de metodologia de trabalho, fizeram com
que alguns opinassem dizendo que o tipo de cimento obturador teria papel
secundrio no xito do tratamento. O importante seria manipular bem o canal e
posteriormente obtur-lo de modo hermtico. Ns cremos ser importante a seleo
criteriosa do cimento obturador. Se at o prprio cone de guta percha pode influir no

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resultado do tratamento, como pudemos demonstrar experimentalmente, porque o


mesmo no ocorreria com o cimento obturador?
As pastas obturadoras de canal como o caso da pasta de Maisto, pasta de
Walkokk ou pastas base de hidrxido de clcio, pelo menos do ponto de visto
terico no deveriam ser empregadas na obturao definitiva do canal porque no
ofereceriam um bom vedamento nos casos de preparo para pino ou exposio do
material obturador ao ambiente oral. interessante que a preferncia recaia sobre
os cimentos obturadores.
Os cimentos obturadores podem ser classificados de diferentes maneiras.
Ns classificamos os cimentos da seguinte forma: 1- Cimento base de xido de
zinco e eugenol e similares; 2- Cimento base de resinas plsticas; 3- Cimentos
base de hidrxido de clcio, 4- Cimentos base de Ionmero de Vidro, 5- Cimentos
base de Silicone, 6- Cimentos base de MTA (Agregado de Trixido Mineral).
Dentre os cimentos base de xido de zinco e eugenol ou similares podemos
citar: A- o prprio xido de zinco e eugenol; B- Alfacanal, desenvolvido pelo
brasileiro MARIO BADAN, C- cimento de GROSSMAN, que no Brasil
comercializado com o nome de Fillcanal, D- cimento de Rickert, comercializado com
a denominao de Pulp Canal Sealer, ou acrescido de corticosteride com a
denominao de N-Rickert, E- Tuble Seal, que um cimento do tipo pasta-pasta, Fcimento de Wach, que o empregamos algum tempo quando da utilizao da tcnica
do "plug" apical de Ca(OH)2, porque no tinha seu tempo de presa muito acelerado
por esse produto, G- Endomethasone, que um cimento que se caracteriza por
possui em sua frmula, dentre outros ingredientes, o paraformaldedo, a
dexametasona e o acetato de hidrocortisona.
Dentre os cimentos base de resinas plsticas podemos citar: a- AH26, que
teve sua frmula um pouco modificada, sendo comercializado com o nome de
Dentinol, b- Diaket, c- Hydron, d- AH Plus, e- Topseal, f- EndoRez, g-Real Seal, hHybrid Root Seal

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Os cimentos base de hidrxido de clcio so cimentos mais recentes que os


j citados, sendo no momento encontrado no comrcio 4 cimentos: a- CRCS, bSealapex, c- Apexit, d- Sealer 26, e- Acroseal.
Os cimentos base de ionmero de vidro so encontrados at o momento em
nmero de 2: a- Ketac Endo, b- Vidrion Endo.
O cimento base de silicone foi recentemente introduzidos no mercado e
recebe o nome de Roeko Seal. Tambm foi recentemente lanado um cimento
base de MTA denominado Endo-CPM-Sealer e outro denominado Fillapex que ainda
esto sob anlise cientfica.
Alguns empregam, no lugar do cimento obturador, a guta percha plastificada
com clorofrmio, chamada cloropercha. A cloropercha adicionada de outros
elementos conhecida como Kloroperka N/O. O emprego da guta percha
plastificada em clorofrmio foi desestimulado principalmente por causa da grande
contrao da guta percha aps a evaporao do clorofrmio.
3.4 - CARACTERSTICAS DE ALGUNS CIMENTOS ENDODNTICOS
A) Cimentos Base de xido de Zinco e Eugenol
Cimento de GROSSMAN (Fillcanal)
Foi um dos primeiros cimentos a serem utilizados pela Endodontia,
introduzido por Grossman em 1936 para ser empregado com cones de guta percha
ou de prata. Sua composio era de xido de zinco e eugenol, prata precipitada e
xido de magnsio. Estes componentes formavam sulfatos de prata que eram
responsveis pelo manchamento da estrutura dental. Em 1958, Grossman substituiu
estes elementos por sulfato de brio e subcarbonato de bismuto.
No Brasil o cimento de Grossman passou a ser fabricado e comercializado
com o nome de Fillcanal, mantendo a proposta de Grossman em 1958. Este produto
apresenta a seguinte formulao, segundo o fabricante:
P:
165
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Sivieri-Araujo G

Protxido de zinco p.a................40,5g


Resina hidrogenada ...................28g
Subcarbonato de bismuto...........16g
Sulfato de brio ..........................15g
Borato de sdio anidro p.a..........0,5g
Lquido:
Eugenol........................................5mL
leo de amndoas doces............1mL
A recomendao de manipulao de 1,6g de p para cada 0,5mL de lquido.
Seu tempo de trabalho em torno de 20 minutos. A proporo p/lquido interfere
significativamente na biocompatibilidade do material, ou seja, quanto mais lquido
(eugenol) maior a resposta inflamatria (Holland et al., 1971). De forma geral este
material no apresenta uma biocompatibilidade favorvel, mesmo em perodos mais
prolongados, uma reao inflamatria pode ser observada nos tecidos periapicais de
dentes de ces (Holland et al., 1971; Leonardo, 1973)
Cimento de Rickert (Pulp Canal Sealer) (Kerr, USA)
Este cimento foi introduzido na Endodontia em 1931 como alternativa
cloropercha e eucapercha que eram os seladores utilizados na poca, mas que
apresentavam uma falha que era a alterao volumtrica aps a presa.
A sua composio a seguinte:
P:
xido de zinco............................41,2g
Prata precipitada ........................30,0g
Subcarbonato de bismuto...........16,0g
166
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Sulfato de brio ..........................12,8g


Borato de sdio anidro p.a...........0,5 g
Lquido:
leo de cravo......................5ml
Blsamo do Canad............1ml
Quando comparado a outros cimentos base de xido de zinco e eugenol, o
Pulp Canal Sealer se mostrou superior quanto a estabilidade, solubilidade e adeso,
escoamento, tempo de presa. Seu tempo de trabalho de 20 a 30 minutos. Quanto
s propriedades fsico-qumicas, seu maior inconveniente a presena de prata
precipitada que pode manchar a estrutura dental quando resduos remanescem na
cmara pulpar (Grossman, 1958, Seltzer, 1971). Do ponto de vista biolgico, uma
reao inflamatria persistente pode ser observada em dentes de ces (Holland,
1979), em subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007) e em dentes de macacos
(Pascon et al, 1991).
Cimento N-Rickert
uma verso do cimento de Rickert, a partir da adio de corticosteride
formulao inicial com o objetivo de se conseguir uma menor resposta inflamatria
quando em contato com os tecidos periapicais. Sampaio, o idealizador,
recomendava a adio de 1% de delta-hidrocortisona formula original ficando com
a seguinte composio:
P:
xido de zinco............................39,20g
Prata precipitada ........................30,0g
Delta-hidrocortisona......................2,0g
Diiodo timol..................................12,8g
167
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Colofnia.......................................16,0g
Lquido:
leo de cravo......................78ml
Blsamo do Canad............22ml
Aparentemente, no h alterao nas propriedades fsico-qumicas e
biolgicas do cimento com adio do glicocorticide ao cimento. Contudo a
aplicao e curativo de demora base de corticosteride/antibitico previamente
aos cimentos favoreceu o reparo
Endomethasone (Specialits-Septdont, Frana)
Sua caracterstica principal conter paraformaldedo, dexametasona e
acetato de hidrocortisona em sua formulao que a seguinte:
P:
xido de zinco....................................417,0mg
Dexametasona .......................................0,1mg
Acetato de hidrocortisona......................10,0mg
Diodo timol.............................................250mg
Paraformaldedo....................................22,0mg
xido de chumbo...................................50,0mg
Sulfato de brio........................................1,0mg
Estearato de magnsio.............................1,0mg
Subnitrito de bismuto................................1,0mg
Lquido:

168
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Eugenol
Suas propriedades fsico-qumicas so bastante semelhantes aos demais
cimentos base de xido de zinco e eugenol. Dentre as principais propriedades
esto o tempo de presa prolongado, o que facilita seu uso clnico e a presena de
diodotimol, antibacteriano que atua inclusive sobre E. faecalis (Gomes et al, 2004;
Pupo et al, 1983). Quanto a sua resposta biolgica a maioria dos trabalhos afirma
que um cimento bastante citotxico e agressivo aos tecidos (Leinenbach et al,
1993; Bernth & Szab, 2003)Schwarze et al, 2002, Bratell, 1998). Contudo, mais
estudos so necessrios para melhor investigar suas propriedades biolgicas, uma
vez que foi observado uma rea de hialinizao e no de inflamao extensa
quando da sua implantao em tecido subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al,
2007)
B) Cimentos Base de Resina
AH26 (Dentsply, USA)
Os cimento base de resina foram idealizado por Schoreder, a partir de uma
combinao de resinas epxicas. As indicaes privilegiam a adeso dentina o
que favoreceria a capacidade de selamento marginal. A composio do AH26 :
P:
xido de bismuto....................................60%
P de prata ............................................10%
xido de Titnio........................................5%
Hexametilenotetramina............................25%
Resina:
ter de bisfenol A diglicidil
O seu tempo de presa varia entre 24 a 48 horas. Suas propriedades fsicoqumicas foram avaliadas como satisfatrias com relao estabilidade dimensional,
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radiopacidade, adesividade, solubilidade (Schoreder, 1959Tschamer, 1961). Uma


resposta inflamatria crnica no tecido periapical de ces foi notada aps 90 dias de
obturao com AH26 (Holland et al, 1956). De forma geral este cimento apresenta
uma intensa reao inicial muitas vezes com lise celular, necrose tecidual inclusive
ssea quando de sobreobturao, que diminui com o tempo em que permanece
(Guttuso1963; Leonardo et al, 1978; Orstavik & Mijor, 1988; Murazabal & Eurasqujin,
1966).
AH Plus (Dentsply, USA)
um cimento tipo epxi-amina cuja apresentao pasta-pasta. Possui a
seguinte composio, de acordo com o fabricante:
Pasta A:
Resina epxica
Tungstnio de clcio
xido de zircnio
Aerosil
xido de Ferro
Pasta B;
Amina Adamantana
N, N-Diberncil-5-oxanonano-diamina-1,9
TCD-Diamina
Tungstanato de clcio
xido de zircnio
Aerosil

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leo de silicone
O tempo de trabalho, segundo o fabricante de 4 horas a 23C e tempo de
presa de 8 horas a 37C.
Suas

propriedades

fsico-qumicas

tm

mostrado

serem

satisfatrias

(Almeida, 2000). Sua resposta biolgica foi favorvel em dentes de ces (Almeida,
1999), em testes de citotoxicidade, mutagenicidade e genotoxicidade (Leyhausen et
al, 1999; Azar et al, 2000), por outro lado alguns autores o consideraram citotxico
(Cohen et al, 2000) e induziram uma reao inflamatria mais intensa em tecido
subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007).
EndoRez (Ultradent, USA)
Foi recentemente introduzido no mercado, uma resina base de Uretano
Diametacrilato (UDMA), que aplicado por meio de uma seringa com dois
dispensadores que oferecem quantidades iguais da pasta base e catalisadora. Esta
seringa presenta em sua ponta um misturador que facilita o preparo do cimento.
Este cimento, segundo o fabricante, pode ser utilizado da mesma forma que os
demais cimentos, ou seja, na condensao lateral, na termoplastificao ou
isoladamente. Sua resposta biolgica ainda no foi completamente estudada,
somente Zmener, em, 2004 observou uma resposta inicial do tecido subcutneo de
ratos mais intensa que no perodo final de 120 dias.
Real Seal (SybronEndo, USA)
um cimento com polimerizao dual. A matriz de resina composta por
uma mistura de BISGMA PEGDMA, EBPADMA e por uma mistura de UDMA, sulfato
de brio, slica, hidrxido de clcio, bismuto, estabilizantes e pigmentos.
Utilizado conjuntamente dom os cones resinosos (Resilon) e com um primer e
um autocondicionador, possuem uma interao qumica formando um monobloco de
resina, que se adere s paredes do canal radicular formando tags na dentina
radicular. Sua biocompatibilidade ainda no foi testada.
C) Cimentos Base de Hidrxido de Clcio
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CRCS (Hygenic Co, USA)


Os cimentos base de hidrxido de clcio foram desenvolvidos com o
objetivo de se aliar as propriedades biolgicas do hidrxido de clcio puro s
propriedades fsico-qumicas necessrias para o bom trabalho e selamento do canal
radicular. O Caciobiotic Root Canal Sealer (CRCS) foi o primeiro cimento base de
hidrxido de clcio a ser lanado. um cimento que se apresenta sob a forma de p
em 34 pores unitrias e lquido em um frasco. Sua composio :
P:
xido de zinco
ster de resina hidrogenada
Sulfato de Brio
Sulfato de clcio
Subcarbonato de bismuto
Lquido:
Eugenol
Eucaliptol
O seu tempo de presa no canal de aproximadamente 20 minutos e na placa
de vidro de 2 horas, sendo acelerado pelo calor e humidade. As propriedades fsicoqumicas foram satisfatrias (Alexander & Gordon, 1985; Zmener, 1987; Rothier et
al, 1978). Contudo, suas propriedades biolgicas no so satisfatrias, mostrando
reao inflamatria severa e, dente de macacos (Tagger & Tagger, 1989) e em
tecido subcutneo de ratos, inclusive com ausncia de formao de tecido
mineralizado que de se esperar para um cimento contendo hidrxido de clcio
(Holland et al, 2002)
Sealapex (Sybron Endo, USA)
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um cimento tipo pasta/pasta, que deve ser manipulado tomando-se partes


iguais de cada pasta e manipulando-as at que se consiga uma mistura homognea
(1 a 2 minutos). Sua composio a seguinte aps a mistura:
xido de zinco .......................25,0%
Sulfato de Brio......................18,6%
xido de Zinco..........................6,5%
Estearato de Zinco....................1,0%
Seu tempo de presa de 30 a 40 minutos no canal radicular, mas acelerado
na presena de umidade, razo pela qual o canal deve estar completamente seco
antes da obturao. Suas caractersticas fsico-qumicas so satisfatrias (Alexander
& Gordon, 1985; Hovland & Dumsha, 1985; Rothier et al, 1978; Holland et al, 1996).
Alm de suas propriedades fsico qumicas, o Sealapex apresenta excelente
resposta tecidual, permitindo o selamento apical radicular com tecido mineralizado
(Holland & Souza, 1979; Yesilloy et al, 1988; Tronstad et al, 1988; Tagger & Tagger,
1989, Sonat et al, 1990, Gomes-Filho, 2008, Gomes-Filho, 2009)
Apexit (Vivadent, Sua)
Apresenta-se em forma de duas pastas acondicionadas em duas seringas
plsticas (base e catalisador). A sua composio segundo o fabricante :
Base:
Hidrxido de clcio.......................................0,319g
Colofnia hidrogenada.................................0,315g
Dixido de silcio...........................................0,081g
xido de clcio............................................0,056g
xido de zinco..............................................0,055g
Fosfato triclcico...........................................0,041g
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Polimetilsiloxano...........................................0,025g
Estearato de zinco........................................0,023g
Lquido:
Salicilato de trimetilhexanodiol.....................0,250g
Carbonato de bismuto..................................0,182g
xido de bismuto...........................................0,182g
Dixido de silcio...........................................0,150g
Salicilato de 1-3 butanodiol...........................0,114g
Colofnia hidrogenada..................................0,054g
Fosfato triclcico...........................................0,050g
Estearato de zinco........................................0,014g
Seu tempo de presa varia de 1 a 5 horas, podendo ser mais rpido na
presena de umidade. Suas propriedades fsico-qumicas foram avaliadas como
satisfatrias (Holland et al, 1996, Limkangwalomongkol et al, 1967). Sua
biocompatibilidade no se mostrou adequada em dentes de ces (Silva, 1995;
Rasquin, 1997), embora haja liberao de clcio de seus componentes (Holland et
al. 2002)
Sealer 26 (Dentsply-Brasil)
Apresenta-se em um frasco com o p e uma bisnaga com resina. Sua
composio segue a frmula:
P:
Hidrxido de clcio.........................37%
xido de bismuto............................43%
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Hexametileno tetramina..................14%
Dixido de titnio...............................5%
Pasta B:
Resina epxica bisfenol..................100%
Para a manipulao a proporo recomendada pelo fabricante de 2 a 3
partes de p para uma parte de resina, em volume. O tempo de endurecimento de
12 horas a 37C. O seu selamento apical foi satisfatrio (Siqueira Jr & Garcia Filho,
1994; Bonetti Filho et al, 1990; Holland et al, 1996). A biocompatibilidade foi similar
ao Sealapex e Apexit (Holland et al, 2002), principalmente com a liberao de ons
clcio e hidroxila.
Acroseal (Septdont, Frana)
um cimento base de hidrxido de clcio pasta/pasta recentemente
lanado no mercado, cuja composio segundo o fabricante :
Base:
Methenamina - antissptico
Enoxolona - antiinflamatrio
Agente Radiopaco
Catalisador:
DGEBA - Resina Epxica
Hidrxido de Clcio
Agente Radiopaco
Trabalhos iniciais mostraram que libera menos ons clcio e hidroxila que o
Sealapex, altamente citotxico e no induz mineralizao em tecido subcutneo de
ratos (Eldeniz et al, 2007; Gomes-Filho, 2008)
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D) Cimentos Base de Ionmero de Vidro


Ketac Endo (ESPE, Alemanha)
Os cimentos de ionmero de vidro foram introduzidos por Wilson & Kent em
1971. Os primeiros cimentos eram constitudos de p e lquido e posteriormente os
cimentos fotopolimerizveis. As principais vantagens destes cimentos esto
relacionadas adesividade, liberao de flor, coeficiente de expanso trmica
similar ao da estrutura dental e biocompatibilidade com o tecido pulpar. Em 1991, foi
lanado no mercado o cimento Ketac-Endo para ser utilizado na obturao de canais
radiculares. composto por cpsulas e um dispositivo ativador e aplicador. Sua
formulao no fornecida pelo fabricante. Seu tempo de trabalho de 33 minutos
e de endurecimento de 90 minutos 23C em 50% de umidade relativa. Suas
propriedades fsico-qumicas foram estudadas e se mostraram inferiores aos demais
cimentos (De Ge et al, 1994; Wu et al, 194, Holland et al, 1995; Holland, 1996). Sua
biocompatibilidade foi insatisfatria em ces (Almeida, 1990, Holland, 1999)
E) Cimentos base de Silicone
Roeko Seal
Os materiais base de silicone tm sido utilizados na Odontologia para
moldagem devido baixa alterao dimensional e baixa absoro de gua. Tambm
so

empregados

na

em

prteses

bucomaxilo-faciais

devido

sua

biocompatibilidade. O Roeko Seal um cimento endodntico base de silicone que


tem a seguinte composio: Polidimetilsiloxano, leo de silicone, leo de parafina,
cido platina hexacloro (catalisador) e dixido de zircnio (radiopacificador). O
material contido em uma seringa de cmara dupla para dispensar e misturar sem
bolhas. O tempo de trabalho varia de 15 a 30 minutos e o de presa de 45 a 50
minutos, que ocorre na presena ou ausncia de gua. Suas propriedades fsicoqumicas foram pouco estudadas, mas se apresentam satisfatrias at o momento
(Schafer & Zandbiglari, 2003; Bouillaguet et al, 2004

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F) Cimento Base de MTA


Endo-CPM-Sealer (EGEO S.R.L., Buenos Aires, Argentina)
um cimento base de MTA (Agregado de Trixido Mineral), cuja
composio segundo o fabricante :
SiO2, K2O, Al2O3, SO3, CaO, Bi2O3.......... 50%
SiO2..........................................................................................7%
CaCO3:......................................................10%
Bi2O3..........................................................10%
BaSO4........................................................10%
Alginato de Propilenoglicol...........................1%
Propilenoglicol..............................................1%
Citrato de sdio............................................1%
Cloreto de clcio.........................................10%
Este cimento visa incluir as caractersticas do cimento reparador (MTA) num
cimento endodntico. Segundo o fabricante, este cimento reduz o pH de 12,5 para
10 aps a presa em relao ao MTA, reduzindo a necrose superficial e mantendo a
estimulao da fosfatase alcalina. A biocompatibilidade e o mecanismo de ao do
CPM Sealer pareceu ser similar ao MTA em um estudo em subcutneo de ratos
(Gomes-Filho et al, 2009).
Fillapex (Angelus, Indstria de Produtos Odontolgicos S/A, Londrina
Pr, Brasil)
um cimento base de MTA (Agregado de Trixido Mineral), cuja
composio segundo o fabricante :
Resina salicilato
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Resina diluente
Resina natural
xido de bismuto
Slica nanoparticulada
Trixido agregado mineral
Pigmentos
Este cimento tambm visa incluir as caractersticas do cimento reparador
(MTA) num cimento endodntico, atribuindo ao produto selamento marginal de longa
durao, alta radiopacidade, estimulao de formao de tecido duro, baixa
expanso de presa, baixa solubilidade, viscosidade adequada para obturao, no
mancha a estrutura dental, no contm eugenol e assim no interfere na adeso de
materiais resinosos. A biocompatibilidade e o mecanismo de ao do Fillapex
pareceu ser similar ao Sealapex em um estudo em subcutneo de ratos (GomesFilho et al, 2010). O selamento marginal apical tambm se mostrou favorvel
comparando-se ao Sealapex em um estudo in vitro (Gomes-Filho et al, 2010)

4 - OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS BASE DE HIDRXIDO DE


CLCIO
Com respeito aos cimentos base de Ca(OH)2, a primeira coisa que se
indaga por que esse produto em um cimento obturador? A resposta bem clara:
por uma questo de biocompatibilidade e para obter um cimento que tenha a
propriedade de estimular a ocorrncia do chamado selamento biolgico.
Uma das primeiras tentativas de chegar-se a um cimento base de Ca(OH)2
foi feita por Berbert (1977) ao adicionar 20% desse produto ao cimento AH26. Esse
trabalho inspirou o lanamento do Sealer 26 pela firma Dentsply. O Sealer 26 um
cimento base de Ca(OH)2, feito a partir do AH26. Portanto um cimento do tipo
p-lquido, onde o lquido constitudo pela resina epoxidisfenol. O p, dentre outros
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produtos, constitudo pelo xido de bismuto, hexametilenotetramino, dixido de


titnio e 37% de Ca(OH)2.
Num cimento base de Ca(OH)2 de fundamental importncia que esse
produto atue. Existem alguns procedimentos que permitem investigarmos se o
Ca(OH)2, contido em um cimento, atua. Ns preferimos o mtodo que analisa a
ao direta do produto no tecido conjuntivo. Assim, sabemos que quando o Ca(OH)2
quimicamente puro colocado em contato com a polpa dentria, dissocia-se em
ons Ca++ e OH-. O on OH- produz uma desnaturao proteica superficial do
tecido, enquanto que o on Ca++ reage com o gs carbnico, do tecido, formando
granulaes de carbonato de clcio, granulaes essas birrefringentes luz
polarizada. Ns fizemos pulpotomia em dentes de ces e colocamos o Sealer 26
diretamente sobre o tecido pulpar. Decorridos 24 horas notamos, entre o tecido e o
material protetor, numerosas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes
luz polarizada, o que atesta que o Ca(OH)2 desse cimento atua. Fizemos o mesmo
em polpas de dentes de macacos, e observamos que, 6 meses aps, as polpas
mantinham-se vitais e recobertas ou no parcialmente por ponte de tecido duro.
Tambm obturamos dentes de ces, aps sobreinstrumentao, com o mesmo
cimento. Notamos um bom comportamento biolgico, tendo ocorrido, inclusive,
vrios casos de selamento apical por cemento neoformado.
Outro cimento base de Ca(OH)2 denominado Apexit (Vivadent). Trata-se
de um cimento do tipo pasta-pasta. No catalisador encontra-se o salicilato de trimetil,
hexanodiol, carbonato de bismuto, xido de bismuto e dixido de silcio. Na base
encontramos xido de clcio, dixido de silcio, colofnia hidrogenada e 35% de
Ca(OH)2. Tambm realizamos testes em polpas de ces para observar se o
Ca(OH)2 desse produto era atuante, tendo observado que sim. Alm disso
realizamos obturaes de canal de dentes de ces. Os resultados preliminares so
favorveis ao material em questo.
O primeiro cimento base de Ca(OH)2 lanado no comrcio foi o CRCS
(Hygenic), cujo nome constitui as iniciais de clcio root canal sealer. Esse um
cimento do tipo p-lquido. No lquido encontramos o eugenol e o eucaliptol. No p,
dentre outros produtos, h sulfato de brio, xido de zinco e Ca(OH)2, em proporo
179
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no esclarecida. Trata-se portanto de um cimento de xido de zinco e eugenol com


Ca(OH)2. Segundo o fabricante, as vantagens desse cimento seriam as seguintes:
1- contm a metade do eugenol dos outros cimentos, portanto, por esse motivo,
seria menos irritante; 2- contm o eucaliptol, que seria um elemento de unio entre o
cimento, os cones de guta percha e as paredes do canal, uma vez que o eucaliptol
um solvente da guta percha; 3- contm Ca(OH)2 que estimularia a deposio de
tecido duro. O componente p, desse cimento, apresentado no comrcio contido
em pequenos "containers". Isso feito no com o propsito de estabelecer uma
proporo p--lquido, mas para proteger suas propriedades. Ocorre que o tempo de
presa dos cimentos base de Ca(OH)2 acelerado com a umidade. Se o p
estivesse em um vidro, o fato de o estarmos sempre abrindo poderia contribuir para
sua hidratao, e com isso alterar o tempo de presa do material. Embora seja uma
possibilidade mais remota, tem-se que admitir, tambm, a paulatina converso do
Ca(OH)2 em CaCo3, quando do contato com o Co2 do ar. Realizamos trabalhos
experimentais em dentes de ces e no observamos ocorrncia de selamento
biolgico completo com o CRCS. Ao contrrio, detectamos resposta inflamatria dos
tecidos periapicais, o que denunciou o carter irritante do material. Esse ultimo dado
foi confirmado junto polpa dentria de dentes de ces. Vinte e quatro horas aps a
pulpotomia, e recobrimento pulpar com o CRCS, notamos abscesso na superfcie
pulpar. Paralelamente esse fato no notamos, na polpa, formao de granulaes
de carbonato de clcio, o que sugere que o Ca(OH)2 do CRCS no atua, fato alis
confirmado por Tagger et al (1988). Esses autores acreditam que haja alguma
liberao de ons clcio, contudo eles reagem imediatamente com o prprio eugenol
livre do cimento, formando eugenolato de clcio.
O segundo cimento base de Ca(OH)2, lanado no comrcio, foi o Sealapex
(Sybron-Kerr). Ns testamos esse material em dentes de ces e de macacos. Foi
feita a pulpectomia e preparo biomecnico, sem ou com sobreinstrumentao, e
obturao dos canais na mesma sesso. Os melhores resultados foram obtidos
quando o coto pulpar foi preservado. Nos casos de sobreinstrumentao os
resultados no foram to bons porque o Ca(OH)2 no atua de modo conveniente
quando colocado em contato com cogulo sanguneo ou tecido desorganizado,
que o caso desse experimento. O mais correto, quando h sobreinstrumentao,
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

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seria colocar um curativo com Otosporin e aguardar uma semana para neoformao
do coto pulpar. Nesse trabalho, quando o coto pulpar foi preservado, notou-se 70%
de casos com selamento biolgico. Nos casos de sobreinstrumentao a incidncia
de selamento biolgico foi de 35%. Todavia, Bonetti Filho (1990) notou 50% de
selamento biolgico em casos com sobreinstrumentao. A propriedade de estimular
a deposio de tecido duro observada com o Sealapex foi tambm relatada em
diferentes trabalhos experimentais, (Tagger e Tagger, 1989; Sonat et al., 1990;
Bonetti Filho, 1990).
Dentre outros ingredientes, encontra-se no Sealapex o estearato de zinco,
dixido de titnio, xido de zinco, sulfato de brio e 25% de hidrxido de clcio.
Houve quem criticasse a presena do dixido de titnio, alegando que seria um
produto irritante. Diante disso realizamos um trabalho experimental, em tecido
subcutneo de ratos e em dentes de ces, onde testamos o Sealapex com ou sem
dixido de titnio. No logramos observar diferena de resposta tecidual.
Tronstad et al (1988) colocaram Sealapex dentro de cpsulas de teflon, as
quais foram implantadas em mandbulas de ces. Notaram que, na maioria dos
casos, 25% do Sealapex foi reabsorvido. Esse fato sugeriu que o Sealapex poderia
ser reabsorvido dentro do canal ou mesmo que fosse solvel, fato preocupante em
se tratando de um cimento obturador de canal. Diante disso obturamos dentes
humanos, extrados, com OZE ou Sealapex e deixamos os dentes mergulhados em
soro sanguneo por 30 dias, aps o que foram mergulhados em azul de metileno. As
infiltraes marginais foram menores com o uso do Sealapex. Posteriormente
comparamos o Sealapex com o Fill Canal, OZE, Rickert e CRCS, deixando os
dentes imersos em gua at por 75 dias. O Sealapex exibiu o melhor vedamento.
Tais resultados foram confirmados por uma srie de trabalhos de outros autores
(Sleder et al, 1991; Lin e Tidmarsh, 1986). Tambm no detectamos reabsoro do
material, tanto radiograficamente quanto histologicamente, em casos de obturao
de canal ou obturao retrgrada, mesmo 6 anos aps o tratamento.
Uma propriedade do Sealapex que deixa a desejar sua radiopacidade. Em
funo disso, aqueles que empregavam esse material passaram a acrescentar
empiricamente o iodofrmio ao cimento, tornando-o com boa radiopacidade. Diante
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do fato julgamos que deveriam ser analisados as propriedade fsicas e biolgicas do


material, acrescido de iodofrmio, para observar se ocorria algum inconveniente.
Assim, em dentes de ces, fizemos obturaes de canal com Sealapex, acrescido
de iodofrmio em duas quantidades diferentes. Observamos que sua propriedade
indutora de selamento biolgico no foi alterada. Da mesma forma, em dentes
humanos extrados, verificamos que o acrscimo do iodofrmio no alterava sua boa
qualidade seladora. Assim, julgamos oportuno o acrscimo do iodofrmio. A
proporo utilizada de 1/3 em volume ou de 1/6 em peso. evidente que na
clnica, o mais fcil empregar a proporo em volume.
O Sealapex tambm foi por ns colocado em contato direto com a polpa
dentria, tendo-se constatado a presena das granulaes de carbonato de clcio
birrefringentes luz polarizada, o que confirma a participao do clcio do Ca(OH)2
do cimento na reparao. Tambm vimos uma boa biocompatibilidade junto polpa
dentria.
Com a finalidade de observar o comportamento clnico do Sealapex, diante de
dentes com leso periapical, tomamos 50 casos tratados por estudantes do curso de
graduao. Esses casos foram controlados radiograficamente por um espao de
tempo que variou de 4 a 11 meses. Nesse perodo de tempo foi observado um
ndice de reparo de 86,2%, o que muito bom, principalmente se considerarmos que
a mdia de xito encontrada na literatura de 64%.
Comparando a qualidade do selamento marginal dos 4 cimentos base de Ca(OH)2
citados, pudemos observar uma "performance" semelhante entre o Sealapex, Apexit
e Sealer 26. O CRCS ficou numa posio intermediria enquanto que o OZE
evidenciou os piores resultados. Dentre os 4 cimentos base de Ca(OH)2 damos
preferncia ao Sealapex por vrios motivos 1) o Sealer 26 apresenta o
inconveniente de tornar-se negro; 2) o CRCS tem uma formulao que impede a
atuao do Ca(OH)2; 3) o Apexit ainda pouco conhecido quanto s suas
propriedades biolgicas e comercializado a preo bem mais alto que o Sealapex;
4) o Sealapex tem suas propriedades fsicas e biolgicas bem conhecidas, alm do
que temos uma experincia clnica muito grande com esse material. Em nossa
Faculdade perto de 2.000 canais so obturados por ano com o Sealapex.
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Considerando que esse cimento foi utilizado rotineiramente em nossa escola,


durante 8 anos, pode-se admitir que cerca de 16.000 canais foram obturados. Isso
fornece uma boa experincia clnica, sem dvida.

5 - TCNICAS DE OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES


Existem vrias tcnicas para obturar os canais radiculares. Dentre elas
podemos citar: Tcnica da Condensao Lateral, Tcnica do Cone nico, Tcnica
da Condensao Vertical de Schilder, Tcnica de Mcspadden, Tcnica Hbrida de
Tagger, Obturao de Canal com o Auxlio do Ultra-Som, Obturao de canal pelo
Sistema Endotec, Obturao de canal com Guta-Percha Termoplastificada, Sistema
Endorez, Sistema Epiphany.
Algumas tcnicas no sero descritas e outras tcnicas sero abordadas
mais como carter informativo e outras sero abordadas com detalhes.
5.1 - TCNICA DA CONDENSAO LATERAL
Para a realizao da tcnica da condensao lateral necessitamos dos cones
de guta percha principais, cones de guta percha secundrios, espaadores e
condensadores. Quanto aos espaadores damos preferncia aos da marca
Maillefer, por sua alta qualidade. Os nmeros mais empregados so o n30 e n40,
sendo o de maior nmero o mais volumoso. Os condensadores podem ser de outra
procedncia, sendo que utilizamos os de no. 1 e no. 4. Existem condensadores e
espaadores digitais, porm, damos preferncia aos palmodigitais. H quem utilize
os digitais para dentes posteriores e os palmodigitais para os anteriores.
O cone principal selecionado com base no instrumento de referncia (IR),
assim, se terminamos o preparo apical com o instrumento K#35 que tem 350m de
dimetro temos que selecionar um cone com o mesmo dimetro para proceder a
obturao. O problema que os cones de guta percha so feitos manualmente de
forma artesanal e por isso a padronizao no rigorosa. Se simplesmente usarmos
um cone #35 para um canal cujo instrumento de referncia (IR) tenha sido a lima
K#35, provavelmente no teremos um bom ajuste do cone, pois este poder ter de
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fato um dimetro maior ou menor do que o desejado. Assim, clinicamente utilizamos


a estratgia de selecionar um cone um nmero inferior ao do instrumento de
referncia, se o IR foi a lima K#35, selecionamos um cone #30 e calibramos a ponta
do cone numa rgua calibradora exatamente no dimetro referente ao instrumento
K#35, ou seja introduzimos o cone no orifcio determinado como 35 e cortamos o
remanescente com auxlio de uma lmina de bisturi. O cone levado at o
comprimento de trabalho e se no estiver justo, levamo-no a uma placa de vidro e
cortamos ao redor de 0,5mm da ponta do cone e voltamos ao canal, repetimos este
procedimento at que o cone fique bem justo ao canal oferecendo uma ligeira
resistncia ao ser removido. importante salientar que o comprimento de trabalho
(CT) deve ser sempre observado para que o cone no fique justo aqum ou alm
deste. Este ajuste necessrio devido a ao do instrumento de referncia (IR)
durante a instrumentao, pois se considerarmos que o instrumento entra e sai do
canal sem interferncia, o canal deve estar ligeiramente mais amplo que o dimetro
do instrumento. Assim, ao final devemos ter as seguintes condies: 1. Cone atinge
o comprimento de trabalho; 2. Cone oferece ligeira resistncia quando da sua
remoo; 3. Cone no avana em direo apical quando realizado pequena presso.
Se estas condies estiverem satisfatrias procedemos a uma tomada
radiogrfica denominada de radiografia de prova do cone. Para tanto, coloca-se o
cone principal selecionado em posio e toma-se uma radiografia para constatar se
o cone atingiu o comprimento de trabalho, ou se teremos que efetuar alguma
correo para mais ou para menos. Se o comprimento de trabalho (CT) foi
rigorosamente

determinado

observado

durante

preparo

biomecnico,

normalmente a radiografia constata o cone exatamente no comprimento de trabalho


(CT).
Estando em posio correta, deve-se fazer uma marca no cone,
correspondente ao ponto de referncia no dente. Isso importante para que se
saiba quando o cone atingiu a profundidade pr-determinada durante a obturao.
Algumas vezes, quando o cone envolvido em cimento levado ao canal, ele pode
atuar como um mbolo, pressionando uma bolha de ar contra os tecidos periapicais,
produzindo dor. De modo equivocado podemos pensar que nosso cone chegou junto
aos tecidos periapicais. Olhando a posio da marca feita no cone constataremos o
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equvoco. Basta tracionar um pouco o cone, girando, e voltar a introduzir lentamente.


Alm disso, se o cone no possuir marca alguma, no teremos como ter certeza que
ele atingiu o comprimento de trabalho (CT).
Para obturao propriamente dita, toma-se o cone principal com uma pina,
envolve-se o tero apical e mdio do cone em cimento e leva-se em posio.
importante que o cone seja envolvido com cimento suficiente para preencher todo o
canal radicular, pois o cimento o agente selador do sistema de canais radiculares.
Se estivermos empregando um cimento tido como irritante, alguns recomendam que
aps envolver o cone em cimento, se proceda a limpeza de sua poro mais apical
(superfcie de corte), para evitar que o cimento entre o mnimo possvel em contato
com o tecido vivo apical. Em caso de canais curvos torna-se mais difcil esse
procedimento, porque recomendvel que, com o auxlio do cone principal, se faa
aplicao de cimento obturador s paredes do canal, por mais de uma vez.
Colocado o cone principal em posio, toma-se o espaador (A30) que
dever portar um "stop" de borracha, para sabermos a profundidade de penetrao
no canal. O stop de borracha dever estar marcando o comprimento de trabalho,
mas no deve atingi-lo, uma vez que o selamento mais apical deve ser oferecido
pelo cone principal. Vamos supor que penetrou 18 mm; deve-se ento efetuar uma
marca de 18 mm em alguns cones secundrios R7 ou B7. Remove-se o espaador
e imediatamente leva-se o cone acessrio com sua ponta envolta por cimento. O
cone secundrio dever penetrar no canal a mesma profundidade do espaador. Se
isso no ocorrer ficaro espaos vazios na obturao, favorecendo a infiltrao
bacteriana. Terminada a colocao de um cone, espaa-se e coloca-se outro.
medida que vamos procedendo a colocao de novos cones iremos perceber que
cada cone colocado penetra menos que o anterior Emprega-se inicialmente ao redor
de 3 cones R7 ou B7, ou melhor, quando o cone R7 ou B7 fica evidentemente
aqum dos demais. Neste momento, passa-se a espaar com o espaador A40 e
obturar com os cones B8 ou R8 da mesma forma que foi feito com os cones B7.
Devemos colocar tantos cones secundrios B8 quantos forem necessrios,
para obter-se uma boa condensao. Quando o espaador A40 no penetrar mais
no canal radicular, ficando restrito somente cmara coronria, a condensao
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lateral estar terminada. Concluda a condensao lateral, deve-se tomar uma


radiografia para verificao da qualidade da obturao, esta radiografia
denominada de radiografia comprobatria. Se houver alguma falha, dever ser
corrigida. Algumas falhas so solucionadas com novo espaamento e introduo de
novos cones, outras s podero ser corrigidas com o condensador de McSpadden,
ou com a realizao de nova obturao.
Estando o canal corretamente obturado, secciona-se os cones, com
instrumento de Paiva aquecido e de calibre compatvel com a embocadura do canal,
prximo, embocadura do canal. Com condensador frio de dimenso compatvel
procede-se a condensao vertical. Deve-se ir removendo por aquecimento, parte
do material obturador, e efetuando condensao vertical at que o material
obturador fique localizado s no interior do canal radicular, deixando a cmara
pulpar livre de material obturador. Se o dente possuir mais de um canal pode-se
obtur-los simultaneamente. Para tanto, coloca-se em posio os cones principais e
depois um cone secundrio em cada canal, e assim subsequentemente at concluir
ao mesmo tempo a obturao de todos os canais implicados.
Concluda a condensao vertical, limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de
pequenas bolinhas de algodo embebidas em Xilol ou lcool. No deve ser deixado
cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar a cor da
coroa do dente.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.
Preparo para Pino
Se o dente com o canal obturado for receber um pino para prtese, deve-se
efetuar o preparo para pino to logo a obturao tenha sido concluda. Assim, com o
auxlio de condensadores aquecidos, ou melhor ainda, com uma broca Gates no.2
ou 3, remove-se parte da obturao. Calcula-se quanto do material obturador deve
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ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na
broca Gates. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a
cavidade com guta percha e um cimento apropriado.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.

5.2 - TCNICA DO CONE NICO


Nesta Tcnica de Obturao com Cone nico, se utiliza o cone de gutapercha principal correspondente em dimetro e conicidade idntica Lima Final.
Geralmente esta tcnica est relacionada aos sistemas rotatrios e reciprocantes, tal
como o sistema ProTaper, Sistema Reciproc, etc.
Os sistemas rotatrios e reciprocantes, geralmente oferecem cones de gutapercha principal e pontas de papel absorvente com conicidade (taper) e com o
mesmo nmero de seus respectivos instrumentos, permitindo assim uma obturao
com nico cone de guta-percha.
Abaixo vamos descrever a tcnica de cone nico, para o sistema Protaper, a
mesma tcnica vale para os demais sistemas, desde que se tenha em mos o cone
principal apropriado ao instrumento final do preparo biomecnico.
5.2.1 - Selecionar um cone principal correspondente Lima Final.
Ex: Lima Final ProTaper F1 Seleo do Cone Principal ProTaper F1
Ex: Lima RECIPROC R25 Seleo do Cone Principal RECIPROC R25
OBS: Os sistemas ProTaper e Reciproc possuem tambm as pontas de papel
absorventes correspondentes as suas limas (Cones e Pontas Protaper F1, F2 e F3)
e (Cones e Pontas Reciproc R25, R40, R50). Assim, poder ser empregado tais
pontas de papel absorvente no momento da secagem do canal.
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Ex: Secagem com Ponta de Papel ProTaper F1.


Ex: Secagem com Ponta de Papel RECIPROC R25.
5.2.2 - Verificar clinicamente se o cone selecionado atinge o CRT e se oferece
resistncia ao ser empurrado ou removido. Em seguida, realizar radiografia para
comprovar o cone selecionado. Observar se o cone est no comprimento real de
trabalho (CRT). Caso contrrio, conferir os comprimentos obtidos com o preparo.
Aps a radiografia, faze-se uma marcao no cone no ponto de referncia.
5.2.3 - Proporcionar o cimento Sealapex com dois comprimentos iguais da
pasta base e da pasta catalisadora ou um cimento similar.
5.2.4 - Espatular o cimento at completa homogeneizao para ser usado.
5.2.5 - Assentar o cone principal, totalemente envolto em cimento obturador,
com movimentos circulares para o cimento encostar nas paredes. Fazer esta
manobra por duas vezes, a fim de levar o cimento em todas as paredes dos canais
radiculares.
5.2.6 - Cortar a obturao com condensador de Paiva aquecido compatvel
com a embocadura

do canal e em seguida, condensar verticalmente com

condensador a frio de menor calibre ao anterior.


5.2.7 - Utilizar bolinhas de algodo embebida com eucalipitol ou lcool para
limpar a cmara pulpar e deixa-la totalemnete livre de qualquer resduo.
5.2.8 - Realizar o selamento com uma lmina de guta-percha em basto e
cimento provisrio.
5.2.9 - Retirar o isolamento absoluto e realizar um radiografia final.
OBS: Caso se observe falhas espaos vazios, radiolcidos na radiografia,
completar a obturao com cones de guta-percha secundrios, envoltos com
cimento obturados, conforme descritos no item 5.1 pela Tcnica da Condesnsao
Lateral.

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Em canais radiculares muito amplos ou em que o instrumento Protaper


F3, estiver muito solto, devemos complementar a Tcnica do Sistema Protaper
com instrumentos manuais (Lima Tipo K #40, 45, 50). Com esta manobra,
devemos obturar os canais radiculares com cones de guta-percha principal do
tipo convencional: (calibres #40, 45, 50), empregando a tcnica da Condesao
Lateral.

5.3 - TCNICA DA CONDENSAO VERTICAL DE SCHILDER


Schilder idealizou uma tcnica de condensao vertical de guta percha
termoplastificada. Para tanto, trabalha com instrumentos destinados a plastificar a
guta percha e uma srie de condensadores destinados a condens-la verticalmente.
Assim, aps posicionar o cone principal com um pouco de cimento, toma um
instrumento apropriado aquecido que secciona o cone prximo ao tero apical. Esse
ato plastifica a poro apical da guta percha a qual condensada com o auxlio de
condensador de dimenso compatvel. Coloca-se mais um pedao de guta percha,
plastifica-se e condensa-se. Assim prossegue-se at que todo o canal seja
criteriosamente

obturado.

Nessa

tcnica,

na

maioria

das

vezes

ocorre

extravasamento do material obturador.


5.4 - TCNICA DE MCSPADDEN
McSpadden idealizou um condensador mecnico que constitudo por um
instrumento semelhante a uma lima Hedstren invertida. Esse instrumento
acionado pelo micromotor. Nessa tcnica seleciona-se um cone principal que fique
um pouco aqum do limite de manipulao. Leva-se ao canal um pouco de cimento
e o cone principal. Toma-se um condensador de dimenso compatvel com a do
canal. Com o instrumento colocado entre o cone de guta percha e a parede do
canal, o micromotor acionado. A guta percha plastificada e impulsionada para
dentro do canal. O controle do nvel da obturao difcil, ocorrendo sobre
obturao com frequncia.

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Posteriormente ao condensador de McSpadden surgiu um condensador que


uma lima tipo Kerr invertida que, segundo consta, quebraria menos que o
compactador em forma de lima Hedstren.
McSpadden, mais tarde, lanou um novo sistema de obturao de canal.
Seleciona-se um condensador mais fino que o dimetro do canal. A extremidade
ativa do condensador envolvida por guta percha Fase I que uma guta percha na
fase beta, bem viscosa. A seguir, essa guta percha envolvida por uma camada de
guta percha Fase II, que uma guta na fase alfa, mais fluida e mais adesiva. O
condensador, acoplado ao micromotor levado ao interior do canal, ao qual se
aplicou cimento, at que o condensador atinja a proximidade do limite de
manipulao.

micromotor

acionado

para

que

guta

percha

seja

convenientemente condensada.
Comparamos a primeira tcnica de McSpadden com a tcnica da
condensao lateral, para verificar a eficincia do selamento marginal de ambas.
Notamos que o selamento obtido foi semelhante para ambas as tcnicas, com o
inconveniente de ocorrncia de sobre obturao, na tcnica de McSpadden.
5.5 - TCNICA HBRIDA DE TAGGER
Para esta tcnica realizamos os mesmos passos da Tcnica da Condensao
Lateral at o momento de colocarmos os cones B8 ou R8, os quais so substitudos
pelo condensador de McSpadden. A partir de ento, seleciona-se um condensador
de McSpadden de calibre referente a 3 nmeros superiores ao ltimo instrumento
utilizado no preparo apical acoplado a um contra-ngulo em baixa rotao no sentido
horrio. Deve-se introduzir o compactador no interior do canal sem gir-lo e sentir o
longo eixo do canal. Quando o compactador estiver no canal, ao lado dos cones de
guta percha, este deve ser acionado para a plastificao da guta percha. Retira-se o
compactador do canal encostando-o em uma das paredes para que a guta percha
seja condensada em direo apical. O compactador deve permanecer no canal por
volta de 10 segundos e nunca ser parado de rodar no interior do canal. Realiza-se
uma radiografia de comprovao da qualidade de obturao e se esta for
confirmada, a obturao estar completa.
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Estando o canal corretamente obturado, com condensador frio de dimenso


compatvel procede-se, a condensao vertical, deixando a cmara pulpar livre. Se o
dente possuir mais de um canal pode-se obtur-los simultaneamente. Para tanto,
coloca-se em posio os cones principais e depois um cone secundrio em cada
canal, e assim subsequentemente at concluir ao mesmo tempo a obturao parcial
de todos os canais implicados. Logo aps, utiliza-se o condensador de McSpadden
em cada um dos canais, conforme j mencionado.
Uma variante da Tcnica Hbrida de Tagger a Tcnica Hbrida de Tagger
Modificada, que recebe este nome simplesmente pelo fato de ao final da
condensao pelos condensadores de McSpadden, um novo espaamento
realizado e outro cone acessrio levado ao canal. Logo aps, uma nova
plastificao realizada pelo condensador de McSpadden e ento se radiografa e
se limpa a cmara pulpar.
Concluda a condensao vertical limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de
pequenas bolinhas de algodo embebidas em eucaliptol ou lcool. No deve ser
deixado cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar
a cor da coroa do dente.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.
5.6 - OBTURAO DE CANAL COM O AUXLIO DO ULTRA-SOM
Moreno (1976-1977), do Mxico, idealizou uma tcnica de condensao
lateral onde emprega um instrumento acionado pelo ultra-som, para plastificar o
cone de guta percha e, assim, mais facilmente condens-lo com um condensador
tipo palmodigital. Novo cone, secundrio, adicionado e novamente aplicado o ultrasom, para plastific-lo e condens-lo com um espaador. O processo continua at
completar a obturao.
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Inspirado na tcnica de Moreno, Pelli et al (1982) idealizaram uma tcnica de


condensao vertical, com o auxlio do ultra-som.

Com o cone de guta percha

principal em posio, introduz-se no canal uma ponta de metal, semelhante a um


condensador, acoplada ao ultra-som. A maior parte do cone eliminada, ficando a
poro apical, que plastificada e condensada com o referido condensador. A
seguir, pequenos segmentos de guta percha vo sendo aplicados, plastificados e
condensados, at que todo o canal seja obturado.
Realizamos um trabalho experimental, comparando a tcnica de McSpadden,
com ou sem cimento, com a tcnica da condensao lateral e tcnica de Moreno,
ambas com cimento. A infiltrao marginal foi semelhante entre as 3 tcnicas,
exceo feita tcnica de McSpadden, sem cimento, que exibiu quase 4 vezes mais
infiltrao.
5.7 - OBTURAO DE CANAL PELO SISTEMA ENDOTEC
Martin idealizou um dispositivo a bateria recarregvel, que, acionado um
boto, aquece o cone de guta percha, e simultaneamente efetua a condensao
lateral. Dessa forma, a obturao constituiria um s corpo, uma s massa de guta
percha e cimento. Comparamos essa tcnica com a da condensao lateral, tendo
observado vedamento um pouco melhor com o Endotec. Trata-se, no entanto, de
tcnica difcil de ser executada porque geralmente os cones aderem ao espaador
aquecido, saindo do canal junto com o espaador.
5.8

OBTURAO

DE

CANAL

COM

GUTA

PERCHA

TERMOPLASTIFICADA
Surgiu no comrcio diversos sistemas de obturao de canal com guta percha
termoplastificada de baixa fuso. Dentre eles podemos citar os sistemas OBTURA,
UNITEK, ULTRAFIL, etc. O sistema ULTRAFIL consta de uma pistola metlica, guta
percha de baixa fuso contida no interior de agulhas e um dispositivo eltrico
destinado a plastificar a guta percha.
As agulhas so Gauge 22, ou seja, possuem a dimenso do instrumento 70.
Isso no constitui preocupao porque a guta percha escoa de 8 a 10 mm alm da
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extremidade da agulha. So oferecidos 3 tipos de guta perchas com algumas


caractersticas diferentes: Regular Set, Firm Set e Endo Set.
O fabricante recomenda que se faa um "stop" apical para evitar
extravasamento do material obturador. Aps o aquecimento da agulha (com a guta),
esta acoplada na pistola e levada ao interior do canal. Acionando o gatilho da
pistola, a guta percha plastificada injetada no canal, que recebeu um pouco de
cimento.
Com a finalidade de evitar, ou melhor, controlar extravasamentos, ns
testamos a seguinte tcnica: seleciona-se o cone principal; unta-se a extremidade do
cone com cimento e leva-se em posio; com um espaador abre-se espao para a
agulha; injeta-se a guta percha. A qualidade seladora dessa tcnica semelhante ou
discretamente melhor que a tcnica da condensao lateral, alm do que diminui a
possibilidade de extravasamento do material obturador.
Outro sistema que utiliza guta percha termoplastificada o THERMAFIL. Esse
sistema consta de hastes metlicas ou plsticas, semelhantes um instrumento
endodntico, envolvidas por guta percha. Apresentam-se em diferentes dimenses
para serem utilizados em conformidade com a dimenso do ltimo instrumento
empregado. Leva-se um pouco de cimento ao canal, aquece-se a guta percha em
uma chama, ou em um dispositivo apropriado, e se introduz no canal. Corta-se a
haste altura da embocadura do canal, condensa-se a guta verticalmente e a
obturao estar terminada.
Observa-se, pelo exposto, uma tentativa de obturar o canal exclusivamente
com guta percha, material bem menos irritante que os cimentos obturadores.
Contudo, a guta percha se contrai quando endurece, permitindo a percolao,
motivo pelo qual essas diferentes tcnicas devem ser utilizadas com o auxlio de um
cimento obturador de canal.
So tcnicas interessantes e muitas vezes eficientes, mas tem como
"calcanhar de Aquiles" o fato de no permitirem um perfeito controle do limite da
obturao, motivo pelo qual damos preferncia tcnica da condensao lateral.
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

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5.9 - SISTEMA ENDOREZ


Com o intuito de se obturar o sistema de canais radiculares de forma
semelhante restaurao coronria, surge um sistema resinoso denominado
EndoRez que tem adesividade estrutura dental radicular semelhante s resinas
aplicadas na restaurao coronria.
A tcnica compreende a seleo e adaptao de um cone resinoso (coberto
de guta-percha) no comprimento de trabalho, remove-se o cone e insere-se a agulha
do sistema at a proximidade do pice, tomando cuidado para que no se prenda s
paredes do canal. Injeta-se lentamente a resina at que extravase para a
embocadura do canal. Introduz-se o cone principal previamente selecionado
adaptando-o no comprimento de trabalho e corta-se com instrumento aquecido.
5.10 - SISTEMA EPIPHANY
O sistema Epiphany basicamente constitudo de um cimento resinoso,
primer e cones sintticos de polmeros de polister. O cimento denominado de
RealSeal uma resina dual e vem numa seringa dupla que se auto mistura no
momento de uso. Os cones so denominados de Resilon so semelhantes guta
percha na forma e na imagem radiogrfica, podem ser plastificados em uma
temperatura mais baixo que a necessria para a guta percha e podem ser
dissolvidos nos mesmos solventes para guta percha. Segundo o fabricante, o
conjunto de materiais quando ligados ao dente causa uma adaptao ntima
formando um monobloco, reduzindo as falhas e impedindo a entrada de
microrganismos.

6 - CONSIDERAES FINAIS
Quando pensarmos em obturao dos canais radiculares, deveremos
considerar que os casos clnicos podem ser os mais diferentes possveis. Assim
temos canais retos, canais curvos, dentes com canais laterais, com reabsoro
interna, com rizognese incompleta, com reabsoro externa, com fratura radicular,
dentes reimplantados etc. Cada caso citado pode exigir uma ateno especial.
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

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Assim, os canais curvos exigem maior cuidado na colocao do cimento. Dentes


com canal lateral, relacionado com leso, exigem que se tente obturar esse canal.
Uma condensao vertical at aquele local pode ser til. Dentes com rizognese
incompleta exigem tratamento com Ca(OH)2 at que seu pice seja selado ou
ocorra complementao apical. S depois disso a obturao final ser realizada. Um
dente com reabsoro interna exige determinados cuidados, no s no preparo
biomecnico, como na obturao. Nesse caso, o sistema Ultrafil muito til. Dentes
com reabsoro externa, fratura radicular ou reimplantados exigem uma obturao
provisria com Ca(OH)2, at que o problema presente seja eliminado. S ento so
obturados definitivamente.
Portanto cada caso um caso que merece nossa especial ateno e
planejamento de tratamento. Temos diferentes tcnicas e variaes de tcnicas. A
anlise detalhada do caso dever definir o que melhor para aquele caso.

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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES


PULPARES E PERIAPICAIS

Diagnstico a arte de identificar uma doena a partir de seus sinais e


sintomas. Diagnstico preciso a sntese do conhecimento cientfico, experincia
clnica, intuio e bom senso. Por esta definio compreendemos que por mais que
se evolua cientificamente, nunca conseguiremos exprimir em palavras todas as
formas patolgicas e suas manifestaes clnicas e toda a semiotcnica necessria
para se interpretar objetivamente uma situao clnica. Ser sempre necessrio o
aprendizado clnico, dirio e metdico. Devemos sempre ter em mente os conceitos
cientficos, pois eles so os norteadores das condutas teraputicas, mas o absoluto,
o ideal nunca ser atingido. como uma pintura, que por mais perfeita que seja, por
mais minucioso que se retrate o pintor, nunca ser uma foto. Esta a constante
cientfica, sempre est se renovando, conceitos j estabelecidos so anulados e
novas teorias estabelecidas. Por isso, o constante aperfeioamento terico e prtico
deve fazer parte da rotina profissional.
Para um perfeito diagnstico deve-se levar em considerao a histria
mdica, bem como os dados subjetivos e objetivos.

1 - MTODOS DE DIAGNSTICO
1.1 - ANAMNESE: O exame clnico do paciente inicia-se com a anamnese
que representa o segmento subjetivo do exame para obteno de informaes que
possam auxiliar na definio do diagnstico e das modalidades de tratamento, alm
de servir para formalizar os registros legais. Compreende informaes obtidas do
paciente ou de responsvel a respeito da histria mdica, queixa principal, condio
dental atual, hbitos e vcios

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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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1.2 - HISTRIA MDICA: Ainda que as situaes de contra-indicao para a


terapia endodntica sejam raras (diabetes mellitus descontrolada ou um infarto do
miocrdio recente), torna-se obrigatria a construo de uma histria mdica ampla
e atualizada. Somente assim, o cirurgio-dentista pode determinar se a consulta
mdica ou a pr-medicao so necessrias. Devem ser considerados problemas
de ordem sistmica, bem como alergia a medicamentos, produtos ou solues.
Alguns pacientes requerem profilaxia antibitica antes do tratamento clnico
devido a certas condies sistmicas, tais como colocao de vlvulas cardacas
artificiais, histria de febre reumtica, ou AIDS em estgio avanado. Pacientes que
tomam diariamente medicaes anticoagulantes podem necessitar reduzir a dose ou
at mesmo suspend-la se o clnico for levado a fazer um exame periodontal
completo, o que essencial para um abrangente trabalho endodntico.
Doenas infecciosas como AIDS, hepatite ou tuberculose exigem proteo
completa do cirurgio-dentista e assistentes e os procedimentos preventivos devem
ser cuidadosamente exercidos. No caso da terapia endodntica ser necessria, o
cirurgio-dentista deve saber quais os medicamentos que o paciente est utilizando,
para que sejam evitadas interaes adversas, bem como evitar ou prever situaes
de emergncia antes, durante ou aps o atendimento. Nesses casos, sugere-se um
contato com o mdico do paciente.
No raro o atendimento de pessoas que apresentam distrbios mentais ou
emocionais, mas nem todas esto conscientes do seu problema e o informam ao
profissional. Um comportamento anormal ou inadequado pode sugerir a existncia
de doena e, nesses casos, o mdico deve ser consultado antes do incio do
tratamento e um breve resumo do relato do mdico e um esboo de suas
recomendaes devem ser registrados na ficha clnica do paciente.
importante lembrar que o ndice CPOD est caindo drasticamente, (6,7 em
1986 para 3,06 em 1996) e que a expectativa de vida da populao est
aumentando (65/73 anos M/H). Assim, o paciente da terceira idade est chegando
ao consultrio com mais dentes a serem tratados exigindo do profissional maior
conhecimento sobre esta faixa da populao. O Paciente nesta faixa de idade
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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apresenta maior prevalncia e incidncia de alteraes sistmicas crnicas, muitas


vezes mais de uma e toma vrios medicamentos para control-las. obvio que o
entendimento holstico do paciente por parte do cirurgio-dentista um alvo
ideolgico sendo necessrio a interao profissional. Mas tambm verdade que a
formao bsica tem deixado a desejar. Para um melhor tratamento, tem sido
sugerida a educao continuada dos profissionais no sentido de conhecer melhor a
sua realidade de trabalho.
Um enfoque bidirecional tem sido abordado recentemente, levantando no s
as alteraes sistmicas que alteram o tratamento endodntico, seja no seu
planejamento, execuo ou na necessidade de medidas profilticas, mas tambm da
inter-relao da infeco bucal nas diferentes doenas sistmicas. Assim, um
entendimento mais aprofundado das principais alteraes sistmicas se faz
necessrio para que o tratamento oferecido pelo profissional seja aquele que
conscientemente propicie a melhor sade e qualidade de vida para o paciente. Alm
disso, a confiana despertada no paciente por um profissional mais preparado pode
melhorar a cooperao do paciente e diminuir o estresse. Talvez num futuro o
cirurgio-dentista possa ter um espao maior dentro da promoo de sade
interagindo melhor com os demais profissionais da sade em todos os nveis de
atendimento.
1.3 - HISTRIA DENTRIA: Depois de concluir a histria mdica, o clnico
deve pesquisar a histria dental, no intuito de identificar a queixa principal, os sinais
e sintomas. O cirurgio-dentista deve colher informaes questionando o paciente
sobre o motivo da consulta, fatores que exacerbam ou atenuam a condio, quando
o problema comeou, a frequncia, intensidade, localizao, durao, intensidade e
tipo de dor.
Todas essas informaes devem ser obtidas do paciente com muita cautela,
empregando-se palavras e exemplos que facilitem seu entendimento, cooperao e
incentivem o paciente a fornecer voluntariamente informaes adicionais que
completem o quadro clnico. Interpretando as respostas fornecidas pelo paciente, o
cirurgio-dentista pode determinar a localizao, natureza, qualidade e urgncia do
problema.
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Frequentemente a dor tem sido associada com o sintoma mais comum


exibido

pelos

pacientes

que

necessitam

de

diagnstico

em

Endodontia.

Normalmente a dor est associada a um quadro de polpa inflamada ou em


degenerao com ou sem resposta dos tecidos periapicais ou ento de uma
inflamao perirradicular devido necrose pulpar. Normalmente a dor revelada
com a histria dental, inspeo do dente, exame clnico, e testes especficos para o
diagnstico. Alm da natureza direta do processo inflamatrio no desenvolvimento
da dor, os componentes psicobiolgicos tambm devem ser considerados, pois as
caractersticas fsicas, emocionais e o nvel de tolerncia dor podem ser
desafiantes durante o processo de diagnstico. A percepo da dor uma rea
suscetvel falsa interpretao por parte do paciente, pois o medo e outros aspectos
condicionantes podem conduzir a uma percepo da dor fora da proporo ao
estmulo empregado.
A dor pode estar tambm sendo atribuda a outras reas da boca e at ao
pescoo e rea temporal. comum a dor referida se manifestar em dentes
adjacentes ou no quadrante oposto. A dor referida pode tambm ser associada
regio periauricular, regio abaixo do pescoo, ou ainda da rea temporal do
mesmo lado.
Os pacientes podem relatar que a dor exacerbada ao se deitarem ou
curvarem a cabea em funo do aumento da presso e do aporte sanguneo para a
cabea nessas situaes.
1.4 - EXAME CLNICO: O paciente deve ser examinado integralmente, de
forma uniformizada e padronizada, tanto extra quanto intraoral.
A - Inspeo
A fase de inspeo do exame clnico extra e intraoral deve ser realizada de
maneira sistemtica, pois uma busca uniforme e gradativa, seguindo sempre o
mesmo procedimento, auxilia o clnico a desenvolver bons hbitos de trabalho e
minimiza a possibilidade de, inadvertidamente, deixar passar alguma parte do
exame ou teste. Pode ser realizada diretamente a olho nu, ou indiretamente com
auxlio de espelhos ou lentes.
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Para se obter um adequado exame visual, este deve ser realizado em


condies adequadas, sendo indispensvel boa iluminao, secar-se as reas ao
examin-las, afastar as estruturas, cooperao do paciente, conhecimento de
fisiologia e estar com os sentidos aguados.
O exame visual extraoral deve comear ao mesmo tempo em que o cirurgio
dentista colhe informaes sobre a histria dental do paciente, avaliando a
aparncia do mesmo. Aspecto cansado, plido, indica alguma alterao. Quando
necessrio, a temperatura e presso devem ser medidas.
O clnico deve atentar para assimetria facial ou tumefaes, que possam
indicar edemas de natureza odontognica ou uma enfermidade sistmica, alterao
de cor, volume, forma e limites. Os olhos do paciente devem ser observados, pois a
dilatao ou constrio da pupila podem indicar doenas sistmicas, uso de
medicamentos ou medo. Adicionalmente, deve-se observar a pele do paciente em
busca de leses e, se houver mais de uma, se aparecem aleatoriamente ou
seguindo o trajeto de um nervo.
Aps um cuidadoso exame visual externo, realiza-se o exame intraoral,
procurando anormalidades nos tecidos moles e duros. Lbios, mucosa jugal, lngua,
palato, assoalho, gengivas e orofaringe devem ser examinados, observando
alteraes de cor e contorno dos tecidos moles, fstulas ou reas de vermelhido ou
edema envolvendo os tecidos de sustentao. A presena de fstula pode indicar
uma infeco periapical que resultou da necrose pulpar e deve ter seu curso
rastreado com um cone de guta-percha para localizar sua origem.
A inspeo visual dos dentes inicia-se com a secagem do quadrante a ser
examinado. Procura-se cries, abraso, dentes escurecidos, fratura de coroas e
restauraes defeituosas. Deve-se checar tambm a higiene oral do paciente e a
integridade de sua dentio.
Todos os dados que indicam uma anormalidade devem ser registrados na
ficha clnica to logo quanto possvel, para evitar o esquecimento. Se h indicao
para o tratamento endodntico, deve-se avaliar a possibilidade do tratamento
restaurador aps o tratamento, seu valor estratgico e o prognstico periodontal.
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B - Palpao
Na palpao, por meio do tato e compresso ou preenso digital do dedo
indicador, colhe-se sinais sobre a poro superficial e, ao mesmo tempo, exacerbase os sintomas locais. A compresso fornece impresses sobre a poro mais
profunda da rea que se est palpando, podendo definir sua localizao, forma,
limites, consistncia, modificaes de textura, espessura, sensibilidade, volume,
mobilidade, contedo, flutuao, temperatura e elasticidade.
Este procedimento indispensvel observao das glndulas salivares, msculos
e cadeias linfticas. Os linfonodos devem ser avaliados nas seguintes cadeias
linfticas: parotdea, submentoniana, submandibular, cervical superficial, cervical
profunda e geniana ou facial. A palpao de linfonodos pode conduzir a suspeita de
metstases de neoplasias malignas, bem como indicar processos infecciosos.
A palpao pode ser digital, bidigital, dgito-palmar e tambm indireta, na qual
se utiliza um instrumento confirmando ou no a suspeita clnica e auxiliando o clnico
a determinar a extenso do processo patolgico.
Quando a inflamao periapical se desenvolve aps a necrose pulpar, o
processo inflamatrio pode se estender atravs da cortical ssea e comear a afetar
o mucoperisteo adjacente. Antes que o edema se torne vivvel, pode ser detectado
pela palpao suave com o dedo indicador. Faz-se um movimento circular enquanto
se pressiona a mucosa contra o osso e se estiver inflamado ser possvel se
localizar a extenso.
C - Percusso
O teste da percusso no fornece indicao sobre a integridade do tecido
pulpar, mas apresenta importncia para avaliar-se o grau de comprometimento dos
tecidos periapicais e se existe inflamao no tecido periodontal, auxiliando, desta
forma, no diagnstico de patologias periapicais e/ou periodontais por intermdio da
percusso dentria vertical ou horizontal.
A percusso pode ser direta ou indireta. A percusso direta aquela que se
realiza com os dedos, enquanto que a indireta feita com um instrumento.
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Recomenda-se o exame de percusso inicialmente com a utilizao o dedo


indicador, uma vez que se torna menos doloroso do que com a utilizao de um
instrumento, principalmente quando o elemento dentrio encontra-se com uma
patologia periapical aguda.
Ao realizar esse tipo de exame, o cirurgio-dentista deve tocar os dentes de
maneira aleatria, para que o paciente no induza o diagnstico. A fora aplicada
deve ser suficiente para que o paciente identifique a diferena entre o dente portador
ou no de inflamao do ligamento periodontal, ajudando a localizar a origem da
dor.
D - Mobilidade
O teste de mobilidade pode ser realizado com os dedos indicadores, ou
preferivelmente com os cabos de dois instrumentos, aplicando-se foras laterais
alternadas na direo vestbulo-lingual para observar o grau de mobilidade do dente.
Tambm deve-se avaliar o grau de mobilidade vertical do dente atravs de sua
compresso para o interior do alvolo.
Se a mobilidade est presente ao redor de um dente isolado, a fonte do
problema pode ser tanto endodntica como periodontal e pode ser ocasionada por
abscesso endodntico, abscesso periodontal, trauma de ocluso, fratura horizontal
da raiz nos teros mdio ou cervical e bruxismo crnico. O estgio agudo em geral
de origem endodntica, enquanto a mobilidade generalizada, envolvendo muitos
dentes, sugere provvel origem periodontal.
aconselhvel classificar a mobilidade para um melhor acompanhamento do
caso. Comparando o dente envolvido com os adjacentes, registra-se a mobilidade
dental em:
Classe I - o dente pode ser movimentado menos que 1 mm numa direo
vestbulo-lingual;
Classe II - o dente pode ser movimentado vestbulo-lingualmente 1 mm ou
mais, porm no apresenta mobilidade anormal na direo ocluso- apical;
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Classe III - o dente pode ser movimentado vestbulo-lingualmente e oclusoapicalmente.


Deve-se enfatizar que o aumento da mobilidade dental pode ter vrias causas
e o teste de mobilidade apresenta valor relativo.
E - Exame Periodontal
O exame periodontal importante para distinguir as leses de origem
periodontal daquelas de origem endodntica. Os testes de vitalidade pulpar,
juntamente com a sondagem periodontal e as radiografias, so essenciais para essa
diferenciao. Se a leso for de origem periodontal, a polpa dental poder estar com
vitalidade.
Assim sendo, a sonda periodontal deve estar sempre na caixa de instrumental
do endodontista, com a finalidade de examinar a integridade do sulco gengival e
registrar a profundidade das bolsas periodontais.
F - Testes de vitalidade pulpar
Os testes de vitalidade (sensibilidade) pulpar so utilizados como recursos
suplementares do exame fsico para se estabelecer diagnstico diferencial das
odontalgias e para se avaliar a vitalidade da polpa dentria em diversas
circunstncias. A despeito de fornecerem respostas subjetivas, constituem grande
recurso na determinao de um correto diagnstico. Dentre vrios estmulos
empregados para estes testes, os mais utilizados so os testes trmicos, eltricos e
mecnicos.
Testes Trmicos
A dor produzida por estmulos trmicos, calor ou frio, um dos sintomas mais
comuns presentes nos casos de pulpites. Quando h comprometimento pulpar
reversvel, a resposta dolorosa ao frio mais intensa que o normal, desaparecendo
assim que o estmulo removido. Caso ocorra, a resposta ao calor e a dor se
mantiver aps a remoo do estmulo, a polpa est irreversivelmente inflamada. Se
no houver resposta, a necrose j poder estar instalada.
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Para realizao dos testes trmicos, o dente a ser testado deve estar seco e
isolado dos demais por gaze ou algodo. Aplica-se o agente trmico nos dentes
anteriores sobre a superfcie vestibular, e nos posteriores, sobre a superfcie oclusal.
Antes do teste, o paciente deve ser informado sobre o tipo de teste e o porqu
da sua realizao. importante, ainda, que ele tenha uma idia do tipo de resposta
que poder esperar, no intuito de reduzir o medo e a ansiedade manifestada nesse
momento, e da maneira como deve proceder quando a resposta for positiva,
evitando-se, assim, comportamentos inesperados.
Teste Trmico pelo Frio: Este teste pode ser realizado com basto de gelo
ou por gases refrigerantes: o tetrafluoroetano, o diclorofluorometano e o cloreto de
etila. Basto de gelo: O basto de gelo pode ser feito com gua congelada dentro de
um tubo anestsico ou dentro do invlucro da agulha de anestesia. Devido
temperatura de apenas 2C do basto de gelo no ato da aplicao sobre o dente,
alm da prpria caracterstica do esmalte e dentina de isolantes trmicos, este
referido agente no possui confiabilidade e apresenta dificuldade em gerar resposta
em dentes portadores de grandes cavidades de crie (polpa retrada), caninos
(grande volume), coroas de porcelana, plsticas ou metlicas, dentes traumatizados
ou com rizognese incompleta, e em pacientes idosos. Alm disso, bastes de gelo
exigem preparao prvia, e quando aplicados superfcie do dente podem
facilmente se descongelar e gotejar na gengiva e em outros dentes, causando uma
resposta falso-positiva. Frente insuficiente capacidade de resfriamento e aos
avanos nos mtodos de diagnstico na determinao da vitalidade pulpar,
recomenda-se substituir o basto de gelo pelos gases refrigerantes. Gases
refrigerantes:

Os

gases

refrigerantes,

representados

pelo

tetrafluoroetano,

diclorodifluorometano e cloreto de etila, vm acondicionados em tubos com vlvula


para sada de spray. Representam agentes trmicos de baixo custo, grande
praticidade e confiabilidade, cujas temperaturas esto entre 30C e 55C. Para
aplic-los basta um jato de spray sobre um penso de algodo ou cotonete, levado
imediatamente ao colo do dente a ser testado, pois ocorre grande evaporao do
gs, ocasionando perda de sua capacidade de resfriamento. Na fonte, os agentes
refrigerantes atingem temperaturas entre -50C e -55C, enquanto que no penso de
algodo -40C. importante que o dente seja seco com uma gaze antes do teste
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para potencializ-lo e padroniz-lo. O ar da seringa deve ser evitado para que no


haja choque trmico e cause dor desnecessria Os gases refrigerantes criam um
rpido movimento de fluidos nos tbulos dentinrios, melhor do que quaisquer outras
substncias geladas, sendo altamente recomendveis mesmo em coroas metlicas
e de porcelana, dentes traumatizados, restauraes profundas e cmaras pulpares
atrsicas.
Teste Trmico pelo Calor: O teste trmico pelo calor pode ser realizado com
um basto de guta-percha aquecido na chama de uma lamparina at que se torne
brilhoso e comece a se curvar, mas antes de tornar-se fumegante, pois se o basto
for aquecido demais, poder causar uma leso por queimadura numa polpa que
esteja s, ou, por outro lado, obstruir a possibilidade de reparo de uma polpa
debilitada. Deve-se aplicar vaselina superfcie do dente previamente ao teste para
evitar a adeso da guta percha.
Deve-se tomar muito cuidado ao aplicar os testes trmicos pelo calor, pois,
como mencionado anteriormente, o tecido pulpar pode sofrer consequncias
irreversveis pelo aquecimento excessivo. A temperatura ideal para a sua realizao
de aproximadamente 65,5C.
Se esses dois teste isolados no permitirem a obteno de uma resposta
adequada, pode-se lanar mo do choque trmico, que consiste basicamente em
aplicar-se calor sobre um dente e, imediatamente aps, o frio, para detectar-se a
sensibilidade pulpar. um teste trmico bastante efetivo para qualquer dente,
inclusive aqueles com coroas totais, e deve ser realizado instalando-se o isolamento
absoluto no elemento a ser testado, banhando-o com gua quente e gua fria.
Teste Eltrico
O teste eltrico realizado com um aparelho que gera corrente eltrica de
baixa magnitude na superfcie do dente a ser examinado, indicando a condio
pulpar. A resposta do paciente a este tipo de teste no fornece informaes
suficientes para se chegar a um diagnstico. O teste eltrico simplesmente sugere
se a polpa vital ou necrosada, no apresentando informaes relativas sade ou
integridade de uma polpa s.
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O dente a ser examinado deve estar seco e isolado dos adjacentes, uma vez
que a eletricidade pode ser conduzida pela saliva. Deve-se colocar um bom condutor
sobre o dente, que pode ser gelia de grafite ou, na falta desta, creme dental. O
paciente deve ser cientificado do teste e avisado para levantar a mo assim que
houver algum tipo de dor.
contra-indicado o emprego deste teste em pacientes portadores de marca-passo
cardaco, da mesma forma que o emprego de qualquer tipo de unidade cirrgicoeltrica, podendo por em risco a vida do paciente.
Salienta-se que o teste eltrico parte de uma premissa errnea, pois sabe-se que a
vitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das
terminaes nervosas sensitivas. Assim indiretamente se considera a vitalidade
pulpar a partir de sinais de sensibilidade.
Teste de Cavidade
O teste de cavidade ou mecnico um mtodo adicional, representando o
ltimo teste a ser aplicado sobre um dente para verificao da vitalidade pulpar,
estando indicado quando os demais no oferecem respostas satisfatrias.
Pode seu usado para identificar o dente causador do problema por meio do
acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusal dos posteriores, sem o
emprego de anestesia, com brocas de pequenas dimenses.
Este teste no d informaes sobre a condio da polpa dentria, a no ser
se ela encontra-se com vitalidade ou no. Em dentes unirradiculados os resultados
so extremamente confiveis, o que pode no acontecer nos molares, pela
possibilidade de necrose pulpar em um canal e vitalidade em outro.
Teste Fluxomtrico Pulpar por Laser (Laser Doppler Flow-Meter)
Constitui um mtodo no invasivo para determinar a vitalidade pulpar. Baseiase na deteco do movimento de clulas sanguneas em vasos sanguneos
pulpares, e no em respostas neurais, dando, assim, um quadro mais verdadeiro de
vitalidade pulpar que o fornecido pelos demais testes, principalmente o eltrico.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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O laser direcionado polpa dentria a ser testada, posicionando-se uma


sonda na superfcie do elemento dentrio. A luz, que refletida de volta das clulas
sanguneas em movimento, sofre mudana (Doppler) e possui, por conseguinte,
uma frequncia diferente daquela que refletida de volta do tecido mortificado
(esttico) e que tem frequncia inalterada.
Apesar da confiabilidade e fidelidade com que fornece sobre a condio
pulpar, no muito utilizado clinicamente por constituir um recurso auxiliar oneroso.
Outros testes
Tem-se disposio diversos outros testes que complementam e auxiliam o
diagnstico das alteraes pulpo-periapicais, sendo, em alguns casos essenciais
para a determinao do mesmo.
Alguns testes teis na determinao de fraturas coronrias e/ou radiculares
so a transiluminao, o acunhamento e o teste com corantes. Tambm se podem
realizar exame oclusal, auscultao e solicitar exames complementares, como os
exames radiolgicos (essenciais na prtica da endodontia), exames hematolgicos
(em casos de doenas ou alteraes sistmicas) e histopatolgico.
G - Teste de Anestesia
Outro de teste de muita valia para a realizao do diagnstico em Endodontia
a anestesia seletiva. Nesse teste, a possvel fonte de dor anestesiada
seletivamente, em circunstncias incomuns de dor forte e difusa de origem
desconhecida, para auxiliar a identificao da origem lgica. A base deste teste
reside no fato de que a dor de origem pulpar, mesmo quando referida, quase que
invariavelmente unilateral e se origina de somente uma das duas ramificaes do
nervo trigmeo, que faz a inervao sensorial dos maxilares. S deve ser utilizado
quando os demais testes apresentaram respostas no-elucidativas. Assim, uma
anestesia intra-ligamentar ou anestesia por bloqueio regional pode ser til.
1.5 - EXAME RADIOGRFICO: Para diagnstico correto das condies
periapicais, a radiografia um recurso insubstituvel. Embora as radiografias
periapicais sejam essenciais para o tratamento endodntico, pode ser necessria a
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panormica, laterais, oclusais e/ou interproximais. O exame radiogrfico, quando


devidamente associado ao exame clnico do paciente, e ao teste clnico ou
laboratorial, um notvel recurso suplementar, que auxilia na localizao e
identificao do problema relatado pelo paciente, obtendo-se, assim, o diagnstico e
a orientao para o devido planejamento e tratamento.
A radiografia no deve ser o nico exame utilizado para se determinar o
diagnstico, pois pode conduzir a diagnsticos equivocados e tratamentos
inadequados. Sendo a radiografia a imagem bidimensional de um objeto
tridimensional, uma interpretao errnea risco constante. Alguns cuidados podem
ser tomados para minimizar este risco, como uma angulao correta do cone,
colocao adequada do filme, processamento apropriado e observao atravs de
um negatoscpio com lentes de aumento. Deve-se observar inicialmente a coroa
dental, os diferentes teros da raiz, a continuidade da lmina dura, a estrutura ssea
e os demais acidentes anatmicos presentes. Qualquer alterao no gradiente de
cores ou sombras da radiografia merece ser minuciosamente analisado. Devem-se
atentar para possveis fraturas, problemas periodontais, reabsores, calcificaes e
tambm para as condies da obturao do canal.
importante ressaltar que toda a rea radiografada deve ser avaliada e no
apenas o dente supostamente em questo.

2 - CLASSIFICAO CLNICA DAS DOENAS PULPARES


Uma classificao clnica no pode listar todas as possveis variaes e ser
prtica ao mesmo tempo. Numa avaliao ampla a polpa deve ser considerada vital
ou no; e como tratamento, ser removida ou no. Assim, o tratamento final vai desde
o paliativo, passando por tratamentos conservadores e chegando a pulpectomia.
2.1 - POLPA NORMAL
A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo, semelhante aos demais
tecidos conjuntivos, com duas diferenas bsicas. A primeiras delas sua situao
geogrfica, pois a polpa dentria est contida entre paredes duras e inextensveis.
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Devido a isso, quando a polpa agredida e se inflama, no pode expandir e o tecido


fica em ntimo contato com os mediadores qumicos e o edema, que apesar de no
ser muito exuberante, faz com que a presso pulpar aumente consideravelmente. A
segunda diferena que a polpa dentria possui em sua superfcie uma clula
especializada na formao de dentina, o odontoblasto, que se corretamente
estimulado pode ajudar no processo de reparao pulpar.
Uma polpa normal se apresenta assintomtica e produz clinicamente resposta
transitria de leve a moderada quando estimulada por estmulos trmicos e eltricos.
A resposta cessa imediatamente quando o estmulo removido. O dente e os
tecidos periapicais no produzem resposta dolorosa durante a percusso e
palpao. Radiograficamente, observa-se um canal cnico que se afila em direo
ao pice e a lmina dura se apresenta intacta.
2.2 - PULPITE REVERSVEL
A polpa est inflamada a tal ponto que os estmulos trmicos, normalmente o
frio causam uma resposta rpida, aguda e hipersensvel que cessa imediatamente
aps a remoo do estmulo. Quando no estimulada no h percepo de dor.
Outros agentes podem estimular a resposta dolorosa como alimentos e bebidas. O
agente etiolgico deste processo inflamatrio inclui crie incipiente, raspagem
periodontal,

alisamento

radicular,

restaurao

sem

proteo

pulpar

e/ou

deslocamento de restaurao.
Quando o irritante removido, ou seja a polpa isolada do agente irritante, a
condio inflamatria se reverte a um estado no inflamado assintomtico. Por outro
lado, se a irritao persiste, a inflamao e os sintomas tambm persistem e podem
se tornar mais intensos e levar a um quadro de pulpite irreversvel.
Assim, para o tratamento da pulpite reversvel lana-se mo de tratamentos
conservadores como remoo de crie e restaurao com proteo pulpar.
2.3 - PULPITE IRREVERSVEL

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A pulpite irreversvel pode ser aguda, subaguda ou crnica; pode ser parcial
ou total; infectada ou no. Clinicamente, a inflamao aguda da polpa sintomtica,
enquanto a inflamao crnica usualmente assintomtica.
Pulpite Irreversvel Assintomtica
Apesar de incomum, a pulpite irreversvel assintomtica pode ser a converso
da pulpite irreversvel sintomtica para um estado quiescente. Carie e trauma so as
causas mais comuns. Dentro desta classificao se encontram a pulpite
hiperplsica, a pulpite crnica e a reabsoro interna.
A pulpite hiperplsica o crescimento do tecido pulpar, de cor avermelhada
quando o tecido exposto ao meio bucal por crie ou trauma. A natureza
proliferativa desta alterao se atribui a uma irritao crnica de baixa intensidade e
vascularizao abundante da polpa, caracterstica de pacientes jovens. Esta
condio pode levar a dor leve a moderada durante a mastigao.
A pulpite crnica tambm se desenvolve a partir de uma irritao crnica de
baixa intensidade, contudo em uma polpa exposta com pouca vascularizao,
caracterstica de um paciente mais velho. Normalmente assintomtica e evolui
para a necrose se no tratada.
A reabsoro interna a expanso no dolorosa da polpa que resulta na
destruio (reabsoro) da dentina. mais comumente encontrada durante
radiografias de rotina ou em funo de alterao de cor da coroa dental (colorao
rsea). Se no detectada e tratada a tempo, a reabsoro pode comunicar o
endodonto com o periodonto.
Pulpite Irreversvel Sintomtica
caracterizada por episdios espontneos (no provocados), intermitentes
ou contnuos de dor. Alteraes sbitas de temperatura produzem episdios
prolongados de dor, ou seja a dor se prolonga aps a remoo do estmulo. Os
medicamentos analgsicos e antinflamatrios no so capazes de cessar o quadro
doloroso quando a dor se manifesta continuamente. Ocasionalmente, os pacientes
relatam dor de decbito ou postural. A dor geralmente de moderada a intensa,
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aguda ou surda, localizada ou referida. Normalmente as radiografias no mostram


alterao neste tipo de alterao, contudo, podem ser teis para identificar dentes
suspeitos, ou seja, dentes com cries profundas, restauraes extensas ou
traumatismos. O espessamento periodontal pode ser visvel em estgios avanados.
A pulpite irreversvel pode ser diagnosticada pela sntese das informaes obtidas
na histria dental minuciosa, inspeo, testes trmicos e exame radiogrfico
conduzidos de maneira cuidadosa e criteriosa.
O processo inflamatrio que ocorre neste quadro pode ser to intenso que se
no tratado evolui para a necrose. Neste processo de transio os sintomas
pulpares caractersticos podem cessar medida que a necrose se instala podendo
iniciar os sinais e sintomas da inflamao dos tecidos periapicais.
O tratamento mais aceito e realizado em um dente com pulpite irreversvel a
biopulpectomia. Contudo, Holland et al., em 1978, realizaram um trabalho
experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que
se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do remanescente.
Com um disco de carburundum, seccionou-se a coroa do dente, removendo-a junto
com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do dente, com a polpa
coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato possibilitou a
comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do tratamento.
Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride associado ao
antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de xito. Contudo,
no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o tratamento foi
executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada estava a polpa,
piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com corticosteride-antibitico,
por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados foram muito bons (90% de
xito) e independiam da severidade do processo inflamatrio presente.
Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que
ela se presta ou no ao tratamento conservador. necessrio avaliar a extenso do
tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Deve-se, portanto, fechar o
diagnstico com os detalhes de inspeo e no s pela sintomatologia ou o quadro
clnico. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Portanto, fundamental
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para o diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a


polpa coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante
iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Para
se indicar uma pulpotomia, ao eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer
hemorragia, com sada de sangue com cor vermelho vivo. Um lquido muito claro ou
muito escuro denota srias alteraes pulpares. Por outro lado, a superfcie do
remanescente pulpar dever exibir colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou
"corpo", ou seja, no pode exibir aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir
certa "resistncia" ao se passar uma cureta para limpar a referida superfcie.
A possibilidade de se tratar uma pulpite num estgio de irreversibilidade com
um tratamento conservador abre uma alternativa para tratamento por profissionais
clinico gerais sem profundos conhecimentos de Endodontia. Muitos servios
pblicos do Pas, por no possurem condies fsicas ou profissional treinado,
optam por extrair os dentes que se apresentam nessas condies, dentes estes que
poderiam ser tratados de uma forma mais conservadora. Alm disso, possibilita uma
discusso da terminologia irreversvel a qu?.
Assim, ambos os tratamentos podem ser realizados e fica a cargo do
profissional escolher o melhor tratamento em funo das condies do
remanescente pulpar, treinamento tcnico, equipamentos e materiais.
2.4 - NECROSE PULPAR
A necrose resulta de uma pulpite irreversvel no tratada, ou algum evento
que cause a interrupo do suprimento sanguneo (traumatismo). A necrose um
estgio que avana da coroa para o pice em casos de pulpite irreversvel. H
situaes, portanto, em que a necrose parcial, pois a poro mais apical se
apresenta ainda com vitalidade, embora inflamada. Assim, como possvel que em
dentes com mais de um canal, um deles esteja necrosado e outro(s) no. A necrose
antes de se manifestar no tecido periodontal assintomtica e o dente com polpa
necrosada no responde aos testes trmicos ou eltricos, sendo possvel apenas
notar descolorao nos dentes anteriores. Os produtos da destruio proteica,
bactrias e seus produtos que resultam da necrose pulpar podem se difundir para a
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regio perirradicular via forame apical ou lateral e desenvolver um quadro


inflamatrio no tecido periodontal.

3 REFLEXES SOBRE AS DOENAS PULPARES


A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo, semelhante aos demais
tecidos conjuntivos, com duas diferenas que devem ser salientadas. A primeira
delas sua situao geogrfica, pois a polpa dentria est contida entre paredes
duras e inextensivas. Devido a isso, quando a polpa agredida e se inflama, no
pode expandir. O edema, apesar de no ser muito exuberante, pelo fato da polpa
no poder expandir, faz com que sua presso interna atinja limites que podem levala ao colapso. A segunda diferena que a polpa dentria possui em sua superfcie
uma clula especializada na formao de dentina, o odontoblasto.
Quando a polpa agredida, como por exemplo, atravs de um preparo
cavitrio, sua resposta poder variar em funo da intensidade do trauma. Assim,
quando o trauma for pequeno, histologicamente pode ser observado apenas a
presena de canalculos dentinrios tortuosos. Outras vezes pode aparecer uma
linha escura, basfila, chamada de linha clcio traumtica, que demarca, na dentina,
o momento da introduo do trauma. Muitas vezes, no entanto a agresso maior,
podendo ocorrer a "aspirao nuclear dos odontoblastos". Assim, histologicamente
visualiza-se o descolamento dos ncleos dos odontoblastos para dentro dos tbulos
dentinrios. Evidentemente esses odontoblastos perecem, mas isso no significa
algo de muito grave para a polpa, porque os odontoblastos que restam na rea se
desdobram em termos de ao, depositando dentina. Essa dentina, ento formada,
tem a caracterstica de possuir nmero de canalculos inferior velha dentina.
Assim,

possuir

tantos

canalculos

quantos

forem

os

odontoblastos

que

sobreviveram ao trauma.
Outras vezes, no entanto, a leso mais intensa ainda, podendo introduzir
modificaes de maior ou menor severidade para a polpa dentria. Os vasos
sanguneos tornam-se hipermicos, h sada de fluido para o tecido pulpar. Esse
edema acarreta aumento da presso interna, e evidentemente dor. Os neutrfilos
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passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido
pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados.
Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada,
destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa,
acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder tambm reverter o
processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a
polpa para o reparo.
A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir
um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do
tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes,
em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o
que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode
ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa.
Essas alteraes pulpares, citadas de um modo bastante simples e resumido,
sempre constituram preocupao para os profissionais. Os clnicos tentavam
detectar,

no

consultrio,

as

alteraes

histopatolgicas

evidenciadas

em

microscpio. Uma das classificaes dos problemas pulpares mais difundidas entre
os clnicos era a seguinte: a- hiperemia; b- pulpite aguda serosa; c- pulpite aguda
supurada; d- pulpite crnica hiperplsica; e- pulpite crnica ulcerativa. Durante muito
tempo os profissionais procuraram identificar clinicamente essas entidades
patolgicas. Essa identificao era feita fundamentalmente atravs da anlise da
caracterstica do sintoma dor presente. Assim, observava-se: dor aguda, surda,
pulstil, localizada, difusa, contnua, intermitente, ao calor, ao frio, com cidos, com
doces, mastigao, em posio de decbito, durao etc. Aps a realizao do
exame clnico tentava-se definir a caracterstica da leso patolgica presente e, em
consequncia, estabelecer o tipo de tratamento a ser executado. Se chegssemos
concluso que estvamos diante de uma pulpite aguda serosa, por exemplo,
verificaramos que alguns indicariam o tratamento conservador (FILGUEIRAS et al;
KUTTLER; ENGLANDER et al) enquanto que outros davam preferncia ao
tratamento radical (GROSSMAN; SOMMER et al; MAISTO).

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Se a entidade detectada fosse pulpite crnica ulcerativa, o problema era o


mesmo, uns indicando o tratamento conservador (MAISTO; RESTARSKI; HESS;
BONNER) e outros o contra-indicando (SOLER e CHOCRON; FILGUEIRAS et al;
GROSSMAN; SOMMER et al).
Esse tipo de diagnstico clnico foi efetuado at o dia em que algum teve a
idia de realiz-lo e depois remover a polpa para analis-la em microscopia ptica.
Verificou-se que na maioria das vezes o diagnstico clnico era equivocado.
Evidentemente isso passou a preocupar, porque se o diagnstico estivesse incorreto
muitas vezes iramos remover uma polpa que poderia ser conservada, ou procurar
conservar uma polpa que deveria ser removida.
GROSSMAN, referindo-se ao problema do tratamento conservador da polpa
dentria dizia que "polpa exposta era polpa perdida". Posteriormente mudou sua
frase para "polpa inflamada polpa perdida". Ns pensamos que essa colocao de
GROSSMAN merece alguns comentrios. Nem sempre a polpa inflamada uma
polpa perdida. Exemplo tpico disso o que se observa junto esse tecido aps um
preparo cavitrio. comum notar-se uma resposta inflamatria ao trauma, processo
esse que geralmente evolui para a reparao. Portanto nem sempre polpa exposta
polpa perdida.
Com a finalidade de melhor analisar o assunto, realizamos um trabalho
experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que
se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do remanescente.
Com um disco de carburundum, seccionou-se a coroa do dente, removendo-a junto
com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do dente, com a polpa
coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato possibilitou a
comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do tratamento.
Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride associado ao
antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de xito. Contudo,
no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o tratamento foi
executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada estava a polpa,
piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com corticosteride-antibitico,
por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados foram muito bons (90% de
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xito) e independiam da severidade do processo inflamatrio presente. Esse dado


foi muito interessante porque solucionava o problema clnico do diagnstico. O
profissional no possui microscpio nos olhos para identificar o grau do processo
inflamatrio presente. Tnhamos em mos um tipo de tratamento que funcionava
bem tanto para um processo inflamatrio pequeno quanto para um mais
pronunciado.
Durante algum tempo julgvamos que o xito do tratamento, assim realizado,
assentava-se na seguinte base. Era pacfico que o Ca(OH)2 atuava muito bem numa
polpa s e de modo precrio numa polpa inflamada. Assim, se utilizssemos o
corticosteride este iria desinflamar a polpa e ento permitir uma boa atuao do
Ca(OH)2. Contudo, esse pensamento perdurou at o dia em que aplicamos o
corticosteride sobre uma polpa dentria e verificamos que ela prosseguia
inflamada. Por que ento os bons resultados?
A reposta essa indagao nos foi dada por Van Hassel. Esse pesquisador
desenvolveu um modelo experimental que lhe permitia medir a presso interna da
polpa. Assim em 1972, Van Hassel e Machugh realizaram um trabalho experimental
em dentes de ces, preparando cavidades tipo classe V. No centro das cavidades
fizeram uma pequena perfurao que atingia a camada odontoblstica. Nessa
cavidade era cimentado um tubo, o qual podia ser conectado aparelhagem que
avaliava a presso interna da polpa. Num grupo de dentes eles aplicaram
corticosteride, no assoalho da cavidade, antes de selarem todas elas com OZE.
Dois dias depois, mediram a presso interna dos dentes em estudo. Observaram
que nos dentes ntegros a presso interna mdia era de 15 mg de mercrio
enquanto que nos dentes com cavidades apenas seladas com OZE era de 32 mg de
mercrio. Contudo, os dentes cujas cavidades foram tratadas com corticosteride
exibiram a mesma presso interna dos dentes ntegros. Esse trabalho deixou bem
claro que o problema do reparo da polpa dentria guarda estreita relao com a sua
presso interna e no com a presena ou ausncia de clulas inflamatrias. Assim,
colocando a presso interna em nveis compatveis com sua sobrevida, a polpa tem
condio de reparar-se, respondendo de modo favorvel aplicao do hidrxido de
clcio.
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Qual o corticosteride que devemos empregar no tratamento conservador?


Em princpio julgamos que essa droga deva ser empregada associada ao antibitico,
para evitar proliferao bacteriana. Tambm julgamos ser importante que a droga
tenha alto poder de penetrao. Dessa forma, tomamos 3 associaes de
corticosteride-antibitico encontradas no comrcio. Foram 3 oto-solues a saber:
Otosporin, Otosynalar e Panotil. Em trabalho experimental observamos que o maior
poder de penetrao pertencia ao Otosporin e verificamos tambm que utilizando o
EDTA, antes de aplicar o corticosteride na dentina, o medicamento tinha seu poder
de penetrao redobrado. Passamos a empregar essa droga, tambm no tratamento
de casos de dentes com hipersensibilidade trmica, ou seja, dentes sensveis ao
calor ou ao frio. Notamos um excelente resultado clnico, motivo pelo qual
transcrevemos a tcnica de tratamento.
Tratamento da hipersensibilidade trmica:
a- Remoo da restaurao e do forramento
b- Secagem da cavidade com ar
c- aplicao do corticosteride por 5 minutos
d- secagem com bolinhas de algodo
e- selamento provisrio com OZE.

Observao: Se no houver xito, repetir o tratamento aplicando o EDTA por


3 minutos, antes da utilizao do corticosteride.
Procuramos outra associao de corticosteride que fosse mais potente que o
Otosporin. Assim, testamos o Ofticor e o Maxitrol, que possuem um corticosteride
10 vezes mais potente que a hidrocortisona do Otosporin. Contudo, notamos que o
Otosporin possui maior poder de penetrao que essas duas associaes.
Considerando esse fato, e os excelentes resultados clnicos alcanados, optamos
por prosseguir empregando o Otosporin.
portanto essa droga que empregamos no tratamento conservador da polpa
dentria inflamada. Quando a polpa est inflamada, em determinadas condies
optamos pela realizao da pulpotomia. Contudo, para indicarmos a pulpotomia
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deveremos observar: 1o. se a polpa realmente est inflamada e 2o. qual a extenso
do tecido pulpar destruda pelo agente agressor.
Uma polpa est inflamada quando estiver previamente exposta ao meio oral
ou quando evidenciar dor espontnea. No queremos dizer que uma polpa no
possa estar inflamada sem dor espontnea. O que queremos deixar claro que se
houver dor espontnea teremos que intervir.
Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que
ela se presta ao tratamento conservador. Temos agora que executar a parte mais
importante do nosso diagnstico, ou seja, avaliarmos a extenso do tecido pulpar
destruda pelo agente agressor. Vamos, portanto, fechar o nosso diagnstico com os
detalhes que nossos olhos nos mostrarem. O "berro" ou o "grito" da polpa no to
importante. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Assim um paciente
que chega dando um "escndalo" por causa de uma dor de dente pode ter um dente
portador de uma polpa em melhores condies do que outro paciente que chega
reclamando de dor de modo mais passivo. Portanto, fundamental para o
diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa
coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante
iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Ao
eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com
cor de sangue. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes
pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir
colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir
aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar
uma cureta para limpar a referida superfcie. Depreende-se assim, que o realmente
importante no diagnstico o que se v e no tanto o que se ouve. Um resumo dos
principais pontos do diagnstico, bem como da indicao do tratamento a ser
realizado, est expresso nos quadros 1 e 2.
QUADRO 1 - Sequncia de procedimentos clnicos para o estabelecimento do
diagnstico e a respectiva indicao de tratamento. * Entende-se como "vitalidade" a
presena dos aspectos que favorecem a indicao da pulpotomia contidos no
quadro 2.
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DOR

POLPA DENTRIA

VITALIDADE

TRATAMENTO

PRESENTE

Pulpotomia ou
Biopulpectomia

AUSENTE

Tratamento de canal

PRESENTE

Pulpotomia ou
Biopulpectomia

AUSENTE

Tratamento de canal

EXPOSTA

PRESENTE

Pulpotomia ou
Biopulpectomia

NO EXPOSTA

PRESENTE

Proteo indireta

PRESENTE

Pulpotomia ou
Biopulpectomia

AUSENTE

Tratamento de canal

PRESENTE

Proteo indireta

AUSENTE

Tratamento de canal

EXPOSTA
EXPONTNEA
NO EXPOSTA

PROVOCADA

EXPOSTA
AUSENTE
NO EXPOSTA

QUADRO 2 - Entende-se como um dente portador de vitalidade pulpar e passvel de


ser submetido a tratamento pela tcnica da pulpotomia, quando ocorrerem os sinais
clnicos favorveis acima mencionados.
SINAIS
CLNICOS

ASPCTOS FAVORVEIS
INDICAO DA
PULPOTOMIA

1 - Normal aps o corte do


Sangramento tecido pulpar.
2 - Sangue cor vermelho vivo

ASPCTOS DESFAVORVEIS
INDICAO DA PULPOTOMIA
1 - Praticamente ausente.
2 - Sangue muito escuro.
3 - Sangue muito claro (amarelado).

Aspecto da
Polpa dentria consistente, que 1 - Polpa sem consistncia, que se
superfcie do
oferece certa resistncia a ao desgarra facilmente.
remanescent
de uma cureta
2 - Aspecto pastoso ou liquefeito
e pulpar.
Aspecto da
coroa
dentria

Exagerada destruio coronria,


Quase ntegra ou com paredes
requerendo um pino intracanal para
espessas e resistentes
a restaurao.

219
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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Se os aspectos clnicos encontrados forem desfavorveis, prefervel a


realizao do tratamento endodntico radical.

4 - CLASSIFICAO CLNICA DAS DOENAS PERIAPICAIS


De forma semelhante s doenas pulpares, uma classificao clnica no
pode listar todas as possveis variaes e ser prtica ao mesmo tempo. Numa
avaliao ampla sobre tecido periapical possvel avaliar o seu comprometimento e
estabelecer uma forma de tratamento.
4.1 - Periodontite Apical Aguda (Pericementite)
A periodontite apical aguda definida pela inflamao dolorosa ao redor do
pice. Esta condio pode ter origem na necrose pulpar, em traumas mecnicos
(pancada, queda, movimentos ortodnticos, extrao dental, sobreinstrumentao,
trauma oclusal). Assim, uma condio que ocorre em dentes vitais e no-vitais,
sendo imprescindvel o teste trmico para confirmar a necessidade de tratamento
endodntico.
Mesmo nos caos em que a origem tenha sido a necrose pulpar, o ligamento
periodontal apical ou lateral pode aparecer estar dentro dos limites normais quando
do exame radiogrfico. Contudo pode se apresentar doloroso durante os testes de
percusso e mastigao. Se o dente est vital, normalmente o ajuste oclusal
suficiente para aliviar a dor. Se a polpa estiver necrtica, deve-se realizar o
tratamento ou retratamento endodntico independente do estgio em que se
encontra

procedimento

operatrio,

pois

eventualmente

os

curativos

comprimentos podem no ter sido corretamente estabelecidos e empregados.


Se os sintomas nesta fase no so exuberantes, eventualmente o paciente
consegue suportar e o caso pode evoluir para um quadro mais severo como o
abscesso apical agudo ou se cronificar dando origem a uma periodontite crnica
(Granuloma ou Cisto Periapical).
4.2 - Abscesso Apical Agudo
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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O abscesso apical agudo constitui-se numa leso representada por exsudato


purulento em torno do pice produzido pelo intenso nmero de neutrfilos atrados
para o local. Normalmente extremamente doloroso, em consequncia da
exacerbao natural da periodontite apical aguda ou em decorrncia de uma
interveno mal realizada, atravs da qual aumentou-se a quantidade de agente
agressor responsvel pelo desenvolvimento do processo inflamatrio agudo
(Abscesso Fnix). Embora esta condio seja muito sria, podendo levar a uma
disseminao microbiana a distncia seja pela continuidade dos tecidos ou pela via
hematognica, no se observa imagem radiogrfica de espessamento periodontal
em funo da rapidez de evoluo do processo.
Os sinais e sintomas incluem o surgimento rpido de edema, dor moderada a
intensa que se apresenta espontnea e aumentada com a palpao e percusso,
ligeira mobilidade dental; em casos mais avanados o paciente pode se apresentar
com febre, trismo, falta de apetite, mal estar geral. A extenso e distribuio do
edema so determinadas pela localizao do pice, das inseres musculares, e
pela espessura das lminas corticais.
Deve ser diferenciado do abscesso periodontal lateral, pois este tem origem
da evoluo da leso periodontal e no endodntica. Assim, neste caso a polpa est
vital e sensvel aos testes trmicos, diferentemente do abscesso periapical agudo o
qual se apresenta em dentes com polpa necrosada.
O tratamento para esta condio se divide em duas etapas: a primeira o
tratamento de urgncia para alvio da dor que consiste basicamente na drenagem. E
o segundo no tratamento definitivo que se realiza com a necropulpectomia.
Antibiticos devem ser prescritos principalmente nos casos em que haja sinais de
disseminao (febre, linfadenopatia, trismo, mal estar geral). Analgsicos e alvio
oclusal normalmente auxiliam no controle da sintomatologia.
Os casos no tratados podem evoluir para uma condio clnica de
cronificao denominado abscesso crnico, neste estgio, h formao de fstula e
drenagem natural da coleo purulenta. Clinicamente, no h sintomatologia, mas
possvel notar espessamento da periodontal no exame radiogrfico. O paciente pode
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

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detalhar a alterao de paladar em funo da drenagem. Nesta fase deve-se realizar


somente a necropulpectomia, uma vez que a urgncia no se faz necessria.
4.3 - Periodontite Apical Crnica
Nesta classificao se encontram o granuloma e o cisto periapical.
Geralmente estas alteraes so assintomticas e so detectadas no exame
radiogrfico. As bactrias e seus produtos oriundos da necrose pulpar causam uma
extensa desmineralizao ssea podendo atingir no s o osso esponjoso, mas
tambm a cortical. As leses podem ser radiograficamente pequenas, grandes,
difusas ou circunscritas. Ocasionalmente pode haver uma ligeira sensibilidade
percusso e/ou palpao. O diagnstico confirmado pela ausncia de sintomas,
presena de rarefao ssea e testes negativos de vitalidade pulpar.
O granuloma e o cisto periapical so entidades indistinguveis clinicamente
nem pelos testes, nem pelo exame radiogrfico. A tomografia, contudo, pode
evidenciar o cisto quando da presena evidente de cavidade cstica. O granuloma
caracterizado histologicamente por uma reao inflamatria crnica circunscrito por
uma malha de tecido fibroso, diferente do abscesso que representado por clulas
agudas, principalmente neutrfilos que do origem coleo purulenta pela ao
dos seus lisossomos. Permeando as clulas inflamatrias no granuloma esto restos
epiteliais de Malassez que devido estimulao prpria da evoluo do processo
inflamatrio se prolifera. Com a proliferao celular a poro central deixa de
receber nutrio adequada e necrosa, dando origem a uma cavidade que pela
diferena de presso osmtica aumenta de volume por receber o exsudato
adjacente. Assim, temos uma leso inflamatria com uma loja em seu interior dando
origem ao cisto periapical.
O tratamento para ambas as leses (granuloma e cisto periapical) a
necropulpectomia e o acompanhamento ps-operatrio para verificar a regresso
radiogrfica da leso, com ausncia de sinais e sintomas. Caso a leso no tenha
regredido num prazo entre 1 a 2 anos, deve-se realizar um retratamento, uma
manobra de trocas de curativos de demora ou uma cirurgia parendodntica em
acordo com as aspiraes do paciente e as condies do profissional.
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4.4 - Abscesso Fnix


Este abscesso se desenvolve a partira do agudecimento de uma leso
crnica pr-existente. Assim, um abscesso que apresenta imagem radiogrfica
diferente do abscesso apical agudo. Contudo, as caractersticas sintomatolgicas
so idnticas e o tratamento tambm. Normalmente se desenvolve a partir de um
tratamento endodntico mal conduzido, onde o profissional inadvertidamente
aumenta a quantidade de bactrias na regio apical desequilibrando um quadro
crnico. Este fato acontece durante o preparo biomecnico quando um instrumento
atinge a poro apical contaminado pelas bactrias provenientes do tero mdio ou
apical do canal radicular. Para se evitar este quadro deve-se atentar para os
detalhes da tcnica a ser utilizado no tratamento do sistema de canais radiculares,
realizando passos cautelosos e conscientes.
4.5 - Osteoesclerose Periapical
a excessiva mineralizao ssea em torno do pice de um dente vital e
assintomtico. Esta alterao pode ser causada por uma irritao de baixa
intensidade. uma condio benigna, assintomtica e que acomete dentes com
polpas normais ou necrticas. Assim, o diagnstico da condio pulpar se faz
necessrio antes de se estabelecer o tratamento.

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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA


DENTRIA
(EXPOSTA OU INFLAMADA)
1 - TCNICAS CONSERVADORAS DA POLPA DENTRIA
Dentre as tcnicas que objetivam a conservao da vitalidade pulpar
podemos citar: capeamento pulpar, curetagem pulpar e pulpotomia.
1.1 - CAPEAMENTO PULPAR - o capeamento indicado exclusivamente
nos casos de exposio de uma polpa s. exemplo tpico a exposio que ocorreu
acidentalmente durante o preparo cavitrio. Alguns indicam o capeamento em casos
de polpa exposta por crie, desde que no haja dor expontnea. Ns, no entanto,
entendemos ser mais seguro, nessa circunstncia, proceder a pulpotomia.
Exposta acidentalmente a polpa, devemos proceder o isolamento do campo
operatrio, que poder at ser relativo, e proteger o tecido pulpar com produto
adequado. Vrias so as substncias que um dia foram empregadas na proteo
pulpar. Particularmente, tivemos a oportunidade de testar "n" substncias, tendo
observado que a melhor proteo era exercida pelo Ca(OH)2, que um produto
que estimula a reparao pulpar atravs da formao de uma ponte de tecido duro.
A despeito dos bons resultados obtidos com o Ca(OH)2, os autores tem
procurado alternativas melhores. Aqui no Brasil surgiu um produto denominado
Endogel. Segundo o fabricante tratava-se de material protetor que, com o tempo,
seria reabsorvido pelo tecido pulpar, o qual acabaria hiperplasiando e ocupando o
local anteriormente ocupado pelo material protetor. Em trabalho realizado em polpas
de dentes de ces verificamos que o que ocorre a necrose do tecido pulpar.
Outro produto que tentou-se empregar como protetor direto da polpa foi o
cristal de apatita. Testamos um produto de origem japonesa (Sankin) tanto em
capeamento quanto em pulpotomia, e verificamos resultados muito ruins.

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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol,
permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso,
capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol,
comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia
inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por
outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se
as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas
vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em
dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia
com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos,
pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que obtiveram xito no tratamento.
Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2.
O primeiro produto base de Ca(OH)2 indicado para a proteo da polpa
exposta foi o Calxyl. Esse material foi idealizado pelo alemo Hermann, que alis foi
quem introduziu o Ca(OH)2 na odontologia. Posteriormente surgiram vrios outros
produtos, como o caso do Calcidrox, que desapareceram ou no do comrcio.
Nos chamou a ateno os cimentos base de Ca(OH)2 indicados para o
forramento cavitrio ou proteo direta da polpa. Surgiram ento o Dycal e o MPC,
produtos do tipo pasta-pasta, que deveriam ser preparados mesclando em
quantidades iguais o contedo do catalisador e da base. Considerando que do ponto
de vista clnico pode-se acabar por adicionar maior parte de um ou de outro tubo,
realizamos um trabalho para analisar as consequncias. Assim, em polpas de ces,
notamos que o MPC no induzia o formao de pontes de tecido duro em nenhuma
condio. J o Dycal, na consistncia preconizada pelo fabricante, induziu a
formao de ponte de tecido duro em alguns casos. Aumentando a quantidade do
catalisador, os resultados foram um pouco melhores, enquanto que diminuindo
foram piores. No caso do Dycal o Ca(OH)2 est contido no catalisador, enquanto
que no MPC o contrrio. O MPC foi lanado para substituir o Hydrex, que foi
considerado ineficiente. O prprio MPC tambm o foi, motivo pelo qual o
substituram pelo Life, que ainda comercializado. Analisamos esse produto, tendo
constatado que um pouco melhor que o MPC, porm pior que o Dycal. Ambos so
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo
este ltimo.
A pasta de Ca(OH)2 pode ser preparada no momento de sua utilizao ou
ento ser previamente preparada. Assim, podemos tomar um frasco de boca larga,
com tampa, e adicionarmos o p do hidrxido de clcio no fundo. Acrescenta-se
gua destilada ou soro fisiolgico at preencher o frasco. Teremos ento nossa
disposio a gua de cal para irrigao e no fundo do frasco a pasta de Ca(OH)2,
que pode ser alcanada com uma esptula. O Ca(OH)2 em contato com o ar se
transforma em carbonato de clcio, produto que no tem a mesma propriedade do
hidrxido de clcio. Foi observado que deixando-se o p do Ca(OH)2 em contato
com o ar, aproximadamente 30% do material converte-se em carbonato de clcio em
30 dias. Portanto, devemos evitar que o Ca(OH)2 fique por longo tempo em contato
com o ar. No caso do frasco, a pasta de Ca(OH)2 fica protegida pela coluna de
gua. No entanto, deve-se salientar que uma pequena parte do Ca(OH)2 (0.2%)
dissolve-se na gua, dissociando-se em ons OH- e ons Ca++. Na superfcie do
lquido temos ar, e o Ca++ dissociado reage com o CO2, formando CaCO3. O
carbonato de clcio aparecer na superfcie do lquido como uma "nata" branca, que
vai aumentando de espessura com o passar do tempo. Esse sobrenadante deve ser
removido com algodo ou gaze, impedindo que v ter ao fundo do frasco,
misturando-se com o Ca(OH)2.
Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, e no de pasta.
Alegam que mais prtico, porque levam-no cavidade com o auxlio de um porta
amlgama. Realizamos um trabalho experimental comparando o efeito do Ca(OH)2
na forma de pasta ou de p, no tendo observado diferena na porcentagem de
xito. Contudo, devemos considerar que o Ca(OH)2 na forma de p absorve fluido
do tecido pulpar, o que at certo ponto poderia contribuir para diminuir a presso
interna daquele tecido. Todavia, por enquanto, diramos que ambas as formas
podem ser empregadas.
Voltemos nossa tcnica de capeamento pulpar. Uma vez isolado o dente,
aplica-se Otosporin por 5 minutos e, a seguir o Ca(OH)2, sobre a superfcie pulpar.
Com um instrumento de preferncia, leva-se um pouco da pasta de Ca(OH)2 de
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no
fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar
isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso,
realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser
extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado
Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre
os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com
presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24
horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa,
que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade
de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o
Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo.
Uma vez colocado o Ca(OH)2, importante que se remova o excesso de
resduo da pasta das paredes laterais da cavidade, para que o selamento no seja
prejudicado. Resduo mnimo sempre ficar, mas isso no prejudicial, ao contrrio,
notamos que melhora o vedamento quando tratar-se do OZE. Isso ocorre
provavelmente porque o Ca(OH)2 provocaria uma expanso do material selador.
Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o
Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de
fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo
modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato de
zinco no deveria ser empregado, porque um produto cido e como tal poderia
alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa
questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo
com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de
zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois
materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma
conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento
base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento
preferido ou indicado para o caso.

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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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O selamento coronrio do dente com polpa exposta protegida com Ca(OH)2


deve ser hermtico, porque caso contrrio o tratamento ser comprometido. Foi
publicado um trabalho onde o autor relata ter observado resultados semelhantes
entre o Ca(OH)2 e o OZE. Analisando a metodologia desse trabalho notamos que o
autor selou as cavidades com amlgama, aplicando-o diretamente sobre o material
protetor. Assim, efetuamos um experimento em dente de co, aplicando OZE ou
Ca(OH)2 sobre polpas expostas. O Ca(OH)2 foi protegido com amlgama ou OZE.
Os casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com OZE exibiram excelente reparao. Os
casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com amlgama no repararam, estando as
polpas inflamadas. Os casos capeados com OZE tambm no repararam, exibindo
polpa dentria inflamada.
1.2 - CURETAGEM PULPAR - este tipo de tratamento indicado, por alguns,
para aqueles casos em que ao se remover a dentina cariada, acaba-se por expor a
polpa e se coloca em dvida a higidez da ltima camada de dentina que recobria a
polpa dentria. Outros indicam a tcnica da curetagem pulpar, tambm para casos
de polpa exposta por crie. Ns preferimos indicar a pulpotomia para casos de polpa
exposta por crie.
Na tcnica da curetagem pulpar, deve-se primeiramente anestesiar o dente a
ser tratado. Remove-se todo tecido cariado, visualiza-se a poro pulpar exposta e
isola-se o campo operatrio, de preferncia com isolamento absoluto. Com o auxlio
de uma cureta bem afiada remove-se parte da polpa coronria. Os autores no
definem quanto deva ser removido da polpa dentria. Ns julgamos que se deva ir
removendo tecido pulpar at encontrar tecido com as caractersticas descritas para a
pulpotomia quando abordado o problema do diagnstico (Quadro 2). Uma vez
removida a poro mais comprometida, efetua-se irrigaes com soro fisiolgico ou
gua de cal at conter a hemorragia. Isso feito, aplica-se corticosteride por 5
minutos e, logo aps, Ca(OH)2. No necessrio irrigar antes de colocar o hidrxido
de clcio, basta remover o excesso do corticosteride com uma bolinha de algodo.
Isso feito, sela-se a cavidade com xido de zinco e eugenol.
Efetuamos um trabalho experimental, a fim de comparar a tcnica da
pulpotomia com a tcnica da curetagem pulpar. Para tanto, polpas dentais foram
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados
pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso,
enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que
essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na
polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que
possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado.
1.3 - PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas
inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizarse obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel.
A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada
anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo
lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental,
que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da
intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre
em profundidade, mantendo-se na polpa coronria.
Obtido o efeito anestsico, opera-se a abertura coronria, que consta da
remoo de todo o teto da cmara pulpar. Realiza-se o isolamento do campo
operatrio com dique de borracha, aps o que, procede-se a remoo da polpa
coronria. Durante esse passo, importante impedir que ocorra o acmulo de
raspas de dentina na superfcie do remanescente pulpar. Com a finalidade de
observar como evitar isso, removemos a polpa coronria de dentes de ces com
curetas, brocas esfricas de ao movidas a baixa rotao, pontas diamantadas
esfricas movidas a alta rotao e brocas de ao esfrica, tambm movidas alta
rotao. Observamos histologicamente que a superfcie pulpar estava isenta de
raspas de dentina quando utilizou-se a cureta. Tambm estava isenta ou com
poucas

raspas

de

dentina

quando

empregou-se

alta

rotao.

Brocas

movimentadas em baixa rotao determinaram presena de grande quantidade de


raspas de dentina.
Diante disso, damos preferncia remoo da polpa coronria com curetas.
Deve-se salientar que as curetas necessitam exibir-se bem afiadas, porque caso
contrrio podero deslocar o tecido pulpar, comprometendo o tratamento. O
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em
molares. Em dentes unirradiculados um pouco mais difcil. Em caso de maiores
dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao.
Inconvenientes da presena de fragmentos de dentina:
1- Podem impedir o ntimo contato do Ca(OH)2 com o tecido pulpar.
2- Podem incorporar-se ponte de tecido duro tornando-a irregular e mais
permevel.
3- Em profundidade, estimulam a calcificao do tecido pulpar.
O hidrxido de clcio s atua de modo conveniente quando entra em ntimo
contato com o tecido pulpar. Assim, se deixarmos raspas de dentina na superfcie
seccionada da polpa, estas impediro o ntimo contato requerido, podendo formar-se
pontes de tecidos duro parciais, conforme pudemos verificar, histologicamente. Da
mesma forma notamos pontes irregulares e permeveis, quando as raspas
acabavam sendo envolvidas pelo tecido duro. Pode ocorrer das raspas de dentina
serem projetadas em profundidade, na polpa dentria. Nessa circunstncia, atuam
como verdadeiros ncleos de calcificao, estimulando a deposio de tecido duro,
que poder at comprometer todo o tecido pulpar, inclusive impedindo um futuro
tratamento endodntico. Alguns imputam ocorrncias de calcificao de toda a polpa
ao Ca(OH)2, quando na realidade o "vilo" da estria so as raspas de dentina.
Temos observado tanto clnica, quanto histologicamente, que o usual no ocorrer
essas calcificaes. Por outro lado, as tcnicas de restauraes dentrias evoluram
tanto que na maioria das vezes pode ser contornado o problema da necessidade do
pino intracanal, preservando-se a reparao ocorrida aps a realizao da
pulpotomia.
Uma vez removida a polpa coronria, procede-se abundantes irrigaes com
soro fisiolgico ou gua de cal, at que a hemorragia seja controlada. Isto feito,
analisa-se o aspecto do remanescente pulpar para observar se apresenta as
caractersticas descritas no quadro 2. Sendo o aspecto favorvel, dado sequncia
tcnica da pulpotomia. Toma-se um tubete de anestsico contendo Otosporin, e
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA

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goteja-se algumas gotas do produto de encontro superfcie do remanescente


pulpar. Uma bolinha de algodo, tambm umedecida no medicamento, o mantm
em ntimo contato com o remanescente pulpar. O selamento feito com uma
pequena placa de guta percha e OZE. Decorridos 2 a 7 dias, faz-se a segunda
sesso. Agora, no h necessidade de empregar anestesia, pois a operao
indolor. Isola-se o campo operatrio e retira-se o curativo. Se na primeira sesso
houve algumas dvidas quanto integridade do remanescente pulpar, pode-se,
agora, com o auxlio de um cone de guta percha esterilizado, tocar suavemente sua
superfcie para observar se apresenta sensibilidade. Em caso positivo, d-se
sequncia ao tratamento, aplicando-se uma camada de mais ou menos 1 mm de
espessura de Ca(OH)2 quimicamente puro, na forma de p ou de pasta. Em
seguinda realiza-se a colocao de uma fina camada de cimento base de
hidrxido de clcio e a cavidade selada com OZE, podendo-se efetuar a
restaurao da coroa do dente em outra sesso.
Influncia da idade:
Alguns argumentam que a pulpotomia deveria ser feita apenas em dentes
jovens, notadamente com rizognese incompleta. Hoje, comea-se a observar que
essa no seria a indicao mais precisa. Assim, Walton e Torabinejad (1989)
afirmam que "um tecido conjuntivo ricamente vascularizado, com uma populao
celular densa, preso entre paredes duras e inextensivas, durante uma inflamao
severa, pode representar uma situao mais grave do que uma polpa menos
vascularizada e com menos clulas, em situao similar". Tambm Santini (1983;
1985) observou que "o reparo da polpa dentria mais problemtica em dentes
muito jovens". Em nossas experimentaes observamos o mesmo. Assim, no
vemos porque no realizar pulpotomia em dentes de pacientes com at 40 anos de
idade. Julgamos que mais importante que a idade do dente o aspecto clnico do
remanescente pulpar aps a realizao da pulpotomia.
rea radiolcida apical em dentes com polpas vivas:
Pode-se observar em dentes de pacientes com idade entre 10 e 15 anos rea
radiolcida apical em casos de polpas inflamadas, porm vitais. Realizamos a
231
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pulpotomia, pela tcnica descrita, em vrios dentes nessas circunstncias. O


controle foi feito tanto histolgica quanto clinicamente. Observamos reparo atravs
da formao de uma ponte de tecido duro e o desaparecimento da rea radiolcida
em um tempo entre 30 e 60 dias. Pudemos tambm notar que a referida rea
radiolcida contm um tecido fibrosado e portanto no uma leso periapical.
Langeland et al (1977) acreditam que no local da polpa, onde h inflamao, haveria
a liberao de um fator ativador de osteoclastos, que eventualmente seria liberado
na poro apical, determinando o aspecto radiogrfico descrito. Portanto a presena
dessa rea radiolcida, que alguns interpretavam como sinal de que a inflamao
chegara aos tecidos periapicais, no constitui fator desfavorvel realizao da
pulpotomia.
Porcetagem de sucesso aps a realizao da pulpotomia:
A literatura est repleta de dados quanto ao possvel xito que se possa
alcanar com a tcnica da pulpotomia. No vamos nos referir esses trabalhos
porque quase sua totalidade empregou tcnicas de diagnstico e tratamento
diferentes da que postulamos. Assim, vamos nos ater aos dados de trabalhos que
empregaram exatamente a mesma tcnica nossa. Um resumo desses trabalhos est
expresso no quadro 3.
Franciscone

Aydos

1978

1982

NMERO DE
CASOS

77

132

IDADE

8 A 42

TEMPO
CONTROLE
% SUCESSO

AUTORES

Lopes e
costa

Teixeira

Vieira

1987

1988

112

33

3.200

12 A 14

12 A 60

7 A 14

1a6

6 a 18

anos

meses

anos

meses

anos

89,6

92,0

86,6

89,1

87,0

1986

Observa-se, pelos dados apresentados, que a porcentagem de xito dos


diferentes autores est ao redor de 90%, coincidindo com a experincia clnica por

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ns observada em nossa Faculdade. Portanto, trata-se de cifra de sucesso bastante


expressiva.
Ponte de tecido duro - caractersticas e nvel de proteo:
Alguns julgam ser desnecessrio o formao de uma ponte de tecido duro
durante a reparao da polpa exposta, bastando que ocorra a formao de uma
cpsula fibrosa. Nossa experincia mostra que raramente a polpa se repara atravs
de um cpsula fibrosa. Alm disso, esse tipo de reparao no ofereceria uma
garantia de xito a longo prazo. O ideal a polpa estar toda protegida por dentina
que o que se observa em um dente normal. Quando se emprega o Ca(OH)2 na
proteo da polpa exposta habitual observar-se a formao de uma ponte de
tecido duro isolando o tecido pulpar do exterior. H quem critique a eficincia de
proteo dessa ponte de tecido duro.
Caractersticas: Usualmente a ponte de tecido duro regular, completa e
com concavidade voltada para a poro coronria. A superfcie voltada para o
Ca(OH)2 irregular pois possui inmeras granulaes de carbonato de clcio
oriundos da reao do Ca++ do Ca(OH)2 com o CO2 do tecido. No lado da polpa, a
ponte de tecido duro mais lisa e exibe tbulos dentinrios em nmero
correspondente ao nmero de odontoblastos que a formaram. A ponte de tecido
duro constituda por 3 camadas caractersticas: as granulaes de carbonato de
clcio, uma camada de calcificao distrfica e a dentina propriamente dita. Os
tbulos dentinrios chegam apenas at a rea de calcificao distrfica, e portanto
no atingem a superfcie da ponte de tecido duro. As pontes de tecido duro podem
conter pequenos cornos pulpares que penetram dentina adentro atingindo a rea de
calcificao distrfica. Algumas vezes essas pontes podem ser parciais ou serem
irregulares. Essas irregularidades geralmente guardam relao com a presena de
raspas de dentina. Houve quem tivesse colocado azul de metileno sobre a ponte de
tecido duro, tendo-o detectado na superfcie do outro lado, chamando, em
consequncia, a ateno para a permeabilidade da ponte e para a dvida quanto ao
nvel de proteo que ela ofereceria. Deve-se lembrar que, de um modo geral, toda
dentina permevel ao azul de metileno, e nem por isso deixa de ser uma boa
proteo para o tecido pulpar.
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Nvel de proteo oferecida: Com o objetivo de analisar esse tema,


tomamos dentes de macacos e os submetemos pulpotomia e proteo com
Ca(OH)2. Trinta dias mais tarde o Ca(OH)2 foi removido e alguns dentes deixados
expostos ao meio oral. Outros tiveram as pontes protegidas diretamente com
cimento de fosfato de zinco ou cimento de silicato. Trinta dias mais tarde os animais
foram sacrificados e as peas preparadas para anlise histolgica. No foi
observado diferena de resultados em relao ao grupo controle, ou seja, as pontes
completas mostraram uma boa proteo do remanescente pulpar, mesmo nos casos
em que elas ficaram expostas ao meio oral.
Pulpotomia e incidncia de reabsoro interna:
Alguns afirmam ser comum a ocorrncia de reabsores internas aps a
realizao da pulpotomia, chegando at a usar esse argumento para contra indicla. evidente que no necessrio realizar-se uma pulpotomia para obter-se uma
reabsoro interna, uma vez que essa leso observada em diferentes
circunstncias. Ns tivemos a oportunidade de examinar dentes humanos com
polpas inflamadas e constatar ser comum a observao de pequenas reas de
reabsoro

interna

de

dimenses

no

visveis

ao

exame

radiogrfico.

Posteriormente, examinamos histologicamente dentes humanos com polpas


inflamadas submetidos pulpotomia. Observamos que reas de reabsoro interna
estavam sendo reparadas, o que nos leva a concluir que a pulpotomia estaria
curando as reabsores internas e no provocando-as. Ainda em relao ao
assunto, tivemos a oportunidade de realizar uma srie de pulpotomias em pacientes
de um orfanato, passveis de serem controlados distncia. Numa fase inicial as
pulpotomias foram feitas em 2 sesses, ou seja, usando o corticosteride. Numa
segunda fase fizemos pulpotomia em sesso nica. Comearam a aparecer casos
de reabsoro interna, comprovando, clinicamente, a necessidade do emprego do
corticosteride.

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RESUMO DA TCNICA DA PULPOTOMIA


1. SESSO
1- Anestesia
2- Abertura coronria - Remoo do teto da cmara pulpar
3- Isolamento do campo operatrio
4- Remoo da polpa coronria com curetas bem afiadas ou com brocas
movimentadas em alta rotao.
5- Irrigaes com soro fisiolgico e gua de cal at conter-se a hemorragia.
6- Exame clnico da superfcie do remanescente pulpar. Ver contedo do quadro 2.
7- Deposio de corticosteroide-antibitico (Otosporin) sobre o remanescente pulpar.
Colocar uma bolinha de algodo, embebida no medicamento, em ntimo contato com
o remanescente pulpar. Remover o excesso com outra bolinha de algodo seca.
8- Aplicar uma lmina de guta percha sobre a bolinha de algodo.
9- Selar a cavidade com OZE.
2. SESSO
1- Isolamento do campo operatrio
2- Remoo do curativo
3- Teste de sensibilidade do remanescente pulpar com um cone de guta percha
esterilizado, se for necessrio.
4- Proteo do remanescente pulpar com pasta de hidrxido de clcio pr-anlise,
com uma espessura de aproximadamente 1 mm. Sobre o material capeador
interessante aplicar 1 camada de Dycal ou Life.
5- Selamento com fosfato de zinco ou OZE
6- Restaurao da cavidade, se for o caso.

Avaliao clnica do tratamento realizado:


Para inteirarmos do fracasso ou xito do tratamento impe-se um controle
distncia de cada caso tratado. Essa avaliao pode ser feita atravs de exame
clnico visual, atravs de teste de vitalidade e atravs de exame radiogrfico.
Na avaliao clnica visual, remove-se o selamento, Ca(OH)2, zona de
necrose e chega-se ponte de tecido duro. Com um espaador detecta-se a
integridade da ponte de tecido duro. Estando presente, aplica-se nova camada de
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Ca(OH)2, sela-se a cavidade e restaura-se o dente. Na realidade esse seria o


procedimento ideal, porque essa nova aplicao de Ca(OH)2 poderia corrigir alguma
eventual falha na ponte de tecido duro. Essa seria, na verdade, uma pulpotomia em
3 sesses. Essa terceira sesso s poderia ser feita mais ou menos 40 dias aps a
1a. aplicao de Ca(OH)2. Isso um inconveniente.
O teste de vitalidade tambm empregado na avaliao do xito do
tratamento. No entanto, bom salientar que a pulpotomia feita ao nvel da
embocadura dos canais; o hidrxido de clcio necrosa parte do remanescente
pulpar; a ponte de tecido duro se forma abaixo da rea de necrose. Isso tudo pode
contribuir, algumas vezes, para que o estmulo no chegue at a polpa dentria.
Assim, a no resposta ao teste de vitalidade nem sempre significa morte da polpa
dentria.
Resta de mais prtico o exame radiogrfico. No exame radiogrfico a primeira
coisa que se tem vontade de ver a ponte de tecido duro. Devemos ressaltar que
nos molares ela de mais difcil visualizao. Algumas vezes, por sua fragilidade e
mesmo por uma questo de angulagem dos raios X, ela pode no ser detectada
radiograficamente. O mais importante ento a anlise cuidadosa, para averiguarse a integridade da lmina dura, ausncia de reabsoro interna e, evidentemente,
silncio clnico.
Tivemos a oportunidade de controlar muitos casos distncia, inclusive casos
com 15 anos ou mesmo mais de 25 anos aps o tratamento. O xito clnico
constatado demonstra que a pulpotomia no um "quebra galho" mas uma opo
de tratamento.
Pulpotomia x pulpectomia:
Devemos levar em considerao que apenas 5% de nossa populao tem
condies de pagar um tratamento endodntico bem conduzido. O restante
simplesmente no o tem. A pulpotomia, diante desse quadro dantesco alcana uma
posio importante em termos de preservar o dente na arcada. Junto essa parcela
da populao a questo no pulpotomia x pulpectomia, porque pulpectomia
geralmente no feita. Para essa gente a questo seria pulpotomia x extrao.
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Evidentemente devemos batalhar para que a pulpotomia seja a soluo at que um


dia todos tenham acesso a um tratamento endodntico bem realizado.
Em relao ao paciente mais diferenciado, devemos levar em considerao a
qualidade do profissional e a disponibilidade financeira do paciente. Diante de uma
polpa inflamada, se o paciente no pode pagar um especialista e o profissional no
esta convenientemente habilitado para efetuar um tratamento endodntico, o mais
indicado seria realizar a pulpotomia, que oferece um xito prximo aos 90%,
enquanto que o tratamento endodntico, nas mos do clnico geral, oferece um xito
mdio de 40%. Agora, se o paciente pode pagar um especialista, o clnico geral
deve encaminhar seu paciente, pois um especialista alcana um xito mdio de 95%
nos casos de biopulpectomia.
A tcnica da pulpotomia devia ser introduzida oficialmente no atendimento
odontolgico social, por ser de fcil domnio de parte dos clnicos gerais. Essa
tcnica merece alguns estudos no sentido de estudar-se a possibilidade de
simplific-la para apenas 1 sesso, empregando o corticosteride por 5 minutos,
antes de aplicar o Ca(OH)2. Teixeira (1987) comparou essa tcnica com a realizada
em duas sesses, no tendo observado diferena de resultados. Infelizmente o
tempo de controle ps-operatrio foi muito curto, de apenas 6 meses. Se vivel,
essa tcnica teria grande aplicao no servio de atendimento pblico, porque
inclusive possibilitaria o atendimento com isolamento relativo, uma vez que o
Ca(OH)2, substncia altamente bactericida, seria colocado na mesma sesso.

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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO


ENDODNTICO
(CONSERVADOR E RADICAL)
1 - INTRODUO
Quando estudamos o processo de reparo aps tratamento endodntico
radical, devemos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia.
Alm disso, devemos considerar o critrio clnico e o critrio histolgico.
Nas biopulpectomias consideramos xito clnico do tratamento quando houver
silncio

clnico

normalidade

do

aspecto

radiogrfico

do

caso.

Nas

necropulpectomias tambm dever haver silncio clnico e desaparecimento


completo da leso periapical, constatada radiograficamente.
Do ponto de vista histolgico, tanto para casos de biopulpectomia, quanto de
necropulpectomia, o reparo ideal seria caracterizado pela neoformao de cemento
obliterando o forame apical, ou seja, produzindo a chamada obturao biolgica.
Esse tipo de reparo, sem dvida alguma o mais estvel e o mais desejado. Em
segundo plano, porm tambm um excelente reparo seria caracterizado por uma
cpsula fibrosa isolando o material obturador do tecido periapical circunjacente, sem
a presena de infiltrado inflamatrio.
Infelizmente a maioria das observaes histolgicas aponta a presena de
infiltrado inflamatrio nas adjacncias do material obturador. Brynolf (1967) analisou
histologicamente 96 canais de dentes humanos por ela tratados, em tempo psoperatrio que alcanava at 15 anos. Observou que dos 96 casos, apenas 6 no
exibiam infiltrado inflamatrio. Esses dados, entre outros fatos, revelam o carter
irritante do material obturador empregado. Dado similar nos apontado por Seltzer
(1971), que ao descrever o reparo, aps o tratamento endodntico, afirma que "com
6 meses o reparo usualmente completo". Para ilustrar cita a figura 11-12 de seu
livro, a qual revela a presena de infiltrado inflamatrio. Essas evidncias concretas,
naturalmente, estimularam a busca de materiais obturadores mais biocompatveis.
238
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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exemplo a tentativa de procurar-se obturar os canais exclusivamente com guta


percha termoplastificvel, ou mesmo, utilizar cimentos base de hidrxido de clcio,
que inclusive estimulam a neoformao de cemento.
No estudo do reparo aps o tratamento endodntico ns iremos considerar
casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia. Alm disso, iremos
considerar canais tratados com Ca(OH)2 ou com cimentos convencionais.
Principiemos pelos casos em que se emprega o Ca(OH)2. Assim, iremos de
inicio descrever o que ocorre com a polpa dentria, dentina e tecido conjuntivo
subcutneo, quando entram em contato com esse material, para ento abordarmos
o reparo dos tecidos periapicais.

2 - PROCESSO DE REPARO DA POLPA DENTRIA TRATADA COM Ca(OH)2


Quando o Ca(OH)2 entra em contato direto com a polpa dentria, seja num
capeamento, curetagem ou pulpotomia, ocorrem os seguintes eventos: h uma
dissociao do Ca(OH)2 em ons Ca++ e ons OH-. Os ons OH+ penetram no
tecido, produzindo uma desnaturao proteica, uma vez que o pH dessa substncia
gira ao redor de 12,4. A profundidade dessa atuao varia em funo do tipo de
Ca(OH)2 empregado, evidentemente em funo do veculo do material. Assim, em
princpio, um veculo hidrossolvel penetraria mais do que um no hidrossolvel. O
Ca(OH)2 quimicamente puro, com gua, pode penetrar uma profundidade de
aproximadamente 1 mm, enquanto que um produto do tipo Dycal penetra bem
menos ou at no penetra.
Junto com os ons OH-, penetram no tecido os ons Ca++. Estes,
notadamente no limite entre o tecido desnaturado e o tecido vivo, precipitam-se na
forma de carbonato de clcio. Essa precipitao tem origem na reao dos ons
Ca++ com o CO2 do tecido, formando granulaes de carbonato de clcio,
birrefringentes luz polarizada. Portanto, so granulaes de sais de clcio sob a
forma de calcita e que podem ser detectadas 2 horas aps o contato do Ca(OH)2
com o tecido. Abaixo dessas granulaes, e entre elas, iniciam-se tambm
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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precipitaes de pequenas granulaes de sais de clcio, amorfas, caracterizando


uma rea de calcificao distrfica. Nesse local ficam aprisionados todo os
elementos do tecido ali presente, ou seja, clulas, vasos e fibras em geral.
Pelo que foi descrito, entende-se que o clcio do Ca(OH)2 participa ativamente da
reparao. Isso no , contudo, aceito por alguns, principalmente aqueles que
baseiam-se nos trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960). Esses autores realizaram duas
experimentaes em dentes de ces. Na primeira acrescentaram Ca45 ao hidrxido
de clcio colocado sobre a polpa dentria. Detectaram clcio radioativo at na
superfcie da ponte de tecido duro. Na segunda experimentao, injetaram Ca45 na
corrente sangunea do animal, aps terem aplicado o Ca(OH)2 sobre a polpa
dentria. O clcio radioativo foi detectado na ponte de tecido duro. Diante desses
resultados, os autores concluram que o clcio do Ca(OH)2 no participa da
formao da ponte de tecido duro. Essas experimentaes de Sciaky e Pisanti so
citadas por muitos quando querem dizer da no participao do Ca(OH)2 na
reparao. Ns julgamos exatamente o contrrio, pelos motivos que sero expostos
a seguir.

3 - FATORES QUE SUGEREM A PARTICIPAO DO Ca++ DO Ca(OH)2 NA


REPARAO
A - Os trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960) no constituem prova contrria
essa participao. Assim julgamos porque esses autores, ao colocarem o Ca45 no
Ca(OH)2, notaram radioatividade at na superfcie da ponte de tecido duro.
exatamente nesse local que se encontram as granulaes de carbonato de clcio, j
descritas, que fazem parte integrante da ponte de tecido duro. Em um trabalho
experimental ns curetamos a superfcie da ponte de tecido duro, no logrando
desgarrar essas granulaes, o que prova que elas esto "cimentadas" junto ao
tecido duro formado.
B - O clcio dessas granulaes no tem origem do clcio sanguneo. Para
demonstrar isso extramos dentes de ces e, duas horas aps, fizemos pulpotomia,
com os dentes na mo. O Ca(OH)2 foi aplicado sobre o remanescente pulpar, o qual
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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foi, posteriormente, analisado em microscpio ptico. Observou-se a presena das


granulaes birrefringentes luz polarizada, oriundas da reao do Ca++ do
Ca(OH)2 e do CO2 do tecido.
C - Hidrxidos muito solveis, como o caso do hidrxido de sdio, ou
insolveis, como o hidrxido de magnsio, no precipitam granulaes de carbonato
no tecido. Isso pudemos observar e comprovar em trabalho experimental.
D - Hidrxido com solubilidade prxima ao hidrxido de clcio precipitam
granulaes de carbonato semelhantes s do Ca(OH)2. O hidrxido de clcio tem
um coeficiente de solubilidade de 0,2%, enquanto que o hidrxido de estrncio 2,0%
e o de brio 6,0%. Fizemos um trabalho experimental colocando diretamente sobre a
polpa os hidrxidos de estrncio e de brio. Notamos o aparecimento de
granulaes de carbonato de estrncio e de brio. Atravs da tcnica de Bunting e
do rodizonato de sdio pudemos comprovar que se tratavam de granulaes de
carbonato e que continham brio ou estrncio, conforme o hidrxido empregado.
Considerando que o organismo do co no possui estrncio nem brio, conclui-se
que os mesmos tiveram origem do material capeador.
Portanto, se os hidrxidos de estrncio e de brio precipitam granulaes de
carbonato de estrncio e de brio, porque o hidrxido de clcio no precipitaria as
granulaes de carbonato de clcio? Assim, de uma forma indireta logramos
demonstrar a participao da Ca++ do hidrxido de clcio na reparao. Dez anos
mais tarde Seux et al (1991) comprovaram o que acabamos de afirmar. Eles, aps
colocarem Ca(OH)2 junto um meio de cultura para clulas, observaram o
aparecimento de granulaes de carbonato de clcio, as quais no surgiam na
ausncia desse produto. Colocando clulas da polpa prxima essas granulaes
havia diferenciao celular em odontoblastos, o que no ocorreu na ausncia
dessas granulaes. Assim Seux et al (1991) no s demonstraram a participao
do clcio do Ca(OH)2 na formao dessas granulaes, como tambm
esclareceram o papel dessas granulaes na diferenciao das clulas da polpa em
odontoblastos. Kawakami et al (1987) implantaram Ca(OH)2 com Ca45 em tecido
subcutneo de camundongo, e relataram a participao do Ca++ do Ca(OH)2 no
s nas granulaes referidas como tambm em parte da calcificao distrfica.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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Aplicado ento o Ca(OH)2 sobre a polpa dentria, observa-se a formao de


algumas reas caractersticas: a- Zona de necrose, caracterizada pela rea de
desnaturao proteica do tecido pulpar, b- Zona granulosa superficial, constituda
por granulaes grosseiras de carbonato de clcio, c- Zona granulosa profunda, que
exibe finas granulaes de sais de clcio e uma rea de calcificao distrfica.
medida que o tempo passa (2 h. a 48 h.) as granulaes de carbonato de clcio
aumentam em nmero e tamanho. Tambm na zona granulosa profunda, os sais de
clcio continuam a ser depositados. possvel que, com a desnaturao proteica da
zona

de

necrose,

ocorra

liberao

de

radicais

ativos

que

atrairiam,

eletrostaticamente, sais de clcio para sua proximidade, contribuindo dessa forma


para a precipitao de sais de clcio na zona granulosa profunda. Nesse local, os
elementos celulares passam a ter seu metabolismo comprometido pelo aumento de
densidade, acabando por perecerem e ficarem englobados na massa calcificada.
Dois dias aps a aplicao do Ca(OH)2, na zona granulosa profunda e
imediaes, as fibras do tecido pulpar se dispem paralelamente ao longo eixo do
dente. Abaixo da zona granulosa profunda surgem numerosas clulas jovens em
proliferao, sendo inclusive visveis clulas em mitose.
Aos 7 dias as fibras paralelas ao longo eixo do dente parecem torcidas
lembrando as fibras de Van Korff. Alguns odontoblastos jovens podem ser
visualizados, ainda dispostos de modo irregular. Aos 30 dias o reparo est completo,
estando presente dentina, pr-dentina e camada odontoblstica organizada. A ponte
de tecido duro, ento formada, tem 3 camadas distintas a saber: granulaes de
carbonato de clcio, rea de calcificao distrfica e dentina. Por esse motivo
preferimos chama-la de ponte de tecido duro e no ponte de dentina, como o fazem
alguns.
H quem acredite que o processo de reparo da polpa dentria, quando se
emprega o Dycal, seria diferente do que acabamos de descrever. Assim Stanley et
al (1972) acreditam que forma-se uma zona de necrose que, na sequncia, seria
reabsorvida por fagcitos, dando lugar a um tecido de granulao. Posteriormente,
surgiriam odontoblastos que depositariam dentina diretamente sobre o Dycal. Por
sua vez, Tronstad (1974) afirma que na realidade no se forma zona de necrose. H
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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o instalao de um infiltrado inflamatrio crnico que depois desaparece. Surgem


odontoblastos que depositam dentina diretamente sobre o material capeador. O que
existe de comum entre os dois mecanismos descritos que ambos admitem que a
ponte de tecido duro seria depositada em contato direto com o Dycal, no
persistindo, portanto, uma zona de necrose.
Analisando histologicamente o que ocorreu com a polpa de dentes de ces,
aps proteo direta com Dycal, notamos que a zona de necrose podia estar
presente, porm era de espessura menor que a observada com o Ca(OH)2
quimicamente puro. A zona de necrose tambm podia estar ausente, notando-se a
ponte de tecido duro depositada diretamente sobre o material protetor. Diante disso
realizamos alguns trabalhos experimentais com o objetivo de esclarecer o assunto.
Julgamos que o fato do Dycal exibir casos com e sem zona de necrose guardasse
relao com alguma variao na proporo do catalisador e da base, o que pode
ocorrer

clinicamente.

Fizemos

ento

variaes,

empregando

proporo

preconizada pelo fabricante, ou ento mais catalisador ou mais base. No


observamos dados conclusivos porque nos 3 grupos experimentais ocorreram casos
com e sem zona de necrose.
Em outro trabalho experimental observamos se com o Dycal havia formao
das granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Pudemos
constatar que sim e que algumas vezes elas estavam justapostas ao material
capeador, enquanto que, em outras, um pouco mais distantes, entre a zona de
necrose e o tecido vivo. Portanto, o mecanismo de ao do Dycal no diferente do
descrito para o Ca(OH)2 quimicamente puro, exceo feita ao fato da zona de
necrose poder estar presente ou no e, quando presente, ser de menor porte.
Essas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada,
quando presentes, atestam que o Ca(OH)2 est atuando. O produto denominado
Life no determina o aparecimento dessas granulaes, conforme pudemos
verificar. Isso provavelmente explique o desempenho no muito bom desse material
quando aplicado diretamente sobre a polpa dentria. A mesma coisa foi verificada
com o cimento obturador de canal CRCS. J o Sealapex, Apexit e Sealer 26
exibiram a formao das citadas granulaes.
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4 - COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO SUBCUTNEO DIANTE DO


Ca(OH)2
Para analisar a resposta do tecido conjuntivo subcutneo do rato ao Ca(OH)2,
ns o colocamos no interior de tubos de dentina, os quais foram devidamente
implantados. Pudemos constatar que havia a formao de uma rea de necrose e
deposio de granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada.
Imediatamente abaixo dessas granulaes apareceu uma rea de calcificao
distrfica. Essas estruturas so tpicas da ao do hidrxido de clcio. Elas
aparecem na polpa e junto aos tecidos periapicais, com a diferena de que no caso
da polpa depositado dentina abaixo da zona de calcificao distrfica, enquanto
que na regio apical deposita cemento.

5 - AO DO Ca(OH)2 SOBRE A DENTINA


A verificao da ao do Ca(OH)2 sobre a dentina foi efetuada em duas
condies diferentes. Numa primeira fase selamos Ca(OH)2 dentro de tubos de
dentina e os implantamos em tecido subcutneo de ratos. Cortes histolgicos, sem
descalcificao, mostraram a deposio de granulaes de carbonato de clcio, sob
a forma de calcita, no interior dos tbulos dentinrios. O mesmo no foi visto quando
os tubos de dentina foram preenchidos com OZE.
Numa segunda parte do experimento, preparamos cavidades tipo classe V,
forrando-as com OZE ou Ca(OH)2. Enquanto que com o OZE no constatamos
alteraes na dentina, em microscopia tica comum, com o Ca(OH)2 pudemos
observar a presena das granulaes de carbonato de clcio. Essas granulaes
geralmente estavam presentes na superfcie dos tbulos dentinrios, localizados no
assoalho da cavidade. Em alguns locais, as granulaes adentravam um pouco o
interior desses tbulos. Embora a metodologia por ns empregada no permitisse
analisar o que ocorria abaixo das granulaes birrefringentes, os dados observados

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sugerem que o mecanismo de ao do Ca(OH)2 no prolongamento dos


odontoblastos seria o mesmo descrito para o tecido pulpar.

6 - PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS APS OBTURAO


DE CANAL COM Ca(OH)2
Pudemos constatar, atravs de trabalho experimental realizado em dentes de
ces, que a ao do Ca(OH)2 junto ao coto pulpar e tecidos periapicais
exatamente a mesma descrita para a polpa dentria. Aos 2 dias, observamos a
presena de zona de necrose, granulaes de carbonato de clcio e rea de
calcificao distrfica. A zona de necrose variou bastante em sua extenso.
Algumas vezes atingia apenas a superfcie do coto pulpar, outras comprometia at
sua poro mdia, ou ento desnaturava todo o coto pulpar. O ligamento periodontal
geralmente estava infiltrado por raros linfcitos e macrfagos.
Aos 7 dias o aspecto era semelhante, porm notou-se que a rea de
calcificao distrfica estava mais evidente e abaixo dela haviam clulas jovens em
proliferao.
Entre 15 e 60 dias observou-se cemento neoformado selando a superfcie do
coto pulpar ou mesmo o forame apical, nos casos em que todo o coto pulpar foi
envolvido no processo de desnaturao proteica. O ligamento periodontal exibia
ausncia de infiltrado inflamatrio. Aos 120 e 240 dias apenas observa-se uma
maior quantidade de cemento neoformado.
Com a finalidade de comprovar a ocorrncia do selamento biolgico total,
realizamos cortes transversais, os quais acabaram por atestar a ocorrncia
pretendida.
Posteriormente observao do reparo em dentes de ces realizamos um
trabalho experimental em dentes humanos, com o objetivo de verificar se o mesmo
fenmeno era ali observado. Assim, 20 dentes humanos foram submetidos
pulpectomia e imediata obturao com Ca(OH)2. Decorridos os tempos de 2 a 180
dias, os dentes foram extrados e preparados para anlise histolgica. Exatamente
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os mesmos dados observados nos dentes de ces puderam ser detectados nos
dentes humanos.

7 - PROCESSO DE REPARO APS BIOPULPECTOMIA E OBTURAO DE


CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS
J em 1929 Blayney descrevia os eventos que podem ocorrer junto ao coto
pulpar e tecidos periapicais aps a biopulpectomia e obturao dos canais
radiculares.
Uma vez removida a polpa, o ato traumtico da pulpectomia faz com que se
instale um processo inflamatrio agudo junto ao coto pulpar. Esse processo
inflamatrio acaba por estender-se ao ligamento periodontal, e conforme a irritao
produzida pelo material obturador, poder ter maior ou menor extenso. Devido
presena do processo inflamatrio h o aparecimento de osteoclastos que
reabsorvem tecido sseo, podendo tambm ocorrer reabsoro de cemento, com a
presena de cementoclastos. O processo torna-se crnico, podendo ser mantido por
longo tempo, dependendo da permanncia de irritao de parte do material
obturador. Uma vez superada a irritao produzida pelo material obturador, o que
poder ocorrer se o cone principal for bem adaptado, a um nvel aqum do forame
apical, com um mnimo de cimento obturador contatando os tecidos periapicais, o
infiltrado inflamatrio crnico poder desaparecer. Surgem ento osteoblastos que
formaro novo tecido sseo, cementoblastos que depositaro cemento neoformado
e fibroblastos que formam fibras do ligamento periodontal, que acaba por ser
recomposto. Na interface material obturador - coto pulpar pode persistir infiltrado
inflamatrio crnico ou no. Em casos favorveis ocorrer a formao de uma
cpsula fibrosa isolando o material obturador ou, melhor ainda, poder haver
deposio de cemento, produzindo um selamento biolgico.

8 - PROCESSO DE REPARO APS NECROPULPECTOMIA E OBTURAO DE


CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS
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No caso de ausncia de leso periapical, visvel na radiografia, temos, nas


necropulpectomias, um infiltrado inflamatrio crnico no ligamento periodontal ou
mesmo um infiltrado agudo, no caso de um processo agudo. Alm disso, podero
estar presentes reas de reabsoro de tecido sseo ou mesmo de cemento.
Obturado o canal, o processo inflamatrio dever diminuir gradativamente at
desaparecer. Isso no ocorrer se o material obturador persistir irritando os tecidos
periapicais ou se houver presena de ramificaes do canal principal contaminadas.
Em casos favorveis os eventos que acontecem so semelhantes aos j descritos,
ou seja, h neoformao ssea e cementria, restaurando o ligamento periodontal
anteriormente afetado.
No caso de presena de leso periapical, seja um granuloma ou abscesso
crnico, o processo de reparo ocorreria da mesma forma. H alguma polmica, no
entanto, no que diz respeito ao reparo aps o tratamento endodntico em casos de
cistos periapicais, porque alguns no acreditam na regresso do cisto aps o
tratamento endodntico. A experincia clnica, no entanto, no compactua com
esses elementos, porque corriqueiro observar-se desaparecimento completo de
leses de grande porte, cujo aspecto sugere a presena de um cisto.
A explicao do mecanismo de desaparecimento do cisto periapical um
pouco controversa. Heithersay (1970), no entanto, admite que o reparo no ocorreria
sempre da mesma forma, mas atravs de qualquer dos seguintes processos: 1) A
bactria presente no canal radicular seria necessria para manter um processo
inflamatrio junto ao cisto, provocando uma constante destruio das clulas
epiteliais com sua consequente descamao dentro do contedo cstico,
aumentando a presso osmtica e produzindo a expanso do cisto. Com a
eliminao das bactrias a rea inflamada desapareceria cessando a destruio
celular, o que faria com que o cisto tivesse reduzido seu tamanho, sendo
posteriormente eliminado pelo tecido de reparao que circunda a rea; 2) Durante o
tratamento endodntico as bactrias podem ser foradas para dentro da leso
cstica, produzindo uma infeco aguda. Como resposta ocorre uma reao
inflamatria aguda que pode causar o rompimento das paredes do cisto. Diante
disso o tecido adjacente teria a capacidade de produzir o reparo de modo similar ao
de outras leses; 3) O cisto pode representar uma resposta imune e desde que o
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material antignico tenha sido removido do canal radicular, o reparo pode ocorrer; 4)
Se o fluido cstico constitudo por exsudato inflamatrio, a mera remoo da causa
inicial do canal radicular eliminaria a inflamao ao redor do cisto e,
consequentemente, o acmulo de fluido cessaria, instalando-se a reparao.
Fizemos um levantamento da literatura especializada para observar qual a
porcentagem de sucesso obtida por diferentes autores aps o tratamento de dentes
com leso periapical. A mdia de xito obtida em 17 trabalhos cotejados foi de 64%,
porcentagem que mostra 36% de fracasso. Quais os fatores responsveis por to
grande cifra de fracasso? Sabe-se que o ambiente apical de um dente com leso
periapical bem distinto do de um dente com polpa viva. Assim, podem estar
presentes reas de reabsoro de cemento que formam lacunas que podem abrigar
restos necrticos e bactrias. Alm disso, podem estar presentes ramificaes do
canal principal, tambm abrigando restos necrticos e bactrias. Alm disso, Scheim
e Schilder (1975) demonstraram que nos dentes com leso periapical a presena de
endotoxinas bem evidente. Portanto, possvel que muita gente tenha tratado os
dentes com leso periapical da mesma forma que casos de biopulpectomia e,
portanto, entidades completamente distintas. Isso no s explica a baixa cifra de
xito como sugere que melhor se analise o assunto.
Segundo Coolidge e Kesel (1956) o tempo requerido para a ocorrncia de
completo reparo de um granuloma periapical varia de 6 meses a 5 anos.
Evidentemente causa espcie ser necessrio todo esse tempo (5 anos) para o
desaparecimento de uma leso periapical. Com o objetivo de analisar o assunto
fizemos tratamento endodntico em dentes de ces, com leso periapical, e a seguir
procedemos curetagem periapical em metade dos espcimes. Objetivou-se
averiguar se a remoo cirrgica da leso periapical conduziria a melhores
resultados ou pelo menos uma reparao mais rpida. Para nossa surpresa no
vimos diferena de resultados. Os casos onde a leso foi removida, cirurgicamente,
voltaram a exibi-las, ou seja, formou-se novamente a leso periapical. Isso ocorreu
em funo da contaminao das ramificaes do canal principal. altura do forame
do canal principal detectamos reparao, enquanto que junto aos forames das
ramificaes a infiltrao crnica era caracterstica e mantinha a leso periapical.
Outro detalhe importante verificado nesse trabalho foi que, a par das ramificaes
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mantendo a leso periapical, tambm verificou-se ramificao do canal principal


reparadas ou em reparao. Assim, notamos casos onde o organismo havia
reabsorvido a rea de cemento junto ao forame dessas ramificaes, ampliando-as
consideravelmente. Percebia-se que medida que ocorriam essas reabsores, o
tecido invaginava para o interior, eliminando o fator etiolgico ali presente. Uma vez
cumprida essa parte, ocorria neoformao de cemento reparando a rea reabsorvida
e, inclusive, promovendo selamento biolgico. Portanto, nesse trabalho constatou-se
duas coisas importantes:
1- As ramificaes do canal principal podem impedir ou atrasar o processo de
reparo;
2- Somente depois de eliminado o fator etiolgico contido nas ramificaes do
canal principal, o reparo ocorre.
A despeito de evidencias como essas, persistem em seus intentos aqueles
que gostam de realizar o tratamento endodntico, nas necropulpectomias, em
sesso nica. Partem do princpio que as bactrias que restarem ou sobreviverem
ao preparo biomecnico, dentro dos tbulos dentinrios, ficaro aprisionadas entre o
material obturador e o cemento que reveste a raiz do dente. Ocorre que Hess e
Keller (1985) demonstraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos tm canais
principais com ramificao apical, alm de 12% exibirem canal lateral. As bactrias
contidas nessas ramificaes podero manter o leso periapical, porque estaro em
ntimo contato com os tecidos periapicais. Impe-se ento o estudo de tcnicas de
tratamento para dentes com ramificaes apicais. O co um excelente modelo
experimental para esse propsito, pois todos seus dentes tem ramificaes apicais.

9 - TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTES COM LESO PERIAPICAL E


RAMIFICAES DO CANAL PRINCIPAL
Resolvemos desenvolver uma srie de trabalhos com o objetivo de definir
uma tcnica de tratamento que atue de modo eficiente em dentes com leso

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periapical e ramificaes apicais do canal principal. Para tanto tomamos dentes de


ces, com leso periapical e analisamos as seguintes variveis:
QUADRO 1 - variveis estudadas
LIMITE DE
INSTRUMENTAO

MEDICAO
INTRACANAL

SUBSTNCIA
OBTURADORA

1 mm aqum pice

OZE
com curativo

Calvital*

1 mm alm pice

Ca(OH)2
sem curativo

Ca(OH)2 + P-mono

* Produto de origem nipnica base de Ca(OH)2.


Nessa primeira fase de experimentao notamos que a instrumentao 1 mm
alm, o uso de curativo de demora e os produtos base de Ca(OH)2 evidenciaram
melhores resultados. A seguir desenvolvemos outro experimento para observar o
efeito da sobreobturao e troca do Ca(OH)2. Notamos que sobreobturar com
Ca(OH)2 e depois realizar uma troca do material conduzia a melhores resultados do
que quando se fazia apenas uma aplicao do Ca(OH)2, sem sobreobturao.
Alguns fatores sugerem o porqu dos melhores resultados quando se efetua a troca
do Ca(OH)2: A- O Ca(OH)2 pode reagir com o CO2 do tecido transformando-se em
CaCO3, o que anularia a ao do Ca(OH)2; B- Pela ao tampo do tecido poderia
ocorrer a neutralizao do pH do Ca(OH)2 a nvel apical; C- Poderia haver a
reabsoro intracanal do Ca(OH)2, eliminando-o. Portanto, trocas peridicas do
Ca(OH)2 melhoram sua ao benfica na reparao de molstias endodnticas, fato
salientado por alguns autores (Anthony e Senia, 1981; Martin e Crabb, 1977;
Tronstad, 1976).
Mais recentemente tem sido dado muita nfase relao entre os anaerbios
estritos e as molstias endodnticas periapicais (Sundqvist, 1976). Alm disso, foi
demonstrado que essas bactrias conseguem se instalar na regio apical do dente,
em pequenas crateras no cemento, protegendo-se do ataque das clulas de defesa
atravs de uma cpsula de mucopolissacardeos. A inteno de se fazer sobre
obturao com o Ca(OH)2 seria a de atacar exatamente essas bactrias. No foi
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demonstrado que uma sobreobturao com Ca(OH)2 elimina essas bactrias. Se


no o fizer, temos pelo menos a esperana de que ataque a capa de
mucopolissacardeo, modificando-a a ponto de possibilitar a ao das clulas de
defesa.
Os resultados obtidos nos experimentos relatados definiram os fatores que
concorrem para a obteno de melhores resultados, quando do tratamento de
dentes com leso periapical e ramificaes do canal principal. So eles:
QUADRO 2 - Fatores que contribuem para melhores resultados.
Produtos base de Ca(OH)2
Emprego de um curativo de p-mono
Limpeza e ampliao do forame apical
Sobreobturao e troca do Ca(OH)2

Diante dessas observaes resolvemos desenvolver uma tcnica de


tratamento que contivesse, no seu bojo, todos os fatores referidos.

TCNICA DA RENOVAO DO Ca(OH)2


Primeira Sesso
A- Preparo biomecnico at o limite CDC, com limpeza ou esvaziamento do
canal cementrio.
B- Irrigaes com hipoclorito de sdio.
C- Curativo com P-mono-Furacin
D- Selamento coronrio.
Segunda Sesso
A- Ampliao do forame apical
1- lima n. 25 ou 30
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2- 1 mm alm do forame
B- Irrigao com hipoclorito de sdio e ao final com gua de cal.
C- Sobreobturao com Ca(OH)2
D- Selamento coronrio.
Sesses seguintes
A- Trocas peridicas do Ca(OH)2, sem extravasamento periapical.
B- Obturao definitiva aps o desaparecimento da leso.

Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso
periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos distncia.
Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps-operatrio de at 1 ano. No foi
possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo requerido
para seu desaparecimento.
Sabemos qual o mecanismo de ao do Ca(OH)2 diante de um caso de
biopulpectomia. Qual seria, no entanto, sua ao nos casos de necropulpectomia?
Vejamos um resumo das possveis atuaes do Ca(OH)2.

10 - PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS DE DENTES COM


LESO PERIAPICAL TRATADOS COM Ca(OH)2
Admite-se que o mecanismo de ao do Ca(OH)2, em casos de dentes com
leso periapical, se daria da seguinte forma:
1- Ao anti-inflamatria
I.

Ao higroscpica

II.

Formao de pontes de proteinato de clcio.

III.

Inibio da fosfolipase, com a consequente no liberao


da prostaglandina
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2- Neutralizao de produtos cidos


3- Ativao da fosfatase alcalina
4- Ao antibacteriana
5- Degradao das Toxinas bacterianas.
A ao anti-inflamatria do Ca(OH)2 ocorreria por 3 procedimentos diferentes:
Gerstein (1980) admite que pela ao higroscpica que lhe imputada, o Ca(OH)2
absolveria fluidos do tecido, o que constituiria uma ao anti-inflamatria. J
Martinelli (1986) julga que os ons clcio, atingindo a substncia intercelular das
clulas endoteliais das paredes dos vasos, formariam ali pontes de proteinato de
clcio, que dificultariam a sada de fluido para fora do vaso. Finalmente Goldberg
(1982) nos informa que o Ca(OH)2 inibiria a fosfolipase, o que impediria a liberao
da prostaglandina.
Junto aos tecidos periapicais do dente com leso periapical temos um
ambiente cido, notadamente nas reas de reabsoro de tecido duro.
Considerando que o pH do Ca(OH)2 altamente alcalino (12.4), Stamos et al (1975)
admitem que esse produto concorreria para a neutralizao dos produtos cidos e
consequentemente para a paralisao das reas de reabsoro. Por outro lado, os
mesmos autores relatam que haveria ativao da fosfatase alcalina, o que
estimularia a neoformao de tecido duro.
Sem dvida alguma a ao mais importante do Ca(OH)2 a de destruir
bactrias (Bystrom et al, 1985). A ao bactericida do Ca(OH)2 se d
fundamentalmente por seu pH altamente alcalino e portanto incompatvel com a
sobrevivncia das bactrias. Alm disso, sabe-se que o Ca(OH)2 reage com o CO2
presente no ambiente, formando carbonato de clcio. Alguns tipos de bactrias
necessitam do CO2 para sua sobrevivncia. Tambm a prpria presena fsica do
Ca(OH)2 um empecilho para a sobrevivncia das bactrias, porque ele impede a
penetrao de exsudato, que o nutriente desses microorganismos. Cumpre-se
ainda ressaltar que essa atuao do Ca(OH)2, pelo menos dentro do canal radicular,
bem mais longa do que a notada com outros medicamentos. Mais recentemente,
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tambm observou-se que, a par de destruir os microorganismos, o Ca(OH)2 produz


a degradao de suas toxinas (Safavi e Nichols, 1993). Isso muito importante
porque se as bactrias fossem destrudas, mas persistisse suas toxinas no
ambiente, tambm persistiria o efeito txico.
Uma vez organizado o tecido, junto ao forame apical, e se aplicado o
Ca(OH)2 novamente agora, seu mecanismo de ao seria semelhante ao descrito
para os casos de biopulpectomia.

11 - CONDUTA CLNICA DIANTE DE DENTES COM LESO PERIAPICAL


Apesar da alta cifra de xito (94%) obtida com a tcnica da renovao do
Ca(OH)2 devemos ponderar quanto utilizao rotineira dessa tcnica. Ns
pensamos que ela no deva ser empregada como rotina por dois motivos
fundamentais: o primeiro devido sua morosidade, o que pode se tornar um
inconveniente do ponto de vista clnico; o segundo motivo que sabemos que no
mnimo em 64% dos casos ocorre a reparao com o tratamento endodntico de
rotina (entre nossos estudantes observamos 86% de reparo). Isso significa que se
empregssemos sempre essa tcnica, de cada 100 dentes tratados em no mnimo
64 iramos ficar trocando o Ca(OH)2 por longo tempo, sem necessidade. Qual seria
ento nosso procedimento diante desses casos?

12 - CONDUTA CLNICA DA DISCIPLINA EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA


(COM E SEM LESO PERIAPICAL)
Algumas

pessoas

fazem

distino

quanto

conduta

clnica

nas

necropulpectomias conforme estejam diante de casos com ou sem leso periapical,


detectada pela radiografia. Ns julgamos que no se deva fazer essa distino por
dois motivos fundamentais. Em primeiro lugar porque no possvel, clinicamente,
afirmar que determinado caso de necropulpectomia no exibe leso periapical. Isto
porque a leso periapical s visvel radiograficamente quando atinge a cortical
ssea. Tivemos a oportunidade de observar isso inclusive cirurgicamente. Assim,
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atravs da loja cirrgica de um dente constatamos a presena de leso no dente


vizinho, fato no denunciado pelo exame radiogrfico. O outro motivo que Hess e
Keller (1985) nos mostraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos exibem
ramificaes apicais. Com os meios de diagnstico disposio, no momento, no
s no possvel sabermos se determinado dente portador de um canal com
ramificaes apicais, como tambm no possvel sabermos se tais ramificaes
so portadoras de tecido vivo ou necrosado e contaminado. Assim, julgamos que
nossa conduta deva sempre partir do pressuposto que temos uma leso periapical,
que temos ramificaes apicais e que estas esto contaminadas.
Assim sendo, devemos mais uma vez lembrar que nossos instrumentos
endodnticos no tem acesso ao interior dessas ramificaes. Portanto, o
saneamento daqueles locais fica a cargo da ao das solues irrigadoras, do
curativo de demora e do prprio material obturador. Ocorre que durante a
instrumentao do canal, as raspas de dentina que vo se desgarrando pela ao
dos instrumentos endodnticos, so geralmente condensadas na embocadura
desses pequenos canais, dificultando o acesso eles. Diante disso, desenvolvemos
um projeto experimental com o objetivo de averiguar qual conduta clnica contornaria
o problema. Notamos que se ns instrumentarmos os canais com hipoclorito de
sdio e ao final da instrumentao aplicarmos EDTA no canal por 3 minutos, antes
de voltar a irrigar com hipoclorito de sdio, ocorre penetrao do cimento obturador
nessas ramificaes, em 90% dos casos. Notamos tambm que a maior parte
dessas ramificaes estava voltada para vestibular ou lingual. Diante disso e diante
da sobreposio de estruturas sseas, muitas vezes nosso material obturador ir
penetrar nessas ramificaes, mas no ser detectado clinicamente.

13

TRATAMENTO

ENDODNTICO

PELA

TCNICA

CONVENCIONAL

MODIFICADA, PARA CASOS DE NECROPULPECTOMIA


Primeira Sesso:
A- Preparo biomecnico com limpeza ou esvaziamento do canal cementrio.
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B- Aplicao do EDTA por 3 minutos, seguido de irrigao com hipoclorito de


sdio.
C- Curativo

de

demora,

em

toda

extenso

do

preparo,

com

paramonoclorofenol-Furacin.
Segunda Sesso
Obturao com Sealapex e cones de guta percha com rigorosa condensao
lateral, objetivando obturar as ramificaes do canal principal. Se nessa segunda
sesso, por alguma razo, realizarmos instrumentao do canal, devemos aplicar o
EDTA novamente.
Tratado o canal, deve-se efetuar o controle clnico radiogrfico do caso para
verificar-se se a leso periapical desapareceu ou se surgiu uma leso em caso no
detectado radiograficamente. Se um ano aps o tratamento a leso no
desapareceu, ou pelo menos no tem seu volume reduzido acentuadamente,
julgamos oportuno intervir: a) fazendo um retratamento; b) efetuando uma cirurgia
para-endodntica; c) realizando a tcnica da renovao do Ca(OH)2.
O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se
concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada
um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2
que mais conservador e exibe alta cifra de xito.

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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO

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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO

1 - INTRODUO
Em endodontia, o isolamento absoluto do campo operatrio um requisito
indispensvel e diretamente ligado ao sucesso do tratamento. o nico meio capaz
de evitar a contaminao bacteriana provocada pela saliva, alm de permitir ao
operador um trabalho mais rpido, cmodo e eficiente, alm de impedir o contato do
dedo do operador, dos instrumentos e frmacos usados no preparo biomecnico
com os tecidos moles, cujas sequelas so imprevisveis. Por isso, se o isolamento
do dente a ser tratado no for perfeito, uma srie de contratempos surgiro durante
as diversas fases do mesmo, tais como:
1- A quantidade de saliva, aumentando gradativamente, acaba por atingir a
cmara pulpar e canais radiculares, contaminando o campo operatrio. Alm disso,
na fase de obturao, a impossibilidade de secagem adequada do canal impedir
uma perfeita adaptao do material obturador s paredes dentinrias.
2- A bochecha e principalmente a lngua constituem obstculos permanentes
durante todo o tratamento.
3- O tato um elemento indispensvel no tratamento endodntico radical
porque, ao lado da radiografia e do conhecimento da anatomia interna dentria,
procura substituir a deficincia deixada pela falta de viso direta do campo
operatrio. Se o dente a ser tratado no estiver perfeitamente isolado, a
preocupao do operador com as demais estruturas anatmicas da boca (ex.:
lngua) diminuem consideravelmente o tato.
4- Queda de instrumentos endodnticos rotatrios ou manuais na boca do
paciente, que no raro so deglutidos ou aspirados, tomando as vias digestivas ou
respiratrias.

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Estes e muitos outros motivos exigem um isolamento absoluto do campo


operatrio principalmente num tratamento endodntico radical.
A impossibilidade de se utilizar este tipo de isolamento poder, inclusive,
contra-indicar o tratamento.

2- TCNICA DO ISOLAMENTO ABSOLUTO


O isolamento atravs de rolos de algodo associado ou no ao emprego de
substncias qumicas capazes de atenuar a secreo salivar (atropina e seus
derivados) permite apenas um isolamento relativo do campo operatrio. Da sua
contra-indicao no tratamento endodntico radical. O isolamento absoluto s
conseguido atravs do emprego do dique de borracha.
2.1 - MATERIAL E INSTRUMENTOS EMPREGADOS NO ISOLAMENTO
COM DIQUE DE BORRACHA:
MATERIAL: como material podemos citar o lenol de borracha, fio dental,
substncias antisspticas, resina de rpida polimerizao, durelon (similares) e
super-bonder.
a) Lenol de borracha:- a borracha para dique encontrada no comrcio sob a
forma de lenol ou cortados em quadrados. Quanto sua espessura, o lenol
de borracha dever ser mdio. A cor tambm varia, sendo as mais comuns a
amarelo claro, cinza escuro e verde. A borracha de cor cinza ou verde produz
um bom contraste entre dente e material isolador
b) Fio dental:- o fio dental, por demais conhecido de todos, empregado na
limpeza e explorao dos espaos interdentais e, s vezes, como auxiliar na
fixao do dique.
c) Substncias antisspticas:- as substncias antisspticas so empregadas
tanto para aplicao no campo a ser isolado como, tambm, no prprio dique
de borracha. Dentre os antisspticos utilizados damos preferncia ao lcool
iodado 0,3.
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d) Resina de rpida polimerizao:- resina de rpida polimerizao, godiva de


baixa fuso e os cimentos provisrios (Durelon, coltosol, Lumicon e Cimpat),
podero ser empregados nos casos onde, aps o isolamento, verifica-se que
est ocorrendo infiltrao salivar. Nestes casos, prepara-se uma pequena
poro do material, colocando-o em volta do dente, fazendo a conexo do
dente, grampo e lenol de borracha. Neste procedimento, deve-se tomar o
cuidado de deixar os orifcios do grampo, destinados adaptao da pina de
BREWER, isentos do material.
e) Super-bonder:- empregado para auxiliar a fixao do lenol de borracha,
em dentes sem coroa, onde resta somente o coto radicular.
INSTRUMENTAL: O instrumental empregado no isolamento com dique de
borracha pode ser assim enumerado: alicate perfurador de Ainsworth, pina de
Brewer, arco de Young ou de Ostby, grampos e sugador de saliva.
a) Alicate de ainsworth:- um instrumento destinado a efetuar a perfurao do
lenol de borracha. Possui em sua extremidade ativa uma mesa giratria que
nos fornece a dimenso do furo desejado e uma ponta que executa a
perfurao. O dimetro da perfurao dever ser proporcional ao dente a ser
isolado. Assim os dentes posteriores exigem perfuraes maiores que os
anteriores.
b) Pina de Brewer ou similar:- um instrumento cuja utilidade se restringe
abertura dos grampos, possibilitando sua adaptao e retirada do dente que
est sendo tratado.
c) Arco de YOUNG ou de OSTBY:- o arco de Young construdo de Nylon em
forma de "U" destinado a conservar distendido o lenol de borracha. O arco
de Ostby totalmente fechado e construdo tambm de material plstico e,
portanto, radiolcido. Estes dois apresentam a vantagem de no precisarem
ser removidos nas tomadas radiogrficas, durante o tratamento endodntico.
d) Grampos:- os grampos so aparatos constitudos por um arco metlico ligado
a dois prolongamentos horizontais, com conformao especial para serem
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adaptados aos colos dos dentes. Existe uma grande variedade de grampos.
Fundamentalmente, quatro tipos de grampos possibilitam o isolamento de
quase todos os dentes: grampo S.S. White no. 201 (para molares superiores),
grampo S.S. White no. 200 (para molares inferiores), grampo S.S. White no.
209 ou Ivory no. 2 (para pr-molares) e grampo S.S. White no. 210 (para
dentes anteriores). Para casos especiais (Ex.: dentes sem coroa, dentes
expulsivos, etc.), que aparecem com relativa frequncia, poderemos lanar
mos de outros grampos como: grampo S.S. White no.211- para dentes
anteriores inferiores, grampos Ivory no. 14- considerado um grampo universal.
Indicado para molares em geral, especialmente em casos de erupo parcial
(no totalmente erupcionado), grampos Ivory no. 1A- indicado para caninos,
pr-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido, grampos
Ivory no W8A (sem asas)- indicado para molares parcialmente erupcionados.
Ex.: extremamente retentivo, grampo Ivory no. 0 - indicado principalmente
para incisivos laterais e caninos superiores, grampo Ivory no. 00- indicado
para incisivos inferiores, especialmente em posio irregular e grampos Ivory
no. 26 (sem asas)- indicado para molares inferiores (ambos os lados).
e) Sugador de saliva:- O sugador de saliva um aparato destinado a eliminar a
saliva da cavidade bucal, sendo empregado conjuntamente com o dique de
borracha. Deve ser descartado logo aps o uso e jamais ser reutilizado
mesmo aps ser limpo.
2.2 - PREPARO DO CAMPO OPERATRIO:
Antes da colocao do dique de borracha, deve-se verificar se o dente a ser
isolado no apresenta algum problema que possa fazer malograr o isolamento.
No caso de dentes ntegros, os espaos interdentais devero ser limpos com
fio dental e, se necessrio, lixados com tiras de lixa. Alm disso, alguma borda
cortante, que possa existir, dever ser alisada para impedir que ela rompa o lenol
de borracha.
No caso do dente a ser isolado apresentar leso cariosa, inicialmente deve-se
eliminar todo tecido cariado, sem preocupar-se com a forma da cavidade. No pode
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ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a
tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso
cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado, a
cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e eugenol
de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo (amlgama ou
resina).
2.3 - NMERO DE DENTES A SEREM ISOLADOS:
De um modo geral, em endodontia, procuraremos sempre isolar apenas o
dente em tratamento. Algumas vezes, poderemos isolar mais de um dente, por
exemplo, quando estamos tratando simultaneamente dois dentes anteriores
prximos um do outro.
Quando se quer intervir em um dente suporte de ponte fixa, teremos que
isolar mais de um dente.
2.4 - PERFURAO DO LENOL DE BORRACHA:
O lenol de borracha perfurado com o alicate de Ainsworth. Como j foi dito,
a mesa giratria do alicate nos permite realizar furos de diversas dimenses.
Devemos sempre empregar a menor dimenso possvel, porm, esta dever ser de
tal monta que no produza o rompimento do lenol ao adapt-lo ao dente. O lenol
colocado sobre a mesa giratria e por presso do cabo do alicate procede-se a
perfurao.
Existem vrias tcnicas que procuram determinar o local do lenol a ser
perfurado. A tcnica mais prtica a seguinte: colocado o lenol de borracha no
arco de Young ou de Ostby, o conjunto levado a uma posio adequada, que
obtida centralizando-se o arco em relao face do paciente e estando o bordo
superior do arco altura ou ligeiramente abaixo da ponta do nariz. Uma vez
centralizado o conjunto, com uma das mos distende-se o lenol de borracha at
tocar o dente a ser isolado. Mantida essa posio, com uma caneta marca-se o
ponto a ser perfurado. Pode-se tambm pedir ao paciente que umedea as
superfcie do dente com saliva e a seguir leva-se o dique posio, da maneira j
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descrita. Atravs do contato do lenol com o dente a ser isolado tem-se umedecido o
local a ser perfurado.
Outra tcnica esta preconizada por De Deus consiste: os locais de perfurao da
borracha do dique dos diversos dentes podem ser estabelecidos de foram simples.
Basicamente, basta memorizar o local de trs furos na borracha j colocada no arco.
Dependendo do lado, o furo pode ser feito mais para a direita ou mais para a
esquerda. Uma exatido do local da perfurao da borracha no ponto crtico.
Com a prtica continuada, o local da perfurao ser fcil e rapidamente
encontrado, visualmente pelo operador.
2.5 - FIXAO DO DIQUE DE BORRACHA:
A fixao do dique de borracha consiste na adaptao de todo o conjunto ao
rgo dentrio a ser isolado. Ns preferimos o mtodo que emprega colocao do
grampo simultaneamente com o dique de borracha. O lenol de borracha fixado no
arco de Young e as asas do grampo presas na perfurao, ficando o grampo
parcialmente inserido na perfurao. Mantm-se o dique na mo esquerda e com a
direita abre-se o grampo atravs do porta grampo, levando-o em posio no dente.
Retira-se o porta grampo e faz-se o lenol de borracha passar pelas asas do grampo
e pelos pontos de contato do dente. Algumas variaes podem eventualmente ser
usadas, quando preciso e for desejvel, para a colocao do dique de borracha.
Uma dessas variaes a tcnica da colocao do dique de borracha usando-se
grampo sem asa. Em primeiro lugar, o grampo adequado colocado na coroa do
dente a ser isolado, em seguida, coloca-se a borracha no arco, perfurando-se no
local adequado. Leva-se a borracha sob presso distendida, visando abertura do
seu orifcio e assim envolvendo o grampo e a coroa do dente. A seguir fazem-se as
adaptaes finais para atingir uma boa aposio do dique de borracha.
2.6 - SECAGEM DO CAMPO:
Colocado o dique de borracha procede-se a secagem do campo que poder
ser efetuada com seringa de ar. Observa-se, a seguir, se est ocorrendo infiltrao
de saliva e, caso contrrio, passa-se fase seguinte. Havendo infiltrao, o
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isolamento dever ser completado com resina de rpida polimerizao, durelon


(similar), godiva de baixa fuso ou super-bonder.
As principais causas que determinam a infiltrao salivar so: perfurao
muito grande do dique, rompimento acidental do dique, estiramento exagerado do
lenol, m adaptao do dique ao colo dentrio, etc...
2.7 - ANTISSEPSIA DO CAMPO:
Efetuada a secagem do campo, realiza-se a aplicao de anti-sptico (lcool
iodado 0,3) sobre o prprio rgo dentrio, grampo e sobre o lenol de borracha.
2.8 - COLOCAO DO SUGADOR DE SALIVA:
O emprego deste indispensvel para o conforto do paciente e tranquilidade
do profissional. Aps a colocao do sugador, o campo operatrio estar
convenientemente preparado para se proceder os demais passos do tratamento
endodntico.

3- ISOLAMENTO ABSOLUTO EM CASOS ESPECIAIS


3.1 - DENTES POSTERIORES EXPULSIVOS
muito importante a seleo de grampos especialmente destinados a ter
melhor adaptao a regio cervical, como so o Ivory 14 ou similar e W 8A (ambos
para molares), e o W. 00 Ivory ou similar. Outro recurso bastante importante e de
grande valia a colocao da borracha no arco, esta deve ficar um pouco frouxa,
no muito esticada para no fazer muita ao de trao sobre o grampo, o paciente
tambm dever ser orientado para que no faa presso com a lngua sobre o dique
de borracha. A fixao do grampo poder ser auxiliada com a colocao de godiva
de baixa fuso ou resina acrlica de auto polimerizao, sendo que em ambos os
casos devemos ter o cuidado de deixar livre os orifcios do grampo para posterior
remoo do dique de borracha.
3.2- DENTES ANTERIORES EXPULSIVOS
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Normalmente essa expulsividade fornecida pela parede palatina do dente.


Nos dentes anteriores, a posio mais volumosa, onde o dente apresenta maior
dimetro, o ponto que corresponde ao extremo livre da gengiva. Se for feita uma
pequena gengivectomia, ou afastamento gengival neste bordo livre de gengiva,
estar exposta uma parede dentria de menor dimetro e, consequentemente, de
maior estabilidade ao grampo. Quando apenas uma pequena poro de gengiva
interfere na colocao do grampo, o deslocamento ou separao ser feito com um
HOLLEMBACK no. 3. Os gengivtomos de Kirkland e de ORBAN sero utilizados
nos casos em que seja necessria a remoo de gengiva excedente. A
eletrocirurgia, atravs do uso do bisturi eltrico, tambm pode ser utilizado nesta
etapa, com a vantagem de cortar e coagular simultaneamente, deixando um campo
de trabalho limpo e seco.
3.3 - DENTES PORTADORES DE COROAS DE METLICAS OU
METALOCERMICA
Sempre que possvel, devero ser removidas para o tratamento endodntico.
Quando isto no for possvel o tratamento dever ser realizado com a cavidade de
acesso endodntico sendo realizada na jaqueta, como se ela fosse um dente
natural. O isolamento absoluto, no entanto, dever ser feito colocando os grampos
nos dentes vizinhos. Assim, no lenol de borracha sero realizadas trs perfuraes:
uma para a coroa de jaqueta, e uma para cada dente vizinho. Se for necessrio,
ser usado fio dental ou godiva de baixa fuso para dar maior adaptao da
borracha na jaqueta. A razo principal de no se colocar grampo na coroa de
jaqueta procede-se ao fato de que ela poder ser fraturada pela presso do grampo.
3.4 - DENTES PARCIALMENTE IRROMPIDOS
Normalmente difcil a colocao de um grampo neste tipo de dentes. A
colocao deve ser feita subgengivalmente. Para isto, deve ser feito o deslocamento
gengival ou uma pequena gengivectomia. Pode ser feita a cimentao de uma
banda ortodntica que facilitar a estabilizao do grampo. Uma ltima possibilidade
prev a colocao de grampos nos dentes vizinhos, com uma perfurao para o

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dente em questo, e o uso de amarria com fio dental para melhor adaptao da
borracha, ou colocao do super-bonder.
3.5 - COROA COM NCLEO
impossvel o tratamento endodntico sem a remoo desse tipo de prtese.
Existem no mercado alguns modelos de extratores de pino, bastante eficientes.
Algumas vezes, no entanto, a raiz bastante fina para o calibre ou comprimento do
pino, e h possibilidade de fratura quando da remoo do pino. No se deve jamais
correr o risco de perder uma raiz, por manobras intempestivas. Quando houver essa
possibilidade, o endodontista dever pensar em substituir o retratamento
endodntico por uma interveno a nvel cirrgico periapical, atravs de uma
curetagem apical, com ou sem apicectomia ou mesmo uma retrobturao.
3.6 - COROAS E RESTAURAES METLICAS
O tratamento endodntico nesses casos poder ser realizado sem a
necessidade de se remover a prtese, nestes casos basta perfur-la com uma broca
Carbide em alta-rotao, e teremos um livre acesso endodntico, da mesma
maneira que em um dente natural.
3.7 - APARELHOS ORTODNTICOS FIXOS
Sempre que presente, o arco ortodntico dever ser previamente removido
pelo ortodontista. A banda ortodntica poder permanecer em posio durante o
decorrer do tratamento endodntico, no sendo necessrio sua remoo.
3.8 - PRTESE FIXA
Quando o dente a receber tratamento endodntico for suporte de uma ponte
fixa, deve-se inicialmente tentar a remoo da prtese e iniciar o tratamento
endodntico. Quando isto no for possvel, toda prtese dever ser isolada. Perfurase o lenol nas 2 extremidades, une-se esses dois pontos com uma tesoura e
instala-se todo o conjunto (borracha-arco), e a fixao ser feita com dois grampos:
um no dente situado na parte posterior e o outro situado no dente anterior
(extremos). Outra maneira de se isolar uma prtese fixa, perfurar o lenol somente
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no ponto correspondente ao dente a ser trabalhado, porm sua fixao se dar


atravs da colocao de 2 grampos: um em cada extremo da ponte fixa. Ainda
assim, haver possibilidade de infiltrao salivar. Para conter a saliva, ser colocado
godiva de baixa fuso entre a ponte e a borracha. O fio dental tambm poder ser
utilizado nestas condies, para uma melhor adaptao do lenol de borracha junto
ao colo dentrio do dente a ser trabalhado, ele dever ser levado de um lado ao
outro (vestibular para lingual), com auxlio de uma agulha para sutura, dever
retornar ao seu ponto de origem (vestibular), onde ser dado finalmente um n. Isto
poder ser feito nos 2 suportes da ponte fixa.
3.9 - DENTES ANTERIORES COM GRANDE DESTRUIO CORONRIA DENTES SOMENTE COM COTO RADICULAR.
Aqui existem duas alternativas:
1- Ainda possvel a colocao do grampo na raiz. Em alguns casos isto se
consegue com um deslocamento gengival ou com gengivectomia, que exponha um
segmento radicular capaz de receber o grampo. Quando isto for possvel, o
problema esttico entre as sesses da terapia endodntica ser resolvido com a
confeco de uma prtese mvel provisria, a qual ser removida para a terapia
endodntica.
2- No possvel a colocao do grampo. Agora j mais difcil de instalar o
dique de borracha. A osteotomia um recurso que sempre possibilita a exposio
radicular, no entanto, dado ao nvel de traumatismo causado, um recurso que deve
ser descartado pelo endodontista. Nestes casos, ser confeccionada uma coroa com
pino vazado. Como esse pino no existe no mercado odontolgico, aproveitada
uma ponta de caneta esferogrfica. Esta ponta removida do restante da caneta
com um frceps, e a sua ponta escrevente cortada a 0,5 mm aqum do seu limite
extremo, com um disco de carburundum. Isto possibilitar o aumento do calibre de
sua ponta.
O tero cervical do conduto alargado com brocas Gates. A ponta da caneta
limpa em lcool iodado 0,3o. e introduzida no conduto. Confecciona-se uma coroa
em acrlico, deixando-se a ponta do pino aflorar na face palatina da coroa acrlica. A
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pea cimentada, tomando-se o cuidado para que no haja presena de cimento no


interior do pino. Para isto, faz-se a cimentao com um instrumento endodntico no
interior do pino, o qual receber movimentos de vaivm para que o pino no seja
obstrudo com cimento. Com esse artifcio ser possvel a colocao do grampo
sobre a coroa a pino, e ainda ser resolvido o problema esttico inter-sesses.
possvel a passagem de instrumentos endodnticos at o calibre 50, no interior do
pino.
3.10

DENTES

POSTERIORES

COM

GRANDE

DESTRUIO

CORONRIA
Quando houver uma parede remanescente, dever ser observada a
possibilidade de us-la para ancorar uma banda ortodntica, que poder ser
confeccionada atravs de uma matriz de amlgama. Aps a cimentao, tendo-se
sempre o cuidado de antes proteger a cmara pulpar, para que o cimento no escoe
para dentro dos canais radiculares, devemos observar o desgaste necessrio para
que no interfira na ocluso.
Antes de qualquer recurso prottico deve sempre ser tentado uma
gengivectomia que exponha a raiz e crie local para o grampo. Nos casos em que os
molares encontram-se em estado de raiz, e que nem mesmo uma gengivectomia
conseguir criar espao para colocao do grampo na raiz, ser realizado uma
restaurao de resina com pino ou amlgama com pino. O acesso endodntico ser
obtido com auxlio de brocas, para a realizao da abertura coronria. Aps o
tratamento esta restaurao ser removida e substituda por coroa metlica com
pino nos canais radiculares.

4 - VANTAGENS DO ISOLAMENTO ABSOLUTO


As vantagens (COHEN - BURNS) e a necessidade absoluta do dique de
borracha deve prevalecer sobre a rapidez e a convenincia. J se afirmou que em
relao ao dique de borracha, o que leva mais tempo convencer o dentista a us-

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lo. O preparo e a colocao adequada do dique de borracha podem ser feitos


rapidamente, sem frustraes, facilitando todo o procedimento endodntico.
"PUCCI e REGI" o seu uso importa, numa verdadeira economia de tempo, de
energia e de desgaste nervoso, assim como representa a nica segurana para
poder realizar e manter a assepsia do campo operatrio.
Outras vantagens que podem ser assim enumeradas.
A- Permitir trabalhar em campo assptico.
B- Evitar a contaminao de um campo assptico ou a recontaminao de um
campo anteriormente contaminado.
C- Evita acidentes como a queda do instrumental na cavidade oral do paciente.
D- Fornece campo seco, impedindo que a saliva entre em contato com o dente
em tratamento.
E- Evita interferncia dos lbios, bochechas e lngua, no campo operatrio.
F- Oferece melhor viso.
Em endodontia no existem contraindicao ao emprego do dique de borracha.

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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

1 - INTRODUO
A radiografia constitui-se num dos mais importantes instrumentos auxiliares
para o estabelecimento do diagnstico endodntico. Alm disso, ela tem grande
importncia durante a teraputica endodntica e, posteriormente, na avaliao dos
resultados do tratamento realizado. Nos tempos atuais no se admite a realizao
do tratamento endodntico sem o auxlio da radiografia.
A radiografia, sem dvida, auxilia-nos a entrar em contato com uma regio
impossvel de visualizao direta, conferindo ao endodontista um sexto sentido,
facilitando seu trabalho principalmente durante a fase de instrumentao dos canais
radiculares.
Seu valor inestimvel, sendo empregada para a obteno de valiosas
informaes, tais como: presena de crie dentria e suas relaes com a polpa,
determinao do nmero, forma, comprimento e largura dos canais radiculares,
presena de calcificaes ou outros elementos estranhos no interior da cmara
pulpar e canais radiculares, reabsores dentinrias ou cementrias, espessura do
ligamento periodontal, fraturas radiculares, dentes com rizognese incompleta,
destruio do trabeculado sseo ou de corticais sseas, etc.
Entretanto, oportuno alertar que, apesar de possuir valor imprescindvel, a
radiografia apresenta limitaes. A radiografia, por exemplo, no permite ao
endodontista verificar se o tecido pulpar apresenta ou no vitalidade, como tambm
no permite estabelecer o grau de inflamao do tecido pulpar e periapical. No
devemos nunca nos esquecer, ainda, que a imagem das estruturas projetada
apenas em duas dimenses: a vertical e a msio-distal.
Estes fatores devem ser levados em considerao, pois, seu conhecimento
permite ao profissional empregar os raios-X de modo racional. Suas limitaes
podem ser supridas ou minimizadas com a utilizao de outros meios auxiliares de
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

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diagnstico, como por exemplo, os testes de vitalidade pulpar. As variaes nas


angulagens horizontal ou vertical durante as tomadas radiogrficas, podem tambm
auxiliar o profissional, pois com esta tcnica ele poder compensar, de modo prtico
e eficiente, as limitaes que as radiografias oferecem em virtude da no projeo
das estruturas anatmicas.

2 - IMPORTNCIA DA RADIOGRAFIA NO DIAGNSTICO DOS PROBLEMAS


ENDODNTICOS
Para interpretar corretamente as imagens obtidas em uma radiografia e
correlacion-las com os problemas endodnticos necessrio que se conhea
anteriormente e detalhadamente as imagens normais das estruturas anatmicas.
Diferenciando-as corretamente, pode se evitar confuses com possveis alteraes
patolgicas. necessrio, portanto, ao endodontista, alm da habilidade para definir
os limites anatmicos dessas estruturas; o conhecimento do padro normal do
trabeculado sseo. Sabendo-se por exemplo, que a imagem radiogrfica do
trabeculado sseo varia de acordo com o tamanho do osso, com a espessura de sua
crtex, com as dimenses dos espaos medulares, com a funo exercida pelo
rgo dentrio, com a falta ou no de funo do dente e com a idade do paciente, o
profissional ter maior segurana e menor possibilidade de falsear suas
interpretaes radiogrficas.
O conhecimento das tcnicas radiogrficas convencionais e as possibilidades
de variar as angulagens verticais e horizontais so importantes para que, frente
casos clnicos duvidosos, venham a ser empregadas adequadamente sem provocar
distores exageradas da imagem das estruturas interessadas.
Alm do que, devemos ter em mente a realizao de um perfeito
enquadramento das estruturas anatmicas na radiografia. Deve-se procurar no
incluir somente suas bordas ou limites, mas tambm as reas vizinhas. Este
procedimento assemelha-se uma resseco cirrgica total de uma rea problema
pois, para se obter uma boa margem de segurana necessrio remover ao redor
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

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estruturas anatmicas saudveis. Poderemos, assim, avaliar o grau de envolvimento


de uma alterao patolgica com as estruturas limtrofes.
Em virtude das limitaes que o exame radiogrfico oferece devemos antes
de iniciar o tratamento endodntico ou se necessrio durante a realizao do
mesmo, termos em mos no mnimo duas tomadas radiogrficas. Uma delas obtida
atravs de tcnicas radiogrficas convencionais e a outra variando a angulagem ou
ento empregando outras tcnicas radiogrficas intra ou extra-orais. Exemplificando:
em presena de uma leso periapical, dependendo do seu tamanho, alm da
radiografia periapical obtido atravs da tcnica da bissetriz, poderemos realizar uma
radiografia oclusal ou mesmo solicitar uma radiografia panormica, pois poderemos
estabelecer a extenso da leso e o seu grau de envolvimento com as estruturas
vizinhas. Nos casos em que ser necessrio a individualizao das razes linguais e
vestibulares dos pr-molares superiores ou mesmo a individualizao dos canais
mesiais dos molares inferiores, o profissional dever lanar mo de tcnicas
radiogrficas convencionais (radiografias periapicais) e variaes nas angulagens
horizontais normalmente empregadas.
Estas variaes de angulagens permitem tambm determinar se as
alteraes presentes guardam ou no relao com o dente interessado, pois, como
veremos adiante, muitas destas alteraes patolgicas nem sempre esto
relacionadas com alteraes pulpares.
Outro fator muito importante a considerar num exame radiogrfico a
qualidade das radiografias que, no raro, deixam muito a desejar. muito comum
alunos e mesmo alguns profissionais com o argumento do pouco tempo disponvel,
realizarem rapidamente os processos de revelao e fixao das pelculas
radiogrficas, obtendo em consequncia, radiografias de baixa qualidade. As
radiografias muito claras ou muito escuras, sem contraste e nitidez, dificultam a
identificao e avaliao das imagens das estruturas levando o profissional a
cometer erros e falsas interpretaes.
A obteno de radiografias de boa qualidade pode ser conseguida facilmente
desde que o profissional empregue, de maneira correta, as vrias tcnicas
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radiogrficas disponveis e realize um perfeito processamento de laboratrio, ou


seja, siga corretamente as normas e orientaes de revelao dos filmes
radiogrficos.
Existem alguns princpios para se tentar evitar erros durante a interpretao
radiogrfica que, se observados corretamente, auxiliaro o profissional na obteno
de um perfeito diagnstico:
1. A fim de aumentar a percepo e obter maiores detalhes, a radiografia
deve ser examinada com auxlio de um negatoscpio e uma lente de aumento. O
negatoscpio transmite a luz uniformemente e a lente de aumento, alm de
aumentar a imagem, favorece a sensao de profundidade. A radiografia projetada
com o emprego de um aparelho para projeo de slides pode ser de grande valia
para seu exame metdico.
2. A correta colocao da radiografia no negatoscpio um fator importante
porque faz com que a posio da observao radiogrfica coincida com a posio
clnica do paciente. Esta identificao feita observando-se o ponto convexo ou
cncavo localizado numa das margens ou ngulos do filme radiogrfico. Preferimos
realizar o exame da radiografia com o ponto convexo voltado para o profissional,
pois coincide com a posio com que examinamos o paciente.
3. Durante o exame radiogrfico deve-se utilizar somente radiografias de boa
qualidade. A utilizao de radiografias deficientes, resultado de processamento
laboratoriais imperfeitos ou emprego incorreto de tcnicas radiogrficas, constituem
graves falhas para a correta interpretao radiogrfica dos problemas endodnticos.
4. O profissional deve, mentalmente, reconstruir o tipo e volume da estrutura
radiografada, pois, uma radiografia, a ausncia de perspectiva poder falsear a
imagem de todas as estruturas radiografadas em virtude das mesmas estarem
comprimidas em um nico plano. Isto representa um obstculo para a interpretao
que solucionado, em parte, distribuindo-se mentalmente, no espao, as estruturas
conhecidas, ou seja, reconstruindo as perspectivas. Neste caso, o profissional deve
ter conhecimento de anatomia para processar esta reconstruo mental.
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5. Realizar um exame metdico e total de cada radiografia. A observao de


um dente, despreocupando-se com o resto das imagens ao seu redor, pode fornecer
informaes deficientes. Devemos obter o mximo de informaes atravs de uma
anlise criteriosa de todas as estruturas dentais e tecidos adjacentes. Uma
orientao prtica para observao dessas imagens pode ser conseguida seguindose um critrio: estuda-se primeiramente o esmalte dentrio em sua totalidade,
continuando pela dentina, cmara pulpar, canal radicular, regio periapical (piceperiodonto-lmina dura), osso alveolar, terminando o exame pelas cristas
interdentais e inter-radiculares (Fig. 6-1).
6. Proceder a padronizao das radiografias para efeito de comparao.
importante avaliar a regresso ou no de leses periapicais aps a realizao do
tratamento endodntico. Esta observao realizada atravs da comparao de
radiografias tomadas durante o tratamento e aquelas tomadas meses ou anos aps
sua realizao. As radiografias, para efeito de comparao no pr e ps-operatrio,
devem ser obtidas repetindo-se sempre a mesma angulagem, tempo de exposio e
tambm submetidas a processamentos de laboratrios adequados e sempre nas
mesmas condies. Sabe-se que dependendo da angulagem (vertical) empregada,
uma leso pode estar aumentada ou diminuda e levar o profissional a acreditar que
a leso evoluiu ou regrediu. As radiografias sem contraste e com pouca nitidez no
permitem realizar uma visualizao correta dos limites de uma leso periapical.
7. Analisar cuidadosamente qualquer imagem duvidosa. Alguns acidentes
durante a manipulao da pelcula radiogrfica, tais como riscos, dobras, revelao
parcial e manchas, podem ser interpretadas erroneamente por mos inexperientes.
Neste item convm ressaltar a importncia de uma srie de determinados
detalhes anatmicos normais que, no reconhecidos radiograficamente, podero
levar a falsas interpretaes.
8. Para cada exame realizado, devemos ter em mos um nmero mnimo
necessrio de radiografias. Ao examinar um problema dentria, o profissional deve
realizar no mnimo duas tomadas radiogrficas: uma obtida com emprego de uma
tcnica radiogrfica dentro dos padres normais, ou seja com incidncia orto-radial
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que nos dar informaes valiosas sobre a posio, trajeto e visualizao no sentido
msio-distal dos canais radiculares. A outra, obtida alterando-se a angulagem
horizontal do cone radiogrfico (incidncia Msio-radical ou Disto-radial) para nos
dar uma noo aproximada da dimenso vestbulo-lingual. Caso seja necessrio,
novas tomadas radiogrficas, com angulagens diferentes, ou mesmo empregandose outras tcnicas, devem ser realizadas, que nos fornecero suficientes
informaes radiogrficas para complementao e elaborao do diagnstico do
caso em questo.

3 ESTRUTURAS ANATMICAS DE INTERESSE


3.1 - FORAME INCISIVO: quando os feixes de raios-X so dirigidos para os
incisivos anteriores superiores, a imagem do forame incisivo pode projetar-se sobre
as razes dos mesmos e ser confundido como uma rea de rarefao ssea.
Quando existir suspeitas, toma-se radiografias com angulagens horizontais
diferentes das normalmente empregadas. Nestes casos, deve ocorrer movimentao
da imagem do forame incisivo sobre os pices dentrios, permitindo, assim, o
diagnstico diferencial entre o forame incisivo e a ocorrncia de leso periapical. Um
forame incisivo excessivamente amplo pode, em alguns casos, ser confundido com
um cisto periapical devido as suas propores. Completando o diagnstico
diferencial, os testes de vitalidade pulpar devem ser realizados sistematicamente.
3.2

FORAME

MENTAL:

normalmente

forame

mental

aparece

radiograficamente, como uma rea radiolcida, localizada na maioria das vezes


entre as razes dos pr-molares inferiores. Dependendo da angulagem e direo dos
feixes de raios-X, a imagem do forame mental pode ser projetada sobre as razes
dos pr-molares inferiores e ser confundido como uma rea de rarefao ssea.
Como no caso descrito acima, toma-se vrias radiografias, provocando a mudana
de posio da imagem radiolcida sobre os pices radiculares. Nestes casos os
dentes apresentam-se com vitalidade e radiograficamente, a lmina dura apresentase ntegra.
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3.3 - SEIO MAXILAR: de grande importncia conhecer com detalhes a


imagem radiogrfica do seio maxilar e suas variaes anatmicas. Geralmente ele
apresenta uma imagem variada e devido suas relaes de proximidade com as
razes dos pr-molares e molares superiores, pode dar margem muitos erros
durante a interpretao radiogrfica. Entre os seios maxilares de ambos os lados de
um mesmo indivduo, existe uma razovel simetria, fato fundamental para o
diagnstico diferencial com os cistos de origem dentria. Nos casos duvidosos
tomam-se radiografias de ambos os lados, empregando a mesma angulagem e os
filmes, se possvel, colocados sempre na mesma posio. A resposta ao teste de
vitalidade e a presena de lmina dura intacta auxiliam aclarar o diagnstico.
No incomum pacientes portadores de inflamao aguda do seio maxilar
queixarem-se de dores refletidas na regio dos molares e pr-molares superiores,
simulando uma pulpite. Tcnicas radiogrficas especficas para seio maxilar e uma
anamnese bem dirigida permitem ao profissional realizar o diagnstico diferencial e
localizar a origem exata da dor.
As razes linguais dos molares superiores, muitas vezes, podem estar
separadas do assoalho do seio maxilar apenas por uma fina camada ssea. Em tais
circunstncias deve-se avaliar cuidadosamente o comprimento destas razes, para
evitar uma possvel perfurao do assoalho do seio maxilar. Para tanto, de grande
valia a obteno correta de uma radiografia de diagnstico, que conseguida
facilmente empregando-se assim distores exageradas no comprimento da imagem
do dente.
3.4 - PROCESSO ZIGOMTICO DA MAXILA E OSSO ZIGOMTICO:
radiograficamente as imagens dessas estruturas sseas podem ser visualizadas na
regio dos molares superiores como uma intensa rea radiopaca. Dependendo da
angulagem empregada, estas estruturas podem se superpor sobre os pices das
razes dos molares superiores, impossibilitando sua visualizao. O emprego da
tcnica radiogrfica de LeMaster ou da tcnica radiogrfica periapical do cone longo
podem evitar tais ocorrncias.

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3.5 - CISTO GLBULO-MAXILAR: ocorre entre os incisivos laterais e


caninos superiores, podendo alcanar grande volume e provocando a separao
das razes. Os dentes envolvidos nesta rea radiolcida apresentam-se com
vitalidade e a lmina dura com aspecto radiogrfico normal.
3.6 - CISTO SSEO TRAUMTICO: trata-se de uma leso de origem
traumtica e no infecciosa, caracterizada por apresentar hemorragia intrassea,
podendo ser confundido com uma leso periapical de origem dentria. Em virtude da
presso intrassea exercida pelo sangue retido, ocorre reabsoro e destruio do
trabeculado sseo. Normalmente os dentes envolvidos na rea apresentam-se com
vitalidade. Atravs da drenagem cirrgica do cogulo sanguneo retido, ocorre a
regenerao ssea.
3.7 - GEMENTOMA: ocorre mais frequentemente nas mulheres e nos
incisivos anteriores inferiores. A evoluo na fase inicial caracteriza-se por uma
atividade osteoltica com proliferao de fibroblastos e fibras colgenas. Esta
proliferao no periodonto apical, induzindo reabsoro da lmina dura e tecido
sseo adjacente, pode levar o profissional confundi-lo, radiograficamente, com um
cisto ou granuloma. Os dentes apresentam-se com vitalidade , facilitando a
elaborao do diagnstico diferencial. Posteriormente reabsoro, ocorre
deposio do cemento.
3.8 - DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA: embora seja elementar e
com imagem radiogrfica inconfundvel, o profissional deve levar em considerao,
ao analisar uma radiografia, a idade do paciente para no confundir a radiolucidez
caracterstica da rizognese incompleta com possveis alteraes periapicais. A
necrose de um dente com rizognese incompleta provoca paralizao da formao
da raiz, contrastando com os outros dentes onde a complementao apical
definida.
3.9 - TECIDO SSEO ESPONJOSO: a presena de amplos espaos
intertrabeculares nas proximidades do pice dentrio, principalmente nos molares
inferiores, pode ser confundida como uma rea de rarefao periapical. Deve-se
obter radiografias do lado oposto, pois, comum a ocorrncia bilateral desta
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variao anatmica. Realiza-se, tambm, os testes de vitalidade, para efeito de


diagnstico diferencial.

4 - RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR


Durante os exames clnicos que definiro a possibilidade ou no de realizarse um tratamento conservador, o exame radiogrfico pode ser de grande valia.
Para

elaborao

do

diagnstico

estabelecimento

do

tratamento

conservador, muito importante detectar a presena ou no de exposies pulpares


provocadas pela crie dentria. O profissional comprova este fato atravs do exame
clnico, aps a remoo total do tecido cariado e, s vezes, pelo exame radiogrfico.
Radiograficamente, no entanto, essa observao apresenta suas limitaes, pois
Komatsu verificou que exposies pulpares detectadas atravs de exame
radiogrfico foram confirmadas pelo exame histolgico em apenas 21% dos casos.
Verificou, ainda, que a espessura de dentina remanescente, aps a remoo do
tecido cariado, geralmente se acha aumentada na radiografia. O autor observou,
tambm, que o exame radiogrfico no deve ser considerado decisivo para a
determinao da profundidade de cavidades.
Diante do exposto, para se detectar a presena ou no de exposies
pulpares. Achamos ser conveniente no nos basearmos nica e exclusivamente no
exame radiogrfico. O profissional deve realizar concomitantemente um exame
clnico rigoroso, sob abundante iluminao, alm de uma cuidadosa anamnese.
Radiograficamente a presena de ndulos pulpares abundantes ou
volumosos na poro cervical do canal radicular, pode contra-indicar o tratamento
conservador, pois, quando da colocao do hidrxido de clcio dentro da cmara
pulpar, este seria depositado sobre estes ndulos pulpares e no sobre o tecido
pulpar propriamente dito.
A imagem radiogrfica de dentes com canais excessivamente atresiados,
pode, em determinados casos, contra-indicar o tratamento conservador porque,
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teoricamente, acreditamos que nessas condies o processo de reparo ocorra com


maiores dificuldades.
Em casos de canais atresiados, a anlise radiogrfica da ocorrncia ou no
da barreira dentinria extremamente difcil, pois, alm da constrio do canal,
deve-se levar em considerao a superposio da imagem do trabeculado sseo
normal e tambm das corticais sseas. As imagens dessas estruturas podem
superpor-se e mascarar a visualizao da barreira de tecido duro e esse fato pode
ser falsamente interpretado como insucesso na realizao do tratamento
conservador. A visualizao radiogrfica da barreira facilitada em canais amplos.
Contudo, como j foi salientado no captulo anterior, a ausncia radiogrfica da
barreira de tecido duro no sempre sinal indicativo de insucesso.
Quando se emprega o Dycal como material protetor do tecido pulpar, durante
as pulpotomias, a anlise radiogrfica deve ser cuidadosamente realizada, porque
esse material radiopaco, o que dificulta a observao da barreira de tecido duro,
pois, ela pode formar-se em contato direto com o Dycal.

A radiopacidade do

hidrxido de clcio puro, por sua vez, pequena ou quase nula. Somente quando
realiza-se uma compresso acentuada do hidrxido de clcio para a sua adaptao
que a radiopacidade aumenta, mas mesmo assim considerada menor que a da
dentina.
Conforme j foi descrito no captulo IX, a anlise cuidadosa da regio
periapical, denunciando a presena de reas radiolcidas de diferentes dimenses
no peripice de dentes com polpas vivas em indivduos jovens, pode no contraindicar o tratamento conservador. Aps a realizao da pulpotomia, desde que as
condies do tecido pulpar sejam satisfatrias, h normalizao do aspecto
radiogrfico, na grande maioria dos casos.
Radiografias obtidas empregando-se a tcnica radiogrfica interproximal, ou
mesmo a periapical, de grande importncia para avaliar a adaptao de
restauraes realizadas em dentes pulpotomizados. O selamento ou adaptao das
restauraes deve ser o mais hermtico possvel, evitando-se assim, possveis
infiltraes de fluidos orais entre a restaurao e o dente. Caso este fato ocorra,
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haver diluio do hidrxido de clcio pelos fludos, levando, invariavelmente o


tratamento conservador ao fracasso. Da o valor da anlise radiogrfica peridica
desses dentes para determinar o estado das restauraes.
O controle radiogrfico peridico, nestes casos, tambm importante pelo
fato de que a anlise da ausncia de imagens radiolcidas no peripice ou
periodonto lateral, integridade da lmina dura, presena de barreira de tecido duro, e
ainda sintomatologia ausente, garantem a avaliao do sucesso do tratamento
endodntico conservador.

5 - RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO ENDODNTICO RADICAL


O tratamento endodntico radical indicado principalmente nos casos de
alteraes patolgicas que envolvem a polpa e peripice, despeito de serem
efetuados tambm nos casos em que as necessidades protticas so imperiosas.
Para estabelecer o diagnstico e a indicao do tratamento endodntico, o
profissional, alm de conhecer os registros radiogrficos normais das estruturas
interessadas, deve saber analisar corretamente a presena de alteraes
patolgicas ou mesmo pequenas variaes anatmicas.
Analisando a radiografia de um dente indicado para o tratamento radical,
deve-se Ter o cuidado de se observar vrios aspectos, desde alteraes da coroa
dentria, razes e periodonto, at mesmo a quantidade de suporte sseo presente.
Dentre estes aspectos analisaremos:
5.1 - EXAME RADIOGRFICO DA CMARA CORONRIA: o exame
radiogrfico da coroa dentria revelar as propores da cmara coronria.
Presena de crie dentria geralmente implica na deposio de dentina reacional, e
esta pode deformar os contornos normais da cmara pulpar. Dependendo do
tamanho da leso cariosa, a dentina reacional pode ocupar quase todo o espao da
cmara pulpar coronria. Estes detalhes so importantes durante a realizao da
abertura coronria, pois, a perda da sensao de cada pode provocar a
trepanao da coroa dentria na regio cervical, ou assoalho da cmara pulpar.
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Devem ser tomadas precaues com a presena de ndulos pulpares extensos no


interior do canal radicular, pois, os mesmos podem dificultar a realizao da abertura
coronria, localizao da entrada dos canais radiculares como tambm dificultar a
penetrao dos instrumentos endodnticos.
5.2 - EXAME RADIOGRFICO DOS CANAIS RADICULARES: o exame
radiogrfico, durante o tratamento endodntico radical, fornece valiosas informaes
com relao ao dente a ser tratado, como a visualizao dos canais radiculares
presentes. Nem sempre uma radiografia, dependendo da angulagem utilizada, nos
d o nmero correto de canais. No exame radiogrfico de dentes multirradiculados,
ou dentes anmalos, pode ocorrer superposio das razes lingual e vestibular o que
poder ser falsamente interpretado como sendo uma nica raiz. Torna-se
necessrio, portanto, obter radiografias com angulagens diferentes para uma
visualizao perfeita de todas as razes.
importante que as radiografias mostrem todas as razes presentes, em toda
a sua extenso, inclusive os tecidos periapicais limtrofes. No se deve abranger
somente a raiz ou a rea desejada. Os cortes de imagens devem ser evitados,
pois, uma imagem radiolcida periapical pode estar presente e a radiografia deve
mostrar os limites em sua totalidade. Conforme j frisamos, se a ocorrncia de uma
alterao volumosa para que ela seja observada em um nico filme, outras
radiografias devem ser tomadas (oclusal, etc.).
Nem sempre possvel detectar o nmero de canais radiculares unicamente
com o emprego de limas endodnticas e sem o auxlio de raios-X. A presena de
uma raiz simples, no indica necessariamente a presena de um nico canal. Esta
observao pode estar presente nos primeiros pr-molares superiores, nas razes
mesial e distal dos molares inferiores, razes msio-vestibulares dos molares
superiores e nos dentes anteriores inferiores. Para a visualizao destes canais
necessrio o emprego de radiografias, com angulagem variada e com auxlio de
limas endodnticas colocadas no seu interior.
A radiografia permite ainda observar as dimenses do espao do canal
radicular, verificar se o mesmo normal, atresiado ou mostrar sinais evidentes de
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reabsoro. Este fato est relacionado com a idade do paciente e quando este
jovem, radiograficamente bem visvel desde a regio cervical apical. Quando o
canal se apresenta atresiado, radiograficamente pode ser identificado como uma
linha fina radiolcida, as vezes irregular. Tais informaes so de grande valor
durante o curso da terapia ou na determinao do mtodo de terapia a ser
empregado.
Radiograficamente os canais radiculares apresentam-se radiolcidos e
normalmente acompanham a imagem das razes. No entanto quando a imagem
deste trajeto radiolcido interrompido, bruscamente, poderemos estar diante de
divertculos dentinrios, bifurcao de canal ou bifurcao de raiz.
5.3 - LOCALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: a radiografia pode ser
de grande valia para a localizao da entrada de canais radiculares, pois mostra as
relaes do canal radicular com os outros elementos da coroa dentria, tais como:
crie, esmalte, restauraes, forramentos, juno amelo-dentinria, etc. Quando a
localizao clnica difcil, procura-se colocar as limas endodnticas, exploradores
ou espaadores no interior da cmara coronria em posio tal que possa
corresponder entrada dos canais, tomando-se a seguir uma radiografia. Atravs da
anlise da posio dos instrumentos em relao queles elementos dentais, pode-se
tentar localizar a entrada dos canais radiculares.
5.4 - TCNICA PARA INDIVIDUALIZAO DOS CANAIS RADICULARES:
conforme j frisamos, as radiografias tem suas limitaes, dando-nos somente a
perspectiva em duas dimenses. Estruturas superpostas no podem ser distinguidas
em uma nica radiografia, como ocorre com as razes dos molares inferiores e prmolares superiores, principalmente quando se obtm a radiografia com angulagem
horizontal normal. Nestas condies, ocorrer superposio do canal msiovestibular com o msio-lingual da raiz mesial dos molares inferiores e tambm a
superposio da raiz vestibular com a lingual dos primeiros pr-molares superiores.
Portanto, torna-se necessrio, para visualizao dos canais superpostos, o emprego
de variaes na angulagem horizontal durante a tomada das radiografias.

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A tcnica bsica a ser empregada na individualizao das razes a variao


da angulagem horizontal dos feixes centrais dos raios-X. Perspectivas anatmicas
vestbulo-lingual da raiz e do canal radicular podem ser observadas aplicando-se a
tcnica de Clark, pois, sabe-se que o objeto que se encontra mais distante (poro
lingual) em relao ao cone radiogrfico, desloca-se na mesma direo da
movimentao deste cone de raios-X. Por exemplo, para se distinguir a raiz
vestibular da raiz lingual nos pr-molares superiores, basta mesializar o cone do
aparelho 20o (vinte graus), em relao ao que se utiliza normalmente. A raiz lingual,
por estar mais distante do cone, move-se tambm em direo mesial e a imagem da
raiz vestibular, por estar mais prxima do cone projeta-se para a distal.
O mesmo procedimento pode ser realizado com relao aos molares
inferiores. A raiz mesial na quase totalidade dos casos possui dois canais. Por
estarem

situados

no

plano

vestbulo-lingual,

eles

se

superpem

quando

empregamos a tcnica radiogrfica com incidncia perpendicular ao plano do filme


(orto-radial), por isto os canais no podem ser visualizados em sua totalidade.
Variando 20o a angulagem do feixe central de raios-X em relao angulagem
horizontal normalmente empregada, que sempre paralela aos espaos
interproximais, o canal lingual e vestibular podero ser individualizados. Obtm-se
portanto, uma distoro de imagem que no deve ser considerada como uma falha
tcnica, pois, trata-se de um recurso valioso na individualizao das razes. Nestes
casos, usualmente, a angulagem vertical no requer variao.
Outra tcnica para a identificao de razes vestibulares e linguais, conjugada
com uma variao na angulagem horizontal a colocao de limas com morfologias
diferentes como as tipos Hedstren e Kerr no interior dos canais. As limas Hedstren
devido sua morfologia caracterstica

de cones superpostos, radiograficamente,

podem ser facilmente diferenciadas das limas tipo Kerr, que por sua vez apresentam
uma conicidade regular. Colocadas no interior do canal uma no canal vestibular e
outra no canal lingual, obtm-se uma radiografia que em razo das diferenas de
imagens entre elas, facilita a identificao das razes vestibular e lingual.
5.5 - EXAME RADIOGRFICO DO ESPAO PERIODONTAL: o exame do
espao periodontal deve ser realizado cuidadosamente para detectar-se possveis
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anomalias. Contudo bom lembrar que normalmente o espao periodontal mais


amplo nos jovens do que nos adultos e est proporcionalmente relacionado com a
atividade funcional do dente. Nos dentes sob intensa funo, o espao periodontal
maior do que naqueles com pouca atividade. Outro detalhe de que o espao
periodontal mais estreito no tero mdio da raiz dentria.
Dependendo da direo dos feixes de raios-X e da posio do dente no
alvolo (inclinado, em giroverso, etc.), estes feixes podem atravessar um espao
periodontal amplo e pequena quantidade de tecido sseo ou vice-versa. Com isto,
pode ocorrer maior ou menor absoro dos raios-X e a imagem do espao
periodontal apresenta-se com muito ou pouco contraste, podendo, em muitos casos,
praticamente no ser registrado.
O primeiro sinal radiogrfico de reao inflamatria de origem pulpar um
espessamento do espao periodontal envolvendo o dente. Esta imagem resultado
da reabsoro da parede do alvolo ou face interna da lmina dura. Para no haver
confuso entre o espessamento ou aumento do espao periodontal com o espao
normalmente existente, deve-se ter em mente que a imagem do espao periodontal,
ao redor do pice dentrio, normalmente mais amplo. Quando ocorrer
superposio da imagem radiogrfica do seio maxilar, fossa submandibular, canal
mandibular ou canais nutrientes com a imagem do espao periodontal, este pode
apresentar-se mais radiolcido e ser erroneamente interpretado como ocorrncia de
uma alterao periapical qualquer.
importante advertir, mais uma vez, que o aumento do espao periodontal no
extremo apical da raiz nem sempre constitui sinal indicativo de mortificao pulpar,
podendo ocorrer em casos de polpas vivas.
5.6 - EXAME RADIOGRFICO DA LMINA DURA: no exame radiogrfico,
verifica-se que o espao periodontal est limitado, externamente, por uma estreita
faixa ou linha radiopaca denominada de lmina dura, que representa, clinicamente,
uma camada de osso compacto revestindo o alvolo dentrio. O exame de sua
integridade (radiopacidade em toda extenso), ou falta de continuidade, representam
dados importantes para o diagnstico endodntico. Entretanto, devemos ressaltar
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que a presena ou ausncia da integridade da lmina dura, pode tambm ser


determinada pela forma e posio da raiz dental, em relao ao feixe de raios-X. Isto
explica o porqu de muitos dentes com polpa s apresentarem lmina dura sem
contornos definidos. Alteraes na integridade da lmina dura importante durante
o diagnstico e principalmente para comparaes radiogrficas antes e aps a
realizao do tratamento endodntico.
Rarefaes sseas que ocorram ao nvel de canais laterais, quer por
vestibular ou lingual, podem simular, radiograficamente, uma leso periapical com
lmina dura intacta. Nestes casos, a rarefao por estender-se adiante ou por traz
do peripice, faz com que a imagem da leso fique debaixo da imagem da lmina
dura intacta. A destruio da lmina dura ao nvel de canais laterais (vestibular ou
lingual) fica, na radiografia, mascarada pela espessura da raiz.
5.7 - EXAME RADIOGRFICO DO FORAME APICAL: a posio do forame
apical est relacionada com a curvatura da raiz, quantidade de cemento depositado
e tambm com a morfologia do dente. Quando o forame apical localizar-se para
lingual ou vestibular, dificilmente poder ser observado na radiografia. Este detalhe
importante, pois, no raro o forame apical se encontrar aqum do pice radicular.
A observao deste fato impedir que ocorra sobreinstrumentao ou mesmo
sobreobturao. Com relao s ramificaes terminais ou colaterais (deltas apicais)
normalmente no so observadas na radiografia, a no ser aps obturaes de
canais radiculares quando os mesmos contm em seu interior material obturador.
5.8 - EXAME RADIOGRFICO DAS DILACERAES RADICULARES: a
mesma variao utilizada para a visualizao do nmero de canais radiculares deve
ser empregada para se observar as curvaturas das razes quer por lingual ou
vestibular, ou ainda as curvaturas para msio ou disto vestibulares e msio ou disto
linguais, pois, a viso msio-distal facilmente observada empregando-se uma
nica radiografia com projeo correta. Observao deste tipo permite ao
endodontista evitar, por exemplo, o emprego de movimentos de alargamento que,
em casos de canais curvos, pode provocar fraturas de instrumentos. Observando-se
corretamente o sentido da curvatura, o profissional evitar ainda, a ocorrncia de
casos de trepanaes radiculares e retificaes de canais radiculares curvos.
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5.9 - RADIOGRAFIA NA ODONTOMETRIA: dentre os mtodos propostos


para se realizar a odontometria temos: a sensibilidade dolorosa, sensibilidade ttil,
exame radiogrfico e mtodo eltrico ou mtodo de Sunada.
O mtodo radiogrfico, sem dvida, o mais eficaz para a obteno da
odontometria. Por outro lado, o mtodo pela sensibilidade ttil o menos confivel,
porque tem sido demonstrado que uma constrio apical real muitas vezes no
existe e, quando presente, mostra uma variao muito grande de forma e
circunferncia. Outras complicaes como reabsoro, calcificao, etc., podem
confundir o endodontista na percepo da constrio apical. O profissional,
despeito dos estudos sobre a mdia do comprimento de cada grupo de dente,
anatomia interna e curvaturas do canal radicular, no pode predizer a anatomia
pulpar de cada dente em particular, baseando-se nica e exclusivamente nestes
estudos anatmicos. A radiografia, contudo, o meio mais confivel para observar a
anatomia radicular e coronria e, assim, determinar de modo correto a odontometria.
O mtodo de odontometria por ns empregado j foi descrito no captulo IV.
Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas. A odontometria constitui num
dos passos fundamentais em endodontia, pois, caso seja calculada incorretamente,
existe a possibilidade dos tecidos periapicais serem traumatizados, o que prejudica o
bom andamento do tratamento endodntico ou mesmo perturbar o processo de
reparo dos tecidos periapicais. Portanto, imperioso que a radiografia de
diagnstico seja obtida corretamente, pois como j foi descrito, ela ser a radiografia
base para a tomada da odontometria.
Dependendo da angulagem vertical requerida para a rea ou da posio do
dente na arcada dentria, o comprimento da imagem do dente pode ou no
corresponder ao comprimento real do dente. Neste caso, a tomada da radiografia de
diagnstico deve, de preferncia, ser realizada empregando-se a tcnica periapical
do cone longo, que possui inmeras vantagens sobre a tcnica radiogrfica da
bissetriz ou do cone curto.
Caso o profissional no tenha o aparelhamento necessrio para o emprego
da tcnica do cone longo, pode empregar, como variao, a tcnica de LeMaster,
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conseguindo com este procedimento uma radiografia cuja imagem do comprimento


do dente ser prxima do real, em virtude do paralelismo existente entre o filme
radiogrfico e o dente.
Durante as tomadas radiogrficas pela tcnica do cone curto, deve-se
analisar cuidadosamente a curvatura da abbada palatina e a curvatura do rebordo
alveolar inferior, pois, assim estar atento para as modificaes que se fizerem
necessrias, com respeito angulagem vertical e horizontal. A no observao
deste fato poder levar obteno de imagens demasiadamente curtas ou
aumentadas, dificultando a determinao do tamanho real do dente.
Existe no mercado suportes especiais para a fixao do filme, sendo que a
imobilizao deste suporte feita pelo prprio paciente. Este mtodo permite que o
filme fique paralelo ao longo eixo do dente obtendo imagem radiogrfica com um
mnimo de distores.
A tcnica do cone longo, em virtude de suas vantagens deveria ser
empregada rotineiramente em endodontia. Todavia, na clnica endodntica

nem

sempre se consegue a utilizao da tcnica do cone longo. Inmeros fatores


contribuem para isso, dentre eles podemos citar: a necessidade do isolamento
absoluto (colocao do dique de borracha) e a presena de delicados instrumentos
endodnticos. Na realidade, o endodontista quando da tomada radiogrfica com o
dique de borracha colocado em posio, consegue aplicar, em alguns casos, a
tcnica do paralelismo. Isto ocorre porque o grampo fixado coroa dentria propicia,
pela aleta do grampo, o espao necessrio para a colocao do filme paralelo ao
longo eixo do dente. Tal procedimento de validade aleatria, j que a direo do
feixe principal de raios-X se faz de maneira arbitrria na ausncia de um cursor para
posicionar o cone do aparelho de raios-X.
Infelizmente os dispositivos existentes, entre os quais o da Tecnelong, no
podiam ser utilizados na presena de isolamento absoluto ou de instrumentos
endodnticos, visto ser impossvel sua apreenso, que se faz atravs da mordida.
Por esta razo, Aun e Bernab propuseram a adaptao no aparelho da
Tecnelong, de dispositivos confeccionados em resina acrlica auto-polimerizvel, em
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dois modelos diferentes, observando vrios graus de abertura bucal e considerandose dentes anteriores e posteriores. Os novos dispositivos, fundamentalmente,
prestam-se para propiciar um espao interoclusal, impedindo assim a interferncia
de grampos e limas endodnticas quando o paciente fixar o conjunto atravs da
superfcie oclusal dos dentes. Deste modo pode-se, atualmente, introduzir a tcnica
radiogrfica do paralelismo ou do cone longo rotineiramente na clnica endodntica.
5.10 EXAME RADIOGRFICO PARA SELEO DO CONE DE GUTAPERCHA PRINCIPAL: a radiografia de grande utilidade na seleo do cone
principal de guta-percha, durante a fase de obturao dos canais radiculares. Nesta
fase, importante que o cone fique ajustado no limite apical e que permanea entre
o cone de guta-percha e o limite de manipulao, um espao de aproximadamente
0,5 mm, necessrio para a colocao do hidrxido de clcio. Muitas vezes,
erroneamente, o cone travado ao nvel do tero cervical do canal, quando este
no foi manipulado de modo a adquirir a forma cnica. Essa falha poder ser
detectada, atravs do exame radiogrfico, impondo-se as correes necessrias.
5.11 - ESTUDO RADIOGRFICO DAS LESES PERIAPICAIS: a radiografia
insubstituvel como complemento no diagnstico de algumas leses periapicais
mais comuns. Entretanto, tem sido demonstrado que a destruio do osso medular
pode no ser detectado radiograficamente. Imagens radiolcidas somente so
visveis quando existe eroso interna ou externa ou ainda destruio da cortical
ssea. possvel que uma destruio ssea periapical presente (mas confinado
apenas ao osso medular), no apresente qualquer evidncia radiogrfica. Isto
explica o desenvolvimento de reas de reabsores sseas, no visveis
radiograficamente, quer antes ou aps o tratamento endodntico ter sido institudo.
Somente aps a destruio atingir o osso cortical que a imagem radiogrfica tornase visvel. Clinicamente esta ocorrncia pode ser relacionada a dentes que
apresentam sintomatologia aps o tratamento, sem que se note qualquer alterao
radiogrfica.
Dentre as alteraes patolgicas do peripice, os granulomas e cistos so os
mais importantes sob o ponto de vista de diagnstico. Trata-se de leses
assintomticas que normalmente so detectadas apenas com o exame radiogrfico
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de rotina. O diagnstico destas reas de rarefao tem sido sempre um problema


para o profissional. Vrios autores demonstraram a grande discrepncia existente
entre o diagnstico radiogrfico e o exame histopatolgico dessas leses. Por isso,
atualmente a conduta a ser seguida, independentemente do tipo de leso, consiste
em se realizar a obturao do canal e se proceder um rigoroso controle radiogrfico
ps-operatrio. Somente nos casos em que no houver regresso ou ocorrer
exacerbao da leso que realizaremos uma nova obturao ou mesmo uma
cirurgia periapical complementar.
As leses periapicais mais usualmente diagnosticadas so os granulomas,
cistos e abscesso crnico; entretanto, deve haver um diagnstico diferencial tambm
com outras leses, tais como as observadas no hiperparatireoidismo, doena de
Paget, granuloma eosinfilo, displasia fibrosa, doena de Hand-Sculler-Christian e
neoplasias. No abscesso apical agudo, normalmente no existe evidncia
radiogrfica nenhuma, podendo entretanto, ser observado pequeno espessamento
do espao periodontal. Quando ocorrer agudecimento do abscesso apical crnico,
radiograficamente, visualiza-se reas radiolcidas maiores. No exame radiogrfico o
abscesso apical crnico apresenta reas radiolcidas com os bordos difusos ou um
espessamento do espao periodontal.
O reparo de leses periapicais, aps o tratamento endodntico, pode ocorrer
de maneira no usual, ou seja, ao invs da formao de tecido sseo, pode ocorrer
deposio de tecido conjuntivo colagenoso denominado cicatriz apical.13

Este

aspecto, radiograficamente, assume a caracterstica de dentes com leso periapical.


Em virtude da baixa incidncia de tal ocorrncia e tambm por no podermos dar o
diagnstico diferencial entre uma cicatriz apical e um cisto ou granuloma,
imperioso que se proceda como se estivssemos frente a uma leso periapical
(granuloma ou cisto).
Quando se realiza apicectomia ou simples curetagem apical, principalmente
em dentes anteriores, pode ocorrer a formao de uma cicatriz apical, e ser
interpretado incorretamente como sendo uma leso periapical. No local da cicatriz
ssea ocorre com uma diminuio localizada de espessura de tecido sseo,
comprometendo o osso compacto vestibular. Na tomada da radiografia, dependendo
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da direo do feixe de raios-X, a imagem radiolcida da referida cicatrizao (menor


espessura ssea) pode superpor-se sobre a zona periapical dos dentes e assim ser
interpretada como ocorrncia de uma leso periapical. Para se evitar interpretaes
desta natureza, sempre que se for intervir em um dente, deve-se realizar, alm de
um completo exame radiogrfico, uma anamnese orientada e bem dirigida para
obter-se todas as informaes possveis para a elaborao do diagnstico dos
problemas endodnticos.
5.12

ASPECTOS

RADIOGRFICOS

DAS

TREPANAES

RADICULARES: as trepanaes acidentais que ocorrem no assoalho da cmara


pulpar e ao longo da raiz dentria, quer durante a abertura coronria, quer durante a
biomecnica, na maioria das vezes, so constatadas e definidas radiograficamente.
necessrio que se empregue radiografias em diferentes angulagens horizontais e
verticais. Saber se a trepanao ocorre por lingual ou vestibular muito importante,
pois, no raras vezes, necessrio realizar uma cirurgia complementar para corrigir
o acidente. Uma radiografia tomada com angulagem normal facilmente constata
trepanaes nas faces proximais mesiais ou distais do doente, mas nem por isto
esto dispensadas outras tomadas radiogrficas para confirmar o diagnstico.
5.13 - ESTUDO RADIOGRFICO DAS REABSORES RADICULARES: as
reabsores internas e externas podem, na maioria das vezes, ser diferencialmente
diagnosticadas pela radiografia. O profissional deve estar atento para realizar o
diagnstico diferencial destas entidade com a imagem radiogrfica de uma leso
cariosa. O diagnstico importante para que se estabelea o prognstico e se
institua o tratamento adequado.
Para

simplificar

estabelecimento

do

diagnstico

diferencial,

entre

reabsoro radicular e externa, um importante trabalho foi desenvolvido por Gartner


et al., dividindo o dente em trs distintas regies: coronria, mdia e apical. Dentes
com rizognese incompleta, necrose pulpar e reabsoro externa podem mostrar, na
regio apical, uma raiz curta com amplo forame apical. Estas condies podem ser
diferenciadas pela forma e tamanho do canal e o aspecto anatmico do pice. Nos
casos de necrose pulpar de dentes em formao ou rizognese incompleta, o canal
radicular largo, com paredes paralelas ou divergentes e o pice pode Ter a forma
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de uma corneta. Este aspecto contrasta com aqueles casos especficos de


reabsoro externa apical onde os canais apresentam-se estreitos e as paredes
convergem em direo apical. Em muitos casos pode ocorrer reabsoro apical pela
movimentao ortodntica fato detectado atravs do exame radiogrfico.
Na poro mdia da raiz podem ocorrer reabsores internas e externas em
qualquer superfcie, desde que esteja em contato com tecido vivo. As margens de
uma reabsoro interna so lisas, agudas, claramente definidas, podendo ser
simtricas ou assimtricas. As reabsores externas no so simtricas e tambm
podem ocorrer em qualquer face da raiz. As margens da reabsoro interna
mostram um defeito radiogrfico que apresenta uniformidade em densidade
radiogrfica. Contrastando, as reabsores externas apresentam as margens da
leso menos definidas, com variaes na densidade radiogrfica, podendo
apresentar aspecto estriado ou denteado. Quando, radiograficamente, ocorre
superposio sobre o conduto radicular, as reabsores externas mostram limites
independentes e o canal radicular apresenta-se mais radiolcido no local da
superposio. Na reabsoro interna a imagem da leso contnua com os limites
do contorno do canal radicular. ocorrendo no local da reabsoro um alargamento
da rea com densidade radiogrfica uniforme. Entretanto, no existe um critrio
radiogrfico para se determinar a ocorrncia ou no de perfurao da raiz como
consequncia de reabsores.
Outro procedimento para o diagnstico diferencial de reabsores internas e
externas o da individualizao das razes dentais. Tomam-se duas radiografias,
sendo uma incidncia orto-radial e a outra mesializando-se o cone radiogrfico.
Como j comentamos, objetos prximos fonte de radiao deslocam-se em
sentido contrrio ao deslocamento do cone radiogrfico. Assim quando se trata de
uma reabsoro externa, utilizando-se um deslocamento para mesial ou distal do
cone do aparelho de raios-X, sua imagem no acompanha o deslocamento do canal.
Em se tratando de reabsoro interna, a sua imagem acompanha o deslocamento
do canal, embora possa ocorrer alterao na forma de sua imagem radiogrfica.
Esta regra tambm pode ser empregada no sentido de se determinar a
posio da reabsoro em relao superfcie da raiz, ou seja, verificar se a
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reabsoro externa ocorre por lingual ou vestibular. Se a reabsoro estiver


localizada na regio lingual da raiz, uma radiografia tomada com variao da
angulagem horizontal para mesial mostrar a imagem da reabsoro deslocando-se
tambm para mesial. Esta informao essencial caso esteja indicada uma cirurgia
complementar.
Outra considerao a ser feita diz respeito ao diagnstico radiogrfico
diferencial entre reabsores internas ou externas e crie dentria. Esta
diferenciao importante, pois, os dentes com envolvimento periodontal podem
apresentar cries na poro mdia e cervical da raiz e que se no detectadas
clinicamente podem trazer confuses para o endodontista. No exame radiogrfico a
crie dentria pode ser diferenciada da reabsoro interna pelo fato dela no alterar
a configurao do canal radicular e este pode ser visualizado com limites
independentes, mesmo quando ele estiver superposto rea da leso cariosa. Alm
disso, o contorno da crie dentria, tambm menos definido do que a reabsoro
interna.
Entretanto, o diagnstico radiogrfico entre uma reabsoro externa e a crie
dentria na poro mdia da raiz, pode ser ainda mais difcil. A reabsoro externa
pode mostrar a clssica estriao (denteada) dentro das margens da leso,
enquanto que, usualmente o mesmo no acontece com a crie dentria. Entretanto,
um exame clnico recomendado, procurando investigar a presena ou no de
algum problema periodontal que daria condies para a instalao de crie dentria.
Na poro coronria as reabsores externas e internas e a crie dentria
tambm podem ocorrer. Para que se instale uma reabsoro interna ou externa
necessrio a presena de tecido vivo; deste modo, somente a reabsoro interna
poder ocorrer no interior da cmara coronria. Entretanto, a reabsoro externa
poder ocorrer abaixo da juno epitlio conjuntivo e uma vez atingida a dentina,
poder estender em direo incisal e da atingir a coroa clnica.
5.14 - ASPECTOS RADIOGRFICOS DAS FRATURAS DENTAIS: a
radiografia uma valiosa fonte de informaes para os casos de fraturas dentais,
principalmente nas fraturas radiculares, constituindo-se, em tais casos, o nico meio
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de diagnstico.

Quando a fratura ocorre em nvel de coroa dentria, alm das

informaes obtidas com o exame clnico, a radiografia poder somente dar


informaes a respeito da espessura de dentina que separa a linha de fratura e
cmara pulpar.
As fraturas radiculares podem ocorrer em vrios planos, da a denominao
de fratura horizontal ou transversal, sagital, frontal e oblquas. As fraturas radiculares
horizontais, dependendo do tero radicular em que ocorrem so denominadas de
cervicais, mdias ou apicais. Outra informao que se obtm com a radiografia se
uma fratura simples (nica) ou mltipla.
Frente a este acidente, sempre deveremos estar alertados para o fato de que
nas fraturas simples, horizontal ou oblqua, poder ocorrer somente uma mnima
deslocao, ou mesmo no ocorrer separao dos fragmentos dentinrios.
Dependendo da angulagem vertical ou horizontal empregada, os feixes de raios-X
pode coincidir com a linha ou plano de fratura ou seja incidirem paralelamente com a
linha de fratura. Nestes casos, a imagem radiogrfica poder ser apenas o de uma
fina linha radiolcida. Entretanto considerando-se que existe superposio dos
tecidos moles e duros que esto ao seu redor, esta imagem radiolcida pode
tambm passar despercebida.
Outro detalhe a ser considerar, seria aquele em que a direo dos feixes de
raios-X formam ou no ngulo com a linha de fratura. Se o feixe de raios-X no
incidir paralelamente sobre a linha de fratura, esta pode ser interpretada como uma
fratura dupla.
Naqueles casos em que os feixes de raios-X formam um ngulo de 90o em
relao ao plano de fratura, a imagem radiogrfica da linha de fratura apresenta um
mnimo de contraste e por esta razo tambm pode passar despercebida. Portanto,
para o diagnstico das fraturas radiculares deve-se lanar mo de vrias tomadas
radiogrficas at que se possa diagnosticar a ocorrncia ou no de fraturas
radiculares.
Os aspectos radiogrficos relacionados com a evoluo das fraturas
horizontais segundo Mattaldi, esto expressos no quadro I.
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Quadro I
Espao entre os
fragmentos ocupados por:
I Tecido Calcificado

II Tecido Conjuntivo

Imagens radiogrficas tpicas


1 - linha de fratura difcil de ser observada.
2 - Fragmentos em ntimo contato.
1 - Separao mnima dos fragmentos, indicada por
estreita faixa que contrasta com a imagem dos tecidos
duros (radiopacos)
2 - Os ngulos proximais dos fragmentos se
apresentam arredondados (cemento)
1 - Entre os fragmentos observa-se continuidade do
tecido sseo.

III Tecido sseo e


conjuntivo

2 - O espao periodontal (radiolcido continua-se sem


interrupo, com aspecto normal, separando as
superfcies de fratura do tecido sseo (formado entre
ambos fragmentos).
1 - Espao entre os fragmentos amplo e radiolcido.

IV Tecido de granulao

5.15

2
Nos
extremos
proximais
do
espao
interfragmentrio observa-se rarefao do osso
(ostete rarefaciente).

RADIOPACIDADE

DOS

MATERIAIS

ODONTOLGICOS:

interpretao da imagem radiogrfica de restauraes de amlgama, cimento de


silicato, incrustaes, cimento de fosfato de zinco, etc., importante. Nunca
deveremos confundir a imagem radiogrfica de uma restaurao de silicato, resina
acrlica ou composta, com a imagem de uma leso cariosa. necessrio, tambm,
que se realize um adequado e cuidadoso exame clnico para o diagnstico
diferencial. Embora o hidrxido de clcio seja quase radiolcido, alguns materiais a
base de hidrxido de clcio, como o Dycal e MPC, so radiopacos, o mesmo
acontecendo com os cones de guta-percha, cones de prata, cimento de xido de
zinco e eugenol, cimento de fosfato de zinco, restauraes de amlgama e ouro e
todos os instrumentos endodnticos.

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5.16 - DIFICULDADES PARA VISUALIZAO DAS ESTRUTURAS


DENTAIS: se fizermos um corte sagital do dente e alvolo, observaremos que existe
duas cunhas sseas externas, lingual e vestibular e, entre ambas, outra cunha
representada pelo raiz do dente. Este conjunto de trs cunhas oferece aos feixes de
raios-X um aumento progressivo de espessura ssea, ou seja, no osso alveolar a
espessura aumenta em direo apical e com a raiz dentria ocorre uma diminuio
progressiva de espessura em sentido crvico-apical. Normalmente este aspecto
anatmico no oferece dificuldade para a visualizao radiogrfica da raiz dentria,
pois sua imagem no superposta pela imagem do tecido sseo. s vezes,
radiograficamente podemos observar uma pequena superposio do trabeculado
sseo, particularmente no tero apical, porm, no representando maior obstculo
para a sua visualizao. Acontece, porm, que a imagem do contorno radicular pode
ser atenuada de maneira progressiva (sentido colo dentrio-pice), inclusive
podendo desaparecer e praticamente ser confundida com a imagem do trabeculado
sseo. Isto se deve s variaes anatmicas regionais e individuais, que
determinam uma maior espessura ssea (cunha de maior base) somadas com o
aumento de densidade clcica (idade, etc.).
Mas mesmo assim, em alguns casos, possvel comprovar o limite radicular,
utilizando-se de negatoscpio e lupas, atravs da continuidade do espao
periodontal que apresenta-se como uma linha radiolcida muito tnue. Nos
pacientes que apresentam densidade clcica, a imagem do espao periodontal no
perfeitamente visvel, dificultando sobremaneira a visualizao da regio apical.
5.17 EXAME RADIOGRFICO NO CONTROLE PS-OPERATRIO: Aps
o tratamento endodntico fundamental que se faa, periodicamente, o controle
clnico e radiogrfico do dente tratado, ou seja, um exame cada seis meses por um
perodo mnimo de dois anos.
Estes exames servem para o profissional avaliar o sucesso do tratamento ou
possveis recidivas. Para tanto, as radiografias do ps-operatrio devem ser
cuidadosamente arquivadas para permitir comparaes com aquelas tomadas
durante e logo aps o tratamento endodntico ser concludo.

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Como j chamamos a ateno, importante para um perfeito controle psoperatrio que as radiografias sejam tomadas numa mesma angulagem, ou seja, as
mesmas utilizadas antes e durante o tratamento endodntico incluindo sempre os
mesmos dentes e reas adjacentes, mantendo, dentro do possvel, a qualidade do
filme, empregando o mesmo tempo de exposio e a realizao correta da
revelao. Caso haja displicncia no processamento laboratorial do filme
radiogrfico as mesmas podero amarelar com o tempo, tornando difcil a
visualizao das imagens e impedindo comparaes adequadas.
A radiografia de controle permite, dependendo das condies do tratamento
endodntico efetuado, avaliar o prognstico e prevenir as possveis reaes clnicas
ps-operatria. Permite, tambm, acompanhar a evoluo da reparao de leses
apicais e ao mesmo tempo determinar a realizao, quando necessrio, de
intervenes cirrgicas endodnticas.

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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES


COM RIZOGNESE INCOMPLETA

1 - INTRODUO
Toda vez que se faz necessrio o tratamento endodntico dos dentes
permanentes jovens com pices abertos, imprescindvel o conhecimento de alguns
aspectos anatmicos peculiares a esses dentes, assim como de alguns fatores que
contraindicam o seu tratamento imediato.
So considerados dentes permanentes jovens com rizognese incompleta
aqueles cujo pice radicular, histologicamente, no apresenta a dentina apical
revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz estiver
aberto.
Assim, quando se faz necessrio o tratamento desses dentes, a tcnica indicada,
pulpotomia ou pulpectomia, est na dependncia direta do estado patolgico da
polpa e, portanto, dois tipos de reparo apical podem ocorrer:
Apicignese: observada nos casos de pulpotomia, quando o processo
fisiolgico de fechamento normal do pice radicular permite o trmino do
desenvolvimento da dentina radicular e tambm a formao do canal cementrio
dando, assim, anatomia do canal radicular forma e comprimento normais. Para
que ocorra apicignese necessrio que, aps a pulpotomia, o remanescente
pulpar mantenha sua vitalidade, permitindo, assim, a completa deposio de
dentina e cemento radiculares.
Apicificao: observada nos casos de tratamento endodntico radical, quando
h um fechamento apical induzido do pice radicular, pela formao posterior de
tecido duro mineralizado, determinando ou no o aumento do comprimento
radicular, assim como o desenvolvimento das paredes do canal.

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APICIGNESE
Baseados no somente nos sinais e sintomas que levaram realizao do
tratamento mas, principalmente, no aspecto macroscpico pulpar, a pulpotomia
est indicada naqueles casos onde, de acordo com a tcnica recomendada por
HOLLAND et al., a polpa, aps a realizao da abertura coronria, apresenta-se
com aspecto macroscopicamente (clnico) vital, isto , com:
consistncia (corpo)
cor rsea-avermelhada
hemorragia abundante
sangue de colorao vermelho-rutilante
resistente ao corte
Quando os princpios bsicos da tcnica da pulpotomia so obedecidos, a
vitalidade pulpar e a anatomia normal do canal radicular, podem ser comprovadas,
quando decorridos alguns anos, pela formao e desenvolvimento normais das
paredes radiculares e pelo fechamento normal do pice radicular.
APICIFICAO
Quando a polpa no se encontra com vitalidade e o tratamento endodntico
radical se faz necessrio, o profissional deve ter conhecimento de alguns fatores que
dificultam ou mesmo impedem esse tratamento.
Sabendo que somente a polpa pode formar dentina radicular, quando ela
perdida por uma causa qualquer, e os pices ainda se encontram abertos, devemos
esperar que o selamento biolgico desses pices seja feito atravs de um tecido
duro, semelhante ao cemento, que varia estruturalmente e em espessura. Esse
processo denominado apicificao e pode ou no aumentar o comprimento
radicular, dependendo sensivelmente da tcnica operatria, do grau de formao
radicular, j existente, e da intensidade do processo infeccioso instalado.
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A tcnica de tratamento endodntico radical de dentes com rizognese


incompleta variou em funo do tempo e das pesquisas de diferentes autores.
Entretanto a grande maioria afirma que a melhor opo para o tratamento
endodntico

desses

dentes

consiste

em

estimular

continuao

do

desenvolvimento radicular obturando o canal radicular, temporariamente, com


substncias medicamentosas, at que sejam obtidas as condies anatmicas que
permitam realizar o preparo biomecnico e sua obturao adequada, de forma
definitiva.

2 - CONSIDERAES SOBRE O PREPARO BIOMECNICO


Os dentes permanentes jovens com polpa necrosada apresentam para o
tratamento endodntico radical, condies anatmicas adversas considerveis:
amplos pices abertos (bacamarte) e paredes do canal radicular impedem o preparo
biomecnico pela maneira convencional impossibilitando, assim, a formao de um
batente apical, necessrio ao travamento dos cones de guta-percha. A despeito
dessas dificuldades, o canal limpo e saneado da maneira usual. Como nos demais
tratamentos endodntico, obrigatrio o uso do dique de borracha, o acesso feito
como de costume, porm pode requerer certa extenso, principalmente nos dentes
anteriores, para acomodar os instrumentos de tamanho grande, necessrios para
limpar os canais radiculares.
O comprimento do canal determinado radiograficamente e o canal limpo o
mais completamente possvel. A irrigao frequente com hipoclorito de sdio ajuda a
remover os restos necrticos do interior do canal. Como a metade coronria do
canal tem um dimetro menor do que a metade apical, devem ser usados
instrumentos menores do que o espao do canal. Assim, ao limpar e preparar
mecanicamente o canal, os instrumentos devem ser inclinados para cada superfcie
do dente, de modo a entrar em contato com todas as paredes da raiz, porque o
canal diverge na direo do pice.
Depois de completamente limpo e seco, o canal estar apto a ser obturado
pelas tcnicas mediata ou imediata.
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3 - CONSIDERAES SOBRE A OBTURAO


A fase de obturao se confronta com problemas, uma vez que o preparo
biomecnico inadequado, no determinando o batente apical para o travamento
dos cones de guta-percha, faz aumentar com frequncia, o risco de uma
sobreobturao. Isso ocorre devido no existncia de um impedimento mecnico
condensao, necessrio para o estabelecimento do selamento apical completo e o
mais hermtico possvel. Nesses casos, os extravasamentos so frequentes e o
processo de reparo, como sabemos, proporcional velocidade de reabsoro do
cimento extravasado.
A obturao poder ser executada por um dos dois procedimentos a serem
descritos, sendo conveniente ressaltar que, atualmente a tcnica mediata a mais
empregada.
3.1 - TCNICA IMEDIATA (DEFINITIVA):
a) Seleo de um cone de guta-percha que fique aqum ( 3 mm) do forame
apical. Esse procedimento visa deixar um pequeno espao para que, em
contato com os tecidos vivos, fique apenas o hidrxido de clcio associado ao
iodofrmio.
b) Introduo, no interior do canal, com o auxlio de broca de Lentulo, de
pasta base de hidrxido de clcio e iodofrmio.
Hidrxido de Ccio p.a. .............. 1 parte
Iodofrmio ................................... 1 parte
Propileno Glicol ........................... q.s.q.
c) Remover com instrumentos endodnticos (limas Hedstren), o excesso de
pasta. Com o cone principal feita acomodao da pasta ao limite prestabelecido.
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d) Comprovao radiogrfica.
e) Obturao do canal pelo mtodo convencional, evitando-se condensao
lateral muito vigorosa, para no forar a pasta alcalina nos tecidos periapicais.
3.2 - TCNICA MEDIATA:
a) Preenchimento total do canal radicular com uma pasta de hidrxido de clcio
e iodofrmio, que pode ser levada com Lentulo. Um cone de guta-percha ou
um condensador endodntico, tambm podem ser empregados nessa fase
para auxiliar a condensao da pasta alcalina at o limite desejado, o que
comprovado

radiograficamente.

Atingido

limite

apical

previsto,

complementa-se o preenchimento total do canal com a pasta alcalina.


b) Remoo do excesso da pasta do interior da cmara pulpar e selamento da
abertura coronria com cimento base de xido de zinco e eugenol e
amlgama ou resina composta em caso de dentes anteriores. Essa obturao
provisria.
Aps as complementaes radiculares devem ser feita a obturao definitiva do
canal, atravs da tcnica de condensao lateral, empregando-se cones de gutapercha e cimento obturador, conforme a tcnica descrita:
a) Escolha clnica do cone de guta-percha principal.
b) Imerso da ponta do cone principal em clorofrmio por 3 segundos, com a
finalidade de mold-lo ao fundo do canal radicular, evitando-se, assim a
possibilidade da presena de espaos vazios.
c) Confirmao radiogrfica da adaptao clnica do cone de guta-percha
principal.
d) Obturao definitiva do canal radicular por meio da tcnica de condensao
lateral, empregando-se cones de guta-percha e um cimento base de
hidrxido de clcio.

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4 - CONSIDERAES GERAIS
Bastante curiosas parecem as informaes de que a complementao apical,
aps tratamento endodntico radical, constatada por exame radiogrfico, tem sido
obtida aps a realizao de obturaes com as mais variadas substncias. Dentre
elas citam-se: composto de Walkoff (Bouchan, 1966); Diaket (Friend, 1966);
composto de Rickert (Stewart, 1963); xido de zinco e eugenol ou pasta base de
xido de zinco e eugenol (Cooke & Rowbothan, 1960; Holland & Leonardo, 1968);
hidrxido de clcio puro ou associado a outras substncias (Maisto & Capurro, 1964;
Frank, 1966; Michanowicz & Michanowicz, 1967; Harrison, 1969) e outros.
primeira vista, o tipo de material empregado na obturao de dentes com
rizognese incompleta teria importncia secundria, porque h relatos de sucesso
clnico obtido com os mais diferentes materiais (Stewart, 1963; Bouchon, 1966, etc.).
Sabe-se, no entanto, atravs de numerosos trabalhos, que praticamente todos os
materiais obturadores de canal so bastante irritantes aos tecidos periapicais
(Hyakusoku, 1959; Wabuch, 1959; Erausquin & Muruzabal, 1967). Ruel & Winter
(1966), baseados em experimentaes clnicas prprias, afirmam que o sucesso
nesse tipo de tratamento depende, no s de se evitar o traumatismo mecnico aos
tecidos periapicais, como tambm o qumico, que decorre de emprego de solues
ou pastas irritantes.
A complementao apical, no entanto, pode ocorrer a despeito da presena
de materiais obturadores irritantes. Contudo, provvel que ela, quase sempre, seja
parcial, e que a regio apresente processo inflamatrio do tipo crnico, por tempo
indeterminado. J foi observado, histologicamente, complementao apical de dente
humano obturado com xido de zinco e eugenol (Holland & Leonardo, 1968), porm,
dois anos aps a obturao, havia inflamao no tecido conjuntivo frouxo situado
entre o material obturador e o espao periodontal. A no concluso do reparo e a
permanncia do processo inflamatrio por tempo bastante dilatado foram atribudas
ao alto poder irritante do xido de zinco e eugenol.
Dentre as substncias citadas at aqui, o hidrxido de clcio foi o que
despertou maior interesse dos autores, provavelmente devido aos bons resultados
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obtidos com essa droga no tratamento conservador da polpa dental (Restarski,


1940; Cabrini, Maisto e Manfredi, 1956; Souza, 1969). Desse interesse resultaram
estudos clnicos (Frank, 1966; Hassel & Natkin, 1970; Naidonf, 1970) e histolgicos
(Dylenski, 1971; Holland et al., 1971), que contriburam para o melhor conhecimento
da atuao do hidrxido de clcio junto aos tecidos periapicais, sendo animadores
os aspectos histolgicos do processo de reparo, e dizendo da aparente supremacia
desse material sobre os demais.
O hidrxido de clcio tem sido empregado puro (Michanowicz & Michanowicz,
1967) e associado ao paramonoclorofenol canforado (Frank, 1966; Steiner, Dow &
Cathey, 1968) ou iodofrmio (Maisto & Capurro, 1964).
Atravs de trabalho experimental em ces, sabe-se que os resultados so
semelhantes quando do emprego do hidrxido de clcio puro ou iodoformado
(Holland et al., 1971), porm, na ltima condio, ele adquire radiopacidade bastante
desejvel e til durante a realizao e controle da obturao. Pelas vantagens
apontadas, tem-se empregado o hidrxido de clcio associado ao iodofrmio, e
esse, portanto, at o presente momento, o material indicado para ser colocado em
contato com os tecidos periapicais.
RENOVAO PERIDICA DA PASTA ALCALINA
Apesar das associaes do hidrxido de clcio + iodofrmio com o
propilenoglicol (veculo) manterem o produto por mais tempo na rea desejada, com
consequente prolongamento da sua ao indutora de calcificao, necessria a
sua renovao peridica do interior do canal radicular durante o processo de
apicificao.
A renovao peridica da pasta base de hidrxido de clcio encontra
suporte na afirmao de que essa substncia, em contato com o gs carbnico do
tecido, transforma-o em carbonato de clcio, alterando sua capacidade indutora de
calcificao. Desse modo, a deposio de tecido mineralizado pode no ocorrer, ou
mesmo ser interrompida, pela exausto da propriedade alcalina do hidrxido de
clcio. As trocas da pasta alcalina, devem ser realizadas inicialmente, 15 dias aps o
tratamento e, a seguir, com 45 dias e 75 dias de ps-operatrio. Sendo que, novas
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trocas somente sero realizadas, quando radiograficamente observar-se ausncia


da pasta alcalina junto aos tecidos periapicais.

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