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CAPTULO 54

Captulo 54
SEPSIS. TRATAMIENTO EMPRICO
DE LAS INFECCIONES
I. Martn Prez
INTRODUCCIN
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped, con prdida de autorregulacin e hiperproduccin de
sustancias proinflamatorias o mediadores; todo ello origina un dao multiorgnico,
desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad.
DEFINICIN DE CONCEPTOS
Las definiciones actualmente utilizadas, segn American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clnicas son las siguientes:
Infeccin: presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que
puede, pero no necesariamente, estar acompaado de manifestaciones clnicas.
Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos, confirmado por cultivos.
Puede observarse tres situaciones: transitoria (minutos a horas, en casos de manipulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin); intermitente (absceso no drenado); y continua (infecciones endovasculares severas o endocarditis).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia va riedad de insultos clnicos (infeccin, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las siguientes condiciones: temperatura > 38 C o < 36 C; FC > 90; FR > 20 o pCO2
< 32 mm Hg; leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o > del 10 % de cayados.
Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad:
Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin; puede cursar con: acidosis metablica (lactato > 2 mEq / l),
hipoxemia (pA O2 < 75 o pA O 2 / FI O2 < 250), oliguria (<10 ml / h o < 700
ml / 24h), alteracin del estado mental (Glasgow < 14), coagulopata (TP prolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).
Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de volumen de al menos 500 ml de solucin salina.
Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y
que no responde a la administracin de fludos o de drogas vasoactivas.
Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio
de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones
de los distintos rganos.

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

ETIOLOGA
- La incidencia anual de sepsis sigue siendo muy elevada; se estima que un 40 60
% de procesos infecciosos desarrollarn un cuadro sptico y de ellos aproximadamente la mitad evolucionarn a shock; lgicamente influirn no slo la gravedad
de la propia infeccin sino la situacin previa del paciente y de las patologas crnicas concurrentes.
- Con relacin al lugar de adquisicin, se est observando un incremento en el nmero de casos de origen extrahospitalario frente a los de origen nosocomial, y con
respecto a la distribucin de microorganismos se aprecia un aumento de los grampositivos hasta igualar o superar ligeramente a los gram-negativos.
- El origen ms frecuente es el genitourinario, tanto extrahospitalario como nosocomial. La segunda causa son las infecciones respiratorias que representan la principal causa de muerte dentro de las infecciones nosocomiales. Los procesos abdominales, catteres y heridas quirrgicas les siguen en frecuencia.
- Como Sepsis primaria se define aquella situacin en la que el foco de infeccin no
ha podido ser localizado (20 30 % de casos). En las de origen extrahospitalario
debemos sospechar etiologa por gram-negativos (E. coli, Enterobacterias), S. aureus, Estreptococos A y D, y S. pneumoniae. En la sepsis intrahospitalaria los agentes ms frecuentes son Estafilococos (> 50 %) siendo ms frecuentes los coagulasa
- negativos, BGN, Enterococo y Candida (nutricin parenteral).
Infecciones por gram-positivos: generalmente proceden de foco cutneo (o partes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. El incremento de estas infecciones, sobre todo en las nosocomiales, es debido al uso de catteres endovasculares, aparicin de resistencias (includas las adquiridas en la comunidad)
y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes sometidos a tratamiento con
quimioterapia antineoplsica.
Infecciones por gram-negativos: a menudo proceden de focos internos (tracto
gastrointestinal, biliar o urinario). Las sepsis por estos agentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas), son las que causan los cuadros ms
severos.
Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse como sndromes spticos graves.
ACTITUD DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE SEPSIS
El objetivo fundamental en Urgencias es intentar hacer en primer lugar una valoracin de la gravedad del paciente y posteriormente realizar el diagnstico clnico de Sepsis, descartando otros procesos que cursan con un SRIS (cuadro 54.1) ya
que el manejo clnico es diferente. En un paciente con sospecha de Sepsis, como
en todas las situaciones de gravedad con inestabilidad hemodinmica, es de mxima importancia no demorar la terapia antimicrobiana.
El proceso diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiolgico.
La Historia Clnica y la exploracin fsica siguen siendo la clave para establecer el
diagnstico de Sepsis y la localizacin del foco de origen.

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CAPTULO 54
Cuadro 54.1: Cuadros clnicos que pueden simular Sepsis
Hipertermia

Hipotensin y acidosis

. Drogas y txicos (cocana, salicilatos)

. Tormenta tiroidea
. Sndrome neurolptico maligno
. Insuficiencia hipofisaria
. Golpe de calor

. Deshidratacin severa
. Cardiopata isqumica aguda
. Taponamiento pericrdico
. Cetoacidosis diabtica
. Embolismo pulmonar masivo
. Insuficiencia adrenal
. Envenenamientos
. Hemorragia aguda
. Anafilaxia

Ante un paciente con sospecha de sepsis debemos realizar la siguiente sistemtica:

A). Historia Clnica: debe ser detallada, con especial hincapi en condiciones predisponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos en ltimas semanas,
exploraciones instrumentales y alergias previas. En el cuadro 54.2 se describen los
focos infecciosos, factores predisponentes y microorganismos causales.
B). Exploracin fsica exhaustiva: en el cuadro 54.3 figuran algunos de los signos y
sntomas ms comunes de infeccin grave.
La distincin entre manifestaciones primarias y complicaciones, es arbitraria, pues
estas ltimas pueden estar presentes desde el inicio del cuadro; as por ejemplo
una descompensacin de cirrosis u otra patologa crnica puede ser la primera y
a veces nica manifestacin de una infeccin grave.
La hiperventilacin est a menudo presente y debe suponer un dato de sospecha de
Sepsis incipiente. Cambios hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, inicialmente
piel caliente y en estadios avanzados vasoconstriccin perifrica). Lesiones cutneas asociadas a la Sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, y eritrodermia (infecciones por
gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gram-negativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En toxicmanos deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis o abscesos. Podemos
encontrarnos ausencia de fiebre (ancianos, tratamiento con AINEs o corticoides,
uremia) o hipotermia, siendo este dato a veces de mal pronstico. En los ancianos
con cuadros confusionales, deterioro inexplicado del estado general o descompensacin de patologas crnicas debe sospecharse la presencia de una infeccin en
curso. En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y
los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes; se pueden observar
casos de meningitis con cefalea y confusin pero sin rigidez de nuca.
C). Exploraciones complementarias:
Analtica general: Sistemtico de Sangre y Estudio de Coagulacin con PDF y Dmero D; Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato y (si estn indicadas) transaminasas y bilirrubina; Gasometra arterial (valoracin de la
hipoxemia y equilibrio cido-base); Elemental de orina (S.O).

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

Microbiologa: Hemocultivos en todo paciente con sospecha de Sepsis, an cuando no presente fiebre; generalmente es suficiente con dos muestras para medio
aerobio y otras dos para anaerobio. Urocultivo si hay sospecha de origen urinario;
y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo.
Pruebas de imagen: Rx trax y abdomen. Ecografa o TAC segn la sospecha clnica (servir para diagnstico y posiblemente con fines teraputicos como el drenaje de colecciones o abscesos).
Otras: ser til un ECG como valoracin de la situacin general; y dependiendo
de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas pertinentes
( puncin lumbar, ecocardiograma, etc. ).

Cuadro 54.2: Focos de sepsis y factores predisponentes

FOCO PRIMARIO

FACTORES PREDISPONENTES

MICROORGANISMOS

Ancianos, diabetes,
litiasis renoureteral,
sondaje vesical.

E.coli (95 %), otros gramnegativos (K. pneumoniae,

Proteus, Pseudomonas),
Enterococo y S.aureus.

Cirrosis, patologa biliar,

antecedente de ciruga
abdominal o enfermedad
diverticular.

Polimicrobiana, aerobios y
anaerobios (E.coli, Proteus,
B.fragilis, K.pneumoniae,
Pseudomonas, Enterococo,
y S. aureus).

RESPIRATORIO

EPOC, intubacin,
alteraciones de deglucin,
etilismo,
bajo nivel de conciencia.

S.pneumoniae, H.influenzae,
Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, y S. aureus.

DISPOSITIVOS
INTRAVASCULARES

Hickman;
Port a cath.

S. aureus, S.epidermidis,
Pseudomonas, Acinetobacter,
Serratia.

PARTES BLANDAS

lceras de decbito,
quemaduras,
CDVP.

Gram-positivos y
Enterobacterias, anaerobios,
polimicrobiana.

URINARIO

ABDOMINAL

Cuadro 54.3: Sntomas y signos de Sepsis

PRIMARIOS

COMPLICACIONES

Fiebre.
Escalofros.
Hiperventilacin.
Hipotermia.
Lesiones cutneas.
Cambios en estado mental.

Hipotensin.
Hemorragias.
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Disfuncin orgnica:
- Pulmn: cianosis, acidosis.
- Rin: oligoanuria, acidosis.
- Hgado: ictericia.
- Insuficiencia cardaca.

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CAPTULO 54
ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS
Los objetivos del tratamiento son:
Combatir los microorganismos con una antibioterapia bien seleccionada y la correccin de aquellos factores que contribuyen al mantenimiento de la infeccin (catteres, cuerpos extraos, abscesos).
Control de las complicaciones hemodinmicas.
1. MEDIDAS GENERALES DE MANTENIMIENTO:
Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va central para medida de PVC; colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar
la administracin de O 2 mediante mascarilla con Fi O2 > 0.35.
Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
Administracin de fludos en forma de coloides (dextrano 40 % y 70 %, albmina, poligenina, hidroxietilalmidn) o cristaloides (S. Salino al 0.9 %, o Ringer lactato). Una prctica habitual es el empleo simultneo de cristaloides y coloides en una proporcin de 3/1. Si la PVC es < 5 mmHg administrar solucin
salina o Ringer lactacto o coloides. Si se mantiene hipotensin a pesar de la
administracin de 2 - 3 litros (entre 1 - 3 horas del inicio del tratamiento) usar:
Aminas simpaticomimticas (ver Cap. 10). Los agentes ms utilizados son dopamina, dobutamina y epinefrina.
Medida de soporte de los rganos insuficientes:
Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la pO 2 se
mantiene por debajo de 60 mm Hg o hay presencia de encefalopata o trabajo respiratorio.
Manejo de los trastornos del equilibrio cido-base siendo necesario corregir
cuando el pH es < 7.10- 7.20, administrando bicarbonato sdico.
Alteraciones de la coagulacin: vitamina K, plasma fresco o plaquetas segn
las necesidades; en situaciones de CID la utilizacin de heparina es controvertida y no pueden hacerse recomendaciones precisas.
Transfusin de hemates en caso de anemia (Hto < 30 %) o sangrado activo.
Medidas sobre el tubo digestivo: sonda nasogstrica en caso de alteracin del
nivel de conciencia o desarrollo de leo. Prevencin de las lceras de stress con
anti-H2 o sulcralfato.
2. ACTUACIN SOBRE EL FOCO DE LA INFECCIN:
En todo paciente sptico, y en especial en enfermos graves est indicada la bsqueda de todos aquellos focos de infeccin que sean subsidiarios de drenaje y/o
desbridamiento quirrgico, en particular de abscesos, que deben ser evacuados
(generalmente con ayuda de tcnicas de imagen). Tambin debe excluirse, y liberarse en su caso, la obstruccin de la va urinaria o biliar. De igual forma, es de
vital importancia la exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante, independientemente de la situacin hemodinmica.
En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe
procederse a la retirada inmediata de ste, siempre que se pueda asegurar otros
accesos endovasculares.
3. ANTIBIOTERAPIA:
Generalmente la terapia antimicrobiana aplicada en Urgencias es de tipo emprico basada en los datos obtenidos con la Historia Clnica y exploracin as como
en el conocimiento de los patgenos ms frecuentemente implicados en cada sn-

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

drome; se debern tener tambin en cuenta algunos datos del paciente (estado inmunitario previo, alergias y disfuncin heptica o renal) y del medio (patrones de
resistencia microbiana en la comunidad y el propio hospital). Se deben obtener
hemocultivos y muestras de los posibles focos infecciosos para procesamiento
microbiolgico antes del inicio de antibioterapia.
Recomendaciones generales:
1.- En pacientes no inmunodeprimidos con foco evidente se utilizar la pauta antibitica recomendada en pacientes sin sepsis pero a dosis ms altas (ver captulos
correspondientes).
2.- En el shock sptico se utilizarn antibiticos que cubran gram-positivos, gram-negativos y anaerobios. En el cuadro 54.4 figuran las recomendaciones de tratamiento.
Cuadro 54.4: Regmenes de antibioterapia emprica
1. Sepsis severa o shock sptico:
1.1.- Foco desconocido extrahospitalario:
(Ceftriaxona 2 grs. / 12 - 24 horas iv Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Cefepime 2
grs. / 12 horas iv ) + (Gentamicina 1 1.5 mgs / kg de peso / 8 horas iv Amikacina 15
mgs / kg / da iv) + (Clindamicina 600-900 mgs / 8 horas iv Metronidazol 500 mgs /
8 horas iv )
Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 - 8 horas iv + (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg de peso / 8 horas iv o Amikacina 15 mgs / kg / da iv )
Imipenem 500 mgs / 6 horas iv Meropenem 1 gr / 8 horas iv.
1.2.- Foco desconocido intrahospitalario (no neutropnico):
(Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs / 12 horas iv) + (Amikacina 15 mgs /
kg / da Ciprofloxacino 400 mgs 12 horas iv) + / - (Clindamicina Metronidazol)
Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv + (Amikacina 15 mgs / kg / da iv o Ciprofloxacino) +/- (Clindamicina o Metronidazol)
Imipenem o Meropenem 1 gr / 6 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sospecha de Pseudomonas).
2. Sepsis de origen urinario:
Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 grs / 12 h i.v. o Ceftazidima 2 grs / 8 h
i.v.) o Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mgs / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa o en caso de shock aadir aminoglucsidos (Gentamicina 5 mgs / kg / da o
Amikacina 15 mgs / kg / da).
3. Sepsis por catter:
(Vancomicina 1 gr / 12 horas iv Teicoplanina 400 mgs / 24 horas iv ) +/- (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg / 8 horas Amikacina 15 mgs / kg / da iv).
4. Quemados con al menos 20 % de afectacin de superficie corporal:
(Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs
/ 12 horas iv Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mgs
/ kg peso / 8 horas iv Amikacina 15 mgs / kg peso / da iv ) +/- Vancomicina 1 gr /
12 horas iv.
5. Esplenectomizado:
Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv.

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CAPTULO 54
3.- Las pautas de antibioterapia emprica en inmunodeprimidos, CDVP o neutropnicos se comentan en captulos aparte.
La actitud habitual consiste en la utilizacin de una antibioterapia de amplio
espectro en monoterapia a altas dosis o la combinacin de agentes antimicrobianos en infecciones serias, particularmente en aquellos pacientes con factores pronsticos adversos.
En la eleccin de la antibioterapia emprica hay que tener en cuenta:
- El uso de Aminoglucsidos est justificado ante la sospecha de infecciones
por gram-negativos resistentes por su efecto sinrgico con los Beta-lactmicos.
- Puede considerarse la posibilidad de utilizar Aztreonam o Quinolonas en
sustitucin del aminoglucsido en pacientes ancianos o con funcin renal deteriorada, salvo sospecha de endocarditis.
- La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en las neumonas adquiridas en el hospital, pacientes neutropnicos y quemaduras extensas. Frmacos eficaces son Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas (la fluorquinolona con ms actividad
antipseudomnica es Ciprofloxacino).
- Si se sospecha foco gastrointestinal o enfermedad plvica se preferir Metronidazol sobre Clindamicina (por las tasas elevadas de resistencias de Bacteroides fragilis frente a ella).
- Si consideramos la posibilidad de Legionella como agente causal de una
neumona extrahospitalaria debe asociarse Macrlidos o Quinolonas.
BIBLIOGRAFA
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