Clnica ciruga general 1

Isquemia intestinal
ISQUEMIA O INFARTO MESENTERICO
1. DEFINICIN

Infarto: zona localizada de necrosis isqumica en un rgano o tejido resultante de la

interrupcin de su riego arterial o venoso, causada por trombos, mbolos o ambos.

Isquemia intestinal o infarto mesentrico: supresin brusca de la circulacin

intestinal de manera orgnica o funcional que origina un cuadro clnico grave.

Nota:
-La isquemia mesentrica crnica se relaciona con la falta de irrigacin a la regin esplcnica
y es causada por procesos patolgicos en una o ms de las arterias viscerales: tronco celiaco,
arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior.
-Se cree que la isquemia mesentrica ocurre cuando se afectan dos de tres vasos viscerales
con estenosis grave u oclusin; sin embargo, hasta en 9% de los casos slo se afecta un vaso
2. EPIDEMIOLOGA

nicamente el diagnstico precoz lograr mejorar el pronstico, pues la mortalidad y

morbilidad de esta patologa an es alta. En isquemia aguda, la mortalidad puede llegar
hasta 70%.

Se estima que los casos de isquemia mesentrica se distribuyen en colitis isqumica (5060%), isquemia mesentrica arterial aguda (30- 40%), trombosis venosa mesentrica (1015%) e isquemia mesentrica crnica (menos del 5%)

Suele presentarse en pacientes entre los 50 60 aos.

3. FACTORES DE RIESGO

Arterioesclerosis
Arritmias cardiacas: fibrilacion auricular
Insuficiencia cardiaca congestiva
Reemplazo valvular
Fiebre reumtica
Habito cigarrillo
Obesidad
Diabetes
Comidas copiosas

4. ETIOLOGIA
ARTERIAL:
70%)

(40-

VENOSA

HEMATOLGI
CAS

DROGAS:

otros:

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Isquemia intestinal
-Embolia:
alteracin del ritmo
cardiaco
-Trombosis: lesin
arteriosclerotica

Primaria (30%):

Deficiencia
antitrombina III

Deficiencia
protena C

Deficiencia
protena S
Policitemia vera
Trombocitosis
Neoplasias

de
de
de

Secundaria (60%):
Procesos
spticos
intrabdominales:
apendicitis,
diverticulitis,
colangitis,
perforacin
gastrointestinal,
abscesos
Pancreatitis aguda y
crnica

Enfermedad
inflamatoria intestinal
Hipertensin portal

-Trombocitosis
Amiloidosis
-CID
-Policitemia

-Digitlicos
-Ergotamina
Anticonceptivo
s
-Diurticos
-Cocana
-Pitresina
Pseudoefedrina

-Lupus
eritematoso,
-Periarteritis
nodosa.
-Despus
de
intervenciones
abdominales
con
resecciones
extensas.
Trasplantes
renales,
esclerosis
varices
esofgica

5. FISIOPATOLOGA
La mucosa intestinal tiene una elevada tasa metablica y, en consecuencia, requiere un
elevado flujo sanguneo (normalmente recibe el 20%-25% del gasto cardiaco), por lo que es
muy sensible a los efectos de una disminucin de la perfusin. La isquemia interrumpe la
barrera mucosa, permitiendo la liberacin bacterias, toxina y mediadores vasoactivos, que a
su vez provocan una depresin miocrdica, un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
una insuficiencia orgnica multisistemica y muerte. La liberacin de mediadores se puede
producir incluso antes de un infarto completo. Se puede producir una necrosis tan solo 10-12
horas despus de la aparicin de los sntomas.
Inicialmente, el aporte disminuido de oxgeno causa una deplecin del ATP intracelular que
altera la homeostasis favoreciendo la retencin de agua y electrolitos. Este incremento del
volumen intracelular aboca finalmente a un estado de necrosis. Las clulas necrticas
desencadenan una respuesta inflamatoria con liberacin de diversas citoquinas

Segn
la
Dra.
Anianny
Acosta:
Supresin
brusca
del
flujo
arterial
espasmo vascular el intestino se torna plido e hipertnico aumento del
peristaltismo intestinal (sin edema ni hemorragia)Alteracin de la permeabilidad
celularsalida de liquido al espacio intersticialse forma un tercer espacioel
intestino luce oscuro trombosis masiva del territorio venoso-ausencia del
peristaltismo aumento crecimiento bacteriano intraluminal e intravascularsepsis
muerte.

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Isquemia intestinal

6. CLNICA
Se caracteriza por dolor sbito de localizacin periumbilical poco precisa y caractersticas
clicas. Se acompaa de una sensacin de enfermedad grave, sudoracin, vmitos, diarrea y,
finalmente, shock. En un 23% de los casos, especialmente en pacientes de edad avanzada, el
cuadro puede iniciarse con un trastorno de conciencia o un estado confusional en lugar de
dolor abdominal. La instauracin del cuadro clnico es ms rpida en caso de embolia por falta
de circulacin colateral, mientras que es ms extensa en la trombosis porque sucede en
pacientes con ateromatosis difusa y se produce en tramos ms proximales de la arteria
mesentrica superior.

Primer periodo (1-.6 hrs): dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con
analgesico, nauseas, vmitos, diarreas sanguinolentas, posicin antalgica Abdomen:
no hay signos de irritacin peritoneal, ruidos intestinales aumentados

Segundo periodo: calma engaosa 2-6 horas: Paciente mejora del dolor abdominal,
sin embargo hay hipotensin, taquicardia, distensin abdominal, ruidos hidroaereos
disminuidos.

Tercer periodo (irreversible): Shock intenso, Facies toxicas, fiebre, Signos de irritacin
peritoneal y sepsis abdominal
Formas de presentacin clnica de la isquemia mesentrica:
Isquemia mesentrica aguda:

Embolia arteria mesenterica superior

(50%)
Trombosis de arteria mesentrica Sup.
(15 25%)
Isquemia no oclusiva (20 a 30%)
Trombosis venosa mesenterica (5%)

Isquemia mesentrica crnica

La IMC aparece cuando en el curso de la
digestin ocurre una manifiesta desproporcin
entre las demandas de O2 en el intestino y el
flujo real proporcionado por el sistema vascular.
Aparece
en
personas
con
marcada
arteriosclerosis y representa menos del 5% de
los casos de isquemia intestinal.

7. DIAGNOSTICO:

Clnica y antecedentes:

Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro

tpico de angina abdominal, consistente en
dolor abdominal posprandial precoz, que
aumenta de modo gradual hasta llegar a
desaparecer
en
el
plazo
de
2-3
horasSITOFOBIA (miedo a comer)

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Isquemia intestinal
El autntico desafo para el clnico es diagnosticar el cuadro en una fase precoz, cuando las
medidas teraputicas pueden disminuir las tasas de mortalidadPor tanto, el clnico deber
tener siempre en cuenta los 4 postulados siguientes:
1) Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada en relacin con los hallazgos detectados en el examen fsico.
Slo cuando la oclusin se prolonga durante horas, aparece un vasoespasmo que, al agravar
la hipoxia, conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis
2) La sospecha clnica debe aumentar cuando un dolor de tales caractersticas incide en un
paciente con cualquiera de los factores de riesgo
3) El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con isquemia no oclusiva
(IMNO). En tal caso, los nicos signos podran ser la presencia de una distensin abdominal no
explicada por otra causa o una hemorragia gastrointestinal insospechada.
4) A estos tres postulados, podra aadirse uno ms: en los pacientes ancianos, el cuadro
clnico puede estar enmascarado por un estado de confusin mental.

Laboratorio:

Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviacin izquierda. Aunque
no se ha descrito un marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la
elevacin del dmero-D resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones de
algunas enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), as como la presencia de acidosis
lctica, reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.

Radiologa simple:

La radiografa simple de abdomen puede ser normal( sobre todo al inicio del episodio
isqumico) o inespecfica, es importante considerar que una radiografa normal no permite
excluir el diagnstico de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones
dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y
una mortalidad elevada (>70%). Algunos signos, como la neumatosis o la presencia de gas
determinan ID determinan las presencia de IMA

Angiografa: estudio de eleccin en pacientes con sospecha clnica

La angiografa sigue siendo la exploracin ms importante en el diagnstico radiolgico de la

IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Sus ventajas se
resumen en los siguientes puntos:
1. No slo confirma el diagnstico, sino que permite establecer su etiologa.
2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO
puede beneficiarse de un tratamiento conservador.
3. Permite la infusin de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y tambin de agentes
trombolticos.
4. Embolo fragmenta: Mltiples defectos de llenado en ramas perifricas

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Isquemia intestinal

8.

TRATAMIENTO:
Medidas generales: hidratacin del paciente
Oxigenoterapia
Antibiticos
Estabilizacin de patologa de base
Anticoagulantes: 1000ud por cada 10 kilos de peso, pasar ev. cada 4-6 horas.
Intervencin quirrgica temprana
Reseccin y anast. termino terminal
Oclusin del tronco principal: Reconstruccin arterial y Reseccin ID distal al lig Treitz
der colon
Reconstruccin arterial
Se aisla la arteria entre cintas vasculares
Arteriotoma longitudinal
Extraccin del mbolo
Tromboendarterectoma
Se cierra la incisin en la arteria: Injerto de parche de vena autloga
y
Revascularizacin con injerto venoso de derivacin entre aorta y mesentrica.