MEDICINA II

GRUPO A

5
Los signos de debilidad motora se dividen en 5 niveles de afeccin:
1) LA VIA CORTICOESPINAL.
Ejemplo: ACV, tumor cerebral, la va corticoespinal desde su nacimiento con
compromiso: cortical, tallo cerebral, y parte de medula espinal.
2) LA MEDULA ESPINAL conformado por el tracto corticoespinal a nivel del
cordn lateral en ese sentido pasa la sinapsis a la neurona motora alfa a
nivel de las astas anteriores de la medula espinal.
Ejemplo: Esclerosis lateral hemiatrofica patologa en la que hay combinacin
de la neurona motora superior e inferior.
3) NERVIO PERIFERICO que tiene componentes sensitivo y motor.
Ejemplo: El ms significativo Sindrome de Guilliam barre por
caractersticas de polineuropata con afectacin de mltiples nervios.

sus

4) UNION NEUROMUSCULAR, relacin entre la terminacin del nervio con el

musculo ejemplo simblico de este nivel :Miastenia Gravis
5) MUSCULO, Ejemplo : Miopatas

En esta clase se revisara el 4to Nivel de afeccin

neurolgica la unin neuromuscular.
El cuerpo de la neurona termina al final de la va, en su
axn se observan los botones terminales y se ve la
hendidura o espacio sinptico y clula postsinaptica
que conecta hacia otra neurona y en caso de musculo
a la membrana del musculo.
La transmisin de la informacin entre una clula presinptica y una
clula postsinaptica (nerviosa o muscular), se da mediante la
sinapsis.
Resumiendo los componentes importantes para que se de una
excelente comunicacin neuronal son:

Sinapsis
Neurona Presinptica
Neurona Postsinaptica
Impulso Nervioso
1

MEDICINA II

GRUPO A

Cavidad Presinptica
Neurotransmisores
SINAPSIS
Es una zona especializada de contacto entre las neuronas donde tiene lugar
la transmisin de la informacin.
Se da entre una clula pre sinptica y una clula Postsinaptica .
Existen dos tipos de sinapsis:
Sinapsis Elctrica
Sinapsis Qumica
SINAPSIS ELCTRICAS
El potencial de accin se transmite a la neurona postsinaptica por el flujo
directo de corriente, es muy rpida
La distancia entre membranas es de unos 3 nm.
El flujo de corriente pasa a travs de uniones comunicantes (gap junctions)
formadas por conexinas.
Es bidireccional.
No intervienen los neurotransmisores.
SINAPSIS QUIMICA
Se da principalmente a traves
de Neurotransmisores.
A manera de recordatorio:
1. Llega el potencial de
accin a la terminacin pre
sinptica, lo que activa los
canales de Ca+2 Voltaje
dependientes.
2. El aumento del Ca+2
citoslico provoca la fusin
con
la
membrana
plasmtica de las vesculas,
3. Las vesculas liberan el
Neurotransmisor
a
la
hendidura
sinptica
por
exocitosis.
4.
Se
difunde
el
Neurotransmisor se une a
los
receptores
postsinpticos
2

MEDICINA II

GRUPO A

5. Inicia la apertura de los canales inicos: Na +, K+,o Cl+ se pueden dar

aqu dos fases la de hiperpolarizacion o despolarizacin , se transmite la
informacin y llega el potencial de accin a la clula postsinaptica.

NEUROTRANSMISORES
Son sustancias qumicas encargadas de establecer la comunicacin
sinptica entre las neuronas.
Estos se sintetizan principalmente en las neuronas
Estar presente en el botn pre sinptico y ser liberado en cantidades
suficientes para ejercer una accin sobre la neurona postsinaptica u
rgano efector.
Existen agonista o antagonistas que simulan o bloquean su accin
(unos estimulan y otros regulan).
Existen mecanismo de degradacin o captacin alrededor de la
hendidura sinptica
Se liberan por la entrada de Ca+2 en la neurona
Clasificacin

Aminocidos

Catelocominas

Indolamina
Imidazolamina

Neurotransmisores
de
pequea: Acetilcolina

molcula

Glutamato
Aspartato
GABA
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina

Serotonina
depresivos).
Histamina

(problemas

Fases de formacin de un Neurotransmisor (SALID):

1. Sntesis
2. Almacenamiento en vesculas
3. Liberacin de la membrana presinptica
4. Interaccin con el receptor
5. Desactivacin
ACETILCOLINA
Es el neurotransmisor especfico en:
3

MEDICINA II

GRUPO A

Sinapsis del sistema nervioso somtico (SNS) .Participa en la fuerza y

reflejos.
Sinapsis ganglionares del sistema nervioso autnomo (SNA). tiene
manifestaciones autonmicas.
Sinapsis en los rganos diana de la divisin parasimptica
Se sintetiza en el botn terminal mediante la utilizacin de dos sustancias
precursoras: El acetato y la colina
Se encuentra en:
Encfalo anterior
Ncleos colinrgicos del tegmento del tronco enceflico
Acta en:
Vas del dolor
Vas Quimiosensitivas
Resumiendo la Acetilcolina se sintetiza en la
neurona en el botn terminal presinptico las
sustancias precursoras son el acetato y colina
se unen se fijan y constituyen la colina gracias a la
colina acetiltransferasa y su degradacin es
dada por la acetilcolinesterasa.
El tipo de receptor se basa en la actividad
farmacolgica de dos alcaloides: Nicotina y
Muscarina.
As encontramos los receptores
Muscarnico (M) y los receptores nicotnicos (N).
En
la
Catabolizacin
interviene
la
acetilcolinesterasa (AChE) postsinptica, que se
une especficamente a la acetilcolina y la rompe en dos molculas, liberando los
propios precursores de su sntesis, es decir, el acetato y la colina.

Receptor Muscarnico
Abundante en el SNC y el msculo liso.
La muscarina es agonista y la atropina es antagonista.
Acoplado a la traduccin de seales y la unin de protena G
Aumenta los niveles de cAMP y Fosforilacion de protenas.
Su respuesta es lenta
Receptor Nicotnico
Se encuentran en la unin neuromuscular y ganglios parasimpticos
La nicotina es agonista y el curare es antagonista
Est asociado al canal de Na+
Su respuesta es rpida
4

MEDICINA II

GRUPO A

Muchos frmacos se unen al canal/receptor y se aplican como anestsicos

locales.
La enfermedad prototipo de afeccin al 4to nivel de la Unin Neuromuscular es la
MIASTENIA GRAVIS.

MIASTENIA GRAVIS

FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD1 para entenderla debemos de de recordar

la unin neuromuscular normal, como sabemos ya la acetilcolina se sintetiza en la
terminaciones nerviosas motoras y se almacena en vesculas (llamadas quantos
de ACh). Cuando el potencial de accin recorre un nervio motor y alcanza la
terminacin nerviosa, se libera la AChR de 150 a 200 vesculas y se combinan con
AChR presentes de manera importante en las crestas de los pliegues postsinpticos.
La estructura de los AChR posee 5 subunidades (2 ,1, 1, 1 o ), dispuestos
alrededor de un poro central cuando la ACh se combina con los sitios de unin en el
AChR se abre el canal en el receptor, lo que permite la entrada rpida de cationes,
principalmente de sodio, que a su vez hace que se despolarice la regin de la placa
terminal de la fibra muscular. Cuando la despolarizacin tiene una intensidad
suficiente , inicia un potencial de accin que se propaga a lo largo de la fibra
muscular , desencadenando la contraccin muscular , este proceso finaliza
5

MEDICINA II

GRUPO A

rapidamente por la hidrlisis de la ACh por accin de la acetilcolinesterasa (AChE),

presente en los pliegues sinpticos y por la difusin de la ACh lejos del receptor .
En la Miastenia Gravis el defecto fundamental: ES UN DESCENSO DEL NUMERO
DE AChR DISPONIBLES EN LA MEMBRANA MUSCULAR POSTSINAPTICA*,
ADEMAS
LOS PLIEGUES POSTSINPTICOS ESTN APLANADOS O
SIMPLIFICADOS. Estos defectos disminuyen la eficacia de la transmisin
Neuromuscular . Por lo tanto aunque la ACh se libera normalmente genera
potenciales de placa terminal de poca intensidad que pueden no ser capaces de
provocar potenciales de accin muscular, Este fracaso de la transmisin en muchas
uniones neuromusculares es lo que produce debilidad de la contraccin
neuromuscular.
La cantidad de ACh liberada por cada impulso normalmente disminuye con la
actividad repetida (llamado agotamiento presinptico) . En el paciente miastnico,
el decremento de la eficacia de la transmisin neuromuscular y el agotamiento
normal produce la activacion de un numero menor de fibras musculares por
impulsos nerviosos sucesivos, y por tanto un aumento de la debilidad o Fatiga
miastnica.
1

Resumen de Fisiopatologa Normal y de MG tomada de Harrison 18 edicin cap.381 pgina 2,672.*preg.parciales pasados.

Las alteraciones neuromusculares en la Miastenia Gravis (MG) son secundarias a

una respuesta autoinmunitaria regulada por anticuerpos especificos anti-AChR . Los
anticuerpos anti-AChR disminuyen la cantidad de AChR en las uniones
neuromusculares por 3 mecanismos:
1. Degradacin acelerada de AChR debido a un mecanismo en el que
intervienen la formacin de enlaces cruzados y la endocitosis rpida de los
receptores.
2. Bloqueo del sitio activo del AChR es decir el sitio al que normalmente se fija
la ACh.
3. Lesin de la membrana muscular postsinaptica por los anticuerpos en
colaboracin con el complemento.
Una respuesta contra la Cinasa Mioespecfica (Muscle-specific Kinase, MusK)
tambin puede causar MG puede ser por una posible interferencia con la
concentracin del AChR.
Los anticuerpos son IgG dependientes de linfocitos T, por lo tanto esta enfermedad
regulada por anticuerpos son eficaces en la estrategia inmunoterapeuticas dirigidas
contra las celulas T. No se conoce en detalle la forma en la que comienza y se
perpetua la respuesta inmunitaria en la MG , Sin embargo en esta enfermedad sin
dudar interviene EL TIMO.

MEDICINA II

GRUPO A

EL TIMO2 es una glndula que es anormal en el 75% de los pacientes con MG , en

alrededor de 65% de ellos el timo es hiperplasico y posee centro germinativos
activos no necesariamente aumenta en volumen . Un 10% manifiesta tumores de
timo llamados timomas , dentro del timo hay celulas parecidas a los miocitos
llamadas celulas mioides que poseen receptores de ACh en su superficie , pueden
actuar como productoras de autoantigeno y desencadenar una reaccin
autoinmunitaria dentro del propio timo.
Explicacin brindada en clase sobre fisiopatologa de la MG: Se observan las hendiduras sinpticas,
receptores de acetilcolina y unos pliegues los cuales incrementan la extensin o la superficie de lo
que es la cantidad de receptores si se da una disminucin de receptores o pliegues disminuira la
superficie de exposicin de los receptores .Entonces tenemos la misma cantidad de acetilcolina en la
hendidura pero menos receptores en los cuales actuar entonces esta poca unin que puede haber
entre la Acetilcolina y pocos receptores van a dar las manifestaciones clnicas bsicas de fatigabilidad
entonces , es un desorden bsicamente inmune por la participacin de anticuerpos que atacan a la
unin neuromuscular .El tratamiento con la inmunoglobulina que es un tipo de medicamento a base de
Proteinas neutraliza a los auto anticuerpos .

INMUNOPATOGENESIS
Desorden
autoinmune
mediado
por
auto
anticuerpos
Existen auto anticuerpos en la unin
neuromuscular.
La Inmunoglobulina de los pacientes causa
sntomas en animales experimentales.
La inmunizacin con antgenos blancos (AChR)
causa enfermedad en animales experimentales
Al remover los autoanticuerpos disminuye la
severidad de la enfermedad.
La trasmisin neuromuscular normal se altera
por la unin de autoanticuerpos a las protenas pos sinpticas en la unin
neuromuscular
2

Intervencin de el timo en la MG tomado de Harrison 18va edicin cap.381 pg. 2,673

80-85% ANTICUERPOS son detectables y son en contra de receptores nicotnicos

El 10-15% que no es detectado, hay que enviar otro tipo de anticuerpos contra
la tirocinsinasa los llamados anticuerpos muSK.
Existen 3 mecanismos en la prdida funcional de los AChRs en la Miastenia
seropositiva:
1) Lisis mediada por complemento de la membrana postsinptica (Perdida de
receptores).
2) Aceleracin de internalizacin y degradacin de AChRs por los Acetilcolina.
3) Bloqueo de los AChRs por ataque de los auto anticuerpos en los sitios de unin
de la acetilcolina
(Mecanismo mas comun).

MEDICINA II

GRUPO A

Otra protena postsinaptica de la unin neuromuscular del receptor muscular

especifico de tirosincinasa (MuSK= Cinasa Mioespecfica o Muscle-specific Kinase).
Se observan en 10-15% de pacientes seronegativos
Reduccin del nmero de AChRs funcionales

Micrografa electrnica de las regiones de la placa terminal de ratones experimentales con miastenia
gravis:
A. Placa Terminal normal
B. Regin de la placa terminal de un ratn miastnico que muestra perdida de la morfologa normal
debido a lisis mediada por el complemento. NT: Terminales nerviosas,Membranas postsinpticas se
sealan con las flechas.

ROL DE LA GLANDULA TIMO

Se mencionaba anteriormente sobre la intervencin del timo en la MG ya que tiene
un papel importante con la formacin de anticuerpos contra muchas enfermedades,
en los adultos no tiene la misma funcin lo que si podemos decir es que el timo en
su superficie contiene receptores de ACh que pueden actuar como productoras de
autoantigeno y desencadenar una reaccin autoinmunitaria.

>50% de pacientes seropositivos tienen hiperplasia timica

10-15% tienen tumor timico
Hiptesis: el timo contiene clulas semejantes a miocitos que poseen en su
superficie receptores para acetilcolina.
Se liberan partculas sensibilizantes (Permiten la formacin de autoanticuerpos).
Los linfocitos T estimulan a los linfocitos B a producir anticuerpos contra los
receptores de acetilcolina.

Debilidad. Fatigabilidad fluctuante

MEDICINA II

GRUPO A

Cuando tenemos un trastorno a

nivel
cardiaco
tomamos
un
electrocardiograma (EKG) si se
detecta anormalidades en la
corteza cerebral se hace un
electroencefalograma
y
si
tenemos
problemas
en
los
potenciales musculares realizamos
2 pruebas:
Velocidad de conduccin.
Electromiografa
Si tiramos un estimulo tenemos
una respuesta paralela a la del
musculo normalmente, en cambio
en la MG no
ah se da un
decremento
patolgico en la
respuesta
e
inicia
la
FATIGABILIDAD al agotarse los receptores en la membrana postsinaptica, La
principal caracterstica clnica que nos ayuda a sospechar el diagnostico de
MG es la Fatiga que mejora con el reposo y empeora con el ejercicio.

EVALUACION CLINICA3
DEBILIDAD FLUCTUANTE. (Fluctuante quiere decir que empeora con el
ejercicio y empeora en reposo).
FATIGABILIDAD DE MSCULOS EXTRA OCULARES (por ejemplo: Ptosis,
diplopa), ORO FARNGEA (no puede deglutir), MSCULOS AXIALES Y
EXTREMIDADES. (segn el grado de msculos afectados).
FATIGA GENERALIZADA
DOLOR MUSCULAR
AFECCIN BULBAR: DIFICULTAD PARA HABLAR, DEGLUTIR, ES EL
SNTOMA INICIAL EN 15% DE CASOS (a nivel del bulbo raqudeo los
ncleos motores de origen bulbar se ven afectados).
LA DEBILIDAD EMPEORA CON LA ACTIVIDAD Y MEJORA CON EL
REPOSO
LA DEBILIDAD SE EXACERBA CON INFECCIONES, FIEBRE, FACTORES
EMOCIONALES (Factores estresantes).

MEDICINA II

GRUPO A

Evaluacin Clnica, libro de exploracin neurolgica del servicio de neurologa HNR, pg. 173

MIASTENIA GRAVIS
OCULAR
Elevadores

del

parpado

(PTOSIS)

msculos

extra

oculares (DIPLOPIA)
PTOSIS/DIPLOPA; 85% de pacientes
Si la MG se limita (17%) en el 90% de los pacientes no se
generaliza
Pacientes con Ac anti MuSK, tienen presentaciones atpicas: DEBILIDAD ORO
FARNGEA, FACIAL, CUELLO Y MSCULOS RESPIRATORIOS.
Las Crisis respiratoria son ms frecuente
La histologa del timo es normal o leve anormal

CLASIFICACION DE LA MIASTENIA GRAVIS DE OSSERMAN

& GENKINS O DE LA FUNDACION AMERICANA DE MIASTENIA
GRAVIS4
GRAD
O

CLNICA

Ocular

II

Leve generalizada

IIa

Predominantemente en msculos axiales/extremidades

IIb

Predominantemente en msculos oro farngeos/respiratorios

III

Moderada generalizada

IIIa

Predominantemente en msculos axiales/extremidades

IIIb

Predominantemente en msculos oro farngeos/respiratorios

IV

Severa generalizada

IVa

Predominantemente en msculos axiales/extremidades

IVb

Predominantemente en msculos oro farngeos/respiratorios

Intubacin

EXAMEN FISICO
Debilidad de parpados. (Examinar fatigabilidad).
Debilidad de msculos extra oculares: diplopa.
10

MEDICINA II

GRUPO A

Tomado de manual de Neurologa HNR pg. 174

DIAGNOSTICO
1. Clnico.
2. Farmacolgico: Test de Edrofonio o Tensiln.
3. Electrofisiolgico:
Test de estimulacin repetitiva, es el ms usado pero no es concluyente,
sobre todo en pacientes con afectacin leve.
Test de fibra nica: es la prueba ms sensible y especfico en un 99%.
4. Inmunolgico:
Anticuerpos contra receptores de Acetilcolina ms del 80% tendrn estos
receptores.

NO

SE

RELACIONAN

LOS

TITULOS

DE

ANTICUERPOS

ANTIRECEPTORES CON LA AFECTACION Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Anticuerpos que bloquean los receptores de acetilcolina
Anticuerpos que modulan receptores de acetilcolina
Anticuerpos contra musculo estriado
Anticuerpos MuSK .
TEST FARMACOLOGICO
TEST DE EDROFONIO O TENSILON
Sensibilidad: 71.5-95% para MG generalizada
El Edrofonio y otros inhibidores de acetilcolinesterasa,
incrementan la amplitud y duracin del potencial de accin.
Inicio de accin: 30 segundos
Duracin del efecto: 5-10 minutos.
TECNICA:
Se administra Edrofonio IV y se observa si mejora la fuerza muscular.
Dosis: iniciar con 2 mg IV, dosis subsecuentes de 3 mg, hasta 10 mg.
Se observa 90 segundos (Hay o no respuesta)entre cada dosis.
Se observa 3-5 minutos despus de los 10 mg
EFECTOS

ADVERSOS

DEL

EDROFONIO

(Receptores

Muscarnico

Nicotnicos):
Salivacin
Nauseas
Fasciculaciones musculares
Hipotensin y bradicardia responden a atropina 0.4 mg- 2 mg
11

MEDICINA II

GRUPO A

FALSOS POSITIVOS:
Sndrome Lambert Eaton
5

El Sd de Lambert-Eaton ocurre cuando las neuronas no liberan suficiente cantidad de ACh. El resultado es la debilidad muscular y otros sntomas similares a la miastenia grave.

Sin embargo, a diferencia de la miastenia grave, a medida que el msculo contina contrayndose, la ACh puede acumularse en cantidades suficientes para que la fuerza mejore
ligeramente. En lugar de que el msculo se debilite rpidamente a medida que se contrae en forma repetitiva, ste se fortalece durante un corto perodo de tiempo.

Botulismo
Sndrome Guillain Barre
Tumores de hipfisis
Neuropatas oculares diabticas
FALSO NEGATIVO 20%.

TEST ELECTROFISIOLGICOS, en el que se estudia la actividad elctrica de la

unin neuromuscular.
A. TEST

DE
ESTIMULACIN
NERVIOSA
REPETITIVA estimulacin de 2 Hz-5 Hzx seg.
En MG se observa decremento de la respuesta
al menos de 10%.
Sensibilidad 53-100% para MG generalizada y
10-17% de MG ocular.
El 60% de los pacientes con debilidad de
manos y hombros tienen un test anormal.
B. TEST

DE
FIBRA
NICA:
ES
UNA
ELECTROMIOGRAFA
Se determina la variacin de la latencia de la
activacin nerviosa al potencial de accin
muscular.
Fenmeno

de

Jitter,

hacemos

una

estimulacin y se observa el bloqueo.

Jitter es la medida de la variacin del intervalo
entre 2 potenciales de accin.
Un incremento en la magnitud del Jitter es el
signo electrofisiolgico mas sensible de un defecto de la unin neuromuscular
Sensibilidad: 82-99%.
TEST INMUNOLOGICO
A. ANTICUERPOS ANTI RECEPTORES ACETILCOLINA
Estos reaccionan con protenas.
12

MEDICINA II

GRUPO A

Se detectan 80-85% con MG generalizada.

Solo 55% en casos de miastenia ocular.
Los niveles sricos varan segn los grados de debilidad y los ttulos no se
relacin con la severidad.
No predicen la severidad.
B. ANTICUERPOS QUE BLOQUEAN LOS RECEPTORES DE ACETIL COLINA
(ES EL QUE MENOS SE MANDA).
Inhiben la unin en forma competitiva de la acetilcolina
Menos del 1% de los pacientes los presentan
C. ANTICUERPOS MODULARES DE RECEPTORES DE ACETILCOLINA
Incrementan la degradacin de los receptores.
Se presentan 3-4% de los pacientes.
Alta concentracin se asocian a timomas.
D. ANTICUERPOS CONTRA MUSCULO ESTRIADO
Anticuerpos contra musculo estriado.
Se presentan 75-80% de los pacientes con MG y timomas.
E. ANTICUERPOS ANTI MuSK
En pacientes MG generalizada seronegativa se refiere que cuando
mandamos las prueba de anticuerpos contra acetilcolina y salen
negativos, entonces debemos mandar los anticuerpos anti MuSK
40% de pacientes con anticuerpos contra AChR tienen anti-MuSK
OTROS TEST
TAC TORACICO: BUSCANDO TIMOMA o HIPERPLASIA TIMICA.
FUNCION TIROIDEA: Pruebas de funcin tiroidea por el carcter autoinmunitario

de la MG.
TEST DEL HIELO

CUADRO RESUMEN DE TEST DIAGNOSTICOS PARA LA DEBILIDAD PRODUCIDA POR

MG

13

MEDICINA II

GRUPO A

Test del Hielo o Ice Pack, Sirve para evaluar la Ptosis, Basado en el principio de que el fro mejora la transmisin neuromuscular. Se

coloca una bolsa o guante quirrgico con hielo 1-2 minutos en el prpado, Produce una mejora de la Ptosis durante 1-2 minutos. Muy
til en pacientes de riesgo para test farmacolgicos, fcil de hacer, Simple y sencillo. Sensibilidad MGO 89% Especificidad 100%.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE MG

Sindrome
miastnico
de
Lambert-Eaton
Sd.Miastnicos
Congnitos

Botulismo
Enfermedad de la
Motoneurona

14

MEDICINA II

GRUPO A

TRATAMIENTO
Objetivo: RETORNAR AL PACIENTE A SU FUNCIONAMIENTO NORMAL TAN PRONTO
POSIBLE Y MINIMIZAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA.
Que recupere la funcionalidad el paciente es lo mas importante lo podemos evaluar
mediante la escala de osserman y as clasificar la etapa en la que se encuentra y el
tratamiento adecuado con menos efectos adversos. Se debe considerar:
Extensin: ocular o Generalizada. (Osserman)
Severidad: leve a severa
Enfermedades concomitantes: enfermedades autoinmunes, timomas.
(hipertiroidismo
Desordenes
mitocondriales

hipotiroidismo

de

acuerdo

esto

planear

el

medicamento).

Enf.Desmielinizantes agudas,
polineuropata y variantes.

Oftalmopatia
tiroidea

DEBEMOS

DE

TENER

PRESENTE

EXACERBAR LA MIASTENIA GRAVIS

7*

LOS

MEDICAMENTOS

Contraindicados

Contraindicados

Producen

efectos

adversos que afectan

la

transmisin

Curare
o
DTubocurarina
(Relajante
muscular
no
despolarizante
para
ciruga).y
drogas
relacionadas.
D-Pelicinamina
(Puede causar MG).
Toxina Botulnica (El
botox exacerba la
debilidad).
Interferon Alfa

PUEDEN

Absolutamente

QUE

neuromuscular
Antibiticos:
Aminoglucsidos
(Gentamicina,
Kanamicina, Neomicina,
Estreptomicina,
Tobramicina).
Macrolidos
Eritromicina,
Azitromicina,
Telitromicina.
Fluoroquinolonas.
(Ciprofloxacino,
levofloxacino,
Norfloxacino).
Quinina,
Quinidina,
Derivados
de
la
Quinina.
Procainamida (arritmias)
Anestsicos
locales
y
frmacos
relacionados

Peligro-

Pueden

exacerbar la debilidad en
algunos

pacientes

con

Miastenia Gravis.

Bloqueadores de los
canales de calcio.

Bloqueadores
(Propanolol, Atenolol ,
Metropolol) .
Litio
Materiales de contraste
yodados.
Los medicamentos con
estatinas.

15

MEDICINA II

GRUPO A

(Lidocana, Procaina).
Sales
de
Magnesio
(Disminuyen la liberacion
de ACh)

Ciclosporina: Gran variedad de interacciones farmacolgicas que pueden elevar o reducir la

concentracin de ciclosporina.
Azatioprina: Evitar Alopurinol; La combinacin causa mielosupresion .8

El tratamiento del paciente miastnico se divide en: Tratamiento sintomtico y

Tratamiento inmune.
TRATAMIENTO SINTOMTICO (NO INMUNE) DE MG:
A. INHIBIDORES DE COLINESTERASA
Bromuro de Pridostigmina (nombre comercial: MESTINON)
Dosis Inicial 30-60 mg c/4-6 horas. (Efecto adverso principal: crisis
colinrgica).
Dosis >120 mg c/4 horas son poco efectivas y con mayor riesgo de
efectos adversos
La respuesta inicia 30-45 minutos despus de la administracin con
duracin 3-6 horas.
Se ajusta segn cada paciente
Los inhibidores colinesterasa no afecta la progresin de la enfermedad .
No previene debilidad bulbar severa o de msculos respiratorios que
llevan a crisis
7*

Cuadro combinado de informacin de la tabla 2-4 de libro de neurologa dado en clase y Harrison 18va edicin cuadro 381-4, pag

2677, ojo que en clase se dijo que podra ser pregunta de examen los frmacos contraindicados en MG.
8

Otros frmacos con intervenciones en la MG cuadro 381-4, pg. 2677

LOS EFECTOS ADVERSOS MUSCARNICOS MS COMUNES*:

Retortijones
Diarrea
Sudoracin
Secreciones nasal y bronquial
Bradicardia
Nausea y vmitos

16

MEDICINA II

GRUPO A

TABLA 2-5. Dosis de los

principales
medicamentos
Anticolinesterasicos como el
Bromuro de Piridostigmina 30
mg v.o, La Neostigmina 0.5 IV

TERAPIA INMUNE
La meta es inducir remisin de los sntomas.
Disminuir las dosis de los medicamentos al inicio requerido para el control de los
sntomas
Se divide en:
A corto plazo: inicio ms rpido
A largo plazo.
Esta es la curva de un paciente con Miastenia
Gravis vemos que hay medicamentos como la
prednisona,
la
Plasmaferesis
y
la
Inmunoglobulina que actan en lo que es una
crisis pero para mantener estable al paciente
utilizamos otros medicamentos en los que
venimos y titulamos las dosis de prednisona ,
otros
que
manejan
pulsos
de
las
inmunoglobulinas , en un paciente que se
trata nunca a ser igual la crisis inicial , para

TERAPIA A CORTO PLAZO. (INICIO MS RAPIDO)

A. PLASMAFERESIS O INTERCAMBIO DE PLASMA (aunque en estudios se
ha demostrado que son igual los efectos que usar inmunoglobulina)
INDICACIONES:
1. Pacientes con deterioro de MG, crisis miastnicas
2. Tratamiento

previo

ciruga,

timectomia,

para

disminuir

morbilidad

perioperatoria
3. En combinacin con alas dosis de Prednisona VO para prevenir la exacerbacin
inducida por esteroides.
La Plasmaferesis reduce temporalmente los niveles de anticuerpos
circulantes y
mejora los sntomas en das con duracin de 3-4
semanas.
Se realiza un uso de 3-6 cambios en das alternos alrededor de 2 semanas.
17

MEDICINA II

GRUPO A

Los efectos mximos se observan despus de 4-6 intercambios de 50

ml/kg de plasma en cada tratamiento . (Le extraemos 50 ml/Kg de
plasma pero lo reponemos por plasma fresco congelado o albumina).
EFECTOS ADVERSOS:
Parestesias (por el citrato que tiene efectos de coagulabilidad).
Hipotensin, Infecciones, Trombosis.
Accidentes tromboemblicos.
Reduccin de factores de coagulacin, con tendencia a sangramiento.
B. INMUNOGLOBULINA
INDICACIONES:
1. Pacientes con MG moderada a severa y empeoramiento de los sntomas, con
compromiso respiratorio
2. En crisis miastnica
3. Previos a ciruga
4. En terapia crnica en pacientes refractarios.
Duracin de efecto: 2 a 3 semanas
DOSIS 2G/KG, DIVIDIDO EN 2-5 DAS (SEGN EDAD, FUNCIN RENAL,
TOLERANCIA A SOBRECARGA DE VOLUMEN).
Dosis de Inmunoglobulina: 0.4 g/Kg/da, dividido 5 das (en el hospital
Rosales)
La mejora ocurre 7-10 das
Duracin 4-8 semanas
EFECTOS ADVERSOS:
Cefalea
Fiebre
Meningitis asptica.
Pregunta realizada en clase: Cual es mejor en lo que respecta a terapia a corto
plazo, La Plasmaferesis o inmunoglobulina? El efecto es igual en ambas, pero
elegimos por lgica la que posea menos efectos adversos, y sean ms fciles de usar,
siendo la Inmunoglobulina, la mejor opcin.

TERAPIA INMUNE A LARGO PLAZO

A. TIMECTOMIA.
INDICACIONES:

Timomas: observado en 10-20% de pacientes con MG

El 85% mejoran. (Hasta que se alivian los sntomas).
35% entran en remisin sin ningn tratamiento farmacolgico
50% reducen requerimientos de medicacin.
18

MEDICINA II

GRUPO A

CORTICOSTEROIDES
LA PREDNISONA:
Induce remisin completa en 28% de los pacientes,
con mejora de sntomas menores en el 53%.
Mejora de sntomas moderados en el 15%.
No mejora en 5%.
La respuesta se observa 2-4 semanas.
Dosis 1-1.5 mg/kg/da.
Casos refractarios por 2-3 meses.
EN CASOS DE MG OCULAR O GENERALIZADA LEVE:
Dosis inicial de Prednisona 30-40 mg/da.
Otros expertos recomiendan: 10 mg.
El empeoramiento de la debilidad ocurre en 1/3 a la mitad de los pacientes
con altas dosis.
Requieren intubacin en 8.6%.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOSTEROIDES9:
EFECTOS ADVERSOS
Sodio/ Retencin de Lquidos
Obesidad

PREVENCION
Sodio-Dieta restringida
Dieta baja en caloras, en grasas ,realizar

Perdida de Potasio
Hipertension
Intolerancia a la Glucosa

ejercicio.
Suplementacion segn sea necesario
Chequeos mensuales, Tratamiento
Control
de
la
glicemia
en
ayunas,

Osteoporosis

Tratamiento
Brindar suplementos de calcio y Vit. D ,
Evaluar

la

densidad

osea,

bifosfonatos

Cataratas/ Glaucoma

,Reemplazar hormonas femeninas.

Por lo menos una vez al ao realizar una

Miopata esteroidea
Supresin del crecimiento
Ulcera Pptica

evaluacin oftlmica.
Ejercicio, Dieta alta en Proteinas.
Se utiliza una dosis mnima y eficaz
Tratamiento de los sntomas si

estos

aparecen.

INMUNOSUPRESORES
A. AZATIOPRINA:
Antimetabolito de las purinas.
Interfiere con la proliferacin de clulas B y T.
19

MEDICINA II

GRUPO A

Tabla 2-6 Principales efectos adversos de los Corticosteroides libro de Neurologa usado por Dra. Pea dado en clase.

INDICACIONES:
PACIENTES QUE DEPENDEN DE DOSIS ALTAS- MODERADAS DE
PREDNISONA
RESPUESTA INADECUADA A PREDNISONA.
Efectivo en 70-90% de los pacientes con MG
El inicio de mejora se evidencia hasta 12 meses despus
Dosis inicial 50 mg/da, incrementndose 50 mg cada semanas hasta una dosis
de 2-3 mg/kg/da.
Un 10% de pacientes no toleran la Azatioprina.
EFECTOS ADVERSOS:
Fiebre, Nuseas y vmitos, Dolor abdominal, Rash, Hepatotoxicidad, leucopenia.
(Segn Harrison causa: sntomas seudogripales como fiebre y malestar,
depresin de la medula osea y alteraciones en la funcin hepatica) 10.
B. MOFETIL MICOFENOLATO
Bloqueador selectivo de la sntesis de purinas
Suprime proliferacin de clulas T y B
Se puede usar junto a 20 mg de Prednisona VO
Dosis 1000 mg 2 veces al da (Dosis dada en
clase).

Segn

Harrison

dosis

de

1-1.5

gr

11

2veces/dia .
Hasta 3000 mg
Altas dosis se asocian a: Mielosupresion
Constituye el frmaco a largo plazo de eleccin del paciente miastnico.
Lo malo es que su costo es alto ($6,400 anuales para 1 gramo c/12hrs).
EFECTOS

ADVERSOS:

diarrea,

nauseas

dolor

abdominal,

largo

plazo

leucoencefalopata multifocal progresiva.

C. CICLOSPORINA
Inhibe la proliferacin de clulas T con bloqueo de sntesis de Interleucina 2
Dosis inicial 4-6 mg/kg/da en 2 dosis al da.
El inicio de la respuesta se espera 1-2 meses
EFECTOS ADVERSOS:
Hirsutismo
20

MEDICINA II

GRUPO A

Tremor
Hiperplasia
Anemia
Hipertensin
Nefrotoxicidad
Se reserva para pacientes ocasionales que no responden a otros frmacos.
10 y 11

Tratamiento de la MG con inmunosupresores cap. 381 pg. 2676

CICLOFOSFAMIDA: CUANDO EL PACIENTE TIENE UNA MG GENERALIZADA,

REFRACTARIA A TODOS LOS TRATAMIENTOS (ESTA ES LA LTIMA QUE
UTILIZAREMOS)
Indicacin: MG generalizada severa refractaria a terapia convencional
Pulsos mensuales de 500 mg/m2 IV por 4 das
Los pacientes persisten varios aos sin recadas
EFECTOS ADVERSOS:
Mielosupresion
Cistitis hemorragia
Incrementa riesgo de malignidad. (Enfermedad hematolgica de base).
RESUMEN SOBRE TRATAMIENTO DE MIASTENIA GRAVIS

1ra Linea: Piridostigmina 30 mg a 90

mg cada 4-5 hrs, Prednisona 40mg a
80 mg y la Timectomia.
2da Linea: Azatioprina 2mg a 3mg,
Mofetil de Micofenolato 2g a 3 g/da,
Inmunoglobulina IV 0.75 a 11.0 g/kg
3ra Linea: Ciclosporina 4mg/kg a 5mg/kg
en 2 dosis,Tacrolimus 2mg/d a 3mg/d.

4ta Linea: Plasmaferesis, Rituximab,

Ciclofosfamida.

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MEDICINA II

GRUPO A

CRISIS MIASTNICA

CRISIS MIASTNICA12, se define como una exacerbacin de la debilidad suficiente

para poner en peligro la vida, suele consistir en insuficiencia respiratoria causada
por debilidad de la musculatura intercostal y diafragmtica causa mas comun de
crisis segn Harrison es la infeccin intercurrente.
Puede llevar al paciente hasta la insuficiencia respiratoria y cuadriparesia
en horas.
12

Definicion de Crisis Miastnica Harrison 18va edicin cap. 381, pg. 2677

FACTORES PRECIPITANTES:
Infeccin respiratoria.
Consumo excesivo de frmacos sedantes o con potencial bloqueo de la
trasmisin neuromuscular.
Procedimientos quirrgicos, timectomia.
Empeoramiento inducido por esteroides
Rpido retiro de inmunomoduladores
Excesiva dosis de inhibidores de colinesterasa
El paciente presenta insuficiencia respiratoria evidenciada por: Reduccin de
la capacidad vital, inquietud, ansiedad, diaforesis y temblor.
Movimientos abdominales paradjicos
Hipoxemia, hipercapnia
Capacidad vital forzada > 1Litro
Fuerza inspiratoria negativa de 20 cmHO2
MANEJO CON VENTILACION ASISTIDA.
TRATAMIENTO
Intubacin oportuna.
-

NO UTILIZAR ANTI COLINRGICOS, YA QUE INTENSIFICAN EL FLUJO DE

SECRECIONES.

Ventilacin mecnica en UCI

Plasmaferesis: acelera la mejora y posibilita suspender el ventilador. 4-6
intercambios.
Inmunoglobulina IV, alternativa.
Dosis altas de Esteroides, a corto plazo hay riesgo de inducir
empeoramiento de la debilidad
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MEDICINA II

GRUPO A

CUANDO SE PROGRAMA EL DESTETE VENTILATORIO SE REINTRODUCEN LAS

ANTICOLINESTERASAS CON LENTITUD Y ESTEROIDES SI ES NECESARIO:
Piridostigmina 60 mg.
Neostigmina 15 mg.
Equivalen a 0.5-1 mg Neostigmina IV o 1.5-2 mg IM.

Nota: Colegas espero les sirva este tiraje para estudiar solo recordarles que si quieren
profundizar mas sobre el tema recuerden que es el captulo 381 de la Medicina Interna de
Harrison 18va edicin desde la pagina 2,672-2,677. La mayoria de la clase impartida por la
dra.Pea Fue sacada de el librito de Neurologa de el HNR paginas de la 170-178, lo
subrayado en amarillo fueron preguntas realizadas en aos pasados. Bendiciones!!!
KEDO

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