Universidad de Guayaquil

Facultad de ciencias medica

Escuela de medicina
Ctedra de clnica
Historia clnica
Hospital: Luis Vernaza
Sala: San Vicente

cama: 11

Datos de filiacin:
Nombre: Ciro Nicols Ocaa Sevilla
Edad: 82 aos
Ocupacin: predicador
Sexo: masculino
Lugar de procedencia: Guaranda
Lugar de residencia: picullo, Los Ros
Fecha de ingreso: 22 de julio del 2014
Motivo de consulta:
Edema, Disnea
Evolucin de la enfermedad:
Paciente de sexo masculino de 82 aos de edad con un cuadro clnico de
evolucin de hace 3 meses de evolucin, antes de eso no se encontraba
bien, es caracterizado por edema en miembros inferiores vespertino
ascendente que sede con el reposo acompaado con nicturia y disnea
progresiva de que va de grandes a mnimos esfuerzo, con ortopnea y disnea
paroxstica nocturna, presenta tos seca que evoluciono a productiva
frecuencia intermitente y refiere palpitaciones de inicio lento a progresivo
que calma con el reposo. Fiebre no refiere, ni prdida de peso. Emuntorios:
orina nicturia 7 veces color transparente, heces normales.
Antecedentes patolgicos familiares:
Madre: falleci con la edad, no refiere
Padre: falleci con la edad, no refiere
Antecedentes personales patolgicos:
Adultez: asma hace 25 aos
Antecedentes personales quirrgicos: no refiere, no transfusiones
sanguneas
Antecedentes personales traumticos: no refiere
Enfermedades de transmisin sexual: no refiere
Hbitos y encuesta social:
Alcohol: + hace 55 aos
Tabaco: Caf: +
Te: +
Drogas: Vivienda
Casa: cemento con todos los servicios bsicos.

Examen fsico
Inspeccin
Paciente en posicin semi-sentado que no tolera el decbito dorsal,
presenta ingurgitacin yugular bilateral de grado 3 con respiracin toracoabdominal con predominio abdominal y signo de Constantino
Signos vitales
Presin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Pulso
Temperatura
Reflejo pupilar

Ingreso
100/60
76
19
76
35.4

Ahora
90/60
79
29
79
36
Isocorica resactiva

Auscultacin de corazn
Foco artico
Hipofonetico
Foco pulmonar
Hipofonetico
Foco Tricuspideo Hipofonetico
Foco Mitral
Hipofonetico
Auscultacin de pulmn
Pulmn derecho
Vrtice
Claro pulmonar
Ileo
Crepitante
Base
Crepitante

Pulmn Izquierdo
Claro pulmonar
Crepitante
Crepitante

Aparato afecto (cardiovascular y respiratorio)

Cardiovascular
Examen funcional
Antes
Edema
Disnea
Palpitaciones
Signos de braditismo
Tos

Ahora
si
si
si
si

si

no
si
si
no
si

Inspeccin del aparato afecto

Dentro del rea precordial: Nada
Fuera del rea precordial: Ingugitacion yugular grado 3, Signo de
constantino
Palpacin del aparato afecto
Dentro del rea precordial: Choque de la punta en cpula de bard, localizado
en el 5 espacio intercostal por fuera de la lnea medio clavicular
Fuera del rea precordial: Hepatomegalia de un travs, dolorosa, de borde
regular y consistencia suave, tambin presenta reflujo hepatoyugular.
Auscultacin
Foco artico
Foco pulmonar

Hipofonetico
Hipofonetico

Foco Tricuspideo
Foco Mitral

Hipofonetico
Hipofonetico

Aparato afecto respiratorio

Examen funcional
Dolor
Disnea
Cianosis
Tos
Hemoptisis
Fiebre
Vomica
Pseudovomica
Inspeccin
Inspeccin esttica
Trax en tonel
Facies Disneica
Tiraje intercostal
Inspeccin dinmica
Respiracin toraco-abdominal con predominio abdominal
Palpacin
Superficial
Profunda: Ganglios no palpables, lipoma
Vibracin de cuerdas vocales aumentadas en regin iliar derecha
Percusin
Vrtice
Ileo
Base

Pulmn derecho
Claro pulmonar
Sub-matidez
Sub-matidez

Pulmn Izquierdo
Claro pulmonar
Sub-matidez
Sub-matidez

Pulmn derecho
Claro pulmonar
Crepitante
Crepitante

Pulmn Izquierdo
Claro pulmonar
Crepitante
Crepitante

Auscultacin
Vrtice
Ileo
Base

Diagnostico sindromico
Insuficiencia cardiaca global
Diagnostico diferencial
Insuficiencia cardiaca centrar
Insuficiencia cardiaca perifrica