NOME:

MATRCULA:

SETOR:

FUNO:

CENTRO DE CUSTO:

NR6. 1- Para os fins de aplicao desta norma Regulamentadora- NR considera-se Equipamento de proteo individual EPI todo
dispositivo de uso individual, de fabricao nacional ou estrangeira, destinada a proteger a sade e a integridade fsica do trabalhador.

Obrigaes do Empregador

Obrigaes do Colaborador

- Adquirir o tipo adequado de EPI atividade do colaborador.

- us-lo apenas para a finalidade a que se destina.

- Treinar o colaborador sobre o uso.

- fornecer ao colaborador somente EPI aprovado pelo MTB e
de empresas cadastradas no DNSST/MTb.
- Tornar obrigatrio o seu uso e acompanhamento do EPI.
Ou quando pela perda da sua eficcia.
- Comunicar ao MTb qualquer irregularidade observada no
EPI.

- Responsabilizar-se por sua guarda e conservao.

Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne
imprpria para o uso.
- Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso
adequado.

Termo de responsabilidade
Recebi da Plstico Mster, Ltda. os EPIs adequados abaixo, os quais desde j me comprometem sempre usar na execuo de minhas
tarefas, zelando pela sua perfeita guarda e conservao, uso e funcionamento de acordo com as orientaes e treinamento recebi da
CIPA e / ou SESMT, assumindo tambm o compromisso de devolv-lo quando solicitado ou em ocasio de resciso de meu contrato
de trabalho.
Eu estou ciente e de pleno acordo que o no cumprimento das condies estabelecidas acarretar, alm de aplicaes de penas
disciplinares, inclusive resciso de meu contrato laboral, outras sanes previstas em lei, em especial nas constantes na NR 6 Portaria
3.214 de 08.06.78 do Ministrio do Trabalho.
No caso de perda, dano extravio ou avaria por negligncia minha dos equipamentos de proteo, o respectivo valor ser debitado de
minha remunerao, o que desde j autorizo.

Ato faltoso
constitui-se de ato faltoso do colaborador a recusa injustificada do uso e /ou conservao dos EPIs Equipamento de Proteo
Individual fornecidos pela empresa. (Conforme previsto na legislao vigente em seu artigo 158 da CLT).
E para constatar, assino a presente para produo dos efeitos legais.

ASSINATURA________________________________________________ Itapetinga-Ba. ___/____/_______

con

CONTROLE DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL - EPI

fgfg
q
DatData Data
mmm
Motivo Qtde.
ffgfgfggfgff

A- Admisso

Rere
Tipo de equipamento
resdfdfdsdf

P/E perda/ Extravio

Resp.Entrega

T- Teste

CA:

Assinatura

TR Necessidade de troca

RESPONSVEL PELA ENTREGA: _________________________ DATA: _____/_____/_______________

con

CONTROLE DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL - EPI

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q
DatData Data
mmm
Motivo Qtde.
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Rere
Tipo de equipamento
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Resp.Entrega

CA:

Assinatura