Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
GlaucylaraReisGeovanini
CursodeEmergncias
Clnicas
Cardiologista,comTtulodeEspecialistapelaSBC
EspecialistaemMarcapassoeArritmias
InstrutoradoACLS
MdicaAssistentedoSetordeEmergnciado
InCorHC/FMUSP
EspecialistaemMedicinadoSono
Cardiologia
DorTorcicanaSalade
Emergncia
SndromesCoronrias
Agudas(SCA)
Dra.GlaucylaraReisGeovanini
Epidemiologia
Dortorcica: 8milhesdeatendimentoPS/ano
2745% soseorigemcardaca
28%socausadasporisquemia <5%IAMCSST
=25%IAMSSST
2%recebemalta hospitalar comSCAnodiagnosticada
Amsterdametal.LowRiskPatientsPresentingWithChest
PainCirculationOctober26,2010
AbordagemInicial
EstratificaoprecocedeRisco:
Anamnese
Exame Fsico
Eletrocardiogramade12derivaes
Biomarcadores deNecroseMiocrdica
Anamnese
Caractersticas dador:tpica Xatpica
Fatores derisco paraDAC:
Tabagismo
HAS/DM/DLP
HFadeDAC(<55anos/<65anos)
AumentodaprobabilidadedeDAC:
Idosos
Sexo masculino
Doena aterosclertica conhecida(IAM, ATC/RM, cartidas,
IAP,IRC).
CaractersticasdaDor
CaractersticasdaDor
AnamneseEstratificaodeRisco
CaractersticasdaDor
(CaractersticasdaDor)
TipoAouBAltaProbabilidadeSCA
TratamentoparaSCA
TipoCProbabilidadeIntermediriaSCA
ProtocolodeDorTorcica
TipoA=Definitivamenteanginosa(3pontos)
TipoB=provavelmenteanginosa(2pontos)
TipoC=provavelmentenoanginosa(1ponto)
TipoD=definitivamentenoanginosa(0ponto)
TIPODBaixaProbabilidadedeSCA
AvaliarDiagnsticosDiferenciais
ExameFsico
DiagnsticosDiferenciaisdeDor
torcicanaSaladeEmergncia
E.C.G.
Eletrocardiograma
<10min
da
admisso
ElevaoST
ou
B.Ramo
BiomarcadoresdeNecrose
Miocrdica
DepressoST
ou
InversoT
E.C.G.
no
diagnstico
EstratificaodeRiscoGRACE
Diagnsticos
Diferenciais
quenoSCA
deTROPONINA
elevada
EstratificaodeRiscoEscoreTIMI
paraIAMSSST/AI
MOVE
(m onitor,O2,VeiaeECG12derivaes)
MONA
Oxignio:seSato2<94%(cateterdeO2a4L/m in)
AAS160a325m g VO
NitratoSL5mg3X
Morfina(sedornom elhorarapsnitrato)
EstratificaodeRiscoBraunwald
Seriar BiomarcadoresdeNecrose
Miocrdica:69e12horas
SeriarECGmonitorarsegmentoST
SolicitarTestesdeisquemia,noinvasivos
TratamentoIAMSSSTouAIAR
AIARouIAMSSST
MONABCH+
InibidorGlipoPTNIIb/IIIa
AdmissoemUnidadede
TerapiaIntensiva
Prescrever: IECA+Estatina
Se:
Dorrefratria/recorrente
TVS
Instabilidadehemodinmica
SinaisdeIC
DESFECHO1rio(%)
COMPARAODAHEPARINANO
FRACIONADAvsENOXAPARINA:BITOOU
15 IAMNOFATAL(EXTRACTTIMI 25)
HNF
12
9.9%
17%
RRR
ENOXAPARINA
RiscoRelativo
0.83(0.77a0.90)
P<0.0001
Perda defollowup=3
0
0
12.0%
10
15
20
25
30
DIAS
EstratgiaInvasivaPrecoce
AntmanEMetal.NEnglJMed.2006354:1477
TratamentoIAMSSSTnaIPC1
RiscoInter
io
RiscoIn ter medir
medi rio
AASataque:200mgedepois100mgVO
In vesodeon
deondaT>0,2mV
Inveso
daT>0,2mV..
Clopidogrel 600mgseIPCou300mgataquee75mgdepoisVO
R
is
co a
alt
o
R isco
isco
a lto
lto
(se>75anos,nofazerataque)ou
H
His
ist
ia
H
isttr
rr ia
R
R isco
iscoin
tter
er m
med
edi
ir
is coin
inter
i rr io
io
Prasugrel ataque60mgedepois10mgVOpor12meses
HBPM1mg/kgSC12/12hou(0,75mg/kgSC12/12hse>75anos)
HNF 60UI/kgIVataqueedepois12UI/kg/hmanutenoconformeTTpa
Inibidorda glipoPTN IIb/IIIa agoraclasseIIbemassociaocoma
heparina.Sutilizadosecomplicaesnasaladehemodinmica(IIa).
Bbloqueador viaoral(IA)
IECA disfunoVEouICC(IA)seVEnormal:(IIaenveldeevidnciaA)
Estatina indicaoInveldeevidnciaA(IA)
R
b aix
o
iscob
aaix
ixo
R is
is co
cob
o
IIAM
AM,RM
,doena
,doen acer
cer
o
AM,RM
,R M,doena
ce rebr
ebro
o
vascula
va
vascula
scu la rroupe
oup
oupeerrrifr
ififrrica
ic
icaa
pr
AAS.
vios,usopr
viodeAAS.
prvios,usop
vios,usoprr viode
viod eAAS.
IIdad
da
e70
75anos.
75anos.
dadde70
e7075anos.
DM
DM.
.
DM.
T
Tip
ood
ded
ed
oor
Dor
pr
olongad
ga da
emre
pou so Angina
Angin
d
so>20min, Apa
Ap
ecimen
im entod
todeangina
eangina
T ip
ipod
edor
r Dor
Dorpr
prolon
olonga
daaemr
emr epouso
epouso
Anginaadere
derepouso>20min,
ereppou
ouso>20min,
Ap ar
arrec
e cim
entod
eangin a
(>
(>20min
).
rresolvid
esolvida
C
Cla
la sseII
IIou
ouIVda
S
S
(>20min).
20min).
esolvid a.
a..
Cla
sseIIIouIVdaCC
IVdaCC
CCS
Angina
emr
ltim as2sem
,sem
or
Angin
Anginaaemr
emrepouso<20min,
epouso<20min
epouso<20min,
, nas
na
nasltim
sltim
aas2sem
s2se m,sem
,semd
d
dor
or
com
comalvioespont
alvioespont neoou
pr
olonga
aemr
emrep
epouso,
ou so,
comalvioespont
neoou
prolongad
olongada
daem
repouso,
com
comnitr
nitr at
aatto.
o.
m
ma
scom
pr oba
oba
comnitr
o.
maascom
scompr
pr
obabilida
bilidade
de
deDAC
deDACmoder
aaddaaaalta
aalta ..
deDACmoder
mode rad
aaalta
Ach
Achaad
EEdem
aapulmona
pulm on arrr..
a ddoos
os
s
E dem
demapulmona
cln
clnico
icos
PPior
ousur
surrgim
entod
e
i cos
s
Pior
ioraaou
aousu
gimentode
entode
sopr
IM
B3,hip
,hipotens
soprode
sopr
od
ode
eIM,
IM,B3
,B3,h
ipoten
ote ns
so,
o,
o,
br
ica
quica
br
aaddic
ddia
ia outa
out
ica rrdia.
dia
b rad
icaarrrdia
outaaqu
quica
dia..
E
EC
Anginaem
An
gina emrep
repouso,com
ou so,com
IInve
nver
sod
eonda
on
T> 0,2mV.
m
V. Nor
ma
sem
alter
alter aa
o,
EC
C G
G
Angina
emrepouso,c
om
nverrs
sode
ode
on daT>0,2
daT>0,2
mV.
Norm
malousem
alou
louse
malter
a
o,
o,
aalter
esdin
inm
m
mica
icasd
sde
e
On
Ond
sQpa
pa
tolgic
s.
dur
eoepisdiode dor
or
alter
lteraaesd
e sdin
icasd
e
OnddaasQ
asQ
patolgica
tolgicaas.
s.
duraant
anteoepisdioded
nteoepisdioded
or..
ST
ST>0,05
>0,05 m
V
.
S T>0,05
mV.
V.
B
Bloqu
eiod era
rraamonovoou
m
onovoou,
,
Bloqueiode
loqueiode
mon
ovoou,
supostam
ent
enovo.
suposta
su
posta me
men
nten
tenovo.
ovo.
TTVsust
enta
tada
..
T Vsusten
Vsu sten
taddaa.
M
Ba
sta nteeleva
nteele
va dos(p.e.
dos(
p.e.,,
PPouc
oucoelevados(
oeleva
p.e.,,TnT
T nT>
>
Nor
ma
M ar
aarr cad
ca ddor
ca
or es
es B
Basta
asta
nteeleva
dos(p.e.,
ou coele
vados(p.e.
dos(p.e.,TnT>
Norm
mais.
ais.
is.
dden
en
ecr
oosse
e
>0,1ng/m
0,1ng/mL)
L).
0,01,m
0,01,mas<0,1ng/mL).
a s<0,1ng/mL )..
enecr
ecr os
e TTnT
T nT>
nT>0,1ng/m
L)..
0,01,mas<0,1ng/mL)
Ticagrelor 180mgataqueedepois90VO12/12h12mesesou
Agr
Agr
aavam
ntodossintom
ossin toma
Agrava
vame
mentod
entodossint
omas
as
s
na
sltima
s48h.
n asltima
na
sltim as48h.
s48h.
IId
de>75anos.
>75an
os.
Ida
daade
de>
75anos.
MONABCH
Adm issoem UnidadedeTerapiaIntensiva
Prescrever:IECA+Estatina
TratamentodoIAMCSST
FibrinolticoouAngioplastia
ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
nteroLateral DA/Cx
V5eV6
Anterior DA
V1atV6
LateralCx
D1eaVL
nteroseptal DA
V1eV2
nteroApical DA
V3eV4
UpToDate 17.1,2009
ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
VDCD
V3RV6R
InferiorCD (80%)
Cx? DA?
D2, D3,aVF
PosteriorCDouCx
V7V8
DiagnsticoDiferencialdeSSST
CRITRIODESGARBOSSA (SupraST+BRE)
ELEVAODEST>1mm
CONCORDANTE
DEPRESSOCONCORDANTE
ST
>1MMEMV1,V2,V3
ELEVAODISCORDANTE
ST
>5MMOU0.25DOQRS
532
NEJM2003349:212835
TerapiadeReperfuso(extraouintra
hospitalar)
ESPECIFICIDADEDE90%COMESCORE3PONTOS
FibrinolticosXAngioplastia
Dorhmenosde3he
demoraparaPCI
PCInodisponvel
Demoraparaaestratgia
invasiva
Transporteprolongado
(PBalo)(Pagulha)>1h
ContatomdicoBaloou
PortaBalo>90
*T<3h:SEMdiferena
entreasestratgias
Favorece TROMBLISE
FibrinolticosXAngioplastia
Fibrinolticos
(LimitaesdoUsodeTrombolticos)
20a30%pacientesapresentamcontraindicaoformalaousode
tromboltico.
Menoseficazaps3horas.
FluxoTIMI3em apenas50a60%doscasos,enquantofluxoTIMI3
atingidoem 93a96%doscasosdeATC.
Dorhmaisde3h
Hemodinmicacapacitada,
comretaguardacirrgica
ContatomdicoBaloou
PortaBalo<90
Killip 3
ChoqueCardiognico
Contraindicaes
fibrinlise
Dvidadiagnstica
Estreptoquinase(SK)*
1.500.000UIIVem1hora
Alteplase(rtPA)*
15mgIVBolus
0,75mg/kgem30min(mximo50mg)
0,50mg/kgem1h(mximo35mg)
>67Kg
15 mgembolus
50 mgem30min
35 mgem1h
MaiorincidnciadeAVChem orrgico.
Tenecteplase(TNK)* (BolusIV)
Angioplastiapermiteoestudodaanatom iacoronriae
encaminhamentoprecoceparacirurgiaderevascularizaode
m iocrdio.
Cirurgiadeem ergncia:falhanaangioplastiachoque
cardiognicocomplicaesm ecnicas
* AssociarHeparina
Peso(Kg)
(m g)
<60
60a<70
70a<80
80a<90
>90
Dose
30
35
40
45
50
Fibrinolticos
TratamentocomFibrinolticos
(Contraindicaes)
RELATIVAS
ABSOLUTAS
SK: antigenicidade:SIM
rtPA: >patnciaem 90m in
QUALQUERAVCHPRVIO
LESOVASCULARCEREBRAL
TNKeSK:OKcom HeparinaSC
rtPA: HeparinaEV
SK: <custo
NEOPLASIAINTRACEREBRAL
HIPERTENSOARTERIALCRNICA
HIPERTENSO(PAS>180,PAD>110mmHg)
AVCi<3MESESDEMNCIA
AVCi NOSLTIMOS3MESES
SUSPEITADEDISSECOARTICA
SANGRAMENTONASLTIMAS(24SEM)
SANGRAMENTOATIVO
PUNOEMSTIONOCOMPRESSVEL
ESTREPTOQUINASEHMAISde5DIAS
GRAVIDEZ
LCERAPPTICAATIVA
USODEANTICOAGULANTEORAL.
DITESESANGUNEA
TRAUMAGRAVENOSLTIMOS
3MESES.
MONABCHIAMCSST
AAS 160a325m gVOataque
(100m gVOm anutenoaodia)
PCR>10MINUTOSOUCIRURGIADE
GRANDEPORTENASLTIMOS3SEM
OUHISTRIADEALERGIA
MONABCHIAMCSST
PrasugrelouTicagrelor:Noforamavaliadoscom
terapiafibrinoltica!
Noadiministrar NitratoouMorfina:seIAMVD.
TratamentoIAMVD:volumeereperfuso.
Heparina(HBPM=1m g/kgSC12/12h)ou(HNF=60U/kgboluse
12U/kg/horaTTPAsendo1,5a2XVR)
SatO2<94%O2suplementar.
InibidoresdaGlipoPTNIIb/IIIa: semevidnciade
benefcioaumentodosangramentonoadministrar
emIAMcomSupraST.
ManejodeTiposEspecficosde
IAM
IAMemdiabticos
Mortalidade2xmaior
ArritmiasnaFaseAguda
(primeiras48h)
FV/TVsustentada:at20%dospacientescomIAMcomsuprade
ST comprometimento hemodinmico: 3%
Isquemia, distrbio HE, hipxia...
RetinopatiadiabticaNO contraindicafibrinlise
Controleestritodaglicemiaparecereduzirmortalidade
Hipoglicemiapodeseraindamaisdeletriadoquea
hiperglicemia
Tratamentonomuda!
OutrasComplicaes(duranteInternao)
DVIDAS
TVP/TEP/Trombointraventricular
IncomunsapsIAManticoagulaoplena.
Arritmias ventricularestardias:
Maiorriscodemortesbita
TVsustentadainstvel+Disfunoventricular(FE<40%)=
CDI(?)
TVsustentadas/instabilidade:riscobaixodeMS(<2%).
Pericardite:
Dorcaracterstica AAS emaltasdosespericardiocentese
secomprometimentohemodinmico.
AnginapsIAMeisquemia:
Indicaoabsolutadenovaangiografia
Mauprognstico.
Narearestritadoaluno
noitemDvidas