Você está na página 1de 9

Dra.

GlaucylaraReisGeovanini

CursodeEmergncias
Clnicas

Cardiologista,comTtulodeEspecialistapelaSBC
EspecialistaemMarcapassoeArritmias
InstrutoradoACLS
MdicaAssistentedoSetordeEmergnciado
InCorHC/FMUSP
EspecialistaemMedicinadoSono

Cardiologia

DorTorcicanaSalade
Emergncia

SndromesCoronrias
Agudas(SCA)
Dra.GlaucylaraReisGeovanini

Epidemiologia
Dortorcica: 8milhesdeatendimentoPS/ano
2745% soseorigemcardaca
28%socausadasporisquemia <5%IAMCSST
=25%IAMSSST
2%recebemalta hospitalar comSCAnodiagnosticada

Amsterdametal.LowRiskPatientsPresentingWithChest
PainCirculationOctober26,2010

AbordagemInicial
EstratificaoprecocedeRisco:
Anamnese
Exame Fsico
Eletrocardiogramade12derivaes
Biomarcadores deNecroseMiocrdica

Anamnese
Caractersticas dador:tpica Xatpica
Fatores derisco paraDAC:
Tabagismo
HAS/DM/DLP
HFadeDAC(<55anos/<65anos)

AumentodaprobabilidadedeDAC:
Idosos
Sexo masculino
Doena aterosclertica conhecida(IAM, ATC/RM, cartidas,
IAP,IRC).

CaractersticasdaDor

CaractersticasdaDor

AnamneseEstratificaodeRisco

CaractersticasdaDor

(CaractersticasdaDor)

TipoAouBAltaProbabilidadeSCA
TratamentoparaSCA

TipoCProbabilidadeIntermediriaSCA
ProtocolodeDorTorcica
TipoA=Definitivamenteanginosa(3pontos)
TipoB=provavelmenteanginosa(2pontos)
TipoC=provavelmentenoanginosa(1ponto)
TipoD=definitivamentenoanginosa(0ponto)

TIPODBaixaProbabilidadedeSCA
AvaliarDiagnsticosDiferenciais

ExameFsico

DiagnsticosDiferenciaisdeDor
torcicanaSaladeEmergncia

E.C.G.

Eletrocardiograma
<10min
da
admisso

ElevaoST
ou
B.Ramo

BiomarcadoresdeNecrose
Miocrdica

DepressoST
ou
InversoT

E.C.G.
no
diagnstico

EstratificaodeRiscoGRACE
Diagnsticos
Diferenciais
quenoSCA
deTROPONINA
elevada

EstratificaodeRiscoEscoreTIMI
paraIAMSSST/AI

MOVE

(m onitor,O2,VeiaeECG12derivaes)

MONA
Oxignio:seSato2<94%(cateterdeO2a4L/m in)
AAS160a325m g VO
NitratoSL5mg3X
Morfina(sedornom elhorarapsnitrato)

EstratificaodeRiscoBraunwald

Seriar BiomarcadoresdeNecrose
Miocrdica:69e12horas
SeriarECGmonitorarsegmentoST
SolicitarTestesdeisquemia,noinvasivos

TratamentoIAMSSSTouAIAR

AIARouIAMSSST
MONABCH+
InibidorGlipoPTNIIb/IIIa
AdmissoemUnidadede
TerapiaIntensiva
Prescrever: IECA+Estatina

Se:
Dorrefratria/recorrente
TVS
Instabilidadehemodinmica
SinaisdeIC

DESFECHO1rio(%)

COMPARAODAHEPARINANO
FRACIONADAvsENOXAPARINA:BITOOU
15 IAMNOFATAL(EXTRACTTIMI 25)
HNF
12

9.9%

17%
RRR

ENOXAPARINA
RiscoRelativo
0.83(0.77a0.90)
P<0.0001

Perda defollowup=3
0
0

12.0%

10

15

20

25

30

DIAS

EstratgiaInvasivaPrecoce

AntmanEMetal.NEnglJMed.2006354:1477

TratamentoIAMSSSTnaIPC1

RiscoInter
io
RiscoIn ter medir
medi rio

AASataque:200mgedepois100mgVO

In vesodeon
deondaT>0,2mV
Inveso
daT>0,2mV..

Clopidogrel 600mgseIPCou300mgataquee75mgdepoisVO
R
is
co a
alt
o
R isco
isco
a lto
lto

(se>75anos,nofazerataque)ou

H
His
ist
ia
H
isttr
rr ia

R
R isco
iscoin
tter
er m
med
edi
ir
is coin
inter
i rr io
io

Prasugrel ataque60mgedepois10mgVOpor12meses
HBPM1mg/kgSC12/12hou(0,75mg/kgSC12/12hse>75anos)
HNF 60UI/kgIVataqueedepois12UI/kg/hmanutenoconformeTTpa
Inibidorda glipoPTN IIb/IIIa agoraclasseIIbemassociaocoma
heparina.Sutilizadosecomplicaesnasaladehemodinmica(IIa).

Bbloqueador viaoral(IA)
IECA disfunoVEouICC(IA)seVEnormal:(IIaenveldeevidnciaA)
Estatina indicaoInveldeevidnciaA(IA)

R
b aix
o
iscob
aaix
ixo
R is
is co
cob
o

IIAM
AM,RM
,doena
,doen acer
cer
o

AM,RM
,R M,doena
ce rebr
ebro
o
vascula
va
vascula
scu la rroupe
oup
oupeerrrifr
ififrrica
ic
icaa
pr
AAS.
vios,usopr
viodeAAS.
prvios,usop
vios,usoprr viode
viod eAAS.
IIdad
da
e70
75anos.
75anos.
dadde70
e7075anos.
DM
DM.
.
DM.
T
Tip
ood
ded
ed
oor
Dor
pr
olongad
ga da
emre
pou so Angina
Angin
d
so>20min, Apa
Ap
ecimen
im entod
todeangina
eangina
T ip
ipod
edor
r Dor
Dorpr
prolon
olonga
daaemr
emr epouso
epouso
Anginaadere
derepouso>20min,
ereppou
ouso>20min,
Ap ar
arrec
e cim
entod
eangin a
(>
(>20min
).
rresolvid
esolvida
C
Cla
la sseII
IIou
ouIVda
S
S
(>20min).
20min).
esolvid a.
a..
Cla
sseIIIouIVdaCC
IVdaCC
CCS
Angina
emr
ltim as2sem
,sem
or
Angin
Anginaaemr
emrepouso<20min,
epouso<20min
epouso<20min,
, nas
na
nasltim
sltim
aas2sem
s2se m,sem
,semd
d
dor
or
com
comalvioespont
alvioespont neoou
pr
olonga
aemr
emrep
epouso,
ou so,
comalvioespont
neoou
prolongad
olongada
daem
repouso,
com
comnitr
nitr at
aatto.
o.
m
ma
scom
pr oba
oba
comnitr
o.
maascom
scompr
pr
obabilida
bilidade
de
deDAC
deDACmoder
aaddaaaalta
aalta ..
deDACmoder
mode rad
aaalta
Ach
Achaad
EEdem
aapulmona
pulm on arrr..
a ddoos
os
s
E dem
demapulmona
cln
clnico
icos
PPior
ousur
surrgim
entod
e
i cos
s
Pior
ioraaou
aousu
gimentode
entode
sopr
IM
B3,hip
,hipotens
soprode
sopr
od
ode
eIM,
IM,B3
,B3,h
ipoten
ote ns
so,
o,
o,
br
ica
quica
br
aaddic
ddia
ia outa
out
ica rrdia.
dia
b rad
icaarrrdia
outaaqu
quica
dia..
E
EC
Anginaem
An
gina emrep
repouso,com
ou so,com
IInve
nver
sod
eonda
on
T> 0,2mV.
m
V. Nor
ma
sem
alter
alter aa
o,
EC
C G
G
Angina
emrepouso,c
om
nverrs
sode
ode
on daT>0,2
daT>0,2
mV.
Norm
malousem
alou
louse
malter
a
o,
o,
aalter
esdin
inm
m
mica
icasd
sde
e
On
Ond
sQpa
pa
tolgic
s.
dur
eoepisdiode dor
or
alter
lteraaesd
e sdin
icasd
e
OnddaasQ
asQ
patolgica
tolgicaas.
s.
duraant
anteoepisdioded
nteoepisdioded
or..
ST
ST>0,05
>0,05 m
V
.
S T>0,05
mV.
V.
B
Bloqu
eiod era
rraamonovoou
m
onovoou,
,
Bloqueiode
loqueiode
mon
ovoou,
supostam
ent
enovo.
suposta
su
posta me
men
nten
tenovo.
ovo.
TTVsust
enta
tada
..
T Vsusten
Vsu sten
taddaa.
M
Ba
sta nteeleva
nteele
va dos(p.e.
dos(
p.e.,,
PPouc
oucoelevados(
oeleva
p.e.,,TnT
T nT>
>
Nor
ma
M ar
aarr cad
ca ddor
ca
or es
es B
Basta
asta
nteeleva
dos(p.e.,
ou coele
vados(p.e.
dos(p.e.,TnT>
Norm
mais.
ais.
is.
dden
en
ecr
oosse
e
>0,1ng/m
0,1ng/mL)
L).
0,01,m
0,01,mas<0,1ng/mL).
a s<0,1ng/mL )..
enecr
ecr os
e TTnT
T nT>
nT>0,1ng/m
L)..
0,01,mas<0,1ng/mL)

Ticagrelor 180mgataqueedepois90VO12/12h12mesesou

Agr
Agr
aavam
ntodossintom
ossin toma
Agrava
vame
mentod
entodossint
omas
as
s
na
sltima
s48h.
n asltima
na
sltim as48h.
s48h.
IId
de>75anos.
>75an
os.
Ida
daade
de>
75anos.

MONABCH
Adm issoem UnidadedeTerapiaIntensiva
Prescrever:IECA+Estatina

TratamentodoIAMCSST

FibrinolticoouAngioplastia

ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada

ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
nteroLateral DA/Cx
V5eV6

Anterior DA
V1atV6

LateralCx
D1eaVL

nteroseptal DA
V1eV2
nteroApical DA
V3eV4
UpToDate 17.1,2009

UpToDate 17.1, 2009

ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada

ConceitosImportantes
LocalizaodoIAM ArtriaCulpada
VDCD
V3RV6R

InferiorCD (80%)
Cx? DA?
D2, D3,aVF

PosteriorCDouCx
V7V8

UpToDate 17.1, 2009


UpToDate17.1,2009

DiagnsticoDiferencialdeSSST

CRITRIODESGARBOSSA (SupraST+BRE)

ELEVAODEST>1mm
CONCORDANTE

DEPRESSOCONCORDANTE
ST
>1MMEMV1,V2,V3

ELEVAODISCORDANTE
ST
>5MMOU0.25DOQRS

532
NEJM2003349:212835

TerapiadeReperfuso(extraouintra
hospitalar)

ESPECIFICIDADEDE90%COMESCORE3PONTOS

FibrinolticosXAngioplastia
Dorhmenosde3he
demoraparaPCI
PCInodisponvel
Demoraparaaestratgia
invasiva
Transporteprolongado
(PBalo)(Pagulha)>1h
ContatomdicoBaloou
PortaBalo>90
*T<3h:SEMdiferena
entreasestratgias
Favorece TROMBLISE

FibrinolticosXAngioplastia

Favorece ESTRATGIA INVASIVA

Fibrinolticos

(LimitaesdoUsodeTrombolticos)
20a30%pacientesapresentamcontraindicaoformalaousode
tromboltico.
Menoseficazaps3horas.
FluxoTIMI3em apenas50a60%doscasos,enquantofluxoTIMI3
atingidoem 93a96%doscasosdeATC.

Dorhmaisde3h
Hemodinmicacapacitada,
comretaguardacirrgica
ContatomdicoBaloou
PortaBalo<90
Killip 3
ChoqueCardiognico
Contraindicaes
fibrinlise
Dvidadiagnstica

Estreptoquinase(SK)*
1.500.000UIIVem1hora

Alteplase(rtPA)*
15mgIVBolus
0,75mg/kgem30min(mximo50mg)
0,50mg/kgem1h(mximo35mg)

>67Kg
15 mgembolus
50 mgem30min
35 mgem1h

MaiorincidnciadeAVChem orrgico.

Tenecteplase(TNK)* (BolusIV)
Angioplastiapermiteoestudodaanatom iacoronriae
encaminhamentoprecoceparacirurgiaderevascularizaode
m iocrdio.
Cirurgiadeem ergncia:falhanaangioplastiachoque
cardiognicocomplicaesm ecnicas

* AssociarHeparina

Peso(Kg)
(m g)
<60
60a<70
70a<80
80a<90
>90

Dose
30
35
40
45
50

Fibrinolticos

TratamentocomFibrinolticos
(Contraindicaes)
RELATIVAS

ABSOLUTAS
SK: antigenicidade:SIM
rtPA: >patnciaem 90m in

QUALQUERAVCHPRVIO
LESOVASCULARCEREBRAL

TNKeSK:OKcom HeparinaSC
rtPA: HeparinaEV
SK: <custo

NEOPLASIAINTRACEREBRAL

HIPERTENSOARTERIALCRNICA

HIPERTENSO(PAS>180,PAD>110mmHg)

AVCi<3MESESDEMNCIA

AVCi NOSLTIMOS3MESES
SUSPEITADEDISSECOARTICA

SANGRAMENTONASLTIMAS(24SEM)

SANGRAMENTOATIVO

PUNOEMSTIONOCOMPRESSVEL

ESTREPTOQUINASEHMAISde5DIAS

GRAVIDEZ

LCERAPPTICAATIVA

USODEANTICOAGULANTEORAL.

DITESESANGUNEA
TRAUMAGRAVENOSLTIMOS
3MESES.

MONABCHIAMCSST
AAS 160a325m gVOataque
(100m gVOm anutenoaodia)

PCR>10MINUTOSOUCIRURGIADE
GRANDEPORTENASLTIMOS3SEM

OUHISTRIADEALERGIA

MONABCHIAMCSST
PrasugrelouTicagrelor:Noforamavaliadoscom
terapiafibrinoltica!

Clopidogrel 300m gVOataque(75m gVOm anutenoaodia


sepaciente>75anos,noataque,s:75m gVO)

Noadiministrar NitratoouMorfina:seIAMVD.

BetaBloqueador VOnasprim eiras24hsechoquenoutilizar

TratamentoIAMVD:volumeereperfuso.

Heparina(HBPM=1m g/kgSC12/12h)ou(HNF=60U/kgboluse
12U/kg/horaTTPAsendo1,5a2XVR)

SatO2<94%O2suplementar.
InibidoresdaGlipoPTNIIb/IIIa: semevidnciade
benefcioaumentodosangramentonoadministrar
emIAMcomSupraST.

ManejodeTiposEspecficosde
IAM
IAMemdiabticos
Mortalidade2xmaior

ArritmiasnaFaseAguda
(primeiras48h)
FV/TVsustentada:at20%dospacientescomIAMcomsuprade
ST comprometimento hemodinmico: 3%
Isquemia, distrbio HE, hipxia...

RetinopatiadiabticaNO contraindicafibrinlise
Controleestritodaglicemiaparecereduzirmortalidade

Aumento da mortalidade intrahospitalar, porm sem impacto na


m ortalidade a longo prazo.
FA:1020%

Hipoglicemiapodeseraindamaisdeletriadoquea
hiperglicemia

Bradicardia sinusal: 925% (esp. IAMinferior).


BAV: 7% mortalidade aumentada pelo extenso acometimento
m iocrdico e no pelo bloqueio per si.

Tratamentonomuda!

OutrasComplicaes(duranteInternao)

DVIDAS

TVP/TEP/Trombointraventricular
IncomunsapsIAManticoagulaoplena.
Arritmias ventricularestardias:
Maiorriscodemortesbita
TVsustentadainstvel+Disfunoventricular(FE<40%)=
CDI(?)
TVsustentadas/instabilidade:riscobaixodeMS(<2%).
Pericardite:
Dorcaracterstica AAS emaltasdosespericardiocentese
secomprometimentohemodinmico.
AnginapsIAMeisquemia:
Indicaoabsolutadenovaangiografia
Mauprognstico.

Narearestritadoaluno
noitemDvidas

Você também pode gostar