Deterioro cognitivo en la tercera edad

Dr. Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo2 y Lic. Carlos Casanova Carrillo

RESUMEN
Tanto en el envejecimiento normal como en el patolgico, la disfuncin mnsica es la
alteracin cognoscitiva ms comn con detrimento de la calidad de vida y de la
capacidad de nuevos aprendizajes y en la evocacin de informacin valiosa. El
deterioro de la memoria asociado con la edad describe una declinacin en la memoria
sin otra causa que lo explique. Se ha sugerido que es un fenmeno normal en los
ancianos ms que una etapa inicial de una demencia u otra enfermedad. Es importante
la deteccin precoz de los trastornos de memoria como signos frecuentes y
prodrmicos de los sndromes demenciales. Un factor de riesgo que debe siempre
considerarse es la depresin. La relativa facilidad de su diagnstico por mtodos
clnicos, neuropsicolgicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en
manos de los mdicos de familia, para el control y dispensarizacin del adulto mayor en
sus comunidades.
Palabras clave: demencia, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer,
envejecimiento, factores de riesgo, memoria.
Tanto en el envejecimiento normal como en el patolgico, la disfuncin mnsica es la
alteracin cognoscitiva ms comn. El disturbio de la memoria causa alteracin
significativa en el funcionamiento social o laboral pues ella es esencial para todos los
aspectos de la vida diaria y su anormalidad afecta el aprendizaje y el recuerdo. (Allegri
RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.)
1

El Deterioro de la Memoria Asociado con la Edad (DEMAE) es un trastorno

relativamente benigno que puede ser bastante comn por el hecho de estar vinculado
con el envejecimiento normal y el evidente incremento de la expectativa de vida en el
mbito mundial y nacional, con una mayor poblacin de personas de la tercera edad y
el consecuente aumento de enfermedades crnicas, propias de este segmento
poblacional. En particular, las demencias y los trastornos cognitivos se han convertido
en un problema importante de salud, por su frecuencia en la prctica mdica
comunitaria cubana y por su transcendencia en la calidad de vida de los enfermos.
2-4

A pesar de las diversas causas capaces de producir deterioros cognoscitivos, su

cuadro sintomtico es muy comn, lo cual facilita, en cierto sentido, su diagnstico por
mtodos clnicos y neuropsicolgicos con relativa certeza y lo hace asequible al nivel de
la atencin mdica bsica. El hecho de que el sntoma subjetivo de prdida mnsica
sea para muchos investigadores un requisito indispensable para establecer el
diagnstico del DEMAE origina reservas en considerar tales manifestaciones, muy
comunes en los ancianos, como predictores de trastornos mnsicos reales. Por el
contrario, se ha sealado que muy pocos estiman una memoria pobre como una alerta
de una posible entidad que pudiera tener graves implicaciones para la salud. De

aqu, lo indispensable de la deteccin precoz de los trastornos de la memoria como

forma inicial de las demencias.1,5
Deterioro de la memoria asociado con la edad

Actualmente existe una gran confusin sobre la individualidad del DEMAE como entidad
clnica. Esto se debe al empleo de diversas denominaciones para designar procesos
diferentes, surgidos de estudios con distintas metodologas y concepciones
diagnsticas e interpretativas. (Casanova Sotolongo P, Casanova Carrillo P, Casanova
Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados con la edad en la Atencin
Mdica Bsica. Aspectos conceptuales y epidemiolgicos. (En proceso editorial).
5

Entre los numerosos trminos existentes, los autores emplean en este trabajo, el de
deterioro de la memoria asociado con la edad (DEMAE) considerado conceptualmente
como un estado clnico caracterizado por una declinacin de la funcin mnsica
vinculada con el envejecimiento en personas con 50 y ms aos de edad, con
sensacin subjetiva de prdida de memoria en una intensidad de por lo menos 1
desviacin estndar (DE) por debajo del promedio para adultos jvenes en los patrones
de mediciones de funcin de memoria sin ser dementes y sin otra condicin mdica o
psiquitrica que explique su causa. 6,7
Recientes investigaciones en la prevalencia del DEMAE muestran una considerable
variabilidad con estimaciones en rangos desde 4 y 5 % hasta el 40 % ms. Esta
variabilidad depende de los distintos criterios diagnsticos empleados, del grado de
intensidad de las manifestaciones clnicas y del rango de edad utilizada en el estudio,
entre otros factores.1,8,9
Los trastornos cognitivos vinculados con la edad se han convertido en un problema
importante de salud. En Cuba, al cierre del 2001, el 14,6 % de su poblacin (ms de un
milln y medio de habitantes) tena ms de 60 aos y segn estimaciones para el 2050
el pas se convertir en uno de los ms envejecidos del mundo. En el mbito nacional,
los trabajos realizados con respecto al deterioro cognitivo han mostrado cifras de
prevalencia en la comunidad de 4,2 a 19,6 %. Cuando se incluyen personas desde los
50 aos, el promedio general puede ser ms bajo en comparacin con los grupos a
partir de 65 aos.1,6,7
En general, existe una tendencia al incremento de los casos en funcin de la edad. Sin
embargo, hay autores con resultados totalmente contradictorios en que la prevalencia
del DEMAE decreca ms bien con los aos, un hallazgo contrario a lo esperado. Esto
puede deberse al procedimiento usado en la evaluacin psicolgica y de la influencia de
la educacin, entre otros factores. No obstante, es evidente el papel de la edad como
factor de riesgo para el origen del DEMAE, sobre todo entre 80 y 89 aos. 10-15
En investigaciones realizadas en poblaciones entre 50 y 95 aos, con el empleo en el
diagnstico del DEMAE de cuestionarios, pruebas cognitivas, exmenes mdicos y
psiquitricos y los criterios diagnsticos propuestos por el Grupo de Trabajo del Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (National Institute of Mental Health

NIMH- Work Group) se ha concluido que la prevalencia de este trastorno es elevada en

la ancianidad.6,7
Se ha destacado la mayor frecuencia del DEMAE en el sexo femenino. En realidad no
se conocen sus causas. Hay autores que lo explican por ser las mujeres prevalentes en
el grupo de 80 y ms aos, lo cual posibilita que sean ms afectadas. 15-17
Tambin se ha mencionado como factores de riesgo el estrs, el hbito de fumar, la
hipertensin arterial, la ingestin de bebidas alcohlicas, el antecedente de trauma
craneal, la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el bajo nivel de educacin, entre
otros. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la depresin pues existe
una estrecha asociacin de ella con el DEMAE. Se ha sealado, que en el trastorno
mnsico hay una fuerte asociacin con la ansiedad y la depresin ms que con un
deterioro funcional en las pruebas de memoria objetivas. Las quejas de declinacin de
la memoria parecen estar ms fuertemente correlacionadas con el afecto y la
personalidad que con las actuales mediciones o estimaciones de su rendimiento. 18-25
Consideraciones diagnsticas

A pesar de que los defectos conductuales asociados con el DEMAE son fenmenos
cognitivos relativamente modestos y leves en comparacin con los observados en las
demencias, ellos pueden ser molestos y difciles para muchos adultos de la mediana y
tercera edad con labores que demandan actividad intelectual.
6

Se seala por diversos autores que el DEMAE es un fenmeno del

envejecimiento normal, aunque el trmino normal es dudoso por el hecho de que hay
ancianos que no presentan el trastorno. Por lo tanto, no es correcto identificar el
DEMAE como una consecuencia natural del envejecimiento. La opinin que prevalece
actualmente es que no se debe considerar el olvido como inevitable y propio de la edad
avanzada pues puede ser consecuencia de entidades que van desde problemas ligeros
hasta tan devastadores como la enfermedad de Alzheimer (EA). Se debe desmitificar la
idea de que los trastornos de la memoria son normales en la tercera edad. Todo el que
los presente debe acudir a consulta y someterse a un diagnstico de su posible
causa.26-28
Por otra parte, la posibilidad de que existan ancianos sanos ha suscitado amplios
debates en la actualidad, pues los cambios que acompaan al proceso de
envejecimiento provocan insuficiencias funcionales, a veces mltiples, en su organismo.
Esto entorpece como es natural su desenvolvimiento fsico y social, lo que hace difcil
hablar de "ausencia de enfermedad" o "pleno bienestar". 16
Sin embargo, los lmites entre las alteraciones cognitivas del envejecimiento normal y
el patolgico son muy sutiles y, en ocasiones, difciles de definir. La prdida de memoria
aparece en el envejecimiento y en las demencias, pero los patrones clnicos son
cualitativamente y cuantitativamente diferentes. En las demencias el deterioro
neuropsicolgico es ms global y abarca a las llamadas funciones cerebrales
superiores.7

Se ha sugerido la existencia de una continuidad entre el envejecimiento normal y la

demencia y que su definicin depende nicamente de la severidad del proceso. Ello no
implica que la EA o la demencia senil sea simplemente un envejecimiento prematuro o
exagerado, pero es difcil si no imposible, distinguir en ocasiones, entre la demencia
muy temprana y la declinacin del envejecimiento normal. 29-32
Los estudios epidemiolgicos realizados demuestran que los individuos con DEMAE,
por lo general, con manifestaciones clnicas ligeras, tienen un mayor riesgo de EA y,
probablemente de otra forma de demencia. Es posible que el DEMAE pueda
presentarse como un prdromo de demencia vascular o de EA. Sin embargo, no pocos
investigadores consideran que an es imposible predecir con certeza la prevalencia o
el pronstico de los ancianos con deterioro cognitivo ligero. 29,31,32
Es dudoso que el DEMAE sea una condicin precedente de una futura demencia senil o
de otra enfermedad como se ha sealado y no debe ser confundido con la demencia
pues los problemas mnsicos del envejecimiento normal no tienen una repercusin tan
grave y puede ser bastante comn. La mayor parte de los investigadores propone que
el DEMAE se reconozca como una entidad nosolgica individualizada para describir
una involucin de la memoria propia de la edad sin otra causa y para la cual se han
ensayado esquemas teraputicos.10,18,22,23,25
Un problema mencionado por diversos autores en cuanto al reconocimiento del DEMAE
es la poca definicin de los criterios diagnsticos y, por ello, la posible existencia de
errores en el aspecto etiolgico y en los estudios epidemiolgicos realizados. En la
prctica parece que muchas personas ancianas tratadas por DEMAE o de supuesta EA
podran estar afectadas por otras condiciones mdicas o por ingestin de
medicamentos, lo que tcnicamente imposibilitara el diagnstico y esto debe ser tenido
en mente en los estudios de prevalencia del DEMAE. Esta es un rea controversial
dada la posible atraccin para la industria farmacutica de delinear una enfermedad o
desorden nuevo y muy comn y el crecimiento de la poblacin destinada al tratamiento
con drogas para prevenir los aspectos del envejecimiento. 6,7,25,31
Las bases fundamentales del diagnstico del DEMAE son la confeccin por parte del
mdico de una anamnesis adecuada, la realizacin de un examen fsico completo,
incluidos el neurolgico, la evaluacin neuropsicolgica y estudios complementarios. Se
ha estimado que esta conducta facilitara el diagnstico clnico del DEMAE con ms del
80 % de seguridad.1,22,24,31,32
Un primer paso en el proceso de reconocer al trastorno es demostrar la presencia de un
sndrome amnsico. En el anexo 1 se muestran los lineamientos propuestos
por Allegri(Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires,
Argentina; 1994.) para lograr este objetivo. En el anexo 2 se han empleado en el
diagnstico del DEMAE, los criterios recomendados por el NIMH. En el anexo 3 se
agregan adems, las recomendaciones formuladas para su exclusin. 6,25,32
En la actualidad se emplean mltiples bateras de pruebas psicolgicas y
psicofisiolgicas en el diagnstico de los pacientes de referencia. Se ha sealado que

los mejores discriminantes para determinar el posible desarrollo de demencia son las
pruebas de memoria y de fluidez verbal. Una de las evaluaciones psicolgicas ms
empleadas y de fcil manejo por los mdicos de la comunidad es el miniexamen del
estado mental de Folstein.10,14,22,24
A la hora de extraer conclusiones acerca del rendimiento del paciente en las diferentes
pruebas, el examinador deber contemplar los posibles fallas extracognitivos que
pudieran estar contaminando el desempeo. Por ejemplo, los trastornos visuales
pueden provocar fallas en tareas de atencin o memoria visual, sin que sea
estrictamente un trastorno de la atencin o de la memoria. 1,5,10,14
Un criterio importante y uno de los ms fiables es el tiempo, pues es raro que la causa
del DEMAE se mantenga dudosa a los 2 aos de la primera consulta, pues los casos
que van a evolucionar a una demencia, pasado ese intervalo de tiempo ya presentan
manifestaciones, aunque leves, tpicas de la enfermedad en la mayora de las
ocasiones. Para poder realizar el diagnstico etiolgico lo ms precozmente posible es
necesario contar con recursos tcnicos modernos, de eficacia probada, pero muy
caros.6,7,25
La documentacin objetiva de la declinacin de la memoria en el curso del tiempo
puede permitir separar la forma esttica del deterioro cognitivo de su trastorno
progresivo, esto ltimo ms estrechamente ligado con los procesos
neurodegenerativos. Adems, definir la declinacin en el tiempo del rendimiento
funcional puede ser til para identificar a los sujetos altamente funcionales, cuyos
rendimientos al mismo tiempo que declinan permanecen dentro de lmites normales
mediante los estudios repetidos.6,7,25
Se ha destacado que marcadores de la EA como las lesiones patolgicas (placas
seniles y ovillos neurofibrilares) se encuentran tambin en un gran nmero de cerebros
de personas ancianas normales y que la EA es tanto cualitativa como cuantitativamente
diferente de la declinacin normal de la senectud. 25,29-31
El desarrollo de marcadores particulares de la demencia ser obviamente un paso de
avance en la identificacin de sujetos de riesgo. Cambios en el volumen del hipocampo
se han sugerido como un indicador sensitivo de la demencia temprana y puede ser
actualmente medido in vivo mediante la resonancia magntica. Los marcadores
electrofisiolgicos han tenido un modesto xito en la identificacin de formas tempranas
de demencia. No obstante, no est esclarecido cun frecuentemente estos resultados
anormales ocurren en casos con deterioro cognitivo ligero. Hay autores que destacan la
ausencia de anormalidades en los potenciales evocados y en el
electroencefalograma.28-32
CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LOS TRASTORNOS AMNSICOS DE
REFERENCIA
El DEMAE se caracteriza por alteraciones de la memoria declarativa y episdica (sobre
todo en el proceso de nuevos aprendizajes), leves problemas de abstraccin e incluso

en el lenguaje (en el acceso al lxico y cierta disminucin de la fluidez). Estas

alteraciones no llegan a interferir en las actividades de la vida diaria del sujeto como
ocurre en la demencia.6,7,10,29
El anciano mejora el rendimiento si se le ofrecen claves. La falta no est en el archivo
sino en la bsqueda de la informacin. Literalmente, los ancianos olvidan al recordar.
Es muy frecuente que los sujetos aosos no recuerden un nombre pero s todo el
contexto en que sucedi el hecho y ante la mnima facilitacin aparece lo olvidado. Esto
estaba archivado, pero no fue buscado adecuadamente. Muchos investigadores
sugieren que la declinacin cognitiva de la edad sigue un perfil cognitivo subcortical. 29
En las demencias corticales tipo EA, la memoria episdica muestra fallas severas tanto
en el archivo como en la bsqueda de la informacin, como lo demuestran los
resultados del recuerdo simple y del recuerdo facilitado. La memoria a corto plazo est
relativamente preservada hasta etapas tardas de la enfermedad y la mayor afectacin
es en la memoria a largo plazo. A diferencia de la memoria episdica, la memoria
semntica se afecta slo en la EA y no en el envejecimiento normal.29
En general, los pacientes con EA realizan las pruebas psicolgicas de manera similar a
los ancianos sanos, pero a un nivel inferior, y siempre existe un solapamiento entre las
puntuaciones de ambos grupos, lo que apoya la hiptesis de la continuidad en cuanto al
rendimiento en memoria. An no se ha conseguido disear una prueba que discrimine
con el 100 % de precisin entre la demencia leve y el envejecimiento normal, una
prueba diagnstica de memoria en las que fallen sistemticamente los pacientes EA y
sea realizada correctamente por los ancianos sanos. 29

La mayora de los autores consideran el DEMAE como una entidad clnica

bien individualizada. La relativa facilidad de su diagnstico por mtodos
clnicos, neuropsicolgicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta
eficaz en manos de los mdicos de familia. Sin embargo, el hecho
demostrado de que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden,
en las etapas iniciales, presentar la apariencia de un DEMAE reafirma la
importancia que reviste la deteccin precoz de los trastornos cognitivos y, en
especial, de la memoria como signos frecuentes e iniciales de los sndromes
demenciales. Los principales problemas diagnsticos entre el DEMAE y la
demencia son la ausencia de criterios de amplia aceptacin y utilizacin; el
amplio rango de pruebas psicomtricas usadas actualmente, algunas de las
cuales aun no tienen una adecuada validacin en los ancianos y que hace
difcil comparar los diferentes estudios entre s; el nmero relativamente
pequeo de sujetos que han sido adecuadamente evaluados y seguidos por
un periodo de tiempo conveniente y las escasas investigaciones
neuropatolgicas y neuroqumicas en estos pacientes con defectos ligeros de
la memoria.

Anexo 1. Lineamientos para establecer el diagnstico de sndrome amnsico

Inhabilidad para aprender nueva informacin o para recordar
informacin aprendida previamente.
Disturbio de la memoria que causa deterioro significativo en el
funcionamiento social o laboral y representa una declinacin
significativa del nivel de funcionamiento previo.
Sin ocurrencia en el curso de un sndrome confusional y no cumple
con los criterios de una demencia, dado que no tiene otro compromiso
de sus funciones superiores.
Ausencia de evidencia por la anamnesis, examen fsico o prueba de
laboratorio de un factor orgnico especfico que est relacionado con el
disturbio.
Sndrome considerado como transitorio cuando presenta una duracin
menor de 1 mes y crnico por encima de 1 mes.
Tomado de: Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires,
Argentina; 1994.
Anexo 2. Criterios diagnsticos propuestos por el grupo de trabajo del Instituto Nacional
de Salud Mental de Estados Unidos para el deterioro de la memoria asociado con la
edad

Personas de 50 ms aos de edad.

Quejas subjetivas de prdida de memoria, reflejadas en la vida
cotidiana como dificultad para recordar nombres de personas
conocidas.
Aparicin de la prdida de la memoria, descrita como gradual,
sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes.
Rendimiento de las pruebas de memoria con al menos 1
desviacin estndar por debajo del promedio establecido para adultos
jvenes en la prueba estandarizada de memoria secundaria (memoria
reciente) con datos normativos adecuados.

 Comprobacin de una funcin intelectual normal determinada por una

escala de puntuacin de al menos 9 (de una escala general de al
menos 32) en el subtest Vocabulario de la escala de inteligencia de
adulto Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale/ WAIS).
Ausencia de demencia determinada por una puntuacin de 24 ms en
el examen del estado minimental (Mini-mental State Examination/
MMSE).
Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria and
measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health work
group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.
Anexo 3. Criterios de exclusin para el diagnstico del deterioro de la memoria
asociado con la edad

Presencia de delirio, confusin u otros trastornos de conciencia.

Cualquier trastorno neurolgico que pueda producir deterioro cognitivo y
pueda determinarse mediante historia clnica, examen
clnico neurolgico o mediante examen neurorradiolgico. Estas
afecciones incluyen: enfermedad de Parkinson, infarto, hemorragia
cerebral, lesiones locales cerebrales e hidrocefalia normotensa.
Cualquier antecedente de enfermedad infecciosa o inflamatoria del
cerebro, incluidas aquellas de origen viral, mictica o sifiltica.
Evidencia significativa de enfermedad cerebrovascular determinada por
puntaje en la escala isqumica de Hachinski modificada de 4 ms, o
bien mediante examen neurorradiolgico.
Antecedentes de dao cerebral ligero repetido o bien dao simple con
periodo de prdida de la conciencia de 1 h o ms.
Diagnstico psiquitrico actual segn los criterios de depresin, mana o
algn desorden psiquitrico mayor de la DSM-III-R.
Diagnstico actual o antecedentes de alcoholismo o drogodependencia.
Evidencia de depresin determinada por la escala de puntuacin de
depresin de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) con cifras de
13 ms.

 Algn desorden mdico que pueda producir deterioro cognitivo

(incluidas enfermedades renales, respiratorias, cardiacas y hepticas);
diabetes mellitus, a menos que se encuentre controlada por dieta o por
agentes hipoglicemiantes orales; trastornos endocrinos, metablicos o
hematolgicos y malignos sin remisin por ms de 2 aos. La
determinacin debe estar basada en una historia mdica completa,
examen clnico (incluido electrocardiograma) y pruebas de laboratorio
apropiadas.
Uso de alguna droga psicotrpica u otra que pueda afectar
significativamente la funcin
cognitiva durante meses antes de las
pruebas psicomtricas.
Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria and
measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health work
group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.
SUMMARY
Cognitive deterioration at the third age

In the normal and pathological aging, amnesic dysfunction is the most common
cognitive disorder with detriment to the quality of life, to the capacity for new learning
processes, and in the evokation of valuable information. The deterioration of memory
associated with age describes a decline of memory without any other cause that
explains it. It has been suggested that it is a normal phenomenon in the elderly more
than an initial stage of dementia or other disease. The early detection of memory
disorders is important as frequent and prodromic signs of the demential syndromes.
Depression is a risk factor that should always be taken into account. The relative facility
of its diagnosis by clinical, neuropsychological and imaging methods, makes it an
efficient tool in the hands of the family physicians for the control and classification of the
older adult in his communities.
Key words: Dementia, cognitive deterioration, Alzheimer's disease, aging, risk factors,
memory
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