Gocarrefour

vol. 78/3 (2003)

Sant et territoires

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Bernard Boureille et Nicole Commeron

Les inscriptions territoriales du

systme de sant
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Rfrence lectronique
Bernard Boureille et Nicole Commeron, Les inscriptions territoriales du systme de sant, Gocarrefour
[En ligne], vol. 78/3|2003, mis en ligne le 27 fvrier 2008, consult le 16 octobre 2014. URL: http://
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Gocarrefour

GOCARREFOUR

Bernard BOUREILLE
CREUSET
Universit Jean-Monnet
Saint-tienne

V O L 78 3/2003

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Les inscriptions territoriales du

systme de sant

Nicole COMMERON
CNRS UMR 5600 Lyon
"Environnement-Ville-Socit" Les questions relatives la sant sont aujourd'hui
au cur des dbats de socit et celles qui
touchent
aux problmes
territoriaux,
particulirement amplifies ces dernires annes,
interrogent de facto plus spcifiquement les
gographes. La dimension territoriale est par
nature prsente dans le systme franais de sant,
car celui-ci se fonde en partie sur une conception
tutlaire du "bien sant" - et non uniquement
librale - ; en particulier, au cours des annes
1970 o le systme se reconstruit autour de
l'hpital, le territoire devient la variable primordiale
de la recherche d'efficience, notamment par le
biais de la planification sanitaire. A partir d'une
analyse des besoins de soins de la population et
de leur traduction en termes de rpartition
d'quipement mdicaux et de capacit d'accueil
hospitalier l'chelle des Rgions sanitaires1 ;
cette planification cherche a corriger les ingalits
d'accs aux soins constates sur le territoire.
Le thme de l'ingalit devient ds lors, au cours
de ces trente dernires annes, une question cl
de la problmatique du systme de sant franais.
En effet, la rduction des ingalits territoriales
gnre-t-elle de l'quit sociale ? Cette
interrogation ne trouvera un dbut de rponse
positive qu' partir des annes 1990, grce des
mutations dans le mode de soigner qui impliquent
une prise en charge de plus en plus globale du
patient ; celle-ci se dcline de deux manires
concomitantes. D'une part, une logique de filires
de soins2, qui intgre l'ensemble des prestataires
lis la pathologie en cause, est substitue celle
de la segmentation des traitements prescrits dans
le cadre d'une mdecine fragmente par une
vision organiciste et par une trop grande division
de ses intervenants, y compris par le
cloisonnement des tablissements de soins ;
d'autre part, la notion de sant est largie, elle
prend dsormais en compte des problmes
sociaux, en se fondant sur une dimension de bientre qui jusqu'alors tait trangre une mdecine
dominante curative. Cette triple approche des
ingalits territoriales, de l'quit sociale et d'une
prise en charge globalisante connat des
manifestations qui peuvent parfois sembler
contradictoires ; parfois elles consistent en un
appauvrissement de l'offre de sant territorialise.
Ainsi, au nom de ncessaires matrises de
dpenses de sant sont programmes des
fermetures d'tablissements ou de services comme les maternits par exemple -, parce qu'ils
n'ont plus la taille optimale alors qu'ils desservent
un territoire enclav ? D'autres fois, cette triple
approche favorise des tablissements situs des
chelons infrieurs de la hirarchie urbaine et
hospitalire par un enrichissement de
comptences jusqu'alors rserves aux
tablissements de rang suprieur. Dans tous les
cas, cette approche plurielle est rvlatrice des
volutions rcentes qu'a connu le domaine de la

sant et qui transforment actuellement ses acteurs

en animateurs potentiels du dveloppement local,
comme en tmoigne par exemple le rle des
emplois de sant du secteur public dans le tissu
conomique des pays (Gocarrefour, 1999,
"Emploi public et dynamiques urbaines", vol. 74,
n 2, p. 97-192). La sant est appele de plus en
plus tre partie prenante des territoires de projet.
Au cours de ces dernires annes, sous
l'impulsion d'une redfinition de la planification
sanitaire qui passe par l'instauration des Schmas
rgionaux d'organisation sanitaire (SROS)3 sont
ajouts des critres qualitatifs aux anciens
indicateurs quantitatifs de la carte sanitaire. En
intgrant, de plus, les diffrents jeux d'acteurs
institutionnels - comme par exemple les
tablissements hospitaliers, les collectivits
territoriales -, selon leurs propres chelles
d'appartenance - du territoire national l'aire
d'influence d'un tablissement de soins -, travers
par exemple les projets d'tablissements, les
SROS favorisent la prise en charge des besoins de
sant dans leur ralit territoriale, en les inscrivant
dans leurs Programmes rgionaux de sant
(PRS)4. Ces dispositifs se construisent ainsi dans le
cadre de nouvelles formes de gouvernance de la
sant.
De plus, la planification actuelle recommande de
mettre en place des formes rticulaires d'offre de
soins, dans la mesure o elles permettent une
meilleure mobilisation des ressources de sant
localises sur un territoire, lequel correspond aux
dcoupages administratifs de la sant - rgion et
secteur sanitaire. Les secteurs sanitaires, au
nombre de 150 en 2003, sont les dcoupages
territoriaux de base de l'offre de soins hospitalire,
initis pour la plupart d'entre eux lors de la
dfinition des premiers SROS (1993-1994) ; tantt
ils correspondent au dpartement, tantt ils
relvent d'une logique de bassins de sant (cf. les
secteurs sanitaires de Basse-Normandie, fig. 1
p. 191). Cette pratique officialise une nouvelle
vision des problmes de sant, souvent initie afin
de traiter des pathologies transversales (comme
l'oncologie), non plus seulement dans le contexte
d'une mdecine dite d'organe (comme la
cardiologie), mais sur une base mdicale
davantage pluridisciplinaire. Elle s'est galement
dveloppe pour traiter des pandmies
mergentes comme le SIDA5, ou encore pour
grer des enjeux de socit, comme le vieillissement de la population et l'accompagnement de fin
de vie, voire pour favoriser le dveloppement de
certaines alternatives l'hospitalisation classique,
comme l'hospitalisation domicile. Considr
comme une innovation sa cration, et en
consquence relativement marginalis par les
institutions, le rseau de soins se transforme peu
peu en norme institutionnelle - le rseau de sant et devient le plus souvent contraint dans son
dveloppement territorial au sein d'une aire

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Les inscriptions territoriales du systme de sant

gographique aux bornes dfinies par les tutelles

administratives. Ds lors se pose la question de la
pertinence des dcoupages territoriaux de la sant
face aux ralits des pratiques territorialises que
commandent les trajectoires des patients. Une des
rponses d'ordre institutionnel rside dans le
document "Hpital 2007"6 o "l'architecture
territoriale reposerait sur la cration d'un nouvel
espace inspir du secteur sanitaire, la fois lieu
d'laboration de la stratgie mdicale et de
pilotage des cooprations et des partenariats en
cohrence avec les choix rgionaux et les SROS"7 ;
ce que confirme l'ordonnance du 4-09-2003
organisant la simplification de la planification
sanitaire qui substitue "les territoires de sant" aux
secteurs sanitaires ; territoires de sant qui devront
tre dfinis par les ARH (Agence rgionale de
l'hospitalisation) et qui pourront tre gomtrie
variable selon les activits et les quipements de
sant considrs.
La prsente livraison de Gocarrefour souhaite
clairer cet ensemble de questions relatives la
sant, comprises dans leurs aspects territoriaux.
Une double approche est propose, tantt le
territoire est lui-mme porteur d'une valeur
heuristique s'agissant de pathologies spcifiques
ou de formes de gestion de la sant, tantt il
apparat comme remis en cause et recompos
sous l'influence de nouvelles formes de
production de soins.
Tout d'abord Robert Hrin pose le problme
gnral des territoires de la sant, en montrant,
travers l'exemple de la Basse-Normandie,
combien celui-ci est complexe dans la mesure o
s'interpntrent, se compltent et s'embotent les
divers territoires prendre en compte dans une
optique plus globale d'quit la fois sociale et
territoriale. Trois types de pathologies sont
analyss afin d'apprcier les incidences des
inscriptions socio-culturelles et des modes de vie
en particulier. Stphane Rican, Grard Salem et
Eric Jougla traitent ensuite des affections
respiratoires en milieu urbain, considr a priori
comme un territoire pathogne, mais beaucoup
moins simple qu'il n'y parat ; l encore les
conditions locales sont dterminantes et
n'impliquent pas une opposition aussi claire que
prvue entre zones rurales et urbaines, sous l'effet
de l'talement urbain et des comportements qui
lui sont lis ; les facteurs conomiques et l'histoire
des processus d'urbanisation sont explicatifs pour
partie de disparits fortes entre les rgions
urbaines, mais galement au sein des grandes
agglomrations. Un autre exemple territorial, li
galement une grande pathologie, celle du
cancer, est analys par Benjamin Kostrubiec et
Krystina Magda ; en s'appuyant sur le cas de la
Haute-Silsie, rgion fortement prouve par les
consquences de l'exploitation industrielle passe
et de son effondrement actuel, les auteurs mon-

trent l encore l'influence des facteurs socioculturels (habitudes alimentaires, tabagisme...) et

politico-conomiques (pollution et mesures de
sauvegarde environnementales, apparition du
libralisme en milieu mdical...) dans la rduction
ou le dveloppement des pathologies cancreuses.
Un autre article (Batrice Trombert-Paviot ef al.)
analyse les disparits territoriales des traitements
chirurgicaux cardiologiques et coronariens en
Rhne-Alpes, selon les secteurs sanitaires et en
fonction de deux types de traitement de la
cardiopathie ischmique. A partir d'une base de
donnes issues en partie des PMSI (programme
de mdicalisation des systmes d'information) et
portant sur l'ensemble des 24 286 hospitalisations
pour cardiopathie ischmique, les auteurs
laborent une typologie des pratiques thrapeutiques prises en compte qui montre l'htrognit des territoires de sant ; celle-ci est lie la
situation socio-conomique des patients, leurs
besoins de sant, leur demande de soins plus
qu' leur loignement gographique des
structures de soins.
On ne saurait toutefois traiter des territoires de la
sant sans prendre en compte les affections lies
aux pollutions, mme si celles-ci ont pu l'tre
indirectement, comme dans le cas des
pathologies cancreuses polonaises ou en
abordant plus gnralement des traits de
comportements (Rican ef al.). En considrant
Interrelation des diffrentes chelles spatiales et
transgnrationnelles, Isabelle Roussel et Valrie
Rozec largissent le champ traditionnel de
l'pidmiologie en s'intressant au reprage des
facteurs environnementaux risque travers les
plaintes relatives la qualit de l'air en ville ; en
consquences, les auteurs sont amens intgrer
le champ pidmiologique dans la problmatique
du dveloppement durable et des nouvelles
formes de sa gouvernance.

1 - La rgion sanitaire correspond la Rgion administrative comme le prcise

l'article R712-6 du code de la
sant publique.
2 - Notion dont le contenu est
institutionnalis par les ordonnances Jupp de 1996. La
filire de soins devient alors la
gestion du parcours du patient,
dont l'entre dans le systme
de sant est ralise par le
recours un mdecin
gnraliste qualifi de rfrent.
On note cependant que cette
injonction est encore aujourd'hui sans suites relles.
3 - A l'chelle rgionale, un
SROS "a pour objet de prvoir
et susciter les volutions
ncessaires de l'offre de soins
prventifs, curatifs et palliatifs
afin de rpondre aux besoins
de sant physique et mentale
[...]'. A cette fin, il encourage
la mise en uvre de
complmentarits, par des
partenariats par exemple,
entre
les
diffrentes
ressources prsentes sur son
territoire de comptence (Titre
II, chapitre I, article L6121-1,
ordonnance n 2003-850 du
04-09-2003, JO n 206 du 0609-2003). L'objectif vis est
une plus grande efficience de
l'offre de soins et une
meilleure accessibilit
l'organisation sanitaire.
4 - Un PRS met en pratique les
objectifs du SROS.

Les territoires de la sant sont galement tudis

5 - SIDA : syndrome immunoselon une analyse novatrice par Antoine Bailly et
dficitaire acquis.
Michel Priat en s'appuyant sur le cas d'hpitaux
suisses de rgions dites "priphriques". Elle se
fonde sur la perspective qui considre que les
6 - DEBROSSE D., PERRIN A.,
activits exerces dans le domaine de la sant
VALLANCIEN G., 2003, Projet
sont cratrices de richesses, et non pas seulement
hpital 2007, Mission sur "La
destructrices comme pourrait le laisser penser une
modernisation des statuts de
certaine littrature trop axe sur le seul thme de
l'hpital public et de sa gestion
la ncessaire matrise des dpenses de sant. Par
sociale", rapport pour le
l, cet article adhre la problmatique
ministre de la sant,
d'conomistes de la sant qui, au niveau
www.sante.gouv.fr/htm/actu/h
microconomique, analysent la consommation de
opital2007/, 42 p. + annexes.
soins (et donc les dpenses de sant) comme un
investissement en capital humain tout en
7 - Ibid. 2003, p. 12.
l'largissant puisqu'il privilgie l'chelon rgional.
De plus, cette analyse, en se fondant mthodologiquement sur la mdicomtrie, permet
d'valuer dans leur globalit les effets gnrs par

Les inscriptions territoriales du systme de sant VOL 78 3/2003

le systme de la sant en ajoutant au critre de

l'efficience (ou de l'efficacit) conomique d'autres
dimensions comme celle du dveloppement
rgional. En ce sens, Sbastien Fleuret rejoint ce
thme de l'impact de l'hpital sur le dveloppement urbanistique des agglomrations
Pour terminer ce numro, les trois contributions de
Sbastien Fleuret, puis de Michle Grosjean,
Andr Barcet et Jol Bonamy et enfin de Bernard
Boureille, Nicole Commeron et Myriam Normand
s'intressent aux recompositions des territoires de
la sant travers les maillages qui rsultent de la
mise en place des nouveaux modes de soins,
rseau ville-hpital ou rseau oncologique en
cohrence avec les objectifs des SROS ; modalits
qui s'insrent dans la nouvelle vision de la prise en
charge plus globale des patients qui privilgie la
fois la filire de soins et le rapprochement des
champs de la sant et du social, comme le
recommande le projet "Hpital 2007", en
transformant l'ARH en ARS (Agence rgionale de
sant) ; celle-ci jouerait le rle de "guichet unique",
pour favoriser le dveloppement des partenariats
entre les secteurs hospitalier et ambulatoire. Plus
particulirement, dans les Pays de Loire, Sbastien
Fleuret s'intresse des rseaux ville-hpital

Adresse des auteurs :

Bernard BOUREILLE
Myriam NORMAND
CREUSET
Universit Jean-Monnet
34 rue Francis Baulier
42023 SAINT-ETIENNE
cedex 2
E.mail :
bernard.boureille@univ-stetienne.fr
myriam.normand@univ-stetienne.fr
Nicole COMMERON
CNRS UMR 5600
"Environnement, Ville, Socit"
18 rue Chevreul
69362 LYON cedex 07
E.mail :
Nicole. Commercon@ishLyon.cnrs.fr

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destins une prise en charge mdico-sociale des

patients fragiliss socialement. A partir du site du
centre hospitalier de Mcon, Michle Grosjean ef
al. proposent une analyse du "Rseau ville-hpitalclinique du Mconnais" qui met en vidence
l'mergence d'un nouveau territoire de sant
reconfigur autour du patient dans le cadre d'une
gestion de soins domicile par ce rseau.
Toujours dans le domaine des rseaux de soins,
partir de l'exemple d'ONCORA (Oncologie RhneAlpes), Bernard Boureille, Nicole Commeron et
Myriam Normand soulignent plus particulirement les effets territoriaux d'un mode de
fonctionnement innovant en matire de prise en
charge des soins de cancrologie. En reprant les
trajectoires des patientes des chantillons retenus,
il est montr que si la hirarchie hospitalire et
urbaine demeure elle n'en est pas moins rduite
par une meilleure diffusion des comptences
mdicales entre tous les partenaires du rseau.
L'effet rseau se traduit la fois par un gain
d'efficience conomique du systme de soins et
par une plus grande accessibilit une
thrapeutique approprie, quel que soit le lieu de
rsidence des patientes de Rhne-Alpes.