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Jos M. Mendes Nunes


Lisboa, 2010

LISBOA 2010

DEDICATRIA

Ana Cristina e ao Hugo.


Obrigado por existirem na minha vida!

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NDICE
AGRADECIMENTOS .................................................................................................6
PREFCIO ...................................................................................................................7
INTRODUO............................................................................................................9
1. COMUNICAO HUMANA ...............................................................................12
1.1. Escola Processual.....................................................................................14
1.2. Interferncias............................................................................................15
Interferncias cognitivas .....................................................................15
Interferncias emocionais ...................................................................16
Interferncias sociais...........................................................................17
1.3. Escola Semitica......................................................................................17
1.4. Modelo de Gesto Coordenada de Significados ......................................22
Episdios .............................................................................................23
Relaes ..............................................................................................24
Self ......................................................................................................24
Cultura.................................................................................................24
2. IMPORTNCIA DA COMUNICAO EM CLNICA GERAL ........................27
3. COMPONENTES DA COMUNICAO.............................................................36
Comunicao no-verbal.....................................................................37
Expresso facial das emoes .............................................................37
ndices mnimos visuais ......................................................................38
Os gestos na comunicao ..................................................................40
Posio do corpo e movimentos..........................................................40
Processos mentais ...............................................................................41
a) Procura interna ........................................................................42
b) Quadro de aceitao interna ....................................................42
c) Censura interna .......................................................................43
O perigo dos esteretipos ....................................................................43
Modelo de habilidade social ...............................................................46
4. QUALIDADES DO BOM ENTREVISTADOR ...................................................47
4.1. Empatia ....................................................................................................48
4.2. Cordialidade.............................................................................................50
4.3. Concreo ................................................................................................51
4.4. Assertividade............................................................................................52
4.5. Convico ................................................................................................53
4.6. Modulao da reactividade ......................................................................58
5. MTODO CLINICO CENTRADO NO PACIENTE ............................................59
5.1. Evoluo do Modelo Clnico Centrado no Paciente ................................60
5.2. Mtodo Clnico Centrado no Paciente (MCCP) ......................................66
Componente 1: explorar a doena e a dolncia...................................70
Componente 2: compreenso da pessoa no todo e no seu contexto....75
Componente 3: procura de terreno comum (grounding).....................81
Componente 4: incorporar a promoo da sade e a preveno
da doena...........................................................................................86
a) Modelo crenas na sade...................................................86

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b) Modelo de Bandura ...........................................................87
c) Modelo transterico de Prochaska e DiClemente .............87
Componente 5: construir a relao cliente-mdico.............................89
Componente 6: ser realista ..................................................................93
Mitos sobre o mtodo clnico centrado no cliente ..............................96
6. ENTREVISTA CLNICA ......................................................................................98
6.1. Definio e objectivos..............................................................................99
6.2. Condies fsicas para a entrevista clnica.............................................103
6.3. Tipos de entrevista clinica .....................................................................106
a) Quanto aos objectivos ...................................................................106
b) Quanto ao receptor........................................................................106
c) Quanto ao poder de definir a agenda ............................................107
d) Quanto ao mtodo.........................................................................107
e) Quanto partilha de poder ou o modelo de relao profissional..107
7. FASES DA ENTREVISTA CLNICA.................................................................110
7.1. Fase preparatria....................................................................................112
7.2. Fase de iniciao ou de abertura ............................................................116
Entrada do doente..............................................................................116
O efeito da aparncia fsica ...............................................................116
Criar um clima teraputico................................................................117
Clarificar os motivos da consulta......................................................121
Intervenes do acompanhante .........................................................123
Estabelecer acordo quanto aos motivos ............................................125
Tcnicas facilitadoras da verbalizao ou de apoio narrativo...........126
a) Baixa reactividade ...........................................................126
b) Perguntas abertas.............................................................126
c) Silncios funcionais.........................................................129
d) Facilitaes......................................................................130
e) Empatia............................................................................131
f) Pedir exemplos ................................................................131
Resumo da fase de iniciao ou de abertura .....................................133
7.3. Fase exploratria....................................................................................134
Tcnicas de elaborao de contedos ...............................................134
a) Repetio de frases..........................................................135
b) Clarificao .....................................................................135
c) Assinalamentos................................................................135
d) Interpretao ou conjectura .............................................136
e) Resumo............................................................................136
Aspectos comportamentais do ouvinte .............................................137
Avaliao em extenso......................................................................139
Actualizao de assuntos prvios......................................................142
Explorao fsica...............................................................................142
Principais erros da fase exploratria .................................................142
Resumo da fase exploratria .............................................................144
7.4. Fase resolutiva ou de manejo.................................................................145
Intervenes motivacionais...............................................................146

5
Tcnicas de informao ....................................................................148
Tcnicas de influncia.......................................................................154
Tcnicas de negociao.....................................................................158
Resumo da fase resolutiva ou de manejo ..........................................162
7.5. Fase de encerramento ou de fecho .........................................................163
Resumo da fase de encerramento......................................................165
8. AS EMOES NA CONSULTA ........................................................................166
As emoes na construo da relao mdico-doente..................................169
As emoes como instrumento de diagnstico.............................................172
As emoes na teraputica............................................................................172
9. QUALIDADE DA COMUNICAO NA CONSULTA E SEU IMPACTO.....175
10. A NOBREZA TCNICA DA CONSULTA ......................................................189
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................194

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AGRADECIMENTOS
Esta obra de uma multido de pessoas que tm como denominador comum o de terem,
de alguma forma, interagido comigo contribuindo para aquilo que sou.
Em hora de agradecimentos as palavras so insuficientes para exprimir o enorme
sentimento de gratido a todos os doentes, ou melhor pacientes, com quem aprendi e me
fui construindo como profissional e como pessoa.
Entre os colegas, um destaque muito especial para todos os profissionais que h mais de
20 anos iniciaram o Grupo Integrado de Sade Mental de Sintra do qual fiz parte ao
longo de 15 anos e que muito contribuiu para a minha formao e sensibilizao para a
rea da relao clnica. Deste Grupo recordo o seu lder Prof. Dr. Joo Sennfeldt e, com
saudade, a Dr Teresa Ferreira. Felicito e agradeo o grande empenho dos colegas
Fernando Bolina, Liliana Carneiro, Ana Margarida Levy e Josefina Marau e muitos
outros que pelo seu entusiasmo contriburam para que aquele Grupo seja recordista de
longevidade a nvel nacional e, se no mesmo, mundial. Muitas das ideias aqui expressas
nasceram directa ou indirectamente deste Grupo, pelo que desejo ardentemente no
defraudar as suas expectativas e anseio que se sintam representados nesta obra.
Ao Prof. Dr. Pinto Hespanhol, professor associada do Departamento de Clnica Geral da
Faculdade de Medicina do Porto, pessoa que muito estimo e admiro, agradeo a
humildade de se predispor prefaciar a presente obra.
Agradeo a todos os elementos do Equipa Integrada de Orientadores do Centro de Sade
de Oeiras que, h 4 anos, me receberam de modo acolhedor e que muito contriburam
para minimizar a ansiedade e a tristeza da perda resultante da minha mudana de Centro
de Sade.
Pedindo desculpa por esta obra ficar muito aqum das expectativas, manifesto o meu
mais sincero reconhecimento Professora Doutora Isabel Santos pelo incentivo, apoio e
crtica construtiva, bem como as pertinentes sugestes de melhoria e, finalmente, por ter
prefaciado apresente edio. Ao Professor Doutor Mrio Bernardo, agradeo o me ter
incluindo como elemento do corpo docente da cadeira de Medicina Geral e Familiar, da
Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa, proporcionando-me a oportunidade de
continuar a estudar, desenvolver e transmitir o conhecimento na rea da comunicao.
Aos internos do Internato Complementar de Clnica Geral, que at hoje partilharam
comigo pedaos dos seus trajectos de vida, obrigado pelo estimulo para prosseguir no
meu desenvolvimento e pela oportunidade que me concederam de participar nos seus
projectos.
Ana Sardinha, Teresa Librio, Lusa Romeiro, urea Farinha, Susana Corte-Real, Rita
Loureno, Carla Pereira, Carla Martins e Patrcia Carvalhal bem hajam pelas crticas e
pelo trabalho de lerem o primeiro texto.
Finalmente, peo desculpa a todos quantos defraudei por este livro no corresponder
qualidade que desejavam e esperavam.
Jos Mendes Nunes

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PREFCIO
Os doentes e os mdicos, os docentes e os investigadores da rea da sade, os orientadores e os
internos das especialidades mdicas cada vez mais se questionam acerca do que ser e como se
pode criar um bom mdico.
A avaliao que os doentes fazem sobre as capacidades interpessoais dos mdicos est
grandemente relacionada com a confiana, a empatia, a segurana e o apoio evidenciados no
relacionamento teraputico, mas tambm com a existncia de mdicos que escutem as suas
preocupaes e as suas preferncias e lhes prestem uma informao sincera sobre a sua situao
clnica e sobre as suas opes de tratamento. Os atributos que os doentes referem em relao
confiana so a honestidade, a franqueza, a sensibilidade, o ter em mente os melhores interesses
do doente e a vontade de ser vulnervel, sem medo de ser prejudicado.
Pelo que conheo do Dr. Jos Nunes, autor da presente obra, estou certo que os seus doentes o
consideram seguramente um bom mdico.
A auto-actualizao, isto a necessidade que os mdicos tm de maximizar o seu prprio
potencial, domina e motiva os seus comportamentos, nunca estando completamente satisfeita. As
necessidades sentidas pelos mdicos em formao contnua, quanto s reas temticas, incluem
invariavelmente a Comunicao na consulta. A Formao Contnua na Entrevista Clnica, como
meio de satisfao das necessidades de auto-actualizao dos mdicos, pode ter um efeito
benfico na melhoria da sua satisfao profissional ao proporcionar-lhes no s actualizao ou
aquisio de novos conhecimentos e atitudes, como tambm expectativas mais realistas, apoio
mais adequado, maior sentimento de identidade, de prestigio e de confiana, maior conhecimento
e troca mtua de experincias, melhoria da sua auto-confiana.
Os orientadores e os internos das especialidades mdicas sabem que para que a consulta seja
um meio adequado de comunicao mdico-doente numa perspectiva global, preciso que os
mdicos estejam conscientes dos factores essenciais da comunicao frente a frente assim como
das diferentes modalidades de comunicao na consulta, que constituem a mensagem do doente
para o mdico e a retro-informao deste para o doente. Por outro lado, tambm sabem que para
que a consulta seja um veculo adequado de transmisso de informaes, tambm necessrio
que os mdicos dominem e executem determinadas tcnicas de administrao de instrues e de
conselhos aos doentes.
Finalmente, os docentes e os investigadores da rea da sade cada vez mais tm conscincia
que um bom mdico se apoia no s nas capacidades tcnicas de um cientista aplicado,
combinando os conhecimentos clnicos individuais com a melhor evidncia externa disponvel,
mas tambm nas capacidades reflexivas do humanismo mdico.

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O autor da presente obra tem vindo a frequentar, como discente, diversos Cursos de Formao
Contnua na rea da Comunicao em contexto clnico, compilando ao longo de vrios anos
conhecimentos nesta rea baseados na evidncia cientfica, para a qual tem contribudo com a sua
prpria investigao. A este propsito, de realar a sua Dissertao de Candidatura ao Grau de
Mestre em Comunicao em Sade intitulada Sade nos Media, que apresentou na
Universidade Aberta. O Dr. Jos Nunes tem vindo a divulgar estes conhecimentos em diversas
Reunies de Educao Mdica Contnua e de Formao de Formadores a nvel das Escolas
Mdicas, dos Internatos de Clnica Geral e da APMCG, nas quais tem participado activamente
como docente. Tambm exerce a actividade de Orientador do Internato Complementar de Clnica
Geral e colabora no Ensino pr graduado da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Nova de Lisboa e no Ensino ps graduado da Comunicao em contexto clnico em diversas
Escolas Mdicas.
Embora a generalidade dos autores refira que a consulta uma aptido comum s diferentes
formas de exerccio da profisso mdica, em Medicina Geral e Familiar esse encontro singular
entre uma pessoa necessitada de auxlio e um mdico que lho pode dar seguramente o seu
instrumento privilegiado de trabalho.
O autor desta obra exerce h cerca de 20 anos a sua actividade de Mdico de Famlia e j
desempenhou funes de Director de Centro de Sade e de Subdirector Geral da Sade, o que lhe
permitiu acumular uma vasta experincia na rea da Comunicao em contexto clnico que
complementa, enriquece e documenta os conhecimentos nesta rea baseados na evidncia
cientfica.
Presentemente, est a exercer a sua actividade clnica a nvel de uma nova Unidade de Sade
Familiar, a USF So Julio, no Centro de Sade de Oeiras, da qual foi coordenador durante o
processo de candidatura e de instalao.
Por tudo aquilo que j foi dito no tenho qualquer dvida em afirmar que o Dr. Jos Nunes j h
alguns anos uma referncia na rea da Comunicao em contexto Clnico na formao ps
graduada em Clnica Geral, est a comear a ser na formao pr graduada em Clnica Geral e
espero que com a publicao desta importante obra passe tambm a ser uma referncia nas
formaes pr e ps graduadas de outras especialidades Mdicas e de outras reas Acadmicas.
Departamento de Clnica Geral / Centro de Sade So Joo da Faculdade de Medicina do Porto
23.Junho.2008
Alberto Pinto Hespanhol

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INTRODUO
Comunicar um acto definidor da prpria vida que, de to omnipresente, parece
dado como adquirido e de pouco valor. S os seres vivos comunicam e apenas o
fazem enquanto vivos. Comunicar acima de tudo viver ou, melhor, conviver no
sentido literal de viver com. Assim, uma atitude social definidora das
sociedades e criadora da prpria realidade social. A ideia de que a comunicao
um atributo dos seres vivos, tal como qualquer outra necessidade fisiolgica,
desvaloriza a importncia de melhorar o seu desempenho e contribui para a
ideia de essa capacidade ser imutvel e pouco susceptvel de aperfeioamento.
O predomnio das ideias reducionistas e mecanicistas reforaram a
desvalorizao da comunicao nos profissionais de sade, em particular os
mdicos, que valorizam predominantemente o orgnico, o objectivo, o
mensurvel. A hiper-valorizao dos aspectos tcnicos da profisso mdica,
com o desenvolvimento vertiginoso da tecnologia, bem como a aceitao de que
o conhecimento mdico a nica forma explicativa da sade e da doena, levou
ao desprezo da vertente comunicacional no processo teraputico conforme o
demonstram os actuais curricula mdicos das diversas escolas de medicina.
Os profissionais de sade encontram-se no mesmo estdio evolutivo profissional
dos professores de h 30 anos, em que bastava uma pessoa saber, por
exemplo, geografia para logo ser professor de geografia. Hoje, os profissionais
de sade, em particular os mdicos, esto precisamente neste estdio em que
basta saber medicina para logo se saber exercer clnica. Contudo, a consulta
efectiva o resultado da integrao de percias tcnicas com habilidades
comunicacionais, entendendo-se como habilidade uma sequncia de aces
intencionadas que se podem repetir voluntariamente.
Existe evidncia cientfica de que a aplicao de habilidades comunicacionais
tem impacto, por um lado, na satisfao do doente com a consulta o que, s por
si, j seria razo suficiente para dar ateno a esta vertente mas, para alm
disso, tem impacto ao nvel dos sintomas e dos parmetros biolgicos.
As habilidades comunicacionais podem ser aprendidas e esses conhecimentos
so de longa durao. Os doentes, dos mdicos treinados na relao clnica,
apresentam melhores resultados de sade e de satisfao com a consulta
quando comparados com outros que no tiveram idnticas oportunidades de
formao nesta rea.
O movimento de contestao ao modelo reducionista biomdico levou ao
desenvolvimento do paradigma biopsicossocial que defende a abordagem do
doente de um modo holstico. O crescimento desta doutrina permitiu o
amadurecimento terico e prtico de um novo mtodo clnico conhecido como
Mtodo Clnico Centrado no Cliente.
O autor da presente obra mdico de famlia pelo que toda a abordagem
centrada na filosofia, na actividade e na funo do Clnico Geral / Mdico de
Famlia, contudo, os princpios e as regras bsicas da comunicao so
aplicveis a toda e qualquer relao clnica.
Ao longo da obra, com frequncia, se utiliza o signo cliente, no sentido definido
por Carl Rogers, toda a pessoa que procura ajuda. Cliente a designao

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preferencial do autor para representar os que recorrem aos servios de sade,
por duas ordens de razo. Em primeiro lugar, as designaes utente, paciente,
doente, pessoa, tm como caracterstica comum o facto de evocarem sujeitos
que procuram ajuda, seja por doena ou por necessidade de vacina, seja porque
precisam de certificado de robustez ou de declarao mdica para efeitos de
obteno de carta de conduo. Em segundo lugar, se o os servios de sade
considerarem como clientes os sujeitos que os procuram, isso pressupe que
colocam no centro da sua actividade os interesses da populao alvo, procuram
adaptar-se s suas necessidades e reconhecem, para alm do impacto da sua
actividade, a satisfao dos clientes como factores determinantes da sua
existncia. Apesar da preferncia pela designao de cliente, com frequncia o
autor utiliza indistintamente aquelas designaes. No mbito desta obra, os
vocbulos, doente, utente, pessoa, paciente ou cliente, devem ser vistos como
sinnimos, podendo o leitor usar o que entender mais til ou adequado, de
acordo com a sua personalidade e cultura, desde que entenda que, com a sua
utilizao, est a designar o sujeito que recorre aos servios de sade.
As teorias da comunicao so abordadas aplicando os seus fundamentos na
anlise da relao clnica ou, de modo mais abrangente, na relao entre
populao cliente e servios de sade, com o objectivo de propiciar um edifcio
terico-prtico coerente na comunicao em sade.
O Modelo Clnico Centrado no Cliente descrito tendo em conta a sua
aplicabilidade ao contexto da clnica geral, onde o seu valor como mtodo de
abordagem clnica atinge o seu mximo de utilidade e rentabilidade prtica.
Neste captulo, aborda-se o que fazer para a prestao de cuidados de sade de
qualidade tendo em considerao as diferentes dimenses da pessoa, isto , a
abordagem holstica, muito defendida pela Medicina Familiar que, na prtica, se
mantm refm do mtodo centrado na doena.
Os captulos especificamente relacionados com a entrevista clnica descrevem o
como fazer para atingir o objectivo ltimo de todo o acto clnico: maximizar os
resultados da relao clnica no interesse do cliente.
Se aceitarmos a metfora de Balint, o mdico o frmaco mais prescrito em
clnica geral, esta obra uma aproximao farmacologia clnica do frmaco
mdico. Seguindo este princpio, o mdico tem uma farmacodinamia, isto ,
provoca efeitos no doente, e tem uma farmacocintica, ou seja, transformado
na interaco com o cliente. Considerando este raciocnio metafrico, o captulo
das emoes na consulta aborda a farmacocintica do mdico e as
consequncias que as transformaes (ou adulteraes) sofridas ao longo da
consulta podem ter nos resultados da relao clnica.
Finalmente, no captulo qualidade da comunicao na consulta e seu impacto
faz-se uma reviso da literatura acerca da evidncia do impacto das diferentes
dimenses da comunicao nos resultados da consulta. A evidncia cientfica,
publicada a este respeito, aumenta a um ritmo uniformemente acelerado que faz
prever que, num espao relativamente curto, aumentaro consideravelmente os
nossos conhecimentos sobre a utilizao da comunicao para a promoo da
sade, a preveno e a teraputica da doena.

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O desenvolvimento da tecnologia desvalorizou a importncia da consulta e o
investimento na aquisio das percias que contribuem para a sua efectividade.
O deslumbramento pela tecnologia ofuscou a arte da consulta, levando a
consider-la como um acto menor no ciclo de prestao de cuidados. Esta
atitude tem contribudo para a desvalorizao dos profissionais de sade cuja
actividade predominante a consulta. Por outro lado, conduziu reduo da
auto-estima destes profissionais que, assim, desvalorizam o seu prprio objecto
de trabalho, dando-o como um procedimento ou acto que dispensa investimento,
no o vendo como uma oportunidade de realizao profissional. Os objectivos
gerais desta obra so, por um lado, contribuir para a humanizao da medicina
e, por outro, consciencializar os profissionais de sade de que a consulta o
acto mais antigo e nobre da arte mdica, em que cada um tem a oportunidade
de ajudar outrem e, atravs desta ajuda, evolui no sentido da excelncia como
profissional e como ser humano.
O objectivo primrio deste trabalho motivar a aprendizagem da comunicao e
chamar a ateno para a sua incluso nos programas de ensino mdico, a todos
os nveis.

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1
COMUNICAO HUMANA

Sendo impossvel no comunicar e


sabendo que toda a comunicao tem
consequncias, fundamental que os
profissionais
de
sade
tenham
conscincia
que
todos
os
seus
comportamentos tm impacto nos seus
doentes e nos outros profissionais.

13

1. COMUNICAO HUMANA
Comunicar vem do latim comunicare que significa pr em comum, entrar em
relao com, partilhar (partilhar ideias, emoes, cultura, etc.).
Em termos genricos, podemos definir a comunicao como um processo
dinmico, complexo e permanente, atravs do qual os seres humanos emitem e
recebem mensagens com o fim de compreender e serem compreendidos pelos
outros. Ela permite a adaptao ao ambiente, modificar e transformar esse
mesmo ambiente construindo a realidade social. Embora frequentemente se
oua dizer, nomeadamente nos servios de sade, que eles no comunicam
entre si, ou que h uma falta de comunicao, a comunicao omnipresente,
tal como diz Watzlawick no se pode no comunicar1. Sendo impossvel no
comunicar e sabendo que toda a comunicao tem consequncias,
fundamental que os profissionais de sade tenham conscincia que todos os
seus comportamentos tm impacto nos seus doentes e nos outros profissionais.
Por outro lado, a comunicao obedece ainda a outra lei fundamental, a da
irreversibilidade, ou seja, uma coisa uma vez dita no pode deixar de existir.
Bastante demonstrativo disto so as consequncias dos boatos ou das falsas
notcias que, por mais que se faam desmentidos, a antema sobre o actor da
notcia no mais deixa de existir. So ainda exemplo desta irreversibilidade os
falsos diagnsticos, ou as profecias mdicas transmitidas aos doentes que,
apesar de nunca se encontrarem dados objectivos da confirmao, o doente
pode viver amarrado e amargurado com o peso delas toda a sua vida. O
reconhecimento da importncia da comunicao por parte dos profissionais de
sade condio sine qua non para a to desejada e sempre reclamada
humanizao dos servios de sade.
O interesse no estudo da comunicao tem levado criao de vrios modelos
tericos que visam permitir a anlise do processo comunicativo. Dentro destes
movimentos de teorizao, para efeitos prticos, e entendendo a comunicao
como a interaco social atravs da troca de mensagens, consideramos duas
escolas predominantes: a escola processual e a semitica
A escola processual entende a comunicao como um processo de transmisso
de mensagens. Estuda os emissores, os canais e os receptores. V a
comunicao como um processo de uma pessoa afectar o comportamento ou o
estado de esprito de outra. Quando o efeito no o esperado, entende-se que
ouve falha do processo comunicativo e a anlise visa identificar as causas da
falha de modo a corrigi-las.
A escola semitica estuda os signos e os significados, v a comunicao como a
produo e a troca de significados. Neste caso, estuda o modo como as
mensagens ou os textos interagem com as pessoas de modo a produzir
significados, isto , estuda o papel dos textos na cultura. Para esta escola, o no
alcanar os objectivos esperados no visto como um fracasso mas antes o
resultado de diferenas culturais entre o emissor e o receptor (John Fiske, 1999).
Esta diferena cultural pode ser vista como uma oportunidade de enriquecimento
mtuo das duas culturas, preservando as subculturas. Se queremos, nestas

14
circunstncias, reduzir as divergncias de significaes teremos que investir na
minimizao das diferenas culturais, logo os factores determinantes da
comunicao esto na sociedade e no meio envolvente e no no prprio
processo comunicativo.
A entrevista clnica obedece s caractersticas de um modelo de comunicao,
pelo que poder ser de interesse fazer uma breve referncia a estas duas
escolas e, para alm disso, faremos a apresentao do Modelo de Gesto de
Significados (Cognitive Management of Meanings CMM) por ser um modelo
que parece conjugar as duas escolas e por o considerarmos de grande utilidade
para a anlise da relao interpessoal de mdico e cliente.
1.1. ESCOLA PROCESSUAL
Da escola processual destacamos o modelo de Shannon e Weaver, modelo
muito simplista mas que teve o mrito de ser um dos primeiros a tentar
sistematizar o estudo da comunicao. Este modelo pressupe a existncia de
emissor e receptor. O emissor a fonte de informao enquanto o receptor o
que recebe a informao transmitida pelo primeiro. Para estes autores a
comunicao um simples processo linear. A fonte vista como a detentora
de poder de deciso sobre a agenda e sobre o contedo da mensagem. Esta
mensagem transformada pelo emissor num sinal que enviado ao receptor.
Entre ambos circula um conjunto de cdigos que constituem a mensagem.
A mensagem circula atravs de um meio fsico (ar, cabos telefnicos, papel, etc.)
que constituem os canais de comunicao.
O rudo algo acrescentado ao sinal entre a transmisso e a sua recepo,
constituindo a principal preocupao de Shannon e Weaver. O conceito de rudo
tem sido alargado de modo a conter qualquer sinal recebido que no tenha sido
emitido pela fonte.
Por outro lado, o rudo semntico qualquer distoro de significado que ocorre
no processo de comunicao e que no foi pretendido pela fonte mas que afecta
a recepo da mensagem no receptor, por exemplo alteraes da dico.
Interferncias

Fonte de
informao

Transmissor

Receptor

Destino

Fonte de
rudo

Fig. 1. Modelo de comunicao de Shannon e Weaver (1948)

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Por rudos entendem-se os fenmenos fsicos que afectam quer a emisso quer
a recepo da informao (afectam os fenmenos sensoriais). As interferncias
so fenmenos de ordem psicolgica que tm as mesmas consequncias.
Ambos podem ser altamente perturbadores da comunicao. Os primeiros
geralmente so mais evidentes e, evit-los, pode ser relativamente fcil. Os
segundos podem ser mais subtis, muito mais difceis de evitar e, geralmente,
tm maior impacto no resultado da interaco.
Exemplos de rudos:
Recepo inadequada no centro de sade.
Consultas superlotadas.
Decorao e desenhos de espaos inadequados.
Interrupes frequentes.
Chamadas telefnicas.
E. Fernandez2, num estudo realizado no Centro de Sade de Aveiro, encontrou
uma mdia diria de 13 interrupes numa consulta de Clnica Geral, sendo 76%
por telefonemas, 20% pela entrada de enfermagem no gabinete e 10% por
administrativos. A durao de cada interrupo variou de trinta segundos a trs
minutos e vinte e seis segundos, totalizando, ao fim do dia, 20 minutos.
Pela importncia das interferncias, atribumos um captulo especfico para a
sua abordagem que se segue.
1.2. INTERFERNCIAS
As interferncias so fenmenos de ordem psicolgica do receptor que
determinam a forma como este faz a leitura das mensagens. So o resultado
das suas experincias, vivncias e personalidade. Segundo Japers (citado por
Borrell i Carri3) as interferncias podem ser classificadas quanto ao seu tipo em
cognitivas, emocionais ou sociais. O seu reconhecimento o resultado da
consciencializao do papel activo do receptor que deixa de ser um mero ser
passivo, como se absorvesse a mensagem qual esponja absorve um lquido.
Aqui faremos uma breve reviso das interferncias do mdico, devendo ter em
considerao que, na relao mdico-doente, se adicionam as interferncias do
doente como factores de contingncia.

Interferncias cognitivas
O problema do doente no percebido ou compreendido pelo mdico por vrios
motivos que residem em pensamentos automticos que este desenvolveu e
cristalizou ao longo do seu trajecto pessoal e profissional.
Segundo Williamson, agrupamos as interferncias cognitivas em trs grupos de
mitos que esto na base de concepes erradas que se reflectem na relao.
Um conjunto de acepes que assentam na ideia que o mdico tem sobre o seu
papel profissional:
O meu dever descartar doenas orgnicas e s depois abordar os
problemas psicossociais;
Se no excluo, exaustivamente, todas as hipteses de sofrimento
orgnico os doentes podem piorar e os meus colegas vo-se rir de
mim;

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Os problemas psicossociais nada tm que ver com problemas
propriamente mdicos;
melhor concentrarmo-nos nos problemas orgnicos, dado que nada
podemos fazer aos psicossociais;
Se dou oportunidade a que me apresentem problemas psicossociais,
depressa me queimo, porque me pediro mais de que poderei dar.

Um outro conjunto de interferncias, de ordem cognitiva, est relacionado com


ideias preconcebidas do mdico a respeito do doente e suas expectativas. o
que o mdico pensa que o doente pensa:
No tenho o direito de me meter na rea psicossocial porque invadir
a privacidade do doente;
Falar de temas psicossociais mexer nas feridas do doente;
Se falo de temas psicossociais os doentes sentem-se incomodados e
no voltaro;
Mesmo que identifique um problema psicossocial os doentes no
aceitam as propostas teraputicas;
Se abordo problemas psicossociais os doentes vo ficar dependentes
de mim.
Finalmente, um conjunto de interferncias cognitivas que esto relacionadas
com a forma como o mdico v a relao mdico-doente, ou seja a relao
teraputica:
No possvel ajudar os outros em problemas que tambm sofro;
No posso ajudar algum que tem um problema que nunca tratei;
difcil lidar com problemas emocionais de outras pessoas.

Interferncias emocionais
O factor emocional dos que maior efeito pode ter sobre a interpretao das
mensagens e, assim, sobre as suas consequncias. Assim, se pretendemos
uma relao funcional importante uma permanente auto-conscincia das
emoes presentes. S atravs do seu conhecimento possvel domin-las de
modo a interferirem o menos possvel na relao ou, mais desejvel, utiliz-las
positivamente. consciencializao pelo mdico do seu estado emocional e o
seu domnio (pela razo), de modo a estar disponvel para uma relao
teraputica efectiva, chamamos de descontaminao emocional. As
interferncias emocionais manifestam-se como nervosismo, desconcentrao,
aborrecimento, irritabilidade, etc.
So exemplos de situaes susceptveis de provocarem emoes destruidoras
de qualquer relao teraputica efectiva:
Doente afectado com perturbaes mentais ou emoes extremas
(ressentimentos, agressividade, etc.);
Receio de reduo das actividades vitais, medo da dor ou do sofrimento,
medo de ter alguma coisa m;
Atitudes de desresponsabilizao excessiva;

17

Reaces de projeco (ou contra-transferncia) como: 1) medo de


prejudicar o doente, 2) medo de perder o controlo da situao, 3)
irritabilidade transportada do doente da consulta anterior, 4) antecipao
de problemas com o doente seguinte.

Interferncias sociais
Resultam da diferena sciocultural entre o doente e o profissional de sade.
Tratar doentes de uma origem socioeconmica diferente leva o clnico a uma
menor sintonia emocional, menor aplicao na consulta e a prestar menos
informao ao doente.
A interferncia social confirma o provrbio: a quem menos tem menos se lhe
d. Os que mais precisam de informao so os que menos recebem. O
profissional considera uma perda de tempo informar o doente com baixo perfil
socioeconmico porque no acredita nas suas capacidades e, assim, a sua
profecia de que o doente incapaz vai ser confirmada com a manuteno dessa
mesma incapacidade, por nada ser feito que lhe fornea instrumentos que o
capacitem.
1.3. ESCOLA SEMITICA
A escola semitica estuda os signos e os significados, v a comunicao como a
produo e a troca de significados. Neste caso, estuda o modo como as
mensagens ou os textos interagem com as pessoas de modo a produzir
significados, isto , estuda o papel dos textos na cultura. Saussure chamou ao
estudo da linguagem de Semiologia (do grego semion que significa sinal) por a
considerar cincia dos sinais; mais tarde chamada de Semitica. Para esta
escola, o no alcanar os objectivos esperados no visto como um fracasso
mas apenas como o resultado de diferenas culturais entre o emissor e o
receptor (John Fiske, 1999)4. Se queremos, nestas circunstncias, reduzir a
discrepncia de significados devemos investir na minimizao das diferenas
culturais. Daqui se infere que os factores determinantes da comunicao esto
na sociedade e no meio envolvente e no no prprio processo comunicativo.
Como consequncia prtica destes princpios, conclui-se a necessidade de
investir na educao para a sade a fim de estabelecer uma cultura o mais
partilhada possvel, para que todos atribuam, aos diferentes signos, idnticos
significados.
Os modelos da escola semitica, cujos autores mais representativos so Peirce
(1931-1958) e Saussure assumem que a comunicao , essencialmente, a
criao de significaes.
Segundo estes autores, para que duas pessoas comuniquem imprescindvel
que entendam o que as suas mensagens significam. A mensagem constri-se a
partir de signos. Concentram-se no estudo das razes que levam a que uma
mensagem signifique algo, isto , no modo de um conjunto de signos se
transformar numa mensagem.
Em termos prticos podemos considerar que a escola semitica se desenvolve
em trs grandes reas de estudo:

18
Do signo - estuda os diferentes signos, a maneira como estes podem
veicular significados diferentes e o modo como se relacionam com os
utilizadores;
Dos cdigos - sistemas em que os signos se organizam;
Da cultura - como estes signos e cdigos se organizam o que, por sua
vez, depende da forma como estes cdigos e signos tm existncia
prpria;

A corrente semitica centra a sua ateno no texto. A escola processual centra a


sua ateno nos estdios do processo de comunicao embora tambm tenha
em considerao o texto mas, por vezes, chega mesmo a ignor-lo. A escola
processual atribui um enorme poder ao emissor dando-lhe um papel activo muito
superior aos restantes intervenientes. A escola semitica atribui maior
importncia ao papel desempenhado pelo receptor chegando a preferir chamarlhe leitor porque este tem uma atitude mais participativa que a passividade de
um simples receptor. O significado de um texto criado, pelo menos
parcialmente, pelo leitor. Este significado depende da experincia, da cultura,
das emoes e das capacidades cognitivas do leitor. O signo depende do
reconhecimento que os seus utilizadores lhe atribuem. algo fsico. Tendo em
conta a perspectiva Saussuriana, Howard Waitzkin (1991) diz que o discurso
mdico envolve um sistema de sinais cujos significados superficiais so menos
importantes que as relaes estruturais existentes entre os participantes no
encontro clnico, portanto, olhar para l dos sinais revela uma estrutura profunda
que est para alm das palavras trocadas.
Para Peirce, a principal preocupao o entendimento que temos da nossa
experincia e do mundo que nos rodeia, interessando-se pela significao e
procurando-a nas relaes estruturais entre signos, pessoas e objectos.
A significao depende de trs elementos: o signo, aquilo a que se refere, os
utentes do signo e o cdigo, sistema em que os signos esto organizados. O
signo composto por dois elementos: o significante e o significado. O
significante a existncia fsica do signo enquanto que o significado a
representao mental do mesmo.
Por exemplo o signo Tuberculose, o seu significante o quadro clnico clssico
descrito em qualquer tratado mdico, porm o significado vai variar em funo
do usurio do signo, enquanto que para o mdico (especialmente se centrado na
doena) sobreponvel ao significante. Para o doente o seu significado pode ser
muito diferente, o signo tuberculose pode significar incapacidade, sofrimento,
estigma social, vergonha, agresso na auto-imagem, castigo de Deus, etc.

19

Fig. 2. Modelo Semitico de Saussure


Quando, de acordo com o Mtodo Clnico Centrado no Cliente, dizemos que um
diagnstico nunca est completo enquanto, para alm da identificao
nosolgica, no estiver feito o diagnstico do quadro de representaes do
doente com a sua doena, estamos a dizer que o conhecimento daquela
tuberculose est incompleto.
A significao o resultado da interaco dinmica entre signo, interpretante e
objecto. datada e, como tal, varia com o tempo. Por exemplo, a tuberculose,
tem tido significaes diferentes ao longo da histria consoante as culturas,
assim como teve a epilepsia e outras doenas.
Peirce classificou os signos em:
a) cone, em que o signo se assemelha ao seu objecto como, por exemplo, a
maioria dos sinais de trnsito;
b) ndice o signo que se relaciona directamente com o seu objecto, por
exemplo, o barulho de um carro indicia a presena desse mesmo carro.
Na comunicao, entende-se por ndice, tudo o que um emissor transmite
sem inteno de o fazer (por vezes mesmo contra a sua vontade). Por
exemplo, o rubor facial perante algum que provoca uma dada emoo,
apesar de o sujeito emissor querer contrariar a todo o custo essa
mensagem, ela no deixa de existir e de dar uma quantidade considervel
de informao;
c) Smbolo o signo em que no existe ligao ou semelhana entre signo e
objecto. Ele apenas comunica algo porque as pessoas concordaram que
ele represente aquilo que representa. Por exemplo, o vocbulo cadeira
representa um objecto de mobilirio porque concordmos que esta era a
forma de representar aquele objecto.
Saussure apenas se preocupou com os smbolos (como linguista que era)
contudo, os seus seguidores reconheceram que a forma fsica do signo e o seu

20
conceito mental podem estar relacionados de forma icnica ou de forma
arbitrria e definiram um conjunto de conceitos que convm reter:
a) Denotao descreve a relao entre significante e significado no
interior do signo e a relao do signo com o seu referente na realidade
exterior. o significado superficial dos signos. Por exemplo, o doente
que diz ser muito difcil marcar consulta, est apenas a descrever um
facto a dificuldade de marcar consulta;
b) Conotao a interaco do signo com os sentimentos e emoes dos
utentes e com os valores da cultura. nestas alturas que as
significaes so mais subjectivas, por exemplo, no caso anterior, para
alm da descrio do facto, pode ser conotado como uma crtica ao
comportamento do mdico. a conotao que d o significado e,
como diz Falco Tavares5, o paciente tem para cada palavra uma
interpretao pessoale a doena uma experincia nica, colocando
muitas vezes a pessoa doente num mundo segregado;
c) Mito, uma histria pela qual uma cultura explica ou compreende um
dado aspecto da realidade ou da natureza. So o resultado das
ambivalncias normais que se transformam em certezas
determinantes. a maneira de uma cultura pensar sobre um objecto,
de conceptualizar e compreender ou de explicar o inexplicvel, por
exemplo, doentes analfabetos no compreendem as explicaes
mdicas dos seus sofrimentos, ou se no prescrever o doente vai
pensar que sou mau mdico;
d) Metfora uma forma de exprimir o pouco habitual em termos do
conhecido. Opera por transposio de qualidades de um plano da
realidade para outro. extraordinariamente til para transformar
conceitos abstractos em concretos e, assim, torn-los mais
perceptveis por parte do receptor. Muito til na educao para a
sade ou na transferncia de informao, por exemplo, os glbulos
vermelhos so como camionetas de transporte de oxignio, se so
ocupadas com monxido de carbono proveniente do fumo do tabaco,
no vai haver transporte de oxignio para as clulas do seu corpo com
todas as consequncias que pode imaginar;
e) Metonmia o tomar a parte pelo todo. Opera por associao de
significaes dentro do mesmo plano. Constri a realidade a partir de
ndices. A partir da rvore constri a floresta. So poderosos
construtores da realidade social. As notcias da sade (mas no s)
actuam muito neste sentido. A notcia de uma m prtica tende a
construir uma realidade social formada por servios de sade que, na
sua totalidade, funcionam mal. O utente dos servios, que perante um
administrativo (ou outro profissional) teve uma interaco menos
conseguida, vai generalizar este acidente a todo servio e mesmo a
todo o Servio Nacional de Sade: nos centros de sade e hospitais
do Estado somos sempre mal atendidos;
f) Cdigo um sistema de regras aceites por todos os membros de uma
comunidade que usa esse cdigo;

21

A classificao dos cdigos, quanto ao tipo de relao social que satisfazem,


foi desenvolvida por Bernstein, nos anos 60 e 70. Este linguista introduziu, de
certo modo, a vertente poltica na lingustica ao fazer a relao entre cdigos
e classes sociais. Segundo ele, os cdigos que usamos so determinados
pela classe social a que pertencemos. No entanto, considera mais importante
a educao como determinante dos cdigos que usamos. Por outras
palavras, a classe social um factor que influencia a linguagem mas no a
determina inexoravelmente. O mais determinante na definio da linguagem
o tipo de relaes sociais existentes. Assim, as sociedades quanto mais
fechadas so, mais tendem a usar cdigos restritos.
Embora os cdigos restritos sejam prprios das classes trabalhadoras
manuais, as profisses da classe mdia tambm usam cdigos restritos,
porm, tm a liberdade de usar outros cdigos elaborados quando querem.
John Fisk classifica os cdigos quanto natureza do auditrio em duas
classes: cdigos de grande e de pequena difuso. Os cdigos de pequena
difuso so individualistas e a sua utilizao assenta numa relao
assimtrica em que o emissor sabe mais que o receptor. Este espera ser
transformado com a comunicao no sentido do enriquecimento. O receptor
de cdigos de grande difuso (por vezes tambm designados como
restritos no sentido que a panplia de signos que utiliza muito pequena)
espera que as mensagens lhe dem segurana e confirmao. Os cdigos
de grande difuso acentuam as semelhanas entre ns.
Os cdigos de pequena difuso (tambm podem ser designados de
elaborados) podem ser elitistas. Na arte so eruditos e socialmente
valorizados. Na cincia so usados muitas vezes como ndices de percia. Os
cdigos de pequena difuso acentuam as diferenas entre ns e eles. A
classe mdica utiliza cdigos deste tipo e que, em termos sarcsticos, muitas
vezes se designa de medicals. Este cdigo, usado como forma de dizer
ao leigo que diferente e que (o mdico) domina um conhecimento que
aquele no pode entender. Acentua a diferena entre o ns mdicos e o
eles doentes e, em certas circunstncias, a utilizao de cdigos de
pequena difuso pode ser uma manifestao de poder do mdico. H uns
tempos, um colega dizia-me: quando me aparece um daqueles doentes que
tem a mania que sabe tudo, comeo a explicar-lhe tudo em termos tcnicos,
(do tipo: vai tomar a sinvastatina para inibir a actividade da 5-hidroxi-metilglutaril-coenzima
A
de
modo
a
reduzir
a
produo
do
ciclopentanoperhidrofenantreno) que ele deixa logo de se armar e de colocar
questes por tudo e por nada.

22
1.4. MODELO DE GESTO COORDENADA DE SIGNIFICADOS (CMM)
O CMM (de Coordinated Management of Meaning) foi desenvolvido por Barnett
Pearce6, recorrendo ao conceito de acto de fala, do filsofo Austin. Este havia
definido acto de fala como as aces que desempenhamos pela fala. Neste
sentido as palavras so ferramentas ou meios para colocar aces em prtica.
Considera a perspectiva de que os actos de fala (as mensagens) no so
importantes tanto pelo que dizem mas sim por aquilo que fazem. As afirmaes
no tm em si um significado, mas antes um uso, so um modo de fazer coisas
e no simplesmente um meio de falar acerca de coisas. O prprio Pearce diz
que a linguagem a ferramenta mais poderosa que os humanos inventaram
para a criao dos mundos sociais.
Austin classificava os actos de fala em constativos e performativos. Os
primeiros so actos de fala que se limitam a descrever e que permitem
julgamentos de verdadeiro ou falso, por exemplo, o senhor vai tomar este
medicamento, o que no significa que realmente v tomar, pode acontecer ou
no, pode ser verdade ou no. Os performativos so por si s os prprios
desempenhos, por exemplo, declaro esta sesso aberta, em que a prpria
concretizao da abertura da sesso. Note-se, a este propsito, a confuso que
muito frequentemente o mdico faz quando prescreve um plano teraputico ao
entender este acto como performativo, isto como se pelo facto de o fazer, ele
(o plano) passasse a ter existncia real quando, na verdade, ele pode vir a ser
aplicado ou no. Os polticos tambm frequentemente cometem o mesmo erro:
publicam uma lei e, com ela, consideram que o problema que a originou est
resolvido, por exemplo, considerar o problema dos Cuidados Primrios de Sade
resolvido porque se publicou a respectiva lei. Consideram um acto constativo, a
publicao da lei, com se fosse performativo. O Rei Jaime VI da Esccia, I de
Inglaterra e Irlanda (1566-1625) dizia aqui eu sento-me e governo com a minha
pena. Escrevo e est feito* e, assim, dava por adquirido que conseguia governar
o seu Reino, a Esccia, e os que herdara, a Inglaterra e a Irlanda. Quatro
sculos depois ainda elaboramos dos mesmos erros da Lei do Rei Jaime VI e I:
pensamos que basta decretar para logo acontecer.
O que dizemos determinado pelo contexto e, portanto, os actos de fala no
podem ser entendidos isoladamente mas integrados no contexto, definido por:
episdio, relao, self e cultura, para alm do prprio acto de fala. Neste
sentido, Wittgenstein, citado por Horcio Lopes7, afirma que os actos de fala
nunca esto completos. Eles criam contextos e so dependentes dos contextos
em que acontecem.
O que Pearce prope um modelo de anlise de cada um dos actos de fala, em
que considera estes como um tomo, cujo ncleo o acto de fala em questo
mas que s pode ser compreendido e ter existncia na sua totalidade, se
considerarmos os seus orbitais definidos pelos restantes tipos de contexto: o
EU, a relao, o episdio e a cultura, ou melhor, as culturas dos intervenientes
(Fig. 3).

Here I sit and govern with my pen. I write and it is done.

23

Fig. 3. Modelo atmico de Pearce (CMM)


Episdios
Os episdios so rotinas comunicativas identificveis como unidades de
comunicao pontuadas com incio, meio e fim. Cada episdio definido por um
tripleto constitudo pelo prprio, pelo episdio que o antecede e pelo que lhe
sucede. Com efeito, um episdio , por um lado, determinado pelo anterior e,
pelo outro, condicionado pelo que se espera provocar no subsequente ou pela
expectativa do que se pretende provocar. Quando ambos os interlocutores no
tm a mesma ideia da sequncia de episdios, podem acontecer diferentes
interpretaes do significado de um acto de fala podendo gerar comunicao
disfuncional.
Um exemplo clssico, de como ideias diferentes de sequncias de episdios
levam a comunicaes disfuncionais, descrito por Paul Watzlawik8. Durante a
Segunda Guerra Mundial, o estacionamento de tropas americanas no Reino
Unido foi uma oportunidade de se estabelecerem relaes entre soldados
americanos e raparigas inglesas. Segundo a cultura americana, no processo
evolutivo do namoro, o beijo um passo relativamente precoce, contudo na
cultura britnica o beijo ocupa um lugar relativamente tardio no processo
evolutivo do namoro de tal modo que, para um americano o beijo um acto
banal e para uma inglesa um acto muito ertico. Assim, o episdio de beijo
entre um soldado americano e uma rapariga inglesa tinha interpretaes
diferentes com as respectivas consequncias. O rapaz beijava inocentemente a
rapariga e esta ou fugia, assustada pelo atrevimento, ou predispunha-se para a
relao sexual convencida que o rapaz tinha encurtado o processo, sujeitandose a ser interpretada por este como sendo uma desavergonhada. como se
estivssemos na presena de dois actores que devem representar em
cooperao mas que possuem diferentes guies (scripts no dizer de Pearce).

24
Concluso, para compreender o significado de um acto de fala imprescindvel
que se conhea quais os episdios que o limitam, ou seja, a sua pontuao.
Um exemplo aplicado prtica da relao mdico-doente, em que pode surgir
comunicao disfuncional por errada sequncia de processos, a tranquilizao
precoce. Imagine-se a situao de um doente referir tosse e recear que seja um
sintoma de tuberculose, enquanto que o mdico enquadra este sintoma como
fazendo parte de um quadro alrgico, j anteriormente diagnosticado, e diz:
No se preocupe, isso da alergia.
O doente ter dificuldade em compreender esta resposta porque, para ele, este
acto de fala s lhe poder fazer sentido se o mdico passou por outros
procedimentos anteriores, como por exemplo, fazer o exame objectivo. O saltar
estes passos pode ser interpretado como desvalorizao das suas queixas.
Relaes
Em termos gerais, por relaes entende-se toda a srie de coisas que esto de
algum modo ligadas entre si ou so possveis de hifenao: pai-filho, vendedorcliente, mdico-doente, homem-mulher, professor-aluno, etc. Numa relao os
elementos que se interrelacionam sofrem da propriedade da reflexibilidade
segundo a qual uma coisa afecta a outra e, por sua vez, a relao afecta a
conversao. Na relao mdico-doente, vrios tipos de relao podem emergir,
consoante o papel que cada um dos intervenientes assume: de confronto, de
cooperao, de seduo, etc. Por exemplo, na consulta motivacional, existe uma
relao de cooperao, caracterizada pela partilha de poder, na clssica relao
confrontacional h o exerccio do poder por parte do mdico enquanto que do
doente esperada a submisso. Ora o tipo de relao que se estabelece entre
mdico e doente reflectido na construo dos actos de fala e, por sua vez,
estes reflectem o tipo de relao que se estabeleceu entre os dois.
Self
A interpretao do acto de fala est, igualmente dependente do estado do EU
assumido por cada um dos intervenientes. O estado do EU determina os actos
de fala e as suas consequncias. O EU Pai a relacionar-se com o EU criana
desencadeia actos de fala que sero diferentes se um EU adulto se relacionar
com o EU igualmente adulto. As consequncias de um EU Pai, do mdico,
comunicar com um EU criana, do doente, sero diferentes se forem dois EUs
adultos a relacionarem-se entre si. Por exemplo, no modelo clssico de relao
mdico-doente predomina a relao Pai-Criana ou Adulto-Criana, enquanto
que no Mtodo Clnico Centrado no Doente predomina a relao Adulto-Adulto.
Cultura
Finalmente, as culturas de quem emite o acto de fala e do receptor so
determinantes das consequncias do mesmo. A cultura no fcil de definir e
aprende-se participando na vida no estudando-a. Condiciona, como uma
moldura, todos os momentos de aco na comunicao interpessoal, impondo

25
uma matriz de lgicas denticas* atravs das quais actuamos e avaliamos as
nossas aces. Em termos metafricos, podemos dizer que a cultura um guio
ou esquema partilhado por um largo grupo de pessoas. Tudo aquilo que
prefigurado pela nossa cultura interpretado como normal. No fundo, cultura
o conjunto de recursos que podemos usar para normalizar as nossas
percepes e aces. Wittgenstein (1922), citado por Pearce, diz que os limites
da minha linguagem fazem os limites do meu mundo. Para Pearce e Kang
(1988) existem dois tipos de limites: horizontes e fronteiras. Os horizontes so
limites naturais que vo at onde a nossa percepo pode chegar. As fronteiras
so restries que nos so impostas. Por exemplo, imagine-se na torre mais alta
do Castelo de Elvas, o vosso horizonte espraia-se por uma paisagem que
parece se estender at ao infinito, sem conseguirmos precisar onde acaba; ao
longe, v-se a cidade de Badajoz, porm, nos tempos das ditaduras ibricas, a
fronteira legal (bem visvel, ao contrrio da primeira) no permitia que l se fosse
de forma livre. Quer dizer que o nosso horizonte de conhecimento ultrapassava
em muito os limites (a fronteira) de at onde podamos ir. Podemos, agora,
definir liberdade como a situao em que as fronteiras so coincidentes ou esto
para l dos nossos horizontes. A tendncia natural dos seres humanos
estarem limitados aos horizontes culturais dado que no existe o que no
sabemos. Contudo, temos a capacidade de expandir o nosso mundo social:
analisando o comportamento de outros, entrando dentro do seu mundo,
tentando desempenhar outros papis, etc. Ao faz-lo, estamos a expandir os
nossos horizontes para dentro de outros mundos sociais onde nos sentamos
pouco vontade. Nesta senda de novos mundos, primeiro aprendemos acerca
de outras pessoas, lugares e coisas, depois comparamos a nossa cultura com a
deles e, assim, aprendemos sobre a nossa prpria.
Toda a comunicao interpessoal ocorre num contexto cultural embora na
maioria das situaes ele seja invisvel. Os limites do mundo social dos
conversadores so tratados como horizontes e no como fronteiras. Na
comunicao intercultural os limites do mundo social dos conversadores so
visveis e tratados como fronteiras. Existe a ideia que a comunicao
intercultural extica. No entanto, fundamental reter que a comunicao
intercultural pode ocorrer entre vizinhos, desde que considerem os seus
horizontes como fronteiras.
Um outro conceito, relacionado com a comunicao intercultural, a tirania
lingustica segundo a qual um dos interlocutores (por exemplo o emissor) exige
que o outro (receptor) descreva os factos segundo os termos do primeiro que,
por sua vez, ainda vai julgar (ou avaliar) o desempenho do receptor de acordo
com os seus padres. Estes julgamentos so geralmente intuitivos e
caracterizam-se por: ser impossvel de os explicar ou justificar; o seu criador ter,
em geral, uma elevada confiana de que esto correctos; e, muito
frequentemente, estarem errados. A prxis mdica, em muitas circunstncias,
aplica a tirania lingustica, porque obriga o cliente a expressar-se usando os

Entende-se por lgicas denticas o conjunto de valores morais que permitem ao sujeito avaliar do que est
certo ou errado ou que deve ou no deve ser.

26
termos da cultura do mdico e, este, vai interpretar e julgar o cliente usando
como padro comparativo a sua prpria cultura.
Muitas vezes, entendido que para uma comunicao intercultural efectiva
imprescindvel conhecer a cultura do outro mas, este conhecimento, apenas
capacita para descrever e compreender o outro. No o capacita para estar com
o outro. Conhecer outras culturas pode ser uma mera curiosidade pelo extico.
No mbito do interesse por outras culturas, Pearce define como exotismo, o
conhecimento acerca de outra cultura, e como sensibilidade retrica o
conhecimento de como comunicar com outras pessoas de culturas diferentes.
Nas relaes interculturais o mais importante a sensibilidade retrica.
A sensibilidade requer um bom auto-conhecimento (se no conhecemos os
horizontes da nossa cultura, nunca saberemos onde estamos), capacidade de
avaliar as contingncias das nossas aces, isto , de antecipar a resposta dos
nossos interlocutores s nossas aces e, finalmente, a capacidade de
identificar as aberturas (openings) durante a conversao. Entende-se por
aberturas todas as frases, aces ou equivalentes que nos dizem estarmos em
condies de influenciar o que est a acontecer. Uma das melhores aberturas
a partilha de actividades.
O caso 1 um exemplo de utilizao de openings.
Esta sensibilidade retrica tambm est presente, intuitivamente, no mundo dos
negcios onde o velho aforismo os melhores negcios fazem-se mesa a
evidncia desse facto. Na realidade, para o negociante no to importante o
conhecimento da cultura do cliente mas mais o saber a forma como influenciar
as suas decises e, neste contexto, nada melhor como comear por partilhar
uma actividade comum e universal como a refeio.
Caso 1. Exemplo de opening.
Jovem de 12 anos trazida consulta pela me porque a escola deu o
conselho de consultar um psiclogo, pelo seu baixo rendimento escolar e
desinteresse pelas actividades escolares.
Perante este pedido, e aps o mdico de famlia tentar conhecer melhor a
famlia atravs de algumas questes me, pede para ficar a ss com a
doente. Esta, durante a entrevista, apesar de ter uma atitude simptica e
sem hostilidade aparente, dificilmente responde a perguntas abertas e,
quando fechadas, limita-se a monosslabos. Assim, seria muito difcil
aprofundar o conhecimento e entrar na realidade psico-social desta
adolescente. Numa das questes o mdico tomou conhecimento de que ela se
encontrava a ler A Lua de Joana* e que estava a gostar muito deste livro.
O clnico foi ler o livro naquela noite e no dia seguinte volta a entrevistar a
adolescente, falando sobre o entendimento do livro, e recorrendo s suas
personagens, foi possvel compreender as representaes desta jovem e
iniciar uma relao teraputica gratificante para ambas as partes. Na
prtica partilhou-se uma actividade, neste caso a obra de Maria Teresa M
Gonzalez.

27

2
IMPORTNCIA DA
COMUNICAO EM CLNICA GERAL

A actividade preventiva , em
si, essencialmente uma tarefa
comunicacional.

28

2. A IMPORTNCIA DA COMUNICAO EM CLNICA GERAL


Os gregos, da Grcia antiga, diziam que a Medicina se fazia de ervas, faca e
palavras. Ao longo dos sculos as ervas e a faca sofreram uma evoluo e
aperfeioamento incontestveis porm, as palavras permanecem inalteradas,
esquecidas, praticamente como no seu estdio primitivo.
No entanto, atravs das palavras que se constri uma relao humana que,
em ltimo caso, fomenta a mudana e o crescimento. Somos o que somos
graas ao que nos disseram, muito particularmente as pessoas mais
significantes da nossa infncia e que mais contriburam para a nossa
socializao.
Jlio Pomar, em entrevista concedida Viso, dizia: A palavra uma espcie
de bombom com recheio. Quando se morde, rebenta em gostos ou sentidos
vrios A palavra tem a faculdade de ser uma espcie de chave para entrar nos
sentidos. A palavra o corpo que dado nossa recordao e nossa
experincia*.
A induo da mudana de comportamentos ou de estilos de vida s possvel
atravs da palavra. Para mudar os comportamentos ou os estilos de vida no
existe comprimido que dispense a palavra. Entenda-se dentro deste conceito de
mudana de comportamento, no s a mudana de estilos de vida, como o
deixar de fumar, mas tambm a toma regular e crnica de uma medicao aps
o diagnstico de uma doena crnica. atravs da palavra que se motiva
algum, a quem foi colocado o diagnstico de hipertenso arterial, para tomar
regularmente um hipotensor.
Por outro lado, todos achamos que a aptido de comunicar inata, ou no
fossemos seres que nos damos relao interpessoal desde que nascemos
ou... mesmo antes!
Comunicar essencialmente um acto reflexo: recebemos um estmulo (a
mensagem) e respondemos de imediato, a maior parte das vezes sem tomarmos
conscincia da resposta que emitimos.
Por exemplo, se estamos distrados, de costas para algum que no vemos e
esse algum nos d uma palmada nas costas reflexamente temos tendncia a
levantar os braos e agredir quem nos bateu. Este reflexo ser to mais rpido e
perfeito quanto mais o tenhamos repetido no passado e, sobretudo, quanto
maior for a nossa experincia de que tal tipo de estimulo uma agresso. As
transaces comunicacionais so sequncias de actos reflexos deste tipo. Como
em qualquer actividade, em que se pretenda aumentar o desempenho, exige
que o nvel de preparao da resposta suba do tronco cerebral ao neocortex
onde, atravs da consciencializao desses tipos de resposta, se pode modificar
e aperfeioar o tipo de ouputs adaptando-os s exigncias do meio ambiente e,
assim, aumentar a rentabilidade da comunicao. O treino em comunicao
consiste, precisamente, na anlise dos processos de transaco de modo a
conhecer a sua forma e os seus determinantes.
*

In Viso, n 767, de 15/11/2007.

29

Exemplo,
Todos ns j tivemos a experincia de chegar a uma instituio e tentar
obter uma informao de algum que passa por ns e que aparenta ser
funcionrio. Este respondeu, de imediato, com um no sei ou pergunte
ali sem que nos d a mnima possibilidade de lhe expor a dvida. Este
funcionrio tem interiorizado um reflexo: abordagem de desconhecido
desencadeia resposta de afastamento.
Ultrapassar este reflexo exige: 1) consciencializar a sua existncia e o seu
desajustamento; 2) consciencializar, atravs de autocrtica, de que ele
inadequado interaco com os clientes; 3) reconhecer a importncia de o
modificar; 4) querer modific-lo; 5) identificar resposta alternativa vlida; 6)
sentir-se capaz de implementar novo tipo de resposta.
Vrios so os exemplos, em que se procura aumentar o desempenho atravs da
consciencializao dos actos reflexos como a cinesioterapia para aumentar o
rendimento da respirao, o treino da marcha para aperfeioar a marcha, a
anlise dos movimentos, da corrida do atleta de alta competio, a fim de
aumentar a sua rentabilidade, etc. Com o treino da comunicao pretende-se
alcanar objectivo idntico: consciencializar as respostas reflexas e
substitui-las ou aperfeio-las de modo a aumentar o rendimento global do
desempenho comunicacional.
A auto-conscincia um processo muito doloroso para o prprio e dependente
do auto-conhecimento que, de todos os tipos de conhecimento, o mais difcil,
exigente, perturbante, continuado ao longo de toda a vida e nunca terminado.
Esta aprendizagem deve ser levada ao longo de toda a vida atravs de:
Discusso inter pares.
Reunies clnicas com relatos de casos.
Auto-anlise e auto-crtica constantes de todas as interaces.
Vdeogramas de consultas e anlise crtica pelo prprio ou por
pares.
Frequncia regular de Grupos Balint.
Seguimento de casos clnicos sob superviso.
Submisso a processo psico-teraputico.
Como todas as definies, a da Clnica Geral tambm deve ser clara e concisa.
No entanto, no podemos ultrapassar a sua intrnseca complexidade porque a
sua caracterstica bsica precisamente a complexidade e, como tal, toda e
qualquer definio acabar por a amputar ou desfigurar. Permitam-me que, a
propsito de definio, avoque o que Karl Popper diz relativamente definio
dos seus trs mundos: a definio constitui um problema lgico em si e que se
lhe associa uma grande dose de superstio. As pessoas acham que um termo
s tem sentido se tiver sido definido. Porm, mediante algumas consideraes
lgicas possvel demonstrar que isso no faz sentido. No digo que as
definies no influenciem certos problemas, mas sim que a maior parte deles
irrelevante saber se pode ou no definir um termo ou como o definir. O que

30
necessrio fazermo-nos entender e a definio no por certo o melhor meio
para o conseguir. (...) Portanto, e de um modo geral, as definies no facilitam
a compreenso nem tornam as coisas mais claras9.
Partilhando da mesma ideia, ponho de lado a ambio de definir Clnica Geral
limitando-me a descrever algumas das suas caractersticas, tal como poderia
fazer em relao a qualquer objecto, como, por exemplo um automvel, que em
vez de o definir o descrevia.
A grande necessidade de definir a Clnica Geral prende-se, em grande parte,
com a exigncia da sociedade em compreender o seu campo de interveno
dentro dos sistemas de sade. Alm disso, temos a necessidade de, por um
lado, marcar a diferena relativamente a todas as restantes especialidades
mdicas e, por outro, afirmar-se como um campo de especializao mdica.
Com efeito, exercia Clnica Geral todo o mdico que, sendo licenciado,
praticasse medicina sem qualquer diferenciao (i.e. especializao). A evoluo
da medicina levou ao aumento exponencial do conhecimento impossibilitando
que todos possam saber tudo. A fim de reduzir a incerteza a um mnimo nascem
as especialidades onde cada um sabe cada vez mais de cada vez menos. Mas
esta atomizao, h quem diga balcanizao, da Medicina exigiu que houvesse
uma especialidade que abordasse a pessoa como um todo socorrendo-se das
expertises das restantes especialidades mdicas e cirrgicas. O todo significa
corpo e alma (soma e psico) com tudo o que alma significa uma mente
integrada numa sociedade, com uma biografia e uma cultura que fazem de cada
pessoa um ser nico e irreplicvel. Um especialista que integre a preveno, o
tratamento e a recuperao. Um especialista da sade porque, no contnuo
sade-doena, ele trabalha predominantemente no extremo da sade, ao
contrrio das restantes especialidades mdicas hospitalares que trabalham no
extremo da doena.
Mas como o signo Clnica Geral dificilmente se dissociava do significado do
exerccio da medicina sem qualquer diferenciao, i.e., mdico que a exercia o
Clnico Geral era o que no se tinha diferenciado em relao formao de
graduao, havia a necessidade de criar um outro signo cujo significado fosse
aquela abrangncia de abordagem, nasce assim a designao de Medicina de
Famlia ou Medicina Geral e Familiar. Em meu entender tal designao limita a
abordagem da pessoa ao seio familiar levando a alguns mal-entendidos e a uma
definio de campo de interveno limitado. Com efeito, a Clnica Geral intervm
independentemente de o indivduo estar integrado ou no numa famlia. A
Clnica Geral aborda o individuo integrado na sua sociedade, que inclui a famlia
mas no se limita a ela, utilizando para o ajudar as mais diversas abordagens ao
seu dispor que tanto podem ser as abordagens familiares como muitas outras
que no se destinam exclusivamente famlia.
Para Ian McWhinney10 a medicina de famlia define-se a si mesma e define o
seu corpo de conhecimentos, em termos de um compromisso com a pessoa e
no com uma categoria particular de doenas, por isso, continuo a preferir a
designao de Clnica Geral, apesar de manter a conotao com indiferenciado
e abordagem biomdica, porque no consigo encontrar outra melhor que, de um
ponto de vista semntico, seja mais representativa da abordagem holstica que a

31
caracteriza e que a diferencie das outras especialidades mdicas,
predominantemente especialidades somatologistas.
A WONCA na sua declarao sobre o papel do Clnico Geral / Mdico de
Famlia11, referindo-se s relaes mdico-doente, destaca os seguintes
objectivos:
1) Considerar as relaes entre o mdico e o doente, o mdico e a
famlia do doente como aspectos importantes na prestao de
cuidados de sade.
2) Compreender como os sentimentos do mdico, acerca do doente,
influenciam os problemas do doente e o modo como o mdico
responde a eles.
3) Reconhecer a autonomia do doente e sua famlia na prestao de
cuidados, especialmente na aplicao dos planos teraputicos.
Para os interessados em conhecerem melhor a definio de Clnico Geral
/Mdico de Famlia, aconselha-se a consulta do site www.woncaeurope.org.
As queixas que levam o doente consulta do clnico geral no se destrinam da
generalidade dos sintomas sugestivos de um vasto leque de possibilidades
nosolgicas. A dor que o doente refere no peito , em si, to pouco especifica de
uma patologia que pode ser indiciadora de uma infinidade de doenas objecto
de interveno de uma, igualmente, vasta gama de especialidades mdicas e
cirrgicas. Perante um dado conjunto de queixas, a ordenao das hipteses de
diagnstico depende, em muito, da especialidade do mdico que encontra.
Mesmo perante uma dada lista de hipteses, o plano de abordagem de
diagnstico vai ser determinado pelo campo de especializao do mdico.
Mesmo perante um dado diagnstico, o plano teraputico vai depender da
especialidade mdica que o propuser. Traduzindo esta realidade se diz: Who
you get is what you got. sua maneira, Wittgenstein traduziu a mesma ideia:
Aquele que s usa o martelo como instrumento, em tudo o que encontra v
pregos.
O problema ainda mais primrio na questo bsica de saber se o doente tem
ou no uma doena, no sentido de alterao funcional e ou estrutural de rgo
ou sistema.
No contnuo sade-doena, apesar de existirem vrios cambiantes, o mdico
tende, dentro de um raciocnio categorial, a classificar todos os seus pacientes
em os que no tm e os que tm doena. Por outro lado todos os doentes que
recorrem aos servios de sade se podem classificar como tendo ou no
sofrimento e, a generalidade deles, atribui o seu sofrimento a uma doena, logo
sofrimento igual a doena. Do cruzamento destes dois eixos resultam quatro
possibilidades:
I) O mdico e o cliente esto de acordo em que no h doena;
II) O mdico entende que h doena e o cliente no o entende assim;
III) O mdico entende no haver doena mas o cliente est convicto de
que ela existe;
IV) O mdico e o cliente esto de acordo em que h doena.

32
Portanto, existem duas situaes em que ambos esto de acordo e outras duas
em que esto em desacordo. Qualquer uma delas exige estratgias especficas
mas as posies em que no se verifica concordncia so as mais exigentes em
termos de utilizao de habilidades comunicacionais.
Muitos estudos, em clnica geral, apontam para que em cerca de 50% dos
doentes que recorrem consulta no se encontra uma patologia a que se
possam atribuir os sintomas, ou seja, o mdico no encontra qualquer doena
mas o doente no tem a mesma ideia. Se a este tipo de doentes associarmos os
doentes em que o mdico encontra um ou mais problemas de sade mas o
doente no os reconhece como tal, ento podemos concluir que a maioria das
consultas em clnica geral so de grande exigncia em termos comunicacionais.
Analisemos melhor o que acontece nas duas situaes de desacordo:
1. O mdico entende que h doena e o cliente no se sente doente
(possibilidade II da Fig. 4). Nesta situao, tem tendncia para hipervalorizar o problema do doente recorrendo, muitas vezes, a
argumentos baseados em cenrios catastrficos com a ideia de que o
doente, perante argumentos to pesados, se rende evidncia de que
tem um problema. Uma das consequncias possveis desta atitude o
doente alterar a percepo do seu estado de sade passando a sentirse mais doente e mesmo com algum grau de incapacidade superior a
outro sujeito com idntica patologia e no mesmo estdio evolutivo a
quem no se tenha dado a conhecer o diagnstico. Um exemplo
clssico desta situao quando se comparam indivduos com
hipertenso que sabem ser hipertensos com outros que no sabem
ser hipertensos, a partir do momento em que aqueles tomam
conhecimento da sua tenso arterial passam a ter mais dias de
absentismo por doena, mais consultas e mais internamentos que
aqueles que desconhecem os valores da tenso arterial. Acresce,
nesta situao, que a grande maioria dos tcnicos de sade quando
informa o doente de que hipertenso no explica claramente que se
trata de um factor de risco de determinadas doenas e no uma
doena propriamente dita. Todas estas formas de interveno tm
como consequncia a iatrogenizao, um dos principais e muito
frequente efeito adverso da utilizao dos servios de sade. Evitar a
iatrogenizao precisamente uma das principais funes do Clnico
Geral.
2. O mdico entende no haver doena mas o cliente tem sofrimento
(possibilidade III da Fig. 4). O doente sente sofrimento porm o mdico
no lhe encontra qualquer quadro clnico definvel como doena.
Numa boa parte destas situaes o mdico, com a evidncia de que
todos os resultados da sua investigao se encontram dentro dos
parmetros da normalidade, limita-se a dizer: est tudo bem consigo.
Perante esta afirmao o doente sente-se perplexo, confuso ou
mesmo humilhado: como possvel estar tudo bem comigo se eu me
sinto to mal?. Como Balint dizia, a afirmao de nothing wrong
muitas vezes significa que a medicina no sabe o que est errado no

33
caso especfico. Outras vezes o mdico sentindo que deve legitimar as
queixas do doente mas sendo incapaz de o fazer sem colocar um
rtulo, isto um diagnstico, declara um pseudodiagnstico, por
exemplo, so bicos de papagaio, ou medicaliza o sofrimento que
traduz desequilbrios entre o doente e o seu meio ambiente.

Fig. 4. Resultados possveis do encontro de perspectivas do mdico e doente.


Agora, com uma doena declarada o mdico j sente a sua
interveno legitimada e, para si, o problema est resolvido por que o
doente passou a ter a resposta que procurava. No entanto, este ou vai
continuar a no se sentir compreendido e procurar uma resposta ou
ajuda que a seu intuio lhe aponta, atravs de consultas iterativas ou
entrando no circuito de doctors shop, ou, alternativamente, aceita
resignadamente o veredicto mdico e assume o comportamento e o
estatuto de doente com todos os direitos e prerrogativas.
Neste contexto, um dos aspectos que o clnico deve ter como objectivo
o de prevenir a medicalizao ajudando o cliente a compreender o que
se passa consigo e a encontrar explicaes para o seu sofrimento de
modo a que procure solues que se encontram dentro de si.
Do que atrs se disse, conclumos que uma das funes mais nobres do Clnico
Geral proteger os seus clientes da utilizao inadequada dos servios de
sade e dos efeitos adversos da utilizao dos mesmos servios, prevenindo a
iatrogenia e a medicalizao que no seu conjunto podemos chamar de
preveno quaternria de acordo com a ideia originalmente proposta por Marc
Jamoulle e Michel Roland12 e 13.

34
Na sequncia destes autores, o Comit Internacional de Classificaes, da
WONCA*, no Dictionary of General/Family Practice14, define preveno
quaternria como: aco de identificar os doentes em risco de
sobremedicalizao, para os proteger de novas agresses mdicas e lhes
sugerir intervenes que sejam eticamente aceitveis.
Esta actividade exige, da parte do tcnico, profundos conhecimentos e
experincia na utilizao de habilidades comunicacionais de forma a ajudar o
cliente a compreender o que se passa consigo e a tomar o caminho que melhor
lhe convm respeitando os seus circunstancialismos.
A maior frequncia de identificao de problemas psicolgicos, em clnica geral,
encontra-se associada a clnicos gerais mais jovens, unidades de treino, prtica
em grupo, existncia de um tcnico de sade mental, maior prescrio de
antidepressivos, taxas de vacinao e de exames Papanicolau acima das metas.
Estes achados de Ashworth e colaboradores15 indiciam a importncia do treino
dos clnicos gerais e da sua conscincia da dimenso psicolgica nas suas
consultas.
A actividade preventiva, primria, secundria, terciria ou quaternria exige,
predominantemente, procedimentos de natureza comunicacional quando
comparada com as actividades teraputicas. Sendo o clnico geral um tcnico
com preocupaes prioritrias a nvel preventivo, se outras razes no
houvesse, esta seria mais do que suficiente para que na sua formao a
aprendizagem de habilidades comunicacionais tivesse uma maior
representatividade.
A propsito da importncia da comunicao nas actividades preventivas atentese no que diz o 7Relatrio do Joint National Committee16 para a preveno,
deteco, avaliao e tratamento da hipertenso arterial, a respeito do problema
mais prevalente em Medicina Familiar:
Os modelos comportamentais sugerem que a mais efectiva teraputica
prescrita pelo clnico mais cuidadoso controlar a hipertenso apenas se
o paciente estiver motivado para tomar a medicao prescrita e para
estabelecer e manter estilos de vida saudveis. A motivao aumenta
quando os pacientes tiveram experincias positivas com o mdico e
confiam nele. Empatia constri confiana e esta um potente motivador.
As atitudes do paciente so grandemente influenciadas pelas diferenas
culturais, crenas, e experincias nos contactos prvios com os servios
de sade. Estas atitudes devem ser compreendidas se o clnico quer criar
confiana e aumentar a comunicao com os pacientes e suas famlias
(traduo livre do autor).

WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General
Practitioners/Family Physicians ou, simplesmente, World Organization of Family Doctors.

Traduo livre do autor. No original: Quaternary prevention: action taken to identify patients at risk of
overmedication, to protect them from new medical invasion, and to suggest to them interventions that are
ethically acceptable.

35
Doutor o ttulo atribudo ao profissional de medicina e tem a sua origem
etimolgica no latim, doctore, significando o que ensina e traduzindo bem a
funo mais importante do mdico. Como Balint e Balint (2006) diziam, a
principal razo para nos chamarem de doutores porque efectivamente
ensinamos qualquer coisa de muito importante aos nossos pacientes quando os
tratamos. curioso que alguns doentes digam - aquele medicamento que me
ensinou - quando se querem referir a um medicamento que lhes foi prescrito.
Em resumo a actividade preventiva , em si, essencialmente uma tarefa
comunicacional.
Um grupo de mdicos e de consumidores peritos na relao doente-mdico
reunido em Bston, no estado Massachusetts, em 1998, sob a gide da Pfizer
Medical Humanities Initiative, identificaram como principais responsabilidades
dos mdicos as seguintes17:
Actuar com o mais elevado grau de competncia profissional. A
confiana requer a mais elevada competncia e capacidade de
culturalmente se relacionar e comunicar claramente na relao
personalizada.
Adquirir mestria nas habilidades comunicacionais. Para criar um bom
entendimento necessrio ter capacidade de comunicar conhecimentos
cientficos complexos em linguagem perceptvel para o doente comum.
Ajude o doente a compreender e a absorver os desenvolvimentos
mdicos. Honre sempre a confidencialidade.
Permitir ao doente revelar as suas ideias e ajud-lo a estabelecer
prioridades. Num ambiente em que o tempo um bem escasso, o
estabelecimento de prioridades tem de ser em colaborao e a ideia do
doente do que urgente tem de ser evidente.
Compreender o doente na sua globalidade. Os conceitos de bem-estar e
de dolncia so individuais pelo que devem ser interpretados no contexto
da famlia, do trabalho, econmico, mental e espiritual.
Respeitar os companheiros de profisso. Os doentes esperam que os
seus mdicos trabalhem bem entre si e com os outros profissionais. As
guerras entre profissionais so pesadelos para os doentes. O desacordo
desabrido e o comportamento rude entre profissionais, faz o doente
colocar em causa a credibilidade e a capacidade do seu mdico.
Todas estas responsabilidades apelam a extenso conhecimento das cincias da
comunicao humana e treino nas percias comunicacionais.

36

3
COMPONENTES DA COMUNICAO

Imago animi vultus est.


(O rosto o espelho da alma)
Ditado latino

37

3. COMPONENTES DA COMUNICAO
A comunicao compe-se de mensagens verbais, para-verbais e no verbais.
Por sua vez a linguagem verbal constituda por palavras e pode ser oral ou
escrita.
Por para-verbal entendem-se as caractersticas da linguagem verbal que
transmitem, por si s, informao. Por exemplo: entoao, fluidez, tonalidade,
ritmo, etc.
A linguagem no verbal constituda pelos componentes da mensagem que no
utilizam palavras como os gestos, a postura, as expresses faciais, o que
vestimos, etc. Esta a forma pela qual transmitimos muitas das nossas
emoes e sentimentos. Muitas vezes este tipo de linguagem oferece muito mais
informao que a linguagem verbal. Por frequentemente ser desvalorizada,
vamos abordar mais pormenorizadamente este tipo de linguagem.

Comunicao no-verbal
A linguagem no verbal o sinal fsico do estado mental e detectada por
algum com ouvidos tapados mas com os olhos bem abertos.
Podemos classificar a linguagem no verbal em sinais visuais, auditivos e
cinestsicos e, por vezes, at olfactivos.
Por cinestsicos entende-se as sensaes provenientes da pele, informao
proprioceptiva derivada dos msculos e uma subtil combinao de sensaes
que nos informam do estado mental.
Por vezes (muitas vezes) o doente emite palavras, sons, gestos, etc., que
isoladamente no tm qualquer significado mas que dentro de um contexto
podem ser deixas ou indcios fornecidos pelo doente (de modo mais ou
menos consciente) na tentativa de dar oportunidade ao mdico de entrar ou
pegar (no assunto). A estes sinais, que isoladamente no tm qualquer
significado e que adquirem importncia quando contextualizados, designamos
de chaves mnimas (minimal cues), ndices mnimos ou unidades mnimas.
Os ndices mnimos no verbais tambm se classificam quanto ao seu tipo em:
visuais, cinestsicos ou auditivos. Dos visuais fazem parte a expresso facial,
contacto visual e movimentos oculares. Nos cinestsicos consideramos a
postura, a distncia, o contacto, o gesto, a mobilidade, o tnus muscular e a
respirao. Nos auditivos temos a tonalidade, o volume, o ritmo e a modulao.

Expresso facial das emoes


A expresso emocional tem uma base fisiolgica e a linguagem no verbal um
meio, muito mais potente que a linguagem verbal, de tornar pblico as emoes,
as atitudes e as crenas (Argyle M. 2002). Dentro das partes do corpo, que mais
contribuem para esta revelao das emoes, destaca-se o rosto, no s pela
sua riqueza de expresso mas tambm pela sua maior acessibilidade. Com
efeito, o rosto humano um complexo sistema de multi-sinais. Estes sinais
faciais acrescentam, informao verbal manifesta, um manancial quase infinito
de informao adicional, como:
Atributos e personalidade do individuo;

38
Grau de interesse ou desinteresse;
Grau de capacidade ou de incapacidade para comunicar;
Informao do contexto;
Regulao da conversao;
Grau de veracidade ou de falsidade da mensagem;
Emoes ou estado do humor.
Muitas das avaliaes feitas sobre o rosto humano e suas expresses so o
produto de esteretipos geradores de enormes mal entendidos.
Uma das questes, sempre presente, saber em que medida o rosto humano
fornece informaes sobre o estado emocional. Por outras palavras, qual o
grau de preciso das expresses faciais como meio informativo dos estados
emocionais?
Sabe-se que o grau de preciso da informao fornecida atravs das
expresses faciais elevado quando se avaliam as emoes em termos
genricos (emoes positivas versus negativas). Por outro lado existem indcios
de uma razovel preciso nas ilaes feitas a partir de expresses faciais
emocionais em seis categorias: alegria, surpresa, tristeza, medo, fria e
repugnncia. Estas avaliaes so feitas a partir de fotografias de actores em
pose representando aquelas emoes intencionalmente. Contudo, os resultados
destes estudos no podem ser generalizados, no s porque as expresses
faciais em pose no so convenes similares s da linguagem mas tambm
porque so de prever variaes transculturais.
Associar contracturas musculares a emoes no parece ser fcil j que, o mais
provvel, que cada rea facial possa expressar uma grande variedade de
emoes. Para alm disso, a interpretao das expresses faciais depende do
contexto em que acontecem. Fazem parte deste contexto as expresses faciais
prvias e posteriores, posio corporal, gestos, local onde se desenrolam,
caractersticas de paralinguagem, padro de olhar, o discurso verbal
concomitante, os interlocutores presentes e algumas interferncias do meio
ambiente por exemplo, a ansiedade.
A interpretao das expresses faciais est dependente das expresses prvias,
por exemplo, a expresso de tristeza parece mais marcada se for antecedida de
uma expresso de felicidade, enquanto que as expresses de alegria parecem
menos intensas se sucederem a rostos alegres. A isto se chama efeito de
contraste.

ndices mnimos visuais


O olhar tem um relevo particular na comunicao verbal, funcionando os olhos
como janela da alma. Logo no incio da vida, o beb e a me comunicam entre si
e interagem de maneira intensa sendo essas mensagens determinantes para o
bom desenvolvimento da criana, fazendo-o sentir-se amado e protegido. Mes
ansiosas, angustiadas ou deprimidas transmitem sensaes de mau estar.
Olhares de me tranquila e feliz so mais poderosos que todas as vitaminas no
desenvolvimento dos factores de resilincia.
A dilatao e contraco da pupila, os contrastes entre pupila, ris e crnea,
reforados pelo grau de contraco dos msculos peri-oculares determinam o

39
afastamento ou a aproximao do contacto visual, desempenhando papel
fundamental na comunicao dos afectos, estados amorosos ou jogos de
seduo.
Os movimentos oculares contm uma informao frequentemente ignorada que,
de to omnipresentes, passam completamente despercebidos e so registados
apenas a nvel subconsciente.
Estes movimentos so a expresso e variam conforme os contedos do
pensamento de quem fala. Com efeito, os olhos, durante a conversao,
movem-se segundo direces e sentidos determinados, conforme descrito na
figura 5.
evidente que no se pretende que o mdico mantenha uma ateno sobrehumana para poder captar toda esta informao que desfila a uma velocidade
vertiginosa. No entanto, na prtica, o que se pretende que se esteja atento a
esta actividade e, se perante uma pergunta, o doente apresenta uma sucesso
de movimentos oculares acompanhados ou no de outros sinais no-verbais,
natural que esteja a preparar minuciosamente uma resposta largamente
censurada ou elaborada sendo, ento, fundamental dar-lhe tempo para que a
complete.

Fig. 5. Significado dos movimentos oculares.


O contacto visual outro aspecto importante da comunicao. O doente ansioso
ter um olhar inquieto, com piscadelas frequentes e olha-nos directamente por
intervalos muito curtos. Nos estados mais graves de ansiedade pode-se verificar
uma instabilidade dos msculos oculares.

40
A respirao superficial, por vezes, interrompida com suspiros. Nos casos
extremos a frequncia respiratria est aumentada. O discurso brusco com um
tom algo elevado, aclaramentos da voz, entrecortada por tosse, com algumas
palavras a sarem em falsete.
O doente deprimido evita o contacto visual. O fcies inexpressivo, o olhar
apagado e os olhos, por vezes, humedecem-se quando se fala de temas
sensveis. A respirao do deprimido lenta, cansada, expirando como um
suspiro.
O doente enfadado mantm o contacto visual de modo provocador, cravando
os olhos no mdico. A este olhar provocador junta-se um sobrolho carregado,
lbios e maxilares apertados.
O doente com comportamento de evitao no manter o contacto visual. Falar
com brevidade e descontraco. um doente que est muito mais preocupado
em acabar a consulta do que com os resultados. O seu olhar dirige-se mais para
portas e janelas e a sua posio de fuga.

Os gestos na comunicao
Os gestos funcionam como elementos no verbais da linguagem, geralmente
tm um significado universal, embora dependente da cultura.
Os gestos podem ser classificados em:
a) Reguladores conversacionais utilizados para dar ou retirar a palavra ao
interlocutor, regulam o fluxo de mensagens. Exemplo: flexo dorsal da
mo mostrando a face palmar para o interlocutor em sinal de que deve
interromper o seu discurso.
b) Ilustradores, gestos usados para sublinhar ou reforar o que dizemos.
Muito usados pelos interpretes de canes ou declamadores. Exemplo:
ao falar sobre o Mundo ilustra com o movimento de braos em crculo,
mos em concha, ilustrando a forma e as dimenses do Mundo.
c) Adaptadores, usados para recuperar a autoconfiana ou conforto. So
esvaziadores de ansiedade. Tm o interesse de revelar que o tema em
questo desperta emoes no emissor destes gestos. Exemplos: coar o
nariz, afagar o cabelo, empurrar os culos.
d) Emblemas, gestos estereotipados cujo significado determinado pelo
uso social. Exemplo: V de vitria, o punho fechado.

Posio do corpo e movimentos


Estes so outros elementos da comunicao que podem dar ao mdico um
enorme manancial de informaes.
Um doente incomodado senta-se beira da cadeira e ligeiramente inclinado
para a frente, por vezes, as mos e os ps esto numa posio que lhe facilita
ao mximo o poder levantar-se: mos no bordo da cadeira, um p frente e
outro atrs. Este doente est numa situao de desconforto mximo e nossa
obrigao, antes de mais, convid-lo e criar condies para que se descontraia,
atravs de um sorriso que lhe inspire confiana e com frases do tipo: esteja
sua vontade, terei muito gosto em ajud-lo; quer contar-me o que o
preocupa?, etc.

41
Outras vezes, o doente quase se deita na cadeira e tem um ar como se nada
fosse com ele. Esta uma atitude frequente nas crianas, tipicamente
reveladora de uma total despreocupao pela consulta. Num adulto, esta atitude
pode querer demonstrar que no est interessado na consulta. No caso da
criana, ser conveniente envolv-la na consulta atravs de perguntas directas:
que pensas sobre o que a tua me me acaba de contar?. Isto pode valorizar a
criana e, deste modo, apelar sua responsabilizao.
Frequentemente o doente cruza os braos, inclina o tronco um pouco para a
frente, pode at cruzar as pernas, traduzindo uma posio fechada. Esta posio
geralmente traduz um estado de defesa, receio, desconfiana e percepo ou
iluso de que est a ser agredido. Contudo, s vezes, cruzar as pernas ou os
braos traduz um estado de conforto.
Se a postura ocorre quando o mdico introduz um tema delicado, devemos
entender que o este desagrada seriamente ao doente e que, inclusivamente, o
doente se impermeabiliza conversao. Ser altura de facilitarmos a
verbalizao das emoes ou mudar de tema, se nos apercebermos que ele
provoca no doente uma tenso excessiva.

Processos mentais
As experincias vividas so captadas como inputs sensoriais, sem
deformaes, de forma completa e sem distores. Estes inputs so
armazenados segundo uma organizao mental a que chamamos, em termos
lingusticos, de estrutura profunda. Quando necessrio retirar do armazm
da memria estas experincias, do-se processos mentais constitudos por
processamentos baseados nas experincias vividas mas que sero traduzidas
na linguagem. Neste processo de seleco de experincias, de elaborao e de
reconstruo das mesmas para serem emitidas como outputs, sob a forma de
linguagem, verificam-se uma srie de modificaes, de reprodues
incompletas, com distores e lacunas. Daqui resulta uma reproduo infiel ao
original mas que o resultado do original ter sido trabalhado de acordo com as
suas vivncias, personalidade, mitos, receios, sentidos de defesa, expectativas,
etc. No seu conjunto, constituem a traduo lingustica da estrutura profunda a
que chamamos estrutura superficial.
A estrutura superficial o resultado da interveno de mecanismos de filtragem
sobre os dados que so puxados superfcie segundo as convenincias do
emissor. A actividade desses filtros traduz-se no discurso por conjuntos de
pequenos sinais que caracterizam esses mesmos filtros e a que chamamos
quadros de processos mentais.
As chaves ou ndices mnimos so sinais subtis que traduzem processos
mentais.
Tal como na clnica, em que os sintomas e os sinais se podem agrupar formando
sndromes, tambm na linguagem existem conjuntos ou combinaes de ndices
mnimos que, no seu conjunto, assumem significados particulares (verdadeiros
sndromes lingusticos).

42
No seu conjunto, estes ndices mnimos so sinais que traduzem processos
mentais. Estes processos mentais so filtros que ao modelarem as estruturas
profundas determinam as estruturas superficiais (definio dos linguistas)
Existem trs processos mentais cujos conjuntos de indcios mnimos importa
identificar durante a consulta:
Procura interna
Quadro de aceitao
Censura interna (do discurso)
a) Procura interna
Quando preparamos uma resposta d-se uma pausa que, quem est de fora,
pode entender como uma paragem ou ausncia. No entanto este perodo de
uma intensa actividade mental a que designamos de procura interna. Nesta
situao, a pessoa mostra sinais no verbais muito sugestivos: o corpo esttico,
olhos desfocados (como se estivesse a olhar para alm do mdico) e ou a
moverem-se agitadamente (como se estivessem a fazer um varrimento de
todas as imagens visuais arquivadas na memria). Nesta situao, a ateno
est dirigida para o interior e os pensamentos e memrias associam-se na
imaginao.
A importncia de estar atento a estes sinais est em que o mdico deve esperar
que esta busca interna termine e depois, educadamente, solicitar ao cliente
que verbalize os seus pensamentos:
- Quer falar-me do que estava a pensar?
Um entrevistador experimentado no tem medo dos silncios. Os silncios
funcionais proporcionam um ritmo adequado para a reflexo e do tranquilidade
entrevista.
Caso contrrio, cai-se numa dinmica de pressas conducentes a exploraes
insuficientes e erros de percepo das chaves de diagnstico. Neste sentido,
recomenda-se uma baixa reactividade.
b) Quadro de aceitao interna
Quantos doentes dizem sim a tudo o que mdico diz mas o futuro demonstra o
contrrio?
Os sinais no verbais, de acordo ou de desacordo, so mais fiveis que os
verbais. Daqui a importncia de o mdico estar atento a estes sinais para avaliar
da genuinidade do compromisso assumido pelo cliente.
Designamos de quadro de aceitao a imagem fsica do estar de acordo e que
se aceita convictamente as ideias de outrem, sentindo-se honestamente
inclinado a dizer sim.
A linguagem facial e corporal revela se um indivduo est numa estrutura de
aceitao. Os sinais fsicos de um quadro de aceitao variam de indivduo para
indivduo e de momento para momento.
Tendo em conta esta variabilidade, o mdico deve calibrar o quadro de
aceitao, durante a abertura da consulta, colocando algumas perguntas ou
afirmaes com as quais previmos que o doente concorda e estar atento ao que

43
acontece durante a resposta. O que for observado corresponde ao quadro de
aceitao deste doente e durante essa consulta.
O quadro de aceitao um sinal do doente para o mdico de que este pode
continuar.
c) Censura interna
medida que falamos, existe um mecanismo, tipo censor pr-consciente, ou
mesmo consciente, que avalia o que dizemos antes de o dizer. Assegura-se que
o que vai ser dito no nos meter em sarilhos. A actividade deste censor
traduz-se por certos sinais que reflectem informao escondida ou camuflada.
So sinais de censura do discurso:
Hesitaes (no meio de frases);
Rasuras, alguns detalhes fundamentais para a compreenso do
problema so omitidos pelo doente;
Distores, o doente transforma os acontecimentos ou
comportamentos actuais em conceitos abstractos, como se os
conceitos tivessem uma realidade s por si;
Generalizaes, o doente a partir de um facto particular generaliza de
tal modo que no deixa hiptese a qualquer excepo;
Discurso sem sequncia, o doente salta de uma ideia para outra, sem
uma relao lgica aparente. O entrevistador que adivinhe qual a
ligao.

O perigo dos esteretipos


Num processo de transaco comunicacional cada um dos interlocutores, com
base nos ndices (verbais ou no verbais) que v no outro, vai formulando
hipteses sobre os pensamentos, as emoes, os sentimentos, enfim, interpreta
o mundo do outro. Esta interpretao depende de uma multiplicidade de factores
como as vivncias do passado, as crenas, a cultura, as expectativas, a
personalidade e uma infinidade de outras caractersticas e atributos do
interpretante (o verdadeiro leitor de Saussure). As interpretaes so
reconstrues simplificadas de percepes originais armazenadas na
memria18, atravs do processamento esquemtico, entendido como o processo
de busca na memria do esquema mental (do latim schemas, ou, no singular,
schema) que mais concorda com os elementos que estamos a receber. So
automatismos psicolgicos que configuram modificaes ou, melhor, adaptaes
dos elementos que percepcionamos de acordo com os que temos na memria.
So os esquemas que cada um possui, com o seu peculiar processamento
esquemtico, que explicam a forma como a realidade pode ter interpretaes
diferentes consoante o interpretante. Para Fiske, citado por Daryl Bem, o
processamento esquemtico ocorre automaticamente e de modo to rpido que,
na generalidade das situaes, nem chegamos a ter conscincia da sua
existncia. Assim, quando vemos algum com uma dada caracterstica
classificamos essa pessoa num esquema em que essa caracterstica, entre
muitas outras, est includa e, assim, a partir da parte construmos o todo. A
estes esquemas pessoais chamamos esteretipos, por exemplo, ao sujeito com

44
maneirismos podemos classificar como homossexual. Estes esquemas afectam
a nossa percepo e tm, na sua base, as nossas teorias. A nossa teoria diz que
os homossexuais tm maneirismos, logo, quem tm maneirismos
homossexual. Como mdicos, os nossos diagnsticos so feitos pela
identificao de sinais e sintomas que, segundo as nossas teorias, se
enquadram numa determinada entidade nosolgica. Frequentemente,
assumimos o diagnstico com base na identificao de poucos sintomas ou
sinais. Por exemplo, tosse e febre igual a infeco respiratria. Isto porque a
nossa teoria diz que a infeco respiratria se manifesta por tosse e febre, entre
muitas outras caractersticas.
Outro exemplo de esteretipo e respectivas consequncias, observa-se quando,
perante uma pessoa bem vestida e com discurso fluente, assumimos ser uma
pessoa interessante, inteligente e capaz de compreender o que lhe dissermos.
J a pessoa andrajosamente vestida se enquadra no nosso esteretipo de
indivduo sem cultura, ignorante e incapaz de nos compreender pelo que
facilmente desistiremos dele.
Designa-se capacidade de detectar covariaes ou correlaes competncia
para identificar fenmenos que ocorrem associados. Embora esta capacidade
seja importante na relao e actividade clnica, infelizmente os estudos
demonstram que no somos muito eficazes na identificao de covariaes.
Quando os nossos esquemas ou teorias nos dizem que dois fenmenos esto
associados, tendemos a sobrevalorizar essa associao e a ignorar os indcios
que possam apontar no sentido oposto. Quando as nossas teorias nos dizem
que dois fenmenos no esto associados, ento, dificilmente veremos
eventuais covariaes entre eles. Em concluso, ns vemos covariaes que as
nossas teorias nos prepararam para ver e somos incapazes de ver covariaes
que as nossas teorias no nos prepararam para ver.
Na linha destas constataes, Fritz Heider (1958) desenvolveu a teoria da
atribuio. Segundo esta, ns tomamos o valor facial do comportamento
individual e ignoramos ou desvalorizamos as circunstncias que o envolvem. Por
outras palavras, no tomamos em considerao as causas situacionais do
comportamento e vamos directos s concluses disposicionais do sujeito. Se
vemos um doente que entra no gabinete de consulta com um comportamento
agressivo, de imediato conclumos que se trata de um doente difcil sem
procurarmos conhecer quais so as reais causas dessa agressividade. Como
Daryl Bem diz ns temos um esquema de causa e efeito para o comportamento
humano que nos leva a dar muito mais peso pessoa que situao. Ross
(1977) chamou de erro fundamental da atribuio, a esta tendncia para o erro
de julgamento devida hiper-valorizao das atribuies disposicionais em
desfavor das atribuies situacionais. Outra ilao importante da teoria da
atribuio, apontada por Daryl Bem, que ns cometemos o mesmo erro
quando fazemos julgamentos acerca de ns prprios.
Se o interpretante assumir a sua hiptese como a verdade, vai desencadear um
processo transaccional que leva construo de uma realidade assente em
premissas erradas. Todo o enredo das telenovelas se baseia nesta caracterstica
das relaes humanas. Constri-se uma relao e tomam-se decises com base

45
no eu penso que ele pensa. Tambm este fenmeno que est na base do
provrbio: o que o homem diz de Deus diz-nos mais do homem do que de
Deus ou, em linguagem mais terrena, o que o Joo diz do Antnio diz-nos mais
do Joo que do Antnio.
O tcnico de sade, que transporte os mesmos vcios de comunicao para a
relao com o doente, sujeita-se a tirar ilaes erradas com todo o cortejo de
erros consequentes. Claro que ele tem que colocar as suas hipteses perante o
que percepciona do discurso do doente, porm deve estar consciente que so
meras hipteses, importantes para desenvolver a interaco, mas que exigem
verificao e, para tal, pura e simplesmente deve colocar ao doente as questes
adequadas.
Por exemplo, perante o seguinte acto de fala do doente quando entra na
consulta:
- Bolas, Doutor! muito difcil marcar consulta para si.
A interpretao, mais frequente, feita pelo clnico : est a culpar-me, a julgarme mau profissional e que ando sempre a faltar.
No entanto, muitas outras explicaes do doente podem estar na base deste
acto de fala como:
- O Doutor muito bom mdico e por isso to procurado.
- O sistema mau; no o ajudam a organizar o servio.
- No lhe deviam atribuir uma lista to grande.
- Os administrativos so uns incompetentes.
- impossvel marcar por telefone e eu tenho que c vir pessoalmente.
O mesmo princpio se deve aplicar por extenso, s ilaes e julgamentos que
fazemos com base nos comportamentos dos doentes, ou na forma como se
vestem, ou como falam. Com base em tais automatismos psicolgicos podemos,
precocemente, classific-los de acordo com determinados esteretipos, que
associamos a determinadas personalidades e comportamentos. A principal
consequncia, neste caso, ser no prestarmos os cuidados mais adequados ao
doente em questo ou de desenvolvermos um processo comunicacional que
acaba por impor a nossa hiptese ou transform-la em profecia auto-realizvel.
Exemplo:
Um adolescente entra na consulta com ar gingo, de bon na cabea,
mastigando pastilha elstica e com atitude displicente.
O clnico pensa: Olha o que me havia de sair na rifa! Este vem mesmo
para me provocar. Isto vai acabar mal.
Se no relativizar esta hiptese, consciencializar o que est a sentir e
aceitar que tem perante si uma oportunidade de por prova as suas
habilidades comunicacionais, sujeita-se a responder com um
comportamento igual que vai reforar o do doente e acabar por confirmar
a profecia.
Como consequncia prtica destes ensinamentos, conclui-se que devemos ser
muito prudentes nas interpretaes que fazemos quer acerca do que o doente
nos diz quer do que pensamos de ns prprios. Claro que as interpretaes so
imprescindveis para a evoluo de qualquer relao, no entanto, elas devem ser

46
sempre relativizadas e consideradas como meras hipteses a confirmar ou a
negar.

Modelo de habilidade social


Segundo o modelo de habilidade social (social skill model), de Michael
Argyle19, a comunicao uma habilidade social cujo desempenho
semelhante ao de uma habilidade motora como, por exemplo, conduzir um
automvel. Quando se conduz temos um sistema de retro-informao no verbal
e o desempenho da conduo depende da capacidade de responder
adequadamente a essa informao. Esta resposta parcialmente no verbal. O
mesmo se observa durante uma conversa, em que a para-linguagem e a
linguagem verbal, associadas a enunciados emitidos, informam o interlocutor
receptor que chegado o seu momento de intervir. graas capacidade de
interpretao destas mensagens para-verbais e no verbais de retro-informao
que o dialogo se desenrola de modo fluido sem tempos mortos e sem discursos
simultneos. Os actos de fala determinantes para o xito da conversao so
parcialmente no verbais e os canais de retro-informao so
predominantemente no verbais.
Do modelo de habilidade social resulta uma ilao importante para o treino da
comunicao. Os comportamentos a corrigir contm aspectos verbais, paraverbais e no verbais reflexos e, portanto, exigem a tomada de conscincia, s
possvel quando o prprio no o fazedor do acto mas apenas o analisador.
Para tal a teatralizao e a videogravao permitem que o self fazedor seja
analisado de modo objectivo pelo self psiclogo.

47

4
QUALIDADES DO BOM ENTREVISTADOR

Se considerarmos a metfora de
Balint do mdico como frmaco, as
qualidades do bom entrevistador
clnico
so
as
propriedades
farmacolgicas que determinam o
seu poder teraputico.

48

4. QUALIDADES DO BOM ENTREVISTADOR


Existe um conjunto de caractersticas que um mdico se deve preocupar
desenvolver e que constituem as propriedades bsicas que facilitam o
estabelecimento de uma relao mdico-paciente funcional, i.e., no sentido de
resultar em benefcio do cliente. Se considerarmos o mdico como um frmaco
estas sero as propriedades que contribuem para a previso do seu poder
teraputico. Em termos didcticos podemos considerar a empatia, a
cordialidade, a concreo, a assertividade, a modulao da reactividade e a
convico.
4.1. EMPATIA
O termo empatia parece dever-se ao psiclogo alemo Theodor Lipps que, em
1909, ter definido Einfhlung como o processo de sentir de dentro. Contudo,
a divulgao e o desenvolvimento do conceito s se verificam muitos anos mais
tarde, nos anos 50, com Carl Rogers ao desenvolver o mtodo clnico centrado
no cliente. Os ndios americanos chamavam-lhe andar nos mocassins do outro.
Por vezes verifica-se alguma confuso entre simpatia e empatia que importa
esclarecer. A simpatia apenas um sentimento de lamento, preocupao e de
comiserao ou pena de um indivduo em relao a outro. a expresso dos
sentimentos do prprio em relao ao outro e traduz a necessidade urgente de
se libertar do seu sofrimento desencadeado pela histria do outro.
A empatia o estar com o outro e entender o seu ponto de vista. O foco de
ateno o sujeito com problema, ao contrrio da simpatia em que o foco se
afasta do sujeito para o ouvinte. Na empatia o indivduo entra dentro do mundo
do cliente e observa o mundo a partir do ponto de vista deste. como algum
que se descala e se despe da sua prpria cultura para entrar no templo (no
mundo) do outro de modo a poder compreender os seus sentimentos e
emoes.
Um bom entrevistador tem a capacidade de compreender os pensamentos e as
emoes do cliente, bem como de transmiti-las. Podemos dizer que o
estabelecimento de um clima emptico exige dois momentos: primeiro a
interiorizao da situao emocional do doente e, segundo, dar a conhecer ao
doente que o compreende.
A empatia exprime-se de modo verbal e no verbal. Isto significa que o cliente
nos julgar empticos pelo que dizemos, mas tambm, ou at mais, por aquilo
que mostramos (e ele observa). As emoes so pblicas e s os pensamentos
so privados. Neste sentido fundamental estar-se atento possibilidade de se
emitirem mensagens com linguagem paradoxal, isto , verbalmente dizer uma
coisa e no verbalmente dizer o oposto.
Para levar prtica a empatia Carl Rogers prope:
Ouvir e dizer ao cliente as suas coisas, passo a passo, exactamente
como achamos que a pessoa nos disse no momento. Nunca misturar as
nossas ideias ou coisas, nunca atribuir ao cliente qualquer coisa que a
pessoa no expressou. Para mostrar que entendemos o que o cliente
disse, usar uma ou duas frases que o prprio usou. Isto pode ser feito por

49
palavras nossas mas, quando se trata de assuntos mais significativos
para ele, convm usar a suas prprias palavras.
A empatia requer uma intensa concentrao e est dependente da conjugao
de dois componentes no-verbais que se constituem como duas habilidades a
desenvolver pelo tcnico:
1) Sensibilidade ou descodificao (decoding), entendida como a
capacidade de compreender as emoes dos outros, atravs da
linguagem no-verbal, ou seja, a capacidade de fazer a leitura da
linguagem no-verbal do interlocutor;
2) Expressividade (encoding), capacidade de expressar emoes atravs
da linguagem no-verbal.
Estas capacidades do mdico, de codificar e de descodificar linguagem no
verbal, esto associadas satisfao do doente com a consulta20.
Para Suchman e outros21 a empatia tem quatro componentes:
1) Emotivo, definido como uma capacidade intrnseca do clnico;
2) Moral, dependente da motivao do clnico que em associao com o
componente emotivo constituem as duas condies necessrias para a
comunicao emptica;
3) Cognitivo, a compreenso precisa dos sentimentos do doente por
parte do clnico;
4) Comportamental, entendido como o comportamento comunicacional
(de validao) efectivo de retorno da compreenso pelo mdico de modo
a que o doente se sinta compreendido.
Na construo da empatia com o doente aqueles autores consideram um
conjunto de conceitos interessantes e de grande utilidade prtica que se
encontram descritos no quadro I.
A sensao de ser compreendido pelo outro , em si, intrinsecamente
teraputica: ela quebra as barreiras de isolamento da doena ou do mal-estar e
restaura a sensao de se sentir como um todo. Este o grande princpio do
mtodo clnico centrado no cliente de Carl Rogers. Segundo este psiclogo,
basta ao terapeuta ser congruente consigo prprio, aceitar o outro tal como ele
, sem juzos de valor, e estabelecer empatia para, automaticamente, o doente
se sentir compreendido, o que s por si tem poder teraputico, contribuindo para
o desenvolvimento do auto-respeito e levando a encontrar solues mais
efectivas para a resoluo dos seus problemas.

50

Quadro I. Conceitos relacionados com a empatia.


Oportunidade
emptica
Resposta emptica
Terminador de
oportunidade
emptica
Oportunidade
emptica perdida
Oportunidade
emptica potencial
Continuador de
oportunidade
emptica potencial
Terminador de
oportunidade
emptica potencial
Efeito de lao
(lasso effect)
Efeito de escala
(escalator effect)

Expresso directa e implcita da emoo expressa


pelo doente.
Acto de fala em que o clnico expressa o
reconhecimento da emoo evidenciada pelo doente.
Frase do mdico que sucede a uma oportunidade de
empatia e que redirecciona a entrevista para longe
da emoo expressa.
Oportunidade emptica que no foi seguida de uma
resposta emptica.
Frase do doente que o mdico pode entender como
sendo subjacente a uma emoo mas que no foi
expressamente explicitada. Em termos semiolgicos
um indcio de oportunidade emptica.
Frase do mdico que se segue a uma oportunidade
emptica potencial e facilitadora de explorao e
aprofundamento da expresso de uma emoo
implicada.
Frase do clnico que se sucede imediatamente a uma
oportunidade emptica potencial e que redirecciona a
entrevista para assunto longnquo da emoo
implicada, geralmente retomando a entrevista
diagnstica com perguntas de carcter biomdico.
O mdico responde a um conjunto de oportunidades
empticas com uma resposta emptica nica.
Quando o doente d sucessivas oportunidades
empticas (ou potenciais) a que o mdico no
responde.

4.2. CORDIALIDADE
Quando nos relacionamos com algum podemos sentir agrado e bem-estar ou
desconforto e desejo de que a interaco termine o mais depressa possvel.
capacidade de construir uma proximidade afectiva entre entrevistador e
cliente chamamos de cordialidade
O mdico chama o doente para a consulta, abre-lhe a porta e oferece-lhe a
passagem, sorri educadamente, esboa uma vnia e cumprimenta-o na forma
adequada, atravs de gesto, indica-lhe a cadeira, etc. Tudo isto traduz a
cordialidade, componente das regras de boa educao, que se exprime atravs
de uma linguagem no verbal, como se todo o corpo validasse o outro como
pessoa, nica e inconfundvel. o clima que envolve a relao, que condiciona
os seus resultados e permite classific-la de fria ou quente. A cordialidade
manifesta-se essencialmente de modo no verbal (ao contrrio da empatia) e
deve ser adaptada s caractersticas do cliente, respeitando o seu espao
pessoal e a sua cultura. Por exemplo, um adolescente cumprimentado de
modo diferente de um idoso. Um olhar franco e directo um dos componentes

51
da cordialidade no entanto, deve ser equilibrado entre o suficiente para que o
cliente se sinta o centro da consulta sem chegar ao exagero de o intimidar, ao
ponto de lhe criar mal-estar e desejo de l sair o mais depressa possvel.
A cordialidade tambm deve evitar cair nos maneirismos que a faam parecer
artificial ou representao tornando ridcula e sem significado qualquer mesura
e, com ela, o mdico interpretado pelo cliente como profissional que procura
seduzir e capaz de ser falso. o soa a falso. Quem tenta bajular usa a
cordialidade como arma de manipulao, no entanto, por muito bom actor que
seja, existem componentes prprios das emoes genunas que no so
voluntariamente imitveis mas que o receptor capta, muitas vezes de modo
inconsciente e que percepciona como mal-estar ou incmodo.
A prpria forma como o clnico se veste uma forma de comunicar. Atravs do
vesturio transmite-se o tipo de pessoa que e o modo como respeita os outros
e, no cenrio da consulta, os doentes. As opinies dos doentes acerca do modo
como se vestem so determinadas pela tradio, geografia e cultura. Kersnik e
outros22, num estudo esloveno, encontraram 70% dos doentes a apreciarem o
vesturio formal e 53% consideram a bata como o nico vesturio aceitvel.
Contudo, a opinio dos doentes depende muito do tipo de mdico que tm como
padro, enquanto que os que usam vesturio formal valorizam mais este, os que
tem vesturio informal tem maior admirao pelos que usam bata. De qualquer
modo, a bata aumenta a aparncia profissional, autoritria e cientfica e, alguns
estudos demonstram que o grau de confiana no mdico aumenta com o uso de
bata.
4.3. CONCREO
Esta qualidade exigida pela conscincia de que o mdico e o doente podem
usar os mesmos signos mas com significados e significantes diversos,
consequncia da consulta ser um encontro entre duas culturas.
Entende-se como concreo a capacidade do entrevistador estar em constante
interrogao sobre se os termos que est a usar so compreendidos pelo cliente
e se o que este diz claro e entendido de igual modo. a arte de clarificar
conceitos abstractos e confusos. Cabe dentro deste conceito a capacidade de
definir objectivos mtuos para a consulta. Esta qualidade envolve, por um lado,
colocar constantemente a hiptese de o outro no entender aquilo que digo tal
como eu penso e, por outro, no partir do pressuposto de que aquilo que
ouvimos do cliente aquilo que realmente ele quis dizer.
Os processos de transaco numa relao interpessoal desenvolvem-se numa
sequncia de colocao de hipteses que importa verificar, se desejamos uma
comunicao eficiente.
Por exemplo, o mdico introduz na entrevista um determinado tema e verifica
que, na sequncia, o cliente emite uma srie de gestos adaptadores,
acompanhados de movimentao na cadeira para alm de um certo
humedecimento ocular. Perante estes ndices, coloca a hiptese de aquele tema
ser um assunto que desperta no cliente um certo estado emocional. Pode
prosseguir a interaco partindo dessa hiptese no verificada correndo o risco
de construir um entendimento em cima de premissas erradas. No entanto, se

52
no quiser elaborar em cima de premissas erradas, deve evitar seguir atalhos e
verificar com o cliente se de facto a sua interpretao est correcta.
A concreo exige dar esclarecimentos quando utiliza termos tcnicos ou outros
que no so prprios da cultura do doente. Para alm disso, pede-se ao doente
que esclarea o que entende por termos que ao mdico possam parecer terem
sentidos ambguos ou muito pouco claros. Por exemplo:
- H 2 dias que estou com gripe.
- Por favor, diga-me o que entende por gripe, isto , o que sente?
4.4. ASSERTIVIDADE
Esta propriedade do bom entrevistador pode ser entendida como a capacidade
de desempenhar em pleno e com segurana os deveres e os direitos inerentes
ao papel social do mdico. a coragem de ser honesto e de defender os seus
direitos respeitando os dos outros.
Trata-se de um dos quatro estilos comunicacionais mais frequentemente
descritos, sendo os restantes o submisso, o agressivo e o manipulador.
A timidez um handicap que dificulta a assero. A assertividade necessria
mesmo para elaborar informao. Sem um mnimo de segurana (termo includo
na assertividade) no possvel defender hipteses prprias e, neste aspecto,
liga-se com a convico.
A expresso mxima da assertividade dizer de momento no lhe prescrevo
nada at saber com maior preciso o que est a acontecer. Esta atitude ilustra
a diferena entre insegurana e ignorncia, podendo-se estar seguro na
ignorncia e assumi-la para melhor a poder enfrentar mas, explicitar ignorncia
perante terceiros, implica grande assertividade e elevado auto-conceito.

Fig. 6. Assertividade o equilbrio entre a submisso e a agressividade

53

Vrios so os factores que contribuem para uma baixa assertividade, todos eles
construdos na base de preconceitos ou mitos pessoais:
Receio de serem valorizados negativamente pelos outros,
consequncia do mito de que nunca se pode errar;
Retraimento e sentimentos de inferioridade, traduzindo baixa autoestima;
Falta de experincia, prprio de quem se encontra em fase de
construo;
Falta de clareza quanto ao que quer;
Medo de hostilizar outros, frequentemente consequncia de vivncias
de rejeio traumatizantes.
A ausncia de assertividade pode-se manifestar de muitas formas das quais
destacamos:
Dificuldade de elaborao de ideias prprias;
Fuga da consulta, na timidez extrema, o mdico pode abreviar as
consultas, especialmente quando o motivo o incomoda;
Imprime pouca convico na necessidade de mudana de um
determinado comportamento, com o consequente impacto negativo
no resultado da sua interveno.
O mdico assertivo um frmaco mais potente que outro no
assertivo e, s por si, tem um efeito placebo e de conteno da
ansiedade.
Finalmente uma realidade de no somenos importncia: a assertividade
igualmente uma condio fundamental para preservar a sade mental do
profissional e esta, deve ser entendida como um bem social.
4.5. CONVICO
A convico a capacidade de acreditar no que proposto. Falar da convico,
como uma qualidade desejvel do clnico, pressupe que o modo como
apresentamos planos de interveno, conceitos ou seja o que for reflecte as
nossas crenas e que essa linguagem subliminar, aparentemente impossvel de
identificar como estando presente na interaco, percebida, de modo mais
inconsciente que consciente, pelo receptor (neste caso o cliente) e que induz
nele a aceitao da mensagem sem pr em causa os seus contedos.
A convico estar convencido de que se sabe a verdade. Ela tem muito de
parentesco com a crena sendo muito difcil de a diferenciar, havendo mesmo
autores que preferem considera-las como sinnimos. Para Wittgenstein, a
crena refere-se verdade mas a convico uma crena que no exige ser
provada. Fernando Gil23 ilustra a lgica da convico citando Leibniz: Quando
um facto particular conforme s nossas observaes constantes e aos relatos
uniformes dos outros, apoiamo-nos nele to firmemente como se tratasse de um

54
conhecimento certo, e quando ele conforme ao testemunho de todos os
homens, em todos os sculos, at onde o nosso conhecimento pode ir, trata-se
do primeiro e do mais alto grau de probabilidade . Quer isto dizer que nos
convencemos daquilo que est de acordo (segundo o percepcionamos) com o
que temos interiorizado ao longo da nossa existncia. Ora isto no significa que
realmente seja verdade, mas muito provvel que o seja, com um to elevado
grau de probabilidade que tende para a certeza absoluta. Ento a convico
concebida como uma certeza absolutamente certa. Neste sentido, e no dizer de
Wittgenstein (citado por F. Gil, 2003), a convico a certeza da certeza.
O convicto sabe que sabe e sabe que o que sabe verdade.
A convico no inata. Ela surge atravs da passagem pela crtica. A crtica
permite a descoberta de lacunas, de inverdades, de inexactides do
conhecimento. Hoje em dia a democratizao da comunicao levou a que muita
da informao que colocada no domnio pblico no seja previamente
criticada pelos sistemas de controlo de qualidade que garantiam
(probabilisticamente, claro!) a verdade da informao.
neste ponto que os tcnicos de sade devem assumir a responsabilidade de
colmatar este efeito adverso da sociedade da informao, por um lado
aproveitando a oportunidade gerada pela agenda dos mass media que coloca o
assunto na agenda do cliente e, portanto o leva a um quadro de dissonncia
cognitiva que o predispe aceitao de informao sobre o assunto em causa.
Mas esta predisposio exige da parte do profissional a convico de que aquilo
que tem para transmitir a verdade, ou seja tem que estar convencido de que a
certeza que est a transmitir certa. Esta certeza no entanto relativa. Relativa
porque se refere ao estado da arte naquele momento. uma certeza datada,
mas sempre resultante de um conhecimento que foi sujeito a discusso crtica.
A convico do mdico induz convico no cliente quando aquele lhe prope um
determinado tratamento como, por exemplo, a toma de um determinado
medicamento. Se o mdico acredita no medicamento provvel que este tenha
um maior efeito teraputico que se for cptico em relao a ele. Os ensaios
clnicos com dupla ocultao* visam colmatar a interpretao subjectiva dos
resultados por parte do investigador e doente e seria, digo eu, de esperar que
tambm desvanecesse o efeito da convico do terapeuta sobre o impacto no
doente. Contudo, estudos realizados h mais de 30 anos demonstram que
mesmo nos ensaios de dupla ocultao tal efeito se mantm. Estudos realizados
nos anos de 60 e 70 sobre a utilizao da vitamina E no tratamento do angor,
com desenhos de dupla ocultao e em comparao com placebo, revelaram
que o mdico que acreditava no efeito da vitamina E encontrou resultados
estatisticamente significativos a favor do efeito teraputico, enquanto outros dois
investigadores que no acreditavam em tal efeito demonstraram que aquele
produto gerava efeitos teraputicos no angor totalmente idnticos ao placebo.
*

Geralmente designados como duplo-cego mas prefiro a designao de dupla ocultao tal como o
Professor Dr. Andersen Leito, ilustre Farmacologista da Faculdade de Medicina de Lisboa, j falecido,
defendia argumentado que nestes ensaios ningum est cego, pelo contrrio, todos esto de olhos bem
abertos.

55
Nos anos 50 o meprobamato era comercializado nos Estados Unidos como
tranquilizante. Na discusso dos efeitos farmacolgicos, os que acreditavam
diziam que tinha realmente efeito teraputico e os cpticos afirmavam que os
resultados eram idnticos ao placebo. Para estudar melhor esta contradio
foram realizados ensaios, com dupla ocultao e contra placebo, com um
mdico convicto do efeito do meprobamato e outro cptico. O resultado final
revelou que, de facto, o meprobamato saa vencedor na comparao com
placebo nos doentes do mdico convicto, mas nos doentes do mdico cptico o
medicamente no tinha qualquer efeito. E segundo Larry Dossey que relata
estas experincias, estes estudos foram repetidos em clnicas psiquitricas e os
resultados encontrados foram idnticos24. De onde se conclui que a eficcia do
medicamento estava dependente das atitudes e das convices do mdico face
ao frmaco. Aqui deve-se ressalvar que estes resultados em nada desvalorizam
a importncia dos estudos com dupla ocultao, apenas chamam a ateno que
mesmo os estudos com metodologias cientficas correctas podem ser
enviesados por variveis de confundimento. Acima de tudo demonstram a
importncia das convices do terapeuta como determinante do resultado do
tratamento no doente. O resultado de uma teraputica depende da convico
com que o mdico a prescreve ao doente.
Este facto explica, pelo menos parcialmente, por que muitos dos medicamentes
apresentam elevada eficcia quando so lanados e depois, medida que vo
sendo usados, tende a desvanecer-se essa superioridade de efeitos, como se
perdesse propriedades mgicas, devido soma de desencantos e desiluses
que apagam a sua aura de miraculoso.
A Indstria Farmacutica est bem consciente deste fenmeno e por isso
investe milhes de unidades monetrias para gerar a convico no mdico
acerca dos seus produtos. As fases de lanamento so minuciosamente
preparadas, com numerosas literaturas, algumas pretendendo demonstrar o
cientismo do conceito que supostamente est na base do mecanismo de aco
do medicamento. Com esquemas grficos, autnticas obras de arte, e
representaes metafricas que ajudam a concretizar o conceito, i.e., a ideia
abstracta, ou pelo menos no visualizada, torna-se real e visvel (ou melhor,
visualizvel atravs de imagens). Todo este processo a construo de uma
realidade (virtual) cuja utilidade se fundamenta no princpio de que acreditamos
no que vemos e, tais esquemas do-nos a ver a coisa e, se eu a vejo, logo ela
existe, donde estas ideias passam a ser reais e no tericas. Se so reais eu
acredito nelas. Muitas vezes a lgica de utilizar um frmaco baseia-se em
mecanismos de aco cujos conceitos foram materializados atravs de
esquemas grficos, que esto longe da realidade, mas compreensivelmente
mais prximos da capacidade mental de apreender o conceito. Estes
mecanismos de aco so constructos tericos que ao materializarem-se em
esquemas acabam por dar a ideia (ou convico) da indiscutibilidade da sua
existncia. Estes esquemas funcionam como signos que representam o tal
constructo terico, de tanto serem usados, os signos acabam por ganhar
existncia prpria e, s tantas, j ningum pensa na explicao do mecanismo
bsico de aco para o prescrever perante o problema para que foi proposto.

56
Quanto mais engenhosa a forma como o medicamento e o seu mecanismo de
aco apresentado e, sobretudo se este conceito estiver dentro da lgica da
cultura do mdico, mais facilmente este o aceita convictamente, i.e., com a
certeza de que est certo na sua convico. A Indstria Farmacutica e o
Marketing sabem que se gerarem no mdico a convico de que o medicamento
eficaz o sucesso comercial est garantido.
Segundo Fernando Gil (2003) os factores da convico so a educao, o
instinto e a praxis. Neste contexto a Indstria Farmacutica actua sobre o factor
educao, esse processo difuso e complexo de transmisso das certezas
disposicionais que envolvem o agir e o pensamento, um autntico processo de
adestramento. Por outro lado, o factor instinto predispe a crer nas imagens
que nos so apresentadas, tanto mais que a submisso de toda a formao
mdica contnua Indstria Farmacutica facilita a construo, cega e totalitria,
sem oposio, de um sistema de crenas, facilitada pela alienao das
responsabilidades do Servio Nacional de Sade na formao mdica contnua.
O outro factor, a praxis, o marketing tambm o sabe explorar bem. Segundo
Fernando Gil a aco o lugar da convico . Quando a indstria convida o
mdico a experimentar o medicamento seja na fase 4 ou na dita fase
quatrocentos (tambm conhecida por treino de caneta) est precisamente a
levar o mdico a ensaiar a prescrio, isto , a agir segundo um determinado
comportamento que, uma vez, executado e posto em aco gera a convico.
Parece estarmos a fugir do nosso propsito de mencionar as qualidades de um
bom mdico na relao com o cliente. No entanto, a ideia chamar a ateno
que, embora esteja convencido da importncia da convico do mdico para o
sucesso da relao teraputica, devemos estar atentos ao modo como o nosso
sistema de convices se construiu e est a construir.
fcil o Clnico Geral ter algum dfice de convico. O seu campo de
conhecimento de largo espectro, o que o leva a, em qualquer momento, no
ter a segurana absoluta em qualquer uma das reas do conhecimento ou, no
extremo, em quase nenhuma. A todo o momento sente a necessidade de validar
os seus conhecimentos. Isto faz com que se sinta inseguro e sem convico no
que est a propor como plano de tratamento. A baixa auto-estima e por vezes a
hetero-estima contribuem para minar as suas convices.
Esta sua insegurana faz dele um verdadeiro especialista na arte de dominar a
incerteza. De facto, o mdico de Clnica Geral, de todas as especialidades o
que tem de tomar decises em condies de maior incerteza, no porque tenha
poucos conhecimentos mas porque a sua posio no sistema prestador de
cuidados o coloca nessa posio. Esta insegurana est bem patente na
seguinte anedota que adapto de Roger Neighbour25:
Certo dia foram caa aos patos, quatro mdicos amigos: um internista, um
anatomopatologista, um cirurgio e um clnico geral.
Instalam-se junto a um lago onde habitualmente havia patos e escondem-se atrs de
uns arbustos que os protegiam de serem vistos. Decidem que apenas dispara um de
cada vez.
Passado algum tempo vem um bando de aves que sobrevoa o lago.

57
a vez do internista. Aponta a espingarda para o bando, segue o bando com a mira
e deixa todas as aves sarem fora do campo de alcance sem que tenha dado
qualquer disparo.
Os colegas intrigados perguntam-lhe:
- Mas porque que no disparaste?
- No consegui descartar a hiptese de no serem patos!
Segue-se a vez do clnico geral. Novo bando de aves sobrevoa a gua. O clnico
geral diligentemente aponta a arma, acompanha com a mira o trajecto de voo do
bando mas..., tal como o internista deixa passar o bando sem qualquer disparo!
De imediato os outros lhe perguntam:
- Tu tambm no disparaste! Porqu?
- Estava espera de que algum de vocs me dissesse para disparar, respondeu o
clnico geral.
Agora era a vez do cirurgio. Esperam mais algum tempo e eis que novo bando de
aves sobrevoa a gua.
O cirurgio mal aponta a arma na direco do bando, quase sem fixar a mira, d
uma srie de disparos que provocam a queda de uma meia dzia de aves. Virandose para o anatomopatologista diz-lhe:
- Vai l ver se alguma delas pato!

Embora seja uma anedota que caricatura as diferenas de raciocnio das


diferentes especialidades em questo, ela retrata bem a incerteza do clnico
geral e com ela a insegurana. Mas no deixa de salientar a atitude ponderada
do clnico geral e a necessidade sentida de trabalhar em equipa.
Contudo, h reas do conhecimento em que ele deve estar convicto de que
ningum, ou pelo menos poucos, sabero mais que ele. o caso do
conhecimento global, holstico, que tem do doente. esse conhecimento global
que lhe d autoridade para integrar as diferentes propostas de interveno das
diferentes especialidades de modo a que resulte um plano de tratamento
equilibrado e adaptado s reais necessidades e desejos do doente. No caso do
aconselhamento, ele deve estar convicto que o tcnico melhor preparado para
ajudar o cliente a ajudar-se. Esta uma das reas onde a convico do mdico
relativamente sua eficcia como agente teraputico imprescindvel. Com
efeito, se o mdico no estiver convencido de que pode ajudar o doente
dificilmente o poder conseguir. claro que muito desta fora se deve vontade
e ao desejo forte de querer ajudar para alm do -vontade que deve ter nesta
rea do conhecimento.
Enfim, a convico do mdico um determinante dos resultados teraputicos,
porque ela, em ltima instncia, induz no cliente a crena de que o tratamento
resulta. Contribui para ultrapassar um dos corolrios do Modelo de Crenas da
Sade (Health Belief Model de Rosenstock), o da expectativa de eficcia
definido como a convico acerca da capacidade pessoal para realizar a aco
recomendada26. Segundo este, o comportamento do doente no sentido de
preservar ou repor a sade depende, em parte, de acreditar ou no que se
assumir tal comportamento melhora ou preserva a sua sade. Como diz Larry
Dossey (1993) o reconhecimento do poder da convico para configurar os
resultados da terapia devia estimular os mdicos a examinar criticamente o seu
comportamento em relao aos pacientes. O mdico deve estar consciente de
que tudo o que diz ao doente importante, no sentido que tem consequncias,

58
portanto deve dar mensagens (verbais e no-verbais) criteriosamente escolhidas
num contexto centrado no cliente e no respeito absoluto pela sua cultura.
4.6. MODULAO DA REACTIVIDADE
Entende-se por reactividade o espao de tempo que o profissional demora para
falar depois de o doente se calar. O treino mdico num paradigma de centragem
na doena, a colocao sucessiva de questes, a nsia de cumprir com um
guio pr-elaborado para a colheita de dados da consulta, a ansiedade para
chegar a um diagnstico rapidamente, leva a que o entrevistador ignore tudo o
que o doente lhe possa dizer e que, no entendimento do mdico, se afaste da
hiptese de diagnstico precocemente colocada e que condiciona todo o
raciocnio e a ateno para os indcios que o doente lhe possa apresentar.
Nestas condies o doente mal inicia a resposta a uma questo de imediato
interrompido pelo mdico, geralmente com nova pergunta. Por exemplo, alguns
estudos, baseados em udio ou vdeo-gravaes de consultas, mostram que os
clnicos (em ambiente de Clnica Geral) aps colocarem a questo, ento, o que
o traz c hoje?, com que abre a consulta, interrompem o doente com nova
questo, em mdia ao fim de 18 a 22 segundos (variao determinada por
valores mdios obtidos em diferentes estudos). O curioso que se deixarem os
doentes falar livremente, sem interrupo, isto , se derem oportunidade a que o
tempo de fuga se d, os doentes, em mdia, terminam o seu monlogo ao fim
de 28 segundos. Portanto, verifica-se um hiper-controlo da consulta que pode
inibir o doente a expressar os motivos reais que determinaram a sua ida
consulta.
O bom entrevistador deve, por um lado estar atento linguagem no-verbal do
doente para poder identificar silncios funcionais que correspondam a perodos
de elaborao de discurso por parte do doente, conter-se de interromper o
doente deixando-o contar a sua histria sem haver interferncias que a
modifiquem e, por outro lado, deve saber modular o nvel de reactividade em
funo da fase da consulta, de modo a que a consulta no se transforme em
consulta totalmente aberta.
Assim, procura-se que a reactividade seja inicialmente baixa e depois v
aumentando na fase resolutiva da consulta.

59

5.
MTODO CLNICO
CENTRADO NO PACIENTE

O Mtodo Clnico Centrado no Paciente tem o


objectivo de lidar com a complexidade sem
desprezar a lgica linear de explicao dos
fenmenos, baseia a sua interveno na
compreenso do doente no seu todo, com as
suas experincias e conhecimentos, numa
tentativa de obter entendimento comum.

60

5. MTODO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE


5.1. EVOLUO DO MODELO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE
Por volta de 1927, Francis Peabody dizia que um nmero importante de doentes
sofre de perturbaes cujas causas orgnicas no podem ser determinadas.
Nestes casos s a relao privilegiada do clnico com o seu doente e a escuta
activa deste permite determinar os problemas emocionais que esto na sua
origem. Para este mdico o tratamento da doena deve ser totalmente
impessoal; o tratamento da pessoa deve ser totalmente pessoal. Nos anos 50,
Michael Balint expressa a mesma ideia com a noo mdico como frmaco
segundo a qual a escuta e a ateno prestadas ao doente podem curar ao
mesmo nvel que o medicamento.
Porm, para os socilogos, a relao mdico-doente no pode ser analisada
exclusivamente em termos psicolgicos. O encontro entre o mdico e o doente
no se desenvolve apenas ao nvel interpessoal. Este encontro marcado pela
presena do meio envolvente e dos grupos sociais dos participantes. As
relaes so entre grupos diferentes quanto s suas competncias, orientaes,
prestgio e poder. A aco social baseia-se na partilha de significados e
negociaes entre as pessoas sendo esta a ideia central da abordagem
sociolgica da relao mdico-doente. A prpria deciso do doente consultar o
mdico desenvolve-se num contexto de interaco com a sociedade (os
familiares, amigos, colegas), num processo de negociao contnua, tornando
esta deciso num interessante objecto de estudo do interaccionismo simblico (o
interaccionismo)27. Assim, o encontro mdico-doente um encontro entre duas
culturas e, neste sentido, coloca em jogo valores sociais centrais (da sade e da
cincia) que transformam este fenmeno em objecto de estudo da sociologia.
O sociologista Talcott Parsons, no incio dos anos 50, parte do princpio de que o
mdico e doente perseguem o mesmo objectivo, a cura. A sua ideia base
fundamenta-se num contexto de patologia aguda, que era o mais frequente e
preocupante na poca.
Segundo Myfanwy Morgan28, Parsons considera o encontro mdico-doente
como uma pea com dois personagens: o doente e o mdico. Segundo o seu
modelo, ambos os papis tm direitos e deveres especficos.
O doente tem o direito de ser dispensado das suas funes e ou
responsabilidades sociais sendo mesmo exigido que desista das suas
actividades a fim de recuperar o seu estado de sade o mais cedo possvel.
Neste sentido, visto, pela sociedade, como precisando de cuidados e incapaz
de o providenciar por si s. Estes direitos tm como contrapartida os deveres de
querer recuperar o estado de sade, to cedo quanto possvel, o de procurar
ajuda profissional e de cooperar com o mdico.
Ao mdico -lhe exigido que aplique o seu conhecimento de especialista e as
suas habilidades em benefcio do doente, respeitando o princpio tico de non
nocere. Deve agir no sentido do bem-estar do doente e da comunidade e nunca
em proveito prprio. Para alm disso, no se deve envolver emocionalmente na
relao devendo manter-se emocionalmente desligado e seguir as regras da
prtica profissional. Neste papel, o mdico dispe como privilgios, o direito de

61
examinar fisicamente e o de questionar o doente sobre as reas mais ntimas da
vida fsica e pessoal. Goza de autonomia profissional e -lhe reconhecida uma
posio de autoridade em relao ao paciente sendo o nico que o pode ou no
declarar doente e decidir sobre o plano de tratamento.
Este modelo o primeiro que descreve as expectativas da sociedade face ao
papel do mdico e do doente e, neste sentido, permite prever os
comportamentos daquelas duas personagens enquanto actuam no palco da
consulta. O modelo de Parsons prev um nico tipo de relao mdico-doente,
assimtrica, em que o mdico com o seu conhecimento de especialista exerce a
posio dominante e com o doente a limitar-se a cooperar.
Enquanto Talcott Parsons descrevia o modelo paternalista descritivo da relao
mdico-doente, Carl Rogers desenvolvia o seu modelo de comunicao
teraputica. Carl Rogers, era um psicoterapeuta que acreditava que se o
terapeuta comunicasse honestamente, com preocupao em compreender o
cliente, ajudaria este a ajustar-se de modo saudvel s suas circunstncias.
Para Carl Rogers, cliente todo e qualquer sujeito que procura ajuda. , neste
sentido, que defendo a designao de cliente a todos os que procuram os
servios de um profissional de sade porque independentemente de estarem
doentes ou saudveis, ricos ou pobres, homens ou mulheres, pagarem ou no
os servios, crianas ou idosos, o atributo comum a todos e que realmente os
define e identifica em relao a todos os outros o de precisarem de ajuda.
O modelo de comunicao teraputica de Carl Rogers, em termos processuais,
consistia em usar as percias comunicacionais com o objectivo de ajudar a
pessoa a ultrapassar o stress temporrio, a lidar com outras pessoas, a ajustarse ao inaltervel e a ultrapassar os bloqueios psicolgicos que se opem autorealizao.
O modelo rogeriano prope que o terapeuta comunique com:
Empatia, entendida como o processo de comunicar ao cliente o
sentimento de que est a ser compreendido;
Considerao positiva, definida como o processo de comunicar suporte,
de maneira preocupada e sem juzos de valor (julgamentos) ou, por
outras palavras, comunicao genuna, no ameaadora e aceitao
incondicional.
Congruncia, descrita como a expresso pelo terapeuta dos seus
sentimentos e pensamentos de forma coerente sem paradoxos
comunicacionais.

62

Fig. 7. Modelo

Centrado no Cliente de Carl Rogers

A congruncia pode ser entendida como acordo interno, definida pelo


Professor Mota Cardoso29, como a autenticidade que no poder ser fingida,
pois a s-lo, o ser apenas a nvel verbal, deixando sem controlo a informao
contrria a nvel no-verbal.
Se o terapeuta obedecer a estes princpios vai provocar no cliente uma
sensao de compreenso que s por si teraputica pelo bem-estar que, em
qualquer situao, uma pessoa experimenta quando, finalmente, encontra
algum que a compreende. Por outro lado, ajuda a encontrar recursos pessoais
nas mais diversas dimenses que suportam o cliente no ultrapassar dos seus
problemas e, finalmente, contribuem de modo significativo para o crescimento do
auto-respeito positivo, dimenso psicolgica que contem a auto-estima e a autoimagem positiva.
Nos anos 70 George Engel30 defende que s a abordagem simultnea das
dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais da doena permitem a
compreenso e a resposta adequada ao sofrimento dos doentes. Nascia o
modelo bio-psico-social defendendo uma abordagem holstica em oposio ao
modelo biomdico prevalente. O modelo de Engel surge mais como um
movimento de luta contra a desumanizao do modelo biomdico do que um
mtodo clnico estruturado na abordagem do doente.
Ele critica fortemente o modelo biomdico em trs pontos vitais:
Natureza dualstica separando mente e corpo, considerando a realidade
deste como muito mais privilegiada, no modelo biomdico, em desfavor
da realidade psicossocial;
Reducionismo e materialismo que desvaloriza, ignora ou nega, todos os
factos e fenmenos que no possam ser verificados objectivamente e
explicveis a nvel celular ou molecular, como consequncia o modelo

63

biomdico frio, distante, impessoal, tecnicista, privilegia os exames


complementares de diagnstico face pessoa, os nmeros face s
palavras, a prescrio e a requisio face relao;
Arrogncia mdica, no sentido de que v o mdico como um excipiente
inerte que em nada interfere no objecto observado (o doente) ou, de
certo modo, negando a dimenso humana da relao mdico-doente.
Tudo o que o mdico observa objectivo e as experincias do doente
so subjectivas, recusando a viso de que a abordagem mdica
antropolgica no sentido em que corre o risco de modificar os fenmenos
a observar pelo simples facto de o fazer.

O modelo biopsicossocial reconhece a importncia das emoes e o exerccio


do poder na relao clnica. O mdico, em dilogo com o doente, vai
interpretando a realidade e, atravs da construo, desconstruo e
reconstruo da sua histria, vai moldando a sua identidade que lhe permite
manter-se e continuar a construir-se atravs da interaco social.
Integrado num contexto de igualitarismo e de contestao de poderes, este
modelo, coloca em causa o poder autoritrio do mdico defendendo uma relao
de cooperao em que os dois intervenientes partilham o poder.
Nos mesmos anos 70, mais propriamente em 1976, Byrne e Long publicam os
resultados da anlise de 2500 entrevistas de clnicos gerais, audio-gravadas.
Nesta anlise, consideraram o contnuo entre dois extremos de comportamentos
relacionais na consulta: por um lado, estaria uma relao centrada no mdico
preocupado com a busca incessante para encontrar uma causa para o
sofrimento num quadro explicativo biomdico; no outro extremo, estaria a
abordagem abrangente visando o conhecimento do mundo do doente,
considerando a doena num doente especfico e este integrado numa
sociedade. Da anlise resultou uma classificao bipolar dos estilos de consulta,
o centrado no mdico ou na doena e o centrado no doente, verificando que
cerca de dos mdicos mantinham uma relao que caa no extremo, centrada
na doena, em tudo sobreponvel ao modelo paternalista descrito e previsto por
Talcott Parsons.
Os mdicos com, um estilo de consulta centrada na doena, caracterizam-se
por:
Focam-se nos aspectos fsicos;
Monopolizam o poder na relao;
Tm como objectivo ltimo chegar a um diagnstico orgnico;
Usam predominantemente questes fechadas;
Procuram informao que lhes permita interpretar as queixas do doente
no seu quadro biomdico;
Restringem a oportunidade de o doente expressar as suas emoes,
crenas e receios.

64
No extremo centrado no doente encontravam-se os restantes 25% dos mdicos
com os seguintes comportamentos comuns:
Partilham o poder mantendo estilos menos autoritrios;
Encorajam e facilitam a participao do doente;
Procuram uma relao de mutualidade ou de cooperao;
Usam perguntas abertas em nmero muito superior;
Ocupam mais tempo na escuta dos problemas do doente;
Respondem s deixas do doente;
Incentivam a expresso de ideias, emoes e sentimentos;
Usam frequentemente tcnicas de clarificao e interpretao.
Estes autores ainda verificaram que cada clnico pode ser classificado, quanto
ao seu estilo, num ou noutro extremo e que tende a adoptar esse estilo de modo
permanente. Este estilo tende a no variar com o tipo de problema apresentado
pelo doente. Contudo, aqueles que foram classificados como tendo um estilo
centrado no doente mostravam mais capacidade para responder s diferenas
de necessidades dos doentes ou das circunstncias da consulta.

Fig. 8. Estilo centrado na doena vs centrado no doente


Desde a apresentao do modelo biopsicossocial de Engel ou, como lhe
chamam Borrel i Carri, Suchman e Epstein,31 de prtica clnica orientada
biopsicossocialmente, dois dos seus aspectos sofreram importantes evolues.
Em primeiro lugar, a problemtica do dualismo corpo-mente , hoje, reconhecida
como um constructo social, sendo as categorias corpo e mente, em certa medida
elas prprias criao do homem. Estas categorias so teis porque permitem a
abordagem focada, mas se levadas ao extremo criam fronteiras desnecessrias

65
e inexistentes e que dificilmente permitem a compreenso holstica dos
problemas. Em segundo lugar, a evoluo das teorias do conhecimento
complexo permitem-nos hoje compreender melhor a causalidade, o dualismo e a
participao em cuidados de sade. Segundo as teorias da complexidade, em
sistemas abertos, , frequentemente, impossvel conhecer todos os contribuintes
e influncias sobre um determinado resultado em sade. Descrevendo o modo
como os sistemas se auto-organizam, colhem-se indicaes que informam os
clnicos para as suas aces e atenua-se a tendncia para impor as expectativas
irrealistas de que se consegue controlar todos os determinantes.
Todos os modelos, at aqui descritos, so paradigmas mdicos com
componente mais ou menos ideolgico mas que esto longe de serem mtodos
clnicos estruturados para aplicao das teorias na prtica clnica. No entanto,
todos eles tm como denominador comum o tentarem alargar a abordagem
mdica convencional s reas psicossociais, familiares e ao prprio mdico.
O Mtodo Clnico Centrado no Paciente tem precisamente o objectivo de lidar
com a complexidade sem desprezar a lgica linear de explicao dos
fenmenos, baseia a sua interveno na compreenso do doente como um todo,
com as suas experincias e conhecimentos, numa tentativa de obter terreno de
entendimento comum.
Ian McWhinney, Mdico de Famlia, nasceu em Inglaterra e iniciou a sua prtica
em Stratford-on-Avon, terra natal de Shakspeare. Em 1968 imigrou para o
Canad onde se tornou num notvel professor de Medicina Familiar, na
Universidade de Ontrio Ocidental, e em 1986 publicou a sua obra Textbook of
Family Medicine32 onde descreve muitos dos princpios da Medicina Familiar e
defende a aplicao do Mtodo Clnico Centrado no Paciente (MCCP). Este
MCCP simultaneamente um modelo e um mtodo clnico e foi designado por
Tresolini de Modelo Centrado na Relao. Esta uma designao que tem o
mrito de chamar a ateno para a importncia da relao neste mtodo, tal
como salienta o relatrio Pew-Fetzer, publicado em 1994: a expresso
Cuidados Centrados na Relao destaca a importncia da interaco entre
pessoas e os fundamentos de qualquer actividade teraputica ou curativa
(traduo livre da citao de Wylie e Wagenfeld-Heintz33). No entanto, esta no
ser a designao mais exacta porquanto o objectivo ajudar o doente e no o
de estabelecer a relao por si s. A relao um meio e no o fim. De qualquer
modo, fica claro que quando se fala de Mtodo Centrado no Doente, na Pessoa,
no Cliente, no Paciente ou na Relao se est a falar da mesma coisa. Tal como
se podem considerar sinnimos do Modelo Biomdico, o Centrado na Doena e
o Centrado no Mdico, embora alguns autores considerem que esta ltima
designao se deveria aplicar a situaes perversas em que a relao acontece
e evolui no interesse predominante do clnico.

66
5.2. O MTODO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE (MCCP)
Para McWhinney34, estar centrado no paciente significa estar aberto aos
sentimentos do paciente, significa chegar a estar envolvido com o paciente de
um modo que dificilmente se consegue se seguirmos o velho mtodo (o
biomdico).
O mdico que aplica o MCCP valoriza o processo de raciocnio conducente ao
diagnstico tradicional e d igual importncia compreenso do significado,
expectativas, sentimentos e medos que a dolncia tem para o doente,
implementando em paralelo dois planos de investigao diagnstica. O clnico
coloca em marcha a tradicional agenda mdica que tenta chegar a um
diagnstico clnico atravs de anamnese, exame fsico e exames
complementares de diagnstico. Classicamente o objectivo da entrevista clnica
era chegar a este diagnstico clnico e s abordaria os aspectos psicossociais
se, aps esgotados os recursos de investigao diagnostica, no se encontrasse
qualquer patologia. Os diagnsticos psicossociais eram, por consequncia,
diagnsticos de excluso. Contudo, para o MCCP nenhum diagnstico est
completo se no se conhece o quadro de representaes do doente. Do quadro
de representaes do doente faz parte a compreenso das expectativas, dos
sentimentos, dos receios, para alm do conhecimento do significado que a
dolncia tem para o paciente e do impacto na sua vida social e familiar. A
caracterstica definidora do MCCP o dar espao ao paciente para expressar os
seus sentimentos, emoes, ideias e crenas. Para tal o clnico deve estar
treinado na utilizao de habilidades comunicacionais tais como escuta activa,
empatia e resumos.

Fig. 9. As duas vertentes de diagnstico no MCCP.

67

Os cuidados centrados no paciente podem ser definidos, em termos filosficos,


como a tomada de deciso partilhada, incorporando as preferncias e o contexto
social do doente ou, ainda, a consulta que se foca na pessoa de um modo
holstico. De acordo com Moira Stewart35, a prtica da centragem na pessoa
exige, da parte do clnico, as seguintes condies:
Abertura para a globalidade das dimenses do problema do doente;
Vontade de se envolver com o doente aos nveis cognitivo e emocional,
no apenas para o compreender mas tambm para o levar recuperao
da integridade como pessoa;
Deixar-se conscientemente conduzir pela intuio, aproveitando o seu
lado criativo, que permite descortinar, entre as redes da complexidade,
um novo significado para o sofrimento do paciente e em comunho com
este.
A descrio do MCCP, que aqui apresentamos, baseada na Obra de Stewart e
colaboradores36 por nos parecer a descrio conhecida mais desenvolvida do
mtodo.
Como j foi dito, o MCCP consiste no desenvolvimento de duas vertentes de
investigao diagnstica em paralelo: por um lado, a clssica agenda do mdico
na procura de um diagnstico clnico e, pelo outro, uma linha de investigao
que visa o conhecimento do quadro de representaes do sofrimento do doente,
isto , a agenda do cliente. A descrio da vertente agenda do mdico no ser
abordada aqui por se considerar j adquirida, pelo que nos iremos ocupar
apenas com o segundo brao da investigao diagnstica: a agenda do doente.
A estruturao deste mtodo o resultado do trabalho do Grupo da
Comunicao Paciente-Mdico, da Universidade de Ontrio Ocidental, e o
culminar de uma trajectria iniciada com os trabalhos iniciais de McWhinney na
identificao dos motivos reais que levam o doente a procurar o mdico.
O MCCP pressupe algumas mudanas de atitudes mdicas. Em primeiro lugar,
a perda da noo hierrquica de que o profissional de sade deve manter o
comando da relao e o doente limitar-se a um comportamento passivo e
complacente. Em seu lugar, o mdico deve procurar o empoderamento do
cliente e partilhar o poder na relao. Em terceiro lugar, modificar a ideia de que
o mdico deve manter um distanciamento objectivo em relao ao cliente
reconhecendo que este comportamento gera inadequada insensibilidade ao
sofrimento. O Mtodo exige um equilbrio entre o objectivo e o subjectivo, a
explorao das pontes entre o fsico e psquico, devendo interpret-los como um
todo.
Irvin Yalom no seu romance Quando Nietzsche Chorou, coloca Josef Breuer a
explicar a Sigmund Freud, a sua forma de avaliar o risco de suicdio num doente,
que exemplificativa da abordagem centrada no doente:
Quando preparo uma histria clnica, encontro sempre uma oportunidade
para me esgueirar para o domnio psicolgico. Ao indagar sobre a insnia,
por exemplo, muitas vezes pergunto que tipo de pensamentos mantm o
paciente. Desperto. Ou, aps o paciente recitar a ladainha dos seus
sintomas, costumo mostrar-me solidrio e pergunto, como que por acaso,

68
se sente encorajado pela doena, se sente vontade de desistir ou se no
quer viver mais. Com isso, raramente deixo de persuadir o paciente a
contar tudo37.

Mtodo centrado na doena


valoriza
Objectivo,
Exames complementares,
Nmeros,
Tecnologia

Subjectivo,
As pessoas,
As palavras,
A relao,

Mtodo centrado no paciente, valoriza

Fig. 10. MCCP equilbrio entre objectivo e subjectivo


Na operacionalizao do mtodo consideram-se 6 componentes na vertente de
investigao diagnstica da agenda do doente (Quadro II).
Quadro II. Componentes do Mtodo Clnico Centrado no Paciente.
Componentes
1. Explorao da
doena e da
dolncia.
2. Compreenso
da pessoa no
todo e no seu
contexto.
3. Estabelecer
terreno comum
ou grounding.
4. Incorporar a
promoo da
sade e
preveno da
doena.
5. Construir a
relao
mdico-doente.
6. Ser realista.

Contedos
Tempo de avaliao dos conceitos de sade, doena e dolncia do
doente. Para alm de avaliar o processo da doena atravs da
histria clnica e exame objectivo, o clnico tenta compreender a
viso que o doente tem do seu mundo, procurando conhecer os
seus sentimentos, as suas ideias, o impacto na sua vida e as
expectativas.
Integrao dos conceitos de doena e dolncia na compreenso
global da pessoa, i.e., na sua personalidade, histria de vida, grau
de formao, nos seus contextos prximo (famlia, profisso, etc.) e
distal (econmico, mass media, poltico, etc.)
Inclui a mtua deciso quanto definio dos problemas, aos
objectivos do tratamento ou interveno, e clarificao dos papis a
assumir por cada um dos intervenientes.
Avaliao do potencial do cliente para a sade. Identificao dos
comportamentos de risco para sade, dos obstculos sade.
Avaliao da importncia atribuda aos problemas de sade.
Avaliao do grau de confiana percepcionada para a mudana de
comportamentos ou para a implementao de planos teraputicos.
Avaliao do grau de preparao para a mudana.
Cada contacto deve ser usado para construir a relao mdicodoente incluindo a compaixo, confiana, cuidar e partilha de poder.
Este objectivo exige auto-conhecimento e auto-conscincia estando
atento aos fenmenos de transferncia e contra-transferncia.
Pressupe continuidade de cuidados e constncia (manter a
beginners mind).
Manter o senso da realidade ao longo de todo o processo
nomeadamente quanto gesto do tempo, interveno atempada,

69
delegao de tarefas, comunicao com outros profissionais e
trabalho em equipa.

Esta diviso em componentes uma forma descritiva do processo de consulta,


segundo o MCCP, no pode ser interpretada como um guio rgido a aplicar de
modo sequencial. O Mtodo fundamenta-se nos princpios da abordagem
holstica e, como tal, a interaco deve ser analisada e interpretada como um
todo integrado que s por razes de ordem esquemtica se apresentam de
forma to analtica e simplificada.

70

Componente 1: explorar a doena e a dolncia


Aborda as vivncias da doena e da dolncia, pressupondo a aceitao pelo
clnico da diferena entre estes dois conceitos, assumindo que cuidar da pessoa
na sua globalidade implica tomar em considerao as duas dimenses: a
experincia pessoal do sofrimento e a doena.
O diagnstico da doena feito pelo mtodo clssico da observao objectiva
dentro de um raciocnio categorial, na procura da pea avariada no corpo como
mquina ou na mente como computador. A doena uma abstraco, um
constructo terico a que o mdico recorre para explicar os problemas do doente
em termos de alteraes estruturais ou de funo de rgo ou sistema. A
doena , em certa medida, um esteretipo, uma metonmia, a construo do
todo a partir de uma parte.
Em termos metafricos imaginemos, por exemplo, uma pessoa que se veste de
azul e que possui determinadas caractersticas de personalidade, partindo da
sua vivncia vai considerar todas as pessoas que se vistam de azul como tendo
os mesmos traos de personalidade.
O conhecimento do sofrimento do doente, em todas a suas dimenses, exige
conhecer as suas experincias individuais e subjectivas: sentimentos,
pensamentos, emoes, receios e impacto na sua vida micro e macrossocial. A
atitude centrada no doente exige o equilbrio entre o objectivo e subjectivo, a
ligao entre mente e corpo, considerar as emoes e o seu reflexo na biologia
e, vice-versa, a biologia provocando emoes.
A doena e a dolncia no coexistem obrigatoriamente: pode haver doena sem
dolncia e dolncia sem doena. Algum a quem detectado um carcinoma in
situ estar doente mas no referir dolncia, j outro pode estar em sofrimento
por perder algum ente querido mas no tm necessariamente uma doena. Por
outro lado, um sujeito pode estar doente e experimentar um sofrimento que no
explicvel luz da patofisiologia porque esse sofrimento o somatrio do
determinado pela leso anatmica ou funcional, em si mesma, e pelo peso das
representaes que o doente tem dos seus problemas.
A propsito de doena e dolncia permitam que faa uma auto-revelao.
Entre os meus 4 e 7anos, vivi com a minha av materna, numa aldeia
interior do Concelho da Sert. A minha av, nascida em 1900,
matematicamente o primeiro ano do sculo XX, historicamente o ltimo do
sculo XIX, era analfabeta, trabalhadora rural, viva h muitos anos e
muito raramente tinha sado da sua aldeia.
Dessa altura lembro-me de ela ter uma expresso para quando lhe
perguntavam se estava doente:
- No, doente no estou, sinto-me dolente!
Esta maneira de dizer o que sentia sempre me intrigou sem entender o
seu significado at o perceber durante a minha formao. Nos anos da
Faculdade e seguintes o que me intrigava era a dificuldade em traduzir o
illness do ingls quando a minha av j o fazia com grande rigor e
propriedade.

71
No MCCP, o mdico d prioridade ao Mundo do doente no qual se encontram os
esquemas explicativos, capazes de fornecer lgica peculiaridade da
compreenso do significado, diagnstico e tratamento dos seus problemas. O
mdico pode desconfirmar o mundo do doente se ignorar as suas tentativas para
o expressar ou se as inibir atravs da utilizao da voz da medicina. Numa
perspectiva biomdica, diremos que o doente procura os servios de sade pelo
sintoma. Num quadro de referncia que reconhece a individualidade do sujeito
com doena, consideramos que o determinante para procurar os servios de
sade, no o sintoma, mas aquilo que o doente pensa sobre o sintoma.
Nestas condies, se desejamos ajudar o doente naquilo que realmente o
preocupa, ento, toda a abordagem clnica passa por conhecer quais so as
suas reais preocupaes.
A histria da dolncia tem dois protagonistas: o corpo e a pessoa. S a
abordagem centrada no doente permite identificar os factos relacionados com a
disfuno orgnica e os significados que o doente lhes associa.
O modelo explicativo do doente ou o quadro de representaes o modo como
ele conceptualiza a origem, a forma e as consequncias do seu problema. Este
modelo s pode ser conhecido atravs do questionamento cultural de Kleinman,
colocando questes do tipo das que se encontram no Quadro III.

Quadro III. Questes para avaliar a cultura do doente.


Como descreve o seu problema?
Conhece algum que tenha tido o mesmo problema?
O que pensa que poder ter provocado este problema?
No seu entender, porque acha que isto lhe aconteceu a si e neste
momento?
O que acha que poderia ser feito para resolver este problema?
Tem ideia de algum, para alm de mim, que possa ajudar a
ultrapassar este problema?
A investigao tem demonstrado que uma boa parte das pessoas com alguma
perturbao de sade no procuram os cuidados de sade e, quando procuram,
mais de metade no tem uma causa ou diagnstico definido ao fim de seis
meses. Se o mdico assume que o seu nico objectivo a doena ento, pelo
menos 1 em cada 2 clientes que o procuram, no satisfaz as suas necessidades
e, ao outro, responde de modo insuficiente.

72
Caso 2. Dirio de uma doente.
Excertos de um dirio de uma mulher com 64 anos.
Parece que sonho e somatizo em mim as angstias dos meus...
filhinhos (1.12.1998)
A angstia causa-me horrveis dores de cabea (27.2.1999)
As minhas doenas no so doenas. So reaces a estados que
no estou bem.
O Grupo de Investigao MaGPle* da Nova Zelndia38, num estudo longitudinal
em que foram entrevistados 775 doentes e 70 mdicos, encontrou 37% dos
doentes com sintomas correntes que no revelaram ao mdico problemas
psicolgicos por si identificados. Destes, cerca de 34% justificaram este
comportamento com o facto de entenderem que o seu clnico geral no era a
pessoa indicada para falar do assunto, enquanto que outros 27% entendiam que
os problemas mentais no deviam ser discutidos com ningum. Um nmero
significativo de doentes no revelou os seus problemas psicolgicos pelo receio
de o mdico lhes prescrever psicofrmacos.
De acordo com Reiser e Schroder, na anlise da experincia da dolncia
podemos considerar trs estdios:
1. Consciencializao, caracterizada pela ambivalncia, o desejo de saber a
verdade do que lhe est a acontecer e a recusa de aceitar de que alguma
coisa est mal; luta ainda com o conflito entre querer a todo o custo
preservar a sua independncia e desejar que algum cuide dele.
2. Desorganizao, em que se instala a angstia e ou a depresso
consequncia da tomada de conscincia da vulnerabilidade, fragilidade e
sensao de perda de controlo sobre a sua vida. O indivduo fica emotivo,
facilmente reactivo e agressivo para com os seus cuidadores podendo
assumir atitudes de egocentrismo. Tende ao isolamento social e dedica
uma ateno desmesurada s transformaes no seu corpo.
3. Reorganizao, estdio em que o doente rene as suas foras interiores
no sentido de encontrar novo sentido face sua dolncia e transcenderse. A capacidade de passar a esta fase depende da gravidade da doena
e da qualidade das estruturas de suporte social, sobretudo das relaes
mais prximas, e do tipo de suporte prestado pelo seu mdico.
Para a identificao do quadro de representaes do doente fundamental o
clnico manter uma escuta activa, estando atento e descodificando as deixas
ou ndices emitidos pelo doente.

O Grupo de Investigao MaGPle (Mental Health and General Practice Investigation), liderado pela Prof.
Deborah McLeod, um comit de gesto e de consultoria, da Universidade de Otago, na Nova Zelndia.

ndices so os componentes, no-verbais ou verbais, de uma mensagem emitidos sem inteno de


comunicar e que traduzem emoes ou sentimentos do doente.

73

Caso 3. Expresso fsica de estados de alma.


Mulher de 46 anos, vem consulta, marcada no prprio dia, referindo que anda com dores
de garganta. J foi ao servio de urgncia hospitalar, tendo sido medicada com antibitico
e, segundo diz, porque tinha uma faringite. Incentivada a falar sobre o que sentiu conta:
- Tenho continuado com umas dores de garganta. No outro dia fiquei com dores nos
braos e sensao de formigueiro dos braos e mos. Tinha tambm uma dor aqui
(aponta a regio do apndice xifide) e uma vontade de arrotar. Por vezes arrotava e
at me vinha comida boca. A garganta parece que tenho uma bola. Por vezes at
me custa a engolir.
- Hum! Hum!
- Ser da tiride?... Sinto-me irritada. Pensamentos maus. Dores na cabea, aqui atrs
(aponta a regio occipital). Sinto-me no ansiosa! uma vontade de chorar, de me
fechar no quarto. No tenho pacincia para as pessoas. o meu marido que paga.
Depois vm as coisas do passado (h uma histria de h anos de adultrio do marido).
No trabalho muito pesado. Passo a vida a subir e descer escadas, carregando
pesos. uma patroa muito desarrumada. Passo a vida a carregar pesos e a baixarme, isso faz-me ficar muito tonta e com dores de cabea. Em tempos trabalhei a dias.
Depois arranjei para uma escola, como ajudante de cozinha e, a, sentia-me realizada.
Depois mudei de escola e, a, fizeram-me a vida negra e eu tive de sair. Agora no
gosto nado do que fao. Mas eu tenho uma famlia linda! Ainda no outro dia eu dizia
ns somos muito bonitos! a famlia toda se riu!
- Fale-me dos pensamentos maus.
- Ah! Isso? So coisas de que no se deve falar.
- No se deve falar!!?
- Pois. So coisas que nos vm cabea mas que melhor no falar. Devemos varr-las
da cabea.
- s vezes, falar delas uma forma de elas sarem. como uma panela, em que melhor
tirar o testo para no transbordar. - Sim mas sabe o que quero dizer.
- Est a falar sobre acabar com a vida?
- Claro! Mas uma coisa que nem quero falar.
- Alguma vez chegou a planear a forma de o fazer?
- So coisas que nos vm cabea mas nunca nada de concreto. s vezes nem
compreendo porque me sinto assim, sem pacincia.
- Acha que perdeu a f? (conhecimento prvio de que testemunha de Jeov).
- No. Continuo a ter grande fora na espiritualidade. Estudo a Bblia. O que temos que
gostar de ns prprios para gostarmos dos outros. A Bblia diz: amai-vos uns aos outros
como se amam a vs prprios. Eeu gosto de mim, estou insatisfeita com o trabalho
mas, agora, j me sinto melhor.
Seguiu-se um processo de negociao para iniciar antidepressivos, a que a doente anuiu,
aps lhe explicar a relao entre os seus estados emocionais e os sintomas fsicos que a
doente aceitou, terminando com Eu sempre fui assim!

Brown e outros propem quatro dimenses da dolncia a serem avaliadas na


consulta: os sentimentos e os medos relacionados com o problema, as
explicaes acerca das queixas ou do problema, o impacto do problema na sua
vida e as expectativas do doente face ao mdico. A ttulo de exemplo, no

74
Quadro IV, descrevem-se algumas perguntas a colocar para avaliar cada uma
destas dimenses da dolncia.
Quadro IV. Questes na avaliao das dimenses da dolncia.
Sentimentos
Neste problema, o que o preocupa mais?
Explicaes ou Ideias
No seu entender, a que se deve isto?
Impacto ou Funo
Como que este problema o afecta no seu dia-a-dia?
Expectativas
Tem alguma ideia do que podemos fazer para o ajudar
neste problema?
Em termos simplistas diremos que no componente 1 est em causa a avaliao
da forma como o doente se relaciona com a sua dolncia ou doena e como
dialoga consigo prprio.

75

Componente 2: Compreenso da pessoa no todo e no seu


contexto
Cada pessoa o produto do seu meio. Assim sendo, cada doente s pode ser
entendido na sua globalidade se entendermos o seu passado, o seu meio e o
modo como se relaciona com eles. O desenvolvimento saudvel de uma pessoa
depende da sua auto-estima, do seu grau de autonomia, da literacia e da
capacidade de se relacionar com os outros.
Waitzkin39 aponta algumas razes justificativas da dificuldade dos profissionais
abordarem o contexto social:
Medo da discusso de problemas de contexto poder gerar frustrao e
conflitos desnecessrios;
Falta de treino nesta abordagem;
Sentirem-se mais vontade na abordagem dos aspectos tcnicos
relativamente aos contextuais.
Na literacia assume particular importncia a literacia para a sade, entendida
como a capacidade de ler, compreender e agir de acordo com a informao dos
cuidados de sade (Center for Health Care Strategies Inc., 2000). Esta definio
inclui a capacidade de:
Ler formulrios de consentimento, bulas de medicamentos e outras
informaes de sade escritas;
Compreender a informao escrita e oral dada por mdicos,
enfermeiros, farmacuticos, etc;
Actuar de acordo com os procedimentos exigidos e directivas, sejam
clnicas ou administrativas.
Cerca de 80% da populao mundial vive em culturas orais e visuais, isto ,
culturas cuja aprendizagem se faz atravs da audio e viso em desfavor da
leitura e da escrita. Contudo a leitura e a escrita continuam a ser uma fonte
informativa importante para a maioria da populao40.
Este aspecto assume particular relevncia no nosso Pas, onde a ausncia de
educao para a sade nos currculos normais das escolas, no permite aos
cidados aquisies nesta rea, apesar de poderem ter vrios anos de
escolaridade. Os doentes com baixa literacia para a sade tm maior
probabilidade de serem hospitalizados que os de maior literacia e os mdicos,
muitas vezes, julgam que os doentes possuem maior grau de literacia do que
realmente tm41. O grau de literacia afecta o grau de controlo da diabetes
mellitus, pelo que os programas de controlo da diabetes devem ter em
considerao esta realidade de modo a evitar maiores disparidades na sade42.
A famlia e outros recursos sociais de proximidade so factores determinantes
na sade e na recuperao da doena. Por exemplo, o risco cardiovascular
aumenta nas pessoas que experimentam relaes negativas com pessoas
prximas significantes43.
O estado de sade do doente afecta o seu ciclo de vida e a evoluo deste
afecta, de modo recproco, o seu estado de sade. Neste sentido, o mdico deve

76
conhecer as fases do desenvolvimento normal, as tarefas a desempenhar ao
longo das mudanas de fases de vida e as exigncias que tais mudanas
impem em termos pessoais (fsicas e psicolgicas) e sociais, de modo a prever
as dificuldades e colaborar na implementao de estratgias atenuantes do
impacto dessas mudanas. Este conhecimento permite ao clnico, interpretar os
problemas apresentados pelo doente como fenmenos integrados num contexto.
O conhecimento da personalidade do doente ajuda a entender como usa os
mecanismos de defesa da sua integridade perante ameaas como a doena44.
So exemplos destes mecanismos a negao, a projeco, a represso, a
racionalizao, a substituio e a sublimao.

Caso 4. A plula falhou


ML, Cabo-verdeana, 27 anos, com filha de 3 anos, com gravidez no planeada e
no desejada. Relao disfuncional com cnjuge, camionista, que vinha a casa de
2 em 2 semanas, 4 a 5 dias. Este aps saber da gravidez saiu de casa dizendo que
no gostava dela (relato da grvida).
ML diz ter engravidado porque a plula falhou.
Convidada a contar como se passou diz que sempre tomou a plula que iniciava 1 a
2 dias antes de o marido chegar a casa e a tomava durante todo o fim-de-semana,
at ele se ir embora!
data da consulta vive s. Como estruturas de suporte apenas tem uma tia que
no pode ajudar muito. O ex-marido s vai buscar a filha, de 3 anos, nos fins-desemana em que est no Pas, para estar com ela algumas horas, no contribui com
mais nada para a filha ou para a ML.
Trabalha como domstica e o que ganha insuficiente para pagar a renda da casa.
Chora na consulta aparentando tristeza, angstia, resignao mas sem evidncia de
raiva.

Dentro dos suportes prximos, est a relao com a espiritualidade que funciona
como suporte potente, particularmente nas situaes de doenas mais graves.
McCord e outros45, num estudo realizado num cenrio de clnica geral,
verificaram que 83% dos doentes gostavam que os seus mdicos os
interrogassem sobre as suas crenas espirituais pelo menos em certas
circunstncias. Para 77% dos interrogados estas circunstncias eram doenas
ameaadoras, para 74% eram condies mdicas graves e para 70% a perda de
entes queridos. O desejo de uma maior compreenso por parte do mdico foi a
razo invocada por 87% dos doentes para que este os abordasse acerca da
espiritualidade. Os doentes acreditavam que o conhecimento das crenas
religiosas ajudaria o profissional a dar encorajamentos mais realistas (67%), dar
conselhos (66%) ou na mudana de tratamentos mdicos (62%).
A medicina com a sua abordagem exclusivamente cientfica, tem subestimado a
importncia da espiritualidade e da esperana para o bem-estar dos doentes46.
Compaixo e esperana so qualidades de qualquer bom mdico que no so

77
dependentes da f. Os doentes que mais beneficiam com a abordagem dos
temas da espiritualidade so os que tm doenas graves e os terminais e no
parece ajustado abordar tais temas em consultas de vigilncia peridica.
O quadro de representaes do mundo de cada um est ligado sua cultura e
tem profundas implicaes na sua sade, razes mais do que suficientes para o
seu conhecimento ser importante para o mdico.

Caso 5. Queixas, preocupaes e mitos.


Mulher de 34 anos, cabo-verdeana, com 5 filhos, duas separaes e a
tomar contraceptivos orais.
Vem consulta por h dois dias ter tido episdio com vista escura e
lacrimejo que passou espontaneamente ao fim de 1 a 2 horas.
Quando interrogada sobre se tem alguma ideia sobre a causa dos seus
sintomas, diz no ter menstruao h 6 meses. Mostra grande
preocupao com a amenorreia e atribui os seus sintomas falta de
menstruao.
Para esta mulher as perturbaes da viso e o lacrimeja eram
provocadas pela ausncia da menstruao. Como se entendesse estes
sintomas como forma de os produtos menstruais serem eliminados.

Contudo, esta abordagem exige da parte do clnico competncia cultural,


definida como o conhecimento, a conscincia e o respeito pela cultura dos
outros47, qualidade que exige treino tanto mais que o mdico o produto de uma
cultura, geralmente arrogante, que no extremo pode ser etnocentrista*. Este
um aspecto cada vez mais importante no nosso Pas, em que a diversidade
cultural cada vez maior, exigindo do profissional uma maior capacidade de se
descentrar. Alguns estudos48 revelam que os doentes pertencentes a minorias
tnicas tendem a percepcionar desrespeito nas suas relaes com os servios
de sade o que os leva a recorrer menos s consultas e a aderir com menos
intensidade s prescries. As diferenas culturais podem-se manifestar em
diferentes aspectos de que se destacam:
Quanto ideia sobre as causas da doena;
Quando ao tipo de tratamento;
Quanto s expectativas do que esperam dos servios de sade;
Quanto aos comportamentos perante a dor e o sofrimento;
Quanto ao modo como enfrentam a morte.
Por exemplo, em algumas etnias existem razes culturais para no comunicar
diagnsticos graves49:
Algumas vem a discusso de doenas graves e da morte como uma falta
de respeito ou deselegncia (algumas culturas asiticas e bosnianas).
*

Etnocentrismo a convico de que a sua cultura superior dos outros.

78
Outras crem que a discusso directa de doenas graves provoca
depresso e ansiedade desnecessria no doente (chineses e outras
culturas asiticas).
Certas culturas acreditam que a revelao directa do diagnstico aniquila
a esperana (bosnianos e filipinos).
Finalmente, outras acreditam no poder da palavra para provocar
problemas, isto , de actuarem como profecias auto-realizveis
(bosnianos, filipinos e mesmo alguns portugueses).

Ao considerar o contexto do indivduo, o clnico deve ter em ateno que os


media tornaram-se, para o pblico em geral, fontes de grande credibilidade,
conforme evidencia um inqurito da CNN/Time segundo o qual 71% dos
inquiridos consideraram que os media actuaram de modo responsvel na
cobertura da ameaa de carbnculo50.
Uma sondagem, realizada pelo National Health Council (Reino Unido) e relatada
por Timothy Johnson (1998), revela que 50% dos inquiridos prestam ateno
moderada e 25% prestam grande ateno s notcias mdicas e de sade
publicadas pelos media. Ainda segundo este autor, que um mdico jornalista e
se define jocosamente como um fornecedor barato de entretenimento para
hipocondracos, o mesmo estudo revela que 58% dos inquiridos disseram ter
mudado o seu comportamento ou tomado uma medida de qualquer tipo como
resultado de terem lido, ouvido ou visto uma notcia mdica ou de sade nos
media. Outros 42% procuraram mais informao na sequncia de uma
reportagem nos media. Alm disso, 53% referiram que quando mencionaram a
notcia ao seu mdico, este mostrou-se satisfeito e disponvel para falar sobre o
assunto e, apenas, 7% no ligaram s questes colocadas. Para 43% dos
inquiridos, estas consultas melhoraram as suas relaes com o seu mdico e
80% afirmaram que nunca modificaram o conselho do seu mdico pelo facto de
terem lido, ouvido ou visto uma reportagem nos media51.
A comunicao social ento um importante meio de colocar temas na agenda
da relao clnica que o mdico deve aproveitar particularmente na promoo da
sade.
Contudo, a comunicao um fenmeno complexo e tem consequncias. Tal
como uma interveno teraputica pode ter consequncias desastrosas para um
indivduo isolado, apesar da mesma teraputica se ter revelado muito til para os
demais, tambm a interveno dos mass media pode ter consequncias
individuais mais ou menos graves.
Um exemplo das consequncias individuais dos fenmenos colectivizados
atravs dos mass media o acontecido em 1996, quando um ginecologista
(Phillip Bennett) confessou a um jornal britnico ter feito um aborto numa mulher
grvida de gmeos, com 26 semanas. O motivo do aborto era atribudo s
pssimas condies sociais da me e que, na perspectiva da grvida e do
obstetra, seria melhor abortar um dos fetos. Claro que este desabafo teve
como consequncia uma enorme repercusso pblica nos mass media
despoletando reaces das organizaes anti-aborto. Passados alguns dias,
surge nova notcia, desta vez uma mulher grvida de oito gmeos que insistia

79
em levar a termo todos os 8 fetos. Neste contexto, o movimento de apoio
grvida entra em aco ao ponto de surgirem patrocinadores, com montante de
1 milho de libras, para levarem a gravidez octogemelar at ao fim, apesar da
opinio mdica, generalizada, entender que o aborto selectivo era imprescindvel
para que, pelo menos, alguns dos 8 gmeos sobrevivessem. Na realidade, a
probabilidade de todos os oito gmeos sobreviverem era infinitamente pequena,
a escolha era difcil e a mediatizao da situao dificultou consideravelmente a
deciso52.
Carlos Saraiva, presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia, e
coordenador da Consulta de Preveno do Suicdio, dos Hospitais da
Universidade de Coimbra, em entrevista dada Viso (2001), afirmava a notcia
de um suicdio pode ser apenas o interruptor, pois vai mexer com muita gente
que est deprimida, j tentou suicidar-se ou est na iminncia de o fazer53. Mais
grave ainda, que diversos estudos mostram que a publicao de um suicdio
em primeira pgina se associa a uma subida do nmero de acidentes de avio e
de automvel nas semanas seguintes54.
Assim, se s doenas geradas pela interveno teraputica designamos de
iatrognicas (do grego, iatrea que significa tratamento, e genno que significa
eu produzo55), tambm parece adequado designar as doenas geradas pela
comunicao como mediapatognicas, ou outro neologismo, dado que a
comunicao social pode ter efeitos ainda mais devastadores porque cada
interveno (cada acto) atinge, simultaneamente, uma multiplicidade de
indivduos em risco.
No momento actual, o surgimento dos novos media veio aumentar muito mais
a complexidade, a velocidade, o volume e o contedo emocional da
comunicao. Com os novos media, os investigadores e produtores de
informao publicam na Web os seus produtos, seguidos de distribuio de
materiais a comunicadores chave, ultrapassando os tradicionais mecanismos
das demoradas apreciaes. Isto pode contribuir para uma transparncia e
democratizao do conhecimento cientfico da sade, porm, h o problema da
mediatizao da sade. medida que a sade e a cincia dependem cada vez
mais da legitimao pelo pblico, quer para a obteno de fundos quer para
processos de permisso reguladora, a cincia e sade assumem a linguagem
dos media, hbitos emocionais e metafricos, descrevendo o Mundo como se
estivesse preso entre a salvao e a catstrofe, entre o xito e o fiasco, um
cenrio no qual os cientistas e os mdicos lutam heroicamente para oferecer ao
pblico vida longa e bem estar, contudo podem-no fazer violando os padres da
moralidade56.
medida que os media ganham importncia, o conhecimento tcnico-cientifico
perde o monoplio de julgamento da adequabilidade representacional. O critrio
abstracto de verdade cientfica confrontado com o critrio dos media de
aclamao pblica. A exactido da informao (muitas vezes representada pelo
prestgio do jornal cientfico) compete com o grau de difuso (traduzida no
nmero de edio ou de audincia)
Embora a Internet seja um meio, excepcional, de levar informao acerca de
cincia ao pblico, num futuro previsvel e para a maioria da populao, no se

80
tornar no principal meio de divulgao de notcias ou de informao. Assim,
existe ainda um longo perodo para os cientistas e os media trabalharem em
conjunto para produzirem as melhores reportagens que lhes for possvel57.
Alguns autores vem a Internet como uma interferncia na relao mdicopaciente, contudo a investigao parece demonstrar que quando existe uma
relao teraputica estabelecida a informao obtida na Net pode ser de grande
utilidade e funcionar como um recurso de acesso a informao que pode
colmatar a limitao do tempo de consulta58. Por outro lado, os novos media
podem contribuir para a acentuao das desigualdades em sade, na medida
em que os que mais tm sero os que mais beneficiaro com estes novos
recursos59. Neste sentido, os profissionais de sade e os servios de sade
devem assumir explicitamente uma funo de provedoria dando maior ateno
na utilizao de outros meios de chegar aos sectores info-excluidos. Tudo isto,
tendo em ateno que os novos media podem gerar, nas classes que a eles tm
acesso, novas necessidades de informao e, at, modificao do papel do
prestador de cuidados, por exemplo, uma mulher com elevada literacia,
facilmente, pode saber quando fazer a mamografia de rastreio, pelo que a sua
necessidade pode ser a de saber onde fazer e como obter os benefcios
financeiros que os normais utilizadores do sistema de sade tm.
Em termos prticos, o mdico deve ter presente que todos estes fenmenos
influenciam as crenas, as expectativas e as ideias do doente para alm de
serem potentes determinantes da procura dos servios de sade.
Em resumo o mdico deve estar atento s instituies que compem o contexto
da relao mdico-doente: a cultura, o trabalho, a famlia, a comunicao social,
a ideologia e a religio.

81

Componente 3: procura de terreno comum (grounding)


Com este componente, pretende-se salientar a importncia de assegurar
interpretaes comuns aos intervenientes na consulta com o fim de evitar a
tomada de decises com base no penso que ele pensa. Quando as decises
so tomadas sem haver entendimento recproco corre-se o risco de fazer
trabalho intil, por vezes nefasto, com a consequente frustrao bilateral. Em
termos genricos encontrar terreno comum consiste em alcanar entendimento
recproco, pelo menos, nos seguintes aspectos:
Definio do problema;
Definio quanto aos objectivos a alcanar;
Ordenao de prioridades de tratamento e modalidades de abordagem;
Papel a desempenhar pelo mdico e doente.
Esta tarefa de entendimento recproco, frequentemente, exige a evoluo de
pontos de vista divergentes para plataformas de entendimento comum e
razoveis. As tcnicas e as estratgias para este fim encontram-se descritas no
captulo das fases da consulta. Dentro das estratgias a utilizar destacam-se as
da entrevista motivacional e a tomada de deciso informada.
Neste ponto, parece til clarificar os conceitos de consentimento informado
(informing decision making) e o de deciso partilhada (shared decision making)
que, embora interligados, so distintos e frequentemente usados como
sinnimos. O artigo de Moumjid N et al60 uma ptima anlise da literatura
publicada sobre estes conceitos e o modo como tm sido usados na literatura
cientfica. Quanto ao consentimento informado, os autores identificaram, como
ideia mais consensual, ser um processo de transferncia do conhecimento
mdico para o doente que fica com a informao necessria para tomar a sua
deciso tendo em conta as suas preferncias. Nestas condies, a tomada de
deciso um acto a solo do doente. Por sua vez, na deciso partilhada, o
mdico transfere conhecimento para o doente e este transfere igualmente
informao para o mdico, de modo a chegarem a um acordo quanto deciso
a implementar. Nesta situao os dois so actores no processo de escolha e
tomada de deciso. No consentimento informado a comunicao
unidireccional, embora sequencial, primeiro o mdico expe a situao, depois o
doente declara a sua deciso. Na deciso partilhada a comunicao
bidireccional, em que os dois interessados esto lado a lado e a deciso no
tomada por um, mas sim com os dois.
O doente quando vem consulta geralmente j dialogou com a famlia, os
amigos, consigo prprio, por vezes at com outros tcnicos e, portanto, j tem
muitas ideias formadas sobre o problema, seja quanto s suas causas, ao
tratamento, ao diagnstico, s consequncias, etc. Se o mdico no identifica
essas aquisies prvias sujeita-se a construir todo um plano que o doente no
vai entender e muito menos cumprir, para alm de no lhe aliviar a ansiedade
atravs da compreenso. Mais de 60% dos doentes tm sintomas que no
relatam ao seu clnico geral e, segundo o Consenso de Toronto, o mdico no
identifica na consulta, 54% das queixas, 45% das preocupaes e 54% das
perturbaes psicolgicas61. Tambm Debra Rotter, nos seus estudos com

82
doentes simulados, verificou que os mdicos conseguiam colher pouco mais de
50% de informao mdica considerada clinicamente relevante.
O conhecimento das expectativas do doente face consulta, aos planos de
diagnstico e de teraputica, outra dimenso importante a ter em conta para o
entendimento recproco. Quantas vezes se cai no jogo psicolgico de o mdico
fazer sucessivas propostas de teraputica a que o doente responde com
sucessivas desvalorizaes, caracterizadas por respostas tipo sim, mas..., ou,
isso!? J eu fiz e... Nestas circunstncias impe-se a avaliao das ideias do
doente de forma a poder moldar os planos s mesmas, quando possvel, ou
estabelecer compromissos que permitam a ambas as partes aproximarem-se
dos seus objectivos.
Conforme j mencionado, cerca de 50% dos clientes, na consulta de clnica
geral, tm sintomas fsicos inexplicveis segundo o paradigma biomdico no
entanto, uma boa parte deles recebem tratamento ou so sujeitos a exames
complementares de diagnstico sem qualquer lgica. A presso dos doentes no
sentido de serem tratados o argumento para aquele tipo de comportamento
mdico, contudo alguns estudos mostram que no a presso do doente que
determina a prescrio mas antes a gravidade do quadro clnico percepcionada
pelo mdico. Segundo Ring e colaboradores62, a forma como o doente
descreve os seus sintomas que fazem os mdicos sentirem-se pressionados
para prescrever. Na narrativa do doente, as caractersticas que mais contribuem
para o comportamento prescritor so: impacto dos sintomas na vida do doente,
descrio florida com linguagem metafrica exuberante, explicaes biomdicas,
crtica e tenso emocional associada aos sintomas. Dos 34 doentes estudados
por Ring e outros, 27 receberam uma prescrio de medicamentos, 12 pedidos
de exames e 4 foram referenciados, apesar de apenas 10 terem pedido uma
prescrio. Os autores concluem que a forma como os doentes apresentam os
seus sintomas que determina a interveno de tipo somtico.
Outro mito mdico a ideia que os doentes s se satisfazem com a cura ou
alvio dos sintomas. Andn e colaboradores63 concluram dos seus estudos
qualitativos que, ao contrrio da ideia preconcebida, os doentes no avaliam o
resultado da consulta, fundamentalmente, em funo da modificao de
sintomas mas valorizam, igualmente, compreender o que tm, a tranquilizao, a
confirmao das suas queixas e receios, a modificao da auto-percepo e,
finalmente, a satisfao. Saber o que tem no forosamente ter um
diagnstico, at porque pode ter um diagnstico e continuar a no entender o
que se passa consigo, mas , acima de tudo, compreender o que lhe est a
acontecer. curioso que estes autores verificaram que os doentes podem referir
insatisfao com a consulta apesar de terem ficado curados desde que no
tenham entendido o que se passou consigo.
Na cultura mdica, quanto aos papis a assumir por cada um dos intervenientes,
ideia generalizada que o doente deseja sempre que seja o mdico a decidir o
que fazer. Argumentando a favor desta ideia, invocam-se exemplos do doente A
ou B que disse:
- O Senhor Doutor que sabe, eu fao o que me disser!

83
Contudo, se existem alguns doentes que assim o desejam verdade que h
muitos outros que no o desejam64 e 65 e, portanto, o problema no est em
nunca se poder assumir uma atitude paternalista mas sim em assumi-la sempre.
A mesma atitude no serve para todos os doentes e, por vezes, para o mesmo
doente, varia de momento para momento e de problema para problema. Por
exemplo, h doentes que querem assumir papis mais activos nas decises
sobre planos de mudana de estilos de vida, ou decises com carcter
preventivo mas que, numa situao de doena grave, j aceitam uma atitude
mais paternalista. Apesar de tudo, alguns estudos evidenciam que o Mdico de
Famlia, tende a tomar em considerao os desejos do doente na hora de tomar
decises mesmo quando eles no esto de acordo com a medicina baseada na
evidncia66. A variabilidade dos desejos dos doentes um aspecto
particularmente importante a ter em considerao nas relaes continuadas,
como acontece na Medicina Familiar, em que o facto de j se conhecer o doente
h muitos anos favorece a cristalizao de automatismos comportamentais que
podem no se adaptar a todas as situaes.
A avaliao das diferenas de entendimento torna-se ainda mais pertinente em
situaes de divergncia, traduzidas por situaes de resistncia ou abandono
dos planos teraputicos. Geralmente, na prtica clnica, o tcnico procura
converter o doente, sem respeito pela sua personalidade psicossocial. Se ele
no se adapta diz que no adere, i.e., no abandona a sua crena e no se
comporta como o mdico lhe prope. Resiste introjeco das ideias do mdico
e alienao das suas prprias crenas que, por muito ms que sejam, so as
suas. Vrios estudos sugerem que as crenas dos doentes, acerca dos
medicamentos que tomam, afectam a sua aderncia teraputica pelo que o
estabelecimento de interpretaes comuns exige conhecer e discutir estas
representaes, respeitando as respectivas diferenas culturais67. Nestas
circunstncias, muito mais til dar voz s ideias e preocupaes do doente que
optar pela confrontao, muitas vezes, com respostas justificativas, que apenas
servem de demonstrao de poder e so totalmente inteis para ambas as
partes.
Nas situaes de conflito, Brown e outros68 propem o uso de uma grelha para
evidenciar e analisar as divergncias entre mdico e doente (Quadro V).
Quadro IV. Grelha para identificar divergncias.
Temas
Problemas
Objectivos
Papis

(Adaptado de Brown, Weston e Stewart)

Doente

Mdico

84

A proposta de um plano teraputico, pelo mdico, tem como resposta, por parte
do doente, um dos trs comportamentos seguintes:
1. Conjuntamente com o mdico toma uma deciso que ambos consideram
como a mais adequada;
2. Pede a opinio ao mdico e delega neste a deciso;
3. Aps considerar as opes possveis, toma uma deciso que o mdico
considera no ser a mais adequada.
Perante o ltimo comportamento o que se prope uma atitude de
concordncia* (do ingls concordance) por parte do profissional de sade. Este
um conceito introduzido em 1996, pelo Medicines Partnership Group (MPG),
criado conjuntamente pelo Department of Health e a Royal Pharmaceutical
Society, do Reino Unido. Segundo o MPG, a concordncia o acordo entre
doente e profissional de sade, obtido aps negociao, respeitando as crenas
e os desejos do doente no acto de decidir sobre se, como e quando tomar uma
medicao no qual reconhecida a primazia da deciso do doente69.
Esta atitude pressupe que o mdico conhece os pontos de vista e as decises
do doente que, por sua vez, sabe que as suas ideias so respeitadas e em
qualquer dificuldade que possa sentir no seguimento da opo escolhida pode
contar com o mdico para uma discusso aberta. Nesta situao, a funo do
mdico ajudar o doente na persecuo da sua deciso e funciona como a
ponte entre o conhecimento cientfico (incluindo o que se ignora) e a vida real do
doente. Os doentes com crenas distantes da cultura mdica e com
preocupaes que no foram consideradas pelos profissionais de sade tm
maior probabilidade de no tomar a medicao que lhe foi proposta. A colocao
de questes aos doentes, que visam conhecer as suas experincias e os seus
pontos de vista face medicao, constituem as habilidades comunicacionais
bsicas para um resultado concordante. De salientar que, ao contrrio da
adeso ou da compliance que so propriedades do doente, a concordncia
uma propriedade do resultado final da consulta.
Nicky Britten70, um dos membros do Medicines Partnership Group, enuncia os
requisitos para chegar concordncia clnica:
1. Vontade de partilhar o controlo e empenho em dar ateno adequada
aos valores e objectivos do doente;
2. Abertura, sem pressupostos, para discutir as opes recorrendo ao
questionamento do doente;

Concordncia. Em geografia diz-se que as montanhas concordantes so as paralelas costa. O Dicionrio


da Lngua Portuguesa Contempornea, da Academia de Cincias de Lisboa, define concordncia como o
acto ou o efeito de concordar e, portanto, concordar por de acordo, conciliar, concertar, ter a mesma
opinio a respeito de, convir em, harmonizar e conciliar. Segundo esta definio, concordncia inclui
um leque de situaes que vai desde o extremo, em que ambos tm a mesma opinio, at ao outro extremo,
em que apesar de terem opinies diferentes podem harmonizar as suas posies de modo a concordarem
com uma deciso que respeita a liberdade de ambos. Para mais informao sobre o conceito de
concordncia
(concordance),
aconselha-se
consultar
o
seguinte
endereo
electrnico:
http://www.medman.nhs.uk/med_partnership/about-us/history--context.html

85
3. Partilha adaptada de informao, incluindo as incertezas subjacentes
tomada de deciso;
4. Escutar pelo menos tanto quanto se fala;
5. Tempo.
Tomar decises baseadas na partilha de informao e respeito pela crena do
doente torna obsoleta a preocupao com a compliance ou a adeso, dado que
o centro da deciso o doente. Para a deciso partilhada necessrio explorar
quatro reas:
1. Compreender o diagnstico e o tratamento;
2. Conhecer as crenas, as preocupaes acerca do problema e as opes
de tratamento do doente;
3. Conhecer as dificuldades que antecipam no cumprimento do plano
teraputico;
4. Avaliar os meios prticos de ajudar o doente a ultrapassar as
dificuldades.71
No entanto, sempre existiro obstculos concordncia que importa ter
conscientes a fim de atenuar a frustrao do profissional:
1. Incerteza quanto forma de conduzir uma negociao concordante;
2. Tempo limitado para negociar;
3. Conciliar o conflito entre o compromisso de cuidar bem do doente,
respeitando os seus desejos e crenas, e a responsabilidade profissional
de se manter fiel melhor evidncia resultante da investigao clnica.
Por outro lado, na perspectiva do doente podem surgir dificuldades de outra
ordem que, igualmente, se podem opor concordncia:
1. Assimetria de poder no encontro entre o mdico e o doente;
2. Medo de ser rejeitado;
3. Receio de assumir responsabilidade adicional sobre as consequncias de
uma deciso que se afasta do que preconizado pela medicina baseada
na evidncia.

86

Componente 4: incorporar a promoo da sade e a preveno


da doena
Todos os profissionais de sade assumem grande empenho na promoo da
sade e preveno da doena contudo, na Medicina Geral e Familiar esta
actividade assume particular relevncia. No ambulatrio, o doente o principal
elemento da equipa e, nas situaes de promoo e preveno da sade, o seu
papel fulcral e imprescindvel. Sem envolvimento do cidado nestas
actividades no h qualquer impacto na sua sade, inutilizando-se todo o
investimento nelas aplicado.
Sendo imprescindvel a aceitao e o envolvimento do cliente em todas os
processos que visam a promoo da sade e a preveno da doena mais
premente e ajustado se torna o recurso ao MCCP.
A atitude perante a sade, assim como perante a doena, determinada pelas
experincias do indivduo, pela sua cultura e pelo seu meio micro e macro-social.
Por parte do tcnico de sade importante conhecer as perspectivas do cliente
face sade e preveno da doena, para adaptar estratgias.
Neste componente est em foco a mudana de comportamentos, quer seja a
alterao dos estilos de vida quer seja a interiorizao de novos hbitos,
nomeadamente teraputicos, no caso do controlo de factores risco (v.g. a
hipertenso arterial) ou de doenas crnicas (v.g. diabetes mellitus).
A atitude do cliente face a qualquer problema (por exemplo deixar de fumar) est
dependente de uma infinidade de factores que o mdico precisa conhecer
quando o pretende influenciar para a mudana.
Para explicar os factores que afastam os sujeitos de comportamentos que visam
a manuteno da sade e preveno da doena foram descritos vrios modelos
que resumidamente aqui apresentamos.
a) Modelo crenas na sade
Segundo este modelo, um pessoa para mudar um determinado comportamento
precisa de:
Percepcionar, de algum modo, ser susceptvel ao problema, isto , o
problema importante para si porque sabe que o pode afectar;
Estar convicto de que se mudar o comportamento reduz fortemente as
probabilidades de ter o problema, ou seja, acredita na eficcia da
mudana;
Sentir que possui os instrumentos e os recursos que lhe permitam
implementar o novo comportamento, isto , acredita em si, percepciona
auto-eficcia.
Por exemplo, um cliente com hipertenso arterial, para aderir teraputica e
implementar hbitos de vida que permitam a sua regularizao, tem que
acreditar na gravidade do problema, na eficcia do plano de abordagem e na
sua capacidade de ultrapassar os obstculos. Para o mdico, a questo no
apenas de lhe apresentar um ptimo esquema teraputico e dar conselhos a
respeito de estilos de vida saudveis. Antes de tudo, deve avaliar a forma como
o cliente v o problema da hipertenso arterial e trabalhar essas ideias. Contudo,

87
os programas de hipertenso (incluindo a formao), continuam a propor mais
do mesmo: mais frmacos e dar mais conselhos Tome os medicamentos,
controle a sua tenso.
A propsito, imagine apenas nas mltiplas interpretaes que um cliente pode
dar a este conselho, controle a tenso. O que isto? Mede duas vezes por
dia? Uma vez por dia? Por semana? Por ms? S quando tem sintomas?
b) Modelo de Bandura
Albert Bandura trabalhou a teoria da aprendizagem social segundo a qual no
processo de aprendizagem devem ser considerados trs elementos: o sujeito, o
ambiente e as estruturas mentais que relacionam aqueles dois e que interagem
entre si de modo complexo. Uma ilao desta teoria, com fundamentao
experimental, que no necessrio desempenhar um comportamento para o
aprender.
Frequentemente, implementar um comportamento saudvel difcil. No entanto
as pessoas podem acreditar que so capazes de ultrapassar os obstculos se
realmente o desejarem. Contudo, as pessoas adquirem o seu sentido de serem
capazes atravs dos sucessos e dos falhanos do passado, funcionam como
verdadeiros cientistas: comportamento ou atitude no passado teve como
consequncia determinado resultado portanto, no futuro, se eu tiver
comportamento idntico acontecer o mesmo. Com base nessas experincias
do passado, que podem no ser experimentadas mas apenas testemunhadas,
instala-se no indivduo a ideia que a sua sade depende dos seus esforos
individuais (locus interno) ou que ela no depende dos seus esforos mas sim
do exterior. De notar que a cultura prevalente em Portugal e no s, favorece
nitidamente a construo do locus externo. Esta atitude muito favorecida pela
cultura mdica, que retira toda a autonomia ao doente, e ampliada pelos mass
media quando todas as notcias relacionadas com a sade so elaboradas num
contexto em que se subentende a ideia de sade igual a utilizao de servios,
obrigao dos servios de sade de garantirem a sade individual, nvel de
sade da populao medido com base no acesso aos servios de sade. O
prprio conceito de direito sade reflecte a ideia que um bem a que se tem
direito e, como tal, deve ser garantido por outrem.
Esta teoria ressalta a auto-eficcia, como factor determinante para a mudana
de comportamentos, e a importncia de a avaliar.
c) Modelo transterico de Prochaska e DiClemente
Este modelo nasce a partir de outras teorias anteriores como a das crenas na
sade e a do locus de controlo e, por este motivo, tambm conhecida por
modelo transterico. Baseia-se na premissa que as pessoas no mudam de
comportamentos de um modo sbito mas antes atravs de estdios sucessivos.

88

Fig. 11. Fases do ciclo de mudana de comportamentos.


Este facto observa-se em todos os processos de aprendizagem, ningum
aprende de um momento para outro, h uma evoluo gradual ao longo de todo
o processo. O Modelo de Prochaska e DiClemente pressupe que um indivduo,
num processo de mudana, atravessa uma sequncia de fases at chegar ao
comportamento desejado. Nesta evoluo o modelo de Prochaska e DiClemente
considera as seguintes fases ou estdios de mudana de comportamentos:
Pr-contemplao: o cliente no reconhece o problema e no est
disposto a qualquer mudana. Para sair desta fase, tem que acontecer
qualquer coisa importante que o faa tomar a conscincia do seu
problema, isto , qualquer evento que provoque dissonncia cognitiva.
Porque s nos importamos com aquilo que nos afecta emocionalmente,
em geral, este acontecimento tem impacto emocional.
Contemplao: o cliente aceita que talvez exista alguma vantagem na
mudana. uma fase de reflexo e de patente dissonncia cognitiva. O
indivduo est num processo de carregamento de pilhas ou a tomar
balano para a mudana.
Aco: o cliente ensaia o novo comportamento. de curta durao e
evolui para a fase de manuteno do novo comportamento ou para a
recada.
Manuteno: o novo comportamento assumido mas, contudo, nunca
pode dizer que o de modo definitivo. Existe sempre o perigo da recada.
Recada: fase que sucede a eventual retorno ao comportamento anterior
sendo em tudo igual fase da pr-contemplao, porm com a
experincia da tentativa de mudar. uma fase de alguma frustrao e
desnimo que importa reconverter positivamente, asseverando que cada
recada um passo para a mudana definitiva. Tal como ningum aprende
a andar de bicicleta sem ter quedas, tambm ningum aprende novos
comportamentos sem ter recadas. Nos fumadores, quanto mais recadas
tm mais perto esto de serem definitivamente ex-fumadores.

89
De qualquer modo, o que todas estas teorias tm em comum que se baseiam
na filosofia da abordagem centrada no cliente e trabalham em torno dos
conceitos de importncia, auto-eficcia e preparao para a mudana. Muitos
dos seus princpios foram incorporados nas prticas motivacionais. Com efeito,
as tcnicas de entrevista motivacional nasceram da prtica para a teoria, ao
contrrio do que tem acontecido na maioria dos movimentos. Estas teorias,
desenvolvidas em paralelo, deram fundamentao a um conjunto de tcnicas
que, na entrevista motivacional, formam um conjunto, coerente, aplicvel na
clnica s situaes em que se pretende uma mudana de comportamentos ou,
simplesmente, a adio de novos.
A prpria definio de entrevista motivacional pe em evidncia este aspecto, ao
descrev-la como sendo um estilo de consulta directa, centrada no cliente, que
visa provocar uma mudana de comportamento, ajudando a explorar e a
resolver ambivalncias72.
Em resumo, as actividades efectivas de promoo da sade e da preveno da
doena exigem um profundo conhecimento das ideias, das perspectivas, a
abordagem das crenas e dos mitos relacionados com a sade e com o adoecer
do cliente. Por outro lado, a definio de estratgias de motivao para a
mudana devem ser determinadas com base no grau de importncia atribudo
ao problema, da percepo da auto-capacidade para a mudana de
comportamento e do grau de preparao ou de maturidade, face ideia de
mudar de um comportamento indesejado para outro desejado.

Componente 5: construir a relao paciente-mdico


A relao paciente-mdico a pedra basilar do MCCP de tal modo que alguns
autores, como Tresolini, o descrevem como Mtodo Centrado na Relao o que
sendo uma designao que evidencia a importncia da relao , no entanto,
imprecisa porquanto o mtodo existe exclusivamente no interesse do doente e
no pela relao. Alis a relao s plausvel existir enquanto for de utilidade
para o paciente. A relao teraputica visa ajudar o paciente e, se possvel,
procura a cura.
Frequentemente, o mdico assume uma atitude arrogante colocando-se acima
do paciente indiferente ao seu sofrimento e apenas preocupado em aplicar a
tecnologia. O distanciamento do mdico em relao ao cliente contribui para a
construo de uma espcie de sistema arrogante no qual o doente deixa de ser
visto como um ser humano para ser apenas uma tarefa a realizar. Transforma-se
num modelo de interveno centrado na tarefa. Nestas circunstncias o mdico
tem dificuldade em reconhecer o que o doente mais precisa: reconhecimento do
sofrimento e do doente como ser nico e estar presente atempadamente, isto ,
quando o doente precisa.
Gilburt et al73. atravs de um estudo de investigao emancipatria*, concluram
que a relao teraputica, na perspectiva do doente, envolve comunicao
efectiva, sensibilidade cultural e ausncia de coero. A comunicao efectiva
*

Na investigao emancipatria os investigadores fazem parte ou partilham dos mesmos atributos da


populao alvo. No presente estudo, os entrevistadores foram ex-utilizadores de hospitais psiquitricos a
entrevistar outros sujeitos nas mesmas condies.

90
compreende escutar, falar e compreender. Para que a comunicao acontea
imprescindvel que os participantes estejam disponveis, mutuamente dedicados
e iniciem contacto. A escuta foi muito valorizada pelos doentes, verbalizando que
se sentem valorizados quando tm essa experincia, sobretudo se a escuta
sem julgamentos de valor ou paternalismos. O falar foi visto pelos doentes como
teraputico se, previamente, se tiverem sentido escutados e compreendidos. Os
doentes que se sentiram compreendidos valorizaram os conselhos e a
informao fornecida. A comunicao coerciva, como as ameaas, vista como
profundamente negativa. A coero tem um impacto profundamente negativo na
relao e na aderncia teraputica. Em estudos com doentes idosos, verificouse que estes incluem na relao valores como a confiana, o suporte, a
discusso dos sentimentos e a orientao para o indivduo em vez de para a
doena74. Mauksh e colaboradores75, na sequncia de trabalho de reviso de
literatura, concluram que os factores que mais contriburam para a eficincia da
comunicao foram o estabelecimento da relao mdico-doente, a definio da
lista de problemas a abordar na consulta e a resposta aos indcios sociais e
emocionais. Conclui-se, ento, que antes da aco devemos desenvolver a
relao.
Num estudo de Peltenberg e colaboradores76, realizado com 2.243 doentes,
verificou-se que em 15% das consultas, ou seja uma em cada seis, surgem
motivos emergentes (isto , doentes cujas expectativas para a consulta foram
ultrapassadas). A sua identificao est dependente do tempo gasto na
construo da relao e dedicado explicao mdica, no tendo encontrado
qualquer relao com o tempo total da consulta. Segundo aqueles autores, de
esperar que em cada seis consultas surja uma com motivos que nem o doente
nem o mdico tm conscincia da sua existncia antes da consulta, e que a sua
emergncia est dependente da capacidade do mdico identificar os ndices ou
deixas verbais e no verbais do doente.
Durante o ensino mdico foi transmitida a ideia de que o mdico nunca se deve
envolver emocionalmente devendo comportar-se como um observador e
prescritor distanciado, de acordo com a perspectiva mecanicista da medicina.
Este distanciamento paga-se com dificuldades no relacionamento com os
doentes e com os colegas.
Contudo, o envolvimento , muitas vezes, inevitvel e mesmo fundamental para
o mdico exercer o seu potencial teraputico. A abordagem centrada no
paciente implica a partilha de poder e de controlo considerando a consulta como
encontro entre dois peritos. O mdico o perito tcnico e o doente perito sobre
o seu sofrimento e, espera-se, que da conjugao do conhecimento dos dois,
resultem decises que sero de valor muito superior ao que aconteceria se
ambos actuassem ignorando-se mutuamente.
A relao teraputica efectiva exige duas caractersticas: a continuidade e a
constncia. A continuidade, entendida como a prestao de cuidados ao longo
do tempo, facilita relaes de maior intensidade e caracteriza-se por:
Ambiente estvel de prestao de cuidados;
Estabelecimento de uma relao mdico-doente responsvel;
Objectivo de alcanar a melhoria do estado global de sade do paciente77.

91

Este conceito no exige que o paciente seja atendido sempre pelo mesmo
clnico geral aplicando-se a contextos de prticas de grupo, por exemplo em
unidades de sade familiar (USF).
Estudos de Hjortdahl e Borchgrevink78 apontam no sentido do conhecimento
acumulado favorecer a reduo do tempo de consulta, da requisio de exames
complementares de diagnstico, de atestados de incapacidade e, em menor
grau, das prescries. Outros estudos79 especificam que a importncia da
continuidade depende do motivo de consulta sendo percepcionada pelos
doentes como importante nas situaes com grande carga emocional, de longa
durao ou complexas. Os hiper-utilizadores valorizam a continuidade de
cuidados, provavelmente, reflectindo o reconhecimento da importncia da
continuidade no seguimento de doenas crnicas80. Estudos com doentes em
situaes hipotticas mostram que, depois da realizao do exame fsico, o
factor que mais valorizam serem consultados por um mdico que os conhea
bem81.
A constncia a qualidade de se ser constante no empenhamento quanto ao
bem-estar do doente. Na presena do doente, no interessa o que aconteceu
antes nem o que pensamos vir a acontecer, o que realmente interessa o aquie-agora e ver cada encontro como fosse o primeiro. O clnico deve manter uma
atitude que lhe permita ver o que novo, combater a cegueira cognitiva para
novos sinais ou sintomas que possam indiciar novos problemas, ou seja, em
todas as consultas deve manter a atitude que tem nos primeiros encontros
(Beginners mind). Stewart e colaboradores82 verificaram um dos factores que
mais se associou a uma percepo de melhoria dos sintomas aps a consulta,
num contexto de continuidade de cuidados, foi o facto de a iniciativa da consulta
ser do doente reflectindo, provavelmente, uma maior ateno do mdico ao que
de novo. A consulta de seguimento de problemas crnicos estruturada
segundo os objectivos do mdico e, por isso, pode no dar espao introduo
de outras preocupaes. Considerando estes achados os mesmos autores
propem que nestas consultas se coloquem questes do tipo:
- Que tal? Como vo as coisas?
- Tem alguma coisa mais que a preocupe?
- Desde a ltima consulta alguma coisa se modificou na sua vida que me
queira falar?
Por outro lado, considerando o potencial teraputico do mdico, este deve ter
em ateno os fenmenos de transferncia e de contra-transferncia o que
exige profundo auto-conhecimento atravs da auto-crtica permanente na
interaco com os outros. O clnico deve conhecer os seus estilos de
comunicao, as suas respostas automticas e as consequncias dos seus
padres comunicacionais.
A consulta um encontro entre uma confiana e uma conscincia.
Confiana do paciente de que o mdico o entende, o aceita tal como , o ajuda a
encontrar a melhor soluo para o seu problema e o coloca no centro dessa
soluo. Por outro lado, o mdico deve ser consciente das suas emoes, que
se podem opor ao melhor interesse do paciente, das consequncias dos seus

92
actos de fala e do seu poder. Toda a prtica clnica deve ter, na sua base, um
constante e permanente exerccio de auto-conscincia.
Em resumo, no sendo a relao mdico-paciente um fim em si, ela um meio
importante para ajudar o doente. A continuidade de cuidados importante para o
estabelecimento de uma relao teraputica mas ela exige constncia nas
atitudes de modo a no ficar condicionado e amarrado a ideias estereotipadas.
Finalmente, o mdico , em si, um potente frmaco com propriedades que o seu
prescritor deve conhecer. Assim, o mdico deve procurar conhecer a sua
farmacologia clnica: a farmacocintica com as transformaes que sofre na
interaco com os seus doentes e a farmacodinamia, ou seja, os efeitos ou
modificaes que provoca neles. Neste sentido, deve-se preocupar com o autoconhecimento e a auto-conscincia, processos que exigem um estudo e treino
ao longo de toda a vida profissional e, geralmente, de todos os conhecimentos,
este o mais doloroso.

93

Componente 6: ser realista


Este componente muito plstico dependendo os seus contedos dos contextos
em que se prestam os cuidados de sade.
Em clnica geral o tempo de durao da consulta um bem escasso cuja gesto
exige grandes aptides. O tempo por consulta um factor que varia em funo
do contexto, indo desde o valor mdio de 5 minutos na Espanha at aos 21
minutos na Sucia, passando pelos cerca de 15 minutos em Portugal.
O argumento mais frequente para no usar o MCCP de que precisa de mais
tempo que o mtodo biomdico. Contudo, vrios estudos demonstram que a
abordagem centrada no cliente no aumenta o tempo e os mdicos no mudam
de mtodo quando experimentalmente se aumenta o tempo de consulta.
Um estudo comparativo entre clnicos gerais dos Estados Unidos e da Holanda,
recorrendo anlise de consultas videogravadas, mostrou que as consultas dos
primeiros duravam, em mdia, mais 5 minutos que a dos segundos (15,4 contra
9,5 minutos, respectivamente). Apesar desta diferena, 48% das consultas
americanas eram intensamente biomdicas, enquanto que nas holandesas a
frequncia deste tipo de consultas se reduziu a 10%. Alm disso, os holandeses
abordavam aspectos scio-emocionais em 50% das consultas, j os americanos
o faziam apenas em 10%. A proporo de tempo dedicada ao exame fsico era
igual nas duas populaes83. Contudo, a durao da consulta um factor
importante para o diagnstico de problemas psicolgicos84 e os clnicos gerais
dizem que o principal obstculo ao tratamento da depresso a falta de
tempo85. Persiste a dvida se so as consultas longas que favorecem a
deteco de problemas psicolgicos ou se a existncia destes que determina o
prolongamento da consulta. O que fica claro que problemas psicolgicos
exigem consultas mais longas. Ter mais de 3 consultas por hora, associa-se a
maior insatisfao do doente (Kaplan et al. 1989), menores taxas de vacinao,
menos conhecimento dos hbitos tabgicos, alcolicos, histria familiar e social
e menor nmero de cuidados preventivos na mulher86, 87. Tamblyn et al88.
verificaram que consultas com menos de 15 minutos representavam um factor
de risco de inadequada prescrio de AINEs para a coxalgia e deficiente
avaliao dos respectivos efeitos colaterais gastro-intestinais.
A exiguidade de tempo, para a consulta em clnica geral, precisamente uma
das razes para aprender e treinar as reas da comunicao (Dugdale et al.
1999). O factor que mais contribui para a satisfao do paciente com a consulta
no tanto a durao dela mas sim a percepo do tempo de durao
reflectindo a intensidade da relao. Ogden e colaboradores89, num estudo
quantitativo em que compararam o tempo real com o tempo percepcionado pelo
doente, verificaram que aqueles que pediam mais tempo eram os mais
insatisfeitos com os aspectos emocionais da consulta e os que apresentavam
menor inteno de aderir s recomendaes do mdico. O mdico deve saber
que existem doentes que sentem a responsabilidade do tempo que lhe ocupam
e, por esse motivo, no esto vontade para expressar temas de natureza
psicossocial90.

94
A continuidade de cuidados em clnica geral oferece vrias oportunidades para
abordar o doente, pelo que nem tudo tem que ser feito de uma s vez.
importante dosear os procedimentos ao longo do tempo dando oportunidade ao
doente de maturar ideias. Por vezes, logo numa primeira consulta o cliente pode
dizer demasiado de si, entrando logo em problemas ntimos e o mdico, algo
deslumbrado com a facilidade como ps o doente a falar, deixa estender a
consulta para l dos limites razoveis, ficando o doente muito assustado, ou
mesmo envergonhado, por logo no primeiro contacto ter dito tanto de si a
algum que ainda no conhece suficientemente. Esta abertura sem conteno,
por parte do mdico, pode ser uma dose excessiva do frmaco mdico, isto ,
uma sobredosagem, como o exemplo do Caso 6. Nestas circunstncias, a
limitao da consulta essencial para dar tempo ao doente de elaborar as suas
ideias nos espaos inter-consultas e ao mdico para preparar estratgias, para
alm disso, nas consultas longas , humanamente, muito difcil manter uma
ateno constante essencial para a escuta reflexiva.
Caso 6. Exemplo de sobredosagem do frmaco mdico
Mulher de 50 anos veio consulta uma nica vez e h 2 anos.
Vem agora consulta com diversos pedidos de exames de dois mdicos
incluindo uma proposta de um ecografista.
Referia dores intestinais com perodos de obstipao alterando com
diarreia. Saliento-lhe a necessidade de ter um mdico que a siga
regularmente para alm de a minha funo ser a de a servir como mdico e
no como transcritor de pedidos de terceiros. Confrontada, a doente
responde:
- Olhe Doutor, vou ser sincera. H tempos, quando c vim consulta, o
Doutor esteve comigo quase duas horas e eu senti que tinha falado
muito e senti-me assustada. Como que eu podia ocupar tanto tempo
quando existem outras pessoas para atender? E, por isso, no voltei por
vergonha!
No tempo da primeira consulta, eu tinha acabado de chegar ao centro de
sade e ainda no tinha o horrio preenchido, pelo que tive disponibilidade
para estar tanto tempo com a doente mas, como se pode constatar, houve
uma sobredosagem que levou a doente a no voltar consulta.
Outra dimenso relacionada com o tempo o momento escolhido para a
interveno, a oportunidade, ou melhor, o sentido da oportunidade. Dentro deste
conceito est a capacidade de ordenar os diferentes problemas segundo uma
prioridade que tem em considerao os desejos e as ideias do doente. Outro
aspecto saber o que dizer no momento certo e quando o momento certo para
o dizer. Por exemplo, ao dar ms notcias deve-se cuidadosamente ordenar a
sequncia dos actos de fala, de modo que o emocionalmente mais importante
seja dito no momento em que o receptor est melhor preparado. A forma de
transmitir ms notcias faz muita diferena nos receptores (seja doente ou
familiar) em termos percepcionais, avaliativos e emocionais91. A abordagem

95
centrada no doente provoca impactos muito mais favorveis que as abordagens
centradas na doena ou nas emoes*.
Ou ainda noutro exemplo, a escolha do momento adequado para tranquilizar o
doente a respeito de uma dada queixa, evitando tranquilizaes precoces que
para alm de serem inteis para o doente podem aniquilar a relao teraputica.
Em clnica geral, ser realista assumir que no se pode tratar tudo nem todos. O
clnico geral deve saber quando referenciar ou delegar noutros profissionais e
trabalhar em equipa e, tal como aprende a relao teraputica, deve aprender a
estar atento ao modo como comunica com outros profissionais: o Mdico de
Famlia no vale apenas pelos seus conhecimentos tcnicos mas tambm pela
capacidade de comunicar com os outros (doentes e profissionais).
Em resumo, o MCCP exige grande plasticidade do profissional de modo a se
adaptar s exigncias das circunstncias e a adequar estratgias, em funo do
contexto. Subscrevendo a ideia de Robert Buckman92, oncologista canadiano,
partilho convosco a sua ideia: nunca poderemos corresponder s expectativas
de todos os doentes, mas o empenho e a tcnica que colocarmos na
comunicao clnica faro a diferena Se o fizermos mal nunca nos
perdoaro, se o fizermos bem nunca nos esquecero.

Estilo centrado nas emoes um padro de transmisso de ms notcias caracterizado por o clnico
insistir no carcter triste da mensagem demonstrando simpatia e empatia em excesso. O mdico evita falar
de esperana e aniquila qualquer rstia dela.

96

Mitos sobre o Mtodo Clnico Centrado no Paciente


Alguns detractores do MCCP apresentam vrios argumentos contra a sua
utilizao que importa lembrar embora brevemente.
A ideia que exige mais tempo tem sido rebatida por diversos investigadores que
demonstram que no exige mais tempo como tambm, se aumentarem o tempo
de consulta, os que no tem treino no MCCP continuam a aplicar o modelo
biomdico, aproveitando o tempo a mais para fazer mais perguntas fechadas
que nada acrescentam ao conhecimento da situao. Para alm disso, o
argumento da falta de tempo tem na sua base a atitude que desvaloriza o MCCP
e a escuta do doente. De facto, este argumento surge porque se considera que
escutar o doente uma actividade perifrica, redundante ou luxo, que no tem
impacto significativo no tratamento do doente e, assim, pode ser visto como
desperdcio que poderia ser utilizado de modo mais til noutro procedimento
qualquer. Com efeito, no se v a possibilidade de algum dizer que no sutura
uma ferida cutnea, num doente, com o argumento de que no tem tempo!
Outros argumentam que o mtodo consiste apenas na maior focagem nos
aspectos psicossociais dos doentes em desfavor das suas doenas. Contudo, o
MCCP valoriza a agenda mdica em igualdade com a agenda do doente,
apenas recusa que o diagnstico dos problemas psicossociais seja de excluso.
Dizem ainda que o MCCP exige submisso s exigncias do doente mas na
verdade o que defende que se tenha em considerao as ideias do doente
mas nunca um padro de relao tipo consumista. O que se defende que para
ambos os interlocutores da consulta seja claro onde est o desacordo.
Frequentemente se confunde a defesa de partilha de informao e de decises
com o fundamentalismo de que tudo deve ser revelado. Todavia, o que se
defende a partilha da informao que o doente est preparado para receber e,
para isso, condio necessria o mdico se centrar no doente que quem
define o que se deve partilhar. O mesmo se aplica em relao tomada das
decises que se defende partilhada mas passa por avaliar at onde que o
doente deseja participar na deciso e, isso mais uma vez, determinado por ele.
Dizem, alguns, que o MCCP um conjunto de tarefas que no se aplica em
todas as consultas mas, na realidade o mtodo deve ser usado em todas as
situaes incluindo em servios de urgncia, dentro dos condicionalismos do
doente. Nos cuidados Primrios, os doentes mais vulnerveis, psquica e
socialmente, e os que se sentem particularmente mal so os mais sensveis
abordagem segundo o MCCP para alm de parecer desejarem mais uma
abordagem centrada na pessoa que uma prescrio93.
Alguns tm o entendimento de que o MCCP no considera a Medicina Baseada
na Evidncia (MBE) e que chega, mesmo, a opor-se-lhe. Contudo o MCCP, ao
adaptar os procedimentos, as teraputicas, as intervenes provadas efectivas
pela MBE, especificidade do contexto de cada doente, aumenta as
probabilidades de estes resultarem positivamente a favor do doente. Desde
modo, o MCCP potencia e valoriza a MBE conforme Armando Brito e S
exemplifica na sua tese de doutoramento, a propsito do raciocnio e tomada de
deciso na abordagem da infeco genital por Chlamydia trachomatis em que
afirma: A deciso clnica na moderna Medicina Geral e Familiar assenta (i) na

97
utilidade da informao disponvel, (ii) no uso de evidncia orientada para o
paciente e (iii) numa pareceria explicita entre mdico e paciente94.

98

6
ENTREVISTA CLNICA

A relao um produto da interveno


do mdico e no obra do acaso. O bom
mdico no se define apenas pelo nvel
dos seus conhecimentos, mas tambm
pela sua capacidade de se relacionar
com os outros. Esta no uma
qualidade inata com a qual se nasce ou
no. A capacidade de se relacionar
pode sempre melhorar.

99
6. ENTREVISTA CLNICA
6.1. DEFINIO E OBJECTIVOS
Numa perspectiva simples a entrevista pode ser entendida como uma relao e
comunicao interpessoal entre dois ou mais indivduos. O que distingue a
Entrevista Clnica de outra qualquer que faceta de entrevista se associa a
aplicao de tcnicas que visam chegar a um diagnstico com o fim ltimo de
ajudar o doente a restabelecer o equilbrio com o seu ambiente.
De modo mais simples podemos definir a entrevista clnica como a conjugao
da relao humana com as habilidades tcnicas. O objectivo da entrevista clnica
o de obter informao. Entende-se por informao o conjunto de dados
inseridos no seu contexto. Convm ter sempre presente este objectivo que
muitas vezes confundido com a colheita pura de dados, fora do contexto. Por
exemplo, saber que uma pessoa fuma 20 cigarros por dia tem pouco significado
se comparado com o significado da informao: homem de 40 anos, gerente de
uma multinacional, teve h um ano um enfarto e fuma cerca de 20 cigarros por
dia.
J em 1963, Denis Martin95, numa comunicao sobre psicoterapia por nopsiquiatras, salientava que o treino em medicina altamente cientfico e
materialista no qual, inevitavelmente, a nfase dada preciso do diagnstico
fsico e aplicao do remdio especfico ou tcnica mecnica.
Com efeito, o ensino da medicina essencialmente centrado no saber fazer:
como fazer e quando fazer. No entanto, a consulta um momento teraputico
onde o clnico para alm de associar ao saber fazer tem de associar o saber ser:
como ser e quando ser. Quer isto dizer que na consulta o clnico se usa como
instrumento teraputico para alm de utilizar instrumentos teraputicos com mais
ou menos sofisticao tecnolgica. Assim, no treino clnico deve estar a
aprendizagem do saber ser, que envolve o auto-conhecimento e a autoconscincia. Nesta vertente formativa, treina o uso de si prprio e aperfeioa-se
como instrumento teraputico, tal como se preocupa em utilizar os
medicamentos, o bisturi ou o endoscpio. Nas especialidades mais tecnolgicas,
como so a generalidade das especialidades hospitalares, a preocupao
quase exclusiva em aprender as percias de utilizao da tecnologia e
relacionam-se com o doente atravs da tecnologia. Por exemplo, o cirurgio
treina-se no uso do bisturi e o seu potencial teraputico expressa-se atravs da
tecnologia cirrgica. Portanto, ele preocupa-se essencialmente em trabalhar a
interface tcnico-tecnologia e atravs da tecnologia que exerce o seu efeito
teraputico no doente. O Mdico de Famlia relaciona-se directamente com o
doente podendo, em associao, usar ou no tecnologia. Portanto, a sua
preocupao formativa deve incluir a aprendizagem da interface entre si prprio
e o doente. Tal como o cirurgio se preocupa no aperfeioamento constante e
contnuo das suas capacidades e habilidades na utilizao dos instrumentos
cirrgicos, o mdico de famlia deve-se preocupar no aperfeioamento das
capacidades e das habilidades de se utilizar como instrumento teraputico. Para
alm disso, enquanto o cirurgio tem em ateno a manuteno dos respectivos
instrumentos cirrgicos em condies de garantir o mximo rendimento, o

100
mdico de famlia deve preocupar-se com o seu desenvolvimento pessoal de
forma a garantir o desempenho mximo do seu principal instrumento teraputico
- o prprio.
A entrevista clnica no deixa de ser uma conversa, contudo no se confunde
com ela porque apresenta caractersticas que a distinguem. Todos ns
conversamos uns com os outros, a nica diferena nas conversas com os
nossos pacientes que estas so teraputicas, ou seja, uma conversa com
objectivo. Por outras palavras so no benefcio dos doentes.
Para efeitos prticos, dentro do conceito de entrevista clnica consideramos a
conversa teraputica ou conversoterapia.
Quadro V. Conversa vs. entrevista clnica.
Conversa vulgar
No tem focagem.

Entrevista clnica
Centrada no cliente.

A conversa aborda os interesses de Ocupa-se dos problemas do


ambos os interlocutores.
cliente e de mais ningum.
Sem agenda definida.

Com tema definido.

A ateno partilhada igualmente O mdico estrutura a conversa


pelas duas partes.
de modo a ser o mais til
possvel para o paciente.
Ocorre em qualquer local.

Ocorre em local definido.

Comea e acaba quando os dois Tem um tempo definido.


determinam.
Outros sinnimos possveis de conversoterapia podem ser aconselhamento,
terapia de suporte ou psicoterapia minor (de Balint). Sigmund Freud, citado por
Max Cline, escreveu que todos os mdicos esto continuamente a praticar
psicoterapia, mesmo quando no tm inteno de o fazer e quando no esto
conscientes de o estarem a fazer96.
Muitos autores defendem afincadamente a destrina entre aconselhamento e
psicoterapia contudo, as pretensas diferenas, invocadas para as separar, so
mais devidas a razes histricas ou defesa de sentimentos e interesses dos
profissionais. O termo counseling imps-se na literatura com Carl Rogers. Este
recorreu a uma manipulao semntica para se proteger num contexto que era
adverso ao exerccio da sua actividade profissional. Com efeito, sendo psiclogo
e dado que nos EUA a psicoterapia s era permitida aos mdicos, designou o
seu trabalho de comunicao teraputica como counseling. Desde ento, vrios
autores insistem em descrever as diferenas entre psicoterapia e
aconselhamento acabando por se evidenciar mais as suas semelhanas que as
suas diferenas.

101
Na linha da dificuldade em diferenciar os dois conceitos, Ernesto Spinelli prefere
chamar-lhes simplesmente de terapia atribuindo-lhe como principal objectivo a
cura entendida, no sentido psicoteraputico, como a oportunidade de se sentir
respeitado, desejado e aceite como ser humano digno de respeito97.
Spinelli certificado em counseling pela BAC (British Association for Counseling),
e em psicoterapia pela UKCP (United Kingdom Council for Psychotherapy)
confessa que, honestamente, no consegue saber quando est a ser
psicoterapeuta ou counsellor, e que, na prtica, so os seus clientes que
definem o seu titulo com base nos seus desejos e assumpes.
Para os autores que insistem nas diferenas, o aconselhamento centra-se no
problema, a psicoterapia centra-se nas relaes transfernciais entre terapeuta e
doente. Para Davis e Fallowfield, aconselhamento e percias de aconselhamento
so qualidades e habilidades necessrias para qualquer profissional de sade
ajudar as pessoas independentemente do problema ou da especialidade.
O aconselhamento curto e foca-se nas dificuldades pessoais e presentes em
enfrentar (ou ultrapassar) os problemas da vida. A psicoterapia geralmente
prolongada e foca-se nos problemas pessoais profundos do cliente. Esta
presume um tratamento e, logo, baseia-se em que existe uma perturbao a
tratar (ex. alterao da personalidade).
Pelo contrrio, no aconselhamento, no existe tratamento; o que existe um
problema e o objectivo ajudar a pessoa a resolver as suas dificuldades e a
viver uma vida mais gratificante.
Para outros, associado ao tratamento prolongada da psicoterapia adiciona-se o
carcter mais intensivo desta com vrias sesses semanais em oposio ao
aconselhamento em que se resume a uma sesso semanal. Claro que este
critrio quantitativo puramente artificial.
Na prtica, os dois conceitos confundem-se, sobretudo se usarmos o conceito
de psicoterapia de Brown e Pedder98: psicoterapia essencialmente uma
conversa que envolve ouvir e falar com aqueles que esto em sofrimento com a
inteno de os ajudar a compreender e resolver a situao difcil em que se
encontram.
De qualquer modo, a entrevista clnica sempre uma oportunidade de o mdico
aplicar a sua arte e tcnica, o saber e o ser. Mota Cardoso, a propsito da
relao teraputica, descreve a arte e a tcnica do terapeuta como: comunicar e
fazer comunicar emoes, partilhar e fazer partilhar estados mentais, trazer ao
aqui e agora o que, de vinculativo, no nem de aqui nem de agora; a saber, a
resposta contingente e adequada aos apelos objectivos e subjectivos do outro; o
fomento e respeito pelos perodos de dessintonizao e autonomia; o uso
adequado de estratgias de reparao dos momentos de angstia e
desconcerto Ajudar a auto-construo do outro99.
Ainda, de um modo mais simples, como diz Alice, no Pas das Maravilhas: no
te limites a fazer, deixa-te estar.
Com efeito, este aspecto, de poder contar a nossa histria a algum, gera
afecto; o afecto provoca tenso e, esta tenso, gera novos dados. Contar a
prpria histria altera o que est a ser contado e acrescenta novos aspectos que
at a a pessoa no se tinha apercebido e, com essas novas perspectivas,

102
podem surgir novas solues ou vises para os respectivos problemas100.
Spinelli101 diz o mesmo de outro modo, quando refere que as principais reas a
explorar, e mais estimulantes dos encontros teraputicos, so examinar e
clarificar o auto-constructo em geral e os elementos de julgamento em
particular, no tanto para os eliminar ou modificar mas para colocar em
evidncia a sua influncia e a sua aco limitadora das experincias de relao
com os outros.
A identificao do paciente, intelectual e emocionalmente, a base de toda a
compreenso emocional. Ela depende da vontade e do desejo de compreender.
O mdico deve ser suficientemente seguro e livre para sair de si prprio (da
conscincia e do seu papel), isto , se descentrar; ser outra pessoa. Toda a
terapia um esforo exercido em duas fases: primeiro identifica-se com o outro,
depois, o esforo de retomar o seu papel e recuperar a objectividade. navegar
sem perder a terra de vista, de forma e evitar perder-se nesse mar (o mundo do
doente) adentro. Portanto, a um processo de identificao com o outro deve
suceder uma retoma da objectividade.
Para que se verifique um processo de aconselhamento exigem-se a reunio das
seguintes caractersticas:
Envolvimento de pelo menos duas pessoas;
O objectivo ajudar uma delas;
Um procura aconselhamento e o outro tenta d-lo;
Acordo mnimo, explcito ou tcito acerca da natureza da interaco.
Por vezes, existe alguma confuso entre aconselhamento e dar conselhos,
favorecida por no se encontrar outro vocbulo em Portugus que traduza a
ideia original de Counseling sem utilizar a raiz comum de conselho. O
aconselhamento consiste em ajudar o cliente a encontrar a sua prpria soluo
para o seu problema enquanto que, dar conselho, dar a soluo ao cliente de
um modo paternalista. Neste sentido, uma alternativa para a traduo do termo
counseling, usado em castelhano, conselho no directivo em oposio ao
conselho directivo, prprio da atitude paternalista de dar conselhos. Claro que,
por vezes, dar conselho eficaz, o problema quando no somos capazes de
utilizar outra forma de ajudar, particularmente, quando a situao exige que seja
o cliente a encontrar a sua soluo.

Nveis de conversao
Na entrevista clnica podem ser considerados trs nveis de conversao que
traduzem a progresso na intensidade da escuta activa que, por sua vez,
reflecte o grau de disponibilidade, genuinidade e envolvimento na transaco
comunicacional:
1 nvel. A conversa superficial, educada e com termos incuos e
seguros. Os dois exprimem, no verbal e verbalmente, a tomada de
conscincia recproca. Confirmam-se mutuamente. o nvel que vai
pouco para alm da comunicao ftica.
medida que a conversa evolui o cliente pode passar para o nvel
seguinte.

103
2 nvel. A conversa menos superficial. Implica escuta activa. O paciente
aborda assuntos pessoais e sentimentos. O mdico escuta as suas
queixas e resume, com palavras suas, o que foi o seu entendimento
da narrativa do paciente. Atravs deste resumo, o mdico no s se
assegura do grau de fidedignidade da sua compreenso, mas
tambm o d a saber ao paciente construindo, deste modo, um
terreno de compreenso comum. Muitas conversas teraputicas no
se aprofundam e ficam a este nvel.
3 nvel. O mais profundo. O doente pe a nu assuntos mais profundos
como medos e ansiedades ntimas. S a este nvel possvel
abordar temas como a sexualidade, identidade pessoal, sentimentos
e pensamentos mais ntimos. A este nvel, o clnico assinala e ou
confronta o paciente com os seus sentimentos e emoes
presenciados e funciona como espelho que reflecte os estados de
alma do doente.
Para chegar a este nvel preciso tempo e o processo no deve ser
apressado sob pena de afugentar o paciente. Se o paciente se revela
muito rapidamente o prprio pode ficar assustado e embaraado
levando a que nunca mais volte.
Geralmente, a entrevista clnica s deve descer ao nvel trs, quando
se alcanou um clima de confiana e as duas partes chegaram a um
grau considervel de conhecimento mtuo.
este o nvel mais frequente no aconselhamento e na psicoterapia.
6.2. CONDIES FISICAS PARA A ENTREVISTA CLINICA
Os servios de sade, hospitalares e ambulatrios, desvalorizam e desprezam a
generalidade dos espaos fsicos onde se desenrolam os actos teraputicos. De
todos os servios, onde se observa algum cuidado com a qualidade ambiental
so os blocos operatrios e nos servios onde h um elevado risco de
infecciosidade. Mesmo assim, as preocupaes ambientais limitam-se a garantir
um ambiente biologicamente assptico, porque os outros componentes
ambientais, como agradabilidade, conforto e esttica so negligenciados,
chegando mesmo a descurar a manuteno regular da temperatura.
A privacidade dos locais de consulta desrespeitada constantemente
verificando-se uma permanente devassa do espao teraputico por profissionais,
por utentes e at delegados de informao mdica. A maioria comporta-se como
se a consulta e o seu local fossem aspectos que no merecem qualquer cuidado
assumindo-se que tm uma funo meramente circunstancial sem qualquer
impacto na qualidade dos cuidados prestados. Comportam-se como se a
qualidade da cama onde se dorme no tivesse qualquer importncia para a
qualidade do sono.
Imagine que convidou algum para ir a sua casa. Algum que preza e tem muito
prazer em receber e, para alm disso, deseja impressiona-lo positivamente.
Vrios dias antes comea a preparar essa visita. Verifica se a casa est limpa,
arrumada, planeia comprar flores, escolhe a toalha que vai por na mesa, a loia
que vai utilizar, etc. Faz tudo pensando na pessoa que vai receber. Executa tudo

104
isto de modo consciente e premeditado, para que a pessoa se sinta o melhor
possvel e para que a relao entre os dois se consolide.
Agora faa uma retrospectiva dos cenrios de consulta que frequentemente
presenciou. Mobilirio degradado, papis espalhados por tudo quanto sitio. Na
secretria, no se descortina qualquer espao livre e h literaturas de
propaganda farmacutica por todo lado. Nos gabinetes com computador,
identifica-se um monitor que emerge dum mar de literaturas e outros papis,
qual iceberg emergente do oceano. O rato do computador adivinha-se perdido
entre as literaturas e os montes de impressos do SNS. As faces laterais, e
apostava que mesmo o tampo, da secretria e da CPU esto cravejadas de
autocolantes, tambm eles publicitando produtos farmacuticos. O p est
omnipresente e bem visvel assumindo-se que, perante tal caos, nem vale a
pena tentar limpar. A cadeira para o doente est do lado oposto ao lugar do
mdico, geralmente mais baixa que a daquele. No bordo da secretria, mais
prximo do doente, encontra-se um muro formado pelos mais diversos
objectos: o monitor do computador; copo com diversas canetas, o copo e as
canetas so veculos de publicidade a produtos farmacuticos; um calendrio
em forma de cabana, com o ms virado para o mdico e, do outro lado, mais um
ou dois anncios a produtos farmacuticos, ali, bem nos olhos do doente; seguese outro veculo de publicidade da indstria, um porta clips, alguns destes tm
mesmo mensagens iconogrficas de produtos farmacuticos; e, finalmente, um
esfigmomanmetro e um monte de processos clnicos que aguardam
arquivamento. Tudo em fila, formando uma barreira fsica entre os dois
interlocutores que tentam comunicar por cima dela, como se estivessem a jogar
batalha naval.
Os dois ambientes, que acabamos de descrever, so muito diferentes, mas
parece que todos estamos de acordo que os princpios e as atitudes subjacentes
aos dois encontros deviam ser iguais. Ento por que no o so? No sei, nem se
calhar devo dar respostas sem ofender algum mas, j vi mdicos, que retiram
premeditadamente cadeiras dos gabinetes para que os doentes no se
demorem. Certamente que esta uma estratgia eficaz para aquele objectivo, o
que demonstra bem como o clnico sabe o quo importante o ambiente da
consulta para o estabelecimento da relao. Em termos hiperblicos: no h
ambiente, no h relao.
Warren, citado por Rapport et al., introduziu o conceito de esttica
organizacional para nomear a experincia esttica do local de trabalho e o seu
impacto no desempenho profissional. O espao da consulta o palco onde o
mdico e o doente representam os seus papis atribudos pela sociedade. O
estudo de Frances Rapport et al102. revela as vrias perspectivas que os clnicos
gerais tm sobre o espao da consulta: seguro, pessoal, icnico, efmero,
restritivo, comunicativo, de trocas e geogrfico. O espao da consulta deve
traduzir a vontade de contribuir para a construo da relao de confiana,
propiciar a boa prtica pelo profissional, facilitar o doente a revelar-se tal como
e expressar as suas ideias. O cenrio fsico do palco teraputico deve inspirar o
mdico e libertar o doente.

105
Conclumos que, em todos os encontros, o aspecto ambiental um importante
determinante para o seu xito. Veja-se o quanto as organizaes comerciais, os
bancos, a maioria das consultas na privada, investem na qualidade das
instalaes.
Chega a parecer um milagre a consulta ter um impacto positivo, se m
qualidade das instalaes acrescentarmos o barulho porta do gabinete, o
telefone que toca, as constantes e intempestivas entradas no gabinete pelos
mais diversos profissionais e utentes, enquanto o doente continua ali, sentado, a
observar todo aquele caos, interrogando-se, se por magia, acabou de adquirir
propriedades de invisibilidade.
Um estudo de grandes dimenses, realizado no Reino Unido, mostrou que a
melhoria das condies ambientais se associa percepo, pelo utente, de
melhor comunicao mdico-paciente, reduo da ansiedade e aumento da
satisfao do doente e dos profissionais103 .
Balint e Balint falavam do setting* teraputico no s referindo-se s condies
materiais do encontro, como tambm soma das condies relativamente
constantes criadas pela maneira individual do mdico praticar medicina.
Condies que o doente pode utilizar e que deve aceitar: a atmosfera
teraputica oferecida ao doente para que ele se sirva dela na tentativa de obter
ajuda profissional qualificada104.
O cuidado que a equipa cirrgica tem com o bloco operatrio, o setting
teraputico da cirurgia, reconhecidamente um determinante para o xito da
cirurgia, deve ser transposto, de igual modo, e devidamente adaptado, para a
sala de consulta, o setting teraputico da Medicina Familiar, porque ele, no
sendo a teraputica, , contudo, um importante determinante para o seu
sucesso.
Em resumo, existe um certo nmero de condies fsicas bsicas fundamentais
para o xito da entrevista clnica. Estas condies so to bsicas que
geralmente so consideradas como adquiridas. Funcionam como mensagens
que predispem os intervenientes para aceitar ou recusar o que lhes proposto
nesse contexto. So condies fsicas bsicas para a consulta:
Privacidade;
Ausncia de motivos de distraco ou interrupes;
Conforto;
Agradabilidade;
Pormenores proxmicos como facilidade dos intervenientes se verem de
olhos nos olhos, com distncia e intensidade adequadas (nem to
intensa que intimide, nem to ausente que desconfirme o doente)105 .

O termo setting muito utilizado no teatro no sentido de colocar em cena. Traduz o sentido do ambiente
teraputico e que Balint definia como a atmosfera teraputica oferecida ao doente. Os franceses chamamlhe climat therapeutique.

106

6.3. TIPOS DE ENTREVISTA CLINICA


Rever as diferentes possibilidades de classificar a entrevista clnica tem,
sobretudo, o interesse de apresentar alguns conceitos que podero ser
pertinentes na sua anlise.
a) Quanto aos objectivos (Borrell i Carri, 2004)
1) Operativa. Neste tipo de consulta os objectivos foram previamente
definidos pelo mdico e pelo doente. Ambos sabem para o que vo.
Exemplo: consulta para retirar pontos.
2) Semiolgica. Marcada para esclarecer a presena de determinados
sintomas para os quais o cliente pede orientao diagnstica. Por
exemplo: doente que pede esclarecimento sobre leso cutnea.
3) De escuta. Visa ajudar o cliente a encontrar-se atravs de escuta
activa abertura de emoes, sentimentos e pensamentos ntimos na
esperana de que atravs deste processo ele se compreenda e aceite.
Por exemplo: consulta para que o cliente fale sobre as suas
dificuldades e problemas de relao com o cnjuge.
4) Informativa e prescritiva. Com o fim de transmitir informao e
aconselhar o cliente. Por exemplo: informar sobre o que a diabetes
mellitus e respectivo aconselhamento teraputico.
5) Motivacional ou de mudana de comportamentos. Tem o fim de
ajudar o cliente a mudar comportamentos a pedido de modo implcito
ou explicito do cliente. Exemplo: consulta de cessao tabgica.
6) Psicoeducativa ou de integrao. O mdico tenta levar o doente a
modificar o seu quadro de representaes da sua doena. Por
exemplo, doente que corre de mdico em mdico, na busca de soluo
para os seus sintomas que traduzem reaces somticas s suas
emoes mas que interpreta como sendo infartos eminentes, o mdico
atravs de anlise partilhada dos aspectos biogrficos do doente e da
auto-conscincia dos seus estados emocionais, associados aos
sintomas, tenta modificar a interpretao do quadro de dolncia. Outro
exemplo a situao de uma entrevista em que se visa ajudar uma
famlia a reconverter a sua forma de ver e abordar a patologia de um
dos seus membros.
Em clnica geral, o mais frequente cada consulta incorporar vrios tipos de
entrevista, particularmente nas consultas longas.
b) Quanto ao receptor
1) Dual. Mdico e doente.
2) Mltipla. Na mesma consulta podem ser abordadas vrios doentes.
3) Grupal e/ou Familiar. O objecto da abordagem na consulta no se
resume a uma pessoa mas a um conjunto de pessoas (ex.: famlia).
4) Para terceiros ou indirecta. O interlocutor um representante do
doente (que est presente).

107

c) Quanto ao poder de definir a agenda


1) Livre. Liberdade do entrevistador para escolher os contedos.
2) Dirigida/estruturada. Contedos totalmente determinados pelo
mdico.
3) Semi-dirigida ou semi-estruturada. Contedos parcialmente
determinados pelo mdico, com espao para livre narrao do doente.
d) Quanto ao mtodo106
1) Centrada na doena, ou no mdico ou biomdica. A sua orientao
baseia-se no princpio de que toda a doena explicvel pelo desvio
da norma de variveis biolgicas. Mesmo as alteraes
comportamentais so explicadas por perturbaes de processos
somticos de natureza bioqumica ou neurofisiolgica. Este mtodo,
no seu quadro de referncia, no deixa espao para as dimenses
sociais, psicolgicas e comportamentais da dolncia. Caracteriza-se
pela procura activa de informao, utilizao predominante de
perguntas fechadas e elevado controlo da consulta pelo profissional.
2) Centrada no cliente, na pessoa ou no doente*. Baseia-se na
utilizao do Mtodo Clnico Centrado no Doente que assenta nos
princpios de partilha de controlo na relao, equilbrio entre objectivo
e subjectivo considerando inseparveis o corpo e a mente e
reconhecendo que nenhum diagnstico est completo se no for
conhecido o quadro de representao da doena com que o doente
explica o que lhe est a acontecer. Nesta entrevista h espao para o
psicolgico, social, espiritual e todas as dimenses que explicam o
sentir do doente. Em comparao com a entrevista centrada na
doena, esta utiliza mais frequentemente tcnicas de entrevista com
perguntas abertas, escuta reflexiva, silncios, facilitaes e reflexes.
e) Quanto partilha de poder107 ou ao modelo de relao profissional.
O controlo da consulta pode ter vrios graus de partilha e, dentro de um
raciocnio categorial algo simplista, podemos reduzi-los a quatro mantendo, no
entanto, a ideia de que varia ao longo da consulta e que esse controlo pode ser
mais ou menos determinante para os resultados da entrevista. Para alm disso,
o grau de controlo deve ser dependente das necessidades e da personalidade
do doente. Isto exige que o profissional seja capaz de se integrar em qualquer
tipo de relao, tendo plasticidade que lhe permita adaptar-se s exigncias de
*

Preferimos muitas vezes utilizar a designao de cliente de acordo com o sentido que Carl Rogers lhe
atribui: cliente todo aquele que procura ajuda. Se h atributo que melhor se adapta a todo o sujeito que
procura os servios de sade o de que procura ajuda.

108
cada situao. A Figura 12 representa as quatro possibilidades de tipo de
relao.
1) Paternalista ou sacerdotal. O controlo da entrevista
predominantemente do profissional. Ele define a agenda, os objectivos
e os planos. O clnico autoritrio e omnipotente exercendo o controlo
afectivo e moral. Trata o doente como irresponsvel e este fica mais
sujeito ao furor teraputico incontrolvel, para alm de o predispor
dependncia em relao aos servios. Em termos de anlise
transaccional predomina o tipo de relao pai-filho (ou adulto-criana).
o modelo predominante em quem utiliza o mtodo biomdico.
2) Mutualista, contratual ou cooperativo. O controlo da relao
partilhado pelo profissional e pelo cliente. O profissional, com um
estilo negociador e assertivo, conta com a opinio do doente e os dois
assumem responsabilidades. O tcnico respeita a prpria coerncia
interna, marcando os seus limites, e valoriza a expresso das
emoes. Ambos intervm como peritos: o mdico com os seus
conhecimentos tcnicos e o doente como especialista do seu
sofrimento. Ambos contribuem em p de igualdade para uma
sociedade de mtuo investimento e em que ambos tiram dividendos.
um comportamento mais frequente nos tcnicos treinados no
mtodo clnico centrado no paciente.

Controlo
do
doente

Consumista

Mutualista ou
cooperativo

Demissionrio
ou complacente

Paternalista
ou sacerdotal

Controlo do mdico

Fig. 12. Tipos de relao quanto ao modelo de relao profissional.


3) Consumista. O cliente predomina na consulta. Ele expe o que deseja e
exige ao profissional os respectivos procedimentos. O mdico deixa-se
controlar e o doente assume o papel de ditador (manda e dita para o
ditado). Verifica-se em sistemas de sade em que a concorrncia entre

109
os profissionais muito elevada e a sobrevivncia econmica fica
dependente do cliente.
4) Demissionrio, complacente ou de camaradagem. Ambos os
intervenientes se demitem do controlo da consulta ficando cada um deles
espera da iniciativa do outro. Frequentemente perde-se a distncia
teraputica e ningum assume responsabilidades. Acontece quando o
doente um colega ou familiar de colega ou quando o profissional e
doente j desistiram um do outro.

110

7
FASES DA ENTREVISTA CLNICA

Escuta o doente,
ele diz-te o diagnstico
William Osler, 1898.

111

7. FASES DA ENTREVISTA CLNICA


Alguns autores descrevem a consulta como uma sucesso de fases em que se
cumprem tarefas especficas, enquanto que para outros apenas uma
sequncia de tarefas a executar sem delimitar tempos. Estas descries so
sempre artificiais e o facto de existirem tantas porque cada uma delas no
integra a complexidade que caracteriza a entrevista clnica. Por outro lado, cada
consulta tem uma individualidade e especificidade que a tornam um
acontecimento nico pelo que, a haver alguma diviso descritiva, ela seria
aplicvel, apenas, consulta que lhe serviu de modelo.
Representativo da opo de descrever a consulta segundo as diferentes tarefas
a executar a obra de Pendleton e colaboradores108 e 109 que descrevem a
consulta de acordo com as cinco tarefas a atingir: 1) definir o motivo para o
paciente vir consulta, 2) considerar outros problemas, 3) escolher, com o
paciente, uma actuao apropriada para cada problema, 4) atingir uma
compreenso dos problemas partilhada com o utente e 5) envolver o utente no
tratamento, aconselh-lo e encoraj-lo a aceitar responsabilidade adequada.
Larsen e colaboradores110 descrevem a consulta como uma sucesso
cronolgica de estratgias que resumem a nove passos representados pela
mnemnica PRACTICAL (Figura 12).
P
R
A
C
T
I
C
A
L

Pr-consulta (Prior to consultation)


Incio da Relao (Relationship)
Avaliar Ansiedades (Anxieties)
Estabelecer linguagem Comum (Common)
Traduzir da linguagem verncula para e mdica (Translating)
Interagir (Interaction)
Converter insigth em aco (Converting)
Verificar Acordo (Agreement check)
Encerrar a consulta (Leave from consultation)

Fig. 13. Sequncia cronolgica de estratgias na consulta, segundo Larsen.


A descrio das fases da consulta funciona como um mapa que no nos obriga
a seguir as estradas representadas mas que apenas nos diz qual o melhor
caminho, em condies normais e, sempre que samos do percurso mais
habitual, a todo o momento podemos saber onde retomar esse percurso e o
quanto nos estamos a afastar do nosso objectivo.
Na nossa abordagem consideramos por um lado as diferentes fases da consulta
com as correspondentes tarefas a alcanar em cada uma delas e, por outro, as
diferentes tcnicas de comunicao a utilizar.
Para efeitos prticos, e tendo em considerao o que atrs foi dito, podemos
considerar a entrevista clnica como composta pelas seguintes fases: 1)
preparatria, 2) abertura ou contacto, 3) exploratria ou de deteco, 4)
resolutiva ou de manejo e 5) encerramento ou fecho.

112
7.1. FASE PREPARATRIA
Nesta fase o clnico faz uma antecipao do que espera da consulta. Prev as
dificuldades e selecciona as estratgias e os meios para as ultrapassar. uma
fase largamente descurada na literatura e na prtica. Em Medicina Familiar,
onde cada consulta , muito frequentemente, a continuao de encontros
anteriores, a sua preparao ainda mais vital.
A anlise do processo clnico em associao com as memrias que temos de
encontros anteriores com o doente ou com outros sujeitos relacionados, permite
tornar virtualmente presente o doente, os seus problemas, os seus familiares,
listar os actos pendentes e avaliar as caractersticas da relao. Com base nos
registos o mdico identifica o doente, com a sua profisso, famlia e estatuto
social e verifica a forma como o costuma tratar. Este um aspecto a no
descurar num contexto em que pretendemos prestar cuidados personalizados,
em que o doente se sinta reconhecido e confirmado. Para o efeito importante
perguntar, na primeira ou pelo menos nas primeiras consultas como o doente
gosta que o tratemos e anotar esse desejo. Numa cultura como a nossa onde os
nomes prprios e sobrenomes so mltiplos este procedimento ainda mais
pertinente. Alguns autores preconizam que se assinale com um crculo o nome
ou o diminutivo preferido do doente (Figura 14).

NOME: Albertina Mendes Cruz Henriques






Mil

NOME: Maria de Lourdes Mateus



Fig. 14. Exemplos de como assinalar a forma de tratamento preferida.
Brian McKinstry111 verificou que a maior parte dos doentes gosta de ser
chamada pelo primeiro nome, no entanto, 16% mostraram-se desagradados por
esta forma de tratamento informal. A frequncia dos desagradados pela forma
mais informal era maior nos idosos e na classe social I. Este autor chama a
ateno que o facto de se usar o primeiro nome do doente, enquanto se usa o
apelido do mdico, pode ser uma expresso da assimetria da relao,
vincadamente paternalista, diminuindo o sentido de autonomia do doente e
debilitando-o na assumpo das suas escolhas, podendo reduzir a efectividade
do terapeuta. Embora estas concluses devam ser relativizadas ao respectivo
contexto cultural, neste caso a Esccia, o estudo tm o mrito de chamar a
ateno para aspectos que, sendo considerados menores para a prtica mdica,
no deixam de ser importantes para quem quer mobilizar todos os recursos
disponveis que possam contribuir para o sucesso teraputico. Estes aspectos
comunicacionais, aparentemente sem importncia para o acto mdico em si,

113
mas que o podem afectar negativa ou positivamente, chamo amenidades
comunicacionais e devem ser estudados nas populaes em que se trabalha,
dado que os resultados obtidos noutras sociedades s por coincidncia podem
ser extrapolveis.
Nesta fase o mdico faz uma rpida reviso dos problemas de sade pendentes,
visualiza a famlia, consciencializa o tipo de relao que tm, o tipo de emoes
e sentimentos que lhe desperta e muitos outros atributos que definem aquele
doente e aquele encontro como nicos e irrepetveis.
Entretanto, l fora, na sala de espera, temos o doente a tentar realizar tarefas
equivalentes.
Faz uma retrospectiva das experincias anteriores de consultas com este e ou
com outros mdicos e, com base nelas, elabora uma previso de como a
consulta pode decorrer. Cria as suas expectativas quanto aos resultados.
Planeia o discurso que vai apresentar ao mdico e chega mesmo a ensai-lo.
Ordena os seus motivos de consulta de acordo com os seus objectivos. Rev as
conversas anteriores que teve com a famlia e os amigos sobre os problemas
que o afligem. Coloca uma lista de hipteses explicativas para as suas queixas
com base nas suas representaes dos mecanismos de doena, quase sempre,
com muita insegurana, por vezes com vergonha de ser considerado ignorante
ou no ser levado a srio pelo mdico. Quantas vezes anseia estar enganado
acerca dos processos atributivos para as suas queixas. Antecipa as questes
que o mdico lhe vai colocar e treina as respectivas respostas mas, as
incertezas, a insegurana, a vulnerabilidade face ao momento de fragilidade
criam-lhe enorme ansiedade que lhe embota o raciocnio e embarga a fluncia
do discurso.
As duas principais tarefas a realizar nesta fase so planear o encontro com o
doente e avaliar as potencialidades e limitaes do mdico para esta consulta.
Deste planeamento faz parte no s a anteviso dos problemas e a forma como
os vai abordar mas tambm o modo como se vai inteirar da agenda do doente.
Todas estas antecipaes devem ser relativizadas e, com grande plasticidade
mental, devemos estar abertos a qualquer indcio que aponte noutro sentido,
nunca partir de pressupostos e cumprir rigorosamente o princpio que apenas o
doente (ou o seu representante) pode dizer quais so os motivos que o
trouxeram consulta e... mais ningum!
De facto o que est em questo na consulta o mundo do doente, no o do
mdico, construdo na cultura mdica e centrado na doena. O doente vem com
o seu mundo para a consulta e o mdico que deve entrar no mundo
representacional daquele. Ao doente no se pode exigir que entre e se adapte
ao mundo do mdico. o doente que est no centro da consulta. Ele o
epicentro de tudo o que acontecer na consulta. Esta s existe por ele e para ele.
Na sequncia daquele planeamento, o mdico prepara o cenrio da consulta,
arruma as cadeiras, prepara o catre, liberta a secretria de papis estranhos ao
processo do doente, enfim, arruma a casa de modo a ficar acolhedora para a
visita que se espera. Pode mesmo, em certas ocasies deve, desencadear
mecanismos que visem evitar que a consulta seja interrompida como, por
exemplo, avisar a telefonista ou a secretria clnica.

114
O mdico, na avaliao das foras e fraquezas para a consulta que se segue,
avalia o seu estado fsico e mental. Tem necessidades fsicas a satisfazer? Se
tem, ser prefervel resolver o problema previamente sob pena de este
contaminar negativamente as fases subsequentes da consulta. Quais so as
emoes que o doente lhe desperta? Exigem um processo de
consciencializao e a implementao de estratgias para que elas no
interfiram com a disponibilidade e o raciocnio do mdico?
O clnico deve-se purificar de pensamentos ou emoes transportados de
consultas anteriores ou da sua vida pessoal. um acto equivalente lavagem e
ao vestir de roupa esterilizada para entrar no bloco operatrio. Implica e um
elevado treino de introspeco e de auto-anlise para avaliar o estado de
esprito do clnico e preparar um estado mximo de entrega e disponibilidade
para a experincia que se segue. Atente aos seus sentimentos, s suas
emoes, escute-se a si mesmo, se no capaz de se ouvir, como pode ouvir
os outros? Por todos os estados de esprito intrusivos que o clnico sinta, ele
deve concentrar-se no aqui-e-agora. O passado j foi, o futuro est para vir. A
nica realidade o presente e nele que se constri o futuro. O mdico
prepara-se para entrar num mundo novo e isso uma aventura demasiado rica
e exigente para ser compatvel com a disperso dos sentidos. Como dizem os
membros do conselho editorial do BMJ112: nunca esquea que por pior que lhe
estejam a correr as coisas elas sero sempre piores para a pessoa que est na
extremidade fria do estetoscpio. O seu dia pode ser muito mau, mas no
voc que tem um cancro do pncreas.
Em situaes que lhe parea ser impossvel ter a disponibilidade que acha
necessria possvel assumir e partilhar com o doente como se est a sentir e
propor novo encontro. curioso como a maioria dos doentes aceitam esta
franqueza e a confiana no seu mdico sai reforada porque acabam de
patentear um indcio forte de honestidade. Esta uma das situaes onde a
auto-revelao por parte do mdico faz todo o sentido.

Resumo da fase preparatria


Na fase de pr-consulta, o mdico avalia os recursos a as condies que dispe
para a interaco que se sucede. Nesta avaliao recupera a memria que tem
do cliente e os seus problemas pendentes e, com base nesses dados, planeia a
consulta desenhando a sua (do mdico) agenda. Faz uma tentativa de previso
dos problemas que o doente pode trazer mas mantm sempre uma atitude
expectante e uma plasticidade que lhe permita facilmente incorporar os reais
motivos do doente. O erro mais frequente desta fase o clnico ir por atalhos,
saltando esta fase e entrando directamente na fase de abertura sem qualquer
preparao prvia para o encontro.
Para o bom desempenho nesta fase o clnico apela sua auto-conscincia e
auto-conhecimento e procede descontaminao emocional de modo a prevenir
a interferncia de estados emocionais intrusivos e alheios presente relao.
Alm disso, faz parte das tarefas preparatrias implementar mecanismos de
preveno dos rudos e das interferncias que se possam opor a uma consulta
eficiente, como por exemplo, resolver assuntos pendentes alheios interaco

115
que se segue e susceptveis de se transformarem em intrusos na consulta ou
avisar outros elementos da equipa de que no podem interromper.

116
7.2. FASE DE INICIAO OU DE ABERTURA
Comea quando o mdico e doente entram em contacto. Nela quer o mdico
quer o doente confirmam ou modificam a ideia que construram previamente
sobre o outro.
No mbito da psicoterapia, Edmond Gilliron113 considera a primeira entrevista
como uma mudana de quadro no sentido em que o cliente deixa o quadro da
vida corrente para entrar no campo teraputico; perde o seu estatuto de homem
normal para vestir o de doente. Creio que podemos considerar que no mbito
da consulta mdica esta a fase em que se d a mudana de quadro o
doente sai do seu quadro de pessoa independente, indestrinvel da massa
amorfa da populao, para passar a ser aquele doente, nico, e entrar dentro
de um quadro de relao teraputica e assumir a sua dependncia do mdico
em cujas mos se entrega. Por sua vez o mdico tambm passa de um quadro
em que indestrinvel da massa amorfa dos profissionais de sade para
passar a ser o (meu) mdico.
As principais tarefas a executar nesta fase so: 1) criar um clima teraputico que
permita a confiana e a compreenso; 2) clarificar os motivos da consulta; 3)
estabelecer acordo com o cliente quanto aos motivos a abordar e aos objectivos
a alcanar.

Entrada do doente
Logo que o doente entra o mdico colhe uma primeira imagem do doente. Se
nos olha directamente com um sorriso, provavelmente, exprimir amizade,
confiana, conforto. Se o doente evita um olhar directo, olhando quase sempre
para o cho, no respondendo ao nosso sorriso ou a saudao, trata-se
certamente de um doente que se sente desconfortvel. Ao sentar-se rodeia a
cadeira, provavelmente desejaria estar fora da consulta. O doente tem uma
conduta evitatria ou de fuga motivada por vrias razes, desde o no
cumprimento da teraputica ao receio que lhe seja diagnosticada uma doena
m, ou tem para comunicar algo muito ntimo ou, ainda, porque lhe custa
mostrar-se dbil e doente. Por outro lado, o doente irritado ou simplesmente
triste comporta-se de modo no sintnico, isto , no responde ao nosso sorriso
ou saudao.
J o doente agressivo olha de modo directo, de sobrolho franzido. Os msculos
da face e dos lbios podem estar contrados. Este doente, provavelmente, vem
para protestar ou reivindicar.

O efeito da aparncia fsica


Muitas vezes antes do doente falar j o mdico tem uma imagem do doente.
Quando o doente comea a falar esta ideia solidifica-se (ou mesmo fossiliza).
Esta realidade importante que seja reconhecida pelo mdico para evitar que
estes preconceitos no o ceguem em futuras actuaes.
Vrios estudos mostram que respondemos mais favoravelmente aos doentes
atraentes que aos feios, fenmeno que se verifica no dia a dia:
Na escola o aluno atraente mais provvel contar com a ajuda e
compreenso do professor;

117
No tribunal o ru descuidado e repulsivo tem tendncia a receber penas
mais pesadas que outro mais atraente com crimes idnticos. No por
acaso que os advogados aconselham os seus constituintes a usarem fato
e gravata quando vo a tribunal.
Nas reparties pblicas, ir de gravata ou vestido de forma descuidado
determina evidentes diferenas no atendimento.
O estudo meta-analtico de Hall et al114 indicia que as classes sociais altas
recebem mais informao e mais ateno que as classes mais baixas.

Criar um clima teraputico que permita a confiana e a


compreenso
Os primeiros momentos da entrevista clnica so fundamentais para determinar
o clima emocional e a concentrao que se verificaro durante a restante
consulta.
Este clima de concentrao pode-se alcanar atravs de tcnicas de escuta
(olhar atento, acenos, baixa reactividade) e enunciaes. Por enunciaes
entende-se o anncio das perguntas que vo ser formuladas e dos assuntos a
tratar.
A primeira tarefa do mdico enquanto profissional a de escutar e observar o
que lhe apresentado e tentar compreender o paciente. O mdico deve criar um
clima acolhedor, saber observar livremente e no ter comportamentos
automticos evitando a ditadura dos seus esquemas psicolgicos. O principal
objectivo da entrevista ajudar o doente a compreender-se a fim de que seja
capaz de realizar a mudana, mesmo que esta mudana seja a simples adeso
a uma teraputica de curta durao. Sempre que o mdico escuta a histria do
doente, num setting adequado e com alguma capacidade teraputica, a terapia
comeou, mesmo que a nica inteno seja de chegar a um diagnstico.
O doente enquanto est na sala de espera planeia como vai explicar ao mdico
os seus sintomas ou desejos. Porm, quando entra na consulta, o seu discurso
sai modificado por uma resposta espontnea determinada pelas sensaes que
o mdico lhe desperta.
A estas frases iniciais que no foram programadas e que no se relacionam com
os motivos que trazem o doente consulta, designamos de intrito.
Por vezes o intrito resume-se a um ritual social e cumpre uma funo ftica da
comunicao. Esta uma funo que embora possa ter pouco de contedo
uma oportunidade de ambos expressarem a sua disponibilidade para a
comunicao. O exemplo desta funo quando o doente o mdico dizem em
simultneo Ol, como est? sem que nenhum responda pergunta. Com
efeito, nenhum deles espera resposta apenas uma forma de dizer que o canal
(de comunicao) est aberto. Cada um diz:
Pronto, estou disponvel e tomei conhecimento de que est disponvel para
transaccionarmos!
Alguns comportamentos do doente, durante o intrito, podem gerar no mdico
imagens, emoes ou ideias prematuras negativas e irreais. Se o mdico no
tiver essa conscincia poder sintonizar com o comportamento ou emoo do
doente e a relao evoluir rapidamente para a disfuno. Cuidado,

118
comportamento gera comportamento. Perante intritos deste tipo, a atitude mais
correcta ser a de no reagir, tomar nota e abster-se de qualquer julgamento
precipitado. Contudo, o mdico tambm no o deve ignorar j que ele pode ter
algum significado. O mais aconselhado registar (na memria ou no papel) o
sucedido e quando a relao j estiver mais slida e se o mdico ainda tiver
dvidas ento tentar esclarecer o significado de tal comportamento, sempre num
clima e atitude que respeitem a dignidade do cliente.
Do intrito deve fazer parte a auto-apresentao do mdico se acaso o
primeiro encontro. confrangedor o quo raro ver um profissional de sade
iniciar uma relao com o doente apresentando-se. No entanto, um
procedimento base para a construo de uma relao funcional, para alm de
ser uma regra elementar de boa educao. Esta auto-apresentao deve ser to
exacta quanto possvel, tendo o cuidado de tentar perceber o que o doente
desejar saber de imediato acerca do mdico e acabar perguntando se o doente
deseja saber alguma coisa em particular a seu respeito.
Alguns autores115 preconizam que a estratgia mais adequada, para que o
cliente sinta que o mdico o v como indivduo mpar, uma breve conversa
sobre assuntos no relacionados com a doena. Ora, o intrito uma
oportunidade de fazer sentir ao cliente que o reconhecemos como ser especial,
confirm-lo como pessoa nica integrada na sua famlia e comunidade e com
ideias, cultura e valores prprios.
durante o intrito que se cumpre (pelo menos parcialmente) uma das
principais tarefas da fase de abertura criar um clima teraputico que permita a
confiana e a compreenso.
Finalmente, a altura de nos centrarmos nos motivos da consulta, e darmos a
palavra ao doente com uma pergunta aberta do tipo:
- Em que lhe posso ser til?
Ou por uma simples facilitao no verbal como um aceno acompanhado de
sorriso.
A partir deste momento, o intrito acabou e o doente comea a apresentar o
discurso pr-elaborado acerca dos seus sintomas ou desejos. A esta frase inicial
que abre a exposio das queixas do doente, designamos de gmbito.
Corresponde curta parte do discurso que sai como foi pr-elaborada. O doente
inicia as suas queixas com o dito discurso, quando o inicia est atento
linguagem no-verbal e verbal do mdico e, aos primeiros sinais que
percepciona deste, passa a responder aos mesmos e o discurso sai modificado
sendo o resultante entre o que foi programado e as interferncias da presena
do mdico. A designao gmbito um termo, prprio da linguagem do xadrez,
que significa um lance que consiste em sacrificar um peo para, em troca,
causar a perda de uma pea importante do adversrio. Roger Neighbour utilizou
este termo porque ele d a ideia do primeiro movimento do doente no sentido de
expor o seu jogo, isto , as suas queixas. No entanto, est-lhe associado uma
ideia de luta entre interesses antagnicos o que, a acontecer, ser numa minoria
de casos de clientes manipuladores que recorrem aos servios de sade para
fugir a responsabilidades. De qualquer modo um termo que designa o ponto da

119
consulta que marca o incio da exposio dos motivos que trouxeram o doente
consulta.
A entrevista semi-dirigida, prpria dos cuidados primrios, combina um momento
de narrao livre com o de obteno de dados concretos. Ao momento de
narrao livre (numa entrevista semi-dirigida) que se sucede ao gmbito
designamos de ponto de fuga. Este, tambm descrito por alguns autores como
tempo de monlogo do doente, comea com o gmbito e termina quando o
mdico interrompe o discurso do doente.
Geralmente a nossa preparao tcnica foi feita para a obteno de dados
concretos e descurada a formao para a gesto da narrativa livre. O mdico
deve dar oportunidade a que o doente exponha as suas queixas sem ser
interrompido. No entanto, raramente lhe dada essa oportunidade, porque mal o
doente comea a sua histria, logo confrontado com um chorrilho de questes.
No estudo de Bekman e Frankel116 realizado em cuidados primrios, os mdicos
interrompiam os doentes, em mdia, ao fim de 18 segundos. A desculpa
frequente para que os mdicos assim procedam que este monlogo consome
tempo e atrasa as consultas.
Autores, de diferentes culturas, tm demonstrado que, quando o doente no
interrompido, o tempo mdio de fuga no ultrapassa os 30 segundos (Quadro
VII).
Quadro VI. Tempos mdios de fuga.
Autores
Blau JN (1989)

Pas

117

Contexto

Tempo de
fuga (mdia
em seg.)

100,0

Reino
Unido

Neurologia

Svab I, Katic M e Cuk C


118
(1993)

Eslovnia

Clnica Geral

21,9

Svab I, Katic M e Cuk C


(1993)

Crocia

Clnica Geral

32,0

EUA

Clnica Geral

23,0

Marvel MK (1999)

119

Langewitz
120
(2002)

outros

Suia

Medicina
Interna

92,0

Rabinowitz
121
(2004)

outros

Israel

Clnica Geral

26,0

DR

outros

EUA

Internos de
Medicina Familiar

12,0

Rhoades
122
(2001)

Os valores apresentados no Quadro VII so tempos mdios, contudo, em todos


h uma concentrao de valores para a esquerda da curva, com alguns (poucos)

120
valores muito afastados da mdia que fazem com que este indicador seja, por si
s, muito pouco esclarecedor. Por exemplo, no estudo de Langewitz (2004), que
envolveu a anlise de 406 consultas, apenas 7 doentes ultrapassaram os 5
minutos enquanto que 78% do total no ultrapassou os 2 minutos. Este estudo
foi realizado em duas fases, com os mesmos clnicos, e consistiu em medir o
tempo de fuga: no primeiro dia no se deu qualquer instruo aos clnicos e no
segundo dia foi pedido que no interrompessem os doentes durante o monlogo
inicial. O valor mencionado no Quadro VII foi o encontrado no primeiro dia,
enquanto que no segundo dia esse valor subiu para 28 segundos, sendo que no
primeiro 68% dos doentes foram interrompidos pelo mdico e no segundo dia
apenas 35%. Mais curioso, ainda, que o tempo de consulta diminuiu no
segundo, de 8,9 para 7,8 minutos.
Esta distribuio de valores tambm explica, pelo menos em parte, o receio que
os clnicos tm em deixar os clientes expor livremente as suas queixas. que,
obedecendo tendncia psicolgica de generalizar o que mau, as poucas
experincias em que surgem doentes verborreicos levam a uma hiperrepresentao mental deste tipo de doentes, por parte do mdico, e a ficar com
a ideia de que todos os doentes falam muito pelo que tem de lhes conter o
discurso.
O estabelecimento de um bom contacto depende da existncia de condies
(verbais ou no verbais) bsicas que facilitem o ponto de fuga, isto , a
verbalizao das queixas. A estas condies chamamos globalmente de regras
de boa escuta e que, evidentemente, no so exclusivas desta fase.
So regras de boa escuta:
Contacto visual que, sem incomodar, deve mostrar interesse pelo doente
e pela sua mensagem;
Distncia entre os dois elementos respeitando a privacidade de cada um
sem invadir o seu espao vital;
Empatia com frases do tipo sinto o que me diz, estou vendo a sua
posio ou reproduzindo as emoes do cliente como se fssemos o seu
espelho;
Naturalidade e conforto, adaptando-nos ao tipo de linguagem do doente.

O mdico como antroplogo


O antroplogo, quando se integra na comunidade que vai estudar, toma todas as
precaues possveis para evitar modificar o seu objecto de estudo. O seu
objectivo o estudo da comunidade, por exemplo uma aldeia, para a observar
tem que se integrar no seu seio. O seu desejo que a sua observao seja o
mais fiel possvel realidade, contudo, ele tem a conscincia que, pelo simples
facto de se introduzir na comunidade, j a transforma. Reconhecendo este risco,
implementa todos os mecanismos ao seu alcance para minimizar o impacto da
sua entrada na vida da comunidade, de modo a que mantenha o objecto da sua
observao mais intacto possvel. O seu objectivo conhecer a comunidade tal
como ela e no como ela fica quando um elemento entra nela.
O mdico, quando entra em relao com o doente e pretende conhecer a sua
histria, deve estar consciente que corre os mesmos riscos que o antroplogo e,

121
por consequncia, implementar idnticas precaues. O mdico deve conhecer
a histria do doente tal como este a v. No o seu interesse ter a perspectiva
do doente depois de contaminado com os preconceitos ou as ideias prconcebidas do clnico. Reconhecendo este risco, o mdico procura apoiar a
narrativa do doente, procura interferir o menos possvel e recorre apenas a
tcnicas que visam estimular o doente a explicitar a sua linha de pensamento.
Assim, de um modo natural, se inteira das ideias, das perspectivas, dos medos,
dos receios, isto , do quadro de representaes do doente, tal como ele o v e
no como ele acha que o mdico quer ou como conseguiu dizer perante a
manipulao do clnico, seguindo a linha de raciocnio deste e no a do
verdadeiro personagem da histria.
Denis Martin (1963), dizia: fomos treinados para escutar o que queremos ouvir e
para manipular o doente de modo a dizer as coisas que acreditamos serem
importantes e imprescindvel escutar com a mente aberta, to liberta quanto
possvel de ideias preconcebidas sobre o que deve ou no deve ser importante.
Outro aspecto importante da arte de escutar a pacincia de ouvir at o doente
terminar a sua histria e sua maneira.
Dar esta oportunidade de o doente contar a sua prpria histria, tal como a v e
sente, pode ser, s por si, teraputico. Muitas vezes a primeira oportunidade
que o doente tem de contar a historia do seu sofrimento sem que ningum o
interrompa, com conselhos ou tranquilizaes que, na maioria dos casos, tem o
nico objectivo de libertar o ouvinte da carga ansiognica da narrativa. O facto
de ouvir a sua prpria histria pode-lhe dar a possibilidade de se aperceber de
novas perspectivas, de relaes causais e de explicaes para os seus
sintomas.

Clarificar os motivos da consulta


A segunda tarefa desta fase inicial clarificar os motivos que trouxeram o
doente consulta. Da reviso da literatura feita por Mauksch LB e colaboradores
(2008) conclui-se que a definio da lista de problemas, no incio da consulta,
um dos factores que mais contribui para a eficincia da mesma, conjuntamente
com a criao da relao mdico-doente.
Frequentemente se confunde a queixa do doente com o motivo da consulta.
Alis a prpria ICPC*, que classifica os motivos da consulta, no faz qualquer
diferenciao entre o que queixa do doente, isto sintomas, e motivos de
consulta. claro que muitas vezes o prprio doente no sabe bem qual o
motivo da consulta, isto , no sabe o que espera obter com a consulta, mas
ajudar nessa clarificao ser um dos objectivos do prprio mdico.
Frequentemente, o mdico pressupe os motivos da consulta a partir de indcios
interpretados com base no seu quadro de referncia cultural que, muito
frequentemente, est longe de ser coincidente com o do doente. Enquanto este
motivo no estiver realmente definido dificilmente pode haver satisfao do
doente e realizao profissional do mdico. A este propsito considero de muita
utilidade a regra proposta por Hans van der Voort123: ter sempre presente a
*

ICPC, International Classification of Primary Care

122
pergunta se muitos doentes no me procuram quando tm os mesmos
sintomas (que este apresenta) ento, porqu este doente escolheu faz-lo?.
Outro aspecto, que revela a importncia de separar os motivos das queixas, : a
queixa (ou sintoma) primariamente uma preocupao do doente, o pedido (ou
motivo) do doente primariamente a preocupao do mdico. Muitos autores
designam de motivos no expressos, os motivos no referidos de imediato pelo
doente. No entanto, entendo ser mais correcto deixar esta designao apenas
para os motivos que no so, no incio da consulta, conscientes para o doente e
que podem eventualmente vir a ser expressos aps a elaborao de contedos
levada a cabo pelo doente ajudado pelo mdico. Um outro subgrupo de motivos
no expressos so os da agenda emergente que diz respeito a assuntos ou
problemas que so identificados durante a consulta e que nem o doente nem o
mdico tinham conscincia da sua existncia antes da consulta.
Alguns estudos mostram que as consultas aditivas so das situaes que mais
irritam os mdicos. Por consultas aditivas entende-se as que, uma vez resolvido
o motivo inicial da consulta, o doente apresenta novo motivo obrigando,
praticamente, a um reincio de nova investigao, isto , adiciona-se novo
motivo. Equivale ao que os anglo-saxnicos designam de by the way e, ns,
com o j agora. Neste tipo de consultas, todas as previses de tempo
fracassam e, ao ter que reabrir outra vez a consulta, o mdico perde muitas
vezes a postura que acaba ainda por agravar mais a situao.
A probabilidade de ocorrncia de consultas aditivas reduz-se recorrendo a uma
pergunta simples, a usar no final do tempo de fuga, como a seguinte:
- Existe mais alguma coisa que queira tratar nesta consulta?
Ou
- Alguma coisa mais?
Ou
- Tem mais algum problema que gostasse de tratar hoje?
aconselhvel no avanar para as fases seguintes sem que o doente,
explicitamente, declare que no tem mais problemas para abordar. Um grande
nmero de mdicos no se atreve a prevenir as consultas aditivas com receio de
dar oportunidade a novos pedidos, convencidos que podem escapar se no
colocarem tal questo. Contudo, a realidade outra como o demonstra os
estudos de Marvel e colaboradores124, que apontam no sentido de que solicitar a
explicitao da agenda do doente no prolonga, significativamente, a consulta e
aumenta a eficincia da entrevista e a informao obtida.
O doente que vem com vrios problemas tem a consulta perfeitamente planeada
e comea pelo motivo que considera mais premente, aguardando pelo final para
juntar os motivos que considera secundrios. Pode acontecer que, nalgumas
situaes, o doente aproveite as facilidades dadas para juntar motivos no
programados. Isto pode-se evitar dando pouco tempo ao doente para pensar
se tem ou no outro motivo de consulta, dado que esto em questo motivos j
muito ponderados e, portanto, se so realmente importantes para o doente, no
precisa de tempo para se lembrar deles.
A causa mais frequente de consultas aditivas o doente pensar que mais vale
um pssaro na mo que dez a voar. Com base neste princpio, o doente

123
escalona os seus motivos em funo da sua importncia. Comea pelo que
considera mais importante e, quando o v resolvido, observa a comunicao no
verbal do mdico. Se v que a expresso deste adequada a novo pedido,
avana e, assim, continua at observar que a expresso do mdico j no
adequada apresentao de novo problema.
Existe contudo, uma outra razo para consultas aditivas, a que podemos chamar
de pergunta ou consulta exploratria. o doente que apresenta um problema
banal, toda a consulta corre em torno deste problema e, s no final, que o
doente coloca um problema ntimo, isto , depois de se certificar que o mdico
digno de confiana. Ou, se nos lembrarmos dos nveis de conversao,
provavelmente s agora se alcanou o 3 nvel que permite abordar temas
ntimos. O mdico deve sentir-se orgulhoso e honrado por este tipo de consulta
aditiva ter surgido, porque ela representa o corolrio do xito comunicativo do
profissional e da sua capacidade em estabelecer uma relao efectiva.
Listar os motivos de consulta importante por duas razes: previne a perda de
tempo (o doente que esquece qualquer problema inevitavelmente vir no dia
seguinte) e preserva o bem-estar do mdico (o mdico deve evitar as situaes
desnecessrias que lhe causam irritao a fim de prevenir o desgaste pessoal).
Quando os motivos so em nmero que o mdico considera difcil serem
abordados na sua totalidade na presente consulta, h que negociar com o
doente os motivos que este considera prioritrios.

Intervenes do acompanhante
Um entrave frequente na delimitao dos motivos da consulta a interferncia
de um acompanhante. Por este motivo vamos falar aqui sobre este problema. As
tcnicas a aplicar perante um acompanhante dependem do tipo deste.
O acompanhante pode ser classificado quanto ao seu comportamento:
Intrometido, tem um comportamento de dar instrues ao mdico (No
acha que seria melhor fazer um E.C.G.?), contestar pelo doente e dar-lhe
instrues (Diz ao Sr. Doutor as dores que tens tido no estmago),
induzir respostas ao doente (Agora no digas que no tens nada, porque
ainda ontem te queixavas da cabea), controlar a consulta (V, tira o
casaco para o Sr. Doutor te auscultar).
Passivo, frequentemente fica na sala de espera, mas se entra no
gabinete assume uma postura totalmente passiva.
Acompanhante intrometido
Por detrs de um acompanhante intrometido est um dominador, mas tambm
pode ser um indivduo protector ansioso (ansioso pelo que o doente pode ter).
Para este tipo de acompanhante podemos recorrer a vrias tcnicas que se
complementam:
Esvaziamento da interferncia
Tcnica de ponte
Pacto de interveno
Marcao de novo encontro.

124

a) Esvaziamento da interferncia

Por vezes a intromisso do acompanhante deve-se essencialmente ao


desejo de proteger o doente e a sua interveno traduz uma forte
ansiedade. Neste caso, til dar liberdade ao acompanhante para
expressar o que pensa, colocando-lhe perguntas como:
- Em sua opinio o que pensa que se passa com F...?
- Tem ideia de qualquer coisa em concreto que acharia conveniente fazer?
Com esta tcnica esvaziamos os contedos ansiognicos do
acompanhante e que so, em grande parte, responsveis pelo seu
comportamento.
No entanto, nos casos em que o comportamento do acompanhante tem
outra base, por exemplo, uma relao dominadora, convm complementar
com outras tcnicas.
b) Pacto de interveno

Segundo esta tcnica propomos ao acompanhante um pacto:


- Se estiver de acordo, diz-me tudo o que pensa sobre o problema de F..., e
depois ouvirei, sem interrupo, o Sr. F.... Est de acordo?
A colocao desta proposta deve ser expressa de modo calmo e tranquilo,
evitando tons que eventualmente possam ser entendidos como agressivos
ou expressar alianas com alguns dos interlocutores. Exige assertividade
por parte do mdico.
c) Tcnica da ponte

Consiste em fazer a ponte entre o que o acompanhante acabou de dizer e


o doente, pedindo ao doente que d a sua opinio sobre o que o
acompanhante disse:
- Que pensa, Sr. Francisco, sobre o que a D. Silvina acaba de dizer sobre
o seu problema?
Esta tambm uma boa tcnica para avaliar ou actuar nas relaes
interpessoais na famlia.
d) Marcao de novo encontro

s vezes, apesar de todas as tcnicas torna-se impossvel prosseguir a


consulta com o acompanhante tornando-se, ento, imperioso formalizar
novo encontro:
- Seria possvel ficar a ss com a sua mulher?
Ou
- Nesta consulta tomei conhecimento sobre as opinies do seu marido.
Proponho-lhe que nos voltemos a encontrar no dia X para a ouvir a si. Est
de acordo?
Mais uma vez a apresentao de tal proposta exige assertividade por parte
do mdico que deve evitar fazer transparecer a sua frustrao para que
ningum se sinta rejeitado.

125
Acompanhante passivo
O acompanhante passivo limita-se a observar como o mdico actua ou
simplesmente evita envolver-se no problema.
Em certas circunstncias pode ser conveniente envolver estes acompanhantes.
A activao destes indivduos faz-se atravs do envolvimento que podemos
definir como a tcnica da ponte em sentido contrrio, isto , pedir ao
acompanhante a opinio sobre as queixas do doente e sobre como v o que se
passa com o doente.
- Senhor Antnio, o que pensa sobre o que se est a passar com a D.
Fernanda?
Acompanhante doente
Por vezes, o acompanhante o verdadeiro doente e o pretenso doente um
sintoma do seu problema. uma situao relativamente frequente em pediatria
em que o acompanhante trs consulta a criana como doente mas que o
verdadeiro problema est nesse acompanhante.
Estas consultas so sempre difceis por quanto o mdico tem que se ocupar do
doente oficial, simultaneamente abordar o doente de facto e tentar que este
se reconhea como doente e que aceite a ideia de o seu doente estar de boa
sade.
De qualquer modo, o mdico dever observar cuidadosamente o doente oficial.
S quando demonstrar que a situao est sob controlo que poder dirigir a
consulta no sentido de indicar a ansiedade da famlia como a causa dos
sintomas ou, pelo menos, que havia uma perturbao do doente, ainda que de
pouca importncia, mas que foi agravada pelo componente de ansiedade
ambiente.
Nunca tomar decises ou interpretaes precipitadas. Deix-las para futuras
consultas. Com o decorrer de sucessivas visitas poderemos a qualquer
momento abordar com o acompanhante a causa da sua ansiedade e dos efeitos
que esta possa ter na famlia.
Se a nossa ansiedade nos fizer correr, sujeitamo-nos a perder
irremediavelmente o doente, prolongar a agresso sobre o suposto doente e
consequente sofrimento.

Estabelecer acordo com o cliente quanto aos motivos a abordar


e os objectivos a alcanar
O cliente pode trazer uma lista demasiado extensa para poder ser abordada na
sua globalidade numa s consulta. Nesta situao, convm acordar quais so os
problemas a abordar na presente consulta, se possvel at enunciar a ordem por
que sero tratados, e estabelecer os que ficaro para futuros encontros ou
mesmo, os que nunca sero por ns abordados. Por vezes mesmo
conveniente estabelecer o tempo disponvel para a consulta como , por
exemplo, consultas que visam sobretudo a psicoterapia.
Os erros mais frequentes desta fase so:
Avanar na consulta sem clarificar os motivos;

126
Avanar na consulta sem ter um plano do que se vai fazer na presente
consulta;
Levar a consulta para uma conversa social pela insegurana do clnico
sobre o que fazer;
Avanar para nveis de conversao mais profundos sem que se tenha
criado uma relao que permita o cliente abordar problemas mais
ntimos.

Tcnicas facilitadoras da verbalizao ou de apoio narrativo


Optamos por enunciar as diferentes tcnicas de comunicao a utilizar na
entrevista clnica em funo das fases onde elas tm uma utilizao major. No
entanto, deve ficar claro que nenhuma delas tem uma aplicao exclusiva de
fase, com efeito, qualquer uma utilizvel em todas as fases, embora algumas
tenham um uso predominante em determinadas fases.
As tcnicas facilitadoras da verbalizao fazem parte das tcnicas de apoio
narrativo e visam facilitar o cliente a expressar os seus problemas, as
preocupaes, as ideias, as expectativas, enfim, a descrever os seus problemas
nas mais diferentes dimenses, ou seja, contar a sua histria.
Das diferentes tcnicas que facilitam a verbalizao da histria do cliente
destacamos: 1) baixa reactividade; 2) perguntas abertas; 3) silncios funcionais;
4) facilitaes ou expresses mnimas de incitamento ou prompts mnimas; 5)
empatia; e 6) pedir exemplos.
a) Baixa reactividade
J anteriormente se falou da reactividade do mdico, entendida como o tempo
que medeia entre o doente deixar de falar e o mdico iniciar o seu discurso.
Quanto mais baixa for a reactividade do mdico, isto , quanto maior for o
espao (temporal) deixado ao doente para este falar sobre as suas queixas
mais facilitada fica a verbalizao da sua histria. Para o efeito importante
que o mdico esteja atento linguagem no verbal indiciadora do processo
mental de busca interna. Se o mdico intervm abruptamente sujeita-se a
interromper a corrente de pensamento do doente, que se encontra a elaborar
o seu discurso e, assim, o faz perder aquilo a que o povo chama de fio
meada. A reactividade do mdico, em condies normais, baixa no incio
da consulta e vai aumentando medida que se aproxima o seu final. Esta
tcnica facilitadora da verbalizao est intimamente ligada aos silncios de
que adiante falaremos.
b) Perguntas abertas

Ao longo da formao mdica a colocao de perguntas foi incentivada. No


entanto, no por se colocar perguntas que se obtm mais informao.
Como algum diz, quem coloca perguntas s obtm respostas e Studs Terkel,
citado por Ian McWhinney125, refere: a tcnica de pergunta-resposta pode ter
algum valor para determinar as preferncias relativas a um detergente, pasta
dentfrica e desodorizantes mas no para descobrir o mundo interior dos
homens e das mulheres.

127
O nosso hbito de colocar perguntas fechadas est muito interiorizado pelo
que, o treino para corrigir tal condicionamento, exige grande esforo e
consciencializao no acto de questionar. O nosso hbito de fazer perguntas
fechadas to grande que muitas vezes colocamos as perguntas que
induzem as respostas que esperamos ou desejamos ter para confirmar as
nossas hipteses. Por exemplo, coloco a pergunta pensando numa hiptese
de diagnstico que quero confirmar:
- A dor vai para o brao? No ?
Ou ainda, coloco a pergunta de modo a obter a resposta que desejo:
- Tem tomado a medicao? No tem?
O que est em questo na consulta o mundo do doente. O mdico pretende
inteirar-se da forma como o doente v esse mundo, ento deve dar
oportunidade a que o apresente tal como e no como o antecipa imagem
do seu (mundo mdico). Se pretende que essa representao do mundo seja
transmitida do modo mais fivel possvel, precisa de ter em conta que quanto
menor o esforo exigido ao doente para responder tanto menos fivel ser a
resposta. Por outro lado, as perguntas fechadas no permitem expressar
variantes porque as respostas so de extremos: sim ou no, tudo ou nada.
Finalmente, no esquecer que as perguntas fechadas induzem respostas e,
inconscientemente, o entrevistador tem tendncia a induzir respostas que
auto-demonstram as suas hipteses. Esta uma atitude a evitar em cincia e
tambm na colheita de histria clnica. fundamental que na fase de
explorao sejam colocadas hipteses de diagnstico, mas a estratgia de
investigao deve ser desenhada mais no sentido de as negar e, s depois,
se implementa uma estratgia que visa confirmar a hiptese que resistiu
refutao.
O exemplo do caso 7, adaptado de LLoyd e Bor (1996)126, demonstra bem os
resultados da utilizao de perguntas fechadas em comparao com
perguntas abertas.
Estudos de Roter127, com consultas udio-gravadas, usando doentes simulados,
demonstram que a utilizao de perguntas abertas colhe maior quantidade de
informao clinicamente relevante.
A propsito do tipo de perguntas, recordo-me de no meu Internato Geral, quando
fazia o tirocnio de Cirurgia, tive um doente da minha equipa internado com
pancreatite aguda. Quando o doente estava prestes a ter alta, durante o exame
fsico de rotina dirio, detecto-lhe sinais compatveis com falso quisto do
pncreas. A alta foi adiada e este doente tornou-se num caso interessante para
ser usado nas aulas prticas de Cirurgia. Como tinha sido eu a fazer o
diagnstico, o meu chefe de equipa mandava-me sempre acompanhar o doente
quando este era requisitado para uma aula. Numa dessas aulas, o Professor da
cadeira interroga o doente na aula de modo a apresentar um quadro com todos
os elementos descritos na literatura para uma pancreatite aguda e pseudoquisto.
Colocava perguntas fechadas e, quando o doente demorava a responder,
repetia a questo com o clssico final indutor de resposta de tal modo que o
doente no tinha alternativa se no responder afirmativamente. O doente no
era alcolico, o episdio no estava associado a ingesto abundante de

128
gorduras e o falso quisto no tinha sido motivo de internamento mas sim a
pancreatite, mas a histria colhida durante a aula revelava precisamente o
contrrio. Ao regressar enfermaria confrontei o doente com a diferena de
informao que tinha fornecido.
Ento Doutor? Ele fez-me tantas perguntas que me ps todo
baralhado e eu passei a responder como ele queria! Quem sou eu
para o contrariar?!
Caso 7. Exemplo de uso de perguntas fechadas abertas
O Senhor Carlos, contabilista de 47 anos, vem ao servio de urgncia referindo uma dor
no peito.
entrevistado pelo Dr. Santos.
Dr. Santos Vejo aqui na sua ficha que o Senhor teve uma dor no peito. Ainda sente
essa dor?
Senhor Carlos No, agora no!
Dr. S. - Era uma dor forte ou uma moinha?
Sr. C. Parece-me ser mais do tipo moinha.
Dr. S. E a dor vinha para o brao?
Sr. C. - No. No me pareceu.
Dr. S. E no piorava quando fazia exerccio?
Sr. C. No!
Mais tarde re-observado pelo Dr. Valente.
Dr. Valente Parece que teve uma dor. Quer contar-me como que isso foi?
Sr. Carlos Bem, a dor era no peito e apareceu quando estava sentado na minha
secretria. Era uma dor estpida, tipo moinha, mesmo aqui (aponta para a zona do
esterno) no meio do peito. J tenho tido isto vrias vezes nos ltimos tempos e sempre
quando estou no trabalho.
Dr. V. - Diga-me, o que o levou a que tivesse de c vir hoje?
Sr. C. Bem, eu estava a pensar nisso mesmo. Eu tenho tido muito trabalho nos ltimos
tempos, e parece que ela vem quando estou muito pressionado para acabar as contas.
Parece-me que ela tambm aparece quando estou preocupado com qualquer coisa.

As perguntas fechadas so questes em fundo de saco que no permitem a


anamnese associativa ou a livre expresso dos sentimentos. No Quadro VIII
resumem-se as vantagens e desvantagens das questes fechadas e abertas.

129
Quadro VII. Perguntas abertas vs fechadas.

DESVANTAGENS

VANTAGENS

PERGUNTAS ABERTAS

PERGUNTAS FECHADAS

Mais informao relevante na


unidade de tempo.
Envolve o doente na entrevista.
O
doente
pode
exprimir
preocupaes e ansiedades acerca
dos seus problemas.
Tem, em si, potencial teraputico.
A entrevista pode ser mais longa e
difcil de controlar.
Alguma informao pode no ser
relevante.
Registo das respostas pode ser
mais difcil.

Mais
informao,
no
contextualizada, na unidade de
tempo.
til para obter informao
especfica.
til em doentes tmidos ou
desinteressados.
A informao obtida limita-se s
perguntas.
A entrevista controlada pelo
entrevistador.
O entrevistador decide as
perguntas.
O entrevistado tem pouca
oportunidade de exprimir os
seus sentimentos.

c) Silncios funcionais

Atravs da anlise de consultas gravadas, classificaram-se as consultas em


funcionais e disfuncionais e compararam-se as seguintes variveis:
Tempo total que o doente falou (tempo do doente),
Tempo total em que o mdico falou (tempo do mdico),
Tempo em que, as duas partes, falam simultaneamente (tempo de
confuso).
Deste estudo salienta-se a grande diferena de tempo ocupado com silncios
entre consultas funcionais e disfuncionais (Quadro IX).
Quadro VIII. Consultas disfuncionais vs funcionais.
CONSULTAS (%)
TEMPOS DE

Fala
mdico
Fala
doente
Silncios
Confuso

Disfuncionais

Funcionais

do

29

23

do

38

51

7
26

16
10

Entende-se como consulta disfuncional aquela em que ambas as partes


falharam na compreenso das agendas de cada um e no alcance dos dois
conjuntos de objectivos do doente e do mdico.
Muitos mdicos tm uma enorme dificuldade em tolerar os silncios na
consulta e tomam o silncio verbal pelo termo da comunicao128, no
entanto eles tm em si um valor teraputico, para alm de serem
imprescindveis para que o cliente, de modo espontneo, exponha as suas

130
ideias, medos e expectativas. Um estilo de comunicao com elevada
reactividade incompatvel com a existncia de silncios funcionais na
consulta: sem baixa reactividade no h silncio funcional.
Bruneau, citado por Marc de Semdt129, relaciona os silncios com os
processos mentais e identifica duas formas de silncios: silncio rpido e
silncio lento. Os silncios rpidos so involuntrios, de curta durao,
geralmente inferiores a dois segundos, mas de elevada frequncia. Esto
relacionados com hesitaes sintcticas e gramaticais. Os silncios lentos
so voluntrios ligados aos processos semnticos de descodificao de
mensagens, isto , ligados aos processos de organizao, categorizao e
localizao no espao mental recorrendo experincia e memria.
Estes silncios lentos so o que chamamos de silncios funcionais e a que
Bruneau tambm chama de interactivos, isto , os que traduzem uma procura
interna por parte do cliente que precisa de tempo para elaborar as suas ideias
e de preparar as respostas s nossas questes. Nesta situao, o cliente
assume uma postura e expresso facial acompanhada de intensos
movimentos oculares ou com olhar fixo que no seu conjunto constituem o
quadro de procura interna, indiciador de processos mentais em actividade.
Estes so silncios que constituem o trampolim da palavra.
O texto seguinte de Mia Couto130 , exprime de modo sublime e inultrapassvel
a importncia dos silncios na relao mdico-doente:
O mdico escutou tudo isto, sem me interromper. E a mim, essa escuta
que ele me ofereceu quase me curou. Ento, eu disse: j estou tratado, s
com o tempo que me cedeu, doutor. isso que, em minha vida, me tem
escasseado: me oferecerem escuta, orelhas postas em minhas confisses.
Veja a minha mulher, passa a vida falando com Deus. E eu vou ficando
calado. Mesmo aos domingos de manh: fico calado. Assim, silencioso,
vou rezando. Que a gente reza melhor quando nem sabemos que
estamos a rezar. O silncio, doutor. O silncio a lngua de Deus.
Mia Couto exprime de uma forma potica, com um rigor literrio e genial, uma
das tarefas do mdico na consulta quando tem o objectivo de ajudar o cliente
a ajudar-se: pr as orelhas nas confisses dos doentes.
Este pode ser o lema de qualquer relao de ajuda como frequentemente a
consulta de Clnica Geral.
d) Facilitaes

No basta dizer que se est disponvel, ou pensar que se est disponvel para
que o cliente exponha os seus pensamentos de modo livre e total. preciso
que o mdico demonstre por meios verbais e no verbais que est disponvel
e quer ouvir a sua histria. Existe um conjunto de tcnicas, que
genericamente designamos de facilitaes, tm por objectivo facilitar a
expresso do doente de modo a que este se exponha o mais livremente
possvel. As facilitaes tambm so designadas de expresses de incitao
mnimas ou prompts mnimas.
So facilitaes os acenos, tipo co do tabli traseiro dos automveis cuja
cabea bamboleia com os movimentos do carro, ou outros gestos
equivalentes que incitam o cliente a falar. So, igualmente, facilitaes as

131
expresses verbais do tipo continue, continue, estou ouvindo, hum, hume
outras interjeies incitadoras.
No devem ser confundidas com facilitaes frases do tipo siga, siga, ditas
de modo apressado que so a estrutura superficial de uma estrutura profunda
que diz: siga, siga que tenho mais que fazer.
A atitude de escuta activa facilitadora da verbalizao. Demonstrar ao
interlocutor, que est numa atitude deste tipo, implica emitir mensagens
verbais e no verbais congruentes, ou seja, escutar com o corpo todo.
Esta expresso comportamental de escutar com o corpo todo tem, na sua
base, uma atitude meta (meta, no sentido de estar acima de) entendida
como o distanciamento emocional da narrativa que se escuta, suficiente para
permitir analisar o discurso verbal, as mensagens no verbais emitidas pelo
emissor e as emoes vividas pelo leitor. O comportamento meta tenta
conjugar ou integrar o tripleto:
1. O escutado, que dito explicitamente pelo doente;
2. O visto, que transmitido no verbalmente;
3. O sentido, que se tentado a julgar e a pensar sobre o que escutamos,
i.e., o efeito emocional que a narrativa do doente provoca no mdico.
e) Empatia

Esta uma das qualidades do bom entrevistador, j anteriormente descrita.


Mencionamo-la aqui a fim de chamar a ateno para a sua importncia como
tcnica facilitadora da expresso dos sentimentos mais profundos do doente.
Com efeito, se o mdico no identifica e no aproveita todas as
oportunidades empticas oferecidas pelo cliente, corre o risco de este se
fechar no seu mundo uma vez que percepciona no mdico uma atitude de
desinteresse em relao forma como v os seus problemas.
O cliente pode mesmo entender, consciente ou inconscientemente, que o
mdico s responde s queixas ou aos sofrimentos somticos e, assim, se ele
quiser continuar a ter a ateno ou o interesse do mdico deve omitir os seus
problemas psicossociais e centrar-se nos seus sintomas fsicos.
fcil entender a importncia da empatia como tcnica facilitadora da
narrativa, se pensarmos o quo importante sentirmos que a outra pessoa
nos ouve e nos compreende, para poder falar das nossas cognies e dos
nossos afectos.
f) Pedir exemplos

Quando o doente nos apresenta uma queixa descreve-a como se trouxesse


um fruto que transporta entre mos e o coloca em cima da mesa do
consultrio.
- Aqui est Doutor, diga-me o que isto !
Este fruto apresentado deste modo, isolado do seu contexto, d-nos muito
pouca informao sobre a sua histria. De que rvore veio? Foi apanhado da
rvore ou do cho? Quais as caractersticas do solo? De que regio ? H
quanto tempo foi colhido? Qual o grau de maturidade quando foi colhido?
Como foi transportado? E muitas outras questes se podero levantar.
Por exemplo, o doente que vem consulta por cefaleias dizendo:

132
- Doutor, tenho tido muitas dores de cabea ao ponto de, por vezes, no
conseguir continuar a trabalhar.
Esta queixa assim apresentada muito imprecisa e a tendncia para
colocar perguntas que permitam caracterizar este sintoma. Porm colocar
perguntas apenas gera respostas, que embora permitam obter uma ideia mais
concreta do sintoma, continuaro a ser um conjunto de fotografias que no
do a viso do todo. A viso do todo s seria possvel pela observao do
prprio fenmeno, o que impossvel para o mdico, nestas circunstncias.
Contudo, entre a informao mnima, dada pelo conjunto de fotografias, e a
mxima, dada pela observao directa do fenmeno, existe uma possibilidade
intermdia o filme. Este filme dos sintomas pode ser obtido convidando o
cliente a pensar numa das vezes que teve o sintoma e tentar descrev-lo com
todos os pormenores, como se o estivesse a relatar.
-Tente recordar uma vez que tenha tido essas dores de cabea e diga-me
como que isso foi.
Esta a tcnica do exemplo. Ela permite colher uma ideia mais precisa
acerca do sintoma, inserido num contexto psquico e social. Para alm disso
, por si s, teraputico dado que muitas vezes permite ao prprio cliente
tomar conscincia dos factores associados ao surgimento do sintoma, como
demonstra o Caso 8. A eficcia da tcnica de pedir um exemplo raramente
to eficaz como no caso 8, no entanto, ela fornece sempre muito mais
informao que o conjunto de muitas perguntas dirigidas para as diferentes
dimenses do sintoma incluindo o impacto que ele tem sobre a actividade do
doente. Mesmo quando a verso contada pelo doente cheia de lacunas
informativas, mais rentvel dirigir as perguntas para o preenchimento
dessas lacunas e, assim, construir o filme com a caracterizao do sintoma
integrado no seu contexto psicossocial.
Se entendermos que os dados s so informao quando integrados no seu
contexto, ento se colocarmos apenas questes teremos apenas dados, por
vezes demasiado dados que s nos confundem, mas dificilmente obteremos
informao.

133
Caso 8. A tcnica do exemplo
-Tente recordar uma vez que tenha tido essas dores de cabea e diga-me como que
isso foi.
- Sim. Olhe Doutor, ainda ontem eram para a cinco da tarde. Estava numa reunio
l no trabalho, que no tinha previsto e que o meu chefe tinha convocado ltima
hora. Nos ltimos tempos a minha relao com este chefe tem sido muito tensa e
portanto eu no lhe quis dar o pretexto de dizer que eu me estava a baldar. Nessa
altura veio-me esta dor de cabea aqui atrs (agarra a nuca com as duas mos),
que eu nem conseguia mexer a cabea. Felizmente que a reunio no demorou
muito seno eu no conseguiria ir at ao fim. Depois sa do trabalho, sempre com
esta malvada dor de cabea. Tinha comprado dois bilhetes para ir com a minha
mulher a um concerto e tinha-lhe prometido que antes amos jantar a um
restaurante de que gostamos muito e era uma maneira de celebramos os nossos 17
anos de casados. Pois, j no tivemos tempo de ir jantar como queramos, eu tive
que tomar duas aspirinas e s no incio do concerto as dores se desvaneceram.
Aquilo da reunio irritou-me! Acho que tolero muito mal os imprevistos. Gosto de
ter o controlo dos acontecimentos e quando isso no acontece fico fora de mim.
Se calhar foi este facto que me provocou as minhas dores de cabea. Porque, por
outro lado eu tambm estava apreensivo com o que a minha mulher me iria dizer
se no pudesse cumprir com o que lhe havia prometido. A bem dizer, as dores s
melhoraram depois de ela ter mostrado compreenso quando me disse: deixa l
o jantar, outras oportunidades viro. Pensando melhor, estas dores tm surgido
em momentos em que estou tenso, o que tem acontecido muito nos ltimos tempos.
Estupor daquele meu chefe! um incompetente sado agora da faculdade e que
tem a mania que, l porque tem um curso superior, sabe tudo e que ns, que
trabalhamos em seguros h mais de vinte anos, no sabemos nada. L porque
temos apenas o antigo Curso Comercial.

Resumo da fase de iniciao ou de abertura


Nesta fase, que se inicia com o intrito e a que se sucede o ponto de fuga cujo
incio marcado pelo gmbito, deve ter-se criado um clima de confiana e
compreenso, que permita ao mdico exercer o seu potencial teraputico. Ela s
se pode dar por concluda depois de acordada a lista de problemas a abordar,
isto , depois de explicitar as agendas de ambos os intervenientes e formulada
uma agenda comum com definio de objectivos para a consulta.
Para que estas tarefas sejam cumpridas recorre-se s tcnicas de apoio
narrativo e maximiza-se a utilidade da interferncia do acompanhante activo ou
envolve-se o passivo, quando este existe. Os erros mais frequentes desta fase
so:
Interrupo desajeitada da narrativa espontnea do doente no
respeitando o tempo de fuga;
Dificuldade em manter uma escuta activa;
No identificar a totalidade dos assuntos ou problemas que o doente
deseja abordar;
No acordar a agenda comum para a consulta.

134
7.3. FASE EXPLORATRIA
Agora, doente e mdico sabem o que est em questo e para o que esto. A
direco da entrevista est definida sucede-se ento o tempo de explorar os
problemas agendados quer em profundidade quer em extenso. Os principais
objectivos desta fase so: 1) ajudar o cliente a explorar os seus problemas
pessoais; 2) ajudar o cliente a manejar os seus sentimentos; e 3) desenvolver
novas habilidades de coping.
Na fase exploratria usam-se predominantemente um conjunto de tcnicas que
ajudam o cliente a pensar sobre as suas queixas, sobre o seu mundo, a que
designamos genericamente de tcnicas de elaborao de contedos ou
tcnicas aprofundadoras.
O cliente quando conta a sua histria vai construindo-a e, medida que a conta
e reconta, estimulado pela escuta activa do mdico, vai desconstruindo e
reconstruindo a sua histria. Este processo contnuo e iterativo de construodesconstruo-reconstruo permite-lhe consciencializar aspectos do seu
mundo, que lhe escapavam, e conhecer novas perspectivas dos seus problemas
e, eventualmente, outras solues possveis. Alguns estudos com vdeogravaes apontam no sentido que, se o doente conseguir expressar
verdadeiros sentimentos ou emoes no momento, a somatizao destes
sintomas de imediato aliviada ou mesmo ultrapassada131. Este facto refora a
necessidade de o mdico de famlia dever incluir, no mtodo clnico centrado no
cliente, a abordagem das emoes a fim de que os diagnsticos psicossociais e
as somatizaes no sejam diagnsticos de excluso mas diagnsticos
fundamentados com base no conhecimento da fisiologia das emoes.

Tcnicas de elaborao de contedos


Estas tcnicas orientam o cliente para um tema, ideia, emoo ou percepo
que acabou de expressar. Tambm so conhecidas como tcnicas
aprofundadoras porque permitem precisamente o aprofundamento de tais ideias,
emoes ou percepes com o objectivo de induzir no cliente uma reflexo, com
ajuda externa, sobre o que est em causa. Inevitavelmente, o mdico de famlia
far aconselhamento e psicoterapia pelo que, a ser assim, deve procurar faz-lo
o melhor possvel procurando obter formao nesta rea para o bom
cumprimento da sua tarefa.
Segundo Cape e colaboradores132, em clnica geral, os trs componentes
bsicos nos tratamentos psicolgicos so:
Estabelecer uma relao teraputica positiva;
Ajudar o doente a compreender o seu problema;
Promover alterao dos comportamentos, pensamentos ou emoes.
As tcnicas de elaborao de contedos so comuns ao aconselhamento e
psicoterapia para usar em qualquer relao de ajuda como a relao mdicodoente, muito particularmente em Clnica Geral.
Das tcnicas descritas salientam-se as 4 definidas por Borrell i Carri3: 1)
repetio de frases; 2) clarificaes; 3) assinalamentos; 4) Interpretaes. A
estas, acrescento o resumo, tcnica que deve ser usada ao longo de todas as

135
fases da consulta e que funciona como um sintonizador dos participantes na
consulta.
a) Repetio de frases
A repetio de uma palavra ou conjuntos de palavras acabadas de emitir pelo
cliente leva-o a concentrar a sua ateno no respectivo tema e conduz o
discurso para o respectivo contedo. Por exemplo:
Doente Tenho tido umas dores de cabea horrveis que me tm
impossibilitado de trabalhar. Bem sei que tenho andado nervosa.
Mas de qualquer modo estas dores esto a dar comigo em doida!
Mdico Tem andado nervosa?
A repetio de frases uma tcnica fcil mas deve ser usada com alguma
parcimnia, sob pena do mdico ser visto como um papagaio, que tudo
repete, gerando no doente irritao. Por outro lado, deve ter cuidado como faz
a repetio, nos aspectos no verbais e paraverbais, que podem transmitir
ideias de culpabilizao e ou incredibilidade e levarem o doente a refugiar-se
em si por entender tais indcios como antagonismo. Por exemplo:
Doente Ontem no fui trabalhar.
Mdico No foi trabalhar!!??
Com uma entoao clara de quem desaprova radicalmente o comportamento
do doente.
b) Clarificao

Entende-se por clarificao qualquer conduta verbal ou no-verbal que induza


o cliente a explicar um termo ou ideia que verbalizou. Por exemplo:
Doente O meu marido nunca me ajuda.
Mdico O que entende por nunca?
Ou
Doente Desde ontem que tenho andado engripado.
Mdico Explique-me, por favor, o que entende por gripe?
c) Assinalamentos

Os assinalamentos so tcnicas de confrontao que pem em evidncia ou


mostram ao doente emoes ou comportamentos que este expressou,
abrindo oportunidades ao aprofundamento das motivaes, dos conflitos e
das reas de tenso psicossocial. So ptimas tcnicas para ajudar o doente
a clarificar as suas ideias ou emoes contribuindo para a elaborao de
contedos mentais. Funcionam como autnticos marcadores de
comportamentos no consciencializados fazendo-os subir ao nvel consciente.
Exemplo:
Doente tenho andado com estas dores de cabea desde que o meu pai
faleceu... (breve pausa com humedecimento dos olhos) que no me deixam
sequer trabalhar.
Mdico vejo que falar da morte do seu pai a emociona, quer falar-me sobre
isso?

136
Existe uma fronteira muito tnue entre assinalamentos e interpretao e,
neste aspecto, h que estar muito atento.
d) Interpretao (ou conjectura)
Atravs da interpretao apresenta-se ao doente uma explicao causal para
determinado comportamento ou sentimento. uma tcnica que em cuidados
primrios deve ser pouco utilizada. Quando utilizada deve-se relativizar o seu
significado e dar oportunidade a que o doente emita a sua opinio sobre a
ideia que lhe apresentada. Por isso, Roger Neighbour chama a esta tcnica
de conjectura em que as tais ideias interpretativas do mdico so colocadas
com prembulos, desprovidos de quaisquer juzos de valor. Por exemplo:
- Em meu entender o que se passa .... o que pensa desta minha ideia?
- Do que me acaba de dizer acha que devo entender que...?
Salientando a inadequao do recurso de interpretaes em clnica geral
tenha-se em ateno o que diz Balint: convm deixar que o doente
interprete a sua prpria realidade.
e) Resumo
A comunicao eficaz s se pode verificar se existir uma sobreposio
suficiente das perspectivas do mundo do emissor e do receptor e se a
linguagem utilizada tiver o mesmo significado para ambos.
Na entrevista clnica, a linguagem oficial a mdica, por vezes tambm
designada de medicals, dado que nesta linguagem que o mdico
compreende as relaes causa efeito e toma decises. Mas se o mdico fala
fluentemente esta linguagem, j o doente no vai alm da iniciao. O doente
fala sobretudo a linguagem verncula.
Durante a fase exploratria a informao predominantemente no sentido
doente-mdico e a linguagem a verncula, fazendo o mdico a traduo
para a mdica.
Na fase resolutiva o processo j predominantemente no sentido oposto, i.e.,
traduo da linguagem mdica para a verncula (retroverso). Estudos de
Williams e Ogden133 revelam que o vocabulrio usado pelo mdico afecta o
grau de satisfao do doente com a consulta: o uso do mesmo vocabulrio
que o doente determina uma relao mais efectiva, comunicao mais
confortvel, reduo de ansiedade e maior aderncia quando comparado com
consultas em que o mdico usa predominantemente vocabulrio mdico.
O resumo peridico a melhor forma de o mdico saber se a sua traduo
rigorosa e demonstrar ao doente que interpretou adequadamente o que este
lhe pretendeu transmitir. Por outro lado, uma oportunidade para corrigir
qualquer m interpretao.
Evidentemente, que o resumo acordado com o doente, pelo que ser
progressivamente moldado at que ambos os intervenientes estejam de
acordo.
O resumo uma tcnica muito til em qualquer fase da consulta, no s para
sintonizar com o doente mas tambm para alimentar a nossa concentrao na
entrevista clnica.

137
, ainda, muito til quando nos sentimos perdidos e pretendemos retomar
novamente o esprito da consulta. Pode ainda, ser uma tcnica subtil de
recuperar informao perdida numa situao em que, por acaso, nos
distramos e o cliente ficou a falar sozinho; ao fazer o resumo com aquilo
que retivemos, o doente pode acrescentar o que foi perdido sem o
entrevistador dar a entender que teve um momento de ausncia mental.
A questo que o mdico deve ter em mente durante a consulta : poderei
eu demonstrar a este doente que compreendi suficientemente o motivo
por que me veio consultar?.
Se a nossa resposta o SIM ento chegou o momento de fazer um resumo.
Na Figura 15 apresenta-se esquematicamente o processo de chegada a um
resumo.

LINGUAGEM
VERNCULA

FASE DE
MANEJO

ATENO linguagem
verbal e aos sinais
mnimos no-verbais

NO
SIM
Resumo aceite?

SELECCIONAR
informao clnica,
pensamentos e
sentimentos do doente

RESUMO
na linguagem do doente

SIM
LINGUAGEM
MDICA

TRADUO para a
linguagem mdica

NO

INFORMAO
suficiente para
continuar?

Fig. 15. Processo de construo do resumo.


Aspectos comportamentais do ouvinte
Para alm das tcnicas que acabmos de enumerar, existe um conjunto de
comportamentos que facilitam a narrativa por parte do doente e que, no seu
conjunto, so definidos pelo acrnimo SOLER de Egan (1990):
S de enquadramento (squarely) com o cliente. Sentar-se enquadrado com
o doente deve ser entendido metaforicamente. Tanto pode ser frente a
frente como lateral, tudo depende do doente e da sua cultura.
O de open, manter uma relao aberta.
L de lean, inclinao ligeira para o cliente.

138

E de eye, contacto visual adequado.


R de relax, manter e incentivar um ambiente de descontraco.

O conjunto sequencial constitudo por pergunta aberta seguida de escuta activa


que culmina com a utilizao de resumo, constitui a trave mestra de toda a
entrevista clnica particularmente se bem enquadradas com comportamentos
facilitadores da narrativa (Figura 16).
A escuta activa exige a mnima interveno do mdico, que deve aplicar as
tcnicas de apoio narrativo, como facilitaes verbais e no verbais, repeties,
silncios e outras que incentivem o doente a contar a sua histria tal como a
preparou. Neste processo, o grande risco o mdico, com a nsia de resolver o
problema e de chegar ao fim da consulta, poder interferir com a narrativa
espontnea do doente, provocando-lhe desvios em relao ao que ele realmente
pensa. Se o clnico no modular a sua reactividade sujeita-se a nunca saber a
histria tal como o doente a viu. Com efeito, na colheita da histria clnica, o
mdico funciona como um antroplogo e, de certo modo, utiliza um mtodo
observacional prximo do antropolgico, ao interferir na prpria narrativa para a
observar ele deve ter a conscincia que s por esse facto j est a transformla. Neste sentido, ele deve tomar todas as precaues, tal como o antroplogo o
faz, de minimizar os efeitos modificadores do objecto observado provocados
pela prpria observao.
CONTACTO VISUAL
D
E
Perguntas
I
M
abertas
S
P
T
A

T
Resumo
Escuta
N
I
activa
C
A
I
A
CONFORTO
Fig. 16. Ciclo da relao clnica.
Estes ciclos de pergunta aberta, escuta activa e resumo (para efeitos prticos,
vamos design-los de ciclos de colheita de informao) repetem-se ao longo de
toda a entrevista levando a uma evoluo em espiral da relao clnica, em
direco aos objectivos estabelecidos para a consulta.
A propsito dos comportamentos do mdico que estimulam a narrativa, cabe
tambm salientar alguns que inibem o doente de falar. Destes comportamentos
os mais evidentes so a desateno, frieza no contacto e conduta controladora,

139
i.e., alta reactividade. Para alm destes comportamentos existem outros dois
que de subtis passam despercebidos: o antagonismo e a segurana prematura.
O antagonismo a conduta verbal ou no verbal que ope, critica ou
culpabiliza o comportamento do doente. Quando a crtica se impe,
particularmente perante comportamentos potencialmente perigosos, ela deve ser
frontal e aberta, respeitando a sensibilidade do doente. Uma crtica deste tipo
deve obedecer a algumas regras:
Crtica em clima adequado sem dar a entender que menosprezamos ou
castigamos o doente;
Crtica puramente operativa;
Tom de voz e vocabulrio devem ser os mesmos que so utilizados em
qualquer outro momento da consulta;
Se nos sentirmos irritados devemos express-lo ao doente (tcnica de
auto-revelao);
Deixar sempre uma porta aberta que permita uma sada airosa e positiva
para o doente.
Entende-se
por
segurana
prematura,
respostas
supostamente
tranquilizadoras, dadas no momento em que o doente nos informa sobre a sua
inquietao ou preocupao e com a qual evitamos que o doente aprofunde a
anlise do problema.
Segundo Pacheco134, toda a tranquilizao precoce experimentada pelo
doente como um sintoma de pouco interesse no seu caso ou at como um ponto
final na conversa e tranquilizao dada precocemente impede a continuao
da relao.
Geralmente estas respostas prematuras traduzem uma recusa educada que s
tranquilizam quem as emite. A tranquilizao dada precocemente impede a
continuao da relao porque traduz um salto de fases no processo
comunicacional mdico-doente.
So regras para evitar segurana prematura:
Averiguar as caractersticas do problema;
No aceitar sem critica as ideias pessimistas;
Dar mais empatia que seguranas;
Procurar usar assinalamentos ou informao rigorosa.
Balint135 aponta como primeiro princpio para o mdico nunca dar conselho ou
tranquilizao ao doente antes de encontrar o que o problema real

Avaliao em extenso
Os mdicos tm uma tendncia focalizadora, isto , tendem a focalizar o
interrogatrio num aspecto apresentado pelo doente. Por outras palavras, uma
medicina orgnica em que o mdico examina o doente, coloca o diagnstico e
prescreve o tratamento. A sua principal preocupao compreender
intelectualmente os sinais fsicos. A colheita da histria clnica tem como nico
objectivo o diagnstico. Nesta forma de abordagem, a principal tarefa do mdico
intelectual e no sente a necessidade de controlar o seu prprio envolvimento
emocional. Este tipo de abordagem o indicado em muitas situaes mdico-

140
cirrgicas em que o doente est anestesiado. Nestas circunstncias basta o
tratamento fazer sentido para o mdico.
Ora uma das caractersticas da Clnica Geral precisamente a globalidade ou
seja o conhecimento dos problemas mais em extenso que em profundidade.
Quando se fala em avaliar em extenso pretende-se dizer avaliar nas dimenses
fsica, psquica e scio-familiar de um problema, ou seja, abordagem orgnica
associa-se a abordagem psicolgica. Em medicina psicolgica, j no basta o
tratamento fazer sentido para o mdico, tambm essencial que o faa para o
doente.
Geralmente entende-se que o principal obstculo explorao de um problema
em extenso a falta de tempo. Mas, na realidade, o principal motivo a
dificuldade em saltar do biolgico para o psicossocial e vice-versa. A
abordagem psicossocial consiste precisamente em saltar de uma rea para a
outra integrando a informao. Tal como na medicina orgnica, na medicina
psicolgica todo o sintoma deve ser levado a srio. Na medicina psicolgica, tal
como na orgnica, o mdico examina o sintoma mas conduz o exame de acordo
com o doente e, sempre que possvel, ele deve tender a fazer o exame dos
sintomas com o doente e pelo doente. Neste sentido, a colheita da histria
psicolgica no s de diagnstico mas tambm teraputica.
Segundo Balint, a medicina v a doena como um acidente. No entanto, a
doena pode ser vista como a consequncia da dificuldade de integrao
provocada por uma alterao da relao entre o indivduo e o seu meio
ambiente. Neste contexto, a abordagem racional consiste em ajudar o doente a
realizar esta integrao que ele no capaz de fazer a solo. Quanto mais a
doena se assemelha a um acidente, melhores so os resultados da medicina
hospitalar e aqui que se encontra um campo ideal para a aplicao do ensaio
com dupla ocultao. Por outro lado, quanto mais a origem do problema se
encontra na dificuldade de integrao, menos os tratamentos, ditos cientficos,
sero eficazes e menos os ensaios de dupla ocultao tero utilidade.
Ao considerar a pessoa mais que a doena, as tcnicas a que deve recorrer so
em grande parte psicoteraputicas e, estas, no se prestam validao
segundo o modelo de dupla ocultao. O principal critrio desta medicina
considerar a pessoa no seu todo e o objectivo teraputico ser o de ajudar o
doente a compreender-se a si prprio136.
Um outro erro frequente e que tambm resulta desta dificuldade em abordar o
problema em extenso o recurso a pseudo-diagnsticos. A utilizao de
pseudo-diagnsticos visa contentar o doente e esconder a nossa ignorncia. No
entanto, eles criam iatrogenia, com a consequente patogenizao e
medicalizao de quadros fisiolgicos que, se no momento fossem abordados
correctamente, poderiam ser resolvidos.
Para avaliar em extenso propem-se as seguintes estratgias:
a) Esvaziar a informao pr-elaborada;
b) Relativizar as primeiras hipteses que nos ocorrem sobre o que
devemos fazer ou sobre o tipo de sofrimento do doente. Por outras
palavras, o mdico deve manter o esprito aberto de modo a poder
dar crdito a novas hipteses;

141
c) Avaliar o doente do ponto de vista social, psicolgico e/ou fsico
aplicando a tcnica do salto.
d) No aspecto psicossocial convm explorar o auto-conhecimento do
problema, o ambiente do doente, os acontecimentos vitais,
afectividade e pensamentos.

Caso 9. Avaliao das ideias e medos.


Mulher de 73 anos, viva.
Queixa-se de dores do membro inferior direito que melhoram quando
aplica AINE tpico mas depois a dor volta a aparecer.
Mdico Quanto tempo depois?
Doente Para a 15 dias.
M O que pensa que essa dor ?
D- Tenho medo que seja uma tromboflebite que foi assim que o meu
marido esteve, a perna ficou muito inchada e veio a morrer!
observao apenas se encontrou ligeira dor palpao na regio
popliteia. A doente foi tranquilizada e nunca mais referiu estas dores.
Para melhor consolidar esta noo de avaliao psicossocial falemos da
mnemnica IPESE:
IDEIAS: que ideias tem o doente acerca dos seus problemas?
PREOCUPAES: que aspectos do problema mais preocupam o doente?
EXPECTATIVAS: como espera o doente que o seu problema seja resolvido?
SENTIMENTOS: quais as reaces emocionais do doente sua situao?
EFEITOS: quais as consequncias do problema que o doente antev e/ou
receia?
Quadro IX. Exemplos de algumas perguntas para abordar a rea psicossocial.
IDEIAS ou autoconhecimento
do problema
PREOCUPAES
EXPECTATIVAS
SENTIMENTOS

EFEITOS

A que atribui o problema?


Relaciona-o com alguma coisa?
O que que mais o preocupa neste momento?
Modificou-se alguma coisa na sua vida profissional?
E familiar?
J pensou em alguma coisa em concreto do que podia ser feito para
solucionar o seu problema?
Considera-se alegre ou triste?
Neste momento acha que um perodo relativamente difcil para si?
Quer falar-me dessas dificuldades?
Como v o seu marido/mulher o este problema?
Que complicaes futuras acha que o seu problema lhe poder trazer?
H algum tipo de ideia ou pensamento que se repete frequentemente?

142

Actualizao de problemas prvios


A reviso dos problemas prvios uma tarefa que deve fazer parte da fase
exploratria e, idealmente, convm ser feita antes de se proceder explorao
fsica dado que pode haver necessidade de a complementar com dados do
exame clnico. Se no tivermos esta preocupao corre-se o risco de ter que
proceder a nova explorao fsica com a consequente perda de tempo.

Explorao fsica
A observao fsica um procedimento prprio da fase exploratria. Aqui no se
pretende falar sobre a avaliao fsica em si mas apenas sobre os aspectos
comunicacionais a respeitar durante a sua realizao. Durante o exame fsico o
clima deve continuar a ser de empatia e de respeito pela sensibilidade e pudor
do doente.
A atitude deve ser positiva e evitar usar negativos como por exemplo, evitar
dizer no vai doer e substituir por vai ser como uma massagem ou vai-me
dizer o que sente. O crebro no reconhece os negativos e, portanto, ao dizer
que no vai doer o que o doente percepciona o vai doer, dado que o
conceito de no-dor no existe. A atitude de positivar exige treino constante e
persistente porque o hbito j est to automatizado (por isso hbito) que s
pode ser mudado atravs de investimento de esforo de aprendizagem.
Em todos os procedimentos deve ser explicado previamente o que se vai fazer e
o por que se faz a explorao. Finalmente, sempre que possvel, descrever o
que se est a observar para que o doente nunca perca a sensao de controlo
da situao. Este aspecto muito mais importante quando se faz a explorao
ginecolgica ou rectal.
Exemplos:
A auscultao pulmonar est limpa, no ouo sopros cardacos,...
Vou palpar o seu tero. O tero est de tamanho normal, tem um
colo bem formado, consistncia normal e tambm no lhe di
palpao. No assim?...
Terminada a explorao fsica impe-se um resumo dos achados significativos
para esclarecimento dos problemas previamente delimitados.

Principais erros da fase exploratria


Um tipo de erro frequente a fixao psicolgica s primeiras hipteses de
diagnstico. Com efeito desde o incio da consulta, s vezes mesmo antes, o
mdico coloca as primeiras hipteses de diagnstico ainda na posse de poucos
e pequenos indcios. Este um procedimento perfeitamente aceitvel, prprio do
mtodo de diagnstico hipottico-dedutivo, o mais adequado aos cuidados
primrios. O problema est na fixao nessas primeiras hipteses de diagnstico
e na implementao de planos de investigao direccionados para confirmar
essa hiptese em vez de ser um plano que vise neg-la. O diagnstico final
deveria ser o que resistiu a todas as tentativas de o negar. Isto quando a
investigao no se fica pelo primeiro sintoma ou sinal que se enquadre dentro
do hipottico quadro clnico o diagnstico segundo a lei do um mais um.

143
Segundo esta, ao mdico basta encontrar um dado que o orienta para um dado
diagnstico para logo o declarar como confirmado. Por exemplo, perante a
hiptese de otite mdia, basta encontrar um sinal de Vachez positivo para o
considerar como certo.
Outros erros, que ocorrem durante esta fase, esto relacionados com a
ansiedade em chegar ao fim da consulta e com vcios comunicacionais do
mdico. At ao final da fase exploratria o mdico acumula muita tenso
psicolgica: quando que chego ao fim da consulta? Quais so os problemas
deste doente? O que que lhe vou dizer? Ser que ele vai aceitar o que lhe
proponho? Estarei altura das suas expectativas? Ser que vai sair tranquilo e
satisfeito com a consulta?
Todas estas questes geram um elevado estado de tenso crtico que pode ser
mais ou menos tolervel, dependendo da experincia, do treino e do grau de
segurana do mdico. Questes colocadas pelo doente, do tipo o que que eu
tenho, Doutor? ou o Doutor no consegue saber o que tenho, pois no?
contribuem fortemente para aumentar a tenso crtica que empurram o mdico
a precipitar-se para dar uma resposta rpida mas pouco consistente e insegura.
Cada mdico tem o seu limiar de tenso crtico, isto , um nvel mximo de
tenso crtica que, uma vez alcanado, o leva a dar uma resposta, ou seja, a
passar fase de resoluo. Este um conceito interessante e til descrito por
Borrell i Carri137. Segundo este autor quando o mdico atinge este limiar de
tenso crtica termina a fase exploratria e inicia a fase de resoluo e quanto
mais preparado est o mdico mais capaz de tolerar a tenso psicolgica,
maior o seu limiar de tenso crtica e mais dificilmente entrar em atalhos
(tambm designao de Borrell i Carri) que o podem fazer passar
precipitadamente fase seguinte da consulta e, mais tarde ou mais cedo, verse- obrigado a regressar fase anterior, s vezes com novas consultas. A
Figura 17 (adaptada de Borrelli i Carri) tenta representar este fenmeno de
modo esquemtico.

Tenso psicolgica

Limiar de tenso 1

PC

Limiar de tenso 2
PC

Fase exploratria

Fase resolutiva

Tempo

Fig. 17. Limiares de tenso crtica e pontos crticos (PC).

144

Nesta figura, a linha descontnua representa o retornar fase anterior numa


situao em que o limiar de tenso crtica, por ser baixo, leva o mdico a dar
precocemente respostas ao doente, isto , dar aconselhamento e ou planos de
abordagem antes dos problemas estarem totalmente caracterizadas e do doente
sentir que o clnico est na plena posse de informao suficiente e seguro do
que prope.
Assim, podemos antecipar vrios erros que frequentemente se cometem nesta
fase:
Fixao prematura a hipteses de diagnstico;
Tranquilizaes ou aconselhamentos precoces;
Incapacidade de manter o foco da entrevista nos temas
pertinentes para a resoluo dos problemas em agenda, seja
porque provoca ou permite mudanas abruptas dos tpicos em
discusso, seja por incapacidade de incentivar o doente para
continuar o aprofundamento da sua histria;
O mdico responde de modo igual e automtico a todos os
doentes sem adaptar as suas respostas personalidade e
necessidades destes.

Resumo da fase exploratria


Durante a fase exploratria ou de deteco tenta-se essencialmente detectar
qual ou quais so os problemas do doente, nas suas vertentes fsicas,
psicolgicas, sociais e espirituais.
Entende-se por problema tudo o que requeira ou possa requerer uma actuao
por parte do agente de sade (Juan Jervas, 1986).
Nesta fase definem-se e consensualizam-se os problemas a abordar na
consulta, negoceia-se com o cliente uma ordem de prioridades de abordagem
dos problemas (quando so mais do que um). Avaliaram-se os recursos do
doente e desenvolveram-se tcnicas de coping. Os problemas em seguimento,
vindos de consultas anteriores, foram actualizados e a explorao fsica foi
realizada. Deu-se oportunidade ao doente para expressar emoes e
sentimentos, expectativas, ideias e medos.
No final desta fase, o mdico considera que j conhece o mundo do doente ou
decidiu continuar esta tarefa em consulta posterior. A fase termina com um
resumo da situao que inclui uma lista dos problemas, agora mais precisos em
todas as dimenses, e para os quais o mdico j tem planos de abordagem para
propr e negociar com o doente.
A fase seguinte, resolutiva ou de manejo, visa precisamente apresentar os
planos teraputicos possveis e negoci-los com o doente.
Contudo, relembra-se que as fronteiras entre as fases so constructos tericos
para analisar a consulta e para utilizar como modelo operativo capaz de
aumentar a sua eficincia mas, na prtica, a sua delimitao difcil e quase
sempre a consulta caracteriza-se por avanos e retornos repetidos que so tanto

145
mais frequentes quanto menor for cuidado e o treino nas tcnicas de entrevista
clnica. Nas consultas de maior pendor psicoteraputico, a fase exploratria
predominante, enquanto que nas motivacionais (com forte componente
informativo e educacional) predomina a fase resolutiva.
Finalmente, os erros mais frequentes da fase exploratria so:
Fixao prematura a hipteses de diagnstico;
Tranquilizao ou aconselhamento precoces;
Dificuldade em manter a consulta centrada nos seus objectivos;
Aplicao de comportamentos automatizados;
Uso insuficiente de perguntas abertas evoluindo muito rapidamente para
perguntas fechadas ou ausncia de uma proporo equilibrada entre
perguntas abertas e fechadas;
Colheita inadequada de histria clnica;
Desconhecimento das perspectivas do doente.

7.4. FASE RESOLUTIVA OU DE MANEJO


A entrevista clnica chegou a um ponto em que temos uma ideia clara dos
sintomas e preocupaes que o doente traz para a consulta. No incio desta fase
devemos estar em condies de definir:
O(s) problema(s) nas suas dimenses biolgica, psicolgica e social
(o macrodiagnstico de Borrell i Carri);
Lista de problemas;
Os recursos com que o cliente conta para ultrapassar o(s) seu(s)
problema(s) e que podem condicionar a elaborao de um plano.
Note-se que entendemos por recursos motivaes, apoios,
possibilidades, etc. no s o conhecimento da histria do doente
mas tambm da forma como este pode modificar (reconstruir) a sua
prpria histria.
Em cuidados primrios, com frequncia, o mdico tem que tomar decises sem
ter um diagnstico preciso, no entanto, este s til desde que a ele esteja
associado um tratamento especfico (plano de manejo ou de tratamento). O
plano deve ser concreto e especfico. De qualquer modo, ainda que no
tenhamos um diagnstico temos que elaborar um plano e a passagem fase
resolutiva marcada pela existncia desse plano pronto para ser apresentado e
negociado com o cliente.
No entanto, por mais brilhante, completo e eficaz que seja o nosso plano ele no
serve para nada se o doente o no aplicar. Para que o doente implemente um
plano imprescindvel que o compreenda, participe na sua elaborao e o aceite
e, para isso, fundamental que o mdico saiba e se proponha vender o plano
que tem em mente. A este propsito parece conveniente falar sobre
intervenes motivacionais.

146

Intervenes motivacionais
Entendemos por intervenes motivacionais a utilizao de tcnicas e princpios
da entrevista motivacional descritas por Rollnick138.
Os princpios da entrevista motivacional baseiam-se na abordagem centrada no
cliente, e aplicam-se a todo o processo em que seja imprescindvel a motivao
do cliente para aderir quer a uma mudana de comportamento quer a um plano
teraputico. Relembra-se que, de acordo com o Mtodo Clnico Centrado no
Paciente, toda a abordagem motivacional tem como primeira condio, logo
como primeira tarefa do clnico, estabelecer uma relao que deve ser mantida e
fortalecida ao longo de toda a consulta139. No pretendemos aqui descrever
exaustivamente o mtodo mas apenas chamar a ateno para alguns aspectos
que devemos ter em ateno quando pretendemos aumentar a aderncia seja
teraputica seja mudana de comportamentos.
Em primeiro lugar, para que o cliente adira a um plano teraputico para um dado
problema de sade, por exemplo a hipertenso arterial, imprescindvel que ele
reconhea a importncia deste problema, isto , que ele sinta que os valores
elevados de tenso arterial so um problema com importncia para o prprio. O
clnico pode quantificar este grau de importncia atribudo ao problema,
questionando o doente:
- De 0 a 10 qual a importncia que atribui em ter a sua tenso arterial
controlada, sendo 0 nada importante e 10 muito importante?
Esta questo quantifica a importncia e uma abertura para levar o doente a
mencionar razes para a controlar. Por exemplo, resposta:
- Talvez 5!
Podemos colocar a pergunta evocadora:
- Tanto! Ento porque no d 2 ou 3?
A que o doente se v forado e justificar o seu 5 avocando argumentos a favor
da importncia do problema. Ou seja, uma forma de colocar o doente a falar
sobre a importncia de controlar a tenso em vez de ser o mdico a faz-lo,
obedecendo ao princpio de que aquilo que for o prprio a descobrir tem muito
mais valor do que aquilo que dito por outrem.
Por outro lado, ainda importante que se sinta com confiana de que capaz de
normalizar esses valores, isto , que acredita em si, nas suas capacidades, nos
seus recursos, para alcanar os objectivos. Por outras palavras, tem que ter
sentido de auto-eficcia. Para avaliar o grau de auto-eficcia pode-se recorrer
mesma tcnica utilizada para avaliar a importncia:
- De 0 a 10, diga-me qual confiana que sente de que capaz de fazer o que
acabei de lhe propor (pode-se mesmo fazer um resumo do plano proposto).
O doente pode atribuir, por exemplo, o valor de 6, e, semelhana do que se fez
para a importncia pode-se ento colocar a questo:
- Por que diz 6 e no 3?
Agora o doente enunciar as foras que possui e os factores que favorecem a
implementao do plano. Depois de fazer uma lista dos factores que lhe do
confiana na implementao do tratamento, podemos colocar outra questo do
tipo:

147
- Atribui 6 sua capacidade para levar a cabo o tratamento, ento o que ser
necessrio acontecer para dizer 8 ou 9?
Esta questo tem por objectivo levar o doente a pensar sobre os obstculos que
antecipa na implementao do plano, e abre um tempo para discutir as
dificuldades e as estratgias de coping para ultrapassar os obstculos
identificados.
O grau de preparao para cumprir o plano ou mudar de comportamento a
resultante entre estas duas foras (importncia e auto-eficcia). Pode-se dizer
que para aderir a um plano o doente tem que QUERER e PODER.
Nestas condies, de pouco serve elaborar um plano teraputico excepcional do
ponto de vista tcnico se o doente no se sentir capaz de o aplicar e, muito
menos, se no sentir como importante a razo para o implementar.

Fig. 18. Dimenses para avaliar nas intervenes motivacionais.


Perante um determinado problema para o qual esteja estabelecido um dado
plano de tratamento, podem ser vrios os pontos de vista do doente. No sente
que a resoluo do problema seja para si importante e, entre o nada importante
e o muito importante, ainda existe um vasto campo de variabilidade.
Independentemente da importncia, est a auto-percepo do grau de confiana
em que capaz de implementar o plano teraputico (seja a tomada de
medicao, seja a mudana de comportamento) e, tambm aqui, a variabilidade
grande entre o totalmente incapaz e o nada capaz. Por vezes, o doente pode
negar a importncia do seu problema, porque se sente totalmente incapaz para
o resolver o que relativamente frequente, por exemplo no alcoolismo. O
exemplo metafrico desta situao o da fbula da raposa e das uvas em que a
raposa desvaloriza a importncia das uvas porque reconhece a sua
incapacidade de lhes chegar.
Outras vezes, o doente sente-se capaz para a mudana mas no sente a
importncia do problema, logo no est pronto para a mudana. Esta situao
frequente com os fumadores que negam e utilizam todos os argumentos para

148
demonstrarem em como o problema no existe (exemplo: o meu av tem 80
anos, est de boa sade e sempre fumou) para alm de afirmarem que se
quisessem facilmente deixariam de fumar.
Sem aprofundar as teorias da mudana de comportamentos ou as intervenes
motivacionais, importante reter os seguintes princpios na abordagem dos
problemas crnicos:
No prescrever planos teraputicos sem avaliar o grau de importncia
que o doente atribui ao seu problema;
Avaliar o grau de confiana do doente na aplicao do plano;
Adaptar a informao ao grau de conhecimento do doente;
Perante doentes que no reconhecem a importncia do problema, o
mais indicado fornecer informao, explicitando que a deciso de
tratar ou de mudar de comportamento ser sempre uma prerrogativa do
doente;
Perante doentes que reconhecem a importncia do problema mas se
sentem incapazes de aplicar o plano, a estratgia de abordagem visa
trabalhar as dificuldades do plano, adapt-lo aos condicionalismos do
doente e desenvolver no doente as habilidades de coping.
Chegou ento, o momento de abordarmos um conjunto de tcnicas que
primeira vista podem parecer manipuladoras ou, mesmo, subtilmente coercivas.
No entanto, partimos do princpio que elas so usadas no genuno interesse do
doente, o nosso plano adaptado s preferncias do doente e -lhe dada a
oportunidade de ser o ltimo a tomar a deciso.
As tarefas a cumprir nesta fase da consulta so informar o doente sobre a
natureza do problema, apresentar o plano de aco, ou os planos quando
houver mais do que um possvel, comprovar que o doente os compreendeu, dar
oportunidade a que o doente participe na escolha e verificar que aceitou o plano
eleito.
Por razes didcticas podemos classificar as tcnicas a usar em trs grupos de
acordo com a sua funo:
1) De informao, conjunto de tcnicas que ajudam o mdico a
apresentar o plano de forma atractiva para que doente o entenda e o
julgue de til execuo.
2) De influncia, conjunto de tcnicas que visam melhorar a
receptividade do cliente para o plano de tratamento.
3) De negociao, conjunto de tcnicas que visam a escolha
apropriada, alcanar um entendimento partilhado e envolver o doente
no plano.

Tcnicas de informao
As tcnicas de informao ou de transferncia de informao visam dar ao
doente um plano inteligvel, aceitvel, personalizado, desejado, apresentado
com sensibilidade e compreenso.

149
a) Transparncia
Evitar pontos escuros e ocultos. No caso de se ter que ocultar informao
devem existir razes fundamentadas. embrulhar a nossa informao em
papel de celofane.
b) Colocao em cena (embalar a informao)
Os factos no devem ser ditos sem mais nem menos. H que prepar-los de
modo a que tenham o mximo de impacto e efeito na audincia. Para isso,
aconselha-se um conjunto de condies que tm a mesma funo que os
bonitos embrulhos que no s valorizam o produto mas tambm quem o
vende (Fig. 19). Para uma eficaz transferncia de informao devem estar
asseguradas as seguintes condies:
Oportunidade: a informao deve ser dada no momento oportuno.
Quando o doente est preparado para a receber e no quando o
mdico se lembra. O 6 componente do Mtodo Clnico Centrado no
Paciente fala do aspecto da temporizao (timing): no basta saber o
que fazer ou dizer mas tambm imprescindvel saber quando
adequado faz-lo ou diz-lo. Pode-se criar a oportunidade propondo
ao doente:
- Podemos agora falar do seu tratamento?

Fig. 19. Colocar em cena ou embalar a informao.


Dosear a informao: dar a informao em doses assimilveis pelo
doente. O tamanho da dose de informao depende da familiaridade
que o doente tem com o tema em questo.
Pausas: todos precisamos de tempo para processar nova informao,
assegurarmo-nos de que entendemos e pensarmos em algumas das
suas implicaes.
Ritmo e dico clara: importante a velocidade com que se dizem as
coisas. fundamental adequar a velocidade com que damos
informao velocidade com que o doente fala.

150
Contacto visual: quando se inicia o processo de transmisso de
informao importante o contacto visual de modo a que ambos
percebam que os canais de comunicao esto abertos. Por outro
lado, manter o contacto visual ajuda a manter a ateno embora,
evidentemente, no se deva exagerar.
Ateno linguagem no verbal: sempre que o doente no concorda,
i.e., no mostra o quadro de aceitao interna porque tem
resistncias ou dvidas. , ento, importante tentar anul-las.
Apresentao da informao
Sob este ttulo descreve-se um conjunto de tcnicas destinadas a apresentar o
contedo da informao.
a) Regra de 3
Consiste em dizer o que vai ser exposto, de seguida faz-se a descrio e,
finalmente, a sntese do que foi dito.
a actualizao da tcnica j defendida nos clssicos gregos para
argumentar. Com efeito, no sculo IV, A.C., em Siracusa, na Siclia, Corax (e
depois o seu discpulo Tsias), inventou a ordem ou as fases do discurso
retrico com o objectivo de controlar a situao oratria. Segundo ele o
discurso argumentativo compunha-se de 4 fases:
- O exrdio, fase em que o orador tenta captar a ateno do auditrio;
- A apresentao dos factos ou narrao, onde se expe a tese;
- A discusso, onde se fornecem os argumentos a favor da tese e
- A perorao, perodo final que, com uma frmula sinttica, resume a ideia
exposta.
Esta tcnica usada nos telejornais em que o locutor comea por apresentar
as notcias de que vai falar, transmite a notcia e no final resume o que foi
dito.
Exemplo:
- Agora vamos falar do tratamento... (exrdio)
- O tratamento consiste em... (narrao)
- Ento vai tomar estes comprimidos e repousar. (perorao)
b) Enunciar
Apresentar o guio da conversa que se vai seguir um factor determinante
para captar a ateno do interlocutor. Quando estamos numa reunio em que
no sabemos a ordem de trabalhos, para alm da dificuldade de gerir tudo o
que possa ser apresentado existem duas dificuldades acrescentadas: por um
lado, a incerteza do que est para acontecer e a frustrao de no ter a
possibilidade de escolher se quer ouvir ou no; por outro, difcil saber onde
intervir quando temos alguma coisa para dizer dado que no sabemos se o
tempo presente o mais adequado ou se previsvel vir a acontecer outro
momento em que a interveno parecer ser mais pertinente. Enunciar o que

151
se vai falar permite reduzir muita desta ansiedade e, assim, ficar mais
disponvel para receber a informao.
Exemplo da enunciao:
- Agora vou-lhe falar do que sinto ser o seu problema, depois falaremos do
tratamento e, finalmente, farei o relatrio para a ambulncia.
Ou
- O senhor Manuel tem dois problemas: hipertenso arterial e artrose dos
joelhos. Vou-lhe falar sobre as suas artroses e depois sobre a hipertenso.
O impacto das enunciaes pode ser ampliado se as associarmos a resumos.
Assim cada assunto a abordar apresentado por enunciao a que se segue
a exposio dos factos, recorrendo s diversas tcnicas mencionadas e, no
final, os factos so reagrupados num resumo que finaliza o assunto a que se
sucede uma nova enunciao que apresenta o assunto seguinte.
O resumo funciona como um ramo de flores colhidas num campo, com muita
outra vegetao entre a qual escolhemos algumas flores que achamos mais
representativas e adequadas ao arranjo que no final apresentamos ao doente,
verificando se interpretmos, medida desejada, o sentir do doente.
c) Frases curtas
A utilizao de frases curtas (menos de 20 palavras) muito mais eficaz na
transmisso de informao que as frases longas. Perodos longos, em que o
orador parece abrir parntesis e mais parntesis, fazem o receptor perder a
noo do que realmente interessa e muitas vezes at qual o tema que est
em questo.
d) Evitar tecnicismos
O mdico deve tentar usar um vocabulrio to prximo quanto possvel do
meio cultural do doente. difcil alterar-lhe o hbito de falar em medicals
que lhe foi incutido durante anos de Universidade. Por mais atento que esteja,
natural e compreensvel que, pelo menos de vez em quando, lhe saia no
seu discurso tecnicismos que devem ser explicados ou traduzidos para a
linguagem verncula.
e) Concatenao de ideias
Segundo esta tcnica a ltima frase ou ideia do raciocnio anterior o incio
da seguinte.
Exemplo:
Os seus joelhos tm um problema.
O problema que no ouve o que eles lhe dizem.
Esto tentando dizer-lhe que lhes est a pedir demasiado.
Demasiado porque tm que suportar mais peso do que aquele para que
foram programados.
A nica forma de lhes reduzir esta sobrecarga reduzindo o peso.
Para isto temos que cumprir a dieta adequada.
Sabemos que isto difcil, mas as dificuldades esto a precisamente para
serem superadas....

152

f) Ordenar
Numa lista de instrues, a que mais facilmente se recorda a primeira e a
ltima. Sendo assim, importante que as informaes mais importantes
sejam ditas em primeiro ou ltimo lugar.
g) Escrever
Escrever o mais importante da informao, de modo resumido, e entregar ao
doente. Com este procedimento aumentamos as probabilidades de aumentar
a reteno da informao por parte do cliente, tanto mais, que ele esquece
mais de 60% do que dito na consulta.
h) Ser concreto e preciso
As instrues muito vagas so difceis de cumprir e susceptveis de gerar
confuso pelo que toda e qualquer informao deve ser to clara e precisa
quanto possvel.
Exemplo:
- Se no se sentir melhor, volte consulta.
muito menos eficaz e preciso que:
- Se dentro de uma semana no se sentir melhor volte consulta.
i) Ilustrar ou exemplificar
Reforar a informao com esquemas, analogias ou metforas. A
exemplificao atravs de metforas permite dar existncia real a fenmenos
extremamente abstractos e difceis de entender por quem no est habituado
a conceitos e representaes que esto para alm dos seus horizontes
culturais.
Exemplos:
- A tenso arterial como a presso exercida pela gua no interior
dos canos.
- A sua gordura como a sua conta depsito: se no puser l
dinheiro ela no engorda.
- O acar no sangue de um diabtico como um depsito
pequeno que no pode estar vazio nem cheio a deitar por fora, por
isso deve comer pouco de cada vez e muitas vezes ao longo do
dia.
j) Racionalidade
Explicar o fundamento de uma teraputica ou exame complementar de
diagnstico. Isto d uma maior sensao de controlo da situao e, com ela,
um maior sentido de auto-eficcia e aumenta a convico no tratamento, isto
, refora o efeito placebo da medicao.
Exemplo:
- Estes comprimidos vo desinflamar as suas articulaes.

153
- Este medicamento, ao fazer baixar a tenso arterial, vai permitir ao seu
corao, com menos trabalho, bombear a mesma quantidade de sangue e
assim no se cansar tanto.
- Isto um ansioltico e vai ajud-lo a dormir porque corta a sua ansiedade e,
assim, fica mais disponvel para dormir.
k) Respeitar a auto-estima do doente
Procurar adaptar a explicao auto-imagem, sempre desvalorizada, do
doente porque se v obrigado a pedir ajuda para resolver um problema que o
ultrapassa. quase impossvel, algum aceitar qualquer plano ou mudana
de comportamentos se isso agredir a sua auto-estima. Quase tudo o que
fazemos, fazemo-lo para sermos bem vistos pelos outros porque a
valorizao do outro dos mais potentes determinantes de auto-estima.
Toda a interveno mdica, ou de qualquer profissional de sade, deve
obedecer ao princpio de nunca contribuir para a desvalorizao da autoestima do doente, sob pena de ser completamente intil ou mesmo noxiosa,
contribuindo para padres de conflituosidade entre o doente e os servios de
sade que podem induzir comportamentos de negligencia da sua sade.
l) Resumir ou comprovar a assimilao
A melhor forma de sabermos que o doente compreendeu o que lhe dissemos
este fazer um resumo.
m) Como comunicar o risco.
Um problema que est longe de ser resolvido como transmitir o conceito de
risco de modo a que o doente o percepcione na sua verdadeira dimenso, isto
, sem o desvalorizar ou hiper-valorizar. O estudo meta-analtico de Judith
Covey140 um importante contributo para o conhecimento nesta matria. Este
estudo chama a ateno para o perigo de oferecer como nica informao a
reduo do risco relativo* e prope que a apresentao dos benefcios de um
tratamento deve comear, por apresentar o risco partida (sem tratamento) e,
depois, a modificao de risco absoluto atribudo ao tratamento ou a
informao do nmero necessrio tratar (NNT) para que um sujeito beneficie
do tratamento. Como seria de esperar, a apresentao dos benefcios da
interveno em termos de reduo de risco relativo induz uma percepo
mais favorvel quando se compara com a apresentao dos benefcios em
termos de reduo do risco absoluto ou mesmo de nmero necessrio tratar.
Claro que se tratar de falar dos riscos de efeitos secundrios associados
interveno j a percepo ser em sentido oposto, ou seja, a referncia ao
*

Reduo de risco relativo. Exemplo, este tratamento reduz o risco de enfarto do miocrdio em 43%, ao
fim de 5 anos.

Reduo do risco absoluto. Exemplo, este tratamento reduz, 1,4%, o risco de ter, nos prximos 5 anos,
um enfarto do miocrdio, isto , de 3,9% sem tratamento para 2,5% com tratamento .

Nmero necessrio tratar (NNT). Exemplo, preciso tratar 77 pessoas, durante 5 anos, para evitar um
enfarto.

154
risco relativo de ocorrer o efeito indesejado desfavorece mais o tratamento em
comparao com a apresentao em termos de reduo de risco absoluto ou
de NNT. Conclui-se que, a forma como apresentamos os riscos de sucesso
ou de efeitos adversos de uma interveno manipula a percepo por parte
do doente, pelo que, como princpio tico incontornvel, a informao
relacionada com os riscos e benefcios de qualquer interveno deve incluir: i)
os riscos que corre sem tratamento; ii) o que ganha, expresso em termos de
reduo de risco absoluto, de risco relativo e do nmero doentes necessrio
tratar para que se verifique o efeito num sujeito; iii) verificar se estes conceitos
so claros para o doente.

Tcnicas de influncia
Sob esta designao descrevemos um conjunto de tcnicas que visam aumentar
a receptividade do doente ao plano de tratamento.
a) Aconselhar
Uma boa forma de persuadir os doentes pode ser dizer-lhes directa e
claramente o que pretendemos que faam. Este aconselhar , realmente, no
sentido clssico de dar conselhos.
No podemos esquecer que o mdico investido de uma autoridade, carisma
e respeito que credenciam as suas opinies (funo apostlica de Balint).
Contudo, h que ter ateno receptividade do doente ao conselho a fim de
mudar de estratgia se aparentar ndices de resistncia e no persistir em
fazer mais do mesmo.
b) Falar na positiva
O significado de uma comunicao o efeito que ela produz. O que dizemos
no tem valor s por si. O valor est no entendimento que o outro lhe d, ou
como ele ouve o que lhe dito.
O hemisfrio direito no compreende a negativa. Ele responde s negativas
como se elas no existissem. Por exemplo, quando algum diz a outro que
no vai doer este s ouve vai doer e no consegue tirar do pensamento a
ideia da dor porque no consegue reconhecer o conceito de no-dor. Pedir a
algum para no pensar num acidente de automvel coloc-lo na situao
de incapacidade de pensar noutra coisa que no seja num acidente de
automvel.
Para o hemisfrio direito os negativos so interpretados como positivos:
- No faas significa faz.
- No podes significa podes.
- No deves significa deves.
- No dever significa provavelmente ser.
Por vezes, podem utilizar-se formulaes negativas para levar o doente a
optar por uma sugesto oferecida na negativa:
Mdico Muitas pessoas no percebem porque no receitamos um
antibitico numa gripe

155
Doente Ento explique-me.
Ainda nesta linha de pensamento, ao dar aconselhamento diettico mais
eficaz mencionar o que o doente pode comer que os alimentos que deve
evitar. O mesmo se aplica a muitas outras situaes onde mais eficaz
mencionar o que pode fazer que o que no deve fazer.
c) Perguntas que afirmam
Esta tcnica afirma algo, sem posicionar-se definitivamente, alm de no
determinar a resposta do doente, i.e., permite uma enorme flexibilidade.
Exemplo para o caso de uma senhora que se pretende que abandone os
tranquilizantes:
Afirmao do mdico Deixe de tomar os tranquilizantes.
Resposta (sem sada) No consigo viver sem eles!
Ou, o modo mais correcto:
Mdico J alguma vez pensou deixar de tomar tranquilizantes?
Doente No. (ou Sim)
Outras sadas possveis:
- Muito bem. Terei muito gosto em ajudar
- assim to pessimista?
- Quer colocar uma data para iniciarmos?
d) Reconverso
Muitas vezes podemos ajudar o doente a adoptar um ponto de vista mais
positivo em relao situao que vive.
Exemplo, doente com angina de peito:
- A sua angina um mecanismo de defesa. De defesa porque lhe est a
lembrar que altura de abrandar, relaxar e gozar plenamente os seus
momentos de repouso.
No existem situaes assustadoras, mas sim a opinio que temos delas.
Cada facto no tem um valor intrnseco, s por si, mas tem o valor
determinado pela representao mental que cada individuo lhe atribui. No
mau ou bom, mas o pensamento que o faz (Shakespeare).
e) Convencer
A seguir descreve-se uma srie de tcnicas que visam induzir uma pessoa a
escolher a opo que lhe apresentamos.
1) Controlar os juzos de valor
Os factos e as emoes so intrinsecamente neutros, no entanto, as
palavras com que as exprimimos contm juzos de valor.
Exemplo, doente que deve decidir se toma um medicamento para
gonalgia:
- Creio que um anti-inflamatrio durante uns dias lhe far bem.
Em vez de:
- No querer iniciar um tratamento com anti-inflamatrio?
2) Pressuposies

156
O mdico fala com o doente partindo do pressuposto de que este
concorda com a premissa prvia. O doente ao responder
compartilhar da mesma posio sendo ento mais fcil que aceite a
nossa proposta.
Exemplo, quando se pretende que o doente volte dentro de uma
semana:
- Qual o dia da prxima semana que lhe convm voltar? (parte da
premissa de que o doente quer voltar consulta)
Outro exemplo, quando se pretende que o doente deixe de fumar:
- Como acha que ser mais fcil deixar de fumar, de repente ou pouco
a pouco em 15 dias?
3) O amigo (My friend John) e contra-sugesto
Contando o que se passou com uma terceira pessoa em
circunstncias idnticas, o doente pode imaginar as suas prprias
reaces perante o plano proposto, sem ficar com a ideia de que ser
uma inevitabilidade. Com esta tcnica o terapeuta coloca a
possibilidade de um dado fenmeno acontecer, sem contudo o colocar
como ameaa avassaladora.
Milton Erickson, um brilhante psicoterapeuta norte-americano,
considerado como o pai da hipnoterapia moderna, utilizou e trabalhou
esta tcnica com a designao de my friend John, citada por Roger
Neighbour.
Exemplo:
- A ltima vez que receitei...
Ou
- Ainda h pouco tempo...
uma forma de colocar uma possibilidade na mente do doente. Uma
vez conhecida essa possibilidade no pode voltar a ser inexistente e
pode mesmo concretizar-se. Nos doentes mais sugestionveis poder
ser conveniente associar uma variante desta tcnica, conhecida como
de contra-sugesto. Esta consiste em associar enunciao do efeito
secundrio uma outra ideia que d ao doente uma ideia de remota
possibilidade.
Exemplo:
- Proponho-lhe que v tomar este anti-inflamatrio para ajudar a
desinflamar as suas articulaes. Por vezes, este medicamento
provoca algumas dores de estmago, o que muito raro, contudo, se
isso acontecer, est sempre a tempo de interromper o tratamento.
uma tcnica muito til para levar o doente a pensar noutras
perspectivas de ver o seu problema. Por exemplo:
- curioso o que me conta acerca dos seus sintomas. Ainda h um
ms tive um doente que se estava a separar e surgiram-lhe umas
queixas muito semelhantes s que me acaba de descrever.

157
Caso 10. Exemplo da tcnica do amigo
Mulher, de 41 anos, ex-toxicodependente em tratamento com metadona,
vendedora de imobilirio, a viver com filha de 12 anos, separada h 4
anos. Ex-conjuge toxicodependente.
Vem consulta por edema, dores com o esforo e parestesias do
antep direito, desde h 6 meses. Atribui os sintomas a traumatismo da
tbio-trsica direita ocorrido h 6 meses.
Objectivamente, apresenta alteraes trficas dos ps, mais acentuadas
direita, palpao dolorosa do ante-p direito. Mobilizao das tbiotrsicas, activa e passiva, mantida e moderadamente dolorosa.
Requisitam-se ecografia e radiografia da tbio-trsica direita e
prescrevem-se AINEs tpicos e orais.
Dois meses depois, volta consulta com a ecografia e a radiografia.
Estas no revelam qualquer alterao mas os sintomas e sinais
persistem inalterados. Faz-se avaliao psicolgica mas a doente no
verbaliza qualquer problema psicossocial, embora revele personalidade
e comportamento ansiosos. Decide-se usar a tcnica do amigo:
- curioso, o segundo caso que vejo assim e no outro estes sintomas
estavam associados a problemas pessoais vividos com muita
ansiedade.
Mantiveram-se os AINEs e foi proposto doente para voltar dentro de 2
semanas para avaliao.
Volta h consulta, 2 anos depois, para fazer uma avaliao global da sua
sade incluindo planeamento familiar, sem quaisquer queixas. A meio
desta avaliao, a doente diz:
- O Doutor lembra-se de eu c vir h uns anos com dores nos ps? E
que eu andava at com os ps inchados e negros que pareciam
pisados? O Doutor disse-me que era o 2 caso que via e que, no
outro, estava muito ligado aos nervos. Pois fui para casa, a pensar
nisso, e a dor foi desaparecendo sem que eu pensasse mais nela.
PS: Na altura tinha registado como hiptese de diagnstico: algoneurodistrofia.

Esta tcnica tem a sua representao mxima na literatura portuguesa


com o Padre Antnio Vieira no seu sermo aos peixes. Nele atribui
aos peixes os vcios e os comportamentos dos homens. Os receptores
podem entender que a mensagem se lhes dirige ou no, consoante
esto preparados ou no para a receber. Se algum, que se sinta
tocado pela oratria, tentar argumentar porque se sente injustiado o
emissor poder sempre se defender dizendo que estava a falar de
peixes. Em determinados contextos, em que o clnico coloca
determinada hiptese, por exemplo, de relao entre queixas do
doente e determinantes, aquele pode sugerir a causalidade relatando
a situao numa terceira pessoa e o doente pode aceitar a sugesto
ou no consoante est predisposto para a ver ou no.

158

4) Pr-esvaziamento
Suponhamos que temos os planos X, Y e Z, dos quais consideramos
que o Z o mais aceitvel. Entretanto, o doente tem tendncia para
preferir o plano X e Y. Nesta situao, conveniente, ao
mencionarmos os mritos do plano Z, que se faam comentrios que
esvaziem previamente os mritos dos planos X e Y.
Exemplo:
- A tomada da plula tem desvantagens importantes como... O Diu tem
a vantagem de...

Tcnicas de negociao
So tcnicas a usar sempre que h diferenas de opinio ou de pontos de vista
entre mdico e doente. Com este conjunto de tcnicas o mdico tenta chegar a
um acordo quanto s cartas que esto na mesa, ou seja, quanto aos
problemas e quanto ao plano a adoptar.
1) Falar primeiro
Agora o mdico que deve tomar a iniciativa, expr as suas concluses e
apresentar o plano de forma clara e concisa.
2) Pensar alto
Expr a lgica dos nossos pensamentos, expondo inclusive as nossas dvidas
se existirem.
3) Posicionar-se
H que ser muito claro. Se existem pontos impossveis de negociao devemos
diz-lo claramente ao doente. O mesmo acontece se existirem mnimos que o
doente deve alcanar para prosseguir o tratamento.
Exemplos destes mnimos podem ser:
- Transcrever receitas de outros;
- No fazer abortos;
- No aos tranquilizantes.
O doente deve saber quais so os aspectos com que no merece a pena perder
tempo por no serem negociveis.
4) Como funciona (como espera que funcione) e implementar mecanismo de
precauo.
Descrever ao doente a racionalidade do tratamento proposto, como funciona e
os problemas que podem apresentar-se:
- Resultados do plano;
- Como actua o plano;
- Antecipar as consequncias negativas.

159
Ao antecipar as eventuais consequncias de uma evoluo diferente da mais
provvel, estamos a estender uma rede de segurana que permite
consciencializar o doente para outras consequncias menos provveis, contudo
possveis. Neste caso no s protegemos o doente como nos protegemos
reduzindo as probabilidades de ser acusados de m prtica.
5) Menu de propostas
Muitos dos problemas tm mais de uma soluo possvel. Se fr este o caso h
que apresent-las ao doente.
6) Dar oportunidade de escolha
Dar ao doente a oportunidade de escolha entre as vrias alternativas, se estas
existirem. Se por acaso o doente escolher a que consideramos pior, resta-nos
aceit-la e esperar ou convenc-lo a escolher outra melhor.
7) Saber a opinio do doente
Dar oportunidade e tempo para o doente dar a sua opinio sobre o plano que lhe
estamos a propor. Deixar que o doente se posicione. S depois de sabermos a
sua posio ou a sua maneira de pensar que podemos aconselhar atravs de
reconverso de ideias.
De acordo com o construtivismo de George Kelly* s nos podemos relacionar
com o outro se conhecermos o seu sistema de construtos, isto , a forma como
ele constri a prpria realidade.
Numa outra perspectiva, a da terapia da emotividade racional de Albert Ellis,
temos que conhecer o seu enquadramento ABC (A, de acontecimento
activador passado que determina as crenas Beliefs que, por sua vez,
determinam as consequncias C de um determinado evento).
A avaliao destas crenas faz-se evitando respostas justificativas e recorrendo
a respostas avaliadoras ou assinalamentos.
*

George Kelly (1905-1967), era uma personalidade brilhante, interessado em tudo: em 1926 formou-se em
fsica e matemtica, a que se seguiu sociologia para, em 1931, completar psicologia. Entretanto, ensinou a
arte de falar em pblico a sindicalistas e banqueiros, cidadania a imigrantes e arte dramtica. Em 1946, um
ano aps a sada de Carl Rogers, ingressa na Universidade do Estado de Ohio, onde desenvolve a
Psicologia dos Constructos Pessoais. Segundo Kelly, todas as pessoas raciocinam como qualquer cientista.
Elas constroem a sua realidade tal como os cientistas elaboram as suas teorias. Tem expectativas e
antecipam resultados como os cientistas colocam hipteses. Envolvem-se em comportamentos para testar
as suas expectativas como os cientistas experimentam as suas hipteses. Melhoram a compreenso dos
fenmenos com as suas experincias, como os cientistas aperfeioam as suas teorias com os dados da
observao. Esta metfora, a que ele chamou metfora frtil (fruitfull metaphor) constitui a base de toda a
sua teoria do alternativismo construtivista.

Albert Ellis, psiclogo clnico, nasceu em 1913, em Pittsburgh e viveu em Nova Iorque. Tendo feito o seu
treino e praticado psicanlise, rapidamente constatou que os clientes que via uma vez por semana tinham os
mesmos resultados que os observados diariamente. Quando trabalhava problemas sexuais ou familiares
Ellis constatou que sempre que era mais activo, dava aconselhamentos e fazia interpretaes directas, os
clientes melhoravam mais rapidamente que quando usava o processo psicanaltico. Nesta sequncia, em
1955, desiste completamente da psicanlise e concentra toda a sua actividade na mudana de
comportamentos dos seus clientes, atravs do confronto com as suas crenas irracionais e persuadindo-os a
adoptar outras mais adequadas e racionais. Estava criada a REBT (Rational Emotive Behavioral Therapy).

160
8) Se no vs um sim porque um no
Mais uma vez, a importncia de estar atento linguagem no-verbal do doente,
nomeadamente, quanto ao seu quadro de aceitao interna.
Se no vemos um consentimento expresso h que continuar a negociar at o
obtermos. Alguns autores, da escola comportamental, propem a obteno de
acordos explcitos (contratos) quanto aos comportamentos a implementar ou a
mudar. Num estudo de Neale141 com 179 doentes com risco cardiovascular, 96
assinaram um contrato para a prtica regular (trs por semana) de exerccio
fsico e 51 um regime diettico definido pela American Heart Association. Com
este tipo de procedimento obteve ptimos resultados comprovados
objectivamente: reduo dos nveis de colesterol e da frequncia cardaca em
resposta ao esforo.
9) Reconduo por objectivos
Consiste em evitar discusses perifricas e centrar o doente de novo no
essencial: como melhorar o estado de sade do doente. Por exemplo:
Deixemo-nos de discusses, vamos l falar sobre o mais importante
que pensar o que podemos fazer por si neste momento.
Tambm com o objectivo de reconduzir o doente entrevista devemos evitar
entrar em alguns jogos (psicolgicos) propostos pelo doente, como:
- Por que que no faz...? Sim mas...
- O que espera de um desgraado como eu?. Este jogo psicolgico
tambm conhecido como o Perna de pau142 , no sentido de que
algum com uma prtese do membro inferior poder argumentar, para
justificar o comportamento, por exemplo o alcoolismo, com o que
que espera de um homem com perna de pau como eu?.
De seguida enunciam-se mais algumas tcnicas de negociao a aplicar na fase
de acordo final.
10) Duplo pacto
Oferecemos ceder num ponto desde que o doente ceda noutro.
11) Parntesis
Consiste em adiar a resoluo de um pedido.
12) Transferncia de responsabilidade
Consiste em transferir o pedido do doente para outros profissionais ou
instituies.
13) Proposta de nova relao
Diz-se ao cliente as condies necessrias para continuar o contrato teraputico,
adiando-se o mesmo at aquelas condies se considerarem cumpridas.

161
14) Tcnica de disco riscado
O mdico repete a sua posio, calma e educadamente, entendendo que a
negociao chegou ao seu fim.
Ex. O Senhor no me v como seu mdico, eu no o posso tratar como
doente. Como a nossa relao s faz sentido se for mdico-doente,
lamento mas a nossa relao termina aqui.

162

Resumo da fase resolutiva ou de manejo


A passagem a esta fase pressupe que esteja definida a lista de problemas
identificados e a exigirem interveno. Esta fase a predominante nas consultas
motivacionais ou de mudana de comportamentos, nas de escuta ou
psicoteraputicas e nas de psico-educao ou de integrao.
A comunicao continua a ser bidireccional embora, em algumas situaes, o
clnico possa ser mais reactivo. A atitude que deve presidir a esta fase que
qualquer plano de tratamento ou de soluo de um problema, por mais brilhante
que seja do ponto de vista tcnico, no servir de nada se no for aceite pelo
doente. Por outro lado, a ateno linguagem no-verbal do doente, tentando
constantemente avaliar qual o impacto que as nossas mensagens provocam no
doente, permitem aplicar o principio de que enquanto no se vir um SIM
porque um NO. A fim de se obter uma deciso partilhada quanto aos planos
a implementar condio bsica construir um terreno de compreenso comum,
isto o grounding. Alguns estudos apontam no sentido de que o
estabelecimento de terreno comum se associa a melhores resultados medidos
atravs de vrios indicadores: satisfao do doente, grau de concordncia
quanto natureza do problema, controlo de doenas crnicas, menos
referenciaes, menos consultas iterativas e pedidos de exames
complementares de diagnstico pelo mdico.
Existe um conjunto vasto de tcnicas, a aplicar nesta fase, que visam sobretudo
a envolver o doente na tomada de deciso, o que passa por este ter um
conhecimento o mais preciso possvel sobre a sua situao e ou problema. Os
resumos e as enunciaes so tcnicas que devem ser usadas repetidamente
ao longo desta fase. Os erros mais frequentes so:
No identificar as ideias, pensamentos, sentimentos, receios e desejos do
doente;
No identificar o que o doente j sabe, isto , no fazer o diagnstico
educacional;
Fornecer informao em doses elevadas e usando linguagem no
adaptada;
No estar atento ao impacto da informao, no respondendo
expresso emocional do doente e, assim, no procurar conhecer melhor o
seu quadro de representaes;
Dar informao ou explicaes sobre o plano sem verificar se o doente as
compreendeu e aceita;
No envolver o doente na tomada de deciso partilhada.

163
7.5. FASE DE ENCERRAMENTO OU FECHO
O encerramento da consulta muito descurado pela maioria dos autores, talvez
por se considerar que se todas as fases anteriores foram bem executadas esta
decorrer igualmente com xito. Por outro lado, no se identificam tcnicas
comunicacionais a usar nesta fase que j no tenham sido descritas
anteriormente. No entanto, o encerramento tem em si tarefas especficas que
importa cumprir se pretendemos consultas efectivas.
O encerramento da consulta pode envolver estados emocionais de algum
desconforto, se no mesmo de tristeza ou de ansiedade no cliente. Para o
profissional, pode exigir muita sensibilidade e assertividade para iniciar o
encerramento da consulta sem pr em risco o trabalho executado e a continuar
em futuras consultas. Por isso, a primeira tarefa desta fase planear o
encerramento.
Esta tarefa , em si, o corolrio das anteriores se os objectivos da consulta j
foram devidamente negociados e acordados com o cliente. O facto de que a
entrevista evolui para o seu encerramento continuamente reforado ao longo
da consulta onde se vai tornando patente o cumprimento dos diferentes
objectivos.
Nesta fase o tempo de resumir o que foi alcanado e os compromissos
assumidos. O sumrio deve ser partilhado pelos dois actores devendo ser
sublinhados os aspectos mais importantes que o cliente deve executar. Para
alm disso, desejvel dar espao para que este expresse os seus sentimentos
acerca do encerramento da consulta nomeadamente, no caso de prestao de
cuidados em continuidade, pedir a opinio sobre quando o doente deseja ter a
consulta seguinte e tentar conjug-la com as necessidades clnicas. Dentro
desta ideia, cabe ainda perguntar ao doente se entendeu a natureza dos seus
problemas e a razo dos componentes do plano de tratamento.
Finalmente, uma ltima tarefa a que Roger Neighbour atribui grande importncia
e que designa de estender a rede de segurana (safety-netting) e que, em
nossa opinio, nos parece de grande utilidade.
A tomada de precaues em relao ao erro de diagnstico importante em
qualquer especialidade mdica. No entanto, ela mais premente em Clnica
Geral dado que as decises, neste contexto, so muito frequentemente tomadas
sem conhecimento de um diagnstico. A actuao baseia-se numa hiptese que
o plano visa confirmar.
A hiptese elaborada, com base nos dados epidemiolgicos e sabendo o que
os sinais clnicos representam mais tipicamente. Os tratamentos so escolhidos
com base numa experincia pretrita em que, geralmente, se revelaram
eficazes.
Embora este processo resulte na maior parte das vezes, ele tem uma debilidade
intrnseca que se resume a: E SE?. E se esta tosse, febre, mialgias e rinorreia
no for simplesmente uma sndrome gripal mas sim o incio de um quadro
menngeo?
Pode-se dizer, de acordo com autor annimo citado por Roger Neighbour: sem
diagnstico, o prognstico apenas Deus-sabenstico.

164
Ento, sendo a Clnica Geral a arte de gerir a incerteza, a nica precauo
possvel, de qualquer falha na hiptese elaborada, ser incluirmos no plano de
actuao um processo de retro-informao que permita detectar as ocasies em
que as coisas no corram conforme o previsto. Estabelecem-se, dois planos em
paralelo, por um lado o plano de tratamento propriamente dito e, pelo outro, um
plano que garanta que na eventualidade de as coisas no acontecerem do modo
por ns julgado mais provvel, tenhamos conhecimento do acontecido, o mais
precocemente possvel, para podermos tomar as decises correctoras.
Assim sendo, sempre que se elabore um plano de actuao devemos colocar 3
perguntas fulcrais:
- Se eu estiver certo, o que espero que acontea?
- Como que vou saber se estou errado?
- E se assim acontecer o que farei ento?
Ao conjunto destas 3 perguntas, que constitui um verdadeiro plano de
contingncia para precaver o imprevisto, designamos de rede de segurana em
Clnica Geral.
Para uma adequada aplicao desta rede de segurana fundamental ser-se
aberto e honesto com o cliente. Dizer-lhe os factos como na realidade os vemos
porque s assim o doente verdadeiramente autnomo na deciso sobre o
modo de manejar os seus problemas. Assim, importante dizer o que se pensa
do problema, o que mais pode ser, o que faremos se a pior hiptese se
confirmar.
Na prtica, intuitivamente, o que fazemos dizer ao doente como proceder em
caso de agravamento ou quando deve voltar caso no melhor. Neste acto o
mdico deve ser to preciso quanto possvel. Dizer, se no melhorar volte de
uma enorme impreciso que provoca no doente ansiedade porque no tem
elementos que lhe dem a noo de controlar a situao.
Por exemplo, no caso da criana que trazida consulta pelos pais por febre,
corrimento e ocluso nasal, h um dia, objectivamente o clnico apenas encontra
a orofaringe hiperhemiada para alm de uma rinorreia seromucosa. Coloca
como hiptese mais provvel tratar-se de uma virose e que a criana estar
assintomtica ao fim de trs dias. No entanto, o mdico sabe que trabalha com
base em probabilidades e, como tal, aquela previso a mais provvel mas
existem outras possibilidades de evoluo para as quais importa implementar
sistemas de precauo. Nesta circunstncia, o estender a rede de segurana
consistir em partilhar as dvidas com os pais (tendo em conta a personalidade
dos mesmos) de modo a que se envolvam de forma activa neste mecanismo de
precauo, tal como:
Se no melhorar dentro de trs dias voltem ou antes, se a situao se
agravar ou se alguma coisa mais ocorrer que os preocupe.
Nestas condies os pais so incorporados na equipa teraputica e passam a
ser os principais aliados do mdico.

165

Resumo da fase de encerramento


Frequentemente o clnico negligencia esta tarefa porque considera j ter feito
tudo o que havia a fazer. Na verdade, esta fase pode acrescentar pouco ao que
j foi feito mas, se no for levada a srio, corre-se o risco de nela se desfazer
muito do que j foi alcanado.
O encerramento deve ser o clmax de uma consulta que evoluiu natural e
suavemente sem grandes aceleraes ou travagens bruscas. Frequentemente,
ao tomar-se conscincia de que a consulta est a demorar mais que o previsto
ou desejado, o encerramento surge como um travagem brusca e desajeitada
com todas as consequncias negativas que advm, nomeadamente
antagonizando parcial ou totalmente o que de bom possa ter sido feito
anteriormente.
Nesta fase mantm-se a necessidade de manter uma comunicao
bidireccional, questionando o doente se existe algum ponto em que tenhas
dvidas e o queira esclarecer, e partilhando a deciso sobre a data da prxima
consulta.
Os principais erros desta fase so:
Passagem brusca para esta fase sem prvia preparao;
Reabertura de consulta por problemas acrescentados pelo doente nesta
fase e, na maior parte dos casos, consequncia de o clnico no ter
negociado previamente a agenda;
No lanar a rede de segurana em clnica geral;
No salientar os passos seguintes do plano, nos quais se inclui a
negociao do prximo encontro.
A ttulo de resumo de encerramento, reiteramos sumariamente as fases da
consulta e as respectivas tarefas no Quadro XI.
Quadro X. Fases
FASES
Preparao
Abertura

Exploratria

Resolutiva ou de
manejo

Encerramento

da consulta e tarefas.
TAREFAS

Planear o encontro com o doente.


Avaliar as potencialidades e limitaes do mdico.
Criar o clima de confiana e compreenso.
Clarificar os motivos de consulta.
Acordar a lista de problemas a abordar.
Definir os objectivos comuns.
Ajudar o cliente a explorar os seus problemas pessoais.
Ajudar o cliente a manejar os seus sentimentos.
Acordar a lista actualizada de problemas a abordar.
Apresentar o plano teraputico.
Avaliar a importncia do problema para o doente.
Apresentar o plano teraputico.
Avaliar o grau de confiana do doente na aplicao do plano.
Desenvolver as novas habilidades de coping.
Negociar o plano teraputico.
Planear o encerramento.
Resumir o plano e compromissos assumidos.
Acordar a consulta seguinte.
Estender a rede de segurana.

166

8
AS EMOES NA CONSULTA

As emoes so pblicas,
s os pensamentos so privados.

167
8. AS EMOES NA CONSULTA
Tradicionalmente, o mdico era visto como um especialista em objectividade,
desprovido de emoes e impermevel a interferncias emocionais. A
manuteno destas caractersticas era condio necessria para que elaborasse
planos de diagnstico e de tratamento objectivos e adequados situao do
cliente.
O modelo de relao mdico-doente de Talcott Parsons inclua, como um dos
deveres do papel desempenhado pelo mdico, ser objectivo, emocionalmente
desligado e com uma conduta exclusivamente determinada pelas regras da
prtica mdica 66.
Neste contexto, era esperado que o mdico fosse um ser sem emoes que se
devia, a todo o custo, manter inalterado e nunca se deixar contaminar pelo
mundo do doente. Neste sentido era um no-ser.
Assim, o mdico era visto como um mero excipiente, totalmente inerte, de
agentes teraputicos activos (farmacolgicos, cirrgicos, fsicos e outros) cujos
efeitos eram determinados directa e exclusivamente pelas propriedades destes.
Os resultados dos agentes teraputicos, fossem medicamentos ou outros, eram
totalmente independentes do mdico que os administrava ou prescrevia. Se para
uma mesma teraputica eram encontravam resultados que variavam de mdico
para mdico, tal seria devido apenas subjectividade do mdico ao avaliar os
resultados, nunca se colocava a hiptese de ser o prprio mdico a determinar,
parcial ou totalmente, o impacto da interveno. A aleatorizao e a ocultao
nos ensaios clnicos, em que se compara o frmaco em estudo com drogas
padro ao placebo, visam precisamente obviar os enviesamentos determinados
pela a observao subjectiva dos mdicos. De qualquer modo, o que nunca
estava em causa que o prprio mdico, s por si, tivesse um impacto positivo
ou negativo no resultado teraputico e, como tal, limitava-se a no existir
comportando-se o mais assepticamente possvel do ponto de vista emocional.
Contudo, progressivamente tem-se constatado e assumido que impossvel o
terapeuta existir sem emoes na relao com o doente. Negar a existncia das
emoes no terapeuta negar a sua prpria existncia. O mdico existe porque
tem emoes. Parafraseando Descartes: eu emociono-me, logo existo. Sendo
as emoes indissociveis de qualquer relao teraputica ento,
imprescindvel conhec-las para as poder moldar no sentido de minimizar as
suas consequncias quando negativas para a relao teraputica ou de as
potenciar quando positivas. Salinsky e Sackin143 dizem na sua obra com o ttulo
bem sugestivo de What are you feeling doctor?, na traduo de Jorge
Brando144:
Podemos ter a pretenso a que o eu profissional, vestindo a sua bata
branca, pode agir independentemente do eu pessoal... os dois eus so
indivisveis e... as defesas que brotam para proteger os nossos
sentimentos pessoais alteram com muita frequncia o nosso desempenho
profissional.

168
Na abordagem das emoes na consulta, devemos ter presentes trs premissas
omnipresentes145:
1. O mdico e doente tm emoes na consulta.
2. O mdico e o doente exprimem emoes durante a consulta.
3. O mdico e o doente interpretam mutuamente a expresso das
emoes.
4. As emoes vividas na consulta afectam os resultados da mesma.
A assumpo destas premissas imprescindvel para controlar as emoes,
utiliz-las em proveito da relao mdico-doente e como potencial teraputico
isoladamente ou em associao com outros agentes teraputicos. O
comportamento emocional um acto volitivo, consequente capacidade de
controlar as emoes, apesar de os sujeitos externalizarem, frequentemente, a
responsabilidade da sua escolha. Os automatismos psicolgicos de
externalizao da responsabilidade esto patentes em frases do tipo:
- Vs o que me obrigaste a fazer?
- O teu comportamento irrita-me.
- Se no te portasses mal no tinha que te bater.
Todas estas expresses visam desculpabilizar o comportamento emocional e
traduzem uma atitude de fatalidade ou de causa directa: o teu comportamento
que provoca o meu.
Contudo, o comportamento sempre um acto de escolha. Perante qualquer
comportamento, eu tenho, se no for inimputvel, a possibilidade de escolher um
comportamento semelhante que o refora ou assumir um outro comportamento
oposto que tem tendncia a inibi-lo.
Entenda-se por controlar as emoes submet-las aco da razo sem nunca
as pretender anular. Ser emocionalmente controlado manter os objectivos,
avaliar os prs e os contras do comportamento, ponderar as consequncias das
aces tomadas resistindo tendncia para perder a cabea146. As emoes
so o motor da nossa aco que nos impele a agir. A origem etimolgica da
palavra emoo vem do latim emovere que significa colocar em movimento,
algo que mantm a mente em movimento seja no sentido de uma aco
negativa, neutra ou positiva. Owen Flanagan147 , professor de filosofia e professor
associado de psicologia experimental na Universidade de Duke (USA) cita
Plato que, metaforicamente, definiu a razo como um condutor de um carro
puxado por dois cavalos, um chamado temperamento e outro emoo que
estariam sempre a tentar fugir ao controlo.
Paul Ekman, psiclogo da Escola Mdica na Universidade da Califrnia, tambm
na mesma obra, diz que as emoes so pblicas e s os pensamentos so
privados, assim os outros podem no saber os nossos pensamentos mas podem
tirar ilaes e fazer julgamentos sobre o que sentimos. verdade que as
emoes se associam a pensamentos e que o interpretante pode, perante um
dada expresso, deduzir o que o emissor est a sentir, mas essa relao no
to unvoca como se desejaria, o que significa que uma dada expresso se pode
associar a vrias emoes e cada uma destas pode ser determinada por uma
infinidade de pensamentos. Donde se conclui que a partir da expresso de uma
emoo no se pode concluir o que o emissor sente e muito menos o que

169
pensa, apenas se podem colocar hipteses. Contudo, na prtica, os doentes
fazem-no e perante essa certeza que o mdico deve ter conscincia do tipo de
expresso emocional que est a emitir e na ideia que o doente pode dela fazer.
O mdico para aproveitar os seus estados emocionais passa por dois estdios:
primeiro toma conscincia das suas prprias emoes e, s depois, est em
condies de as utilizar em benefcio do doente. A auto-conscincia, entendida
como a capacidade de se distanciar e reconhecer o que se est a sentir antes de
passar aco, imprescindvel na construo da relao mdico-doente, no
diagnstico e na teraputica. Com efeito, a tomada de conscincia de uma dada
resposta emocional, aumenta a probabilidade de lidar adequadamente com ela e
iniciar um comportamento mais ajustado s necessidades do doente148.
Reconhecer o inimigo a primeira condio para o vencer.
Se as emoes, quaisquer que sejam, surgem no mdico, durante o tratamento
do doente, elas devem ser igualmente avaliadas como um sintoma importante do
sofrimento do paciente mas, em caso algum, elas se devem expressar atravs
da aco. A situao teraputica corre risco sempre que o mdico no est
consciente das suas emoes. Se no tem conscincia das suas emoes no
se apercebe do mal que pode fazer ao doente, quer directamente pelo seu
estado emocional, quer indirectamente ao tentar compensar os sentimentos
inconscientes de culpabilidade.
O antdoto clssico para os efeitos indesejveis das emoes do mdico a
anlise pessoal. Toda a terapia, mesmo a mais superficial, exige do terapeuta
um certo grau de tomada de conscincia e de controlo de si.

As emoes na construo da relao mdico-doente.


Os nossos comportamentos so geralmente respostas reflexas ao meio
ambiente. O processo de treino profissional passa pela tomada de conscincia
desses reflexos, fazendo subir as respostas a nveis superiores para as adequar
s circunstncias, atravs de processos de escolha conscientes, de modo a
obter resultados mais de acordo com os objectivos do emissor.
Os comportamentos e atitudes negativas dos doentes tendem a induzir no
mdico respostas no mesmo sentido. De notar que muitas vezes essas atitudes
e comportamentos nem so negativas, na realidade do doente, mas so
interpretadas como tal pelo mdico e o que conta na interaco esta realidade
construda e no tanto a real. As coisas no tem a importncia por si mas sim
pela forma como cada um as v ou, ainda, o valor dos factos no est neles mas
nas pessoas.
Se o mdico responder reflexamente com comportamentos com a mesma carga
negativa que o doente, instala-se um ciclo de auto-perpetuao, do tipo
disfuncional, que no vai satisfazer as necessidades do doente nem do mdico.
ento, imprescindvel que atravs de um processo de auto-conscincia o
mdico reconhea a emoo que est a viver e, atravs de mecanismos de
auto-controlo, elabore respostas comportamentais de carga positiva que
induzam no doente uma mudana no seu comportamento no sentido mais
adequado. conhecido que comportamento gera comportamento, se o mdico a

170
um comportamento negativo responder com um positivo ento est a induzir no
doente uma mudana de atitude no mesmo sentido.

Fig. 20. As

emoes do mdico e auto-conscincia.

As emoes negativas do mdico podem ser respostas a comportamentos


negativos do doente mas, tambm podem ser determinadas por processos de
contaminao, isto , por outros eventos totalmente alheios relao presente
mdico-doente. O mdico pode transportar para a consulta emoes geradas
por problemas de ordem familiar, por uma consulta anterior que no correu como
desejava ou ainda pela antecipao de problemas que ir ter nas consultas
subsequentes. Portanto, existe uma multiplicidade de situaes que podem
deteriorar o estado emocional do mdico e deste modo interferir com o
desempenho na presente consulta. A primeira condio para enfrentar com xito
qualquer inimigo reconhecer a sua existncia. Ento para se enfrentar os
problemas determinados por emoes contaminantes a primeira condio
reconhecer a sua existncia e as suas implicaes. Quando o mdico reconhece
que o seu estado emocional no o mais adequado para aquela relao, pode
pr em aco uma srie de mecanismos de auto-controlo que lhe permitam
evitar os efeitos nefastos de um comportamento menos adequado. Uma das
tarefas da fase de preparao da consulta precisamente o de avaliar se est
em condies de fazer a consulta que se segue. Passa por avaliar os seus
recursos pessoais para aquele encontro e concentrar-se no aqui-e-agora, nada
mais existe, o passado j foi e o futuro ainda c no est. O que interessa o
presente e a forma como o aproveitarmos vai determinar o futuro. Se da autoanlise concluir que est muito contaminado com emoes transportadas,
melhor fazer uma pausa, falar com um colega, partilhar o que est a sentir, ir
tomar um caf, fazer qualquer coisa que lhe d prazer ou outro ritual qualquer
que utilize como forma de readquirir o equilbrio psicolgico.
A este processo de consciencializar a presena de emoes contaminantes e do
consequente processo de controlo, de modo a no interferirem na relao
presente, designamos de DESCONTAMINAO EMOCIONAL.

171
Assim, uma das tarefas da pr-consulta ser a descontaminao emocional
semelhana do que se verifica na cirurgia em que todo o acto cirrgico exige um
processo de descontaminao biolgica. Por outras palavras a descontaminao
emocional est para a clnica geral assim como a descontaminao biolgica
est para a cirurgia. Se os resultados da cirurgia dependem da assepsia
biolgica os da clnica geral dependem da assepsia emocional entrada na
consulta. Tal como o cirurgio e toda a sua equipa se preocupam com as
condies de assepsia do bloco operatrio tambm toda a equipa reunida em
torno do clnico geral se deve preocupar pela assepsia emocional (leia-se
tranquilidade) no gabinete de consulta.

Fig. 21. Descontaminao

emocional.

A prestao de cuidados continuados como prprio da clnica geral, permite o


melhor conhecimento do doente porm, tambm sujeita o mdico a uma maior
vulnerabilidade quando a morte acontece. Os mdicos do sexo feminino, jovens
e os que tiveram uma relao mais prolongada com os seus doentes tm
reaces emocionais mais intensas quando da sua morte149 . Tal como Morrie
Schwartz , professor de sociologia, vitima de esclerose lateral amiotrfica, diz ao
seu antigo aluno Mitch Albom150 , que o acompanha nos seus ltimos dias de
vida, a morte acaba com uma vida, no com uma relao. Este mais um
motivo para os servios de sade terem equipas que assegurem suporte
emocional aos seus profissionais, a fim de proteger os prprios utilizadores e,
assim, contribuir para a melhoria da sade da populao.
Intuitivamente, tem-se a ideia de haver em cada lista de utentes um trao
comum, ou um conjunto de caractersticas comuns, que parece identificar os
doentes atribudos a um dado mdico. Isto muito mais visvel em contextos
onde existe uma diversidade mnima de profissionais. Este facto tende a ser
mais evidente medida que aumenta o nmero de mdicos possveis e o grau
de liberdade de escolha pelo utente. Assim, possvel a um observador mais
atento e conhecedor, perante um dado utente, prever quem foi o mdico
escolhido e estar certo com um grau de probabilidade muito superior ao acaso.

172
Uma lista de utentes estabilizada o resultado da interveno de um processo
de dupla escolha, por um lado h uma certa seleco dos utentes pelo mdico e
por outro tambm uma seleco do mdico pelos utentes. Um bom exemplo da
actuao destas foras de escolha quando um utente pede explicitamente a
um mdico para se inscrever na sua lista, com base num desejo construdo na
interaco com parentes ou amigos que falaram sobre o mdico. Nestas
circunstncias, por um lado o mdico sente-se mais inclinado a ceder ao pedido
por antever que pode construir uma relao com algum que acredita em si e
que o escolheu e, por outro, quem faz o pedido f-lo por que acredita no mdico,
com base nas caractersticas conhecidas e que certamente tm a haver com as
qualidades que aprecia num profissional de sade. Como resultante destas duas
escolhas mtuas temos a reunio, numa lista, de um conjunto de utentes que
partilham um conjunto de caractersticas que muitas vezes so muito mais
sentidas que consciencializadas e de difcil descrio. Na verdade, cada utente
deseja escolher um mdico que partilhe dos mesmos valores, objectivos,
princpios morais, cultura e at religio. A possibilidade de o utente fazer esta
escolha, tanto mais consciente e informada quando possvel, contribui
fortemente para o estabelecimento de uma relao mdico-paciente funcional.
No entanto, para o poder fazer imprescindvel que os mdicos se exponham
atravs da auto-revelao de modo a disponibilizar essa informao ao paciente.

As emoes como instrumento de diagnstico


J assumimos que o comportamento do doente pode induzir no mdico
determinados estados emocionais positivos, neutros ou negativos. Se o mdico
tomar conscincia da presena dessas emoes, pode colocar como hiptese o
tipo de emoes que o doente gera nas pessoas do seu ambiente social
(familiar, laboral ou outros). Partindo do pressuposto que o mdico igual
maioria das pessoas que contactam com o doente, pode concluir que provoca o
mesmo tipo de emoes nas pessoas que com ele se relacionam e, logo,
antever o tipo de problemas e conflitos que o doente vive. No entanto, deve
tambm assumir que esta ilao no mais que uma hiptese gerada pela
intuio e, como tal, exige ser confirmada atravs da colocao ao doente de
questes promotoras da conscincia e escuta reflexiva. Portanto a conscincia
das emoes do mdico permite-lhe colocar hipteses de diagnstico, o que por
si s j de grande valor, mas nunca devem ser assumidas como verdades de
trabalho se no forem confirmadas.

As emoes na teraputica
Uma das formas de utilizar as emoes pessoais em prol do doente atravs da
auto-revelao (self-disclosure). Adoptando-se a definio proposta no manual
de codificao do Sistema de Anlise da Interaco de Roter (RIAS*), entendese por auto-revelao o acto de fala em que o mdico descreve a sua
experincia pessoal e que tem relevncia mdica e ou emocional para o
*

O RIAS, de Roter Interaction Analysis System, um sistema de codificao da consulta criado e


desenvolvido por Debra Roter e colaboradores.

173
doente151. Noutros termos, auto-revelao qualquer mensagem a respeito do
prprio que uma pessoa comunica a outra ou, ainda, o processo pelo qual um
indivduo comunica informao, pensamento, sentimentos ou outros elementos
pessoais.
Beach e outros, numa tentativa de sistematizao das auto-revelaes,
caracterizaram algumas tipologias:
1. Tranquilizao, atravs da qual o mdico revela ter tido a mesma
experincia que o doente e, assim, tranquiliz-lo. Exemplo: Eu usei o
mesmo medicamento, melhorei muito e no senti qualquer problema com
o estmago.
2. Aconselhamento, quando se usa a auto-revelao com o objectivo de
conduzir ou levar o doente a agir num determinado sentido. Exemplo: Eu
prprio j tomei a vacina.
3. Construo da relao, em que o mdico atravs do humor, de anedotas
ou sentenas de empatia tenta construir a relao. Exemplo: Eu
reconheo que nesta nossa relao tambm no tenho estado muito
bem...
4. Intima, quando o mdico faz revelaes do foro privado. Exemplo: Eu
tambm sofri muito com o meu divrcio.
5. Casual, quando so sentenas curtas ditas quase ao acaso e com pouca
conotao com as condies do doente. Exemplo, quem me dera poder
estar acordado toda a noite.
6. Narrativas ou alargadas (no sentido de extensas), quando o mdico faz
sentenas longas e sem relao com as condies do doente.
Malterud e Hollnagel152 pretenderam analisar, num grupo de mdicos, o que
aconteceu quando falaram sobre as prprias vulnerabilidades aos doentes num
sentido potencialmente benfico. Neste estudo qualitativo, convidaram 9 clnicos
a recordarem situaes em que se tivessem apercebido de estarem vulnerveis
e em que a explicitao dessa vulnerabilidade foi considerada positiva pelo
doente. Da anlise destes relatos identificaram dois tipos de auto-revelaes: as
que explicitam emoes de aparecimento espontneo e as que permitiam
partilhar experincias. Concluram ainda, que a expresso espontnea de
emoes podem ajudar o doente enquanto que as de partilha de experincias
podem conduzir a uma interaco construtiva.
Temos vindo a falar do aspecto da auto-revelao ter um potencial efeito positivo
para o doente, no entanto, ela deve ser usada com muita parcimnia porque
facilmente a sua utilizao pode resvalar para situaes que nada tenham a
haver com os interesses do doente. Neste sentido, um dever tico do
profissional avaliar a quem interessa a auto-revelao, qual a razo que o leva
a expor os seus sentimentos ou as sua emoes e que consequncias essa
explicitao tem para o doente.
Como rapidamente se depreende, no fcil, sobretudo para alguns tipos de
profissionais, de avaliarem qual ou a quem interessa a auto-revelao das
suas emoes, no entanto, em termos tericos a regra a mesma aplicvel
relao terapeuta-cliente: a relao deve terminar quando servir mais ao
terapeuta que ao cliente, isto , quando ela existe no interesse predominante do

174
terapeuta. auto-revelao aplica-se a mesma regra: s se deve verificar
enquanto for no interesse do cliente e nunca deve suceder quando a sua
existncia, total ou maioritariamente, servir os interesses do terapeuta. A este
limite da auto-revelao, tambm aplicvel relao teraputica, designamos de
LIMITE EGOISTICO DAS EMOES que podemos definir como o ponto a partir
do qual a auto-revelao (ou a relao mdico-doente) s existe pelo interesse
egostico do mdico.
Assim, podemos concluir que a auto-revelao das emoes do mdico pode
ser de grande ajuda para o doente mas que tambm pode facilmente ser
determinada pelos interesses do mdico, pelo que este deve estar sempre muito
atento ao limite egostico das emoes.
O aproveitamento do potencial e a preveno do impacto negativo das emoes
exige a tomada de conscincia e o auto-conhecimento do mdico. Se uma das
regras da prescrio farmacolgica no usar nenhum medicamento que no se
conhea a farmacocintica e a farmocodinamia, ento, se assumirmos que o
mdico o frmaco mais prescrito em clnica geral, tambm este
medicamento no deve ser usado sem conhecer minimamente a respectiva
farmacologia clnica.
O conhecimento desta farmacologia um processo ad libitum profissional,
exigindo esforo continuado e grande humildade por parte do terapeuta. Passa
por se expor atravs dos mais variados meios e escutar a informao que
recebe
de
retorno,
na
sequncia
dessa
exposio.

175

9
A QUALIDADE DA COMUNICAO NA
CONSULTA E O SEU IMPACTO

A consulta a integrao dos


conhecimentos tcnicos com a
capacidade de se relacionar
com os outros.

176
9. A QUALIDADE DA COMUNICAO NA CONSULTA E O SEU IMPACTO
Os mdicos podem influenciar os resultados da sua interveno teraputica nos
doentes, no s pelos procedimentos de cuidados mdicos mas tambm atravs
da modelagem dos sentimentos dos doentes acerca da doena e da sua
capacidade de controlar e conter o impacto nas suas vidas.
A quantificao do impacto de uma comunicao efectiva na consulta difcil e
complexa, por razes metodolgicas resultantes da dificuldade em
operacionalizar variveis, mas tambm pela dificuldade em consensualizar o que
deve ser entendido como objectivos da interveno dos cuidados de sade. Para
exemplificar esta dificuldade basta pensar o quo difcil objectivar o resultado
de acompanhar o doente nos ltimos tempos da sua vida, sobretudo se tivermos
em considerao que o objectivo da Medicina, segundo o paradigma dominante,
colocado em termos puros de cura e prolongamento da vida.
Michael Balint (Balint M e Balint E 200) conta a histria do ortopedista que trata
um doente com fractura do membro inferior. Enquanto lhe coloca a tala de
imobilizao do membro, o doente, neurtico, bombardeia o mdico com
questes do tipo: vou ter muitas dores? Quanto tempo vou ficar sem andar?
Quando que posso correr? A perna no vai ficar mais curta? No fico a
coxear? etc. O mdico, j sem pacincia, responde-lhe de modo enfadado:
- Esteja descansado que dentro de seis semanas j pode andar, correr e
at danar.
O doente responde-lhe:
- O Doutor deve ser mesmo extraordinrio, pois toda a minha vida tentei
aprender a danar e, at hoje, ainda no consegui!
Esta histria ilustra que se os critrios de sucesso no so razoveis dificilmente
se poder dizer que houve xito. Se quando o tratamento terminar o doente no
estiver a danar, o seu resultado ser classificado, pelo menos, como
parcialmente conseguido. Claro que o ortopedista no coloca como critrio de
xito o doente danar, mas, apenas recuperar a funo para o mesmo nvel
que tinha antes do acidente. Este aspecto de importncia crucial para se
avaliar o poder da relao teraputica. Por exemplo, algum que tem uma
determinada personalidade, que no se adapta perfeitamente ao exigido pela
sociedade e que teve um comportamento que o leva a abandonar o emprego, se
s considerarmos xito quando a personalidade do doente se modificar, ento, a
consulta nunca pode ser considerada de sucesso e a relao teraputica
estabelecida ser avaliada de pouco valor, apesar de o doente retomar o
trabalho nas mesmas condies anteriores ao episdio de cuidados.
No estudo do impacto da comunicao nos resultados teraputicos, temos como
primeiro obstculo a dificuldade de operacionalizao: afinal o que uma boa
relao mdico-doente?
Peter Maguire153, investigador do Psychological Medicine Group do Christie
Hospital, em Manchester, analisou os estudos originais publicados de 1992 a
2002, sobre a comunicao mdico-doente, particularmente os que analisavam
a relao entre percias nucleares da consulta e o modo como certas tarefas

177
eram alcanadas. Desta investigao concluiu que os componentes de uma
relao mdico-doente efectiva, ou funcional, eram:
Identificar os principais problemas do doente, as suas percepes acerca
dos seus problemas, o impacto fsico, emocional e social dos problemas
no doente e na sua famlia;
Adaptar a informao ao que o doente quer saber;
Verificar como o doente compreende a informao;
Identificar as reaces do doente informao recebida e as suas
principais preocupaes;
Avaliar at onde o doente quer participar na tomada de deciso (quando
existe mais que uma opo disponvel);
Discutir as opes de tratamento de modo a que o doente compreenda as
suas implicaes;
Maximizar a probabilidade de o doente seguir a deciso acordada acerca
do tratamento e aconselhar quanto mudana de estilos de vida.
Em termos pragmticos pode-se dizer que a comunicao efectiva se resume a
quatro componentes:
1) Identificar problemas e preocupaes;
2) Dar informao;
3) Discutir opes de tratamento;
4) Dar suporte.
Outros autores consideram o modelo centrado no doente como a referncia da
relao mdico-doente efectiva. Em termos resumidos, podemos dizer que o
modelo centrado no doente coloca o paciente no centro da consulta e foca a
ateno na compreenso dos seus pensamentos, sentimentos e expectativas,
para alm de considerar os sintomas apresentados no momento da consulta.
Nos trabalhos de Henbest e Fehrsen154, o ndice de centragem no doente foi
determinado com base nas respostas do mdico s deixas do doente ou, por
outras palavras, s oportunidades de empatia.
Para avaliar os resultados da consulta foram considerados os seguintes itens:
Sensao do doente de que foi compreendido pelo mdico;
Concordncia entre doente e mdico quanto natureza dos problemas do
doente;
Resoluo do desconforto gerado pelo principal sintoma referido pelo
doente;
Grau de tranquilizao quanto preocupao associada aos sintomas
referidos pelo doente.
Recorrendo a audio-gravaes, classificaram as consultas em centradas no
doente e centradas na doena. Os dados colhidos para esta classificao so
incompletos na medida em que a linguagem no-verbal no foi considerada por
se limitarem aos registos udio.
Tendo em considerao esta insuficincia, os resultados do referido estudo
revelaram que 82% dos doentes estavam muito preocupados, antes da consulta,

178
e que destes, aps a consulta, 18% sentiam-se melhor, 35% francamente
melhor, 38% na mesma e 9% pior.
Contudo, se analisarmos os resultados classificando as consultas segundo o
grau de centragem no doente, verificamos que medida que este aumenta h
um incremento do nmero de doentes com resoluo do principal sintoma
(Figura 22).

ndice

Fig. 22.

Percentagem de doentes com resoluo do


principal sintoma (Henbest e Fehrsen,1992).

Para o menor ndice de centragem, a percentagem de doentes com resoluo da


principal queixa, fica pelos 28% e, no mximo de centragem no doente, atinge os
68%. O grau de acordo entre mdico e doente, quanto aos problemas do
doente, aumenta igualmente com o ndice de centragem no doente, no quartil
mais baixo o acordo observa-se em 67% dos doentes e, no quartil mais elevado,
a percentagem de concordncia sobe para os 90% (Figura 23).

ndice
Fig. 23.

Percentagem de doentes de acordo com o mdico


quanto natureza dos principais sintomas(Henbest e Fehrsen,1992).

179

Em diabticos tipo 2, o acordo, entre mdico e doente quanto ao tratamento e


aos respectivos objectivos, est associado a um maior sentido de auto-eficcia
na implementao do tratamento e respectiva adeso155 .
Tambm a reduo da preocupao relacionada com o principal sintoma era
consideravelmente mais frequente nas consultas com ndices de centragem no
doente no quartil superior, quando comparadas com as consultas com ndices no
quartil inferior. Nas consultas com ndices mais baixos, apenas 17% referiam
dissoluo da preocupao com o principal sintoma, enquanto que das consultas
com ndices no quartil superior, 58% dos doentes saam tranquilizados quanto
preocupao associada ao principal sintoma existente entrada na consulta
(Figura 24).

ndice
Fig. 24. Percentagem de doentes com reduo da
preocupao associada aos sintomas(Henbest e Fehrsen,1992).

Estudos qualitativos tambm indiciam que os desentendimentos, entre mdico e


doente, esto associados falta de participao do doente na consulta e s
interpretaes mdicas, muito falveis, feitas com base naquilo que o mdico
pensa que o doente pensa156.
Paul Little e outros157 chegaram a idnticas concluses confirmando a
associao entre satisfao com a consulta e a abordagem centrada no doente.
No entanto estes autores, analisando as percepes dos doentes acerca da
consulta, identificaram cinco componentes distintos das percepes dos
doentes, susceptveis de serem medidos:
1) Comunicao e partilha (mdico emptico interessado nas preocupaes
e expectativas dos doentes e que discute e procura acordo quanto aos
problemas e tratamentos);
2) Relao pessoal (demonstra conhecer o doente e compreende as suas
necessidades emocionais);
3) Promoo da sade;

180
4) Abordagem clara e positiva dos problemas (explica claramente o
problema, aceita os problemas tal como o doente os apresenta);
5) Interesse no impacto do problema na vida (pessoal e familiar) do doente e
nas suas actividades da vida diria.
Deste estudo os autores inferem que, se o mdico no tiver uma abordagem
centrada no doente, ter doentes menos satisfeitos, menos competentes para
cuidarem da sua sade e ultrapassarem os seus problemas, auto-percepo de
maior sobrecarga pelos sintomas e maior uso dos servios de sade.
Tambm Bertakis158 e outros concluem que as consultas com abordagem
centrada no doente esto associadas a maiores nveis de satisfao do cliente,
enquanto que comportamentos dominadores do mdico se associam a menores
graus de satisfao.
Outros estudos, que pretendem avaliar o impacto da consulta, definem as
percias interpessoais do mdico e a quantidade de informao instrumental
fornecida ao doente como as variveis independentes.
O estudo de Hall et al (1988), baseado na meta-anlise de 41 estudos,
encontrou associao entre satisfao e quantidade de informao fornecida. As
mulheres recebem mais informao que os homens provavelmente devido
maior tendncia do sexo feminino para colocar questes.
Edward Bartlett e outros159 analisaram a correlao das percias interpessoais do
mdico com a quantidade de informao instrumental fornecida ao doente, com
o grau de satisfao do doente, com a quantidade de informao recordada pelo
doente, sada da consulta, e com o grau de adeso teraputica.
Nas percias interpessoais do mdico foram considerados os seguintes itens:
1) Sensibilidade para os sentimentos do doente;
2) Troca de informao;
3) Organizao da entrevista;
4) Ateno aos aspectos ambientais do doente.
A varivel quantidade de conselhos, fornecidos ao doente durante a consulta,
foi medida pelo nmero de actos de fala do mdico que continham qualquer
informao ou instruo relacionada com os problemas do doente. A satisfao
dos doentes foi determinada atravs da utilizao de questionrio com oito itens,
numa escala de 5 pontos, tipo Likert. A memria do doente, relativamente
informao e recomendaes fornecidas pelo mdico, foi avaliada com inqurito
que pedia a descrio de alguns aspectos daquelas recomendaes.
Finalmente, a adeso foi medida atravs de telefonema aos doentes e
perguntando-lhes que medicao tinham feito na vspera.
Com este desenho experimental, estudaram-se as relaes entre percias
relacionais do mdico, por um lado, e a satisfao do doente e a quantidade de
informao retida pelo doente, por outro. A quantidade de informao fornecida
no tinha qualquer relao com o grau de satisfao. A quantidade de
informao retida era determinada pelas percias relacionais usadas pelo mdico
e pela quantidade de actos de fala de valor informativo ou recomendatrio. No
se encontrou relao entre quantidade de informao recordada e o grau de
satisfao do doente com a consulta ou com a adeso teraputica (Figura 25).

181

Percias
interpessoais
usadas pelo mdico

Sentenas de informao
ou recomendaes do
mdico

Fig. 25.

Satisfao do doente
Aderncia
do doente
Informao
recordada pelo
doente

Relao entre percias relacionais, quantidade de informao e


aderncia.

Portanto, os resultados, operacionalizados como o grau de adeso teraputica,


dependem da aplicao de habilidades comunicacionais em associao com a
transferncia de informao. A utilizao de habilidades comunicacionais sem
informao, assim como dar informao sem competncia comunicacional, de
pouco serve ao cumprimento com a teraputica. Mas a utilizao isolada de
habilidades comunicacionais pode dar satisfao ao utente sem contudo ter
implicao na adeso. Por outro lado, informao sem sensibilidade
comunicacional, no conduz interiorizao do plano teraputico, confirmando
o princpio: a consulta a integrao dos conhecimentos tcnicos com a
capacidade de se relacionar com os outros. Diversos autores, com trabalhos
posteriores, vieram a confirmar estas evidncias160, 161 e 162.
Parece que as percias comunicacionais usadas pelo mdico so fundamentais
para criar um clima de tranquilidade e de maior receptividade para a reteno da
informao. No dizer de Speedling e Rose163, a satisfao do doente com a
consulta traduz mais uma reaco ao envolvimento na entrevista mdica que o
empenho activo num plano teraputico.
No fundo, trata-se de um facto bem compreensvel se tivermos em conta o efeito
aniquilador que alguns professores ameaadores tm sobre as cognies de
alguns alunos intelectualmente geniais. O oposto verifica-se quando o gosto,
pelo estudo de uma dada disciplina, aumenta exponencialmente com a mudana
para um professor que sabe cativar o aluno.
A grande concluso deste estudo que no basta informar para o doente
cumprir a teraputica embora isso seja imprescindvel. Tambm no basta
utilizar as percias relacionais para o doente aderir teraputica. a
associao entre percias relacionais e informao que determinam a
adeso.
Para obter um bom cozinhado no suficiente ter bons produtos alimentares,
preciso um conjunto de percias que permitam obter um prato final de qualidade.
Uma boa parte dos estudos que visam avaliar os resultados da qualidade da
comunicao na consulta baseiam-se na avaliao da satisfao do cliente com

182
a consulta. A lgica deste tipo de investigao baseia-se no constructo terico
de que a satisfao do cliente com a consulta uma condio favorecedora do
xito clnico. Alguns estudos tm confirmado a ideia de que a qualidade das
percias relacionais influncia os resultados nos clientes mais que a quantidade
de ensino ou de instruo.
A satisfao do cliente deve ser considerada como um indicador da
funcionalidade da comunicao mdico-doente, mas no deve ser a nica
dimenso164 dado que a satisfao com a consulta pode ser mais um atributo do
doente que da relao ou do mdico. Estudos de Richard Baker165 indiciam que
a satisfao do doente se reduz com o aumento das listas, ausncia de sistema
de listas, ser uma unidade de treino e, a nica caracterstica dos clnicos que se
encontrou associada insatisfao, foi a idade do clnico. Alguns estudos
revelam que os doentes mais satisfeitos com a consulta nem sempre so os
mais saudveis e, por outro lado, o grau de satisfao do doente depende das
suas expectativas. Se o cliente tiver expectativas muito reduzidas em relao
consulta o pouco que recebe ser mais do que espera, logo ficar satisfeito
porque ultrapassou as suas previses.
A adeso teraputica tambm pode ser considerada um marcador da
qualidade da relao mdico-doente mas, igualmente, no o de modo
absoluto.
verdade que uma boa relao fundamental para a transferncia de
informao que, por sua vez, importante para a boa aderncia aos planos
teraputicos. Contudo a adeso contrariada por outros factores como
problemas financeiros, dificuldades de transporte e outros que se oponham ao
acesso aos cuidados de sade.
De qualquer modo, a transferncia de informao imprescindvel para o
empoderamento do cliente e a comunicao funcional entre o mdico e o cliente
pode ser a fonte motivadora, incentivadora e de suporte que ajuda construo
do sentido de auto-eficcia, para alm da desconstruo e reconstruo de
representaes mentais que contrariem ou favoream a mudana para
comportamentos salutognicos.
O prprio estilo de comunicao do mdico determina o grau da satisfao do
doente. Buller e Buller166, ao analisarem entrevistas clnicas, identificaram dois
estilos de comportamento dos mdicos: estilo de mutualidade, caracterizado por
comportamentos comunicacionais que desenvolvem uma relao positiva entre
mdico e doente; e estilo de controlo, em que os comportamentos
comunicacionais impem e mantm o controlo mdico na interaco com o
doente.
Aqueles autores, aps entrevistarem 219 doentes, sada da consulta e por
telefone nas duas semanas seguintes, concluram:
Os doentes que exprimiram mais satisfao com o modo de
comunicar do mdico estavam mais satisfeitos com os cuidados
recebidos;
Os doentes mais satisfeitos com os cuidados recebidos tinham sido
tratados por mdicos com estilo cooperativo;

183

Os doentes menos satisfeitos tinham sido tratados por mdicos


com estilo controlador.

Ainda assim, nesta discusso sobre como avaliar os resultados de uma relao
mdico-doente efectiva, os indicadores que melhor so compreendidos ainda
so os fisiolgicos.
Utilizando instrumentos, como o Inventrio da Relao Doente-Mdico, que
medem os comportamentos comunicacionais dos mdicos na perspectiva do
doente, verificou-se que a amabilidade e a empatia do clnico, numa consulta
ambulatria de oncologia, aumentavam significativamente o grau de satisfao
do doente, o seu sentido de auto-eficcia e reduzia, muito consideravelmente, o
grau de tenso emocional ps-consulta. Para alm disso, ndices baixos no
Inventrio da Relao Doente-Mdico, estavam associados a baixa capacidade
do mdico estimar a satisfao do doente167.
Num outro estudo controlado, em que internos de Medicina Familiar e de
Medicina Interna eram distribudos aleatoriamente por dois grupos: controlo e
experimental. O grupo experimental era constitudo pelos doentes de internos
sujeitos a um programa intensivo, com a durao de um ms, sobre abordagem
psicossocial. Antes e depois do programa de treino, foi aplicado um questionrio
para avaliar a satisfao dos doentes. Da aplicao do questionrio verificou-se
que os doentes dos internos com treino estavam mais satisfeitos e tinham mais
confiana no respectivo mdico, em comparao com os do grupo controlo que
no tinham qualquer formao especfica da abordagem psicossocial. Por outro
lado, o efeito do treino sobre os parmetros auto-revelao (self-disclosure) do
doente e empatia do mdico era maior nos internos do sexo feminino que nos do
sexo masculino168.
Num outro estudo observaram-se 265 doentes que foram pela primeira vez
consulta de Clnica Geral por cefaleia (The Headache Study Group 1983). Os
doentes foram entrevistados s seis semanas e aos 12 meses aps aquela
consulta. Nestas entrevistas avaliou-se o grau de persistncia dos sintomas,
faltas ao trabalho no ltimo ms, medicao e grau de satisfao com os
cuidados mdicos recebidos na consulta.
A varivel satisfao foi avaliada com duas questes, cujas respostas eram
quantificadas em pouco, moderado ou elevado:
Qual foi a possibilidade que teve de falar, com o seu mdico, sobre as
suas dores de cabea e dos problemas a elas associados?
Qual o grau de clareza com que o seu mdico discutiu a causa das
suas dores de cabea?
Concluiu-se, deste estudo, que o principal factor associado resoluo da
sintomatologia, doze meses aps a primeira consulta, foi a avaliao positiva da
consulta pelo doente, s seis semanas, traduzida pelo reconhecimento, por parte
do doente, que o mdico lhe tinha dado oportunidade de falar das suas cefaleias
e dos problemas com elas relacionados.

184
Todos os restantes factores, nomeadamente a teraputica instituda, no
apresentaram qualquer associao com a resoluo da sintomatologia ao fim
dos doze meses aps a primeira consulta.
Porm, o mesmo estudo tambm revelou que o principal factor associado aos
maus resultados, entendendo-se como mau resultado um ou mais dias de
absentismo no ltimo ms, a emoo negativa (mal estar, averso) que o
mdico sentiu, face ao doente, na primeira consulta. Este facto coloca o
problema de eventualmente ser a personalidade do doente o principal
determinante da resoluo ou no dos sintomas, ou seja, o tipo de
personalidade do doente que provoca o sentimento de averso no mdico, de tal
modo que o leva a ser displicente no trabalhar as emoes do doente, determina
tambm um comportamento desadaptado do doente com a sua entourage
social, que leva perpetuao dos problemas psicossociais, que podero estar
na base das cefaleias e da sua manuteno. Esta hiptese corroborada pelo
facto de se ter verificado uma correlao altamente significativa entre, por um
lado, a percepo do doente de que o mdico lhe tinha dado oportunidade de
discutir as cefaleias e sentimentos associados e, pelo outro, o sentimento
positivo despertado pelo doente no mdico, na primeira consulta169.
No entanto, outros estudos de Fitzpatrick e Hopkins170, igualmente em doentes
com cefaleias, mas numa consulta de Neurologia, confirmam a correlao
positiva entre bom controlo dos sintomas e grau de satisfao dos doentes, com
a consulta, avaliada sada desta.
Recorrendo a outro tipo de problema de sade para avaliar o impacto da
qualidade da relao mdico-doente verificou-se uma associao entre, por um
lado, a expresso pelas suas prprias palavras das queixas do doente e o
fornecimento de informao por parte do mdico e, por outro, a reduo da
presso arterial diastlica171.
No hospital John Hopkins172, de Baltimore, os mdicos da consulta externa de
Medicina Geral foram distribudos por 2 grupos: experimental e controlo. O grupo
experimental de mdicos participou numa sesso tutorial nica, de 1 a 2 horas.
Antes desta sesso de formao procedeu-se avaliao dos doentes daquela
consulta tendo-se evidenciado elevados nveis de ignorncia dos doentes sobre
o que era a hipertenso, elevada percentagem de doentes no aderentes
teraputica e de doentes com tenso arterial no controlada.
Nesta sequncia, nas sesses de formao, nas quais participava apenas um ou
dois mdicos de cada vez, estabelecia-se um dilogo com o tutor que abordava
os temas da hipertenso, sua teraputica, problemas de adeso e necessidade
de alterar as actividades dos mdicos face aos resultados observados naquela
avaliao.
As variveis dependentes consideradas no presente estudo para avaliar o
impacto desta formao foram para os mdicos as expectativas que tinham em
relao adeso do doente e para os doentes:
1) As caractersticas pessoais dos doentes;
2) O nvel de conhecimentos e crenas;
3) O grau de adeso;
4) O grau de controlo tensional.

185
A avaliao realizada pos-interveno revelou maior adeso teraputica nos
doentes dos mdicos do grupo experimental, no se verificando diferena
quanto adeso dieta ou s consultas de seguimento.
Os mdicos do grupo experimental tinham menores expectativas que os do
grupo de controlo, quanto adeso medicao e s consultas de seguimento.
Curiosamente, os mdicos de ambos os grupos tinham idnticas expectativas
quanto ao grau de cumprimento com a dieta que por sua vez eram concordantes
com a realidade verificada junto dos doentes.
Os doentes do grupo experimental apresentavam nveis, estatisticamente
superiores, de conhecimentos sobre teraputica, dieta, complicaes da
hipertenso e consequncias da paragem da medicao hipotensora.
O mais revelador deste estudo que os doentes seguidos pelos mdicos do
grupo experimental tinham uma maior proporo de controlados que os do grupo
controlo. Diferena esta estatisticamente significativa e que se traduzia por 69%
dos doentes do grupo experimental com tenso arterial dentro dos nveis
desejados contra os 36% observados no grupo controlo.
Outros estudos tm confirmado o impacto da comunicao adequada sobre os
nveis de tenso arterial em doente hipertensos. Schulman173 recorrendo ao
princpio de que o envolvimento activo dos doentes na equipa teraputica um
determinante do sucesso do tratamento, define um ndice que reflecte a
quantidade de orientaes emitidas para o doente, considerado como agente
teraputico activo. Este ndice tem em considerao a participao activa do
doente, a partilha do processo de deciso, o dilogo com simetria de poder e a
informao clara e concisa tendo em considerao a utilidade dessa informao
para o doente. Estes parmetros foram traduzidos num indicador designado de
ndice APO (Active Patient Orientation) determinado com base num questionrio
aplicado aos doentes. Os resultados mostraram que 40% dos doentes no tercil
inferior de APO tinham tenso arterial dentro dos limites controlados, enquanto
que essa percentagem subiu para 70% nos doentes no tercil superior. Mesmo
quando foram considerados todos os doentes, a percentagem dos que tinham
ndices APO no tero superior continuava a ser estatisticamente superior, de
50% para 70% de controlados. Este impacto maior do que se consegue com
qualquer frmaco hipotensor e demonstra bem a importncia do frmaco
mdico. A interveno psicolgica em doentes diabticos melhora o controlo da
diabetes do tipo 1, particularmente nas crianas e adolescentes, conforme os
resultados da meta-anlise de 21 ensaios aleatorizados e controlados174.
Lilly e outros175, utilizando um outro tipo de interveno, que se baseava na
comunicao com o doente e seus familiares, colocaram em evidncia a
importncia da comunicao como determinante de sade ou na reduo do
impacto da doena. Os seus trabalhos, realizados numa unidade de cuidados
intensivos de um hospital de cuidados tercirios de Boston, consistiram na
instituio de um programa designado de comunicao intensiva, definido como
um processo coordenado e pro-activo de comunicao. Este processo
comeava com um encontro multidisciplinar entre os prestadores de cuidados
onde partilhavam entre si o plano de cuidados e os objectivos de interveno
para o doente. A este encontro sucedia-se um outro informal com o doente e a

186
sua famlia onde estes eram escutados depois de convidados a expressar o que
sabiam sobre a situao do doente e, a partir da reaco a esta questo,
gerava-se uma oportunidade de inter-relao que permitia trabalhar os
sentimentos, as condies sociais e os valores do doente e da sua famlia.
Estas sesses tinham como objectivos:
Rever os factos mdicos e as opes de tratamento;
Discutir as perspectivas do doente quanto morte e ao morrer,
dependncia crnica, perda de funo e aceitabilidade dos riscos e
desconforto de cuidados crticos;
Acordar um plano de cuidados;
Acordar quanto aos critrios de sucesso ou da falncia do plano no
momento de o julgar.
Os indicadores de resultados considerados foram o tempo de internamento e a
mortalidade nos 12 meses seguintes interveno. Os parmetros de impacto
foram comparados com os valores antes e depois da interveno, tendo-se
verificado que a mdia do tempo de internamento reduziu-se de 4 para 3 dias.
Por outro lado, a mortalidade passou de 33,3%, antes da interveno, para
22,7%, no ano de incio da interveno, e depois estabilizou nos 18%, valores
que se mantinham mesmo 4 anos depois.

Fig. 26.

Mortalidade aos 12 meses (Lilly et al,2003).

A associao entre treino dos internos na abordagem psicossocial e maior nvel


de satisfao dos utentes, a que Lilly e outros se referem, confirmada com
internos de medicina familiar e medicina interna por outros autores 176.
Debra Roter e outros177, recorrendo a consultas audio-gravadas, classificaram
537 consultas quanto ao estilo de comunicao. Para esta classificao foi
utilizada o Sistema de Analise da Interaco de Roter (Roter Interaction Analysis
System) que uma forma de codificar a consulta tendo em considerao as
categorias referentes aos contedos da consulta (biomdicos e psicossociais),
afectividade (positiva e negativa) e ao processo (de facilitao ou de orientao).
Com este sistema obtiveram 5 padres comunicacionais em consulta:
Estritamente biomdico, caracterizado por reduzido tempo a
abordar tpicos psicossociais quer do mdico (2%) quer do doente

187

(5%) para alm da maior parte da informao dada pelo mdico


(27%) e pelo doente (70%) ser de natureza biomdica. Por outro
lado, a maior parte do tempo utilizada pelo mdico (19%) a
colocar perguntas. A proporo de unidades de tempo dispendidas
com problemas biomdicos e psicossociais de 14:1. A dominncia
ntida do mdico um dos elementos definidores do modelo de
comunicao paternalista;
Biomdico expandido, muito sobreponvel ao anterior embora
exista uma abordagem moderada de problemas biomdicos e
psicossociais em que a proporo de tempo gasto com tpicos
biomdicos e psicossociais de 3:1;
Biopsicossocial, caracterizado pelo maior equilbrio entre assuntos
biomdicos e psicossociais com mais tempo ocupado nos temas
psicossociais e menos questes por parte do mdico. A proporo
de tempo ocupado com assuntos biomdicos e psicossociais de
2:1. Corresponde a um nvel baixo de controlo por parte do mdico
permitindo a negociao e traduzindo o modelo de comunicao de
mutualidade ou cooperativo.
Psicossocial, de todos os padres este que apresenta um maior
predomnio de assuntos psicossociais com uma proporo de tempo
gasto com assuntos biomdicos e psicossociais de 1:1. Aqui as
perguntas do mdico ao doente esto reduzidas ao mnimo e o
mdico tem, predominantemente, um comportamento positivo (ou
de confirmao) e d o menor nmero de orientaes. Este um
modelo que permite um aprofundamento dos temas psicossociais, a
utilizao da auto-revelao e a expresso das emoes, onde o
mdico desempenha papis de amigo e terapeuta;
Consumista, caracteriza-se por uma baixa frequncia de questes
colocadas pelo mdico (10%) e um nmero relativamente elevado
de perguntas colocadas pelo doente (6%) e a mais elevada, entre
todos os padres, percentagem de tempo ocupado com
informaes do mdico (43%). O mdico funciona como consultor
com as suas competncias de perito tcnico fornecendo
informao factual.

Depois da aplicao de diversos testes estatsticos, verificaram que os nveis


mximos de satisfao eram muito maiores com o padro de comunicao
definido como psicossocial e com diferena estatisticamente significativa em
relao a todos os outros, contudo, a frequncia destas consultas era inferior a
10%.
Os ndices de maior insatisfao estavam associados s consultas estritamente
biomdicas e esta insatisfao era, igualmente, para os doentes e para os
mdicos. Curioso os mdicos acharem que estes eram doentes com
dificuldade em fornecer histria, com fornecimento de dados de m qualidade e
que usavam mal o tempo do mdico.

188
Os mdicos consideraram as consultas consumistas como as de maior
satisfao, embora a sua frequncia tambm fosse inferior a 10%.
A mesma autora do estudo anterior (Roter et al. 2006) encontrou indcios que os
mdicos com comportamentos no verbais de maior emocionalidade
(expressividade facial, contacto visual, postura, facilitaes e tom de voz) tm
maior probabilidade de ser vistos com maior agrado pelos seus doentes. Para
alm disso, estes comportamentos tendem a estar associados a maiores nveis
de satisfao do paciente, melhor utilizao dos servios de sade, adeso s
consultas marcadas e estado funcional.
Avaliar o que os mdicos, com formao no modelo biopsicossocial, fazem de
diferente dos que no tiveram essa formao outra metodologia possvel de
estudar o impacto da comunicao. Margalit et al178. verificaram que os mdicos
submetidos a um programa de formao sobre o modelo biopsicossocial
prescreviam
menos
medicamentos,
requisitavam
menos
exames
complementares, faziam muito menos referenciaes, ofereciam muito mais
aconselhamento psicossocial e geravam melhores ndices de satisfao com a
consulta. Estas diferenas significativas foram encontradas comparando
indicadores pr e ps formao ou com mdicos de grupo controlo. As consultas
dos mdicos com formao eram mais longas mas, a mdia de aumento, no
ultrapassava os 60 segundos.
Bogner et al.179 demonstraram que a abordagem da depresso em diabticos
reduz a mortalidade em 50% ao fim de cinco anos, quando comparamos com
diabticos em que no foi tido em considerao o tratamento da depresso.
Entre as razes possveis est o facto demonstrado de que a depresso reduz a
adeso teraputica.
Prestar apoio psicolgico a mulheres com neoplasia da mama aumenta o seu
bem-estar quando comparadas com outras mulheres sem apoio psicolgico.
Melhoram na funo fsica, tm menos sintomas da doena e menos efeitos
adversos dos tratamentos. Parece que a mudana comportamental, atravs do
controlo emocional, mais importante que as alteraes imunolgicas no
controlo dos sintomas e do estado funcional180. De qualquer modo a literatura da
psiconeuroimunologia j muito vasta (ver Trilling181 e respectiva bibliografia) e
demonstra a validade da interveno biopsicossocial, assumindo a
complexidade do ser humano, sem complicar a sua abordagem e o seu
conhecimento atravs do reduccionismo a partes que, estudadas isoladamente,
levam a concluses simplistas inteis e mesmo desintegradoras da pessoa,
enquanto ser nico e indivisvel.

189

10.
A CONSULTA,
O TEATRO OPERATRIO DA
MEDICINA FAMILIAR

Tal como o pintor se constri no


dilogo com a tela, tambm o mdico
de famlia se transforma e
transformado atravs da consulta.

190
10. A NOBREZA TCNICA DA CONSULTA
O profissional de sade tem na consulta a oportunidade mxima para aplicar os
seus conhecimentos tcnicos, a sua capacidade de se relacionar com o outro e
a sua arte de transferir informao tcnica em linguagem culturalmente adaptada
ao entendimento do doente.
A consulta , ento, um acto da maior exigncia tcnica apelando totalidade
de aptides do profissional. No entanto, o advento da tecnologia e o dualismo
cartesiano associados ao dogmatismo cientifico de que s o mensurvel
objectivo e s o que medido isento de subjectividade e, logo, mais verdadeiro
do que o no medido, levaram ao desprezo pela consulta e desvalorizao do
fenmeno transaccional que nela ocorre. Os nmeros, os exames
complementares de diagnstico, as mquinas, passaram a ser mais vlidos para
a caracterizao da realidade que as palavras ou as pessoas com as suas
emoes, ideias e sentimentos.
A realidade explicada com base no subjectivo no existe pelo que o seu
conhecimento intil, uma perda de tempo, sobretudo se tivermos a noo de
que a nossa obrigao profissional se limita a cumprir tarefas.
O advento da tecnologia traz consigo uma certa aristocracia entre procedimentos
tcnicos, levando a que alguns actos passem a ter valor social superior e a
definir o estatuto social do seu executor. Um exemplo a evoluo da
representao social do cirurgio medida que a tecnologia evoluiu
nomeadamente a anestesia e a assepsia.
medida que a tecnologia se desenvolveu, a consulta, a actividade basilar de
toda a medicina, foi desvalorizada. O valor passou a estar na capacidade de
utilizar tecnologia. O profissional apaixona-se pelos seus prprios instrumentos
tecnolgicos e passa a ser mais admirado pela sua capacidade de se relacionar
com a mquina que com as pessoas. O doente deslumbra-se com o aparato
tecnolgico, pelo digital, pelo que est para l do profissional e, acreditando que
a mquina muito mais fidedigna que o homem, desvaloriza a incomparvel
capacidade de adaptao do profissional.
O mdico de famlia e uma pliade de muitos outros profissionais de sade
caracterizam-se pela sua capacidade de adaptar os seus conhecimentos e
procedimentos individualidade de cada um dos seus clientes. Para o mdico
de famlia, a sua tecnologia intrnseca, vale por si e pela capacidade de se
relacionar com os seus doentes. Os profissionais, mais dependentes da
tecnologia, literalmente os tcnicos, valem pela tecnologia extrnseca e pela sua
capacidade de manusearem (uma forma particular de relao) os instrumentos
tecnolgicos.
A desvalorizao da consulta levou a que os profissionais descurassem o seu
estudo, no se desenvolvesse a investigao nesta rea e ignorassem o seu
impacto na sade e na resoluo dos sintomas e problemas dos doentes.
Ao longo desta obra, procurou-se salientar a nobreza da consulta salientando
que, embora seja o acto mais universal e mais antigo na prestao de cuidados
de sade, o de maior exigncia tcnica e de conhecimentos por parte do

191
profissional, comeando pelo conhecimento mais difcil e doloroso, o conhecerse a si prprio (auto-conhecimento).
Esta exigncia da consulta no compatvel com a falta de respeito evidenciada
por todos os agentes que descuidam as suas condies de trabalho, deixandoas realizar em ambientes imprprios para este acto nobre. Consultas realizadas
em locais que parecem mercados pblicos, interrompidas a todo o momento, por
qualquer motivo, por todos (incluindo os prprios mdicos) e por todos os meios
(telefones, portas que se abrem, discusses porta, etc.).
A consulta exige tranquilidade, interior e exterior, e, como tal, deve ser
respeitada como um acto cirrgico. De facto o acto cirrgico e a consulta tm
muitos paralelismos e devem merecer idnticos cuidados. O sucesso da
interveno cirrgica depende da arte do cirurgio e da qualidade tcnica dos
profissionais de apoio, a consulta de medicina familiar depende da arte do
mdico de famlia, da sua capacidade de se utilizar como instrumento
teraputico, e depende igualmente da qualidade tcnica dos profissionais de
apoio. Ao mdico de famlia no basta saber fazer e quando fazer
imprescindvel tambm saber ser e quando ser. O mdico de famlia deve
trabalhar em equipa multidisciplinar, em que cada elemento sabe claramente o
seu papel na equipa, dentro do princpio da flexibilidade e aceitao da mudana
contnua, de forma a adaptar-se s exigncias das necessidades das
populaes servidas. Na cirurgia, o teatro de interveno o bloco operatrio,
em medicina familiar o gabinete de consulta. Os locais de consulta devem ser
tranquilos, respeitados como locais de trabalho onde se tomam decises que
tm a ver com a vida e a morte de pessoas, minimamente agradveis de modo a
propiciar ao doente condies que lhe inspirem confiana em perodos de
vulnerabilidade. Os conhecimentos nucleares para o acto cirrgico so a cirurgia
e a medicina, enquanto que a consulta exige conhecimentos de medicina,
comunicao e auto-conhecimento. A auto-conscincia do profissional e seu
auto-conhecimento o mais difcil e doloroso de todos os conhecimentos. um
conhecimento que exige uma procura ad libitum, humildade e uma constante
exposio, abertura aos outros, actividade transparente, reflexo sobre a retroinformao e o desejo constante de melhorar associado crena de que
sempre possvel fazer melhor. Tenhamos a humildade de nos deixar ensinar
pelos nossos doentes. Em cirurgia, utilizam-se tcnicas cirrgicas enquanto
que na consulta de medicina familiar se recorre a tcnicas comunicacionais e
psicoteraputicas (Quadro XII).
A relao est para a medicina familiar assim como ao bisturi est para a
cirurgia, pelo que a formao em Medicina Geral e Familiar exige grande
investimento
nas
reas
comunicacionais,
aconselhamento
e
at
psicoteraputicas devendo constituir a coluna vertebral do internato, para alm
de ser uma rea de imprescindvel ateno ao longo de toda a vida profissional.
A tranquilidade vital para o sucesso da consulta, tal como a assepsia para a
cirurgia. Finalmente, se o cirurgio se lava, desinfecta e veste roupa adaptada
ao acto cirrgico, isto , procede a uma descontaminao biolgica, tambm o
mdico de famlia se deve lavar e vestir adequadamente (diria mesmo,
paramentar) para o acto que vai desempenhar, analisar as suas condies

192
emocionais e, quando necessrio, proceder descontaminao emocional. Tal
como o cirurgio e todos os profissionais da equipa cirrgica se preocupam com
a possibilidade da contaminao biolgica do bloco operatrio, de modo a no
surgir qualquer infeco que possa aniquilar a possibilidade de xito cirrgico,
tambm o mdico de famlia e toda a sua equipa se devem preocupar com a
possibilidade de uma contaminao emocional aniquilar a relao teraputica
com as consequncias nefastas para o cliente.
Quadro XI.

Acto cirrgico vs consulta.

CARACTERSTICA

CIRRGIA

Sucesso depende

Da arte do
cirurgio.
Habilidade de usar o
bisturi.

Da arte do CG
Habilidade de se usar a
si prprio.

Conhecimentos
nucleares

Medicina
Cirurgia

Medicina
Comunicao
Auto-conhecimento

Tcnicas

Cirrgicas

Comunicacionais/
psicoteraputicas

Habilidades

Cirrgicas

Comunicacionais

Bisturi

Relao

Assepsia

Tranquilidade

Condies prvias

Descontaminao
biolgica

Descontaminao
emocional

Teatro de
interveno

Bloco operatrio

Gabinete de consulta

Instrumento de
base
Exigncia para o
xito

CONSULTA

A consulta o procedimento central da actividade do mdico de famlia, teatro


para a sua mxima realizao como profissional. Em cada consulta, tem uma
oportunidade de colocar em prtica todo o seu potencial de conhecimento
tcnico, de muito largo espectro. Nela transforma e transformado. Atravs dela
realiza-se e exprime-se, tal como o pintor se realiza e exprime atravs da tela. O
pintor parte para cada tela na esperana de realizar a sua obra-prima, no final,
contempla a sua obra, mais uma vez constata que est longe da perfeio e
entrega-se a outra, tentando fazer melhor que na anterior. O mdico de famlia
inicia cada consulta ambicionando fazer a sua obra-prima e, no final, contemplaa para aprender com o que fez e para se entregar consulta seguinte, um pouco
mais maturo na sua tcnica, desejoso de fazer melhor que na anterior. Assim,
vai de consulta em consulta, na procura da sua obra-prima, na senda da
excelncia, acreditando que sempre possvel melhorar. Tal como o pintor se
constri no dilogo com a tela, tambm o mdico de famlia se transforma e

193
transformado, atravs da consulta, evoluindo para a realizao mxima como
mdico e, acima de tudo, como ser humano, sendo esta uma condio
necessria, mas no suficiente, para a excelncia do desempenho profissional.
.
Para terminar gostaria de vos deixar um excerto do discurso do Pequeno Pluma
para o povo de Pennsville (in Eran Kroband. Pequeno Pluma. Editorial Bizncio.
Lisboa, 2003).
Conheam-se a si mesmos,
sejam vocs mesmo e
sejam sempre orgulhosos daquilo que so.
O Mdico de Famlia, como profissional de sade, que baseia a sua actividade
na relao deve ter em considerao que condio bsica o autoconhecimento, por certo o mais difcil de todos os conhecimentos, por ventura
at o mais doloroso, porque o obriga a confrontar-se com a sua natureza
humana. Por outro lado, a construo da convico, de modo honesto, na
confrontao com os outros, que faa sentir-se seguro de si prprio e do que
aconselha aos seus doentes.

194

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