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DECLARAO FORMAL DE CONSENSUALIDADE

PRTICA DE RELAO SEXUAL


Eu,____________________, de RG:__.___.___._ e CPF:__.___.___._ nascida em
__/__/____, declaro genuinamente que a relao sexual especificada por este
documento, nos termos descritos, possui meu completo e irrestrito
consentimento. Tambm declaro que o homem com o qual realizarei tal
ato____________________ de RG:__.___.___._ e CPF:__.___.___._ nascido em
__/__/____,est completamente isento de qualquer acusao, tendo ela
repercusses legais ou no, que eu possa vir posteriormente a fazer e cujo
contedo esteja contemplado por qualquer um dos itens deliberadamente
especificados por este documento. Declaro que assinarei duas cpias deste
documento (cada uma pertencente cada parte envolvida na relao sexual)
previamente ao incio e imediatamente aps a concluso da relao sexual,
alm de rubricar todas as pginas contidas neste documento para assegurar a
totalidade e a fidedignidade de todas as informaes nelas descritas, desta
forma dando f que os itens especificados por este documento foram
satisfatoriamente contemplados. Antes do incio da relao sexual delimitada
por este documento cabe tambm ao homem revisar as informaes contidas e,
em caso de concordncia com todos os termos preenchidos pela mulher, assinlo e rubricar todas as pginas nele contidas.

Data:__/__/____

Assinatura prvia(Mulher): ____________________

Assinatura posterior(Mulher):____________________

Assinatura (Homem):____________________

ESPECIFICAES DA RELAO SEXUAL:


Obs: Para as questes cujo preenchimento depende da assinalao de [_]
preencha todos os espaos designados com um V declarando que concorda
ou com um X declarando que no concorda. No deixe espaos em branco.
Art1: Perodo para o qual este documento de consensualidade possui validade:

De __/__/____ s__:__ horas __/__/___ s __:__ horas.

Art 2: Nmero mximo de relaes sexuais serem realizadas dentro do


perodo especificado com o qual concordo:_____; ou [_] intederminado.

Art3: Declarao de cunho da relao sexual:


[_] Relao Casual. / [_] Relao afetiva.

Art4: Das responsabilidades e segurana da relao sexual:

A relao sexual se dar:


[_] Com o uso de mtodos contraceptivos. / [_] Sem o uso de mtodos
contraceptivos.
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior declare o(os)
mtodo(os) contraceptivo(os) que sero
utilizados:_________________________________

Art 5: Das responsabilidades e propsito da relao sexual:


[_] Com fins de procriao. / [_]Sem fins de procriao.
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior ou, no caso da
ocorrncia de uma gravidez indesejada decorrente da relao sexual
especificada por este documento, voc est disposta a assegurar a
inimputabilidade absoluta/ isentar o homem referido por este documento da
responsabilidade de eventualmente assumir a paternidade, prover penso
alimentcia ou qualquer tipo de penalidade judicial prescrita pela Lei?
[_] Eu me comprometo / [_] Eu no me comprometo.

Art6 Dos possveis riscos patognicos.


Voc possui alguma doena sexualmente transmissvel?
[_]Sim. / [_]No. / [_]Indeterminado
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior ou possua alguma
suspeita, especifique a(as) doena(as) sexualmente
transmissvel(eis):__________________________________________

Art7: Das partes do corpo envolvidas em eventuais prticas de penetrao;


[_] Nenum. / [_]Vagina. / [_]nus. / [_]Boca. / [_]Laringe. / [_] Outro
Caso tenha respondido opo Outro na questo anterior
especifique:______________________

Art8: Das parafilias


Declare a(as) parafilia(as) que voc est disposta praticar, especialmente
a(as) que podem acarretar em algum vestgio fsico ou psicolgico, temporrio
ou permanente, aps o trmino da relao sexual:
[_] Nenhuma
Utilizao de fora fsica: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa.
Utilizao de palavras de baixo calo: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa.
Utilizao de prticas Sado-Masoquistas: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa.
Utilizao de prticas de Dominao/ Submisso: [_]Leve. / [_]Moderada. /
[_]Intensa.
Utilizao de prticas de Scat: [_]Sim. / [_]No
Utilizao de objetos perfurocortantes ou contundentes de qualquer espcie:
[_]Sim. / No.
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar
objeto(os):______________
Prtica de Insero de objetos ou partes do corpo em cavidades corporais:
[_]Sim. / [_]No.
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar
objeto(os), parte(es) do corpo e cavidade(es) corporal(ais):______________
Utilizao de restritores de movimento ou de sentidos (cordas, algemas, vendas,
faixas, correntes, grilhes, abafadores, estruturas etc..): [_]Sim. / [_]No.
Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar
restritor(es):_____________
Declare qualquer outra prtica no especificada pelos itens acima que possa
acarretar em algum vestgio fsico ou psicolgico, temporrio ou permanente:
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