Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
EN ENFERMERIA
1990
Existen
complicaciones
ncurovascularcs
peri fricas
en el paciente diabtico que
de no prevenirsen o tratarse
precozmente
pueden conducir a la formacin de lesiones
graves e irreversibles
en el
pie. Los grados de lesin pueden evolucionar desde la presencia de factores de riesgo
hasta la formacin de gangrena local o generalizada
conllevando a la amputacin del
pie.
La participacin del paciente y la familia con relacin a los
cuidadoso podolgicos, cumplimiento en el tratamiento
diettico, farmacolgico,
de
*
..t..
Facultad de Enfermera.
Universidad Nacional
Especialista
Clnica
en Enfermera
r....
specialista
Clnica
en Enfermera
38
COMPLICACIONES
1.1
NEUROLOGICAS
Neuropata Diabtica
Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso central, (SNC) con la
posible excepci6n del cerebro. Son varios los tipos de sndromes y tipos de
neuropata pero la ms frecuente es la Polineuropata perifrica a la cual se
dedicar esta parte.
Como posibles etiologas de la neuropata se han estudiado: una hip6tesis
vascular, hiptesis de la clula de Schwann y la hiptesis ax6nica.
1.1.1
Hiptesis Vascular:
Se cree que las neuropatas pueden estar causadas por la isquema vascular
al menos para el pie diabtico, adems se ha propuesto que los capilares de
los nervios en la persona con diabetes, pueden tener una permeabilidad au-
39
40
La Amiotrotia Diabtica
VASCULARFS:
Angiopata diabtica
r.d:~Mi:r~QU:CA
diabticos se produce por mayor conversi6n del cido araquir6nico en
prostaglandnas y trob6xanos.
3. Proliferacin de msculo liso
Se caracteriza por un engrosamiento gradual de la ntima. Las plaquetas
pueden estar agregndose continuamente y liberando material intracelular a
la circulaci6n para estimular la proliferaci6n del msculo liso.
Las causas de este cambio se relacionan con:
Alteraciones de los niveles de Iipoprotenas, facilitando el acmulo de
colesterol.
El diabtico tiene mayor nivel srico de Iipoprotenas de baja densidad
LAL y de muy baja densidad VLDL.
Aumento de los niveles de colesterol y triglicridos.
Disminuci6n de Iipoprotenas de alta densidad (HDL).
4. lIipercoagulabilidad
Este aspecto favorece la formaci6n de trombos especialmente por aumento
de los factores de coagulaci6n, plaquetas, fibron6geno y fibrina.
La macroangiopata es de tipo bilateral, multisegmentarias, los cambios en
la pared vascular se localizan tanto a nivel distal como proximal. Los cambios
vasculares producen prdida en el tejido subcutneo, piel brillante y apretada
a lo largo del pie, prdida del vello de la parte superficial del dorso del pie
y de los dedos, aspectos que favorecen la infecci6n observndose vasodilataci6n, calor y enrojecimiento. La infecci6n favorece la formaci6n de pequeos
cogulos que ocluyen el flujo sanguneo, facilitan la isquema tisular y conllevan a la gangrena.
La microangiopata se caracteriza por el engrosamiento de la membrana
basal capilar, ataca vasos distales, que ocasionan cambios vasculares y hematol6gicos que conllevan a hipoxa tisular.
Algunos pacientes presentan microangiopatas precoces antes que se les
diagnostique la diabetes o hiperglicema.
Los cambios fisiopatol6gicos en la microangiopata se relacionan con:
Dilataci6n venosa: cambio funcional reversible, que corresponde a un buen
control de glicemia. Este cambio se remplaza de modo gradual por una
esclerosis microvascular que conlleva a anoxa tisular la cual aumenta
gradualmente.
Agregaci6n de gl6bulos rojos: en el diabtico existe tendencia a aumentar
la agregaci6n espontnea de gl6bulos rojos. Los agregados de gl6bulos
rojos, interrumpen la circulaci6n temporalmente, distendiendo las paredes
de los vasos, lo cual contribuye a cambios escler6ticos. La agregaci6n de
gl6bulos rojos se cree que se debe a:
Cambios en las protenas del plasma por aumento del fibron6geno y acto
globinal y descenso en el nivel de albmina.
Los cambios hormonales ocasionados por aumentos en la glicemia afectan
o actan en los pequeos vasos originando respuestas inadecuadas.
42
--
DIABETES
----_____________
________
NEUROPATlA
~.
SOIIAtico
Spnsor1a}-lftOtor
Dismlnuc16n
del
y proplocepc16n
Iabalance
1
I
Sensac16n
Alteraciones
dolor
FL~GUINEO
AUto-no
Alteraci6n
Requlaci6n
Disalnuc!n
Sudor
Fisuras
Cigarrillo
Hiperl1pode.la
,/
----
Creciente
FlujO
Enferaedad
AJIORMAL
-......
Enferwedad
Macro
vascular
Mlcrovilcular
muscular
DISMINUCION DEL FLUJO
SANGUINEO CAPILAR
pesadez
de
la
marcha
I --~-r-----
_.~
ULCERA DE
PIE
43
111. ClASIFICACION
GRADO
CARACTERISTI
y la presencia
lesiones locase trate de un
difcil separar
de estas lese presentan
CAS
en el pie. No
de callos,
dedos en garra
del pie.
en el pie, sin
Gangrena
pie.
localizada
de
44
DE FACfORES
DE RIESGO EN EL PIE
Diagnsticos de enCennera:
Riesgo de lesin: lcera del pie:
Riesgo de alteracin en la motilidad R/C /enfermedad debilitante y/o trauma. Sec: diabetes.
Riesgo de infeccin R/C /alteracin procesos quimiotsicos por daos vasculares degenerativos.
Riesgo de alteracin en el bienestar: dolor R/C /polineuropata perifrica. Sec.: Diabetes
Hallazgos Significativos:
Presencia de factores de riesgo:
Hallux Valgus
Uas en garra
dedos en martillo
Parches
Sustancias Qumicas
Alcohol
Cigarrillo
45
1.
2.
3.
4.
Resultados Esperados
Actividades de Enfermera
2.
46
3.
47
4.
48
co y automediciones de glucosa.
Puede ayudarse con las siguientes preguntas para identificar las deficiencias y planear la educacin del paciente:
Qu est haciendo para controlar su diabetes?
Qu est dispuesto a hacer?
Las pautas teraputicas se adaptan en
lo posible a sus actividades de la vida
diaria?
El paciente entiende la naturaleza de su
enfermedad y la jusitificacin de su
pauta teraputica?
Se siente cmodo y capaz de llevarla a
la prctica?
Explore el estado de vida y sugiera aspectos que deber modificar.
Detecte puntos en los que necesita instruccin o reafirmacin.
Logre que hable libremente sobre cualquier problema que encuentre en las
pautas del tratamiento.
Sugiera alternativas sobre cmo ajustar
el tratamiento para que se adapte a sus
necesidades y preferencias personales.
Verifique que el paciente cumple el rgimen diettico, mediante valoracin
nutricional y una anamnesis que incluya:
Tipo de alimentos que ingiere, hora.
Bebidas que ingiere, cantidad, hora.
Inconvenientes con algunos alimentos.
Quin prepara sus alimentos?
Come los alimentos que se le preparan?
Identifique los alimentos que puede
y no puede comer.
Es suficiente lo que come?
Deseara cambiar algo en sus hbitos alimenticios?
Ha ganado o perdido peso? (verifique).
Qu le gustara hacer al respecto?
Qu problemas tiene para cumplir
su dieta?
Plantea alguna modificacin en su
rgimen alimentario?
Respecto a la actividad y ejercicios determine:
49
50
Hallazgos Significativos:
Presencia de algn( os) factores de riesgo: vida sedentaria, uso del cigarrillo, dficit nutricional,
hbitos higinicos deficientes, uso de ligas.
Presencia de lcera superficial en el pie localizada preferiblemente en: regin plantar,
superficie metatarsiana de los dedos, espacios interdigitales, pulpejos de los dedos.
Ausencia de signos de infeccin en la lesin.
Presencia de algn(os) signos y/o sntomas de neuropata diabtica: parestesia de cosquilleo y
pinchazos, hiperalgesia, hiperestesia, sentido vibratorio disminuido, perdida progresiva de la
sensacin de dolor, disminucin sudor, presencia de callos, distensin de las venas del dorso.
Presencia de algn(os) signos o sntomas de disfuncin vascular perifrica: pulsos pedios
disminuidos o ausentes, alteraciones del color de la piel, claudicacin intermitente, piel
atrfica, uas deformadas, ciansis.
Actividades en Enfermera
Resultados Esperados
1.
1.
51
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
Prepare el equipo: suero fisiolgico, guantes estriles, gasas estriles, recipiente estril, vendaje en caso necesario.
7.
Siguiendo la tcnica estril haga la limpieza de la lesin, enjuague con suero fisiolgico y seque los bordes externos.
8.
9.
52
2. Infeccin de la lcera del pie RJC complicaciones vasculares y nerviosas perifricas 13.
diabetes y/o cuidado infectivo de la lcera grado 1 y/o tratamiento inadecuado de la diabetes.
3. Riesgo a presentar zona gangrenada en el pie R/C complicaciones neurovasculares e infeccin
en la ulceracin del pie.
4. Riesgo a presentar cuadro sptico R/C infeccin en lcera 13. gangrena del pie.
5. Riesgo de amputacin del pie R/C dificultades para tratar gangrena 13. complicaciones
vasculares y neurolgicas perifricas de la diabetes.
6. Riesgo de exacerbacin del estado hiperglicmico R/C estado infeccioso presente en la lcera
del pie.
7. Incapacidad o limitacin para la marcha R/C presencia de ulceracin profunda e infectada
en el pie.
8. Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria R/C enfermedad infecciosa en el pie
y/o inmovilidad.
Hallazgos significativos
Presencia de lcera en pie profundo e infectado.
Presencia de signos de vasculopata perifrica (ver hallazgos lesin grado 1).
Presencia de signos de neuropata perifrica (ver hallazgos lesin grado 1).
Presencia de signos de infeccin: fiebre, dolor, anema, VSG aumentada.
Incapacidad para la marcha segn localizacin y extensin de la lesin.
Presencia de signos locales de infeccin: eritema, calor, secrecin purulenta.
1.
2.
3.
4.
Resultados Esperados
El paciente demostrar signos de regresin
del cuadro clnico (lcera grado 1-0).
El paciente comprender la importancia
de su participacin en el tratamiento instaurado para promover la cicatrizacin
efectiva.
El paciente identificar los aspectos que
lo llevaron a la presencia de esta lesin y
a la infeccin.
El paciente identificar los fundamentos
racionales de la prevencin y el tratamiento.
Actividades en Enfermera
El paciente en esta etapa se encuentra hospitalizado.
1. Realice valoracin integral del paciente,
enfatizando en el grado de infeccin de la
lesin y la presencia de signos locales de
infeccin.
2. Controle las constantes vitales del paciente y valore signos generales de infeccin.
3. Prepare el equipo de curaciones incluyendo equipo para irrigacin, debridacin y
cultivo de secrecin.
4. Antes de realizar la limpieza de la lcera
observe las caractersticas del exudado, tome muestra para frotis, cultivo y antibiograma.
Enve
inmediatamente
al
laboratorio y est pendiente del reporte
del gram (este resultado permite la iniciacin de terapia antibitica eficaz).
S. Irrigue la zona afectada bajo estrictas condiciones de asepsia, realice una limpieza
extrema observando grado de compromiso
de tejido. Si hay orden mdica y/o protocolos de cuidado de lceras utilizados en
el servicio incluye el uso de sustancias
qumicas debridantes utilcelas antes de
cubrir la herida.
53
6.
7.
8.
9.
10. Determine para el paciente un plan de cuidados integral que incluya: hidratacin,
nutricin, descanso, sueo, asistencia en
actividades de vida diaria, triada del tratamiento diabtico, deteccin de otras
complicaciones, tratamiento con antibiticos, monitoreo estricto de g1icemia.
11. Evale en cada curacin la evolucin de
la lesin. Puede observar dos aspectos:
Deterioro cuando hay signos marcados
de isquemia.
Mejora progresiva si hay signos de ulceracin grado 1.
12. Prepare al paciente para limpieza quirrgica de la lesin en caso necesario (aplique
el protocolo que la institucin tiene para
prepacin preoperatoria).
DE
Diagnsticos de enfermera:
1. Alteracin de la integridad de la piel: lcera del pie R/C complicaciones vasculares y/o
perifricas 2a. a diabetes.
2. Riesgo a presentar cuadro sptico u osteomielitis R/C infeccin en lcera del pie.
3. Riesgo a presentar gangrena R/C complicaciones neurovasculares perifricas 2a. diabetes.
4. Riesgo a presentar amputacin del pie o dedos del pie R/C presencia de gangrena y/o manejo
inadecuado de la lcera.
5. Riesgo a presentar exacerbacin del cuadro hiperglicmico R/C estado infeccioso.
6. Incapacidad para la marcha R/C presencia de infeccin en el pie.
7. Incapacidad para realizar actividades de la va diaria R/C reposo obligado en cama.
54
8. Infeccin en la lcera del pie R/C implicaciones vasculares y nerviosas perifricas 2a. a
diabetes y/o cuidado inefectivo de la lcera grado 2 o tratamiento inefectivo de la diabetes.
Hallazgos signirlcativos:
Presencia de lcera en pie infectado con exudado o tumefaccin por absceso.
Presencia de signos locales de infeccin: cambios en la coloracin de la piel, exudado, olor
ftido, tumefaccin, eritema, calor.
Presencia de signos de vasculopata y neuropata perifrica.
Presencia de signos de infeccin general: fiebre, malestar general, cambios en el cuadro
hemtico.
Incapacidad para la marcha y para realizar actividades de la vida diaria.
1.
2.
3.
Resultados Esperados
El paciente demostrar signos de regresin
del cuadro clnico (lcera grado 2, 1 o O).
El paciente comprender la importancia
de su participacin en el tratamiento instaurado para prevenir la ausencia de infeccin y cicatrizacin efectiva.
El paciente identificar los aspectos que
lo llevaron a la presencia de la infeccin
de la lcera.
Actividades de Enfermera
"Si existe compromiso seo (ostiomieltico) o hay cuadro clnico de sepsis el paciente necesita atencin en U.C.!."
1.
2.
3.
4.
5.
Asista al paciente en la toma de los diferentes medios diagnsticos: Rx. pie, doppler, angiografa.
55
3. Riesgo de alteracin del autoconcepto: imagen corporal y/o autoestima R/C prdida de uno
de los pies o partes del pie 13. amputacin.
4. Incapacidad para el autocuidado R/C perdida de pie o partes del pie (dedos) 13. a complicaciones neurovasculares por diabetes.
5. Incapacidad para la marcha R/C prdida de uno de los pies o prdida de 1 o ms dedos del
pie 2a. a la amputacin.
Hallazgos sgnicativose
Signos de insuficiencia neurovascular: ausencia de pulsos distales y de sensibilidad.
Zona necrtica en la piel, olor ftido, presencia de exudado.
Manifestaciones de depresin: llanto, insomnio, mutismo, negacin, irritabilidad, apata,
agresividad.
Sentimientos de invalidez e inutilidad.
Dependencia para la realizacin de las actividades de la vida diaria.
Incapacidad para la marcha.
Resultados Esperados
1. El paciente tendr un proceso de cicatrizacin y funcin ptima de la porcin distal del muon.
2. El paciente demostrar adaptacin a su
nueva imagen corporal y limitaciones secundarias a la amputacin.
3. El paciente participar activamente en el
plan de rehabilitacin y programa de auto-cuidado.
4. El paciente identificar los factores que
deterioren la evolucin de la enfermedad
(detectar precozmente bilateralidad de la
lesin).
5. El paciente demostrar aceptacin de s
mismo, de los cambios necesarios en su
vida con el mnimo de impedimento de
sus actividades.
1.
Actividades de Enfermera
Realice una valoracin integral del paciente.
2.
3.
Brinde al paciente los cuidados preoperatorios incluyendo la intervencin del especialista en salud mental. Valore el
estado de nutricin, hidratacin metablica y de eliminacin.
4.
Asista al paciente durante el perodo postoperatorio, evale la presencia de hemorragia en el mun y signos de compresin
o causa de vendajes apretados.
5.
6.
Puntos a recordar!
56
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BIBLIOGRAFIA
BERGER, M. Human: much ado About Hipoglicaemia Diabetologa 1987,30: 829.
BLOON, Arnold y IRELAND, John. Atlas de diabetes. Year Bock Medical Publishers. Chicago.
1980.
BOULTON. AJ.M. The Diabetic Foot, en: Medical Clinics of North American. Noviember
1988. Diabetes Mellitus Vol. 72. number 6. pgs. 1513-1529.
BRUNNER, Suddarth. Manual de enfermera mdico-quirrgica 4a. edicin. Vol.
1376.
CLINICAS DE ENFERMERIA DE NORTEAMERICA. Diabetes vol. 4. 1984.
NURSING, Marzo 1983. pg. 34.
Octubre 1983. pg. 12-30.
Diciembre 1984. pg. 32.
Enero-Febrero 1985. pg. 53.
Junio 1985. pg. 74.
Marzo 1987. pg. 50.
n. pgs.
1372-