Med Int Mex 2009;25(5):404-11

Caso clnico
Pie diabtico: reporte de un caso y criterios de amputacin
Jos Luis Padierna Luna *
RESUMEN
Se reporta un caso de pie diabtico en un paciente de 48 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 desde haca 13
aos, con varios episodios de pie diabtico y neuro-osteoartropata de Charcot, lcera plantar crnica recurrente y necrobiosis. En tres
ocasiones se le propuso amputacin mayor (supracondlea), pero el paciente slo acept amputaciones menores, con resultados clnicos
aceptables.
Palabras clave: pie diabtico, osteoartropata de Charcot, amputacin,

ABSTRACT
The case of diabetic foot is reported in a 48 year-old patient. He has background of diabetes mellitus type 2 for 13 years. He has had
several episodes of diabetic foot including Charcot neuro-osteoathropathy, chronic and recurrent ulcer on the plantar surface, necrosis,
and infection. In three occasions he was proposed major amputation (above-knee), but the patient only accepted minor amputations, those
which they were carried out, with acceptable clinical results.
Key words: clinic case, Charcot neuro-osteoathropathy, diabetic foot, amputation.

uesto que la diabetes mellitus tipo 2 ha alcanzado

proporciones epidmicas en todo el mundo, la
prevalencia de complicaciones crnicas va unida a ese incremento, incluido el pie diabtico.
El riesgo de ulceracin y amputacin es ms frecuente en
la poblacin diabtica. Independientemente de la repercusin en el sistema de salud, el pie diabtico es fuente
de discapacidad y problemtica social. La decisin de
amputacin mayor o menor est sujeta a diversas variables:
prevalencia del padecimiento, referencia tarda, recursos
limitados, enfoque intervencionista, entre otros. En el
caso que aqu se reporta, la neuropata, las deformidades
del pie, la ulceracin y la gangrena fueron los principales
factores de riesgo de amputacin.

Mdico internista, adscrito al servicio de Medicina Interna.

Clnica Hospital, ISSSTE, Celaya, Guanajuato.

Correspondencia: Dr. Jos Luis Padierna Luna. Avenida El Sauz

esq. Esmeralda S/N, colonia San Juanico, Celaya 38020, Guanajuato. Correo electrnico: jlpadierna@prodigy.net.mx
Recibido: marzo, 2009. Aceptado: junio, 2009.
Este artculo debe citarse como: Padiera LJL. Pie diabtico: reporte
de un caso y criterios de amputacin. Med Int Mex 2009;25(5):40411.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.nietoeditores.com.mx

404

Presentacin clnica

Paciente masculino de 48 aos de edad, originario y

residente de la ciudad de Celaya, Guanajuato, que fue
hospitalizado en el servicio de Medicina Interna de una
institucin de salud de la misma localidad el 13 de octubre
del 2008. Su abuelo paterno y padre murieron debido a
complicaciones de diabetes mellitus tipo 2. Madre de 78
aos de edad, con diagnstico reciente de esta enfermedad. Dedicado al comercio; niega toxicomanas. Tiene
pie plano congnito, no doloroso. Se sabe diabtico desde
hace 13 aos y su tratamiento mdico es con sulfonilureasbiguanidas, porque tiene poco apego a la dieta. Desde
hace un ao le han indicado insulina intermedia en dos
dosis. Sus glucemias centrales o capilares en la consulta
externa oscilan de 140 a 280 mg/dL. Padece hipertensin
arterial sistmica desde hace cuatro aos, en tratamiento
con inhibidores de la ECA, con buen control. Retinopata
diabtica en tratamiento con rayo laser.
Antecedentes patolgicos del pie:
1) En el ao 2000 present necrobiosis del primero,
tercero y cuarto dedos del pie derecho. Se le propuso
amputacin supracondlea femoral porque la radiografa mostraba neumatosis en el tejido subcutneo en los
mrgenes del pie. El paciente rehus la ciruga y slo
acept tratamiento con esquema de tres antibiticos y
amputacin parcial de los dedos afectados. (Figura 1)

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

Pie diabtico

2) Tres aos despus tuvo una lcera plantar del mismo

pie y osteomielitis de metatarsianos segundo y tercero. (Figura 1) Se le volvi a proponer la amputacin
supracondlea femoral. El paciente nuevamente la
rechaz y slo se trat con medidas generales, curaciones, antibiticos en forma intermitente y durante
varios meses quinolonas, clindamicina, cefalosporinas de primera y segunda generacin y pentoxifilina.
Las lesiones seas se muestran en la figura 2. El
paciente refiere haber advertido fragmentos seos
que salieron a travs de la lcera plantar durante las
curaciones en su domicilio. Esa lcera persiste hasta
la fecha.

Figura 2. Lesiones seas

Figura 1. lcera plantar y osteomielitis de metatarsianos segundo

y tercero.

Tres das previos a su ingreso al hospital le apareci

una ampolla e inflamacin del quinto dedo del pie izquierdo, posterior al uso de zapato nuevo una semana antes.
Despus advirti cambio de coloracin del dedo, acudi
a urgencias y se hospitaliz en el servicio de Medicina
Interna.

A la exploracin fsica se encontr: tensin arterial:

130/70 mmHg; frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto;
frecuencia respiratoria: 20 por minuto; temperatura 37C.
ndice de masa corporal 32.6.
Buen estado general. Los odos, la nariz y la cavidad
oral se apreciaron normales. Cuello sin alteraciones. rea
precordial normal. Campos pulmonares bien ventilados,
sin otras alteraciones. Abdomen aumentado de volumen
por panculo adiposo, sin visceromegalias, movimientos
peristlticos normales.
En las extremidades se encontraron alteraciones drmicas (figura 3). En el pie izquierdo se muestran las lesiones
del quinto dedo que motivaron su ltimo ingreso (figura
4). Los pulsos pedios de ambos pies de buena intensidad
y el llenado capilar distal de los dedos se estim retrasado
(ms de tres segundos). La temperatura de la piel se juzg
normal. Hipoestesia en diversos puntos de las plantas de
los pies (explorada con monofilamento), hasta el tercio

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

405

Padierna Luna JL

izquierdo. Diabetes moderadamente descontrolada por

hiperglucemia simple.
Tratamiento: medidas generales, insulina cristalina
subcutnea de acuerdo con glucemias capilares, hidratacin, antibiticos (amikacina, ceftriaxona y clindamicina),
pentoxifilina, antihipertensivos y se solicit interconsulta
con el servicio de Ciruga general.
Nuevamente se le propuso: amputacin supracondlea
femoral, pero el paciente slo aceptaba la amputacin
del dedo.
Se solicit ultrasonido Doppler de las arterias del
miembro inferior izquierdo y se report: arteria femoral
y safenofemoral: velocidad de flujo normal y sin evidencia de defectos de replecin; femoral profunda y arteria
poplteas: dem. Tronco tibioperoneo y arco dorsal: flujos
continuos de alta resistencia en los espacios interdigitales
1-2; 2-3; 3-4; ausente en el quinto dedo.

Figura 3. Alteraciones drmicas.

Conclusin

Actividad vascular arterial del miembro inferior con velocidad de flujo IR IP normal. Los espacios interdigitales
de los cuatro dedos dorsales del pie con velocidad IR IP
normales; ausencia de actividad en el segmento arterial
del quinto dedo. Con este nuevo estudio se le propuso la
amputacin parcial del quinto dedo, pero el paciente no
la acept.
DISCUSIN
Figura 4. Lesiones en el quinto dedo, motivo del ingreso al hospital.

distal de las piernas. Sensibilidad vibratoria alterada

(diapasn). Reflejos patelares disminuidos.
Exmenes de laboratorio: hemoglobina 10.6; hematcrito 30; VCM 78; leucocitos: 11,700 neutrfilos 84%,
bandas 4, linfocitos 10, monocitos 2. Glucemia central 287
mg/dL a su ingreso y a su egreso 110 mg/dL. Urea 53 mg/
dL; creatinina 1.0; tiempo de protrombina 12.9, tiempo de
protrombina total 34.1. Colesterol 120, triglicridos 157.
Examen general de orina: normal.
Electrocardiograma de reposo: normal. Radiografa de
trax: normal. La radiografa simple del pie izquierdo con
ligero aumento de partes blandas, sin otras alteraciones.
Diagnstico clnico: pie diabtico, predominantemente neuroptico y necrobiosis del quinto dedo del pie

406

Se trata de un paciente diabtico tipo 2, de larga evolucin

y mal control glucmico, con complicaciones crnicas,
sobre todo pie diabtico. Tiene varios factores de riesgo
para diabetes mellitus tipo 2: antecedentes familiares,
obesidad, inactividad fsica, etnicidad, hipertensin arterial
y enfermedad microvascular en otros territorios (retinopata). No se pudo documentar nefropata o cardiopata
isqumica concomitantes.
El pie diabtico comprende lesiones neuropticas e
isqumicas que ocurren como resultado de la diabetes y es
una de las principales causas de amputacin no traumtica
en los adultos.1 Para su estudio, y con propsito preventivo,
es preciso identificar pie diabtico de riesgo: tiempo de
evolucin de la diabetes mellitus tipo 2, grado de control
metablico, hipertensin sistlica, arteriopata, neuropata
y dislipidemia. Cuando ya existe el problema, aunque

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

Pie diabtico

clnicamente se sobreponen, es necesario distinguir entre

pie neuroptico y angioptico. Es indispensable valorar el
estado circulatorio de la extremidad.2
Diagnstico clnico

Pie diabtico, predominantemente neuroptico: polineuropata mixta simtrica y distal con distribucin en calcetn,
neuropata autonmica y neuroartropata de Charcot crnica. La primera se explica por hipoestesia de los dedos
y, en diversos puntos de las plantas de los pies (afectacin
de fibras nerviosas pequeas). Los reflejos patelares disminuidos, adems de la sensibilidad profunda alterada
(afectacin de fibras nerviosas grandes). Los cambios
trficos de la piel se deben a neuropata autonmica. La
deformidad, puntos de apoyo anormal, lcera recurrente y
los hallazgos radiogrficos sealados son compatibles con
neuroartropata de Charcot. Los signos de macroangiopata
son negativos: no hay antecedente de claudicacin intermitente, no presenta dislipidemia, conserva la temperatura
de los pies y pulsos pedios. Aunque el ultrasonido Doppler
tiene limitaciones en el territorio subpoplteo, no se pudo
documentar obstruccin del flujo sanguneo. Adems, tena
necrobiosis del quinto dedo izquierdo, que se clasific de
moderada a grave; si bien el paciente no mostraba signos
de infeccin sistmica s representaba una amenaza para la
integridad del pie por la necrosis del dedo, el tamao de la
lcera y la celulitis (figura 4). En el pie derecho, adems de
las secuelas descritas, tena una lcera plantar crnica sin
infeccin aparente, pero por debajo de ella, de acuerdo con
la radiografa, existen signos de neuroartropata de Charcot
(desmineralizacin, reaccin peristica, lisis de hueso y
subluxacin (figura 2); es importante definir si existe o
no osteomileitis concomitante. Este ltimo diagnstico
es difcil por los cambios destructivos propios de la neuroartropata. El patrn de referencia para osteomielitis es
la biopsia de hueso, aunque la gamagrafa con leucocitos
marcados y la imagen de resonancia magntica nuclear son
de gran utilidad. El valor de la gamagrafa es su resultado
predictivo negativo, es decir, un resultado negativo excluye osteomielitis y uno positivo lo sugiere, pero requiere
confirmacin. La resonancia magntica nuclear alcanza
una sensibilidad de 90% y especificidad de 84%. Los
marcadores serolgicos, protena C reactiva y velocidad
de sedimentacin globular, son tiles para sospecha de
osteomielitis y para valorar la respuesta al tratamiento.3,4
Estos estudios no se tomaron en el paciente.

El valor del examen clnico de los pies no debe minimizarse. En una revisin sistemtica sobre el valor
predictivo de los signos fsicos, se concluy que si se
detecta neuropata con el monofilamento, reflejos alterados y la deformidad articular con puntos de apoyo plantar
anormales, se asocian significativamente con ulceracin
futura.5 De acuerdo con una revisin de Khan y su grupo,
en pacientes asintomticos y, sobre todo, sintomticos,
deben buscarse: claudicacin intermitente, soplos (Doppler
manual), pulsos disminuidos y piel fra, pues todos ellos se
asocian con alto riesgo de enfermedad arterial perifrica.
En cambio, en ausencia de estos datos su probabilidad es
mnima.6 Otro recurso diagnstico de utilidad en la enfermedad arterial perifrica, y ms adecuado a nuestro medio
por la consabida carencia de recursos, es el ndice tobillobrazo. Est en proceso de validacin; algunos estudios no
reportan buena correlacin,7,8 pero la mayor parte de los
estudios efectuados con una cantidad mayor de pacientes,
lo han encontrado muy til, incluso utilizando Doppler de
bolsillo o un baumanmetro ordinario o por palpacin. Un
ndice tobillo-brazo con un punto de corte igual o menor a
.9 infiere que hay enfermedad arterial perifrica.7,11-13
Papel del ultrasonido doppler duplex

El patrn de referencia para el diagnstico de enfermedad arterial perifrica es la angiografa; sin embargo, ha
ganado terreno la resonancia magntica o la tomografa
contrastada, pero desde el punto de vista prctico el
ultrasonido doppler duplex tambin resulta til con adecuada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
enfermedad arterial perifrica, particularmente en territorio arterial suprapoplteo. Estos ndices disminuyen en
territorio subpoplteo, pero tienen buen valor predictivo
negativo.13,14,15
La neuroartropata de Charcot es una enfermedad
crnica y progresiva caracterizada por la destruccin
indolora de huesos y articulaciones, en extremidades que
han perdido la inervacin sensorial. Afecta los pies, pero
puede involucrar la rodilla o la cadera. Debido a que la
presentacin aguda se acompaa de signos de inflamacin,
a menudo es mal diagnosticada. No se conoce con precisin su epidemiologa, pero las grades series publicadas
estiman un .4 a 1.4% en poblaciones diabticas, aunque se
presume sea mayor. Es ms frecuente en raza caucsica que
en mxico-norteamericanos, de acuerdo con una cohorte
seguida durante 24 meses.16 Se presenta entre la quinta y

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

407

Padierna Luna JL

sexta dcadas de la vida y se asocia con muerte prematura. Las lesiones del pie de la neuroartropata de Charcot
se clasifican en cinco tipos, segn las articulaciones
involucradas. El tipo I afecta las regiones metacarpofalngicas e interfalngicas. El tipo II al metatarso. El
tipo III al tarso, el tipo IV a la regin subtalar y el V al
calcneo. La presentacin clnica ms comn es la tipo II.
La patognesis de este padecimiento est sujeta a debate
y hay varias teoras al respecto: neurovascular, neurotraumtica, enfermedad sea, neuropata atpica, etc. Se
concluye que varios mecanismos estn involucrados: un
paciente con neuropata diabtica pierde la sensibilidad;
el traumatismo recurrente causa lesiones que incrementan
el flujo sanguneo al pie, que culminan en microfracturas,
formacin de osteofitos y deformidad en etapa crnica.
Desde el punto de vista clnico la manifestacin de la
neuroartropata de Charcot es aguda y crnica. La forma activa aguda se caracteriza por edema inflamatorio
y dolor moderado, sin causa aparente. Al examen fsico
se encuentra el pie caliente, inflamado y eritematoso y
que puede confundirse con celulitis, gota, trombosis venosa profunda u osteomielitis. La progresin a la forma
crnica e irreversible puede ocurrir en un lapso de seis
meses, con deformidad establecida. La lesin del medio
pie es la ms comn causando colapso del arco plantar,
con el consiguiente punto de apoyo anormal, formacin
de callos y predisposicin a lceras.
El diagnstico de neuroartropata de Charcot es clnico, sobre todo en etapa aguda y debe distinguirse de
los procesos inflamatorios sealados. Las radiografas
simples dan informacin anatmica, pero carecen de
sensibilidad y especificidad puesto que la desmineralizacin, destruccin sea y reaccin peristica pueden
observarse en la osteomielitis no complicada. La resonancia magntica nuclear del pie tiene una sensibilidad
excelente (100%) y especificidad de 80% para osteomielitis cuando hay duda con estudios radiogrficos simples
o gamagrama seo.
El tratamiento busca prevenir la deformidad y ulceracin, por lo que entre ms pronto se proporcione, mejor
para el paciente. En necesario liberar el peso sobre la
articulacin mediante reposo e inmovilizacin con aparato de yeso y, en ciertos casos, artrodesis u otro tipo de
ciruga correctiva, en lo que se validan la utilidad de otros
tratamientos, como los bisfosfonatos.16,19 En este paciente
en particular coexiste neuroartropata de Charcot y pie

408

plano. Si bien es una asociacin rara, la relevancia del

pie plano en el agravamiento de las lesiones descritas se
desconoce; probablemente no tenga ninguna, ya que el pie
plano es un problema comn en adultos, sin causar lceras
o problemas clnicos relevantes.20
Patognesis

El paciente en cuestin tiene neuropata como factor

predisponente de ulceracin del pie. El principal factor
de riesgo es el antecedente de ulceracin y amputacin.21
stas son ms comunes en los varones. El factor desencadenante fue estrs mecnico por uso de calzado
inapropiado para la deformidad del pie. Los factores
agravantes son isquemia e infeccin. La gangrena
digital no es secundaria a microangiopata, como cabra suponer, sino a trombosis por toxinas bacterianas
necrozantes.22
Clasificacin

De acuerdo con la clasificacin de Wagner, las lesiones

del pie de nuestro paciente corresponden al grado 4
(gangrena limitada) que amerita hospitalizacin, desbridamiento quirrgico amplio con extirpacin de hueso si
fuera necesario y valorar la amputacin de acuerdo con
la enfermedad vascular. Esta clasificacin es til para
determinar la gravedad del cuadro y sesgado a infeccin
aguda.3 Un sistema alternativo es el Consenso Internacional de Pie Diabtico que utiliza el acrnimo PEDIS23
(perfusin, extensin, profundidad, infeccin y sensacin).
Dado que hay evidencia de que las complicaciones del pie
diabtico pueden prevenirse o retrasarse, se han propuesto
otras clasificaciones con un enfoque de riesgo y, por tanto,
podran ser de mayor utilidad en la poblacin diabtica:
el grupo 0 son pacientes sin neuropata; el grupo 1 son
pacientes con neuropata, pero sin deformidad o enfermedad arterial perifrica; el grupo 2 con neuropata ms
deformidad o enfermedad arterial perifrica y el grupo 3
con antecedentes de ulceracin o amputacin. Queda claro
que a mayor puntaje mayor probabilidad de eventos de pie
diabtico y la necesidad de iniciar medidas preventivas.24,25
El antecedente de amputacin es un predictor ineludible
de nuevas ulceraciones y amputaciones. Por supuesto que
el tiempo de evolucin de la enfermedad, el descontrol
metablico y la comorbilidad tambin juegan un papel
importantsimo en el pronstico.

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

Pie diabtico

Indicaciones de ciruga

Armostrong y Frykberg toman en cuenta el nivel de

riesgo y amputacin para el pie diabtico y lo dividen en
clase I: ciruga electiva, para tratar deformidad; clase II:
profilctica, para reducir el riesgo de ulceracin o reulceracin; clase III: curativa, en caso de ulceracin y clase
IV: emergente, para limitar la progresin de la infeccin
aguda. La isquemia en cualquiera de las clases requiere
la inmediata evaluacin vascular para ciruga urgente o
revascularizacin. En nuestro medio, slo por excepcin,
se efectan ciruga profilctica o correctiva. La triste y cotidiana realidad de nuestros hospitales es que los pacientes
llegan tardamente y en muchos casos el primer tratamiento
para el pie diabtico es la amputacin. Es un lugar comn
que el cirujano intervenga ante la disyuntiva de tener que
sacrificar parte mayor o menor de la extremidad para salvar
la vida, pues los pacientes acuden con fascitis necrotizante,
extensa prdida de tejido, infeccin grave o extremidad
con isquemia crtica, por lo que la ciruga que se propone
es urgente. Sin embargo, a nuestro paciente se le propuso
en tres ocasiones la amputacin mayor, sin que se haya
puesto en riesgo su vida, lo que indica un criterio quirrgico liberal y la necesidad se hacer una evaluacin precisa
de la existencia o no de enfermedad arterial perifrica de
la extremidad.27 No se tom en cuenta la edad del paciente
ni sus condiciones comrbidas (ausencia de dislipidemia
o macroangiopata en otros territorios), etc.; en fin, falt
una decisin quirrgica individualizada. Por ello no es de
extraar que los resultados sean malos, pues la infeccin
posoperatoria, reulceracin y amputacin mayor son ms
frecuentes en la ciruga urgente. La ciruga profilctica,
para que tenga buenos resultados, requiere equipo multidisciplinario.28,29 Despus de una amputacin mayor,
independientemente de la mala calidad de vida y carga
econmica, la tasa de supervivencia es dbil con mortalidad superior al 50% en dos aos en pacientes diabticos.30
Existen pruebas contundentes de que s es posible reducir
la cantidad de amputaciones mayores tratando agresivamente la infeccin, revascularizacin y seguimiento por
un equipo multidisciplinario.31,32,33
26

Epidemiologa del pie diabtico

La Organizacin Mundial de la Salud estima que para

el ao 2030 habr 360 millones de diabticos en todo
el mundo y, de ellos, 80% residirn en pases en vas de
industrializacin por lo que la carga al sistema de salud

por esta enfermedad ser an mayor de lo que es.34,35 La

prevalencia real del pie diabtico se desconoce debido a la
gran variabilidad de criterios diagnsticos, pero es lgico
suponer que su tendencia corre paralela a la enfermedad
misma. Segn Boulton A, los factores de riesgo para
ulceracin se encuentran en 40-70% de los diabticos, enfermedad arterial perifrica en 48%, 25% de los diabticos
tendrn lceras en algn momento de su vida y precede
a la amputacin en ms de 85% de los casos; amputacin
en 2%.36 Tanto la OMS como el Banco Mundial proponen
intervenciones factibles y costo-efectivas para reducir
la carga de la diabetes al sistema de salud de los pases:
control moderado de la diabetes, hipertensin arterial y
cuidado de los pies.36
Existe gran preocupacin a escala mundial por el costo
humano y social debido al incremento de ciruga mutilante mayor o menor por causa de este padecimiento. En
un hospital de segundo nivel del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) de la ciudad de Celaya, Guanajuato, durante el ao 2007, se efectuaron 49 amputaciones
menores (infracondleas) y 37 amputaciones mayores
(supracondleas), lo que da un ndice de 2.86/100,000
derechohabientes.37 Evidentemente, es un ndice alto. Si
se analiza esta incidencia en poblacin de riesgo (diabticos), el indicador se dispara.38 Otro reporte del IMSS
indica que la mayor parte de las amputaciones (>50%) se
efectan en individuos en edad productiva (20-59 aos)
y las amputaciones de los dedos del pie tienen estancia
hospitalaria prolongada (> 8 das/cama).38 En una Unidad
de Medicina Familiar de la ciudad de Celaya, con 206,000
derechohabientes adscritos, de enero a mayo del 2008,
ya se haban efectuado 27 amputaciones, por lo que es de
esperar una incidencia de amputaciones de 2.9 para fin de
ao.39 La explicacin ms obvia de este incremento es la
tendencia progresiva de la prevalencia del pie diabtico,
pero pudiera haber otras explicaciones; una de ellas puede
ser la falta de un enfoque preventivo, de riesgo, que retrase
o limite la incidencia del pie diabtico.40 Lo que es an ms
delicado es su falta de reconocimiento del pie diabtico en
etapas tempranas, slo a 6.5% de los pacientes diabticos
se les exploran los pies, segn registros del expediente
electrnico y la Gua Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes mellitus Tipo 2.42 No es de extraar
que de 13,641 diabticos reconocidos en la Unidad de
Medicina Familiar sealada, slo se haya diagnosticado
vasculopata en 89 (6.5%). En contraste, en otra Unidad

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

409

Padierna Luna JL

de Medicina Familiar, mediante estudio retrospectivo se

encontr una prevalencia de pie diabtico de 10.8%.43 La
deteccin temprana de enfermedad vascular perifrica por
medios clnicos e ndice ABI, es una alternativa factible
en cualquier nivel de atencin y con significativo valor
predictivo negativo. La enfermedad arterial perifrica est
al alcance de la clnica, ya sea por exploracin, ndice ABI
o Doppler. Los mtodos clnicos tienen un valor predictivo
negativo alto, por lo que ante la ausencia de stos debera
proponerse ciruga menor, dado el caso.6 Otra alternativa
para lograr disminuir la incidencia de amputaciones mayores son las amputaciones como indicador de la calidad
de la atencin de cuidados del pie diabtico.43-45
Conclusin

El pie diabtico representa un problema mdico, econmico y social maysculo en todo el mundo. Puesto que
en nuestro pas el paciente acude a la atencin mdica en
etapas avanzadas es necesario implicarlo en la prevencin
y educacin, cuando tenga factores de riesgo. Este enfoque permite el reconocimiento temprano del problema y
la prevencin de ulceracin subsecuente, que es la piedra
angular para su control. Ante un pie diabtico es indispensable evaluar la enfermedad arterial perifrica para obtener
mejores resultados. El diagnstico de exclusin de enfermedad arterial perifrica est al alcance de la clnica.

REFERENCIAS
1. Powers AC. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus.
En: Kasper DL, et al. Harrison: Principios de Medicina Interna.
Mxico: McGraw-Hill, 2006;pp:2377-86.
2. Martnez-Valdz E, Frati-Munari AC. Pie diabtico. En: Ramiro
HM, Lifshitz GA, Halabe Cherem J, Frati Munari A. El Internista.
3 ed. Mxico: Nieto Editores, 2008;pp:132-34.
3. Lipsky BA, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot
infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910.
4. Shank CF, Feibel JB. Osteomyelitis in the diabetic foot: diagnosis and management. Foot Ankle Clin 2006;11(4):775-789.
5. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot
ulcer in patients with diabetes: a systematic review and metaanalysis. Q J Med 2007;100:65-86.
6. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease?
JAMA 2006;295(5):536-46.
7. Vinyoles E, Pujol E, Casermeiro J, et al. Ankle-brachial index to
detect peripheral arterial disease: concordance and validation
study between Doppler and an oscillometric device. Med Clin
(Barc) 2007;128(3): 92-94.

410

8. Premalatha G, Ravikumar R, Sanjay R, et al. Comparison of

colour duplex ultrasound and ankle-brachial pressure index
measurements in peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients with foot infections. J Assoc Physicians India
2002;50:1240-44.
9. Migliacci R, Nasorri R, Ricciarini P, Gresele P. Ankle-brachial
index measured by palpation for the diagnosis of peripheral
arterial disease. Fam Pract 2008;25(4):228-32.
10. Benchimol A, Bernard B, Pillois X, et al. Validation of a new
method of detecting peripheral artery disease by determination of ankle-brachial index using an automatic blood pressure
device. Angiology 2004;55(2):127-34.
11. Takahashi O, et al. Validation of auscultatory method for
diagnosing peripheral arterial disease. Family Practice
2006;23(1):10-14.
12. Nicolai SP, et al. Pocket Doppler and vascular laboratory
equipment yield comparable results for ankle brachial index
measurement. BMC Cardiovascular Disorders 2008;8:26-30.
13. Collins R, et al. Duplex ultrasonography, magnetic resonance
angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral
arterial disease: a systematic review. BMJ 2007;334:1257-66.
14. Favaretto E, et al. Analysis of agreement between Dupplex
ultrasound scanning and arteriography in patients with lower
limb artery disease. J Cardiovasc Med 2007;8(5):337-41.
15. Rossi P, Tauzin L, Boussuges A, Frances Y. Conventional ultrasonography Doppler in the assessment of arterial peripheral
circulation. Rev Med Interne 2004;25(2):135-40.
16. Lavery LA, Armostrong DG, Wunderlich RP, et al. Diabetic foot
syndrome. Diabetes Care 2003;26:1435-38.
17. Rajbhandari SM, Jenkins RC, Davies C, Tesfaye S. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia
2002;45:1085-96.
18. Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathycurrent standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Supp1):
S58-61.
19. Boulton AJ. The diabetic foot: from art to science. The 18th
Camilo Golgi lecture. Diabetologia 2004;47(8):1343-53.
20. Badlissi F, et al. Foot musculoeskeletal disorders, pain, and
foot-related functional limitation in olders persons. JAm Geriatr
Soc 2005;53(6):1029-33.
21. Arana-Conejo V, Mndez-F JD. Fisiopatologa de las complicaciones vasculares del pie diabtico. Gac Md Mx
2003;139(3):255-64.
22. Garca-Rodrguez JA (Coordinador). Documento de consenso
sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el
pie diabtico. Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):77-92.
23. International Working Group on the Diabetic Foot. International
consensus on the diabetic foot (CD-ROM). Brussels: International Diabetes Foundation, 2003.
24. Peters EJ, Lavery LA. Effectivenss of the diabetic foot classification system of the International Working Group on the
diabetic foot. Diabetes Care 2001;24:1442-47.
25. Lavery LA, Peters EJ, et al. Reevaluating the way we classify
the diabetic foot. Diabetes Care 2008;31:154-56.
26. Armstrong DG, Frykberg RG. Classifying diabetic foot surgery:
toward a rational definition. Diabet Med 2003;20(4):329-31.
27. Dalla PL, Faglia E. Treatment of diabetic foot ulcer: an
overview strategies for clinical approach. Curr Diabetes Rev
2006;2(4):431-37.

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

Pie diabtico

28. Armstrong DG, Lavery LA, Frykberg RG,et al. Validation of a

diabetic foot surgery classification. Int Wound J 2006;3(3):24046.
29. Eckardt A, et al. Interdisciplinary treatment of diabetic foot
syndrome. Orthopade 2003;32(3):190-98.
30. Mendoza-Romo MA, Ramrez-Arriola MC. Abordaje multidisciplinario del pie diabtico. Revista de Endocrinologa y Nutricin
2005;13(4):165-79.
31. Schofield CJ, et al. Mortality and hospitalization in patients
after amputation. Diabetes Care 2006; 29:2252-56.
32. Van Damme H, et al. Amputations in diabetic patients: a plea
for footsparing surgery. Acta Chir Belg 2001;101(3):12329.
33. Eskelinen E, Eskelinen A, Albck A, Lepntalo M. Mayor amputation incidence decreases both in non-diabetic and in diabetic
patients in Helsinki. Scand Jorunal Surg 2006;95(3):185-89.
34. Singhan Krishnan et al. Reduction in diabetic amputations
over 11 years in a defined U.K. population. Diabetes Care
2008;31:99-101.
35. Nigel Unwin. The diabetic foot in the depeloping world. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1):S31-S33.
36. Jan Apelqvist. The foot in perspective. Diabetes Metab Res
Rev 2008;24 (Suppl 1) S110-S115.

37. Boulton Andrew JM. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24
(Suppl 1): S3-S6.
38. Fuente: egresos hospitalarios. Sistema de Informacin Mdica
Operativa (SIMO), 2007
39. van Houtum William H. Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: S14-S18.
40. Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud. El IMSS
en cifras. Las intervenciones quirrgicas. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc 2005; 43(6): 511-20.
41. Fuente: Sistema de Informacin Mdica Operativa (SIMO),
2008.
42. Brem H. Sheehan P, Rosenberg H, Schneider JS, Boulton
AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast
Reconstr Surg 2006; 117 (Supp 7): 193S-209S.
43. Divisin Tcnica de Informacin y Estadsticas en Salud. El
IMSS en cifras: El censo de pacientes diabticos 2004. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44(4): 375-82.
44. Sabag-Ruiz E, lvarez-Felix A, Celiz-Zepeda S, Gmez-Alcal
AV. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus. Rev Med
Inst Mex Seguro Soc 2006; 44(5):415-21.
45. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the
quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004; 47:2051-58.

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009

411