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Primera parte:
Distintas aproximaciones a la patologa
llamada borderline
Resumen
El trabajo se publicar en dos entregas. En esta primera parte, tras una referencia a los
pacientes denominados habitualmente borderlines, se discute la tendencia a diagnosticar
psicosis ante la sola presencia de alucinaciones y delirios. Tal propensin deviene
obstculo para pensar una categora diagnstica que, presentando dichos sntomas, no
sea considerada obligatoriamente una estructura psictica. En el contexto de esas
dilucidaciones nosogrficas -en las que se afirma que la divisoria entre neurosis y
psicosis no se plantea, en la clnica, de manera tan neta y tajante como lo pretenden las
nosologas al uso- se propone la categora diagnstica de C.I.R.R.E. Dentro de una
perspectiva matapsicolgica se sealan sus elementos constitutivos de la misma y sus
manifestaciones clnicas ms frecuentes. Por ltimo, se plantean las diferencias con las
concepciones kleinianas y lacanianas sobre el tema.
1. Introduccin
En este trabajo se abordar, desde un punto de vista clnico y metapsicolgico, las
problemticas de algunos pacientes que suelen ser diagnosticadas de muy distintas
maneras, a saber: personalidad narcisista, perturbaciones del narcisismo, cuadros
limtrofes, trastornos narcisistas de la personalidad, borderlines o fronterizos,
personalidades como si, esquizofrenia pseudoneurtica, prepsicosis, psicosis
estabilizadas, estructuras sinthomadas, psicosis no desencadenadas, etc.
Es imposible hacer en este artculo una resea de los trabajos publicados sobre dichas
entidades. Sin embargo, quiero sealar aquellos que, a mi juicio, son los ms
significativos: Kernberg, O. (1975, 1992); Kohut, H. (1977, 1979); Gunderson, J. G. (1977
y 1982); Grinker, R. (1968); Abend, S. y otros (1983); Knight, R. (1954); Bergeret, J.
(1970); Bion, W. (1974, 1976); Green, A. (1983, 1990), Paz, C. A. y otros (1976, 1977).
Desde una perspectiva muy diferente, Lacan, se refiri tambin a dicha problemtica en
varios de sus seminarios. Salvo excepciones, no aludir explcitamente a los escritos de
estos -y otros- autores, cuyos artculos y libros aparecern reseados al final de esta
primera parte de mi artculo. Sin embargo, se har patente que sus concepciones han
sido referentes importantes para m; en primer lugar, porque ellos pusieron de relieve
aspectos clnicos y tericos de gran envergadura y, en segundo trmino, en tanto
configuraron el teln de fondo con el que contrast las ideas que expongo en este texto.
Los autores citados, cada uno desde una perspectiva propia, dieron una visin de
conjunto del cuadro clnico y subrayaron aquellos aspectos que, segn sus pareceres,
eran los fundamentales. Buena parte de ellos hicieron hincapi en las perturbaciones del
narcisismo y, de manera coherente, enfatizaron la patologa del yo que necesariamente
aparece en estos sujetos, en tanto sta es secundaria a los trastornos narcissticos.
Sin menospreciar tales disfunciones, que se pueden detectar con claridad en todos los
pacientes diagnosticados como borderlines, el presente texto se propone demostrar que
estos trastornos no son primarios y, adems, que constituyen tan slo una parte de las
perturbaciones que presentan estos sujetos. Dicho en otros trminos, considero que la
afectacin es ms amplia -comprende a la organizacin psquica en su conjunto- y que
los fallos del narcisismo son antes consecuencia que causa. Esto no quita que, a su vez,
tales perturbaciones se conviertan en condicionantes de otros trastornos: los surgidos en
los momentos post-narcissticos de la estructuracin subjetiva. Tal extensin de las
alteraciones en el aparato psquico se debera a dos rdenes de factores
interrelacionados:
A que la problemtica ha comenzado, en la mayora de los casos, antes de la
instauracin del narcisismo (y del yo), con el consiguiente efecto "bola de nieve"
de fracasos. Las causas deberan buscarse, entonces, en los vnculos
intersubjetivos propios de cada contexto familiar. En tanto la relacin con el recin
nacido es asimtrica, cabr tener especialmente en cuenta las peculiaridades del
psiquismo -consciente e inconsciente- de los padres, factor determinante de la
subjetivacin del infans.
A la potenciacin posterior de estos fallos primigenios de la estructuracin
subjetiva, debida a un trnsito trpido por la triangularidad edpica. Esto genera, a
su vez, una insuficiente reorganizacin retroactiva del aparato psquico desde tal
estadio.
Estas son, expuestas de manera lacnica, las tesis centrales de este trabajo. El
desarrollo de las mismas y las consideraciones que subsidiariamente se derivan de estas
ideas bsicas, ocuparn la mayor parte de este artculo. Adelanto, a grandes rasgos, el
orden expositivo: en la primera parte de este trabajo, y tras una referencia obligada a la
categora borderline -en tanto sta devino paradigmtica- se apuntarn las diferencias
entre la construccin de entidades nosogrficas y los usos de las mismas en el contexto
de la clnica. Se propondr, luego, una nueva categora: cuadros con insuficiente
resignificacin retroactiva edpica -C.I.R.R.E.- y se explicitarn sus principales elementos
constitutivos.
Tras exponer mi manera de organizar los observables clnicos de estas entidades, se
har evidente que las concordancias con algunos de los autores antes citados -sobre
todo, en el plano de la descripcin fenomenolgica- quedarn reducidas tras interpretar el
conjunto del cuadro desde una perspectiva metapsicolgica. Que as ocurra, no es
sorprendente: la escucha analtica se realiza siempre e insoslayablemente con la
mediacin de la teora que cada analista ha hecho suya. Y bien sabemos que stas
difieren notablemente, razn por la que no es fcil coincidir en las descripciones ni,
menos todava, en la articulacin conceptual del conjunto.
En los ltimos apartados de esta primera entrega plantear las diferencias de mi
propuesta respecto de las tesis lacanianas y kleinianas sobre este tipo de pacientes;
sealar las referencias freudianas a las que he recurrido y anticipar algunos resultados
de una labor de investigacin bibliogrfica en curso sobre la lgica difusa, de la que
import algunas ideas tiles para repensar las categoras nosogrficas.
En la segunda parte del trabajo, a publicar en el nmero siguiente de Intercanvis, se
desarrollarn las premisas sobre las que asientan mis reflexiones sobre los C.I.R.R.E.,
que ahora enuncio brevemente. Son ellas: 1) la incidencia fundamental del entorno
objetal en la estructuracin psquica del recin nacido humano; 2) el papel clave de los
procesos de reorganizacin retroactiva para la conformacin de la estructura psquica; y
3) la relacin indisociable que liga al narcisismo con el edipo.
Al desplegar la primera premisa, realizar una extensa exposicin sobre las
identificaciones estructurantes, poniendo especial nfasis en las primarias y narcisistas.
Luego de caracterizar a la identificacin como un concepto lmite entre lo psquico y lo
social, retomar lo expuesto en algunos trabajos previos (Korman, V., 1996) y, tras su
reelaboracin, me permitir postular que la constitucin del narcicismo -tanto en sus
variedades ms patolgicas como en las menos perturbadas- es una forma de resolucin
del desamparo originario. Esto posibilitar tomar en consideracin a las distintas
variedades de angustia como un elemento ms para el diagnstico diferencial de las
estructuras clnicas, a saber: en la psicosis, predominio de la angustia de aniquilacin;
en la neurosis, prevalencia de la angustia de castracin; en los cuadros con insuficiente
reorganizacin retroactiva edpica, preponderancia de la angustia de separacin,
motivada por una vivencia particularmente intensa de desamparo, que empuja hacia una
soldadura psquica con el objeto. El recurso a la teora identificatoria supone reafirmar la
prioridad del otro 2 en la estructuracin de un nuevo sujeto.
La segunda de las premisas nos conducir al tema de la temporalidad psicoanaltica.
Har especial hincapi en la nocin freudiana de retroaccin -puesta especialmente de
relieve, en los textos de Freud por J. Lacan- y en el concepto de regresin, que ser
sometido a un anlisis crtico. La salida del narcisismo y la constancia de la relacin
objetal sern otros de los aspectos que se estudiarn. Se insistir tambin all en que la
resignificacin retroactiva no es antinmica con el uso de todos los recursos -tanto
clnicos como tericos- que permitan establecer una ficcin cronolgica, longitudinal, de
la formacin de este tipo de patologa, con las singularidades de cada caso.
Al desarrollar la tercer premisa, se sealar la ntima articulacin entre narcisismo y edipo
y se insistir en la necesidad de deshacer otra sinonimia -la establecida especialmente
en los medios psicoanalticos kleinianos- entre arcaico (temprano, originario, primordial,
etc.) y psicosis. Este solapamiento determin en tales contextos tericos que la nocin de
ncleos psicticos sustituyese al concepto de narcisismo. Los impasses generados a
causa de esta equiparacin han sido -y son- notables.
Continuar con la caracterizacin de las estructuras clnicas utilizando las categoras all
expuestas y se subrayarn los rasgos diferenciales de cada una. Despus de pasar
revista a las neurosis, psicosis y perversiones, me centrar en los cuadros con
insuficiente reorganizacin retroactiva edpica, cuyos aspectos clnicos y
metapsicolgicos sern expuestos, en esa segunda parte, de un modo exhaustivo,
ampliando lo anticipado en esta primera entrega.
4. La nueva categora
El diagnstico de C.I.R.R.E. supone evaluar de manera precisa los dos parmetros
siguientes:
6. Clnica y nosografa
Si estamos ms atentos a los acontecimientos de la clnica que a los compromisos
tericos, seguramente nos veremos llevados a admitir que la oposicin radical y
absoluta entre neurosis y psicosis slo se da en el nivel de la explicitacin formal
abstracta de la estructura. En ese plano, las caracterizaciones deben precisar los
elementos especficos que dan un perfil propio a cada estructura clnica y la diferencian,
as, de las restantes. Puesto que su funcin es albergar bajo su seno todas las
variedades subjetivas posibles, ya sea de las neurosis, ya sea de las psicosis, estas
caracterizaciones han de ser -por fuerza- muy generales y abarcativas. Pero, justamente,
por tratarse de definiciones amplias -gran extensin- tienen el nico tipo de existencia
que les es posible: el propio de una generalizacin terica. Se trata de entidades
abstractas, de categoras formales; por lo tanto, es difcil que los casos clnicos se ajusten
totalmente a lo que la definicin propone. Habr siempre alguna distancia entre la
caracterizacin general de una estructura y su encarnacin en un sujeto concreto y
determinado. Dicho de otro modo: clnicamente hablando, lo puro neurtico y lo puro
psictico no existe. Esto no implica negar la importancia de la nosografa ni lo
imprescindible que resulta tener un diagnstico antes de comenzar un tratamiento
psicoanaltico. Las divisiones netas, tajantes, pueden ser vlidas para efectos
pedaggicos, momento en el cual, cabe oponer y polarizar rasgos, para destacar las
diferencias. La realidad clnica, en cambio, es siempre ms compleja, nunca es tan
taxativa y en ella se opera con sujetos concretos, no con categoras o clases 5 .
Por otra parte, toda sistematizacin inflinge un quantum de violencia a la realidad.
Cualquiera sea la clasificacin creada o adoptada, al ser aplicada, genera un efecto
rebote insoslayable: algo de lo que deba tener cabida en esa taxonoma se rebela,
desafa a la categorizacin propuesta, se resiste a ser incluida, no encaja -ya sea por
exceso o por defecto- en los grupos preestablecidos. Por eso, ms que una nosologa
que encorsete, prefiero una especie de mapa psicoanaltico: un planisferio en el que
cada continente simboliza un diagnstico (neurosis, psicosis, perversiones, C.I.R.R.E.) y
en el que los ocanos viene a indicar la imposibilidad de pasajes directos de una tierra a
otra: no mantienen relaciones de vecindad. Cuando opero con esa metfora cartogrfica,
procuro no confundir, como ocurre con el uso de cualquier mapa, los territorios reales
con la representacin grfica aproximada de los mismos.
En tanto que lo que acabo de afirmar no niega que haya neurosis claras y definidas, por
un lado, y psicosis francas, por otro, el enfoque diferencial estructuralista me es til en
una primera aproximacin clnica, siempre y cuando el diagnstico pueda establecerse
con seguridad. Ahora bien, no en todos los casos sucede as: en la prctica clnica
cotidiana las cosas se presentan sin la pulcritud de los planteamientos tericos, aunque eso s!- siempre pueden forzarse los observables clnicos para hacerlos calzar en los
cnones de algn esquema referencial. En la nota n 9 se aaden unas breves
consideraciones ms sobre esta cuestin.
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Notas
1
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Parafraseo aqu el ttulo de un libro de J. Laplanche (1997) -Le primat del autre en
psychanalyse, Flammarion. La primera edicin de este libro fue publicada por Aubier,
Paris (1992), bajo el nombre de La revolution copernicienne inacheve. Hay versin
castellana -La primaca del otro en psicoanlisis-, Buenos Aires: Amorrortu, editores.
Para redundar sobre esta cuestin podramos referirnos a otros campos donde este
tipo de cuestiones tambin se plantean. Tomemos, por ejemplo, el de la economa
poltica y, ms especficamente, el anlisis de las formaciones econmico-sociales que
realiza Marx. As, en El capital, estudia de manera general los elementos que
conforman el modo capitalista de produccin: estructura formal-abstracta. Ofrece
categoras generales para el anlisis del mismo. Pero, si se estudia un pas
determinado -y no el sistema en s- puede observarse que las formas capitalistas de
produccin conviven, en algunas regiones del territorio, con modalidades productivas
propias del feudalismo o del socialismo. Cada zona puede tener modalidades
productivas especficas. Sin duda, el sistema prevalente marcar las pautas decisivas,
en tanto la produccin de las restantes se subsumen a la principal. Pero, si estamos en
un lugar concreto, lo que ah observamos no es, necesariamente, lo que domina en el
pas tomado en su conjunto. Sucede, a veces, que las predominancias no son claras; las
combinaciones posibles son amplsimas.
No se trata del repudio (forclusin), tal como funciona en las psicosis francas. Como se
ver en la segunda parte, la nocin de forclusin local, acuada por Juan David Nasio,
me resulta de gran utilidad en estos casos.
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Varios casos clnicos me han puesto en contacto con este tipo de fenmenos: los
objetos que fueron incorporados masivamente pueden ser proyectados y, tras esta
operacin, adquieren una forma de presencia y una consistencia bastante similares a las
alucinaciones visuales y auditivas que suelen presentar algunos psicticos. Aqu cabe
remarcar, nuevamente, las diferencias apreciables en uno y otro contexto: en los
C.I.R.R.E., estas formaciones sintomticas no producen la perplejidad y desconcierto
que suelen provocar las alucinaciones en los pacientes psicticos. Adems, la
percepcin visual del objeto suele ser fugaz y ntida, a diferencia de la psicosis, en la
que la percepcin sin objeto es, generalmente, difusa, imprecisa. Las
seudoalucinaciones de los C.I.R.R.E., reflejan con cierta precisin los rasgos
fisonmicos de una persona determinada; no faltan comentarios por parte de sta,
dirigidos al paciente y referidos, habitualmente, a alguna situacin conflictiva del
analizante. Esta presencia imaginaria del objeto puede tener un carcter francamente
persecutorio, aunque no es la regla; en otros casos tales vivencias son relatadas como
poseyendo un tinte agradable. No es infrecuente que este tipo de percepciones se
desencadene en casos de muerte repentina de personas cercanas. Es obvio que estos
fenmenos se distinguen, asimismo, de la emergencia de recuerdos e imgenes en los
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duelos normales, como as tambin de las proyecciones que con tanta frecuencia
acontecen en las estructuras neurticas, sobre todo histricas. En los casos fronterizos
tienen una consistencia y textura muy diferentes. Este tipo de fenmenos es la
consecuencia del exacerbado funcionamiento del sujeto en el registro narcisista,
imaginario.
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Esto determina que las compulsiones, adicciones, pasajes al acto y acting-outs sean
frecuentes en los C.I.R.R.E.
9
Es habitual que en los medios lacanianos se considere que tales estructuras clnicas
estaban ya discriminadas -y a la manera lacaniana!- en los textos de Freud. En el
apartado 10. El suelo freudiano, de esta primera parte, se sostiene que Freud reconoci
distintas organizaciones psquicas, pero no estableci entre ellas diferencias tan tajantes
como las que introdujo el pensamiento estructuralista en psicoanlisis. El trmino
estructura no formaba parte del andamiaje conceptual del viens. El uso psicoanaltico
de dicho vocablo surgi, con especial nfasis, a partir de la obra de Lacan. En Freud,
ms que la palabra estructura se encuentra la idea de formas o modalidades -diferentesde organizacin del aparato psquico: neurosis (de transferencia), psicosis
(psiconeurosis narcisistas) y perversiones. Critic el continuum entre ambas postulado
por Abraham -puede comprobarse tal aserto en las cartas que se intercambiaron-; busc
siempre un mecanismo especfico para la psicosis que cumpliera el papel que la
represin tiene en la neurosis, pero seal, por ejemplo, que la renegacin podra ser
comn para la psicosis y la perversin. En sntesis, creo que sus propuestas fueron ms
dctiles y evit trasmitir una idea esttica, rgida, de las organizaciones psquicas. Fue
menos tajante que Lacan en estas cuestiones y de sus escritos se desprende que para
l los cuadros clnicos no eran tan puros. Por mi parte, la palabra cuadro en la categora
que propongo -cuadro con insuficiente resignificacin retroactiva edpica- supone una
crtica implcita a la nocin de estructura o, cuanto menos, al uso rgido que se hace
habitualmente de la misma. No es esta la ocasin para plantear de manera explcita
dicha crtica, pero me interesa dejar constancia que la eleccin del trmino cuadro no es
azarosa ni implica el desconocimiento de los fundamentos lgicos que Lacan dio al
concepto de estructura.
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Si mis bsquedas fueron exhaustivas, existe slo una ocasin, a lo largo de toda su
obra, en la que el viens utiliz explcitamente el vocablo fronterizo: fue en el prlogo al
libro Juventud descarriada (Verwahrloste Jugend), de August Aichhorn (Freud, 1925).
All dice: "Cuando ste (se refiere al pedagogo) ha aprendido el anlisis por experiencia
en su propia persona, habilitndose para aplicarlo en apoyo de su trabajo, en casos
fronterizos o mixtos, es preciso, evidentemente, concederle el derecho de practicar el
anlisis, y no es lcito estorbrselo por estrechez de miras". Las cursivas son mas.
Bibliografa
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15
Obras consultadas
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16
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(1915). La represin.
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(1895). Proyecto de psicologa.
17
(1955). Variantes de la cura tipo, en Escritos II, Mxico: Siglo XXI, 1975.
18
(1968-1969). Seminario XV. Acto psicoanaltico
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Sobre el autor:
Victor Korman es mdico, psiquiatra y psicoanalista; fundador del Espacio
Abierto de trabajo en psicoanlisis. Ha formado parte del Consejo Editorial de
la revista Tres al Cuarto; es miembro del Comit Asesor de iPsi, Centre
datenci, docncia i investigaci en Salut Mental de la ciudad de Barcelona.
Ha impartido seminarios en diversas instituciones psicoanalticas y
universitarias.
Ha publicado, a dems de artculos en revistas especializadas, los siguientes
libros:
Teora de la Identificacin y Psicosis, editorial Nueva Visin, 1977
El Oficio de Analista, editorial Paids, 1996
Y antes de la Droga Qu?, Ediciones del Grup Igia, 1995
El Espacio Psicoanaltico, editorial Sntesis, 2004
Nota de En Clave :
Agradecemos a la revista Intercambios-Papeles de Psicoanlisis, de Barcelona,
la autorizacin de la publicacin de este artculo en nuestra revista.
La segunda parte de este texto aparecer en el prximo n de En Clave
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